Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ateroscleroza Curs
Ateroscleroza Curs
Ateroscleroza
Principalele mecanisme implicate n geneza plcii de aterom sunt:
1) Acumularea de colesterol n peretele vascular i formarea celulelor spumoase (secundar
migrrii monocitelor din snge n peretele vascular);
2) Iniierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea CMN (celulelor musculare
netede) din peretele arterial;
3) Acumularea de esut conjunctiv i formarea unei capsule fibroase;
4) Formarea de microtrombi n spaiul subendotelial;
5) Prezena unei disfuncii endoteliale cu/fr zon de deendotelizare;
6) Posibiliti de fisurare a capsulei fibroase a ateromului i declanarea unor complicaii
trombotice prin contactul sngelui cu materialul ieit prin placa fibroas;
Acumularea colesterolului i formarea celulelor spumoase apare printr-un dezechilibru
ntre numrul de particule LDL i numrul de particule HDL.
Creterea numrului particulelor LDL determin preluarea acestora de receptorul (=R)
scavanger de pe monocite/macrofage (Mo/Mf) care n urma fagocitozei i activeaz NADPHoxidaza, care va produce O2- (anion radical superoxid).
O2- rezultat va determina oxidarea LDL att din interiorul celulelor ct i a particulelor LDL
circulante rezultnd particule LDL oxidate (LDL ox). O alt surs de O 2- este xantinoxidaza produs
de endotelii.
Receptorii scavanger de pe Mo/Mf nu sunt reglabili i de aceea aceste celule pot
ncorpora cantiti enorme de LDL native dar mai ales LDL ox rezultnd celulele spumoase foam
cells.
LDLox au diferite roluri:
determin disfuncia endoteliului care va sintetiza molecule de adeziune (VCAM1) pentru
celulele sanguine (Mo) care vor intra n spaiul subendotelial;
inhib migrarea Mo din spaiul subendotelial n lumenul vascular determinnd blocarea Mf
n spaiul subendotelial;
stimuleaz FLA2 (fosfolipaza A2) din membrana Mf ceea ce va determina eliberarea acidului
arahidonic care este precursorul prostaglandinelor i leucotrienelor cu efecte proinflamatorii;
activeaz Mo/Mf, celule care vor elibera citokine cu efect proinflamator.
O parte din celulele spumoase se lizeaz i elibereaz n spaiul subendotelial materialul
lipidic, hidrolaze lizozomale, O2- cu efecte toxice asupra celulelor din vecintate (CMN, celule,
endoteliale).
, Proliferarea CMN i formarea capsulei fibroase au loc sub aciunea factorilor de
cretere eliberai la nivelul plcii: EGF (de endoteliul lezat), PDGF (de trombocite), MGF (Mo/Mf).
Aceti factori de cretere determin migrarea CMN din medie n spaiul subendotelial cu
proliferarea anormal a acestor celule la acest nivel.
CMN din spaiul subendotelial determin sinteza materialului conjunctiv
(glicozaminoglicani, fibre de colagen) care va depune la periferia miezului lipidic formnd o
capsul fibroas. Dac aceast capsul fibroas este groas i elastic atunci apar semne clinice de
AP (angin pectoral) stabil. Dac aceast capsul este subire i/sau excentric, se poate rupe
uor determinnd apariia unui trombus iar clinic, acest fenomen se manifest diferit de la angin
instabil, infarct de miocard (IMA) pn la moarte subit.. Proliferarea CMN mai determin i
1
cap fibros subire, fragil, vulnerabil la ruptur. Capul fibros poate fi subiat prin procese
inflamatorii i/sau infiltraie monocitar, activarea metaloproteinazelor (eliberate din
celulele inflamatorii prezente n interiorul plcii ateromatoase), prezena LDLox, creterea
nivelurilor factorilor de cretere i alte fenomene. Stresul determinat de presiunea diastolic
crescut poate produce ruperea plcii ATS n zona vulnerabil (cel mai frecvent, zona dintre
marginea plcii i peretele normal, sau la zona de bifurcaie a 2 artere). Exprimarea miezului
lipidic la torentul circulator determin agregarea trombocitelor, formarea trombusului iar
clinic apare durerea toracic.
Ocluzia incomplet a vasului se manifesta clinic ca angin pectoral instabil.
Ocluzia complet a vasului determina IMA.
Fiziopatologia SCA
Fenomenele patogenice care determin apariia SCA sunt (fig1):
- ruptura ateromului n zona de minim rezisten, fenomen care dpdv biochimic se caracterizeaz
prin creterea nespecific a proteinelor de faz acut: proteina C reactiv (CRP), amiloidul, etc.
