Abordarea Pacientului in Psihiatrie

FLORIN TUDOSE
CTLINA TUDOSE
ABORDAREA
PACIENTULUI N
PSIHIATRIE
GHID DE LUCRRI PRACTICE
INFOMedica
2002
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale

TUDOSE, FLORIN
Abordarea pacientului n psihiatrie: ghid
practice/Florin Tudose, Ctlina Tudose,
-2002
delucrri Infomedica,
Bucureti
,
p. ; cm. Biblioar. ISBN

973-9394-80-9
I. Tudose, Ctlina
616.89
2002 - INFOMEDICA s.r.l.

Abordarea pacientului n psihiatrie: ghid de lucrri practice - Fiorin Tudose,
Ctlina Tudose
ISBN: 973-9394-80-9
Toate drepturile rezervate Editurii INFOMEDICA.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat
fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA.
Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.
Copyright 2002 by INFOMEDICA s.r.l. AII rights reserved.
Aprut 2002
Prezentarea grafic a coperii aparine Irinei Criv.
Tehnoredactare computerizat:
Editura INFOMEDICA
Tipar realizat de INFOMEDICA s.r.l.
Editura INFOMEDICA Bucureti
os. Panduri 35, Bl. P1B, Se. A, Ap. 33-34, sector 5
Tel./Fax: 01/410.04.10; 410.53.08; 410.61.63
Dedicm aceast carte memoriei maetrilor notri
Conf. Dr. George Constantnescu
i Prof. Dr. Doc. Vasie Predescu
strlucii reprezentani ai psihiatriei clinice romneti.
INTRODUCERE
Lucrarea de fa ncearc s prezinte noiuni care s faciliteze
nelegerea i abordarea practic a tulburrilor psihiatrice i problemelor
psihologice cu care medicul de orice specialitate se ntlnete n activitatea
curent. Ele vin s completeze cursul de psihiatrie oferind ghidul practic
care s l fac pe acesta operaional. Sunt prezentate acele date i
proceduri care i-au ctigat prin validarea de ctre proba timpului dreptul
de a constitui un bagaj de cunotine care s insufle tnrului medic
ncrederea n capacitatea lui de aciune profesional.
Psihiatria este ramura medicinii ale crei obiective sunt recunoaterea, tratamentul i prevenia bolilor i tulburrilor mintale. Termenul a fost
creat de medicul german J.C.REIL, la nceputul secolul XIX i i afl
etimologia n cuvintele greceti ;
spirit i
puterea de a
vindeca.
Ramur relativ nou n aria preocuprilor medicale, psihiatria
modern s-a impus perseverent i continuu ajungnd s fie, n ultimile
decenii, n multe ri ale lumii, specialitatea secund (dup medicina
intern).
Tulburrile mintale afecteaz comportamentul individual n toate
dimensiunile sale, modul de reflectare a realitii precum i integrarea social a fiecrui individ. Locul pe care sntatea mintal l ocup ntre
valorile societii contemporane a devenit tot mai mare i de aceea
importana social a psihiatriei a crescut enorm n ultimii ani.
Cmpul de aciune al psihiatriei s-a diversificat i s-a extins aprnd
subspecialiti, cum ar fi: psihiatria copilului i adolescentului,
gerontopsihiatria, psihiatria militar, psihiatria medico-legal, etc.
Boala psihic este considerat o problem de sntate public
dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le
au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i
incapacitatea temporar de munc le genereaz.
n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice.
Psihiatria moderna beneficiaza de un impotant aport terapeutic,
deoarece perioada ultimilor 50 de ani a nsemnat apariia primelor medicamente cu efect clar terapeutic n ceea ce privete bolile mintale (anxiolitice,
antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaug dezvoltarea
fr precedent a tehnicilor i metodelor de psihoterapie, precum i a
Introducere
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
reelelor de suport social care permit meninerea pacienilor inserai n

mediul profesional i familiar la fel ca n orice alt boal somatic.
Exist la ora actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala
psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt:
1. modelul psihanalitic, pleac de la coordonate antropologice i
culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc
explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice,
dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase
situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze.
1. modelul biologic, consider c boala mintal este un fenomen
biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest
model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere
o perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute
de biologia molecular, genetic i neurochimie. Adepi acestui
modei au credina c prin cercetare neorobiologic i
biochimic, cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate
i, probabil eliminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de
vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui
psihanalitic.
1. modelul psiho - sociologic pune n valoare influena factorilor
sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest
model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu
doar asupra individului ci i asupra familiei i grupului social din
care individul face parte. El insist asupra terapiei consecinelor
bolii psihice att n planul descifrrii patologiei ct i planul
terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune.
coala romnesc de psihiatrie a avut importani susintori i

reprezentani ai acestui model, n profesorul Petre Brnzei i colectivul de
la Spitalul de Psihiatrie Socola , precum i n coala de la Bucureti.
Psihiatrul este un medic care i orienteaz pregtirea nu doar
asupra studiului creierului uman i funcionaliti sale biologice ci i asupra
studiului comportamentului' individual i colectiv. Cunotinele psihiatrului
despre manifestrile umane, motivaiile i relaiile dintre oameni sunt unice
printre medici.
Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin n ceea ce privete
stabilirea unor etiologii complexe aa cum se ntmpl n psihosomatic,
posibiliti de intervenie ale psihoterapiei ca i valoarea diagnosticului
psihiatric corect nu sunt apreciate, n primul rnd pentru c nu sunt
cunoscute. Ca medic, psihiatrul poate s recunoasc anumite configuraii
situaionale, s aprecize interaciunile dintre factorii biologici i psihologici i
s-i aplice cunotinele n ambele componente ale procesului diagnostic:
psihosocial i medical. Psihiatrii sunt pregtii s pun ntrebri despre
corelaia un simptom somatic i un eveniment psihologic, i despre
medicaia prescris care a precedat modificarea cognitiv emoional sau
comportamental.
Exist o suprapunere semnificativ ntre bolile psihice i cele "medicale". Psihiatrii acord ngrijirea primar sau principal a multor pacieni
cu situaii medicale coexistente. Pentru pacieni spitalizai de ctre psihiatru
acesta, i asum ntreaga responsabilitate i pentru ngrijirea lor medical.
Psihiatrul trebuie s decid cnd un semn sau simptom care apare
la un pacient n timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ i
dac poate s-i trateze sau s ndrepte pacientul ctre alt specialist.
Psihiatrul trebuie ulterior s evalueze capacitatea pacientului de a
lua decizii privind dignosticul i tratamentul i s coopereze cu ali furnizori
de ngrijiri medicale. Poate fi necesar ca psihiatrul s intervin activ n
negocierea unei trimiteri, linitind bolnavul prin ngrijirea n continuare,
ajutnd medicul ctre care trimite, n lucrul cu aspectele psihiatrice ale
ngrijirii pacientului. Cnd pacientul este tratat la nceput de ctre un alt medic, psihiatrul trebuie s fie capabil s identifice scprile, erorile i complicaiile iatrogene.
Psihiatrul trebuie s aib cunotine clare despre manifestrile
psihiatrice ale bolilor somatice i tratamentelor astfel nct niciodat s nu
interpreteze greit modificrile n tabloul simptomatic i s accentueze
tulburrile prin intervenii neadecvate, sau s treac cu vederea efectele
secundare sau efectele adverse care cer modificri n regimul terapeutic.
Ori de cte ori se folosesc concomitent att medicamente psihotrope, ct i
o alt medicaie este posibil apariia interaciunilor intermedicamentoase.
Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul

biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord
cele trei orientri anterioare.
G.ENGEL a fost cel mai important susintor al modelului dup care
se pune accentul pe abordarea integrat, sistemica, a comportamentului
uman i al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor.
Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social
pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra
exprimrii bolii i tririi ei.
Introducere
Psihoterapeutul este un specialist care are o formare terapeutic
specific derivat dintr-o concepie fundamental de abordare a comportamentului uman. Nu orice psihiatru este psihoterapeut i nu orice psihoterapeut este neaprat psihiatru. Unii pacieni urmeaz psihoterapie n mod
regulat cu psihiatrul lor, de aceea l consult mai des pe psihiatru dect pe
orice alt medic i i prezint simptomele clinice mai nti psihiatrului, chiar
dac acestea nu au legtur cu o suferin psihic.
Psihiatrul psihoterapeut are avantajul c i poate diagnostica pacienii cu mult mai mult precizie dect orice alt categorie de psihoterapeui.
Psihologul este un specialist care are formare n psihologie
-disciplin care se ocup cu studiul vieii mintale i a comportamentului fiind
n acelai raport cu psihiatria, n care fiziologia se afl cu medicina.
Psihologul poate face parte din echipa psihiatric ca psiholog
clinician, psihoterapeut sau asistent social.
Psihologul nu are formare medical n ciuda numeroaselor confuzii
ntreinute de opinia public i de mass-media. Pentru c psihiatrii ngrijesc
cele mai severe boli ei pot fi asociai cu cel mai sever stigmat "oameni cu
haine albe": s consuli un psiholog nseamn s ai oarecare probleme
psihosociale, n timp ce s consuli un psihiatru nseamn alienaie mintal.
CAP. 1 DIFICULTI PRIVIND IMAGINEA BOLII PSIHICE I STIGMATIZAREA

BOLNAVULUI
(o evaluare a convingerilor i concepiilor studenilor despre boala psihic)

Stigma - cuvnt care deriv din limba greac i se refer la semne
corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre
statutul moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale
care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau
un trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public.
n perioada cretinismului s-au adugat alte dou modificri metaforice.
1. referirea la semne corporale, fizice ale spiritualitii sau
harului divin, incluznd erupii i rni corporale
asemntoare cu cele pe care le suferise lisus.
1. referirea la semnele corporale ale unei boli somatice grave
(lepra sau ciroza alcoolic avansat).
Totui, folosirea convenional contemporan a conceptului de
stigma implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana
respectiv. Istoria este plin de exemple de stigmatizare n funcie de
ras, etnie, sex, statut social, naionalitate i orientare sexual, ca i
funcionarea fizic i mintal.
E.GOFFMAN (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c persoana
cu o stigma este mult mai adesea definit ca fiind mai puin umani c
pentru a explica i justifica stigmatizarea fiinelor umane se recurge
ntotdeauna o ideologie particular. Stigmatizarea suferindului psihic, de
exemplu, se sprijin pe teoriile care se refer la slbiciunea moral,
periculozitate, contaminare i culpabilitate.
Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XlX-lea, fiind
legat de teoria degenerrii elaborat de MOREL care l-a introdus n limbajul
psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, concepii mai vechi, dup care corpul
traduce calitile trupului, aprute sub o form sublimat" n teoria
frenologic a lui GALL.
MAGNAN a precizat coninutul termenului, distingnd stigmate morale
(ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice
(atrofii, hipertrofii i distrofii). El a artat n 1895 c degenerescenta se traduce prin stigmate permanente i esenialmente progresive, n afara regenerrii intercurente".
Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului
LOMBROSO va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi

celebra sa teorie (prea puin tiinific i nu mai puin periculoas) asupra
antropologiei criminale. n lucrarea sa L'uomo criminale", el identific
pentru aa-numitul criminal nnscut, o serie de stigmate sigure", printre
care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecvena pilozitii
faciale, dezvoltarea exagerat a pomeilor, etc. Czut n desuetudine
pentru lumea tiinific, aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul larg
Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan
socio-politic, fiind folosit ca argument tiinific" de unele ideologii.
Mai mult, sub o form elevat", socio-biologia contemporan
ncearc transpunerea stigmatelor" la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea biologic a indivizilor. n prezent, accepiunea termenului este mult
restrns, recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate
cu anumite aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malformaii! craniene, etc.
Timp de secole bolnavii psihici au fost temui i respini de comunitile lor. Dac n Grecia Antic poeii scriau despre nebunie" ca pedeaps
dat de zei, n Evul Mediu, oamenii se temeau de bolnavii psihici, pe care i
considerau posedai de demoni, motiv pentru care i ntemniau i torturau.
Pacienii cu boli psihice au fost mult timp vzui ca nite bestii fr
sentimente umane, inui n lanuri, n celule solitare, ca pe nite obiecte
care strneau curiozitatea publicului care pltea s-i observe.
Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i
dramatice. Ascunderea suferinei psihice din teama de a fi ironizat, temut i
respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu
implicaii severe n evoluia bolii.
Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea
i depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul.
Stigma reduce accesul la pacienilor la resurse i diferite oportuniti
(cum ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i
nefericire.
n cele mai multe dintre formele sale publice stigma genereaz
discriminare i abuz.
Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind boala psihic din
timpul micii copilrii i dobndesc anumite expectaii; n timp ce imaginaia
bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informaii neclare cu un
coninut amenintor, conducnd la anumite tipuri de expectaii privind boala psihic.
Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i consolidate prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la
sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o manier care
stigmatizeaz explicit - folosirea unor cuvinte ca dement", maniac", diliu",

sisi", sonat" - prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu
al sntii mintale. Abuzul politic din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s
fie ateni la pericolul profesional de a fi folosii ca ageni n controlul social i
de a contribui la procesul stigmatizrii bolnavilor psihici.
CONVINGERE
Boala psihic - fals boal
Boal simulat Acuze
exagerate Evitarea
responsabilitilor
Bolnavul psihic
o este periculos
o este contagios
o d dovad de slbiciune
o este vinovat
(dup Anthony Clare)
MASURI NECESARE
Bolnavii trebuie fcui responsabili de
aciunile lor i trebuie s li se nege
ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi)
Control, custodie, disciplin
Izolare
Respingere - necesit autocontrol
Trebuie fcut responsabil i pedepsit
Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc

se bazeaz pe cteva convingeri i prejudeci care, la rndul lor, ar necesita anumite msuri specifice.
Lipsa unor markeri obiectivi stabili i consecveni pentru boala
psihic este un factor care contribuie foarte mult la persistena convingerii
c boala psihic nu este o boal real, spre deosebire de boala somatic.
Dintre diferitele prejudeci, aceea c bolnavul psihic este violent este
probabil cea mai tenace i contribuie n parte la virulena i persistena altor
aspecte ale stigmatizrii. Acest mod de a percepe boala psihic dateaz de
foarte mult timp. O parte important a istoriei psihiatriei este o istorie a
deteniei, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consolideaz ideea bolii psihice ca stare incipient, latent de real violen. Chiar
cuvntul balamuc" denumind primele instituii psihiatrice este definit ca
fiind un loc de haos, ipete i agitaie".
Atitudinile populaiei sunt n general influenate de mass-media i
sunt susceptibile s se schimbe n funcie de acestea. Mass-media constituie o colecie disparat care include nu numai televiziunea i radioul ci i
cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele. n ultima decad s-au fcut
multe cercetri privind atitudinea publicului privind boala psihic (PHILO,
1994). Pe de o parte au aprut foarte multe publicaii medicale analiznd
starea de sntate n general i a sntii mintale n special. Pe de alt
parte, acest interes pentru problemele de sntate mintal se datoreaz i
elaborrii i implementrii legislaiei de ngrijire comunitar, ca i recunoaterii nevoii de a crea un climat social mai favorabil n care solicitarea de
ajutor se poate face mai firesc, fr teama de stigmatizare i discriminare.

Mai multe studii recente sugereaz faptul c atitudinile populaiei devin
favorabile, n sensul ca mai multe persoane recunosc faptul c au un
bolnav psihic n familie, sunt convinse de importana i utilitatea tratamentului i accept s angajeze un bolnav psihic sau s locuiasc n preajma
lui. Au aprut de asemenea foarte multe organizaii voluntare care lupt
pentru aprarea drepturilor acestor pacieni - asociaii naionale de
sntate mintal - ca i organizaii ale pacienilor suferind de o anumit
tulburare i ale familiilor acestora'- asociaiile pacienilor schizofreni,
bipolari, epileptici etc. Rolul lor este acela de a atrage atenia asupra
dificultilor ntmpinate de pacienii psihici, asupra nevoii pentru servicii
mai bune i mai accesibile, de a ncuraja mediatizarea modelelor eficiente
de asisten psihiatric.
n timp ce profesionitii domeniului sntii mintale evit adesea
mass-media din teama interpretrilor eronate i simplificrilor excesive,
demersurile organizaiilor anterior menionate s-au dovedit a fi ncununate
de mult succes n folosirea mass-mediei pentru a comunica informaii
despre sntatea mintal. Rolul mass-mediei n lume este ns nc
controversat, n multe ri cu asisten psihiatric de bun calitate massmedia continund s furnizeze informaii denaturate n sens negativ privind
comportamentul bolnavului psihic, in Romnia mass-media d de cele mai
multe ori dovad de lips de informaii, de prejudeci i utilizeaz termeni
cu referire la suferina psihic n sens peiorativ, n scopul atragerii ateniei
prin senzaional.
Un mijloc de informare n mas care a manifestat o fascinaie
aproape pentru psihiatrie i boala psihic este cinematografia. Adesea ea a
fost acuzat de accentuarea imaginii negative att a pacienilor psihici ct
i a psihiatrilor. n ultimii 20 de ani ns, au crescut tendinele de a prezenta
ct mai autentic i mai complet viaa interioar a suferindului psihic. Multe
lucrri autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o
suferin psihic (medici, scriitori. etc.) i care i descriu att tririle din
timpul 'bolii ct i efectele terapiilor, ca i atitudinea profesionitilor i
atmosfera din instituiile psihiatrice. Toate aceste abordri diferite ale
suferinei psihice(care este privit din interior) au condus la schimbri
majore n organizarea serviciilor i n atitudinea fa de persoanele cu
probleme de sntate mintal, pentru c de multe ori aceste scrieri au
relevat faptul c i profesionitii din domeniul sntii mintale puteau s se
comporte ntr-o manier discriminatorie i stigmatizant fa de colegii cu
un istoric de boal psihic.
Dac factorii eseniali care contribuie la stigmatizare sunt ignorana,
teama i ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea i o
puternic campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a

politicienilor. Se consider n general c pentru obinerea unui progres n
destigmatizarea bolii psihice i crearea unei imagini pozitive mai corecte a
bolii psihice i psihiatriei, profesionitii din domeniul sntii mintale,
mpreun cu pacienii, familiile i organizaiile nonguvernamentale de profil
trebuie s lucreze n colaborare strns cu mass-media.
Jurnalitii i realizatorii de emisiuni radio i TV trebuie s fie convini c relatrile incorecte, portretizrile stereotipe i folosirea pentru obinerea senzaionalului a unui limbaj i a unor etichete discriminatorii nu mai
pot fi acceptate.
n 1996, Asociaia Mondial de Psihiatrie a convocat prima ntlnire
de experi provenind din toate rile i care reprezentau grupuri de pacieni,
experi n sntate public, sociologi, antropologi i psihiatri, care au elaborat un program Internaional de amploare antistigma, viznd n principal
stigma asociat schizofreniei. Scopul acestui program este de a crete
nivelul de contientizare i nivelul de cunotine privind natura schizofreniei
i opiunile terapeutice, mbuntirea atitudinii populaiei fa de cei care
au sau au avut schizofrenie i fa de familiile lor i de a genera aciuni
pentru eliminarea discriminrii i prejudiciului. Au nceput s se desfoare
studii-pilot n Spania, Canada i Austria, Romnia fiind i ea implicat n
program; programul este conceput astfel nct s implice autoritile locale
i naionale, mass-media, grupuri de voluntari, profesioniti n sntatea
mintal si n educaie i pacieni psihici.
n cadrul campaniei pentru destigmatizare Deschidei calea
bolnavilor psihici" 2002 Liga Romn de Sntate Mintal a sistematizat
miturile care fac ru imaginii bolnavului psihic.
Mituri care fac ru - S le confruntm cu realitatea!

Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate?
Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i disabilitate.
*
Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur
biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena
cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber.
*
Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu.
Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter? Nu.
Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale.
*
S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer;
*
Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din
creier;
*
Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o
slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori socialii;
Influenele sociale pot contribui semnificativ ia dezvoltarea diverselor tulburri .

Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate
determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de
alcool, suicid, depresie;
Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influieneaz apariia, durata i severitatea tulburrilor mintale.
Trebuie pur i simplu s nchidem persoanei care au tulburri mintale? Nu.
Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social si nu trebuie izolate.
Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri:

acas, n clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi;
Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri
de munc protejate, locuine protejate;

Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii
(cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar,
caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau
cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia); Persoanele cu tulburri mintale nu sufer
doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea
reintegrarea deplin n societate.
9.
10.
11.
12.
ado9pta o atitudine neutra
C)
13.
14.
15.
16.
17.
18.
10
Comportamentul unei persoane cu tulburri psihice este:

A)
Profund modificat, uor de recunoscut
B)
Modificat fa de medie, observabil (prea tcut, prea vesel, ciudat)
C)
Aparent normal, imperceptibil modificat fat de al celorlali oameni
ngrijirea unui pacient psihic trebuie s aib loc:
A) numai n spital, izolat i sub supraveghere pentru o perioad lung de
timp, pn la vindecare
B) n spital, sub supraveghere pentru o perioad scurt de timp pn la
ameliorarea simptomelor acute, urmat de un tratament ambulator
C)
la domiciliu, n sistem ambulator (cu internare doar n situaii extreme)
Credei c v-al putea ndrgosti, cstori cu o persoan care are tulburri psihice, fr s v
dai seama c este bolnav?
A)
Da
B)
Posibil
C)
Nu, n nici un caz
Dar dac ai ti c respectiva persoan a avut o suferin psihic n trecut sau urmeaz un
tratament?
A)
Ai continua relaia, acordndu-i sprijin dac este necesar
B)
Nu ai ntrerupe brusc relaia, dar situaia v-ar crea un disconfort i ai
Ati ntrerupe relaia
Dac v-ai achiziiona o locuin, aflnd c n vecintate st o persoan care a avut internri la
psihiatrie:
A)
ai amna un timp decizia
B)
ai renuna
C)
ai lua mai nti decizia de a v cunoate vecinii
Credei c o persoan care a avut sau are la un moment dat o tulburare psihic tratat poate fi:
A)
persoan foarte performant i creativ
B)
no persoan cu randament mediu
C) persoan cu randament foarte sczut, tolerat de colectivul de la locul de
munc
D)
incapabil de a profesa aproape n orice domeniu
Tratamentul necesar n bolile psihice este:
A)
Integrat, farmacologic i psihosocial
B)
Numai medicamentos
C)
Numai psihoterapie i intervenii sociale
Credei c eficiena interveniilor terapeutice n bolile psihice este:
A)
Bun n majoritatea cazurilor
B)
Medie-produc doar o ameliorare
C)
Mic, cu o influen redus
D)
Nul
Credei c neurolepticele:
A)
Sunt duntoare pentru organism datorit toxicitii
B) Sunt duntoare datorit sedrii excesive (transform pacientul ntr-o
legum")
C) Pot afecta modul de a gndi, scara de valori, sentimentele unei persoane
(splarea creierului")
D)
Sunt utile n tratamentul halucinaiilor i ideilor delirante
Care dintre urmtoarele medicamente pot produce dependen:
A)
Neuroleptice
B)
Antidepresive
C)
Tranchilizante
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
La individul normal, antidepresivele pot produce:

A)
0 bun dispoziie
B)
Un efect sedativ sau anxiolitic
C)
Nici un efect
Electroocul este:
A)
0 metod violent i periculoas, o modalitate de a tortura i de a obine
informaii de la o persoan
B)
O terapie eficient, cu indicaii precise
C)
Terapie de ultim ncercare, n cazurile rezistente la alte tratamente
n psihiatrie, structura echipei terapeutice este:
A)
Similar celorlalte specialiti medicale
B)
Mai restrns
C)
Mult mai lrgit, depind cadrul strict medical
in opinia dvs, psihiatrul:
A)
Trebuie s aib un anumit tip de personalitate
B)
Trebuie s fie o persoan calm i echilibrat
C)
Trebuie s fie o persoan mai aparte, capabil s i neleag pacienii
D)
Are de cele mai multe ori o experien personal sau familial de tulburare
psihic
Credei c practicnd psihiatria:
A)
Devii mai nelept i mai nelegtor
B)
i rezolvi propriile tale probleme de natur psihologic de care nu erai
contient
C)
Te mbolnveti pe parcurs de o afeciune psihic
Credei c n Romnia, nainte de 1989, n psihiatrie s-au nregistrat abuzuri
politice:
A)
Foarte multe, de ordinul miilor de persoane
B)
Multe, de ordinul zecilor de persoane
C)
Puine, cteva cazuri izolate
D)
Deloc
Credei c n prezent pot fi Internai cu fora i tratai psihiatric oameni sntoi din motive
politice?
A)
Da, adesea
B)
Posibil
C)
Nu
CAP. 2 COMUNICAREA CU PACIENTUL CU TULBURRI PSIHICE

Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa,
nemediat i neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de informaie are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare
din cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rspunsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate, remediile ^propuse
pentru nlturarea acestora, modalitile practice de aciune. n afara
acestui fascicol de informaii, s-i zicem central, are loc i o alt trecere de
mesaje secundare, care permit rspunsul la o serie de probleme periferice". Totui, calitatea relaiei i gradul de satisfacie personal privind
comunicarea, sunt date de suma celor dou transferuri de informaii:
central i periferic, precum i de angajamentul n procesul de comunicare al
celor doi parteneri medic/pacient.
n procesul de diagnosticare i de instituire a tratamentului n
psihiatrie comunicarea medic-pacient reprezint nucleul central. Cabinetele
medicilor de familie ar putea fi ocazii speciale de comunicare fa de spitalul sau serviciile ambulatorii de psihiatrie. Atunci cnd un pacient recurge la
serviciile medicului de familie prezint adesea simptome somatice i pleac
de la premiza c va gsi explicaii cauzele somatice pentru suferina lui.
Acest lucru se ntmpl i deoarece muli pacieni au una sau mai multe
suferine cronice, ceea ce face dificil de interpretat simptomele somatice i
de separat somaticul de psihic.
Nu este doar dificil ci i inoportun s se realizeze aceast separare...
Deoareca majoritatea pacienilor care au o suferin psihologic nu au o
tulburare psihiatric major; muli vor fi destul de refractari n a accepta
trimiterea la psihiatrie,
Sntate
Mintal
^r
^------^
Experiena
de viat
13
12
^^
Aspecte
psihologice
Mediul
Sociai
Perceperea
sntii
corporale
Comunicarea cu pacientul' cu tulburri

psihice
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri

practice
Comunicarea intermedical adesea foarte deficitar este o alt

cauz pentru care bolnavul care ar putea beneficia de servicii psihiatrice
ajunge arareori la psihiatri n orice caz mult mai rar dect ar fi util. Aceast
ineficient comunicare cost mult iar preul este pltit att de medic ct mai
ales de pacient. Nu uitai niciodat c simpla discuie cu psihiatrul n
absena oricrei alte intervenii psihoterapeutice poate ameliora considerabil starea bolnavului.
DIFICULTILE COMUNICRII I CUM POT FI ACESTEA DEPITE
Dintre numeroasele bariere poteniale care pot perturba comunicarea eficient medic-pacient, cea mai important este chiar psihiatrul.
FACTOR INTERNI CARE POT PERTURBA COMUNICAREA:
________
implicarea afectiva (att implicarea pozitiv, c i negativ tulbur precizia

comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de auditor)_________
frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra
ntr-o situaie neplcut sau cea a asculttorului - c ar putea auzi lucruri
neconvenabile, vor perturba mesajul)______________________________
ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur de faptul c
ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit
mesajul complet sau va denatura anumite pri din el)
___________
presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil
sau indiferent i mesajul va fi distorsionat)_________i__________i_______
preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit
dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare - pecuniar, erotic - mesajul va fi perturbat)_____________________________________
fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau
negativ, despre propria persoan diferit de realitate, aceasta va influena
negativ
comunicarea)
__________________________________________________________
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea

menionm urmtoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comunicarea
1. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd
relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales
atunci cnd acesta este medicul)
1. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor
limbi, perturb relaia de comunicare
1. conotatiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie
deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul
prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de

mesaj).
Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii
contrarii, mergnd de la idealizarea romantic pn la disperare cinic.
Referitor la elementele ei de baz, relaia este caracterizat prin percepiile
pe care fiecare participant le are despre interesele, motivaiile, capacitatea
de nelegere a celuilalt i respectul acordat celuilalt. Dup modul n care
fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot crea
premizele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta
suspicioas cu frustrri i dezamgire.
Cari Rogers definea drept "caliti terapeutice de substan": respectul (sau abordarea pozitiv necondiionat), originalitatea (sau congruena); empatia.
Aceste "caliti terapeutice de substan": reprezint legturi importante ntre arta i tiina medicini; mbuntesc abilitatea intervievatorului
de a obine date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei,
precum i exactitatea datelor obinute; conduc la obinerea unor mai bune
relaii terapeutice n practica obinuit.
Empatia este primul pas n formarea unei relaii medic-pacient.
Empatia este definit ca fiind capacitatea de a reflecta cu acuratee experiena interioar a unei alte persoane dar n pofida convingerii c aceasta
este important, de cele mai multe ori medicii nu sunt empatici.
Pentru a da dovad de empatie, medicul trebuie s fie suficient de
curajos nct s tolereze i s accepte sentimentele, secretele i temerile
pacienilor i s fie dornic de a-i dezvlui sentimentele i emoiile n faa
pacientului atunci cnd este potrivit i util. Empatia necesit rbdare. Este
util s privii empatia ca un proces de feed-back. ncepi prin a asculta cu
atenie ce are pacientul de spus, i din punct de vedere tiinific i afectiv.
Cnd crezi c ai neles, reacionezi prin a i spune pacientului ce ai neles,
Dac v vei afla pe aceeai lungime de und, pacientul se va simi neles
i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i sentimentele sale.
Chiar dac nu ai neles corect, dar i ari interesul verificnd informaiile
cumulate cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a te corecta, oferindu-i
astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect. Empatia implic i
o nelegere corect i comunicarea acestei nelegeri nacienfei Arta
aceasta nerft s identificm nu doar simptome ci si senti-mente, nu doar
cantitate ci i calitate.
14
15
Comunicarea cu pacientul cu tulburri

psihice
CUVINTE CARE ILUSTREAZ TREPTELE (ETAPELE) UNUI SENTIMENT

Intensitate
Slab
Iritare
Irascibil
Suprat
Iritat
Medie
Puternic
Bucuria
Mulumit
Bucuros
Fericit
Anxietatea sau teama

Nelinitit
Nesiqur
Cu presimiri rele
Depresia
Suprat
Amrt
Abtut
Furios
Deschis
^ Morocnos Vesel
Certre
Bucuros
Speriat
Tulburat
Temtor
Descurajat
Mhnit
Nenorocit
nfuriat
Triumftor
Plin de ur Radios
Turbat
In extaz
Torturat
Scos din mini
ngrozit
ndurerat
Zdrobit
Terminat
Tririle medicilor - mnie, iritare, simpatie, atracie - interfera cu

capacitatea lor de a fi rbdtori i de a asculta ceea ce pacienii lor ncearc s exprime. Doar cultivnd abilitatea de a contientiza propriile reacii
emoionale, medicii pot respecta demnitatea pacienilor i pot pune respectul acesteia presus de propriile valori i nevoi. Medicii care i cunosc
limitele pot face fa situaiilor dificile cu flexibilitate i modestie. O atitudine
pozitiv poate ajuta medicul s evite sentimentele de agresivitate, pasivitate sau dezndejde i s i menin calmul. Fr a-i nega propriile
emoii sau a reprima contratransferul, medicul poate recicla" sentimentele
ntr-un mod pozitiv. n momentul n care a fost permis i exprimarea
emoiilor negative n relaia medic-pacient, aceasta a avut o evoluie mai
bun. Aceast descrcare emoional" este adesea perceput pozitiv de
ctre pacieni ca fiind un semn al unei reale preocupri.
TRJTURI DE PERSONALITATE ALE MEDICULUI CARJTPREDISPUN LA DIFICULTI
Dorina de a rezolva problemele, sentimentul apropierii_____________________

Dorina de a ajuta______________________________________
Sacrificiul de sine, stoicismul
___________________
Munca intens_____________________________________
Convingerea c tiina poate soluiona suferina uman__________________
Aversiunea fa de risc_____________________
-_______________
Ateptarea ca pacientul s mprteasc aceste valori__________________
Arogana_____________________,__________________
COMPORTAMENTE ALE PACIENTULUI CARE CONTRAVIN CU VALORILE MEDICULUI
Absena de la consultaii________________________________________
Noncompliana______________________________________________
Apeluri telefonice frecvente______
Solicitarea frecvent a trimiterilor la consultaii de specialitate_______________

Urmrirea obinerii de compensaii pentru suferin
_________________
Disfuncionalitate demonstrativ___________________________________
Igiena deficitar_____________________________i__________________
Limbaj vulgar, nepoliticos______________________________________

Parteneri sexuali multipli
_________________________________________________________
Motivaie redus
________
Pacieni care nu pltesc consultaiile
_________________________________________________________
Exprimarea emoiilor (mnie, ostilitate) _________
Interesul excesiv pentru medicamente
_________________________________________________________
Cu toate c crearea i susinerea unei legturi emoionale cu pacientul pe durata interviului este esenial, un interviu bun nu este
neaprat individual, nondirectiv, interpretativ sau caracterizat prin tceri
profunde sau revelaii.
Cealalt extrem a interviului - utilizarea de chestionare standardizate -permite medicului s obin rspunsuri, dar, dup cum afirma
M.BAUNT, nimic altceva dect rspunsuri; este posibil ca tocmai cele mai
semnificative informaii despre pacient s nu fie dezvluite. Stilul foarte
controlat" caracterizat prin rpunsuri simple de tip da/nu poate conduce
medicul la stabilirea unui diagnostic corect dar iimitat care nu are ca
rezultat nelegerea pacientului.
MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI GEBSATTEL AL DISTANTEI
16
Nivelul de
apropiere
Faza apelului
uman
Faza
ndeprtrii sau
obiectivrii
Faza
personalizrii
Tririle i atitudinile
bolnavului
Se exprim plastic prin
cuvintele: am nevoie de
dumneavoastr"
Bolnavul spune despre
medic: el trebuie s tie
ce am i ce trebuie s
mi fac" Faz dificil
pentru bolnav, mai ales
dac examenul clinic de
laborator se
prelungete: i poate
eventual forma impresia
c nu este dect un
subiect de
experimentri.
El m nelege i m
va ajuta"
Tririle i atitudinile medicului

Manifest o atitudine de nelegere fa de
bolnav, satisfcnd solicitrile acestuia (nu-i
frustreaz, deci, n ateptrile sale)
este un caz, nu o persoan oarecare" Nu
mai consider bolnavul o persoan suferind
oarecare, ci un subiect de analiz tiinific,
trecnd relaiile afective pe un plan secund;
crete astfel distana ntre pacient i medic.
Dac nainte ca diagnosticul s fie stabilit i
planul terapeutic pus la punct, medicul nu se
apropie de bolnav i l consider doar un caz
medical, fr s vad n acesta o persoan
bine individualizat sub raport psihologic, de
care trebuie s se ocupe, sentimentul
frustrrii, pe care bolnavul l ncearc n
aceast faz, se va accentua.
El sufer, este bolnavul meu, eu pot s-i
ajut"
Dat fiind lipsa de timp, problema medicului este gsirea unui echilibru ntre a fi directiv i nondirectiv, ntre inventarierea emoiilor i explorarea lor.
17
Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice
CONDIII PENTRU STABILIREA ECHILIBRULUI DIRECTIV/NON-DIRECTIV

Abordarea aspectelor
comportamentului,
nfirii, vorbirii, strii
emoionale, gndurilor i
judecii pacientului
Folosirea ferestrei de
oportunitate"
Folosirea de cuvinte pe
care pacientul le
utilizeaz pentru a-i
descrie experienele
Abordarea problemei
confidenialitii
Gsirea de modaliti
de respectare a
pacientului
Folosii-v de relaia de
lung durat pe care
medicului de familie o
are cu pacientul i
familia sa
Atunci cnd se evalueaz sntatea acestuia. Indiciile

nonverbale furnizeaz informaii valoroase, astfel c medicii
care menin un mai bun contact vizual detecteaz n mai
mare msur distresui emoional.
Adesea, pacienii nu dezvluie la prima ntlnire cu medicul
aspectele ceie mai nelinititoare pentru ei. Adesea, medicul nu
poate s prevad care subiecte sunt pentru pacient mai dificil
de discutat.
De multe ori, pacienii nu au avut experiene anterioare cu
psihiatri i nu vor putea diferenia problemele pe care medicul
le consider somatice (de ex. oboseala) de cele psihiatrice (de
ex. depresia). n descrierea dispoziiei, verificai ce nelege
pacientul prin cuvinte precum slab" sau paranoid"
Obinei informaii despre diversele probleme de la pacient i
discutai despre realizarea comunicrii cu ali membri ai
echiDei care n^riie^te nacientu! ^recum Ql cu membri al
familiei acestuia
Aceasta poate fi dificil mai ales atunci cnd pacientul dezvluie
informaii oare ncalc propriile valori ale medicului (ex. un
pacient care recunoate molestarea unui copil). Dai-i de neles
pacientului c este o persoan cu valoare intrinsec i
trsturi pozitive. Faptele vor spune mai multe dect
cuvintele
Vei avea posibilitatea de a strnge informaii din anamnez,
mai ales referitoare la adaptarea anterioar la boal i nivelul
bazai de funcionare. V vor fi asigurate astfel indicii referitoare
la caracterul cronic al simptomelor, la ce se ateapt de la
tratament i la tulburrile de personalitate existente
Tratamentul psihiatric anterior, spitalizrile i medicaia v vor oferi

indicii referitoare la gndirea diagnostic anterioar, chiar dac pacientul
nu i d seama sau nu dorete s dezvluie informaii despre diagnosticele psihiatrice anterioare.
Capacitatea de a comunica corect cu pacientul este caracteristic
oricrui medic bun, iar faptul c insistm aici asupra ei este legat de imposibilitatea realizrii examenului psihic complet fr aceast comunicare.
n nici o specialitate, aptitudinile de comunicare nu joac un rol mai
important dect n psihiatrie i poate i de aceea toi marii medici, indiferent
de specialitatea lor, au avut o larg deschidere spre psihiatrie. Alturi de
empatie respectul este una din calitile eseniale n mbuntirea comunicrii. .
18
CTEVA REGULI PENTRU A EXPRIMA RESPECTUL FA DE PACIENT S te

prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo. Din moment ce
pacient nu i este prieten, a i te adresa pe numele mic sau cu excesiv
familiaritate demonstreaz o lips de respect major.______________________
S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (internat, aflat n
cabinetul de consultaii etc).
_______________________________________
S discui stnd la nivelul pacientului, ntr-un loc n care poi fi uor urmrit,
vzut i auzit.________________________________,_________,____________
S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul

examinrii fizice i atunci cnd n cadrul anamnezei v vei referi la lucruri
care ar putea provoca suferin moral._________________________________
S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce spune._______
Cum este i firesc trsturile de personalitate ale medicului i cele

aie pacientului joac un roi modelator n procesul de comunicare, realiznd
aa-numitul stil de comunicare. Fiecare comunic aa cum este. Este de
oQggg Ho neles c n cazul celor cu tulburri de personalitate pot s apar
tulburri de comunicare fr ca acest lucru s fie obligatoriu.
Prezentm n tabelul urmtor o sintez a trsturilor cele mai importante ale unor personaliti normale i dizarmonice, trsturi care vor da
nota dominant a stilului de comunicare (dup PUTNAM SM, LIPKIN MJ I ALII,
1995).
TRSTURA
CARACTERISTIC POTENIAL
TULBURARE DE
NORMAL
DISFUNCIONAL
PERSONALITATE
Prudent
Excentric
Patetic
Centrat pe propria
persoan Puin
sociabil
Hipersensibil
De ncredere
Atent
Posomort
Paranoid
Schizotipal
Histrionic
Narcisist
Antisocial
Evitant
Dependent Obsesivcompulsiv Pasivagresiv Borderline
Reinut/suspicios
Ciudat/schizoid
Teatral
ncrezut
Autoritar/agresiv
Timid
Aderent/neajutorat
Controlat/rigid
Necooperant Haotic
Prezentm dup R.M.EPSTEIN, F.BORRELL i M.CATERNA (2000)

cteva din situaiile dificile de comunicare din cursul consultaiilor, ca i
principalele cauze ale acestora:
PACIENI cu DIAGNOSTICE SPECIFICE
Psihopatologie - moderat pn ia sever__________________________
Distres somatic fr dovezi fizice
Abuz de substane___________________________________________
Hipocondrie______________________________________________________
19
Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice

Obezitate
Durere cronic__________________________________
Comportament sexual - afeciuni nrudite
__________
Afeciuni n care pacientul este privit ca fiind vinovat _____________________
Neoplasme i alte boli letale__________________________________________
O problem complex ambigu
TRSTURI DE PERSONALITATE ALE PACIENTULUI CARE POT PREDISPUNE LA
____________________________________DIFICULTI
__________i______i_________
Dependena exagerat
______________________
Siguran de sine exagerat___________________________________
Caracterul manipulativ____________________________
Respingerea ncercrilor medicului de a acorda ajutor__________
Comportament autodistructiv_________________
Cutarea celui mai bun medic n domeniu
Plngerile, lamentrile____________________________________
Exprimarea mniei_____________________
Solicitarea 3 mai mult dect este medicul dispus s ofere
Dezvoltarea fr precedent a comunicaiilor telefonice a fcut ca o serie de
psihiatri s abordeze i problema modului n care medicul va comunica cu pacientul su atunci cnd acesta va folosi aceast cale de comunicare. Nu ne referim aici
la sistemul telepsihiatriei dezvoltat n unele ri cu posibiliti tehnologice deosebite
i care impune medierea ordinatorului ntr-o comunicare face to face dar la distan.
O serie de autori de prestigiu europeni i americani (BORRELL SI CARRIO,
1989; KAPLAN SI COLAB., 1997; LIPKIN, 1994) au sintetizat astfel abilitile de baz de
comunicare n asistena pe care medicul de familie trebuie s le aib:
ntmpin pacientul i i afl numele
____________________________
Se prezint, dnd dovad de respect i interes ________
Identific motivul/motivele consultaiei________________________________
Ascult cu atenie, fr a ntrerupe sau direciona rspunsurile pacientului
ncurajeaz pacientul s i foloseasc propriile cuvinte n relatare
_____
Clarific informaiile cu coninut ambiguu______________________________
Trece de !a ntrebri deschise la cele nchise, solicitnd informaii i
rspunznd la reaciile psihologice ale pacientului__________________
nelege punctul de vedere al pacientului nainte de a-i explica pe al su
Structureaz fluxul de informaii___________________,_________
Ofer informaii ntr-un mod pe care pacientul l nelege______________
Verific gradul de nelegere al pacientului______________________________
Recepioneaz semnale privind convingerile, sentimentele / reaciile
pacientului
_______
____________________
ncurajeaz pacientul s i asume responsabilitatea, s aib ncredere n sine
Ofer ajutor pentru viitor i un plan de consultaii periodice_________________
CAP. 3 EXAMENUL PSIHIATRIC

