Guta

Cunotinele moderne despre gut, supranumit din

vechime
boal a regilor i regin a bolilor
poate fi privit astzi ntr-o lumin nou.
Personaliti care au suferit de gut:
Alexandru cel Mare
Regina Ana
Leonardo da Vinci
Albert Einstein
Charles Darwin etc.

Hipocrate (460-357 .e.n.) primul se refer la gut, n

special la podagr.

Definiie
Guta se caracterizeaz prin:
1. Hiperuricemie
2. Atacuri recidivante de artrit n care
lichidul sinovial conine cristale de urat
monosodic
3. Formarea de tofi, n special n jurul
articulaiilor extremitilor, sau pe
pavilionul urechii
4. Suferin renal parenchimatoas
interesnd interstiiul renal, nefronii i
vasele
5. Litiaza renal uric (adesea mixt)
3

Epidemiologie
Dintr-o analiz a 19 cazuri
reiese c femeile sunt
reprezentate doar n proporie
de 5,1% (Lally et al., 1986).
n alte statistici cifrele sunt
diferite, variind de la o inciden
feminin de 0,9% n Japonia la
una de 17,7% n Olanda (Ter
Borg i Rasker, 1987).
4

Epidemiologie
Republica Moldova

la 2,5 % din populaie se

ntlnete hiperuricemie
asimptomatic,
morbiditatea variaz de la 0,3
pn la 2,1%.
5

Epidemiologie
nc cu 20 ani n urm la 20
brbai bolnavi de gut se
nregistra o singur femeie,
deobicei la vrsta de 60-65 ani,
dar la sfritul secolului XX n SUA,
de exemplu, a fost nregistrat o
cretere de 7 ori a gutei nu doar
printre brbai, dar i printre
femei, fapt pentru care exist
cauze reale.
6

Epidemiologie
Vrsta incidenei maxime
Brbai: 40-50 ani
Femei: peste 60 ani

Epidemiologie
Raportul brbai:femei
2-7:1

Epidemiologie
Rata prevalenei
(la 1000 cazuri)
Brbai: 5-28
Femei: 1-6

Prevalence of gout

10

Epidemiologie
Incidena anual
(la 1000 cazuri)
Brbai: 1-3
Femei: 0,2

11

Cauze care duc

la creterea gutei
1. creterea continu a
obezitii, legat de
dereglrile de nutriie

12

Relation between serum urate concentration

and annual incidence of gout

13

Cauze care duc

la creterea gutei
2. creterea ntrebuinrii de
alcool

14

Effect of total alcohol intake on relative risk of

first attack of gout

15

Cauze care duc

la creterea gutei
3. ntrebuinarea medicamentelor
care provoac hiperuricemia:
diureticelor;

16

Nr.

Diureticul

Clearance-ul uratului

Uricemia

Acut

Cronic

crete

scade

crete

nemodificat

scade

nemodificat

1.

Furosemid (lazix)

2.

Spironolacton
(alidacton,
veropiron)

3.

Tiazidice (clortiazid,
hidroclortiazid)

crete

scade

crete

4.

Triamteren

crete

scade

crete

5.

Acetazolamid
(diacarb)

crete

scade

crete

6.

Manitol

crete

7.

Idacrinon

crete

crete

scade

8.

Acid etacrinic (uregit)

crete

scade

crete

9.

Amilorid

crete

10.

Acid tienilic

crete

crete

scade

11.

Organomercuriale

crete

scade

crete

12.

Bumetanid

constant

scade

crete

17

 Este de remarcat faptul c aproape

80% ale femeilor prezentnd gut
utilizau diuretice (Meyer i
Monteagudo, 1985) i c 87%
prezentau boli asociate;
spectrul lor nu este diferit de cel
ntlnit la vrstnici i, n general, nu
pune alte probleme specifice de
terapie;
totui, trebuie menionat c riscul de
complicaii gastrice este mai mare n
cazul folosirii AINS la femeile vrstnice
(Duu i Parasca, 1990).
18

 Uzul diureticelor, mult mai frecvent la

femei dect la brbaii suferinzi de
gut (Meyers i Monteagudo, 1985;
Lally et al., 1986; Ter Borg i Rasker,
1987) trebuie limitat n msura
posibilitilor.
Pe de alt parte, apariia n proporie
covritoare a gutei feminine la
persoanele tratate cu diuretice pune
probleme de clasificare (ca primare
sau secundare) a acestor cazuri.

19

Cauze care duc

la creterea gutei
3. ntrebuinarea medicamentelor
care provoac hiperuricemia:
dozelor mici de aspirin;
antituberculoase i citostatice;
a.nicotinic;
vitamina 12 .a.

