MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE
COALA DOCTORAL DE TIINE BIO-MEDICALE
DOMENIUL MEDICIN

GEORGE EMANUIEL DEJEU

TEZ DE DOCTORAT

CONDUCTOR TIINIFIC:
Prof. Univ. Dr. Marius Adrian MAGHIAR

ORADEA
2014

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE
COALA DOCTORAL DE TIINE BIO-MEDICALE
DOMENIUL MEDICIN

GEORGE EMANUIEL DEJEU

TEZ DE DOCTORAT
CANCERUL DE RECT
TRATAMENTUL MODERN LAPAROSCOPIC

CONDUCTOR TIINIFIC:
Prof. Univ. Dr. Marius Adrian MAGHIAR

ORADEA
2014

CUPRINS
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII ................................................................ 9
1. Anatomia chirurgical a rectului ........................................................................... 9
1.1. Vascularizaia rectului ................................................................................................... 13
1.2. Inervaia rectului ............................................................................................................. 15

2. Epidemiologia cancerului de rect ......................................................................... 18

2.1. Introducere ........................................................................................................................ 18
2.2. Nivel mondial .................................................................................................................... 18
2.3. SUA ........................................................................................................................................ 19
2.4. Romnia .............................................................................................................................. 19
2.5. Factori de risc .................................................................................................................... 20
2.6. Concluzii .............................................................................................................................. 22

3. Diagnosticul cancerului de rect............................................................................. 24

3.1. Introducere ........................................................................................................................ 24
3.2. Rolul diferitelor tehnici imagistice n stadializarea cancerului de rect ........ 26
Echografia endorectal ....................................................................................................................... 26
Tomografia computerizat (CT) ..................................................................................................... 27
Rezonana magnetic nuclear (RMN) ........................................................................................ 27

4. Stadializarea primar a cancerulu de rect .......................................................... 29

4.1. Stadializarea T .................................................................................................................. 29
4.2. Stadializarea N .................................................................................................................. 31
4.3. Marginea de rezecie circumferenial .................................................................... 32
4.4. Restadializarea RMN post chimio-radioterapie neoadjuvant ........................ 34

5. Anatomia patologic n cancerul rectal ............................................................... 37

5.1. Rolul chirurgului .............................................................................................................. 37
5.2. Rolul anatomo-patologului (Examinarea macroscopic) .................................. 38
5.3. Rolul anatomo-patologului (Examinarea microscopic) ................................... 44

6. Terapia neoadjuvant i adjuvant ...................................................................... 49

6.1. Terapia neoadjuvant .................................................................................................... 49
6.2. Ageni biologici ................................................................................................................. 54
6.3. Terapia paleativ (Stadiul IV la diagnostic) ............................................................ 54

7. Tratamentul perioperator ..................................................................................... 56

7.1. Pregtirea preoperatorie a colonului ....................................................................... 57
7.2. Anestezia ............................................................................................................................. 59
7.3. Profilaxia antitrombotic .............................................................................................. 61
7.4. Profilaxia antibiotic ...................................................................................................... 62
7.5. Nutriia ................................................................................................................................ 64
7.6. Sonda nazogastric .......................................................................................................... 65
7.7. Sonda vezical Foley ....................................................................................................... 66
7.8. Drenajul peritoneal ......................................................................................................... 67
7.9. Mobilizarea precoce ........................................................................................................ 68
7.10. Concluzii ........................................................................................................................... 69

8. Tratamentul chirurgical ........................................................................................ 70

8.1. Poziionarea pacientului i a echipei chirurgicale ............................................... 70
8.2. Poziionarea trocarelor ................................................................................................. 72
8.3. Marginile de rezecie chirurgical ............................................................................. 73

9. Tehnica chirurgical .............................................................................................. 76

9.1. Disecia vascular ............................................................................................................ 76
9.2. Disecia pelvin ................................................................................................................ 77
9.3. Excizia total de mezorect (TME) i Excizia parial de mezorect (PME
Partial Mesorectal Excision) ................................................................................................. 78
9.4. Rezecia intersfincetric ................................................................................................ 80
9.5. Rezecia adbomino-perineal (Amputaia de rect, Operaia Miles, APR =
Abdmino Perineal Resection) .............................................................................................. 81
9.6. Microchirurgia transanal endoscopic (TEM=Transanal Endoscopic
Microsurgery, TEO=Transanal Endoscopic Operation, TAMIS=Transanal
Minimanly Invasive Surgery) ............................................................................................... 84
9.7. Operaia Hartmann ......................................................................................................... 87

10. Respectarea traiectelor nervoase n tratamentul laparoscopic al cancerului de

rect ............................................................................................................................... 88
10.1. Anatomia i fiziologia nervilor pelvini ................................................................... 90
10.2. Locuri cu risc de lezare a sistemului nervos autonom ..................................... 92
10.3. Tehnica operatorie de prezervare nervoas (nerve-sparing) ..................... 93
10.4. Rolul laparoscopiei n preservarea nervoas n chirurgia cancerului de
rect ................................................................................................................................................ 94

11. Restabilirea tranzitului intestinal ....................................................................... 96

12. Stome de protecie .............................................................................................. 107
12.1. Ilesotomia de protecia sau colostomia de protecie ..................................... 108
12.2. nchiderea stomei ....................................................................................................... 111

13. Complicaii intraoperatorii ............................................................................... 114

13.1. Complicaii intraoperatorii la accesul n cavitatea peritoneal i realizarea
pneumoperitoneului ............................................................................................................ 116
13.2. Leziuni splenice .......................................................................................................... 118
13.3. Leziuni vasculare ........................................................................................................ 120
13.4. Leziuni are tractului urinar .................................................................................... 121
13.5. Complicaii intraoperatorii legate de practicarea anastomozei ................ 123

14. Complicaii postoperatorii ................................................................................ 126

14.1. Complicaii postoperatorii precoce ..................................................................... 126
Hemoragii anastomotice ................................................................................................................. 126
Fistula anastomotic ......................................................................................................................... 127
Infecii postoperatorii ...................................................................................................................... 131
14.2. Complicaii postoperatorii tardive ....................................................................... 133

CONTRIBUIA PERSONAL ............................................................................. 136

15. Ipoteza de lucru i obiectivele studiului. .......................................................... 136
16. Studiul 1. Tratamentul modern laparoscopic al cancerului de rect. Studiu
prospectiv .................................................................................................................. 140
16.1. Introducere ................................................................................................................... 140
16.2. Material i metod ..................................................................................................... 141
Pacientii .................................................................................................................................................. 141
Examinarea preoperatorie ............................................................................................................. 141
Radioterapia neoadjuvant ............................................................................................................ 142
ngrijirea preoperatorie .................................................................................................................. 142
Tehnica operatorie ............................................................................................................................ 142
ngrijirea postoperatorie ................................................................................................................ 143
Urmrirea postoperatorie .............................................................................................................. 143
Scopul studiului .................................................................................................................................. 144
Analiza statistic ................................................................................................................................. 144
16.3. Rezultate ........................................................................................................................ 144

16.4. Discuii ........................................................................................................................... 152

Durata i de calitatea follow-up-ului ......................................................................................... 153
CRM, marja de rezecie distal, calitatea specimenului ..................................................... 154
Recidivele locale i metastazele la distan ............................................................................ 155
Supravieuirea ..................................................................................................................................... 156
Intervenii chirurgicale curative pentru pacienii cu stadiul IV al bolii ..................... 158
16.5. Concluzii ........................................................................................................................ 160

17. Studiul II. Studiu prospectiv randomizat asupra exciziei totale de mezorect
cu anastomoz colo-anal laparoscopic comparativ cu cea clasic. .................. 161
17.1. Metod ............................................................................................................................ 162
Selecia pacienilor i randomizare ............................................................................................ 162
Managementul preoperator .......................................................................................................... 164
Tehnica operatorie ............................................................................................................................ 164
Managementul postoperator i de colectare a datelor ...................................................... 164
Obiectivele studiului i definiii ................................................................................................... 165
Estimarea dimensiunii eantionului i analiza statistic .................................................. 165
17.2. Rezultate ........................................................................................................................ 166
Rezultate perioperatorii .................................................................................................................. 167
Morbiditatea pe termen lung i rezultatul funcional ........................................................ 169
Clearance-ul oncologic i supravieuirea ................................................................................. 170
17.3 Discutii ............................................................................................................................ 172
17.4 Concluzii ......................................................................................................................... 174

18. Studiul III. Complicaii postoperatorii n tratamentul laparoscopic al

cancerului de rect la pacieni obezi. ....................................................................... 175
18.1. Introducere ................................................................................................................... 175
18.2. Material i metod ..................................................................................................... 176
18.3. Rezultate ........................................................................................................................ 178
Rezultate intraoperatorii ................................................................................................................ 180
Rezultate postoperatorii ................................................................................................................. 181
18.4. Discuii ........................................................................................................................... 183
18.5. Concluzii ........................................................................................................................ 184

Concluzii generale .................................................................................................... 186

Bibliografie ............................................................................................................... 188
ANEXE...................................................................................................................... 223

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

1. Anatomia chirurgical a rectului
1.1. Anatomia rectului
Rectul este poriunea dreapt (rectum=drept) i terminal a tractului digestiv. Limita
superioar este dat de punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian. Treimea
superioar a rectuli este acoperit de peritoneu pe fetele anterioar i lateral [1]
(Figura 1.1 1). n treimile mijlocie i inferioar rectul e nconjurat de o fascie (fascia
propria a rectului) (Figura 1.1. 2) care definete limitele mezorectului (Figura 1.1.

Figura 1. 1 Rectul cu mezorect i fascia mezorectal

3). Rectul continu canalul anal prin care se tubul digestiv se deschide la exterior.
Rectul, i n mod special faa sa posterioar, este n conjurat de un esut grsos, numit
mezorect. Mezorectul este o extensie n inferior a mezosigmoidului, devenind din ce
n ce mai ngust i terminandu-se pe faa posterioar a rectului deasupra sfincterelor

anale. Acesta conine ramuri terminale i proximale ale vaselor mezenterice inferioare
i limfaticele acestora.
Rectul, mezorectul i fascia propria sunt nconjurate de fascia pelvin, localizat
anterior de sacru i nervii sacrai, medial de uretere, vasele pelvine mari i plexul
nervos hipogastric, i posterior de organele urinare i genitale. Aceste straturi fasciale
formeaz zone circulare aflate n imediat proximitate, astfel se formeaz, teoretic i
practic, un plan chirurgical avascular ntre fascia proprie a rectului, ce nconjoar
mezorectul, i faciile parietale. Acest plan este cel de aur (holy plane) folosit n
excizia total de mezorect (TME = total mesorectal excision), tehnic chirurgical
popularizat de Heald, n care disecia e practicat ntre cele 2 fascii pn la planeul
pelvin.

Figura 1. 2 nveliurile fasciale ale organelor pelvine

nafar de treimea superioar care este acoperit de peritoneu pe feele anterior i

laterale, rectul este nconjurat de fascia proprie (descris de Thoma Ionescu ca teaca
fibroas a rectului) [2], care definete limitele mezorectului (Figura 1.2). Aceast
fascie e fragil, dar se identific uor (mai ales n laparoscopie), limita ei superioar
este situat la nivelul joncunii rectosigmoidiene. n laparoscopie aceasta pare a se

10

extinde superior, posterior de artera rectal superioar pe care o separ de structurile

nervoase subiacente. Acesta este planul optim de disecie la acest nivel.
Fascia parietal este extensia anterioar a fasciei presacrate la dreapta i stnga
rectului. Aceasta formeaz poriunea medial i posterioar fibroase a membranei
sacro-recto-genito-pubiene care protejeaz vasele hipogastrice, ureterele i plexurile
nervoase hipogastrice. Ramuri nervoase, precum i vasculare sau limfatice trec prin
fascia parietala din lateral spre medial [3].

Figura 1. 3 Vascularizaia i inervaia rectului

O membran fibroas se extinde ntre muchii ridictori anali i fundul de sac

Douglas. Aceast membran acoper spre posterior prostata i veziculele seminale.
Membrana cu form triunghiular, cu baza spre superior, se unete cranial i lateral cu
fascia parietal pelvin la marginile laterale ale veziculelor seminale i medial cu
peritoneul fundului de sac Douglas. Caudal se unete cu fascia pelvin superioar.
Acest fascie protejaz nervii urinari i genitali spre anterior.
Fascia presacrat situat anterior de sacru, n contact cu periostul acestuia, acoper
nervii i vasele presacrate i plexul nervos hipogastric superior, i era locul de disecie
11

obinuit n chirurgia rectal nainte ca Heald s demonstreze avantajele planului de

disecie interfascial (holy plane).

Figura 1. 4 Planul de disecie mezorectal

Disecia este fcut ntre fascia presacrat i fascia proprie a rectului (Figura 1.4.).
Acest spaiu conine puine structuri nafar de cteva ramuri nervoase care ies direct
din foramenuri sacrate sau plexul hipogastric superior. Acest spaiu poate fi separat
foarte uor, n special n laparoscopie prin penumodisecie. Disecia devine mai
dificil n poriunea inferioar unde grosimea acestui spaiu devine foarte mic, i este
numit fascia rectosacrat.
Disecia ntre foia posterioar a fasciei Denonvilliers i faa anterioar a rectului
nconjurat de fascia sa proprie este planul de disecie pentru patologii rectale benigne
sau tumori situate pe perele posterior rectal (Figura 1.5.). Disecia n posterior fasciei
Denonvilliers scade riscul atingerii nervilor genito-urinari sau sexuali situai anterior
de aceast structur.

12

Figura 1. 5 Planul de disecie mezorectal anterioar

1.1. Vascularizaia rectului

Aprovizionarea sanguin a rectului (Figura 1.6.) vine din ramurile superioare, mijlocii
i inferioare a vaselor mezenterice inferioare. Artera mezenteric inferioara (AMI)
emerge din aort, la aproximativ 1-2 cm inferior de marginea inferioar a celei de-a
treia poriuni duodenale. Aceasta este artera colonului stng i a rectului. Se divide
destul de devreme n artera colic stng, artera sigmoidian i artera superioar
rectal. Uneori trunchiul sigmoidian poate emerge din artera colic stng. Vena
mezenteric inferioar este situat la stnga AMI i a trunchiului plexului simpatic
stng. Aceasta se formeaz din venele sigmoidian, rectal i colic stng, se unete
cu vena splenic posterior de pancreas [4].

13

Artera rectal superioar (ARS) este ramura terminal a AMI. Situat chiar anterior

Figura 1. 6 Vascularizaia arterial a rectului

de fascia proprie a rectului, la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene, se apropie

progresiv de peretele rectal mprindu-se ntr-o ramur dreapt i una stng (sau mai
multe ramuri) care irig cele dou treimi inferioare ale rectului. Ramura dreapt este
de obicei mai bine reprezentat i reprezint continaurea AMI. Toate aceste ramuri
arteriale rmn n mezorect mpreun cu venele rectale care dreneaz n vena rectala
superioar i ulterior n vena mezenteric inferioar mpreun cu vasele limfatice.
Arterele rectale mijlocii sunt ramuri ale arterei iliace interne. Acestea nu sunt mereu
prezente i sunt rareori prezente bilateral. Ajung la treimea inferioar a rectului pe
feele antero-laterale rectale. Importana funional i dimensiunile arterelor rectale
mijocii sunt invers proporionale cu dimesiunea arterei rectale superioare.
Vasele rectale inferioare sunt de asemenea ramuri ale vaselor iliace. Situate sub
planeul pelvin acestea patrund prin acesta i se unesc intramural cu ramuri din vasele
rectale superioare.

14

Rectul este drenat limfatic de vasele din mezorect care dreneaza in vasele mezenterice
inferioare. Cnd vasele limfatice sunt invadate tumoral, drenajul limfatic este
direcionat spre ganglionii hipogastrici prin vasele rectale mijlocii.

Figura 1. 7 Drenajul limfatic al rectului inferior

1.2. Inervaia rectului

Nervii somatici ai pelvisului sunt compui din plexurile sacrale i pudendale. Acetia
sunt interconectai cu sistemul nervos autonomic, prin fibre din plexurile hipogastrice
superior i inferior (Figura 1.8). Aceti sunt n strns contact cu rectul i acest lucru
explic riscul crescut pentru lezarea acestora n timpul mobilizrii rectului. Nervii
autonomi ai pelvisului sunt compui din fibre simpatice i parasimpatice care i au
originea n plexurile lombare i sacrate. Acestea sunt n mod special alctuite din fibre
din plexurile hipogastrice superior i inferior, cu ramurile lor drepte i stngi. Sunt
alctuii din fibre pre i postganglionare i se extind din plexurile simpatice pre i
lateroaortice, care au ramuri spre plexul mezenteric inferior. Situat aproape de
bifurcaia aortic, plexul hipogastric superior d natere celor doi nervi hipogastrici.
Iniiali situai la aproximativ 1 pn la 2 cm unul de cellalt, medial de uretere, nervii

15

hipogastrici superiori coboar pe peretele lateral al pelvisului posterior de fascia

profund. Ramura stng este situat posterior de artera rectal superioar de care e
separat de un esut fibros care este extensia caudal a fasciei proprie a rectuli. Inferior
trunchiurile nervilor hipogastrici superiori, incluznd ramurile sacro-recto-genitopubiene, se extind spre marginea postero-lateral a veziculelor seminale unde
ramurile aferente anterioare inerveaz organele pelvine. Pe partea lor medial aceti
nervi dau ramuri direct ctre rect, mai notabil la nivelul ataamentelor laterale ale
acestuia. Aceste trunchiuri nervoase pot fi fixate lateral la peretele pelisului sub fascia
parietal sau pot fi foarte mobile i astfel cu risc crescut s fie secionate n timpul
diseciei sau traciunii asupra rectului [5].

Figura 1. 8 Inervaia rectului

Plexul hipogastric inferior formeaz totalitatea fibrelor aferente i eferente care merg
ctre organele peli-perineale. Se situeaz pe suprafeele laterale ale pelvisului i ctre
ataametele laterale ale muchilor ridictori anali, deci sub ataametele laterale ale
rectului i nafara fasciei propria a rectului. Primesc ramuri aferente care vin din
plexurile hipogastrice superioare i din fibrele simpatice sacrate S2 i S3.

16

Cele mai profunde ramuri simpatice ale plexurilor pelvice se altur elementelor
parasimpatice ale mduvei spinrii, coada de cal, i cu rdcinile nervoase sacrate S3,
S4 i chiar S5. Aceste ramuri inerveaz deasemenea viscerele pelvice i reprezint
nervii erectili, printre alii. Toate aceste ramuri nervoase merg adnc cu fascia pelvin
i anterior ctre fascria Denonvilliers. Evitarea diseciei anterior de fascia
Denonvilliers protejeaz aceti nervi de secionare.

17

2. Epidemiologia cancerului de rect

2.1. Introducere
Acest capitol analizeaz epidemiologia cancerului de rect. Se iau n discuie n primul
rnd situaia la nivel global, apoi se discut situaia din SUA datorit numrului mare
de publicaii care prezint date despre situaia de acolo i n final se pun n vedere i
datele, puine, care le cunotem despre cancerul de rect n Romnia.

2.2. Nivel mondial

Cancerul colo-rectal este unul din cele mai frecvente cancere la nivel mondial.
Aproximativ 70% de procente din acestea afecteaz colonul, i doar aproximativ 30%
au originea in rect. Cu toate acestea, din punct de vedere epidemiologic acestea sunt
luate mpreun n toate statisticile [6,7]. Cancerul colo-rectal este al treilea cel mai
frecvent cancer la brbai (10%), ct i la femei (9,4%), i este pe locul patru la cuze
de deces la brbai (7,6%) i al treilea la femei (8,6%).
Incidenta cancerului de rect crete odat cu vrsta la ambele sexe, cu o vrst medie
de diagnostic al cancerului colo-rectal la brbai mai mic dect la femei (60-65 ani la
brbai, 65-70 de ani la femei).
De asemenea urmeaz acelai trend de mortalitate cu o un vrf la brbai la
aproximativ 65-70 de ani i la femei de 70-75 de ani. Cu toate acestea, mortalitatea a
sczut de la nceputul anilor 80, probabil datorit diagnosticrii mai precoce, precum
i a mbuntirii tratamentelor [6,8].
Cancerul colo-rectal este mai comun n rile dezvoltate dect n cele n curs de
dezvoltare sau subdezvoltate, cu o inciden de 13,1% respectiv 7,1%. De menionat
c n a doua categorie de ri cancerul colo-rectal este doar al 7-lea cel mai frecvent

18

cancer. Mai mult, mortalitatea prin cancer colo-rectal n rile dezvoltate este mai
mare, la aprximativ 11,7% n timp ce n rile n curs de dezvoltare este de doar 6,3%
[6].

2.3. SUA
Datorit multitudinii de articole publicate i a nivelului tiinific ridicat al acestora
este necesar trecerea n discuie a epidemiologiei cancerului colo-rectal n Statele
Unite ale Americii.
n SUA cancerul colo-rectal este al 3-lea cel mai frecvent cancer pentru ambele sexe.
Incidena acestuia a scazut, totui, n ultimii 20 de ani de la 66,3 cazuri la 100.000 de
locuitori n 1985 la 45,3 n 2007. Acest declin a fost cel mai accentuat ntre 1998 i
2007 cu o scdere de aproximativ 2,9% pe an pentru brbai i 2,2% pe an pentru
femei. Acest declin poate fi atribuit progreselor fcute n metodele i tehnologia
diagnosticului care a permis excizia unui numr mai mare de polipi dect era posibil
nainte de acest boom tehnologic.
n perioada dintre 2004 i 2008 vrsta medie de diagnosticare a cancerului colo-rectal
n SUA a fost de 70 de ani, rata incidenei a fost de 55 la 100.000 de locuitori pentru
brbai i 41 la 100.000 de locuitori pentru femei, cu o inciden crescut pentru afroamericani de amebele sexe. Mortalitatea n perioada discutat a fost de 20,7 la
100.000 de locuitori pentru brbai i 14,5 la 100.000 de femei, cu o inciden
crescut i la acest capitol pentru cei de culoare [10].
Supravieuirea legat de cancer la 5 ani ntre 2001 i 2007 a fost n medie de 64,3%
cu o supravieuire mai mare la brbai (65,5% - doar 55% pentru cei de culoare, i
64,5% pentru femei - i aici cu o supravieuire sczut 56,9% pentru femeile afroamericane) [10].

2.4. Romnia

19

n Romnia, frecvena lor este n cretere rapid (dublarea incidentei si mortalitatii n

ultimii 20 ani!), atingnd n 2000 o incidenta de 17,74 %000 loc.; n 2006 s-au
nregistrat 8240 cazuri noi, sitund Romnia n rndul tarilor cu o incidenta medie a
bolii. n ultimii ani cancerul colorectal a devenit a doua cauza de deces prin cancer
(dupa cancerul bronhopulmonar, dar devansnd cancerul gastric), cu un numar de
4150 decese n 2002 (19,05 %000 loc.) si 4860 decese n 2006. Raportul barbati/femei
este 1,3. Sub 3% din cazuri apar la sub 40 ani. Incidenta creste rapid peste 45 ani si se
dubleaza cu fiecare decada de viata [9].

2.5. Factori de risc

Factorii care cresc riscul de apariie a cancerului de rect pot fi modificabili sau
nemodificabili. Cei nemodificabili include factorii ereditari i cei genetici, incluznd
polipoza adenomatoas familial a colonului, sindromul Lynch, boli inflamatorii
colice cronice, istoric personal sau familial de neoplasm colorectal.
Pacienii cu aceste condiii au anse duble s prezinte cancer colorectal fa de restul
populaiei, i acest risc crete cu ct vrsta pacientului este mai mic, sau cu ct vrsta
membrului familiei care a prezentat acest tip de cancer e mai mic, i cu ct sunt mai
muli membri ai familiei care au prezentat cancer colorectal. Persoanele aflate n
aceast grup de risc sunt sftuite s nceap screening-ul pentru cancerul colo-rectal
cu cel puin 10 ani nainte recomandrii pentru populaia general [15,16].
Printre factorii nemodificabili trebuie inclus i factorul vrst, ntruct riscul
dezvoltrii cancerului colo-rectal crete odat cu vrsta. n rapoartele anuale ale
ageniei guvernamentale americane responsabile cu sntatea populaiei ntre 1975 i
2006 tendina apariiei cancerului de rect i colon este de apariie n procent de peste
90% la pacieni cu vrsta peste 50 de ani, i de multe ori cnd acest diagnostic este
stabilit unui pacient cu vrsta sub 50 de ani acesta este ntr-o faz avansat a bolii.
Factorii de risc aa zii modificabili sunt cei care sunt legai de un obicei, sau stil de
via, care poate fi schimbat. Dieta se pare a avea un impact n probabilitatea apariiei
cancerului colo-rectal. Consumul n cantiti mari de carne roie sau carne procesat
20

pare s creasc riscul apariiei neoplaziilor colo-rectale. De fapt aceste produse sunt
bogate n proteine, grsimi, fier i hemoglobin, care sunt factori care promoveaz
carcinogeneza. Deasemenea crnurile procesate pot produce amine heterociclice i
compui nitici care sunt ageni mutageni i substane carcinogene n modele
experimentale animale.[17]
Consumul regulat i n cantiti mari de buturi alcoolice este unul din factorii de risc
n dezvoltarea neoplaziilor, n special cele rectale, i acest risc pare s fie corelat cu
cantitatea de alcool consumat.[18]
Obezitatea este i ea un factor important de risc n apariia neoplaziilor rectale.
Larsson i Wolk au realizat o metaanaliz care a demonstrat o corelare ntre IMC
(Indicele de mas corporeal) i incidena cancerului colo-rectal, inciden care
variaz n funcie de vrst i sex. Acetia au artat c riscul dezvoltrii cancerului de
colon crete cu IMC, n particular cu obezitatea de tip android i n special la brbai,
n timp ce riscul de apariie a cancerului rectal crete odat cu IMC la brbai dar nu i
la femei. O metaanaliz efectuat de Harris et al. a pus deasemenea n eviden o
corelare a creterii riscului de apariie a cancerului de colon odat cu IMC la ambele
sexe i o cretere a riscului de apariie a cancerului de rect odat cu IMC la
brbai.[19]
Mecanismul exact prin care se traduce aceast corelare a creterii riscului de apariie a
cancerului de rect odat cu creterea n greutate nu este tiut, dar se pare c tulburrile
hormonale, n particular la nivelul insulinei i a IGF (insulin-like growth factor
factor de cretere asemntor insulinei) sunt implicate. Creterea insulinemiei la
pacienii obezi determin creterea fraciei libere a IGF care la rndul ei determin
modificri ale mediului de cretere celular cu alterri ale mitogenezei i antiapoptozei,
factori care promoveaz formarea celulelor tumorale.[19,20]
Ultimul obicei care este legat de creterea riscului de apariie a cancerului rectal este
fumatul. O metaanaliz realizat de Botteri et al. asupra 106 studii observaionale a
demonstrat o asociere semnificativ a fumatului cu cancerul colo-rectal, att la nivelul
incidenei bolii ct i a mortalitii asociate acesteia. Deasemenea Paskett et al. au
comparat n studiul propriu observaional, luat mpreun cu 3 alte trialuri clinice
21

asupra femeilor fumtoare, i au descoperit o cretere a riscului de apariie a

cancerului colo-rectal i n speical al celui rectal odat cu fumatul, mai mult, ei au
artat c renunarea la fumat ar putea reduce acest risc.[22]
Factorii care protejeaz mpotriva apariiei cancerului rectal ar trebui amintii alturi
de cei care cresc riscul de apariie al acestuia. Folosirea cu regularitate a aspirinei pare
a fi un factor de protecie mpotriva apariiei mai multor feluri de tumori, inclusiv cea
de rect, dup cum arat modelul MISCAN-Colon, fapt citat i de Cuzick et al. n
studiul efectuat de acetia. Jaszewski et al. arat, n studiul efectuat, c diferite
obiceiuri alimentare pot s aibe un efect de protecie mpotriva apariiei cancerului
rectal, printre acestea amintim consumul de alimente bogate n folai, care par s
scad riscul de recurene i asupra adenoamelor colo-rectale.[24,25] Pe lng folai,
consumul de alimente bogate n alte micronutriente i vitamine sau calciu protejeaz
mpotriva apariei neoplaziior colorectale, fr a putea fi fcut disticie ntre
neoplaziile de colon i cele rectale. [15]
O corelare ntre activitatea fizic moderat dar regulat a fost fcut cu scderea
riscului neoplaziilor de colon att la brbai ct i la femei, fapt artat de Harris et al.,
dar aceast corelare nu a putut fi fcut pentru neoplaziile rectale.[26]

2.6. Concluzii

Cancerul colo-rectal este al treilea cel mai frecvent cancer la nivel mondial,
dar este mai frecvent n rile dezvoltate dect cele n curs de dezvoltare.

Mortalitatea prin cancer de rect (i colon) a sczut la nivel mondial n ultimele

decenii, probabil datorit progreselor tehnologice n diagnostic i prevenie,
dar i datorit exciziilor mai rapide i mai dese a polipilor colo-rectali

n Statele Unite a fost observat o cretere a incidenei cancerului rectal n

general dar i la pacienii sub 40 de ani

n Romnia s-a observat o cretere a incidenei cancerului de colon i rect n

ultimii 20 de ani, i n ciuda creterii aplicabilitii programelor de screening i
a tratamentelor aduse la zi din punct de vedere tehnologic mortalitatea prin
cancer de rect a crescut

22

Nu exist o distinie clar, de cele mai multe ori, n literatura de specialitate

ntre factorii de risc ai cancerului de colon i rect, acetia fiind de cele mai
multe ori luai mpreun

Factorii de risc pot fi grupai n modificabili sau nemodificabili, cei

nemodificabili fiind cei ereditari sau genetici, mpotriva crora nu exist alt
protecie dect, eventual, studii genetice sau screening endoscopic precoce al
populaiei aflate la risc

Pe de alt parte factorii modificabili, precum alimentaia, stilul de via sau

sedentarismul sunt factori care pot fi modificai i se pare c pot influena
riscul apariiei cancerului de rect, uneori chiar sczndu-l, dar studii care s
cerceteze aceast legtur direct nu au fost efectuate nc.

23

3. Diagnosticul cancerului de rect

3.1. Introducere
Incidena cancerului colo-rectal este n continu cretere la nivel mondial, n primul
rnd n urma creterii dezvoltrii economice mondiale. La acest moment cancerul
colo-rectal este a treia cauz de deces prin cancer n Statele Unite, a doua n Europa i
tot a doua n Romnia, dup cancerul bronho-pulmonar. Marea majoritate a
cancerelor de colon i rect sunt adenocarcinoame (98%), printre alte forme sunt cele
de carcinoid, limfoame sau sarcoame. Carcinoamele cu celule scuamoase pot s se
dezvolte n regiunea de trecere de la mucoasa rectal la tegumentul anal, i acestea
sunt considerate carcinoame anale.
Cancerul rectal este definit ca o leziune proliferativ malign care se dezvolt n
primii 16 cm de la orificiul anal. Cancerele rectale sunt mai frecvente la brbai cu o
pondere de aproximativ 2 la 1 i au prevalen crescut n nordul i vestul europei
[26], cu o inciden la nivel mondial de aproximativ 138.000 de cazuri noi pe an [27].
Cancerul rectal este asociat cu un prognostic prost datorit ratelor mari de recidive
locale i metastazare la distan [28]. Variantele histologice ale adenocarcinomului
rectal, precum incel cu pecete, mucions, medular, adenoscuamos, nedifereniat, cu
celule clare, hepatoid sau oncocitic, sunt asociate cu rezultate clinice diferite, aproape
ntotdeauna cu prognostic mai prost dect cel al adenocarcinomului aflat n acelai
stadiu. Adenocarcinomul mucions este caracterizat de producerea n exces a
mucusului, este caracteristic afectarea pacienilor mai tineri, cu o rat mai mare de
afectare limfonodular, cu rate crescute de recidiv local i stadiu mai avansat la
diagnosticare.
Excizia total de mezorect (TME Total Mezorectal Excision) este acceptat pe plan
mondial ca fiind standardul de aur n tratamentul chirurgical al cancerului de rect [29],
i este metoda care produce cea mai sigur rezecie circumferenial cu margini libere
de tumor [30]. n TME ntregul esut perirectal este nlturat, mpreun cu fascia care
l nconjoar, fapt ce reduce la minim ansele ca celule canceroase s fie lsate n
24

urm. Folosind aceast tehinc, ratele de recidiv au fost raportate a fi mult sub 10%
chiar fr ajutorul radioterapiei neoadjuvante [31]. Recidivele locale sunt direct
corelate cu rezecia circumferenial incomplet [32,33], i cel mai important
parametru legat de recidiv este distana dintre tumor i fascia mezorectal [31,34].
Tumorile avansate local, cu cretere extramural (T3) au o rat a recidivelor locale
mai mare i o rat mai mare de matastazare la distan. Tratamentul actual al
cancerului rectal avansat este chimio-radio-terapia neoadjuvant urmat de rezecai
rectului i a organelor nconjurtoare, i eventual rezecia metastazelor hepatice dac
acestea sunt prezente [35,36].
Rectoscopia este cea mai bun metod de diagnosticare preoperatorie a cancerului
rectal. Stadializarea preoperatorie i restadializarea dup chimio-radioterapie
neoadjuvant se poate face prin echografie endorectal sau rezonan magnetic
(RMN). Exist o dezbatere n literatura de specialitate asupra metodei de preferat
pentru aceast stadializare, aceasta fiind axat mai mult pe stadializarea T i N
[28,37,38].
Cancerul recatal este o boal a cror simptome pot varia n funcie de individ. Un rol
foarte important n diagnosticul cancerului rectal l are medicul de familie. Printre
simptomele cele mai frecvente sunt rectoragia, constipaia, balonri, tenesme rectale,
dificulti la defecaie, simptome care n puine cazuri duc pacientul la medicul
specialist, dar care sunt mai uor de descris medicului de familie. Aceste simptome ar
trebui s fie urmate n toate cazurile de o examinare digital a rectului (tueul rectal)
i eventual de trimiterea pacientului pentru consultaie la un medic specialist
gastroenterolog sau chirurg.
Tueul rectal este de obicei urmat de o examinare endoscopic n cazul unui
diagnostic de formaiune tumoral rectal. Acest examinare poate fi o rectoscopie
rigid sau flexibil (recto-sigmoidoscopie). Folosind aceste examinri medicul pune
n eviden formaiunea, aduce informaii despre aspectul ei, dimensiuni, localizarea
exact, permite recoltarea de probe pentru examen histopatologic.
Odat diagnosticat cancerul rectal toate eforturile ar trebui fcute pentru a se localiza
tumora ct mai exact. n mod ideal tumorile de mici dimensiuni ar trebui marcate prin
25

tatuaje permanente naintea chirurgiei pentru a face ct mai uoar localizarea

acestora de ctre chirurg intraoperator. Echipa operatorie ar trebui s fie pregtit
pentru efectuarea unei recto-sigmoidoscopii intraoperatorie dac localizarea tumorii
este nesigur. Dup localizarea exact a tumorii se recomand efectuarea unei
investigaii complete a colonului pentru evaluarea unei eventuale tumori sincrone,
avnd n vedere c investigaiile imagistice au anumite limite, precum i dificultatea
palprii laparoscopice a ntregului cadru colic. Pe lng investigaia endoscopic
complet a colonului se recomand o evaluare preoperatorie completa n vederea
stadializrii tumorii, acest lucru incluznd investigaii de laborator, examen
histopatologic

al

biopsiilor

recoltate

din

tumor,

investigaii

imagistice.

Recomandarea SAGES pentru interveniile laparoscopice pentru cancer colo-rectal

este de a se efectua o investigaie imagistic prin tomografie computerizat (CT)
preoperatorie a toracelui, abdomenului i a pelvisului, i o evaluare locoregional
pelvin cu rezonan magnetic nuclear (RMN) sau echografie endorectal.

3.2. Rolul diferitelor tehnici imagistice n stadializarea cancerului de rect

Echografia endorectal
Echografia endorectal este o modalitate bine standardizat pentru evaluarea
intergritii pereilor rectali. Este realizat folosind transductori endoluminali cu
frecven nalt (>7,5 MHz). Peretele rectal este vizulizat ca 4 straturi diferite (fr s
lum n consideraie balonul de interfa, sau alt material folosit pentru aceasta), de la
mucoasa hipoechoic, submucoasa hipeechoic, stratul muscular hipoechoic, i
seroasa hiperechoic. Acurateea acestei investigaii variaz ntre 69% i 97% pentru
stadializarea T, echografia endorectal este la ora actual cea mai acurat metod de
stadializare a creterii tumorale n straturile peretelui rectal [13,14]. Acest
investigaie este foarte folositoare pentru stadializarea tumorilor de mici dimensiuni,
dar nu folosete la fel de mult pentru stadializarea cancerelor avansate local [16], unde
acurateea scade la 69%, datorit limitei de adncime tisular a penetrrii acustice,
mai ales n tumorile mari T3 sau mai avansate. Deasemenea, datorit acestei limitri a
penetrrii acustice a esutului, este mai puin folositoare pentru evaluarea
preoperatorie a posibilitii exciziei totale de mezorect a tumorilor care au penetrare
26

adnc n peretele rectal. Totui acurateea echografiei endorectale n stadializarea N

tumoral variaz ntre 64% i 83% [42], fapt care o face extrem de valoroas n
arsenalul investigaiilor preoperatorii n tratamentul cancerului rectal.

Tomografia computerizat (CT)

Tomografia computerizat continu s fie o investigaie de baz n diagnosticul i
stadializarea cancerului rectal. O metaanaliz pe mai mult de 78 de studii publicat
recent [43] arat c aceasta are o acuratee de stadializare T de 73%. Totui este
limitat n evaluarea stadiului N al tumorii, acurateea acesteia variind foarte mult,
ntre 22% i 80%, asta dac lum n consideraie premisele c un limfonodul
metastatic este de peste 1 cm, sau este rotunjit i peste 8 mm. Astfel rezoluia spaial
i de contrast reduse fac din aceast metod una mai puin performant n termen de
evaluare a metastazelor ganglionare. n ultimii ani s-au fcut progrese tehnologice
mari n ceea ce privete rezoluia acestor aparate, cu toate acestea rezoluia de contrast
nu a beneficiat att de mult de acest progres, i astfel nu se poate spune cu certitudine
c acest cretere a rezoluiei spaiale va aduce o cretere a acurateii diagnosticului
metastazelor ganglionare sau a limitei de proliferare tumoral n straturile peretelui
rectal [37].

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN a devenit metoda dominant n evaluarea preoperatorie a pelvisului n cancerul
de rect [44]. Acest investigaie a nlocuit ncet CT n diagnosticul bolilor pelvine, n
primul rnd datorit rezoluiei foarte bune de contrast dintre esutul tumoral i cel
moale neafectat de tumor. Stadializare local i regional a cancerului de rect se face
n primul rnd prin RMN pelvin.
Peretele muscular al canalului anal este format din sfincterele anale intern i extern.
Sfincterul anal intern reprezint o continuare a stratului circular al muscularei propria
a canalului anal. Stratul extern este compus din fibre ale muchiului puborectal i
sfincterul extern. Linia dentat, care corespunde aproximativ cu partea superioar a

27

sfincterului extern este de obicei situat la 1,5-2 cm superior de marginea anal, i nu

este de obicei vizibil la RMN.
Pe imagistica RMN jonciunea recto-sigmoidian corespunde tractului visceral unde
rectul este complet acoperit de stratul perioteal [44]. Mezorectul este format din rect i
esutul grsos i limfonodular nconjurtor. Acesta este acoperit de fascia mezorectal
n lateral i posterior i este situat posterior de fascia Denonvilliers care acoper
prostata i veziculele seminale la brbai. Acest structur este foarte important de
evaluat n stadializarea RMN a cancerului rectal, cu att mai mult dac se plnuiete o
excizie total de mezorect ca tehnic terapeutic chirurgical. Pe RMN aceasta este
identificat a structur subire, in semnal de intensitate sczut care incojoar rectul i
mezorectul, este dificil de evaluat i identificat anterior i poriunea distal a rectului
datorit cantitii sczute de esut grsos de la acest nivel.

28

4. Stadializarea primar a cancerulu de rect

4.1. Stadializarea T
Stadializarea T n cancerul rectal este clasificat dup cum urmeaz: TX nedeterminat, T0 - fr tumor vizibil, Tis - carcinom in situ, T1 - tumor limitat la
submucoas, T2 - cretere tumoral n muscularis propria, T3 - cretere tumoral n
grsimea mezorectal, T4 - cretere tumoral n organele de vecintate sau infiltrare
sau perforare peritoneal.
Imagistica prin rezonan magnetic sau echografia endorectal sunt tehnicile
imagistice folosite pentru stadializarea T a cancerului rectal. Ambele sunt susceptibile
s ofere rezultate eronate n ceea ce privete diferenierea diagnosticului dintre
tumorile T2 i T3. Totui echografia endorectal este cea care prezint acuratee mai
mare n identificarea straturilor peretelui rectal i posed o rezoluie spaial i de
contrast superioare RMN [48]. Acest lucru permite o mai bun difereniere a creterii
tumorale n diferitele straturi ale peretelui rectal, i astfel o mai bun difereniere ntre
tumorile T2 i T3, cu o acuratee care variaz ntre 71% i 91% [48,49]. Exist o
tehnic RMN care permite, totui, o acuratee de diagnostic similar echografiei
endorectale pentru tumorile incipiente, aceasta este RMN endorectal, n care o anten
special endorectal crete rezoluia investigaiei. Din pcate aceast anten are un
cmp vizual limitat, i mezorectul mpreun cu fascia mezorectal i structurile
pelvine nconjurtoare sunt dificil de vizualizat datorit scderii puterii semnalului la
o distan mic de anten. Totodat aceast anten este dificil de poziionat, unii
autori semnalnd o rat de eec n poziionarea acesteia la pacienii cu canre rectal de
pn la 40%.
Antenele cu polarizare n faz produc un cmp vizual extins, i permit investigarea i
stadializarea tumorilor de dimensiuni mici sau mai mari, chiar n stadii avansate
[50,51]. De obicei eecul n stadializarea folosind RMN vine n diferenierea dintre
tumorile T2 i T3 borderline, i se soldeaz substadializare sau suprastadializare.
Suprastadializarea pota fi datorat reaciilor desmoplastice peritumorale [52]. Aceste
29

reacii pot fi greu difereniate de cele tumorale datorit aspectului spiculiform fibros
similar al reaciei desmoplastice (pT2) de cel care conine celule tumorale (pT3).
Pacienii cu tumori T3 +/- N1 sunt cei care beneficiaz de chimio-radioterapia
postoperatorie precum i preoperatorie. Imagistica prin RMN permite o foarte bun
msurare a creterii tumorale n straturile peretelui rectal, i astfel permite selectarea
pacienilor care pot beneficia n urma chimio-radioterapiei neoadjuvante i
deasemenea permite realizarea unui prognostic preoperator credibil [54], precum i a
unui plan preoperator pentru o intervenie chirurgical optim.
Cu toate acestea, acest sistem de stadializare T prezit cteva limitri intrinseci.
Acesta nu ia n considerare distana dintre tumor i limita circumferenial de
rezecie (CRM) i nici implicarea acesteia n creterea procesului tumoral [28]. Aceste
tumori sunt toate clasificate ca fiind T3, chiar dac au risc diferit de recidiv local,
dei sunt studii care arat c adevaratul predictor al recidivelor locale este distana
dintre procesul tumoral i CRM [55,56].
Principalul vinovat de suprastadializarea n urma investigaiilor RMN n cancerul
rectal este infiltrarea fibroas difuza cu hiposemnal n esutul adipos mezorectal
consecutiv radioterapiei neoadjuvante [57], i a dificultii n a diferenia ntre acest
esut fibros i creterea tumoral rezidual post radioterapie neoadjuvant. Secvene
SPIR RM dup injectare de gadolinium a fost propus pentru a facilita aceast
difereniere ntre esutul desmoplastic reacional i cel tumoral n urma chimioradioterapiei neoadjuvante, cu rezultate favorabile, dar care necesit cercetri
aprofundate nainte de a deveni o recomandare clar n stadializarea T a cancerului de
rect.
Cancerul rectal avansat are un prognostic mai prost datorit frecvenei crescute a
metastazelor la distan i a recidivelor locale dup chirurgie. Adeseori o rezecie
larg a esuturilor pelvine este necesar pentru a putea avea margini de rezecie libere
de tumor. Pn la 10%-20% din aceste tumori arat o infiltrare a organelor pelvine,
acest lucru ducnd la necesitarea exicziei n bloc cu rectul tumoral i a viscerelor
pelvine pentru a crete sanele pacientului pentru vindecare [58]. RMN este mai

30

folositor n decelarea acestor invazii viscerale pelvine a tumorii rectale dect CT,
precum i n decelarea invaziei peretelui pelvin [59].

4.2. Stadializarea N
Tumorile rectale superioare prezint o invazie limfatic pe ruta vaselor limfatice care
dreneaz superior spre vasele mezenterice inferioare. Rectul mijlociu prezint de
asemenea o rut alternativ de-alungul vaselor rectale mijlocii care dreneaz limfatic
mpreun cu vasele iliace interne, i rectul inferior poate drena inferior, de-alungul
vaselor rectale inferioare spre zona perineal.
Cu TME (Total Mesorectal Excision = Excizia total de mezorect) standard
limfonodulii mezorectali sunt excizai mpreun cu rectul i tumora, excluznd
limfonodulii iliaci interni. Acetia sunt n principal interesai tumoral n cancerele
rectale joase, aceste cancere sunt la risc s lase limfonoduli metastatici n urma unui
TME standard, crescnd riscul recidivelor locale la aceti pacieni. Jumtate din
limfonodulii metastatici sunt aflai la mai puin de 3 cm de tumor i au dimensiuni
mai mici de 5 mm [60]. Aproximativ

28% din cancerele rectale cu metastaze

limfoganglionare au interesare a limfonodulilor laterali, i n aproximativ 6% din

cazuri acetia sunt singurii limfonoduli afectai [61]. Bazdu-se pe acest lucru unii
chirurgi, n special japonezi, sugereaz disecia i limfadenectomia lrgit pelvic n
cancerele rectale. Acest lucru nu este adoptat de majoritatea chirurgilor datorit
riscurior morbiditii urinare i sexuale crescute date de aceast metod de disecie,
care nu aduce un beneficiu clar dovedit.
Studiul TME olandez a confirmat c interesarea tumoral limfonodular este un factor
prognostic att pentru boala metastatic la distan, precum i pentru recidiva local
[36]. n acest studiu pacienii cu cancer rectal avansat, stadiul III (TxN1) au avut un
risc de recidiv local de 10 ori mai mare ca cei cu cancer rectal stadiul I (T1-2 N0),
i de 3 ori mai mare ca cei cu cancer rectal stadiul II (T3 N0).
Dei evaluarea imagistic, prin RMN sau echografie endorectal, a metastazelor
limfonodulare se bazeaz de obicei pe morfologia i dimensiunea acestora, i dei se

31

pot identifica noduli de dimensiuni chiar i de 2-3 mm prin RMN cu rezoluie spaial
crescut, o detectare sigur nu este posibil nc. Limfonodulii de dimensiuni crescute
pot fi i reactivi i metastatici, n timp ce n limfonodulii mici poti fi micrometastaze.
De fapt, la fel ca n alte tumori maligne pelvin, i cancerul de rect este caracterizat
printr-o rat destul de nalt de micrometastaze limfonodulare n ganglioni limfatici
de mici dimensiuni, sub 5 mm, sau de dimensiuni normale [62]. Variaii n acurateea
identificrii limfonodulilor este caracteristic echografiei endorectale, ntre 62% i
83% [63,64], precum i pentru investigaiile prin CT (22%-73%) [63,65]. Acurateea
identificrii acestor noduli prin imagistic cu RMN clasic sunt de asemenea cu o
mare variaie, ntre 39% i 95% [66,67,68]. Imagistica prin RMN clasic nu poate
discerne ntre limfonoduli metastatici i cei reactivi pe baza intensitii semnaului sau
a morfologiei i dimensiunii, chiar cu ajutorul agenilor de contrast RM nespecifici.
O metod alternativ ar fi imagistica prin PET/CT, chiar dac sensibilitatea acestei
metode a fost destul de sczut (29%) [69]. Motivul pentru aceast sensibilitate
sczut este crezut a fi proximitatea tumorii primare, rectul, de vezica urinar,
ascunznd astfel metastazele limfonodulare mezorectale. Recent s-a demonstrat c
RMN de rezoluie nalt a dovedit acuratee mai mare n identificarea limfonodulilor
metastatici decat PET/CT [70].
Recent s-a demonstrat c RMN cu contrast intravascular cu gadofosveset, primul
agent intravascular aprobat n Uniunea European pentru angiografie RMN, este o
metod de mare acuratee n stadializarea limfonodular i restadializarea cancerului
de rect [72].

4.3. Marginea de rezecie circumferenial

Chimio-radioterapia neoadjuvant i adjuvant sunt folositoare n scderea riscului
global de recidiv local. TME este o tehnic chirurgical prin care se excizeaz
rectul mpreun cu mezorectul i fascia mezorectal intact, astfel excizandu-se
limfonodulii poteniali metastatici de la acest nivel, totul ntr-o singur pies intact.
Unul dintre factorii cei mai importani n determinarea dac TME a fost efectuat cu
succes este determinarea marginii de rezecie circumferenial i relaia acestei

32

margini cu tumora [37]. Msurtoarea dintre tumor i marginea de rezecie

circumferenial (distana cea mai mic dintre tumor i fascia mezorectal intact)
este un factor de prognostic foarte important n determinarea riscului de recidiv
local. Msurarea acestei distane, i astfel prezicerea ansei de margine de rezecie
liber de tumor, pe baza imagisticii cu RMN poate fi mai fezabil dect definirea
stadiului T al tumorii [52].
Datorit faptului c mai multe studii au dovedit c chimio-radioterapia neoadjuvant
este mai eficient i mai puin toxic ca terapia postoperatorie, a devenit din ce n ce
mai important s se evalueze marginea de rezecie cirucumferenial preoperator.
RMN este investigaia imagistic cea mai folositoare n evaluarea acestui reper, i
poate astfel s prezic riscul recidivei tumorale postoperatorie. Marginea de rezecie
potenial, sau ceea ce este ea de fapt adic relaia spaial dintre tumor i fascia
mezorectal a devenit unul dintre cei mai importani predictori ai riscului de recidiv
local tumoral. Disecia n afara planului fasciei mezorectale pentru obinerea unei
margini de rezecie circumferenial negativ este deseori posibil, scznd astfel
riscul de recidiv tumoral. Totui terminologia este foarte important cnd se discut
despre aceast problem. Termenul de margine de rezecie circumferenial este cel
folosit cel mai des n studii, articole, cri sau consensuri i el se refer la proximitatea
tumorii de fascia mezorectal. Preoperator termenul cel mai potrivit este de fascie
mezorectal cnd ne referim la potenialul unei margini de rezecie, datorit faptului
c inta TME este disecia n planul acestei fascii i obinerea unui specimen
postoperator cu aceast fascie intact, n timp ce termenul postoperator cel mai
potrivit este cel de margine de rezecie circumferenial [48]. Dac fascia mezorectal
este implicat tumoral pe investigaia imagistic RMN sau dac distana dintre fascia
mezorectal i tumor este mai mic de 1 mm, atunci riscul unei margini de rezecie
circumferenial postoperatorie este crescut dac se practic o TME clasic, ceea ce
duce la un risc crescut n apariia unei recidive tumorale locale. Pentru cancerele
rectale joase aceast limit este sfincterul anal, datorit lipsei mezorectului i a fasciei
acestuia la acest nivel (sub muchiul puborectal).
Restadializarea tumorii dupa chimio-radioterapie neoadjuvant are o acuratee
moderat pentru predicia invaziei tumorale a fasciei mezorectale, n relaie cu limita

33

de difereniere ntre ariile desmoplastice reactipe peritumorale i fibrozoa tumoral

care poate sau nu s conin mici inoculi tumorali [74].

4.4. Restadializarea RMN post chimio-radioterapie neoadjuvant

Rspndirea tumoral extramural influeneaz att supravieuirea pe termen lung, ct
i riscul de recidiv local la pacienii cu cancer rectal. Cancerul rectal avansat, cu
rspndire extramural (tumori T3) are o frecven de recidiv local ridicat, i un
risc de metastazare ridicat. Astzi tratamentul standard pentru cancerul rectal avansat
local este chimio-radioterapia neoadjuvant urmat de rezecia standard a rectului,
TME, i evantuala rezecie a organelor pelvine infiltrate de tumora rectal [35,36].
Raionamentul pentru chimio-radioterapie neoadjuvant este n primul rnd pentru
scderea stadializrii tumorale i scderea rspndirii locale tumorale. Scderea n
dimensiuni a tumorii n urma chimio-radioterapiei neoadjuvante este frecvent
observat, uneori fiind observate cazuri de rspuns complet la chimio-radioterapie
76]. Beneficiile scderii stadializrii i dimensiunii tumorale n cancerul rectal avansat
local includ rezecabilitatea crescut, control local mai bun al tumorii, rate crescute de
operaii cu pstrarea sfincterelor, scderea ratei recidivelor locale, i cel mai important
supravieuire global mai bun.
Radioterapia este efectuat de obicei cu o doz total de 5040 cGY pe o perioad de 6
sptmni. Cmpul iradiat cuprinznd tumora, dar i ntregul pelvis. Chimioterapia
este de obcei efectuat cu 425 mg/m2/zi de 5-fluorouracil i 20 mg/m2/zi de
leucovorin n sptmnile 1 i 5 de radioterapie. Intervenia chirurgical este optim
efectuat la 6 sptmni dup ncheierea radioterapiei neoadjuvante. naintea operaiei
se poate efectua o repetare a investigaiei imagistice cu RMN de rezoluie nalt a
pelvisului,

folosind

aceeai

metod

folosit

naintea

chimio-radioterapiei

neoadjuvante.
Dup chimio-radioterapie rspunsul tumoral poate fi clasificat n rspuns complet
dac nu mai sunt urme de tumor rezidual, rspuns tumoral parial dac scderea n
volum a tumorii depete 50% - downstaging, i fr rspuns, acest lucru fiind fcut

34

dup analiza morfopatologic a specimenului operator. Chimio-radioterapia a dat

valori a rspunsului tumoral de 60%-70% n mai multe studii, acest lucru avnd un
efect pozitiv asupra supravieuirii globale i pe termen lung, i mai ales asupra
recidivelor locale. Att chimio-radioterapia neoadjuvant, ct i cea adjuvant au
artat o scdere a riscului de recidiv local postoperatorie [77,78]. Analiza
morfopatologic a specimenelor au artat o relaie direct ntre reducerea volumului
tumoral obsevat prin investigaia imagistic prin RMN i reducerea riscului de
recidiv local postoperatorie [79]. Observarea unei reduceri n volumul tumoral
precoce, n primele 2 sptmni de radioterapie este un indicator si mai bun n
scderea riscului de margine de rezecie circumferenial pozitiv, scderea riscului
de recidiv local, i creterea supravieuirii globale i pe termen lung.
Multe studii clinice randomizate pe pacieni cu cacer rectal care au beneficiat de
chimio-radioterapie neoadjuvant au artat c imagistica prin RMN are o rat de
acuratee de 66% n prezicerea unei margini de rezecie circumferenial cu tumor
prezent dup restadializarea cancerelor rectale iradiate (senzitivitate 100%,
specificitate 35%, valoare predictiv pozitiv 58%, valoare predictiv negativ 100%)
[49]. Valoare raportat a acurateii predictibilitii prin RMN a stadiului cancerului
rectal neiradiat este n medie de 85% pentru stadiul T i 75% pentru stadiul N. n
contrast, valoarea raportat global pentru restadializarea prin RMN a cancerelor de
rect iradiate este mult sczut, 50% pentru stadializarea T i 65% pentru stadializarea
N [35,74].
Acurateea sczut n predicia imagistic prin RMN a stadiului morfopatologic a
cancerului de rect iradiat este bazat att pe substadializare, ct i pe suprastadializare.
Substadializarea se bazeaz pe vizualizarea proast, sau deloc, a maselor tumorale
nete, de mici dimensiuni, din cadrul cicatricilor fibroase de la nivelul mezorectului,
prezente n urma radioterapiei neoadjuvante. Suprastadializarea se bazeaz pe fibroz,
reacie

desmoplastic,

edem

inflamaie,

toate

consecutive

radioterapiei

neoadjuvante. Deasemenea chimio-radioterapia neoadjuvant reduce posibilitatea de a

diferenia semnaulul hipointens a stratului muscular a peretelui rectal de grsimea
mezorectal adiacent. Diferenierea dintre infiltrarea tumoral rezidual i esutul
fibrotic cicatriceal este cel mai important parametru n prognosticul cancerului rectal
formulat pe baza restadializrii RMN post radioterapie neoadjuvant. n consecint
35

imaginile RMN post chimi-radioterapie trebuie comparate cu cele efectuate nainte de

nceperea radioterapiei neoadjuvante.
Studii recente [86] asupra acurateii prediciei RMN asupra implicrii marginii de
rezecie circumferenial au artat acuratee diagnostic ridicat a investigaiei RMN
cu contrast paramagnetic cu gadolium (sensitivitate 75%, specificitate 88%-98%,
acuratee 85%-92%, valoare predictiv pozitiv 66,7%-92,3%, valoare predictiv
negativ 91,5%-92,3%), n comparaie cu investigaia RMN simpl (sensitivitate
100%, specificitate 35%, acuratee 66%, VPP 58%, VPN 100%).
Volumetria RMN i RMN funcional pot fi folositoare n predicia implicrii marginii
de rezecie circumferenial i evaluarea rspunsului la chimio-radioterapie.
Descoperirea schimbrilor post chimio-radioterapie neoadjuvant ajut radiologitii s
estimeze corect restadializarea cancerului rectal iradiat cu ajutorul RMN, i poate
duce la reducie n ratele de sub- sa suprastadializare, acest lucru este posibil doar
dac se obin i se compar imagini pre- i post chimio-radioterapie similare naintea
interpretrii imaginilor RMN post iradiere.

36

5. Anatomia patologic n cancerul rectal

Particularitile anatomice ale rectului fac necesar o atenie sporit n manipularea
anatomo-patologului a specimenului chirurgical rezultat din operaia pentru cancer de
rect. Datorit localizrii extraperiotneale, i a dovezilor tiinifice legate de rezeciile
extrafasciale cu margini de rezecie circumfereniale [87], rezecia total de mezorect,
i a evidrii ganglionare cu secionare vascular nalt fac din rezultatul histopatologic
complet al specimenului un factor important n aprecierea riscului de recidiv local,
i a supravieuirii pacientului. Anatomia patologic este singura care poate fi folosit
ca dovad a calitii actului chirurgical. De aici i importana unui act de analiz
morfopatologic de calitate a specimenului chirurgical.
n plus, noile posibiliti terapeutice, precum chimio-radioterapia neoadjuvant sau
microchirurgia transanal endoscopic necesit o abordare multidisciplinar a
pacienilor cu cancer rectal. Doar cnd aceast abordare este eficient i schimbul de
informaii dintre specialitii din diferite arii de diagnostic i tratament este
standardizat, atunci se poate ajunge la un nivel de calitate al actului medical care duce
la excelen n tratarea cancerului de rect. [114]

5.1. Rolul chirurgului

Specimenul chirurgical ar trebui s ajung n laboratorul de anatomie patologic
intact, aa cum este el rezecat din pacient, n timp ct mai scurt, fie fr fixare (nativ)
dar n nu mai mult de 1 or dup excizia acestuia din pacient, fie cu fixare adecvat.
Aceast ar trebui realizat cu soluie tamponat de formaldehid (raia ideal ntre
specimen i soluia de fixare ar trebui s fie n volum de cel puin 1:2) [114] n
containere adecvate, nchise ermetic i depozitate corespunztor pn la manipularea
acestora de ctre personalul laboratorului de anatomie patologic.
Specimenul trebuie, ntotdeauna, s fie nsoit de un formular special, completat
complect, nsoit de un consimmnt informat citit, neles i semnat de ctre pacient.
Acest formular trebuie s conin toate informaiile de identificare ale pacientului,
37

precum i un numr de informaii clinice despre pacient care s permit anatomopatologului s realizeze un diagnostic complet. Aceste informaii trebuie s conin
ntotdeauna date despre pacient, diagnosticul clinic i imagistic, diagnostice
anatomopatologice anterioare (din biopsii recoltate endoscopic) precum i data cnd
acestea au fost efectuate, date imagistice sau clinice despre presupuse metastaze. Cea
mai important informaie care trebuie oferit medicului anatomo-patolog este dac
pacientul a beneficiat de tratament neoadjuvant, i dac da tipul acestuia, doza, durata
tratamentului i data de sfrit al acestuia. Date clinice i imagistice (dac se poate s
fie nsoite de rapoarte medicale i rezultate parafate de imagistician) care s coreleze
stadializarea pre i post tratament neoadjuvant. Raportul mai trebuie s conine note
ale chirurgului operator asupra anatomiei specifice i eventuale dificulti n disecie,
precum i repere anatomice marcate care s ajute anatomo-patologul s orienteze
corect specimenul i s prezinte un raport de anatomie-patologic care s se
potriveasc cu poziia ct mai exact a specimenului nainte de rezecia acestuia,
aceste informaii pot fi (preferabil) nsoie i de o diagram care s faciliteze
orientarea topografic a specimenului. Deasemenea trebuiesc notate eventuale date
anamnestice, clinice sau paraclinice care pot interfera cu diagnosticul anatomopatologic al specimenului rezecat, precum date despre eventuale boli inflamatorii
intestinale, polipoz familial adenomatoas sau altele.

5.2. Rolul anatomo-patologului (Examinarea macroscopic)

Examinarea macroscopic a specimenului chirurgical este de o importan maxim n
evaluarea specimenului, i selectarea locurilor pentru examinare histopatologica
definitiv microscopic. Aceast examinare a fost dovedit a fi esenial n
prognosticarea corect a evoluiei pacientului i n evaluarea calitii actului
chirurgical. Etapa macroscopic de evaluare, odat considerat de minim importan,
este acum una din etapele fundamentale n examinarea oricrui specimen analizat
anatomo-patologic, cu att mai mult n analiza specimenelor de rezecie rectal, unde
evaluarea macroscopic aduce cele mai multe puncte n realizarea prognosticului i
evaluarea calitii operaiei de rezecie, precum i face posibil stadializarea necesar
pentru tratamentul adjuvant chimi-radioterapic. Conferina de consens EURECA-CC2

38

din 2009 [2] a adoptat ghidurile manipulrii specimenelor propuse de Colegiul regal
al Patologilor (Royal College of Pathologists) [88].
Cnd anatomo-patologul examineaz specimenul de rezecie rectal se ncepe prin
examinarea atent a tuturor informaiilor despre pacient disponibile (preferabil ataate
formularului care nsoete specimenul ctre laborator) i apoi ncepe examinarea
specimenului propriu-zis. Acesta este msurat i se apreciaz aspectul exterior,
evaluandu-se integritatea marginii de rezecie extraperitoneal (marginea de rezecie
circumferenial) ca fiind complet, parial sau incomplet, se noteaz planul de
disecie al rezeciei ca fiind mezorectal, intramezorectal sau muscular i se noteaz
eventualele perforaii fa fiind spontane sau iatrogene (fig 5.1).
Urmtoarea etap, naintea oricrei alte manipulri a specimenului chirurgical se
practic colorarea marginei de rezecie circumferenial (exterior specimenului este
tatuat cu cerneal). Abia apoi se deschide specimenul, folosind un enterotom,
ncepnd cu marginea proximal, pe faa antemezenteric a intestinului (urmnd linia
dat de tenia colic), avnd
maxim atenie la deschiderea
specimenului

Figura 5. 1 Specimen chirurgical optim cu margine de

rezecie circumferenial complet, fr incizii sau leziuni

apropierea

tumorii. nainte ca specimenul

s

fie

deschis

la

nivelul

tumorii, se palpeaz digital

tumora pentru a se evalua
rspndirea circumferenial a
acesteia,

se

evita

deschiderea intestinului prin

tumor (de preferat se las
tumora

integr,

intestinului

deschiderea

urmnd

traiectorie care s treac prin

perete rectal macroscopic indemn). Ca o not trebuie spus c este recomandat ca n
etapa de diagnostic, n timpul examinrii endoscopice, medicul care realizeaz
endoscopia s marcheze, prin tatuaj, perimetrul formaiunii pentru a face mai uoar
detectarea localizrii acesteia n examinarea postoperatorie a specimenului, fapt foarte
39

folositor n special n cazul pacienilor care au rspuns la tratamentul chimioradioterapic neoadjuvant, pentru evaluarea anatomo-patologic a rspunsului la acest
tratament. Cea mai bun modalitate de fixare a specimenului este de a-l ntinde i a-l
fixa cu ace pe o plac de plut (cel puin partea care corespunde leziunii tumorale) i
a-l lsa spre fixare pentru 24 de ore. Apoi specimenul este luat de pe placa de plut, se
schimb soluia de formaldehid i se las la fixat pentru nc 24 de ore.
Dac leziunea tumoral este rspndit circumferenial este recomandat s se opreasc
deschiderea specimenului, se umple lumenul cu burete sau erveele de hrtie i se
fixeaz cu soluie de formaldehid pentru 24 de ore, dup care se schimb soluia i se
fixeaz din nou 24 de ore. Abia apoi se recomand s se efectueze seciuni
circumfereniale seriate la acest nivel al specimenului chirurgical. n orice caz,
indiferent de rspndirea circumferenial a tumorii i de dimensiunile acesteia se
recomand fixarea n soluie de formaldehid pentru nu mai puin de 48 de ore.
Odat terminat etapa de fixare, leziunea este msurat i aspectul ei exterior este
descris ca fiind vegetant, ulcerativ, stenozant, linit plastic, etc. Se msoar i se
noteaz distana de la marginile tumorale la toate marginile de rezecie (distal,
proximal, pn la reflexia peritoneal).
n

cazul

leziunilor

circumfereniale

care

este

nu

sunt

important

indicarea topografic a leziunii ca fiind

pe peretele rectal anterior, posterior,
lateral drept sau stng.
Se continu examinarea cu realizarea de
seciuni seriate perpendiculare pe axul
lung al tumorii care s treac prin
Figura 5. 2 Distana minim dintre leziune i
marginea de rezecie circumferenial

ntreaga

grosime

peretelui

specimenului chirurgical, inclusiv prin

ntreaga leziune tumoral i 2 cm proximal i distal de marginea macroscopic a
formaiunii. Odat ncheiat secionarea se msoar cea mai mic distan dintre
formaiunea tumoral macroscopic i marginea de rezecie circumferenial
neperitonealizat (fascia mezorectal) (fig. 5.2).
40

n continuare se recoman descrierea oricror leziuni adiionale precum polipi,

diverticuli, arii ischemice, aderene, hematoame, etc. Fiecare etap a examinrii
macroscopice se recomand s fie nsoit de notarea i fotografierea leziunilor
descrise precum calitatea marginii de rezecie circumferenial neperitonizat,
aspectul macroscopic al leziunii, relaiile topografice cu marginile de rezecie
circumferenial, proximal i distal, imagini ale tuturor seciunilor realizate, precum
i magnificri ale punctelor cheie ale acestora, precum distana minim ntre
penetrarea tumoral i marginea de rezecie circumferenial, eventuale spiculaii
tumorale sau fibroase peritumorale. Aceste imagini pot servi pentru e eventual
reevaluare anatomopatologic a specimenului i pentru corelarea cu stadializarea
preoperatorie RMN n vederea indicaiilor de tratament chimio-radioterapic oncologic
adjuvant [89].
Se recomand recoltarea de probe pentru examinarea microscopic mimin dup cum
urmeaz [114]:

Cel puin 4 probe de la nivelul leziunii tumorale care s demonstreze

infiltrarea maxim a tumorii n peretele intestinal, i orice implicare a seroasei
(aceasta trebuie colorat n prealabil pentru a pune n eviden eventualele
margini neregulate ale acesteia i msurtoarea ct mai exact a relaiei dintre
aceasta i punctul de maxim infiltrare tumoral). Se mai recomand
recoltarea de prob pentru examinare microscopic pentru evaluarea invaziei
vasculare extramurale. De asemenea se recolteaz probe din marginea
tumoral pentru a evalua relaiea mucoasei de aspect macroscopic normal cu
formaiunea tumoral i de la nivelul organelor de vecintate pentru evaluarea
implicrii acestora n procesul tumoral.

