Sunteți pe pagina 1din 241

RADIOPROTECŢIA ÎN

MEDICINA DENTARĂ
Ghid de radioprotecţie în
radiologia dentară
1. INTRODUCERE
Materialul a fost realizat pe baza
Ghidului de radioprotecţie în radiologia
dentară elaborat de C.N.C.A.N. pe baza
publicatiei Comisiei Europene, seria
Radioprotectie nr. 136/2004: “Ghidul
european de radioprotectie in
radiologia dentara – Utilizarea in
siguranta a radiografiilor in practica
dentara”.
1.1 De ce este necesara radiografia
in medicina dentara?

Pentru diagnostic
Pentru planificarea tratamentului
Urmarirea efectului tratamentului si
a evolutiei leziunii
1.2 De ce radioprotectie in
radiologia dentara?

Radiografia implica expunerea


pacientului si expunerea potentiala a
personalului

Orice expunere la radiatii X implica


responsabilitatea asigurarii protectiei
adecvate
2. DOZA DE RADIAŢIE ŞI RISCUL
Leziunile produse de radiatii (efecte biologice)

Cauza principala: ruperea ireversibila a


lantului AND

Efecte stocastice: marimea riscului este


proportionala cu marimea dozei de radiatie

Efecte deterministice: nu sunt luate in


discutie in radiologia dentara datorita
nivelului scazut al dozei de radiatie
2.2 Doza de radiaţii
Doza absorbita, doza echivalenta si doza
efectiva: termeni definiti in NSR-01 – Normele
fundamentale de securitate radiologica,
publicate in M.O. nr. 404 bis/2000.
Doza pacientului si nivele de referinta in
diagnostic: termeni definiti in Normele privind
radioprotectia persoanelor in cazul expunerilor
medicale, publicate in M.O. nr. 446 bis/2002
(se prezinta definitiile din norma)
In practica, doza efectiva nu poate fi masurata in vivo – se estimeaza prin
modelare pe calculator si prin studii de laborator.
2.3 Riscurile
Detrimentul radiatiei asupra sanatatii
poate fi considerat ca daunele totale
experimentate de o persoana iradiata (in
cazul efectelor stocastice detrimentul
radiatiei include riscul aparitiei cancerului
fetal, a cancerului nonfetal si a efectelor
ereditare).
In radiologia dentara se considera ca riscul
aparitiei efectelor ereditare este neglijabil.
Populatia tanara este mai sensibila la
efectele radiatiilor ionizante
Tabelul 2.1 – Dozele efective şi
riscurile apariţiei efectelor stocastice
Tehnici de radiografie Doza Risc de cancer
efectiva fatal (la 1 milion
(µSv) locuitori)
Radiografie intraorala (bite 1 – 8,3 0,02 – 0,6
wing/periapicala)
Antero-maxilo-oclusal 8 0,4

Panoramic 3,85 – 30 0,21 – 1,9

Radiografia cefalometrica 2–3 0,34


laterala
Tomografia transversala 1 – 189 1 - 14
(o sectiune)
Scanare CT (mandibula) 364 – 1202 18,2 - 88

Scanare CT (maxilar) 100 – 3324 8 - 242


Conditii:
Colimator Ø 60 mm
Ecrane cu pamanturi rare

Datorita introducerii in radiologia dentara


a tomografelor volumetrice (tehnologie
cone beam CT), care necesita doze
comparabile cu radiografia panoramica,
se elimina utilizarea CT conventionale,
deci si dozele pacient datorate acestei
tehnici se reduc.
Tabelul 2.2 Numărul estimat de radiografii dentare
în câteva ţări ale UE
Ţara U.E. Numar anual de Numarul anual de
radiografii x 1000 radiografii la 1000 de
persoane din
populatie
Danemarca 2400 449
Germania 22520 274
Spania 5515 138
Luxembourg 191 433
Olanda 2700 169
Portugalia 986 96
Finlanda 1484 286
Suedia 15000 1660
Marea Britanie 12500 209
2.4 Doze şi riscuri în context
Fondul natural: 2,4 mSv/an/persoana
Un zbor Bruxelles – Singapore: 0,03 mSv
Un zbor Bruxelles – Atena: 0,01 mSv
Doza efectiva datorata expunerilor
retroalveolare, panoramice si cefalometrice
este echivalenta cu expunerea pentru 1 – 5
zile la fondul natural de radiatii
Doza efectiva datorata expunerii CT este
echivalenta cu expunerea pentru 1 an la
fondul natural de radiatii
3. JUSTIFICARE: CRITERII DE
REFERINŢĂ
Justificarea expunerii medicale dentare este ceruta
conform prevederilor articolului 3 din Normele privind
radioprotectia persoanelor in cazul expunerilor
medicale la radiatii ionizante.

Orice expunere RX supune pacientul la un risc . În


conditii normale, riscul de la radiografiile dentare este
foarte scazut. Cu toate acestea, este esential ca orice
examinare RX dentara trebuie sa prezinte un beneficiu
net pentru pacient, cântarind beneficiile de diagnostic,
potentiale, totale, pe care le produce, fata de
detrimentul individual pe care expunerea îl poate
cauza. Trebuie luate în considerare eficacitatea,
beneficiile si riscul tehnicilor alternative disponibile,
având aceleasi scopuri, dar care presupun o expunere
RX mai mica sau inexistenta.
Pentru ca procesul de justificare sa poata
fi îndeplinit, este esential ca selectarea
tipului adecvat de radiografie sa fie bazata
pe istoria pacientului individual si pe
examinarea clinica. Este inacceptabila
efectuarea "de rutina" a radiografiei,
bazata pe o abordare generala în locul
prescrierii individuale.
O examinarea "de rutina" sau "de
screening" este definita ca examinarea în
care este efectuata o radiografie indiferent
de prezenta sau absenta semnelor si
simptomelor clinice.
La alegerea examinarii radiografice adecvate, trebuie sa
fie luate în considerare extinderea bolilor, viteza lor de
dezvoltare si precizia diagnosticrii cu tehnica imagistica
respectiva.

Consultarea unui ghid faciliteaza procesul de selectare


a radiografiilor. Aceste ghiduri, numite ,,criterii de
referinta" sau ,,criterii de selectare" exista atât pentru
radiologia medicala cât si pentru radiologia dentara.

Criteriile de Referinta Radiografice au fost definite


astfel: "descrierea conditiilor clinice obtinute din istoria,
simptomele si semnele pacientului care identifica
pacientii care probabil pot beneficia dintr-o tehnica
radiografica particulara".
Ca orice recomandari, Criteriile de referinta radiografice
nu au intentia sa fie constrângeri rigide în practica
clinica, ci un concept de buna practica, în care se iau în
considerare nevoile pacientului individual.
Termenul de ,,criterii de referinta" este
potrivit pentru practicieni medicali, iar
termenul radiografie face referire, de
obicei, la un specialist în radiologie.

Unii dentisti pot trimite pacienti pentru


radiografie la spitale sau la colegii dentisti,
atunci când acetia nu au echipamentul
radiologic necesar în cabinetul propriu.
Când acest medic dentist actioneaza ca un
medic ordonator, medicul dentist trebuie
sa se asigure ca informatiile clinice ale
pacientului sa fie furnizate persoanei
responsabile pentru expunere.
Diagnosticul de carie
dentară
3.1. Diagnosticul de carie dentară
Riscul de aparitie a cariei dentare trebuie
evaluat la toti pacienii noi si ulterior, la
programarile ulterioare, pe masura ce
factorii de risc se pot schimba în timp.

Prin identificarea pacienilor cu cel mai


mare risc de carii, clinicienii pot efectiv
implementa tehnici de prevenire pentru a
mentine cat mai mic riscul de aparitie a
cariei dentare.
Caria este o boala multifactoriala care
necesita o evaluare mai accentuata a
categoriei de risc.

Categoriile importante de risc


identificate în timpul evaluarilor
sistematice sunt:
· Evidenta clinica a bolilor anterioare
· Obiceiurile alimentare
· Istoria sociala
· Utilizarea fluorurii
· Verificarea placii
· Saliva
· Istoria medicala
3.1.1. Copii
Leziunea timpurie a smaltului progreseaza relativ lent,
fiind nevoie de aproximativ 2 ani pentru ca leziunea sa
ajunga la dentina, chiar dac evolutia nu este
inevitabila.

Radiografiile bitewing constituie un ajutor esential în


examinarea clinica.

Examinarea clinica initiala trebuie sa includa o


evaluare a riscului de aparitie a cariei (mare, mediu
sau mic).
3.1.1. Copii
Evaluarea riscului este importanta în determinarea
momentului radiografierii si, de aceea, trebuie facuta
la fiecare examinare ulterioara a pacientului, ceea ce
ne asigura ca intervalul de timp dintre radiografii
devine specific pentru fiecare pacient.

Este posibil ca adoptarea urmatoarelor recomandari sa


conduca la efectuarea a mai multe radiografii. Totusi,
acest lucru este justificat deoarece conduce la o mai
bun îngrijire a sanatatii pacientului.
La copiii cu risc ridicat de aparitie a cariilor,
este demonstrat avantajul efectuarii
radiografiei bitewing la examinarea initiala,
chiar în absenta leziunilor detectabile clinic.

Beneficiul raportat este între 167% si 800%


din nivelul de diagnosticare cu sau fara
utilizarea camerelor video intra-orale. Când
un copil este clasificat cu risc mare de
aparitie a cariilor, urmatoarea examinare
bitewing trebuie realizata dupa sase luni.
Radiografiile bitewing nu trebuie
efectuate mai des, si este foarte
importanta o reevaluare a riscului de
aparitie a cariilor pentru a justifica
acest interval. Dovezile de absenta a
unor carii active sau noi este un
indicator ca acel copil a trecut la o
categorie de risc inferioara (moderat
sau scazut).
În cazul copiilor cu risc moderat de aparitie a
cariilor, radiografiile bitewing sunt utile în
diagnosticare.
Multi autori raporteaza o contributie
semnificativa la stabilirea diagnosticului prin
utilizarea radiografiilor bitewing, variind cu
150 % pâna la 270 % fata de examinarea
clinica singura.
Când un copil este clasificat în categoria de
risc moderat, urmatoarea radiografie bitewing
trebuie efectuata la interval de 12 luni.
Absenta leziunilor noi sau active indica faptul
ca acest copil a intrat într-o categorie de risc
scazut.
La copii cu risc mic de aparitie a
cariior, radiografia bitewing trebuie
sa tina cont de incidenta cariilor la
nivelul populatiei respective.
Radiografia bitewing trebuie sa se
efectueze la intervale de 12 - 18 luni
în cazul dentitiei de lapte si dupa 24
de luni în dentitia permanenta, desi
pot fi stabilite intervale mai mari
atunci când riscul de aparitie a
cariilor continua sa ramana scazut.
3.1.2. Adulţi
Pentru adultii care prezinta risc ridicat de aparitie a cariilor,
se recomanda efectuarea de radiografii bitewing o data la 6
luni, pâna la constatarea absentei unor leziuni active sau
noi si pacientul intra într-o alta categorie de risc.

Pentru adultii care prezinta risc moderat de aparitie a


cariilor, se recomanda efectuarea de radiografii bitewing
anual, pâna la constatarea absentei unor leziuni active sau
noi si pacientul intra într-o alta categorie de risc.

Pentru adultii care prezinta risc mic de aparitie a cariilor, se


recomanda efectuarea de radiografii posterioare bitewing la
interval de 2 ani. Se pot utiliza intervale mult mai mari
atunci când exista în mod continuu, riscul mic de aparitie a
cariilor.
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- Patologia carioasa si endodontie-
Cariile proximale
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
moderne in cabinetul stomatologic

• carie distala 3.7 si mezio-


ocluzala 3.8
3.1.3. Metode alternative
radiografiei pentru diagnosticul
cariilor dentare
Au fost dezvoltate metode alternative radiografiei, ca
de exemplu: fibroscoape intraorale (Fibre Optic Trans
Illuminance - FOTI), masurtori de conductibilitate electrica
(ECM).

Alte tehnologii mai noi includ: fluorescena cantitativa


indusa de lumina (Quantitative Light – Induced
Fluorescence (QLF)), fluorescena cu laser în infrarosu
(Infrared Laser Fluorescence - DIAGNOdent) si fibroscoape
intraorale digitale (Digital Imaging Fiber Optic
Transillumination - DIFOTI).
Câteva din aceste tehnici au limite,
care afecteaza diagnosticul pus pe
baza lor sau limite datorate
disponibilitatii comerciale, iar în
anumite cazuri au limite practice în
chirurgia dentara.

Alte metode alternative necesita o


cercetare ulterioara in vivo si
validare. Totusi, mai multe din
aceste tehnici apar promitatoare si
pot deveni o parte acceptata in
tehnica de diagnostic de rutina a
unui practician.
Radiografia în managementul
dezvoltării dentiţiei
3.2. Radiografia în managementul
dezvoltării dentiţiei
Exista multi copii care necesita tratament
ortodontic. Când un astfel de tratament este
necesar din punct de vedere clinic, cei mai multi
copii sunt tratati adecvat în jurul vârstei de 12-13
ani si necesita radiografii pentru a confirma
prezenta si starea tuturor dintilor. Ocazional, va fi
necesara o examinare radiografica la o vârsta
timpurie, atunci când exista o dezvoltare
anormala a dentitiei sau când copilul prezinta
dureri sau a avut o trauma.

Expunerea la radiatii ionizante a copiilor prezinta


riscuri mai mari decat expunerea adultilor. În
consecinta, importanta justificarii radiografiei este
esentiala.
De obicei, examinarea radiologica consta în
radiografia panoramica (sau prin radiografii
laterale oblice dreapta sau stânga).
Radiografiile oclusale sunt invariabil necesare
pentru a completa radiografiile laterale oblice, dar
nu sunt necesare în cazul radiografiilor
panoramice. Astfel de expuneri furnizeaza în
putine cazuri informatii suplimentare fata de
examinarea panoramica. Deci, acestea pot fi
prescrise numai daca au fost justificate împreuna
cu radiografia panoramica.
3.2.1. Radiografiile ortodontice

Radiografia este necesara în urma examinarii clinice,


pentru o parte a pacienilor cu probleme ortodontice. În
plus, un pacient în stadiul dentitiei mixte, poate sa
necesite radiografie pentru a determina daca tratamentul
este corect. Daca radiografiile precedente sunt
disponibile, acestea pot sa contina toate informatiile de
care clinicianul are nevoie în managementul ulterior al
cazului.

O examinare clinica este necesara pentru a asigura ca


radiografiile cerute vor fi potrivite pentru problema
ortodontica specifica pacientului. De asemenea,
necesitatea radiografiei pentru a monitoriza evolutia
tratamentului este dependenta de o atenta evaluare
clinica.
Diferite studii au confirmat ca o examinare clinica completata de
modele de studiu este adesea suficienta pentru planificarea
tratamentului. Cercetarile care folosesc algoritmi si indicatori clinici,
au aratat ca o reducere considerabila a numarului de filme
ortodontice este posibila fara a compromite tratamentul pacientului.

Radiografiile cefalometrice sunt adeseori necesare pentru anumiti


pacienti care sunt supusi tratamentului ortodontic. Schema din
tabelul 3.3 ofera o descriere simplificata a acelor cazuri care
necesita radiografie cefalometrica laterala. În plus, o radiografie
cefalometrica trebuie efectuata :

· La sfârsitul tratamentului cu dispozitivul functional, pentru a observa


pozitia în care se afla incisivii inferiori.
· La sfârsitul tratamentului pre-chirurgical în cazurile ortodontice.
· Chiar înainte de terminarea tratamentului cu dispozitivul fixat, pentru
a evalua pozitia incisivilor inferiori.

Când se evalueaza pozitia incisivilor inferiori, radiografia


cefalometrica este recomandata numai daca informatia schimba
decizia ortodontului cu privire la mecanica de finisare a regimului
de retentie.
3.2.2. Alte puncte de vedere
Radiografia antero-posterioara a
fetei/capului este utila în cazul pacienilor
cu asimetrie faciala.
Valoarea radiografiei mâinii sau a
încheieturii în practica ortodontica a fost
pus în discutie, deoarece acestor imagini
le lipseste siguranta de a preveni o
crestere rapida.
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- Incluzia dentara-

Paralaxa
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- Incluzia dentara-
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- Incluzia dentara-
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- incluzia dentara -
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- incluzia M3 -
Comunicare oro-antrala
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- ortodontie -
ortodontie

DICOM 3 3rd party software.


