Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dislipidemiile Ateroscleroza
Dislipidemiile Ateroscleroza
ATEROSCLEROZA.
Prezentat de:
Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar
INTRODUCERE
Dislipidemiile sunt printre cei mai frecveni
DEFINIIE I
TERMINOLOGIE
METABOLISMUL I TRANSPORTUL
LIPOPROTEINELOR
Colesterolul este o substan lipidic prezent
METABOLISMUL I TRANSPORTUL
LIPOPROTEINELOR
Odat realizat absorbia intestinal sub
LDL
Principala form de transport a
HDL
20-30% din colesterolul total
are proprieti anti-aterogene, protejnd sistemul
VLDL
lipoprotine bogate n TG, dar i precursori le
LDL-C
conin circa 10-15% din colesterolul total
Lipoproteinele din componena VLDL sunt de
mai multe tipuri (apo B-100, apo CI, apo CIl,
apo CIII i apo E).
TG din chilomicroni i speciile mari de VLDL
nu sunt aterogene
Cu toate acestea, particulele degradate de
VLDL i chilomicroni au un coninut relativ
crescut de esteri de colesterol, avnd
potenial aterogen.
Non HDL
Deoarece particulele degradate de VLDL conin
Apolipoproteinele
In prezent, se consider c dozarea apoproteinelor
DISLIPIDEMILE
TIPURI, CLASIFICRI
Diabet zaharat
Hipotiroidism
Hepatopatii
Pancreatita
Nefropatii
Sindromul nefrotic
Insuficiena renal
Gamapatii monoclonale
documentat).
DISLIPIDEMIL TIPURI,
CLASIFICRI
O alt clasificare simpl utilizat frecvent n
DISLIPIDEMIL TIPURI,
n funcie de nivelul absolut al diverselor fraciuni lipidice n plasma, ghidul NCEPCLASIFICRI
ATP III a propus ulterior o clasificare pe criterii de severitate a fiecrei anomalii:
Colesterol total (mg/DL)
<200
200-239
>240
LDL (mg/dL)
<100(<70)
100-129
130-159
160-189
>=190
HDL (mg/dL)
<40
>60
Tinta
Crescut marginal
Crescut
Optim
Aproape optim/optim crescut
Crescut usor
Crescut
F.Crescut
Redus
Crescut
TG (mg/dL)
<150
Normale
150-199
200-499
>500
Crescute uor
Crescute
Foarte crescute
MECANISME IMPLICATE IN
ATEROGENEZ
LDL i exercit efectele pro-aterogene
DIAGNOSTIC
examenul fizic atent al pacientului poate aduce
DIAGNOSTIC
Evaluarea corect a statusului lipidic se realizeaz prin recoltarea
TRATAMENTUL
DISLIPIDEMIILOR
O abordare terapeutic corect i complet a
MODIFICAREA STILULUI DE
VIA
Vizeaz multiple elemente al cror control s-a
dovedit a aduce beneficii nu numai n corecia
dislipidemiei, dar i n reducerea riscului
cardiovascular, fiind o etap esenial n
strategiile de prevenie primar i secundar.
Msurile pot fi concentrate n cteva direcii
primordiale:
renunarea la fumat,
efortul fizic izotonic regulat,
controlul greutii corporale,
eliminarea excesului ponderal.
Regimul dietetic
Modificrile consecvente ale regimului dietetic sunt critice
TRATAMENTUL
HIPERCOLESTEROLEMIEI
Statinele
Prim linie de tratament al dislipidemiilor
Mecanism de aciune. Statinele reprezint
inhibitori competitivi poteni ai HMG-CoA (3hidroxi-3-metilglutaril coenzima A) reductazei,
etapa limitatoare de sintez a colesterolului.
Reducereaconinutului intracelular de
colesterol induce expresia receptorilor pentru
la nivelul hepatocitelor.
Rezult astfel o reducere a nivelurilor
lipoproteinelor plasmatice, prin stimularea
captrii la nivel hepatic a LDL-C circulant.
Statinele
Efecte:
reduc incidena bolii cardiace ischemice cu 21-42%,
avnd un rol major n prevenia primar i secundar.
ncetinesc ritmul de progresie al leziunilor
aterosclerotice, iar tratamentul intensiv cu anumite
preparate induce chiar regresia aterosclerozei
coronariene.
au multiple efecte pleiotrope prin care scad riscul
cardiovascular independent de reducerea LDL:
efecte antitrombotice,
antiinflamatorii,
antioxidante,
de stabilizare a plcilor aterosclerotice
de ameliorare a disfunciei endoteliale.
