Ghid Durere Lombara

DUREREA LOMBAR NESPECIFIC A ADULTULUI,
EVALUARE DIAGNOSTIC I TRATAMENT.

GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost

posibil datorit cooperrii de peste 12 ani
cu organizaia olandez Improving Quality
of Health Care in Romania i a susinerii
financiare oferite de Ministerul Afacerilor
Externe din Olanda, prin programul MATRA.
Acest ghid de practic este agreat de
Societatea Naional de Medicina Familiei /
Medicin General.
DUREREA LOMBAR NESPECIFIC

A ADULTULUI, EVALUARE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT.
GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Editura Infomedica / 2005
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a

oferi ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor.
Ghidurile de practic sunt o colecie de recomandri privind
stabilirea diagnosticului, monitorizarea i tratarea bolilor i
acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor
mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor
resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie
s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de
familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri.
Nu este deloc aa.
Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific
dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente
subiectului i fac o selecie adecvat a acestora.
De ce medicii de familie?
Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz
medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de
importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica.
Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri
folosind n acest scop metodologia european i adaptnd
Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF
recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce

dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.
Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect
adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde
i desfaoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce
la dobndirea de nalt expertiz calificat.
Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc
propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor
ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc.
Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul
urmtor, cel mai important, este implementarea acestora n
cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum.
Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea
ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a
neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai
ntelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va
folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create.
Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are
datoria s o foloseasc inteligent. Ineleg prin aceasta c, n
anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr
n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa
va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine
motivate.
Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle
care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui.
ntruct dezvoltarea tiintific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i
CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie
desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite

n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie
s o ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers
care le-a oferit experien i i-a fcut s neleag valoarea i
importana lucrului bine fcut.
M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea
intensiv i inspirat a CNSMF, reuind astfel s realizeze un
mare pas nainte privind calitatea n MF.
Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face
ctre calitate.
mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate
romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea
activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din
Romnia.
Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii
att de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune i druire.
Cu deosebit consideraie,
Dr. Jan van Es

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA
COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI
A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

Dr. Paul erban, medic primar, formator MF, Botoani
Dr. erban Mircescu, medic primar, formator MF, Braov
Dr. Ruminia Papuc, CNSMF, medic primar, formator MF,
Suceava
Dr. Marius Alexandru Poterau, medic specialist, Bucureti
Dr. Svel Nicolae, CNSMF, medic primar, formator MF, Braov
Dr. Graiela Cmpean, CNSMF, medic primar, formator MF,
Teiu
Dr. Marina oav, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti
Dr. Stelua Georgescu Mariuan, CNSMF, medic primar,
formator MF, Bucureti.
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es, Profesor Emerit de medicina familiei,
Olanda
Prof. Dr. Victor Dubois, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea Maastricht, Olanda
Prof. Dr. Theo Voorn, Profesor de Medicina Fmiliei, Universitatea Utrecht, Olanda
Dr. Gerda van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie,

Olanda
Dr. Wietze Eizenga, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda
C. CONSULTANI TIINIFICI
Prof. Dr. Viorela Enchescu, Universitatea de Medicin i
Farmacie, Craiova
Conf. Dr. Mihai Berteanu, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, Bucureti
Conf. Dr. Viorel Nicu Prvulescu, Universitatea de Medicin
i Farmacie, Craiova
Asist. Univ. Dr. Radu Necula, medic specialist ortoped, Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania, Braov
Dr. Vasile Leca, medic primar radiologie i imagistic, Spitalul
Militar, Iai
Dr. Ecaterina Petrescu, medic primar reumatolog, Botoani
Dr. Florin Gheorghiu, medic primar reumatolog, Botoani
Dr. Grigore Buoi, medic primar MF, Bucureti
D. REFERENI
Conf. Dr. Cristina Panea, Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti
Prof. Dr. tefan ueanu, Universitatea de Medicin i Farmacie,
Bucureti
Conf. Dr. Rodica Scarlet, Universitatea de Medicin i Farmacie,
Bucureti
Dr. George Remus Lupu, medic de familie, Bucureti

Dr. Gheorghe Moldoveanu, medic de familie, Bucureti
Dr. Elena Daniela Criu, medic de familie, Bucureti
Dr. Valerica Luminia Cioca, medic de familie, Buzu
Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic de familie, Buzu
Dr. Simona Ionescu, medic de familie, Craiova
Dr. Ileana Neaca, medic de familie, Craiova
Dr. Mihaela Pop, medic de familie, com. Graia, Teleorman
Dr. Cristina Troag, medic de familie, Bucureti
Dr. Lucian Ivnu, medic de familie, Bucureti
Dr. Elena Beatrice erb, medic de familie, Bucureti
Dr. Doinia Rdulescu, medic de familie, Bucureti
Dr. Ana Lupescu, medic de familie, Timioara
Dr. Tiberiu Nicolescu, medic de familie, Bucureti
Dr. Mihaela Beuran, medic de familie, Cluj Napoca
Dr. Cristina Isar, medic de familie, Bucureti
10
MULUMIRI
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei

mulumete pe aceast cale D-lui Prof. Dr. Jan van Es, profesor
emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda
constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina
familiei, Universitatea Maastricht; Dr. Theo Voorn, profesor de
medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Gerda van der
Weele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de
Familie din Olanda i personalului de la universitile din
Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n
documentarea i realizarea acestui ghid.
Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor
de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din
Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de
medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan
van den Akker, epidemiolog la Universitatea din Maastricht,
pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului
cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i
medicinei bazate pe dovezi.
Mulumiri speciale Acad. Prof. Dr. tefan ueanu, specialist
reumatolog, Conf. Dr. Mihai Berteanu, specialist n balneofizioterapie i recuperare medical, Conf. Dr. Cristina Panea,
specialist n neurologie, i Dr. Vasile Leca, specialist radiolog,
pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor preliminare
i pentru clarificarea unor aspecte, fr de care calitatea acestui
ghid ar fi avut de suferit.
11
Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile

din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea
acestui ghid.
Mulumim tuturor medicilor de alte specialitai i
medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor
de lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de
utilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.
n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilor
grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora,
pentru efortul susinut i entuziastmul de care au dat dovad
pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.
Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin
proiectul MATRA al programului Qualy-med al
CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al
cror suport logistic, financiar i moral a fost
esenial pentru ca acest proiect s prind via.
12
LISTA DE ABREVIERI
AINS
AP
CM
CNSMF
COX-1
COX-2
DL
DLN
DLNa
DLNcr
DLNsa
DZ
EA
GI
H2
h
hTA
HTA
Hz
IC
IH
IR
IRC
ITM
L4, L5
LAT
LT
Antiinflamatorii nesteroidiene
Anteroposterior
Concediu medical
Ciclooxigenaza - 1
Ciclooxigenaza - 2
Durere lombar
Durere lombar nespecific
Durere lombar nespecific acut
Durere lombar nespecific cronic
Durere lombar nespecific subacut
Diabet zaharat
Electro-acupunctur
Gastro-intestinal
Antagoniti de receptori histaminici 2
Or/ore
Hipotensiune arterial
Hipertensiune arterial
Hertz
Insuficien cardiac
Insuficien hepatic
Insuficien renal
Insuficien renal cronic
Incapacitate temporar de munc
Vertebrele lombare 4 i 5
Lateral
Laser terapie
13
MF
mg
MSSA
NA
NNT
OMS
PENS
RBP
RCT
RMN
Rx
S
SAV
SIGN
S-NA
SUA
T
TA
TC
TENS
UGD
VSH
14
Medicin de familie, medic de familie

Miligrame
Masaj sub anestezie/analgezie
Noradrenergic
Numr necesar pentru a trata
Organizaia Mondial a Sntii
Percutan electrical nerv stimulation - stimularea electric
percutanat a nervului
Recomandare de bun practic
Randomised controled trial - Trial controlat randomizat
Rezonan magnetic nuclear
Radiografie, radiologie
Serotonergic
Scal analog vizual
The Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Serotonergic-noradrenergic
Statele Unite ale Americii
Temperatura msurat n grade Celsius
Tensiunea arterial
Tomografie computerizat
Transcutan electrical nerv stimulation _ stimulare electric
transcutan a nervului
Ulcer gastro-duodenal
Viteza de sedimentare a hematiilor
MESAJE-CHEIE
Este dificil de precizat cauza anatomic a durerii lombare nespecifice.
Evoluia natural a DLN este favorabil i pacienii

trebuie s primeasc aceast asigurare.
n evaluarea durerii lombare, utilizarea examinrilor

radiologice va fi limitat doar la pacienii care prezint
semnele clinice ale unei afeciuni sistemice, iar investigaiile imagistice avansate vor fi recomandate doar
pacienilor potenial candidai la intervenii chirurgicale.
n DLN, repausul la pat nu este indicat ca metod

terapeutic; revenirea la activitile normale este
recomandarea cea mai indicat.
Exerciiile fizice pentru tonifierea musculaturii spatelui

nu sunt recomandate n DLN acut, dar sunt utile
pentru prevenirea recurenelor i n tratamentul DLN
cronice.
15
Tratamentul medicamentos vizeaz ameliorarea durerii

i const n administrarea de acetaminofen i AINS,
timp de 2-4 sptmni.
La pacienii cu sensibilitate gastrointestinal se vor

administra AINS asociate cu gastroprotectoare.
Inhibirorii COX-2 reprezint o alternativ doar la
pacienii cu DLN fr afectare coronarian concomitent, n administrare de scurt durat.
Recomandrile pentru pacieni au rolul de a-i familiariza cu semnele afeciunii, cu metodele de autongrijire la domiciliu, iar pentru cei cu DLN cronic,
cu metodele pentru evitarea apariiei recderilor.
16
CUPRINS
1. INTRODUCERE
1.1. Contextul clinico-epidemiologic
1.2. Scopul i obiectivele ghidului
1.3. Cui se adreseaz ghidul
1.4. Forma de prezentare
1.5. Planificarea reviziei recomandrilor
2. METODOLOGIA
3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR
4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR
5. GHIDUL
5.1. Durerea lombar nespecific - ncadrarea problemei
5.2. Consultaia iniial
5.3. Revizuirea diagnosticului
5.4. Investigaii paraclinice
5.5. Interpretarea algoritmului de diagnostic
5.6. Tratamentul durerii
5.6.1. Recomandri de aplicare a tratamentului
nefarmacologic
5.6.1.1. Activitile curente
5.6.1.2. Exerciiile fizice
5.6.1.3. Repausul la pat
5.6.1.4. Tratamentul fizical
5.6.1.5. Terapii complementare
5.6.1.6. Terapia comportamental
5.6.1.7. Tratamentul multidisciplinar
5.6.1.8. Alte metode terapeutice nefarmacologice
5.6.2. Tratamentul farmacologic
5.6.2.1. Analgezicele
5.6.2.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene
5.6.2.3 Inhibitorii de Cox-2
19
19
22
23
23
24
25
27
28
29
29
31
40
43
45
51
52
52
53
54
55
55
56
56
57
57
58
58
59
17
5.6.2.4. Miorelaxantele
5.6.2.5. Antidepresivele
5.6.2.6. Antiinflamatoarele steroidiene
5.6.2.7. Opioidele
5.6.3. Asociaii morbide care pot influena tratamentul
farmacologic
5.6.4. Efecte secundare ale medicamentelor utilizate
n tratamentul DLN
5.6.5. mbuntirea complianei la terapia farmacologic
5.6.6. Algoritmul de tratament farmacologic n DLN
5.7. Evoluia, monitorizarea i evaluarea DLN
5.7.1. Evoluia DLN
5.7.2. Monitorizarea DLN
5.8. Sfaturi pentru pacieni
5.9. Prevenia apariiei DLN i a recurenelor
6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT
7. GLOSAR DE TERMENI
8. ANEXE
9. BIBLIOGRAFIE
18
59
60
60
61
62
63
64
65
68
68
69
70
71
72
75
80
86
1. INTRODUCERE
1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

DLN este un sindrom clinic dureros multifactorial biopsihosocial, fr cauze anatomice decelabile, caracterizat
prin durere localizat n zona cuprins ntre ultimele
vertebre dorsale i sacru, asociat sau nu, cu iradiere n
membrele inferioare, care determin limitarea activitilor
curente i impoten funcional.
n funcie de durata simptomelor, DLN poate fi clasificat n
trei categorii:
9 DLN acut (a) este definit prin prezena durerii mai puin
de 6 sptmni.
9 DLN subacut (sa) are o durat de 6-12 sptmni.
9 DLN cronica (cr) se manifest mai mult de 12 sptmni.
Este o cauza major de invaliditate ce poate altera calitatea
vieii i poate duce la ntreruperea activitii la locul de
munc.
Durerea lombar nespecific (DLN) este una dintre cele mai
comune afeciuni i reprezint o provocare n practica medicinei
de familie.
Studiile epidemiologice efectuate n diferite populaii au
artat o prevalen a DLN cu variaii ntre 7,6% i 37%. Vrful
de prevalen este atins de grupul cu vrste ntre 45 i 60 de
ani, dar se ntlnete i la adolesceni i la adulii de orice vrst1.
19
Este asociat cu costuri mari n asistena medical i pierderi

indirecte prin incapacitate temporar de munc (ITM). 60% din
pacienii cu DLN acut ii reiau activitatea n mai puin de o
lun, iar 90% revin la activitile curente n termen de trei luni.
Cu un minim de intervenie, majoritatea pacienilor ii mbuntesc starea din primele sptmni1.
Apariia DLN este influenat de asocierea mai multor factori:
anatomici (structurali), vrsta, condiiile de lucru, condiiile de
mediu, factori rasiali, factori psihosociali, factori conjuncturali etc.
Factorii de risc implicai n apariia DLN pot fi separai n
dou categorii: factori de risc legai de tipul de activitate i
condiiile in care se desfaoar aceast activitate i factori de
risc individuali (vrsta, statura, greutatea corporal .a.).
Dintre factorii anatomici, DLN este cel mai adesea asociat
cu tonusul muscular diminuat al muchilor extensori ai spatelui.2
Condiiile de lucru i mediul n care oamenii ii desfaoar
activitatea, au importan n apariia DLN.
Prevalena DLN este mai mare la persoanele aflate n activitate, de aproximativ 79%.
Numeroase studii indic faptul c anumite tipuri de activiti,
n special cele care implic munc fizic grea, sunt cel mai
frecvent asociate cu riscul de a dezvolta DLN. Nu toate studiile
identific, totui, o asociere ntre apariia DLN i desfurarea
activitilor de mare intensitate.
La muncitorii din industrie, durerea lombar este provocat
de anumii factori de risc legai de locul de munc, cum ar fi:
munca fizic/manual grea, mnuirea greutilor, rsucirea i
aplecarea corpului cu greuti, expunerea corpului la vibraii
n vehicule cu motor, traumatizarea (lovirea) spatelui sau de
factori psihologici.
Factorii psihosociali i cei fizici s-au dovedit a fi asociai
cu apariia DLN. Aceti factori includ: o meserie ce necesit
activiti fizice grele ntr-un ambient srccios; discordana
dintre locul de munc i nivelul de educaie; un loc de munc
nesatisfactor i lipsa suportului colegilor de munc.
20
O inciden crescut n apariia DLN se gsete i la asistentele medicale care ridic bolnavii (57,9% dintre asistente
au prezentat DLN, iar 40,5% dintre ele prezinta o forma cronica
de DLN).
n Olanda DLN este una din cele mai frecvente afeciuni
pentru care este consultt MF. DLN deine locul doi ntre
motivele de prezentare la medic n SUA. n Marea Britanie,
numrul anual de consultii acordate de MF pentru DLN este
estimat la 14-15 milioane.
Un studiu efectuat n Olanda, n care au fost implicai 26 MF
care au efectuat nregistrri computerizate (i codificate cu
ajutorul sistemului ICPC (International Classification of Primary
Care) a motivelor de prezentare la medicul de familie a 650
pacieni, a evideniat faptul c 59% din pacienii consultti au
avut cel putin un episod de DLN n decursul vieii, iar 41% au
prezentat n medie trei episoade dureroase12.
n Romnia, ntr-un studiu realizat pe o perioada de 6 luni
(1.11.2001-30.04.2002), de ctre 52 medici de familie, cu 104.471
pacieni nscrii pe liste, n cadrul programului Reeaua de
Dispensare Santinel MEDINET13, s-au inregistrat i codificat
cu ajutorul unui soft computerizat:
9 3.172 afeciuni musculo-scheletale (7,7% din totalul diagnosticelor);
9 pe primul loc s-au situat dorsopatiile (41,4%), din care,
238 de cazuri (10%), cele fr iradiere;
9 vrsta medie, 55 de ani, cu o inciden mai mare n rndul
femeilor (59,8%), comparativ cu barbaii (40,2%).
Durerea lombar apare la aproximativ 80% din populaie, n
diferite etape din perioada vrstei active. Mai puin de 1%
prezint o afeciune grav (cancer osos, abces paravertebral,
artrita, traumatism sau leziune de coad de cal), iar sub 5%
prezinta o hernie de disc intervertebral. Toi cei rmai pot fi
unii sub umbrela termenului de durere lombara de cauz
mecanic.
21
1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghidul se refer la DLN a adultului cu vrsta peste 18 ani i
se concentreaz pe diagnosticul i tratamentul formelor acute,
subacute i cronice ale afeciunii menionate.
Acest ghid nu include referine despre durerea lombar de
cauze specifice, durerea lombar cauzat de sarcin sau durerea
nsoit de sciatic. Toate aceste cauze reprezint criterii de
diagnostic diferenial i de trimitere la specialitii din alte
domenii.
Ghidul prezint toate aspectele cheie ale diagnosticului i
tratamentului DLN.
Ghidul nu prezint aspecte legate de modul de organizare
n aplicarea diagnosticului i a tratamentului. Nu ofer modele
de ngrijire, rolul sau compoziia echipelor de ngrijiri medicale
din ealonul primar sau secundar i nici competene, abiliti
sau antrenamentul necesar acestora.
OBIECTIVE
S stabileasc un punct de referin n practica medical a
MF prin elaborarea sistematizat de procedee care s vin att
n ajutorul practicianului ct i al pacientului, pentru a putea
lua decizii n circumstane specifice.
S elaboreze un instrument de lucru pentru MF, pentru
oferirea de servicii optime pacienilor cu DLN; fiecare practician
va avea la dispoziie un set de proceduri care s ofere cele mai
bune mijloace de rezolvare a celor mai comune probleme
clinice legate de DLN i s mreasc eficacitatea i calitatea
serviciilor oferite.
S educe pacienii pentru auto-ngrijire. Pacienii pot utiliza
acest ghid pentru nelegerea mecanismelor care pot duce la
apariia DLN, modul cum trebuie tratat i ce trebuie fcut
pentru a preveni apariia DLN, recderile sau cronicizarea
durerii.Toate acestea vor fi gsite ntr-o brour separat,
dedicat pacienilor i intitulat Broura pentru pacieni.
22
1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul de DLN se adreseaz medicilor de familie, confruntai frecvent n cabinetele lor cu aceast afeciune. Ghidul
de DLN pune la dispoziia utilizatorilor recomandri explicite
pentru rezolvarea celor mai comune probleme legate de aceast
afeciune, n scopul creterii eficienei serviciilor oferite.
Ghidul prezint i o interfa ntre sectorul ngrijirilor
medicale primare i cel al ngrijirilor medicale secundare,
reprezentat de circumstanele n care pacientul trebuie s fie
trimis de ctre MF la specialitii din alte domenii i s primeasc
serviciile oferite de acetia.
Acest ghid poate fi utilizat i de alte categorii de furnizori
de servicii medicale, asisteni i specialiti din alte domenii
medicale, cum ar fi: reumatologie, balneofizioterapie i recuperare medical, medicin sportiv, medicina muncii, neurologie, medicin alternativ.
Ghidul de fa se adreseaz cu informaii legate de profilaxie
i tratament pacienilor poteniali sau deja afectai de aceast
suferin.
1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil n patru forme de prezentare:
_ Forma scurt pentru medicii de familie, conine
recomandrile i fiele de lucru necesare practicii de zi cu
zi: lista de control, chestionarul Rolland-Morris, algoritmii
de diagnostic i tratament (instrumente de referin rapid
n cabinet),
_ Forma detaliat, care conine in extenso recomandrile
fcute pe baza dovezilor din literatura studiat i poate fi
consultt pe adresa www.ghiduridepractica.ro
_ Forma destinat pacienilor, formuleaz recomandri
ntr-un limbaj accesibil i aduce instrumente de lucru utile
pacienilor,
23
_ Forma plastifiat, instrument util unei decizii diagnostice

