ARSURILE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA

INCIDENA ARSURILOR

2,000,000 /an n SUA

> 100,000 internri
8000 - 12000 decese / an

ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijena este factorul major
De aceea 75% ar putea fi prevenite

ETIOLOGIA ARSURILOR

Flacr
Oprire
Chimice
Electrice
Radiaii

75%
15%
5%
5%
<1%

INCENDIILE CASNICE
ETIOLOGIE

Fumatul 19%
Sistemul de nclzire
Incendierea voluntar
Electric 12%
Gtitul
7%
Aparatura electric
Copiii (din joac) Scntei
4%
Lichide inflamabile
Cauze necunoscute

14%
16%

4%

4%

1%
19%

FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII

AFECTATE DE ARSURI
Barier pentru microorganisme
Termoreglare
Retenia lichidelor
Senzoriale
Cosmetice

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE
Explozii
Cderi
Accidente rutiere cu incendii
Electrocutri - curent cu voltaj mare
Not: Tratai n primul rnd leziunile
asociate - Nu v focalizai numai asupra
arsurii !!!

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i

nu ca pe unul cu patologie dermatologic
O arsur major cauzeaz disfuncii
multiorganice, nu numai o leziune a pielii!

ARSURILE
ANAMNEZA
Tipul arsurii
flacr, chimic, electric, scnteie
Substanele implicate
Traumatisme asociate
Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis
Timpul scurs de la producerea incidentului
Durata contactului cu fumul
Alte date anamnestice:
Alergii
Medicaie
Antecedente patologice
Ultima mas
Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE:
INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL
INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui
victim!!!!!!!
Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil
Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur (cu un
obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent)
Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de
explozie
Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie
dac este posibil
Se va stinge focul / hainele care ard (H 2O sau stingtor
cu CO2)

ARSURILE:
INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL
INCIDENTULUI
Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2 terapia i/
sau RCP dac este cazul
Se vor ndeprta toate hainele afectate
Se vor uda hainele sau zona ars se va continua
irigarea abundent dac este arsur chimic!
Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum
Se va organiza transportul
Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar

ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV
ABC ca la orice pacient traumatizat
Se apreciaz extinderea arsurii
Se evalueaz profunzimea arsurii
Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile
pna la completarea examenului obiectiv
Se va determina greutatea pacientului

ARSURILE
MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII

Dac detresa respiratorie persist n pofida

administrrii de O2 se va efectua IOT
Iniial se va administra la toi pacienii O2
100%
n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa
precoce o cale aerian nazal
Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la
orice alt pacient traumatizat (atenie la
imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
80% din decese la incendii
Problemele principale:
Intoxicaia cu CO
Traheobronita chimic
Asfixia (coninutul de O2 al aerului poate
scdea pn la 5%, procent incompatibil
cu pstrarea strii de contien)

ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU
Traheobronita chimic
Nu se datoreaz transferului direct de cldur
(cu exceptia aburilor i particulelor fierbini)
Incidena : 15 - 33% din arsurile grave

GAZELE TOXICE DIN FUM

CO
Acrolen (EPA la concentraie mic)
Acid clohidric
Amoniac
Cloruri
Aldehide
Oxizi de sulf / nitrici
Acid cianhidric
Fosgen

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

FIZIOPATOLOGIE
Edem al mucoasei
Dopuri de mucus i cenu
Pierderea surfactantului
Bronhospasm
Transvazare de lichide la nivelul capilarelor
pulmonare
Paralizia ciliar la nivelul mucoasei
Predispoziie la pneumonie bacterian

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Se va suspiciona dac:
Arsurile provin din explozii
Arsurile s-au produs n spaii nchise
Au fost incendiate hainele
Pacientul este incontient dup arsur

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SIMPTOME
Rgueal - durere/uscciunea gtului
Tuse
Dispnee
Hiperventilaie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SEMNE FIZICE
Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a
gtului
Firele de pr nazal/mustaa arse
Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringe
Sput neagr
Raluri ronflante / wheezing
Stridor