20

Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces

tranzitor sau acut)
alimentaie, cu exces de purine
(carne inclusiv de pasre, pete
gras, mruntaie)

administrarea unor medicamente

(diuretice tiazidice, aspirin n doze
mici, warfarin, vitamin B12,
citostatice, acid nicotinic)

abuz de alcool (n special

berea i buturi alcoolice tare,
mai rar vinurile roii)

stri patologice, asociate de acidoz

sau hipercalciemie

pierdere ponderal rapid

la hipoalbuminemie

intervenii chirurgicale

dehidratare la expunere la t0
nalte

infecii acute

hemoragii masive

suprasolicitri fizice considerabile

suprarcirea organismului

traume, stres
21

Cauzele hiperuricemiei
congenital
(gut primar)
90% din pacieni;
dereglarea metabolismului acidului uric
determinat de:
defect enzimatic la nivel tubular
defect al sistemelor enzimatice, ce
particip n metabolismul purinelor

22

Cauzele hiperuricemiei
dereglare dobndit (gut secundar) 10% din pacieni:
pe fundalul unei producii excesive de acid uric n caz de:

tumori maligne i afeciuni mieloproliferative

tratament cu citostatice i de iradiere
anemii hemolitice i pernicioas
policitemie
hipertensiunea arterial
dereglri metabolice (obezitate,
dizlipoproteinemii, trigliceridelor)
endocrinopatii (hipotireoz, hiperparatireoz,
diabet zaharat)
psoriazis generalizat, artrit reumatoid
sarcoidoz
-

n:

pe fundalul deprimrii renale tubulare a eliminrii acidului uric

intoxicaiile cronice cu plumb, cupru

insuficiena renal cronic

23

Patogenie
n patogenia gutei se
evideniaz 3 faze:
1. Hiperuricemia i acumularea de
urai n organism
2. Depunerea urailor n esuturi
3. Artrit gutoas acut

24

Patogenie
Hiperuricemia (creterea acidului uric i
depozitarea urailor n esuturi)
srurile de acid uric se sedimenteaz selectiv n
articulaii, burse, tegumente, rinichi
penetrarea urailor n lichidul sinovial,
sedimentarea lor sub form de cristale
ptrunderea n cartilaj i membrana sinovial,
unde se depoziteaz sub form acicular
prin defectele cartilajului acidul uric
ptrunde pn la osul subcondral, unde
formeaz tofii, care i determin distrucia
osului, manifestat radiologic sub aspect de
defecte rotunde cu margine sclerozat punched-out .

25

Patogenie

26

Patogenie

27

Patogenie
Mecanismul nemijlocit al sedimentrii spontane al
cristalelor de urai de natriu nu este cunoscut.
Se presupune c acest mecanism este legat sau de
creterea rapid a concentraiei urailor n ser - fapt
ce duce la depozitarea cristalelor n lichidul sinovial
deja suprasaturat cu urai, sau de creterea rapid
a nivelului lor n snge, favorizndu-le mobilizarea
din depo.
Cristalele sedimentate snt fagocite de ctre
neutrofile i sinoviocite: distrugerea lisosomilor,
eliberarea structurilor lisosomale, substanelor
hemotaxice, activarea complementului, dezvoltarea
unui proces inflamator acut, diminuarea pH-lui, depozitarea cristalelor de urai (cerc vicios).

28

Clasificarea gutei (1)

Clasificarea gutei dup
etiopatogenie:
Primar
Secundar
Clasificarea gutei dup mecanizmul
de acumulare a acidului uric:
tip metabolic
tip hipoexcretor
tip mixt
29

Clasificarea gutei (2)

Clasificarea gutei dup evoluie
clinic (ARA):
hiperuricemie asimptomatic
artrit acut gutoas
guta intercritic
guta cronic tofacee

30

Clasificarea nefrolitiazei urice (dup Gutman i

Yu, 1968):
Nefrolitiaz uric idiopatic
Nefrolitiaz uric asociat cu
hiperuricemie
Nefrolitiaz uric asociat cu
deshidratarea extrarenal excesiv
Nefrolitiaz uric asociat
hiperuricozuriei, fr hiperuricemie
semnificativ
31

Tipuri de afectare
ale metabolismului purinic
Semn clinic

Tipul metabolic
(guta hiperproductiv)

Tipul renal
(guta hipoexcretorie)

Mecanismul patogenetic
esenial

Producere excesiv de
acid uric n organism

Eliminarea insuficient a
acidului uric cu urina

Incidena

Se ntlnete frecvent

Se ntlnete rar

Excreia acidului uric cu

urina

Uricozurie nalt
(mai mare de 3,6
mmol/24 ore)

Sub valori normale

(mai puin de 1,8
mmol/24 ore)

Nivelul acidului uric n

snge

Nivel foarte nalt, poate

ajunge pn la 0,8 0,9
mmol/l

Cretere moderat

Clearence-ul acidului uric

Nemodificat

Redus (3,0-3,5 ml pe
min.)

