2.3.5.

Ortodontie

implantelc sunt din ce in ce mai utilizate tn ortodon{ie pentru tractionarea

unor dinji ia pacienti cu edentatii partiale. Implantele servesc drept suport pentru
aplicarea unor forfe intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repozitionarea
acestor din{i. Publicatii recente atesta cS un implant poate servi la deplasarea unuia
sau a doi dinfi monoradiculari sau chiar a doi molari.
2.3.6.

Chirurgia oro-maxilo-faciala

I mplantele se folosesc tot mai des ?i ?n chirurgia oro-maxilo-facialS pentru

deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.
Obtinerea de rezultate spectaculoase este posibila i In traumatologia maxilo-faciala
asociata sau nu cu edentatii, dar mai ales pentru flxarea unor epiteze.

Din cele expuse se poate desprinde faptul c5 implantele dentare au

revolutionat nu numai protetica dentara ci aproape toate domeniile stomatologiei.

3. Istoricul implantologiei orale

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Studiile de patologie dentara releva prezenfa unei forme deosebite de carie

abrazie la dinjii omului Tn epoca preistoricS. Babilonienii (500 T.e.n.) emit legenda
"viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii Tn Egiptul Antic, inclusiv
problema bolii dintiior. Weinberger referindu-se la Herodotus subljniazS prezenta
unui mare numar de specialist! in medicinS din Egiptul Antic incluand pe Hesi-Ra
(aprox. 1900 T.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the toothers
and the physicians".
Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 t.e.n.) mentioneazd persoane care
practicau extracfia dinfilor. Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme tn
rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de tnlocuire a dinjilor extrai prin mijloace
artificiale. Congton (1915) este primul care folosete termenul de "implantation"
pentru a desemna "operatiunea de introducere a unei rSdScini naturale sau
artificiale tntr-o alveola creata artificial in procesul alveolar".
In vederea unei retrospective ordonata, istoricii impart evolufia
implantologiei in ase etape distinnte:
perioada anticS - de la tnceputuri pana tn anul 1000 e.n.
perioada medieval* (1001 -1799)
perioada fundamentarii (1800-1910)
perioada premodernS (1910-1930)
perioada moderns {193!. I 77) ....; f .
implantologia orala contemporana (1978 - prezent)

3.1.

Perioada antica

Perioada anticS este marcata de civilizatiile egiptului antic, maya cele din
orientul mijlociu. Materielele celc mai utilizate tn vederea inlocuirii structurilor
dentare lipsS erau dinti de animale sau sculptati din filde$.-

3.2.

Perioada medievala

In domeniul transplantsui dentar, Evul Mediu este dominat de numele

medicului arab Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013), care
a preconizat transplante din os de bou. Tn Japonia Tn sec. XV-XV1 sunt descrise

proteze din lemn ancorate tn rSdScini dentare - tipul implantului endodontic

timpuriu.
In Europa, Ambroise Pare descrie avantajele transplantelor. Pierre Fauchard
(1978- 1761) John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru sec. XVIII
legate de transplants dentar. Inc3 tn acea perioada au existat critici la adresa
implantelor din filde, os, metale sau din{i umani - apreciate ca nesatisfacatoare Thomas Rowlandson. Cu toate acestea
se observa dorinta, cSutarea de a tnlocui dintii Iips5 prin implantare.

3.3.

Perioada fundamentarii

Adevarata implantologie endoosoasS incepe tn sec. XIX. Magilio, in 1809, a

inserat un implant de aur in alveola unui dinte proasp3t extras. La sfarjitul antlor
1800 renasc procedeele de folosire a dintilor naturali ca implante. W.J. Younger din
San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor intervenfii tn SUA.
Congdon scrie - "implantarea dintilor naturali pare s i dat rezultate satisfacatoare,
iar cazurile de eec s-au datorat resorbtiei sau exfolatiei.
Younger scrie tn 1893 "sunt fericit sS constat ca aceste operatii (implante)
au.intrat i al 8-lea an de via(S". Harris tn anul 1887 raporteaza tn "Dental Cosmos"
c3 a implantat un dinte din porfelan tntr-o alveola creatS artificial. Edmuns din New
York raporteaza tn 1889, implantarea unei capsule metalice tn spatiul ocupat de
premolarul superior drept. Capsula este din platina acoperita cu plumb i sudata cu
argint pur. Znamenski tn 1891, descrie implantarea unor dinti din porjelan,
gutaperca i cauciuc. Bonwell - in 1895 - practica implantSri de tuburi din aur sau
iridium ca suport pentru viitoare coroane.
La tnt&lnirea Asociafiei Nationale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este
eel care pentru prima data prezinta un caz clinic - lmplantul unei capsule de argint.

3.4.

Perioada premoderna

R. E. Payne E. J. Greenflld domina primele doua decade ale sec. XX in

problema implantologiei. Payne prezinta implantul sau capsula la al 3-lea Congres
Dentar International (fig.3.1).

Fig.3.1. Implantulpreconizat de R.E. Payne Ih 1989.

Greenfield a fost primul care a prezentat o documentatie de fotografii i
diagranie legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urmatoarea
tntrebare: "daca un chirurg poate utiliza metale tn tratamentul osului de ce nu ar
putea face aceasta i un dentist ?". Tot el subliniazS importanja asepsiei in cadrul
intervenjiilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie

cS,

in momentul in care Geenfield descriindu-?i operatia, vorbejte de sterilizarea

instrumentelor i asepsia locals cu pasta de bismut, el nu mai este numai dentist ci
i chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului
Greenfield Tn gura c3ruia el a implantat o radacina artificials Tn urma cu 18 luni.
RadScina artificials este solid fixatS Tn maxilar iar tesutul gingival este perfect
sanatos Tn jurul marginii cervicale". Tomkins in 1925 a implantat dinji din porfelan.
Brill (1936) a introdus tije din cauciuc Tntr-o alveola creata artificial. Adams (1937),
a patentat un implant submergent cilindric Tn formS de ?urub (screw) avand un
manon gingival neted i un element de retentie extern de formS rotunjita. Driskel
remarcS corect, asemanarea de forma i principiu a implantului Adams cu
implantele moderne.

3.5. Era moderna

Era moderna a implantului Tn stomatologic Tncepe Tn mod cert la sfar$itul
anilor '30 cu lucrarile lui Venable, Strock i Goldenberg. In 1937 Venable
perfectioneaza aliajul Cr-Co- Mo astazi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj
face posibilS aparitia tipului nou de implant Tn procedeele protetice ale decadei
urmatoare.
Implantele endoosoase de stadiul I
In .1939 Alvin i Moses Strock imagineaza implantul dentar tip urub din
vitalium (fig.3.2). Strock Tn 1940 perfectioneaza implantele de tip transdentar ?i
endoosos implante apreciate ca satisfacatoare timp de 17 ani.

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin In 1939.

Tot Strock inijiaza studii experimentale pe animate , pentru a verifica
raspunsul
tisular la implantele introduse Tn maxilare Ia~caine. El prezinta probele histologice
ale unei posibile congruence osoase la nivelul implantului dupa o anumita perioada
de functionare. Aceasta este prima dovada a osteointegrarii sau apozitiei osoase.
Implantul subperiostal
Evolutia implantului subperiostal Tncepe cu comunicarea de patent a lui
Dahl Tn 1942.
Gershkoff i Goldenberg Tl viziteaza pe Dahl Tn Suedia i aduc in SUA conceptul de
implant subperiostal. Initial implantul subperiostal s-a facut fara ampentarea directa
a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de amprentare osoasa
directs i de executare a procedeului Tn doi timpi pentru implantul subperiostal.
Metoda amprentarii osoase directe a fost experimentata i de Berman i Marziani.
Evolujia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu

aripioara linguala a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950), care
Tncaleca

creasta alveolara. Salagaray $i Soli introduc o metoda simpli de implant

subperiostal cu o baza orizontalS aeriana. Trainin la Londra elaboreaza implante
subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezinta implantul s3u
universal. Cranin (1978) imagineazS bara continua - "brookdale". D'Alice introduce
folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui $urub.
James la sfar?itul anilor 70' recomanda folosirea suprafcfclor orale ale
ambelor ramuri in favoarea suportului scheletului subperiostal.
E. Popa dup3 o experienta de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri)
in domeniul implantului subperiostal elaboreaza tehnica implantului subperiostal
intracortical tehnica ce s-a bucurat de succes i care, astazi, in lumina noilor
cercetari de osteointegrare $i tehnologie a implantului, ar firclansatS intr-o noua
variants.
Linkow in ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o deriva{ie a
implantului subperiostal total cu indicate in cazurile de resorbjie osoasa marcata la
mandibula in zona premolarilor i molarilor. Implantul este constituit din trei
elemenle subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul
feei externe a ramului ascendent mandibular Tn zona unghiului mandibular, in
forma de flan$a frontal in regiunea crestei alveolare intre orificiile mentoniere.
Implantul este executat din titan prin turnare.
Implantul endoosos de stadiul II
Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat in perioada dintre anii
1940-1960. Formigini, in 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu,
executat din o|el inoxidabil sau din tantal.
Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecjioneaza implantul, initial
executat manual, ajungand la implantul turnat. Chercheve completeaza implantul
lui Formigini prin marirea gatului implantului i imagineazS implantul elicoidal
spiralat dublu. Tot el introduce ?i un instrumentar propriu in tehnica chirurgicala.
Marziani folose$te implante radacina confecp'onate din porjelan sau acrilat
pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin)
tripodal (fig.3.3); trei ace subfiri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate
extern pentru a suporta elementul de sunrasfnictura. Benoit ?i Michelet fo.losesc
implantul transosos utiiiz&mi mbdeltil WfrpIantulQi lui Scialom.
. - "'"'.
""" " '

Perioada anilor 50-60 a fost o perioada de experimente in dezvoltarea unor

noi tipuri de implant Aceasta perioada este dominata de personalitatea lui L. Linkow.
El a dezvoltat pe baza implantului uaib (screw) a lui Lew, a experientelor lui
Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent plant.
Acest implant prezentat in 1963 are particularitati similare cu implantul capsula a lui
Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-vent i Swiss Hollow Baschet.
Linkow este considerat eel mai important autor Tn dezvoltarea implantului
Iam8 (blade), implant ce a dominat anii 60-70 i mceputurile lui 80.

Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.

Acest implant lama, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkowblade-vent a fost introdus in 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvoltarii
profesionale a organizajiei stomatologilor implantologi, care Tn 1951 devine
American Academy of Implant Dentisry. Implantele lama au fost perfec{ionate de
catre Weiss, Viscido, Halm $i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au irnaginat noi
tipuFi dc
'"'' '
Small Misiek propun implantul Staple experimental mai TntSi pe animale
(1966- 1967) i aplicat ca metoda clinica Tntre 1968-1973. In 1986, ei prezinta 16
ani de observajie asupra acestui tip de implant.
Per-lnvar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a
implantelor dentare in Suedia pe care l-a Tnceput in 1951.
Kawahara Tn 1970 experimenteaza implantul ceramic , Tn Japonia. GrupuJ
ITI in Elvefia elaboreaza implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei
orale se extinde ji continua sa se extinda i Tn prezent. In 1975 Juillet dezvolta un
implant cu forma npua - implantul disc (fig.3.5).

Fig.3.3. Implantul tripodalpreconizat de Scialom; '

55:mtmon

Fig. 3.5. Implantul disc a lui Juillet.

3.6. Perioada contemporana

Implantologia oral* contemporanS tncepe din 1978, data c&nd are loc
Conferinja Institutului American de S5n5tate, care s-a finut la Harward. AceastS
conferinfa s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite.
In 1980, trei factori determina continuarea dezvolt&rii implantologiei orale:
Rezultatele Conferinfei de la Harward 1978.
Credibilitatea jtiintifica a stud ii lor de la Goteborg.
Extinderea cercetSrilor stiintifice tn domeniul implantologiei.
Grupul de la Goteborg (Suedia) a inceput studiile experimentale tn 1951,
ins5 americanii au devenit atenti la importan|a contributiei acestor experimente
abia tn 1981-1982, cand acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe
animate au confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la
tnceput sub numele de Biotes $i apoi ca Ncfcelphonr.a implant. S-au prii'neie
iezultate de cercetSri "in vivo" la nivelul osufui," asupra unei posibile necrose crosst
datcrate suprslnc&lzirii prin frezaj iar alte cercetSri atesta necesitatea procedeelor
chirurgicale aseptice concept menfionat pentru prima data tnc din 1915 de catre
Greenfield.
Prin cercetarile liintifice facute s-au adus dovezi privihd ata$area epitelialS
la implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurand protectia biologic* a
infrastructure implantului. S-a demonstrat realizarea interferentei osului cu
implantul, determinant stabilitatea structural* a acestuia, care astfcl sa poata servi
ca st&lp pentru coroane sau pun(i dentare. Aceste date au constituit baza cre$terii
prestigiului implanto-logiei dentare tntre 1980- 1990 ji sporirea interesului pentru
implantologia oralS, cu apari(ia unor noi modele de implante.
ITI Swiss Basket a lui Sutter $i colaboratorii de la Institutul Strauman, este
rezultatul cercetarilor tncepute tn 1974 pe baza conceptului structural a lui
Greenfield.
A. Kirsh a conceput implantul IMZ tn 1974, implantul s9u cilindric fiind
folosit tn Germania din 1978. La tnceputul anului 1970, Kawahara, dupS studii
experimentale pe animate, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid
de aluminiu p. Dup experimente clinice, implantul este introdus in S.U.A., tntai de

firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980), care a i

subventionat experimentele extensive pe animale precum i investigatiile clinice.
Majoritatea implantelor au fost concepute dupa modelul
implantului Tn 2 etape a lui Branemark.
Implantul Core-vent, un implant "co$", in dou* etape, a fost introdus de Nieznik
in
1982.
Impjantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot,
Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dupa 1982. implantul cu
numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu inveli* de hidroxiapatita, a fost
introdus in 1984, apoi $i alte sisteme de implante au preluat aceasta rnetoda de
placare a implantului de titan cu hidroxiapatitS. In legSturS cu statutul profesional al
implantologiei trebuie precizat ca in 1972 ADA ia o atitudine precauta fa?* de
implantul dentar. Raportul acestei asociajii evidenjiaza ca "este o acceptare evident I
imitate a implantologiei dentare ca o profesie Tn sine aceasta fund un punct de
vedere unanim pe plan international". Dup* consultarea literaturii de specialitate ADA
conchide .-"implantologia dentara a progresat Tn ultimii 20 de ani ?i a c*tigat teren
pe multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai cand experimentSri
sistematice i raportari viitoare vor dovedi o concepjie unitara . Cercetarile
fundamentale i cu adevarat tiin{ifice (cu mici excep(ii) au fost aproape inexistente
pan*tn 1972.
fn 1973 CDMD1, impreun* cu NIDR au organizat un simpozion cu tema
"Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion $i a celui citat anterior,
ADA, recomandata Tn 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca
fiind Tntr-o nou* faz* tehnic* i este nevoie de o sustinuta cercetare tiin{ific5". ADA "implantul endoosos nu este indicat Tn acest moment ca o tehnica de rutin* Tn
practica medicaia"
In 1980 ji 1981, ADA selecteaz* criteriile de acceptare provizorie a proiectului
de implant dentar. Acceptarea s-a extins Tn domeniul materialelor dentare,
instrumentelor i echipamentului pentru implantul endoosos. Totuji, pozitia de a nu se
folosi implantul endoosos, tn practica de rutin* rSmane neschimbat*. Reiese, Tn mod
1CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez*) - Comisia pentru
materiaie aparate stomatologice

evident, cS evaluand Tmpreuna cu pacientul, beneficiile i riscurile, implantul osos

poate fi totui folosit. Responsabilitatea stomatologului consta in alegerea tipului de
implant i informarea completa a pacientului asupra posibilitSpi aparitiei eecurilor $i
a unor riscuri.
In 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat
provi7.orin.
..
.................*
In unr.s e*?.lu5rii--.cercet5ri!oF-^^. jtiintifice; in raportul Consiliulur pentril
materiaie dentare, instrumente echipamente, se precizeaz*: "este necesar* tn
continuare o cercetare tiintificS, implantul nefiind recomandat pentru folosin[* de
rutin* tn practica clinic*".
Consiliul a ini{iat in 1976. centralizarea pe plan national a datelor legate de
implante. S-au obtinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante,
efectuate pan5 tn anul 1987. Concluziile arata ca "rezultatele au fost tn concordant*
cu pozi(ia consiliului $i c* este necesar* continuarea cercetSrii tiin{ifice".
Din 1987, tnc* trei tipuri de implante au ob(inut aprobarea provizorie a
Consiliului pentru Materiaie Dentare i Devize: -Interpore- IMZ in 1988. - Oraltronix
Bade tn 1989. -Core-vent In 1989.
La Conferinta ADA din 1990, dupa dezbateri, pe baza datelor acumulate, au
fost acceptate atat implantele de tip Iam8 c9t cele cilindrice submerged. Pentru
urmitorii ani s-a hotarat ca, orice implant endoosos introdus tn SUA, sS'fie declarat la
un centru de stocare a dateior computerizate cu scopul favorizSrii unei evaluSri
statistice a acestora.
Anii 90 i mceputul secolului XXI sunt dominap' de implantele de stadiul 2 din
a 2 generate: Frialit-2, 3-1, Anlcylos, cu performante tehnice imbunStSp'te la nivelel
finisSrii |i tratamentul suprafejei de contact cu osul. De asemenea, numarul
accesoriilor diverselor tipuri de implante create, acoperiind practic orice situatie
clinica.

4. Anatomia maxilarului \ a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt
maxilarul (maxilarul superior) i mandibula (maxilarul inferior).
Maxila este un os pereche si neregulat, situat Tn centrul fetei, imprejurul
sau grupSnau-se celelalte oase ale letei. Maxilarul superior intra in constitugia
palatului osos, si. denmiteaz3 unele cavita(i anatomice: cavitatea bucala - superior,
eavitatea nazala - lateral orbita - inferior, fosa infratemporala pterigopalatina posterior. Fiecare maxila este formata in realitate din doua oase care s-au sudat Tn
timpul dezvoltSrii; maxila propriu-%i?a osul P
incisiv. . .
^jTjTDescriere anatomicj!!^
Maxila are forma de piramida triunghiulara si prezinta:
t trei fete: superioarS - orbitarS, postero-externS - pterigomaxilara
anterolaterals - jiigala; . -.
. , . " . .. . '.
; ~... - o baza interna care formeaza peretii laterali ai foselor nazale: - patru procese:
alveolar, frontal, palatin si zigomatic.
Apofiza
frontala
Apofiz
Gaura
a
suborbitala
zigoma
tica
Spina nazala
Sinus
anterioara Fosa
ul
canina Bosa canina
maxil
ar

Fig. 4.1. Maxilarul / mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontala)

Fig.4.1 Osul maxilar (norma laterals). In

procesul alveolar al maxilei sunt implanta{i dinfii arcadei
superioare. 4.1.2. Vascularizatia maxilarului
Vascularizatia maxilarului superior este realizata printr-un aport dublu:
extern intern, existSnd numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele
care asigurS vascularizatia sunt ramurite osoase ale arterei sub-orbitale, jugale gi
palatine posterioare

A.
maxilara
-

A.

alveolar

ant

ft-A.

alveolara
sup.
A. dentara
A. carotida
ext.

inf.

A.

submental
a
Fig.4.3. Vascularizajia maxilarului / a mandibulei.
Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital*, jugalS,
sfenopalatinesi _artera palatina posterioarfi. ' ~ "
Vascularizajia intraosoas* este data de arterele suborbitale, jugale, antroalveolare i sfenopalafine.
~

10

M.3. Inervatia maxilarului___^

Inervatia este asigurata de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,
nervul
infraorbital i nervul lacrimal (tig.4.3).

Fig. 4.4. Inervatia maxilarului.

Mandibular
Mandibula este un os median $i nepereche, constituie singur* maxilarul
inferior. Este singurul os mobil al fetei, articulandu-se cu osul temporal la nivelul
ATM .
^<zT7Degcrlftro anntnmlca Mandibula prezint*

un corp ;i dou* ramuri ascendente.

Corpul mandibulei are form* de potcoava, cu concavitatea sprc posterior.
Acesta.
prezint*:
doua fete: lateral* i anterioarS:
rtnna margini- snperinara care contrihuie la formarea alveolelor dentare in care
sunt implantati dintii arcadei inferioare, ?i marginea inferioara care este
rptunjita.

11

Condil fiT

- Apofiza coronoida

Coi-----"7 r
\ *"t-

'nUzura aigrnoida
Ramura ascendents

Linia oblica\ \
wA.1
*
Nftrvul rii=-ntar\
inferior V
.
mandibulei

lli i ll

"' ~.v ".j "' \menloniera

Fig.4.5. Mandibula (normS lateralis).

.1 Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului
manHihnl^i Ele prezintS, pe faja intern*, orificiul de intrare a canalului dentar inferior
(in proximitatea "spinei lui Spix) care cantoneaza nervul dentar inferior gi artera
dentar* inferioar*.
_Jvlargmea superioar* a ramurilor ascendente corespunde apofizei
coronoide
i
condilului
in
jurul
caruia
se
inserp
capsula
ATM.

ATM - articulalie temporomandibular^

12

4.2.2TVascularizatia mandibulei
Aportul vascular extern este asigurat de artera submentals,
maseterinS,
pterigoidiana,
facials gi Unguals.
-"
~
V^sr.iilarirafjft
interna.
endoosoasa este
data de artera
dentara inferioarS
gi
de
artera
condiliana.

A.

A. den tar
carotid
a
extern
a

inf.

submenta
la
Fia.4.7. Vascularizatia mandibulei.

4.2.3. Ineiyafaur^dibulejZ---^

Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoasa a nervului trigemen.

Este cantonat in canalul manihnlfli1 -"^p* 'a n.wlnl g^ipi mandihulare, urmezS un
traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi premolari inferiori se orieritezS spre
vestibular, dand nagcere g&urn mentoniera I Inenri exists n cnntinnare evidenta a
canalului mandibular - canalul incisiv mn^jpc tprminatiilpCondnervoase gi vasele
il
sanguine pentru camn gi incisivii inferiori.

. .fry Gaura
mentoniera
Fig. 4.6. Mandibula (norma laterala).
Fig.4.8. Inervafia mandibulei.

13

4.3. Modificarile anatomice ale oaselor maxilare. Implicate

^ in implantologia orala
Resobpa crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv pierderii
dintilor au o semnifica{ie deosebita atunei cana se doregte inserare unor implante
erfdoosoase. Urmarita in dinamica resorbpa osoasa esce mai accentuata in primele
saptSmani dupS extracp'a dentar, reducandu-se ca intensitate treptat.

Fig.4.9. Secjiune transversals prin maxilar i mandibula la niveiul molarilor. a) rapoarte interaarcadice lu dentat; b)
imediat dupa extractie " c) dupa vindecarea complete postextracfional. Se observd o pierdere verticals
important de os.'
___La niveiul niandiblel resorbpa crestelor osoase Tn zona frontalS este de 4 ori
mai
rapida decat cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuata lingual, modelul de
resorbtie mandibular fiind unul centrifug/in comparatie cu eel maxilar unde este
centripet.