Cel puin o seciune de la nivelul infiltrrii maxime tumorale pentru evaluarea

relaiei acesteia cu marginea de rezecie circumferenial neperitonealizat.

Dac leziunea este la mai puin de 30mm de marginea de rezecie proximal

sau distal se recomand punerea n lucru a seciunilor de la acest nivel critic,
deasemenea se recomand evaluarea microscopic a marginilor de rezecie
rezultate din anastomoza mecanic cu stapler circular (a gogoaelor de esut
recoltate automat de staplerul circular).

41

Cel puin o seciune de perete intestinal intact macroscopic.

Analia microscopic a oricrei alte anomalii macroscopice precum polipi sau

diverticuli, cu notarea topografiei exacte a acestora, relaia cu marginile de
rezeie proximal sau distal i marginea macroscopic a leziunii tumorale.

Pentru examinarea specimenelor obinute prim microchirurgie transanal endoscopic

e necesar o meniune separat. Aceste specimene se recomand s fie fixate n sala
de operaie de ctre echipa operatoare imediat dup rezecie cu ace pe o plac de
plut, sau cear, fiind marcate cel puin dou markere anatomice pentru orientarea
formaiunii, i fiind nsoit de notri care s ajute anatomo-patologul n a nelege
orientarea i topografia exact a tumorii. Anatomo patologul se recomand s msoare
specimenul i s l descrie apoi s coloreze marginile acestuia naine de secionare
pentru evaluare microscopic, respecnd markerele anatomice i orientnd
specimenul pentru a putea da relaii exacte n legtr cu orientarea topografic a
leziunii. Punctele de secionare pentru analiza microscopic trebuiesc alese n fune de
relaia tumorii cu marginile de rezecie circumfereniale i de profunzime. Dac una
din seciuni nu permite analiza marginii de rezecie se practic o seciune mai mare n
lungimea axului tumoral pentru o analiz mai atent i seciuni seriate de la acest
nivel.
Analiza microscopic a nodulilor limfatici necesit o meniune separat datorit
faptului c este una dintre cele mai critice etape ale analizei anatomo-patologice i
una care are cel mai mare impact asupra prognosticului postoperator, stadializrii i
formulrii recomandrilor de tratament adjuvant chimio-radioterapic postopeartor.
Este bine stabilit n literatur c numrul total de noduli limfatici gsii n specimenul
chirurgical este un parametru esenial pentru stabilirea prognosticului i riscului
postoperator de recidiv tumoral local, sau metastazare la distan, precum i de
calculare a statistic a duratei de via fr boal a pacientului. Se recomand [90] ca
cel puin 12 limfonoduli s fie izolai din specimenul chirurgical i analizai
microscopic pentru a putea declara specimenul ca fiind adecvat. Aceast recomandare
survine dup ce mai multe centre au observat c pacienii cu cancer rectal n stagiile I
i II sunt mprii n dou subgrupe n funcie de prognostic, aceast mprire se face
n funcie de numrul de limfonoduli gsii la examinarea anatomo-patologic a

42

specimenului i pacienii care fac parte din subgrupul cu mai puin de 12 limfonoduli
gsii la examinarea anatomo-patologic au risc crescut de recidiv local i de
supravieuire redus postoperatorie. Mai mult, un studiu recent care a analizat peste
80000 de pacieni cu rezecii colo-rectale a artat c numrul limfonoduliolor gsii a
crescut n ultimii ani, fr s creasc proporia de cazuri n stadii nalte [91], lucru
care arat o cretere n calitatea actului operator dar i n calitatea analizei anatomopatologice a specimenelor.
Totui, chiar dac recomandarea este de cel puin 12 limfonoduli, consensul tuturor
publicaiilor din literatur este acela c ar trebui analizai toi limfonodulii gsii n
specimen, i acest lucru ar trebui s fie un standard de aur pentru toi anatomopatologii. Cu att mai mult cu ct s-a demonstrat c numrul total de limfonoduli
gsii i analizai a avut un efect favorabil asupra restadializrii din stadiul III n
stadiul II, dar acest numr reprezint un factor n stratificarea riscului pentru pacienii
cu cancer rectal. Deasemenea, la fel cum a fost descris pentru carcinomul gastric [92],
relaia dintre numrul de limfonoduli pozitivi i numrul total de limfonoduli
reprezint un factor independent pentru aprecierea riscului global de supravieuire fr
boal [93,94].
Seciunile recoltate de la nivelul tumorii pot s cuprind n ele limfonoduli, dar
obiectivul anatomo-patologului trebuie s fie gsirea tuturor celorlali limfonoduli n
grsimea perivisceral de la nivelul mezorectului i a mezenterului inclus n
specimenul chirurgical, separarea limfonodulilor mezenterici de cei mezorectali, i
eventual evaluarea separat a nodulului limfatic apical. Se presupune c existena
metastazei ganglionare la acest nivel este ea nsi un factor independent negativ de
prognostic. Existena tratamentului chimio-radioterapic neoadjuvant face acest
deziderat de a gsi toi limfonodulii, uneori chiar a numrului minim recomandat, un
lucru dificil i adeseori frustrant pentru anatomo-patolog. Chiar n aceast situaie
numai dup ncercarea nereuit de a gsi limfonoduli n numr suficient manual, se
recomand folosirea de lichid clarificator (soluie Carnoy, aceton, lichid Bouin)
pentru 24 de ore urmat de o nou cutare a limfonodulilor [95].

43

5.3. Rolul anatomo-patologului (Examinarea microscopic)

Acurateea raportului final al anatomo-patologului va depinde de acurateea etapelor
preanalitic i macroscopic a analizei specimenului chirurgical. Cu ct sunt mai
precise i exacte aceste etape, i cu sunt mai multe detalii notate n cursul acestora, cu
att mai precis va fi raportul final, i astfel informaiile oferite vor putea s ofere o
imagine mai precis asupra bolii, a stadializrii anatomo-patologice a acesteia i astfel
s se formuleze un prognostic ct mai exact i o baz pentru recomandarea de
tratament ct mai adaptat cazului specific. Nevoia de dovezi tiinifice n evaluarea n
ntregime a cazului face ca raportul anatomo-patologic s conin i alte date nafara
celor de ordin histologic, dar i parametri histoprognostici care pot ajuta n
stratificarea riscului de progresie a bolii.
Lund acest lucru n considerare, se recomand ca raportul final anatomo-patologic s
conin, dup evaluarea microscopic, mai multe detalii legate de leziunea tumoral
analizat.

Acesta

trebuie

conin

informaii

despre

histotipul

tumorii

(adenocarcinom, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule n inel cu pecete,

carcinom scuamos/adeoscuamos, carcinom nedifereniat, neoplasm neuroendocrin,
etc.). Histotipul trebuie gradat (n conformitate cu OMS Organizaia Mondial a
Sntii), acest lucru se face lund n calcul procentul de neoplasm care formeaz
glande bine recunoscute. Este tiut faptul c leziunile de mari dimensiuni pot avea
diferite grade de difereniere, astfel n raport trebuie menionat gradul de difereniere
majoritar prezent n leziune, dar i gradul minim de difereniere precum i procentul
acestuia, anatomo-patologul avnd grij s noteze clar acesta din urm n concluziile
raportului su.
Raportul anatomo-patologic se recomand s conin i factori de histoprognoz care
ajut n stadializarea tumorii i stratificarea riscului de progresie a bolii. Modelul de
infiltrare tumoral este unul dintre acetia, i trebuie notat dac tumora are un model
de infiltrare tumoral expansiv prin mpingere sau dac are un model infiltrativ cu
degete de proiecie tumoral intramural. Un alt lucru care se recomand s fie notat
este gradul de desmoplazie, adic extensia reaciei fibroase intra i peritumoral.
Acest factor pare a fi un factor de prognostic pozitiv [96]. Totui trebuie avut mult

44

atenie, datorit faptului c desmoplazia poate fi un efect al tratamentului radioterapic

neoadjuvant i nu o caracteristic neoplazic [97]. Necroza intra tumoral trebuie
notat, avnd grij s se nlture necroza murdar normal intraglandular, i s fie
clasificat doar necroza adevarat tumoral. Reacia inflamatorie peritumoral este de
recomandat s fie inclus n raportul final anatomo-patologic, acest lucru fiind dat de
numrul perilezional de limfocite (la marginea de invazie tumoral), lucru
deasemenea asociat cu un prognostic pozitiv [96].
Un alt factor important prognostic care trebuie evaluat i raportat de anatomo-patolog
este gradul de angioinvazie i invazie perineural. Acest lucru trebuie fcut chiar dac
n raport nu se precizeaz tipul de vase care prezint invazie tumoral (este deseori
dificil s se diferenieze invazia tumoral limfatic de cea vascular, i nu exist
dovezi ale vre-unei diferene ntre acestea din punct de vedere prognostic sau de
tratament), dar este necesar notarea existenei sau absenei invaziei limfo-vasculare
i topografia acesteia (intramural i/sau extramural). Pe lng invazia limfovascular tumoral se recomand evaluarea i raportarea infiltraiei tumorale
perineurale (care pare s fie un factor independet de risc n apariia metastazelor
limfo-nodulare [98] i a recidivei locale [99] n special la pacienii tratai cu radioterapie neoadjuvant [100].
n cazul tumorilor tratate cu chimio-radioterapie neoadjuvant este necesar
raportarea gradului de regresie tumoral, care se face pe baza prezenei
microcalcificrilor, spiculilor de fibroz, prezena i numrul celulelor gigante,
prezena i numrul lacurilor acelulare de mucin. n literatur sunt popuse un numr
de clasificri diferite pentru raportarea regresiei tumorale, fr s existe un consens
asupra cria dintre ele s fie folosit n mod standard. Cele mai importante sunt
clasificarea Mandard (care a fost iniial folosit pentru msurarea rspunsului la
tratamentul neoadjuvant al carcinoamelor esofagiene, i apoi introdus i pentru
cancerul de rect [105]; Clasificarea Dvorak [106]; clasificarea Colegiului american al
patologilor (CAP College of American Pathologists); i clasificarea RCP (Royal
College of Pathologists colegiul regal al patologistilor). Toate aceste sisteme de
clasificare au dovedit o destul de bun interobservabilitate i reproductibiliate, i
astfel sunt considerate a avea validitate relativ egal. Astfel clasificare folosit rmne
la latitudinea anatomo-patologului, cu meniunea c este de preferat s se menioneze
45

care clasificare a fost folosit, pentru a se exclude posibilitatea unor erori de

interpretare (de exemplu clasificarea Mandard 0 este rspuns patologic complet, n
timp n clasificarea Dvorak gradul 0 nseamn lipsa oricrui rspuns la radioterapia
neoadjuvant).
Pentru stadializare se recomand folosirea manualului AJCC din 2010 [90].
Stadializarea cazurilor care au beneficiat de tratament neoadjuvant trebuie precedat
de prefixul y (de exemplu cazurile cu rspuns histopatologic complet la terapia
neoadjuvant sunt stadializate ca ypT0).
Din moment ce o stadializare pT naintea tratamentului neoadjuvant este inerent
imposibil aceasta trebuie fcut n corelare cu datele clinice i imagistice (CT sau
RMN, de preferat RMN), i trebuie fcut o comparaie ntre stadializarea pre i post
tratament neoadjuvant (cT vs. ycT) care apoi trebuie corelat cu rezultatul anatomopatologic postoperator (ypT).
Date din literatur arat c tumorile pT3 cu acelai N i M au o stratificare a riscului
asociat difereniat n funie de adncimea de invazie a tumorii sub musculara prorpie
[107], astfel o stadializare difereniat a T3 (a, b, c, d) a fost propus pentru a
diferenia aceste cazuri, clasificar fcut n funcie de msuratoarea n mm a
adncimii de invazie sub musculara proprie [108].
Concluzia raportului final anatomo-patologic ar trebui s precizeze ntotdeauna, pe
lng implicarea sau nu a marginilor de rezecie primar i distal, i implicarea sau
nu a margini de rezecie circumferenial [109], precum i clasificare folosit pentru
aceast apreciere, datorit lipsei de consens n literatur asupra acestui lucru. De
menionat c recomandarea internaional este ca acest clasificare s fie nsoit de
notarea clar a distanei minime dintre marginea tumoral i marginea
circumferenial de rezecie n mm pentru a se evita orice ndoial asupra acestui
lucru.
Calitatea raportului anatomo-patologic depinde de civa factori importani.
Activitatea preanalitic este unul din cei mai importani factori care dau calitatea
raportului anatomo-patologic, ncepnd cu informaiile date de chirurg care trebuie s
46

anexeze formularului de nsoire a specimenului toate informaiile pe care le are

despre tumor, precum markeri de orientare, stadializare imagistic, tratament
neoadjuvant, histopatologie n urma biopsiei endoscopice, etc. Manipularea cu grij a
specimenului de ctre anatomo-patolog este un alt factor important care d calitatea
raportului de anatomo-patologie. Urmrirea etapelor descrise anterior cu grij, i
evaluarea atent a infiltrrii maxime tumorale, cu evaluarea i msurarea marginilor
de rezecie proximal, distal i circumferenial, precum i evaluarea tuturor limfonodulilor inclui n piesa operatorie pentru o bun stadializare pT i pN. Aderena
strict la ghidurile de ntocmire a raportului anatomo-patologic, care trebuie s
conin, pe lng histotipul tumorii, toate datele necesare stadializrii i realirii unei
stratificri a ristului de recidiv i supravieuire, a strii marginilor de rezecie,
stadializrii metastazrii limfo-ganglionare, invazie limfo-vascular i perineural, a
regresiei tumorale post radio-terapie. Pe lng acete date raportul poate s conin
date despre principalii markeri moleculari care pot ajuta n terapia intit molecular.
Unul din cei mai folosii fiind mutaiile KRAS n exonii 12 i 13, pentru analiza
crora anatomo-patologul trebuie s aleag cu grij ariile tumorale din care s
recolteze probe pentru analiza molecular.
Dac exist o colaborare interdisciplinar a specialitilor implicai n lanul diagnostic
i terapeutic, cu un schimb de idei i experien constant, bazat pe colegialitate i cu
un sistem de audit intern permanent, calitatea actului terapeutic poate fi monitorizat
n mod satisfctor, i calitatea acestui act poate crete de la un caz la altul, prin
identificarea precoce a oricrei greeli i corectarea acesteia.
Tabel 5. 1 Stadializarea TNM a cancerului de rect dup clasificarea AJCC [5]

Tumora primar - T
TX

Tumora primar nu poate fi evaluat

T0

Fr nici un semn de tumor primar

Tis

Carcinom in situ: carcinom intraepitelial sau cu invazia laminei proprii dar nu depete
musculara mucoasei

T1

Tumora invadeaz submucoasa

T2

Tumora invadeaz musculara proprie

T3

Tumora invadeaz prin musculara proprie n esutul perirectal

T4

Tumora invadeaz structuri sau organe adiacente rectului i/sau perforeaz peritoneul visceral

47

T4a

Tumora penetreaz pn la suprafaa peritoneului visceral

T4b

Tumora invadeaz direct sau este aderent la organe sau structuri adiacente

Noduli limfatici regionali N

NX

Nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluai

N0

Fr metastaze limfo-ganglionare regionale

N1

Metastaze n 1 pn la 3 noduli limfatici regionali

N1a

Metastaze n 1 limfonodul regional

N1b

Metastaze n 2-3 limfonoduli regionali

N1c

Depozite tumorale1 n subseroas, sau n esutul pericolic/perirectal neperitonizat fr

metastaze limfoganglionare regionale

N2

Metastaze n 4 sau mai muli limfonoduli regionali

N2a

Metastaze n 4-6 limfonoduli regionali

N2b

Metastaze n 7 sau mai muli limfonoduli regionali

Metastaze la distan - M
M0

Fr semne de metastaze la distan (fr M0 anatomo-patologic, se folosete M clinic pentru a

completa stadializarea)

M1

Metastaze la distan

M1a

Metastaz limitat la un singur organ sau o singur localizare (ex: ficat, plmn, ovar, nodul
limfatic neregional, etc.)

M1b
1

Metastaze n mai mult de un organ sau localizare sau la nivelul peritoneului (carcinomatoz)

Depozite tumorale (satelii) n cuiburi sau noduli, macroscopice sau microscopice, n esutul adipos

perirectal n aria de drenaj limfatic a tumorii primare, fr nici o dovad de esut nodular limfatic
rezidual n noduli, pot fi o expresie a invaziei venoase (V1/2).

48

6. Terapia neoadjuvant i adjuvant

6.1. Terapia neoadjuvant

n ultimele dou decade s-a observant o integrare accelerat a abordrii multimodale a
cancerului rectal avansat (mai avansat dect cT3 cu orice N sau orice T cu N+).
Progresul tehnologic care a dus la o stadializare preoperatorie mult mai exact prin
echografie endorectal i/sau RMN, precum i folosirea pe scar tot mai larg a
tehnicilor chirurgicale modern (TME excizia total de mezorect), n combinaie cu
avansul n chimio i radioterapie, au dus la un tratament optim local al cancerului
rectal i la o scdere a ratelor de operaii ratate, cu recidive locale pn la valori sub
10%.
Secvena optim de tratament chimio-radioterapic a cancerului de rect a fost adresate
n mai multe trialuri randomizate, i s-a dovedit c modalitatea preoperatorie este cu
rezultate superioare celei postoperatorie. Marile avantaje ale tratamentului chimioradioterapic neoadjuvant sunt regresia tumoral, reducerea ratelor de toxicitate acut
i control sistemic mai bun al micrometastazelor. Ct privete regresia tumoral post
chimio-radioterapie neoadjuvant, aceasta duce la o rezecabilitate crescut a tumorii
primare, cu o probabilitate crescut de obinere a unei margini de rezecie
circumferenial liber de tumor i n unele cazuri duce la posibilitatea realizrii unei
operaii cu salvare sfincterian [116]. n tabelul 6.1 sunt prezentate cteva din
trialurile care au schimbat optica tratamentului chimio-radioterapic n cancerul de
rect.

Tabel 6. 1 Trialuri clinice randomizate asupra tratamentului chimio-radioterapic n cancerul rectal

Trial (an)
Trialul

Nr
de

cancer rectal
Suedez

de

Urmrire

pacieni

postop

1168

60

Model de tratament

Recidiv

Supravieuire

local

global

Radioterapie neoadjuvant n

11%

cur scurt vs. chirurgie

27%

vs.

58% vs. 48%

(p=0,004)

(p<0,001)

49

(1997) [115]
Trialul TME

1861

24

Radioterapie neoadjuvant n

2,4%

Olandez

cur

8,2%

(2001) [117]

chirurgie (TME standard) vs.

scurt

urmat

de

vs.

82% vs. 81,8%

(p=0,84)

(p<0,001)

chirurgie (TME standard)

Grupul

799

120

Radioterapie neoadjuvant n

5,7%

german

de

cur lung + chimioterapie vs.

10,4%

studiu

al

Radioterapie adjuvant n cur

(p=0,009)

cancerului

vs.

59,9%

vs.

59,5% (p=0,86)

lung + chimioterapie

(2004)
(2011)
[118,119]
NSABP R03

254

60

(2009)

[120]

Radioterapie neoadjuvant n

10,7%

vs.

74,5%

vs.

cur lung + chimioterapie vs.

10,7%

65,6%

Radioterapie adjuvant n cur

(p=0,69)

(p=0,065)
n desfurare

lung + chimioterapie
Stockholm
III
[121]

(2010)

303

Radioterapie neoadjuvant n

desfurare

cur

desfurare

scurt

Chirurgie

imediat vs. RT neoadjuvant

n cur scurt + chirurgie
ntrziat (4-8 sptmni) vs.
RT neoadjuvant n cur lung
+ chirurgie ntrziat (4-8
sptmni)

n 1997 Trialul Suedez de Cancer Rectal a produs dovezi care au artat c o cur
preoperatorie scurt de radioterapie (RT) (25Gy n fracii zilnice) urmat intervenia
chirurgical dup o saptmn de pauz reduce riscul de recidiv local de la 27%
(doar intervenia chirurgical, fr RT) la 11%. Deasemenea studiul a artat o
mbuntire n supravieuirea global de la 48% (doar chirurgia, fr RT) la 58%, din
pcate mbuntire care nu a mai fost observat n studiile care au urmat [115].
Introducerea ca procedur standard de tratament al cancerului rectal a exciziei totale
de mezorect n 2001 a redus prin sine incidena recidivei locale. Aceste beneficii
aduse de excizia total de mezorect (TME) sunt mbuntite de cura scurt de
radioterapie neoadjuvant, cu scderea revidivelor locale de la 8,2% pentru TME la
2,4% la TME precedat de RT neoadjuvant (p<0,001) [117]. Aceste studii pun

50

accentul pe nevoia de a obine o margine de rezecie circumferenial liber de

tumor, i efectul pe care radioterapia neoadjuvant n are asupra regresiei tumorale,
mai ales n tumorile T4, ajutnd la creterea performanelor chirurgiei.
Pe aceleai linii de cercetare, chimioterapia cu fluoropyrimidin n plus fa de
radioterapie n cur lung (45-50 Gy administrai pe o perioad de 5-6 sptmni,
urmat de intervenia chirurgical dup o pauz de 5-8 sptmni) neoadjuvant sau
adjuvant a fost explorat n alte dou trialuri clinice de anvergur, cel german i cel
numit NSABP-R03 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project R03).
Trialul german (CAO/ARO/AIO-94 Chirurgische Arbeitsgemeinschaft fur
Onkologie/Arbeitgemeinschaft

Radiologische

Onkolgie/Arbetisgemeinschaft

Internistische Onkologie), cu o cohort de pacieni nscrii n studiu de 799, arat

deasemnea, c modalitatea preoperatorie este superioar celei postoperatorie cnd se
ia n calcul controlul local (6% vs. 13%, p=0,006), efectele toxice acute (27% vs 40%,
p=0,0001), efectele toxice cronice (14% vs 24%, p=0,012). Deasemenea se arat c
operaiile cu prezervare sfincterian, n pacieni care naintea RT erau propui pentru
rezecie abdomino-perineal, s-a mbuntit prin chimio-radioterapie neoadjuvant de
la 39% la 19% ratele de rezecie abdomino-perineal [118]. Din pcate, dup cum se
observ n tabelul 6.1 supravieuirea global nu este afectat de aceast modalitate de
tratament multimodal [119].
Un alt trial important, NSABP R-03, a fost nchis nainte s se completeze lotul de
pacieni datorit numrului sczut de pacieni care au fost inclui n studiu. Totui
autorii studiului au publicat rezultatele pentru cei 254 de pacieni nscrii (din cei 900
care au fost programai pentru nscriere) n trial, dup o urmrire postoperatorie medie
de 8,4 ani. Supravieuirea fr boal la 5 ani n acest trial a fost semnificativ
mbuntit pentru pacienii tratai cu chimi-radioterapie neoadjuvant, fa de cei cu
chimio-radioterapie adjuvant (65% vs 53%, p=0,011). Creterea supravieuirii
globale totui nu a fost semnificativ statistic (p=0,065). Cu toate acestea ambele
modaliti de tratament studiate au fost de succes n scderea revidivelor locale
(10,7% n ambele ramuri) [120].

51

O problem importan este legat te timpul optim de realizarea a interveniei

chirurgicale dup terminarea radioterapiei neoadjuvante. Acest lucru este studiat n
momentul actual de studiul Stockholm III, n care pacienii cu cancer rectal rezecabil
au fost randomizai n 3 ramuri ale studiului. Ei au fost mprii aleator n cele 3
ramuri, care consist n: radioterapie neoadjuvant n cur scurt urmat de intervenia
chirurgical imediat, radioterapie neoadjuvant n cura scurt urmat de intervenia
chirurgical ntrziat la 4-8 sptmni dup terminarea radioterapiei, i radioterapie
neoadjuvant n cur lung urmat de intervenia chirurgical ntrziat la 4-8
sptmni dup terminarea radioterapiei (Tabelul 6.1). Rezultatele interimare ale
studiului, publicate n 2010 [121], arat rezultate similare n cele 3 ramuri n termeni
de fezabilitate a tratamentelor studiate, toxicitate acut i complicaii perioperatorii.
Dar mai important este c mai arat c ntrzierea interveniei chirurgicale crete
regresia tumoral cu scderea stadializrii (down-staging) att n ramul cu
radioterapie neoadjuvant n cur scurt, ct i n cel cu radioterapie neoadjuvant n
cur lung. Aceste noi date sunt foarte interesante, mai ales pentru c pot avea
repercursiuni n practica clinic la nivel mondial, n special n unele condiii clinice
cum ar fi pacieni cu cancer rectal rezecabil dar care nu pot suporta radioterapia
neoadjuvant n cur lung, sau care chiar dac o pot suporta, au alte contraindicaii
de intervenie chirurgical.
Pe lng aceste trialuri care studiaz efectele i beneficiile diferitelor tactici de
tratment radioterapic neoadjuvant i adjuvant, mai sunt i alte dou trialuri clinice,
randomizate, mari, publicate n anii receni care exploreaz dac chimio-radioterapia
neoadjuvant aduce un beneficiu n plus fa de radioterpia neoadjuvant singur, i
exploreaz deasemenea i rolul chimio-terapiei adjuvante (4 cicluri de chimioterapie)
la pacienii cu cancer rectal T3 T4 sau cu N+.
Trialul EORTC 22921 (European Organization for Research and Treatment of Cancer
22921) este un trial mare, randomizat, pe 4 brae care compar radioterapia
neoadjuvant (45 Gy) cu sau fr bolus de fluorouracil/leucovorin, urmat de
intervenia chirurgical, cu sau fr 4 cicluri de chimioterapie adjuvant. n urma
studiului s-a observat o reducere a riscului de recidiv local n cele trei brae ale
studiului care au beneficiat de chimioterapie neoadjuvant, adjuvant sau i
neoadjuvant i adjuvant. S-a obesrvat un risc de recidiv local de 8,8%, 9,6%,
52

8,0% n braele cu chimio-radioterapie neoadjuvant, chimioterapie adjuvant i

respectiv chimio-radioterapie neoadjuvant i chimioterapie adjuvant, n comparaie
cu 17,1% n braul care a beneficiat de radioterapie singur. Totui adugarea de
chimioterapie nu a influenat supravieuirea global la durat de supraveghere
postoperatorie medie de 5,4 ani (65,6% vs 64,8%, p=0,79) n comparaia dintre
chimio-radioterapie i radioterapie singur, i 67% vs. 63% pentru chimioterapie
adjuvant n comparaie cu lipsa tratamentului adjuvant [122].
Al doilea trial a fost efectuat de ctre FFCD (Federation Francophone de
Cancerologie Digestive) 9203, i a comparat radioterapia preoperatorie (45Gy) cu sau
fr bolus de fluorouracil/leucovorin. Toi pacienii inclui n studiu au beneficiat de
chimioterapie adjuvant cu 4 cicluri de chimioterapie n acelai regim de ngrijire
postoperatorie. n aceste studiu rata de rspuns patologic complet (pCR) i rata de
recidiv local au fost n favoarea chimio-radioterapiei neoadjuvante. Rata de rspuns
patologic complet la chimio-radioterapie neoadjuvant a fost de 11,4% vs. 3,6%
pentru RT singur (p=0,0001), n timp ce procentul de recidive locale a fost de 8,1%
pentru CRT neoadjuvant vs. 16,5% pentru RT singur (p=0,004). Cu toate acestea nu
s-a observat diferen semnificativ n supravieuirea global la 5 ani [123].
Capecitabina, pro-medicamentul oral bazat pe fuorouracil, este acceptat azi pe scar
larg ca un substituent pentru fuorouracil n tratamentul neoadjuvant datorit
profilului acestuia de siguran, reducerea stadializrii limfo-nodulare i datelor care
arat o supravieuire favorabil [124].
n cazul pacienilor care au beneficiat de intervenia chirurgical fr radioterapie
neoadjuvant se recomand o cur de tratament adjuvant de 6 luni de combinaie
chimioterapie (bazat pe fluorouracil) i radioterapie adjuvant, mai ales dac n urma
interveniei chirurgicale se dovedete implicarea marginii de rezecie circumferenial
tumoral, perforaie tumoral sau stadializare pT3 sau mai mare i pN+ [114].
Deasmenea s-a dovedit c intervalul dintre intervenia chirurgical i nceputul
chimioterapiei este foarte important, o meta-analiz recent [125] care a studiat 10
studii pe mai mult de 15000 de pacieni cu cancer colo-rectal, a artat c pentru
fiecare interval de 4 sptmni de ntrziere a chimioterapiei postoperatorie se
53

observ o scdere de 14% n supravieuirea global, lucru care indic o urgen a

nceperii chimioterapiei adjuvante ct mai curnd n postoperator, imediat ce
pacientul este apt pentru a o tolera.

6.2. Ageni biologici

n concordan cu rezultatele obinute n tratamentul cancerelor colo-rectale avansate,
att Avastin (un anti-factor de cretere endotelial vascular) i Erbitux (un inhibitor al
receptorului factorului de cretere epidermal) au fost folosite n combinaie cu chimioradioterapia neoadjuvant n studii de faza I i II. n ciuda rezultatelor promitoare
preclinice, n studiile de faza II rezultatele obinute cu Erbitux au fost dezamgitoare,
cu rate mici de rspuns complet patologic [128,129,130]. Rezultatele obinute cu
Avastin au fost mai intersante, cu rate mai mari de rspuns patologic complet n
tratamentul neoadjuvant cu Avastin, fluorouracil i radioterapie, dar este necesar o
atenionare n legtur cu modelul de toxicitate al tratamentului (cu enterit radic,
perforaii) i complicaii postoperatorii (vindecri ntrziate, fistule, sngerare) [131].
Datorit acestor date folosirea lor n practic nu este indicat. Marea provorare pentru
viitorul tratamentului cancerului rectal cu ageni biologici este selecia pacienilor
dup prezena markerilor moleculari (numrul de copii ale genei EGFR, statusul
mutaional al K-RAS, B-RAF, etc.). Posibiliatea identificrii pacienilor cu rspuns
tumoral la tratmentul molecular n momentul diagnosticului ar putea duce la o
abordare personalizat, selectiv a pacienilor, care duce la o reducere a toxicitii i
n unele cazuri la o chirurgie mai radical.

6.3. Terapia paleativ (Stadiul IV la diagnostic)

Aproximativ 20% din pacienii cu cancer rectal prezint metastaze la momentul
diagnosticului. Abordarea terapeutic a acestor pacieni este ntotadeauna
multidisciplinar i se bazeaz pe dimensiunile i stadializarea tumorii primare i a
metastazelor (numr, rspndire), prezena simptomelor locale rectale (dureri,
sngerri, obstrucie), vrsta pacientului i comorbiditile care le prezint,
determinanii moleculari (statusul mutaional K-RAS i B-RAF).

54

Cancer rectal avansat

cT3-4 sau orice T cu N+
M+

Cancer rectal rezecabil cu

metastaze potenial
rezecabile

Cancer rectal cu Metastaze

nerezecabile

Pacient inapt pentru

intervenie chirurgical

Se consider tratament
chimioterapic alternativ,
cu evantual adaos de
agenti biologici n funcie
de determinanii
moleculari

RT n cur scurt dac

prezint simptome rectale
sau CRT dac eset fezabil
(starea pacientului) urmate
de tratament personalizat
paleativ

Pacient inapt pentru

intervenie chirurgical

RT n cur scurt dac

prezint simptome rectale
sau CRT dac eset fezabil
(starea pacientului) urmate
de tratament personalizat
paleativ

Pacient apt pentru

intervenie chirurgical

Simptomatic (sngerare,
durere, obstrucie)

Tratament paleativ pentru

T (colostomie sau stent) cu
CRT neoadjugant urmat
de rezecia T i M, urmat
de CT adjuvant

Asimptomatic

CRT neoadjuvant urmat

de intervenia chirurgical
radical cu rezecia T i M
i CT postoperatorie

Dac rezecia radical a M

nu este fezabil CT i
reevaluare

Rezecia radical a T
urmat de CT adjuvant,
urmat de rezecia M
radical i CT (cu sau fr
RT) adjuvant

55

7. Tratamentul perioperator
Managementul perioperator al pacienilor care urmeaz s fi supui unei intervenii
chirurgicale este foarte important n obinerea rezultatului optim al tratamentului.
Reducerea efectiv a mortalitii operatorii i a morbiditii perioperatorii se datoreaz
progresului n tehnicile operatorii i anestezice, precum i ale ngrijirilor
perioperatorii care in de pregtirea preoperatorie i tratamentul intra i postoperator
al pacienilor, management care urmeaz paii tehnicilor de recuperare mbuntit
dup chirurgie (Enhaced Recovery After Surgery - ERAS) sau Fast-Track [134].
Activitile tratamentului perioperator se grupeaz n cele efectuate naintea
interveniei chirurgicale (pregtirea intestinal, nutriia preoperatorie, profilaxia
antibiotic i antitrombotic, cateterizarea vezical), n timpul interveniei chirurgicale
(plasarea tubului nazo-gastric, terapia fluidelor intraoperatorie, drenaje abdominale,
compresiune gambier extern) i dup intervenia chirurgical (hrnire per oral
precoce, terapia durerii i controlul durerii prin scale ale durerii, mobilizare precoce,
suprimarea imediat postoperator a cateterului vezical, tubului nazogastric).
Imbuntirile n activitiile perioperatorii au dus la o reducere a duratei de
spitalizare, o nsntoire accelerat a pacientului, cu o reducere a stresului
preoperator i postoperator asupra pacientului i a stafului medical mediu, control
excelent al durerii, toate acestea mpreun ducnd la o reducere n disfuncii organice
postoperatorii i o economisire a resurselor spitalului i a sistemului sanitar [135].
n acest sens, un program de fast-track chirurgical numit ERAS a fost stabilit n
ultimii ani, combinnd cteva protocoale diferite pentru pacienii care sufer
intervenii chirurgicale pentru cancere colo-rectale [136]. Acest protocol presupune
respectarea unor pai considerai eseniali n reducerea spitalizrii, a timpului de
nsntoire a pacientului i a reducerii medicaiei necesitate de ctre pacient. Printre
cele menionate n protocolul ERAS amintim absena pregtirii mecanice
preoperatorii a colonului, folosirea de anestezie epidural pentru analgezie
perioperativ mai performant, folosirea cu pn la 2-3 ore naintea interveniei

56

chirurgicale a lichidelor limpezi bogate n carbohidrai pe cale oral de ctre pacieni,

oxigeno-terapie postoperatorie, restricie n administrarea perfuzabil a fluidelor n
postoperator la 7ml/kg/h, limitarea folosinei tubului nazo-gastric i a drenajelor
abdominale, hrnirea per oral precoce postoperatorie, mobilizare precoce
postoperatorie, fizioterapie precoce postoperatorie [137,138]. Toate acestea sunt
gndite pentru a reduce complicaiile perioperatorii att medicale, ct i chirurgicale,
a stimula hrnirea oral a pacienilor, cu reducerea ileusului postoperator i restaurare
precoce a funciilor motorii normale prin mobilizare i fizioterapie precoce
postoperator, toate cu scopul final de a reduce durata de spitalizare, a scdea nevoia
de medicaie parenteral sau per oral a pacienilor, cu nsntoirea mai rapid a
pacieniolor, avnd ca efect final scderea costurilor asociate fiecrui caz de cancer
rectal tratat.

7.1. Pregtirea preoperatorie a colonului

Abordul clasic al oricror operaii pe colon sau rect aduce dup sine i o pregtire
mecanic prealabil a colonului ct mai complet. Acestu lucru presupune curarea
complet a coninutului colonului, realizat prin diferite metode. Unul dintre scopurile
acestei manevre este cel de a reduce rata complicaiilor infecioase posibile precum
fistula anastomotic, peritonit, sepsis, oc septic, abcese profunde sau de perete
abdominal, evisceraii [140].
Alte avantaje teoretice ale pregtirii mecanice a intestinului n pacienii care urmeaz
s fie operai cu cancer rectal sunt evitarea contaminrii fecale a cavitii abdominale
prin deschiderea intenionat sau neintenionat a colonului n timpul manevrelor
chirurgicale, o mai uoar manipulare a anselor intestinului subire sau a colonului
fr coninut, evitarea distensiilor colice sau a anastomozei colo-rectale sau colo-anale
n urma pasajului scaunului format precoce postoperator, o mai rapid restaurare a
motilitii intestinale postoperatorii (datorit faptului c un colon gol se contract mai
uor ca unul plin cu materii fecale) i nu n ultimul rnd pentru evitarea complicaiilor
infecioase n cazul unei fistule sau dehiscene anastomotice [140].

57

Pentru a realiza acest lucru este necesar consimmntul informat al pacientului, lund
n considerare faptul c acest proces trebuie efectual pe parcursul a cel puin 24 de ore
preoperator, ambulator sau prin internare, timp n care pacientul poate prezenta
simptome adverse ale tratamentului precum grea, vrsturi, deshidratare, i c poate
necesita ajutorul altor persoane (membrii ai familiei, personal sanitar) pentru a duce
procedura la bun sfrit [140].
Reazliarea pregtirii mecanice a colonului se face prin administrarea de substane care
precum: laxative osmotice (polietilen glicol, sodiu dihidrogen fosfat), care sunt cel
mai des folosite; laxative saline (fostat de sodiu bisacodil); laxative stimulante;
purgative antracene (sennoside B); manitol sau soluie de Ringer lactat; unele
protocoale de pregtire mecanic a colonului pot necesita combinaia acestor metode.
Majoritatea studiilor realizate recent pe acest subiect arat o superioritate n rezultate
n folosirea PEG (polietilenglicolului), 4 litri, ca fiind cea mai bun metod pentru
pregtirea mecanic a colonului att n legtur cu curirea acestuia, ct i n legtur
cu complicaiile aprute [140]. Totui s-a observat c acest fel de pregtire mecanic
duce o distensie mai marcat a anselor ileale, fcnd explorarea colonului distal i a
rectului mai dificile n laparoscopie.
Mai mult, studii mai recente arat c pacienii care nu au fost pregi mecanic pentru
intervenii la nivel colo-rectal prezint o reluare mai precoce a tranzitului intestinal
dect cei cu pregtire mecanic a colonului [136]. Cu toatea acestea sunt unele situaii
n care aceast pregtire este necesar, cum ar fi interveniile care vor necesita
colonoscopie intraoperatorie [136]. Pregtirea mecanic nu duce la scderea
complicaiilor postoperatorii n chirurgica colo-rectal, poate fi chiar cauza unei
inflamaii a mucoase cu producere n exces de mucus consecutiv, care duce la o
reluare ntrziat a tranzitului i o disfuncie a peretelui colonului consecutiv care
poate duce la apariia de complicaii infecioase [140].
Un trial recent realizat de un grup multicentric francez, GRECCAR III, condus de
Bretagnol i Panis [141], a comparat 178 de pacieni care au suferit rezecii rectale,
din care 88 cu pregtire mecanic a colonului (laxative orale i clisme) i 89 fr
pregtire mecanic a colonului. Acest trial a relevat c pacienii cu pregtirea
58

colonului au suferit mai puine complicaii infecioase (27% vs. 44%, p=0,018).
Diferenele ntre fistulele anastomotice, morbiditate postoperatorie, reinternare sau
reintervenie, mortalitate, nu au artat, totui, diferene ntre cele dou grupuri
studiate. Motiv pentru care grupul de cercettori au recomandat pregtirea mecanic a
colonului pentru interveniile elective rectale [141].
O analiz Cochrane din 2011, care a luat n calcul 18 trialuri diferite, cu un total de
peste 5800 de pacieni care au suferit intervenii chirurgicale elective colo-rectale, cu
2907 pacieni cu pregtire mecanic a colonului i 2899 de pacieni fr pregtire
mecanic a colonului, nu a reuit s stabileas nici o diferen statistic semnificativ
ntre cele dou grupuri de pacieni n termeni de morbiditate, infecii, fistule
anastomotice sau mortalitate [142]. Aceast analiz a mai confirmat c pregtirea este
necesar pacienilor care vor necesita colonoscopie intraoperatorie, sau n cazul
leziunilor foarte mici sau cu locaie exact nedeterminat [142,143].
n urma analizei literaturii, i a studiilor publicate pe aceast tem se poate face o
recomandare n cazut pacienilor care vor suferi intervenii chirurgicale programate
rectale, de a nu avea pregtire mecanic oral, dar crora s li se recomande o diet
srac n alimente cu reziduu celulozic pentru 7 zile preoperator, i 1 sau 2 clisme n
seara dinaintea operaiei sau dimineaa cu mai mult de 2 ore preoperator.

7.2. Anestezia
Medicaia pre-, peri-, i post-anestezie este esenial pentru pacienii care vor suferi
inervenie chirurgical cu rezecie rectal.
Efecte negative ale medicamentelor folosite pentru pre-anestezie (opioide, sedative cu
timp de njumtire biologic ndelungat, hipnotice) pot duce la o recuperare ntrziat
a pacientului, i o durat de spitalizare prelungit. Datorit acesto efecte, noile
protocoale de anestezie pentru pacienii care sunt operai cu cancer rectal, prevd o
asociaie ntre anestezie general i epidural. Chiar dac nu exist dovezi ale
mbuntirii recuperrii postoperatorii n urma folosirii intraoperatorii de analgezie
pe cateter epidural, s-a observat o reducere n dozele de anestezic general necesare

59

pentru aceti pacieni. Prin acest lucru se reduce nevoia de administrare de

benzodiazepine preoperator. Anestezie de scurt durat prin inhalare a fost artat a
aduce rezultate pozitive n recuperarea postoperatorie a pacienilor [136].
n anii receni o perfuzare intravenoas cu volume de lichide mai mari dect cele
pierdute efectiv de pacient perioperator a devenit o practic standard. Dei acest
management al fluidelor administrate perioperator, mai ales n chirurgia colo-rectal,
i mai mult n cea rectal, este nc un subiect controversat. n mod tradiional, n
urma interveniilor chirurgicale rectale un pacient poate ajunge s primeas un volum
de 3,5 pn la 7 litrii de lichide intravenos n perioperator n ziua operaiei i volume
de cel puin 3 litri de lichide intravenos n urmtoarele 3-4 zile.
Aceste volume ridicate de lichid administrate intravenos pot duce la o ntrziere n
revenirea funcionrii gastro-intestinal normal, cu vindecare ntrziat a plgilor i a
anastomozelor prin alterarea oxigenrii tisulare, pot duce la dezechilibre n
funcionarea cardiac sau renal prin ieirea lichidelor din vase datorit presiunii
hidrostatice crescute, lucruri care duc la creterea duratei de spitalizare, creterea
costurilor medii asociate fiecrui pacient. Unele studii randomizare care se afl n
desfurare n acest moment arat un efect pozitiv n managementul bazat pe
obiective a terapiei fluidelor pe baza echocardiograma trans-esofagian fcut nainte
sau n timpul intervenie chirurgicale. n concluzie, cea mai bun metod s se
limiteze volumele de lichide perfuzate n perioada postoperatorie este s se opreasc
ct mai precoce tratamentul parenteral, i s existe o reluare a alimentaiei lichidiene
orale ct mai precoce, dac este posibil din seara zilei operaiei sau prima zi
postoperator [136].
Un control bun al durerii n perioada postoperatorie a rezeciilor rectale, duce la o
mobilizare precoce a pacientului i o recuperare accelerat n urma acestei intervenii.
Recomandrile actuale n legtur acest lucru se refer la medicaie opioid sau
antiinflamatorie nonsteroidian administrat pe catetere epidural. Deasemenea, n
ultimii ani studii au artat c administrarea de antialgice locale la nivelul plgilor
operatorii duc la un control mai bun al durerii n timpul postoperator. Pentru operaiile
elective de rezecie rectal se folosete un cateter epidural plasat preoperator, cu
pacientul treaz, ntre T9 i T10, care este pstrat 48-72 de ore postoperator pentru
60

administrarea contiun de antialgice (anestezice). Acest lucru a fost dovedit a fi

favorabil recuperrii postoperatorii accelerate i a scdea ratele de complicaii
respiratorii, i o accelerare a relurii tranzitului intestinal.
Folosirea opioidelor n perioada postoperatorie ar trebui redus la minim datorit
efectelor adverse, precum grea, vrstur, ncetinirea tranzitului intestinal. Deseori
folosirea acesto antialgice necesit i folosirea concomitent a terapiilor suportive
asociate (antiemetice) pentru a neutraliza efectele adverse ale opioidelor. Folosirea
antiinflamatoriilor nonsterioidiene, sau paracetamolul, ar trebui s fie preferate,
acestea dovedindu-se a fi efective n controlul dureri la aceti pacieni [136]. Cu toate
acestea folosirea paracetamolului ar trebui s fie fcut cu grij, dup cum arat un
articol recent al cercettorilor britanici din Edinburgh care arat c folosirea a mai
mult paracetamol dect este necesar pentru controlul durerii poate duce la
supradozare. Ei au artat c unul din patru pacieni internai n centrul de transplant
hepatic din Edinburgh a fost consecutiv unei supradozare de paracetamol [144].

7.3. Profilaxia antitrombotic

Cel mai mare risc

de tromboz venoas, n chirurgia abdominal, clasic sau

laparoscopic, este cel de tromboz venoas distal, estimat ca fiind ntre 20% i 40%.
Riscul de tromboz venoas proximal este mult mai mic, dar i el ajunge la valori
ntre 3% i 8%, n timp ce incidena emboliei pulmonare este ntre 1,5% i 4%, iar
ntre 0,4% i 1% poate fi chiar fatal.
In chirurgia oncologic acest risc crete, evenimentele diagnosticate clinic ca fiind
trombotice ajung pn la 30%, chiar mai mult n chirurgia oncologic colo-rectal
(35%), cu cele mai mari valori pentru chirurgia oncologi a micului bazin (inclusiv
cea pentru cancer rectal) n care se poate ajunge pn la 45% [140].
Dintre factorii de risk ai apariiei trombozei venoase la aceti pacieni (cu cancer
rectal) amintim: neoplazia (care n sine este un factor de risc pentru apariia trombozei
venoase)

tratamentul

medicamentos

al

neoplaziilor

(hormonal,

chimio-

radioterapia); imobilitatea la pat; evenimente trombotice anterioare; vrsta peste 40 de

61

ani; contraceptive orale cu estrogeni (sau alte tratamente de nlocuire hormonal); boli
cardiovasculare i/sau pulmonare cronice cu insuficien organic; boli inflamatorii
intestinale; sindrom mieloproliferativ; obezitate (cu IMC>30); fumat; prezena
cateterului venos central.
Pentru tratamentul profilactic al trombozei venoase la pacienii cu cancer rectal care
sunt programai pentru interveniei chirurgical se folosesc n momentul de fa
preparate de heparine cu greutate molecular mic, nu se recomand folosirea de
aspirin sau antivitamine K. Studii recente au demonstrat c un tratament de 5 pn la
7 zile postoperator cu heparine cu greutate molecular mic administrate subcutanat
este suficeint pentru interveniile chirurgicale digestive, dar c un tratament prelungit
este de recomandat n cazul interveniilor chirurgicale oncologice, cu precdere cele
pe organe din micul bazin. De fapt, s-a demonstrat c prin prelungirea la 4 sptmni
a tratamentului antitrombotic diagnosticul paraclinic de tromboz e redus cu 50% fr
a crete riscul de hemoragii [7,12]. Compresia elastic a membrelor inferioare e
recomandat, mai ales a pacienilor cu contraindicaie de tratament anticoagulant, i n
asociere cu tratament farmacologic. S-a dovedit c prin compresie elastic i
tratament farmacologic neheparinic se scade riscul de evenimente tromboembolice
diagnosticate paraclinic cu 77% fa de pacienii care nu beneficiaz de compresiune.
Deasemenea s-a dovedit c prin compresiune i tratament heparinic se scade riscul de
venimente tromboembolice diagnosticate paraclinic cu 72%. Compresia penumatic
intermitent

intraoperatorie

postoperatorie

complementeaz

tratamentul

farmacologic aticoagulant profilactic. De menionat c tratamentul cu heparine cu

greutate molecular mic nu trebuie adminstrat sau trebuie ntrerupt cu 12 ore naintea
introducerii sau suprimrii cateterului epidural [136].

7.4. Profilaxia antibiotic

Chirurgia tractului digestiv poate fi curat (clasa Altemeier 1) dac tubul digestiv nu
se deschide, sau curat-contaminat (clasa Altemeier 2), dac tubul digestiv se
deschide, cum se ntmpl de obicei n chirurgia cancerului rectal.

62

innd cont de acest lucru putem spune c n chirurgia cancerului rectal este nevoie
de profilaxie antibiotic ndreptat ctre intele microbiene care sunt de obicei
implicate n infeciie postoperatorii rectale: grami negativi, Escherichia coli,
Enterococcus, bacterii anaerobe [140]. Cele mai recente recomandri susin
administrarea de profilaxie antibiotic cu cefalosporin de generaia a doua (se
ntmpl n 88% din cazuri) sau amoxicilin cu acid clavulanic (se ntmpl n 10%
din cazuri), de multe ori unul din ele asociat cu metronidazol. Aceste terapii
profilactice trebuiesc administrate perfuzabil cu 30-70 minute preoperator (lucru care
se ntmpl n aproximativ 70% din cazuri) i s fie continuat 24 ore postoperator
[146]. Prima doz administrat este de obicei o doz dubl, datorit faptului c este
necesar o doz tisular stabil pn la ncheierea interveniei chirurgicale. Dac
intervenia chirurgical se prelungete ca timp este necesar readministrarea de
antibiotic intraoperator pentru meninerea dozelor tisulare, de obicei de aceast dat se
administreaz o doz uzual.
Scopul antibioprofilaxiei este cel de a reduce ratele de infecie a plgilor perineale (n
cazul rezeciilor abdomino-perineale de rect) care reprezint de onicei 38% din totalul
infeciilor, i de a scdea infeciile nozocomiale (care reprezint 17% din totalul
infeciilor). Un alt scop este cel de a reduce ratele de infecii generalizate, date de
obicei de contaminarea cu coninut intestinal n timpul interveniilor chirurgicale.
Dac n postoperator apar infecii, antibioprofilaxia devine antibioterapie i de obicei
necesit schimbarea antibioticului i a schemei de tratament. Pacienii cei mai la risc
pentru apariia infeciilor, i care pot necesita doze crescute de antibiotic, sunt
pacienii cu diabet zaharat, obezii, vrstnicii, pacienii cu stome intestinale [147].
Protocoalele de antibioprofilaxie trebuiesc decise pe plan local, n funcie de
epidemiologia microbian a fiecrei instituii, precum i bazat pe rapoarte de
cost/beneficiu local. Aceste protocoale trebuiesc verificate periodic, pentru
evidenierea eventualelor schimbri n rapoartele de cost/beneficiu sau schimbri n
epidemiologia microbian local. Desigur trebuiesc s conn alternative pentru
pacienii cu eventuale alergii la tratamentul principal antibiotic. Protocoalele de
antibioprofilaxie aduc beneficii doar dac sunt integrate n practica tuturor pacienilor,
i medicilor din compartimentul respectiv, i dac se face standardizat, la scar ct
mai larg.
63

7.5. Nutriia
Subnutriia este un factor important n morbiditate i mortalitate, direct corelat cu
durata de spitalizare [145]. Reluarea precoce a alimentaiei orale limiteaz apariia
subnutriiei posoperatorii i mbuntete funcile imune, reduce rspunsul inflamator
i limiteaz permeabilitatea peretelui tubului digestiv, sursa translocaiei bacteriene
[140]. Sunt, la ora actual, dou ghiduri diferite care se refer la verificarea statusului
nutriional al pacientului la internare. Acestea sunt: ESPEN (European Clinical
Nutrition and Metabolism) sau ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition) [148,150].
Nutriia artifial standard preoperatorie nu aduce beneficii pacienilor uor subnutrii
care pot s urmeze o diet care s le acopere 70% din nevoile nutriionale. Malnutriia
este n mod particular apanajul pacienilor care sufer de neoplazii ale organelor
etajului supramezocolic, precum esofag sau stomac. Cu toatea acestea, pacienii cu
cancer rectal pot fi afectai de malnutriie, n special dupa tratamentul neoadjuvant
radioterapic. De aceea este esenial o evaluare nutriional complet a pacienilor cu
cancer rectal, i dac malnutriia este prezent este necesar nutriie parenteral, chiar
total, pentru creterea nivelului de absorbie proteic, meninere a tonusului muscular
i cognitiv, de meninere a funciilor imune, toate fiind necesare pentru o recuperare
postoperatorie optim [138,150].
n trecutul nu foarte ndeprtat, o lung perioad de post alimentar era indicat dup
orice intervenie chirurgical, cu o diet bazat pe lichide (n cantitate mic) pn la
reluarea total a tranzitului intestinal pentru gaze i fecale. Muli chirurgi, astzi, sunt
de acord c o diet lichidian trebuie nceput n primele 24 de ore postoperator, cu o
diet solid dup 48 de ore postoperator, sau dup reluarea tranzitului intestinal,
datorit riscului de dehiscen anastomotic sau grea i vrsturi care s necesite
repoziionarea tubului nazo-gastric. Studii recente, prospective randomizate, au
demonstrat c hrnirea precoce reduce instalarea ileusului postoperator i
mbuntete funcia imun a organismului, ducnd la morbiditate i mortalitate
sczute. Toti se precizeaz n aceste studii c este necesar un bun control al greurilor
i vrsturilor postoperatorii pentru a nu se creea o ntrziere a hrnirii orale.
Folosirea medicaiei antiemetic i prokinetic este recomandat (Metoclopramid,
64

Osetron, Naloxon). Se mai precizeaz i c hrnirea precoce, lichidian i solid, nu

duce la creterea ratelor de dehiscen anastomotic, infecii sau mortalitate.
Studii care au fost efectuate pe modele animale sau umane au demonstrat c
hiperglicemia postoperatorie cauzeaz rezistena la insulin, care apare n urma
interveniilor chirurgicale invazive, i care ntrzie recuperarea postoperatorie.
Aceast rezisten poate fi redus dac postu preoperator este nlocuit de o
suprasaturare cu carbohidrai oral sau parenteral i poate fi mbuntit de o cretere
a aportului de glucoz n postoperatorul imediat [148].
Nutriia artificial postoperatorie este recomandat pacienilor care au necesitat de
nutriie parenteral preoperatorie, celor care sufer de malnutriie (chiar dac nu au
beneficiat de nutriie artificial n preoperator), sunt incapabili s consume oral
alimente care s le acopere peste 70% din nevoile nutriionale n prima sptmn
postoperator, prezint complicaii postoperatorii precoce care duc la ocretere a
metabolismului i o perioad de post crescut [140].

7.6. Sonda nazogastric

Sonda nazogastric a fost folosit de ctre chirurgii colo-rectali nc de la nceputurile
acesti chirurgii. Se folosea acest dispozitiv pentru revenia consecinelor ileusului
postoperator i se credea c reduce rata de fistule anastomotice i a complicaiilor
postoperatorii majore ca evisceraii, infecii ale plgilor operatorii sau eventraii [150].
Dar folosirea sondei nazogastrice are ea nsi morbiditatea ei, care include, sindrom
febril, atelectazie sau alte pneumopaii, grea i vrsturi, reflux gastro-esofagian,
stenoz peptic esofagian, pneumonie de aspiraie [140].
Totui multe studii (ex: Bauer et al.) au demonstrat c multe din complicaii pot fi
observate cu sau fr s fie prezent sonda nazogastric, i c folosirea ei de rutin
chiar n chirurgia cancerului rectal nu este necesar; mai mult, pacienii o consider
neplcut i incomod [150]. Colvin i colegii acestuia au comparat loturi de pacieni
pentru care s-a folosit sonda nazogastric cu loturi similare de pacieni pentru care nu
s-a folosit sonda nazogastric i au observat c nu exist diferene semnificative

65

statistic ntre cele dou loturi de pacieni, mai cu precdere n reducerea ratelor de
fistul anastomotic. Un alt studiu prospectiv, condus de Racette i colegii acestuia,
asupra pacienilor care urmau s efectueze intervenii colo-rectale, a artat c
morbiditatea i durata spitalizrii au fost similare n cele dou grupuri de pacieni
[151]. Toate aceste studii au concluzionat c doar 7% din pacienii cu intervenii
chirurgicale pentru cancer rectal au suferit complicaii de tipul distensiei gastrice cu
vrsturi, care au necesitat repoziionarea sondei nazogastrice n postoperator.
Concluzia clar care poate fi tras este c folosirea sondei nazogastrice de rutin n
cursul ngrijirilor postoperatorii nu este necesar, i c aceasta ar trebui folosit
selectiv, doar pacienilor care necesit acest lucru, care o tolereaz i care au un
beneficiu n urma folosirii acestui dispozitiv. Mai mult, studiile prospective
randomizate, i metaanalizele publicate arat c sonda nazogastric nu previne
ileusului

postoperato,

fistula

anastomotic,

complicaiile

plgilor

operatorii

(evisceraii, eventraii, infecii), poate cauza complicaii nazofaringiene i poate

ngreuna respiraia pacienilor. Este de recomandat ca sonda nazogastric s fie
folosit doar pe durata interveniei chirurgicale pentru a desufla stomacul i a preveni
aspiraia coninutului acestuia n timpul manevrelor de intubaie, i ca aceasta s fie
extras nainte ca pacientu s fie trezit din anestezie pentru a mbuntii eficacitatea
respiratorie i a promova o alimentaie oral precoce a pacientului [150].

7.7. Sonda vezical Foley

Drenajul urinar const n introducerea intravezical transuretral sau percutanat
(suprapubic) a unui cateter care are rolul s goleasc coninutul vezii urinare i
monitorizarea diurezei calitativ i cantitativ. n chirurgia rectal, sonda vezical este
folosit preventiv pentru a controla diureza n timpul interveniei chirurgicale, pentru
a reduce volumul vezicii urinare (care din cauza anatomiei poate fi un obstacol n
vizualizarea optim a rectului n micul bazin), i pentru scopuri de vindecare n cazul
reteniei acute de urin (care afecteaz 24% din brbai i 15% din femei) care poate fi
secundare agresiunii operatorii asupra micului bazin. Totui introducerea cateterului
vezical poate duce la complicaii de tip infeciosa tractului urinar (ntre 2%-3%)
fiind cea mai comun infecie intraspitaliceasc, i care depinde de durata de purtare a

66

cateterului vezical de ctre pacient, i poate fi favorizat de prezena comorbiditilor

de tipul diabetului zaharat. Alt complicaie care poate s apar la introducerea sondei
vezicale este crearea de cale fals (cu precdere la pacienii brbai care au prostata
hipertrofic).
Folosirea cateterului suprapubic poate reduce riscul apariiei infeciilor urinare i este
mai confortabil de purtat pentru brbai n comparaie cu sonda Foley, cu att mai
mult cu ct drenajul urinar este necesar pentru mai multe zile, chiar dac exist un risc
crescut de sngerare. Riscul de retenie acut de urin este similar folosind cele dou
metode de drenaj urinar, dar folosirea sondajului suprapubic reduce riscul de tulburri
urinare dup rennarea la cateterizarea urinar, cu toate acestea este mai puin folosit.
De obicei o cateterizare de scurt durat, de 1 sau cel mult dou zile postoperator este
suficient pentru majoritatea pacienilor care au suferit rezecii rectale, ea fiind
recomandat pacienilor cu cancer rectal jos situat sau celor care au suferine de ordin
urinar preexistente [140]. Mai multe studii au demonstrat utilitatea monitorizrii
diurezei pentru pacienii cu anestezie i analgezie postoperatorie epidural, dar inerea
pe loc a cateterului pentru mai mult de 24 de ore poate fi contraproductiv n
mobilizarea precoce a pacientului [152].

7.8. Drenajul peritoneal

Fistula anastomotic rmne cauza major de morbiditate i mortalitatea n chirurgia
cancerului rectal, mai ales la pacienii cu anastomoza intraperiotneal. Studiile recente
au demonstrat c mortalitatea datorat fistulelor anastomotice poate ajunge la 12% din
rezeciile anterioare rectale. Sunt mai muli factori care favorizeaz acest lucru, unul
din cei mai importani fiind tratamentul radioterapic neoadjuvant pelvin, care prin
fibroza i edemaierea consecutiv a esuturilor face riscul de fistul anastomotic s
creasc. Un alt factor este dificultatea crescut a diseciei i a realizrii anastomozei
corecte, i deasemenea localizarea anastomozei conteaz, cu ct cancerul rectal este
mai jos, i necesit o anastomoz mai joas, cu att riscul fistulelor crete.
Deasemenea riscul de fistul crete odat cu starea preoperatorie a pacientului,
pacienii cu comorbiditi (diabet zaharat, obezitate, etc.) sau care prezint stri

67

septice intraoperatorii prin deschiderea intraperitoneal a colonului (perforaie

spontan, sau iatrogen) [153].
Un studiu prospectiv recent [153] pe 978 de pacieni a demonstrat c apariia unei
fistule anastomotice dup rezecia rectal pentru cancer variaz ntre 2,9% i 12%, i a
observat c folosirea drenajului pelvin (cu aspiraie, sau doar gravitaional) poate
reduce morbiditatea asociat acesto pacieni, prin exteriorizare precoce a secreiilor
patologice pelvine (chiar dac e vorba de snge, puroi sau coninut intestinal). Pe de
alt parte, alte dou trialuri clinice au demonstrat c folosirea profilactic a drenajului
intrapelvian pentru toi pacienii cu rezecii anterioare rectale nu mbuntete rata de
fistul anastomotic i nici morbiditatea consecutiv acestora, ba mai mult
concluzioneaz c pate fi o surs de infecie extern. S-a artat c nu exist beneficii
prin drenajul abdominal pentru c chiar dac se plaseaz un tub de dren n pelvis nu se
pot aspira toate lichidele peritoneale (nici mcar toate lichidele pelvine), nu aduce
beneficii n prina mbuntirii ratelor de fistul sau a complicaiilor acestora daca
fistula este prezent, diagnosticul de fistul nu este fcut precoce tot timpul cnd este
prezent drenajul pelvin, poate fi deranjant pentru pacient, fcnd astfel mobilizarea
precoce problematic i putnd chiar s prlungeasc durata de spitalizare.
Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor, n special n Europa, plaseaz un tub de dren
n vecintatea anastomozei aproape cu regularitate, n principal pentru evacuarea
secreiilor sanguinolente, tub de dren care este suprimat n majoritatea cazurilor dupa
24 de ore dac nu relev secreii cu aspect patologic.

