Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte Practic PDF
Carte Practic PDF
cortexul cerebral
trunchiul cerebral
Simptomatologie
a) Din punct de vedere clinic, semnul negativ din sindromul de neuron motor central este
reprezentat de afectarea motilitii active, adic paralizia. Paralizia variaz de la imposibilitatea
efecturii vreunei micri plegie la deficite mai reduse n care sunt afectate parial fora
muscular, dar i amplitudinea sau viteza parez n funcie de localizarea leziunii i numrul de
neuroni motori centrali interesai.
n funcie de numrul de membre afectate, avem urmtoarele situaii:
1 membru monoparez/plegie
1 membru superior i 1 membru inferior ipsilaterale - hemiparez/plegie
ambele membre inferioare - paraparez/plegie
toate cele patru membre - tetraparez/plegie.
b) Motilitatea pasiv, adic tonusul muscular, prezint o evoluie bifazic n cazul
leziunilor acute.
timp de aproximativ 1 lun, tonusul este abolit i aceasta este perioada de paralizie
flasc, cu abolirea reflexelor osteotendinoase.
exagerarea reflexelor osteotendinoase (ROT) - rspuns mai amplu dect n mod normal,
dar i mai susinut n timp i repetitiv - clonus muscular; iradierea reflexelor i mrirea
suprafeei prin a crei stimulare se obine reflexul.
accentuate i cosit n deficite motorii mai reduse, din cauza spasticitii i parezei.
d) Micrile automate sunt diminuate sau abolite contralateral leziunii.
e) Apar micri asociate patologice sincineziile. Dei nu pot fi efectuate micri
voluntare cu membrele paralizate, este posibil efectuarea acestor micri simultan cu acte
motorii voluntare realizate cu membre neafectate.
Astfel, diagnosticul pozitiv se va stabili n prezena:
deficitului motor ce intereseaz multiple grupe musculare
hipertoniei piramidale
accenturii patologic a reflexelor osteotendinoase i prezena de reflexe patologice
dispariia reflexelor cutanate abdominale
prezena micrilor asociate patologic.
Diagnostic topografic
n funcie de topografia leziunii, sindromul de neuron motor central prezint caracteristici
distincte care ne permit orientarea diagnostic.
n cazul hemiparezei sau hemiplegiei:
Leziunea cortical se prezint cu deficit motor predominent al membrului inferior
dac este afectat artera cerebral anterioar. n leziuni ale arterei cerebrale
medii deficitul motor va fi facio-brahial. Semne ale afectrii corticale sunt i
asocierea unor deficite ale funciilor superioare sau vorbirii.
n afectarea capsulei interne, apare caracteristic distribuirea egal a deficitului
motor la membre.
n afectarea fasciculului piramidal n traiectul prin trunchiul cerebral, se asociaz
i afectarea unui nerv cranian (indic nivelul leziunii), dar i tulburri de
sensibilitate, sindrom cerebelos.
Paralizia ambelor membre inferioare implic afectarea bilateral a neuronului motor
central. Datorit particularitilor anatomice, aceast situaie poate fi ntlnit la trei niveluri
cortical, pontin sau spinal.
Tetraplegia apare prin afectarea neuronului motor central la nivel pontin (piciorul protuberanei,
asociaz com) sau spinal (cervical nalt).
Diagnostic etiologic
Cauze vasculare (stroke) debut tipic acut
Cauze tumorale debut mai insidios
Cauze infecioase
Cauze traumatice
Diagnostic diferenial
deficitul motor extins; n sindromul de neuron motor periferic, acesta este limitat
tonusul muscular este crescut spre deosebire de sindromul de neuron motor periferic
unde apare hipotonie sau chiar atonie prin afectarea direct a fibrelor neuronilor care
asigur tonusul muscular
troficitatea nu este afectat sau este conservat pentru mult timp spre deosebire de
sindromul de neuron motor periferic n care sunt caracteristice atrofiile musculare
reflexele osteotendinoase sunt vii, polikinetice i apar i reflexe patologice spre deosebire
de sindromul de neuron motor periferic unde sunt diminuate sau abolite
nu apar modificri EMG spre deosebire de sindromul de neuron motor periferic unde e
caracteristic traseul neurogen.
rdcin anterioar
plex nervos
nerv periferic
Tablou clinic
de asemenea este veriga final n actele motorii voluntare i contribuie n mod esenial la
troficitatea muscular
- diminuarea sau abolirea tuturor tipurilor de motilitate (activ, pasiv) paralizie de diferite grade
n funcie de amploarea afectrii (numrul de uniti motorii lezate)
- scderea tonusului muscular - hipotonie cu scderea rezistenei la micri pasive, scderea
consistenei musculare
- atrofia muscular proporional cu numrul de uniti motorii afectate, instalat la un interval de
cteva sptmni dup leziune, nsoit de diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase
- fasciculaii specifice leziunilor pericarionale.
Diagnostic pozitiv
Asocierea dintre un deficit motor localizat, tonus muscular sczut, diminuarea sau abolirea ROT,
fasciculaii i apariia ulterioar a atrofiei musculare stabilete diagnosticul pozitiv de sindrom de
neuron motor periferic.
Diagnostic topografic i etiologic
asocierea unei afectri senzitive indic faptul c leziunea se afl la nivelul unui nerv mixt
- motor i senzitiv sau c leziunea afecteaz att rdcina anterioar, ct i cea
posterioar.
nervii periferici pot fi, de asemenea afectai n mod izolat sau n asociere cnd avem de a
face cu afectare asimetric polineuropatia. Polineuropatia are o distribuie simetric i
distal, cu afectarea tuturor membrelor. Cauzele neuropatiilor sunt multiple, incluznd
traumatisme, inflamaii, carene nutriionale, substane toxice.
