Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr.

4, 2009

Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie

privind standardizarea efecturii, stocrii digitale i raportrii
ecocardiografiilor
Arturo Evangelista1, Frank Flachskampf2, Patrizio Lancellotti3, Luigi Badano4, Rio Aguilar1, Mark Monaghan5,
Jose Zamorano6, Petros Nihoyannopoulos7
1. Servei de Cardiologia, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Spain
2. University of Erlanguen, Erlanguen, Germany
3. Univerity Hospital, Liege, Belgium
4. IRCAB, Udine, Italy
5. Kings College Hospital, London, UK
6. Hospital Clinico de Madrid, Madrid, Spain
7. Hammersmith Hospital, London, UK

Cuvinte cheie: ghiduri; ecocardiografie; digitalizare; reproductibilitate; raportare.

Traducere efectuat de Aurora Vldaia i Oana Savu, sub coordonarea Bogdan A. Popescu i Drago Cozma.

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

n concordan cu deviza Asociaiei Europene de Ecocardiografie (EAE) de a promova excelena n diagnosticul clinic, cercetare, dezvoltare tehnic i educaie n ultrasonografia cardiovascular european i cu
necesitatea de standardizare i control al calitii, EAE
a elaborat recomandri i ghiduri de standardizare a
evalurilor ecocardiografice, a modalitii de achizitie
a datelor (imagistic, criterii de msurare i de descriere morfologic), stocrii digitale i raportrii examinrilor.
Scopul acestei lucrri este de a stabili un consens
european privind evaluarea ecocardiografic minimal necesar pentru practica zilnic, creterea calitii i
consistenei examinrii ecocardiografice n Europa.

INTRODUCERE
Ecocardiografia este cea mai utilizat tehnic imagistic n practica clinic cardiologic, ea aducnd informaii utile referitoare la structura i funcia cardiac i
vascular. n plus, aceast tehnic are influen direct
asupra diagnosticului i managementului terapeutic al
pacientului evaluat, putnd dicta deciziile terapeutice,
evalua rspunsul la terapia iniiat i nu n ultimul rnd
furniza date predictive privind evoluia pacientului.
Avantajele pe care le prezint ecocardiografia (posibilitatea evalurii n timp real, portabilitatea i costurile relativ mici, cantitatea i calitatea important a
informaiilor aduse) o recomand ca tehnic imagistic
de ales pentru diagnosticarea i urmrirea majoritii
afeciunilor cardiovasculare1-3.
Imagistica ecocardiografic bidimensional (2D) i
tridimensional (3D) poate aprecia cu acuratee dimensiunea cavitilor cardiace i a marilor vase, grosimea
pereilor, funcia ventricular i anatomia valvular.
Tehnicile ecocardiografice Doppler (color, continuu,
pulsat) aduc informaii legate de velocitile fluxului
sangvin, presiunile intracardiace i caracteristicile hemodinamice, detectnd i cuantificnd astfel stenozele,
regurgitrile i alte anomalii ale fluxurilor sangvine.
Astfel, de-a lungul timpului, ecocardiografia a nlocuit multe alte tehnologii cu rol n stabilirea deciziilor
clinice, dar i n aprecierea modificrilor structurale i
funcionale ulterioare interveniilor terapeutice.
Dezvoltrile recente n tehnica ecocardiografic, precum: imagistica armonic, transductori cu band larg
de frecven, Doppler-ul tisular, tehnicile imagistice de
deformare miocardic, ecocardiografia tridimensional i apariia generaiei a doua de ageni de contrast cu
administrare intravenoas au mrit foarte mult spectrul utilizrii acestei tehnici4-8. Bineneles, multe din

Standardizarea ecocardiografiilor

progresele i aplicaiile recente nu sunt destinate utilizrii sistematice n evalurile de rutin.

