Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Colaboratori:
Prof. C. Ionescu-Trgovite
Prof. Dr. R. Lichiardopol
Dr. Carmen Dobjanschi
Dr. Cristian Guja
Dr. Mirela Culman
Dr. Ovidiu Brdescu
Dr. Andrada Bojin
CUPRINS
I. DEFINIIE CLASIFICARE
220
II. SCREENING I DIAGNOSTIC ..................................................................................... 221
III. EDUCAIA TERAPEUTIC ....................................................................................... 223
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIA ............................................................... 224
V. INTE TERAPEUTICE ACTUALE .............................................................................. 225
VI. AUTOCONTROLUL ..................................................................................................... 226
VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2........................... 226
1. Monoterapia .................................................................................................................. 227
2. Terapia oral combinat ............................................................................................... 229
3. Concluzii ....................................................................................................................... 232
4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile n Romania (DCI) .......... 233
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE ................................................................. 233
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR ..................................................... 234
X. HIPOGLICEMIA............................................................................................................. 236
XI. CETOACIDOZA DIABETIC ..................................................................................... 238
XII. SCREENINGUL COMPLICAIILOR CRONICE ...................................................... 238
1. Afectarea ocular n diabetul zaharat ........................................................................... 239
2. Afectarea renal n diabetul zaharat ............................................................................. 240
3. Neuropatia diabetic ..................................................................................................... 242
4. Arteriopatia diabetic.................................................................................................... 243
5. Piciorul diabetic ............................................................................................................ 244
XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT .............................................. 245
Bibliografie ........................................................................................................................... 247
218
Cuvnt nainte
Printre particularitile asistenei medicale a diabetului n Romnia poate fi menionat i
slaba implicare a medicului de familie n ngrijirea acestei afeciuni. Existena unei reele
naionale de Diabet i a specialitii Diabet, nutriie i boli metabolice a acoperit aceast
patologie mai mult de jumtate de secol. Avantajele acestui sistem de organizare, vizibile n
perioada organizrii Centrelor Judeene de Diabet au sczut treptat datorit extinderii accentuate
a acestei patologii, care se regsete din ce n ce mai mult n seciile de cardiologie, neurologie,
nefrologie, medicin intern sau n alte servicii. Se vorbete n prezent de cardiodiabetologie,
neurodiabetologie, nefrodiabetologie i altele, subliniind interconexiunea pe care diabetul o
stabilete cu diferitele specialiti medicale. Suntem convini c aceast interconexiune se va
extinde n viitor.
n ciuda acestei stri de fapt, primul aliat al diabetologului n buna ngrijire a diabetului
zaharat, considerm c trebuie s fie medicul de familie. El este cel mai bine poziionat pentru
depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar i pentru depistarea
complicaiilor cronice ale diabetului, n condiiile n care aceti pacieni se afl deja nscrii pe
listele medicului de familie.
Introducerea medicului de familie n aceast patologie trebuie fcut, totui, treptat i cu
mare atenie. n cadrul echipei complexe de ngrijire a diabetului, medicul de familie va trebui
s ia atribuii importante, printre care i educarea continu a acestor pacieni privind modificarea
stilului de via, compliana fa de terapia prescris i prevenirea complicaiilor cornice.
Ghidul de fa cuprinde un set de informaii simple, selectate pentru prima etap, cea n care
medicul de familie va prelua o parte din ngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv prescrierea
medicaiei orale, indicat de medicul diabetolog, pentru o perioad care sperm s creasc de la 6
luni la 1 an, i ulterior chiar mai mult.
Colaborarea ntre diabetolog i medicul de familie trebuie s aib la baz respectul reciproc
i buna nelegere a competenelor fiecruia.
Un motiv suplimentar pentru implicarea medicului de familie n ngrijirea diabetului zaharat
de tip 2 rezult din realitatea practic: medicul de familie prescrie medicaia hipertensiv i
hipolipemiant, dou tulburri nrudite patogenetic cu diabetul zaharat i care necesit o abordare
global.
n mod intenionat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv insulinoterapia, nu a fost
abordat n acest ghid, urmnd ca ea s fac parte din etapele urmtoare ale colaborrii
diabetologului-medic de familie.