Diagnostic diferenial
SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL
Simptomatologie
1. Sindromul de paleostriat
- deficit de dopamin, acetilcolina n exces relativ
- este un sindrom caracterizat prin tonus crescut, akinezie (ncetinirea micrilor), tremor
parkinsonian
- neuronii tonici sunt stimulai i apare hipertonia extrapiramidal plastic, ceroas, care cedeaz
intermitent fenomenul de roat dinat
- datorit deficitului dopaminergic, micarea voluntar este ncetinit, aprnd uneori chiar
blocaje ale micrilor
- micrile asociate scad ca amploare (balansul membrelor n mers)
- apar i tulburri de mers (mers cu pai mici, fug dup centrul de greutate)
- tulburri de echilibru
- tulburri de vorbire (aplatizarea vocii, bradilalie)
- afectarea scrisului (micrografie terminal)
2. Sindromul de neostriat
SINDROMUL CEREBELOS
Simptomatologie
-
mers ebrios
hipotonie muscular.
Sindromul de paleocerebel: mers ebrios, ataxia membrelor inferioare, oscilaii ale capului i
trunchiului la trecerea dintr-o poziie n alta.
Sindromul de neocerebel determin hipotonie, hipermetrie, scderea preciziei micrilor
membrelor.
Diagnostic etiologic:
-
cauze vasculare
cauze degenerative
cauze tumorale.
SINDROMUL VESTIBULAR
Sindromul vestibular poate fi periferic (armonic) cnd sunt afectate structurile periferice (nerv
vestibular, labirint) sau central, dizarmonic (cile vestibulare, trunchi cerebral).
Tablou clinic
1. vertijul
- este cel mai des ntlnit simptom
- senzaie subiectiv de rotaie a propriului corp n raport cu obiectele din jur sau poate fi obiectiv
cnd este o senzaie de rotaie a obiectelor din jur.
- este nsoit de fenomene vegetative, care sunt mai importante n sindromul vestibular periferic.
2. nistagmusul vestibular reprezint micri involuntare ale globilor oculari alctuite dintr-o faz
lent, urmat de o secus rapid care indic direcia nistagmusului
- poate fi orizontal, vertical sau rotator
- componenta lent este de partea afectat n sindromul vestibular periferic i contrar n cel
central.
3. echilibrul static este perturbat, bolnavul uneori neputnd menine ortostaiunea.
- se testeaz prin proba Romberg i probe de deviaie tonic a membrelor (proba indicaiei, proba
de deviere a braelor)
- n sindromul vestibular periferic, ambele sunt de partea afectat, iar n cel central pot fi disociate
fa de nistagmus ca direcie.
Diagnostic etiologic
traumatisme
infecii
boli demielinizante
tumori
cauze vasculare
SINDROAME SENZITIVE
Terminologie
Disestezie - senzaie subiectiv resimit ca neplcut de pacient.
Parestezie percepia unei senzaii anormal, dar nu neplcute.
Hiperestezie percepia exagerat a unor stimuli tactili.
Anestezie scderea percepiei stimulilor asociai tuturor tipurilor de sensibilitate
Hiperpatie percepia exagerat a unui stimul normal dureros.
Alodinia resimirea ca dureros a unui stimul termic sau normal nedureros.
Hipoalgezie scderea sensibilitii la stimuli dureroi
Analgezie - scderea percepiei stimulilor dureroi.
Cauzalgie durere sub forma unei arsuri pe teritoriul unor nervi periferici.
Diagnostic topografic
Periferic
Nerv periferic: urmrete distribuia respectivului nerv; datorit posibilitii ca ntr-un nerv
s existe fibre de la nivelul mai multor rdcini, distribuia nu este metameric i deficitul
este mai evident dect n cazul lezrii unei rdcini; cauzele pot fi locale sau generale
(diabet zaharat, scleroz multipl).
Central
A. Leziuni medulare
n funcie de zona din mduva spinrii care este afectat de leziune, distingem posibilitatea
tulburrilor globale ale sensibilitii sau a disociaiilor senzitive. Disociaiile pot fi de tip
siringomielic sau tabetic.
Disociaia siringomielic implic afectarea cordoanelor laterale i sunt ntrerupte cile
termoalgezice, dar sensibilitatea profund i cea epicritic sunt conservate.
Disociaia tabetic implic afectarea cordoanelor posterioare i se caracterizeaz prin abolirea
sensibilitii profunde, dar meninerea celei termoalgezice.
Sindroamele senzitive medulare sunt urmtoarele:
1. sindromul de corn posterior i al substanei cenuii centromedulare:
-
disociaie siringomielic
tulburrile de sensibilitate prezint nivel care indic locul leziunii (se explic prin
distribuia metameric a sensibilitii i nervilor spinali)
tulburri sfincteriene
tulburri vegetative
C. Sindromul talamic
Caracteristic este hiperpatia, cu apariia durerii talamice de intensitate paroxistic, ce apare
la stimuli minori. Caracterul este de arsur chinuitoare i este amplificat de stimuli
emoionali inteni.
Va fi obiectiv afectat doar sensibilitatea profund contralateral, deoarece sensibilitatea
superficial are dubl reprezentare talamic.
D. Sindromul cortical
n lezarea ariei senzitive primare, vor fi afectate de partea opus leziunii sensibilitatea
profund i cea superficial cu excepia sensibilitii termoalgice.
Ariile asociative cu rol n integrarea inputului senzitiv sunt ariile 5 i 7. Lezarea acestora va
determina atopognozia, astereognozia, inatenia senzitiv, adermolexia, pierderea
discriminrii spaiale a dou puncte.