Progresele nregistrate n tehnologia informatic au
fcut posibile achiziia, stocarea i prelucrarea digital
a datelor ecocardiografice, cu prezentarea lor ulterioar ntr-un raport computerizat9-10. Asociaia European
de Ecocardiografie (creat n 2003, cu rolul de continuator al activitii Grupului de Lucru de Ecocardiografie
fondat n 1978) este reprezentat de 50 de ri cu posibiliti diferite de lucru, variate nivele ale tehnologiei i
sistemelor de sntate, ceea ce determin o heterogenitate semnificativ n practica ecocardiografic.
n concordan cu deviza Asociaiei Europene de
Ecocardiografie (EAE) de a promova excelena n diagnosticul clinic, cercetare, dezvoltare tehnic i educaie n ultrasonografia cardiovascular european i
necesitatea de standardizare i control al calitii, EAE
a elaborat recomandri i ghiduri de standardizare a
evalurilor ecocardiografice, a modalitii de achiziie a
datelor (imagistic, criterii de msurare i de descriere
morfologic), a stocrii digitale i raportrii examinrilor.
Scopul acestei lucrri este de a stabili un consens european privind evaluarea ecocardiografic minimal
necesar pentru practica zilnic i creterea calitii i
consistenei examinrii ecocardiografice n Europa.

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFIC COMPLET

Un examen ecocardiografic transtoracic complet include evaluarea bidimensional (2D) i modM precum
i tehnicile Doppler spectral i color. Ecocardiografia
bidimensional este metoda imagistic principal de
apreciere a caracteristicilor anatomice i funcionale
cardiace, pentru ca modulM s aduc informaii suplimentare atunci cnd este necesar. De asemenea, este
necesar experien din partea examinatorului n scopul obinerii unor seciuni anatomice multiple i astfel,
a evalurii corecte a cordului.
Modul-M poate fi util n cuantificarea dimensiunilor
liniare ale cavitilor cardiace i ale pereilor, sub ghidaj
2D corect al direciei cursorului. Principalul avantaj
al modului-M este rezoluia temporal mare. Dezavantajele metodei sunt legate de alinierea defectuoas
i de prezumiile geometrice eronate. Echipamentele
moderne, prin mbuntirea rezoluiei i perfecionarea capacitilor tehnice, permit n momentul actual
efectuarea unor msurtori cu acuratee din 2D sau
prin aplicarea moduluiM anatomic (ceea ce permite
o aliniere corect, perpendicular, necesar msurrii
structurilor intracardiace).

Standardizarea ecocardiografiilor

Modalitile imagistice Doppler completeaz ecocardiografia 2D prin furnizarea de informaii funcionale

asupra caracteristicilor hemodinamice ale fluxurilor
intracardiace: msurtori ale velocitilor sangvine sistolice i diastolice, ale volumelor, aprecierea severitii
leziunilor valvulare, localizarea i severitatea unturilor
intracardiace. Doppler-ul pulsat este util n analizarea
fluxului sangvin (localizare i timing) raportat la intervalul fiziologic al velocitilor. Doppler-ul continuu,
lipsit de rezoluie spaial, este util pentru msurarea
cu acuratee a velocitilor sangvine maxime i astfel
pentru estimarea gradienilor transvalvulari sau a defectelor interventriculare.
Doppler-ul color, prin estimarea velocitii medii
de-a lungul fiecrui sector liniar al imaginii 2D i prezentarea informaiei sub forma pixelilor codai color,
aduce informaii utile screeningului valvular pentru regurgitri i stenoze, dar i pentru detectarea prezenei
unturilor intracardiace. n plus, modulM color suplimenteaz informaiile de timing ale fluxului sangvin.
O evaluare complet ecocardiografic presupune
examinarea morfologiei i funciei tuturor cavitilor
cardiace, a valvelor i marilor vase din multiple seciuni (Tabelul 1).
Tabelul 1. Structurile cardiace i vasculare evaluate de rutin n cadrul
raportului ecocardiografic complet al adultului
1. Ventricul stng
2. Valva mitral
3. Atriul stng
4. Valva aortic
5. Aorta
6. Ventricul drept
7. Valva tricuspid
8. Atriul drept
9. Valva pulmonar
10. Artera pulmonar
11. Pericard
12. Vena cav inferioar
13. Venele pulmonare

ASPECTE ELEMENTARE ALE ECOCARDIOGRAFIEI

Ecocardiografele
Caracteristicile tehnice ale ecocardiografelor utilizate n diagnosticul ecocardiografic sunt definite n recent publicatul document al EAE privind standardele
de laborator i acreditare11. Dotarea minim a ecocardiografelor trebuie s conin urmtoarele: imagistic
2D multifrecven, imagistic prin mod-M, Doppler
pulsat, continuu i color (sau alte forme de imagistic a
fluxului), precum i capacitatea obligatorie de nregistrare a datelor pe CD, DVD sau server. Capacitatea de

