ANEXA 2

MANAGEMENTULPACIENTILORCUBOALARTERIALPERIFERIC

Conform:
ACC/AHA2005PracticeGuidelinesfortheManagementofPatientsWith
PeripheralArterialDisease(LowerExtremity,Renal,Mesenteric,and
AbdominalAortic)
InterSocietyConsensusfortheManagementofPAD

CUPRINS

CLASEDERECOMANDAREINIVELEDEEVIDEN

EPIDEMIOLOGIABOLIIARTERIALEPERIFERICE

ANAMNEZAPACIENILORIEXAMINARECLINICAPRINCIPIIFUNDAMENTALE

EVALUAREAPACIENILORCUBOALARTERIALPERIFERIC

BOALAARTERIALAPERIFERICAASIMPTOMATICA

BOALARTERIALPERIFERICLANIVELULMEMBRELORINFERIOARE
CLAUDICATIE
ISCHEMIECRITICADEMEMBREINFERIOARE
ISCHEMIEACUTADEMEMBREINFERIOARE
URMARIREAPACIENTILORDEREVASCULARIZAREPERIFERIC

AFECTAREAARTEREIRENALE

BOALAARTERIALMEZENTERIC

ANEVRISMULDEAORTAABDOMINALASIARAMURILORSALE.

Boalaarterialperifericestetermenulcliniccedefinetestenoza,ocluziasauanevrismulaortei
sauramurilorsale,excluzndarterele coronareiarterele cerebrale.Acestghidpracticareroluldea
ajuta medicul n decizia clinic prezentnd date generale n ceea ce privete diagnosticul i
managementul pacienilor cu boal arterial periferic. Acest ghid se limiteaz la afeciunile aortei
abdominale, arterelor renale i mezenteric i arterele membrelor inferioare. Este important de
precizat ns c pacienii cu boal arterial periferic asociaz frecvent afeciuni cardiace sau
cerebrovasculare,astfelnctauunrisccrescutpentruinfarctmiocardicsauaccidentvascularcerebral
ischemic,avndomortalitatecrescutdatoratacestorcauze.Aadar,luareandiscuieantregului
sistemcardiovascularireducereafactorilorderiscreprezintaspectefoarteimportante.

CLASEDERECOMANDAREINIVELEDEEVIDEN
Clasederecomandare
Clasa I condiie pentru care exist dovezi sau/ i acordul general c o anumit procedur sau
tratamentestebenefic,utilieficient.
Clasa II condiie pentru care exist dovezi contradictorii si/sau opinii divergente legate de
utilitatea/eficacitateauneiprocedurisautratament
ClasaIIacelemaimultedovezi/opiniisuntnfavoareautilitii/eficacitii.
ClasaIIbutilitatea/eficacitateasuntmaipuinbinesusinutededovezi/opinii.
ClasaIIIcondiiepentrucareexistdovezii/sauacordulgeneralcoprocedur/tratamentnueste
util/eficientinunelecazuripoatefiduntor.

Niveledeeviden
NiveldeevidenAdateleprovindinstudiiclinicemultiplerandomizatesaumetaanalize.
NiveldeevidenBdateleprovindintrunsingurstudiurandomizatsaudinstudiinerandomizate.
NiveldeevidenCdoaropiniaexperilorsaustudiidecaz.

EPIDEMIOLOGIABOLIIARTERIALEPERIFERICE
Dateledeepidemiologieaprecizcn2008existaunEuropaiAmericadeNordaproximativ
27demilioanedepacienicuboalarterialperiferic,dintrecare10,5milioaneerausimptomaticii
16,5milioaneasimptomatici.
Prevalenaboliiarterialeperifericecretecuvrstadela3%lagrupuldevrstsub40deani,la
6%lagrupulpeste60deani,ajungndpnla14,5%laceipeste70deani.Diferenantresexeexistn
cazulpacienilormaitinericuoponderemaimarenrndulsexuluimasculin,ncazulpacieilorvrstnici
raporturilefiindegale.
DateleexistentelaoraactualareferitoarelapacieniidinEuropaiAmericadeNordaratc10
50% dintre pacienii simptomatici nu au consultat un medic cu privire la acest aspect i c doar
aproximativ25%dinpacieniicuboalarterialperifericurmeaztratamentspecific.
n ceea ce privete prognosticul pacienilor cu boal arterial periferic se apreciaz cu
supravieuireala5,10i15aniestede30%,50%irespectiv70%.
Analiznd datele epidemiologice putem concluziona c boala arterial periferic reprezint o
adevratproblemdesntatepublic.

ANAMNEZAPACIENILORIEXAMINARECLINICAPRINCIPIIFUNDAMENTALE
Identificareapersoanelorlariscpentruboalarterialperifericlanivelulmembrelorinferioare
reprezintoetapfundamentalaexamenuluisistemuluivascular.

ETAPELEDEDIAGNOSTICNBOALARTERIALPERIFERIC(figura1)

Fr
durere

Figura2

Pacieniilariscpentruboalarterialperifericlanivelulmembrelorinferioare

Pacientcuvrstamaimicde50deanicareasociazdiabetiunaltfactorderiscpentruateroscleroz

(fumat,dislipidemie,hipertensiune,hiperhomocisteinemie)

Pacientcuvrstantre50i69deanicareasociazdiabetsauistoricdefumat.

Pacientcuvrstapeste70deani.

Simptome
la nivelul membrelor inferioare ce apar la mers, sugestive pentru claudicaie sau durere

ischemicderepaus.

Pulsatiianormale(deamplitudinesczut))alearterelormembrelorinferioare.

Boalateroscleroticcunoscutlanivelcoronarian,carotidiansauartereirenale.

Elementeanamnesticecaressugerezeischemiaperiferic:

Disconfortcareaparelamers

Durerederepauslanivelulmembruluiinferior,rnicarenuse

vindeca,gangren.

Simptomatologie
clasic
de

Durereischemicderepaus
claudicaie: disconfort sau durere
Durere
Semneisimptome
Leziunicarenusevindec
franclocalizatlanivelulgrupelor
atipic
deischemieacut
Gangren
musculare
ale
membrelor

inferioare cu ameliorare n repaus.

Determinareaindiceluigleznbraderepaus

Figura2
Figura3
Figura6
Figura5

i4
i7

Observaii:
Durereaatipiclanivelulmembrelorinferioareestedefinitcadisonfortlanivelulacestora,care
aparelaefortdarnucedeazobligatoriunrepaus,nulimiteazefortullaodistanareproductibilsau
nundeplinetetoatecriteriiledinChestionarulRose.

CeicinciPcaresugereazischemiaacutsunt:paindurere,paloare,lipsapulsului,paresteziii
paralizie.

ELEMENTELECHEIEALESIMPTOMATOLOGIEISISTEMULUVASCULAR
Orice limitare a micrii la nivelul muchilor membrelor inferioare sau ngreunarea mersului
(descriscaoboseal).
Oriceleziunecaresevindecgreusaunusevindeclanivelulpiciorului.
Oricedurerederepauslocalizatlanivelulmembrelorinferoaresaupiciorului.
Durere abdominal postprandial care poate fi reprodus prin alimentaie i se asociz cu
scderengreutate.
IstoricfamilialarudelordegradulIdeanevrismdeaortabdominal.

ELEMENTECHEIEALEEXAMINARIISISTEMULUIVASCULAR
Msurreatensiuniiarterialelanivelulambelorbraeinotareaoricreiasimetrii.
Palpareapulsuluicarotidian,recunoatereaprezeneisuflurilor.
Auscultaiaabdomenuluiiflanculuipentrusuflurivasculare.
Palparea abdomenului i determinarea pulsaiilor aortei abdominale precum i a diametrului
sumaxim.
Palparea pulsului arterelor brahial, radial, ulnar, femural, poplitee, pedioas dorsal i
tibial posterioar. Efectuarea testului Allen cnd determinarea perfuziei la nivelul minii e
necesar.
Auscultaiaambelorarterefemuralepentrudeterminareasulfurilor.
Amplitudineapulsaiilorarterelorperifericetrebuieclasificatnumericastfel:0pulsabsent/1
pulsdiminuat/3pulsnormal/4pulsamplificat.
nclminteaioseteletrebuiendeprtatenmomentulexaminrii.Picioarelevorfianalizate
dinpunctuldevederealculorii(prezenasaunuapaloriisaucianozei),temperaturii,integritii
tegumentare.
Elemente suplimentare care ar trebui analizate i consemnate, sugernd boal arterial
periferic sever sunt reprezentate de pierderea distal a pilozitii, modificri tegumentare
trofice,pahionicoz.
EVALUAREAPACIENILORCAREPREZINTSAUSUNTLARISCDEADEZVOLTABOAL
ARTERIALPERIFERIC
Testele neinvazive obiectiveaz boala arterial periferic i ofer posibilitatea realizrii unui
plan terapeutic. Dei exist o gam variat de teste neinvazive, prezentarea clinic a fiecrui pacient
indicstrategiadiagnosticspecificieficient.