Examenul psihiatric este asemntor ca scop cu examenul medical
obinuit i cuprinde urmtoarele cinci etape:
1. recunoaterea existenei unei tulburri,
1. sesizarea semnificaiei ei ntr-o scal semiologic,
1. stabilirea etiologiei acestei tulburri,
1. nelegerea personalitii,
1. corelarea cu vrsta bolnavului.
Totui examenul psihiatric difer de examenul medical curent prin
pronunata nuanare a unora din etapele curente ct i prin modul de desfurare.
Stabilirea ariei de desfurare a acestui examen este evident o activitate
util dar n acelai timp limitativ-restrictiv, deoarece ar putea conduce spre un
model mrginit, care poate genera pericolul de ignorare a unor date din afara lui.
Principalul timp al oricrui examen este i rmne, n orice model ns,
discuia cu bolnavul, care constituie sursa principal de informaie.
Aceast discuie, de fapt un dialog, impune dou rigori examinatorului:
aceea de a suprapune modul de nelegere al procesului patologic pe care
medicul l obiectiveaz cu tririle subiectivitii sale ca partener angajat n relaia
de intercomunicare cu persoana i personalitatea bolnavului i aceea de a crea
energia necesar desfurrii discuiei.
Psihiatrul trebuie s tie s asculte.
Trebuie s tie s asculte activ: pentru a putea s asculi, se impune eu
necesitate ca partenerul de discuie s vorbeasc. A refuza tcerea, a menine
discursul celuilalt, de fapt baza materialului faptic pe care examinatorul l va
analiza i ordona, ine de arta i tehnica examenului.
Examenul psihiatric nu este ns un interogatoriu prestabilit, orict ni s-ar
prea c suntem de competeni, nu vom putea formula toate ntrebrile care s
constituie, prin rspunsurile lor, modelele tuturor bolilor i, n nici un caz, al
tuturor existenelor bolnavilor notri.
Adecvarea ntrebrilor este o tiin care se fundamenteaz pe calitile
spirituale i pe orizontul cunoaterii medicului. n acest sens E.RIST arat: "Nu
poi niciodat aprecia mai bine experiena clinic, tiina,
20
t
21
Examenul psihiatric
ptrunderea psihologic, autoritatea moral a unui medic, dect atunci
cnd l asculi interognd un bolnav."
Suprancrcarea informaiei, modelarea simptomatologiei dup concepia pe care bolnavul nsui o are despre boala sa, sunt deseori elemente de finee de care examinatorul ine cont n stabilirea diagnosticului.
Examenul psihiatric nu este o ntlnire ntmpltoare deoarece, nu
trebuie uitat nici o clip c istoria suferinei psihice interfera strns cu istoria
esenial a subiectului, n care ea creeaz o bre i c subiectivitatea
simptomatologiei psihice subnelege imensa participare afectiv i personal a subiectului.
Aceasta, cu att mai mult cu ct, modelul socio-cultural al civilizaiei
noastre ofer medicului, prin tradiie, spre examinare corpul i mai nou
derivatele sale, dar pstreaz o reticen vdit n ceea ce privete tririle,
impulsiunile, sexualitatea, autovalorizarea.
Din acest motiv, relaia examinator-examinat n cazul psihiatriei nu
se poate construi dect avnd la baz o deplin ncredere din partea bolnavului, care s-i poat ncredina medicului, n deplin siguran, problematica sa tainic i care nu a constituit obiectul nici unei alte confesiuni.
Prelucrarea acestor ncrcturi emoionale implic din partea examinatorului, n afara pregtirii medicale propriu-zise i a unei elasticiti
remarcabile n gsirea unor rspunsuri adecvate unor situaii de via, i o
disponibilitate afectiv care s l ajute n depirea pesimismului interrelaional al bolnavului, fcndu-se simpatic acestuia. Aceast simpatie
trebuie neleas n sensul etimologic al cuvntului (suferin, simire mpreun) i o dat stabilit, st la baza ntregii relaii terapeutice.
Aceast permanent adecvare a dialogului va fi nsoit de o continu dinamic a nivelului de valori i noiuni pe care medicul le caut sau le
introduce n discuie. Astfel, pentru un inginer va fi un semn de boal imposibilitatea de a folosi rigla de calcul, dar pentru un agricultor acelai lucru
nu va nsemna nimic. Examinatorul trebuie s tie nu numai ce semnificaie
are semnul pe care l descoper, ci i nivelul la care s caute eventuala
abatere, s desprind din noianul de fapte, pe acelea care au semnificaie
n contextul dat.
Examinatorul nu-i va nega niciodat, n timpul examinrii, identitatea sa de medic, nu va adopta atitudini de complezen, de evitare a confruntrii de opinii cu bolnavul, confruntare pe care, de altfel, cel mult o
poate amna sau tempera. De asemenea, nu va avea atitudine agresiv
sau ostil pacientului, indiferent de motivul pentru care acesta este examinat sau de atitudinea verbal i gestual pe care bolnavul o are fa de el.
nainte de a fi o chestiune de tehnic, examenul psihiatric este o
problem de experien uman, o orientare original impus de situaie,
22

fiind o rezultant a mbinrii acestei experiene cu bagajul teoretic pe care
psihiatrul l posed. Trebuie ns subliniat c dei sunt legate, cele dou
componente praxiologice ale examenului nu se pot nlocui reciproc.
Mai mult dect orice alt atitudine medical, examenul psihiatric
este contextual, neavnd relevan dect ntr-un cadru anume precizat.
Nu trebuie ignorat nici gradul de toleran sau intoleran al societii i mai ales al familiei fa de semnele bolii psihice, tendina la disimulare spontan a acestora motivndu-le ca extravagane, hiperdotare, "crize
sufleteti" sau exagerare (oboseal normal, capriciile obinuite, pasiunile)
luate drept boal. Studiul i examinarea pe ct posibil i a altor membri de
familie sau obinerea unor date concrete despre colectivul de munc, pot,
nu o dat, s rstoarne o prim impresie, reorientnd diagnosticul.
Structurarea datelor obinute prin examinare trebuie s se fac
coerent, venind pe un model care este necesar s aib marea sau primordiala calitate de a fi complet.
Aceast completitudine se refer la explorarea unor zone, care nu
sunt puse de la nceput n lumin de discursul bolnavului. Bliul diagnostic
nu este apanajul psihiatrului, nu are semnificaie medical i nici terapeutic. Niciodat un bolnav nu va beneficia cu nimic din diagnosticul de maniacal, depresiv etc. pus din momentul intrrii pe ua cabinetului de ctre medic. De altfel, dei poate s par paradoxal unora, totui n esen nu problema diagnosticului este aceea pe care examenul psihiatric este chemat
s o fac n primul rnd. Ea este aproape ntotdeauna o a doua problem.
Culegerea de informaii privind starea actual a bolnavului, deviaia
lui de la axa normalitii acceptate n momentul examenului, va fi completat necesar cu datele biografice. Nuanarea "momentelor biografice" subliniate de bolnav i extragerea din aceast seciune longitudinal a datelor
revelatoare pentru evidenierea trsturilor definitorii ale personalitii, a
fundalului pe care se desfoar dinamica momentului actual, va da valoare i orizont ntregului demers psihiatric. Ceea ce unii consider neclaritate,
incertitudine, imprecizie este i trebuie s fie pentru un specialist, o fin i
competent nuanare. Valoarea unei analize atente i calitatea ei se nate
tocmai din capacitatea discriminatorie i nu din brutalitatea criteriologic.
Personalizarea bolii are nu numai semnificaie fenomenologic ci va deschide porile aparentului labirint clinico-terapeutic.
Neuitnd c examenul psihiatric este un examen medical, psihiatrul
va meniona i datele patografice ale bolnavului, antecedentele personale
i familiale, chiar dac acestea par a nu avea o legtur direct cu psihiatria. n acest sens, existena unor antecedente chirurgicale legate de un
ulcer gastric va pune n discuie evident, o afeciune psihosomatic etc.
23
Examenul psihiatric
Bolile copilriei, traumatismele cranio-cerebrale, alte afeciuni psihice pe care subiectul le-a avut, trebuie notate i valorizate n perspectiv
istoric. De asemenea, se vor nota psihotraumele majore din traiectoria
existenial a subiectului, ca i atitudinea fa de alte boli, de medici, de
spital, medicamente.
Istoricul tulburrilor actuale va fi cutat dup modelul medical obinuit dar, desigur aici se impune o tripl obiecie:
1. bolnavul i poate ignora total boala;
1. starea n care se afla l pune n imposibilitatea de a formula
un astfel de istoric;
1. istoricul are un caracter absurd, incredibil sau lipsit de
inteligibilitate.
O particularitate a examenului psihiatric este generat i de faptul
c cererea de examinare este formulat mai rar de bolnav dect de alte
n
ersoane nrin aceasta deosebindu-se net de ce! din medicina somatic.
" Cererea de consult psihiatric poate fi formulat n afara bolnavului,
de familie, anturaj, medicul generalist sau medicul de alt specialitate.
Facem o parantez artnd c exist o diferen net ntre consultaiile
cerute de ali specialiti psihiatrilor, n raport cu cele solicitate de psihiatru
altor specialiti.
Fr s detaliem asupra acestei diferene, credem c-i are originea, pe de o parte n acceptarea cu uurin a modelului somatic al bolii de
ctre bolnav, iar pe de alt parte n absena existenei unui minim instrumental i operaional, n ceea ce privete boala psihic, n pregtirea
celorlali specialiti.
In felul acesta se creeaz un paradox raional n care psihiatrul
ofer un ajutor care nu i este cerut direct de ctre beneficiarul lui.
Se ridic astfel i problema sensului unei anumite cereri, indiferent
de cel care o formuleaz, sens care trebuie corect determinat de la nceputul examenului ct i pe parcursul acestuia, de ctre psihiatru.
n spatele cererii imediate poate exista una disimulat care impune
pruden i o atitudine expectativ n examinare. Atunci cnd psihiatrul l
examineaz pe bolnav n afara solicitrii sale directe, dificultatea de
relaionare crete deoarece, considerndu-se sntos (ba chiar mai mult
considerndu-i pe ceilali bolnavi sau ostili), bolnavul nu vede utilitatea unui
dialog cu examinatorul. Psihiatrul trebuie s evite pe ct posibil folosirea
psihiatriei ca teren de disput i a examenului ca timp de desfurare a
acesteia.
Circumstanele de examen nu se suprapun dect uneori sau mai
bine spus, dect rareori peste un model presupus teoretic. n orice caz este
important de menionat c psihiatrul nu poate spune nimic despre un
bolnav pe care nu l-a vzut, el netrebuind s se lase nelat de atmosfera

dramatic din familie sau colectivitate, de prerile competente ale prinilor,
soiilor sau vecinilor, de reprezentanii unor autoriti sau chiar de cele ale
colegilor de alte specialiti.
Condiiile de examinare pot fi uneori excepionale sau alteori de o
periculozitate extrem i prin auto- sau heteroagresivitatea latent sau
manifest a pacientului. Ele nu se aseamn prin nimic cu imaginea idilic a
internistului aezat nduiotor numai pe partea dreapt a patului bolnavului care ateapt cu ochii plini de suferin si speran.
Situaia n care se desfoar examinarea poate fi, de asemenea,
diferit atunci cnd pacientul este expertizat fie medico-legal, fie n vederea
stabilirii capacitii de munc, cnd reactivitatea conjunctural ca i unele
aspecte motivaionale Interfera i paraziteaz examinarea uneori ntr-o formul care face imposibil separarea patologiei preexistente examenului.
ntregit cu examenele complementare, examenul psihiatric se finalizeaz n elaborarea diagnosticului i implicit n adoptarea strategiei terapeutice.
Medicul trebuie s aib n primul rnd cunotine, n al doilea rnd
s arate ntotdeauna judecat. Aceste caliti vor constitui cheia de bolt n
realizarea strategiei demersului diagnostico-terapeutic.
Examenul psihiatric, prin funcia lui complex de investigaie, diagnostic i contact terapeutic, ca i prin interferena atitudinilor obiective i
subiective din conduita medicului se delimiteaz ca un demers intelectual
original i avnd o pondere deosebit n ceea ce privete creativitatea
individual a medicului.
24
EXAMINAREA STRII PSIHICE

Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic
asemntoare cu examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin
pentru fiecare nou pacient dar poate fi repetat, fie n ntregime, fie parial
i de-a lungul unor ntrevederi ulterioare.
Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale strii psihice.
Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rndul lui, cu descrierea observaiilor care sunt de fcut i cteva teste care sunt de realizat i
cu interpretarea acestor observaii i relevana lor pentru diagnostic.
Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este
avantajoas n special pentru medicul nceptor, dar totodat, n anumite
limite arbitrar, deoarece diferitele funcii psihice tind s se suprapun.
Deprtndu-ne de orice dogme, suntem de prere c tactica de
examinare trebuie s aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus
n practic. Dialogul, examinarea va rmne totui sub controlul examina-
25
Examenul psihiatric
torului care l va restrnge de la dimensiunea iniial nondirectiv, ctre

precizarea n finai a unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel.
Nu va uita ns c formularea ntrebrilor poate s sugereze unele rspunsuri "induse" care nu vor crete cu nimic nivelul posibilitilor de orientare
diagnostic. Nu se va insista direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care
au strnit evident jena, nelinitea bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia.
Analizarea ntregului material "faptic" obinut prin examinarea bolnavului trebuie s se fac organizat, i n nici un caz dialogul nu va avea
desfurarea unui interogatoriu, care poate s ia un aspect absurd chiar i
n absena unor tulburri importante ale pacientului. Prescrierea unei durate
pentru acest examen este foarte dificil. Completarea lui prin reluarea n
multe etape a conversaiei cu bolnavul, l poate ntregi i l poate face mai
complex.
ISTORICUL PERSONAL AL PACIENTULUI
Este bine ca iniial, istoricul personal s fie luat foarte complet i
detaliat pentru c nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este reievant
i ce nu dintr-o povestire care nc nu s-a spus.
Este nevoie de mult experien pentru a obine date utile ntr-un
timp limitat. Totui, nu toate lucrurile sunt ia fel de importante.
Istoricul personal va fi mult mai clar dac va fi fcut n ordine cronologic, ncepnd cu copilria.
Suferina la natere sau ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie
sunt elemente cu valoare explicativ atunci cnd sunt depistate.
Deseori pacienii menioneaz c au avut o copilrie nefericit i
este important s se cear atunci mai multe detalii. Ce a fost ru n copilrie? n ce fel aceste evenimente I-au afectat? Ct timp au durat evenimentele care I-au afectat? Ce soluii a gsit i cum s-a descurcat?"
La pacienii care prezint un amestec de simptome somatice i
psihice, se va ntreba ntotdeauna despre starea sntii corporale n
copilrie i despre atitudinea celor care l ngrijeau cnd era bolnav.
Istoricul formrii profesionale
ntr-un istoric personal detaliat se ncepe cu datele biografice din
timpul colii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceul .a.m.d. Pacientul va fi ntrebat despre adaptarea sa n sistemul colar, materiile preferate,
numrul de prieteni. De asemenea, va fi ntrebat despre anumite ironii pe
care colegii eventual le fceau la adresa lui, care erau obiectul acestor
ironii, ce eventuale porecle i se ddeau i cum se nelegea cu profesorii.
Se vor nota performanele i nivelul maxim al acestora, eecurile i cauzele
presupuse ale acestora. De asemenea, se va meniona faptul c pacientul
a petrecut intervale ndelungate la cmin sau internat. Se vor nota dificultile n procesul de nvare i felul n care pacientul a reuit s-i ia
26

practice
examenele. Se va insista asupra faptului c pacientul a urmat nvmntul
normal sau coli speciale, elemente utile n a aprecia existena unei eventuale suferine organice sau a predispoziiei spre tulburri caracteriale.
Istoricul sexualitii pacientului
Acest subiect se ncepe ntrebnd pacientele de sex feminin la ce
vrst au avut primul ciclu iar apoi care a fost evoluia menstrelor, dac
acestea sunt nsoite de tulburri psihice (iritabilitate, disconfort, disforie)
sau corporale. Se obin date despre relaiile de prietenie cu bieii, despre
debutul vieii sexuale, despre gradul de satisfacie pe care aceasta i-o produce. Are pacienta capacitatea de a avea relaii intime? Exist probleme
de natur fizic n relaiile sexuale? Au existat ntreruperi de sarcini? Se
folosesc mijloace anticoncepionale?" Brbaii sunt ntrebai La ce vrst
au nceput viaa sexual?, Dac problemele sexuale se discutau liber n
familie?," Dac exist un libertinaj excesiv n relaiile cu celalalt sex?"etc.
Tnrul evaluator nu trebuie s se limiteze la notarea problemelor
pur fizice pe care pacientui ie poate descrie, ci s ncerce s evalueze
capacitatea pacientului de a iubi pe cineva. Nu se vor pune ntrebri despre
activiti homosexuale fr o informaie voluntar din partea pacientului
despre acest lucru i atunci cnd nu exist motive de suspiciune. Dac se
vor discuta aceste probleme, aceasta se va face fr fals pudoare i fr
aeru! c exist o complicitate ntre investigator i pacient.
Istoricul marital
Mariajele fericite pot fi uor i rapid observate. Dac pacientul a mai
fost cstorit, se va obine o descriere a celorlalte csnicii i a modului n
care ele s-au sfrit. La ce vrst i-a cunoscut soul i apoi cnd s-a
cstorit? Care este vrsta, starea de sntate, ocupaia partenerului? Are
ncredere n partenerul lui? Au fost probleme n csnicia lor? (de exemplu
separri, sau despriri traumatizante) Exist satisfacie sexual?". Dac nu
au fost probleme se menioneaz acest lucru pe scurt, n caz contrar se
face o descriere detaliat a problemei.
Se vor obine informaii despre copii notndu-se separat pentru
fiecare copil: vrsta, sntatea i alte probleme.
Istoricul profesional
Istoricul profesional ofer date valoroase despre personalitatea
pacientului, ca i despre aptitudinile sale.
ntrebrile vor fi simple i concrete: Care este ocupaia curent a
pacientului? Dac nu are nici una, de cnd nu lucreaz? Cte locuri de
munc a avut, i care a fost ultima angajare de mai lung durat? De ce
apar aceste schimbri? Exist un grad de satisfacie material corespunztor activitii prestate?
27
Examenul psihiatric
Promovrile sau schimbrile determinate de diferite circumstane nu

necesit explicaii, dar dac cineva i schimb foarte frecvent slujba, trebuie ntrebat ce crede c nu este n ordine. O list exact cu locurile de
munc i perioadele de angajare nu este neaprat util, dar aceast parte
a istoricului alturi de istoricul familial ofer informaii despre capacitatea
pacientului de a suporta relaiile cu o autoritate sau tendina de a se da
napoi din faa dificultilor, n acest fel permind aprecierea rezistenei i
toleranei la frustrare, asumrii responsabilitii.
Circumstane sociale prezente
Aceast parte a istoricului se ncheie ncercnd evaluarea circumstanelor de via actuale ale pacientului. Ce rol joac n familie? Cum se
mpac cu cei cu care locuiete? Ce fel de locuin are? Ce tipuri de prietenii are?
Istoric medico-Iegaf
Dac vor fi puse sau nu ntrebri legate de acest subiect depinde de

problema prezentat de pacient. De rutin sunt ntrebai pacienii toxicomani sau alcoolici.
Vor fi puse i ntrebri n legtur cu absene i alte probleme la
coal, cu relaiile att cu profesorii ct i cu ceilali elevi. Trsturi antisociale pot fi cu uurin identificate: Au avut probleme cu poliia? Au
aprut n instan, fie ca minor, fie ca adult? Dac da, pentru ce'au fost
acuzai? Au fost condamnai? Care a fost sentina?
Istoric medical anterior
Trebuie menionat dac au existat suferine medicale, chirurgicale
sau psihiatrice importante n istoricul trecut al bolnavului.
Harta vieii
Dac apar relaii ntre evenimentele de via, bolile fizice i cele
psihice, este util s fie toate ilustrate ca o hart a vieii.
Harta vieii este un instrument simplu dar foarte eficient, realizarea
ei fiind la ndemna oricrui medic. Ea ofer o sintez rapid a evenimentelor din viaa pacientului. Uneori aceast hart poate fi un adevrat roman".
Exemplu de hart a vieii (bolnavul XZ,

Vrst
An
Evenimente de via
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1952
Nscut ia 22.09.1952
nceputul colii
28
50 ani,
schizofrenie
Boii somatice
paranoid)
Boli psihice
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Decesul taliui Mama-depresie,

dependen
1962
i.
1969
17.
1970
18.
19.
1971
1972
20.
21.
1974
22.
1975
1978
26.
1979
27.
28.
29.
30.
31.
1980
1984
32.
1985
33.
34.
35.
1988
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Ctig olimpiada naional de

matemaiic
Obine locul II la Olimpiada
Internaional de Matematic
Este student a! Facultii de matematic
Se logodete, rupe logodna, ntrerupe
serviciul, Are loc o a-2-a loqodn
Crize de anxietate
Hepatit viral
23.
24.
25.
36.
37.'
38.
39.
Apendi-cectomie
Mama se recstorete
Intr primul la liceu
15.
16.
Investigaii pentru
dureri abdominale
1991
1992
Este repartizat ia institutul de Cercetri n

domeniul matematicii
Se nscrie ia doctorat
Pleac n Statele Unite pentru

definitivarea doctoratului.
Consum de alcool i droguri.
Este internat 30 de zile ntr-o
clinic de specialitate
Decesul mamei
Se repatriaz fr s-i fi ncheiat

iucrarea de doctorat
Hepatit cronic
Absene repetate de ia servici. Este n

pericol de a fi concediat.
Alcoolism cronic
Alcoolism cronic
Alcoolism cronic
Episod deiirant acut. Este
internat la Spitalul Obreqia
Tratament de ntreinere cu
NLAP
iii
iii
iii
Ui
Ui
iii
Pleac din nou n Statele Unite.
Tratament de ntreinere cu
neuroieptice din clasa NOVEL
iii
iii
iii
iii
iii
iii
iii
iii
iii
1993
1994
Episod delirant. Este internat

la Spitalul Obreqia
Susine lucrarea de doctorat
2002
Episod delirant acul.
29
Examenul psihiatric
Personalitatea premorbid
Personalitatea joac un rol deosebit att n riscul mai crescut de a
face unele boli psihice ct i n coloratura pe care tablourile psihopatologice
o iau la un pacient sau altul. De exemplu, persoanele cu trsturi ciclotimice au o probabilitate mai mare de a face o psihoz maniaco-depresiv.
Pot aprea dou probleme majore n obinerea informaiei de la pacieni. Se ntmpi adesea ca ei s spun ceea ce ar vrea s fie, cum ar
vrea s fie, mai degrab dect felul n care sunt de fapt. Pe de alt parte,
oamenii nu pot spune lucruri pe care nu le cunosc nici ei nii iar dac sunt
depresivi au tendina s se vad ntr-o lumin proast. De aceea, examinatorul se va consulta pentru a fi obiectiv ori de cte ori e posibil cu rudele
sau prietenii pacientului. Fr ndoial, pacientul rmne principala surs
de informaii n legtur cu problemele lui.

practice
Ocupaie
- numr de locuri de munc

- durata la locurile de munc
- probleme
- angajarea actuala
Circumstanele sociale
prezente
- locuina
- membrii familiei
- relaii
- dificulti financiare
- prieteni
Personalitate premorbid
- interese
- dispoziii
- prietenii
- alcool, droguri
Istoric personal
Experienele copilriei
- stabilitate familial
- separri/despriri
coala
- durata i tipurile
- educaie superioar
- calificri
Dezvoltarea sexual
- informaii despre educaia sexual primit

- menarha
menopauza
Cstoria/Cstoriile
- separri (despriri) i alte probleme

- relaii sexualeji alte relatiii
- sotul/sotia - vrst
- ocurjatie
- stare de sntate
Copii
numele
vrst
- stare de sntate
- probleme
Medico-legal
- confruntri cu poliia
- acuzaii
-condamnri
Antecedente patologice
-n ordine cronologic
- boli somatice i psihice
Se va urmri obinerea de informaii din domeniile:

1. intereselor i preocuprilor
1. dispoziiei
prietenilor
obiceiurilor i apetenelor - inclusiv alcool, medicamente,
droguri, jocuri de noroc
rea ia ajutorui familiei n furnizarea unor date va fi fcut, de la caz la caz,

cu acordul explicit, tacit sau fr acesta, psihologului revenindu-i sarcina
unor decizii n acest sens.
Evitarea unui transfer negativ ca i analizarea subiectivitii relatrilor vor face ca aceste informaii s-i pstreze interesul real i nu s sporeasc nelmuririle examinatorului.
Vor fi notate impresiile asupra persoanei care informeaz.
Va fi notat impresia general pe care persoanele care stau de
vorb cu examinatorul o produce, de asemenea, vor fi notate reaciile pe
care starea pacientului le provoac celor care furnizeaz informaii despre el.
Boala actual
Se va nota impresia pe care starea actual o produce asupra pacientului, credinele lui despre aceast stare i despre posibila ei evoluie.
Interviul cu aparintori (sau rudele)

Aceleai obiective se vor folosi atunci cnd examinatorul va discuta
cu o rud i va ncerca s afle impresia asupra acestei persoane. Recurge-
Antecedente psihiatrice heredo-colaterale

Se va nota dac exist un istoric psihiatric propriu sau hereddcolateral anterior sau dac acesta este inexistent.
30
31
Examenul psihiatric
isoricu! psihiatric
istoricul bolii prezente
durata
apariia cronologic a sirnptomelor
suferine asociate incapacitii
revederea internrilor
tratamentul primit
Istoricul familia!
prini
frati/surori
menionai n ordine
- vrsta
- anul morii
- ocupaie
- sntate somatic i psihic
- relaii personale cu prinii
EXAMENUL PSIHIC
Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei
Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezena criticii fa de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este
niciodat complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi indicat
ia diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice.
Sunt comune formulri de felul:
N-am nevoie s vd un psihiatru/psiholog/medic. Eu nu sunt bolnav.
Familia a considerat c trebuie s vin aici.
Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contradicie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existena unor tulburri psihice) accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia
corect medicaia.
TIPURI DE NTREBRI RELEVANTE PENTRU CRITICA BOLII
Considerai c suntei bolnav? _______
.._
_______
Ce fel de suferine credei c avei?_______________
Credei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic?
Care credei c e cauza acestei boli?________________________
V-a nelinitit ceva n mod deosebit?_________________________
De ce fel de ajutor credei c avei nevoie acum?_______________

Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care el resimte
experiena patologic vor fi cu atenie evaluate.
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri practice

REACIA EXAMINATORULUI FA DE PACIENT
Este semnificativ s fie notat reacia examinatorului n raport cu
ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o reacie pozitiv sau stri ca tristeea, frustrarea, mnia. De asemenea, dac a fost uor sau dificil ca discuia s fie controlat.
Dac pacientul este o- persoan pasiv-dependent v va induce
frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megaloman sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic
s luai informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de
mnie sau alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special
despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc sentimente de vinovie.
Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu
pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de
comportamentul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru
suferina sa psihic acut. Este important depistarea dificultilor de
lung durat pe care pacientul le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii
de servici sau cu alii. Reacia dumneavoastr fa de pacient este
probabil asemntoare cu a celorlali i v poate oferi multe indicii n
32
legtur cu personalitatea pacientului.

Datele culese cu ocazia examenului fcut reprezint un tezaur de
informaie excepional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i
conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i
ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nivelului de maturitate profesional a examinatorului.
ELEMENTELE EXAMENULUI PSIHIC
1. Reacia pacientului fa de examinator

Examinarea strii psihice trebuie s nceap cu o scurt descriere a
modului n care arat pacientul, astfel nct o alt persoan care ascult relatarea s poat recunoate pacientul ntr-o camer aglomerat. La nceputul examinrii va fi notat reacia fa de examinator a pacientului.
Pacientul poate fi: prietenos, cooperant, lamentativ, suspicios, critic,
etc.
Cei aflai la nceputul carierei tind s considere c sunt vinovai
atunci cnd pacientul refuz s coopereze sau declar imediat c "pacientul e dificil". Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezint o
parte important a strii psihice a persoanei i ofer indicaii despre modul
n care pacientul se relaioneaz cu ceilali ntr-o anumit perioad de timp.
Trebuie s considerm dac un asemenea comportament:
33
Examenul psihiatric
hormonal). Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent
1. este o reacie a pacientului la un mediu nefamiliar i la o

experien stresant
1. e un simptom de boal sau

1. indic o tulburare de personalitate
2. inuta, mimica, gestica, conduita motorie
Sunt elemente integrante aie comunicrii non-verbaie care ne ofer o
viziune de ansamblu asupra pacientului.
inuta unui pacient ne arat n primul rnd gradul de aderen al
pacientului la regulile de convenien social. Cnd urmrim inuta bolnavului ne
intereseaz aspectul exterior al bolnavului n totalitatea lui: gradul de igien,
adecvarea mbrcminii, modul n care se piaptn, accesoriile vestimentare,
machiajul. Se va ine cont, desigur, de diferenele fireti n funcie vrst, sexul
biologic, grupul cultural, necesitile sociale.
Semnele unei capaciti deficitare de autongrijire:
- igien deficitar
- barb neras
1. miros de transpiraie
1. haine ptate
haine prea largi datorit scderii n greutate
Acestea apar n multe boli psihice, n special n: boli depresive, de
men, schizofrenie.
inuta dezordonat poate aprea n ntrzierea mintal, demene, stri
confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor elementare de
autongrijire d pacientului un aspect particular - gatismul, care se ntlnete n
demenele profunde i oligofreniile grave.
Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntro form particular - n schizofrenie.
inuta excentric, cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri
cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd
tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului). inuta pervertit este
reprezentat de dou forme particulare:
1. Cisvestismul. Este o mbrcminte neadecvat vrstei sau situaiei n
care se afl pacientul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i schizofreni sau n demene. Astfel, dac o pacient
de 70 de ani se va mbrca ntr-o rochie scurt, nflorat i eventual se va
coafa cu codie, acest aspect l poate rapid orienta pe student ctre un
diagnostic de sindrom deeriorativ.
1. Transvesismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie
Mimica'este un alt tip de comunicare non verbal folosind drept

suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important
Hptprminare socio-cultural i etnic.
.
Hfptrmimiile se ntlnesc n multe tulburri psihice - stan man.acale,
._ j.i-.___: J rfofiifin tulburri anxioase.
aepreSl
^mâleIrêsc' n sindromul catatonic, n stuoorul depresiv, n
oligofreniK ^^^'^^ mimic,unt disociate i neadecvate contextului cicS%unt specifice
schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului SCiSp&tie. furtuniior mimice,
incoerenei mimice, maniensmelor ,
Ster60ti
Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare _sau involuntare

cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumita semnrfiCaiS
' Ticurile suni gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitate obiectiva,

<e not Drezenta ntr-o nesfrit vanetate clinica ue >a m,cai, s.mpi^ ^..rii, .u.,
ridicri S etc.) pn la acte cu un grad mai mare de comp exitate. T.cunle
sunt amifSte de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminua atunci cnd pac.SS Snitit Apar n tulburri anxioase, ofasesiv-compulsive, la strtic un e
lShaSicS"o v'Lnt0 particular este s,G^ de ,a boa a ,
purilort care const n asocierea unor ticun multiple afectnd in special regiunea
oapuui i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormartun, etc.) s,
imnulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie).
. . ...
9
Manierismele sunt micri parazitare care accentueaz mut,! expres.vitatoa np<;tirii dndu-i o confiquratie artificial.
. .
9
BizaTrUle gestuale reprezint o form exagerat a man.ensmelor gestualitateafind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai mcomprehens.bila Se
S2SSS!!L)frenie. isterie, personaliti dizarmonice sau fac parte d,n tentat,woiP naripnfului simulant de a cpta aspectul unui bolnav psinic. vele
paaenMu.^mujffl ^P^ prin rezjstena subjectului ,a once solitare exterioar prin refuzul
stabilirii comunicrii. Se ntlnete in schizofrenie dar poate exis?a!niro form
incomplet exprimat i avnd o alta semn,f,ca,e, m mtar7ipnip mintale strile confuzionale i depresie.
zienle tes
^ ^^
^ ^ Mm sm gest,ca, cu caracter
mai mult sau mai puin simbolic. Se ntlnesc n schizofreni,, ohgofren... aemene,
^SK?*
Prin
persistena
anumitor
atitudini
i
gesturi
cu
caracter iterativ, nejustificate de oanumit, sKua sau de>oma** alnesc n tulburnie demeniaie, la pei&uanc.e <.u .û --^-----------------
34
'
35
Examenul psihiatric
Dezorganizarea conduitei motorii. Circumstane clinice de apariie
rapide - tahikinezie sau lente - bradikinezie? De asemenea, este important de

menionat eventuala prezen a micrilor involuntare.
Nu va trebui s neglijm tulburrile motorii induse de neuroleptice. Este
esenial s ne dm seama c nelinitea psiho-motorie a pacientului este, de
exemplu, akatisie pentru de acest lucru depinde n continuare atitudinea
terapeutic care fie va presupune fie creterea dozei de neuroleptic, fie
diminuarea sau oprirea medicaiei.
Tipul de
dezorganiza
re
motorie
Agitaia
Inhibiia
motorie
Catatonia
Impulsium'le
Impulsivitatea
Raptusul
Fugiie
Descriere psihopatologic
Circumstane
de apariie
dezorganizare global a conduitelor motorii, fiind de

regul corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instanelor psihice i concretizndu-se n acte motorii necoordonate care se desfoar aleatoriu i care se
difereniaz dup structurile psihopatologice de care
depind
ncetinirea pn la dispariie a activitii motorii nsoit
de regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale
comunicrii nonverbale
stri confuzionale, tulburri

de personalitate, episod
maniacal, schizofrenie,
epilepsie, stri reziduaie
dezintegrare a conduitei psihomotorii prin iips de iniiativ motorie, tradus prin catatepsie, inadecvare
complet a micrilor, reducerea lor la un nivel semiautomat i stereotip
Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene
psihomotorii: catalepsia, flexibilitate ceroas, parakinezii, la care se adaug negativismul i sugestibilitatea ca i o serie de tulburri neuroveqetative
aciuni cu declanare brusc, cu caracter iraional,
brutal sau periculos, care apar spontan sau ca o
reacie disproporionat la un stimul extern, scap
controlului voliiona! al subiectului
se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagresive sau ca note comportamentale, predominant
afectiv-instinctuale
predispoziia unui subiect de a avea impulsiuni
Tulburri motorii induse de tratamentul cu neuroleptice

depresii de diferite intensiti,
schizofrenii, forma ca-tatonic
i dup tratament neuroleptic
stri reziduale
stri toxico-septice, encefalite acute i subacute, sifilis
centrai, paralizie central
progresiv, intoxicaii, tumori
cerebrale, schizofrenie,
depresie major
tulburri organice de
personalitate
tulburri de personalitate
schizofrenie,
epilepsie
ntrziere mintal
sdr. psihoorganic deteriorativ
demente
manifestri paroxistice cu exprimare motorie i debut
depresie inhibat
exploziv care apar dup o tensiune afectiv extrem,
schizofrenie catatonic
sau n automatismul motor incoercibil. Se poate nsoi de epilepsie alcoolism
amnezie lacunar
prsirea brusc a domiciliului sau a locului de munc epilepsie
datorat nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga reacii posttraumatice
este imprevizibil, iraional i limitat n timp
boli toxiooinfecioase
schizofrenie
deliruri sistematizate
demente senile
Conduita motorie a pacientului n timpul interviului este alt element

esenial care ofer indicii valoroase n privina tipului de patologie cu care ne
vom confrunta. Astfel, vom observa poziia bolnavului n timpul examinrii,
atitudinea lui, viteza micrilor sau lentoarea. Are bolnavul micrile
36
Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii

axiale, feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt: Torticolis
1. Protruzia limbii
1. Crize oculogire cu plafonarea privirii
1. Distonii cu aspect convulsiv ale braelor
Trismus, stridor cu cianoz
perioral
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct
spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar n
primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile
pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament
corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n
special la cele cu potent antipsihotic mare.
Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o
component psihic i una motorie. Bolnavul simte n permanen nevoia de a se
foi de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai
poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a
se mica n permanen.
n tasikinezie nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare
efectiv. Aceste tulburri motorii apar dup cteva ore la cteva zile de la iniierea
tratamentului neuroleptic.
Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea in regiunea perioral dar care pot, de asemenea, aprea la nivelul musculaturii axiale i la
extremiti, i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o ndoial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni
cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic.
Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt
ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte
de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n zilele
noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai frecvent ntl-
37
Examenul psihiatric
nite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a strii defectuale
din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilofaciale i prezint urmtoarele caracteristici:
* Are caracter intenional
Dispare n somn
Prezint o ireversibilitate
Sindromul Parkinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la cteva zjle-sptmni de tratament continuu. Simptomele
cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, seboree. n
prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor,
pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este
lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de
contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul
membrelor superioare. Este un tremor fin, intenionai, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii dinate". Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este
cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie
n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior.
Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare. Mersul este
cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot"
care i sperie adesea pe membrii familiei.
3. Vorbirea
Comunicarea pacientului poate fi spontan, productiv sau acesta s
rspund laconic, doar la ntrebrile uneori repetate ale examinatorului.
Rspunsurile pot fi date cu o laten crescut sau pacientul s nu rspund
deloc. Fie va vorbi coerent, fluent i la obiect sau, dimpotriv, vorbirea va fi
circumstanial sau tangenial la obiectul discuiei. Uneori, n timpul discursului,
bolnavul se poate opri brusc (baraj verbal), corespunznd ntreruperii n fluxul
gndirii (barajului ideativ).
nainte de a observa coninutul vorbirii, ne intereseaz s notm debitul,
ritmul i fluena verbal, tonalitatea i intensitatea vorbirii, gradul de adecvare al
discursului, tulburrile de form.
Exist o diferen esenial ntre forma i coninutul gndirii: forma este
modul n care se vorbete i coninutul este ceea ce se spune. De exemplu: putem
vorbi repede ntr-o manier dezlnat (form) dar aceasta nu d indicaii dac
vorbim despre vreme sau urmtoarea noastr mas (coninut).
Viteza vorbirii variaz mult de la o persoan la alta astfel c o vorbire
moderat rapid sau uor mai lent nu pot fi apreciate ca morbide.
38

Extremele de vitez pot fi asociate cu modificri n volumul vocii i, de asemenea, n cantitatea vorbirii. Schimbri n volumul vorbirii apar n depresie i
manie, n care vocea pacientului de-abia se aude sau rsun n ncpere. O
diminuare a vorbirii apare uneori n demen cnd pacienii vorbesc puin; din
contr pot vorbi mult, fr ns s comunice, ca mesaj, dect puin sau deloc.
Pentru a stabili continuitatea vorbirii, se va nota dac vorbirea este
ezitant, cu ntreruperi mai lungi dect cele obinuite pentru gndire, dac este
coerent, dac este relevant pentru conversaia curent. Se va ine seama c
acestea ar trebui judecate mai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient,
care poate fi preocupat de o criz din viaa sa i nu n primul rnd pentru ceea ce
este relevant pentru dumneavoastr, pentru examinator.
Ezitarea n vorbire este o trstur comun pentru cei ce sunt anxioi
sau depresivi, indecii sau preocupai de necazuri. Atenie, surditatea - deseori
nebnuit - poate fi .un impediment comun pentru fluena
aiei!
Se va nota folosirea de ctre pacient a unor cuvinte create de el nsui
(neologisme) sau a unor construcii gramaticale stranii. Dac observai c
tulburarea de vorbire este caracteristic unei boli este indicat s dai un citat.
Pacientul poate vorbi circumstanial sau poate trece de la un subiect la
altul, aparent fr alt scop dect contactul social. Aceast situaie trebuie
difereniat de tulburarea asociaiilor de idei n care vorbirea, aparent ncearc
dar nu reuete s urmeze o secven logic.
n tulburrile de exprimare a gndirii, secvena logic a ideilor poate fi
profund alterat astfel c propoziii consecutive sunt nelegate ntre ele sau o
singur propoziie poate conine elemente complet disparate. ntrebai ntotdeauna
pacientul ce anume a vrut s spun, rugai-l s explice asociaia dintre cele dou
idei dac nu suntei capabili s stabilii de la nceput o legtur inteligibil.
Explicaia fie va consta ntr-o i mai mare tulburare n gndirea logic, fie va avea
o explicaie logic care nu a prut evident de la nceput.
Forma maxim de dezorganizare a gndirii exprimat n vorbire este un
amestec de cuvinte nelegate ntre ele i este cunoscut sub numele de salat
de cuvinte"
Fuga de idei descrie tulburrile de vorbire ale pacientului, n general
maniacal, care trece de la un subiect la altul rapid, cu asociaii de idei
superficiale sau ntmpltoare. Ideile sunt totui asociate i pacientul revine, n
cele din urm, la tema iniial. Asemenea "fug" este de obicei asociat cu
presiunea vorbirii spre deosebire de tulburrile de gndire din
39
Examenul psihiatric
schizofrenie n care pacientul rspunde cu laten crescut. Totui, n practic, forma tulburrilor de gndire i vorbire din schizofrenie i manie pot fi
similare nct sunt dificil de difereniat.
Dac pacientul se blocheaz brusc n timpul examinrii, cel mai
adesea explicaia este c pacientul e anxios dar luai n considerare i barajul mintal; ntrebai-l pe pacient ce s-a ntmplat n aceast pauz de vorbire. O alt posibilitate care s explice o ntrerupere brusc n fluxul vorbirii
este existena unei crize de tip absen epileptic
Perseverarea presupune repetiia unui rspuns ntr-un mod inutil
sau neadecvat. De exemplu: Ce zi e azi?
Luni. (corect)
n ce zi ai venit la spital?
Luni.
Care este numele spitalului? Luni.
Perseverarea verbai este adesea asociat cu perseverarea motorie i indic o tulburare organic cerebral
Inactivitatea
total mutacismul
Coninut psihopatologic
fluxul de cuvinte este crescut
Logoreea
cretere marcat a fluxului cuvintelor

nsoit de creterea ritmului verbal
Hipoactivitatea
simpl
Vorbirea are un aspect ezitant i

monoton
Inactivitatea
absena vorbirii legat de un factor

afectiv mai mult sau mai puin involuntar, fr a se datora unei leziuni a
centrilor sau organelor vorbirii.
toi&lB - luUti&iiiui
mutismul relativ expresia verbal este

redus cu pstrarea expresiei mimice,
gestuale i a limbajului scris
o alt form a mutismului relativ
mutismul discontinuu semi-mutismul),
40
Circumstane
de apariie
Normal
Personaliti dizarmonice
(de teama schimbului liber
de idei vorbesc permanent
fr a interesa opiniile
celorlali)
n stri de excitaie, de
agitaie, n mania acut, la
paranoici
se observ la persoanele
timide, psihastenice, care
evit s-i expun ideile
proprii i caut s nu
lezeze auditoriul
isterie, strile stuporoase
reactive, catatonie,
stuporul depresiv, strile
confuzionale, demen,
tulburarea obsesivcompulsiv
stri confuzionale
stri delirante
manie, strile delirante,

tulburarea de personalitate
histrionic i schizoid,
oligofrenie, demene,
simulatie
Riffiu! verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:

Tulburrile ritmului
verbal
Tahitetnia
Coninut
psihopatologic
accelerarea ritmului limbajului
Circumstane de
apanie
n stri de insomnie, stri de
agitaie n palilalie unde se
asociaz cu iteraia
Bradifemia
ncetinirea ritmului limbajului
stri depresive, demene,

oligofrenie, epilepsie
Afomia
imposibilitatea de a vorbi; dei

subiectul mic limba i buzele,
i exprim incapacitatea sa de
comunicare verbal prin mimic.
Debitul verbal comport urmtoarele tipuri de tulburri:

Tulburarea de
debit verbal
Hiperactivitatea
verbal simpl
(bavardajul)
mutism deliberat, voluntar
baraj verbal (discontinuitate

corespunztoare barajului
ideativ),
balbism,
iteraie
Ritmul neregulat
Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, la paranoici, la

hipomaniacaii, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu
strigte. n depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de
musitaie.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n
depresie), afectat, pueril (n schizofrenie sau isterie).
Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii i pronunrii cuvintelor (dizartrii i dislalii), care sunt date de dificultate de execuie a
micrilor coordonate sintonie ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n
afeciuni neurologice (ex. boala Parkinson, boala Wiison, coree) i n
afeciuni psihice (ex. isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene).
Aceste tulburri sunt reprezentate de: rotacism, sigmatism, rinolalie,
balbism.
Tulburrile semanticii i sintaxei vorbirii
Se refer ia modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj.
Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de
cel uzual.
41
Examenul psihiatric
Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite

de formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor
fragmente de cuvinte.
Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai
multor cuvinte strine frazei care revin periodic.
Agramatismul este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii,
redus la un schelet de stil telegrafic",
Paragramatismul const n expresii bizare i neoformaii verbale,
plecnd de la rdcini corecte.
Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse
n structura ei.
Onomatonomia const n repetarea obsedant a unui asau a mai
multor cuvinte, n general grosolane.
Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd
ntr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia.
Stereoipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte
izolate sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton.
Ecoialia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea intonaiei.
Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal".
Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate,
acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd
valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanie ntlnit n manie i schizofrenie.
Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur,
fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea
sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n schizofrenie,
tulburri delirante, confuzie oniric, afazii, tulburri demeniale.
Dezorganizarea maxim n semantica limbajului se ntlnete n
schizofrenie.
Tulburrile semantice ale limbajului n schizofrenie
Denumire
Schizofazie sau
discordan verbala
Manifestare
discurs specific n care, dup un debut prin cteva fraze
comprehensibile, se transform prin gruparea cuvintelor i
neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj
ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv
inteligibil- interogaie, ur. declaraie
42
Glosolalie
Pseudoghsolaliiie
Schizoparaiexia
Sen izopsra fBZis
Incoerena verbai
~1
structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, care se

organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un
coninut delirant de Jp p_aranoid
deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj
nou n aparent, puin diferit filologjc_de un jargon
Introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le
pronun bolnavul
reprezint gradul extrem a! discordanei verbale
ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o
analiz gramatical
4. STAREA DE CONTIIN
De cele mat multe ori pacientul psihic examinat va fi lucid. ntotdeauna notai orice semn de boal i nivelul contientei. Este pacientul treaz, alert, vigil
- rspunde normal la stimuli
- de netrezit, nu rspunde la stimuli
Spre deosebire de oboseala normal - o stare de contient modificat este intens sugestiv pentru o suferin organic cerebral - n particular delirium.
Inatenia apare frecvent i n bolile afective. Testele de orientare pot
ajuta ia diferenierea acestora. Exist multiple situaii psihopatologice n
care contiina va prezenta tulburri cantitative sau calitative.
Tulburrile cantitative ale cmpului de contiin

Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan,
scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea
ntrebrilor i formularea rspunsurilor.
Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate
cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen.
Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen.
Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu
hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate
sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot
crete n precizie i claritate.
Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie
psiho-motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu
pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpre-
'
43
Examenul psihiatric
siv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune
rezisten la micrile provocate.
Soporul - stare de somnolen patologic n care contactul cu
ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic,
lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre
deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade.
Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste

modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la
fug), trindu-le ca o agresiune extrem.
Oneiroidia este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu particip ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei
de vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect n
onirism. Nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea
prezenei unordismnezii.
Amenia (starea amentiv) desemneaz o stare confuzional de
intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerena. Bolnavul
este dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse
de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase.
Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate,
poate mbrca mai multe forme:
-. delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate;
1. confuzia - variabil de la un moment la altul, contiina se poate
clarifica pentru scurte momente;
1. strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete;
1. sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz
deshidratarea i epuizarea organismului:
1. semne neurologice variabile - exagerarea reflexelor tendinoase,
hipertonie muscular, tremor; semne generale - deshidratare
masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat,
tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este ntotdeauna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre
nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este
un semn constant i precoce.
Aceast clasificare a fost prezentat din considerente didactice. n
practic, starea de contiin a bolnavului poate fi modificat simultan att
n sens calitativ ct i n sens calitativ. Aceste modificri sunt cuprinse n
termenul de confuzie mintal (strile confuzionale).
Strile confuzionale reprezint o form de slbire i disociaie
intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie;
confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce
determin un grup de tulburri acute i globale al psihismului n care locul
central este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter
tranzitoriu.
Tulburrile calitative ale strii de contiin

Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu
debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea Iui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate
cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile
anterioare fa de care pacientul prezint amnezie total, lacunar sau
parial n funcie de profunzimea modificrii gradului de vigilitate. Subiectul
triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene
delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective
(exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul
bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial criminogen). Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia
patologic, reacii psihogene.
Un aspect particular este reprezentat de starea crepuscular
isteric n care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate centrat n genera! pe ideea fix (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe,
pe care memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n
sindromul Ganser i pseudodemena isteric i reprezint reacii psihotice
isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular pacientul
prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri i acte
alturi (rspunsuri mai mult absurde dect greite, demonstrnd nelegerea ntrebrilor). Ex. La ntrebarea cte picioare are calul, pacientul va
rspunde 8.
Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune,
care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori, de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile.
Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare
cele mai mici stimulri din mediul ambiant.
44
45
Examenul psihiatric
Debutul brutal (ore-zile), aspectul de ruptur de comportamentul

anterior al bolnavului, tulburri de percepie, diferite grade de denivelare a
nivelului de contiin, tulburri a orientrii temporale, spaiale, allopsihice,
bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii. (Atenie la situaiile n care pacientul afirm c nu-i
cunoate numele, caz n care ne aflm probabil n faa unei stri disociativistericei). Memoria este global tulburat cu predominena celei de fixare,
datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate.
Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii,
chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o
cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica
pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat,
absent. Limbajul este ezitant, redus ia fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante,
lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea
unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar
stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot
produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente.
O situaie particular n care apar modificri ale strii de contiin
este ngustarea cmpului de contiin care se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni, de obicei psihotraumatizante, asupra creia pacientul se fixeaz, fr s se poat desprinde.
Tulburrile contiinei de sine
Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia) Tulburri de schem
corporal - schema corporal (imaginea de sine) este conceput ca
proiectarea reprezentativ integral n contiin a propriului nostru corp,
funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie
progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii,
reprezentri, amintiri i emoii.
Tulburri de schem corporal de tip neurologic
Sindromul -Gerstmann este alctuit dintr-o serie de
agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de
dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile
emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman.
46

practice
Sindromul Anton Babinski este reprezenta de hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei
tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului minor.
Tulburri de schem corporal de natur psihic
Cenestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apariia unor
senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. Se ntlnesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC.
Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult mai precar dect n realitate sau vital ameninat. Aceste
idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul
acestora - asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivo-fobice, personaliti psihastenice), paranoiac-hipocondriace (personaliti paranoiace, paranoia).
' Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie
corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate
i imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac, considerat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai benign; survine n depresiile de involuie, n special n melancolie.
Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu,
ireal, cu limite imprecise sau devitalizat.
Dismorfofobia reprezint o form localizat" a depersonalizrii
somatice constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu
care subiectul i triete aspectul morfoconstituional, exagerndu-i sau
modificndu-i datele reale.
Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen, de cele mai multe
ori cu evoluie bening, fiind expresia noii identiti somatice pe care
subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza
obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei.
Heautoscopia const n perceperea" imaginii propriului corp ca o
imagine n oglind, n spaiul percerptuai. Imaginea dedublat poate fi total, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere
profunde).
Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n
perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c
imaginea i este proprie.
47
Examenul psihiatric
Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai

importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, perioadei hipnagogice,
stri de epuizare, cnd au caracter de halucinoz hipnagogic; survine de
asemenea n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie.
discontinuitii brute a psihismului. In general de origine psihogen, frecvena

acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate de secol.
Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului Eu, a
sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii
existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia.
Tulburrile contiinei realitii obiectuale

