Caz clinic

J.M.B.
Hepatita autoimun prezentare de caz
dr. Oana Boboc1, conf. dr. Laureniu Nedelcu2, asist. dr. Oana Andreescu2
1
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov
2
Universitatea Transilvania Braov, Facultatea de Medicin

Abstract:
Autoimmune hepatitis is a disease in which the bodys immune system attacks liver cells. It may
present as acute hepatitis, chronic hepatitis or established cirrhosis. Without therapy, most patients die within
10 years of disease onset. Treatment with corticoids has been shown to improve survival significantly. The
life expectancy of patients in clinical remission is similar to that of general population.
We present a clinical case of a young man with autoimmune hepatitis type 1.
Key-words: autoimmune hepatitis, chronic hepatitis, antinuclear antibody, corticoid treatment

deceleaz la examenul obiectiv hepato-splenomegalie, iar primele investigaiile paraclinice

efectuate evideniaz un sindrom de hepatocitoliz, valori crescute ale GGT, fosfatazei alcaline,
hiperproteinemie prin hipergamaglobulinemie.
Pacientul este ndrumat ctre un consult
hematologic cu suspiciunea de gamapatie
monoclonal, diagnostic infirmat dup efectuarea
imunelectroforezei care evideniaz hipergamaglobulinemie policlonal, fr pick monoclonal
specific gamapatiei monoclonale.
Menionm c n ultimele trei luni
pacientul a urmat tratament cu hepatoprotectoare
(Lagossa 3cpr./zi, Hepaton 1cpr./zi, Sargenor 2
fiole buvabile /zi), sub care simptomatologia nu a
evoluat favorabil.
Obiectiv, pacient normosten cu stare
general medie, tegumente palide, sclere icterice, fr adenopatii superficiale, echilibrat
cardio-respirator, abdomen sensibil spontan i la
palparea epigastrului i a hipocondrului drept,
hepatomegalie de consisten elastic, cu marginea inferioar la 2-3 cm sub rebordul costal,
splenomegalie gradul I, sensibil la palpare.
Anamneza i examenul obiectiv ne orienteaz diagnosticul ctre o patologie hepatic.
Investigaiile paraclinice efectuate n vederea
stabilirii gradului suferinei hepatice i determinrii etiologiei acesteia evideniaz urmtoarele:
Hemoleucogram n limite normale;
Sindrom de hepatocitoliz, persistent n
ciuda tratamentului hepatoprotector (TGO =
118 U/l i TGP = 191 U/l n urm cu 3 luni;
TGO = 277 U/l i TGP = 196 U/l actual);
Sindrom de colestaz n evoluie cu FA =
287 U/l i GGT = 625 U/l n urm cu 3 luni
la FA = 537 U/l i GGT = 1194 U/l i
bilirubin total 2mg% actual;

Introducere
Hepatita cronic este un sindrom clinicopatologic de etiologii diferite, caracterizat din
punct de vedere histopatologic de inflamaie
cronic, necroz hepato-celular, i uneori fibroz, modificri persistente cel puin 6 luni.
Hepatita autoimun, caracterizat histologic de inflamaie predominent periportal, este
determinat de pierderea toleranei imune pentru
antigene tisulare hepatice, autologe. Sunt frecvente modificri histologice de ciroz la primele
semne clinice ale bolii, boala evolund frecvent
iniial subclinic.
n Europa prevalena hepatitei autoimune este estimat ntre 11,6 16,9 cazuri/100.000
persoane [12]. Incidena tipului 1 de hepatit
autoimun fiind estimat la 0,1 - 1,9 cazuri/
100.000 persoane.
n lipsa tratamentului majoritatea pacienilor decedeaz n 10 ani.
Prezentare de caz
Pacient C.G., de sex masculin, n vrst
de 39 de ani, se interneaz pentru: dureri n
etajul abdominal superior, predominant epigastrice i n hipocondrul drept, senzaie de
plenitudine gastric, greuri, vrsturi, cefalee,
somn fragmentat, astenie fizic marcat.
Pacientul nu are antecedente patologice
personale sau heredocolaterale importante, este
nefumtor i neag consumul de alcool, intervenii chirurgicale sau transfuzii n antecedente.
Debutul bolii a fost insidios, n urm cu
aproximativ 4 luni, bolnavul acuznd durere n
etajul abdominal superior, senzaie de plenitudine
gastric, astenie fizic accentuat progresiv,
tulburri de somn. Cu ocazia unei verificri
periodice la locul de munc al pacientului, se
59

Caz clinic

J.M.B.