Statinele
Precauii:
vrstnici,
femei,
insuficien renal,
boli hepatice cronice i abuz de alcool,
medicamente asociate,
hipotiroidism
Reacii adverse
Creterea asimptomatic tranzitorie a transaminazelor
hepatice.
Hepatotoxicitatea
Afectarea muchilor scheletici: Mialgii, Miozita
Cefalee (pn la 10%o din pacieni)
Tulburri gastro-intestinale: greaa, dispepsie, flatulen,
diaree sau constipaie, rar pancreatit.
Inhibitorii absorbiei de
colesterol
Ezetimibe inhib absorbia intestinal a
cu statin;
apariia de complicaii legate de administrarea dozelor
maxime de statin,
ca prim linie de tratament, la pacienii cu
contraindicaii sau intoleran la statin.
Plasmafereza
Este metoda cea mai eficient de reducere
extracorporeal)
realizabila doar n centre specializate.
Este rezervat n principiu cazurilor de
Fibraii:
TRATAMENTUL
agenii terapeutici cu eficiena cea mai mare n
scderea TG serice (cu 20-50%, proporional cu
HIPERTRIGLICERIDEMIEI
nivelul de baz al acestora).
n plus, fibraii cresc nivelul HDL (cu pn la 25%)
i, ntr-o mai mic msur, reduc nivelurile i
cresc dimensiunile particulelor de LDL.
Mecanism de aciune.
agoniti ai receptorului PPAR acionnd prin
intermediul unor factori de transcripie ce
regleaz diverse etape ale metabolismului lipidic.
reduc secreia de VLDL-C i de apo-CIII
cresc activitatea lipoprotein-lipazei.
Fibraii
Efecte
reducere a incidenei infarctului miocardic non-fatal
reducerea concomitent a:
fosfolipazei A2
a LDL oxidat
a acizilor grai neesterificai
efecte antiinflamatorii
Reacii adverse
tulburri gastrointestinale (dureri abdominale, balonare),
erupii cutanate,
miopatie i rar rabdomioliz
creterea transaminazelor hepatice,
creterea creatininei serice
creterea incidenei litiazei biliare
predispoziie crescut pentru tromboz
interaciuni medicamentoase cu warfarina(poteneaz aciunea
warfarinei)
Acidul nicotinic
produce efecte benefice asupra tuturor fraciunilor lipidice,
predominant asupra TG (reducere cu 20-50%), dar i asupra LDL
(reducere cu 10-15%) i HDL (cretere cu 15-35%).
reduce mortalitatea
frecvena crescut a reaciilor adverse cutanate {flushing pn la 90%
din pacieni la doza de 2 g/zi n studii observaionale)
Acizii grai omega 3.
acidul eicosa-pentaenoic, EPA;
acidul docosahexaenoic, DHA
coninui n uleiul de pete
produc scderea hipertrigliceridemiei cu circa 20-50%
Combinaia lor cu simvastatina confer beneficii adiionale
semnificative fa de monoterapia cu statin, nu numai asupra TG i
VLDL serice (reduse cu 30% i, respectiv, 28%), dar i asupra HDL
(crescut cu 3,4%) i a raportului Colesterol total/HDL (redus cu 9,6%)
reducerea mortalitii i a evenimentelor cardiovasculare dup
administrarea de acizi grai omega 3 n cadrul preveniei secundare
postinfarct
CRETEREA HDL
Nonfarmacolog Mecanism
ie
Efortul fizic
regulat
Renuntarea la
fumat
Scaderea
ponderala
rapida
Consumul
moderat de
alcool
Farmacologie
Niacina
Fibratii
Statinele
Cresterea
medie a HDLC
Stimularea productiei de HDL preB si a 3-9%
revers-transportului colesterolului
Anularea efectelor fumatului asupra
15-20%
activitatii CETP si LCAT
Cresterea esterificarii si a revers0.35 mg/dL/kg
transportului colesterolului plasmatic
greutate
Cresterea efluxului celular de
4 mg/dL p/u
colesterol si esterificarea colesterolului consum de 30
plasmatic
g/zi
Stimularea sintezei si inhibarea
captarii hepatice de apo A-I,cu
cresterea nivelurilor plasmatice de
HDL preB si inhibarea eliberarii
hepatice de VLDL
Activarea PPARa si stimularea
expresiei genei apo A-I si apo A-II la
nivelul hepatic
Cresterea sintezei apo A-I la nivel
20-35%
10-25%
5-15%
investigare.