i terapeutice rapide.
1.5. PLANIFICAREA REVIZUIRII GHIDULUI

Colectivul de elaborare a prezentului ghid i propune
revizuirea i adaptarea acestuia dup o perioad de 4 ani de la
finalizarea lui.
Revizuirea poate ncepe i mai repede, dac vor fi identificate
dovezi semnificative care s afecteze recomandrile prezentei
ediii.
24
2. METODOLOGIE
Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina

de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup metodologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea
de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut prin
consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultnilor
de la Universitatea din Maastricht i ai Colegiului Olandez al
Medicilor de Familie.
Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp n
care au fost parcurse toate etapele descrise n varianta documentar a ghidului.
Ghidul formuleaz recomandri pentru o bun practic n
medicina de familie, ca rspuns la cele mai importante probleme
pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi.
ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii
de cutare sistematic a celor mai relevante articole din perioada
1985-2003, n baze de date electronice. Articolele gsite au fost
triate dupa criterii de relevan i validitate, dup o analiz
critic riguroas. Concluziile articolelor considerate valide stau
la baza formulrii recomandrilor.
Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe
o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat prin puterea
recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost formulate.
Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii divergente,
recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor studiilor celor
mai valide (celor mai atent construite i cu riscul cel mai mic de
eroare), precum i prin consensul colectivului de elaborare.
25
Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntre

recomandri (cuantificate prin puterea recomandrii, notat cu
litere: A, B, C sau RBP) i tipurile de studii care stau la baza lor
(cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romane i litere:
I, Ia, Ib etc.). Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul
la anumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii
puternice, de tip meta-analiz sau trial controlat randomizat, ceea
ce face ca din start, gradul recomandrii s fie inferior. Aceasta
nu nseamn c recomandrile sunt lipsite de importan.
Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din:
Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari,
cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcurs
etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborarii
ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi.
Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experi
ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.
Grupul de consultani alctuit din reprezentani ai MF i ai
celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor
cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru.
Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor.
Pentru detalii privind metodologia, putei consult versiunea
documentar a ghidului.
a evitat orice conflicte de interes care ar putea
rezulta din colaborarea sa sau a membrilor
proiectului cu organizaii finanatoare partinice.
n acest sens dorim s subliniem c recomandrile
formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a
literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere
a calitii actului medical.
26
3. IERARHIA DOVEZILOR
I PUTEREA RECOMANDRILOR (DUP
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII
NICE)
PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA
S-A FCUT RECOMANDAREA
Ia _ Dovezi obinute din recenzii

A _ Cel puin un trial controlat
sistematice i meta-analize de
randomizat ca parte a literaturii
trialuri (clinice) controlate
studiate, foarte bine realizat i
randomizate
cu referiri consistente privind
recomandarea respectiv
Ib _ Dovezi obinute din analiza a
cel putin un singur trial
controlat randomizat
IIa _ Dovezi obinute din cel putin
un trial clinic nerandomizat,
bine fcut
IIb _ Dovezi obinute din cel puin B _ Un studiu clinic bine condus
un studiu clinic de orice tip,
dar nu un trial clinic randomizat
bine fcut, quasi-experimental
axat pe subiectul recomandrii
III _ Dovezi obtinute din studii
_ Prin extrapolare de la un studiu
descriptive neexperimentale,
de tip I
bine facute, cum ar fi studii
comparative, studii corelative
i studii de caz
IV _ Dovezi obinute din rapoartele C _ Rapoartele sau opiniile
comitetelor de experti. Aceasta
sau opiniile comitetelor de
clas indic faptul c sunt
experti, sau cele provenite
absente studiile de calitate i cu
din experiena clinic a
aplicabilitate direct
personalitilor
_ Prin extrapolare de la un studiu
de tip I, II sau III
Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandri
cu caractere ngroate (bold).
RBP este abrevierea de la Recomandare de Bun Practic, pus n
dreptul recomandrilor fcute de autori, recomandri pentru care nu s-au
gsit studii corespunztoare, dar autorii au considerat c este bine s se
respecte n practic asemenea indicaii.
27
4. LISTA TABELELOR,
FIGURILOR I ANEXELOR
Nr. tabel
Titlu
Pagina
Tabelul 2
Teste pentru determinarea afectrii rdcinilor

nervoase
38
Asocieri morbide majore cu impact asupra

tratamentului n DLN
62
Tabelul 3
Tabelul 4
Efecte secundare ale tratamentului farmacologic n DLN
63
Tabelul 5
AINS ce pot fi administrate n tratamentul DLN
66
Tabelul 6
Criterii de audit
73
Anexa 1
Clasificarea OMS a consecinelor unei mbolnviri Deteriorare, infirmitate, handicap fizic (DIH)
80
Anexa 2
Lista de control n diagnosticul DL
82
Anexa 3
Chestionarul Rolaland Morris
84
28
5. GHIDUL
5.1. DUREREA LOMBAR NESPECIFIC - NCADRAREA PROBLEMEI

Noua definiie a DLN indic o schimbare de paradigm:
trecerea de la conceptul de durere lombar interpretat ca
afeciune biomedical, la cel de sindrom dureros multifactorial
biopsihosocial. Schimbarea a aprut n contextul creterii
interesului, n medicina primar, pentru medicina bazat pe
dovezi, n ceea ce privete DLN.
DLN poate fi clasificat n trei categorii, n funcie de durata
simptomelor:
9 DLN acut (a) este definit prin prezena durerii mai
puin de 6 sptmni. Este comun i auto-limitant n
majoritatea cazurilor. Poate fi tratat foarte bine printr-o
bun evaluare, explicnd pacientului i asigurndu-l c
trebuie s-i continue activitile i s se atepte la
recuperare. Dac este necesar se va aplica un tratament
cu analgezice simple i/ sau manipularea coloanei. Se va
recomanda evitarea repausului la pat mai mult de 2 zile.
9 DLN subacut (sa) are o durat de 6-12 sptmni.
Este destul de frecvent i se poate trata ca n cazul
episoadelor acute.
9 DLN cronic (cr) se manifest mai mult de 12 sptmni.
Este o cauz major de invaliditate ce poate altera calitatea
vieii i poate duce la ntreruperea activitii la locul de
munc. Este dificil de tratat; de cele mai multe ori este
mai uor s previi cronicizarea dect s tratezi afeciunea.
Este frecvent asociat cu factorii de risc psihosociali.
29
Considerm c este de un real ajutor explicarea modalitilor

de producere i apariie a durerii lombare. Primele dou
modaliti sunt rezultatul direct al unei afeciuni sau leziuni.
1. Afeciuni sau leziuni (fizice sau chimice) care implic
esuturile spinale (vertebrele, muchii, ligamentele, articulaiile
sau discurile intervertebrale cartilaginoase), prin:
9 Iritarea terminaiilor nervilor receptori locali, duce la
apariia durerii localizat la nivel lombar. Termeni cum ar
fi lumbago sunt sinonimi pentru astfel de durere.
9 Presiunea exercitat asupra mduvei spinrii, la nivelul
rdcinilor nervoase emergente sau pe traiectul nervilor
spinali. Astfel de presiuni pot provoca apariia durerii
localizate la nivel lombar sau la distan de locul unde se
exercit presiunea. Sciatica se refer la o astfel de durere
care apare la nivelul coapsei sau a piciorului, iradiind pe
traiectul nervului sciatic.
2. Afeciuni sau leziuni ale esuturilor i organelor localizate
n afara coloanei vertebrale care pot cauza durere perceput
ca venind de la nivel lombar (durerea referit). Durerea de acest
tip, localizat la nivel lombar, este rezultatul unor afeciuni
aprute n alte pri ale organismului.
Cel de al treilea mecanism de producere al durerii ne ofer
o nelegere mai profund a modului de apariie i persisten
a durerii lombare n absena unei afeciuni sau leziuni continue.
3. Biologia durerii este mult mai complex dect modelul
simplu minte-corp care descrie mesajele dureroase primite
de creier, de la esuturile periferice iritate. Sistemul nervos central
are abilitatea de a-i aminti, reproduce i elabora durerea, chiar
i n absena unei iritaii continue a esuturilor periferice, n
contextul unor stimuli sosii din alt parte a organismului la
nivelul sistemului nervos central, aa cum se ntmpl n depresii
sau n cazuri de team, fric.
30
5.2. CONSULTAIA INIIAL

Diagnosticul de DLN nu se pune pe baza unui singur test,
ci a unui raionament clinic rezultat din compararea datelor
obinute prin anamnez, examen clinic i eventuale investigaii.
Creterea abilitii de examinare clinic a unui pacient cu
afeciune musculo-scheletal reprezint o prioritate n educaia
medical a medicilor de familie.
nlnuirea logic a etapelor de urmat n examinarea regional, la un pacient cu acuze sau modificri locale identificate
mai nti prin anamnez i inspecie, este puin descris n
literatur.
Punctul de plecare trebuie s fie ntrebarea cum poate fi definit examinarea regional musculo-scheletal i n ce const ea?
Anamneza cuprinztoare i examinarea fizic pot identifica
procentul mic de pacieni cu afeciuni serioase, care necesit
evaluare complex imediat. Acestea includ: infeciile, bolile
maligne, afeciunile reumatologice i neurologice. Trebuie luat
n considerare i posibilitatea ca durerea s fie referit de la
alte organe19. IV
Dac pacientul se prezint la consultaie cu acuze la nivelul
regiunii lombare:
9 Cutai afeciunile cu potenial de gravitate care pot
determina apariia DL,
9 n absena semnelor de alarm nu sunt necesare
investigaii suplimentare, tiut fiind c DLN este o boal
cu evoluie autolimitant i c se remite spontan n primele
2-4 sptmni.
Anamneza
Concentrai anamneza pe caracterizarea durerii pacientului.
Aflarea caracteristicilor durerii ajut la stabilirea unui plan
propriu de diagnostic i tratament.
31
9 Localizarea durerii: Un factor important al anamnezei l

reprezint localizarea durerii. Cerei pacientului s descrie
tipul i localizarea durerii pe o diagram a durerii (vedere
anterioar, posterioar i lateral a corpului uman).
9 Factorii provocatori: Punei ntrebri despre factorii care
provoac sau intensific durerea. Aceste informaii pot
oferi cheia posibilei etiologii sau pe cea a afeciunilor
asociate.
9 Factorii de calmare: ntrebai pacientul ce determin
alinarea durerii. De exemplu, odihna poate diminua
durerea de origine musculo-scheletal.
9 Calitatea durerii: Cerei pacientului s descrie calitatea
durerii. Diferii termeni pot fi utilizai la descrierea calitii
durerii: pulsatil, apstoare, junghi, neptur, sfredelitoare, lovitur de cuit, lancinant, tioas, presant,
cramp, zdrobire, arsur, penetrant, perforant, strngere.
9 Iradierea durerii: ntrebai pacientul dac durerea se
ntinde sau iradiaz. Durerea ntins sau iradiat caracterizeaz neuropatiile.
9 Severitatea i intensitatea durerii: Utilizai un sistem tip
de evaluare a severitii sau intensitii durerii, cu un grad
de obiectivitate i reproductibilitate cunoscute. Pot fi
utilizate diferite scale ale durerii. Scalele numerice sunt
folositoare i de ncredere. Scala analog vizual (SAV) este
una din cele mai comune scale numerice utilizate.
SCALA ANALOG VIZUAL 0-10
1
10
Pe aceast scal pacientul indic, cu mna, intensitatea durerii

pe care o acuz. Nivelul 0 nseamn absena durerii, nivelul 10
indic o durere de intensitate insuportabil.
32
Istoricul medical: ntrebai pacientul despre alte afeciuni

sau accidente avute n antecedente, durata acestora i dac au
existat sau nu manifestri asociate.
Facei anamneza specific pe sisteme sau afeciuni:
9 Musculo-scheletale,
9 Neurologice,
9 Ginecologice i obstetricale,
9 Urologice,
9 Gastro-intestinale,
9 Psihologice: O anamnez psihosocial sau psihosexual
este necesar atunci cnd sunt excluse posibile cauze
organice ale durerii lombare sau cnd sunt sugerate
afeciuni psihiatrice coexistente. Trebuie s obinei suficiente date anamnestice pentru a evalua: depresia, anxietatea, somatizarea, abuzul fizic sau sexual, abuzul/dependena de droguri, probleme familiale/maritale sau sexuale.
Somatizarea este o afeciune psihologic prezent frecvent
la femeile cu sindrom dureros cronic.
O bun anamnez trebuie s identifice i factorii de risc ai
afeciunilor grave, aa numiii factori de alarm, care s
determine trimiterea la medicul specialist de profil:
9 Sindromul cozii de cal: prezint simptome caracteristice
_ n special retenia de urin, semne i simptome neurologice bilaterale, anestezie n a; necesit trimiterea
imediat la consult neurologic.
9 Traumatisme importante
9 Pierderea n greutate, fr a ine un regim special de
slbire
9 Neoplazii n antecedente
9 Febra > 38C, mai mult de 48 de ore
9 Droguri injectate intravenos
9 Tratamente cu steroizi
33
9 Vrsta > 50 de ani