Disfunctia ATM
Radiografia ATM pentru disfunctiile
articulatiilor nu este justificata, iar
filmele realizate cu acest scop nu au
nici un impact asupra stabilirii
tratamentului.
Disfunctia ATM
Anchiloza ATM
DEPLASARE DISCALA ANTERIORA CU REDUCERE la
pozitia cu gura deschisa
DEPLASARE DISCALA ANTERIORA FARA REDUCERE la
pozitia cu gura deschisa
Forma biconvexa, scurtarea
discului
1. Disfunctia ATM – deformari discale

In faze avansate de
deplasari discale fara
reducere
– Perforatii ale
atasamentului posterior
– Modificari osoase –
condiliene
Aplatizarea condiliana,
Osteofitoza
Neregularitati de
contur
EXAMINAREA RADIOLOGICA A
ATM – proiectia transcraniala - Schuller

CU GURA DESCHISA CU GURA INCHISA


Tomografia liniara - OPT
•Bileteral comparativ
•Cu gura inchisa
Sectiuni oblice
•laterale
•coronale
Osteoartrita
Osteoartrita
MRI
Radiografia în evaluarea bolii
periodontale
3.3. Radiografia în evaluarea bolii
periodontale
Diagnosticul bolii periodontale depinde de
examinarea clinica. Acesta poate fi
completat de radiografii, daca acestea pot
furniza informatii suplimentare care pot
modifica potential managementul si
prognoza pacientului. Totusi, nu exista o
evidenta clara în sprijinul recomandarilor
de selectare a radiografiilor.

Radiografia bitewing ofera atât geometrie


optima cât si detalii fine a
radiografiei intraorale pentru pacientii cu pierderi
mici de masa osoasa. Radiografia bitewing are
avantajul suplimentar, asa cum deja s-a indicat,
în evaluarea cariilor, oferind informatii despre
structura osoasa fara necesitatea unei doze de
radiatii suplimentare.
O pierdere osoasa mult mai complexa sau
extensiva va necesita imagistica diferita.
Radiografia bitewing verticala, radiografia
periapicala si panoramica trebuie folosite, fie
singure, fie în combinatie. Când se utilizeaza
radiografia periapicala, este indicata tehnica
paralela deoarece ea da o perspectiva geometrica
mai buna a osului periodontal decât tehnica
bisectoarei.
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
moderne in cabinetul stomatologic

???
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- boala parodontala -
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
-parodontite marginale cronice-
Radiografia în endodonţie
3.4. Radiografia în endodonţie
Radiografia este esentiala pentru
multe aspecte ale tratamentului
endodontic.
În continuare se va considera rolul
radiografiei în diferite stadii ale
tratamentului.
3.4.1. Etapa pre-operatorie
O radiografie periapicala ofera
informatii esentiale despre anatomia
pulpei si a canalului radicular care nu
pot fi obtinute prin alte mijloace. În
plus, radiografia furnizeaza informatii
despre anatomia periradiculara, care
pot contribui la planificarea
tratamentului sau pot fi esentiale
daca se ia in considerare tratamentul
endodontic chirurgical.
3.4.2. Estimarea lungimii de lucru
• Unele tipuri de detectoare electronice ale
apexului sunt de încredere pentru
identificarea constrictiei apicale si sunt utile
pentru localizarea perforatiilor. Totusi
utilizarea acestor dispozitive in anumite
situatii clinice poate conduce la un grad de
inexactitate.
• Luând în consideratie acest lucru, radiografia
periapicala este adeseori ceruta pentru
estimarea lungimii de lucru. Pot fi necesare
doua sau mai multe radiografii pentru
determinarea lungimii tuturor canalelor
radacinii pentru dintii cu radacini multiple.
3.4.3. Pre-condensare
Daca exista îndoieli privind
integritatea constrictiei apicale,
este necesara o radiografie de
verificare a conului master
gutta-percha înainte de
obturatia/condensarea finala.
3.4.4. Etapa post- operatorie

O radiografie periapicala trebuie


efectuata imediat dupa obturatie
deoarece aceasta ofera o evaluare de
baza a calitatii umplerii radacinii
si o imagine de referinta a conditiei
periapicale pentru o analiza
ulterioara.
3.4.5. Analiză
Incidenta maxima de vindecare si
incidenta maxima a periodontitei apicale
cronice se observa la un an dupa
tratament, cu o mare proportie (89 %) a
dintilor tratati endodontic demonstrând
semne de însanatosire la un an. Acest
lucru sugereaza ca o radiografie de
urmarire la un an poate fi suficienta
pentru leziunile apicale asimptomatice
mici. Dintii care ramân simptomatici si
aceia cu leziuni periapicale mari pot
necesita o analiza radiografica
suplimentara pentru evaluarea optiunilor
de tratament.
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- Patologia carioasa si endodontie-

CBCT ??? Cone-beam CT diagnostic applications: carie


s, periodontal bone assessment, and endodo
ntic applications.
Tyndall DA, Rathore S.
Dent Clin North Am. 2008 Oct;52(4):825-
41, vii. Review.

2:
Method for determination of root curvature
radius using cone-beam computed
tomography images.
Estrela C, Bueno MR, Sousa-Neto MD,
Pécora JD.
Braz Dent J. 2008;19(2):114-8.
]
3
The potential applications of cone beam
computed tomography in the management
of endodontic problems.
Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E.
Int Endod J. 2007 Oct;40(10):818-30. Epub
2007 Aug 14. Review.
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
-corectitudinea obturatiilor endodontice-
Pacienţi adulţi noi
3.5. Pacienţi adulţi noi
Multi dentisti desfasoara o practica de rutina de
examinare a pacientilor adulti noi efectuând o
radiografie panoramica sau intraorala a întregii
guri. O asemenea practica de rutina nu este
acceptabila.
Cele mai multe evidente arata ca radiografia
panoramica convenionala are o precizie de
diagnostic mai mica pentru cele mai uzuale
obiective de diagnostic radiografic dentar
(diagnosticul cariilor, diagnosticul periapical)
decât radiografia intraorala (bitewing si
periapicala). În afara de aceste sarcini uzuale de
diagnostic radiografic dentar, radiografia
panoramica de rutina pentru depistarea leziunilor
osoase asimptomatice fara semne clinice nu este
justificata datorita prevalentei mici a acestui tip
de anormaliti.
Radiografia periapicala a întregii guri
poate fi criticata la fel ca radiografia
panoramica de rutina. Radiografia de
"rutina" va conduce inevitabil la expuneri
la radiaii X care nu sunt necesare.
Radiografia periapicala selectata pentru
pacientii noi va îmbunatati raportul
beneficiu/risc pentru pacienti. Efectuând
radiografii periapicale la dintii cu
simptome clinice, la aceia cu istorie de
terapie endodontica, cât si la cariile adânci
aratate de radiografia bitewing (mucata),
au fost dezvaluite 90% din leziunile
periapicale într-un singur studiu de
cercetare.
3.6. Pacienţi cu edentaţii
În absenta semnelor clinice sau a
simptomelor, nu se justifica nici o
examinare radiografica. Exceptia evidenta
este, efectuarea implantului. Chiar daca
tratamentul este extensiv, pot fi foarte
potrivite alte imagini mult mai avansate
(imagistica în sectiune transversala).
Atunci când examinarea clinica identifica
prezenta posibila a unei anomalii, ca de
exemplu o radacina retinuta, examinarea
radiografica adecvata este o radiografie
intraorala a locului.
Radiografia în implantologie
3.7. Radiografia în implantologie
Imagistica este esentiala în implantologie.
În planificarea tratamentului, radiografiile
furnizeaza informatii despre cantitatea si
calitatea osului în locul propus de plasare
a implantului. Dupa tratament, imagistica
este folosita pentru a evalua integrarea
osoasa a implantului, însanatosirea osului
si analiza periodica a fixarii.
Modalitatea imagistica aleasa este,
deseori, în functie de faza tratamentului si
de imaginea numarului de implanturi
propuse cât si de pozitia acestora în
cavitatea orala.
3.7.1. Planificarea pre-operatorie
În evaluarea zonei pre-operatorii, clinicianul are
nevoie de urmatoarele informatii:
· Calitatea si cantitatea osului
· Latimea buco-linguala si înalimea osului disponibil
· Înclinarea contururilor osoase
· Prezenta undercuts osoase
· Evidenta anatomiei atipice cum ar fi spatii marite
ale maduvei
· Prezenta patologiei
· Pozitia exacta a anumitor structuri anatomice (de
exemplu: maxillary antrum, canalul alveolar
inferior, mental foramen, etc.)
Cu exceptia imaginilor tomografice, toate
proiectiile radiografice sunt marite. Factorul de
marire trebuie sa fie cunoscut si trebuie calculata
orice evaluare a înaltimii osului disponibil luând în
considerare acest factor. Factorii de marire pot fi
obinuti prin utilizarea unui obiect de referinta în
acelai plan ca cel alveolar.
Radiografiile periapicale efectuate pentru
înlocuirea unui singur dinte necesita utilizarea
unui suport pentru film si a tehnicii paralele
pentru o geometrie optima.
Geometria optima este adeseori dificil de realizat
la maxilarul edentat. Factorul de marire la
radiografia panoramica este variabil, iar expertii
recomanda ca radiografia panoramica sa fie
inlocuita de tomografie conventionala sau
computerizata, în scopul de a furniza informatia
necesara pentru plasarea optima a implantului.
Când se obtin sectiuni transversale, cu tomografie
conventionala sau cu tomografie computerizata,
localizarile propuse de implantare si/sau marcarile
tomografice trebuie sa fie identificate folosind
stenturi chirurgicale care constau din tije metalice,
bile sau markeri radioopaci.
Tomografia convenionala se obtine fie cu software
dedicat încorporat în echipamentul panoramic, fie
cu echipamente RX proiectate special pentru
implantologie. Echipamentele RX proiectate special
pentru implantologie contin sisteme multimodale
care utilizeaza radiografia cu fascicul îngust si
tomografia spirala. Desi în trecut scanarea CT a
fost limitata la laboratoarele de radiodiagnostic din
spitale, totusi echipamentele de imagistica CT
dedicate pentru cap si gât devin mai obisnuite.
Tehnicile CT spirale beneficiaza de timpi de
scanare mai mici si de precizie îmbuntita.
3.7.2. Alegerea tehnicilor
radiografice

Numarul de implanturi si pozitia propusa a


acestora în cavitatea orala sunt adeseori
factorii principali care dicteaza alegerea
tehnicii imagistice. O parte din pacienti
necesita o imagistica avansat, în special în
cazurile care implica grefe osoase si în
acelea la care exista localizari de
implanturi multiple. În aceste cazuri se
recomanda CT si, mai nou, CT volumetric.
Implantologie - Sabloane cu
markeri radioopaci

DICOM 3 3rd party software. Please call for details.


Ghid de utilizare a metodelor imagistice
Implantologie
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
masuratori liniare
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
calitatea osului, densitatea
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
calitatea osului, densitatea
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
patologii asociate
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
patologii asociate
3.7.3. În timpul operaţiei

Daca este necesara o radiografie,


atunci radiografiile periapicale sunt
cele mai recomandate.
Utilizarea imagisticii digitale trebuie
luata în considerare deoarece ofera
beneficiile imagisticii "în timp real".
3.7.4. Evaluarea post-operatorie
Pentru evaluarea post-operatorie a implantului,
radiografia este recomandata. Frecventa si
periodicitatea radiografiilor sunt pur subiective. În
timpul perioadei de însanatosire, radiografia este
evident necesara daca pacientul prezinta
simptome clinice. Daca nu, urmatoarea
radiografie trebuie efectuata la 12 luni si este
considerata esentiala pentru evaluarea nivelurilor
osoase marginale.
Intervalele ulterioare de analiza sunt de la anual
pâna la o data la fiecare trei ani.
Evident, este necesara efectuarea radiografiei
mult mai frecvent daca pacientul este
simptomatic.
O radiografie intraorala cu tehnica paralela
va furniza o imagine precisa cu rezolutie
înalta a înaltimii osului. Utilizarea
radiografiilor intraorale standard permite
clinicienilor sa monitorizeze longitudinal
nivelurile osoase ale dispozitivului de
fixare si adiacente. La implanturile cu
surub, este utila masurarea distantei inter-
axa pentru determinarea pierderii osoase
distale si medii.
Radiografia digitala poate fi utilizata
pentru a evalua densitatea osoasa, pentru
a permite prelucrarea imaginii (inclusiv
substractia digitala).
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- postimplantar -
!!! PERIAPICALA TEHNICA PARALELA
3.8. Radiografia preoperatorie şi
preextracţională
În cazul celui molarului de minte inferior,
daca exista recomandari de extractie,
radiografia panoramica (sau vizualizarea
laterala oblica) este cea mai potrivita
examinare radiografica. Radiografia
panoramica sau vizualizrile laterale oblice
vor furniza informatii despre distanta pâna
la marginea inferioara a mandibulei si
despre raportul cu canalul mandibular.
În alte situatii chirurgicale, ca de exemplu
apectomia, extractia radacinii sau enucleatia
chisturilor mici, radiografia intraorala este
suficienta pentru planificarea tratamentului.
Nu exista o evidenta convingatoare care sa
sustina necesitatea radiografiei de rutina
înainte de extractia dintelui. Totusi, daca
exista deja o radiografie, aceasta trebuie
luata in consideratie înainte de începerea
procedurii. Radiografia potrivita (cu exceptia
celui de al treilea molar) este aceea
periapicala.
Comunicare oro-antrala
Ghid de utilizare a metodelor imagistice
- incluzia M3 -
Consimţământul pacientului în
radiografia dentară
3.10. Consimţământul pacientului
în radiografia dentară
De obicei, dentistul ia in considerare consimtamântul
verbal sau implicit al pacientului. Se considera
consimtamânt implicit atunci când pacientul nu refuza
categoric radiografia.

• Consimtamântul implicit nu este satisfctor deoarece nu


permite culegerea de informatii care pot influenta
decizia efectuarii radiografiei (de exemplu, daca o
radiografie a fost recent efectuata în alta parte).
Consimtamântul pacientului informat este obligatoriu.
Exista doua situatii în radiografia
dentara în care consimtamântul scris
al pacientului este obligatoriu:
1. în cazul pacientilor recrutati în
proiectele de cercetare, care trebuie
sa primeasca aprobarea Comitetelor
de Etica
2. în cazul pacientilor supusi
expunerilor medico-legale care nu au
beneficiu direct asupra sanatatii
3.11. Radiografii anterioare şi
rapoarte
Atât ordonatorul cât si practicianul trebuie sa obtina,
unde este practicabil, informatii anterioare de
diagnostic, ca de exemplu radiografii si/sau rapoarte
pentru a evita examinarile repetate inutile.
Radiografiile anterioare pot:
1. Elimina necesitatea unei noi radiografii daca acestea
raspund nevoilor clinice curente,
2. usura monitorizarea unui proces de îmbolnavire, de
exemplu progresia si regresia cariilor,
3. permite evaluarea vindecarii, de exemplu a unei
leziuni periapicale.
Nu trebuie sa existe bariere în a împrumuta
radiografiile si/sau rapoartele unui dentist precedent
al pacientului, dupa o întelegere clara ca acestea sa
fie restituite.
Evaluarea clinica a rezultatului fiecarei radiografii
dentare este obligatorie.
3.12. Informaţii pentru pacient
Explicarea riscurilor radiografiei dentare trebuie sa
scoata în evidenta beneficiul potential în
managementul pacientului si al prognozei, raportat la
riscul foarte mic al consecintelor adverse. Trebuie
subliniate doua idei:

a) radiografia dentara este o procedura cu risc foarte


mic;

b) fara radiografii, tratamentul pacientului va fi


compromis.
3.9. Radiografia pacientelor
gravide
Deoarece doza si deci riscul în dezvoltarea
fetusului sunt foarte mici, nu exista
contraindicatie pentru efectuarea
radiografiei la femeile care sunt sau care
ar putea fi gravide, cu conditia ca
radiografia sa fie justificata clinic.
Nu este necesara utilizarea sortului de
radioprotectie. Totusi, utilizarea unui sort
de radioprotectie cu plumb continua sa fie
recomandata pentru motivul de a linisti
pacienta.
În plus, dentistii pot informa
pacientul ca ei utilizeaza tehnici de
reducere a riscului si ca au stabilite
programe de asigurare a calitatii
pentru a optimiza calitatea imaginii.

