HEMIPLEGIA SPASTICA INFANTILA

Hemiplegia infantila se incadreaza in grupul infirmitatii motorii cerebrale si

reprezinta o tulburare posturala si de miscare, care tine de o leziune a sistemului
nervos central si care se evidentiaza in timpul stadiilor precoce de dezvoltare a
creierului. (N. Robanescu)
Hemiplegia cerebrala infantila face parte din sindroamele spastice, inducand
leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterale a cailor piramidale) avand
drept consecinte pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati de corp.
Cauze prenatale (primare) reprezinta 10 30 % din etiologia hemiplegiei
spastice, intre acestea un rol important revenind factorului genetic. Tot din cadrul
cauzelor primare se disting bolile infecto contagioase (gripa, rujeola, viroze, infectii)
suferite de mama in timpul sarcinii, carentele nutritionale, vitaminice si in special
proteice, precum si complicatiile care apar de-a lungul sarcinii (sarcina toxica,
disgravidia, metroragia, incompatibilitatea Rh-ului, tulburari circulatorii la nivelul
placentei ce pot cauza hipoxie).
Cauze perinatale (intrapartum) reprezinta 33% din etiologia acestei boli si
actioneaza de la inceputul travaliului pana la aparitia noului-nascut. Leziunea
cerebrala determinanta a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism
obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dupa angajarea
capului n colul uterin , deci intrapartum.
Cauze postnatale (postpartum) reprezinta 15% din cazurile, fie imediat
dupa nastere fie mai tardiv la sugar si copil , inainte ca sistemul nervos sa atinga
maturitatea.
Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de intindere
tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului
muscular de intindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasa.
Putem spune ca prin
spasticitate intelegem diferite combinatii intre
urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central :
- pierderea miscarilor de finete
- accentuarea reflexelor de flexie
- cresterea rezistentei de intindere pasiva a muschiului
- scaderea fortei de contractie voluntara
- cresterea reflexivitatii osteo-tendinoase
Spasticitatea musculara este cea care domina tabloul clinic al
hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebrala. Spasticitatea constituie un element
clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru kinetoterapeut prezinta mult mai mult,
un element care face ca activitatea de recuperare motorie sa fie mult ingreunata.
Sunt rare cazurile in care diagnosticul poate fi stabilit inainte de 7 luni. In
cazurile mai grave parintii sau medicul observa ca, copilul nu foloseste o mana. Se
poate pune in evidenta aparitia hipertonicitatii extensia genunchiului si piciorului de o
parte, cand copilul, tinut in picioare de sub axile, este inclinat in acest sens (reactie
1

locala de sprijin, semn descris de Vojta). Dupa varsta de 8 luni se poate pune in
evidenta inegalitatea de producere a reflexului pregatirea pentru saritura.
Mai tarziu si mai ales daca copilul nu a beneficiat de kinetoterapie, se
instaleaza o contractura caracteristica. Membrul superior, cu atrofie deltoidiana, este
in adductie si uneori in rotatie interna. Cotul este semiflectat, in diferite grade, in
functie de intensitatea hipertoniei, antebratul in pronatie, pumnul strans, in flexie.
Uneori pumnul este atat de strans, cu policele intre degetele doi si trei, incat cu mare
greutate reuseste sa-l desclesteze.
Se intalneste adesea o deviere cubitala a mainii, reliefandu-se puternic
tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decat cand mana se afla in
puternica flexie. Policele in incercarea de abductie se poate subluxa. Contractura
flexorilor degetelor este mai puternica la nivelul flexorului superificial decat a celui
profund, astfel incat in extensia degetelor, cand este posibila, se produce o recurbare
a degetelor, ca in unele forme ale paraliziei de nerv median.
La copiii cu hemipareza spastica, pe fondul acestei spasticitati musculare
poate sa apara dupa un anumit timp o contractura musculara care agraveaza in
mod serios deficitul functional preexistent.
La randul ei, contractura musculara poate fi o faxa premergatoare si o cauza
care poate duce la aparitia retracturii musculare. Retractura musculara este acea
scurtare a muschiului care este ireversibila, spre deosebire de contractura musculara
care este o scurtare musculara reversibila.
Membrul inferior este contractat de obicei in extensie, soldul in abductie si
rotatie interna, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul in equin.
In hemiplegia infantila, tulburarile mintale sunt frecvente, mergand de la
debilitate mintala la idiotenie. Epilepsia se inregistreaza in 30 40% din cazuri, iar
tulburarile de comportament merg pana la accese de furie.
Metode de evaluare a hemiplegiei :
Examinarea clinica cuprinde :
Anamneza
Examinarea neurologica
- Examinarea posturii
- Examinarea miscarii pasive
- Examinarea reflexelor
- Examinarea miscarii active
La nou-nascut, sugar si copil mic, evaluarea se realizeaza destul de greu,
deoarece copilul mic prezinta unele particularitati fiziologice si semiologice.
Examinatorul trebuie sa se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile
survenite pe perioada sarcinii, precum si modul in care a decurs nasterea.
Examinarea posturii este de mare importanta, mai ales pentru examinarea
posibilitatilor de relaxare si al dezorganizarii posturii in cazul in care mobilizam capul
sau unul dintre member.
Mobilizarea pasiva va pune in evidenta hipertonia musculara, starea de
spasticitate a muschiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de intindere.
Reflexele urmarite in evaluarea hemiplegie infantile sunt :
a. Reflexele osteotendinoase care sunt exagerate, aparand uneori si
clonusul. Clonusul este expresia unei exagerari a conductibilitatii motorii gama.
b. Semnul Babinski este un semn de mare importanta pentru determinarea
leziunii piramidale.
c.Reflexele de postura nu pot fi puse in evidenta, decat in cazul in care
spasmul antagonistilor nu este atat de mare incat sa impiedice exprimarea.
2