TESTENEINVAZIVEADECVATEFIECRUIPACIENTNFUNCIEDEPREZENTAREACLINIC
Prezentareaclinic
Testeneinvaziverecomandate
Boalarterialperifericasimptomatic

Indicegleznbra
Indicegleznbra,inregistrareapulsvolumsau
presiuneasegmentala,

Claudicaie

EcografieDoppler

Testdeefortcudeterminareaindiceluigleznbra
pentrustabilireastatusuluifuncional
Posibilpseudoclaudicaie

Testdeefortcudeterminareaindiceluigleznbra

Urmrireaunuigraftvenospostoperator

EcografieDoppler

Pseudoanevrismfemural,anevrismiliacsau
popliteu

EcografieDoppler

Suspiciunedeanevrismdeaort

Ecografieabdominala,CTsauRMN

Candidaipentrurevascularizare

EcografieDoppler,RMNsauCT

METODEDEDIAGNOSTICINBOALAARTERIALAPERIFERICA

Diagnosticul de boal arterial periferic este sugerat de anamneza si examenul fizic al

pacientului, fiind necesare ulterior teste pentru stabilirea exact a localizarii anatomice a leziunii
ateroscleroticeprecumsigraduluistenozei.

Testele de diagnostic pentru boala arterial periferic trebuie s ndeplineasc urmtoarele

caracteristici: acuratee mare, cost acceptabil, accesibilitate crescut, uor de realizat si preferabil
neinvaziv.

Pacienii cu boal arterial periferic au grade diferite de severitate a bolii i factori de risc
diferii astfel nct pentru fiecare pacient e necesar crearea unei strategii de diagnostic i plan
terapeutic.
Exist dou tipuri de explorri paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienilor cu boal
arterialperiferic:
Testenoninvasivevasculare
Tehniciimagistice

Testeleparaclinicencazulpacienilorcuboalarterialperifericvorstabiliexactdiagnosticul,
graduldeseveritateabolii,localizareaanatomicaleziunilor,progresiatemporalaboliiirspunsulla
tratament.

TESTELENONINVASIVEVASCULARE

Testele noninvazive reprezint un element important n stabilirea diagnosticului precum i n

stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informaii privind localizarea i severitatea bolii
arteriale.Potfiuorrepetatentimppentruurmrireaprogresieibolii.Datevitalesuntobinuteprin
coroborareadatelortestelorneinvazivecuceleimagistice.

Principaleletesteneinvazivesunt:
1. Indicelegleznbra.
2. Presiuneasegmentalsistolicladiferitenivele.
3. Pletismografiasegmentalsaunregistrareapulsvolum.
4. Indexuldegetbra.
5. AnalizareacurbelordevelocitateDoppler.

Indicelegleznabrat
Diagnosticul de boala arterial periferic poate fi stabilit pe baza examenului clinic i a indicelui
gleznbra.
Indicelegleznbrasedefinetecaraportuldintre
tensiuneaarterialsistoliclanivelulglezneisiceala
nivel brahial. Se poate realiza utiliznd un
sfingomanometru si un instrument Doppler. Se
calculeazmprindpresiuneadelanivelulglezneila
cea mai mare presiune sistolic de la nivel brahial
(stngasaudreapta).
O valoare mai mica de 0,9 este considerat
anormal.Pacieniicuovaloaremaimarede1,4pot
avea artere calcificate i necesit examinri
suplimentare(deexempluindiceledegetbra).
Determinareaindiceluigleznbra
Daca indicele gleznbra este normal dar
suspiciuneaclinicaemaresevarealizaindicelegleznabradupaefort:iniialemsuratnrepausdup
carepacientulepussmeargpe covorulrulantpnceapareclaudicaiaiserepet msurtoarea
dupaefort.Oscdereaindiceluide1520%indicboalaarterialperiferic.
Msurareapresiuniisistolicesegmentareladiferitenivele
Msurareapresiuniisistoliceladiferitenivelela
nivelul membrelor esteutilizat pe scar larg pentru
detectarea i localizarea segmental a leziunilor
semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase.
Spre deosebire de indicele glezn bra, msurarea
presiunii segmentare poate deteremina localizarea
leziunii.
Metoda se realizeaza astfel: maneta unui
sfingomanometru este plasat la diverse nivele i se
utilizeaz un receptor Doppler distal, msurnduse
astfel presiunea sistolic la nivelul arterelor mari.
Localizarea leziunii este determinat n funcie de
apariiagradientuluidepresiune.Ungradientmaimare
de 20 mmHg ntre dou segmente adiacente indic o
stenoz subiacent. Gradientul ntre coaps inferior i
gamb superior indic leziune de arter femural
superficial distal sau arter poplitee. Gradientul ntre
gambsuperioriinferiorindicleziuneinfrapoplitee.

Limitele metodei sunt reprezentate de

nedetectarea stenozei moderate izolate mai ales la
niveliliaccaredetermingradientderepausredussau
chiarnul,presiunicrescutefalslapacieniicudiabetsi
Exempludemsurareapresiuniisistolice
segmentare

artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferena pe baza acestei metode ntre
stenozsiocluzie.

Pletismografia
segmentar
sau
determinareapulsvolum:
n vederea efecturii acestui test maneta
esteplasatlaunanumit nivelalmembruluiinferior
i se conecteaz la un pletismograf pentru a
determina modificrile de volum. Maneta se umfl
pnla6065mmHg,opresiunesuficientpentrua
detecta modificrile de volum fr a determina
ocluziearterialisemsoarcurbapresiunevolum.
Pletismografia segmentar reprezint o
tehnicutilattindiagnosticulpacientilorcuboala
Pletismografiasegmentar
arterial periferica cat si in urmarirea dupa
revascularizareapacientilor.Aceastametodapoateprezicerisculdeischemiecriticasideamputare.
Comparativ cu angiografia, pletismografia segmental i determinarea presiunii sistolice la
diferiteniveleauoacurateede85%ndeterminareailocalizareauneileziunisemnificative.Utilizaten
combinaieacurateealoratinge95%.
Msurareapresiuniilaniveluldegetuluiiindicelebradeget
Pacienii cu diabet n evoluie ndelungat, insuficien renal sau alte afeciuni ce determin
calcificrivascularepotaveaarteretibialeincompresibile,determinndpresiunisistolicefalscrescute.
Msurareapresiuniilanivelulunorartereincompresibilesedefinetecaopresiunelanivelulglezneimai
mare de 250 mmHg sau un indice gleznbra mai mare de 1.4. n aceste situaii este recomandat
msurarea presiunii la nivelul degetului, msurtoare cu o acuratee mai mare deoarece de obicei
vaseledelaacestnivelnudevinnecompesibile.
Se utilizeaz o manet special de dimensiuni mici care se monteaz la nivelul primului sau
celui deal doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei
presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai mic dect cea de la nivelul gleznei. Indicele
degetbraanormaledefinitcafiindmaimicde0,7.Rezultatelefalspozitiveutilizndindiceledeget
brasuntrare.
Principala limitare a metodei
o reprezint faptul c la pacienii cu
diabet maneta nu poate fi uneori
fixat la nivelul degetelor 1 si 2
datorit
leziunilor
inflamatorii,
normal
BAPprogresiv
ulceraiilorsauleziunilorcutanate.
Analizacurbeidevelocitate
Curba velocitii arteriale
poate fi obinut ultiliznd ecografia
BAPprecoce

BAPsever

Dopplercontinuuladiferitenivelealecirculaieiperiferice.
Unda normal a velocitii
Doppler este trifazic, corespunznd
Analiza curbei de velocitate
celortreicomponentalefazelorfluxului
arterial: fluxul rapid ce atinge un vrf in timpul sistolei, fluxul retrograde n timpul diastolei i fluxul
anterogradslabntimpultelediastolei.Componentafluxuluiretrogradexpresiearezisteneiperiferice
vasculare este absent n prezena unei stenoze semnificative . Deci curba Doppler se modific de la
curbanormaltrifaziclaunaspentbifaziciulteriormonofazic,ncazulpacienilorcuboalarterial
semnfiicativ hemodinamic. Limitarea metodei o reprezint faptul c e dependent de operator.
Aceastmetodpoatefiutilizatncazulpacienilorcuarteretibialecalcificate.
TEHNICILEIMAGISTICE
Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indicaie de
revascularizareendovascularsauchirurgical.
Testeleimagisticefolositesunt:
1. Angiografia
2. EcografieDopplerColor
3. Angiografiaprinrezonanmagneticnuclear
4. Angiografiaprincomputertomograf
Angiografia
Angiografiaesteconsideratstandarduldeaurpentruevaluareaboliiarterialeperiferice,fiind
cea mai accesibil i larg rspndit tehnic imagistic. Totui aceast metod prezint o serie de
dezavantaje:
Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterial sngerare,
infecie,leziunilanivelulvasuluideacces.
Ateroembolism.
Reaciialergicelasubstanadecontrast(0,1%).
Nefrotoxicitateasubstaneiiodatedecontrast.
Mortalitate(0,16%).
Complicaiilaloculdepunciearterial(pseudoanevrism,hematom,fistularteriovenoas).
Costridicat.
EcografiaDopplercolor
EcografiaDopplercolorafostpropuscauntestimgisticalternativangiografiei.ncomparaie
cuangigrafiaacesttestestefrrisc,maiieftinipoateoferimajoritateadetaliiloranatomiceeseniale
precumiinformaiifuncionale(gradieniidevelocitatelanivelulstenozei).
Arborelearterialdelanivelulmembrelrinferioarepoatefivizualizatcudeterminareagradului
i localizarea stenozei precum i msurarea velocitilor arteriale. Dezavantajele metodei sunt n
legtur cu timpul lung de examinare, dependena de operator, difcultatea de vizualizare a arterele
cruralentotalitate.
Concluzionnd,ecografiaDopplercolorestemaialesutilndeterminarealocalizriileziuniii
ndiferenierealeziunilorstenoticedeceleocluzive.
Angiografiaprinrezonanamagneticnuclear

Rezonanamagneticnuclearadevenitometodacceptatde
diagnostic i stabilire a planului de tratament n cazul bolii arteriale
periferice n multe centre. Este util n stabilirea planului terapeutic
preintervenieindeciziaprivinmodalitateaoptimderevascularizare.
Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de nalt
rezolutie 3D a ntregului abdomen , pelvis i membre inferioare. De
asemenea,imaginilepotfivizualizatedindiverseunghiuriprinrotaiesi
secionateladiversenivele.
Rezonana magnetic ce utilizeaz substana de contrast
gadolinium a nlocuit n ultima perioada RMNul fr substan de
contrast,oferindimaginisuperioarecalitativ,frartefacte.
Limitelemetodeisuntlegatedeutilizareacmpuluimagneticce
nu permite examinarea pacienilor cu defibrilatoare, unturi cerebrale,
implanturicohlearesaualteprotezemetaliceprecumideexaminarea
dificil a pacienilor ce sufer de
claustrofobiesauacelorcarenupot
fi sedai. O alt limitare este
reprezentat de artefactele ce apar
n cazul stenturilor metalice (ce
depind de tipul de metal folosit,
unelecumarfistenturile denitinol
producndartefacteminime).