9 Durere sever, care nu cedeaz n timpul nopii
9 Durerea care se accentueaz atunci cnd pacientul st
ntins pe pat 19,21 IV
Examenul fizic
Ghidat de anamneza efectuat, examenul fizic include:
_ Inspecia general a pacientului,
_ Examinarea regiunii spatelui,
_ Cutarea semnelor neurologice,
_ Testele de elongaie a sciaticului.
Examinarea obiectiv a pacientului permite culegerea de
informaii preioase, care orienteaz ctre un diagnostic ct mai
precis posibil:
9 Aspectul general - observarea: posturii, expresiei, a
modului cum suport durerea, evidenierea emacierii, a
unor formaiuni tumorale decelabile la examenul fizic i
sugestive pentru patologia neoplazic,
9 Examinarea fizic general - amnunit, cu atenie
special pentru zonele indicate de anamnez,
9 Evaluarea neurologic - examinare neurologic
minimal, pentru evidenierea deficitelor senzitive i
motorii actuale i a evoluiei lor n timp,
9 Examinarea spatelului - la acest nivel sunt de observat:
_ Modificri de consisten ale coloanei (mpstare, contractur),
decelate prin palpare i/sau percuie - sugestive pentru:
infecii, neoplazii, fracturi (posttraumatice). Palparea regiunii
paraspinale poate identifica zone sensibile sau spasm
muscular. Sensibilitatea dureroas la palparea anului sciatic,
cu iradiere spre picior, indic frecvent iritarea sciaticului sau
a rdcinilor nervoase.
_ Libertatea de micare sau contractur dureroas.
34
_ inuta n timpul mersului. La pacienii cu DLN exist dovezi

ale schimbrii controlului postural al trunchiului, mersul i
postura fiind sugestive: imposibilitatea mersului pe vrfuri
(muchii gambei slbii, afectare frecvent a rdcinii S1) sau
pe clcie (slbirea gleznei i a muchilor dorsiflexori ai
antepiciorului, afectare a rdcinii L5 i o parte a L4) i
efectuarea de genoflexiuni cu ridicare (muchiul cvadriceps
slbit prin afectarea frecvent a rdcinii L4), pot evidenia
un sindrom sever de coad de cal sau alt afectare neurologic 1,22IV.
_ Deformrile coloanei. Scolioza poate fi funcional i indic
un spasm muscular sau o cauz neurogenic 1. IV
_ Mobilitatea: se va testa cu pacientul aezat, ntins pe spate
sau n picioare. Medicul examinator nregistreaz flexia
anterioar, extensia, flexia lateral i rotaia lateral a
trunchiului. Durerea la aplecarea nainte are cauze mecanice.
Dac durerea apare la extensie, poate fi luat n calcul stenoza
spinal. Din pacate, evaluarea gradului de mobilitate este
puin utilizat n diagnosticare, dei este util pentru
planificarea i monitorizarea tratamentului 1,23. IV
ntre
300-600
Manevrele de elongaie ale sciaticului

pot detecta tensiuni la nivelul rdcinilor nervoase L5 i/sau S1. Testele de
elongaie pot reproduce durerea la nivelul piciorului, prin ntinderea rdcinilor
35
nervoase iritate de hernierea discului intervertebral. Executarea

acestor manevre implic parcurgerea unor timpi:
1) Cerei pacientului s se culce pe canapeua de consultii,
n decubit dorsal i ct mai drept posibil; cerei pacientului s
se relaxeze.
2) Cu mna plasat deasupra articulaiei genunchiului
membrului examinat se va exercita o presiune suficient ct s
produc extensia maxim a articulaiei.
3) Cu cealalt mn, plasat sub clci, ridicai ncet membrul
inferior respectiv. Spunei pacientului s v anune atunci cnd
apare senzaia de durere, pentru a opri micarea de ridicare a
piciorului.
4) Urmarii orice micare a bazinului, nainte de apariia
durerii. Iritaia sciaticului va declana durerea nainte ca
muchiul biceps femural s fie ntins la maximum i s mite
bazinul.
5) Apreciai unghiul de ridicare a piciorului la care apare
senzaia dureroas (ntre 30 i 60). Apoi determinai distana
la care se transmite durerea: este localizat la spate, iradiaz n
fes, la nivelul coapsei, deasupra sau sub genunchi.
36
6) n timp ce mentinei ridicat piciorul, la acest nivel,

executai dorsiflexia labei piciorului pe glezn. Notai momentul
n care se agraveaz durerea. Rotaia - intern sau extern a
membrului inferior - poate crete, de asemenea, tensiunea la
nivelul rdcinilor nervului sciatic. Durerea iradiat sub nivelul
genunchiului, la un unghi de 60-70 a membrului inferior
ridicat, agravat prin dorsiflexia piciorului sau rotaia acestuia
este foarte sugestiv pentru iritaia rdcinilor nervoase L5 sau
S1 produs de compresia discului intervertebral herniat. Reproducerea durerii numai prin elongarea sciaticului, la ridicarea
piciorului, nu indic leziuni semnificative ale rdcinilor
nervoase. ndoind genunchiul n timpul meninerii flectate a
coapsei, durerea poate reaprea, iar prin presiune exercitat
n regiunea poplitee durerea se poate accentua (test de compresie popliteal).
7) Durerea ncruciat apare atunci cnd ridicm piciorul
ntins, iar pacientul resimte durerea n piciorul opus piciorului
ridicat. Durerea ncruciat este un puternic indicator al
compresiei exercitate asupra rdcinilor nervoase.
8) Tensionarea sciaticului se mai poate efectua i cu pacientul
eznd (pe scaun sau pe marginea canapelei), cu coapsele i
37
genunchii flectai la 90. Fcnd extensia uoar a genunchiului,

vom ncerca s ridicm ct mai sus membrul inferior. Aceast
manevr ntinde nervul sciatic la fel de mult ca i poziia de
decubit dorsal. n aceast poziie, pacientul cu iritaie semnificativ a rdcinilor nervoase acuz durere la ridicarea
piciorului i are tendina de a se lsa pe spate.
_ Testarea reflexelor rotulian i achilean, la pacienii cu
simptomatologie radicular, ajut la determinarea nivelului la
care este afectat mduva spinrii. Alterarea izolat a celor dou
reflexe nu necesit efectuarea de investigaii invazive, deoarece
aceste stri sunt, n general, tranzitorii i complet reversibile.
_ Testarea reflexului Babinski face diagnosticul diferenial
ntre deficitul motor periferic, ntlnit n DL specific (Babinski -)
i deficitul motor central (Babinski +).
_ Sensibilitatea la dorsiflexia antepiciorului sau a gleznei
poate indica disfuncia rdcinilor L4 i L5. Testarea senzorial
medial (L4), dorsal (L5) i lateral (S1) ofer alte indicii ale
disfunciei rdcinilor nervoase.
Tabel nr. 2 - Teste pentru determinarea afectrii

rdcinilor nervoase
Rdcina
nervoas
Traiectul
durerii
iradiate
38
L4
L5
S1
Durerea iradiaz
oblic, posterolateral, n regiunea
fesier i partea
lateral a coapsei
superioare,
coboar anterolateral n 1/3
medie i inferioar
a coapsei, apoi pe
faa anterioar a
gambei, spre
glezn
Durerea iradiaz
oblic peste
regiunea fesier i
coboar pe faa
latero-posterioar
a coapsei i
gambei, pn la
glezn.
Durerea iradiaz
pe faa posterioar
a regiunii fesiere,
cobornd de-a
lungul feei
posterioare a
coapsei i gambei,
pn la glezn i
partea laterala a
plantei.
Senzatia de
amoreal
Localizat n 1/3
inferioar a
coapsei, anteromedial
Localizat la
nivelul regiunii
laterale a gambei,
ntre genunchi i
glezn.
Deficit motor Extensia
Dorsiflexia ante(slbiciune) muchiului
piciorului i a
cvadriceps femural plantei
Testul
Genoflexiune i
Mers pe clci
examinator ridicare
ROT
Reflex rotulian
Modificri
diminuat
nespecifice
Localizat pe faa
posterioar a
gambei i la
nivelul marginii
externe a plantei
Flexia plantar a
ante-piciorului i a
plantei
Mers pe vrfuri
Reflex achilean
diminuat
RECOMANDRI
R1. Diagnosticul de DLN este prin excelen un
diagnostic clinic de excludere a altor afeciuni
care evolueaz cu durere lombar. O anamnez
atent i detaliat trebuie nsoit de un examen
clinic amnunit pentru a identifica semnalele de
alarm i pentru a evita agravarea i/sau
cronicizarea simptomelor. Cnd este cazul se
recomand i efectuarea de examinri
paraclinice.
R.2. Identificai semnalele de alarm folosind cu
ocazia fiecrei evaluri lista de control (Anexa 2).
Prezena semnalelor de alarm exclude DLN i
impune trimiterea pentru investigaii
suplimentare. Urmtoarele elemente reprezint
semnale de alarm:
_ Vrsta > 50 de ani.
_ Antecedente neoplazice sau/i infecioase,
_ Tratamente imunosupresive sau cortizonice,
_ Traumatisme recente,
_ Scdere nejustificat n greutate,
_ Febr > 38C, peste 48 h,
_ Durere care nu cedeaz noaptea,
_ Durere accentuat n decubit dorsal,
39
_ Semne neurologice evolutive,

_ Sindromul ,,cozii de cal
R3. Aprecierea intensitii durerii pacienilor cu DLN
se face cu ajutorul scalei analog vizuale (SAV) a
durerii. Urmrirea n dinamic a intensitii
durerii poate aduce informaii despre efectele
tratamentului.
R4. La toi pacienii cu DL trebuie efectuat testul de
elongaie a sciaticului, cu pacientul n decubit
dorsal sau n poziie eznd. Rezultatul negativ al
testului indic cu mare probabilitate DLN.
R5. Un examen neurologic minimal poate fi suficient
pentru excluderea radiculopatiilor.
R6. Evaluarea iniial ct i reevalurile ulterioare
trebuie s ia n considerare factorii psihosociali
legai de viaa privat sau de la locul de munc.
Aceti factori pot influena evoluia DLN i trebuie
luai n calcul n elaborarea strategiilor de
tratament.
5.3. REVIZUIREA DIAGNOSTICULUI

Abordarea diagnosticului i tratamentului n DLN s-a schimbat
considerabil n ultimii ani. Fundamental n nelegerea DLN
este recunoaterea faptului c DLN este un simptom i nu o
afeciune bine determinat. DLN nu depinde doar de natura i
durata afeciunii propriu-zise, ci i de percepia celor care acuz
simptomele.
Un diagnostic anatomic precis e greu de stabilit. n locul
unei examinri exhaustive este mult mai util s ne punem 3
ntrebri:
1. Este durerea cauzat de o afeciune sistemic?
2. Exist o suferin social sau psihologic care poate
amplifica sau prelungi durerea?
40
3. Exist o afectare neurologic care necesit evaluare chirurgical?

Pentru majoritatea pacienilor, la aceste ntrebri se poate
rspunde printr-o anamnez i un examen fizic efectuate cu
atenie. Examenul radiologic nu este dect rareori necesar.28IV
Se afirm frecvent c peste 90% dintre episoadele de DLN
se rezolv spontan, n decurs de o lun.
n aceast situaie nu se impune revizuirea diagnosticului,
pentru c evoluia pacientului este bun i acuzele se remit.
Va fi util doar vizita de control, pentru a-i reaminti pacientului
recomandrile fcute i a-l asigura c evoluia este cea
ateptat.
Datele din literatur sunt neuniforme n ceea ce privete
definiia recuperrii n DLN. Rezultatele unei analize sistematice
au artat c totui, DLN nu se rezolv de la sine, dac este
ignorat.29 Ia
Atunci cnd se constat c evoluia DLN nu se ndreapt
ctre ameliorarea acuzelor i diminuarea gradului de invaliditate,
dup parcurgerea etapelor terapeutice recomandate i de comun
acord cu pacientul, se va face o reevaluare diagnostic, pentru
determinarea cauzelor evoluiei nefavorabile.
Reevaluarea semnelor de alarm se poate face pe baza
aceleiai liste de control ca i la evaluarea iniial. Este
recomandabil ca medicul s o aib n fa la anamnez i
examinarea clinic a pacientului. (Vezi Anexa 2) Elementele de
control fie din anamnez, fie de la examenul clinic trebuie
cutate i bifate.
O mare problem de diagnostic n DLN o reprezint
modificrile anatomice observate la examenele radiologice, care
sunt comune i indivizilor sntoi. De multe ori, aceste
modificri apar odat cu schimbrile degenerative, normale
41
prin naintarea n vrst, dar care pot aprea i la adulii tineri.

n medicina primar, 75%-85% dintre pacienii cu DL au fie
DLN, fie modificri degenerative. 30IV
Medicul trebuie s urmreasc dac episodul de boal se
rezolv n modul ateptat. Supravegherea pacientului depinde
de situaia lui clinic: de severitatea simptomatologiei, prezena
unor deficite neurologice, istoricul episoadelor anterioare i ali
factori medicali i/sau psihosociali.
Pe lng factorii clinici i factorii psihosociali pot ntrzia
ameliorarea acuzelor din DLN, ceea ce determin nevoia de
reevaluare a diagnosticului. Aceti factori, asociai DLN, pot
spori riscul dezvoltrii sau perpeturii pe termen lung a
invaliditii i zilelor de ITM. Identificarea acestor factori de risc
ofer informaii importante pentru strategiile de tratament
comportamental, n vederea obinerii de rezultate eficiente. 32Ia
Pentru identificarea acestor factori de risc i a rolului lor n
evoluia DLN, se folosesc chestionare privind invaliditatea,
privind strategiile de obinere a cunotinelor i de nvingere a
invaliditii. Un astfel de chestionar este Chestionarul Rolland
Morris privind durerea lombar i impotena funcional indus
de aceasta. (Vezi Anexa 3)
n evaluarea unei DLN trenante medicul va trebui s aib n
vedere i o alt categorie de pacieni: pacientul care nfrumuseeaz istoricul medical, exagereaz simptomatologia dureroas, dovedete cunoaterea fiziologiei procesului dureros i
la care diferite examinri dau rezultate variabile. Un astfel de
pacient poate fi testat n mod particular, pentru a vedea dac
nu avem n fa un simulant.
Testul de elongare a nervului sciatic va fi aplicat mai energic,
fie cnd este n decubit dorsal, fie cnd st la marginea canapelei
de consultaie. Dac pacientul nu acuz durere, atunci ne putem
gndi c nu are o suferin cauzat de factori fizici.
42
Conduita pacientului vis--vis de durere - comunicarea verbal sau non verbal a tristeii sau suferinei - cum ar fi: grimase
amplificate, mers sau postur modificate, gemete sau masarea/frecarea regiunii dureroase, poate fi determinat de alte
cauze dect DLN. Este util ca medicul s analizeze asemenea
comportamente i s le interpreteze n mod corect. Uneori pacientul poate fi angajat ntr-un serviciu inadecvat vrstei sau strii
lui de sntate. Alteori, pacieni care exagereaz simptomatologia
DL pot fi dintre cei care au avut episoade repetate i au nvat
obiceiurile, din evalurile precedente. La aceti pacieni, este
bine ca medicul s caute i s identifice existena unor factori
psihosociali, care pot influena pozitiv conduita terapeutic.
Principalele inte ale medicului de familie vor fi controlul
durerii i prevenirea invaliditii. Identificarea indivizilor la risc
face posibil n majoritatea cazurilor prevenia pe termen lung
i evit dezvoltarea DLN cronice.
RECOMANDRI
R7. Se recomand o vizit de control dup 4-6
sptmni de evoluie a DLN, pentru a reaminti
pacienilor mesajele eseniale ale conduitei
terapeutice i pentru a reevalua diagnosticul i
terapia. Dac situaia o cere, vizita se poate face
mai devreme.
R8. Revizuirea diagnosticului DLN se face innd cont
de aceleai aspecte ca la evaluarea iniial.
R9. La revizuire, examinarea ar trebui orientat
numai pe principalele probleme identificate.
RBP
A
C
5.4. INVESTIGAII PARACLINICE

Testele de laborator nu sunt necesare n evaluarea iniial a
DLN acute. Dac se suspecteaz o tumor sau infecie vor fi
cerute hemoleucograma complet i VSH. Alte analize ale
43
sngelui precum identificarea unor antigene sau electroforeza

nu sunt recomandate dect cu justificarea clinic. Teste de
laborator adiionale, cum ar fi analiza urinii, vor fi solicitate
doar dac anamneza i examenul clinic identific afeciuni care
s le justifice.
RECOMANDRI
R10. Testele de laborator i investigaiile imagistice
nu trebuie recomandate n prima lun, dac nu
exist indicii clinice care s le cear.
R11. Medicii de familie trebuie s evite recomandarea
efecturii radiografiei de coloan n examenul
de rutin al DLN, dac nu sunt elemente care
impun aceast investigaie.
R12. RMN i TC trebuie recomandate pacienilor cu
DLN numai pe criterii clinice bine argumentate.
44
5.5. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC
45
INTERPRETAREA ALGORITMULUI
Pacientul care solicit o consultaie pentru acuze dureroase n
regiunea lombar. Solicitarea se poate face telefonic sau prin prezentare la cabinet. Se va face o evaluare diagnostic preliminar.
_ Se culeg date despre:
9 Durata simptomelor: <6 sptmni = DLN ac; >6 sptmni
= DLN cr,
9 Cnd au aprut simptomele i ce le-a cauzat,
9 Dac a fost un accident i cum s-a produs,
9 Intensitatea durerii (SAV 0-10),
9 Alte afeciuni medicale coexistente,
9 Istoric de acuze dureroase.
_ Percepem cazul ca pe o urgen?
9 Dac da, se impune consultul imediat
9 Se identific eventuale semne de alarm:
_ T >38 C, mai mult de 48 h,
_ persistena durerii pe timpul nopii,
_ durere iradiat n membre, sub nivelul genunchilor, cu
disfuncie neurologic,
_ incontinen sfincterian,
_ deficit neurologic progresiv.
9 Nu este o urgen, dar se impune - totui - o evaluare
diagnostic, atunci cnd:
_ pacientul prezint acuze la manevrarea greutilor,
_ istoric cu cel puin un episod dureros,
_ durere >6 sptmni,
_ pierdere inexplicabil n greutate,
_ vrsta >50 ani,
_ istoric neoplazie.
9 Dac prezint numai DL i nu este asociat cu alte
elemente (prezentate mai sus), se recomand tratament
analgezic, meninerea activitilor n limitele toleranei la
durere i evitarea repausului prelungit la pat.
46
n situaia n care acuzele nu se remit, se va solicita o evaluare diagnostic:

_ Evaluarea diagnostic implic efectuarea anamnezei, a
examenului clinic i evaluarea factorilor psihosociali ntreintori.
Dac sunt identificate semne de alarm (neoplasm, sindromul
cozii de cal, un deficit neurologic semnificativ/progresiv sau
alte afeciuni sistemice), se va face un consult intit pe afeciune
sau pacientul va fi trimis la consult interdisciplinar. Folosii lista
de control!
_ Anamneza include:
9 Factori de risc neoplazic:
_ vrsta >50 ani
_ istoric neoplazic
_ pierdere nejustificat n greutate
_ eecul tratamentului conservativ timp de 4-6 spt.
9 Posibilitatea unei infecii spinale
9 Semne/simptome ale sindromului cozii de cal
_ anestezie perineal n a
_ sciatalgie unilateral/bilateral
_ deficit motor i/sau se
_ teste de elongare a sciaticului modificate
9 Modificri neurologice:
_ disfuncii la nivelul membrelor inferioare
_ iradierea durerii sub nivelul genunchilor
9 Factori psihosociali:
_ eec terapeutic n antecedente
_ abuz de droguri/medicamente
_ invaliditate compensatorie
Vor fi analizai factori ca: teama de consult, problemele
financiare, furia, depresia, insatisfacii profesionale, probleme
de familie, stress, factori care prelungesc invaliditatea.
_ Examenul fizic cuprinde:
9 Inspecia i palparea regiunii spinale
47
9 Teste neuromusculare:
_ dorsiflexia gambei
_ dorsiflexia antepiciorului
_ reflexele achilean i rotulian
_ examinare cutanat senzorial.
Dac se constat un deficit neuromotor semnificativ i/sau
progresiv, se impune trimiterea la medicul specialist (neurochirurg).
9 Manevre de elongare a sciaticului: ridicarea ntins a
piciorului, cu pacientul n decubit dorsal, manevra fiind
efectuat bilateral, pentru evaluarea afectrii rdcinilor
nervoase, prin compresia discului intervertebral.
_ testul pozitiv, la un unghi de 30 - 60, este sugestiv pentru
hernia de disc i are indicaie de trimitere la specialist
_ testul negativ exclude, n 95% din cazuri, hernia de disc
_ Analize de laborator vor fi fcute doar dac sunt indicii
clinice
_ Efectuarea Rx lombare (AP i lateral) nu este necesar n
DLN ac, dar poate fi solicitat dac se ntrunesc anumite criterii
clinice:
9 Vrsta >50 ani _ risc crescut de neoplasm sau fracturi
compresive pe os patologic
9 Durere persistent n timpul nopii i al repausului la pat
_ risc de afectare grav
9 Istoric neoplazic cu posibile metastaze osoase vertebrale
9 Febra peste 38C, mai mult de 48 de ore
9 Deficit neuromotor
9 Accidente sau traumatisme grave _ cdere de la nlime,
accidente rutiere
9 Eecul tratamentului timp de 4-6 sptmni.
9 Abuzul de alcool/droguri _ crete incidena traumatismelor,
fracturilor, osteomielitei
9 Semne clinice de spondilit anchilozant.
48
_ La ncheierea evalurii se va face un bilan clinic, de

ierarhizare a cazurilor dup durat i intensitatea simptomelor
dureroase, n: DLN ac (4-6 sptmni), DLN sub ac (6-12
sptmni) i DLN cr (>12 sptmni), dac durerea este asociat sau nu cu iradiere, deasupra sau sub genunchi. In funcie
de acest bilan preliminar se va stabili i strategia terapeutic.
_ Dac pacientul are DLN, evoluia este favorabil i se poate
rezolva cu ajutorul tratamentului conservativ i al ngrijirilor la
domiciliu, constnd din:
9 Meninerea activitilor curente n limitele toleranei la
durere
9 Evitarea repausului prelungit la pat
9 Tratament analgezic i/sau de recuperare
_ Avnd n vedere c peste 90% din cazuri sunt DLN, ne vom
atepta ca situaia s se rezolve n 4-6 sptmni, cu tratament
conservativ; consultaia de control se va impune numai dac
apar modificri n evoluia clinic sau dac simptomatologia nu
se remite sub tratament.
_ Dac simptomele nu se remit n primele 6 sptmni, se
impune revizuirea diagnosticului i a tratamentului. Este
important ca pacientul s menin legtura cu medicul, pentru
a-l informa asupra evoluiei simptomelor sau apariiei reaciilor
adverse la tratament.
_ Medicul va informa pacientul despre:
9 evoluia ateptat a bolii
9 datele tratamentului (doze, intervale de administrare,
eventuale efecte secundare)
9 modul cum trebuie desfurate activitile fizice (reluare
gradual, ct mai timpuriu, n limitele toleranei la durere)
9 va recomanda i instrui pacientul s efectueze exerciii fizice
usoare, n scopul ntririi musculaturii trunchiului i a
49
prevenirii viitoarelor episoade dureroase (programele de

exerciii vor fi continuate i dup remisia episodului dureros)
9 va recomanda relaxarea, n vederea eliberrii de tensiuni
psihice
9 va instrui pacientul s revin la consultaie, dac: apar
modificri care agraveaz simptomele; nu apar mbuntiri
dup aplicarea tratamentului; intensitatea ridicat a durerii
persist mai mult de o sptmna; simptomele persist,
se agraveaz sau progreseaz
9 va oferi pacientului o brour cu instruciuni
_ Dac starea pacientului se amelioreaz pn la prima vizit
de control, programat la sfritul primei sptmni dup
consultul iniial, pacientul va continua aplicarea recomandarilor.
_ Dac starea pacientului nu se amelioreaz, se impune
revizuirea diagnosticului i a tratamentului:
9 Dac la reluarea anamnezei se evideniaz semne de
alarm, se va aprofunda examenul clinic i se vor face
investigaii suplimentare (de laborator sau imagistice) sau
se va solicita evaluarea interdisciplinar
9 Dac nu sunt relevate semnele de alarm, se reconsider
schema terapeutic
9 Analizarea factorilor psihosociali va servi la elaborarea
unui program de recuperare comportamental
9 Tratamentul conservativ va consta, n continuare, din
recomandri privind desfurarea activitilor curente,
efectuarea unui program de exerciii fizice i proceduri
complementare, administrarea tratamentului medicamentos
analgezic sau asocierea de medicamente (n limitele
toleranei pacientului la tratament)
_ Pacienilor care sunt salariai, li se va recomanda reluarea
activitilor lucrative ct mai repede posibil, chiar dac
simptomatologia dureroas nu s-a rezolvat n totalitate. Se va
50
colabora cu medicul de ntreprindere i/sau cu angajatorul, ca

pacientul s desfoare activiti mai uoare, pn la reintegrarea
n activitile obinuite. Se va explica pacientului c i n situaia
prezenei DLNcr, activitile se pot desfura n mod normal,
dac va respecta indicaiile referitoare la controlul micrilor,
ridicarea i transportul greutilor, folosirea suporturilor lombare.
_ La aceti pacieni se vor analiza factorii psihosociali legai
de relaia cu colegii de munc i satisfaciile profesionale.
_ Vizitele de control vor fi programate la interval de 1-3
sptmni.
9 Dac se constat ameliorarea simptomatologiei, se va
recomanda continuarea tratamentului.
9 Daca evoluia treneaz, se va lua n considerare varianta
cronicizrii afeciunii i se va menine contactul cu
pacientul pentru supravegherea evoluiei.
9 n acest caz, de mare valoare este educarea pacientului i
se va lua n considerare trimiterea pacientului catre un
kinetoterapeut antrenat n educarea pacienilor cu DLNcr.
9 Tratamentul va include coala spatelui, programe de
exerciii, terapii alternative, tratamente chiropractice.
9 Efectuarea Rx de coloan se va efectua numai daca
semnele clinice, argumentate, o impun.
9 Dac nu se constat ameliorarea simptomatologiei, se va
lua n considerare trimiterea ctre un consult interdisciplinar.
5.6. TRATAMENTUL DURERII

Tratamentul DLN are la baz un nou concept, cheia
succesului fiind educaia i nu folosirea unui nou medicament
sau dispozitiv de nalt tehnicitate. Mijloacele existente pot ajuta
dac medicii i asistentele sunt bine instruii, nltur ideile
preconcepute i i asum responsabilitatea de a oferi un bun
control al durerii.
51
Datele folosite la elaborarea ghidurilor determin creterea

ncrederii n tratarea cu succes a DLN la nivelul medicului de
familie, prin:
9 ncurajarea meninerii activitilor curente de ctre pacient,
9 convingerea pacienilor c DLN nu este o afeciune grav,
9 controlul simptomelor prin mijloace terapeutice,
9 modificarea percepiei legate de corelarea durerii cu
deteriorarea strii generale i invaliditatea.
Obiectivele tratamentului DLN sunt controlul durerii i
prevenirea invaliditii. Identificarea indivizilor la risc face posibil
prevenia afeciunii pe termen lung. Alt obiectiv important este
revenirea la activitile curente, cu reluarea lucrului.
Muli dintre cei care au suferit un singur puseu de durere
lombara acut, se refac dup cteva zile pn la o sptmna,
dar atacurile pot reaprea, iar simptomele se pot croniciza la
persoanele cu predispoziie, n special dac sunt angajate n
activiti care-i solicit fizic sau psihologic.
Analizele de laborator i investigaiile imagistice ofer
informaii utile n stabilirea diagnosticului i dezvoltarea unui
plan terapeutic, la pacientul cu durere lombar.
Succesul tratamentului depinde de nelegerea, de ctre
pacient, a mecanismului apariiei durerii i a rolului su n
prentmpinarea recurenelor sau cronicizrii. Programele
educaionale nva pacienii s previn apariia durerii, poziiile
corecte de edere (pe scaun - la birou, n timpul conducerii
unui autovehicul) sau de ridicare corect a greutilor.
5.6.1. Recomandri de aplicare a tratamentului
nefarmacologic
5.6.1.1. Activitile curente 38-40
Dovezile studiilor care analizeaz recomandarea de meninere a activitii de ctre pacienii cu DLN acut, sunt promi-
52
toare, dar nu concludente. Sftuirea pacienilor de a fi ct mai

activi posibil nu pare sa fie duntoare i multe rapoarte arat
beneficii pe termen lung. Practicienii trebuie sa aib n vedere
faptul c aceste recomandri nu se refer i la pacienii cu semne
neurologice.
RECOMANDRI
R13. Meninerea activitilor curente, n limita
toleranei la durere, trebuie recomandat pentru
c determin diminuarea nivelului durerii,
mbuntairea statusului funcional i conduce la o
recuperare mai rapid, diminund absenteismul.
R14. Meninerea activitilor curente trebuie asociat
cu terapie analgezic.
R15. Practicienii trebuie sa aib n vedere c nu pot
generaliza recomandarea de meninere a
activitilor curente la pacienii cu
simptomatologie neurologic important.
5.6.1.2. Exerciiile fizice 41-49

Practicarea cu regularitate a exerciiilor fizice este cea mai
eficient cale de prevenie a DLN cr, mbuntind condiia fizic
general i ajutnd la pierderea excesului de greutate care
solicit coloana vertebral.
Exerciiile fizice contribuie la:
9 Meninerea sau creterea flexibilitii muchilor, tendoanelor sau ligamentelor,
9 ntrirea muchilor care susin spatele,
9 Creterea forei braelor, picioarelor i a regiunii abdominale i lombare,
9 mbuntirea posturii,
9 Sporirea densitii osoase,
9 Dac este prezent osteoporoza, prin exerciiile de ntrire a
muchilor spatelui, se pot preveni facturile prin compresiune.
53
RECOMANDRI
R16. n tratamentul DLN ac nu trebuie recomandate
exerciiile fizice, existnd pericolul agravrii
simptomatologiei.
R17. Terapia prin exerciii fizice trebuie recomandat
la pacienii cu DLN cr ntruct favorizeaz
reluarea activitilor zilnice i a lucrului i
reduce numrul de recderi.
R18. Motivarea pacienilor pentru efectuarea
exerciiilor fizice trebuie susinut i dup
terminarea tratamentului DLN cr n scopul
diminurii intensitii durerii, invaliditii i
ameliorarea abilitilor la locul de munc.
R19. Practicarea exerciiilor fizice trebuie
recomandat deoarece este un mijloc de
tratament cost-eficient al DLNcr.
5.6.1.3. Repausul la pat 40,50-53

Repausul la pat a fost mult timp recomandat ca remediu
pentru ameliorarea durerii lombare. Valoarea sa terapeutic a
fost analizat critic n comparaie cu efectul meninerii
activitilor cotidiene i cu exerciiile fizice.
RECOMANDRI
R20. n DLN ac repausul la pat nu trebuie recomandat
deoarece continuarea activitilor cotidiene, n
limita toleranei la durere, duce la o recuperare
mai rapid.
R21. Repausul la pat trebuie recomandat numai n
cazuri specifice, nu mai mult de 2 zile i cu
discontinuitate.
54
5.6.1.4. Tratamentul fizical - fizioterapia 54-61

DLN fiind una dintre cele mai frecvente afeciuni, foarte muli
pacieni se ndreapt ctre terapii analgezice nefarmacologice,
cum ar fi terapiile neuromodulatoare: stimularea electric
transcutanat a nervilor (TENS), acupunctura, electroacupunctura
(EA) i stimularea electric percutan a nervilor (PENS).
Pe lng aceste proceduri terapeutice se mai folosesc i
aplicaii de cldur local, crioterapia (aplicaii reci ex ghea),
precum i laser terapia (LT).
RECOMANDRI
R22. PENS trebuie recomandat la pacienii cu DLNcr
pentru c are eficien crescut n mbuntirea
funciilor fizice comparativ cu TENS.
R23. EA trebuie recomandat pentru perioade scurte
de timp, n tratamentul DLN.
R24. Cldura local trebuie aplicat pe timpul nopii
ntruct are efecte pozitive n diminuarea
contracturii musculare i a durerii i duce la
creterea mobilitii.
A
A
5.6.1.5. Terapii complementare (neconvenionale)

Acupunctura, Chiropractica, Masajul, Manipularea i
Mobilizarea coloanei vertebrale
Acupunctura62-68 este utilizat pe scar larg, fiind cea mai
folosit dintre terapiile complementare. Chiropractica69-70 este
o metod terapeutic manipulativ, utilizat frecvent n tratarea
durerii acute sau cronice. Pentru DLN ac sau DLN cr, chiropracticienii utilizeaz tehnici de manipulare spinal. Masajul68,71,72
provoac relaxare muscular i mental n ideea de a crete
pragul sensibilitii dureroase. Pare s aib potenial terapeutic
n tratarea DLN. Manipularea73-75 necesit ndemnare crescut
55
n lovirea unei articulaii, imprimndu-i o miare limitat, iar

mobilizarea utilizeaz manevrabilitatea redus a micrilor
pasive limitate de articulaie.
RECOMANDRI
R25. Acupunctura trebuie recomandat n tratarea
DLN cr. ca adjuvant la tratamentele standard.
R26. n tratamentul DLN ac./cr. procedurile
chiropractice trebuie aplicate perioade reduse
de timp.
R27. Prin efectul relaxant asupra musculaturii
spatelui, masajul trebuie recomandat n DLN cr.
n combinaie cu exerciiile fizice i metodele de
autongrijire.
R28. Manipularea sau mobilizarea coloanei lombare
ar trebui recomandate n tratamentul DLN i
practicate sub anestezie/analgezie ntruct au o
eficacitate crescut.
A
A
5.6.1.6. Terapia comportamental 76-77

Tratamentul DLN cr. nu este concentrat pe nlturarea unei
cauze organice, ci pe reducerea infirmitii prin evitarea unor
factori de ntreinere. Interveniile comportamentale sunt
frecvent folosite n tratarea invaliditii din DLN cr.
RECOMANDRI
R29. Terapia comportamental trebuie recomandat n
DLN cr, avnd efecte pozitive asupra statusului
funcional i intensitii durerii.
5.6.1.7. Tratamentul multidisciplinar 78-80

Programele multidisciplinare de reabilitare biopsihosocial
sunt larg aplicate pacienilor cu DLN cr. Factorul cheie n reuita
56
treatamentului l reprezint motivaia pacientului de a aborda

un program complet de reabilitare.
RECOMANDRI
R30. Programele multidisciplinare trebuie aplicate
lucrtorilor din ntreprinderi pentru c
favorizeaz refacerea funcional, determin
reluarea mai rapid a activitilor pacienilor cu
DLN ac/cr. cu reducerea absenteismului i avnd
un bun raport cost-eficien.
5.6.1.8. Alte metode terapeutice nefarmacologice 81-86

Alte metode nefarmacologice, cu efecte mai mult sau mai
puin eficiente n tratarea DLN sunt relaxarea, suporturile
lombare i traciunile.
RECOMANDRI
R31. Relaxarea, ca metod terapeutic n DLN cr, trebuie
recomandat n cadrul programelor educaionale.
5.6.2. Tratamentul farmacologic

Tratamentul medicamentos este solicitat de marea majoritate
a pacienilor cu DLN.
Tratamentul va fi adaptat fiecrui pacient n parte, cu
necesitatea trimiterii ctre consult interdisciplinar dup caz i
lurii n calcul a sugestiilor adecvate.
Este responsabilitatea medicului care prescrie medicamentele
s verifice dozajul acestora i contra-indicaiile. n general,
dozele utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei DLN pot
fi ajustate n funcie de rspunsul pacientului la tratament.
ncercrile de modificare a tratamentului vor fi fcute dup ce
57
ne asigurm c pacientul este tratat cu dozele dovedite eficace

(rezultate din studii). Dac acest lucru nu este posibil, vom lua
n calcul doza maxim tolerat.
5.6.2.1. Analgezicele 87-92
n ateptarea refacerii naturale (zile sau sptmni), pentru
ameliorarea durerii se pot folosi medicamentele analgezice.
Produsele OTC sunt eficace pentru muli pacieni cu DLN.
RECOMANDRI
R32. n cazul DLN cu durere uoar se recomand
iniierea tratamentului cu paracetamol; n caz de
durere moderat sau sever se administreaz
paracetamol + codein.
5.6.2.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene 93-97

AINS sunt analgezice eficiente n durerea acut i cronic
(dovada eficacitii AINS n comparaie cu placebo este
copleitoare). Dar AINS sunt asociate cu efecte adverse dintre
care cele mai importante sunt cele asupra tractului gastrointestinal, prin iritare i eroziune ulcerogen a mucoasei
gastrice.
RECOMANDRI
R33. AINS se recomand n tratamentul durerii de
scurt durat din DLN ac/cr.
Dac se asociaz i o component inflamatorie,
AINS pot fi terapia iniial, avnd efecte
analgezice similare paracetamolului.
R34. Alegerea medicamentului: nu exist diferene
semnificative ntre diferitele tipuri de AINS
privind eficacitatea n tratamentul DLN ac.
58
A
B
R35. Efectele secundare difer cu doza i tipul

medicamentului, iar apariia lor trebuie evitat
prin asocierea cu gastroprotectoare
(cf algoritmului de tratament). Ibuprofenul d
cele mai reduse efecte secundare i are un bun
raport cost-eficien.
R36. n tratamentul DLN trebuie evitat asocierea a
dou sau mai multe preparate de AINS
(indiferent de mecanismul lor de aiune).
5.6.2.3. Inhibitorii de ciclooxigenaz Cox-2 98-101

Inhibitorii enzimei ciclooxigenaza-2 (Cox-2) fac parte tot din
clasa AINS, dar pentru efectul lor protector asupra mucoasei
gastrice sunt prezentate, ca subgrup, separat. Studiile de ultim
or au impus scoaterea unora dintre aceste medicamente din
administrarea de lung durat, datorit efectelor cardiovasculare
adverse. Utilizarea lor ns rmne indicat n administrarile de
scurt durat, mai ales la pacienii tineri cu durere lombar,
fr boal coronarian concomitent*.
RECOMANDRI
R37. Inhibitorii selectivi de enzime Cox-2 pot fi
administrai n caz de intoleran la AINS, avnd
efecte analgezice similare.
5.6.2.4. Miorelaxantele 91,101,103