10
1. Bulbare
Sindrom
Clinic
Paramedian
Tract piramidal
Hemiplegie contralateral
(interolivar)
ipsilateral
Retroolivar
Nucleu ambiguu
(Wallenberg)
Nucleul senzitiv al
trigemenului
Structuri simpatice
Sindrom Claude-Bernard-Horner
Nuclei vestibulari
Babinski Nageotte
2. Pontine
Sindrom
Clinic
Millard Gubler
Nucleul nervului VI
PFP ipsilateral
Hemiplegie
*n tromboza bazilar, apare afectare
11
Fascicul corticospinal
Fibre cortico-oculogire
hemiplegie
Pareza micrilor de lateralitate ale
globilor oculari (pacientul i privete
membrele paralizate)
Nucleul nervului VI
PFP ipsilateral
Paralizii
internucleare
divergent.
contralateral i al oculomotorului
comun ipsilateral).
Sindrom
locked-in
clipitului.
3. Mezencefalice
Sindrom
Clinic
Hemiplegii alterne
Tract piramidal
Hemiplegie+PFC
contralaterale
Benedikt
Paralizie de oculomotor
ipsilateral
Nucleul rou
Micri involuntare
coreoatetozice contralaterale
Hemiparez contralateral
Tract piramidal
Claude
Paralizie de oculomotor
ipsilateral
Neocerebel
Sindrom neocerebelos
contralateral
De nucleu rou
Nucleul rou
12
Ataxie contralateral
Foville superior
Tract piramidal
Parinaud
Argyll-Robertson
Fibre cortico-oculogire
Centrul micrilor de
Paralizia micrilor de
verticalitate
Centrul convergenei
Paralizia convergenei
Nucleul Edinger-Westphal
Areflexie pupilar
Nucleul Edinger-Westphal
13
SINDROAME MEDULARE
3. Automatismul medular
- unele reflexe revin
- reflexe patologice
- tulburri ale miciunii prin apariia vezicii neurogene (golire prin prea plin) i defecaie
(automatism rectal)
Hemiseciunea medular sindromul BROWN SEQUARD
- compresia lateral a mduvei spinrii predominent cervicale sau toracale
Ipsilateral: deficit motor important pe membru inferior sau hemiplegie (fascicul piramidal deja
ncruciat)
Sindrom de neuron motor periferic doar la nivelul segmentului interesat de
leziune
Tulburri de sensibilitate profund
Tulburri vegetative
- Contralateral: anestezie termoalgic.
14
AFAZIA
Reprezint o tulburare a limbajului caracterizat prin alterarea att a nelegerii, ct i a capacitii
de exprimare verbal.
Afazia Wernicke sau senzorial
-
afectat repetiia
intoxicaie prin ordin nelege ordine simple, pe care persevereaz n a le executa chiar
dac primete alt ordin
apare n leziuni ale lobului temporal sau ale girusului supramarginal sau angular.
Afazia mixt
-
apare prin disconectarea dintre aria auditiv unde sunt percepute undele sonore i ariile
care integreaz aceste impulsuri pentru a deveni inteligibile
afectat nelegerea
15
SINDROAME CORTICALE
1. Regiunea motorie
- deficitele motorii pot fi segmentare, mai mult distale, cu interesarea mai important a membrului
superior fa de cel inferior; se poate asocia paralizie facial uni- sau bilateral; de asemenea,
pot lua aspectul afectrilor radiculare sau de nerv periferic;
- crize focale jacksoniene specific afectrii acestei regiuni; criza focal debuteaz distal la
nivelul unui membru de partea opus fa de leziune, se extinde n pat de ulei ctre rdcina
membrului, apoi poate cuprinde hemifaa i chiar hemicorpul de aceeai parte; asociaz
manifestri vegetative, vocalizare, rotirea capului de aceeai parte cu criza (deci pacientul
privete n partea opus leziunii!! important pentru localizarea focarului generator), manifestri
senzitive.
2. Regiunea premotorie
- tulburrile motorii se caracterizeaz nu att prin slbiciune muscular, ct prin o dizarmonie a
micrilor complexe coordonate
- apar i spasticitate, i reflexe patologice (de exemplu reflexul Hoffman, Mendel-Bechterev, care
conform lui C. Arseni ar fi specifice leziunilor frontale)
- prin lezarea ariei 8, apare devierea conjugat a ochilor opus fa de leziune
- lezarea cilor dento-talamo-corticale determin tulburri cerebeloase
3. Regiunea prefrontal
- lips de iniiativ, de spontaneitate, comportament plat
- modificri de comportament i personalitate, bolnavii nemaicontrolndu-i reaciile, care devin
dezinhibate i, de multe ori, inadecvate sau reactivitate sczut
- tulburri de atenie, de memorie de fixaie anterograd, dezorientare temporo-spaial, sindrom
confuzional
- apraxii: tulburri de orientare spaial, apraxia mersului, apraxia buco-lingual, apraxie
ideomotorie n funcie de localizarea leziunii
4. Regiunea orbitar i median
-
Etiologie
-
vascular
tumoral
16
traumatic
postchirurgical.
tulburri vestibulare
tulburrile de vedere sunt importante, datorit prezenei radiaiilor optice la acest nivel:
cvadrantoanopsie, uneori deficit vizual n semilun, hemianopsie homonim lateral
tulburri vestibulare
crize epileptice caracterizate prin halucinaii olfactive, auditive, senzaii de deja vu sau
jamais vu, stare de vis (dreamy state), senzaia de nstrinare, de depersonalizare,
automatisme psihomotorii;
tulburri psihice.
tulburri vizuale: cecitate cortical, tulburri de cmp vizual, agnozii vizuale cnd sunt
interesate ariile 18 i 19 de asociaie, halucinaii vizuale, metamorfopsii
apraxie constructiv
17
sindrom Balint (paralizie psihic a privirii): este tot un tip de agnozie n care pacientul nu
poate urmri cu privirea un obiect, iar atunci cnd i se arat o imagine nu i
concentreaz atenia pe toate componentele imaginii, pe unele le ignor i nu percepe
relaiile dintre obiectele din imagine
18
Accidentul vascular cerebral (AVC) denumit i stroke reprezint o important cauz de deces i
principala cauz de dizablitate.