Electroforeza deceleaz o hiperproteinemie

cu hipergamaglobulinemie (proteine totale =
10,2 g/l cu alb. = 44,9%, 1 = 3,5 %, 2 =
9,5 %, = 8,9 % i = 39,2 %);
Sindrom inflamator (VSH, PCR i fibrino
gen crescute);
Sindrom hepatopriv absent (IP, albumine
plasmatice, colesterol n limite normale);
Imunelectroforeza deceleaz hipergamaglo
bulinemie policlonal cu predominena IgG
(IgA = 450 mg/dl, IgG = 2.557 mg/dl, IgM =
486,4 mg/dl);
Markeri virali AgHBs i Ac AntiHVC
negativi;
Sideremie, feritin n limite normale.
Investigaiile imagistice, ecografia abdominal i tomografia computerizat, efectuate
evideniaz:
ficat discret mrit de volum cu structur
neomogen, cu plaje hipodense imprecis
delimitate, fr formaiuni tumorale,
splin cu ax lung de 16,5 cm,
ax splenoportal de calibru normal.
Corelnd datele anamnestice, clinice i
paraclinice susinem diagnosticul de boal hepa
tic cronic. Dup ce am exclus deja cauza
infecioas viral prin absena markerilor virali
specifici i cea toxic nutriional prin negarea
consumului de alcool precum i a unor even
tuale medicamente hepatotoxice, vom continua
investigarea pe linie imunologic pentru a vedea
dac aceast afectare hepatic nu are un caracter
autoimun.
Astfel imunologic s-a evideniat:
AAN fin granular/perinuclear pozitiv; titru >
1/80
cANCA negative; titru 1/40

pANCA negative; titru 1/40

AMA-M2 i LKM1 negativi; titru 1/40
ASMA negative; titru 1/40
AND dublu spiralat negativi
Pentru stabilirea gradului de afectare
hepatic se practic puncie biopsie hepatic.
Fragmentul de esut hepatic examinat prezint
modificri de fibroz n stadiu avansat i
activitate necroinflamatorie sever, cu infiltrat
predominent limfoplasmocitar periportal.
Corelnd astfel datele anamnestice,
clinice, paraclinice, imunologice i histologice
putem susine diagnosticul de Hepatit cronic
autoimun.
Pentru stabilirea tipului de hepatit
autoimun ne-am folosit de clasificarea interna
tional a HAI [3,8] ncadrnd pacientul nostru
n tipul 1 de HAI pe baza prezenei autoanticor
pilor ANA specifici acestei clase, diagnosticul
final fiind : Hepatit cronic autoimun tip I.
Diagnosticul pozitiv se susine prin:
1. creterea aminotransferazelor de 7 ori fa
de limita superioar a normalului
2. creterea gamaglobulinelor serice de 2 ori
fa de limita superioar a normalului
3. prezena autoanticorpilor ANA patern fin
granular pozitivi cu titru >1/80
4. examenul histologic al punciei biopsie
hepatic ce descrie aspectul de hepatit
autoimun cu activitate necroinflamatorie
sever i fibroz n stadiu avansat [1].
Grupul Internaional de Studiu al HAI
[2,11] a elaborat n 1999 un scor de diagnostic,
aplicabil cazurilor atipice de boal. Pentru scorizare au fost luate n calcul criteriile din tabelul
1.

Categoria

Factor
Feminin
Masculin
>3
3
> 2,0
1,5 - 2
1 - 1,5
1,5
> 1: 80
1: 80
1: 40
< 1:40

(Genul) Sex
Raportul FA/AST (sau ALT)
Gama globulinele sau IgG (de cte
ori peste limita superioar a
normalului
ANA, SMA sau titrul anti-LKM1

60

Scor
+2
0
-2
+2
+3
+2
+1
0
+3
+2
+1
0

Caz clinic

J.M.B.
ANA

Markeri virali de infecie activ

Medicamente hepatotoxice
Alcool
Boli autoimune concomitente
Ali autoanticorpi1

Caracteristici histologice

HLA
Rspunsul de tratament

pozitiv
pozitiv
negativ
Da
Nu
> 60 g/zi
60 g/zi
Orice boal nonhepatic de natur
autoimun
Anti SLA/LP, actina, LC1, pANCA
Hepatit de interfa
Celule plasmocitare
Rozete
Nici una de mai sus
Modificri structurale ale ductelor biliare2
Caracteristici atipice3
DR3 sau DR4
Remisiune
Remisiune cu scdere

