Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2.sistemul Respirator
2.sistemul Respirator
Sistemul respirator, systema respiratorium, constituie totalitatea organelor ce contribuie la realizarea unei funcii de importan vital asigurarea organismului cu oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de
carbon (fig. 74). Respiraia prezint un fenomen fiziologic foarte complicat, care cuprinde dou faze importante, indispensabile vieii: 1) respiraia
pulmonar; 2) respiraia tisular. Oxigenul absorbit de plmni este dus
cu sngele arterial la esuturi. Aici are loc respiraia tisular (arderile intracelulare), nsoit cu degajarea dioxidului de carbon, care se ntoarce prin
vene, cu sngele venos, n plmni, unde este eliminat n mediul ambiant.
n realizarea acestui proces, sngele este cel care vehiculeaz ntre plmni i esuturi. Prin urmare, respiraia pulmonar este numai o faz preliminar, prin care n organism ptrunde oxigenul necesar metabolismului
i se elimin dioxidul de carbon. n morfologia acestui sistem deosebim
cile respiratorii i organele
respiratorii plmnii.
Fig. 74. Organele sistemului
respirator:
1 cavum nasi; 2 pharyngs;
3 cavum oris; 4 cartilago
epiglottica; 5 plica vestibularis; 6 ventriculus laryngis;
7 plica vocalis; 8 cartilago
tyroidea; 9 cavum laryngis;
10 trachea; 11 bifurcatio
tracheae; 12 bronchus principalis dexter; 13 bronchus
principalis sinister; 14 lobus superior pulmonis dextri;
15 lobus superior pulmonis
sinistri; 16 lobus medius pulmonis dextri; 17 lobus inferior pulmonis sinistri; 18 lobus
inferior pulmonis dextri.
1
2
5
7
3
4
6
8
9
10
12
14
11
13
15
16
18
148
17
Nasul
Deosebim nasul extern i cavitatea nazal.
Nasul extern, nasus externus, care reprezint o proeminen median, de form piramidal, situat n mijlocul feei, este constituit din
patru regiuni (fig. 75): rdcina nasului, radix nasi, cu sediul n depresiunea dintre frunte i nas glabela; apexul nasului, apex nasi, care privete inferior i prezint dou orificii, numite narine, nares, fiind porile
de acces ale aerului n cavitatea nazal i de evacuare a acestuia. Ele
sunt separate de partea mobil a septului nazal; dorsul nasului, dorsum
nasi, care se formeaz la unirea prilor laterale ale nasului extern i se
ntinde de la rdcin i pn la vrful nasului; profilul este variabil,
149
dup individ, i poate fi rectiliniu, concav (crn), convex (nas hipocratic) i deviat; aripile nasului, alae nasi, reprezint partea inferioar
mobil a feelor laterale.
Exteriorul nasului este determinat de scheletul osteocartilaginos.
Poriunea superioar a nasului este osoas, imobil i format de oasele
nazale, apofizele frontale ale maxilei, spina nazal anterioar i apofizele palatine ale maxilei. Scheletul jumtii inferioare a nasului este cartilaginos, format de cartilajele nazale laterale, cartilago nasi lateralis,
ce reprezint dou lame triunghiulare situate de o parte i de alta a liniei
mediane pe feele laterale ale nasului. Inferior de aceste cartilaje se afl
cartilajul mare al aripii nasului, cartilago alaris major. ntre cartilajele
laterale i cartilajul mare al aripii nasului sunt amplasate 1-2 cartilaje
accesorii, cartilagines nasi accessoriae.
Aripile nasului, pe lng cartilaje mari cuprind i formaiuni conjunctivale fibroase, care permit remodelarea formei nasului. n spatele acestor
formaiuni fibroase se afl 1-2 cartilaje alare mici, cartilagines alares minores, poriunea inferioar a crora delimiteaz nrile. Poriunea anterioar
a septului nazal este format de cartilajul impar al septului nazal, cartilago
septi nasi, n forma literei T, care prin marginea superioar se unete
cu lama perpendicular a etmoidului, iar prin cea posterioar cu vomerul; lama transvers formeaz
o parte a dorsului nasului i se 9
incurbeaz pe prile laterale
8
pn la aripile nasului.
Fig. 75. Scheletul nasului
extern:
1 cartilagines alares minores;
2 nares; 3 cartilago alaris
major; 4 cartilagines nasales
accessoriae; 5 cartilago nasi
lateralis; 6 cartilago septi nasi;
7 os nasale; 8 processus frontalis maxillae; 9 os frontale.
7
6
5
4
3
2
150
1
2 3 4 5
21
20
19
18
17
16
6
7
8
9
15
10
13 12
11
14
Fig. 76. Cavitatea nazal:
1 crista galli; 2 recessus sphenoethmoidalis; 3 apertura sinus sphenoidalis; 4 sinus sphenoidalis; 5 meatus nasopharyngeus; 6 clivus; 7 tonsilla pharyngealis; 8 arcus anterior atlantis; 9 axis (C2); 10 plica salpingopharyngea; 11 palatum molle; 12 ostium pharyngeum tubae auditivae; 13 plica salpingopalatina; 14 palatum durum; 15 labium superius;
16 meatus nasi inferior; 17 concha nasalis inferior; 18 vestibulum nasi
(nasale); 19 limen nasi; 20 meatus nasi medius; 21 concha nasalis media; 22 atrium meatus medii; 23 agger nasi; 24 os nasale; 25 meatus
nasi superior; 26 concha nasalis superior; 27 sinus frontalis.
151
aerul e dirijat spre etajul superior (olfactiv) al cavitii nazale, prin inspiraii puternice i scurte; distrugerea acestei regiuni face ca simul mirosului s diminueze, iar restabilirea plastic a nasului extern readuce
funcia olfactiv la normal. Din interior vestibulul este acoperit de piele
care conine periori (vibrise) i glande sebacee. Inflamaia glandelor
sebacee anexate acestora dau natere furunculelor vestibulului nazal.
Majorarea suprafeei cavitii nazale se datoreaz septului nazal i
cornetelor nazale, trei la numr, care mpart cavitatea nazal n dou
compartimente i meaturi nazale: meatul nazal comun, drept i stng,
ce reprezint spaiul delimitat medial de septul nazal i lateral de marginile libere ale cornetelor nazale, meatul nazofaringean o fie vertical posterior de cozile cornetelor nazale, i cte trei meaturi de fiecare
parte a cavitii nazale: meatul nazal superior, mediu i inferior, care
comunic cu sinusurile paranazale. n meatul nazal superior se deschid,
prin intermediul unor orificii, celulele etmoidale posterioare i sinusul
sfenoidal. n meatul nazal mediu, pe peretele lateral, tunica mucoas
formeaz o duplicatur ce delimiteaz o fisur semilunar, hiatus semilunaris, n poriunea anterioar a creia se afl poriunea inferioar a
infundibulului etmoidal, infundibulum ethmoidale, prin care se deschide sinusul frontal; n poriunea mijlocie a hiatului semilunar se deschid
celulele etmoidale anterioare i medii, iar n poriunea posterioar sinusul maxilar. La nivelul extremitii posterioare a cornetului nazal mediu se afl orificiul sfenopalatin, foramen sphenopalatinum, prin care
trec vasele sangvine i nervii cu acelai nume. n meatul nazal inferior,
la 10 mm de la extremitatea anterioar a cornetului nazal inferior, se
deschide orificiul canalului nazolacrimal, canalis nasolacrimalis.
Cavitatea nazal este acoperit de tunica mucoas, tunica mucosa.
Ea ader intim la pericondru i la periostul pereilor cavitii nazale i
ptrunde n sinusurile paranazale; la nivelul choanelor aceasta se continu cu mucoasa rinofaringelui, iar prin canalul nazolacrimal cu cea a
sacului lacrimal. n sinusuri tunica mucoas este mai subire, mai srac
n glande mucoase i mai puin vascularizat, realiznd la acest nivel i
funcia de periost. Continuitatea mucoasei nazale cu mucoasa sinusurilor paranazale explic posibilitatea propagrii inflamaiilor mucoasei
152
nazale (rinita) la sinusuri (sinusit, care poate fi frontal, maxilar, etmoidal i sfenoidal). Anterior mucoasa nazal se continu cu epiteliul
vestibulului nazal, asemntor ca structur cu pielea.
n conformitate cu particularitile morfologice i funcionale deosebim dou regiuni ale tunicii mucoase: inferioar, numit regiune respiratorie, regio respiratoria, i superioar, regiunea olfactorie, regio
olfactoria. Regiunea respiratorie rspunde peretelui inferior al cavitii
nazale, cornetului inferior i mijlociu, i meaturilor nazale inferior i
mediu. Mucoasa acestei regiuni este tapetat cu epiteliu stratificat nzestrat cu cili vibratili i numeroase glande seroase, mucoase i mixte
prin secreia crora mucoasa se menine umed i umezete aerul inspirat. Cilii i mucusul secretat de glande contribuie la reinerea impuritilor i purificarea aerului. n secretul glandelor nazale se conine mucina i lizozimul ce posed proprietatea de dezinfectare. Bogata reea
vascular din tunica mucoas creeaz condiii favorabile de nclzire a
aerului inspirat pn la 32-340 C. La nclzirea aerului inspirat contribuie i plexul cavernos venos al cornetelor, plexus cavernosus conchae,
care este bine dezvoltat la nivelul cornetului inferior i a poriunii antero-inferioare a septului nazal membranos. Aceste regiuni se numesc
locus Kisselbachii. Aici hemoragiile nazale sunt relativ mai frecvente.
La copilul nou-nscut esutul vascular cavernos nc lipsete, prin ce i
se explic lipsa acestor hemoragii.
Regiunea olfactorie corespunde cornetului nazal superior, bolii
cavitii nazale i septului nazal de la acest nivel. Tunica mucoas a
acestei regiunii conine celule neurosenzoriale, ce reprezint segmentul
periferic - receptor al analizatorului olfactiv prin intermediul cruia se
apreciaz calitatea aerului inspirat, mirosul, asigurndu-se i funcia de
protecie.
Cavitatea nazal mai ndeplinete i funcia de fonaie n calitate de
rezonator. n caz de inflamaie a tunicii mucoase (rinit) are loc dereglarea vocii.
Sinusurile paranazale, sinus paranasales, reprezint nite caviti
pneumatice situate n oasele craniului facial i cerebral, ce comunic cu
cavitatea nazal (fig. 77). Ele au rol de izolator termic i rezonator al
153
sunetelor. Sinusurile sunt cptuite cu o tunic mucoas subire ce concrete cu periostul; n ea lipsesc plexurile cavernoase. La nou-nscut
este dezvoltat numai sinusul maxilar; celelalte sinusuri difereniindu-se
mai trziu. Sinusul frontal apare la vrsta de 2 ani, cel sfenoidal la 3 ani,
iar celulele etmoidale la 3-6 ani.
1
3
4
1
2
3
4
Peretele inferior, sau podeaua sinusului, este format de apofiza alveolar a maxilei, ce corespunde premolarului II i molarilor I i II.
Lama osoas, ce desparte cavitatea sinusului de alveolele dentare, este
subire i poate contribui la propagarea infeciei dentare la mucoasa
sinusului maxilar. n unele cazuri rdcinile dinilor ptrund n cavitatea sinusului, afeciunile inflamatorii odontogene putnd cauza sinusite
maxilare.
Forma i dimensiunile sinusului maxilar sunt variabile i depind de
vrst, sex, tip constituional, forma i dimensiunile maxilei. Volumul
sinusului variaz de la 3-5 cm3 i pn la 30-40 cm3. Adeseori sinusurile
sunt asimetrice.
Sinusul frontal, sinus frontalis, este situat n osul frontal, are forma
unei piramide cu baza ndreptat n jos i cu vrful n sus. Deosebim
trei perei ai acestuia: anterior, posterior i inferior. Cel mai gros este
peretele anterior, ndeosebi la nivelul arcului superciliar. Peretele posterior este cel mai subire. Peretelui inferior i se descriu partea nazal i
orbital. Partea orbital, datorit ptrunderii celulelor etmoidale, la fel
este subire.
Pe peretele inferior (baza) se gsete un orificiu care continu cu
canalul nazofrontal i prin infundibulul etmoidal se deschide n meatul
nazal mijlociu.
Sinusul frontal reprezint dou caviti asimetrice desprite printrun sept, septum intersinusale frontale. n unele cazuri acest sept poate
lipsi. Sinusul poate fi i cu mai multe camere, iar volumul acestuia variaz mult: de la 3-5 cm3 i pn la 12 cm3.
Sinusul sfenoidal, sinus sphenoidalis, este situat n corpul sfenoidului. Prezint ase perei: superior, inferior, anterior, posterior i doi
laterali. Peretele superior este subire, fiind n raport cu aua turceasc, unde este adpostit hipofiza. Peretele inferior este mai gros (8-10
mm) i contribuie la formarea bolii rinofaringelui. Peretele posterior
este bine pronunat fiind n raport cu clivusul occipitalului. Grosimea
pereilor laterali nu depete 1-2 mm; este n raport cu sinusul cavernos care conine artera carotid intern i nervii cranieni III, IV, V, VI.
