1

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE
SUBIECTE GENERALE (6P)
1. Fractura - mecanism de producere: posibiliti de fractura a oaselor
(enumerare). Comentai termenii: elasticitate, plasticitate, fractura, mica si mare
energie, fractura directa.
DEFINIIE

Fractura este o ntrerupere a continuitii unui os rezultat n urma unui

traumatism sau a unei suprasolicitri; o soluie de continuitate ntr-o pies scheletic n urma
aciunii unei fore mecanice importante"
MECANISM DE PRODUCERE
fracturi ale oaselor sntoase, dup un traumatism important (frecvent)
fracturi ale oaselor bolnave (datorit scderii rezistenei osului)
fracturi de oboseal (ncrcri mecanice repetate)
FRACTURILE OASELOR SNTOASE
dup energia traumatismului, fracturile pot fi:
fracturi produse prin traumatisme de mic energie
fracturi produse prin traumatisme de mare energie
dup locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi:
prin mecanism direct:
au traiectul situat la locul de impact al forei mecanice
traiectul este transversal (energie mic) sau cominutiv (energie mare)
prin mecanism indirect: fora aplicat poate determina la nivelul punctului slab
al osului:
compresie (explozii longitudinale, tasri)
flexie (rezult traiect transversal sau fractur cu al treilea fragment)
torsiune (rsucire)
traciune (smulgere)

2. Fracturi - mecanism de producere: fracturile indirecte

FRACTURILE OASELOR SNTOASE
dup energia traumatismului, fracturile pot fi:
fracturi produse prin traumatisme de mic energie
fracturi produse prin traumatisme de mare energie
dup locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi:
prin mecanism direct:
au traiectul situat la locul de impact al forei mecanice
traiectul este transversal (energie mic) sau cominutiv (energie mare)
prin mecanism indirect: fora aplicat poate determina la nivelul punctului slab
al osului:
compresie (explozii longitudinale, tasri)
flexie (rezult traiect transversal sau fractur cu al treilea fragment)

torsiune (rsucire)
traciune (smulgere)

3. Fracturi - mecanism de producere: fractura de oboseala, fractura oaselor

bolnave.
FRACTURILE DE OBOSEAL
sunt determinate de ncrcri mecanice repetate avnd o intensitate mic
exemplu: fractura metatarsienelor la militarii ce efectueaz maruri prelungite
fracturile sunt frecvent fr deplasare i dificil de diagnosticat
identificarea fracturii se poate face cu ajutorul tomografiei computerizate sau RMN
scintigrafia osoas poate fi util n diagnosticul acestor fracturi
FRACTURILE OASELOR BOLNAVE
sinonime: fractur patologic, fractur pe os patologic
apar la un traumatism minor
se datoreaz scderii rezistenei oaselor cu diferite cauze
fractura este iminent cnd leziunea litic a erodat peste 50% din corticala osoas
este recomandabil ca osteosinteza s se fac nainte de fractur, pentru a o preveni
metastazele sunt cea mai frecvent cauz dar exist multe alte cauze ce pot fragiliza osul
cauze de fracturi pe os bolnav:
condiii locale benigne:
infecii cronice
chist osos solitar
defect cortical fibros
fibrom condromixoid
chist osos anevrismal
condrom
displazie fibroas monochistic
boli osoase generalizate:
osteogenez imperfect
osteoporoz postmenopauz
boli osoase metabolice
mielomatoz
displazie fibroas poliostotic
boala Paget
tumori maligne primitive:
condrosarcom
osteosarcom
tumor Ewing
tumoti metastatice:
carcinoame metastatice cu punct de plecare: sn, tiroid i prostat

4. Anatomia patologica a fracturilor: fractura incompleta.

5. Anatomia patologica a fracturilor: fractura completa, sediul fracturilor.

Leziunile osoase se definesc prin:

sediul fracturii
traiectul fracturii
deplasarea fragmentelor fracturare
SEDIUL FRACTURII
unui os lung i se disting: diafiza, dou metafize i dou epifize
sediul este important pentru diagnostic, prognostic i tratament
Caracteristicile fracturilor n funcie de sediu:
fracturile diafizare au o suprafa redus de contact: osificarea este lent
fracturile metafizare intereseaz osul spongios, suprafaa de contact este mare i vindecarea
este rapid
fracturile epifizare au traiectul situat articular (fracturi intraarticulare) i necesit o reducere
perfect (anatomic); n caz contrar la nivelul articulaiei se va produce artroza datorit faptului c
suprafeele articulare nu mai sunt perfect netede
ntre metafiz i epifiz, la copil, exist plcile de cretere fapt ce determin particulariti n
anatomia patologic i tratamentul acestor fracturi

6. Anatomia patologica a fracturilor: despre traiectul fracturar, deplasri si

clasificarea fracturilor.
TRAIECTUL DE FRACTUR
Fracturile pot avea diferite traiecte iar tratamentul trebuie individualizat n funcie de traiect.
Traiectul transversal
ntrerupere a continuitii cu direcia perpendicular fa de axul osului
prezena unor mici neregulariti cu aspect dinat este ghid al reducerii
Traiectul oblic
ntrerupere a continuitii osoase cu direcie oblic fa de axul osului
subvarieti: traictul oblic scurt i oblic lung
Traiectul spiroid
linia de fractur este spiroid, nconjurnd ntreaga diafiz
vrful ascuit de la extremiti corespunde de cealalt parte unei deschideri ce ghideaz
reducerea
Fracturi cu al treilea fragment
traiectul transversal incomplet se poate continua cu dou traiecte oblice ce separ un al
treilea fragment (n con de flexie", arip de fluture")
Traiectul complex
minim trei traiecte de fractur prin care se separ mai mult de trei fragmente principale dar
capetele osoase principale vin n contact direct n cazul reducerii
Fracturi bifocale
dou traiecte la nivelul aceluiai os ce separ o poriune cu circumferina complet
Traiectul cominutiv

minim trei traiecte de fractur prin care se separ mai mult de trei fragmente principale dar
capetele osoase principale nu vin n contact direct n cazul reducerii
Fracturi etajate
dou traiecte de fractur la etaje diferite ale aceluiai membru (ex: humerus i antebra de
aceeai parte)
Fracturi cu pierdere osoas
fragmente osoase pot rmne la locul accidentului

