ANEXA 7

GHID DE DIAGNOSTIC I TERAPIE

AL NODULILOR TIROIDIENI PENTRU ROMNIA
Nodulul tiroidian reprezint o delimitare distinct a parenchimului tiroidian fa de
esutul tiroidian vecin, evideniat clinic vizual sau prin palpare i/sau ecografic. Expresia
clinic poate fi sesizat de pacient sau un cadru medical, n cursul unui examen clinic de
rutin al regiunii cervicale.
n ultimele 2 decade, utilizarea pe scar larg a ultrasonografiei pentru evaluarea
tiroidei i regiunii cervicale a determinat o cretere dramatic a prevalenei nodulilor tiroidieni
clinic nepalpabili, estimat ntre 20 i 76% n populaia general. Mai mult, 20-48% din
pacienii cu un singur nodul tiroidian palpabil au noduli suplimentari la evaluarea ecografic,
fapt ce determin actual o epidemie de noduli tiroidieni, cu impact asupra practicii medicale.
Nodulii tiroidieni sunt mai frecveni la persoanele n vrst, la femei, n zonele de caren de
iod i la cei cu istoric de expunere la radiaii.
Nodulul tiroidian poate apare n cadrul mai multor boli:
Benigne
1.
2.
3.
4.
5.

Gua multinodular
Tiroidita Hashimoto
Chisturi simple / hemoragice
Adenom folicular
Tiroidita subacut

Maligne
1. Carcinom papilar
2. Carcinom folicular
3. Carcinom cu celule Hurtle
4. Cancer medular
5. Cancer anaplazic
6. Limfom malign primar tiroidian
7. Metastaze tiroidiene ale altor cancere

Ghidul de fa abordeaz problema nodulilor tiroidieni benigni, patologia malign a

tiroidei fiind abordat separat. Importana clinic a nodulilor tiroidieni, n afara unor cazuri
rare de simptome compresive locale sau hiperfuncie tiroidian este necesitatea primar de
a exclude prezena leziunilor tiroidiene maligne, care reprezint circa 5% din toi nodulii
tiroidieni, independent de mrime.
Datorit prevalenei mari a guii uni- sau multinodulare, nu este posibil economic i nici
necesar s se evalueze toi nodulii, sau majoritatea acestora, dup un protocol complet de
evaluare morfo-funcional. De aceea este necesar s dezvoltm i s urmm o strategie
rezonabil i cost-eficient pentru diagnosticul i terapia nodulilor tiroidieni.
Criterii de diagnostic
Anamneza: momentul apariiei / observrii acestuia, progresia nodulului pn la
momentul consultului; nodulii tiroidieni aprui n copilrie i adolescen au rata de
malignitate dubl fa de cei aprui n perioada adult. Riscul de cancer tiroidian este de
asemenea mai mare la btrni i la brbai, acetia necesitnd o evaluare mai atent.
Anamneza trebuie s cuprind urmtoarele informaii (Recomandare C):
Istoric familial de boli tiroidiene
Antecedente de afeciuni sau iradiere la nivel cervical
Creterea unei formaiuni cervicale
Disfonia, disfagia sau dispneea
Localizarea, consistena i dimensiunea nodulului
1

 Sensibilitatea sau durerea cervical

Adenopatia cervical
Simptome de hipo sau hipertiroidism
Simptome: precum senzaia de sufocare, disfagia, disfonia, sensibilitatea sau durerea
cervical anterioar pot fi percepute ca fiind legate de tiroid, ns n cele mai multe cazuri
sunt determinate de afeciuni non-tiroidiene, n context de sindrom anxios. Durerea brusc
se datoreaz de obicei unei hemoragii aprute ntr-un chist. Totui, la pacienii la care apare
o cretere rapid a dimensiunilor unui nodul tiroidian, trebuie ntotdeauna luat n discuie un
carcinom anaplazic sau un limfom primar malign tiroidian.
Semne: n ciuda valorii predictive slabe a palprii i a variaiilor mari intra- i
interobservaionale, trebuie ntotdeauna efectuat inspecia i palparea atent a tiroidei,
precum i a regiunilor antero- i laterocervicale. Compresia structurilor anatomice vitale de la
nivel cervical i toracic superior (traheea i esofagul) apare de obicei la o minoritate de
pacieni de vrsta medie sau btrni cu istoric de gua veche multinodulara. Dezvoltarea
guii spre mediastinul anterior poate determina ocluzie parial a aperturii toracice, ducnd
uneori la obstrucia circulaiei venoase, astfel nct dac pacientul este rugat s ridice
braele deasupra capului, aceast manevr ngustnd i mai mult apertura toracic va duce
n cteva minute la distensia venelor jugulare interne i apariia pletorei faciale (semnul
Pemberton).
Cnd apar in absena unei gui mari, simptomele de compresie traheala (tuse i
disfonie) sugereaz o leziune malign. Pacienii cu o cretere rapid a unei formaiuni
masive solide tiroidiene, asociat cu pareza de corzi vocale trebuie sa fie supui interveniei
chirurgicale, chiar dac rezultatul examenului citologic este benign (Recomandare C).