Cavitatea sinusului printr-un sept este mprit n dou jumti asime 155
Laringele
Laringele, larynx, este un segment al sistemului respirator cu funcie dubl: conduce aerul spre i de la plmni, constituind n acelai
timp principalul organ al fonaiei.
Topografia laringelui. Laringele este situat n regiunea anteromedian a gtului, inferior de osul hioid. n raport cu coloana vertebral
corespunde vertebrelor cervicale CIV-CVII; la copil este mai ridicat CIIICIV, iar la btrni mai cobort CVI-CVII, ca urmare a procesului de
156
Scheletul cartilaginos
Scheletul cartilaginos este compus de trei cartilaje impare i patru
pare.
157
2
6
5
4
7
a
3
4
b
Cartilajul cricoid, cartilago cricoidea (fig. 80), este hialinic, impar. Are forma unui inel cu pecetea situat posterior i arcul anterior,
arcus cartilaginis cricoideae; arcul este uor palpabil inferior de cartilajul tiroid. Poriunea posterioar are o form tetragonal, lamina cartilaginis cricoideae, i prezint
pe marginea superioar dou
4 1
4
fee articulare pentru unirea
cu cartilajele aritenoide i
bilateral n apropiere de marginea inferioar dou fee
articulare pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid. 3
3
Fig. 80. Cartilajul cricoid,
aspect anterosuperior:
1 lamina; 2 arcus; 3 facies
articularis thyroidea; 4 facies
articularis arytenoidea.
2
159
1
5
4
a
3
b
Cartilajul aritenoid, cartilago arytenoidea (fig. 81), este hialin, par. Are forma unei piramide triunghiulare, prezentnd o baz, basis cartilaginis arytenoideae; un vrf,
apexul cartilajului aritenoid, apex cartilaginis arytenoideae i trei fee:
anterolateral, facies anterolateralis, pe marginea inferioar a creia se
fixeaz muchiul vocal; faa medial, facies medialis, orientat spre faa
respectiv a cartilajului de partea opus; faa posterioar, facies posterior, este concav, privete spre faringe, fiind un recipient pentru muchii
aritenoizi transvers i oblic.
Baza prezint o fa articular care servete la articularea cu marginea superioar a cartilajului cricoid i dou apofize: una anterioar,
160
1
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
cartilagines
tracheales;
9
12 lamina cartilaginis cri10
coideae; 13 articulatio cricothyroidea; 14 cornu inferius cartilaginis thyroideae;
11
15 articulatio cricoarytenoidea; 16 processus muscularis; 17 processus vocalis;
18 lig. thyroepiglotticum;
19 cartilago corniculata (Santorini); 20 lig. thyrohyoideum
laterale; 21 membrana thyrohyoidea.
Ligamentul hioepiglotic, lig. hyoepiglotticum, unete faa anterioar a epiglotei cu marginea superioar a corpului osului hioid. La coborrea laringelui acest ligament se ntinde, epiglota primete o poziie
vertical i n aa fel se asigur trecerea liber a aerului n cavitatea
laringelui.
Ligamentul tiroepiglotic, lig. thyroepiglotticum, fixeaz peiolul
epiglotic de cartilajul tiroid, la nivelul incizurii superioare.
Ligamentele vocale, lig. vocale (fig. 83), n numr de dou, sunt
componente ale plicelor vocale i se fixeaz pe faa intern a unghiului cartilajului tiroid i pe apofiza vocal a cartilajelor aritenoide. Ele
reprezint marginea superioar a conului elastic. De lungimea lor este
legat tonalitatea vocii; cu ct ele sunt mai lungi, cu att vocea va fi mai
joas (de bas) i invers. Lungimea ligamentelor vocale este n medie de
20 25 mm la brbai i de 16 20 mm la femei.
Fig. 83. Conul elastic i
ligamentele vocale; aspect
superior:
1 cartilago thyroidea;
8
2 rima glottidis (pars intermembranacea); 3 processus
7
vocalis cartilago arytenoidea;
4 rima glottidis (pars intercartilaginea); 5 cornu supe- 6
rior cartilaginis thyroideae;
6 cartilago corniculata;
5
7 conus elasticus; 8 lig. vocale.
1
2
3
4
Muchii laringelui
Toi muchii laringelui sunt striai i pot fi mprii n dou grupe:
1 muchii extrinseci, ce se inser cu un capt pe laringe iar cu cellalt pe organele vecine, pe osul hioid i stern (muchii infrahioidieni
ai gtului); 2 muchii intrinseci sau muchii proprii, care au originea
i inseria pe cartilajele laringelui.
Funcional muchii intrinseci sunt repartizai n patru grupe:
I. Muchi ce influeneaz dimensiunile glotei: muchiul cricoaritenoidian posterior, care este dilatator al glotei, i muchii cricoaritenoidian lateral, tiroaritenoidian, aritenoidian transvers, aritenoidian
oblic, care sunt constrictori ai
glotei.
17
1
Fig. 84. Muchii laringelui;
aspect posterior:
3 1 arcus palatopharyngeus;
2 tonsila palatina; 3 epiglottis;
4 aditus laryngis; 5 pars arye4
piglottica; 6 m. arytenoideus
5 obliquus; 7 lamina dextra cartilaginis thyroideae; 8 m. cricothy6 roideus; 9 paries membranaceus
tracheae; 10 cornu inferius car7 tilaginis thyroideae; 11 m. cricoarytenoideus posterior; 12 lamina cartilaginis cricoideae; 13 m.
arytenoideus transversus; 14 cornu superius cartilaginis thyroideae;
15 plica glossoepiglottica lateralis; 16 radix linguae; 17 uvula
palatina.
2
16
15
14
13
12
11
10
164
6
7
8
9
10
11
13
12
14
15
II. Muchi ce influeneaz starea coardelor vocale: muchiul cricotiroidian, care este tensor al coardelor, i muchiul vocal partea
intern a muchiului tiroaritenoidian care relaxeaz plicele vocale.
III. Muchi ce influeneaz dimensiunile intrrii n laringe: muchiul
ariepiglotic care nchide intrarea n laringe i muchiul ceratocricoid.
IV. Muchii epiglotei: muchiul tiroepiglotic i aritenoepiglotic.
Muchiul cricoaritenoidian posterior, m. cricoarytenoideus
posterior, este situat pe faa posterioar a lamelei cartilajului cricoid
i se inser pe apofiza muscular a cartilajului aritenoid de aceeai
165
2
4
12
11
10
9
8
6
7
intercartilaginoas, pars intercartilaginea (fig. 83). Dimensiunea anteroposterioar a fantei glotice la brbai este de 20 24 mm, la femei
16 20 mm. Partea intermembranoas este mai lung i mai ngust,
cea intercartilaginoas invers mai scurt i mai lat. n respiraie liber limea glotei este de 5 mm, n strigt i respiraie forat atinge
15 mm, iar n fonaie poate s se ngusteze.
1
Fig. 87. Cavitatea laringelui n seciune sagita30
l:
1 uvula palatina; 2 radix linguae; 3 epiglottis;
2
4 plica aryepiglottica;
29
3
5 vestibulum laryngis; 28
4
6 tuberculum cuneifor5
me; 7 tuberculum cor- 27
26
niculatum; 8 ventricu6
lus laryngis (Morgagni);
7
25 24
9 mm. arytenoidei;
8
23
10 cavitas infraglottica;
9
22
11 lamina cartilaginis
cricoideae; 12 cavitas
10
21
laryngis; 13 trachea;
20
11
14 tunica mucosa tra19
chealis; 15 esophagus;
12
18
16 glandula thyroidea;
17
17 cartilagines trachea13
14
les; 18 arcus cartilaginis
16
15
cricoideae; 19 lig. cricothyroideum medianum;
20 cartilago thyroidea;
21 plica vocalis; 22 plica vestibularis; 23 tunica mucosa laryngis;
24 lig. thyrohyoideum medianum; 25 lig. hyoepiglotticum; 26 corpus
ossis hyoidea; 27 m. geniohyoideus; 28 cartilago epiglottica; 29 m.
genioglossus; 30 foramen caecum linguae.
169
Etajul inferior, cavitatea infraglotic, este spaiul cuprins ntre plica vocal i marginea inferioar a cartilajului cricoid. Treptat se dilat
i continu cu cavitatea traheei.
Forma fantei glotice poate fi examinat la omul viu prin laringoscopie unde bine se vd rdcina limbii, intrarea n laringe, pliurile
vestibulare i cele vocale, fanta vestibular i cea glotic. La o respiraie forat se vd traheea i bifurcaia ei. Curentul de aer ce trece prin
fanta glotic n timpul expiraiei conduce la oscilarea pliurilor vocale.
Vibraiile ligamentelor se transmit coloanei de aer i, ca rezultat, apar
sunetele. Tembrul vocii, specific fiecrui om n parte, ine de lungimea,
grosimea i ncordarea pliurilor vocale. La procesul de fonaie contribuie toi muchii laringelui.
Laringele este fixat n poziia sa datorit contraciei muchilor supra- i infrahioidieni. Muchii cricotiroidieni determin bascularea anterioar a tiroidului, ca urmare se produce ntinderea plicilor vocale i
ngustarea rimei glotice. nchiderea glotei are loc la contracia sincronic a muchilor cricoaritenoidieni laterali, tirioaritenoidieni, aritenoidieni transvers i oblici, la fel i a muchiului vocal. Unicul antagonist
al tuturor acestor muchi este muchiul cricoaritenoidian posterior, ce
dilat rima vocal.
Cavitatea laringelui este tapetat de tunica mucoas de culoare roz,
iar pe alocuri ntre alb i galben. Ea este acoperit de epiteliu ciliar i
conine numeroase glande seroase. Deosebit de aglomerate sunt n regiunea pliurilor vestibulare, a ventriculelor laringelui i suprafaa posterioar a epiglotei. Secretul lor umecteaz pliurile vocale.
Tunica mucoas conine numeroi noduli limfoizi, aglomerai mai
ales la nivelul epiglotei i a ventriculilor laringelui. Conglomerrile de
noduli limfoizi n mucoasa ventriculelor formeaz tonzila laringian.
n regiunea pliurilor vocale tunica mucoas este tapetat cu un epiteliu
pluristratificat, plat, concrescut cu baza submucoas i lipsit de glande.
Submucoasa este format din esut conjunctiv lax, a crui dezvoltare este
diferit dup regiuni. Astfel, n regiunea feei posterioare a epiglotei i
marginea liber a pliurilor vocale stratul submucos este slab dezvoltat, iar
mucoasa ader strns la straturile profunde. n alte regiuni, de exemplu,
170
faa lateral a ligamentului vocal i plicele aritenoepiglotice, stratul submucos e abundent, n cazuri patologice putndu-se produce o infiltraie
seroas, cunoscut sub numele de edem supraglotic. Din cauza acestuia,
respiraia devine anevoioas, putndu-se ajunge pn la asfixie. n aceast
situaie este necesar o intervenie chirurgical de urgen traheotomie
(incizia traheei i introducerea unui tub prin care s ptrund aerul).
n baza submucoas a laringelui se conine o mare cantitate de fibre
elastice i fibroase, care constituie membrana fibroelastic a laringelui, membrana fibroelastica laryngis. Se compune din dou pri: membrana tetragonal i conul elastic. Membrana tetragonal, membrana
quadrangularis, se afl sub mucoasa etajului superior al laringelui i
contribuie la formarea peretelui vestibulului. Superior ajunge la pliurile
aritenoepiglotice, iar inferior, cu marginea ei liber, formeaz ligamentele vestibulare.
Conul elastic, conus elasticus (fig. 83), se afl sub tunica mucoas a
etajului inferior al laringelui. Reprezint o component important conjunctivoelastic a laringelui, se prinde inferior pe arcul i lama cartilajului cricoid i merge n sus, pentru a se fixa pe faa intern a unghiului
cartilajului tiroid i pe apofiza vocal a cartilajelor aritenoide. Marginea
sa superioar, liber, ntins ntre cartilajele tiroid i aritenoid, formeaz ligamentul vocal.
Funciile laringelui
1. Respiratorie n respiraie glota se dilat, asigurnd trecerea liber a aerului; n inspiraie laringele coboar, iar coardele vocale se
deplaseaz uor ntre ele; n expiraie laringele se ridic, iar coardele
vocale revin la poziia lor iniial.
2. De fonaie sunetul laringian se produce la nivelul glotei, n faza
expiraiei, prin vibraiile corzilor vocale i variaiile glotei.