Riscul de precipitare a
urailor n tubii colectori
renali

nalt

Moderat

Particulariti
terapeutice

Snt indicate
uricodepresantele

Indicate uricozuricele
32

33

Manifestri clinice

34

Hiperuricemia asimptomatic
Hiperurichemia se evideniaz la nivelul acidului
uric 0,42 mmol/l i mai sus la brbai i 0,360
mmol/l i mai sus la femei.
Conform datelor diferitor autori, hiperurichemia se
atest la 5-12% populaiei (Muhin N.., 1997).
Hiperurechemia asimptomatica pe parcursul
timpului ndelungat a fost examinat ca semnul
etapei nceptoare a gutei clasice primare, n
special ca simptomul, care este depistat mai
devreme de atacurile artritei acute i a tofusurilor.

Totodat, cercetrile epidimiologice confirm c la

majoritatea persoanelor cu hiperurecemie nici ntrun caz nu se dezvolt guta sau se dezvolt destul de
rar (Campion E.W. et al., Mikus T. et al.).

35

Simptoamele accesului
acut de gut
instalarea rapid a
modificrilor inflamatorii
locale articulare - articulaie
tumefiat cu hiperemie,
tegumente lucioase,
tensionate, cu temperatura
local
durerea n articulaia afectat
senzaie de arsur, violent,
insuportabil
monoartrit>oligoartrit
36

Simptoamele accesului
acut de gut
perioada prodromal (parestezii) rar
debut subit, de obicei noaptea
frecvent cu temperatura corpului pn la
40 oC
iniial este afectat a. metatarsofalangiana
a halucelui
la 20-40% din pacieni articulaia
genunchiului, articulaia gleznei, cotului,
radiocarpian caracterul accesului acelai
regresie rapid a artritei pe fonul
tratamentului cu Colhicin i AINS
n perioada ntre accese - persoane
sntoase
37

Guta intercritic
Aceast perioad apare n urma
primului i urmtoarelor episoade
acute de boal i se caracterizeaz
prin lipsa simptoamelor articulare
Durata acestei perioade este
variabil (de la 6 luni pn la 2 ani)
Hiperuricemia este prezent n
majoritatea cazurilor
Cristalele de urat se evideniaz n
toate lichidele sinoviale la pacienii
care nu urmeaz tratamentul
hipouricemiant
38

Guta cronic tofacee

se realizeaz pe fonul acceselor repetate
de gut
intervalul dintre accese se reduce sau
dispare
sindrom algic permanent
limitri funcionale contracturi de flexie
deformiti ale labei piciorului - picior
gutos, a pumnilor mn
pseudoreumatoid
accese trenante gutoase status gutos
afectare renal (accese de tubulopatie
uric acut, urolitiaza, nefropatia uratic
cronic ).

39

Guta cronic tofacee

noduli gutoi subcutanai - tofi :
1. indolori
2. deni
3. configuraii ovale
4. delimitai de esuturile adiacente
5. de la 1 mm pn la 3 cm
6. mai frecvente la nivelul pavilionului
urechii, regiunea articulaiilor
cotului, genunchilor, mnii
(preponderent I deget), picioarelor
(preponderent I deget), tendoane i
burse sinoviale
40

Guta cronic tofacee

Coninutul Tofusurilor la atacuri poate s se lichifieze cu

formarea fistulelor, prin care s se scurge o mas albioar
(la microscopie se vizualizeaz cristalele tipice ale uratei
de natriu).
Aceste fisculele snt infectate rar, ce este motivat prin
aciunea bacteric a coninutului acid.

Poziionarea preferat a fisculelor intradermal este pe

antebra, talocrural, mai rar - fese, umr.

Fisculele, situate la fundul canalului carpal, lng oasele

carpului, n articulaie radiocarpian i pe ligamentele ale
carpului, pot deveni o cauz a sindromului canalului
carpal.

Fisculele caracterizeaz vechime i gravitate a gutei,

precum i profunzimea de abatere a schimbului purian.

41

42

43

Variantele primului atac artritei gutoase acute

aspectul de pseudoabces, care apare mai
ales la mni, cu durere deosebit de
intens, pulsativ
atacul mediu, care se manifest de obicei
la un gutos insuficient tratat sau care a
renunat la tratament
alte forme topografice monoarticulare:
genunchi sau alt articulaie a membrelor
inferioare
tenosinovita gutoas cu diferite localizri:
tendinita achilean, bursita olecranian
sau prepatelar
inflamaii non-articulare, cu sediu diferit,
care ns reproduce tiparul de baz al
artritei acute gutoase: inflamaie
paroxistic sensibil la colhicin
44

Nefropatia gutoas
Semnificaie deosebit prezint depozitarea
acidului uric n rinichi (rinichi gutos sau
nefropatie gutoas)
Nefropatia gutoas :
1. Tofi n parenchimul renal (50%)
2. Calculi urici (10-25%)
3. Nefrita interstiial
4. Glomeruloscleroz
5. Arterioloscleroz cu dezvoltarea nefrosclerozei

Tofii i calculii urici favorizeaz infectarea cilor

urinare
O trstur distinctiv a gutei este nefrita
interstiial ce se dezvolt n rezultatul
depozitrii generalizate a urailor n esutul
respectiv.
45