OMS definete stroke-ul ca dezvoltarea rapid a semnelor de disfuncie cerebral focal, cu
durata de cel puin 24 de ore sau ducnd la deces, fr o alt cauz aparent dect cea
vascular.
Accidentul vascular cerebral (AVC) stroke cuprinde:
1. stroke ischemic (75-80%)
2. hemoragie intracerebral primar (10-15%)
3. hemoragie subarahnoidian (5%).
I.
Definiii
Stroke ischemic: deficit neurologic focal atribuit unui teritoriu arterial, cu durata de cel puin 24 de
ore.
Atac ischemic tranzitoriu (AIT): un deficit neurologic focal atribuit unui teritoriu arterial, cu durata
sub 24 de ore. Cele mai multe AIT-uri au durata sub 20 de minute.
Deficit neurologic ischemic reversibil (RIND): un deficit neurologic focal care dureaz mai mult de
24 de ore dar mai puin de 7 zile.
Stroke progresiv sau n evoluie: agravare secundar n cadrul unui stroke.
Boal cerebrovascular asimptomatic: descoperirea unei stenoze sau ocluzii arteriale n lipsa
unei simptomatologii de focar. De obicei, acestea se descoper n cadrul explorrilor pentru un
suflu laterocervical.
Tablou clinic
Elementul esenial este deficitul neurologic focal cu debut brusc.
-
deficit motor
tulburri de sensibilitate
tulburri de coordonare
tulburri de oculomotricitate
grea
vrsturi
19
puseu hipertensiv
10-20% din cazuri se agraveaz n primele 1-2 zile, definind stroke-ul n progresie.
hemiparez contralateral
tulburri de sensibilitate
hemianopsie homonim
hemiparez contralateral
hemianopsie homonim
dizartrie
apraxie ideomotorie
deficitul motor care apare este n general sever, cuprinde faa, membrul superior i
inferior prin afectarea capsulei interne.
tulburri de sensibilitate
20
incontinen urinar
Tablou clinic
Infarct unilateral de ACP
hemianopsie homonim
vedere n tunel
agnozie vizual
acromatopsie
alterarea memoriei
Sindrom talamo-perforat
-
deficit motor
tulburri de sensibilitate
Sindrom talamo-geniculat
-
hemisindrom senzitiv
amnezie.
Sindrom vertebrobazilar
Sistemul vertebrobazilar vascularizeaz trunchiul cerebral i cerebelul.
Tabloul clinic include ameeal, vertij, diplopie, oftalmoplegie, nistagmus, dizartrie, disfagie,
tulburri de sensibilitate la nivelul feei, insuficien respiratorie, hemiparez contralateral sau
tetraparez, com.
21
vertij
ameeal
grea
vrsturi
disfagie
disfonie
sughi
dizartrie
vertij
nistagmus
tinitus
hipoacuzie unilateral
Sindrom Weber
hemiparez contralateral
midriaz.
22
Investigaii paraclinice
Probe de laborator
Neuroimagistic
CT cerebral se face rapid, este foarte util la pacienii care sunt n com, intubai, ventilai
mechanic
Definiie
Sngerare n parenchimul cerebral cu formarea unui hematom focal.
Tablou clinic
pot s existe factori circumstaniali care preced debutul simptomelor: munc fizic
intens, traumatism la nivel cervical, perioad puerperal
HIP apare de obicei n cadrul unui puseu hipertensiv, deficitele focale se dezvolt rapid,
n interval de secunde/minute
grea
vrsturi
crize convulsive.
Definie
HSA reprezint sngerarea n spaiul subarahnoidian.
dintre cele non-traumatice, 80% se produc prin ruperea unui anevrism cerebral
23
Tablou clinic
cefalee n lovitur de tun, n general cea mai puternic cefalee pe care pacientul a
experimentat-o n viaa lui
apare fr prodrom
fotofobie
hipertensiune arterial
semne meningiene
pacienii pot avea o pierdere tranzitorie de contien la debutul bolii (30-40%), odat cu
cefaleea, sau poate aprea pe parcurs, odat cu agravarea strii generale
totui, pot s apar deficite motorii i semne de neuropatie cranian (n special nerv III i
VI)
sindrom confuzional.
Cea mai folosit clasificare este cea Hunt-Hess. Evaluarea pacientului trebuie fcut la intervale
regulate i, n funcie de modificrile survenite, pacientul este ncadrat ntr-o clas diferit.
Investigaii paraclinice
24
puncia lombar atunci cnd exist tabloul clinic de HSA, dar CT cerebral este normal
sau cu artefacte
25
SCLEROZA MULTIPL
Scleroza multipl (SM) este boala adultului tnr. Impactul bolii din punct de vedere fizic i
emoional este foarte mare, fiind urmtoarea cauz de dizabilitate dup traumatism n rndul
tinerilor.
Tablou clinic
Debutul poate fi acut sau insidios i poate varia n intensitate.
Simptomele iniiale: tulburri vizuale, tulburri de sensibilitate, vertij, ameeli, deficite motorii,
tulburri de mers, tulburri de echilibru, tulburri de coordonare.