7.9. Mobilizarea precoce

Multiple studii au demonstrat c imobilizarea prelungit n pat n perioada
postoperatorie imediat crete rezistena la insulin, reduce tonusul i puterea
muscular, reduce funcia pulmonar i astfel oxigenarea esuturilor, precum i crete
riscul de tromboz venoas postoperatorie. Un bun control al durerii este esenial n
mobilizarea precoce, durerea fiind principalul factor care face ca bolnavii s rmn
n pat timp ndelungat n perioada postoperatorie. Este folositor ca un plan pentru
analgezie i mobilizare, cu ajutorul fizioterapiei, s fie stabilit nainte de intervenia

68

chirurgical, i mai folositor este dac se instituie un standard care s fie folosit pentru
toi bolnavii cu operaii de rezecie rectal, pentru ca ntreg personalul s tie paii
care trebuie urmai, secvenialitatea lor, i bolnavul s fie informat de ce urmeaz s
se ntmple n postoperator chiar nainte de intervenia chirurgical. Deasemenea este
folositor ca drenajul urinar i cel peritoneal s fie suprimate ct mai precoce
postoperator pentru a nu ncetini mobilizarea pacientului.
Mobilizarea precoce duce la o accelerare a relurii tranzitului intestinal, i cu asta
promoveaz hrnirea per oral mai precoce a pacientului, care duce la recuperare
accelerat i scderea duratei de spitalizare. Este recomandat pentru pacienii care au
suferit intervenie chirurgical de rezecie rectal anterioare s fie mobilizai prin
ridicare din pat pentru cel puin 2 ore n ziua operaiei i pentru cel puin 7 ore n
prima zi postoperatorie, pn la externare [136]. Acest regim ajut pacientul la o
recoperare fizic i psihic accelerat, i scade durata de spitalizare.

7.10. Concluzii
Reducere morbiditii i mortalitii postoperatorii n chirurgica cancerului de rect ine
de combinaie a msurilor preoperatorii, anestezice, postoperatorii, care s-au schimbat
radical n ultimii 10 ani. Un puct de baz n acest nou management al pacientului cu
cancer rectal este prgtirea preoperatorie a intestinului, care nu mai este un standard,
i care trebuie fcut cu discernmn, doar n situaiile care o necesit, i care trebuie
completat cu un management al hrnirii pacientului att preoperator, ct i
postoperator dup un program bine stabilit anterior interveniei chirurgicale.
Anestezia este esenial, nu doar n tipul interveniei chirurgicale, dar cu precdere n
postoperator, cnd analgezia epidural duce la mobilizare precoce, hrnire precoce i
o reducere a nevoii de medicaie antialgic i o scdere a duratei de spitalizare, cu
toate consecinele acesteia, economice i financiare. Deasemenea esenial este i
suprimarea diferitelor dispozitive de drenaj (sonda nazogastric, sonda vezical,
tuburi de dren) care duc la accelerarea procesului de recuperare al pacientului i
promoveaz rezultate pozitive pentru pacient, att medical, ct i psihologic.

69

8. Tratamentul chirurgical
Tehnica chirurgical folosit pentru rezecia rectal este similar n chirurgia deschis
i cea laparoscopic. Aceleai principii oncologice se aplic indiferent de tehnica
chirurgical folosit. Instrumentele chirurgicale laparoscopice folosite pentru
chirurgia laparoscopic a cancerului rectal sunt cele clasice folosite n laparoscopie.
Printre ele amintim pensele laparoscopice, pensa disectoare, aplicatorul de clipuri,
instrumentul de aspirat-irigat. Pe lng aceste instrumente clasice, pentru chirurgia
laparoscopic a cancerului de rect este nevoie instrumente de electrochirurgie, dintre
multitudinea de echipamente disponibile se recomand folosirea celei care este cea
mai accesibil i cu care este familiarizat chirurgul operator (bipolar, ultrasunete,
radiofrecven). Pentru realizarea transeciei rectale i a anastomozei colo-rectale sau
colo-anale se folosesc staplere liniare i circulare, articulate sau nu, din nou se
recomand folosirea echipamentului cu care chirurgul are experien, fiind o
multitudine de oferte pe pia, fr ca vre-una din ele s dovedeasc superioritate fa
de celelalte.

8.1. Poziionarea pacientului i a echipei chirurgicale

Poziionarea pacientului pentru abordul laparoscopic pentru rezecia rectal este deja
standardizat. Se poziioneaz pacientul n poziie supin, cu picioarele n poziie
ginecologic, cu coapsele n extensie fa de abdomen pentru a facilita ergonomia
chirurgului n timpul operator de mobilizare a flexurii splenice. Pacientul e poziionat
pe masa de operaie pe o saltea de gel, nelunecoas, pentru a evita folosirea legtorilor
strnse care pot pune presiune pe membrele pacientului. Membrul superior drept este
poziionat pe lng corpul pacientului pentru a permite un acces liber i mobilitate
pentru chirurgul operato i pentru operatorul camerei video (n cazul n care acesta st
lng chirurgul operator), n timp ce membrul superior stng este poziionat la un
unghi drept fa de corpul pacientului, pentru a putea oferi echipei anestezice un acces
optim pentru linia venoas i pulsoximetru. Se plaseaz ntotdeauna un cateter
vezical, dup anestezia pacientului, iar dac acesta nu poate fi plasat datorit
hipertrofiei prostatei pacientului (des ntlnit) se recomand plasarea unui cateter de
70

cistostomie sub control vizual dup accesul n cavitatea abdominal cu laparoscopul.

Sonda nazogastric nu se recomand a fi folosit de rutin, dar poate fi solicitat de
ctre chirurgul operator n cazul n care este necesar golirea stomacului. n
poziionarea folosit de echipa noastr (chirurgul operator, chirurgul ajutor, asistenta
instrumentar) chirurgul operator st pe partea dreapt a bolnavului, cu ajutorul n faa
acestuia pe partea stng a bolnavului i asistena instrumentar n dreapta operatorului
lateral de membrul drept al acestuia, sau ntre picioare, pe scaun, pentru a nu se
interpune n cmpul vizual al operatorului, cu un monitor lateral de membrul inferior
stng al pacientului, fa n fa cu chirurgul operator i un monitor secundar lateral de
membrul inferior drept al pacientului, fa n fa cu ajutorul, pentru o ergonomie a
ntregii echipe operatorii (Figura 8.1.1), turnul de laparoscopie fiind poziionat laterla
dreapta de capul pacientului, lng echipamentele echipei anestezice. Poziia mesei n
timpul diseciei vasculare poate fi n Trendelenburg uor, i chiar anti-Trendelenburg
n timpul mobilizrii flexurii splenice, dar pentru cea mai mare parte a operaiei este
necesar o poziionare n Trendelemburg accentuat pentru a permite o vizualizare
optim a pelvisului, i o retragere a anelor intestinale n etajul abdominal superior
(Figura 8.1.2).

Figura 8. 1. 1 Poziionarea echipei operatorii i a monitoarelor n jurul mesei de operaie

71

Figura 8. 1. 2 Poziionarea mesei de operaie n poziie Trendelenburg

8.2. Poziionarea trocarelor

Poziionarea trocarelor pentru rezecia rectal este standardizat deasemenea. n
tehnica standard se folosec 4 trocare (uneori este nevoie de un al 5-lea trocar), acestea
fiind poziionate dup cum urmeaz: primul trocar, cel optic, este introdus
supraombilical prin metoda Hason, sub control vizual cu ajutorul laparoscopului.
Odat introdus acest trocar i stabilit pneumoperitoneul la o presiune de 14mmHg se
introduc trocarele de lucru, un trocar de 5 mm poziionat pe linia mediclavicular
dreapt la nivelul ombilicului, un al doilea trocar de lucru de 10-12 mm poziionat pe
linia medioclavicular dr la aproximativ 2 cm cranial de spina iliac antero-superioar
dreapt, un al treilea trocar de lucru, de 5 mm poziionat n fosa iliac dreapt (pentru
a fi folosit de ajutor), la nevoie se mai poate poziiona un trocar suprapubic, pe locul
unde va fi efectuat minilaparotomia Pfanenstiel folosit pentru extragerea piesei
chirurgicale (Figura 8.2.1).

72

Figura 8. 2. 1 Poziionarea trocarelor n abordul laparoscopic al

cancerului de rect

Dei poziionarea descris anterior este relativ standardizat exist o multitudine de

opiuni n plasarea trocarelor pentru abordul laparoscopic al cancerului rectal, fr ca
vre-una dintre ele s fie superioar din punct de vedere al ergonomiei sau vizualizrii,
i nici una nu difer prea mult n poziionare fa de cea descris anterior [156]

8.3. Marginile de rezecie chirurgical

Evaluarea anatomo-patologic a marginilor de rezecie chirurgical a specimenului
operator n chirurgia cancerului de rect este fr nici o ndoial una din cele mai
importante etape n formularea unui prognostic postoperator. Pentru a pune n
perspectiv importana acestei evaluri aducem n discuie faptul c Grinnel n anii
60 a descoperit o rspndire local intramural n 12% din cancerele rectale i
rectosigmoidiene care se gsea pn la 4 cm de marginea macroscopic a tumorii, pe
baza acestei descoperiri a reocmandat ca marginea de rezecie distal s fie extins la
cel puin 5 cm de marginea macroscopic a tumorii, i astfel 80% din cancerele de
rect erau tratate prin rezecie abdominoperineal, care a devenit standardul de aur n
tratamentul cancerului rectal inferior i mijlociu. Prin revizuirea acestei reguli a celor

73

5 cm, i prin introducerea n practica curent a staplerelor liniare i circulare s-a ajuns
la o probabilitate foarte mare de efectuare a unei intervenii cu salvare a sfincterului.
Noi cercetri au dus la determinarea c o difuzie submucoas intramural distal a
canceruluiu rectal n pn la 40% din cazuri, dar cu o extensie mai mare de 1 cm doar
n 4% pn la 6% din cazuri ca regula celor 5 cm s fie schimbat cu o recomandare
de margine distal de 2 cm distal de marginea macroscopic a tumorii. Acest lucru a
fcut ca rezecia abdomino-perineal s fie recomandat doar pacienilor cu cancer
rectal n ultimii 5 cm de la marginea ano-cutanat, sau 2 cm de la marginea inelului
sficterian anal la tueul rectal.
Scott, n 1995, a artat prezena depozitelor neoplazice n mezorect, discontinue cu
privire la carcinomul rectal primar, pn la 5 cm dista de tumora primar [157], astfel
a fost definit o nou margine de rezecie, marginea distal a mezorectului, a crei
excizie optimal a dus la o excizie total de mezorect sistematic pentru cancerul de
rect inferior. Adoptarea exciziei totale de mezorect, propus de Heald n 1982 [159] a
dus la identificarea unei a treia margini de rezecie importante n prognosticul
postoperator al pacienilor cu cancer rectal, marginea de rezecie circumferenial,
definit ca fiind distana n mm dintre fascia mezorectal intact i cea mai apropiat
celul neoplazic a distensiei laterale (n profunzime) a tumorii, sau unui ganglion
limfatic mezorectal metastatic. Acest lucru a jucat un rol fundamental prognostic n
scderea ratelor de recidiv local (de la 2% la 11% n primii 5 ani postoperator), i a
ajuns s fie un factor primar de decizie n alegerea unui tratament neoadjuvant radio
sau chimio-radioterapic. Astfel azi este necesar o analiz atent a specimenului
operator n cazul unei rezecii rectale pentru cancer care s evalueze marginile de
rezecie distale i primare, circumfereniale i mezorectale distale n cazul unui
pacient cu cancer rectal inferior.
Tratamentul multimodal, modern, al pacienilor cu cancer rectal avansat a permis o
cretere a procentului de proceduri cu salvare sfincterian. Azi, prin asocierea
tratamentului neoadjuvant chimio-radioterapic i a exciziei totale de mezorect,
preservarea sfincterian poate fi fcut n 70% din pacienii cu cancer rectal jos situat
[160,168]. n aceste cazuri, dup ultimele cercetri, marginea de rezecie distal poate
fi de doar 1 cm [161]. i s fie considerat nc sigur din punct de vedere oncologic,

74

astfel fiind posibile rezeciile intersfincteriene de rect, chiar pentru cancerele rectale
foarte joase [162].
Scderea dimensiunilor tumorale, ca rezultate al chimio-radioterapiei neoadjuvante
este la baza acestei scderi a limitei de rezecie distal [163], i face necesar reevaluarea pacientului n legtur cu intervenia chirurgical propus, la 4-8 sptmni
dup terminarea chimio-radioterapiei neoadjuvante. Ultimele date al Trialului TME
olandez arat c ratele de recidiv local sunt mai sczute chiar cu o margine distal
de rezecie de doar peste 5 mm dac se efectueaz chimi-radioterapie neoadjuvant
[158,164-167].

75

9. Tehnica chirurgical

9.1. Disecia vascular

Pentru aceast etap a interveniei chirurgicale masa operatorie se rotete spre dreapta,
cu o poziie Trendelenburg discret, sau masa n poziie dreapt, n acest fel se
evideniaz unghiul lui Treitz mai uor, i ansele intestinale coboar sub influena
gravitaei n flanul drept al pacientului, lsnd flancul stng liber pentru disecie. Se
ncepe prin ridicare colonului sigmoid cu ajutorul unei pense intestinale, pentru a
pune tensiune n pedicolul mezenteric inferior, acesta fcnd un pliu subperitoneal.
Aceast poziie permite o bun vizualizare a elemetelor vasculare de disecat, i
permite accesul pentru disecia ulterioar pelvin.
Prima ans jejunal trebuie, uneori, ridicat pentru a putea pune n eviden marginea
inferioar a pancreasului i planul preaortic pentru identificarea emergenei arterei
mezenterice inferioare (AMI). Se incizeaz peritoneul caudal spre cranial, ncepnd la
nivelul promontorilului i pn la nivelul marginii inferioare a pancreasului. Fascia
Toldt se ridic i se disec spaiul avascular ncepnd sub vasele mezenterice
inferioare pn la nivelul marginii inferioare a pancreasului. Se pun n eviden
ureterul stng, vasele gonadale i nervul hipogastric stng, care se protejeaz cu o
me i se izoleaz vasele mezenterice inferioare. AMI este izolat i secionat la 1-2
cm dup emergen. Pentru secionarea AMI se pot folosi clipuri vasculare sau
instumente de electrochirurgie (nu exist dovezi ale necesitii folosirii clipurilor, dar
majoritatea chirurgilor le folosesc pentru un sentiment sporti de siguran n
hemostaz). Vena mezenteric inferioar (VMI) este izolat i secionat la marginea
inferioar a pancreasului. Se disec spaiul avascular posterior de fascia Toldt pn la
nivelul colonului descendent i a flexurii splenice a colonului. n acest moment se
continu cu disecia lateral i mobilizarea colonului descendent i a flexurii splenice,
pn n treimea lateral a colonului transvers (uneori este necesar deschiderea
ligamentului gastro-colic pentru o bun mobilizare a flexurii splenice). Unii autori
prefer tehnica de mobilizare a colonului descendent ncepnd cu acest timp lateral i
continund cu timpul vascular (medial). Deasemenea, n literatur exist o
76

controvers mult disputat legat de tehnica ligaturii AMI [168,169], unii autori
promoveaz utilitatea ligaturii joase a AMI datorit faptului c o ligatur nalt nu
arat beneficii oncologice [170], n special n stadiile mai puin avansate ale bolii, i
spun c se supune pacientului unui risc crescut de hipoperfuzie a bontului colic
proximal [171] i risc crescut de traumatizare a sistemulu nervos autonom [168].
Pe de alt parte, dace se practic ligatura nalt, la originea AMI, ar trebui s pun n
siguran crescut pelxul hipogastric i nervul hipogastric, care nu vine n contact cu
AMI la acest nivel [172], i duce la un risc sczut de tensiune n anastomoz, colonul
putnd s coboare mai mult n pelvis fr tensine din partea axului arterei mezenterice
inferioare i a arterei colice drepte, precum i permite o mai complet
limfadenectomie [162]. Cu toate c a fost demonstrat c recoltarea a 12 limfo-noduli
este suficient pentru a garanta o radicalitate oncologic suficient i o supravieuire
fr boal [169,173], un numr de pacieni ar putea beneficia de limfadenectomia
extins permis de ligatura nalt a AMI n termeni de radicalitate i stadializare
complet [169]. Chiar dac se cunoate faptul c pozitivitatea limfo-noduluilor apicali
peri-AMI semnific o probabilitate nalt de boal sistemic, ceea ce explic faptul c
o ligatur nalt nu duce la o cretere a semnificativ a supravieuirii globale, un
numr mic de pacieni cu metastaze n aceti ganglioni dar fr boal sistemic ar
putea beneficia de pe urma unei astfel de ligaturi [174,175]. i mai important este
faptul c pacienii cu metastaze n aceti ganglioni apicali vor beneficia de o urmri
postoperatorie mai agresiv, cu posibilitatea detectrii bolii sistemice mai precoce i
tratamente mai avansate care cresc probabilitatea supravieuirii globale [174].

9.2. Disecia pelvin

Pentru realizarea acestei etape a inerveniei chirurgicale masa operatorie rmne
nclinat spre dreapta, dar este pus n poziie Trendelenburg cu o nclinaie de 30.
Etapa pelivin ncepe cu incizia peritoneului lateral de rect i anterior de artera iliac
dreapt, continu anterior de fundul de sac Douglas, la aproximativ 2 cm deasupra
refleiei peritoneale de la acest nivel, pentru a permite o bun vizualizarea i traciune
n disecia anterioar a planului recto-vaginal, sau rector-prostatic. Posterior fascia
mezorectal este disecat de fascia presacrat a lui Waldeyer, prin tracinea n sus a

77

rectului, cu grija structurilor nervoase presacrate. Disecia se face ascuit, la vedere,

prin traciune i contraraciune, n planul avascular descris de Heald, astfel se evit
lezarea structurilor nervoase sau vasculare care pot produce sngerare greu de
controlat la acest nivel. Fascia presacrat trebuie incizat doar cnd se ajunge la
nivelul muchilor planeului pelvin pentru a practica o excizie total de mezorect.
Acest principui de a respecta i a nu leza fascia mezorectal propus de Heald nu mai
este un subiect de dezbatere, este un standard de aur n chirurgia cancerului rectal
[159,176].
Lund n considerare rolul marginilor de rezecie i progresul tehnologic mai ales n
posibilitile mecanice de realizare a anastomozelor, amputaia abdominoperineal de
rect propus de Miles cu mai bine de un secol n urm, este azi indicate doar unui
numr mic de pacieni cu cancer rectal foarte jos care implic i aparatul sfincterian,
sau prezint un grad ridicat de incontinen.

9.3. Excizia total de mezorect (TME) i Excizia parial de mezorect (PME Partial
Mesorectal Excision)
Din moment ce, dup cum am spus anterior, mezorectul trebuie excizat la cel puin 5
cm sub nivelul tumorii, este de la sine nteles c excizia parial de mezorect se poate
efectua doar la tumori rectale nalte, i n toate celelalte cazuri, excizia total de
mezorect este necesar. n ambele situaii tehnica operatorie este similar, se
procedeaz la disecia ascuit, cu crligul monopolar, n planul avascular dintre
fascia mezorectal i fascia presarcat, la vedere. Prin traciune i contratraciune se
pune n eviden planul de disecie, n anterior este necesar o atenie sporit datorit
faptului c mezorectul este foarte subire la acest nivel, i fascia Denonvilliers este o
structur friabil, de mici dimensiuni. Este esenial n aceast etap a interveniei
chirurgicale s nu fie apucat rectul brutal cu pensele intestinale pentru a nu leza
integritatea peretelui rectal, i nici a fasciei mezorectale, lucru care ar transforma o
intervenie cu caracter radical ntr-o intervenie paleativ. Pentru hemostaza diseciei
aripioarelor rectale laterale poate fi nevoie de instrumente de electrochirurgie.

78

Odat atins un nivel al profunzimii diseciei suficient pentru a respecta toate

recomandrile oncologice de disecie n chirurgia cancerului de rect, sau n cazul
TME cnd se ajunge la planeul pelvin, disecia se continua spre peretele rectal, prin
grsimea perirectal (n cazul PME) sau n planul ridictorilor anali pentru TME.
Odat atins nivelul pertelui anal, se poate folosi un stapler liniar roticulat sau nu,
introdus de obicei prin trocarul de 10-12 mm din fosa iliac dreapt (uneori este mai
ergonomic s fie folosit un trocar de 10-12 mm plasat suprapubic pentru aceast
etap) pentru transecionarea rectului [177] sau folosind staplere pentru chirurgia
deschis introduce prin minilaparotomia Pfanenstiel folosit i pentru exteriorizarea
specimenului chirurgical [178,179]. Aceast manoper poate fi dificil de realizat n
cazul unei tumori rectale de dimensiuni crescute, i mai ales la brbai (pelvis mic), cu
precdere n cazult pacienilor de sex masculine peste 65 de ani care de obicei au i o
prostat de dimensiuni crescute. Mai recent s-a introdus n practica unor centre o
tehnic de transecionare a rectului prin abord transanal (TAMIS Transanal
minimally invasive surgery), dar nu exist, deocamdat, date suficiente n literatur
pentru a recomanda acest fel de abord pe scar larg [180].
Pentru aceast etap se reocmand folosirea a ctro mai puine staplere este posibil, i
exist n literatura de specialitate date care arat c odat cu creterea numrului de
staplere folosite crete i riscul de fistula anastomotic [177,181]. Mai multe studii
arat o scdere a ratelor de fistul anastomotic de la 15% la 3% (p=0,02) [177] dac
se folosesc dou staplere pentru transecionarea rectului dect dac se folosec 3
staplere. Mai mult, aceste rezultate sunt ntrite n studiul publicat de Kim i echipa sa
[26] n care se arat c aceast inciden a fistulelor anastomotice scade la 1,1%
pentru cazul folosirii unui singur stapler (de la 8,9% pentru 2 staplere) cu o
semnificaie statistic la limit (p=0,08).
Experiena clinic sugereaz c folosirea a 2 staplere de 45mm este suficient pentru
marea majoritate a cazurilor. Folosirea unui singur stapler de 60 mm, dei posibil n
unele cazuri, este adeseori ngreunat n special la pacienii brbai, supraponderali cu
tumori rectale mari.
Odat transecia rectului efectuat, se procedeaz la exteriorizarea piesei operatorii
prin minilaparotomie Pfanenstiel protejat cu dispozitive specifice, pentru a scdea
79

riscul nsmnrii tumorale la nivel peretelui abdominal. Se continu intervenia cu

transecionarea colonului la nivelul potrivit, pentru a lsa n circuitul digestiv destul
colon pentru o anastomoz colo-rectal (sau colo-anal, dup caz) fr tensiune, dar
avnd grij s fie un bont colic bine vascularizat pentru a nu crete riscul de fistul
anastomotic.

Dup

realizarea

pregtirii

bontului

colic,

se

restabilete

pneumoperitoneul, i se practic anastomoza colo-rectal sau colo-anal cu ajutorul

dispozitivelor de tip stapler circular transanal. Pentru realizarea acestei anastomoze,
este necesar controlul laparoscopic, i trebuie inut cont de faptul c tragerea
staplerelor de 25 pn la 29 mm au risc crescut de stenoz anastomotic, n timp ce
staplerele cu dimensiuni ntre 31-33 mm au risc crecut de fistul anastomotic
secundar distensiei bontului distal [177].

9.4. Rezecia intersfincetric

Aceast operaie este indicat n tumorile ultra-joase ale rectului (canalul anal chiar),
care se extind in profunzime trecnd de musculara mucoasei i ajung la fibrele
musculare ale sfincterului intern, care este format din hipertrofia stratului muscular al
peretelui anal la acest nivel, dar care nu ajung pn la fibrele striate ale sfincterului
anal extern [162].
Aceast operaie urmeaz paii TME descrii anterior n ceea ce privete etapa
abdominal (i pelvin), dar urmeaz alt direcie n ceea ce privete abodrul
perineului. n prim faz se face o incizie mucoas la 1-2 cm distal de polul inferior al
tumorii (acest nivel ar trebui marcat naintea chimio-radioterapiei la pacienii care vor
beneficia de tratament chimi-radioterapic neoadjuvant). Este esenial o disecie fullthickness, adic toat grosimea peretelui rectal, adic pn la nivelul dintre sfincterul
anal intern i cel extern. Acest nivel este mai uor de determinat n posterior i lateral,
a c disecia este recomandat s fie nceput posterior i s continue simetric n
lateral i apoi n anterior.
Odat disecia circumferenial efectuat, i planul de disecie dintre cele dou
sfinctere pus n eviden se practic nchiderea transanal a rectului, prin burs la

80

nivelul diseciei naintea nceperii diseciei longitudinale n planul dintre cele dou
sfinctere.
Odat prima etap finalizat, se continu cu disecia longitudinal n acest plan
avascular localizat ntre sfincterul intern i cel extern posterior, apoi lateral i apoi
anterior, pn la limita superioar a sfincterului extern. Ajuns la acest nivel, disecia,
se continu cu deschiderea fasciei presarcate a lui Waldeyer pentru a se uni cu planul
de disecie obinut anterior n etapele de disecie abdominal i pelvin realizate
laparoscopic.
Odat realizat aceast operaie, se continu cu anastomoza colo-anal, care poate fi
efectuat manual, cu ajutorul unuia din numeroasele dispozitive de expunere anal de
pe pia. De menionat c se recomand ca la o anastomoz att de joas ct este
necesar prin realizarea rezeciei rectale intersfincteriene s se creeze o neoampul,
folosind una din tehnicile descrise n capitolul Tehnici de reconstrucie.
Exteriorizarea specimenului operator se face, n cazul folosirii acestei tehnici,
transanal, folosind un dispozitiv de protejare a plgii, pentru a minimiza riscul de
nsmnare tumoral la nivelul diafragmei pelvine.

9.5. Rezecia adbomino-perineal (Amputaia de rect, Operaia Miles, APR =

Abdmino Perineal Resection)
Aceast tehinc chirurgical, introdus de Miles cu mai bine de un secol n urm,
presupune excizia complet a rectului, anuslului i a aparatului sficnterian anal.
Aceast operaie este actual indicat doar n cazuri selecionate la pacieni cu cancer
rectal foarte jos, n care aparatul sfincterian este prins n procesul tumoral incluznd i
sfincterul anal extern, chiar i dup realizarea chimio-radioterapiei neoadjuvante, sau
la pacieni care au o incontinen preexistent operaiei i care au un risc crescut s fie
incontineni dup realizarea unei anastomoze colo-anale joase.
Tehnica operatorie consta n dou etape distincte. Prima, etapa abdomino-pelvin
foarte similar cu tehnica de excizie total de mezorect (TME), i a doua, faza
perineal. Faza perineal e realizat cu pacientul n poziie ginecologic (Figura

81

9.5.1). n tehnica clasic se ncepe prin o incizie romboid sau circular n jurul
anusului, cu evitarea implicrii n planul de disecie a bulbului uretral la brbai.
Disecia se continu n profunzime n fosa ischiorectal pn la nivelul ridictorilor
anali. Aceti muchi sunt secionai la limita extern a sfincterului extern, odat cu
ptrunderea n pelvis se ajunge la planul de disecie superior i operaia e finalizat cu
extragerea specimenului prin plaga perineal. Folosind aceast tehnic se obine un
specimen cu o ngustare la nivelul sfincterelor datorit pasajului visceral prin planeul
pelvin.

Figura 9. 5. 1 Poziia clasic n operaia Miles - timpul perineal

n ciuda adugrii TME la aceast tehnic, recidivele locale nu au sczut n frecven,

rmnnd la aproximativ 25%-30% [182], i se asociaz cu un risc crescut de margini
de rezecie circumfereniale pozitive. Acest lucru se poate datora i indicaiilor recente

82

ale acestei operaii, fiind indicat pacienilor cu tumori foarte joase, cu implicare
sfincterian extern, care au un risc crescut de recidiv iniial.
Acest lucru a dus la crearea unei operaii mai radicale, numite amputaie rectal
cilindric, sau extralevatoare (Extralevator abdominoperineal aptation) [183], care
are ca scop declarat creearea unei amplitudini a exciziei crecute la nivelul ridictorilor
anali. Pentru aceast operaie poziia pacientului pentru etapa perineal este una
pronat, cu pacientul pe burt, cu coapsele n semiabducie i flectate pe abdomen (la
aproximativ 30) (Figura 9.5.2). Incizia este una mai larg, care se extinde n lateral i
posterior, uneori cocisul poate fi prins n planul de excizie i acesta este dezarticulat.
Anterior disecia se face n acelai plan, cu ncercarea pstrrii bulbului uretral la
brbai i a peretelui vaginal posterior la femei, dac acest lucru este posibil odat cu
meninerea radicalitii oncologie a procedurii. Disecia continu longitudianal n
profunzime pn la planul muscular pelvin, care este excizat aproape complet, fiind
secionat la nivelul muchiului obturator [184].

Figura 9. 5. 2 Pozia pronat - Jackknife - n exizia extralevatoare de rect abdomino-perineal

Folosind aceast tehnic s-a obervat o scdere a ratelor de recidiv local i o

supravieuire global i fr boal superioare operaiei Miles clasice [182,185] (Figura
9.5.3). Totui datorit limitelor de excizie crescute este deseori nevoie de lambou

83

gluteal sau mee biologice pentru a inchide plaga perineal de mari dimensiuni, ceea
ce face operaia mai dificil, i crete rata de complicaii postoperatorii comparat cu
operaia Miles clasic [183,184].
Lund n considerare datele din literatur, care arat o scdere a ratelor de recidiv
local de la 40% la 15% folosind tehnica extralevatoare, i a perforaiilor viscerale
intraoperatorii de la 23% la 4% (lucru care face o opearie cu intenie curativ s fie
doar o intervenie paleativ), se poate concluziona c este de recomandat efectuarea
unei amputaii rectale extralevatoare n cazul n care aceast intervenie, rezecia
rectal abdomino-perineal, este indicat [182].

Figura 9. 5. 3 Cele dou planuri de disecie n

operaia clasic Miles (linia din stnga) i din
operaia extins extralevatoare (linia din
dreapta)

9.6.

Microchirurgia

transanal

endoscopic

(TEM=Transanal

Endoscopic

Microsurgery, TEO=Transanal Endoscopic Operation, TAMIS=Transanal Minimanly

Invasive Surgery)
Diagnosticul tot mai precoce i succesul crescnd al terapiilor neoadjuvante duc ca
diagnosticul cancerului de rect s fie fcut la dimensiuni tumorale mai mici, i cancere
tot mai incipiente. Rezecia transanal clasic a acestor tumori a fcut locul, n unele

84

pri ale lumii, aproape complet rezeciei transanale endoscopice. Dei nu este o
tehnic nou (au trecut aproape 30 de ani de cnd Buess [158] a introdus TEM n
practic n 1985) aceast nou abordare a tumorilor maligne de grad mic nu a avut o
ptrundere notabil n practica curent pn recent (Figura 9.6.1).

Figura 9.6. 1 Transanal Endoscopic Microsurgery

Odat cu avntul noilor tehnici miniminvazive din ultimii 20 de ani, dar mai cu
precdere n ultimii 5 ani cnd NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic
Surgery) a luat pe sus lumea chirurgiei, abordarea transanal endoscopic a tumorilor
rectale benigne, i n unele cazuri i maligne, a nceput s penetreze n practica
curent a multor centre de mare adresabilitate n ceea ce privete cancerul rectal.
Aceast tehnic presupune abordarea tumorilor anale prin folosirea unui rectoscop
(multiplii producrotori) sau alt dispozitiv de acces printr-o singur incizie (SILS
Single Incision Laparoscopic Surgery) (Figura 9.6.2). Se produce o expansine
pneumatic a rectului prin insuflaie cu CO2. Tehnica chirurgical presupune
identificarea i punerea n eviden a leziunii, a tuturor marginilor sale, marcarea prin
cauterizare a unei margini de rezecie la 0,5 1cm de marginea macroscopic a
leziuni, pentru orientare n timpul procedurii, i rezecia toat grosimea (full
thickness) a tumorii i a peretelui rectal subiacent. Se ncheie prin sutura endoscopic
a breei [187]. Dei acest lucru este dezbtut n cazul tumorilor rectale subperitoneale,
un consens tacit al majoritii chirurgilor care practic aceast tehnic este c e mai
bine s se nchid brea prin sutur.

85

FIgura 9.6. 2 Transanal Minimaly Invasive Surgery

n momentul actual tumorile pentru care se indic aceast tehnic sunt cele care au
sub 3 cm diametru maxim, nu sunt ulcerate, Tis sau T1 N0 i nu sunt de risc crescut
[188,189]. n cazul n care se respect aceste indicaii aceast tehnic este sigur din
punct de vedere oncologic cu rezultate de supravieuire la 5 ani de 85% i rat de
recidiv local de aproape zeor n unele studii [189]. Deasemenea sunt indicate
interveniile transanel endoscopice pacienilor care din varii motive nu sunt eligibili
pentru TME.
Tumorile cele mai potrivite pentru excizie pe cale transanal endoscopic sunt mici,
polipoide, localizate pe peretele posterior rectal, la nivelul rectului subperitoneal, Tis
sau T1 sm1. Carcinoamele care sunt considerate cu risc crescut [189] n cazul crora
ratele de recidive locale ajung la 25%-30% includ una sau mai multe din urmtoarele
situaii: gradul de invazie submucoas > sm1; tumori gradul G3 sau mai avanste;
invazie limfovascular sau nervoas prezent; histotip mucinos; margini de rezecie
Rx sau R1 [188], localizarea n ultimii 3 cm ai rectului. n aceste ultime cazuri
literatura de specialitate recomand conversia imediat, sau ntrziat (pn la aflarea
rezultatului histopatologic complet), la TME.

86

Rezultatele tot mai pozitive din partea radioterapiei neoadjuvante face ca unele din
aceste contraindicaii s fie reconsiderate n ultimii ani, cu unele rezultate n urma
rezeciilor carcinomelor mai mari de T1 fiind mbucurtoare [180,189].
TEM pare s fie un compromis rezonabil i sigur ntre rezecia radical i strategia de
ateptare i urmrire (watch and wait approach) [190] n cancerele incipiente ale
rectului care rspund bine la chimio-radioterapia neoadjuvant. Unul din marile
avanteje ale TEM este de a stadializa histopatologic T n cazul tumorilor cu rspuns
aparent complet dup chimio-radioterapia neoadjuvant la examinrile endoscopice i
imagistice. Totui punctul slab al examinrii este cel de a nu putea da un rspuns la
stadializarea N al acestor pacieni. Dei se fac progrese i n acest aspect, fiind studii
care se desfoar n legtur cu aplicabilitatea identificrii i examinrii unui
ganglion santinel mezorectal prin marcare scintigrafic sau colorare vital
intraoperatorie [180]. Acest lucru ar putea duce la o mai bun indicaie de TME n
cazul n care tumori aparent cu rspuns complet la chimio-radioterapie, sau Tis sau T1
fr risc crescut (sm1) prezint limfoganglion santinel pozitiv.
i mai recent, un nou progres a fost fcut n aceast direcie, prin folosirea
platformelor de chirurgie printr-o singur incizie pentru efectuarea rezeciilor rectale
radicale cu excizie total de mezorect i chiar i timpii abdominali prin abord
transanal [192]. Primele studii publicate pe aceast tem arat rezultate promitoare
n termeni legai de respectarea radicalitii marginilor de rezecie proximale, distale
i circumfereniale, i a numrului de noduli limfatici recoltai folosind aceast
tehnic.

9.7. Operaia Hartmann

Nu putem s vorbim despre tratamentul chirurgical al cancerului de rect dac nu
amintim de procedura Hartmann. Trebuie s amintim, totui, c astzi este indicat
doar n tratamentul pacienilor cu cancer de rect crora li se poate efectua TME dar
care din cauza unei incontinene preexistente nu se poate practica anastomoza colorectal sau colo-anal, i care au contraindicaie de rezecie abdomino-perineal [194].

87

10. Respectarea traiectelor nervoase n tratamentul laparoscopic al

cancerului de rect
Identificarea i pstrarea traiectelor nervoase n chirurgia cancerului de rect a fost
pentru prima dat adus n atenie de chirurgii japonezi n anii 70, dar un chirurg
american [207,208] a fost cel care a propus o adaptarea a exciziei totale de mezorect
(TME) cu identificarea i pstrarea traiectelor nervoase n anii 80 (nerve-sparing
principle of TME). Rezultatul a fost destul de spectaculos, peste 90% dintre pacienii
operai pentru cancer rectal cu TME i pstrarea traiectelor nervoase au avut pstrate
funciile urogenitale. Astfel s-a ajuns s se schimbe o sintagm folosit de mult
vreme n chirurgia cancerului rectal, care spunea, mai ales despre pacienii brbai, c
dac n urma interveniei chirurgicale pacientul nu este impotent operaia nu a reuit
din punctul de vedere al radicalitii oncologice.
Acest tehnic a fost, ulterior, dovedit ca fiind eficace i sigu din punct de vedere
oncologic de gurpul lui Moriya [209], i rezultatele funcionale pe termne lung au fost
documentate de ctre grupul pentru cancer olandez n trialul acestora.
Funciile urinare i genitale sunt controlate de sistemul nervos autonom prin fibrele
simpatice i parasimpatice abdomino-pelvine care pot fi cu uurin prinse n planul
de disecie posterior (holy plane) i secionate la acest nivel. Fibrele simpatice au
originea n plexul hipogastric superior, i fibrele parasimpatice formeaz nervii
erectili i plexurile parasimpatice pelvice i ramurile acestuia. Fibrele simpatice sunt
mai uor de recunoscut datorit localizrii lor mai profund n pelvis.
Secionarea iatrogen a acestor fibre nervoase simpatice i parasimpatice produc
sechele postoperatorii urinare i sexuale, care ajung s fie prezente, conform unor
studii recente [5], la 21% pn la 44% dintre pacienii operai pentru cancer rectal.
Pentru cuantificarea tiinific a acestor sechele s-au elaborat la nivel internaional
mai multe formulare care s pun un scor obiectiv asupra acestor simptme, printre
care IPSS (International Prostate Symptom Score Scorul Internaional al
Simptomelor Prostatei), IIEF (International Index of Erectile Function Indexul

88

Internaional al Funciei Erectile) i FSFI (Female Sexual Function Index Indexul

Funciei Sexuale Feminine).
Cele mai mari contribuii n studierea acestei probleme a inervaiei genitourinare n
tratamentul cancerului de rect au fost fcute n ultimii ani. Sartori a artat, prin
cercetrile efectuate, c disfunciileurinare severe sunt mult mai rare comparat cu cele
genitale, care chiar dac nc reprezint o problem n ceea ce privete reducerea
libidoului i a funciei erectile spontane, 70% dintre aceti pacieni pstreaz
capacitatea de ejaculare, penetrare i orgasm [212].
Funcia genital masculin este afectat de mai muli factori independeni, printre care
Kim i colegii acestuia [213] au identificat i vrsta peste 60 de ani, cancerele rectale
jos situate, urmrirea postoperatorie mai scurt de 6 luni.
Song a publicat un studiu important legat de capacitatea erectil pe un grup de 112
pacieni operai pentru cancer de rect cu excizie total de mezorect i pstrare a
traiectelor nervoase. Aceti pacieni au fost mprii n dou grupe, una care a
beneficiat de radioterapie neoadjuvant urmat de intervenia chirurgical i una care
a beneficiat doar de intervenia chirurgical. S-au observat scderi importante
(semnificativ statistice) n scorul global IIEF pentru ambele grupe postoperator
comparat cu preoperator (pre tratament radiotarapic neoadjuvant). Dar ce este mai
interesant este c n grupa cu tratament neoadjuvant radioterapic scderea a fost mai
important, i statistic semnificativ (p=0,028). Un alt lucru interesant care a fost
observat a fost c scderea acestui scor a fost mai puterni la pacienii care au suferit
o rezecie abdomino-perineal de rect comparat cu cei care au beneficiat i de o
anastomoz (p=0,023). Acest studiu a mai demonstrat c radioterapia singur are
efecte negative asupra funciilor genitale erectile, probabil prin lezare neurovascular
periferic, care pot duce la atonii musculare i atrofii musculare periferice, fibroz i
iritaie mucoas [214].
Un alt grup, al Dr Stamopoulos [215], a raportat i ali factori de risc de lezare
nervoas. Acetia ar fi tumorile de mari dimensiuni, n stadiu avansat, chimioterapia
neoadjuvant care duce la scderea scorurilor IIEF. Un alt punct important de luat n
vedere n aceste studii este psihologia pacienilor, care joac un rol foarte important n
89

recuperarea genito-urinar dup o intervenie att de invaziv precum rezecia rectal.

Prezena unei colostomii poate fi un factor de stres psihic pentru unii pacieni, care s
fie suficient s inhibe din punct de vedere sexual acea persoan [215].

10.1. Anatomia i fiziologia nervilor pelvini

Sistemul nervos simpatic al pelvisului are origini n rdcinile nervoase L1, L2 i L3
care formeaz plexul hipogastric superior localizat anterior de artera aort. Acestea
formeaz dou trunchiuri care trec n vecintatea arterei aorte, cel de partea stng
trece foarte aproape de emergena arterei mezenterice inferioare (AMI), fiind un loc n
care riscul de secionare a trunchiului este crescut, cel de partea dreapt trece mai
profund, n spaiul inter-aorto-cav (Figura 10.1.1). Superior de bifurcaia aortei
trunchiul stng trece anterior de aort i se unete cu trunchiul drept.

Figura 10.1.1 Reprezentare schematic a anatomiei nervilor hipogastrici n traiectul lor alturi de
artera aort i la emergena arterei mezenterice inferioare

Plexul presacral se desparte, la nivelul promontoriului, n nervii hipogastrici pelvini,

care trec paralel cu ureterele la 1-2 cm medial de acestea. Nervii pelvini trec la nivelul
postero-superior al mezorectului, extern de partea visceral a fasciei pelvine, i
formeaz la nivelul pelvisului plexurile hipogastrice inferioare (plexul pelvin) pe
fiecare parte, care sunt acoperite de partea parietal a fasciei pelvice.
Sistemul parasimpatic este format din ramurile S2, S3 i S4. Nervii erigeni i cei
cavernoi, la brbai i la femei, trec mpreun cu ramurile simpatice, extern fa de
fascia Denonvilliers, ntre peretele rectal anterior i faa posterioar a prostatei i

90

veziculelor seminale la brbai, i a peretelui vaginal posterior la femei (bandeletele

neurovasculare ale lui Walsh) (Figura 10.1.2).

Figura 10.1.2 Vedere schematic a anatomiei nervilor i plexului pelvin

Nervii sistemului nervos simpatic sunt responsabili pentru continena urinar i la

brbai sunt eseniali pentru ejaculare. Din punct de vedere neurofiziologic orificiul
ureteral intern este intervat de fibrele simpatice i are dou funcii, pe lng funcia de
continen urinar, asigur i prevenia refluxului spermei n vezica urinar n timpul
ejaculaiei. Incontinena urinar i ejacularea retrograd, este de fapt, datorat lezrii
nervilor hipogastrici bilateral, la femei lezarea acestora este responsabil de absena
lubricaiei vaginale.
Rdcinile nervilor parasimpatici la nivelul foramenelor sacrale II i III sunt
responsabile de contracia muchiului detrusor vezical, i pentru erecie. Leziunile
acestora, n funcie de severitatea acestora i de numrul de nervi afectai pot duce la
impoten sau tulburri de urinare, sau chiar la vezic urinar denervat [216].

91

10.2. Locuri cu risc de lezare a sistemului nervos autonom

Exist patru locaii unde este necesar atenie pentru a nu leza traiectele nervoase n
timpul interveniei chirurgicale pentru rezecia cancerului de rect, una n abdomen i
trei n pelvis.
Prima dintre acestea este la nivelul originii AMI. Nervii hipogastrici (simpatici) pot fi
lezai n timpul diseciei acestei regiuni. Lezarea plexului hipogastric sau al nervilor
hipogastrici la acest nivel poate duce la complian vezical redus, care duce la
incontinen prin supraplin i volum vezical redus. Pe de alt parte, s-a demonstrat c
pstrnd i un singur plex hipogastric duce la rezultate clinice urinare acceptabile din
punct de vedere al continenei urinare [217,218]. Dar mai mult, lezarea trunchiului
paraaortic poate duce la erecii fr ejaculare cu sau fr ejaculare retrograd (aa
numitul orgasm uscat) [219].
Un al doilea loc unde exist riscul de al leza traiectele nervoase n timpul diseciei
este disecia posterioar a mezorectului. Terminaiile nervoase se afl culcate pe
fascia pelvin parietal, n zona diseciei mezorectului posterior. Fibrele nervoase fine
sunt uor de lezat dac planul corect de disecie nu este respectat. Lezarea nervoas la
acest nivel duce la deficit pur simpatic, nefiind o zon cu fibre nervoase
parasimpatice.
Disecia lateral a mezorectului este un al treilea punct cu risc de lezare nervoas.
Acest punct pune la risc lezarea plexului pelvin u unele ramuri parasimpatice care
trec paralel cu acesta. Limfadenectomia radical cu disecie lateral lrgit poate duce
la lezarea traiectelor nervoase la acest nivel, cu deficit nervos simpatic i parasimpatic
consecutiv.
n cadrul diseciei mezorectale anterioare exist riscul lezrii, la nivelul posterior al
prostatei i veziculelor seminale, la brbai, sau peretelui vaginal posterior la femei, al
nervilor cavernoi. Acest loc este unde cele mai multe lezri parasimpatice au loc,

92

ceea ce explic incidena crescut de disfuncii erectile ale pacienilor care sufer
operaii pentru cancer de rect jos situat [211].
A fost demonstrat faptul c, att incontinena urinar, ct i cea fecal, care urmeaz
tratamentului radical al cancerului rectal sunt cauzate de motilitate neadecvat a
planeului pelvin, sau a schimrii inadecvate a unghiului ano-rectal dat de o
disfuncie a muchilor ridictori anali, care nu sunt inervai de nervii pudendali, dar
primesc fibre motorii de la terminaii nervoase care au traiect la suprafaa acestora.
Aceste terminaii pot fi lezate n timpul diseciei pelvine profunde, n special pentru
tumori rectale anterioare jos situate [220].

10.3. Tehnica operatorie de prezervare nervoas (nerve-sparing)

Locaia ligaturii i secionrii arterei mezenterice inferioare este nc un lucru pe larg
dezbtut n literatura de specialitate, i la ntrunirile chirurgilor colorectali de la nivel
local pn la nivel mondial. Nu exist un consens pentru acest lucru, dar exist
consideraii anatomice, funcionale i chirurgicale pentru a face aceast alegere.
Ligatura nalt a arterei mezenterice inferioare are avantaje att din punct de veder
oncologic, ct i funcional, fiind locaia cu riscul cel mai mic de lezare a plexului
hipogastric la acest nivel. Cu toate acestea este de recomandat o ligatur a arterei ct
mai aproape de originea acesteia, dar nu chiar la origine, fiind dovedit prin studii de
anatomie [12193] c plexul hipogastic (sau nervul hipogastric stng) trece ntre 0,5
cm i 1 cm de originea arterei mezenterice inferioare.
n timpul diseciei mezorectale, folosind principiile exciziei totale de mezorect, cu
disecie ascuit, folosind curent monopolar sau instrumente de disecie cu ultrasunete,
la vedere, n planul potrivit, numit de Heald golden plane care este situat ntre fascia
mezorectal (fascia proprie a rectului a lui Ionescu) i fascia pelvin profund, s-a
dovedit c este sigur din punct de vedere oncologic i al pstrrii integritii nervoase
simpatice i parasimpatice.
Disecia anterioar, n schimb, este un subiect de disput. Dei Heald a descris ca cea
mai sigur din punct de vedere oncologic disecia anterior de fascia Denonvilliers

93

[221], sunt mai muli autori care prefer disecia posterior de aceasta, cu pstrarea
nervilor erigeni i cavernoi intaci [222]. Pe de alt parte alte studii recomand o
abordare selectiv, n funcie de pacient i condiiile locale pentru alegerea locului de
disecie anterioar a mezorectului. Acetia recomand disecia anterior de fascia
Denonvilliers n cazul carcinoamelor localizate pe peretele anterior al rectului [223].
n ajutorul chirurgilor n aceast etap crucial a diseciei au venim cercettorii din
domeniul tehnologiilor chirurgicale, care au introdus un instrument prin care se pot
identifica cu mai mare acuratee nervii pelvini. Efectivitatea acestor stimulatoare
nervoase este bine cunoscut din chirurgia tiroidian. Acelai concept a fost aplicat
pentru chirurgia rectal, i folosind Cavermap pentru a identifica i confirma
structurile nervoase din pelvis se poate face o disecie ct mai radical cu risc ct mai
sczut de lezare a traiectelor nervoase autonome pelvine. Grupul care a studiat
efectivitatea acestui instrument, condus de Da Silva, a aplicat aceast tehnic n cadrul
a 29 de intervenii asupra unor pacieni cu cancer rectal, activi din punct de vedere
sexual. Studiul a artat rezultate pozitive n ceea ce privete identificarea att a
nervilor hipogastrici i cavernoi, cu o preservare nervoas n 93% din cazuri, i fr
efecte adverse raportate conectate cu folosirea acestui instrument [224].

10.4. Rolul laparoscopiei n preservarea nervoas n chirurgia cancerului de rect

Chirurgia rectal laparoscopic aduce un avantaj n sigurana i pstrarea funciilor
genito-urinare n urma interveniilor pentru cancer rectal. Acest lucru poate fi atribuit
n mare parte unei mult mbuntite vizualizri a cmpului operator prin tehnologia
video i magnificaia imaginii proiecate pe ecranul de laparoscopie, precum i pe o
vizualizarea mbuntit datorit laparoscoapelor cu unghi de 30 sau 45. A fost
demonstrat prin multiple studii c odat cu introducerea laparoscopiei n tratamentul
cancerului de rect nu au fost observate creteri ale disfunciilor genito-urinare
postoperatorii [225,226].
n legtur cu incidena disfunciilor sexuale consecutive tratamentului chirurgical al
cancerului de rect putem cita studiul fcut de grupul condus de Stamopoulos care a
comparat efectele tratamentului chirurgical laparoscopic i cel clasic asupra

94

complicaiilor genito-urinare. Grupul a studiat 56 de pacieni de sex masculin care au

fost operai pentru cancer rectal, i crora li s-a aplicat preoperator i postoperator
chestionarul IIEF pentru determinarea disfunciilor sexuale. S-a demonstrate c n
ambele grupuri scorul IIEF a sczut considerabil postoperator (p<0,01). Dar nu au
fost observate diferene semnificativ statistice ntre cele dou grupe n postoperatorul
imediat, dar a fost observat un trend favorabil laparoscopiei la examinarea
postoperatorie la 6 luni. De asemenea s-a observat un scor favorabil la toate cele trei
examinri postoperatorii, imediat postoperator, la 3 luni i la 6 luni, pentru pacienii
care au beneficiat de intervenie de rezecie rectal cu anastomoz colo-anal, fa de
cei care au beneficiat de rezecie abdomino-perineal rectal. Tumorile mari, T3 i T4
au beneficiat de scoruri mult sczute deasemenea [225].
Totui un studiu retrospectiv realizat de grupul condus de Morino arat c excizia
total de mezorect laparoscopic nu duce la rezultate superioare fa de chirurgia
clasic de excizie total de mezorect corect efectuat, legat de complicaiile genitourinare postoperatorii. O disfuncie urinar este descoperit n 14% dintre pacieni.
Deasemenea s-a observat un deficit al ereciei semnificativ n 23,7% dintre pacienii
cu rezecii anterioare de rect, n timp de 71,4% dintre pacienii care au beneficiat de
rezecie abdomino-perineal de rect au dobndit un deficit semnificativ de erecie
(p=0,039) [227].
n concluzie lezrile nervoase apar mai frecvent n timpul tratamentului chirurgical al
cancerului de rect, i sunt mai puin datorate, dar nu se poate exclude, tratamentului
chimio-radioterapic neoadjuvant. Astfel, identificarea i protejarea structurilor
nervoase n timpul diseciei, ligaturii i secionrii arterei mezenterice inferioare, i a
diseciei mezorectale este unul dintre paii eseniali n realizarea unei intervenii
chirurgicale laparoscopice pentru rezecie curativ a cacenrului de rect. Este important
ca chirurgul s tie localizarea acestor nervi, s i caute n timpul diseciei, s i pun
n eviden i s i protejeze. Acest lucru este evideniat de felul n care disfunciile
organice pelvine au un impact negativ asupra pacientului pe mai multe niveluri, att
fizic, ct i psihic, putnd s afecteze pacientul social, emoional i s i modifice
nspre ru calitatea vieii [220].

95

11. Restabilirea tranzitului intestinal

n prezent pstrarea aparatului sfincterian intact este posibil pentru majoritatea
pacienilor cu cancer rectal jos situat. Prin asocierea tratamentului chimio-radioterapic
la tratamentul chirurgical cu excizie total de mezorect face ca cel puin 70% din
pacienii cu cancer rectal jos situat s beneficieze de o operaie cu restaurarea
tranzitului intestinal prin anastomoz colo-anal sau colo-rectal joas [228].
Totui este un lucru uor de neles c rezecia rectal joas, urmat de o anastomoz
simpl, termino-terminal colo-anal sau colo-rectal joas, va modifica semnificativ
mecanismul fiziologic al defecaiei i contintenei acesteia. Rezultatele funcionale
dup o operaie de rezecie anterioar de rec a unei tumori jos situate, cu o
anastomoz simpl, situat la mai puin de 10 cm de anus, chiar i n abdsena chimioradioterapiei neoadjuvante, este raportat a avea rate de continen bun n doar 20%
din pacieni, comparat cu rate de pn la 100% n cazul rezeciilor anterioare rectale
cu anastomoze nalte, la mai mult de 10 cm de anus (Figura 11.1) [229].

Figura 11. 1 Anastomoza colo-anal simpl

termino-terminal

96

Odat cu operaia de rezecie de rect, i anastomoz colo-rectal sau colo-anal,

funcia de rezervor a rectului este eliminat, sau redus substanial. Activitatea
sfincterian este deasemenea perturbat, mai ales n operaiile cu rezecie foarte joas.
Astfe, n urma acestor intervenii se raporteaz rate de incontinen de 5%, cu rate ale
modificrilor importante a motilitii intestinale de 60%. Aproximativ 16% dintre
pacieni necesit tampoate de incontinen, i 63,2% nu pot distinge eliminrile de gaz
de cele de materii fecale, n timp ce 18% sufer de constipaie cronic consecutiv
rezeciilor rectale joase cu anastomoz colo-anal sau colo-rectal. Aceste simpotome
sunt reunite sub denumirea de Sindromul de rezecie anterioar rectal, care poate fi
descris pe scurt prin prezena senzaiei de defecaie imediat, nevoii de defecaie
frecvent, fragmentat i incontinena (chiar i parial) a materiilor fecale [230]. Ca
rezultat este o schimbare destul de semnificativ n calitatea vieii pacientului, care
face dificil o via personal i profesional normal.
Pentru mbuntii aceste complicaii care pot s apar n urma interveniilor de
rezecie rectal cu restaurarea tranzitului prin anastomoze colo-anale sau colo-rectale
joase, care pot s apar i consecutiv chimio-radioterapiei neoadjuvante [231], s-au
imaginat de-a lungul anilor mai multe tehnici chirurgicale alternative simplei
anastomoze termino-terminale. Acestea sunt anastomoza colo-anal cu pung
colonic n J; coloplastia; i anastomoza latero-terminal. Exist o dezbatere asupra
creia dintre aceste tehnici chirurgicale este superioar n ceea ce privete
funcionalitatea, morbiditatea cea mai redus postoperator i care mbuntete cel
mai mult calitatea vieii pacientului.
Prin aceste metode se ncearc de fapt s se creeze un rezervor supra-anastomotic,
care ar trebui s fie folositor din punct de vedere funcional pentru anastomoze mai
joase de 8 cm de la marginea anal dup cum arat studiul comparativ efectuat de
Hida [232]. n acelai timp un studiu efectuat de Montesani [233] arat c aceast
limit ar fi de 6 cm de la anus. n timp ce ali autori [264] consider aceast limit ca
fiind de 5 cm de la anus. Cu toate acestea, exist un consens n literatur asupra
faptului c se recomand folosirea unei metode pentru creearea unui rezerevor supraanastomotic n cazul rezeciilor rectale anterioare joase cu anastomoz colo-anal sau
colo-rectal joas [234].

97

Prima tehnic propus a fost cea a formrii unei pungi colonice n J, i a fost
propus de Lazorthes [235] i Parc [236] tocmai n 1986. Ei au imaginat, separat, dar
n acelai timp se pare, creearea unui rezervor supra-anastomotic care s compenseze
pierderea funciei de rezervor pe care rectul o avea, n urma rezeciei rectale joase.
Acest lucru se face prin formarea unei anastomoze longitudinale ntre cele dou anse
al buclei sigmoidiene, pe o lungime de 5 pn la 7 cm, proximal de bontul proximal
de rezecie a piesei operatorii, care se anastomozeaz apoi n punctul de flexiune la
bontul rectal/anal restant [237] (Figura 11.2). Prin aceast flectare a ansei de colon
cobort n pelvis se obine un nou rezervor colonic, care are un volum de
aproximativ 250 -350 cc.

Figura 11. 2 Anastomoza colo-anal

cu rezervor n 'J'

Prin studii mai recente, electrofiziologice, arat c acest rezervor mai mult funcional
dect prin volumul pe care l are, determin o ncetinire a tranzitului fecal n zona
imediat supra-anastomotic, acest lucru fiind datorat denervrii care este consecutiv
seciunii peretelui colic pentru realizarea anastomozei.

98

Un studiu efectuat de Clinica Cleveland [239] din Florida, SUA, a demonstrat c

aceast tehnic de reconstrucie a tranzitului intestinal, n urma interveniei
chirurgicale de rezecie anterioar rectal joast cu anastomoz colo-anal sau colorectal joas, este fezabil n majoritatea cazurilor. n studiul fcut de acetia nu a fost
posibil n 26,1% din cazuri datorat a 5 motive tehnice, cel mai important fiind
prezena unui pelvis ngust, care nu permitea coborrea n pelvis a rezervorului
construit conform tehnicii descrise anterior (42,9% din cazurile de eec). Printre alte
motive tehnice de nereuit a unei astfel de tehnici de restaurare a tranzitului intestinal
amintim prezena boliii diverticulare difuze (10,7%) sau lungimea insuficient a
colonului pentru a permite un astfel de montaj (7,1%).
Un studiu de meta-analiz asupra comparaiilor rezultatelor reconstruciilor colorectale prin anastomoz simpla termiono-terminal i cea cu rezervor n J, efectuat de
Heriot i echipa sa [240], arat o rat de fistul anastomotic de 13% pentru grupul
pacienilor cu anastomoz simpl, i doar 9% pentru cei cu rezervor n J. Stricturile
anastomotice au fost observate la 7% din pacienii din ambele grupe. Lucrarea mai
raporteaz rate de infecii ale plgilor de 7% pentru ambele grupe i 2% de fistule
recto-vaginale pentru ambele grupe. Deasemenea morbiditatea i mortalitatea
postoperatorie au fost similare n ambele grupe de pacieni (0% pentru cei care au
beneficiat de anastomoz cu rezervor n J i 1%-2% pentru cei cu anastomoz simpl
termino-terminal). S-au efectuat mai multe studii care au cercetat rezultatele
observate prin realizarea uneia dintre cele dou metode de restaurare a tranzitului, fr
s dovedeasc diferene n complicaiile postoperatorii dintre ele (Tabelul 11.1). Cea
mai important diferen ntre anastomoza simpla termino-terminal i cea cu rezervor
n J este legat de rezultatele funcionale postoperatorii. Acest lucru arat c pacienii
care au beneficiat de o restaurare a tranzitului printr-o anastomoz colo-rectal joas
sau colo-anal cu rezervor n J tind s prezinte tranzit mai rar, fr urgen de
evacuare, fr tenesme, fr dificulti n evacuarea scaunului m postoperatorul
imediat i pn la un an dup intervenia chirurgical.

99

Tabel 11. 1 Studii care au investigat ratele de fistul comparnd anastomza cu rezervor n J fa de
anastomoza simpl termino-terminal
Autor

Anul

Tipul

Nr pacieni rezervor J /

Fistule anastomotice rezervor

publicrii

studiului

anastomoz T-T

J / anastomoz T-T

Hallbook [14]

1996

TRC

45 / 52

1(2%) / 8(15%)

Dehni [15]

1998

122 / 136

10(8%) / 21(15%)

Prete [16]

2000

TRC

35 / 31

2(5%) / 2(6%)

Willis [17]

2001

PNR

31 / 63

8(26%) / 15(24%)

Gotzinger [18]

2001

PNR

20 / 25

2(10%) / 3(12%)

Mantyh [19]

2001

PNR

16 / 17

1(6%) / 1(6%)

Furst [20]

2002

TRC

37 / 37

3(8%) / 1(3%)

Lin [21]

2002

PNR

40 / 41

4(10%) / 4(10%)

Sailer [22]

2002

TRC

32 / 32

3(9%) / 4(12%)

Machado [23,24]

2003 (2005)

TRC

50 / 50

4(8%) / 5(10%)

Jiang [25]

2005

TRC

24 / 24

1(4%) / 0(0%)

TRC=Trial Randomizat Controlat; R=Randomizat; PNR=Prospectiv Nerandomizat

O alternativ la restaurarea tranzitului prin anastomoz colo-anal sau colo-rectal

joas cu rezervor n J este cea de a realiza o coloplastie (Figura 11.3). Folosirea
acestei tehnici a sczut numrul de cazuri n care se poate realiza doar o anastomoz
simpla termino-terminal la doar 5,3% [239]. Aceast tehnic reconstructiv, care are
ca obiectiv ntreruperea valurilor peristaltice antegrade ale colonului cobort n pelvis,
se practic prin incizia, la aproximativ 3-5 cm superior de anastomoza colo-anal sau
colo-rectal joas, longitudinal a peretelui anterior colic pe o distan de 7-9 cm, care
este apoi suturat transversal, urmnd tehnica clasic de piloroplastie HeineckeMikulics [253,254].

100

Figura 11. 3 Coloplastia

Majoritatea studiilor publicate, care compar rezultatele folosirii celor dou tehinici
de creare a unui rezervor funcional supra-anastomotic, arat c nu exist diferene
notabile funcionale i n ceea ce privete complicaiile postoperatorii ntre cele dou
tehnici diferite. Trialul clinic randomizat al lui Ulrich [253] a comparat 73 de pacieni
la care s-a practicat anastomoz cu rezervor n J cu 76 de pacieni la care s-a practicat
coloplastie, toi pacienii au beneficiat de ileostomii de protecie. Rata de fistul de
anastomoz a fost de 8% din pacieni n ambele grupuri, cu sepsis pelvin consecutiv
n 3% dintre pacienii cu anastomoz cu rezervor n J i doar 1% dintre cei cu
coloplastie. Mortalitatea postoperatorie a fost 0 n ambele grupe. Un alt studiu
publicat pe aceeai tem, al lui Matsuoka [254], realizat pe un eantion de pacieni
mai restrns (12 pacieni cu coloplastie i 35 cu rezervor n J, toi pacienii au
beneficiat, i n acest studiu de ileostomie de protecie) nu au raportat diferene
semnificative n rezultatele nregistrate ntre cele dou eantioane luate n studiu, n
mod specific scorul Wexner (care msoar gradul de incontinen anal) la 1 an
postoperator a fost de 6 pentru pacienii cu coloplastie, i 7 pentru cei cu rezervor n J.

101

O a treia alternativ imaginat pentru a crea un fel de rezervor n cadrul operaiei de

rezecie rectal joas cu anastomoz colo-anal sau colo-rectal joas, a fost descris
nc din anii 50, aceasta fiind anastomoza latero-terminal colo-anal, sau colorectal [255] (Figura 11.4). Aceasta se realizeaz practicnd anastomoza ntre perele
lateral, la aproximativ 3-5cm de sutura bontului, al ansei de colon sigmoid sau
descendent care a fost cobort n pelvis, i bontul restant anal/rectal. n principiu,
acest artificiu tehnic a fost gndit pentru a permite realizarea unui mic rezervor prin
ansa oarb care se creeaz, n realitate, dup studii mai recente electrofiziologice, s-a
demonstrat c funcioneaz prin ncetinirea peristaltismului colonului datorit acestei
anse oarbe [250,256,257]. Anastomoza latero-terminal rezolv i o alt problem
existent n realizarea anastomozelor colo-anale sau colo-rectale joase, aceea de
diferen de calibru ntre capetele intestinale care urmeaz s fie anastomozate,
precum i prin reducerea n dimensiuni a rezervorului creat, ceea ce permite realizarea
acestui procedeu tehnic i la pacienii cu un pelvis ngust, precum, i poate cel mai
mare avantaj al acestei tehnici, este c este posibil i pacienilor crora colonul nu
coboar destul n pelvis pentru a permite realizarea rezervorului n J [250].