Miorelaxantele sunt prescrise frecvent n tratamentul DLNa
n ncercarea de a mbunti limitrile iniiale ale micrilor
cauzate de spasmul muscular i de a ntrerupe ciclul durerespasm-durere. Limitarea spasmului muscular i mbuntirea
micrii, vor pregti pacientul pentru terapia prin exerciii
fizice.
59
RECOMANDRI
R38. Miorelaxantele sunt eficiente n tratamentul
DLNa i trebuie administrate n primele zile de
manifestare ale episodului dureros; dac se
asociaz cu un analgezic/antiinflamator crete
eficiena tratamentului.
R39. Miorelaxantele trebuie administrate pe durat
scurt de timp, pentru a evita apariia efectelor
adverse.
5.6.2.5. Antidepresivele 91,104-108

n timp ce unele clase de medicamente antidepresive au fost
utilizate cu succes n tratamentul diferitelor sindroame dureroase,
n literatura de specialitate se susine tot mai puternic faptul c
antidepresivele triciclice, n special, au efecte analgezice.
RECOMANDRI
R40. Antidepresivele trebuie recomandate n
tratamentul DLNcr asociate cu o component
neuropatic, psihogen sau somatomorf,
reducnd durerea fr s modifice statusul
funcional al pacienilor.
R41. n alegerea tipului de medicament trebuie s se
in cont de faptul c subgrupa antidepresivelor
S-NA este mai eficient dect subgrupa S n
ameliorarea durerii n DLNcr, efectul analgezic
obinindu-se cu doze mici de medicament.
5.6.2.6. Antiinflamatoarele steroidiene 91,109-114

Steroizii orali s-au dovedit eficieni n tratamentul reaciilor
inflamatorii asociate cu afeciuni alergice, reumatice, autoimune
sau respiratorii. n ultimele decade, studiile au evideniat i un
rol n tratamentul DLN.
60
RECOMANDRI
R42. Injectarea epidural de corticosteroizi i
asocierea cu manipularea coloanei, trebuie
recomandat cazurilor de DLNcr care nu
rspund la terapiile obinuite.
5.6.2.7. Opioidele
Opioidele ocup treapta a doua, pe scara analgezic a OMS,
n tratamentul durerii de natur canceroas moderat i sever i
sunt n mod frecvent prescrise i n durerea postoperatorie, unde
trateaza cu succes att simptome dureroase locale, ct i generale.
Efectul analgezic al opioidelor se realizeaz prin legarea lor
de receptorii specifici din organism.
Opioidele cresc eficiena analgezicelor n DLNa. Dei sunt
mai bine tolerate din punct de vedere gastric, prezint efecte
secundare multiple.
RECOMANDRI
R43. Opioidele pot fi recomandate n tratamentul
DLNcr atunci cnd eueaz tratamentul cu AINS
sau cnd acestea sunt contraindicate.
Opioidele cresc eficiena analgezicelor n DLNa
dar prezint efecte secundare multiple.
A
A
5.6.3. Asociaii morbide care pot influena

tratamentul farmacologic
Prezena unor boli asociate poate modifica efectul medicamentelor utilizate n tratamentul DLN sau poate spori riscul de
apariie a unor efecte secundare nedorite.
Pentru optimizarea regimului farmacoterapeutic trebuie inut
cont de opiunile pacientului, dar i de ansamblul de factori
clinici i economici.
61
Tabel nr. 3 Asocieri morbide majore

cu impact asupra tratamentului n DLN
BOLI ASOCIATE
Afeciuni psihice
Afeciuni respiratorii
Afeciuni cardiace
Afeciuni digestive
62
COMENTARII
_ Tratamentul cu antidepresive i
miorelaxante poate acoperi att efectul
analgezic ct i manifestrile bolii asociate.
_ Corticosteroizii se vor administra cu
pruden, avnd n vedere efectul psihotic.
_ Steroizii orali pot fi administrai n astmul bronic,
combinnd efctul respirator cu cel analgezic.
_ AINS se vor administra cu precauie n
afeciunile cu component bronhospastic.
_ Se vor evita preparatele AINS sau Cox-2
care pot favoriza retenia hidro-salin i
apariia edemelor n IC.
_ Corticosteroizii se vor administra cu pruden
pentru aceleai motive i n caz de HTA,
unde pot determina creterea valorilor TA.
_ Analgezicele compuse sunt contraindicate n IC.
_ Antidepresivele sunt contraindicate n IC i
n tulburrile de conducere.
_ Analgezicele simple sau compuse pot afecta
funcia hepatic dac se administreaz n
doze mari i timp ndelungat; sunt
contraindicate n IH.
_ AINS sunt contraindicate n caz de
intoleran gastric, situaie n care se vor
administra asociate cu protectoare ale
mucoasei sau se vor nlocui cu inhibitori
Cox-2, cu toleran crescut, dac pacienii
nu au boal coronarian asociat.
Ageni gastro-protectori: inhibitori ai
pompei de protoni (omeprazol); antagonitii
receptorilor-H2 (ranitidina); prostaglandine tip
E (misoprostol).
_ Corticosteroizii sunt contraindicai n ulcerul
gastro-duodenal, dar pot fi administrai n
afeciuni hepatice cu indicaie pentru aceste
preparate.
Afeciuni renale
Afeciuni alergice
Diabetul zaharat
Guta
_ Analgezicele simple i cele compuse

afecteaz funcia renal n tratamentul de
durat i cu doze mari.
_ AINS pot afecta funcia renal n IRC.
_ Corticosteroizii favorizeaz retenia
hidrosalin i duc la pierderi de potasiu.
_ Reacii alergice la orice tip de substan, din
componena claselor de medicamente
prezentate, va determina administrarea cu
pruden a preparatului sau va duce la
schimbarea tratamentului.
_ Corticosteroizii se vor administra numai la
doz de ntreinere, n cazul DZ echilibrat i
se vor evita n caz de DZ complicat.
_ Se va administra colchicin cu efecte
antiinflamatorii i analgetice.
_ AINS vor fi evitate.
5.6.4. Efectele secundare ale medicamentelor utilizate

n tratamentul DLN
Toate medicamentele au efecte secundare. Majoritatea efectelor nedorite produse de medicamentele utilizate n tratamentul
DLN sunt listate n tabelul Nr. 4.
Tabel nr. 4 Efecte secundare

ale tratamentului farmacologic n DLN
CLASA MEDICAMENTE
Analgezice
AINS
COMPLICATII
Comune: reacii alergice, trombocitopenie,
agranulocitoz, hepatit, colic renal.
Grave: IRC la tratament n doze mari i
prelungit; IH n caz de leziuni hepatice
preexistente.
Comune: cefalee, insomnie, ameeal,
greuri, dispepsie, edeme periferice.
Grave: ulceraii i hemoragie GI; reacii
alergice i anafilactice.
63
Inhibitori de
enzim Cox-2
Miorelaxante
Antidepresive
Corticosteroizi
Opioide
Colchicina
Comune: edeme ale extremitilor inferioare,

pirozis, disconfort epigastric.
Grave: agravarea IR n caz de leziuni renale
preexistente; agravarea IC i a cirozei; crize
acute de astm.
Comune: grea, vom, pirozis, somnolen.
Grave: sngerri intestinale; agraveaz IH
i IR.
Comune: sedare, uscaciune a gurii,
constipaie.
Grave: apariia delirului la psihotici; hTA; risc
suicidar.
Atenie! La oferi i persoane cu activiti de
precizie se interzic aceste activiti cnd se
administreaz tratamentul.
Comune: pirozis, epigastralgii.
Grave: acutizarea i agravarea DZ; acutizarea
sau agravarea UGD; hipercorticism exogen
(facies n lun plin)
Comune: constipaie, grea, ameeli
somnolen, dependen.
Grave: edem Quinke; bronhospasm; oc
anafilactic.
Atenie! La oferi i persoane cu activiti de
precizie se interzic aceste activiti cnd se
administreaz tratamentul.
Comune: fenomene de gastroenterit acut
(grea, vom, diaree, colici).
Grave: anemie megaloblastic; leucopenie;
agranulocitoz.
Este important ca aceste posibile reacii adverse s fie

discutate cu pacienii i cu cei care i ngrijesc.
5.6.5. mbuntirea complianei la terapia
farmacologic123-126
Exist dovezi care sugereaz c neaderena la tratamentul
prescris este o cauz important a recderilor i cronicizrii
64
DLN. Exist multe cauze care pot duce la neaderena pacienilor

la tratament. Aceste cauze pot fi accidentale sau deliberate.
Pentru perioade scurte de timp (mai mici sau egale cu 2
sptmni), aderena la medicaia prescris este uor de obinut
prin oferirea de instruciuni clare.
RECOMANDRI
R44. Dozarea medicamentelor trebuie facut ct mai
simplu posibil, iar medicul trebuie s se asigure
c pacientul i cei care l ngrijesc sunt bine
informai despre medicaia administrat.
5.6.6. Algoritmul de tratament farmacologic n DLN
65
Pacienii cu DLN trebuie sa fie tratai cu urmtoarele

medicamente (daca sunt tolerate i nu au contraindicaii) sau
proceduri, n secvenele indicate. De asemenea, atunci cnd se
impune pacienii vor primi recomandri n conformitate cu
stadiul de evoluie al acuzelor i rspunsul la tratamentul aplicat.
Utilizatorul ghidului va trebui s parcurga textul ghidului pentru
a lua cunotin, n detaliu, de discuiile legate de fiecare
recomandare n parte.
9 Recomandai meninerea activitilor cotidiene n limita
toleranei la durere, tuturor pacienilor cu DLN.
9 Dac acuzele sunt uoare sau moderate recomandai un
analgezic simplu, paracetamol n doze de 500-1000 mg,
la 4-6h, fr a depi 4g/zi.
9 Pentru acuze de intensitate mai mare recomandai un
analgezic compus, paracetamol+codein, n doze de
600/650 mg+60 mg sau 1000 mg+60 mg, la 4-6h.
9 AINS se vor administra n cazul n care acuzele sunt
asociate i cu o component inflamatorie, iar pacientul nu
prezint intoleran la aceste medicamente i nu are
afeciuni cronice digestive asociate.
Se pot administra:
Tabel nr. 5 AINS ce pot fi administrate

n tratamentul DLN
Medicament
Aspirin
Diflunisal
Ibuprofen
Flurbiprofen
Ketoprofen
Naproxen
Indometacin
Piroxicam
Nabumetone
Ketorolac
66
Doz uzual
500-1000 mg, la 4-6h
500-1000 mg, la 8-12h
200-400 mg, la 4-6h
50-100 mg, la 6-8h
25-75 mg, la 4-8h
250-500 mg, la 6-8h
25-50 mg, la 6-8h
20 mg, la 24h
500-1000 mg, la 12-24h
10 mg, la 6h
Doz max. zilnic

4000 mg
1500 mg
2400 mg
300 mg
300 mg
1250 mg
150 mg
40 mg
1000 mg
40 mg
9 n caz de intoleran sau apariia unor efecte secundare

se vor asocia cu gastroprotectoare:
_ antagoniti ai receptorilor H2: Ranitidin, 150 mg, la
12 h;
_ inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, 20 mg, la
24 h;
_ derivai de prostaglandine de tip E: Misoprostol, 200 mg
la 6 h.
9 Tot n caz de intoleran digestiv se pot administra
inhibitori de enzim ciclooxigenaz 2 i anume: Nimesulid
(Aulin), 100 mg x 2/zi, maxim 400 mg/zi, Celecoxib
(Celebrex), i alii.
9 AINS se pot asocia cu un miorelaxant: Clorzoxazon, n
doze de la 250-500 mg, la 6-8h, pn la 750-1250 mg/zi.
9 Antidepresivele se vor administra n cazuri bine identificate, n special la cei care au o component depresiv
ca urmare a persistenei acuzelor dureroase sau la cei cu
sindroame depresive asociate: Amitriptilina, 25-50 mg, la
8-12 h. Dup obinerea efectului scontat, posologia se
stabilete la doza minim eficace.
9 Corticosteroizii cu administrare oral sau injectabil se
administreaz n doze de atac, care apoi se scad pna la
doza de ntreinere: Dexametazon, oral 3-15 mg/zi, apoi
0,5-1,5 mg/zi; injectabil, 0,5-20 mg/zi, doza maxim,
80 mg/zi.
9 Opioidele se administreaz n tratamentul durerilor de
intensitate moderat-sever, acute i cronice. Tramadolul se administreaz n doz de 50 mg, care se poate
repeta dupa 30-60 min.; doza maxim nu va depi
400 mg/zi.
9 La pacienii care au asociat i simptomatologie gutoas
se va administra Colchicin n doz de 6 mg/zi.
9 Toate aceste recomandri terapeutice pot fi asociate sau
nu cu proceduri nefarmacologice, n funcie de natura
acuzelor (acute sau cronice) i de preferinele pacientului.
67
9 i, n ultimul rnd, vom avea grij ca s nu recomandm

repaosul la pat dect acelor pacieni care prezint i acuze
neurologice, dar nu mai mult de 2 zile i atunci cu
intermitene, amintind mereu pacientului s nu uite de
meninerea activitilor sau reluarea lor, ct mai curnd,
posibil.
5.7. EVOLUIA I MONITORIZAREA DLN

5.7.1. Evoluia DLN 127-137
Pacienii consult frecvent MF pentru durere lombar. Pentru
majoritatea pacienilor simptomatologia este nespecific.
Majoritatea episoadelor de DLNa sunt autolimitante i muli
pacieni se trateaz singuri, fr a mai consulta medicul.
Majoritatea episoadelor de DLNa se rezolv sau se amelioreaz n cteva sptmni. Totui, episoadele recurente sau
cronice sunt frecvente.
RECOMANDRI
R45. Pacienilor trebuie s li se explice c majoritatea
episoadelor de DLNa sunt autolimitante i
evolueaz ctre vindecare, dac se aplic un
tratament corect.
R46. Dei remiterea acuzelor i a invaliditii se
realizeaz n primele sptmni, trebuie inut
cont c recurenele sunt totui frecvente.
R47. Evoluia spre cronicizare a episoadelor de DLN
trebuie avut n vedere atunci cnd:
_ se asociaz mai multe afeciuni
musculoscheletale;
_ exist factori premorbizi asociai cu factori
agravani ai episodului de DLN;
68
_ exist o asociere multifactorial: biomecanic,

fiziologic, psihosocial i de motricitate care
duce la ntrzierea ameliorrii acuzelor
dureroase.
R48. Pentru refacerea deplin i evitarea
recurenelor, durata optim a CM pentru ITM la
muncitorii cu DLN trebuie s in cont de
urmtoarele criterii.
_ Locul de munc - industria construciilor,
_ Vrsta naintat,
_ Timpul necesar vindecrii membrului inferior
accidentat,
_ Durere iradiat n picior,
_ Prezena a trei sau mai multe semne
nonorganice Waddell, pozitive,
_ O valoare ridicat a scorului realizat din
chestionar,
_ Caracterul intermitent al durerii,
_ DLN n antecedente.
5.7.2. Monitorizarea DLN 127, 138-144

Episoadele acute de DLN sunt cele mai frecvente i de obicei
sunt autolimitante, ceea ce i face pe pacieni s nu solicite
consultarea unui medic. Atunci cnd solicit MF pentru
consultaie pacientul beneficiaz de diagnostic i tratament
corespunzator. Anamneza i examenul clinic ofer n mod
obinuit att evidenierea unor cauze rare de DL dar cu potenial
agravant, ct i identificarea pacienilor cu risc pentru o
recuperare de durat. Aceti pacieni trebuie s fie monitorizai.
69
RECOMANDRI
R49. Nu este necesar monitorizarea pacienilor cu
DLNa fr semne de alarmare sau factori
psihosociali asociai. n aceste cazuri este
suficient vizita de control.
R50. Chiar dac prognosticul este bun trebuie s se
in seama de faptul c multe episoade se
prelungesc sau se cronicizeaz.
R51. Evaluarea parametrilor funcionali i a durerii
trebuie s indice gradul de recuperare a
pacienilor cu disfuncii lombare.
R52. n cazul stabilirii cronicizrii DLN, efortul
medicului trebuie orientat ctre stabilirea celei
mai adecvate conduite terapeutice.
R53. Tratamentele multidisciplinare trebuie testate n
recuperarea statusului funcional al pacienilor,
pentru a preveni prelungirea episoadelor.
R54. n monitorizarea cazurilor trebuie s se in
cont i de nivelul educaional al pacienilor,
factor ce poate compromite evoluia i
rspunsul terapeutic n DLN cr.
R55. n evaluarea gradului de recuperare a invaliditii
trebuie folosit chestionarul Roland-Morris.
5.8. SFATURI PENTRU PACIENI 146-152

ngrijirile bazate pe dovezi oferite pacienilor cu DLN conduc
la rezultate imediate cu puin mai bune dect ngrijirile uzuale.
Pe termen lung ns, ngrijirile bazate pe dovezi dau rezultate
clinice net superioare, cu puini pacieni care necesit ngrijiri
continue i cu durere persistent.
Pacienii accept ngrijirile bazate pe dovezi.
O importan deosebit o are comunicarea i informaiile
oferite pacienilor cu DLN. Alegerea cu atenie i prezentarea
informaiilor i a sfaturilor despre DLN pot avea un efect pozitiv
70
asupra ncrederii pacienilor i asupra rezultatelor clinice. Oferirea

brourilor pentru pacieni duce la o mbuntire statistic
semnificativ a ncrederii cu care au abordat pacienii starea de
boal i a nlturat teama de a desfura activiti fizice obinuite.
RECOMANDRI
R56. Pacienilor trebuie s li se ofere informaii despre
afeciunea pentru care solicit consultaia.
R57. Brourile informative trebuie s conin date despre:
_ Cauzele i modul de apariie a bolii,
_ Simptomele prin care se manifest,
_ Cum evolueaz,
_ Cnd trebuie s se prezinte la medic,
_ Care trebuie sa fie atitudinea fa de
simptomele resimite,
_ Ce trebuie s fac pn se prezint la medic,
_ Ce tratament poate s urmeze fr prescripia
medicului,
_ Dac primete o shem terapeutic de la medic,
s o urmeze ntocmai,
_ Cum s se ngrijeasc singur,
_ Ce s urmreasca n evoluia episodului i cum
s informeze medicul.
R58. Programele educaionale pentru pacienii cu
DLNcr sau recuren trebuie desfurate n cadrul
colii spatelui.
R59. Programele educaionale trebuie asociate cu cele
comprehensive de reabilitare n vederea sporirii
eficacitii tratamentului.
5.9. PREVENIA APARIIEI DLN I A RECURENELOR