DEPLASAREA FRAGMENTELOR FRACTURARE

Fracturile pot fi:

fr deplasare
cu deplasare
Deplasrile posibile sunt:
angulaia (unghiulaia)
deplasarea lateral (translaia, deplasarea ad latum", n baionet")
nclecarea
rotaia (decalajul)
ndeprtarea suprafeelor fracturate (diastazis)
deplasrile sunt rar unice; de cele mai multe ori ele se asociaz
Stabilitatea fracturilor
stabilitatea fracturilor reprezint un concept fundamental pe care se bazeaz alegerea
metodei de tratament
dac reducerea obinut prin manevre ortopedice se poate menine dup terminarea
manevrelor - fractur stabil
dac fractura se deplaseaz din nou dup reducere este considerat instabil
sunt considerate stabile fracturile transversale i oblic scurte
sunt considerate instabile fracturile oblic lungi, spiroide, cominutive, bifocale sau fracturi
cunoscute ca instabile (ex: fracturile antebraului, indiferent de traiect)

7. Anatomia patologica a fracturilor: leziunile prilor moi.

Periostul
de regul, fractura se nsoete de rupturi i dezlipiri periostice
atunci cnd ntre extremitile fracturate legtura periostic a fost complet ntrerupt,
reducerea ortopedic devine dificil
la copil, pstrarea unor pri de periost (gros i rezistent la aceast vrst) este avantajoas
att pentru reducere ct i pentru stabilizarea fracturii
Muchii, fasciile, tendoanele
pot prezenta leziuni mergnd de la contuzie la ruptur
fragmente din muchi, fascii sau tendoane, se pot interpune ntre extremitile fracturate,
mpiedicnd reducerea
Vasele i nervii
n fracturi sunt rupte de regul vasele mici din os, periost, muchi i astfel apare
hematomul fracturar

uneori fragmentele fracturate deplasate lezeaz axul vascular principal i conduc la

ischemia acut periferic (ex: artera poplitee n fracturile supracondiliene ale femurului)
venele pot fi contuzionate, compresate, nepate i mai rar rupte
nervii sufer contuzii, elongaii sau rupturi (ex: radialul n anul de torsiune al
humerusului, sciatic popliteu extern la gtul peroneului)
Leziunile tegumentare
exist dou posibiliti de interesare a tegumentelor:
ntreruperea continuitii printr-o plag (deschidere primitiv)
contuzii i decolri tegumentare cu eliminri secundare ale escarelor (deschidere
secundar)
n ambele ipostaze se realizeaz o comunicare a focarului de fractur cu exteriorul i
astfel apar fracturile deschise
fracturile deschise sunt dificil de tratat deoarece exist un risc sporit de infecie sau
pseudartroz
realizarea unei comunicri ntre focarul de fractur i exterior poate fi fcut i n cazul
tratamentului chirurgical al fracturilor; aceasta angajeaz o responsabilitate medical fiind
posibil apariia unor complicaii specifice tratamentului chirurgical (infecia fiind cea
mai de temut)

8. Simptomele fracturilor: semnele generale.

Simptome
durere exacerbat de mobilizare
impoten funcional (relativ n fracturile incomplete i total n fracturile deplasate)
Semne generale
Minore
indispoziie general, nsoita de o uoar nelinite
febr traumatic": apare la 24-48 ore de la traumatism i dispare la 3-7 zile; este o stare
subfebril, fr alte modificri clinice sau de laborator datorat resorbiei din focarul de
fractur.
Majore (n traumatismele de mare intensitate):
oc traumatic
oc hemoragic: fracturile oaselor mari (n special femur) se asociaz cu acumularea n focar
a unei mari cantiti de snge (peste un litru)
Examenul local
se face n ortostatism pentru membrul superior i decubit dorsal pentru membrul inferior
i coloan
bolnavul va fi dezbrcat pentru a avea posibilitatea comparaiei
se cerceteaz totdeauna starea vascularizatiei i inervaiei distal de focarul de fractur

9. Simptomele fracturilor: semne locale de probabilitate si siguran, (enumerare,

comentarii)
Semnele locale
Semne de probabilitate:

deformarea regiunii
scurtarea segmentului afectat
echimoz tardiv
durere vie, n punct fix la presiunea n axul osului fracturat sau la micarea pasiv a
segmentului fracturat imprimat de examinator
Semne de sisuran:
mobilitatea anormal dintre fragmentele osoase
crepitaia osoas
netransmisibilitatea micrii (se observ activ i pasiv)
ntreruperea continuitii osoase sesizabil la palpare dac osul n cauz are un sediu
superficial (ex: clavicula, tibia)

10.Examenul radiografic: reguli tehnice, descriere radiografica.

RADIOGRAFIA STANDARD
se vor efectua minim dou incidene avnd ntre ele un unghi de 90 (fa i profil); uneori sunt
necesare i incidene speciale n funcie de localizarea fracturii
se vor prinde pe film cele dou articulaii, proximal i distal de fractur
cnd exist dubii se vor face radiografii comparative ale celor dou membre
unele traiecte de fractur sunt dificil de descoperit imediat dup traumatism, (ex: fractura de
scafoid); pentru a evita o greeal se vor repeta radiografiile la 10-14 zile dup accident
radiografiile trebuie s fie de bun calitate; n caz contrar se solicit o reevaluare radiologic.
Descrierea radiografic a unei fracturi difer n funcie de sediul acesteia:
Fracturi diafizare:
constatarea existenei unei ntreruperi a continuitii osoase (traiectul)
sediul
direcia
deplasarea
numrul traiectelor
Fracturi metafizare i epifizare:
constatarea existenei unei ntreruperi a continuitii osoase
ncadrarea fracturii ntr-una dintre clasificrile acceptate (ex. Garden la colul femural, Neer
la extremitatea humeral superioar)

11.Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiie si faza inflamatorie.