Figura 11. 4 Anatomoza colo-anal latero-

terminal

102

Dup cum a fost spus anterior pentru anastomozele cu rezervor n J, i pentru

anastomoza latero-terminal se pstreaz avantajul c se descriu mai puine
complicaii de tipul fistulelor anastomotice n comparaie cu anastomoza simpl
termino-terminal. Un studiu randomizat realizat de Brisinda i colegii acestuia,
publicat n 2009 [256], a comparat 40 de cazuri n care a fost folosit anastomoza
latero-terminal cu 37 de cazuri n care a fost realizat anastomoza termino-terminal,
nici un pacient nu a beneficiat de ileostomie de protecie. Rata de fistule anastomotice
a fost de 29,2% n grupul pacienilor cu anastomoz termino-terminal, n timp ce n
grupul celor cu anastomoza latero-terminal a fost de doar 5% (p=0,005). De
menionat c n grupul celor cu anastomoza simpl termino-terminal 9 pacieni au
necesitat reintervenie consecutiv complicaiei cu fistul de anastomoz, i au
necesitat creearea unei colostomii. Mortalitatea a fost similar n cele dou grupe.
Pe de alt parte, nu se gsesc diferene semnificative statistic ntre folosirea
anastomozei cu rezervor n J i cea latero-terminal. Un studiu randomizat realizat de
Machado [254] a comparat 100 pacieni cu rezecie rectal anterior joas,
randomizai n dou grupuri, 50 cu anastomoz latero-terminal i 50 cu anastomoz
cu rezervor n J. n primul grup rata de fistul a fost de 10%, 16% dintre pacieni au
necesitat reintervenie, cu o rat de infecii ale plgilor sau mortalitate de 0%.
Rezultatele grupului de pacieni cu anastomoz cu rezervor n J au fost comparabile,
8% dintre acetia au prezentat fistul diagnosticat clinic, 12% au necesitat
reintervenie, i un procent de 2% au prezentat complicaii cu infecie.
Printre alte studii care au comparat acelai lucru nu a fost gsit variabilitate n
rezultate. Rate de fistul de aproximativ 5% n grupul celor cu anastomoz cu
rezervor n J i 2% pentru cei cu anastomoz latero-terminal [258]. Ratele de
strictur anastomotic au fost de 5% n grupul celor cu rezervor n J i 6% n grupul
celor cu anastomoz latero-terminal [259]. Aceleai rezultate au fost ntlnite i n
cazul n care s-a practicat ileostomie de protecie [252].
Mai trebuie menionat aici o tehnic de anastomozare colo-anal, care ine mai
degrab de istorie. Aceasta este tehnica pull-throgh, care presupune exteriorizarea a
aproximativ 8 cm de colon prin canalul anal restant dup rezecia anterioar rectal,
cu rezecia segmentului exteriorizat ulterioar, ntrziat, dup 8-10 zile de la
103

intervenia chirurgical primar (Figura 11.5). Aceast tehnic determin formarea

unei anastomoze termino-terminale suturat la dou suprafee diferite, care ader ntre
ele n cele 8-10 zile dintre cele dou intervenii chirurgicale, ceea ce duce la reducerea
riscului de dehiscen anastomotic [257, 259]. Totui aceast tehnic nu trebuie s fie
de prim intenie n nici un caz, i trebuie pstrat pentru cazuri speciale, unde din
varii motive nici una din tehnicile descrise anterior nu poate fi folosit.

Figura 11. 5 Stnga: prima etap a tehnicii de pull-through; Dreapta: a doua etap a tehnicii pull-
through, la 8-10 zile dup prima operaie, cu secionarea segmentului colic exteriorizat i realizarea
anastomozei colo-anale

Cu toate acestea, exist foarte puine date n literatur n legtur cu acest subiect, i
pentru a formula o recomandare bazat pe dovezi puternice este nevoie de mai mult
cercetare n acest domeniu.
Analiza rezultatului chirurgical al acestor metode de realizare a reconstruciei coloanale sau colo-rectale, i comparaia ntre ele a fost studiat n literatura de
specialitate, unde s-a concluzionat, n unanimitate c nu exist diferene semnificative
ntre incidenele fistulelor anastomotice ntre anastomoza simpl termino-terminal,
cea cu rezervor n J, latero-terminal sau cu coloplastie. Au fost realizate cteva studii
care au comparat valori numerice care s evalueze rezultatele funcionale imediate i
104

pe termen lung a diferitelor tehnici chirurgicale de restabilire a tranzitului intestinal

consecutiv rezeciei anterioare de rect pentru cancer rectal jos i mediu
[240,258,257,260].
Heriot i colaboratorii si [240] au luat n consideraie 35 de studii comparative,
publicate ntre 1986 i 2005, cu un total de peste 2200 de pacieni nrolai n acestea,
dintre care 1066 au beneficiat de anastomoz termino-terminal, 1050 cu rezervor n J
i 124 cu coloplastie. n doar 7 studii i pentru doar 4,8% din pacieni s-a descoperit
c nu a fost posibil crearea anastomozei cu rezervor n J. n toate studiile nu s-a
observat nici o diferen statisctic semnificativ n legtur cu incidena fistulei
anastomotice sau alte complicaii postoperatorii. Dar s-a observat o diferen statistic
semnificativ n favoarea anastomozei cu rezervor n J comparat cu anastomoza
termino-terminal, n ceea ce privete frecvena defecaiilor zilnice i n privina
senzaiei de defecaie de urgen, att la 6 luni, un an i mai mult de 2 ani de la
operaie. Coloplastia pare s duc la rezultate similare cu anastomoza cu rezervor n J.
O analiz a grupului pentru cancer colorectal Cochrane [260], care a luat n
consideraie 2609 studii, incluznd doar 9 trialuri clinice cu un total de 215 pacieni
care au comparat rezultatele obinute dup anastomoza cu rezervor n J fa de cele ale
anastomozei termino-terminale; 4 trialuri cu un total de 215 pacieni care compar
rezultatele anastomozei cu rezervor n J fa de cele ale anastomozei latero-terminale;
i 3 trialuri care compar coloplastia cu anastomoza cu rezervor n J. n toate aceste
studii i trialuri clinice au artat o superioritate a metodelor de creare a unui rezervor
suprananastomotic, prin rezervor n J, coloplastie, anastomoz latero-terminal, fa
de anastomoza simpl termino-terminal.
O alt meta-analiz a grupului condus de Siddiqui [258] publicat n 2010 a fost
centrat pe compararea rezultatelor postoperatorii obinute dup anastomoza cu
rezervor n J fa de anastomoza latero-terminal, i a luat n calcul studii efectuate
ntre 1980 i 2009. Aceast analiz a inclus n studiu 4 trialuri randomizate, cu un
total de 273 de pacieni dintre care 138 au beneficiat de rezervo n J i 135 de
anastomoz latero-terminal. Din nou, nici acest studiu nu a relevat nici o diferen
statistic ntre rezultatele postoperatorii n ceea ce privete complicaiile
postoperatorii, morbiditatea i mortalitatea ntre cele dou tehnici chirurgicale. n ceea
105

ce privete rezultatele funcionale, diferenele semnificativ statistice au fost

obeservate la msurarea presiunii bazale la 2 ani postoperator, i a frecvenei senzaiei
de defecaie de urgen, favorabile grupului cu anastomoz cu rezervor n J. Pe baza
acestor rezultate grupul a concis c ambele tehnici sunt sigure i prezint rezultate
acceptabile, nici una nefiind dovedit a fi recomandabil n mod special, i se
recomand studii randomizate controlate pentru o mai bun evaluare a diferenelor pe
care metodele prezentate anterior le prezint n postoperatorul imediat, dar i pe
termen lung, i mai mult dect att, asupra rezultatelor funcionale consecutive
folosirii unei dintre acestea.
n concluzie, datele din literatura de specialitate arat cum reconstrucia prin
anastomoz colo-anal sau colo-rectal joas dup rezecia anterioar de rect pentru
cancer rectal, cu rezultate funcionale bune poate fi obinut la cel puin dou treimi
din pacienii [231] cu cancer rectal inferior sau mijlociu. O tehnic de reconstrucie cu
anastomoz cu formearea unui neorezervor pare s fie cea mai bun metod pentru a
realiza acest lucru. Cea mai studiat n literatur pare s fie reconstrucia prin
anastomoz cu rezervor n J, dei alte tehnici de reconstrucie, precum anastomoza
latero-terminal sau coloplastia s-au dovedit a duce la rezultate funcionale
comparative, fr complicaii sau morbiditate postoperatorie.

106

12. Stome de protecie

Rolul stomei de protecie este de a conduce fluxul de materii fecale spre exterior,
proximal de locul anastomozei, prin acest lucru protejnd anastomoza colo-rectal sau
colo-anal care este cu risc potenial de fistul.
Imactul stomei asupra apariiei sau nu a fistulei anastomotice este un lucru mult
dezbtut n literatura de specialitate, fr s se fi ajuns la o concluzie clar, bazat pe
dovezi. n luarea deciziei de a practica o stom de protecie sau nu chirurgul operator
trebuie s ia n consideraie faptul c majoritatea pacienilor fr o astfel de stom de
protecie care prezint fistul anastomotic vor necesita reintervenie, care va duce la
crearea unei stome, i care n 25% din cazuri va fi una definitiv. n schimb,
nchiderea stomei de protecie, la pacienii care au o astfel de stom, se practic n
proporie de 87,7% dintre pacieni [265].
Primele studii publicate care au luat n consideraie aceast problem, a stomelor de
protecie, au avut eantioane mici de pacieni, i astfel nu au putut ajunge la concluzii
clare n aceast privin [266,267]. n 2002, un studiu observaional multicentric
realizat de CRCWG (Colon/Rectum Carcinoma Working Group) a demonstrat faptul
c riscul de apariie a unei fistule de anastomoz care s necesite reintervenie este
semnificativ mai mic la pacienii care au prezentat stom de protecie. Analiza
statistic realizat n urma acestui studiu a artat c prezena stomei de protecie este
cel mai puternic i mai independent factor n evitarea fistulei anastomotice care s
necesite reintervenie (p=0,001) [265].
Mai recent, n 2007, Matthiessen [4] a pus n aplicare un trial randomizat multicentric,
avnd nrolai 234 pacieni. Acest trial a demonstrat pentru prima dat c prezena
unei stome de protecie n cazul unei anastomoze colo-rectale joase nu doar ajut la
reducerea impactului clinic n cazul apariiei unei stome de protecie, dar reduce i
procentul de risc n apariia unei astfel de fistule. i ali autori au ajuns la aceleai
concluzii n studii anterioare, dar fr un trial randomizat multicentric [269]. Metaanalize ulterioare au demonstrat c practicarea stomei de protecie n cazul rezeciei

107

rectale anterioare cu anastomoz colo-anal recude semnificativ att rata de reoperaii,

ct i procentul de fistule de anastomoz [270].
n acest moment se cunoate puin despre efectul stomei asupra funciei anorectale.
Un studiu realizat n 2011 de Lindgren [271] a cercetat funcia anorectal a pacienilor
care au suferit intervenie chirurgical de rezecie anterioar de rect pentru cancer
rectal cu i fr stom de protecie. Acesto pacieni li s-a aplicat un chestionar care era
gndit pentru analiza mai multor factori precum frecvena defecaiilor, dificulti n
evacuare, nevoia de a folosi laxative, incontinena fecal sau senzaia de nevoie de
defecaie de urgen, precum i impactul psihologic al stomei n viaa zilnic.
Deasemenea pacienii care nu aveau stom au fost ntrebai dac ar prefera practicarea
unei stome n cazul prezenei unor simptome care ar putea fi reduse n urma unei
astfel de intervenii. Acest studiu a artat c prezena unei stome nu aduce modificri
n funcia anorectal, i c toi pacienii prefer, n orice caz, o funcie anorectal
redus dect practicarea unei stome.

12.1. Ilesotomia de protecia sau colostomia de protecie

Beneficiile practicrii unei stome de protecie n ceea ce privete scderea ratei de
fistule de anastomoz i mai ales n scderea ratei de reintervenie la pacienii care au
fost tratai chirurgical prin rezecie anterioar de rect cu anastomoz colo-anal sau
colo-rectal joas au fost prezentate anterior. Totui aceste beneficii trebuie s fie
luate n considerare mpreun cu morbiditatea pe care practicarea unei stome o
prezint n sinea ei, i de morbiditatea i mortalitatea pe care o prezint nchiderea
stomei, care este o nou intervenie chirurgical, cu riscuri bine definite, i care
necesit o nou internare, care aduce cu sine i o cretere a costurilor. Se estimeaz
[265,272,273] un procent de morbiditate de pn la 36,5% i un risc de mortalitate de
pn la 1,4% corelate cu intervenia pentru nchiderea stomei. Mai mult, se iau n
considerare i costurile suplimentare cu eventuale internri n spital, i costuri cu
dispozitivele i consultaiile necesare pentru obinuirea pacientul cu aceste dispozitive
i stoma n sine.

108

Nu exist o preferin clar, n literatura de specialitate, pentru una din cele dou
feluri de stome care pot fi practica, colostomia sau ileostomia. Totui sunt autori
[274,275], care prefer, i aduc dovezi prin studii publicate de acetia, colostomia. Ei
spun c nchiderea ileostomiei este asociat cu un risc crescut de fistul, i ocluzie
intestinal consecutiv reinterveniei, i se asociaz cu o rat de mortalitate de 0,5%.
n acelai timp sunt autori care prefer ileostomia [276], i care aduc argumente
pentru contraindicaii n ceea ce privete practicarea unei colostomii, precum o rat
crescut de prolaps de colostomie, de hernii parastomale, i o inciden crescut de
eventraii postoperatorii la nivelul plgii de nchidere a colostomiei, probabil datorit
contaminrii bacteriene crescute a esuturilor la acest nivel. Rullier [277] a confirmat
aceste lucruri, demonstrnd rate de complicaii asociate colostomiei de pn la 35%,
n timp ce aceleai complicaii au fost n procent de 19% pentru ileostomie (p=0,032).
Acelai studiu a artat rate de complicaii consecutive interveniei pentru nchiderea
ileostomiei de 12%, i pentru nchiderea colostomiei de 34% (p=0,001).
Mai recent, un numr de meta-analize a fost publicat care ia n considerare aceast
dilem a alegerii ntre ileostomie i colostomie de protecie n urma unei intervenii de
rezecie rectal anterioar cu anastomoz colo-anal sau colo-rectal joas. Analiznd
5 trialuri randomizate care comparau eficacitatea ileostomiei comparat cu cea a
colostomiei de protecie, s-a observat doar c ileostomia este asociat cu un numr
insignifiant de prolpas, fr s poat defi alt diferen semnificativ statistic ntre
cele dou metode de protecie a anastomozei [278,279]. O alt analiz a articolelor
publicate pe aceast tem [280] realizat de Tilney, a dus la concluzia c ileostomia
este mai preferat de ctre chirurgi, i acest lucru fiind bazat pe ratele mai reduse de
complicaii infecioase la nivelul peretelui abdominal, i a eventraiilor consecutive,
fr s observe diferene statistic semnificative ntre complicaiile date de ileostomie
i colostomie.
Cel mai recent din aceste analize ale datelor din literatur, publicat n 2009 de
Rondelli [281], dei analizeaz un numr mare de parametrii, i ia n studiu un numr
mare de variabile, nu a reuit s arate un avantaj care s fie semnificativ statistic al
uneia dintre cele dou metode studiate.

109

O metod mai nou, care vine cu ideea de a reduce ratele de complicaii artate att de
ileostomie, ct i de colostomie, este cea de ileostomie fantom (ghost ileostomy)
[282]. Avantajul acestei tehnici este acela c ileostomia nu este deschis decnd
atunci cnd sunt semne clinice care arat prezena unei fistule de anastomoz. Aceast
ileostomie fantom poate fi practic n dou moduri, cu incizie parietal sau fr. n
tehnica cu incizie parietal, dup o pregtire prealabil a penultimei anse ileale, n
timpul interveniei chirurgicale de rezecie anterioar de rect, dup practicarea
anastmozei, naintea inspeciei laparoscopice finale a cavitii abdminale, aceasta este
fixat la peretele abdominal anterior n zona fosei iliace drepte, cu ajutorul unui
cateter pediatric Robinson trecum la nivelul mezenterului, acesta este exteriorizat
transaponevrotic i fixat subcutanat prin mini-incizie, putndu-se folosi una din
inciziile folosite pentru introducerea trocarelor de lucru de la nivelul fosei iliace
drepte. n tehnica fr incizie, dup aceeai pregtire prealabil a ansei ileale
penultime, se fixeaz ansa la peretele abdominal anterior n zona fosei iliace drepte cu
ajutorul unui fir neabsorbabil monofilament trecut transparietal i la nivelul
mezenterului ansei. Avantajul tehnicii este c dac fistula nu este prezent acest fir
poate fi tiat i scos, i ansa abandonat n abdomen, n ambulatoriu, fr anestezie, i
fr necesitatea unei internri sau a unei intervenii chirurgicale. Pentru tehnica care
foloseste cateterul Robinson, scoaterea acestuia necesit o mic incizie, dar care poate
fi fcut n anestezie local, pacientul nu necesit internare i intervenia nu necesit
s fie efectuat n blocul operator, putnd fi fcut n cabinetul de consultaii
chirurgicale. O limit evident a acestei ileostomii fantom este aceea de a permite o
contaminare fecal prelungit dat de fistula anastomotic, dac aceasta apare, pn
cnd ileostomia pregtit astfel se poate deschide. Totui, n aceast situaie, nu exist
riscul s apar complicaii n plus fa de efectuarea unei ileostomii clasice, i
ileostomia este practicat doar pacienilor care prezint fistul, astfel numrul de
pacieni cu complicaii asociate stomei este mult redus.
n concluzie, n literatura de specialitate ileostomia pare s fie stoma preferat pentru
protejarea anastomozei colo-anale sau colo-rectale joase de ctre chirurgii colo-rectali
din toat lumea, dei nu exist dovezi clare care s arate superioritatea ileostomiei fa
de colostomie. Colostomia pare s fie preferat n cazul interveniilor n situaii de
urgen, sau n cazul necesitii reinterveniei.

110

12.2. nchiderea stomei

Majoritatea stomelor de protecie sunt nchise n final, dar exit un numr de pacieni
cu stome de protecie, pentru care stomele devin permanente. Se estimeaz c pentru
un procent de 19,2% din pacieni stomele de protecie nu se mai nchid, acestea
devenind permanente. Motivele pentru care stomele pot s devin permanente sunt
multiple, aceste pot fi de la refuzul pacientului, apariia complicaiilor postoperotrii, a
situaiilor clinice care contraindic o nou intervenie, progresia local sau la distan
a bolii, stenoze ale anastomozelor, deficiene de continen anal.
n majoritatea cazurilor pentru pacienii cu rezecie anterioar de rect pentru cancer
rectal, cu anastomoz colo-anal sau colo-rectal joas, care nu prezint semne clinice
sau paraclinice de fistul se recomand nchiderea stomei. Totui anastomoza coloanal sau colo-rectal trebuie studiat naintea interveniei de nchidere a stomei de
protecie.
Din punct de vedere istoric, cea mai folosit metod pentru a studia anastomoza este
clisma baritat. Exist i o clasificare, dezvoltat de ctre Lim i colegii [285] care
face o clasificare radiologic a fistulelor anastomotice care poate fi folosit pentru
predicia evoluiei fistulei n cazul n care aceasta este prezent, i pe baza creia se
poate lua decizia de nchidere a stomei chiar dac o fistul este prezent. Sunt o
mulime de autori, precum Palmisano [288], care nc spun c cea mai bun metod
de studiere a anastomozei este clisma baritat, i care adaug faptul c n cazul
prezenei unei fistule, dac la 3 investigaii consecutive, la o lun distan, imaginile
radiologice ale fistulei sunt prezente dar stabile, i pacientul nu este simptomatic se
recomand nchiderea stomei.
Totui, alte studii din literatura de specialitate propun alte alternative pentru
examinarea anastomozei. Cea mai simpl dintre acestea este examinarea digital
rectal (tueul anal) [286] i rectosigmoidoscopia [287]. Kaladay propune chiar o
examinare digital a anastomozei la 4-6 sptmni de la prima intervenie i
rectoscopie, i n cazul lipsei fistulei, recomand inchiderea stomei, fr nici un studiu
radiologic al anastomozei.

111

Acest lucur, momentul optim pentru nchiderea stomei este un al subiect foarte
dezbtut n literatura de specialitate. Acest lucru se ntmpl de obicei la 8-12
sptmni dup intervenia chirurgical. Sunt studii, precum cel al lui Perez [289],
care arat c o nchidere a stomei naine de 8 sptmni i jumtate postoperator duce
la cretere semnificativ a complicaiilor. Toti sunt studii publicate [288] care spun
c o ileostomie de protecie poate fi nchis devreme, la 2-3 sptmni postoperator
dac anastomoza este vindecat, fr fistule prezente. Acelai studi spune c aceasta
poate fi nchis chiar dac se evideniaz fistul, dar la 2 examinri consecutive fistula
pare stabil, i pacienul este asimptomatic.
nchiderea precoce a stomei de protecie a fost propus i de Bakx [290] n studiul
pilot pe care l-a desfurat asupra a 27 de pacieni, dintre care 18 au beneficiat de
nchiderea stomei n aceeai internare cu intervenia chirurgical primar. n studiu se
arat c pentru pacienii care nu prezint semne radiologice de fistul dup clisma
baritat la 7-8 zile postoperator se practic nchiderea stomei, de obicei prin ziua 11-a
postoperator, fr s se evidenieze complicaii precoce dup externare.
Este de menionat un alt aspect important legat de momentul nchiderii stomei de
protecie. Aceti pacieni vor beneficia de tratament adjuvant chimio-radioterapic care
poate avea un efect asupra complicaiilor stomei i a interveniei pentru nchiderea
acesteia. Un studiu efectuat de Thalheimer [292] a demonstrat c perioada cu cele mai
mici rate de complicaii asociate nchiderii stomei este dac aceast se nchide naintea
nceperii tratamentului adjuvant, cu rate de complicaii de 12,5%. Acelai studiu a
artat c cele mai mari rate de complicaii (42,9%) apar dac nchiderea stomei se
practic n timpul chimio-radioterapiei adjuvante, n timp ce pentru nchiderea
acesteia dup terminarea tratamentului adjuvant ratele de complicaii sunt de 21,2%.
Dar rezultatele acestui studiu sunt cu aplicabilitate limitat, din nou datorit
eantionului mic de pacieni nrolai n cercetare.
n concluzie se poate spune c dovezile actuale arat c practicarea unei stome de
protecie n cazul unei rezecii anterioare de rect pentru cancer rectal, finalizat cu
practicarea unei anastomoze colo-anale sau colo-rectale joase, duce la scderea ratelor
de apariie a fistulei de anastomoz, dar i scade efectele produse de apariia fistulei,
precum i scade riscul de reintervenie pentru tratamentul fistulei. Nu exist un
112

consens n literatur asupra crei tehnici s fie folosite. Colostomia pare s fie
asociat cu complicaii de tipul infeciilor de plag, prolaps i eventraie consecutiv
crescute, n timp ce ileostomia este asociat cu ocluzia intestinal consecutiv
nchiderii ileostomiei. Dar n comparaia statistic a complicaiilor nu exist diferene
semnificative ntre cele dou metode. Totui se obesrv o tendin de a folosi
ileostomia de protecie n cadrul interveniilor de rezecie rectal programate i de a
practica colostomie n cadrul interveniilor n urgen.
Perioada optim de nchidere a stomelor de protecie pare s fie ntre 8 i 12
sptmni postoperator, cu meniunea c se recomand ca aceast perioad s fie
naintea nceperii oricrui tratamentu adjuvant oncologic. Sunt studii care arat
rezultate promitoare ale nchiderii mai precoce a stomelor, dar dovezile aduse de
acestea sunt puin puterinice datorit eantioanelor mici de pacieni nscrii n
cercetare. Deasemenea se pare c cea mai des folosit metod de studiere a
anastomozei este nc clisma baritat, dei noi studii arat c sunt la fel de folositoare
i investigaiile rectosigmoidoscopice i chiar banalul tueu rectal.

113

13. Complicaii intraoperatorii

n ciuda standardizrii i a mbuntirii tehnicilor chirurgicale, chirurgia colo-rectal
rmne vulnerabil la o rat de complicaii intraoperatorii care a vzut o cretere n
ultimii ani, odat cu introducerea laparoscopiei n practica curent a chirurgilor colorectali [293]. Acest lucru poate fi bazat pe limitrile tehnice ale laparoscopiei i
accesului laparoscopic, pe baza viziunii n bidimensional i pierderea simului tactil.
Cele mai recente studii pe acest subiect arat o rat global a complicaiilor
intraoperatorii n chirurgica colo-rectal de 10%-13% [294,295]. Dac lum chirurgia
rectal separat aceast inciden a complicaiilor intraoperatorii crete fa de
chirurgia colic, cu valori de 13% fa de doar 7% [295].
Cele mai frecvente complicaii postoperatorii sunt hemoragiile, leziuni ale
intestinelor, leziuni splenice, leziuni ale ureterelor sau vezicii urinare, precum i
leziuni determinate de dificulti tehnice n realizarea anastomozelor. Acest risc
crescut de apariie a complicaiilor intraoperatorii n chirurgia laparoscopic rectal
este i mai mare pentru chirurgii aflai n timpul curbei de nvare, care de obicei este
mai lung dect pentru alte intervenii chirurgicale laparoscopice. Curba de nvare
pentru chirurgical rectal laparoscopic este de 35 de operaii dup ultimele studii
[296,297,298]. Iar pentru a analiza performana operatorie a unui chirurg tnr, n
curba de nvare, se analizeaz rata de complicaii, durata spitalizrii pacientului,
incidena reinternrii pacienilor i rata de reintervenie. Dintre aceti parametrii
lipsete durara operaiei i rata de conversie la laparotomie. Aceste lucruri sunt pentru
c de obicei chirurgii mai experimentai au cazuri mai complicate care inerent duc la o
cretere a mediei duratei interveniei i o cretere a ratei de conversie pentru acetia
[299].
Multe dintre complicaiile care pot s apar intraoperator n chirurgia laparoscopic
rectal pot fi rezolvate laparoscopic, chiar i de un chirurg n timpul curbei de
nvare, dar unele complicaii pot duce la nevoia de conversie n chirurgie deschis.
Chirurgia colo-rectal are una dintre cele mai mari rate de conversie dintre toate
chirurgiile laparoscopice, i chirurgia laparoscopic rectal are rate de conversie

114

superioare chirurgiei laparoscopice colice. Acestu lucru este corelat cu complexitatea

interveniilor chirugicale de rezecie rectal i de realizarea a anastomozei n pelvis.
Dar poate fi corelat i cu factori care in de pacient (prezena obezitii, a
interveniilor abdominale anterioare), de complexitatea cazului n sine, de experiena
chirurgului i a echipei acestuia [300].
Din acest punct de vedere exist mai muli factori care au fost identificai ca fiind
independeni responsabili pentru creterea riscului apariiei complicaiilor n chirurgia
laparoscopic rectal. Acetia sunt obezitate, sexul masculin, tumorile rectale jos
situate, pelvisul ngust [301].
Ratele de conversie raportate n literatur sunt variabile, toti ele se situaz, pentru
chirurgia colo-rectal, ntre 14-25% [302], cu un risc crescut pentru chirurgia rectal
18,7% fa de chirurgia colic 9,5% [303]. Acest lucru poate fi explicat de dificultile
crescute create de spaiul ngust al pelvisului.
Este necesar i luarea n considerare a impactului pe care o complicaie
intraoperatorie, cu o posibil conversie la laparotomie, poate s o aibe asupra cursului
postoperator al pacientului. Pacienii care au suferit complicaii intraoperatorii care au
dus la conversia n laparotomie a interveniei au prezentat rate mai mari de
complicaii postoperatorii, cu precdere infecii ale plgilor (n cazul complicaiilor cu
leziuni ale intestinelor), recuperare ntrziat, reluarea ntrziat a tranzitului i a
alimentaiei solide orale, o nevoie crescut de transfuzii (n cazul complicaiilor cu
hemoragii). Aceti pacieni prezint o rat de morbiditate crescute, cretere a duratei
de spitalizare, cu risc crescut de reinternare i reintervenie, i o rata crescut de
mortalitate la 30 de zile [295,304,305].
Tabel 13. 1 Articole publicate pe tema conversiei i a motivelor pentru conversie
Autor

Rata

de

conversie

Motive de conversie
Aderene

Vizibilitate

Hemoragie

sczut

Leziuni ale

Pelvis

Tumori

ureterului

ngust

mari/fixe

Chan (2008) [306]

8,7%

34,1%

6,4%

9,8%

9,8%

26,9%

CLASSICC (2005) [295]

29%

26%

20%

41%

Gonzales (2005) [307]

23%

58%

7%

Tekkis (2005) [297]

10%

37,6%

16%

11,2%

9,6%

de Manzini (2011) [333]

13,68%

27,03%

17,56%

9,46%

1,35%

31,08%

115

13.1. Complicaii intraoperatorii la accesul n cavitatea peritoneal i realizarea

pneumoperitoneului
Metodele folosite pentru a obine accesul laparoscopic n cavitatea peritoneal pot fi
deschise sau nchise, fiecare dintre ele avnd posibile complicaii, ct de mici.
Diagnosticarea precoce a acestora este estenial n tratamentul lor n aceeai
intervenie chirurgical, majoritatea dintre ele putnd fi fcut laparoscopic, fr
nevoie de conversie la laparotomie.
Complicaiile aprute n timpul obinerii accesului n cavitatea peritoneal pot fi
majore (n proporie foare sczut 0,18% [308], acestea pot fi: leziuni ale viscerelor
cavitarea, leziuni ale viscerelor parenchimatoase, lezini vasculare) i minore
(insuflaie extraperitoneal, emfizem subcutanat).
Nu exist, la ora actual, un consens asupra celei mai bune metode de a obine accesul
n cavitatea peritoneal pentru laparoscopie nici pentru pacieni obezi, nici pentru
pacieni neobezi [309,310].
Thenicile de introducere a trocarelor pentru accesul n cavitatea abdominal pot fi
deschise sau nchise. Tehnica deschis de introducere a trocarului, metoda Hasson,
este foarte sigur, mai ales la pacienii cu greutate normal, datorit faptului c
introducerea trocarului se face sub control vizual. Cu toate c metoda deschis,
Hasson, este extrem de sigur din acest punct de vedere, se descriu n literatur rate de
complicaii la folosirea acestei tehnici de 0,2% sau chiar mai mari, cu o rat de leziuni
intestinale de 0,06% [311]. Cauza principal care duce la creterea dificultii
introducerii trocarului este obezitatea abdominal, cu creterea panicului adipos la
nivelul locului de acces n cavitatea peritoneal. Totui aceast metod este dificil de
aplicat pacienilor cu obezitate extrem, datorit dificultii de a ajunge la nivelul
aponevrozei prin incizie mic [312]. O alt cauz de acces dificil n caviteaa
abdominal este prezena cicatricilor de la intervenii chirurgicale abdominale
anterioare, care pot determina aderene la nivelul cicatricii. De asemenea prezint

116

dificultate la nchiderea plgii de la nivelul peretelui abdominal la finalul interveniei,

care este necesar pentru prevenia eventraiilor postoperatorii.
Aa numitele tehnici nchise de acces n cavitatea abdominal, care sunt de cele mai
ulte ori introducerea direct a troacului (gasless direct trocar insertion DTI) sau
practicarea pneumoperitoneului cu ajutorul acului Veress. Aceste metode par a fi mai
uor de efectuat pacienilor cu obezitate dect metoda Hasson. De asemenea folosind
aceast metod se practic pneumoperitoneul fr pierderi gazoase, ceea ce duce la un
comfort operator crescut din acest punct de vedere, un avantaj asupra metodei
deschise. Aceste motive fac ca

folosirea acului Veress pentru practicarea

pneumoperitoneului s fie preferat de muli chirurgi ca metoda standard de acces n

cavitatea abdominal pentru orice intervenie chirurgical laparoscopic. Totui
aceast metod este acompaniat de rate mai mari de complicaii majore (ntre 0,06%
i 1,3%) cu leziuni parenchimatoase 0,6%, leziuni viscerale intestinale sau vasculare
0,3% i 0,3% alte complicaii. Deasemenea sunt rate mari de complicaii minore, de
5,9% cu 3,4% rate de emfizem subcutanat i 2,5% de insuflaii extraperitoneale
[313,314].
Toate aceste complicaii pot fi evitate dac se respect cteva detalii tehnice, precum
inseria acului Veress n hipocondrul drept, micri minime ale acului n timpul
insuflaiei, folosirea presiunilor de insuflaie mai mici de 10 mmHg, introducerea
acului la un unghi de 45 (pentru pacienii obezi se recomand introducere sub un
unghi de 90.
Metoda de introducere direct fr gaz a trocarului este folosit nc de la nceputurile
chirurgiei laparoscopice, dar a nceput s fie descris abia recent ca o metod
alternativ pentru accesul n cavitatea peritoneal. n studii publicate recent se arat c
metoda de introducere direct a trocarului pentru accesul n cavitatea peritoneal nu a
prezentat diferene semnificative n termeni de leziuni viscerale, embolie aerian sau
mortalitate comparat fa de folosirea acului Veress [313]. Dei sunt foarte puini
chirurgi care folosesc aceast metod, i nu este deloc recomandat s fie folosit ca o
tehnica standard.

117

Orice metod de acces n cavitatea abdominal este folosit, pot s apar complicaii.
Chiar dac aceste complicaii sunt prezente, n marea majoritate a cazurilor acestea
pot fi rezolvate n cadrul aceleiai intervenii prin metode laparoscopice, chiar de ctre
chirurgi cu experine mai redus. Foarte rar apar complicaii care necesit
convertirea operaiei la una deschis. Dei complicaiile vasculare apar foarte rar,
acestea pot fi grave, i de multe ori necesit conversie la operaie deschis pentru
hemostaz i rezolvare a leziunii vasculare.
n concluzie, alegerea metodei de acces n cavitatea peritoneal nu este dictat de
complicaiile care pot s apar dar mai degrab de preferina chirurgului.
Complicaiile care pot s apar sunt foarte rare, dar cel mai important lucru este ca
acestea, n cazul n care apar, s fie recunoscute ct mai curnd pentru a putea fi
reparate n timpul interveniei, pentru a nu necesita o reintervenie.

13.2. Leziuni splenice

Leziunile la nivelul splinei n timpul interveniilor chirurgicale laparoscopice pentru
cancer rectal sunt foarte rare, dei acest lucru poate fi atribuit i unei foarte mici
prezene a acestor complicaii n literatura de specialitate. Ratele de prezen a acestei
complicaii sunt de sun 1% n literatur [315].
Majoritatea acestor leziuni splenice apar n timpul mobilizrii colonului stng i a
flexurii splenice a colonului, sau a diseciei aderenelor colo-splenice sau a
aderenelor splinei cu epiplonul. De obicei leziunile apar secundar traciunii excesive
asupra acesto ataamente splenice i nu datorit leziunii directe instrumentale asupra
splinei. Consecinele care pot s apara consecutiv acestor leziuni pot fi grave, cu
hemoragii mari, care pot duce la prelungirea timpului operator, a duratei de
spitalizare, nevoie de transfuzii, o rat crescut de complicaii postoperatorii i o rat
crescut de mortalitate la 30 de zile.
Cele mai multe leziuni splenice apar la nivelul polului inferior (30%) i n principal
sunt datorate rupturii capsulei splenice (gradul 1-3 a Scalei de gradare a leziunilor
splenice OIS). Rupturile splenice apar ntr-un foarte mic procentaj (4% - gradul 4-5

118

OIS) [23]. Leziunile cu ruptur splenic sa la nivelul polului posteriro necesit

splenectomie n 100% din cazuri [315].
Aceste leziuni pot fi evitate dac se caut o vizualizare optim n timpul operator de
mobilizare a flexurii splenice, dac se evit traciunea excesiv asupra esuturilor
conectoare, i prin efectuarea unei disecii minuioase, atente n disecia ligamentelor
colo-lienale i a aderenelor de la acest nivel. Unii autori recomand ca acest timp
operator s fie primul efectuat n timpul inerveniei de rezecie anterioar rectal, i ca
aceste s fie nceput dinspre lateral spre medial pentru a reduce riscul de leziuni
asupra splinei. n experiena majoritii chirurgilor care practic chirurgie
laparoscopic pentru rezecii rectale n cancer rectal, o disecei atent care urmeaz
recomandrile expuse anterior duc la o foarte rapid i uoar mobilizarea a colonului
de al nivelul flexurii splenice, fr leziuni splenice i fr complicaii intraoperatorii
sau postoperatorii legate de splin.
Totui n cazul apariiei unei leziuni la nivelul splinei, se prefer pstrarea splinei, i
rezolvarea complicaiilor laparoscopic, n aceeai intervenie, acest lucru fiind posibil
n cam un sfert din cazuri [315]. Tehnicile folosite pentru acest lucru se bazeas pe
cauterizare i splenorafie, dar pot face uz de materiale ajuttoare precum tachocomb,
sau alte mee mbibate cu soluii fibrinogenoase, sau cu colagen animal sau soluii
hemostatice [316].
Din pcate unele leziuni splenice nu sunt recunoscute intraoperator, din literatr acest
lucru reise n aproximativ 7% din cazuri, ceea ce duce la o evuluie nefavorabil
postoperatorie a pacientului care necesit n proporii de 100% reintervenii i de
obicei acestea sunt necesare de urgen n care se practic splenectomie [317].
Aceast complicaie care poate s apar, chiar dac este recunoascut i rezolvat
intraoperator duce la un risc prognostic negativ pentru pacient, cu o supravieuire fr
boal la 5 ani sczut de la 70% la 47% [317].

119

13.3. Leziuni vasculare

Leziunile vaselor abdominale sau pelvine n chirurgia laparoscopic a rectului pentru
cancer rectal sunt evenimente foarte rare. Acestea apar mai ales la pacienii cu
intervenii chirurgicale antecedente mai ales la nivelul pelvisului, dup care apar
aderene multiple i fibroze peritoneale, mai ales la pacienii cu pelvis ngust, obezi, i
care au beneficiat de radioterapie neoadjuvant [318]. Arteriopatia generalizat care
poate afecta i vasele mari, pot face vasele s fie mai susceptibile la leziuni, fcndule mai friabile, mai ales la nivelul bifurcaiilor, precum originea arterei mezenterice
inferioare.
Raportri ale acestor complicaii sunt greu de gsit n literatura de specialitate, dar un
studiu recent raporteaz aproximativ 1% rata de leziuni vasculare intraoperatorii
pentru interveniile colo-rectale pentru cancer [319].
n timpul operaiilor laparoscopice pentru cancer rectal cele mai importante momente
n termeni de risc crescut pentru leziuni vasculare sunt cel al diseciei, ligaturii i
secionrii arterei mezenterice inferioare, cel al deschiderii peritoneului la nivelul
pelvisului, peritoneu care este rsfrnt peste vasele iliace comune i interne, i cel al
diseciei mezorectale posterioare unde se practic detaarea fasciei mezorectale de
fascia presacrat a lui Waldeyer, unde se pot seciona vene presacrate, care dac nu
sunt cauterizate se retract n foramenele sacrate de unde pot da hemoragii
importante, care sunt foarte greu de rezolvat laparoscopic, dar i n chirurgia deschis,
necesitnd hemostaz cu ajutorul capselor hemostatice sau a cerii chirurgicale, un
proces complicat.
Leziuni ale vaselor de calibru mai mic sunt mai uor de controlat folosind tehnologiile
electro-chirurgicale actuale, precum pensele hemostatice bipolare, ultrasonice care par
s reduc riscul hemoragic intraoperator mai mult dect folosirea diseciei
monopolare [320,321,322].
Orice fel de vas sanguin a fost lezat intraoperator este necesar ca aceast complicaie
intraoperatorie s fie recunoscut imediat, i rezolvat imediat ce a fost recunoscut.

120

n caz contrar pot s apar complicaii neplcute cu pierderi sanguine importante i

nevoie de transfuzie sanguin [323].
Pentru repararea leziunilor vaselor sanguine de calibru mare este necesar sutura
(folosind fir de sutur monofilament neabdorbabil), clip metalic, sau n cazuri rare
reconstrucia vascular cu petic vascular (n cazul lezrii vaselor mari precum aorta
sau iliacele comune). n cazul n care aceste leziuni apar n timpul interveniei
laparoscopice pentru cancer rectal repararea acestora poate fi fcut prin intervenie
laparoscopic dac leziunea i experiena chirurgului operator permit acest lucru. Este
de preferat s se evite conversia la operaie deschis, dar dac este necesar este de
preferat ca conversia s se fac dup ce sursa de sngerare este localizat i se
practic hemostaz prin compresiune asupra sursei de sngerare.

13.4. Leziuni are tractului urinar

Leziunile iatrogene ale tractului urinar n cadul operaiile pentru cancer rectal
reprezint aproximativ 1% pn la 15% din complicaiile intraoperatorii ale
interveniilor chirurgicale pelvine [324,325]. Aceste leziuni sunt mai des asupra
ureterului, i mai rar asupra vezicii urinare, uretrei sau rinichiului n sine.
Lezarea cilor urinare poate fi evitat dac se folosete o disecie minuioas, n
timpul creia reperele anatomice s fie cutate de ctre chirurg, i protejate n timpul
diseciei [326]. Desigur, acest lucru nu este ntotdeauna facil, precum n cazul
pacienilor cu obezitate perivisceral extins, a celor cu intervenii chirurgicale
antecedente la nivelul abdomenului inferior sau pelvisului, cu multe aderene i
fibroze, dar pentru tractul urinar trebuie amintite i alte condiii care pot produce
creterea riscului de lezare a tractului urinar. Aceste sunt prezena ureterului dublu
(1/125 de pacieni), ureterului retorcav, rinichiului pelvn (1/400 de pacieni) sau a
rinichiului n potcoav, aceste anomalii sunt cu att mai periculoase cu ct nu sunt
descoperite n timpul investigaiilor preoperatorii [327].
Pentru a veni n ajutorul chirurgilor n punerea n eviden i protejarea tractului
urinar, mai ales a ureterelor, se poate practica stentarea acestora. Acest lucru nu este

121

foarte comun folosit de ctre chirurgi, dei sunt studii care spun c pot sdea timpul
necesar de gsirea a acestora i de protejare a acestora intraoperator cu pn la 45 de
minute, dar aduc o cretere a timpului operator cu 12 minute n medie datorit
timpului necesar pentru montarea acestora, i desigur sunt asociate cu un cost operator
mai crescut [324,328,329].
n timpul chirurgieilaparoscopice pentru rezecie rectal anterioar pentru cancer
rectal, cel mai predispus loc de lezare a tractului urinar este ureterul stng, care poate
fi lezat n trei locuri n timpul interveniei chirurgicale. Primul dintre aceste locuri este
n timpul diseciei fasciei Toldt n timpul diseciei arterei mezenterice inferioare,
urmeaz momentul diseciei peritoneale la nivelul vaselor iliace comune stngi, unde
ureterul stng se ncrucieaz cu artera iliac stng, i ultimul loc la risc este la
nivelul ataamentelor laterale rectale n disecia pelvic inferioar, mai ales n cazul
tumorilor rectale voluminoase (la acest nivel la risc se afl att ureterul stng, ct i
cel drept).
Leziunile ureterale pot fi de mai multe tipuri. Cea mai important este cea de
secionare complet, dar alte leziuni posibile sunt ligatura ureterului, devascularizarea
sau leziuni prin transmisie termal electric. n cazul secionrii sau a ligaturii
recunoatere leziunii ureterale ar trebui s fie fcut imediat, n timp ce pentru
celelelte leziuni efectele acestora ar putea fi evidente doar postoperator. n cazul
secionrii ureterului cu ajutorul foarfecelor sau cu instrument monopolar se poate
diagnostica complicaia prin exteriorizarea de urin de la nivelul lumenului ureteral,
n timp ce o leziune de secionare a ureterului cu un instrument de timpul ultrasonic
sau bipolar nu produce exteriorizare de urin, ceea ce duce la o diagnosticare mai
dificil a acestei complicaii. n mod ideal lezarea ar trebui diagnosticat imediat, i
rezolvat, laparoscopic, n timpul aceleiai intervenii chirurgicale, imediat dup
diagnosticarea acesteia, naintea continurii interveniei chirurgicale ncepute. Acest
lucru poate fi fcut laparoscpic, prin sutura termino-terminal pe un stent ureteral
plasat endoscopic care este pstrat pe loc postoperator timp de pn la 4 6 sptmni
[325].

122

Devascularizaia ureteral este o complicaie mult mai rar, mai dificil de realizat
datorit vascularizaiei colaterale bogate a ureterului, dar este o complicaie care se
soldeaz cu vindecare prin strictur trzie.
Leziunile termale au fost mult mai rare n ultimii ani datorit tehnologiei avansate n
termeni de electrochrurgie, prin folosirea ultrasunetelor i a penselor bipolare
[322,330]. Leziunile termale recunoscute imediat pot fi tratate prin plasarea unui stent
ureteral care previne stenoza secundar care trebuie monitorizat i schimbat pn la
vindecarea complet. Dac complicaia cu stenoz ureteral sau fistul ureteral este
recunoscut abia postoperator va fi necesar repararea prin intervenie chirurgical
ulterioar, prin reconstuirea ureteral (anastomoz termino-terminal, reinplantare
vezical a ureterului, etc.).
Leziunile vezicale [331] sunt mult mai rare, i sunt n general cauzate, mai ales n
chirurgia laparoscopic rectal, de introducerea trocarului hipogastric. Aceast
complicaie se trateaz prin sutura plgii peritoneale i cu cateterizare vezical
extins.
Leziunie ureterale sunt apanajul aproape exclusiv al interveniilor pentru rezecia
abdomino-perineal de rect, n faza perineal de disecie, i poate fi evitat prin
palparea bulbului ureteral cateterizat n timpul inciziei i diseciei perineale.

13.5. Complicaii intraoperatorii legate de practicarea anastomozei

Timpul operator al realizrii anastomozei poate prezenta complicaii la dou momente
distincte. Primul dintre acestea este momentul n care se face transecia rectului distal
de tumor. n acest moment complicaii posibile sunt acelea legate de proasta
funcionare a staplerului, sau proasta folosin a acestuia. Aceste greeli tehnice sau
ale tehnologiei determin dehiscena liniei de staplare a bontului rectal, care poate fi
recunoscut imediat sau doar n momentul introducerii transanale a staplerului
circular pentru realizarea anastomozei colo-anale sau colo-rectale.

123

Dehiscena liniei de transecie rectal se datoreaz n principal diseciei insuficiente a

mezorectului la locul de transecie. Aceast disecie trebuie fcut pn la nivelul
muscularei rectale, pentru a realiza o nchidere sigur a bontului rectal. O alt
explicaie ar fi ngroarea esuturilor ca reacie la chimio-radioterapia neoadjuvant.
Odat recunoscut aceast dehiscen este necesar s fie nchis bontul rectal. Dac
dehiscena este observat n momentul transeciei, repararea se poate face prin sutur
continu realizat laparoscopic. Dac dehiscena este observat doar n momentul
introducerii staplerului circular transrectal, repararea se face prin practicarea unei
burse n jurul staplerului care s nchid bontul rectal.
Al doilea moment n care se poate observa o dehiscen este dup momentul
anastomozei. n acest moment se realizeaz, de obicei, o verificare a anastomozei,
prin test hidropneumatic sau cu albastru de metilen. Dac n acest moment se
descoper o dehiscen, n funcie de mrimrea acesteia se pot face mai multe lucruri
pentru a repara defectul. Dac defectul este unul mic, n cazul unei anastomoze colorectale joase, defectul se poate lsa pe loc, mai ales dac este greu accesibil, se
practic o stom de protecie i se plaseaz un tub de dren lng locul dehiscenei. n
cazul n care dehiscena este important, este necesar repararea anastomozei, sau
realizarea unei noi anastomoze. Dac defectul este accesibil se poate realiza o sutura
laparoscopic a acestuia. Tendine actuale aduc n discuie i posibilitatea suturii
transanale a defectului prin folosirea de dispozitive de acces transanal [332]. O alt
posibilitate de rezolvare a dehiscenei anastomotice este o re-rezecie i o
reanastomoz, dac dimensiunea bontului rectal este suficient.
Desigur n acest caz se pune i problema conversiei. Aceast decizie trebuie luat de
ctre chirurgul operator, bazat pe complicaia exact care apare, de locaia anatomic
n care se afl i de experiena chirurgului n a rezolva laparoscopic aceast
complicaie. Orice decizie este luat n cazul complicaiilor aprute n crearea
anastomozei, aceasta trebuie tratat ca o anastomoz cu risc crescut i trebuie
protejat cu o stom de protecie.
Accidentele i complicaiile intraoperatorii n chirurgia rectal laparoscopic pot fi
conectate obinerii accesului n cavitatea abdominal, legate de disecie sau de crearea
124

anastomozei. Cel mai important lucru este ca acestea s fie recunoscute ct mai
curnd dup ce apar, i s fie rezolvate n timpul interveniei chirurgicale pentru a
evita apariia de complicaii postoperatorii care s necesite o reintervenie.

125

14. Complicaii postoperatorii

n chirurgia laparoscopic colo-rectal, ca n orice chirurgie de mare amploare,
complicaiile postoperatorii sunt un lucru la care chirurgul trebuie s se atepte.
Chirurgia rectal este considerat cea mai grea dintre chirurgiile colo-rectale, i acest
lucru aduce cu sine i o rat mai crescut a complicaiilor postoperatorii. Pentru ca un
pacient s fie considerat operat cu succes, acesta trebuie s plece acas sntos, i s
vin la controalele periodice fr s fie nevoie de tratament suplimentar. Acest lucru
este posibil dac chirurgul tie ce complicaii postoperatorii pot s apar, precum i
cum s le trateze dac acestea apar. Complicaiile postoperatorii ale interveniilor
chirurgicale laparoscopice pentru cancer rectal pot fi mprite n complicaii
postoperatorii precoce i complicaii postoperatorii tardive.

14.1. Complicaii postoperatorii precoce

Hemoragii anastomotice

Hemoragiile postoperatorii sunt complicaii care pot s apar precoce sau tardiv
postoperator. Totui n 85% din cazuri aceast complicaie apare n prima zi
postoperatorie, n timp ce foarte rar apare dup a 10-a zi postoperator [334].
Incidena hemoragiilor dup anastomozele mecanice colo-rectale variaza, n funcie
de publicaia citat, ntre 0% i 2,5% pn la 6,5% [335,336]. O analiz a literaturii de
specialitate realizat n 2001 pe baza datelor Cochrane arat o rat de hemoragie
anastomotic dup rezeciile colo-rectale de 5%, cu observaia c hemoragiile apar n
5,4% din cazurile cu anastomoza mecanic, i 3,4% dintre cazurile n care
anastomoza a fost realizat manual [337].
ntr-un studiu din 2008 realizat de Ishihara, care a nrolat 73 pacieni care au
beneficiat intervenii chirurgicale colo-rectale care au dus la anastomoz mecanic,
hemoragia postoperatorie anastomotic a fost observat n 9,6% din pacieni. Pentru

126

pacienii din aceast serie colonoscopia intraoperatorie a fost practicat de rutin

pentru toi pacienii pentru a verifica anastomoza, i astfel a putut fi pus n eviden
sursa hemoragiei i s-a putut practica hemostaza [338].
Hemoragia anastomotic precoce postoperator este de cele mai multe ori rezolvat
spontan, i se manifest clinic prin rectoragie [336]. n aceste cazuri, o abordare
conservativ este cea mai bun metod de tratament. Aceast metod nu trebuie
rezumat la expectativ terapeutic, ci la transfuzii sanguine i meare rectal naintea
indicrii tratamentului chirurgical.
n cazurile rare n care hemoragia rectal nu este autolimitant terapia chirurgical
este necesar (Cirocco raporteaz o rat de hemoragii grave n 1% din cazuri) [336].
Pentru aceste cazuri terapia endoscopic ar trebui s fie prima alegere de tratament, n
cazul n care acest lucru este disponibil. Tratamentul complicaiilor prin endoscopie
(colonoscopie, recto-sigmoidoscopie) poate fi efectuat prin aplicarea de clipuri
hemostatice, injecii submucoase cu adrenalin sau folosirea acestora n tandem.
Cu toate acestea electrocoagularea sau tratamentul scleroterapic cu adrenalin poate
duce la complicaii tardive precum necroza liniei de anastomoz i posibila dezvoltare
a unui fistule anastomotice [6], dei acest lucru este extrem de rar. Un singur studiu
publicat a folosit colonoscopia intraoperatorie pentru toi cei 73 de pacieni nrolai, i
astfel s-a putut diagnostica i trata o hemoragie anastomotic intraoperator [338]. n
rarele cazuri n care tratamentul endoscopic nu funcioneaz, exist alternativa
nechirurgical a embolizrii endovasculare [7], dar i aceast metod este cunoscut
n literatura de specialitate c poate duce la infarctizare cu ischemie intestinal [341].
n cazul complicaiilor hemoragice postoperatorii n cazul anastomozelor rectale joase
este deasemenea posibil rezolvarea pe cale transanal.

Fistula anastomotic
Fistula anastomotic este o cauz major de morbiditate i mortalitate dup chirurgia
rectal pentru cancer. Un studiu Cochrane din 2010 [9] a demonstrat faptul c fistula
anastomotic este responsabil de o mortalitate ntre 2% i 24% din pacienii care

127

prezint aceast complicaie. Totui n literatura de specialitate nu exist un consens

asupra unei definiii a fistulei anastomotice [343]. n unele studii se iau n considerare
doar fistulele care sunt detectate clinic sau radiologic [344,345,346], n timp ce n alte
studii sunt considerate doar fistulele care necesit tratament prin reintervenie
[347,348]. O analiz recent a literaturii de specialitate, realizat aspura a 59 de
articole despre fistula anastomotic consecutiv interveniilor colo-rectale definete
fistula de anastomoz ca o comunicare ntre compartimentele intraluminale i
extraluminale determinat de un defect al integritii peretelui rectal la nivelul
anastomozei colo-anale sau colo-rectale [343]. Aceste diferene n definiia folosit n
articolele din literatur duc la variabilitate destul de mare n rata de raportare a
fistulelor anastomotice de la 3% la 39% [343,349,350].
Cu toate acestea, se tie c fistulele clinice sunt n proporie mult mai mic dect
fistulele evideniabile radiologic, lucru dovedit de un studiu prospectiv realizat n
2008 de Buchs [346], unde acesta raporteaz un procent de fistule evideniabile clinic
de doar 3% pn la 6% din totalul fistulelor evideniabile radiologic.
Dintre factorii de risc asociai apariiei fistulei anastomotice amintim sexul masculin,
deja identificat de Rullier n studiul acestuia din 1998, care este acum confirmat ca un
factor independent de rsic de o analiz a bazei de date Cochrane din 2010 [351,352].
Dintre ali factori de risc pentru apariia fistulei anastomotice amintim obezitatea,
diabetul zaharat, i nivelul la care a fost efectuat anastmoza, toi fiind factori
observai de Hotta n analiza articolelor din literatura de specialitate fcut de acesta
n 2011 [352].
Radioterapia neoadjuvant a fost i ea identificat ca un factor de risc independent n
apariia fistulei de anastomoz de mai multe studii realizate de Matthiessen n 2004
[20], Jones n 2007 [354], i de Harris n 2010 [355]. Un alt studiu, realizat de Zhu n
2010 [356] a artat c i diametrul tumorii mai mare de 3 cm i stadiul bolii
canceroase la momentul efecturii interveniei chirurgicale de rezecie rectal cu
anastomoz colo-anal sau colo-rectal sunt i ele factori de risc independeni n
apariia fistulei de anastomoz.

128

Dintre factorii predispozani pentru fistula de anastomoz trebuie luai n considerare

i cei legai de chirurg i tehnica operatorie folosit de acesta, precum experiena
chirurgului, tipul de anastomoz i numrul de staplere folosite pentru realizarea
anastomozei [357,358].
n studiul realizat de Vignali n 1997 s-a demonstrat c o anastomoz la distan de
mai puin de 7 cm de la marginea anal aduce un risc crescut de fistul n cazul unei
anastomoze colo-rectale [359]. Acest lucru este cu att mai important astzi cnd se
consider c margine de rezecie distal de doar 2 cm este suficient pentru siguran
oncologic, i cnd datorit noilor tehnici de rezecie i anastomoz o anastomoz tot
mai joas este posibil [344,353,27360
Dac totui apare o fistul de anastomoz este vital ca aceasta s fie recunoscut
imediat prin examinarea atent a anastomozei i a strii pacientului [360]. Pacienii
stabili din punct de vedere hemodinamic i fr semne sau simptome de sepsis pot fi
tratai prin terapie conservativ, medical, meninerea drenului, sau drenajul
percutanat echo- sau CT-ghidat al coleciilor eventuale pelvine.
Reintervenia chirurgical trebuie luat ntotdeauna n considerare atunci cnd terapia
conservativ nu reuete sau dac apar semne sau simptome de sepsis. Aceast
reintervenie se poate solda cu rezecie intestinal sau refacerea anastomozei, cu
practicarea unei stomii de protecie sau amnarea nchiderii celei deja practicate, i n
cazuri mai dificile se poate ajunge chiar la rerezecie fr anastomoz (procedur
Hartmann definitiv sau temporar). Uneori se poate recurge la ageni ocluzivi
precum fibrin glue [361].
O stom de protecie poate fi practicat de rutin n operaiile cu rezecii rectale cu
anastomoz colo-anal sau colo-rectal joas, sau ca metod de salvare n asociere cu
drenajul postoperator al coleciilor pelvine. n literatur exist o controvers continu
asupra folosirii sau nu a stomelor de protecie ca rutin n chirurgia laparoscopic a
cancerului de rect inferior [362].
Sunt unii autori care raporteaz o reducere n ratele de fistul anastomotic la
pacienii la care se folosete de rutin stoma de protecie, mai ales dac aceasta este
129

ileostomie [343,363,364]. Pe de alt parte, ali autori nu consider prezena stomei ca

un factor n reducerea ratelor de fistul [344,356]. Cu toate acestea, n 2006
Magdalena a publicat un articol care recunoate capacitatea stomelor de protecie n
cazul chirurgiei rectale cu anastomoz jos situat de a crete rata de fistule subclinice,
chiar dac nu modific procentul total de pacieni care prezint fistul [366]. i totui
crearea unei anastomoze foarte joase, cu tensiune i mai ales n cazul unei disecii
extensive n pelvis care determin o vascularizatie precar a anastomozei sunt facotri
care cresc riscul de apariie a unei fistule n cazul rezeciei anterioare de rect cu
anastomoz joas [356].
Folosirea drenului abdominal este nca un subiect foarte controversat. Folosirea
tubului de dren abdominal era o procedur de rutin practicat la finalul interveniilor
chirurgicale laparoscopice, inclusiv pentru rezeciile rectale pentru cancer, i se credea
c ele ajut la reducerea riscului de apariie a fistulei anastomotice prin evacuarea
lichidelor adunate n pelvis i reducerea presiunii asupra anastomozei pelvine [367].
Cu toate acestea, noi cercetri, evideniate ntr-o meta-analiz asupra a trialuri
randomizate, efectuate n 1999, demonstreaz c folosirea drenajului abdominal nu
este asociat cu reducerea riscului de apariie a fistulei anastomotice [368]. Alte studii
recente au artat c folosirea de rutin a drenajului abdominal nu reduce riscul de
apariie a fistulei, i cauza principal ar fi aceea c orice fel de drenaj s-ar folosi nu se
reuete evacuarea tuturor fluidelor abdominale prin tuburile de dren [369]. Unele
cercetri chiar spun c folosirea tubului de dren este un factor de risc pentru apariia
infeciilor abdomoinale, ele fiind de folos doar n cazul n care o fistul apare, prin
funcia lor de evacuare a secreiilor patologice i astfel scad riscul de apariie a
sepsisului sau a abceselor intraabominale.
n ultimii ani cercetrile au dus la o schimbare a tendinelor n ceea ce privete
abordarea fistulelor anastomotice. Interesul s-a mutat pe tehnicile endoscopice de
debridarea i drenaj al abceselor i metode de nchidere a traiectelor fistuloase prin
poziionare de stenturi, folosirea de adezivi biologici pentru nchiderea fistulelor,
diferite tehnici de drenaj cu ajutorul bureilor cu aspiraie continu. Un studiu
retrospectiv realizat n 2009 a cercetat rezultatele pe termen scurt i termen lung al
acestor metode endoscopice de management al fistulelor anastomotice. nscrii n
130

studiu au fost 13 pacieni cu fistule anastomotice la care s-au folosit toate metodele
disponibile n arsenalul terapeutic endoscopic. Pentru fistulele milimetrice s-a folosit
nchiderea cu ajutorul adezivilor biologici de tipul fibrin glue, n timp ce fistulele de
dimensiuni mai mari de 2 cm localizate mai superior n rect au fost rezolvate prin
plasarea de stenturi endoscopice [370]. Acest studiu mai precizeaz i complicaiile pe
termen lung care sunt asociate folosirii acestor tehnici de tratament al fistulelor
anastomotice prin metode endoscopice, precum stenoze i apariia de diverticuli
fistuloi [370], precum i hemoragii secundare folosirii de hemoclipuri pentru
nchiderea traiectelor fistuloase [377].
Sunt studii care confirm eficacitatea de nchidere a fistulei a stenturilor [371], dar
toti acestea au o indicaie de folosire limitat, i n folosirea lor trebuie luate n
considerare i posibilele complicaii precum migraia stentului, discomfortul simit de
pacient (cu att mai mult cu ct ele sunt folosite la nivelul rectului inferior) [372], dar
i complicaii cu perforaii intestinale secundare folosirii stenturile [40]. Fistulele cu
diametru mai mare pot fi tratate prin metode de drenaj cu folosirea de aspiraie
continu, i sunt un numr de studii n literatur care arat eficiena acestor metode de
drenaj cu burei cu sistem de drenaj cu vacuum n rezolvarea endoscopic a fistulelor
anastomotice [374,375]. Folosirea vacuumului n tratamentul plgilor complicate
externe este bine documentat nc din anii 1990, i mecanismul prin care aceast
metod acioneaz prin cretere microcirculaiei i promovarea granulrii plgilor este
bine cunoscut [376].

Infecii postoperatorii
Infeciile postoperatorii ocup al treilea loc n clasamentul celor mai des ntlnite
infecii intraspitaliceti, iar dintre interveniile elective operaiile colo-rectale sunt cu
cele mai mari incidene ale infeciilor postoperatorii.
Centrul pentru control al bolilor (CDC Center for Disease Control) al SUA clasific
infeciile postoperatorii n dou categorii, incizionale (de suprafa i profunde) i
infecii ale organelor sau cavitilor care au legtur cu locul operaiei chirurgicale
[378,389]. A fost documentat faptul c apariia complicaiilor infecioase

131

postoperatorii dubleaz riscul de mortalitate postoperatorie, i cresc riscul de

reinternare de 5 ori i pot crete durata de spitalizare cu 5 pn la 20 de zile, cu toate
consecinele economice i sociale ale acesteia.
n chirurgia colo-rectal ratele de complicaii infecioase postoperatorii precoce sunt
mai crescute datorit faptului c se opereaz un organ care presupune colonizare
bacterian intens. Cu toate acestea, n cazul operaiilor rectale acest risc este mai
crescut fa de operaiile la nivelul colonului. n chirurgia rectal se practic mai des
stoma de protecie, disecia n pelvis este mai extensiv i anastomozele sunt mult mai
apropiate de marginea anal, toate aceste lucruri fac ca timpul operator s creasc i
astfel i posibilitatea de contaminare baterian [380]. Dar prin aplicarea de protocoale
de prevenie a infeciilor postoperatorii aceste rate au sczut parial, cu rate variabile
fiind raportate n literatur ntre 3% i 38% [378,379,380].
Un studiu recent multicentric prospectiv observaional cu 611 pacieni nrolai a
raportat o rat a infeciilor postoperatorii dup chirurgia rectal de 27,6% cu o
predominan a infeciilor incizionale, i cu mai mult de 20% dintre infecii
diagnosticate dup externare. Dintre multitudinea de factori de risc pentru apariia
infeciilor incizionale, singurul care a fost dovedit ca fiind semnificativ statistic n
analiza multivariat este scorul ASA (American Society of Anesthesiologists)
(p=0,03), n timp ce pentru infeciile organelor sau cavitilor legate de intervenia
chirurgical, factorii de predicie n analiza multivariat sunt hiperglicemia la 48 de
ore postoperator (p=0,047) i hipotermia (t<36 C) la debutul interveniei chirurgicale
(p=0,005). Se pare c incidena acestei complicaii este legat i de dimensiunea
unitii sanitare n care pacientul este operat, cu o inciden crescut n spitalele mai
mici, i incidene sczute n spitalele mari, aceast legtur pare s fie una pentru
toate operaiile colo-rectale, nu doar pentru chirurgia laparoscopic a cancerului de
rect [380]. Alti factori care au fost dovedii a fi legai de apariia infeciilor
postoperatorii n chirurgia cancerului rectal sunt radioterapia neoadjuvant, prezena
unei stome de protecie, tratamentul antiinflamator cortizolic.
Un alt studiu retrospectiv realizat n 2011 asupra a 650 de pacieni care au suferit
intervenii chirurgicale pentru tumori de colon sau de rect raporteaz o rat de infecii
incizionale de 12,6% cu factori de risc multifactoriali, fr nici un factor care s fie
132

identificat ca fiind semnificativ statistic. Infeciile profunde (9,9%) se coreleaz cu

nivelul preoperator al albuminei, a tratamentului radioterapic neoadjuvant, cu
operaiile contaminate i hiperglicemia postoperatorie la 48 de ore (p<0,059) [379].
n 2009 un studiu prospectiv realizat pe 2011 pacieni cu rezecii colo-rectale, rata de
infecii incizionale de 4,8% prezint ca factori de risc fistulele anastomotice (p>0,01),
transfuziile perioperative (p=0,047) i interveniile chirurgicale deschise (p=0,037). n
acelai timp infeciile profunde (viscerale, peritoneale) s-au corelat cu fistulele
anastomotice (p<0,01) [378].
Dar dup cum arat i studiile mai vechi efectuate de Miles i Burke, antibioprofilaxia
potrivit reduce ratele de infecii asociate chirurgiei rectale. Un studiu al literaturii
efectuat printr-o meta-analiz din 2009 arat o scdere a infeciilor postoperatorii
indiferent de antibioprofilaxia folosit. Cel mai des regim de antibioprofilaxie folosit,
dup cum arat o cercetare pe 650 de pacieni, conine cefazolin i metronidazol n
asociere. Momentul administrrii antibioticelor a fost documentat ca fiind optim cu 30
min pn la 60 minue preoperator [381].
n 2007 a fost imaginat un proiect care s duc la scderea infeciilor perioperatorii, i
acesta a dus la stabilirea unor standarde de administrare a antibioprofilaxiei. Aceste
standarde stabilesc ca termen de administrare 1 or preoperator, folosind regimuri de
antibiotice aprobate de protocol i oprirea antibioterapiei la 24 de ore postoperator n
lipsa simptomelor sau semnelor [382]. Se recomand deasemenea suprimarea
cateterelui urinar la cel mult 24 de ore postoperator [384,385,386,387].

