Substituenti ososi

Un substituent osos se defineste ca fiind un material cu proprietati osteoconductive,

osteoinductive si/sau osteogenice: autogrefa, allogrefa, matrice osoasa demineralizata,
materiale sintetice, proteine morfogenetice osoase, sau celule stem.
Indicatia este reprezentata de :
-vindecare fracturilor, a intarzierilor in consolidare, a pseudartrozelor;
-artrodezele si fuziunile spinale;
-grefarea defectelor osoase posttraumatice sau post-rezectie tumorala.
Proprietatile substituentilor ososi sunt:
-osteoconductivitatea, atunci cand materialul functioneaza ca o schela pentru cresterea osoasa
(ex: matrice osoasa demineralizata). Proprietatile mecanice individuale sunt dictate de
structura tridimensionala a materialului.
-osteoinductivitatea: substituentul contine factori care stimuleaza cresterea osoasa si induc
transformarea celulelor stem pe o linie formatoare de os; un exemplu il constituie proteinele
morfogenetice osoase, facand parte din superfamilia factorului transformant de crestere beta
(TGF-B).
-osteogenicitatea, proprietatea materialului de a contine celule formatoare de os, incluzand
celule mezenchimale, celule osteoprogenitoare, os spongios, os cortical, sau os corticospongios.
Fiind materiale compozite, allogrefele contin multi potentiali antigeni: antigeni de clasa I/sau
de clasa II, celule imunogenice (cele mai antigenice fiind cele din maduva osoasa), sau
matricea extracelulara (colagenul tip I stimuland atat raspunsul umoral cat si cel mediat
celular, dar fiind importanta si matricea necolagenica: proteoglicani, osteocalcina). Reactia de
respingere primara a fost legata de complexul major de histocompatibilitate. Hidroxiapatita
nu elicita raspuns imun.
Autogrefele
Autogrefa constituie standardul de aur in categoria substituentilor ososi, constand in
transferul grefei osoase a aceluiasi pacient dintr-o zona a corpului in alta. Poate fi
vascularizata sau nevascularizata, si are proprietatile de a fi osteogenica, osteoinductiva si
osteoconductiva; produce cel mai slab raspuns imun dintre toti substituentii.
Tipuri de autogrefa:
-spongioasa, avand slaba rezistenta mecanica, dar incorporare rapida si osteoconductivitate
inalta;
-corticala, avand o mai mare rezistenta mecanica, dar o incorporare mai lenta datorita
canalelor haversiene pre-exitente (dificil de remodelat);
-cortico-spongioasa, avand rezistenta mecanica mai amre decat grefa spongioasa si integrare
mai rapida decat grefa corticala;