5mg/dL (0,3 mmoli/l)

46

Variante clinice la femei

Debutul bolii n perioada
climacteric are evoluie relativ
uoar
Debutul patologiei n perioada
fertil se caracterizeaz prin
evoluie grav, rapid
progresiv

47

Particularitile evoluiei
gutei la femei
Frecvena mbolnvirii la femei de la 3,4%
pn la 13,7%
Clearence-ul urailor se poate majora ca
urmare a aciunii estrogenilor
Testosteronul are efect opus mrind
reabsorbia canalicular
De aceea hiperuricemia la femei rar se
dezvolt pn la menopauz
Manifestri clinice se dezvolt peste 15 20
ani dup modificrile hormonale
Hiperuricemia mai rar se ntlnete la
femeile ce primesc terapia hormonal
substitutiv
48

Caracteristica evoluiei
artritei gutoase cronic
Formele
evoluie
i

Criteriile determinrii evoluiei gutei

Frecvena
crizelor

Nr.
articulaiilo
r afectate

Prezena
tofusurilor

Uoar

1-2 pe an

1-2

Lipsesc sau
sunt mici

Lipsete
sau
minimal

Lipsesc

Medie

3-4

2-4

Dimensiuni
medii

Medie

Nefrolitiaz,
Ateroscleroz

Grav

Mai mult
de 5

Mai mult de 4

Dimensiuni
mari

Prezen Visceropatii
a
artrozei

Pronuna
Modificri
t
pronunate de
nefrolitiaz,
ateroscleroz

49

Investigaiile de laborator
AGS leicocitoz, VSH
Hiperuricemie
N= - 0,18-0,38 mmoli/l i

- 0,27-0,48 mmoli/l)
nivelului acidul uric n urin
(la o alimentaie obinuit N= 250-750
mg/24ore)
Imunologie:
T i B limfocite
IgA i IgM
50

Lichidul sinovial prezena microcristalelor de

urat monosodic

51

Radiografia n evoluie
artritei gutoase cronic
Uoar

n regiunea
epifizar poate
fi remarcat o
osteoporoz
subcondral
nensemnat

Medie

1. Geode n
regiunile
subcondrale ale
osului
2. Osteoscleroz
subcondral
3. Eroziuni
marginale
4. ngustarea
spaiului
articular

Grav

1. Geode mari
2. Eroziuni
marginale
3. Osteoliz
epifizar
4. Osteoscleroz
subcondral
marcat
5. ngustarea
pronunat a
spaiului articular
52

53

Investigaiile paraclinice (1)

II. Aspectele radiografice caracteristice n artrita gutoas
cronic
1.
Proeminena excentric local a esuturilor moi
2.
Eroziuni osoase punched-out
3.
Aspect dantelat
4.
Marginea osoas care atrn (overhanging margin)
5.
Calcificri intraosoase
6.
Interesare asimetric
7.
Pstrare relativ a spaiului articular
8.
Lipsa demineralizrii
9.
Rareori artrit mutilant
N.B! n primele atacuri acute radiografia este indicat mai
mult n scopul de a exclude alte patologii (diagnosticul
diferenial), din cauz c guta nu produce modificri
radiografice specifice nainte ca boala s fi dezvoltat
cel puin 6-8 ani.
n stadiul incipient al bolii poate fi remarcat doar
osteoporoza epifizar sau microgeod.
54

Investigaiile paraclinice (2)

III. Ecografia articulaiilor
1. n prima zi a atacului acut semne de sinovit acut (lrgirea
spaiului articular, ngroarea esuturilor moi periarticulare)
2. Dup 7 zile ale atacului acut n condiiile unei remisiuni
complete, semnele ecografice sunt atenuate, comparativ cu
primul zi
3. Peste 12 zile atacului acut modificrile de mai sus nu mai sunt
detectabile
IV. Scintigrafia cu tehneiu pirofosfat are o importan
considerabil n diagnosticul diferenial al artritei gutoase. n
guta crete captarea radiondicanului (Tc99m) n articulaii
(modificri inflamatori, conglomerate de compui urici de
diferite dimensiuni), n rinichi (depistarea conglomeratelor de
urai) i n coloana vertebral (depistarea focarelor inflamatorii
acumularea cristalelor de acid uric).
V. Tomografie computerizat permite afirmarea naturii uratice a
depunerii prin aprecierea densitii imaginii care se situeaz la
n jur de 160 uniti. Poate fi util n evaluarea i urmrirea
anumitor cazuri de gut.