3. De protecie are loc nclzirea de mai departe a aerului, umectarea i curirea lui datorit secretului glandelor mucoase i epiteliului
ciliat. La mecanismul de protecie particip i zonele reflexogene ale
laringelui (.. ): prima zona este localizat pe faa laringian
171
Traheea
Traheea este un organ de forma unui tub aproape cilindric cu peretele posterior turtit, cu o lungime de 11 13 cm i diametrul transversal
de 15 18 mm. Continu inferior cu laringele, ce corespunde vertebrei
cervicale VI, i se termin la nivelul vertebrei V toracice, unde se divide n dou bronhii principale bifurcaia traheei, bifurcatio tracheae
(fig. 88). n acest loc, din partea de jos, ultimul cartilaj al traheei are
forma de V i proemin n interiorul ei formnd carina traheal, carina tracheae, ce servete ca punct de reper n bronhoscopie. n regiunea
bifurcaiei traheea este bine fixat pe organele adiacente, iar poriunea
172
superioar poate fi puin deplasat, deoarece este nconjurat de un esut conjunctiv lax.
1
25
24
23
22
2
3
4
19
18
17
20 21
5 6
16
7
8
15 14
12
11 10
13
9
Traheea este situat n planul mediosagital al corpului, avnd o direcie oblic de sus n jos i dinainte napoi. Grosimea straturilor situate naintea traheei crete de sus n jos. La nivelul limitei superioare
intervalul, care o separ de piele, este de circa 18 20 mm; la nivelul
aperturii superioare a toracelui aceast distan este de 45 mm, iar la
nivelul bifurcaiei 70 75 mm. Apropierea maxim a traheei de piele
n regiunea ei superioar face posibil aplicarea traheotomiei n caz de
obstrucie a cilor respiratoare superioare. n timpul traheotomiei, care
se efectueaz n cel mai scurt timp, trebuie de inut cont de faptul c
peretele posterior al traheei este membranos i poate fi uor strpuns cu
bisturiul, ceea ce poate conduce la lezarea esofagului.
Conform regiunilor pe care le strbate, deci topografic, traheea are
dou poriuni: una cervical, pars cervicalis, i alta toracal, pars thoracica. Ultima este mai lung i ncepe la nivelul aperturii superioare
a toracelui.
Poriunea cervical are raporturi cu urmtoarele formaiuni: anterior
cu istmul glandei tiroide, muchii infrahioidieni i spaiul pretraheal, ce
conine esut adipos, i venele tiroidiene inferioare; posterior cu esofagul; lateral cu lobii glandei tiroide i fasciculul vasculonervos al gtului.
Raporturile cu glanda tiroid explic posibilitatea comprimrii traheei
n gu sau alte tumori tiroidiene, ceea ce poate produce asfixie.
n poriunea toracal traheea are raporturi: anterior cu timusul i
vasele mari de la baza inimii; posterior cu esofagul; lateral, la dreapt cu pleura mediastinal dreapt, vena cav superioar, nervul frenic
drept i arcul venei azigos, iar la stnga cu pleura mediastinal stng
i arcul aortei. La nivelul bifurcaiei se afl un numr mare de ganglioni
limfatici.
Structura traheei. Traheea este format dintr-o membran fibromusculoelastic, n grosimea creia se afl 15 20 de inele cartilaginoase, incomplete n partea lor posterioar. Cartilajele traheei, cartilagines tracheales, sunt unite prin inele fibroelastice, numite ligamente
inelare, ligg. anularia sau trachealia. Primul ligament inelar, ce unete
laringele cu traheea, este ligamentul cricotraheal.
174
Peretele posterior al traheei este membranos, paries membranaceus, i fiind n raport posterior cu esofagul permite trecerea bolului alimentar prin esofag. n grosimea membranei fibroelastice se conin fibre
musculare orizontale, netede, care n ansamblu alctuiesc muchiul
traheal, m. trachealis. El reprezint parc o punte ce unete cele dou
extremiti ale arcurilor cartilaginoase. Contraciile muchiului traheal
apropie extremitile arcurilor, micornd astfel lumenul traheal.
Din interior cavitatea traheei este cptuit de tunica mucoas, tunica mucosa, subire, aderent, nu formeaz pliuri, bogat n noduli
limfoizi i glande mucoase, seroase i seromucoase. Epiteliul este predominant cilindric ciliat, pseudostratificat. Vibraiile cililor joac rol de
protecie, contribuind la eliminarea secreiilor spre laringe i faringe.
Conine multiple terminaii nervoase, la excitarea crora survine tusea.
Mucoasa de la nivelul carenei reprezint una din zonele cele mai
sensibile ale arborelui traheobronhial, fapt pentru care aici se produce
reflexul de tuse. n caz c un copil aspir un corp strin el se sufoc i
tuete. Dac corpul strin depete carena, tusea se oprete, ns atelectazia pulmonar poate genera o respiraie dificil (dispnee). Carena
este considerat ca fiind ultima linie de aprare i adeseori tusea puternic provocat de iritaia ei duce la expulzarea corpului strin aspirat.
Dac acesta nu se elimin, se produce asfixia, care necesit intervenie
chirurgical urgent. n aceste cazuri se mai poate utiliza o metod simpl care const n aplicarea suficient de puternic a unei presiuni sub diafragm pentru a crea un flux de aer, care s expulzeze obiectul obturant.
Membrana extern este adventiia, tunica adventitia, format din
esut conjuctivoadipos ce conine nervi, vase sangvine, limfatice, noduli limfoizi i fascicule musculare ale muchiului traheoesofagian, ce
unete peretele membranos al traheei cu faa anterioar a esofagului.
Bronhiile
Bronhiile principale, dreapt i stng, bronchi principales dexter et
sinister, rezult din bifurcarea traheei la nivelul discului intervertebral
dintre vertebrele IV i V toracale. n interior, la locul bifurcaiei, se g 175
Plmnii
Plmnii, pulmones (gr. pneumon), n numr de doi: plmnul
drept, pulmo dexter, i plmnul stng, pulmo sinister, aezai simetric
n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului; inferior sunt
n adiacen cu diafragmul, antero-lateral i posterior cu peretele toracic. Forma i volumul plmnilor variaz. Plmnul drept este mai scurt
i mai lat dect cel stng, deoarece cupola dreapt a diafragmului ocup
o poziie mai nalt dect cea stng. Plmnul stng este mai lung i
mai ngust, fiind determinat de prezena inimii i a pericardului.
Plmnii au forma unui con i prezint o baz, un vrf, trei fee i
dou margini (fig. 89).
176
16
15
14
13
12
11
10
9
178
179
19
18
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Segmentul pulmonar are, n general, o form aproximativ piramidal, cu baza situat la nivelul suprafeei plmnului i cu vrful ndreptat
spre hil. Prin vrful piramidei ptrund ramificaiile bronice, nsoite
de cte o arter. Diviziunile bronhiei i ale arterei se continu pn la
nivelul lobulilor pulmonari i ale formaiunilor bronho-alveolare.
Fig. 92. Segment pulmonar:
unitate morfofuncional,
clinic i anatomochirurgical. Lobul mijlociu:
1 segmentul lateral (S4);
2 segmentul medial (S5);
3 planul intersegmentar interlatero-medial; 4 hilul seg1
mentului lateral; 5 pediculul
segmentului lateral format din
artera i bronhia segmentar;
6 vena intersegmentar;
7 artera lobului mijlociu; 2
8 bronhia lobului mijlociu;
9 vena lobului mijlociu;
10 pediculul segmentului
medial format din bronhia i
artera segmentar; 11 hilul
segmentului medial; 12 vena
medial mediastinal.
5
6
7
8
9
11
S4
10
12
S5
Structura plmnilor
Plmnii sunt organe constituite dup tipul glandelor acinoase, fiind formai dintr-un sistem de canale rezultate din ramificaiile bronhiei
principale care alctuiesc arborele bronic i un sistem de sculei alveolari, care constituie formaiunile unde are loc schimbul gazos.
Arborele bronic, arbor bronchialis, constituie totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiilor principale (fig. 88).
181
182
Tabelul 4
Corelaiile dintre ramificrile arborelui bronhial i segmentele
bronhopulmonare n conformitate cu Nomenclatura anatomic
internaional
Bronhiile
Bronhiile lobare
principale
Bronhiile segmentare
Bronchus
Bronchus lobaris Bronchus segmentalis
principalis
superior dexter apicalis (Bl)
dexter
Segmentele
bronhopulmonare
Seg. apicale
(SI)
Bronchus segmentalis
posterior (BII)
Seg. posterius
(SII)
Bronchus segmentalis
anterior (BIII)
Seg. anterius
(SIII)
Seg.laterale
(SIV)
Bronchus segmentalis
medialis (BV)
Seg.mediale
(SV)
Bronchus segmentalis
basalis posterior (BX)
Bronchus
Bronchus lobaris Bronchus segmentalis Seg.apicoposterius
principalis
superior sinister apicoposterior (BI+II) (SI+II)
sinister
Bronchus segmentalis
anterior (BIII)
183
Seg. anterius
(SIII)
Continuare
Bronchus lingularis
superior(BIV)
Bronchus lingularis
inferior(BV)
Seg.lingulare superius
(SIV)
Seg. lingulare inferius
(SV)
Seg.
Bronchus lobaris Bronchus segmentalis
(superius)
inferior sinister apicalis (superior) (BVI)
(SVI)
Bronchus segmentalis
basalis medialis
(cardiacus) (BVII)
apicale
Bronchus segmentalis
Seg. basale anterius
basalis anterior (BVIII) (SVIII)
Bronchus segmentalis
basalis lateralis (BIX)
Bronchus segmentalis
basalis posterior (BX)
Plmnul drept, lobul superior: I segmentum apicale; II segmentum posterius; III segment anterius;
lobul mediu: IV segmentum laterale; V segmentum mediale;
lobul inferior: V segmentum apicale; VII segmentum basale
mediale; VIII segmentum basale anterius; IX segmentum basale
laterale; X segmentum basale posterius.
Plmnul stng, lobul superior: I segmentum apicale; II segmentum posterius; III segment anterius; IV segmentum lingulare
superius; V segmentum lingulare inferius;
lobul inferior: VI segmentum apicale; VII segmentum basale
mediale; VIII segmentum basale anterius; IX segmentum basale
laterale; X segmentum basale posterius.
184
D
Fig. 93. Segmentele bronhopulmonare (schem): a aspect anterior;
b aspect posterior; c aspect lateral din dreapta; d aspect lateral
din stnga; e aspect medial din dreapta; f aspect medial din stnga; g aspect inferior.
185
n structura arborelui bronic, bronhia segmentar reprezint bronhia de ordinul III, bronhia lobar este de ordinul II, iar cea principal de
ordinul I. n continuare fiecare ramur segmentar se divide magistral
sau difuz n ramuri, rr. bronchiales segmentorum, pn la bronhii de ordinul 10 12, numite i subsegmentare sau interlobulare. Bronhiile cu
diametrul de circa 1 mm ptrund n lobulul plmnului sub denumirea
de bronhie lobular, bronchus lobularis. Lobulul pulmonar, lobulus
pulmonis, de la suprafaa plmnului, numit i lobul pulmonar secundar, lobulus pulmonis secundarii, reprezint un sector al parenchimului
care vzut n spaiu are aspectul unei piramide, cu baza ndreptat spre
exteriorul plmnului, unde formeaz figuri poligonale, ce se vd cu
ochiul liber. Ei sunt separai prin esut perilobular. n ambii plmni se
numr pn la 1000 de lobuli. Lobulii situai n profunzime au forme
variate. Axul lobulului este strbtut de bronhia lobular, cu diametru de 1 mm, care mai conine esut cartilaginos. n interiorul fiecrui
lobul pulmonar bronhia se mparte n 18 24 bronhiole terminale,
bronchiole terminales, numrul crora n ambii plmni este de circa
20 000. Diametrul bronhiolelor terminale este de 0,3 0,5 mm. Prin
bronhiolele terminale se termin arborele bronic, arbor bronchialis,
cile respiratorii ale sistemului respirator.
Structura bronhiilor
Bronhiile sunt alctuite din urmtoarele tunici: fibrocartilaginoas, muscular i mucoas. Paralel cu ramificarea are loc i modificarea
structurii bronhiilor. Tunica fibrocartilaginoas reprezint un strat extern de esut conjunctiv lax, n grosimea cruia se afl poriuni cartilaginoase. Semiinelele cartilaginoase ale bronhiilor principale la nivelul
bronhiilor lobare sunt substituite cu inele cartilaginoase, iar ncepnd cu
bronhiile segmentare, inelele sunt nlocuite prin lamele sau plci cartilaginoase izolate. Concomitent cu descreterea calibrului ramificaiilor
bronhiale are lor i micorarea dimensiunilor lamelelor cartilaginoase.
n pereii bronhiilor lobulare plcile cartilaginoase diminueaz mult i
la trecerea lor n bronhiolele terminale dispar n totalitate.
186
Superficial de tunica fibrocartilaginoas se afl peribronhia, ce reprezint un esut conjunctiv format din fibre colagene i elastice, ce
continu cu septele interlobulare.
Tunica muscular este alctuit din fibre musculare netede circulare aezate interior de cea fibrocartilaginoas. O contracie puternic a
acestui muchi d o constricie a bronhiilor cu insuficien respiratorie
acut; aceast situaie constituie o boal numit astmul bronic.