219
I. DEFINIIE CLASIFICARE
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complex n
reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme. Aceste alterri decurg
dintr-un defect insulinosecretor asociat unei insulinorezistene periferice variabile. Modificrile
biochimice pe care aceste dou tulburri le antreneaz, conduc la modificri celulare funcionale
urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe. (Tratat de Diabet
Paulescu, 2004).
Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit relativ de insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
Normoglicemie
Glicoreglare
normal
Tipuri de diabet
Hiperglicemie
Alterarea
toleranei
la gluc.
Glicemie
bazal
modificat
Diabet zaharat
Nu
necesit
insulin
Necesit
insulin
pentru
control
Necesit
insulin
pentru
supravieuire
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri specifice
Diabet gestaional
220
221
Pentru screening se poate folosi urmtorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este
uor de folosit deoarece se bazeaz doar pe date anamnestice i pe examenul clinic.
Tabel 1 Scoruri de risc pentru diabetul zaharat tip 2
Categorie
1. Ereditate
2. Vrsta
3. Sex
4. Talie
5. IMC
Factori de risc
Punctaj
rude de gradul 1 cu DZ
3p
2 rude de gradul 2 cu DZ
2p
1p
>55 ani
2p
1p
masculin
antecedente de DZ gestaional sau natere de fei
macrosomi (peste 4000 gr)
>102 cm pt brbai cu durat a diabetului <10 ani
2p
1p
1p
1p
1p
>30
2p
ntre 26-30
1p
TA>140/90
Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B i
7. Dislipidemie
<50 la F
* Nu a fost inclus n acest scor sedentarismul
6. Hipertensiune
2p
1p
1p
Dac totalul de puncte este > 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare.
Dac totalul de puncte este ntre 6 i 9 riscul de DZ tip 2 este mare.
Dac totalul de puncte este ntre 2 i 5 riscul de DZ tip 2 este mediu.
Dac totalul de puncte este ntre 0 i 2 riscul de DZ tip 2 este mic.
n plus fa de riscul conferit de scorul calculat conform tabelului de mai sus se adaug
datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie jeun alterat = 110-126mg/dl) sau IGT (test
de toleran la glucoz modificat) analize care amplific acest risc.
La pacienii ce aparin unei grupe de risc crescut se recomand efectuarea screeningului la un
interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu risc mediu i la 2 ani pentru
cei cu risc mic.
Conform definiiei de clasificare curent, prediabetul reprezint o stare intermediar ntre
normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei jeun (IFG)
i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul unui test de toleran la glucoz (IGT), fr ns a atinge
valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT) n timp vor ajunge la valorile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceti pacieni se va repeta glicemia jeun la un
interval de 3-6 luni.
222
Se recomand ca screening-ul s se efectueze prin determinarea glicemiei bazale din
plasma venoas.
Conform recomandrilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sunt
necesare cel puin dou determinri ale glicemiei bazale cu valori 126 mg/dl n absena
simptomatologiei sau se efectueaz TTGO, dac glicemia bazal este 110mg/dl i < 126mg/dl
Interpretarea TTGO:
Glicemie bazal < 110 mg/dl
110-125
< 110
110-125
126
la 2h
NORMAL
< 140
IFG (izolat)
140
IGTm(izolat)
140-199
200
IFG+IGT
DIABET ZAHARAT
Conform Clasificrii OMS, IGT este definit prin nivel nediabetical glicemiei bazale (<126 mg/dl +
nivel la 2h post 75 g glucoza oral ntre 144-199 mg/dl; prin urmare, n accepiunea clasificrii OMS, IGT
definete att IGT izolatct i IFG+IGT
TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn)
i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile
precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5min. a 75g
glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie.
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i
tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip
multidisciplinar.
n cadrul evalurii iniiale i reevalurii anuale sunt vizate urmtoarele aspecte:
Educaia;
Managementul stilului de via;
Suportul psihologic;
Automonitorizarea;
Controlul glicemiei i monitorizarea clinic;
Controlul tensiunii arteriale;
Evaluarea cardiovascular;
Screening-ul oftalmologic;
Afectarea renal;
ngrijirea picioarelor;
Afectarea nervoas;
223
se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun
control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana
cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia
complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet
zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial i de diferite deficiene.