Angiografiaprincomputertomograf AngiografiaprinRMN
mbuntirea
rezoluiei
imaginii precum i dezvoltarea multislice detector a permis
utilizarea computerului tomograf n diagnosticul i stabilirea
schemeiterapeuticeaboliiarterialeperiferice.
Computerul tomograf multidetector ofer imagini rapide a
membrelorinferioareiabdomenuluilaorezoluienalt.Limitrile
metodei sunt reprezentate de utilizarea substanei de contrast
iodate, expunerea la radiaii i dificultile de interpretare datorit
prezenei depunerilor de calciu. Prezena stenturilor reprezint de
asemeneaosursdeartefacte.

BOALAARTERIALPERIFERICASIMPTOMATIC

Prezena simptomatologiei clasice n boala arterial

perifericsentlnetedoarla10%dincazuri.

AngiografiaprinCT

DIAGNOSTICULITRATAMENTULBOLIIARTERIALEPERIFERICEASIMPTOMATICESAUDURERIIATIPICE
LANIVELULMEMBRELORINFERIOARE(figura2)

Pacienicuriscpentruboalarterialperifericdarfrsimptomatologiesaudureriatipicelanivelulmembrelorinferioare

Msurareaindiceluigleznbraderepaus

IGBmaimicde0.9
IGBmaimarede1.3
IGBntre0.9i1.3

(anormal)
(anormal)
(normal)

Msuratoareapulsvolum
Msurareaindicelui

gleznbradup
Indicebradeget

ExaminareDoppler
exerciiufizic

normal
sczut

normal
anormal
Frboalarterial

periferic

Frboalarterial
Evaluareaaltorcauze

periferic

dedurere

Confirmareadiagnosticuldeboal
arterialperiferic

Corectareafactorilorderisc:renunarealafumat,tratamentulhipertensiunii,tratamentuldiabetului(hemoglobina

glicozilatsub7%),tratamentuldislipidemiei

Tratamentfarmacologic:antiagregareplachetar,inhibitordeenzimdeconversie

Observaii:
1. ExaminareaDoppleresterezervatpacienilorlacareenecesardeterminarealocalizrii
leziunii.
2. Altecauzededurerelanivelulmembrelorinferioareinclud:durerelombar,sciatica,
radiculopatie,neuropatie,afectaremuscular,sindromdecompartiment.
3. Tratamentuldiabetuluizaharatnuaredovezifermenndireciarecuderiiischemieispecifice
boliiarterialeperiferice.Elesterecomandatnsconformghidurilor.
4. Administrareainhibitorilordeenzimadeconversienuafostanalizatnmodparticularnboal
arterialperiferic,utilizarealorfiindrecomandatprinextrapolarencazulpopulatieilarisc.

RECOMANDAREDEEVALUAREITRATAMENTAPACIENILORLARISCPENTRUBOALARTERIAL
PERIFERICSAUCUBOALARTERIALPERIFERICASIMPTOMATIC

ClasaI
1. Dateanamnesticeprivind:afectareamersului,claudicaie,durereischemicderepausi/sau
leziunicarenusevindecsuntelementeesenialealeanamnezeioricruipacientcuvrstamai
marede50deaniifactorideriscpentruaterosclerozsauaoricruipacientcuvrstamai
marede70deani(niveldeevidenC);
2. Pacieniicuboalarterialperifericasimptomatictrebuieidentificaiprinexaminareclinic
saudeterminareaindiceluigleznbra.Stabilireadignosticuluieimportantipentruase
puteainterveniterapeuticnscderearisculuipentrualteafeciuniasociateboliiarteriale
periferice,cumarfiinfarctulmiocardic,accidentvascularcerebral(niveldeevidenB);
3. Oprireafumatului,tratamentuldislipidemie,aldiabetuluiihipertensiuniiconformghidurilor
actualesuntrecomandatencazulpacienilorcuboalarterialperiferic(niveldeevidenB);
4. Terapiaantiagregantaesterecomandatncazulpacienilorcuboalarterialperifericpentru
reducereaevenimentelorischemicecardiovasculare(niveldeevidenC).

BOALARTERIALPERIFERICLANIVELULMEMBRELORINFERIOARE

A.Claudicaia
Claudicaia reprezint oboseala, disconfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe
muscularentimpulutilizriimuchilorrespectividatoritischemieindusedeexerciiu.

MANAGEMENTULPACIENILORCUCLAUDICAIE
ClasaI
1. Pacieniicareprezintsimptomedeclaudicaieintermitenttrebuieexaminaidinpunctulde
vederealsistemuluivascular,inclusivrealizareaindiceluigleznbra.(niveldeevidenB);
2. Pacieniicusimptomedeclaudicaieintermitentlacareindicelegleznbramsuratnrepaus
enormal,necesitdeterminareaacestuiaidupexerciiu(niveldeevidenB);
3. n cazul pacienilor cu claudicaie intermitent, naintea evalurii pentru decizia de
revascularizare e necesar a se estima o probabiliate mare de mbuntire a simptomelor
precumiabsenaalteiafeciunicarearputealimitaexerciiulfizic,chiardacclaudicaiaarfi
ameliorat(niveldeevidenC).
4. Cilostazol (100 mg oral de doua ori pe zi ) este indicat pentru mbuntirea simptomelor i
creterea perimetrului de mers la pacienii cu boal arterial periferic la nivelul membrelor
inferioareiclaudicaieintermitent(nabsenainsuficieneicardiace)(niveldeevidenA).
5. Cilostazolulreprezintoobiunelatoipacieniicuclaudicaieceleafecteazstiluldeviaan
absenainsuficieneicardiace(niveldeevidenA).
ClasaII
1. Pentoxifilina (400 mg de trei ori pe zi ) reprezint a doua alternativ dup cilostazol pentru
mbunttireaperimetruluidemerslapacieniicuclaudicaieintermitent(niveldeevidenA);
2. Eficacitateaclinicapentoxifilineipentruclaudicaienuestebinestabilit(niveldeevidenC).
3. Eficacitatea Largininei pentru pacienii cu claudicaie intermitent nu este bine stabilit (nivel
deevidenB);
4. EficacitateapropionilLcarnitineisauginkgobilobapentrumbunttireaperimetruluidemers
lapacieniicuclaudicaieintermitentnuebinestabilit(niveldeevidenB).

ClasaIII
1. prostaglandinele vasodilatatoare per os (beraprost i iloprost) nu sunt eficiente i nu
mbunttescperimetrudemerslapersoanelecuclaudicaieintermitent(niveldeevidenA);
2. VitaminaAnuesterecomandatcatratamentpentrupacieniicuclaudicaieintermitent(nivel
deevidenC);
3. Chelatorii (de exemplu acidul etilendiamintetraacetic) nu sunt indicai pentru tratamentul
claudicaieiintermitenteipotchiaraveareaciiadverseimportante(niveldeevidenA).

STABILIREADIAGNOSTICULUIDECLAUDICAIE(figura3)

Prezenasimptomelorclasicepentruclaudicaie:obosealamusculara,crampesaudurerecare

debuteazlaefortmuscularicedeaznrepaus

Detaliireferitoarelaafectareamersului:perimetrudemersliberdedurereiperimetrultotalde

mersprecumiafectareaspecificastiluluideviata

Examinareapulsului

Determinareaindicelui
Indice glezn bra la efort
Indicegleznbra

(indice
glezndeget,
gleznbra
maimarede0,9

presiunea
segmental
sau

examinarea
ecografic

Doppler)

Indiceglezanabra

maimicsauegalcu
Rezultateanormale
Rezultatenormale

09

Confirmadiagnosticuldeboalarterialaperiferica

Frboalarterial
Coreciafactorilorderisc:renunarealafumat,tratamentulhipertensiunii,tratamentu

dislipidimiei,tratamentuldiabetuluizaharat(Hemoglobinaintasub7%)

Tratamentfarmacologic:antiagregareplachetar,inhibitordeenzimadeconversie

Tratamentulclaudicaiei(figura4)

Observaii:
1. Tratamentuldiabetuluizaharatnuaredovezifermendireciareduceriiischemieispecifice
boliiarterialeperiferice.Elesterecomandatnsconformghidurilor.
2. Administrareainhibitorilordeenzimadeconversienuafostanalizatnmodparticularnboal
arterialperiferic,utilizarealorfiindrecomandatprinextrapolarencazulpopulaieilarisc.

