Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EPIDEMIOLOGIE
Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, avnd:
- o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an;
- o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.
- Referitor la frecvena bolii n Romnia:
anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din totalitatea tumorilor maligne la
femei;
anul 1978 atinge 13,5%,
anul 1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia
oncologic la femei.
Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de femei n
1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalena bolii a fost de 252,22 la
suta de mii de femei. Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006.
Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de
mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd
n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de
mii de femei.
Odat cu ncetarea alptrii ale loc involuia glandelor mamare, mediat de ctre
metaloproteinele matricei (MMPs), STAT3 i proteina de legare la IGF (IGBP).(
Hatsell i colab., 2005)
DIAGNOSTIC
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe:
Dezavantaje:
EVALUARE INIIAL
Bilanul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include pe lng
examenul clinic investigaii imagistice i de laborator pentru excluderea prezenei
leziunilor secundare.
- Se recomand efectuarea de mamografie i ecografie mamar bilateral la toate
pacientele.
- RMN mamar, scintigrafia osoas, evalurile imagistice abdominale i/sau toracice au
urmtoarele indicaii:
1) RMN de sn:
a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat histologic sau boal
Paget a mamelonului, dar fr tumor primar identificat (Tx-N1-3) - pentru
identificarea tumorii primare
b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii - pentru stabilirea extensiei
locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice
c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant - pentru a evalua rspunsul i aprecierea
oportunitii exciziei limitate
2) scintigrafie osoas:
a) simptome specifice sau creterea FAL
b) substadiul T3-N1-M0
3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie):
a) teste funcionale hepatice anormale
b) simptome abdominale
c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic
d) stadiul T3-N1-M0
deoarece pstrarea unei pri importante din glanda mamar este totui posibil cu
ajutorul tehnicilor de reconstrucie parial a snului derivate din chirurgia plastic:
mamoplastii, mini-lambou de latissimus dorsi, tehnici de remodelare i reumplere a
esutului mamar (= chirurgia oncoplastic).
- existena unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroz
sever a snului dup radioterapie);
- existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea poziiei pe
masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate.
Nu sunt contraindicaii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat cu radioterapie
(S+A+RTE):
- adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;
- cancerul mamar bilateral sincron sau metacron;
- retracia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;
- antecedente familiale de cancer mamar;
- un risc mare de metastaze la distan.
b. Mastectomia radical modificat (MRM):
- nseamn extirparea complet a glandei mamare, cu areol, mamelon, grsimea
perimamar, fr muchii pectorali, asociat cu evidare ganglionar axilar - nivelele I i
II.
- Nivelul III se rezec n cazul n care intraoperator se evideniaz adenopatii sugestive
pentru invazie metastatic macroscopic la nivelele I - II).
c. Evaluarea histopatologic a ganglionului santinel
- n mod opional, n instituiile medicale n care exist condiiile i experiena necesare
(centre cu expertiz n domeniu), limfadenectomia axilar de nivel I i II poate fi
nlocuit cu biopsia ganglionului santinel. n cazul n care acesta este pozitiv se
recomand ns o limfadenectomie a nivelelor I i II.
Biopsia ganglionului santinel nu este indicat n urmtoarele situaii:
- n cazurile n care sunt ganglioni axilari palpabili
- n cazurile de tumori T3 sau T4
- n tumori multicentrice
- naintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale
- dup reconstrucie mamar sau implantarea de protez
- n sarcin sau lactaie
- dup tratament sistemic neoadjuvant n afara trialurilor clinice
- Tot ca o opiune legat de mastectomie trebuie menionat reconstrucia mamar. Ea
poate fi luat n discuie n toate cazurile de MRM (mastectomie radical modificat) sau
MS (mastectomie simpl).
- Reconstrucia mamar nu are impact asupra riscului de recuren sau asupra
supravieuirii, dar mbuntete calitatea vieii.
- Decizia de reconstrucie este n funcie de:
preferinele pacientei;
statusul fizic;
istoricul de fumtoare;
Comorbiditi;
planul de iradiere i experiena echipei de chirurgi.
- Reconstrucia mamar poate fi imediat (n aceeai edin operatorie cu mastectomia)
sau tardiv (la mai mult timp de la terminarea tratamentului oncologic).
- Contraindicaiile reconstruciei mamare imediate sunt:
necesitatea radioterapiei postoperatorii;
stadiul avansat al bolii.
- n cazul pacientelor care solicit reconstrucia mamar imediat, opiunile tehnice sunt
mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) sau mastectomia cu
conservarea areolei i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit obinerea celor
mai bune rezultate cosmetice, fr a influena ratele de recidiv local.
Mastectomia radical Halsted (extirparea complet a snului, cu areol, mamelon,
grsimea perimamar, cu muchii pectorali mare i mic, asociat cu evidarea
complet a axilei, inclusiv nivelul III) nu mai are nici o indicaie astzi i nu trebuie
practicat nici de necesitate din cauza sechelelor pe care le induce!!!!!
2. Radioterapia
- Iradierea snului dup intervenia chirurgical conservatoare este tratament standard.
- Se face cu aparatur de iradiere cu energii nalte (accelerator linear sau cobalt) pe 2
cmpuri tangeniale opuse.
- n centrele dotate corespunztor simularea se face cu ajutorul tomografiei computerizate
cu simulare virtual i planul de tratament este computerizat astfel nct distribuia dozei
n volumul int s fie omogen, cu doze minime n organele la risc (cord, plmn).