La fiecare vizit medical se recomand inventarierea problemelor ce necesit educaie
terapeutic. Dac pacientul are carene importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie s
fie preluat de un dietetician
225
VI. AUTOCONTROLUL
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului cu
diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral.
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru
adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic
sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.
Principii standard:
autocontrolul glicemiei tuturor pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai (folosind
glucometrul) este indispensabil si ar trebui s fie accesibil ;
ar fi util ca pacienii cu DZ 2 nou diagnosticat s beneficieze de autocontrol;
autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da informaii
despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de
medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul
afeciunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze
autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin n schema
terapeutic sau s se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibil din punct de vedere financiar, nsa este o
metod limitat. Absena glucozei din urina spontan indic doar faptul c nivelul glicemiei este
sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre nivele moderat i mult
crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de hipoglicemie.
Msurarea corpilor cetonici n snge sau urin este utilizat ca indicator al deficienei
insulinice exprimat prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinar a corpilor
cetonici se realizeaz fie cu ajutorul nitroprusiatului care ns evideniaz doar acetoacetatul i
acetona nu i -hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea corpilor cetonici
urinari este recomandat cnd apar afeciuni intercurente, n sarcin, cnd exist simptome
sugestive pentru cetoacidoz i n general, cnd se constat glicemii peste 250 mg/dl.
226
1. Monoterapia
Se instituie n lipsa echilibrrii la nivelul intelor propuse exclusiv prin modificarea stilului
de via. n cazul n care primele valori glicemice sunt mari (> 250 mg/dl) i n urmtoarea
sptmn nu s-au nregistrat scderi glicemice semnificative (> 100 mg) se va recurge la
medicaia oral.
Medicaia se va alege n funcie de prezena comorbiditilor i IMC, respectnd
contraindicaiile.
Biguanidele sunt prima opiune la pacieni cu IMC 25 kg/m iar secretagogele pot fi
administrate la cei cu IMC <25 Kg/ m. Iniial dozele vor fi mici, cu posibilitatea creterii
ulterioare a dozajului n funcie de toleran i rspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile.
Dac nu se ating intele terapeutice, n condiii de complian la tratament, se poate trece la
terapie combinat prin adugarea unui secretagog insulinic (respectiv biguanida).
Metforminul
Jurnalul Romn de Diabet. Nutriie i Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
227
Metforminul este cea mai utilizat biguanid n ntreaga lume. Acioneaz n principal prin
inhibarea gluconeogenezei hepatice i scderea glicemiei bazale. Monoterapia cu metformin
poate induce o scdere a HbA1c cu 1,5 procente. n general tolerana este bun, cele mai comune
efecte adverse fiind cele gastrointestinale (diareea). Monoterapia cu metformin nu se nsoete de
episoade hipoglicemice sau de crestere in greutate. Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile
tratamentului cu metformin n prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Acidoza lactic se
ntlnete rar i numai atunci cnd nu au fost respectate contraindicaiile (insuficien cardiac,
renal sau hepatic).
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la femeile
cu creatinina>1.4 mg/dl i la brbaii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu vrsta >80 de ani si la cei
cu insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele
Sulfonilureicele pot constitui o opiune terapeutica la pacieni cu IMC <25kg/m. Se
recomand iniierea tratamentului cu doze minime respectndu-se posologia (administrare n
priz unic sau multiple) cu titrare la 5-7 zile.
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor se datoreaz, n principal, creterii secreiei de
insulin. Se pare c au un efect similar metforminului asupra scderii HbA1c cu ~ 1,5 procente.
Efectul advers cel mai important n cadrul tratamentului cu sulfonilureice l reprezint
hipoglicemia. Episoadele de hipoglicemie sever (com) sunt rare, dar severe, mai ales la
vrstnici, motiv pentru care pacienii peste 65 de ani vor fi urmrite cu atenie atunci cnd se
cunoate doza de sulfonilureice. O atenie deosebit trebuie acordat vrstnicilor cu acest tip de
tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite i amenintoare de via. Exist
ns sulfonilureice de generaie mai nou cu un risc sczut de hipoglicemie cum ar fi gliclazida
(Diaprel MR) sau Glimepiridul (Amaryl).