TRATAMENTULCLAUDICAIEI(figura4)

Frdizabiliti

funcionaleimportante

Diagnosticuldeboalarterialaperifericconfirmat

Prezenasimptomelorceafecteaz
stiluldeviaalpacientului

Prezenasimptomelorceafecteazstilulde
viaidovezialeboliidetipinflow.

Nu
e
necesar
Programde

tratametulclaudicaiei
exerciiifizice

Control anual
in

vederea monitorizrii
bolii
pentru dezvoltarea
3luni

vasculare
periferice,

afeciunilor coronariene

saucerebrovasculare

Testareprei

postprogram

mbuntireaclinicasimptomatologiei:
urmrirelacelpuin1an

Tratament
farmacologic

Determinarealocalizriianatomicea
leziuniiprintesteneinvazivesauinvazive

3luni
Revascularizareendovascular
sauchirurgical

Meninearea dizabilitii fizice importante dup

tratament medicamentos i/sau tratament endovascular
sauchirurgicalalleziunilordetipinflowncondiiileco
existenei leziunilor de tip outflow cu localizare
anatomic favorabil i raport risc/beneficiu procedural
favorabil.

Evaluarenvederearevascularizriiendovascularesau
chirurgicale.

Observaii:
Leziuniledetipinflowtrebuiesuspectatelapacieniicuclaudicaielanivelfesiersaucoaps,cu
diminuarea pulsului femural i sufluri la acest nivel i trebuie puse n eviden prin teste noninvazive
(leziuni aortoiliace). Leziunile de tip outflow sunt la nivel femuropopliteu sau infrapopliteu (leziuni la
nivelulextremitiiinferioaresubligamentulinghinal).

PROGRAMULUITERAPEUTICDEEXERCIIUFIZICDINCLAUDICAIE:
Rolulclinicianului:
Stabilirea diagnosticului de boal arterial periferic utiliznd indicele gleznbra sau alte
evalurivasculareobiective.
Determinareaclaudicaieicafactorulmajorcelimiteazactivitateafizic.
Luarea n discuie a raportului beneficiu/risc n cazul alternativelor terapeutice pentru
claudicaie:tratamentfarmacologic,intervenionalsauchirurgical.
Reducereafactorilorderiscpentruateroscleroz.
Aducereandiscuieaunuiprogramdeexerciiifizicedereabilitare.
Ghiduldeexerciiipentruclaudicaie
Perioadadenclzireestecuprinsntre5i10minute.
Tipuldeexerciiu
Mersulpebandrulantsaupepistsuntcelemaieficienteexerciiipentruclaudicaie.
Exerciiulfizicizometricaoferitbeneficiincazulaltorafeciunicardiovasculare;acest
tipdeexerciiuestecomplementardarnupoateinlocuimersulpejosnclaudicaie.
Intesitatea
Iniialcovorulrulantestesetatlaoangulaieivitezcaresprovoaceclaudicaian3
5minute.
Pacienii vor face acest exerciiu pn la apariia claudicaiei moderate apoi urmeaz
repausulpentruoscurtperioad,pnladispariiasimptomelor.
Durata
Ciclululexerciiufizicrepausserepetdemaimulteorincadruluneisesiuni;
Durata iniial este de 35 de minute de mers intermitent i este crescut la fiecare
sesiunecu5minutepnceseajungela50deminutedemersintermitent.
Frecvena
Sesiuneserepetde35oripesaptamn.
Rolulcoordonatoruluidirect
Pe msur ce pacientul i mbuntete perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant
este modificat prin creterea angulaiei sau vitezei astfel nct s apar durerea n timpul
exerciiului.
Pemsurcepacientuliimbunteteperimetruldemerspotsaparsimptomecardiace:
angin,aritmiicarenecesitreevaluarecardiologic.

TRATAMENTULENDOVASCULARALCLAUDICAIEI
ClasaI
1. Procedurileendovascularesuntindicatepentrupacieniilacareclaudicaiaintermitentle
afecteazstiluldeviapersonalsauprofesionaliexistelementeclinicecesugereazo
probabilitatemaredembuntaireasimptomatologieidupintervenie,ncondiiilencarea
existatunrspunsinadecvatlatratamentulfarmacologicsauprogramuldeexercitiifizicei/sau
existunraportrisc/beneficiufavorabil(niveldeevidenA);
2. Procedurileendovascularesuntrecomandatecaitehniciderevascularizarepentruleziunilede
tipAconformclasificariiTransAtlanticInterSociety(vezimaijos),laniveliliacsaufemuro
popliteu(niveldeevidenB);
3. Gradientuldepresiunetranslezional(cusaufrvasodilatator)estenecesarpentruevaluarea
semnificaieistenozelorde5075%lanivelulartereiiliacenaintedeintervenie(nivelde
evidenC).

ClasaIIa
1. Stenturile(saualtetehniciadjuvante:lasere,cuttingballon,deviceurideaterectomiesau
deviceuritermale)potfifolositencazulleziunilordearterfemural,popliteesautibialca
terapiedesalvarepentrucazurilencaresauobinutrezultatesuboptimaleprindilatareacu
balon(exemplu:persistentagradientuluitranslezional,stenozarezidualmaimarede50%sau
disecielimitatoaredeflux)(niveldeevidenC);

ClasaIIb
2. Eficacitateastenturilor,aterectomiei,cuttingballon,deviceuritermalesaulaserepentru
tratamentulleziuilorarterialefemuropoplitee(cuexcepiaintervenieidesalvarencazul
rezultatelorsuboptimalendilataiacubalon)nuesteclarstabilit(niveldeevidenA);
3. Eficacitateastenturiloracoperite/neacoperite,aterectomiei,cuttingballon,deviceuritermale
saulaserepentrutratamentulleziunilorinfrapopliteecuexcepiaintervenieidesalvarencazul
rezultatelorsuboptimalendilataiacubalon)nuesteclarstabilit(niveldeevidenC);

ClasaIII
1. Interveniileendovascularenusuntindicatedacnuexistgradientsemnificativpresional
trasstenoticchiarncondiiileadministariidesubstanevasodilatatoare(niveldeevidenC);
2. Montareaperprimamdestentnuesterecomandatlanivelularterelorfemurale,popliteesau
tibiale(niveldeevidenC);
3. Interveniileendovascularenusuntindicatecatratamentprofilacticncazulunuipacientcu
boalarterialperifericasimptomatic(niveldeevidenC).

CLASIFICAREAMORFOLOGICAALEZIUNILORARTEREIILIACECONFORMTRANSATLANTICINTER
SOCIETYCONSENSUS

TipulAdeleziuniiliace:
1. Leziunestenoticunicmaimicde3cmaartereiiliacecomunesauartereiiliaceexterne
(unilateral/bilateral)
TipulBdeleziuniiliace:
2. Leziunestenoticunicntre3i10cmcarenuseextindelanivelulartereifemuralecomune.
3. Untotalde2stenozemaimicide5cmlanivelulartereiiliacecomunesauartereiiliaceexterne
carenuseextindlanivelulartereifemuralecomune.
4. Ocluzieunilateraldearteriliaccomun.
TipulCdeleziuniiliace:
5. Stenozbilateralntre5i10cmaartereiiliacecomunei/sauartereiiliaceexternecarenuse
extindelanivelulartereifemuralecomune.
6. Ocluzieunilateraldearteriliacexterncarenuseextindelanivelulartereifemurale
comune.
7. Stenozunilateraldearteriliacexterncareseextindelanivelulartereifemuralecomune.
8. Ocluziebilateraldearteriliaccomun.
TipulDdeleziuniiliace:
9. Stenozedifuze,multipleunilateraleceafecteazarterailiaccomun,arterailiacexterni
arterafemuralcomun(deobiceimailungde10cm).
10. Ocluzieunilateralceafecteazarterailiaccomunsauarterailiacextern.
11. Ocluziedearteriliacexternbilateral.
12. Afectaredifuzafectndaortaiambeleartereiliace.

13. Stenozeiliacelapacieniicuanevrismdeaortabdominalsaualteleziunicenecesit
tratamentchirurgicallanivelulaorteisauartereloriliace.

OBS:tratamentulendovascularesteobiuneaterapeuticpentrutipulAdeleziuniichirurgiaeste
obiuneapentrutipulD.PentrutipulBiCnuexistaoindicaieclar.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

CLASIFICAREAMORFOLOGICAALEZIUNILORFEMUROPOPLITEECONFORMTRANSATLANTIC
INTERSOCIETYCONSENSUS

TipulAdeleziunifemuropoplitee:
Leziunestenoticunicmaimicde3cmaartereifemuralesuperficialesaupoplitee.
TipulBdeleziunifemuropoplitee:
Leziunestenoticunicntre3i10cmcarenuafecteazarterapopliteedistal.
Stenozecalcificatemaimaride3cm.
Leziunimultiple,fiecaremaimicde3cm(stenozesauocluzii).
Leziunimultiplesauunicedarfrdistalitatetibialcarespermitrealizareaunuibypass.
TipulCdeleziunifemuropoplitee:
Stenozunicsauocluziemaimarede5cm.
Stenozemultiplesauocluzii,ntre3i5cm,cusaufrcalcificari.
TipulDdeleziunifemuropoplitee:
Ocluziecompletdearterfemuralcomunsausuperficialsauocluziecompletdepoplitee
itrifurcaieproximal.
OBS:tratamentulendovascularesteobiuneaterapeuticpentrutipulAdeleziuniichirurgia
esteobiuneapentrutipulD.PentrutipulBiCnuexistoindicaieclar.