De reinut c CRP poate fi crescut i anterior rupturii plcii, ceea ce denot un proces inflamator
activ la nivelul plcii ateromatoase, fenomen responsabil de subierea i ruperea capului fibros al
plcii. Datele din literatur arat c pacienii cu boal coronarian i cu valori crescute ale CRP au
risc crescut de-a face un infarct de miocard i de aceea se indic dozarea CRP la toi pacienii cu
manifestri clinice ale bolii coronariene dar chiar i la pacienii care au factori de risc
cardiovasculari.
- n urma ruperii plcii ateromatoase, materialul lipidic vine n contact cu sngele i se activeaz
fenomenul de coagulare cu apariia unui trombus intracoronarian. Dpdv paraclinic, n snge vom
gsi crescui urmtorii markeri de hipercoagulabilitate: fragmentele protrombinice F1+2 , complexele
trombin antitrombin (II ATIII ), monomerii solubili ai fibrinei, p-selectina (proteina de pe
suprafaa trombocitului).
- apariia trombusului intracoronarian va determina scderea fluxului sanguin intracoronarian cu
apariia semnelor imagistice de hipofuncie a peretelui miocardic; n paralel se activeaz fenomenul
de fibrinoliz (spontan sau terapeutic), care paraclinic poate fi evideniat prin creterea complexelor
plasmin antiplasmin 2 (P- AP2) ct i a produilor de degradare ai fibrinei. (D-dimer).
- dac fenomenul de fibrinoliz iniiat n stadiul anterior nu a fost eficient i trombusul nu a putut fi
lizat, are loc apariia ischemiei cardiace care se manifest att elcrocardigrafic (subdenivelarea
segmentului ST) ct i biochimic creterea enzimei glicogen fosforilaza BB
- Prelungirea strii de anoxie la nivelul celulei miocardice mai mult de 4 ore, este nsoit de
moartea celular necroza miocardic care se manifest elecrocardiografic prin unda Q de
necroz i supradenivelarea segm ST, iar biochimic prin creterea markerilor enzimatici i
neenzimatici de necroz (CK-MB, troponinele, etc)
3
Ruptura plcii
markeri ai inflamaiei (CRP, amiloid A)
Trombus intracoronarian
creterea fact. De coagulare (fragm. Protrombinice F1+2; II ATIII
creterea monomerii solubili ai fibrinei
creterea p-selectina (prot. De pe membrana trombocitului)
Scderea fluxului coronarian
modificri imagistice
activarea sistemului fibrinolitic (spontan/terapeutic)
creterea complexelor P- AP2, produi de degradare a fibrinei (D-dimer)
Ischemie miocardic
indicatori de ischemie precoce: gligogen fosforilaza BB
EKG - subdeniv. ST
Necroz miocardic
markeri biochimici: CKMB, cTnT, cTnI
EKG ST supradenivelat
Fig.1 Fiziopatologia plcii ateromatoase
Explorarea metabolismului lipidic n bolile cardiovasculare
Lipidele serice reprezint o clas heterogen de substane care cuprind: trigliceridele (TG),
colesterolul total (CT), fosfolipidele (FL) i acizii grai liberi (AGL). Pentru practic se dozeaz
TG, CT i fraciunile colesterolului: HDL-colesterolul i LDL-colesterolul.
Celelalte fraciuni lipidice ct i separararea lipoproteinelor serice se realizeaz numai n
laboratoare specializate.
n vederea obinerii unor valori corecte ale lipidelor serice, se impun urmtoarele precauii:
- pentru investigarea lipidelor sanguine subiectului i se indic un regim de via normal, timp
de 2 sptmni
- trebuie s se in un post de 12 14 ore nainte de recolta sngelui n vederea dozrii
lipidelor (lipidele alimentare se menin n spaiul sanguin ntre 12 i 16 ore)
- sngele se recolteaz dimineaa, pe nemncate i trebuie urmrit aspectul macroscopic al
serului apariia opalescenei/ lactescenei indic un ser lipemic, cu valori crescute ale TG.
Valorile de referin pentru lipide sunt:
- CT 140 200 mg/dl
- TG 50 150 mg/dl
- HDL-C la F: 55 65 mg/dl, la brbai 45 55 mg/dl, limita inferioar fiind de 35mg/dl
(valoarea pragului aterogen)
LDL-C < 120mg/dl (aceast limit este mai sczut la subiecii care prezint factori de risc
cardiovasculari tabelul I)
creteri modeste:
injecii intramusculare cu diazepam, peniciline, tetracicline, unele antiaritmice;
hipotiroidism sever;
afeciuni cardiace: miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiac, resuscitare
cardiac,
efort fizic excesiv la persoane neantrenate;
aplicarea ocurilor electrice n cursul tratamentului de conversie a unei aritmii;
hipoxia muscular sever din timpul strilor de oc (oc cardiogen, oc hemoragic);
n cadrul CKMB exist izoforme datorit unei carboxipeptidaze care scindeaz un rest de
lizin( de la captul C-terminal al proteinei)
Pentru CKMB s-au descris 2 izoforme: MB1 i MB2.