Pacienii tratai cu sulfonilureice pot nregistra o cretere ponderal moderat ~ 2 kg.
Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei cu
creatinina >2 mg/dl
Glinide
Glinidele stimuleaz secreia de insulin ca i sulfonilureicele, dei au situs-uri de legare
diferite la nivel de receptor. Au timp de njumtire plasmatic mai redus dect sulfonilureicele
i necesit administrare mai frecvent. Efectul asupra scderii HbA1c (cu ~1,5 procente) este
similar celorlalte preparate. Glinidele au acelai efect asupra creterii ponderale ca i
sulfonilureicele ns hipoglicemia este mai rar datorita efectului de scurta durata. Repaglinid-ul
(Novonorm) este reprezentantul de clas accesibil n ara noastr.
Inhibitorii de alfa glicozidaz
Inhibitorii de alfaglicozidaz reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivelul poriunii
proximale a intestinului subire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fr s produc
hipoglicemie. Sunt mai puin eficieni asupra scderii HbA1c (induc o scdere cu ~ 0.5-0,8
procente). Cele mai frecvente reacii adverse sunt cele gastrointestinale i acestea pot conduce la
ntreruperea medicaiei la 25-45% din pacieni.
Tiazolidindionele
228
229
Treapta II.
farmacologic
Intervenie
Scderea
HbA1c
(%)
1-2
Metformin
Avantaje
Dezavantaje
Cost sczut
Beneficii mari
Eec n primul an
1,5
Necostisitor
Nu influeneaz
curba ponderal
Reactii adverse
gastrointestinale,
Rar acidoz lactic
Sulfoniluree
1,5
Necostisitor
Cretere ponderala
Hipoglicemie.
Tiazolidindione
1,5
mbuntesc
profilul lipidic
Retenie hidric
Cretere ponderal
Costisitor
Inh.-glucosidaz
0,5-0,8
Nu influeneaz
curba ponderal
Reactii adverse
gastrointestinale,
Costisitor
1-1,5
Durat scurt
de aciune
Flexibilitate orar
mese
3 doze zilnic,
Costisitoare
Glinide
n figura urmtoare redm o propunere de algoritm terapeutic pentru diabetul zaharat de tip 2
230
231
* La data ntocmirii acestui material (dec 2006), n rile din Uniunea European asocierea insulina-glitazone nu este aprobata
*Glitazone vor fi prescrise de ctre medicul diabetolog, dup evaluarea corespunztoare a indicaiilor i contraindicaiilor
Algoritmul prezentat ine cont de treptele de tratament, de interaciunile ntre diverse verigi
etiopatogenice i de costuri.
Prima etap de tratament o reprezint modificarea stilului de via. Din pcate pentru cei
mai muli pacieni cu DZ 2 aceast intervenie este insuficient, fie datorit complianei reduse a
pacienilor, fie datorit progresiei bolii sau ambelor.
Dac nu exist contraindicaii, Metforminul este recomandat ca medicaie iniial (alturi de
diet i exerciiu fizic), pentru efectul de scdere a glicemiei, absena riscului de cretere
ponderal i de hipoglicemie, numrul redus de reacii adverse, acceptabilitate crescut i pre de
cost sczut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doz maximal n interval de 1-2 luni, n
funcie de tolerana individual.
Tabel 3. Titrarea dozei de metformin
1. Iniierea tratamentului cu doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi
la mese
2. Dup 5-7 zile, dac nu au aprut efecte adverse gastrointestinale, se
administreaz 850 sau 1000mg x 2 ori pe zi (dimineaa i seara)
3. Dac dup majorare apar reacii adverse GI, se revine la doza anterioar
i se ncearc ulterior majorarea dozei.
4. Doza maximal, uzual eficient este de 1000 mg x 2/zi.
5. Metformin este considerat prima treapt de tratament din punct de
vedere al raportului cost/eficien.