TRATAMENTULCHIRURGICALALCLAUDICAIE

ClasaI
1. Tratamentulchirurgicalesteindicatncazulpacienilorlacareclaudicatiaintermitentprovoac
oafectareimportantastiluluideviatapersonaliprofesional,caresuntneresponsivila
programuldeantrenamentfiziciterapiafarmacologicilacareexistoprobabilitatemarede
mbuntireasimptomatologiei(niveldeevidenB).
2. Evaluarearisculuicardiovascularpreoperatorestenecesarncazulpacienilorcuboal
arterialperifericlanivelulmembrelorinferioarelacareestepropusointervenievascular
major(niveldeevidenB).
ClasaIIb
1. Deoareceprezenaboliiateroscleroticesevereocluzivelapacieniicuvrstemaimicide50de
aniesteasociatcurezultatepostoperatoriifavorabilededuratsczut,eficacitatea
tratamentuluichirurgicalnefiindclarstabilitnacestcaz(niveldeevidenB).
ClasaIII
1. Interveniachirurgicalanuesterecomandatncazulpacienilorlacareviabiliateamembrului
inferiorrespectivesteafectat(niveldeevidenB).

B.ISCHEMIACRITICLANIVELULMEMBRELORINFERIOARE

Ischemiacriticlanivelulmembrelorinferioaresedefinetecadurerederepaussauviabilitate
afectatamembruluiinferiorrespectivncondiiileexisteneiunuifluxsanguinsevercompromislaacel
nivel. Aceasta categorie include pacienii cu ischemie cronica cu durere de repaus, ulcere, gangren
atribuiteboliiarterialeocluziveobiectivate.

DIAGNOSTICULITRATAMENTULNISCHEMIACRITICDEMEMBRUINFERIOR(figura5)

Simptomatologie clinic: durere ischemic de repaus, gangren, rni care nu se vindeca

(etiologiaischemictrebuiestabilitrapid).

Implicaii:meninereaviabilitiimembruluiinferiorrespectiv.

Anamnezaiexamenclinic:pulslanivelmembreinferioare,prezenaulcerelorsauainfeciilor

Evaluareafactorilorderisc:diabet,neuropatie,insuficienrenalcronica,infecii.

Determinareaindiceluigleznbra,indiceluidegetbraiecografieDoppler

Boalarterialaperfericasever
Frboalaterosclerotica

documentat.
ocluzivsauinform

minim

Antibioticoterapie sistemic dac

Luarea n discuie a:
exist ulceraii sau infecie la nivelul

ateroembolismului,
membruluiinferiorresptectiv

tromboembolismului

phlegmasiaceruleadolens.

Consultdespecialitate

Evaluareacauzei(EKG,Holter
Pacientulnuestecandidat
Pacientulestecandidat

EKG,TEE,ecografie
pentrurevascularizare
pentrurevascularizare

abdominala,CTsauRMN)

Tratamentmedicamentossau

Determinareaanatomieileziunilor

amputaiadacenecesar

Revascularizareaeposibil
Revascularizareanueposibil

TRATAMENTULENDOVASCULARNISCHEMIACRITICLANIVELULMEMBRELORINFERIOARE
ClasaI
1. PentrupacieniicareprezintleziunicombinatedetipInflowiOutflownischemiacriticde
membruinferior,leziuniledetipinflowvorfitratateprimele(niveldeevidenC).
2. La pacienii care prezint leziuni de tip inflow asociate cu leziuni de tip outflow, la care
simptomeledeischemiecriticsauinfeciapersistduprevascularizarealeziunilorinflow,vor
filuatendiscutieiprocedurilederevascularizarealeziunilordetipoutflow(niveldeeviden
B).
3. Daca existena leziunilor de tip inflow cu semnificaie hemodinamic este incert , msurarea
presiunii intraarteriale la nivelul leziunii suprainghinale ar trebui efectuat nainte i dup
administraredevasodilatator(niveldeevidenC).

TROMBOLIZANISCHEMIAACUTICRONIC
ClasaI
1. Trombolizapecateterreprezintomodalitatedetratamenteficientiesteindicatncazurile
deischemieacutmairecentde14zile(niveldeevidenA).
ClasaIIa
1. Deviceuriledetrombectomiemecanicpotfiutilizatecatratamentadjuvantnischemiaacut
demembruinferiordatoratocluzieiarterialeperiferice(niveldeevidenB).
ClasaIIb
1. Trombolizapecateteritrombectomiapoatefiluatndiscutiencazuriledeischemieacut
maivechede14zile(niveldeevidenB).

TRATAMENTULCHIRURGICALNISCHEMIECRITIC
ClasaI
1. ncazulpacienilorculeziunidetipinflowioutflowcuischemiecritic,leziunileinflowtrebuie
tratateprimele(niveldeevidenB).
2. La pacienii care prezint leziuni de tip inflow asociate cu leziuni de tip outflow, la care
simptomeledeischemiecriticsauinfeciapersistduprevascularizareleziunilorinflow,forfi
luatendiscuieiprocedurilederevascularizarealeziunilordetipoutflow(niveldeeviden
B).
3. Pacienii care au necroz semnificativ a zonelor de maxim susinere a greutii de la nivelul
piciorului, contractur n flexie necorectabil, parestezii, durere datorit ischemie n repaus,
sepsissausperandeviaredusdatoritcomorbiditilorvorfievaluaipentruoeventual
amputareamembruluiinferiorrespectiv(niveldeevidenC).
ClasaIII
1. Interveniachirurgicalsauendovascularnuesteindicatncazulpacienilorcuscderesever
aperfuzieiperiferice(IGBmaimicde0,4)nabsentsimptomelorclinicedeischemiecriticde
membruinferior(niveldeevidenC).

C.ISCHEMIEACUTDEMEMBRUINFERIOR

Ischemia acut de membru inferior este definit ca scdere rapid i brusc a perfuziei
periferice care afecteaz viabilitatea membrului respectiv. Cei cinci de P care sugereaz pericolul
afectrii viabilitii membrului respectiv sunt: pain (durere), paralizie, parestezie, lipsa pulsului i
paloare.

DIAGNOSTICULnISCHEMIAACUTDEMEMBRUINFERIOR(figura6)

Scderearapidibruscnperfuziatisularperifericlanivelul

membruluiinferiorrespectivceafecteazviabilitateasa

Anamnezastabiletedebutulsimptomatologiei

Stabilirearapidagraduluideafectare:

Absenapulsului

Pierdereafuncieimotoriisausenzitive

Testevasculare

Determinareaindiceluigleznbra,indiceluidegetbraiecografieDoppler

Frboalaterosclerotica
Boalarterialaperfericaseverdocumentat:

ocluzivsaunform
IGBmaimic0,4

minim
Undaplatacurbeipresiunevolum

Absenafluxuluilanivelpodal

Luarea
in discutie a:

ateroembolismului,
Evaluareacauzei(EKG,

tromboembolismului
tratament

HolterEKG,TEE,ecografie
phlegmasiaceruleadolens.

abdominal,CTsauRMN)

MANAGEMENTULPACIENILORCUISCHEMIEACUTDEMEMBRUINFERIOR

ClasaI
1. Pacieniicuischemieacutdemembruinferioracrormembrupoatefisalvattrebuieevaluai
rapid n vederea stabilirii nivelului anatomic al ocluziei i supui revascularizrii endovasculare
sauchirurgicale(niveldeevidenB).
ClasaIII
1. Pacieniicuischemieacutacrormembruinferiornupoatefisalvatnuvorfisupuievalurii
pentrudeterminareasediuluianatomicalocluzieiinicincercrilorderevascularizare(nivelde
evidenB).

TRATAMENTULNISCHEMIAACUTDEMEMBRUINFERIOR(figura7)

Boalarterialaperifericaseverdocumentat:

IGBmaimic0,4,undaplatacurbeipresiunevolum,absenafuxuluilanivelpodal

Tratamentanticoagulant:heparinnefractionatsauheparincugreutatemolecularamic

Consultdespecialitate:stabilireadiagnosticuluiiplandeterapie

Stabilireaetiologiei:

Embolie(cardiac,aortic,infrainghinal)

Boalarterialaperifericprogresivcutrombozinsituantecedentedeclaudicaie
Trombozdebypassgraft
Traumarterial/Chistpopliteu/Phlegmasiaceruleadolens/Ergotism/Status
hipercoagulant

Membruviabil(nuesteameninatpierdereasa):frpierderedesensibilitate,fr

slbiciunemuscular,sistemarterialivenosaudibillaDoppler.

Membrulpoatefisalvatdacestetratatinurgenamnatischemiereversibil
(poatefisalvatdacaetratatrapid):afectareminimaasensibilitiilanivelul
degetelor,frslbiciunemuscular,semnalarterialabsentlaDoppler,semnalvenos
prezent.

Membrulpoatefisalvatdacaetratatinurgenimediatischemiereversibil(poatefi
salvatdacetratatimediat):afectareasensibilitiiasociatcudurerederepaus,
slbiciunemuscularmoderat,semnalarterialinexistentlaDoppler,semnalvenos
prezent.

Membruneviabil(ischemieireversibil):pierdereaesuturilorileziuninervoase,
pierdereasensibilitiiprofunde,paralizie,semnalarterialivenosinexistentelaDoppler

Planterapeutic:
amputare

determinarealocalizriianatomiceaocluziei,arteranativavsby

passvenos,comorbiditi,embolievstromboz,durataischemiei,

contraindicaiidetrombolizsauchirurgie.

Revascularizare:tromboliz,endovascular,chirurgical.