ntotdeauna evaluai citologic un nodul solitar, ferm sau dur. Riscul de cancer este
similar ntre un nodul solitar i o gua multinodulara (Recomandare B)
Factori care sugereaz creterea riscului de potenial malign
Antecedente de iradiere la nivelul capului i gtului
AHC de cancer medular tiroidian sau MEN2
Vrsta < 20 ani sau > 70 ani
Sexul masculin
Nodul cu dimensiuni n cretere
Nodul ferm sau dur, cu limite ru delimitate la palpare
Adenopatie latero-cervical
Nodul fixat pe esuturile adiacente
Disfonie, disfagie, tuse

Nodulii tiroidieni pot fi asociai cu hipotiroidism subclinic sau manifest. Hipertiroidismul

este sugestiv pentru o leziune benign pentru ca nodulii autonomi tiroidieni sunt aproape
ntotdeauna benigni i nu necesit evaluare citologic ulterioar. Gua toxic polinodular
poate, pe de alt parte, s conin att zone hiperfuncionale (benigne), ct i zone reci
scintigrafic (cu potenial malign), iar nodulii tiroidieni la pacienii cu boala Graves sunt
considerai a fi maligni in 9 % din cazuri.
Evaluarea paraclinic a nodulului tiroidian include, n ordine, evaluarea imagistic cel
mai frecvent prin ecografie tiroidian, citologia prin puncie-aspiraie cu ac fin, scintigrama
tiroidian i teste funcionale tiroidiene.
Evaluarea imagistic a tiroidei

Evaluarea ecografic nu este recomandat (Recomandare C): ca metod de

screening n populaia general; la pacienii cu tiroida normal la palpare i cu risc
sczut pentru cancerul tiroidian.
Este recomandat (Recomandare C): pentru pacienii cu risc crescut (AHC de cancer
familial tiroidian, MEN2 sau iradiere extern); pentru toi pacienii cu noduli palpabili
sau gu polinodular; pentru cei cu adenopatie sugestiv pentru o leziune malign.
Criteriile de raportare ecografic (Recomandare C):
Descriei poziia, forma, mrimea, marginile, coninutul, ecogenitatea i cnd este
posibil, pattern-ul vascular al nodulului. Identificai nodulul la risc pentru malignitate i
ncadrai-l ntr-un scor de risc bazat pe caracteristicile ecografice.
Identificai nodulii pentru biopsie prin puncie-aspiraie cu ac fin
Nu indicai puncie-aspiraie cu ac fin ghidat ecografic la nodulii < 10 mm dac nu
exist caractere ecografice de suspiciune sau elemente anamnestice de risc nalt
(Recomandare C)
Indicai puncie-aspiraie cu ac fin ghidat ecografic indiferent de mrimea nodulului la
pacienii cu istoric de iradiere cervical sau AHC de cancer medular tiroidian sau
MEN2 (Recomandare C)
Puncia-aspiraie cu ac fin ghidat ecografic trebuie s se bazeze pe caracteristicile
ecografice (Recomandare B)
Puncia-aspiraie cu ac fin ghidat ecografic trebuie efectuat n cazul tuturor nodulilor
10 mm, cu margini neregulate, cu circulaie intranodulara haotic, form mai mult
nalt dect lat sau microcalcificri (Recomandare B)
Elementele ecografice sugestive pentru invazia extracapsular sau metastaze n
ganglionii limfatici cervicali reclam un examen citologic ct mai rapid, indiferent de
mrimea nodulilor (Recomandare B)
n leziunile nodulare complexe, realizai puncia-aspiraie cu ac fin ghidat ecografic din
componen solid, nainte de evacuarea componenei fluide a nodulului (Recomandare
C)
Incidentaloamele tiroidiene trebuie urmrite ecografic la 6-12 luni i apoi periodic
(Recomandare C)
RMN i CT nu sunt indicate ca examene de rutin n evaluarea nodulilor tiroidieni
(Recomandare C)