3. Concluzii
Eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza evoluiei greutii, a glicemiei jeun i
postprandial i atunci cnd este posibil, cu ajutorul HbA1c.
Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor
terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via.
Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare
atunci cnd nu se ating intele glicemice.
Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu DZ 2 n urmtoarele condiii: sarcin i
lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral,
232
afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat, sau cnd nu se poate obine
echilibrarea metabolic cu ajutorul medicaiei orale.
233
Meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la
pacientul cu DZ 2;
Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului
de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA sistolice cu 4-10mmHg;
Iniierea terapiei hipotensoare se face cu IEC (inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei) sau BRAG (blocani ai receptorului angiotensinei II).
Blocantele canalelor de calciu din clasa non-dihidropiridinelor reprezinta linia a doua de
medicamente ce trebuiesc folosite la pacienii diabetici urmate de diuretice de tipul
indapamidului.
La pacienii cu angin sau cu cardiopatie ischemica se prefer administrare de blocante
cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic blocante sau IEC, la persoanele cu
insuficien cardiac se prefera IEC sau diuretic; o alternativ la blocantele cardioselective o
reprezint carvedilolul care este indicat n insuficiena cardiac post infarct.
Controlul optim, cel mai frecvent, se obine cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai
mult de 2/3 din pacienii cu DZ necesit dou sau mai multe droguri antihipertensive pentru
echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale este absolut necesar pentru prevenirea
complicaiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultate UKPDS).
Atenie: nu se asociaz blocante cardioselective cu verapamilul deoarece exist riscul de
bloc atrio-ventricular total.
Nu se recomand asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu.
n esen, cele trei linii (etape terapeutice) ar trebui s cuprind:
Linia 1 - IECA sau BRAG
Linia a 2 - blocani canale de calciu SR sau beta blocante (dup caz) sau/ i diuretic
Linia a 3 - Moxonidin sau Metil-dopa sau Prazosin (sau echivaleni)
O noiune nou n contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalentelor de risc
ale cardiopatiei ischemice. Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare clinic care confer
un risc crescut pentru apariia evenimentelor coronariene. Acestea sunt: boala carotidian
simptomatic, arteriopatia obliterant periferic, anevrismul aortic abdominal, la care se adaug
i diabetul zaharat. n prezent, diabetul zaharat este considerat ca un echivalent de risc
coronarian avnd riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se datoreaz asocierii lui frecvente
cu multiplii factori de risc.
n concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce i intensiv,
cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor coronarieni cunoscui.
Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale;
Se recomand ntreruperea fumatului;
Se recomand administrarea la toi pacienii cu DZ tip 2 cu vrsta > 40 de ani de
75-100mg aspirin sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina
Se asigur managementul profilului lipidic:
Obiectivul prioritar este obinerea unui nivel-int al LDL colesterolului; din acest motiv,
dac trigliceridele au nivele sub 500 mg/dl, medicamentul de prima intenie n dislipidemia
diabetic este statin.
statin n doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toi cei cu boli
cardiovasculare. inta terapeutic vizeaz nivelul LDL<100 mg/dl la cei cu risc moderat
si <75 mg/dl la cei cu risc nalt;
statin n doza standard pentru toi pacienii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc
nalt;
dac LDL este la nivelul intelor terapeutice, dar trigliceridele sunt > 200mg/dl se poate
adauga fenofibrat.
n cazul n care trigliceridele serice sunt 500 mg/di (risc de pancreatita acut) se va
introduce de la nceput tratamentul cu fenofibrat i diet cu coninut redus (sub 30 g/zi)
in lipide.
alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei
la medicamentele convenionale;
Indicaiile tratamentului hipolipemiant n dislipidemia diabetic n funcie detrigliceride i
LDL colesterol
Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic simptomatic,
boli coronariene i ale carotidei.