Referitor la radiografia pacientelor


care sunt sau ar putea fi gravide, pot
fi subliniate aceleasi idei, explicând
ca riscurile radiografiei dentare nu
sunt diferite atunci când pacienta
este gravida.
Capitolul 4
FACTORII DE ECHIPAMENT ÎN
REDUCEREA DOZELOR DE
RADIAŢII ALE PACIENŢILOR
Scopul acestei sectiuni este de:
1. a descrie modul în care doza de
radiatie este influentata de
selectarea echipamentului
2. a obtine recomandari despre
echipamente
În Capitolul 2, analiza literaturii de
specialitate demonstreaza ca dozele
individuale ale pacientilor si riscurile în
radiografia dentara sunt mici. Aceste
concluzii se bazeaza pe studii de laborator
în care se folosesc fantome si nu pe
masurtori reale pe pacient.
Studiile reale pe pacienti au relevat variatii
foarte mari ale dozelor pacientilor pentru o
aceeasi examinare. Astfel de variatii se
datoreaza variabilitatii performantelor
diferitelor echipamente RX.
În acest capitol este analizata importanta
selectarii unui echipament potrivit.
4.1. Generarea radiaţiei X şi
tensiunea anodică
Tensiunea anodica (kilovoltajul) unei instalatii
radiologice reprezinta diferenta de potential
care exista între anodul si catodul tubului Rx
în timpul utilizarii. Kilovoltajul controleaza
energiile medii si de varf ale radiatiei, în
fasciculul Rx.
Valori mici ale kilovoltajului, care genereaza
radiatii X cu energie mica, conduc la doze ale
pacienilor, la piele, mai mari. De asemenea,
valorile mici ale kilovoltajului necesita timpi
de expunere mai mari decât ar necesita la
kilovoltaje mai mari (la miliamperaj egal).
Acesti factori au condus la stabilirea
limitelor inferioare pentru kilovoltaj ,
de la 50 la 60 kV. În România limita
inferioara pentru kilovoltaj este de 50
kV.
Kilovoltaje mai mari reduc doza la
piele, dar conduc la doze "în
profunzime" mai mari si la mai multa
radiatie X împrastiata. În cazul
setarilor Rx pentru radiografia
dentara, kilovoltajul este de obicei fie
fixat, fie minimum variabil.
O caracteristica importanta a radiografiei
dentare (intraorale) este sensibilitatea
spectrala Rx a filmului dentar si calitatea
imaginii la diferite kilovoltaje.
Creterea kilovoltajului mult peste 70 kV ar
avea drept urmare un spectru nepotrivit
cu sensibilitatea optima a filmului dentar.
Kilovoltaje mici produc imagini cu contrast
mai mare, fata de contrastul dat de
kilovoltajele mari.
Nu exista o înelegere privind
kilovoltajul optim în radiologia dentara,
în unele tari autoritatile recomanda
valori mai mari, în special în SUA.

Un kilovoltaj în jur de 60 - 70 kV pentru


radiografia intraorala se considera o
alegere de compromis rezonabil, între
limitarea dozei pacientului si
eficacitatea diagnosticului.
Spre deosebire de radiografia intraorala,
kilovoltajul este folosit ca principalul mijloc
de control al expunerii pentru radiografia
panoramica. Astfel cele mai multe
echipamente Rx panoramice ofera un
domeniu larg de kilovoltaje operatorului.
Alegerea kilovoltajului este în principal
dictata de nevoia de a controla
intensitatea radiatiei si de catre
sensibilitatea energetica a combinatiei
film/folie.
Generarea de radiatie X cu potentialul constant
(DC - "Direct Curent") este o alternativa moderna
la kilovoltajul pulsatoriu traditional, atât pentru
echipamentele dentare intraorale, cât si pentru
cele panoramice/cefalometrice. O astfel de metoda
de generare a radiatiei X produce foarte putina
radiatie X de energie mica, ceea ce are ca urmare
reducerea dozei la pielea pacientului. Energia
medie a radiatiei X produsa cu un potential
constant (DC) este mai mare decât aceea produsa
cu un potential alternativ (AC), pentru acelasi
kilovoltaj de operare. S-a demonstrat ca pentru un
potential constant setarea kilovoltajului cu 5-8 kV
mai putin este necesara pentru a mentine
contrastul radiografic. Astfel valoarea de 60 kV
este recomandata ca potentialul optim de operare
pentru radiografiile intraorale. Echipamentele cu
potential constant furnizeaza radiatie de calitate si
previzibila si este deci este o alegere mai buna
pentru utilizarea cu sistemele de receptie digitale.
4.2. Filtrarea
Filtrarea unui fascicul de radiatie X
absoarbe, în mod preferential, fotonii cu
energie mai mic din fasciculul de radiatie.
Aceasta constituie un mod inestimabil de a
reduce doza la piele a pacientului. Filtrarea
cu aluminiu este o component stabilita
pentru echipamentele dentare. O astfel de
filtrare este fixata la fabricarea
echipamentului si în consecinta filtrarea nu
poate fi usor controlata de un dentist.
Filtrarea suplimentara, folosind alte materiale
decât aluminiu, ca de exemplu materialele cu
pamânturi rare, a fost investigata ca mijloc de
reducere a dozei de catre anumiti cercetatori.
Motivul care sta la baza utilizarii filtrarii
suplimentare este ca aceasta modeleaza spectrul
Rx si îl potriveste mult mai bine cu sensibilitatea
spectrala a filmului dentar. Toate aceste filtrari
suplimentare dovedesc reducerea dozei
pacientului, dar trebuie cântarite costurile totale,
efectele asupra calitatii imaginii si cresterea
probabila a timpilor de expunere. De asemenea,
s-a demonstrat reducerea dozei pentru
radiografia panoramica cu filtrarea suplimentara.
Filtrarea cu pamânturi rare ofera o anumita
reducere a dozei în radiografia intraorala, dar ea
trebuie adoptata numai cu avizul unui expert în
fizica medicala pentru setarea noilor factori de
expunere.
4.3. Colimarea, ajustarea
dimensiunii câmpului
Reducerea dimensiunii fasciculului Rx pâna la
dimensiunea minima necesara formarii imaginii
obiectului de interes, este o metoda evidenta de
reducere a dozei pacientului. Limitarea câmpului
de radiatie la suprafata pielii pacientului limiteaza
de asemenea, volumul iradiat al pacientului. Asa
cum "dimensiunea câmpului“ pe pielea
pacientului este importanta, tot asa distanta de la
sursa Rx la piele are rol în limitarea dozei.
Datorita divergentei fasciculului Rx, cresterea
distantei sursa-piele reduce divergenta
fasciculului în pacient si deci reduce volumul
iradiat.
4.3.1. Radiografia intraorală
La setarile pentru radiografia
intraorala, dimensiunea câmpului
este constrânsa de colimarea
fasciculului. Vizualizarea dimensiunii
câmpului este înlesnita de
"dispozitivul de indicare a pozitiei"
(PID).
Dispozitivele de indicare a pozitiei scurte
punctiforme erau demult preferate deoarece forma
conica permitea o vizualizare a relatiei film/dinte
mai putin obstrucionata si furniza o indicatie
vizuala a axei centrale a fasciculului. În ultimii 20
de ani, cele mai mute dispozitive dentare
intraorale au fost fabricate cu un dispozitiv de
indicare a pozitiei cu un capat deschis cu diametrul
de 60 mm. Un fascicul circular cu aceasta
dimensiune este de 135 % mai mare în suprafata
decât un film dentar convenional (30 x 40 mm),
indicând o modalitate evidenta de reducere a dozei
pacientului. Diferiti investigatori au estimat ca în
cazul colimarii rectangulare, se poate realiza o
reducere a dozei de peste 60 % în radiografia
dentar. S-a raportat ca atât colimarea
rectangulara lunga cât si scurta au ca rezultat cele
mai mici doze, cu valori de 3,5 pâna la 5 ori mai
mici decât în cazul colimarii circulare.
În Marea Britanie si în SUA a fost recomandata
adoptarea colimarii rectangulare (fascicule de 30
x 40 mm). Totusi, este important de amintit ca
utilizarea colimarii rectangulare necesita
utilizarea unui dispozitiv de fixare a filmului cu un
ghid de aliniere a fasciculului pentru a preveni
taierea conului de radiatie. Colimarea
rectangulara se poate realiza prin înlocuirea
dispozitivului de indicare a pozitiei circular cu
unul rectangular, atasând o placa de colimare
rectangular speciala la capatul DIP-ului circular
sau utilizând un suport de film care încorporeaza
un ecran metalic pentru a bloca radiatia dincolo
de marginile filmului. Aceasta înseamna ca
echipamentele existente pot cu usurinta sa fie
adaptate pentru a permite colimarea
rectangulara.
4.3.2. Radiografia panoramică
Radiografia panoramica a fost destinata la început pentru
examinarea maxilarelor si a dintilor. Totusi aria radiografiata este
adesea mult în plus fata de aceea de interes în diagnostic.
Dentistii nu au posibilitati de reducere a ariei iradiate. Totusi, în
prezent mai multe echipamente au posibilitatea de ajustare
programata a dimensiunii câmpului, ca mijloc de reducere a dozei
pacientului. Limitarea câmpului poate reduce semnificativ
expunerea pacientului atunci când o informatie specifica de
diagnostic este ceruta. Echipamentele noi ar trebui sa fie
prevazute cu selectare automata a limitarii fasciculului, chiar daca
este acceptabila selectarea manuala.
Dimensiunea fasciculului la diafragma finala sau la colimatorul
secundar ar trebui sa fie restrictionata pentru a nu fi mai mare
decât este necesar în a expune aria de interes de diagnostic si
desigur nu mai mare decât filmul (filmul normal ar trebui sa fie
120 x 150 mm). Latimea fasciculului nu ar trebui sa fie mai mare
de 5 mm.
Câteva echipamente panoramice noi sunt
dotate cu "modalitate de imagistica de
copii" care reduc suprafata expusa cu 27
pâna la 45 %. Unele echipamente ofera
programe foarte sofisticate care permit
imagistica segmentelor maxilare
individuale si a articulatiilor
temporomandibulare. Asemenea
echipamente ofera o modalitate simpla de
reducere a dozei si achizitionarea acestor
echipamente ar trebui încurajata.
RADIOGRAFIA PANORAMICA

LIMITE:
– Diagnosticul precoce al cariilor
dentare
– Parodontita marginala cronica
superficiala
– Parodontite apicale la nivelul
arcadei superioare si in zona
dintilor frontali inferiori
SINUSURI MAXILARE

Tomografia sinusurilor maxilare: -mucocel al


sinusului maxilar drept opacifiere rotunda, bine Acelasi caz - Rgr. craniu incidenta semiaxiala –
conturata, la baza sinusului maxilar drept si aspectul de sinuzita cronica maxilara stanga este mai
opacifiere partiala la baza sinusului maxilar stang – bine vizibil in comparatie cu examinarea tomografica
sinuzita cronica maxilara stanga

CONCLUZII:
Tomografia sinusurilor maxilare poate constitui o examinare complementara, de orientare,
in patologia sinusala
Necesita complectare cu radiografii de craniu incidenta “semiaxiala” si cu examen
computer tomografic
CT – examinare de electie in aprecierea sinusurilor maxilare
TOMOGRAFIA LATERALA ATM CU GURA
INCHISA SI DESCHISA

CONCLUZII:
•Prin aceasta metoda sunt bine vizibile modificarile de structura osoasa de la nivelul condilului si
gradul de mobilitate al acestuia
•Este o tehnica mai simpla si mai rapida comparativ cu radiografia laterala ATM in incideta
Schuller
•Pentru evidentierea spatiului articular este absolut necesara achizitionarea programului
optional ce realizeaza tomografia laterala ATM cu corectie de unghi
TOMOGRAFIA POSTERO-
ANTERIOARA SI LATERALA A ATM

Tomografie postero-anterioara si laterala :


Radiografie panoramica: Corp strain situat localizarea exacata a corpului strain prin vizualizarea
profund, in regiunea maseterina dreapta lui in doua incidente perpendiculare

CONCLUZII;
•Importanta deosebita a tomografiei
postero-anterioare si laterale a ATM in
traumatismele condiliene si
subcondiliene prin vizualizarea acestora
in doua incidente perpendiculare
Extractia corpului strain dupa fragmentarea
acestuia
4.3.3. Radiografia cefalometrică
Cefalometria (de asemenea cunoscuta ca teleradiografie)
traditional produce imagini ale întregului cap si mult din
coloana vertebrala cervicala. Totusi, aria de interes în
ortodontie de obicei, se opreste la nivelul bazei craniului.
Societatea Ortodontica Britanica sprijina conceptul de
reducere a dozei la cefalografia laterala prin utilizarea de
colimare cu pan de modificare, pentru a îndeparta o parte a
craniului din aria de interes de diagnostic. Desi o astfel de
colimare ar trebui sa reduca semnificativ doza pacientului,
producatorii de echipamente cefalometrice nu au inclus înca
aceasta forma de colimare ca standard. Colimarea
suplimentara în cefalografia laterala pentru a prezenta
numai mandibula si maxilarul este o alternativa viabila
pentru masurarea valorilor cefalometrice în timpul
tratamentului.
Atunci când se folosesc filtre pan
profilul tesutului moale se regaseste
de obicei pe radiografia cefalometrica
laterala. O anumita reducere a dozei
se poate realiza daca se plaseaza
filtrul pan între pacient si sursa RX,
nu între pacient si caseta.
4.4. Alegerea receptorului de
imagine
4.4.1. Radiografia intraorala