Pentru CKMM s-au descris 3 izoforme: MM1, MM2, MM3.
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat c MB2 i MM3 sunt specifice miocardului.
La persoane normale, n ser:
raportul MB1/MB2 1,5;
predomin MM1 i MM3/MM1 0,7.
n leziuni miocardice aceste valori se modific chiar nainte de-a crete CK. Ar fi utile n
urmrirea terapiei trombolitice dac la 90 minute de la debutul terapiei MM 3/MM1 > 2, nseamn
c subiectul a rspuns la terapie.
o
ale acestei particule lipoproteice vor determina un dezechilibru intre coagulare si fibrinoliz
in favoarea coagulrii.
4) CKMB mas:
prezint o cretere la 4 ore de la debutul IM;
e mai sensibil dect dozarea activitii enzimatice a CK, CKMB;
5) scade Mg total i scade Mg ionic;
6) cresc acizii grai liberi (AGL) secundar lipolizei activat de hormoni de stres (adrenalin,
etc.). AGL leag Mg de aceea scade Mg ionic n ser. Deoarece terapia cu Mg n IM este
controversat, la subiecii cu IM dozarea Mg este util, tratamentul cu Mg aplicndu-se
numai celor cu valori sczute ale Mg ionic. Mai mult, scderea Mg va stimula eliberarea de
adrenalin nchiderea cercului vicios; adrenalina n doze mari i mai ales pe infarct
produce aritmii.
Mg se administreaz cu B6 care determin creterea concentraiei intracelulare a Mg.
Deficitul de Mg este accentuat de tratamentul cu Ca.
scderea Mg ionic este strns legat de scderea K +. Deoarece dozarea Mg ionic e
dificil, se indic dozarea K+ - cnd acest cation este sczut se indic administrare i
de Mg !
7) adrenomedulina:
peptid vasodilatator i natriuretic;
este produs de celulele endoteliale disfuncionale agresate de placa ateromatoas,
CMN, celula miocardic n insuficien;
unii autori susin c ar fi un factor antiaterogen deoarece inhib migrarea CMN i
proliferarea lor anormal n spaiul subendotelial.
producia sa este stimulat de IL1, TNF de ctre celulele monocitare activate la nivelul
plcii;
datele din literatur arat c nivelul acestui peptid se coreleaz pozitiv cu placa ATS
deoarece stresul oxidativ induce producia sa.
prezint un maxim la 1-2 zile de la debutul IM.
8) Factorii peptidici natriuretici
ANP (factorul natriuretic atrial) si BNP (factorul natriuretic cerebral) - nu sunt strict specifici pt
insuficiena cardiac; sunt secretai de miocardul atrial respectiv ventricular n toate situaiile n
care se produce dilatarea atrial respectiv ventricular. Odat secretai, acioneaz la nivel renal
inhibnd reabsorbia de Na i n consecin este stimulat eliminarea renal de Na, care se
nsoete i de o eliminare suplimentar de ap ceea ce determin scderea volemiei. n mod
normal sunt secretai sub forma unor precursori care ulterior se scindeaz ntr-un fragment Nterminal (fr funcie biologic) i hormonul activ. n plasm sunt eliberai att fragmentele Nterminale ct i hormonii activi n concentraii echimoleculare. Fragmentele N-terminale au
timp de njumtire mai mare dect hormonii activi i de aceea pentru evaluarea funciei
cardiace se prefer dozarea fragmentelor N-terminale.
Insuficiena cardiac apare atunci cnd ANF i BNP nu mai pot compensa funcia cardiac.
8.1 NT-proANP (fragment N terminal al peptidului natriuretic atrial):
valori normale: 0,11-0,6 mmol/l;
dozarea n:
o IM - n faza subacut pentru prognostic;
o insuficien cardiac pentru diagnostic i monitorizarea terapiei;
o cardiomiopatia dilatativ.
n toate acest situaii NT-proANP este crescut.
Discuii:
pentru recolt bolnavul trebuie s stea la orizontal cel puin 5 minute nainte;
activitatea fizic intens va determina creteri ale NT-proANP;
tahicardia va determina creteri ale NT-proANP;
8
Un alt avantaj al acestui marker este c dozarea sa este deja standardizat, iar CRP este o
molecul stabil, neinfluenat de alimentaie, de ritmul circadian i are un timp prelungit de
njumtire.
Actual este n desfsurare un larg studiu populaional JUPITER (Justification for the Use
of statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)- care va evalua
efectele terapeutice ale statinelor asupra unui grup de subiecti cu valori normale ale LDL-C dar
valori crescute ale CRP-ului care ar indica un risc crescut pt evenimente cardiovasculare.
10