14.2. Complicaii postoperatorii tardive

Stenoza rectala a fost definit ca imposibilitatea trecerii unui instrument rigid cu un
diametru exterior de 19 mm, prin intermediul unei anastomoze, dei unii autori reduc
i mai mult circumferina, definind stenoza ca incapacitatea de a trece prin
anastomoza folosind un sigmoidoscop flexibil cu o diametru de 12,3 mm [388].
Frecvena stenozei benigne dup anastomoza colorectal este intre 0 si 30%. Nicio
cauz specific nu este raportat pentru aceast complicaie, dar factorii care

133

contribuie includ ischemia, hemoragia, fistule anastomotice, pelviperitonit,

obezitatea, i radioterapia adjuvant; unii autori raporteaz, de asemenea, tehnica
anastomotic i prezena unei stome de protecie proximal [388-391]. ntr-un studiu
prospectiv efectuat pe 179 de pacieni cu anastomoz colorectal, Bandura i colab. au
evideniat stoma proximal, boli benigne i sexul masculin ca factori de risc pentru
apariia unei stenoze. Acelai studiu a artat c, n mod paradoxal, riscul de stenoz a
fost mai mare atunci cnd se utilizeaz staplere circulare cu un diametru de 31/34 mm
i cu att mai mult cu cele ale unui diametru de 28-29 mm, n comparaie cu cele de
25 mm [388].
Exist, de asemenea, o dezbatere n curs de desfurare cu privire la anastomoza
manual i cea mecanic: care dintre cele dou este mai frecvent asociata cu stenoza?
ntr-o meta-analiz a studiilor clinice randomizate, inclusiv 1233 de pacienti, Lustosa
SA et all. nu a reuit s demonstreze superioritatea unei tehnici n ceea ce privete
formarea de stenoza anastomotic, date susinute de un studiu multicentric anterior de
Docherty et al. pe 1161 pacieni [392, 393].
Cu toate acestea, un studiu recent de Polese et al. subliniaz utilizarea de staplere
mecanice ca unul dintre cei mai importani factori de risc pentru dezvoltarea stenozei
anastomotice; n plus, acelai studiu a artat c interveniile pentru boala diverticular
au avut o incidenta mai mare de stenoza anastomotic dect interveniile chirurgicale
pentru cancer [394].
Cu toate acestea, nu toate stenozele sunt simptomatice; stenozele simptomatice ce
necesita tratament sunt doar o parte din cele evideniabile radiologic. Literatura
raporteaz o rat care variaz de 6-73% din stenoze anastomotice care necesit o
anumit form de tratament, o gam larg, care arat c fiecare pacient trebuie s fie
evaluat individual i pe o baz clinic, i nu doar n funcie de rezultatele examenelor
radiologice i endoscopice [395, 388, 394]. Noi trebuie, totui, s lum n considerare
faptul c marea majoritate a autorilor folosesc sutura mecanic n anastomoza rectului
subperitoneal. n cele din urm, datele privind stenoza anastomotic dupa operaii
pentru boala diverticular ne spune c caracteristicile peretelui colonului transpus are,
de asemenea, un rol in producerea de stenoze [396].

134

Scopul dilatrii unei stenoze anastomotice este de a ajunge la un diametru mai mare
dect circumferinta de cel puin 13 mm n conformitate cu criteriile standard din
literatur [390].
De la nceputul anilor 1980, dilatarea endoscopic a stenozelor anastomotice s-a
dovedit a fi o alternativ viabil la o intervenie chirurgical. n prezent procedura
endoscopica cea mai comun este realizat pneumatic prin dilatarea cu balon: o
procedur asociat cu o rat a complicaiilor sczut i cu o rat de succes la 6-24 luni
de la prima procedur de mai mult de 90% [390, 391].
O alt alternativ la utilizarea balonului singur, propus de Agorra i colab., Este
asocierea acestui tratament cu injecii intralezionale de cortizon, n mod specific
triamcinolon acetonid, o soluie deja adoptat pentru stenoza in chirurgia esofagian
sau n caz de stenoz intestinal la pacienii cu boala Crohn. Studiul a raportat doar
doua cazuri, dar se menionez ca alternativ [398].
n caz de stenoz strns, unii autori, inclusiv Mukai i colab., Sugereaz folosirea
unui crlig electrocauter endoscopic pentru incizia mucoasei i submucoasei, urmat
de dilatarea pneumatic. Aceast procedur necesit n mod evident o experien
considerabil din partea endoscopistului [399]. A fost propus, de asemenea rezecia
transanal cu stapler a inelului stenotic.

135

CONTRIBUIA PERSONAL
15. Ipoteza de lucru i obiectivele studiului.
Cancerul rectal rmne o problem chirurgical complex. Exista tot mai multe
dovezi ca MIS (chirurgia minim invaziv = minimaly invasive surgery) poate fi
metoda ideala de tratament pentru pacientii cu cancer rectal. Aceast cercetare
examineaz pe termen scurt i mediu, beneficiile chirurgiei minim invazive pentru
pentru cancer rectal, precum si tehnicile actuale disponibile, i modul n care
adoptarea la scara larga a acestor tehnici pot fi efectuate [400].
Rezectia minim invaziv de cancer rectal a fost dovedit a fi fezabil, i selecia
pacienilor depinde att caracteristicile tumorii, ct i de pacient [401,402]. Analiza
specific a unui cancer rectal implic luarea n considerare a stadiului tumorii, nivelul
tumorii n rect, extinderea mezorectal a tumorii, i invazia local a organelor pelvine
[403]. n prezent, rezecia transabdominala clasic este nc recomandat pentru
tumorile T2, T3, T4, i unele tumori T1 selectate [404]. Trebuie s fie luai n
considerare factori specifici pacientului, inclusiv comorbiditi, continen, istoric
chirurgical, i IMC [403]. nelegerea influenei acestor factori este ntr-o continu
evoluie.
Cel mai important lucru este definirea bazei pe care ar trebui s fie evaluate aceste
diferite tehnici minim invazive. Cel mai important factor pentru orice operaie de
cancer rectal ar trebui s fie n mod evident, rezultatul oncologic. Standardul de
ngrijire trebuie s se bazeze pe supravieuirea pe termen lung. Obinerea acestor date,
cu toate acestea, necesit o lung i costisitoare urmrire postoperatorie (aa numitul
follow-up). O parte din realizarea unui bun rezultat oncologic pentru cancerul rectal
este respectarea principiilor din excizia total a mezorectului (TME) (Fig. 1) [405407].
Acest lucru a fost stabilit n mod clar n literatura de specialitate a conduce la un mai
bun rezultat oncologic [408,409]. n plus, standardele de anatomo-patologie au fost

136

puse la dispoziie pentru a se asigura o evaluare precis i raportarea standardizat a

cancerului rectal [410,411]. Aceste tehnici se concentreaz pe relaia cancerului cu
marginea exterioar a esutului disecat i marginea circumferenial-radial devine cea
mai

important

caracteristic

raportat.

Implicarea

marginii

de

rezecie

circumferenial a fost dovedit a fi un factor de prognostic independent, i poate s

apar pn la 10% din timp, chiar i n specimenele operatorii de calitate crescut
[412]. Raportarea calitii specimenului de TME poate funciona ca un surogat pe
termen scurt pentru evaluarea calitativ a operaiei. Procedura cu un specimen de
lalitate prezice rezultate bune pe termen lung. Acest lucru ar trebui s fie raportate n
studiile randomizat privind tratamentul cancerului rectal (Tabelul 1) .[402,413-420]

Tabel 15.1. Trialuri randomizate asupra chirurgiei minimal invazive pentru cancer rectal
Tehnica laparoscopic
Calitatea

CRM (%)

TME

Supravieuirea

Recidive

Durata

fr boal

locale

medie

Ratele
a

interveniei

de

Fistule (%)

conversie
(%)

(min)
Araujo [414]

0% (47m)

228

Zhou [415]

120

1.2%

Guilou,

16

70.6 (10 ani)

9.915.3

34

10%

4% (5 ani)

262

9.6%

Green

% (10 ani)

[416,431]
Braga [417]

1.2

6090 % (5
ani)

Ng [418]

5.9

78 % (5 ani)

5 % (5 ani)

214

10

Ng [419]

2.6

83 % (10 ani)

7.1 % (10

213

30

1.3

194

ani)
Lujan [402]

72.1 % (5 ani)

4.8 % (5
ani)

Kang [413]

Da

2.9

245

1.2

van der Pas

Da

10.0

240

[420]

137

Figura 15. 1 A. Excizie rectal cu mezorect intact. B Excizie rectal cu mezorect neintact

Chirurgia minim invaziv pentru cancer rectal are potenial. Primele date sugereaza
imbuntirea rezultatelor pe termen scurt i nu aduce prejudicii rezultatelor
oncologice. Studii clinice multiinstituionale, randomizate, controlate sunt n curs de
desfurare. Educaia i evaluarea chirurgilor care practic tehnicile minim invazive
pentru tratamentul cancerului rectal ar trebui s asigure adoptarea de tehnici
oncologice adecvate i s duc la rezultate oncologice corespunztoare, presupunnd
c datele viitoare confirm chirurgia minim invaziv ca o metod adecvat pentru a

138

trata cancerul rectal. Motiv pentru care am ales trei direcii ale cercetrii n prezenta
lucrare.
n primul rnd am vrut s studiez rezultatele precoce i n timp (urmrire
postoperatorie de pn la 54 de luni) ale interveniilor minim invazive laparoscopice
pentru pacienii cu cancer rectal. Am studiat beneficiile actului operator laparoscopic
i al metodelor de ngrijire perioperatorii conexe acestuia (ERAS), precum i
rezultatele oncologice n urma acestor intervenii. Pentru o mai bun evaluare a
rezultatelor tratamentului laparoscopic al cancerului rectal am efectuat i un studiu
prospectiv randomizat n care am comparat rezultatele a dou loturi de pacieni cu
cancer rectal operai clasic sau laparoscopic.
Pentru acest al doilea studiu am observat rezultatele legate de intervenia chirurgical
n sine i efectele asupra pacienilor, precum i rezultatele oncologice care au rezultat
din cele dou metode diferite de abord chirurgical al cazurilor.
Pentru ultimul studiu am vrut s analizm diferenele care apar pentru pacienii care
beneficiaz de tratament laparoscopic al cancerului rectal n cazul n care acetia
prezint sau nu obezitate. Dat fiind faptul c obezitatea este tot mai des ntlnit n
populaie, acest ultim studiu este folositor i aduce obeservaii valoroase n formularea
strategiilor de tratament pentru viitor.

139

16. Studiul 1. Tratamentul modern laparoscopic al cancerului de

rect. Studiu prospectiv

16.1. Introducere
Chiar dac abordarea minim invaziva pentru tratamentul bolilor maligne colorectale
este n prezent larg acceptat i practicat, cu rezultate comparabile i de multe ori
mai bune dect chirurgia deschisa[421-425], rezecia laparoscopic a cancerului
rectal, n special extraperitoneal, este nc un subiect de discuie n literatura de
specialitate.
Mai multe lucrri relevante n chirurgia oncologic rectal au fost publicate, dar exist
nc o lips de studii specifice cu privire la eficacitatea oncologic pe termen lung a
chirurgiei laparoscopice cu excizie total de mezorect (TME) pentru cancer rectal
mijlociu i inferior. De fapt, n timp ce cele mai bune rezultate ale chirurgiei clasice la
5 i 10 ani de urmrire postoperatorie au raportat rate de recidiv local de 3% i 4%
i supravietuire fr boala de 78% i 80% [6], rezultatele chirurgiei laparoscopice
similare sunt legate doar de urmriri postoperatorii pentru perioade mai scurte, cu
excepia a ctrova rapoarte din centre singulare [427,428], i a unor studii clinice
randomizate care nu disting localizarea cancerului de rect i, prin urmare, tipul de
excizie a mezorectului [425,429].
Scopul acestui studiu este de a prezenta - pe termen mediu (4 ani i jumtate)
rezultatele oncologice ale unui singur centru unde chirurgia laparoscopica pentru
cancerul colorectal este practicat in mod curent din 2008.

140

16.2. Material i metod

Pacientii
ntre ianuarie 2010 i iunie 2014, n Clinica de Chirurgie a Spitalului Pelican din
Oradea, au fost efectuate 412 pacieni operai cu boli colorectale, dintre care 142 au
fost cazuri operate laparoscopic de cancer rectal. n 197 de cazuri, pacienii cu cancer
rectal au suferit excizie total de mezorect (TME) prin tehnica laparoscopic sau
clasic cu rezecie anterioar (RA) de conservarea sfincterului sau cu rezecie
abdominoperineal (APR = abdomino perineal resection). Tumorile au fost definite ca
fiind cancer rectal inferior la 12 cm sau mai puin de marginea anal.
Datele au fost colectate prospectiv ntr-o baz de date, folosind urmtoarele criterii de
excludere: situaii de urgen (de exemplu, ocluzie intestinal), tumori anale,
neoplasme diferite de adenocarcinom (de exemplu, sarcoame) i contraindicaii
clinice sau refuzul de consimmnt pentru laparoscopie.

Examinarea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie a fost efectuat prin examinare clinic (examinare digital
rectal prin tueu anal i rectoscopie rigid), pancolonoscopie cu biopsie, computertomografie abdominal (CT), ecografie hepatic, radiografie pulmonar sau
computer-tomografie toracic, analize sanguine cu analizarea titrului de markeri
tumorali serici (CEA, CA 19.9), echografie endorectal (EUS endorectal
ultrasound) si imagistica prin rezonanta magnetica nuclear pelvin (RMN pelvin).
Stadializarea a fost determinat folosind clasificarea clinic tumor-noduli-metastaze
(TNM). Alegerea efecturii APR (Abdomino-perineal resection = rezecia abdominoperineal de rect = amputaia de rect) s-a bazat pe constatarea clinic (nainte de orice
tratament) a unui cancer la mai puin de 2 cm de la marginea anusului sau ca urmare a
constatarii RMN a unei invazii tumorale a muchilor ridictori anali.

141

Radioterapia neoadjuvant
Pacienii cu carcinom rectal local avansat (T3 / T4 sau N+) i nici o dovada de
metastaze la distanta au fost candidai pentru chimio-radioterapie neoadjuvant n
cur lung sau scurt. Pentru pacienii care au beneficiat de chimio-radioterapie n
cur lung, aceasta s-a efectuat cu 5-fluorouracil i un total de 50.4 Gy (1,8 de 28 de
zile). Apoi, dup 4 pn la 6 sptmni de la data finalizrii chimi-radioterapiei
neoadjuvante, au fost supui restadializrii prin RMN pelvin sau echografie endoanal
i intervenia chirurgical a fost efectuat ntre 6 i 8 sptmni dup sfritul
tratamentului neoadjuvant. Pentru pacienii (majoritatea) pentru care s-a optat pentru
cura scurt de radioterapie neoadjuvant s-a practicat radioteraptie folsind 25 Gy n
fracii zilnice timp de 5 zile, urmat intervenia chirurgical dup o saptmn de
pauz.

ngrijirea preoperatorie
Pacientii au fost pstrai pe o dieta bogat n proteine pentru o sptmn nainte de
intervenia chirurgical. Alimentaia solid a fost susinut pn n seara zilei
premergtoare interveniei chirurgicale, i consumul de lichide limpezi a fost permis
pn cu 4 ore preoperator. Profilaxia antibiotic a fost realizat cu cefalosporine i
metronidazol. Heparinele cu greutate molecular mic au fost folosite pentru a
preveni tromboza venoasa profunda in asociere cu ciorapi antitrombotici sau nvelirea
gambelor cu fee elastice.

Tehnica operatorie
Tehnica operatorie de rezecie rectal a folosit standardul rezeciei totale de mezorect
expus n capitolul 7, i a fost o tehnic standardizat pentru toate interveniile incluse
n acest studiu.

142

ngrijirea postoperatorie
Toti pacientii au urmat un protocol de fast-track n conformitate cu criteriile
standardizate, prezentate n capitolul 6 i n literatura de specialitate [431,432], de
nutriie pre-si post-operatorie i suport prin fizioterapie, precum i un control strict al
durerii, senzaiilor de grea i vrstur (de asemenea, prin evitarea analgezicelor
opioide), cu scopul de a se ajunge la realimentare precoce i mobilizare precoce.
Aplicarea acestor principii a avut ca scop principal de a mbunti cursului postoperator al pacienilor, prin reducerea complicaiilor, cu posibilitatea ulterioar
externare ct mai rapid postoperator. Cu toate acestea, n caz de complicaii precoce,
protocolul a fost ntrerupt. Complicaiile au fost clasificate n funcie de criteriile
Clavien-Dindo [433]. Pacienii cu stadiul III al bolii, fr contraindicaii specifice au
primit chimioterapie adjuvanta postoperatorie. Radioterapia postoperatorie a fost
efectuat pacienilor cu margini de rezecie mici sau cu implicare tumoral.

Urmrirea postoperatorie
Toi pacienii au fost urmrii postoperator prin vizite periodice n ambulator
(evaluare clinic, teste de snge: CEA, CA19.9, alternativ CT abdominal i echografie
abdominal, colonoscopie dup 12 luni) la fiecare 6 luni dup intervenia chirurgical.
Follow-up-ul a fost oprit doar la moartea pacienilor, si am colectat datele clinice i
paraclinice pentru toi pacienii n via pn la sfritul studiului.
O recidiv local (RL) a fost definit ca orice prezen radiologic sau confirmat
histologic a unei tumori n pelvis. Toate recurenele care au aprut n afara bazinului
au fost definite ca metastaze la distan.

143

Scopul studiului
Scopul principal al acestui studiu a fost de a evalua sigurana oncologic a TME
laparoscopic curativ n termeni de urmrire postoperatorie imediat i medie (2-4 ani).
n acest context, am analizat, de asemenea, morbiditatea pe termen scurt a tuturor
rezeciilor rectale laparoscopice efectuate pentru cancer.

Analiza statistic
Analiza statistic a fost efectuat utiliznd software-ul specific Statistica (elaborat
de StatSoft Inc, 2300 East 14th Street Tulsa, OK, 74104, SUA). Testul exact al lui
Fisher sau testul 2 a fost folosit n mod corespunztor pentru a compara proporii n
analiza univariat a factorilor care influeneaz fistula anastmotic postoperatorie.
Curbele de supravieuire Kaplan-Meier, cu interval de ncredere de 95%, au fost
construite pentru a evalua recidivele si supravietuiri (generale i fr boal) i apoi
comparate cu testul log-rank. Am analizat din nou, cu testul log-rank, factori
predictivi de supravieuire la 1, 2 i 4 ani de follow-up. Numai variabile cu p <0,05 n
analiza univariat au fost utilizate pentru analiza multivariat, care a fost realizat cu
model de regresie proporional Cox. Am definit semnificaia statistic ca p <0,05, iar
rezultatele cu valori ale lui p semnificative au fost raportate, de asemenea, cu valori de
risc relativ.

16.3. Rezultate
ncepnd cu ianuarie 2010, toate datele referitoare la pacienii operai prin
laparoscopie pentru cancer rectal n unitatea noastr chirurgical au fost introduse
ntr-o baz de date. In grupul de 197 de rezecii rectale efectuate, o excizie total de
mezorect (TME) a fost asociat de fiecare dat dac locaia tumorii era la mai puin de
12 cm de la marginea anusului (132 pacieni), pentru ceilali pacieni s-a practicat
excizie parial de mezorect, respectnd regula celor 5 cm de margine distal
mezorectal.

144

Date demografice ale pacienilor i detalii intraoperative sunt prezentate n tabelele

16.1 i 16.2. Numrul de pacieni cu cancer rectal mijlociu a fost de 60 de pacieni
(30,46%) i cancer rectal jos situat n 72 (36,55%); dintre acestea, 37 pacieni au fost
tratai cu APR, n alte 187 de cazuri, o anastomoza a fost realizat prin tehnica
Knight-Griffen la 160 de pacieni (81,22%) sau colo-anal la 27 (13,71%).
O conversie la intervenie chirurgical deschis a fost necesar n 14 cazuri (7,11%),
din cauza dificultilor tehnice legate de stadiul avansat local, adeziuni pelvine i
pelvis ngust. Un total de 148 de pacieni (75,13%) au beneficiat de radioterapie
neoadjuvant, i 36 dintre acestea au primit concomitent chimioterapie pre-operatorie.
Tabel 16.1 Date demografice
Numrul pacienilor

Procent %

Sex
M
F

118
79

83.10
55.63

<50 ani
50-70 ani
>70 ani

23
91
83

11.68
46.19
42.13

<30
>30

103
94

52.28
47.72

13
119
61
4

6.60
60.41
30.96
2.03

65
60
72

32.99
30.46
36.55

3
10
69
77
38

1.52
5.08
35.03
39.09
19.29

148
49

75.13
24.87

36
161

18.27
81.73

Vrst (ani)

IMC (kg/m2)
Scorul ASA
I
II
III
IV
Poziia tumorii fa de marginea anal
>12 cm
7-12 cm
<7 cm
pTNM
0
I
II
III
IV
RT Neoadjuvant
Da
Nu
CT Neoadjuvant
Da
Nu

Pacieni n stadiul IV au fost n numr de 38 (19,29%); n 26 cazuri, a fost posibil s

se efectueze o intervenie curativ de o rezecie rectal R0 asociat cu rezectie completa
concomitent sau succesiv a metastazelor hepatice.

145

Analiza calitii specimenele au aratat o excizie mezorectal "complet", n 183 de

cazuri (97%) i o excizie "aproape complet" n celelalte patru cazuri. Mezorectul nu
a fost ntrerupt n totalitate.
In grupul tratat cu RA cu intenie curativ, rata de rezecii R1 a fost de 2,03%, din
cauza a patru margini de rezecie pozitive circumfereniale (CRM 1 mm). n grupul
de APR, 3 pacieni au avut margini de rezecie circumfereniale pozitive (1,52%),
toate celelalte operaiii cu intenie curativ (26 cazuri) au fost R0.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 1,52% (un pacient a decedat din cauza infarctului
miocardic n prima zi postoperator, un altul din cauza unui alt infarct miocardic n a 3a zi postoperator i un al treilea pacient din cauza unei insuficiene multiple de organe
i sisteme n a 7-a zi postoperator). Complicatii majore precoce chirurgicale (Tabelul
16.3), definite ca gradul III-IV de clasificarea Clavien-Dindo [433] a implicat 8,12%
dintre pacieni, n special, au existat 5 fistule anastomotice din grupul celor cu RA
(2,54%). La o analiz uni i multivariat, nu am gsit nici un factor semnificativ
corelat cu fistula.
Tabel 16.2 Proceduri
Nr Pacieni
RA+TME
Curativ
R1 (CRM+)
R0 (CRM-)
Paleativ
Colo-rectal
Colo-anal
Stom
Ileostom
Colostom
APR
Curativ
R1 (CRM+)
R0 (CRM-)
Paleativ
Conversii
RA
APR
Nr limfonoduli

Procent %
187
177
4
173
10
160
27
50
22
28
37
29
3
26
8
14
5
9
11,9

94.92
89.85
2.03
87.82
5.08
81.22
13.71
25.38
11.17
14.21
18.78
14.72
1.52
13.20
4.06
7.11
2.54
4.57

146

Numrul mediu de luni de urmarire postoperatorie a fost de 50,2 luni (interval 12-54,
studiul a fost nchis dup 54 de luni), iar mediana de urmarire a fost 47 de luni, cu nici
un pacient pierdut la follow-up.
Rata de RL actuarial la 5 ani a fost de 4,28% (95% CI 0.43- 7,83), rmnnd
constant pn la sfritul perioadei de follow-up. ase din cei opt pacienti cu RL
(7,92% din totalul celor n stadiul III) au fost n stadiul III de boal i doi au fost n
stadiul IV (5,26% din totalul celor n stadiul IV), cu o corelaie semnificativ (p
<0,025) ntre stadializarea nalt i recidiva local. Nu s-au observat RL dezvoltate
dup primii 3 ani de la interventia chirurgicala. n studiul nostru, nicio corelaie nu a
fost gsit ntre RL i excizia mezorectal macroscopic "aproape complet", nici cu
CRM (marginea de rezecie circumferenial) pozitiv (tabelul 4 i 5).
Metastaze la distan au fost dezvoltate n 20 de cazuri (10,7%); 18 dintre acestea
(90,91%) au fost demonstrate n primii 3 ani de follow-up, n timp ce celelalte dou
cazuri (9,09%) a aprut la 40 i 42 luni de la operaie (primul a fost un pacient n
stadiul II care au primit chimioterapie adjuvant; al doilea a fost un pacient n stadiul
IV care a suferit o rezecie curativ secvenial a metastazelor hepatice) (tabelele 16.4,
16.5 i 16.6; Fig 16.1). Recidivele per total actuarial (local + la distan) la 5 ani a fost
de 14,98% (95% CI 11.57-29.75). Nu au fost observate metastaze la nivelul inciziilor
pentru plasarea trocarelor.

Tabel 16.3 Rezultate postoperatorii precoce

Nr Pacieni
Fr complicaii
Morbiditate
Minor
Major
Evenimente postop
Chirurgicale
Fistul
Ocluzie
Hemoragie
Infecie superficial
Abces abdominal
Eventraie
Stenoz anastomotic
Medicale
Disfuncii urinare
Disfuncii neurologice
IMA

Procent
142
55
39
16
55
26
5
3
4
4
3
4
2
29
21
3
2

72.08
27.92
19.80
8.12
27.92
13.20
2.54
1.52
2.03
2.03
1.52
2.03
1.02
14.72
10.66
1.52
1.02

147

IRA
Infecii pulmonare
AVC
Mortalitate
IMA
MSOF

1
1
1
3
2
1

0.51
0.51
0.51
1.52
1.02
0.51

Supravieuirea fr boal i global (total i n funcie de stadiul bolii) la 1-2-3-4 ani

sunt prezentate n Fig. 16.2.1, Fig. 16.2.2 i Fig. 16.2.3. Rata total de supravieuire
fr boal a fost de 88% la 54 luni (stadiul I de 100%, stadiul II 85,5%, stadiul III
76,62%, iar stadiul IV de 44,74%). Rata de supravieuire global la 54 luni a fost de
96% (stadiul I 100%, stadiul II 86,96%, stadiul III 84,42% i stadiul IV 52,63%).
Tabel 16.4. Recidive (din 187 intervenii cu intenie curativ
Nr pacieni
Locale (187 p)
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III (77 p)
Stadiul IV (38 p)
La distan (187 p)
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul II (69 p)
Stadiul III (77 p)
Stadiul IV (38 p)

0%
4.28

8
6
2
20

7.79
5.26
10.70
-

9
8
3

13.04
10.39
7.89

Table 16.5. Recidive locale (8 pacieni din 187 operai cu intenie curativ)
Caz Stadi
Integritatea
CR Locai RT
Nr luni
Tratame Supravieuire
nr. u T Intervenia mezorectului
M aT
neoadj postop
nt
(luni)
RA (colochirurgic
1 III
anal)
integru
- RI
Da
19al
RA (colochirurgic
2 III
anal)
integru
- RI
Da
13al
RA (colo3 III
anal)
integru
+ RI
Nu
20stom
refuz
4 III
APR
integru
- RI
Da
7trat
14
RA (colochirurgic
5 III
rectal)
integru
- RS
Nu
32al
RA (colo6 III
rectal)
integru
- RM
Da
16stom
22
RT
7 IV
APR
integru
+ RM
Nu
14Paleativ
18
8 IV
APR
integru
- RI
Nu
17RT-CHT
38
Pacienii 1,2,3,5 au fost n via la finalul studiului

La analiza univariat (Tabelul 16.7), am analizat sexul, vrsta (> 70 ani), IMC (> 25
kg / m2), poziia tumorii (RL), timpul operativ (> 240 min), conversia, fistulele
anastomotice, complicaii Dindo 0-I-II vs III-IV, pierderi de sange (> 300 cc), marjele
148

de invazie, noduli limfatici recoltai ( 12), stadiul pTNM, RT preoperatorie, RT

postoperatorie, CHT preoperator, CHT postoperator, RT -CHT preoperator i tipul de
procedur. Stadiul tumorii i tipul de procedur (APR cu rezultate mai slabe ca RA) a
relevat o corelaie semnificativ a supravieuirii fr semne de boal, confirmat la
analiza multivariat. n special, pentru APR, aceast corelare a devenit semnificativ
evident pe termen lung (peste 4 de ani de follow-up). Sexul, vrsta i lipsa de nRTCHT, care au fost semnificative la analiza univariat pentru boala de 5 ani de
supravietuire, nu au fost n schimb confirmat factori de predictie negative n perioada
urmtoare, nici la analiza multivariat (Tabelul 16.8).
De asemenea, atunci cnd se analizeaz supravietuirea global, stadiul nalt (III-IV) i
tipul de procedura (APR cu rezultate mai slabe dect RA) a rezultat a fi predictori
negativi importani la analiza uni- precum i multivariat (tabelele 16.7 i 16.8;. Fig
16.2 (.1, .2 i .3) i 16.3).
n final, am comparat efectele asupra supravieuirii globale a celor trei tipuri diferite
de proceduri efectuate (vezi tabelul 16.9).
Tabel 16.6. Metastaze la distan (20 pacieni din 187 operai cu intenie curativ)
St nr de Intervenia: colo- Locaia T CHT CH Nr luni de
Supravi
ad pacie anal / colo-rectal (RS/RM/ neoa T la
euire
iu ni
/ APR
RI)
dj.
adj. intervenie Locaia meta.
(luni)
0
I
2 limfonodulare; 4
hepatice; 2 pulmonare; 1 39(12II
9
3/3/3
3 /2 /4
3
6 23,2(1-40)
cerebral
54)
2 limfonodulare; 2
osoase; 3 hepatice; 1
III 8
3/3/2
2 /3 /3
1
5 17,3(5-42)
pulmonar
35(7-54)
IV 3
0 /1 /2
0 /1 /2
3 20,1(4-40) 2 hepatice; 1 osoas 32(6-54)
La sfritul studiului mai existau supravieuitori cu metastaze la distan din toate cele 3
grupe de stadii (1 din stadiul IV, i cte 2 din stadiile III i II)

149

Tabel 16.7. Analiza univariat a factorilor asociai supravieuirii nefavorabile fr boal i

globale
Supravieuirea fr boal

Supravieuirea global

2 ani
p=0.004, OR
0.44 (CI 0.25Sex
.077)
p=0.003, OR
0.42 (CI 0.23Vrsta
0.75
p=0.006 OR
1.76 (CI 1.28pTNM
2.41)
p=0.035 OR
RT-CHT 1.98 (CI 1.05Neoadj. 3.2)

3 ani

4 ani

2 ani

3 ani

4 ani

ns

ns

ns

ns

ns

ns
p=0.0045 OR
2.13 (CI 1.373.67)

ns
ns
p=0.001 OR p=0.0012 OR
2.26 (CI 1.45- 2.5 (CI 1.63.3)
4.4)

APR

ns

ns

ns
ns
p=0.015 OR p=0.009 OR
1.2 (CI 0.59- 1.9 (CI 1.72)
3.5)
ns

ns
ns
p=0.034 OR
1.96 (CI 1.24.7)
ns

ns
ns
p=0.029 OR p=0.01 OR
3.12 (CI 1.32- 2.5 (CI 1.124.65)
5.2)

Supravieuirea (%)

Fig 16.1 Supravieuirea fr recidiv local

i global dup TME
110.0%
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
Fr recidive

Fr recidive
Fr recidive locale
0

12

24

36

48

54

98% 98% 98% 97% 97% 97%

Fr recidive locale 97% 96% 94% 91% 88% 88%

Luni

150

Figura 16.2.1. Supravieuirea fr boal i

global
Supravieuirea (%)

110%
100%
90%
80%
70%

Global

60%

Fr boal

50%

12

24

36

48

54

Global

99%

98%

98%

97%

96%

96%

Fr boal

97%

96%

94%

91%

88%

88%

Luni

Fig 16.2.2. Supravieuirea fr boal dup

TME

Supravieuirea (%)

120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
0

40.00%

20.00%
0.00%

II
0

12

24

36

48

54

0 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

I

III
IV

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

II 100.00% 98.55%

94.20%

91.30%

85.51%

85.51%

III 100.00% 97.40%

92.21%

85.71%

76.62%

76.62%

IV 92.11%

73.68%

57.89%

44.74%

44.74%

81.58%

Luni

151

Fig 16.2.3. Supravieuirea global dup

TME, pe stadii de boal

Supravieuirea (%)

120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
0

40.00%

20.00%
0.00%

II
0

12

24

36

48

54

0 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

I

III
IV

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

II 100.00% 98.55%

95.65%

89.86%

86.96%

86.96%

III 100.00% 97.40%

94.81%

90.91%

84.42%

84.42%

IV 92.11%

78.95%

65.79%

52.63%

52.63%

84.21%

Luni

16.4. Discuii
Primul pas crucial n creterea ratelor de supravieuire dup o interventie chirurgical
de cancer rectal inferior i mijlociu a fost fcut n 1982 de ctre Heald i
colaboratorii acestuia prin introducerea TME [434] clasic; apoi, asocierea de nRTCHT, dei nu mbuntind semnificativ ratele de supravieuire pe termen mediu i
lung [434-17437 a contribuit i mai mult la downstaging-ul tumorii, care permite o
utilizare tot mai mare a chirurgiei cu salvare a sfincterului i la reducerea ratei de RL.
Abordarea laparoscopic pentru cancerul rectal a fost demonstrat a fi la fel de sigur,
benefic i eficient din punct de vedere oncologic ca chirurgia deschis. Dar, cu
toatea acestea, pentru cancerul rectal extraperitoneal, ntrebarea rmne deschis,
152

deoarece rezultatele oncologice specifice pe termen mediu i mai ales pe termen lung
sunt nc limitate.
Preocuprile au fost n parte din cauza rezultatele chirurgicale care nu ncurajeaz i
patologice pe termen scurt raportate n 2007 de ctre trialul UK-MRC CLASICC
[438]. Cu toate acestea, n actualizarea ei recent publicat nat pe termen lung, [425]
aceste rezultate preliminare nu a evoluat ntr-o supravieuire sczut i ratele de
recurenta crescute, comparativ cu chirurgia deschis, i, de asemenea, este n curs un
trial mare, randomizat, multicentric COLOR II (de faza a 3-a) [429] care arat c, la
pacienii tratai de ctre chirurgi calificai, caracteristicile oncologice pe termen scurt
sunt similare ntre laparoscopie si laparotomie n ceea ce privete sigurana i calitatea
actului chirurgical. Oricum, n aceste studii importante, nu exist nicio diferen ntre
cancer rectal intra sau extra-peritoneal.

Durata i de calitatea follow-up-ului

Unii autori sugereaz c pentru o organizare obiectiv i realist a rezultatelor
oncologice pe termen lung, ar trebui s fie recomandat un minim de urmarire de 7-8
ani, [439,440] cu un procent mai mare de 60% din eantion urmrit n timpul acesta
[441]. Doar cteva studii care s-au axat pe chirurgia cancerului rectal au respectat
aceste recomandri [428,442-445].
Datorit unui sistem de informare de asisten medical unificat am fost n msur s
evalum rapid i uor toate datele clinice i instrumentale ale pacienilor tratai. Mai
mult dect att, toi pacienii care triesc au fost contactai prin telefon, deci studiul de
fa actualmente arat numrul mare de pacieni (n = 168) care triesc la 5 ani de la
TME laparoscopic i o mai mare medie de urmarire (50,4 luni), comparativ cu cele
dou experiene laparoscopice de raportare gsite de noi [427,446]. Doar grupul lui
Heald [447] au artat un numr comparabil de pacienti vazut dupa 5 ani, dar de la
TME deschis.

153

CRM, marja de rezecie distal, calitatea specimenului

Calitatea

interveiei

chirurgicale,

ceea

ce

privete

marja

de

rezecie

circumferenial i integritatea marjei distale, are un rol esenial pentru obinerea unui
rezultat oncologic bun [448,449].
Trialul UK MRC-CLASICC [438] a aratat rate mai mari de implicare a marjei
microscopice dup laparoscopie dect dup intervenii chirurgicale deschise (12% vs
6%), temerile i ndoielile au fost meninute, dar aceste date nu au fost confirmate de
lucrrile ulterioare consistente publicate, [429,450] i date contrastante prin
caracteristici patologice raportate nu au fost traduse intr-o mare diferen n rata de
RL ntre abordarea deschis i mini-invaziv. Aceste discrepane sunt, probabil,
datorate mai multor factori, inclusiv o scurt perioad medie de urmrire (aproximativ
22 luni) n studiul comparativ non-randomizat mare spaniol publicat de ctre Lujan et
al., [450] o rat nu neglijabil (10%) de PME (partial mesorectal excision excizie
parial de mezorect) a fost inclus [425] i utilizarea tratamentelor neo / adjuvant
pentru stadiul al II-lea i al III-lea pentru pacieni care ar putea afecta parial ratele de
recuren i ratele de supravietuire.
Foarte recent, studiul COLOR II a artat marje similare CRM pozitive n laparoscopie
si abordare deschis (9,4% vs 10,8%), cu mai mic rat semnificativ implicarea CRM
la pacientii cu cancer rectal inferior tratate laparoscopic [429], dar celelalte date
oncologice sunt nc n curs de desfurare.
Evaluarea integritii mezorectului este un alt reper de calitate n chirurgia cancerului
rectal, [443,449-452] dar nu a fost ntotdeauna raportat. n studiul prezent, rata de
97% din excizia mesorectal complet i doar 3,74% pozitivitate CRM sunt comparabile
cu cele ale altor echipe cu experien chirurgical n tratamentul cancerului rectal prin
abordare deschis sau laparoscopic, [428-430,443,444,452] ceea ce duce la rezultate
favorabile oncologice cu rate ridicate de supravietuire si ratele de RL printre cele mai
mici raportate n literatura de specialitate (vezi tabelul 16.10).

154

Recidivele locale i metastazele la distan

Heald i colaboratorii [426,453] au raportat apariia de RL dup TME deschis chiar
dincolo de limita de 5 ani dupa operaie i a sugerat pentru a efectua n mod curent pe
termen lung follow-up pentru a putea detecta recidivele locale sau la distan
neateptate. Ei au fost, de asemenea, de prere c tratamentul neoadjuvant produce
doar o ntrziere n debutul de RL i c rata de RL la pacieni tratai i la cei netratai
ar tinde s convearg pe termen lung. Dimpotriv, ntr-o meta-analiza recenta, Merkel
i colaboratorii [439] au susinut c RT-CHT neoadjuvant pentru cancer rectal local
avansat extraperitoneal a fost n schimb legat de o rat mai mic i mai trzie a RL.
Rezultatele noastre arat o rat actuarial sczut de RL (4,28%), toate cele opt
recurente locale au aprut n termen de maximum 3 ani de la operaie i 80% dintre ei
(cinci din opt pacienti) au nu primit nRT-CHT. Prin urmare, diferenele n ratele RL
raportate dup terapie neo + TME fa TME singur au nevoie de investigatii
suplimentare, cu termen lung de urmarire pentru a rezolva aceast ntrebare
[437,438,453,454].
Potrivit raportatelo anteriore [427,436,439,455,456] se observ c bolile avansate
local (T3 i T4) au fost semnificativ asociate cu rate mai mari de RL.
Un follow-up lung este, de asemenea, esenial pentru detectarea recidivelor sistemice
tardive i de a ncerca un tratament suplimentar. Moore i colaboratorii [453] a
observat c 96% din recidivele sistemice au devenit evidente n termen de 5 ani, dar
un alt 4% s-au dezvoltat abia dupa 5 ani. n experiena noastr, 90,9% din metastaze
la distanta a aprut n termen de 3 ani, dar o rata deloc neglijabil de 9,1% a fost
observat mai trziu.

155

Tabel 16.8 Analiza multivariat a factorilor asociai cu supravieuire nefavorabil fr boal i

global
Supravieuirea fr boal
Supravieuirea global
2 3
2
ani ani 4 ani
ani 3 ani
Procedur (RA /
p=0.025 OR 3.02 (CI
p=0.0023 OR 4.56
APR)
ns ns 1.12-5.78)
ns (CI 1.78-5.3)

4 ani
p=0.015 OR 4.23 (CI
1.32-4.56)

stadiul pTNM

II vs IV

p=0.035 OR 6.92 (CI 0.616.5)

p=0.0008 OR 3.85 (CI 1.2710.35)
p=0.0001 OR 3.74 (CI 1.567.92)
p=0.0035 OR 2.34 (CI 0.985.25)
p=0.0078 OR 2.43 (CI 1.234.54)

III vs IV

ns

I vs II
I vs III
I vs IV
II vs III

p=0.041 OR 6.54 (CI 0.85-17.23)

p=0.00034 OR 3.89 (CI 1.34-12.03)
p=0.00012 OR 3.34 (CI 1.54-6.71)
p=0.045 OR 2.31 (CI 0.95-4.46)
p=0.0092 OR 2.43 (CI 1.35-4.56)
ns

Supravieuirea
Aa cum reiese din datele publicate anterior de ali autori, [426,428,430,443] am gsit
o asociere statistic puternic ntre supravieuirea pe termen mediu i lung, precum i
stadiul bolii (far boal i global), n timp ce vrsta > 70 de ani, sexul masculin i
lipsa de nRT-CHT au fost factori de prognostic negativ (doar pentru supravieuirea
fr boal), date limitate la perioada de 5 ani postoperator.
Numarul de pacieni noi tratati preoperator nu este suficient pentru a conduce orice
concluzie cu privire la rolul de nRT-CHT, i modelele actuale ale CHT i / sau RT
nc arat rezultate nesemnificative sau contradictorii [435,436,455,457-459]
deoarece nu toi pacienii rspund la tratament.

156

Figura 16.3.1. Supravieuirea fr boal

dup RA i APR
Supravieuirea (%)

120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%

RA

20.00%

APR

0.00%
RA

12

24

36

48

54

96.79% 95.72% 93.58% 90.91% 88.24% 88.24%

APR 83.78% 75.68% 70.27% 62.16% 56.76% 56.76%

Luni

Supravieuirea (%)

Figura 16.3.2. Supravieuirea global dup

RA i APR
110.00%
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
RA

RA
APR
0

12

24

36

48

54

97.86% 96.26% 94.65% 91.98% 90.37% 90.37%

APR 89.19% 81.08% 75.68% 67.57% 62.16% 62.16%

Luni

Supravieuirea pe termen lung global (96% la 54 luni) i supravieuirea fr boal

(88% la 54 luni) sunt printre cele mai bune raportate de o serie chirurgical cu cel
puin 100 de pacieni tratai cu TME deschis sau laparoscopic (vezi Tabelul 16.10).
Acest lucru este probabil din cauza unor factori obiectivi (integritatea mezorectului
ndeprtat, selectarea pacientului, tratament multimodal standardizat) i poate fi, de
asemenea, datorit experienei echipei chirurgicale.

157

Rata de conversie a fost foarte sczut (7,11%), i nici o diferenta nu a fost gasit n
termeni de rezultate oncologice dintre pacientii convertii i cei care au fost operai
laparoscopic. Probabil, lipsa de efecte adverse pe termen lung la pacienii trecui se
datoreaz seleciei pacienilor preoperator adecvat i la atitudinea echipei
chirurgicale, nu la urmrirea

finalizrii operaiei laparoscopic, atunci cnd este

indicat conversia.
Supravieuirea pacienilor care au suferit APR a fost semnificativ mai mica n
comparaie cu pacienii tratai cu proceduri de salvare a sfincterului, cu diferena de
cretere semnificativ pentru pacienii cu stadiul III al tumorii. Acest lucru poate fi
atribuit faptului c aproximativ 74% dintre pacienii care au suferit APR sufereau de
boal avansat local (T3-T4) i 64% dintre ei nu au fost supui unui tratament
neoadjuvant.
Tabel 16.9. Analiza univariat a supravieuirii globale pe tip de procedur (187 de pacieni
operai cu intenie curativ)
2
ani 3 ani
4 ani
p=0.0072 OR 1.37 (CI
p=0.005 OR 2.75 (CI
RA cu anast colo-rectal vs APR
ns 0.42-8.22)
1.45-6.75)
APR vs RA cu anast colo-anal
RA cu anast colo-rectal vs RA cu
anast colo-anal

ns ns

ns

ns ns

ns

Intervenii chirurgicale curative pentru pacienii cu stadiul IV al bolii

Un studiu recent [460] a raportat c 25% din pacienii cu metastaze hepatice au boala
potenial curabil n prezent, prin rezectia chirurgical a tumorii primare i a bolii
metastatice, care este singura opiune pentru vindecare in stadiul IV de cancer rectal,
care rezult cu supravietuire la 5 ani la fel de mare ca 51% din pacientii cu boal
metastatic hepatic [461].

158

159

Lap

Clasic

Clasic

Clasic

Lange[45 Enker[28
Heald[6]
]
]
Clasic

Lap

Lap

10

40

12

62.9

9.4

21.9

82.7

37

62.9

7.5

21.9

65.8

70.8

34

61.7

253

121

75.4

22.1

5.2

97

17

5.4

259

74.2

23.6

7.3

71.4

0.8

2.9

246

81

19

99

Da

380

79

72

24.9

5.5

52

6.9

2.6

20.2

12.9

233

82

83

20.6

3.9

52

9.9

0.8

22.7

11.8

15.1

238

70

81

6.1

39.8

14.4

31.8

16.8

6.1

226

63

74

22.6

4.2

45.7

12.8

36

17

12

100

TME

Lap

Laurent[ Staudac Morino[1

81]
her[44]
0]

TME/APR/PME/H TME/AP TME/AP TME/PM TME/PME/APR/H TME/AP

R
R
R
E
R
R

Clasic

CLASSIC[5,22,46]

Lap

78.9

15.5

6.4

74.8

4.1

Da

20.6

0.8

19.5

10.2

123

77.9

19.7

9.1

74.8

2.7

Da

20.3

0.9

18.6

8.1

5.3

113

TME/APR

Clasic

Li[43]

Lap

Lap

76

70

22.9

7.4

56

2.1

11.7

0.17

18.1

3.4

5.4

512

76

67

6.8

57

24.5

21.9

10.5

12

218

65

65

25

36

27

17

102

71

74

22

5.1

49

5.1

177

TME

Lap

61.9

75.4

12.1

3.4

48.6

Da

12.9

0.57

16.7

14.4

4.6

174

TME

Lap

79.8

83

19.8

4.3

85.9

1.6

Da

11.8

0.8

18.2

13.8

5.3

Conversii
%

88% (la
4 ani)

96% (la
4 ani)

10.70%

4.28%%

50.2

3.74%

Da

11.8

1.52%

27.92%

Recidive
locale %
Metastaz
e la
distan
%
Supravie
uirea
global
Supravie
la 5 ani
uirea
fr
boal la
5 ani

Urmrire
postop
(luni)

CRM %

Limfonod
uli
(medie)
Evaluare
a
mezorect
ului

Mortalitat
e%

Morbidita
te %

2.54% Fistule %

7.11%

Abord
Lap
Lap
chirurgic
al
Procedur
RA
TME/AP
a
TME/AP
R
chirurgic
R
al
Nr de
121
187
pacieni

Duluq[26
Cheung[ Sartori[2 Contul[4 Studiu
Leroy[24]
]
7]
3]
7]
prezent

TME /
TME/AP TME/PM
APR /
R/HR
E
HR

Lap

Ng[25]

Tabel 16.10. Rezultate oncologice (date publicate pe serii cu peste 100 pacieni)

In acest studiu, am inclus, de asemenea, stadiul IV pacienii supui unei intervenii

chirurgicale curative (rezectie de cancer rectal i metastazectomie hepatic), i am
demonstrat c rata de supravietuire globala la 5 ani este de 56%, i rata de
supravieuire fr boal este de 31%. Aceste rezultate bune confirm importana
ncercrii de a obine, ori de cte ori este posibil, un tratament radical pentru acest
grup de pacieni, n scopul de a le oferi o ans mai bun de supravieuire.
16.5. Concluzii
n timp ce ateptm studii randomizate n mod special pe un subgrup de pacieni
afectati de cancer rectal extraperitoneal, datele din literatura de specialitate i
rezultatele studiului de fa permit s sugereze c TME laparoscopic este comparabil
din punct de vedere oncologic cu abordarea deschis, i aceasta ar putea deveni
procedura standard de aur, mai ales n cazul n care este efectuat de rutin n centrele
de chirurgie laparoscopica avansat de specialitate colorectal, cum este recomandat
nc din 2011 de ctre Asociaia European de Chirurgie Endoscopica (EAES) [462].
Cele mai ateptate noi terapii preoperatorii i postoperatorii pot, probabil, n viitor, s
contribuie n mod semnificativ mai mult decat interveniile chirurgicale radicale n
prelungirea supravieuirii pacienilor afectai de cancer rectal.

160

17. Studiul II. Studiu prospectiv randomizat asupra exciziei totale de

mezorect cu anastomoz colo-anal laparoscopic comparativ cu cea
clasic.
Chirurgia laparoscopica pentru cancerul colorectal a fost demonstrat a duce la
recuperare mai rapida postoperatorie i rezultate oncologice similare, comparativ cu
chirurgia deschis de mai multe studii randomizate multicentrice de scar larg [468477]. Cu toate acestea, doar trei dintre aceste studii multicentrice publicate au recrutat
pacieni cu cancer rectal, aceastea includ studiul CLASICC (United Kingdom Medical
Research Council trial of Con- ventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery In
Colo- rectal Cancer), studiul COREAN (Comparison of Open versus laparoscopic
surgery for mid and low REctal cancer After Neoadjuvant chemoradiotherapy), i
trialul COLOR II (COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection) [473-477].
Trialul CLASICC a raportat o tendin mai mare de pozitivitate a marginii de rezecie
circumferenial (CRM) in randul pacientilor care au suferit rezecie laparoscopic n
comparaie cu chirurgia deschisa, care a ridicat ngrijorri serioase cu privire la
sigurana oncologic a chirurgiei laparoscopice pentru cancerul rectal [473]. n
prezent, trialul COREAN i trialul COLOR II au raportat rezultate doar pe termen
scurt, i datele oncologice pe termen lung sunt ateptate cu nerbdare [476, 477]. Din
cauza lipsei de dovezi de bun calitate pe rezultatele pe termen lung i de
supravieuire, att Societatea American a Chirurgilor de Colon i Rectale i
Societatea American a Chirurgielor Gastro-Intestinai Endoscopici au considerat c
este prea prematur s promoveze interventia chirurgical laparoscopic pentru cancer
rectal curabil [478-480].
Un studiu a raportat recent rezultatele unui studiu randomizat a comparat rezectia
laparoscopica asistata si deschis pentru cancer rectal superior la 5 i 10 ani [481,482]
Studiul a confirmat c rezecia anterioar laparoscopic pentru cancer rectal superior
este asociat cu mai putine complicaii pe termen lung i rezultatele oncologice la 10
ani sunt similare cu chirurgia deschisa. ntr-un alt studiu randomizat, s-a artat c
rezecia abdominoperineal de rect asistata laparoscopic mbuntete recuperarea
postoperatorie i pare s nu pun n pericol supravieuirea la 5 ani, comparativ cu

161

chirurgia deschisa pentru cancer rectal situat la mai puin de 5 cm de la marginea

anusului [483].
Excizia total mezorectal (TME) laparoscopic cu conservarea sfincterului anal
pentru cancerul rectal mijlociu i jos situat de multe ori a fost considerat ca fiind una
dintre operaiile cele mai complexe n domeniul chirurgiei colorectale [484]. n afar
de clearance-ul oncologic, morbiditatea asociate cu anastomoza coloanal i afectarea
funcional secundar a leziuni nervoase vegetative pelvine sunt preocuprile majore
ale TME asistat laparoscopic cu conservarea sfincterului anal [485]. Prin urmare,
pacienii cu cancer rectal mijlociu au fost exclui din studiile randomizate [481-483].
Cu toate acestea, cu avansul n tehnologia laparoscopic i acumularea de experien
laparoscopica, ne-am decis pentru un studiu randomizat, care a fost proiectat pentru a
compara rezultatele clinice pe termen scurt (inclusiv recuperare postoperatorie i
morbiditatea pe termen scurt) ntre TME laparoscopic versus TME deschis cu
conservarea sfincterului anal la pacienii cu cancer rectal mijlociu i jos situat. Date de
morbiditate i de supravieuire pe termen lung, de asemenea, au fost nregistrate i
comparate ntre cele dou grupuri.

17.1. Metod

Selecia pacienilor i randomizare

ntre ianuarie 2010 i iunie 2014, pacienii diagnosticai cu cancer rectal mijlociu i
jos situat, cu tumora localizat ntre 3 i 12 cm de la marginea anusului, determinat
prin sigmoidoscopie rigid [486], au fost recrutai pentru studiu i randomizai pentru
a beneficia fie TME laparoscopica asistata (RAL) sau TME deschis cu conservarea
sfincterului anal. Toi pacientii au citit i au semnat consimmntul informat. Am
exclus urmtorii pacieni: pacieni cu tumori mai mari de 6 cm sau cu tumora
infiltrativ la organele adiacente pe CT sau RMN, pacienii care au prezentat recidiv
a bolii, pacienii cu tumori colorectale sincrone, pacieni cu ocluzie intestinal sau
perforaie, i pacientii care nu a consimit la randomizare. Randomizarea a fost
efectuat n ziua dinaintea interveniei n conformitate cu o secven aleatoare

162

generate de calculator. Studiul a fost aprobat de comisia de etic a instituiei.

Pacieni cu cancer
rectal internai
pentru tratament cu
intenie curativ
n=197

- Exclui din studiu

n=39
-Nu au ndeplinit
criteriile de includere
n studiu n= 26

nscriere
Randomizai
n=110

-Au refuzat s
participe n=22

Studiu

Excizie total de
mezorect
Laparoscopic
n=55
conversii = 3

Excizie total de
mezorect clasic
n=55

Urmrire

Urmrire
postoperatorie
n=55

Urmrire
postoperatorie
n=55

Analiz

Analizate
rezultatele n=55

Analizate
rezultatele n=55

Figura 17. 1 Planul studiului

163

Managementul preoperator
ntre 2010 i 2014, tratamentul standard pentru cancerul rectal avansat local (pT3,
pT4, i / sau N+), la instituia noastr a fost intervenia chirurgical, urmat de
chemoradioterapie adjuvant [487,488,489].

Tehnica operatorie
Toate operaiile au fost efectuate de ctre o echip cu experien att n chirurgia
laparoscopic, ct i cea clasic colorectal. Tehnicile noastre laparoscopice pentru
rezecie anterioar i rezecie abdominoperineal sunt cele standard descrise n
literatur [483, 490]. Pentru TME cu conservarea sfincterului anal, dup mobilizarea
medial spre lateral a colonului sigmoid i secionarea pediculului lymphovascular,
rectul, mpreun cu ntreag mezorectul a fost mobilizat de-a lungul planului avascula
(holy plane) pn la planeul pelvin cu electrocauterul sau alt instrument de
electorchirurgie. Ureterul stng, nervii hipogastrici i plexurile parasimpatice pelvine
au fost protejate. Rectul inferior a fost secionat cu staplere liniare laparoscopice
introduse prin trocarul din cadranul inferior drept. Flexura splenic a fost mobilizat
n cazul n care a fost nevoie de o lungime de colon n plus, pentru a facilita
construirea unei anastomoze fr tensiune. Specimenul a fost apoi extras prin
minilaparotomie Pfanenstiel cu protecie a plgii cu dispozitive specializate pentru
acest lucru, i anastomoza (coloanal dreapt termino-terminal) a fost completat
intracorporeal prin tehnica cu dubl staplare. Crearea de stom de protecie a fost
efectuat n funcie evaluare tehnic a calitii de anastomozei.

Managementul postoperator i de colectare a datelor

Protocolul de urmrire a fost cel descris n literatur [482, 483]. Datele cu privire la
rezultatul perioperator, morbiditatea pe termen lung, recidivele, i date de
supravieuire au fost nregistrate prospectiv. Funcia intestinal dup nchiderea
ileostomiei (dac a fost efectuat), funcia vezicii urinare, i funcia sexual, de
asemenea, au fost nregistrate prospectiv cu o proforma standard n timpul vizitelor la
clinica.
164

Obiectivele studiului i definiii

Obiectivul primar al studiului a fost rezultatul clinic pe termen scurt, inclusiv
recuperarea postoperatorie i morbiditatea pe termen scurt. Morbiditatea i
supravieuirea pe termen lung s-au nregistrat ca obiective secundare.
Morbiditatea pe termen scurt a fost definit ca orice complicaie care a avut loc n
timpul ederii spital sau n termen de 30 zile de la operaia primar. Morbiditatea pe
termen lung a fost definit ca orice complicaie legat de operaie care a necesitat
reinternare i / sau tratament care a avut loc dup externare sau mai mult de 30 de zile
de la intervenia chirurgical primar. Definiiile de rezecie curativ, implicare CRM,
recuren locoregional, au fost folosite cele prezente n literatura de specialitate
[482].

Estimarea dimensiunii eantionului i analiza statistic

Potrivit bazei de date colectate prospectiv pentru cancer colorectal n instituia
noastr, ratele globale de morbiditate pe termen scurt n rndul pacienilor cu cancer
rectal mijlociu i jos situat care au beneficiat de TME laparoscopic i deschis cu
conservarea sfincterului anal ntre 2010 i 2014 au fost de 197 i 55 pacieni,
respectiv. Cu acumularea de experien laparoscopic de-a lungul timpului, ne-am
ateptat la o reducere suplimentar a ratei de morbiditate pe termen scurt n grupul
pacienilor operai laparoscopic. Cu presupunerea c abordarea laparoscopic ar putea
reduce rata morbiditii pe termen scurt cu cel puin 50%, a fost nevoie de un eantion
de cel puin 48 de pacieni n fiecare grup pentru a produce o putere de 80%, cu un
nivel de semnificaie de 0,05. Avnd n vedere acest lucru am ales s nrolm 55 de
pacieni pentru fiecare bra al studiului.
Datele au fost analizate pe principiul intenie-de-tratament. Testul v2 (sau testul
Fisher exact atunci cnd este cazul), testul t Student, i testul Mann-Whitney U au fost
utilizate pentru a compara date categorice, parametrice, i neparametrice, respectiv.
Ratele de evenimente n total (inclusiv timpul de la primul anun de o morbiditate pe
termen lung, recidiv, interval fr boal, i de supravieuire), au fost calculate prin
165

metoda Kaplan-Meier, i diferenele dintre grupuri au fost comparate cu testul logrank. Pentru calcularea intervalului liber de boal, pacienii care au murit fr a avea
reaparitie a bolii au fost cenzurai la momentul decesului. P < 0,05 a fost luat ca
semnificativ.

17.2. Rezultate
ntre ianuarie 2010 i iunie 2014, 110 de pacienti consecutivi diagnosticai cu cancer
rectal mijlociu i jos situat (situat ntre 3 i 12 cm de la marginea anusului), au fost
evaluai pentru eligibilitate; 26 nu au ndeplinit criteriile de includere: dintre acetia 7
cu infiltrare a tumorii la organele adiacente, una cu boala recurent, 5 cu tumori
colorectale sincrone, 4 cu obstrucie intestinal sau perforaie, 22 au refuzat s
participe. Recrutarea pentru studiu a fost extrem de dificil, muli pacienti au exprimat
preferina pentru TME Laparoscopic i au refuzat s participe la studiu, din cauza
creterii a cererii de chirurgie minim invaziva n localitatea noastr. Mai mult dect
att. Un total de 110 pacieni au fost n final recrutati pentru studiu i randomizai fie
pentru TME Lap (n = 55) sau Clasic (n = 55) cu conservarea sfincterului anal (Fig.
17.1). Cele dou grupuri de pacieni au avut date demografice comparabile (tabelul
17.1). n grupul Lap, trei pacieni (1,65%) au necesitat conversie pentru din cauze
neateptate precum invazie tumoral local (n = 1), aderene extinse (n = 1), i
funcionarea deficitar a staplerului cu dehiscen anastomotic (n = 1 ). Nici un
pacient nu a fost pierdut la follow-up i toi pacienii au fost disponibili pentru analiza
obiectivelor primare i secundare. Perioada medie de urmarire pentru toi pacienii a
fost de 37.4 (interval 16 - 54) luni pentru grupul Lap i 36.9 (interval 12-54) luni
pentru grupul Clasic.

166

Tabel 17.1. Date demografice

Lap
Pacinei

Clasic
55

p
55

32 / 23

Sex (masculin/feminin)

34 / 21

Vrsta (mediana +/- deviaia standard - DS)

60.2 +/- 11.3 62.1 +/- 12.6

0.51

IMC (kg/m2, medie +/- DS)

25.1 +/- 3.6

24.4 +/- 3.2

0.32

Hb preoperatorie (g/dL, medie +/- DS)

11.9 +/- 1.9

11.9 +/- 1.7

0.98

CEA preoperator (ug/L, mediana i intervalul de valori)

5.9 (0.2-175) 6.8 (0.8-175)

Pacieni cu comorbiditi (%)

30 (55%)

33 (64%)

0.4

Locaia tumoral (cm de la marginea anal)

Pacieni cu tumori rectale inferioare (sub 7 cm de la
marginea anal)

6.9 +/- 1.8

7.1 +/- 2.1

0.6

34 (63%)

31 (57%)

0.4

Lungimea tumoral (cm, medie +/- DS)

4.4 +/- 1.9

4.3 +/- 1.4

0.93

Stadializarea TNM (I/II/III/IV)

5 / 20 / 28 / 2 4 / 21 / 26 / 4

Urmrirea postoperatorie n luni (medie, interval de valori) 37.4 (16-54) 36.9 (12-54)

0.67

0.38

0.81
0.18

Rezultate perioperatorii
Tabelul 17.2 prezint rezultatele perioperatorii a celor dou grupe de pacieni. Timpul
operativ a fost semnificativ mai mare n grupul Lap dect cea din grupul deschis, dar
pierderea de snge n grupul Lap a fost semnificativ mai mic. Msuri de recuperare
postoperatorie, inclusiv cerina de analgezic, de reluare a funciei intestinale, i
mobilizare au fost semnificativ mai bune in grupul Lap. Exist, de asemenea, o
tendinta de spitalizare mai scurt n grupul Lap.
Rata global de morbiditate pe termen scurt a fost semnificativ mai mic n grupul
Lap dect cea din grupul Clasic (Tabelul 17.3.1). Nu au existat decese intraoperatorii.
Retenia de urinar i infecia urinar au fost cele mai frecvente morbiditi pe termen
scurt n ambele grupuri. Morbiditatea septic, inclusiv infeciile respiratorii, infecii
ale plgilor, i infecii ale tractului urinar au aparut mai frecvent in grupul deschis.