Nevrita optic
-
vedere nceoat
pierderea vederii, care apare n interval de cteva ore sau zile. n puine cazuri aceasta
este bilateral
Tulburri de sensibilitate
-
senzaia de amoreal la nivelul unui membru, care se extinde n cellalt membru, pelvis,
torace anterior i posterior, n general cu evoluie ascendent
prin flectarea capului se descrie o senzaie de curent electric la nivelul coloanei, care se
extinde la nivelul unuia sau ambelor membre inferioare
Simptome motorii
-
sunt cele mai dramatice, apar la pacieni tineri i au n general un debut brusc
tulburri de mers
pierderea dexteritii
Diplopia
-
26
Vertijul
-
Tulburri de echilibru
-
apar prin ataxie, tulburri de sensibilitate, deficite motorii, sau combinaii ale acestora
Oboseala, fatigabilitatea
-
Ataxia
-
tremor de aciune
Tulburri urinare
-
urgena de miciune
disurie
Disfuncii sexuale
apar n general n evoluia bolii
Dizartria
-
poate apare prin leziuni la nivelul trunchiului cerebral, dar i prin tulburri trofice la nivelul
limbii
Investigaii paraclinice
RMN cerebral
-
27
n secvenele T1 leziunile care sunt hipointense pot s corespund cu unele din leziunile
hiperintense T2
RMN cerebral poate releva boala subclinic la pacienii care au avut un singur atac
(sindrom clinic izolat), poate s ofere date de predicie a conversiei la SM definit i
poate monitoriza rspunsul la tratament al pacienilor
Lichidul cefalorahidian
-
28
DEMENA
Tulburrile cognitive i n special demena ocup un loc important n societatea actual. Odat cu
creterea speranei de viat, a crescut i incidena demenei. Costurile ngrijirii acestor pacieni
este din ce n ce mai mare.
Demena se definete ca un sindrom cu alterarea achiziiilor intelectuale caracterizat de deficite
persistente n cel puin 3 dintre urmtoarele arii ale activitii mentale:
memoria, limbajul, emoional, vizuospaial, cogniie.
Trebuie difereniat demena de:
Clasificarea demenei
1. Sindroame demeniale primare
Boala Alzheimer
Demena vascular
Degenerare corticobazal.
Boal Huntigton
3. Infecii
demena HIV
neurosifilis
meningita cronic.
4. Boli paraneoplazice
5. Cauze toxice i metabolice
vitamina B12
boli tiroidiene
hipoxemia cronic
6. Altele
demena traumatic
29
Boala Alzheimer
Boala Alzheimer (BA) este tipul de demen degenerativ, care interfer cu funcia social).
Este cel mai des ntlnit tip de demen (>50% din totalul lor).
Tablou clinic
Deficite de memorie i dezvoltarea subsecvent a deficitelor cognitive multiple cauznd
afectare semnificativ a funcionrii zilnice.
-
tulburri de memorie
tulburri de comportament
episoade paranice
mioclonii
tulburri de echilibru
tulburri de mers
apraxie oculomotorie
ataxie optic: micri alterate ale minii atunci cnd atinge o int folosind ajutor vizual
agnozie
incontinen urinar
mutism akinetic
Investigaii paraclinice
RMN cerebral arat atrofie temporal i hipocampic
30
Este caracterizat n plus i prin atrofie focal progresiv a lobilor frontal i/sau temporali.
Tablou clinic
-
tulburri de comportament
tulburri emoionale
distractibilitate.
apatie
abulie
inatenie
planificri defectuoase
afazie
sindrom confuzional
apraxie
bulimie.
31
Investigaii paraclinice
Teste neuropsihologice: dusfuncie de tip frontal i temporal
RMN cerebral: atrofie frontal i temporal cu anuri corticale adnci i atrofie de hipocamp
Neuroimagistic funcional:
SPECT i PET demonstreaz scderea fluxului sanguin i a metabolismului regional, n
special n partea anterioar
EEG: normal
Tablou clinic
Demena vascular
Reprezint un grup heterogen de boli demeniale care rezult din boala cerebrovascular.
Tablou clinic
-
variabil
tulburri de memorie
tulburri de limbaj
32
tulburri vizuospaiale
tulburri disexecutive
tabloul clinic este dominat de urmtoarele elemente: ataxie, mioclonie, semne piramidale
i extrapiramidale
odat cu progresia bolii, apar unde difazice i trifazice. n fazele tardive apar unde
periodice, care apar la intervale de 0,5-1 secund.
Delirul
Definiie: alterarea senzoriului, cu sindrom confuzional, inatenie i dezorientare cu debut acut.
Debutul poate s fie acut sau subacut, cursul putnd fi fluctuant.
Tablou clinic
33
deficit de atenie
distractibilitate
gndire dezorganizat
impulsivitate
confabulaii
34
EPILEPSIA
Epilepsia este o boal frecvent ntlnit n populaia general, pe ntreg globul. Implicaiile
medicale i sociale sunt deosebite, muli pacieni considerndu-se stigmatizai.
O criz este un eveniment unic caracterizat printr-o descrcare neuronal anormal focal sau
generalizat, adesea cu manifestri fizice. Aproximativ 5-7% din populaie va avea n decursul
vieii o criz.
Epilepsia se refer la condiia n care o persoan are dou sau mai multe crize la cel puin 2
sptmni distan. Aproximativ 1-2% din populaie are epilepsie.
Este foarte important de explicat pacientului care are o prim criz de epilepsie c aceasta poate
fi urmat sau nu de o criz similar.
Pentru a nelege tipurile de crize epileptice, le vom defini n continuare:
Simpl criz focal fr modificarea strii de contien
Complex criz focal cu alterarea strii de contien
Aur simptome subiective care pot fi atribuite unei crize (pacientul le are, dar nu pot fi
observate de altcineva); de exemplu simptome senzitive, simptome psihice cum ar fi senzaia
de deja vu, jamais vu, senzaii abdominale. n principiu este o criz simpl parial
Prodrom sau premoniie senzaie vag, agitaie precednd criza
Epilepsia reflex epilepsia precipitat de un stimul (vizual, mncare, citire)
Postictal urmeaz dup o criz
Automatism micare involuntar, coordonat, n timpul alterrii contienei sau postictal
Idiopatic cauz necunoscut. Termenul este adesea folosit pentru a descrie epilepsiile cu
component genetic.