14

Canalul mandibular situat in mod obisnuit la n ivelnl apranliij Hinfilor,

consecutiv resorbtiei va fi situat tot mai superior, afectand dimensiunea verticala a
corpului mandibulei (oferta osoasa verti
La maxilarul superior prezenta sinusului maxilar afecteazS oferta osoas5
vericala, in specTaI drqjji - extrac{iaderilarS CSmJ smnsut poate tnmitc anumite
prelungiri CSrespunzatoarc zonelor dm care au fosi extrase dinp - golfuri sinusale. Aces
tea apar in Special consecutiv extracpei moiarului de ase ani superior (tig.4.IU)'.
~~~

Fig. 4.10. Secpune prin maxilar - se obsen/a formarea unui golf sinusal consecutiv extracfiei molanjlui prim superior w a
premolarului prim superior.

5. Materiaie utilizate in implantologia orala

Implantele Tn general sunt confec(ionate din materiaie strdine organismului,
care se introduc Tntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de
"biomateriale", care a fost definit de cStre European Society of Biomaterials Tn felul
urmStor: "Biomaterialele sunt materiaie fSrS viata, utilizate tn domenii medicale (de
exemplu, implante dentare), cu scopul de a produceo interacjiune cu sistemul
biologic" (Wagner, 1991).

15

5.1. Materiaie utilizate In realizarea Implantelor

endoosoase
In cursul anilor s-a Tncercat utilizarea unui numSr variabil de materiaie
pentru confecjionarea implantelor, din care au supravietuit doar cSteva, care poseda
anumite propriet3{i obligatorii ce se impun Tn vederea ob(inerii unui succes pe
termen .lung. O condijie obligatorie impusa tuturor biomaterialelor este asigurarea
lipsei de nocivitate local* $i generalTrebuie evitate materialele care au componente
toxice, cancerigene, alergice ^i/sau radioactive. In general, biomaterialele trebuie sa
fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, functional sa se adapteze u?or
unor tehnologii clinice i de laborator.
(^AA. Biocompatibilitatea^
Prin biocompatibilitaie se Tnjelege posibilitatea ca un organism viu sa
tolereze Tn anumite limite, tSra a determina apanpa unor reactu de apdrare, un
material strain de el, inserat
biocompatibil dac5 la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau
tolerate" sau "un material cu o bioconipatibilitate optima nu produce reac(ii tisulare
nedorite". Se Tnjelege ca exista mai multe grade de compatibilitate. O
biocompatibilitate absoluta este o utopie (Williams). In sensiil mai restrains al termenului pot fi luate Tn considerare doar acele
materiaie la care reacjiile mediuiut vital Tn care sunt introduse sunt att de
neTnsemnate, Tncat acestea nu se influenfeaz* negativ reciproc. Un rol determinant
Tl au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice $i cele specifice de suprafata.
Ca etalon Tn ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite Tn
implantologia endoosoasa, este considerat Tn primul rand reactia lor cu osul, cu toate
ca
~c"6rfrpbrtarea mucoasei Tn regiunea pernmplantara este tot atat de importanta.
Aceasta se datoreaza taptului ca majoritatea cercet^rilor Tn legSturS cu
biocompatibilitatea acestor materiaie provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaza doar implante intraosoase ?i unde nu se ridica~probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele
din care se confectioneaz* implantele trebuie sa determine reactii fiziologice la nivelul

27

16

tffsntnrilor tnconjuratoare ("osos. coniunctiv. epitelial). Interactiunea dinrre implant

gi fesuturile periimplantare nu are voie sa induca, prin coroziune, liza osoasa ?i
biodegradare la niveiul suprafetei acesttiia. modificari secundare tn organism
(metaloze) sau o instabilitate biologica a
jjaplantului. Nu este permis5 decSt utilizarea unor materiale standardizate prin
norme ^jntGPftatrorrate:
,.<5/1.2. Compatibilitatea mecanica_
Biomaterialele utilizate tn implantologia oral 5 trebuie sa asigure
transmiterea forjelor ocluzale {esuturilor de susp'nere. In acest sens, ele trebuie sa
prezinte o rezistenfS mecanicS suficienta pentru a nu suferi modificari tn cursul
exercitarii forfelor fiziologice.
Tn legatura cu proprietatile mecanice ale diferitelor materiale utilizate tn
implantologie, Newesely afirma ca "telul cercetarilor tehnologiee trebuie s3 fie
dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezistenfa mecanica suficienta o
elasticitate adaptatS osului".
Parametrii mecanici ai unui material, care atesta aceste calitafi, sunt
modulul de elasticitate i rezistenta la tracfiune. De aici se poate conclude ca
materialele polimerice i aliajele pot indeplini mai bine aceste cerinte, tn iimp ce
materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot indeplini tn aceeagi mSsurS
aceste condi^ii.
La ora actuals, nu este incS pe deplin clarificat, ce fel de modul de
elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul
(Rateitschak, Wolf).
5.1.3. Funcjlonalitatea i adaptabilitatea clinic!^

Functionalitatea gi adaptabilitatea clinica se refera la implantul tn sine, care

trebuie:
sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice $i tunctionale;
sa permits sterilizarea $i, ulterior igienizarea corespunzStoare;
sa poata fi inserat si, eventual, tndeoartat fara manevre chirurgicale
laborioase. Exists multe criterii de clasificare a materialelor din care se
confectioneazS implante,

17

cea mai conventionale fiirrd accca imunologica (Label Ji fir.i)." Acfeaita trtipaiie
bitnaterialele tn patru ciasc: msteiiaL suiologcrumOioge, heterologe i aloplastice.
Materialele aloplastice sunt sintetizate in tabelul nr.2.
Transplantele autologe de os i dinti s-au dovedit a fi practicable. Astfel, dinpi autologi
replantap sau transplantati se fixeaza in os pe o durata limitatS (3-5 ani). Cu timpul
insS se produce o rezorbtie radiculara, rSdacina fiind inlocuita de tesut osos
neoformat. impjantele de transfixape prelungesc cu ceva durata de viata a dintilor
replantafi sau transplantap.
MATERIAIE
ORIGINE UTILIZARE :-----'
AUTOLOGE
transplant de din|i
autoplastic
(AUTOGENE)
(de la acelaji organism) replantari de dinji
transolante osoase

banca
de
oase
OMOLOGE
homeoplastie
(conservare
cialitica
(ALOGENE)
(de la un alt individ al
liofillzarei
aceleiaji soecll)
HETEROLOGE
os devitalizat,
heteroplastic
fXENOGENEl
deproteinizat colaaen.
(de la un individ din alta
aelalina
specie)
metale
ALOPLASTICE
aloplastie
ceramics
(materiaie sintetice)
materiaie plastice

MATERIALE DE ORIGINE
MINERALA
Ceramica aluminoasa
nionocristalina
policristalinS

Tabelul 5.2. Materiaie aloplastice.

METALE
MATERIALE
DELEGATURA
Grupa titanului Combinaii: Ti + HA
Tipur ' aliaje Ti + TCP AI2O3+HA
de Ti - Ti 5AI
2,5Fe -TI6AI4V
-Ti6AI7Nb

Ceramica pe baz de oxld de

zirconiu - stabilizator - oxid de
Mg -stabilizator-oxld d8 Yt

Material
plastic
+
ceramica pe baza de HA

Tantalul

18

Biosticle (ceramica sticloasa)

Ffcre de C + materiaie
Aliaje de Au
sticla 45S5 - Hench
plastice epoxidice
ceramica sttdoasd AW
+pdisulfoniu + tiaziniu
ceramica stidoasS - Ceravital
ceramica sttclgasa - Mediceram
.Ceramica ne bsz5 de. fosfat
At:.),
i.
r>, | SB i
ds c3!ciu
ii... . . ."^Jt LI
| - iffluiaUl nM
LVolb'
-ceramica TCP
Implantele endoosoase sunt confecp'onate exclusiv din materiaie aloplastice, care pot
fi: metale, aliaje, ceramics, rttateHfllC plfifetice.
Avaiuajele materialelor aloplastice fa{8 de cele autologe, omologe i
heterologe sunt: -
"
---------
-

disponibilitatea practic nelimitatS;

manipulare mai ugoara dec&t a celorlalte:
posibiiitatea de a le fi TmbunatSp'te proprietSjile fizice $i chimice;
prin Standardizarea lor se poate obtine un nivel cantativ mai ndicat si
constant. la dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul
declan$Srii unei reacjii de
corp strain, care va duce invanabil la pierderea implantului. Din punct de vedere
Insiupatologlc, aceasta este o reactie tisular&, care in prezen?a unui corp neresorbabil
duce r4a formula dd tesiut cuiijunetrrde infatie care va tinde sS expulzeze corpul
strain. Contactul bsos periimplantar poate avea Tnsa o reactie specials de corp strain,
favorabiia. prin >: .."iucoiporarda implarttului in os.
. . . !h funcjie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osbcm a
sistematizat In 1980 reacpile tisulare In trei grupe, Tmp3rtind astfel materialele Tn trei
clase

18

29 de compatibilitate: biotolerat, bioinert gi bioreactiv (bioactiv

dupa Osborn).
Strunz a ordonat aceste reactii tisulare a diferitelor materiale Tn modele histomorfologice tipice. Materialele biotolerate (o{eluri inoxidabilc, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le
corespunde aga zisa osteogenczS la distant (strat separator de Jesut conjunctiv format
prin interactiunea osului cu ionii metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal.
ceramics pe baza de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact Tntre
suprafata implantului fi os).
Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramics sticloasS, biosticla gi
apatite) este consideratS ca tipicS osteogeneza de legStura, cand apare o legatura
chimica Tntre implant g> os.
O categorie specials o formeazS materialele bioinerte cu structure osteotropS.
Din aceastS categorie putem cita titanul cu suprafa{S rugoasa acoperit cu un strat de
TPFS. Aceste materiale, datoritS biocompatibilitggii chimice gi micromorfologice cu osul,
realizeaza cu acesta o leggturS fizico-cliimicS, fenomenul histologic la interfa{a fiind
asimilat cu aga-zisa osteogenezS de legfturS.
Stratul separator de {esut conjunctiv, Tn sensul osteogenezei la distanja, apare
la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezintS inactivitate mecanicS
sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la interfaga.
Ceramicile utilizate Tn implantologia endoosoasa sunt pe bazS de oxid de
aluminiu (AljOj) - bioinactiv gi fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc
osteogeneza de contact, deci Tn jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din
punct de vedere mecanic. Ceramicile pe bazS de fosfat de calciu, ca gi ceramica sticloasS
produc osteogeneza de legSturS prin eliberarea de ioni de calciu gi fosfat Tn mediul
inconjurStor gi absorbtia acestora de cftre masa osoasa. Astfel se realizeazS o legSturS
chimica intre implant gi substratul osos.
Din punct de vedere ftiin(ific fi practic, primul loc ca materiale pentru implantele
endoososase il ocupa aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta osoasS redusS se
impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu proprietaji rezistive crescute
(rezioleiild'!a winpiesiune, incovoiere, tracpune etc.), pentru a putea preliia gi transmite
osm'm! forf^ls fiziologicc care se exercitS la acest nivel. In timp ce prin anii 70 se utilizau
aliaje de C'o-Cr-Mo ?i tantalul ca materiale pentru implantele endoosoase, la ora actuals
se prefera implantele confectionate din titan pur aliaje de titan. Rezultate experimental
biine au fost raportate i in cazul utilizSrii niobiului.
In cazul implantelor de transfixa{ie nu se poate vorbi de osteointegrare tn sensul
osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de {esut conjunctiv pseudoparodontal,
care asigura mobilitatea FiziologicS dintelui respectiv. in acest sens, cele mai indicate
materiale pentru realizarea implantelor de transfixa{ie sunt aliajele pe bazS de cobalt,
titan fi tantal, precum fi ceramicile aluminoase inalt sinterizate.
Ceramicile pe bazS de oxid de aluminiu sau pe bazS de fosfat de calciu sunt mai
dcs utilizate tn implantologia endoosoasa. Daca la implantele metalice reac{iile cu
electrolijii din tesuturile organismului sunt fenomene nedorite, la materialele ceramice
aceste reactii sunt de dorit. S-a tncercat ca prin reac(ii controlate de suprafa(a sS se
creeze conditii care favorizeazS sau indue procese fiziologice in regiunea periimplantarS,
cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest presupus mult timp fenomen inductiv s-a reugit
numai la produsele pe baza de fosfat de calciu. Dar aceste materiale, avand proprietaji
mecanice nefavorabile, nu pot fi folosite pentru confec{ionarea implantelor. Ele au insa
un rol foarte important Tn restaurarea defectelor osoase fi pot fi utilizate ca material de
aditie Tn jurul
implantelor metal i c e . . . . .
Implantele endoosoase sunt confec{ionatc doar din ceramics pe bazS de oxid de
aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea de ceramic* este
presatS, condensata i tn aceasta stare cruda se prelucreaza corpul implantului, dandu-i-

19

se forma definitiv*. In aceasta faza implantul este supus unui proces de sinterizare de
1600- I800C. Amintim c3 ceramica pe baza de oxid de aluminiu (AI2O3) nu are
proprietatea de a influen{a sau induce procese fiziologice tn {esulurile periimplantare, ea
f3c*nd parte din grupa materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact.
Ceramica pe baz* de fosfat de calciu este ideal* in ceea ce privete toleranfa
biologic*, compozitia ei chimica fiind aproape identic* cu a HA (Caj(P04)j0H). Dup* cum in
organism HA nu se g*se$te sub aceai forma chimica i crista! in* omogena, nici produsul
ceramic nu este aa. In func(ie de variafia compozifiei, dp procesul de fuziune i de racire
dirijat*, rezult* comportarea biologic* diferita a produselor pe baza de fosfat de calciu.
Ca materiaie de baz* se folosesc apatite naturale (din corali i oase) dar tn
special pulbere de fosfat de calciu produs* pe cale chimic*. Pulberea pentru fabricarea
acestor materiaie este presata la o presiune foarte mare (10000-20000 psi) ?i supus*
unui proces de fuziune la I000-1300C. Materialul astfel objinut este o ceramica
neresorbabil*, pentru care se folosejte denumirea de "hidroxiapatit*". Produsul se
transform* (in funcjie de condensare ji/sau modificarea componentelor dar mai ales prin
ridicarea temperaturii procesului de fuziune peste 1450C) in tricalciu sau fosfat
octocalcic (Dielert, Osbom). Aceste produse, de la 0 temperatur* mai ridicat*, devin
resorbabile. In general tn literatur* este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate).
Resorbpa materialului poate fi influen{at* i de microporozitatea produsului la supra fa{5
care este i un rezultat al procesului de racire dirijat*. in ceea ce private rezistenta la
compresiune, aceste materiaie au valori favorabile, ele fiind de 7-8 ori mai mari decat ale
osului spongios de circa 2 ori mai mare decat ale osului. De exemplu, produsul ceramic
Allotropat (Heyl) are o rezistent* la compresiune de 400 MN/m 1, fa?a de numai 40-60
MN/m2 ?i 150-200 MN/m2 c*t are osul spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de
elasticitate i rezistenta la tracp'une sunt nesaiisf*c*toare,.aceste materiaie fiind foarte
casante.
De pe suprafaja produselor pe baz* de fosfat de calciu sunt elimina|i ioni pozitivi
de calciu, ioni negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acest fenomen de suprafat*
favorizeaz* reujita unui implant intraosos, procesele de demineralizare consecutive, fapt
ce le justific* denumirea de bioactive.
Mul(i cercetStori cum ar fi Clare & colab., Schweiber, Donath ?i Dielert au ar*tat
cS materialele pe baz* de fosfat de calciu favorizeaz* desigur osteogeneza, ins* in ciuda
acestui fapt nu li se pbate atribui calitatea de a fi osteoinductive fenomen care a fost
presupus mult timp. La aceste materiaie nu s-au constatat nici un fel de reac(ii toxice sau
de respingere.
Deoarece materialele pe baza de os deproteinizat, cat i HA sub form* de pulbere
sunt supuse rapid proceselor biologice de resorbjie, ele se folosesc astazi in tratamentul
de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt aa-zisele produse de fuziune,
sau ceramici pe baza de fosfat de calciu care se folosesc fie in amestec fie singure.

Materiale utilizate tn tehnicile de augmentare osoasa 5

In tehnicile de augmentare osoasa (numite ?i regenerare osoasa ghidata ROQ) se utilizeaSa cu precadere doua tipuri de materiale - implantele de adtpe ?i
inembranele. la ora actuaia acestea sunt intr-un continuu proees de optimizare ?i
perfectionare. . experimentSndu-se In perrnanenfa nnrtipiiri de materiale care s2
TntruneascS ct mai multe dintre conditiile cerute (biocompatibilitate, manipulare
ugoarS, pre{ de cost redus etc.). Implantele de aditie, dup5 cum am men{ionat Tn
capitolul 5.1. se clasifica din punct de vedere imunologic Tn:
^ - MATERIALS AU'PLNRE - autogrefe (fragmente osoase de la acelai individ);
MATERIALE OMOLOGE alogrefe ({esuturi provenite de la un individ diferit al aceleafi
specii);
MATERIALE HETEROLOGE - xenogrefe (tesuturi provenite de la un individ din alta
specie);

20

materiale aloplastice isnhstanfe sintetice).

___Membranele de regenerare, in funcp'e de materialul din care sunt confecfionate
"
"
------------- - - -.
NERESORBABILE Crealizate din fibre de celuloza hibrida, cauciuc (material de digS) sau
politetrafluoroetilena expandata [PTFE-e]);
RESORHABILE (acid polilactic, copolirneri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen).
?n vederea obtinerii unei fixari primare In cazul membranelor s-au
imaginatfiliUjde _fiv^rp - ciiruhnri de dimensiuni reduse cu ajutorul c8rora acestea
sunt fixate de osul subjacent. Ace$tia pot fi $i ei clasificafi in funcjie de materialul
din care sunt confec$iona(i Tn:
NERESORBABILI (acid polilactic):
resorbabili (titan)
sunt:

Materiale de adi^e oisoas5 -

in ultima perioada tehnicile de regenerare osoasa ghidata, sunt utilizate tot

mai des Tn diferite situatii clinice. Astfel prin ROG se poate ohpne: " - un SUbstrai
osos fovorabil plasSrii implantelor:
un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare;
refacerea unor defecte osoase.
Diversificarea tehnicilor de regenerare tisularS nu ar fi fost posibila fara
dezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care sS permita obfinerea de noi
tipuri de materiale. Toate materialele utilizate in ROG in scopul subtituirii tesutului
osos constituie o noua clasa de materiale cunoscute sub numele de IMPLANTE DE
ADIFIE. Acestea Tn fiinctie de sursa de provenienta i de structura lor sunt clasificate
in: materiale autologe, omologe, heterologe gi substituenti sintetici de os (vezi
tabelul 5.3).
Tip
Origine
.Exemple
Materiaie
autologe
(autogene,
autoqrefe)
Materiaie
omologe
(alogrefe)

Materials
heterologe
(xenogrefe)

Substituen{l
slnletlcldeos
(materiaie
aloplastice)

transplante de din(i
replantari de dinp
transplante osoase (menlon.
tuberozitate. etc.)
- soonqioasa si medulara din creasta
iliaca
spongioasa refrigerata continSnd medulara din
provenite creasta iliaca i os spongios aioconservat de la
de la un
capul femural;
individ, os alogen refrigerat ?i uscat- FDGA (freeze dried
diferit
bone alografts);
genetic, os demineralizat refrigerat $i uscat - DFOGA
al
(demineralized freeze dried bone alloqrafts):
aceleai
specii
Asemanator cu materialele omologe doar ca
provenite sursa de provenientS este un individ dintr-o alia
de la un
specie.
individ
os refrigerat uscat - FDBA (freeze dried bone
din alt3
alografts);
specie
os demineralizat refrigerat i uscat - DFOBA
(demineralized freeze dried bone alloaraftsV
Biogran (Orthivita, SUA)
biosticle
substante
PAW 1 (Poneti SRL, Romania)
sintetice
Perioglas (US Biomateriais Corp.,
SUA)
Ilmaplant (llmenau Glaswerke.
Germania)
- tesuturi intraorale
de la
acelaji
individ
extraorale

21

pe baza de Cerasorb (Curasan, Germania) - betaTCP

fosfat
K.S.I. Tri Calcium Phosphal (K.S.I.tricalcic
Bauer- Schraube, Germania) - beta(TCP)
TCP
Biobase r>-oore fCakatek. SUA) - alfaTCP
pebaza de
- Hapset (Lifecore Biomedical. SUA)
hidroxiapatit - combinats de HA cu sulfat de
a
calciu (alfa hemihidratat)
(HA)
polbneri de Inlocuire a |esuturilor dure - HTR
polymer (Hard Tissue Replacement oolymer|
^-^2.1.1. Materiaie autoioga________^

. . .

....: "

MATERIALELE AUTOLOGE (TRANSPLANTED AUTOGENE) sunt reprezentate de

fragmente de _ tesut osos recoltaie $i iransplantaie la aceiagi individ. Mai exact sediul de
recoltare si locul de inserare apartin aceluia$i individ (organism). Aceasta tehnica a fost i
este folosita in ortopedie de multa vreme.
Materialele autologe se pot clasifica Tn functie de regiunea de recoltare in:
intraoralesau extraorale:
_ Transplanted autologe (autogene) intmnralq;
Transplanted autogene de dinfi au fost practicate de foarte mult timp, dintii
aceluiagF individ nina rep Ian tap sau transplant*;! Sfe Ihcorporeaza Tn os, cu timpu'l insa
apare v resorbtia radacinii lor. Transtixarea acestor dinji le poate prelungi Tntr-o oarecaife
masurtt- persistenta pe arcade, procedeul nemtluentand Tnsa resorbpa radacinilor."
Exista i posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, cand
-;. reujitele sunt mai longevive dac3 interfefele transplantului sunt exclusiv osoase.
Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraoraia de tesut osos a fost
raportata pentru prima data in 1960.
^Sedile de recoltare introrala pot fi: TUBEROZITATEA MAXILARA, MENTONUL sau
CRESTELE EDENTATE (fig.5.1).

Fig. 5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibuli b) maxilar. Transplant$ ciutoeene

extraorale:

22

In recoltSrile extraolare se prefers spongioasa gi medulara din creasta iliacS,

datoritS potentialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezmtS avantajul cS
fragmentele ososase obtinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticala gi
un miez spongios asemSnStor ca dispozitie structural cu oasele maxilare. Mai exists fi
alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei fi calota
cranianS.

ft
rw, . i ..............\v\

r
i

Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase extraorale.

2. Materiale omolc

Transplantele de os alogen se realizeazS intre indivizii diferiti din punct de

vedere genetic ai aceleagispecii. Se descnu TREI TIPURI de os alogen uman care se pot
ob(ine de la banci de os:
;
spongioasS refrigerata continand medulara din CREASTA ILIACA fi os spongios crioconservat
din CAPUTFEMURAL;

os alogen refri^erat si uscat - FDBA (FREEZE DRIED BONE ALOGRAFTS)', OS

demineralizat refriperat fi uscat - DFDBA - (DEMINERALIZED FREEZE DRIED

bone allografts).
Utilizarea osului alogen este foarte limitata datoritS procedurii complicate de a
gSsi potenfiali donatori, necesitand efectuarea probeior de compatibilitate pentru a
evita respingerea implantului de cStre organism gi transferal de maladii. Materialul osos
necesar pentru producp'a de os alogen refrigerat gi uscat - FREEZE DRIED BONE ALOGRAFTS
(FDBA) gi os demineralizat refrigerat gi uscat - DEMINERALLZED FREEZE DRIED BONE
ALLOGRAFTS (DFDBA) se recolteazS la 24 ore post-mortem gi parcurge un numar de
etape succesive fizice gi chimice de liofilizare.
Prin refrigerare gi uscare se obpne o scadere marcantS a antigenitStii
produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat gi uscat ofera prin efectul eliberarii

23

unor proteine inductive - BONE MORPHOGENIC PROTEINS (BMP) o cregtere marcatS a

potentialului osteogen. BMP-urile stimuleazS formarea de os prin osteoinducpe,
favorizand diferentierea celulelor primare ncdiferenp'ate in osteoblagti. Din acest
motiv, DFDBA are proprietSJi osteoinductive, pe c&nd FDBA are caracter
osteoconductiv.
^^2/T3^Substituen^i slntetici de
In istoria moderns a stomatologiei, decenii de-a randul gipsul sterilzat a fost
utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau in urm'a
chistectomiilor (chisturi mari gi/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute
cu gips. Am avut ocazia s& vad asemenea cazuri dupa 10, 20 i chiar 30 de ani de la
inserarea materialului care in aceset intervale nu a generat nici o reacjie fiind foarte
bine tolerat. De altfel exists o tendin|5 de a reactualiza metoda, bine in^eles, cu
produse mai sofisticate de CaS04. Un exeniplu Tn acest sens fiind produsul Hapset
(Lifecare Biomedical SUA)"care confine 35% sulfat de calciu semihidratat.
5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle
Stratul superficial al biosticlelor con tine ioni de fosfat. care influenfeazS pozitiv
-:- erista!izarea> hidroxiapatitei gi cristale de cuarj, care determin5 precipitarea"dirijatS' a
~r?rote;nslcr:ps suprafata lor. " '
-------- ----------------;---- ---Datorita faptului ca stratul superficial al bosticlelor prezintS un grad variabil de
solubilitate, Tn functie de compozi(ia chimicS succesul lor pe termen lung este redus.
Prin cregterea conpnutului de elemente alcaline se obpne o reactivitate osoasa
superioara, dar care concomitent cregte gi solubilitatea biosticlelor.
in acelagi scop . de a imbunSiSji legStura os-implant Bromer gi colab. au
elaborat o ceramics sticloasS (Ceravital), care se deosebegte de biosticle att prin
compozi(te chimicS, cat gi prin procesul de sintezS. Continutul Tn apatitS a ceramicii
sticloase determina mecanismul de legare chimicS de (esutul osos. in cazul implantelor
endoosoase acoperite cu ceramics sticloasa, s-a demonstrat existenta unei legSturi
directe cu osul pe o suprafata de panS 97% din suprafata totala a.implantului (Strunz gi
colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloasS prezinta un grad variabil de solubilitate
(stabilitate biologies discutabila) precum gi o rezistenta mecanica scSzuta. Din aceastS
cauzS, nu poate fi vorba de realizarea unui implant endoosos complet din Ceravital.
Vogel gi Holand (1987) au Tncercat imbunStatirea proprietSfilor mecanice ale
ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora, elaborand produsul
Bioverit, care nu s-a impus TnsS Tn clinicS ca material pentru implantele endoosoase.
Nakamura elaboreaza aga numitele stlcle AW care con(in apatitS
(Caio(P04)6>02)
si wolastonit (CaO SiC>2), ce confer* materialului proprietaji mecanice superioare
crescand rezistenta la Tncovoiere i compresiune. Prin testfiri pe animale s-a demonstrat
ca rezistenta la tracjiune $i forfecare create semnificativ dup* Tnserarea implantului,
rezultatetele fiind superioare celor obtinute Tn cazul ceramicii pe baza de oxid de
aluminiu.
^ 9 1,1.2. Materiaie sintetice de augmentare osoasd pe bazS de fosfat tricalcic

;------------------ - - - -------- -------

(rep) '
Ceramicile pe baz* de fosfat tricalcic (TCP) se pot obfine din hidrogenfosfat de
calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o TncSlzire continu* la
1370C se ralizeaz* trecerea fazei beta-TCP Tn faza alfa-TCP. Ceramica pe baz* de TCP pe
lang* stomatologic Ti mai g*se$te utilitatea $i Tn terapia defectelor din otochirurgie ?i
traumatologic ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin*) Tn >terapia
osteomielitelor.

24

5.2.1.3.3. Materiaie sintetice de augmentare osoasS pe bazS de hldroxiapatitS "" (HA)--------- - -

----------- --------------------------- ----------- -

Ceramicile pe baz* de HA au o important* clinic* deosebita ca materiaie de

augmentare fie ca implante de aditie pentru acoperirea implantelor endoosoase
metalice, Tnlocuind Tn acest sens ceramicile pe baz* de TCP datorit* proprietatilor
mecanice superioare. In prezent hidroxilapatita este larg utilizat* ca material de
augmentare osoas* fie asociata cu materiaie osoase autogene fie ca atare.
Membrane utilizate Tn tehniclle de augmentare^osoasi~^?

Defectele mici ?' mijlocii (cu lips* de substant*) de la nivelul oaselor maxilare, se
rezolv* de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele man necesita pentru
rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiaie autologe intra $i mai ales extraorale. *
In regenerarea psoas* gliidata (RuO) se utilizeaz* constant o serie de folii din
diferite materiaie (carc se rezorb sau nu Tn tifiip), peinru izoiarea det'efctului osos, pe
parcursul refaserii acestuia. Acestfe foiii su'nt cunoscu'fe sub numele de membrane.
A$adar ^jnembranele sunt bariere confectionate din diferite materiaie resorbabile sau
neresorbabile care separa defectnl osos nmplut (refacut) sau nil cu materiaie autologe,
omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe I*ng5 rolul de conten{ie al implantelor de adifie enumerate mai sus,
mernbranele Impiedic* proliferarea celulelor cpiteliale din lauiboul muco-periostal spre
defectul osos, proliferare care poate comproniite o regenerare osoas* de calitate.
P*na Tn prezent mernbranele se utilizeaz* (de obicei Tn asociere cu implante de
aditie) Tn urm*toarele situatii clinice:
biocompatibilitate: sa nu prezinte efecte toxice i s2 nu aibS un potential antigenic, sS nu
producS reactii inflamatorii locale sau acestea sS fie minime.
Problema antigenitatii s-a pus Tn special Tn cazul .membranelor resorbabile din
colagen datoritS potentialului antigenic pe care moleculele de colagen il prezinta. In
acest sens Tn timpiil procesului de realizare a membranelor este climinat din molecula de
colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a determinat a fi raspunzStor pentru
antigenitatea proteinelor. Experimentele preliminare pe animale, precum i utilizarea
clinicS a membranelor din colagen au demonstrat ca practic nu au loc reacjii celulare
nedorite (aparipa de macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar Tn
cazul unei utilizSri necorespunzatoare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscence
etc.)
r integrare tisulara: suprafaja externa a membranelor trebuie sS permits
proliferarea fesutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel membrana i sS
Tmpiedice concomitent proliferarea epitelialS In interiorul defectului osos. In acest scop
dimensinea minima a porilor trebuie sS fie de minim 3 pin.
sS indeplineascS funcjia de barierS (sS fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea
celularS selectiva a ligamentului parodontal i a celulelor osoase. AceastS functie trebuie
men(inutS timp de 4-6 sSptSmani. Clinic s-a dovedit cS membranele trebuie sS acopere
defectele osoase depSgind marginile acestora cu minimum 2-3 mm Tn toate direcp'ile.
sS IndeplineascS functia de men(inere a spajiulul (efect de spacemaking) - membrana
trebuie sa fie destul de stabilS pentru a mentine deschis spa{iul cuprins intre suprafaja
implantului sau a dintelui, peretele osos $i membranS. Aceasta condi(ie este foarte
importanta, influentand direct volumul de tesut regenerat.
Pentru ca membranele sS indeplineascS la un nivel optim aceastS functie s-au
imaginat membrane armate in grosimea lor cu filamente sau benzi de titan (ex. Gore-Tex
Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se considers cS acestea sunt mai greu
adaptabile la diferitele situatii clinice, fapt pentru care sunt utilizate doar Tn cazurile
cand forma
membranei se preteazS exact la o anumitS situatie clinicS.
........ ..

25

__ - maniuulare ciinica facila: 6fvetgeie'forme prefabricate de membrane faciliteazS

adaptarea la defectul osos. In unele cazuri TnsS membrana trebuie conformata pentru a
se adapta cat mai bine i pentru a indeplini proprietSfile care pot fi influenjate de aceasta
- functia de bariera gi mentinere a spatiului. Minimalizarea acestei conditii poate avea
influente negative asupra Tntregului plan de tratament. Astfel in cazul cand o membranS
nu acopera Tn totalitate un defect osos ce se doregte a fi regenerat prin tehnici RTG i nu
se adapteaza satisfacStor la niveiul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-i va
mentine functia celulo-ocluziva i de men{ienere a spafiului, favorizSnd proliferarea
celulelor epiteliale la niveiul defectului, putSndu-se chiar suprainfecta. Este suficient ca
doar cateva celule epiteliale sS migreze Tn defectul osos pentru ca rezultatul sS fie
compromis. PanS in prezent nu s-au eonstatat diferente semnificative intre rezultalele
ROG obtinute cu membrane resorbabile i neresorbabile.
Membranele Tn functie de materialul din care sunt confectionate se clasifica Tn:
neresorbabile;_fibre de celuloza hibridS. latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e),
care trebuiesc Tndepartate dupS o anumitS perioada, printr-o nouS interventie;
^ resorbabile; pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid polilactic,
copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) i care nu necesitS a fi
indepSrtate printr-o noua interventie.
Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate In regenerarea o?oasa ghidatS.
Tipul de
Materialul din
Exemple de produse comerciale
membrane
care sunt
realizate
neresorba
celuloza
- latex (material de diga),
bile
hibrida, latex
Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore,
PTFE-e
SUA)
Gore-Tex Augmentation Material (W.L.
Gore, SUA) arwatS cu titan
TefGen /Orallronifis SI IA)
- FRIOS
fofil de titan,
Id
(Friatec,
Germania)
plase de b'tan, BoneShic
(Pedrazzini,
Germania)
- titan-o-tec .SUA)
oxizi de
FOLIE
-SIS nolants. Germania)
aluminiu
(SIS Systems
-Tiomesh
(Tiolox
acid
resorbabil
materiaie
- Guidor
(Guidor
AS,
pofilactic hi Suedia)
e
sintetice
combina|ie - Atrisorb
(Atrix
cu esteri ai Laboratoires, SUA)
atidukri
citric
copoiimeriai - Vicryl
(Elhicon,
actdului
Germania)
gficolic si
- Resolut (W.L. Gore. SUA)
lactic
- Resolut
X7WL.
Gore.
SUA)
sulfat
de - Capset (lifecore
Biomedical, SUA)
calciu
colagen (lip - Bio-Gide (Geistlich AG.
materiaie
1 sau/? Ill) Elvefia)
naturale
- BioMend (Calcitek, SUA)
CollaCote, CoilaTape
(Calcitek, SUA)
Periogen (Collagen
Corporation, SUA)
- Paroguide
(Colleclica,
SUA)
- MSRII
(INCOTP-ICPI.

26

Romania)

proteine ale - Emdogaln (Biora, Suedia)

malricii
amelare
r nu mai esle folosltS ca
dura mater
material de mepihr^pg

C^-5.2.3^ Mijloace de mentinere a membranelor de augmentare osoas<L^j

Pentru augmentarea stabilitatii primare a membranelor pe Iang8 mijloacele
care conferS~o fixare primarS a acestora (suturS, aderenjg prin procese de
coagulare, -cCrripresiunea perifericS a mucosei) au tost imaginati pini de dimensiuni
reduse care se ' frnsera~piTn membrana intraosos realizSncTo tixare mecanicd mai
buna a acestela. Din punct
IFvedere al designului pot fi comparati cu pionezele. Pana tn prezent sunt descrise
douS """"Tipuri ^ejiintL^^
- NERESORBABILI, realizap' din materiaie neresorbabile (ex. titan)

Frios (Friatec, Germania)

Memfix (Institute Straumann, Elvefia)

- RESORBABILI, realizaji din materiaie resorbabile (ex. acid polilactic).

Resor-Pin (Geistlich, Elvefia)
Leadfix (Calcitek, SUA)
. . .....................-......
Utilizarea pini lor oferS mai multe avantaje in cadrul tehnicilor de regenerare
tisular^gbidatar- - -v.
- - 0 diminua semnificativ complicatiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea
membranei de pe defect, plicaturarea membranei;
^simplifies tehnica operatorie nemaifiind necesara urmarirea fixarii membranei
prin mijloacele conventionale (ex. suturS);.
{ simplifies traseul inciziilor care numai trebuiesc facute larg pentru a se acoperi
porjiunile libere ale membranei (cu mult mai mari Tn cazul neutilizarii piniilor).

27

r niajnosticul preoperator, bilantul radiologic,

preprotetic i esteticp
jnain** ^rnirl-f cfectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuatS o
evaluare corectS a conditiei pacientului cu cele douS laturi ale sale: condi{ia generals
conditia locals. " ^.^ciontr&lfldlcaftllff pl|Mmn
io- ja
g> deficite imunitare majore;
,
dcardiopatii majore, HTA severS, endocardite, diabeticii insulinodependenji;
ciroze hepatice; ^afecjiuni pulmonare cronice obstructive;
^imbolnSviri frecvente cu utilizare periodica sau ritmicS de steroizi; io bolnavi cu
neoplasme care au fScut, fac sau vor face chimioterapie; ^maladii endocrine
necontrolabile; -^afectiuni psil ioiice;
c abuz de droguri.
RedSm in continuare o foaie de observape orientativS acre completatS intr-un
prim timp al bilanjului poate ghida medicul spre o anumitS decizie.
Implantologia orals presiipune derularea unor procedee dupS cum nrm'*a75' ,
anegtezia; uneori ex tract i a dentara (cand se practicS imptaiUfe-iuiediaic),ciearea
paiuiui osos in ""vgderea inser&ni implantului, inserarea implantului, urmSrirea
osteointegrSrii (pentru implantele de stadiul .'I), confectionarea suprastructurii protetice
gi echilibrarea ei gnatologicS.
A;adaf o refacefg~protetica pe implante sumeazS o serie de interventii si
proceduri traumafice pe care pacientul trebuie sS le suporte. Este de dorit ca pacienpi
nojtrii sS aibS o stare generala buna. Sunt maladn in care inserarea unui implant se
contraindicS: cardiopatn
hepatice i/sau renale, discrezii sanguine
_atec(uim neuropshice, epilepsie, lapilitaie psthica exagerata cu StSri de anxietate,
sindroame hemoraginare, alerfijj, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism. infectie
cu HIV.
neoplasme, boli desistem etc.
5e va acorda o atenfie deosebita bolnavilor convalescent! dupa hepatite
epidemice, dupS iradieri masive in scop terapeutic, corticodependentilor, celor care
.sunt dupS trataniente citostatice. Graviditatea contraindica, deasemenea, inserarea
unui implant. ;. j.

28

FOAIE DE OBSERVATIE ORIENTATIVA

Prenume:

Adresa:
Ave^i vreo boala general!? DacS da,
care ?

\\W
\x nil

Ai fost internat(a) n ultimii DacS da,

y ^ < v
cu ce diagnostic ?
doi ani/ jEntr-yn'. spatial?

\ \ V if

Luai permanent medicameate ?

Dac5 da, ce fel? i

^Da/N
u

f\

Da/Nu

fxxxS

Da/Nu

Da/Nu

\
f"

l/
In prezent, sunte^i gravi.dti f?
5 . Ave^i una din bolile'^aialQarB ?x

Afec^iuni cardiaceff /A Vffectiuni circulatorii Diabet

i I // j Afectiuni hepatice __________________
Boli
hematologies
1
/ / Reumati:
N
Alergie _________\ | \
- ~
Af e c i i u n i neurologice
Afec^iuni renale
Afectjiunl digestive _
sidei"'
SIDA (HIV pozitiv)
Afec^iuni
ale
titroide&-_
Afeciiuni lrespiraLQCtl Boli
psih'ree ______________7
1. singerare sau formare de echimoze ? Da/Nu

Data

tra

SemnStura

i c a t i i 1 e locale cup'rind
urm&toarele situa{iTT^^
bucaladefluilaia,

"
0 prezenta unor resturi radiculare fn
grosimea oaselor alveolare; ^ neoplasme
de maxilare i st3ri precanceroase;

v N.

^afectiuni ale mucoasei bucale; ^procese

inflamatorii locale; ^ oferta osoasS
insufficient*; ^ pat osos slab din punct de
vedere calitativ; p- status cervico-oro-facial
postradioterapie.
; DacS'nu exista coritraindicajii generale sau locale atunci trebuie
efectuat un examen exo- $i endobucal riguros.
c
j
prioritar aspectul mucoasei care acoperS
crestele alveolare,
contururilc
osoase
Examenul
(forma,
ciimcnsiuni),
radiologic
este
fundurile
de
sac,
obligatoriu. Se apeleazS
dispo/i(ia
gantului
la diferite tehnici gi
paralingual
(la
procedec:
mandibula).
De
A. Radiografia
ascmcnca, esle foarte
panoramicS eviden(iazS
important sa se note/.e
o bunS parte din rezerva
curbura gi Tnclinarca
osoasS. Se pot evidentia
crestelor
alvcolare,
eventuale
chiste
gradul
resorbp'ei
reziduale, dinti inclugi,
verticale gi ori/ontale
leziuni
periapicale
cSt gi tipul de resorbfie.
legate de dintii restanti.
Este important
Radiografia panoramicS
de gtiut: volumul gi
evidentiazS inaltimea gi
intinderca
sinusurilor
lungimea
crestelor
maxilare,
lS{imea,
edentate gi a bazei
lungimca gi inaltimea
oasclor
maxilare,
crestei (ofeila osoasa),
topografia
sinusurilor
niveiul
plangeului
maxilare gi a foselor
foselor nazale, gabaritul
nazale,
traiectul
bregei
edentate,
canalului mandibular gi
giosimea
localizarea
gaurii
mucoperiostului, po/i|ia
mentoniere.
canalului mandibular gi
a gSurii mentoniere,
rapoartele
radacinilor
din(ilor vccini cu zona
unde
sc
va
insera
implantul.

6.1. Bilantul
radiologic

42

Fig.6.1. Schemareprozontsndzonal*dtftterisiisteoi'oasacaputriooservafepeoradiografiepanoramica I)
zona foarte favorabilS inserdrii implantelor; II) zona favorabila inserarii implantelor. III) zona ce
permite inserarea implantelor doar In anumite conditii; IV) zona care in majoritatea cazurilor nu
permite inserarea de implante;
Ca dezavantaj
mentionSm
marimea
constants a imaginii
radiografice (factor de
mSrire l,IO - 1,25 propriu
pentru fiecare aparat)
cu 30-70% In sens
vertical gi cu 20-30% In
sens orizontal fata de
situapa clinicS.
B. Teleradiografia de profit
se utilizeazS mai- ales in
situatiile
cSrid
se
plaseazS implante in
zonele antcrioare ale
maxilarelor. RealizatS la
5 sau 10 m oferS
imagini cu dimensiuni
exacte. Calitatea bunS a
acestor grafii permite
aprecierea
formei
crestei
osoase
a
spatiului relativ Tntre
corticala gi spongioasa,
predeterminarea
lungimii implantului gi a

Fig.6.2. Reprezentara schematicB a principiului de obtinere a imaginilor cu un computer tomograf. a)

sectiuni orizontale, b) secp'uni verticale; c) sactiuni transversale.
structurii trabeculare
interne. *
C. Tomografia
computerizata permite
reprezentarea
tridimensionals a osului
unde urmeazS sS fie
inserat implantul. Degi
Tnregistrarea
propriuzisS se executS clinic gi
tehnic Tntr- un singur
plan,
datoritS
computerului gi a unui
program
special,
imaginea
poate
fi
rasturnata
(reformare
multiplanS), astfel incSt
se obtin imagini de
secp'uni in toate cele
trei planuri ale spatiului
(fig.6.2).
Medicul
va
avea astfel o imagine
directs, una de sectiune
gi una panoramicS a
ofertei osoase.

Aceasta
investigate
radiologics
este .indispensabilS in
luarea unor decizii care
vizeazS
topografia
sinusului
maxilar,
a
foselor nazale gi nervului
dentar inferior. De mare
folos pentru incepStori in
aprccierca inaltimii gi
latimii re/.crvei osoase.
D. Radiografia
retroalveolarS
mare

este

folos

de
atat

preoperator cat mai ales

postoperator cand se
efectueaza controale
de
durata
scurta,
mijlocie gi lunga.
E.

Radiografia
mugcat

cu
ajuta

film
la

diferentierea calitativS a
structurii
osoase
compacte
de
cea
spongioasS, la edentatul
total.

6.2. Biiautui
preprotetic
i
estetic
Avand in vedere
faptul ca un implant nu
este altceva decat un
stSIp pentru viitoarea
suprastructurS protetica
este
necesar
sS
anticipSm viitoarea lui
pozkie, raporturile sale
ocluzale atat in PIM cat
gi in dinamicS. De aceea
este ideal sS se ia douS
amprente pe baza cSrora
sS
se
confccp'oneze
douS modele care sa se
monteze
intr-un
articulator
cu
valori
medii
sau
intr-unul
par(ial programabil.
DacS pacieritul
prezinta
o
patologie
ocluzala aceasta trebuie
rczolvatS
conform

canoanelor gnatologice.
Apoi cu ajutorul unei
plgci de cearS sau din
mase plastice adaptate
prin termoformare se pot
stabili locurile exacte
unde
trebuiesc
pozitionati viitorii stalpi
protetici ai implantelor.
DacS se dispune de
stSlpi omologi gi de din{i
artificiali
potriviti
se
poate
chiar
anticipa
designul unei viitoare
suprastructuri. in situatia
cand se utilizeazS o
placS
transparenta
aceasta
dupa
o
sterilizare
prealabilS
poate fi utilizata gi
intraoperator
pentru
pozi(ionarea implantelor.
Din
cadrul
bilangului preprotetic nu
trebuie
sS
lipseascS
urmStorii timpi:
a) evaluarea
spatiului
interarcadic;
b) analiza planului (sau a
viitorului plan) de ocluzie
(vezi fig.6.3);
c) statusul arcadelor;

43

7. ificarea edentatiilor in restaurarile protetice pe

implante

Fig.6.3. Exemplu de modificare a spafiului proietic prin migrarea dintiilor limitrofi breei i egresia dintelui antagonist.
Alaturi de brlanful preprotetic trebuie fScut* fi o analizS estetic* sau bilantul
fizionomiei, deoarece o reuit8 din punct de vedere telinic al refacerii protetice poate
avea uneori un aspect neacceptat de c5tre pacient, situatii care genereaz* neni:m3rate
conflicte ulterioare.
Dac3 pacientul a avut in prealabil o protezS mobilizabil sau mobil* care interesa
zona frontal* maxilar* fi prin inserarea implantelor primefte o protez* fix*, estetica
acesteia poate sta la baza multor nemultumiri. Aceasta Tn special datorita gradului mare
de atrofie centrifug* a maxilarului. De aceea in prealabil se face.de obicei pe o.blac*
,de,baz* sau din rafin* o montare de dinfi artificial! care s* corespund* cu un maximum
de estetic ce sepoaic obiiiic (3du acceptabil). tie va urm*ri pozitia buzei integrarea dintilor
Tn armonia fe(ei fi in*ltimea etajului inferior.
Dae* in acest stadiu apar inconveniente estetice objective sau reclamate de
pacient, reconstituirea protetic* pe implante devine contraindicat* sau se modifies
suprastructura (bar* pe dou* implante f i supraprotezare clasic* sau se indie* o protezare
clasic*).
Edentafiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozitia fi gabaritul
dintilor care delimiteaz* brefa, nivelul crestei, pierderea osoasa vestibular* din dreptul
brefei, nivelul coletelor dintilor colaterali, tipul liniei surSsului etc. sunt tot atStea
elemente de care trebuie finut cont. Implantologul trebuie s* fie realist, el nu trebuie s*
ezite in fata unei situafii nefavorabile pentru implant fi s* opteze pentru o punte clasic*
sau pentru o punte adeziv*. Afadar bilantul preprotetic fi estetic reprezint* o etap* peste care nu se poate s*ri
Tn refacerile protetice pe implante.

formele crestelor alveolare;

examinarea protezelor vechi;
0 numSrul $i topografia dintilor
absenti; g) studiul temeinic al
ocluziei.

68
34

In literatura de specialitate exist* mai multe clasific*ri ale edentatiilor, care Tns*
nu pot fi utilizate Tn implantologia oral* decat eventual corelate cu aspectele calitative fi
cantitative ale osului restant (oferta osoas*).
Examenul clinic dublat de explorSrile radiologice permit cartografierea patului
osos (bone mapping) care trebuie s* eviden{ieze eel puffin TnSltimea fi grosimea osului
Tn vederea alegerii sistemului de implante dar i a locului lor de inserare. Oferta osoas*
cantitativ* se mSsoar* Tn lSfime, Tn*l{ime, lungime, angulatie, precum fi Tn raportul
implant/coroan* (fig.7.1 .A).
In general trebuie sa existe minimum doi milimetri de os Tn jurul oricSrui
implant. Acest deziderat este valabil Tn special tn cazul canalului mandibular. Experienta
ne arat* c* implantul poate trece prin cortical* Tn sinusul maxilar, sau prin marginea
inferioar* a mandibulei far* complicate. In schiinb dac* implantul devine mobil sau este
afectat de o afeeffiune periimplantar*, limitele sale extreme Tn relatia sa cu osul vor fi
afectate. A tat pentru rezerva osoas* cat fi pentru un implant sunt importante cele trei
dimensiuni: TnSlpmea, iSffimea fi lungimea (fig.7.1.B).

corecf,

Fig.7.1. A) Raportul coroanS-implant: a b - Incorect (p - brat de forfU, p2-p1 - necesar implant de aditie);
B) Cele trei dimensiuni prin care
apreciazS oferta osoasi cantitativa (H - tnSlfime, W -lajime 1L - lungime)

se

7.1. Oferta osoasa Tn Tnaltime

Oferta osoasS Tn inSlpme se mSsoara de la niveiul crestei alveolare pnS la
limita opusa care este reprczentata de sinusul maxilar in zona postcrioarS superioara gi
de canalul mandibular in zona posterioarS mandibulara. Anterior limitele sunt date de
fosele nazale gi de marginea infcrioara a mandibulei. Bosa canina la maxilar ofera o
inSlpme osoasa mai mare decat zona anteriora gi lateraia mandibulara. Caninul gi
premolarul prim inferior prezinta o Tnal(ime osoasS inferioara faja de regiunea
anterioara mandibulara, datorita traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase Tn Tnaip'me se pune mai ales Tn cazul crestelor
edentate. Limitele osului disponibil in TnSI{ime sunt mai evidente in regiunile
posterioare laterale. Din aceastS cauza se vor folosi implante scurte in zonele unde
existau Tn mod normal dinfi cu 2-3 radScini gi unde se transmit cele mai mari forte. La
maxilar este necesar de multe ori sS se fac3 intervenp'i chirurgicale pentru a mari
oferta osoasa verticaia.
Limita minima a ofertei osoase Tn Tnaltime pentru ca implantul s3 aiba succes
este de 10 mm. Tn 1983, Branemark susfinea ca 10 mm sunt suficienfi pentru reugita
implantului. Aceasta teorie a fost modificata gi s-a ajuns la concluzia ca ar trebui
folosip' minimum 20 mm dac3 aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai neexperimentat
ar trebui s3 aiba o Tnai|ime osoasS de 12 mm pentru inserarea unui implant de 10 mm
lungime. AceastS precaujie permite o eroare chirurgicaia de 2 mm sau o osteoplastie
pentru a cregte IStimea osului. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea
implantelor endoosoase. Aceasta dimensiune poate fi redusa in zona dens3 a simfizei
mandibulare atrofiate sau trebuie creScuta la osul poros al zonei posterioare maxilare.

7.2.

Oferta osoasa Tn latime

i

Latimea osoasa se mSsoara Tntre suprafejele vestibulare gi orale ale osului

maxilar gi ale mandibulei la niveiul crestei alveolare Tn dreptul locului de insertie a
implantului. Sect'iunea osoasS are forma triunghiularS gi permite osteoplastia pentru a
putea cregte oferta INJATIME,,- creasta edenictS avnd o bazS mai larga. Daca aveiri o
Tnaip'me osoasa cor^unzStoarepentn.i insertia unui implant, factorul ufmator care
ihfluenteaza durata de viata a acestuia este latimea osului. Implantele cilindrice
necesitS un minimum de S mm Tn iSfime pentru a asigura o grosime suficienlS gi o
vascularizatie Tn jurul implantului. Implantele lamS au nevoie de eel pupn 2,5 mm Tn
iSp'me pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigura mai mult de 0,5 mm de
fiecare parte a implantului la niveiul crestei. Deoarece, de obicei, osul se iSrgegte spre
bazS, aceasta dimensiune limits cregte rapid spre marginea bazilarS mandibulars gi
cranial la maxilar.

7.3.

7.4.

Oferta osoasa Tn lungime

Lungimea in sens mezio-distal este deseori limitatS de dinfii vecini. Lungimea

necesara pentru un implant endoosos este legata gi de IStimea osului. Pentru un os cu
I3(ime de 5 mm sau mai mult este necesarS o lungime Tn sens mezio-distal de 5 mm. O
IStime de 2,5 pana la 5 mm are nevoie de o lungime Tn sens mezio-distal de circa 15
mm pentru a obfine o suprafatS de contact os-implant suficienta.

fa{S de planul de ocluzie va trebui sS fie mai mare datorita resorbfiei osoase
centripete.
Tn zona laterals, datoritS atrofiei, fosa submandibulars determinS o insertie a
implantelor cu angulafie tot mai mare spre distal. Astfel, angulafia fats de planul de
ocluzie va fi de 10 la zona premolarilor doi inferiori, de 15 la primul molar gi de 2025 la al doilea molar, datoritS resorbfiei centrifuge la mandibulS. Factorul limitant al
angulajiei este dat de IStimea osului. La o iSfime suficientS se pot alege implante
cilindrice care permit o angulape de pSnS la 30 fa{3 de dinfii Tnvecinafi sau alte
implante.

7.5.

Relatia coroana-implant

AceastS relate apare pregnant la protezarea finala, influentSnd momentul

forjei care acjioneazS asupra implantului. InSljimea coroanei se mSsoarS de la
marginea incizala respectiv suprafata ocluzalS pSnS la creasta alveolarS iar lungimea
implantului de la creasta pana la apex. Cu cat raportul coroanS-implant este mai mare
Tn favoarea coroanei cu atat cregte momentul for{ei exercitat pe implant iar succesul
acestuia diminuS (fig.7.1.A).

In continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceasta clasificare

are o importanfa majora, deoarece stS la baza luSrii unor decizii gi indicatii
terapeutice.

7.6.

Clasificarea ofertei osoase (diviziunilc oferici osoase):

Diviziunea A: corespunde unei cantitati osoase suficiente in toate dimensiunile.

Osul are o lapme de peste 5 mm, fi o inalpme de peste 10 mm. Lungimea meziodistalS a osului Tn aceastS diviziune este mai mare de 5 mm. Angulatia nu depSgegte
30 Tntre implant gi planul de ocluzie sau Tntre stalp gi implant (fig.7.2.A). Raportul
coroanS-implant este subunitar (mai mic de 1). La acest tip de os se folosesc de obicei
implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de tip lamS din mai multe
motive: distribugia forjelor, aspecte protetice, viridecare, insertie. ' ~
Diviziunea B: odatS cu resorbtia osoasS latimea osului scade, mai ales pe
seama corticalei vestibulare, corticala lingualS fund mai groasS. DupS extractie, Tn
primii trei ani se pierde 40% din l&timea osoasS. De multe ori apar probleme la inserjia
implantelor cilindrice. Diviziunea B oferS totugi suficienta cantitate osoasS. Tnal{imea
este de eel pu(in 10 mm, dar IStimea este cuprinsS Tntre 2,5-5 mm (fig.7.2.B.).
Lungimea Tn sens mezio-distal ar trebui sa fie mai mare decSt la diviziunea A
(eel pu(in 15 mm) pentru a asigura o suprafata de contact suficientS Tntre os gi
implant. Raportul coroanS/implant este subunitar. Exista trei variante terapeutice Tn
acest caz. Prima este cea a modificSrii' diviziunii B Tn altS diviziune prin osteoplastie,
pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variants consta Tn utilizarea
implantelor lama. A treia
A
B
C-H
C-w
D

Oferta osoasa in angulatie

Angula{ia osoasS este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul

ideal ea este aliniatS forfelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice
realizate. Suprafefele incizale gi ocluzale ale dinjilor urmeazS curba lui Spee gi curba
lui Wilson. Astfel rSdScinile dintilor maxilari converg spre un punct comun situat la
niveiul apofizei crista galli. Angulatia osoasS urmeazS traiectoria osoasS a rSdScinilor
spre planul ocluzal. Angulajia se modifies odatS cu aparifia edenta(iilor, Tn special la
maxilar. Frontalii superiori sunt eel mai putin perpendiculari pe planul de ocluzie. De
aceea dupS pierderea lor la inserp'a unui implant Tn aceastS zonS angulatia acestuia

FigJ.Z Clasele ofertei osoase la mandibula (dupa Misch).

Osteoplastia, prima varianta, micforeaza inaltimea osului, dar crefte lajimea.

Totufi trebuie avut in vedere sa nu se ia prea mult din inaltime, pentru a nu modifica
negativ rapprtul coroanS-implant.
Diviziunea C: resorbtia osoasa are loc mai intii in latime apoi In inaltime. Ca
urmare, diviziunea B continu* sa se resoarba in iStime fi devine inadecvat* pentru
implantele endoosoase. Apoi procesul continu* fi scade fi inaltimea. Odat* ce osul
alveolar este redus in inaltime, osul bazal (corticala) se resoarbe la randul lui atat in
latime cat fi in in*l{ime. Uneori, planfeul bucal depSfefte superior creasta alveolara in
timpul deglutitiei.
Osul de diviziunea C este deficitar in una sau mai multe dimensiuni (latime,
lungime, inaltime, angulaffie sau sub raportul coroana/implant - supraunitar). De aceea,
in l*time putem avea mai putin de 2,5 mm chiar dupa osteoplastic, iar in inSUime mai
pu(in de 8 mm. Angulafia poate dep*fi 30. Diviziunea C necesita o experienja mare in
insertia implantelor datorit* lipsei unor repere osoase. Aceasta diviziune se imparte in 2
subclase: clasa C-w (width = la{ime) unde exista latime insufficient*. .rlasa C-h (height ~
fa?!{im?) unds cvem. 3-.in5l{ime- osoasS insufficient^ Ce! mai frecvent,. soecte. situatii
apar in Zona terminal* mandibular* fi maxilara. Uneori mai apare o alt* subclasa a
diviziunii C (C-a), data de o angulajie mai mare de 30.
La diviunea C, dac* se folosesc implante endoosoase trebuie sa se mSreascS
numSrul acestora (datorit* cantitatii osoase insuficiente). De asemenea, se pot face
osteoplastic cu adi{ie de hidroxiapatita, grefe autogene osoase, repozitionfri ale nervului
dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante subperiostale sau intracorticale. . .- -
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbfii osoase iridelungate, cu pierderea
completa a procesului alveolar insofita de o resorbjie bazal* accentuata. Maxilarul apare
radiologic foarte subtire iar mandibula are o grosime de creion. Gaura mentoniera este
situata aproape de sau chiar pe creasta mandibulars.
Cazurile din aceasta diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomand*
grefele autogene osoase inainte de orice incercare de insertie a unui implant. Cu aceastS
metod* se poate obtine o cantitate osoas* echivalenta cu cea din diviziunea A in decurs
de 8-10 lurii.
Osul alveolar la edentati este supus in propoifie variabil* proceselor de resorbtie
fi atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, in ultimile decenii au.fost
propuse .. mai multe clasiffic*ri. Astfel, Atwood a propiis in 1979 urm*toarele categorii de
posibilitate este aceea de a modifies diviziunea B prin augunienta(ie osoas* (+A, etc.).
resorbjie a osului mandibular cdentat (fig.6.3.): I. alveoi* cu dinte; 2. alveol*
postextractional*; 3. apofiza

Wi A

[M

rJsX-^BKgf^.

ppsiBiS

E||||Q

Fig.7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibulS (dupS Wical $I Swoope).

Fig. 7.3. Clasificarea resorbfiilor la madibulS dupa Atwood': a) alveola cu dinte; b) alveola postextracfionaiS; c)
creasta alveolarS inalta; d) creastS inalt a / subtire; e) creastS rotunjHS i aplatizatS; f) creastS concav aplatizatS.
O alt* clasificare a atroffiei osoase la mandibul* este aceea a lui Wical fi
Swoope. Ea a fost facuta pe baza ortopantomogramelor. Astfel, in functie de pozitia
gfurii mentoniere fi de raportul dintre distanta de la marginea bazilar* la gaura
mentonier* fi distanfa de la rr.argir.ea bazilar* la creasta edentatS, autorii admit trei
clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuat*.
alveolara (creasta) inait*; 4. crest* aiveolar* inalt* fi subtire; 5. creasta rotunjit*,
aplatizata; 6. creast* concav-aplatizat*.
- In 1985, Lekholm fi Zarb au clasificat posibilitatile de resorbtie a osului
edentat comparativ; la maxilar fi la mandibul*, in cinci grupe (fig.7.5.): > "i^iK. ii.:. A creaste alveolare integre;
B - resorb{ie minim* a crestelor alveolare; C resorbtie accentuat*, pan* la arcul bazal al
maxilarelor;
49

68
36

D - resorbtic incipienta a bazei maxilarelor; E - resorb(ic cxtremS a bazei.

Fig. 7.5. Clasificarea resorbfiilor osoase dupa Lekholm i Zarb: a) creasta normala; b) resorbfie minima; c) resorbfia accentuate pana la arcul bazal al maxilarelor; d) resorbfia bazei; e) resorbfia extrema a bazei.
Un an mai tarziu, Fallschussel a clasificat resorbtia osului maxilar edentat astfel
(fig.7.6.):
0. os alveolar dentat;
.
I. creasta alveolara Tnalta gi lata;
2. creasta alveolara tnalta gi ingusta;
3. creasta alveolara tnalta gi ascutita;'
4. crestS alveolara lata, redusa ca in3l(ime; 5. cresta alveolara resorbitS complet.

Fig. 7.6. Clasificarea resorbfiilor osului maxilar edentat dupa FallschOssel: a) creasta inalta lata; b) creasta inalta / ingusta; c) creasta inalta 5/ ascufitS; d) creste lata, redusa ca InSljime; e) creste alveolarS resorbita complet.
de Kennedy, au fost tmpSrtite tn patru grupe (A-D), tn funcfie de inalfirnea, latimea gi
lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizeaza oferta osoasa cantitativa
(tabelul 7.1.).
in cazul edentap'ei totale bimaxilare, funcfioneaza urmatoarele patru grupe
(fig.7.7.): A - Osul restant, atat la maxilar, cat gi la mandibula, se preteaza pentru
inserarea oricSrei forme de implant;
B - Att la maxilar, cat gi la mandibula pot fi inserate implante cilindricc gi sub
forma de gurub cu dimcnsiuni mai scazute, prognosticul fiind ccva mai rezcrvat dccat tn
cazul diviziunii A. Se recomanda cregterea suprafetei de contact dintre implant gi os prin
inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoasa existenta face posibila inserarea la mandibula, in zona
frontala, a unor implante cilindrice sau gurub de dimensiuni scazute. La maxilar nu este