55

Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (ARA)

A. Prezena cristalelor caracteristice de acidul uric n lichidul sinovial (
/)
B. Prezena tofilor, ce conin microcristale ale acidul uric (confirmat microscopic) ,
( .)
C. Prezena a 6 din urmtoarele 12 semne enumerate mai jos:
1. mai mult de 1 acces de artrit acut n anamnez - 2 ;
2. inflamaie articular care atinge apogeul ntr-o singur zi -
;
3. monoartrit acut - ;
4. hiperemie deasupra articulaiei afectate - ;
5. afectarea unilateral a tarsului - ;
6. afectarea unilateral a articulaiei metatarsofalangiene I -
;
7. tumefierea asimetric a unei articulaii - ;
8. tumifiere i dureri n articulaia metatarsofalangian I - I
;
9. suspecie de tofi gutoi - ;
10. imagini chistice subcondrale fr eroziuni la examinarea radiologic -
;
11. hiperuricemie - ;
12. culturi negative pentru bacterii n lichidul sinovial -
.
N.B! La 95,5% bolnavi cu guta n stadiile incipiente se depisteaz nu mai puin de 5 semne de boal dat.
56

Diagnosticul diferenial
al gutei
n funcie de prezentarea clinic este
necesar de efectuat diagnosticul
difereniat cu urmtoarele maladii:
Condrocalcinoza
Artropatia prin hidroxiapatit
Artrita reumatoid
Artrita urogenital
Acutizarea osteoartrozei
Artrita psoriazic
Artrita acut septic
Flebit
Erizipel
57

Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei

Semne
Sex
Vrsta
Articulaia de predicie
Uricemia

Guta

Condrocalcinoza

2-7:1

4:1

40-50 ani

Peste 60 de ani

MTF I

Genunchiul

Crescut

Normal

De obicei absente

Prezente (condrocalcinoz)

Pot fi caracteristice

Adesea degenerative

Urat monosodic

Pirofosfat de calciu

Acicular

Beioare mici

Intens negativ

Slab pozitiv

Aspect radiologic
Calcificri
Eroziuni
Cristale
Tip
Form
Birefringen

58

Complicaiile gutei la nivelul aparatului

locomotor i sistemului nervos
Artropatie degenerativ (artroz)
secundar
Fractur patologic
Necroz aseptic (ischemic)
Chist popliteu disecant
Paraparez prin tofi n spaiul
extradural sau ligamentele galbene
Sindrom de canal carpian sau
tarsian
59

Formulri de diagnostic
1. Gut primar, variant metabolic, artrit acut
gutoas a articulaiei metatarsofalangiene I pe
dreapt, IFA I.
2. ,
, ,
,
, II, II, ()
, III
.
3. Gut secundar, variant mixt, artrit gutoas
cronic cu afectarea preferenial a articulaii
talocrurale i a coatelor, osteoartroz secundar,
IFA II, tofi la nivelul pavilionului urechilor,
nefropatie gutoas (urolitiaz, pielonefrit cronic)
BRCr II (K/DOQI).

60

Principiile de tratament a gutei

colarizarea pacientului
Regimul i dieta
Cuparea atacului acut
Tratamentul hipouricemiant
pentru prevenirea
complicaiilor tofii, calculii
renali, etc.
Tratamentul strilor
concomitente i al
comorbiditilor

61

colarizarea pacientului
Explicaii despre maladie, legtura
cu hiperuricemia
Maladia este curabil!
Diferena ntre tratamentul crizei
acute i tratament hipouricemiant
Se recomand de meninut
uricemia < 60 mg/l (360 mol)/l
Tofusurile se dizolv!
Tratamentul este pe via!
62

Metodele de tratament n managementul de guta, pentru care

exist date publicate de cercetare.

63

Dieta
Guta nu este o afeciune
alimentar, dar limitarea
purinelor n diet are un rol
important n profilaxie i
tratament att n acutizarea
bolii, ct i n remisie.
Pentru tratamentul gutei i
diatezei urice se folosete:
Dieta nr.6
64

Coninutul chimic al dietei

(pe zi):
proteine - 80 - 90 gr
grsimi - 100 -110 gr
glucide - 400-450 gr
sare de buctrie - 8-10 gr
calorajul - 3000 kkal
vitamine: pn la 150 mg
1, 2 cte 3-4 mg,
alimentare porionat de - 4-5
ori/zi
65

Regim alimentar echilibrat:

Alimente foarte bogate n purine (150-1000 mg/100 g):
drojdie (570-990), momie (viel) (496), icre de hering
(484), extracte de carne (236-256), hering (172), barbun
(168), midi (154).
Alimente bogate n purine (75-150 mg/100 g): bacon
(slnin), ficat, rinichi, curcan, gsc, fazan, potrniche,
porumbel, pulp de berbec, viel, vnat (cerb, cprioar),
molute, cod, macrou, somon, pstrv, anoa (anchiois).
Alimente cu coninut mediu de purine (15-75 mg/100
g): porc, vit, pui, unc, iepure, cotlet de oaie, limb,
creier, mruntaie, bulion de carne, pateu de ficat,
crevei, crabi, homari, ipari, biban, pltic, icre, stridii,
ciuperci, spanac, fasole, mazre, linte, sparanghel.
Alimente srace n purine sau fr purine (0-15 mg/100
g): buturi (cafea, ceai, cacao, sucuri), unt i grsimi,
pine, cereale, finoase, ou, lapte i produse lactate,
inclusiv brnzeturi, fructe vegetale (altele dect cele
menionate), nuci i alune, zahr i dulciuri.
66