235
Moderat
Crescut
< 185
185 - 230
> 230
< 115
115 - 155
> 155
> 46
39 - 46
< 39
Trigliceride serice
mg/dl
< 150
150 - 200
> 200
Tensiune arterial
mmgHg
< 130/80
>130/80 i
<160-95
> 160/95
< 25 sau
25 - 29.9
30
25 - 29.9
IMC kg/m
si
Talia ( cm ):
brbai
< 94
94 - 101
102
femei
< 80
80 - 87
88
< 30
30 - 300
300
nefumtor
1 la 10
> 10
Istoric familial
Istoric personal
pozitiv
pozitiv
absent
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral, arteriopatie
periferic
X. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint cea mai frecvent reacie advers a tratamentului hipoglicemiant
oral sau cu insulin.
Din punct de vedere al severitii, hipoglicemiile se mpart astfel:
hipoglicemie uoar sau moderat pacientul are simptome, dar reuete s i le
corecteze cu hidrai rapizi;
236
hipoglicemie sever pacientul necesit ajutorul altei persoane pentru a iei din
hipoglicemie;
coma hipoglicemic pacientul este incontient i deglutiia este abolit ncercarea de a
administra zahr per os se poate solda cu asfixie.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice i glinide) sau a insulinei
Biguanidele sau tiazolidindionele nu dau dect excepional hipoglicemie
Aport sczut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul i-a
administrat medicaia hipoglicemiant / insulin
Efortul fizic crescut
Consumul de alcool
Pacienii trebuie educai s recunoasc simptomele hipoglicemiei, s poarte zahr asupra lor
i s intervin prompt pentru a corecta hipoglicemia.
n tabelul 5 sunt sistematizate simptomele ce se instaleaz progresiv, pe msur ce se
aprofundeaz hipoglicemia.
Tabel 5. Principalele simptome ale hipoglicemiei :
Autonome
Neuroglicopenice
Neurologice
Ameeal
Tremurturi
Slbiciune
nceoarea vederii
Anxietate
Somnolen
Tulburri de vorbire
Palpitaii
Cefalee
Instabilitate
Confuzie
Coordonare proast
Tulburri de concentrare
Convulsii, com
237
Tratament
Hipoglicemia uoar / moderat: pacienii trebuie instruii s-i administreze la primele
simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu absorbie rapid /zahr
i 10 grame cu absorbie lent) i eventual s repete administrarea de glucide dac simptomele
persist.
Hipoglicemie sever: se administreaz hidrai per os dac deglutiia este pstrat.
Coma hipoglicemic: se administreaz glucagon i.m. sau i.v. i la reluarea strii de
contien, hidrai rapizi cu o cantitate mic de lichid. n lipsa glucagonului se impune montarea
unei perfuzii cu soluie glucoz (10%, 20%, 30%) fr adaos de insulin.
238
cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului glicemic sunt elementele
determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice.
239
Caracteristic
Hiperfunciehiperfiltrare
RFG**
Silenios
(normoalbuminuric)
REA normal
REA*
normal
normal
RFG**
Hiperfiltrare
>150ml/min
TA
normal
BRD
incipient
microalb.
30-300
(mg/24h)
20-200
(g/min)
BRD
clinic
proteinurie
>300
mg/24h
>200
g/min
IRC
terminal
RFG
hiperfiltrare
normal
scadere
sczut
normal
n cretere
HTA
HTA
Mec.patogen.
presiunea
vol.glomerul
idem
prolif.
mesangiu;
proc.
inflam;depunere
material
glicoproteic
distrucie
progresiv
a masei
renale
distrucie
avansat
a masei
renale
Leziuni
structurale
Hipertrofie
glomerular
ngroare MB
idem
scleroz
glomerular
progresiv
distrucie
avansat
Stadiul BRD
variabil
240
Exist o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
hipertensiunea arterial poate influena apariia sau agravarea insuficienei renale;
vezica neurogen predispune la retenie acut de urin sau obstrucie moderat dar
persistent care accelereaz degradarea funciei renale;
infeciile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrit i necroz
papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficienei renale;
medicaia nefrotoxic (antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de analgezice,
substanele de contrast, aminoglicozidele), a fost asociat cu creterea incidenei i
accelerarea degradrii funciei renale.
Studiile DCCT i UKPDS au demonstrat o reducere a incidenei microalbuminuriei i a
diferitelor stadii de afectare renal odat cu mbuntirea controlului metabolic i al tensiunii
arteriale.