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

ALTE INVESTIGAII
Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz
respiratorie
Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

RX toracic - adesea normal

Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore

Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare)

- complian sczut i unt crescut
Examen sput - depozite crbune + placarde celulare
Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv
Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de radionuclei >
90 secunde rezultat anormal; examinare foarte eficace

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

CRITERII DE DETUBARE
Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4
zile dup arsur)
Lipsa hipersecreiei bronice
Lipsa insuficienei respiratorii la analiza
gazelor arteriale

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

TRATAMENT
Oxigen umidificat
Toalet pulmonar
IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii
superioare sau insuficien respiratorie
Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul
insuficienei respiratorii severe
Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing
Antibiotice - nu se folosesc profilactic
Steroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu

arsuri
Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac
se asociaz arsuri ale tegumentelor
Cauz major de mortalitate la btrni

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii
Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea
reversibil de Hb i prin devierea la stnga a curbei
de disociere a oxihemoglobinei
Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi
Necesit determinarea direct a nivelului seric de
carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit
arsuri termice (se prefer determinarea din sngele
arterial dar se pot utiliza i valori obinute din snge
venos)

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI :
TIMP DE NJUMTIRE
Aer atmosferic 4 ore
O2 100% - 40 de minute
O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere 25
de minute

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Dac pacientul necesit msuri de reanimare

pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite
n camera hiperbar
Eventual se va folosi o camer hiperbar
spaioas care permite continuarea
manevrelor de resuscitare

NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la
fumtori)
10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee
20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi
40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular
> 60% - adesea fatal

TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR

CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10%

Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor

10-20%

Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei 2 ore)

20-40%

Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul hiperbar

>40%

Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar

Dac pacienta este gravid sau prezint simptome

neurologice
Tratament hiperbar

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

COMPLICAII
Edem cerebral
Infarct cerebral
IMA
Deficit persistent de acumulare a informaiilor
Modificri de personalitate
Tulburri de memorie
Deces prin encefalopatie progresiv

EXTINDEREA ARSURILOR
Se exprim ca procent din totalul suprafeei
corporale
Linii directoare generale:
Suprafaa minii pacientului = 1% din
suprafaa corporal
Regula lui 9

REGULA LUI 9
Capul - 9% adult (18% copii)
Bra - 9% fiecare
Trunchi anterior - 18%
Trunchi posterior - 18%
Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la
copil)
Organe genitale - 1%

PROFUNZIMEA ARSURII
Determinarea iniial a profunzimii nu este de
obicei corect (n special la copii)
Pot fi necesare 2 sptmni de observaie
pn cnd profunzimea leziunii poate fi
corect estimat
Grad 1 - numai epidermul distrus stratul extern
Grad 2 afectarea total a epidermului
Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin
refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firului
de pr
Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac
afectarea depete 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad I - similar arsurii solare
Roea, durere, fr flictene
Nu conteaz cnd se determin suprafaa ars n
vederea administrrii de lichide
Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici
Se interneaz numai pacienii: pediatrici,
deshidradai, hipertermici
Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene
Steroizii nu i-au dovedit utilitatea

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad II
De obicei tegumente roii dar pot fi i albe
De obicei apare durere
De obicei apar flictene
Se vindec n 7 - 28 zile
Poate lsa cicatrici
Poate necesita grefe

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad III
De obicei tegumente albe dar pot fi i roii
Aspect de piele artificial
Lipsa sensibilitii sensibilitate
De obicei fr flictene
Vase subcutane trombozate
Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm
diametru (altfel necesit gref tegumentar)

OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreaz pierderii
barierei capilare la arsuri > 25% suprafa
corporal
Pierdere local a barierei capilare apare n
jurul arsurilor mai mici
ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se
remite spontan
Etiologia ocului combustional neprecizat,
probabil cauzat de mediatori vasoactivi

LINIA IV LA ARI
Liniile periferice recomandate rareori este
nevoie de linii centrale
Amplasarea canulei IV prin esut ars permis
Liniile femurale - permise
Linia arterial poate facilita monitorizarea
Toate cateterele IV se schimb la 48-72 ore