OSIFICAREA INDIRECT este caracteristic reparaiei osului tubular (diafize) n absena unei
fixri chirurgicale ferme, cu compactare (dac osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc
prin osificare direct)
Osificarea indirect se realizeaz parcurgndu-se urmtoarele etape:
Distrucie i hematom fracturar
vasele osului, rupte cu ocazia fracturii realizeaz hematomul din focarul de fractur
1-2 mm de esut osos sunt devascularizate i se necrozeaz
Inflamaie
dureaz 24-48 de ore
hematomul este populat cu celule mezenchimale ce provin din periost i canalul medular

ncepe resorbia hematomului i popularea cu capilare de neoformaie

12.Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiie si faza calosului

provizoriu.
OSIFICAREA INDIRECT este caracteristic reparaiei osului tubular (diafize) n absena unei
fixri chirurgicale ferme, cu compactare (dac osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc
prin osificare direct)
Formarea calosului fibros
procesul dureaz aproximativ o lun
celulele se difereniaz n osoase, cartilaginoase i fibroase
osul necrozat este eliminat de osteoclaste
hematomul este nlocuit de o reea de fibre de colagen i ncepe mineralizarea
calosul fibros are rezistena att ct s menin n poziie capetele osoase, fracturate
Consolidarea (formarea calosului osos primitiv)
procesul dureaz cteva luni
calosul fibros se transform n esut osos lamelar
esutul osos rezultat are rezisten sczut i nu poate face fa la suprancrcri mecanice
lamelele osoase nu sunt orientate dup liniile de for
vascularizaia ncepe s se normalizeze

13.Vindecarea fracturilor: osificarea indirecta: definiie si faza de remodelare.

OSIFICAREA INDIRECT este caracteristic reparaiei osului tubular (diafize) n absena unei
fixri chirurgicale ferme, cu compactare (dac osul fracturat a fost fixat rigid, vindecarea are loc
prin osificare direct)
Remodelarea (formarea calosului osos matur)
n luni - ani traveele osoase se orienteaz dup liniile de for

14.Vindecarea fracturilor: osificarea directa si reparaia osului spongios.

OSIFICAREA DIRECTA
este caracteristic reparaiei osului spongios
apare i la osul diafizar n cazul n care s-a practicat stabilizarea focarului de fractur
printr-o osteosintez ferm
se formeaz de la nceput esut osos matur, lamelar, orientat dup modelul biomecanic al
osului
fa de osificarea indirect lipsete etapa calosului osos primitiv

15.Complicaiile fracturilor: generale imediate

OCUL TRAUMATIC
fracturile produse prin traumatism de mare energie se asociaz adesea cu oc traumatic ce
poate pune n pericol viaa pacientului

OCUL HIPOVOLEMIC
apare n fracturile cu leziuni arteriale i pune n pericol viaa pacientului
este prezent i n fracturi fr leziuni arteriale: de exemplu n fracturile diafizei femurale
hematomul ce se acumuleaz la nivelul focarului de fractur este foarte voluminos (peste un litru de snge)
i poate genera oc hipovolemic la pacieni tarai ce nu pot compensa eficient acest dezechilibru
hemodinamic
SINDROMUL DE STRIVIRE
apare dup compresiunea muscular prelungit
substratul celular al leziunii este reprezentat de creterea permeabilitii membanare cu
alterarea pompei ionice
clasic diagnosticul se pune pe baza:
rabdomioliz
mioglobinurie
insuficien renal
sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental
tratamentul va trebui s fie instituit att sistemic ct i local
AGRAVAREA ALTOR BOLI
afeciuni la nivelul aparatului respirator (complicaii pulmonare) cum ar fi bronhopneumonia
de decubit"
afeciuni la nivelul aparatului uro-genital (complicaii urinare) cum ar fi retenia de urin,
infecia urinar
complicaii cardio-vasculare - agravarea unei hipertensiuni arteriale sau a unei insuficiene
cardiace
evidenierea unui diabet latent sau agravarea formelor echilibrate
apariia unui delirium tremens (la alcoolici)
tulburri psihice la vrstnici care ulterior pot fi exacerbate de intervenia chirurgical
se spune c pacientul cu fractur "este n cea mai bun condiie atunci cnd intr pe poarta
spitalului"; ntrzierea tratamentului va face mai dificil intervenia chirurgical
EMBOLIA GRSOAS
apare la politraumatizai sau la pacieni cu fractur de femur
este legat de ocul traumatic i explicat prin apariia acizilor grai liberi ca urmare a
tulburrii metabolismului lipidic
acizii grai liberi produc leziuni ale endoteliului capilar pulmonar i edem pulmonar acut
(plmnul de oc)
semnele evocatoare de embolie grsoas apar la 48 de ore de la traumatism:
insuficien respiratorie ce se traduce clinic prin tahipnee, cianoz, expectoraie
mucoas sau sanguinolent iar radiografic prin opaciti floconoase bilaterale
(aspect radiografie de fulgi de zpad")
se asociaz frecvent semne neurologice minore: iritabilitate, dezorientare, cefalee
frontal, fotofobie
semne neurologice majore: tulburri grave ale strii de contient, convulsii i com
profund
semne mai puin caracteristice: febr inexplicabil cu anemie, tulburri de
coagulabilitate, semne oculare explicate prin microinfarctul arterelor terminale
retiniene i traduse prin hemoragii ale fundului de ochi, rush peteial tipic localizat la
gt, umr, axile, abdomen
gazometria arat hipoxemie major

globulele de grsime pot fi prezente n urin

tratamentul se bazeaz pe ameliorarea oxigenrii de la nivel respirator pn la nivel
celular
TROMBEMBOLIA
fractura determin tulburri de coagulare ce duc la apariia trombozei venoase profunde
eliberarea acestor trombi n circulaie poate duce la insuficien respiratorie acut sau
moarte subit
imobilizarea este un factor favorizant al producerii trombozei venoase profunde
diagnosticul se poate face prin:
venografie
scintigrafie cu fibrinogen marcat
ultrasonografie
pletismografie
RMN
profilaxia acestei afeciuni trebuie fcut de rutin

16.Complicaiile fracturilor: fractura deschisa.

