INSUFICIENTA

RESPIRATORIE

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Respiratia este un proces celular
fundamental
Definitie
incapacitatea organismului de a mentine
schimbul normal de gaze la nivel celular si in
consecinta de a mentine metabolismul aerob.
2

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanismele insuficientei respiratorii :

incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza

un schimb gazos normal la nivel pulmonar (insuficienta
respiratorie pulmonara);
incapacitatea sistemului cardiovascular de a mentine o
presiune de perfuzie optima (ex. In starile de soc);
incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul
transportat de sangele arterial la nivel arterial (ex.
soc septic, intoxicatie cu cianuri)
3

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
respiratia este o functie a sistemului
respirator
Definitie
incapacitatea plamanului de mentine
valorile normale ale oxigenului si a
dioxidului de carbon in sangele arterial.
4

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial

PaO2< 60 mmHg
hipoxemia este o consecinta obligatorie a insuficientei
respiratorii

Presiunea partiala a dioxidului de carbon

PaCO2> 44 mmHg
insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO 2
dar modificarea PaCO2 nu este o regula

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO2

valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativ

valoarea PaO2 care defineste insuficienta respiratorie
este specifica pentru fiecare pacient
depinde de:
fractia inspiratorie de O2
varsta pacientului
nivelul cronic al gazelor sangvine
6

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO2
Fractia inspiratorie de oxigen:
FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg
FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg
FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg
FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg

disfunctie respiratorie/insuficienta respiratorie

7

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII

IR hipoxemica
PaO2< 55-60 mmHg
PaCO2</=40 mmHg
Sinonime:
IR tip I
IR partiala
IR nonventilatorie

IR hipoxemica
-hipercapnica

PaO2<55-60 mmHg
PaCO2>45-50 mmHg
Sinonime:
IR tip II
IR globala
Insuficienta ventilatorie

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII

Clasificare in functie de durata

evolutiei:
IR acuta
IR cronica
9

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Caracteristicile IR acute:

IR apare in minute, ore sau zile;

se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acidobazice (acidemie sau alcalemie)

este o patologie amenintatoare de viata

10

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Caracteristicile IR cronice:
IR apare dupa luni/ani de evolutie
se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie
este o patologie potential amenintatoare de
viata
este rezultatul unei boli cronice sau a unei
sechele a unui proces acut sau cronic
11

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanisme fiziopatologice ale IR:

scaderea FiO2
hipoventilatia alveolara
tulburari de ventilatie-perfuzie
alterarea difuziunii
sunt intrapulmonar

In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin

asocierea mai multor mecanisme.
12

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen:

altitudine
spatii inchise
incendiu in spatiu inchis, etc.

sistem pulmonar normal

IR este rezultatul unor factori externi
tratament - inlaturarea factorilor de mediu
13

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Hipoventilatia alveolara

Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie constanta,

normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei externe este de a
mentine compozitia normala a gazului alveolar.

Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii

ventilatiei externe (compozitie anormala sau volum
anormal de aer la nivel alveolar)
HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare
IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)
14

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
Mecanismele HA:
restrictia miscarilor sistemului toracopulmonar (amplitudine si/sau frecventa);
obstructia cailor aeriene;
coexistenta mecanismelor restrictive si
obstructive
15

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
Cauze:

1. Boli ce afecteaza centrul respirator

2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii
3. Boli musculare
4. Alterarea cutiei toracice
5. Alterarea continutului cutiei toracice
6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului
pulmonar cu afectarea schimburilor de gaze
16

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
1. Boli ce afecteaza centrul respirator

supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice,

CO, barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice,
etc.)
come endogene sau exogene;
infectii (meningite, encefalite)
tumori;
traumatisme craniene si HTIC
AVC
alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator

17

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:

boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)

leziuni ale nervilor intercostal sau frenic
alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia
gravis, relaxante neuro-musculare)
alterarea transmiterii stimulului nervos la musculatura
respiratorie
18