posibila inserarea implantelor endoosoase.
D - Situagia existenta este contraindicata inser3rii implantelor. Ele se pot totugi
insera doar tn asociape cu intervenfii de adifie osoasa.

Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative.

Clasa

Dimensiuni

A.

>5mm latime; >8-12mm - implante cilindrice urub

InSltime; >5mm lungime;
<30* angula{ie; <1
coroanS/imDlant:

B.

2,5 - 5mm lajime;

>10mm tnaltime; >15

mm lungime;

<20 anguiatie; <1

coroana/im plant;

50

Variante terapeutice

- implante lamS
- schimb de clasa
-

osteoplastie

- augumentare osoasS

38

C.

inadecvata; Ifljime;
tnai|im9;..... . ^
lungime;
angula|ie;
>1 coroana/imolant;

D.

atrofie severa
atrofie bazala
maxilar neted
mandibulS "creion" >4
coroanS/implant

- implant endoosos
- iinpiani subperiostal .-'- ~ J .--augumentare
cise<isa

* 1
- augumentare osoasa
- implant endoosos
- implant subperiostal

In 1987, Misch gi Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta(iilor cu diferite grade de atrofie a osului restant, fScand-o astfel utilizabilS in reconstituirile protetice prin sau pe implante.
Astfel, atSt
edentajia totala, c3t gi cele patru clase ale edentapei pargiale enunpate
Fig. 7.7. Cele
patru grupe ale
edentatiei
totale cu
caracteristicile
dimensionale
ale fiecSreia
(dupa Misch).

-10mm

Pentru clasele I i 11 Kennedy func{ioneazS aceleagi patru grupe (fig.7.8.): In cadrul grupei A, dimensiunea verticals a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15 mm, iar
IStimea (V-0) de peste 5 mm. In aceastS grupS se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (atSt pe dinfii restanp, cat gi pe implante), dar gi cu
sprijin exclusiv.pe implante, . ,,_.
. .-._ >_s__________j- ^ .
.

-
Numarul implantelor care se inscS depindede numSnii dintilor lipsS i de topografia gi valoarea functional^ a arcadei antagoniste. .
In cadrul grupei B ne aflSm in fata unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune verticals de peste 10 mm gi cu o latime de aproximativ 5 mm. In aceastS grupa se pot insera implante tip gurub sau
cilindrice cu o dimensiune mai micS. Pentru a dispersa mai bine foifele este nevoie de un numSr mai mare de implante. Este grupa unde se bucurS de mare succes implantele lamS.
In cadrul grupei C, atrofia osoasS este accentuata, suportu! osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip gurub sau cilindrice. In cazuri de exceptie, in ultimii ani au fost
inserate totusi astfel de implante dupS o intervenpe prealabilS de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibulS ) asociatS cu un implant de adifie osoasS.
', '
In cadrul grupei D ne aflgm intr-un domeriiu de atrofie osoasS extremS, care intereseazS gi baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi att de avansatS, incat canalul mandibular
gi gaura mentoniera sS se afle pe creasta. in aceste cazuri devine dificilS, dacS nu chiar imposibilS chiar gi protezarea mobi|izabila. " J.. ..
Pentru clasele III gi IV Kennedy sunt valabile urmStoarele grupe (fig.6.9.): in cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibula.are ijrmStoarele dimensiuni' inSljime de peste 20 mm gi latime
peste 5 mm. La maxilar subsfratui osos este ceva mai redus

H>5nwn

in sens vertical: Inaltimea este de peste 15 mm i iSJimea depae$te 5 mm. In aceasta situatie se pot insera implante urub $i cilindrice, in functie de lungimea brejei $i de suprastructura preconizata.
In cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a Hl-a Kennedy este, in sens vertical de peste 10 mm i in sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibula,
inaltimea dep8e$te 15 mm $i lap'mea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, inaltimea depajejte 10 mm i latimea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C $i D prezintS un grad foarte avansat de atrofie osoasS, inserarea unui implant nefiind posibila, decat in cazuri exceptionale.

CLASA
I

KENNED
Y

CLASA
il

KENNED
Y

Fig. 7.8, clasele I i II Kennedy, complctatc do Misch / Judy.

In cazuri spcciale, clnd apare riscul de fractura osoasS, se pot face intervenjii ce au drept scon creterea stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoasa

50

40

dirijata.

CLASA IB
KENNEDY
CLASA IV
P
KENNEDY
L
B
a
F
J

2.
prot
3.
prot
4.
prot
5.
prot

Fig. 7J).
Clasele III i
IV Kennedy,
completate
de Misch i
Judy.

41

n
a

8
.
Clasi
ficare
a
impla
ntelo
r
O
reco
nstitu
ire
prote
tica
pe
impla
nte
este
alcgt
uitS
din
infras
truct
urS
(impl
antel
e
priop
riuzise
gi
supra
astru
cturfi
(cons
trucgi
a
prote
ticS

42

propr
iuzisS).
intre
infragi
supra
struct
urS
exists
mai
multe
posib
ilitgS
de
cone
xiuni:
fricgi
une
gi
cime
ntare
,
ingur
ubare
, sau
prin
mijlo
ace
speci
ale
de
meng
inere
gi
stabil
izare.
L
a ora
actua
ls in
practi

43

ca
impla
ntolo
gicS
se
utiliz
eazS
mai
multe
tipuri
de
impla
nte.
SchrS
eder
A.
recun
oagte
patru
categ
orii
de
impla
nte:
trans
denta
re.
subm
ucoa
se,
subp
eriost
al^
giend
ooso
ase.
Noi
am
adgu
ga
acest
ei

44

clasifi
cSri
pe
ce(e
intrac
ortica
le. O
clasifi
care
ameri
canS
mai
recen
ta
(St.C.
Bayn
e)
admit
e
gase
categ
orii
de
impla
nte:
subp
eriost
ale1s
ubmu
coas
e1_
intra
osoas
e
(apro
ximat
iv
tiU"/o
din
impla
ntele
aciua

45

le;,
endo
donti
ce
(tran
sdent
are),
trans
osoas
e,
subst
itute
de
radac
ini. In
functi
e de
rapor
tul cu
ofert
a
osoas
S
deos
ebim:
~
impla
nte
endo
osoas
e
(inser
ate in
grosi
mea
oasel
or
maxil
are);
%
impla
nte

46

juxta
osoas
e
(sub
muco
ase,
subp
eriost
ale,
intrac
ortica
le).

A
lte
criter
ii de
clasifi
care
sunt:
form
a,
mate
rialel
e din
care
sunt
confe
cfion
ate gi
criter
iul
imun
ologi
c:
dupS
formS:
im
pla
nt
erS
dS

47

cin
S
(g
ur
ub,
cili
nd
ru,
co
mb
ina
te)
im
pla
nt
ela
mS
im
pla
nt
edis
c'
*
im
pla
nt
ede
ge
tar
im
pla
nt
edia
pa
zo
n

48

din punct
de
vedere
al
material
elor din
care
sunt
confecfio
nate:
me
tali
ce
(o
gel
uri
,
CrC'o
,
tit
an,
ali
aje
de
tit
an
etc
.)
r
polimer
ice
(PMMA)
cer
am
ice
(hi
dro
xia
pa
tit
e)

49

co
mp
ozi
te
alt
e
ma
ter
ial
e
(ca
rb
on
ul,
sa
fir
ele
,
oxi
dul
de
zir
co
niu
)
din punct
de
vedere
imunolog
ic
distinge
m
material
e:
au
to
ge
ne
-

50

alo
ge
ne
xenoge
ne

I
ndifer
ent
de
tipul
impla
ntelo
r,
toate
au o
porgi
une
ce nu
se
obser
vS tn
cavit
atea
bucal
S
(sub
muco
asS,
subp
eriost
al,
intrac
ortica
lS
sau
intra
osoas
a) gi.
o..
parte
.

51

intra
bucal
a
vizibil
S de
exam
inator
.
Acea
sta
din
urmS
poate
avea
form
e
diferi
te gi
serve
gte
de
obice
i
pentr
u
agreg
area
supra
struct
urilor
prote
tice.
Ea
poart
S
nume
le de
stSlp
(abut
ment
).

52

S
e admite
cS
implante
le pot fi
de
stadiul I
sau
II.
Spre
deosebir
e
de
primele
(stadiul
I),
implant
ele de
stadiul
II dupS
inserare
a
tn
grosime
a
oaselor
maxilar
e
se
acoperS
cu
un
gurub
de
acoperir
e, apoi
cu
periost
gi
mucoas
S
bucalS.
AceastS
bariera
natural
a
permfte

53

continu
area
procesu
lui
fiziologi
c
de
vindeca
re
osoasa
fara
aport
de
celule
straine
tesutulu
i
osos.Pri
n
activitat
ea
osteobl
agtilor
se
realizea
zS
o
reactie
osteore
paratori
e care
conduc
e
la
osteoint
egrarea
implant
ului
(aproxi
mativ
3-4 luni
la
mandib
ula gi 46 luni la

54

maxilar)
.
D
upS
aceastS
perioad
a, zona
in care
au fost
in sera
te
implant
ele de
stadiul
II,
se
redesch
ide
chirurgi
cal gi se
montea
za
stSlpii,
care
sunt
dispoziti
ve
cilindric
e
sau
tronconi
ce
pe
care se
va
agrega
suprastr
uctura
protetic
a.

55

Imp
lant
e
sub
peri
ost
ale
i
intr
aco
rtic
ale
^
I
storia
implant
elor
subperi
ostale
incepe
in urmS
cu
50
de ani,
pgringii
lor fiind
Muller
(1937)
gi
Strock
(1939).
La
aparigie
au fost
Tn mare
voga
ulterior
fiind
abando
nate
datoritS
prejudic
iilor pe
care le

56

aducea
u
patului
osos
osteoliz
a.
Ele
au fost
dezvolt
ate
ulterior
de cgtre
Dahl,
Gershko
ff,
Goldber
g,
Hamme
r,
Marzian
i,
Obwege
ser,
Maeglin
,
Wunder
er,
Spiessl
etc..
Laora
actual
Implant
ele
subperi
ostale
au gfost
modific
ate ca
design.
Conecto
rii s-au
transfor
mat din
bare

57

semirot
unde in
benzi
plate
(uneori
fenestra
te).

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

A
z
S
c
I
n

c
D
p

ane
inci
-dec
amp
conf
amp
toal
dac

" * ~~~

"
L
a
I
m
L
a

I
P
I
m
U
p
I
m

Fig. 8.2.
implantul
subperiostal
se sprijina pe
creasta
osoasS. 1.
conectorii
Fig. 8.1.
implantului;
Implant
2. stalpul
subperiostal
implantului;
(sohemij:
A)
3. creastS;
creastd 4.
gatul cu
atveooirS
implantului;
atiofie
5. banda
accentuatB;
semirotunda
fl) inserarea
cu oriUcii.
implantului

59

dupd o
amprentare
preaiabilS;
C) cei 4
stalpi dupS
eliminarea
firctoi; D)
supraproteza
re pe ca 4
stalp:. E)
implant
subperiostal
modem
(detalii de
design)

72

introduse Tntr-un suport osos vertical sub forma de coloanS. Elc pot fi nelcde,
pjevSzute cu depresiuni, orificii sau perforate si pot'fi sau nlj'acobefFte cu diferite
materiale. Exista dou tipuri de baza (fig.8.4,): cilindrice - cu retengie gi legare
microscopica de os care sc introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu
ciocanui gi sub torma de gurub, care se Tnfileteaza Tn patul osos si sunt prevgzute
cu retengii macroscopice care asigura fixarea osoasa primara: Exista gi forme
hibride Tntre cele doua forme descnse care Tmprumuta elemente de la ambele
tipuri. Toate aceste implante pot fi de stadiul I sau de stadiul 2.
Jfriplantelf! sub forma de radacinS sunt d<?^tirof^ '"-rr'jrii vei-tinale Tn
grosimea oaselor alveolare. Suprafata lor poate fi neteda, cu filet, perforata, cu
porozitssi sau s5 prezinte diferite macro'retengii, fiind confectionate dintr-o
varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei npuri in functie de
designuMor:
7 -.
-fimplantele r'jdacing-cilindric'^yezinta retengii microscopice gi o suprafata
poroasa cu posibilitggi de osteointegrare. Ele sunt introduse Tntr-o cavitate
preparatS Tn prealabil Tn grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat gi
au o forma de cilindru aga dupa cum
lespunegiruunelc,- - -- - - - _
. '."--;
{^implantele radScina-gurubrprezinta uneori retengii macroscopice Tn care
pgtrunde Jesutul osos, facilit&nd astfel o tlxare rigida. Aceste tipuri de implante
se_?n?urubeaz^.in grnsimra nsi;|ui, preyp.ntand la suprafata lor un filet.
antele r5dacing-combinate:^umuleaza trgsgturile ambelor tipuri
precedente -de

Fig.8.3. Transdxarea unor dintiparodontotici 4.1. i 3.1. cu implantare deficHarS. Se observe cum cele douS lije de
tranfixare ptrund In corpul osului mandibular pana in corticala marginii bazilare.

Fig.8.4. Implante endoosoase: 1. 2 i 5 implante cilindrice; 3, 4 i 6 implante surub.

60

implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe
suprafata lor diferite substange sub formS de straturi fie pentru ale cregte
biocompatibilitatea cu (esutul osos (hidroxiapatitS, TPFS etc.), fie pentru a le mgri
suprafata de contact cu osul, fie ambele simultan.

Componentele implantelor rSdScinS:

qnrpnl imnlaqtulijj: renrezintS porsiunea implantului destinatS inserSrii
(plasgrii chirurgicale) Tn grosimea osului maxilar. Poate fi extins ugor deasupra
crestei alveolare.
^gurubu^d^ggESEyg: dupa insertie (etapa chirurgicala), se plaseazS in
extremitatea dinspre cavitatea bucalS un dispozitiv de acoperire (gurubul de
acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoasS cu diferite secregii, pe
parcursul osteointegrgrii. gurubul de acoperire mai Tndeplinegte gi alte functii despre
care vom vorbi pe parcursul lucrSrii.
extensia permucozalS (coletul implantului^: Dupa o perioadS de timp suficientS care
permite dezvoltarea unei interfege de suport implant-structurS osoasS/tisularS se
impune o a doua intervengie chirurgicalS cSnd se redescoperS implantul gi se
atageazS acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevgzut cu un gurub.
Acest dispozitiv trans-epitelial se numegte extensie permucozalS pentru cS el
contribuie la realizarea unei Tncbideri etange a fibromucoasei in jurul implantului.
Extensia permucozalS are o importangS deosebita deoarece mentine viitorul
"gan{ gingival" al implantului Tn vederea asamblgrii stSlpului. Acesta din urma va
Tnlocui ulterior extensia permucozalS.
stSlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului utilizat ca
sprijin gi suprafa(S de retengie pentru elementul de agregare al suprastructurii. In
functie de modalitatea de agregare se descriu doua categorii principale de implantestalpi utilizate Tn protetica fixS pe implante:
-dispozitive pentru punp'le Tngurubate; prezintS un gurub interior in vederea
retengiei protezei sau suprastructurii.
-di<;py7.itive__iienliii_Quntile cimentate; utilizeazS cimenturile dentare
pentru retenpa protezei sau suprastrycturii.
___

U Stalp deltnilrv |
9 h 0-4.2 mm

lnal|ime 9 mm

1 Slilp cu surub oduzal M Iniltiine 7 mm |

0 - 4,2 mm
b

S"jj Slalp definiliv G fcialjime 5.5

mm 0-4.2 mm

H Siaip definiliv
Bvi InSlpme 7 mm HI) 0-5,Omm

1C
8
Slilp sub lofma de Mi
Mltim* 2 mm hft 0 - 4.2 mm

C) Slalp magnetic im inaltitn* 3,8 mm B7

3 . 85mm

Fig.8.5. Cele ase varianle de sldlpi ai Urmei ORALTRONICS.

0-

Stalpii pentru restaurSriile

protetice tip supraprotezare, nu
fac obiectul prezentei lucrSri, ei
utilizandu-se
pentru
suprastructuri mobilizabile gen
supraprotezare (overdenture).
Afadarstalpii
sunt
s
Tnsurubafi in corpul implantelor.
Acejtia se pot subclasifica in
stalpi
drepfi
?i
angulati/Majoritatea
stSlpilor
drap^i
aparsin
pmieTelor
cimentate, sunt conici, 1}iadul
dc conicuale nemodificand Tns5
relafia Intre stalpi fi corpul
implantului. Exista multe sisteme

61

E
I

de
implante
prevfzute
cu
dispozitive speciale care permit
modificarea pozifiei stSlpilor tn
vederea
realizfrii
unui
paralelism cu alfi stalpi sau cu
dintii naturali transformafi tn
bonturi dentare.

furnr^h
de
a^operire- un stSIp destinat
Tnfurubfrii utilizeaza un capac
igienic pentru a prevem invazia
{esuturilor nevindecate inc8, la
nivelul ariei delimitata de corpul
implantului.'
dispozitivul (capa) de
transfer:
servefte
la
pozijionarea
analoagS
a
implantelor tn amprenta fiind
deflnit prin porfiunea corpului
sau stalpului implantului care se
transfer*
tn
amprenta
iar
ulterior tn modelul de gips.

Capa
Slalp analog

D
I
S
P
O
Z
I
T
I
V
U
L
D
E
T
R
A
N
S
F
E
R

P
I
S
P
O
Z
I
T
I
V
U
L

I
N
D
I
R
E
C
T
,
D
I
R
E
C
T

D
E
I
N
F
U
R
U
B
A
R
E

u
r
u
b

d
e

P
R
O
T
E
Z

a
c
o
p
e
r
i
r

62

mm

c.

e
p
e
n
t
r
u

p
e
n
t
r
u

i
m
p
l
a
n
t
e
d
e
s
c
h
i
s
e
(
s
r
u
d
i
u
l
I
)
S
f
a
l
p
u
l
i
m
p
l
a
n
t
u
l
u
i
(
c
b
u
h
n
e
n
f
u
l
j

a.
b.

.
de infurubare
de cimentare

s
i
s
f
e
i
n
e

s
u
p
r
a
p
r
o
t
e
z
a
r
e
EXTENSIA
PERMUCOZAL&
Distingem douS tipuri
fundamentale de dispozitive
de transfer: -..dispozitivul de
transfer indirect (DTI) se
TnfurubeazS Tn stSIp sau Tn
corpul implantului el rfmSnind
pe cSmpul protetic la
Tndepfrtarea amprentei din
cavitatea bucalS. Acest
dispozitiy necesita utilizarea
materialelor de amprenta
elastice.
dispozitivul
de
transfer direct (DTD) consta de
obicei dintr-o components cu
orificii, adesea pftrata fi un
furub lung care o asigurS la
staipul sau corpul implantului.
Pentru amprentarea cu
dispozitiv de transfer direct se
folosefte o lingurS individuals
perforata
deasupra
dispozitivului. furubul de fixare
a dispozitivului va depggi
nivelul lingurii.
se
TntrebuinfeazTo
fingurS
perforata
pentru
aceasta metoda se folosefte fi

63

termenul
de
"amprentare
deschiss".
Procedeul
de
amprentare si transfer pe
model este descris detailat Tn
capitolul ft __________
' ~ __________________
"""" ~

Cstalpul analog^ este

un stSIp identic cu eel fixat
Tn
implant
fi
care
se
substitue pe model stSlpufui
adevfrat aflat tn cavitatea
bucaia.
< capa^ este o
garnitura
subfire,
uzual
destinatS adaptSrii (etanffrii)
cu
staipul
implantului,
asigurSnd legftura intre stalp
fi protezS sau suprastructurS.
Capele pot fi prefabricate f i
turnate.
Implantele
lamS
(blade)
necesita prezenfa
unei dimensiuni orizontale a
osului fiind' plate fi Tnguste
Tn sens V-O. Lama se unefte
cu stTlpul (abutement) printrun gTt (col). Este tipul de
implant endoosos cu cea mai
veche utilizare.referindu-ne la
epoca moderna. Promotorul
acestui
tip
de
implant,
Leonard Linkow, a acumulat o
experienf3 de peste 30 ani fi
a dezvoltat implantul atTt pe
plan tehnologic (design fi
biomateriale) cTt fi din punct
de
vedere
chirurgical
fi
protetic.
Inifial lamele au fost
concepute ca implante de
stadiul 1, azi existand in plus

fi implante de stadiul 2: Sub

Vent-lntra-"Submerged" fi Sub
Vent-Extra-"Semisubmerged".
Tot ca o variant* a lamelor
inifiale exists tipul lamelor de
reinserfie utilizate atunci cand
o lamS oarecare a fost
indepfrtata datorita proceselor
osteitice periimplantare.
_ Implantele lamS an
fost concepute fi ulterior
lansate pe piafa de cstre
Linkow fi Edelmann Tn jurul
anilor '60. Ele reprezintS a
doua
mare
categoric
de
implante endoosoase. Laihele
fin
cont
de
dimensiunea
orizontalS a patului osos, ele
fiind plate fi Tnguste Tn sens
vestitKilooral. Segot insera
oriunde creasta glyeolara esteTngustS
si
nt?
permits
inserarwi nnpp ~~i?7ipl'gintg
fu'rub.
Un
element
cara<stedstie
al-laindor-gste
reprezentat de gStul acestora
care
conecteaza
corpul
implantului
cu
sialpul
permucozal. Corpul implantului
este prevfzut cu
VonfiCirsau tante"
----Lamele
constituie
implantul
de
elecfie
Tn
edentafiile
terminale
mandibular Tn cazul unei
creste alveolare cu o lapme ae
z,:>-5 mm fi o TnSlpme
minimS de 10 mm deasupra
canalului
mandibular
(tig.K./.).~

Surub de ocoperire pentru

implante
(shadiul II)

64

Fig.8.6. Componentele implantuluiunib imenclatura lor

63

62

A\

uJmplante imediate si
implante tflrdive~^>
Tendin'a de vindecare
a unei plSgi postextractionale
i de regenerare osoasS
endoalveolarS a determinat o
serie
de
cercetgtori
sS
foloseascS aceste procese
dirijate natural de cgtre
organism in implantologia
oralS. Au apgrut astfel o
categorie aparte de implanter
cele imediate - care se inserS
postextracfional
(spre
deosebire
de
implantele
tardive care necesitS un pat
osos structurat gi consolidat).
De un implant tardiv
se vorbegte atunci cand
inserarea acestuia are loc
dupa regenerarea osoasS a
unei alveole, de regulS dupS
9-12 luni de la o extractie
dentarS. Tn cazul dinjilor
parodontotici, cu implantare
precarS, vindecarea osului
alveolar
dupS extract a
acestora se face mult mai
rapid, deoarece cantitatea de
os ce trebuie sa se formeze
este mult mai micS decSt la o
alveola normals, deci un
"implant tardiv" se poate
insera ceva mai repede (6-9
luni).
CercetSri clinice au
demonstrat ca implantele
tardive dau reziiltate mult
mai bune decSt implantele
imediate.
La
aceasta
contribuie
faptul
ca
in
situagia inserSrii implantelor
tardive nu se intervine Tn
zone afectate traumatic sail
infecgios, patul osos preparat

trebuind
sa
fie
perfect
congruent cu dimensiunile
implantului ales.
DupS
f
o
r
m
a
l
o
r
,
i
m
p
l
a
n
t
e
l
e
e
n
d
o
o
s
o
a
s
e
t
a
r
d
i
v
e

65

s
e

i
m
p
l
a
n
t
e

i
m
p
a
r
t
T
n

s
u
r
u
b
:

t
r
e
i

Alegerea tipului de
implant se face Tn func{ie de
situagia clinicS, experienga
personals a medicului gi de
gansa de succes pe care o
prezintS
fiecare
sistem,
adaptat la cazul clinic dat.

g
r
u
p
e
:
^
_
i
m
p
l
a
n
t
e

8.2.1. Transf i x a t i a
dentarS^
eventual cu un instrument
introdus Tn canalul radicular.
Forma, materialul gi
configuragia
suprafetei
implantelor
utilizate
in
transfixatie difera. Astfel, se
deosebesc urmgtoarele tipuri
de implante: conice, netede;
cilindrice, netede gi sub forma
de gurub. Implantele ugor
conice, cu suprafata neteda
sunt preferate, deoarece se
poate obtine o Tnchidere
marginals bunS Tn zona
apicalS rezecatS. Acest lucru
a fost dovedit de cgtre Tetsch
(1986)
gi
Zimmermann
(1990),
prin
studii
niicroscopice.

c
i
l
i
n
d
r
i
c
r
;

it

66

Ideea
transfixa(iei
dentare, prin care sS se
realizeze
o
prelungire
radicularS, precum gi mutarea
centrului de rotagie spre
apical Tn caz de solicitare
extraaxiala a dintelui, este
relativ veche. Astfel, Tn 1934
Abel a experimental pe clini
un implant de transfixatie din
ogel inoxidabil V2a. Metoda a
fost preluata ulterior de
Strock
&
Strock,
care
breveteazS un sistem de
gtifturi din vitalium.
In
1947,
Souza
propune o metodS de inserare
a unui "stabilizator intraosos"
la dintii cu rezec{ii apicale
Tntinse, Tn care se produce o
scurtare mare a radScinii gi
Tn
anumite
forme
de
parodontopatie. El recomandS
utilizarea
procedeului
Tn
special la frontalii superiori.
Souza i, mai tarziu Bruno
(1954)
utilizau
pentru
transfixarea dintilor gtifturi
turnate din vitalium.
La hoi.
in
garS,
V.Teodorescu gi P.Georgescu
comunicS, Tn 1958, utilizarea
acestei metode cu rezultate
bune la douS cazuri cu
rezectii apicale Tntinse.
Cherch6ve
gi
colaboratorii
sgi
practica
"transplantarea armatg" cu o
tijS metalicS de transfixafie.
Ei denumesc aceastS asociere
(dinte natural + tija metalicS
de
transfixare)
"implant
biologic".
Staegemann
utilizeazS Tn 1971 pentru
transfixatie implante din aliaje
de Cr-Co gi Ag-Pd, iar Pruin
practicS transfixatia dentarS

asociatS cu rezectie apicalS,

folosind tije de titan.
In
1973,
Dietz
propune
utilizarea
unor
implante de transfixatie din
sarmS de Cr-Co- Mo-Wiptam,
iar Wirz lanseazS sistemul de
gtifturi filetate din Syntacoben
, un aliaj de Co-Cr- Mo-Ti. In
1984, Wirz propune pentru
transfixap'a
radicularS
guruburi din Syntacoben81 cu
strat superficial de niobiu,
Tmbungtggindu-le
astfel
rezistenga la coroziune.
La ora actuals, pentru
transfixatia
dentarS
se
utilizeazxS implante din aliaje
de titan gi tantal, precum gi
din ceramics aluminoasS, cele
mai rgspSndite sisteme fiind
ZWK - dupS Dildei (sistem
bicomponent -gtift radicular gi
dospozitiv
coronar),
UTS
(sistem
universal
de
transfixatie),
ambele
utilizSnd. implant^ din titan gi
si?Pmiil Biolox (BioceranA la
rarp
implantul
este
din
ceramics aluminoasS. Aceste
sistenie modeme de gtifturi
elaborate
din
materiale
biocompatible,
precum
gi
intervengia
chirurgicala
relativ simpla care permite
pgstrarea integritggii insertiei
epiteliale fizioiogice a dintelui,
au
readus
transfixatia
dentarS,
ca
procedeu
deimplantare
endodonticendoosos. Tn centrul atengiei.
, /""TransfixatiadentarS se
indicSTnT^

mobilitate
dentarS
cSnd
InSltimea
procesului
alveolar
este
suficienta gi daca pungile
osoase nu comunicS cu
spa{iul periapical;

67

stabilizarea dintilor cu
insuficiengS parodontalS ce
urmeazS a fi folosigi ca stalpi
de
punte;"
procese periapicale gi
chiste cu osteolizS periapicals
marcatS cand rgmane totugi
suficient material osos pentru
ancorarea implantului;
^resorbgii radiculare de
diferite etiologii.;
^traumatisme dentare
(luxagii, avulsii sau fracturi
radiculare); 0 replantarea gi
transplantarea armatS.
' Implantele de transfixatie
trebuie
sS
prezinte
o
rezistenta mecanicS buna, sS
permits o Tnchidere mjrglnalU
pfertectS
la
niveiul
neoapexului gi sS prezinte o
buna integrabilitate proteticS
(stabi I itatea rota^ionais^
"-.1" "

1 transfixajia dentara, fara

realizarea concomitenta a
unei rezecjii apicale, metoda
ce a fost descrisa He_Wir7;
111 1 Q7fl yicalibrate la
aceleagi dimensiuni
(lungime gi grosimej cu ale
viirorui implant. Se fprea7a
nn grijS, farS presiune,
rScirea fgcandu-se cu ser
fiziologic. DupS extragerea
frezei din canal, se
SpalS preparapa CU SP-r
fi^i^logif gtpril g o nenrg
/vanol.il ro^j/^lp,- (pfinjj fa
apv)
Cu un ac Lentullo calibrat
exact pe lungimea canalului
radicular, se va aplica pana
la apex o pasta- nzuiliabila
de ObUirat canale, de tipul
pastelor Walkhoff. Asphalin
A. Spad_

La ora actuals exists

mai multe tipuri de implante
de tM

J a r a i n t a r i t o r e t c . . , ...... . . .

68

@>acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen);

^stabilizator^ endodontic Osteoloc (FaJmplantare
Delmenhorst) ; sistemul Wirz (jurub automfiletant din
Sintacoben); sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim); Q sistemul ZWK
(Dildei); ^ sistemul Biolox (Fa. Feldmuhle - Plochingen); Aimplante manufacturate. Fiecare sistem are prevazut un
instrumentar propriu de forare i inserare.

Fig. 8.8. Transfixarea caninilor mandibulari i solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, in vederea realizfrii unei
supraprotezri: 1) secfionarea dinfilor la nivelul festonului gingival, pentru a reduce braul de forfS; 2) stabilizarea
endodontico-endoosoasS a dintilor; 3) sistemul de barS Dolder; 4) profilul elementului special d$ meninere, sprijin /
stabilizare al viitoarei proteze.

Fig. 8.9. Raporturile cu cavitStlle anatomice, in vederea

consolidrii dinfilor laterali prin intermediul implanlelor de
transfixafie: a) dinti posteriori maxllari; b) dinfi posteriori mandibulari.
^.Transfixafiile se practica cu mare succes l^ dinfii frontali. Ilnenri ele se
indicS $i la dinfii laterali cu anumite precaugii. Indiferent de sistem exista dou5
procedee de transfixare

66

 transfixatia dentarS asociata cu rezectie apicalS, metoda fiind descrisS de

Pruin,.
care a denumit-o "fixare transdentarg"
....
La ora actuals, aceste procedee au fost modificate gi/sau completate,
fiecgrui sistem existent pe piagS corespunzSndu-i un procedeu mai mult sau mai
pugin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea. au fost
descrise gi metode de replantare gi/sau transplantare a din{ilor naturali, asociate
cu transfixatia- replantare gi/sau transplarrtSfC armatS.

8.2.1.1. Transfixatia fara rezecjie apicala dupaWirz__^?

DupS o perioadS de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zurich, Wirz
recomanda transfixarea din{ilor frontali inferiori cu parodontolizS marginals. In
1970, Tn lucrarea "Transfixarea dinfilor stllpi mandibulari", autorul prezintS
metoda de inserare a unui implant endodontic gi endoosos la niveiul caninilor
mandibulari restangi pe arcadS, asociata cu solidarizarea lor cu o barS Dolder gi
urmata de o supraprotezare.
Metoda lui Wirz are Tndicagie limitatS la dintii frontali mandibulari.
eventual gi la primul premolar, cu afeularc paiuduntal^rdar care sa prezinte
minimum 2-3 mm de parodongiu marginal sSnStos atagat de dinte, care trebuie
sS realizeze fnchiderea etangS a spatiului periodontal. L)e asemenea, ca gi
condipe obligatorie este necesarS prezenga unui parodongiu"" apical sSnStos la
niveiul acestor dinti. _
Cele mai indicate tipuri de implante, Tn acest scop, sunt cele sub formS
de gurub, care vor avea o rezistenfS suficientS la fortele de tracpune verticals. In
acest sens, Wirz a elaborat gi un sistem propriu de transfixatie, care cuprinde tije
de transfixatie Tn trei diametre gi instrumentarul necesar inserarii acestora.
Implantele, confectionate din Syntacoben, au o rezistentS la tractiune de 130180 kp/mm2 gi o duritate Vickers de 460-510 kp/mm 2. Procedeul Wirz se poate
Tncerca cu o premolarizare, mai ales cand r^mSrie rSdScina distala a unui molar
inferior ce urmeazS sa fie stalp de punte.
Inainte de inserarea propriu-zisS a implantului, trebuie efe.ctuat un
trgtament parodontal corect al dinplor respectivi, care sS cuprinds gj
eventualele.intervengii chirargicale necesare
Atunci cand rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala fiind
stopata, se evalueazS din nou condipile localeTin vederea realizgrii transfixatiei
dentare. '
DupS efectuarea unei anestezii locale, urmeazS devitalizarea dintelui si
tratamentul mecanic al canalului radicular cu mstrumente standardizate, avSnd
grija sS se elimine toate resturile de pulpS gi sa se evite contaminarea cu salivS
sau lichide din punga gingival^
uanaiul radicular va fi spglat inigial cu solugii antiseptice gi se ya determina
lungimea exacta pana la niveiul apexulul, Spol se usuca foarte bine, de preferat
cu conuri de hartie.
UrmStoarea etapS o reprezintS realizarea preparatiei osoase, cu ajutorul unei freze

67

trus1 (fig.8.10). Infurubarea se face cu grija, pentru a evita aparifia stress-ului la acest
nivel. Tija de transfixatie se introduce pan* la lungimea caiibratS, dup* care se
secfioneaz* la nivel coronar. DacS este necesar,
reconstituirea radicular* se va face cu o r*fin*
compozit*.

Fig.8.11. a) sistemul Dildei; b) instrumente necesare.

Fig.8.10. Infurubarea tijeide transfixatie: a)

fSrS reconstitute radicular^; b) cu
reconstitute radiculara (dupS

Wiiz).
Instrumentele necesare
pentru realizarea preparatiei
dentare fi osoase sunt:
dou* froze de canal conice,
calibrate, cu rScire intern*
(fig.8.11 .b);

o freza plan* pentru realizarea

preparatiei coronare exacte;
chei pentru aplicarea ftiftului
radicular fi a dispozitivului
coronar din titan.Frezele de
canal sunt calibrate Tn funcjie
de ftiftul utilizat.
Sistemul este prezentat
Tn mai multe variante, avand o
lungime
(ftift
radicular
+

1In continuare se.ya aplica implantul de transfixatie, cu ajutorul cheii prevgzute

mDuo* o perioad* de vindecare variabil*, se va prepara bontul radicular, Tn vederea realizfrii
unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.
_ Aceast* metod* s-a dovedit a fi o solufie de succes, permifand prelungirea duratei de
via;* a dintilor afectagi parodontal fi realizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin mixt sau a
unei punti dentare (Tn realitate o punte pe implant). Exista dovezi ca, dup* 20 luni de
purtare a unei proteze mnhi[i7ahilp rn gprijin pp Hin^j fran<?fixati. stabilitatea acestora a
rfmas aceeafi ca
''hjiinif-^ imT^ 'tdup* integrarea implantului
endodontic. ^Transfixatia cu rezectie apical*^
Aceast* metod* ofer* un grad mai mare de siguranf* fi se practic* mai frecvrnt ca
precedenta. Astfel se poate avea un control direct asupra ancorfrii transapicale pan* Tn os
sSnStos se pot Tr.depfrta toate rcsturile dc cirnent ciio i'flu<sii&& diirctifa!ul , ra">ietiiar.
!:
jn cnrtrnt^re vcm prczsr.ta sidtunui detraansfixare cu implante (tije) din titan - Z W K
dup* Dildei.
Sistemul ZWK (Zvveiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaboratde Dildei Tn
1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv radicular fi dispozitiv coronar care se
Tnfurubeaz* pe ftiftul radicular, ambele componente fiind alcftuite din titan. Procedeul
elaborat de Dildei prezint* avantaje Tn cazul unor dinti cu distrucfii coronare Tntinse sau
mobilitate dentar* crescut*. Intr-un singur timp de lucru se poate stabiliza radacina dentar*
fi reconstitui'coroana. "^aracteristicile acestor implante de trans fixatie sunt:

au form* conic*, cu convergens* de 3; sunt

altiblUite dintr-un aliai de titan -TiAUV^

sunt livrate Tn dou* dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3 mm;
_j_HPrt'"n'*i> rr>nrira a gtjftnlui are form* de furub pe care se va fixa dispozitivul
coronarjjig.8.1 l.a).

68
69

dispozitiv coronar) Tntre 14 fi

28 mm, Tn functie de cazul
clinic.
Etape de lucru
Inainte de a realiza rezectia
apical*, se secfioneaz* coroana
la 2 mm supragingival fi se
prepar* bontul radicular;
Urmeaz* etapa chirurgical* de
rezectie apical*;
Prepararea canalului radicular se
face cu freza calibrat* cu racire
intern*;
IN ccntinuare, So PROPA;3 O SUPIAFDIA de
spiijin PIAN*,'circuiarS. Tn-'unghi
de 90" IU canalul radicular
preparat, la nivelul de "acces"
Tn canalul radicular.
Urmeaz* vidarea canalului fi
verificarea tijei;
: Se face dezinfecfia fi
uscarea canalului fi apoi se
obtureaz* cu un sealer de canal;
In timpul urmftor se introduce
implantul de titan cu ajutorul
unei chei, p*n* proemin* prin
noul apex, se curff* porfiunea
respectiv* de ciment fi se
introduce Tn continuare printrun inel de silicon, pan* Tn
pozitia final*;
Dup* priza primarS a cimentului
de
canal
fi,
implicit,"
imobilizarea ftiftului radicular,
se
Tnfurubeaz*
dispozitivul
coronar, cu presiune moderata,
pentru
a
evita
scoaterea
mobilizarea implantului; . i .
Se Tndepfrteaz* ipelul de silicon,
se curff* implantul cu un fir de
mftase, se spal* cu ser fiziologic
fi apoi se face controlul geodei
osoase;
Sutura
plfgii
fi
prepararea
bontului radicular sunt fazele de
lucru
finale
din
fedinfa
respectiv*.
Postoperator se face
obligatoriu un control radiologic.
A
v
a
n
t
a
j
e

l
e
a
c
e
s
t
u
i
s
i
s
t
e
m
c
o
n
s
t
a
u
T
n
:
.
;
.
.
.
.
.

b
i
o
c
o
m
p
a
t
i
b
i
l
i

68
70

t
a
t
e
a

r
i
a
l
u
l
u
i
;

m
a
t
e

;-> Variante multiple;

68
71

reconstituire coronara intraoperatorie;

manipulare ugoara;
prin forma conica se realizeazS o inchidere marginals bunS, la nivel apical;
rise scSzut de fractura radiculara.
Prin transfixatie se realizeaza mutarea centrului de rotate al dintelui spre
apical, ccea ce duce la stabilizarea sa.
Cranin gi colaboratorii (1957) au fScut un bilanS al rezultatelor
tratamentelor prin transfixatie, dupfi o periods de 5 ani, avSnd o rata de succes de
91%, iar Wirz - de 60%. Peppineier (1975) consemneazS o ratS de egec de 24,1%,
iar Tetsch gi Esser (1974) de 16,7%. In cazul stabilizgrii din(ilor luxagi prin
transfixa{ie, egecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare
duce la niobilizarea precoce gi, implicit, la pierderea dintelui.
Nerforth (1983) a comunicat, dupS o perioada de cercetare de 4 ani, cS din
42 dinti transfixap', 38 corespund din punct de vedere functional, dar aceste
rezultate nu au putut fi confirmate radiologic.
In cazul dintilor replantagi gi transfixa(i s-a observat un grad mai ridicat de
rezobgie radicularS, care va duce mai repede la pierderea dintelui, Rezultatele cele
mai bune s-au ob(inut in cazurile de parodontopatie marginals sau apicala rezolvate
prin transfixatie.
Condifiile care se impun pentru a obp'ne un succes, sunt:
ancorare fixS a implantului in fesut osos sSnStos;
fixare sigurS in canalul radicular;
obturagie radicularS completS;
alveolS intactS;
parodongiu sSnStos, suficient cantitatv;
evitarea suprasolicitarilor.
Inchiderea marginala la niveiul apexului este cea mai bunS in cazul utilizrii
tifturilor ugor conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest tip de
implante de cgtre Rixecker gi colaboratorii. In urma cercetSrilor efectuate pe 100
cazuri de transfixatie, dupS 5 ani de cercetSri s-a constat pierderea dintilor
respectivi doar in 10% din cazuri. Bruderle a Uririgrit 5T de'cazuri de transfixatie
realizate" cu gtifturi Dildei gi a"constat egecuri in 8%.jrfSn' cazuri, prin inrecgii sau
suprasolicitSri.
Strunz gi Kirsch au cercetat experimental reactiile tisulare care apar in
urma unei transfixatii. Autorii au demonstrat cS in cazul dispozitivelor din ceramics
sticloasS bioreactivS sau a celor acoperite cu plasmS, are loc o apozitie osoasa la
niveiul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de Jesut
conjunctiv, asemanator cu {esul desmodontal.

8.2.2. Implantele imediate

70

Implantele imediate se inserS postextractional, Tn aceeagi gedingS cu

extrac(ia ele beneficiind de tendinga de vindecare gi regenerare osoasS
endoalveolarS dirijatS natural de organism. Exista mai multe tipuri de implante
imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit gi Bioceram tip E.
Implantul Frialit (tip Tubingen)
In 1976, dupS mai mulgi ani de cercetSri, a fost propus de cgtre Schulte gi
Heimke, implantul Frialit (tip Tubingen). IN 1979 s-a treacut la aplicatii practice in mai
multe centre universitare din Germania.
Avantajele descrise inca din 1976 de Schulte gi Heimke sunt:
inserare ugoarS postextractional 5;

a)
b)
c)
d)
e)

realizare ugoarS a suprastructurii protetice;

preguri de cost acceptabile gi posibilitggi largi de producgie in vederea unei
asistenge
de masS;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat in functie de
particularitggile morfo-functionale gi biomecanice ale alveolei devenitS liberS.
Autorii au pornit de la urmgtoarele ipoteze:
protectie epiteliala (cicatrizantS) optima postextractionalS;
utilizarea potengialului de contracgie a ligamentelor lui KOlliger menajat Tn cursul
extracjiei;
prin mgrirea suprafetei implantului fortele de presiune ce se aplicS pe peregii
alveolei scad;
varful implantului trebuie sS fie rotunjit pentru a diminua efectul de panS;
pe suprafafa implantului exists arii perpendiculare care transmit fortele atat orizontal
cat gi vertical;
Implantul, cu suprafata Tn trepte, sub formS de trunchi de con sau cilindric
se produce cu diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafatS a unor
microorificii de ~200pm se ob{ine o mgrire a suprafetei cu aproximativ 5080%.Implantul are un gat cu o suprafatS netedS care ajuta reacolarea viitoarei
inserp'i epiteliale.
Indicagiile acestui tip de implant se referS la urmgtoarele situagii:
edentatie unidentara;

ca stSlp intermediar in edentatii pargiale ce urmeazS a fi protezate prin pun(i cu

agregare mixtS (dinji naturali gi implant);
edentatii totale care prin inserare de implante (deobicei intre pozitiile lui 1.5 gi 2.5 gi
intre 3.7 gi 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezgri;
Implantele se contraindica relativ in urmgtoarele situagii:
parodontite apicale acute i subacute (cand intervenia ar urma sS se desfoare dupS 4-6

sgptgmini);
-

edeme traumatice gi/sau hematoame ale pgrgilor moi (cand interven(ia trebuie
temporizatS 6-10 zile).
Contraindicaiile absolute se referS ia:"'V"'
'
"'
"* pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
igienS buco-dentara deficitarS;
parodontopatii marginal e rebel e la tratament.
In general implantul imediat se poate practica cand metodele conservative
sau chirurgicale obignuite egueaza in tentativele de pgstrare a unui dinte:
avulsie traumatica;
granulom intern cu comunicare parodontal; .
..
parodontitS apicalS nerezolvabilS prin rezectie apicalS;
resorbgii radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
extracpa cat mai parcimonioasS fagS de tesuturile gingivo-osoase;

mgsurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;

diametrul implantului se poate mgsura dupa diametrul orificiului alveolar sau dupS
eel al rSdScinii;
Igrgirea gi adancirea alveolei cu freze cu racire intemS;
preggtirea finals de adancire a patului osos se face cu o frezS specials (lamele cu pas
oblic);
alveola se spalS cu ser fiziologic;

72

implantul se insera prin presiune normal1 i se aducetn pozitia final* prin ciocfn ire;
supra fata implantului nu trebuie atins*.
Suprastructura proteticS definitivS se poate aplica doar dupS aproximativ 3
luni. In acest timp este posibilS protezarea provizorie, care trebuie scoas* din
ocluzie.
In situafia cand apar lacune de resorbtie periimplantar* protezarea
definitivS se aman* pana la 6 luni.
Supratructura protetic* const* Tntr-un DOR fixat Tn implant (care prezint*
un tunel), peste care se confecjioneaz* o coroan* mixt* sau ceramic* (din sisteme
integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress etc.). O menfiune special* pentru
produsul ARTGLASS al concemului HERAEUS-KULZER.
Rezultatele la 5 ani sunt Tncurajatoare. intr-un studiu desfffurat Tntre
1982-1987, din 448 de cazuri doar dou* au pfrfsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost
succese. Afadar rata succesului a fost de 95%. Lukas, Tn 1983, recunoafte rezultate
aproximativ asemfnftoare.
Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat Tntre anii 1988-1990 ca o variant* a
implantului Frialit 1. Acest implant este confectionat din titan pur acoperit cu
hidroxiapatit*. Se prezintS sub formS de cilindru sau ftirub, ambele Tn trepte.
Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea
acestuia. Bontul coronar sau stllpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea
laturilor conului formSnd un unghi de 15. El poate fi pregftlt dup* necesitffile
clinice.
Frialit 2 are o stabilitate primar* bun*, de aceea, el se recomand* c*nd nu
exist* o congruenf* perfect* Tntre patul osos fi implant (situape dealtfel frecvent
TntSlnit* la implantele imediate). Prepararea patului osos este asemfnftoare celei
de la Frialit 1. Instrumentarul este eel livrat Tn trusa firmei, care confine mai multe
freze de mfrime crescSnd* prevfzute cu un sistem de racire intern*. La implantele
Frialit 2 sub form* de urub, suprafaja implantului se augmenteaz* prin gravare cu
un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a cfror suprafata se acoper*
cu plasm* sau hidroxiapatit*.

Implantele se livreaz* Tn ambalaje sterile putandu-se insera ca atare far* a

mai fi sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint* Tn 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 fi 6,5
mm) i 3 lungimi (11, 13 fi 15 mm). Pentru infurubare exist* mai multe chei.
Trejrotaf
ij.
Di;mitjnserarea
a
3/4
din
lungimea
implantului.

n* <~
' t ?
Frialit 2 este
un implant de stadiul doi a cfrui Tncfrcare se
face
abia
dup*
o
perioad* de osteointegrare. Dup* o testare
clinic*, implantul a fost
distribuit pe piaf* la sfarfitul anului 1991.

8.2.2.1.

19-25
mm

Implantul Bioceram Tip E (Mrdchen)

Implantul
Bioceram a lui Mrftcheneste un furub din
ceramic*
monocristalin* de AI2O3 care a fost elaborat
atat ca implant imediat
cat fi ca implant tardiv fi are o lfspandire larg*
Tn Japonia. El se prezint* Tn4m trei variante de lungimi (short =19 mm, medium =
22 mm, long = 25 mm) fi cum 2 tipuri de spire cu diametrul de 3 mm fi 4 mm
(fig.8.12.).
- - Umbus alveoteris

9/11 mm

3mm 3mm

1. h:StriinK:ita.-uJ -recejiaF iriaefSiii aocsiui -tip de implant'este" reprezentat de

frezespiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de m*sur* fi o tij*
de determinare a lungimii de lucru care se fixeaz* cu ajutorul unor stopere de silicon.
1
Timpii de inserare ai implantului sunt:
- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distanta dintre
fundul alveolei fi planfeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie apreciat* fi
calitatea structurii osoase;
-- sub anestezie local* se va extrage dintele afectat, se chiureteaz* alveola fi
se verifies integritatea perefilor o s o fi ; . . - , ' - . :
.
se determin* directia de inserare a implantului, astfel Tncat sa nu fie lezat*
compacta vestibulaia, deoarece acest tip de implant nu permite angularea stalpului;
la nevoie se poate adapta uneori o pozifie ufor vestibularizat* a acestuia.
; - alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de mSsur* (fig.8.13.a).
Distanta dintre limbusul alveolar fi niarginea superioar* a corpului implantului de
mSsur* ar trebui s* corespund* cu lungimea pfifii active a implantului (fiirubul) care
va fi inserat, apoi se fixeaz* adSncimea de frezare cu ajutorul stoperelor de silicon.

70

73

Fig. 8.13. Implantul Bioceram-tip E (MrOchen). a) alegerea tipului da implant; b) prepararea palului osos pantm implantul cu diametrul de 3 mm; c) preparafia pentru implantul de 4 mm (schema).
-

Indicagia majorS a implantelor imediate este reprezentatS de pierderea prin

traumatism a dinp'lor frontali la tineri, cSnd este contraindicat un tratament protetic
care presupune prepararea dintilor vecini bregei cu pierderi mari, inevitabile de
substangS durS dentarS. Prioritatea terapeuticS in aceste cazuri o are
repozi{ionarea gi imobilizarea dintilor prin replantare autoaloplasticS.
Chiar gi in cazul unor traumatisrrie dentare la copii se poate incerca
inserarea unui implant imediat, asociat TnsS cu un tratament ortodontic, deoarece
implantul nu este mereu un mengingtor de spapu eficient (W6rle 1980).
Prin perfecgionarea agreggrii punjilor adezive, care in ultimul timp cSgtigS
tot mai mult teren ca solugii de scurta duratS in terapia proteticS a tinerilor,
absenga unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurata prin intermediul
implantelor imediate, la copii gi tineri. Numgrul implantelor imediate inserate in
Germania a scSzut vizibil. In timp, la aceasta a contribuit gi faptul cS in unele cazuri
este mai indicatS inserarea unui implant tardiv, dupS restructurarea
postextractionala a (esutului osos.
Contraindicagiile gi indicagiile limits ale implantelor imediate mai trebuie
incS verificate clinic. Cert este cS in cazul parodontitelor apicale acute sau subacute
prezente la niveiul dintelui extras este total contraindicatS inserarea unui implant
imediat.
Situagia morfocIinicS deosebita prezentS in zona frontalS la maxilar
determinS de multe ori o pozifie mclinata a implantului, care va fi inserat spre
palatinal, porgiunea coronara proeminand cgtre vestibular. In aceste situagii apar
dificultggi in realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta forte
oblice de solicitare care se concentreazS la niveiul coletului implantului, put&nd
determina fracturi ale acestuia sau chiar aXeJirobusuJui ajyeojar, vestibular, situatie
intilnitS destul de des. Implantele din ccramicS rrionocristaiiiiS de A! 2Oj jum
superioare in acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu
implantul tip Tiibingen), deoarece au o rezisten{S la incovoiere crescutS.
Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea
primara buna a acestora. Atunci cand structura osului este deficitarS (de exemplu
dupS o rezectie apicalS executatS anterior de extracp'a dintelui respectiv) sau in

forarea patului implantului se face la turafii mici, sub racire permanent^ cu ser
fiziologic. Dupa atingerea lungimii dorite, se va efectua l?rgirea preparapei cu freze
de diametru crescand (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm gi 5 freze
pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.l3.b gi c). Dupa realizarea preparatiei
osoase,aceasta se verifies cu ajutorul implantelor de mgsurare.
dupa toaleta preparapei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin
Insiirnhare. Se verificSStabilitatea acestuia, precum i relagiile ocluzale statice gi
dinamice. Daca este necesar, se va glefiii stalpul implantului.
suturarea mucoasei gingivale cu douS fire, astfel meat sa se aplice ca douS nituri pe
coletul implantului.
intervengia se Tncheie prin adaptarea gi aplicarea unei coroane provizorii pe bontul
implantului (coroana care nu va lua contact cu marginea gingivals) gi imobilizarea
acestuia timp de 6 saptamani, cu ajutorul unei gine palatinale din material plastic
(grosime 1,5 mm), agregatS adeziv. Postoperator, pacientul va fi instruit sg-gi
menginS o igienS bucalS corespunzgtoare asociata cu lavaje bucale (solugie de
clorhexidinS) gi ulterior se face o radiografie de control.
Restaurarea protetica definitiva nu se realizeazS inainte de consolidarea
osoasS a implantului, fgcandu-se de regulS dupS un interval de 3 luni de la inserarea
lui. Solugia protetica cea mai indicatS este proteza unidentarS tip coroanS mixta
metalo-ceramicS, fixatS pe bontul implantului printr-un ciment adeziv.
Aprecieri critice asupra implantelor imediate

Avantajul major al implantelor imediate este c5 ele nu necesitS o

intervengie chirurgicala suplimentarS extracfiei dentare, inserarea lor fgcandu-se in
aceeagi gedingS cu indepgrtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj
este reprezentat de faptul cS atunci clnd se indepgrteazS un implant imediat,
defectul osos este identic cu eel de dupS o extractie dentarS obignuitS, vindecarea
fgcandu-se in acelagi mod gi fiind relativ pugin traumatizantS pentru pacient.
Cu toate avantajele pe care le prezinta implantele imediate, este de preferat
menginerea pe arcadS a dintilor naturali, chiar gi devitali, degi SchrGeder (1983)
prefers in anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.

vf
70

74

cazul unui spafiu redus pana la plangeul foselor nazale, respectiv al sinusului
maxilar, este contraindicata inserarea implantelor imediate Bioceram.
Rezumlnd aceste date, rezultS ca implantele imediate sunt tot mai rar
utilizate in prezent. Atunci cand nu exista altS variants proteticS, care sS asigure
fizionomia corespunzgtoare, este de preferat un implant tardiv, care dS rezultate
mai bune pe termen lung.

70

In urmgtorii ani se va decide dacS implantele imediate vor mai fi sau nu

utilizate in
viitor.

8.2.3. Implantele tardive

75

De un implant tardiv se vorbegte atunci c&nd inserarea acestuia are loc

dupa regenerarea osoasS a unei alveole, de regulS dupS 9-12 luni de la o extractie
dentara. in cazul dintilor parodontotici, cu implantare precara, vindecarea osului
alveolar dupS extracp'a acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os
ce trebuie sS se formeze este mult mai mica decat la o alveola normals, deci un
"implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau
rezultate mult mai bune decat implantele imediate. La aceasta contribuie faptul ca
Tn situagia inserarii implantelor tardive nu se intervine Tn zone afectate traumatic
sau infecios, patul osos preparat trebuind sa fie perfect congruent cu dimensiunile
implantului ales.
Dupa forma lor, implantele endoosoase tardive se impart Tn trei grupe:
implante cilindrice, implante gurub gi implante lama. Alegerea tipului de implant se
face Tn functie de situagia clinica, experienga personals a medicului gi de gansa de
succes pe care o prezinta fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

8.2.3.1. Implantele cilindrice

Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale Tncadrate de autorii
americani algturi de implantele gurub Tn categoria "implantelor rSdacing", deoarece
din punct de vedere al formei gi dimensiunii lor sunt oarecum asemgngtoare cu
radScina naturala a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate
Tn zona anterioara mandibulars la paciengi edentati total. Ca i caracteristici
generale, implantele sub forma de radacina dentara prezinta un diametru Tn medie
de 3,75 mm gi lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind Tnsa implantele de 10-16
mm.
Implantele cilindrice prezinta premise deosebit de favorabile Tn vederea
prelujrii gi distribuirii fortelor ocluzale cgtre tesutul osos Tnconjurgtor. Pe piaga
exista o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme,
cum ar fi: sistemul 1MZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele
TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram
i Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt rcalizate din titan, aliaje de
titan sau hidroxiapatita, pe suprafata lor avand diferite straturi depuse: plasma de
titan, hidroxiapatita, fosfat tricalcic etc..
Dezvoltarea sistemelor de implante este in continuS evolugie apgrand
mereu variante noi de acoperire a suprafejelor (Tn mai multe straturi). Rezultatele
de p&nS acum ale implantelor acoperite cu aga-. zis^'e. materials, bioreflcti vs.w
r ^ H j f r r e n c e psepf'^le fa de implantele clasice din titan neacoperite,.
p^MBB- , ..
Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele IMZ.
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ
Sistemul IMZ , lansat Tn 1974, a fost descris pentru prima oarS de cgtre
Koch in 1976 gi dezvoltat ulterior de Kirsch gi Ackermann. Acest tip de implant este

utilizat de douS decenii avSnd o larga rgspSndire Tn practica stomatologics din

ggrjle industrializate. Particularitatea acestui implant consta Tn faptul ca Tntre
implantul osteoiritegrat propriu-zis gi suprastructura protetica exista un element de
amortizare a fortelor.
Implantul este confectionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978
implantele sunt acoperite cu TPFS , ceea ce a dus la cregterea suprafetei de contact
a implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au apgrut implante IMZ
acoperite gi cu hidroxiapatita.
Prin procedeul de inserare Tn. doi timpi este asigurata Tri faza de vindecare
desgrvagirea osteointegrgrii, leggtura implant-os fiind de natura fizic5 sau chiar
fizico-chjmica. . Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare gi optimizare, in
special in ceea ce privegte .: elementul intramobil gi ancorarea acestuia. Astfel, a
fost introdusa pe piaga (in 1995) a cincea generagie "IMZ-TWIN PLUS".
Implantele IMZ se prezinta Tn douS diametre:
- 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 i 15 mm;

Fig. 8.14:- Comparatis intre mobilitatea fiziologica a unui dinte natural i mobilitatea unui implant IMZ (schemS); a) acfiunea unei for\e orizontaie; b) acfiunea unei forje axiale.
-3,3 mm, cu lungimi de 8, 10,13, i 15 mm.
Infrastructura sistemului este alcgtuita din trei componente:
Componenta intraosoasa - corpul implantului este un cilindru cu inchidere
hemisferica la polul bazal, forma care evita suprasolicitarea gi convergenga fortelor
Tn zona apicala a implantului. Acesta este prevgzut cu orificii Tn treimea inferioara,
care permit pgtrunderea osului nou format Tn interiorul lui (fig.8.14.). Elementele
supuse modificgrii au fost componenta trans-epiteliala (extensia permucozala) gi
elementul intramobil.
Extensia permucozalS a fost pSnS Tn 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4
mm Tn diametru gi de 2, 4, 6 sau 8 mm TnSlp'me (fig.8.15.a) care se fixa prin
Tngurubarea elementului intramobil Tirimpiani. ui 1989; a fost iiiiriHius ain^cronii
in'rRmob.'l (iMC Titan Insert) gi elementui intramobil (IMC - Intramobiles Element)
(fig.8.15.b).

a
b.
Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozala i elementul intramobil (pana in 1989); b) acelai implant IMZ . . Tnsd cu conectorul intramobil din Titan i elementul intramobil utilizat dupS 1989 pSnS in prezent.

Conectorul intramobil face corp cotnun cii eXtensia permucozala care se infurubeaza in implant. Are un suport pentru elementul intramobil fi un filet interior pentru ancorarea
suprastructuri i.
Elementul intramobil este un cilindru din titan invelit intr-un corp din polioximetilen sub forma de con dublu (fig.8.l6.b), care se amplaseaza intre conectorul intramobil fi suprastructura
(sau mezostructufa in cazul unei supraprotezfri), avand rolul de a imita mobilitatea fiziologic* a dintilor naturali fi de amortizare a fortelor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici
mecanice bune fi este stabil, pfstrandu-fi dimensiunile fi propriet5(ile in mediul bucal.
Datorita formei conice al elementului mobil, este posibila compensarea lipsei de paralelism a st&lpilor de pn* la 30. Punctul de rotafie al intregului sistem trebuie sa se situeze in
centrul elementului elastic pentru a evita aparifia hiatusurilor subgingivale intre corpul implantului fi stalp.
Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pan8 in 1995 un st&lp tronconic pentru amprentare, care se infurubeaza peste extensia mucozala in implant (fig.8.16.a).
Acest sistem de transfer a fost inlocuit in 1995 prin doua sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" fi pentru IMZ - TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situap'ei clinice pe
model, staipul analog al sistemului vechi (p&n5 in 1995) a reprodus marginea supragingivala a extensiei permucozale (cilinrul distantor) (fig.8.16.a), la sistemul nou, staipul analog reproduce
marginea transosoasa a implantului (fig.8.16.b, c).

Fig. 9.9. Metodele vechi f/' noi de transfer i confecfionarea a modeletor sistemului de implante IMZ: a) sistemul vechi; b) sistemul nou TwinPlus 'KINETIC LINE'; c) sistemul TwinPlus 'ESTHETIC LINE'.
La seria noua de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilita{ii fiziologice a dintilor naturali prin ulilizarea unui element intramobil este indeplinita numai de sistemul "Kinetic Line",
indicat pentru punti laterale fi suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru pimple frontale fi restaurSrile protetice implantologice ale edntapilor unidentare in zona frontal* este
indicata seria "Esthetic Line". Aceasta nu mai poseda un element intramobil, staipul avand un dispozitiv antirotafional sub forma de fife (steker) cu fase picioriife (borne) fi sc fixeaza de implant
prin intermediul unui furub (fig.8.17).
Fig. 8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.
. De remarcat ca bolnavii care beneficial de acest sistem de implant vor fi dispensarizafi obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o data pe an. Pentru a putea
permite acest lucru, suprastructura proteticS trebuie sa fie mobilizabila. Aceste particularitap' fac ca implantul IMZ s* poata fi utilizat doar la o anumit* categorie de bolnavi.
In figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de implante IMZ poate fi inserat in orice zona a arcadelor dentare dac* acestea corespund cu gabaritul lui. Cel
mai des, acest tip de implant se insera in zona interforaminalS la o mandibula edentata total.
Instrumentarul necesar inserSrii unui implant IMZ este constituit din freze calibrate (cu racire interna) pentru forarea pufului implantului i din freze cu racire externa pentru modelarea
tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 fi 4 mm, in funcfie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul rotativ se utilizeaz* la 1500-2000 turatii pe minut i ar
trebui schimbat aproximativ dup5 a 25-a preparape osoasa pe care o REALIZEAZL

Fig. 8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicata; b) implante IMZ de diferite lungimi i diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatit^.

70

77

Etape de lucru:
intervenjia chirurgical* incepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostic, dupa care urmeaz* modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite prezente la acest nivel.
forarea putului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescand, pan* ce se obtine cavitatea corespunzftoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevfzute cu marcaje, pentru
a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup* fiecare etapa de forare s* se efectueze spflfturi cu ser fiziologic steril.
verificarea cavitatii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m*sur*, dup* care se fac spalSturi, pentru a indep*rta orice particul* de os restantS dup* preparare.
inserarea implantului se face cu un instrument de poziponare, pe care se aplic* lovituri dozate de ciocan. Inainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului s* fie umectat cu ser fiziologic
steril fi apoi se va aplica un mediu hidrofob (vaselinS Nebaceiin, Ledermix) dintr-o capsul* steril*.
ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea furubului de acoperire fi de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomand* o radiografie panoramic* de
control.
A doua faza chirurgical* are loc dup* 3 luni la mandibul* fi 4-6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Ea const* tn excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea
furubului de acoperire fi sp*larea acestuia cu ser fiziologic pentru a indepSrta orice urm* r*mas* din mediu! hidrofob aplicat anterior. In continuare se pozifioneaz* stalpii de transfer fi se ia
amprenta, de preferat cu un polieter. In timp ce se real izeaz* suprastructura protetic* in laborator, implantele vor fi inchise cu un furub -POM- din material plastic.
Suprastructura protetic* se va realiza pe un model pe care s-a adaptat in locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu eel al implantului. Proteza finalizat* se va fixa
tn cavitatea bucal* nu prin cimentare ci prin infurubare in conectorul intramobil al implantului IMZ.

8.2.3.2. Implantele urub