-4
-3
+3
-4
+1
+2
-2
+2
+2
+3
+1
+1
-5
-3
-3
+1
+2
+3

Scor pretratament
Diagnostic cert
> 15
Diagnostic probabil
10 - 15
Scorul posttratament
Diagnostic cert
> 17
Diagnostic probabil
12 - 17
1
Anticorpi neconvenionali sau care nu sunt disponibili n general asociai cu boala
hepatic include pANCA i anti-actin, anti-SLA/LP, ASGPR, LC1.
2
include colangita distructiv, colangita nedistructiv, ductopenie
3
include steatoza, hemocromatoza, hepatita etanolic, caracteristici virale (hepatocite
"sticl mat") sau incluziuni (CMV, herpes simplex)
Tabelul 1. Sistemul de scorificare al diagnosticului HAI atipice la adult.

absena unei alte afeciuni autoimune - 0

puncte
autoanticorpii pANCA negativi - 0 puncte
histologia hepatic cu aspectul de activitate
necroinflamatorie sever i fibroz n stadiu
avansat -3 puncte
rspunsul la tratament nu poate fi cuantificat
nc.
Dup calcularea acestui scor n cazul
pacientului nostru i acumularea a 15 puncte
putem defini HAI cronic tip 1

Definirea HAI dup calcularea acestui

scor este posibil dac pacientul ntrunete
minim 15 puncte pretratament i minim 17
puncte post tratament iar probabilitatea existen
ei HAI se definete printr-un scor ntre 10-15
puncte pretratament i 12-17 puncte posttrata
ment
Pe baza acestor recomandri calculm
scorul diagnostic:
sexul masculin al pacientului - 0 puncte
raportul FA/AST sau ALT care n cazul
pacientului nostru a fost <1.5 - 2 puncte
raportul gamaglobuline / IgG X valoarea lor
normal a fost 1.2 - 1 punct
prezena autoanticorpilor ANA, SMA,
LKM, AMA, cu titru peste 1/80 - 3 puncte
markeri virali negativi - 3 puncte
negarea consumului de hepatotoxice sau
alcool - 3 puncte

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al hepatitelor
cronice [5, 8] se face cu:
1. Hepatita infecioas viral care a fost exclu
s prin absena markerilor virali AgHBs i
Ac AntiHVC;
61

Caz clinic

J.M.B.

2. Hepatita cronic toxic nutriional care este

exclus din anamnez, prin negarea consu
mului de alcool de ctre pacient i de cei din
anturajul acestuia;
3. Hepatita cronic de cauz medicamentoas
n care este implicat consumul de izoniazid,
nitrofurantoin, propilthiouracil sau metildo
pa, este exclus de asemenea anamnestic
negndu-se consumul acestora;
4. Ciroza postnecrotic sau criptogenic i
ciroza biliar primitiv care au caracteristici
clinice comune cu hepatita autoimun ns
testele biochimice, serologice i histologice
sunt de obicei suficiente pentru a permite
deosebirea acestor entiti;
5. Hemocromatoza ereditar exclus prin doza
rea feritinei serice, saturaiei transferinei
serice, punciei biopsie hepatic;
6. Deficitul de 1 antitripsin evaluat prin
dozarea serica a 1 antitripsinei;
7. i nu n ultimul rnd, se face diagnosticul
diferenial cu boala Wilson: n adolescen
boala Wilson poate prezenta caracteristici de
hepatit cronic cu mult nainte ca manifes
trile neurologice s devin evidente i
naintea formrii inelelor Kayser-Fleischer.
La acest grup de vrst, diagnosticul se
stabilete prin dozarea cupremiei, cupruriei,
ceruloplasminemiei i a cuprului hepatic.