Criptogenic suspectat de a fi simptomatic, dar nici o cauz simptomatic nu este
identificat
Simptomatic crize care au o cauz identificabil (ex. leziuni cerebrale, infarcte cerebrale,
cauze metabolice)
Semiologia crizei descrierea manifestrilor clinice ale crizei de epilepsie.
Una din ntrebrile importante este modul n care se face diagnosticul diferenial ntre crizele
pariale i cele generalizate.
Crizele pariale ncep focal i au elemente clinice i EEG care indic c focarul
este strict localizat unilateral, la nivelul unui lob cerebral. n funcie de lobul n
care este focarul vor avea loc i manifestrile. n general manifestrile clinice
sunt corelate cu mrimea focarului epileptic.
Crizele primar generalizate iau natere din ambele emisfere deodat. Crizele
localizate se pot disipa la zonele alturate sau contralaterale prin cile
talamocorticale i interemisferice.
35
c.
d. Crize psihice
e. Crize gelastice: manifestate prin crize brute de rs n context neadecvat. n general
sediul leziunilor este hipotalamusul.
2. Crize pariale complexe sunt reprezentate de descrcri electrice dintr-o anumit arie a
creierului nsoite de pierdere de contien
a. Pot fi crize pariale simple care prezint ulterior i o component complex sau pot fi
complexe de la nceput
b. Pacientul poate avea automatisme. Astfel, pacientul poate avea micri de ruminaie, de
mestecat, de mucarea limbii, tergerea nasului
3. Crize pariale care se generalizeaz secundar
4. Status epilepticus parial
a. epilepsia partialis continua
b. aura continua
c.
B. Crize generalizate
1.) Crize tonico-clonic generalizate
-
naintea crizelor pacientul poate avea aur. Prezena acesteia poate ajuta
pacientul s minimizeze injuriile. Astfel, poate lua o poziie de securitate sau
poate anuna un membru al familiei sau coleg c urmeaz criza.
36
faza tonic: ochii deschii, pupilele se dilat, bolnavul flecteaz antebraul, are
loc pronaia membrului superior. Ulterior are loc relaxare sfincterian, urmat de
apnee i cianoz.
n timpul unei asemenea crize poate avea loc cderea capului, automatisme sau
micri clonice
pacientul poate avea acest tip de criz sau poate asocia i alte crize
37
Alte manifestri cuprind halucinaii auditorii, ameeal, vertij, senzaia de micare i tulburri de
echilibru.
Brusc pot s existe senzaii de familiaritate fa de persoane necunoscute (dj vu) sau
percepia de strintate fa de persoane cunoscute (jamais vu).
Crizele pot s dureze cteva minute i pot fi urmate de un sindrom confuzional.
caracterizate de debut brusc, durat scurt. Multe dintre ele apar n somn, nu
sunt urmate de sindrom confuzional sau, dac apare, acesta este de scurt
durat. Apariia nocturn (crize morfeice) preteaz la diagnostic diferenial
complex cu parasomniile REM sau NREM. De aceea, n aceste situaii
nregistrarea polisomnografic este extrem de util.
38
Investigaii
Teste hematologice
La toi pacienii se vor recolta probele sanguine uzuale (pentru a depista poteniala etiologie
metabolic)
-
hemoleucograma i VSH
ureea i electroliii
glicemia
prolactina seric, dac exist dubii dac a fost criz epileptic sau nu: prolactina
seric este crescut 2-3 ori fa de nivelul bazal la 15-20 de minute dup crizele
tonico-clonice generalizate
Lactat seric i piruvat, biopsie muscular i analiza ADN dac exist o suspiciune
de mitocondropatie.
Electroencefalografie
Rol: complementar diagnosticului clinic
-
crizele idiopatice generalizate dau descrcri epileptiforme mai des dect cele
pariale
Tomografia cerebral
-
RMN cerebral
39
parial (simplu)
Non-convulsiv
generalizat (absen)
40
MICRI INVOLUNTARE
Coree: micri iregulate scurte fr sens care se mut de la o parte a corpului la alta
Primare (idiopatice): acestea tind s fie micri involuntare pure. n general sunt boli cu
transmitere genetic.
41
BOALA PARKINSON
insomnie
vise vivide
hiperhidroz
sialoree
Simptome gastrointesttinale
constipaie
oboseal
diplopie
vedere nceoat
seboree
42
scdere n geutate
durere
anxietate/atacuri de panic
halucinaii/psihoz
hiperventilaie/hipoventilaie
hiperhidroz/modificri de temperatur
somnolen
picioare nelinitite/akatisie
43
BOLI MUSCULARE
mialgii
miotonie
mioglobinurie
crampe
comtracturi
2. simptome negative:
deficit motor
oboseal,
intoleran la exerciii
atrofie
paralizie periodic
acesta se manifest prin dificulti n a ridica obiecte deasupra capului, ridicarea din
scaun, mersul pe scri.
plmn:
miopatii
inflamatorii,
miopatii
congenitale,
distrofii
musculare,
miopatii
metabolice.
Miopatii congenitale
Acestea sunt boli care se manifest prin urmtoarele elemente clinice:
n timpul sarcinii micrile ftului pot fi diminuate sau absente. n aceast perioad se
ridic suspiciunea de boal muscular
dup natere: nou-nscutul nu suge sau suge cu putere sczut, hipotonie, efort
respirator sczut
diformiti scheletale
boli ortopedice.