In concepjia autorilor americani, implantele furub fac parte din categoria "implantelor sub form* de r*d*cin* dentar*". Deci, principiul lor este asem*n*tor implantelor cilindrice, acela de
a substitui o radacin* in sens tridimensional, c*t mai aproape de 'dlniwisiuullc fl tCMlM rrfUu'wiu &
" " * * " ' "V. - * " - * * x
Exist* o multitudine de variante de impiante ufub care'se aeosebesc din punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafa)* cat fi din punctul de vedere al materialului
din care sunt confecponate (tantal, titan, ceramic* aluminoas*, mono- sau policristalin*) fi al materialului de acoperire (plasm* de titan, hidroxiapatit*, pelicule extracelulare).
Cea mai discutat* problem* la ora actual* este aceea dac* realizarea unui filet in patul osos inainte de inserarea implantului este mai avantajoas* decSt inserarea unor furuburi
autofiletante.
In spatiul european nu existau p*n* in 1990 date ftiinfifice. exacte asupra biocompatibilitffii fi condijiilor clinice pe care trebuie s* le ia in considerare producftorii de implante, dup* cum
nu sunt impuse nici controale calitative ale fiecfrui sistem de implante in / parte. Spre deosebire de Europa, in USA exist* un program de acceptare (AP) instituit de cftre ADA, conform cfruia
implantele sunt certificate cu titlul de "acceptate" sau "accejjtate provizoriu", in functie de materialele din care sunt f*cute, a biocompatibilitffii fi a condip'ilor clinic Pentru a primi un astfel de
calificativ sunt necesari eel pufin de 50 de pacienfi pe care sistemul respectivs*fietestat.
.'
. ^^'vTi
Dintre sistemele de implante furub cele mai cunoscute in Eurppa amintim:

Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkniann), ITI-Bonefit (Buser),

Branemark, HA-T11 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat
System (Denar Corporation), Tramonte, TPS (Ledermann)
Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de cgtre ADA. Vom
descrie sistemul Branemark, sistemul IT1 Bonefit, KSJ Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss, gurubul
bicortical a lui Garbaccio.
8.2.3.2.1. Sistemul BrSnemark

Unui din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este eel preconizat de
Branemark. In 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante
BrSnemark. Profesorul Per Ingvar Branemark 2 gi-a inceput cercetarile in 1952 la
Universitatea din Lund, iar din I960 la cea din Gotteborg, avSnd ca scop elaborarea
unor procedee de "regenerari" ale (esuturilor inalt differentiate, cu scopul objinerii unei
"restitutio ad integrum".
Astfel BrSnemark a descoperit, definit gi a demonstrat procesul de
osteointegrare a unor materiale straine organismului. El a demonstrat existefa unei
legaturi directe, funcponale gi structurale intre {esutul osos gi suprafa{a niaterialului
aloplastic, deci a unui contact direct intre os gi implant, fara strat intermediar de Jesut
conjunctiv. Pe baza acestor cercetSri a fost elaborat un sistem de implant dentar, testat
experimental gi clinic.
Implantele Branemark sunt de stadiul doi gi se prezintS in douS diametre 3,75
gi 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 gi 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul implantului este
sub formS de gurub autofiletant, fiind prevgzut cu un filet interior In care se va
introduce gurubul de acoperire in faza de vindecare iar apoi capa de distanjare. Pe
acesta se va adapta un stalp cilindric din aur care servegte la fixarea ulterioarS a
lucrgrii prin ingurubare (stalpul este realizat din aur pentru a evita fenomenu! de
coroziune, ginSnd cont cS suprastructuriie se confectioneaza din aliaje nobile). In figura
8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Branemark.

Fig. 8.19. Implantele BrSnemark: a) implante BrSnemark de diferite lungimi / diametre; . b) componentele sistemului
BrSnemark (de sus In Jos): corpul implantului, capa de distanjare, urubul de fixare a capei, cilindrul de aur i
uwbul de fixare a suprastructurii de stSlp.
Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat in trusS, se poate realiza o
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. germanS) - titan prelucrat manual
Per Ingvar BrSnemark - profesor suedez de proteticS dentara. Primul cercetator care a descris
procesul de osteointegrare al unor materiale strSlne organismului.
1

'V
"
81
inserare programata a implantului. Toate accesoriile care vor rjmane in cavitatea bucalS
i/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din titan.

Prima faza a interventiei de inserare a implantului cuprinde urmStoarele etape

de
lucru:
incizia fibromucoasei
decolarea fibromucoasei de pe creasta i eventual modelarea acesteia , in vederea
reducerii tuturor muchiilor ascujite. Opera{iunea se face cu o frezS globularS de os sau
cu o frezS speciala.
forarea lacafului implantului se face cu freze farS rScire internS, de dimensiuni
crescande, panS ce se obtine largimea i adSncimea dorita. RScirea se face cu ser
fiziologic steril, proiectat permanent in plagS. Instrumentarul rotativ de pregStire a
patului osos lucreaza la 2000 rot./min.
finisarea preparatiei se face la 200 rot/min. dupS care se va fora un filet in os cu ajutorul
unui instrument special, ia aceeafi turatie.
implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montata la micromotor, cu aceeai turatie
de 200 rot./min.. DupS ce implantul a atins fundul cavitii, se deurubeaza un sfert de
tura, pentru a reduce stress-ul osos.
intervenfia se incheie cu inchiderea implantului cu un urub de acoperire din titan i
suturarea fibro-mucoasei. Se recomandS o.radiografie de control.
lntervenia de inserare a implantului poate fi asociata i cu implante de aditie
osoasS. Implantele Branemark pot fi utilizate i pentru fbcarea transplantelor osoase, a
protezelor chirurgicale in general i a epitezelor in special.
A doua faza chirurgicalS are loc dupS 3 luni la mandibula i 6 luni la maxilar de
la inserarea implantului. Implantul se descoperS cu ajutorul unor instrumente speciale;
se deurubeazS urubul de acoperire i se masoara grosimea mucoasei cu ajutorul unei
sonde gradate. Grosimea mucoasei determina lungimea stilpului din titan (3-10 mm),
care va fi fixat in filctul intern al corpului implantului. Trecerea de la corp la stSIp trebuie
sS se facS fSrS lipsS dc continuitate. Peste stalp se poate adapta capa de vindecare a
gingiei (Healing caps) ?i/sau cape de transfer pentru amprentare. - - ...........- p M "' - ..................................................................................................................
Restaurarea proteticS variaza in funstle ds situajia clir.icS. Initial implantele
BrSnemark au fost inserate doar la mandibula edentatS total, in zona interforaminalS. Se
introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare proteticS fixS cu extensie
distala de ambele pSr^i.
La ora actuals, prin largirea indicatiei acestor implante datoritS interventiilor de
substitute osoasS sau de permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate
atSt la mandibula in zona distalS, cat i la maxilar. Astfel, restaurSrile protetice agregate
pe implante prin infurubare pot fi de tip punte sau proteza totaia mobilizabilS.
Pe piafS exists o multitudine de sisteme identice sau asemntoare cu
implantele Branemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor CoreVent.
8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit
Sistemul de implante ITI 1 elaborat de o echipa internajionalS de implantologi i
cuprinde trei tipuri diferite de baza: cilindru gol, urub gol i urub compact (fig.8.20.a).
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi fi se prezintS in douS diametre
cu lungimi diferite. Cel mai rasp^ndit implant din sistemul Bonefit, la ora actuals este
eel sub formS de gurub compact, cu diametrul de 4 jnm gi lungimi de 8, 10, 12, 14 gi 16
mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). guruburile sunt din titan, la suprafata avand un
strat de TPFS, care se limiteazS strict la porgiunea intraosoasS a implantului, porgiunea
coletului (transgingivalS) fiind lustruita. Modul de prezentare al firmei Straumann, pentru
implantele ITI-Bonefit, este m ampule sterile. De remarcat faptul (ca o particularitate
1 ITI - lnternationaler Team fur Implantologie.

pentru sistemul ITI- Bonefit), ca implantele de stadiul doi nu se vindeca subgingival,

nefiind necesarS o a doua intervengie chirurgicala pentru descoperirea implantului.

WSSHmmm
a

Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub forma de urub, de stadiul 2, cu stdlpi.

Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmgtoarele avantaje ale

acestei particularity:
hiatusul micronic care apare intotdeauna intre corpul implantului gi stalp la implantele de
stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare;
nu este necesara a doua intervengie chirurgicala pentru descoperirea implantelor;
postoperator, festonul gingival se apficS intirn pe colul implantului, formand.un {esut
periimplantar asemgngtor cu parodongiul de acoperire.
Indicagia majora pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentata de mandibula
edentata total, dar gurubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes atat la
maxilar ' cat gi la mandibula in zona laterala, suprastructura sa protetica fiind de tip
punte. Schroeder gi Buser au descris pentru implantele sistemului ITI-Bonefit o
reactivitate tisularS buna. Astfel:
reacfia epiteliaia pe coletul lustruit al implantului. Se obp'ne o atagare (insertie) epiteliala
asemgngtoare cu aceea a dintelui natural;
reacfia {esutului conjunctiv subepitelial in mucoasa cheratinizata din jurul implantului se
manifesta prin prezenga unei regele dense de fibre (cu direcfie verticala) pe suprafafa
implantului;
.reactia osoasS- procesul de osteointegrare se realizeaza prin contact direct in suprafagS,
intre os gi corpul implantului (anchiloza functional?- Schroeder 76).
Echipa ITI a specificat ca aceste reactii tisulare favorabile se datoreaza
urmgtoarelor

condifii:
-

implantele sunt confectionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele.ISO
5832-11, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS;
- tehnica operatorie este standardizat-gi atraumatica;
faza de vindecare se realizeaz* far* suprasolicitari.
Instrumentarul necesar inserarii implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format
din freze pilot, freze spiralate de diferite mjrimi fi diametre, cu sau f*r* racire intern*,
precum fi tije de sondaj, toate Iivrate In trusa Bonefit.
Rezultatele obtinute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac*.
datorit* fazei de vindecare transgingivale, solicitarile nu pot fi exculse cornplei. Din 100
de furuburi compacte inserate Tn clinicile de profil ale Universitffii din Mainz, dupa trei
ani, nu a fost pierdut nici un implant.
8.2.3.2.3. SistemulKSI1-Bauer

Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaza pe principiul furubului.

Ernst Bauer a conceput un implant tip furub autofiletant din titan care se poate insera
fi transgingival fi care permite aplicarea suprastructurii protetice la o Sfptfmana de la
inserare (stadiul I), furuburile Bauer sunt implante mult apreciate de cftre o mare parte
a implantologilor de pe continent printre care fi auforii prezentei lucrri,. Tn special
datorit* simplitffii lor fi a rezultatelor bune Tn timp.. In situafii de lips* de paraletism
Tntre stalpi (mai ales Tn agregfri mixte), furuburile Bauer (la nivelul colului) pot fi
mdoite ufpr ceea ce este alfturi de alte particularitffi un avantaj de necontestat.
Avantaje:
pierdere minim* de substanf* osoas*;
I*caf osos minim;
nu apar spatii goale Tntre implant fi tesutul osos spongios, datorit* compresiei
implantului;
stabilitate primara bun*;
implantul poate fi Tncfrcat imediat cu o suprastructura protetic* (la 7 zile);
Tn fedinja de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic* provizorie;
focul operator fi psihic sunt diminuate la maximum;
bontul coronar al implantului poate fi Thdoit dup* necesitffi Tn vederea obtinerii
uniifparaleiism necesarV * ? -* **.^V ' "
.
il i. cop. cut
much*
11 pcntnj

L ^

1 li'aonq
d* I'exie.

1
1
1

^jofeSgsJB
| iriltm
tasmeteeerea
ve ;

pangl
OQAd
1
-----I4|!mea wfialulul IpjtuM
dlhriarv

Fig.8.21. Implantul conceputde Bauer (schemty. ...

- - - -:

------m

1 (9PHMH1' iB-^fi

KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant urub da cornprgsiuns). : .

m 84 i 1 iii mmm

Fig.8.21 uruburile de compresiune Bauer (schemS).

8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss
Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un gurub autofiletant in centrul caruia fortele
masticatorii sunt atenuate intr-un spatiu de amortizare. Implantul se insert in doi timpi
gi prezinta trei caracteristici demne de semnalat:
a) corpul implantului este conic, dar spirele laterals se intind de-a lungul unui
cilindru imaginar. Astfel, filetul prezinta o suprafa{3 mai mare cgtre apical, in timp ce in
zona cervical^ se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de incSrcare este
mare, cu precadere atunci cnd se ajunge in vecinatatea corticaiei de partea opusl

Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livreazS In trei diametre (3.25, 3.75 / 4.00 mm) la lungimi diferite, Fiind
numerotate printr-un sistem de culori.
b) implantele posed a stalpi de forma cilindrica, sferica sau inclinaji la 15, in functie de
cerinte. Astfel se pot realiza paraleliz8ri ale bonturilor pentru situagii mai dificile. De
menfionat ca stalpul de punte trebuie insemnat pentru a gti exact de la ce implant
provine. Pentru a evita unele dificultati care apar la stdlpii ingurubati, acegtia s-au
realizat din material plastic fSra filet. Dupa turnare ei pot fi orientati in orice direcpe
axiala gi ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la corpul implantului.
c) stalpul prezinta o libertate mica de mobilitate intraimplantara. Aceasta se obtine prin
existenga deasupra filetului stalpului a unei mangete fixatS in hexagonul imbusului
implantului. Apare astfel un spatiu de amortizare cu gase contacte (fig8.24.). Avantajul
acestui sistem "consta in diferenta dintre forma geometrica a filetului cilindric gi corpul
conic al implantului. Astfel este impresionant cum doar dupa o singurS rotire apare
priza implantului.
Forta aplicata pe implant la inserare este unica gi conducerea implantului in I5ca este
foarte precisS.

Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schemS); 2. spatiu de amortizare cu 6 contacte
tangeniale pentru dirijarea fortelor la mijlocul implantului; 3. colul implantului; 4. vSrful implantului;
suprafata
implantului este tratata cu un jet de TPFS pentm augmentarea retenfiei.

5.

Atunci cand se abordeaza compacta osoasa mai densa a mandibulei este bine sa
se foreze un put sensibil mai larg decat Tn zona spongioasS maxilarS (la maxilar frezi cu
un cerc rou, iar la mndibula cu doua cercuri). Dan8.ftC-st sfatp,y-se,UFtneaz3:mci-coli;!
implantului (partea fara filet) va fi strangulat anlicarea stS)ni<|i|i pi|t*r?<J pro-ycca
leziur.i ccoasc !a Tnfiletare, cu precgdere la implantele lungi.
8.2.3.2.5. gurubul bicortical al lui Garbaccio

urubul bicortical al lui Garbaccio este un gurub autofiletant din titan monobloc.
Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (intre 17 gi 36 mm) gi diametre (2,54,5 mm). Filetul helicoidal al gurubului cregte Tn diametru spre colul implantului
(fig.8.25).

Fig.8.25. gurubul bicortical Garbaccio poate prezenta 3, 4 sau 5 spire.

Deasupra filetului exists o portiune cilindrica a carei extremitate prezinta un cap

acfionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care Tl ofera acest gurub li permite sa
suporte suprastructuri Tntinse agregate exclusiv pe implante. NumSrul de spire decide
gradul de fixare,
dar eel mai important aspect al sprijinului este ancorarea bicorticala. .
Inserarea gurubului bicortical se face astfel:
incizia mucoperiostului;
realizarea pu(ului cu o freza de diametru egal cu corpul implantului (farS filet);
pugul se foreazS la o tura$ie mica p&na in corticala de pe partea opusa;
racirea trebuie sa functioneze perfect iar freza trebuie scoasa de mai multe ori din puj gi
spalata;
implantul se infileteaza cu grija pana ce primele doua spire tneep sa prinda; momentul
fortei produs de cheie este foarte mare;
uneori se poate intampla ca gurubul sa se roteasca, fara sa avanseze, ceea ce duce la
largirea pujului gi compromiterea inserarii.
Traumatizarea tesutului osos prin presiuni trebuie evitata deoarece lamelele
osoase se strivesc odata cu capilarele terminate, premize favorabile pentru egecul
osteointegrarii.
In alegerea guruburilor functioneaza regula: "cu cat diametrul este mai mic cu
atat implantul trebuie sa fie mai lung", gurubul lui Garbaccio este indicat cu precadere la
tinerii care prezinta edentatii prin traumatisme. Ca gi gurubul lui Bauer acest gurub

poate fi incarcat imediat. Cand se utilizeaza ca implant imediat (intr-o alveola

proaspata), reugita este conditionata de ingurubarea lui dincolo de regjunea apicala a
alveolei goale, in tesut osos sanatos, cu precadere in corticala opusa. Osteointegrarea gi
"vindecarea" in general poate fi potentata de fixarea suprastructurii temporare de fetele
proximale ale dintilor vecini (Tn situap'a edenta(iilor unidentare), prin tehnici de colaj.

8.2.3.3. Implantele lamS

Intocmai ca i implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate de
catre multi implantologi ca implante endoosoase dep5ite. Unele tratate moderne de
specialitate merg pana acolo incat nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practicS
indelungata insa, va recunoagte ca de foarte multe ori oferta osoasS nu permite
inserarea unor implante rSdacina (cilindru sau gurubXJamele salyand situapa. .. ^ t. , ^^
.. H

L10
3

| LT39 X

L150 X '

iBmn

m
L186 XXX L187 XX

Fig.8.26. Implante lama (ORALTRONICS) cu unu, dot sau patru stalpi.

Implantele lam* sunt implante endoosoase de stadiul I. In ultiinul timp ins*,
ORALTRONICS produce i implante lama de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard
Linkow Edelmaun, apoi au fost perfecfionate de c*tre Cranin, Weiss, Viscido, Halm i
Misch. Lamele nu imita morfologia radicular^ fiind implante tnguste tn sens vestibulooral, Cu o inSlfime moderata dar dimensiunea lor orizontala este foarte bine reprezentat*
in sens mezio- distal. Lamele sunt constitute dintr-un corp. o extensie permucozal* (colul
implantului) i un stSIp (fig.8.26). Exista implante cu unui, doi sau chiar patru salpi.
Studii recente au demonstrat c5 este mult mai favorabilS prezen$a mai muitor stalpi ia
nivelul unui implant lamS, deoarece aceast* situape contribuie la distributia mai buna a
stressului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat prezentand numeroase orificii prin
care in timp {esutul osos patrunde contribuind astfel la mSrirea suprafetei de sprijin dar
$i a interfetei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestratiile a fost Halm.
Deoarece tesutul osos rezist* in general mai bine la compresiune decat la forfecare,
designul cu orificii oferS avantaje semnificative.

Stalpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici $i modalitatea de

prindere a stalpului la corp difer*. Astfel, exista o variant* SUB-VENT-EXTRA i una SUBVENT-INTRA. La prima variant* extensia permucozal* r*mane supragingival iar a doua
variant* transform* lama intr-un implant de stadiul II (fig.8.27).

Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA i SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS).

Extensia permucozal* (coletul sau gltul implantului) trebuie astfel conceput*
incat s* contribuie la diminuarea stressului la interfafa os-implanL S-a constatat ca un
"gat" gros care are in prelungire un stSIp rigid scade intensitatea transmiterii stressului
la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii mezio-distale a coletului
poate imbun*t*(i distributia fortelor. Creterea dimensiunii mezio-distale a coletului
peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul interfejei os-implant clt i la
eliminarea riscului de fractura la acest nivel. Firma ORALTRONICS livreaz* in prezent
cele mai performante lame:. OSTEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu TPFS i cu
jase variante de st*lpi (fig.8.28).

1.

2.
3.
4.

a)
b)

Fig.8.28. Lame Osieoplate 2000 - ORALTRONICS.

Indicatiile implantelor lama sunt:
edentafii terminale mandibulare cu creasta ingusta sau in "lama de cufit" (suport osos de
clasa B). Creasta trebuie sa aiba totugi 2,5-5 mm lafime gi o inSlJime de minimum 10
mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime gi o angulatie mai
mica de 2 0 ;
rata de implantare coroana/implant <1;
implantele lama "pot fi inserate gi pe creste cu dimensiuni foarte reduse in sens
vestubulo-oral cu conditia asocierii unor implante de aditie (augmentare osoasS);
implantele lama se pot insera cu succes gi la maxilar in edentafii parfiale intinse, care
astfel pot beneficia de o protezare conj unctS prin punti totale.
La interfata dintre implantele lama gi patul osos in care ele se insera pot apare
doua tipuri de reactii:
daca prepararea osului se face cu instrumente rotative gi supraincSlzire consecutiva, de
obicei apare un tesut fibros;
daca implantul se insera corect cu un instrumentar adecvat gi nu se incarca aproximativ.
18 sSptSmani atunci exista posibilitatea formSrii in jurul implantului a unui tesut osos
mineralizat in proportie de 70%. Incarcarea implantului inainte de aceasta perioada gi
receptionarea unor forte funcp'onale poate face ca acesta sa inregistreze unele migcSri
cu aparitia secundara a tesutului fibros la interfata.

In rezumat se poate conchide ca interfata implant-os la implantele lamS poate

imbraca doua modalitati de vindecare:
A) Fibroasa - care apare atunci cand osul se prepara la turatii mari gi c&nd implantul
receptioneaza presiuni in primele 8-10 saptSmani. Acest tip de vindecare scade rata
supraviefuirii implantului la 85% i cregte mobilitatea clinica de la 0 la 2, fiind frecveni
insogita de egecuri. Are avantajul scaderii intervalului de timp al tratamentului.
B) Osoasa - apare cand se renunjS la incSrcarea imediata a implantului. Rata de
supraviepiire este de 97%, mobilitatea clinica fiind 0.
Dintre avantajele "vindecarii osoase" amintim: diminuarea afectiunilor peri
ijnpl an tare., ct-fsierea ratei. descimentSrilor gi a carjei stalpilor naturali si vinrler.arp
mai, rapidS.
Ca o varianta deviata din lamele conventionale amintim "implantul lama de
reinserfie". Acesta se utilizeaza in situatia c3nd o lamS egueazS printr-o cornplicagie de
tip osteita periimplantara. Dupa indepgrtarea lamei inigiale se chiureteaza tesutul de
granulagie, apoi se insera lama de reinsertie care consta propriu-zis din doua lame. Una
se aplica spre corticala vestibular iar cealalta spre corticala oralS. In spatiul dintre ele
se introduce hidroxiapatita resorbabila sau TCP (tricalciufosfat).
Cu toate c8 au pierdut teren, implantele Iam5 au inca indicagii majore in
reconstituirile protetice ale edentatii|or terminale mandibulare cu creste inguste unde
agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixta pe premolari sau pe canin dupa o
devitalizare preaiabila a din{ilor naturali stalpi pentru a le diminua mobilitatea
fiziologica. Misch recomandS patru solugii pentru diferite situagii clinice de rezolvare a
edentatilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).

uvviiya

Wmln
Kxy^fiiKK // j nil TL HTIT Y /

V\ w.
\IAfCj
// J
c

WWP/iX

Fig. 8.29. Cele patru posibiliti de inserare a implantelor lamS In funcfie de diferite situaii clinice cu edentatii
terminate mandibular (dupS E. Misch): a) lama cu stSlpi dubli pe care se sprijind o punte cu sprijin mixt; b) lamS
cu stalpi dubli pe care se sprijinS o punte cu sprijin mixt ce include premolarul doi i primul molar, c) punte cu sprijin
exclusiv pe implante: mezial un implant sub formS de rSdScinS distal o lamS cu stalp dublu; d) o lamS cu doi
stSlpi plasata fn regiunea premolarilor / in jumpatea meziala a primului molar poarta o suprastmcturS care se
sprijinS mezial / pe canin. in cazul agregqritor mixta, dinfii naturali nu vor fi mobili, eventual pot fi dev'italizai.

8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase

DupS ce am descris cateva sisteme de implante, endoosoase.. consider?
p.efiffsarS . > siste'iriaiiz&rea unor criterii generale impuse acestora, tn
vederea obtinerii unui succes al refacerii protetice pe termen cat mai lung. Pentru
aceasta, trebuie sa inem cont de clteva aspecte chirurgicale, protetice,
parodontale, precum $i de momentul optim de inserare al implantului. Astfel, este
recomandabil ca orice sistem de implante, si fie trecut peste o anumita perioada de
testare experimentalS i clinicS inainte de a fi introdus in practica curentS.
Experimented umane nu se practicS in lumea civilizata.
Dimensiunile implantului trebuie s-i confere acestuia rezistenta mecanica,
materialul din care este confec(ionat trebuie sa fie biocompatibil, iar configurajia
acestuia trebuie sa permita agregarea unei suprastructuri protetice corespunztoare
i sa transmit* clt mai fiziologic fortele ocluzale substratului osos. Implantul trebuie
sS ofere posibilitatea unei inserSri clt mai pu?in traumatizante. Nu in ultimul rnd,
unui sistem de implant i se impune sS fie economic, adicS costul implantului in sine,
al instrumentarului i al accesorilor sS fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip
mediu.
Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de iniplant trebuie sS
prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realizrii unei
preparatii osoase congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea in cursul
frezrii osului trebuie asiguratS o rScire permanentS cu ser fiziologic steril, de
preferat fiind instrumentarul cu racire interna
preconizat de Kirschner 51 colaboratorii sgi tncS din 1975.
Intervengia chirurgicala in sine, trebuie sS fie c&t mai pugin traumatizanta, iar
in timpul manoperelor trebuie evitata neapgrat contaminarea suprafetei implantului.
In acest sens, este de dorit ca implantele din titan sa fie manipulate doar cu
instrumente a cgror parte activa are suprafata din titan. Cabinetu! sau sala de
intervengii chirurgicale in care se insera un implant trebuie sS fie dotat(a) cu sisteme
puternice de aspiragie (pompe), astfel incat la o intervengie cu grad mediu de
dificultate sa se consume maximum 10-12 comprese. Dupa inserarea implantului,
acestuia trebuie s& i se asigure o perioada de vindecare, fara ca el sa suporte
solicitari, pentru a permite desfggurarea procesului de osteointegrare, determinant
pentru succesul implantului.
Aspectele protetice ..trebuie luate in considerare de la inceput, inainte de
planificarea insertrii unui implant. Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului
de implant, a numgrului implantelor care vor fi inserate, pozitiei acestora, precum i a
axului lor de insertie. In realizarea suprastructurii protetice, trebuiesc respectate
principiile biofunctionale, gnatologice gi estetice.
Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie sa
permits o igienizare optima. In acest sens, coletul implantului trebuie sa aiba o latime
suficienta, o secgiune rotunda sau ovalarS gi o suprafata neteda gi lucioasa. Prin
determingri ale indicilor gingival gi sulcular gi prin sondarea adancimii pungilor
gingivale, s-a demonstrat ca cele mai bune rezultate s-au objinut cu implantele din
ceramica aluminoasa. Suprastructura protetica trebuie astfel conceputa incat sa
permita accesul pentru o igienizare dento-parodontala corespunzgtoare.
Cu privire la momentul insertrii, deosebim implante imediate gi tardive, ale
cgror avantaje gi dezavantaje.au fost expuse anterior.

In 1994, Spiekermann a propus urmtoarele "criterii de succes" pentrii un implant

-

inserat:
implantul solitar sa fie imobil gi sa nu apart radiotransparenga periimplantara;
atrofia verticala a osului sa nu depggeascS 4 mm, la douS controale succesive;
sa nu lezeze nervul dentar-inferior Ji 'M'pu'^^unfl^
fsfile..

nazale;
adancimea gangului gingival sa nu depggeasca 5 mm, mezial, distal, vestibular sau
oral la doua controale succesive;
rata de succes dupa 5 i 10 ani sa fie de 85%, respectiv 80%.
GeneralizSnd rezultatele diferitelor statistici pentru o perioada de 5 ani,
Spiekermann ofert urmgtoarele date:
edentajie totala mandibulars restatirata 'prin supraprotezare pe implante- succes
>90%; '
edentajii terminale mandibulare- succes intre 50-95%;
pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.

de inserare a implantelor

Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei singure
intervenp'i chirurgicale. DacS implantul este de stadiul II, atunci Sunt necesare doua
intrvenfii chirurgicale (una de inserare fi alta de descoperire pentru punerea lui in
funcjiune, dupa cSteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenp'i le
trebuiesc fScute respect&nd anumite reguli gi conditii de asepsie gi antisepsie.

9.1. Materiale i dotare minima

Intervenjiile se pot desfSgura in clinici sau servicii clinice de specialitate, unde

exists deobicei conditii standardizate, sau in anumite cabinete de stomatologie care la
randul lor trebuie s5 beneficieze de anumite condifii minime:
pavaj de gresie cu sifon de pardosealS;
perep' placafi cu faian{5 sau vopsiti cu vopsele lavabile;
unit dentar echipat cu micromotoare;
fiziodispenser;
sursa de lumina UV bactericidS;

si.steme modeme, de asDiratie/de Dreferinta doua: unui pentru salivS, altul pentru plagS).

..' ..

a.
b.

____________ .v/i..-;- '.'.'

Medicul trebuie sa poarte halat, pantofi de interventii chirurgicale, boneta,

mahugi. In general materialele necesare se pot clasifica in:'
clasice de chirurgie dento-alveoiara;
specirice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, de'partatoare,
decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace,
cSmpuri gi comprese sterile, fire de suturS, canule de aspiratie, ciocan, spatule bucale,
fuloare, materiale de suturS etc. Dintre materialele specifice enumeram:
truse de instrumente proprii fiecarui sistem de implant, freze speciale pentru forarea
patului osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (Iam3,
cilindru, gurub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei gi portchei, portimplante,
dispozitive indicatoare de adancime, implante gabion, stalpi analogi, guruburi de
acoperire etc.
micromotoare chirurgicale la care sa se adapteze piese de man3 drepte gi contraunghi
pentru diferite viteze. Desigur exists micromotoare conventionale la care se amorseaza
o cupIS specials pentru protetica implantologica dar sunt gi.micromotoare destinate
implantologiei orale cu cordon deconectabil gi sterilizabil prevSzute cu posibilitSp de
inversare a sensului de rotape gi cu cuple ce permit viteze reglabile. .

9. Timpii

Fig.9.1. Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS: ^ a) frezS globular de

acces; b) frezS pilot de 1,6 mm; c) freza de foraj terminal - Tri-Spade 2,5 mm; d) freze de foraj de 2,8 mm pentru implante
de 3,25 mm diametm sau de 3,25 mm pentru implante de diametru de 3,75 mm.
piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare interna fi
extemS. Aceste piese functfoneazS in regimuri de rotate variabilS de la 1500 la 15
turatii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 pSnS la maximum
1:100. De rep'nut cS toate frezajele osului se fac sub rScire cu jet de ser fiziologic steril
(minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraincalzirea osului peste 50C/minut.

9.2. Anestezie, incizii i suturi

Osul nu are o inervatie senzitiva propie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia
orala neinvaziva se practica anestezia locala (vestibulara fi orala) fi anestezia locoregionala. - ANESTEZIA !gc2!S CR-:*. iuj'JC'IARS S? F?.C? vestibular si lingual de-alungul lung'mii ?oni
Hp implarilare JISFEL incJU sa rtvulte O zona dc siguranjS de 1-1,5 cm de o parte fi de alta a
liniei de INCIZIS A?IGI:RIVJ ASIF'-l DECO'NREA VNUI lambou suficient. Produsul anestezie utilizat trebuie
sa conUii? i;r': vsso\;onK<rui:;>! pcnlrii a-iguiarsa unui interval sirfisient persistentei
unei anestezi de initiate.
li.n,o-rcgioi'i?'a CART; uiicori este necesaiii este adeseori contraindicaia
dc'.iarecf

a. in regiijiiile laterale mandibulare exists riscul de a perfora canalul mandibular i a leza

astfel nervisl dtntar inferior; anestezia locals permite menjinarea sensibilitatii acestui
nerv. Care clinic se manifests prin dureri cand te apropii ia 1-2 mm de el. Aparip'a unei
sensibilitap la .fbraju) acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii
implantului ales. Anestezia troncularS periferica a nervului dentar inferior la spina lui
Spix poate fi interpretata gregeala, de catre expert, in situatia lezarii acestui nerv.
b. in regiunea anterioarS mandibulars singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate
este situat in canalul incisiv, structurS mai recent descrisS fi inconstant5. Cele mai
multe interventii se deruleazS sub anestezie locals, uneori dacS persists o oarecare
sensibilitate anestezia se poate completa la gSurile mentoniere. Anestezia generala se
utilizeazS mai rar, de obicei la bolnavii spitalizati fi mai ales in procedeele invazive ale
impiantologiei orale.
.Inciziile trebuiesc fScute cu bisturie de mSrirni corespunzStuare (de ex. lame
Nr. 15). De preferat ca ele sS nu fie plasate peste zona de os afectatS prin trepanare, ci
peste os sSnStos,
m^,
93

asigurandu-se astfel un suport solid pentru plaga suturetS Tn curs de vindecare.

In implantologia orals se utilizeazS de obicei douS tipuri de incizii: pe creasta fi
decalatS. Fiecare prezintS avantaje fi dezavantaje. Practicarea uneia sau alteia se face
Tn funcfie de topografie, indicatii clinice, implant sau concep{ii proprii.
Incizia pe creastS prezintS avantajul de a se efectua Tntr-o zonS putin (slab)
vascularizatS, genereaza o sangerare minima fi dureri postoperatorii mici. Inconvenietul
ei principal este ca se situeazS peste brefa osoasS fi necesitS suturi atente fi strSnse.
Ele trebuie, pe cSt posibil sa evite interesarea insertiei epiteliale a dinfilor vecini.

Fig. 9.2. Incizii: a) pe creastS; b) decalatS.

incizia decalatS, de obicei vestibularS are avantajul cS permite acoperirea
implantului
cu un lambou intact fi singular. Dezavantajele ei sunt: sangerarea intraoperatorie mai
mare, dureri fi hematoame postoperatorii posibile datorita zonei mai vascularizate unde
se practica.

9.3. Timpii de foraj

Tehnicile de inserare difera de la un implant la altul. Ele sunt unele la implantele
"bStute" (impactate) fi allele la furuburile care necesitS un tarodaj prealabil (preliminar)
sau la furuburile autoforante care necesitS o evazare cervicalS (counter-sink sau
counter-bore).

9.3.1. Preforarea ......

--*

DupS efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergenja al stSlpului,

preforajul se poate efectua cu doua tipuri de freze:
a) frezS globularS din carburS de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm fi cu o parte de
fixare suficient de lungS; ea acponeaza pe o profunzime de cativa milimetri.
b) freza chirurgicalS din o{el tip Zekrya.

Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferzS globularaasub jet de ser fiziologic; b) la mandibulS permite strSpungerea /'
depairea cortlcalei

Frezele de preforaj obifnuite nu sunt prevazute de obicei cu sisteme de r3cire

interna, rScirea reaiizindu-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern. Secventele de frezaj
sunt scurte pentru a nu provoca supraincalziri ale osului. Viteza de rotatie este de 10001500 ture/rninut. Preforajul se face la o profunzime de cap'va milimetri cu scopul de a
depafi corticala, cTnd acestea exista.

9.3.2. Forajul initial

Forajul inipal consta in crearea in osul receptor a unui lacaf (specific fiecarui gen
de implant) de o profunzime definitiva, calculata, in prealabil in cursul bilanfului
radiologic fi cu ocazia alegerii impantului. De obicei se utilizeaza freze cu irigatie interna
cu un diametru de 2 mm cu sau f*ra irigatie interna.

Fig.9.4. Forajul inifial se efectueaza cu freze avand un diametru de aproximativ 2 mm ce permit atingerea unei
profunzimi definitive a pufului osos.
Frezele de foraj initial difera de la un sistem de implant la altul. Ele se uzeaza
relativ repede motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic tn funcp'e de calitatea
osului frezat: 6-10 foraje intr-un os corticalizat, 30-40 foraje Intr-un os mai pufin
dens cum este eel al maxilarului superior. Frezajul se face secvenp'al cu timpi de lucru
pufini mai lungi decat pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din put pentru a fi
curajata de rumeguf fi alte detritusuri. Ancrofarea ei se petrece mai frecvent in
tesuturile^qsoase mai. dense. Viteze|e utilizate sunt de ROOr1000.tHratii/minut. '
gabaritul acestor freze difera in funefic dc sistcmele de Iitipianie. Eie reprezinta deobicei
marcaje care ne informeaza asupra adSncimilor pe care trebuie sa le atingem. Frezele
se infunda in os pSna ce marcajul ales dispare. Exista freze de unicS folosinja care se
livreaza in chituri sterile alaturi de frezele de preforare cum ar fi cele ale firmei
Nobelpharma.

9.3.3. Preforajul intermediar _

Inainte de largirea patului osos receptor preparat prin forajul inipal, adeseori
este necesara prepararea "intrarii" in pu{ul osos (afa-zisa gur3 a putului).

A
^
jj
Fig. 9.5. Preforajul intermediar se face in scopui preparSrii (calibrarii) puriunil initiate a putului osos pentm
accesut frezei imediat urmatoare. Partes lucrStoare a frezei are un diametru de.aproximativ.:',.
3 mm iarterminatia acesteia este rotunjite.
Preforajul intermediar se impune In douS situap'i:
a) cand creasta osoasa este Ingusta este de cele mei multe ori dificil sS treci la un.foraj de
2,8-3 mm dupa unui de 2 mm, fara se perforezi una din tablele osoase. In foarte multe
truse. chiruirgicale exista freze cu extremitatea rotunjita care au aceleagi diametre cu
cele ai frezei de foraj initial, diametrul partii lucrStoare fiind de obicei egal cu eel al
frezei de foraj intermediar. Partea rotunjita ghideazS partea lucratoare permifSnd
iriifierea forajului urmator.
b) cand se utilizeaza freza prevazuta cu cap rotunjit (tip IMZ), situate cSnd este neaparat
necesar de preparat cu o freza globulara (diametru de 3 mm) o cavitate exact calibrata
pentru tipul de freza urmator, care in absenfa acestei prepara{ii este dificil de realizat.
Viteza de rotatie in perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut, frezele
fiind prevSzute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru (care se
folosesc mai rar) se foreaza in etape scurte beneficiind de o irigare externa abundenta .

9.3.4. Forajul intermediar

Forajul ini{al a permis atingerea profunzimii dorite in patui osos receptor.
Forajul intermediar permite Align ifciiUnca pio&vtisiva^"^."^'tiiriilui puvul'iirr'reztit: ilb
foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-3,2 rum surti prcvy/tfie Jt':jbic5ci cu sistwri
ifiteni 'de nieife. Vitezele folosite sunt de 500 -800 turymiriit cu paiii". Acest foiwj este in
general mai ugor de efectuat. decat ce! inifal. Toate frezele uiilizat$ ii; scsl scop
corcspund gabaritwlui difsritelor sjsteme de imoiame g: au de obicui nnsrcajs
Dupa epuizarea <Uapek?r'dsw:ri3e, "fval-ile hi t>ner3l pentru toate
implantele (tehnica de inserare propriu-zisS d feri in !iinc{ie d<*. impti?:it: gurub cu
tarodarc, gurub autoforant, implant cilindric batut, laml

9.4. Implante Iiturubaie

Implantele gurub alaturi de implantele cilindrice gi combiriate fac parte din
categoria implantului radacina. uruburile sunt de 2 feluri: unele care necesita un
tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a guruburilor
care se insera in tesut osos cu densitate mijlocie sau scazuta sunt autoforante. Altele
care se insera in tesiituri osoase dense necesita o tarodare prealabila Secvenfele
chirurgicale ale unui implant gurub pot fi urrriarite schematic in tabelul 9.1.
.......'..j. ' . =.i
PREFORAJ (freze Zekrya; globtilaiel 1000-1500 ture/mlnul

9.4.1. Forajul terminal

Patui osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).

. Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o freza cu un diametm de 3-3,40 mm, in funcfie de densitataa osului, prepara
trecerea tarodului.
O serie de sisteme recomanda un singur foraj terminal, altele propun foraje de
diametre diferite, in functie de densitatea osului. Forajele inigiale permit determinarea
acestei densitati care variazS de la simfiza mentoniera la tuberozitatea maxilara. Pentru
a preintampina aparitja suprapresiunilor, diametrul forajului terminal trebuie sa fie cu 23 zecimi de milimetru .'mai mare la niveiul simfizei mentoniere dec&t la niveiul
tuberozit3{ii. Se utilizeaza freze de diferite diametre in funcp'e de densitatea osului.

Viteza de rotape se situeaza intre 200 gi 500 ture/min, frezajul fiind de obicei
ugor de ; ; ? 9 7

Tabelul 9.1. Chimrgia implantelor urub.

executat. Toate frezele de foraj prezintS de obicei marcaje corespunzStor

implantelor de diferite lungimi. Interpretarea corectS a marcajului se face cand
acesta disparetn os.

9.4.2. Evazarea cervical*

DacS implantele prezintS o evazare cervicalS (Denar, Branemark. Stedicon
etc.),- lojeta corespunzStoare din os se preparS cu o frezS specials cu bizou, exact
calibratS (fig.9.7). Freza este prevSutS cu o prelungire care-i permite centrarea
corecta. Viteza de rotafie este de 200-500 ture/min.

Fig. 9.7. DacS implantul este evazat cervical, lojeta evazata se preparS cu o frezS adaptata acestui scop.

9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil

DacS forajele preccdente pot fi secvenfiale pentru a pretntampina
supraincSlzirea osului, atunci cand se incepe tarodajul, In mod normal dispozitivul
de tarodare nu mai poate fi scos din laca pentru a fi racit, far* a compromite filetul
deja pr-eparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune
utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de viteza a micromotoarelor chirurgicale.

Fig.9.8. Tarooarea osoasa se realizeaza cu o viteza de 15-20 turatii/minut.

Tarodul se introduce in patul osos, se verifica angulap'a i se pornejte
motorul. O presiune uoara permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa
se menjine doar in axul corect, fara presiune. Cu capva milimetri inainte de a atinge
fundul pu|ului se pot adopta douS atitudini:
a) daca densitatea osoasS este mare se frlneaza cu motorul fi tarodul se
oprete;
b) daca densitatea aste scSzutS turatia trebuie opritS cu 2 mm inainte de
atingerea fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu
compromiterea filetului creat! Motorul se oprejte, apoi se da Tn marchearriere, iar
tarodul se scoate cu prudenta farS tracfiuni excesive.

98

Inserarea implantului Tn putul osos

Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensa (de obicei tot din titan),
Tn functie de sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseazS
manual cu o cheie sau cu micromotorul prevazut cu reducStor de viteza. Uneori se
utilizeaz* dispozitive intermediare. DacS tarodajul a fost bun atunci implantul se
infileteazS fara a genera presiuni primare. DacS nu, se repeta tarodajul incomplet,
mai ales spre fundul putului. Dupa ce implantul a fost amplasat corect se
TndepSrteazS pujin implantul i se aplicS urubul de protefcp'e.

Fig.9.9. Implantul se introduce In pu( fie manual (cu o cheie), fie actional mecanic cu micromotoml. In final se va
dlspune razant cu osul, evntual 1-2 zecimi de milimetri sub nivelul crestei, niciodata deasupra acesteia.

9.6. Impante autoforante

Autotarodajul (autoforarea) este posibil Tn cazul impantelor special
adaptate acestui scop sau a $uruburilor ciasice, atunci cSnd osul are o densitate
scSzutS. De fapt toate implantele urub au o extremitate autofiletantS care permite
inserarea 'or-dup prcgStirea patului GSGS. Are2ets extremitate este suficienta pentru
prcgStirea unui filet Tntr-un os cu densiiate medie sau scazuta. Este chiar
contraindicata prepararea unui filet Tntr-un os cu densitate scazuta Tnainte de
inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus Tn timpul manevrelor de
inserare cu compromiterea stabilitatii imediate a implantului. In cazul implantelor
autoforante, putul care se creazS trebuie sS aiba un diametru mai mic decSt eel al
impantului, Tn functie de densitatea osului. Astfel, Tn cazul unui implant cu
diametru de 3,5 mm, pujul creat va avea un diametru de 3,2 mm Tntr-un os cu
densitate mica, de 3;3 mm Tntr-un os GU densitate mare i de 3,4 mm Tntr- un os cu
densitate crescuta, ca Tn zona simfizei mentoniere.
e dezambaleaza implantul, se fixeazS Tntr-un portimplant Injurubarea se
Tncepe manual, asfel Tncat axul de Tnurubare sa corespundS cu axul pufului. Dupa
cateva ture inserarea implantului se poate continua cu o piesS contraunghi cu
viteza redusa (fig.9.10) sau cu o cheie manuals. Injurubarea se face fSrS efort
excesiv. Daca acest lucru nu e posibil, diametrul putului sau lungimea acestuia
trebuiesc reevaluate. DupS inserarea implantului se Tndeparteaza dispozitivul
portimplant i se monteazS urubul de acoperire.
Fig. 9.10. Implantele autoforante se inurubeazS cu ajutoml micromotorului sau cu o cheie manuals.

99

9.7. Implante cilindrice impactate

Forajul terminal are scopul calibrSrii exacte a patului osos tn vederea
receptSrii implantului care trebuie sS fie imobilizat fSrS sS genereze presiuni primare
man. Freza destinatS pentru conformarea neoalveolei trebuie sa fie ufor subcalibratS
tn- raport cu implantul. In paturile osoase cu densitate mijlocie sau scSzutS o singurS
trecere a frezei este suficientS, dimpotriva, tntr-un os dens trecerile sunt multiple.
Perefii pufului trebuie s8 vinatn contact direct cu osul. Viteza de rotap'e a
instrumentelor rotative este de 50-100 turajii/minut, cu pauze scurte de lucru de 2-3
secunde fi sub irigatie masiva i constanta.
Toate frezele (burghie de foraj) prezinta marcaje circulare (fig.9.11)
corespunzatoare fiecarui tip de implant. Exista fi instrumente gradate (sonde) pentru
aprecierea exacta a adSncimii. Limita implantului ales trebuie sa fie tangenta la
v&rful crestei sau ufor sub ea pentru a asigura o protectie eficace tmporiva
solicitarilor premature.

Fig. 9.11. Patul osos receptor al implantelor ciTindrice impactate se calibreazS exact conform gabaritului
implantului. ..' *:

Tubul steril care coniine implantul se deschide fj/implantul se pune pe

campul operator. La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubUlui steril este
concomitent fi portimplantul. El este confecjionat d intr-un materia) plastic. Implantul
se tndeasa prin simp I a presiune digitals cu mai putin de 1-2 mm de situajiasa finals
(fig.9.12). '.C. '

100

Fig. 9.11 Implantele cilindrice se inserS printr-o simpIS presiune digitals, fara a genera presiuhi primare. Ele
situeazS la niveiul osului sau uor dedesuptul coriicalei crestei.

se

Portimplatul se desprinde print-o migcare simpla de torsiune, apoi el este

lovit de cStfeva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. CSnd
portimplantul este ingurubat la implant, inserarea se face cu acesta. DupS
verificarea retenpei implantului se pune gurubul de acoperire (vindecare). In
continuare red5m sub forma de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative
din cursul preparSrii patului osos la implantele gurub gi cilindrice.
Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cillndric.

101

Tabelul 9.3. Vitezele de rotate corespunzStoare diferitelor steps ds Inserare a unor implante urub sau cilindrice
(impactate).
viteze de rotajie
ETAPE INIJIALE

IMPLANT URUB

IMPLANT CILINDRIC

preforai
forai jnltial
preforai intermediar
forai intermediar
forai terminal
evazare cervical*
tarodare/(autotarodarea)
autoforare
foraj terminal

tura{ii/minut
1000-1500
800-1000
800-1000
500-800
200-500
200-500
10-15
50-100

9.8. Implante lama

Lamele nu imita morfologia radicular* de aceea nici timpii de forare $i
preforare descriji nu se potrivesc Tntocmai cu acest gen de implante interosoase.
Inserarea unei lame- presupune existena unei truse chirurgicale dintre care cea
mai cunoscut* este acea elaborate de ORALTRONICS (instrument de msurarea
adancimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stSIp i cu dopi stalpi,
instrument de dezinserare, instrument de inserfie pentru lovirea umrului, clete de
manipulare, de indoit gatul i staipul, ciocan etc.). Dupa incizie i trasarea an(ului
cu un disc calibrat in grosimea corticalei, se incepe forajul initial i intermediar cu
freze speciale fisurS marcate cu diferite cujori pentru diferite lungimi. Apoi se face
forajul terminal. Se verifies cu instruments de mSsurS a adlncimii an{ul receptor
pe toatS lungimea lui. Cu ajutorul unui implant ablon se mai verificainca o data
locaul receptor. Dac3 nu trebuie retu$at se bate lama "adev8rata". Este necesar
ca intre umerii implantului i creasta s* existe aproximativ 2 mm
de.os..Jn,Xynctie.,dgJaj7j^,(Sul^\'entl-Intra. sail Sub-Vent Extra) se aplica jurubul de
acoperire dupa care se face sutura plsgii.

Implante lamd (b) verificarea patului osos cu o lamS gabion; c) inserarea implantului propriu-zis prin bvire cu ciocanul.

102

9.9. Suturi
Realizarea suturifor trebuie s3 respecte mai multe principii: etangarea cat
mai buna a plagilor, aplicarea cat mai intima a lambourilor pe fesiiturile subiacente,
acoperirea Tn totalitate a implantelor, sa suporte ulterior o eventuala proteza
adjuncts (sa permits un sprijin muco- periostal).

Fig.9.14. Diferite puncte de suturS: a) simplu; b) in 'W; c) suijet.

Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de suturS. Multi autori prefers pe cele
resorbabile (Vicryl) de rezistenJS acceptabilS 51' care suprimS timpul de eliminare
a fireJor, operafiune (uneori) dezagreabila pentru pacient. Punctele de suturS pot fi
simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unui de altul; Tn "U" care oferS o
etangeitate mai buna gi ele la aproximativ 5 mm unui de celSlalt, le suijet, care
asigurS o cooaptare perfects a buzelor plSgii dar au dezavantaju! ca folosesc un
singur fir gi un singur nod, care cSnd se strange trebuie sS etangeizeze Tntreaga
plaga.

9.10. Tehnicl chirurgicale de punere in functie In

vederea Tncarcdrii
-...........Implantele-de-stadiul'I1 (de *exar.plu gui'aburile"-Bauei, lan>ele etc.) se pot
TncSrca
imediat dupa iniei vcii^ic sau ia iuurt timp dupa aceasta. Implantele de stadiul II se
acopera cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibula gi 4-6 luni la maxilar Tn
vederea osteointegrSrii lor. DupS aceastS perioada, zona Tn care au fost inserate
implantele se redeschide chirurgical. Se Tnlocuiegte gurubul de acoperire cu unui
de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stSlpul de amprentare (fig.9.15).

Fig.9.15. DupS redeschiderea chirurgicala a zonei de inserare se aplica fie un umb de cicatrizare (A) fie un
stalp de amprentare (B). '
gurubul dc cicatrizare
are drept scop readaptarea gi
reacplorarea tesuturilor moi

103

Tn jurul acestuia. Uneori este

necesara o interventie de
repoziponare
apicala.
Manevrele descrise mai sus sc
fac sub anestezie.
Tehnicile de punere Tn
funcfie
a
unui
implant
presupun cateva manopere
sccvenpale
dupa
cum
urmeazS:
anestezia,
localizarea
implantelor,
descoperirea implantelor sau
opcrculizarea. Anestezia este
locals gi se face de o parte gi
de
alta
a;
implantului
(implantelor)
Tn
ganpil
paraungual gi Tn vestibul. O
anestezie troncular periferica
este necesarS cand Tn acciagi
gedinfS se fac concomitent gi
alte intervenp'i care vizeaza
tcsuturile moi din rcgiune.
Localizarea
implantelor
se
poate face prin transparent
mucoasei
aebperitoare
(o
culoare
mai
gri),
prin
radiografie,
radiovisiografie
sau
folosind
ghiduri
chirurgicale.
Descoperirea
implantelor se face fie printr-o
incizie cu un.bisturiu Nr. 15
sau Nr.11 fie cu ajutorul unui
bisturiu circular (operculizare).
DupS
descoperire
se
indepgrteazS
gurubul
de
acoperire gi se aplicS extensia
perimucozala pe perioada de
vindecare a tesuturilor moi
care trebuie sS cuprindS
strans extensia (sau gurubul
de cicatrizare).
Tehnicile chirurgicale
de punere Tn fiinctiune a
implantelor
Tn
vederea
incSrcSrji pot fi urmSriteTn
tabelul 9.4.
; ' . .-S.[: "

urub de cicatrizare

- - - . ', . ...'' .
ANESTEZIA

Reperarea implantului
radiografil metode de
ghidare chirurgicale

- Decolarea
'
lambourilor

Amprent
S

Incizi
e

. nervului dentar inferior, iar

Repoziyonare
a ' -j apicalS

dintre materiale amintim pe

cele de adipe rezorbabile,
parfiai
rezorbabile
sau
urub de
cicatrizare

"S3Z

sintetice, membrdnele care

au
permis
lansarea
procedcclor de regenerare
tisularS ghidatS. Membranele
sunt dc mai multe tipuri.
Dintre acestea amintim pc
cele
neresorbabile
GTAM
(Gore-Tex)
care
trebuiesc
indepSrtate dupS o perioada
de timp gi rezorbabile gen
Ethicon (din vicril-coiagen).

9.11.1. Sinuslift

Amprenta

Descoperire
chirurgicala prin
operculizare

Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de

punere In functiune a unui implant.

104

Metoda facc parte din

implantologia invazivS gi a
fost descrisS de cgtre Boynes
gi James Tn 1980. Procedeul
se bazeazS pe propunerea de
modificare a metodei de
abordare a sinusului maxilar
Tn zona fosei canine (tehnica
Calt Well-Luc) gi a fost
propusS de Tatum in anii '70.
Tehnica
actuals
a
fost
prezentatS tot de Tatum Tn
1986.
Adeseori
datoritS
unei atrofii exagerate sau a
pneumatizSrii
sinusului
maxilar rezerva osoasS Th
zona
premolaro-molarS
maxiiara devine insuficienta.
Pentru remedierea acestei
insuficienfe
au
fost
preconizate douS metode:
a)
augmentarea
de creasta cu
transplant
osos gi fixarea
acestuia cu
implante; ', b)
operap'a de
sinuslift.
Metoda
de
augmentare cu transplant
osos se practica mai pujin
deoarece este mai laborioasa
gi constS practic Tn douS
interventii: una de recoltare a
transplantului gi alta de fixare
a acestuia cu implantele.
Intervengia cea mai des
folositS este cea de sinuslift
sau augmentarea subantralS.
Metoda
constS
Tn
interpunerea unui material
auto, homo, hetero sau
aloplastic
Tntre
mocoasa

sinusalS gi plangeul osos al

sinusului din regiunea crestei
alveolare
vizata
pentru
inserarea
implantelor.fn
cursul
derularii
tehnice
configurafia crestei alveolare
nu se modifica iar membrana
sinusalS a lui Schneider nu
este lezatS, ea fiind doar
decolatS
gi
ridicata
(sinusfloorelevation).
Tehnica constS dintr-o
osteotomie in formS de "U" a
peretelui
vestibular
al
sinusului
maxilar,
partea
cranialS fiind doar pargial
perforata. Osteotomia se face
cu respectarea membranei
sinusale.
Segmentul
osos
astfel preparat se rotegte in
jurul axului partii craniene in
interiorul sinusului. Mucoasa
sinusala se ridicS o data cu
segmentul osos (fig.9.16).
Spatiul liber care apare sub
noul plangeu al sinusului se
augrnenleazS cu matenaie oe
aaitie
resorbabile
sail
neresorbabile.
Dielert
gi
colab.
(1990)
recomanda
hidroxilapatita neresorbebilS,
Streckbein (1987) gi Higucki
(1993)
recomanda
os
demineralizat gi uscat prin
congelare (DEMBONE) sau un
amestec de os demineralizat
gi hidroxilapatitS resorbabilS.
Operatia
de sinuslift
cu
inserare de implante intr-o
singura gedinta necesitS o
creastS alveolarS de 4-5 mm
in inaltime (zona subantralS).
Cu toate ca pana la ora
actuals au fost raportate
multe succese, o concluzie
definitivS nu a fost formulatS.
.SuturS

105

9.11. Tehnici moderne de avangarda v ;

Exists foarte multe situagii climice cSnd implantele nu se potinsera
deoarece rezerva osoasS cantitativS. gi calitativS nu este suficientS. Pentru ca gi.
aceste cazuri sS poatS :beneficia de refaceri protetice pe implante au fost imaginate
tehnici chirurgicale noi gi materiale dentar^ : de data mai recentS. Dintre tehnicile
chirurgicale amintim opferatiafcle, sinus lift gi permutarea
104

" -'r"

106

105

Fig.9.16. Schema operafiei de sinuslift. Fostulperete vestibular al sinusului maxilar se rotete spre interiorul sinusului
i devine planeul acestuia.

10. Etape de restaurare protetica

10.1.
Generalitati
DupS etapa chirurgical* (de-alungu! etapei de osteointegrare) se
efectueaza deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau
ortodontice necesare Tnceperii etapei protetice. Este afa-zisa etapS preproteticfpostchirurgical*.
In aceastS etapS se aplicS $i se retUfeaz* protezele de afteptare
(provizorii). Ele pot fi conjuncte in situafia existenfei unor stalpi naturali suficienfi
sau adjuncte. Acestea din urm* trebuie degajate la nivelul implantelor fi ulterior
rebazate cu rSfini reziliente (permanent moi). S8pt5m*nile urmftoare se scurg cu
retufuri fi terapia leziunilor de decubit DacS este vorba de o punte provizorie
trebuie avut* o grij* deosebit* la contactul dintre intradosul corpului de punte cu
zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise eontacte intime-care
genereaz* ~preSiUniredeme-giii|iivaIe^iiTflamatie..DacS este vorba de un c&mp
edentat total se va proceda Tntocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele
provizorii trebuie sa fie realizate astfel incat rapoartele dentodentare sa fie cat
mai echilibrate. Dac3 implantele au fost inserate la un edentat total amprenta
preliminar* pentru confecjionarea protezei noi poate fi luat* eel mai devreme la o
lun* de la interventia chirurgical*, moment cand tesuturile moi au dob*ndit o
stabilitate suftcjent*. La un moment dat Iir.planteie TIEBPIC I cdescoperite, pe ele
auaptandu-se furuburile. de cicatrizare. Intre acestea fi supfaprotez* trebuie s*
existe raporturi "stabilizate" far* a suprafncSrcatotufi implantele.
Etapa protetic* provizorie Tncepe dup* punerea Tn functie a implantelor.
La Tnceput, Tntr-un stadiu initial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la
situafia nou* cand se monteaz* furuburile de cicatrizare. Proteza se repune pe
clmpul protetic, doar dupa ce Tn prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de
cear* care permite evidentierea exact* a locurilor de emergent* a ?uruburilor de
cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz* i se prelucreazS cu freze de acrilat i se
rebazeaz* cu o r*in* permanent moale (rezilient*) dac* este vorba de o proteza
mobilizabil* sau cu o r*in* autopolimerizabil* dac* este vorba de o punte
provizorie.
Perioada cat pacientul este protezat provizoriu este critic* atat pentru
pacient cat i pentru medic mai ales cand este interesatS zona frontalS.. Uneori
furuburile de cicatrizare trebuiesc incluse Tn proteza provizorie. Alteon (cazuri