Eliminarea urinar a albuminei prezint variaii importante de-a lungul zilei, deci cea mai
fiabil (reproductibil) metod de screening pentru microalbuminurie ar trebui s fie
determinarea acesteia din urina colectat n 24 ore. Prin consens internaional, s-a decis ca limita
inferioar pentru normalitate s fie de 30mg/24h (20g/min). Deoarece aceasta colectare este
dificil, n ultimii ani sunt general acceptate alte dou metode: raportul albumina/creatinin
(RAC) dintr-o emisie spontan de urin i colectarea fracionat (nocturn). Determinarea
raportului albumin/creatinin din urina spontan este metoda cea mai simpl i pozitiv
predictiv. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este considerat anormal.
Principii standard pentru ngrijirea nefropatiei diabetice:
Pacient cu DZ nou descoperit: microalbuminurie + sumar urin + creatinina seric;
Anual va fi determinat creatinina seric i se va calcula rata filtrrii glomerulre (RFG);
n prezena unei infecii urinare se va efectua iniial tratamentul acesteia i ulterior,
se msoar microalbuminuria;
Dac se constat o cretere a RAC (peste 30 mg/g) se repet dou determinri n
urmtoarele 4 luni.
rezultate pozitive la dou- trei determinri confirm diagnosticul;
dac urmtoarele testri nu sunt pozitive se repet anual;
Abordarea terapeutic a pacienilor cu RAC, proteinurie sau RFG cuprinde:
utilizarea IECA sau antagoniti ai receptorului angiotensinei II la doz maxim
tolerat. Ambele preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie si
progresia catre IRC.
se intensific controlul TA (valoare optim < 130/80mmHg);
se monitorizeaz controlul glicemic (HbA1c <6,5%);
dac este prezent proteinuria, se face restricie proteic (0,8g/kgC/zi);
se intensific alte msuri de protecie renal sau cardiovascular (oprirea
fumatului, terapie cu aspirin, hipolipemiante);
241
3. Neuropatia diabetic
Neuropatia diabetica este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului
zaharat. Forma cea mai comun de neuropatie diabetic este polineuropatia diabetic periferic
simetric, senzitivo-motorie. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o
simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru
pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru
ulceraii i amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii
sau severe de neuropatie.
Clasificarea neuropatiei diabetice:
A. Neuropatia somatic
1. Neuropatie simetric:
polineuropatie sensitiv -motorie;
senzitiv distal (de regul la membrele inferioare; rareori la membrele superioare);
2. Neuropatie focal/multifocal:
mononeuropatie cranial;
radiculopatie toracoabdominal;
neuropatie focal a membrelor/trunchiului;
neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine (amiotrofie)
B. Neuropatia vegetativ sau autonom
neuropatie cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotensiune ortostatic);
neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie, diskinezie
biliara de tip hipoton)
vezica urinar neurogen (incontinen urinar, retenie de urin, infecii recurente);
disfuncie erectil;
tulburri de sudoraie.
242
4. Arteriopatia diabetic
Arteriopatia diabetic afecteaz n special vasele de la nivelul distal al membrelor inferioare.
Simptome:
Claudicaie intermitent (durere aparut la mers)
Durere de repaus
Durere spontan instalata brusc
Semne:
Absena pulsului
Paloare la ridicarea membrului inferior
Roea la trecerea n ortostatism
Cianoz
Modificri trofice
Pentru diagnostic se folosesc :
Ecografie doppler
Angiografie
Tratament:
Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie
Jurnalul Romn de Diabet. Nutriie i Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
243
5. Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic,
arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element
comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul
amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate
i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri
ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de
vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor
pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se
urmresc:
istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial
periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului;
deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidroza plantar, calusuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient,
leziuni ale unghiilor;
evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i pin-prick test;
palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului
presiunii glezn/bra, Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala
arterial periferic);
n cadrul procesului de educaie terapeutic a pacientului, ngrijirea piciorului reprezint
un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, n funcie de riscul de apariie a
ulceraiilor sau amputaiilor;
n urma screening-ului se face ncadrarea n categoria de risc:
Fr risc
fr modificri de sensibilitate, fr semne de boal
arterial periferic i fr ali factori de risc;
Cu risc
prezena neuropatiei sau alt factor de risc;
Risc nalt
sensibilitate diminuat + deformri ale picioarelor sau
boal arterial periferic;
Risc foarte nalt
istoric de ulceraii sau amputaii anterioare.