Tunica mucoas are un epiteliu pluristratificat, cu cili vibratili, a
cror micare este ndreptat spre cile respiratorii superioare. Mucoasa
mai are numeroase glande, care diminueaz ca numr pe msur ce scade diametrul bronhiolei. Paralel cu micorarea plcilor cartilaginoase
n pereii bronhiilor are loc sporirea fibrelor musculare. n pereii bronhiolelor terminale predomin muchii netezi, lipsete cartilajul, dispar
glandele, iar epiteliul ciliar se menine.
Prin bronhiolele terminale aerul ptrunde n parenchimul respirator
al plmnului format din bronhiole respiratorii, canale alveolare i saci
alveolari.
Fiecare bronhiol terminal se mparte n dou bronhiole respiratorii, bronchioli respiratorii, pe pereii crora apar alveole pulmonare
ce constituie 2% din numrul total de alveole. Se determin trei generaii de deviere dihotomic a bronhiolelor respiratorii (de ordinul I,
II, III). n ele, paralel cu conducerea aerului, se iniiaz metabolismul
gazos ntre aerul inspirat i snge.
Bronhiolele respiratorii de ordinul III formeaz nite dilatri,
numite vestibul, forma i dimensiunile crora variaz. De la fiecare
vestibul pornesc 3 17 canale alveolare, ductuli alveolares. Ele la
rndul su trimit de la 1 pn la 4 ramificaii. Pereii lor comport
alveole i se termin cu saci alveolari, sacculi alveolares, care sunt
alctuii din alveole pulmonare, alveoli pulmonis (fig. 94). Diametrul
canalului alveolar i sacului alveolar constituie 0,2 0,6 mm, iar al
alveolei 0,25 0,3 mm.
187
2(I)
Th V
(II)
3
4
(III)
1
2
9
Fig. 95. Arborele alveolar al
plmnului:
1 arteriol pulmonar; 2 bron- 8
chus lobularis; 3 bronchioli
terminalis; 4 bronchioli respi- 7
ratorii; 5 ductus alveolaris; 6,
9 alveoli pulmonum; 7 reeaua
capilar; 8 colector venos.
3
4
5
6
Limitele plmnilor
La ambii plmni deosebim limita superioar, anterioar, inferioar
i posterioar (fig. 96, 97, 98 ).
Fig. 96. Limitele plmnilor i a pleurei parietale; aspect anterior:
I IX costae; 1 apex
pulmonis; 2 area interpleurica
superior;
3 margo anterior pulmonis; 4 area interpleurica inferior; 5 incisura
cardiaca pulmonis sinistri; 6 margo inferior
pulmonis; 7 limita inferioar a pleurei parietale; 8 fissura obliqua;
9 fissura horizontalis.
1
I
2
II
III
IV
V
VI
8
7
189
3
4
5
6
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
3
4
190
191
Funciile plmnilor
Funcia principal a plmnilor este schimbul de gaze. La mamifere
i la om aerul nu este pompat, dar este sorbit, inspirat, deci ptrunde n
plmni datorit crerii diferenei de presiune n timpul micrilor respiratorii. n inspiraie muchii respiratori, acionnd asupra articulaiilor
costovertebrale, contribuie la majorarea volumului cavitii toracice sporind diametrele anteroposterior i transversal ale toracelui. Cu ct coastele sunt mai lungi pe att mai mult cresc i aceste dimensiuni. La aceasta
se adaug contracia poriunii musculare a diafragmului, ce mrete diametrul longitudinal toracic. Aceste micri conduc la dilatarea cavitii
toracice, mai pronunat n partea inferioar. Vrful plmnilor se afl n
condiii mai puin favorabile din punct de vedere funcional i, corespunztor, de nutriie. De aceea ele i reprezint regiunea celor mai frecvente
localizri a diferitor procese patologice. Plmnii, fiind unii cu pereii
toracici i tracionai de acetia, i mresc volumul, ocluznd sinusurile
pleurale. Astfel, n inspiraie, aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor, unde au loc schimburile de gaze. Metabolismul gazos are loc la nivelul barierei alveolocapilare, unde capilarul
vascular vine n contact cu cteva alveole pulmonare. La acest nivel, prin
difuziune, oxigenul trece din alveole n capilare, iar dioxidul de carbon
difundeaz invers, din capilare n alveole. Presiunea oxigenului n alveole este cu 35 40 mm mai mare dect n snge, iar a dioxidului de carbon
cu 6 mm mai mare n snge, n comparaie cu cea din alveole.
Funcia fagocitar, datorit prezenei n structura peretelui alveolelor a macrofagocitelor alveolare, care posed nsuirea de a fagocita.
Aceste celule pot migra n interiorul alveolelor i n esutul septelor
interalveolare.
Particip la metabolismul apei, lipidelor, srurilor i reglarea bilanei clorului n organism, asigurnd astfel meninerea la un nivel constant a echilibrului acido-bazic.
Asigur secreia bronic.
Alveolele pulmonare din interior sunt cptuite cu celule, numite
alveolocite, care au capacitatea de a produce o substan biologic activ surfactant, cu capaciti bactericide. Funcia principal a surfac 192
tantului este meninerea tensiunii superficiale a alveolelor i prentmpinarea prolabrii lor n timpul expiraiei.
Paralel cu respiraia obinuit, n plmni are loc i respiraia colateral, care se realizeaz prin porii din pereii alveolelor pulmonare.
La maturi, dar mai frecvent la btrni, ndeosebi n lobii inferiori, pe
lng lobulii pulmonari se deosebesc nite formaiuni trabeculare constituite din alveole i canale alveolare prin care se efectueaz respiraia
colateral. Aceste complexe alveolare atipice fac legtura dintre diferite
segmente bronhopulmonare. Particularitile morfologice menionate
contribuie i la rspndirea infeciei.
11
10
11
9
8
12
11
10
3
4
5
6
9
A'
8
7
pleur mediastinal
7
dreapt; 2 pleur mediastinal stng; 3 pleur costal dreapt; 4 pleur costal
stng; 5 reces costomediastinal anterior; 6 reces
3
costomediastinal posterior;
7 plmn drept; 8 pl6
mn stng; 9 pleur visceral; 10 bifurcaia traheei;
11 regiune mediastinal.
194
Pleura mediastinal, pleura mediastinalis, este adiacent la organele mediastinului, concrete cu pericardul, fiind dispus ntre faa
intern a sternului i faa lateral a coloanei vertebrale. La nivelul aperturii superioare a cutiei toracice, deasupra vrfului plmnilor, pleura
costal i cea mediastinal formeaz cupola pleural, cupola pleurae.
Acoperind vrful plmnului ea ajunge n fosa supraclavicular, la 2
3 cm deasupra claviculei i la 3 4 cm deasupra primei coaste. Cupola
pleural are raporturi cu: muchii scaleni lateral; artera i vena subclavicular medial i anterior; plexul cervical superior; capul i colul
primei coaste posterior. Cu toate aceste formaiuni cupola pleural
este unit prin intermediul fasciculelor de esut conjunctiv i muscular
ce formeaz aparatul suspensor al cupolei (fig. 101).
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
4
5
6
n regiunea cervical. Ele sunt expuse riscului prin diferite plgi produse la
acest nivel, provocnd un pneumotorax deschis. Pleurele pot fi lezate i n
cazul unei anestezii cu blocajul ganglionului stelat sau al plexului brahial.
Adeseori fracturile costale pot produce pneumotorax, dar tipul cel
mai obinuit este pneumotoraxul spontan, care rezult, deseori, din ruptura unor vezicule de pe suprafaa plmnilor.
Mediastinul, mediastinum (fig. 102), reprezint regiunea median
a toracelui, delimitat de sacii pleurali drept i stng, care conine un
complex de organe ce aparin diferitelor sisteme, vase i nervi. El corespunde spaiului dintre stern i poriunea toracic a coloanei vertebrale,
n sens antero-posterior i ntre apertura toracal superioar i diafragm,
n sens supero-inferior. Mediastinul ocup aproximativ 1/5 din cavitatea
toracic, are o form ovoid neregulat i prezint cinci perei: pereii
laterali sunt formai de cele dou foie pleurale mediastinale; peretele
anterior de faa posterioar a sternului; peretele posterior de corpurile vertebrelor toracale i discurile intervertebrale; peretele inferior de
faa superioar a diafragmului. Peretele superior lipsete i corespunde
aperturii toracale superioare, prin care mediastinul comunic pe larg cu
X
spaiile regiunii cervicale.
T1
Fig. 102. Seciune medio- X
S
sagital prin mediastin
(dup V. Papilian):
4
Y
Y
S mediastinul superior;
A
5
P
A mediastinul anterior;
M mediastinul mijlociu;
M
P mediastinul posterior;
XX planul aperturii superioare a toracelui;
YY planul ce separ mediastinul superior de cel inT12
ferior.
198
luna a asea fetal; etapa a doua ntre luna a asea fetal i vrsta de
7 8 ani. n prima etap se descriu dou faze: a) pseudoglandular,
cuprins ntre sptmna a cincia i luna a patra, n care se difereniaz
bronhiile i bronhiolele terminale; b) canalicular, cuprins ntre lunile
4 6 fetale n care se difereniaz bronhiolele respiratorii i canalele
alveolare, caracterizat printr-o vascularizaie abundent.
A doua etap, la fel este subdivizat n dou faze: a) terminal,
cuprins ntre luna 6-a i natere, cnd apar infundibulele i alveolele
primare; b) alveolar de la natere i pn la 7 8 ani, timp n care
alveolele se maturizeaz i se definitiveaz.
Primul semn al diferenierii aparatului respirator este apariia unei
invaginri cu aspect de an, care treptat se transform ntr-un tub ntins n sens longitudinal. Extremitatea cranial a acestuia rmne n
comunicare cu intestinul anterior, constituind viitoarea legtur a cii
respiratorii cu calea digestiv, iar extremitatea caudal are forma unui
tub nchis. La sptmna a 4-a are loc dilatarea extremitii caudale a
acestui tub i subdivizarea lui n dou vezicule, viitorii doi plmni.
Din extremitatea cranial se difereniaz laringele, apoi mai jos i traheea. Pn la acest stadiu pereii elementelor aparatului respirator sunt
formai numai din endoderm la care ader formaiuni mezenchimale. n
procesul ontogenezei se instituie o corelaie morfologic strns ntre
derivatele endodermului i mezenchimului. Din primordiile endodermale se formeaz epiteliul i glandele ce acoper cile respiratorii i
alveolele, iar din mezenchim toate celelalte esuturi din componena
organelor sistemului respirator (cartilajele, ligamentele, musculatura,
vasele sangvine i limfatice). La sfritul primei luni apar cartilajele i
muchii laringelui, iar la vrsta de 8 9 sptmni se formeaz cartilajele i muchii traheei.
Primordiile ambilor plmni sunt asimetrice cel drept este mai
mare dect cel stng. Diferenierea arborelui bronhial ncepe n sptmna a 5-a cnd pe fiecare primordiu apar nite proeminene sferice
care corespund viitorilor lobi ai plmnilor pe primordiul plmnului
drept sunt trei, iar pe cel stng dou. Proeminenele primare se mpart
apoi n secundare, dnd natere bronhiilor segmentare n numr de 10
pentru fiecare plmn, definitivnd segmentele pulmonare. Pe extremi 201
A 2
2C
1
2 D
12
13
11
10
9
8
E
2
3
6
7
F
4
5
La vrsta de 5 sptmni celomul primar se divizeaz n dou caviti pleurale i una pericardial separate de cavitatea abdominal prin
diafragmul n curs de dezvoltare. Din foia visceral a mezodermului
ventral splanhnopleur, ia natere pleura visceral. Foia parietal a
mezodermului ventral somatopleura, constituie baza derivativ pentru pleura parietal. ntre ambele foie pleurale se formeaz un spaiu
capilar complet nchis, numit cavitate pleural.
n perioada embrionar dimensiunile plmnilor corespund dimensiunilor cavitii toracice, ns mai trziu creterea lor rmne n
urm n comparaie cu esuturile cutiei toracice, de aceea plmnii
treptat se extind. La o dezvoltare normal, plmnii, fiind cuprini
de foiele seroase, rmn permanent n extensiune ceea ce asigur: o
diferen de presiune a oxigenului n cile respiratorii i n sngele ce
circul prin reelele capilare alveolare; for de atracie molecular
dintre ambele foie pleurale ntre care se afl un strat capilar de lichid
seros. Pleura visceral produce lichidul pleural, iar cea parietal l
reabsoarbe. Pleura ndeplinete un rol important n procesul de transsudaie i resorbie.
Deci, n dezvoltarea plmnului se descriu patru faze: 1 pseudoglandular (sptmnile 5 17), n care diviziunile arborelui bronic
au format elementele principale de structur ale plmnilor, cu excepia celor destinate schimburilor gazoase. Mezenchimul este abundent,
plmnii avnd aspect glandular. Epiteliul arborelui bronic este cubic;
2 canalicular (sptmnile 16 25) cnd lumenul arborelui
bronic se mrete, esutul pulmonar devine bine vascularizat i apar
bronhiolele respiratorii;
3 apariia sacilor terminali (sptmna 24 natere), mezenchimul devine o ptur subire localizndu-se printre alveole al cror epiteliu, format din celule alveolare, vine n contact cu endoteliul capilarelor sangvine, formnd membrana respiratorie. Spre finele lunii a 6-a
apar celule reglatoare de tensiune superficial a membranei respiratorii.