FRACTURA DESCHIS l INFECIA
infecia (osteita) este de obicei o consecin a fracturii deschise
fractura este considerat deschis atunci cnd focarul comunic cu exteriorul printr-o
plag
apare n 7% dintre fracturi (gamba fiind cel mai afectat)
Mecanisme prin care se produce deschiderea:
direct, dinafar-nuntru (traumatisme de mare intensitate)
indirect, dinuntru-nafar: unul dintre fragmente perforeaz pielea
Clasificarea fracturilor deschise (Gustilo):
tip I: (60%) traumatism minim, fractur simpl, plag mai mic de 1 cm
tip II: (30%) traumatism mediu, fractur cu oarecare cominuie, plag mai mare de 1 cm
prin care uneori au ptruns n focar corpi strini
tip III: (10%) traumatism important, fractur cominutiv cu variantele:
III A - deschiderea este larg
III B - pierdere de pri moi, piele, muchi ce necesit pentru refacere tehnici de
chirurgie plastic
III C - axul vascular principal este lezat i necesit refacerea arterei n urgen
Diagnostic:
prezena semnalelor locale de fractur i existena unei plgi
comunicarea focarului de fractur cu exteriorul este evident cnd:
prin plag se observ un fragment osos
se scurge snge amestecat cu bule de grsime (din canalul medular)
plaga corespunde topografic focarului de fractur
comunicarea poate fi constatat n timpul prelucrrii chirurgicale
Evoluia fracturii deschise este mai grav dect a fracturii nchise datorit:

10

evacuarea hematomului fracturar prin plag

existena corpilor strini, a esuturilor moi devitalizate
posibilitatea apariiei infeciei
Se consider c:
fracturile prezentate pentru tratament n primele 6 ore sunt n marea lor majoritate numai
contaminate
la 6-12 ore ncepe multiplicarea germenilor de la nivelul plgii
fracturile prezentate dup 12 ore pot fi considerate infectate

17.Complicaiile fracturilor: anomaliile consolidrii (intarzierea in consolidare si

pseudartroza)
NTRZIEREA N CONSOLIDARE
apare atunci cnd vindecarea nu s-a desvrit n intervalul mediu de timp necesar pentru un
anumit tip de fractur
diagnosticul clinic al acestei complicaii se bazeaz pe persistena mobilitii anormale n
vechiul focar de fractur dup ce intervalul de timp mediu necesar pentru vindecarea unei fracturi la acest
nivel a fost depit
mobilitatea focarului de fractur este dureroas
radiografia arat calus incipient: estomparea focarului sau apariia primelor travee osoase cu
aspectul de fum de igar"
PSEUDARTROZA
formarea calosului a euat n intervalul maxim de timp n care o fractur cu acest sediu se
vindec
cauzele pseudartrozelor sunt:
locale (90%) legate de erorile de tratament constnd ntr-un defect de stabilizare n focar
(cauze mecanice)
generale (10%) ca urmare a existenei unor defecte biologice n legtur cu vascularizaia
precar a esuturilor de care depinde consolidarea
clasificarea anatomopatologic:
pseudartroza fibrosinovial:
este rar i corespunde termenului de fals articulaie"
capetele osoase sunt sclerozate i au canalul medular acoperit
un manon fibros periferic leag uneori ntre ele capetele osoase i poate fi asimilat
unei capsule articulare
un esut fibros lax se interpune ntre bonturile osoase
pseudartroza fibroas:
este cea mai frecvent
bonturile osoase sunt mrite de volum, ngroate i au canalul operculat
ele sunt meninute n contact strns de un esut fibros dens
pseudartroza flotant:
este excepional
apare n cazul unor mari pierderi de substan osoas
cauza lipsei de unire ntre extremitile osoase este defectul osos
vindecarea este imposibil fr aport de material osos n focarul de fractur
clasificarea modern:
pseudartroza hipervascular: capetele osoase sunt capabile de reacie biologic iar din

11

punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit n stadiul calosului provizoriu (fibros),
bine vascularizat; defecte mecanice mpiedic continuarea procesului de consolidare
pseudartroza avascular: capetele osoase sunt inerte, incapabile de reacie biologic i
corespund din punct de vedere histologic unei opriri a procesului de vindecare n faza
inflamatorie
diagnostic clinic: mobilitate anormal nedureroas dup expirarea timpului maxim necesar
consolidrii

18.Complicaiile fracturilor: anomaliile consolidrii (calosul hipertrofic si calosul

vicios)
CALUSUL HIPERTROFIC
este calusul definitiv, cu un volum neobinuit de mare
este o complicaie mecanic i apare de obicei la copil
mai des apare dup fracturile de clavicul
adesea este mascat de musculatura nconjurtoare i este complet asimptomatic
uneori calusul determin compresiuni ale formaiunilor vecine (tendoane, vase, nervi,
piele), blocaje ale micrilor articulare sau prejudicii estetice
CALUSUL VICIOS
reprezint vindecarea unei fracturi cu persistena uneia dintre deplasrile iniiale
termenul de vicios nu se refer de fapt la formarea calusului ci la un defect al
tratamentului n sensul unei reduceri imperfecte
persistena unor deplasri rmne uneori fr consecine ca n cazul translaiei (sunt bine
tolerate)
sunt ru tolerate angulaiile de peste 15 - 20 i decalajele
localizarea lor la membrul inferior (portant, de sprijin) conduce n timp la instalarea
artrozelor n articulaiile vecine
este mai des o consecin a tratamentului ortopedic indicat n fracturi instabile

19.Tratamentul fracturilor: primul ajutor.

PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI
este deosebit de important deoarece dac este incorect conduce la ntrzierea
vindecrii i apariia complicaiilor
trebuie organizat prin instruirea prealabil a unor persoane nespecializate
const n:
degajarea corect a bolnavului cu evitarea unor micri care pot produce
complicaii (exemplu: evitarea flexiei n traumatismele coloanei vertebrale)
refacerea aproximativ a anatomiei regiunii prin traciunea n ax
imobilizarea provizorie, care n aceast etap este de cele mai multe ori improvizat:
se utilizeaz mijloace avute la ndemn (bee, scnduri, cartoane, u)
PRIMUL AJUTOR LA NIVELUL UNITII MEDICALE PRIMARE
Este acordat de persoane specializate la nivel de dispensar i const n:
administrarea unui calmant
reducerea aproximativ prin traciune n ax
imobilizare provizorie corect a fracturii

12

toaleta primara a plgii i pansament n cazul fracturii deschise

seroprofilaxie antitetanic (fractur deschis)
garou n cazul leziunilor vasculare ce pun n pericol viaa (ora aplicrii garoului va fi
menionat pe biletul de trimitere)
TRANSPORTUL BOLNAVILOR CU FRACTURI
transportul se face cu ambulana
n poziie eznd pentru fracturile membrului superior
pe targa pentru fracturile coloanei sau membrului inferior

20.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda ortopedic pur.

METODA ORTOPEDIC PUR
Este indicat n cazul fracturilor stabile sau fr deplasare
I.
timpul 1: reducerea fracturii deplasate
anestezie adecvat, care nltur durerea i spasmul
reducere prin extensie, contraextensie i manipulare n focar
pentru reducere se pot folosi dispozitive de traciune
II.
timpul 2: imobilizarea fracturii
se face cu ajutorul aparatului gipsat
aparatul gipsat va respecta urmtoarele reguli:
s bine mulat dar nu constrictiv
s cuprind o articulaie deasupra i alta sub focarul de fractur
s fie aplicat n poziie funcional
s lase extremitile libere
III.
timpul 3: reeducarea funcional

21.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda extensiei continue

METODA EXTENSIEI CONTINUE
este indicat n fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive)
reducerea se obine n timp
se face printr-un sistem compus din broa i potcoav, cablu, scripei, greuti
contraextensia se face prin nclinarea patului bolnavului
pot fi necesare manipulri n focar cu benzi circulare sau sculei cu nisip
variante:
extensia continu clasic pe atel Braun-Bohler
extensia continu n suspensie tip Rieunau
combinarea extensiei continue cu aparatul gipsat: dup reducerea fracturii prin
extensie continu n primele 14-21 zile, imobilizarea se va continua cu aparatul gipsat
traciunea bipolar se face prin broe transosoase deasupra i dedesuptul focarului de
fractur care sunt nglobate n ghips

22.Tratamentul conservator al fracturilor: metoda tratamentului funcional.

METODA TRATAMENTULUI FUNCIONAL
se bazeaz pe principiul abandonrii fracturii n scopul salvrii vieii

13

permite mobilizarea bolnavului n absena tratamentului fracturii

23.Tratamentul chirurgical al fracturilor: indicaia metodei.

Tratamentul chirurgical n fracturi vizeaz restabilirea continuitii osului fracturat prin
fixare cu ajutorul unor implante metalice (OSTEOSINTEZ)
INDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
Indicaii absolute:
fracturile ireductibile
fracturile intraarticulare deplasate la adult
fracturile asociate cu leziuni vasculare
Indicaii relative:
fracturi cu deplasare secundar
fracturile osului bolnav
fracturi cunoscute ca dificil de tratat cu metode nchise (antebra, Monteggia, Galeazzi,
col femural)
asocieri fracturare (fracturi, etajate, polifracturi)

24.Tratamentul chirurgical al fracturilor: materialul pentru osteosinteza.

ALEGEREA MATERIALULUI DE FIXARE
materialul de osteosintez (implantul metalic) va fi adaptat fracturii i procesului de
consolidare n funcie de anumite principii mecanice; se folosesc:
uruburi, i plci nurubate
tije centromedulare simple sau blocate
lame plci, uruburi dinamice (DHS, DCS)
fixatorul extern: indicat n fracturile deschise; fixarea se face prin fie plasate
deasupra i sub focarul de fractur care sunt conectate extern
gama implantelor este foarte larg: implantele sunt adaptate diferitelor tipuri de fracturi i
sunt permanent modernizate!

25.Tratamentul chirurgical al fracturilor: tehnicile chirurgicale.

TEHNICA DE IMPLANTARE
osteosintez cu focar deschis
incizie de abord a focarului, eliberarea fragmentelor fracturare, reducerea i fixarea
acestora
permite reducerea anatomic dar crete riscul de devascularizare sau infecie
osteosintez cu focar nchis
reducerea ortopedic a fracturii urmat de introducerea unor implante metalice
(broe, tije) fr deschiderea focarului de fractur (sub control Roentgen TV)
prezerv hematomul fracturar (minim invaziv)
implic expunerea crescut la radiaii pentru chirurg i pacient

26.Fracturile bazinului: mecanismul de producere, principii de tratament in

14

fracturile de bazin.
MECANISM DE PRODUCERE
compresiune sagital (n sens antero-posterior): fora se exercit dinainte-napoi tinznd s
deschid bazinul transversal
dac fora traumatic este mic rezult o entors pubian, o fractur dubl anterioar,
uni sau bilateral fr deplasare, sau o disjuncie a corpurilor pubisului de pn la 2,5 cm;
la partea posterioar a inelului pelvin leziunile sunt nensemnate (leziune stabil tip A)
dac fora traumatic este important disjuncia este mai mare de 2,5 cm, cele 2
hemibazine se ndeprteaz anterior (ca o carte deschis")
leziunile complexului sacroiliac posterior sunt minime
fractura de bazin este n acest caz rotaional instabil dar vertical stabil (leziune tip B)
compresiunea lateral: fora se exercit transversal
dac fora traumatic este mic rezult o fractur minor, stabil a ramurilor
ischiopubiene
dac fora este mare anterior se produce o nclecare a corpurilor pubisuiui i diametrul
transversal al bazinului se micoreaz (ca o carte nchis")
fractura este rotaional instabil dar vertical stabil (leziune tip B)
forfecare: impact vertical i asimetric (cdere cu sprijin pe ischioane sau pe taloane)
anterior leziunile constau dintr-o disjuncie pubian sau o fractur a ramurilor ilio i
ischiopubiene; posterior, leziunea cea mai frecvent este disjuncia sacroiliac; deplasarea
const ntr-o ascensiune a hemibazinului
la instabilitatea rotaional se adaug i o instabilitate vertical datorit rupturii complexului
sacroiliac posterior (leziune tip C)
fracturi care nu ntrerup continuitatea inelului (parcelare) se produc prin:
oc direct: cdere clare, fractura aripii iliace prin lovire
smulgere: smulgerea inseriilor tendinoase de pe spina iliac antero-superioar
TRATAMENT
primul ajutor: bolnavul va fi imobilizat pe o targa cu genunchii uor flectati i membrele
inferioare legate ntre ele; se vor administra calmante
la spital tratamentul va fi n funcie de starea general; n situaia unui politraumatism
leziunile vitale vor avea prioritate