Tratamentul
Confirmarea diagnosticului pozitiv
impune luarea unei decizii terapeutice adecvate.
Astfel n cazul pacientului nostru se impun mai
multe discuii i anume:
1. Este sau nu este indicat tratamentul n acest
caz?
Progresia elementelor clinice, valorile
crescute ale transaminazelor serice i ale gama
globulinelor serice alturi de histologia cu
activitatea necroinflamatorie sever nsoit de
fibroza n stadiu avansat ne fac s considerm
necesar tratamentul n cazul pacientului nostru.
2. Ce obiective terapeutice avem n vedere?
n primul rnd imunosupresia [6, 7] i
prevenirea reaciilor adverse ale corticoterapiei
sistemice.
Iar n al doilea rnd, vom urmri preve
nirea progresiei ctre ciroz hepatic.
3. Cu ce realizm obiectivele terapeutice?
Corticoterapia este tratamentul standard
avnd la dispoziie dou variante i anume:
monoterapie cu Prednison sau tratament combi
nat Prednison cu Azatioprin [6, 7].
n cazul pacientului nostru am optat
pentru monoterapia cu Prednison n doza de 50
mg/ zi timp de o sptmn, cu scderea progresiv a dozelor pn la doza de 10 mg i
reevaluare clinico-biologic peste 3 luni.
Am optat pentru terapia numai cu
Prednison datorit hepatotoxicitii mari a
Azatioprinei, datorit reaciilor adverse gastointestinale i apariia citopeniilor severe la
administrarea Azatioprinei la care se adaug
experiena bun cu administrarea de Prednison
Dup cele 3 luni de administrare de
Prednison i reevaluare clinico-biologic putem
opta n funcie de rezultatele acestei evaluri
pentru continuarea terapiei cu Prednison n doz
de ntreinere cu 10 mg/zi sau asocierea
Azatioprinei n doz de 50 mg/zi
4. Pn cnd vom continua tratamentul i cum
urmrim eficiena tratamentului?
Reevalurile urmtoare se vor face din 3
in 3 luni pn la atingerea remisiunii complete
[6,7,8,11] care se traduce prin:
- clinic: dispariia simptomelor
- biologic: normalizarea transaminazelor i
gamma globulinelor serice sau scderea sub
de 2 ori valoarea normal a aminotransferazelor,

Diagnosticul diferenial al afeciunilor

hepatice cu component imunologic [8,
9] se face cu urmtoarele afeciuni i
anume:
1. Ciroza biliar primitiv caracterizat prin
prezena Anticorpilor antimitocondriali
(AAM) i
2. Colangita sclerozant primar caracterizat
prin prezena Anticorpilor antineutrofil cito
plasmatic (ANCA)
Diagnosticul diferenial cu celelalte ti
puri de HAI [11] se face cu:
1. HAI tip 2 caracterizat prin prezena Ac anti
LKM1 i posibila asociere cu endocrinopatii
autoimune, cu evoluie mai sever a bolii
hepatice n cazul acestei asocieri
2. HAI tip 3 caracterizat prin prezena Ac
anti-actin, SLA/LP care asociaz caracteris
tici clinice similare i rspuns la terapie
similar cu tipul 1
62

Caz clinic

J.M.B.
investigarea i tratamentul precoce al infec
iilor;
bilanul anual pentru depistarea diabetului
zaharat, a cataractei sau a osteoporozei.
Evoluia hepatitei autoimune poate fi
variabil. La cei cu afectare uoar sau leziuni
histologice limitate evoluia ctre ciroz este
limitat. La cei cu hepatit autoimun sever
simptomatica cum este cazul acestui pacient
avnd leziuni necroinflamatorii i afectare
hepatic sever la puncia biopsie hepatic,
niveluri ale aminotransferazelor de 6-7 ori mai
mari dect normalul, hiperglobulinemie marcat
mortalitatea la 6 luni n lipsa tratamentului poate
ajunge la 40-50 procente [8, 10].
Decesul de cele mai multe ori poate fi
rezultatul insuficienei hepatice, comei hepatice,
altor complicaii ale cirozei (hemoragii variceale) i a infeciilor intercurente.
La pacienii cu ciroz instalat, carcinomul hepatocelular poate reprezenta o complicaie tardiv [8].
Prognosticul n cazul pacientului nostru
este destul de sever, n afara tratamentului,
avnd n vedere dou elemente i anume:
severitatea activitii inflamatorii tradus
prin modificrile histologice severe cu
posibil evoluie ctre ciroz
probabilitatea existenei unui HLA B8-DR3
care are de asemenea un prognostic sever
avnd n vedere vrsta tnr de debut i
existena inflamaiei severe de la nceput.
La 6 luni de la iniierea tratamentului,
sub 7,5 mg prednison, evoluia clinico-biologic
este bun, valorile transaminazelor s-au norma
lizat (TGO 32U/l, TGP 43U/l), nivelul
gamaglobulinelor a sczut, persistnd un uor
sindrom de colestaz (fofataz alcalin
137U/l, GGT 311U/l), iar prognosticul pe
termen lung pare ameliorat.
Particularitatea cazului este dat de
modificrile de fibroz avansate prezente la
examenul histopatologic efectuat la scurt timp
de la debutul clinic al bolii. Menionm i c n
cadrul hepatitei autoimune tip 1 repartiia pe
sexe este n favoarea sexului feminin (peste
90% din cazuri).

