PROTOCOALE DE ADMINISTRARE DE

DROGURI INTRAVENOASE PE INJECTOMAT

Cosmin Plv
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Timioara

Introducere
Pentru obinerea unei concentraii constante a unui medicament (mai
ales dac medicamentul are un timp de njumtire scurt) este necesar
administrarea continu care se poate face cu ajutorul seringii automate
(injectomat) sau administrarea n perfuzie. Administrarea cu ajutorul seringii automate prezint avantajul c necesit o cantitate mai mic de solvent
pentru diluia medicamentului, fapt important mai ales la pacienii cu
hipervolemie.
Reguli generale de pregtire i administrare (1)
1) Verificarea instrumentelor
- se controleaz integritatea ambalajelor seringilor, acelor,
tubulaturii conectoare, robineilor i data de expirare a sterilitii;
- se controleaz funcionalitatea injectomatului i se alege tipul
de sering compatibil cu injectomatul.
2) Utilizarea de materiale sterile: tampoane de vat, tifon, mnui de
protecie.
3) Verificarea medicamentelor de injectat:
- se controleaz eticheta i nu se va folosi medicamentul al
crui ambalaj nu are etichet sau are termenul de valabilitate
expirat;
- soluiile injectabile trebuie s fie clare, transparente, fr
precipitate;
- substanele precipitate nu trebuie confundate cu emulsiile
injectabile; acestea din urm trebuie s fie bine agitate nainte
de utilizare;
- fiolele de sticl, odat deschise, nu mai pot fi pstrate; acest
lucru nu este valabil i pentru flacoanele nchise cu dop de
cauciuc.
47

4) ncrcarea seringilor:
- exteriorul fiolei se dezinfecteaz cu alcool;
- fiola se rupe la nivelul punctului sau gulerului (este bine ca
vrful fiolei s fie rupt cu ajutorul unui tampon de vat pentru
a evita rnirea degetelor); dac ptrund cioburi n interior,
fiola se arunc;
- scoaterea seringii din ambalaj trebuie fcut n aa fel nct s
se pstreze integritatea amboului, apoi se scoate acul acoperit
de teaca de protecie i se ataeaz la amboul seringii
- se scoate teaca de pe ac, se introduce acul n fiol i se aspir
soluia din sering avnd grij ca vrful acului s fie sub
nivelul lichidului pentru a nu aspira aer; pentru a nu atinge cu
acul fundul fiolei, fiola se va nclina progresiv cu vrful n jos
pe msur ce se golete; soluiile uleioase, care se ncarc cu
greu n sering, pot fi uor nclzite n ap cald pentru a le
fluidifica;
- flacoanele nchise cu dop de cauciuc se dezinfecteaz cu
alcool; dup ce soluia dezinfectant s-a uscat la suprafaa
dopului, se ncarc seringa cu o cantitate de aer egala cu
aceea a lichidului pe care vrem s l scoatem din flacon (sau
cu o cantitate de solvent - NaCl 0,9% sau Glucoza 5% - dac
n flacon se gsete pulbere; se introduce solventul n flacon,
se aspir din flacon o cantitate de aer egal cu cea a solventului i se agit flaconul pn la dizolvarea pulberii); acul se
introduce prin dopul de cauciuc pn sub nivelul dopului (nu
mai profund) i se introduce aerul n flacon; se rstoarn
flaconul innd acul sub nivelul lichidului i se aspir; dac se
folosesc mai multe flacoane se folosete cte un ac pentru
fiecare flacon;
- nu se recomand ncrcarea seringilor fr ac, prin introducerea directa a amboului n fiol, deoarece sterilitatea este
deficitar;
5) Conectarea seringii la canul/cateter
a) tubulatura conectoare:
- se deschide ambalajul tubului conector (se prefer tuburile cu
dimetru redus/capacitate redus);
- acul seringii ncrcate se scoate cu o pens steril (nu se
recapioneaz pentru a fi apoi ndeprtat cu mna);