Ulceraie sau infecie a piciorului prezent.
244
245
95mg/dl
5,3mmol/l
Glicemie la 1h
180
10
Glicemie la 2h
155
8,6
Tabel 8. TTGO cu 100g glucoz, modificat dupa O Sullivan si Mahan (durata de 3 ore)
Glicemie jeun
95mg/dl
5,3mmol/l
Glicemie la 1h
180
10
Glicemie la 2h
155
8,6
Glicemie la 3h
140
7,8
Dup OMS (Organizaia Mondial a Sntii), diabetul gestaional este diagnosticat dup
aceleai criterii stabilite (de OMS) pentru diabet zaharat sau IGT (n cazul efecturii TTGO cu
75 g glucoz). Semnificaia IFG (dup OMS) n sarcin rmne s fie stabilit, dar orice femeie
cu IFG trebuie s efectueze TTGO cu 75 g glucoz.
Menionm c diagnosticul diabetului gestaional cade n atribuiile medicului de familie
care va colabora pe de o parte cu medicul ginecolog, care are n ngrijire gravida, precum i cu
medicul diabetolog, atunci cnd valoarea glicemiei sau testul de ncrcare oral cu glucoz
indic valori cu semnificaie pentru diabetul gestaional. Orice diabet gestaional trebuie trimis
ctre medicul diabetolog pentru confirmare i indicaii terapeutice.
Sarcina la femeia cu diabet este considerat o sarcin cu risc din cauza faptului c n cazul
n care diabetul nu este bine compensat, hiperglicemia important i prelungit poate duce la
diverse complicaii.
La mam crete riscul de HTA, preeclampsie, infecii de tract urinar, apariia sau agravarea
complicaiilor cronice ale diabetului zaharat, risc crescut pentru hipoglicemii/cetoacidoze,
postpartum, risc de a dezvolta diabet zaharat patent (la femeile cu diabet gestaional). Crete
mortalitatea perinatal, la ft exist un risc crescut de apariie a malformaiilor congenitale,
246
macrosomie, hipoglicemie neonatal iar pe termen lung, risc crescut pentru obezitate i alterarea
toleranei la glucoz.
Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile att pentru copil ct i pentru mam,
este de a se consulta medicul specialist diabetolog nainte de apariia sarcinii i de a pregti
aceast sarcin.
Consilierea preconcepiei i aprecierea riscurilor unei sarcini sunt recomandate tuturor
femeilor cu diabet zaharat, inclusiv celor cu istoric de diabet gestaional ntr-o sarcin anterioar
i cuprinde:
educaia specific femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii;
optimizarea controlului glicemic n perioada de preconcepie (HbA1c<6,5%);
ntreruperea medicaiei orale antidiabetice i iniierea insulinoterapiei acolo unde se
impune;
optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg);
ntreruperea IEC i antagonitilor angiotensinei II;
renunare la statine i fibrai;
evaluarea funciei renale i examen oftalmologic;
renunare la fumat i la consumul de alcool;
Managementul sarcinii:
evaluarea complicaiilor iniial i n fiecare trimestru;
recomandri dietetice + ncurajarea exerciiului fizic (mers pe jos);
autocontrol metabolic zilnic (4 determinri), cu adaptarea permanent a dozelor de
insulin;
inte terapeutice: HbA1c <6,0%;
glicemie jeun <105mg/dl;
la 2h
<130mg/dl;
monitorizarea greutii corporale;
monitorizarea TA;
monitorizare obstetrical;
Naterea este recomandabil n sptmna 38 de sarcin.
Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report
of WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes International Diabetes Federation, 2005
3. Ionescu-Trgovite C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Romne,
Bucureti, 2005
4. Hncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereiu I.A.
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002
Jurnalul Romn de Diabet. Nutriie i Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
247