Acestea secret surfactant care, prin reducerea tensiunii superficiale
a membranei respiratorii, previne atelectaza pulmonar. Cantitatea lui
este suficient pentru a preveni colabarea alveolelor n cazurile de pre 203
Inima
Inima, cor, reprezint organul central al sistemului cardiovascular,
contraciile ritmice ale creia realizeaz circulaia sngelui, condiia
principal n asigurarea activitii organismului ca un tot unitar.
Configuraia extern
Inima este un organ muscular, cavitar, de forma unui con cu o mare
capacitate de adaptare la necesitile fizice i metabolice ale organismului. Cordul dispune de baz, basis cordis, orientat n sus i posterior,
i apex, apex cordis, orientat oblic n jos, nainte i n stnga. Baza
este format de atrii, auricule i vasele sangvine mari. Apexul aparine ventriculului stng. La inim se disting patru fee i dou margini:
faa anterioar, sternocostal, facies sternocostalis (fig. 105,106), se
afl posterior de corpul sternului i cartilajele coastelor III VI; faa
inferioar, diafragmal, facies diafragmatica, ader la centrul tendinos al diafragmului; feele laterale, orientate spre plmni, numite fee
pulmonare dreapt i stng, facies pulmonis dextra et sinistra; marginea dreapt, margo dexter, este ascuit i corespunde ventriculului
drept i atriului drept, se ntinde de la locul de deschidere a venei cave
superioare i pn la apexul inimii; marginea stng, margo sinister,
este mai scurt dect cea dreapt, mai rotunjit, corespunde peretelui
ventriculului stng i se ntinde de la auricula stng pn la apex.
207
1
16
2
3
4
5
6
7
v.
cava
superior; 2 ar1
cus
aortae;
3
a. pulmona18
2
lis dextra; 4 sinus venae
17
3 cavae; 5 atrium dextrum;
16
6 v. cava inferior; 7 si4
15
5 nus coronarius; 8 v. cordis
6 parva; 9 r. interventricula14
7 ris posterior; 10 v. cordis
13
8 media; 11 ventriculus dex12
9 ter; 12 r. circumflexus a.
10 coronaris sinistra; 13 ven11 triculus sinister; 14 v. posterior ventriculus sinister;
15 atrium sinister; 16 vv.
pulmonales sinistrae; 17 a.
pulmonalis sinistra; 18 a. subclavia sinistra; 19 a. carotis communis
sinistra; 20 truncus brachiocephalicus.
20
208
1
4
6
2
2
3
Fig. 108. Coloanele musculare ale
Fig. 109. Tipuri de muchi papereilor ventriculari:
pilari:
1 coloana muscular de ordinul I 1 muchi papilar simplu;
(muchi papilar); 2 coloana mus- 2 muchi papilar bifid;
cular de ordinul II; 3 coloana 3 muchi papilar multifid.
muscular de ordinul III; 4 orificiu
atrioventricular prevzut cu valvul;
5 perete ventricular; 6 corzi tendinoase.
Compartimentele inimii
Atriul drept, atrium dextrum, are form de cub neregulat care
anterior se prelungete cu auricula dreapt, auricula dextra, camer
mic cu aspect de reea n interior. La atriul drept deosebim ase perei
(fig. 111). Peretele anterior prezint coloanele musculare, numite muchii pectinai, mm. pectinati, care se termin cu creasta terminal,
crista terminalis. Pe suprafaa extern a atriului i corespunde anul
terminal, sulcus terminalis, ce determin limita dintre cavitatea atriului
i a auriculei. Poriunea posterioar dilatat, unde se deschid ambele
vene cave, se numete sinusul venelor cave, sinus venorum cavarum.
211
Pe peretele superior este situat orificiul de deschidere al venei cave superioare, ostium venae cavae superioris, iar pe cel inferior orificiul
venei cave inferioare, ostium venae cavae inferioris. ntre orificiile
venelor cave se observ tuberculul intervenos, tuberculum intervenosum, care la ft ndreapt fluxul de snge din vena cav superioar
nemijlocit n ventriculul drept. Orificiul venei cave inferioare este nzestrat cu valva venei cave inferioare, valvula venae cavae inferioris,
mai bine pronunat la copii. n perioada intrauterin ea ndreapt fluxul
de snge din atriul drept n cel stng prin orificil oval. Peretele medial
constituie septul interatrial, septum interatriale, pe care se observ o
depresiune oval, numit fosa oval, fossa ovalis. Ea este delimitat
n sus i nainte de limbul fosei ovale, limbus fossae ovalis. La nivelul
fosei ovale septul interatrial este subire i format numai din dou foie
ale endocardului.
Fig. 110. Compartimentele
15
inimii:
1 aortae; 2 a. pulmonalis
sinistra; 3 atrium sinistrum;
4 vv. pulmonales sinistrae;
5 ostium atrioventriculare 14
sinistrum; 6 ventriculus
sinister; 7 valva aortae;
13
8 ventriculus dexter;
9 valva trunci pulmona- 12
lis; 10 v. cavae inferior;
11 ostium atrioventricula- 11
re dextrum; 12 atrium dextrum; 13 vv. pulmonales 10
dextrae; 14 a. pulmonales
sinistra; 15 v. cavae superior. Prin sgei este indicat
direcia circulaiei sngelui.
212
4
5
6
7
9
1
2
3
4
5
6
7
Atriul drept comunic
cu ventriculul drept prin ostiul atrioventricular drept,
ostium atrioventriculare dextrum; ntre acesta i orificiul venei cave
inferioare se afl orificiul sinusului coronarian, ostium sinus coronari,
nzestrat cu valvula sinusului coronarian, valvula sinus coronarii. n
vecintatea acestui orificiu se afl orificiile punctiforme ale venelor minimale ale inimii, foramina venarum minimarum. Valvula sinusului coronar, ostiul atrioventricular drept i un fascicul conjunctiv, care pleac
de la valvula sinusului coronar, delimiteaz triunghiul Koch la nivelul
cruia se afl nodulul atrioventricular Aschoff Tawara.
Ventriculul drept, ventriculus dexter (fig. 111), are forma unei piramide triunghiulare cu vrful orientat n jos, iar cu baza n sus. Deosebim cavitatea propriu-zis i continuarea ei n sus i spre stnga, numit
con arterial, conus arteriosus. Conform formei are trei perei: anterior,
posterior i medial, reprezentat de septul interventricular. Septul interventricular, septum interventriculare, constituit din poriunea superioar mai scurt, cu o structur fibroasa partea membranoas, pars
membranacea, i una inferioar, mai lung, muscular pars muscularis. Peretele posterior (inferior), plat, ader la centrul aponevrotic al
diafragmului, iar cel anterior este bombat. Grosimea peretelui anterior
i a celui posterior este de 5 7 mm. Baza piramidei este orientat spre
213
3
5
n regiunea conului
arterial suprafaa intern a ventriculului este neted, iar suprafaa propriu-zis este neregulat din cauza reliefurilor ridicate de miocard care
formeaz trabeculele crnoase, trabeculae carneae i muchii papilari, mm. papillares. Muchii papilari pot fi unici sau multipli, mari sau
214
mruni. n ventriculul drept, de obicei, exist trei muchi papilari anterior, posterior i septal, mm. papillares anterior, posterior et septalis.
Pot fi i muchi auxiliari. Majoritatea coardelor tendinoase descind de
la muchii papilari anterior i cel posterior. Un numr mai redus pornesc de pe trabeculele crnoase i muchii papilari septali. Muchiul
papilar anterior este legat de peretele ventriculului printr-un fascicul
crnos, numit trabecula septo-marginal, trabecula septomarginalis,
prin care trece o ramur a fasciculului His. Coardele tendinoase ale
unui muchi papilar se unesc cu dou cuspide nvecinate, ceea ce asigur nchiderea complet a orificiului atrioventricular n timpul sistolei
ventriculului.
n timpul sistolei sngele din atriul drept este propulsat n ventriculul drept, fiind direcionat de-a lungul peretelui interior spre apex. La
sistola ventriculului drept sngele de la apex este ndreptat spre baz
de unde pornete trunchiul pulmonar. Ostiul trunchiului pulmonar,
ostium trunci pulmonalis, este situat pe partea anterioar a bazei ventriculului i este prevzut cu valva trunchiului pulmonar, valva trunci
pulmonalis (fig. 113). Aceasta este alctuita din trei valvule semilunare anterioar, stng i dreapt, valvula semilunaris anterior, valvula
semilunaris sinistra, et valvula semilunaris dextra. Ele au o margine fix,
care ader la perete, i alta liber, care n poriunea mijlocie prezint cte
un nodul nodulul valvulei semilunare, nodulus valvulae semilunaris. Aceste valvule prentmpi2
n refluxul sngelui n diastol
3
1
Fig. 113. Valva trunchiului
4
pulmonar:
1 truncus pulmonalis; 2 valvula semilunaris anterior; 3 valvula semilunaris sinistra; 4 valvula
6
5
semilunaris dextra; 5 nodulus
valvulae semilunaris; 6 lunulae valvularum semilunarium; 7
7 ventriculus dexter.
215
din dou cuspide: cuspida anterioar, cuspis anterior, i cuspida posterioar, cuspis posterior. Cuspidele, prin intermediul coardelor tendinoase, sunt unite cu cei doi muchi papilari: anterior, m. papillaris
anterior, i posterior, m. papillaris posterior; ca i n ventriculul drept
sunt i muchi papilari accesori. Fiecare muchi papilar se unete prin
coardele tendinoase cu ambele cuspide ale valvei mitrale. Trabeculele crnoase sunt foarte bine dezvoltate, ndeosebi n regiunea apexului
inimii.
Orificiul aortei este prevzut cu valva aortic, valva aortae (fig.
115), care are aceeai structur ca i valva trunchiului pulmonar. Este
alctuit din trei valvule semilunare: posterioar, valvula semilunaris
posterior; dreapt i stng, valvulae semilunares dextra et sinistra.
Nodulii valvei aortice sunt mai masivi i mai bine dezvoltai dect la
valvele trunchiului pulmonar. ntre valv i peretele aortei se formeaz
lunule semilunare, lunulae valvularum semilunarium aortae. La nivelul
lunulelor dreapt i stng de la aort pornesc arterele coronare dreapt
i stng, a. coronaria
dextra et a. coronaria
sinistra.
Fig. 115. Valva aortic:
1 valvula semilunaris dextra; 2 valvula semilunaris sinistra;
3 valvula semilunaris
posterior; 4 chordae
tendineae; 5 m. papillaris.
2
4
5
217
i profund se afl stratul mediu din fibre musculare circulare, fiind separat pentru fiecare ventricul i mai bine dezvoltat n ventriculul stng.
Fasciculele acestui muchi la fel pornesc de la inelele fibroase. ntre
aceste starturi ale miocardului ventriculelor exist multiple fibre i fascicule musculare de legtur.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A
B
Fig. 116. Miocardul:
A: 1 vv. pulmonales dextrae; 2 vv. pulmonales sinistrae; 3 v. cava superior; 4 valva aortae; 5 auricula sinistra; 6 valva trunci pulmonalis;
7 stratul mijlociu al miocardului; 8 sulcus interventricularis anterior;
9 stratul extern al miocardului; 10 vortex cordis (stratul profund).
B schema traiectului fasciculelor musculare n interiorul pereilor inimii.
care nconjoar orificiile atrioventriculare drept i stng; proiecia acestor inele corespunde anului coronarian al inimii;
- inelele fibroase ale aortei i trunchiului pulmonar;
- trigonul fibros drept i stng, trigonum fibrosum dextrum et sinistrum, sunt dou formaiuni triunghiulare de esut conjunctiv dens situate ntre inelele fibroase ale orificiilor atrioventriculare i ale celui aortic.
Triunghiul fibros drept este mai bine pronunat i leag ntre ele cele trei
inele atrioventriculare: drept, stng i cel aortic. Acest triunghi este
unit i cu partea membranoas a septului interventricular. n triunghiul
fibros drept este un orificiu prin care trec fibrele fasciculului atrioventricular al sistemului conductil al cordului. Trigonul fibros stng este cu
mult mai mic i este unit numai cu inelul fibros stng.
1
8
2
5
4
a
d
7
15
18
3
4
5
14
13
12
11
7
8
10
9
Fig. 118. Inima: inelele fibroase i aparatul valvular (seciune transversal la nivelul atriilor):
1 valvula semilunaris posterior aortae; 2 trigonum fibrosum sinistrum;
3 anulus fibrosus dexter; 4 cuspis septalis; 5 cuspis anterior; 6
ventriculus dexter; 7 cuspis posterior; 8 trigonum fibrosum dextrum;
9 anulus fibrosus sinister; 10 cuspis posterior; 11 cuspis anterior;
12 ventriculus sinister; 13 conus arteriosus; 14 valvula semilunaris
sinistra trunci pulmonalis; 15 valvula semilunaris anterior trunci pulmonalis; 16 valvula semilunaris dextra trunci pulmonalis; 17 valvula
semilunaris sinistra aortae; 18 valvula semilunaris dextra aortae.