44
Distrofii musculare
Distrofinopatii X-linkate
Definiie
Sunt boli recesive musculare cauzate de mutaii n braul scurt al cromozomului X, locus 21, n
gena care codeaz distrofina
Distrofina este o protein filamentoas prezent n muchiul striat i cardiac. Este exprimat n
fibra muscular n membrana sarcolemei.
Clasificare
Distrofia muscular Duchenne (DMD)
-
Tablou clinic
Tablou clinic n distrofia Duchenne
semnul Gower: foarte caracteristic. pacientul se ridic prin folosirea minilor care mping
genunchii
exagerarea lordozei
deformarea toracelui
45
progresia pn la moarte
afectare cardiac.
Distrofia facioscapulohumeral
tablou clinic
retard mental
surditatae
cardiomiopatie
Investigaii paraclinice
-
Distrofia oculofaringean
autozomal dominant
slbiciune facial
ptoz progresiv
46
disfonie
progresie lent
debut n copilrie
hipertrofia gambei
crampe
dureri musculare
Miopatii inflamatorii
Date generale
-
afectare respiratorie
afectare cardiac
Polimiozita
Clasificare
idiopatic
mialgii
dispnee
creterea creatinkinazei
47
afectare cardiac
afectare respiratorie
Dermatomiozita
edem facial
dureri musculare
mialgii
48
NEUROPATII PERIFERICE
Definiie neuropatie semnific o boal sau o leziune a unui nerv periferic senzitiv, motor sau
autonom.
Clasificare anatomic
neuropatie multifocal
polineuropatie generalizat
demielinizare
leziune axonal
Tablou clinic
Simptomele pot s fie variate, n funcie de teritoriul afectat (senzitiv, motor, senzitivo-motor)
Manifestri senzitive
-
aceste senzaii ncep de obicei distal, la nivelul membrelor inferioare i/sau superioare
durere
Manifestri motorii
cderi
tulburri de deglutiie
diplopie
Tulburri autonomice
hipotensiune ortostatic
impoten
diaree
constipaie
disfuncie vezical
Disfuncie bulbar
49
tulburri de deglutiie
tulburri respiratorii
diplopie
teste tiroidiene
creatin kinaz
VSH
2. Screening imunologic
anticorpi antinucleari
electroforez
factor reumatoid
C3, C4
Examinarea fizic
Leziune de neuron motor periferic
deficit motor
fasciculaii
hipotensiune ortostatic
unghii: ngroate
50
Debut acut
sindrom Guillain-Barre
porfirie
Predominan motorie
botulism
porfirie
Predominan senzitiv
diabet
uremie
hipotiroidism
infecii
neoplazie
vasculit
Radicular
neuropatie diabetic
Neuropatie dureroas
alcool
Sindromul Guillain-Barre
(poliradiculo-neuropatia acut inflamatorie demielinizant)
Definiie
boal autoimun, acut reactiv, auto-limitant, care are un trigger infecios (viral sau bacterian).
Tablou clinic
51
ROT absente
Tablou clinic
deficit motor progresiv simetric a membrelor care se dezvolt acut (n decursul zilelor)
sau subacut (pn la 4 sptmni)
Debutul bolii poate fi cu parestezii la nivelul membrelor inferioare, n evoluie apare deficitul motor
la nivelul membrelor superioare i inferioare. Atunci cnd evoluia este asecendent, poate apare
afectare de nervi cranieni, cu parez facial bilateral, ptoz palpebral.
Invstigaii paraclinice
-
probe de laborator
hemoleucograma
glicemia
VSH
electrolii serici
ureea, creatinina
Mononeuropatii
Nervul radial
Tablou clinic este determinat de nivelul leziunii
* leziune la nivelul axilei
-
n compresiuni prelungite
52
Nervul ulnar
Tablou clinic
- dat de compresia mecanic cronic de traume repetate
- flexii repetate a cotului cauznd compresia cronic, cu traume minore
- slbiciunea muchilor intrinseci inervai de nervul ulnar
- n cazuri avansate atrofia
- simptome senzitive la nivelul prii dorsale a degetelor cinci i a prii mediale din degetul patru
53
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Intereseaz prerea celor care au acordat primul ajutor: membrii ai familiei, ali
conductori auto, echipaj de urgen. Se documenteaz principalele manevre de
resuscitare, durata i eficiena lor. Transportul la spital, starea de contien pe timpul
transportului.
Examenul fizic
nivelul de contien cea mai utilizat metod este Scala Glasgow de com. n acest fel
se realizeaz o evaluare rapid a strii de contien. n acest fel se poate ncadra rapid
un pacient i poate fi urmrit n dinamic. Scorul maxim este 15. Sub 8 puncte la SCG
semnific com, iar sub 5 puncte prognosticul este grav.
Scala Glasgow
Rspuns
ocular
(deschiderea ochilor)
Rspuns verbal
Spontan
La comand verbal
La durere
Nu rspunde
Neadaptat
Neinteligibil
Nici un rspuns
54
Rspuns
motor
La ordin
(mobilizarea
La durere:
membrelor)
ndeprteaz stimulul
flexie orientat
nici un rspuns
1
Gradul comei
SCG
7-8
II
5-6
III
IV
Semne de focar
pierderea contienei
amnezie retrograd
cefalee
vrsturi
vertij
ameeli
tulburri de echilibru.
55
e dat de ruperea arterei meningeale, cu acumularea sngelui ntre dura mater i tblia
osului.
dac traumatismul este sever cu com, este necesar evaluarea neuroimagistic de maxim
urgen.