Puncia-aspiraie cu ac fin este pasul urmtor n evaluarea nodulilor tiroidieni (etapa

citopatologic) (Recomandare A)
Biopsia tiroidian prin puncie-aspiraie cu ac fin este o metod de ncredere i sigur,
care face parte integrant din evaluarea unui nodul tiroidian
Mangementul clinic al nodulilor tiroidieni trebuie s se fac n concordan cu
rezultatele ecografiei i ale punciei-aspiraie cu ac fin
Frotiurile trebuie evaluate de un anatomopatolog specializat n leziunile tiroidiene
Capcane diagnostice:
Rezultatele fals negative se datoreaz de obicei unor frotiuri inadecvat
recoltate.
Rezultatele fals pozitive se datoreaz de obicei unor elemente de suspiciune.
Zonele gri ale rapoartelor citologice sunt carcinoamele foliculare, carcinomul
cu celule Hurtle i elementele citologice sugestive, dar nu diagnostice pentru
carcinomul papilar
Standardizarea terminologiei va mbunti actul medical. Diagnosticul citologic ar
trebuie s se ncadreze n una din cele 4 categorii: benign, malign, suspect i nondiagnostic
Inadecvat, necorespunztor, non-diagnostic: frotiuri fr sau cu puine celule
3

 Benign sau negativ: noduli coloizi, tiroidita Hashimoto, chisturi, tiroidite

Suspect sau nedeterminat: rezultat citologic care sugereaz o leziune malign
dar nu ndeplinete toate criteriile pentru un diagnostic de certitudine, aici fiind
inclus carcinomul folicular, carcinomul cu celule Hurtle i carcinoamele papilare
atipice
Malign sau pozitiv: cancere tiroidiene primare sau secundare (metastatice).
Indicaii privind repetarea punciei unui nodul tiroidian
Urmrirea unui nodul benign
Creterea nodulului
Refacerea chistului
Nodul tiroidian > 4 cm
Puncie-aspiraie cu ac fin cu rezultat iniial non-diagnostic
Nodulul nu se micoreaz dup tratamentul de supresie cu levotiroxin
Scintigrafia tiroidian este indicat n urmtoarele situaii (Recomandare B):
Nodul tiroidian solitar sau gua polinodular cu TSH supresat; puncia-aspiraie cu
ac fin nu mai este necesar
Gua mare polinodular cu extensie substernal (gua plonjant)
Cutarea de esut tiroidian ectopic (de exemplu struma ovarii sau tiroida
sublingual)
n hipertiroidsmul subclinic pentru a identifica esut tiroidian ocult hiperfunctional
Teste pentru funcia tiroidian
Se dozeaz nti TSH-ul cu o metod de generaia a III a (Recomandare B)
Dac TSH < 0,5 U/ml, dozai fraciile libere ale T 4 i T3; dac TSH > 5 U/ml, dozai
T4 liber i ATPO (Recomandare C)
Dozarea de rutin a tireoglobulinei nu este recomandat pentru diagnosticul nodulilor
tiroidieni sau a guii polinodulare
Calcitonina seric trebuie msurat doar dac puncia-aspiraie cu ac fin sau istoricul
familial ridic suspiciunea de carcinom medular tiroidian (Recomandare B)
Tratament
Tratamentul nodulilor tiroidieni se face n funcie de rezultatul ecografiei i al biopsiei prin
puncie-aspiraie cu ac fin.
Rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncie-aspiraie
Pentru un nodul tiroidian cu rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncie-aspiraie
cu ac fin se recomand tratament chirurgical; discutai posibilele complicaii i obinei
un consult chirurgical, de preferat la un chirurg cu experien n chirurgia endocrin
(Recomandare B)
Pentru cei mai muli pacieni, n special cu carcinoame difereniate cu dimensiuni > 1
cm, boli familiale sau la cei cu leziuni multifocale, invazie capsular sau ganglionar
evideniate clinic sau ecografic, se indic tiroidectomie total sau cvasitotal.
Ganglionii limfatici din compartimentul central al gtului (nivelul 6), trebuie excizai,
mai ales dac chirurgul are pregtire i experiena specifice pentru tehnicile de
chirurgie tiroidian (Recomandare C)
Indicarea terapiei cu levotiroxin pentru nodulii cu citologie negativ la puncie-aspiraie cu
ac fin
4

Terapia de supresie cu levotiroxin se indic n urmtoarele cazuri (Recomandare C):