complexe cu edentatii Tntinse la maxilar) se poate monta o barS de conjuncte care
se fixeazS printr-o pies* intermediar* pe furuburile de cicatrizare fi care de-alungul
catorva luni contribuie la retentia optima a protezei, previne leziunile de decubit fi
bascul*rile. Cle dou* sau trei implante solidarizate prin bar* sunt astfel TncSrcate
ufor fi progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui tesut osos dens
periimplantar care se formeza sub influenta unor presiuni moderate.
Proteza provizorie-are un rol deosebit jtri rekbiliiarea proteticS pe implante.
Ha permite tatonarea unor particularitSfi gnatologice; ale cazului, rezoIvS problenic

107

estetice fi fonetice, perfecteazS raporturile cu limba fi obrajii. Proteza provizorie se

men(ine deobicei douS-trci luni timp tn care se realizeazS maturarea tuturor
Jesuturilor periimplantare fi peridentare, se stabilizeazS fi conformeazS limitele
cervicale. In acest interval se perfccteaza osteointegrarea implantele intrand tn
perioada de afa-zisS "linifte clinicS". Un implant osteointegrat, "liniftit" rSspunde la
percujie printr-un suriet caracteristic "de stancS", el este iniobil fi totalmente
nedureros.
UrmeazS etapa de protezare definitivS care poate fi: o supraprotezS pe
bara de conjuncfie, protezS unidentarS sau pkiridentarS fixa cu sprijin exclusiv pe
implante (agregata prin infurubare sau cimentare), protezS pluridentarS agregata
mixt etc. De cele' mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale fi doar in unele cazuri, din ratiuni estetice pot fijuxta-sau
intrasulculare. iT:
Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc
facial permit montarea modelului maxilar intr-un articulator ft inregistrarea ocluziei
habituale permite montarea modelului mandibular. Machetele se fac din ceara sau
rSfini fi se verifies in cavitatea bucalS. Ele trebuie sS fie coplet pasive la nivelul
implantelor. De cate ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un
contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din ratiuni
igienice.
In final se verifies rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este
fixatS prin infurubare, cimentare, sau dacfeste demontabilS prin mijloace speciale
de mentinere fi stebilizare.
Bolnavii cu restaurSri protetice pe implante trebuie dispensarizati. In
cadrul fedintelor de dispensarizare se.va verifica igiena bucalS, rapoartele ocluzale
fi gradul de strangere al furuburilor (cSnd agregarea este prin infurubare).
Uneori este nevoie de a obtura canalul furubul de fixare care uneori poate
deveni o sursS de retenjie alimentara. Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o
rSfinS fotopolimerizabilS moale care se acoperS cu un compozit de obturate. .

10.2. Conexiuni i modalitati de agregare intre infral suprastructura

La ora actuals in implantologie, se descriu trei mari posibilitSji de agregare
ale suprastructurii protetice la infrastructurS:
a. agregarea prin cimentare;
IF
b. agregarea prin infurubare; .; . .. . j. .'-.
c. agregarea prin mijloace speciale de menpnere, sprijin fi stabilizare (msmss);
Agregarea intre suprastructura proteticS ifi implantul propriu-zis se face
prin
intermedial stalpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei
modalitsti: infurubare, cimentare sau infurubare fi cimentare. StSlpii implantelor
la .care suprastructura. se agregS prin infurubare sunt prevSzu^i cu un filet
interior. StSlpii adaptati:. pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o formS
tronconicS fi sunt prevSzuji cu macroretentii pentru a facilita aceasta modal itate
de agregare.
Adeseori, in restaurarile protetice pe implante se apeleazS la agfegSri
speciale, prin ; telescopare, culisare, magneti etc. Aceste constructii protetice. kmt

108

mobilizabile: Mijloace speciale de menjinere, sprijin fi stabilitate se folosesc free

vent in cazul protezari I or hi bride.
Inainte de a aborda cele trei modalitsti de agregare amintite, vom'deScrie
cele douS T
108 I: ' i V- I
posibilitati de conexiune intre'implantul propriu-zis (infrastructura) 'gi stalpul
acestuia, conexiune care se face sau nu prin intermediul unei. piese inteitnediare
(extensie permucozala sau element transgingival) vorbim dc o conexiune
indirect5.

10.2.1. Conexiuni directe Intre implant l stalp

In cadrul conexiuni lor directe stalpii protetici se ingurubeazS sau se

lipesc la implant . fSrS vreo piesa interrriediarS. Conexiunea proteticS se situeazS
intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixeazS prin intermediul unui gurub
intraimplantar care se adapteazS gratie unor dispozitive sub forma de teaca cu
rol antirotarional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea
americana care le-a preconizat. Amprenta se ia utilizand un stSIp din IrauS pSrti
(p'nand cont de elemental antirotap'onal) care are corespondent la niveiul
stalpului analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe:
simplitatea procedeului de amprentS gi a constructed protetice de tip monolit;
pret scazut (putine elemente accesorii);
posibilitati de ablatie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
nu se pot utiliza la toate sistemele
conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe baza
metodei cerit pierdute nu garanteazS o adaptare la fel de optimS ca gi in cazul
unei piese tumate;
in cadrul demontarilor, pacientul nu poate fi lasat mai mult de 30 minute fara
protezS deoarece apar modificari gingivale; reinserarea protezei necesitand in
acest caz anestezie gi aplicare de metode de indepartare a inelului de gingia
periimplantara.

10.2.2. Conexiuni indirecte intre implant l stalp

Cele mai multe implante osteointegrate sunt ingropate in os conexiunea
lor proteticS fiind transgingivalS (extensie permucozalS). Suprastructura poate
avea o conexiune directs cu implantul sau aceastS conexiune se poate face prin
intermediul unei piese intermediare, mai . mult saii rnaj putin
corppJjcatS..AceastS piesS intermediarS poate.fi.prefabricatep?.u porte FI, turnatS
(dupa o machetS prealabilS). Ea poate ti: o simplS extensie permucozalS
ingurubatS, o piesa sub formS de incrustajie prefabricatS sau turnatS gi
ingurubatS.
Extensia permucozalS (element transgingival)
AcestS piesa este prevgzutS pe de o parte cu un filet care se ingurubeazS
in implant, iar pe de alta parte este prevgzutS cu un filet intern in care se poate
ancora: o barS de conjuncgie, stalpul unui implant etc.. Avantajele extensiei
permucozale sunt:
___- permite adaptarea transgingivalS a unor piese prefabricate sau
confecfionate in
. laborator, pe care se va adapta primtil etaj al supratsructurii;

109

vimpiedicS instalarea unor eventuale iritagii parodontale;

- - au Tnlimi variabile care compenseazS diferenjele mari ale inSlJimii
spatiului protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitSnd astfel degurubSrile spontane.
Extensiile permucozale prezintS o serie de particularitSti in func(ie de
sistemul de
implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercialS este de IME (element intramobil) amplasat
prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o piesS
dintr-un polimer
. dur (polioxometilena) care permite dupS Kirsch o amortizare a presiulnilor
asemSnStor cu un = ligament intern. Aceasta piesa trebuie schimbatS la anumite
intervale in functie de rezistenga

Fig. 10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozala / elementul intramobil (panS tn 1989); b) acela$i implant cu
conectorul intramobil din titan / elementul intramobil utilizat dupa 1989 p8n In prezent.
-

Implantele CORE-VENT extensia permucozalS (TSI) permite ancorarea unor proteze

pluridentare infurubate cu inSltmi transgingivale diferite cuprinse tntre 1 fi 6 mm.
Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteazS un furub de 3,5-7 mm
care blocheaza.
Implantele STERI-OSS (Denar) poseda trei tipuri de elemente transgingivale: inele
cu filet de 4 mm tnSlfime, un sistem telescopic foarte comod pentru realizarea
barelor, sistemul PME cu inaltime de la 2 la 6 mm.
Implantele ASTRA - piesa cu o tnalfime de 0-7,5 mm situata deasupra unui con cu o
angula|ie de 20 sau 45.

10.2.3. Agregarea prin cimentare

. , . . - .

Fixarea unei punti pe implante la infrastructurS (la stalpii implantelor) se

poate face prin cimentare sau infurubare. De obicei pacientul se prezintS cu o
lucrare provizorie fixatS cu un cifrient temporar, sau implantul prevSzut cu furubul
de acoperire.
Spre deosebire de fixSrile din protetica tradiJionalS, tntr-o primS fazS
trebuie fixati stalpii aitificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin
unui din cele trei procedee: infurubare, cimentare sau infurubare fi cimentare (in

110

funcfie de tipul sau sistemul de impiante utilizat). Teste acefti stalpi artificiali, sau
pe aceftia fi pe pilierii naturali (in situatia agregSrilor mixte), urmeaza etapa de
fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate fi ea desfafura in dona
modalitati: cimentare sail infurubare.
Cimentarea puntilor pe implante, ca procedeu de fixare se practicS mai
ales in situafii cu stalpi paraleli, cand elementele de agregare prezintS delimitari
clare ale terminatiei in zona cervicala fi cu precadere in agregSrile pur implantare.
In agregarile de tip mixt exists riscuri mai mari de descimentare dacat in cele prin
implantare datorita diferentelor de mobilitate a stalpi lor.
In fixarea puntilor pe implante se utilizeaza atat procedeul de cimentare
cSt fi eel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai
redusS), care asigurS reten|ia doar prin reducerea deplasSrii paralele a douS
suprafe{e invecinate. Premiza pentru obp'nerea

111

unei retentii optime este existenta unui anumit grad de rugozitate a suprafejelor.
Stilpii artificial] ai implantelor prezinta de obicei pe suprafafa lor diferite
sisteme de macroretenjii, inainte de cimentare ei putand fi sablaji.
Fixarea unei punji pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc
(FOZ), cimenturi pe bazS de rSgini precum gi cu cimenturi polielectrolitice de tip
policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticla (CIS), care realizeazS de fapt o
lipire.
In cazul cimentarii unei punji pe implante trebuie sS (inem cont de faptul cS
cimenturile (cu precadere cele clasice) nu aderS la suprafata metalicS a unui implant
aga cum aderS la suprafata smaltului sau dentinei dinp'lor naturali (datoritS structurii
chimice diferite). La ora actuals exists tipuri de stalpi de implante destinate
cimentSrii, a cSror caracteristicS constS Tn existenfa unor ganturi circulare gi/sau
verticale cu adSncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor ganturi este antirotational,
impiedicand eventualele migcSri de rotajie la niveiul zonei de agregare a
suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este eel de retengie adifionala, Tn vederea
imbunStStirii cimentarii. Alte mijloace de retenfie adifionala sunt reprezentate de
microretentii ob{inute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fixarile
sunt recomandabil sS se facS cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi
ionomere de sticla.
0 altS caracteristica a punpi cimentate pe implant consta Tn faptul ca Tntre
infrastructurS gi suprastructura exista un spap'u de aproximativ 40pm, destinat
cimentului gi care poate. fi extins pana la marginea restaurarii, deoarece in cazul
implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorita acestui spajiu,
suprastructura proteticS este pasivS, adica amortizeazS gi distribute uniform spre
tesutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o
punte cimentata pe implante, deoarece o distribute inadecvata a fortelor constitue
cauza primara a resorbtiei osoase, fracturii i mobilitatii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel gi Tn protetica tradiponala, pot
apare Tn timp complicatii de tipul descimentarilor. Acestea sunt neplacute, deoarece
nu intotdeauna descimentarea intereseazS toti stalpii, uneori fiind necesarS ablatia
puntii.
Protocolul operatiunii de cimentare se desfagoarS la fel ca gi Tn protetica
tradi(ionalS, prepararea cimenturilor si manipularea jcc effftu^ndu-se conformindicatiilor din prospectele acestor materiale dentare.
!> *

10.2.4. Agregare prin inurubare

DacS din ratiuni estetice este necesarS supraconturarea componentei
fizionomice gi/sau asocierea cu o proteza gingivals atunci puntea pe implante va fi
Tntotdeauna demontabilS. Una din modalitStile de agregare a puntilor demontabile
este aceea prin ingurubare.

Punple condip'onat mobilizabile fixate prin ingurubare la infrastructurS oferS o

siguran{S in plus fata de cimentare gi datoritS faptului cS pemiit oricSnd accesul la implant.
AceastS modalitate de agregare permite gi efectuarea unor reoptimizSri sau reparap'i, precum gi
unele extinderi ulterioare.

Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie rriai complicatS de realizare ca

gi de aparijia in timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni.la niveiul
unor componente.

83

Agregarea prin ingurubare presupune existenja unor guruburi de fixare a

suprastructurii la infrastructura proteticS. Aceste guruburi seinfileteaza in nigte
orificii speciale situate pe fa(a ocluzala a staipijor implantelor (fig.10.2).

84

Fig. 10.2. Punte pe implante agregalS prin Inqurubare (INTOSS Archer Implant Slsistem) (schema).
Deoarece ele sunt vizibile pe fafa ocluzala a suprastructurii, in cazul unor
cerinfe estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiaie fizionomice,
de obicei cu rSfini diacrilice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face in aa fel incSt s* nu fie afectat* ocluzia.
Spa|iul care urmeaz* a fi placat este cunoscut in literatura de specialitate anglosaxonS sub denumirea de "trap* ocluzala".
S-a demonstrat c* existenta unor forfe de torsiune supraliminare la nivel
ocluzal pot produce deplas5ri ale furubului de fixare ceea ce antreneaz* implicit
resorbtii osoase, mobilizarea implantului sau/5: fiacturarea lui. Deoarece stressul
functional la nivelul suprafetelor ocluzale ale suprastructuri lor este maxim,
fracturile maselor ceramice sau a rSfinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor
ocluzale sunt destul de frecvente. In cazul acestor fracturi, corec(ia este dificil*,
necesitand etape suplimentare de laborator sau manopere clmice deiletaliu... . .
_ .,
..:
In multe cazuri pentru o redare cat .maLficlel* a esteticii in regiunea
anterioarS/se : impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri
speciale, extrem de costisitoare care necesita de asemenea efort fi etape clinicotehnice suplimentare.
Se poate afirma, in urma unor studii experimentale fi clinice, ca, in cazul
unor puri|i. partiale agregate prin infurubare, rata de longevitate a acestora este
scfizuta fiind. de aproximativ 20-51 %. La aceasta contribuie adeseori fi indisciplina
paciehfilor care nu respect* dispensarizarea. Efecurile survin de obicei prin
compromiterea furubului- de fixare (fi prin acesta implicit a implantului), fapt ce
determin* crefterea unor componente ale for|elor functional (prin redistribuirea lor)
pe implantele restante.
.
O complica|ie major* observat* pe perioade. lungi de. timp la
supraprotezele retentionate prin furuburi constS in "oboseala" componentele ale
acestui mijloc de agregare. In tabelul nr.10.1.' prezent*m comparativ
caracteristicile punp'lor pe implante agregate prin cimentare respectiv prin
infurubare. . ,. .
'

! ^
Tabelul 10.1. Avantajele i dezavantajele suprastructurilor clmpntate i fixate prin Infurubare.
Proteza cimentatd
Proteza cu reten(ie prin
Infurubare
1. Suprastructura mult mai pasiv*
1.
Objinerea
dilicila
a
unei
suprastructuri pasive:
2. Corectie ufoar* in cazul unei 2. Corec(ia suprastructurii este
dificila,
necesitand
etape
suprastructuri active:
suplimentare de laborator:
3. Distribute adecvala a forjelor 3. Fortele axiale sunt recep|ionate
axiale
la
nivelul
infrastnicturii de furuburi, avand 0 distribute
reprezentatS de implante:
retetiva:

85

4. Utilizarea unor tehnici protetice fi 4. NecesitS personal de specialitate

de tehnologie traditionale, accesibile (medic- tehnician) calificat. Tehnici
fi
persoanelor
cu
posibilitafi speciale de execujie, cost ridicat,
financiare medii fi reduse:
5. Control estetic ufor; exercitarea 5. Compromiterea furubului poate
progresiva a- fortelor; stalpii pot fi avea loc In aproximativ 20-50 % din
conecta|i Intre ei reducand efectul cazuri. Astfel cresc
fortelor ftiQCtionals;
6. Fracturi mai rare ale polimerilor fi
ceramicii de placare: rise minim de
descimenlare:
7. Acces uf or la nivelul stalpilor 7.
Acces
dificil
tn
regiunea
posteriori;
poslerioara in cazul unor cavity
bucale de dimensiuni reduse:
8. Nurnar redus de etape; timp de 8. Numar crescul de etape, timp de
lucru scazut.
lucru orelunoit:

10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de mentinere sprijin i

stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare intre infrastructure fi suprastructura s-a

impus in protetica implantologica datorita faptului ca permite o igienizare perfect*
a regiunii jonctionale implant-tesuturi moi fi totodata reduce fi amortizeaz* o parte
din fortele ocluzale.
. "
ijrieie Hjn. snnwrriirh.ifji^. fJy.ate Gu ajutorul mijloaceior spccialc
de'menpncic, ap. ijii 1 fi stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de
c*tre*medicul stornatolog, pentru efectuarea unei igienizSri fi stimul*ri gihgivale
corecte in regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agreg*rii prin MSMSS sunt:
realizeaz* o bun* menfinere fi stabilitate a punjilor pe implant;
asigur* splidarizarea puntii la staipul implantului sau bontul dintelui natural,
realizand o legatur* stabil* fi inofensiv* pentru tesuturile parodontal fi osul de la
interfaja implantului;
amortizeaz* fi transmit uniform fortele ocluzale spre jonctiunea implant-tesut osos;
asigur* o igien* fi 0 stimulare gingival* corespunz*toare.

10.2.5.1. Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice
confectionat* din metal, care se cimenteaz* pe staipul implantului. Peste cap* se
aplic* suprastructura restaur*rii protetice. Mentinerea fi stabilitatea puntii pe
implante se realizeaz* prin fricpunea dintre cap* fi suprastructura.
Capa poate fi realizat* manufacturier prin tumarc in laboratory! de tchnic*
dentar*

dar exista fi sisteme de telescoape prefabricate.

Agregarea telescopata asigura:
sprijin la niveiul fe{ei ocluzale;
Tncercuirea stalpului implantului pe toata circumferinja coronara;
mentinerea restaurarii protetice prin intermediul frictiunii existente Tntre capa fi
suprastructura proteticS;
distributia adecvata a forjelor masticatorii suportului parodontal (la dinjii naturali) fi
suportului osos (la stalpii implantelor).

10.2.5.2.

Agregarea prin intermediul magnefilor

Pentru realizarea unei agregari magnetice, este necesar ca Tn porjiunea

endoosoasa a implantului sa fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar Tn intradosul
suprastructurii sa fie poziponat magnetul, cu ajutorul unei rSfini acrilice autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magne{ilor asigura o retenjie buna, aceasta
modalitate de agregare prezinta fi unele dezavantaje unui din acestea vizSnd Tn special
rezistenja scSzutS la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se
apeleazS in special la cazurile unde se practicS supraprotezarea.
\

10.2.5.3.

Agregarea prin sisteme speciale de tip culisa

Sistemul culisS este un sistem alcStuit din douS componente, gen matrice-patrice.
Una din cele doua componente va fi fixata Tn elementul de agregare a suprastructurii
(patricea), iar cealaltS va fi solidarizata la corpul de punte (matricea).
In protetica implantologicS patricea este atagata elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stalpii implantelor, iar matricea
este realizata sub forma unei cavitafi retentive Tn corpul de punte al suprastructurii.
Stabilitatea restaurarii protetice se realizeaza prin frictiunea care apare intre cele
doua suprafe(e aflate Tn contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precadere
atunci cand exists o infrastructurS mixta (dinti natuia'i implante).-- - -* - >- De exempli:, ABSENTS primului fi al celui de al doilea molar mandibular sau maxilar,
cand arcada antagonists este reprezentatS de dinti naturali, poate fi rezolvata protetic
printr-o punte sprijinitS pe dou3 implante cu o lungime de eel pup'n 12 mm. Cand condyle
clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonists este
reprezentatS de din|i naturali cu parodontiu intact, se recomandS o agregare mixta,
elementele de agregare a piintii fiind proteze unidentare pe dintii limitrofi brefei. Daca Tn
cazul menponat anterior, pentru doi molari absenji se indicS un singur implant scurf; ca
stalp distal, meziai,este obligatorie includerea in constructia proteticS a celor doi premolari.
Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinjilor naturali, iar agregarea pe
implante va fi.de tip Tnfurubat. Intre corpul de punte fi protezele unidentare (de obicei
coroane mixte) va fi utilizata o agregare de tip culisa completata cu un furub de retenfie.

86

Culisele folosite in protetica pe implantologicS pot fi prefabricate (Conex cu urub,

culisa lui Fletcher, Degussa fi allele) sau de semiprecizie (confectionate in
laborator). Este necesar ca tehnicianu! sS fie rutinat in executarea restaurSrilor
protetice pe bazS de culise fi sS stSpSneasca la perfectie lucrul cu
izoparalelometrul.

87

10.2.5.4.

Agregarea prfn intermediul unor bare cu calareti

Ancorarea pe impiante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructura gi cu

c3lare(i in suprastructura este unui din sistemele de ancorare foarte cunoscut gi frecvent
utilizat Tn protetica implatologicS.
Bara cu calarep reprezintS elementul de ancorare predilect Tn toate cazurile cand
este indicata supraprotezarea, dar gi pentru punp'le care din diferite motive trebuie s5 fie
mobilizabiie. Cu toate ca acest mijloc de ancorare se folosegte mai rar Tn cadrul puntilor pe
implante (cu precadere la puntile mobilizabiie,) Tl descriem succint. :
Bara, ca mezostructura, cimentata sau fixata prin guruburi de implante, are rolul
de solidarizare a acestora gi de retenp'e pentru suprastructura. Bara cu calareti de tip
Dolder (bara ovala) sau bara rotunda sunt fcHosite in. special tn protezari pe implante in
regiunea interforaminala, deoarece permit o rotate a protezei Tn jurul axei barei.
Uneori, Tn cadrul puntilor mobilizabiie se folosesc sisteme bara-calSreti culisabile
care pot fi prefabricate sau confecp'onate individual de tehnician. Datorita formei
triunghiulare a barei, nu este posibila ratafia corpului de punte Tn care este integrat
calareful (deci o rotatie a suprastructurii) pe bara (mezostructura) fixata la infrastructura.
Fricfiunea dintre bara gi calareti garanteaza o retentie buna suprastructurii. Cu toate ca
fricfiunea poate fi marita prin activarea caiaretului sau a gtifturilor de fricfiune, exista
multiple posibilitaip' de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente
speciale de menfinere, sprijin gi stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zavoare
(prefabricate sau confecp'onate individual), dispozitivele de retentie Presso-matic al lui
Romagnoli (Meteaux Precieux Elvetia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bila
sudate pe bara gi inele de retentie Tn suprastructura (de exemplu, 3-D-O-Ring,
Oraltronics).
Suprastructura, avSnd caiareful integrat, poate fi confectionatS i demontabila,
prin integiarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical (inurubare ocluzala)
sau orizontal (ingurubare orala). gurubul traveseaza suprastructura gi calaretul,
Tngurubarea facadu-se Tn bara (in mezostructura).
C&nd se solidarizeazS mai multe implante prin jntermediul unei bare, fiind necesar
ca in restaurarea protetica sa fie inclugi gi dinji naturali..legatura intre -bara., cu ro'. de.
mezostructura gi coroana (coroanele) dintelui (dintilor) natural(i) se face prin intermediul
unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confectionate individual. Coroanele
solidarizate se cimenteaza, iar mezostructura pe implante raman demontabila.

10.2.5.5.

Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de

mentinere sprijin i stabilizare

Datorita unor particularitati clinice in agregarea mai multor punti pe implante,

clinicianul, dar in special tehnicianul este pus in situatia de a recurge la mai multe sisteme
speciale de agregare.
Agregarea unei punti demontabile pe implante gi dinti naturali este posibila prin
folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culisa), al caror numar variazS in
func{ie de numarul dintilor naturali (sau de grupurile de dinti solidarizate prin coroane).
Aceasta presupune ca agregarea la niveiul implantelor sa fie prin ingurubare.
Atunci clnd suntem pugi in situagia de a executa o punte demontabila (care poate
fi indep3rtata numai de clinician) pe dinti naturali gi pe implante monocorp (de exemplu
gurub Bauer sau gurub bicortical) care nu prezinta un stalp cu filet interior (pentru gurubul
ocluzal), trebuie s8 recurgem in general la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care
urmeaza s3 fie

88

combinate trebuie facuta atat dupa criterii care satisfac cerintele rnecanicc de asigurare
a stabllllltafii cat gi dupa retentia oferitS. Totodata-trebuie tinut cont ca un element de
ancorare special sS nu influenteze ncgativ fizionomia lucrarii.
Punp'le mobilizabiie pe dinp' naturali ?i implante necesita combinarea mai multor
elemente speciale de mentinere, sprijin gi stabilizare. In reugita acestor lucrSri, relativ
complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea preciziagi priceperea tehnicianului
joaca un rol hotariitor.
%OT^TehnJcTde amprentarellll^
Etapa de amprentare a campului protetic marcheaza debutul realizarii
suprastructurii protetice. Ba se rezuma tn esenta la transferarea statusului clinic pe
modelui de lucru. Tehnica rUe amprentare ditera Tn functie suprastructura pentru care se
opteaza (mobilizabila. "demontabila sau cimentata), de spfljlnul acesteia (numai pe
implante sau de tip mixt, pe r implante fi dinti naturali) precum gi de sistemul de
implante folosit.
Tipul suprastructurii determina numarul amprentelor sau mai bine-zis fazele
clinco- tehnice Tn functie de care se stabilesc gi tipurile gi categoriile de amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante ofera dispozitive de amprentare gi
transfer. In functie de sistemul utilizat difera gi tehnica de amprentare respectiv
posibilitatile de transfer a situatiei clinice pe modelui de lucru. In protetica
implantologica au devenit uzuale ugnatoacelfi tehniciqmpTntarp- amprenta directa, cand pe model este redata direct situapa implantului (a capului
transosos) sau a marginn supragmgivale a extensiei permucozale prin intermediul unui
"cftTpozitiv de transfer Tngurubat, fix care dupa amprentare se Tndeparteaza odatiTcu
amprenta; ' : - amprenta IndirectS, cSnd modelui redS situap'a stalpului protetic al
implantului sau situatia implantului prin Hemnntarea d? pe model a dispozitivului de
transfer indirect tip capa sau stlp de amprentare fixatTn prealabil pe implant;
- amprenta convenJionalS a stalpului protetic definitiv.

JO,3.1. Tehnica indirectiT^

Tehnica de amprentare indirecta necesita dispozitive de transfer indirecte (DTI)
de tipul capelor metalice sau plastice care se atageazS pe stalpul implantului (de
exemplu giirub Bauer, gurub Bicortical) Alte sisteme de implant ofera un stalp de
amprentare gi transfer care se TngurubeazS Tn implant (de exemplu Pitt-Easy,
Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig. 10.3).

Fig. 10.3. Staipul de amprentare cu implantul analog la sislemul IMZ

~ Characteristic metodei indirecte este c5 dispozitivqj de amprentare in$urubat in

implant ramflne la locul lui, pe cSmpul protetic in momentul indep&rtarii amprentei. C*nd
se tolosegte o cap* de transfer aceasta r?m*ne in amprenta. L)upa indepartarea amprentei
din "cavitatea bucaia se degurubeaza dispozitivul de amprentare de pe implant, se
atageazS la staipul analog se repune in amprenta (fig. 10.4). In cazul folosirii unei cape
care a r?mas fixata in amprenta se introduce staipul analog in cap*.

Fig.10.4. a) amprenta; b) stalpui de transfer, c) implantul analog ata$at.

Amprenta se poate face cu o lingur* standard sau cu o lingur* individuals
:confcc{ionata pe modelul de studiu sau preliminar. Matcrialul de amprenta trebuie s| fie
obligatoriu elastic: silicon, polieter sati hidrocoloizi freversibili sau ireversihili) .:...; :
lyianlpularea ansamblului stSlp-dispozitiv se va face cu precausie pentru evitarea
eventualelor derormari. Uezinfectarea amprentei se efectueazS obligatoriu inaintea
-repozitiorifrii ansambratui"staTi5"a"nalog-dispozitiv de transfer in ligur*. Tumarea
modelului este de asemenea dictata de clasa materialului de amprentare, iar materialele
utilizate in acest scop sunt idehtice cu cele utilizate in tehnica direct*. :y-'" v-tfAva n taj el e
lennicu indirecte sunL.*
cb r

"
1

r
u

1
I

" . fSt ginflie 1_

corticalflsS^^p
a
spongioasa S3

Model j

i
I
90

. e s t e
afiem$ntoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stSlpul
implantului -cand se folosesc cape - gi dispozitivul de transfer r5man pe loc);
b. prezinta posibilitatea verificarii la vedere a repozition5rii ansamblului DTIstalp analog. -----------------------------------
____
Dezavantajele tehnicii indirecte rimt; ^
a. tehnica nu se aplica in cazul impla"'p'"r anglllrlt'*;
b. poate apare posibilitatea deformirii materialului de amprenta la dezinsertia ligurii de pe
campui protetic;
c. exista dificultaji la repozitionarea ansamblului DTI - stalp analog;
^^LO^ZTehnica directaX
Tehnica directa de amprentare se utilizeaza la ora actuala numai pentru
amprentarea finala/~Necesrta dispozitive de transfer directe (ul'P). Forma unanim
acceptata a acestor dispozitive la ora actuala este paralelipipedica, ele fiind prevSzute
cu guruburi lungi care le ' permite atagarea la stalpul implantului. .
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuate confectionate in prealahil
pe modelui preliminar realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforata la niveiul guruburi lor de fixare a dispozitivului.
furuburile trebuie sa depggeasca (sa strapungaj lingura Materialele tolosite in
amprentare trebuie sa (ie de tipul siliconiior de consistenga chitoasa^cu reactie de
adifie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dupa priza materialului de amprentare
se degurubeaza guruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinserfia amprentei se va
face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate in
amprenta se fixeaza stalpii analogi prin intermediul guruburi lor de fixare. Aceasta
rtianoperU se va executa cu mare grija pentru a nu provoca deformarTale ampi'mitei.
Ulterior intrcgul arisanjblu este trimis in laborator in vederea. turnSrii^
epoxi nu se maiTeCUliiandS a&tSzi datuiita comracpei de priza a acestora.
Momentul turngru rnodelului este dictat de clasa materialului de amprenta. In
situagia cand amprenta se dezinfecteaza, aceasta operatiune se va face inainte de
introducerea stalpului analog. Se recomanda atentie la'cOmpatibiliiaiea materialului od
cUifeeji'Oiiaie a capti fata de

a.

a.
b.

- ,'A"va ntajeleteh nic i ?d i rectefkmtl~~^

rise scazut de deformare a amprentei dupa indepartarea din cavitatea bucala;
b. tehnica se poate aplica gi in cazul implantelor cu angulatii;
f^f- obpnerBartMwi-tpodel de lucru mai fidel;
llpyqvaiitajplp tehnirjj flirprteZciSaK^
posibilitatea de deformare a amprentei la montarea Stalpilor analogi;
procedeu! este greu de executat Tn regiunile laterale, mai ales daca pacieniul prezinta
o amplitndine de riesr.hiHere mica a cavilStii bucale;
c. in cazul existentei mai multor implante, in zonele laterale necesita timp
indelungat pentru.Tndepartarea guruburilor de fixare Tnaintea dezinsertiei amprentei
10.3.3. Amprentarea stalpului protetic definitiv
La amprentarea stalpului protetic definitiv procedeul este acelagi ca gi Tn
tehnica puntilor conventionale. Dupa amprentare se demonteazS stalpul protetic de pe
implant (dac& este demontabil), se monteaza pe stalpul analog oferit de sistemul
respectiv gi se repune Tn amprenta. Daca stalpul protetic nu este demontabil gi
sistemul nu ofera un stalp analog, se
confectioneaz* modelul sectional ca fi in protetica conventional a. Se recomand* ca
partea alveolara a modelului (care va fi sectionatS) sa fie confec|ionata din gipsuri
extradure de clasa a IV-a (sau materiaie speciale de tipul r*finilor epoxi). In cazul unor
modele cu bont mobil este necesar ca eel pu^in bontul mobil (al implantului) sa fie din
astfel de material.

91

10.4.
Realizarea modelului preliminar i a lingurii
individuale
ipele~derealizare ale modelului preliminar,
lingurii individuale, precum fi amprentarea final* prin tehnica direct*. ""i ealliltarea
modelului preliminar-
Amprenta~prelirninar*"irr"C"afe se afla pozitionat ansamblul stalp analogdispozitiv de transfer indirect este ajezat* pe mfsufa vibratorie; in ea se toarn* gipsul de
clasa a Ill-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-malaxat. Se recomand* marcarea
unor repere pe amprent* in vederea facilitSrii orientarii. Dup* priza complet* a gipsului,
se demuleaza amprenta evidentiindu-se astfel modelul preliminar. Dispozitivele de
transfer indirecte se indeparteaz* de pe stSlpii analogi pe care se atajeaz* ulterior
dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind astfel pregStit in vederea
realizSrii ligurii individuale. .----"'"'"" - coiifecjlouarea lingurii individuate^-^
Dupa izolarea modelului pnn procedeele cunoscute, se trece la realizarea lingurii
individuale in vederea amprent*rii finale. Materialul de confecjionare a lingurii poate fi o
rffin* acrilic* termoplimerizabil* caz in care, initial se realizeaz* macheta acestei linguri,
dintr-un platou de cear*. Se pot utiliza cu succes i materiaie compozite
fotopolimerizabile. Macheta trebuie s* fie astfel realizat* incat intre ea fi dispozitivele de
transfer directe s* existe un spatiu de 3 mm iar pan* la tesuturile moi ale cSmpului
protetic s* existe un spafiu de minim 1 mm. Se recomanda ajustarea faflfimii lingurii
astfel incat DTD s* depeasc* in*l{imea acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se
inlocuiefte cu r*in* acrilic* termopolimerizabil* prin tehnicile clasice. Manopera nu mai
are loc cand se utilizeaz* materiaie compozite fotopolimerizabile-sau rajir.i scrilice
autopolirr.crizafcilc. - ..:- ,..... Ijngura individual* se poate rcaliza i direct din
acrilat autopoiimerizabii cu' menfiunea c*, in acest caz, trebuie realizat* cu minimum
24h inainte de amprentarea final* pentru a elimina contractile la polimerizare datorate
evapor*rii monomerului acrilic. In cazul cand acest lucru nu este posibil, avem la
indemanS dou* alternative:
- depunerea lingurii intr-un recipient cu ap* fierbinte timp de 15 minute; astfel se elimin*
cantitatea de monomer rezidual, deci fi eventualele variatii dimensionale.
- utilizarea unui material fotopolimerizabil;
- realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a unor plSci de
prefabricate;

10.5.
Amprentarea finala a campului protetic prin tehnica
directa
~ T"
Pentru amprentarea definitiv* in vederea realizSrii modelului de lucru se recomand*
metoda directa daca sistemul de implante oferS dispozitivele de transfer direct (DTD) fi
sitnafia-aflgtoTnica permite tolosirea acestora. Atunci cand pacientul realizeazS o
deschidere prea micS a cavitatii bucale va trebui sa recurgem la metoda indirect* de
amprentare (utilizarea ~de dispozitive indirecte de amprentare fi transfer). In cele ce
urmeaz* vom descrie detaliat

92

metoda directa.
~ ' "
-
--".v;
Dup8 obtinerea iingurii inidviduale, perforata la niveiul dispozitivelor de transfer
(fig. I0.5.a) sc face verificarea lingurii Tn cavitatea bucala. Pentru aceasta este necesar ca
in prgaliSifsase monteze dispozitivele de
transfer pe implant (fig.tQ.5.b)..

Fig.10.5. a) lingurS individuate din acrilat perforate la niveiul dispozitivelor, b) dispozitivele montate pe
implante. 1) extensia permucozalS a implantului; i .'..s \ 2) dispozitivul de transfer, 3) gurubul de fixare al
dispozitivutui.
Se recomanda ca Tnainte de amprentare sS se adapteze peste orificiul din
lingur o placa de ceara, iar Tn timpul Tn care ceara mai este Tnca plastica sa se
introduca din nou lingura Tn cavitatea bucala. Astfel guruburile de fixare a dispozitivelor
vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de amprenta gi permite
totodata o centrare corecta a lingurii (aceasta fiind transparent^ - fig. i 0.6). Metoda
necesita un material de amprentare care dupa priza sa fie cSt mai stabii. Noi
recomandam un material de amprentare pe baza de polieter (de exemplu, Impregum Espe). tnainte de amestecarea materialului este necesar s3 se verifice Tnca o data
pozitia DTD-urilor. Lingura va fi pensulata cu un adeziv pentru retentionarea 7
CTateriahilui de.swpr^nBL. . .,. .' ' ' '
! . ^i* [.'-.- ^ .i..-.

Flg.10.6. Ceara adaptatS pe h'ngurS. uruburile trebuie sd strapunga placa de ceard.. i v,,
Se amesteca materialul gi se aplica cu ajutorul uneli seringi Tn jurul
dispozitivelor(gi a .f bonturilor dentare Tn cazul unei pun{i cu agregare mixta) gi apoi se
aplicS lingura TncSrcata in ^ cavjtatea bucala. Lingura se centreaza astfel Tnclt guruburile
de fixare sa strapunga otificile din ceara de pe lingurS (fig. 10.7). Dup8 priza materialului
Se slabesc .ftiruburile de fixare a : .: dispozitivelor de transfer (fig. 10.8).:

93

Fig.10.7. Amprentarea finala prin metaoda directa. a) aplicarea materialului de amprentare in jurul dispozitivelor de transfer; b)
furuburile de fixare a dispozitivelor de transfer strapung placa de ceara, dupa pozitionarea lingurii.

Flg.10.8. Amprentarea finals prin metoda directa. a) desfacerea uruburilor de fixare; b) verificarea pozitiei dispozitivelor.
Urmeaz* dezinserfia amprentei, dispozitivele de transfer rSmSnand fixate in
amprenta. in sfarfit, se trece la evaluarea amprentei, urmarindu-se redarea cu fidelitatea a
iu'tUVor pafticularit?ilor campUJui protetic. se verjficS dar* ft&f&itivpfr CB'rect i riu"
exista material de amprent* pe suprafaja de adaptare a acestora cu implantul sau extensia
transmucozal* a implantului (fig. 11.8.b). Existenfa de material pe marginea dispozitivelor
inseamna c* acestea nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal* sau
furuburile de fixare nu au fost complet stranse. In cazul in care amprenta este
satisfac*toare, aceasta se dezinfecteaz*, dup* care stalpii arialogi se vor ata?a la
dispozitivele de transfer; in acest moment amprenta este apt* pentru trimitere in laborator
in vederea realizSrii modelului de lucru (fig: 10.9). . V
Datorit* folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor pentru
acest* tehnic* se utilizeaz* i termenul de "amprentare deschis*".
Fig.10.9. Stalpi anabgi adaptaji pe dispozitivele de transfer fixate in amprenta.

10.6. Confectionarea modelului de lucru

In amprenta finala se toarnS un anumit tip de gips vacuum-malaxat, obfinlndu-se
astfel modelul de lucru. Amprenta finals nu se recomanda a fi vibrata pe mSsuJa vibratorie
datoritS posibilelor deformSri ce pot surveni. Deoarece toate materialele de amprentS
prezintS contractii la prizS se recomandS utilizarea preferentialS a gipsului de clasa IV-a, a
c$rui triplS expansiune compenseaza partial aceste contrac(ii de prizS.
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere ?i apa distilata necesarS in favoarea
pulberii create expansiunea de prizS.
in trecut, modelele de lucru se confectionau numai cu bonturi fixe, iar ulterior s-au
irnpus din ce in ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorita multiplelor avantaje pe
care le prezintS. Modelul de lucru pentru restaurSrile protetice pe. implante agregate prin
cimentare difera de eel al restaurarilor agregate prin inurubare. Astfel, in cazul puntilor pe
implante agregate prin cimentare este necesarS mentinerea unui spafiu de minimum 40 pm
intre staipul implantului i elementul de agregare din componenta suprastructurii. Acest
spatiu va fi ocupat de ciment. In, cazul pi'nt'ler pe imp'.c"*? sgregsta. prin 'nju^jbare se
impune utilizarea unui
material de model fcartedur. r* ..................... - "
...........*'
initial modelele de lucru s-au realizat i din rSjini epoxidice, datoritS duritatii foarte
mari ale acestor materiaie. Inconvenientul major care a dus astSzi la renuntarea la aceste
materiaie de confectionat modele in cazul puntilor pe implante este reprezentat de absenta
expansiunii la prizS; mai mult aceste materiaie prezintS o contracjie de prizS injur de 0,2%.
Estetica finala a unei piese protetice depinde in mare mSsura i de relajiile
armonioase ale acesteia cu {esuturile moi adiacente i/sau -subiacente. Pentru a avea o
reprezentare fidela a acestor formajiuni pe cSmpul protetic, se recomanda (in cazul unor
cerinte estetice exceptional) realizarea unui model duplicat pe care sS fie redatS limita
cervicalS; acest lucru se poate objine prin injectarea unor materiaie elastice de tipul
polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reactie de adifie) in jurul stllpilor analogi de pe
modelul de lucru. in final, modelul duplicat va avea o reprezentare fidelS a {esuturilor moi

94

adiacente i subiacente implantului. MentionSm insS cS realizarea unui model duplicat nu

este obligatorie, impunandu-se doar in cazul unor solicitSri estetice deosebite.
DupS priza completS a gipsului, stSlpii sunt indepSrtati din dispozitivele de transfer
directe. Se demuleazS amprenta ob{inSndu-se modelul de lucru. Dispozitivele de transfer
directe se pot ulterior steriliza ?i reutiliza.

10.7. Confectionarea placii de contentie i Tnregistrare pe

modelui de lucru
Scopul confectionarii acestei placute, consta in contentia componentelor
infrastructurii, men{inerea rapoartelor existente'intre acestea dar gi intre infrastructura gi
campul protetic, pin a la turnafea scheletului metalic al suprastructurii. Pentru aceasta,
dispozitivele de transfer directe sunt repozip'oriate pe modelui de lucru. Daca spatiu!
vertical este limitat, capele pot fi tgiate in jumatate. Utilizand un pulverizator de ceara,
aria din jurul gi dintre zonele de joncgiune dintre dispozitivele de transfer direct gi stalpii
analogi sunt acoperite, ramln&nd vizibile doar cele doua treimi superioare ale fiecarui
dispozitiv.
Modelui de lucru este apoi izolat, dupa care se aplica un rulou de pasta acrilica
care intarindu-se va incorpora dispozitivele. Ceara pulverizata anterior va conferi
vizibilitate asupra zonelor de jonc|iune dispozitiv de transfer direct-stilp analog pe model,
respectiv stalp implant-corp implant in cavitatea bucala.
Pentru a reduce deformSrite secundare, i contracfia la polimerizare a placutiei de
contentie gi inregistrare (confecponate din acrilat terrnopolimerizabil) se recomanda
utilizarea unei rggini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile in aria din jurul capelor.
Ragina autopolimerizabila se Ias3 24 ore pentru finalizarea reactiei de. priza, iar materialul
fotopolimerteabil se polimerizeaz& initial 8-10 minute dupa care se acopera cu un strat
protector fa(3 de acfiunea aerului apoi se repolimerizeaza timp de 3 minute.
Placufa de contentie i inregistrare este indepartata iar marginile acesteia vor fi
ulterior finisate gi lustruite. Dupa aproximativ o saptamana, se verifica adaptarea placutei
in cavitatea bucala gi prin aceasta gi ingurubarea stalpilor, deoarece pelicula sub{ire de
ciment utilizata in vederea imbunatatirii ingurubarii (aderenta metal-metal fiind redusa)
dintre. corpul implantului gi stalpul acestuia poate fi redusa sau chiar absents in unele por|
iuni. Discrepantele depistate - chiar minore - intre situatia existenta din cavitatea bucala gi
cea preexistenta pe modelui de lucru, releva de obicei o degurubare a stalpilor
implantelor, fapt ce impune corectarea acesteia.

10.8. Suprastructura
In succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilantul
dento- parodontal al stalpilor naturali restanp' gi vindecarea {esuturilor din jurul
implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt designul,
biostatica gi biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, oricat de sanatos ar fi i nici un implant oricat de osteointegrat ar fi
nu rezista sub o refacere protetica conceputa gregit. Implantele se insera pentru a fi
ulterior incarcate. Incarcarea lor se face prin intermediul pieselor protetice." Pe unu! sau
mai multe implante se pot confectiona diferite categorii de proteze dentare: punti
cimentate, punp mobilizabiie, punti derriontabile, proteze mobile etc. Toate aceste proteze
se constituie in ceea ce se numegte suprastructura (fig. 10.10).
Fig. 10.10. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu calareti; b) proteze unidentare pe implante; c) punte
dentara cu sprijin exclusiv pe implante in regiunea frontala; d) punte cu sprijin exclusiv pe implante; e) proteza mobila
(supraprotezare) pe douS implante.
In cazul realizarii unei suprastructuri mobilizabile, in special atunci cand
ancorarea se face prin intermediul barelor cu calareti, protezarea propriu-zis5 a
infrastructurii se compune L~ '"t" iim 'ctouSTparti, mezostructura care este fixata de
infrastructura^jria'cimentare-sau jiTubiiSi 'ji- suprastructura propriu-zisa ancorata de
mezostructura prin calareti sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructure deosebini o agregare
exclusiv pe implante fi o agregare mixta (pe implante fi pe dinti naturali).
Agregarea puntilor fixe se coinpleteaza prin cimentare sau infurubare. Cimentarea

95

se poate face atat pe stalpii naturali ct fi pe cei artificiali, in timp ce infurubarea se

practica aproape in exclusivitate pe stalpii artificiali ai implantelor.
IN protetica inipIantologicS se confectioneaza adeseori punfi mobilizabile i
demontabile. Agregarea lor la infrastructura se face de obicei prin mijloace speciale
de tipul telescoapelor, magnetilor, culiselor etc. IN cadrul refacerilor protetice cu
implante se pot vedea adeseori rezolvari ce pot fi comparate cu protezSrile
compozite. Deosebirea intre protezSrile compozite traditionale fi cele compozite pe
implante (proteze hibride) este c5 pe ultimele, ambele componente sunt fixe (pe de
o parte dinti naturali sunt solidarizap' intr-o in& de proteze unidentare sau printr-o
punte, iar pe de alta parte pe implante se confec{ioneaz8 de obicei o alfi punte),
legatura dintre ele ftcandu-se prin mijloace speciale. '
Indiferent daca sunt fixe, mobilizabile sail demontabile, punjile pe .
implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei fi funcjiei unui segment de
arcadS sau unei arcade dentare intregi, integrandu-se perfect in cadrul unui ADM la
a cSrUi refacere participa. SupraprotezSrile fi in general refacerile protetice pe
implante cu proteze mobile fi compozite 4,: -..
124
nu fac obiectul prezentei lucrSri.

^'"J:

10.8.1. Principii de reaiizare a suprastructurii

Odata cu pierderea dintilor naturali, la niveiul crestei edentate apar procese
ireversibile de atrofie gi resorbtie osoasS. Procesul de resorbjie debuteazS
postextractional gi avanseaza ulterior constant. De remarcat cS resorbfia verticals este
de patru ori mai mare la mandibula decSt la maxilar.
Chiar daca resortyia osoasa este minimS, intotdeauna Tn3l|imea spatiului
protetic oferit de creasta alveolarS va fi mai mare decSt spap'ul protetic al aceleiagi
zone populatS anterior cu dinti naturali. Agadar, orice coroanS clinicS corespunzStoare
elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va pSrea mai mare dec&t
coroana clinicS a dintelui natural.
In confectionarea suprastructurii or protetice trebuie sS finem seama de:
fortele pe care le dezvoltS mugchii ridicStori ai mandibulei la cazul respectiv;
diferentele de mobilitate existente intre dinfii naturali gi implante in cadrul agregSrilor
mixte;
cantitatea gi calitatea ofertei osoase.
Togi acegti factori vor influenta designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie sS fie cat mai apropiat de morfologia
dintilor naturali (cand acegtia exists) gi sS respecte schema ocluzalS in functie de
conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oralS a suprafetei ocluzale va fi de regula mai mica
decat a dintilor naturali sau a unei punti pe dinti naturali, dar reducerea suprafetei
ocluzale nu se va efectua niciodata in detrimental stopurilor ocluzale.
In cazul unei restaurSri conjimcte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine
conturate din ragiuni de igiena buco-dentarS. O atenp'e deosebitS se va acorda
ambrazurilor limitrofe stalpului implantului care se vor contara excesiv.
r--, . Tehnicianul dentar'va asigura (tpcepSnd jcn rnodckrca-mr.'hTtci) pccfbilteLjilc reels
de integrare a suprastructurii in fiincp'onalitatea aparatului dento-maxilar, de la caz la
caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera in final un stress major la interfofa
os-implant.
In confectionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurSri protetice pe
implante trebuie respectate cateva principii gi reguli:
a. pasivitatea suprastructurii
Bste absolut necesarS obtinerea unei rela(ii pasive intre suprastructurS gi
infrastructura, ceea ce va permite distributia adccvata gi uniforms a fortelor ocluzale
spre interfata os-implant.
b. latimea suprafetei ocluzale in sens vestibulo-oral.

96

S-a demonstrat cS latimea mai mica a suprafetei ocluzale a puntilor pe implant :

deteimina cre$terea eficientei masticatoiii la acegti pacicnti.
c. limita cervicalS.
In majoritatca cazurilor se prefera o topografie supragingivalS a marginilor
suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie sa faciliteze, prin prezenta ambrazurilor,
posibilitatea unei igicni/Sri pcrfccte gi a unei bune stimulSri gingivale. Pacienjii trebuie
iastruiji asupra necesitatii im peri oase de mentincrc in perfects stare a igienei regiunii
de jonctiune implant-tesutuii moi. Unele dintre sistemele noi de implante lansate in
vederea satisfacerii cxigentcloi estetjee, permit plasarca juxtagingivaiS sau chiar
intratisularS a marginilor gingivale ale protezei.
d. mSrimea coroanelor
A?a cum s-a aratat ia inceput, elementele de agregare componentele corpului de
punte vor apSrea de dimensiuni mai mari decat dinpi naturali preexistenp, datorita
fenomenului de resorbtie osoasa, adeseori cu implicafii nefaste asupra fizionomiei. Acest
dezavantaj poate fi reinediat printr-o serie de artificii.
Puntea propriu-zisa formats din elemente de agregare ?i corp de punte, alcatuiete
suprastructura care se agrega la infrastructurS (implante dentare, sau implante $i dinti
naturali).
Ea restabilejte parametrii optimi ai morfologiei ?i func{ionalitS{ii unui segment de
arcada, sau a unei arcade dentare intregi, integr&ndu-se perfect In cadrul unui aparat
dento- maxilar.
Puntea mobilizabila i supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent tn
protezarea pe implante.

10.8.2. Punte totala mobilizabila sau supraprotezare ?

Puntile pe implante pot fi atat construcii protetice fixe cSt i mobilizabile.
in reconstituirile protetice pe implante a pacientilor edentafi total sau subtotal,
practicianul este pus adeseori in situafia de a opta pentru o suprastructura gen punte
totala mobilizabila sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni atat prin
intermediul implantelor cat ?i muco-periostal.
in alegerea uneia dintre solutii trebuie sa tinem cont mai ales de doi factori:
A. Opfiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicits de obicei o suprastructura conjuncta. De multe ori, in
practicS, suprastructuri I e nu pot exclude o agregarea mixtS, pe pilieri naturali i artificiali
(salpii implantelor). Problemele pe care le ridicS agregarea mixta fac obiectul unor
dezbateri largi in literatura de specialitate. Dacl In protetica tradi{ional5 intretinerea unei
igiene buco- dentare este importance in protetica implantologicS respectarea acesteia este
decisivS in longevitatea functionalitarii restaurarii. Fiind cunoscute in general problemele
de igienizare ale unei punfi, in protetica. implantologicS is.i, fac Joe tot mai. frecvent alte
sojujii cum ar fi: punjile demontabile, puntile mobilizabile supraprotezele. in ceje ce
urrneagS yom dezyplta atat cat ne permite spatiul, optiunea medic/pacient asupra deciziei
de punte mobilizabila sau supraprotezare, cu toate cS aceasta din urmS nu face obiectul
prezentei JucrSri.
Numeroase studii clinice au relevat preferinja pacientilor pentru protezele
conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie insS sS fie influenzal total de opfiunile
pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de tratament adaptat
condifiilor clinice, psihologice i nu in ultimul rand de condi{iile financiare (tabelul 10.2).
Tabelul 10:2. Comparatii intre puntea totalS mobilizabila pe implante 1 supraprotezare.
SUPRAPROTEZARE

FACTORI

PUNTE TOTALA
MOBILIZABILA PE IMPLANTE

a doua oo(iune

preferinja pacientului

prima op$iune

mai simplu

planul de tratament

maidificil

mai putin implicata

tehnica chimrpicala

implicata mai mult

facila

ioienizarea

mai dificilS :

Nu

pacienfi cu psihic labil sau

debilitafi
Dretul de cost

Da

mai scazut

97

.ritol . .

RestaurSrile protetice conjuncte pe implante necesita o orientare precisa gi paralela

a stalpilor artificiali; In cazul unei infrastructuri mixte se impune paralelizarea stalpilor Tntre
ei gi a. acestora cu bonturile dinplor naturali. Un avantaj major al oricarei supraprotezgri
este reprezentat de posibilitatea unei igienizari mult mai ugoare gi mai eficiente (fig.10.11)
comparativ cu o proteza fix3.
Punfile totale pe implante necesita adeseori mijloace sofisticate de igienizare Tn
vederea curSJSrii adecvate a tuturor supra fetelor mai ales interproximale gi a eel or Tn
relagie directa cu creasta edentata. Igienizarea punplor implies adeseori, pe langa existenta
unor truse speciale, gi o dexteritate dcosebita a pacientului.
O igienizare inadecvatS sau deficitara poate determina inflamagia tesuturilor moi
gingivale adiacente implantelor care se manifests fie prin hiperplazie tisulara fie prin aparitia
pungilor gingivale gi gingi vo-osoase.

Fig. 10.11. hdepartarea supraprotezei permite un acces bun al rmjioacelor de igienizare de tip periufe (a) 5/ al
firuluide matase (b).
_ .... !n_ cazul pSfiignsUor,bStdfeiL.debilitati sau cu anumite afecpuni generale se
recomanda supraprotezarca. Accacta dcoaiucc inLer veu^ia ciiiiutgicaia de inserare a unui
numSr redus de implante sub anestezie loco-regionalS reduce riscurile unei anestezii
generale gi timpul operator Tndelungat impus de inserarea infrastructure unei pun{i totale
mobilizabiie pe implante.
Aspectul financiar influenfeazS adeseori planul de tratament, obligSnd (din
nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere supraprotezarea are
cagtig de cauzS in foarte multe situapi.
v..
B. Particularitatile topografice de restaurare ale campului protetic la maxilar gi
mandibulS
De multe ori, Tn cazul unui cSmp protetic cu rate de atrofie gi resorb{ie accentuate
suntem obligati sS recurgem la grefS osoasS pentm obtinerea unei oferte osoase adecvate
inserSrii implantelor. tn cazul clnd intervenp'ile chirurgicale de duratS sunt contraindicate,
practicianul mai are la TndemanS doar o sigura solutie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE.
Aceasta alternativS de tratament are avantajul cS necesitS un numgr mai redus de implante
comparativ cu o restaurare conjunctS pe implante, este mai ieftinS gi se realizeazS mai ugor.
(tabelul 11.3).

98

""' In cazul restaurarii unei arcade cu 0 piesS proteticS de tip punte totals
mobilizabilS pe implante la un caz clinic cu relafii intermaxilare defavorabile, este de
dorit restaurarea arcadeiantagonists cu acelai tip de restaurare pentru a nu acccntua
aceste relafii care augmenteaz1 distribup'a inadecvata a stressului functional spre
maxilarul mai atrofiat.
0 problem* aparte apare atunci cand se purte problema unei extensii in cadrul
punjilor totale mobilizabile pe implante.

Tabelul 11.3. ParalelS Intre puntea totals

mobllizabllS / supraprotezarea pe Implante.

SUPRAPROTEZARE

FACTORI

mai
redusa
datorit* oferta osoasS necesara
numSrului mai redus de infrastnicturii
implante
bine reprezentat
spajiul interarcadic
necesar restaurarilor
buna
fona{ia
introducerea exlensiilor
1
da
indicajii in cazul unor
malformapi congenitale
sau defecte
culiDsadesubstanfa

---

pe o distantS egalS cu diametrul in regiunea

molarS i cu dublul diametrului stSlpuiui In
regiunea IncisivS.

PUNTE
TOTALA
MOBILIZABILA PE IMPLANTE
mai crescuta, datoritS
numarului
mai redus
satisfacatoare Imftafa
nu

Teoretic fi practic Rangert

au stabilit ca lungimea extensiei
nu trebuie sa dep*feasc* dublul
distanfei intre implantele situate
anterior acesteia (fig. 10.12).
Fig. 10.13. Deviatia spre vestibufar sau spre
oral a suprafefei ocluzale se poate extinde

Pozip'a implantelor trebuie s*

asigure o recepfionare fi o
amortizare optima a fortelor
laterale la interfafa corp/stSIp
implant. O punte total*
mobilizabil* pe implante chiar
dac* este prevSzuta cu extensii
excesive pentru completarea fi
stabilizarea eontactelor ocluzale
va avea . . un design mai bun,
ceea ce-i favorizeaz* fi
stabilitatea, comparativ cu o
supraprotezare care ' prezintS un
sprijin adip'onal muco-osos.
Restaur*rile mobilizabile necesita
un spajiu interarcadic mai redus
comparativ cu eel necesar in
cazul unor restaurSri de tip
supraprotezare (fig. 10.14).

9 '.f&'ffl

1 supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit* restaurSri protetice ufor

de indepartat in vederea igienizSrii fi/sau examiriarii unor eventuate
inadvertenje ap*rute."1"*'''129

Qb

99

F
l
g
.
1
0
.
1

d
i
s
t
a
n
f
e
i

d
u
b
l
u
l

L
u
n
g
i
m
e
a

d
i
n
t
r
e

e
x
t
e
n
s
i
e
i

i
m
p
l
a
n
t
e
l
e

n
u
t
r
e
b
u
i
e

s
i
t
u
a
t
e

s
$
d
e
p
a

e
a
s
c
a

a
n
t
e
r
i
o
r
d

100

e
a
c
e
a
s
t
a
.

Rangert
a
propus
realizarea unor extensii cu o
lungime
egal*
cu
cea
a
diametruliii unui implant in
regiunea
molar*,
fi
cu
o
dimensiune
corespunzftoare
dublului
diarrietrulqi
unui
implant in regiunea frontal* cu
exceptia caninului, indifferent de
ghidajul existent (fig. I0.13).

101

 ParticularitSti ale restaurSri lor protetice pe implante la maxilar:

Densitatea scSzutS a osului maxilar impune inserarea unui numfr mai crescut de
implante care sS asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu eel obp'nut prin