48

- se ataeaz tubul conector la amboul seringii i cu seringa

orientat cu amboul n sus (pentru ndeprtarea aerului) se
injecteaz pn cnd soluia ajunge la captul liber al tubului
conector;
b) robinetul se scoate din ambalaj; aerul se va scoate prin injectare
de NaCl 0,9% pe una din ramuri pn ce se exteriorizeaz lichid
pe celelalte dou ramuri; apoi comutatorul se pune n poziie
intermediar (toate ramurile nchise) pentru a evita ieirea
lichidului i ptrunderea aerului;
c) "vehiculul":
- deoarece ritmul de administrare cu seringa automat este
redus, existnd riscul colmatrii canulei/cateterului, se recomand folosirea unei soluii cu ritm mai rapid de administrare
care s vehiculeze medicamentul n circulaia sanguin;
"vehiculul" trebuie s fie compatibil cu medicamentul;
d) administrarea medicamentului cu seringa automat:
- se ataeaz trusa de perfuzie a "vehiculului" la robinet;
- se ataeaz robinetul la captul liber al tubului conector;
- se ataeaz robinetul la canul/cateter;
- se pune comutatorul robinetului n poziia care permite comunicarea "vehiculului" cu sngele pacientului, tubul conector
fiind blocat, i se pornete perfuzarea "vehiculului";
- se aeaz seringa ncrcat n injectomat i se seteaz la
injectomat (n funcie de complexitatea acestuia): tipul de
sering, volumul seringii, denumirea medicamentului, ritmul
de injectare;
- se pornete injectomatul i se deschide ramura robinetului
corespunztoare tubului conector (braele comutatorului vor
fi orientate spre canul/cateter, trus de perfuzie, tub
conector);
- la terminarea coninutului seringii se recomand folosirea
unui nou set sering+tub conector pentru continuarea tratamentului.
Complicaii locale (1)
1) Injectarea paravenoas produce tumefiere local, durere care se
intensific dac se continu administrarea, reducerea ritmului de perfuzie a
"vehiculului", creterea presiunii la injectare, imposibilitatea de a aspira
snge de pe canula; dac se injecteaz substane iritante apar dureri foarte
49

accentuate iar reacia local poate merge pn la necroze extinse; din acest
motiv substanele iritante i cele vasoconstrictoare se administreaz pe
cateter central.
Tratament: oprirea administrrii i ndeprtarea canulei; n cazul soluiilor iritante se recomanda infiltrarea regiunii cu NaCl 0,9% pentru diluarea
substanei iritante, aplicare de comprese sterile, administrare de analgetice
2) Hematomul (prezena de infiltrat sanguin la nivelul locului de
puncie) se produce de regul n momentul abordului vascular;
Tratament: ndeprtarea canulei i compresiune local cu pansament
steril;
3) Tromboflebita produce tumefacie local, roea (uneori se poate
observa un cordon dur, roietic, ce corespunde traiectului venos), cldur,
durere, reducerea ritmului de perfuzie, cianoza extremitii.
Tratament: ndeprtarea canulei, aplicarea de heparin local (Lioton
sau Hepatrombin), comprese reci, analgetice. Dac tromboflebita este
profund se administreaz heparinoterapie intravenos.
4) Infecia local produce local roea, tumefacie, durere, exsudat
purulent.
Tratament: ndeprtarea canulei, antiseptic local, antibiotic sistemic
dac este necesar.
5) Spasmul vascular (contracia involuntar a venei) este cauzat de
injectarea prea rapid a unei substane iritante; local se constat reducerea
ratei de infuzie i durere.
Tratament: administrarea de Xilin pe canul.
6) Lrgirea orificiului de puncie cu exteriorizarea lichidului
injectat, apare dup cteva zile de la montarea canulei (de regul n plica
cotului) la pacieni agitai cu obstrucie venoas (contracie muscular,
decubit, tromboflebit).
Prevenire: schimbarea canulei la 2-3 zile, evitarea montrii canulei n
plicile de flexiune.
Tratament: ndeprtarea canulei i aplicarea de pansament steril.
Complicatii sistemice
1) Infecia de cateter cu bacteriemie se manifest clinic prin febr,
alterarea strii generale, polipnee, tahicardie.
Tratament: local + antibioterapie sistemica; suprimarea cateterului
venos.
2) Embolia gazoas: injectarea intravenoas de cantiti mici de aer
nu produce tulburri clinic manifeste; cantiti mai mari de aer pot produce
50