Pâna în 1980 cele mai rapide filme intraorale disponibile


comercial erau filmele din grupa D. În 1981 au devenit
disponibile filmele de viteza E, capabile sa reduca
cantitatea de radiatie cu aproximativ 50 %. Totusi, acest
film rapid a avut un contrast inerent mai mic, a fost foarte
sensibil la solutiile îmbtrânite si saracite si si-a pierdut
viteza sa mare la densitati mai mari. Acesta a fost probabil
principalul motiv pentru care putini dentisti au utilizat acest
tip de film.
Dezvoltrile ulterioare în tehnologia filmului de catre diferiti
producatori au condus la emulsii cu viteza E îmbunatatit si
filme care apartin grupei F de viteza ISO. O marca de filme
cu viteza F care este foarte larg utilizata a demonstrat ca
se obtine o reducere a dozei cu 20-25 % în comparatie cu
filmul de viteza E al aceluiasi producator.
În concluzie, în radiografia intraorala, ar trebui sa
fie folosite filmele cele mai rapide, care sa si
produca rezultate de diagnostic satisfacatoare.
Filmele intraorale din grupele ISO de viteza E sau
F sunt recomandate, deoarece acestea reduc
doza de radiatie cu mai mult de 50 % comparativ
cu filmele din grupa de viteza D.
Utilizarea filmelor cu procesare instantanee, care
au viteze mai mici si limite în calitatea imaginii,
trebuie limitate la anumite situatii specifice, de
exemplu în endodontie sau în cazurile de
extractie în timpul tratamentului neplanificat.
4.4.2. Radiografia extraorală
Pentru radiografiile panoramice, cefalometrice si
alte radiografii extraorale, trebuie sa fie utilizate
combinatiile disponibile film-folie intensificatoare
cele mai rapide, care dau cu rezultate de
diagnostic satisfctoare. Combinatia film-folie
trebuie sa fie de cel putin 400, iar sensibilitatea
luminoasa a filmului trebuie sa se potriveasca
corect cu foliile intensificatoare (verde-verde sau
albastru-albastru). Introducerea combinatiilor
film-folie intensificatoare cu pamînturi rare a
demonstrat reducerea dozei în jur de 50 %
pentru radiografia panoramica si cefalometrica.
În general producatorii subliniaza importanta utilizarii
combinatiilor potrivite de filme ortocromatice si folii cu
pamânturi rare deoarece, astfel de combinatii transforma
mult mai eficient energia radiatiei în lumina, în comparatie
cu combinatia de film ortocromatic si folie din wolframat de
calciu. Deoarece foliile cu fosfor – psmînturi rare au fost
introduse în 1972, producatorii au încercat sa dezvolte
astfel de combinatii cu scopul de a îmbunatati viteza si de a
creste claritatea imaginii radiografice.
S-a efectuat un numar de studii pentru a evalua
proprietatile sensitometrice ale acestor combinatii film folie.
Filmele cu latitudine de expunere larga dau radiografii mai
bune decât filmele cu contrast mare.
4.4.3. Receptori digitali
De curând au fost introduse mai multe
sisteme imagistice digitale ca alternativa
la tehnicile radiografice conventionale.
Imagistica digitala realizeaza imagini de
diagnostic de foarte buna calitate, cel
putin la fel ca filmele radiografice
conventionale. În plus, imaginile sunt
afisate imediat pe un monitor de calculator
si nu mai sunt necesare camere obscure,
substante chimice si masini de developat
pentru procesarea semi-automata sau
automata a filmelor.
În prezent sunt disponibile doua tipuri de sisteme digitale
intraorale. Primul tip implica acele sisteme care utilizeaza
senzori de imagistica bazati pe dispozitive cuplate în
sarcina (CCD). Primul sistem de radiografie orala digitala
directa a fost introdus în 1989 si s-a bazat pe un senzor
CCD sensibil la lumina vizibila. Sistemele CCD transforma
radiatia în lumina vizibila prin utilizarea unui ecran de
scintilatie. Lumina este transferata la senzorul CCD prin
fibra optica sau lentile optice. Tiparul de lumina este
detectat si transformat în semnal electric care este trecut
printr-un sistem electronic de conversie si transferat unui
calculator pentru a fi transformat în imagine. Numrul de
sisteme CCD disponibile pentru radiografia intraorala a
crescut rapid. Astazi, cei mai multi senzori utilizeaza un
strat de scintilaie pentru a îmbunatati eficienta cuantica a
sistemului. În ultimii ani, producatorii au micsorat
dimensiunea pixel-ului, au marit zona activa a senzorului,
au crescut rezolutia spatiala, au redus zgomotul si au
imbunatatit capacitatea de prelucrare a imaginii.
Recent, au fost introdusi senzori cu dimensiune mai mica a
pixel-ului si cu utilizarea asa numitului Senzor Pixel Activ
(APS) realizati cu tehnologii Metal-Oxid-Semiconuctor
Complemetara (CMOS).
Al doilea tip de sistem intraoral digital foloseste placi
fosforescente (PSP). Placile constau dintr-o baza de
poliester acoperita cu halogenura cristalina alctuita din
compusi de fluorura de bariu activati cu europiu.
Când placa de imagine este iradiata, energia Rx absorbita
este stocata ca imagine latenta în cristalele de fosfor. Într-
un scaner, un fascicul laser îngust cauzeaza eliberarea
energiei stocate sub form de lumina albastra vizibila care
este transformata într-un semnal electronic analogic si
dupa aceea digitizata. Scanarea este realizata în cca. 25 de
secunde si imaginea rezultata este afisata pe un monitor de
calculator. Spre deosebire de sistemele cu CCD, sistemele
cu fosforescenta nu necesita cordon de alimentare.
Fiecare din aceste doua tipuri de sisteme digitale intraorale
au avantaje si dezavantaje. Deoarece achizitia imaginii este
mult mai rapida cu sistemele CCD decât cu sistemele PSP,
primul poate fi mai util când se doresc radiografii urgente.
În contrast, sistemele PSP nu au cordon de alimentare si
utilizeaza o placa de imagine mai mare, aprox. de
dimensiunea unui film periapical nr. 2.
Unul din avantajele cele mai importante ale radiografiei
digitale este reducerea dozei de radiatie. Numeroase studii
au aratat ca radiatia necesara producerii imaginii pentru
ambele tipuri de sisteme intraorale digitale este mai mica
decât aceea necesara realizarii filmului.

Un studiu a demonstrat ca timpul optim de expunere


pentru toate sistemele a fost aproximativ jumatate din
acela necesar pentru filmul conventional (chiar pana la de 5
ori mai mic) si ca, optional, imaginile digitale trebuie sa fie
modificate prin ajustarea contrastului si a luminozitatii
pentru a optimiza vizibilitatea regiunii de interes.

Deci radiografia digitala ofera o reducere semnificativa a


dozei, numarul de reluari (datorate în principal pozitionrii
gresite a senzorului CCD cu cablul care îngreuneaza
pozitionarea) pot avea drept urmare cresterea dozei
pacientului. În plus, datorita dimensiunilor mai mici ale
senzorului, poate fi necesara mai mult de o expunere
pentru a acoperi suprafata anatomica, care poate fi
vizualizata numai cu un singur film radiografic.
Pentru radiografia panoramica si cefalometrica, sunt disponibile
aceleasi doua tipuri de sisteme digitale. Pentru sistemele CCD,
filmul conventional este înlocuit cu un senzor CCD vertical lung.
Acelasi senzor este utilizat în radiografia cefalometrica, unde CCD
este montat pe cefalostat în spatele capului pacientului. Capul
pacientului este scanat liniar cu un fascicul Rx îngust, orizontal. În
timpul procesului de scanare, care dureaza cca. 15 secunde,
pacientul trebuie sa nu se miste.
Al doilea tip de sistem digital panoramic si cefalometric utilizeaza o
placa PSP în locul sistemului caseta-film conventional.

Radiografia digitala panoramica si cefalometrica are aceleasi


avantaje clinice ca si radiografia digitala intraorala, desi nu se
aateapta ca reducerea dozei sa fie la fel de efectiva ca în cazul
sistemelor intraorale. Setarile expunerii la o unitate panoramica de
tipul CCD cere expuneri care sunt cel putin egale cu acelea date de
echipamentele care folosesc combinatii film/folie. Deci, la
radiografia panoramica si cefalometrica, nu va exista reducerea
dozei pacientului. Câteva lucrari totusi, raporteaza
ca, depinzând de diagnosticul solicitat, o expunere mai mica ar
putea fi suficienta atunci când densitatea si contrastul pot fi
ajustate cu ajutorul softului de prelucrare. Acesta este unul din
beneficiile radiografiei digitale unde densitatea si contrastul unei
imagini pot fi optimizate dupa ce imaginea a fost achizitionata
(expunerea a fost efectuata). Acest fapt este diferit fata de
radiografia conventionala, unde densitatea si contrastul nu mai pot
fi schimbate dupa ce imaginea a fost achizitionata.
4.5. Radioprotecţia pacientului
4.5.1. Şorturi cu plumb

Sorturile cu plumb nu protejeaza împotriva radiatiilor


împrastiate în interiorul organismului si, în cazul
radiografiilor panoramice pot sa interfereze în mod
fizic cu procedura si sa degradeze imaginea finala. În
ciuda dozei la gonade extrem de scazute asociate
radiografiei dentare, folosirea sortului cu plumb a fost
recomandata în trecut cu scopul de a linisti pacientul.
Totusi, s-a demonstrat ca dozele la gonade nu sunt
semnificativ diferite în radiografia dentara cu si fara
sortul cu plumb. Ghidul UK pentru practicienii dentari
asupra folosirii în siguranta a echipamentelor
radiologice, formuleaza foarte clar faptul ca nu exista
nici o justificare pentru utilizarea de rutina a sortului
cu plumb pentru pacient în radiografia dentara. Un
raport oficial al Academiei Americane de Radiologie
Orala si Maxilo-Faciala, subliniaza ca valoarea sortului
cu plumb este minima în comparatie cu beneficiile
folosirii filmelor de viteza E si a colimarii rectangulare.
S-a concluzionat ca utilizarea acestora poate fi
considerata optionala, cu exceptia cazurilor când sunt
cerute de lege.
4.5.2. Gulerul pentru protectia tiroidei

Glanda tiroida este unul dintre cele mai radiosensibile organe din
regiunea capului si a gâtului. Ea este expusa în mod frecvent la
radiatiile împrastiate si ocazional la fasciculul primar de radiatii în
timpul radiografiei dentare. Gulerul cu plumb pentru protectia
tiroidei ar trebui folosit în radiografia intraorala, în special la
persoanele sub 30 de ani, deoarece acestia sunt mai predispusi la
riscul de producere a cancerului din cauza radiatiilor. Totusi, este
probabil ca pentru radiografia intraorala, colimarea rectangulara
sa ofere acelasi nivel de protectie a tiroidei ca si gulerul cu plumb
pentru tiroida.
Ecranarea tiroidei în radiografia panoramica este nepotrivita,
deoarece gulerul de protectie se gaseste in fasciculul primar de
radiatii.
În radiografia cefalometrica este necesara protectia tiroidei cu
plumb în cazul în care colimarea fasciculului nu exclude glanda
tiroida. S-a constatat ca gulerul cu plumb pentru tiroida reduce
doza de radiatii cu 45% în timpul examinrii CT de cap si de aceea
este foarte recomandat mai ales la persoanele mai tinere.
Dozele pacientilor trebuie mentinute cât mai mici
posibil. În radiografia dentara, limitarea dozei
pacientului implica atentie asupra echipamentului
Rx, a dimensiunii fasciculului de radiatii, a
receptorul de imagine si, uneori, folosirea sortului
de protectie cu plumb. Optimizarea fiecareia
dintre aceste caracteristici actioneaza sinergetic
spre o reducere substantiala a dozelor.

Pentru radiografia intraorala, efectul schimbarii


diferitilor factori legati de echipament este
demonstrat în Tabelul 4.1. Este posibil sa se
observe ca în cazul unei modificari ale setarilor de
baza, cu o tensiune constanta, colimarea
rectangulara si filmele de viteza F sa conduca la o
reducere cu doua treimi fata de nivelul initial.
Tabelul 4.1
Efectul modificărilor echipamentului asupra dozei în comparaţie cu un
echipament de referinţă tip AC cu tensiune de 70 kV,cu un fascicul
cilindric de 60 mm, utilizat cu filme de viteză E.

Factori ai echipamentului Factorul de multiplicare a


dozei
Sisteme digitale (Placi de fosfor
sau CCD) x 0.5 ­0.75
Colimare rectangulara
(30 mm x 40 mm) x 0,5
Film cu viteza F x 0,8
Potential constant DC x 0,8
Con scurt (distanta
sursa-piele 100 mm) x 1,5
50 kV x2
Film cu viteza D x2
Anumite limitari ale dozei se pot obtine
doar daca se achiziioneaza un echipament
nou. Totusi, unele actiuni determina
costuri suplimentare minime pentru
dentist (ex. colimarea rectangulara), sau
pot sa nu presupuna nici un cost (filmele
de viteza F).
Astfel de optiuni pentru costuri scazute ar
trebui adoptate ca prioritate.
Capitolul 5
STANDARDE DE CALITATE ŞI
ASIGURAREA CALITĂŢII
Scopul acestei sectiuni este de a demonstra rolul
important al asigurarii calitatii în radiografia dentara.
Obiectivele sunt de a descrie:
- Conceptul de program de asigurare a calitatii
- Standarde de calitate si obiectivele calitatii
- Niveluri de referinta în diagnostic pentru doza
pacientului
- Întretinerea si testarea echipamentelor Rx
- Controlul calitatii la receptori de imagine si procesarea
imaginii
- Probleme comune în radiografia dentara

Scopul Asigurarii Calitatii (AC) în radiografia dentara


este de a asigura obtinerea de informatii de diagnostic
adecvate consecvente, în timp ce dozele de radiatii
sunt mentinute rezonabil cât mai scazute.
5.1 Programul de asigurare a
calităţii
Un program de asigurare a calitatii bine proiectat trebuie sa fie
cuprinzator, dar necostisitor de aplicat si de mentinut, pentru
dentist si pentru personal.

Programul de asigurare a calitatii trebuie sa cuprinda


urmatoarele:
a) Evaluarea calitatii imaginii
b) Tehnici radiografice practice
c) Doza pacientului si echipamentul Rx
d) Camera obscura, filmul, caseta si procesarea

Programul AC trebuie sa faca necesare supravegherile si


verificarile care sa fie efectuate periodic. Personalul trebuie sa
mentina înregistrarile scrise ale acestui program pentru a asigura
aplicarea lui si pentru a-i mari importanta in randul personalului.
O anumita persoana trebuie numita responsabil cu programul AC.
5.2 Evaluarea calităţii imaginii

Realizarea de radiografii de o calitate


acceptabila este in mod evident un
beneficiu atât pentru pacient cât si
pentru dentist. Totusi exista multe
evidente de cercetare conform carora
calitatea imaginii este adesea mai
mica decât este necesar în îngrijirea
dentara primara.
Sectiunea 5.9 prezinta câteva probleme comune care pot aparea
în radiografia dentara. Este importanta monitorizarea regulata a
calitatii imaginii. Acest lucru poate fi facut în doua feluri. În primul
rând, medicul dentist trebuie sa fie atent la examinarea
radiografiei la fel de mult ca atunci când o realizeaza. Pentru a
înlesni acest lucru, imaginile de referinta de buna calitate pot fi
pastrate disponibile pentru scopuri comparative. În al doilea rând,
medicul si personalul pot sa realizeze periodic audituri ale calitatii
imaginii. Auditul clinic necesita evaluare pe baza setarilor clar
definite ale standardelor de calitate.
Calitatea imaginii poate fi simplu evaluata ca:
-“Excelenta" (fara defecte)
-,,Acceptabila" (unele defecte dar care nu afecteaza interpretarea
imaginii)
-,,Inacceptabila" (defecte care conduc la radiografii care nu pot fi
interpretate)
Totusi, simpla încadrare a radiografiilor într-una dintre aceste
categorii nu va fi de ajuns pentru îmbunatatirea calitatii. Un pas
important este de a înregistra motivele pentru care o radiografie a
fost catalogata de o calitate inacceptabila. Standardele de calitate
oferite în Tabelele 5.3 pâna la 5.6 ofera mijloace de comparatie a
radiografiei cu modelul ideal. Pot fi dezvoltate si alte standarde,
asemanatoare cu cele descrise în EUR 16261 (7). Auditul
dezvaluie erori frecvente si ajuta la realizarea de schimbari
esentiale în practica.
5.2.1 Obiective pentru calitatea
radiografiilor
Folosind criteriile oferite pentru calitatea filmului,
practicianul poate implementa “analize de
respingere a filmului". Evaluarea filmelor respinse
permite medicului sa identifice cauzele imaginilor
de calitate sczuta.