Investigaii
Hematom subdural acut (<3 zile) - colecie de snge proaspt cu cheaguri n spaiul
subdural. De obicei se asociaz cu hemoragie epidural, contuzie cerebral
traumatismul care duce la hemoragie prin ruptura venelor de legtur din spaiul subdural
sau vasele corticale de suprafa n spaiul subdural
Tablou clinic
creierului
subiacent.
Supratentorial
Iniial pacientul i pierde contiena n cadrul TCC sau imediat dup aceea. Pacientul poate s
rmn cu pierderea contienei sau poate s o recapete pentru o perioad de cteva minute sau
ore. Ulterior apare sindrom confuzional, cefalee, alterarea rapid a strii generale.
Infratentorial
n general n aceste cazuri simptomatologia este mai zgomotoas, apare cefalee, vom
exploziv, anizocorie, tulburri de echilibru i mers, pareze de nervi craniei, n special
ocolomotori.
56
jumtate pot s precizeze un TCC de diferite intensiti, care poate fi responsabil de etiologia
hematomului subdural cronic.
n general, debut este subacut, apare n zile sau sptmni, cu simptomatologie polimorf:
-
sindrom confuzional
cefalee
apatie, ameeal
bradilalie
bradipsihie
traumatim cranio-cerebral
Investigaii
CT cerebral
n cazul suspiciunii unui hematom subdural acut se impune efectuarea de urgen a unui CT
cerebral. Acesta va putea confirma sau infirma existena coleciei sanguine.
hematom subdural acut: imaginea tipic este de semilun, hematomul apare hiperdens (alb)
comparativ cu substana cerebral.
Hematom subdural subacut (zilele 10-21) poate fi izodens cu creierul i dificil de identificat.
Elementele indirecte cum ar fi compresia ventriculului ipsilateral, deplasarea liniei mediene i
pierderea anurilor corticale pot fi revelatoare pentru existena hematomului.
57
Hematoamele subdurale cronice sunt hipodense. Pot exercita efect de mas, n funcie de
dimensiunea lor.
RMN cerebral
RMN este mai sensibil dect CT cerebral n detecia hematomului. Nu este investigaie de prim
linie n traumatologia cranio-cerebral.
Tablou clinic
Din punct de vedere al modului de afectare a substane albe i cenuii, exist urmatoarele date:
circumstanele accidentului
antecedentele pacientului
deficite neurologice
examinarea coloanei vertebrale, pentru semne de fracuri, entorse. Nu se vor face manipulri
brute ale acesteia
Investigaii paraclinice
Numai dup ce s-a exlus o leziune la nivelul coloanei cervicale se poate scoate colarul cervical.
Radiografia coloanei vertebrale poate arta semne de fractur, luxaii
CT cerebral i n special RMN coloan vertebral vor putea pune n eviden integritatea
mduvei spinrii i poteniale leziuni osoase.
58
TUMORI CEREBRALE
Definiie
Tumorile cerebrale care pot fi benigne sau maligne, primare sau secundare (metastatice).
n funcie de vrst exist anumite tipuri de tumori care predomin:
copii
tumorile
infratentoriale
(ex.meduloblastomul,
pinealomul,
ependimomul,
astrocitomul)
Tablou clinic
cefalee
crize epileptice (20-50%), pot fi pariale sau pariale cu generalizate secundar sau
primar generalizate
tulburri de mers
tulburri de vedere
edem papilar
incontinen urinar
hemiparez contralateral
apraxie
afazie
reflexe primitive
crize de epilepsie
Lob temporal
-
afazie
tulburri de memorie
59
Lob parietal
afazie
Lob occipital
hemianopsie homonim
tulburri de echilibru
neuropatii craniene
hemiparez, hemiplegie
tulburri de sensibilitate
hidrocefalie
Regiunea pineal
-
hidrocefalie
sindrom Parinaud
Ventricul trei
-
hidrocefalie
tulburri hipotalamice
tulburri de memorie
Cerebel
cefalee
ataxie
hemiparez
Investigaii
CT cerebral cu i fr substan de contrast
-
dup administrarea substanei de contrast cele mai multe tumori maligne au priz de
contrast
RMN cerebral
-
este mai sensibil dect CT cerebral, n special la nivelul astrocitoamelor de grad mic i
metastaze multiple, fosa pituitar, tumori de baz de craniu, fos posterioar
60
Alte investigaii: radiografia toracic i/sau CT torace pentru a elimina o tumor pulmonar
primar sau secundar
Mamografia: pentru a exclude un carcinoma mamar primar
Ecografia abdominal i/sau CT abdominal: pentru a exclude carcinom renal primar sau
metasteze hepatice.
Biopsia tumoral este indicat pentru a stabili diagnosticul de esut pentru o leziune unic
sau multipl
Pentru a exclude leziuni tratabile cum ar fi abces cerebral limfom, meningiom, tuberculom.
61
Bibliografie
o
Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, et al. Guidelines for the management of
spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals
from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association,
Stroke 1999 Apr;30(4):905-915.
Edwards M., Quinn N., Bhatia K. Parkinsons disease and other movement
disorders, Oxford University Press 2008.
Fernandez H.H., Rodriguez R.L., Skidmore F.M., Okun M.S. A practical approach
to movement disorders. Diagnosis and surgical and medical management,
Demos 2007.
Harwood R., Huwez F., Good D. Stroke care. A practical manual, Oxford
University Press 2005.
McKEith IG, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical
and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the
Consortium on DLB International Workshop, Neurology 1996; 47: 1113-1124.
th
Pascu I. Bazele semiologice ale ale practicii neurologice. Litografia IMF, Tirgu
Mure, 1991.
62
th
ed.
Williams &
Wilkins, 1995.
o
Treiman DM, Collins JF. Treatment of status epilepticus if first drug fails.
Epilepsia 1999; 40: 243.
63