27.Fracturile coloanei: enumerai mecanismele indirecte de producere.

MECANISM DE PRODUCERE I ANATOMIE PATOLOGIC
mecanism direct: rar, de exemplu prin proiectil
mecanisme indirecte:
hiperflexia
compresiunea
hiperextensia
forfecarea

28.Fracturile coloanei: comentai mecanismul de hiperflexie.

Hiperflexia
n cazul coloanei dorso-lombare hiperflexia tipic a coloanei apare atunci cnd la nivelul
coloanei dorsale apas o greutate (cderea unor roci din tavanul minei)

15

flexia forat a coloanei determin la nceput elongaii ale ligamentelor posterioare care permit
vertebrei suprajacente s apese, prin intermediul discului, pe platoul superior al vertebrei subjacente i osul
spongios se taseaz la partea sa anterioar, rezultnd o cuneiformizare a corpului vertebral; leziunea este
stabil
n cazul coloanei cervicale hiperflexia apare prin decelare brusc; de cele mai multe ori flexia
se nsoete de rotaie i se produce o luxaie pur a vertebrei superioare n raport cu cea inferioar (leziuni
instabile)

29.Fracturile coloanei: comentai mecanismul de telescopare.

Compresiunea axial (telescoparea)
apare n traumatismele cu punct de sprijin pe vertex sau cderile cu sprijin pe ischioane sau
pe taloane
corpul vertebral este strivit i apar fracturi separare sau cominutive

30.Fracturile coloanei: comentai mecanismul de hiperextensie si cel de forfecare.

Hiperextensia
apare n cazul accidentelor de circulaie n care prin accelerarea brutal a corpului
(lovirea vehiculului din spate) capul este propulsat napoi
leziunile ncep din partea anterioar i iniial apare entors cervical
dac la aceast micare se adaug compresiunea, se fractureaz lamele i apofizele articulare
i apare fractura - luxaie
Forfecarea orizontal
se produce prin rotaie simpl sau combinat cu alte mecanisme (flexie-rotaie)
este o leziune instabil cu risc mare de afectare neurologic

31.Entorsa: definiie, aspecte anatomo-patologice, fiziologice

DEFINIIE
deplasarea temporar a epifizelor dincolo de limita fiziologic a micrii
ANATOMIE PATOLOGIC
deplasarea genereaz leziuni capsulo-ligamentare (alungire, ruptur)
n plan clinic, alungirile corespund entorselor benigne" iar rupturile i dezinseriile
entorselor grave, cu efect asupra stabilitii articulare
n entorse exist i leziuni sinoviale (traduse clinic prin hidartroze, hemartroze) i leziuni
periarticulare ale muchilor i tendoanelor

32.Luxatia: definiie, clasificare si anatomie patologica

DEFINIIE
deplasare permanent a extremitilor articulare antrennd o modificare a
raporturilor anatomice
sensul deplasrii este determinat de direcia de micare a epifizei distale n raport cu

16

cea proximal
CLASIFICARE
n raport cu mecanismul de producere:
traumatice
atraumatice
n raport cu amplitudinea deplasrii
complete
incomplete
n raport cu tipul deplasrii
regulate
neregulate
n raport cu timpul scurs de la producere
recente
vechi
ANATOMIE PATOLOGIC
luxaia urmeaz unei entorse grave; leziunile anatomo-patologice sunt asemntoare, dar mult mai
grave ca n entorse: ligamentele sunt ntotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau chiar
dilacerate
capsula i sinoviala pot fi destinse, decolate, rupte sau dezinserate
leziunile osoase ale epifizelor sunt frecvente
muchii pot smulge inseria lor epifizar (ex: fractura prin smulgere a trohiterului n luxaia
umrului)
sunt lezate prile moi periarticulare: muchi, tendoane, vase i nervi
uneori epifiza distal sufer o deplasare att de important nct rupe pielea i se exteriorizeaz
(luxaie deschis)

33.Luxatia: principii de tratament.

TRATAMENT
Reducerea ortopedic
trebuie s fie fcut de urgen i cu anestezie (elimin durerea i contractar muscular,
uurnd manevrele de reducere)
pentru fiecare articulaie exist cteva manevre de reducere, dar toate caut, n principiu, ca
extremitatea luxat s urmeze drumul invers aceluia parcurs n timpul producerii
luxaiei
Tratamentul chirurgical
indicaii:
luxaii ireductibile de la nceput prin interpoziie (tendon, os)
reducere instabil
luxaii vechi, ireductibile
n luxaiile vechi se elibereaz extremitatea luxat i se golete cavitatea articular pentru
a face posibil reducerea
luxaiile instabile se stabilizeaz prin osteosintez, plastie, broaj sau metode ortopedice
n luxaiile ireductibile se ndeprteaz interpoziia