d.Reflexele primitive si de postura sunt foarte importante. Persistenta acestor

reflexe la o varsta mai mare este o dovada fie de predominanta a unor elemente
extrapiramidale, fie de o gravitate lezionala deosebita.
e.Reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt frecvent absente la
copilul mic. Se apreciaza lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil.
f.Reflexul mersului automat : tinand un sugar de sub axila, cu fata dorsala a
piciorului in contact cu marginea mesei, el raspunde in mod caracteristic prin
ridicarea piciorului si punerea lui pe tabla mesei. Reflexul este prezent pana la
sfarsitul primului an de viata.
g.Reflexul de suspendare se pune in evidenta prin suspendarea copilului intr-o
pozitie verticala cu capul in sus. Pana la varsta de 4 luni, copilul flecteaza membrele
inferioare, dupa 4 luni extinde membrele inferioare iar incrucisarea membrelor
inferioare sugereaza boala Little.
Suspendarea copilului cu capul n jos, induce la sugarul in primele 4 luni,
flexia membrelor inferioare iar dupa aceasta varsta, coloana vertebrala se flecteaza
dorsal, iar membrele superioare se extind in jos, cand ating solul, palmele se sprijina
pe el. Absenta extensiei membrelor superioare poate avea semnificatia unei
disfunctii nervoase centrale.
Tratamentul Kinetic
Tratamentul urmareste:
prevenirea contracturilor si diformitatilor la copiii mici sau ameliorarea lor la
copiii mari
inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe, pentru reducerea si reglarea
tonusului muscular
schimbarea posturii anormale a copilului, insusirea deprinderii de a se relaxa
in pozitii comode
reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel incat miscarea sa
se faca fara un efort deosebit
reeducarea sensibilitatii si proprioceptiei
facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru, in secventa
dezvoltarii lor adecvate, urmata de un progres in activitatile elementare
dezvoltarea motricitatii in secventele sale normale de evolutie
reeducarea echilibrului in toate pozitiile si activitatile, schema de tratament
urmarind trecerea de la un grup de activitati la un altul mai complex conform
legilor progresiunii si dezvoltarii psihomotorii normale
invatarea miscarilor obisnuite in viata de toate zilele
In recuperarea copilului cu hemiplegie spastica se vor folosi urmatoarele
metode :
Tehnici de relaxare
Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat)
Metode de reeducare neuromotorie(Bobath,Vojta,Le Metayer)
Exercitii pentru stimularea echilibrului
Reeducarea mersului
Tehnici de relaxare

Copilul va fi invatat mai intai sa se relaxeze, pentru copilul mic, spastic, la

care reflexele tonice cervicale nu au fost inca inhibate, pozitia capului, ca si a
corpului,de altfel, este deosebit de importanta.
Copilul are tendinta de ghemuire, relaxarea facandu-se, incercand sa
provocam extensia extremitatilor. Este suficient sa provocam acest reflex pentru ca
obtinand extensia membrelor si a trunchiului sa imprimam o postura reflex inhibitorie,
din care miscarile pasive ale extremitatilor se vor face mai usor.
O relaxare buna se obtine si prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui
cu capul n jos si leganarea sa de citeva ori. Daca spaima este inlaturata, aceasta
manevra le place copiilor si diminueaza spasmul flexor.
Pentru a produce o pozitie reflex-inhibitorie, in aceste cazuri, capul este adus
in pozitie simetrica si puternic flectat inainte, bratele sunt incrucisate pe piept astfel
ca mainile sa apuce umerii opusi si amandoua membrele inferioare sunt flectate din
solduri si genunchi.
In aceasta pozitie miscarea devine mai libera, cu spasticitatea mult
diminuata. In aceasta pozitie reflex inhibitorie copilul va fi leganat de cateva ori lent.
Copilul care se relaxeaza in aceasta pozitie trebuie sa stea cat mai mult timp in
aceasta pozitie, fie intr-un pat moale sau ntr-un hamac, fie atunci cand este tinut n
brate.
Metoda Kabat (TEHNICA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA
PROPRIOCEPTIVA)
Procedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare neuromotorie sunt :
rezistenta maxima
ntinderea muschiului
schemele globale de miscare
reflexoterapia.
Componentele principale ale schemei de miscare sunt : flexie sau extensie,
abductie sau adductie, rotatie interna sau externa. Ele se denumesc dupa pozitia
finala in articulatia proximala, reprezentata de : umar, pentru membrul superior si
sold, pentru cel inferior. In articulatiile distale denumirea vizeaza componentele care
apartin strans respectivei scheme de miscare.
Diagonalele de miscare pentru membrele superioare si inferioare, notate D1
si D2 sunt:
DIAGONALE DE MISCARE
Membrul superior
Diagonala
Flexie-Adductie-Rotatie externa
D1-Flexie
Extensie-Abductie-Rotatie interna D1-Extensie
Flexie-Abductie-Rotatie externa
D2-Flexie
Extensie-Adductie-Rotatie interna D2-Extensie