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
3. Boli musculare

atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei musculare

respiratorii)
casexie, inanitie
distrofii, miopatii congenitale sau dobandite

slabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei musculare de

contractie)
distrofii musculare congenitale sau dobandite
miopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRC

oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de contractie

datorata cresterii travaliului respirator)
forma finala a oricarui tip de IR

deces prin IR tip II indiferent de forma

initiala de IR (tip I sau II)

19

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
4.Alterarea cutiei toracice
traumatism toracic (volet costal)
deformarea cutiei toracice (scolioza,
cifoza)

20

TRAUMATISM TORACIC

21

TRAUMATISM TORACIC

22

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
5. Alterarea continutului cutiei toracice:

interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie

masiva, tumori)
tumori intratoracice
ascensionarea diafragmului (ascita masiva,
ocluzie intestinala, tumori abdominale
voluminoase)
23

PNEUMOTORAX IN
TENSIUNE

24

PNEUMOTORAX DREPT

25

HEMOTORAX STANG

26

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
6. Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar cu
alterarea schimbului de gaze:

edem pulmonar acut

pneumonie
bronho pneumonie
numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv pot
produce IR

27

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA
Cauze:

obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe,

laringe, trahee)

caderea limbii (coma, anestezie, TCC)

corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec)
traumatism fata/ gat
tumori laringeale sau traheale
infectii (laringita, epiglotita)

obstructie bronsica

aspirare suc gastric, inec

28

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA

Obstructia cailor aeriene distale nu

produce hipoventilatie alveolara ci
alterarea raportului ventilatie
perfuzie datorita obstructiei unui
numar mare de cai aeriene de mici
dimensiuni.
29

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
Principii de tratament a insuficientei ventilatorii:

oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a

suportului ventilator este cel mai des ineficienta (O2
nu poate ajunge la nivel alveolar)
eliberarea cailor aeriene este obligatorie in
insuficienta ventilatorie obstructiva
ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator
este utila pana la restabilirea ventilatiei alveolare
normale
30

ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
distributia inegala a aerului inspirat
si/sau a circulatiei pulmonare
zone de hipo/hiperventilatie sunt
inegal asociate cu zone de
hipo/hiperperfuzie
consecinta acestei imbalante este
alterarea schimburilor gazoase

31

ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Consecinte:

hipoxemie + normocapnie (CO2 are o difuzibilitate

mai mare; ariile cu ventilatie normala compenseaza
eliminarea CO2 din zonele hipoventilate)
hipoxemie + hipocapnie (hipoxemia determina
hiperventilatie cu cresterea eliminarilor de CO2)
hipoxemie + hipercapnie (alterarea severa a
raportului ventilatie perfuzie; se poate insoti de
hipoventilatie alveolara)
32

ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Cauze:

boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu

producerea unei distributii inegale a aerului
inspirator ex. Bronsita cronica
boli pulmonare cu afectarea functionala sau organica
a vascularizatiei pulmonare (vasospasm, tromboza
vasculara, distructia patului capilar pulmonar) ex.
Embolie pulmonara, emfizem
In BPOC coexista afectarea bronsica si vasculara

33

EMBOLIE PULMONARA

34

ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Principii de tratament:
oxigenoterapia este eficienta. Cresterea FiO2 duce le
ameliorarea schimbului gazos in ariile hipoventilate si
corectarea partiala sau totala a hipoxemiei.

In IR cronica O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilatiei si poate

agrava hipoxemia si hipercapnia.

eliberarea cailor aeriene poate ameliora distributia fluxului

inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare, etc)
ameliorarea distributiei fluxului sangvin este dificil de
realizat; trat hipertensiunii pulmonare, embolie pulmonara
suportul ventilator poate fi aplicat in IR tip II

35

ALTERAREA
DIFUZIBILITATII
Mecanism:

cresterea gradientului alveolo-arterial de O2

Cauze:

alterarea structurii/grosimii membranei

alveolo-capilare (edem interstitial, EPA,
fibroza pulmonara)
reducerea timpului de contact al sangelui
arterial cu aerul alveolar (pneumectomie)
36