D.URMRIREAPACIENILORDUPREVASCULARIZAREPERIFERIC

Pacieniicaresuntsupuirevascularizriinecesiturmrirepetermenlungnvedereadetectrii
recureneileziunilorcuaceeailocalizaresaunoilocalizri.
Recomandri:
ClasaI:
1. Patenapetermenlungabypassurilorinfrainghinaletrebuieevaluatntrunprogramde
urmrire care include anamneza, indice gleznbra de repaus, examen fizic i examinare
Dopplerlaintervaleregulatencazulutilizriigrafturilorvenoase(niveldeevidenB).
2. ExaminareaDoppleresterecomandatnurmrireapacienilorcubypasscugrefonvenos
lanivelfemuropopliteusaufemurotibiopodal.Intervaleledeurmriresuntla3,6,12luni
iulteriorla1an(niveldeevidenA).
ClasaIIa
1. Patena pe termen lung a bypassurilor infra inghinale trebuie evaluat ntrun program de
urmrire care include incidice gleznbra la efort i alte investigatii imagistice arteriale la
intervaleregulate(niveldeevidenB).
2. Eficacitatearevascularizriiendovasculareinfrainghinaletrebuieevaluatntrunprogramdeurmrire
care include incidicele gleznbra la efort i alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate
(niveldeevidenB).
PROGRAMULDEURMARIREABYPASSURILORVENOASEINFRAINGHINALE

Pacieniicareaufostrevascularizaiperifericchirurgicalprinintermediulbypassurilorvenoase
lanivelulmembrelorinferioarepentrutratamentulclaudicaieisauischemieicriticetrebuiesupuiunui
programdeurmrire.Acestapresupune:
Anamnezacumenionareasimptomelornouaprute,
Examinareadinpunctdevederevascularapicioruluicupalpareapulsuluiproximal,graftuluii
vaseloroutflow.
Msurreaperiodicaindiceluigleznbraderepausidaceposibildeefort.
ExamenulDopplerantreguluigraftvenoscucalcululmaximuluivelocitiisistoliceiraportului
velocitilorlanivelulleziuniloridentificate.
Programuldeurmriretrebuieefectuatimediatpostoperatoriapoilaintervaleregulatetimp
de 2 ani. Bypassurile venoase femuropoplitee sau femurotibiale trebuie urmrite la 3,6,12
luniiulterioranual.

AFECTAREAARTEREIRENALE
Stenoza de arter renal reprezint o afeciune frecvent ntlnit i cu evoluie progresiv n
cazulpacienilorcuateroscleroz,fiindnacelaitimpiocauzrardehipertensiune.
INDICAIICLINICE
ClasaI
1. Sunt recomandate investigaii pentru identificarea stenozei de arter renal la urmtoarele
categoriidepacieni:
Debutulhipertensiuniiarterialelavrstemaitinerede30deani(niveldeevidenB),
Debutulhipertensiuniiarterialeseverelavrstemaimaride55deani(niveldeevidenB),
Hipertensiunecuurmtoarelecaracteristici:
o Hipertensiuneaccelerathipertensiunearterialcontrolatanteriorcarebruscnumai
poateficontrolat,
o Hipertensiune rezistent lipsa atingerii intei pentru valorile tensiunii arteriale la un
pacient la care se folosesc trei clase de medicamente n doze maxime, inclusiv un
diuretic,

Hipertensiune malign hipertensiune care asociaz leziune acut de organ int:

insuficien renal acut, insuficien cardiac decompensat, afectare neurologic
i/sauretinopatieavansat:gradulIIIsauIV(niveldeevidenC).
Insuficien renal nou aparut sau agravarea insuficienei renale preexistente la iniierea
tratamentului cu inhibitor de enzim de conversie sau blocant de receptor de angiotensin
(niveldeevidenB).
Rinichiatroficfrocauzdecelabilsaudiferenadedimensiunentreceidoirinichimaimare
de1.5cm(niveldeevidenB).
Edempulmonaracutfrocauzdecelabilmaialeslapacienicuinsuficienrenal(nivelde
evidenB).
ClasaIIa
1. Investigaii pentru determinarea stenozei de artera renal sunt recomandate la pacienii cu
insuficienrenalfrcauzdecelabilinclusivncazulpacienilorcarevorfisupuiterapieide
substituierenal:dializsautransplantrenal.
ClasaIIb
1. Efecturareaarteriografieipentruidentificareastenozeidearterrenalpoatefiindicatncazul
pacienilorcuafecatareateroscleroticmultivascularfrniciosuspiciuneclinicdestenozde
arter renal sau n cazul pacienilor cu boal arterial periferic a membrelor inferioare care
efectuezoricumarteriografielanivelularterelormembrelorinferioare.(niveldeevidenB).
2. Efectuareainvestigatiilorsuplimentarepentrustenozdearterrenalpoatefiindicatncazul
pacienilor cu insuficient cardiac fr o cauz decelabil sau angin refractara. (nivel de
evidenC).

MANAGEMENTULPACIENILORNSTENOZADEARTERRENAL(figura8)

Elementecliniceceridicsuspiciuneadestenozdearterrenal

Testedediagnostic

Testeimagisticenoninvazive:
Testeimagisticeinvazive:

Aortografie
abdominal
cu
EcografieDoppler
vizualizarea arterelor renale la
RMN(gadolinium)
pacienii la care se efectueaz

AngioCT
sau arteriografie
coronarografie

Testeneinvazivenegativedar

suspiciuneclinicridicat

Arteriografiedeartererenale

Obiectivareastenozeidearterrenal

tratament
o

METODEDEDIAGNOSTICASTENOZEIDEARTERARENAL
ClasaI
1. Ecografie Doppler este recomandat ca i test de screening n stabilirea diagnosticului de
stenozadearterrenal(niveldeevidenB).
2. Angio computer tomograf este recomandat ca i test de screening n stabilirea
diagnosticuluidestenozdearterrenal(niveldeevidenB).
3. Angiorezonanamagneticnuclearesterecomandatcaitestdescreeningnstabilirea
diagnosticuluidestenozdearterrenal(niveldeevidenB).
4. Cndsuspiciuneaclinicdeafectaredearterrenalestefoartemareiartesteleimagistice
neinvazive sunt neconcluzive se recomand angiografia invaziv pentru stabilirea
diagnosticului(niveldeevidenB).
ClasaIII
1. Scintigrama renal cu captopril nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea
diagnosticuluidestenozdearterrenal(niveldeevidenC).
2. Msurarearenineinvenelerenalenuesterecomandatcatestdescreeningpentrustabilirea
diagnsoticludestenozdearterrenal(niveldeevidenB).
3. Determinareaactivitiiplasmaticearenineinuesterecomandatcatestdescreeningpentru
stabilireadiagnosticuluidestenozdearterrenal(niveldeevidenB).
4. Testullacaptopril(msurareaactivitiiplasmaticearenineidupadministrareadecaptopril)
nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnoticului de stenoza de arter
renal(niveldeevidenB).

INDICATII DE REVASCULARIZARE LA PACIENII CU STENOZA DE ARTERA RENAL SEMNIFICATIV

HEMODINAMIC
Stenozaasimptomatic
ClasaIIb
1. Revascularizareapercutanatpoatefirecomanadatncazulpacienilorcustenozbilateralde
artere renale asimptomatic sau a pacienilor cu rinichi unic i stenoz de arter renal cu
semnificaiehemodinamic(niveldeevidenC).
2. Beneficiul revascularizrii percutanate a stenozei unilaterale de arter renal semnificativ
hemodinamicasimptomaticnuafoststabilitinueclinicdovedit(niveldeevidenC).

Hipertensiunearterial
ClasaIIa
1. Revascularizareapercutanatesterecomandatncazulstenozeidearterarenalsemnificativ
hemodinamic care asociaz: hipertensiune accelerat, hipertensiune rezistent, hipertensiune
malign,hipertensiuneirinichimicunilateralfrcauzdecelabil,hipertensiuneiintoleran
lamedicaie(niveldeevidenB).

Insuficienrenal
ClasaIIa
1. Revascularizarea percutanat este indicat n cazul pacienilor cu insuficien renal cronic
progresivistenozbilateraldearterrenalsauprezenastenozeilanivelulrinichiuluiunic
funcional(niveldeevidenB).
ClasaIIb

1. Revascularizare percutanat poate fi luat n discuie i n cazul pacienilor cu stenoz

unilateraldearterrenaliinsuficienrenalcronic.

Insuficiencardiaccongestiviangininstabil
ClasaI
1. Revascularizarea percutanat este indicat n cazul pacienilor cu stenoz de arter renal
semnificativhemodinamiciinsuficiencardiaccongestivrecurent,decauznedecelabil
sauedempulmonaracutdecauzanedecelabila(niveldeevidenB)
ClasaIIa
1. Revascularizarepercutanataesterecomandatncazulpacienilorcustenozadearterarenal
semnificativahemodinamicianginainstabila(niveldeevidenB).