221
222
2
4
3
5
6
7
13
10
9
8
11
Nodulul atrioventricular, nodus atrioventricularis (Aschoff-Tawara), este situat n profunzimea poriunii inferioare a septului interatrial. De la acest nodul excitaiile pleac spre fasciculul atrioventricular.
Fasciculul atrioventricular, fasciculus atrioventricularis (His),
pornete de la nodulul atrioventricular, trece prin partea membranoas
a septului interventricular i la nivelul prii musculare se mparte n doi
pedunculi, drept i stng, crus dexter et sinister, ramificaiile crora
se rspndesc n miocardul ventriculelor corespunztoare. Fasciculul
His se termin cu o reea de fibre, numit reeaua Purkinje, situat sub
endocardul ventricular, rr. subendocardiales.
Pericardul
Pericardul, pericardium (fig. 120), este o membran seroas ce acoper inima i rdcinile vaselor mari, formnd un spaiu nchis, numit cavitatea pericardiac, cavitas pericardiaca, unde se afl o cantitate mic
de lichid seros. Este alctuit din dou straturi: extern fibros, pericardium
1
fibrosum, i intern seros, peri- 15
14
cardium serosum.
2
13
3
Fig. 120. Pericard:
4
1 a. subclavia sinistra; 2 ar12
5
cus aortae; 3 lig. arteriosum;
4 a. pulmonalis sinistra; 5 a.
6
pulmonalis dextra; 6 sinus
7
transversus pericardi; 7 vv.
8
pulmonales sinistrae; 8 sinus 11
obliquus pericardi; 9 lamina
parietalis pericardum serosum;
9
10 v. cava inferior; 11 vv. 10
pulmonales sinistrae; 12 v.
cava superior; 13 pericardum
serosum; 14 trunchus brachiocephalicus; 15 a. carotis
communis sinistra.
224
Pericardul fibros, la nivelul vaselor mari, continu cu adventiia vaselor. Pericardul are forma unui trunchi de con cu baza fixat de centrul
tendinos al diafragmului i cu vrful ndreptat superior, unde cuprinde
poriunile iniiale ale vaselor magistrale poriunea ascendent a aortei,
trunchiului pulmonar, venele cave i cele pulmonare. La pericard distingem trei poriuni: sternocostal, diafragmal i mediastinal dreapt i stng.
Partea sternocostal ader nemijlocit la corpul sternului i la cartilajele coastelor IV, V i VI, unindu-se cu peretele toracelui prin ligamentele sternopericardiace superioare i inferioare, ligg. sternopericardiaca superior et inferior, acoperind aria dintre pleurele mediastinale
dreapt i stng, area interpleurica inferior, seu pericardica. Partea diafragmal este concrescut cu centrul tendinos al diafragmului. Partea
mediastinal, printr-un esut conjunctiv poros, este unit cu pleura mediastinal. Posterior poriunea mediastinal a pericardului este susinut
de ctre ligamentele vertebro-pericardiace i esofago-pericardiace.
Raporturile pericardului fibros sunt identice cu ale inimii, deoarece
aceasta, fiind nvelit de el, are raporturile sale chiar prin intermediul
pericardului.
Pericardul seros are o structur asemntoare cu pleura i peritoneul, deci reprezint o variant a tunicilor seroase. La el deosebim dou
foie: parietal, lamina parietalis, care tapeteaz din interior pericardul
fibros, i visceral, lamina visceralis, sau epicardul, care acoper nemijlocit miocardul.
ntre foia visceral i parietal se formeaz un spaiu capilar cavitatea pericardiac, cavum pericardiaca. Aici se afl o mic cantitate
de lichid care uureaz alunecarea. n cazuri patologice, aceast cantitate de lichid poate fi mare, ajungnd pn la 1 2 litri, constituind un
motiv de ngreunare a micrilor inimii. n aceste situaii este necesar de
a evacua acest lichid prin puncia pericardului. n cavitatea pericardiac
deosebim dou sinusuri: unul situat la baza cordului, delimitat anterior
de aort i trunchiul pulmonar, iar posterior de faa anterioar a atriului
drept i vena cav superioar, numit sinus transvers al pericardului,
sinus transversi pericardii. Cellalt se afl pe faa diafragmal a inimii
225
Topografia inimii
Axul longitudinal al inimii este orientat oblic de sus n jos, de
la dreapta spre stnga i postero-anterior, formnd cu axa corpului un
unghi de 400, deschis n sus.
Inima este situat asimetric: 1/3 este dispus n dreapta liniei mediane, cuprinznd cea mai mare parte a atriului drept i o mic parte a
ventriculului drept, 2/3 aflndu-se n stnga acestei linii. Inima dreapt,
venoas este anterioar, iar cea stng, arterial, este dispus posterior.
Scheletotopia inimii reprezint proiecia limitelor inimii pe pereii
cutiei toracice (fig. 121). Limita superioar corespunde liniei care unete marginile superioare ale cartilajelor coastelor trei din dreapta i din
stnga sternului. Ea corespunde peretelui superior al atriilor.
226
b
c
1
IV
2
3
4
II
d
5
Limita dreapt trece
e
cu 1 1,5 cm spre dreapta
de la marginea dreapt a
III
sternului, ocupnd spaiul
dintre cartilajul coastelor
III V, i corespunde peretelui atriului drept.
Limita stng ncepe de la cartilajul coastei III pe linia parasternal stng i continu pn la punctul ce marcheaz apexul inimii. Ea
corespunde peretelui ventriculului stng. Limita inferioar corespunde
peretelui ventriculului drept i trece orizontal pe linia de proiecie a cartilajului V costal din dreapta prin baza apofizei xifoide pn la apexul
inimii.
Apexul inimii (ocul apexian) se determin n spaiul intercostal V
din stnga cu 1 1,5 cm spre interior de linia medioclavicular stng.
Pe coloana vertebral inima corespunde vertebrelor T4 T8.
n clinic limitele inimii se determin prin metoda de percuie, unde
se poate deslui matitatea cardiac absolut i relativ. Limitele matitii cardiace relative corespund limitelor autentice ale inimii.
n funcie de vrst, sex i tip constituional cordul are forme i
poziii diferite. Prin examenul radiologic se evideniaz trei poziii principale ale inimii: oblic, specific pentru majoritatea indivizilor; orizontal i vertical. La copii pn la 1 an mai frecvent este ntlnit
poziia orizontal a inimii; de la vrsta de 6 ani poziia ei devine oblic.
La indivizii hiperstenici inima are o poziie transversal. Poziia orizontal este ntlnit mai frecvent la indivizii cu torace scurt i lat, iar cea
227
1
2
3
Anterior inima mpreun cu pericardul parial sunt acoperite de plmni. Pericardul ader nemijlocit numai la corpul sternului i la cartilajul coastelor V i VI din stnga. Aceast poriune corespunde feei sternocostale a inimii i, anume, peretelui anterior al ventriculului drept.
Prin percuie acest sector se determin ca matitate cardiac absolut
care caracterizeaz dimensiunile inimii i gradul de acoperire a inimii
de ctre plmni.
Scheletotopia valvelor inimii reprezint proiecia valvelor pe peretele anterior al toracelui (fig. 123). Orificiile atrioventriculare drept i
stng se proiecteaz pe linia oblic care unete extremitatea sternal a
cartilajului coastei III din stnga spre cartilajul coastei VI din dreapta.
228
C
D
f
B
229
Atriile i ventriculele se contract independent, ns n mod coordonat i ritmic. n procesul activitii inimii deosebim trei faze: sistola
atriilor, sistola ventriculelor i diastola general.
1
Fig. 125. Circuitul sangvin
mare i mic (schem):
1 reea capilar la nivelul 3
2
capului, poriunii superioare a 5
trunchiului i membrelor supe- 6
4
rioare; 2 a. carotis communis; 7
3 reele capilare pulmonare;
8
4 truncus pulmonalis; 5 v.v. 9
10
pulmonales; 6 v. cavae su- 11
12
perior; 7 aorta; 8 atrium 13
sinistrum; 9 atrium dex15
14
trum; 10 ventriculus sinis17
ter; 11 ventriculus dexter; 16
18
12 truncus coeliacus; 13
19
20
ductus thoracicus; 14 a. hepa22
tica communis; 15 a. gastrica; 21
23
16 v.v. hepaticae; 17 a. lie26
nalis; 18 reea capilar stoma- 24
cal; 19 reea capilar lienal; 25
29
21 v. portae; 22 v. lienalis;
23 a. renalis; 24 v. rena- 27
lis; 25 reea capilar renal;
26 a. mesenterica; 27 v. me- 28
30
senterica; 28 v. cava inferior;
29 reea capilar intestinal; 30 reea capilar la nivelul poriunii inferioare a trunchiului i membrelor inferioare.
Faza I sistola atriilor dureaz 0,1 secunde. Impulsul pornete de
la nodulul sinuatrial. Valvele atrioventriculare, sub presiunea sngelui,
deschid orificiile atrioventriculare i sngele trece n ventricule. La
sfritul sistolei atriilor cuspidele, greutatea specific a crora este mai
mic dect a sngelui, se ridic n sus izolnd atriile de ventricule.
231
Explorarea inimii
Explorarea inimii ncepe cu inspecia, punnd n eviden modificri de form ale regiunii precordiale, modificri ale pielii sau prezena
unor pulsaii vizibile n aceast regiune, de exemplu ocul apexian. Prin
palpare se pot percepe pulsaiile, freamte, corespunztoare unor sufluri cardiace, se stabilesc caracterele ocului apexian: sediul, suprafaa,
fora, frecvena. Sediul real al vrfului inimii este situat n spaiul V
intercostal stng pe linia medioclavicular (ns aceast localizare este
mult dependent de vrst i tipul constituional). Percuia permite determinarea ariei matitii cardiace ce corespunde limitelor cordului.
Auscultaia permite aprecieri ce in de ritmul i frecvena btilor
cardiace, de modificrile zgomotelor cordului. Focare de auscultaie ale
cordului sunt:
- focarul mitral la nivelul apexului cordului;
- focarul aortic n spaiul II intercostal drept parasternal;
- focarul trunchiului pulmonar n spaiul II intercostal stng parasternal;
- focarul tricuspidian la nivelul jonciunii corpului sternal cu
apendicele xifoid.
Explorarea paraclinic se face prin metodele radiologice radioscopia, radiografia, angiocardiografia, ultrasonografia, scintigrafia, cateterismul cardial.
Dezvoltarea inimii
Inima se dezvolt din doi muguri ai mezenchimului splanhnic care,
formnd cte un cordon celular plin, de o parte i alta a liniei mediane,
numite cordoane cardiogene, rapid capt lumen devenind tuburi endoteliale cardiacuri. Aceste tuburi sunt situate ntre membrana orofaringian - cranial i septul transvers - caudal. Curbarea discului embrionar
contribuie la apropierea i fuzionarea tuburilor cardiace pentru a forma
un tub unic. Fuzionarea se face n sens craniocaudal. Tubul cardiac rezultat este nconjurat de o mas de esut mezenchimatos care i formea 233
un orificiu, foramen ovale, prin care n timpul circulaiei sangvine embrionare o parte a sngelui din atriul drept trece n cel stng. Existena
acestui orificiu este o adaptare funcional la tipul special de respiraie
fetal, deoarece face posibil trecerea unei cantiti de snge din inima dreapt n cea stng, ocolind circulaia pulmonar. n norm, dup
natere, odat cu deschiderea circulaiei pulmonare i creterea presiunii sngelui n atriul stng, orificiul oval se nchide i se formeaz septul
interatrial definitiv. Aceasta are loc la sptmna 3 6 dup natere.
Din partea atriului drept n locul orificiului oval se menine fosa oval.
Auriculele se difereniaz din atriul primar.
B
B
A
V
B
V
Dup septarea atriilor ventriculul primar la fel se mparte n dou jumti prin intermediul unui sept, septum inferius, care crete de jos n
sus spre cel interartrial, ns nu definitiveaz separarea cavitilor ventriculare. Perfecionarea septului are loc dup apariia n conul arterial a
235
n atriul stng, fiind ndreptat de valva venei cave inferioare care la ft este bine
pronunat.
Fig. 127. Circulaia snge16
lui la ft:
1 atrium sinistrum; 2 ventriculus sinister; 3 ventriculus dexter; 4 atrium dextrum; 5 ductus venosus;
6 v. cava inferior; 7 aorta; 8 intestinum; 9 aa.
umbilicales; 10 placenta;
11 cordon ombilical; 13
12
12 inel ombilical; 14 v.
portae; 15 vv. hepaticae; 11
16 hepar.