Buturile alcoolice

67

Fitoterapia n gut
n gut se recomand de inclus n
raia alimentar urmtoarele fructe
i pomuoare:
Viine
Coacz roie i neagr
Merior ()
Frag ( )

68

urmtorul ceai:
Se iau cte 1 lingur de mas i totul minuios se
amestec:
floare de tei ()
flori de romani ()
iarb de pojarni ()
flori de soc ()
Se pun plantele ntr-un vas de ceramic, se acoper
cu ap clocotit 500 ml, se nchide cu capac i se
pune pentru 15 min. pe baie de aburi
Se rcete la temperatura camerei, se filtreaz
Se dizolv cu ap fiart n proporie de 1:10 sau 1:20
Se folosete cte 1-2 pahare de 4 ori n zi cu 15 min.
nainte de mas
Se pstreaz n frigider sau ntr-un loc uscat,
ntunecat i rcoros pn la 72 ore

69

Tratamentul
hiperuricemiei asimptomatice
Hiperuricemia asimptomatic necesit
tratament medicamentos numai n
caz dac:
nivelul acidului uric n ser este
constant mai mare de 0,54 mmol/l
nivelul acidului uric n urin este
constant mai mare de 900 mg/24 ore
(la o alimentaie obinuit)

Allopurinol n doze 100 300 mg/24

ore.
70

Tratamentul
hiperuricemiei asimptomatice
1. Exerciii fizice moderate.
2. Evitarea exerciiilor fizice
musculare.
3. Respectarea dietei.
4. Fitoterapia.
5. Evitarea traumatismului
articulaiilor.

71

Tratamentul
hiperuricemiei asimptomatice
Trebuie de meninut diureza adecvat, de
circa 2 litri pe zi (consumarea a 2,5 litri de
lichid pe zi) de administrat preparatele ce
majoreaz urinei (Hidrocarbonat de
sodiu, Uralit**, Magrulit**, Soluran**).
Reducerea uricozuriei.
Prin: Alcalinizarea urinei se administreaz:
- Citrat de potasiu n doze de 60-80
mEg/24 ore, repartiznd n 4 ori pe zi.
- Acetazolamid pentru alcalinizarea
rapid a urinei un comprimat 250 mg/zi
(seara).

72

Tratamentul
atacului acut de gut
1.
2.
3.

4.

Repaos (fizic i emoional), respectarea dietei

stricte
Medicaie antalgic
AINS:
Indometacin 100-150 mg/24ore sau
Diclofenac 150 mg/24ore
sau
Nimesulid 100 mg 2 ori pe zi
sau
Meloxicam 15 mg/24h
sau
Tenoxicam 20 mg/24h
Colhicin n caz de intoleran a AINS
per os - cte 0,6 mg fiecare or (doza n 24 de
ore de la 4 mg pn la 6 mg)

73

Tratamentul
atacului acut de gut
Corticosteroizi doar n caz de ineficien a tratamentului cu
AINS i Colhicin.
1. Afectat 1-2 articulaii i/articular
Triamcinolon 40 mg n articulaii mari, 5-20 mg n
articulaii mici
sau
Betametazone 1,5-6 mg
N.B.! Pe parcursul un an maximal se permite 2 injecii
i/articular n aceai articulaie.
2. Afectri multiple articulare administrare sistemic:
Prednizolon 40-60 mg per os n 1 zi, dup care treptat
de sczut doza pn la anularea preparatului
sau
Triamcinolon 60 mg /m
sau
Metilprednizolon 50-150mg i/v
Dup necesitatea de repetat peste 24ore

74

Tratamentul
gutei perioada intercritic
La unii bolnavi de gut, modificarea stilului
de via sau nlturarea medicamentelor
care provoac hiperuricemia nu vor rezulta
n noi atacuri de gut, n timp ce alii au
nevoie de tratamente speciale pentru a
reduce concentraiile plasmatice ale
uratului.
N.B! Proporionalitatea ntre aceste dou
afirmaii nu este demonstrat oficial, ns
40% din pacieni nu vor fi supui
pericolului unui nou atac pe parcursul unui
an de zile, iar 7% din pacieni pe
parcursul a 10 ani.
75

Tratamentul
artropatiei gutoase cronice
1.
2.
3.
4.
5.