- histologic: normalizare, sau minim inflamaie hepatic, fr hepatit de interfa.

n acest caz se recomand n continuare
scderea treptat a Prednisonului pn la ntrerupere, dar nu nainte de 6 sptmni i
monitorizare pentru surprinderea recderilor.
Periodic se vor doza aminotransferazele, bilirubina i gamaglobulinele.
Dac are loc agravarea parametrilor clinici, paraclinici i histologici alturi de apariia
icterului, a encefalopatiei hepatice sau a ascitei,
asociate unei compliane bune la tratament,
nseamn c suntem n situaia unui eec terapeutic, caz n care fie mrim doza de Prednison,
fie adugm Azatioprin [8].
Un rspuns incomplet se traduce prin
ameliorare nesemnificativ a parametrilor clinici, biochimici i histologici, sau prin imposibilitatea de a atinge remisiunea dup 3 ani de
tratament, dar fr agravarea bolii. n acest caz
atitudinea de urmat este reducerea dozelor pn
la dozele minime care mpiedica agravarea bolii,
durata tratamentului fiind indefinit [7].
Iar recderea se traduce prin reapariia
simptomelor i creterea aminotransferazelor
peste 5 ori valoarea normal, caz n care
atitudinea de urmat este tratamentul cu combinaia prednison plus azatioprina, apoi tratament
de ntreinere cu prednison n doz mic sau
azatioprina n monoterapie [7].
Toxicitatea medicamentoas poate fi
urmrit prin apariia unor efecte adverse [4]
intolerabile dintre care amintim:
- osteopenie simptomatic;
- hipertensiune arterial necontrolat;
- diabet zaharat necontrolat;
- citopenie progresiv;
- labilitate emoional important;
Atitudinea de urmat n acest caz este
reducerea sau eliminarea medicamentului n
funcie de intensitatea reaciilor adverse sau
meninerea medicamentului tolerat n doze
ajustate.
Cea de-a cincea problem pe care o vom
discuta este legat de msurile preventive
adiionale ce pot fi luate:
evitarea creterii n greutate i a aportului
hipercaloric;
suplimentarea cu Ca (1-1.5 g/zi) plus vit D
i administrarea de bifosfonai la nevoie;
monitorizarea HLG i a transaminazelor;
monitorizarea TA;

Bibliografie
1. Alvarez F., Berg P. A., Bianchi F.B.,
Bianchi L., Burroughs A. K., Cancado E. L.
et al. - International Autoimmune Hepatitis
63

Caz clinic

2.
3.
4.

5.
6.

7.

J.M.B.
in Autoimmune Liver Disease, Ther Adv
Gastroenterology, London, 2009.
8. Harrison - Principile medicinii interne;
ediia 14; revizuit n 2003, 1875-1877.
9. Kraxitt L.E. - Autoimmune hepatitis: clasification, heterogenity and treatment. Am J
Med, 1994, 96, 23, 26.
10. Manns M., Gerken G., Startz M. - Characterization of a new subgroup of autoimmune
chronic active hepatitis by autoantidies
against a soluble liver antigen. Lancet, 1987,
1: 292-294.
11. Matei D. - Actualiti n diagnosticul i
tratamentul hepatitelor cronice. Practica
Medical, 2006, Vol I, Nr. 3-4.
12. Wolf C. David, Unnithan V. Roghurarnon. Autoimmune hepatitis.
http//.emedicine.medscape.com, 2009.

Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol,

1999, 31(5): 929-938.
Czaja AJ. - Autoimmune hepatitis; Evolving
conceptand treatment strategies. 1995, Dig
Dis Sci 40: 435.
Czaja A.J. - The variant forms of autoimmune hepatitis - Ann Intern Med, 1996, 125:
588.
Czaja A.J. - Autoimmune hepatitis in Gastroenterology and Hepatology, vol. I,
Feldman M Fhiladelphiy, Current Medicine,
1996, 3:1, 1. 23.
Czaja A.J., Freese D.K. Hepatology, 2002.
Czaja A.J., Biachi F.B. - Treatment challenges and investigational opportunities in
autoimmune hepatitis. Hepatology, 2005,
41: 207-215.
Gideon M. Hirschfield; Nadya Al-Harthi; E.
Jenny Heathcote - Current Status of Therapy

64