Membrul inferior
Flexie-Adductie-Rotatie externa
Extensie-Abductie-Rotatie interna
Flexie-Abductie-Rotatie interna
Extensie-Adductie-Rotatie
externa

Diagonalele se efectueaza pe doua directii: de jos in sus si invers.

Schemele de miscare se executa sub forma schemelor de baza, cu cotul si

genunchiul mentinute extinse sau in variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv
a genunchiului.
Pozitia pacientului in ambele diagonale, atat pentru membrele superioare cat
si pentru cele inferioare este aceea de decubit dorsal.
Metoda Bobath
Autorul si-a fundamentat metoda, analizand infirmitatile motorii ale unui grup
de pacienti care au urmat un tratament prelungit.
Mijloacele terapeutice se bazeaza pe doua principii :
1. Inhibarea sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii si
reglarii tonusului muscular.
2. Facilitatea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa
de dezvoltare adecvata, urmata de un progres in activitatile elementare.
Facilitarea consta intr-o tehnica ce obtine miscari de raspuns din partea
copilului, controlat intr-o postura reflex-inhibitorie. Tehnica de obtinere a miscarilor
de raspuns spontan este bazata pe existenta reflexelor posturale integrate la un
nivel superior. Se vor stimula, prin toate mijloacele , reactiile de echilibru ale corpului
provocandu-le si intarindu-le prin repetare. Aceste stimulari invata copilul sa execute
micile miscari ajutatoare unui gest sau unei activitati.
Le Metayer propune o tehnica de relaxare a membrului superior afectat.
In primul rand, umarul purtat in adductie si rotatia interna, cu cotul in
extensie. In acest moment se face pronatia si flexia pumnului, extensia degetelor
fiind relativ usor de efectuat. Apoi urmeaza extensia pumnului, cu extensia degetelor
si policelui, supinatia. Bratul este dus n abductie, mentinand extensia mainii.
In aceasta pozitie se fac miscari de rotatie si scuturari ale bratului. Daca
muschii nu sunt complet relaxati, se continua, in retroductia bratului, mana este
complet extinsa.
Exercitii pentru stimularea echilibrului
Educarea echilibrului incepe inca din postura papusii. Prin presiuni
neasteptate dar nu bruste, atat in sens lateral cat si antero-posterior, alternativ,
copilul este invatat sa se apere de cadere si sa revina in pozitie corecta.
Reeducarea echilibrului in sezand incepe la marginea mesei(patului). Se vor aplica
presiuni usoare inainte, inapoi, intr-o parte si in alta. Este important ca in cadrul
acestor miscari membrele superioare sa reactioneze corect, in mod reflex. Astfel, in
momentul cand impingem copilul spre spate el trebuie mai intai sa se opuna acestei
miscari prin contractia musculaturii abdominale, incercand sa-si mentina echilibrul
prin greutatea membrelor superioare duse in fata si flexia capului.
Exercitiile de echilibru sunt necesare si in pozitia pe genunchi si in
ortostatism.
Reeducarea mersului
Reeducarea mersului se face in etapa in care copilul, cu membrele inferioare
relativ bine aliniate, isi mentine singur capul si trunchiul si are posibilitatea de a se
5

servi independent de cel putin un membru superior, adica a parcurs oarecum etapele
descrise pana acum. Copilul va fi tinut de bazin, kinetoterapeutul fiind n spatele lui si
va imprima miscari de rotatie ale bazinului.
Reeducarea neuro motorie trebuie sa cuprinda invatarea gesturilor
cotidiene, copilul invatand cum sa se imbrace, sa se spele, cum sa manance,
kientoterapia fiind completata cu ergoterapie pentru imvatarea miscarilor de finete.

Bibliografie :

G. Ochiana Kinetoterapia in afectiuni neurologice I Curs pentru studentii

sectiilor de kinetoterapie, Editura Pim, Iasi, 2006

N. Robanescu Reeducarea neuro motorie, Editura Medicala, Bucuresti,

1992

www.medicinasportiva.ro
6