Filmele inacceptabile sunt acelea pentru care


calitatea se departajeaza semnificativ de
Standardele de Calitate, astfel, existând
posibilitatea de compromitere a diagnosticului si,
în cazuri extreme, de negare a scopului pentru
care a fost realizat filmul.
Nu poate exista un nivel tolerabil de radiografii
inacceptabile. Totusi, în UK, a fost recomandat un
nivel nu mai mare de 10% pentru radiografiile
inacceptabile ca un standard în audit în îngrijirea
dentara primara. Acesta este un obiectiv care se
poate realiza deoarece rata de filme inacceptabile
în departamentele de spital poate fi mult mai
sczuta.
Evident, deoarece va exista o variatie mare intre
practicieni privind nivelul de filme inacceptabile,
un standard mai realist si realizabil ar fi obtinerea
unei reduceri cu 50% a filmelor inacceptabile fata
de sesiunea anterioara de audit.
Tabelul 5.3 Standarde de calitate pentru
radiografia bitewing (muşcată)
A: Evidenta geometriei optime a imaginii
a) Nu trebuie sa existe dovezi de indoire a imaginii dintilor.
b) Nu trebuie sa existe scurtare anterioara sau elongatie a
imaginii dintilor.
c) În mod ideal nu ar trebui sa existe suprapuneri orizontale. Daca
suprapunerea este prezenta, aceasta nu trebuie sa acopere mai
mult de jumatate din grosimea smaltului. Acest lucru poate fi
inevitabil datorita factorilor anatomici (ex. supraaglomerare,
forma boltei palatine) necesitând astfel o radiografie msucata sau
periapicala suplimentara.
B: Acoperire anatomica corecta
a) Filmul trebuie sa acopere suprafata distala a caninilor si
suprafata mesiala a celor mai multi dinti posteriori bolnavi.
b) Nivelul osului periodontal trebuie sa fie vizibil si centrat pe
maxilar/mandibula.
C: Densitate si contrast adecvate.
a) Trebuie sa existe o densitate buna si un contrast adecvat între
smalt si dentina.
D: Numarul adecvat de filme
a) Când al treilea molar este bolnav si prezinta (impacted)
incluzie dentara, pot fi necesare doua filme pe fiecare parte
pentru a evalua dentitia.
b) Curbura extrema a boltei poate influenta asupra
numarului de filme necesare.
E: Procesare adecvata si tehnici legate de camera obscura
a) Fara semne de presiune pe film, fara zgârieturi.
b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata)
c) Fara semne de ceata pe film
d) Fara contaminare/urme/stropire chimica.
e) Fara evidenta de fixare/spalare inadecvata.
F: Altele
a) Daca pacientul prezinta o pierdere clinica de os
periodental > 6 mm, sunt necesare doua filme pozitionate
verical (i.e. cu partea îngusta poziionata paralel cu puntea
palatina)
b) Accesul la radiografiile anterioare poate sa dezvluie
necesitatea de radiografii bitewing muscate verticale.
Tabelul 5.4 Standarde de calitate pentru
radiografia periapicală
A: Evidenta geometriei optime a imaginii
a) Nu trebuie sa existe dovezi de îndoire a imaginii dintilor
si a regiunii periapicale.
b) Nu trebuie sa existe scurtarea anterioara sau elongatia
dintilor.
c) Nu trebuie sa existe suprapuneri orizontale. Daca
acestea apar, nu trebuie sa acopere canalele
radacinii/pulpei.
B: Acoperire anatomica corecta
a) Pe film trebuie sa apara toti dintii care prezinta interes
(i.e. coroana dentar si radacinile).
b) Trebuie sa fie vizibili 2-3 mm din zona periapicala pentru
a permite o evaluare corecta a anatomiei apicale.
C: Densitate si contrast adecvate
a) Trebuie sa existe o buna densitate si un contrast adecvat între
smalt si
dentina.
D: Numarul adecvat de filme
a) În tratamentul endodontic, este posibil sa fie necesara
separarea canalelor suprapuse ale radacinii folosind doua
radiografii cu unghiuri orizontale diferite. Se obtine un film normal
si unul cu unghi al fasciculului oblic orizontal de 20º pentru toti
molarii si primii premolari ai maxilarului.
b) Evaluarea unor incizii orizontale ale molarului de minte a
mandibulei necesita doua filme pentru surprinderea pe imagine a
apexului. Se obtine un film normal si unul cu o înclinatie orizontala
de 20º.
E: Procesare adecvata si tehnici de camera obscura.
a) Fara semne de presiune pe film, fara zgârieturi.
b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata)
c) Fara semne de ceata pe film.
d) Fara contaminare/urme/stropire chimica.
e) Fara evidenta de fixare/spalare inadecvata.
Tabelul 5.5 Standarde de calitate
pentru radiografia panoramică
A: Pregatirea pacientului/instructiuni adecvate
a) Dintii incisivi margine la margine.
b) Îndepartarea obiectelor metalice (e.g. cercei, ochelari,
proteza dentara)
c) Fara artefacte de miscare.
d) Limba în spatele boltii palatine.
e) Minimizarea umbrelor coloanei vertebrale.
B: Eliminarea erorilor de pozitionare a pacientului
a) Fara erori de pozitionare antero-posterioare (marire
verticala si orizontala egale).
b) Fara erori de pozitionare a planului sagital (marire
simetrica).
c) Fara erori de pozitionare a planului ocluzal.
d) Pozitionare corecta a coloanei vertebrale.
C: Acoperire anatomica corecta.
a) Acoperirea potrivita depinde de aplicatiile clinice. Limitarea
dimensiunii
câmpului trebuie folosita (daca este disponibila) pentru a exclude
structurile irelevante pentru nevoile clinice (e.g. limitarea
câmpului la dintii si osul alveolar pentru folosirea zilnica).
D: Densitate si contrast adecvate.
a) Trebuie sa existe o buna densitate si un contrast adecvat între
smalt si dentina.
E: Fara probleme cu caseta/ecranul
b) Fara scurgeri de lumina
c) Contact bun film/ecran
d) Ecrane curate.
F: Procesare adecvata si tehnici de camera obscura
a) Fara semne de presiune pe film, fara zgârieturi.
b) Fara semne de rulou (doar la procesare automata)
c) Fara urme de ceata pe film
d) Fara contaminare/urme/stropire chimica.
e) Fara evidenta de fixare/splare inadecvata.
f) Numele/data/stânga sau dreapta marcate lizibil.
Tabelul 5.6: Standarde de calitate
pentru radiografia cefalometrică
A: Pregatirea pacientului/instructiuni adecvate
a) Planul Frankfurt perpendicular pe film.
b) Fara erori de pozitionare pe planul sagital
c) Fara erori de pozitionare pe planul ocluzal
d) Dintii in ocluzia naturala
e) Buzele relaxate
B: Fara erori de pozitionare a pacientului
a) Fara erori de pozitionare anterior-posterioare
b) Fara erori de pozitionare pe planul sagital
c) Fara erori de pozitionare in planul ocluzal
d) Pozitionare exacta a canalului auditiv extern cu
ajutorul unui dispozitiv de pozitionare.
C: Acoperire anatomica corecta
a) Vizibilitatea tuturor punctelor de trasare cefalometrice
cerute pentru
analize.
b) Vizibilitatea tuturor structurilor scheletice anterioare si a
tesuturilor moi
D: Densitate si contrast adecvate
E: Fara probleme cu caseta/ecranul
a) Fara scurgeri de lumina.
b) Contact bun film/ecran
c) Ecrane curate.
F: Procesare adecvata si tehnici de camera obscura
a) Fara urme de ceata pe film
b) Fara contaminare/stropire chimica.
c) Fara dovezi de fixare/splare inadecvata
d) Fara evidenta de artefacte/deteriorari ale ecranului
e) Fara urme de cilindru/de presiune
f) Nume si data lizibile
5.3 Tehnici radiografice practice

5.3.1 Radiografia intraorală

Sectiunea 6.9 prezinta probleme comune in


radiografia intraorala. Un fascicul de radiatie
paralel directionat perpendicular atât pe obiectul
de examinat cât si pe film ofera cea mai buna
geometrie de imagistica. Aceasta se poate realiza
pentru proiectiile radiografice intraorale obisnuite
folosind:
a) Un echipament RX cu un PID lung deschis la
capat
b) Suportul pentru filme (film holder) cu un
dispozitiv de aliniere la fascicul
Distanta de la focarul Rx (sursa) pana la piele trebuie sa fie
de cel putin 200 mm.
Aceasta înseamna ca fasciculul Rx este mai apropiat de
paralelism decât in cazul vechilor echipamente Rx care
foloseau o distanta mai mica. Suportul pentru filme trebuie
sa contina trei componente-cheie:
a) Corpul de muscat
b) Suportul rigid pentru film
c) Dispozitivul extra-oral de aliniere la fasciculul de radiatii

Corpul de muscat ajuta la mentinerea pozitei corecte a


filmului fata de dinte.
Suportul rigid pentru film limiteaza riscul de îndoire a
filmului si de distorsionare a imaginii.
Dispozitivul de aliniere la fascicul asigura ca fasciculul sa fie
perpendicular pe film.
5.3.2 Tehnica paralelă
Tehnica paralela cere ca filmul Rx
sa fie pozitionat paralel cu axele
lungi ale dintilor. Axa centrala a
fasciculului Rx traverseaza in
unghi drept, si anume
perpendicular, dintii de
radiografiat.
Pentru a minimiza marirea
imaginii si pierderea ulterioara a
preciziei imaginii, tehnica folosete
o distanta de la focar la obiect mai
mare, pentru a asigura un fascicul
Rx paralel care este incident pe
obiect si pe receptorul de imagine.
5.3.2.1.Avantajele tehnicii paralele
Adoptarea tehnicii paralele are multe beneficii atât pentru
operator cât si pentru pacient:
- Elongatie/scurtare anterioara/distorsiune minime
- O distanta focar-piele mare reduce doza la suprafata
- O distanta focar-piele mare îmbunatateste calitatea
imaginii prin reducerea efectelor de penumbra
- Reducerea efectelor de distorsionare datorita îndoirii
filmului/receptorului de imagine.

Folosirea tehnicii paralele cu instrumente de aliniere a


fasciculului cu suportul de film permite operatorului
obtinerea de imagini reproductibile si standardizate.
Aceasta permite clinicienilor sa studieze evolutia bolii si sa
evalueze cu precizie rezultatele tratamentului.
5.3.3 Radiografia panoramică
Cercetarile arata ca erorile de pozitionare a
pacientului sunt frecvente la realizarea
radiografiilor panoramice in practica dentara
curenta.
Este foarte important pentru dentisti sa înteleaga
modul de functionare a echipamentului
panoramic pe care îl folosesc si ca pot avea
efectiv probleme care pot aparea brusc.
Sectiunea 5.9 prezinta unele erori obisnuite in
pozitionare si tehnica în radiografia panoramica.
Tehnica este usurata atunci când echipamentul
contine dispozitive de pozitionare a pacientului si
se utilizeaza fascicule de lumina.
5.3.4 Radiografia cefalometrică
Obtinerea de imagini reproductibile reprezinta un scop intrinsec al
radiografiei cefalometrice. Acest lucru necesita o relaie fixa intre
sursa/pacient/receptorul de imagine. Este inacceptabila efectuarea
unei radiografii cefalometrice fara utilizarea cefalostatului pentru
fixarea pozitiei capului. Cei mai multi dentisti care lucreaza în
practica dentara primara prefera un sistem radiografic integrat
panoramic/cefalometric.
Totusi, unii pot utiliza un echipament Rx dentar retroalveolar ca o
sursa de radiatii. Distana mare de la pacient la sursa Rx, ceruta in
cefalometrie, face ca utilizarea unui echipament Rx dentar
nemodificat, sa conduca la un câmp Rx inacceptabil de mare si la
doze de radiatii prea mari. Asadar, echipamentele Rx
dentare trebuie modificate adecvat pentru a asigura o
colimare corecta si o aliniere bidirecionala prin implicarea directa a
unui expert în fizica medicala.
În radiografia cefalometrica este necesara vizualizarea profilului
de tesut moale. Aceasta se poate realiza prin utilizarea unui filtru
pan potrivit intre sursa si pacient sau prin potrivirea ecranelor
intensificatoare gradat in interiorul casetei pentru film.
5.4 Doza pacientului şi echipamentul RX - Niveluri
de Referinţă în Diagnostic
(NRD)
Unul dintre obiectivele programului de asigurare a
calitatii este de a mentine dozele cât mai mici posibil
fara a afecta rezultatul examinarii radiologice. De
aceea este necesara asigurarea monitorizarii dozei
pacientului in mod regulat.
Nivelele de Referinta în Diagnostic (NRD) sunt niveluri
de doza a pacientului pentru expunerea medicala de
diagnostic, care pot fi folosite ca nivele de investigare
ca parte a procesului de optimizare. Comisia
Internationala pentru Protectia împotriva Radiatiilor
(ICRP) a introdus prima data termenul de nivel de
referinta în diagnostic în anul 1996 si a continuat cu
recomandari ulterioare. Cerintele pentru nivelul de
referinta în diagnostic se regasesc in Directiva
Europeana privind Expunerea Medicala iar UE a oferit
recomandri ulterioare in aceasta privinta.
In fond, scopul NRD este oferirea de
niveluri de referinta pentru marimi de
doza a pacientului usor masurabile, pentru
a le compara cu dozele medii. Nu se
intenioneaza aplicarea NRD asupra
expunerilor individuale ale pacientilor.
Acestea pot fi stabilite la nivel european,
national, regional sau local. Intentia este
de a indica un nivel de acceptabilitate
superior pentru practica radiologica
curenta.
Folosirea NRD este "o metoda simpla de
identificare a situatiilor foarte diferite de
cele optime care necesita actiuni corective
urgente".
Având o doza medie sub NRD relevant,
confirma faptul ca dozele pacientului într-
un laborator particular sunt rezonabile în
comparatie cu alte laboratoare. Aceasta nu
presupune neaparat faptul ca doza este
optima. Totusi, dozele care sunt în mod
clar peste NRD arata categoric faptul ca
doza pacientului nu este conforma cu
principiile ALARA si trebuie luate masuri
corective pentru reducerea dozei.
Conceptul de NRD este acum bine stabilit
în radiologia dentara din spitale. Cea mai
des utilizat metoda de stabilire a nivelelor
de referinta este de se baza pe sondaje
realizate pe un numar mare de
echipamente.
5.4.1 Intraoral
5.4.1.1 Niveluri de doza

Majoritatea studiilor de doza a pacientului in radiografia intraorala


cu film au fost efectuate prin masuratori de doza în aer sau în
tesut la capatul conului (de obicei se face referire la Doza la
Suprafaa de Intrare (DSI)) desi, adeseori este o subestimare
deoarece retroîmprastierea dinspre cap nu este întotdeauna
inclusa. Aceasta este o metod relativ simpla, care poate fi
realizata rapid de catre un expert în fizica medical. Acest expert
poate vizita laboratorul de radiologie dentara pentru a efectua
masuratori folosind un dozimetru electronic, sau, ca metoda
alternativa, un film sau un dispozitiv dozimetric termoluminiscent
(TLD) care poate fi pus la dispozitia personalului în practica
dentara. În Germania se cere mai nou masurarea dozei în
profunzime. Cu toate ca este un indicator mai bun pentru doza
efectiva decât doza de intrare, acesta nu va evidentia diferente
semnificative în doza la piele cauzate de folosirea unui echipament
cu un kilovoltaj scazut.
5.4.1.2 Date europene

Un rezumat al studierii dozelor si date despre


NRD nationale curente în Europa si în America de
nord sunt oferite în tabelul 5.7. Este evident ca
exista o variatie mare de doze, de la practica la
practica, cu mai multe studii care înregistreaza
DSI în practica individuala de peste 20 mGy.
Se poate observa ca nivelele medii tind sa fie mai
scazute pentru cele mai recente studii realizate,
lucru care reflecta probabil trecerea de la filmele
cu viteze D la cele cu viteza E si o utilizare mai
larga a echipamentelor Rx cu tensiune anodica de
60 - 70kV.
5.4.1.3 Valori sugerate
Majoritatea masuratorilor de doza a pacientului în
radiografia intraorala au fost efectuate la capatul
conului, masurate în aer, la setarile pentru adulti. Din
pacate, a fost ales un domeniu de proiectii. Datele din
UK sunt de departe cele mai cuprinzatoare masuratori
în practica actuala din Europa, iar recomandarile NRD
se bazeaza pe acestea. În aceasta etapa nu este
indicat sa fie adoptate cele mai scazute valori
promovate în UK deoarece este clar ca exista o
variatie semnificativa în practica din Europa; de
exemplu în Grecia, Portugalia si Danemarca
masurtorile cuprind un numar semnificativ de
echipamente si indica niveluri ridicate în aceste tari.
Se recomanda ca NRD o doza absorbita de 4 mGy în
aer masurata la capatul conului pentru radiografia
molarului.
5.4.2 Echipamente digitale
Detectorii digitali intraorali necesita in general doze
mai mici decat filmul radiolgic (vezi sectiunea 4.4.3.).
NRD rezultate din inregistrarile efectuate pe instalatii
care utilizeaza film radiologic vor fi mai ridicate decat
cele efectuate pe instalatii cu senzor radiologic digital.
Prin utilizarea senzorilor digitali, vor aparea diferente
semnificative fata de NRD la nivel european sau
national.
Detectorii digitali, in special cei realizati pe baza de
fosfor, au o plaja larga de sensibilitate. Expunerea la
doze mai mari decat necesar nu duce neaparat la
inegrirea excesiva a imaginii. Din acest motiv, este
important ca utilizatorii de senzori digitali sa
monitorizeze permanent nivelurile de doza, pentru a
se asigura de utilizarea optima a acestora.
Tabelul 5.7: Vedere generala asupra nivelurilor
dozelor in radiografia retroalveolara si NRD
Tara/data publicarii Rezultatul inregistrarilor NRD sau niveluri de investigare propuse Referinta
bibliografica

SUA ESD in aer pentru bitewing: (21)


70 kVp, E-speed: 2,30 mGy
70 kVp, D-speed: 3,50 mGy
Marea Britanie Vezi Marea Britanie 1999 mai jos Molar inferior la capatul cilindrului colimator: (12)
2,1 mGy
Luxemburg ESD pentru molar superior: (22)
2001 Nivel de investigare > 4 mGy
Nivel de suspendare > 6 mGy
Spania ESD (medie pt. toate proiectiile): ESD (34)
2001 Media: 2,89 mGy 3,5 mGy
Finlanda ESD pt. molar: (32)
2000 Medie: 3,5 mGy
Domeniu: 0,8-16,4 mGy
Finlanda ESD: (24)
1999 <7 mGy pt. orice tip de film
<3,5 mGy pt. filme E-speed si orice sistem
digital
Marea Britanie ESD molar inferior: ESD molar inferior: (45)
1999 Medie: 3,3 mGy 4 mGy
Domeniu: 0,14-45,7 mGy
La 60-70 kV si filme E-speed:
2,1 mGy
Grecia ESD periapical: (57)
1998 Medie 6,9 mGy
Domeniu 0,6-37 mGy
D-speed:
Medie 8,7 mGy
E-speed:
Medie 5,8 mGy
Luxemburg ESD molar superior: (36)
1997 Medie 3,2 mGy
3,8 mGy
IAEA ESD periapical: (14)
1996 7 mGy