Strategiile de prevenie a DLN ocupaionale au dovedit c doar
modificrile de la locul de munc i programele de exerciii fizice
par s aib un efect protector. Sunt necesare eforturi suplimentare,
att n domeniul ocupaional, ct i n cel neocupaional care s
dezvolte strategii eficiente de prevenie a DLN n viitor153.
71
6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT
Implementarea i diseminarea ghidului se va face prin

prezentarea mesajelor cheie i a recomandrilor n cadrul
conferinelor cu tematic adresat medicilor de familie i prin
work-shop-uri.
Criteriile de audit sunt axate pe recomandrile cheie facute
pentru tratamentul DLN n medicina primar. Modalitile de
colaborare referitoare la aplicarea acestor recomandri vor fi
elaborate pe plan local. Este important ca mbuntirea
criteriilor de audit n medicina de familie s se realizeze an de
an i s se poat face comparaia cu alte specialiti medicale
cu care vine n contact MF n domeniul DLN. Toate acestea pot
duce la stabilirea unor jaloane realiste n atingerea standardelor
propuse.
O potenial problem n stabilirea criteriilor de audit ar
putea fi aceea a medicilor practicieni care identific puine
cazuri de DLN (din cauza codificrii greite sau a evalurii
necorespunztoare), avnd astfel o rat aparent crescut a
cazurilor rezolvate dup aceste criterii.
72
Criteriu
de audit
1. nregistrarea cazurilor.
% de pacieni cu DLN
confirmat n medicina
primar.
2. Examinri imagistice.
% de pacieni cu evoluie
trenant, tratament euat
sau semne de alarm
Analgezicele se
3. Paracetamol +/recomand n toate
codein.
cazurile ca terapie iniial. % de pacieni care au
primit acest tratament
urmat de ameliorarea
simptomatologiei.
AINS se recomand
4. Ibuprofen sau alt AINS.
pentru efectul analgezic i % de pacieni care au
pentru cel antiinflamator primit acest tratament
urmat de ameliorarea
Recomandri
cheie
Diagnosticul de DLN se
stabilete pe baza
anamnezei i a
examenului fizic care fac
triajul ntre DL de cauz
nespecific i cea de
cauz specific. Cazurile
de DLN beneficiaz de
recomandrile acestui
ghid.
Examinrile paraclinice se
impun dac exist criterii
clinice clare
Alte recomandri
relevante
Alegerea
pacientului;
intolerana la
AINS duce la
Alegerea
pacientului;
intoleran la
medicamente.
Alegerea
pacientului
Alegerea
pacientului; se
poate solicita
Rx dac evoluia
simptomatologiei este
trenant.
Excepii
Definiia
termenilor
Algoritmul de
diagnostic
precizeaz
paii de urmat
pentru
stabilirea
diagnosticului.
Tabel Nr. 6. Criterii de audit
73
74
asocierea unui
gastroprotector
sau nlocuirea
cu un preparat
de Cox-2
Toi pacienii vor fi moni- 5. Monitorizare /evaluare. Frecvena con- Alegerea
torizai/evaluai la un
% de pacieni chemai la troalelor va de- pacientului;
interval de 4-6 sptmni control dupa 4-6
pinde de
apariia de epentru a urmri efectele sptmni.
evoluia
fecte secundare
tratamentului i
acuzelor i
la tratament sau
depistarea unor factori
recuperarea
agravarea
agravani.
statusului fizic. simptomelor.
Trimiterea la specialist se 6. Trimiterea la specialist. Perioadele de Alegerea
va face cnd:
% de pacieni cu semne control pot fi
pacientului;
- se identific semnele
de alarm, terapii euate, scurte (zile
solicit consult
de alarm;
/sptmni) n interdisciplinar
factori psihosociali.
- tratamentul eueaz;
funcie de
pentru a fi
- apar factori psihosociali.
rezultatul
evaluat de un
tratamentu-lui alt specialist
Tratamentul DLN trebuie 7. Compliana i
sau de schim- Alegerea
privit ca o colaborare
barea terapiei, pacientului
nelegerea pacientului.
ntre medic i pacient.
dar nu mai
Pacienii vor primi o
brour i un chestionar. puin de 6-7
zile.
simptomatologiei.
7. GLOSAR DE TERMENI
Algoritm _ succesiune de operaii elementare care constituie

o schem de rezolvare a unei probleme.
Autodiagnostic _ definirea caracteristicilor unei boli de ctre
persoana care le resimte.
Autosupraveghere _ observare atent pentru controlarea
propriilor simptome.
Autotratament _ ngrijirea propriei persoane printr-un
tratament adecvat.
Critical Appraisal Skills Programme _ Program pentru
nsuirea unor aptitudini de evaluare critic.
Cuttorul _ persoana care caut informaia n bazele de date
bibliografice disponibile.
Coordonatorul echipei _ persoana care coordoneaz
activitatea de elaborare a ghidului.
Consens _ acordul majoritii asupra unei probleme.
Analiza cost_beneficiu _ analiz economic ce convertete
efectele n aceeai termeni monetari ca i costurile i i
compar.
Analiza cost_eficacitate _ analiz economic ce convertete
efectele n termeni de sntate i descrie costurile pentru
un ctig adiional de sntate (de ex. costul pentru un
accident vascular cerebral adiional prevenit).
Analiza cost_utilitate _ analiz economic ce convertete
efectele n preferine personale (sau utiliti) i descrie ct
de mult cost un ctig adiional de calitate (de ex. costul
pe calitatea adiional - ajustat pe an de via).
Evaluarea critic _ procesul de evaluare i interpretare a
dovezilor analiznd n mod sistematic validitatea sa,
rezultatele i relevana.
75
Evaluatorul _ persoana care evalueaz critic articolele gsite,

dup metodologia CASP.
Fi de cutare _ Formular care conine ntrebarea cu privire
la obiectivul clinic reformulat PICO, tipul de articole
dorite i cuvintele cheie.
Eficacitate _ gradul n care o intervenie specific, cnd se aplic
n mprejurri obinuite, realizeaz ceea ce i propune.
Trialurile clinice ce evalueaz eficacitatea sunt denumite
cteodat trialuri management. Vezi intenia de a trata.
Excerpta Medica Database _ baz de date electronic
european de literatur farmacologic i biomedical,
cuprinznd 3 500 de jurnale din 110 ri. Perioada de
acoperire: din 1974 pn n prezent.
Empiric - Rezultatele empirice se bazeaz pe experien (sau
observaie) ntr-o msur mai mare dect pe raionament.
Incidena _ numrul de noi cazuri de boal sau evenimente
ntr-o populaie ntr-o perioad determinat de timp.
Ghid bazat pe dovezi _ prezint n mod explicit studiile pe
care autorii s-au bazat cnd au stabilit fiecare recomandare.
Ghid de diagnostic i tratament _ recomandri dezvoltate
n mod sistematic, bazate pe dovezi tiinifice privind
ngrijirile care trebuie acordate ntr-o anumit circumstan
clinic.
Implementatorul _ persoana care observ procesul de realizare
a ghidului i coordoneaz implementarea acestuia.
MEDLINE (MEDlars onLINE) _ baz de date electronic creat
de Biblioteca Naional de Medicin a SUA. Ea cuprinde
milioane de articole din jurnale selecionate (n jur de
3.700). E valabil pentru majoritatea bibliotecilor i poate
fi accesat pe CD-ROM, pe Internet i pe alte mijloace.
Perioada de acoperire: din 1966 pn n prezent.
Meta-analiz _ este utilizarea tehnicilor statistice n recenziile
sistematice pentru a integra rezultatele studiilor incluse.
De asemenea, se refer la recenziile sistematice ce
utilizeaz metaanaliza.
76
PICO _ model de ntrebare bine formulat pentru a putea cuta

dovezile n literatura medical. Conine p=pacient sau
problem (cruia/creia i se aplic o intervenie);
i=intervenie/procedur (o cauz, factor de pronostic, un
tratament despre care dorim s aflm informaii);
c=compararea interveniei (alternativa, dac este necesar);
o=rezultat ateptat n urma aplicrii tratamentului sau
procedurii respective.
Proiectul Qualy -Med _ program CNSMF de crestere a calitatii
medicinei de familie prin elaborarea de ghiduri de practica
medical.
Protocoale _ proceduri adaptate local sau liste, algoritmi produi
n mod sistematic i care prezint pai ce trebuie urmai n
anumite condiii. Scopul lor este standardizarea procesului.
Sunt stricte, rigide, iar abaterea de la ele este permis doar
n cazuri excepionale. Sunt dezvoltate de reprezentani ai
tuturor profesionitilor implicai n ngrijirea pacienilor.
Recenzie (trecere n revist) _ este o recenzie sistematic i
un rezumat al literaturii medicale.
Recenzie sistematic _ sumarizare (rezumat) a literaturii
medicale n care se folosesc metode explicite pentru a
evalua critic studii individuale.
Recomandare _ rspuns la o ntrebare clinic formulat pe baza
dovezilor.
Relevan _ vezi sinonim aplicabilitate.
Reeaua de Dispensare Santinel Medinet _ unul dintre
primele proiecte ale Societii Naionale de Medicina
Familiei _ Medicin General care are ca obiectiv crearea
unui sistem informatic pentru colectarea datelor din
asistena medical primar n vederea cunoaterii situaiei
reale n acest sector al sistemului de ngrijiri de sntate.
Scriitorul _ persoana care asambleaz i redacteaz forma
final a ghidului n toate cele patru variante.
Scrisoare metodologic _ descrie procedurile preventive, de
diagnostic, tratament i intervenii de reabilitare care sunt
77
bazate pe consensul unor experi cunoscui i care servesc

ca directive pentru furnizorii de servicii medicale. Nu ofer
alternative n ceea ce privete ngrijirile, efectele adverse
i riscurile asociate interveniei la care se refer.
Secretar _ persoana care particip la fiecare ntlnire de lucru
a grupului i ntocmete minut; are evidena scris a
evoluiei elaborrii ghidului n toate etapele.
Sensibilitate _ proporia studiilor din MEDLINE care ntrunesc
criteriile tiinifice i relevan clinic.
Specificitate _ proporia studiilor mai puin sau deloc relevante
care sunt excluse de strategia de cutare.
Studiu caz-control _ (sinonime: case referent study,
retrospective study) un studiu ce ncepe cu identificarea
oamenilor care au rezultatul sau boala ce prezint interes
(cazurile) i grupurile de control potrivite, fr rezultat sau
boal. Relaia dintre un atribut (intervenie, expunere sau
factor de risc) i rezultatul interesat e examinat comparnd
frecvena sau nivelul atributului n grupul de cazuri i
grupul de control. De exemplu, pentru a determina dac
talidomida cauzeaz defecte la natere, un grup de copii
cu defecte la natere (grupul de cazuri) ar putea fi
comparat cu un grup de copii fr defecte la natere
(grupul de control). Atunci grupurile ar trebui comparate
respectnd rata (the proportion) expunerii la talidomid
prin administrarea medicamentului mamelor lor.
Studiu cohort _ (sinonime: inciden, studiu prospectiv) un
studiu observaional n care un grup definit de persoane
(cohorta) e urmrit n timp, iar rezultatele sunt comparate
n subgrupuri ale cohortei, care au fost sau nu expuse,
sau au fost expuse ntr-o anumit msur la o intervenie
sau alt factor de interes. Cohortele pot fi asamblate n
prezent i urmrite n viitor (studiu de cohort prospectiv)
sau identificate din dosare realizate n trecut i urmrite
pn n prezent (studiu de cohort istoric). Deoarece
distribuirea randomizat nu se utilizeaz, ajustarea
78
statistic trebuie realizat pentru a ne asigura c grupurile

de comparare sunt similare, n msura n care este posibil.
Studiu transversal _ (sinonime: studiu de prevalen) un
studiu ce examineaz relaia dintre boli (sau alte
caracteristici de sntate) i alte variabile de interes aa
cum exist ele la un moment dat ntr-o populaie definit.
Secvena temporal a cauzei i efectului nu poate fi, n
mod necesar, s fie determinat ntr-un studiu secional
ncruciat.
Tratament de prim intenie _ primul tratament recomandat.
Trial clinic controlat - studiu ce compar unul sau mai multe
grupuri de intervenie cu unul sau mai multe grupuri de
comparaie (de control). Nu toate studiile controlate sunt
randomizate, pe cnd toate trialurile randomizate sunt
controlate.
79
8. ANEXE
Anexa 1
Clasificarea OMS a consecinelor unei mbolnviri Deteriorare, infirmitate, handicap fizic (DIH)
Acetia sunt termenii generici adoptai de Organizaia
Mondial a Sntii n clasificarea internaional a consecinelor
unei mbolnviri. Sistemul, ca un ntreg, nu este utilizat n mod
particular ca instrument de clasificare a DLN, dar este util n
sublinierea conceptului de durere lombar. Un diagnostic
complet de DLN face referire i la atingerea capacitii
funcionale zilnice a fiecrui individ.
9 Deteriorarea strii fizice
Reprezint modificarea unei structuri sau funcii normale ca
rezultat al unei afeciuni sau leziuni. Termenul acoper
simptome i semne i intereseaz att funciile fizice ct i cele
psihice. Durerea lombar este o deteriorare a strii normale.
Poate fi catalogat fr a se face referire la patofiziologia
specific, de exemplu prin: intensitate, iradiere, durat,
periodicitate i prezena deteriorrii strii fizice. Aceast grupare
poate fi fcut fr a implica diferitele categorii reprezentnd
afeciuni particulare.
80
Termenul tradiional de deteriorare a strii fizice n abordarea

medical era de a fi privit ca o consecin a unei cauze sau
patologii i nu ca un semn sau simptom. Modelul DIH,
dimpotriv, ne prezint consecinele pe care, deteriorarea strii
fizice, le poate avea asupra desfurrii vieii zilnice. Aceasta
reprezint un avantaj atunci cnd caracterizm un simptom
dureros, cum este durerea lombar, a crui cauz de producere,
de cele mai multe ori, nu poate fi precizat.
9 Infirmitatea fizic
Reprezint orice restricie n activitile zilnice (fizice sau
psihologice) ca rezultat al deteriorrii strii fizice. Aceast
infirmitate este rezultatul efectului pe care l exercit deteriorarea
strii fizice asupra funciilor generale. Prezena durerii lombare
la o persoan, poate nsemna faptul c acea persoan este
incapabil s ridice o valiz, are dificulti n a se deplasa n
staia de autobuz sau nu poate sta timp ndelungat pe scaun.
9 Handicapul fizic
Se refer la impactul actual al infirmitii fizice n desfurarea
unei funcii sociale individuale. Acest lucru se refer la orice
deteriorare sau infirmitate fizic individual. Dac persoana
respectiv nu poate s se deplaseze pentru a lua un mijloc de
transport, aceast stare este dat de infirmitatea fizic cauzat
de durerea lombar, ca deteriorare a strii fizice i nu este un
handicap fizic neuromotor. Prin schimbarea faptului c ani de
zile o persoan a fost capabil s ia un mijloc de transport iar
acum, dintr-o dat, nu mai poate face acest lucru din cauza
durerii lombare, reprezint un handicap pentru acea persoan.
Metodele de tratament care alin durerea, dar care nu se
adreseaz direct cauzei de producere a durerii, pot reduce
apariia infirmitii i a handicapului fizic. Dac durerea persist,
tratamentul poate reduce infirmitatea fizic prin mbuntirea
zilnic a funciilor fizice i psihologice.
81
Anexa 2
Lista de control n diagnosticul DL

ANAMNEZA:
Vrsta: <50 ani sau >50 ani
Antecedente:
9 neoplazice
9 infecii menionai ce fel...............
9 tratamente imunosupresive cortizonice
9 traumatisme recente cdere de la nlime acc. de
circulaie acc. minore vrstnici
9 scdere n greutate (fr cauz decelabil)
9 febra >38C
9 dureroase >6 sapt. exacerbate de micare persistente
n repaus
_ iradiere: fr la nivelul fesei/coapsei sub nivelul
genunchiului
_ fenomene de nsoire: deficit neurologic motor
senzitiv control sfincterian retenie urinar altele
care anume..............................................
Condiii de via i munc (factori psihosociali):
9 alcool tutun droguri probabilitatea simulrii
altele
9 stress anxietate/depresie
9 loc de munc satisfacie profesional
9 condiii socio-familiale: cstorit necstorit locuina
abandon familial
82
EXAMENUL FIZIC
Aspect general: normal emaciat
Examen local: deformri formaiuni tumorale
contractur mpstare
Deficit neurologic: nou aprut progresiv
sechelar/constant n timp
_ Motor: mers dificil pe vrfuri mers dificil pe clci
genoflexiuni cu ridicare Babinski reflex
achilean reflex rotulian
_ Senzitiv: tactil dureros proprioceptiv anestezie
perineal (n a) termic
Teste speciale: de elongare a sciaticului (Lassgue)
homolateral contralateral test popliteu
83
Anexa 3
CHESTIONARUL ROLLAND-MORRIS
Privind durerea lombar i impotena funcional indus de
aceasta.
V rugam citii instruciunile: vei constata c atunci cnd v
doare spatele este dificil s desfurai unele activiti curente.
Indicai (marcai) numai propoziiile care descriu starea dvs.
prezent.
1. Stau acas aproape tot timpul din cauza durerii lombare.
2. mi schimb poziia frecvent, pentru a ncerca s-mi atenuez
durerea lombar.
3. Merg mai ncet dect de obicei, din cauza durerii lombare.
4. Durerea lombar m mpiedic s-mi desfor activitile
casnice obinuite.
5. Din cauza durerii lombare, sunt nevoit s folosesc
balustrada cnd urc scrile.
6. Durerea lombar m determin s m culc frecvent, pentru
a m odihni.
7. Din cauza durerii lombare trebuie s m sprijin de ceva,
pentru a m ridica.
8. Din cauza durerii lombare ncerc s gsesc persoane care
s m ajute n activitile curente.
9. Durerea lombar m oblig s m mbrac mai ncet dect
de obicei.
10. Din cauza durerii lombare sunt nevoit s stau n picioare
perioade mai scurte de timp.
11. Durerea lombar m mpiedic s m aplec i s ngenunchez.
84
12. Din cauza durerii lombare m ridic cu greu de pe scaun.

