Pielonefrita cronica

Definiie: Pielonefrita cronic este o form particular de nefropatie interstiial

cronic care este secundar unei infecii bacteriene cronice a rinichiului i a unei anomalii
urologice obstructive.
Etiopatogenie:
Sunt implicai mai muli factori:
Modificrile cicatriciale rmase dup episoadele de pielonefrit acut;
fibroza din parenchimul renal duce la obstrucia urinar, HTA, IRC.
Ischemia renal secundar spasmului arterial i trombozelor capilare i
venulelor, endarteritei inflamatorii;
Mecanisme imunologice: persistena antigenelor bacteriene n rinichi;
mecanism autoimun ntreinut de anticorpii antiesut renal;
Refluxul vezico-ureteral.
Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia coli. Cile de propagare ale
infeciei sunt ascendent (cea mai frecvent) i descendent (hematogen).
Circumstane de descoperire a bolii:
la un pacient cu uropatie obstructiv cu ocazia examinrii periodice;
la un pacient cu HTA, proteinurie sau IRC;
la un pacient care prezint semne nespecifice de boal, dar anamneza este
sugestiv pentru ITU.
Manifestri clinice
Semne generale : sindrom astenic, dispeptic, anemic, febril , transpiraii nocturne;
Semne locale
- dureri spontane i la palparea rinichilor, puncte ureterale superioare sensibile (semne de
afectare a tractului urinar superior);
- sindromul cistitic (polakiurie, disurie, nicturie) (semne de afectare a tractului urinar
inferior).
Semne de mprumut
IRC (se exprim prin atingere tubulo-interstiial)
- tulburri precoce de concentrare a urinii: poliurie, nicturie, polidipsie;
- tulburri de acidifiere: acidoz hipercloremic antrennd hipercalciurie cu osteomalacie la
adult i tulburri de cretere la copil;
- fuga urinar de Na (cu risc de deshidratare acut )
HTA (inconstant / puin sever /factor de progresie al bolii renale)
Date biologice
Sindrom anemic (anemia se accentueaz odat cu progresia insuficienei renale
cronice);
Sindrom inflamator n puseele de activitate ale bolii;
Sindromul urinar:
- proteinurie moderat (sub 1g/24 ore) de tip tubular (cu predominana albuminei i
globulinelor cu GM joas neresorbite la nivel tubular);

- sediment: leucociturie, piurie, cilindri leucocitari, celule Sternheimer-Malbin (> 10%),

hematurie;
- bacteriurie semnificativ > 100 000 UFC/ml (ntre puseele infecioase bacteriurie absent);
- urocultura: identificare germen cauzal / sensibilitatea la antibiotice.
Sindromul disfunciei renale
- diminuarea filtrrii glomerulare - uree, creatinin
- anomalii tubulare: - puterii de concentrare a urinii; - puterii de acidifiere a urinei cu
apariia acidozei metabolice; . pierderi urinare de Na
Acidozele metabolice pot fi: 1)cu deficit anionic normal( hipercloremic) n acidozele
tubulare renale (prin scderea aciditii titrabile)
AT tip II afectare TCP (glucozurie, aminoacidurie, hiperfosfaturie, hiperuricurie)
AT tip I sau IV afectare TD (hiperkaliemie, hipernatriurie)
2)cu deficit anionic crescut (normocloremic) n
acidoza uremic (prin scderea eliminrii de amoniu).
Explorri complementare
Ecografia - d informaii asupra sediulul, taliei i formei rinichilor , a dilataiilor
caliceale, a elementelor obstructive, apreciaz raportul cortical-medular.
Urografia evideniaz:
- rinichi mici i asimetrici, cu contur boselat;
- dilataii bazinetale i caliceale segmentare, cu hipotonia cilor excretorii i papile atrofiate;
- diminuarea distanei cortico-papilare corespunztor reducerii grosimii parenchimului renal;
- modificri sugestive pentru boala de fond (anomalii anatomice predispozante).
Scintigrama renal / CT / PBR
Scintigrama renal evideniaz prezena focarelor inflamatorii.
PBR: infiltraie inflamatorie interstiial cu diverse cellule - limfoplasmocite,
polimorfonucleare, macrofage ce evolueaz spre fibroz interstiial distructiv, cu afectarea
secundar a tubilor, a glomerulilor.
Diagnosticul clinic
Se face prin corelarea datelor clinice cu cele biologice i cu explorrile complementare.
Forme clinice
Dup simptomatologie:
- Forma comun (cea descris);
- Forma hematuric (hematurie intermitent, recidivant);
- Forma hipertensiv;
- Forma cu IRC global;
- Forma cu IRC parial (diabet nefrogen, nefrita care pierde sare, nefrita care pierde K)
- Forme asociate altor afeciuni (DZ, gut, HTA, hipokaliemie, GNC, sarcin).
Dup mecanismul infeciei:
- PNC ascendent (obstructiv)
Obstrucia (calculi, tumori, cuduri ureterale, stenoze postinflamatorii, malformaii
congenitale) staz retrograd infecie i leziuni renale
Tulburri funcionale congenitale sau ctigate: RVU, boala colului vezical, sdr. de jonciune
pielo-ureteral
- PNC primitiv (hematogen / neobstructiv)