plasarea unui numSr mai redus de implante tn osul mandibular (a cSrui densitate
este in general mai crescuta).
In principiu, restaurSrile de tip supraprotezare la maxilar oferS numeroase
avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fonatia fi igienizarea mai facilS (fig.
10.15).

Fig.10.15. Supraprotezarea la maxilar confers avantaje majore fn fonatie, esteticS, igienizare.

In cazul pacienjilor cu reflex de vomS exagerat se vor prefera pimple totale
mobilizabiie, evitSndu-se pe cat posibil restaurSrile de tip supraprotezare datorita
volumului crescut al acestora. Designul acestor punji totale mobilizabiie pe
implante prevede adeseori confec(ionare unor proteze gingivale detafabile care
imbunStStesc fonatia gi estetica, conferind un suport labial adeovat.Coiifeolionatea aeestsra TiSLudta- tnsS -unwpcrGonal -calificat -de'
iaboiiiior;
" .... ----?
--
ParticularitSfi ale restaurSrilor protetice pe implante la mandibulS :
Eckert fi Laney, in 1989, au emis ipoteza cS restaurSrile protetice de tip
supraprotezare pot cauza resorbjie osoasS accentuatS in aria distalS a ultimului
stalp, unde fortele compresive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibulars necesita un suport tisular ferm pentru a
contracara partial forjele de dizlocare generate de mufchii masticatori. In cazul in
care situap'a clinicS nu permite plasarea unui numfr suficient de implante care sS
ofere un sprijin adecvat unei punp" totale mobilizabiie, supraprotezarea constituie
alternativa proteticS potrivitS. Supraprotezarea necesitS insS dispensarizarea
pacienplor in general fi in special atunci cand se face pe implante. Cu timpul,
datoritS atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protezS se va sprijini aproape
exclusiv pe implante. Neconcordanta dintre cele douS modalitap de sprijin duce la
basculSri i suprasolicitSri la interfaja implant/os cu consecinje nefaste in timp.
Reoptimizarea continua fi dirijatS a acestor proteze este o solutie demnS de re(inut.
In cazul unor creste mandibulare foarte inguste "in muchie de cu(it" se
recomandS fie o punte totals mobilizabila pe implante fie o grefa osoasa de adi{ie
realizandu-se astfel un camp protetic favorabil supraprotezSrii. O alta opfiune in

130

cazul crestelor mandibulare. foarte.- inguste, consta intr-o supraprotezS cSptufitS la

anumite intervale cu materiale reziliente.
Estetica este favorabila atat tn cazul unei supraprotezari pe implante cat i tn cazul
unor punp' totale mobilizabiie.

Fig. 10.16. a) supraprotezare in repaus functional'; b) supraprotezare mobilizatd ca urmare a dinamicii muchilor
masticatori; c) punte totala mobilizabila pe implante care nu se opune mlc8rilor (esuturilor moi, incadrandu-se
perfect in cuioarui dentar (zona neutralS).
In cele expuse anterior am ciutat s5 aducem argumente pro i contra puntii
totale mobilizabiie pe implante. In alegerea altemativei protetice, medicul trebuie
sa ina insa cont de o serie de factori individuali a cror influen3 poate contribui
hotSrStor la succesul sau eecul restaurarii. In cazul unui plan de tratament adecvat
atat puntea totala mobilizabiie pe implante cat $i supraprotezarea confera
rezultate func^ionale deosebite cand sunt utilizate la momentul oportun i la o
situate clinica potrivita.
Exista tnsa situap'i cand so1uii1e compozite nu pot fi omise. Adeseori doar
spafiul interforaminal, permite .inserare?. a A-6 implante .pe care se poate construi
o suprastructura fix2 sau demontabila. Aceastaia randui d" este'compteLaia cu ro
proieza sc iieietizata, ar rezol v5 edentatiile termino-terminale i care se
articuleazS cu precedenta prin diferite sisteme.

11. Reconstituiri protetice pe implante iri diferite

situatii clinice
1

,
H ta

. . : '

"

SSsSl

Pacienjii care solicits refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe

implante) sau pe dinfi naturali fi implante (agregare nvixtS) se prezinta cu cele mai
diferite situap'i clinice. In cele ce urmeazS vom cSuta sS sistemetizSm aceste sitiiatii.

11.1. Edentatia partiala IB

131

Edentata parfialS imbracS o mare diversitate de forme clinice. Exista peste

60000 de posibilitSp' de edentap'e doar pe 0 singurS arcadS. Lipsa unui singur dinte
poate crea 32 de posibilit5(i topografice. in refacerile protetice pe implante, in cursul
elaborSrii diagnosticului fi al bilanfului preprotetic trebuie luat tn considerare i
rezerva osoasS cu cele douS aspecte ale sale: cantitativS i calitativi

11.1.1. Edentafia redusa (brea unidentara)

Edentatia unidentara este destul de freeventa. La ora actuals ea poate fi
rezolvatS printr-o punte clasicS, printr-o punte adezivS, o rezolvare mobilizabila sau
prin inserarea unui implant e care sS" se facia o protezS unidentara. In cadrul acestei
ultime posibilitSti intra iri. discutie inserarea until" implanfimecliat sau "a unuia
tardiv. Se pot folpsi cele mai diferite- sisteme de implante endoosoase: furuburi,
cilmdri, cpmbinate lama. Rezerva osoasa trebuie calculata atat in sens vertical cat fi
in sens orizontal. Implantul selecfionat pentru rezolvarea unei brefe unidentare
trebuie neapSat sS posede o strucbira antirotationalS care poate fi internS (CoreVent, T.B.R., B.I.S.) sau externS (Nobelpharma, Implant Innovation, Sten-Oss, HexLook). Un implant care nu posedS o astfel de structurS nu poate.fi utilizat pentru
aceasta indicatie. Proteza unidentara poate sa se agrege la un astfel de implant prin
cimentare sau- infurubare.
.'"!.' -v' ' -.
.i :

132

Fig. 11.1. ParticularitSfi clinico - tehnice in cursui refacarilor ptrotetice prin implant a braelor unidentare. a) pentru
prevenirea rotafiei protezelor unidentare implantul trebuie sa posede un sistem antirptajional hexagonal . sau
octogonal, intern sau extern; b) proteza unidentarS poate fi inumbata direct pe implant cu dezavantajul pSstrSrii
unui tunel de pasaj ocluzal pentru gurubul de fixare: c) exista multe sisteme la care stdlpii prezinte \: sisteme
antirotafionale; stdlpii pot avea diferite angulajii Intre 0,15-250 fata de axul mare al implantului.
In indicafia de terapie a edentatiilor reduse cu implante trebuie s5 fina
cont pe langS rezerva osoasS fi de directa fi gradul de atrofie a crestei, de
rapoartele ocluzale fi mai ales de ghidaje. In figura 11.2. sunt ilustrate cateva
posibilitati de agregare a suprastructurilor unidentare.

"-"; Flg.11.2. a)
cimeuiaia, h) ^uprasimcturS iconditional mobilizabiie cuprotecfie
antirotaponala; c)
suprastructura condifionat mobilizabila cu protecjie antirotationala /' Ingurubare
secundara.

11.1.2. Edentata intercalate

Refacerile protetice a acestoi forme de edentatii pot
sau nu include fi dinfii limitrofi brefei (fig.11.3.).

' - ' ' 133

Fig. 11.3. Fdentatia intercalate: a) sprijin mixt pe dir.pi limitrofi breei (cu^sd extraco'oters blocata cu urub) i
agregare prin ingurubare pe Implant, b) sprijin exclusts pe implante cu agregare prin Ingurubare.
Primele agregSri au fost preferential mixte. Un implant cu o lungime de 8
mm poate schimba hotarator condifiile biomecanice ale unei punfi pe o brefS
Tntinsa. Ulterior evoluiatia conceptilor a dus doar la utilizarea dinfilor limitrofi
brefei care au fost in prealabil acoperifi cu coroane de invelif. La ora actuals nu se
recomanda utilizarea dinfilor intacfi care delimiteaza brefa. Suprastructurile pentru
aceasta situafie clinicS se pot agrega fie prin cimentare fie prin infurubare.
Cimentarea se prefers in agregarile mixte. Stalpii recomandafi pentru cimentare
prezintS diferite angulafii (0,15-25). infurubarea ca procedeu de fixare se
recomandS in agregSrile exclusiv pe implante. Dupa indepSrtarea furubului de
cicatrizare se monteazS staipul protetic prevSzut cu canal interior pentru
infiletarea furubului de fixare. Exists situafii cSnd pe langS stalp se mai folosefte o
piesa intermedial (Nobelpharma, Implant Innovation).

11.1.3. Edentafia terminala

In terapia edentafiei terminale din clasa I fi II Kennedy au fost utilizate

multiple solufii terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, punfi pe
implante). Inserarea unui implant transforms edentafia terminals in edentafie
intercalate. Exists mai multe. solufii terapeutice:
ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig. 11.4 a)
ancorarea mixtS pe dinfi naturali fi pe implant (suprastructuri agregate mixt prin
infurubare, suprastructuri demontabile etc. - fig. 11.4 b)

BrSgger a prezentat in 1990 o schemS topograficS valoroasS, de mare

utilitate in practicS (fig. 11.5).

Fig. 11.4. Posibilitafi de reabilitare protetica a edentafiei terminate prin implante: a) daca implantele au o lungime sudcientS sprijinul poate fi
exclusuv pe implante; b) dacS dintele mezial breei a avut o coroanS de inveliS sau daca implantele sunt scurte se apeleazS la sprijin mixt
pe unui sau doi dinfi meziali, cu sau fSrS disjuncie intre
elementele ce enmpun puntea..

Fig. 11.5. Edentajie terminals. Topografia Implantelor. Distanta Intre faa distala a ultimului dinte prezent oe arcada i locul de inserare al
implantelor (schema dupa BrSgger). a),a") punte ancoratS exclusiv pe implante; primul implant se insera la 5 mm, iar al doilea la 19 mm
de fata distala a ultimului dinte. b), b") agregare mixta (mezial dinte natural- distal implant); locul de inserfie al implantului se afia la 11
mm de faa distala a stalpului mezial natural; c) punte ancorata pe doua implante 1 cu extensie meziala; primul implant se insera la 11
mm i al doilea la 19 mm de fata distala a ultimului dnte natural, prezent pe arcadS.
Ea indicS cu mare precizie locul de inserare al implantelor in edentafia
terminals mandibulars fi preconizeaza in milimetri distanta dintre implant fi dinte
natural mezial ca fi distanta. dintre .implantelfn cele dgna.v3riante^dft. agregare:
exclusiv pe implante fi mixts. Pun^ile pot fi de gen monobloc sau pot include
sisteme.de disjuncfie (obligatorinTr si!u2{ie de < .' j dinti scurti). Fixarea
acestor punp se poate face prin cimentare, Tnfurubare sau prin cimentare pe dinti
naturali fi Tnfurubare pe implante. AgregSrileprin Tnfurubare trebuiesc controlate
la 15 zile dupS inserare. Exista posibilitatea defurubSrii parfiale Tn acest interval.
Ulterior controalele se desfafoarS din 6 Tn 6 luni, Tn primii doi ani, apoi anual. De
fiecare datS cand se defurubeazS o protezS agregatS prin Tnfurubare se
efectueazS un control obligatoriu la 15 zile.

11.2. Edentatia totala

i
Terapia edentatiei totale a fost influentatS puternic de implantologia oralS.
Foarte multe proteze sunt instable fi au o retenfie slabs. Inserarea a douS implante
lamandibulS fi a patru implante la maxilar sunt solufii viabile care contribuie la
stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de retenfie utilizate sunt: barele de
conjuncfie, butonii de presiune, magnep'i fi sisteme conice fi/sau telescopice (fig.
11.6.).

Fig. 11.6. Posibibilitati de retenpe a protezelor tofale oferite de implante: a) bara de conjunctie; b) buton de presiune cu inele in formS de 0; c)
sisteme telescopice sau conice.
Aceste mijloace trebuie alese fi in functie de rezilienta mucoasei fi calitatea campului. Un
mijloc de men{inere fi stabijizare cu o "rezilienta" insuficienta poate sta la originea bascularii protezei
cu riscuri consecutive de a compromite implantul. DupS punerea in functie a implantelor (cam la 10
zile de la aceasta) se poate lua amprenta. In amprentS se pun stalpii analogi fi se confectioneazS
1
modelul dintr-un: gips extradur. Se monteazS bara de conjuncfie (fig.l 1.7.a).
-

Fig. 11.7. Optimizare a stabilitatii protezelor totale prin inserarea de implante pe care se monteaza diferite mjjlpace de mentinere sprijin
/stabilizare: a) bare de conjuncie fixatS cu uruburi la implante (infra-, mezo- i suprastructura); b) buton de presiune cafe se
in$urubeaz8 in^elet^ntult^nsmucoi^;jat^psele_ in protezS .
CSIaretii se pot fixa prin douS procedee: unui in cavitatea bucalS - prin metoda directs, celalalt
in laborator prin metoda indirectS. In ambele situatii intradosul protezei se degajeaza larg astfel incat
proteza sa se sprijine doar pe partea de mucoasS a cSmpului protetic. tn metoda directs calSretii se
pozitioneazS pe bara vaselinatS aplicatS pe implante, dar nefixate prin infurubare. RSfina roz
autopolimerizabila se introduce in lScaful degajat din intradosul protezei fi se aplicS pe campul protetic
sub presiune ocluzalS. DupS po|imerizare proteza se scoate de pe camp fi bara se degajeazS din
rSfinS. Iri metoda indirectS; mai simplS pentru medic, atat calSretii cSt fi bara sunt mutafi in laborator
prin jntermediul unei amprente (deobicei cu silicon!), timpii urmStori efectuSndu-se exclusiv in
laboratorul de tehnicS dentarS. Barele fi c5lare{ii pot fi prefabricati sau se pot confec{iona in
laborator. Exists fi posibilitatea de a suda bara de piesele intermediare in cavitatea bucalS. Exists
situafii clinice cand se prefera ca implantele sa functoneze independent (mai ales la mandibulS) fi
cSrid, in acest scop se utilizeazS butonii de presiune. O parte a acestora se fixeazS in impjante care
sunt prevazute cu. filet interior, iar cealalta parte se fixeazS in intradosul protezei. Partea care se
fixeazS in . implant consta dintr-un ansamblu alcatuit din trei elerriehte: elementul filetat; Un platou
portaiit fi o sferS. Platoul se fixeazS deobicei la 1 mm deasupra gingiei pentrii a. permite o bunS
igienizare. a ansamblului. Componenta care se fixeazS in protezS consia djntr-un inel.de
:
136 ' 'fe
V '"
cauciuc inclus Tntr-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct prin
rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte in laborator.
Desigur exists fi situap'i unde cele doua componente au o situatie topografica inversa, a?a
cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ cand elementul elastic se situeazS in implant (in
infrastructurS). Adeseori in practica se utilizeazS sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora
seamSnS mult cu cele ale butonilor de presiune.
DupS cicatrizarea corectS a plSgilor ce rezulta dupa punerea in functiune a implantului de
stadiul II, sistemele in discufie din aliaje feromagnetice se infurubeazS in interiorul implantelor.
Magnetul se pozi{ioneaza pe implant fixandu-se Tntr-un lScaf din intradosul protezei. Tehnicile care
beneficiazS de sisteme magnetice se utilizeaza mai putin deoarece nu permit realizarea unei
reziJiente eficace precum fi datoritS faptului cS aliajele feromagnetice nu prezintS o rezistenta optimS
la coroziune in contact cu alte aliaje in condifiile mediului bucal.

. c 11.3. Proteze fixe implanto-purtatoare

Osteointegrarea implantelor preconizatS fi demonstrate de Pasqualini fi Branemark a . permis
modificarea totals a concepfiilor de punte totala agregata exclusiv pe implante. Posibilitatea realizSrii
de sectoare cu extensii distale (douS la mandibulS fi una la maxilar superior) a rasturnat principii fi
concepfii in protetica dentarS. Protezele implanto-purtate sunt fie de tip traditional (infurubate sau
lipite pe stalpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute fi dezvoltate de Branemark. La
mandibula pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o punte totals cu cate douS extensii
de o parte fi de alta (in total 10-12 din(i). Absenfa vizibilitap'i emergenfei implantelor in aceastS zonS
permite ca proteza sS lase descoperite o parte din implante, ceea ce faciliteazS efectuarea igienei
bucale fSrS perturbarea fizionomiei. In caz de atrofie mare se prefera protezele supragingivale
preconizate de Branemark, iar Tn cazuri de atrofii moderate sau minime se poate apela la punfi
tradip'onale. La maxilarul superior protezele agregate prin Tnfurubare nu se pot executa pe scarS
largS deoarece Sxuf gfenertii al impla'ntelor in.sons'frcRtcla dcterrriinu ojcdcuri ca furubunle sa
transparS pe fata vestibularS a "incisivilor. Protezele supragingivale preconizate de BrSnemark
determinS tulburSri fonetice importante. In aceastS zonS se utilizeazS stalpi speciali angulaji fi piese
intermediare confec{ionate adeseori manual Tn laboratorul de tehnica dentarS.
- Proteze fixe implanto-purtate de tip traditional
Cand resorbfiile fi atrofiile osoase sunt moderate se poate confecp'ona o protezS fixS de tip
traditional care se agregS prin Tnfurubare sau cimentare la stalpii implantelor. De obicei elementele
de agregare al acestor proteze fixe au termina{ia cervicalS aproape de an{urile gingivale noi ale
stSlpilor protetici. La protezele care se agrega prin cimentare stalpii sunt de obicei angulati (0. 15 fi
25) in raport cu implantele. Ele se cimenteazS fie in ziua punerii in func{ie a implantelor (operajiune
dificilS datoritS sSngerSrilor ce pot apare) sau dupa perioada de cicatrizare. I.

11.4. Proteze fixe cu agregare mixta (conexiuni dento- implantare)

jV; ; Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discutii in literatura de
'sp;ialitate;datorit3 diferenjelor de mObilitate intre dinjii naturali si implantele osteoinfegrate. Un
dinte natural revine progresiv in pozi(ia lui initials dupS incetarea acfiunii fortelor ocluzale

m-:

137care au determinat intrudarea fiziologic*

a acestuia.

In cazul unui IMPLANT aflat tn aceleati conditii de stress ocluzal, lipsa

periodon{iului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic*
axial* cu aproximativ 5pm, iar pe cea lateral* la 1 Opm - 50pm (fig. 11.8).

Fig.
11.8.
10.50 jj |
Skire)
Mobilitatea
dinica laterals
a unui
implant

Mobilitatea
laterals
fiziologicd
a
dintilor naturali
(Farfitt)

Absenta ligamentelor periodontale In

cazul implantelor diminuS fenomenul de
amortizare a stressului ocluzal, acesta
concentrandu-se la interfata dinte-

implant.
Mobilitate
a _ etinica
axiala
a
inui
implant
(Sekinel
Mobilitatea
axiala fiziolodca
a
dintilor
naturali (Par fitt)

a.
b.

Datorit* aceste1'
rctr'w.?!
implantului
(H1POMOCHLIONUL
PROTETIC) se depteseaz* insprs oreasta oceas*-concentrSnd stressul la
acest nivel. Spre deosebire de intruzia fiziologic* a dintelui natural
(secundar* unor for{e ocluzale supraliminare ?i/sau prelungite), intruzia
implantului este rareori reversibil*.
Pe de alt* parte, absen$a receptorilor periodontali diminu*
capacitatea de percepie i discriminare a fortelor ocluzale
supraliminare care se exercit* asupra implantului. Determinjri
biomecanice au relevat c* un dinte natural cu un parodoniu normal
prezint* o mobilitate fiziologic* cifrat* la aproximativ 40pm. Dimpotriv*,
un implant osteointegrat "anchilozat" tn grosimea oaselor maxilare,
virtual nu prezint* nici un fel de mobilitate, datorit* lipsei ligamentelor
periodontale.
Caracteristicile vlsco-elastice ale ligamentelor periodontale
favorizeaz?:
absorbfia stressurilor ocluzale funcjionale i parafunctionale;
revenirea progresiv* a dintelui tn pozijia lui initial a, dup* incetarea ac?
iunii unor for(e ocluzale excesive, care au determinat intrudarea
fiziologic* a acestuia.
Diferenja de mobilitate intre cele dou* tipuri de stalpi este
susceptibil* la aparifia unor inadvertene biomecanice, cu posibile
complica$ii ulterioare (fig. 12.9). Acestea sunt faptele privite din punct
de vedere teoretic. Practic, lucrurile stau ins* alt fel.

Fig. 11.9. Reprezentarea schematics a bratului momentutui fortei (sSgeata curbs) in cazul unei restaurSri protetice
conjuncte pe infrastructurS rrixtS; orient area lui este determinatS de diferenta de mobilitate dintre dintele natural
/ implant; in timp, pot apare complicafii de tipul resorbtiei osoase.
-

Un implant "osteointegrat" este considerat Tntotdeauna imobil, dar nu

trebuie sS uitfm cS el este inserat in grosimea oaselor maxilare, oase
care pot fi asemjnate ca fi compozi(ie cu materialele compozite (fiind

alcftaite din substance organice fi anorganice). fesutul osos are un oarecare grad de
elasticitate.
In cazul punjilor cu agregare mixta rata mobilitjfii dentare in sens axial
variazS intre 3-5 pm, fi depinde de diametrul, numfrul fi geometria porfiunii
intraosoase a implantelor, precum fi de timpul scurs de la ultima aplicare a forfei
funcp'onale. OdatS ce are loc mobilizarea primarS a dintelui, mobilizarea secundara
coincide cu mifcarea ansamblului os- implant
0 observatie personals dupa 20 ani de ancorare mixtS a suprastructurilor protetice in
terapia edentajiei terminale mandibulare (mezial pe din(ii naturali fi distal pe
implante), releva ca longevitatea puntilor a fost mai mare la suprastructurile
sprijinite mezial pe doi st&lpi, mai ales dacS aceftia au fost devjtalizafi in prealabil. ^
".
DacS impkntu! se va fixa rigid, dc dintele: natural, lungimea fi inaipmea
suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a scfdea astfel braful parghiei fi
prin acesta fortele care se exercita pe implant. Aceasta nu se va face niciodatS in
detrimental realizfrii sau pfstrfrii stopurilor ocluzale.'
DatoritS micilor discrepanfe in ceea ce privefte mobilitatea verticals a ansamblului
dinte-implant, in cazul infrastructarilor mixte se recomandS utilizarea unor mijloace
suplimentare de menfinere, stabilizare fi sprijin de tipul ruptorilor de forfe (matricepatrice) (fig.11.10).
! ......... S:.
Fig.11.10. a) reprezentarea schematic a a transmitertl stressului la percufia (P) Iritr-un punct al suprastmcturii
protetice conjunde tradilionale pe trei dinfi naturali; stressul se amoitizeazS la nivelul complexuiui dinte-figament
periodontal; b) transmHerea undelor de stress la nh/eiul unei piese protetice cu InfrastructurS nvxtS (atcStuita din
JouS implante i un dinte natural); dintele natural recepfioneazS primul stressul, ceea ce va detennina intrudarea
lui; c) noul echilibru stabilit in uima intruziei dintelui (cu posibilS descimentare a punpi).
Matricea se monteazS la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul corpului
de junte. In acest mod aciunea de fulcrum a implantului diminuS 51 dintele se
poate intruza farS ;3 afecteze implantul osteointegrat. C'ercetSrile pe termen lung
au demonstrat cS dintele natural se va intruda cu timpul $i va determina aparifia
unui "hiatus" tntre matrice i pat nee (tn cazul inexisten?ei ruptorilor de forfe,
hiatusul se va crea tntre dintele natural component al nfrastructurii mixte
51.suprastructura proteticS) (fig.i 1.11). .
- Un implant stalp, intermediar tntre doi dinfi naturali poate determina
descimentarea (datoritS posibilelor inadvertene mecanice) tn special'dacS unuj di;i
diiilii ,-iaiurali piczi;il mobilitate decelabila clinic. Din exemplul ilustrat tn figura
11.11 reiese cS dintele posterior iste mobil (+) iar extensia plasatS distal de implant
nu transmite mifcSrije molarului cStre icesta.
.!
'.
d '..: ".
"

139

Fig. 11.11. Ilustrarea acpunli de tutcnim a Implantelor In cazul unei Infrastructure mixte (dinp naturali I Implants).
Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirmS ca "eel pufin pe termen
scurt, conexiunile Tntre implante fi dinfii naturali nu pun nici o problems de ordin
parodontal sau mecanic".
Astrand fi colab. (1991) au rezolvat differential un grup de bolnavi edentaji terminoterminal (69 implante fi 46 proteze). Pe o hemiarcada au efectuat purifi implantopurtate, iar pe cealaltS punfi cu agregare. mixta (conexiuni dento-implantare).
DupS doi ani autorii nu au observat nici o diferenta Tntre cele douS tipuri de
restaurSri.
Teerlinck (1991) utilizSnd un periotest Siemens a demonstrat cS implantele care
prezintS un status clinic corect prezintS o oarecare rezilienfS (de la -8 la +50).
DeterminSri efectuate pe 240 implante au relevat cS acestea prezintS o mobilitate
Tntre -4 f i +2 iar dinp'i clinic sSnStof i la mandibula prezintS urmStoarele mobilitSp":
premolarul prim -2 ~ +5
caninul inferior -1 +3
Afadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult optimism
dec&t Tn UrmS cu 10 ani. ConteazS foarte mult f i design-ul suprastructurii care se
confectioneazS ca fi echilibrarea gnatologicS a acesteia.

12. Principii gnatologice in restaurarile protetice pe

implante

Succesul unei restaurSri protetice pe implante nu depinde doar de reufita

intervenjiei chirurgicale fi de confectionarea unei suprastructuri cu un design
corespunzStor ci fi de integrarea gnatologica a restaurarii protetice In contextul
funcjionalitStii ADM. Condi{iile ocluzale dupa care se fac restaurSrile protetice pe
implante osteointegrate difera de cele dupS care se executS restaurarile protetice pe
dinfii naturali. Implantele nu poseda structuri proprioceptive parodontale, afadar este
foarte important cum fi in ce moment se poate anun{a fi percepe o dezorganizare a
schemei ocluzale stabilite, punand astfel in pericol reabilitarea proteticS pe implante.
Afadar care sunt structurile ADM care pot inlocui funcp'ile baroreceptorilor
periodontali ? Majoritatea autorilor sustin cS in lipsa proprioceptorilor parodontali
determinantul muscular preia rolul acestora. Mabns (1989) a aratat cS raspunsul
muscular eel mai favorabil unei DVO corecte va fi generat de o repartitie omogena a
incarcarii arcadelor, prevalent pe cele douS sectoare de sprijin, de la primul premolar
la molarul doi permanent DacS mandibula a rSmas mult timp edentatS in sectoarele
distale, masele musculare au pierdut din fortS fi volum. Refacerea potentialului
mufchilor masticatori se face in trei etape:
pe perioada osteointegrSrii implantelor, zoriele de sprijin.fe refac morfofunctional cu
gutiere sail aparate protetice mobile;
protezare provizorie fixS pe implante efectuatS pe articulator;
incfrcarea progresivS a implantelor cu verificarea ghidajelor.
DupS consumarea acestor trei etape se reevalueazS forja (puterea)
muscularS pe care pacientul o va descrie ca "din ce in ce mai eficace".
De-a lungul anilor, mulji autori au incercat sS-fi impunS punctul de vedere,
implemented rcguli fi principii gnatologice in protetica implantologicS (Zarb,
Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.).

In 1985, Zarb, fi patru ani mai tarziu Chapman, au emis principalele reguli
ale conceptului ocluzal in implantologia oralS. Acestea sunt urmStoarele:
PRIMA REGULA constS in stabilirea unei rela^ii intermaxilare cu contacte
bilaterale multiple, stabile fi uniforme in PIM.
A DOUA REGULA constS in realizarea unui relief ocluzal cu contacte de tip
cuspid-fosS conform principiului "freedom in centric".
A TREIA REGULA atestS inexistenta contactelor premature in PIM fi in ORC, fi
lipsa interferen(elorin cursul mifcSrilor mandibulare.
A PATRA REGULA susjine ca nu trebuie sa existe contacte ocluzale pe pSrtile
nelucrStoare in mifcarile de lateropulsie.
Zarb i Chapman accepts in cadrul restaurSrilor protetice pe implante
posibilitatea existentei atat a ghidajului canin cat fi a ghidajului de grup.
Conceptul de "freedom in centric" este acceptat de majoritatea
implantologilor drept cea mai buna variants pentru refacerile protetice pe implante.
Importanfa cunoafterii principiilor gnatologice in restaurSrile' protetice pe
implante rezida fi din exemplele pe care le inserSm mai jos. Se ftie cS un dinte
natural supus solicitSrilor funcfionale suferS o intruzie in alveola sa cu aproximativ 30
pm. O punte construitS exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se
intruzeazS in patui osos. Din acest considerent rezultS ca, contactele in ORC ale unei
punp care se sprijinS exclusiv pe implante trebuie sS fie mai slabe decat pe dintii
naturali. Afadar intr-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu trebuie
sa facS contacte cu antagoniftii.
Contactele vor apare doar in PIM cand dinp'i naturali s-au intrudat cu
aproximativ 30 pm. Daca acest deziderat nu se respects suprastructura proteticS va
suprasolicita implantele apfrand efecuri consecutive.
In protezarea edentajiilor de clasa 1 Kennedy, dacS ambele hemiarcade ale
unui maxilar sunt restaurate prin punfi sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin
mixt (implant distal-dinti naturali mezial), aceste punfi vor menfine dimensiunea
verticals a bolnavului. In timp ce intr-o ocluzie ideals nifsurftorile efectuate pe loturi
de bolnavi au demonstrat cS valoarea medie a dezocluziei in mifcarea de propulsie
este de 1,1 0,6 mm, la restaurSrile protetice pe implante in clasa I Kennedy aceste
date se schimbS dupS cum urmeazf: in mifcarea de propulsie dezocluzia trebuie sS
aibS loc la 1,1 mm, iar in mifcarea de lateropulsie pe partea lucrftoare la 0,5 mm iar
pe partea nelucrStoare la 1 mm.
In protezarea edentap'ilor de clasa II Kennedy datele problemei se schimbS.
AceastS edentajie se preteazS eel mai bine la aplicarea unei punti pe implante
deoarece dimensiunea verticals este men?inuta de dintii de pe hemiarcadele
opuse, implantele fiind mai puin solicitate. In RC, puntea care protezeaza o
edentate de clasa II Kennedy trebuie sa prezinte un spap'u de inocluzie de
aproximativ 30 pm. Stopurile apar doar in PIM, dezocluziile fiind identice cu cele din
clasa I Kennedy.
4 O sifuatjS aoarte apare la nuntilr. cu sprijin mixt in care implantul Va suporta
un stress important. De aceea in literatura de specialitate se recomanda aplicarea in
aceste situafii a unor sisteme speciale de culise pe dintii naturali sau sisteme de
implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare f i se monteazS pe ultimul
dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezialS a puntii. Astfel, stalpul mezial
natural se poate infunda farS sa afecteze implantul. Devitalizarea stalpilor naturali
reduce partial posibilitatea de infimdare a acestora menajand astfel implantul. Este
ceea ce am facut f i noi cu rezultate bune de-a lungul a douS decenii.
PSna la ora actuala nu exista un concept ocluzal unanim acceptat, clar,
specific fi complet in protetica implantologicS. Defi s-au descris o serie de aspecte
ocluzale de care practiciariul este obligat sS tina seama fi care depind de forjele
transosoase, biomecanica osului, diferentele de mobilitate existente intre dinp'i
naturali fi implante, acfiunea mufchilor masticatori, designul protetic f i nu in ultimul
rand cantitatea fi calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente pana
in prezent se bazeazS pe corelafia strictS intre topografia implantelor fi cea a dintilor
naturali preexistenti sau existenti la data examinarii pacientului.
Faptul ca implantele sunt lipsite de'un sistem proprioceptiv (propriu doar
dinp'lor naturali) ca fi de mecanismele specifice de apfrare fafS de acfiunea unor
forte ocluzale internpestive,- obligS medicul sS gfseasca solufii adecvate pentru

141

ajustarea particulars a contactelor ocluzale, solufii care reclama o cunoaftere fi

infelegere temeinicS a staticii fi cinematicii mandibulare precum fi o concordanfa cu
particularitffile sistemului stomatOgnat.
Vom cfuta, in cele ce urmeazS sS punctfm, Tn paralel, citeva aspecte
ghatologice ale ocluziei functionale din protetica traditional a, vis-a-vis de cateva
considerafii ocluzale din protetica implantologicS.

12.1.
Conceptele ocluziei functionale tn protetica
traditional^

Acest principiu (enunjat de Pan key, Mann fi Schuyler) reclamS indepjinirea

jrinftoarelor condijii:
.
stopuri ocluzale stabile multiple fi simultane pe c&t mai mulfi dinfi, condilii fiind In
pozitia de relafie centricS (PRC);
ghidaj anterior in acord cu mifcSrile functionale fi posibilitffile articulafiei emporomandibulare;
dezocluzia totals fi imediatS a tuturor dinfilor cuspidaf i in mifcarea de prppulsie;
dezocluzia tuturor dinfilor cuspidafi de partea nelucrftoare in mifCarea de
ateropulsie;
absenfa interferenfelor la nivelul dinfilor cuspidafi pe partea lucrftoare in mifcarea de
lateropulsie;
DupS Pankey, Mann fi Schuyler, pozifia de relafie centricS nu corespunde cu
pozifia le intercuspidare maximS; ei admif&nd existenfa unui "freedom in centric"
(long centric + vide centric) cSnd exists contacte uni forme pe intreaga arcadS att
in PIM ct fi in RC.

12.2.
Conceptele ocluziei functionale Tn protetica pe
implante

Acest principiu respects doar parfial principiile fundamental ale gnatologiei.

Zarb fi Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele conceptului
cluzal in protetica pe implante. Un rol major in completerea fi dezvoltarea acestora
l-a avut isa fi japonezul Sumiya Hobo. In afara principiilor majore, exista fi o serie de
kspecte secunaare de fespectarea cfrora insS depinde in mare mSsurS succesul
reab'zfrii unei ocluzii fi.inctionale.
ConceptuI ocluzal in protetica implantologicS are douS objective majore:
asigurarea integrfrii restaurSrii protetice in functionalitatea ADM-ului.
controlul fortelor generate lainterfataos-implant.
Pentru indeplinirea acestor objective, se impune realizarea
corectS a: A. Designului protetic fi a schemei ocluzale;
Designul protetic al suprastructurii trebuie sS fie foarte apropiat de eel al
dinfilor naturali, ceea ce impune realizarea unei anatomii funcfionale in cpncofdanfS
cu ghidajul jspidian al dinfilor naturali fi cu structurile articulare. Astfel se asigurS o
masticafie fi sglutifie optime in concordanfS cu sistemul neuromuscular fi se evitS
iaparifia disfuncfiilor xemporo-mandibulare. .
In ceea ce privefte schema ocluzal3, se recomandS verificarea atentS a
distribufiei >rtelor ocluzale funcfionale fi a intensitSfii contactelor dento-dentare
in PIM. Aceasta se alizeazS in douS etape:
*
VIV:
etapa I - presupune echilibrarea ocluzala a protezelor pe implante cu
ajutorul hSrtiei de articulatie foarte fine sub presiune ocluzalS niinimS. Contactele
ocluzale trebuie sS existe, .sS ele trebuie sS fie mai putin accentuate comparativ cu
cele de ia nivelul dinfilor naturali,
asigurandu-se astfel o echilibrare a distributer fortelor ocluzale Tntre dintii naturali fi
implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei
h&rtii de articulap'e fi ajustarea lor Tn vederea asigurarii unei rela{ii de echilibru
Tntre restaurarea proteticS pe implante fi restul dintilor naturali.
Este bine sS se verifice Tn prealabil eventualitatea existenfei contactelor
premature cu hartie albastra fi doar ulterior a interferenfelor cu hartie rofie.
B. Realizarea suprastructurii Tn laboratorul de tehnicS dentarS presupune:

a.
b.

utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea corectS i

completS a tuturor mifcSrilor funcp'onale mandibulare;
obfinerea unor relatii pasive Tntre suprastructurS fi infrastructurS;
dacS dinpi naturali prezintS un grad semnificativ de mobilitate clinica, se impune
solidarizarea lor de restaurarea proteticS pe implante prin intermediul unor atele
care realizeazS contenfia, scade mobilitatea fi evitS suprasolicitarea implantelor.
Uneori este necesarS devitalizarea stSlpilor naturali, Tn vederea diminuSrii gradului
de mobilitate.
In continuare, vom enun{a cele patru principii fSrS de care protetica
implantologica nu se poate practica.
Primul principiu se refers la necesitatea unor relatii intermaxilare cu contacte
ocluzale bilaterale, multiple, stabile uniforme fi simultane fi a unei inocluzii frontale
de aproximativ 30pm, Tn PIM.
Deoarece se considers cS o punte pe implante (osteointegrate) are un grad
de mobilitate verticals mult mai redus comparativ cu din(ii naturali, este obligatoriu
ca la niveiul contactelor ocluzale din ORC sa se dezvolte for{e ocluzale statice mult
mai reduse la niveiul implantelor comparativ cu cele existente Tn cazul din(ilor
naturali.
Principiu] ai doilea vizeazS realizarea unui relief ocluzal care sS permits ob(inerea
unui numSr maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fosS). In cadrul
acestui principiu, diferiji autori au subliniat necesitatea realizSrii unui "freedom in
centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron Tn 1969 se definefte
ca "o relape intermaxilarS Tn care cuspizii alunecS fSrS interference din PRC Tn
PIM".
Scopul final al acestui pi iricipiu constain:
obfinerea libertstii de mifcare a mandibulei in propulsie fi lateropulsie;
reducerea la minimum a fortelor orizontale fi laterale exercitate asupra implantelor;
De aceea, se recomandS, ca ori de cfite ori este posibil, implantele sS se
poziponeze in directia de acfiune a componentelor verticale ale fortelor ocluzale,
deoarece intensitatea crescutS a forjelor orizontale sau laterale crefte stressul
compresiv fi tensional la interfata os- implant, cu efecte secundare nefavorabile Tn
ceea ce privefte prognosticul acestor tipuri de restaurSri protetice (fig. 12.1).

143

Principiul al treilea se refer* la obligativitatea inlSturSrii contactelor

premature ocluzale atat in PIM, c*t fi in ORC. Deoarece stressul se definete prin
raportul dintre forfa i suprafaf* (F/S), mtensitatea lui este crescut* la nivelul unor arii
minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale.
Principiul patru, sustine necesitatea unei dezocluzii ia nivelul pSrfii inactive in
mifcarea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea fortelor orizontale
asupra infrastructurii (fig.12.2.).

Fig. 12.2. Dezangrenare cuspidiana in micrile de propulsie mandibulars!.

a.
b.
c.

Nu s-a ajuns incS la un consens general in ceea ce privefte inaltimea acestui

spafiu de dezocluzie. S-au fScut ins* studii care analizeaz* dezocluzia la nivelul unei
articulafii ideale la o micare condilianS de 3 mm din PRC ?i s-au evidenfiat
urm*toarele valori:
valoarea medie a dezocluziei in zona molar* in mifcarea de propulsie este de
l,I0,6mm;
valoarea dezocluziei in mifcarea de lateropulsie pe partea nelucrStoare este de
aproximativ 1 0,6 mm;
valoarea dezocluziei in mifcarea de lateropulsie pe partea lucratoare este de~-'
aproximativ 0,5 0,3 mm;
. ... .... ..... .

_________
Fig.12.1. Stressul compresiv i________________________
tensional la interfata implant-os: a) forja
ax/a/* care genereazS stress compresiv
i tensional moderal, transmis transosos / amoriizat dupa un traiect de 5 mm in Interiorul osului; b) forfa apHcata
sub un unghi de 45 care genereaza stress compresiv mult mai mare de partea opusS i un stress tensional
semniticativ de aceea fi parte cu forfa.
Astfel func(ioneaz* fi in acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protectie
mutual*", considerat de mulfi autori conceptul eel mai compatibil la ora actual* cu o
restaurare protetica

numai pe implante i care poate fi redat sub forma concentrata astfel:

necesitatea existentei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fosa) multiple,
simuitane, uniforme i stabile in zonele laterale in PIM;
este bine sa existe o inocluzie frontaia de 30 pm (in cazul unei restaurSri protetice in
zona anterioarS sau a unei pun{i totale pe implante).
existenta dezocluziei la nivel posterior in micarile de propulsie i la niveiul par^ii
nelucratoare in mijcarile de lateropulsie mandibulara;
este de dorit ghidajul de grup in micSrile de propulsie i lateropulsie ale mandibulei;

12.3. Avantajele hdezavantajele respectarii principilor ocluziei

cu protectie mutuala Tn protetica implantologica
a.
b.
c.

a.
b.
c.

Avantajele respectarii principiilor ocluziei cu protectie mutuala in

protetica . implantologica sunt:
creterea eficientei masticatorii;
asigurarea unei stabilitati in sens vestibulo-oral;
realizarea unei fizionomii corespunzatoare;
Dezavantajele ocluziei cu protecpe mutuala in protetica implantologica pot
fi rezumate astfel:
exista posibilitatea aparitiei unor forte nocive la interfata implant-os prin neanularea
contactelor ocluzale la niveiul pantelor cuspidiene;
apare o dificult^te in evaluarea exacts a contactelor ocluzale bilaterale simuitane;
necesita utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu reprezintS propriuzis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide cS o schema ocluzala' care intrunete toate
avantajele unei ocluzii cu protectie mutuala, implica:
recepp'onarea fortelor exercitate vertical in ocluzia centrjcS;................... ...................
ghidajul anterior sS fie suportat <k urvnumSr ctmar mars dc dinti;absenta contactelor posterioare in timpul mi?carilor de propulsie $i lateropulsie
mandibulara;
sisteme accesibile de verificare a distributiei fortelor;
DVO sa fie in armonie cu echilibrul muscular i spatiul minim de vorbire;
realizarea unor efecte.estetice satisfScStoare pentru pacient;
in cazul unei restaurari protetice cpnjuncte traditionale, se pot obtine relajii
ocluzale : corespunzatoare atat in situap'a existentei ghidajului canin (cuspid
protected occlusion) cSt i in aceea a ghidajului de grup.
La o restaurare protetica exclusiv pe implante nu se recomanda realizarea
ghidajului caniri datorita fortelor ocluzale excesive care se dezvolta la niveiul unui
singur implant (efectul acestor for{e ocluzale materializandu-se in timp prin
compromiterea implantului i prin aceasta a intregii restaurSri protetice). Este
demn de semnalat ca nici un implant nu poate reproduce stabilitatea $i valoarea
indicelui de implantare parodontala a unei rSdScini de canin superior.

Schema ocluzala - designul unei restaurari protetice care ine seama de toi
factorii care contribuie la realizarea unei ocluzii functionale; schema este aleasa In
final pe baza cunotiintelor teoretice i clinice ale stornatologului i tehnicianului
dentar.

145

12.4. Particularitati ocluzale ale puntilor pe implante

Edentatia totala reclamS ca niijloc de tratament protetic traditional,

protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil Tn aceast* situafie este eel al
"ocluziei cu ba|ans ;eneralizat" enuntat the* de catre Alfred Oysi, tn care apar
obligatorii atit contactele dento- entare posterioare tn mifcarea de propulsie
mandibular*, cat fi contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei
nelucrStoare Tn timpul mifcarilor de lateropulsie mandibular*, toate acestea
contribuind tn final la stabilizarea protezei totale.
In cazul unei punfi totale pe implante la maxilar, se recomand* "ocluzia cii
protecfie lutualS", cu obligativitatea realizSrii unei traiectorii de ghidaj anterior mai
aplatizatS dec*t aceea existentS la dinfii naturali, asigurSndu-se astfel o protecfie a
infrastructurii.
in cazul efectu*rii unor punfi totale pe implante la ambele maxilare, se
recomand* jalizarea unei ocluzii cu protecfie mutualS, ajustSrile ocluzale ulterioare
fiind destul de elicate avand in vedere cS nici una dintre restaurSri nu poate
suporta forfe ocluzale excesive. m cazul unor edentafii totale maxilare sau
mandibulare care nu se preteazS la -"zolyfri prin punfi pe implante, se indie*
inserarea a cate dou* - patru implante pe fiecare .axilar (la mandinul* dou*, la
maxilar patru), peste care se confectioneaz* o supraprotez* Vjverdenture, overlay).
Ocluzia care se recomand* in acest caz este "ocluzia lingualizat*". Ocluzia
lingualizat* a fost descrisS inifial de Gysi in 1927 la protezele totale iar mai recent
este isfinutS de Pound la punfi le pe implante, datoritS avantajului direcfionSrii
precise a fortelor asticatorii perpendicular pe creasta alveolarS. in cadrul acestei
ocluzii, un cuspid palatinal ujcufit oclude la nivelul unei fose mandibulare
aplatizate, neexistSnd contacte la nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor
vestibular!' (fig. 12.3).

In cele ce urmeaz* enumerfm citeva parti cularitffi gnatologice legate de

anumite >ituafii clinice. .'
"..-. ;-.--"' ..
- in cazul unei edentatii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale
maxilarului se rcstaureaza cu ajutorul unor punfi pe implante care menp'n
dimensiunea vertical* de ociuzie (DVO), fi este obligatoriu s* {inem seama de
absenja mobilitS{ii verticale a implantelor fi sS asigurSm un spap'u de inocluzie
frontalS mai redus comparativ cu eel existent in cazul unor arcade dentate.
Dezocluzia in zona frontalS este identicS cu cea existentS in cazul unor
arcade naturale deoarece ghidajul anterior este realizatS de dinp'i naturali.
Edentatiile de clasa a-Il-a Kennedy reprezintS situajia ideals pentru realizarea unei
punji pe implante, deoarece DVO este meiifinutS de din{ii hemiarcadei antagoniste,
astfel
.. implantele fiind mai putin solicitate.
' in pozifia de relap'e centricS (PRC), puntea pe implante trebuie s* asigure
un spafiu de inocluzie de aproximativ 30 pm. Contactele ocluzale apar numai Tn
pozitia de (PIM), dezocluzia fiind identic* clasei 1 Kennedy.
In cazul restaurSrilor protetice conjuncte pe implante la edentafiile de clasa lll-a
Kennedy implantele sunt de asemenea mai pufin solicitate, deoarece DVO este
meninut* de catre dinfii hemiarcadei antagoniste.
.' c ;'; V::-.' -Coritactu I ocluzal apare numai in pozifia de intercuspidare maxim*
iar dezocluzia este similar* claselor I i II Kennedy.
..... -. Edentafiile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz* de obicei prin patru
implante Tn zona frontal*, care suport* opt unit*fi masticatorii.
Ocluzia respect* Tn general conceptul "ocluziei cu protecfie mutual*", cu
menfiunea c* aceast* situafie reclam* un spatiu de inocluzie frontal* mai mare de
30 pm, in vederea asigurarii unei protecfii adecvate a infrastructurii. Deoarece
dezocluzia va fi suportat* in acest caz nuriiai de c*tre implante, se impune o

Fig. 113. Ociuzie lingualizata in care cuspidul palatinal oclude cu fosa mandibulars antagonists aplatizatS; se remarca absent a contactetor ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale cuspizilor maxilari vestibulari.
Avantajele ocluziei lingualizate sunt:
a. eficient* masticatorie crescut*;
:".
b. repartizarea judicioas* a forjelor masticatorii;
c. reproducere facil* in simulatoarele ADM.
Dezavantajele ocluziei lingualizate
sunt: .-.'
a. acest tip de ociuzie comport* modific*ri rriorfologice fat* de ocluzia caracteristic* ntatiei naturale;

b. exist* posibilitatea diminuSrii in timp a eficientei masticatorii;

146 '

traiectorie mai pufin inclinat* care sa conduc* mai lin propulsia mandibulei
(ghidajul anterior).
in ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea restaurSrilor
protetice conjuncte cu infrastructurS mixt* (dinfi naturali $i implante) la ora actual*
neexistand inc* o conceptie unica tn acest sens.
A devenit o certitudine faptul c* la utilizarea unor punti cu infrastructurS
mixt* in regiunea frontal* maxilar* sau mandibular^ forfele ocluzale dezvcltatc in
timpul CACuisiiioi mandibulare se distribuie preferential pe dintii naturali, ducSnd la
intrudarea acestora.

Datorit* difercntei existente intre gradul de mobilitate vertical* al unui

implant fi eel al unui dinte natural, in cazul infrastructurilor mixte uneori se
recomand* utilizarea ruptorilor de forfe gen culise. Prin acest procedeu nu se
oprefte definitiv actiunea de fulcrum a implantului dar se reduc forfele exercitate
pe acesta.
O alta complicate care survine relativ frecvent in cazul unor restaurari
conjuncte cu infrastructur* mixt*. este caria dentar*, secundar* descimentSrilor
induse de actiunea de fiilcruma implantelor.

147 '

. : O situafie specials o reprezintS restaurarile protetice conjuncte pe implante in

zona lateral*maxilar* fi mandibular* cand pe arcada maxilar* coexists caninul
natural.
In acest caz, dacS pacientul a prezentat anterior restaurSrii ghidaj canin, se
recomandS pSstrarea lui, protej*ndu-se astfel restaurarea pe implante.

13. Aspecte parodontale in implantologia orala

Una din intreb&rile care nu fi-au gSsit incS rSspunsul complet, nici pin2
azi, este aceea care vizeazS comportamentul {esuturilor de susfinere fi
acoperire ale unui dinte natural fatS de cele ale unui implant in cursul
agresiunii acelorafi factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este
mult mai compIexS deoarece pe lingS factorii cu potenpal agresiv din mediul
bucal trebuiesc luate in considerare fi forjele la care sunt supuse cele doua
categorii de stilpi: cei naturali - dintii fata de cei artificiali - implantele.
In timp ce din(ii, de-a lungul filogenezej fi-au adaptat un anumit aparat
de sus{inere fi un sistem imunitar cu componente generale fi locale bine
delimitate fi cunoscute aproape integral, implantele, corpuri straine
confectionate din materiale din afara organismului ifi creeazS ,in timp, atit un
sistem propriu de susfinere cit fi unui imunitar care imprumuta anumite
elemente de la din(i, dar se pare ca apar fi elemente supraadaugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pinS acum evidentiaza o
anumitS asemSnare intre manifestSrile clinice ale parodontitelor fi
periimplantitelor. Exists aseniSnSri multiple chiar din punct de vedere
histologic fi bacteriologic intre (esuturile peridentare fi periimplantare afectate.
Extinderea farS precedent a restaurSrilor protetice implanto-purtate,
pe de o parte, ca fi longevitatea existenfei lor (se cunosc cazuri ce depSfesc
15-20 ani) au dus la aparitia inevitabilS "a unei paroiogif a
{esuiuftioi"'periimplantare,
cunoscuta
sub
numele
de
afccliuni
periimplantare".
....... *....... ........-.-...->.
Afa dupS cum in paralel cu notiunea de odonton, ne-am obifnuit cu cea
de implanton, tot afa exists o similitudine intre periodontite (afecpuni proprii
dintilor naturali) fi periimplantite (afec{iuni ce caracterizeazS rSdScinile
artificiale adicS implantele).
Telul final a terapiei parodontale, ca de altfel fi a celei implantare este
men{inerea stSrii de sSnState a (esuturilor de inveliS fi susfinere in situatia
afectarii lor, in ambele ipostaze (dinfi naturali fi restaurSri protetice agregate
pe stilpi naturali cat fi restaurSri protetice implanto-purtate). Astfel a apSrut
simbioza" intre parodontologie fi implantologie, mai mult dupS finalizarea
terapiei implantare, parodontologia asimilind implantologia, eel pu)in din punct
de vedere al terapiei de intretinere fi mentinere a " sSnStatii tesuturilor
periimplantare.
In cele ce urmeazS vom aborda unele aspecte pe care parodontologii,
fi nu numai ei, trebuie sS le cunoascS cu privire la compiicatiile periimplantare,

148

in vederea preluSrii fi rezolvarii unor cazuri, care de altfel le apartin de la un

anumit moment dat.
De la inceput trebuie sa precizSm doi termeni:
a) mucozita periimplantara (inflamatia, care se datoreazS de cele mai
multe ori infectiei Jesuturilor moi din jurul implantului, asemSnStoare
gingivitei)
B) periimplantita - care se caracterizeazS' printr-o pierdere progresivS
de substanta osoasa asociata cu modificarea patologica a fesuturilor moi
supradiacente (Termenul de periimplantita a fost acceptat de European
Federation of Periodontology).
Cauzele afectiunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale
incorecte, suprasolicitari funcfionale, infecfii microbiene, tulburSri ale
sistemelor imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un . singur factor cauzal
tn majoritatea leziunilor periimplantare,deoarece frecvent aceftia se
intercondifioneazS reciproc, provocind distrucfii tn (esuturile periimplantare.
De obicei, in aceste cazuri fi semnele clinice se asociaza.
Criterlile clinice fi radiologice propuse de Albrektsson tn 1986 fi ulterior
de cStre alti autori pentru evaluarea succesului inserSrii de implante
osteointegrate sunt: absenfa mobilitajii implantului (testata individual);
absenfa radiotransparenfei periimplantare;
pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dupS
primul an de la implantare);
absenfa durerilor persistente, a infectiilor, neuropatiilor,
paresteziilor sau lezarii canalului mandibular.
Meffert R.M. in 1992 descrie trei feluri de complicafii periimplantare
apSrute datorita solicitarilor funcfionale:
implant cu succes condifionat - prezinta o u$oara pierdere osoasS
aso-ciata cu o inflamafie parfiala a mucoasei. Controalele
radiologice con-firmS o pierdere osoasS nu progresivS;
implantul cu tendinfa de eec - prezinta la controlul periodic ,pe
linga o pierdere progresivS de substanfS osoasS fi o inflamatie
periimplantarS persistentS;
Implantul euat - prezintS o pierdere a osteointegrSrii, este mobil fi
nefuncfional.
Un implant mobil trebuie indepartat, pe c&nd un implant cu succes
condifionat sau cu tendinis de eec poate fi tratat fi mentinut. Periimplantita
este preceuata de obicei dernucoziia periimplantarS:
...
Tabloul clinic'fi radiologic tn periimp!antiie constS din : -f >- " -
pierdere osoasS periimplantara;

149

crefterea accentuata a adincimii pungilor in raport cu

evaluSrile clinice precedente;
stngerare gingivals la sondare;
prezenfa unui exudat inflamator;
i
prezenta edemului fi
eritemului; . - prezenfa
durerii; "
mobilitatea implantului (tn unele cazuri).
;.
DatoritS analogiei dintre structura fi reactivitatea fesuturilor gingivale
ale dintelui natural fi respectiv ale unui implant,, riscul aparifiei fenomenelor
patologice este similar. Aparitia fi evolufia infectiilor periimplantare pare a fi
asemSnStoare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse
indeosebi de placa bacterianS.
Colonizarea suprafetelor din titan de cStre bacteriile orale necesita mai
mult timp decit in cazul suprafefelor dinfilor naturali. OdatS colonizarea
produsS, evolufia placii bacteriene este identica la. implantele din titan cit fi la
dinfii naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)

150

13.1. Etiopatogenia afectiunilor periimplantare

In general se admite ca agresiunea placii bacterjene pe suprafata unui
implant este 'e aproximativ 25-40 pm. Depozitele de placS de pe implantele
ceramice se pare ca se ideparteaza mai ufordecTt cele depe implantele din titan.
Mobelli fi colaboratorii au analizat flora bacteriana pe implantele cu tendinfS
de efec pe cele asimptomatice sau farS aspects patologice clinice. La cele cu
tendiiita spre "fee au constatat existenta unei flore predominant gram-negative, cu
prezenfa spirochetelor, semanStoare cu flora din leziunile parodontale.
Comparand microflora pacienp'lor edentati partial cu cei care au implante fi
microflora pacientilor edentati total cu purtatorii de implante, s-a demonstrat c3 la
cei 'in urm3, flora bacteriana are o compozitie asemanatoare cu cea a pacienp'lor cu
arodonfiul sanatos (19).
Placa bacteriana care colonizeaza regiunea Supragingivala a implantelor este
constituita inip'al din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca fi Tn cazul
dinfilor iturali. Pe mSsura formarii pungilor, flora microbiana se modifica.
Inceptnd cu o adincime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian5 este
dominata de uacterii gram negative. Se evidentiaza prezenta speciilor de Bacteroides
, Fusobacterii i Selenonionas. Prezenta acestora chiar fi la niveiul pungilor de micS
adincime provoaca pid osteoliza. Cauza acestei colonizari atTt de rapide cu anaerobi,
Tn cazul implantelor, nu ;te Tnca pe deplin elucidata. Se presupune ca ar putea fi
incriminate anumite influente electrochimice.
Modificari ale pH-uIui la niveiul antului gingival periimplantar cum au fost instatate
in vitro de catre Zitter i Plenk (1987) i in vivo de catre Hild (1985) favorizeaza
obabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un pH de'6,4 ( Tn medie ) la niveiul
fluidului sulcular la dinp'i naturali, s-au constatat valori ale pH-ului de pTnS la 8,0 ale
acestui fluid la implante cu suprastructuri necimentate.
Lindhe i colab. (13) compara inflamafia periimplantara,din punct de vedere
al iLcntiaiului distructiv i al evolufiei, cu osteoifiifilita osuiui maxiiaf." Sc
pVe5iiiplirie"ea*j!)nn * soliciiariic bkiinccanice se piodiic inicrofacturi -'ia'*interfafai"mpIant - os. Prin pierderea ^teointegrarii, la acest nivel are loc o patrundere de
fesut epitelio-conjunctiv Tn spafiul erit astfel. Marimea fi evolufia progresiva a
defectului osos depind de frecvenfa i arimea suprasolicitarilor ocluzale asociate de
multe Ori cu o siiprainfecfie bacteriana.- (5,12,13)
Prin supraTncalzirea osului alveolar pe parcursul efectuSrii manoperelor jrurgicale Tn
vederea inserarii implantului se pot produce necroze osoase cu osteoliza oonsecutiva
fi Tn final mobilizarea implantului. De obicei aceasta are loc cSnd sistemul de racire
din cursul forajului este insuficient sau lipsefte. Fenomene inflamatorii cronice la "
/elul gingiei marginale periimplantare sunt urmate, ca de altfel fi Tn.parOdontitele
cronice formarea pungilor, liza osului alveolar urmate de mobilizarea implantului.'
Exista o corelafie evident^ Intre o igiena bucala deficitara fi aparifia
inflamatiilor cronice periimplantare Intocmai ca i in parodontite. Cercetarile asupra
-.plantelor dentare osteointegrate aii avut iin. efect major asupra educajiei sanitare ,
rodontale i a practicii parodontale in general.
Din momentul integrarii tisulare a implantelor dentare este tiecesara o evaluare. .
rJinica continua a starii de sanatate a acestora , ceea ce presupune numeroase
consultatii Tn drul unei dispensarizari obligatorii, pe care o face parodontologul ce
verifica clinic "
{esuturile moi periimplantare fi radiologic interfafa implant/fesut osos.

151

Urmitoarele semne caracterizeaz* o stare de sanatate a {esuturilor

periimplantare: - un parodon{iu de acoperire neinflamat;
adTncime de sondare periimplantar* minima sau
nulS; absenja stngerarii spontane;
mentinerea unui nivel constant al Tn*lfimii osului alveolar periimplantar.
Determinarea stSrii {esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea prezenfei f i
severitSp'i inflamafiei la nivelul suprafetei tisulare. Colorafia,conturul fi consistenta
tesutului gingival periimplantar poate fi apreciat* atTt In termeni descriptivi cTt fi
obiectiv prin determinarea unor indici gingivali.
Persistenfa inflamafiei sugereaz* o iritafie continu* a (esuturilor
periimplantare datoratS acumulSrii de placS.
Determinarea adfncimii de sondare este o alta posibilitate de evaluare a stSrii
(esuturilor periimplantare i respectiv a implantului. Similar cu determinarile Tn cazul
dinfilor naturali, o adTncime de sondare minima, sub 4 mm, este acceptabil*. Este
recomandat ca mSsurStorile Tn vederea determinSrii adTncimii de sondare a
tesuturilor periimplantare sS se efectueze cu ajutorul unor sonde parodontale
speciale, cu coinponenta activ* din material plastic, pentru a nu deteriora supra fata
din titan a implantului. O creftere a adTncimii de sondare, constatat* pe parcursul
perioadei de control postimplantare, este Tngrijoratoare i sugereazS progresia unei
afecfiuni periimplantare ce poate duce la pierderea implantului.
Prezenfa sau absenfa singerarii la sondarea pungii periimplantare repre-zinta
un indicator important al stSrii (esuturilor periimplantare. O sTngerare la sondaj blind
sugereaza iritatie fi prezenta de ulcerafii la nivelul (esuturilor moi periimplantare.
Singerarea izolata, instantanee la sondare poate fl far* conseclnfe, Tn schimb o
sTngerarea puternicS, continua la sondare, Tn timpul unor examinSri periodice,
sugereazS un rise crescut de a se pierde atafamentul periimplantar fl de pierdere de
os alveolar
:
periimplantar.
_ .............. ; _ % i
_ .. M.-ti;..
l