Respectarea unei diete

Se vor exclude medicamentele ce
nivelul acidului uric
ntreinerea unui pH alcalin urinei nu
mai mic 400mcmoli/l
Colhicina 0,5-1,5 mg/24ore per os (doz
profilactic)
Medicamente hipouricemiante

N.B! Tratamentul hipouricemiant este necesar

de efectuat pe parcursul vieii n afar
cnd snt contraindicaii, anume:
1. hiperuricemie asimptomatic
2. intoleran la preparat
76

Tratamentul
artropatiei gutoase cronice

Uricodepresive preparate inhibitorii sintezei . Reduc sinteza

acidului uric prin inhibarea xantinoxidazei
Allopurinol (Milurit, Xanturyc)
Febuxostat

Uricozurice - mresc excreia acidului uric prin reducerea

reabsorbiei urailor i creterea secreiei lor n rinichi.
Probenecid (Benemid, Urocid)
Sulfinpyrazona (Anturan, Enturen)
Benziodarona (Amplivix, Coronal, Vasadil, Uricovag)
Benzbromarona (Desuric)
Fenofibratul (Tricor)
Losartan (Sentor, Lorista)

Uricolitice uratoxidaza sub influen uratoxidazei n

organizmul uman se atest degradarea acidului uric.
- Uricaza (Uricozyme)
- Rasburicaza (Fasturtec) - preparate cu aciune mixt.
77

Tratamentul
artropatiei gutoase cronice
Principii generale de tratament cu preparate care
reduc hiperuricemia:

Se administreaz timp ndelungat (cu anii). Snt

posibile pauze scurte (cte 2-4 sptmni) n
perioadele cu nivel normal de acid uric n snge
i urin.

Este necesar de a lua n consideraie tipul de

dereglare a metabolismului purinic (metabolic,
renal, mixt). Dac tipul nu este stabilit se
recomand aplicarea uricoinhibitoarelor, dar nu
uricozuricele.

Este necesar de a menine diureza n 24 ore de

circa 2 l (consumarea a 2,5 l de lichid pe zi), se
vor indica preparate care mresc pH-ul urinei
(hidrocarbonat de natriu, uralit, magurlit,
soluran)

Este indicat n primele zile de tratament de a

efectua profilaxia crizelor articulare cu Colhicin
(1mg/24 ore) sau AINS.
78

Tratamentul
artropatiei gutoase cronice
5. Pacienilor cu gut hiperexcretorie este
necesar de a indica preparate
uricozurice, iar n hiperproducerea
acidului uric antagoniti de sintez a
purinelor.
6. La persoanele cu excreie normal a
acidului uric guta poate s se dezvolte n
rezultatul asocierii hiperproduciei i a
hipoexcreiei urailor.
7. n aceste cazuri snt recomandate
preparatele uricozurice, dac excreia
diurn a acidului uric este mai mic de
450 mg (2,7 mmol), i a inhibitoarelor,
dac excreia este de 450 mg (2,7 mmol)
i mai mult.
79

Allopurinol
Doza zilnic de la 100 pn la 600 mg (doza este selectat n
dependen de masa corporal a pacientului i nivelul
uricemiei), ncepnd de 100 mg/24 ore, ulterior doza
poate fi crescut pn ce se atinge normouricemia, dup
ce doza poate fi sczut treptat (1-2 sptmni) pe fon
de dinamic a uricemiei.
Reacii adverse: apar rar, n forme de: tulburri digestive
(greuri, vrsturi, diaree), reacii alergice, manifestri
hematologice (leucopenie, trombocitopenie), n acest
cazuri doza este sczut i n cazul persistenei reacii
adverse - allopurinolul se suspendeaz.
Contraindicaii:
1.
La copii, exceptnd cei suferinzi de tumori i de rarele
boli enzimatice
2.
n timpul alptrii
3.
n timpul sarcinii, cu excepia cazurilor n care beneficiul
ateptat este mai mare ca riscul fetal
4.
n hemocromatoz i boli hepatice severe
5.
n caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate severe
80

Benzbromarona
Benzbromarona - este comercializat n
comprimate de 100mg.
Iniial doza zilnic este de 50mg, cu creterea
progresiv, n funcie de rezultatul
terapeutic, pn la 2.0 g/zi, repartizate n
dou prize.
Benzbromarona poate fi foarte util pentru
pacienii care nu pot tolera allopurinolul, cu
insuficien renal uoar sau moderat
(purificarea creatininei 3060ml/min) sau
pentru administrare pacienilor cu
transplant renal n cazul cnd este
contraindicat allopurinolul.
O diet cu un coninut redus de purine,
excreie mai puin de 3mmol de urai n 24
h.
Efecte secundare: diareea, hepatotoxicitate,
necroz hepatic fatal.
81

Febuxostat
Inhibitor non-purinic al
xantinoxidazei
Metabolismul depinde de funcia
renal
Posologie: 80 sau 120mg/zi
Eficacitate confirmat n studii
comparative cu placebo i
Alopurinol
Sunt posibile efecte adverse rare
din partea ficatului i a
sistemului cardiovascular
82

83

Canakinumab for the Treatment of Acute Flares in Difficult-to-Treat

Gouty Arthritis:
Results of a Multicenter, Phase II, Dose-Ranging Study

In this randomized controlled, blinded trial, the study authors

investigated the efficacy of various doses of canakinumab, a
monoclonal antibody that blocks IL-1beta, for the treatment of
acute gouty flares compared with a single intramuscular dose of
the steroid triamcinolone acetonide (40 mg).
The study authors concluded that the dose of canakinumab 150
mg resulted in improved pain and less rescue drug use when
compared with triamcinolone 40 mg.