Derealizarea este un sentiment de stranietate a iumii exterioare, pe care
subiectul l ncearc n absena unor tulburri perceptive.
Subiectul pierde funcia realului" (P.JANET), adic senzaia de
familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. n forma sa
minor se refer ia stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n
dimensiunile lor.
In forma sa extrema se manifesta ca o ndeprtare o izolare sau o fug
din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime".
Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare.
Subiectul se simte pierdut n spaiu". Destul de des se poate nsoi de perturbri
ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii"
Fenomene de tip deja vu" sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai
cadru nosologic. Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat.
Tulburri ale contiinei propriei persoane
Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiinei
de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiinei prin
alterarea brusc, temporar a normalitatii funciilor de integrare ale contiinei, a
identitii de sine, avnd drept consecin pierderea consecvenei i legturilor
obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent
independen n funcionarea uneia dintre ele.
Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui
simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble
sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neo-formarea
psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, deseori chiar cu trsturi
opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranziia de la un tip de
personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de
amnezie, pentru existena trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea
secundar.
Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificil,
necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea
48
SINDROMUL DE DEPERSONALIZARE:________________________
Alterarea sentimentului propriului Eu este resimit ca o nesiguran anxiogen fa de propria persoan i identitate ca i cum" acestea ar fi n
pericol iminent de dispariie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare
unii bolnavi triesc dureros modificarea Eului, nstrinarea fa de el.
Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre
care notm, sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune,
hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, deva
lorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind
terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viaa pare a se des
fura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic
pentru sine nsui
Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea)
Derealizarea
Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiec

tual, pe care_ bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria
subiectivitate. n efortul de regsire bolnavii alunec n subiectiv pe care
caut s l analizez i s l verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de
real, ajungnd pn la heautoscopie
Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate variabil n situaii fiziologice: surmenaj, stri hipnagogice, i hipnapompice, ct i n situaii patologice: reacii psihogene, neurastenie, stri depresive,
bufeuri delirante, tulburarea obsesivo-fobic, tulburarea de personalitate
obsesiv-compulsiv, debutul psihozelor.
*
Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este focalizat

pe producia spontan, involuntar mecanic" a vieii psihice (impresii, idei,
amintiri), impuse contiinei subiectului care i pierde intimitatea (transparen
psihic), simindu-se dirijat din exterior (fenomene xeno-patice).
Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Henri Ey n urmtoarea form:
Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative,

cenestezice);
49
Examenul psihiatric
1. Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei

impuse) i ideo-verbal (cuvinte, formulri ideo-verbale spontane). n
aceast categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depanarea de gnduri;
1. Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii,
lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe - enunarea gndurilor, inteniilor, comentariul actelor;
Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depanarea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie,
sindrom psihoorganic cronic deteriorativ).
5. Orientarea temporo-spaial auto i allopsihic
Presupune orientarea la propria persoan i n mediul nconjurtor.
Pacientul va fi ntrebat simplu cum se numete, ci ani are, n ce zi, luna,
an i n ce loc se afl. Dezorientarea temporal sau spaial autopsihic
sau allopsihic se ntlnete n strile confuzionale, tulburri demeniale
diverse^
nti trebuie examinat orientarea n timp i spaiu.
ntrebai:
n ce zi a sptmnii suntem? Fr s v uitai la ceas, cam ce or credei c e acum? Putei s-mi spunei data i anul? Care este numele
acestui loc? Unde ne aflm?
Dac acestea nu sunt corecte, punei alte ntrebri mai detaliate. Ce fel de
(loc) instituie este aceasta unde ne aflm? n ce ora ne aflm? Cum
ajungei acas plecnd de aici? Cum v numii? Cine sunt eu?
Dac pacientul e incapabil s rspund la acestea, ntrebai mai departe:
Este zi sau noapte? Este o or mai apropiat de 9 dimineaa sau ne aflm
la mijlocul zilei? Ai putea spune dac azi e luni sau mari? Este nceputul
sau sfritul lunii?
Toi pacienii ar trebui s fie capabili s rspund corect la ntrebrile despre identitatea personal.Ei ar trebui, de asemenea, s tie c
sunt ntr-un spital i n care anume.Trebuie s tie precis ziua sptmnii i
s aprecieze perioada din zi cu o diferen de aproximativ o or. Notai
rspunsurile la ntrebrile dumneavoastr alturi de rspunsul care ar fi
corect (n parantez). Notai orice alte observaii care sugereaz dezorientarea. De ex.: pacientul poate avea dificulti n orientarea n spital (la
salon, pat, etc.) dup cteva zile de la internare sau se duce chiar n alte
saloane, n alte paturi.
50

practice
Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea cmpului de
contient, care este o trstur a sindromului psihoorganic acut (delirium)
Aceasta poate fi acompaniat de o diminuare a perceperii i nelegerii
mediului nconjurtor. n aceste condiii, atenia este, de asemenea,
probabil afectat.
6, Percepia
Nu este necesar s ntrebai fiecare pacient, ntrebri detaliate
asupra tulburrilor de percepie dar este util s punei fiecruia cteva
ntrebri de evaluare i s le continuai mai insistent dac istoricul strii
psihice le indic.
Ai observat vreo schimbare la dumneavoastr sau n jurul
dumneavoastr pe care s nu v-o putei explica? Ai auzit voci ale
unor persoane pe care nu le-ai putut vedea?
Pacientul poate avea sentimentul neplcut c, dei mediu! este
acelai, el sau corpul su s-a schimbat (depersonalizare). Invers, poate
simi c dei este acelai, mediul nconjurtor este modificat (derealizare).
Derealizarea i depersonalizarea apar n mod obinuit n stri de oboseal
i de trezire brusc, particular n asociere cu anxietatea i depresia, mai rar
n schizofrenie, epilepsie i stri induse de droguri.
Iluziile nu sunt n mod necesar patologice i cele mai multe persoane sunt obinuite cu iluziile optice sau cu zgomotul de pai cnd merg
singure n ntuneric. Strile emoionale, ca anxietatea, au drept consecin
aceste false interpretri. Probabil cea mai comun cauz patologic a
iluziilor este deficitul senzorial ca n orbirea sau surditatea parial - un
efect similar apare n cazul unui stimul senzorial slab. Scderea nivelului
contiinei are efecte similare, iluziile fiind n mod particular susceptibile s
apar n delirium.
ntr-o asemenea stare, micrile umbrelor sunt fals interpretate - de
exemplu: micri ale unor animale periculoase sau micri ale lenjeriei pe
piele pot fi considerate micri ale unor insecte. Nu este deloc surprinztor
c pacienii care triesc aceste iluzii sunt pur i simplu terifiai.
Pentru a afla despre prezena halucinaiilor ntrebai, de exemplu,
pacientul:
Ai auzit vreodat voci n situaii n care nu era nimeni de fa, sau dac
erau persoane, ele tceau? n caz afirmativ, sunt voci reale, care vin din
afar, sau sunt propriile dumneavoastr gnduri din interiorul capului? Vai auzit vreodat propriile gnduri, rostite tare, n afara capului
dumneavoastr? ntrebai, de asemenea, despre coninutului vocilor: Ce
spun vocile? Dai-mi un exemplu, ce ap auzit azi, sau ieri,
51
Examenul psihiatric
ntotdeauna notai cuvnt cu cuvnt descrieri ale tririlor pacienilor,

incluznd coninutul halucinaiilor.
Halucinaiile auditive pot aprea n multe boli incluznd: schizofrenia, sindroame organice cerebrale, tulburarea afectiv bipolar i coninutul
lor tinde s fie legat de natura bolii. Prin urmare va trebui ntotdeauna s
ntrebai despre circumstanele n care apar halucinaiile: Au aprut ziua
sau noaptea? Stteai n pat cu lumina stins? Erai treaz sau aipeai?
Este dificil uneori de difereniat o iluzie de o halucinaie. Dac, de exemplu,
un pacient spune c a auzit o voce spunnd: "Eti o persoan aleas n
mod special."
ntrebai-l: De unde venea vocea? Mai era cineva de fa? Acele persoane vorbeau?.
Pseudohalucinaiile - ca i iluziile - au o mic specificitate n privina
diagnosticului: Ie lipsete calitatea de vivacitate i realitate pe care le
prezint percepiile normale i halucinaiile. Ele au o calitate "ca i cum" ele
ar fi percepute, trite n spaiul subiectiv interior. Astfel, o voce este auzit
n "interiorul" capului, sau o viziune este vzut de un "ochi interior".
ntrebai: Sun ntocmai ca o voce real, aa cum auzii vocea mea
acum?
Pot aprea n orice fel de boii psihice i, de asemenea, la cei care
nu sunt bolnavi psihici, n special cei cu mare capacitate imaginativ sau cu
intelect deficitar. Nediferenierea dintre pseudohalucinaii i halucinaii conduce uneori la ncadrarea greit a unui pacient n categoria psihozelor.
Agnoziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci.
Tulburrile cantitative ale percepiei

Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial,
resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind
un singur analizator sau ansamblul lor- hiperestezie general. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor
infecioase, hipertiroidie, intoxicaii.
Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de
diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani
receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice
isterice, oligofrenii, tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizofrenie.
Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial
diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Audiie colorat).
Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain.
52
Tulburri calitative ale percepiei

fiuzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau
deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect
identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat
imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic
crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile
patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd o imagine veridic a realitii.
Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii
fiziologice i iluzii patologice.
Iluzii fiziologice - se produc prin modificarea condiiilor perceptive
(obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective).
Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive - stimulare sub sau
supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii
optico-geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de
referin.
Iluzii prin modificarea mediului perceptiv - stimulare monoton,
prelungit, deprivare senzorial.
Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective):
1. prin tulburri de atenie (false identificri);
1. din stri afective (fric, anxietate, euforie);
modificri fiziologice ale strii de contient - iluzii hipnapompice i hipnagogice; e stri de oboseal,
suprasolicitare i surmenaj.
trit.
Iluzii patologice n care se nscriu:

Falsele recunoateri - fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut,
Falsele nerecunoateri - fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit, la care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n
mecanismul lor de producere revine tulburrilor mnezice.
Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i
vivacitate a fenomenului iluzoriu ("entitate material", JASPERS) n care
complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie.
53
Examenul psihiatric

practice
Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de

tranziie ctre fenomenele halucinatorii (H.EY).
' Alte iluzii - pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are
tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor dup
modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari
-macropsii, mai mici - micropsii, alungite sau lrgite - dismegalopsii, deformate - metamorfopsii, distana dintre obiecte este modificat- poropsii,
obiectele sunt mai ndeprtate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai
intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mal distincte, mai vagi, mai
apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i
gustative etc.
Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale
analizatorilor, n sindroame febrila i stri confuzionaie cu etiologia variat.
De asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri
perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor
schizofrenice, strile depresive.
Halucinaiile sunt definite clasic drept "percepii fr obiect" (BALL).
Aceast definiie'a fost completat de ctre HENRI EY . prin meniunea "fr
obiect de perceput", la care o adugm pe cea a lui Porot - "experiene
psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar
avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale
ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz", ne conduc ctre
reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor.
Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i
alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim
clasificare descriptiv a halucinaiilor. .
Caracteristici
Halucinoze
Halucinaii psihosenzoriale
Fenomene de tip halucinator nrudite cu halucinaiile

Fenomene de tip
halucinator
Senzaiile parazite
Descriere fenomenologic
Halucinaiile funcionale
percepii false aprute n paralele i simultan cu o percepie

real (exemplu: zgomotul roilor de tren este nsoit de
perceperea zgomotului unor avioane)
reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine
percepute recent n mprejurri legate de stri afective intense
.Halucinaiile eidetice
Halucinaiile fiziologice
apar n condiii care modific starea de vigilitate -trecerea dintre

veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe (hipnapompice),
inducia hipnotic, individual i de mas
Halucinozele
fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este

recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va
aborda un comportament legat de coninutul acestor percepii
Halucinoidele
fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre

reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de
genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila
halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra
existenei lor reale
Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul
perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost
numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni
este un paradox lingvistic.
Halucinaii psihice
Senzorialitatea
experienei
Proiecia spaial
Mare
medie
nul
In.spaiul senzorial
n spaiul senzorial
Convingerea n
realitatea lor
Rezonana
afectiv
prezent
absent
Anxiogen
Nelinite legat de
patogenia
tulburrilor
in afara spaiului
senzorial
absolut, dar cu
caracter xenonatic
Impunerea unor
sentimente
Tipuri de halucinaii psihosenzoriale

Tipul de
halucinaie
Subtipuri
elementare
-= 3
re a
X
54
un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic, provoac

apariia unei senzaii elementare, care nu corespunde aciunii
excitantului fiziologic (exemplu un curent electric, compresiunea
sau inflamaia pot provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri
diverse)
Comune
acoasme, foneme-sunt percepute ca
zgomote nedistincte (fonete, iuituri,
pocnete)
sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o
modalitate de producere bine definit (ex. dangt
de clopot, curgerea apei, sunete muzicale,
zgomotul de motor, etc.)
Circumstane de apariie
patologia urechii, boli
neurologice, siri
confuzionaie cu aura
ephepuca unele psihoze.
55
Examenul psihiatric
Halucinaii olfactive i gustative
Halucinaii vizuale
complexe
(halucinaii
acusticoverbale)
2.4!
'" o
3. ra
<o *"
X
elementare
complexe
Scenice
pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe

silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente
sintactice sau pot avea un coninut precis,
distinct, inteligibil.
cnd subiectul nu poate nelege vocile pe
care le aude, se vorbete de vergiberaie
halucinatorie.
fosfene, fotopsii, percepute ca puncte
luminoase, scntei, linii.
care pot fi fantasmosoopii, atunci cnd
obiectele i figurile nu sunt precis
conturate, sau figurate cnd se refer la
obiecte precise: dintre acestea, cele care
reprezint animale poart numele de
zoopsii.
care pot fi panoramice (statice) sau
cinematografice (micare).
Plcute
parfumuri, esene, miresme
neplcute
mirosuri grele, respingtoare, de

putrefacie, gusturi metalice, astringente
Interne
Externe
arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau

viermi subcutanat
arsuri, cldur, atingere, srut, curent de
aer, neptur
56
psihozele schizofrenice,
sindroamele paranoide,
strile depresive,
parafrenie, psihozele
alcoolice cronice
Modificri ale
organelor
a
5
O
interne
.>
5-g
afeciuni oftalmologice,
neurologice (migrena
oftalmic,
tumori i leziuni ale
iobului occipital,
epilepsie, etc
stri confuzionale (n
special n cele alcoolice,
clasic descrise sub form
de zoopsii.
schizofrenii paranoide
parafrenii
Crizele uncinate n
epilepsia temporal, unele
tumori i leziuni ale lobului
temporal, psihoze afective
fiind n concordan cu
totalitatea afectiv,
delirium tremens,
sindroame paranoide,
unde pot fi nsoite de un
comportament halucinator
psihoze de involuie
nevroze de tip obsesiv,
fobie i isteric.
intoxicaii cu cocain,
chioral, hai, LSD
psihoze alcoolice acute i
subacute (lund adesea
aspectul de halucinaii
zoopatice -percepia de
gndaci, insecte, parazii,
viermi mergnd pe piele
sau n piele),
psihoze de involuie - iau
aspectul particular al
delirului cu ectoparazii
Ekbom.
cu c
c ~ Posesiunea
o
zoopatic
"5"
c
Metamorfozare
arsuri interioare, modificri ale viscerelor

(stomacul, plmnii, inima sunt putrezite,
rupte, nlocuite cu obiecte metalice),
schimbarea opozi
J iei unor organe,
localizri genitale
a cna acestora, percepute ca
violuri directe sau de la distan, senzaii de
orgasm, introducerea de corpuri strine n
rect
percepute ca existena unor fiine naturale
(erpi, lupi, etc) sau supranaturale (demoni,
spirite, etc.) n interiorul corpului
nr
|
Iranstormare intr-un animal
i
deliruri hipocondriace,
schizofrenii paranoide,
psihoze de involuie
-sindromul Cotard
descris cu un secol n
urm, grupeaz idei
delirante de negaie, de
enormitate i de
imoralitate, asociind
negarea halucinatorie a
viscerelor
Halucinaiile psihice (pseudohaiucinaiile) sunt definite ca autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i
exogenitate. Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor
psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele
sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect
obiectivitatea psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin
contrast cu halucinaiile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinaii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate,
de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le
triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i
crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propia
voin.
Tipuri de halucinaii psihice (pseudohalucinaii)
Tipuri de
halucinaie
Halucinaiile
psihice acusticoverbale
voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii,
murmur intrapsihic, gnduri transmise
tririle vin din afara subiectului prin intruziune,
se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite
altcuiva
"transmiterea gndurilor" care este interpretat
ca telepatie, comunicare misterioas, limbaj
fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a
pierdut intimitatea gndirii sale, facultatea de a
se conduce dup voina sa, fiind supus
influenei altcuiva
Circumstane de
apariie
n delirurile
cronice,
n cea mai mare
parte a
psihozelor,
Not: apariia lor
este un indice de
gravitate,
stabilind
intensitatea
57
Examenul psihiatric
Halucinaiile
psihice vizuale
Halucinaiile
psihice motorii
apar ca simple imagini sau sub form de scene psihotic a

tulburrilor.
panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului,
dndu-i impresia c triete ntr-o lume a
scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau
artificiale
bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii mintii
lor
sunt legate de limbajul interior i de expresia
motorie a acestuia (verbale i scrise) bolnavul
are senzaia c vorbete (fr s fac nici un fel
de micare);
bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor;
bolnavul are impulsiuni verbale "este fcut s
vorbeasc" (sentimentul de automatism verbal).
.
Asocieri halucinatorii - aa cum am mai artat, clasificare pe care

o facem, desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd
realitatea n. ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un
cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le
semnificaia.
Sindromul de automatism mintal Kandinski-Clerambault grupeaz n
aceiai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de
fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou ( al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, ideic, ideo-verbal) i numeroase
halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare).
7. Atenia (capacitatea prosexic)
Deficitele n domeniul ateniei i concentrrii sunt de obicei evideniabile uor n timpul istoricului. Uneori e dificil s atragi atenia pacientului
sau, odat captat, s fie dificil de susinut. Pacientul poate fi distras de
evenimente din mediu, care n mod obinuit sunt ignorate n timpul unei
consultaii medicale ca, de exemplu, psrile care cnt afar sau o carte
de pe mas. Atenia poate fi rapid distras de la un obiect la altul. De
asemenea, atenia poate fi distras de triri psihotice ca, de exemplu, voci
pe care pacientul le ascult.
Testele specifice de atenie se bazeaz pe capacitatea de a urmri
secvenele unui material care este familiar pacientului i care, deci, nu
necesit o nou nvare.
Urmrii pacientul att timp ct are el nevoie pentru a completa fiecare test,
dar notai (fr s se observe) ct timp i ia. Spunei-mi zilele sptmnii
n ordine invers, ncepnd cu smbt.
58

Spunei-mi lunile anului, n ordine invers, ncepnd cu decembrie.
Notai exact rspunsul pacientului, durata necesar pentru fiecare rspuns.
Persoanele fr tulburri psihice fac acest test rapid i fr greeli, ncepei
cu 100, scdei 7, i apoi continuai s scdei 7 pn cnd putei.
Dac pacientul nu nelege ce i cerei, ntrebai;
Ct fac 100-7? i 93-7? Continuai pn prinde
ideea.
Dac pacientul tot nu nelege sau spune c e prea dificil, cerei-i s scad
3 din 20. Performanele sunt mai dependente de nivelul educaional i
intelectual dect testele anterioare i, deci, rezultatele trebuie s fie interpretate n lumina istoricului - colarizrii i ocupaiei.
Vom urmri atenia spontan i voluntar a pacientului, capacitatea
lui de a se concentra i durata de timp n care reuete s-i menin concentrarea. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii:
Hipsrprosexia semnific creterea ateniei i este un simptom
frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de
fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii
normale ct i n condiii patologice - n mod normal, n situaii de cretere a
interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu
alcool sau cafeina, - n condiii patologice ca tulburarea fobic, tulburrile
delirante hipocondriace, episoade maniacale i ntrziere mintal.
Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii
selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete - n mod normal n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie n episodul maniacal.
Aprosexia semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale,
sindromul catatonic, demene i ntrziere mintal, prin scderea global a
performanelor intelectuale.
8. Memoria (capacitatea mnezic)
nregistrarea i memoria de scurt durat
Enumerarea a patru numere este un test de memorare i reamintire
imediat. ncepei prin a explica pacientului: V voi spune cteva numere
ca s le inei minte. Cnd m opresc, doresc s le repetai. De exemplu,
dac eu spun 247 dumneavoastr repetai 247.
Spunei o serie de trei cifre cu o vitez egal de 1 cifr/sec. i
evitnd s accentuai asupra uneia sau alteia. Cerei pacientului s le
59
Examenul psihiatric
repete imediat. Dac rspunsul e corect, spunei 4 cifre folosind o nou

secven, apoi 5 i aa mai departe pn cnd ncepe s greeasc, s spunem
la 7 cifre. Notai n final numrul maxim de cifre care pot fi corect repetate n
secven. Cei mai muli aduli cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre.
Doar 5 cifre memorate sau mai puin sugereaz o tulburare mnezic.
Folosii testul urmtor pentru a verifica memoria de scurt durat Numele este:
Domnul Grigore Florescu Apusului 43, ap.2 Bacu
Floarea preferat Zambila V
rog s repetai dup mine
Notai att numele i adresa dat, ct i rspunsul imediat. Notai c
sunt 9 itemi de reamintit. Dac pacientul greete, recitii acelai nume i adres
ca nainte i rugai-l s le repete. Continuai pn cnd relatarea e corect,
notnd numrul de ncercri fcute. Cnd rspunsul este n totalitate corect,
spunei: ncercai s inei minte acei nume i acea adres, iar eu v voi ntreba
din nou mai trziu.
Apoi continuai cu alte ntrebri, de exemplu pentru memoria mai
ndeprtat. Dup 2 minute ntrebai pacientul din nou numele i adresa. De data
aceasta_nu facei corecia greelilor. Dup nc 3 minute cerei din nou s
repete. nregistrai de fiecare dat rspunsurile. Notai care sunt semnele unei
memorri deficitare. Notai dac materialul odat memorat corect, este apoi
redat corect la fiecare solicitare. Dac apar greeli, ele sunt aceleai de fiecare
dat, sau performana se nrutete progresiv -la 5 minute fa de 2 minute?
Dac acest test este folosit n ocazii ulterioare, utilizai nume i adrese diferite de
fiecare dat, de lungime similar i de complexitate similar exemplului dat. Cei
mai muli oameni sunt capabili s repete numele i adresa imediat i dup 5
minute.
Trei greeli sau mai multe - la 5 minute - sunt sugestive pentru un deficit
mnezic semnificativ.
Memoria recent
Memoria recent poate fi testat ntrebnd pacientul despre experienele
personale din ultimile zile; pe ct posibil punei ntrebri a cror corectitudine s
poat fi verificat. De exemplu: De cnd suntei n spital?; Cine v-a adus?; Putei
s-mi povestii ceva despre programul i v t/ff uUima seara /er/y r; ^G ziar ap citit
uc uimineaia.'
Memoria de lung durat

Verificai memoria ndeprtat ntrebnd despre experiene personale, de
ex.: Putei s-mi spunei numele ultimei coli urmate? Cum se numea profesorul
diriginte/directorul? Care este data cstoriei?
Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-al doilea
rzboi mondial sau numele ultimilor 5 prim minitrii se refer la cunotinele
generale mai mult dect la memoria de lung durat, iar rspunsurile depind de
inteligen i de educaie aproximativ n aceeai msur'ca i memoria. In
concluzie, o performan redus se poate datora unei educaii precare tot att de
bine ca i unui intelect sczut sau unei boli cerebrale organice. Putei s-mi
spunei numele a 5 orae din Romnia?
Putei s-mi spunei 5 feluri de fructe?
Care e numele Primului Ministru?
i al celui de dinainte?
Dovada prezenei unor dificulti in memoria de lunga durata se
nregistreaz i n timpul obinerii istoricului personal. De exemplu, un pacient
poate relata date foarte contradictorii privind: vrsta proprie, vrsta pensionrii,
data decesului soiei.
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de
ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i
reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de
stocare/redare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei cognitive.
Tulburrie funciei mnezice (dismnezii) se clasific n tulburri cantitative
i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial n primul rnd
deoarece pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja
tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor
intricate.
Dismnezii cantitative
Hipermneziile
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri
involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare
(circumscris) a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
1. la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut
sau neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces
deosebit, cataclism, evenimente deosebite);
1. n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a
cmpului preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: tulburarea
de perso-
1.
2.
60
61
Examenul psihiatric
nalitate paranoid i paranoia, unele oligofrenii (idioii-savani"), tulburri

anxioase fobice, obsesiv-compulsive, tulburrile disociative din isterie (memoria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul de
stres posttraumatic, strile post-febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform,
barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau ca echivalen);
Forme particulare;
Mentismul reprezint o derulare involuntar caieidoscopic a unor
amintiri i idei.
Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul
retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via.
Se ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de
epilepsie temporal.
Htpornneziile
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri
lente i dificile, srace i trunchiate cu tot' efortul fcut, realiznd o situaie
jenant pentru subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori,
care le introduc n grupul amneziilor se pare c ocup totui o poziie
distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea
funciei mnezice. Se p'ot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
1. la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente
insuficient fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau
surmenaj;
1. n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin
insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale;
Forme particulare:
Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de
element al frazei.
Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice,
n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care
preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor. nu este ntru totul
justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ.
Amneziile
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea

funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situaie
particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. n
funcie de debutul evenimentului, RAUSCHBURG (1921) prin sistematizarea
sa n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde
(de evocare).
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de iuciri practice
Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea
factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale.
Deficiena apare din cauza unei imposibiliti de fixare, stocajul fiind
relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n
timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar
putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre
memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a
trecutului) avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Se
pot ntlni n: tulburri depresive i anxioase, sindromul Korsakov (alcoolic,
traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, tulburarea afectiv bipolar.
Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior
agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale.
Deficiena se datoreaz unei evocri defectuoase; stocajul este
alterat, fixarea este relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a
memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei
retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat
i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca
element de referin, momentul agresiunii factoriale.
Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i
structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului
-fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine
urmtoarele relaii:
Tipui
amneziei
Memoria
prezentului
fixarea
Memoria
trecutului
evocarea
Tipui
disocierii
Subipuri
Circumstane de
apariie
Anterograd
Retrograd
(-)
alterat
(+)conservat
(+)
conservat
(-)
alterat
alterarea
fixrii
conservarea
evocrii
conservarea
fixrii
alterarea
evocrii
Lacunare
Elective
Progresive
62
afazia
Wernicke
sindromul
Korsakov;
epilepsie,
posttraumatism craniocerebral,
Amnezia
disociativ
sindroame
psihoorganice
63
Examenul psihiatric
Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept

rezultant a absenei sau superficialei fixri pentru un moment, eveniment/
etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de
fixare".
Amneziile retrograde elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate" incontient pentru c
sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este reversibil, Ia fel de rapid ca i
instalarea ei.
Amnezii retrograde progresive (retro-anterograde) pot fi considerate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea
(memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun
care se extinde fr a mai fi zgzuit de momentul de referin.
Falsa nerecunoatere este iluzia mnezic n care o persoan

cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus
precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii.
Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o
persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie
trit anterior. Este destul de rar i ntlnit n tulburrile demeniale.
Dismnezii calitative (Paramnezii)

Paramneziile se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea
obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul
realitii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia
sa. Paramneziile se grupeaz n:
1. tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
1. tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
Cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect
n timp i spaiu, sau, dei trite nu sunt recunoscute de subiect ca proprii.
Criptomnezia reprezint o iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul
o consider drept a sa (nu este un plagiat-afirmaia se face incontient de
beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie,
deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demene traumatice i n
stadiile evolutive ale demenelor senile i vasculare.
Falsa recunoatere este o iluzie mnezic n care o persoan
necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa
recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de deja vu",
deja entendu", "deja raconte", i n final de deja vecu" (deja vzut, deja
auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate
fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiinei.
iluzia sosiiior" (descris de CAPGRAS, 1924) este o fals nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan
pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare,
faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov.
Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)

Cuprind falsificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie
sub aspectul siturii n real.
Pseudoreminiscenele reprezint falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele
reale din trecut. Se ntlnete n sindromul Korsakov.
Ecmnezia reprezint falsificarea mnezic sub aspectul siturii n
cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i
retriete activ evenimentele reale dar situate n trecut. Ecmneziile sunt
tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca
i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima
dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii
prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura
episodul de via pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor".
Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor: memoria unui subiect n criz uncinata, sau ntr-un pericol vital, este
invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga
existen.
Confahulapile sunt falsificri mnezice sub aspectul siturii n real,
constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare,
ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a
suplini deteriorarea mnezic (lacunele).
Subiectul n aceste situaii, cu ultimile resurse ale criticii sale i cu contiina parial a perturbrilor funciei mnezice face eforturi de a-i suplini lacunele, confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct
subordonate cronologic.
n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii,
confabulaiile pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen, de
ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile
schimbri de ordine cronologic" sau de micile adaosuri sau omisiuni" ale
copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul,
prin caracterul net intenional i absena deficitului mnezic.
64
65
Examenul psihiatric
Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, retardul

mintal i n episodul maniacal (confabulaii cu caracter ludic).
ntoarce repetat n timpul interviului, ca i dificultatea pe care o ntmpinai

n ncercarea de a-i rupe de aceste subiecte pentru a-i orienta ctre alte
aspecte ale istoricului i examinrii strii mintale.
Dac preocuprile nu sunt evidente, ntrebai: Care sunt grijile dumneavoastr principale? Avei unele gnduri pe care nu suntei n stare s vi ie
alungai din minte?
Muli oameni au preocupri dominante, dar acestea sunt adecvate
circumstanelor. De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui
s suporte o intervenie chirurgical major s fie preocupat de posibilele
riscuri, rezultatul potrivit, etc. Totui, unele preocupri sunt morbide i coninutul lor poate fi important n nelegerea diagnosticului bolii.
Ruminatiiie sunt idei i teme repetitive avnd n mod obinuit un
coninut neplcut, asupra crora pacientul se poate opri pentru perioade
ndelungate. Apar n mod obinuit n stri anxioase i boli depresive, coninutul lor reflectnd starea afectiv, de exemplu, ele pot cuprinde idei de vinovie, autostima sczut sau preocupri hipocondriace. Ruminatiiie apar
de asemenea n strile obsesionale, caz n care ele reflect starea de
indecizie a pacientului.
9. Inteligena i capacitatea de abstractizare

V putei face o impresie privind nivelul de inteligen al pacientului
n timpul obinerii istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea
conceptelor folosite. Dac acestea par corespunztoare cu istoricul educaional i profesional, i dac nu exist modificri ale testelor de memorie
atunci testele urmtoare de inteligen sunt probabil puin folositoare.
O posibil ntrziere mintal poate fi evaluat prin ntrebri simple
ca: Ct fac 3x9?; ct fac 16:4? Care este diferena dintre un gard i un
perete? Dac un steag flutur spre vest, din ce direcie bate vntul?
Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacienii deseori se
feresc s-i menioneze sau putem s nu ne ateptm la acest lucru. Dac
exist vreun dubiu, ntrebai: Ai nvat s scriei i s citii n coal? Ai
dori s-mi citii din acest ziar?
Testele de abstractizare pot fi folositoare n elucidarea tulburrilor
de gndire i se pot aplica numai dac suspectm prezena acestora.
Rugai-I pe pacient s v spun nelesul a unul sau dou proverbe
ncepnd prin a da dumneavoastr un exemplu. De exemplu: Copilul cu
multe moae rmne cu buricul netiat i i se explic pacientului c
semnificaia este dac prea multe persoane fac acelai lucru e probabil ca
acesta s mearg foarte prost. Ulterior va fi ntrebat: Ai auzit persoane
spunnd ziua bun se cunoate de diminea? Dac da, ce credei c
nseamn? Dac rspunsul este pozitiv, se ntreab despre un proverb
mai dificil de interpretat. De exemplu, s nu vinzi pielea ursului din
pdure".
Se ia n considerare msura n care rspunsul pacientului sugereaz o tulburare de gndire (indicnd schizofrenia) iar pe de alt parte o incapacitate de abstractizare sugestiv pentru un sindrom psiho-organic deteriorativ sau ntrziere mintal.
10. Gndirea
Tulburrile de coninut ale gndirii unui pacient se observ n primul
rnd din modul n care acesta vorbete, dar i din aspectele comportamentale. n aceast privin aciunile vorbesc mai mult dect cuvintele. De
exemplu, pacientul poate nega faptul c este suspicios, dar deschide ua
cabinetului pentru a vedea dac ascult cineva de afar.
Preocupri dominante
Temele dominante din coninutul gndirii pacientului sunt dezvluite
n vorbirea spontan. Notai orice tematic la care pacientul se poate
66
Idei patologice
Ideile pe care le mprtesc muli oameni dintr-un anumit grup
cultural sau etnic pot prea stranii pentru alii; de exemplu credinele i
practicile religioase ale unor secte. Indivizii pot avea, de asemenea, idei ce
pot prea idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt n mod necesar
simptomatice pentru o boal psihic.
Ideile dominante sunt convingeri cu susinere puternic din
domenii de interes i preocupare special pentru subiect. Nu sunt idei
delirante, deoarece le lipsete calitatea de convingere de nestrmutat.
Ideile dominante nu sunt n mod obligatoriu indicatoare de boal.
Posibila prezen a ideilor delirante devine, de obicei, evident n
timpul istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecuie v
poate povesti despre modul n care ceilali acioneaz mpotriva lui,
eforturile lui de a se apra, plngndu-se poliiei sau avocailor, sau poate
deveni suspicios n timpul interviului.
Nu ntrebai n mod obinuit despre existena unor idei delirante, ci
numai dac alte aspecte din istoric indic faptul c ar fi prezente. n acest
caz ntrebai: Credei c ceilali ncearc s v fac ru? V-ap simit
vreodat vinovat sau criticai? Credei cumva c corpui dumneavoastr sa schimbat n vreun fel? Credei c dumneavoastr ai fost n mod
special ales, sau c avei puteri speciale?
67
Examenul psihiatric
Dac pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor fi
necesare ntrebri detaliate pentru a vedea dac aceste idei, dac sunt
prezente, satisfac criteriile de idei delirante. Exist dovezi care susin prerile pacientului? mprtesc i alii ideile lui i l ncurajeaz n direcia lor?
Sunt aceste convingeri posibil de modificat?
Ideile delirante pot aprea n diferite boli mintale i de fapt toate
aceste boli poart eticheta comun de psihoze.
Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin
care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exterioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general.
Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele
gndirii integrndu-se n permanen afectivitatea, atitudinile emoionale,
dateie mnezice ca i experiena anterioar.
Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar
raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental,
de secvenializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme
sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul
schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete
componenta operaional a gndirii.
Barajul ideativ (KRAEPELIN), descris iniial pentru a desemna doar

oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la oprirea
ritmului ideativ.
Tulburri n discursivitatea gndirii

Tulburri n ritmul gndirii
Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem
rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n
profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de
atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise.
Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului
ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de
reprezentare i a imaginaiei.
Tulburri n fluena gndirii
Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre
Guiraud, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum
bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune.
Tulburri n ansamblul gndirii

Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii.
ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de
anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi
hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta.
ideile prevalente, denumite ca atare de Wemicke, sunt idei care se
impun gndirii ca nucleu al unui sistem delirant.
Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o
invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i
contradictorii cu personalitatea individului.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a
cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i
care-i modific concepia despre lume, comportamentul i tririle.
Tipul de idee delirant
Idei de persecuie
Idei cu coninut depresiv - de
vinovie, autoacuzare, de ruin
Idei hipocondriace
Sindromul hipocondriac
Idei de gelozie i erotomanice
idei de filiaie
convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale,
materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil
raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale
la aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor
intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale.
convingeri privind existena unei boli incurabile, cu
gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n
dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin
modificat a subiectului.
centrat in jurul ideilor hipocondriace crora Ii se
adaug anxietatea i cenestopatiile.
legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul
(Bleuler le-a apropiat de ideile de persecuie).
convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci
ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar
ar avea descendent divin.
68
69
Examenul psihiatric
Idei de invenie, de reform,

mistice
Ideile de grandoare
Ideile de relaie
Ideile de influen
Idei metafizice i cosmogonice
idei legate de capacitatea subiectului, de omnipotena

lui creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau
religios
idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe
care subiectul ie-ar avea sau de bunurile materiale i
situaia social pe care acesta ar poseda-o.
convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat
atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen
defavorabil, face aprecieri negative asupra calitilor
sale.
credina subiectului ca se afl sub influena aciunii
unor forte xenopatice.
preocuparea subiectului de a elucida probleme ca
metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc
Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural

"clasificate" sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular
; Deliruri sistematizate sunt sisteme de idei delirante construind
judeci i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la "postulate
false" (Clerambault).
Tipul de delir sistematizat
Delirurile pasionale i de
revendicare
Delirul senzitiv de relaie
(Kretschmer)
Delirul de interpretare
(Serieux i Capgras)
caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei
prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv,
care va constitui elementul energo-dinamic n
dezvoltarea acestui sistem de delir
trirea unei experiene conflictuale a individului fa de
grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n
discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice
chinuitoare
se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri,
intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor
organiza conform unui postulat iniial
Delirurile nesisiematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor

delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru
care subiectul nu caut o argumentaie raional.
Tipul de delir nesistematizat 1____Coninut psihopatologic
Delirurile fantastice sau de
caracterizate de fantasticul tematicii, bogia imaginaimaginaie (parafrenice)
tiv, coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu
___________________________ I cea real, creia subiectul continu s i se adapteze
70
Strile delirant-halucinatorii,
bueele delirante (sindroamele
paranoide)
Delirul indus ("folie deux")
deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri

perceptuale de tip halucinator
aderena ntr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul
celuilalt
exist forme de delir n trei, n patru, multiplu
psihozele de mas respect acelai model
psihopatologic
Tulburri operaionale ale gndirii

Pot fi pasagere i reversibile - se refer ia scderea, n grade variabile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de
creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i
intoxicaii sau permanente. Dintre tulburrile permanente menionm:
Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refera Ia incapacitatea
gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai
compiexe (abstractizare i generalizare) pana la cele elementare (limbajul
articulat, capacitatea de autongrijire)
Progresive (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i
globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n
cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare.
Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele:
1. scderea capacitilor intelectuale care perturba integrarea socioprofe-sional;
1. tulburri evidente de memorie i gndire;
1. modificarea trsturilor personalitii premorbide;
1. absena tulburrilor de vigilitate.
11. Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei
Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezena
criticii fa de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este
niciodat complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi
indicat la diferite nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice.
Sunt comune formulri de felul: N-am nevoie s vd un psihiatru.
Eu nu sunt bolnav. Familia a considerat c trebuie s vin aici.
Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contradicie cu comportamentul su non-verbal (dei neag existena unor tulburri psihice) accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia
corect medlcaia.
71
Examenul psihiatric
Tipuri de ntrebri relevante pentru aprecierea criticii bolii

1.
1.
1.
1.
1.
Considerai c suntei bolnav?

Ce fel de suferine credei c avei?
Credei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic?
Care credei c e cauza acestei boli?
V-8 nelinitit ceva n mod deosebii?
De ce fel de ajutor credei c avei nevoie acum?
Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care ei resimte

experiena patologic vor fi cu atenie evaluate.
12. Afectivitatea i dispoziia
Starea afectiv a pacientului poate fi constant n timpul interviului
(ex. deprimat, fr exprimarea emoiilor, sau exaltat), sau starea emoional a pacientului poate varia. Atunci cnd se face o descriere a afectivitii, parametrii folosii sunt: paleta afectiv, intensitatea acesteia, labilitatea
i adecvarea anumitor stri afective.
Paleta afectiv poate fi complet (pacientul demonstreaz o gam
larg de stri emoionale n timpul interviului), sau afectivitatea poate fi
limitat la un ton afectiv particular.
intensitatea afectivitii poate varia foarte mult, de la furia extrem
a unui pacient cu borderline, pn la expresia plat sau lipsit de expresie
a unui pacient cu sindrom Parkinson.
Labilitatea afectiv indic faptul c pacientul trece rapid de la o
stare afectiv Ia alta; de obicei aceasta este asociat cu afectarea cerebral.
Adecvarea afectivitii
Afectivitatea este descris ca fiind adecvat sau nu n raport cu
subiectul discuiei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recent a
cuiva apropiat, ar trebui s fie trist (exprimare corespunztoare a afectivitii); n acelai timp, un alt pacient poate s apar exaltat i vesel n timpul
unei discuii asemntoare (exprimare neadecvat a afectivitii).
Tulburrile dispoziiei
Examinarea dispoziiei are patru componente importante:
1. dispoziia subiectiv
1. uuaci vaia uuISCliva
1. reactivitatea neuro-vegetativ
1. coninutul gndirii
72
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de luciri

practice
Dispoziia subiectiv
ntrebai n primul rnd pacientul despre aprecierea subiectiv a dispoziiei
formulnd o ntrebare cu rspuns deschis: Cum v-ai simit n ultima
vreme? Ce dispoziie ai avut n ultima vreme?
Dac rspunsul nu e concludent, continuai cu: V-ai simit mai mult vesel
sau mai mult abtut?
Dac rspunsul indic tristee, atunci ntrebai: Ct de trist? Cum ieii din
starea asta? Cum v descrcai?
Dac pacientul descrie o dispoziie depresiv nu uitai s ntrebai: Ce
gndii despre dumneavoastr cnd v simii astfel? Ce simii pentru
viitor? V-ai simit vreodat lipsit de speran?
Dac rspunsul este da, sau dac pacientul are idei suicidare exist un
foarte important risc pentru viaa pacientului.
Un pacient care v spune c viaa nu are rost s fie trit trebuie ntrebat:
V-ai gndit vreodat s terminai cu viaa? Ai fcut vreodat planuri
cum s procedai? Intenionai s le ndeplinii? S le ducei pn la
capt?
n mod surprinztor, majoritatea pacienilor rspund sincer la asemenea ntrebri; dar trebuie s fim n mod deosebit ateni la cei ce evit s
rspund. Dei cel mai frecvent sunt ntlnite n bolile depresive, ideile
suicidare nu sunt limitate la aceast boal.
ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent
ntlnit n psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului suicidar
Sa ur pacient cu depresie.
GRADUL DE ANGAJAMENT NTR-O CRIZ SUICIDAR (n ordine
cresctoare a gravitii)
- Idei suicidare
1. Gndul la moarte
1. Preferina de a fi mort
1. Gndul la suicid
1. Gndul de a putea comite suicid
- Planificarea unui gest
1. Proiectarea unei modaliti de suicid
1. Alegerea unei modaliti de suicid
1. Pregtirea suicidului
1. Dspoziii legale (testament sau scrisori)
1. Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme
n cas)
1. Procurarea unei arme
- Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa
73
Examenul psihiatric
Simptomatologia actual
1. Durere moral i suferin

1. Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate
1.
Pesimism, disperare
1. Insomnie persistent
1. Tendin la retragere
1. Agitaie, confuzie
Anxietate
1. Agresivitate i ostilitate
1. Idei delirante i halucinaii
1. Alterarea capacitilor de adaptare
1. Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibiie)
1. Comorbiditate
Antecedente personale
Conduite suicidare
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
Ideaii suicidare
Tentative de suicid anterioare

Maladie depresiv
1. Diagnostic
1. Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i
maniacale)
1. Stri mixte
Episoade cu simptome psihotice
1. Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare
Comorbiditate
1. Alcoolism, toxicomanii
1. Probleme anxioase
Probleme de conduit (n mod special la adolescent)
1. Alterarea funciilor superioare
Comportamente violente i
impulsive
1. Temperament violent
Antecedente de agresiune fizic
1. Relaii interpersonale haotice i conflictuale
1. Antecedente medico-legale
Conduite antisociale
Context psihosocial
1. Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor
1. Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental
1. omaj, schimbri sau conflict profesional
1. Pierderea unei persoane apropiate
1. Afeciuni somatice cronice

1. Abuz de alcool
1. Izolare social
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
Personalitate
Impulsivitate
Agresivitate, ostilitate
Disperare, pesimism
Stil cognitiv rigid
Consideraie redus despre sine
Personalitate borderline
Antecedente familiale
Conduite suicidare
Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare)
Alcoolism
Violene
Evaluarea gravitii unei tentative suicidare
Caracteristicile evenimentului precipitant
Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii):
A mur! (msurarea gradului de ambivalen i de determinare)
1. Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire)
1. Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment
intern insuportabil
Premeditarea
1. Gest planificat
1. Achiziie specific mijlocului utilizat
1. Punerea afacerilor" n ordine
1. Scrisoare lsat anturajului
Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra
letalitii toxicului
Precauii luate pentru a nu fi descoperit
Observaia obiectiv a dispoziiei

Tristeea, anxietatea sau bucuria sunt transmise" prin expresia facial,
postura, micrile pacientului. Dispoziia "normal" variaz (se moduleaz)
frecvent, n funcie de gndurile i experienele trite de individ.
Sunt dou aspecte diferite de notat: Care este dispoziia dominant din
timpul examinrii? n ce msur fluctueaz dispoziia dac aceste fluctuaii sunt
adecvate i in ce direcie sunt acestea ndreptate?
Uneori pacienii neag stri dispoziionale neplcute, ca depresia,
perplexitatea sau suspiciunea, dei exist indicii contrare care demonstreaz c
acestea sunt prezente.
Pot exista ncercri deliberat de a disimula depresia prin refuzul de a
rspunde la ntrebri i acest lucru trebuie s avertizeze examinatorul asupra
riscului suicidar. Tristeea este o trstur caracteristic a dispo-
74
75
Examenul psihiatric
ziiei depresive, dar ea singur, n sine, nu e un indicator de boal psihic.