.-Pis^i^Ki de 05 alveolar periimplantar poate fi cauzatS de o multitudine de factori.
CercetSri recente sugereazS cS acumularea de placS bacterianS fi forfele ocluzale
excesive reprezintS principalele cauze ale efecului implantSrii, chiar dacS integrarea
implantului a avut loc iar suprastructura a fost funcfionalS. Exists TnsS fi al(i factori ce
pot duce la pierderea suportului osos al implantelor dentare (ex.: supraTncSlzirea
osului Tn timpul chirurgical, supra-structuri realizate de amatori etc).
! Cea mai bunS evaluare a nivelului osului crestal fi a osului periimplantar se
realizeaza cu ajutorul radiografiilor. Pierderea continuS a supoitului osos sugereazS un
efec al implantului respectiv.
Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oricSrui tip de implant a
devenit foarte important* ,atit Tn medicinS Tn general cit i Tn stomatologic
In practica chirurgical* general* aceste reguli fundamentale se refers Tn
special la sterilitate, astfel Tncat implante sterile sunt introduse Tn segmente ale
organismului de asemenea sterile, folosind tehnici chirurgicale aseptice.
- Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian* pe cale hematogen* sau
prin contaminare formeaz* un biofilm pe suprafa(a implantului, ducTnd la respingerea
lui sau chiar la ihstalarea unei boli generate. Bacteriile din aceast* pelicul* sunt de
obicei rezistente la antibiotice fiind necesar* o nou* intervenfie chirurgical* cu
TndepSrtarea implantului respectiv'(de aceea este obligatorie antibioterapia de
protectie pre fi postintervenfie).

152

In cazul implantelor dentare situafia se prezint* diferit fata de dintii naturali.

Astfel implantele osteointegrate, fixate parfiai intr-un pat osos steril (prin intermediul
corpului implantului), strapung mucoasa bucal* ,avind o porfiune ce proemin* in
cavitatea bucal* (stilpul implantului). Implantele dentare sunt astfel expuse la
agresiunea unei microflore bogate in microorganisme din mediul bucal.
Atit implantul dentar cit fi dintele natural trebuie sa aiba un mecanism mucozal
care sS protejeze aria radicular* de bacterii orale, mentinind sterilitatea regiunii
ratiiculare. Daca acest mecanism de ap*rare nu exista sau este defectuos, atunci apare
o invazie microbian* cu agenti parodontopatogeni fi drept urmare, atat un dinte natural
cit fi un implant dentar pot fi pierdufi.
Numeroase studii asupra microflorei orale la pacienfi cu implante au condus la
patru concluzii majore, fi anume:
1.

Flora microbian* gasita in jurul implantelor dentare sanatoase a fost similar* aceleia
gasita in sulcusul dinfilor naturali s*n*tofi.

2.

Flora microbian* depistat* in jurul implantelor dentare supuse efecului este similar* cu
cea g*sit* la nivelul parodontiului marginal a dinfilor naturali cu afecfiuni ale
parodonfiului marginal.

3.

La pacientii edentati partial unde exist* fi implante dentare, microflora gasit* in

jurul implantelor dentare este similar* cu cea din jurul dinfilor naturali.

4.

La pacientii edentati total tratati cu ajutorul implantelor dentare, microflora din jurul
implantelor dentare difera fat* de cea din jurul implantelor dentare de la pacienfii
edentafi parfial cu implante dentare. (5,13)
Dup* vindecare fi osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse 1
proem'.nrS rjmftatM.bucalS .prln.gig& implantului. La acest nivel poate avea lee o<
colnnJzflr1? de cfttrc flora oral* normal* cit i de cStre flora patogew* specific*
implantelor (ex: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa). Diverse studii arat*
c* dinfii naturali fi implantele dentare sunt colonizate de grupe similare de bacterii
orale, c* principiile fi mecanismele de colonizare sunt aceleafi fi c* grupe (specii)
similare de bacterii parodontal - patogene sunt implicate atit in parodontopatiile
marginale cit fi in periimplantite. Adeziunea bacteriana la suprafete se datoreaz* inifial
unei interacfiuni hidrofobe. La nivelul cavitSfii bucale umane, adeziunea bacterianS
este ins* influenfatS fi de alfi factori. Astfel toate suprafefele orale sunt sealdate de
saliva iar dinfii naturali, implantele dentare fi restaurSrile protetice sunt acoperite de o
pelicul* salivara. Receptorii din acest* pelicul* (derivat* din saliv*), pot servi ca loc de
legStur* specific pentru adezin*. Adezinn este o protein* bacterian* mediatoare a
adeziunii bacterlene. Acest tip de interactiune a fost considerat ca fiind un mecanism
prin care se poate explica distribufia specific* a unor grupe de bacterii la nivelul
diferitelor tipuri de fesuturi orale (streptococul sanguis reprezintS prima specie
microbianS ce colonizeaza suprafefele dentare, susfin o serie de autori). Colonlzarea
este mediata de adezina fi poate fi blocat* sau inhibat* prin tratarea suprafefei celulare
bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor bacteriene cu . anticorpi impotriva
adezinei. Factorii nespecifici care influenteaz* adeziunea bacterian* la suprafefele dure
din cavitatea bucal* sunt hidrofobicitatea, riigozitatea suprafefei respective

153

fi energia libera de suprafata. Materialele utilizate preferential pentru con fecf ion
area implantelor dentare sunt titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA fi ceramica.
Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se confectioneazS
astfel Tncit sS aiba o suprafafS de obicei din titan cSt mai neteda. Pe aceasta
suprafafS se constats o acumulare de placa bacteriana cu ceva mai redusa decit pe
dintii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin efectuarea diverselor manopere
tn vederea intrefinerii implantului, sa se produca rugozitSfi sau zgarieturi ale
suprafefei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi intensificarea acumulSrii de
placS bacterianS i periclitarea existentei implantului.
Diverse studii au analizat interactiunea dintre bacteriile orale fi materialele
din care sunt confecfionate implantele dentare. Folosind un model de adeziune in
vitro" s-a constatat cS streptococul sanguis aderS tn cantitSp' aproape egale la
smaltul dentar fi titanul acoperit cu salivS. Actinomyces viscosus aderS tn cantitate
semnificativ mai micS la suprafafa de titan decit la smalt, ambele acopfcrite de
saliva (Wolinsky, de Carmago, Erard, Newman). Streptococul sanguis adera tn
cantitSfi de trei ori mai mari la suprafatele de titan tratate cu salivS decit
Actinomyces Viscosus. La smaltul dentar (tratat cu salivS) cele doua microorganisme
adera in proporfii egale. |;
Intr-un studiu in vivo, formarea placii a fost studiatS folosind nifte discuri din
diferite materiale de implant, plasate intraoral intre 4 pinS la 48 de ore cu ajutorul
unor suporfi speciali (Nakazato .Tsuchiya, Sato, Yamauchi).
Materialele din care au fost confectionate implantele sunt aluminS mono fi
policristalinS, zirconiu policristalin, hidroxilapiatitS (HA) fi titan.
Alumina policristalinS fi hidroxilapatita prezintS cea mai mare rugozitate a
suprafetei, cu valori medii de rugozitate de nouS respectiv cinci ori mai mari decit
rugozitatea smalfului dentar.
Dupa primele patru ore, pelicula aderentS placa bacterianS au fost observate
pe toate materialele testate; pe alumina policristalinS fi hidroxilapatita acumularea a
fost de douS ori mai mare decit pe celelalte materiale.
DupS 48 de ore cantitatea cea mai: mare de bacterii a fost gSsitS pe alumina
- policristalinS jrpc hidroxilapatita, defi diferenta cantitativS fafa de celelalte
matferiale a fost cu CB'va mai micS faja de valorile gasite dupS'primele patru ore.
Pe suprafefele tuturor rhaterialelor testate, speciile de streptococ au fost
primele care le-au colonizat iar anaerobii au fost prezenfi intr-un numSr semnificativ,
doar dupS 48 de ore.
Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona ca materialul de implant
acoperit de o pelicula salivara va fi colonizat de catre bacterii, similar dinfilor
naturali. Ruguoazitatea materialului * de implant este 0 components importanta in
acumularea plScii bacteriene.
if.:
Acumularea de placS pe stilpii implantului sau pe elementele de agregare
este consideratS factor de rise major in cadrul patologiei periimplantare (care poate
sfiri chiar cu pierderea implantului). ; .

Un studiu pe pacienti edentati dar cu restaurSri pe implante la mandibulS a

arStat cS absenfa unei igiene bucale corespunzatoare a fost factorul eel mai
semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar (16,19).]
Unele studii au investigat efectele unui control foarte minutios al placii
supragingiyale de la niveiul stilpului implantului precum fi a compozip'ei placii
bacteriene subgingivale.
i|i

154

Rezultatele.acestor.s.tudii.,ac.aj;S.cS .un control minufios fi indepartarea

frecventS a .ilScii supragingivale, duce la o scSdere a numSrului microorganismelor
viabile din pungS fi concomitent, la o creftere a numarului de microorganisme Gram pozitive fi la scaderea numSrului de microorganisme patogene (spirochete,
porphiromonas gingivalis) ia nivel ubgingival.
Saliva fi placa supragingivala reprezintS sursS de microorganisme patogene
periodontal in mecanismul colonizarii regiunilor subgingivale.

13.2. Microbiologia subgingival^ i implantele dentare

Atit in in stare de sSnatate cit fi in stare patologicS microflora subgingival^
(fan{ .ingival fi pungi) e similar! atit la dinfii naturali cit fi la implantele dentare.
Numerofi ercetatori au formulat urmStoarele concepte majore referitor la
microbiologia subgingival a implantele dentare:
-In cazul unei stSri bune de sSnState la niveiul cavitSjii bucale, dintii naturali
fi hplantele dentare prezintS microflora similarS (in special strepto-coci) - Apse fi
colab. - 989, Lekholm fi colab. - 1986, Mombelli fi colab.-l987,Mombelli i MericskeStern- 1990,Newman fi Fleming-1988, Palmisano fi colab.-1991, Quirynen fi
Listgarten- 1990.(5,19,20)
-Aceleafi grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt implicate in
bolile arodontale, periimplantite fi efecul terapiei cu implante dentare Apse fi
colab.- 1989, Beckert fi colab. -1990, Mombelli fi colab. -1987, 1988, Nakou fi colab.1987, Newman fi Fleming-1988, Palmisano fi colab.-1991, Rosenberg fi colab.-1991
etc.
-In edentafia parfialS, antul gingival la dinfii naturali poate send drept sursS
de acterii care apoi vor coloniza anful periimplantar Apse fi colab.-1989, Quirynen
fi Listgarten - 1990 Block 1997 etc.
-Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate, speciile
de :afilococ pot contribui major la efecul implantelor dentare - Rams fi colab.1990,199l, osenberg?i colab.-1991.
% .. ... .
Intr-o cavitate buca!.sSnatcasS, rnictoflciji dm juru! diiijilor: Catc iclativ slab
reprezentatS fiind formats din microorganisme Gram-pozitive fi facultativ patogene
din xeptococi f i actinomicete.
Odata cu aparifia gingivitei, placa bacterianS este maj abundentS fiind
compusa in special din microorganisme Gram-negative fi anaerobe precum fi din
microorganisme "arodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia fi spirochete)..
Colonizarea bacteriana fi formarea plScii bacteriene par sS se desfafoare
similar la .infii naturali fi implantele denare.
Colonizarea bacterianS fi formarea plScii la niveiul implantelor dentare au
fost: ~?rcetate la pacienfi cu implante din titan (transmucozale) saji cu implante
acoperite cu HA jermucozale) fi la animale de experienfS cu implante endoosoase
din titan. Scopul acestor w.udii a fost de a obfine timp de mai multe sSptSmini sau
luni o microflorS siibgirigivalS ! pentru culturi, in vederea realizarii. unor studii
microscopice fi totodatS de a efectua fi valua mSsurStori clinice, inclusiv
determinarea unor indici gingival! de placa, iestarea d&ncimii de sondaj fi efectuarea
de radiografii instantanee. .
J%
Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii.';. Priricipalele bacterii '
subgingivale cultivabile au fost streptococii fi actino-if)icetele^. Porphyromonas gingi

155

vaiis,: reyotella intermedia fi spirochetele fiind absente, sau prezente in cantitSti

foarte mici in , licroflora din regiunile sSnStoase.
CercetSrile efectuate sublineaz* faptul ca placa supragingivala de pe dinfi,
poate servi ca surs* de microorganisme parodontal - patogene ce vor coloniza
regiunea subgingival*.
Rezultatele sugereazS posibilitatea ca microflora de la nivelul dintilor restanti
(la edentatul parfiai cu implante dentare) poate servi drept sursS de inoculare i
colonizare bacterianS a {esuturilor periimplantare. Noi am observat acest lucru cu
precadere la pacienfii cu edentafii terminale care au fost protezati cu restaurSri
protetice cu agregare mixta dento- implantar*,
S-au constatat insS diferenfe intre implantele din edentatia partiala ?i cele
din edentafiile totale. Anumite studii au evidentiat valori crescute de Bacteroides i
specii de Capnocytophaga in jurul implantelor in edentafiile partiale.
Quirynen i Listgarten au constatat ca pe componentele implantelor in
edentafiile parfiale se gSsesc mai pufini coci i mai multe spirochete, decit pe
implantele din edentafiile totale. (20,23,24,26)
Faptul ca microflora subgingival* a dintilor poate influenfa microflora din jurul
implantelor dentare (in edentafiile parfiale), sublineaza necesitatea menfinerii unei
igiene bucale foarte bune, in special la pacienfii cu implante i dinfi naturali.
Microflora subgingival* predominanta la implantele s*n*toase" se prezint*
astfel: 11
la examinare microscopic*: coci i spirochete;
pe culturi: streptococi i actinomycete.
in cazul implantelor cu eec far* component* clinic* infecfioasa predomin*
cocii (la examinare microscopic*) i streptococii (pe cultur*).
La implantele cu e$ec i cu component* infectioasa predomin* cocii,
spirochetele (ex. microscopic) iar pe cultur* se g*sesc anaerobi parodontopatogeni
Gram - pozitivi i Gram - negativi, stafilococi.

13.3. Periimplantita i eecul de implantare

Datorit* categorlei... de vfrsta a mfjoi:lt5tii nncientilor la care se aplic*
iraiameriiui cu impiante dehiare, cea mai apropiat* form* de boal* parodontal*, de
periimplantita, este parodontita adultului.
Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actynobacillus actinomycetemComitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia i Veilonella recte.
Spirochetele orale sunt asociate creterii severit*{ii .bolii parodontale $i pot
constituii 50%'din totalul microbiologic activ in leziunea parodontal*. Acestea sunt
asociate preponderent progresiei bolii i mai pufin inifierii acesteia.(4,8,l 1,21,25)
. Toate e^ecUrile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea
implantului respectiv i radiotransparent* periimplantar*.
Ejeciirile de.implantare datorate infecfiei sunt caracterizate in plus prin
durere, singerare la sondare, supurafie, creterea adincimii de sondare, valori
crescute ale indicilor de placa.gingivali, pierderea ataamentului epitelial formarea de
fesut de granulafie. Eecurile implantelor de caiiz* traumatic* sau datorate unor
suprasolicitari funcfionale, pot fi ihsofite de durere ,dar sunt caracterizate prin
absenfa celorlalte simptome ce insotesc
eecurile de cauz* i n f e c fi o a s * . . . . .

156

'^j: Implantele care prezint* semnele fi simptomele unui eec infecfios, f*r* a fi
ins* mobile, pot fi considerate recuperabile. Implantele cu eec de cauz* traumatic*
prezintS o microflora subgingival asemanatoare cu cea a parodontiului sanatos,
confintnd coci, streptococi i predominant specii de actinomicete. Spre deosebire de
eecuri!e de cauz* infecfioas*, la analiza microscopic* s-a evidenp'at un numar egal
de coci $i spirochete. Flora subgingival* predominant* in eecurile de cauza
infecfioas* confine Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte,
Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida,
Pseudomonas aeruginosa i bacterii Oram - negative enterice. De asemenea s-a
evidentiat un num*r mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans,
Streptococcus aureus ?i Streptococcus epidermidis.
Un alt studio comparativ al osteointegr*rii bune a implantelor de titan i a
eecului osteointegrSrii a condus la rezultate similare. La implantele cu succes
terapeutic s-a evidentiat o microflora subgingival* alcgtuit* din coci (ca morfotip
predominant) ,purine bacterii fusiforme i absenfa spirochetelor.
Implantul efuat se caracterizeaz* microscopic prin prezenfa de numeroase
spirochete, bacterii fusiforme precum i bacterii Gram-negative anaerobe inclusiv
specii de Fusobacterium $i Bacteroides. (5,13,17,18,19,26)
in urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor
cercetatori (Carmichael, Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert, Langer,
Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) i anume c* bacteriile subgingivale asociate
implantului euat infecfios sunt aceleai cu cele gasite tn parodontita adultului. ' I '
Caracteristicile principale ale ejecului de implantare sunt distructia
atajamentului perimucozal i pierderea de os periimplantar, similar cu distructia
fesutului moale i a osului tntilnite tn parodontita.
Jesutul de granulatie se formeaz*, tn cazul majoritSfii tipurilor de implante
dentare, la nivelul stratului de Jesut conjunctiv vascularizat al epiteliului. Deci,
consecutiv contamin*rii bacteriene a suprafefei implantului, apare o inflamatie iritativ*
a {esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaza cStre apical, acoperind fesutul de
granula(ie. In unele cazuri are loc o proliferare epiteliala, spre apical, sub form* de
fesut de granulafie iar tn allele apare tesut de granulate fara {csut epitelial .situat
spre apical fa{* de (esutul epitelial
pro! ifcrai. . . ...............
....... ............
= Numsi Tr.'r u.; redus dc'cazuii apare forma de osteomielit* peri-implantar*',
descris* de Berglundh ?i colab. (1991,1992), Ericsson (1992) i Lindhe i colab.
(5,12,13)
Pierderea unui implant dentar dup* o vindecare primar* bun* se datoreaz* de
obicei
unei
inflamatii
de
cauz*
bacterian*.
Pe
suprafa{a
implantelor
.mdep*rtate;chirurgical, s-a constatat prezenta bacteriilor i concrementelor, iar pe
restul suprafefei s-a observat prezenfa tesutului epitelial proliferat, a macrofagelor,
granulocitelor, fesutului degranulafie i a unor fragmente de os alveolar colonizat de
bacterii. In loCul osului alveolar rezorbit apare fesut de granulafie. Suprafata acestuia
situat* spre implant este acoperit* de fesut epitelial proliferat. Tesutul de granulatie
urmeaz* progresia colonizSrii bacteriene tn sens gingivo - apical astfel tnctt pierderea
implantului poate ap*rea tn numai citeva s*pt*mtni. ;
Datorit* faptului ca microflora subgingival* asoclat* cecului implantar este
similar* cu cea tntllnita tn parodontita , se presupune c* inecanisiiiele patogene ar fi i
ele similare.

157

Cercetari recente au demonstrat ca distrucfia fesutului periodontal este o

consecinta a interacfiunii dintre endotoxine, citokine i celule ale regiunii periodontale.
Endotoxins, component* a perefilor celulari a bacteriilor - Gram negative, reprezint*
factorul responsabil principal pentru distrucfia fesutului parodontal.

158

La niveiul fesuturilor parodontale, prima fintS a endotoxinelor sunt

macrofagele. Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot degrada
colagenul fi proteoglicanii, ducind in final fi la degradarea matricii extracelulare.
Macrofagele actiyate produc interleukina I (IL-1) fi prostaglandina E2 (PGE2).
IL-.1 are douS finte": macrofagele fi fibroblastul. Printr-un lanf de feedback
autocatalitic, IL-1 stimuleazS macrofagele tn sensul producerii unei cantitafi crescute
de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe douS cSi de cStre IL-1. In primul rind, fibroblastul
este activat sS producS adifional proteazS, care degradeazS colagenul fi
proteoglicanii.In al doilea rind, fibroblastul este activat pentru a produce PGE2. PGE2
produsa de macrofagele activate de cSti;e endotoxins precum fi fibroblaftii activafi de
cStre IL-2, au drept fintS" osteoclastul. PGE2 activeazS osteoclastul,'ducind la
resorbfia osului alveolar fi la pierderea suportului osos. >' -:.!.
Mecanisme similare acfioneazS fi in cazul efecurilor implantelor.
DacS implantul tn perioada de vindecare este tratat similar dinfilor cu
afecfiuni parodontale marginale, atunci; este important ca suprafafa implantului in
curs de integrare sS fie detoxificatS. .
Materialele din care sunt confecfionate implantele dentare nu sunt inerte din
punct de vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os alveolar:
Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement dupS
ce seriil uman a fost expus la zece efantioane diferite de sisteme de implant: din titan,
titan acoperit cu plasmS, titan acoperit cu HA.
1
S-a constatat crefterea de fase ori a nivelului de C3a fi de douS ori a nivelului
de C5a. Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor de cStre C5a
duce la crefterea producfiei de IL-1. j
Intr-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams fi Lie au
colectat monocite din singele periferic uman, de la donatori cu stare de sanatate
generals i parodontalS bunS. Aceste celule au fost introduse in medii de CulturS fi
inoculate la cinci loturi de animate cu diverse tipuri de implante de titan fi respectiv
titan acoperit cu HA. - "[ Ni'velele de IL-1 fi de TNF-c (factorul deneccozSi'imorgl^lotp citokin^) au fqst masiiraie V patru din ceie cinci efantioane de
implante prezentind titruri 'crescute ale anibelor citokine. (1,5,9,13,17,22) !
S-a concluzionat ca in anumite circumstanfe ,chiar implantul fnsSfi poate
provoca un rSspuns al citokinelor, ducind la pierderea osului de susfinere fi la
pierderea implantului. ;[

13.4. Terapia afectiunilo? periimplantare

[: Terapia afecfiunilor periimplantare trebuie cunoscutS atSt de cStre parodontolog
c&t: fi de cStre stomatolog,' deoarece pacientul poate domicilia intr-o localitate fSrS un
specialist in parodontologie. '
DouS criterii de apreciere trebuie sa stea in fafa practicianului care
examineaza un pacient cu afecfiune periimplantarS:
a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare i
b) distructia osoasS existentS
. Clasificarea afecfiunilor periimplantare facuta de Rosenberg fi colab. ne ajutS
foarte mult in practica: .j j Clasa I j-inflamafia "fesutului moale periimplantar
(mucozitS
periimplantar*).
,, p - . --."." ;

...

159

Clasa all-a -inucuzit* asociata cu o ufoara pierdere vertical* 1 orizontala

de substanf* osoasS (pinS la 1/5 din lungimea parfii intraosoase a
implantului).
Clasa alll-a -mucozitS asociatS cu o pierdere medie (vertical* fi
orizontalS) de substanf* osoasS (plna la 1/3 din lungimea intraosoas* a
implantului).
Clasa alV-a mucozitS cu pierdere masiv* (verticals fi orizontalS) de
substanf* osoasS (peste o treime din lungimea parfii endoosoase a implantului).
ModificSrile florei microbiene de la nivelul dintilor naturali respectiv a implantelor, in
situafia inflamafiei (esuturilor de susfinere ale acestora, sunt asemSnStoare. . r
6,13,18,23)
r ' .-' ,'
Etapa inifiala a tratamentului tuturor complicatiilor periimplantare const* in
Siabilizarea distrucfiei osoase progresive prin controlarea placii bacterienfe fi prin
mSsuri de igienS asociate cu:
V
!sondarea pungilor numai cu sonde parodoiitale din material plastic;
chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu Friedy);
netezlrea cu instrumente rotative speciale (parte activS din gumS) fi
periiite interdentare tn asociere cu paste ufor abrazive;. spalarea
maiifetei de mucoasS periimplantar* cu apS oxigenata fi cu solufie de
clorhexidinS 0,2%;
clStlrea cavitatii bucale cu solufie de clorhexldin* 0,2% timp de
douS sSptSmini, cu precSdere seara;
in cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cind implantul nu se indeparteaza) este
indicat* fi administrareade antibiotice timp de douS sSptSmini; eventual, aplicarea
local* de antibiotice (fire imbibate in tetraciclinS). Etapa a doua const* in
tratamentul chirurgical al (esuturilor periimplantare :tate (pt. Clasele II fi III).
Masurile chirurgicale ce-se practic* sunt identice sau ufor . Jificate fat* de
interventile de chiruigie parodoniai* ia tihifi'i natural i.ln funcfie tie gravitatea
distrucfiei {esuturilor periimplantare se "practic* fie iriterVenfii de chirurgie "
cogingival* (pentru clasele II fi III) fie fi mSsuri de regene'rare tisular* (peritru
clasele IJI
V)A treia faza const* tn terapia de mentinere fi reprezintS tratamentul de lung*
durat*, individualizat fiecarui caz in parte, in funcfie de necesitafi. Scopul acestui
tratament ' " d e a preveni recidiva afectiuniilor periimplantare. Acest tratament
include controlul ic, palparea, sondarea, examenul radiologic completat de mSsuri- de
igienizare ." Div/fesionalS (periaj, detartraj, etc.). Se va insista, de asemeriea asupra
educSrii pacientujui : In sensul realizSrii unei igiene bucale eficiente. (6,17,22) r . ..-' j ..:'. -J 11 - MSsuri de regenerare tisular* (pt.clasele III fi TV) constau.'in:
detoxifierea. lantului cu un jet de apa distilata fi pulberi, dup* care se spalS cu .ser
fiziologic:?'. abundent.
.- .. ' f I ^ . - fi : . V - . .
' . . . . r: !r.H: ;
Intocmai ca de multe ori in parodoritologie (vezi gravajul acid al cementuiui ; cular in cursul procedeului Emdogain) f j in implantologie detoxifierea se poate face cu
I citric timp de 30-60. secunde, pe. suprafefele implantelor- acbperite. cu' HA.'-liar-,
mplantele din titan detoxifierea prin pulverizarea unui jet de apa cu pulberi este mult
mai."

Defectul osos se completeazS cu materiale de substitute (noi utilizam os de la

pacient sau os bovin tn amestec cu biovitroceramicS) care se acoperS ulterior cu o
membranS resorbabilS sau neresorbabile de la caz la caz. Aceasta se acopera ulterior
cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimina la sase zile iar membrana (dacS este
neresorbabilS) dup9 6-8 luni.

13.5. Concluzii
I . Cele expuse, credem c3 pot orienta practicianul sa adopte o atitudine
terapeutica corecta pentru fiecare etapa a unei complicafii periimplantare.
2: Medicii stomatologi din fara noastrS trebuie si se obinuiascS cu patologia
periimplantarS, avSnd tn vedere creterea numarului de restaurSri protetice pe
implante i la noi.. ... -_
-..-. f f
3. Pacientilor cu periimplantite li se pot aplica toate mSsurile terapeutice din
etapa fnitiala, de cStre medicul stomatolog, fSrS ca acetia sS fie tndrumafi catre
clinicile de specialitate.

14. Implantele endoosoase Tn ortodontie

Micarile ortodontice sunt realizate cu participarea dintilor care servesc ca

puncte de ancorare. Pierderea dinplor tn special tn zonele laterale, reprezintS un
obstacol tn tratamentul ortodontie. Mobilitatea dentarS ce apare ca o consecin{S a
unor afecpuni parodontale impiedica obtinerea unui suport odontic satisfacStor.
Implantele endoosoase reprezintS o solutie tn realizarea unui sprijin stabil fi permit
restabilirea DV posterioare, indispensabilS pentrui libertatea de mifcaretn
tratamentele ortodontice.

Fig. 14.1. Exemplu de utiRzare a implantelor in ortodonfie

Este imposibil de a reduce distemele in zona incisivo-caninS superioarS i la
niveiul ncisivilor inferior fSrS contact cu mucoasa palatinS. In sens invers, in cazul
unui tratament pluridisciplinar, in cadrul diferitelor tipuri de edentap'i, ortodonjia

161

ajutS lay obtinerea unui spatiu suficient pentru inserarea implantelor (spapul
protetic i " interradicular)

14.1. Aportul implantologiei orale ?n tratamentul

ortodontie
Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate
utilizate ca spdjin tn ortodontie. Ele se comports ca nifte dinp" anchilozati. j; : . -

14.1.1.

Indicatii

Principalele indicatii ale implantelor dentare folosite tn scop ortodontie se

refers la urmatoarele situatii: migrSri dentare la niveiul aceleafi arcade, migrSri
interarcadice fi deplasari osoase.

14.1.1.1.

Migrari dentare la niveiul aceleal arcade

. La niveiul zonelor laterale implantele endoosoase permit: I : - corectarea

dizarmoniilor dento-maxilare (proalveolia !n absenfa dinfilor posteriori sau tn cazul
unor dinti cu suport parodontal redus);
redresarea axel or dentare;
tnchiderea spafiilor postextracfionale (mifcSri tn toate cele 3 directii ale spa itilui); . j
readucerea pe arcada a dintilor inclufi;
o abordare pluridiciplinarStn tratamentul leziunilor parodontale (erup{ie
fortatS); Implantele evitS recurgerea la forte extrabucale i interarcadice
contraindicate la
adult fi greu suportate de pacienfi.

14.1.1.2.

Migrari interarcadice

Implantele endoosoase pot fi utilizate tn ghidarea mifcSrilor ortodontice pe

arcada antagonists putand suporta fi restaurSri protetice. In acest caz ele ifi pierd
interesul lor major: de a nu avea nevoie de cooperarea pacientului in timpul acfiunii
forfelor.

14.1.1.3.

Deplasari osoase

Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de inserare a

implantelor depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata. .Pot fi inserate
la niveiul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la niveiul arcadelor
dentare. Inserarea la niveiul palatului este cea mai frecventa. In acest caz, implantele
nu mai pot fi utiljzate pentru o restaurare protetica dupS incheierea trataraentelor
ortodontice.

14.1.2.

Tipuri de implante utilizate In ortodontie

" Se utilizeaza implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), in general

implante tip rSdacina (fig. 14.2.). Implantele lamS fi furub de stadiul I utilizate in
tratamentul ortodontie fi-au pierdut progresiv osteointegrarea. Forfele ortodontice de
aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu forfele de masticafie (forfele laterale
de aproximativ 50 Kgf).

162

14.1.3. Tipuri de deplasari

-

egresie si ingresie, I.
mifcari mezio-distale;
protractia maxilarului.

14.2. Influenta ortodontie! Tn tratamentul cu implante

14.2.1. Indicajii
Influenza ortodonp'ei Tn tratamentul cu implante endoosoase se
refers la rmStoarele aspecte: amenajarea spatiului protetic, corelarea axelor
dentare (spafiul .rcadic), precum ?i amenajarea tisulara preimplantarl

14.2.1.1. Amenajarea spafiului protetic .,. ;:;....,.-.. .j'jwr

Corectarea spatiului protetic mezio distal este indicat In cazuj ageneziilor,
arilor fi a rotafiilor dentare. Ageneziile reprezinta cea mai frecventS indicate de ti
ment ortodontie perimplantar, inserarea implantelor Tn acest caz preyenind
resorbtia estibulo-oralS.
19

14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spafiu! interradicular)

:j.

Ifl

yj2;"
.ife
"'.'
O erupfie forjatSFig.14.1
a uriOrdinJi
Implantullateral)
Oithotyp. Tnainte de a practica ex tract i a lor, permite - JS
bluierea unui pat osos de o bunaicalitate pentru inserarea implantelor. Deasemenea acest . i"'?
*af^ D de manopera este indicat i in sectorul grupului frontal unde efectele estetice sunt cele i
importante. Prin eruptia fortatS se obpne o imbunStatire a cantitStii osului. Tn toate : tiile.
Durata este de 6-10 saptam&ni cu o durata de stabilizare de 6 s&pt&mlni. Dupa " .-; ivr^Wi"-$
;eea dintele poate fi extras, putndu-se opta si pentru o implantare imediatS.ji, ; v ~
V^'Cr

14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantard

163

15. Igiena endobucala Tn implantologie

Jesuturile perimplantare (os + mucoasS) sunt susceptibile de a dezvolta o

patologie specific* tn relafie cu o florS bacterianS patogenS. 0 igiena buco-dentarS
insufficient* pbate sta la originea unei perimplantite. Intrefinerea implantelor intr-o
stare de igienk satisfacatoare va fi fScutS atat de medic cat fi de pacient. De ea
depinde succesul pe termen lung;al.implantelor.
IndepSrtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de
pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de
periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate.
fn regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de
matase si perii interdentare.
In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru
eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de
matase). Se mai pot utiliza paste tisor abrazive dar care sa nu contina fluoruri
acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip
clorhexidina.
lgienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in
prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina.
Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete
stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivaii. Un nou control se
realj7r7 I?.'5 <V. !a ir*rar? !.*; primul an este recomandata o vizita trimestriala
de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se recomanda un
control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni :parodontale sau cu ieziuni si cu o
igiena deficilara este recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depinda
de: . - sanatatea pardontala a
pacientului;
starea tesuturilor parimplantare;
eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre
pacient; ' - cantitatea de depozite de tartru prezente;
tipul de suprastructura protetica realizate pe implante.
Medicul trebuie -sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare
(imflamalie,- consistent*, volum, contur). Se mai poate verifica indicele de placS fi
adanciniea pungiior perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea
sangerarii la sondaj, controlul adaptarii fi eventualele mobilitSti ale suprastructurii
protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea nianopere efectuate de
catre practician.
. O altS modalitate de control a igienei fi a stSrii (esuturilor perimplantare
sunt radiografti^de control. O pierdere osoasS de la 1-1,5 mm in primul an fi apoi
de 0,1-0,2 mm in inSl(ime pe an este consideratS normal*.
Alta metoda este recoltarea de placa bacterian* i analizarea ei Tn vederea
aplicarii unui tratament antibacterian efficient. In cazul unor depuneri de placa
bacterian* se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic.

164

Fibrele {esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu

suprafata implantelor. La dintele natural ele au o direcfie radiar* pornind dinspre
cement. La sondarea {esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece
de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe
axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de
osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in
tesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea
partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in
proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se recomanda
masurarea urmatorilor indici clinici.
indicele de placa;
indicele gingival;
indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul
parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare
de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
pelicula (un film de glicoproteine);
materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f*r* structur* intern*);
placa supragingival* i subgingival* (70% microorganisme vii, 30% matrice
polizaharidoproteic* interbacteriana).

16. Osteointegrarea '\ osteodezintegrarea

Foarte mulfi ani implantologia oralS a beneficiat doar de implante de stadiul

1, care erau incSrcate la scurt timp de la inserare. Intre infrastructure acestor
implante fi tesutul osos se interpunea un fesut conjunctiv fibros. Integrarea acestor
implante este cunoscutain literatura de specialitate ca fibrointegrare, conceptie
socotita la ora actuala clasic*, care a dominat anii 1970-1980. DupS 15 ani rata
medie de succese a acestor implante a fost apreciatS la 70% la mandibulS i 40% la
maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz* o pierdere
progresivS a implantelor tn timp, mai rapidS la maxilar fi mult mai lentS la
mandibula. tesutul fibros interpus tntre implant fi os are fibrele orientate paralel
at&t la suprafata osului cat fi la implant, exact invers ca cele ale desmodonfiului,
perpendiculare la suprafefele osteodentare. Acest fesut fibros realizeaz* propriu-zis
un fel de membranS de interpozifie patologicS cu efecte imprevizibile. In contact cu
un fesut osos dens fi bine organizat, sub influenfa unor factori mai pufin cunoscufi,
aceast* structur* provoaca l*rgirea spafiului dintre os fi implant.
Aceast* augmentare de spafiu la interfata os/implant se face pe seama
fesutului osos, instalandu-se treptat o osteoliz* periimplantar*, mai mult sau mai
pufin evident* pe radiografii retroalveolare. Osteoliza antreneaz* aparifia
fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit* explor*ri chirurgicale (gen

165

chiuretaje), cu eviden(ierea consecutiv* de distrucfii osoase importante

evidenfiabile radiologic |i care sfarfesc cu necesitatea eliminarii implantului. Este
interzis* cu deslv&rfire" aplicarea exclusive a unei antibioterapii tn cursul
episoadelor inflamatorii periimplantare tntocmai ca fi tn paradontologie.

16.1. Osteointegrarea
Dup* 20 de ani de cercetSri fundamentale fi clinice, Per Ingvar Branemark,
profesor suedez de proteticS, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea Ce s-a
facut pan* tn momentul respectiv. Principiul reclam* un contact direct tntre
implant'fi os far* interpunere de alte fesuturi. Osteointegrarea demonstrat* de
Br*nemark devine posibil* doar prin punerea in repaus a implantelor in grosimea
oaselor maxilare, incfrcarea lor ffcandu-se dup* cateva luni, timp necesar
osteointegrfrii lor.
"*'
'
F*r* sa ftirbim prestigiul lui Branemark trebuie s* subliniem faptul c*
italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apozifia osoas* in jurul unui
implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogenez* funcfional*". Ulterior
Schrbder a semnalat fi el acelafi lucru ca fi Pasqualini, denumind fenomenul
"anchiloza funcfional*". Gloria a cules-o ins* aproape in exclusivitate Per Ingvar
BrSnemark. Albrektson, Zarb, Worthington fi Erikson in 1986 au enunfat criteriile de
succes al unui implant:
1. un implant izolat trebuie sS fie imobil
la testSri clinice;
mandibulS
91 %
91 % T
.

2. tn jurul lui nu,'trebuie sa aparS pe

radiografii retroalveolare zone'de
Astfel, tn timp ce
adiotransparenta;
.' 'J;
implantele "fibro-integrate" au

o durata de viaS limitatS,

3. pierderile osoase pe an, dupS
soarta
npiantelor
osteoprimul an de punere tn fiincp'une
integrate se !decide tn primul
trebuie si fie sub nm :
an, apoi rezultatele biune sunt
;
stabile fi imarcabile.
j; v
"
2 . '

. Principiul
4. un implant nu trebuie sS prezinte
osteointegrrii este singurul
simptome
persistente
sau
valabil fi recunoscut azi tn
ireversibile infecfioase, ureroase, de
implantologia orala. nele date
parestezie, necrozS sau efracfie a
statistice publicate de Van
canalului mandibular; \ ' \] .
Conform acestor criterii
Steenberghe (1989) fi Zarb
implantele osteointegrate avand
(1990) demonstreaza o ita de
tn vedere principiul -lui lemark,
succes de 90-92% la maxilar fi
prezinta anumite rate de succes
98% la mandibula, situand
(Tabelul 16.1).
implantologia la niveiul 'or
iY
mai fiabile tehnici din
abel 16.1. Rate de succes dupS Branemark.
stomatologic fi explicind
maxilar
dupS1 an
dupS 15 ani .
efecuri ij:'
dezvoltarea ei actuala.
laxilar
84% j I
81%;'.
. 3 % dupa 14

166

ani.
nesemnificaliv
;[;--

Osteointegrarea depinde de:

biocompatibilitatea materialului,
design-ul implantului, ra
suprafetei, tehnica chirurgicala
precum fi de conditiiie de
incfrcare.

pasiveazS, ce confers o
rezistentS deosebita la
coroziune, rezistenfa decisiva
in fiziologia interfefelor
Prezenfa celor 3 oxizi mai
importanti in suprafafa
metalului, TiO, TiCh, Ti203, nu
au lucidat incS mecanismele
adeziunii tisulare, (vizibile
clinic) la scarS atomica. Un
experiment fectuat de cStre
Mac Queen (1.987) a sugerat
cS materialele organice pot fi
incorporate "in . ' in straturile
de oxizi ai
titanului. !.,'."'.
.'T 4
'

16.2.
Biocompatibilitatea
materialului
La ora actuala tn arisenalu!
materialelor
din
care
^
conf^|:cneazS.irrplar.t';"'.!.rjmss
nar c9tev*. dift^r- c^te rp3?|
hnport2ntesunt titanul i aluminiul.
. j > 4;-,
Branemark a utilizat titan pur
(cu impuritffi sub 0,25 %) tn timp ce
lamele Linkow de iplu, erau
confecfionate dintr-un aliaj de titan
cu 6 % aluminiu fi 4 % vanadiu
(TiAUV*). v> rana biologies a
titanului a fost demonstrate tnca in
1951 de catre Leventhal, apoi de
eder i colaboratorii (1956, 1957,
1959) pe cSini fi apoi pe om. De
atunci in literatura de "alitate nu a
fost citatS nici o reac{ie toxica la
concentrafii mari de titan (Toth fi
joratorii, 1985), in timp ce la
concentrapi mari de aluminiu s-au
semnalat fracturi osoase a' ogice fi
encefalite. La titan nu s-au semnalat
reacfii alergice' fi nici fenomene
arcjnogenetice. Culturile celulare
efectuate de Gould (1981), Kasemo
(1985) fi Mac Queen ,c7) au
demonstrat viabilitatea perfects a
celulelor in contact intim cu titanul.
Experimentele ale efectuate de
Gould (1981) demonstreazS cS doar
in cazuri; eftrem-de rare apar
i&v.ofage la contact cu titanul:
Titanul este un material cu un
potential ridicat de reacjie, istabil in
raport cu oxizii sSi. Acoperirea lui cu
un strat fin de oxizi jprptectori .il

168 #
:
;
-iJ v S
"
'
Parr
fi
colaboratorii
(1985) au formulat cSteva
concluzii pertinente cu privire la
acest
material:
Ti
fi
aliajele
sale
posedS'proprietafi
mecanice
optime pentru un material de
implant;
Ti fi aliajele sale se oxidcazS
instantaneu, in aer oxizii sfi fiind
extrem de stabili in diferite
ipostaze
fiziologice
ale
organismului;
stabilitatea fi inertia stratului de
oxizi protejeazS titanul de
coroziune
in
mediile
organismului;
:. - nu este permisS
contaminarea
suprafetelor
implantelor
care
trebuiesc
manipulate pe cat se poate doar
cu instrumente din titan;

167

titanul poate avea suprafefe de

contact cu metale ce posedS o
pasivitate echivalentS (aliaje de Co-Cr
de exemplu), ftrS sS aparS fenomene
de coroziune galvanicS;
Aluminiul - oxid de aluminiu
sau aluminS (AI2O3) este un
material a carui compatibilitate cu
fesuturile vii a fost stabilitS fi
verificatS
de
nenumSrate
ori.
CercetSrile inifiale ale lui Hulbert
(1960) fi Sandhaus (1963) au fost
continuate
de
Hammer
(1973),
Dirskell
(1977),
Chess(1980),
Luedemann(1984)
etc.
toate
confirmand compatibilitatea bunS a
acestui material. Din pScate acest
material are proprietafi mecanice

insuficiente, motiv pentru care

este folosit mai mult pentru
acoperirea
unor
suprafefe
metalice (de exemplu titan) ale
unor
implante.
Utilizarea
oxidului de aluminiu ca material
de implant se face mai rar doar
ca implante imediate in zona
frontalS maxilarS.

16.3.
implantelor
Au

Designul
fost

propuse

nenumfrate forme de implante:

ace, lame, furuburi, cilindri etc.
(fig. 16.1.)

168

Implantele ac nu mai corespund cerinfelor actuate ale implantologiei orale,

pe de-o parte, fiindcS riu pot fi ingropate, pe de alta fiindcS chirurgia lor este
"oarbS", de obicei fiind
169

care acoper* un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic*

ca a mandibulei. Edentafiile fac ca acest os s*
piuiJS jingura li.;; Pui'.cjia; cea de sus(inere a dintilor. Spongioasa trabeculars - amaxilaiulur," v" ...........................................................................................................................
Jpu{:n colicitat*, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ*. De aceea'esie bine ca
inipiancele "'" inserate la maxilar sS primeasc* inifial presiuni moderate care s*
permit* o cicatrizare rapid* la interfata os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent,
TBR etc.).

16.4. Textura suprafetei

Fig. 16.1. Diferite forme de implante dentare: a) uruburi bicorticale; b) lame; c) uruburi autofiletante cu spapu interior de amortizare
transgingivale fara vizualizarea punctului de intrare fi a contraextremitatilor.
In 1985 Albrecktsson a atras atenfia c* dupa perioada de cicatrizare rapid*
a osului cn contact cu implantul, cand celulele mezenchimale se transform* Tn
osteoblaste este nevoie de un contact cat mai mare in suprafata Tntre implant fi
os. La acest deziderat nu rfspund lamele, deoarece preparafiile osoase sub form*
de fan* calibrat nu offer* un contact mare Tn suprafaf*.
Exist* zone de contact intim Tntre implante fi tesutul osos, dar exist* fi
zone unde acest contact este mai lejer. In aceste ultime zone presiuni ce depSfesc
pragul fiziologic pot induce formarea dominant* a fibroblastelor Tn detrimentul
osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot obtine mult mai ufor cu
instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare extern* sau
intern* care prepara patul osos pentru implante sub form* de r*d*cin*. Rezultatele
clinice publicate (Bert, 1991) demonstreaz* c* furuburile ofer* rezultate mai bune
la mandibul*, iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast* situafie se poate
argumenta prin funcf iile diferite ale celor 2 maxilare:
a) Mandibula, pe langa functia de susfinere a dintiilor, este locul de inserfie a mufchilor
masticatori. Ea este constituit* dintr-un manfon cortical dens fi gros pe care-l
reg*sim la toate nivelele osului. Intre cele 2 corticale exist* un sitem de travee
spongioase trabeculars Edentafiile suprim* funcfia de susfinere a dintiilor, dar nu
influenteaz* insertiile musculaturii masticatorii, multiple fi puternice. Aceste
inserp'i care au transniis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis
organizarea unui {esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potential
adaptativ. Cicatrizarea foarte lenta a corticalei (Baron, 1986) ne oblig* s* utilizSm
la mandibul* implante care sa poat* realiza o stabilitate primar* eficient* afa cum o
realizeaz* furuburile. Acestea determin* geneza unor forte (presiuni) inifiale de
mare amplitudine care sunt Tns* receptionate de un os spongios adaptat de-a
lungul anilor s* le primeasca (furub Denar, implant BrSnemark, Screw-Vent etc.).
b) Maxilarul are drept functie singular* sustinerea dintilor. Musculature masticatorie nu
are nici o inserfie pe acest os pe care se inser* Tn exclusivitate musculature
mimicii (care degaj* forte de micS amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine

Stratul de oxizi de titan care se forrneaz* instantaneu la suprafa(a

implantului permite -' ' J, integrarea biologies a acestuia prin incorporarea de ioni de
CA*2 fi PO40 din caiusul inifial. Aceast* biointegrare nu este posibil* declt Tn 2
condifii:
a) atunci cand sangele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi
care trebuie s* fie extrem de hidrofil, permij*nd aparijia rapid* a
celulelor fi crefterea lor (Baier, 1986);
b) dacS se evit& contaminarea stratului de oxid, prin manipularea
implantului cu pense din ofel inoxidabil, cu mSnufi sau prin
pulverizarea cu ser fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense,
talcul de pe mfnufi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacfioneaz*
cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca +2 fi PO4"3. Astfel,
aceast* poluare scade considerabil energia de suprafat* a
implantului.
Energia
de
suprafat*
a
unui
material
determin*
umectabilitatea sa ceea ce Tnseamn* capacitatea sa de a se acoperi
rapid de Cftre celulele sangvine ca fi de cele din calusui initial.
Energia de suprafat* determin* pe de alt* parte, dac* celulele vii vor avea
o atafare slaba sau dac* Tf i vor crefte suprafafa de contact cu materialul realizSnd
o adeziune putemic*. Bbier (1985) precizeaz* c* Tn urma ataf*rii fi a adeziunii
celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare
pentru a stimula mitoza, deci Tnmulfirea celulelor si nStoase.
Practicianul nu poate influenfa energia de suprafat* inifial* a implantului,
care este diterminatS exclusiv de fabricant (prelucrare - cur*tire adecvat*,
sterilizare controlatS, ambalaj corect), dar poate s* o deterioreze printr-o
manipulare incorect* (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar
comun, atingerea lui cu mlna sau cu compresa). Energia de suprafat* este
influenfatS de caracteristicile suprafefei implantului. Olmstead (1983) fi d'Hoedt
( 1 9 8 5 ) au demomstrat ca o suprafat* neregulat* realizeaz* o umectare mai bun*
decSt una neted*. 0 picatur* de ap* depus* pe o placa <ie sticla avand dou*
suprafefe diferite ca textur*, se tntinde rapid pe suprafa{a rugoas* fi rfmSne ca
picStur* pe suprafafa neteda, confTrmSnd cercetarile lui Olmstead (1983). Aceasta
demonstreaz* c* o suprafata poroas* va determina o integrare mai bun* decat una
neted* fi c* porozitatea minim* pentru aceast* integrare trebuie sS fie de
aproximativ 30 pm. D'Hoedt (1985) arat* c* independent de nature suprafefei,
efantioanele din titan fi aluminiu sunt mult mai rapid acoperite de trombocite fi
fibrin* decat cele de Co-Cr. In plus, un tratament de suprafat* prin sablare

prelungitS sau cu o frez* di'amantat* augumenteaz* calitatea acoperirii. Suprafefele sablate 10

secunde se acoper* cu cdlule mult mai repede decat cele sablate timp de 5 secunde.
Procedeele de sterilizare influenfeaz* fi ele energia de suprafaf* a unui implant Baier a
analizat un lot de implante confecfionate din metale cu energie de suprafaf* mare sterilizate prin
mai multe procedee utilizate Tn clinic*. Doar sterilizarea cu raze gamma poate mentine aceast*
energie, restul procedeelor (autoclavarea cu apa sau chimic*, sterilizarea cu glutaraldehidS fi/sau
alcool sau fierberea) scad considerabil energia de suprafaf*. Majoritatea implantelor sunt
acoperite cu hidroxiapatit* (HA). Lucrfrile inifiale ale lui Denissen fi c( laboratorii (1977) cu
r*d*cini din HA au relevat o integrare osoas* excelent* atat la MET 1cat fi la MEB . Calitatea
legfturii HA cu titanul a fost discutat* mult* vreme. Un studiu comparativ efectuat de Block
(1987) a demonstrat dupa 4 luni o apozifie osoas* mult mai ra^id* pe implante acoperite cu HA
decat pe cele dm liian." Dupa piinerea in fiincfie a implantelor un studiu efectuat de acelafi Block
Tn 1989 a demonstrat c* implantele acoperite ci HA au pe ele rnai mult os depus prin apozifie
declt cele din titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, Tn timp, ca fi pungile
gingivale, nu se observ* deosebiri semnificative.
|(
Consecinfe clinice: Manipularea implantelor trebuie s* fie cit mai simpl*. Se evita
contactele cu mfnufile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu lambourile poluate de
salivS, precum fi sp*larca lor cu ser fiziologic.
'. . j ! ,
j Important. Dac* un implant este scos din ambalajul s*u fi nu este utilizat el nu poate fi
resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-p clinic*; el va trebui returnat !
producStorului unde va suferi o nou* sterilizare industrial*, s.ingura care poate s*-i mentinS 0
energie optim* de suprafaf* care s*-i permits ulterior o integrare corect* biologic*, fac* patul
osos are densitate scSzutS este de preferat s* folosim un implant acoperit cu HA, aterial ce Ti
permite o osteointegrare mai rapid* (printr-un proces accelerat de apozifie).

1AET - microscopie electronic*, cu transmisie

170

171

16.5.

Tehnica chirurgicala " -to'

Condifiile tn care se prepara patul osos receiptor influenjeaza cicatrizarea.

Oricate nrecaujii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o. zon* necrotic* in:
urma traumei hirurgicale. Procesul reparator depinde de tntinderea acestei zone fi |
de posibilitatea ansformarii celulelor mezenchimale nediferenfiate jin osteoblast!
care edifica interfata os/implant dorit* sau in fibroblast! care genereaza un
tesj.itfibros de ihterpozi{ie.
Albrektson a demonstrat ca osul necrozat poate rfmane sub forma unui
sechestru care j se va vindeca niciodat* c*t* vreme vascularizap'a zonei este
deficitar*. Se pare c* r .-incipalul factor care perturb* cicatrizarea osului este
caldura degajata de iijstrumentul rotativ in cursul prepararii patului osos.
Important* este nu determinarea temperaiiirii la care apare scroza, ci
temperatura maxim* pe care osul o suporta far* s* declanfeze pjreactie fibroas*.
ste de dorit s* nu se depSfeasc* temperatura de 47C de-a lungul unui minut
pentru realizarea ...let viitoare interfe(e optiriie. O temperatura mai rnare decat
47C antreneaza oprirea definitiv* a circulajiei sangvine fi consecutiv apar itia unci
zone de necroz* care va manifcsta ' ndinfe de repararetn aproximativ lOOdezile.
Studii de teletermometrie efectuate de cftre Franquin (1989) au permis
cateva voncluzii importante: !
trebuie folosite instrumente cu actiune afchietoarc maxima; frezele cu racire
interna :gaj* o cantitate mai redus* de cSldur*;
se va evita ancrasarea instrumentclor prin curatirea frecvent* a frezelor dc
aetritusuri; ].
f
^HHH
se recomand* pentru forajele initiale - 1500 ture/min, pentru frezajul terminal .trub)
-maximum 200 ture/min cu tehnica de foraj secyenfial*, filetajul (injijrubarea) se
face anual sau mecanic cu o viteza care sa nu dep*easc* 15 ture/min;
;
este necesar* o racjre continu* sub jet de ser fiziologic;
diametrul frezei este direct proportional cu viteza tangential* fi deer cu degajarea de
Idur* la o turatie constant*; turatiiie recomandate in functie de diametrul frezelor
sunt m*toarele:
.
. ^ .......-Jr..; .. .... '."v'il ';,. ......................
;
. . -lOGa./B^&il*^

500 - 700 !ture/min pentru freze de 3 mm;

200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm.

.V. '
de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-Mega) care permit
o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori f 1 o irigare intern*, cbmpletat*
de una vtern*, pennifand un control efficient al degajSrii de cSldur*;
.fV
.
i . " f. i . . - - :! '!. "... '.,' "[ I
Jfr J .. ,,; r

16.6.

Conditii de Tncarcare P V

[.

Condifiile de punere; in functie fi tncfrcare difer* la implantele de stadiul I

faf* de le de stadiul II. Aceste conditii influenfeaza calitatea interfetei p$/implant ;
.fncSrcarea ediat* duce la formarea unui fesut fibros de interpozifie la cSine spre
deosebire de implantele care se incarc* tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe
ori contactuj este de tipul -plant/os (85-90% din cazuri). intervalul de
osteointegrare a unui implant este de 5-6 luni, - t*nd fi scurtat la 4 luni pentru
mandibula, cand voiuniul osos este mare.- - bp!:'
Osteointegrarea nu poate fi luat* in considerare la implantele. care
austalpul solidarizat cu poftiunea endoosoas* (lamele clasice, furubul Biolax,

implantul CBS, ijuriibul *' ' ;innich sau Chercheve). Exceptii de la aceast* regul*
apar in zona frontal* mandibular* unde ; poate fi decelata o osteointegrare chiar
la implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totufi pentrua realiza succese constante
(95-97%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II.

16.7. Verificarea osteointegrarii

Singura apreciere corecta a unei osteointegrSri este examenul histologic
care trebuie sS demoristreze absenfa fesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90%
din suprafata implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea
verificarea osteointegrarii se face radiografie fi clinic.
Prima radiografie se efectueazS la 10-15 zile dupS interventie, cu ocazia
verificarii cicatrizarii tesuturilor moi fi a adaptSrii protezei provizorii.
Urmatoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate
compara statusul radiologic cu eel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic implantul trebuie s3 fie complet imobil. Percutia
lui cu un instrument metalic trebuie s5 releve un sunet clar metalic, afa-zisul "sunet
de stanca". Daca implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat fi moale. Implantul
se va indeparta imediat. Infurubarea energies a unui dispozitiv metalic transgingival
(extensie permucozala) poate meni imobilizarea unui implant - semn c3
osteointegrarea este deficitarS. Un alt semn bun este considerat "liniftea clinica" a
implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
E)aca suprastructura se agrega prin infurubare, fiecare implant poate fi
controlat prin percutie, iar daca suprastructura a fost cimentatS, controlul
osteointegrfrii se poate face exclusiv radiologic.
Efecurile apar de obicei ori in primele 2 saptamSni de la inserare, ori in
primele 2 saptamani de la incSrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. In
acest scop protezele provizorii joacS fi rolul de detecpe a osteointegrarii. Statisticile
mondiale dau un procent de 5- 10% efecuri la implantele de stadiul II.
Implantologia orala a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare
ftiintifica fi moderns), pana la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a
devenit clar pentru toji c3 aceasta osteointegrare poate sS se transforme in
osteodezintegrare daca incircarea impbntclos-^e facc aVBitfar sau cu
erori:gnatologice.

17. Complicatii perimplantare. Etiologie i

tratament
Odata cu crefterea numarului de implante inserate fi care devin ulterior
funcfionale este de afteptat ca fiecare clinician sa fie confruntat fi cu anumite
complicafii periimplantare. Acestea pot fi limitate la niveiul mucoasei sau pot fi
asociate fi cu distrucfii osoase subiacente.

17.1.

Generalitati

i
Modificarile patologice ale fesuturilor periimplantare sunt denumite in
general "afectiuni periimplantare". Localizarea infecfiei (infiamatiei) la niveiul

fesuturilor moi se definefte drept "mucozita periimplantara". O pierdere progresiva de

substanfa osoasa asociata cu modificarea patologica a fesuturilor moi supraiacente
este denumita "periimplantita" .
Telul final al terapiei parodontale este regenerarea completa a fesuturilor de
invelii fi de susfinere afectate (desmodonfiu, cement, os alveolar). Din pacate, nici
una din metodele cunoscute pSna in prezent nu pot indeplini acest el de regenerare
completa ?i totala. In leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate) pot
aparea doar pierderi de substanta osoasa, ceea ce reprezinta un avantaj fatS de
tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesara doar o regenerare a fesutului osos
din zona periimplantara.
......... J.mpJapteJe...care prezinta complicatii periimplantare ..ap^rute ^datorita
spli.citanbr^^
funcfionaje pot fi imDartite.in.trej categorii (Merfert 1992):
... ..................................
Implantul cu succes condifionat prezinta o u$oara pierdere de substanta osoasa care
poate fi asociata fi cu o inflamafie parfiaia a mucoasei. Controlul periodic clinic fi
radiologic confirma insa cS pierderea de substanfa osoasa nu este progresiva.
Implantul cu tendinfi de efec prezinta la controlul periodic, pe langa o pierdere
progresiva de substanfa osoasa fi o inflamafie periimplantara persistenta.
Implantul insofit de efec (efiiat) prezinta o pierdere a osteointegrarii, este mobil fi . .
nefuncfional.
,.
Un implant mobil trebuie indepartat, pe c&nd un implant cu succes
condifionat sau cu tendinfa de efec poate fi tratat.

17.2.