ARSURILE
REUMPLEREA LICHIDIAN
Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a
menine volumul intravascular n pofida pierderilor
rezultate din distrugerea barierei capilare
Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele
extravazeaz n plmni n primele 24 ore)
Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars
Exist diferite formule de reumplere lichidian care
asigur necesarul de Na+

FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars
Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident)
A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore
Exemplu : 50% suprafa corporal ars la
un brbat de 70 kg:
4x70x50 = 14.000 ml, din care:
7000 n primele 8 ore
7000 n urmtoarele 16 ore

FORMULA PARKLAND PENTRU COPII

Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal
ars, la necesitile de meninere fluidic :
100 ml/kg < 10 kgc
1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg
1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

FORMULA SHRINER
(MAI EXACT PENTRU COPII)

2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru

ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa
corporal ars / 24 ore
Necesit acces la o nomogram a suprafeei
corporale

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE

Debitul urinar este criteriul cheie
30 ml/or la adulti
1 ml/kg/or la copii
2 ml/kg/or pentru arsurile electrice

Starea de contien / senzoriul

Puls / TA (mai puin utile)
Perfuzia periferic n zonele indemne
Formula se folosete doar pentru ghidare >>
trebuie ajustat la nevoie

ARSURILE
Dac pacientul necesit o reumplere lichidian
mai mare dect cea preconizat iniial:
cutai leziuni suplimentare nedepistate
se evalueaz electroliii serici i hematocritul
considerai folosirea bicarbonatului
considerai utilizarea soluiilor hipertone
considerai administrarea de mas eritrocitar
considerai plasmafereza

ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE

Arsuri severe - transfer la un centru de ari

Arsuri medii - internare n spitalul local
Arsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE MINORE
Gradul II < 15% la aduli
Gradul II < 10% la copii
Gradul III < 2 %
Fr afectarea feei, minilor, picioarelor i a
regiunii genitale
Fr leziuni produse de inhalare de fum
Fr factori care ar putea determina
complicaii
Fr situaii de maltratare a copiilor

ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la aduli
Gradul II ntre 10-20% la copii
Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor,
picioarelor, feei i organelor genitale)
Arsurile circumfereniale ale extremitilor
Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V
sau 220 V)
Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de
fum
Posibil caz de maltratare a copiilor
Pacient incapabil s i trateze arsurile n
ambulator

ARSURILE SEVERE
Gradul II > 25% la adult
Gradul II > 25% la copii
Gradul III >10%
Arsurile cu curent electric de mare voltaj
Arsurile de gradul II sau III ale feei, minilor,
picioarelor, genitale
Inhalare de fum cu arsuri >2%
Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului,
capului sau leziuni ortopedice
Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni,
diabetici, BPOC, etc.)

ARSURILE
MANEVRE SUPLIMENTARE
NPO ? pn la evaluarea complet
Sond nasogastric (arsurile >25% pot cauza
ileus)
Sond Foley
Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu administrai
narcotice IM)
Profilaxia antitetanic
Antibiotice -de obicei nu sunt necesare

ARSURILE
NGRIJIREA PLGILOR
Flictenele -A debrida sau a nu debrida o
flictena, aceasta este ntrebarea?
Probabil trebuie debridate:

flictenele extinse
flictenele deja infectate
flictenele deja sparte
flictenele care nu permit aprecierea profunzimii
arsurii

Nu se vor debrida flictenele palmare sau

plantare

DEBRIDAREA FLICTENELOR
Avantaje:

elimin esuturile moarte

scade riscul de infecie
permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii
poate permite o mai bun mobilitate a extremitilor

Dezavantaje
dureroas
? ntrzie vindecarea plgii

ARSURILE
PREVENIRE
Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice
la temperaturi sub 50 550C
Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena
copiilor mici
mbracai copiii cu haine greu inflamabile
Folosii sisteme de detectare a fumului
Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile
Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o
cldire pentru a evita inhalarea fumului
Familiarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu ntr-o
cladire nou