Plnsul este n mod obinuit asociat cu tristeea, dei poate fi numai o
modalitate de descrcare a tensiunii. n strile depresive mai puin severe
dispoziia se poate mbunti cnd pacientul este distras de incidente
amuzante, ceea ce (n aceast situaie) nseamn c dispoziia reacioneaz la circumstane. n strile depresive mai severe, plnsul e mai puin
comun i exist o dispoziie melancolic mai constant, lipsind modulaia
normal care poate fi uor confundat cu aplatizarea afectiv. Pacientul
poate descrie aceast stare ca incapacitatea de a avea sentimente fa de
ceilali ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni. Zmbetele i rsul sunt
asociate cu veselia i euforia, situaii n care au caracter "contagios".
Totui, ele pot aprea i n situaii de nefericire, ca un indicator al ironiei
sau al expectaiei sociaie, cnd ns le lipsete calitatea de a transmite o
real bucurie. Pacientul maniacal nu este ntotdeauna vesel; deseori el manifest iritabilitate i nervozitate dac e frustrat de cei care limiteaz activitile. Iritabilitatea este n mod obinuit observat n toate bolile afective.
Pacientul poate manifesta o dispoziie labil i are puin control asupra
propriilor emoii. Mai puin obinuit se ntlnesc afecte inadecvate sau
incongruente sau pacientul poate manifesta aa-numita "tocire
afectiv"n care capacitatea de a tri emoii pare s se fi pierdut.
Reactivitatea neuro-vegetativ
Modificrile afective sunt nsoite de fluctuaii n reactivitatea neurovegetativ.
Putei observa dac palmele pacientului sunt reci i transpirate
atunci cnd dai mna cu el. Hiperexcitabilitatea este caracterizat prin:
transpiraii, palpitaii, gur uscat, hiperventilaie, miciuni frecvente care
pot fi evidente i n timpul examinrii.
Distonia neuro-vegetativ apare n mod obinuit n bolile psihice
asociate cu anxietate, incluznd aici stri anxioase, boli depresive, schizofrenia acut i cronic.
76
O SCALA DE EVALUARE RAPID A DISPOZIIEI

Anxietatea
1. V-ai simit "ncordat" i "pe muchie" (la "ananghie")?
1. V-ai necjit, enervat, suprat (fcut griji) mai mult?
1. Ai fost (suntei) iritabil?
1. Avei dificulti n a v odihni (relaxa), destinde?
Dac rspunsul este Da la oricare dintre ntrebrile de mai sus continuai.
1. Dormii prost?
1. Avei cefalee sau o stare de ncordare-tensiune" n cap?
1. Ameeal, tremor, transpiraii, diaree frecvent; parestezii, iuituri, palpitaii etc. (anxietate autonom)
8. V facei griji n privina sntii?
: 9. Avei dificulti n adormire?
D. Depresia
1. Avei o energie sczut?
1. V-ai pierdut interesul pentru lucrurile care v fceau plcere?
1. V-ai pierdut ncrederea n dumneavoastr?
1. V simii neajutorat?
Dac rspunsul este Da la oricare din ntrebrile de mai sus - continuai.
1. Suntei incapabil s v concentrai?
1. Ai pierdut n greutate (datorit scderii apetitului)?
1. V sculai devreme (fa de ora obinuit)?
1. V simii inactiv, greoi, lent?
1. V simii mai ru n cursul dimineii?
Se noteaz cu 1 punct fiecare
rspuns pozitiv Adunai scorul A.
Adunai scorul D.
Strile de anxietate obin cel puin un scor de 5 pentru A.
Strile depresive obin cel puin un scor de 3 pentru D.
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur

reflectarea subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea
extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonan dou
modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei pentru a crea un nuanat
ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast dinamic personal specific. Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz:
- afectivitatea bazat (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile
primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nnscute, apropiate de viaa instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi
reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenaiina, serotonin, dopamin).
77
Examenul psihiatric
Afectivitatea elaborat (catatimic) creia i-ar corespunde emoiile

secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului
de condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale
(estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu
procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei.
Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex
a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai
este necesar s subliniem c baza neurofizioiogic a acestora este nivelul
cortical.
Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de
sincronizare mecanic.
Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-patomimice i
tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpui contiinei n jurul
evenimentului confiictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a
activitii psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica.
Hipertimiile
Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii
importante ale eutimiei, activitii i comportamentului.
Anxietatea - a fost definit de P.JANET ca team fr obiect, manifestat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale. Anxietatea are,caracter de potenialitate, deformnd trirea
prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare.
Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la activarea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciune. Astfel, n faa unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se
adapteze mai bine.
Anxietatea, teama i instinctul de a fugi, sunt mecanisme de aprare
mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele
devin cvasipermanente i mpieteaz asupra vieii cotidiene. Anxietatea
patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de
orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, ai
crui rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a
forelor).
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
1. este nemotivat;
1. se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care
apare > o atitudine de ateptare (stare de alert);
1. este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa
pericolului;
1. asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de
disconfort somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin
care anxietatea se autontreine.
Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n
reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze,
n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la toxicomani, n
debutul psihozelor presenile i demenelor.
Anxietatea nevrotic - toate strile nevrotice au ca element comun
prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul
simptomatologie.
Anxietatea psihotic - apare fie ca nsoitor al depresiei sau
indeprendent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea
determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului
nipnic.
Raptusu! anxios - poate apare n reacii acute de oc sau psihoze,
ca o izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare
Tulburrile dispoziiei
Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate
instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre
sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli
extremi ai plcerii i ai durerii (J.DELAY). Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat modificarea ei n sens
patologic poart numele de distime.
Hipotimiile
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse
prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears.
Indiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i
slab modulare a paletei emoionale.
..'.<' Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i
dezinteres auto i allopsihic.
Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o
rezonan afectiva aproape nul la evenimentele exterioare, care par a
rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic.
78
79
Examenul psihiatric
a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau mai rar acte
heteroagresive.
Echivalene somatice ale anxietii - recunoaterea acestor semne
faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de
excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea feei, mimic tensionat,
midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor,
tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale,
diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miciuni imperioase i
frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i
hiperlipemie.
Tipui simptomului
PSIHICE
SOMATICE
TULB. DE SOMN
ALTELE
Manifestri clinice
iritabilitate
anxietate anticipatorie
concentrare insuficient
gastro-intestinale
gur uscat
dificultate de deglutiie
respiratorii
inspir dificil
senzaie de constricie toracic
cardiovasculare
genito-urinare
palpitaii
insufidenaiereciei
disconfort menstrual
neuro-musculare
tremurturi
dureri musculare
insomnie
depresie
idei obsesive
Depresia - definiia de cea mai larg generalitate consider depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute,
triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a
acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea
argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ.
Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la "depresia-
simptom" i definiia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea

practic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic. n cele ce
urmeaz, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l
vom defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind
rsunetul ideativ, comportamental i somatic ai tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia
depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la
care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic.
Dispoziia
depresiv este trit ca "tristee vital", pierderea sentimentelor, golire i

nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu.
ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism,
incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua
forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin
etc.depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se
desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz
ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de
aciune autentic.
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor,
scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de
verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie
psihomotorie).
Simptome auxiliare de expresie somatic se traduc printr-o tulburare
a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic insomnii,
anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.' Tulburrile
somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia
parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, consti-paie sau
diaree,greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac,
extrasistole, ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului urogenital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n

practica psihiatric i NU NUMAI N ACEASTA.
KIELHOLZ stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic
cu cel etiologic. Se descriu astfel:
-depresii somatogene: organice, simptomatice; -depresii
endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuio-nale;
-depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup
gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o
depresie psihotic.
Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se
manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ,
intolerant Ia frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de
dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastene, isterice, afective, n
stri de epuizare i depresiile simptomatice.
Depresia de intensitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare
din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea
maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic.
80
81
Examenul psihiatric
Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i

rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast
"anestezie afectiv", se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau
perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea intersului petru lucruri i
oameni. ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea
coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipopro-sexie; asociaiile
sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii.
Producia verbal traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit,
ajungnd uneori pn la mutism. Scderea preformanelor intelectuale, prezena
anesteziei psihicei genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i
durere moral. Acestea vor genera, la rndul tor, idei de autoacuzare, inutilitate,
deschid calea ctre ideile suici-dare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina
viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i
depersonalizare. Pe plan psihornotor pacientul poate prezenta o inhibiie
profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan
este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate,
tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie,
agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte
impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a
depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit (vezi suicidul).
Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor '20 fiind
aplicat de LANGE depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor
fizice. Observaiile ulterioare au stabilit existena lui i n depresiile psihogene. n
1973 depresia mascat a fost definit ca "o boal depresiv n care simptomele
somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund
(ca substrat)"
___________________ Depresia n bolile somatice________________________
Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12 pn
la 36% dintre pacienii cu alte afeciuni nonpsihiatfice. Pe de alt parte cei
mai muli pacieni cu o suferin somatic nu au depresie.
Dac este prezent o tulburare depresiv atunci aceasta trebuie tratat ca o
condiie independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psihologic a individului) care trebuie separat tratat.
o Nu este corect atitudinea unor medici care consider c este bine s trateze
n primul rnd i/sau numai tulburarea somatic i, apoi "dup rezolvarea
acesteia" s orienteze bolnavul ctre un pshihiatru.
Depresia trebuie i ea cutat i investigat; astfel c nu se recomand realizarea
unui diagnostic prin excludere._______________
82
Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin somatic,

sunt cteva explicaii posibile:
Suferina medical general provoac n mod biologic depresie, de
exemplu hipotiroidia determin depresie;
Suferina somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile genetic pentru depresie; exemplu boala Cushing poate precipita un episod depresiv major;
* Suferina somatic produce psihologic depresia; de exemplu un pacient
cu cancer devine depresiv n mod reactiv, ca o reacie la prognostic, la
durere i invaliditate;
9 Suferina somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.
Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort

somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este
crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug
deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide
(posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din psihozele
afective.
Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate
afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie
operat o distincie ntre euforia (veselia) normal, i cea simptom patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui
baz psihodinamic este sindromul maniacal.
Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic,
accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie
de simptome de expresie somatic.
Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism
debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii.
Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic,
contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date
biologice obiective.
Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea
depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar
agresivitate.
Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului
gndiri (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asociaii
de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonant, rime, jocuri de
cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea
imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante -idei de
invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu
83
Examenul psihiatric
seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, bolnavul

are logoree, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite la
ntmplare ntr-un flux continuu.
Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective.
Fobia este definit ca o reacie somatic i psihologic fa de

obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui.
Frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au
prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii,
fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care
experiena individual se leag ntr-un mod oarecare.
Tulburri ale dinamicii dispoziionale

Sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate, de la un interval de timp la altul, sunt dup unii autori, date genetice
care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la copii, se desvrete pe msura maturizrii atingnd
nivelul optim ai adultului.
Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp.
contradictorie cu schimbrile obiective, situaionale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii,
antrennd o "rigidificare" a sistemului de credine i valori, motivaii, etc.
care duc la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la
unele personaliti dizarmonice.
Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale
frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de
starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demene, la unele personaliti
dizarmonice (isterice, afective).
Tulburri ale emoiilor elaborate
Paratimiile - modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situaional
al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive,
psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie. inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor,
pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii, fa de persoane
apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de
gelozie i rar n paranoia.
Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste (dragoste-ur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil.
Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive.
84
Extazu! este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia

subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este
necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen-reacia de bucurie Ia o
mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o
secus.
13. Voina
Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i

realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare
decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca
ansamblu! pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific,
modelat socio-cultural, ca declanator al aciunii.
Tipologia tulburrilor de voin

Tipul de
tulburare
Hiperbulia
Suport
motivaional
] Precis
HiperbuIIi
TPrecis
delirant______________
Hiperbulia
Precis
electiv______________
Hipobulia cu
Pierdut
caracter global
Circumstane patologice
Manifestri
psihopatologice
creterea forei voliionale,
avnd caracter global i
tizioiogic______________
nivel foarte ridicat
la anumite tipuri de
personaliti
sectorizat n patologie
afeciuni psihotice
se desfoar sectorizat
toxicomanii
nevroz obsesivo-fobic
diminuarea forei voliionale
afeciuni de intensitate
cu scderea capacitii de
nevrotic, cerebrastenie
aciune, legate de un sistem
posttraumatic,
motivaional mai slab
toxicomanii, ntrzieri n
conturat sau chiar absent,
dezvoltarea psihic
dei contiina nu e
(oligofrenii), sindroame
modificat i operaiile
psihoorganice, cronice,
gndirii sunt intacte
demene. n strile
maniacale, hipobulia este
secundar incapacitii de
85
Examenul
psihiatric
Hipobulia cu
caracter electiv
Pierdut
Abulia
Pierdut
Impulsivitatea
Pierdut
Parabulia
destructurat
incapacitatea de a face
fa situaiilor fobogene
sau obsesiilor ideatve
nivel maxim de scdere a
forei voiiortale i
pierderea aproape total a
iniiativei i capacitii de
aciune
un sistem motivaionai
modificat prin pulsiuni
interioare imperioase,
presante, care se impun
contiinei i determin
trecerea la act, n condiiile
unei capaciti voliionale .
sczute
scderea forei voliionale
determinat n principal de
dezorganizarea sistemului
voliional prin sentimente,
dorine ambivalene, bizare,
consecine ale disocierii
ideo-afective

practice
concentrare a ateniei,
excitaiei psihice i
agitaiei psihomotorii
nevroza obsesivo-fobic
depresii psihotice,
schizofrenii, oligofrenii
severe, stri demeniale
avansate
constituional la structurile
dizarmonice de
personalitate de tip
impulsiv, sau poate apare n
afeciuni nevrotice, reacii i
psihoze, cnd mbrac
aspectul de raptus
schizofrenie sau generat
de aciuni simultane,
parazite, din nevrozele
motorii
14. Viaa instinctual

Pacientul va fi ntrebat despre prezena sau absena apetitului alimentar din ultimul timp i eventualele diferene de comportament alimentar.
Prezena sau absena libidoului i tulburrile de apetit i dinamic sexual
vor fi, de asemenea, notate.
ntrebrile vor fi formulate simplu, firesc, fr ca examinatorul s-i
creeze pacientului senzaia de complicitate i fr s-i agreseze prin intruzivitate: Avei aceeai poft de mncare ca nainte? Suntei mulumii de
viaa dumneavoastr sexual/intim? Putei s mi spunei ce anume v
nemulumete mai exact? n ce msur 'considerai c v afecteaz
acest lucru?
15. Ritmul nictemera!
Tulburrile de somn sunt frecvente n aproape toate bolile psihice.
Ne vom. interesa iniia! dac pacientul este mulumit de cantitatea i
calitatea semnului su. Reuii s v odihnii bine? Nu trebuie s uitm
c un pacient maniacal are o nevoie sczut de somn i, n virtutea dispoziiei sale expansive, probabil va afirma c se simte excelent dei doarme
de mai multe sptmni doar 3 ore/noapte. Este bine deci s ne asigurm,

ntrebnd: Cte ore reuii s dormii? V este de ajuns?
Sunt comarurile cauza pentru care nu se odihnete pacientul?
Trebuie avut n vedere c exist tulburri anxioase (sindromul de stres
posttraumatic) n care visurile terifiante fac parte chiar din criteriile de
diagnostic. Este tema visului legat de un eveniment traumatizant
ngrticular?
Dintre tulburrile de somn, insomnia este cel mai frecvent element
psihopatologic ntlnit n psihiatrie. Reprezint o scdere a timpului total de
somn, acuzat ca atare. Se ntlnete n: stri de surmenaj, neurastenie,
tulburri anxioase, tulburri afective, alcoolism, tulburri demeniale, etc n
mod clasic se descrie insomnia de adormire a nevroticului i cea de trezire
din depresiile endogene.
Hipersomniiie sunt prelungiri ale perioadei de somn care pot surveni
continuu sau paroxistic i au foarte rar o cauz psihogen (tulburrile
conversive; clasic se descria pseudo-hipersomnia isteric - "un acces de
somn" cu durat variabil n care bolnavul rmne inert, fr reacii la
excitaii externi, aspectul EEG rmnnd normal).
Se ntlnete n convalescena bolilor infecioase, encefalite,
sindromul Korsakov, sindromul de hipertensiune intracranian, insuficien
hepatic, renal, mixedem, etc
Examinatorul va stabili dac pacientul are insomnii i de ce fel sunt
acestea (de adormire, de trezire, mixte). Adoarmii cu dificultate?- V
trezii prea devreme din somn? Este un somn ntrerupt? De cte ori v
trezii peste noapte? Ce soluii adoptai pentru a putea dormi? Somnul
este reglat medicamentos? Ce medicamente i n ce doze obinuii s
luai? De asemenea, pacientul va fi ntrebat dac respect sau neglijeaz
regulile de igien ale somnului.
Dimpotriv, pacientul poate s v spun c doarme prea mult, c
este n permanen somnolent. Se va nota n acest caz eventuala prezen
a hipersomniei.
Ritmul nictemeral este deseori inversat la pacienii vrstnici cu
sindrom organic deteriorativ. Acetia dorm pe perioada zilei i devin nelinitii pe parcursul nopii. La aceast categorie de vrst, insomnia poate fi un
semn precoce al aterosclerozei. Familia poate completa datele cu privire la
acest lucru.
ICD 10 clasific tulburrile de somn non-organice n:
Dissomnii: stri primar psihogene, n care tulburrile predominante
afecteaz cantitatea, calitatea sau durata somnului, datorate cauzelor emoionale, de exemplu: insomnia, hipersomnia i tulburarea ritmului somnveghe.
86
87
Examenul psihiatric
Parasomniile: evenimente episodice anormale ce apar n timpul

somnului, care n copilrie sunt n principal corelate cu dezvoltarea copilului, n vreme ce la adult ele sunt predominant psihogene, de exemplu: somnamhulismul, pavorui nocturn, comarurile.
Tulburrile de somn cu o cauz organic sunt clasificate separat
i cuprind: narcolepsia, miocloniile nocturne, sindromul apneic nocturn, sindromul Klein-Levin, etc
psihic acut. Este important depistarea dificultilor de lung durat pe

care pacientul le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii de servici sau cu
alii. Reacia dumneavoastr fa de pacient este probabil asemntoare
cu a celorlali i v poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea
pacientului.
Datele culese cu ocazia examenului psihic reprezint un tezaur de
informaie excepional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i
conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i
ntr-un limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nivelului de maturitate profesional a examinatorului. Examenul psihic este o
adevrat prob de miestrie pe care doar cei cu adevrat competeni sunt
capabili s o treac. Satisfacia unei examinri bine fcute rmne ns
16. Elanu! vita! i randamentul util

Sunt elemente ale examenului psihic care arat, pe de o parte
resursele "de lupt" ale pacientului cu boala sa i consecinele ei oferind
indicii asupra prghiilor motivaionale pe care psihiatrul le poate folosi n
actul terapeutic i, pe de alt parte, gradul de funcionare al pacientului,
randamentul su n domeniul ocupaional, casnic, social. Elanul vital i
randamentul util desfurrii unor aciuni pot fi mult diminuat, n specia! n
tulburrile afective depresive sau nule n schizofreniile reziduale, demene.
Pacientul va fi ntrebat: Care sunt activitile pe care le putei nc desfura? Ct de dificil v este s continuai s v ndeplinii ndatoririle
familiale/profesionale? La ce lucruri ai renunat de cnd v-ai mbolnvit? Cum apreciaz cunoscuii dumneavoastr capacitatea dumneavoastr de a lucra? V simii schimbat fa de cum erai?, etc Un
randament util marcat diminuat, pe o durat lung de timp poate orienta
psihiatrul atunci cnd face managementul de caz ctre recomandarea unei
reorientri profesionale sau o eventual pensionare.
17. Reacia examinatorului fa de pacient
Dac la nceputul examenului psihic am notat reacia pacientului
fa de examinator, este semnificativ ca la sfritul lui s fie notat reacia
examinatorului n raport cu ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o
reacie pozitiv sau stri ca tristeea, frustrarea, mnia. De asemenea,
dac a fost uor sau dificil ca discuia s fie controlat.
Dac pacientul este o persoan pasiv, dependent v va induce
frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megaloman sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic s
luai informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de
mnie sau alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special
despre medici sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc
sentimente de vinovie.
Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu
pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de comportamentul pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferina sa
88
inpnalahil
89
CAP. 4 EXAMENUL NEUROLOGIC N PSIHIATRIE

Se realizeaz de obicei paralel cu examenul psihic, i trebuie s fie
efectuat cu rbdare, sistematic i cu competen, dar mai ales complet,
fr a ne mrgini de a da rspuns unei singure ntrebri: ne aflm n fa
unui bolnav neurologic cu tulburri psihice sau n faa unui bolnav psihic cu
tulburri neurologice, ci urmrind a evidenia toate semnele neurologice cu
implicaii psihiatrice.
In acest sens propunem urmtoarea schem de examinare:
ATITUDINEA I TONUSUL
MOTILITATEA:
motilitatea elementar - reflexele

motilitatea involuntar - automat
motilitatea voluntar i deficitele
SENSIBILITATEA
sensibilitatea subiectiv
sensibilitatea obiectiv
modificrile sensibilitii
AFAZIILE:
afazia motorie - de expresie

afazia senzorial - de recepie
afazia mixt (Broca)
APBAXIILE:
apraxia ideatoare
apraxia motorie
apraxia constructiv
AGNOZIILE
NERVII CRANIENI
1. ATITUDINEA I TONUSUL
1.1. Atitudinea: depinde de gradul de contient, prezena paraliziilor sau atrofiilor, poziii antalgice, contracturi, medicatia administrat sau
de gradul de "cointeresare" al subiectului.
n patologia neurologic exist numeroase afeciuni care prezint
atitudini particulare care pot interesa n ansamblu: "coco de puc" pe
ct de clasic, pe att de rar azi (meningite), rigiditatea i inexpresivitatea
parkinsonianului, flexia muchiului superior i extensia muchiului inferior
caracteristic hemiparezei spastice; sau pot interesa segmentar: "mna
simian" i mna scheletal" (amiotrofii), mna "n gt de lebd" (para-
lizie radial), mna "nghiar" (paralizie cubital).
91
Examenul neurologic n psihiatrie

practice
Atitudini particulare pot fi ntlnite i n practica psihiatric n 3

ipostaze:
1. la bolnavi neurologici cu atitudini particulare ce aparin bolii
organice, care prezint concomitent i tulburri psihice;
1. n sindromul de impregnare neuroleptic;
1. n isterie unde aspectul este exagerat i caricatural n
ncercarea de imitare a sindromului organic.
Expresia feei poate fi modificat att n tulburri neurologice
(paralizii de nervi cranieni, boala Parkinson) ct i n tulburri
psihice (catatonie, depresie, toxicomanii, sindrom de inpregnare
neuroleptic).
HIPERTONU:
Localizare
Durata
PIRAMIDALE
P^lorfblogie
Limitat - gr.musculare
Mic - nsoete numai nceputul
micrii
Elastic - revine la poziia iniial
Fenomene
asociate
- semnul Babinski
clonus
Principalele reflexe osteo-tendinoase

DENUMIREA
ORIGINEA
REFLEXULUI
O.
<
O
Reflexul maseterin
V-VII
C5 - Ce
Generalizat
Mare - nsoete toat micarea
Reflexul bicipital
Reflexul stilo-radial
Reflexul tricipital
Reflexul
cubitopronator
Reflexul acromial
Reflexul deltoidian
Reflexul marelui
pectoral Reflexul
mediosternal
Plastic - pstreaz poziia

imprimat
- semnul blocajului
- semnul roii dinate
5o
Reflexul rotulian
Reflexul achilian
Reflexul
mediopubian
Reflexul
adductorilor
Reflexul cuboidian
s,-s2
EXTRAPIRAMIDALE
2. MOTiLiTATEA
2.1. Motilitatea elementar - reflexele: considerate drept actele
nervoase cele mai simple, pot fi definite drept rspuns (motor, vasomotor
sau secretor) care apar consecutiv unui stimul. n examinarea bolnavului
studiem reflexele necondiionate pe care le putem clasifica n: osteo-
CQQ
LOCUL DE APUCARE AL
REACIA DETERMINAT
PERCUIEI
MEMBRUL SUPERIOR
1.2. Tonusul muscular comport att examenul muchiului n

repaus (tonusul de repaus) ct i n cursul micrilor-voluntare sau n
timpul meninerii unei poziii (tonusul postural). Elementul patologic poate fi
reprezentat de o scdere a tonusului (hipotonia) sau de o exagerare a
tonusului (hipertonia).
1. hipotonia: caracterizat prin flacciditate i amploare exagerat a
micrilor pasive - prezent n clinica neurologic, dar absent n
psihiatrie (se ncearc " mimarea" ei - dar nu reuete);
1. hipertonia: caracterizat prin rigiditate i amploare redus a micrilor
pasive - prezent att n leziunile piramidale i cele extrapiramidale
ct i n sindromul de impregnare neuroleptic.
Vom ncerca s preznetm sintetic caracteristicile hipertoniei piramidale i
ale celei extrapiramidale n scopul diferenierii lor:
tendinoase (miostatice sau profunde), cutaneo-mucoase (superficiale) statice (postur) i vasculare.

2.1.1. Examinarea reflexelor osteotendinoase - se realizeaz prin
percuia unor tendoane sau suprafee osoase i au drept rezultat o
contracie prompt a unui muchi sau grup muscular.
n cazul examinrii unor bolnavi psihici sau a unor persoane
suspecte de simulaie este indicat s se utilizeze metode de distragere a
ateniei.
Rspunsul obinut trebuie s asigure singur contracie scurt dup o
perioad mic de laten i simetric pentru ambele membre. Se consider
abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea, inversarea ct i
pendularea (n cazul reflexului rotulian).
c5-c6
C? - Cs
c6-c8
C4-T, Cs
- Ce C6T, Ce-To
L, -Io
U-L3 U L5
degetu
examinatorului
aplicat pe regiunea
mentonier
tendonul bicepsului
apofiza stiloid radial
tendonul tricepsului
apofiza stiloid ulnar
acromionul tendonul
deltoidului tendonul
marelui pectoral
mijlocul sternului
tendonul roiulian
tendonul lui Achile
simfiza pubian
condilul femural
faa sup. picior in
dreptul cuboidului
ridicarea mandibulei
flexia antebra pe hn\

flexia antebra pe cat
extensia antebra*
contracie triceps flexia
i pronaia antebraului
abducia braului
abductia interioara
aocucia interioara w,
braului
contracia niuscN.cr
pectorali + abdominal
extensia gambei
flexia plantara a
piciorului
contracia aoduc'.on.lr;:
coapsei
contracia
adductorului coapsei
extensia ultimeicr -i
degete
92
93
Examenul neurologic n
psihiatrie
Diminuarea i abolirea reflexelor osteo - tendinoase. Rspunsul lent

sau absent unilateral sau bilateral care contrasteaz intens cu restul
reflexelor este considerat patologic.
Exist numeroase cauze etiologice care o pot conduce la diminuarea
sau abolirea reiexelor- n principal leziunile componentelor arcului reflex
ct i starea de extenuare fizic sau psihic, intoxicaii severe cu: alcool,
barbiturice, opiacee, sindrom de hipertensiune intracranian, comele de
orice natur mai puin cea "isteric", vrsta avansat unde diminuarea
sau dispariia reflexului achilian i stilo-radia! nu are valoare patologic.
1. Accentuarea i exagerarea reflexelor - Este considerat patologic rspunsul mai rapid, cu micare mai ampl, cu excitant minim (uneori
aplicat chiar n zone vecine) sau cu rspuns i la muchi vecini ce nu se
contract n mod normal. Etiologic cauzele sunt mai puin numeroase
i pot evidenia leziunea cii piramidale sau se pot ntlni n: nevroze
i personaliti dizarmonice (isterici, excitabili), hipertiroidii,
hipocalcemii, hipoglicemii, intoxicaii cu stricnina.
1. Inversarea reflexelor osteotendinoase - Este considerat patologic rspunsul muchilor antagoniti sau centrului vecin cu cel al muchilor
att n neurologie ct i n psihiatrie, descris n paralizia general
progresiv, stadii avansate.
1. Pendularea reflexului rotulian este ntlnit n clinica neurologic n
hipotonia existent la cerebeloi, dar poate fi gsit n clinica
psihiatric la unii schizofreni i n demene presenile.
2.1.2. Reflexele cutaneo-mucoase (R.C.M.): se realizeaz prin
excitarea unor zone tegumentare sau mucoase i au drept rezultat contracia muchilor segmentri corespunztori.
Rspunsul obinut trebuie s asigure o singur contracie scurt
dup o perioad mic de laten i simetric pentru zone ale corpului. Se
consider abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea i inversarea rspunsului.
1. Diminuarea i abolirea (R.C.M.): au valoare semiologic att n clinica
neurologic ct i n cea psihiatric unde diminuarea lor se ntlnete
n cadrul acelorai afeciuni n care exist i diminuarea R.O.T.
1. Accentuarea i exagerarea (R.C.M.) au aceeai valoare semiologic
i se ntlnesc n aceleai afeciuni psihice n care sunt accentuate i
R.O.T.
'
1. Un loc aparte l ocup reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici
exagerat dup unii autori n demena vascular i mixt.
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrari

prac
actice
Inversarea reflexelor cutaneo-mucoase - est* n cit,,.,.

dar grupeaz o ntreag patologie - cea a neuronului n" f M^
fiindu-ne cunoscut drept semnul Babinski Dar el noatP r ^^
numai n patologia neuronului motor central ci si n- nnot prezen nu
c, coma insuiinic (accident de terapie), pos electr a eP'lepb"
l
mente.
*oc' P-9-P., deRedm n tabelul urmtor principalele refl*yft r.,n.
"-/.- -Jiancu-mucoase:
Principalele reflexe cutaneo-mucoase
REFLEXUL
LOCUL DE APLICARE AL
EXCIT AHTULUI
R. cornean
R. corneo-mandibular
R. palmomentonier
Marinescu-Radovici
H. palmomentonier
Braka
excitarea corneei
excitarea corneei
excitarea hipotens^ sgu
tenar
excitarea margini; externe a
R. cutanate abdominale
excitarea verticail~l8 diferite

nivele a marginii externe a
muchilor drepi abdominali
excitarea feei intercoapsei
excitarea marginii e/terr* a
plantei de la cjpjggre v-s*,&
R. cremasteria
R. cutanat plantar
policelui _______
2.1.3. Reflexele statice sau de postura

pierea pasiv a capetelor unui muc or/..-amanevre o contracie tonic. Sunt preza-e % z
dente pe muchi lungi care traverseaz c a" - '
bicepsul brahial sau gambieru! antene V, -êc
Abolirea reflexului nu este cunoscuta "- -, - ^
leziunea arcului reflex. Exagererea re'e/j fzz
sacadat realiznd semnul "roii &-.z-~ av-l
neuroleptic.
REACIA DETERMINATA
s-cia orbicuiarului
-glLJiiilgêT
:racie mentonier
'-"ractie mentonier
-'-"'&'-tia muchilor
3'ôrr.eniului cu
^^^LtfLprnbilicuiui
"-srea testiculului
' ' a~5egoteio7~""~
1. 'salizeaz
prin
apro-"-^la
sfritul acestei ;
""uchi, dar mai
evi1. 'e aceea, de obicei
5/arninrii
n
practic.
s
stncpresupunnd
2.2. Motilitatea involuntar-airtomat -.
-'n decontracturarea
minare atent, dar i o urmrire n time a:a:'-: s
--s-e -a /eahe cat i somr
94

Exist numeroase micri involuntare cu semnificaie patologic:

2.3 Motilitatea voluntar i fenomene de deficit motor
1. Motilitatea voluntar -se studiaz prin micri voluntare ale tuturor

TIPUL MICRII
Tremurturile
DESCRIERE CLINIC
deplasarea unui segment n jurul
axelor articulaiei
Micrile coreice
micri involuntare, brute,

uezoruOnate, rapide, isrs scop,
asimetrice, succesive
Micri atetozice
micri involuntare lente,

neregulate, aritmice, de
amplitudine mic care apar la
nivelul membrelor superioare
contracii musculare brute, scurte,
violente, involuntare, schind
deplasarea unui segment, limitate
la o fraciune de muchi, un muchi
sau un grup muscular
Mioclonii
CIRCUMSTANE DE APARIIE
n condiii fiziologice: emoii,
oboseal, scderea
temperaturii cnd se
asociaz cu tulburri
vasomotorii ct i n condiii
patologice-n psihiatrie n:
nevroze, alcoolism, p.g.p.
*dispar spontan odat cu
cauza;
n coreea Huntington,
coreea Sydenham, coreea
isteric, coree vascular
*dispar n somn, sunt
accentuate in mican
voluntare, emoii, stress,
concentrare.
sunt exagerate de emoii,
*pot fi oprite voluntar,
diminua n repaus, dispar n
somn.
aritmice: n epilepsia
mioclonic, epilepsia
parial, intoxicaii cu
bromuri de metale
ritmice: 100-300 cicli/ sec,
ritm constant care nu se
modific sub influena
repausului, somnului,
medicatiei
Alte micri:
convulsii fibrilaiile
musculare
ticurile spasme de
torsiune crampa
funcionat fa
scriitorului, a
violonistului)
micri sacadate ale ntregului

corp
contracii fasciculare fr
deplasarea segmentului
micri involuntare
pseudogestuale, stereotipe
contracii lente, tonice, involuntare
contracii localizate la grupe
musculare cu funcionalitate ntr-o
micare precis ntr-un act motor
scris
epilepsie
spasmofilie
Nevroze, boala Gilles de la
Tourette
n schizofrenie
ntlnite n nevroze
.................
segmentelor corpului apreciind amplitudinea i viteza micrii Sc

solicit subiectului efectuarea unor micri att focalizate asupra
'segmen~ tului n care exist "cauzele" dar i la nivelul altor
segmente pe care~acesa le consider "sntoase".
1. Pareze i paralizii: realizeaz clinic tablouri alarmante prin
anularea uneia din caracteristicile majore - micarea - poate fi
ntlnit a*-n neurologie ct i n psihiatrie (catatonii, diskinezii,
epilepsie, isterie)
Este important pentru psihiatru dar i pentru orice medic, s poat
distinge o parez sau o paralizie de tip organic de o manifestare de tip
funcional (aa-zisele "paralizii psihice").
In ciuda aparenelor aceasta nu este o problem stat de dificil cum ar
prea la prima vedere dac se ine seama urmtorii ps-arnetrii:
1. sediu! topografic al leziunii care a determinat manifestarea
1. topografia manifestrii: parezei sau paraliziei
1. imposibilitatea existenei concomitente de simptome ce aparin ambelor
sindroame de neuron motor (periferic i central) ;a acelai subiect
Difereniere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor periferic i
"paralizia funcional" se realizeaz cu mut uurin dac ine cont c n
"paralizia funcional" este imposibil prezenta urmtoarelor 5 semne:
1. topografia manifestrii este strict anatomic;
1. hiporeflexivitatea pn la abolire a reflexelor osteo-tendioncase1. hipotonie muscular;
1. atrofie muscular;
1. electromiogram caracteristic sindromului o; neoron mo'or
periferic.
Difereniere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor central i
"paralizia funcional" (dei mult mai r~j -<je reaii-at funcional " - deci
diferenierea se face cu i mai mare Zisini) se" "" zeaz dac se are n vedere
imposibilitatea prezenei n :-='ai'izia" nal a urmtoarelor 5 semne:
unc'O1. topografia manifestrii ntins (tip hemi sau parac'e; -;;
1. disociaia reflexelor: hiperreffectivitate osteo-tenc""-":=s
/hiporeflectivitate cutanat;
1. hipertonie-spasticitate;
1. semnul Babinski pozitiv-clonusul picior i rotul:
5. electromiogram caracteristic sindromului de ne:--:- ~oior cer--?;
Am considerat c prezentarea modalitilor de difere-.:;-; 3 ce!or"dcu
circumstane organice n care exist deficit motcr de pa-; - ; fun'ctio~"a''e
96
97
Examenul neurologic n
psihiatrie
este un memento util n activitatea pratic, ori de cte ori medicul va avea
bnuiala c paralizia este psihogen.
3. SENSiBILiTATEA
3.1. Sensibilitatea subiectiv. Reprezint senzaiile pe care le

realizeaz bolnavul nglobnd durerile i paresteziile cu gam infinit de
manifestare att ca localizare ct i ca intensitate (amoreli, furnicturi,
frecturi, senzaie de rece - de cald, alternane, dureri spontane etc.) cu
apariia: diurn, nocturn, periodic, neregulat, la efort, n repaus, nainte
de adormire etc, post medicaie, post efort intelectual, sexual sau fr nici
o cauz, prezente n majoritatea nevrozelor i a decompensarilor de
intensitate nevrotic a personalitilor dizarmonice,
f* e"S
O ~.n :i^:i:j.n.^.n
l^:.*n&;>>X
K^^^^;*.^
ii^t
cs\sr>rr\ctr\
ofonf
ci
elefa_
matic viznd tulburrile sensibilitii superficiale (exteroceptive), profunde

(interoceptive) i a sensibilitii epicritice.
1. Sensibilitatea superficial: cea tactil (examinare cu vat sau
pensul), cea termic (examinare cu eprubete ap cald/rece),
cea dureroas (examinare cu acul); n toate cazurile se
evideniaz eventualul deficit prin atingeri succesive.
1. Sensibilitatea profund (interoceptiv): vibratorie (examinare
cu diapazon) i mioartrochinetic (prin imprimarea poziiei unui
segment articular pe care bolnavul cu ochii nchii trebuie s-i
recunoasc i s o imite le membrul cellalt).
1. Sensibilitatea epicritic: const n posibilitatea sintezei
difereniate a senzaiilor elementare i este de mai multe tipuri:
1. topognozia: localizarea senzaiei;
1. dermolexia: recunoaterea semnelor "desenate" pe tegumente;
1. discriminarea tactil: distingerea separat a dou senzaii
tactile;
1. adaptarea senzitiv: diminuarea senzaiei la acelai excitant;
1. stereognozia: recunoaterea obiectelor prin palpare (simul
formelor);
1. stomatognozia: recunoaterea poziiei diferitelor segmente corporale.
Evident examinarea se efectueaz punnd subiectul s stea cu
ochii nchii.
3.2.4. Modificri ale sensibilitii n psihiatrie: din cele 5 tipuri
majore de modificri ale sensibilitii: tip hemiplegie, tip paraplegic, tip
radicular, tip periferic, tip polinevritic i tip isteric, numai pentru tipul
radicular nu este nevoie de diagnostic diferenial n clinica de psihiatrie,
deoarece nu se pune problema simulrii acestuia. Pentru celelalte diagnosticul diferenial se face astfel:
-tip hemiplegie - rar (paralizii funcionale/SNMC) -tip paraplegic extrem de rar (paralizii funcionale/SNMC); -tip periferic - frecvent
n toate manifestrile subiective; -tip isteric - limitele nete ale
segmentului/cot, gamb, picior - clasica oset) i nu cea
neuromeric, poate fi n fond considerat drept "mimarea
caricatural" a celei de tip radicular.
4. AFAZIILE
Afazia este considerat ca o tulburare de limbaj, fcnd imposibil
utilizarea experienei anterioare n nelegerea i utilizarea semnelor de cod
verbal sau scris cu implicaii asupra proceselor de elaborare conceptual a
gndirii.
Limbajul realiznd o funcie relativ recent n evoluie este mult mai
vulnerabil dect restul funciilor (motorie, senzitiv), de altfel chiar n cadrul
aceleiai funcii ultimele elemente adugate au cel mai mult de suferit (la
poligloi, limba nvat ultima dispare prima).
Afaziile sunt de 3 feluri: motorii, senzoriale i mixte.
4.1. Afazia motorie de expresie sau expresiv.
Capacitatea de nelegere a cuvntului este pstrat, subiectul poate executa dispoziiile ce i se dau dar nu poate vorbi, scrisul este pstrat.
Mimica exprim o stare de revolt i enervare, subiectul este uor
agitat, iritarea se datorete imposibilitii de exprimare n condiii n care
percepia i gndirea nu sunt alterate.
Este o form clinic rar ntlnit izolat, nu este unanim acceptat
drept afazie, Pierre Mrie o consider o anartrie (afemie).
4.2. Afazia senzorial de recepie sau receptiv (Wernicke)
Tulburri ale vorbirii, nelegerii cuvntului vorbit i/sau scris i
tulburri de calcul; dei bolnavul poate articula corect, utilizarea sensului
cuvntului nu este logic. Se manifest sub urmtoarele aspecte: Vorbirea spontan - articularea corect dar utilizarea necorespunzzia verbal - articularea trunchiat a cuvntului bine ales (cuier/cui) realizeaz parafazia literal - articularea asociat a 2 sau mai multe cuvinte
realiznd cuvinte noi formeaz jargon afazia.
98
99
Vorbirea repetat - deficitar, subiectul nu poate repeta nici propoziiuni

scurte.
1. nelegerea cuvntului vorbit deficitar pn la abolire realiznd
cecitatea verbal (alexia).
1. Dificulti ale scrisului pn la agrafie,
1. Dificulti ale calculului scris au vorbit pn la acalculie.
1. Uitarea cuvintelor realiznd o adevrat afazie amnezic.
Evident, activitatea intelectual global se prbuete, subiectul neputnd nici
urmri i nici ntreine o conversaie.
4.3. Afazia mixt (Broca)
Combinaie n grade diferite a afaziei motorii cu cele senzitive n care
tulburarea principal o reprezint afazia motorie creia i se adaug elemente ale
afaziei senzoriale.
Poate fi considerat i ca o afazie senzorial moderat la care se
adaug agitaia caracteristic afaziei motorii prin imposibilitatea exprimrii de
ctre bolnav a ceea ce ar mai putea exprima. Este forma cea mai frecvent
ntlnit n clinic.
O form clinic aparte o realizeaz "marea afazie Broca" sau afazia
total' care const n combinarea integral a afaziei motorii cu cea
senzitiv.
Pentru psihiatru cunoaterea tablourilor clinice afazice reprezint o
necesitate nu numai n cazul Bolii Pick, Bolii Aizheimer i n demene unde
necesit diferenieri de afazia senzorial i mixt, dar i n: stupoarea melancolic i catatonic care trebuie difereniat de afazia motorie, nu numai prin
simptomele de nsoire, dar i prin absena "interesului i revoltei mimice" a
afazicului motor, ct i n mutismul isteric cu mimic normal i orice semn
obiectiv absent. n fine, probleme ridic i dizartria din paralizia general
progresiv, ca i cea din etilism unde, de asemenea, simptomele de nsoire o
difereniaz de afazia motorie.
Aprecierea afaziei.
Nor.fliic.ilt
tr
-------- _____
|
----------~
Ii
J
1
\- i L
1
l dr oca
Vorbirea
Reac|ia
emoional
ctctegerea
Repetarea
Numirea
Scr<erea
Citirea
'facl
Afectata
Afectata
Arestat
Afectat Hemiparez
dreaci
!raO>
Afectat Hemianopsre Candid
lipsa tiemisenco-ial
u er este raia {'sac a

C t S
Afectata
s M nu inteiece
,ser-:ar i
le
A'octat
Deficite
asociate
Conducere
Fluent
Afectat
Afectat
Afectat
Afectat
Intact lips hemisenzoriai
(Seamn cu afazia Wernicke, dar pacientul poate neieqe i este contient de deficit),
Afectat
Anomic
Fluent
Intact
Intact
Afectat
Intact Variaz
(Pacientul nu poate numi obiecte, dar descrie ia ce folosesc; are scuze neconvinqioare pentru deficit).
Global
Nonfluent
Afectat
Afectat
Afectat
Afectat
Afectat Hemiparez
dreapt, lips
hemisenzorial,
hemianopsie
(Leziune foarte mare, invalidare marcat).
Frustrare
Contient
Candid
5. APRAXIILE
Praxiile sunt micri complexe realizate prin funcia de integrare
cortical. Clasic se mpart n motorii (cele ce cuprind gesturi simple -micri de
imitare) i ideomotorii (cele ce cuprind acte motorii mai complexe, n suit).
imposibilitatea executrii acteior motorii simpie sau complexe, n
vederea atingerii unui scop, n absena deficitului motor sau senzorial ct i a
actelor involuntare care s paraziteze micarea, realizeaz apraxia.
Se poate pierde n totalitate execuia unui act complex sau numai unele
segmente ale acestuia ns totul poate fi o bun perioad mascat datorit
automatismelor. Examenul clinic caut s obiectiveze imposibilitatea efecturii
unui act motor i este mai laborios dect pare la prima vedere.
Apraxiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii: Apraxia
ideatorie Apraxia motorie
apraxia ideo-motorie; apraxia
melochinetic. Apraxia constructiv
Alte apraxii:
apraxia mbrcatului; apraxia
mersului; apraxia scrisului;
apraxia expresiei muzicale.
Afaziile pot fi ntlnite n psihiatrie att n ateroscleroza cerebral ct i n
Boala Pick i Boala Aizheimer i au valoare n asociere cu alte elemente.
100
101
6. AGNOZHLE
Defecte de percepie, fcnd imposibil utilizarea experienei anterioare n recunoatere, n condiiile n care:
1. nu exist leziuni ale etajului de recepie;
1. nu exist deteriorare global a strii de contiin.
In aceste condiii, evident, se pot descrie agnozii ale fiecrui analizator, cele mai frecvent descrise fiind agnozia vizual, auditiv, senzitiv i
corporal.
Agnoziile sunt considerate probleme de grani ntre neurologie i
psihiatrie, fiind n esen mai complexe dect par la prima vedere,
implicnd pe lng aparatul senzorial, att procesele de cunoatere ct i
experiena.
Exist numeroase ncercri de clasificare a agnoziiior; propunem
urmtoarea variant sintetic: Agnozii tactile (astereognoziiie)
primare: ahiiognozia i amorfognozia secundare:
asimbolia tactil Agnozii auditive: globale, muzicale,
ale zgomottelor Agnozii vizuale
agnozia obiectelor i imaginilor
agnozia fizionomiilor agnozia
culorilor Agnozii spaiale
agnozii vizuo-spaiale agnozii audio-spaiale
Agnozii de schem corporal (somatognoziile)
Prezentm pe scurt cteva din agnoziile de schem corporal
(somatognoziile), deoarece n psihiatrie ele pot fi expresia unor alte circumstane dect cele organice, denumirea lor tentnd psihiatrul la o extensie semnatic.
SOMATOGNOZIILE
indiferenta fat de boal;

negarea existenei unui segment bolnav;
Anozognozie Anosomelie
nerecunoaterea bolii;
Sornaoj3Treriie_
confabulaii legate de un segment bolnav;
Mutoiopoagnozic
i corpului.
Anozodiaforie
102
Prezente n psihiatrie, fie izolat, fie asociat cu apraxiile i afaziile, au

valoare de diagnostic n demenele presenile n asociere cu alte elemente
(vezi B.Pick i B.AIzheimer).
Dup STENVERS, agnoziile auditive se manifest ca fenomen tranzitoriu n cursul halucinaiilor auditive.
7. NERVII CRANIENI
Examinarea nervilor cranieni n psihiatrie ofer mai rar elemente de
certitudine n diagnosticul pozitiv sau diferenial al unor afeciuni, deoarece
interesarea lor este mai puin frecvent n bolile psihice.
n genere sunt afectai n suferinele de la grania comun a neurologiei cu psihiatria. Un interes mai ridicat n diagnosticul psihiatric l reprezint investigarea urmtorilor doi nervi cranieni.
Nervul oifactiv (!) - nervul senzitiv investigat pentru cercetarea
mirosului. Dei n majoritatea cazurilor perturbarea simului olfactiv are
cauze traumatice, tumorale. inflamatorii, o ntlnim i n psihiatrie; hipoosmia poate fi prezent la nevrotici, ca de altfel i hiperosmia, uneori
cacosmia la schizofreni; valoarea semiologic a acestor semne n psihiatrie
este minor, probleme de diagnostic diferenial nu pune dect anosmia
isteric, care poate fi difereniat de cea organic prin proba cu amoniac:
bolnavul dei prezint reflexul naso-lacrimal (prin stimularea trigemenului)
nu recunoate iritaia dei este evident examinatorului prin lcrimarea
produs.
Nervui acustico-vesibular (Vili) -- investigarea se face pentru
funcia auditiv i vestibular, funcii care necesit prezentarea lor separat.
Examenul funciei auditive se refer att la semnele de iritaie ct
i la cele de deficit.
Semne de iritaie sunt considerate: acufenele, hiperacuzia i, clasic
n tratatele de neurologie, sunt cuprinse i halucinaiile auditive, elementare
i comune, element cu care nu putem fi de acord att timp ct halucinaiile
sunt prezente i n surditate, care, dup aceeai surs sunt elemente de
deficit i nu de iritaie.
Acufenele - zgomote elementare i anormale n una sau ambele
urechi cu caracter permanent sau periodic pot reprezenta semne de nsoire a unei suferine organice (neurologice, ORL sau HTA), dar n acelai
timp pot nsoi o bun parte din patologia nevrotic sau psihotic; important
pentru psihiatru este de a nu exclude organicul atunci cnd le ntlnete.
Hiperacuzia ntlnit mai puin frecvent n neurologie (pareze faciale
periferice) este mai frecvent n psihiatrie: unele nevroze n care este
103

prezent migrena, aurele epileptice, elemente pasagere n evoluia unor
psihoze.
Semnele de deficit reprezentate de surditate i percepie diminuat
de intensiti variate, nu reprezint elemente semiologice n psihiatrie dect
pentru unele cazuri de isterie.
Tulburrile funciei auditive se pun n eviden prin probe specifice:
audiometria fonic i instrumental, proba Weber, proba Rinne, proba
Schwabach.
Examenul funciei vesibuiare se refer att la semnele subiective
ct i la cele obiective.
Semnul subiectiv major este reprezentat de vertij, care poate fi
orizontal, rotativ, vertical i de balansare cu caracter tranzitoriu sau permanent, prezent n psihiatrie n tablourile nevrotice i n tulburrile factice n
care este acuzat cu obstinaie.
Semnul obiectiv major este reprezentat de nistagmus care poate fi
orizontal, vertical, pendular sau mixt, cu caracter rapid sau lent.
Tulburrile funciei vestibulare se pun n eviden prin: proba
Romberg, proba braelor ntinse, proba indicaiei, mersul n stea.
104
CAP. 5 EXAMINAREA PACIENILOR CU DIFERITE BOLI

Examinarea bolnavului eu schizofrenie
Aproape ntotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprinde de la
primul contact prin bizareriile sale comportamentale.
inuta este adesea nengrjit sau cu elemente vestimentare neobinuite adugate ntr-un mod complet necorespunztor: decoraii sau ordine
vechi, medalii sportive, gablonzuri uzate sau rupte, mbrcminte neadecvat temperaturii sau anotimpului n care se desfoar examinarea.
Uneori mbrcmintea mbin n mod ocant elemente de lenjerie intim
aparinnd sexului opus sau echipamente de protecie pentru activiti
speciale de care pacientul refuz s se despart.
Pacientul evit contactul vizual direct, nu rspunde la salut, i cel
mai adesea la ntinderea minii. Uneori ine ochii nchii, sau refuz s
rspund strngndu-i buzele. Alteori i acoper urechile cu minile,
sugernd prin aceasta refuzul oricrei comunicri.
Mimica pacientului este rareori adecvat situaiei sau discuiei care
se desfoar, uneori faciesul pacientului pare mpietrit, hipomimia putnd
fi accentuat i de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat
anterior examinrii. Pacientul poate zmbi fr nici un motiv sau ntrega
mimic poate s par a avea un aer ironic. ntrebat despre aceasta,
pacientul neag uneori faptul c ar vrea s-i exprime ironia sau superioritatea fa de examinator.
Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afiat fa de familie,
examinatori, nsoitori. Pacientul poate sta inert n faa examinatorului, prnd
s nu ia cunotin de prezena acestuia sau se poate agita schimbndu-i
mereu locul, poziia, adoptnd uneori poziii bizare.
Rspunsurile la ntrebrile examinatorului sunt uneori monosilabice
sau par s nu aib o legtur direct cu ntrebrile acestuia. Oricnd, dialogul cu pacientul poate fi marcat de ntreruperi sau pierderea irului ideilor,
ca i de explozii de violen sau afective, de gesturi violente, hetero sau
auto-agresive. De asemenea, pacientul poate manifesta o extrem ostilitate
fa de membrii apropiai ai familei, cernd evacuarea acestora, dar se
poate rzgndi imediat, refuznd orice dialog dac prinii nu revin. n ceea
ce privete stabilirea istoricului i anamnezei, datele obinute de la pacient,
vor fi luate cu mare circumspecie, deoarece pot conine multe pasaje
imaginare, sau relatri al cror grad de subiectivitate i simbolism s le
105
Examinarea pacienilor cu diferite boli
Abordarea pacientului in psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
pun n discrepan vdit cu realitatea. In special la prima examinare,

medicul va cuta s obin ct mai multe date de la aparintori i va avea
rbdarea s selecteze ntre acestea pe cele care corespund cel mai mult
realitii. Examinatorul va ncerca s pun n eviden eventualele halucinaii auditive fie prin ntrebri directe, fie de exemplu oferind receptorul
telefonic sau telefonul mobil pacientului care se poate astfel demasca".
Examinarea pacientului cu schizofrenie este ntotdeauna un tur de
for i necesit rbdare, imaginaie, cunotine i mult experien.
seral; are plecri nejustificate de acas - n data de 1.02.1980 am fost

anunai de un miliian al Seciei 9 c se afl la sediul lor, fiind ridicat de ei
de pe strad datorit comportamentului bizar."
Examenul psihic n 1980 releva un ritm ideativ ncetinit, lipsa de
spontaneitate, tocire afectiv, apatie.
Ideaia delirant - de influen -"prietenii tiu ce mi se va ntmpla
mie, pentru c mi-au scos din creier anumite date, dar nu m intereseaz
prin ce mijloc, m las indiferent..." "Aceast influen m schimb cu totul,
nu mai sunt eu... au influen asupra mea ca s am un comportament
retras i controlat..."
De asemenea ideile de filiaie au aprut de la debut: "prinii care
m-au crescut nu sunt prinii mei, nici fraii nu sunt fraii mei buni; am aflat
c nu m-am nscut n 1959 ci n 1954; prinii mei buni care tiu de mine i
m ndrum sunt mama n Frana i tatl pictor n RFG. Am i vzut
recent o expoziie cu picturi ale tatlui meu..."
In cursul spitalizrii "azi am fcut EEG i acolo am auzit c de 22 de ani
sunt supus unor cercetri, au fost introduse n mine nite aparate, s-au
fcut mari investiii electronice... i prin aceste aparate vor s-mi extrag
din creier anumite informaii i... tot din cauza lor sunt i urmrit permanent".
"Prinii mei buni comunic cu mine prin radio, TV, cinematograf chiar i
persoane necunoscute de pe strad par s aib gesturi semnificative
pentru mine... uneori.."
"Uitai - degetul meu arttor drept este strmb acum, pe fa am numai
tieturi (uitndu-se n oglind), am fost operat de apendicit i mi-au pus un
dispozitiv n muchi ca s rna repereze permanent...."
Sub tratament cu neuroleptice clasice simptomatologia s-a remis relativ bine permind continurea studiilor liceale i a serviciului ca sculer matrier.
n perioada 1980 - 2002 a avut 5 spitalizri. n cadrul simptomatologiei la una din internrile din aceast perioad menionm - idei de influen, se simte "teleghidat', cei din jur i sunt ostili; adus din nou de tat care
menioneaz revenirea bolii prin nelinite psihomotorie, insomnii, chiar incoeren, absena criticii fa de boal, ntreruperea brusc a cursului vorbirii...
Cu ocazia altei spitalizri tulburrile de gndire erau mai estompate, predominnd simptomele negative: pacientul relata c n urm cu mai muli ani, a
avut impresia c 2 fete, n tramvai "discutau despe mine, gndeau despre
mine" "mi place s m plimb prin parc" "mi plac copiii" "mi place s fiu
singur".
Prezentare de caz - schizofrenie

IPAUL
Brbat, 47 de ani, pensionar, din B.
APP - fr importan (apendicectomie, hernie inghinal operat). AHC - un
frate internat la neurospihiatrie infantil, actualmente n eviden i
tratament pentru schizofrenie.
Provine dintr-o familie organizat, din Bucureti, mai are un frate i o sor;
tatl l descrie ca "fiind ntotdeauna o fire mai retras, mai emotiv";
necstorit, locuiete cu prinii. A satisfcut stagiul militar (1974 -1975).
Pregtire: 8 clase, 5 ani liceul seral de istorie filozofie (?), 3 ani coal
profesional - sculer matrier.
In evidena spitalelor de psihiatrie de la vrsa de 27 ani (februarie 1980)
cnd are prima spitalizare pentru simptomatologie delirant - halucinatorie
de tip paranoid, form clinic ce se menine pe ntreg parcursul evoluiei cu
caracter episodic pe care o va avea ulterior
Ideaia delirant bogat a reprezentat nucleul central al simptomatologiei
sale discordante:
Iniial a fost adus de tatl su pentru modificarea evident a comportamentului, "ntreruperea nejustificat a ntregii activiti (serviciul i liceul seral),
izolarea n cas, atitudini bizare"- "izbucniri n rs sau plns fr nici o
legtur cu nimic". Tatl declara la prima internare: "am observat de mai
mult timp cum biatul meu are aceleai micri, bizare, de atingere a
pervazului uii cu mna; l surprind de multe ori uitndu-se n oglind, cnd
st la mas se aeaz n genunchi pe scaun; se retrgea n camera lui,
unde se izola i de cele mai multe ori l gseam n aceiai poziie, ghemuit
n pat aa cum l lsasem cu ore nainte. Nu ne mai primete n camera lui,
st foarte mult timp ncuiat n baie, iar de o lun de zile ne adreseaz
cuvinte ruinoase, rde fr rost, fluier, mai ncet n ultimul timp, dar
fluier tot timpul. De 2 sptmni nu a mai mers la servici i nici la cursul [
106
107
internarea actual, n condiiile pierderii locului de rnunc (actualmente n

omaj) i ntreruperii tratamentului de aproximativ 5 ani, se efectueaz n condiii
de urgen pentru simptomatologie delirant bogat i comportament modificat
psihotic. Motivul internrii n spital une se prezint singur este acela de "a fi tratat
de sterilitate pentru a se putea cstori". Consider c a fost supus unor cercetri
timp ndelungat care i-au produs sterilitate. Pe de alt parte crede c are muli
bani n cont n Australia.
Delir de filiaie - se consider descendent "al lui tefan cel Mare i al Domnului
Brhcoveanu".
Idei de influen - "am n cap gnduri de la rui i gnduri de la americani" pe
Maghem mi transmit americanii ""pe Victoriei mi transmit ruii" primesc multe
mesaje prin radio, TV, i ...la rndul meu desigur c pot infuena gndurile
persoanelor din jurul meu".
"Anumii oameni mi transmit mesaje prin gesturile lor" "Uneori am fost nlocuit cu
altcineva - am simit odat cnd eram urmrit, cum a ieit sufletul din mine" "alteori
am fost mort". '
L^C^M
laopunouf iot auj-'fcuuu la f\lO(JCttuuHa izoiXJ IÎGUIV iw-ut i pcioiOLCiua
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatrie
Concepte istorice
KRAEPELIN: EVOLUIE l PROGNOSTIC
J*-
ifc,
Definiie: "Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru
cel puin o lun existena unei faze active de boal (adic existena a dou sau
mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii,
dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau ca-tatonic,
simptome negative)". DSM IV.
Esena schizofreniei
1. Iniial denumit "demena precoce" (Kraepelin)
Produce incapacitate sever-demen
1. n mod tipic ncepe n adolescena-precoce
Distruge coeziunea intern a personalitii, distruge unitatea con
tiinei i personalitii
Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski)
Tragedia schizofreniei
O boal catastrofic
1. Are o mare probabilitate s rmn cronic
1. 10% rat de suicid
Frecven important - 0.5-1 % din populaie
o "Cancerul bolilor mintale"
1.
1.
1.
1.
KRAEPELIN
856-1926
a-jfi.-,i
M$
m
ideilor de influen chiar atenuate, n condiiile pierderii locului de munc impun

n prezent pensionarea pacientului.________'______________________________
Memento
SCHIZOFRENIA
1. A separat "DEMENTIA PRAECOX"
A\^.&$*%<
EUGEN
BLEULER
1857-1939
KURT SCHNEIDER
(1887-1967)
1.
de boala maniaco-depresiv unde

exist restitutio ad integro
Debut timpuriu
Deteriorare marcat
Evoluie cronic
Diversitatea
semnelor
i
a
simptomelor
Importana voliiei i a afectului
EMIL
BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE .

A renumit boala SCHIZOFRENIE
* A cutatat simptomele caracteristice
A subliniat
r. rus Mr *
fragmentarea
:-.>:v " iKi, $""..
gndirii
Posibila revenire
> <.'<? '/#."=
parial
1. Inexistena "restitutiom ad integrum"
1. Un concept mai lrgit
Heterogenitate: grupul schizofreniilor
Simptomele fundamentale ale lui Bleuler
1. Asociaii patologice
1. Afectivitate tocit
1. Abulie
1. Autism
o
Ambivalen
Atenie tulburat
SCHNEIDER: Experiena psihotic
Interesat n simptomele patognomonice
1. "Simptome de primul rang" (ex. voci comentative, voci care se ceart, influena
asupra gndirii) Implic o pierdere a autonomiei EU-lui (self-ului) -se pierd "graniele Eului"
1. Importana fenomenelor discrete - clar patologice sau "bizare"
1. Discontinuitate fat de normalitate
1.
2.
108
109
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n

psihiatrie
Eiopaogenie
Criteriile lui Kurt Schneider

A) Simptome de prim rang
a) Sonorizarea propriilor gnduri
B) Simptome de rangul al doilea

a) tulburri de asociaie: idei, judeci,
raionamente
b) tocire i aplatizare afectiv
b) Halucinaii auditive, ambivalene, contradictorii,

imperative
c) Halucinaii auditive cu caracter comentafiv
1. Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute

1. Posibil o heterogenitate etiologic
1. Multiple ipoteze:
- teorii biologice
- neuropatologie:
1. ariile majore implicate - sistemul limbic, lobii frontali, ganglionii bazali
1. scderea volumului cerebral, reducerea densitii axonilor,
dendritelor i sinapselor care mediaz funciile'asociative
(dovezi imagistice, disfuncia micrilor oculare)
1. ipoteza neurotransmitorilor, dopaminei: activitatea dopaminergic considerat mult crescut dovedit de eficiena neurolepticelor care sunt antagoniti dopaminergici D2.
1. teoria psiho-neuroimunologic
1. teoria neuro-endocrinologic
- teorii psihosociale:
1. teorii psihanalitice - simptomele au un neles simbolic pentru
pacieni
1. teorii psihodinamice - importana factorilor de mediu i a factorilor psihologici n dezvoltare
1. teorii familiale
1. teorii sociale
1. factori genetici
c) alte tipuri de delir i halucinaii dac

sunt suficient de bine exprimate clinic i
dac sunt constante
d) Halucinaii somatice interoceptive

e) Aciune de influen asupra gndurilor
f) Influena asupra sentimentelor i tririlor emoionale
g) Aciune de influen asupra impulsiunilor i
motivaiilor
h) Influena asupra aciunilor i atitudinilor
i) Descoperirea gndurilor cu fenomene de ghicire
sau citire ale acestora
j) ntreruperea fluxului ideativ (baraj mintal)
k) Delir senzitiv de reiaie i percepia delirant
(percepiile par bolnavului "a fi fcute" i au semnificaii speciale)
Epidemiologie
Prevalenta - 0,2 - 2% (nr. de persoane bolnave la un moment dat
ntr-o populaie). Nu difer n raport cu zona geografic cu excepia
rilor nordice
Prevalenta pe via = 0,5 - 1% (o persoan dintr-o sut poate face
schizofrenie la un moment dat)
Incidena - 1/10 000 (nr. de mbolnviri noi pe an)
Debutul majoritar ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la
brbai
Raportul brbai/ femei = 1
Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii
auditive i mult mai rar simptome negative Prevalenta la populaii
specifice:
1. general 1%
1. frai ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic 8%
1. copil cu un printe schizofrenic 12%
gemeni dizigo ai unui pacient schizofrenic 12%
1. eoni! cu doi ririnî schizofrenici 40%
1. gemeni monozigoi ai unui pacient schizofrenic 47%
1.
2.
110
Genetica
9
Date recente despre riscul de morbiditate:

- 4%- 8% din rudele de gradul I vs. 1 % n populaia general
Studiul schizofreniei pe gemeni
1. Concordana ratei schizofreniei la gemenii monozigoi nu este
100%
1. Acest lucru indic faptul c factorii de mediu joac un rol crucial
Studii de adopie la schizofrenie
1. Copiii cu prini schizofrenici au risc crescut de schizofrenie
atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi neschizofrenici
1. Copiii biologici ai prinilor neschizofrenici nu au risc crescut de
schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi schizofreni
1. Stadiul actual
111

psihiatrie
Modul de transmisie n schizofrenie nu este cunoscut - un model multifactorial sau un model mixt, heterogen pot fi posibile, dar fac foarte
dificile cercetrile mecanismelor genetice
1. Rezultate contradictorii (implicarea cromozomilor 6, 11, 21, X,
gene pentru receptorii de D2, D3, D4), eecul n detectarea
lincajului probabil datorit mostrelor mici
1. Limitele expresiei fenotipice reprezint de asemenea o problem
1. Heterogenitatea fenotipic face dificil elucidarea mecanismelor
genetice
Simptomatologia schizofreniei
Complexitatea schizofreniei
1. Nu are o singur trstur definitorie
1. Simptome caracteristice multiple
1. Simptome din domenii multiple: emoie, personalitate, cogniie, activitate motorie
1. Probabil o boal multisistem
Simplificarea complexitii schizofreniei
Diviziunea simptomelor n grupuri largi
Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale
Negative: Diminuarea funciilor normale
SIMPTOME POZITIVE
Simptome
Funcia deteriorat
SIMPTOME NEGATIVE
Simptome
halucinaii
percepie
alogie
idei delirante
gndirea inferenial
vorbire
dezorganizat
comportament
bizar
gndire/limbaj
aplatizarea
afectului
abulie
comportament
anhedonie
Funcia deteriorat
fluena
vorbirii/gndirii
expresia emoional
voin i pulsiune
In ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante

sunt de mai multe tipuri:
Tipuri de halucinaii
auditive
* vizuale
tactile
olfactive
kinestezice
Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s
frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib reiaii intime familiale.
Deterioreaz capacitatea de a funciona zilnic: s ai un serviciu, s
frecventezi coala, s-i formezi prietenii, s ai relaii intime familiale
Psihismul pacientului pare rupt-frnt, DiSOCIAT.
Disociere ntre: ins l ambian, pacientul este cufundat n lumea
propriilor gnduri se rupe de realitate- disociere intrapsihic - ntre principalele funcii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele
aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii "Un
suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart, fiecare fragment
arat alt aspect al realitii".
Forme clinice (subtipuri) n schizofrenie
Subtipuri tradiionale:
1. Divid pacienii bazndu-se pe simptomele prezente proeminente
1. Folositoare pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i
ocupaionale i a rspunsului la tratament
Fiecare subtip (forma clinic) prezint simptomeie tipice ale schizofreniei
la care se adaug mai ales:
capacitate hedonic
Tipul
schizofreniei
Dezorganizat
112
Tipuri de idei delirante

de persecuie
de grandoare
mistice
de gelozie
somatice
Principalele caracteristici
- dezorganizare ideativ masiv
- dezorganizare comportamental
- dispoziie detaat, acontextual, amuzat
- neologisme active i pasive
113
Catatonic
Paranoid
Nedifereniat
Rezidual
stereotipii
negativisme active
negativisme pasive
sugestibilitate
ideaie delirant
manifestri psihosenzoriale psihotice
anlatizare si inversiune afectiv
scderea iniiativei i apragmaismul
scderea capacitii voliionale
scderea rezonanei afective
scderea iniiativelor
scderea activitii generale
detaare, nsingurare, izolare
ncetinire psihomotorie
apaltizare afectiv
pasivitate i iipsa iniiativei
srcirea iimuajului
slab comunicare non-verbal
ateptate n funcionarea colar sau ocupaional sau n ceea ce

privete relaiile interpersonale.
Criteriile C: Durata total
Semne continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni
Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun de simptome care
ntrunesc criteriile A i poate include perioade de simptome reziduale
sau prodromale. n timpul acestor perioade prodromale sau reziduale,
tulburrile se pot manifesta doar prin simptome negative sau prin dou
sau mai multe simptome cuprinse n criteriul A, dar prezente ntr-o form
atenuat.
Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectiv si tulburrile de dispoziie:
nici un EDM sau episod maniacal nu au aprut n timpul fazei active:
sau dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simptomelor, durata lor total a fost scurt relativ la durata perioadelor active.
Criteriile E: Excluderea condiiilor somatice si a celorgenerate de substane
Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale consumului unei substane (ex.
droguri, medicamente) sau unei condiii medicale generale
Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie

Simptome caracteristice pentru o lun
Disfuncie social/ocupaional
Durata total > 6 luni
1. Neatribuibile unei tulburri de afect
1. Neatribuibile consumului unei substane sau unei condiii somatice
Criteriile A: Simptome caracteristice
Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semnificativ de timp pe durata unei luni ( sau mai puin dac este tratat cu succes) 9
idei delirante
1. halucinaii
1. vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent)
1. comportament puternic dezorganizat sau catatonic
1. simptome negative cum ar fi: aplatizare afectiv, alogie sau abulie
Criteriile B: Disfunctionalitate social/ocupaional
Pentru o perioad semnificativ de la debut una din ariile majore de
funcionalitate cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea
sunt important reduse fa de nivelul premorbid SAU cnd debutul este
_______n copilrie sau adolescen, incapacitatea de a atinge rezultatele
1.
Schizofrenia paranoid
1. Se caracterizeaz prin simptomatologia obinuit a schizofreniei, din
care se desprinde ideaia delirant ca element clinic central i
caracteristic;
1. idei delirante:
1. slab sistematizate, uneori nesistematizate
1. inconsistent argumentate
1. dup tematic pot fi:
- idei delirante plauzibile (non bizare)
- idei implauzibile (bizare)
1. Manifestri senzoriale psihotice = halucinaii i pseudohalucinaii care

pot ntreine ideaia delirant i uneori o pot chiar determina
1. aplatizare afectiv i inversiune afectiv

1. scderea iniiativei pn la anulare
1.
apragmatisrn
2.
114
115
Schizofrenia dezorganizat
apare la adolescen/la oamenii foarte tineri
este mai frecvent la brbai
debutul n general brusc/relativ brusc - printr-o schimbare frapant
a comportamentului, care devine dezorganizat
' dezorganizare ideativ masiv - manifestat prin incoeren (pacientul trece
brusc de ia o idee ia alta, nu se nelege ce vrea s spun; uneori
incoerena nu este doar ntre idei ci i ntre cuvinte, care par spuse Ia
ntmplare, fr nici o legtur).
dezorganizare a comportamentului (pacientul se afl ntr-o conti
nu micare, cu gesturi incoerente, ca i cum ar cuta permanent
ceva)
dispoziie detaat, inadecvat aplatizat sau amuzat (adesea
pacientul are o bun dispoziie suprinztoare, acontextual, clasicii o
denumeau "euforie ntng").
vorbire dezorganizat - neologisme active i neologisme pasive.
Schizofrenia catatonic
Tulburri psihomotorii
1. Imobilitate motorie prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas)
1. Stereotipiile
Stereotipii motorii
1. Stereotipii de poziie
1. Stereotipii verbale
-
Negativismul
Este un fenomen incomprehensibil, ca halucinaiile/
delirul
Depete disponibilitatea voliional a persoanei; paci
entul nu poate da curs solicitrilor interlocutorului (nu se
opune); nici un mijloc de convingere/constrngere, nu
poate da rezultate.
1. Negativism activ/pasiv
1. Negativism verbal, alimentar, intern
Sugesibiliatea
Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea pacientului
de a se opune comenzii primite
Ecolalie
1.
Ecomimie
1. Ecopraxie
'Contiina
poate s fie
clar sau
stupor 'Pericol
vital prin
negativismul
alimentar
Schizofrenia nedifereniat
1. Se ntrunesc criteriile generale pentru schizofrenie (criteriul A)

1. Nu se ntrunesc criteriile pentru forma paranoid, dezorganizat sau
catatonic.
Forma rezidual
A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au fost ntrunite n trecut dar
nu mai sunt prezente - (faza acut) nu mai exist
B. Se evideniaz evoluia continu a bolii indicat de'simptome negative
1. ncetinire psihomoorie
1. apaltizare afectiv
1. pasivitate i lipsa iniiativei
1. srcirea limbajului
1. slab comunicare non-verbal
1. relaii sociale reduse i ngrijire de sine deficitar
sau dou sau mai multe simptome din grupul A, manifestate ntr-o
form atenuat:
1. convingeri ciudate
1. experiene perceptuale neobinuite
"SCHIZOFRENIA SIMPL
"^
'
Descris de Kraepelin i Bleuier Prezent n clasificarea ICD-10 A.

Evoluia lent dar progresiv pentru o perioad de cel puin un an a 3 din
urmtoarele simptome:
1. o modificare semnificativ i stabil a comportamentului global al
persoanei i a calitii vieii sale, manifestat prin scderea interesului i
motivaiilor, inactivitate, preocupare crescut pentru sine i izolare social
1. apariia treptat i cu intensitate crescnd a simptomelor negative cum
ar fi: apatie marcat, srcirea vorbirii, inactivitate, tocire afectiv,
pasivitate i lipsa iniiativei i comunicare non verbal srac (prin
mimic, privire, modularea vocii, aspect general i atitudine)
1. declin semnificativ n ceea ce privete performanele sociale, colare sau
j ocupaionale____________________
'_______________|
116
117
"B. Pe toat perioada bolii nu apar simptome caracteristice fazei acute de

boal, nici halucinaii nici idei delirante; nu se ntrunesc criteriile
pentru nici un alt tip de schizofrenie sau pentru orice alt tulburare
psihotic
C. Nu se evideniaz alte tulburri psihice organice sau demen_______
Alte clasificri ale schizofreniei_____________________.
____
SCHIZOFRENIA DE TiP I___________________
Simptome pozitive
Structuri cerebrale normale (CT)
Rspuns relativ bun la tratament
.
SCHlZOFRENI~DE TIP II
~
Domin simptomele negative
Anomalii structurale cerebrale
Rspuns slab la tratament___________
.
SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA
Dezorganizarea vorbirii (i a gndirii)
Comportament dezorganizat Tulburri
cognitive Tulburri de atenie
Evoluie
episodic
a. cu simptome reziduale interepisodice:
(defect progresiv) (de specificat dac simptomele interepisodice sunt de tip
negativ)
b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil)
c. cu remisiuni aproape complete
1. continu - cu fenomene psihotice proeminente (de specificat dac
sunt simptome de tip negativ)
1. un singur episod - cu remisiune parial (de specificat simptomele de tip negativ)
- cu remisiune aparent complet (defect pur)
Criterii de prognostic
Pozitiv vs. negativ___
Personalitate
Factori
precipitani
Ereditate
Debut
Simptomatologie
POZITIVE
adaptat
prezeni
NEGATIVE
izolat
abseni
cu boli afective
debut brusc
*~U gM" pshC?C
simptome
dominante
pozitive
118
debut i ' <- - i/sau 1 a vrst

tnr
simptome negative

psihiatrie
Subtip
catatonic, paranoid
Cogniia
Afectivitate
Tratament
cogniie intact
prezena depresiei
rspuns bun la tratament
complet, integrat, gradual
cooperant
Strategie
terapeutic
Atitudinea
familiei
dezorganizat,
nediferentiat
cogniie deteriorat
afectivitate aplatizat
rspuns slab la tratament
ntrziat, discontinu, punctual
indiferent sau hiperprotectoare
"SCHIZOFRENIA CU PROGNOSTIC BUN"
Predomin simptomele afective

Debut brusc
istoric familial de boal afectiv
Funcionalitate premorbd bun
Prezena criticii bolii
Strategii terapeutice
Sinteza privind terapia biologic
1. Neurolepticele reprezint principalul tratament al schizofreniei
1. Efectele sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice
1. Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz
posibil
Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric
Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu
n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice "atipice" (neurolepticele
NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic,
mai puine efecte secundare fr efecte extrapiramidale, active n cazurile
refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiepina).
Tratamentul cu neuroleptice clasice
SCALA P.LAMBERT - P.REVOL
Aceast scal este didactic i orientativ n prezentarea activitii neurolepticelor.
nscrierea neurolepticelorpe aceast scal se face conform principiilor:
o stnga - dreapta = n ordinea incisivitii lor, a aciunii antipsihotice
o stnga - dreapta = n ordinea efectelor extrapiramidale,
o dreapta - stnga = n ordinea aciunii lor sedative;
o dreapta - stnga = n ordinea aciunii lor hipnotice
119
LEVOMEPROMAZINA
TtORIDAZINA__________________
CLORPROMAZINA (CLORDELZIN)
PROPERICIAZINA
FLUFENAZINA_______________
_________TRIFLUOPERAZINA_________
___________HALOPERIDOL_________
TIOXANTENE
Cura neuroleptic
Se instituie treptat, pornindu-se cu doze mai mici, ajungndu-se la o

doz optim cu care se continu pe tot parcursul manifestrilor
clinice
Doza neuroleptic de atac este ntructva concordant cu amploarea simptomatologiei clinice, iar dozele se scad treptat pe msura
ameliorrii simptomelor
Durata curei
1. variabil de la un pacient la altul;
1. unii pacieni cu foarte bun responsivitate la tratamentul
neuroleptic, nregistreaz foarte bune remisiuni chiar dup
scurt timp
- . alii au o mai slab responsivitate;
- unii (puini) sunt rezisteni la tratament (se atrage atenia
asupra acestui fapt n sensul c aa-zisa rezisten la
tratament evoc adesea o neinspirat alegere a neurolepticului. Uneori dac se schimb neurolepticu, se constat c
i aceti pacieni rspund bine la tratament)
Tratament de ntreinere
Necesitatea tratamentului de ntreinere are actualmente o valoare
axiomatic, indiscutabil.
1. Dozele se apreciaz la aproximativ 1/3 din doza administrat n
timpul tratamentului propriu-zis.
1. Preparate depot injectabile:
Flupentixol -Fluanxol Depot
Fiufenazina -Modecat, Moditene
Haldol depot
1. Preparate depot orale: Orap, Semap

psihiatrie
STRATEGII DE TRATAMENT PSIHOSOCIAL ___
Detecie timpurie i intervenie
1. Facilitarea farmacoterapiei
1. Intervenii cognitiv-comportamentale
9 Tehnici educaionale i terapie familial
s Managementul stresului ngrijitorului
nvarea aptitudinilor traiului zilnic
Managementul cazurilor sociale
1. Terapie individual i de grup
1. Tehnici de reinserie ntr-un grup profesional
MANAGEMENTUL SCHIZOFRENIEI__________________________
. Tratamentul episodului acut, inclusiv al reacutizrilor (recderilor) :

Reducerea rapid a simptomatologiei pozitive
Tratamentul specific i "limitarea" simptomelor negative
Profilaxia lezionalitatii (modificrilor neurobiologice) induse de terapia
neuroleptic______________________________________________
B. Prevenirea recderilor i scderea semnificativ a reacutizrilor
Meninerea terapiei neuroleptice n manier flexibil (adecvana tera
peutic)
Combaterea stresului social i familial - expresia emoional ridicat:
1. comentarii critice
1. ostilitate i resentimente
respingere
anxietate excesiv
_________
supraimpiicare
_____________i_______________
C. Reabilitarea i creterea calitii vieii bolnavilor_______________
dupMARINESCUD., UDRISTOIUT., CHIRITA V.'(2001)
120
121
Examinarea pacienilor cu diferite

boli
Examinarea bolnavului cu depresie

Ceea ce frapeaz examinatorul bolnavului cu depresie este senzaia de tristee i lips de energie pe care acesta o degaj. Privirea este
stins, lipsit de strlucire, mimica tears, expresia feei trdeaz tristee,
ndurerare, pacientul poate chiar lcrima spontan n timpul examinrii. Mai
rar poate afia un surs trist
w ,ilara p r\o!n
v a
n
Exist chiar o descriere semiologic
clasic a aa numitului omega melan.****
colic ncruntare intersprncenoas ase(
mntoare cu litera omega din limba
greac (Q.). De asemenea,
pacientul poate s aib buzele
arse
i
tegumentele uscate din cauza
deshidratrii
. Pacientul poate s fie
nepieptnat
, cu prul capului nesplat, sau
nengrijit. n
cazul brbailor pacientul poate
fi neras, sau
cu barba i mustile n
dezordine.
Vestimentaia poate fi n
dezordine,
murdar sau neclcat i
ntotdeauna
n culori nchise, sumbre.
Podoabele
vestimentare
lipsesc
de
regul. Atitudinea pacientului este una retractil, pacientul pare apsat de o
povar insuportabil, i frnge minile sau i sprijin fruntea cu minile.
Stabilete cu dificultate un contact verbal, vorbete monoton cu voce
stins, rspunde monosilabic. Discuia poate fi ntrerupt de pacient, care
ntreab la ce bun toate astea sau afirm pur i simplu c nu merit nici
mcar s fie ascultat. Atenia este redus, se concentreaz cu greu i pare
s aib dificulti mnezice. Impresia cea mai pregnant pe care
examinatorul o resimte este lentoarea (gesturi, expresie, vorbire). Contactul
vizual nu este evitat dar pacientul poate ine privirea aintit spre podea.
Dac este la primul episod depresiv, pacientul accept cu greu c este
vorba despre boal i c ideile de autodevalorizare, incurabilitate sau
vinovie pe care le exprim nu au legtur cu realitatea, ci sunt rezultatul
bolii. n istoricul bolii examinatorul trebuie s insiste asupra eventualelor
episoade afective: manie, depresie (ale rudelor) sau asupra existenei unor
alte afeciuni cu caracter ciclic i asupra existenei n antecedentele
personale i familiale ale pacientului, ale unor episoade de alcoolism sau
toxicomanie. Vor fi notate tentativele de sinucidere din antecedente i se va
insista pentru evidenierea unor idei suicidare. De asemenea, pacientul va
fi ntrebat asupra modificri n comportamentul alimentar - inapeten,
UUIII
IUIWI
mncat noaptea, scdere sau cretere ponderal i a comportamentului

sexual - dispariia libidoului, orgasmului, impoten. Tulburrile de somn
sunt importante n depresie ca i visele cu coninut depresiv (atenie la
fantasmele suicidare).
Prezentare de caz - depresie

DENE
Pacient de 53 de ani, de profesie lctu, cu domiciliu n mediul rural
comuna M.
APP - fr importan
AHC - fr importan
Cstorit de 30 de ani, cu 2 copii: un biat de 28 ani i o fat de 30 de ani
Locuiete cu soia, socrul, fiul i nora Fara antscsuente de natura
psihiatric
Este adus la internare de familie pentru tentativ de suicid. La camera de
gard prezint sever inhibiie psihomotorie, cu extrem lanten n rspunsuri, n marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioas,
evitnd privirea interlocutorului, mimic depresiv, omega melancolic. Stare
avansat de deshidratare, constipaie cronic, scdere ponderal de
aproximativ 17-18 kg n ultimile 2 luni, inapeten, insomnii totale n ultimile
10-14 zile.
Soia relateaz c primele modificri comportamentale pe care le-a observat
au fost - nelinite crescnd instalat cu aproximativ 4 luni n urm, dar
comprehensibil legat de pregtirile pentru nunta fiului lor. Era foarte
preocupat de pregtirile pentru nunt, iar nunta unui biat nseamn foarte
mult la noi... la un moment dat parc a nceput s mi se par c i fcea
prea multe griji..."el a fost ntotdeauna un om mndru, harnic i grijuliu"l
totui unele din temerile lui mi s-au prut nejustificate" se temea c ne
vom face de rs n tot satul"c nu vom avea destul uic" "c nu ne vor
ajuge banii",,c ne vom face fiul de rs"...Nunta a ieit foarte bine, nici una
din temerile lui nu s-a adeverit ....cu toate acestea n timpul nunii a fost tot
timpul ncordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zmbit..."" nici unul din noi nu
am avut timp de el atunci... dar abia acum cnd m uit n pozele de la
nunt mi pot da seama c el era deja grav bolnav... "n tot acest interval de
timp nu mai dormea bine i nu se mai alimenta ca nainte. Nici dup nunt
(care a avut loc cu 3 sptmni n urm) el nu s-a relaxat deloc, era foarte
tcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cauza pentru care se comport
astfel, nu mai dormea aproape deloc, se plimba toat \ noaptea prin curte
i optea ceva de neneles... am nceput s ne
122
123

boli
nelinitim i noi pentru c acum nimeni nu nelegea de ce este att de

tensionat". Soul meu a fost un om destoinic, pe care oricine^ din satjs-a
putut baza la greu..."nu puteam crede c are o boal psihic"nici mcar
medicul din sat nu a crezut acest lucru la nceput."
n urm cu aproximativ o sptmn nu a mai vorbit deloc cu noi, iar^
"medicul nostru ne-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie, expljcndu-ne ca
e singura soluie pentru soul meu... am ezitat totui, numai c acum 2 zile
tatl meu l-a surprins furindu-se noaptea n pod unde avea deja totul pre
gtit pentru ca s se spnzure". L-am luat toi cu bindee, eram ocai... i
el plngea era tare chinuit... i bolborosea ceva ce nu puteam nelege...
i cerea iertare... l-am pzit toat noaptea fr s neleg ce i s-a putut
mtmpla omului meu..." Am crezut totui c a fost aa...ceva ...care l-a
derutat pe moment i speram s-i treac. A doua zi de diminea, ca de
obicei gteam n buctrie cnd am auzit un zgomot foarte ciudat din curte
i destul de intens, dar am crezut c brbaii lucreaz n grdin ...i mi-am
continuat treaba.
,,.,
Dup cteva minute am aflat c soul meu se aruncase in fntna; Jiul
"meu mpreun cu vecinii au reuit s-i salveze... i am venit direct aici..."
Evoluie excepional cu amitriptilin, haldol i trifluoperazin, remisiune ad
integrum
.
Iniial s-a pus i problema rezolvrii deshidratm ca i a consultului
chirurgical pentru constipaia cronic.___________________,------,---------
Memento
DEPRESIA
Sindromul depresiv are drept componente definitorii
dispoziia depresiv,
ncetinirea proceselor gndirii
lentoare psihomotorie,
serie de simptome auxiliare de expresie somatic.

Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic du
blat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipatie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial,
tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze in
regiunea tractului uro-genital.
SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE

sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare
indiferen fa de orice
sentimentul de vin nejustificat
tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate;
activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul
alt dat i
plcere,
nu-i mai trezesc interesul
care
fceau
imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii
gnduri de moarte, ncercri de suicid
pierderea apetitului sau apetit exagerat
fatigabilitate persistent, letargie
insomnie sau nevoie crescut de somn
dureri, constipatie sau alte afeciuni somatice crora nu li se
poate determina o cauz
obiectiv
Se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic.

DEPRESIA DE INTESITATE NEVROTIC
SIMPTOME
stri de tristee prelungit,
lips de iniiativ,
intoleran la frustrare,
scderea apetitului alimentar,
insomnii,
tulburri de dinamic sexual,
iritabilitate,
anxietatea
exist pericolul sinuciderii
CIRCUMSTANE DE APARIIE
reaciile de intensitate nevrotic,
neurastenie,
nevroza depresiv,
decompensrile personalitilor
psihastenice, isterice, afective,
stri de epuizare
depresiile simptomatice
DEPRESIA DE INTENSITATE PSIHOTIC

SIMPTOME
CIRCUMSTANE
elementele constitutive ale sindromului depresiv ating

intensitatea maxim, modificnd personalitatea i
comportamentul n sens psihotic;
dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a
contactului i rezonanei afective cu lumea, "anestezie
afectiv";
bradipsihie i srcirea coninutului ideativ,
incapacitate de evocare i sintez,
hipoprosexie;
asociaiile sunt dificile,
imaginaia redus,
hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii;
PMD
Alte psihoze afective
Debutul demenelor
Schizofrenia afectiv
Reacii psihotice
DE APARIIE
124
125
producia verbal ncetinit, ajungnd

uneori pn la mutism;
scderea performanelor intelectuale,
sentimente de autodepreciere i durere moral;
idei de autoacuzare, inutilitate;
idei suicidare i trecerea la act;
stri de derealizare i depersonalizare
inhibiie profund, mergnd pn la Imposibilitatea de a se
deplasa; activitatea spontan este redus la minimum;
cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic
insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie,
agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se
nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive
_______________________________________________________________________
Tentativa de sinucidere i suicidul

Depresia de intensitate psihotic este una din cauzele cele mai
frecvente ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca o descrcare a
tensiunii psihice insuportabile, fie ca o soluie univoc n faa eecului
existenial aparent, generat de trirea ideilor delirante depresive. Deseori
disimulat, pregtit minuios, trecerea la act este hotrt, violent,
solitar, demostrnd autenticitatea dorinei de autodistrugere (defenestrare,
spzurare, nec).
Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice
caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau
negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest
rezultat" (DURKHEIM E).
Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit
suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de
sinucidere, sindromul presuicidar.
Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab
negarea total a posibilitii de a alege.
Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive
tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor
persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor care nu reuesc.
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei
nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care
subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate
fi repetat.
Sindromul presuicidar a fost descris de RINGEL ca fiind caracterizat
prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre
fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a

psihiatrie
sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial.
Contextul psihosocial poate juca un rol predictiv n suicid. Principalele
coordonate care anun precipitarea suicidului ar fi:
1. Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai
umilitor
1. Rupturi recente, divor, eec sentimental
1. omaj, schimbri sau conflict profesional
1. Pierderea unei persoane apropiate
1. Afeciuni somatice cronice
1. Abuz de alcool
1. Izolare social
MITURI SI FALSE PRERI DESPRE SUICID
MIT
REALITATE
Intre 60% i 80% dintre persoanele care au comis suicid au
Oamenii care vorbesc
comunicat intenia lor din timp.
despre suicid nu comit
suicid
Suicidul i tentativa de suicid Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce ceilali pot
face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau
sunt n aceeai clas de
ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este disperarea
comportament
Numai persoanele foarte
deprimate comit suicid
Celelalte religii sunt mai

predispuse s comit
suicidul dect catolicii
Rata suicidului este mai
mare n lunile ploioase
dect n cele nsorite
Tentativa de suicid este un
comportament familial
lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul care sugereaz

suicidul real trebuie privit serios.
Muli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte muli
depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit
cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a
suicidului poate releva stresul sau depresia, muli oameni,
nainte de a comite actul suicidal par mai puin depresivi.
Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar nu

apare a fi o diferen a ratei n aceste grupuri religioase,
Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd vine
primvara .
Factorul de suicid "alearg" n familie, este probabil un factor
dual el avnd ca baz un factor genetic de depresie i
depresia este cauzatoare de suicid.
Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac exist

urmtoarele simptome avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz:
126
127
1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii
Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea marcat a interesului
sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile; simptomele persist mai
mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi
(dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de
alii);
2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici cei mai important,
frecvent, e constant; nu mai are interes:
-pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; -sub toate
aspectele existenei; -estetic, erotic. 2") Pierderea plcerii corelate cu 1 nu mai are interes:
de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, buturi pentru
activitatea sexual - de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic,
este indiferent fa de orice, hobby-urile anterioare nu i mai fac plcere, nu i
mai trezesc interesul
1. Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate,
dei nu ine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situaii atipice cu apetit
exagerat i cretere ponderal)
1. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului
(pacienii depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast
superficialitate le confer impresia c nu au dormit)
1. Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie,
scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latenei
rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi (observabil de ctre
alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare):
1. Fatgablitate sau lips de energie aproape n fiecare zi:
1. Bradipsihie - scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a capacitilor imaginative - diminuarea capacitii de a se
concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin
relatarea subiectului, fie observat de alii);
1. Scderea elanului vital
1. Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran,
triri de neajutorare care aparin spectrului depresiv
1. Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau
culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind);
1. Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie sucidar
recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un
plan anume pentru comiterea suicidului.
128
Tulburri asociate:
Anxietate
Tulburri fobice
Expresivitate panto-rnimic caracteristic
Somatic: constipaie, acuze somatice multiple
Ideaie delirant mai ampl - de srcie, de ruin, negare,
pierdere
Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n
activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare;
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei condiii generale
medicale (de ex. hipotiroidism);
Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie
determinat de pierderea unei fiine iubite.
COMPARAIE NTRE CRITERIILE DSM IV i ICD10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Simptomele depresiei
DSM-IV
Stare depresiv n majoritatea zilei, aproape in fiecare zi +
ICD-10
+
Interes puternic diminuat i lipsa plcerii n toate sau

aproape toate activitile n majoritatea zilei, aproape in
fiecare zi
Pierderea energiei sau oboseal aproape n fiecare zi
Lips de ncredere i autostim sczut
Autorepro sau sentimente de vin inadecvat sau
excesiv aproape n fiecare zi
Gnduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de
comportament suicidar
Diminuarea capacitii de concentrare sau indecizie
aproape n fiecare zi
Agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi
Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi
Modificri de apetit (cretere sau descretere) corelate
cu modificri ale greutii
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ indic existena simptomului (dup PER BECH, 2000)

Att recunoaterea ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i
sesizarea factorilor de risc ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a
istoricului suferinei.
129
GHID
DE
DEPISTARE
A
DEPRESIEI
__________________________________________________________________
,
Factorii
primari
de
risc
pentru
depresie:
__________________________________________________________________
Evidenierea unora din criterii trebuie s atrag atenia practicianului pentru probabilitatea existenei unei tulburri de dispoziie episoade anterioare de depresie
o istoric familiar de boal depresiv
o tentative anterioare de suicid
o sexul feminin
o vrst de ctebu sub 40 de ;:nici perioad postpartum
o comorbditate medical
o lipsa suportului social
o evenimente stresante de via
o
consum
obinuit
de
alcool,
medicamente
_________________________________________________________
Importana
istoricului
ele
depresie
__________________________________________________________________
o Istoricul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulterioare;
1. un episod - probabilitate 50% de repetare
1. dou episoade probabilitate 70%
trei episoade sau mai multe- probabilitate 90% o Istoricul familial la
rudele de gradul I crete probabilitatea de dezvoltare a
depresiei. o Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective
bipolare. Rudele de gradul I ale bipolarilor au risc crescut (aprox.12%) de a face
episoade depresive majore sau tulburare bipolar (12%). o Pentru cei cu
episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac de
asemenea un rol important. o n cazul celor care nu au episoade depresive cu
caracter clar recurent, rolul factorilor genetici nu este clar.
Totui se tie c pacienii care dezvolt tulburri depresive majore sub 20 de ani
au o mai mare morbiditate familiar pentru depresie (GOODWIN i JAMSISON, 1990).
Istoricul de tentative suicidare - trebuie s atrag n mod deosebit atenia asupra
tulburrilor depresive.
Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburrilor de dispoziie. n plus,
un istoric de ideaie suicidar i/sau tentative cresc riscul pacienilor pentru
depresii i tentative ulterioare.___________________________________________
Diagnostic pozitiv de depresie
__________________________________________________________________
o Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informaii obinute de
la aparintori i prieteni. o Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive
i nu prin excludere. o Evenimente stresante de via pot preceda instalarea
unui episod major
depresiv. o Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru
a explica
episodul depresiv major.
_______________________________________________________________
Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic___________________

o Acesta trebuie s evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile
evolutive.
o In mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de
dispoziie.
o Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice.
o Primele elemente cutate sunt: - dispoziie depresiv, pesimism sau pierderea
psesC&Ui i IfUb^GSuiU!.
o n momentul n care exist suspiciunea de stare depresiv, medicul va trebui s

efectueze o examinare psihiatric care s aib ca principale obiective:
1. evidenierea ideaiei/inteniilor suicidare
1. dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ
1. dac manifest un nivel normal de activitate motorie
1. dac sunt tulburri psihotice
o Unii pacieni neag tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia simptome somatice semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n
greutate).
o Medicul trebuie s insite n aceste cazuri asupra dispoziiei i intereselor
bolnavului. Acetia se pot plnge iniialde insomnii, scderea apetitului, a ener
giei, a capacitii de concentrare, a scderii libido-ului sau acuz dureri intermi
130
tente sau anxietate. ntr-o asemena situaie practicianul trebuie s fie sensi
bilizat asupra diagnosticului de depresie._________________________________
Dac simptomele sunt prezente este important s se stabileasc cum s-au
instalat ele n timp:___________________________________________________
o de ct timp este depresiv
o au mai existat episoade anterioare
o ct de bun a fost remisiunea inter episoade
o ct de severe sunt actualele simptome__________________________________
Concomitent va trebui s se stabileasc__________________________________
o dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza
depresiei
o dac exist consum de alcool sau alte droguri
o dac exist alt tulburare psihic diferit (nu de dispoziie) asociat sau cauzal
Depistarea unei stri depresive necesit instituirea tratamentului anti-depresiv
(vezi antidepresive). Cu ct depresia este mai sever, cu ideaie suicidar, cu
multiple simptome neurovegetative i important dezorganizare n funcionare,
cu att se impune intervenia medicamentoas. in depresiile majore, strategiile
terapeutice vor viza o durat lung.
131
CTEVA ARGUMENTE N FAVOAREA TRATAMENTULUI DE LUNG DURAT SUNT
Rata nalt a recurenei depresiilor n boala afectiv
Creterea riscului pentru un episod viitor direct proporional cu numrul

episoadelor anterioare___________________________________
Diminuarea progresiv a duratei intervalelor libere interepisodice
Scderea calitii vieii i accentuarea dizabilitilor dup fiecare episod
Creterea costului ngrijirilor n caz de recdere sau recuren
n alegerea antidepresivelor medicii vor folosi ntotdeauna criterii de
selecie ca adecvana terapeutic, particularitile cazului, toleran i factori de
complian, criterii economice. Dup UDRITOIU T., MARINESCU D. I BOITEANU P.
(2001), criteriile de selecie pentru antidepresive difer n administrarea de scurt
sau lung durat. Pentru scurt durat, criteriile sunt rezoluia simptomeior acute,
instalarea rapid a aciunii, buna toleran i siguran n administrare. Pentru
administrarea prelungit, criteriile ar fi toierabiiitatea, titrarea facil, prevenia
simptomeior aprute la ntreruperea tratamentului, nsntoirea ct mai
complet.
ANTIPEPRESIVUL IDEAL
Eficace n toate formele de depresie
Rapid
Are toate formele de administrare
Fr efecte adverse
Doz unic
Ieftin
Monoterapie
Nu d toleran
Raportul doz eficace/doz periculoas foarte mic

Fr efecte teratogene
Fr interferene
Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital
132
Examinarea bolnavului cu episod maniacal
Cel mai caracteristic n cazul acestui pacient este tendina sa ludic.