TRATAMENTULSTENOZEIDEARTERRENAL:MEDICAL,ENDOVASCULARiCHIRURGICAL

Tratamentulfarmacologicnstenozadearterrenal
Multiple studii au artat faptul c inhibitorii de enzim de conversie i blocanii de canale de
calciu sunt medicamente eficiente n tratamentul hipertensiunii n prezena stenozei de arter renal.
Oricum,atingireaintelortensiuniiarterialecuoriceclasdemedicamenteantihipertensivereprezint
unuldinelementeleeseialealestrategieiterapeutice.
ClasaI
1. Inhibitoriideenzimadeconversiereprezintmedicamenteeficiententratamentul
hipertensiuniiasociatcustenozadearterrenal(niveldeevidenA).
2. Blocaniidereceptorideangiotensinreprezintmedicamenteeficiententratamentul
hipertensiuniiasociatcustenozaunilateraldearterrenal(niveldeevidenB).
3. Blocaniicanalelordecalciureprezintmedicamenteeficiententratamentulhipertensiunii
asociatcustenozunilateraldearterrenal(niveldeevidenA
4. Betablocantelereprezintmedicamenteeficiententratamentulhipertensiuniiasociatcu
stenozdearterrenal(niveldeevidenA).
Tratamentulintervenionalnstenozadearterrenal
ClasaI
1. Revascularizareaprinmontaredestentesteindicatncazulleziunilorateroscleroticeostiale
carendeplinesccriteriilepentrurevascularizare(niveldeevidenB)
2. AngioplastiacubalonimontareadestentBailoutdacenecesarerecomandatncazul
displazieifibromusculare(niveldeevidenB)
Tratamentulchirurgicalnstenozadearterarenal
ClasaI
Revascularizarea chirurgicala n stenoza de arter renal este indicat la urmatoarele categorii de
pacieni:
1. Pacieniiceprezintstenozadearterarenalprinleziunidedisplaziefibromuscularacareau
indicaieclinicderevascularizare,maialesncazulcelorceprezintleziunicomplexecese
extindsprearteresegmentaresauprezintmacroanevrisme(niveldeevidenB).
2. Pacieniiceprezintstenozdearterrenalprinleziuniateroscleroticecareauindicaiede
revascularizare,maialesncazulcelorcuartererenalemultiplesauramuricesedesprind
precocedinarterarenalprincipal(niveldeevidenB).

3. Pacieniicustenozdearterrenalateroscleroticcenecesitreconstruceaorticpararenal
(pentrutratamentulanevrismuluideaortasauaboliisevereoclusiveaortoiliace)(nivelde
evidenC).

BOALARTERIALMEZENTERIC

Ischemiamezentericacut poatefidatorattrombembolismului,statusuluihipercoagulant,
diseciei arteriale sau fluxului sanguin sczut de cauz nonocluziv. Ischemia intestinal cronic se
datoreazaproaptentotdeaunaobstrucieiarteriale.
ISCHEMIEINTESTINALACUT
Diagnosticulischemieiintestinaleacute
ClasaI
1. Pacienii care prezint durere abdominala acut, sever, disproporionat fa de datele
examenuluiclinicicareauistoricdeafeciunicardiovasculareridicsuspiciuneadeischemie
acutmezenterica(niveldeevidenB).
2. Pacienii care prezint durere abdominal acut dup manevre invazive n care cateterul a
traversataortaabdominalvisceral,pacieniicudurereabdominalacutcareprezintaritmii
(fibrilaieatrial)sauinfarctmiocardicrecentridicsuspiciuneadeischemieacutmezenteric
(niveldeevidenC).
ClasaIII
1. Spre deosebire de ischemia mezenterica cronic, n cazul ischemiei mezenterice acute
diagnosticulnupoatefistabilitprinecografieDoppler(niveldeevidenC).

Tratamentulchirurgicalnischemiemezentericaacut
ClasaI
1. Tratamentul chirurgical n ischemie acut mezenterica include revascularizare i rezectia
portiunii de intestin necrozata . Uneori este necesara reintervenia la 24 48 de ore dup
revascularizareainitialaSecondlook.(niveldeevidenB).

Tratamentulendovascularnischemiemezentericaacut
ClasaIIb
1. Tratamentul intervenional (tromboliz pe cateter, angioplastia cu balon sau montarea de
stent)reprezintovariantterapeuticpentrucategoriiselecionatedepacieni.Acetipacieni
necesittotuilaparotomieulterior(niveldeevidenC).

ISCHEMIEINSTESTINALAACUTNONCOCLUZIV

Diagnosticulitratamentulischemieiintestinaleacutenonocluzive
ClasaI
1. Ischemiaintestinalacutnonocluzivestesuspicionatlaurmtoriipacienii:
Pacienii ce prezint flux sanguin sczut sau oc ( mai ales oc cardiogen) i acuz
durereabdominalaacut(niveldeevidenB).

Pacietii cu durere abdominal acut ce primesc medicamente sau alte substane

vasoconstrictoare:cocain,vasopresin,norepinefrin(niveldeevidenB).
Pacienii ce prezint durere abdominal dup intervenia chirurgical de reparare a
coarctaiei de aort sau de revascularizare intestinal n cadrul ischemiei mezenterice
croniceobstructive(niveldeevidenB).
2. Arteriografiaesteindicatncazulpacieilorcususpiciunedeishemieacutintestinalnon
ocluzivacrorevoluieclinicenefavorabilnciudatratamentuluiboliidebaz(nivelde
evidenB).
3. Tratamentuloculuiesteetapaceamaiimportantncadrultratamentuluiischemieacute
intestinalenonocluzive(niveldeevidenC).
4. Laparotomiairezeciaintestinuluinonviabilesteindicatncazulpacienilorcuischemie
intestinal nonocluziv la care simptomele persist n ciuda tratamentului (nivel de
evidenB).

ClasaIIa
1. Administrarea de substane vasodilatatoare pe cateter n aria de vasospasm este indicat n
cazulpacienilorcuischemieacutintestinalnonocluzivcarenurspundlaterapiasistemic
suportiv sau n cazul pacienilor la care ischemia se datoreaz intoxicaiei cu cocain sau
ergotamin(niveldeevidenB).

ISCHEMIAINTESTINALCRONIC
Diagnosticulischemieicroniceintestinale
ClasaI
1. Ischemiacronicintestinalestesuspectatcliniclapacieniicudurereabdominalipierdere
n greutate fr o alta explicaie, n special la cei ce asociaz boli cardio vasculare (nivel de
evidenB).
2. Ecografia Doppler, angioCT i RMN ( cu gadolinium) sunt metodele imagistice utilizate pentru
stabilireadiagnosticuluideischemiecronicintestinal(niveldeevidenB).
3. Angiografia diagnostic , inclusiv aortografia lateral, este indicat la pacienii cu suspiciune
clinic de ischemie intestinal cronic la care testele neinvazive nu sunt disponibile sau sunt
neconcludente(niveldeevidenB).

Tratamentulischemieicroniceintestinale
ClasaI
1. Tratamentulendovascularpercutanatalstenozeiartereimezentericeesteindicatlapacieniicu
ischemieintestinalcronic(niveldeevidenB).
2. Tratamentulchirurgicalderevascularizareesteindicatlapacieniicuischemieintestinal
cronic(niveldeevidenB).
ClasaIIB
1. Revascularizareapentruobstruciedearterceiriginstestinulpoatefiluatndiscuiela
pacieniicaresuferointerveniechirurgicallanivelaorticsaurenal(niveldeevidenB).
ClasaIII
1. Revascularizareachirurgicalnuesteindicatncazulpacienilorasimptomaticicuobstrucia
uneiartereintestinale(excepiefacpacieniicaresuferointerveniechirurgicalde
revascularizarensferaartereiaortesaurenale)(niveldeevidenB).

ANEVRISMULLANIVELULAORTEIABDOMINALE,RAMURILORSALESAUARTERELORMEMBRELOR
INFERIOARE

Boalaanevrismalarterialprezintaceeaifactorideriscateroscleroticicaiboalarterial
ocluziv.Prezenaunuianevrismpoatefisuspicionatpebazaexamenuluicliniciconfirmatulterior
pebazaexaminrilorimagisticeneinvazive.

Anevrismuldeaortaabdominal
Anevrismuldeaortabdominalestedefinitprintrundiametrulminimanteroposteriorlanivelul
aorteide3cm.Factoriideriscpentruanevrismuldeaortabdominalincludvrstaavansat,istoricul
familial(inspecialrudedegradulI),sexulmasculinifumatul.

Screeningulpopulaieilariscnaltpentruanevrismuldeaortabdominal

ClasaI
1. Brbaicuvrstamaimarede60deanicareauantecedenteheredocolaterale(rudedegradulI
)cuanevrismdeaortabdominalauindicaiadescreeningpentrudeterminareaanevrismului
deaortabdominalexaminareclinicaiecografie(niveldeevidenB).
ClasaIIa
1. Brbaicuvrstacuprinsntre65i75deani,fumtoriauindicaiadescreeningpentru
determinareaanevrismuluideaortabdominal:examinareclinicaiecografie(nivelde
evidenB).

Managementulgeneralalpacientului

ClasaI
1. Pacieniicuanevrismdeaortabdominal,hipertensiunearterialidislipdemietrebuie
monitorizaiconformrecomandrilorpentrupacieniicuboalaterosclerotic(nivelde
evidenC).
2. Pacieniicuanevrismsauistoricfamilialdeanevrismtrebuiesftuiisrenunelafumati
sliseofereunprogramnacestsens:psihoterapie,tratamentcunicotinasaubupropion
(niveldeevidenB).
3. Pacieniicareprezinturmtoareatriadclinic:durereabdominalsaudorsal,mas
pulsatilabdominalihipotensiunenecesitevaluareachirurgicalimediat(nivelde
evidenB).
4. ncazulpacienilorcuanevrismaorticsimptomaticreparareachirurgicalesteindicatn
funciedediametru(niveldeevidenC).
5. Administrareapreoperatorieabetablocantelor,nabsenacontraindicaiiloresteindicat
pentrureducerearisculuievenimenteadversecardiovasculareiamortalittiilapacienii
cuboalcoronariancaresuferointerveniechirurgicaldereparareaunuianevrismde
aort(niveldeevidenA).