alterarea brusc a strii generale, dispnee, cianoza, wheezing, tuse, palpitaii, tahicardie, distensia venelor jugulare, anxietate, ameeli, cefalee,
confuzie, convulsii, com.
Tratament: poziia Trendelenburg, oxigenoterapie; n cazurile severe
intubaie orotraheal, ventilaie mecanic, tratament inotrop.
3) Embolizarea cateterului (desprinderea unei buci din canul /
cateter i embolizarea n circulaia pulmonar). Simptomele i tratamentul
sunt asemntoare trombembolismului pulmonar.
4) Anafilaxia: se produce prin injectarea intravenoas a unei substane
alergizante. Clinic se manifest prin alterarea strii generale, anxietate, palpitaii, hipotensiune, tahicardie, rash cutanat, bronhospasm.
Tratament: reechilibrare volemic, adrenalin, corticosteroizi, oxigenoterapie.
Administrarea neadecvata a medicamentelor cu injectomatul
- malfuncia injectomatului;
- prepararea incorect a concentraiei soluiilor;
- manipularea nesteril a soluiilor i instrumentelor;
- setarea incorect a tipului/volumului seringii, a ritmului de injectare;
- poziionarea incorect a robinetului:
- nchis spre canul: soluiile injectate ptrund n trusa de perfuzie a vehiculului;
- nchis spre sering; creterea presiunii la injectare, oprirea
seringii i declanarea alarmei.
Administrarea medicamentelor
I.
Inotrope i vasopresoare: dopamina ,dobutamina, adrenalina,
noradrenalina
II. Vasodilatatoare: nitroglicerina
III. Antiaritmice: amiodarona
IV. Heparina
V. Insulina
VI. Analgetice i sedative
VII. Alte medicamente: curare, antibiotice, inhibitori ai pompei
protonice, sandostatin, administrare peridural de anestezice
locale i opioizi.

51

I. Inotrope i vasopresoare (se indic administrarea pe cateter

venos central) (2; 3)
Dopamina
Indicaii: insuficiena cardiac, stri de oc (cu excepia ocului
hipovolemic)
Doze: - 2-10 mcg/kg/min predomin aciunea inotrop
- 10-20 mcg/kg/min predomin efectul vasopresor; se poate
asocia cu dobutamina
Efecte adverse: hipertensiune, tahicardie, aritmii, necroz cutanat n
cazul administrrii perivenoase, vasoconstricie pe vasele splanhnice
Forma de prezentare: de obicei se prezint sub form de fiole 50mg n
10 ml.
Mod de calcul:
Se pun 5 fiole ntr-o sering de 50 ml, adic avem 250 mg n 50 ml,
5mg/ml.
La o rat de infuzie de 1ml/h, pacientului i se administreaz 5mg/h,
adic 5mg/60min. Raportnd aceast cantitate la greutatea G a pacientului
avem 5/G x 60mg/kg/min sau 5000/G x 60mcg/kg/min = 250/G x
3mcg/kg/min
Dac dorim s administrm o doz D mcg/kg/min vom seta ritmul de
infuzie R ml/h astfel:
1ml/h____________250/G x 3mcg/kg/min
R ml/h___________D mcg/kg/min
R(ml/h) = D/1xGx3/250 = 3 x D(mcg/kg/min)xG (kg) /250 ~
D(mcg/kg/min)xG(kg) / 80
Exemple: La un pacientde 80 kg ritmul de infuzie (ml/h) corespunde
cu doza n mcg/kg/min.
Dobutamina:
Indicaii: insuficena cardiac, are efect inotrop, crescnd frecvena
cardiac n msur mai mic dect Dopamina; scade presiunea de umplere
ventricular, fiind de preferat n tratamentul insuficienei cardiace decompensate. Rezistena vascular periferic rmne nemodificat sau scade uor.
Doze: 5-20 mcg/kg/min
Efecte adverse: aritmii, hipertensiune, angin pectoral, flebit
52

Forma de prezentare: flacoane cu 250 mg pulbere liofilizata

Mod de calcul: similar cu Dopamina
Adrenalina:
Indicaii: stopul cardiac, status asmaticus, insuficena cardiac, oc
Doze: - 2 mcg/min efect bronhodilatator
- 2-10 mcg/min efect inotrop
- peste 10mcg/min efect vasopresor
Efecte adverse: vezi Dopamina; administrarea continu poate produce
agitaie, tremor, cefalee, palpitaii.
Forma de prezentare: se prezint sub form de fiole 1mg/ml
Mod de calcul: Se pun 3 fiole adrenalin + 47ml NaCl 0.9% ntr-o
sering de 50ml. n 1ml de soluie astfel preparat avem 3/50 mg/ml adic
3000/50 mcg/ml = 60 mcg/ml. La un ritm de 1ml/h administram 60 mcg/h
sau 1 mcg/min.
Ritmul n ml/h corespunde cu doza n mcg/min i se va stabili n
funcie de indicaia terapeutic (status asmaticus, insuficen cardiac etc.).
Noradrenalina:
Indicaii: stri hipotensive (sepsis, oc) datorit efectului su predominant vasoconstrictor.
Doza: 1 30 mcg/min produce vasoconstricie fr modificare semnificativ a debitului cardiac i a frecvenei cardiace.
Efecte adverse: bradicardie, aritmii, anxietate, cefalee, hipertensiune,
necroz n cazul injectrii perivenoase.
Forma de prezentare: fiole 0,2% - 4ml.
II. Vasodilatatoare
Nitroglicerina:
Indicaii: hipertensiune arterial, edem pulmonar acut, infarct
miocardic.
Doza: 20-200 mcg/min are efect vasodilatator.
Efecte adverse: hipotensiune, tahicardie, creterea presiunii intracraniene.
Forma de prezentare: fiole 5mg/ml
Mod de calcul: Se pun 6 fiole + 44ml NaCl 0,9% n seringa de 50ml;
50ml soluie conin 30 mg nitroglicerina. ntr-un ml de soluie astfel preparat avem 30/50 mg/ml adic 30000/50 mcg/ml = 600 mcg/ml.
53