167

Tabel 17.2. Date perioperatorii

Lap

Clasic

Conversii (%)

3 (1.65%)

Pacieni cu ileostomie (%)

12 (6.6%)

10 (5.5%)

Nivelul anastomozei (cm de la marginea anal)

4.1 (+/- 1.1)

Hemoragii n ml (medie, interval)

4.2 (+/- 0.8)

180 (120200)
140 (502000)

Analgezice (nr de administrari, interval)

4.8 (1-18)

16.8 (1-38)

<0.001

Reluarea tranzitului intestinal n zile (medie, interval)

2.3 (1-9)

3.6 (1-12)

0.045

Reluarea dietei lichidiene n zile (medie, interval)

1.7 (1-7)

2.6 (2-12)

0.05

Reluarea dietei solide n zile (medie, interval)

2.8 (2-11)

3.3 (4-15)

0.06

Mobilizare activ n zile (medie, interval)

1.7 (1-12)

3.2 (2-12)

0.001

Durata spitalizrii n zile (medie, interval)

5.3 (4-14)

9.2 (8-24)

0.041

Numr de limfonoduli recoltai (medie)

11.9

11.8

Marginea de rezecie distal n cm (medie +/- DS)

Marginea de rezecie circumferenial implicat tumoral
(%)

2.6 +/- 1.5

2.9 +/- 1.4

2 (3.7%)

2 (3.7%)

Mezorect complet i intact excizat (%)

54 (98%)

53 (96%)

0.9

Durata interveniei n minute (medie, interval)

0.135
0.42

118 (90-180) <0.001

420 (1002200)
<0.001

0.75
0.6

Tabel 17.3.1. Morbiditate postoperatorie precoce

Lap Clasic

Fistula anastomotic

Infecie intraabdominal

0.5

Infecii pulmonare

<0.001

Infecii ale plgilor

0.03

Infecii ale tractului urinar

0.027

Retenie de urin

0.176

Ileus prelungit

0.072

Flebit

0.042

Alte complicaii

0.038

Mortalitate operatorie

17

36

0.044

Total number of patients with short-term morbidity (%)

168

Morbiditatea pe termen lung i rezultatul funcional

n grupul Lap, 10 din 12 pacieni au beneficiat de nchidere a ileostomiei la un timp
mediu de 10,8 luni (interval 4.9 - 27.2) de la TME, n timp ce 8 din 10 pacieni din
grupul Clasic au beneficiat de nchidere a ileostomiei la un timp mediu de 10,8
(interval 1.4-34.6) luni de la TME. Patru pacieni nu au avut nchiderea ileostomiei
cauza progresiei malignitii (n = 2), recurena locoregional (n = 1), i refuzul
pacientului (n = 1).
Tabelul 17.3.2. rezum incidena brut de morbiditate pe termen lung. Mai multi
pacieni din grupul Clasic au dezvoltat morbiditate pe termen lung care a necesitat
spitalizare i reintervenie. Probabilitile cumulative ale ratelor de morbiditate pe
termen lung, la 5 ani a fost de 11% pentru grupul Lap i 30% pentru grupul Deschis
(P = 0,03, testul log-rank). Aproximativ de 40% din morbiditatea pe termen lung a
fost fie legat de crearea sau nchiderea ileostomiei de protecie.

Tabel 17.3.2 Morbiditate postoperatorie tardiv

Lap

Clasic

Ocluzie prin aderene

0.045

Fistul dup nchiderea ileostomiei

1 <0.001

Eventraie post nchidere de ileostomie

0.043

Eventraie la nivelul plgii de extragere a specimenului

0.044

Eventraie parastomal

0.044

Prolaps de ileostomie

1 <0.001

Fistul enterocutanat

1 <0.001

Fistul rectovaginal

Stenoz de anastomoz

6 (11%) 17 (30%)

0.03

Pacieni cu morbiditate postoperatorie tardiv

Pacieni care au necesitat reintervenie chirurgical

5 (9%)

9 (16%)

0.019

Funcia intestinal a fost evaluat la 88 de pacieni (53 n grupul RAL), care au avut
un follow-up de cel puin 24 de luni de restaurare a continuitii intestinului. Numrul
mediu de micri intestinale la 24 de luni a fost similar n ambele grupuri: 3,4 1,8
ori pe zi in grupul Lap i de 3,4 2,1 ori pe zi in grupul Clasic (P = 0,99, Student t
169

test). Trei pacieni din grupul de Lap i doi pacieni din grupul Clasic au avut
incontinen minor la scaun lichid (P = 0.668, testul Fisher).
La ncheierea urmririi, doi pacienti fiecare grup au dezvoltat denervarea incomplet a
vezicii urinare care a fost confirmat de ctre teste urodinamice i au fost gestionate
conservator medicamentos. Disfuncia erectil, care a mpiedicat actul sexual, a fost
observata la 5 din 18 (27,8%) brbai activi sexual din grupul Lap i 5 din 11 (45,5%)
brbai activi sexual din grupul Deschis (P = 0,432, testul Fisher). Toate pacientele de
sex feminin au fost inactive sexual nainte i dup intervenia chirurgical.

Clearance-ul oncologic i supravieuirea

Clearance-ul oncologic n ceea ce privete calitatea macroscopic a specimenului de
TME, marginea de rezecie distal, i implicarea CRM a fost similar ntre cele dou
grupuri (Tabelul 17.2). Nu a fost o tendin ctre un mai mare numr mediu de
ganglioni limfatici recoltai n grupul Lap dect n grupul Clasic. n special, 7 pacieni
din grupul de Lap i 10 de pacienti din grupul Clasic a avut mai puin de 12 ganglioni
limfatici eliminate n specimenul (P = 0.412, testul v2).

Figura 17.2.1. Supravieuirea global

105.00
Supravieuire %

95.00
85.00
75.00
65.00
55.00

Lap (%)

45.00

Clasic (%)

35.00
25.00

12

24

36

48

54

98.18

94.55

89.09

85.45

81.82

80.00

Clasic (%) 96.36

94.55

85.45

83.64

81.82

78.18

Lap (%)

Luni

170

Dup rezecia curativ, probabilitile de supravieuire global la 5 au fost 80% pentru

grupul Lap, i 78.18%, respectiv pentru grupul Clasic (P = 0.912, testul log-rank Fig
17.2.1). Nu a fost, de asemenea, nici o diferenta semnificativa in probabilitile de
supraviuire fr boal ntre gupul Lap i grupul Clasic (P = 0.114 la 5 ani (78.18% vs
76.36%), testul log-rank; Fig. 17.2.2). Modelul de recidiv este prezentat n tabelul
17.4, cu rate de ansamblu ale recidivelor locoregionale la 5 ani care nu au fost diferite
ntre cele dou grupuri (Lap 10% vs Deschis, 22%, p = 0,187, testul log-rank). Nu a
fost observat nicio recidiv la nivelul porturilor n acest studiu.

Fig 17.2.2 Supravieuirea fr boal %

105.00
Supravieuirea %

95.00
85.00
75.00
65.00
55.00

Lap (%)

45.00

Clasic (%)

35.00
25.00

12

24

36

48

54

96.36

90.91

85.45

81.82

80.00

78.18

Clasic (%) 92.73

89.09

85.45

80.00

78.18

76.36

Lap (%)

Luni

Tabel 17.4. Supravieuirea i recidivele

Lap
Probabilitatea de supravieuire la 5 ani

Clasic

80%

76.36%

0.912

Rata de recidiv global

6 (10%)

12 (22%)

0.114

Rata de recidiv local

2 (3.6%)

4 (7.2%)

0.123

Rata de recidiv la distan (metastaze la distan)

4 (7.2%)

8 (14.5%)

0.098

78.18%

74.55%

0.879

Probabilitatea de supravieuire fr boal

171

17.3 Discutii
Acest studiu a fost proiectat pentru a compara rezultatele pe termen scurt i pe termen
mediu ntre TME laparoscopic versus TME deschis cu conservarea sfincterului anal la
pacienii cu cancer rectal mijlociu i jos situat. Rezultatele noastre au artat c
abordarea laparoscopic a fost asociat cu recuperare postoperatorie mai rapid, rate
de morbiditate mai mici pe termen scurt i pe termen lung, rezultatele funcionale
comparabile, iar clearance oncologic similar i supravieuirea pe termen mediu
comparativ ntre cele dou metode de tratament chirurgical al cancerului de rect.
Rata globala de morbiditate pe termen scurt n braul laparoscopic al studiului nostru a
fost de 30%, care este mai mare dect rata raportat n trialul COREAN (21,2%)
[476], dar mai mic dect cea din trialul CLASICC (40% ) [473] i trialul COLOR II
(40%) [477]. Caracteristicile pacienilor recrutai inclusiv de vrsta, indicele de masa
corporal, clasificarea ASA, i stadializarea tumorii au fost similare ntre cele patru
studii de cancer rectal. Prin urmare, credem c marea variaie a ratelor de morbiditate
printre aceste studii pot fi parial explicate prin ratele diferite de conversie (1,2% n
trialul COREAN, 1,65% n studiul nostru, 17% n studiul COLOR II, i 34% n
CLASICC), care la rndul lor sunt strns legate de diferitele niveluri de experien
dintre chirurgii participani. n studiul CLASICC, designul trialului a fcut necesar ca
fiecare chirurg s fi ntreprins cel puin 20 de rezecii laparoscopice, iar cei mai muli
dintre chirurgi au fost, probabil, nc n curba de nvare [473, 492]. Au fost solicitate
ca echipele chirurgicale care au dorit s participe la trialul COLOR II s prezinte
nregistrri needitate a cinci TME laparoscopice consecutive pentru evaluarea
competenei, dar experiena individual a fost incert [477]. Pe de alt parte,
participanii la studiu au fost pregatii de chirurgie experimentai din centre de mare
volum pentru a participa n trialul COREAN [476].

Pe lng beneficiile pe termen scurt, studiul nostru a aratat, de asemenea, un beneficiu

semnificativ pe termen lung a abordului laparoscopic, rata de morbiditate tardiv
global este mai sczut la 5 ani, comparativ cu abordarea deschis. Aceasta
constatare este de n concordan cu studii anterioare pe asistat de rezecie anterioar
172

de rect laparoscopic i confirm sigurana pe termen lung a chirurgiei laparoscopice

pentru cancerul rectal [482]. Cu toate acestea, spre deosebire de studiul anterior, nu
am reuit s demonstrm o incidenta mai mica legat de ocluzia intestinal datorat
adrenelor in grupul TME laparoscopic, n ciuda unei rate de conversie mai sczut
n studiul de fa. TME laparoscopic presupune disecie rectal i incizie peritoneal
mai extinse i crearea de ileostomie (unde este cazul) i, prin urmare, poate provoca
mai mult formarea de aderene [494, 495].
n ceea ce privete rezultatele funcionale pe termen lung (intestinale i urosexuale)
dup TME, s-au constatat diferene semnificative ntre laparoscopie si grupul deschis.
Dei retenia acut de urin a fost cea mai frecvent morbiditate pe termen scurt, n
studiul nostru, aproape toi pacienii au fost recuperai complet, cu excepia a doi
pacieni, cte unul din fiecare grup, n ambele grupuri care au dezvoltat probleme de
miciune pe termen lung, care necesita tratament medical.
Calitatea chirurgiei TME i clearance-ul oncologice n termeni de margini de rezecie
au fost similare ntre laparoscopie si grupul deschis n studiul nostru. Nu a fost o
tendin mai mare numr de ganglioni limfatici recoltai n grupul laparoscopic.
Aceste constatari sunt n conformitate cu cele raportate de ctre Lujan et al. [496].
Viziunea amplificat i expunerea mai bun furnizate de abordul laparoscopic poate
permite disecie rectal mai precis n pelvis, mai ale n cele nguste i, prin urmare, ar
putea explica numrul mare de ganglioni limfatici recoltai n specimenele operatorii.
Nu exist nici o controvers c o analiz detaliat a rezultatelor oncologice pe termen
lung este obligatorie pentru a stabili rolul de chirurgiei laparoscopice pentru tratarea
cancerului rectal. Pn n prezent, doar cteva studii randomizate au raportat date de
supravietuire la mai mult de 5 ani. Lujan i colab. [496] au raportat la 5 ani rate de
supravieuire globale similare ntre laparoscopie (72,1%) i clasic (75,3%), la
interveniile chirurgicale pentru cancer rectal. Pentru pacientii cu cancer rectal din
trialul CLASICC, la 5 ani ratele de supravietuire global, de asemenea, nu au fost
diferite statistic ntre laparoscopic (60,3%) i deschis (52,9%) [475]. Cu toate acestea,
ambele studii nu au fost proiectate pentru a aborda obiective oncologice pe termen
lung n mod special. Nici n studiul nostru, cu o perioad medie de urmrire de mai
puin de 5 ani n rndul pacientilor care traiesc, probabilitile de supravieuire
173

general la 5 ani a fost 80% pentru grupul laparoscopic i 78.18% pentru grupul
deschis. Rezultatele puin mai favorabile oncologice pe termen mediu n studiul
nostru poate fi explicat parial prin faptul c toi pacienii au beneficiat de TME cu
conservarea sfincterului anal, n timp ce celelalte dou studii a inclus rezecie
abdominoperineal n analiza lor.
Studiul nostru a avut mai multe limitari. n primul rnd, n principal din cauza
numrului redus de pacieni nrolai n studiu, studiul nu poate avea putere suficient
pentru a demonstra diferene semnificative n toi parametrii msurai. ntr-adevr,
preferina pacientului pentru o forma de chirurgie a fost identificat ca fiind cel mai
des ntalnit motiv pentru refuzul de intra n studiu, la fel cum se raporteaz i n
literatura de specialitate [472, 497]. n al doilea rnd, studiul nostru, de asemenea, nu
a fost alimentat pentru a abordarea rezultatelor oncologice pe termen lung. Cu toate
acestea, studiul nostru poate contribui cu date importante de supravietuire n metaanalize n viitor. Cu toate acestea, designul nostru pentru studiu poate permite
evaluarea impactului autentic de TME cu privire la rezultatele pe termen scurt, dup o
intervenie chirurgical. n al treilea rnd, elemente de sntate legate de calitatea
vieii nu au fost evaluate n studiul nostru. Mai multe studii clinice randomizate ar
trebui s includ aceast msur important pentru rezultatul global n evaluare,
pentru a defini mai bine rolul chirurgiei laparoscopice n tratamentul cancerului rectal.

17.4 Concluzii
n concluzie, acest studiu prospectiv realizat ntr-un singur centru, randomizat, dei de
dimensiuni reduse ca eantion, demonstreaz c TME cu conservarea sfincterului anal
laparoscopic mbuntete recuperarea postoperatorie, reduce ratele de morbiditate
pe termen scurt i ratele de morbiditate pe termen lung, i aparent nu pune n pericol
supravieuirea pe termen mediu comparativ cu chirurgia deschisa pentru cancer rectal.
Studii clinice randomizate multicentrice de Faza a III-a viitoare, inclusiv studiul
Grupului Colegiului American de Chirurgie Oncologic Z6051 [478], iar rapoartele
pe termen lung ale studiului COREAN i trialul COLOR II [476, 477], vor evalua mai
clar dac chirurgia laparoscopic va aprea ca standard de ingrijire pentru pacientii cu
cancer rectal in viitor.

174

18.

Studiul

III.

Complicaii

postoperatorii

tratamentul

laparoscopic al cancerului de rect la pacieni obezi.

18.1. Introducere
Tratamenul minim invaziv al cancerului rectal a fost dovedit a avea avantaje asupra
tratamentului chirurgical clasic, incluznd reducerea complicaiilor postoperatorii,
reducerea duratei de spitalizare, reducerea timpului pn la prima mas, a timpului de
reluare a activitilor obinuite [500,501,502]. Dei au fost, i nc sunt, ngrijorri
asupra siguranei oncologice pentru pacienii cu cancer rectal operai laparoscopic,
tehnicile minim invazive au fost dovedite a avea rate de recidv local, de
supravieuire fr boal, i supravieuire global similare cu chirurgia deschis
[500,503].
Un mare dezavantaj al chirurgie laparoscpice este costul ridicat al echipamentelor,
cost care este amortizat parial prin reducerea costurilor prin spitalizare redus i
ratelor de complicaii postoperatorii reduse. [504,505].
Totui tratamentul laparoscopic al pacienilor cu cancer de rect este contraindicat la
cei cu morbiditate crescut. Printre acetia sunt pacienii cu obezitate, care au rate de
morbiditate postoperatorie crescut i risc vital crescut fa de pacienii neobezi
[506,507]. Cu toate acestea ratele de complicaii postoperatorii nu au fost observate s
fie diferite ntre pacieni obezi i neobezi care au suferit operaii laparoscopice [508].
i mai mult dect att, sunt studii care arat c ratele de infecii ale plgii operatorii
ale pacienilor obezi sunt mult sczute n operaiile laparoscopice (2%) fa de cele
deschise (4%) [508], ceea ce arat c tratamentul chirurgical laparoscopic minim
invaziv este beneficial pacienilor obezi.
Mai mult dect att, un studiu recent [509] care a comparat interveniile colorectale
deschise i laparoscopice asupra pacienilor obezi nu a descoperit diferene
semnificative ntre complicaiile postoperatorii globale, i a artat o scdere n durata
de spitalizare a pacienilor operai laparoscopic i o scdere a ileusului postoperator la
175

aceti pacieni. Rezultatele perioperatorii nu au artat un avantaj al interveniilor

laparoscopice asupra celor clasice, dar un studiu sistematic al publicaiilor pe aceast
tem [511] a artat c aceste intervenii sunt sigure i pacienii beneficiaz de toate
avantajele cunoscute ale interveniilor laparoscopice, totui aceste studii sunt foarte
heterogene i nu pot fi prezentate ca o dovad clar a beneficiilor interveniilor
laparoscopice colo-rectale pe pacieni cu obezitate.
n general factorii cel mai des asociai cu pacienii obezi, fa de cei neobezi care sunt
operai laparoscopic sunt cei de conversie la operaie deschis i sngerare
intraoperatorie. Aceste diferene sunt, cel mai probabil, datorate dificultii diseciei
vasculare, a mobilizrii colonului i diseciei rectului de mari dimensiuni n spaiul
mic al pelvisului, lucru ngreunat de obezitatea intraabdominal a acestor pacieni,
dei sunt studii care arat c aceste diferene nu sunt semnificative statistic
[512,15132,514], i sunt mai mult subiective, chirurgii prefernd s opereze pacieni
slabi, cu o anatomie clar, i un pelvis larg. Totui prevalena la nivel mondial, dar i
la nivelul Romniei, a obezitii face ca procentul de pacieni cu cancer rectal i
obezitate s creasc n viitorul apropiat, i astfel este necesar o evaluare a riscurilor
pe care aceti pacieni le prezint din punct de vedere al complicaiilor postoperatorii
fa de pacienii cu aceeai patologie de cancer rectal dar fr obezitate.

18.2. Material i metod

Acest studiu a fost realizat prospectiv, asupra pacienilor internai i operai n cadrul
Clinicii de Chirurgie a Spitalului Pelican din Oradea ntre ianuarie 2010 i iun 2014,
cu acceptul, i sub monitorizarea i ndrumarea comitetului de etic a Spitalului
Pelican din Oradea. Datele colectate prospectiv au inclus date demografice, clinice, i
informaii din urmrirea postoperatorie a pacienilor. Operaiile au fost efectuate de
aceeai echip operatorie, folosind o tehnic standardizat, aceeai pentru operaiile
clasice i cele laparoscopice, cu o evaluare preoperatorie i urmrire postoperatorie
standardizat. Informaiile au fost inregistrate ntr-o baz de date anonim, chiar dac
s-a obinut consimmnt informat pentru preluarea i prelucrarea acestor date.

176

Pacienii inclui n acest studiu au fost peste 18 ani, i au avut un diagnostic

preoperator de cancer rectal, fr s fie inclui cei care au fost operai de urgen, i
cei care au avut doar operaie paleativ. Au fost inclui n studiu i pacieni cu rezecii
rectale cu anastomoz mecanic i manual, i cei care au necesitat rezecie
abdomino-perineal de rect cu colostomie. Totodat au fost inclui pacieni care au
necesitat ileostomie de protecie, precum i cei la care aceasta nu a fost considerat
necesar de echipa operatorie.
Pacienii obezi, definii ca indivizi, brbai sau femei, cu un IMC (Indice de Mas
Corporeal) de peste 30 kg/m2, au fost comparai cu pacieni similari, a cror singur
diferen (fa de sex, vrst, clasa ASA (American Society of Anesthesiologists),
diagnostic i operaie) a fost IMC sub 30 kg/m2. Au fost nregistrate n baza de date
informaii asupra interveniilor abdominale anterioare i comorbiditi.
Scopul primar al studiului a fost identificarea i compararea complicaiilor
postoperatorii aprute n primele 30 zile dup intervenie, acestea fiind clasificate
conform clasificrii Clavien-Dindo [517,518]. Scopuri secundare au fost durata de
spitalizare, timpul pn la prima mas solid, nevoia de reintervenie, internarea n
secia de terapie intensiv, reinternarea n spital, mortalitatea.
Variabile intraoperatorii au fost durata operaiei, conversia la operaia clasic,
complicaii intraoperatorii (leziuni ale ureterului, sngerri, fistule anastomotice
observate intraoperator, complicaii anestezice).
Toate

complicaiile

postoperatorii

au

fost

clasificate

ca

fiind

medicale

(cardiovasculare, respiratorii, hemoragii digestive inferioare) sau chirurgicale.

Sngerrile au fost definite ca cele care au necesitat intervenie clinic, cu
hipotensiune, tahicardie, transfuzii sanguine, management endoscopic sau intervenie
chirurgical. Fistulele anastomotice au fost definite ca fiind cele care au dus la
peritonit, exteriorizare de materii fecale pe dren, colecie cu simptomatologie
abdominal dureroas descoperit imagistic. O infecie intraabdominal a fost definit
ca orice colecie purulent cu simptomatologie dureroas abdminal, febr, stare
septic care nu a avut ca punct de plecare o fistul anastomotic. Ocluzie intestinal a

177

fost definit ca fiind orice ncetare a tranzitului pentru gaze sau solide documentat
imagistic i care a necesitat reintervenie chirurgical.
Pentru analiza statistic am folosit aplicaia de calculator STATA 12.0 (StataCorp,
Brownsville, TX, USA). Dimensiunea eantionului a fost calculat lund n
considerare procentul de complicaii postoperatorii, i o putere a studiului de 80%.
Dei dimensiunea minim a eantionului a fost calculat la 35 de pacieni pentru
fiecare grup, am decis c este fezabil pentru un eantion puin mai mare, de 40 de
pacieni pentru fiecare grup. Mediile au fost comparate folosind testul t Student,
medianele au fost comparate folosind testul U Mann-Whiteney, i proporiile au fost
comparate folosind testul 2. O valoare a lui p mai mic dect 0,05 a fost considerat
ca fiind semnificativ statistic.

18.3. Rezultate
Din cei 156 de pacieni care au fost internai cu diagnosticul de cancer de rect n
Clinica Chirurgie a Spitalului Pelican din Oradea n perioada ianuarie 2010 i iunie
2014, 142 de pacieni au fost operai. Din acetia 37 nu au respectat criteriile de
includere n studiu, deci au rmas 105 pacieni disponibili pentru a fi incadrai n
studiu. Am imperecheat 40 de pacieni obezi (cu IMC peste 30 kg/m2) cu 40 de
pacieni neobezi (cu IMC sub 30 kg/m2). IMC mediu a fost de 34,2 2,59 kg/m2
pentru pacienii obezi i de 26,12 2,33 kg/m2 pentru pacienii neobezi. Vrsta
median a fost de 62 de ani (ntre 44 i 79) pentru primul grup, i 60 de ani (ntre 44 i
84) pentru al doilea grup. Majoritatea pacienilor au fost brbai n ambele grupe (82%
din fiecare grup au fost brbai). Cele dou grupe au fost imperecheate clinic i
demografic aa nct nafara IMC i a frecvenei diabetului zaharat s fie similare
(tabelul 18.1). Rezultatele intraoperatorii i postoperatorii sunt prezentate n tabelul
18.2.

178

Tabel 18.1. Caracteristici demografice i clinice ale pacienilor obezi i neobezi

Obezi

40

pacieni

Neobezi 40 pacieni valoarea lui p

(%)

(%)

Brbai

32 (82%)

32 (82%)

Femei

8 (18%)

8 (18%)

Vrsta median

62 (44 -79)

60 (44-84)

0,8

IMC mediu (kg/m2)

34,2 2,59

26,12 2,33

0.0001

Comorbiditi

27 (68%)

28 (70%)

0,83

Hipertensiune

17 (43)

17 (43)

Diabet zaharat

11 (25)

2 (4)

0,008

Dislipidemie

14(26)

11(25)

0,7

Fumtori

11(25)

10(25)

Boal

4(10)

6(15)

0,75

1(2,5)

1(2,5)

Apnee n somn

2(5)

0(0)

0,24

Intervenii

22(55)

25(56)

0,88

5(12)

5(12)

33(82)

33(82)

2(5)

2(5)

cc rectal inferior

25(62)

23(61)

cc rectal mijlociu

4(10)

6(15)

cc rectal superior

11(25)

11(25)

Sex

cardiovascular
Insuficien

renal

cronic

chirurgicale
abdominale

antecedente
Clasa ASA

Diagnostic preoperator

IMC=Indice de mas corporeal, ASA-American Society of Anestesiologists, cc=cancer

179

Rezultate intraoperatorii
Durata medie a operaiei a fost de 157 de minute (cu limitele ntre 110 i 250 minute)
n grupul pacienilor obezi, i de 147 de minute (cu limitele ntre 90 i 200 minute) n
grupul pacienilor neobezi, cu valoarea lui p=0,4. Un pacient din grupul celor neobezi
a necesitat conversia la operaia clasic datorit sindromului aderential pelvin, n timp
ce tot un pacient din grupul pacienilor obezi a necesitat conversia la operaia deschis
datorit spaiului insuficient de lucru prin obezitatea intraabdominal extrem i
disecia dificil. Menionm c un singur pacient din lotul studiat a prezentat o
complicaie intraoperatorie, din grupul pacienilor obezi, o leziune a ureterului stng
care a fost rezolvat prin sutur pe stent ureteral prin minilaparotomia Pfanenstiel,
excentric spre stnga pacientului, folosit pentru exteriorizarea specimenului
operator.
Tabel 18.2. Rezultate intra- i postoperatorii
Obezi (40 pacieni)

Neobezi

(40 valoarea lui p

pacieni)
Durata operaiilor

157 (110-250)

147 (90-200)

0,30

Conversii

la 1

5 (3-22)

7(20)

0,77

Durata

pn

prima mas solid

(zile)
Durata

spitalizrii 5 (3-20)

(zile)
Internarea in ATI 8(20)
n(%)
Reintervenie n(%)

3(7,5)

2(5)

0,65

Reinternare n(%)

2(5)

3(7,5)

0,65

Complicaii

10(25)

12(30)

0,66

postoperatorii n(%)
ATI = compartimentul de anestezie/terapie intensiv

180

Rezultate postoperatorii
Am descoperit una sau mai multe complicaii postoperatorii la 10 pacieni (25%)
obezi i la 12 pacieni neobezi (30%) (valoarea lui p=0,66). Cnd am clasificat
complicaiile postoperatorii conform scorului Clavien-Dindo, complicaiile ClavienDindo gradele 1 i 2 (care necesit antibiotice, sondare nazo-gastric, transfuzii
sanguine sau nutriie parenteral) au fost descoperite la 5 pacieni obezi i 6 pacieni
neobezi, pe cnd complicaii posoperatorii Clavien-Dindo gradele 3 i 4 (care se
prezint cu insuficien uni- sau pluriorganic, sau care necesit intervenie
endoscopic sau chirurgical) au fost descoperite la 7 pacieni obezi i tot 7 pacieni
neobezi. Nu au fost ntlnite, n grupul selectat pentru studiu, complicaii
posoperatorii Clavien-Dindo de grad 5 (care s se soldeze cu mortalitate). Comparate
n funcie de severitatea complicaiilor postoperatorii ntlnite cele dou grupe luate n
studiu au fost similare, cu o valoarea a lui p=0,62 (tabelul 18.3).
Tabel 18.3. Complicaiile postoperatorii clasificate conform clasificrii ClavienDindo
Clasa Clavien-Dindo

Obezi (n=12 paceini)

Neobezi (n=13 pacieni)

5
2

p=0,62, testul

Necesitatea internrii pacienilor n secia de Terapie Intensiv a fost necesar pentru

15 pacieni (8 obezi i 7 neobezi) datorit complicaiilor postoperatorii (p=0,77), i 5
pacieni (2 obezi i 3 neobezi) au necesitat reinternare dup ce fuseser externai n
stare bun (p=0,65). Studiul a relevat 18 complicaii postoperatorii, incluznd
complicaii postoperatorii care au necesitat reintervenia la 5 pacieni (3 obezi i 2
neobezi) (p=0,4). Tabelele 18.4 i 18.5 prezint complicaiile postoperatorii medicale
i respectiv chirurgicale.

181

Tabel 18.4. Complicaii postoperatorii chirurgicale

Obezi (n=8)

Neobezi (n=8)

Comlicaii ale peretelui abdminal

Infecii ale plgilor

Hematoame

Dehiscen de plag

Infecii profunde

Insuficien anastomotic

Sngerare

Stenoz anastomotic

Ocluzie intestinal

Tabel 18.5. Complicaii postoperatorii medicale

Obezi (n=6)

Neobezi (n=11)

Evenimente cardiovasculare

Complicaii respiratorii

Ileus postoperator

Hemoragie digestiv inferioar

Alte complicaii*

* Retenie de urin, flebit superficial de braunul, colica biliar

182

Durata pn la prima mas a fost de 1 zi pentru ambele grupuri, fr diferene din

acest punct de vedere, datorit faptului c n clinica noastr avem o conduit
standardizat de ngrijire postoperatorie a pacienilor cu cancer rectal. Durata pn la
reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a fost n medie de 1 zi, cu limite ntre 0 i 7
zile pentru paceinii obezi i 0 i 4 zile pentru cei neobezi (p=0,31), n timp ce durata
medie de spitalizare a fost de 5 zile pentru ambele loturi de pacieni (incluznd o zi
preoperator), cu limite ntre 3 i 20 de zile pentru pacienii obezi i 3 i 22 de zile
pentru cei neobezi (p=0,07).

18.4. Discuii
Dei se preconiza, la nceputurile erei chirurgiei laparoscopice colo-rectale c
pacienii obezi prezint un risc crescut de complicaii postoperatorii studiul nostru
dovedete c rata complicaiilor este similar ntre pacienii obezi i cei neobezi, n
conformitate cu rezultatele unui studiu prospectiv recent care prezit c 21% din
pacienii obezi i respectiv 20,7% din cei neobezi au prezentat complicaii
postoperatorii [520].
Riscul de complicaii postoperatorii este determinat de mai muli factori care includ
radioterapia neoadjuvant [524,525], vrsta naintat [521,522] i obezitatea
[510,526,527]. Cu toate acestea studiile recente arat c interveniile chirurgicale
minim invazive laparoscopice aduc beneficii cu att mai mari din punct de vedere al
complicaiilor postoperatorii acestor grupuri de pacieni aflate la risc. Beneficiile
cunoscute ale operaiilor laparoscopice, de mobilizare precoce, ileus postoperator
redus, timp redus pn la prima mas i pornirea tranzitului intestinal, dureri reduse
cu consum redus de antialgice majore pot s includ i rate reduse de complicaii
postoperatorii.
Studiile care compar ratele de complicaii postoperatorii, i numrul acestora sunt
criticate pentru o variabilitate mare n clasificare acestora, lucru care face ca dovezile
aduse de acestea s fie de putere sczut, lund acest lucru n consideraie noi am
folosit clasificarea Clavien-Dindo a complicaiilor postoperatori datorit faptului c
este clar, i folosete pentru clasificare nevoia de tratament a complicaiilor i

183

invazivitatea acestui tratament, lucru care este mult mai bine indexat n fiele
pacienilor, fcnd mai uoar clasificarea acestor complicaii chiar i n studii
retrospective n care notarea complicaiilor i a severitii acestora poate s fie
heterogen [517].
Frecvena complicaiilor postoperatorii din studiul de fa a fost de 20% n ambele
grupuri studiate, ceea ce este o valoare crescut fa de o metanaliz publicat pe
acest subiect, care prezint o rat de complicaii de 8,7% [500], dar menionm c
metaanaliza respectiv a exclus pacienii n vrst din studiu i aceia care au prezentat
intervenii chirurgicale abdominale n antecedente, lucru care nu a fost fcut n studiul
de fa, menionm c pacienii studiai de noi au fost majoritatea n vrst, cu o
patologie, cancer rectal, grav, cu comorbiditi asociate uneori importante, ceea ce a
crescut riscul acesto pacieni pentru apariia complicaiilor postoperatorii.
Menionm c studiul de fa este unul pe un numr limitat de pacieni, i c se poate
s fi fost inserate n metoda de indicaie a tratamentului chirurgical laparoscopic
eroare uman. Mai menionm c obezitatea nu poate fi definit doar prin IMC, dei
acest lucru a fost fcut n studiul de fa, fiind dovedit faptul c ratele de complicaii
postoperatorii pentru pacienii cu obezitate visceral pus n eviden preoperator prin
investigaii imagistice este mai crescut [545]. Studii mai aprofundate ar trebui
realizate care s compare complicaiile postoperatorii, i ratele de conversie n
tratamentul laparoscopic al cancerului de rect pentru pacienii cu obezitate visceral
definit prin tehnici imagistice pe lng IMC.

18.5. Concluzii
n concluzie, prin studiul de fa am descoperit c pacienii obezi cu cancer rectal care
beneficiaz de tratament minim invaziv laparoscopic nu ar trebui s fie considerai cu
risc crescut de a dezvolta complicaii postoperatorii, mai mult, credem c prin acest
studiu s-a dovedit c aceti pacieni beneficiaz n plus de acest abord de tratament
prin beneficiile chirurgiei laparoscopice asupra celei clasice, care sunt adugate
scderii acestui risc de complicaii postoperatorii. Mai menionm c studii ulterioare,
pe loturi mai mari de pacieni sunt necesare pentru a aduce dovezi mai puternice

184

pentru a descoperi parametri care s schimbe conduita terapeutic pentru pacienii

obezi cu cancer rectal, n special pentru prevenia complicaiilor postoperatorii.

185

Concluzii generale
Abordul laparoscopic al tratamentului cancerului de rect se asociaz cu pierderi
sanguine intraoperatorii mai mici dect n abordul clasic, dar durata interveniei
chirurgicale este prelungit n abordul laparoscopic. Acest lucru se ntmpl, ns, fr
a duce la apariia de complicaii postoperatorii.
Tratamentul chirurgical laparoscopic al cancerului rectal duce la o recuperare
accelerat a pacientului, caracterizat printr-o reluare mai rapid a tranzitului
intestinal, a alimentaiei lichide i solide, precum i o mobilizarea activ mai precoce
a pacientului. Aceste aspecte duc la scderea nevoii de antialgice postoperator i
reduc durata de spitalizare a pacienilor tratai prin abord laparoscopic.
Ratele sczute de morbiditate i mortalitate postoperatorie dup rezeciile rectale
laparoscopice, mai mici dect n cazul rezeciilor rectale clasice, fac din abordul
laparoscopic o strategie de tratament sigur i eficient.
Rezultatele oncologice imediate, evaluate prin calitatea specimenelor rezecate,
precum i prin examinarea anatomo-patologic a marginilor de rezecie distal,
proximal i circumferenial, dar i a numrului comparabil de limfonoduli recoltai
odat cu piesa operatorie, precum i supravieuirea global i fr boal pe termen
scurt i mediu care sunt comparabile cu tratamentul clasic al cancerului de rect fac din
abordul laparoscopic o recomandare clar n strategia de tratament, n centrele n care
chirurgia laparoscopic avansat este practicat.
Tratamentul neoadjuvant n cancerul de rect inferior i mijlociu este un factor care
este dovedit n literatura de specialitate a fi un factor de prognostic pozitiv n ceea ce
privete ratele de negativitate a marginilor de rezecie, precum i de cretere a ratelor
de supravieuire fr boal, chiar dac nu pare s afecteze supravieuirea global. Cu
toate acestea, tratamentul neoadjuvant poate duce la complicaii specifice, i face ca
disecia n pelvis s fie ngreunat. Necesit cercetare amnunit i efectele acestui

186

tratament, i mai ales pentru a formula recomandri cu privin la tumorile care au

rspuns complet la radioterapia neoadjuvant.
Conversia de la chirurgia laparoscopic la cea deschis este, nc apanajul chirurgului,
i a experienei sale, dar i n studiul de fa, precum i n literatura de specialitate este
un factor independent care influeneaz negativ prognosticul pentru pacientul care
necesit conversie. Acest lucru este corelat cu dificultate crescut a cazului, prezena,
pierderilor sanguine crescute i apariia de morbiditi postoperatorii precoce cu rate
crescute fa de pacienii care beneficiaz de tratament laparoscopic sau tratament
clasic iniial.
Datele din literatura de specialitate i rezultatele studiului de fa sugereaz c TME
laparoscopic este comparabil din punct de vedere oncologic cu abordarea deschis, i
aceasta ar putea deveni procedura standard de aur, mai ales n cazul n care este
efectuat de rutin n centrele de chirurgie laparoscopica avansat de specialitate
colorectal.
Acest studiu prospectiv randomizat realizat ntr-un singur centru, , dei de dimensiuni
reduse ca eantion, demonstreaz c TME cu conservarea sfincterului anal
laparoscopic mbuntete recuperarea postoperatorie, reduce ratele de morbiditate
pe termen scurt i ratele de morbiditate pe termen lung, i nu pune n pericol
supravieuirea pe termen mediu comparativ cu chirurgia deschisa pentru cancer rectal.
Prin studiul de fa am descoperit c pacienii obezi cu cancer rectal care beneficiaz
de tratament minim invaziv laparoscopic nu ar trebui s fie considerai cu risc crescut
de a dezvolta complicaii postoperatorii, mai mult, prin acest studiu s-a dovedit c
aceti pacieni beneficiaz n plus de acest abord de tratament prin beneficiile
chirurgiei laparoscopice asupra celei clasice, care sunt adugate scderii acestui risc
de complicaii postoperatorii.

187

Bibliografie
1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD (1982) The mesorectum in rectal cancer
surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 69:613-616
2. Popa F, Bratucu M, Radu P. Professor Thoma Ioenscu (1860-1926) founder of
the modern Romanian school of surgery. J Med Life, 2010 Jan-Mar,3(1):1-2
3. Ionescu T. Lanatomie de tube digestiv. 1894.
4. Papilian V. Anatomia omului vol II Splahnologia. Ed Did. Ped. Buc. 1979
5. Kirk R. M. General Surgical Operations. Churchill Livingstone Ed. 1994
6. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer
(IARC) (2011). http://www-dep.iarc.fr/ accesat la 3/12/2013
7. American Cancer Society (2008) Colorectal Cancer Facts & Figures 20082010. American Cancer Society, Atlanta
8. American Cancer Society (2011) Cancer Facts & Figures 2011. American
Cancer Society, At- lanta
9. Popescu I., Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale,
http://www.hepato-gastro-fundeni.ro/, accesat la 04/08/2014
10. National Cancer Institute (2011) Rectal Cancer Treatment (PDQ).
http://www.cancer.gov/
11. Surveillance Epidemiology and End Result (SEER) (2011) Stat Fact Sheets:
Colon and Rec- tum. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html
12. Schellerer VS, Merkel S, Schumann SC et al (2012) Despite aggressive
histopathology sur- vival is not impaired in young patients with colorectal
cancer. Int J Colorectal Dis 27:71-79
13. Edwards BK, Ward E, Kohler BA et al (2010) Annual report to the nation on
the status of can- cer, 1975-2006, featuring colorectal cancer trends and
impact of interventions (risk factors, screening, and treatment) to reduce
future rates. Cancer 116:544-573
14. Lynch HT, de la Chapelle A (2003) Hereditary colorectal cancer. N Engl J
Med 348:919-932
15. Popa F, Strmbu V et al. (2011) Prognostic factors in colorectal cancer
evolution. Rom J Morphol Embryol 52(1 Suppl):373-7
16. Kune G, Watson L (2011) Lowering the Risk of Rectal Cancer among
Habitual Beer Drinkers by Dietary Means. Adv Prev Med 2011:874048
17. LarssonSC,WolkA(2007)Obesityandcolonandrectalcancerrisk:ametaanalysisofprospec- tive studies. Am J Clin Nutr 86:556-565
18. Harriss DJ, Atkinson G, George K et al (2009) Lifestyle factors and colorectal
cancer risk (1): systematic review and meta-analysis of associations with
body mass index. Colorectal Dis 11:547-563
19. Botteri E, Iodice S, Bagnardi V et al (2008) Smoking and colorectal cancer: a
meta-analysis. JAMA 300:2765-2778
20. Paskett ED, Reeves KW, Rohan TE et al (2007) Association between cigarette
smoking and colorectal cancer in the Womens Health Initiative. J Natl
Cancer Inst 99:1729-1735
21. Cuzick J, Otto F, Baron JA et al (2009) Aspirin and non-steroidal antiinflammatory drugs for cancer prevention: an international consensus
statement. Lancet Oncol 10:501-507

188

22. Kennedy DA, Stern SJ, Moretti M et al (2011) Folate intake and the risk of
colorectal can- cer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Epidemiol
35:2-10
23. Jaszewski R, Misra S, Tobi M et al (2008) Folic acid supplementation inhibits
recurrence of colorectal adenomas: a randomized chemoprevention trial.
World J Gastroenterol 14:4492- 4498
24. Harriss DJ, Atkinson G, Batterham A et al (2009) Lifestyle factors and
colorectal cancer risk (2): a systematic review and meta-analysis of
associations with leisure-time physical activi- ty. Colorectal Dis 11:689-701
25. Biondo S, Navarro M, Marti-Rague J et al (2005) Response to neoadjuvant
therapy for rec- tal cancer: influence on long-term results. Colorectal Dis
7:472-479
26. Boyle P, Ferlay J (2005) Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann
Oncol 16:481- 488
27. Beets-Tan R, Beets GL (2004) Rectal cancer: review with emphasis on MR
imaging. Radi- ology 232:335-346
28. Jemal A, Siegel R, Ward E et al (2007) Cancer statistics 2007. CA Cancer J
Clin 57:43-66
29. Nagtegaal ID, Gosens M (2007) Combinations of tumor and treatment
parameters are more discriminative for prognosis than the present TNM
system in rectal cancer. J Clin Oncol 25:1647-1650
30. Heald RJ, Ryall RDH (1986) Recurrence and survival after total mesorectal
excision for rec- tal cancer. Lancet 1:1479-1482
31. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG et al (1994) Role of circumferential
margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet 344:707711
32. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS (1986) Local recurrence of
rectal adenocarci- noma due to inadequate surgical resection:
histopathological study of lateral tumor spread and surgical excision. Lancet
2:996-999
33. Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J et al (1996) Pathological evidence in support
of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg
83:1112-1115
34. Allen SD, Padhani AR, Dzik-Jurasz AS, Glynne-Jones R (2007) Rectal
carcinoma: MRI with his- tologic correlation before and after chemoradiation
therapy. AJR Am J Roentgenol 188:442-451
35. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al (2001) Preoperative
radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal
cancer. N Engl J Med 345:638-646
36. Brown G, Daniels I (2005) Preoperative Staging of Rectal Cancer: The
MERCURY Re- search Project. Recent Results in Cancer Research 165:5874
37. Rifkin MD, Ehrlich SM, Marks G (1989). Staging of rectal carcinoma:
prospective compar- ison of endorectal US and CT. Radiology 170:319-322
38. Maldjian C, Smith R, Kilger A et al (2000) Endorectal surface coil MR
imaging as a staging technique for rectal carcinoma: a comparison study to
rectal endosonography. Abdom Imag- ing 25:75-80
39. Solomon MJ, McLeod RS (1993) Endoluminal transrectal ultrasonography:
accuracy, relia- bility, and validity. Dis Colon Rectum 36:200-205

189

40. Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee SH et al (2002) Accuracy of endorectal

ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum
45:10-15
41. Schaffzin DM, Wong WD (2004) Endorectal ultrasound in the preoperative
evaluation of rec- tal cancer. Clin Colorectal Cancer 4:124-132
42. Kwok H, Bissett IP, Hill GL (2000) Preoperative staging of rectal cancer. Int J
Colorectal Dis 15:9-20
43. Torkzad MR, Phlman L, Glimelius B (2010) Magnetic resonance imaging
(MRI) in rectal cancer: a comprehensive review. Insights Imaging 1:245-267
44. Biondo S, Navarro M, Marti-Rague J et al (2005) Response to neoadjuvant
therapy for rec- tal cancer: influence on long-term results. Colorectal Dis
7:472-479
45. Boyle P, Ferlay J (2005) Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann
Oncol 16:481- 488
46. Beets-Tan R, Beets GL (2004) Rectal cancer: review with emphasis on MR
imaging. Radi- ology 232:335-346
47. Jemal A, Siegel R, Ward E et al (2007) Cancer statistics 2007. CA Cancer J
Clin 57:43-66
48. Nagtegaal ID, Gosens M (2007) Combinations of tumor and treatment
parameters are more discriminative for prognosis than the present TNM
system in rectal cancer. J Clin Oncol 25:1647-1650
49. Heald RJ, Ryall RDH (1986) Recurrence and survival after total mesorectal
excision for rec- tal cancer. Lancet 1:1479-1482
50. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG et al (1994) Role of circumferential
margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet 344:707711
51. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS (1986) Local recurrence of
rectal adenocarci- noma due to inadequate surgical resection:
histopathological study of lateral tumor spread and surgical excision. Lancet
2:996-999
52. Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J et al (1996) Pathological evidence in support
of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg
83:1112-1115
53. Allen SD, Padhani AR, Dzik-Jurasz AS, Glynne-Jones R (2007) Rectal
carcinoma: MRI with his- tologic correlation before and after chemoradiation
therapy. AJR Am J Roentgenol 188:442-451
54. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al (2001) Preoperative
radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal
cancer. N Engl J Med 345:638-646
55. Brown G, Daniels I (2005) Preoperative Staging of Rectal Cancer: The
MERCURY Re- search Project. Recent Results in Cancer Research 165:5874
56. Rifkin MD, Ehrlich SM, Marks G (1989). Staging of rectal carcinoma:
prospective compar- ison of endorectal US and CT. Radiology 170:319-322
57. Maldjian C, Smith R, Kilger A et al (2000) Endorectal surface coil MR
imaging as a staging technique for rectal carcinoma: a comparison study to
rectal endosonography. Abdom Imag- ing 25:75-80
58. Solomon MJ, McLeod RS (1993) Endoluminal transrectal ultrasonography:
accuracy, relia- bility, and validity. Dis Colon Rectum 36:200-205

190

59. Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee SH et al (2002) Accuracy of endorectal

ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum
45:10-15
60. Schaffzin DM, Wong WD (2004) Endorectal ultrasound in the preoperative
evaluation of rec- tal cancer. Clin Colorectal Cancer 4:124-132
61. Kwok H, Bissett IP, Hill GL (2000) Preoperative staging of rectal cancer. Int J
Colorectal Dis 15:9-20
62. Torkzad MR, Phlman L, Glimelius B (2010) Magnetic resonance imaging
(MRI) in rectal cancer: a comprehensive review. Insights Imaging 1:245-267
63. MERCURY Study Group (2006) Diagnostic accuracy of preoperative
magnetic resonance im- aging in predicting curative resection of rectal
cancer: prospective observational study. BMJ 333:779-785
64. Jao SY, Yang BY, Weng HH et al (2010) Evaluation of gadolinium-enhanced
T1-weighted mag- netic resonance imaging in the preoperative assessment of
local staging in rectal cancer. Col- orectal Dis 12:1139-1148
65. Quaia E, Ulcigrai V, Coss M et al (2011) Spectral Presaturation InversionRecovery MR Im- aging Sequence after Gadolinium Injection to Differentiate
Fibrotic Scar Tissue and Neoplas- tic Strands in the Mesorectal Fat in Patients
Undergoing Restaging of Rectal Carcinoma af- ter Neoadjuvant Chemo- and
Radiation Therapy. Acad Radiol 18:1365-1375
66. Vogl TJ, Pegios W, Mack MG et al (1997) Accuracy of staging rectal tumors
with contrast- enhanced transrectal MR imaging. AJR Am J Roentgenol
168:1427-1434
67. Zagoria RJ, Schlarb CA, Ott DJ et al (1997) Assessment of rectal tumor
infiltration utilizing endorectal MR imaging and comparison with endoscopic
rectal sonography. J Surg Oncol 64:312-317
68. Blomqvist L, Machado M, Rubio C et al (2000) Rectal tumor staging: MR
imaging using pelvic phased-array and endorectal coils vs endoscopic
ultrasonography. Eur Radiol 10:653-660
69. Hadfield MB, Nicholson AA, MacDonald AW et al (1997) Preoperative
staging of rectal car- cinoma by magnetic resonance imaging with a pelvic
phased-array coil. Br J Surg 84:529- 531
70. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et al (2001) Accuracy of magnetic
resonance imaging in prediction of tumor-free resection margin in rectal
cancer surgery. Lancet 357:497-504
71. Minsky BD (2001) Adjuvant radiation therapy for rectal cancer: is there
finally an answer? (editorial). Lancet 358:1285-1286
72. MERCURY Study Group (2007) Extramural Depth of Tumor Invasion at
Thin-Section MR in Patients with Rectal Cancer: Results of the MERCURY
Study. Radiology 243:132-139
73. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK et al (2002) Circumferential
margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal
carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg
Pathol 26:350-357
74. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E et al (2002) Prognostic significance of the
circumferential re- section margin following total mesorectal excision for
rectal cancer. Br J Surg 89:327-334
75. Dresen RC, Beets GL, Rutten HJ et al (2009) Locally advanced rectal cancer:
MR imaging for restaging after neoadjuvant radiation therapy with

191

concomitant chemotherapy. Part I. Are we able to predict tumor confined to

the rectal wall? Radiology 252:71-80
76. Poeze M, Houbiers JG, van de Velde CJ et al (1995) Radical resection of
locally advanced colorectal cancer. Br J Surg 82:1386-1390
77. Beets-Tan RG, Beets GL, Borstlap AC et al (2000) Preoperative assessment of
local tumor extent in advanced rectal cancer: CT or high-resolution MRI?
Abdom Imaging 25:533-541
78. Monig SP, Baldus SE, Zirbes TK et al (1999) Lymph node size and metastatic
infiltration in colon cancer. Ann Surg Oncol 6:579-581
79. Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, Fujita S (1997) Importance of extended
lymphadenectomy with lateral node dissection for advanced lower rectal
cancer. World J Surg 21:728-732
80. Bjelovic M, Kalezic V, Petrovic M et al (1998) Correlation of macroscopic
and histological characteristics in the regional lymph nodes of patients with
rectal and sigmoidal adenocarci- noma. Hepatogastroenterology 45:433-438
81. Beynon J, Mortensen NJ, Foy DM et al (1989) Preoperative assessment of
mesorectal lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg76:276-279
82. Tio TL, Coene PP, van Delden OM, Tytgat GN (1991) Colorectal carcinoma:
preoperative TNM classification with endosonography. Radiology 179:165170
83. Balthazar EJ, Megibow AJ, Hulnick D, Naidich DP (1988) Carcinoma of the
colon: detec- tion and preoperative staging by CT0. AJR Am J Roentgenol
150:301-306
84. de Lange EE, Fechner RE, Edge SB, Spaulding CA (1990) Preoperative
staging of rectal car- cinoma with MR imaging: surgical and histopathologic
correlation. Radiology 176:623-628
85. McNicholas MM, Joyce WP, Dolan J et al (1994) Magnetic resonance
imaging of rectal car- cinoma: a prospective study. Br J Surg 81:911-914
86. Thaler W, Watzka S, Martin F et al (1994) Preoperative staging of rectal
cancer by endolu- minal ultrasound vs.magnetic resonance imaging:
preliminary results of a prospective, com- parative study. Dis Colon Rectum
37:1189-1193
87. Abdel-Nabi H, Doerr RJ, Lamonica DM et al (1998) Staging of primary
colorectal carcino- mas with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-body
PET: correlation with histopatholog- ic and CT findings. Radiology 206:755760
88. Kim DJ, Kim JH, Ryu YH et al (2011) Nodal Staging of Rectal Cancer: HighResolution Pelvic MRI Versus 18F-FDGPET/CT. J Comput Assist Tomogr
35:531-534
89. Koh DM, George C, Temple L et al (2010) Diagnostic accuracy of nodal
enhancement pat- tern of rectal cancer at MRI enhanced with ultrasmall
superparamagnetic iron oxide: findings in pathologically matched mesorectal
lymph nodes. AJR Am J Roentgenol 194:505-513
90. Lambregts DM, Beets GL, Maas M et al (2011) Accuracy of gadofosvesetenhanced MRI for nodal staging and restaging in rectal cancer. Ann Surg
253:539-545
91. Glimelius B, Beets-Tan R, Blomqvist L et al (2011) Mesorectal fascia instead
of circumfer- ential resection margin in preoperative staging of rectal cancer. J
Clin Oncol 29:2142-2143

192

92. Vliegen RF, Beets GL, Lammering G et al (2008) Mesorectal fascia invasion
after neoadju- vant chemotherapy and radiation therapy for locally advanced
rectal cancer: accuracy of MR imaging for prediction. Radiology 246:454-462
93. Park MJ, Kim SH, Lee SJ, Jang KM et al (2011) Locally advanced rectal
cancer: added val- ue of diffusion-weighted MR imaging for predicting tumor
clearance of the mesorectal fas- cia after neoadjuvant chemotherapy and
radiation therapy. Radiology 260:771-780
94. Barbaro B, Vitale R, Leccisotti L et al (2010) Restaging locally advanced
rectal cancer with MR imaging after chemoradiation therapy. Radiographics
30:699-716
95. Kim DJ, Kim JH, Lim JS et al (2010) Restaging of rectal cancer with MR
imaging after con- current chemotherapy and radiation therapy. Radiographics
30:503-516
96. Kim SH, Lee JM, Hong SH et al (2009) Locally advanced rectal cancer: added
value of dif- fusion-weighted MR imaging in the evaluation of tumor response
to neoadjuvant chemo- and radiation therapy. Radiology 253:116-125
97. Sun YS, Zhang XP, Tang L et al (2010) Locally advanced rectal carcinoma
treated with pre- operative chemotherapy and radiation therapy: preliminary
analysis of diffusion-weighted MR imaging for early detection of tumor
histopathologic downstaging. Radiology 254:170-178
98. Glimelius B, Grnberg H, Jrhult J et al (2003) A systemic overview of
radiation therapy ef- fects in rectal cancer. Acta Oncol 42:476-492
99. Glimelius B, Holm T, Blomquist L (2008) Chemotherapy in addition to
preoperative radio- therapy in locally advanced rectal cancer: A systematic
overview. Rev Recent Clin Trials 3:204- 211
100.
Barbaro B, Fiorucci C, Tebala C et al (2009) Locally advanced rectal
cancer: MR imaging in prediction of response after preoperative
chemotherapy and radiation therapy. Radiology 250:730-739
101.
Kim YC, Lim JS, Keum KC et al (2011) Comparison of diffusionweighted mri and mr vol- umetry in the evaluation of early treatment
outcomes after preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal
cancer. J Magn Reson Imaging 34:570-576
102.
Curvo-Semedo L, Lambregts DM, Maas M et al (2011) Rectal cancer:
assessment of com- plete response to preoperative combined radiation therapy
with chemotherapyconvention- al MR volumetry versus diffusion-weighted
MR imaging. Radiology 260:734-743
103.
Kuo LJ, Chern MC, Tsou MH et al (2005) Interpretation of magnetic
resonance imaging for locally advanced rectal carcinoma after preoperative
chemoradiation therapy. Dis Colon Rec- tum 48:23-28
104.
Chen CC, Lee RC, Lin JK et (2005) How accurate is magnetic
resonance imaging in restag- ing rectal cancer in patients receiving
preoperative combined chemoradiotherapy? Dis Colon Rectum 48:722-728
105.
Quirke P et al (2009) Effect of the plane of surgery achieved on local
recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using
data from the MRC CR07 and NCIC- CTG CO16 randomized clinical trial.
Lancet 373:821-828
106.
Valentini V et al (2009) Multidisciplinary Rectal Cancer Management:
2nd European Rectal Cancer Consensus Conference (EURECA-CC2).
Radiotherapy and Oncology 92:148-63
107.
http://www.rcpath.org/index.asp?pageID=1153

193

108.
Quaia E et al (2011) Spectral presaturation inversion recovery MR
imaging sequence after gadolinium injection to differentiate fibrotic scar
tissue and neoplastic strands in the mesorec- tal fat in patients undergoing
restaging of rectal carcinoma after neoadjuvant chemo- and ra- diation
therapy. Acad Radiol 18:1365-1375
109.
Edge SB, Byrd DR, Compton CC (Eds) (2010) AJCC Cancer Staging
Manual, 7th edn, Springer, New York, NY
110.
Parson HM et al (2011) Association between lymph node evaluation
for colon cancer and node positivity over the past 20 years. JAMA 306:10891097
111.
Funada T et al (2011) Prognostic significance of a new system for
categorization of the num- ber of lymph node metastases in gastric
cancer.Hepatogastroenterology 58:642-646
112.
Petrelli F et al (2011) The emerging issue of ratio of metastatic to
resected lymph nodes in gastrointestinal cancers: an overview of literature.
Eur J SurgOncol 37:836-847
113.
Thomas M et al (2012) Dukes C colorectal cancer: is the metastatic
lymph node ratio impor- tant? Int J Colorectal Dis 27:309-317
114.
Hernanz F et al (2010) The assessment of lymph nodes missed in
mesenteric tissue after stan- dard dissection of colorectal cancer specimens.
Colorectal Dis 12:e57-e60
115.
Caporale A et al (2010) Quantitative investigation of desmoplasia as a
prognostic indicator in colorectal cancer. J Invest Surg. Apr 23:105-109
116.
Brtucu E, Marincas M, et al. (2011) Postradiotherapy regression a
prognostic factor in rectal neoplasm. Chirurgia Nov-Dec: 106(6):753-8
117.
Betge J et al (2011) Perineural invasion is a strong and independent
predictor of lymph node involvement in colorectal cancer. Dis Colon Rectum
54:e273
118.
Peng J et al (2011) Perineural invasion in pT3N0 rectal cancer: the
incidence and its prog- nostic effect. Cancer 117:1415-1421
119.
Ceyhan GO et al (2010) The severity of neural invasion is a crucial
prognostic factor in rec- tal cancer independent of neoadjuvant
radiochemotherapy. Ann Surg 252:797-804
120.
Ueno H et al (2004) Risk factors for an adverse outcome in early
invasive colorectal carci- noma. Gastroenterology 127:385-394
121.
Ueno H et al (2010) Proposed objective criteria for grade 3 in early
invasive colorectal can- cer. Am J Clin Pathol 134:312-22
122.
Kajiwara Y et al (2010) Risk factors of nodal involvement in T2
colorectal cancer. Dis Colon Rectum 53:1393-1399
123.
Shin JS et al (2011) Histopathological regression grading versus
staging of rectal cancer fol- lowing radiotherapy. Pathology 43:24-30
124.
Mandard AM et al (1994) Pathologic assessment of tumor regression
after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma.
Clinicopathologic correlations. Cancer 73:2680- 2686
125.
Dworak O et al (1997) Pathological features of rectal cancer after
preoperative radiochemother- apy. Int J Colorectal Dis 12:19-23
126.
Zaniboni A et al (2004) Adjuvant therapy for stage II colon cancer: an
elephant in the living room? Annals of Oncology 15:1310-1318
127.
Merkel S et al (2001) High-risk groups of patients with Stage II colon
carcinoma. Cancer 92:1435-1443

194

128.
Glimelius B et al (2011) Mesorectal fascia instead of circumferential
resection margin in pre- operative staging of rectal cancer. J Clin Oncol
29:2142-2143
129.
Nagtegaal ID et al (2002) Circumferential margin involvement is still
an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one
millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol 26:350-357
130.
Kikuchi R et al (1995) Management of early invasive colorectal
cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 38:12861295
131.
Repici A et al (2009) Endoscopic mucosal resection for early
colorectal neoplasia: patholog- ic basis, procedures and outcome. Dis Colon
Rectum 52:1502-1515
132.
Ruiz-Tovar J et al (2010) Endoscopic resection as unique treatment for
early colorectal can- cer. Rev Esp Enferm Dig 102:435-441
133.
De Manzini N et al (2013) Rectal Cancer Strategy and Surgical
Techniques, Springer 27-39
134.
Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal
cancer. Swedish Rec- tal Cancer Trial (1997) N Engl J Med 336: 980-987
135.
Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al (2006) Longterm results of a random- ized trial comparing preoperative short-course
radiotherapy with preoperative conventional- ly fractionated chemoradiation
for rectal cancer. Br J Surg 93:1215-1223
136.
Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al (2001) Preoperative
radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal
cancer. N Engl J Med 345:638-646
137.
Sauer R, Becker H, Hohenberger P et al (2004) Preoperative
chemoradiotherapy as compared with postoperative chemoradiotherapy for
locally advanced rectal cancer. N Engl J Med 351:11-20
138.
Sauer R (2011) Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy
for locally advanced rec- tal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94
randomized phase III trial after a me- dian follow-up of 11 years. J Clin Oncol
29 (suppl) abs 3516
139.
Roh MS, Colangelo LH, OConnell MJ et al (2009) Preoperative
multimodality therapy im- proves disease-free survival in patients with
carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J Clin Oncol 27:5124-5130
140.
Pettersson D, Cedermark B, Holm T et al (2010) Interim analysis of
the Stockholm III trial of preoperative radiotherapy regimens for rectal cancer.
Br J Surg 97:580-587
141.
Bosset JF, Calais G, Mineur L et al (2005) Enhanced tumorocidal
effect of chemotherapy with preoperative radiotherapy for rectal cancer:
preliminary resultsEORTC 22921. J Clin On- col 23:5620-5627
142.
Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F et al (2006) Preoperative
radiotherapy with or without con- current fluorouracil and leucovorin in T3-4
rectal cancers: results of FFCD 9203. J Clin On- col 24:4620-4625
143.
Brtucu E, Straja D. (1998) Intraoperative exploratory endoscopy in
surgery of the digestive tract. Chirurgia Mar-Apr; 93(2):101-6
144.
Biagi JJ, Raphael MJ, Mackillop WJ et al (2011) Association between
time to initiation of adjuvant chemotherapy and survival in colorectal cancer: a
systematic review and meta- analysis. JAMA 305:2335-2342

195

145.
Gerard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S et al (2010) Comparison of
two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal
cancer. Results of the phase III tri- al ACCORD 12/0405-Prodige. J Clin
Oncol 28:1638-1644
146.
Aschele C, Cionini L, Lonardi S et al (2011) Primary tumor response
to preoperative chemora- diation with or without oxaliplatin in T3. J Clin
Oncol 29:2773-2780
147.
Brtucu E. Simion L et al. (2002) Cefepime (Maxipime) treatment
efficacy in surgical patinents. Chirurgia. Nov-Dec;97(6):571-5
148.
Horisberger K, Treschl A, Mai S et al (2009) Cetuximab, capecitabine,
irinotecan, and radiotherapy for patients with T3. Results of a phase II
MARGIT trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74:1487-1493
149.
Dewdney A (2011) EXPERT-C:A randomized, phase II European
multicenter trial of neoad- juvant capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) and
chemo radiation (CRT) with or without ce- tuximab followed by total
mesorectal excision (TME) in patients with RMI-defined, high-risk rectal
cancer. J Clin Oncol 29 (suppl) abs 3513
150.
Willet CG, Duda DG, di Tomaso E et al (2009) Efficacy, safety and
biomarkers of neoadju- vant bevacizumab, radiation therapy and fluorouracil
in rectal cancer. J Clin Oncol 27:3020- 3026
151.
Roh MS (2011) The impact of capecitabine and oxaliplatin in the
preoperative multimodali- ty treatment in patients with carcinoma of the
rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol 29 (suppl) abs 3503
152.
Roedel C (2011) Preoperative chemoradiotherapy and postoperative
chemotherapy with 5- fluorouracil and oxaliplatin versus 5-fluorouracil alone
in locally advanced rectal cancer. First results of the German CAO/ARO/AIO04 randomized phase III study. J Clin Oncol 29 (sup- pl) abs 3505
153.
Napolitano LM (2005) Standardization of perioperative management:
clinical pathways. Surg Clin North Am 85:1321-1327
154.
Kehlet H, Dahl JB (2003) Anastesia, surgery, and challenges in
postoperative recovery. Lancet 6:1921-1928
155.
Lassen K, Soop M, Nygren J et al (2009) Consensus Review of
optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 144:961-969
156.
Roig JV, Gracia-Fadrique A, Redondo C et al (2008) Perioperative
care in colorectal surgery: current practice patterns and opinions. Colorectal
Dis 11: 976-983
157.
Polle SW, Wind J, Fuhring JW et al (2007) Implementation of a fasttrack perioperative care program: what are the difficulties? Dig Surg 24:441449
158.
Jung B, Lannerstad O, Phlman L et al (2007) Preoperative mechanical
preparation of colon: the patients experience. BMC Surgery 7:1-5
159.
Mariette C, Slim K (2007) Trattamento perioperatorio in chirurgia
digestiva. EMC, Tecniche Chirurgiche, pp 40-45
160.
Bretagnol F, Panis Y, Rullier E et al (2010) Rectal cancer surgery with
or without bowel prepa- ration: The French GRECCAR III multicenter singleblinded randomized trial. Ann Surg 252:863-868
161.
Guenaga KF, Matos D, Wille-Jrgensen P (2011) Mechanical bowel
preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. Issue
9