84

Rilonacept Prophylactic Against Gout

Flares
According to the researchers,
rilonacept, also known as also known
as IL-1 Trap, is a dimeric fusion
protein consisting of the extracellular
domain of human interleukin (IL)-1
receptor and the FC domain of
human immunoglobulin G-1 (IgG1)
that binds and neutralizes IL-1.
Rilonacept is currently approved for
use in cryopyrin-associated periodic
syndromes.
85

 In the current study, patients with gout

were treated daily with allopurinol to
lower urate levels.
They also received placebo or 1 of 2 weekly
doses (80 mg or 160 mg) of rilonacept for
16 weeks.
Prior to enrollment, patients had
experienced an average of 4.6 3.3 flares
in the previous year.
During the study period, rilonacept
reduced the number of gout flares per
patient to 0.29 in the 80 mg group and
0.21 in the 160-mg group, compared with
1.06 in the placebo group (P < .0001 vs
placebo).
The authors conclude that rilonacept is less
effective for treating an early established
acute gout flare than for treating acute
gout flairs prophylactically.
86

87

Tratamentul
artropatiei gutoase cronice
Studiile recente ne demonstreaz c
asocierea dintre Fenofibratului efect asemntor se observa la
administrarea n doza de 200 mg/zi
- Lipantil 200 sau n forma
micronizat 145 mg/zi Tricor 145
mg odat n zi (diminea) i
Allopurinol duce la creterea
clearence-ului acidului uric cu 36%,
n paralel - se amelioreaz
lipidograma.
88

Tratamentul
artropatiei gutoase cronice

Particularitile terapiei hipotensive la bolnavii cu gut

Hipertensiunea arterial constituie un factor de risc al gutei
de 2-3 ori majoreaz frecvena dezvoltrii acesteia.
Din alt parte, hipertensiunea arterial accelereaz
dezvoltarea insuficienei renale.
La alegerea preparatelor hipotensive n primul rnd este
necesar de luat n consideraie aciunea renoprotectiv a
acestora i impactul asupra schimbului de acid uric.
Din aceste considerente preferina au antagonitii calciului,
inhibitorii enzime de converse, efectul inofensiv i moale dau
antagonitii receptoarelor antigotenzinei II.
Losartan (Cozaar, Lorista) a fost stabilit, c acest preparat
are nu numai efect antihipertensiv, dar i efect uricozuric, pe
fonul el scade uricemia. Efectul este prezent att la
normotensivi, ct i la hipertensivii cu boala esenial sau
secundar renal.
Amlodipin scade reabsobia a acidului uric.

89

Eficacitatea terapiei hipouricemiante se

stabilete prin:
Normalizarea nivelului acidului
uric n ser
Descreterea frecvenei
acceselor acute de gut
Atenuarea recidivelor acceselor
renale
Stoparea progresrii
insuficienei renale
Micorarea sau dispariia
tofusurilor
90

Profilaxia
Profilaxia primar - profilaxia
primar a gutei vine n cazul
constatrii unor hiperuricemii
asimptomatice.
Regim alimentar echilibrat

91

Profilaxia
Profilaxia secundar - se refer la prevenirea unor
atacuri urmtoare dup ce diagnosticul de gut a fost
declarat. Msurile profilactice micoreaz apariia gutei
i progresarea procesului patologic n evoluia maladiei
gutei:
Evitarea buturilor alcoolice
Meninerea unei stri ponderale normale
Limitarea administrrii medicamentelor (diuretice
.a.)
Limitarea eforturile fizice excesive
Colchicin 0,5-1mg/zi per os indicarea lui se face
mai ales la cazurile severe i cu complicaii
Se recomand ca AINS sau Coxibele s fie administrate
numai n caz de profilaxie, dac colchicina nu este
eficient sau suportat i pentru o perioad limit de 4
6 sptmni n prim instan.
92

Prognosticul gutei
n caz de dezvoltarea rapid a
insuficienei articulare, prezena
tofusurilor de dimensiuni mari duc la
invalidizarea precoce a pacientului.
Cauzele decesului in guta:
1. Uremie
2. Insuficien cardiac
3. Accidente cerebrovasculare determinate
de hipertensia renal.
n caz de tratamentul adecvat a gutei
prognosticul este pozitiv cu mortalitatea
sczut din cauza complicaiilor ei.
93

Prognosticul gutei
Nivelul mortalitii este direct
proporional cu nivelul uricemiei:
majorarea concentraiei acidului
uric cu 1 mg% majoreaz riscul
decesului de cardiopatie ischemic
de 1,48 ori.

Compararea mortalitii de
cardiopatie ischemic n grupele cu
nivelul acidului uric < 4mg% i >
7mg% a demonstrat majorarea
riscului de 4,8 ori.
94