13. M doare spatele aproape tot timpul.
14. mi este greu s m ntorc n pat, de pe o parte pe alta,
din cauza durerii lombare.
15. Din cauza durerii lombare pofta de mncare mi s-a diminuat.
16. Nu pot s m ncal cu osete (ciorapi) din cauza durerii
lombare.
17. Din cauza durerii lombare nu pot s parcurg dect
distane scurte.
18. Din cauza durerii lombare dorm mai puin bine.
19. Din cauza durerii lombare am nevoie de ajutorul altei
persoane pentru a m mbrca.
20. Durerea lombar m determin s stau toat ziua pe scaun.
21. Durerea lombar m determin s evit muncile casnice
care necesit efort fizic mare.
22. Din cauza durerii lombare am devenit mai irascibil i m
port urt cu ceilali.
23. Durerea lombar m determin s urc treptele unei scri
mai ncet dect de obicei.
24. Durerea lombar m oblig s stau n pat aproape tot
timpul.
INSTRUCIUNI I INTERPRETARE
1. Pacientul va fi instruit s bifeze n dreptul afirmaiei care
i se potrivete.
2. Medicul va face suma afirmaiilor bifate. Spre deosebire
de autorii chestionarului de incapacitate de munc / impoten
funcional Oswestry, Rolland i Morris nu au descris diferitele
grade de impoten funcional, (de ex. 40% - 60% reprezint
impotena funcional sever).
3. Ameliorarea clinic n timp poate fi cuantificat prin analiza
scorurilor chestionarelor seriale. De exemplu, dac la nceputul
tratamentului scorul unui pacient a fost 12 i la sfritul
tratamentului 2 (10 puncte mbuntire), vom calcula o
ameliorare de 83% (10/12 x 100).
85
9. BIBLIOGRAFIE
1. Robert L. Bratton, MD. Assessment and management of acute

low back pain. AFP- November 15, 1999.
2. Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical
factors and incidence of low back pain. J. Orthop. Sports
Phys. Ther. 2002 Sep; 32(9): 447-60.
3. Levangie PK. Association of low back pain with self-reported
risk factors among patients seeking physical therapy
services. Phys. Ther. 1999 Aug; 79(8): 757-66.
4. Friedrich M, Cermak T, Heiller I. Spinal troubles in sewagw
workers: epidemiological data and work disability due to
low back pain. Int. Arch. Occup. Environ Health (2000)
73: 245-254.
5. Ratti N, Pilling K. Back pain in the workplace. British Journal
of Rheumatology 1997; 36: 260-264.
6. Kazuhiro Kaneda, Yasumasa Shirai and Masabumi Miyamoto.
An epidemiological study on occupational low back pain
among people who work in construction. J. Nippon Sch.
2001; 68(4).
7. Bovenzi M, Hulshof CTJ. An update review of epidemiologic
studies on the relationship between exposure to wholebody vibration and low back pain (1986-1997). Int. Arch.
Occup. Environ. Health (1999) 72: 351-365.
8. Chiou WK, Wong MK, Lee YH. Epidemiology of low back
pain in Chinese nurses. Int. J. Nurs. Stud. 1994 Aug.; 31(4):
361-8.
9. Chiou WK, Wong MK. Epiodemiology of low back pain in
the nurses of Chang Gung Memoriel Hospital. Changgeng
Yi Xue Za Zhi 1992 Jun; 15(2): 64-71.
86
10. Carey TS, Mills Garrett J. The relation of race to outcomes

and the use of health care services for acute low back
pain. PMID: 12590217 [PubMed _ in process].
11. Kerr MS, Frank JW, Shannon HS, Norman RW, Wells RP,
Neumann WP, Bombardier C. Biomechanical and
psychosocial risk factors for low back pain at work. Am
J Public Health. 2001 Jul;91(7):1069-75.
12. Maurits W van Tulder, Bart W Koes, Job FM Metsemakers
and Lex M Bouter. Chronic low back pain in primary care:
a prospective study on the management and cours. Family
Practice Vol. 15. No 2. Oxford University Press 1996.
13. Dorsopatiile in medicina de familie. Studiu in cadrul
proiectului Dispensare santinela Medinet Timisoara 2003.
14. Methods of the Evidence Review and Recommendation
Development. AHCPR 1996.
15. Paul G Shekelle, Steven H Woolf, Martin Eccles,
Jeremy Grimshaw. Developing guidelines. BMJ
1999;318:593-596 (27 February).
16. Robin Harbour, Juliet Miller. A new system for grading
recommendations in evidence based guidelines. BMJ
2001;323:334-336 (11 August).
17. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users guides to the
medical literature:I. How to get started. JAMA
1993;270:2093-5.
18. Coady DA, Walker DJ, Kay L. How would you define
regional musculoskeletal examination? Epidemiology and
Health Service Research. 2002.
19. Atul T. Patel, M.D and Abna A. Ogle, M.D. Diagnosis and
management of acute low back pain. AFP _ March 15,
2000.
20. Manish K Singh, MD, Jashvant Patel, MD, Rollin M Gallagher,
MD, MPH. Chronic pain syndrome. eMedicine World
Medical Library. Aug. 2, 2002.
21. New Zealand Guideline Group _ New Zealand Guideline.
New Zealand acute low back pain guide. 2002.
87
22. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction

of transversus abdominis in low back pain associated with
movement of the lower limb. J Spinal Disord 1998
Feb;11(1):46-56.
23. Halbertsma JP, Goeken LN, Hof AL, Groothoff JW, Eisma
WH. Extensibility and stiffness of the hamstrings in patients
with nonspecific low back pain. Arch Phys Med Rehabil
2001 Feb; 82(2):232-8.
24. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review
of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid
for low back pain (1989 to 2000). Spine. 2002 Sep
1;27(17):E388-95.
25. Paul Little, Lisa Smith, Ted Cantrell, Judith Chapman, John
Langridge, Ruth Pickering. General practitioners
management of acute back pain: a survey of reported
practice compared with clinical guidelines. BMJ
1996;312:485-488 (24 February)
26. Prodigy Clinical Recommendation _ Back pain _ lower. 2002
27. Byrns GE, Bierma TJ, Agnew J, Curbow B. A new direction
in low-back pain research. AIHA J (Fairfax, Va) 2002 JanFeb;63(1):55-61.
28. Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and James N. Weinstein,
D.O. Low Back Pain. The New England Journal of
Medicine. 2003
29. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain:
what is the long-term course? A review of studies of
general patient populations. Eur Spine J. 2003
Apr;12(2):149-65. Epub 2003 Jan 28.
30. Richard A Deyo, MD, MPH. Diagnostic evaluation of LBP.
Arch. Intern Med. 2002; 162: 1444-1447.
31. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Miller P, Kerslake R,
Pringle M. The role of radiography in primary care patients
with low back pain of at least 6 weeks duration: a
randomised (unblinded) controlled trial. Health
Technology Assessment 2001; Vol. 5: No. 30.
88
32. Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW,
Bouter LM. Systematic review of psychosocial factors at
work and private life as risk factors for back pain. Spine.
2000 Aug 15;25(16):2114-25.
33. Robin Waxman, Alan Tennant, Philip Helliwell. Community
survey of factors associated with consultation for low back
pain. BMJ 1998;317:1564-1567 (5 December).
34. Joines J D, McNutt R A, Carey T S, Deyo T A, Rouhani R.
Finding cancer in primary care outpatients with low back
pain: a comparison of diagnostic strategies. Journal of
General Internal Medicine, 2001;16(1):14-23.
35. Kerry S, Hilton S, Patel S, Dundas D, Rink (Pit) E, Lord J.
Routine referral for radiography of patients presenting
with low back pain: is patients outcome influenced by
GPs referral for plain radiography? Health Technology
Assessment 2000; Vol. 4: No. 20.
36. Hollingworth W, Gray DT, Martin BI, Sullivan SD, Deyo RA,
Jarvik JG. Rapid magnetic resonance imaging for
diagnosing cancer-related low back pain. J Gen Intern
Med. 2003 Apr;18(4):303-12.
37. Hourcade S, Treves R. Computed tomography in low back
pain and sciatica. A retrospective study of 132 patients in
the Haute-Vienne district of France. Joint Bone Spine 2002
Dec;69(6):589-96.
38. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed
rest and advice to stay active for acute low back pain.
British Journal of General Practice, 1997;47:647-652.
39. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stay
active as a single treatment for low back pain and sciatica
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
40. Antti Malmivaara, M.D., Ph.D., Unto Hkkinen, M.Sc., Ph.D.,
Timo Aro, M.D., Ph.D., Maj-Len Heinrichs, R.N., Liisa
Koskenniemi, M.D., Eeva Kuosma, M.Sc., Seppo Lappi,
M.D., Raili Paloheimo, M.D., Carita Servo, M.D., Vesa
Vaaranen, M.D., Ph.D., and Sven Hernberg, M.D., Ph.D.
89
The treatment of acute low back pain _ Bed rest, exercises,

or ordinary activity? The New England Journal of
Medicine. February 9, 1995; No. 6 Vol. 332:351-355.
41. Harreby M, Hesselsoe G, Kjer J, Neergaard K. Low back
pain and physical exercise in leisure time in 38-year-old
men and women: a 25-year prospective cohort study of
640 school children. Eur Spine J 1997;6(3):181-6.
42. Vuori IM. Dose-response of physical activity and low back
pain, osteoarthritis, and osteoporosis. Med Sci Sports Exerc
2001 Jun;33(6 Suppl):S551-86; discussion 609-10.
43. Jenkins EM, Borenstein DG. Exercise for the low back pain
patient. Baillieres Clin Rheumatol 1994 Feb;8(1):191-7.
44. Tulder MW van, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise
therapy for low back pain (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Issue 3, 2002.
45. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of
specific stabilizing exercises for first-episode low back
pain. Spine 2001 Jun 1;26(11):E243-8.
46. Foster DN, Fulton MN. Back pain and the exercise
prescription. Clin Sports Med 1991 Jan;10(1):197-209.
47. Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I.
Combined exercise and motivation program: effect on the
compliance and level of disability of patients with chronic
low back pain: a randomized controlled trial. PMID:
9596385 [PubMed - indexed for MEDLINE]
48. Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bell-Syer,
David Jackson, Hugh Llewlyn-Phillips, Amanda Farrin,
Julie Barber. Randomised controlled trial of exercise for
low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences.
BMJ 1999;319:279-283 (31 July).
49. Brian J. Shiple. Treating low- back pain. Exercise knowns
and unknowns. The Physician and Sportsmedicine- Vol.
25 - No. 8 - Aug. 97.
50. Michael S Wilkes. Chronic back pain: does bed rest help?
West J Med 2000; 172: 121.
90
51. Andrew J. Cole, MD. Myths about treatment. Spine-health.

Com, November, 2000.
52. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially
harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet
1999;354:1229-33.
53. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for
acute low back pain and sciatica (Cochrane Review). The
54. El-sayed A. Ghoname, MD, William F. Craig, MD, Paul F.
White, PhD, MD, FANZCA, Hesham E. Ahmed, MD,
Mohamed A. Hamza, MD, Noor M. Gajraj, MD, Akshay S.
Vakharia, MD, and Carl E. Noe, MD. The Effect of Stimulus
Frequency on the Analgesic Response to Percutaneous
Electrical Nerve Stimulation in Patients with Chronic Low
Back Pain. Anesth Analg 1999;88:841.
55. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell
P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS) for chronic low back pain (Cochrane Review).
The Cochrane Library, Issue 3, 2002.
56. Herman E, Williams R, Stratford P, Fargas-Babjak A, Trott M.
A randomized controlled trial of transcutaneous electrical
nerve stimulation (CODETRON) to determine its benefits
in a rehabilitation program for acute occupational low back
pain. Spine 1994 Mar 1;19(5):561-8.
57. Tsukayama H, Yamashita H, Amagai H, Tanno Y.
Randomised controlled trial comparing the effectiveness
of electroacupuncture and TENS for low back pain: a
preliminary study for a pragmatic trial. Acupunct Med
2002 Dec;20(4):175-80.
58. Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR, Erasala GN, Hengehold DA,
Weingand KW. Overnight use of continuous low-level
heatwrap therapy for relief of low back pain. Arch Phys
Med Rehabil 2003 Mar;84(3):335-42.
59. Shao ZH. Cryotherapy for low-back pain. Zhonghua Wai
Ke Za Zhi. 1992 Nov;29(12):721-3, 796.
91
60. Gur A, Karakoc M, Cevik R, Nas K, Sarac AJ, Karakoc M.

Efficacy of low power laser therapy and exercise on pain
and functions in chronic low back pain. Lasers Surg Med.
2003;32(3):233-8.
61. de Bie R A, Verhagen A P, Lenssen A F, de Vet H C, van den
Wildenberg F A, Kootstra G, Knipschild P G. Efficacy of
904 nm laser therapy in the management of
musculoskeletal disorders: a systematic review. Physical
Therapy Reviews, 1998;3(2):59-72.
62. Vickers A, Wilson P and Kleijnen J. Acupuncture. Effective
Health Care 2001;7:1_12.[RTF bookmark start: ]R2[RTF
bookmark end: ]R2
63. E Ernst, AR White. Acupuncture for back pain: A metaanalysis of randomised controlled trials. Archives of
Internal Medicine 1998 158: 2235-2241.
64. Tulder MW van, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.
Acupuncture for low back pain (Cochrane Review). The
65. Leibing E, Leonhardt U, Koster G, Goerlitz A, Rosenfeldt
JA, Hilgers R, Ramadori G. Acupuncture treatment of
chronic low-back pain a randomized, blinded, placebocontrolled trial with 9-month follow-up. Pain 2002
Mar;96(1-2):189-96.
66. Molsberger AF, Mau J, Pawelec DB, Winkler J. Does
acupuncture improve the orthopedic management of
chronic low back paina randomized, blinded,
controlled trial with 3 months follow up. Pain 2002
Oct;99(3):579-87.
67. Ezzo J, Berman B, Hadhazy V A, Jadad A R, Lao L, Singh B
B. Is acupuncture effective for the treatment of chronic
pain: a systematic review. Pain, 2000;86(3):217-225.
68. Daniel C. Cherkin PhD; David Eisenberg, MD; Karen J
Sherman, PhD; William Barlow, PhD; Ted J Kaptchuk,
OMD; Janet Street, RN,MN,PNP; Richard A Deyo, MD,
MPH. Randomized trial comparing traditional Chinese
92
medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care

education for chronic low back pain. Arch. Intern Med.
2001; 161: 1081- 1088.
69. Ernst E, Assendelft WJJ. Chiropractic for low back pain. BMJ
1998;317:160-160 (18 July).
70. Assendelft WJJ, Koes BW, Van der Heijden GJMG, Bouter
LM. The effectiveness of chiropractic for treatment of low
back pain: An update and attempt at statistical pooling.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.
1996; 19(8): 499-507.
71. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematic
review. Journal of Pain and Symptom Management,
1999;17(1):65-69.
72. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for
low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library,
Issue 4, 2002.
73. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, Bouter LM,
Knipschild PG. Spinal manipulation and mobilisation for
back and neck pain: a blinded review [see comments].
BMJ. 1991; 303: 1298-303.
74. Mohseni-Bandpei M A, Stephenson R, Richardson B. Spinal
manipulation in the treatment of low back pain: a review
of the literature with particular emphasis on randomized
controlled clinical trials. Physical Therapy Reviews,
1998;3(4):185-194.
75. Dreyfuss P, Michaelsen M, Horne M. MUJA: manipulation
under joint anesthesia/analgesia: a treatment approach
for recalcitrant low back pain of synovial joint origin. J
Manipulative Physiol Ther 1995 Oct;18(8):537-46.
76. Tulder MW van, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ,
Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for
chronic low back pain (Cochrane Review). The Cochrane
Library, Issue 3, 2002.
77. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive
93
behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain

in adults, excluding headache. Pain, 1999;80:1-13.
78. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R,
Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary
biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain
among working age adults. (Cochrane Review). The
79. Jaime Guzmn, Rosmin Esmail, Kaija Karjalainen, Antti
Malmivaara, Emma Irvin, Claire Bombardier.
Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain:
systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-6.
80. Skouen JS, Grasdal AL, Haldorsen EM, Ursin H. Relative
cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary
treatment programs versus treatment as usual for patients
with chronic low back pain on long-term sick leave:
randomized controlled study. Spine 2002 May 1;27(9):9019; discussion 909-10.
81. van Poppel MNM, Koes BW, van der Ploeg T, Smid T,
Bouter LM. Lumbar supports and education for the
prevention of low back pain in industry. JAMA
1998;279:1789-94.
82. Mireille NM van Poppel, MSc; Bart W Koes, PhD; Trudy van
der Ploeg, MD; Tjabe Smid, PhD; Lex M Bouter, PhD.
Lumbar supports and education for the prevention of low
back pain industry. A randomized controlled trial. JAMA.
1998; 279: 1789- 1794.
83. Tulder MW van, Jellema P, van Poppel MNM, Nachemson
AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention and
treatment of low back pain. (Cochrane Review). The
84. Carroll D, Seers K. Relaxation for the relief of chronic pain:
a systematic review. Journal of Advanced Nursing,
1998;27(3):476-487.
85. Andrew R. Block, PhD. Specific coping techniques. Spinehealth.com June 13, 2000.
94
86. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar

traction in the management of patients with low back
pain. Rheumatol Int 2003 Mar;23(2):82-6.
87. Henry McQuay, Andrew Moore, Douglas Justins. Fortnightly
review: Treating acute pain in hospital. BMJ 1997;314:1531
(24 May).
88. RA Moore, S Collins, D Carroll, HJ McQuay. Paracetamol
with and without codeine in acute pain: a quantitative
systematic review. Pain 1997 70:193-201. RA Moore, SL
Collins, D Carroll, HJ McQuay, J Edwards. Single dose
paracetamol (acetaminophen), with and without codeine,
for postoperative pain. The Cochrane Library, Update
Software, Oxford 2000. LA Smith, RA Moore, HJ McQuay,
D Gavaghan. Using evidence from different sources: an
example using paracetamol 1000 mg plus codeine 60 mg.
BMC Medical Research Methodology 2001, 1:1. J Barden,
JE Edwards, RA Moore, SL Collins, HJ McQuay. Single
dose paracetamol (acetaminophen) plus codeine for
postoperative pain. The Cochrane Library, Update
Software, Oxford 2002.
89. Anton J M de Craen, Giuseppe Di Giulio, Angela J E M
Lampe-Schoenmaeckers, Alphons G H Kessels, Jos
Kleijnen. Analgesic efficacy and safety of paracetamolcodeine combinations versus paracetamol alone: a
systematic review. BMJ 1996;313:321-325 (10 August).
90. Malanga GA, et al. Pharmacologic Treatment of Low Back
Pain. In Physical Medicine and Rehabilitation State of the
Art Reviews, Philadelphia, Hanley and Belfus Vol.13, No.3,
October, 1999.
91. Lipetz JS, Malanga GA. Oral medications in the treatment
of acute low back pain. Occup Med. 1998 JanMar;13(1):151-66.
92. Arendt-Nielsen L, Nielsen JC, Bjerring P. Double-blind,
placebo controlled comparison of paracetamol and
paracetamol plus codeinea quantitative evaluation by
95
laser induced pain. Eur J Clin Pharmacol. 1991;