-grefa osoasa vascularizata, dificila tehnic de realizat, dar cu rezistenta inalta, integrare
rapida, si pastrarea celularitatii. Exemplul clasic este grefa libera de peroneu, recoltata
impreuna cu artera peroneala.
Zonele donoare:
-aspirat de maduva osoasa, o sursa de celule precursoare mezenchimale osteogenice; se
recolteaza de obicei de la nivelul crestei iliace si a corpilor vertebrali, iar proprietatile depind
de varsta pacientului (transformarea grasoasa a maduvei osoase); poate fi recoltata si prin
reaming, impreuna cu os cortical, dar desi aceasta metoda produce cantitati mari de grefa,
este rar folosita deoarece predispune osul donor fragilizat la fracturi;
-creasta iliaca, fiind cea mai des utilizata zona donoare; se poate recolta grefa corticala,
spongioasa, sau cortico-spongioasa;
-peroneul si coasta, cel mai des utilizate zone pentru recoltarea de grefa osoasa vascularizata;
-metafiza tibiala.
Allogrefele
Allogrefele sunt grefe osoase recoltate de la cadavru si procesate inainte de a fi utilizate. Au
proprietatea de fi osteoconductive, gradul de conducere osoasa depinzand de metoda de
procesare si de tipul de grefa (corticala, spongioasa, cortico-spongioasa su osteoarticulara).
Grefa osteoarticulara implica recoltarea si procesarea unei portiuni osoase impreuna cu partea
articulara sau a unei articulatii cu ambele capete osoase adiacente (ex: treime distala femur
impreuna cu condilii femurali); este utilizata mai ales in chirurgia recontructiva tumorala.
Este necesar a mentiona faptul ca allogrefa osteoarticulara are proprietati imunogenice, de
aceea se efectueaza teste de imunocompatibilitate tisulara inainte de utilizare; metoda de
pastrare este fie cu glicerol, dimetil sulfoxid, sau/si prin inghetare.
Allogrefele sunt procesate prin debridarea tesuturilor moi, spalare cu etanol pentru
distrugerea celulelor vii, apoi sterilizare prin iradiere cu raze gamma, care la doze mari
distruge bacteriile si virusii dar poate afecta proprietatile biomecanice ale grefei.
Tipuri de allogrefa:
-proaspata, in care curatarea si procesarea elimina celulele si imbunatateste sansele de
integrare, fiind totusi rareori indicata datorita riscului de transmitere a bolilor si datorita
posibilitatii raspunsului imun important din partea receptorului;
-proaspata inghetata, cu raspuns imun mai putin exprimat decat in cazul allogrefei proaspete
neinghetata, dar retinand osteoinductivitatea prin prezenta proteinelor osteogenetice osoase.
Poate fi pastrata una an la -20 de grade Celsius, sau 5 ani la -70 de grade Celsius.
-uscata si inghetata (freeze-dried), cea mai putin imunogenica, dar si cea mai putin rezistenta
structural, fiind doar osteoconductiva. Avantajul este probabilitatea foarte mica de a transmite
material viral. Poate fi pastrata nedefinit.
Matricea osoasa demineralizata
Prin extractia acidica a matricii osoase din allogrefa se elimina mineralele, ramanand
structurile colagenice, necolagenice (factorul transformant de crestere beta), precum si
2

proteinele (proteine osoase moerfogenetice) . Materialul ramas este osteoconductiv si slab

osteoinductiv, si nu contine celule precursoare mezenchimale.
Materialele sintetice
Materialele sintetice constituie o alternativa la autogrefe si allogrefe, fiind disponibile o gama
larga de produse, pe baza de:
- siliciu;
- oxid de aluminiu;
- fosfat de calciu, cu proprietati osteoconductive si de osteointegrare, cu rata de biodegradare
foarte lenta, si rezistenta inalta la compresiune. Prin incalzire la temperaturi inalte, se produce
fuziunea in cristale, si astfel sunt preparate sub forma de ceramica. Un exemplu reprezentativ
este hidroxiapatita.
- sulfat de calciu; sunt osteoconductive, si au o viteza crescuta de resorbtie.
-carbonat de calciu, fiind de fapt coral marin nealterat chimic; este osteoconductor.
-hidroxiapatita coralina, in care scheletul de carbonat de calciu al coralilor este convertit la
fosfat de calciu.
Forma de prezentare a grefelor din material sintetic poate fi aceea de pudra, peleta, sau
material vascos.
Proteinele morfogenetice osoase
Proteinele morfogenetice osoase au proprietati osteoinductive, stimuland diferentierea
celulelor mezenchimale nediferentiate perivasculare in osteoblaste. Complicatiile utilizarii
lor includ raspunsul inflamator exagerat, resorbtia osoasa precoce, precum si sub sau supra
productia osoasa.
Integrarea grefei
Etapele integrarii grefei
Etapa

Caracteristici

1. Inflamatie

Fragmentele necrotice stimuleaza chemotaxia

2. Diferentiere osteoblastica

Diferentiere din celule mezenchimale

precursoare

3. Osteoinducere

Stimularea osteoblastilor si a osteoclastilor

4. Osteoconducere

Formare de os pe noua matrice

5. Remodelare

Proces ce continua pe parcurul a cativa ani

Riscuri si complicatii
-risc de transmisie a bolilor: hepatita B, hepatita C si HIV; acest risc este minimalizat prin
testarea allogrefelor in vederea depistarii HIV, HVB, HCV, HTLV-1 si sifilis.
-drenaj crescut la nivelul plagii, risc asociat indeosebi cu grefele bazate pe sulfat de calciu.
3