1
4
3
2
5
15
14
6
7
Prin ramurile aortei acest snge mixt este distribuit la toate organele
corpului ftului. Cele din jumtatea superioar, inclusiv i encefalul, se
afl n condiii mai favorabile deoarece sunt irigate de arterele dispuse
mai sus de locul de vrsare a ductului arterial. Prin aceste vase arterele
carotide comune i subclaviculare circul snge mai bogat n oxigen
i substane nutritive.
mbogirea sngelui cu substanele necesare are loc n placent,
unde sngele ajunge prin arterele ombilicale, ce pornesc de la arterele
iliace interne ale organismului mamei. De la placent prin vena ombilical impar spre corpul ftului vine snge arterial.
Odat cu naterea n sistemul circulator al nou-nscutului se produc modificri eseniale. Dup ligatura i secionarea vaselor ombilicale se micoreaz brusc presiunea sngelui n atriul drept, ceea ce
conduce la hipoxia centrului respiratori. Are loc prima inspiraie n
condiiile mediului extern, plmnii se dilat i primesc snge de la
ventriculul drept prin trunchiul pulmonar. Astfel se realizeaz trecerea
brusc de la circulaia placentar la cea pulmonar. ncepe s funcioneze circulaia pulmonar ceea ce conduce la ngustarea reflex a
ductului arterial care peste 1,5 2 luni dup natere se oblitereaz i
se transform n ligament arterial, ligamentum arteriosum. Paralel cu
echilibrarea presiunii sngelui n atriul drept i cel stng nu are loc
amestecarea sngelui arterial cu cel venos i orificiul oval pe deplin
se nchide la 5 6 luni dup natere.
Vena ombilical se oblitereaz, transformndu-se n ligamentul rotund al ficatului, lig. teres hepatis, arterele ombilicale n ligamentele
ombilicale laterale, ligg. umbilicales; ductul venos n ligamentul venos, ligamentum venosum.
srii i rotaiei tubului arterial: a ectopia cervical; b ectopia cervicotoracic; c ectopia abdominal; d dextrocardia; e sinistrocardia;
f mediocardia.
3. Anomaliile vaselor mari: a stenoza aortei, care poate fi valvular
(la nivelul cuspidelor), supra i infravalvular; b stenoza trunchiului
pulmonar valvular, supra- i infravalvular; c persistena ductului
arterial; d anevrism aortic; e transpoziia complet a vaselor mari,
cnd aorta are originea din ventriculul drept, iar trunchiul pulmonar din
ventriculul stng.
4. Anomalii ale compartimentelor inimii: a lips de formare a septului interatrial, ce conduce la atriul comun; b defect al septului interatrial; mai frecvent persistena orificiului oval; c defect al septului
interventricular, care apare la dereglarea unirii dintre cele dou poriuni
ale acestui sept membranoas i muscular.
5. Anomalii valvulare: a anomalii de numr i poziie; b anomalia Ebtein, cnd o cuspid a valvulei tricuspide este fixat nu pe inelul
fibros, dar pe miocard, n cavitatea ventriculului drept.
6. Anomalii combinate ce includ defectele de dezvoltare a inimii
i a vaselor mari triada, tetrada, pentada Fallot. Mai frecvent este
tetrada Fallot care const din: stenoza trunchiului pulmonar; defect al
poriunii membranoase a septului interventricular; aorta lat, care n
sistola ventricular primete snge din ambele ventricule; hipertrofia
ventriculului drept.
240
Sistemul uropoietic
Sistemul uropoietic constituie un complex de organe care asigur
formarea i eliminarea urinei din organism: rinichii produc urina; ureterele evacueaz urina din rinichi; vezica urinar, organ impar, servete
ca rezervuar pentru urin; prin uretr urina este eliminat n exteriorul
organismului (fig. 128).
1
2
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Rinichii
Rinichiul, ren (gr. nephros), este un organ pereche, de forma unui
bob de fasole, care prezint: dou fee una anterioar, facies anterior,
i alta posterioar, facies posterior; dou margini una lateral, margo
lateralis, convex, i cealalt medial, margo medialis, concav n care
se gsete hilul renal, hilus renalis; doi poli unul superior, polus superior, mai bombat, i altul inferior, polus inferior, rotunjit (fig. 129). La
omul matur rinichii au o lungime de 12 cm, limea de 5-6 cm, grosimea
de 3-4 cm, greutatea ntre 120-200 g, culoarea roie-brun i consistena dens, elastic. Parenchimul
1
renal este friabil, rupndu-se cu
uurin n caz de traumatisme.
2
Fig. 129. Structura rinichiului,
aspect posterior:
1 polus superior; 2 margo medialis; 3 cortex renis; 4 calyces 6
renales minores; 5 margo lateralis; 6 pelvis renalis; 7 calyces 7
renales majores; 8 medulla renalis; 9 ureter; 10 polus inferior.
3
4
5
8
Topografia rinichilor
Rinichii sunt situai retroperitoneal n regiunea lombar, bilateral de
coloana vertebral, n loja renal delimitat lateral de muchiul transvers
al abdomenului, posterior - de muchiul ptrat lombar, medial - de muchiul psoas i superior - de diafragm. n raport cu vertebrele, rinichiul
stng se afl de la nivelul vertebrelor toracale XI-XII pn la nivelul
primelor dou vertebre lombare; rinichiul drept este situat mai inferior
i corespunde nivelului vertebrelor lombare I-III (fig. 130). n raport cu
coasta a XII-a, faa posterioar a rinichiului este traversat pe la jumtatea ei la rinichiul stng i ctre polul superior la cel drept (fig. 131).
243
1
2
5
7
Corelaiile
cu
organele adiacente
(sintopia) la rinichiul
drept i stng sunt diferite. Polul superior
244
la ambii rinichi este n raport cu glandele suprarenale, de care este separat printr-un esut lax, ceea ce face ca suprarenalele n ptoza rinichilor
s rmn pe loc. Faa posterioar la ambii rinichi este n raport cu
peretele posterior al cavitii abdominale i vine n contact cu muchiul
transvers abdominal, cu muchiul psoas, cu diafragmul, cu muchiul
ptrat lombar, de care este separat prin esut adipos pararenal. n aceast
mas adipoas trec ultimul nerv intercostal, nervii iliohipogastric, ilioinghinal i genitofemural, fapt care explic iradiaiile durerii n colica
renal spre regiunea inghinal, genital i spre coaps.
Raporturile feei anterioare sunt deosebite la cei doi rinichi: rinichiul drept este n raport cu faa visceral a lobului drept al ficatului,
cu flexura colic dreapt, cu colonul ascendent i cu poriunea descendent a duodenului; faa anterioar a rinichiului stng este traversat de
mezocolonul transvers, poriunea sa superioar este n raport cu splina,
cu pancreasul, cu faa posterioar a stomacului, iar cea inferioar - cu
ansele jejunului. Marginea lateral a rinichiului stng este adiacent la
splin i la flexura stng a colonului.
Rinichiul este fixat n cavitatea abdominal prin: loja renal muscular, pedunculul renal, fascia renal, capsula adipoas; un rol deosebit
revine presiunii intraabdominale. Rinichiul stng este mai bine fixat,
iar cel drept mai mobil din cauza presiunii ficatului. Peritoneul parietal
formeaz ligamentele hepatorenal, duodenorenal, lienorenal care mpreun cu celelalte formaiuni contribuie la fixarea rinichilor. Rinichii
posed o anumit mobilitate legat de micrile respiratorii n expiraie se deplaseaz n sus cu 3-5 cm i n inspiraie coboar.
Structura rinichiului
Sub capsula fibroas a rinichiului se afl parenchimul renal (fig. 132).
n seciune frontal acesta prezint dou straturi: un strat periferic cu o
grosime de 7-8 mm, de culoare brun-glbuie, care constituie substana
cortical, cortex renalis, i o zon situat n interior, de culoare rounchis, numit substana medular, medulla renalis. Substana medular
este constituit din nite formaiuni n form de piramide, n numr de
10-20, mai frecvent n numr de 12.
Piramidele renale (Malpighi), pyramides renales (Malpighi), n seciune frontal au o form triunghiular cu baza orientat spre cortical, iar cu
245
vrful spre sinusul renal. Prezint striaii radiare formate de tuburile colectoare i de vasele sangvine. La nivelul sinusului renal piramidele se termin cu o suprafa convex, numit papil, papilla renalis, perforat de 1520 orificii papilare, foramina papillaria. Datorit prezenei acestor orificii,
papilele renale formeaz o structur ciuruit, numit arie cribroas, area
cribrosa. ntre piramide ptrunde substana cortical formnd columnele
renale, columnae renales. Astfel, sinusul renal este delimitat de substana
medular prin papilele renale i substana cortical prin columnele renale.
Fig. 132. Seciune frontal a rini- 1
chiului:
1 cortex renis; 2 medulla renalis;
3 columnae renales; 4 papillae 2
renales; 5 hilus renalis; 6 pelvis
renalis; 7 calyces renales minores;
8 ureter; 9 calyces renales ma- 4
jores.
3
5
6
3
A 7
2
4
A
3
11
12
13
14
15
10
Corpusculul renal, corpusculum renis, se gsete n substana cortical i este alctuit din glomerulul vascular i capsula umleanskiBowman. Glomerulul vascular al corpusculului renal, glomerulus
corpusculi renalis, este format de arteriola glomerular aferent, arteriola glomerularis afferens, ramur a arterei interlobulare; de la ghemul
vascular pornete o arteriol glomerular eferent, arteriola glomerularis efferens (fig. 134). Calibrul vasului aferent este mai mare dect a
celui eferent. Fragmentul reelei vasculare intraorganice, constituit din
arteriola aferent ce formeaz glomerulul capilar de la care din nou se
formeaz un vas arterial eferent, a primit numele de reea mirabil renal, rete mirabile renis. Arteriola
1
2
eferent, prsind corpusculul
renal, formeaz n jurul tubilor
renali un plex capilar bogat.
3
6
4
248
2
3
5
7
8
10
4
6
9
11
12
13
14
15
16
17
19
249
18
Asemenea inimii i encefalului, n comparaie cu alte pri ale corpului, i rinichii au parte de o aprovizionare sangvin de excepie. Chiar
dac fluxul sangvin total se modific substanial n urma pierderii de
lichide sau a unei hemoragii, cantitatea de snge care trece prin rinichi
rmne de 60 litri pe or, ceea ce demonstreaz importana rinichiului:
activitatea lui este att de important pentru meninerea vieii nct trebuie meninut chiar dac aceasta se resfrnge asupra activitii altor
sisteme.
Diferite tulburri renale, inclusiv i hipertensiunea i hipotensiunea
arterial, lezeaz nefronii i pot mpiedica activitatea de filtrare a rinichiului. n condiii normale produsele toxice azotoase, cum ar fi ureea,
ajung n urin. Rinichiul bolnav ns nu le poate filtra i astfel produsele
toxice de provenien proteic se acumuleaz n organism. Din aceste
motive, bolnavilor, care sufer cu rinichii, li se prescrie un regim alimentar hipoproteic, pentru evitarea creterii nivelului de uree n snge.
n structura rinichiului deosebim dou tipuri de nefroni: 80% nefroni corticali, la care corpusculii renali sunt localizai n zona extern
a substanei corticale, i 20% nefroni juxtamedulari, ai cror corpusculi
renali se afl la frontiera dintre zona intern a corticalei i substana
medular. Pentru nefronii juxtamedulari sunt caracteristice trei particulariti: 1 glomerulii vasculari sunt mai bine pronunai n comparaie
cu nefronii corticali, iar calibrul arteriolei aferente este egal cu cel al arteriolei eferente; 2 ansa Henle este cu mult mai lung i ajunge aproape de orificiul papilar, pe cnd la nefronii corticali ansa este localizat
n poriunea periferic a piramidei; 3 arteriola eferent nu formeaz
reeaua capilar pericanalicular, dar cobornd n piramida substanei
medulare se ramific n vasa recta; ajungnd la apexul piramidei ele se
rentorc n substana cortical unde se vars n venule, formnd anastomoze arteriolo-venulare. Nefronii juxtamedulari funcioneaz numai n
cazuri excepionale nsoite de iemia substanei corticale a rinichiului.
Parenchimul renal este divizat n segmente, lobi i lobuli. La baza
acestui mod de organizare se afl particularitile distribuirii ramificrilor intraorganice ale arterelor renale. La rinichi deosebim cinci segmente
(fig. 136): superior, segmentum superius; anterior superior, segmentum
250
2
5
3
4
251
Aparatul juxtaglomerular
Fiecare nefron este nzestrat cu un complex de celule nalt specializate ce constituie aparatul juxtaglomerular descoperit de Goormaghtigh.