Danemarca ESD incisv inferior: (58)


1995 D-speed:
Medie 4,9 mGy
6,3 mGy
E-speed:
Medie 3,2 mGy
3,5 mGy
Portugalia ESD: (53)
1992 Posterior 1,63 mGy
Periapical 8,03 mGy
Portugalia ESD molar inferior: (31)
1992 Medie 9,2 mGy
Median 6,3 mGy
Noua Zeelanda ESD bitewing valori medii pentru: (64)
1990 Toate valorile kV: 4,5 mGy, max
<20
45-55 kV: 7,1 mGy
60-70 kV: 4,0 mGy
Franta Media pentru toate proiectiile: (27)
1989  3,9-13,5 mGy
Molar inferior:
 Media 4,7 mGy

Olanda (59)
1989  Medie 5,8 mGy
 Domeniu 0,7-43,2 mGy

Finlanda ESD pt. bitewing: (40)


1988  Medie 6,2 mGy
 Domeniu 0,50-151 mGy
Tabelul 5.8: Vedere generală asupra nivelurilor de
doză şi NRD în radiografia panoramică
Tara/data publicarii Rezultatul inregistrarilor NRD sau niveluri de investigare propuse Referinta
bibliografi
ca

Spania ESD occipital ESD occipital: (34)


2001  Medie 0,53 mGy  0,7 mGy
 Domeniu 0,25-0,87 mGy
 0,66 mGy

Finlanda DAP: (32)


2000  Medie 94 mGy cm2
 Domeniu 34-254 mGy cm2

Marea Britanie Produs doza-latime: Produs doza-latime: (45)


1999  Medie 57,4 mGy mm  65 mGy mm
 Domeniu 1,7-328 mGy mm
 66,7 mGy mm

Marea Britanie DAP: (63)


2000  Medie 11,3 cGy cm2
Produs doza-latime:
 Medie 65,2 mGy mm
 75,8 mGy mm
Tabelul 5.9: Vedere generală asupra nivelurilor de
dozăşi NRD în radiografia cefalometrică
Tara/data publicarii Rezultatul inregistrarilor NRD sau niveluri de investigare propuse Referinta
bibliografi
ca

SUA ESD in aer: (21)


 0,25 mGy

Marea Britanie Craniu AP/PA: Craniu AP/PA: (38)


2002  Medie 2,3 mGy  3 mGy
 2,8 mGy Craniu LL:
Craniu LL:  1,5 mGy
 Medie 1,2 mGy
 1,6 mGy

UE Craniu AP/PA: (7)


1999  5 mGy
Craniu LL:
 3 mGy

Portugalia Craniu LL: (53)


1992  7,2 mGy
5.4.3 Radiografia panoramică

Stabilirea NRD pentru radiografia panoramica nu este la fel de


bine dezvoltata ca aceea pentru radiografia intraorala. UK a
adoptat conceptul de produsul doza-latime, adica doza maxima la
fanta casetei cu film, înmulita cu latimea fasciculului la fanta,
msurata fara pacient. Totusi, metodologia nu a fost bine definita
si astfel apar diferente semnificative între diferite metode de
masurare folosite. Acest lucru este valabil în particular pentru cele
mai noi echipamente panoramice cu fanta îngusta si cu un profil
neuniform de doza în dreptul fantei. Alte abordari sugerate ar fi
folosirea produsului doza suprafata fasciculului, asa cum a fost
masurata cu DAP-metru sau cu TLD sau efectuarea masurtorilor
de doza la suprafata pacientului.
Cea de-a doua abordare este considerata a fi de valoare limitata
deoarece distributia dozei la suprafata variaza în functie de tipul
de instalatie panoramica folosit si nu va oferi o buna reprezentare
a distributiei dozei în profunzime în cap.
5.4.3.2 Date europene
Un rezumat al dozei în radiografia
panoramica este oferit în tabelul 5.8.
Acest lucru indica o lipsa a datelor si
a unui acord clar asupra acestei
abordari.
Nu exista recomandari privind un
anumit NRD în aceasta etapa.
5.4.4 Cefalometrie (teleradiografie)
5.4.4.1 Niveluri de doza

Desi la nivel european exista NRD pentru radiografiile


AP si LL ale craniului, stabilite pe baza DSI, nu s-au
stabilit inca NRD pentru cefalometrie. Datele
inregistrate pentru cefalometrie sunt putine, dupa
cum se vede in Tabelul 5.9. Datorita absentei grilei
anti-difuzoare si a distantei focar-film mai mari, este
de asteptat ca DSI sa fie mai mici decat la radiografia
de craniu, unde FFD este 1 m. Diferente vor apare si
datorita valorilor diferite ale tensiunii anodice utilizate,
pentru a obtine imagini cu contrast satisfacator.
Una dintre recomandari este limitarea suprafetei
fasciculului Rx (vezi Sectiunea 4.3.3). Cu toate ca nu
va duce la scaderea DSI, masurarea cu DAP-metru va
fi un mai bun indicator al optimizarii dozelor si va fi
preferat pentru stabilirea NRD.
5.4.4 Folosirea Standardelor de
Calitate

Dentistii ar trebui sa fie constienti de cum se compara


dozele lor medii cu NRD europene si nationale. Nu se
asteapta ca practicile dentare sa aiba posibilitatea de
evaluare proprie asa ca sunt necesare serviciile unui expert
în fizica medicala.
Aceste evaluari trebuie sa fie realizate periodic, cel putin o
data la un an.

Aceste masurtori fac parte din Programul de Asigurare a


Calitatii adoptat în practica dentara. Rezultatele peste NRD
stabilite trebuie investigate cu ajutorul unui expert în fizica
medicala si orice recomandare rezultata trebuie
implementata.
5.5 Echipamentele radiologice
dentare
Aceasta sectiune se refera la întretinerea si testarea echipamentelor
radiologice
dentare.
Echipamentul radiologic dentar trebuie sa fie proiectat, construit si
instalat în conformitate cu standardele europene recunoscute care au
legtura cu toate aspectele de securitate ale echipamentului (de ex.
securitatea electrica, mecanica si protectia împotriva radiatiilor.
Echipamentul trebuie sa îndeplineasca cerintele esentiale relevante
pentru securitate si performanta ale Directivei europene referitoare
la dispozitivele medicale. Toate produsele care se integreaza în sfera
acestei directive trebuie sa îndeplineasca anumite cerinte de
securitate si administrative si trebuie sa aiba marca CE pentru a
demonstra ca sunt corespunztoare. Astfel de produse pot fi vândute
în mod liber în UE fara a se supune altor reguli nationale
suplimentare. Este necesar ca furnizorii, constructorii sau cei care
monteaza echipamentul de radiologie dentara sa ofere informatii
adecvate legate de folosire lor, de testarea si întretinere a
echipamentului.
În unele state membre pot sa existe cerinte suplimentare legate de
furnizarea echipamentelor radiologice.
În plus, Directivele Consiliului European
96/29 si 97/43 care acopera domeniul
radiatiilor ionizante, stabilesc cerintele
pentru posesorii de echipamente pentru a
asigura ca echipamentul sa fie testat astfel
încât sa se optimizeze securitatea atât a
personalului care utilizeaza acest
echipament cât si a pacientilor supusi
diagnosticului.
Scopul general este de a asigura
mentinerea dozei personalului si a
pacientilor la nivel cât mai sczut posibil.
5.5.1. Întreţinerea şi testarea
Este importanta mentinerea corecta a caracteristicilor
echipamentului radiologic care au legtura cu
securitatea radiatiei atât pentru utilizatori cât si
pentru pacienti. Pentru a asigura aceasta,
echipamentul trebuie sa se fie în stare mecanica si
electrica buna. Întretinerea regulata si verificarile
asociate trebuie sa se realizeze în conformitate cu
recomandarile producatorului, ale furnizorului ai ale
unui expert în fizica medicala/expert în protectie
radiologica.
La fel ca pentru echipamentul Rx, trebuie sa se
aminteasca faptul ca developatoarele automate
trebuie supuse unui program de întretinere periodica
pentru a se asigura functionarea optima, deoarece
acest lucru are un efect direct asupra dozei
pacientului.
Echipamentele Rx dentare trebuie sa fie supuse
urmatoarelor inspectii/teste:
a) Examinarea critica a planurilor de instalare din punctul
de vedere al securitatii radiologice pentru personal si
pentru persoanele din populatie.
b) Testele de acceptare - efectuate înainte de utilizarea
echipamentului în practica clinica.
c) Teste de rutina - acestea trebuie efectuate la intervale
regulate si dupa
procedurile importante de întretinere.
Condiiile exacte pentru efectuarea acestor teste la
echipamentele RX dentare si criteriile pentru actiunile de
remediere difera de la tara la tara în UE în functie de
cerintele legislative locale. În mod normal, trebuie implicati
în aceste aciuni si experti în radioprotectie sau experti în
fizica medicala. Criteriile europene de acceptabilitate au
fost stabilite pentru echipamentele Rx pentru radiografii
intraorale si este de asemenea recomandat ca criteriile
europene pentru echipamentele Rx generale sa poata fi
aplicate si la echipamentele pentru cefalometrie. În
general, exista un acord important cu privire la testarea
principalelor caracteristici si criterii de acceptabilitate.
5.5.2. Examinarea critică
Planurile de instalare ale instalatiilor radiologice dentare trebuiesc examinate in mod
critic de catre un expert acreditat pentru a fi asigurate toate aspectele privind
radioprotectia personalului si a populatiei (vezi Capitolul 6). Trebuie acordata o
atentie speciala urmatoarelor aspecte:
Locatia, cu atentie speciala acordata punctelor subliniate in Capitolul 6
Asigurarea radioprotectiei zonelor adiacente
Pozitia operatorului
Semnele de avertizare la intrarea in camera de examinare
Semnele de avertizare de pe echipament
– Trebuie sa existe un indicator luminos al alimentarii cu curent electric si al starii
de pregatire a expunerii.
– Trebuie sa existe o lumina de avertizare pe panoul aparatului care sa
functioneze numai pe durata expunerii.
Controlul expunerii
Daca in aceeasi incapere se gasesc mai mult de un echipament Rx, trebuie sa fie
luate toate masurile pentru ca operatorul sa nu poata declansa simultan expunerea
la doua aparate sau sa declanseze expunerea din greseala, cauzand astfel iradierea
accidentala a persoanelor din incapere. Daca este posibila declansarea emisiei de
radiatii de la acelasi punct de comanda, este obligatoriu ca fiecare tub Rx sa fie
prevazut cu indicator luminos al starii de pregatire a emisiei.
Coroborarea tuturor elementelor de radioprotectie si de siguranta ale echipamentului
(dimensiunile si alinierea fasciculului de radiatii, filtrarea, timpii de expunere)
Orice alte sisteme de siguranta si protectie ( de exemplu contactele de siguranta ale
echipamentelor radiologice panoramice). Acestea trebuie sa includa toate elementele
mecanice si electrice care pot influenta radioprotectia (rotirea si franarea la
echipamentele panoramice, mecanismele de echilibrare mecanica a tubului Rx la
echipamentele intraorale).
5.5.3 Teste de acceptanţă
Inaintea introducerii echipamentelor in uzul clinic,
acestea trebuiesc supuse unor teste de acceptanta.
Testul de acceptanta trebuie sa contina in principal
aceleasi elemente ca si la examinarea critica. In plus,
acesta trebuie sa certifice functionarea instalatiei in
parametrii acceptati (tensiunea anodica, randamentul
tubului Rx, temporizarea, precizia) si sa constituie un
element de comparatie pentru testele ulterioare care
vor fi efectuate pe intreaga durata de viata a
echipamentului.
Testul de acceptanta trebuie sa contina si masuratori
ale dozei pacient. Este recomandat ca aceste doze sa
fie comparate cu NRD.
Testele efectuate trebuie sa aiba la baza proceduri
acceptate la nivel international si national.
5.5.4 Verificări periodice
Verificarile periodice trebuiesc efectuate la intervale bine determinate si avand
la baza proceduri clare de intretinere. In mod ideal, acestea trebuiesc
efectuate o data la 3 ani existand si reglementari care prevad o frecventa mai
mare a lor.
Se vor efectua verificari anuale daca:
- Doza pacient inregistrata depaseste NRD (vezi Sectiunea 5.4)
- Calitatea imaginilor este in mod constant slaba (vezi Sectiunea 5.2)
- PAC arata o scadere semnificativa a performantelor
Intervalul anual de verificare trebuie mentinut pana cand este obtinuta
mentinerea unor performante acceptabile. Datele verificarilor trebuiesc
pastrate pentru a constitui nivele permanente de comparatie pentru verificarile
ulterioare. Acestea vor fi incluse in PAC.
Verifcarea periodica este in general aceeasi cu verificarea dupa instalare.
Scopul este de a stabili faptul ca echipamentul continua sa functioneze la fel ca
si dupa instalare din punctul de vedere al radioprotectiei pacientului si a
personalului. Trebuie sa se confirme faptul ca nu au avut loc modificari ale
amplasarii si functionarii echipamentului. Este obligatorie determinarea si
analizarea oricaror factori care pot sa duca la o posibila deteriorare. Trebuiesc
facute recomandari care sa duca la remedierea deficientelor identificate.
Acestea trebuiesc urmarite iar rezultatele trbuiesc inregistrate in conformitate
cu PAC.
Verificarile periodice trebuie sa acopere toate elementele mecanice si electrice
a caror functionare poate influenta calitatea expunerii. Toate defectiunile si
remedierea lor trebuiesc inregistrate pentru fiecare echipament. In urma
verificarii, tehnicianul trebuie sa elibereze un raport scris (buletin de verificare)
pe baza caruia echipamentul poate fi reintrodus in uzul clinic. Inregistrarile
defectiunilor, reparatiilor si verificarilor trebuie sa fie parte a PAC.
5.5.5 Evaluarea dozelor pacient
reprezentative
Periodic, la interval de 6 luni,
trebuiesc efectuate masuratori
pentru a face evaluarea dozelor
pacient reprezentative (vezi
Sectiunea 5.4). Este foarte important
a se lua masuri efective pentru a
reduce dozele administrate
pacientului, in cazul in care acestea
depasesc consistent orice NRD
stabilit.
5.6. Camera obscură, filmul, caseta şi
prelucrarea
5.6.1 Camera obscura si echipamentul de
prelucrare a filmelor
Controale periodice trebuiesc facute pentru a va
asigura ca lumina nu patrunde in camera obscura
si ca luminile de siguranta nu produc voalarea
filmului radiologic.
Echipamentul de prelucrare a filmelor trebuie
verificat de asemenea pentru a va asigura ca nu
patrunde lumina in timpul prelucrarii. Aceasta
verificare poate fi facuta utilizand un simple test
al “monedei”. Controalele ar trebui facute o data
la 12 luni sau daca s-a sesizat vreo neregula a
camerei obscure sau a echipamentului folosit.
Mentinerea evidentei verificarilor efectuate
trebuie sa fie parte din PAC.
5.6.2 Filmul

Calitatea radiografiilor poate fi redusa de


proasta arhivare a filmelor. Producatorii
filmelor dau indicatii precise in vederea
mentinerii calitatii filmelor. Pastrarea
inadecvata la temperaturi excesive, in
imediata vecinatate ale aparatelor
emitatoare de radiatii X sau neatentia, pot
duce la producerea de artefacte.
Filmele nu ar trebui folosite dupa ce au
depasit termenul de valabilitate si PAC ar
trebui sa includa si masuri de pastrare a
stocului.
5.6.3 Casetele