Mecanism neclar (infecie acut vindecat cu formarea de cicatrici retractile i hidronefroz

intrarenal )
Complicaii
1. HTA
2. IRC
3. Litiaza renal
4. Osteopatia renal
5. Amiloidoza renal
6. Necroza papilar
Diagnostic diferenial
n forma hipertensiv
- HTA esenial cu nefroangioscleroz
- HTA din GNC, etc
n forma hematuric
- tumori renale sau vezicale
- TBC renal
- rinichi polichistic
n sindromul de tub distal
- cu tubulopatiile ereditare
n forma cu leucociturie
- cu NI prin analgezice sau cu sindroamele limfoproliferative
n forma cu leucociturie i uroculturi negative
- cu TBC renal

Profilaxie
Tratamentul corect al PNA;
nlturarea factorilor favorizani ai ITU (obstrucii, abuz de analgezice,
constipaie);
Tratamentul focarelor inflamatorii de vecintate (prostatit, anexit, vaginit);
Evitarea expunerii la frig, umezeal;
Igiena corporal riguroas;
Tratamentul bacteriuriilor asimptomatice din cursul sarcinii;
Tratamentul tulburrilor metabolice (DZ / hiperuricemie).
Tratament
Obiective:
1. Suprimarea cauzelor care favorizeaz infecia;
2. Tratamentul antiinfecios ;
3. Corectarea tulburrilor secundare disfunciei renale.
Tratamentul igieno-dietetic
repaus la pat n cursul acutizrilor febrile;
asigurarea unei bune diureze (efect de splare i de scdere a tonicitii medularei
renale);

schimbarea ph-ului urinar

- alcalinizarea (ph 5-6) reduce multiplicare unor germeni i favorizeaz
aciunea sulfamidelor i
antibioticelor de tip penicilinic i aminoglicozidic; se face cu
diet predominant vegetal / Bic Na sau citrat de Na.
- acidifierea (ITU E.coli) reduce multiplicarea unor germeni i favorizeaz
aciunea altor antibiotice; se face cu diet pe baz de carne, pete, brnz, ou /
clorur de amoniu Diurocard 400mg 2-4 dj de 4-5 ori/zi, metionin 8-12 g/zi.
Ajustarea aportului proteic, sodic i potasic n funcie de starea funcional renal
i eventualele pierderi de Na i K.

Tratamentul etiologic
Vizeaz ndeprtarea cauzei.
Tratamentul antiinfecios
Cura de atac:
atac 4-6 sptmni
Cura de ntreinere:
ntreinere
- continu (12 luni, cu din doza de atac)
- intermitent (1 spt./lun, timp de 1 an)
Antibioticele cu penetrare bun urinar au fost menionate anterior.
Controlul eficienei tratamentului
Uroculturi de control la 1-2-3-6-12 luni dup terminarea curei.
n caz de recidiv, se reia cura de atac n funcie de antibiogram.
Tratamentul complicaiilor
Tratamentul IRC particulariti n PNC
- se vor adapta dozele de antibiotice la Cl de creatinin;
- se va corecta anemia, intolerana digestiv, acidoza, disfunciile tubulare (hiponatremie
NaCl; hipopotasemie KCl; acidoz Bic Na)
Tratamentul HTA
- se administreaz antihipertensive
Se va manifesta pruden n restricia de NaCl, n administrarea de diuretice ( n special n
nefrita care pierde sare).

Powered by http://www.referat.ro/
cel mai tare site cu referate