ALTERAREA
DIFUZIBILITATII
Consecinte:

hipoxemie + hipo/normocapnie (CO2 are o

difuzibilitate de 20 ori mai mare fata de O2
si are o eliminare normala chiar in conditiile
unei alterari severe ale difuziunii O2)
Principii de tratament:
oxigenoterapia poate ameliora hipoxemia
important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)

37

SUNT INTRAPULMONAR
In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele
arterial pe cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare
(anastomoze intre circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC

cresterea fractiei de sunt se datoreaza ariilor

alveolare nonventilate dar perfuzate.
Fractia de sunt se masoara ca procent din debitul
cardiac
sunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca
schimburile gazoase sunt normale
38

SUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
acute lung injury (ALI)
ARDS
severitatea suntului intrapulmonar:
PaO2/ FiO2: 500 normal
< 300 ALI
< 200 ARDS
39

SUNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)

Cauze pulmonare:

aspirare continut gastric

inhalare fum/gaze toxice
contuzie pulmonara
atelectazie
pneumonie virala sau
bacteriana

Cauze sistemice:
toate cauzele de soc
transfuzie masiva
TRALI
pancreatita acuta
politraumatism
circulatie
extracorporeala

40

(ARDS)
edem pulmonar noncardiogen
edem de permeabilitate
Fiziopatologie:

cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare (pulmonary

capillary leak syndrome)
cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (wet lung)
scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole perfuzate dar
nonventilate) - cresterea suntului intrapulmonar
scaderea volumelor pulmonare (baby lung)
scaderea compliantei pulmonare
cresterea presiunii vasculare pulmonare
hipoxemie + hipocapnie (IR tip I) - alveolele ventilate compenseaza
eliminarea CO2

41

Acute respiratory distress syndrome

(ARDS)
Diagnostic:
American European Consesus Conference on ARDS
(1994):

debut acut
patologie pulmonara sau sistemica
PaO2/FiO2<200 indiferent de valoarea PEEP
infiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracic
PCWP<18mmHg sau absenta semnelor clinice/radiologice
de crestere a presiunii in atriul stang
42

Acute respiratory distress syndrome

(ARDS)
Tratament:
tratamentul bolii de baza
tratament suportiv

suport ventilator

PEEP (positive end expiratory pressure)

open lung strategy

terapie nonventilatorie
43

Acute respiratory distress syndrome

(ARDS)
PEEP (positive end expiratory pressure)
Avantaje

previne colapsul alveolar la

sfarsitul expirului
deschide caile aeriene distale
creste volumele pulmonare (in
special CRF)
reduce suntul intrapulmonar
permite scaderea FiO2
previne aparitia biotraumei

Dezavantaje

risc de barotrauma
instabilitate hemodinamica
cresterea presiunii
intratoracice scade returul
venos - scade debitul
cardiac)
creste spatiul mort prin
distensia alveolelor normale

44

Acute respiratory distress

syndrome (ARDS)
Open lung strategy:

ventilatie in volum sau presiune

volum tidal 5-6 ml/kgc
peak airway pressure <30-35 cmH2O
frecventa respiratoire 20-22/min
hipercapnie permisiva
PEEP pentru corectia hipoxemiei (10-15 cmH2O)
FiO2 scazut (preferabil <0.6) cu mentinerea SpO2>90%
45

Acute respiratory distress

syndrome (ARDS)

46

Acute respiratory distress

syndrome (ARDS)

47

ATELECTAZIE PULMONARA
STANGA

48

PNEUMONIE - aspect
fibrobronhoscopic

49

SEMNE CLINICE DE
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Semne clinice de hipoxemie si hipoxie

semne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie

depind de:

rapiditatea instalarii
gradul hipoxemiei
durata hipoxemiei
asocierea modificarilor PaCO2