196

162.
Scabini S, Rimini E, Romairone E et al (2010) Colon and rectal
surgery for cancer without mechanical bowel preparation: one-center
randomized prospective trial. World J Surg Oncol 8:35-39
163.
Craig DG, Bates CM, Davidson JS et al (2011) Staggered overdose
pattern and delay to hos- pital presentation are associated with adverse
outcomes following paracetamol-induced he- patotoxicity. Br J Clin
Pharmacol 73:285-294
164.
Berggvist D, Agnelli G, Cohen AT et al (2002) Duration of
prophylaxis against venous throm- boembolism with enoxaparin after surgery
for cancer. N Engl J Med 346:975-979
165.
Businger A, Grunder G, Guenin MO et al (2011) Mechanical bowel
preparation and antimi- crobial prophylaxis in elective colorectal surgery in
Switzerland-a survey. Langenbecks Arch Surg 396:107-113
166.
Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GK, Silverman RE (2002)
Antibiotic Pharmacodynam- ics in Surgical Prophylaxis: an Association
between Intraoperative Antibiotic Concentrations and Efficacy. Antimicrob
Agents Chemother 46:3026-3030
167.
Chen Y, Liu BL, Shang B, Chen AS et al (2011) Nutrition support in
surgical patients with colorectal cancer. World J Gastroenterol 17:1779-1786
168.
Popa F. Bratucu M. (2011). Present and future tense in operable rectal
cancer. Chirurgia. Jan-Feb; 106(1):11-6
169.
Bauer JJ, Gelernt IM, Salky BA et al (1985) Is a routine postoperative
nasogastric decom- pression really necessary? Ann Surg 201:233-236
170.
Racette DL, Chang FC, Trekell ME, Farha GJ (1987) Is Nasogastric
intubation necessary in colon operations? Am J Surg 154:640-642
171.
OKelly TJ, Mathew A, Ross S, Munro A (1995) Optimum method for
urinary drainage in major abdominal surgery: a prospective randomized trial
of sovrapubic vs urethral catheter- ization. Br J Surg 82:1367-1368
172.
Alves A, Panis Y, Trancart D et al (2002) Factors Associated with
Clinically Significant Anastomotic Leakage after Large Bowel Resection:
Multivariate Analysis of 707 Patients. World J Surg 26:499-502
173.
Yeh CY, Changchien CR, Wang JY et al (2005) Pelvic Drainage and
Other Risk Factors for Leakage After Elective Anterior Resection in Rectal
Cancer Patient. Ann Surg 241:9-13
174.
De Manzini N (2013) Rectal Cancer Strategy and Surgical Technique,
Springer Updates in Surgery Series, 73-84
175.
Napolitano LM (2005) Standardization of perioperative management:
clinical pathways. Surg Clin North Am 85:1321-1327
176.
Kehlet H, Dahl JB (2003) Anastesia, surgery, and challenges in
postoperative recovery. Lancet 6:1921-1928
177.
Lassen K, Soop M, Nygren J et al (2009) Consensus Review of
optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 144:961-969
178.
Roig JV, Gracia-Fadrique A, Redondo C et al (2008) Perioperative
care in colorectal surgery: current practice patterns and opinions. Colorectal
Dis 11: 976-983
179.
Polle SW, Wind J, Fuhring JW et al (2007) Implementation of a fasttrack perioperative care program: what are the difficulties? Dig Surg 24:441449

197

180.
Jung B, Lannerstad O, Phlman L et al (2007) Preoperative mechanical
preparation of colon: the patients experience. BMC Surgery 7:1-5
181.
Mariette C, Slim K (2007) Trattamento perioperatorio in chirurgia
digestiva. EMC, Tecniche Chirurgiche, pp 40-45
182.
Bretagnol F, Panis Y, Rullier E et al (2010) Rectal cancer surgery with
or without bowel prepa- ration: The French GRECCAR III multicenter singleblinded randomized trial. Ann Surg 252:863-868
183.
Guenaga KF, Matos D, Wille-Jrgensen P (2011) Mechanical bowel
preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. Issue
9
184.
Scabini S, Rimini E, Romairone E et al (2010) Colon and rectal
surgery for cancer without mechanical bowel preparation: one-center
randomized prospective trial. World J Surg Oncol 8:35-39
185.
Craig DG, Bates CM, Davidson JS et al (2011) Staggered overdose
pattern and delay to hos- pital presentation are associated with adverse
outcomes following paracetamol-induced he- patotoxicity. Br J Clin
Pharmacol 73:285-294
186.
Berggvist D, Agnelli G, Cohen AT et al (2002) Duration of
prophylaxis against venous throm- boembolism with enoxaparin after surgery
for cancer. N Engl J Med 346:975-979
187.
Sartori C (2004) Principes generaux sur le positionnement des trocars
en chirurgie laparo- scopique. La philosophie du placement des trocarts. Le
Journal de Coelio-Chirurgie 51:35- 42
188.
Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR eta al (1998) Total mesorectal
excision is not neces- sary for cancers of the upper rectum. Surgery 124: 612618
189.
Park IJ, Choi GS, Lim KH et al (2008) Different pattern of lymphatic
spread of sigmoid, rec- tosigmoid and rectal cancers. Ann Surg Oncol
15:3478-3483
190.
Heald RJ, Husband EM, Ryall RD (1982) The mesorectum in rectal
cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 69:613-616
191.
Heald RJ, Smedh RK, Kald A et al (1997) Abdominoperineal excision
of the rectum- an en- dangered operation. Dis Colon Rectum 40:747-751
192.
Guillem JG, Chessin DB, Shia J et al (2007) A prospective pathologic
analysis using whole- mount sections of rectal cancer following preoperative
combined modality therapy. Ann Surg 245:88-93
193.
Rullier E, Laurent C, Bretagnol F et al (2005) Sphincter-saving
resection for all rectal carci- nomas. The end of the 2-cm distal rule. Ann Surg
241:465-469
194.
Leo E, Belli F, Miceli R, Mariani L et al (2009) Distal clearance
margin of 1 cm or less: a safe distance in lower rectum cancer surgery. Int J
colorectal Dis 24:317-322
195.
Kusters M, Marijnen CAM, van de Velde CJH (2010) Patterns of local
recurrence in rectal cancer; a study of the Dutch TME trial. EJSO 36:470-476
196.
Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ et al (2012) Is the 1-cm Rule of
Distal Bowel Resection Margin in Rectal Cancer Based on Clinical Evidence?
A Systematic Review. Ann Surg On- col 19:801-808
197.
van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID (2011) Preoperative
radiotherapy combined with to- tal mesorectal excision for resectable rectal

198

cancer: 12-year follow-up of the multicentre, ran- domised controlled TME

trial. Lancet Oncol 12:575-82
198.
Pricolo VE, Abodeely A, Resnick M (2010) Distal Margins in Radical
Resections for Rectal Cancer after Chemoradiation Therapy: How Short Is
Long Enough? Dig Surg 27:185-189
199.
Lange MM, Buunen M, van de Velde CJ, Lange JF (2008) Low tie
preferred in rectal cancer surgery. Colon Rectum 51:1139-1145
200.
Titu LV, Tweedle E, Rooney PS (2008) High Tie of the IMA in
curative surgery for left colonic and rectal cancers: a systematic review. Dig
Surgery 25:148-157
201.
Kanemitsu Y, Hirai T, Komori K, Kato T (2006) Survival benefit of
high ligation of the infe- rior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal
cancer surgery. Br J Surg 93:609-615
202.
Komen N, Slieker J, de Kort P et al (2011) High tie versus low tie in
rectal surgery: compar- ison of anastomotic perfusion. Int J Colorectal Dis
26:1075-1078
203.
Nano M, Dal Corso H, Ferronato M et al (2004) Ligation of the
inferior mesenteric artery in the surgery of rectal cancer: anatomical
considerations. Dig Surg 21:123-6
204.
Hashiguchi Y, Hase K, Ueno H et al (2011) Optimal margins and
limphadenectomy in colonic cancer surgery. Br J Surg 98: 1171-1178
205.
Kang J, Hur H, Min BS et al (2011) Prognostic Impact of Inferior
Mesenteric Artery Lymph Node Metastasis in Colorectal Cancer. Ann Surg
Oncol 18:704-710
206.
Mallassagne B, Valleur P, Serra J et al (1993) Relationship of apical
node involvement to ser- viva in resecate colon carcinoma. Dis Colon Rectum
36: 645-653
207.
Heald RJ, Ryall RDH (1986)Recurrence and survival after total
mesorectal excision for rec- tal cancer. The Lancet i:1479-82
208.
Ito M, Sugito M, Kobayashi A et al (2008) Relationship between
multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic
leakage after laparoscopic rectal resection. Int J Colorectal Dis 23:703-707
209.
Targarona EM, Balague C, Martinez C et al (2008) Laparoscopic low
rectal anastomosis us- ing a new stapling device: early experience with the
Contour stapler.Minim Invasive Ther Al- lied Technol 17:155-159
210.
Vithiananthan S, Cooper Z, Betten K et al (2001) Hybrid laparoscopic
flexure takedown and open procedure for rectal resection is associated with
significantly shorter length of stay than equivalent open resection. Dis Colon
Rectum 44:927-935
211.
Morino M, Verra M, Famiglietti F, Arezzo A (2011) Natural Orifice
Transluminal Endoscop- ic Surgery (NOTES) and colorectal cancer?
Colorectal Disease 13:47-50
212.
Kim JS, Cho SY, Min BS, Kim NK (2009) Risk factors for
anastomotic leakage after laparo- scopic intracorporeal colorectal anastomosis
with a double stapling technique. J Am Coll Surg 209:694-701
213.
West NP, Finan PJ, Anderin C et al (2008) Evidence of the Oncologic
Superiority of Cylin- drical Abdominoperineal Excision for Low Rectal
Cancer. J Clin Oncol 26:3517-3522

199

214.
Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J (2007) Extended
abdominoperineal re- section with gluteus maximusflap reconstruction of the
pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 94:232-238
215.
Mauvais F, Sabbagh C, Brehant O (2011) The current
abdominoperineal resection: Oncolog- ical problems and surgical
modifications for low rectal cancer Regimbeau Journal of Viscer- al Surgery
148:e85-e93
216.
Kim JS, Hur H, Kim NK et al (2009) Oncologic Outcomes After
Radical Surgery Following Preoperative Chemoradiotherapy for Locally
Advanced Lower Rectal Cancer: Abdominoper- ineal Resection Versus
Sphincter-Preserving Procedure Ann Surg Oncol 16:1266-1273
217.
Buess G, Theiss R, Gunther M et al (1985) Endoscopic surgery in the
rectum. Endoscopy 17:31- 35
218.
Lezoche G, Guerrieri M, Baldarelli M et al (2011) Transanal
endoscopic microsurgery for 135 patients with small nonadvanced low rectal
cancer (iT1-iT2, iN0): short- and long-term re- sults. Surg Endosc 25:12221229
219.
Hompes R, Cunningham C (2011) Extending the role of Transanal
Endoscopic Microsurgery (TEM) in rectal cancer Colorectal Disease. The
Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 13:32-36
220.
Morino M, Allaix ME, Caldart M et al (2011) Risk factors for
recurrence after transanal en- doscopic microsurgery for rectal malignant
neoplasm. Surg Endosc 25:3683-3690
221.
Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W et al (2004) Operative versus
nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following
chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg 240: 711-717
222.
Allaix ME, Rebecchi F, Giaccone C et al (2011) Long-term functional
results and quality of life after transanal endoscopic microsurgery. British
Journal of Surgery 98:1635-1643
223.
Marks JH (2011) TEM as a Platform for NOTES. J Gastrointest Surg
15:1313-1315
224.
Rieder E, Spaun GO, Khajanchee YS (2011) A natural orifice
transrectal approach for onco- logic resection of the rectosigmoid: an
experimental study and comparison with convention- al laparoscopy. Surg
Endosc. 25:3357-3363
225.
Ng KH, Ng DC, Cheung HY et al (2009) Laparoscopic resection for
rectal cancers: lessons learned from 579 cases. Ann Surg 249:82-86
226.
Hojo K, Vernava A (1991) Preservation of urine voiding and sexual
function after rectal can- cer surgery. Dis Colon Rectum 34:532-539
227.
Enker WE (1992) Potency, cure, and local control in the operative
treatment of rectal cancer. Arch Surg 127:1396-1401
228.
Maas CP, Moriya Y, Steup WH et al (2000) A prospective study on
radical and nerve-preserv- ing surgery for rectal cancer in the Netherlands. Eur
J Surg Oncol 26:751-757
229.
Celentano V et al (2010) Prospective study of sexual dysfunction in
men with rectal cancer: feasibility and results of nerve sparing surgery. Int J
Colorectal Dis 25:1441-1445
230.
Lindsey I (2000) Anatomy of Denonvilliers fascia and pelvic nerves,
impotence, and impli- cations for the colorectal surgeon. Br J Surg 87:12881299

200

231.
Sartori C (2011) Urinary and sexual disorders after laparoscopic TME
for rectal cancer in males. J Gastrointest Surg 15:637-643
232.
Kim et al (2002) Assessment of sexual and voiding function after total
mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation in males with
rectal cancer. Dis Colon Rectum 45:1178-1185
233.
Song PH et al (2010) Comparison of the erectile function in male
patients with rectal cancer treated by preoperative radiotherapy followed by
surgery and surgery alone. Int J Colorectal Dis 25:619-624
234.
Stamopoulos P et al (2009) Prospective evaluation of sexual function
after open and laparo- scopic surgery for rectal cancer. Surg Endosc 23:26652674
235.
de Calan L, Gayet B, Bourlier P et al (2004) Cancer du rectum:
anatomie chirurgicale, prepa- ration lintervention, installation du patient. In:
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 40-606 Editions Scientifiques et Mdicales
Elseviers, Paris, pp 1-12
236.
Matsuoka N, Moriya Y, Akasu T et al (2001) Long-term outcome of
urinary function after ex- tended lymphadenectomy in patients with distal
rectal cancer. Eur J Surg Oncol 27:165-169
237.
Moriya Y (2006) Function preservation in rectal cancer surgery. Int J
Clin Oncol 11:339-343
238.
Nano M et al (2004) Ligation of the Inferior Mesenteric Artery in the
surgery of rectal can- cer: anatomical considerations. Dig Surg 21:123-127
239.
Lange MM, van de Valde CJH (2010) Long-term anorectal and
urogenital dysfunction after rectal cancer treatment. Semin Colon Rectal Surg
21:87-94
240.
Heald RJ et al (2004) Optimal total mesorectal excision for rectal
cancer is by dissection in front of Denonvilliers fascia. Br J Surg 91:121-123
241.
Kinugasa Y et al (2006) Operating behind Denonvilliers fascia for
reliable preservation of urogenital autonomic nerves in total mesorectal
excision. A histologic study using cadaveric specimens, including a surgical
experiment using fresh cadaveric models. Dis Colon Rectum 49:1024-1032
242.
Lindsey I et al (2005) Denonvilliers fascia lies anterior to the fascia
propria and rectal dis- section plane in total mesorectal excision. Dis Colon
Rectum 48:37-42
243.
Da Silva G (2004) The efficacy of a nerve stimulator (Cavermap) to
enhance autonomic nerve identification and confirm nerve preservation during
total mesorectal excision. Dis Colon Rec- tum 47:2032-2038
244.
Asoglu O et al (2009) Impact of laparoscopic surgery on bladder and
sexual function after to- tal mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc
23:296-303
245.
Breukink SO et al (2005) Laparoscopic versus open total mesorectal
excision: a case-control study. Int J colorectal Dis 20:428-433
246.
Morino M, Parini U, Allaix ME et al (2009) Male sexual and urinary
function after laparo- scopic total mesorectal excision. Surg Endosc 23:12331240
247.
Heald RJ, Smedh RK, Kald A et al (1997) Abdominoperineal excision
of the rectum- an en- dangered operation. Dis Colon Rectum 40:747-751
248.
Batignani G, Monaci I, Ficari F, Tonelli F (1991) What affects
continence after anterior re- section of the rectum? Dis Colon Rectum 34:329335

201

249.
Pala C, Serventi F, Paliogiannis P (2009) Le sequel funzionali dopo
chirurgia del retto bas- so. Ann Ital Chir 80:193-197
250.
Lange MM, den Dulk M, Bossema ER et al (2007) Risk factors for
fecal incontinence after rectal cancer treatment. Br J Surg 94:1278-1284
251.
Hida J, Yasutomi M, Maruyama T et al (1998) Indications for colonic
J-pouch recostruction after anterior resection for rectal cancer: determing the
optimum level of anastomosis. Dis Colon Rectum 41:558-563
252.
Montesani C, Pronio A, Santella S et al (2004) Rectal cancer surgery
with sphincter preser- vation: functional results related to the level of
anastomosis. Clinical and instrumental study. Hepatogastroenterology 51:718721
253.
Alves A (2007) Reccomendations for clinical practice. Therapeutic
choices for rectal cancer. How can we reduce therapeutic sequelae and
preserve quality of life? Gastroenterol Clin Bi- ol 31:1S52-62,1S95-7
254.
Lazorthes F, Fages P, Chiotasso P et al (1986) Resection of the rectum
with costruction of a colonic reservoir and colo-anal anastomosis for
carcinoma of the rectum. Br J Surg 73:136-138
255.
Parc R, Tiret E, Frileux P et al (1986) Resection and colo-anal
anastomosis with colonic reser- voir for rectal carcinoma. Br J Surg 73:139141
256.
de la Fuente SG, Mantih CR (2007) Reconstruction techniques after
proctectomy: whats the best? Clin Colon and Rectal Surg 20:221-230
257.
Dehni N, Parc N (2003) Colonic J-Pouch-Anal Anastomosis for Rectal
Cancer. Dis Colon Rec- tum 46:668-675
258.
Harris GJC, Lavery IJ, Fazio VW (2002) Reasons for failure to
construct the colonic J-pouch. What can be done to improve the size of the
neorectal reservoir Should it occur? Dis Colon Rectum 45:1304-1308
259.
Heriot AG, Tekkis PP, Constantinides V et al (2006) Meta-analysis of
colonic reservoirs ver- sus straight coloanal anastomosis after anterior
resection. Br J Surg 93:19-32
260.
Hallbook O, Pahlman L, Krog M et al (1996) Randomized comparison
of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann
Surg 224:58-65
261.
Dehni N, Tiret E, Singland JD et al (1998) Long-term functional
outcome after low anterior resection: comparison of low colorectal
anastomosis and colonic J-pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum
41:817-822
262.
Prete F, Liguori P, Nitti P et al (2000) Optimal reconstruction after
resection of the rectum in cancer surgery. Chir Ital 52:323-328
263.
Willis S, Kasperk R, Braun J, Schumpelick V (2001) Comparison of
colonic J-pouch recon- struction and straight coloanal anastomosis after
intersphincteric rectal resection. Langenbecks arc Surg 386:193-199.
264.
Gotzinger P, Wamser P, Herbst F (2001) Colo-anal anastomosis:
improvement of early func- tion outcome by reconstruction with the colonic
pouch. Chirurg 72:49-53
265.
Mantyh CR, Hull TL, Fazio VW (2001) Coloplasty in low colorectal
anastomosis: manomet- ric and functional comparison with straight and
colonic J-pouch anastomosis. Dis Colon Rectum 44:37-42
266.
Furst A, Burghofer K, Hutzel L, Jauch K-W (2002) Neorectal reservoir
is not the functional principle of the colonic J-pouch: the volume of a short

202

colonic J-pouch does not differ from a straight coloanal anastomosis. Dis
Colon Rectum 45:660-667
267.
Lin J-K, Wang H-S, Yang S-H et al (2002) Comparison between
straight and J-pouch coloanal anastomosis in surgery for rectal cancer. Surg
Today 32:487-492
268.
Sailer M, Fuchs KH, Fein M, Thiede A (2002) Randomized clinical
trial comparing quality of life after straight and pouch coloanal reconstruction.
Br J Surg 89:1108-1117
269.
Machado M, Nygren J, Goldman S, Ljungquist O (2003) Similar
outcome after colonic pouch and side-to-end anastomosis in low anterior
resection for rectal cancer. A prospective random- ized trial. Ann Surg
238:214-220
270.
Machado M, Nygren J, Goldman S, Ljungquist O (2005) Functional
and physiologic assess- ment of the colonic reservoir or side-to-end
anastomosis after low anterior resection for rec- tal cancer: a two-year followup. Dis Colon Rectum 48:29-36
271.
Jiang J-K, Yang S-H, Lin J-K (2005) Transabdominal anastomosis
after low anterior resec- tion: a prospective, randomized, controlled trial
comparing long-term results between side- to-end anastomosis and colonic Jpouch. Dis Col Rectum 48:2100-2110
272.
Ulrich AB, Seiler CM, ZGraggen K et al (2008) Early results from a
randomized clinical tri- al of colon J-pouch versus transverse coloplasty pouch
after low anterior resection for rectal cancer. Br J Surgery 95: 1257-1263
273.
Matsuoka H, Masaki T, Kobayashi T et al (2010) Comparison of
functional and clinical out- comes: colonic J-pouch vs coloplasty in patients
with low rectal cancer. Hepato-gastroenterol- ogy 57:70-72
274.
Tsunoda H, Kamiyama G, Narita K et al (2009) Prospective
randomized trial for determina- tion of optimum size of side limb in low
anterior resection with side-to-end anastomosis for rectal carcinoma. Dis
Colon Rectum 52:1572-1576
275.
Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F et al (2009) End-to-end vs End-toside stapled anastomo- sis after anterior resection for rectal cancer. J Surg
Oncol 99:75-79
276.
Bozio G, Mabrut J-Y, Baulieux J (2008) Anastomose colo-anale
diffr, aprs exrse to- tale du msorectum par laparoscopie, pour cancer
du rectum. J chir 145:262-265
277.
Siddiqui MRS, Sajid MS, Woods WGA (2010) A meta-analysis
comparing side-to-end with colonic J-pouch formation after anterior resection
for rectal cancer. Tech Coloproctol 14:113- 123
278.
Remzi FH, Gazzaz GE, Kiran RP et al (2009) Outcomes following
Turnbull-Cutait ab- dominoperineal pull-through compared with coloanal
anastomosis. Br J Surg 96:424-429
279.
Brown CJ, Fenech D, McLeod RS (2008) Reconstructive techniques
after rectal resection for rectal cancer. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 16(2):CD006040
280.
Martling AL, Holm T, Rutqvist LE (2000) Effect of a surgical training
programme on out- come of rectal cancer in the Country of Stockholm.
Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer
Research Project. Lancet 356:93-96

203

281.
Rullier E, Laurent C, Bretagnol F et al (2005) Sphincter-saving
resection for all rectal carci- nomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg
241:465-469
282.
Pocard M, Sideris L, Zenasni F et al (2007) Functional results and
quality of life for patients with very low rectal cancer undergoing coloanal
anastomosis or perineal colostomy with colonic muscular graft. Eur J Surg
Oncol 33:459-462
283.
De Manzini N (2013), Rectal Cancer Strategy and Surgical
Techniques, Springer Updates in Surgery Series, 117-127
284.
Gastinger I, Marusch F, Steinert R et al (2005) Working Group
Colon/Rectum Carcinoma. Pro- tective defunctioning stoma in low anterior
resection for rectal carcinoma. Br J Surg 92:1137- 1142
285.
Graffner H, Fredlund P, Olsson SA, Oscarson J (1983) Protective
colostomy in low anterior resection of the rectum using the EEA stapling
instrument: a randomized study. Dis Colon Rectum 26:87-90
286.
Pakkastie TE, Ovaska JT, Pekkala ES et al (1997) A randomised study
of colostomies in low colorectal anastomoses. Eur J Surg 163:929-933
287.
Matthiessen P, Hallbk O, Rutegrd J et al (2007) Defunctioning
stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection
of the rectum for cancer. A randomized mul- ticenter trial. Ann Surg 246:207214
288.
Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA et al (2005) Dutch Colorectal
Cancer Group. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal
excision of rectal cancer. Br J Surg 92:211-216
289.
Tan WS, Tang CL, Shi L et al (2009) Meta-analysis of defunctioning
stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 96:462-472
290.
Lingren R, Hallbk O, Rutegrd J et al (2011) Does a defunctioning
stoma affect anorectal function after low rectal resection? Results of a
randomized multicenter trial. Dis Colon Rec- tum 54:747-752
291.
Machado M, Hallbook O, Goldman S (2002) Defunctioning stoma in
low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer: a comparison
between two hospitals with a different pol- icy. Dis Colon Rectum 45:940-905
292.
Kaiser AM, Israelit S, Klaristenfeld D et al (2008) Morbidity of
ostomy takedown. J Gastroin- test Surg 12:437-441
293.
Law WL, Chu KW, Choi HL et al (2002) Randomized clinical trial
comparing loop ileosto- my and loop transverse colostomy for faecal diversion
following total mesorectal excision. Br J Surg 89:704-708
294.
Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J et al (1998) Temporary
decompression after col- orectal surgery: randomized comparison of loop
ileostomy and loop colostomy. Br J Surg 85:76- 79
295.
Edwards DP, Leppington-Clarke A, Sexton R et al (2001) Stomarelated complications are more frequent after transverse colostomy than loop
ileostomy: a prospective randomized clinical trial. Br J Surg 88:360-363
296.
Rullier E, Le Toux N, Laurent C et al (2001) Loop ileostomy versus
loop colostomy for de- functioning low anastomoses during rectal cancer
surgery. World J Surg 25: 274-277
297.
Lertsithichai P, Rattanapichart P (2004) Temporary ileostomy versus
temporary colostomy: a meta-analysis of complications. Asian J Surg 27:202210

204

298.
Guenaga KF, Lustosa SA, Saad SS et al (2007) Ileostomy or
colostomy for temporary decom- pression of colorectal anastomosis. Cochrane
Database Syst Rev (1):CD004647
299.
Tilney HS, Sains PS, Lovegrove RE et al (2007) Comparison of
outcome following ileosto- my versus colostomy for defunctioning colorectal
anastomoses. World J Surg 3:1142-1151
300.
Rondelli F, Reboldi P, Rulli A et al (2009) Loop ileostomy versus loop
colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a metaanalysis. Int J Colorectal Dis 24:479-488
301.
Cerroni M, Cirocchi R, Morelli U et al (2011) Ghost ileostomy with or
without abdominal parietal split. World J Surg Oncol 9:92-96
302.
den Dulk M, Smit M, Peeters KC et al (2007) A multivariate analysis
of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into
the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study. Lancet Oncol
8:297-303
303.
Bailey CM, Wheeler JM, Birks M, Farouk R (2003) The incidence and
causes of permanent stoma after anterior resection. Colorectal Dis 5:331-334
304.
Lim M, Akhtar S, Sasapu K et al (2006) Clinical and subclinical leaks
after low colorectal anastomosis: a clinical and radiological study. Dis Colon
Rectum 49:1611-1619
305.
Kalady MF, Mantyh CR, Petrofski J, Ludwig KA (2008) Routine
contrast imaging of low pelvic anastomosis prior to closure of defunctioning
ileostomy: is it necessary? J Gastrointest Surg 12:1227-1231
306.
Cowan T, Hill AG (2005) Ileostomy closure without contrast study is
safe in selected patients. ANZ J Surg 75:218-219
307.
Palmisano S, Piccinni G, Casagranda B et al (2011) The Reversal of a
Protective Stoma Is Feasible Before the Complete Healing of a Colorectal
Anastomotic Leak. The American Sur- geon 77:1619-1623
308.
Perez RO, Habr-Gama A, Seid VE et al (2006) Loop ileostomy
morbidity: timing of closure matters. Dis Colon Rectum 49:1539-1545
309.
Bakx R, Busch ORC, van Geldere D (2003) Feasibility of early closure
of loop ileostomies: a pilot study. Dis Colon Rectum 46:1680-1684
310.
Jordi-Galais P, Turrin N, Tresallet C et al (2003) Early closure of
temporary stoma of the small bowel. Gastroenterol Clin Biol 27:697-699
311.
Thalheimer A, Bueter M, Kortuem M et al (2006) Morbidity of
temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer. Dis Colon
Rectum 49:1011-1017
312.
DAnnibale A, Morpurgo E, Fiscon V et al (2004) Robotic and
laparoscopic surgery for treatment of colorectal diseases. Dis Colon Rectum
47:2162-2168
313.
Tarik S, Arman K, Sanket S et al (2011) Laparoscopic Colorectal
Surgery Is Associated With a Higher Intraoperative Complication Rate Than
Open Surgery. Ann Surg 253:35-43
314.
Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al, for the MRC CLASICC trial
group
(2005)
Short-term
endpoints
of
conventional
versus
laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 365:17181726
315.
Jamali FR, Soweid AM, Dimassi H et al (2008) Evaluating the degree
of difficulty of laparo- scopic colorectal surgery. Arch Surg 143:762-767

205

316.
Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW (2005) Evaluation of
the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of rightsided and left-sided resections. Ann Surg 242:83-91
317.
Li GX, Yan HT, Yu J et al (2006) Learning curve of laparoscopic
resection for rectal cancer. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 26:535-538
318.
Kirchhoff P, Clavien PA, Hahnloser D (2010) Complications in
colorectal surgery: risk fac- tors and preventive strategies. Patient Safety in
Surgery 4:5
319.
Shawki S, Bashankaev B, Denoya P et al (2009) What is the definition
of conversion in laparoscopic colorectal surgery? Surg Endosc 23:23212326
320.
Thorpe H, Jayne DG, Guillou PJ et al (2008) Patient factors
influencing conversion from la- paroscopically assisted to open surgery for
colorectal cancer. Br J Surg 95:199-205
321.
Chan ACY, Poon JTC, Fan JKM et al (2008) Impact of conversion on
the long-term outcome in laparoscopic resection of colorectal cancer. Surg
Endosc 22:2625-2630
322.
Tan PY, Stephens JH, Rieger NA, Hewett PJ (2008) Laparoscopically
assisted colectomy: a study of risk factors and predictors of open conversion.
Surg Endosc 22:1708-1714
323.
Li JCM, Lee JFY, Ng SSM et al (2010) Conversion in laparoscopicassisted colectomy for right colon cancer: risk factors and clinical outcomes.
Int J Colorectal Dis 25:983-988
324.
Yang C, Wexner SD, Safar B et al (2009) Conversion in laparoscopic
surgery: does intraop- erative complication influence outcome? Surg Endosc
23:2454-2458
325.
Chan ACY, Poon JTC, Fan JKM et al (2008) Impact of conversion on
the long-term outcome in laparoscopic resection of colorectal cancer. Surg
Endosc 22:2625-2630
326.
Gonzalez R, Smith CD, Mason E et al (2006) Consequences of
conversion in laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 49:197-204
327.
Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K et al (2008) Laparoscopic Entry
Techniques. Cochrane Data- base of Systematic Reviews Issue 2. Art. No.:
CD006583. DOI: 10.1002/14651858
328.
Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ et al (2003) Systematic review of
the safety and effective- ness of methods used to establish pneumoperitoneum
in laparoscopic surgery. Br J Surg 90:668-679
329.
Molloy D, Kaloo PD, Cooper M, Nguyen TV (2002) Laparoscopic
entry: a literature review and analysis of techniques and complications of
primary port entry. Aust N Z J Obstet Gy- naecol 42:246-255
330.
Jacobson MT, Osias J, Bizhang R et al (2002) The direct trocar
technique: an alternative ap- proach to abdominal entry for laparoscopy. JSLS
6:169-174
331.
Madan AK, Menachery S (2006) Safety and Efficacy of Initial Trocar
Placement in Morbid- ly Obese Patients. Arch Surg. 141:300-303
332.
Agresta F, DeSimone P, Ciardo LF et al (2004) Direct trocar insertion
versus Veress needle in nonobese patients undergoing laparoscopic
procedures. Surgical Endoscopy 18:177881
333.
Schfer M, Lauper M, Krhenbhl L (2001) Trocar and Veress needle
injuries during la- paroscopy. Surg Endosc 15:275-80

206

334.
Merchea A, Dozois EJ, Wang JK, Larson DW (2012) Anatomic
Mechanisms for Splenic In- jury During Colorectal Surgery. Clin Anat
25:212-217
335.
Holubar SD, Wang JK, Wolff BG et al (2009) Splenic Salvage After
Intraoperative Splenic Injury During Colectomy. Arch Surg 144:1040-1045
336.
Wakeman CJ, Dobbs BR, Frizelle FA et al (2008) The impact of
splenectomy on outcome af- ter resection for colorectal cancer: a multicenter,
nested, paired cohort study. Dis Col Rect 51:213-217
337.
Kirchhoff P, Clavien PA, Hahnloser D (2010) Complications in
colorectal surgery: risk fac- tors and preventive strategies. Patient Saf Surg
4:5
338.
Oktar GL (2007) Iatrogenic major venous injuries incurred during
cancer surgery. Surg To- day 37:366-369
339.
Hubner M, Demartines N, Muller S (2008) Prospective randomized
study of monopolar scis- sors, bipolar vessel sealer and ultrasonic shears in
laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 95:1098-1104
340.
Hubner M, Hahnloser D, Hetzer F et al (2007) A prospective
randomized comparison of two surgical instruments Surg Endosc 21:592-594
341.
Noble EJ et al (2011) Experimental comparison of mesenteric vessel
sealing thermal damage Br J Surg 98:797-800
342.
Kirchhoff P, Dincler S, Buchmann P (2008) A multivariate analysis of
potential risk factors for complications. Ann Surg 248:259-265
343.
Redan A, McCarus SD (2009) Protect the Ureters Jay. JSLS 13:139141
344.
Delacroix SE Jr, Winters JC (2010) Urinary Tract Injures: Recognition
and Management Clin Colon Rectal Surg 23:104-129
345.
Larach SW, Patankar SK, Ferrara A (1997) Complications of
laparoscopic colorectal surgery. Analysis and comparison of early vs. latter
experience. Dis Colon Rectum 40:592-596
346.
Frber R (2007) Surgical anatomy of the ureter. BJU Int 100:949-965
347.
Chahin F, Dwivedi A, Paramesh A et al (2002) The implications of
lighted ureteral stenting in laparoscopic colectomy. J Soc Laparoendosc Surg
6:49-52
348.
Nam YS, Wexner SD (2002) Clinical Value of Prophylactic Ureteral
Stent Dur- ing Laparoscopic Colorectal Surgery. J Korean Med Sci 17:633635
349.
Emam T, Cuschieri A (2003) How safe is high-power ultrasonic
dissection. Ann Surg 237:186- 191
350.
van Goor H (2007) Consequences and complications of peritoneal
adhesions. Colorectal Dis 9:25-34
351.
Crafa F (2011) Anastomoses trs basses avec CAD. III Journes
francophones de Chirurgie Colorectale sous Coelioscopie, Napoli 2325/11/2011
352.
de Manzini N (2012) Unpublished data, EAES Congress Bruxelles
2012
353.
Martinez-Serrano MA, Pars D, Pera M et al (2009) Management of
lower gastrointestinal bleeding after colorectal resection and stapled
anastomosis. Tech Coloproctol 13:49-53

207

354.
Hedberg SE, Helmy AH (1984) Experience with gastrointestinal
stapling at the Massachus- setts General Hospital. Surg Clin North Am
64:511-528
355.
Cirocco WC, Golub RW (1995) Endoscopic treatment of postoperative
hemorrhage from a stapled colorectal anastomosis. Am Surg 61:460-463
356.
Lustosa SA, Matos D, Atallah AN et al (2001) Stapled versus handsewn methods for col- orectal anastomosis surgery. Cochrane Database Syst
Rev CD003144
357.
Ishihara S, Watanabe T, Nagawa H et al (2008) Intraoperative
Colonoscopy for stapled anas- tomosis in colorectal surgery. Surg Today
38:1063-1065
358.
Perez RO, Sousa AJr, Bresciani C et al (2007) Endoscopic
management of postoperative sta- pled colorectal anastomosis hemorrhage.
Tec Coloproctol 11:64-66
359.
Weldon DT, Burke SJ, Sun S et al (2008) Interventional management
of lower gastrointesti- nal bleeding. European Radiology 18:857-867
360.
Jander HP, Russinovich NA (1980) Transcatheter gelfoam
embolization in abdominal, retroperi- toneal, and pelvic hemorrhage.
Radiology136:337-344
361.
Montedori A, Cirocchi R, Farinella E et al (2010) Coverying ileo- or
colostomy in anterior resection for rectal carcinoma (Review). Cochrane
Database Syst Rev (5):CD006878
362.
Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W et al (2010) Definition and
grading of anastomotic leak- age following anterior resection of the rectum: a
proposal by the international study group of rectal cancer 147:339-351
363.
Matthiessen P, Hallbk O, Rutegrd J et al (2007) Defunctioning
stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection
of the rectum for cancer: a randomized mul- ticenter trial 246:207-214
364.
Lipska MA, Bissett IP, Parry BR et al (2006) Anastomotic leakage
after lower gastrointesti- nal anastomosis: men are at a higher risk. ANZ J
Surg 76:579-585
365.
Buchs NC, Gervaz P, Secic M et al (2008) Incidence, consequences,
and risk factors for anas- tomotic dehiscence after colorectal surgery: a
prospective monocentric study. Int J Colorec- tal Dis 23:265-270
366.
Lee WS, Yun SH, Roh YN et al (2008) Risk factors and clinical
outcome for anastomotic leak- age after total mesorectal excision for rectal
cancer. World J Surg 32:1124-1129
367.
Ye F, Wang D, Xu X et al (2008) Use of intracolonic bypass secured
by a biodegradable anas- tomotic ring to protect the low rectal anastomosis.
Dis Colon Rectum 51:109-115
368.
Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al (2005) Short term endpoints of
conventional versus la- paroscopic-assisted surgery in patients with colorectal
cancer (MRC CLASICC trial): multi- centre, randomised controlled trial.
Lancet 365:1718-1726
369.
BruceJ,KrukowskiZH,AlKhairyGetal(2001)Systematicreviewofthedefinitionandmeasurement
of
anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J Surg 88:1157-1168
370.
Rullier E, Laurent C, Garrelon JL et al (1998) Risk factors for
anastomotic leakage after re- section of rectal cancer. Br J Surg 85:355-358

208

371.
Hotta T, Yamaue H (2011) Laparoscopic surgery for rectal cancer :
review of published liter- ature 2000-2009. Surg Today 41:1583-1591
372.
Matthiessen P, Hallbk O, Andersson M et al (2004) Risk factors for
anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis
6:462-469
373.
Jones OM, John SK, Horseman N et al (2007) Low anastomotic leak
rate after colorectal sur- gery: a single-centre study. Colorectal Dis 9:740-744
374.
Harris LJ, Phillips BR, Maxwell PJ et al (2010) Outcomes of low
anterior resection anasto- motic leak after preoperative chemoradiation therapy
for rectal cancer. Am Surg 76:747-751
375.
Zhu QL, Feng B, Lu AG et al (2010) Laparoscopic low anterior
resection for rectal carcino- ma: complication and management in 132
consecutive patients. World J Gastroenterol 16:4605- 4610
376.
Kim JS, Cho SY, Min BS, Kim NK (2009) Risk factors for
anastomotic leakage after laparo- scopic intracorporeal colorectal anastomosis
with a double stapling technique. J Am Coll Surg. 209:694-701
377.
Ito M, Sugito M, Kobayashi A et al (2008) Relationship between
multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic
leakage after laparoscopic rectal resection. Int J Colorectal Dis 23:703-707
378.
Vignali A, Fazio VW, Lavery IC et al (1997) Factors associated with
the occurence of leaks in stapled rectal anastomoses : a review of 1014
patients. J Am Coll Surg 185:105-113
379.
Do L, Syed N, Puthawala A et al (2011) Low-lying rectal cancer with
anal canal involvement: abdominoperineal or low anterior resection after
neoadjuvant chemoradiotherapy. Gastroin- test Cancer Res 4:90-95
380.
Arumainayagam N, Chadwick M, Roe A (2009) The fate of
anastomotic sinuses after total mesorectal excision for rectal cancer.
Colorectal Disease 11:288-290
381.
Hser N, Michalski CW, Erkan M et al (2008) Systematic review and
meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery.
Annals of Surgery 248:52-60
382.
Marusch F, Koch A, Schmidt U et al (2002) Value of a protective
stoma in low anterior re- section for rectal cancer. Dis Colon Rectum
45:1164-1171
383.
Gastinger I, Marusch F, Steinert R et al (2005) Protective
defunctioning stoma in low anteri- or resection for rectal carcinoma. Br J Surg
92:1137-1142
384.
Wong NY, Eu KW (2005) A defunctioning ileostomy does not prevent
clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective,
comparative study. Dis of Col Rect 48:2076- 2079
385.
Lipska MA, Bissett IP, Parry BR et al (2006) Anastomotic leakage
after lower gastrointesti- nal anastomosis: men are at a higher risk. ANZ J
Surg 76:579-585
386.
Gingold BS, Jagelman DG (1982) Value of pelvic suction-irrigation in
reducing morbidity of low anterior resection of the rectum a ten year
experience. Surgery 91:394-398
387.
Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM (1999) Colon and rectal
anastomoses do not require routine drainage: a systematic review and metaanalysis. Ann Surg 229:174-180

209

388.
Yeh CY, Changchien CR, Wang JY et al (2005) Pelvic drainage and
other risk factors for leak- age after elective anterior resection in rectal cancer
patients: a prospective study of 978 pa- tients. Annals of surg 241:9-13
389.
Chopra SS, Mrak K, Hnerbein M (2009) The effect of endoscopic
treatment on healthing of anastomotic leaks after anterior resection of rectal
cancer. Surgery 145:182-188
390.
Scileppi T, Li JJ, Iswara K et al (2005) The use of a Polyflex coated
esophageal stent to as- sist in the closure of a colonic anastomotic leak.
Gastrointest Endosc 62:643-645
391.
Hnerbein M, Krause M, Moesta KT et al (2005) Palliation of
malignant rectal obstruction with self-expanding metal stents. Surgery 137:4247
392.
Trovato C, Fiori G, Ravizza D et al (2006) Delayed colonic perforation
after metal stent place- ment for malignant colorectal obstruction. Endoscopy
38:E96
393.
Mees ST, Palmes D, Mennigen R et al (2008) Endo-vacuum assisted
closure treatment for rec- tal anastomotic insufficiency. Dis Colon Rectum
51:404-410
394.
Arezzo A, Miegge A, Garbarini A, Morino M (2010) Endoluminal
vacuum therapy for anas- tomotic leaks after rectal surgery. Tech Coloproctol
14:279-281
395.
Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI et al (1997) Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: animal
studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38:553-562
396.
Parodi A, Manta R, Pedroni A et al (2011) Trattamento di fistole e
perforazioni del tratto gas- troenterico. Giorn Ital End Dig 34:47-52
397.
Poon JT, Law W, Wong IW et al (2009) Impact of laparoscopic
colorectal resection on sur- gical site infection. Ann Surg 249:77-81
398.
Ho VP, Stein SL et al (2011) Differing risk factors for incisional and
organ/space surgical site infections following abdominal colorectal surgery.
Dis Colon Rectum 54:818-825
399.
Serra-Aracil X, Garcia-Domingo MI et al (2011) Surgical site infection
in elective operations for colorectal cancer after the application of preventive
measures. Arch Surg 146:606-612
400.
Ho VP, Barie PS (2011) Antibiotic regimen and the timing of
prophylaxis are important for reducing surgical site infection after elective
abdominal colorectal surgery. Surg Inf 12:255- 260
401.
Nguyen N, Yegiyants S, Kaloostian C et al (2008) The Surgical Care
Improvement project (SCIP) initiative to reduce infection in elective colorectal
surgery: which performance meas- ures affect outcome? Am Surg 74:10121016
402.
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG (2011) The surgical care
improvement project and prevention of post-operative infection, including
surgical site infection. Surg Infect 12:163- 168
403.
Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ (2011) Updated
recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg 253:10821093
404.
Edmiston CE, Spencer M, Lewis BD (2011) Reducing the risk of
surgical site infections: did we really think SCIP was going to lead us to the
promised land? Surg Infect 12:169-177

210

405.
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG (2011) The surgical care
improvement project and pre- vention of post-operative infection, including
surgical site infection. Surg Infect 12:163-168
406.
Hawn MT, Vick CC, Richman J et al (2011) Surgical site infection
prevention: time to move beyond the surgical care improvement program.
Ann Surg 254:494-499
407.
Bannura GC, Cumsille MA, Barrera AE et al (2004) Predictive factors
of stenosis after sta- pled colorectal anastomosis: prospective analysis of 179
consecutive patients. World J Surg 28:921-925
408.
Curcio G, Spada M, di Francesco F et al (2010) Completely obstructed
colorectal anastomo- sis: a new non-electrosurgical endoscopic approach
before balloon dilatation. World J Gas- troenterol 16:4751-4714
409.
Nguyen-Tang T, Huber O, Gervaz P, Dumonceau JM (2008) Longterm quality of life after endoscopic dilation of strictured colorectal or
colocolonic anastomoses. Surg Endosc 22:1660- 1666
410.
Xinopoulos D, Kypreos D, Bassioukas SP et al (2011) Comparative
study of balloon and met- al olive dilators for endoscopic management of
benign anastomotic rectal strictures: clinical and cost-effectiveness outcomes.
Surg Endosc 25:756-763
411.
Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA (2002) Stapled versus
handsewn methods for colorectal anastomosis surgery: a systematic review of
randomized controlled trials. Sao Paulo Med J 120:132-136
412.
Docherty JG, McGregor JR, Akyol AM et al (1995) Comparison of
manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery. West of
Scotland and Highland Anastomosis Study Group. Ann Surg 221:176-184
413.
Polese L, Vecchiato M, Frigo AC et al (2012) Risk factors for
colorectal anastomotic stenoses and their impact on quality of life: what are
the lessons to learn? Colorectal Dis 14:e124-e128
414.
Marchena Gmez J, Ruiz de la Cuesta E, Gmez Guerra G et al (1997)
Anastomotic stricture with the EEA-Stapler after colorectal anastomosis. Rev
Esp Enferm Dig 89:835-842
415.
Ambrosetti P, Francis K, De Peyer R, Frossard JL (2008) Colorectal
anastomotic stenosis af- ter elective laparoscopic sigmoidectomy for
diverticular disease: a prospective evaluation of 68 patients. Dis Colon
Rectum 51:1345-1349
416.
Nguyen-Tang T, Huber O, Gervaz P et al (2008) Long- term quality of
life after endoscopc dilatation of strictured colorectal or colocolonic
anastomoses. Surg Endosc 22:1660-1666
417.
Andicoechea Agorra A, Quintela Baizn I, Del Casar Lizcano JM et al
(2011) Combined en- doscopic ballon dilation and intralesional corticosteroid
treatment of colorectal anastomotic stenosis refractary to dilatation alone. Cir
Esp [Epub ahead of print]
418.
Mukai M, Kishima K, Iizuka S et al (2009) Endoscopic hook knife
cutting before balloon di- latation of a severe anastomotic stricture after rectal
cancer resection. Endoscopy 41:e193- e194
419.
Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J
Clin. 2010;60(5):277300.
420.
Leroy J, Jamali F, Forbes L, et al. Laparoscopic total mesorectal
excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc.
2004;18:2819.

211

421.
Lujan J, Valero Q, Hernandez A, et al. Randomized clinical trial
comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J
Surg. 2009;96(9):9829.
422.
Bleday R, Brindzei N. Surgical treatment of rectal cancer. The ASCRS
testbook of colon and rectal surgery. 2011;73141.
423.
Benson AB, Bekall-Saab TB, Chan E, et al. NCCN clinical practice
guidelines in Oncology. Rectal cancer. NCCN.org. 2012;Version 4.2013.
424.
Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer
surgerythe clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10): 613-6.
425.
MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal
cancer. Lancet. 1993;341:457-60.
426.
Quirke P. Training and quality assurance for rectal cancer: 20 years of
data is enough. Lancet Oncol. 2003;4:695702.
427.
Quirke P, Durdey P, Dixon MF, et al. Local recurrence of rectal
adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopa- thological
study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet.
1986;2(8514):9969.
428.
Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer: the Basingstoke
experience of total mesorectal excision. Arch Surg. 1998;133(8):8949.
429.
Hoorens A, DeRidder D, Jouret-Mourin A, et al. Pathological
assessment of the rectal cancer resection specimen. Belgian J Med Oncol.
2009;3(6):25160.
430.
Parfitt JR, Driman DK. The total mesorectal excision specimen for
rectal cancer: a review of its pathological assessment. J Clin Pathol.
2007;60:84955.
431.
Kang J, Kim H, Min BS, et al. Circumferential resection margin
involvement in stage III rectal cancer patients treated with curative resection
followed by chemoradiotherapy: a surrogate marker for local recurrence?
Yonsei Med J. 2013;54(1):1318.
432.
Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery
for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemora- diotherapy (COREAN
trial): short-term outcomes of an open-label randomized controlled trial.
Lancet Oncol. 2010;11(7):63745.
433.
Araujo SE, da Silva eSousa AH Jr, de Campos FG, et al. Conventional approach x laparoscopic abdominoperineal resection for rectal
cancer treatment after neoadjuvant chemoradiation: results of a prospective
randomized trial. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2003; 58(3):13340.
434.
Zhou ZG, Hu M, Li Y, et al. Laparoscopic versus open total mesorectal
excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer. Surg Endosc.
2004;18(8): 12115.
435.
Guilou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of
conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal
cancer (MRC CLASICC trial): multicenter, random- ized controlled trial.
Lancet 2005;365(9472):171826.
436.
Braga M, Frasson M, Vignali A, et al. Laparoscopic resection in rectal
cancer patients: outcome and cost-benefit analysis. Dis Colon Rectum.
2007;50(4):46471.
437.
Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al. Laparoscopic-assisted versus open
abdominoperineal resection for low rectal cancer: a pro- spective randomized
trial. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):241825.

212

438.
Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al. Long-term morbidity and on- cologic
outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer:
ten-year results of a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum.
2009;52(4):55866.
439.
van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus
open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a
randomized, phase 3 trial. Lancel Oncol. 2013; 14(3):2108
440.
The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study group
(COLOR) (2005) Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:
short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 6: 47784
441.
Fleshman J, Sargent DJ, Green E,Anvari M, Stryker SJ, Beart RW Jr,
Hellinger M, Flanagan R, Peters W, Nelson H, for the Clinical Outcomes of
Surgical Therapy Study Group. Laparoscopic colectomy for cancer is not
inferior to open sur- gery based on 5-year data from the COST Study Group.
Ann Surg 2007;246: 65562.
442.
Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J. Systematic
review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg
2006; 93:9218.
443.
Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long-term
results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst
Rev 2008; 16: CD003432.
444.
Green BL, Marshall HC, Collinson F, Quirke P, Guillou P, Jayne DG,
Brown M. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC
trial of conventional versus laparoscopically assisted re- section in colorectal
cancer. Br J Surg 2013; 100: 7582.
445.
Heald RJ, Moran BJ, Ryall RDH, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal
Cancer. The Basingstoke experience of total mesorectal excision, 19781997.
Arch. Surg. 1998; 133:894899.
446.
Cheung HYS, Ng KH, Leung AL, Chung CC, Yau KK, Li MK.
Laparoscopic sphincter-preserving total mesorectal excision: 10-year report.
Colorectal Dis. 2011; 13: 62731.
447.
Laurent C, Leblanc F, Wtrich P, Scheffler M, Rullier E. Laparoscopic
versus open surgery for rectal cancer. Long-term on- cologic result. Ann.
Surg. 2009; 250: 5461.
448.
van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Frst A, Lacy AM, Hop WC,
Bonjer HJ; COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II)
Study Group. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II):
short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;
14(3):21018.
449.
Morino M, Parini U, Giraudo G, Salval M, Brachet Contul R, Garrone
C. Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100
patients. Ann Surg. 2003 Mar; 237: 33542.
450.
Kehlet H: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Surg 1997; 78: 60617.
451.
Kehlet H, Wilmore DW: Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248; 2: 18998.
452.
Dindo D, Demartines M, Clavien P-A: Classification of surgical
complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients
and results of a survey. Ann. Surg. 2004; 240: 205213.

213

453.
Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer
surgery. The clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613616.
454.
Peeters KCMJ, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Kranenbarg EK, Putter
H, Wiggers T, Rutten H, Pahlman L, Glimelius B, Leer JW, van de Velde
CHJ. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local
control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal
carcinoma. Ann. Surg. 2007; 246: 693701
455.
R, Becker H, Hohenberger W, Rdel C, Wittekind C, Fietkau JH,
Liersch T, Schmidberger H, Raab R. Preoperative versus post- operative
chemoradiotherapy for rectal cancer. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 17311740.
456.
Kapitejin E, Marijen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers
T, Rutten HJ, Pahlman L, Glimelius B, Krieken JH, van Leer JW, van de
Velde CJ. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision
for resectable rectal cancer. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 638646.
457.
Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe HC, Quirke P, Copeland J, Smith
AMH, Heath RM, Brown JM. Randomized trial of laparoscopic-assisted
resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC
Trial Group. J Clin Oncol 2007; 25: 30613068.
458.
Merkel S, Mansmann U, Hohenberger W, Hermanek P. Time to
locoregional recurrence after curative resection of rectal carcinoma is
prolonged after neoadjuvant treatment: a systematic review and meta-analysis.
Colorect. Dis. 2010; 13: 123131.
459.
Bentzen SM, Balslev I, Pedersen M, Balslev I, Pedersen M,
Teglbjaerg PS, Hanberg-Srensen F, Bone J, Jacobsen NO, Sell A, Overgaard
J, Bertelsen K. Time to locoregional recurrence after resection of Dukes B
and C colorectal cancer with or without adjuvant post-operative radiotherapy.
A multivariate regression anal- ysis. Br. J. Cancer 1992; 65: 102107.
460.
American Association for Public Opinion Research. Standard definitions: final dispositions of case codes and outcome rates for sur- veys. 7th
ed. Lenexa, KS; revised 2011.
461.
Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ.
Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of
laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg
2010; 97: 16381645.
462.
Sartori CC, Dal Pozzo A, Franzato B, Balduino M, Sartori A,
Baiocchi GL. Laparoscopic total mesorectal excision for rectal can- cer:
experience of a single center with a series of 174 patients. Surg End 2011;
25:508514.
463.
Leroy J, Jamali F, Forbes L, Smith M, Rubino F, Mutter D,
Marescaux J. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer
surgery: long-term outcomes. Surg End. 2004; 18: 2819.
464.
Ng KH, Ng DC, Cheung HY, Wong JC, Yau KK, Chung CC, Li MK.
Laparoscopic resection for rectal cancers: lessons learned from 579 cases.
Ann. Surg. 2009; 249: 826.
465.
Dulucq JL, Wintringer P, Stabilini C, Mahajna A. Laparoscopic rectal
resection with anal sphincter preservation for rectal cancer. Long- term
outcome. Surg Endosc 2005; 19:146874.
466.
MacFarlane JK, Ryall RDH, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal
cancer. Lancet 1993; 341: 45760.

214

467.
Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Polyak T. Total mesorectal
excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J. Am. Coll.
Surg. 1995; 181: 335346.
468.
Heald RJ, Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer.
World J. Surg. 1992; 16: 848857.
469.
Lujan J, Valero G, Biondo S, Espin E, Parrilla P, Ortiz H.
Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results of a prospective
multicentre analysis of 4,970 patients. Surg. End. 2013 Jan;27(1):295302.
470.
Li S, Chi P, Lin H, Lu X, Huang Y. Long-term outcomes of
laparoscopic surgery versus open resection for middle and lower rectal cancer:
an NTCLES study. Surg Endosc 2011; 25: 31753182.
471.
Asoglu O, Balik E, Kunduz E, Yamaner S, Akyz A, Gulluoglu M,
Kapran Y, Bugra D. Laparoscopic surgery for rectal cancer: outcomes of 513
patients. World J. Surg. 2013; 37: 883892.
472.
Moore E, Heald RJ, Cecil TD, Sharpe GD, Sexton R, Moran BJ.
Almost all five year disease free survivors are cured following rectal cancer
surgery, but longer term follow-up detects some late local and systemic
recurrences. Colorect. Dis. 2005; 7: 403405.
473.
Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, Moran B, Blomqvist L, Swift I,
Sebag-Montefiore DJ, Tekkis P, Brown G. Preoperative high- resolution
magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage I, II, and III
rectal cancer best managed by surgery alone: a prospective, multicenter,
European study. Ann. Surg. 2011; 253: 711719
474.
Roh MS, Colangelo LH, OConnel MJ, Yothers G, Deutsch M, Allegra
CJ, Kahlenberg MS, Baez-Diaz L, Ursiny CS, Petrelli NJ, Wolmark N.
Preoperative multimodality therapy improves disease- free survival in patients
with carcinoma of the rectum: NSABP R-03. J. Clin. Oncol. 2009; 27: 5124
5130.
475.
Xiong B, Ma L, Zhang C. Laparoscopic versus open total mesorectal
excision for middle and low rectal cancer: a meta-analysis of results of
randomized controlled trials. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012;
22(7):67484.
476.
Lee JH, Kim SH, Kim JG, Cho HM, Shim BJ. Preoperative chemoradiotherapy (CRT) followed by laparoscopic surgery for rectal can- cer:
predictors of the tumor response and the long-term oncologic outcomes. Int. J.
Radiation Oncoloy Biol. Phys. 2011, 81: 431438.
477.
Janjan NA, Khoo VS, Abruzzese J, Pazdur R, Dubrow R, Cleary KR,
Allen PK, Lynch PM, Glober G, Wolff R, Rich TA, Skibber J. Tumor
downstaging and sphincter preservation with preoperative chemoradiation in
locally advanced rectal cancer. The M.D. Anderson Cancer Center experience.
Int. J. Radiation Oncoloy Biol. Phys.1999; 44: 10271038.
478.
Janjan NA, Crane C, Feig BW, Cleary K, Dubrow R, Curley S,
Vauthey JN, Lynch P, Ellis LM, Wolff R, Lenzi R, Abbruzzese J, Pazdur R,
Hoff PM, Allen P, Brown T, Skibber J. Improved overall survival among
responders to preoperative chemoradiation for locally advanced rectal cancer.
Am. J. Clin. Oncol. 2001; 24: 107112.
479.
Martin R, Paty P, Fong Y, Grace A, Cohen A, DeMatteo R, Jarnagin
W, Blumgart L. Simultaneous liver and colorectal resection for metastatic

215

colorectal cancer are safe for synchronous colorectal liver metastasis. J. Am.
Coll. Surg. 2003; 197: 233241.
480.
House MG, Ito H, Gnen M, Fong Y, Allen PJ, DeMatteo RP,
Brennan MF, Blumgart LH, Jarnagin WR, D'Angelica MI. Survival after
hepatic resection for metastatic colorectal cancer: trends in outcomes for 1,600
patients during two decades at a single institution. J. Am. Coll. Surg. 2010;
210: 744752, 752755.
481.
Siegel R, Cuesta A, Targarona E, Bader FG, Morino M, Corcelles R,
Lacy AM, Pahlman L, Haglind E, Bujko K, Brich HP, Heiss MM, Eikermann
M, Neugebauer EAM. Laparoscopic extraperitoneal rec- tal cancer surgery:
the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic
Surgery (EAES). Surg. End. 2011; 25: 2423244.
482.
Li S, Chi P, Lin H, Lu X, Huang Y. Long-term outcomes of laparoscopic surgery versus open resection for middle and lower rectal cancer: an
NTCLES study. Surg Endosc 2011; 25: 31753182.
483.
Staudacher C, Di Palo S, Tamburini A, Vignali A, Orsenigo E. Total
mesorectal excision (TME) with laparoscopic approach: 226 consec- utive
cases. Surg. Oncol. 2007; 16 Suppl 1: S113-6.
484.
Lange MM, Martz JE, Ramdeen B, Brooks V, Boakie-Adjei K, Van de
Velde CJH, Enker WE. Long-term results of rectal cancer surgery with a
systematical operative approach. Ann. Surg. Oncol. 2013; DOI
10.1245/s10434-012-283-2.
485.
Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AMH,
Heath RM, Brown JM. Short-term endpoints of conventional versus
laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC Trial): multicentre, randomized controlled trial. Lancet 2005; 365:
171826.
486.
Contul RB, Grivon M, Fabozzi M, Millo P, Nardi MJ, Aimonetto S,
Parini U, Allieta R. Laparoscopic Total Mesorectal Excision for
Extraperitoneal Rectal Cancer: Long-Term Results of a 18-Year Single-Center
Experience. J Gastrointest Surg 2013; DOI 10.1007/s11605-013-2441-9.
487.
Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (2004) A
comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer.
N Engl J Med 350:20502059
488.
Fleshman J, Sargent DJ, Green E, Anvari M, Stryker SJ, B eart RW Jr,
Hellinger M, Flanagan R Jr, Peters W, Nelson H, Clinical Outcomes of
Surgical Therapy Study Group (2007) Laparoscopic colectomy for cancer is
not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group
trial. Ann Surg 246:655662
489.
Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ,
Haglind E, Pahlman L, Cuesta MA, Msika S, Morino M, Lacy AM, COlon
cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR) (2005)
Laparoscopic surgery versus open sur- gery for colon cancer: short-term
outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 6:477484
490.
Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, Buunen
M, Veldkamp R, Hop WC, Kuhry E, Jeekel J, Haglind E, Pahlman L, Cuesta
MA, Msika S, Morino M, Lacy A, Bonjer HJ (2009) Survival after
laparoscopic versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a
randomised clinical trial. Lancet Oncol 10:4452

216

491.
Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, Frampton CM, Frizelle FA,
Rieger NA, Smith JS, Solomon MJ, Stephens JH, Stevenson AR (2008) Shortterm outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing
laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the
ALCCaS trial. Ann Surg 248:728738
492.
Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM,
Heath RM, Brown JM, MRC CLASICC trial group (2005) Short-term
endpoints of conventional versus laparoscopic- assisted surgery in patients
with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised
controlled trial. Lan- cet 365:17181726
493.
Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM,
Heath RM, Brown JM, UK MRC CLASICC Trial Group (2007) Randomized
trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results
of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 25:30613068
494.
Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ
(2010) Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial
of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J
Surg 97:16381645
495.
Kang SB, Park JW, Jeong SY, Nam BH, Choi HS, Kim DW, Lim SB,
Lee TG, Kim DY, Kim JS, Chang HJ, Lee HS, Kim SY, Jung KH, Hong YS,
Kim JH, Sohn DK, Kim DH, Oh JH (2010) Open versus laparoscopic surgery
for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN
trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial.
Lancet Oncol 11:637645
496.
van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Furst A, Lacy AM, Hop WC,
Bonjer HJ, COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II (COLOR II)
Study Group (2013) Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer
(COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet
Oncol 14(3):210218. doi:10.1016/S1470-2045(13)70016-0
497.
Soop M, Nelson H (2008) Laparoscopic-assisted proctectomy for
rectal cancer: on trial. Ann Surg Oncol 15:23572359
498.
Tjandra JJ, Kilkenny JW, Buie WD, Hyman N, Simmang C, Anthony
T, Orsay C, Church J, Otchy D, Cohen J, RALce R, Denstman F, Rakinic J,
Moore R, Whiteford M, Standards Practice Task Force of the American
Society of Colon and Rectal Surgeons (2005) Practice parameters for the
management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum 48:411423
499.
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
SAGES (2006) Guidelines for laparoscopic resection of curable colon and
rectal cancer. Available at: http://www.sages.org/ publication/id/32. Accessed
28 Feb 2013
500.
Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC (2005) MRC CLASICC
trial. Lancet 366:713714
501.
Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Hon SS (2009) Long- term
morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection
for upper rectal cancer: 10-year results of a prospective randomized trial. Dis
Colon Rectum 52:558566
502.
Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Teoh AY, Leung WW
(2008) Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low
rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg Oncol 15:24182425