Amelioreaz proprietile anti-aterogene a
HDL
Stimuleaz efluxul celular de colesterol din
macrofagele spumoase.
ATEROSCLEROZA
DEFINIII
Ateroscleroza este boala sistemic
colesterol)
infiltrat celular (monocite/ macrofage, celule
masculare netede, limfocite) ntr-o matrice
extracelular (colagen, proteoglicani
DEFINIII
Aterotromboza reprezint tromboza
SCURT ISTORIC
n 1829 Lobstein public articolul Traite d-
PATOGENEZA
ATEROSCLEROZEI
CLASIFICAREA MORFOLOGIC A
LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE
Cea mai recent clasificare histologic a leziunilor
arterosclerotice larg acceptat desemneaz 6 tipuri
principale (I-VI) i este prezentat mai jos:
Tipul I: Leziunea iniial
Tipul IIa: Striurile lipidice: leziunea cu predispoziie
ctre progresie
precoce
Tipul IIb: Striurile lipidice: leziunea cu rezisten fa
de progresie
Tipul III: Preateromul: leziunea intermediar
Tipul IV: Ateromul (placa ateromatoas)
Tipul Va: Fibroateromul (placa fibrilipidic, sau tipul V)
Tipul Vb: Leziunea calcificat (sau tipul VII)
avansate
Tipul Vc: Leziunea fibrotic (sau tipul VIII)
Tipul VI: Plci complicate. Leziuni de defect superficial
i/sau hematom/hemoragie i/sau forme de tromb.
CLASIFICAREA MORFOLOGIC A
LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE
Leziunile de tipul I, stadiul iniial, reprezint
Ateromul
leziune de tipul IV
o acumulare localizat, bine reprezentat i net
Fibro-ateromul
leziune de tipul V
neoformaie de esut conjunctiv fibros abundent la
Leziunile comlicate
tipul VI
pot aprea cel mai frecvent prin
INIIEREA PROCESULUI
ATEROSCLEROTIC
1. Acumularea de lipide la nivelul intimal
Particulele mici de lipoproteine circulante (LDL) ader
prin intermediul proteoglicanilor din matricea
extracelular la nivelul intimei arteriale, unde au
tendina s se uneasc sub forma unor agregate
lipidice
2. Recrutarea leucocitelor
endoteliul arterial n mod normal este protejat fa de
adeziunea leucocitar
leziunile arteriale aterosclerotice se caracterizeaz prin
adeziunea i penetrarea leucocitelor prin diapedez la
nivelul intimei (monocite i limfocite T)
Citokina chemoatractant a monocitelor
interacioneaz cu receptorul specific monocitar CCR2
i induce penetrarea monocitelor prin diapedeza
printre celulele endoteliale la nivelul intimei.
INIIEREA PROCESULUI
ATEROSCLEROTIC
3. Focalizarea leziunilor
Endoteliul supus unui stres parietal laminar dispune de
mecanisme anti-aterosclerotice mediate prin superoxiddismutaza sau NO-sintetaza
n prezena fluxurilor turbulente locale, aceste mecanisme nu ar
mai funciona corespunztor i ar permite apariia leziunilor
aterosclerotice precoce
Leziunile aterosclerotice se dezvolt focal i recunosc o anumit
predilecie pentru bifurcaii sau emergena ramurilor
4. Formarea celulelor spumoase
Monocitele chemoatrase nglobeaz particulele de LDL
modificate prin intermediul unor receptori speciali de tip
,,gunoieri,, (scavenger), dar i prin CD36 i macrosialina.
Aspectul spumos al citoplasmei ncrcate excesiv cu particule
lipidice a determinat denumirea specific a acestor macrofage.
Pe lng funcia de rezervor lipidic, macrofagele sunt o surs
important de mediatori locali implicai n promovarea
inflamaiei.