Aparatul juxtaglomerular se afl n regiunea polului vascular al corpusculului renal i este constituit din trei elemente principale:
1 celule juxtaglomerulare ale arteriolei aferente; nainte de a ptrunde n glomerul celulele musculare netede ale tunicii medii a acestui
vas sunt nlocuite cu celule epitelioide sau mioepitelioide, care formeaz un manon n jurul arteriolei;
2 macula densa, ce reprezint un grup de celule epiteliale prismatice, situate n peretele tubului contort de ordinul II, la locul de contact
cu arteriola aferent i
5
4
corpusculul su corespunztor; este o zon chemo2
3
senzitiv;
6
Fig. 138. Aparatul juxtaglomerular (schem):
1 artera eferent; 2 celule musculare netede;
3 macula densa; 4 tub
renal distal; 5 membrana
bazal; 6 lamina elastic
intern; 7 artera aferent;
8 celule juxtaglomerulare; 9 epiteliu glomerular;
10 perinia polar.
10
7
8
9
3 un grup de celule localizate n spaiul triunghiular al polului vascular dintre arteriola aferent i eferent, numit perinia polar.
Aparatul juxtaglomerular reprezint o parte din sistemul neurohormonal ce contribuie la asigurarea homeostazei srurilor minerale, cu
252
Cile urinare
Cile urinare sau de eliminare a urinei se mpart n intrarenale, ce
se afl n parenchimul renal, i extrarenale localizate n afara lui. Cele
intrarenale sunt canalele colectoare i cele papilare. Ultimele, prin orificiile papilare, se deschid pe apexul piramidal n area cribrosa. Urina
eliminat prin orificiile papilare trece n calicele mici, calicele mari, bazinetul renal, care n regiunea hilului renal trece n ureter. Aceste structuri formeaz cile extrarenale de evacuare a urinei.
Fiecare papil renal, n vrful piramidei, cuprinde un calice renal
mic, calyx renalis minor, la care deosebim fornicele, fornix, ce nconjur papila renal, poriunea ngustat, numit colul, collum, i caliciul
propriu-zis. ntr-un calice renal mic se pot conine 2-3 papile renale. La
unirea a 2-3 calice renale mici se formeaz un calice renal mare, calicyx renalis major. n structura rinichiului deosebim 6-12 calice mici,
la unirea crora se formeaz trei calice mari: calicele superior, calyx
superior, calicele mediu, calyx medius, i calicele inferior, calyx inferior. Prin confluena calicelor mari se formeaz bazinetul renal, pelvis
renalis, la care, n raport cu hilul renal, deosebim o poriune intrarenal
sau sinusal, i o poriune extrarenal, care se ngusteaz i continu cu
ureterul.
Deosebim trei forme de constituire a bazinetului renal: 1 embrional, cnd calicele renale mici comunic nemijlocit cu bazinetul
renal; 2 fetal, cnd calicele renale mari i mici continu n ureter; 3 matur, unde se observ un numr obinuit de calice mici i
mari; cele mari, unindu-se, trec n bazinetul renal, iar apoi continu
cu ureterul. Dup localizare distingem bazinete intrarenal, extrarenal
i intermediar. Forma bazinetului renal poate fi ampular, ramificat
i mixt (fig. 139).
253
2
1
B
C
Fig. 139. Forme de bazinet i calie renal:
A ampular; b ramificat; c mixt. 1 calyces renales minores;
2 calycer renales majores; 3 pelvis renalis.
1
2
4
3
n structura calicelor mici i mari a bazinetului renal se contureaz trei tunici mucoas, muscular i adventiia. Fibrele musculare
netede ale fornicelui formeaz doi muchi ridictor al fornicelui, m.
levator fornicis, i constrictor al fornicelui, m. sphincter fornicis. n
pereii calicelui mic deosebim m. longitudinalis calycis i m. spyralis
calycis. Muchii levator al fornicelui i longitudinal al calicelui dilat
calicele, contribuind la acumularea urinei, iar muchii sfincter al fornicelui i spiralat al calicelui ngusteaz calicele, golindu-le de urin.
Aceste elemente musculare, ce contribuie la evacuarea urinei i prentmpinarea refluxului renal, constituie aparat fornical al rinichiului
(fig. 140).
Ureterul
Ureterul reprezint un conduct tubular lung de 25-30 cm care continu bazinetul i se deschide n vezica urinar. Diametrul extern este de
6-10 mm, situat retroperitoneal i conform regiunilor pe care le strbate
i se descriu patru poriuni (fig. 128, 130): poriunea abdominal, pars
abdominalis; poriunea pelvian, pars pelvina; poriunea intramural,
pars intramuralis, ce penetreaz peretele vezicii urinare i partea intravezical, pars intravesicalis, ce se afl n cavitatea vezicii i trece
sub tunica ei mucoas. Calibrul ureterului este neuniform i la frontiera
dintre poriuni este ngustat. Prima ngustare se afl la trecerea bazinetului n ureter (2-4 mm); a doua la trecerea poriunii abdominale n
cea pelvian, ce corespunde liniei terminale a bazinului (4-6 mm), iar a
treia la nivelul ntrrii ureterului n vezica urinar (4 mm). ntre acestea
se gsesc poriuni mai dilatate, pn la 10 15 mm. Proiecia ureterelor pe peretele posterior al abdomenului corespunde liniei verticale ce
unete extremitile apofizelor transversale ale vertebrelor lombare. Pe
peretele anterior al abdomenului ureterele sunt situate n acelai plan
cu marginea lateral a muchilor drepi ai abdomenului. La nivelul liniei terminale a bazinului ureterele trec peste arterele iliace, situndu-se
anterior de ele; ureterul drept traverseaz artera iliac extern, iar cel
stng artera iliac comun.
255
Peretele ureterului este alctuit din trei tunici: tunica extern, adventiia, tunica adventitia, care are legturi strnse cu esutul conjunctiv subperitoneal; tunica medie muscular, tunica muscularis, cu un
strat intern longitudinal i un strat extern de fibre circulare; n treimea
inferioar se mai adaug nc un strat longitudinal, extern, care se continu cu musculatura vezicii, favoriznd, prin contracia sa, deschiderea
ritmic a orificiilor ureterale; tunica intern, mucoas, tunica mucosa,
care prezint numeroase pliuri longitudinale.
Vezica urinar
Fig. 141. Vezica urinar, veziculele seminale i prostata;
aspect posterior:
1 apex vesicae; 2 tunica
muscularis; 3 vesica urinaria;
4 ureter; 5 vesicula semina- 12
lis; 6 prostata; 7 apex prostatae; 8 glandulae bulbourethrales; 9 m. transversus perinei 4
profundus; 10 ampulla ductus
deferentis; 11 fundus vesicae; 5
12 ductus deferens.
1
2
3
4
5
6
11
Vezica urinar este un or7
gan impar, cavitar, cu funcie 10
de rezervor. n ea, prin uretere,
se acumuleaz urina de la ri8
9
nichi de unde prin uretr este
eliminat n exterior. La matur volumul vezicii variaz ntre 250-500 ml.
n alctuirea vezicii urinare se disting urmtoarele poriuni: vrful, apex
vesicae, situat pe partea antero-superioar i orientat spre peretele
anterior al abdomenului; vrful care se continu cu ligamentul ombilical median, lig. umbilicale medianum; poriunea inferioar dilatat fundul, fundus vesicae, i poriunea medie dintre vrf i fund, numi 256
14
1
13
12
11
4
5
10
1
2
3
16
15
14
13
12
11
4
5
6
7
8
9
10
Uretra
Uretra se prezint diferit la brbat i la femeie. La brbat este un
organ comun aparatului urinar i genital, deservind miciunea i ejaculaia. La femei ea servete numai pentru trecerea urinei.
Uretra masculin, urethra masculina, se prezint sub forma unui
conduct cu traiect sinuos i calibru neuniform. ncepe cu orificiul intern
al uretrei, ostium urethrae internum, din peretele vezicii urinare i se
termin cu orificiul extern al uretrei, ostium urethrae externum, situat
pe glandul penisului. Lungimea uretrei la adult este n medie de 15-22 cm;
la pubertate ajunge pn la 10-12 cm. Din punct de vedere a mobilitii,
deosebim dou poriuni: fix i mobil. Limita dintre ele prezint locul
de inserie pe penis a ligamentului fundiform.
259
gios, la nivelul diafragmului urogenital, la nivelul orificiului intern. Zonele ngustate alterneaz cu zonele dilatate: n poriunea prostatic, la
nivelul bulbului uretral i n poriunea terminal fosa navicular
(fig. 144). Poriunile cele mai nguste au un diametru de 8 mm, iar cea
mai dilatat de 10-12 mm. De existena acestor particulariti trebuie s
se in cont la efectuarea son1
dajelor uretrale.
2
Fig. 144. Uretra masculin
(dilatri, ngustri i cur3
buri):
4
1 vesica urinar; 2 orificiul
5
intern al uretrei; 3 dilatarea
prostatic; 4 strmtoarea poriunii membranoase; 5 fundul
6
de sac al bulbului; 6 strmtoarea spongioas; 7 dilatarea
fosei naviculare; 8 orificiul
extern.
7
n structura peretelui ure8
trei deosebim: tunica mucoas,
care are un epiteliu stratificat cilindric i conine numeroase glande, gll.
urethrales (glande Littre), ce se deschid n uretr i n stare de vacuitate
formeaz plici longitudinale; tunica muscular, situat numai n poriunea uretrei prostatice i membranoase unde conine fibre netede aezate
n dou straturi: profund longitudinal i superficial circular, care n poriunea iniial a uretrei formeaz sfincterul intern al uretrei. La nivelul
uretrei membranoase fibrele striate formeaz sfincterul striat voluntar al
uretrei sau sfincterul extern, m. sphincter urethrae externus.
Uretra feminin, urethra feminina, servete exclusiv la eliminarea
urinei i este mai scurt i mai larg dect la brbat. Are o lungime de 35 cm i un diametru de 8-10 mm. ncepe de la vezica urinar cu orificiul
intern al uretrei, ostium urethrae internum, i se termin cu orificiul extern, ostium urethrae externum, care se deschide n vestibulul vaginului
261
1
2
3
9
10
III
II
4
5
6
I
8
10
7
etapa a II-a
Mesonephros
13
etapa a III-a
Metanephros
12
14
16
15
17
18
11
263
Pronefrosul, pronephros, reprezint cea mai simpl form de organizare a organului de excreie. Se difereniaz la sptmna a 3-a din
nefrotomii cefalici i este constituit dintr-un sistem de canalicule, numite protonefridii. La un capt protonefridele se dilat n form de plnie
i se deschid n cavitatea corpului, iar cellalt capt se vars n canalul
pronefros (canalul Wolf). De la aort pornesc arterele segmentare care
formeaz glomeruli vasculari n care se realizeaz filtrarea sngelui.
Lichidul eliminat ptrunde mai nti n cavitatea corpului, apoi n protonefride i prin canalul comun se vars n cloac. Se consider c la
embrion pronefrosul funcioneaz numai 40-50 ore.
Rinichiul primar, mesonefros (corpul Wolf), se difereniaz la
sptmna a 4-5-a din nefrotomii trunculari. Este alctuit din canalicule segmentare contorte metanefridii. La aceast etap are loc un
fenomen de importan vital se efectueaz legtura canaliculelor cu
sistemul vascular, formndu-se corpusculii renali. Cu un capt al su
canaliculele se deschid n canalul mezonefral, ductus mesonephricus
(canalul Wolf), ceea ce face ca produsele metabolismului s nu mai ptrund n cavitatea corpului, dar se elimin de la capsula corpusculului
renal, prin canalul mezonefral, n cloac. Spre finele lunii a doua are
loc reducia parial a canaliculelor mezonefrosului i rinichiul primar
i suspend funcia. Din vestigiile canaliculelor mezonefrosului i ale
canalului mezonefral la embrionul mascul se formeaz epididimul i
cile deferente, iar la cel feminin - anexele ovarelor.
La aceast etap a embriogenezei, din mezoteliul cavitii corpului,
se difereniaz canalele paramezonefrale pare, ductus paramesonephricus (canalul Muller), care se unesc ntr-un canal comun cu deschiderea
n sinusul urogenital. Acest canal nu ndeplinete funcia de excreie,
din el difereniindu-se organele genitale feminine interne (trompele uterine, uterul i vaginul). n continuare mezonefrosul este substituit de
rinichiul definitiv.
Metanefrosul, metanephros, se difereniaz n a doua lun de dezvoltare embrionar din esut metanefrogen i ductul mezonefral.
Din poriunea caudal a canalului mezonefral apare un diverticul
sau canal metanefral nconjurat de esut metanefrogen. Pe msura dez 264
Anomaliile de poziie, distopiile renale, distopia renis, sunt determinate de dereglarea procesului de ascensiune i rotire a rinichilor. Deosebim distopie homolateral toracal, pelvian, lombar, iliolombar
i distopie heterolateral, ncruciat, cnd rinichiul este deplasat spre
partea opus i deseori concrete cu cellalt rinichi.
D
E
F
Fig. 147. Anomalii de dezvoltare a rinichilor i ureterelor:
A anomalie de numr; B distopie iliolombar unilateral i ureter dublu; C rinichi n form de L; D rinichi sigmoid; E rinichi n form
de potcoav; F rinichi n form de mas renal vertical.
266