La un ritm de 1ml/h administrm 600 mcg/h sau 10 mcg/min.

La un ritm R(ml/h) injectam D(mcg/min) = 10xR (mcg/min)
Exemplu: la un ritm de 5ml/h injectam 50mcg/min.
III. Antiaritmice (2,3)
Amiodarona
Indicaii: aritmii ventriculare i supraventriculare
Doze: n urgen se pot administra 150-300 mg n 3min (tahiaritmii
ventriculare), sau 300mg n 2h (tahiaritmii supraventriculare) apoi 600900mg/24h, apoi 600mg/24h urmtoarele 3-7 zile; doza de meninere 200400 mg/24h.
Efecte adverse: hipotensiune, bradicardie, aritmii, flebit (se indic
administrarea pe cateter central), contraindicat la pacienii cu disfuncie
tiroidian, fibroz pulmonar.
Forma de prezentare: fiole de 3ml, 150mg se dizolv n glucoz 5%.
Mod de calcul: Se ncarc seringa cu cantitatea de amiodaron pe 24h
adugndu-se glucoza 5% pn la 48ml stabilindu-se un ritm de infuzie de
2ml/h.
IV. Heparina (2):
Indicaii: tratamentul i prevenirea bolii tromboembolice, meninerea
permeabilitii circuitelor extracorporeale n by-passul cardiopulmonar i
dializ.
Efecte adverse: hemoragie, trombocitopenie (dup tratamentul
prelungit 5-7 zile)
Forma de prezentare: fiole sau flacoane de 25000ui.
Mod de administrare: se pun 25.000ui + ser fiziologic pn la 50 ml;
obinem 500ui pe ml.
- bolus iniial 80ui/kg apoi 18ui/kg/h
- dac APTT <35 sec se repet bolusul de 80ui/kg i se crete rata
infuziei cu 4ui/kg/h
- dac APTT 35-45 sec se administreaz un bolus de 40 ui/kg i
se crete rata infuziei cu 2ui/kg/h
- dac APTT 46-70 sec ritmul infuziei rmne nemodificat
- dac APTT este 71-90 sec se scade rata infuziei cu 2ui/kg/h
54

- dac APTT este >90 sec se oprete infuzia timp de 1h apoi se

scade rata cu 3ui/kg/h.
Determinarea APTT-ului se face la 4-6 h.
Exemplu: la un adult de 70kg se administreaz un bolus iniial de
5000ui i se pornete infuzia cu 1200ui/h (2,4ml/h)
Dac APTT determinat la 4 ore este sub 35 sec se efectueaz un nou
bolus de 5000 ui i se crete infuzia cu 300ui /h (0,6ui/h).
Dac APTT se situeaz ntre 35-45 sec se administreaz un nou bolus
de 2500ui i se crete infuzia cu 150ui/h (0,3ml/h).
Dac APTT se situeaz ntre 46-70 sec - doza nu se mondifica
Dac APTT se situeaz ntre 71-90 sec - se scade infuzia cu 150ui/h
(0,3ml/h).
Dac APTT > 90 sec se oprete infuzia 1h apoi se scade cu 200ui/h
(0,4ml/h).
V. Insulina (2)
Indicaii: tratamentul hiperglicemiei; la pacientul critic diabetic se
recomand meninerea glicemiei ntre 125-225 mg/dl
Efecte adverse: hipoglicemia manifestat clinic prin transpiraii, agitaie, senzaie de foame, anxietate.
Forma de prezentare: Pentru administrarea continu se folosete insulina cu aciune rapid care se prezint n flacoane 40ui/ml sau 100ui/ml.
Atenie: a se citi concentraia insulinei nainte de administrare.
Mod de administrare: Se prepar o soluie astfel nct 1ml s conin
1ui insulin. (1ml insulina 40ui/ml + 39ml ser fiziologic). Astfel numrul de
ml pe or corespund cu numrul de uniti pe or).
Iniial ritmul de infuzie este R(ui/h) = glicemia (mg/dl) 100 / 100.
Determinarea glicemiilor se face orar pn glicemia atinge 125-225 mg/dl
apoi la 2h.
- dac glicemia < 70mg/dl se reduce infuzia cu insulina la
0,25ui/h i se administreaz 7,5g glucoz hiperton (33%, 20%,
10%). Se repet glicemia n cel mult 30 min de la administrarea
glucozei;
- dac glicemia este 71-124 mg/dl, n cretere fa de determinarea precedent se stabilete rata infuziei la 0,5ui/h;
- dac glicemia este 71-124 mg/dl, n scdere fa de determinarea
anterioar, se reduce rata infuziei cu 0,5 ui /h;
55