PROGRESIA LEZIUNILOR
ATEROSCLEROTICE
Rolul celulelor musculare netede (CMN)
Caracterul fibroproliferativ al leziunilor aterosclerotice
este rezultatul unor mecanisme reparatorii locale ca
rspuns la injuria vascular.
esutul fibros este produs de ctre CMN intimale
(rezidente/migrate de la nivelul mediei ca rspuns la
secreia de platelet-derived growth factor (PDGF) a
macrofagelor activate)
CMN din leziunile aterosclerotice au un fenotip modificat
fa de cele normale de la nivelul mediei.
O parte din CMN i pierd funcia normal de secreie de
calogen i fie se transform n microfage, nglobnd
lipide, fie sufer procesul de apoptoz i prin degenerare
i necroz, contribuie la apariia miezului necrotic central
PROGRESIA LEZIUNILOR
ATEROSCLEROTICE
Matricea extracelular.
Aceasta contribuie n msur mai mare la
progresia plcii dect infiltratul celular.
Cantitatea de matrice extracelular este
reglat permanent de echilibrul ntre
producie i distrucie.
Producia de calogen este asigurat de CMN
stimulate
Enzimele catabolice sunt inhibate de efectele
TIMP(inhibitorii tisulari ai MMP).
PROGRESIA LEZIUNILOR
ATEROSCLEROTICE
Remodelarea pozitiv i stenoza luminal
Precoce n evoluia placii de aterom, creterea
acesteia se face n sens opus lumenului, ducnd
doar la creterea diametrului extern al vasului
fr afectarea lumenului.
Acest lucru explic lipsa de sensibilitate a
angiografiei n detectarea acestor leziuni
nestenozante detectabile doar prin ecografie
intravascular (intravascular ultrasound, IVUS).
Ulterior, cnd coninutul plcii depete 40%
din aria de seciune vascular, se produce
ngustarea luminal, cu apariia modificrilor
de contur la angiografie
PROGRESIA LEZIUNILOR
ATEROSCLEROTICE
Angiogeneza
Are loc expresiei factorilor angiogenetici locali
(vascular endothelial growth factor, VEGF,
placental growth factor PIGF) si a oncostatinei M
Se induce migrarea de celule endoteliale i
dezvoltarea vaselor de neoformaie la nivelul
plcii de aterom.
Neovascularizaia plcii are un rol n progresia
acesteia, prin:
creterea suprafeei de schimb a oxigenului,
a substanelor nutritive i a factorilor de cretere,
recrutarea leucotitelor favoriznd dezvoltarea plcii
ruptura vaselor friabile, cu hemoragie i tromboz
consecutive
ROLUL INFLAMAIEI N
ATEROSCLEROZ
Ateroscleroza este o boal inflamatorie
este nsoit de niveluri serice crescute ale
ROLUL INFLAMAIEI N
ATEROSCLEROZ
Monocitele, celulele predominante n infiltratul
ROLUL INFLAMAIEI N
ATEROSCLEROZ
Trombocitele, efectorii celulari principali ai
Rolul lipoproteinelor
modificate
Lipoproteinele modificate induc inflamaia att
Rolul adioponectinei
esutul adipos nu este inert, ci secret activ o serie de
CALCIFICRILE ARTERIALE
Vrsta nu joac un rol patogenic principal n apariia
Placa vulnerabil
Placa vulnerabil (cu risc crescut) semnific un risc crescut
Definiii
Leziunea responsabil
Leziunea coronarian considerat , pe baza aspectului angiografic, necroptic sau a altor
evidente, responsabil de evenimentul clinic.n sindroamele coronariene acute, leziunea
responsabil este de obicei o plac complicat prin tromboz extensiv n lumen.
Placa erodat
Placa bogat n celule musculare netede i proteoglicani cu pierderea i/sau disfuncia
celulelor endoteliale luminale, ns fr un defect de substan la nivelul plcii, cu tromboz
supraadugat.
Placa vulnerabil/cu risc crescut/ predispus la tromboz
Aceti termeni se folosesc ca sinonime pentru a descrie placa cu risc crescut de tromboz i
progresie rapid na stenozei.
Fibroateromul cu capion subire inflamat
Placa inflamat cu un capior subire acoperind un miez necrotic central bogat n lipide
Placa rupt
Placa cu defect major de substan la nivelul capionului fibros ce delimiteaz miezul lipidic
central de fluxul sanguin, astfel nct miezul trombogen central devine expus.
Placa trombozat
Placa cu tromb supraiacent, ocluziv sau non-ocluziv, proeminent n lumen.