ClasaIIb
1. Betablocantelepotreduceratadecretereaanevrismuluilapacieniicuanevrismaortic(nivel
deevidenB).

Tratamentulanevrismuluideaortabdominal

ClasaI
1. Pacienii ce prezint un anevrism de aorta abdominala infrarenal sau juxtarenal cu dimensiuni
de 5,5 cm sau mai mari au indicaia de reparare chirurgical pentru a evita riscul de ruptur
(niveldeevidenB).
2. Pacieniicuanevrismdeaortaabdominalinfrarenalsaujuxtarenalcaremsoarantre4i5,4
cmndiametrutrebuiemonitorizaiprinexamenecograficsaucomputertomograflafiecare6
12lunipentruapreciereagraduluidecretere(niveldeevidenA).

ClasaIIa
1. Repararea chirurgical a anevrismului de aorta abdominala infra sau juxta renal de
dimensiunintre5i5,4cmpoateaducebeneficiu(niveldeevidenB).
2. Reparareachirurgicalesterecomandatlapacieniicuanevrismsuprarenalsauanevrismaortic
toracoabdominaltipIVcudiametrulde5,56cm(niveldeevidenB).
3. Pacieniicuanevrismdeaortaabdominalcudiametrulmaimicde4cmaurecomandareade
urmrireecograficodatala23ani(niveldeevidenB).

ClasaIII
1. Intervenia terapeutic nu este recomandat n cazul anevrismelor asimptomatice infra sau
juxtarenaldacmsoarmaipuinde5cmncazulbrbailorimaipuinde4,5cmncazul
femeilor(niveldeevidenA).

Preveniarupturiianevrismuluideaortabdominal

ClasaI
1. Repararea chirurgical deschis a anevrismului de aort abdominal sau /i anevrismului de
arter iliac este indicat n cazul pacienilor care sunt candidai buni/medii pentru chirurgie
(nivelevidenB).
2. Urmrirea periodic trebuie efectuat n vederea punerii n eviden a unui defect intern
endoleak, a micorrii sau stabilitii anevrismului exclus i pentru stabilirea necesitii unei
eventualeinterveniincazulpacienilortrataiendovascularpentruanevrismaorticinfrarenal
sauiliac(niveldeevidenB).

ClasaIIa
1. Repararea endovascular a anevrismului aortic infrarenal sau /i anevrismul de arter iliac
comun este recomandat n cazul pacienilor cu risc nalt operator n cazul interveniei
chirurgicaledatoritafeciunilorcardiopulmonaresaualtorafeciuniasociate(niveldeeviden
B).

ClasaIIb
1. Reparareaendovascularaanevrismuluiaorticinfrarenali/sauanevrismuluidearteriliac
comunpoatefiluatndiscutieincazulpacienilorcuriscchirurgicalmediusausczut(nivel
deevidenB).


MANAGEMENTULANEVRISMULUIDEAORTABDOMINAL(figura9)

Anevrismdeaortabdominal

infrarenal
Pararenal, suprarenal sau tip IV toracaoabdominal

Simptomatic intact
asimptomatic
Rupt
asimptomatic
Simptomatic intact

Maimic
ntre4i
Maimaresauegalcu5,5
Maimic
ntre4i
Maimaresauegalcu5,5

de4cm
5,4cm
cmsaucucretere rapid
de4cm
5,4cm
cmsaucucretererapid

Doppler

Doppler
2ani

1an

ntre4i
Dopplerla

ntre4i
CT/RMN
5,4cm
612luni

5,4cm
612luni

CTcucontrastsauRMN

Evaluare

Evaluare
Riscinalt
Riscsczut

saumediu

Riscnalt
Riscsczut

saumediu

Tratament

chirurgical

Tratament
Tratament
Supraveghere
Supraveghere

chirurgical
intervenional
CT/RMN
CT/RMN

Simptomesau
Simptomesau

Riscinalt
cretererapid
cretererapida

Riscsczutsau

TratamentchirurgicalURGENT
mediu


Anevrismuldeartereviscerale
Anevrismelearterelorvisceralesuntdiagnosticatemaigreudatoritfaptuluicunupotfidetectatela
examinareaclinicisuntmaidificildedetectatlaexamenulCTsauRMN.Aproximativjumtatedinele
suntdescoperiteodatcuruperealoriarmortalitateaestede25%saumaimult.Factoriideriscinclud
hipertensiuneportal,transplantulhepaticnantecedentesaumultiparitatea.

ClasaI
1. Repararea prin chirurgie deschisa sau prin tehnici intervenionala este indicat n cazul
anevrismelor viscerala care au diametrul de 2 cm ( sau mai mult n cazul femeilor de vrsta
fertilacaenusuntinsarcinateincazulpacienilorcareausuferituntransplanthepatic),
(niveldeevidenB).

ClasaIIa
1. Reparareaprinchirurgiedeschissauprintehniciintervenionaleesterecomandatpentru
anevrismelevisceralecudiametrulde2cmsaumaimarencazulfemeilorinaintedevrsta
fertiliabrbailor(niveldeevidenB).

Anevrismealearterelormembrelorinferioare
n general, anevrismele arterelor membrelor inferioarea sunt considerate semnificative cand au
diametru minim de 3 cm (la nivelul femuralei comune ) sau 2 cm (la nivelul popliteei). Prezena unui
anevrism la nivelul arterelor membrelor inferioarea impune examinarea n vederea determinrii
prezeneianevrismuluideaortabdominal.
Spre deosebire de anevrismul de aort abdominal, istoria natural a anevrismului arterelor
membrelorinferioarenuestesprecretereirupturcispretromboembolismitromboz.

Recomandriprivindmanagementulanevrismuluiarterelormembrelorinferioare
ClasaI
1. ncazulpacienilorcuanevrismdearterfemuralsaupoplitee,examenulecograficsauCTsau
RMNsuntrecomandatepentruexcludereaanevrismuluicontralateralsauanevrismuluideaort
abdominal(niveldeevidenB).
2. Pacieniicareprezintomaspoplitealpalpabilaurecomandareadeexaminareecografic
pentruexcludereaunuianevrismdearterpoplitee(niveldeevidenB).
3. Pacieniicuanevrismdearterpopliteede2cmndiametrusaumaimareaurecomdareade
reparareaanevrismuluipentruprevenireacomplicaiilortromboembolice(niveldeevidenB).
4. Pacieniicupseudoanevrismanastomoticsauanevrismsimptomaticdearterfemuralau
indicaiadereparare(niveldeevidenA).
ClasaIIa
1. Urmrireaecograficanualesterecomandatncazulpacienilorcuanevrismasimptomaticde
arterfemuralmaimicde3cmndiametru(niveldeevidenC).
2. ncazulpacienilorcuischemieacutianevrismdearterpoplitee,trombolizpecateteri
/sautrombectomiamecanicsuntindicatepentrurestabilireafluxuluidistalirezolvarea
emboliei(niveldeevidenB).
3. ncazulpacienilorcareaudiametrulartereipopliteedublufadecelcorespunztorpentru
vrstaisex,urmrireaecograficanualesterecomandat(niveldeevidenC).
4. Pacieniicuanevrismdearterfemuralsaupopliteeauindicaiedetratamentantiagregant
(niveldeevidenC).

ALGORITMDEDIAGNOSTICI
TRATAMENTNCAZULUNEIFORMAIUNINFOSAPOPLITEE(figura10)

Formaiunepalpabilnfosapoplitee

EcografieDoppler

Screeningpentru
Formaiunevascular
Formaiunenon vascular

anevrismuldeaort

simptomatologie
da
CTsauarteriogram

Distalitatebun
nu

Diametrulmaimarede2cm

nu
da
nu
da

Dopplerin

Tromboliz pecateter
Interveniechirurgical

fiecarean

Pseudoanevrismeledearterafemural
Pseudoanevrismele de artera femural se pot forma dup traumatisme, procedurile ce implic
cateterizareaartereifemurale,leziuninurmapunciilorpentruinjectarededrogurisaulaloculuneilinii
desutura.
Atitudineanpseudoanevrismuldearterafemuralpostcateterizare

ClasaI
1. Pacieniicususpiciunedepseudoanevrismdearterfemuralpostcateterizaretrebuieevaluai
ecograficDoppler(niveldeindicatieB).
2. Tratamentuliniialrecomandatpacienilorcupseudoanevrismmarei/sausimptomaticeste
compresiaghidataecograficiinjectareadetrombin(niveldeevidenB).
ClasaIIa
1. Reparareachirurgicalesterecomandatncazulpacienilorcupseudoanevrismmaimaresau
egalcu2cmndiametrucarepersistduptratamentulcompresiviinjectaredetrombin
(niveldeevidenB).

2. Reevaluarealaolunaesteutilncazulpacienilorcupseudoanevrismmaimicde2cm
asimptomatic(niveldeevidenB).

DIAGNOSTICULiTRATAMENTULPSEUDOANEVRISMULUIDEARTERAFEMURAL(figura11)

Suspiciuneadepseudoanevrismpostcateterizareaarterifemurale

EcografieDoppler

Pseudoanevrism
simptomatic

Pseudoanevrism
asimptomatic

Mic
(maimicde2cm)

Mare
i/saumultiloculat

Disconfortlocal
minor

Eroziuneategumentului
Fistulaarteriovenoas
Compresiepenerv
Hematomincrestere

ExaminareDoppler
1luna

Persistena
pseudoanevrismului

Frinterveniechirurgical

Injectaredetrombina
(ghidatecografic)

Compresie
(ghidatecografic)

ExaminareDoppler

Frrezultat

Intervenie
chirurgicala