40(3):241-7.
93. NSAIDs and adverse effects. Bandolier Library No. 54.
94. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain.
Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000396.
95. Koes BK, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy of
non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain:
a systematic review of randomised clinical trials. Ann
Rheum Dis. 1997; 56:214-223.
96. Peter C Gtzsche. Non-steroidal anti-inflammatory drugs.
BMJ 2000;320:1058-1061 (15 April).
97. Gerard Malanga, MD. NSAIDs in the treatment of acute low
back pain. Spine Universe.com Jul. 31, 2002.
98. Cox-2 roundup. Bandolier Library. 30-Oct.- 2002.
99. Deborah Josefson. COX 2 inhibitors can affect the stomach
lining. BMJ 1999;319:1518 (11 December).
100. Peter Jni, Anne WS Rutjes, Paul A Dieppe. Are selective
COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal antiinflammatory drugs? BMJ 2002;324:1287-1288 (1 June).
101. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatment
of acute low back pain with the COX-2-selective antiinflammatory drug nimesulide: results of a randomized,
double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine.
2000 Jun 15;25(12):1579-85.
102. Gerard Malanga, MD. Muscle relaxant in the treatment of
acute low back pain. Spineunivers.com Jul.31, 2002.
103. Tulder MW van, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter
LM. Muscle relaxant for non-specific low back pain
(Cochrane Review). The Cochrane Lbrary, Issue 3, 2003.
104. Gerard Malanga, MD. Anti-depresant medication used to
treat low back pain. SpineUnivers.com Aug. 6, 2002.
105. Turner J A, Denny M C. Do antidepressant medications
relieve chronic low back pain?. Journal of Family Practice,
1993;37(6):545-553.
96
106. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of

antidepressant treatment on chronic back pain: a metaanalysis. Arch Intern Med. 2002 Jan 14;162(1):19-24.
107. Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, Williams RA, Zisook
S, Pruitt SD, Epping-Jordan JE, Patterson TL, Grant I,
Abramson I, Garfin SR. Effects of noradrenergic and
serotonergic antidepressants on chronic low back pain
intensity. Pain. 1999 Nov;83(2):137-45.
108. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with
antidepressants. Annals of Medicine, 2000;32(5):305-316.
109. Gerard Malanga, MD. Corticosteroids in the treatment of
acute low back pain.SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.
110. Boqing Chen, MD, PhD, Patrick M Foye, MD, FAAPMR,
FAAEM. Epidural Steroid Injections. eMedicine World
Medical Library. March 11, 2002.
111. McQuay H. J, Moore R. A. Epidural steroids for sciatica.
Anaesthesia and Intensive Care 1996 24:284-5 (Letter).
Watts R. W, Silagy C. A. A meta-analysis on the efficacy
of epidural corticosteroids in the treatment of sciatica.
Anaesthesia and Intensive Care. 1995; 23: 564-569.
112. Koes B W, Scholten R J, Mens J M, Bouter L M. Efficacy of
epidural steroid injections for low-back pain and sciatica:
a systematic review of randomized clinical trials.. Pain,
1995;63(3):279-288.
113. Nelemans PJ, Bie RA de, Vet HCW de, Sturmans F. Injection
therapy for subacute and chronic benign low back pain.
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002.
114. Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, Paolozzi L, Maheu E,
Ravaud P. Efficacy of epidural steroids in low back pain
and sciatica: a critical appraisal by a French Task Force
of randomized trials. Revue Du Rhumatisme. English
edition, 1999;66(2):79-85.
115. Nelson L, Aspegren D, Bova C. The use of epidural steroid
injection and manipulation on patients with chronic low
back pain. J Manipulative Physiol Ther 1997 May;20(4):263-6.
97
116. Tonkovich-Quaranta LA, Winkler SR. Use of epidural

corticosteroids in low back pain. Ann Pharmacother 2000
Oct;34(10):1165-72.
117. Gerard Malanga, MD. Opioids in the treatment of acute
low back pain. SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.
118. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of
tramadol in treatment of chronic low back pain. J
Rheumatol. 2000 Mar;27(3):772-8.
119. Gerard Malanga, MD. Colchicine in the treatment of acute
low back pain. SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.
120. Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin
A and chronic low back pain: a randomized, double _
blind study. Neurology, 56; 2001: 1290-1293.
121. Difazio M, Jabbari B. A focused review of the use of
botulinum toxins for low back pain. Clin J Pain. 2002 NovDec;18(6 Suppl):S155-62.
122. Chrubasikl S, Knzel O, Model A, Conradt C, Black A.
Treatment of low back pain with a herbal or synthetic antirheumatic: a randomized controlled study. Wilow bark extract
for low back pain. Rheumatology 2001; 40: 1388-1393.
123. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients
follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA.
2002 Dec 11;288(22):2880-3.
124. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to
enhance patient adherence to medication prescriptions:
scientific review. JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2868-79.
125. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the
associations between dose regimens and medication
compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.
126. Di Fabio RP. Efficacy of comprehensive rehabilitation
programs and back school for patients with low back pain:
a meta-analysis. Phys Ther. 1995 Oct;75(10):865-78.
127. Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low
back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med.
2001 Feb;16(2):120-31.
98
128. Smedley J, Inskip H, Cooper C, Coggon D. Natural history

of low back pain. A longitudinal study in nurses. PMID:
9836356 [PubMed - indexed for MEDLINE]
129. Liset H M Pengel, Robert D Herbert, Chris G Maher, Kathryn
M Refshauge. Acute low back pain: systematic review of
its prognosis. BMJ 2003; 327: 323 (9 August).
130. Ferguson SA, Marras WS, Gupta P. Longitudinal quantitative
measures of the natural course of low back pain recovery.
PMID: 10908939 [PubMed - indexed for MEDLINE]
131. Berit Schittz-Christensen, Gunnar Lauge Nielsen, Vivian
Kjr Hansen, Torben Schdt, Henrik Toft Srensen and
Frede Olesen. Long-term prognosis of acute low back pain
in patients seen in general practice: a 1-year prospective
follow-up study. Family Practice Vol. 16, No. 3, 223-232.
132. Natvig B, Eriksen W, Bruusgaard D. Low back pain as a
predictor of long-term work disability. Scand J Public
Health. 2002;30(4):288-92.
133. Elaine Thomas, Alan J Silman, Peter R Croft, Ann
C Papageorgiou, Malcolm I V Jayson, Gary J Macfarlane.
Predicting who develops chronic low back pain in primary
care: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-1667 (19 June).
134. Burton AK, Tillotson KM. Prediction of the clinical course
of low-back trouble using multivariable models. Spine.
1991 Jan;16(1):7-14.
135. Jones GT, Watson KD, Silman AJ, Symmons DP, Macfarlane
GJ. Predictors of low back pain in British schoolchildren:
a population-based prospective cohort study. Pediatrics.
2003 Apr;111(4 Pt 1):822-8.
136. McGill S, Grenier S, Bluhm M, Preuss R, Brown S, Russell
C. Previous history of LBP with work loss is related to
lingering deficits in biomechanical, physiological, personal,
psychosocial and motor control characteristics.
Ergonomics. 2003 Jun 10;46(7):731-46.
137. McIntosh G, Frank J, Hogg-Johnson S, Bombardier C, Hall
H. Prognostic factors for time receiving workers
99
compensation benefits in a cohort of patients with low

back pain. Spine. 2000 Jan 15;25(2):147-57.
138. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, LeParc JM,
Paolaggi JB. Clinical course and prognostic factors in acute
low back pain: an inception cohort study in primary care
practice. BMJ 1994;308:577-580 (26 February).
139. Cox ME, Asselin S, Gracovetsky SA, Richards MP, Newman
NM, Karakusevic V, Zhong L, Fogel JN. Relationship between
functional evaluation measures and self-assessment in nonacute low back pain. Spine 2000 Jul 15;25(14):1817-26.
140. Ren XS, Selim AJ, Fincke G, Deyo RA, Linzer M, Lee A,
Kazis L. Assessment of functional status, low back
disability, and use of diagnostic imaging in patients with
low back pain and radiating leg pain. J Clin Epidemiol
1999 Nov;52(11):1063-71.
141. MW van Tulder, BW Koes, JF Metsemakers and LM Bouter.
Chronic low back pain in primary care: a prospective
study on the management and course. Family Practice,
Vol 15, 126-132.
142. van den Hoogen HJ, Koes BW, Deville W, van Eijk JT,
Bouter LM. The prognosis of low back pain in general
practice. Spine. 1997 Jul 1;22(13):1515-21.
143. Bendix AF, Bendix T, Labriola M, Boekgaard P. Functional
restoration for chronic low back pain. Two-year followup of two randomized clinical trials. Spine. 1998 Mar
15;23(6):717-25.
144. Bombardier C, Hayden J, Beaton DE. Minimal clinically
important difference. Low back pain: outcome measures.
J Rheumatol. 2001 Feb;28(2):431-8.
145. Dionne CE, Von Korff M, Koepsell TD, Deyo RA, Barlow
WE, Checkoway H. Formal education and back pain: a
review. J Epidemiol Community Health 2001;55:455-468
(July).
146. McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety,
efficacy, and cost effectiveness of evidence-based
100
guidelines for the management of acute low back pain in

primary care. Spine 2001 Dec 1;26(23):2615-22.
147. Burton AK, Waddell G, Tillotson KM, Summerton N.
Information and advice to patients with back pain can
have a positive effect. A randomized controlled trial of a
novel educational booklet in primary care. Spine. 1999
Dec 1;24(23):2484-91.
148. Coudeyre E, Poiraudeau S, Revel M, Kahan A, Drape JL,
Ravaud P. Beneficial effects of information leaflets before
spinal steroid injection. Joint Bone Spine 2002
Dec;69(6):597-603.
149. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. A
comparison of physical therapy, chiropractic manipulation,
and provision of an educational booklet for the treatment
of patients with low back pain. The New England Journal
of Medicine. Vol. 339: 1021-1029; Oct. 8, 1998, No. 15.
150. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back
schools for non-specific low back pain. PMID: 10796335
[PubMed - indexed for MEDLINE]
151. Koes B W, Vantulder M W, Vanderwindt D A W M, Bouter
L M. The efficacy of back schools: a review of randomized
clinical trials. Journal of Clinical Epidemiology,
1994;47(8):851-862.
152. Di Fabio R P. Efficacy of comprehensive rehabilitation
programs and back school for patients with low back pain:
a meta-analysis. Physical Therapy, 1995;75(10):865-878.
153. Kaplansky BD, Wei FY, Reecer MV. Prevention strategies
for occupational low back pain. Occup Med 1998 JanMar;13(1):33-45.
154. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness
study of back pain in The Netherlands. Pain. 1995
Aug;62(2):233-40.
155. Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review
of the evidence for the effectiveness, safety, and
cost of acupuncture, massage therapy, and spinal
101
manipulation for back pain. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;

138(11):898-906.
156. Skargren E I, Oberg B E, Carlsson P G, Gade M. Cost and
effectiveness analysis of chiropractic and physiotherapy
treatment for low back and neck pain: six-month followup. Spine, 1997;22(18):2167-2177.
157. Mannion[RTF bookmark start: ]RFN1[RTF bookmark end:
]RFN1 A F, Mntener M, Taimela S and Dvorak J.
Comparison of three active therapies for chronic low back
pain: results of a randomized clinical trial with one-year
follow-up. Rheumatology 2001; 40: 772-778.
158. Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bell-Syer,
David Jackson, Hugh Llewlyn-Phillips, Amanda Farrin,
Julie Barber. Randomised controlled trial of exercise for
low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences.
BMJ. 1999 July 31; 319 (7205): 279_283.
159. Smith M, Stano M. Costs and recurrences of chiropractic
and medical episodes of low-back care. PMID: 9004117
[PubMed - indexed for MEDLINE]
160. Lawren H. Daltroy, Dr.P.H., Maura D. Iversen, B.S.P.T.,
S.D., Martin G. Larson, S.D., Robert Lew, Ph.D., Elizabeth
Wright, Ph.D., James Ryan, M.D., M.P.H., Craig Zwerling,
M.D., Ph.D., Anne H. Fossel, and Matthew H. Liang, M.D.,
M.P.H. A controlled trial of an educational program to
prevent low back pain injuries. The New England Journal
of Medicine. Vol. 337;322-328. July 31, 1997, No. 5.
161. Hochanadel CD, Conrad DE. Evolution of an on-site
industrial physical therapy program. J Occup Med 1993
Oct;35(10):1011-6.
162. Carey T S, Garrett J, Jackman A, McLaughlin C, Fryer J,
Smucker D R. The outcomes and costs of care for acute
low back pain among patients seen by primary care
practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. New
England Journal of Medicine, 1995;333(14):913-917.
102
163. Anderson JJ, Ruwe M, Miller DR, Kazis L, Felson DT,

Prashker M. Relative costs and effectiveness of specialist
and general internist ambulatory care for patients with 2
chronic musculoskeletal conditions. J Rheumatol. 2002
Jul;29(7):1488-95.
164. Timm K E. A randomized-control study of active and
passive treatments for chronic low back pain following
L5 laminectomy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical
Therapy, 1994;20(6):276-286.
165. Maher C G. A systematic review of workplace interventions
to prevent low back pain. Australian Journal of
Physiotherapy, 2000;46(4):259-269.
166. Malter A D, Larson E B, Urban N, Deyo R A. Costeffectiveness of lumbar discectomy for the treatment of
herniated intervertebral disc. Spine, 1996;21(9):1048-1055.
167. Ko CW, Deyo RA. Cost-effectiveness of strategies for
primary prevention of nonsteroidal anti-inflammatory
drug-induced peptic ulcer disease. J Gen Intern Med. 2000
Jun;15(6):400-10.
168. Liu AC, Byrne E. Cost of care for ambulatory patients with
low back pain. J Fam Pract 1995 May;40(5):449-55.
169. Darryl T. Gray, MD, ScD, William Hollingworth, PhD, C.
Craig Blackmore, MD, MPH, Michael A. Alotis, BA, Brook
I. Martin, BS, Sean D. Sullivan, PhD, Richard A. Deyo,
MD, MPH and Jeffrey G. Jarvik, MD, MPH. Conventional
Radiography, Rapid MR Imaging, and Conventional MR
Imaging for Low Back Pain: Activity-based Costs and
Reimbursement. Radiology 2003; 227: 669-680.
170. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain:
a review of studies published between 1996 and 2001.
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002 Jan;16(1):23-30.
103

Ghid Durere Lombara

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Durere Lombara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DUREREA LOMBAR NESPECIFIC A ADULTULUI,

EVALUARE DIAGNOSTIC I TRATAMENT.

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost

DUREREA LOMBAR NESPECIFIC

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite

Dr. Jan van Es

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Dr. Gerda van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie,

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Dr. George Remus Lupu, medic de familie, Bucureti

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Medicin de familie, medic de familie

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Este dificil de precizat cauza anatomic a durerii lombare nespecifice.

Evoluia natural a DLN este favorabil i pacienii

n evaluarea durerii lombare, utilizarea examinrilor

n DLN, repausul la pat nu este indicat ca metod

Exerciiile fizice pentru tonifierea musculaturii spatelui

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Tratamentul medicamentos vizeaz ameliorarea durerii

La pacienii cu sensibilitate gastrointestinal se vor

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Este asociat cu costuri mari n asistena medical i pierderi

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

_ Forma plastifiat, instrument util unei decizii diagnostice

1.5. PLANIFICAREA REVIZUIRII GHIDULUI

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntre

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ia _ Dovezi obinute din recenzii

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Teste pentru determinarea afectrii rdcinilor

Asocieri morbide majore cu impact asupra

Efecte secundare ale tratamentului farmacologic n DLN

AINS ce pot fi administrate n tratamentul DLN

Lista de control n diagnosticul DL

Chestionarul Rolaland Morris

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.1. DUREREA LOMBAR NESPECIFIC - NCADRAREA PROBLEMEI