- dac glicemia este 125-225 mg/dl nu se modific ritmul;

- dac glicemia este 226-300 mg/dl, se crete rata infuziei cu
0,5ui/h;
- dac glicemia este 301-375 mg/dl, se crete rata infuziei cu
1ui/h;
- dac glicemia este >375 se cheam medicul.
VI. Analgetice i sedative (4)
Indicaii: facilitarea ventilaiei mecanice la pacienii critici.
Efecte adverse: alterarea strii de contien, depresie respiratorie,
hipotensiune, dependen n cazul opioizilor.
Analgetic / sedativ

Bolus

Rat infuzie

Morfina

2-5 mg

2-10 mg/h

Fentanyl

25-100 mcg

25-100 mcg/h

0,5-2 mg

0,1-0,2 mg/kg/h

Propofol

0,5-1 mg/kg

20-50mcg/kg/min

Ketamina

0.5-1 mg/kg

10-30 mcg/kg/min

Midazolam

Morfina
Forma de prezentare: analgetic opioid se prezint sub form de fiole
20mg/ml. Este folosit pentru proprietile sale anlagetice i sedative.
Mod de calcul: se pun 2 fiole i 38ml ser fiziologic ntr-o sering de
50 ml. 1ml soluie conine 1mg morfin.
Fentanyl
- analgetic opioid cu durata aciunii mai scurt dect morfina
Forma de prezentare: fiole de 500 mcg/10ml
Mod de calcul: se pun 2 fiole i 30ml ser fiziologic intr-o seringa de
50ml. Fiecare ml soluie conine 20mcg Fentanyl
La aduli se administreaz 1-5ml/h.
Midazolam
- benzodiazepin cu durat scurt de aciune
Forma de prezentare: fiole de 5mg/1ml sau 5mg/5ml
56

Mod de calcul: Se pun 10 fiole + ser fiziologic pn la 50 ml astfel

nct 1ml soluie conine 1mg midazolam.
La aduli se administreaz 5-15 ml/h
Propofol
Indicaii: se folosete la sedarea pacienilor hipertensivi; nu este de
indicat la pacienii cu insuficien cardiac i hipotensiune.
Form de prezentare: Se prezint sub form de fiole 20ml sau
flacoane de 50ml, 10mg/ml.
La aduli se administreaz n doze de 10-20 ml/h.
Ketamina
Indicaii: este de preferat la pacienii hipotensivi, astmatici.
Efecte adverse: produce stimulare simpatic, halucinaii (de aceea se
recomanda asocierea cu o benzodiazepin); nu este indicat la pacienii cu
hipertensiune intracranian, hipertensiune arterial, glaucom, psihotici.
Form de prezentare: fiole 250mg/5ml sau flacoane 500mg/10ml. Se
pun 500mg Ketalar n 50ml. 1ml conine 10mg.
La aduli se administreaz 5-15 ml/h.
BIBLIOGRAFIE
1. CAROL, MOZES: Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti
1999.
2. IRWIN, R.S.; RIPPE, J.M.: Intensive care medicine, 2nd Edition, Lippincott
Williams and Wilkins 2003.
3. COMAN, O.A.; et al.: Agenda Medical 2003, Editura Medical, Bucureti 2003.
4. HALL, J.B.; SCHMIDT, G.A.; WOOD, L.D.H.: Principles of critical care, 2nd
Edition, McGraw-Hill 1998.

57