34.Osteomielita acuta: fiziopatologie si anatomie patologica

17

FIZIOPATOLOGIE
din punct de vedere al localizrii pe os boala afecteaz frecvent metafizele fertile (femur
distal, tibia proximal, humerus proximal i antebra distal (metafizele aproape de genunchi
i departe de cot")
de la diverse focare infecioase (aparente sau inaparente) germenii trec n snge i se
produce bacteriemie tranzitorie (latent clinic)
unii germeni ajung prin artera nutritiv n vasele metafizare; rezult inflamaii trectoare
(dureri de cretere") sau se dezvolt inflamaia specific osteomielitei acute
ANATOMIE PATOLOGIC
Fazele dezvoltrii infeciei osoase acute sunt: infiamaie, supuraie, necroz
Inflamaia
este reacia osoas la nsmnarea microbian
faza inflamatorie evolueaz n primele 2-3 zile
se caracterizeaz prin vasodilataie i exudaie
exudaia determin o cretere a presiunii intraosoase deoarece esutul osos este rigid, lipsit
de elasticitate
creterea de presiune explic apariia unor dureri intense i oprirea circulaiei sanguine
att prin compresiune ct i prin tromboz
ntreruperea circulaiei principale se soldeaz cu ischemia parial a esutului osos; osul
va fi irigat datorit surselor vasculare secundare (vasele periostale)
edemul intraosos progreseaz spre cavitatea medular i spre suprafaa osului (n lungul
canalelor Volkman)
momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivaleaz cu compromiterea total a
vascularizaiei osoase
germenii pot trece n aceast faz n circulaia general (hemocultura devine pozitiv)
Supuraia
este cea de-a doua faz a infeciei osoase
la agresiunea microbian organismul i organizeaz o barier de aprare format din:
trombozarea circulaiei, decolarea i ngroarea periostal
aceast barier deosebit de fragil nu mai permite microbilor s treac din focar n
circulaia general (hemocultura negativ), dar nici antibioticelor s ajung n focar
n centrul acestei zone, apar la nceput microabcese care progreseaz spre canalul medular
i spre suprafaa osului (abcesul subperiostal)
abcesul subperiostal este una din cele mai constante i caracteristice leziuni ale
osteomielitei acute
evolund spontan, abcesul va perfora periostul ngroat, va invada prile moi i se va
deschide la exterior traversnd pielea (fistulizare spontan)
alt posibilitate de evoluie este migrarea spre articulaie
Necroza
reprezint faza final de evoluie n absena tratamentului

35.Osteomielita acuta: clinica osteomielitei acute cu localizare la metafiza

inferioara a femurului (faza de debut)
ASPECTE CLINICE
In perioada de debut (corespunztoare inflamaiei) - tabloul tipic al osteomielitei acute cu
localizare la metafiza inferioar a femurului:

18

febr (39-40C) cu facies vultuos, transpiraii, tahipnee, tahicardie

subiectiv, copilul acuz durere local spontan deasupra genunchiului i impotena
funcional a articulaiei (nu merge sau mers chioptat)
inspecia deceleaz poziia antalgic a articulaiei genunchiului explicat de durere care
determin contractur reflex a muchilor periarticulari
palparea este momentul principal al examenului local deoarece cu aceast ocazie se
stabilete topografia durerii provocate
palparea se execut cu un singur deget, cu blndee i se identific o durere circumferenial
deasupra interliniului articular
durerea se asociaz cu trei semne negative:
genunchiul este indemn deoarece palparea interliniului este nedureroas iar
mobilizarea articulaiei posibil
nu exist limfangit
nu exist adenopatie inghinal
semnele locale pot lipsi; n absena semnelor locale ntr-un sindrom febril la copil
osteomielita trebuie luat totdeauna n discuie

36.Osteomielita acuta: tratamentul in faza de debut.

TRATAMENT
trebuie nceput n urgen inclusiv cnd diagnosticul este numai bnuit
tratamentul difer n funcie de momentul diagnosticului
OMA diagnosticat n primele 48 de ore
calmarea durerilor (analgezice repetate)
susinere a strii generale (deshidratarea se corecteaz prin perfuzarea i.v. de mas
lichidian)
tratamentul cu antibiotice:
se ncepe cu flucloxacilin i acid fusidic urmnd a fi ulterior nlocuii conform
antibiogramei (din hemocultur sau puncie)
la copilul sub 4 ani (la care Haemophillus este ntlnit cu o inciden crescut) sau
acolo unde culturile au identificat bacili Gram negativi, este bine s ncepem
tratamentul cu cefalosporine de generaia a treia
antibioticele se administreaz la nceput pe cale i.v. (primele 3-4 zile) pentru a fi
continuate i.m. sau p.o. (n urmtoarele 3-6 sptmni)
tratamenral continu pn la normalizarea VSH.
imobilizare gipsat ct mai rapid; n cazul localizrii infeciei la metafiza femural
inferioar aparatul gipsat va fi pelvipedios
Laurence: Antibiotice ntr-un sfert de or, ghips n dou ore"

37.Tuberculoza osteoarticulara: patogenie.

PATOGENIE
Tuberculoza evolueaz n trei perioade, conform unei scheme descrise de Ranke
perioada primar
primoinfecia are loc la vrsta de 2-3 ani
BK ptrunde n organism pe cale aerian i se fixeaz la nivelul plmnului, unde
determin, din punct de vedere anatomopatologic, complexul primar (CP)

19

de cele mai multe ori CP se cicatrizeaz fr a avea manifestri clinice i se stinge pentru
totdeauna
rar (1-2%), aceast primoinfecie tuberculoas se complic nc din aceast perioad cu
manifestri extrapulmonare (1% osteoarticulare)
perioada secundar
colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen
punctul de plecare endogen se afl n structurile ganglionare ale CP care conine bacili
care au supravieuit
mbolnvirea apare n urmtorii 2-3 ani care succed primoinfeciei
localizarea osteoarticular este specific acestui stadiu n care se ntlnesc 99% dintre
infeciile tuberculoase osteoarticulare
perioada teriar
la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe cnd la adult,
att pentru plmn ct i pentru schelet, este vorba de o reinfecie exogen
Cile de propagare la nivel osteoarticular
diseminrile hematogene ce au ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici
bacilii trec n circulaia general i se pot opri la nivelul oaselor i articulaiilor
diseminrile limfatice
punctul de plecare este reprezentat de ganglionii traheo-bronici
prin alterri ale peretelui vasului sanguin intraganglionar BK trece n sistemul venos
ganglionii traheo-bronici pot infecta pe cale limfatic alte grupuri ganglionare
vecine constituind adenite ce ar putea explica formele superficiale de tuberculoz
vertebral, n care leziunea osoas provine ca urmare a acestor vecinti cu
adenitele pre- i laterovertebrale
diseminarea prin propagare din aproape n aproape" implic existena unui focar
preexistent (osteit juxtaarticular, abces rece migrator, adenopatie supurat) care prin
evoluie afecteaz osul sau articulaia