La casetele extra-orale se folosesc ecrane


intensificatoare incorporate. Casetele se pot altera
ducand la patrunderea luminii sau la un contact
imperfect intre film si ecran. Este important a se
recunoaste si identifica greselile facute dar si
verificarea periodica a casetei si introducerea acestei
verificari in PAC.
Ecranele intensificante trebuie sa fie curate si
nealterate pentru a mentine o calitate buna imaginii
radiologice. “Artefactele ecranului” sunt des intalnite.
Pentru a le combate, ecranele ar trebui protejate
tinand caseta inchisa tot timpul, exceptand momentul
in care se incarca sau se descarca cu film. Ecranele ar
trebui curatate cu o solutie speciala intr-un regim
periodic detaliat in PAC.
5.6.4 Prelucrarea
Prelucrarea neadecvata va compromite tot timpul informatia necesara unui
diagnostic corect. Standardele PAC vor fi asigurate in scris de catre
producatori, atat solutiile de prelucrare, cat si echimamentul necesar, care
vor include:
-Conditii de prelucrare (timp si temperaturi)
-Frecventa schimbarii solutiilor de prelucrare
-Instructiuni de folosire pentru procesoarele automate
PAC trebuie sa se asigure ca aceste standarde sa fie incluse pentru:
-Inregistrari pentru controlul si validarea schimbarilor solutiilor chimice
-Procedurile de curatire ale procesoarelor automate
De asemenea tot ciclul prelucrarii trebuie monitorizat.
Una dintre cele mai simple metode de a monitoriza acest ciclu este
utilizarea unui obiect-test ca si filtrele in trepte. Acest obiect este
radiografiat periodic, folosindu-se tot timpul aceeasi parametri de
expunere. 0 simpla comparatie vizuala intre imaginea rezultata si filmul de
referinta poate detecta variatii in calitatea prelucrarii inainte de a afecta
filmele pacientilor. Asemenea verificari ar trebui facute dupa fiecare
schimb de solutii pentru a asigura conditii satisfacatoare prelucrarii chiar
inainte de a prelucra filmele pacientilor. Verificarile ar trebui facute cat mai
des (o data la 2-3 zile) pentru asigurarea unei prelucrari cat mai potrivite.
Fluctuatii ale randamentului tubului Rx pot de asemenea influenta negativ
densitatile obtinute cu filtrul in trepte. Daca astfel de schimbari se produc
in absenta oricarei explicatii de prelucrare, atunci o eroare de echipament
poate fi luata in calcul.
5.6.5. Sistemele digitale şi controlul de
calitate
Erori in pozitionarea filmului sau orientarea gresita a
fasciculului Rx sunt similiare cu cele discutate deja la filmul
conventional pe care se bazeaza radiografia (vezi altundeva
in acest capitol). Marimea senzorului digital si lipsa de
flexibilitate, in special in cazul unui senzor semiconductor,
poate face pozitionarea mai dificila, si in consecinta
tendinta inspre o pozitionare gresita si nevoia de a repeta
examenul radiologic.
Senzorii semiconductori (CCD, CMOS) sunt protejati de o
carcasa din plastic. Aceasta din urma protejeaza senzorul
impotriva alterarii. In schimb, senzorii PSP, sunt mult mai
vulnerabili la zgarieturi ale stratului de fosfor. Aceste
zgarieturi sunt vizibile sub forma unor linii si puncte albe pe
imagine cand este citit senzorul. Mici zgarieturi pot lua
forma unor obiecte radio-opace asemanatoare cu plombele
stomatologice. Senzorul alterat ar trebui inlocuit.
Senzorii nu ar trebui tinuti in plicul protector pentru o lunga
perioada inainte de a fi folositi. Radiatiile cosmice vor ajunge la
stratul de fosfor si vor transmite energie electronilor. Aceasta va
duce in cele din urma la “zgomot” vizibil pe imaginea finala sub
forma de puncte negre. Dupa ce senzorii au fost expusi, ar trebui
sa fie cititi cat mai repede cu putinta. Cand senzorii sunt tinuti
pentru mai mult timp, in special atunci cand sunt expusi la o
lumina ambientala, imaginea latenta se va stinge si imaginea
rezultata va fi lipsita de contrast si poate fi deranjanta.
Un fapt important in utilizarea imaginilor digitale o constituite
calitatea monitorului. Monitorul ar trebui sa beneficieze de o
rezolutie care sa se acomodeze marimii imaginii digitale. O
rezolutie de 1024 x 768 pixeli, care este minimul, dar una mai
mare ar fi de preferat. Pentru a arata detaliile la o amplificare nu
prea dificil de interpretat, marimea monitorului ar trebui sa fie de
cel putin 17 inch, pentru un monitor conventional, si 15 inch
pentru un monitor de comanda plat. Rezolutia de gri a
monitorului ar trebui setata la un nivel mai ridicat “High Colour”
(16 biti), pentru a expune contrastele mai mici. In cele din urma,
luminozitatea si contrastul ar trebui verificate si fixate in asa fel
incat toate valorile de gri situate intre negru si alb sa fie expuse in
mod corect. O metoda de pastrare a setarilor monitoarelor ar
trebui sa fie disponibila si utilizata.
Daca un dentist indruma un pacient spre unul dintre colegii sai, ar
trebui sa aiba la indemana un mod de transfer al imaginii digitale
(transfer electronic sau utilizand un suport electronic).
5.6.6. Vizualizarea şi rezultatul radiografiei
Conditii ideale de vizualizare sunt esentiale pentru a obtine
maximum de informatie din imaginea radiologica. Aceasta
necesita un negatoscop bine pozitionat fata de o lumina
ambientala puternica, la care sa fie posibila mascarea
periferica a filmelor pentru a elimina lumina straina
(shutter-e) si dispozitiv de marire a imaginii (lupa). Sunt
disponibile pe piata negatoscoape care folosesc combinatia
dintre mascarea periferica si marire. Cercetarile au aratat
ca folosirea unor conditii adecvate de vizualizare a filmelor
imbunatatesc considerabil interpretarea diagnosticului si
acceptarea sa. Nivelurile de performanta si parametrii de
operare pentru negatoscoape au fost stabiliti si ar trebui
urmariti. In timp ce verificarea luminozitatii negatoscopului
probabil depaseste atributiile unui stomatolog practician,
curatirea regulata a suprafetei de vizualizare ar trebui sa
faca parte din rutina procedurilor de calitate.
Toate radiografiile trebuiesc evaluate de medicul
stomatolog si trebuie elaborat un rezultat adecvat pentru
informatiile gasite. Metoda de raportare a calitatii filmelor
trebuie sa fie auditata periodic.
5.7 Pregătirea
Toti cei implicati in radiologia stomatologica trebuie sa aiba parte
de instruirea adecvata pentru rolul lor specific. Rolurile pot fi
impartite in:
Titularul de autorizatie– persoana cu raspundere legala, dupa
legile nationale, pentru instalatia data.
Medicul practician – Dentistul (sau alt reprezentant al sanatatii)
care este insarcinat cu responsabilitatea oricarei expuneri
medicale in concordanta cu cerintele nationale.
Medicul responsabil cu prescrierea – Dentistul (sau un alt
reprezentant al sanatatii) care face trimiterea catre practicianul
care efectueaza expunerea radiologica in conformitate cu
reglementarile nationale
Expertul in fizica medicala – un expert acreditat de C.N.C.A.N. pe
baza unei pregatiri specifice si a unui examen sustinut in fata
autoritatii competente, care ofera consultanta in radioprotectie.
Operatorul – persoane cu pregatire medicala care participa la actul
medical in concordanta cu legislatia nationala (de exemplu
efectueaza radiografia sub supravegherea practicianului).
Personalul auxiliar poate efectua operatiuni ajutatoare, cum ar fi
prelucrarea filmelor sau indatoriri in domeniul asigurarii calitatii.
In mod evident, nu toate aceste categorii
necesita acelasi nivel de pregatire, dar
fiecare trebuie sa-si insuseasca
cunostintele teoretice si practice pentru
desfasurarea activitatii in cabinete de
radiologie dentara si cunostintele necesare
de radioprotectie care se aplica in
radiologia dentara.
Este necesara pregatirea profesionala
continua. In cazul special al introducerii
unor tehnici noi, de exemplu cand se
achizitioneaza echipamente radiologice noi
sau se trece la utilizarea senzorilor digitali,
personalul trebuie pregatit in mod
adecvat.
5.7.1 Proceduri
Toate persoanele trebuie sa isi
desfasoare activitatea in radiologie
pe baza unor proceduri, asa cum
este detaliat in Directiva 97/43
EURATOM din iunie 1997.
5.8 Auditul sistemului de asigurarea
calităţii
Toate procedurile din cadrul PAC includ
necesitatea efectuarii inregistrarilor
periodice de catre persoana responsabila
(dentist, asistent).
Perosana responsabila cu PAC trebuie sa
efectueze verificari anuale ale respectarii
acestuia. Acest lucru este esential pentru
a demonstra implementarea efectiva a
programului.
5.9 Probleme în radiografia
dentară
5.9.1 Probleme comune tuturor radiografiilor
5.9.1.1 Densitate şi contrast reduse

Cauza: film sub-developat: temperatura revelatorului scazuta, timpul de developare prea


scurt, solutiile expirate sau prea diluate (A), sau sub-expunere (B).
Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectarii cariilor.
5.9.1.2 Innegrire accentuata

Cauza: film supra-developat: temperatura prea mare a revelatorului,


timpul de developare prea lung, solutiile prea concentrate sau supra-
expunere.
Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectarii
cariilor.
5.9.1.3 Neclaritate

Cauza: filme vechi, conditii inadcvate de pastrare a filmelor, lumina in camera


obscura, lumina inactinica incorecta, temperatura prea mare a revelatorului, fixare
insuficienta (suprafata laptoasa).
Efect: Dificultati in vizualizarea detaliilor; imposibilitatea detectarii cariilor.
5.9.2 Radiografii intraorale
5.9.2.1 Poziţionarea filmului

Cauza: pozitionarea initiala gresita sau deplasarea filmului


inainte de expunere.
Efect: pierderea imaginii zonei de interes; in acest caz,
pierderea apexurilor radiculare si a regiunii periapicale.
5.9.2.2 Poziţia fasciculului Rx

Cauza: incorecta aliniere a fasciculului de radiatii cu filmul.


Efect: parte ne-expusa a filmului cu pierderea informatiei
din zona respectiva.
5.9.2.3 Suprapunere

Cauza: Unghi de incidenta incorect.


Efect: suprapunerea coroanelor si a radacinilor
dintilor adiacenti.
5.9.2.4 Distorsiuni geometrice
Cauze: Indoirea filmului sau o incidenta verticala gresita a tubului Rx.
Efecte: Daca filmul e indoit (nu in totalitate drept) imaginea
periferica va fi distorsionata si alungita (A). Daca vina apartine
incidentei gresita data tubului Rx atunci rezultatul va fi fie o alungire,
fie o scurtare a imaginii (B)
5.9.3 Radiografiile panoramice
5.9.3.1. Poziţionările greşite
Cauze: Pozitionarea incorecta a pacientului fata de film (planul focal) a aparatului Rx.
Aceasta se datoreaza in mare parte nerespectarii pozitiei cerute de aparatul Rx.
Efecte: Depinde de pozitionare. Daca pacientul este pozitionat in spatele filmului (prea in
spate) dintii anteriori sunt mariti in plan orizontal (A). Daca pacientul este pozitionat
anterior de film (prea in fata) dintii anteriori apar neclari.
O pozitionare rotita va duce la asimetria dintre partea stanga si cea dreapta (C).
5.9.3.2. Mişcarea

Cauze: Pacientul se misca in timpul expunerii


Efecte: Forma distorsionata a mandibulei. Neclaritati localizate
sau mariri ale dintilor. Benzi verticale de o densitate mai mult sau
mai putin puternica.
5.9.3.3. Imagini secundare

Cauze: Obiectele metalice pastrate, cerceii sau obiecte


metalice aflate in jurul urechii (prinzatoare de par, agrafe).
Efecte: Imagini radio-opace care se suprapun peste dintii
posteriori.
Capitolul 6
Protecţia personalului
Scopul acestui capitol este de a descrie
modalitatea de realizare a protectiei împotriva
radiatiilor pentru personalul din practica dentara
prin:
a) Respectarea legislaiei relevante nationale
b) Obtinerea avizului si suportului unui expert
c) Elaborarea unor proceduri clare pentru lucrul
cu radiatiile X
d) Proiectarea adecvata a laboratorului
e) Pregatirea personalului.
6.1. Responsabilitatea generală în
practica dentară
6.1.1. Legislatia proprie fiecarei tari

Directiva Europeana 96/29, la care se face referire ca Standardele


Fundamentale de Securitate (BSS), acopera toate problemele în
privinta radioprotectiei pentru angajati sau pentru persoane din
public, ca rezultat al practicilor care implica utilizarea radiatiilor
ionizante. Aceasta Directiva cere statelor membre ale Uniunii
Europene sa implementeze în legislatia nationala cerintele acestei
Directive.
Chiar daca în implementarea cerintelor BBS în fiecare tara apar
aceleasi concepte de baza, interpretarile pot sa varieze. Acest ghid
subliniaza cerintele BSS si modalitatea lor de implementare,
totusi, este esential ca practicile dentare sa implementeze
cerintele specifice legislatiei proprii fiecarei tari.
Titularului de autorizatie, prin persoana împuternicita sa
reprezinte persoana legal constituita, îi revine responsabilitatea
principala pentru a asigura ca prevederile privind securitatea
personalului si a persoanelor din public sunt implementate.
6.1.2 Raportarea utilizării echipamentelor Rx către
autoritatea competentă
(Comisia Naţională pentru Controlul Activităţilor Nucleare)
Articolul 3 din Directiva Europeana 96/29 (BSS) cere
raportarea catre autoritatile competente a utilizarii
radiatiilor ionizante. Fiecare stat membru UE trebuie sa
aiba stabilit un sistem de notificare pentru utilizarea
radiatiilor ionizante, în timp ce în altele se va cere
autorizarea prealabila desfasurarii practicii.

Orice persoana constituita conform legii, care intentioneaza


sa utilizeze surse de radiatii ionizante în radiologia dentara,
trebuie sa notifice intentia la CNCAN si trebuie sa solicite
autorizarea (sub forma de înregistrare sau de autorizare)
conform Normelor de securitate radiologica - Proceduri de
autorizare (NSR-PA).
Instalatiile radiologice medicale care se supun înregistrarii
sunt mentionate în art. 11 lit. e) si f) din Normele de
securitate radiologica - Proceduri de autorizare.
6.1.3. Evaluarea riscului

BSS cere ca masurile de protectie a personalului


sa se bazeze pe o evaluare anterioara a riscului
asociat cu lucrul, o evaluare a aranjamentelor
cerute pentru limitarea dozei personalului si
implementarea acestora. În general, patronul
este cel responsabil pentru a asigura evaluarea
cerintelor de radioprotectie depinzând de
echipament, amenajarea laboratorului si de
procedurile de lucru.
Cel mai bine se realizeaza evaluarea riscului, prin
completarea formularelor cu cele mai importante
constatari.
6.1.4. Obţinerea avizului unui expert
acreditat
Practicianul responsabil va apela la avizul unui expert
acreditat: expertul în protectie radiologica sau expertul în
fizica medicala, pentru a fi capabil sa evalueze adecvat
masurile de protectie cerute, pentru a asigura
implementarea acestora si pentru monitorizarea continua.
BSS cere consultarea unui expert acreditat. În functie de
legislatia fiecarei tari, acestia sunt numiti diferit. De
exemplu în UK, acesti experti sunt denumiti ,,Consilieri în
radioprotectie" si exista un sistem de acreditare a acestor
experti care sunt adesea fizicieni medicali sau fizicieni din
domeniul radiatiilor. Este importanta consultarea unui
expert calificat care este recunoscut corespunzator
legislatiei nationale si care are cunostinte în utilizarea
echipamentelor Rx dentare.
În România expertul în fizica medicala este recunoscut
conform Normelor privind expertul în fizica medicala
aprobate prin Ordinul comun nr. 1272 din 17.10.2006 al
Ministrului Sanatatii Publice si nr. 266 din 09.10.2006 al
Presedintelui Comisiei Nationale pentru Controlul
Activitatilor Nucleare, publicat in Monitorul Oficial, Partea I
nr. 906 din 07/11/2006.