Pacieni din arii geografice cu deficit iodat
Pacieni tineri cu noduli tiroidieni de mici dimensiuni
Gui nodulare fr elemente de autonomizare
Terapia de supresie cu levotiroxin trebuie evitat n special n urmtoarele condiii
(Recomandare C):
Noduli i gui mari, n special cnd se asociaz i cu elemente de
autonomizare
Leziuni clinic suspecte sau cu rezultat citologic nedeterminat
Femei n postmenopauz i brbai > 60 ani
Pacieni cu osteoporoz sau boli sistemice
Pacieni cu boli cardiovasculare
Monitorizare la 3-6 luni:
Tratamentul cu levotiroxin induce scderea dimensiunilor nodulilor tiroidieni
numai ntr-o minoritate de cazuri (Recomandare B)
Terapia de supresie cu levotiroxin pe termen lung se poate asocia cu
scderea densitii minerale osoase i cu aritmii la pacienii n vrsta i femeile
n postmenopauz (Recomandare B)
Terapia cu levotiroxin nu trebuie s produc niciodat o supresie complet
(TSH < 0,1U/ml) (Recomandare C)
Dup ntreruperea terapiei cu levotiroxin nodulii rencep sa creasc
(Recomandare C)
Dac dimensiunea nodulului scade, terapia cu levotiroxin trebuie continuat
pe termen lung (Recomandare D)
Dac dimensiunile nodulului cresc sub terapia cu levotiroxin, trebuie luat n
considerare reaspiraia nodulului i chiar tratamentul chirurgical (Recomandare
D)

Indicaiile pentru tratamentul chirurgical al nodulilor tiroidieni benigni cuprind:

Simptome locale asociate
Nodul mare toxic, gua polinodular hipertiroidizat
Creterea n dimensiuni a nodulului
Rezultat malign sau suspect la biopsia prin puncie-aspiraie cu ac fin
Lobectomia tiroidian implic lobectomie total sau cvasitotal cu sau fr
istmectomie; dac trebuie completat cu o tiroidectomie, aceasta este mai uor de
realizat tehnic dac istmul a fost n prealabil rezecat
Pentru un nodul solitar benign, lobectomia plus istmectomia sunt suficiente; dac
nodulii sunt bilaterali este indicat tiroidectomia cvasitotal
O tiroid care se extinde retrosternal poate fi aproape ntotdeauna rezecat printr-un
abord cervical, numai rareori este necesar sternotomia median pentru a putea
realiza o lobectomie sau o tiroidectomie total
Tratamentul cu radioiod la pacienii cu noduli tiroidieni
Tratamentul cu radioiod este indicat la pacienii cu gui mici (volum<100ml), fr
leziuni suspecte de malignitate, la cei cu tiroidectomie n antecedente i la cei cu risc
chirurgical (Recomandare B)
Tratamentul cu radioiod nu este de prim intenie la cei cu fenomene compresive, n
cazul nodulilor mari care ar necesita doze mari de radioiod i care ar putea fi
rezisteni la tratament sau dac se dorete o rezolvare rapid a tireotoxicozei
(Recomandare C)
5

Tratamentul cu radioiod este eficient i sigur. Nu exist nici o asociaie clinic

semnificativ cu creterea riscului de cancer i leucemie (Recomandare B)
Administrai cu precauie la persoanele n vrsta, n special la cei cu boli cardiace
(Recomandare C)
Tratamentul cu radioiod este contraindicat n sarcin i lactaie; efectuai ntotdeauna
un test de sarcin nainte de terapia cu radioiod la femeile n perioada fertil
(Recomandare A)
Evitai folosirea agenilor de contrast iodai sau a medicamentelor ce conin iod
nainte de administrarea radioiodului; oprii tratamentul cu antitiroidiene de sintez cu
cel puin 3 sptmni nainte, reluai-l dup 3-5 zile de la administrarea iodului
radioactiv (Recomandare C)
Urmrirea pacienilor const n: monitorizarea nivelelor serice de TSH, T 4 liber, T3
liber; se poate da o nou doz peste 3-6 luni dac TSH-ul rmne < 0,1 U/ml
(Recomandare C)

Recomandri legate de nodulii tiroidieni din cursul sarcinii

Nu s-a dovedit c tratamentul cu levotiroxin n cursul sarcinii este eficient n
reducerea dimensiunilor i n stoparea evoluiei nodulilor tiroidieni, de aceea terapia
cu levotiroxin n timpul sarcinii nu este indicat (Recomandare C)
Monitorizarea unui nodul tiroidian care crete n cursul sarcinii se face prin puncieaspiraie cu ac fin i prin ecografie (Recomandare C)
Dac diagnosticul citologic de carcinom tiroidian se pune n timpul trimestrului I sau II
de sarcin, pacienta ar trebui operat n cursul celui de-al III-lea trimestru, cnd
riscurile anestezice sunt minime. Dac diagnosticul citologic este pus n trimestrul III
de sarcin, tratamentul chirurgical poate fi amnat imediat postpartum (Recomandare
C)