50

SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE

SI HIPOXIE

Semne respiratorii:

hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)

semne cardio-circulatorii:

raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului cardiac,

extremitati reci, transpiratii profuze
cianoza
depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului
cardiac, hTA, oprire cardiaca

semne SNC:

oboseala si alterarea capacitatii mentale

initial agitatie ulterior stupor si coma

51

SEMNE CLINICE DE
HIPERCAPNIE

Semne respiratorii:

hipoventilatie - volum/frecventa reduse

semne cardiocirculatorii:

raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii

vasodilatatie periferica
vasoconstrictie pulmonara
acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice

semne SNC:

alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)

vasodilatatie cerebrala

52

DIAGNOSTICUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII
1. Examen clinic

dificil de efectuat la pacientul critic

agitat, stupor, coma

istoric dificil in prezenta dispneei
examinare dificila datorita monitorizarii, etc

extrem de important

se poate realiza la primul contact cu pacientul

poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.
Evalueaza alte organe si sisteme
permite instituirea tratamentului de urgenta

53

DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
2. Analiza gazelor sangvine
Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili
in interpretarea statusului acidobazic.

Dovedeste existenta hipoxemiei

stabileste tipul de IR
evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei
stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRC
permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa
devina diagnostice

54

DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI
RESPIRATORII
3. Examenul radiologic si de laborator

examenul radiologic ofera date de morfologice si nu

functionale; util in stabilirea diagnosticului etiologic
dar irelevant in diagnosticul IR

datele de laborator sunt orientative pentru

diagnosticul etiologic si pentru evaluarea interesarii
organice sau functionale a altor organe
55

TRATAMENTUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII

OXIGENOTERAPIE

ELIBERAREA CAILOR AERIENE

SUPORT VENTILATOR
56

OXIGENOTERAPIA
mecanism: cresterea FiO2, PAO2, PaO2
se poate realiza in ventilatie spontana
sau controlata
dispozitive:

flux mare
flux mic

57

OXIGENOTERAPIA

efecte secundare FiO2> 50%

iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene

superioare (traheobronsita, disfunctie
mucociliara)
efecte toxice pulmonare prin producerea de
radicali liberi de oxigen
atelectazie de resorbtie (dezazotizare) apare din prima ora de administrare O2 100%
58

ELIBERARE CAI AERIENE

Aspirare secretii traheobronsice

bronhofibroscopie
kinesiterapie
IOT

59

SUPORTUL VENTILATOR
Clasificare:
invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)
noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)
controlat
asistat
asistat - controlat

60

SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile IOT:

eliberarea cailor aeriene superioare in caz de

obstructie
prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii
comatosi, intoxicatii medicamentoase)
toaleta bronsica (secretii bronsice abundente)
facilitarea ventilatiei mecanice
61

SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile ventilatiei mecanice:

IRA tip I sau II

hipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapiei

hipercapnie severa cu acidemie
volet costal - stabilizare

anestezie generala
tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie
(hipocapnia -PaCO2 30mmHg- induce vasoconstrictie
cerebrala)
insuficienta circulatorie acuta (toate formele de soc)
62

SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva

IR potential reversibila in scurt timp :

BPOC decompensat

edem pulmonar acut hemodinamic

63

SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva:

pacient treaz si cooperant

capabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia
spontana
functii CAS intacte
stabil hemodinamic
absenta leziunilor traumatice faciale
absenta secretiilor bronsice abundente
64

SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia cu volum prestabilit - IPPV/CPPV,
SIMV

fixarea volumului curent Vt=8-10ml/kgc

mod controlat/asistat-controlat
fixare frecventa respiratorie Fr=12/min
fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%)
presiune variabila (complianta toraco-pulmonara,
rezistenta) - limita de alarma
PEEP 5 cmH20

65

SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia cu presiune prestabilita -PCV,
BIPAP, PS

fixarea presiunii de insuflare

mod controlat/asistat-controlat/asistat
fixare frecventa respiratorie Fr=12/min
fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%)
volum curent variabil (complianta toraco-pulmonara,
rezistenta in caile respiratorii) - limita de alarma
PEEP 5 cmH20 (PEEP fiziologic)
66