Totul se transform n joc, medicul devine un partener pentru cele mai
neateptate Idei sau gesturi ale pacientului care este complet dezinhibat i pare
s nu mai in seama de nici o regul sau logic.
Aspectul bolnavului este extravagant, inuta viu colorat, este n total
dezacord cu ora din zi; cu locul n care se desfoar examinarea, cu poziia
social a pacientului. Exist un exces de accesorii, bijuterii de tot felul ntr-un
amestec complet nepotrivit, plrii viu colorate, aluri, cordoane, catarame,
papioane etc.
Pieptntura pacienilor, n special a celor de sex feminin are acelai
aspect extravagant: culori neobinuite, agrafe, funde, paiete. La fel de neobinuit
este i machiajul n culori stridente, marcnd nengrijit sprncenele, genele,
pleoapele. Mimica este foarte mobil, expresiv, bolnavul vorbete nencetat,
atingnd deseori un familiarism jenant, Pacientul vorbete cu voce tare, chiar
cnt n timpul examinrii sau danseaz. Rspunde la ntrebri cu calambururi,
rime sau ecolalic (fr ca aceasta s aib semnificaie neurologic, ci de joac).
Atenia este mobil i distributiv. Bolnavul nregistreaz amnunte uimitoare, cu
toate c per global de fapt scap amnunte importante.
Dezinhibiia erotic este tipic i pacientul nu se jeneaz s fac
propuneri directe examinatorului sau s fac aluzii strvezii. De asemenea i
poate expune prile intime, se laud cu lenjeria sau cu lipsa ei, cere aprecierea
unor persoane complet necunoscute despre calitile sale erotice sau cere s fie
ludat pentru aspectul su deosebit.
Bolnavul se mic nencetat, face gesturi ample, teatrale, i schimb
continuuu preocuprile. Dispoziia pacientului este exaltat, expansiv, optimist,
entuziast i, la nceput, contagioas. Totui, examinatorul poate deveni inta
unor glume i remarci ironice dintre cele mai acide.
Nu rareori euforia se poate transforma n agresivitate de care
examinatorul fr experien poate fi extrem de surprins.
133
Caz clinic - manie__________________________________
P. MARIANA
" ~~~
Femeie, 57 de ani
Pensionar de vrst
AHC: un bunic, pe linie matern care s-a sinucis prin spnzurare.
APP: nesemnificative
Este cstorit de 27 de ani, are doi biei absolveni de facultate. Locuiete cu
soul ntr-o cas cu 4 camere. A lucrat ca laborant pn la pensionare. Este o
femeie energic, hipertim, eficient i inteligent.
Particular pentru acest caz, este debutul brusc, n urm cu doar aproximativ 5
ani, cnd, n timpul unei petreceri de familie, a nceput s-i fac soul de rs,
afirmnd c este impotent", c prezint hipogonadism i c, dup prerea ei,
este cu siguran homosexual". Interesant este modul n care s-a prezentat la
medicul psihiatru pentru prima oar. Pacienta a venit la spital din proprie
iniiativ, cu o trimitere de la un medic internist, solicitnd o consultaie pentru a
afla modalitatea prin care l poate interna pe soul ei despre care afirma: m
maltrateaz, vrea s scape de mine, s m distrug. A nceput s m supun
la tot felul de perversiuni sexuale". Pacienta prezenta urme de iovituri pe brae,
prea foarte convingtoare cnd fcea aceste acuzaii, vorbea cu elocin dar
era logoreic i trecea cu superficialitate de la o idee la alta. Discuiile cu
membrii de familie au relevat faptul c, dei era adevrat c soul, iritat de
modul n care era umilit fa de prieteni i rude, devenise agresiv fizic, acuzele
pacientei n privina violenei lui erau extrem de exagerate i, n nici un caz
adevrate sub celelalte aspecte. Starea de dispoziie a pacientei s-a alterat n
decursul lunii i n cele din urm a fost convins s se interneze pentru a se
proteja de stresul provocat de so". Dup mai multe discuii, pacienta a afirmat
c se afla ntr-o relaie intim cu un alt brbat unul singur, dar, credei-m
cnd v spun c mi fac curte o mulime de tineri." Se consider extrem de
frumoas i atrgtoare i vede n aproape orice gest sau afirmaie fcute de
un brbat, semne de atracie sexual crora le rspunde ntr-un fel sau altul.
n tineree, a nceput facultatea de medicin, pe care ns a abandonat-o dup
un an de zile. Acum afirma c am fost cea mai bun student a facultii,
operam cu cel mai mare chirurg i devenisem indispensabil medicilor din
spitalul de urgen". O scurt perioad n care a lucrat ca responsabil cu
igienizarea aeroportului Otopeni, o descrie ca fiind vremurile cnd inea sub
control toat securitatea biologic a spaiului terestru din perimetrul
aeroportului". Dincolo de ideile de grandoare i dezinhibiia sexual,
pacienta prezint o dispoziie alternnd ntre momente de maxim
expansivitate cnd cnt i danseaz i iritabilitate, cnd amenin i njur
personalul medical. Familia nu i-a mai lsat bani deoarece, indiferent de suma
pe care o are asupra ei, o cheftuie pentru cadouri pe care le face ntmpltor
pacienilor din secie, fr selectivitate. Nevoia de somn este mult sczut,
dar chiar dup trei ore de somn, pacienta afirm c este doar foarte puin
obosit. Sub tratament cu neuroleptice i
stabilizatori de dispoziie, starea de expansivitate scade, apare critica asupra

simptomelor prezentate. Prezint sentimente de jen i culpabilitate. La scurt
timp dup acest episod, pacienta a intrat ntr-un episod depresiv.
Episodul maniacal
Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac
brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n
decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav.
SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE_______________________________________
Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic
(veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire.___________
Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie.________________
Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt.__________
ncrederea n sine crete pn ia delir de grandoare n care persoana
consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori
politici.
_____________________i______________
Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care
pot conduce la rezultate nedorite._______________________________.___
Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual)
Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid,
n mod necontrolat._______________________________________
Necesitatea redus de somn, insomnii.
Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat
ctre detalii neimportante._______________________________________
Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile
grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv
este refuzat.
Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz:
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun
dispoziie, veselie sau iritabil - sarcasm, comentarii sentenioase,
anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, ex. trei (sau mai multe)
din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este
numai iritabil) i au fost prezente nt-un grad semnificativ:
o stim de sine exagerat sau grandoare;
134
135
Examinarea pacienilor cu diferite boii

o scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei
ore de somn);
o logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se
simte presat s vorbeasc coninu); vorbete tare, cu voce sigur,
discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coerena, dar are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociaii prin
asonant, rim; se poate ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i
semantic.
o Lingvistic - nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural,
lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil
ludic.
o fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
o distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi
fr importan sau irelevani, i distrage orice stimuli);
o capacitatea de judecat - superficial, formal, situalonal, noncauzal; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n
consecin n diverse aciuni;
o imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat;
o creterea activitii, care devine multipl, dezordonat, iniiatic i
incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct
de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
o implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de
consecine nedorite (de ex. angajarea n cumprturi excesive,
indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite);
o sistem pulsional dezinhibat - plan erotic, sexual, alimentar;
o sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare- intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul
de discuie;
o trirea timpului, pacientul "devor" prezentul, triete numai prezentul, boal a prezentului;
o psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la
hiperkinezie nestpnit (furor manaical, dezlnuire motorie), manifestri elastice i agresive (comutare a polaritii), deci manie coleroas i violent.
Eterrtente facultative
o idei delirante concordante cu dispoziia
1. de supraestimare, supraevaluare
1. de grandoare, putere, relaie, filiaie
o idei delirante incongruente - idei de persecuie, urmrire, prejudiciu
136

o manifestri halucinatorii
o manifestri catatonice
o sentimente de derealizare i depersonalizare
Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena
tulburrilor afective predominante.
Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a determina o
deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile
sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a
preveni vtmarea sa sau a altora sau dac exist elemente psihotic. C.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex. abuz de drog, sau de un medicament sau un alt
tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex. hipertiroidismul).
Not: Episoadeie asemntoare celor maniacale i care sunt clar
cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex. de medicamente
antidepresive triciclice, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie
s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipoar I)
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de pacieni.
Majoritatea pacienilor cu manie au iritabilitate (80%), dispoziie expansiv
(72%) i labilitate dispoziionala (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt
vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agitaia psihomotorie (87%),
nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul
extravagant (55%).
Mai puin ntlnite sunt violena (49%), religiozitatea (39%), regresia
pronunat (28%) i catatonta (22%).
Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia,
indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar.
Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor
maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n cursul
unui episod afectiv.
Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni,
1A
1B
2
3
4
COMPARAIE NTRE CRITERIILE DSM IV i iCD 10

Simptome
Dispoziie euforic
Dispoziie iritabil
Supra-estimare i idei de grandoare
Nevoie sczut de somn
Logoree
DSM-iV
+
+
+
+
+
ICD-10
+
+
+
+
f
137
5
6
7A
7B
8
9
Fug de idei
Distractibilitate
Creterea activitilor sociale sau a contactelor
Agitaie psiho-motorie
Comportament de risc
Creterea comportamentului sexual
+
+
+
Examinarea bolnavului cu demen
+
+
+ indic existena simptomului (dup PER BECH, 2000)

Neiratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. Terapia vizeaz
remisiunea rapid i buna complian la tratament i sigurana pacientului i a
anturajului su fa de posibilele urmri materiale sau morale ale aciunilor
pacientului. Conform Ghidului terapeutic n tulburarea bipolar ai Asociaiei
Psihiatrice Romne (2001) msurile terapeutice n episodul maniacal acut sunt
urmtoarele:
unia i
Iniierea tratamentului i meninerea ameilorrii
Acid valproic/valproat
Carbamazepina
litiu
Sruri de
Evaluare la 1-4 sptmni

Linia a li-a
___________:________Persistena simptomatologiei__________________
A
Introducerea medicapei antipsihotice
Antipsihotice tipice/atipice
Clopixol
Haloperidol
Risperidon
Antipsihotice sedative
Linia a lli-a
Linia a IV-a
Olanzapin
Quetiapin,
Introducerea de
benzodiazepine
sedative
_______
Lorazepam, Clonazepam___________
Introducerea de ageni
Antimaniacalli poteniali
-amotrigin, Gabapentin, Topiramat
COMBINAII EROICE
Litiu+Carbamazepin+Valproat
Clozapin+Linia i sau III
138
Examinarea pacientului cu demen n faze avansate nu este o problem

deoarece diagnosticul este evident, pacientul este dezorientat spaio-temporal,
auto- i allopsihic, nu urmrete dialogul cu examinatorul, pare perplex sau
preocupat de cu totul alte lucruri dac mai are capacitatea de a vorbi, rspunde la
ntmplare sau se intoxic cu cuvintele. Pacientul, dac este adus de pe strad,
poate fi extrem de murdar, cu hainele rupte sau sumar mbrcat, frapeaz
inatenia sau relatri despre locuri i persoane, despre evenimente care s-au
desfurat cu mult timp n urm.
Examinarea pacientului n fazele incipiente ale bolii cere ns abilitate din
partea examinatorului i, mai ales, vigilena acestuia n legtur cu posibilul
diagnostic de demen. De obicei, pacientul nu solicit singur ajutorul medical,
rudele sau prietenii sunt cei care observ tulburrile de memorie, modificrile de
personalitate sau dificultile de adaptare aprute n ultima vreme la pacient.
Aspectul general este normal dar poate exista o uoar lentoare n reacii. De altfel,
de la nceput, nsoitorii sau pacientul afirm c n afara memoriei n rest e perfect
sntos". Caracteristic poate s fie semnul capului ntors" adic tendina
pacientului de a-i ndrepta privirea spre persoana care l nsoete solicitndu-i
ajutorul sau aprobarea atunci cnd i se pun ntrebri. Surprind dificultile n
reamintirea evenimentelor recente, datelor actuale, n raport cu acurateea cu care
relateaz evenimente petrecute cu mult timp n urm. Limbajul poate fi ezitant,
pacientul i gsete cu greu cuvintele, ceea ce i poate genera anxietate. Are
tendina de a-i minimaliza sau raionaliza erorile gsind explicaii pentru acestea.
Exist un grad de fatigabilitate al pacientului pe care l poate acuza n timpul
examinrii. Diagnosticul nu va putea fi totui pus dect cu ajutorul testrilor
neuropsihologice privind memoria recent, afazia, apraxia constructiv i
dificultile n orientarea vizuo-spaial. Toate acestea se realizeaz prin testarea
psihologic. Pe scala MMSE pacientul are de obicei n faza incipient scoruri ntre
20 i 27 iar pe scala de ischemie sub 4.
Examinatorul va cere relaii despre performanele profesionale anterioare
ale subiectului, despre eventuale tulburri de comportament, accidente,
traumatisme cranio-cerebrale, boli sau infecii care ar fi putut afecta creierul. Vor fi
explorate i antecedentele legate de sistemul neuroendocrin, n speciai de funcia
tiroidian. Nivelul de colarizare al subiectului va fi evaiuat de ia nceput atunci
cnd pacientul nu are documente de identitate sau este adus de pe strad fr
aparintori. Uneori diferena dintre nivelul pregtirii i actualele performane este
suficient pentru a face diagnosticul de certitudine. Examinatorul nu va ignora
tratamentele pe care pacientul le
139
urmeaz i eventualul lor potenial confuziv sau perturbator al funciei

mnezice. (atenie la medicaia anxiolitic, sedativ, etc.)
O problem deosebit de dificil este diferenierea demenei n stadiul incipient i chiar mediu, de depresia cu tulburri cognitive - circumstan frecvent la vrsta a treia.
eveni- Tulburarea memoriei se refer cu precdere la fapte recente dect la fapte

vechi
Lacunele mnezice asupra unor perioade Lacunele mnezice pe perioade specifice
ori asupra unor fapte specifice sunt sunt neobinuite
obinuite
Variabilitate a performanelor la teste de Constana performanelor slabe la teste
dificultate egal
de dificultate egal
Tabel: Diagnostic diferenia! de pseudodemen i demen

Depresia cu deficit cognitiv
|
Demen
Istoric clinic
Familia este ntotdeauna contient de Familia nu este ntotdeauna contient
tulburri i de gravitatea lor
de tulburri i de gravitatea lor
Debutul poate fi datat cu precizie
Debutul este deseori nepreciza
Tulburrile exist de puin timp
Tulburrile exist de mult
Agravarea esie rapid
Evoiuia este lent
Un trecut psihiatric este frecvent
Un istoric psihiatric este neobinuit
Acuze i modificri de comportament
Pacienii se plng mult de deficitul lor
Pacienii se plng puin de deficitul lor
intelectual
intelectual
Simptomele sunt detaliate
Simptomele sunt vagi
Pacieni i "minimalizeaz"
Pacienii i "exagereaz" incapacitile
incapacitile
Pacienii i" exagereaz" eecurile
Pacienii i "minimalizeaz" eecurile
Pacienii fac puine eforturi pentru a
Pacienii fac multe eforturi pentru a
efectua teste eventual simple
efectua teste eventual simple
Pacienii apar adesea ca nefiind n
Pacienii comunic o intens suferin
cauz
Schimbarea de afectivitate este deseori
Afectivitatea este labil i superficial
copleitoare
Pierderea abilitilor sociale este Abilitile sociale sunt adesea pstrate
adesea precoce i predominant
Comportamentul nu este deseori n Comportamentul este de obicei n raport
raport cu severitatea tulburrilor cu severitatea tulburrilor cognitive
cognitive
Accentuarea nocturn a tulburrilor este Accentuarea nocturn a tulburrilor este
obinuit
neobinuit
Tulburri ale memoriei i ale funciilor superioare
Atenia i concentrarea deseori prezer- Atenia i concentrarea de obicei
defectuoase
vate
Rspunsurile "nu tiu" sunt tipice
Rspunsurile "alturi" sunt frecvente
La testele de orientare, pacienii rsLa testele de orientare, pacienii au
pund adesea "nu tiu"
adesea rspunsuri neobinuite
Tulburrile memoriei implic

mente recente i vechi
Prezentare de caz - demen

O. ION
------~
Brbat, 50 de ani
de profesie subinginer (TCM)
APP - fr importan - hernie inghinal dreapt operat, pneumotorax
spontan probabil postpneumonie
AHC - mama - demen decedat
- un frate decedat prin tentativ de suicid, n contextul consumului
cronic de etanol Cstorit de 20 de ani, soia - 50 de ani, profesor, fr
suferine psihice; au 2 fete: 15 ani (clasa a IX-a) i 18 ani (clasa a XII-a) A
lucrat, ca subinginer, timp de 20 de ani la o fabric de utilaj chimic din
localitatea n care locuiete i de unde a fost disponibilizat n urm cu 4 ani.
A intrat n omaj pentru ca apoi, ajutat de soie, care este de altfel
persoana cu rol dominant n familie, s se angajeze ca profesor suplinitor la
o coal general, unde a predat Educaie Tehnologic. Nu-i plcea
meseria de profesor i nici materia pe care o preda nu prea interesa copiii",
ne-a declarat soia.
Din declaraiile membrilor familiei nu au fost observate nici un fel de
tulburri psihice pn n urm cu aproximativ 20-30 de zile, declanate
brusc n ziua n care au primit acas ntiinarea c postul de profesor pe
care l ocupa a fost restructurat. Soia ne-a spus c aceast veste nu a fost
un oc, de aproximativ 3 luni tiam c coala va renuna complet ia I
disciplina pe care o preda el, aa c va fi obligat s intre n omaj". Familia a
fost surprins de comportamentul modificat al pacientului, practic transportat
n timp"~\n urm cu 4 ani... a doua zi de la primirea scrisorii, s-a sculat de
diminea pregtindu-se s mearg... la fabric... (unde lucrase anterior),
susinnd c acolo a lucrat dintotdeauna", li se adresa celor dou fete cu
diminutive, aa cum obinuia s le alinte cnd erau mai mici, susinea c
fetele au 14 i respectiv 11 ani, c nu au intrat nc la liceu...' [ de asemenea
considera c mama sa este nc n via... c nu a murit...
140
141

ceea ce se ntmplase n 2000. Nu-i amintea nici urTeveniment care
avusese loc n aceti 4 ani... i de altfel aprecia c suntem n anul 1998 si
v
nu 2002.
Dei debutul brusc, aparent reactiv, ca i aprecierile familiei care susineau
c pacientul nu a avut nici un fel de tulburri de memorie anterioare acestei
date, conduceau spre o stare reactiv cu fenomene disociative cazul
impunea investigaii profunde.
CT i RMN au evideniat atrofie corticai global i masiv, iar examenul
neuropsihogic a decelat tulburri cognitive severe: tulburri accentuate ale
memoriei imediate, hipoprosexie, tulburri de orientare temporal i spaia
l.
'
Desigur c toate aceste tulburri s-au instalat cu cel puin 4-5 ani n urmprobabil ns c solicitarea la locul de munc era minim iar calitatea
comunicrii n familie era foarte deficitar.

continuare: labilitate emoional, iritabilitate, apatie sau
neadecvarea comportamentului social, incapacitatea de a
mnca, a se mbrca i a interaciona cu ceilali.
Clasificarea etiologic a principalelor sindroame demeniale
Considerm c abordarea etiologic, dei nu este riguroas,
deoarece mai ales n ceea ce privete demenele degenerative exist nc
neclariti, are cel puin avantajul de a fi pragmatic.
Circumstane patologice care pot produce demena
Boala Alzheimer
Demena vascular
Memento
DEMENA
Demena este un sindrom caracterizat de o afectare (tulburare)
permanent a funciei intelectuale instalat progresiv. Pentru a pune diagnosticul de demen trebuie ca mai multe sfere ale activitii mintale s fie
afectate: memoria, limbajul, orientarea spaial, emoiile sau personalitatea i
cogniia (CUMMINGS ET AL, 1980). Spunnd c este tulburare dobndit
difereniem demena de ntrzierea mintal; tulburarea persistent deosebete demena de delir; afectarea mai multor sfere separ demena de
bolile cu afectare doar a unei sfere cum sunt amnezia i afazia. Dei unele
demene sunt cronice, ireversibile i progresive, termenul de demen nu
implic automat i ireversibilitate (o treime dintre pacienii venii pentru o
evaluarea iniial au sindroame demeniale parial reversibile (RABINS
1983). Deteriorarea din demen trebuie s fie suficient de sever pentru a
compromite autonomia bolanvului n viaa sa social sau profesional
precum i a faptului c aceast alterare este progresiv n timp.
Demena presupune:
1. Un declin al memoriei ntr-o proporie care interfera cu activitile vieii zilnice, sau face ca viaa independent de alii
s fie dificil sau imposibil.
1. Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi
cu zi, pe msura extinderii.
1. Un declin n controlul emoional sau n motivaie, sau
schimbare n comportamentul social, aa cum apare n
Droguri i substane toxice

Procese expansive intracraniene
Anoxia
Traumatisme
Hdrocefalia cu presiune normal
cu multiple infarcte
lacunar
boaia Bnswanger
microinfarcte corticale
50 - 60%
10-20%
demena alcoolic
tumori
accese cerebrale
mase subdurale
1 - 5%
1 - 5%
lovituri ale capului

demena boxeurilor
1 - 5%
Boli neurodegenerative
-
boala Parkinson
boala Huntington
boala Pick
degenerescenta supranuclear
progresiv
scleroza lateral amiotrofic
degenerarea spinocerebeloas
leucodistrofia metacromatic
boala Wilson
boala Hallervorven-Spatz
142
1%
1%
1%
1%
Infecii
-
boala Jacob-Creutzfeld
SIDA
encefalite virale
leucoencefalopatii multifocale
nrogreslve
neurosifilisul
meningita bacterial cronic
alte meningite fungice
143
1%
Tulburri nutriionale
sindromul Wernicke-Korsakov
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiatric
1 - 5%
deficiena de vitamina B12

deficiena de folati
boala Marchiafava-Bignami
Tuiburr metabolice
leucodistrofia metacromatic
leucodistrofia adrenal
dementa de dializ
hipotiroidismul
hipertiroidismul
insuficienta renai sever
sindromul Cushing
insuficienta hepatic
Boli inflamatorii cronice
LES i alte boli de colagen cu

vasculit intracerebral
scleroza multipl i boala Whipple
1%
dup Bosser M.-1992
Aa cum uor se poate constata din tabelul anterior mai mult de 75% din
cazurile de demen aparin demenei Alzheimer i demenelor vasculare.
CRITERIILE DSM IV PENTRU DEMENELE DE TIP ALZHEIMER
A - Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin;
-tulburri de memorie (imposibilitatea de a nva noi informaii i de a-i
reaminti informaii anterior nvate) i
- cel puin una din urmtoarele tulburri cognitive:
1. afazie (tulburri de limbaj)
1. apraxie (incapacitatea efecturii activitilor motorii n ciuda
funciei motorii intacte)
1. agnozie (imposibilitatea de a recunoate sau identifica obiecte n
ciuda funciilor senzoriale intacte)
1. tulburri ale funciilor executive (planificare, organizare,
abstractizare)
B - Evoluia se caracterizeaz prin debut gradat i declin progresiv al funciilor
cognitive
C - Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupationale sau n viaa

social i reprezint un declin semnificativ fa de un nivel anterior.
D - Decifitele cognitive de la punctul A nu se datoreaz:
bolilor de sistem nervos central care determin deficite

progresive ale memoriei i funciilor cognitive (boal
cerebrovascular, boal Parkinson, boal Hunington,
hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal)
condiii sistemice care sunt cauze cunoscute de demena fhip,

tiroidism, deficit de vitamin B12 sau acid folie, deficit de nia?,!fi<
hipercalcemie, neurosifilis, infecie HIV)
condiii determinate de diferite substane
E - Deficitele nu apar n mod exclusiv n evoluia delirului
F- Nu se justific mai bine o alt tulburare de ax I (tulburri depresive rnii\!,u,
schizofrenie).
SCURT PREZENTARE CLINIC
SIMPTOME
CEREBRALE ORGANICE
SEMNE PSIHIATRICE SAU TULBURRI

COMPORTAMENTALE
PIERDEREA CA
DESFURA Kn
Tulburri de memorie
Halucinaii
ngrijirea per
mbrca re s
Mobilitate
ALE
TULBURRILOR
Tulburri de vorbire (capacitate Depresie

de
conversaie
srac,
probleme n a gsi cuvintele,
nenelegere, repetiie)
144
Tulburri la scris, citit, calcul Anxietate

matematic
Tulburri ale ateniei
Agresiune
Apraxie, aqnozie
Tulburri de somn
Judecat greoaie
Vagabondaj
Cumprtor
Finane
Cltorii
Conducere a
Alturi de schemele clasice de diagnostic centrate pe :^z.-i- -. cognitive

a fost subliniat n ultima perioad importana sen-,-*'.' -simptomelor
comportamentale i psihologice ale demenei.
Acestea au fost definite ca tulburri de percepie, de '.-.'*. afective
i comportamentale care apar frecvent la pacienii cu dene -. -. par s fie
elemente integrale ale procesului patologic, creeaz :,;-. -. severe celor
care vin n contact cu aceti pacieni ca i pacieniic '- -. -. _ de regul, pot
beneficia de un tratament adecvat.
ngrijitorii, membrii familiei i pacienii confund desecr- ^-"e* simptome
ale demenei cu schimbrile normale ale mbtrnirii.
Examinarea psihiatric va cuta s evidenieze tulburri - ,,4.
toarele domenii:
145

Modificri de mers
Dificulti la ridicarea de
pe scaun
Mersul cu pai mici (dar cu
micarea normal a
braelor)
Mers mpleticit cu dificulti de ntoarcere sau pornire
Mers cu baz lrgit,
ataxic
Micri coreiforme
Domeniul afectat
Schimbri ale
personalitii
Idei delirante
Halucinaii i iluzii
patologice
Tulburri ale
dispoziiei
Modificri
neurovegetative
Comportamente
neadecvate
Semnificaie
Dispraxie
Tulburri extrapiramidale
Tumoare de lob frontal sau degenerescent
frontal
Demen vascular prin afectarea vaselor
mici
Hidrocefalie
Boala Jacob Creutzfeld
Dement alcoolic
Boala Huntigton
Simptome
Detaare, apatie, dezinhibiie
Furt, persecuie i urmrire, infidelitate, abandonare, delir cu ectoparazii
Sindromul Capgras (iluzia sosiiior)
Sindromul de Clerambault (falsa recunoatere)
Semnul fotografiei
Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile
Depresie, hipomanie, disforie
Tulburri de somn, tulburri alimentare, schimbri ale comportamentului sexual
Nelinite, psihometrie (hoinreal sau lentoare
psihomotorie) comportamente stereotipe, agresiune verbal i/sau fizic

a
Halucinaiile sunt o trstur particular a demenei cu corpi Lewy i se

intensific atunci cnd pacientul se trezete n timpul fazei REM a somnului.
Tulburrile de somn sunt foarte diverse, creterea sau descreterea
nevoii de somn, ntreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe,
cu treziri nocturne i comaruri.
* n demena fronto-temporal se observ o preferin aproape exclusiv
pentru alimente dulci. Tot n categoria tulburrilor alimentare se
ncadreaz i pica - ingestia unor substane nealimentare sau a unor
alimente substane nepreparate cum ar fi hrana pentru animale sau
carne crud.
a
Dintre modificrile comportamentului sexual trebuie notat creterea,
descreterea sau dispariia libidoului, schimbri n orientarea sexual, Sau nregistrat urmtoarele semne n ordine descresctoare:
Agitaie - mai mult de 75%
-
Kclavil c ~ (l tai IMUIL UC UU/O
1.
1.
1.
Depresie - mai mult de 50%

Tulburri psihotice - mai mult de 30%
ipete - mai mult de 25%
Violena - mai mult de 20%
Tulburri de comportament sexual - mai mult de 10%
EXAMINARE OBIECTIV
SOMATIC , NEUROLOGIC I
NEUROPSIHOLOGIC
ISTORIC FAMILIAL
ISTORIC TOXICOLOGIC NUTRIIONAL l
MEDICAMENTOS
ISTORIC PSIHIATRIC
ISTORICUL TULBURRILOR PSIHOORGANICE
1. Schimbrile de personalitate reprezint subtile modificri n relaiile

pacientului cu ceilali iar n demen fronto-temporal pot fi cel mai
precoce semn precednd cu civa ani modificrile cognitive.
1. Apatia i indiferena sunt comune n boala Alzheimer i demena
vascular, dezinhibiia este comun n demen fronto-temporal.
ISTORICUL GENERAL NEUROLOGIC
ISTORICUL MEDICAL GENERAL
146
147
ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE DEMEN

l
UN POSIBIL
ISTORIC DE
DEMEN
ii
EVALUAREA UNOR SEMNE L

SIMPTOME DE DEMEN PRIN
TESTE NEURO-PSIHOLOGICE
HI
CONFIRMAREA
PREZENEI
DEMENEI
IV
VERIFICAI DAC
PACIENTUL NTRUNETE
CRITERIILE PENTRU
DEMENT
DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL
VI
IDENTIFICAI POTENIALUL
RESTANT
l GRADUL DE
DETERIORARE AL
PACIENTULUI
Vil
ETAPE N INVESTIGAREA DEMENEI
Analizarea statusului fizic, funcional, cognitiv i

comportamental
Evidenierea antecedentelor de posibil prezen a
demenei
Evaluarea medicaiei curente care ar putea s aib efecte
comportamentale sau cognitive
Sublinierea simptomelor sau deficitelor specifice unei
tulburri demeniale
Folosirea unor teste specifice privind funcionarea zilnic
a pacienilor (ADL, FAQ)
Folosirea unor teste care s evidenieze tulburrile cognitive
(MMSE, Testul Ceasului, Testul concentrrii)
Dac evaluarea fcut pn in acest moment sugereaz
posibilitatea unei demene, o evaluare detaliat este indicat.
Abordarea neurologic, psihologic i psihiatric poate
ajuta Ia definirea cilor de urmat n evaluarea demenei.
Continuarea procesului diagnostic prin evaluri
paraclinice {Acestea nu se vor face dect dac exist un
posibil beneficiu pentru pacient sau dac rezultatele lor ar
implica o schimbare a conduitei terapeutice)
Diagnosticul de demen este cel mai probabil

Folosii mai multe categorii de diagnostic
Definii eventualul risc de a dezvolta o demen
Determinarea tipului de demen poate ajuta la prevenirea

deteriorrii sau la stabilirea unui prognostic corect
Trecei n revist medicaia pe care pacientul o ia pentru
alte afeciuni i care ar putea crea tulburri de contient,
confuzie, tulburri comportamentale
STABILII
SEMNIFICAIA l
GRADUL FIECREI
DETERIORRI
(DIAGNOSTIC
FUNCIONAL)
VIII

psihiatrie
IDENTIFICAI POSIBILELE
CIRCUMSTANE CARE AR
CONDUCE LA TULBURRI
IMPORTANTE DE
COMPORTAMENT
adaptat dup American Medical Directors ssociation, AMD, 1998
1.
Anamnez trebuie s se concentreze pe stabilirea prezenei sau

absenei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i capacitii funcionale premorbide a individului, starea general
medical i tratamentele prezente i trecute.
Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o
boal psihiatric funcional primar.
Informaiile se vor obine att de la pacient, ct i de la anturaj, de
obicei o rud apropiat sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria
versiune separat (astfel nct unul s nu aud versiunea celuilalt).
Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i
adaptabil. Un sistem rigid ar putea inhiba pacientul care I-ar putea simi pe
intervievator ca nefiind un bun asculttor fa de ceea ce el ar dori s
spun. Dac pacientul simte c stpnete situaia, va fi mai puin defensiv
i mai dornic "s divulge" informaiile revelatoare.
Interviului i se va acorda timpul necesar. Este necesar mult
rbdare mai ales dac informaiile revelatoare trebuiesc discutate adecvat.
Investigatorul trebuie s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror
rspunsuri devin n acelai timp elemente de anamnez: Exist n cabinet
surse de stimulare care ar putea distrage atenia pacientului? Auzul i vzul
pacientului sunt bune? St confortabil?
Se va acorda atenie comunicrii non-verbale a pacientului.
Privete el unde trebuie? Comportarea lui sugereaz depresie sau
anxietate? Este el mbrcat i aranjat corespunztor?
De asemenea, se va acorda atenie strii emoionale i fizice a
persoanelor apropiate afectiv de bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri
sunt cutate de la acetia fiind: Ct grij i ce fel de supraveghere i
asum acetia? Ct neleg despre natura condiiei pacientului? Care sunt
nevoile i speranele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient?
Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut
sistematic n urmtoarele direcii:
1. trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui membru,
cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia.
1. Se vor nota separat:
Boala Parkinson
1. Sindromul Down
1. Boli cardio-vasculare/ cerebrovasculare, hipertensiune
1. Depresia, demena, senilitatea, i alte boli psihiatrice
1. Internrile psihiatrice.
2. 148
149
Pentru fiecare din simptomele prezente, anamnez va ncerca s

evidenieze felul n care acestea au aprut (acut sau progresiv), remisiunile
sau exacerbrile acestor simptome, modul de evoluie al acestora.
Examinarea somatic general va respecta regulile generale
punnd un accent special pe modificrile funcionrii aparatului cardiovascular.
Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome care
ar putea s fie relevante pentru diagnosticul de demen. Va fi urmrit cu
atenie ntreaga istorie medical a pacientului notndu-se existenta oricror
semne privind:
Stare medical prezent i trecut
1. Boli sistemice sau neurologice
1. Traumatisme craniene
1. Depresii n antecedente sau boii psihiatrice
Medicaie curent
1. Ce i s-a prescris?
1. Ce ia pacientul n momentul de fa?
> Ce efecte (bune sau reie) are terapia curent?
Probleme educaionale i ocupaionale
1. Vrsta la care a prsit coala
1. Studii medii sau superioare
1. Natura meseriei
1. Probleme la locul de munc
1. mprejurrile pensionrii
Mediu! social
1. Structura familial
1. Contactele sociale curente
1. Cererile emoionale i fizice ale persoanelor apropiate din
punct de vedere afectiv
1. |mplicare n conveniile vieii sociale
1. mprejurrile financiare
Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent)
Puncte de interes i hobbies
Canalizarea energiei n anumite direcii
1. Grija pentru alii
1. Relaiile cu prietenii i familia
150

psihiatrie
Consumul de alcool
ALMKVIST O. (2000) reamintete c n ciuda identificrii n ultimii ani
a unui numr de poteniali markeri biologici pentru tulburrile demeniale,
diagnosticul se bazeaz nc pe observaia cu acuratee a comportamentului.
DATE PRIVIND EPIDEMIOLOGIA DEMENELOR:
Numrul absolut i relativ al persoanelor vrstnice este ntr-o cretere dramatic. Demena este o problem major de sntate public nu
doar pentru clinicieni, ci pentru ntreaga societate.
Estimrile actuale sugereaz faptul c, pn la sfritul secolului,
Europa va avea circa 8-10 milioane de persoane lovite de demen i,
probabil, pn la 30 de milioane de membrii de familie i alte persoane
rspunztoare de ngrijirea ceior afectai, cu o oarecare responsabilitate i
implicare personal fa de cei n suferin.
Estimrile sugereaz c pn la 4 milioane de americani au
demen sever i nc ali 1-5 milioane pacieni au demena uoarmoderat. Mai mult chiar, ntruct numrul persoanelor n vrst crete,
numrul americanilor cu demen sever se proiecteaz a crete cu 60%
pn n anul 2000 i 100% pn n 2020 dac tendinele actuale se vor
menine. (U.S.Congres Office of Technology Assessment 1987).
1. Prevalenta general a demenei Alzheimer dup vrsta de 65 de
ani este de circa 5-10%, iar incidena anual este 1-2%.
1. Dup vrsta de 75 de ani prevalenta este de 15-20% i incidena
de circa 2-4%.
1. Ambele rate cresc exponenial cu vrsta, cu o dublare la fiecare 5
ani peste vrsta de 60 de ani i o slab nivelare la cei foarte
vrstnici.
1. n cursul vieii riscul de a deveni dement este astfel circa 1:4.
Nu exist dovezi actuale care s sugereze c incidenele se modific
sau c exist diferene semnificative ntre variatele culturi sau arii
geografice.
Toate demenele sunt tulburri progresive, dar pot fi foarte variate ca
evoluie. Dintr-o perspectiv social i a sntii publice, faptul cel mai
semnificativ este c persoanele cu demen supravieuiesc mai mult dect
la nceputul secolului XX.
n demena vascuiar, o persoan poate prezenta tuiburri ale
memoriei i comportamentului, dar poate s nu evolueze negativ n lipsa
unui alt episod ischemic, cnd aportul de snge este mult redus. Pe de alt
parte, n demena Alzheimer, unii pot evolua rapid n mod negativ timp de
151
2-3 ani, n timp ce alii pot avea o evoluie mult mai lent de 10 ani sau mai mult.
Dei bolile care produc demen nu sunt de obicei notate n certificatele
de deces ca fiind cauzatoare de moarte, ele reduc n mod clar sperana de via
a unei persoane. Studiile publicate arat n mod consecvent o reducere a duratei
de via. Persoanele cu demen au o supravieuire mai mic comparativ cu cei
de aceeai vrst i sex.
Studii comparative recente care compar supravieuirea n demen
Alzheimer i demena vascular indic o supravieuire mai mic n ultimul grup.
La persoanele cu demen Alzheimer, supravieuirea este mai scurt pentru
cazurile de vrstnici fa de cele de tineri, aa cum s-ar putea atepta, dar
reducerea speranei de via este mult mai mare la cei cu debut precoce.
Task Force 1991). Un mare numr dintre aceti pacieni vor dezvolta demen
de cauz HIV sau secundar infeciilor oportuniste cerebrate.
Traumatismele craniene fac ca 400000-500000 pacieni s fie spitalizai
n fiecare an n SUA i sunt o cauz important de afectare cognitiv printre
indivizii mai tineri (Kraus i Sorenson, 1994). Valorile prevalentei legate de
vrst pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate pentru femei dect pentru
brbai, n timp ce pentru demena vascular contrariul e posibil adevrat.
Toate studiile arat predominana bolii Alzheimer fa de demena vascular
(raport 2:1), cu excepia Rusiei, Japoniei i Chinei unde raportul e inversat
(raport 1:2).
INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE
t-ACTORI
DEMENIALE
ETIOPATOGENICI
IMPLICAI
APARIIA
TULBURRILOR
Cea mai comun demen este boala Alzheimer, care este prezent la
aproximativ 50% dintre pacienii evaluai pentru declin cognitiv progresiv.
Probabil nc 15-20% prezint o combinaie de boal Alzheimer i patologie
vascular la autopsie.
A doua cauz de demen este demena vascular. Ea apare la 17-29%
dintre pacienii cu demen, i nc 10-23% dintre pacieni prezint demen
vascular plus boala Alzheimer. Demena Alzheimer i'demena vascular,
mpreun, afecteaz 70-90% dintre pacienii cu demen, n vreme ce celelalte
sindroame sunt rspunztoare pentru restul de 10-30%.
i alte cauze de demen merit a fi menionate. Demena cu corpi Lewy
este recunoscut mai frecvent acum i s-ar putea s se demonstreze c este a
doua cauz (ca frecven) a demenei la btrni. n unele studii degenerarea
lobului frontal, care este mai frecvent dect se estimase anterior, este
responsabil pentru 13%-16% dintre demene.
Demena alcoolic evideniat clinic apare la 3% dintre pacienii alcoolici
i ntr-un studiu s-au diagnosticat cu acest tip de demen 7% dintre pacienii
internai pentru evaluarea tulburrii cognitive.
Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel puin 60% dintre
pacienii cu boala Parkinson, dei studiile care au aplicat criterii riguroase de
diagnostic au gsit o prevalent de 10-20% B.P. (evideniat clinic) (Gibb, 1989).
Boala HIV este acum epidemic i s-a estimat c 1,5-2 milioane
americani sunt infectai cu HIV-1 (American Academy of Neurology AIDS
Examinarea neuropsihologic este n opinia multor autori prima cale de

investigare a demenei deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii
ale funciei cognitive. Ea implic observarea comportamentului unui individ legat
de stimulii aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns
anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice.
Cteodat, n demenele aflate n faze incipiente, este dificil de evaluat
deteriorarea cognitiv. De aceea, evaluarea neuropsihologic este esenial n
stabilirea prezenei unui declin cognitiv incipient uor (n special pentru c
permite estimarea funciei premorbide prin tehnici standardizate), n
determinarea ariilor cerebrale specifice disfunciilor existente i n excluderea
depresiei.
Exist o gam larg de teste neuropsihologice care investigheaz toate
funciile psihice. Am considerat important s exemplificm n acest capitol cu
unele dintre cele mai importante teste folosite n diagnosticarea i evaluarea
demenelor. Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mintal
State Examination) care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna
oricrui medic.
Examinarea statusului mintal minim (MMSE)
1. Ce zi a sptmnii este?
1. Ce dat este azi?
1. Ce lun este?
1.
D
r:
C
Ce anotimp este?
1. n ce an suntem?
1. Unde ne aflm acum?
D
C
1.
2.
152
153

boli
7,
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
,
25
26
La ce etaj suntem?
n ce ora suntem?
n ce jude suntem?
n ce ar suntem?
Repet cuvintele: "lmie, cheie, balon"
Examinatorul va pronuna cuvintele cu o rat de unul/secund
n caz de dificulti, repeta de 5 ori cuvintele.

psihiatrie
Scade 7 din 100 i f cinci scderi
D
CJ
D
D
[]
[J
O
D
Orice scdere corect = o bifare
i reaminteti cele trei cuvinte pe care e-ai spus?

u
"Lmie, cheie, balon"
Ce este acesta? (arat un creion)

U
Ce este acesta? (arat un ceas)
D
Repet urmtoarele: "nici un dac, i sau dar"
D
Urmeaz o comand din 3 stadii: la aceast bucat de hrtie,
D
mpturete-o n dou i pune-o jos"
D
(maxim 3 puncte)
O
Citete ce este scris pe aceasta hrtie si
D
28, supune-te comenzii scrise ("nchide ochii")
29.Scrie o propoziie (pe care o doreti) pe aceast hrtie
[
30. Copiaz acest desen pe o foaie hrtie (2 pentagoane care
L
formeaz un unghi ntre ele, cte un col din fiecare intersectndu-se
pentru a forma un model de diamant).
Total (0-30)
Semnificaia scorurilor obinute la MMSE
INTERVENII TERAPEUTICE N DEMENE

Intervenia terapeutic n demene este diferit n aa-numilele demene secundare n care are loc o abordare etiologic care vizeaz nlturarea cauzei fa de demeneie de tip degenerativ i vascular.
n demena Alzheimer o serie de noi produse anticoiinergice de tipul
Rivastigminei i Donepezilului (Exelon i Aricept) i-au dovedit cel puin n
fazele incipiente eficiena dac nu n vindecarea bolii, cel puin n ncetinirea evoluiei acesteia.
Recomandrile clinice privind utilizarea de inhibitori ai colinesterazei
sunt urmtoarele:
ateptri realiste legate de mbuntirea strii
1. instruciuni clare
1. legtura cu medicul de
familie educaie n
legtur cu boala
plan comprehensibil de concepie i conducere a trata
mentului
urmrirea rspunsului la medicatie (TUDOSE, C; GAUTHIER, S,2000) Un
rol important n prevenirea demenelor de tip Alzheimer se atribuie
medicaiei estrogenice de tip substitutiv la femei. Produsele vitami-nice,
nootrope i tratamentele naturiste au rezultate foarte apropiate de dedicaia
placebo.
154
155

Examinarea pacientului cu toxicomanie
Esenial n abordarea pacientului toxicoman, este s v controlai
contratransferul i s nu plecai de la premize de genul Am n fa un om
care s-a ratat, fr valoare, slab, etc". O atitudine arogant, de superioritate
sau ntrebri tendenioase sau culpabilizatoare vor mpiedica stabilirea unei
viitoare aliane terapeutice. De asemenea, ferii-v de tentaia de a crea o
atmosfer de complicitate cu pacientul. Muli dintre cei cu probleme de
dependen i minimalizeaz problemele i, n ncercarea de a compensa
o autostim sczut, apeleaz la mecanisme de aprare ca atribuirea
(ceilali oameni i diferitele situaii sunt cauza problemelor lor). Mai mult,
unii dintre pacieni vor ncerca s se prezinte ntr-o lumin mult mai bun
dect se afl n realitate, s v ctige simpatia sau, dimpotriv, vor fi
iritabili, de multe ori chiar obraznici. Nu v lsai manipulai i ncercai s
v pstrai neutralitatea, punnd ntrebri pertinente, la obiect i stabilind
limite i obiective precise.
Cnd ntrebai despre antecedentele heredo-colaterale, nu uitai s
ntrebai despre dac n_ familia sa au existat cazuri de alcoolism sau
consum abuziv de alcool. n caz afirmativ, care au fost consecinele? Exist
alte boli somatice sau psihice ale prinilor? Informaiile primite pot fi
relevante nu doar din punctul de vedere al ncrcturii genetice, ci i
pentru a nelege modul n care dinamica relaiilor intrafamiiiale este
modificat de boal.
Istoricul antecedentelor patologice personale este bine s fie fcut
ct mai amnunit, innd cont de faptul c administrarea pe cale injectabil
a drogurilor se soldeaz cu multiple complicaii, dintre care cele infecioase
locale sau generale sunt cele mai frecvente.
Au mai existat internri pentru simptome de sevraj sau alte
probleme? Care a fost durata lor? Cine a solicitat internarea? Dup
externare au existat perioade de abstinen? Dac da, care a fost perioada
cea mai lung?
Nu fii reticeni n a-i ntreba pe pacient dac au existat stri
depresive marcate sau tentative suicidare.
Examenul psihic va dura i n funcie de starea pacientului n
momentul n care este fcut. Desigur, nu vei insista s-i ntrebai pe
pacient care sunt gndurile sau cum este apetitul su, n timp ce acesta
acuz distresul dat de toate sau de o mare parte din simptomele sevrajului.
nc^rr-ati <; u arlantati cu flexibilitate ntrebrile accentund latura lor
medical sau psihologic n funcie de starea clinic a bolnavului.