217

503.
Tsang WW, Chung CC, Kwok SY, Li MK (2006) Laparoscopic
sphincter-preserving total mesorectal excision with colonic J-pouch
reconstruction: five-year results. Ann Surg 243:353358
504.
Marescaux J, Rubino F, Leroy J (2005) Laparoscopic total mes- orectal
excision for rectal cancer surgery. Dig Dis 23:135141
505.
Salerno G, Sinnatamby C, Branagan G, Daniels IR, Heald RJ, Moran
BJ (2006) Defining rectum: surgically, radiologically and anatomically.
Colorectal Dis 8(Suppl 3):59
506.
Tjandra JJ, Reading DM, McLachlan SA, Gunn IF, Green MD,
McLaughlin SJ, Millar JL, Pedersen JS (2001) Phase II clinical trial of
preoperative combined chemoradiation for T3 and T4 resectable rectal cancer:
preliminary results. Dis Colon Rectum 44:11131122
507.
Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, Ro del C, Martus P, Hohen- berger
W, Tschmelitsch J, Sabitzer H, Karstens JH, Becker H, Hess C, Raab R,
German Rectal Cancer Group (2003) Adjuvant vs. neoadjuvant
radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: the German trial
CAO/ARO/AIO-94. Colorectal Dis 5:406415
508.
Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Ro del C, Wittekind C, Fietkau R,
Martus P, Tschmelitsch J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T,
Schmidberger H, Raab R, German Rectal Cancer Study Group (2004)
Preoperative versus postoperative chemora- diotherapy for rectal cancer. N
Engl J Med 351:17311740
509.
Leung KL, Kwok SP, Lam SC, Lee JF, Yiu RY, Ng SS, Lai PB, Lau
WY (2004) Laparoscopic resection of rectosigmoid carci- noma: prospective
randomised trial. Lancet 363:11871192
510.
ZhouZG,HuM,LiY,LeiWZ,YuYY,ChengZ,LiL,ShuY,
Wang
TC
(2004) Laparoscopic versus open total mesorectal excision with anal sphincter
preservation for low rectal cancer. Surg Endosc 18:12111215
511.
Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, Vazio VW (2005) Evalu- ation
of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of rightsided and left-sided resections. Ann Surg 242:8391
512.
Ito M, Sugito M, Kobayashi A, Nishizawa Y, Tsunoda Y, Saito N
(2009) Influence of learning curve on short-term results after laparoscopic
resection for rectal cancer. Surg Endosc 23:403408
513.
van der Wal JB, Jeekel J (2007) Biology of the peritoneum in normal
homeostasis and after surgical trauma. Colorectal Dis 9(Suppl 2):913
514.
Poon JT, Law WL, Chu KW (2004) Small bowel obstruction following
low anterior resection: the impact of diversion ileos- tomy. Langenbecks Arch
Surg 389:250255
515.
Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P
(2009) Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in
patients with rectal cancer. Br J Surg 96:982989
516.
Abraham NS, Hewett P, Young JM, Solomon MJ (2006) Non- entry of
eligible patients into the Australasian Laparosocpic Colon Cancer Study. ANZ
J Surg 76:825829
517.
Sauer R, Liersch T, Merkel S, Fietkau R, Hohenberger W, Hess C,
Becker H, Raab HR, Villanueva MT, Witzigmann H, Witte- kind C,
Beissbarth T, Ro del C (2012) Preoperative versus post- operative
chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German

218

CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11

years. J Clin Oncol 30:19261933
518.
Younis J, Salerno G, Fanto D, Hadjipavlou M, Chellar D, Trickett JP
(2012) Focused preoperative patient stoma education, prior to ileostomy
formation after anterior resection, contributes to reduction in delayed
discharge within the enhanced recovery programme. Int J Colorectal Dis
27:4347
519.
Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Mu ller JM (2005) Shortterm
benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev
20:CD003145
520.
Cirocchi R, Farinella E, Trastulli S, Sciannameo F, Audisio RA (2012)
Elective sigmoid colectomy for diverticular disease: laparoscopic vs open
surgery: a systematic review. Colorectal Dis 14:671683
521.
Bertani E, Chiappa A, Biffi R, Bianchi PP, Radice D, Branchi V,
Cenderelli E, Vetrano I, Cenciarelli S, Andreoni B (2011) Assessing
appropriateness for elective colorectal cancer surgery: clinical, oncological,
and qualityoflife shortterm outcomes employing different treatment
approaches. Int J Colorectal Dis 26:13171327
522.
Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ
(2010) Fiveyear follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of
laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg
97:16381645
523.
Vaid S, Tucker J, Bell T, Grim R, Ahuja V (2012) Cost analysis of
laparoscopic versus open colectomy in patients with colon cancer: results from
a large nationwide population database. Am Surg 78:635641
524.
Orenstein SB, Elliott HL, Reines LA, Novitsky YW (2011)
Advantages of the hand-assisted versus the open approach to elective
colectomies. Surg Endosc 25:13641368
525.
Malnick SD, Knobler H (2006) The medical complications of obesity.
QJM 99:565579
526.
Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH (2007) Causespecific excess deaths associated with underweight, over weight, and obesity.
JAMA 298:20282037
527.
Dindo D, Muller MK, Weber M, Clavien PA (2003) Obesity in general
elective surgery. Lancet 361:20322035
528.
Delaney CP, Pokala N, Senagore AJ, Casillas S, Kiran RP, Brady KM,
Fazio VW (2005) Is laparoscopic colectomy applicable to patients with body
mass index[30? A case-matched comparative study with open colectomy. Dis
Colon Rectum 48:975981
529.
Gendall KA, Raniga S, Kennedy R, Frizelle FA (2007) The impact of
obesity on outcome after major colorectal surgery. Dis Colon Rectum
50:22232237
530.
Makino T, Shukla PJ, Rubino F, Milsom JW (2012) The impact of
obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colo- rectal resection.
Ann Surg 255:228236
531.
Poulsen M, Ovesen H (2012) Is laparoscopic colorectal cancer surgery
in obese patients associated with an increased risk? Short- term results from a
single center study of 425 patients. J Gastro intest Surg 16:15541558

219

532.
Health Ministry of Chile [Internet]. Santiago. http://epi.minsal.cl/
wpcontent/uploads/2012/07/InformeENS-2009-2010.-CAP-5_
FINALv1julioccepi.pdf. Accessed 7 Nov 2012
533.
Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL (2012) Prevalence of
obesity and trends in the distribution of body mass index among U.S. adults,
19992010. JAMA 307:491497
534.
Doak CM, Wijnhoven TM, Schokker DF, Visscher TL, Seidell JC
(2012) Age standardization in mapping adult overweight and obesity trends in
the WHO European Region. Obes Rev 13: 174191
535.
World Health Organization (1995) Physical status: the use and
interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World
Health Organ Tech Rep Ser 854:1452
536.
Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004) Classification of surgical
complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6,336 patients
and results of a survey. Ann Surg 240:205213
537.
Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D,
Schulick RD, de Santiban es E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R,
Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M (2009) The Clavien
Dindo classification of surgical complica tions: five-year experience. Ann
Surg 250:187196
538.
Horan TC, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Edwards JR, Reid CR
(1993) Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January
1986June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)
System. Infect Control Hosp Epidemiol 14:7380
539.
Scheidbach H, Benedix F, Hu gel O, Kose D, Ko ckerling F, Lippert
H (2008) Laparoscopic approach to colorectal procedures in the obese patient:
risk factor or benefit? Obes Surg 18:6670
540.
Hamel MB, Henderson WG, Khuri SF, Daley J (2005) Surgical
outcomes for patients aged 80 and older: morbidity and mortality from major
noncardiac surgery. J Am Geriatr Soc 53:424429
541.
Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim K
(2005) Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing
colorectal surgery: results of a prospective multi center study. Arch Surg
140:278284
542.
Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Vernava AM, Wade
TP, Phelan MA, Henderson WG, Daley J, Khuri SF (2000) Risk factors for
morbidity and mortality after colectomy for colon cancer. Dis Colon Rectum
43:8391
543.
Goldberg PA, Nicholls RJ, Porter NH, Love S, Grimsey JE (1994)
Long-term results of a randomised trial of short-course low-dose adjuvant
preoperative radiotherapy for rectal cancer: reduction in local treatment
failure. Eur J Cancer 30A:16021606
544.
Marijnen CA, Kapiteijn E, van de Velde CJ, Martijn H, Steup WH,
Wiggers T, Kranenbarg EK, Leer JW (2002) Acute side effects and
complications after short-term preoperative radio therapy combined with total
mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a multicenter
randomized trial. J Clin Oncol 20:817825
545.
Singh A, Muthukumarasamy G, Pawa N, Riaz AA, Hendricks JB,
Motson RW (2011) Laparoscopic colorectal cancer surgery in obese patients.
Colorectal Dis 13:878883

220

546.
Pikarsky AJ, Saida Y, Yamaguchi T, Martinez S, Chen W, Weiss EG,
Nogueras JJ, Wexner SD (2002) Is obesity a high-risk factor for laparoscopic
colorectal surgery? Surg Endosc 16:855858
547.
da Luz Moreira A, Kiran RP, Kirat HT, Remzi FH, Geisler DP, Church
JM, Garofalo T, Fazio VW (2010) Laparoscopic versus open colectomy for
patients with American Society of Anesthe siology (ASA) classifications 3
and 4: the minimally invasive approach is associated with significantly quicker
recovery and reduced costs. Surg Endosc 24:1280128
548.
Marks JH, Kawun UB, Hamdan W, Marks G (2008) Redefining
contraindications to laparoscopic colorectal resection for high risk patients.
Surg Endosc 22:18991904
549.
Balentine CJ, Marshall C, Robinson C, Wilks J, Anaya D, Albo D,
Berger DH (2010) Obese patients benefit from minimally invasive colorectal
cancer surgery. J Surg Res 163:2934
550.
Poon JT, Law WL, Chow LC, Fan JK, Lo SH (2011) Outcome of
laparoscopic resection for colorectal cancer in patients with high operative
risk. Ann Surg Oncol 18:18841890
551.
Roberts JV, Bates T (1992) The use of the body mass index in studies
of abdominal wound infection. J Hosp Infect 20:217220
552.
Toma O, Suntrup P, Stefanescu A, London A, Mutch M, Khar asch E
(2011) Pharmacokinetics and tissue penetration of cefoxitin in obesity:
implications for risk of surgicalsite infection. Anesth Analg 113:730737
553.
Wick EC, Hirose K, Shore AD, Clark JM, Gearhart SL, Efron J,
Makary MA (2011) Surgicalsite infections and cost in obese patients
undergoing colorectal surgery. Arch Surg 146:10681072
554.
Smith RL, Bohl JK, McElearney ST, Friel CM, Barclay MM, Sawyer
RG, Foley EF (2004) Wound infection after elective colorectal resection. Ann
Surg 239:599607
555.
Nakamura T, Mitomi H, Ihara A, Onozato W, Sato T, Ozawa H,
Hatade K, Watanabe M (2008) Risk factors for wound infection after surgery
for colorectal cancer. World J Surg 32:11381141
556.
Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R, van der Peet DL, van
den Broek WT, de Lange ES, Bemelman WA, Heres P, Lacy AM, Engel AF,
Cuesta MA (2009) Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases
major morbidity rates: a randomized control trial: shortterm results of the
Sigma Trial. Ann Surg 249:3944
557.
Canoy D, Luben R, Welch A, Bingham S, Wareham N, Day N, Khaw
KT (2004) Abdominal obesity and respiratory function in men and women in
the EPICNorfolk Study, United Kingdom. Am J Epidemiol 159:11401149
558.
Jubber AS (2004) Respiratory complications of obesity. Int J Clin
Pract 58:573580
559.
Brooks-Brunn JA (1997) Predictors of postoperative pulmonary
complications following abdominal surgery. Chest 111:564571
560.
Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn
DR, Magnusson L (2002) Morbid obesity and postopera tive pulmonary
atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg 95:17881792
561.
Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW (2005) Evaluation of
the learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of rightsided
and leftsided resections. Ann Surg 242:8391

221

562.
Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM,
Heath RM, Brown JM (2005) Shortterm end points of conven tional versus
laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC trial): multicentre, random ised controlled trial. Lancet 365:1718
1726
563.
Ferna ndez JR, Heo M, Heymsfield SB, Pierson RN Jr, PiSunyer FX,
Wang ZM, Wang J, Hayes M, Allison DB, Gallagher D (2003) Is percentage
body fat differentially related to body mass index in Hispanic Americans,
African Americans, and European Americans? Am J Clin Nutr 77:7175
564.
Tsujinaka S, Konishi F, Kawamura YJ, Saito M, Tajima N, Ta naka O,
Lefor AT (2008) Visceral obesity predicts surgical outcomes after
laparoscopic colectomy for sigmoid colon cancer. Dis Colon Rectum
51:17571767

222

ANEXE

223

DECLARAIE DE AUTENTICITATE
A
TEZEI DE DOCTORAT
Titlul tezei____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Autorul tezei__________________________________________________________
Teza de doctorat este elaborat n vederea obinerii titlului de doctor n
domeniul_____________________________________________________din cadrul
Universitii din Oradea, conductor tiinific_______________________________.
Prin prezenta, subsemnatul (nume, prenume, CNP)_______________________
____________________________________________________________________,
declar pe proprie rspundere c aceast lucrare a fost elaborat de ctre mine, fr
nici un ajutor neautorizat.
Nici o parte a lucrrii nu conine comentarii, aplicaii sau studii de caz
publicate identic de ali autori sau incluse n alte teze de doctorat.
Declar, c n lucrare nu exist idei, tabele, grafice, hri sau alte surse folosite
fr respectarea legii romne i a conveniilor internaionale privind drepturile de
autor.
Semntura autorului
Lucrarea respect standardele de calitate i de etic profesional, conform
art.143 alin.(4) i art.170 din Legea educaiei naionale nr.1/2011, cu modificrile i
completrile ulterioare, i ale art.65 alin. (5)-(7) din Codul studiilor universitare de
doctorat, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr.681/2011.
Oradea,
Data

Semntura autorului
Semntura de confirmare a
conductorului tiinific

224

MEDICAL CONNECTIONS/CONEXIUNI MEDICALE

ISSN 1843 9306
ISSN online 2068 8369
www.conexiunimedicale.ro
Indexare n Index Copernicus, CNCS categoria B+, cod 944
P-a Eroilor Revolutiei Nr. 23, 440055, Satu Mare, Romania, Tel./Fax: 0040261-710456, 0040361408164
Nr. 10/25.08.2014

Domnului dr. George Dejeu

Prin prezenta, v informm c articolul

Complicaii postoperatorii n tratamentul laparoscopic al cancerului de rect la

pacieni obezi / Postoperatory Complications in the Laparoscopic Treatment of Rectal
Cancer in Obese Patients
al autorilor:
George Dejeu, Adrian Maghiar, Dan Ciurtin, Marius Sfrlea, Codrua Macovei
a fost acceptat de ctre Comitetul tinific i de recenzie al revistei noastre, fiind n procesul
de peer review pentru publicare n numrul 3 (35)/2014, cu apariie n luna octombrie 2014.
V mulumim pentru colaborare.
Cu stim,
dr. Bumbulu Clin
editor ef adjunct Medical Connections/Conexiuni Medicale
vicepreedinte Colegiul Medicilor din Romnia
preedinte Colegiul Medicilor Satu Mare

225

Complicaii postoperatorii n tratamentul laparoscopic al cancerului de rect la pacieni

obezi.
Rezulatele unui studiu prospectiv realizat ntr-un singur centru chirurgical cu
experien n chirurgia laparoscopic avansat.

[Complicaii postoperatorii n laparoscopia cancerului de rect]

Dejeu George, Maghiar Adrian, Dan Ciurtin, Sfrlea Marius, Macovei Codrua
Spitalul Pelican Oradea

Dejeu George: dejeu.george@gmail.com,

Spitalul Pelican Oradea, Str. C. Coposu nr 2, cod 410469, Oradea, jud.
Bihor, Romnia
Abstract
Chirurgia laparoscopic colo-rectal are un numr de avantaje asupra chirurgiei
deschise, avantaje care sunt cunoscute ale chirurgie laparoscopice. Totui unul dintre
dezavantajele acestei chirurgii este cea de a avea, n literatur, o rat de complicaii
postoperatorii mai mare pentru pacienii supraponderali sau obezi (cu IMC peste 30
kg/m2). Odat cu creterea obezitii la nivel mondial, dar i la nivel naional n
Romnia, dar i odat cu creterea numrului de intervenii laparoscopice colo-rectale
la nivel mondial, precum i n Romnia, putem presupune c numrul celor care vor
beneficia de aceste intervenii laparoscopice colo-rectale vor fi supraponderali sau
obezi.
Metod: Am vrut s studiem apariia complicaiilor postoperatorii n dou loturi de
pacieni care au avut intervenii chirurgicale laparoscopice colo-rectale n Spitalul
Pelican din Oradea. Cele dou loturi au fost formate din pacieni ntre care singura
diferen s fie existena sau absena obezitii. Pentru acest lucru am efectuat un
studiu prospectiv al pacienilor internai n Clinica Chirurgie a Spitalului Pelican din
226

Oradea ntre ian 2010 i iunie 2014. Pacienii obezi i neobezi au fost repartizai n
dou grupe, grupai n perechi dup sex, vrsta, clasa ASA (American Society of
Anesthesioligists), diagnostic preoperator i tipul interveniei. Au fost documentate
complicaiile intra- i post-operatorii pn la 30 de zile postoperator, i severitatea
acestora a fost clasificat conform clasificrii complicaiilor chirurgicale ClavienDindo.
Rezultate. Au fost identificai 142 pacieni care au fost operai laparoscopic pentru
cancer rectal n perioada studiat. Au fost mperechiai 40 pacieni obezi cu IMC peste
30 kg/m2 cu 40 pacieni neobezi cu IMC sub 30 kg/m2. Vrsta median a fost de 62
(44-79) n grupul obezilor i 60 (44-84) n grupul neobezilor. Un procent de 82% att
din pacienii obezi, ct i din cei neobezi au fost brbai. Au fost identificate
complicaii postoperatorii ntr-un numr de 10 pacieni obezi (25%) i un numr de 12
pacieni neobezi (30%) (p=0,66). Luate pe grupe de severitate cele dou grupuri
(obezi i neobezi) au fost similare. (p=0,62). Cele dou grupuri au fost similare n
legtur cu timpul primei mese solide i a numrului de zile de spitalizare.
Reintervenia a fost necesar unui numr de 3 pacieni obezi (7,5%) i 2 de pacieni
neobezi (5%) (p=0,65). Tratamentul n secia de terapie intensiv a fost necesar n
proporii egale i reinternare datorit complicaiilor postoperatorii de asemenea n cele
dou grupuri.

Concluzii. Frecvena complicaiilor postoperatorii dup chirurgia laparoscopic n

tratamentul cancerului rectal nu a fost mai ridicat n cazul pacienilor obezi.
Cuvinte cheie: Complicaii postoperatorii

Obezitate

Chirurgie laparoscopic

Pacieni obezi

Complicaii precoce

Chirurgie rectal
Cancer rectal

227

Introducere
Tratamenul minim invaziv al cancerului rectal a fost dovedit a avea avantaje asupra
tratamentului chirurgical clasic, incluznd reducerea complicaiilor postoperatorii,
reducerea duratei de spitalizare, reducerea timpului pn la prima mas, a timpului de
reluare a activitilor obinuite [1,2,3]. Dei au fost, i nc sunt, ngrijorri asupra
siguranei oncologice pentru pacienii cu cancer rectal operai laparoscopic, tehnicile
minim invazive au fost dovedite a avea rate de recidv local, de supravieuire fr
boal, i supravieuire global similare cu chirurgia deschis [1,4].
Un mare dezavantaj al chirurgie laparoscpice este costul ridicat al echipamentelor,
cost care este amortizat parial prin reducerea costurilor prin spitalizare redus i
ratelor de complicaii postoperatorii reduse. [5,6].
Totui tratamentul laparoscopic al pacienilor cu cancer de rect este contraindicat la
cei cu morbiditate crescut. Printre acetia sunt pacienii cu obezitate, care au rate de
morbiditate postoperatorie crescut i risc vital crescut fa de pacienii neobezi [7,8].
Cu toate acestea ratele de complicaii postoperatorii nu au fost observate s fie diferite
ntre pacieni obezi i neobezi care au suferit operaii laparoscopice [9]. i mai mult
dect att, sunt studii care arat c ratele de infecii ale plgii operatorii ale pacienilor
obezi sunt mult sczute n operaiile laparoscopice (2%) fa de cele deschise (4%)
[9], ceea ce arat c tratamentul chirurgical laparoscopic minim invaziv este
beneficial pacienilor obezi.
Mai mult dect att, un studiu recent [10] care a comparat interveniile colorectale
deschise i laparoscopice asupra pacienilor obezi nu a descoperit diferene
semnificative ntre complicaiile postoperatorii globale, i a artat o scdere n durata
de spitalizare a pacienilor operai laparoscopic i o scdere a ileusului postoperator la
aceti pacieni. Rezultatele perioperatorii nu au artat un avantaj al interveniilor
laparoscopice asupra celor clasice, dar un studiu sistematic al publicaiilor pe aceast
tem [12] a artat c aceste intervenii sunt sigure i pacienii beneficiaz de toate
avantajele cunoscute ale interveniilor laparoscopice, totui aceste studii sunt foarte
heterogene i nu pot fi prezentate ca o dovad clar a beneficiilor interveniilor
laparoscopice colo-rectale pe pacieni cu obezitate.
228

n general factorii cel mai des asociai cu pacienii obezi, fa de cei neobezi care sunt
operai laparoscopic sunt cei de conversie la operaie deschis i sngerare
intraoperatorie. Aceste diferene sunt, cel mai probabil, datorate dificultii diseciei
vasculare, a mobilizrii colonului i diseciei rectului de mari dimensiuni n spaiul
mic al pelvisului, lucru ngreunat de obezitatea intraabdominal a acestor pacieni,
dei sunt studii care arat c aceste diferene nu sunt semnificative statistic [11,12,13],
i sunt mai mult subiective, chirurgii prefernd s opereze pacieni slabi, cu o
anatomie clar, i un pelvis larg. Totui prevalena la nivel mondial, dar i la nivelul
Romniei, a obezitii face ca procentul de pacieni cu cancer rectal i obezitate s
creasc n viitorul apropiat, i astfel este necesar o evaluare a riscurilor pe care aceti
pacieni le prezint din punct de vedere al complicaiilor postoperatorii fa de
pacienii cu aceeai patologie de cancer rectal dar fr obezitate.
Material i metod
Acest studiu a fost realizat prospectiv, asupra pacienilor internai i operai n cadrul
Clinicii de Chirurgie a Spitalului Pelican din Oradea ntre ianuarie 2010 i iun 2014,
cu acceptul, i sub monitorizarea i ndrumarea comitetului de etic a Spitalului
Pelican din Oradea. Datele colectate prospectiv au inclus date demografice, clinice, i
informaii din urmrirea postoperatorie a pacienilor. Operaiile au fost efectuate de
aceeai echip operatorie, folosind o tehnic standardizat, aceeai pentru operaiile
clasice i cele laparoscopice, cu o evaluare preoperatorie i urmrire postoperatorie
standardizat. Informaiile au fost inregistrate ntr-o baz de date anonim, chiar dac
s-a obinut consimmnt informat pentru preluarea i prelucrarea acestor date.
Pacienii inclui n acest studiu au fost peste 18 ani, i au avut un diagnostic
preoperator de cancer rectal, fr s fie inclui cei care au fost operai de urgen, i
cei care au avut doar operaie paleativ. Au fost inclui n studiu i pacieni cu rezecii
rectale cu anastomoz mecanic i manual, i cei care au necesitat rezecie
abdomino-perineal de rect cu colostomie. Totodat au fost inclui pacieni care au
necesitat ileostomie de protecie, precum i cei la care aceasta nu a fost considerat
necesar de echipa operatorie.

229

Pacienii obezi, definii ca indivizi, brbai sau femei, cu un IMC (Indice de Mas
Corporeal) de peste 30 kg/m2, au fost mperechiai manual cu pacieni similari, a
cror singur diferen (fa de sex, vrst, clasa ASA (American Society of
Anesthesiologists), diagnostic i operaie) a fost IMC sub 30 kg/m2. Au fost
nregistrate n baza de date informaii asupra interveniilor abdominale anterioare i
comorbiditi.
Scopul primar al studiului a fost identificarea i compararea complicaiilor
postoperatorii aprute n primele 30 zile dup intervenie, acestea fiind clasificate
conform clasificrii Clavien-Dindo [18,19]. Scopuri secundare au fost durata de
spitalizare, timpul pn la prima mas solid, nevoia de reintervenie, internarea n
secia de terapie intensiv, reinternarea n spital, mortalitatea.
Variabile intraoperatorii au fost durata operaiei, conversia la operaia clasic,
complicaii intraoperatorii (leziuni ale ureterului, sngerri, fistule anastomotice
observate intraoperator, complicaii anestezice).
Toate

complicaiile

postoperatorii

au

fost

clasificate

ca

fiind

medicale

(cardiovasculare, respiratorii, hemoragii digestive inferioare) sau chirurgicale.

Sngerrile au fost definite ca cele care au necesitat intervenie clinic, cu
hipotensiune, tahicardie, transfuzii sanguine, management endoscopic sau intervenie
chirurgical. Fistulele anastomotice au fost definite ca fiind cele care au dus la
peritonit, exteriorizare de materii fecale pe dren, colecie cu simptomatologie
abdominal dureroas descoperit imagistic. O infecie intraabdominal a fost definit
ca orice colecie purulent cu simptomatologie dureroas abdminal, febr, stare
septic care nu a avut ca punct de plecare o fistul anastomotic. Ocluzie intestinal a
fost definit ca fiind orice ncetare a tranzitului pentru gaze sau solide documentat
imagistic i care a necesitat reintervenie chirurgical.
Pentru analiza statistic am folosit aplicaia de calculator STATA 12.0 (StataCorp,
Brownsville, TX, USA). Dimensiunea eantionului a fost calculat lund n
considerare procentul de complicaii postoperatorii, i o putere a studiului de 80%.
Dei dimensiunea minim a eantionului a fost calculat la 35 de pacieni pentru
fiecare grup, am decis c este fezabil pentru un eantion puin mai mare, de 40 de
230

pacieni pentru fiecare grup. Mediile au fost comparate folosind testul t Student,
medianele au fost comparate folosind testul U Mann-Whiteney, i proporiile au fost
comparate folosind testul 2. O valoare a lui p mai mic dect 0,05 a fost considerat
ca fiind semnificativ statistic.
Rezultate
Din cei 156 de pacieni care au fost internai cu diagnosticul de cancer de rect n
Clinica Chirurgie a Spitalului Pelican din Oradea n perioada ianuarie 2010 i iunie
2014, 142 de pacieni au fost operai. Din acetia 37 nu au respectat criteriile de
includere n studiu, deci au rmas 105 pacieni disponibili pentru a fi incadrai n
studiu. Am imperecheat 40 de pacieni obezi (cu IMC peste 30 kg/m2) cu 40 de
pacieni neobezi (cu IMC sub 30 kg/m2). IMC mediu a fost de 34,2 2,59 kg/m2
pentru pacienii obezi i de 26,12 2,33 kg/m2 pentru pacienii neobezi. Vrsta
median a fost de 62 de ani (ntre 44 i 79) pentru primul grup, i 60 de ani (ntre 44 i
84) pentru al doilea grup. Majoritatea pacienilor au fost brbai n ambele grupe (82%
din fiecare grup au fost brbai). Cele dou grupe au fost imperecheate clinic i
demografic aa nct nafara IMC i a frecvenei diabetului zaharat s fie similare
(tabelul 1). Rezultatele intraoperatorii i postoperatorii sunt prezentate n tabelul 2.
Tabel 1. Caracteristici demografice i clinice ale pacienilor obezi i neobezi
Obezi 40 pacieni Neobezi

40 valoarea lui p

(%)

pacieni (%)

Brbai

32 (82%)

32 (82%)

Femei

8 (18%)

8 (18%)

62 (44 -79)

60 (44-84)

0,8

IMC mediu (kg/m2) 34,2 2,59

26,12 2,33

0.0001

Comorbiditi

27 (68%)

28 (70%)

0,83

Hipertensiune

17 (43)

17 (43)

Diabet zaharat

11 (25)

2 (4)

0,008

Dislipidemie

14(26)

11(25)

0,7

Fumtori

11(25)

10(25)

Sex

Vrsta median

231

Boal

4(10)

6(15)

0,75

Insuficien renal 1(2,5)

1(2,5)

cardiovascular
cronic
Apnee n somn

2(5)

0(0)

0,24

Intervenii

22(55)

25(56)

0,88

5(12)

5(12)

33(82)

33(82)

2(5)

2(5)

chirurgicale
abdominale

antecedente
Clasa ASA

Diagnostic preoperator
cc rectal inferior

25(62)

23(61)

cc rectal mijlociu

4(10)

6(15)

cc rectal superior

11(25)

11(25)

IMC=Indice de mas corporeal, ASA-American Society of Anestesiologists,

cc=cancer
Rezultate intraoperatorii
Durata medie a operaiei a fost de 157 de minute (cu limitele ntre 110 i 250 minute)
n grupul pacienilor obezi, i de 147 de minute (cu limitele ntre 90 i 200 minute) n
grupul pacienilor neobezi, cu valoarea lui p=0,4. Un pacient din grupul celor neobezi
a necesitat conversia la operaia clasic datorit sindromului aderential pelvin, n timp
ce tot un pacient din grupul pacienilor obezi a necesitat conversia la operaia deschis
datorit spaiului insuficient de lucru prin obezitatea intraabdominal extrem i
disecia dificil. Menionm c un singur pacient din lotul studiat a prezentat o
complicaie intraoperatorie, din grupul pacienilor obezi, o leziune a ureterului stng
care a fost rezolvat prin sutur pe stent ureteral prin minilaparotomia Pfanenstiel,
excentric spre stnga pacientului, folosit pentru exteriorizarea specimenului
operator.

232

Tabel 2. Rezultate intra- i postoperatorii

Obezi (40 pacieni)

Neobezi

(40 valoarea lui p

pacieni)
Durata operaiilor

157 (110-250)

147 (90-200)

0,30

Conversii

la 1

5 (3-22)

7(20)

0,77

Durata

pn

prima mas solid

(zile)
Durata

spitalizrii 5 (3-20)

(zile)
Internarea in ATI 8(20)
n(%)
Reintervenie n(%)

3(7,5)

2(5)

0,65

Reinternare n(%)

2(5)

3(7,5)

0,65

Complicaii

10(25)

12(30)

0,66

postoperatorii n(%)
ATI = compartimentul de anestezie/terapie intensiv
Rezultate postoperatorii
Am descoperit una sau mai multe complicaii postoperatorii la 10 pacieni (25%)
obezi i la 12 pacieni neobezi (30%) (valoarea lui p=0,66). Cnd am clasificat
complicaiile postoperatorii conform scorului Clavien-Dindo, complicaiile ClavienDindo gradele 1 i 2 (care necesit antibiotice, sondare nazo-gastric, transfuzii
sanguine sau nutriie parenteral) au fost descoperite la 5 pacieni obezi i 6 pacieni
neobezi, pe cnd complicaii posoperatorii Clavien-Dindo gradele 3 i 4 (care se
prezint cu insuficien uni- sau pluriorganic, sau care necesit intervenie
endoscopic sau chirurgical) au fost descoperite la 7 pacieni obezi i tot 7 pacieni
neobezi. Nu au fost ntlnite, n grupul selectat pentru studiu, complicaii
posoperatorii Clavien-Dindo de grad 5 (care s se soldeze cu mortalitate). Comparate
n funcie de severitatea complicaiilor postoperatorii ntlnite cele dou grupe luate n
studiu au fost similare, cu o valoarea a lui p=0,62 (tabelul 3).

233

Tabel 3. Complicaiile postoperatorii clasificate conform clasificrii Clavien-Dindo

Clasa Clavien-Dindo

Obezi (n=12 paceini)

Neobezi (n=13 pacieni)

p=0,62, testul 2

Necesitatea internrii pacienilor n secia de Terapie Intensiv a fost necesar pentru

15 pacieni (8 obezi i 7 neobezi) datorit complicaiilor postoperatorii (p=0,77), i 5
pacieni (2 obezi i 3 neobezi) au necesitat reinternare dup ce fuseser externai n
stare bun (p=0,65). Studiul a relevat 18 complicaii postoperatorii, incluznd
complicaii postoperatorii care au necesitat reintervenia la 5 pacieni (3 obezi i 2
neobezi) (p=0,4). Tabelele 4 i 5 prezint complicaiile postoperatorii medicale i
respectiv chirurgicale.
Tabel 4. Complicaii postoperatorii chirurgicale
Obezi (n=8)

Neobezi (n=8)

Comlicaii ale peretelui abdminal

Infecii ale plgilor

Hematoame

Dehiscen de plag

Infecii profunde

Insuficien anastomotic

Sngerare

Stenoz anastomotic

Ocluzie intestinal

Tabel 5. Complicaii postoperatorii medicale

Obezi (n=6)

Neobezi (n=11)

234

Evenimente cardiovasculare

Complicaii respiratorii

Ileus postoperator

Hemoragie digestiv inferioar

Alte complicaii*

* Retenie de urin, flebit superficial de braunul, colica biliar

Durata pn la prima mas a fost de 1 zi pentru ambele grupuri, fr diferene din

acest punct de vedere, datorit faptului c n clinica noastr avem o conduit
standardizat de ngrijire postoperatorie a pacienilor cu cancer rectal. Durata pn la
reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a fost n medie de 1 zi, cu limite ntre 0 i 7
zile pentru paceinii obezi i 0 i 4 zile pentru cei neobezi (p=0,31), n timp ce durata
medie de spitalizare a fost de 5 zile pentru ambele loturi de pacieni (incluznd o zi
preoperator), cu limite ntre 3 i 20 de zile pentru pacienii obezi i 3 i 22 de zile
pentru cei neobezi (p=0,07).
Discuii
Dei se preconiza, la nceputurile erei chirurgiei laparoscopice colo-rectale c
pacienii obezi prezint un risc crescut de complicaii postoperatorii studiul nostru
dovedete c rata complicaiilor este similar ntre pacienii obezi i cei neobezi, n
conformitate cu rezultatele unui studiu prospectiv recent care prezit c 21% din
pacienii obezi i respectiv 20,7% din cei neobezi au prezentat complicaii
postoperatorii [21].
Riscul de complicaii postoperatorii este determinat de mai muli factori care includ
radioterapia neoadjuvant [25,26], vrsta naintat [22,23] i obezitatea [11,27,28]. Cu
toate acestea studiile recente arat c interveniile chirurgicale minim invazive
laparoscopice aduc beneficii cu att mai mari din punct de vedere al complicaiilor
postoperatorii acestor grupuri de pacieni aflate la risc. Beneficiile cunoscute ale
operaiilor laparoscopice, de mobilizare precoce, ileus postoperator redus, timp redus

235

pn la prima mas i pornirea tranzitului intestinal, dureri reduse cu consum redus de

antialgice majore pot s includ i rate reduse de complicaii postoperatorii.
Studiile care compar ratele de complicaii postoperatorii, i numrul acestora sunt
criticate pentru o variabilitate mare n clasificare acestora, lucru care face ca dovezile
aduse de acestea s fie de putere sczut, lund acest lucru n consideraie noi am
folosit clasificarea Clavien-Dindo a complicaiilor postoperatori datorit faptului c
este clar, i folosete pentru clasificare nevoia de tratament a complicaiilor i
invazivitatea acestui tratament, lucru care este mult mai bine indexat n fiele
pacienilor, fcnd mai uoar clasificarea acestor complicaii chiar i n studii
retrospective n care notarea complicaiilor i a severitii acestora poate s fie
heterogen [18].
Frecvena complicaiilor postoperatorii din studiul de fa a fost de 20% n ambele
grupuri studiate, ceea ce este o valoare crescut fa de o metanaliz publicat pe
acest subiect, care prezint o rat de complicaii de 8,7% [1], dar menionm c
metaanaliza respectiv a exclus pacienii n vrst din studiu i aceia care au prezentat
intervenii chirurgicale abdominale n antecedente, lucru care nu a fost fcut n studiul
de fa, menionm c pacienii studiai de noi au fost majoritatea n vrst, cu o
patologie, cancer rectal, grav, cu comorbiditi asociate uneori importante, ceea ce a
crescut riscul acesto pacieni pentru apariia complicaiilor postoperatorii.
Menionm c studiul de fa este unul pe un numr limitat de pacieni, i c se poate
s fi fost inserate n metoda de indicaie a tratamentului chirurgical laparoscopic
eroare uman. Mai menionm c obezitatea nu poate fi definit doar prin IMC, dei
acest lucru a fost fcut n studiul de fa, fiind dovedit faptul c ratele de complicaii
postoperatorii pentru pacienii cu obezitate visceral pus n eviden preoperator prin
investigaii imagistice este mai crescut [46]. Studii mai aprofundate ar trebui
realizate care s compare complicaiile postoperatorii, i ratele de conversie n
tratamentul laparoscopic al cancerului de rect pentru pacienii cu obezitate visceral
definit prin tehnici imagistice pe lng IMC.
n concluzie, prin studiul de fa am descoperit c pacienii obezi cu cancer rectal care
beneficiaz de tratament minim invaziv laparoscopic nu ar trebui s fie considerai cu
236

risc crescut de a dezvolta complicaii postoperatorii, mai mult, credem c prin acest
studiu s-a dovedit c aceti pacieni beneficiaz n plus de acest abord de tratament
prin beneficiile chirurgiei laparoscopice asupra celei clasice, care sunt adugate
scderii acestui risc de complicaii postoperatorii. Mai menionm c studii ulterioare,
pe loturi mai mari de pacieni sunt necesare pentru a aduce dovezi mai puternice
pentru a descoperi parametri care s schimbe conduita terapeutic pentru pacienii
obezi cu cancer rectal, n special pentru prevenia complicaiilor postoperatorii.
Bibliografie
1. Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Mu ller JM (2005) Shortterm benefits for
laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev 20:CD003145
2. Cirocchi R, Farinella E, Trastulli S, Sciannameo F, Audisio RA (2012)
Elective sigmoid colectomy for diverticular disease: laparoscopic vs open
surgery: a systematic review. Colorectal Dis 14:671683
3. Bertani E, Chiappa A, Biffi R, Bianchi PP, Radice D, Branchi V, Cenderelli E,
Vetrano I, Cenciarelli S, Andreoni B (2011) Assessing appropriateness for
elective colorectal cancer surgery: clinical, oncological, and qualityoflife
shortterm outcomes employing different treatment approaches. Int J Colorectal
Dis 26:13171327
4. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ (2010)
Fiveyear follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of
laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg
97:16381645
5. Vaid S, Tucker J, Bell T, Grim R, Ahuja V (2012) Cost analysis of
laparoscopic versus open colectomy in patients with colon cancer: results from
a large nationwide population database. Am Surg 78:635641
6. Orenstein SB, Elliott HL, Reines LA, Novitsky YW (2011) Advantages of the
hand-assisted versus the open approach to elective colectomies. Surg Endosc
25:13641368
7. Malnick SD, Knobler H (2006) The medical complications of obesity. QJM
99:565579
8. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH (2007) Cause-specific
excess deaths associated with underweight, over weight, and obesity. JAMA
298:20282037
9. Dindo D, Muller MK, Weber M, Clavien PA (2003) Obesity in general
elective surgery. Lancet 361:20322035
10. Delaney CP, Pokala N, Senagore AJ, Casillas S, Kiran RP, Brady KM, Fazio
VW (2005) Is laparoscopic colectomy applicable to patients with body mass
index[30? A case-matched comparative study with open colectomy. Dis Colon
Rectum 48:975981
11. Gendall KA, Raniga S, Kennedy R, Frizelle FA (2007) The impact of obesity
on outcome after major colorectal surgery. Dis Colon Rectum 50:22232237

237

12. Makino T, Shukla PJ, Rubino F, Milsom JW (2012) The impact of obesity on
perioperative outcomes after laparoscopic colo- rectal resection. Ann Surg
255:228236
13. Poulsen M, Ovesen H (2012) Is laparoscopic colorectal cancer surgery in
obese patients associated with an increased risk? Short- term results from a
single center study of 425 patients. J Gastro intest Surg 16:15541558
14. Health Ministry of Chile [Internet]. Santiago. http://epi.minsal.cl/
wpcontent/uploads/2012/07/InformeENS-2009-2010.-CAP-5_
FINALv1julioccepi.pdf. Accessed 7 Nov 2012
15. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL (2012) Prevalence of obesity and
trends in the distribution of body mass index among U.S. adults, 19992010.
JAMA 307:491497
16. Doak CM, Wijnhoven TM, Schokker DF, Visscher TL, Seidell JC (2012) Age
standardization in mapping adult overweight and obesity trends in the WHO
European Region. Obes Rev 13: 174191
17. World Health Organization (1995) Physical status: the use and interpretation
of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ
Tech Rep Ser 854:1452
18. Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004) Classification of surgical
complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6,336 patients
and results of a survey. Ann Surg 240:205213
19. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD,
de Santiban es E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R,
Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M (2009) The ClavienDindo
classification of surgical complica tions: five-year experience. Ann Surg
250:187196
20. Horan TC, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Edwards JR, Reid CR (1993)
Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986
June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System.
Infect Control Hosp Epidemiol 14:7380
21. Scheidbach H, Benedix F, Hu gel O, Kose D, Ko ckerling F, Lippert H
(2008) Laparoscopic approach to colorectal procedures in the obese patient:
risk factor or benefit? Obes Surg 18:6670
22. Hamel MB, Henderson WG, Khuri SF, Daley J (2005) Surgical outcomes for
patients aged 80 and older: morbidity and mortality from major noncardiac
surgery. J Am Geriatr Soc 53:424429
23. Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim K (2005)
Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing
colorectal surgery: results of a prospective multi center study. Arch Surg
140:278284
24. Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Vernava AM, Wade TP,
Phelan MA, Henderson WG, Daley J, Khuri SF (2000) Risk factors for
morbidity and mortality after colectomy for colon cancer. Dis Colon Rectum
43:8391
25. Goldberg PA, Nicholls RJ, Porter NH, Love S, Grimsey JE (1994) Long-term
results of a randomised trial of short-course low-dose adjuvant preoperative
radiotherapy for rectal cancer: reduction in local treatment failure. Eur J
Cancer 30A:16021606
26. Marijnen CA, Kapiteijn E, van de Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers
T, Kranenbarg EK, Leer JW (2002) Acute side effects and complications after

238

short-term preoperative radio therapy combined with total mesorectal excision

in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol
20:817825
27. Singh A, Muthukumarasamy G, Pawa N, Riaz AA, Hendricks JB, Motson RW
(2011) Laparoscopic colorectal cancer surgery in obese patients. Colorectal
Dis 13:878883
28. Pikarsky AJ, Saida Y, Yamaguchi T, Martinez S, Chen W, Weiss EG,
Nogueras JJ, Wexner SD (2002) Is obesity a high-risk factor for laparoscopic
colorectal surgery? Surg Endosc 16:855858
29. da Luz Moreira A, Kiran RP, Kirat HT, Remzi FH, Geisler DP, Church JM,
Garofalo T, Fazio VW (2010) Laparoscopic versus open colectomy for
patients with American Society of Anesthe siology (ASA) classifications 3
and 4: the minimally invasive approach is associated with significantly quicker
recovery and reduced costs. Surg Endosc 24:12801286
30. Marks JH, Kawun UB, Hamdan W, Marks G (2008) Redefining
contraindications to laparoscopic colorectal resection for high risk patients.
Surg Endosc 22:18991904
31. Balentine CJ, Marshall C, Robinson C, Wilks J, Anaya D, Albo D, Berger DH
(2010) Obese patients benefit from minimally invasive colorectal cancer
surgery. J Surg Res 163:2934
32. Poon JT, Law WL, Chow LC, Fan JK, Lo SH (2011) Outcome of laparoscopic
resection for colorectal cancer in patients with high operative risk. Ann Surg
Oncol 18:18841890
33. Roberts JV, Bates T (1992) The use of the body mass index in studies of
abdominal wound infection. J Hosp Infect 20:217220
34. Toma O, Suntrup P, Stefanescu A, London A, Mutch M, Khar asch E (2011)
Pharmacokinetics and tissue penetration of cefoxitin in obesity: implications
for risk of surgicalsite infection. Anesth Analg 113:730737
35. Wick EC, Hirose K, Shore AD, Clark JM, Gearhart SL, Efron J, Makary MA
(2011) Surgicalsite infections and cost in obese patients undergoing colorectal
surgery. Arch Surg 146:10681072
36. Smith RL, Bohl JK, McElearney ST, Friel CM, Barclay MM, Sawyer RG,
Foley EF (2004) Wound infection after elective colorectal resection. Ann
Surg 239:599607
37. Nakamura T, Mitomi H, Ihara A, Onozato W, Sato T, Ozawa H, Hatade K,
Watanabe M (2008) Risk factors for wound infection after surgery for
colorectal cancer. World J Surg 32:11381141
38. Klarenbeek BR, Veenhof AA, Bergamaschi R, van der Peet DL, van den
Broek WT, de Lange ES, Bemelman WA, Heres P, Lacy AM, Engel AF,
Cuesta MA (2009) Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases
major morbidity rates: a randomized control trial: shortterm results of the
Sigma Trial. Ann Surg 249:3944
39. Canoy D, Luben R, Welch A, Bingham S, Wareham N, Day N, Khaw KT
(2004) Abdominal obesity and respiratory function in men and women in the
EPICNorfolk Study, United Kingdom. Am J Epidemiol 159:11401149
40. Jubber AS (2004) Respiratory complications of obesity. Int J Clin Pract
58:573580
41. Brooks-Brunn JA (1997) Predictors of postoperative pulmonary complications
following abdominal surgery. Chest 111:564571
42. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR,

239

Magnusson L (2002) Morbid obesity and postopera tive pulmonary atelectasis:

an underestimated problem. Anesth Analg 95:17881792
43. Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP, Fazio VW (2005) Evaluation of the
learning curve in laparoscopic colorectal surgery: comparison of rightsided
and leftsided resections. Ann Surg 242:8391
44. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, Heath RM,
Brown JM (2005) Shortterm end points of conven tional versus
laparoscopicassisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC trial): multicentre, random ised controlled trial. Lancet 365:1718
1726
45. Ferna ndez JR, Heo M, Heymsfield SB, Pierson RN Jr, PiSunyer FX, Wang
ZM, Wang J, Hayes M, Allison DB, Gallagher D (2003) Is percentage body
fat differentially related to body mass index in Hispanic Americans, African
Americans, and European Americans? Am J Clin Nutr 77:7175
46. Tsujinaka S, Konishi F, Kawamura YJ, Saito M, Tajima N, Ta naka O, Lefor
AT (2008) Visceral obesity predicts surgical outcomes after laparoscopic
colectomy for sigmoid colon cancer. Dis Colon Rectum 51:17571767

240

MEDICAL CONNECTIONS/CONEXIUNI MEDICALE

ISSN 1843 9306
ISSN online 2068 8369
www.conexiunimedicale.ro
Indexare n Index Copernicus, CNCS categoria B+, cod 944
P-a Eroilor Revolutiei Nr. 23, 440055, Satu Mare, Romania, Tel./Fax: 0040261-710456, 0040361408164
Nr. 11/02.09.2014

Domnului dr. George Dejeu

Prin prezenta, v informm c articolul

Tratamentul laparoscopic n cancerul rectal. Unde suntem n 2014?/ Laparoscopic

treatment in rectal cancer. Where are we in 2014?
al autorilor:
George Dejeu, Adrian Maghiar, Dan Ciurtin, TeodorMaghiar, Marius Sfrlea,
Codrua Macovei
a fost acceptat de ctre Comitetul tinific i de recenzie al revistei noastre, fiind n procesul
de peer review pentru publicare n numrul 4 (36)/2014, cu apariie n luna decembrie 2014.
V mulumim pentru colaborare.
Cu stim,
dr. Bumbulu Clin
editor ef adjunct Medical Connections/Conexiuni Medicale
vicepreedinte Colegiul Medicilor din Romnia
preedinte Colegiul Medicilor Satu Mare

241

Tratamentul laparoscopic n cancerul rectal. Unde suntem n 2014?

Dr. George Dejeu, Prof. dr. Adrian Maghiar, Prof . Dr. Teodor Maghiar,Dr. Dan
Ciurtin, Dr. Marius Sfirlea, Dr. Codrua Macovei

Dejeu George: dejeu.george@gmail.com

Spitalul Pelican, str C. Coposu nr 2, cod 410469,
Oradea, jud Bihor, Romnia
Rezumat
Adoptarea proctectomiei laparoscopice pentru cancer rectal a fost lent, n primul
rnd din cauza dificultii tehnice a procedurii.Variabilitatea mare chirurg-chirurg n
supravietuirea fra boal si recidiva pelvian local dup proctectomie deschis,
probabil, se datoreaz diferenelor de tehnic chirurgical. Aceste diferene sunt
susceptibile de a fi amplificate atunci cnd se adaug provocarea laparoscopiei la
procedura. Date despre rezultate oncologice i funcionale n urma proctectomiei
laparoscopice sunt limitate. Dei adoptarea de tehnici laparoscopice pentru a executa
proctectomie curativ probabil se va extinde pe msur ce provocari tehnice sunt
depite i experiena i pregtirea se vor mbunti, rezultatele studiilor
multicentrice prospective sunt necesare pentru a se asigura c procedurile furnizeaz
rezultatul oncologic i funcional echivalent interventiilor chirurgicale clasice.

242

Cancerul rectal rmne o problem chirurgical comun i complex. Exista tot mai
multe dovezi c chirurgia minim invaziva poate oferi ingrijirea ideala pentru pacientii
cu cancer rectal. Chirurgie Lap cancer rectal este cel mai nalt deal de a urca n
chirurgia cancerului MIS [J. Marks, intelepti 2013]. Cancer rectal ramane o boala
dificil de tratat, dar odat cu apariia de chirurgie minim invaziva (MIS) mai multe
opiuni noi sunt disponibile pentru pacienti. Boala afecteaza aproximativ 39.000 de
pacienti pe an, in Statele Unite ale Americii [1]. Tratamentul cancerului rectal este o
entitate separat de cancer de colon, dei o mare parte din date se refer disponibile
att, i problemele legate de utilizarea de minim invazive se suprapun. Rezectia
minim invaziv de cancer rectal a fost dovedit a fi fezabil, i selecia pacienilor
depinde att tumorale i factorii specifici pacientului. [2,3] rezecie a unui cancer
rectal implic luarea n considerare a stadiului tumorii, nivelul tumorii n rect,
implicarea mesorectal, i invazia local a organelor adiacente. [4]
Cel mai important factor pentru orice operaie de cancer rectal ar trebui s fie n mod
evident, rezultatul oncologic. Standardul de ngrijire trebuie s se bazeze pe
supravietuirea pe termen lung. Obinerea acestor date, cu toate acestea, necesit o
lung i costisitoare urmrire postoperatorie a pacienilor. O parte din realizarea unui
bun rezultat oncologic n tratamentul cancerului rectal este respectarea principiilor
exciziei totale de mezorect (TME). [5-7] Acest lucru a fost stabilit n mod clar n
literatura de specialitate ca cea mai bun metod care conduce la rezultate oncologice
bune. [8,9]
De ce este tratament laparoscopic al cancerului rectal un astfel de demers dificil?
Anatomia rectului! Rectul este un organ tubular gros aflat n spaiul limitat al
pelvisului osos, un spaiu ngust. Operatorul are o vedere de sus a ceea ce poate fi
comparat cu o plnie, care este ocupat aproape n ntregime de rect. Acest lucru face
dificil disecia, dei planul de disecie, "planul sfnt" (holy plane) [9], este
avascular, i uor de gsit. Spaiul redus al bazinului, mai ales pelvis de sex masculin,
face deasemnea dificil sectiunea rectul distal de tumor, i cu ct este tumora mai
joas, cu att este mai dificil plasarea staplerului ntr-o poziie bun. Toate acestea
trebuie s ia n considerare siguranta oncologic, care este definite cel mai bine de
marginea circumferenial de rezecie i marginea distal de rezecie. Marjele distale
care defineau operaia ca sigur din punct de vedere oncologic au sczut n timp, cu
243

doar aproximativ 1 cm fiind suficient n cele mai recente orientri [Ghidul SAGES
Societatea Americ a Chirurgilor Gastroenterologi - de tratament laparoscopic al
cancerului rectal]. Mai important fiind la ncheierea interveniei chirurgicale
realizarea unei margini de rezecie circumfereniale liber (CRM) de tumor. Acest
lucru nseamn disecia nafara a ceea ce Thoma Ionescu a numit primul "fascia
propria" a rectului n 1894, iar ceea ce numim acum fascia mezorectal.
Mezorect este un cuvnt care a fost folosit, probabil, pentru prima dat de Maunsell n
1892 i mai trziu a fost popularizat de Heald cnd se referea la ceea ce este acum
"standardul de aur" n chirurgia cancerului rectal, excizia total de mezorect [5].
Mezorectul este compus din toat grsimea i nodulii limfatici, care sunt inclui n
fascia mezorectal ("fascia propria " a rectului), pn la muschiul pubo-rectalis.
Excizia total de mezorect presupune disecia complet i excizia, n bloc cu tumora,
rectul i vascularizaia sanguin i limfatic, cu toat grsimea i ganglionii limfatici
nchii n interiorul fasciei mezorectale, deci tot mezorectul pn la muchii ridictori
anali.
Se poate face laparoscopic? Este dificil, dar se poate face, i, de fapt, aceasta se face
cu succes n ntreaga lume. Laparoscopia s-a folosit pentru chirurgie colorectal pe
scar larg n ultimul deceniu. Mai multe avantaje ale chirurgiei laparoscopice
colorectale sunt dovedite, inclusiv dureri postoperatorii mai reduse, un ileus
postoperator mai scurt, o spitalizare mai scurt, rezultate cosmetic superioare, i
efecte favorabile asupra citokinelor i rspunsurilor hormonale [11]. Punct de reper
sunt rezultatele clinice alee Trialului clinic COST (Clinical Outcomes of Surgical
Therapy) care a extins tendina tratamentului laparoscopic a cancerului de colon, n
mod special, cu rapoarte de echivalene oncologice ntre abordrile deschise i
laparoscopice i un beneficiu n ceea ce privete obiective secundare pentru grupul
laparoscopic [12].
Mai mult experien cu rezectie rectala laparoscopica sugereaz c rezultatele
oncologice precoce sunt echivalente cu cele ale chirurgiei deschise [11, 13-20].
Suport pentru rezecia rectal laparoscopic n tratamentul cancerului rectal primar a
fost descris ntr-un numr de rapoarte [21, 22], studii clinice randomizate [17, 18, 23,
24] i meta-analize [13, 25, 26].
244

Dei sigurana i echivalena oncologic a rezeciei laparoscopice rectale i chirurgia

deschis rectal au fost n general acceptate, tehnica nc nu este utilizat pe scar
larg. Procedura rezeciei laparoscopice rectale este exigent din punct de vedere
tehnic. Curba de nvare semnificativ, limitele nguste ale pelvisului osos, i limitele
angulare n tehnologia actual de staplat, mpreun cu practica standard de salvare a
nervilor autonomi pelvini n excizia total mezorectal (TME), s-au fcut chirurgia
laparoscopica pentru cancerul rectal mai provocatoare [27]. Tipul corporeal al
pacientului, invazia local, i alte motive pot identifica pacientii care ar fi nepotrivii
pentru rezecia laparoscopic rectal, i ratele de conversie tind s fie mai mari dect
pentru cancerul de colon.
SAGES la consensul asupra interveniilor chirurgicale laparoscopice n cancer rectal
din 2006 spune:
Recomandare: rezectia laparoscopica pentru cancerul rectal trebuie s respecte
principiile oncologice standard de: marja distal adecvat, ligatura arterial de baza a
arterei rectale / superioar a arterei mezenterice inferioare, i excizia mezorectal
(Nivel II dovezi, gradul B de recomandare)
O marj distal de 1-2 cm.
Eliminarea aportului de sange si limfatice pn la originea arterei rectale superioare
(sau arterei mezenterice inferioare, dac este indicat), i excizia total a mezorectului
cu margini radiale libere.
Recomandare: o formare profesional adecvat i experien sunt necesare pentru a
efectua o rezecie oncologic adecvat. (Nivel II, Grad B) [10]
EAES (Asociaia European pentru Chirurgie Endoscopic i alte tehnici
intervenionale) la un consens cu privire la tratamentul laparoscopic al cancerului
rectal n 2010 spune:
Ca i n chirurgia deschis, principiile oncologice (margini de rezecie, ligatura
vaselor mari, limfadenectomia etc) ar trebui s fie respectat de ctre abordul
laparoscopic. (92,9% [Consensul]; Grad de recomandare B: 92,9% [consens])

245

Scopul principal este o margine de rezecie liber de tumor. Ori de cte ori este
posibil ar trebui s fie obinut o marj liber de tumor. (92,9% [consens]; Grad de
recomandare B: 85.7% [consens])
Disecia pelvin i mobilizarea rectal trebuie s fie fcut de o persoan calificat, n
conformitate cu principiile TME. ([Consens puternic] 100%; Grad de recomandare A:
92,1% [consens])
EAES consens cu privire la cancerul rectal tratament laparoscopic 2010: Abordarea
laparoscopica a TME nu este inferioar celei deschie (clasice) din punct de vedere al
supravietuirii fara boala, n supravieuirii globale sau a recidivelor locale. (92,9%
[Consensul]; Grad de recomandare B: 85,7% [consens]) [28].
Cum rmne robotul?
Utilizarea tehnologiei minim invazive a avut un impact semnificativ asupra
interventiei chirurgicale colorectale i n fiecare an aduce noi aplicaii. [29]. Chirurgia
laparoscopica are limitri, cu toate acestea. Instrumentele sunt rigide, limitnd
micrile chirurgului, iar acest lucru poate fi un dezavantaj semnificativ atunci cnd
opereaz n limitele nguste ale pelvisului. n plus, ajutorul chirurgului trebuie s aib
o experien considerabil pentru a oferi o vizualizare stabil i retracie tisular
stabil. Aceste aspecte rezult ntr-o curb de nvare abrupt; un studiu a estimat c
competena adevrat se realizeaz numai dup 50 de cazuri operate. [30]
De la nceputul anilor 2000, utilizarea unei platforme robotizate chirurgicale a devenit
tot mai popular. Tehnologia robotic poate ajuta la depirea unora dintre limitarile
chirurgiei colo-rectale laparoscopice. [31] Instrumentele chirurgicale robotice sunt
flexibile i manevrabile, oferind micare articulat. Acest lucru permite chirurgului s
ajung n jurul unor structuri anatomice, s funcioneze n spaii mici, i pentru a
efectua disecie lateral precis. Camera robotic ofer o vedere de nalt definiie
tridimensional (3D); montat pe un bra robotic, este stabil i controlat de ctre
chirurgul de operator.
n cele din urm, s-a estimat c curba de nvare este atins dup aproximativ 20 de
cazuri, chiar i pentru medicii care nu au experienta laparoscopica semnificativ. [32]
Pentru c robotul permite mbuntirea vizualizrii i manipulrii, facilitnd disecie
246

precis n limitele bazinului osos, utilizarea rezectiei robotic-asistata pentru pacientii

cu cancer rectal este n cretere.
Rolul roboticii in chirurgia cancerului colorectal este nc n curs de definire.
Tehnologia robotic arata mare promisiune, i studiile de pn acum au demonstrat
sigurana sa. Unele studii au aratat ca chirurgia robotic a cancerului colorectal este
net superioar laparoscopiei n reducerea ratei de conversie intraoperator, o constatare
care este cel mai probabil rezultatul opticii mai bune, instrumentelor articulate, i
retraciei mai sigure. Dac chirurgia robotizat pentru cancerul colorectal va
imbunatati rezultatele pe termen lung, cum ar fi a funciei sexuale i urinare, rmne
neclar. Deoarece utilizarea de chirurgie robotica crete, evaluarea critic a rezultatelor
este de o importan vital, nu numai pentru a preveni daune nejustificate la pacienti,
dar, de asemenea, pentru a controla provocrile financiare considerabile pe care le
prezint aceast tehnologie scump, nou, n epoca noastr de cresterea costurilor de
ingrijire a sanatatii. Sunt necesare Suplimentare studii randomizate de nalt calitate
pentru a determina avantajele reale i neajunsurile chirurgiei robotice minim invaziva
pentru cancer rectal.
Chirurgia minim invaziv pentru cancer rectal are potenial. Primele date sugereaza
imbunatarirea rezultatelor pe termen scurt i nu n detrimentul rezultatelor oncologice.
Studii clinice randomizate multi-instituionale, sunt n curs de desfurare. Educaia i
acordarea competenelor chirurgilo pentru tehnicile minim invazive pentru
tratamentul cancerului rectal ar trebui s asigure adoptarea de tehnici oncologice
adecvate i duce la rezultate oncologice corespunztoare, presupunnd c datele
viitoare confirm chirurgia minim invaziv ca o metod adecvat pentru a trata
cancerul rectal.
Bibliografie:
1.

Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin.

2010;60(5):277300.

2.

Leroy J, Jamali F, Forbes L, et al. Laparoscopic total mesorectal excision

(TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc.

247

2004;18:2819.
3.

Lujan J, Valero Q, Hernandez A, et al. Randomized clinical trial comparing

laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg.
2009;96(9):9829.

47.

Bleday R, Brindzei N. Surgical treatment of rectal cancer. The ASCRS

testbook of colon and rectal surgery. 2011;73141.

48.

Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer
surgerythe clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10): 613-6.

49.

MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal
cancer. Lancet. 1993;341:457-60.

50.

Quirke P. Training and quality assurance for rectal cancer: 20 years of

data is enough. Lancet Oncol. 2003;4:695702.

51.

Quirke P, Durdey P, Dixon MF, et al. Local recurrence of rectal

adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopa- thological
study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet.
1986;2(8514):9969.

52.

Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer: the Basingstoke
experience of total mesorectal excision. Arch Surg. 1998;133(8):8949.

53.

http://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-laparoscopicresection-of-curable-colon-and-rectal-cancer/ accessed on 22/08/2014 15:20

GMT

54.

Leung KL, Lai PB, Ho RL, Meng WC, Yiu RY, Lee JF, Lau WY (2000)
Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of
rectosigmoid carcinoma: a prospective randomized trial. Ann Surg 231:506
511

55.

Fleshman J, Sargent DJ, Green E, Anvari M, Stryker SJ, Beart RW Jr,

Hellinger M, Flanagan R Jr, Peters W, Nelson H, Clinical Outcomes of
Surgical Therapy Study Group (2004) A compari- son of laparoscopically
assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 350:20502059

56.

Anderson C, Uman G, Pigazzi A (2008) Oncologic outcomes of laparoscopic

surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the
literature. Eur J Surg Oncol 34:11351142

57.

Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, Athanasiou T, Purkayastha S, Paraskeva

P, Darzi AW, Heriot AG (2006) Laparoscopic versus open surgery for rectal
cancer: a meta-analysis. Ann Surg Oncol 13:413424

58.

Gao F, Cao YF, Chen LS (2006) Meta-analysis of short-term outcomes after

laparoscopic resection for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 21:652656

248

59.

Lelong B, Bege T, Esterni B, Guiramand J, Turrini O, Moutardier V, Magnin

V, Monges G, Pernoud N, Blache JL et al (2007) Short-term outcome after
laparoscopic or open restorative mes- orectal excision for rectal cancer: a
comparative cohort study. Dis Colon Rectum 50:176183

60.

Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P (2009)

Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients
with rectal cancer. Br J Surg 96:982989

61.

Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Teoh AY, Leung WW (2008)
Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal
cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg Oncol 15:24182425

62.

Staudacher C, Vignali A, Saverio DP, Elena O, Andrea T (2007) Laparoscopic

vs open total mesorectal excision in unselected patients with rectal cancer:
impact on early outcome. Dis Colon Rectum 50:13241331

63.

Strohlein MA, Grutzner KU, Jauch KW, Heiss MM (2008) Comparison of

laparoscopic vs open access surgery in patients with rectal cancer: a
prospective analysis. Dis Colon Rectum 51:385391

64.

Baik SH, Gincherman M, Mutch MG, Birnbaum EH, Fleshman JW (2011)

Laparoscopic vs open resection for patients with rectal cancer: comparison of
perioperative outcomes and long-term survival. Dis Colon Rectum 54:614

65.

Laurent C, Leblanc F, Gineste C, Saric J, Rullier E (2007) Laparoscopic

approach in surgical treatment of rectal cancer. Br J Surg 94:15551561

66.

Kang SB, Park JW, Jeong SY, Nam BH, Choi HS, Kim DW, Lim SB, Lee
TG, Kim DY, Kim JS et al (2010) Open versus lapa- roscopic surgery for mid
or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial):
short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet
Oncol 11:637645

67.

Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Hon SS (2009) Long- term
morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection
for upper rectal cancer: 10-year results of a prospective, randomized trial. Dis
Colon Rectum 52:558566

68.

Huang MJ, Liang JL, Wang H, Kang L, Deng YH, Wang JP (2011)
Laparoscopic-assisted versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis
of randomized controlled trials on on- cologic adequacy of resection and longterm oncologic outcomes. Int J Colorectal Dis 26:415421

69.

Ohtani H, Tamamori Y, Azuma T, Mori Y, Nishiguchi Y, Maeda K, Hirakawa

K (2011) A meta-analysis of the short- and long- term results of randomized
controlled trials that compared lapa- roscopy-assisted and conventional open
surgery for rectal cancer. J Gastrointest Surg 15:13751385

70.

Row D, Weiser MR (2010) An update on laparoscopic resection for rectal

cancer. Cancer Control 17:1624

71.

Laparoscopic extraperitoneal rectal cancer surgery: the clinical practice

249

guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery, Surg Endosc

DOI 10.1007/s00464-011-1805-z
72.

C.Y. Peterson, M.R.Weise, Robotic Colorectal Surgery, J Gastrointest Surg

(2014) 18:398-403, DOI 10.1007/s11605-013-2313-3

73.

Li, J.C., et al., Institution learning curve of laparoscopic colectomya multidimensional analysis. International Journal of Colorectal Disease, 2012. 27(4):
p. 52733.

74.

Peterson, C.Y., et al., Technical aspects of robotic proctectomy. Surgical

Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2012. 22(3): p. 18993.

75.

Jimenez-Rodriguez, R.M., et al., Learning curve for robotic-assisted

laparoscopic rectal cancer surgery. International Journal of Colorectal Disease,
2012. 28(6): p. 81521.

250