Etiologia distructiilor periimplantare

Astfzi se admit drept cauze a complicafiilor periimplantare urmatoarele:

tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicitari funcfionale, infecfii microbiene fi
tulburari ale sistemelor imunitare.
1

perimplantita - lermen acceptat de European Federation of Periodontology

174
Se presupune c3 prin solicitari biomecanipe se produc microfracturi Tn
regiunea coronarS la interfata implant-QS, Prin pierderea osteointegrarii, la acest nivel
are loc o patrundere de {esut epitelio-conjunctiv Tn spajiul oferit. MSrimea fi evolutia
progresiva a defectului osos depind de frecventa f i marimea suprasolicitarilor
ocluzale asociate de cele mai nulte ori cu o suprainfecp'e bacteriana (Spiekermann
1980, Strub 1986). |
Rolul infecfiilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub
1986, sricsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care
indue formarea de placa, cu ajutorul unor ligaturi de mftase a putut fi provocate o
pierdere de substanfa osoasa atat la implantele endoosoase, cit fi la dintii naturali.
Controlul histologic al mucoasei periimplantare fi peridentare a pus Tn eviddntS un
infiltrat celular inflamator asemanator, cu deosebirea ca Tn zonele periimplantare
Tntinaerea procesului inflamator este mai.mare (MefFert 1992, Ericsson & colab.
1992); Lang fi colaboratorii (1993) au evaiuat experimental pe maimu{e efectul
acumularii de placa, cu fi far5 ligaturi de matase pe {esuturile periimplantare si
parodontale. Ei au ajuns la concluzia |ca procesul infecp'os Tn zonele periimplantare
evolueazS cu aceeaji viteza ca fi eel din cadrul leziunilor parodontale. !Aph'carea de

ligaturi pentru retenfionarea placii a accelerat procesul de distrucpe (respectiv

inflamator). : ' :
Tritr -un experiment pe caini nu a fost posibila provocarea unei pierderi
osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociata cu acumularea
marita de placa (Strub 19860). Cu toate acestea, exista destule semnale care arata
ca o suprasolicitare ocluzala poate fi cauza efecului implantului. Nu este clar daca
efecul se datoreazi numai suprasolicitarii fjunctionale sau contribuie fi trauma
chirurgicala fi/sau solicitarea precoce a implantului, prin r erespectarea timpului de
vindecare (Rosenberg & colab. 1991).

17.3.

Aspecte microbiojogice
Evoluia infectiilor periimplantare (mucozita, periimplantita) pare a fi aseman&toare

cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse Tndeosebi de catre placa

bacteriana. fylobelli fi colaboratorii (1987) au analizat flora bacteriana la implantele
cu tendinja de efec fi 1i cele fara simtome sau aspecte pato]ogice ch.nice._La.
cel^ .CU,.tendinJ|tsnrg ^sec a,u. CQjistatat. _ existenta unei flore bacteriene
predominant gram ncgativc,-cu -pracci.{a' spiiouheieloi, v t semanatoare cu cea din
Cadrul leziunilor parodontale.
Quirynen fi Listgarten (1990) au comparat microflora la un numar de 24
pacienfi care aveau la acelafi maxilar implante endoosoase fi dinti naturali v Procentul
de coci, spirochete fi alte: bacterii nu prezenta mari diferente fa{3 de dinfii naturali
(dinti naturali: coci ! 5,6%, spirochete 3,6 % Tn rest alte bacterii, iar la implante:
coci 65,8%' spirochete 2,1%, Tn rsst alte bacterii). Autorii au constatat c
augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) a r e drept consecinta fi o creftere
a procentului de bacterii anaerobe. , j
Comparand microflora pacienfiloij edentati partial cu cei care au implante fi r
licroflora pacientilor edentati total cu cei care au implante s-a demonstrat ca la cei
din urma f ora bacteriana are o compozitie asemanatoare cu aceea a pacientilor cu
parodontiu sanatos (Vtobelli & colab. 1988)i Cele scrise mai su^ confirma ipoteza ca
dintii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele
din titan din vecinState.

17.4.

Prevenirea complicatiilor periimplantare

Acumularea de placa in jurul unui implant are drept consecinta prezenta unui
infiltrat i lflamator a! tesutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) fara
participarea
jsutului osos. in acest caz; este vorba de mocozit* periimplantar*. Netratarea la
timp a cesteia poate avea drept consecin|* o distrucfie osoasS periimplantar*, fiind
vorba de o periimplantitS. Prevenirea acestor afecfiuni se face prirj asigurarea unei
igierie periimplantare corecte. in acest sens, este important ca pacientul sS
rfespecte edintele de dispensarizare, la are, pe ISngS igiena profesionalS
executata de cStre personalia! calificat sau de medic, el este iinstruit $i remotivat
Tn legStjjrS cu mSsurile de igienS pe care trebuie sS )e execute.
' F ,!;i

. ..v

17.5. Tratamentul suprafetei implantare - i V |

v-j

'

Supra fafa unui implant cu succes condifionat sau cu tendinf* la eec este
contaminatS cu placS sau cu toxine bacteriene. AtSt timp cSt acestea persists, nu
ne putem atepta la o regenerare osoasS Tn defectele: periimplantare (Meffert

1992), DupS abordareia chirurgical* a giunii periimplantare se TndepSrteazS cu

chiurete fesutul de granulaie din punga osoasS care iprinde una sau mai multe
fefe ale implantului. Pentru Tndepartarea placii Tn special a toxinelor bacteriene de
pe suprafafa implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar i chimice, acestea
fiind evaluate de Zablotsky ?i colaboratorii (1992).: J!
Cercet*ri recente au larjtat c* folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jetsau
Prophi-Jet eTrey Dentsply), cu pulbere i jet de ap*, garanteaz* o TndepSrtare
efectiv* a plScii bacteriene at*t de pe suprafafa'implantelor din titan c*t $ia celor
acoperite cu HA.
,.
Pentru detoxifierea siiiprafefelor implantelor a fdst Tncercat i acidul citric (40% la
pH S-a constatat cS aplicarea 'acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafefele
implantelor . >perite cu HA are rezultat.e asemSnStoare utilizSrii aparatului ProphiJet. iin schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de pulverizare 51 jet
de apa este mai eficient*. Este riDortant ca aplicarea acidului citric sS nu
depSjeasca timpul menfionat mai sus, pentru c* ?el poate produce distrugerea
placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au obtinut prin combinarea metodei mecanice cu
cea chimic*, urmat* de o sp*lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
. . ! ** - - 1 ......- 1: . i
.
T
;

v-.

17.6.. PosibilitMi He *ra*ment ale afectiunilor4- V .

'

.
'

f
'

periimplantare j;: ; ^'fSPfir*? rr- ? ^

'

'

Tratamentul afecfiunilor periimplantare trebuie orientat atat dup* gradul de

afectare a :oasei periimplantare, c*t t dup* distructia osoas* existent*. Gravitatea
acestor afecjiuni Duate fi TmpSrfit* Tn urmStoarele clase (dup* Rosenberg i
colab.);
. {:
.
clasa I - inflamatia fesutului moale periimplantar (mucozitS periimplantar*);

clasa a 2-a - mucozita asociat* cu o uoara pierdere vertical* i horizontal* de

stanf* osoas* (p*n* la I/5 din lungimea p*rtii intraosoase a implantului);
clasa a 3-a - mucozit* asociat* cu o pierdere medie (vertical* i orizontal*) de:ubstanja osoas* (pan* la 1/3 din lungimea parfii intraosoase aimplantului); !.'"
;.

clasa a 4-a - mucozita. cu pierdere masiv* (vertical* $i orizontal*) de substanf*;

isa (peste o treime din lungimea pSrfii endoosoase a implantului). J J.
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt mfec$ia, inflamafia
periimplantar* sangeraiea la palparea cu sonda. o distructie osoas* peste limita
fiziologic* nu poate fi nosticata Deoarece aceast* TmbolnSvire localizat* Tn
statusurile superficial ale mucoasei indus* de placS, trebuie ca i tratamentul sS fie
concentrat asupra igienizSrii zonclor criimplantare, a verificSrii suprastructurii
care eventual poate favoriza retenfiile de alimentc $1 'ic* bacterian* i aplicarea
:
locals de clorhexidina. ; L
! - . '
Daca mSsurile de terapie locals nu aduc rezultatele dorite, trebuie sa se ia
mSsuri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare.

1.
2.
3.
4.

Faza inip'alS a tratamentului tn toate complicate periimplantare constS tn

stabilizarea distrucp'ei osoase progresive prin controlarea plScii bacteriene fi prin
mSsuri de igienS asociate cu:
chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) fi netezirea ulterioarS
cu paste ufor abrazive;
spSlarea manfetei de mucoasS periimplantarS cu solutie de clorhexidina (0,2%);
clatirea cavitSfii bucale cu solup'e de clorhexidinS 0,2% timp de douS sSptSmlni;
tn cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (cand implantul nu se indepSrteaza) este
indicatS fi administrarea de antibiotice timp de douS saptamani (de exemplu, 2x500
mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.).
De asemenea, sunt descrise fi procedee de aplicare locals de antibiotice (de
exemplu, fire imbibate cu tetraciclinS).
Masurile de tratament din prima fazS au scopul de a obfine o gingie
periimplantara lipsitS de inflamapi. In etapa a doua se practicS mSsurile chirurgicale
care sunt identice sau ufor modificate fafS de intervenfiile de chirurgie parodontalS
la niveiul dintilor naturali.

17.6.1.

Masuri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3)

La o pierdere de substanfS osoasS tn sens orizontal f i mai pup'n vertical se

poate face o interventie de deplasare in sens apical a unui lambou cu scopul de a
otyine dupS epitelizare o porjiune de gingie cheratinizatS. Suprafata implantului
descoperit se netezefte cu instrumente diamantate fi se lustruiefte
("Implantoplastik" Zablotzky 1992).

17.6.2.

Masuri de regenerare tisulara (pentru clasele 3 i 4)

?n situatii speciale sunt utilizate mSsurile regenerative. Suprafata

implantului este detoxificatS cu ajutorul unui aparat cu jet de apS fi pulbere, dupa
care este bine spalatS cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu
materiale de substitute autologe sau aio'plastice (ftvei\tii^l jn ^jyiecfec) acoperit .cu
<> menibr?n3 'neresoibabi!a (tip Gore--Tcx)-... Membrana va fi complet acoperitS
de lambourile muco-periostale (vestibular fi oral). Ea se tridepSrteazS dupS 6-8
luni. .

PROTOCOL OPERATOR
Nr.

Operator

CIini c a/Cab ine t

1
8

date
p
e
r
s
o
n
a
t
e

P
rD
i

date

func

stat

ad&

prez

stat

star

a
l
e

Pacient

D
a
D
a
D
o
P
e

S
o
I
m
1. ______________________________

2.

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i
;

m
o
p
u
c
i
d
e
I
p

|
i/Z^l

data

m
S
e

Djhta interventiei-

----------------

Muco-gingivoplaa tie X^rQgnogeic\

Da/Nu { ff oap^ e <, bufK/V
Tipul ____________ p f satisf abator:

\ rezex^art
___________________

Zona
Tipul implantuluide
implantare Clasif
icar^sFDI

I
S

Indepartarea implantului
'data motive

178

p
r

7
7
T
T

Rx panoramice
nr.
Semn&tura gi
parafa'medicu
lui

Status radiologici Kx
endoorale nr.

OTOCOL OPERATOR Nr.

Operator

Cu referlre la protocolul operator

"linica/Cabinet
Data aplib&rii suprastructurii

T :
V v "

rune tionallbta t buna K \ \ x

media ":l' \ \ *N: precarfi \ ^

Data inserarii implantelor

Itarea mucoasei gingivale

de suprastructuri
n a ___ neinf
lamatScoroana unitarS
l*pul
proteticS
iia
inflamatS
-untfe
_____ i
sanger&nda_____"j
ientat

)ilizabiia

____ ;

lobilitatea implantului'*" j? /Osulv-fcrezinti

.ontabiia
____ jjs
<-8zutS
i ( // /apozifie
ie la ____________ DetaS la
inta
. [ V V i / aeaorbtie

3cuta

Starea igienei
bunS_____________V

medie _____
proasta

ll
M

i
t
i
b
i
o
t
e
r
a
t
J
T

e
da/
nu
j

e
muc
ogingi
vala
j;!
da/n
u
Cbiu
retaj
osos
da/n
u

C
h
i
r
u
r
g
i

a i/ifidep^S r t ar i
iy-imp 1 an t ulu i i

\7

ii
Motive

tl

usN
cadi
diog
ics
ndo
oral
e nr.

Rx panoramice nr..

Semnatura parafa medicului

Hi
Pe
baza
acestor
documente

Tnmagazinate intr-o
baz5 de date se
poate.
realiza
o
atisticS a succeselor
$i
eecurilof
ce
insotesc
incvitabil
refacerile
protetice
cu punfi :pe

19. Legislate i responsabilitate in implantologia

orala

Implantologia orala re prezintS azi un segment bine definit tn domeniul

restaurarilor protetice. Din pScate, numerofi confrafi se aventureazS in protetica
implantologica fSra a-fi tnsufi principiile de baza teoretice fi practice ale acestui
procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde sa se contureze ca o disciplina
stomatolgicS nouS. La ora actuala implantologia orala incepe sa se integreze in
programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci 0 certitudine. In
implantologie, mai mult ca in celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme
de tip juridic, care pun sub semnul tntrebarii competenta practicianului fi dreptul
acestuia de a insera un implant.
In acest sens, pentru a putea aprecia daca au fost respectate conditiile
impuse de standardele implantologice, GUnter in 1984 apropus urmarirea
urmatorilor parametri:
pregStirea mcdicului respectiv;
momentul clnd apreluat cazul;
indicafia de tratament;
modul de efectuare a tratamentului;
.. continuitatea in;tratamentul pacientului (finalizarea lucrarilor protetice,
fedinte de
';.COhtrtjlV
*
7"

....... ' ' . ' .

.. .
r
O important deosebitS are momentul de informare a pacientului asupra
tuturor aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante.
. Dei in zilele noastre nu exista o legislate specifics care sS reglementeze
practica implantologica, vom mentiona in continuare anumite aspecte de care orice
medic care practica refaceri protetice pe implante trebuie sS fie informat.
a. Responsabilitatea practicianului v i - Jmplantologia oralS, mai ales in
fSrile industrializate tinde sS devinS una din : priricipalele surse de conflict intre
medici fi pacienfi datoritS efecului posibil al actului implantologie care poate duce
uneori la modificSri in atitudinea fi comportamentul pacientilor. Nu va trece mult
timp fi vom asista la astfel de conflicte fi in fara noastra.
' ...: Defi nu este incS recunoscutS pe plan mondial ca o disciplina de sine
stStStoare . practicarea ei se bazeazS in mare parte pe experienfa acumulatS de
specialist fi pe mijloacele tehnice moderne atSt in ceea ce privefte varietatea
tipurilor de implante cat fi a materialelor din care acestea se confecfioneazS.

181

Majoritatea pacientilor afteaptS de la practicienii implantologi miracole;

deziluziile lor .pot duce insS la ac(iuni revendicative legate de efecul
osteointegrSrii, de o reabilitare deficitarS a funcjiilor masticatorii sau de o
fizionomie nesatisfacatoare. Doyada vinovSp'ei medicului va fi mult diminuata dacS
acesta poate aduce argumente viabile in ceea ce privefte
competenfa
i
frecventarea unor cursuri de
seriozitatea sa. Culpa
inifiere
$i
perfecfionare
tehnicianului
dentar
conduse
de
personalitSfi
(indiferent de defectele
competente in domeniu;
lucrSrile protetice) este

apartenenfa la o societate
preluatS i suporrata
sau asociatie tiinfificS de
integral de catre medic
implantologie (de exemplu
care are obligafia sa
ICOI, DGZI, BSOIB, 0GOI
respinga
o
etc.);
suprastructurS

atestate ale participSrii la

necorespunzStoare.
congrese sau conferinte de
b.
IMisitiriea
implantologie a cSror valoare
expertului propus de
?i seriozitate sunt cunoscute;
tribunal

abonamente la reviste de
In
urma
specialitate de implantologie
intrebSrilor puse de
i/sau protetica pe implante;
procuror
sau
de
Analiza fundamentala
judecator, expertul va
a expertizei*se va axa pe
trebui sa cerceteze $i
doua elemente de baza:
sa evalueze continutul
1. existen(a unui dosar clinic
i
valoarea
complet i completat la zi a
documentelor pe care
pacientului;
medicul le-a intocmit
2. existenta
unui
dosar
pacientului.
administratis
In primul rSnd
Dosarul pacientului va
va trebui sa determine
cuprinde obligatoriu:
competenfa
i
anamneza;
seriozitatea
un examen detaliat exo- $i
practicianului,
endobucal;
asiguradu-se
de
modelele
de
studiu
ale
existenta urmStoarelor
arcadelor dentare;
elemente:
un dosar radiografie care va
o diploma tn domeniul
confine
obligatoriu
o
implantologiei
orale
radiografie
panoramica,
(care
sa
ateste
cliee
de
omografie

182

computerizata
(daca
situafia
clinica
o
impune);'
o declaratie prin care
pacientul a afiat de
posibilitatile de rejet
i/sau
nereujitS
a
ratamentului;
De
asemenea
acest
dosar
poate
cuprinde facultativ:
fotografii preoperatorii,
intraoperatorii
i
postoperatorii;
un bilanf sangvin; - --
un plan de tratament
detalisHn
rcal^area
cauia liebuie sa se fina
cont
ca
etapa
hirurgicalS
de
implantare
nu
reprezinta
decat
o
etapa
oarecare
a
tratamentului protetic
estaurator;
mijloacele financiare ale
pacientului;
un
dosar
clinic
postoperator cu un
protocol
operator
precis i radiografii de
control a intervalele
corespunzatoare
etapelor de tratament;
Dosarul
administrate
va
cuprinde:
o copie a devizuiui
semnat de pacient Til
care
este
indicat
numarul de implante
(nu
isa
i
tipul

183

acestora); trebuie precizat ca

proteza nu figureaza tn acest
deviz, ci constituie biectul
unui deviz separat atajat
primului tn care se specifics
autorii
acestei
proteze
(medicul
tomatolog
$i
tehnicianul dentar);
refetele: toate prescripfiile
de medicamente trebuie sa
figureze in acest dosar in
ublu exemplar;
consult medical cu alfi colegi i
bineinteles
corespondenfa
scrisa cu acetia;
consimfamantul
scris
al
pacientului, cu toate ca
acesta nu absolva medicul
de ispundere;
Sfatul
avizat
i
competent
prin
care
pacientul
este
informat
asupra
situafiei
clinice
dstente i a etapelor de
tratament constituie obiectul
catorva randuri scrise i
destinate
pacientului, cu
respectarea
normelor
de
Jurisprudents
din
fara
noastra. Acest
document
nu
trebuie
sS
umbreasca
raporturile
medic-pacient
i trebuie sS
permita
stabilirea unor
baze concrete
de apreciere in

caz
de
litigiu.
A
pune un
pacient
sa
semneze
un
consimfar
nant
(indiferen
t
de
forma sub
care
acesta se
prezintS)
inaintea
unei
intervenfii
de
inserare a
unui
implant
nu poate
avea altS
valoare
pentru
practician
decSt
aceea de
manifesta
re a bunei
sale
credinte
i a griji
lui pentru
informare
a'corectS
a
pacientul
ui.

Aceast
a
semnaturS
"eliberatoare
de rSspundere"
nu are insa nici
o valoare in
fata
unui
tribunal,
magistral
cohsiderSnd cS
pacientul
n-a
putut
lua
decizia corecta
de acceptare a
intervenfiei ?i a
riscurilor
inerente
acesteia
deoarece
nu
dispune
de
cunotiinte!e
necesare
in
acest domeniu.
In ciuda unui
dosar clinic i
administrativ
complet,
expertul
rSuvoitor
va
putea
gSsi
tntotdeauna o
eroare comisS
de practician,
Vom expune in
continuare
tipurile de erori
care pot face
obiectul codului
penal:
j.

1.

184

eroarea
Indicate,

de

2.

practician
a unei tehnici
ul
nu
operatorii
trebuie sS
lipsitS
de
exercite
rigurozitate sau
presiuni
tn
absenfa
asupra
dispensarizSrii
pacientul
ui i nu
postoperatorii;
trebuie
3. eroarea
niciodatS
terapeuticS se
sS
referS at&t la
extindS
tehnica
indicafiile
chirurgicala de
operatorii
inserare
a
pe motive
implantelor
financiare
(implante prea
;
scurte,
prea
eroarea
lungi,
de
nerespectarea
protocol
particularitStilo
r anatomice ale
constS In
campului
practicare
protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stalpi) cSt i la tehnica de executie a
suprastructurii (de
j
exemplu o suprastructurS neintegratS in funcfionalitatea ADM sau cu o estetica
indoielnica);
In cazul unei restaurSri protetice necorespunzStoare efectuata de un alt
medic, care a compromis implantele, implantologul va trebui sS menfioneze tn
dosarul clinic natura i tipul
implantului inlocuit precum numSrul*?! nkura intervenfii lor realizate pentru
functional izarea
\
piesei protetice. Este de dorit ca restaurarea proteticS s& fie realizatS de acelai
medic care a
I
inserat implantele sau
nu anula efortul depus in
eel putin de un medic
cursul timpului chirurgical.
competent in protetica
4. eroarea
implantologica pentru a
psihologica;

185

stomatolo
gulTimpla
ntolog nu
trebuie
niciodatS
sa
neglijeze
vreo"
reclainafi
e;
mai
"iniiii
licijuie"ia!
iri'cerce"
cu"
iaer'i"
rSbdare
sa
""dezamo
fSeze"
orice
nemuifU
miie
'a
pauictuui
ui:
in'cefea
ce"piiVet
e
acest
tip
de
eroare,
trebuie sa
tinem
cont
de
faptul cS
multe
dintre
conflictel
e medicpacient
pot
fi
evitate

186

dacS
medicul
da dovadS de
mai
multS
diplomafie
in
relafiile
cu
bolnavii.
Pentru
a nu fi implicat
in
actiuni
juridice
(intotdeauna cu
efecte nefaste
asupra
reputafiei
psihicului sau)
implantologul
trebuie sS se
strSduiascS sa
regSseascS
garanfiile unui
eventual
succes
bazat
pe:
.
o
formare
post
sau
parauniversitSra solida, atSt
teoreticS cat i practica;
un studiu aprofundat i o
selectie riguroasS a cazurilor;"
J
o tehnicS operatorie riguroasS
cu respectarea stricta a
normelor de asepsie i
r antisepsie; m ; r ' '' V i
informarea
corecta
i
completS
a
pacientilor
asupra situafiei
clinice

existente,
asupra
posibilitS
filor
de
tratament
i
a
rezultatul
ui
final
preconiza
t,
avertizan
du-i
totodatS
asupra
riscurilor
inerente
oricSrei
tehnici
operatorii
. i -i
o
ambianfa

psihologicS
favorabilS intre
medic
i
pacient dar i
in
perioada
preoperatorie,
operatorie
postoperatorie;
. i:
responsabilitatea
civica
i
profesionalS adaptatS practicii
implantologice.

{ vp|
oi':
lOTf
CA*
#
v*
olDt
W S

187

2. Locul implantelor Tn stomatologie

Stomatologia a suportat de la Tnceputurile ei i pan* azi o serie de impacte
cu nenumarate descoperiri tiintifice care i-au schimbat directa. Cauciucul,
anestezia, polimerii sunt doar cSteva exemple Tn acest sens. Implantele dentare au
revolutionat stomatologia de o maniera impresionanta, viitorul implantologiei orale
fiind greu de anticipat.

2.1.

Perioada pretehnica

C r a n i i l e i dinfii fosili descoperip ne demonstreaza cS strSmojii notrii,

mai ales incepSnd cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentara
recunoscuta azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.
Primele "secvenfe dentistice" dateaza de la egipteni (papirusul Ebers - din
anul 3700 T.e.n.). Escav&nd Tn 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin
descopera un craniu din anul 600 T.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatrS
opac8 care Inlocuia un incisiv lateral stang inferior. Radiografiile au demonstrat
existenfa Tn jurul acestui implant a unui tesut osos compact. Saville descopera Tn
Ecuador cranii din perioada preinca$a cu incrustafii dentare de pietre prefioase, dar
i preparatii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi .!fte r?'i ciyrjTiDir. cele rclatctc rciese clar ca ideea de a "implanta" se pierde in negura
timpijrilors nu 3 pvutrestricfii geografice.

2.2.

Revolutia realizata de anestezie

V

Anestezia general! fi apoi cea locaia au revolufionat stomatologia.

Anestezia, a eliniinat durerea a permis dentijtilor ulterior stomatologilor sa
prelungeasca diferip timpi operatori pentru fmalizarea unor procedee terapeutice.
Progreseie anesteziei ca asepsia i antisepsia au permis unor pionieri ai
stomatologiei sa lanseze ideea inserarii implantelor dentare care ulterior sa devina
stalpi suplimentari.
Harris, Znamenski i Payne pot fi socotifi deschizatori de drumuri pan8 prin
anii 1900 Tn acest domeniu. Greenfield Tn 1902 a lost primul care a deschis o
fereastrS spre implantologia moderna.

2.3.

Revolutia realizata de implantologie

Anestezia a revolup'onat intr-adevar stomatologia, dar implantologia orala

a rSsturnat conceptii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari sau inexisten(i fi

188

a adus un suflu nou in protetica, mai mult, a generat aparitia unei protetici noi.
Moses Strock, Formigini, Linkow, dar
mai ales Pasqualini ?i Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate
remarcabila implantelor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara
dirijata, grefele osoase, intervenfiile de sinus-lift an contribuit la extinderea
indicatiilor implantelor dentare i la creterea ratei succeselor. Implantele dentare
au penetrat in aproape toate ramurile stomatologiei.

2.3.1.

Protezarile conjuncte

Implantele dentare au generat posibilitatea aparitiei stalpilor suplimentari,

sau au eliminat necesitatea mutilarii unor dini naturali:
edentafiile unidentare beneficiazS de refaceri protetice pe implante, fara a mai fi
necesara prepararea dinfilor limitrofi breei pentru o punte;
edentafiile terminale se pot proteza gratie implantelor cu lucrSri conjuncte;
edentafiile parfiale cu bre$e tntinse de peste trei dinfi pot fi rezolvate cu lucrSri
conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stalpi suplimentari;
edentatia totals mandibulars sau maxilarS poate fi la ora actuals rezolvatS gratie
implantologiei orale, prin lucrari conjuncte; de obicei se insera cinci sau ase
implante la mandibulS tn zona interforaminalS, sau ase - opt implante la maxilar
pe care se agregS o suprastructura fixa.

2.3.2.

Protezarile adjuncte

Implantele dentare au influenfat favorabil i terapia edentafilor Tntinse

care beneficiazS de tratament prin proteze mobilizabile.
Edentafii totali, nu pot beneficia tn toate situafiile de reconstituiri protetice
conjuncte prin inserarea a $ase-opt implante in zona interforaminala. Protezele
mobile, Tn special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a doua
implante pe care se solidarizeaza o barS cu sau farS calareti poate contribui la
stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retenfia unei proteze parfiale mobilizabile
poate fi imbunatafita considerabil prin inserarea unor implante prevazute cu
mijloace speciale de menfinere i stabilizare e.vitand aplicarea..unor croete pe
dinfi naturali.

^
--

2.3.3.

Parodontologie

Marea dilema a parodontologiei actuate este: a conserva sau a implanta ?.

Metodele conservatoare din parodontologie reclamS tratamente lungi, laborioase
chiar dureroase cu un prognostic tndoielnic, de maximum cafiva ani. Extracfia unui
dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui suport osos
suficient pentru inserarea unui implant in condifii optime. Prelungirea terapiei
parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase

189

considerabile, situafii cSnd inserarea unor implante devine imposibilS sau eel pufin
dificilS.
Transfixarea dinfilor mobili cu insuficienfa parodontala vine adeseori tn
ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.

2.3.4.

Endodontie
t

Eecurile din endodonfie: recidivele leziunilor periapicale, canalele

impermiabile, dinfii fracturafi etc. due adeseori la necesitatea indepSrtarii unor
dinfi. Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate tnvafa orice
endodont calificat, poate sa-l salveze adeseori din situafii neplacute.

190

2. Locul implantelor in stomatologie

Stomatologia a suportat de la Tnceputurile ei pana azi o serie de impacte
cu nenumarate descoperiri tiintifice care i-au schimbat directia. Cauciucul ,v
anestezia, polimerii sunt doar cateva exemple in acest sens. Implantele dentare
au revolufionat stomatologia de o maniera impresionanta, viitorul implantologiei
orale fiind greu de anticipat.

2.1.

Perioada pretehnica

Craniile i dintii fosili descoperiti ne demonstreaza cS strSmoii notrii,

mai ales Tncepand cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentara
recunoscutS i azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.
Primele "secvenfe dentistice" dateaza de la egipteni (papirusul Ebers - din
anul 3700 T.e.n.). Escavand Tn 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin
descopera un craniu din anul 600 T.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr -o
piatrS opaca care Inlocuia un incisiv lateral stang inferior. Radiografiile au
demonstrat existenta Tn jurul acestui implant a unui {esut osos compact. Saville
descopera Tn Ecuador cranii din perioada preincaa cu incrustatii dentare de
pietre pretioase, dar i preparatii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de
incisivi .late*-?1! n;n cele rclatntc iciese clar ca ideea de a "implanta" se pierae in
negura
timptjnlor & nu ? ?vut restricts geografice. '

2.2.

Revolutia realizata de anestezie

1I

Anestezia generala \ apoi cea locala au revolutionat stomatologia.

Anestezia, a eliminat durerea i a permis dentitilor i ulterior stomatologilor sa
prelungeasca diferi^i timpi operatori pentru finalizarea unor procedee
terapeutice. Progresele anesteziei ca i asepsia i antisepsia au permis unor
pionieri ai stomatologiei sa lanseze ideea inserarii implantelor dentare care
ulterior sa devina stalpi suplimentari.
Harris, Znamenski i Payne pot fi socotiti deschizatori de drumuri panS
prin anii 1900 Tn acest domeniu. Greenfield Tn 1902 a fost primul care a deschis o
fereastrS spre implantologia moderna.

2.3.

Revolutia realizata de implantologie

Anestezia a revolutionat Tntr-adevar stomatologia, dar implantologia orala

a rasturnat conceptii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari sau inexistenfi
a adus un suflu nou Tn protetica, mai mult, a generat aparipa unei protetici noi.
Moses Strock, Formigini, Linkow, dar

10

mai ales Pasqualini Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate

remarcafl implantelor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara
dirijata, grefele oso*B interventiile de sinus-lifl an contribuit la extinderea
indicafiilor implantelor dentare creterea ratei succeselor. Implantele dentare au
penetrat tn aproape toate ramfirj stomatolqgiei.
2.3.1.

Protezarile conjuncte

Implantele dentare au generat posibilitatea aparifiei stalpilor

suplimentari, saufl eliminat necesitatea mutilarii unor dini naturali:
edentatiile unidentare beneficiaza de refaceri protetice pe implante, fara a mail
necesara prepararea dinfilor limitrofi breei pentru o punte;
edentatiile terminale se pot proteza gratie implantelor cu lucrari conjuncte;
edentatiile partiale cu bree Tntinse de peste trei dinti pot fi rezolvate cu liicrlfl
conjuncte prin inserarea unor implante ce devin st&Ipi suplimentari;
edentatia totals mandibulara sau maxilara poate fi la ora actuala rezolvata grajl
implantologiei orale, prin lucrari conjuncte; de obicei se insera cinci sau ase
implant I mandibulS in zona interforaminala, sau ase - opt implante la maxilar
pe care se agreg suprastructura fixa.

2.3.2.

Protezarile adjuncte

Implantele dentare au influentat favorabil i terapia edentajilor Tntinse

calf beneficiazsi de tratament prin proteze mobilizabiie.
Edentatii totali, nu pot beneficia Tn toate situatiile de reconstituiri
protetice conjunej prin inserarea a ase-opt implante in zona interforaminala.
Protezele mobile, in special eel mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea
a doua implante pe care se solidarizeazB bara cu sau fara calareti poate
contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retell unei proteze
partiale mobilizabiie poate fi Tmbunatatita considerabil prin inserarea urfl
implante prevazute cu mijloace speciale de mentinere fi .stabilizare eyitand
aplicarea,. croete pe dinti naturali. y: . v2.3.3.

Parodontologie

Marea dilema a parodontologiei actuale este: a conserva sau a

implanta ?. Metod conservatoare din parodontologie reclama tratamente lungi,
laborioase i chiar dureroase ct| Ufl prognostic indoielnic, de maximum cativa
ani. Extractia unui dinte parodontotic la momefilj oportun permite conservarea
unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant! In conditii optime.
Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrd pierderi
osoase considerable, situatii cand inserarea unor implante devine imposibilS.
saiJe putin dificila.
Transfixarea dintilor mobili cu insufficient parodontal^ vine adeseori Tn
ajutos parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.
2.3.4.

Endodontie

E$ecurile din endodontie: recidivele leziunilor periapicale, canalele

impermiabij dintii fracturati etc. due adeseori la necesitatea Tndepartarii unor
dinti. Inserarea unui implai imediat, procedeu pe care-I poate Tnvata orice
endodont calificat, poate sa-l salveze adesdj din situajii neplacute.

Abrevieri

ADA - American Denial Association (lb. engleza) - Asociatia Medicilor

Stomatologi dip SUA ATM - articulate temporo-mandibularsi AW - apatit-wolastonit BMP - bone
morphogenetic proteins (Ib.englez3) - proteine morfogenetice. osoase
BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials (lb. engleza) - Societatea Bulgara de Implantologie Ora
la i Biomateriale
Council on Dental Materials and Devices (lb. engleza) - Comisia pentru CDMD materiaie i aparate stomatologic^
dispozitiv de transfer indirect DTI - dispozitiv de transfer direct
DTD - demineralized freeze dried bone allografts (lb. engleza) - os DFDB demineralizat refrigerat i uscat
- Deutsche Geselischaft fur ZahnSrtzliche Implantologie (lb. german) - DGZI Societatea Germans de
Implantologie Orala
freeze dried bone alografts allografts (lb. engleza) - os alogen refrigerat i uscat
FDBA -hidroxiapatit^
International Congress of Oral Implantologists (lb. engleza), mai este HA intalnit i Colegium Internationale Oris
Implantorum
ICOI - Intramobile Zylindei implantate (lb. germanS) - implant cilindric intramobil
International Team for Implantology (Ib.engleza) - Societatea IMZ Internationale pentru Implantologie
KomDressions Sclirfuihen
germariS) - implant iir"ub de ITI compresiune
microscopie electronica cu baleiaj KSI - microscopie electronica cu transmisie
r National Institute of Dental Research (lb. engleza) - institutul national MEB de cercetaii dentare
MET - Osterreicische Geselischaft fur Orale Implantologie (Ib.germanS) - NIDR Societatea AustriacS tie Implantologie
Orala
pozitie de intercuspidare maximfi OCOI -politetrafluoroetilena
politetrafluproetilena expandatS
regenerare osoasa ghidata
PIM - tricalciumphosphate (lb. englezS) - fosfat tricalcic PTFE - Titan Plasma Flame Spray PTFE-e - Zweiteilliges
Wurzestift-Kronenaufbau (lb. germana) - DCR ROG bicomponent TCP TPFS ZWK

1. Introducere

In acest sfar$it de secol lansarea unor metode procedee noi terapeutice

a facut posibila separarea unor ramuri din stomatologia traditionala. Una dintre
acestea este implantologia orala sau mai corect, reabilitarile protetice pe
implante, care au deschis o noua era in stomatologic i a caror dezvoltare
imprevizibila nu o putem anticipa azi cu precizie.
. Implantologia orala este un amestec de chirurgie dento-alveolara, protetica
i gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult in ultimele
doua decenii atat m Europa cat mai ales peste ocean.

Principiul osteointegrarii i cunoaterea aspectelor particulare de

Tncarcare i echiIibrare gnatologica a implantelor a permis atingerea unor cote de
succes memorabile (90- 92% pentru maxilar \ 98% pentru mandibula) situand
astfel implantologia la niveiul celor mai fiabile tehnici din stomatologic i
explicand dezvoltarea ei actuala.
Anual se insera siite de mii de implante care se "Tncarca" ulterior cu
suprastructuri protetice. Multi oameni scapa de co$marul protezelor mobile sau
Ti refac integritatea arcadelor Tn conditii de confort sporit datorita proteticii
implantologice.
Reconstituirile protetice pe implante presupun !nsuirea unor notiuni
precise atat despre inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizarea
suprastructurii protetice, cat mai ales despre integrarea gnatologica a acestora.
La
UMF
Timisoara
Disciplina
de.Ii^JantpJoiyje.,Qra|
.a.Jut.tp.int5/n..1994 .?. functioriat timp de doi ani ca disciplina facultativa
pentru studentii din anii terminali.
Infiintarea acestei discipline i dotarea ei tehnico-materiala s-a datorat ?n
mare masura doctorilor Ottaviano Tapparo din Munchen - Germania Michael Mick
din Viena - Austria, precum i eforturilor conducerii UMF Timioara care a mteles
sa sprijine astfel Facultatea de Stomatologic. De un real folos ne-au fost sfaturile
$i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania, ICOI
fellow.
Descoperirile \ intregul continut informational al implantologiei orale.se
amplifica i se modeleaza intr-un ritm foarte alert.
La ora actuala tratamentele suprafetelor implantare, materialele de
aditie, tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimba aproape
de la an la an. Viitorul nu prea indepartat ne va aduce implantul de mugure
dentar, modelarea osoasa dirijata la precizie milimetrica precum i o estetica
aproape perfecta a restaurari lor protetice.
Implantologia orala a 'dus la schimbarea unor principii i a rasturnat
conceptii In stomatologic Tn general i Tn protetica Tn special. De aceea Tn 1996
la Bucureti, Iai, Cluj Timisoara ea a devenit disciplina obligatorie. Astfel viitorul
medic stomatolog primete un minim necesar de cuno^tiinte Tntr-un domeniu
reltiv vast pe care ulterior prin cursuri pdstuniversitare i-l va putea Tmbogati
mereu.
10.7. Con fec{ ion area plScii de contentie i mregistrare pe modelul dc lucru 123
10.8. Suprastructura.......................................................................................................................... 123
10.8.1.Principii de rcali/are a suprastructurii................................................................................... 125
10.8.2.Punte totala mobilizabila sau supraprotezare ?................................................;................... 126

u r protet ce pe
riif<
'' '
?rlte situatii clinice................................... 132
11.1. Edentatia partiala.............................................................................................................................. 132
I I.I.I. Edentatia redusa (bre$a unidentara).............................................................................. 132
11.1.2. Edentatia intercalate................................................................................................................ 133
11.1.3. Edentatia terminals.................................................................................................................. 134

11.2. Edentatia totala................................................................................................................................. 135

11.3. Proteze fixe implanto-purtatoare ....................................................................................................137
11.4. Proteze fixe cu agregare mixta (conexiuni dento-implantare)...................................................... 137
12.
12.1.
12.2.
12.3.

Principii gnatologice in restaurarile protetice pe implante........................................................ ...142

Conceptele ocluziei funcfionale "in protetica traditional?.............................................................144
Conceptele ocluziei funcfionale in protetica pe implante..............................................................144
Avantajele i dezavantajele respectarii principilor ocluziei cu protectie mutuala in protetica implantologica
147
12.4. Particularitati ocluzale ale puntilor pe implante............................................................................. 148
13.

Aspecte parodontale in implantologia orala.............................................................................................150

13.1. Etiopatogenia afectiunilor periimplantare...................................................................................... 152
13.2. Microbiologia subgingival^ i implantele dentare........................................... ..............................156
13.3.
Periimplantita i eecul<le implantare......;......................157
13.4. Terapia afectiunilor periimplantare................................................................................................. 159
. 13.5. Concluzii..........................................'......!......................................................................................161

14.

Implantele endoosoase in ortodontie....................................................................................................162 . .

14.1. Aportul implantologiei orale in tratamentul ortodontie............................................................... 163
14.1.1.Indicatii ........................ 163
14.1.1.1.
Migrari dentare la nivelul aceleai arcade...........................................................163
14.1.1.2.
Migniri interarcadice............................................................................................. 163
14.1.1.3.
Deplasari osoase.................................................................................................163
14.1.2.Tipuri de implante utilizate in ortodontie ....................................................................................... 163
14.1.3.Tipuri de deplasari............................................................................................................................ 164
14.2. Influenta ortodontiei in tratamentul cu implante............................................................................ 164
14.2.1. Indicatii........................................................... .........................................:............................164
14.2.1.1.
Amenajarea spatiului protetic............................................................................. 164
14.2.1.2.
Corectarea axelor dentare (spatiul interradicular)............................................. 164
14.2.1.3.
Amenajarea tisulara preimplantara..................................................................... 164

15.

Igiena endobucala in implantologie.........................................................................................................165

16.

Osteointegrarea i osteodezintegrarea.....................................................................................................167
16.1. Osteointegrarea.............................................................................................................................. 167
16.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................................................................168
16.3..Designul implantelor..,............................................................................................................ 169
16.2.4.Textura suprafetei.............................................................................................................................. 170
16.2.5.Tehnica chirurgicala........................................................................................................................... 172
16.2.6.Conditii de ?ncrcare.........................................................................................................................172
16.2.7.Verificarea osteointegrarii.................................................................................................................. 173

17.

Complicatii perimplantare. Etiologie i tratament....................................................................... ...........174

17.1. General itati..........................................................................................................................................174
17.2. Etiologia distruc^iilor periimplantare.............................................................................................. 174
17.3. Aspecte microbiologice..................................................................................................................... 175
17.4. Prevenirea complicatiilor periimplantare..........................................................................................175
17.5. Tratamentul suprafetei implantare.............................................................................. ....................176
17.6. Posibilitati de tratament ale afectiunilor periimplantare..................................................................176

17.6.1.Masuri chirurgicale (pentru clasele 2 \ 3)....................................................................................177

17.6.2.Masuri de regenerare tisulara (pentru clasele 3 4).......................................................................177
18.

Documehtajie i statistica.......................................................................................................................178

19.

Legislatie responsabilitate in implantologia orala..................................................................................181

4.2.3. Inervajia mandibulei...........................................................................................................................24

4.3. Modificarile anatomice ale oaselor maxilare. Implicatii in implantologia

oralS .................................................j..... ................'...............................25
^^Materiale utilizate in implantologia orala.............. ................ ..........27
5.1. Materiale utilizate in realizarea implantelor endoosoase.......... .....27
5.1.1. Biocompatibilitatea............................................................ ..........................................................................27
5.1.2.
Compatibilitatea mecaniea......... ................... ...........................
28
5.1.3.
Functionalitatea i adaptabilitatea clinica...............................28
5.2. Materiale utilizate In tehnicile de augmentare osoasa...... ..............32
5.2.1.
Materiale de aditie osoasS.... ...................... ..........................32
5.2.1.1.
Materiale autologe................s................................ ........
33
5.2.1.2.
Materiale o m o l o g e . . . . . . . . . . . ................................. ...3 4
5.2.1.3.
Substituenti sintetici de os... ...........................................
35
5.2.1.3.1.
Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de
biosticle35
5.2.1.3.2.
Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat
tricalcic
WpjpBW............................... ........:............ ........................36
5.2.1.3.3.
Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de
hidroxiapatita (HA)...............................
.:.,..............,........................... ...................................36
5.2.2.
Membrane utilizate in tehnicile de augmentare osoasS........ 36
5.2.3.
Mijloace ds menfinere a membranelor de augmentare osoasS38
6. Diagnosticu! preoperator, bilantul radiologic, preprotetic $i estetic...40
6.1. Bilantul radiologic.............. ..............................................................42
6.2. Bilantul preprotetic \ estetic,...................................... ...................43
J^Clasificarea edentatiilor in restaurarile protetice pe implante......... 45
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.

Oferta osoasa in InaltimeLMpW^P.i.......... ..... ........................:.;. 45

Oferta osoasS in latime ......... ........................................................46
Oferta osoasa in lungime......... ........................ ......... .......... ........ 46
Oferta osoasa in angulatie....,............ .............................................47
Relatia coroana-implant............ .............................................. ......47
Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)...;........./......47

^Clasificarea implantelor........................................................................56
8.1. Implante subperiostale i i n t r a c o r t i c a l e . . . . . . . . . . . . . J ^ ffl . :..,.... 57
8.2. Implante endoosoase................ ..................................,..>..... ........ 59'
8.2.1.
Transfixatia dentara,.... .................................::.........:..;....... 64
8.2.1.1.Transfixa{iafara rezectie apicala dupS Wirz..........
67
8.2.2.
Implantele imediate
...... 70
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (MrSchen).................:.........]..........
........................................................................72
8.2.3.
Implantele tardive.................. ...........................................
.....75
8.2.3.1.
Implantele cilindrice.............................
..............................76
8.2.3. i . i . sistemul IMZ. ;....i:;..:::::..::^^^
8.2.3.2.
Implantele urub..............................
...............:.......;.:......... 80
8.2.3.2.1.
Sistemul Branemark....
..........................HHBf
8.2.3.2.2.
Sistemul ITl - Bonefit................................
82
8.2.3.2.3.
Sistemul KSI-Bauer.................................................... . S4
8.2.3.2.4.
Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss............................................85
8.2.3.2.5.
urubul bicortical al lui Garbaccio................................86
8.2.3.3. Implantele lama.......................................... ...................87
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase.........................90
9.

Timpii de inserare a implantelor............................................................. 92

9.1. Materiaie i dotare minima....:............................................................92
9.2. Anestezie, incizii i suturi................................. .................................93
9.3. Timpii de foraj............. .......................................................................94
9.3.1.
Preforarea. . . ........ ...............................................................- 94
9.3.2.
Forajul initial........................................... ............. .................95
9.3.3.
Preforajul intermediar............................................................95
9.3.4.
Forajul intermediar.................................................................96
9.4. Implante inurubate............................................................................ 96
9.4.1,
Forajul terminal.............. .................................................. ....97
9.4.2.
Evazarea cervicala...................................... ...........................98
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil............................... ...............98
9.6. Impante autoforante................................................. .......................99
9.7. Implante cilindrice impactate...........................................;..............100
9.8. Implante lama.............. ......................................!............................102
9.9. Suturi................. .... ........................... ...........:........ .....................103
9.10.
Tehnici chirurgicale de punerein furicfiein vederea incarcarii. .103
9.11.
Tehr.ici moderne de avangarda............................................... 104
9.11.1. Sinuslift............................................................................- 105

10. Etape de restaurare protetica.................................... ...........................107

10.1. General itati...........................................................................107
1Q 2: Conex'uni i modalitsti de agregare Tntre suprastruylura ....... lv/o
10.2.1.
Conexiuni directe intre implant i stalp ...............................
109

10.2.2.
Conexiuni indirecte intre implant i stalp....................... 109
10.2.3.
Agregarea prin cimentare... .........................................- 110
10.2.4.
Agregare prin infurubare.... ................................ ......... 111
10.2.5.
Agregarea prin mijloace speciale de mentinere sprijin i stabilizare
113
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare.......................................113
10.2.5.2: Agregarea prin intermediul magnetilor............................
.......................................................................... i 14
10.2.5.3.
Agregarea prin sisteme speciale detip culisa ...................
114
10.2.5.4.
Agregarea prin intermediul unor bare cu calareti........115
10.2.5.5.
Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de
mentinere sprijin stabilizare ......................................................115
^So^TrTehnici de amprp.nT^fp: ............................................. ............116
10.3.1.
Tehnica indirecta.............................................. .......... .......116
10.3.2.
Tehnica directa.... ..................................................................... 118 \
10.3.3.
Amprentarea stalpului protetic definitiv....... ......................I J 8
10.4.
Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale..........119
10.5.
Amprentarea finala a campului protetic prin tehnica directa.........
119
10.6.
Confectionarea modeiului de lucru...........................................122

Refernti tiintifici
Dr. Bratu Dorin
Conf. dr. Letter Marius

Descrierea CIP a Bibliotecii Nafionale a Romaniei

BRATU, EMANUEL
Curs de implantologie / Emanuel Bratu. - Arad : "Vasile
Goldi" University Pressv 2004 Bibliogr.
ISBN 973-664-052-3
616.314

Cuprins

Abrevieri....................... ..... ...........

1.
2.

Introducere..........................................................
Locul implantelor In stomatologic......................

2.1. Perioada preteWnica..............................................

2.2. Revolutia realizata de anestezie.............................
2.3. Revolutia realizata de implantologie
2.3.1. ProtezSrile conjuncte........................................
2.3.2. Protezarile adjuncte................................................................................................................
1
2.3.3. Parodontologie.......................................................-......................................................... /!
' " 2.3.4. Endodontie.................... . . .......................................... ......... . .................................J
2.3.5. Ortodontie...........................................
.2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-faciala
3.

Istoricu! implantologiei orale........................

3.1.Perioada antica......................................................
3.2.Perioada medievala................................................
3.3TPerioada fundamental!i.............................
3.2.4. Perioada premoderna......................................i
3.2.5. Era moderna......................................................
3.2.6. Perioada contemporana..................................

natomia maxilarului i a mandibulei

4.1. Maxilarul.............................................
4.1.1. Descriere anatomica...............................
4.1.2. Vascularizatia maxilarului
4.1.3. Inervatia maxilarului...............................
4.2. Mandibula..........................
4.2.1. Descriere anatomica...............................
4.2.2. Vascularizatia mandibulei

^m

vb

fl

EMANUEL BRATU

CURS DE
IMPLANTOLGI
E ORALA
r3HHN| * rsrl ii N. ""-v.

--"*

(^BS

* aa b c-i-v LIT^^X, it

S-W
G

ca.^

O^GT^ ^hca

nb ^wqp^

14

ARAD - 2004 ,

15

' ADA - American Denial Association (lb. engleza) - Asociatia

Medicilor Stomatologi din SUA
3
NIDR - National Institute of Dental Research (lb. engleza)^
institutul national de cercetSri dentare
#terapia recesiunilor gingivale i a furcatiilor
descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de
parodontopatii marginale;
& umplerea defectelor rezultate Tn urma
chirurgiei afecp'unilor parodontiuli apical;. alte situatii
Tn care defectele osoase ap*rute dup* pseudotumori
inflamatorii, traumatisme etc. necesita o ROG;
/ corecfii ale suprafetelor perimplantare i
terapia periimplantitelor; / tehnici de
augmentare a rezervei osoase in implantologia
oral*. , " - ; :v>
Hardwick Tn 1994 a enun{at priricipalele condijii
pe care trebuie s* le Tndeplineasc* o membran*:
^ Transfixatia dentara (sau fixarea transradicularS)
este o metodS de prelungire a existengei pe arcada a tmor
dintl Cu "InSuticiengA parodontal?" sau cu suprafata
functional radicularS redusS, datoritS unor radScini scurte
saulfracturate (Tn special fracturi radiculare), care in
conoim ooisnuite ar trebui extrasi. Metoda consta Tn
introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul
radicular,
dircolo
de
ap^-Vfi:
tcsui^bcsos
pcriapica'cSnStos, cu scopul de prelungire a radSrinii.
Practic, tijele de transfixare (din tantal, tiian, Co-Cr sau
ceramica) pot fi incadrate Tn categoria implantelor
endoosoase gi pot fi inserate prin douS tipuri de
intervengii:
1. transfixarea ca implant endodontic, fSrS
practicarea rezecpei apicale -transfixatia Wirz; '
2. transfixarea asociata cu rezectie apicalS - fixarea
transdentarS Pruin.
Termenul de "transfixatie" este acceptat pentru
ambele metode de inserare a acestui tip de implfl"t** .
Transfixatia dentarS, ca implant endodonticendoosos utilizat pentru ancorarea rlintilny gf|'1 l""rrrilnf
prntntice. are uneon premise mai bune ca rezolvafe de
lungS durata^ comparativ cu alte tipuri de implante,
deoarece rgmSne intacta insertia epiteljala fiziologica -

16

Intre parodongiul marginal si cementul radicular. Astfel

scade posibilitatea de penetrare a
-mirmhilnr Hp la nivplnl ravifoii fyiralft.
In general, transfixatia dentara ar trebui combinata
cu o rezectie apicalai deoarece numai asnel se poate
aprecia corect pozifia implantului Tn canalul radicular gi
{esutul osos. Destul de frecvent, Tn zona frontala maxilara,
pot apgrea situagii Tn care baza procesului alveolar este
TngustS gi atrofiata, neputandu-se realiza Tn conditii
optirrie fixarea implantului Tn 33. In astfel de siguagii se
recomanda reaiizarea, preoperator, a unei radiografii la.
distan(S,

*
dinjilnr:
Fig.8.12. Reprezentarea schematizatimplantului Bioceram tip E (dupS Tetsch).
, Fi l e t u l este ascufit fi se termin* cu o porfiune neted* mai Tngust* spre colet (umfr). Distantele dintre vTrful
implantului Si marginea superioarS a umfrului (lungimea corpului implantului) mSsoara 9 mm la implantele scurte fi
medii fi II mm la implantele lungi (fig.8.12.).
Corpul implantului (ffrS filet) are 0 latime de 3 mm, ca fi stSlpul, care prezintS o fafet* pe o parte oferind o
retenfie bun* cheii de inserare a implantului fi a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat Tn mod special ca implante imediate intr-o alveola proaspft*,
postextractional, dar poate fi utilizat fi ca un implant tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen fi Tetsch Tn 1983, acest tip de implant a fost utilizat exclusiv ca implant
imediat Tn zona frontal*, atunci cSnd prin traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular fi nu s-a mai putut
insera Tn condi(ii optime un implant imediat tip Tubingen.
1

1
M
Z
i
n
t
r
a
m
o
b
i

17

'
e
s
Z
y
f
i
n
d
e
i
i
m
p
l
a
n
t
a
l
i
m
p
l
a
n
t
c
i
l
i
n
d
r
i
c
i
n
l
r
a
m

18

o
b
i
i
(
l
b
.
g
e
r
n
i
a
n
S
)
T
P
F
S
T
i
b
n
P
i
c
s
m
a
F
l
a
m
e
S
p
r

19

a
y

Fig.10.14. a) forfeie laterale ocluzale vor concentra stressu

interocluzal cSt i vestibulo-oral.

Fonafia este bun* in cazul suprap

intre piesa protetic* fi creasta edentat* ca
ca in protetica traditional*.
2

fe.'^'"lj-DefoStele: tisu lare congenitale sau

dobndite impun de obicei restaurSri de tip

MEB - microscopie electrinic* cu baleiaj

20