38.Tuberculoza osteoarticulara: diagnostic in perioada de debut, clinic si

paraclinic.
DIAGNOSTIC N PERIOADA DE DEBUT
Examen clinic
istoric: pacient cu o primoinfecie tuberculoas sau un contact TBC recent
semne generale: alterarea strii generale, pierdere pondepl inapeten, oboseal, subfebrilitate i
transpiraii nocturne
durere i impoten funcional la nivelul articulaiei afectate
durerea este surd i intermitent la nceput, apoi crete n intensitate, pentru a deveni
intens i permanent cu exacerbri nocturne (crize nocturne")
impotena funcional a articulaiei interesate este explicat de durere i contractar
muscular i const n chioptare (n localizrile la membrul inferior) i limitarea treptat a
micrii (la membrul superior i coloan)
atitudine spontan adoptat de articulaia bolnav (de exemplu genunchiul se aeaz n uoar flexie)
caracteristice sunt atrofia muscular, tumefierea articulaiei cu dispariia reliefurilor normale
(semn valabil pentru articulaiile superficiale)

20

palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, ngroarea sinovialei

creterea temperaturii locale
ncercarea de mobilizare forat a articulaiei cauzeaz dureri vii i induce spasmul muscular de
protecie
adenopatia satelit, rece i nedureroas (semn inconstant)
Examene paraclinice
date nespecifice de laborator: cretere V.S.H. peste 50 mm/1 or, anemie de tip inflamator i
leucocitoz (limfocitoza mai ales)
examenul radiografic n stadiile precoce arat osteoporoz difuz a elementelor osoase ce compun
articulaia
intradermoreacia la tuberculin (IDR) are n special valoare cnd este negativ (diagnostic de
excludere)
scintigrafia: fixarea radioizotopului este crescut n regiunea articulaiei bolnave
caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin, proteinele ce depesc 25 g% 0,
mucina care scade, glucoza sub 50 mg%, 10 000 -20 000 celule/mm3
puncia articular: evidenierea direct a BK n lichidul articular
biopsia sinovial poate evidenia foliculul tuberculos
biopsia ganglionar are procentaje de pozitivitate n 80 - 90%

39.Tumori osoase: clasificare chirurgicala.

CLASIFICAREA CHIRURGIGAL (Ennecking, 1980)
Gradientul tumoral G
G0: tumori histologic benigne
G1: tumori cu malgnitate histologic mic (low grade sarcoma)
G2: tumori cu malignitate histologic mare (high grade sarcoma).
Topografia tumoral T
formaiune se caracterizeaz prin: tumor, capsul, zon reactiv
n funcie de topografia tumoral (T), tumora poate fi:
intracapsular
extracapsular dar n interiorul compartimentului n care a luat natere
(intracompartimental)
extracompartimental
T0 reprezint o tumor intracapsular
T1 o tumor extracapsular dar intracompartimental
T2 o tumor extracompartimental prin evoluie sau o tumor care i ncepe dezvoltarea n regiuni
anatomice fr limite diferite
Metastaze M
Mo lipsa metastazelor
M1 prezena metastazelor
difuziunea tumoral poate fi regional sau la distan
difuziunea regional: tumora nsmneaz zona reactiv cu noduli satelii
difuziunea la distan: metastaze (ficat, pulmon)
Pe baza sistemului GTM clasificarea tumorilor este urmtoarea:
G
T
M
Benigne

21

1
inactive
2 active
3 agresive
Maligne
IA gradient mic, infracompartimental
IB gradient mic, extracompartimental
IIA gradient mare, intracompartimental
IIB gradient mare, extracompartimental
III cu metastaze

G0
Go
Go

T0
T0
T1-2

M0
M0
Mo

G,
G,
G2
G2
Gi-2

T1
T2
T1
T2
T1-2

M0
Mo
Mo
M0
M1

40.Tumori osoase: principii de tratament chirurgical

PRINCIPIILE CHIRURGICALE
tratamentul chirurgical const n ablaia tumorii prin excizie sau amputaie
dup locul unde trece planul de rezecie exist patru posibiliti de excizie:
intralezional: planul de rezecie trece n contact cu esutul tumoral; exemplu: leziune
de suprafa (exostoz) sau chiuretajul unei leziuni profunde (condrom digital); exist
riscul unei recidive
marginal: planul de rezecie trece n esutul reacionai tumoral (zona reactiv); aa se
procedeaz de regul n osteomul osteoid
larg: planul de rezecie frece n esut sntos, n afara zonei reactive dar rmne n
compartimentul unde se dezvolt tumora; riscul este de a lsa pe loc metastazele
regionale; se procedeaz n acest fel n cazul osteosarcoamelor, dup
chimioterapie
radical: planul de rezecie trece de aceast dat la distan de tumor, prin articulaiile
vecine; este o rezecie extracompartimental radical";
riscurile recidivei sunt
mici
amputaia este indicat atunci cnd tumora s-a dezvoltat extracompartimental invadnd
esuturi moi, nobile" (vase, nervi)
dup interveniile chirurgicale de excizie tumoral rmn defecte osoase de unde riscul
apariiei unei fracturi; metode de prevenire a fracturilor:
n defectele mici se imobilizeaz cu aparat gipsat pn la vindecare
n defectele mari se practic grefare sau cimentare
n cazul defectelor mai importante, la adult se prefer osteosintez simpl sau
combinat cu umplerea defectelor cu os sau ciment
atunci cnd excizia a interesat o articulaie, pentru refacerea continuitii i funcionalitii
membrului se opteaz ntre pseudartroz, artrodez, artroplastie