La primul contact, pacientul poate fi extrem de revendicativ,
solicitnd de urgen medicaie mpotriva sevrajului. Dincolo de disconfortul
156
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice n psihiotno

subiectiv exist semne obiective ale acestuia? Are pacientul mi*^;
tahicardie sau o cretere a tensiunii arteriale? Casc des, are nnoit-t lcrimeaz, transpir abundent?
( u-,
n general, pacientul toxicoman examinat este un tanar cu \ _ ^
vestimentar corespunztoare, adecvat vrstei i grupului cultura, oi ^
face parte n eventualitatea unei inadecvn sau bizarii n aspeaut ^
tuia va trebui s luai n considerare posibilitatea existent unt
morbiditi cu o alt tulburare psihic (tot la vrstele tinere apai t t
multe debuturi de schizofrenie!)
nl|
<
Vei observa existena urmelor de injecii pe brae, gat semnele
unei infecii locale. n acest moment al examinrii ii puioti " ^ care este
frecvena cu care se injecteaz i dac a folosit mereu > < nira fninsint.
Este tatuat pacientul? Exist cicarici sau alte st in utomutilare pe
brae? Fr a reprezenta elemente specfice W^; ^ mimica i gestica
pacientului toxicoman ofer informaii ai p\
dispoziia bolnavului.
. , . , _ ,
, ^ iao NU uitoi
Vorbirea poate fi dizartrica - a utilizat bolnavul sedat e- NU ^ c
drogurile sunt folosite deseori n combinaie cu alcoolul, e txu ^
potentndu-se reciproc. Sesizai latena n rspunsuri, tangentul^1 >
circumstantialitatea cu care rspunde la ntrebrile dumneavoast.a
n majoritatea cazurilor, pacientul toxicoman este onentat n > ^
spaial Tulburrile prosexice spontane sunt frecvente dar nu *o ^ ^ (j
tulburri mnezice importante. Rspunsuri ca nu mai tiu sau nu "
amintesc sunt de multe ori doar expresia reticenei bolnavului de ->
n diagnosticul de intoxicaie sau sevraj ia droguri se mention. ^
dac exist tulburri de percepie; ntrebai direct pacientul daca '''' "'^
avut halucinaii sau iluzii auditive, vizuale sau tactile. A trit sentim<
^
depersonalizare sau derealizare? Nu uitai s formulai ntretaie nct pacientul s neleag la ce v referii.
d a
Gradul de contientizare a problemelor legate de consumul ui
>
ncercrile de a se angaja n comportamente ds schimbare, ne OMU'-asupra nivelului de motivaie. Consumul poate fi accidental, imttaux .^ ^
sau urmat de sentimente de culpabilitate sau, tfmpotnva, "P*rtr;Yin,t>.
sentimente de vinovie, ca expresie a unei pulsiuni de a-i sa'b'^,tt de
diat nevoile, fr nici un fel de constrngere de ordin moral. .;,pna.
consum ne va oferi, aadar, indicaii att asupra trasaturilor oe \-
htate aie ooinavuiut, wi 91 aouHia rusv^. ,,,~-r r
PIOCUfost contextul n care a nceput s consume drogun, cum re~u > t ^
rrea lor, locurile n care i satisface nevoia de drog, anturajul >
mentele care nsoesc sau urmeaz dup ce a consumat onooui i-- Q
157
alte comportamente de tip adictiv? (Putei include aici i dependena de internet

sau jocuri pe calculator).
Nu v limitai s punei ntrebri legate doar de consumul de drog.
ntrebai pacientul despre interesele, relaiile, dorinele, gndurile i planurile sale
de viitor. Consider c exist lucruri pe care le pierde, angajndu-se n
comportamentul adictiv? La ce lucruri a fost nevoit s renune de cnd este
dependent de drog? Muli dintre toxicomani triesc cu sentimentul de aici i
acum". Are pacientul un model, o persoan n care s aib ncredere, cu care s
doreasc s semene? i fac planuri de viitor? Nu ncercai s-i inei pacientului
lecii moralizatoare i evitai s v artai dezaprobarea. Uneori, pacientul va
afia un optimism exagerat spunndu-v ceea ce crede el c v-ar plcea s
auzii sau chiar i va exprima propriile fantasme ca fiind nite lucruri reale, n
desfurare. Analizai realismul expectaiiior sale. Nu uitai faptul c de multe ori,
afirmaiile pacientului toxicoman sunt false sau exagerate. Chiar dac abordeaz
un mod de comunicare piin de teribilisme, de cele mai muiie ori stima de sine a
pacientului toxicoman este sczut. Ascultai-I cu atenie, acordndu-i timpul i
respectul cuvenit.
Gama afectiv a pacientului poate fi extrem de diferit. De la depresie
sau anxietate, la iritabilitate i agresivitate, v putei ntlni cu orice tip de
dispoziie i afecte. Sesizai labilitatea emoional, schimbarea tonalitii afective
n funcie de subiectul abordat. Pstrai un ton constant i o atitudine empatic
dar rezervat, amnnd, dac este cazul, adunarea unor informaii pentru un alt
moment al zilei.
ntrebai despre modificrile de apetit i regimul alimentar. De asemenea,
nu ezitai s-i ntrebai dac au survenit tulburri de dinamic sexual sau
libidou. Care este gradul de igien pstrat n relaiile intime?
Exist modificri n orarul de somn? Are un somn odihnitor? Are insomnii
sau visuri terifiante? Ce activiti reuete s desfoare? Ce randament are?
Este la fel de eficient ca nainte?
A terminat 10 clase i o coal profesional. Stagiul militar satisfcut. A lucrat ca

infirmier i agent de paz. De 3 ani nu mai are nici un loc de munc. Afirm c nu
are condamnri penale dar a petrecut mai multe nopi n arestul poliiei. Afirm c
nu consum alcool. Fumeaz dou pachete de igri/zi.
Este necstorit. Nu este angajat n nici o relaie intim stabil. Prinii i-au
interzis s mai treac pe la ei. Dup ce m-am luat iar de drog - asta dup ce miau pltit operaia de inim, au zis c ei nu m mai cunosc. Mama plnge dara
convins-o tata s nu mi mai dea bani. E foarte dur, c doar fost militar. Bine, e
drept c le-am luat i lucruri din cas cnd n-aveam de drog. Au schimbat ua cu
totul, nu numai yala!" Locuiete n prezent ntr-un cmin de nefamiliti, la un
biat de ncredere". A avut o garsonier confort I pe care a vndut-o cu 6000
USD, n regim de urgen", pentru a-i plti o serie de datorii fcute la jocurile de
noroc i din procurarea de droguri. Consumul de droguri a nceput n urm cu 4
ani, cu igri de heroin, urmat la scurt timp de folosirea cii injectabile de
administrare. A renunat aproape de la nceput la utilizarea seringilor de unic
folosin. Se injecta folosind aceeai sering la petreceri fcute n casele
amicilor lui - igani din Rahova care se ocup i de afaceri cu fete".
Se afl la spital, din proprie iniiativ pentru o simptomatologie specific strii de
sevraj la heroin ( prezint dureri musculare, transpiraii, rinoree, diaree,
temperatur, insomnii, anxietate i nelinite psiho-motorie). Apetitul este
diminuat. Somnul este reglat medicamentos. Prezint scderea libidoului i
tulburri de dinamic sexual.
Afirm de data asta m las, c nu mai am ce face". Planurile de viitor sunt
de dat recent i constau n ideea de a strnge bani s plece n
strintate m refac i m duc la munc n Italia sau Spania. Dac strng
nite bani, poate mi iau o cas. Altfel, o s mor". Octavian are o dispoziie
depresiv, autostim sczut i prezint idei de inutilitate i ideaie
suicidar, dar fr un plan suicidar bine conturat. Dac m omor, nu
pierde nimeni nimic. Dac nu reuesc acum, la ce s mai triesc?"Vd eu
cum fac, i termin cu toate astea. Nu m-am gndit cum dar asta nu e o
problem, se gsesc mijloace cte vrei"._________________________________
M. OCTAVIAN
Brbat, 26 de ani
Fr ocupaie
AHC - fr importan
APP - endocardit bacterian, operaie pe cord la spitalul Fundeni pentru
montarea unei valve mitrale, n urm cu 2 ani, hepatit C. A mai avut dou
internan pentru sevraj >s heroina. Nici o internare nu a durat mai mult ue 1
sptmn. Dup externri, cea mai lung perioad de abstinen nu a
depit 20 de zile. Am reuit s m las aproape o lun, M-am dus la
Brneti i am lucrat n agricultur, dar nu era de mine."_____________________
158
Memento
TOXICOMANIILE
Toxicomania este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de
substane care modific starea afectiv sau de contiin.
Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor
interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n
159
cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen, joac un

rol important n geneza toxicomaniilor.
Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a
dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile,
consumul fr ca acest lucru s nu determine apariia sevrajului.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSiVi-V
A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei
sustane (sau expunerii la o substan) not: substane diferite pot
produce sindroame similare sau identice.
B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnifica
tive clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos
central (de ex., beligerant, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv,
deteriorarea judecii, deteriorarea funcional, social sau profe
sional) i apar n cursul consumului de substan sau la scurt timp
dup aceea.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de o alt tulburare mintal.
Sevrajul - stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin
prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neuro-vegetativ i
dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte,
Criterii de diagnostic pentru sevraj

A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane, datorat ncetrii (sau
reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit.
B. Sindromul specific substanei determin suferin sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional'ori n alte domenii
importante de funcionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal
160
Craving sau apetena
1. Este o nevoie imperioas de o substan cu efect psihotrop i cutarea

compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia
dependenei.
1. Crave (en'gl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent -"sete"
de drog.
1. Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane
consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri,
condensndu-se - n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea
drogului.
Dependena reprezint tulburarea comportamental definit prin:
1. dorina puternic, compulsiv de a utiliza o substan psiho-activ
1. dificultate de a opri consumul
comportament de cutare al drogurilor cu invadarae progresiv
n ntreaga existen. Dependena fizic, caracterizat prin
apariia sevrajului include:
1. Efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective
1. n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul
Dependena psihic - craving i cutarea compulsiv a substanei =
nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea
pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senzaia de ru psihic care
apare n lipsa consumului
TRJTERHLEDSM^V PENTRUÎMNDENA DE O SUBSTANA
Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane ducnd la o
deteriorare sau suferin semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o
perioad de 1 an, manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome:
1) Toleran, definit prin oricare din urmtoarele:
1. Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a
ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit;
1. Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleiai
cantiti de substan;
2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele:
1. Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la
criteriile a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen la substane
specifice);
1. Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a
uura sau evita simptomele de abstinen)
3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei
perioade mai lungi dect se inteniona;__________________________
161
Examinarea pacienilor cu diferite boii
1. Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a

controla consumul de sustan;
1. Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii substanei (de ex.,
1.
1.
consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distane pentru a

procura drogul), consumului substanei (de ex., fumatul n lan) sau
recuperrii din efectele acesteia;
Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate
sau reduse din cauza consumului de substan;
Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c
are o problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care
probabil a fost cauzat sau exacerbat de substan (de ex., consum curent
de cocain, n ciuda recunoaterii depresiei induse de cocain sau but
continuu, n ciuda recunoaterii faptului c un ulcer a fost agravat de
consumul de alcool).
De specificat:
Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau abstinen adic,
(Scfo nt-OTant fia itomij! "i
WUIV
[Jl V-WI 'l,
11V^
It^l I IUI
fip ifprr!,'! ?^
I ,
I I l_
ILt^lllUI
-/ |
Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de

abstinen (adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent). Specificai tipul
de evoluie
Remsiune complet precoce
Remsiune parial complet
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
Sub terapie agonist
ntr-un mediu controlat
Derivaii de opiu
n categoria derivailor de opiu (aa numitele opiacee) se nscriu opiaceele
naturale"- morfin, heroin, codein i cele sintetice - petidin i metadon,
Morfina este o substan care se folosete n clinica medical ca
analgezic major.
162
163

- Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan administrat pentru
efectul su euforizant. Dintre cile de administrare, cel mai frecvent
este preferat de ctre toxicomani calea intravenoas.
Administrarea acestei substane produce o serie de efecte avnd
urmtoarea succesiune:
Iniial: - senzaie de cldur, emoie, nfiorare, asemntoare sau
superioar senzaiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motivaia
iniial a consumului.
Dependen apare rapid - pe msur ce se instaleaz tolerana.
La scurt timp apar:
1. Disforie
1. Efecte somatice
* deprimare respiratorie
* constipaie sever;
* scderea apetitului;
treptat - scderea libidoului, tulburri de
dinamic sexual ceea ce conduce la
creterea dozelor
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU INTOXICAIA CU OPIACEE (DSM-IV)
A. Consum al unui derivat de opiu.
B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative
clinic (de ex. euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau
lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcio
nrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp
dup consum.
C. Constricie pupilar (sau dilatatie pupilar datorat anoxiei prin
supradoz) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n
cursul sau la scurt timp dup abuzul de opiacee:
1. Torpoare sau com;
1. Dizartrie;
1. Deteriorarea atentei sau memoriei.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal.
De specificat:
Cu tulburri de percepie
164

Sevrajul !a opiacee
Lipsa drogului determin apariia fenomenelor de sevraj:
La 6-8-10 ore de la ultima doz:
Nelinite
1. Insomnie
1. Dureri musculare i articulare Rinoree,
lcrimare, transpiraii, cscat
1. Grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale
Dup 36 ore:
1. Piloerecie (piele de gin")
1. Midriaza (mrire pupilar)
1. Tahicardie (accelerarea pulsului)
1. Hipertensiune arterial
1. Dereglarea homeostaziei termice, tegumente hiperemice
1. Micri involuntare
Mortalitatea este crescut n rndul consumatorilor, fiind de 15 ori mai mare
dect n populaia general.
De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afeciuni) este crescut:
1. De la injecii - infecii, hepatite, endocardite, TBC, SIDA
1. Supradozaj - insuficien respiratorie
1. Depresie - suicid frecvent
Cocaina
Este un drog a crui adminsitrare se face frecvent prin aspiraie
nazal (prizare), motiv pentru care apariia intoxicaiei este rapid (minute)
conducnd la dependen puternic. Consumul produce:
1. fenomene euforice - de diferereniat de manie
1. fenomene confuzionaie - de difereniat de tulburrile
psihotice
1. stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd
exist n plus palpitaii i hiperventilaie
Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor,
senzaie de reptaie.
ntr-o faz tardiv acestora li se adaug: ameeli, convulsii, aritmii
-fibrilaie ventricular - stop cardiac.
165

Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu cocain (DSM-IV)
A. Consum recent de cocain.
B. Modificri comportamentale sau psihologice dezaptative semnificative
clinic (de ex., eforie sau aplatizare afectiv, modificri ale gradului de
sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate,
tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea
judecii sau deteriorare n funcionarea social sau profesional) care
apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de cocain.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau
la scurt timp dup consumul de cocain:
1. Tahicardie sau bradicardie;
1. Dilataie pupilar;
1. Presiune sanguin crescut sau sczut;
1. Transpiraie sau senzaie de frig;
1. Grea sau vom;
1. Proba pierderii n greutate;
1. Agitaie sau lentoare psihomotorie;
1. Scderea forei musculare, depresie respiratorie, dureri precordiale sau aritmii cardiace;
1. Confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com.
explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat: cu tulburri de percepie.
Halucinogene
Consumul acestor substane produce halucinaii, iluzii, stri emoionale secundare intense. Consumul de fenciclidina mai ales - conduce la
comportament violent, mioclonii, ataxie.
Dintre substanele halucinogene cele mai cunoscute sunt:
1. LSD - dietilamina acidului lisergic
1. Psihocibna
1. Fenciclidina
1. Mescalina
1. MDMA ecstesy'/metilen-dioxi-metamfetamina

Criteriite de diagnostic pentru tulburarea de percepie persistent
halucinogen (flashbacks)
A. Reexperimentarea, dup ncetarea consumului unui halucinogen, a
unui sau a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost ex
perimentate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex. halucinaii
geometrice, false percepii de micare n cmpurile vizuale periferice,
flash-uri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini ale obiectelor
n micare, posirnagini pozitive, halouri n jurui obiectelor, macroscopie
i microscopie).
B. Simptomele de la criteriul a cauzeaz o suferin sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de activitate.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex.
leziuni anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt
explicate mai bine de alte tulburri mintale (de ex. de delirium,
demena, schizofrenie) ori de halucinaii nipnapcmpice.
Derivaii de canabis (hai, marihuana)
Consumul acestor substane poate produce senzaii de bine,
relaxare, linite.
Aceste substane sunt derivai de cnep indian i au reputaia cel
puin n Statele Unite de a fi droguri sociale, fiind extrem de rspndite n
populaia studeneasc. De asemenea n unele ri asiatice exist un
consum endemic de derivai canabici. Substanele care intr n aceast
categorie sunt haiul i marihuana.
Intoxicaia cu canabis produce iniial fenomene de excitaie euforic - (greu
de difereniat de manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri
depresive sau disforice, care se pot agrava.
Barbiturice
Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxicomanie complet ceea ce a condus n multe ri la renunarea folosirii acestei
categorii de substane n practica medical.
Intoxicaia cu barbiturice produce urmtoarele:
Simptome somatice:
1\
In^nafont*
1. Scdere ponderal;
1. Paloare;
1. Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme)
1.
2.
166
167
1. Alergii de aspect reumatoid;

1. Insuficien hepatic
Simptome psihice:
1. Iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiv
1. Scderea caapcitii adaptative
1. Scderea randamentului profesional
1. Modificri caracteriale
Manifestri
comportamentale:
1. Slbirea cenzurii morale
1. Sibirea simului estetic
1. Scderea responsabilitii
Pe acest fond pot aprea tulburri psihotice:
1. Excitaie
1. Fenomene confuzionale
1. Fenomene halucinatorii
Diagnosticul diferenia! a! intoxicaiei cu barbiturlce se face cu:
1. beia alcoolic
1. stri confuzionale
Tranchilizante
Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast categorie
care conduc la instalarea unui sindrom toxicomanie sunt: meprobamatul i
benzodiazepinele. De aceea aceste medicamente nu trebuiesc administrate o perioad mai mare de 3 luni. Dac este necesar meninerea tratamentului anxiolitic preparatul va fi nlocuit.
Abstinena la anxiolitice se manifest prin:
1. ameeli;
1. tremurturi;
slbiciune;
1. insomnie;
hiperestezie;
iritabilitate.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau
anxiolitice
A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic.
B. Modificri comportameale sau psihologice dezadaptive, semnificative
clinic (de ex. comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitatea
dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau
profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de

sedative, hipnotice sau anxiolitice.
C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la
scurt timp dup consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:
1. Dizartrie;
1. Incoordonare;
1. Mers nesigur;
1. Nistagmus;
1. Deteriorarea ateniei sau memoriei;
1. Stupor sau com.
explicate mai bine de alt tulburare mintal.
De specificat: cu tulburri de percepie
PROBLEME N CONSULTAREA PACIENILOR
____________CU ABUZ DE 'vIEDCMENTE SAU DROGURI.__________________
n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este"

recomandat obinerea nivelurilor toxice urinare
________
Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere________________________
Ajustarea procesului de dezintoxicaie la pacienii cu boli somatice__________
In tratamentul polidependenei, prima detoxifiere este fa de sedative_______
Recunoaterea interaciunilor medicamentoase________________________
Recunoatere unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice,
precum i a intoxicaiei vs. sevraj___________________________________
STRATEGII TERAPEUTICE IN TOXICOMANII
Principiile eseniale ale ngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor
pentru alcoolism. Precura, cura, post-cura, fac apel, ca i pentru alcoolism,
la un evantai de metode chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj
al complicaiilor psihiatrice eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice
(susinere individual, terapii instituionale n centrele de sejur i de primire,
centre de post-cura i readaptare, intervenii aproape de familie) i sociale.
Aceste strategii, ca i pentru alcoolism, sunt complementare, simultan
dezvoltate i combinate ntr-un proiect terapeutic adaptat specificului
fiecrui pacient.
168
169

TRATAMENTUL N TOXICOMANIA CU HEROIN
STRATEGII
TERAPEUTICE
Primul contact - strategia relaional

1
Bilan
1. Relaie de ncredere
1. Analiza cererii
Cura de sevrai
Mediu spitalicesc specializat
Contract
Tratamentul sindromului de
abstinen:
1. programe metadon
1. clonidin
1. benzodiazepine
1. antalgice
- neuroleptice
agoniti gabaergici
ngrijirea pe termen lung
Diversitatea locurilor i mijloacelor
1. centre de primire
1. instituii de sejur
1. comuniti terapeutice
Utilizarea simultan a metodelor multiple
1. chimioterapie
1. tratament instituionalizat
1. psihoterapie
1. intervenia social
1. intervenia familial
170
CAP. 6 NOIUNI DE TERAPIE PSIHOFARMACOLOGIC

NEUROLEPTICE (Anipsihotice)
1. Neuroiepticele reprezint principalul tratament a! schizofreniei;
1. Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect
antischizorenice;
1. Efectul antipslhotic al neurolepticelor se refer la capacitatea
acestor medicamente de a modifica "simptomele int" ale strilor
psihotice, care cuprind halucinaii, iluzii i tulburrile de gndire
de tipul ideilor delirante;
1. Produc sedare, pot induce sindromul neurolpetic, linitire psihomot/M-iei linicfira frnninnaJQ
nrliforonf afectiv'
1. Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz

posibil;
1. Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric;
1. Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu.
Neuroiepticele sunt substane cu structur chimic diferit,
avnd ca efect principal aciunea antipsihotic. n momentul actual,
psihofarmacologia recunoate dou clase de substane antipsihotice:
antipsihotice din prima generaie - neuroiepticele clasice" antipsihotice
atipice - ageni antipsihotici din a doua generaie
171
Noiuni de terapie
psihofarmacologic

psihiatrie
Clasificarea neurolepticelor
Clasificarea clinic
Clasificarea clasic (scala Lambert-Revol) presupunea situarea neurolepticelor pe o ax cu doi poli: un pol incisiv, antipsihotic, care cuprinde haloperidolul (Haldol) i
tioproperazina (Majeptil) i un pol sedativ din care face parte Levomepromazina. La mijlocul acestei axe s-ar afla clorpromazina. Pe msur ce ne ndreptm ctre poiui
sedativ, cresc efectele secundare de tip neurovegetativ pentru ca, spre polul incisiv, s ntlnim efecte adverse de tip neurologic,
Aceast scal are dezavantajul de a nu aminti de neurolepticele cu efect dezinhibitor.
n prezent, ne putem totui raporta la aceast scal, completnd criteriile iniiale de clasificare.
NEUROLEPTICE INCISIVE
(Ageni antipsihotici cu potent nalt)
> spectru de aciune
psihofarmacologic
foarte ngust 1 blocada receptorilor
D2 predominant 1
nigrostriatali
efecte
antipsihotice puternice 1
simptome extrapiramidale bine
exprimate
NEUROLEPTICELE SEDATVE
(Ageni antipsihotici cu potent
medie sau joas)
spectru mai larg de aciune psihofarmacologic blocare parial a receptorilor D2 blocarea receptorilor oNA puternic efect sedativ, anxiolitic efect antipsihotic
mai puin exprimai efecte neurovegetative i hipotensiunea ortostatic.
Clasificarea neurolepticelor n funcie de structura chimic i efectul terapeutic
'roprieti farmacocinetice
1.
1.
1.
1.
1.
Proprietile farmacocinetice variaz de la un neuroleptic la a'tul, n funcie de formula chimic i modul de administrare
Neurolepticele orale se absorb pe cale digestiv Primul pasaj hepatic
Legare de proteinele plasmatice
Distribuie n toate esuturile, concentraie mult superioar la nivel cerebral
Traverseaz cu uurin bariera hematoplacentar, determinnd risc fetal
Eliminare renal, diminund cu vrsta.
Principalele caracteristici comune modului de metabolizare al neurolepticelor sunt:
o nivelul plasmatic este proporional cu doza administrat;
o vrful concentraiei plasmatice este mai rapid i mai ridicat la
administrarea intramuscular iar n cazul administrrii per
os, mai ridicat n soluii dect n comprimate;
o un nivelul plasmatic eficace este asigurat de 1-2 doze/zi;
o o concentraie plasmatic constant se instaleaz n medie
ntre 8 i 15 zile;
n tratamentul de lung durat, nivelurile plasmatice diminua
cu timpul;
metabolismul anumitor antipsihotice sufer modificri odat
cu vrsta, implicnd scderea toleranei la pacienii vrstnici.
172
173
Noiuni de terapie
psihofarmacologic

psihiatrie
5. Alte efecte
Efectele terapeutice ale neurolepticelor

1. Efectui sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau
fr aciune hipnotic, const n inhibiia i reducerea evident a
strii de excitaie psihomotorie, a agitaiei i agresivitii.
1. Efectul anianxios combate anxietatea psihotic angoasa de
neantizare" sau angoasa de destructurare, depersonalizare".
n aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice
sunt ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore
sau cu efect limitat", n comparaie cu neurolepticele denumite iniial
tranchilizante majore.
3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substan
elor neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie;
aciune antidelirant (deliriolitic);
* aciune antihalucinatorie (halucinolitic). Aceste efecte sunt
obinute rapid n comparaie cu influenarea altor mecanisme
psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i
prelucrrile delirante secundare (munca delirant).
4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor
Aciunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor negative primare din schizofrenie (autismul, ambivalena, incoerena, aplatizarea afectiv, disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defectuale post-procesuale dominate de simptome negative. n cadrul acestor
efecte se situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sau atipice (flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).
Constau n aciune antimaniacal, aciune anticonfuzional (aanumita capacitate de restaurare a procesului de luciditate, cu ajutorul creia se pot controla strile confuzo-onirice),
Acioneaz eficient eficient n tulburrile psihotice acute diverse Au
eficien n combaterea efectului indus de substana h-=i' ir-^-
TRATAMENTUL CU SIEUROLEFTICE IN PSIHOZE - CURA NEUROLEPTICA Neurolepticele se
administreaz pentru periode lungi de timp de aceea tratamentul a
primit denumirea de cur neuroleptica (tratament continuu, susinut, de
obicei de lung durat). Se descriu 4 fazeFAZA I: dureaz 3-8 ziie, poate consta ntr-o neuroleptizare rapid atunci cnd se ncepe cu doze mari (faza de atac) sau poate consta ntr o
neuroleptizare treptat, dozele crescndu-se la fiecare 3-4 zile Toleranta
este mai'dificil n primele zile ale tratamentului cnd. din cauza efectului
simpatolitic al neurolepticelor, pacientul poate prezenta puternice reacii
neurovegetative (labilitate tensional, tahicardie, ameeli transpiraii profuze, hipo/hipertermie, senzaie de uscciune a mucoaselor, constipatie)
Este important s aflm dac pacientul a mai fcut tratament cu alte neuroleptice n trecut i daca a avut un rspuns favorabil (dac da acesta trebuie reluat). Un rspuns favorabil la un neuroleptic este important pentru c
are un caracter constant n timp i se poate extinde i la ali membrii biologici ai familiei.
FAZA II: este faza de meninere n platou cu o durat de 6-8 zile
care are ca scop stabilizarea efectelor terapeutice obinute n prima faz
asigurnd ameliorarea in continuare a strii psihice a pacientului Toleranta
- se caracterizeaz prin fenomene adaptativ-compensatorii resp^tiv prin
trecerea bolnavului de la inhibiia iniial la o dinamog^nez mai intens*
apariia unor reacii simpatotone mai exagerate, diminuarea efectului hipnoinductor cu reducerea somnului, scderea efectelor de potentat a altor
psihotrope. Pot aprea stri de nelinite, necesitnd asocierea cu neuroleptice sedative sau tranchilizante i intensificarea efectelor extrapiramidale, necesitnd asocierea cu antiparkinsoniene
'FAZA Iii: estefeza terapeutic (dup 12-16 zile de la nceperea
tratamentului) cu durata de 15-45 de zile n care se stabilesc dozele minime necesare pentru meninerea efectului terapeutic dorit n contrast cu
primele faze, scade efectul sedativ excesiv, stama w=> HicwJo* *. ^
oboseal, precum i intensitatea reaciilor vegetative simpatetice 'in'mZ
secin bolnavul prsete patul, devine activ, poate participa la psihoterapiile individuale i de grup. Devin ns manifeste alte fenomene secundare ca: retenie hidric (edeme), amenoree sau galactoree, scderea
174
175
Noiuni de terapie psifiofarmacologic
potentei sexuale i diminuarea libidoului. Efectele secundare neurologice

constau n fenomene extrapiramidale manifestate fie printr-un sindrom
parkinsonian fie prin tulburri coreiforme. Pe plan psihic se constat o
maxim frecven a depresiilor postpsihotice. Ctre sfritul acestei faze se
stabilete prin tatonare doza optim de ntreinere care s asigure un bun
potenial de recuperare, s anuleze sau menin la minimum posibil manifestrile psihotice floride sau efectele secundare care ar putea ngreuna
reluarea activitii obinuite de ctre bolnav.
FAZA !V: este faza tratamentului de ntreinere care dureaz ani
de zile; este demonstrat evoluia calitativ superioar la majoritatea bolnavilor cu psihoze cronice sub tratament neuroleptic de lung durat. Totui,
nu se poate spune c se mpiedic complet recidivele care, atunci cnd
apar, se datoreaz de cele mei multe ori caracterului inadecvat al tratamentului, de aceea schema terapeutic trebuie modificat prompt (att dozele
ct i asocierile n funcie de starea clinic). Dup cel puin 2-3 ani de tratament de ntreinere bine condus, n condiiile persistenei unei bune remisiuni, se poate ncerca scderea treptat i lent a dozelor de ntreinere
iar, dac starea psihic se menine bun n continuare, se poate ncerca ntreruperea de prob a neurolepticului. n aceast faz se aplic eficient tratamentul cu neuroleptice depot. Tolerana - pot aprea cu frecven mai
crescut fenomene de tip diskinezie tardiv.
Etapizarea efectelor neurolepticelor (SEEMAN, 1981 )^
primele 5 zile
I sedare, scderea concomitent a ostilitii, a
suspiciunii, a manierismelor, cu mbuntirea
______
contactului
______ _______'
dup aproximativ 2~
scderea tulburrilor de percepie dar nu i~
sptmni
convingerilor legate de halucinaii
dup aproximativ 2 luni dispariia tulburrilor de gndire, mbuntirea
_______
I rspunsurilor emoionale
___________'
Ameliorarea clinic continulent aproximativ nc 6 luni
Reprezentani ai antipsihoticelor folosii frecvent n practica psihiatric
LEVOMEPROMAZIN comp. 2 mg; comp. 25 mg; fiole 25 mg
Efect principal sedativ i anxiolitic - indicat n stri psihotice cu agitaie
psiho-motorie
1. schizofrenii
1. sindroame pseudoneurasteniforme din afeciuni somatice
1. tulburri obsesivo-fobice
1. tulburri comportmentale la copii
Doze medii n psihoze 150-200 mg/zi

Doze: 6-12 mg/zi indicate n - stri nevrotice
TIORIDAZIN comp. 5 mg; comp. 50 mg
Indicaii:
1. stri nevrotice
1. tratament de ntreinere n psihoze
1. faza acut a psihozelor cu intoleran la alte neuroleptice
Doze
1. tulburri psuedoneurasteniforme 75-150 mg
1. vrstnici
25-50 mg
Doze medii n psihoze: 150-400mg/ 600800 mg/zi
CLORPROMAZINA comp. 25 mg; fiole 25 mg
indicaii:
1. stri de agitaie psiho-motorie din tulburri afective bipolare
1. schizofrenii
1. stri confuzionale
1. stri nevrotice
1. decompensri ale tulburrilor de personaliate
Doze 15-450mg pn la 500-600 mg/zi
HALOPERIDOL fiole 5 mg; soluie 1 mg n 10 picturi
Indicaii:
Are un efect halucinolitic important - medicament de elecie n:
sindroamele paranoide din schizofrenii
alte tulburri delirante paranoide
1. stri de agitaie psiho-motorie de diferite etiologii
1. stri nevrotice cu cenestopatii
1. tulburri de intensitate nevrotic i psihotic din boli somatice
Doze: psihoze: oral:7,5 -15 mg/zi, maxim 50-50 mg/zi
i.m. 4-6 f (20-30 mg/zi)
nevroze: 10-30 pic/zi (1-3 mg)
PROPERICIAZINA - NEULEPTIL capsule 10 mg; sol 4% 1 pic - 1 mg
Indicaii:
tulburri comportamentale ia - tulburri de personalitate
1. tulburri organice de
personalitate
1. epilepsii
1. oligofrenii
1.
2.
176
177
Noiuni de terapie
psihofarrnacologic
episoade expansive
1. tulburri demeniale
1. la copii i adolesceni cu - labilitate emoional
1. instabilitate psihomotorie
1. iritabilitate, irascibilitate
a tulburri de somn
r-*____________!:: nn Ar\ t?r\ .-/-;
uoze rnwuii Û-HU-UU my/ii
Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolepticelor depot. Indicaia ior major este n tratamentul de ntreinere din schizofrenie, tulburri psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc.
1. team pentru faptul c efectele adverse nu pot fi controlate eficient deoarece concentraia plasmatic scade gradat
1. reacii locale - edem, eritem
n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice "atipice" (neurolepticele NOVEI) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea
antipsihotic, mai puine efecte secundare fr efecte extrapiramidaie,
active n cazurile refractare i cu simptomatologie negativ (Clozapina,
Risperidona, Olanzapina).
Antipsihotice atipice (ageni antipsihotici atipici)
(dup TAYLOR D, 1999)
Avantajele folosirii neurolepticelor depot:

1. certitudinea l simplificarea administrrii;
1. cost terapeutic mai sczut;
1. urmrirea mai bun a bolnavului i mbuntirea relaiei medicpacient;
1. frecvena mult mai redus a incidentelor i accidentelor terapeutice
1. scade rata recderilor
1. faciliteaz compiiana la tratament
1. asigur nivelele plasmatice mai stabile prin evitarea variaiilor de absorbie i metabolizare
1. dac pacientul nu i face injecia la intervalul de timp stabilit (de
obicei 2 sau 4 sptmni) nu apar fenomene de sevraj sau recderi
rapide
Dezavantaje folosirii neurolepticelor depot:
* reticen fa de tratamentul injectabil
sentimentul de supracontrol
Efecte secundare
Problema efectelor secundare ale neurolepticelor este important
deoarece afecteaz 3/4 dintre pacienii tratai. Aceste efecte nedorite dar
n acelai timp inevitabile prin frecvena i amplitudinea lor, constituie o
component important a terapiei antipsihotice, ceea ce scade semnificativ
compiiana terapeutic. Depistarea i contracararea lor depind n egal
178
179
Noiuni de terapie
psihofarmacologic
msur de cooperarea dintre medicul terapeut i pacient, mpreun cu

anturajul su, ct i de monitorizarea acestor fenomene i de o corect
informare.
Dintre efectele adverse ale neurolepticelor, efectele extrapiramidale
sunt cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de
cel nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii. De aceea, am dori s le prezentm mai pe larg n acest capitol.
Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4
grupe:
1. Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale
musculaturii axiale, feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contor
sionate sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecven
te distonii induse de neuroleptice sunt:
1. Torticolis
1. Protruzia limbii
1. Crize oculogire cu plafonarea privirii
1. Distonii cu aspect convulsiv ale braelor
1. Trismus, stridor cu cianoz perioral
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai
mult cu ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau
la scderea dozei de medicament corector. Trebuie menionat c distonia
poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu potent antipsihotic mare.
Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente anticolinergice sau Diazepam.
2. Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o
component psihic i una motorie; A fost descris de Picard n 1924 i aparine
kineziilor paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n per
manen nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un pi
cior pe altul i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de
nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie
eznd din nevoia de a se mica n permanen. Clovic descrie i termenul de
tasikinezie n care nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare
efectiv.
Aceste tulburri motorii apar ntr-un interval cuprins ntre cteva ore i
cteva zile de la iniierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome

psihiatrie
extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui

medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul.
180
181
Noiuni de terapie psihofarmacologic
3. Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea n regiunea periorai dar care pot aprea i la nivelul musculaturii axiale i la extremiti, i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. In timp ce nu exist nici o ndoial c diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit
la unii pacieni cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic.
Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt
ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni
nainte de era neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la
pacieni n zilele noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie.
Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o
component a status-ului defectual din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii bucomaxilo-faciale i prezint urmtoarele caracteristici:
1. Are caracter intenional
Dispare n somn
1. Prezint o ireversibilitate
Nu toi pacienii care fac tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie tardiv. Dintre factorii de risc pentru apariia acestei tulburri
motorii menionm:
Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de tratament - n special distonia acut
1. Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei)
1. Vrstnici
1. Diabet zaharat tip II
1. Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau depot, n doze
mari sau, dimpotriv,
1. Sistarea brusc a neurolepticelor du^ un consum ndelungat
182
4. Sindromul Parkinsonian
Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la
cteva zile-sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie
plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, seboree. n prima etap de la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a
micrilor, pn la dispariia att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad iniiativele, este aparent stuporos fr s
existe ns vreo modificare de contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea
i apare tremorul, de obicei la nivelul membrelor superioare. Este un tremor
fin, intenional, dispare n somn i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se
evideniaz prin semnul roii dinate". Faciesul bolnavului are o expresie
particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint lipsa de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta picior peste picior.
Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri voluntare.
Mersul este cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot" care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul
const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament anticolinergic.
Reducerea fenomenelor extrapiramidaie i akatisiei pe care neurolepticele (n special cele tipice) o induc necesit folosirea unor substane n
special de tip antiparkinsonian. Menionm c aceste substane nu au nici
183
un efect antipsihotic i nu sunt absolut obligatorii n absena unor fenomene de

tipul celor menionate anterior.
Un instrument util pentru studenii care vor s nvee s depisteze
problemele pacientului pe medicaie rieuroleptic, l reprezint ASC-C
(Chestionarul de abordare a comunicrii n schizofrenie, dezvoltat n 1997 de
ctre un grup de psihiatrii americani i canadieni). ntrebrile din acest chestionar
sunt formulate simplu, evitnd termenii medicali sau cuvintele prea complicate.
13.
Constipaie:
Avei probleme cu constipaia?
14. Schimbare n greutate:
Ai avut modificri n greutate? Simii c v-ai ngrat prea mult? Ai ctigat n
greutate rapid sau nu putei ine diet? Devin hainele prea mici sau mari pentru
dvs.?
15. Memorie i concentrare:
Avei probleme de memorie? Uitai mai mult dect de obicei? V este greu s v
concentrai? V vine greu s avei o conversaie sau s urmrii o emisiune ia televizor?
16. Schimbri n funcionarea sexual:
Avei probleme sau dificulti sexuale? Unele persoane afirm c au un apetit
sexual mai sczut. Unii brbai afirm c au probleme erectile sau de ejaculare iar
unele femei afirm c le este greu s ajung la orgasm.
17. Probleme menstruale:
Dac n mod normal avei o menstruaie regulat, ai avut probleme menstruale n
ultimul timp? Unora femei li se oprete menstruaia sau devine neregulat. Ai avut
astfel de probleme recent?
RSPUNSURI:
Nu- Nu reprezint o problem/Da- Este prezent aceast problem
Comentarii La ntrebrile 16 i 17 sunt posibile variantele: A prefera s nu
Tipul efectului secundar- Ce problem avei? 1

Pierderea interesului i energiei:
Ai avut dificulti n a v mica, iniia activiti? V simii mai lent?
2. Sentimente de amoreal i ips de motivaie:
V vine greu s v motivai sau s dorii s facei iucruriie pe care ie fceai de

obicei? Unii oameni descriu aceast stare ca a se simi ca un zombi/mumie"
3. Sedare n timpul zilei sau amoreal:
Suntei obosit sau somnoros n timpul zilei? Oboseala poate fi un sentiment pe

care l simii n tot timpul zilei sau numai n anumite momente?
4. Dormit ndelungat:
Dormii prea mult? Avei dificulti n a v scula din pat dimineaa sau simii nevoia
s revenii n pat pentru o mare parte din timpul zilei?
5. Muchii sunt prea ncordai sau prea rigizi:
V simii muchii prea nepenii, ncordai, rigizi? Unele persoane descriu crampe
sau dureri musculare n brae, membrele inferioare sau gt. Ati avut i dumneavoastr aceast problem? S. Tremor sau fasccuiaii a!e muchilor: Vi s-a
ntmplat s v tremure sau s vi se scuture muchii?
7. Sentimente de nelinite fizic i nervozitate:
Ai avut sentimente de nelinite? Exist o nelinite interioar pe care persoanele o

descriu ca dorina de a i iei din piele" Ai avut acest sentiment?
8. Nevoia de micare i mers:
Trebuie s v ridicai i s mergei? V vine greu ss stai aezat? V legnai de
pe un picior pe un altul?
9. V vine greu s adormii sau s v continuai somnul? (insomnie)
V vine greu s adormii atunci cnd dorii? V trezii noaptea sau v trezii prea
devreme dimineaa?
10. Vedere nceoat:
Avei vederea nceoat? Persoanele cu vederea tulbure pot avea probleme cu
cititul. Avei asemenea probleme?
11. Gura uscat:
Avei gura prea uscata? Simii c vi se lipete limba n gur?
12. Salivaie excesiv:
Avei prea mult saliv? Unele persoane au probleme pentru c li se scurge saliva
sau se trezesc dimineaa cu perna ud de saliv.
184
rspund.
SCALA BARNES DE COTARE A AKATISIEI

Pacienii trebuie s fie observai n timp ce sunt aezai i apoi n picioare
n timp ce sunt implicai n conversaii neutre (pentru minimum 2 minute n
fiecare poziie). Simptomele observate n alte situaii, de exemplu, n timp ce sunt
implicai n activiti din secie, pot fi, de asemenea, cotate. Fenomenele
subiective ar trebui solicitate prin ntrebri directe.
185
Noiuni de terapie
psihofarmacologic
ANXIOLITICELE (Tranchilizante)
Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substane cu aciuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic
este reducerea anxietii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale

prefer denumirea de medicamente anxiolitice.
Substanele anxiolitice clasice erau considerate alcoolul, substanele opioide i barbiiuricele. Dei, din cele mai vechi timpuri, substane ca
alcoolul i o serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru
proprietile lor sedative, prima substan tranchilizant folosit pe scar
larg a fost meprobamatul -1954. n ultimii 40 de ani, cele mai folosite sunt
benzodiazepinele (ex. diazepam, nitrazepam) datorit faptului c sunt mai
puin toxice fa de barbiturice n caz de supradozare.

Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i
n afeciuni psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru
tulburrile anxioase i obsesivo-compuisive a diversificat clasele de medicamente anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice.
Arwirtlfir*j=>lA nr7int uariotii morrato In nriyinfa pficiPP.fpi rHnifP fn-
xicitii, riscului de abuz.

Mecanism de aciune i farmacocinetic
Modific turn-overul noradrenalinei i 5-hidroxitriptaminei.

Durata lor de aciune depinde de modul de administrare i timpul de
penetrare n creier.
Majoritatea BZD se leag de proteinele plasmatice.
Au o absorbie rapid la nivelul tractului gastro-intestinal.
Sunt metabolizai n ficat prin hidroxialare sau oxidare
Trec bariera placentar; se excret i n lapte
Clasificarea anxioliticelor
1. Acioneaz n principal la nivelul mduvei i trunchiului cerebral, cerebelului, ariilor limbice i corticale implicate n organizarea experienelor emoionale i comportamentului.
1. Poteneaz transmiterea neurotransmitorului inhibitor GABA (acidul y-aminobutiric), acionnd asupra unor receptori proprii, i nu
direct, asupra receptorilor GABA.
186
187
PRINCIPALELE ANXIOLITICE FOLOSITE N PRACTICA MEDICAL
Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD),

sintetizate pentru prima oar n anii 1950. Prototipul acestei clase este
clordiazepoxidul (Librium), sintetizat n 1959.
Dup durata de aciune aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast clasificare ne intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la BZD cu
aciune lung i intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce
scad compliana la tratament; n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste
substane se poate anticipa riscul vital.
Efectele terapeutice ale anxioiiticelor sunt:
1. diminuarea anxietatii,
1. reducerea strii de tensiune psihic,
1. aciune asupra strilor de excitaie - agitaie psihomotorie,
1. inducerea i meninerea somnului
1. echilibrarea reaciilor emoionale,
1. eficiente n sevrajul alcoolic
1. proprieti anticonvulsivante
1. relaxare muscular
1. reducerea manifestrilor somatice ce constituie expresia anxietii sau
depresiei mascate.
188
Clasificarea Benzodiazepinelor dup durata de aciune
189
Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce fenomenul de dependen. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc
potenialul toxicomanie al benzodiazepinelor.
Dup aciunea lor farmacologic benzodiazepinele pot fi clasificate
n mai multe subclase:
1. Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid
1. Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam
1. Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam
1. Antidepresive: alprazolam (Xanax)
1. Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta)
1. Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea
i aciune antimaniacal
1. Medicamentele beta-blocante au ca principal efect diminuarea
anxietii nsoite de tulburri somatice, ca i n combaterea efectelor psiho-somatice induse de stres. Principalul reprezentant al acestei clase este propranololul, cu utilizare limitat n clinica psihiatric
datorit riscurilor cardio-vasculare.

psihiatrie
B.
Supradozarea
Dei este un fenomen frecvent n cazul benzodiazepinelor, moartea
prin supradoz este extrem de rar. Simptomele care apar n astfel de cazuri sunt torpoare, dizartrie, rigiditate sau micri clonice ale membrelor,
erupie buloas. Pot aprea accidente mortale n special n cazul n care
benzodiazepinele sunt luate n combinaie cu alcoolul, al crui efect deprimant asupra sistemului nervos central l poteneaz.
C. Toleran i sevraj
Apare la utilizarea unor doze mari de benzodiazepine pentru o perioad prelungit de timp. Sevrajul apare la discontinuarea tratamentului. n
cazul produselor cu durat lung de aciune, primele simptome ale sevrajului nu apar dect dup 5-10 zile de la sistarea tratamentului.
n funcie de frecvena apariiei simptomelor de sevraj, acestea sunt:
Efecte secundare
De obicei, efectele adverse ale tranchilizantelor dispar la ajustarea dozelor. Principalele efecte adverse;
1. fatigabilitate, slbiciune;
1. suprasedarea" - const n oboseal, ameeal, torpoare;
1. tulburri de concentrare, deficit mnezic;
1. incoordonare;
1. oboseal muscular;
1. excitaie paradoxal, cu accentuarea anxietii, insomniei, agresivitii (clordiazepoxid);
1. risc teratogen;
1. agravarea insuficienei respiratorii;
Efecte secundare rare:
1. tulburri de deglutiie,
1. cretere n greutate,
1. afectare hepatic,
1. disfunctii sexuale
1. discrazii sangvine,
1. manifestri cutanate.
190
duplADER M, 2000
NTIDEPRE5IVELE (Ortotimizante, Timoleptice)
Antidepresivele (timoepticele) reprezint un grup de substane cu
structur chimic diferit avnd ca proprietate biochimic comun aciunea
n metabolismul aminelor cerebrale i normalizarea prin aceasta a dispoziiei depresive.
Era terapiei timoleptice moderne a fost deschis n 1957, de introducerea imipraminei de ctre R.KUHN, ca terapie eficient a depresiei. Cu
trei ani nainte, au fost semnalate efectele antidepresive ale unui inhibitor
de monoaninooxidaz (MAO), iproniazida care era folosit n tratamentul
tuberculozei pulmonare, care a fost introdus ca anidepresiv sub numele de
marsilie!.
191
Noiuni de terapie
psihofarmacologic
Pe parcursul urmtorilor ani, acestea au fost urmate de multe preparate similare i mai trziu de tetraciclice i alte substane diferite chimic.
Prima generaie de inhibitori MAO a fost urmat de aa numiii inhibitori
reversibili de MAO. Prin inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei s-ja obinut o reducere considerabil a efectelor indezirabile anticolinergice. n prezent se folosesc peste 40 de antidepresive din cele mai diferite clase.
Noile progresele n cercetarea psihofarmacologic a antidepresivelor
sunt caracterizate n special de mbuntirea toleranei i lrgirea spectrului
asupra unui ct mai mare numr de tulburri depresive, Elementul pivot al
mecanismului de aciune ai antidepresivelor, pare s fie sistemul central
serotoninergic, care are un rol semnificativ n controlul vigilitaii, stabilitii emoionale, analizei i controlului impulsiunilor i comportamentului social.
Noile cunotine asupra modului n care funcioneaz creierul au
permis cercettorilor din domeniul psihiatriei s produc medicamente capabile s modifice modul n care creierul produce, stocheaz i elibereaz
aceti neurotranstnitori, ameiiornd simptomele depresiei
Mecanismele de aciune ale antidepresivelor
Tratamentul psihofarmacologic are la baz principiul restaurrii unor niveluri normale de neurotrasmitori. Acest lucru se realizeaz prin:
1. blocarea recaptrii neurotrasmitorului n terminaia nervoas
inhibiia degradrii neurotransmitorului
1. reducerea stimulrii la nivelul receptorului
Componentele sinapsei
Terminaia
presinaptic a
nervului
Vezicule sinaptice
Autoreceptori i t9 y
cfectori
Mitocondria (conine
monoaminooxidaz)
Neuron
Pomp de
recaotare
\ Efecte
postsinaptic
192
iirotransmiaton
Modele psihofarmacologice n depresie

LOC DE
DESFURARE
Presinaptic
EFECTELE
MEDiCAIEf
MECANISME
CORECTARE
Deficit de sintez
mbuntirea
aportului de
precursori i a
sintezei de
neuromediatori
Inhibiia recaptrii
TIMOLEPTIC
Defect de eliberare
Exces de recaptare
Intrasinaptic
Exces al activitii
MAO-A / MAO-B
Inhibiia enzimei
MAO
TIMOANALEPTIC
Postsinaptic
Anomalii ale
receptorilor: numr,
sensibilitate, alterri
structurale
Anomalii de
membran
Aletrarea efectorului
sau a cilor de
transmitere a
semnalului
Creterea
sensibilitii
receptorilor
TIMOLEPTIC
Stabilizatori de
membrane
Corectarea
mesagerilor secuzi
Antidepresivele sunt frecvent clasificate ca medicamente de prima sau

a doua generaie. Clasificarea se bazeaz n parte pe data introducerii lor n
utilizarea clinic i, n parte, pe structura lor clinic i mecanisme de aciune.
Astfel, prima generaie de medicamente include cele mai multe dintre
antidepresivele triciclice (ex.: amitriptilina) respectiv cele cu structur chimic
apropiat imipraminei i inhibitorii neselectivi ai monoaminoxidazei (MAO) cu
modificri structurale ale ipromiazidului.
A doua generaie de antidepresive a fost larg dezvoltat n ultimii 15
ani i cunoate un nalt grad de selectivitate pentru noradrenalin, serotonin
sau dopamin.
n plus, alte noi medicamente cu propieti antidepresive au fost dezvoltate,
medicamente ce au selectivitate pantru sistemul GABA-ergic sau care acioneaz
prin modularea activiti unuia din subtipurile de receptori ai serotoninei.
193
Noiuni de terapie
psihofarmacologic

psihiatrie
Localizarea receptorilor
V
Presinaptic
A
5-HT,,
5-HT,r
Postsinaptic
HT.IA
5-HT,
t
.1
5 HT
" 2.
5-HTJJ 5-HTJJ. J.JI

\
5-HT4y /'
Localii
(Dubwsfy, 1994)
S-HT-
5-HTe
5-hTT,
Cea mai recent descoperire este dezvoltarea antidepresivelor ce

combin eficacitatea terapeutic a vechilor triciclice cu reducerea efectelor
secundare i scderea cardiotoxicitii. Aceasta a dus la dezvoltarea inhibitorilor neselectivi ai receptorilor serotonin-noradrenalinei i o nou abordare, implicnd creterea noradrenalinei eliberat de inhibitorii selectivi ai
receptorilor presinapiici o2 adrenergici, cuplat cu creterea stimulrii receptorilor 5HTV
Inhibitorii reversibili ai MAO ce prezint selectivitate pentru forma A a
enzimei au fost n centrul ateniei n ultima decad. Aceasta arat c
aceste grupe de antidepresive, diferite prin structura chimic i farmacologia lor, au dou proprieti n comun:
1. prezint aproape aceeai eficacitate terapeutic, avnd
nevoie de cteva sptmni pentru a produce efectul optim
antidepresiv,
1. toate moduleaz un anumit numr de receptori postsinaptici
dup utilizarea n tratament cronic.
De aici, o scdere a rspunsului receptorilor postsinaptici 5HT1A o
cretere a rspunsului receptorilor 5HT2 i o diminuare a rspunsului receptorilor (3 adrenergici pot reprezenta un viitor comun al efectelor terapeutice al tuturor antidepresivelor.
Aproape toate antidepresivele acioneaz n unele zone ale sistemelor serotoninice i /sau norepinefrinice,
1. n general, antidepresivele au o eficacitate similar dar se disting
prin sigurana lor i profilul efectelor adverse,
1. Multe dintre efectele adverse ale antidepresivelor pot fi legate de
aciunea variatelor sisteme de neurotransmitori.
4. Clasificarea antidepresivelor
O clasificare a antidepresivelor care combin criterii chimice i psihofarmacologice este cea a lui POLDINGER (1990).
TIPUL
SUBCLASA
MEDICAMENTUL
>
m
CC
a
a
F
LU
Tetraciclice
Ciclice atipice mono sau

bioiclice
Ciclice atipice cu aciune

dopaminergic
Maprotilin
Mianserin
Dibenzobazepina
Buspirona
Vilohazina
Trazodona
Modofoxamina
LOR
IU
Derivai iminodibenznici (imipamin,

c'omipramin. trimiDramin)
Derivai iminostilbenzenici (opipramol)
Derivai bdenzoeicloheptadienici
(amiptiptilin, nortriptilin)
Derivai bidenzocicloheptatrienici
(protiptilin)
Derivai antracenici (melitracen)
Derivai dibenzodiazepini (dibenzepina)
Derivai dibenzotiazepinici (dosulepin i
doxepin)
INHIBITORI AI MONOAMINOO
Tricilice
SELECTIVI Al RECAPTRII
INHIBITORICiLCICE ATIPICE.
0
o
3O
Clasice
iproniazida
Nialamida
Traniicipromina
Selective iMAO- A
Toioxaiona
Clorg.'hna
Selectiv IMAO - B
Inhibitori selectivi i reversibili ai
IMAO-A
Depresii!
Mociobenid
Seroioninei (SSRI)
Fluvoxamina
Floxetina
Citalompramul
Sertralina
Paroxetina
Noradrenalinei (NARI)
Reboxetina
Mirtazapina
Venla'axina
Nomifensina
Amineptina
Noradrenalinei i serotoninei
(NaSSA)
194
195
'
5.
Indicaiile
tratamentului cu
antidepresive
Antidepresivele
sunt indicate n
primul rnd pentru
tratamentul simptomelor depresive
din cele mai diverse
circumstane, dar
exist o serie de
extensii n
tratamentul unor
tulburri
comportamentale i
somatice.
Cnd
antidepresivele sunt
utilizate corect, 50%
pn la 70% din
pacieni cu
depresie major
rspund la
tratament dac:
1. Diagnosticul
de depresie
este corect
1. Pacientul
tolereaz

psihiatrie
medicamentul
1. Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate.
tractul intestinal i sunt de obicei administrate oral. Compuii antidepresivelor sunt metabolizai n ficat, unii dintre metabolii avnd la rndul lor efecte antidepresive. De exemplu, desipramina este un metabolit al imipraminei, iar nortriptilina este un metabolit al amitriptilinei.
Vrful concentraiei plasmatice se atinge de obicei n 3-4 ore. Antidepresivele sunt substane solubile n ap i se leag de proteinele plasmatice, efectul lor terapeutic fiind determinat de o mic fraciune liber.
Indivizii cu insuficien hepatic, proteine plasmatice sczute sau un
nivel sczut al apei corporale totale, au un risc ridicat de a atinge niveluri
serice crescute. Eliminarea se face pe cale renal, n mod similar antipsihoticelor.
Efectele adverse ale antidepresivelor
Dup Heninger G. R. 2000
Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i efectelor

adverse este frecvent.
Farmacocineica andepresivelor. Antidepresivele triciclice, heterociclice i noile antidepresive de a doua generaie sunt bine absorbite n
196
Efectele anticolinergice
Cele mai ntlnite efecte adverse ale antidepresivelor triciclice sunt

cele ce rezult din activitatea anticolinergic. Acestea includ: uscarea mucoaselor (asociate ocaziona! cu adenite sublinguale), tulburarea vederii ca
rezultat ai midriazei i cicloplegiei, creterea tensiunii intraoculare, hipertermie, constipatie, ocluzie intestinal adinamic, retentie urinar i dilatatie
a tractului urinar.
197
S-a observat c substanele au redus tonusul sfincterului esofagogastric i au provocat hernie hiatal la indivizii susceptibili sau au exacerbat-o la indivizii cu hernie hiatal existent. Antidepresivele triciclice trebuie scoase din schema terapeutic dac se dezvolt simptome de reflux
esofagian. Dac se impune terapia antidepresiv, atunci se poate administra cu atenie un agent colinergic cum ar fi betanecol, folosit simultan cu
un antidepresiv. Anticolinergice devin mult mai frecvente la pacienii n
vrsta.
La pacienii aflai sub antidepresive triciclice au fost nregistrate de

asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, dizartrie, parestezii, incoordonare motorie, ataxie.
Efecte asupra sistemului nervos