- Iradierea peretelui toracic post mastectomie radical se recomand pentru pacientele cu:
tumor mai mare de 5 cm, mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi,
ganglioni axilari pozitivi, dar cu efracie capsular, margine de
rezecie pozitiv sau la distan mai mic de 1 mm fa de tumor.
Marginile de rezecie sunt considerate ca inadecvate dac sunt sub 1
mm i adecvate dac sunt peste 10 mm. Marginile de rezecie cu
valori ntre aceste dou limite sunt incerte i se vor lua n calcul i
ali factori de risc pentru recidiv) Doza de iradiere este de 40 Gy n
4 sptmni volumul int fiind reprezentat de peretele toracic
ipsilateral i cicatricea postmastectomie.
- Iradierea peretelui toracic i a snului este opional n caz de 1 - 3 ganglioni pozitivi.
- Iradierea ganglionilor regionali: n carcinoamele invazive se iradiaz snul sau peretele
toracic i zona supraclavicular dac exist mai mult de 4 ganglioni pozitivi sau dac
exist ganglioni pozitivi la nivelul II sau III axilar (skip metastases). Doza total este DT
= 50 Gy n fracii de 1.8 - 2 Gy. - n cazurile cu evidare ganglionar axilar inadecvat
i/sau efracie capsular se indic i iradierea axilei.
- Iradierea ariilor ganglionare supraclaviculare i mamare interne este standard pentru
toate cazurile cu invazie la acest nivel.
3. TRATAMENTUL ADJUVANT
Strategia terapeutic se elaboreaz n funcie de:
1. estimarea sensibilitii tumorii la tratamentul hormonal
2. riscul de recidiv (tabelul 1)
Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens a ER sau/i PgR
Cele non-responsive nu exprim ER i PgR. Un nivel redus de exprimare a receptorilor
hormonali (< 10% celule pozitive), absena PgR i HER2 supraexprimat se coreleaz cu
un caracter incert al responsivitii endocrine.
Pacientele cu tumori considerate endocrin responsive au urmtoarele indicaii:
- tratament adjuvant hormonal
- sau o combinaie de chimio i hormonoterapie.
Pacientele cu status incert al receptorilor hormonali au indicaie de hormono i
chimioterapie.
Pacientele cu tumori endocrin non-responsive nu beneficiaz de hormonoterapie dar au
rezultate superioare n urma chimioterapiei.
Pentru cazurile cu HER2 supraexprimat sau amplificat pe lng hormono i
chimioterapie se recomand tratamentul cu trastuzumab.
n stabilirea deciziei terapeutice se ia n calcul beneficiul potenial, efectele secundare
posibile i preferina pacientei.
5. Hormonoterapia:
Hormonoterapia la pacientele n postmenopauz
n postmenopauz sunt indicai tamoxifenul (TAM) i inhibitorii de aromataz (IA).
Supravieuirea global nu este semnificativ influenat de nici una dintre strategii. Durata
tratamentului hormonal general acceptat este de 5 ani. Recent s-a demonstrat ca
prelungirea tratamentului peste 5 ani pentru tamoxifen sau continuarea tratamentului cu
IA dup 5 ani de Tamoxifen aduce beneficii suplimentare.
Hormonoterapia la pacientele aflate n premenopauz
Standardul terapeutic la acest grup de paciente este reprezentat de combinaia
tamoxifen +/- inhibiie ovarian. Folosirea supresiei ovariene ca unic metod de
tratament poate fi luat n considerare dac pacienta dorete prezervarea fertilitii.
Supresia funciei ovariene se poate realiza cu analogi de GnRH sau prin ooforectomie.
Nu exist consens n ceea ce privete durata tratamentului cu analogi GnRH. Studiile
clinice au evaluat LH-RH agoniti timp de 3 - 5 ani. Folosirea n adjuvant a combinaiei
GnRHA cu inhibitori de aromataz (IA) la pacientele n premenopauz nu este indicat n
afara trialurilor clinice. LH-RH agoniti - doza recomandat este de:
Goserelin 3,6 mg sc 1 dat la 28 de zile
5.6. TRATAMENTUL ANTI-HER2
Pacientele cu HER2 pozitiv au un risc crescut de recuren i rezisten relativ la
regimuri tip CMF. La aceste paciente este indicat Trastuzumabul. Acesta este considerat
standard pentru pacientele cu tumori care supraexprim HER2 i au diametru > 1 cm. Nu
exist un beneficiu clar pentru pacientele fr invazie ganglionar i cu tumori < 1 cm
HER2 pozitive. Pacientele fr receptori hormonali ar putea totui beneficia de
trastuzumab.
6. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE
OPERABILE
Pentru diagnostic este obligatorie biopsia cu ac gros i localizarea patului tumoral
naintea terapiei neoadjuvante. n cazurile fr adenopatii axilare decelabile clinic se
indic biopsia ganglionului santinel. Pentru cazurile cu adenopatii clinic suspecte se
indic puncia aspirativ cu ac fin sau puncia cu ac gros; n caz c aceasta este negativ
se indic biopsia ganglionului santinel.
Chimioterapia neoadjuvant este indicat pacientelor cu tumori mari, care n afara
dimensiunilor tumorale ntrunesc criteriile pentru excizie limitat i doresc acest tip de
intervenie.
Regimurile utilizate sunt aceleai ca pentru tratamentul adjuvant. Se recomand 4 - 6 8 cicluri de chimioterapie.
Pacientele aflate la menopauz, cu tumori cu receptori estrogenici intens pozitivi pot fi
tratate neoadjuvant cu inhibitori de aromataz timp de 3 - 6 luni.