În România expertul acreditat în protectie radiologica este


recunoscut conform Normelor privind eliberarea permiselor
de exercitare a activitatilor nucleare si desemnarea
expertilor acreditati în protectie radiologica, aprobate prin
ordinul nr. 202/15.10.2002 al presedintelui CNCAN si
publicate în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 936 bis din 20
decembrie 2002.
6.2. Niveluri de doză pentru
personal
6.2.1. Nivelul tipic de doza

În practica dentara, pot fi instituite masuri relativ


simple pentru limitarea dozei personalului. Prin
urmare, în mod normal, angajatii din domeniul
practicii radiologice dentare nu trebuie sa
primeasc o doza semnificativa de radiatii.
Comisia Nationala pentru Protectia împotriva
Radiatiilor din SUA (NCRP) raporteaza ca doza
medie primita de lucratorii în domeniul dentar
este de 0,2 mSv pe an.
Similar, Consiliul National pentru Protectia
împotriva Radiatiilor din UK (NRPB) estimeaza un
nivel mediu de mai putin de 0,1 mSv pe an.
6.2.2. Limitele de doză
BSS stabileste niveluri maxime de doza anuala pentru lucratori si pentru
public.
Pentru lucratori, limita de doza efectiva este de 100 mSv în cinci ani
consecutivi cu un maxim de 50 mSv într-un an. Statelor membre li s-a
acordat libertatea de a stabili limite anuale mai scazute. Limita dozei medii
la piele este de 500 mSv mediat la 10 mm2. Aceste limite sunt stabilite de
Comisia International pentru Protectia împotriva Radiatiilor (ICRP), limita
dozei efective fiind stabilita la un nivel la care riscul este considerat a fi la
limita de acceptabilitate. Nivelul dozei la piele este stabilit pentru a preveni
efectele deterministice.

În practica dentara normala, doza efectiva nu trebuie sa depaseasca


niciodata 1 mSv pe an, care este limita de doza anuala pentru public (si se
asteapta în mod normal sa fie mai mica). De asemenea, doza la pielea
mâinilor trebuie sa fie mult sub doza limita. Totusi, în trecut, au fost
raportate efecte deterministice la degetele dentistilor, datorate obiceiului
de a tine filmul în gura pacientului, o practica care nu trebuie sa se mai
întâmple acum.
6.2.3. Aplicarea principiului ALARA
Principiul de importanta mare pentru radioprotectia
personalului este de a asigura ca doza sa fie meninuta cât
mai sczuta, fara sa afecteze calitatea investigatiei
radiologice. Acest principiu este cunoscut drept principiul
ALARA si este coloana vertebrala a tuturor practicilor de
radioprotectie. În principal, ALARA cere ca orice masura
care poate fi implementata în mod rezonabil trebuie sa
asigure optimizarea radioprotectiei. La luarea deciziei în
mod rezonabil, trebuie luati în considerare factorii
economici si sociali.

În practica de radiologie dentara principiile ALARA trebuie


sa fie asigurate prin luarea unor masuri relativ directe.
6.2.4. Necesitatea de monitorizare
personală
Având în vedere dozele relativ scazute încasate
personal, asigurarea monitorizarii personale este
considerata în general de dorit dar nu universal
necesara. Ghidul UK recomanda ca monitorizarea
sa nu fie ceruta în mod normal, si numai în cazul
în care evaluarea riscului indica faptul ca doza
individuala este probabil sa depeasca 1 mSv pe
an (de ex. în cazul în care se realizeaza peste 100
de radiografii intraorale sau 50 de filme
panoramice pe sptmâna). Totusi, în alte tari, se
recomanda monitorizarea personala pentru toti
practicienii care folosesc echipamentele Rx
dentare.
6.2.5. Angajatele gravide
Este demonstrat ca fetusul este sensibil la radiatiile
ionizante. Prin urmare, trebuie sa se acorde o atentie
deosebita femeilor gravide care lucreaza în mediu cu
radiatii ionizante, iar BSS include o limita separata de doza
pentru fetus în perioada ramasa a sarcinii, de 1 mSv. Nu
este normal ca angajatele gravide sa fie expuse la radiatii
într-o masura în care se va atinge acest nivel de doza
pentru fat. Totusi, femeile care sunt gravide sunt încurajate
sa anunte angajatorul despre acest lucru.
Responsabilul cu securitatea radiologica trebuie sa se
asigure ca sarcinile de serviciu sunt evaluate corect iar
daca exista probabilitatea ca doza la nivelul fatului sa
depaseasca aceasta limita, trebuie sa fie consultat un
expert calificat pentru avizul specific pentru a asigura ca
aceasta doza sa fie limitata.
6.3 Principii ale protecţiei
6.3.1. Radiaţia primară şi cea imprăştiată
Razele x au o traiectorie rectilinie; la
interactiunea cu materia directia se
poate schimba. Fasciculul principal
de radiatii emis de tubul Rx este
cunoscut sub numele de radiatie
primara.
Figura 6.1 Radiatia imprastiata emisa din fasciculul primar de
radiatii
Când acest fascicul primar interactioneaza
cu capul pacientului, radiatiile vor fi
împrastiate în toate directiile, asa cum
este reprezentat în Figura 6.1.
Pentru radiografia intraorala cu film, doza
de radiatii în fasciculul primar este de
câtiva mGy la captul conului, iar doza la
1m, datorita radiatiilor împrtiate, fiind cel
putin de 1000 de ori mai mica decât
aceasta.
6.3.2. Folosirea distanţei
Pentru o sursa punctiforma de radiatii, debitul dozei scade cu ptratul
distantei (asa cum scade intensitatea luminii la distanta fata de un bec).
Stând la o distanta de 2 m de capul pacientului va conduce la primirea
unui sfert din doza primita stând la 1 m. Pentru radiatiile împrastiate,
utilizarea numai a distantei este adeseori o masura de radioprotectie
suficienta. Atât pentru radiografia intraorala cât si pentru
panoramica/cefalometrie, lucrul la o distanta mai mare de 1,5 m, trebuie
sa asigure pastrarea dozei anuale sub 1 mSv la un numar de radiografii
saptmânale mai mic de 100 filme intraorale sau 50 filme
panoramice/cefalometrice.
În general, se recomanda lucrul la o distanta de 2-3 m fata de pacient.

Atunci când ne bazam pe pastrarea distantei pentru asigurarea


radioprotectiei, este important de a asigura ca tot personalul sa stea în
afara directiei fasciculului primar de radiatii, iar în timpul efectuarii
radiografiei intraorale sa se aiba grija sa nu directioneze fasciculul primar
spre usi sau spre orice alta zona neprotejata. Este considerata în general o
buna practica daca în timpul expunerii, personalul se afla în afara camerei
de expunere.

Operatorul aparatului trebuie sa se pozitioneze astfel încât sa aiba o


vedere clara asupra pacientului, asupra unei alte persoane aflate posibil în
camera si asupra avertizarii luminoase Rx. Aceasta este necesar pentru ca
operatorul sa se asigure ca toate sunt pozitionate corect la initierea
expunerii si ca expunerea se termina în mod corect.
6.3.3. Folosirea ecranelor de
protecţie
În cazul în care nu se realizeaza foarte multe
radiografii, deci sarcina de lucru este mica, nu
este necesara o protectie suplimentara pentru
personal cu conditia ca încaperea sa fie îndeajuns
de mare pentru a permite personalului sa stea la
peste 2 m departare de pacient. Totusi, în cazul
în care se realizeaza multe radiografii sau spatiul
este înghesuit, va fi necesara protectie
suplimentara, fie prin ecrane de protectie în
spatele carora va sta personalul, fie prin purtarea
de sorturi de protectie de catre personal. Daca
este necesara o astfel de protectie, este
recomandata consultarea unui expert calificat
pentru acordarea avizului.
6.3.4. Clasificarea zonelor

Articolul 18 al BSS cere desemnarea zonelor controlate,


definite ca zone supuse la reguli speciale care sa asigure
securitatea personalului. Pentru laboratoarele de
radiografie dentara din spitale este normal ca întreaga
camera de expunere sa fie desemnata ca zona controlata.
Totusi, pentru situatii în care nu se realizeaza multe
radiografii, ghidul UK precizeaza ca zona controlata zona
din jurul echipamentului Rx pe care personalul rebuie sa o
elibereze în timpul expunerii. Prin urmare, în UK este
recomandat ca pentru echipamentele panoramice (nu mai
mult de 50 de expuneri pe saptamâna) si pentru
echipamentele intraorale (nu mai mult de 100 de expuneri
pe saptamâna) zona controlata este definita în timpul
expunerii astfel: în interiorul zonei situate la 1,5 m de tubul
RX, de pacient si de fasciculului primar de radiatii suficient
atenuat prin distanta sau de ecranul de protectie (ilustrat în
Figura 6.2 ­pentru echipamentele intraorale).
Figura 6.2 Diagrama unei zone controlate marcate
în jurul unei instalaţii radiologice intraorale

Personalul trebuie sa se asigure ca, în timpul expunerii, se afla în afara acestei zone,
la 2-3 m departare sau în afara camerei în timpul efecturii radiografiei. Totusi, este
necesar avizul unui expert calificat pentru definirea zonei controlate. Acest aviz este
esential pentru situatiile cu încarcare mai mare de lucru si pentru echipamentele
cefalometrice.
6.3.5. Susţinerea pacienţilor

În mod exceptional, poate fi necesara asigurarea de asisteta prin


sustinerea unui pacient handicapat sau a unui copil. Daca este
necesara asistenta pentru pacienti, persoana adulta care ajuta
pacientul, trebuie sa poarte un sort cu plumb si sa fie pozitionat
astfel încât corpul sau sa fie în afara fasciculului primar de radiatii.
Daca aceasta este o cerinta permanena într-o practica, atunci
trebuie cerut avizul unui expert calificat pentru stabilirea celei mai
potrivite protectii si pentru necesitatea de monitorizare personala.
Filmul sau senzorul trebuie sa fie tinut de pacient, atunci când nu
exista o alta metoda de a-l mentine în pozitia corecta. Nu trebuie
niciodata tinut cu mâna de catre personalul medical. Daca este
necesar ca alta persoana în afara pacientului sa tina filmul, acest
lucru trebuie facut cu o penseta lunga, astfel încât degetele sa nu
fie în fasciculul primar de radiatii.
Pacientul anesteziat prezinta o situatie particulara, dar este posibil
de obicei sa se asigure ca filmului sa ramâna în pozitia corecta
prin metode de imobilizare.
6.3.6. Proceduri scrise şi
supravegherea
Pentru a ne asigura ca personalul este complet
constient de precautiile care trebuie luate este de
dorit ca instructiunile scrise sa fie elaborate si
afisate în laboratorul Rx dentar. Aceste
instructiuni trebuie sa detalieze responsabilitatea
pentru expunere, pozitionarea personalului,
folosirea dispozitivelor de protectie, orice
restrictie privind directia fasciculului primar si
aranjamentele pentru monitorizarea personala. În
plus, trebuie instituit un sistem de supraveghere
a personalului, pentru a asigura ca instructiunile
de lucru cu respectarea securitatii radiologice
sunt respectate si revizuite, dupa cum este
necesar.
6.4. Proiectarea laboratorului
6.4.1. Protectia zonelor adiacente

Când se decide locul de instalare al echipamentului radiologic, este


importanta luarea în considerare a consecintelor probabile asupra dozelor
personalului si ale persoanelor din public, în zonele învecinate. Aceasta are
o importanta deosebita în cazul în care echipamentul este asezat aproape
de un perete despartitor (de ex. sub 1,5 m pentru situatii cu încarcari
mici), pentru orice perete sau podea care se afla în directia fasciculului
primar de radiatii (intraorale sau cefalometrice) si pentru încarcare mare.
Trebuie cerut avizul unui expert pentru a stabili atenuarea structurala a
podelei si a peretilor.
Protectia este adeseori mentionata în functie de grosimea echivalenta de
plumb (de obicei între 0,1 si 1 mm) si va depinde de anumiti factori ca
distanta de la ecran la tubul RX, utilizarea zonelor adiacente, sarcina de
lucru (încarcarea). Pentru atingerea unui astfel de nivel de protectie, de
obicei este suficient sa se asigure ca peretii si podelele au o constructie
solida, de exemplu din beton sau caramida. Utilizarea peretilor falsi placati
cu plumb este o metoda alternativa de obtinere a protectiei dorite. Pentru
laboratoarele dentare medii, protectia structurala se poate realiza utilizând
materiale de constructie traditionale.
Este posibil ca furnizorul care instaleaza echipamentul radiologic sa poata
oferi si avizul unui expert calificat pentru a asista la proiectarea
laboratorului si testele la punerea în functiune a echipamentului radiologic
dentar.
6.4.2. Proiectarea camerei
Pentru optimizarea securitatii radiologice, trebuie acordata atentie
proiectarii camerei de expunere. Camera trebuie sa aiba
dimensiunile adecvate pentru a permite personalului care trebuie
sa ramâna în încapere, sa se pozitioneze în afara zonei controlate
în timpul expunerii. Este important ca operatorul sa poata sa se
aseze într-o pozitie care sa-i permita sa vada pacientul, zona
controlata si indicatorul luminos `X-rays on'. Daca dimensiunile
camerei sunt mici personalul va fi nevoit sa paraseasca încaperea
în timpul expunerii, caz în care este necesar un mijloc de
vizualizare (vizor, TV) care sa permita supravegherea permanenta
a întregii camere si a pacientului.
Echipamentul trebuie sa fie pozitionat astfel încât zona controlata
sa nu se extinda la nici o intrare, iar fasciculul primar de radiatii
sa nu fie îndreptat spre usa sau spre ferestre.
Butonul de declanare a expunerii trebuie asezat astfel încât
operatorul sa ramâna în afara zonei controlate sau în spatele unui
ecran protector. În plus, trebuie acordata atentie localizarii
comutatorului de alimentare de la reteaua de energie. Acesta
trebuie aezat astfel încât, în eventualitatea improbabila a
incapacitatii în a termina expunerea, echipamentul sa poata fi
deconectat imediat de la priza fara ca personalul sa fie expus
radiatiilor primare.
6.4.3. Semnalizările şi lumini de
avertizare
Este important de a ne asigura ca accesul neautorizat în zona controlata sa
fie limitat, în timpul expunerii la radiatii. Aceasta se poate realiza prin
supravegherea de catre operator cu ajutorul semnalizarilor si a luminilor
de avertizare. Cerintele pentru semnalizari si luminile de avertizare difera
de la tara la tara în cadrul UE. Exista o cerinta comuna ca toate usile de
intrare într-o camera unde este utilizat un echipament Rx trebuie sa aiba o
semnalizare care trebuie sa indice prezenta echipamentului Rx.
În ghidul UK este oferita o abordare pragmatica a acestei probleme. În
cazul în care zona controlata nu se extinde la intrarea în camera, accesul
poate fi controlat de catre operator si nu mai sunt necesare semnesi lumini
de avertizare. Totusi, daca zona controlata se extinde la intrarea în
camera, trebuie sa existe o lumina de avertizare automata care sa indice
faptul ca radiografierea este în curs de desfasurare. Aceasta lumina trebuie
sa se aprinda la conectarea la reteaua electrica, iar în cazul în care nu
exista eventualitatea unei radiografieri, conectarea trebuie întrerupta.
Trebuie sa fie afisata si o nota de explicatie în privinta luminii de
avertizare. O astfel de avertizare nu este necesara în cazul în care
operatorul se afla permanent în spatele usii de acces pentru a preveni
accesul în timpul efectaurii radiografiei.
6.5 Pregătirea personalului

Tot personalul (nu doar operatorul echipamentului) trebuie


sa fie constient de riscurile asociate cu utilizarea
echipamentelor radiologice, de prevederile cerute pentru
mentinerea dozei la un nivel cât mai redus (ALARA) si de
importanta conformitatii cu aceste prevederi. Cei mai multi
angajati în domeniul dentar vor primi instruire în
radioprotectie ca parte a pregatirii lor profesionale. Este
totusi foarte important ca aranjamentele locale sa fie
explicate întregului personal.
Pentru membrii personalului care nu au primit nici o
pregatire în radioprotectie (de ex. unele asistente) este
important de a lua masuri (fie prin urmarea cursurilor de
pregatire potrivite, fie prin prevederea pregatirii adecvate
la locul de munca) pentru a asigura ca personalul sa aiba
pregatire adecvata.
6.6 Atitudinea faţă de incidente

Aparitia incidentelor care conduc la niveluri de


doze semnificative ale personalului sunt foarte
rare în practica dentara. Totusi, expunerea la
fasciculul primar de radiatii, mai ales daca
echipamentul esueaza sa se opreasca corect,
poate fi o astfel de cauza si necesita investigatie.
Este important ca investigatia sa fie realizata
imediat, cât timp detaliile incidentului sunt
proaspete în memoria celor implicati. Un expert
calificat trebuie sa fie consultat pentru estimarea
nivelurilor de doza primite. Orice incident trebuie
raportat la autoritatile competente cu respectarea
cerintelor locale.