Efectele neuromusculare i reaciile adverse ale SNC apar n mod
frecvent. Somnolena este cea mai frecvent reacie advers la antidepresivele triciclice. De asemenea, apar letargia, oboseala i starea de slbiciune. S-au observat i stri precum agitaie, anxietate, ruminaii obsesive, ngrijorare, insomnie. La pacienii vrstnici cele mai ntlnite stri sunt
confuzia, tulburare a concentrrii, dezorientarea, iluziile, halucinaiile. Copiii
crora li s-au administrat antidepresive triciclice pentru enurezisul funcional pot dezvolta stri precum somnolen, anxietate, instabilitate emoional, nervozitate i tulburri de ritm de somn. Chiar dac efectele difer
de la un pacient la altul, efectele sedative sunt de obicei accentuate cu amitriptilin sau doxepin i cel mai puin cu maprotilin.
La pacienii aflai sub antidepresive triciclice poate aprea o exacerbare a depresiei, hipomanie, panic, ostilitate suprtoare, anxietate sau
euforie. Exacerbarea psihozelor a aprut la pacieni cu schizofrenie sau cu
simptome paranoide tratai cu aceste substane. Pacienii cu tulburare
bipolar pot vira spre faza maniacal. Astfel de manifestri psihotice pot fi
tratate prin diminuarea dozei de antidepresive triciclice su prin administrarea unei medicaii antipsihotice cum ar fi fenotiazina ca antidepresiv.
Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i n mod ocazional nregistrri de atacuri epileptice. Crizele epileptice sunt mult mai frecvente la
copii dect la aduli. Simptomele extrapiramidale pot aprea la pacienii ce
au primit antidepresive triciclice. La pacienii tineri ct i la cei vrstnici
poate persista un tremor aproape insesizabil, iar sindromul parkinsonian
este foarte ntlnit la pacienii vrstnici crora li s-au administrat doze
ridicate. Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea, sunt: rigiditatea, akatisia, distonia, crizele oculogire, opistotonusul, dizartria i disfagia. Diskinezia
tardiv asociat terapiei cu amoxapin, a fost rareori nregistrat. Asemenea agenilor antipsihotici, amoxapin a fost asociat sindromului neuroleptic malign (SNM), un sindrom potenial fatal ce impune o ntrerupere
imediat a medicaiei i un tratament simptomatic intensiv.
198
Efecte cardiovasculare
n cursul terapiei cu antidepresive triciclice poate surveni hipotensiunea
postural. Alte efecte cardiovasculare induse de medicaie se refer la unde T
anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor semne ECG, propagarea
blocurilor atrioventriculare i de ram, diferite aritmii (tahicardie ventricular), bradicardie, fibrilaie ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole
ventriculare, sincop, colaps, exitus subit, hipertensiune, tromboze i tromboflebite, astm ischemic cerebral, insuficien cardiac congestiv. Literatura se
refer la un pacient, un bieel de 8 ani ce a primit antidepresive timp de 2 ani
pentru ADHD i la care a aprut colapsul i decesul subit. Pacienii cu o boli
cardiovasculare preexistente sunt deosebit de sensibili la cardiotoxicitatea medicaiei. in timpul interveniilor chirurgicale asupra pacienilor crora li s-au administrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive. Astfel c se
impune ntreruperea medicaiei cu cteva zile nainte de intervenia
programat. La pacienii cardiaci aflai sub terapie antidepresiv triciclic, s-a
observat c medicaia induce o accentuare a incidenei morii subite. Chiar
dac infarctul de miocard a fost atribuit terapiei cu antidepresive triciclice, nu a
fost totui stabilit o relaie cauzal.
Efecte hematologice
Arareori s-au nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie,
leucopenie i purpur. La toi pacienii care dezvolt simptome de discrazie
sanguin cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat formula leucocitar difereniat.Medicaia antidepresiv triciclic trebuie ntrerupt dac
apare neutropenia.
Efecte hepatice
Creterile transaminazelor, modificrile de concentraie a fosfatazei
alcaline, sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive triciclice.
Creterea valorilor la testarea funciei hepatice ne indic necesitatea repetrii testelor. Dac apar creteri accentuate, medicaia trebuie ntrerupt.
Icterul i hepatita devin reversibile ca urmare a ntreruperii medicaiei dar
trebuie s menionm c s-au nregistrat decese generate de hepatite
toxice care au survenit atunci cnd s-a continuat administrarea de antidepresive triciclice.
199

Reacii de sensibilitate
Manifestrile alergice au inclus erupiile i eritemul, urticaria, pruritul,
eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra medicamentoas i fotosensibilitatea.Pacienii care manifest fotosensibilitate trebuie
s evite expunerea la soare.
Alte efecte adverse
La pacienii aflai sub medicaie antidepresiv triciclic au fost nregistrate efecte adverse gastrointestinale cum ar fi anorexia, greaa i vomismentele, diareea, crampele abdominale, creterea enzimelor pancreatice, dureri
epigastrice, stomatitele, gustul caracteristic i colorarea neagr a limbii.
Efectele de ordin endocrin ce au aprut la pacienii crora li s-au administrat
antidepresive triciclice includ accentuarea sau diminuarea libidoului, impoten,
inflamarea testicular, ejaculare dureroas, ginecomastie la brbai, galactoreea
la femei, sindromul de secrete inadecvat a hormonului antidiuretic i creterea/scderea concentraiei la glucoza n snge. n mod paradoxal, au fost
nregistrate congestie nazal, urinare frecvent i somnambulism. Mai mult, unii
pacieni au manifestat durere de cap, alopecie, frisoane, diaforez, inflamarea
parotidei, accentuarea apetitului i aport sau pierdere de greutate.
Noiuni de terapie
psihofarmacologic
PAI IN TRATAMENTUL DEPRESIEI
Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de iucrri practice n psihiatrie
TlMOSTABUZATOARELE (PSIHOIZOLEPTICE)
Sunt substane care previn oscilaiile'chimice, stabiliznd dispoziia i evitnd producerea acceselor maniacale sau depresive. Efectul acestor substane se exercit asupra ntregului sistem psihic i nu doar asupra timiei
prin mecanisme complexe de aciune (stabilizare de membran, blocarea
canalelor de sodiu, antagonism GABA)
Litiul
Este un produs care nu are efecte psihotrope la persoana normal.
Totui are eficien remarcabil n psihozele maniaco-depresive, respectiv
efect acut antimaniacal i efect de stabilizare a dispoziiei ca tratament de
ntreienere.
Litiul este un cation monovalent disponibil pentru utilizarea clinic
sub form de sruri de carbonat sau citrat.
Cele mai importante efecte celulare sunt;
* competiia cu ionii de Na+ pentru pompa de Na+;
interfera n meninerea potenialului membranei i n ge
nerarea potenialului de aciune la nivel neuronal;
* crete captarea catecolaminelor n nervii periferici;
reduce eficiena activrii receptorilor centrali a1 adrenergici i muscarinici;
H
inhib activarea adenilatciclazei de ctre ADH la nivelul tubilor renali i
TSH n glanda tiroid. Primele trei efecte au fost legate de proprietile
antimaniacale i stabilizatoare ale dispoziiei, n timp ce efectul de activare
al adenilatcilazei ar fi baza unora din efectele secundare, respectiv diabetul
insipid nefrogen i hpotiroidie.
Eliminarea Li din organism se face aproape n ntregime pe cale
renal. n situaii normale concentraia seric de Li este determinat de ra-
202
203
Noiuni de terapie psihofarmacologlc
portul dintre aportul zilnic de Li i clearence-ul renal al Li. C/earence-ul

renal al Li este rezultatul excreiei fracionale tubulare i al ratei filtrrii glomerulare. Eliminarea Li pe cale renal va fi mpiedicat dac oricare din
aceste componete este redus: excreia fractional tubular a Li va fi redusa daca scade concentraia seric a Na+ (ca rezultat al administrrii diureticelor tiazidice sau n boala Adison); rata filtrrii glomerulare poate fi redusa ca rezultat al deshidratrii, al insuficienei cardiace sau bolilor renale.
Contraindicaii: insuficienaa renal, insuficiena cardiac, boala Adison, hipotiroidism, sarcin.

n mod obinuit se recomand dozarea ureei sanguine naintea nceperii tratamentului cu Li, acesta avnd un index terapeutic sczut, toxicitatea aprnd repede dac concentraia plasmatica crete peste 1,2 mEq/l.
Efecte secundare pot aprea chiar la nivele piasmatice terapeutice:
Indicaii:
Li poate fi folosit n clinic att n episoadele afective acute ct i ca
tratament profilactic; cea mai veche utilizare a Li este n tratamentul maniei
Efectul terapeutic antimanacal al Li nu apare timp de aproximativ o
sptmn, de aceea adugarea neurolepticelor este necesar
Concentraia plasmatica necesar (0,6-1,2 mEq/i) este mai mare
comparativ cu cea din tratamentul de ntreinere. Deci exist un risc crescut
de toxicitate al Li, de aceea n generai un' neuroleptic este considerat' mai
eficient i mai sigur pentru tratamentul maniei;
Exist dovezi clare c Li are i un efect antidepresiv i de aceea se
recomand folosirea lui n tratamentul strilor depresive rezistente la antidepresivele triciclice.
Cea mai important utilizare a lui este n tratamentul profilactic din
psihoza maniaco-depresiv. Pacienii cu episoadele bipolare (maniacale i
depresive) ct i unipolare (numai depresive) pot rspunde la tratamentul
de ntreinere; recderile pot fi complet prevenite sau frecventa i/sau intensitatea lor pot fi reduse.
O serie de alte afeciuni psihice sau somatice au fost nscrise pe
lista de posibile indicaii pentru terapia cu litiu:
tulburarea schizo-afectiv n care eficacitatea litiului ar fi pro
porional cu importana tulburrilor afective din tabloul clinic
episodul delirant acut cu note afective
- alcoolismul de tip dipsomanic
1. sindromul premenstrual cu manifestri de tip depresiv-anxios
1. psihopatii explozive i impulsive
nevroza obsesivo-fobic
8
boala Gilles de la Tourette " sindromul Meniere Pacienii care fac
tratament de ntreinere cu Li trebuie s fie urmrii n mod special
dozarea concentraiei piasmatice a Li fiind obligatorie ca i monitorizarea
efectelor secundare. Acest lucru se face lunar pn cnd se obine un
nivel stabil, apoi se face trimestrial. Se recomand un nivel plasmatic de
0,4-0,8 mEq/l pentru tratamentul de ntreinere
TULBURRI
SEMNE l SIMPTOME
GA3TROIMTESTINALE
grea
vom
indigestie
gust metalic
diaree
NEUROLOGICE
tremorul static fin

ataxii (intoxicaie)
fascicuiaii (intoxicaie)
METABOLICE
diabet insipid nefrogenic

hipotiroidie
cretere n greutate
ALTELE
cderea prului,
acnee
retenie urinar
interaciunile medicamentoase:
1. diureticele tiazidice duc la pierderea de Na+ i n consecin cresc toxicitatea Li;
1. neurolepticele pot crete neurotoxicitatea litiului.
ALTE TiMOSTABfLIZATOARE
Carbamazepina este o substan cu efect antiepileptic care are efect analog profilactic cu cel al srurilor de litiu. Indicaiile carbamazepinei
sunt:
1. profilaxia episoadelor maniacale
1. profilaxia n boala afectiv, n special la pacienii cu cicluri
rapide
* sevrajul la hipnotice sau alcool
1. nevralgia de trigemen
1. boala afectiv la pacienii litio-rezisteni.
Valproatul de sodiu i acidul vaiproic sunt substane cu efect
204
anticonvulsivant care pot fi folosite n terapia i profilaxia episoadelor maniacale i profilaxia depresiei n asociere cu neurolepticele i litiul.
205
Noiuni de terapie psirsofarmacologic

L-ripiofanul are aciune timoreglatoare i antiagresiv, poteneaz
efectele litiului i ale neurolepticelor n episodul maniacal acut. De asemenea, poteneaz efectul antidepresiv al unor antidepresive triciclice.
Alte substane timostabilizatoare:
n mania acut mai sunt folosite topiramatul, lorazepamul i oxcarbazepina. n tulburarea depresiv bipolar mai sunt folosite singure sau n
asociere cu alte tratamente: lamotriginul, topiramatul, i acizii grai omega 3.
CAP. 7 ELECTROTERAPIA- ELECTROOCULCONVULSIOTERAP1A

Definiie: electroterapia reprezint o metod terapeutic ce const
n producerea de crize convulsivante de tip epileptic declanate de trecerea
unui curent electric transcerebral.
Introdus de CERLETTI i BINI (1937), electroterapia s-a impus n
scurt timp, polariznd atenia medical.
Terapia electroconvulsivant a constituit dintotdeauna un subiect
foarte controversat, att n psihiatrie, ct i n mass-media. Acest lucru se
datoreaz parial unei folosiri abuzive a acestei terapii, n special n era preneuroleptic, i n afara situaiilor n care ar fi fost cu siguran util, dar i
UCUaicoc ^dôtcuâ icûiiuitrui
oafc ci o umoil uitj ici^î. ^^ w^vî i^tv^^^ i ,^-
cesar studiului comparativ.

Metoda s-a meninut ns n arsenalul terapeutic al psihiatriei, prin
perfecionarea tehnicii de aplicare, prin studii care au artat rezultate de excepie i prin stabilirea de indicaii judicioase.
Mecanismul de aciune este nc neelucidat pe deplin, exist peste
50 de teorii, n geneneral centrate n jurul celor dou curente tradiionale
conceptuale ale bolii psihice - organo-genetice i psihogenetice. Autoni
francezi sunt n generai adepi ai teoriei disofuiei - reconstruciei (DELMASMARSALET), care interpreteaz toate tehnicile comatogene ca procedee
care realizeaz disoluia complet a psihismului patologic, urmat de reconstrucia posibil Ia nivel normal, i teoria diencefalic (DELAY) care concepe electroocul ca regulator al dispoziiei i contiinei prin intermediul diencefalului, i etajelor neuropsihoendocrine subiacente.
Autorii germani i americani acord o importan mai mare efectelor
organice" globale.
ECT poteneaz comportamentul mediat de serotonin (5HT) i exist
dovezi neurochimice obinute din experimentele pe anima!e c aceast efect se
datoreaz unei creteri a numrului de receptori postsinaptici 5HT triptaminici.
Comportamentele mediate de dopamin sunt, de asemenea, ntrite de ECT
i exist, influene asupra funciilor noradrenergice similare acelora descrise n
cazul medicaiei antidepresive. n particular s-a demonstrat c ECT are efect
n reglarea la nivel sczut a beta receotorilor. Efectele neurochimice si comportamentale ale ECT sunt paralele cu aciunile antidepresivelor deoarece
modificrile apar dup mai multe edine de tratament, iar administrarea de
electricitate sub nivelul necesar pentru producerea crizei este ineficient.
206
207
Electroterapia - Electroocul - Convulsioterapia
Tipuri de electrooc:
- Electroocul simplu (clasic): realizeaz o serie de crize convulsivante de tip epileptic care se desfoar n urmtoarea suit:
1. faza preconvulsivant: ncepe i dureaz atta timp ct
organismul este supus aciunii directe a curentului electric i se
manifest prin: pierderea instantanee a continei, apnee,
contracia spasmodic a ntregii musculaturi striate (trunchiul se
ncordeaz n spasme generalizate, membrele se ridic),
fenomene neurovegetative (roeaa apoi paloarea feei, midriaz,
lcrimare, hipersalivaie).
1. faza de laten: cteva secunde pn la un minut de la oprirea curentului, corpul revine la nivelul patului i rmne relaxat pn la
nceperea convulsiilor;
faza convulsiv: asemntoare crizei epileptice de tip Grand Mal
se desfoar n suita: faza tonic, faza cionic, faza comatoas apnee postconvulsiv, ce antreneaz un grad de cianoz, apoi
respiraia se reia cu stertor; postcriza: o activitate automat
foarte scurt, o faz de descrcare
de afecte negative, apoi o faz cu caracter confuzional i/sau
dismnezic korsakovian.
Trezirea spontan se instaleaz dup o perioad variabil de la
cteva minute pn la 1/a or; uneori este precedat de o faz crepuscular, cu agitaie intens (rar). Pot aprea vertij, cefalee, vrsturi, care
necesit tratament simptomatic. De aceea, bolnavii vor fi supravegheai
atent timp de o or de la efectuarea tratamentului.
La ora actual se folosete cel mai frecvent electroocul protejat:
introdus n scopul eliminrii fenomenelor convulsive i deci a complicaiilor
mecanice (fracturi, luxaii) din electroocul clasic, precum i pentru reducerea angoasei bolnavuluui pentru acest tip de tratament.
Relaxarea muscular se obine prin curarizare - se folosesc
preparate pe baz de succinil-colin, injectate i.v., cu efect rapid (30 sec.)
precedate de o subnarcoz sau de o narcoza scurt pentru evitarea efectului supresor asupra respiraiei (exercitat de curar).
n acest scop se folosesc preparte barbiturice cu acine rapid
injectate i.v. lent. Deoarece apneea sub narcoz este sever, se recomand injectarea n prealabil sau n amestec cu barbituricul a Vz mg
antropin (subcutanat, respectiv i.v.).
Dup obinerea relaxrii musculare complete se efectueaz electroocul, aplicndu-se o cantitate de electricitate mai mare dect la cel clasic,
datorit paragului convulsivant crescut de administrare a barbituricului. .
Electrozii umezii pentru a asigura un bun contact cu pielea sunt
plasai unul n regiunea temporal i cellalt aproape de vertex de partea
208

emisferei nondominante n cazul electroterapiei unilaterale. Pentru electroterapia bilateral, electrozii sunt plasai fiecare n regiunea temporal de o
parte i de alta.
Se recomand tehnica glissando- caracterizat prin atingerea pragului convulsivant prin creterea progresiv a intensitii curentului; astfel
demarajul convulsiilor este lent, protejndu-se n plus musculatura i aparatul osteo-articular.
Apneea poate fi important, necesitnd oxigenoterapie i tehnici de
reanimare.
ocui sub curarizare este foarte atenuat, faza cionic fiind manifestat doar din micri la nivelul feei i extremitilor, sau numai de piloerecie.
Alte tipuri. O tehnic viznd reducerea sau eliminarea tulburrilor
de memorie i a celor confuzionaie - electroocul bipolar unilateral pe
emisferul nedominant, permite realizarea unei hemicrize electrice declanate la un prag convulsivant n genera! inferior. ECT unilateral pe emisfera
nondominant genereaz o criz bilateral cu mult mai puin confuzie i
cel mult o eficacitate puin mai redus.
Durata tratamentului. n mod obinuit cura cuprinde 6-8 edine,
pn la 12, n funcie de rezultate, o edin la 2 zile; uneori se aplic serii
lungii, pn la 24-30 de edine.
Indicaiile vor fi prezentate n ordinea prioritii:
Depresia de intensitate psihotic reprezint indicaia de elecie,
electroterapia dovedindu-se superioar medicaiei antidepresive. Caracteristicile depresiei care ne fac s putem prevedea un rspuns eficient la
electroocuri sunt urmtoarele:
scdere ponderal sever,
1. trezire precoce matinal,
1. lentoare psihomotorie,
1. trsturi psihotice - idei delirante depresive.
n practica clinic terapia electroconvulsivant este folosit n depresii: o
cnd o boal depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la
tratament antidepresiv o n depresia psihotic cnd suferina este
sever, n special atunci
cnd sunt prezente idei delirante o n stuporul depresiv Alte
circumstane n care terapia eiectro convulsivant este indicat o
stupoarea catatonic o psihozele puerperale, n special n cele cu
tulburri de contiin,
perplexitate i trsturi afective marcate o schizofrenia
acut cu stri confuzionaie i perplexitate
209
Electroterapia - Electroocul - Convulsioterapia

o delirium
o psihoze atipice
o n schizofrenia cu trsturi depresive accentuate
o,- sindromul neuroleptic malign
o n manie, cnd neurolepticele i litiul nu au putut controla hiperactivitatea. o anorexia mintal - ca ultim eventualitate
de tratament.
________CIRCUMSTANELE N CARE ELECTROOCUL NU ARE INDICAII___________
Demene i sindroame amnestice

_________________
Dependena cle3 droguri
__________i_______
Anxietatea i tulburrile somatoforme_____________________
Tulburrile factice____________________________________
Tulburrile disociative_________________________________
Tuiburriie de somn__________________________________
Tulburrile de adaptare________________________________
Tulburrile de personalitate______________________
Disfuciile sexuale____________________________________
Dup Fink M (1993)
Contraindicaii absolute i relative:

Absolute: - sindrom de hipertensiune jntracranian, tumori cerebrale, anevrism cerebral, anevrism aortic, insuficien coronarian sever
(contraindicaie mai ales pentru electroocul protejat prin antestezie), flebite
recente i tratament anticoagulant al acestora, contraindicatiile genere ale
oricrei anestezii.
Relative: - n care electroterapia se poate aplica, cu atenie sporit
ns, pentru afeciunea somatic asociat, care se trateaz concomitent:
hipertensiune i hipotensiune arterial, alte afeciuni cardiace, stare de des
hidratare sever, hepatit n antecedente, fragiliti osoase, leziuni musculare - caz n care se aplic electroocul protejat, stri febrile, TBC evolutiv
n tratament, pneumotorax, pneumectomie, astm, hemiplegii de origine
vascular,- cronice, paralizie general, encefalite infecioase; sarcin- nu
mai prezint o contraindicaie absout, electroocul se poate aplica att la
copil ct i la persoane de 80-90 ani.
Efecte nedorite:
Terapia electroconvulsivant este un tratament sigur, rata mortalitii fiind similar cu cea a anestezicelor de scurt durat folosite n stomatologie.
Riscul mortal - este foarte redus i dup unii autori, printre care i
Kaplan, este inferior celui determinat de aplicarea neurolepticelor i antidepresivelor.
210

n cele mai extinse studii s-a nregistrat un deces la 20.000 de edine.
Efectele somatice care apar dup ECT sunt rare, totui cele consecutive
anestezicului pot include:
1. infarct miocardic, B
aritmii cardiace,
1. embolism pulmonar, B
pneumonie.
Dac miorelaxantul nu a fost administrat adecvat pot aprea dislocri i fracturi.
Hipertensiunea care poate aprea n timpul crizei poate determina
hemoragie cerebral i sngerare ntr-un ulcer peptic.
Sechele psihologice:
1. Mania este precipitat de ECT n aproximativ 5% din cazuri. Acest
procent este similar cu cel dup tratamentul cu antidepresive triciclice i apare la acei pacieni cunoscui ca avnd sau predispui s
aib o tulburare afectiv bipolar.
1. Stare confuzional poate s dureze n mod obinuit aproximativ
jumtate de or.
a
Cefalea poate, de asemenea, s apar dar este de scurt durat. '
Tulburrile de memorie sunt cele mai importante efecte secundare.
Exist o amnezie de scurt durat i rapid tranzitorie pentru evenimentele care preced fiecare electrooc (amnezie retrograd) si o
amnezie de mai lung durat post electrooc (amnezie anterograd). Pacienii, de asemenea, pot acuza dificultate n reamintirea
unor cunotine anterior bine nvate cum ar fi numere de telefon sau
adrese. Acest tip de acuze sunt de obicei greu de demonstrat cu teste
obiective de memorie. Tulburrile de memorie post terapie
electroconvulsivant se pot reduce prin:
o oc unilateral pe emisfera nondominant o evitarea administrrii de
prea multe edine o evitarea administrrii unor tratamente prea frecvente
o oxigenarea intens a pacientului nainte de ECT o evitarea folosirii unei
cantiti inutile sau prea mari de electricitate. - Crize epileptice descrise de unii autori, dup serii foarte lungi de cure; nu sunt ns
unanim acceptate de toi autorii. PETER a descris sindromul subiectiv al
electroocailor", n care bolnavii prezint tulburri de atenie, dismnezii,
astenie.
CAP. 8 REGULI DEONTOLOGICE SPECIALE N PSIHIATRIE

Prezentm n cele ce urmeaz regulile pentru anumite moduri de
exercitare sau situaii particulare ale actului medical din codul deontologic
al Colegiului Medicilor din Romnia - seciunea Psihiatrie.
Seciunea F
Particulariti ale exerciiului specialitii de psihiatrie
Art. 137: Diagnosticul unei tulburri psihice va fi pus de psihiatri n conformitate cu Clasificarea Internaional a Maladiilor - OMS (CIM-10) i n acord
cu standardele medicale acceptate internaional (Dicionarul American de Statistic Medical - DSM-IV etc). Dezacordul unei persoane fa de opiniile politice sau religioase majoritare, sau fa de valorile morale i culturale ale societii, nu reprezint criterii de diagnostic pentru o boal psihic.
Art. 138: Psihiatrul nu trebuie s accepte s consulte o persoan, cu sau
fr tulburri psihice, dac aceasta nu este informat despre calitatea sa
de psihiatru i de scopul profesional al vizitei sale i nu trebuie s accepte
s consulte o persoan, cu sau fr tulburri psihice, n locuri care nu asigur prestarea actului medical respectiv (mijloace de transport n comun,
restaurant etc).
Art. 139: Psihiatrii trebuie s informeze persoanele cu tulburri psihice, pe
membrii familiei (sau, n lipsa acestora, persoanele apropiate ori desemnate legal) despre procedurile terapeutice, msurile de reabilitare i despre
alternativele posibile).
Art. 140: Psihiatrii, ca de altfel toi membrii societii, trebuie s neleag i
s accepte c persoanele cu tulburri psihice au aceleai drepturi i liberti fundamentale ca toi ceilali membri ai soccietii n care triesc.
Art. 141: Psihiatrii, alturi de ceilali membri ai societii, trebuie s participe activ la protejarea persoanelor cu tulburri psihice mpotriva exploatrii,
abuzurilor fizice sau de alt gen i mpotriva tratamentului degradant.
Art. 142: Psihiatrii trebuie s refuze cooperarea cu un pacient sau cu o ter persoan care solicit o aciune contrar cunotinelor tiinifice sau principiilor etice.
Reguli deontologice speciale n

psihiatrie
Art. 143: Psihiatrii nu trebuie s acorde tratament psihiatric i nici s utilize

profesia ca surs de profit fa de o persoan la care s-a stabilit absena
unei tulburri psihice.
Art. 144: Psihiatrii nu trebuie s foloseasc informaiile furnizate de pacient
i nici ascendentul pe care l confer poziia lor psihoterapeutic, n scopul
influenrii deciziilor pe care pacientul le ia n afara sferei de obiective ale
terapiei.
Art. 145: Psihiatrii nu trebuie niciodat s-i foloseasc posibilitile profesionale pentru a viola drepturile omului sau demnitatea unei persoane cu
sau fr tulburri psihice, indiferent de prejudecile, dorinele, sentimentele i credinele personale.
Art. 146 Psihiatrii trebuie s pstreze independena deciziilor profesionale
fa de autoritatea de stat, de interesele politice, economice sau de alt gen,
n luarea unei decizii fa de o persoan cu tulburri psihice sau fa de o
persoan la care s-a stabilit absena unei tulburri psihice i care ar putea
viola demnitatea sau drepturile omului.
Art. 147: Psihiatrii trebuie s asigure toate msurile pentru a pstra demnitatea i anonimatul persoanelor cu tulburri psihice, fiind interzis accesul
unor tere persoane (cu excepia celor abilitate prin lege) la documentele
medicale, ct i formularea n public i publicaii, de concluzii de specialitate cu nominalizarea persoanelor cu tulburri psihice. Confidenialitatea
informaiilor se pstreaz i dup decesul pacienilor.
Art. 148: Psihiatrii trebuie s stabileasc interveniile terapeutice care sunt
cel mal puin restrictive pentru libertatea persoanelor cu tulburri psihice.
Tratamentul voluntar trebuie ncurajat cnd este posibil i pe ct este
posibil, n comunitatea n care triete persoana cu o tulburare psihic. n
absena oricror mijloace de a acorda tratamentul potrivit (tratamentul care
se impune ca o necesitate), o persoan cu tulburri psihice poate fi internat ntr-un spital de psihiatrie fr consimmntul su i se pot lua msuri
obligatorii de tratament numai cnd, din cauza tulburrii saie psihice, reprezint un pericol grav i iminent pentru el nsui sau/i pentru alte persoane,
sau pune n pericol importante vaiori materiale sau culturale private sau
DubHr6 MsjrllB ds irpf.srneni obllostoriu ?o oot lua ci n ambulsôrlu
Art. 149: Sterilizarea prin orice mijloace nu trebuie niciodat aplicat ca
mijloc de tratament al unei tulburri psihice.
Art. 150: n cadrul procesuiui de cercetare, participarea persoanelor cu tulburri psihice se face att cu consimmntul lor ct i cu consimmntul
familiei (ori, n lipsa familiei, a reprezentanilor lor legali). Informaiile confideniale pot fi folosite pentru cercetare i publicate numai n condiiile pstrrii' anonimatului pacienilor participani la programul de cercetare (cu excepia cazurilor cnd este menionat n scris acordul pacienilor i al familiei sau ai reprezentanilor si legali). Pacienii spitalizai fr consimmntul lor nu pot fi folosii ca subieci de cercetare.
214
215
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. *** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine,
1959-1979. Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995.
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
Mental Disorders. 4th Ed. Washington DC, American Psychiatric Association,

1994.
American Psychiatric Association. practice Guideiines. Ed. Washington DC,
American Psychiatric Association, 1996.
Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook
of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD,
Williams & Wiikins, 1980, pp1517-1525.
Bailly, D; Parquet J. Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les
nouvelles adictions, Ed. Masson, Paris, 1991.
1. Bergeret, J. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
Bergeret, J. Psychologie pathologique, tneorique et clinique, 8e edition, Ed.
Masson, Paris, 2000.
1. Bernard, P; Trouve, S. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris,
1977.
Bioch, S; Chodoff. Etic psihiatric, ediia a 2-a. Ed. APLR i GIP, Bucureti,
2000.
Bostwich, MD; Rundeil, JR. Suicidaiity, pp138-162, in Text book of
Consultation-Liaison Psychiatry, Inc.Washington DC, 1997.
1. Brnzei, P. Itinerar psihiatric. Ed. Junimea, lai, 1975.
Briley, M; Montogomery, S. Antidepressant therapy, Ed. Martin Dunitz,
London, 1999.
Ca'i'n, J. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de France,
Paris, 1990.
1. CaTn, J. Psihanaliz i psihosomatic. Ed, Trei, lai, 1998.
Cathebras, P; Bouchou, K; Charrnion, S; Rousset, H. Le syndrome de
fatigue chronique: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4)
pp233-42.
1. Chambers, R. Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov
1993.
1. Cheng, TO. Munchausen syndrome. J Intern Med 1999 May;245(5):5445.
Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Ed. tiinific i Enciclopedic,
Bucureti, 1982.
1. Chiri, V; Chiri, R. Etic i psihiatrie, Ed. Symposion, lai, 1994.
Cloninger, RC. Somatoform Disorders and Personality in the General Population
and in Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Cioninger, C; Guze, MR, et al., Diagnosis and prognosis in schlzophrenia.
Arch Gen Psychiatry. 1985;42:15-25.
Coleman, JC; Broen, WE.Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth
edition, London, 1979.
217
Bibliografie
1. Cornuiu, G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Ed. Imprimeriei de

1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
Vest, Oradea, 1998.

Cosman, D. Sinuciderea - studiu n perspectiv biopsihosocial. Ed.
Risoprint, Cluj-Napoca, 1999.
Debray, Q; Granger, B; Azaisr F. Psychopathologie de Padulte. Ed. Masson,
Paris, 2000.
Eckhardf-Henn, A. [Factitious disorders and Munchausens's syndrome. The
state of research]. Psychoiher Psychosam Med Psychol 1999 Mar-Apr;49(34):75-89.
Enchescu, C. Tratat de psihopatologie, ediia a 2-a revzut i adugit.
Ed. Tehnic, Bucureti, 2001.
1. Entescu, V. Dialogul medic-bolnav, Ed. Dacia, Cluj, 1981. '
Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711-716.
Ev, H. Defense et illustration de la psychiatrie, la realie de la maladie
mentale. Ed. Masson, Paris, 1978.
Ey. H. Etudes psychiatriques voi.III Etude-n17; pp453-483, Hypochondrie,
Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
1. Ey, H. Trite des hallucinations. Ed. Masson et C'e, Paris, 1973.
1. Ey, H; Bemard, P; Brisset, CH. Mantiei de psychiatrie. Ed. Masson, Paris,
1978.
1. Ferreol, G. Adolescenii i toxicomania. Ed. Polirom, 2000.
Fisher, E. Schizophrenia, Part I: Etiology and Pathophysiology, An
educaional programme, CME 2001.
1. Finkelstein, BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
Garrabe, J; Pascal, C; Kipman, SD; Jouselin, D. Images de la psychiatrie,
Ed. Frison-Roche, Paris, 1996.
Gelder, M; Lopez-lbor, J; Andreasen, N. New Oxford Textbook of Psychiatry.
Ed. Oxford University Press, New York, 2000.
1. Goldberg, D. Ghid de psihiatrie practic. Ed. Fundaiei PRO, Bucureti,
1999.
Goldberg D; Benjamin, S; Creed, F. Psychiatry in medical practice. Ed.
Richard Clay Ltd., Bungay, Suffolk, 1987.
Goldberg, RJ. Practicai Guide to the Care of the Psychiatrie Patient, Mosby,
Missouri, 1995.
Gorgos, C; Tudose, F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol.l-IV. Ed.
Medical, Bucureti, 1986-1990.'
Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista Infomedica, vol.l, nr.1,
iulie 1993, pp8-9.
Gorgos, C; Tudose, C; Tudose, F; Botezat Antonescu, I; Botezat Antonescu,
L. Vademecum n psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1985.
Gori, RC; Poinso, Y. Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed
Universitaires, Paris, 1972.
Grecu, G; Grecu-Gabo, i; Grecu-Gabo, Wl. Depresia: aspecte istorice,
etiopatogenice, clinice i terapeutico-profilactice. Ed. Ardealul, Tg.Mure, 2000.
Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of
clinical psychopatology. Ed.WPA Symposium, 1979.
1. Hanninen, T; Reinikainen, KJ; Helkala, EL; Koiviso, K; Mykkanert, L; Laakso,
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
M; Pyorala, K. Subjective memory complaints and personality traits in normal

elderly subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) pp1 -4.
1. Holmes, D. Abnormal Psychology. Ed. Harper Collins Publishers, New York,
1991.
Huber, W. L'homme psychopathologique et ia psychologie clinique. Presses
Universitaires de France, Paris, 1993.
Huber, W. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. tiin i
Tehnic, Bucureti, 1997,
Hyman, SE; Jenike, MA. Manual of Clinical Problems in Psychiatry. Little,
Brovvn, and Company, Boston, 1990.
ICD10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament. Ed. AII.
Bucureti, 1998.
1. lonescu, A Actualiti n chimioterapia psihiatric, Ed. MAD Linotype, Buzu,
1996.
1. lonescu, G. Tulburrile personalitii. Ed. Asklepios, Bucureti, 1997.
lonescu, G. Psihiatrie clinic standardizat i codificat. Ed. Univers
Enciclopedic, Bucureti, 2000.
lonescu, . Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris,
Nathan-Universite, 1995.
James, RR; Wise, MG. Textbook of consultation - liaison psychiatiy. American
psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996.
1. Jaspers, K. Psychopatologie generale. Ed. Felix Alean, Paris, 1933.
1. Jeddi, E (sub direcia). Le corps en psychiatrie. Ed, Masson, 1982.
Kaplan, HI; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/ Clinical
Psychiatry, Ediia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
Katschnig, H; Freeman, H; Sartorius, N. Quality of life in mental disorders.
Ed. John Wiley & Sons, London, 1998.
1. Keiser, L. The Traumatic Neurosis. JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996.
Larousse. Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers
Enciclopedic, Bucureti, 1998.
1. Lauderdale, M. Burnout. Ed. Saunders, Montreal, 1982.
1. Lzrescu, M; Mircea, T. Curs i ndreptar de psihiatrie, Ed. Lito-i.m.t.,
1986.
1. Lzrescu, M. Calitatea vieii n psihiatrie. Ed. Infomedica, Bucureti,
1999.
1. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1994.
Lzrescu, M. Introducere n psihopatologie antropologic. Ed. Facla,
Timioara, 1989.
1. Lzrescu, M; Ogodescu, D. ndreptar de psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara,
1993.
Lemperiere, Th (sous la direction). Aspects evoiutifs de Ia depression.
Programme de Recherche et d'lnformation sur la Depression. Ed. Masson,
Paris, 1996.
Lemperiere, Th. (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed.
Masson, 1997.
Lickey, ME, Gordon, B. Medicine and menta! iiness. Ed.WH Freeman &
Company, New York, 1991.
1. Lishman, WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of
cerebral disorder, second edition. London: Blackvveil Scient.Pub.,
1987.
1.
2.
218
219
Bibliografie
1. Macdonad, A; Box, O; Klemperer, F. Glossary of descriptive psychopathology
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
and neuropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000.

Mace, N. Dementia Care. Patient family and community. Ed. Johns Hopkins
University Press, Baltimore, 1990.
1. Maj, M; Sartorius, N. Dementia. Ed. John Wiley & Sons, Ltd, Londra,
2000.
Marinescu, D; Udritoiu, T; Chiri, V. Ghid terapeutic - schizofrenie. Ed.
Medical Universitaria, Craiova, 2001.
Marinescu, D. Tratamentul modern al schizofreniei i al psihozelor afective.
Ed. Aius, Craiova, 1997.
Marinescu, Gh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic-farmacistbolnav, Institutul de Medicin i Farmacie, lai, 1983.
Mincowski, E. Trite de psychopathologie, voi. I, II, Presses Universitaires de
France, Paris, 1966.
Niretean, A (sub redacia). Personalitatea normal i patologic. Tulburri
anxioase i de dispoziie. Ed. Prisma, Tg. Mure, 2001.
1. Pasqualone, GA; Fitzgeraid, SM. Munchausen by proxy syndrome: the
1.
1.
1.
1.
1.
1.
lUiCfnoiu \J\ lalluuyc; ui iûuyi unui t, uiaynuoio, a i \ \ j ic|juitiiiy. uni \sat d I I U I O w
1999 May;22(1):52-64; quiz 90-1.
1. Pelcier, Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20

1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
Spec No 3 pp541 -4.

Phillips, KA. Body dysmorphic disorden diagnosis and treatment of Imagined
ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.
1. Pieron, H. Vocabularul psihologiei, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti,
2001.
1. Poro, A; Porot, M. Toxicomaniile. Ed. tiinific, Bucureti, 1999.
Potei, J. Dicionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique.
References Larousse, Paris, 1993.
1. Predescu, V (sub redacia). Psihiatrie vol.1. Ed. Medical, Bucureti,
1989.
1. Predescu, V (sub redacia). Psihiatrie vol.2. Ed. Medical, Bucureti,
1997.
Predescu, V; Alexandru, S; Prelipceanu, D; lonescu, R; Tudose, C, Tudose,
F. Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la
adolescent i adultul tnr. Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie
nr.3, lul-Sep 1984.
Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite i
perspective n patologia nevrotic (referat generai), prezentat la a XIII3
Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988.
Prelipceanu, D; Mihailescu, R; Teodorescu, R. Tratat de sntate mintal voi
I. Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000.
Prelipceanu, D i colab. Ghid de tratament n abuzul de substane
psihoactive. Ed. Infomedica, Bucureti, 2001.
Rcanu, R. Neuropsihofiziologia devianei la adolesceni i tineri. Ed.
Actami, Bucureti, 1999.
1. Restian, A. Patologie Informaional, Ed. Academiei Romne, 1997,
Bucureti,
Sadock, B; Sadock, V. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ediia a 7-a.
Ed. Lippincott Williams & Wiikins, Philadelphia, 2000.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
Salioum, IM; Daley, DC; Thase, ME. Male Depression, Alcoholism and
Violence, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2000.
Schnieden, V. Synthesis of Psychiatrie Cases, Ed. Vivienne Schnieden
Greenwich Medical Media, Londra, 2000.
Schukit, M. Drug and Alcohol Abuse - a clinica! guide to diagnosis and treatment,
fourth edition. Ed. Plenum Medical Book Company, New York, 1995.
Sharpe, M. Non-pharmacological appmaches to treatment. Cba Found
Symp, 1993, 173 pp298-308; discussion 308-17.
Shorter, E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993,
173pp6-16, discussion 16-22.
Shorter, E. Somatization and chronic pain in historic perspective. Ciin-orthop,
Mar 1997 (336):52-60.
Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. Chronic fatigue syndrome/myalgic
encephalomyelitis as a twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal
Psychoi, Apr 1997, 42 (2) pp191-9.
Sims, A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive
Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995.
1. Stahl, S. Psychopharmacology of Antypsichotics. Ed. Martin Dunitz, Londra,
1999.
Stein, DJ; Hollander, E. Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Social
anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder
and obsessive-compulsive disorder, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2002.
Stoudemire, A; Fogel, S(ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin
intern, New York, NY, Oxford University Press, 1993.
Strin, JJ; Strin, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical
Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp76-101.
Sugiyama, T. Coping with Senile Dementia. Ed. Kawasaki Saiwai Hospital,
Miyakocho, Kyoto, 1996.
1. Tatossian, A. Phenomenologie des psychoses, Ed. Masson, Paris, 1979.
Teodorescu, R., (sub redacia). Actualiti n tulburrile anxioase. Ed. CRIS
CAD, Bucureti, 1999.
Truchon, M; Lemyre, L. Les evenements anticipes comme stresseurs,
Snte Mentale au Quebec, XX, 1995.
Tudose, C; Tudose, F; Voicil, C. Diagnosticul precoce al demenei
Alzheimer, Infomedica nr.3(18-21), anul V, 1997.
Tudose, C; Tudose, F. Neurastenia la 130 de ani, Infomedica, nr.9(67), anul VII,
1999.
Tudose, C. De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie la
ngrijirile reale n boala Alzheimer: Revista romn de psihiatrie, 2000, seria a
lll-a voi II, nr.2-3: 71-76.
Tudose, C. Demenele-o provocare pentru medicul de familie. Ed.
Infomedica, Bucureti, 2001.
1. Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat
la Consftuirea USSM Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", TrguMure, 10-11 Oct 1986, publicat n'volumul Depresiile, 1987,
pp480-481.
1.
2.
220
221
Bibliografie
1. Tudose, F; Radu E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
People as a Result of Major Social Disruptionx prezentat la al 14-lea

Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului
(I.A.C.A.P.A.P.). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
Tudose, C. Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr.8(11), voi.
II, anul 2, 1998.
Tudose, F. O abordare modern a psihologie medicale. Ed. Infomedica,
Bucureti, 2000.
Tudose, F. Coax/7 o soluie ntre depresia somatizat i tulburrile
somatoforme, Simpozion Progrese n diagnosticul i tratamentul depresiei",
Bucureti, 2000.
Tudose, F; Dobranici, L; Niculit, A. Sindromul Munchausen revine pe
internet, Revista Medicala Romn,'vol XLVII nr.3-4/2000, 154-161.
Tudose, F. Trinomul depresie-anxietate-tulburri somatoforme i iluzia
nosologiei, lucrare prezentat la Conferina Actualiti n terapia depresiei",
lai, 2000.
Tudose, F. Impactul economic i sociai ai depresiei, Simpozionul Noi
antidepresive", Bucureti, 2000.
Tudose, F. Tulburarea mixt depresie-anxietate fundal ai tulburrilor
somatoforme un impas terapeutic? lucrare prezentat la Simpozionul
Actualitatea depresiei", Bucureti, 2001.
Tudose, F; Tudose, C; Dobranici, L Psihopatologie i psihiatrie pentru
psihologi. Ed. Infomedica, Bucureti, 2002.
1. Tusques, J. Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris,
1976.
Udrioiu, T; Marinescu, D; Boiteanu, P. Ghid terpeutic-depresie major.
Ed. Medical Universitaria, Craiova, 2001.
Usten, TB; Bertelsen, A., Dilting, H et al. ICD-10 Casebook - The Many
Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996.
1. Venisse, JL (sous ia direction). Les nouvelles addictions. Ed.Masson,
1991.
1. VHIey, G. La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed.Felix Alean, Paris,
1933.
1. Vrastl, R; Eisenmann, M. Depresii - noi perspective. Ed. AII, Bucureti,
1996.
Westenberg, HGM; den Boer J.A. Social Anxiety Disorder. Ed.SynThesis
Pub. Amsterdam, 1999.
1. Widlocher, D. Les Logiques de la depression. Paris , Fayard, 1983.
World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms,
2nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994.
World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health
Organization, Geneva, 1993.
222

Abordarea Pacientului in Psihiatrie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Abordarea Pacientului in Psihiatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FLORIN TUDOSE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale

p. ; cm. Biblioar. ISBN

2002 - INFOMEDICA s.r.l.

Dedicm aceast carte memoriei maetrilor notri

Conf. Dr. George Constantnescu

i Prof. Dr. Doc. Vasie Predescu

strlucii reprezentani ai psihiatriei clinice romneti.

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

reelelor de suport social care permit meninerea pacienilor inserai n

coala romnesc de psihiatrie a avut importani susintori i

Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul

CAP. 1 DIFICULTI PRIVIND IMAGINEA BOLII PSIHICE I STIGMATIZAREA

(o evaluare a convingerilor i concepiilor studenilor despre boala psihic)

Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

LOMBROSO va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi

stigmatizeaz explicit - folosirea unor cuvinte ca dement", maniac", diliu",

Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc

Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

ajutor se poate face mai firesc, fr teama de stigmatizare i discriminare.

puternic campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a

Mituri care fac ru - S le confruntm cu realitatea!

Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului

Influenele sociale pot contribui semnificativ ia dezvoltarea diverselor tulburri .

Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri:

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

ado9pta o atitudine neutra

Comportamentul unei persoane cu tulburri psihice este:

Dificulti privind imaginea bolii psihice i stigmatizarea bolnavului

La individul normal, antidepresivele pot produce:

CAP. 2 COMUNICAREA CU PACIENTUL CU TULBURRI PSIHICE

Comunicarea cu pacientul' cu tulburri

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri

Comunicarea intermedical adesea foarte deficitar este o alt

FACTOR INTERNI CARE POT PERTURBA COMUNICAREA:

implicarea afectiva (att implicarea pozitiv, c i negativ tulbur precizia

Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea

prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de

Comunicarea cu pacientul cu tulburri

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

CUVINTE CARE ILUSTREAZ TREPTELE (ETAPELE) UNUI SENTIMENT

Anxietatea sau teama

Tririle medicilor - mnie, iritare, simpatie, atracie - interfera cu

Dorina de a rezolva problemele, sentimentul apropierii_____________________

Solicitarea frecvent a trimiterilor la consultaii de specialitate_______________

Limbaj vulgar, nepoliticos______________________________________

Tririle i atitudinile medicului

Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice

CONDIII PENTRU STABILIREA ECHILIBRULUI DIRECTIV/NON-DIRECTIV

Atunci cnd se evalueaz sntatea acestuia. Indiciile

Tratamentul psihiatric anterior, spitalizrile i medicaia v vor oferi

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

CTEVA REGULI PENTRU A EXPRIMA RESPECTUL FA DE PACIENT S te

S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n timpul

Cum este i firesc trsturile de personalitate ale medicului i cele

Prezentm dup R.M.EPSTEIN, F.BORRELL i M.CATERNA (2000)

Comunicarea cu pacientul cu tulburri psihice

CAP. 3 EXAMENUL PSIHIATRIC

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

bolnav pe care nu l-a vzut, el netrebuind s se lase nelat de atmosfera