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

stocare a datelor este obligatorie pentru comparaia i

reevaluarea examinrilor.
Echipamentele care nu dispun de aceste caracteristici pot fi utilizate pentru examinri limitate sau intite,
specificndu-se ca atare acest lucru.
Oricum, n fiecare laborator de ecocardiografie ar
trebui s existe echipamente care ndeplinesc condiiile obligatorii de efectuare a unei examinri complete.
Fiecare ecocardiograf ar trebui s dispun de un monitor video de dimensiune i calitate corespunztoare,
astfel nct imaginea s fie clar att pentru operator
ct i pentru observatorii din preajma sa. De asemenea,
sistemul trebuie s posede un design ergonomic, cu
posibilitatea de reglare a nlimii i rotaia ecranului
precum i un panou de utilizare (control panel). Problemele legate de poziii vicioase i de afeciuni ale spatelui
sunt destul de frecvente printre ecocardiografiti, toate
aceste patologii ducnd la limitarea timpului efectiv de
munc, dar i la litigii legate de patologii profesionale.
Sistemele ultrasonografice cu display flexibil faciliteaz adoptarea unor posturi ergonomice, care permit
utilizarea prietenoas a sistemului chiar i n locurile n
care spaiul i accesul sunt limitate.
Indicaia de ecocardiografie
Cu excepia situaiilor de urgen, amenintoare de
via, ecocardiografia nu ar trebui efectuat fr o solicitare scris. Aceasta se va regsi n foaia de observaie
sau n fia de prezentare a persoanei pentru care se dorete efectuarea investigaiei i trebuie s conin meniunea exact a indicaiei precum i suspiciunea clinic
la care se solicit rspuns.
Achiziia i interpretarea datelor ecocardiografice
Protocolul standard de achiziie minimal pentru
ecocardiografia transtoracic este prezentat n Tabelul
2. Acesta conine datele obligatorii ce trebuie obinute
ntr-o evaluare ecocardiografic complet la fiecare pacient (chiar dac subiectul examinat este normal).
Utilizarea zoom-ului este opional, dar devine de
dorit atunci cnd este necesar o examinare mai detaliat a unei structuri particulare. Att pentru imaginile
n micare ct i pentru cele fixe este necesar nregistrarea a cel puin unui ciclu cardiac (preferabil trei),
cu atenie ca ciclurile nregistrate s fie reprezentative (evitndu-se achiziiile postextrasistolice). n cazul
existenei unor anomalii, este recomandabil obinerea
i achiziionarea unor seciuni suplimentare (2D i/sau
Doppler).
n toate examinrile ecocardiografice este necesar
msurarea dimensiunilor celor patru camere ale cordului i ale marilor vase, aprecierea funciei sistolice i
diastolice a ventriculului stng, funciei valvulare, esti-

Standardizarea ecocardiografiilor

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

marea presiunii sistolice n artera pulmonar i descrierea pericardului (Tabelele 3 i 4). Ocazional, se pot
efectua examinri limitate sau intite, caz n care se va
meniona acest lucru. Acestea se adreseaz n general
pacienilor crora li s-a efectuat recent un studiu ecocardiografic complet, fr s existe criterii clinice de
suspectare a unor modificri ulterior aprute, altele dect cele din regiunile specifice de interes. Dei nu este
necesar s se nregistreze imagini statice sau n micare
n cazul acestor examinri, este recomandabil s se fac,
innd cont de posibilele implicaii medico-legale.

valvulare complexe sau a unei boli cardiace congenitale, sau atunci cnd examenul ecocardiografic conine
evaluri moderne precum imagistica Doppler tisular,
3D, sau ecocardiografia de contrast.
Tabelul 3. Msurtorile incluse n raportul ecocardiografic
Valori normale la evaluarea 2D sau mod-M
Dimensiunile VS:

Tabelul 2. Protocolul standard minimal de achiziie digital a

ecocardiografiei transtoracice
Seciune

Tipul nregistrrii

Volumele (2D sau 3D)

VTD: 35-75ml/m
VTS: 12-30ml/m

Diametrele (mod-M sau ghidate 2D)

DTD: 22-32mm/m
DTS: 14-21mm/m

Grosimea SIV i a peretelui posterior

SIV: 6-10mm
PP: 6-10mm

Fracia de ejectie a VS
(recomandabil prin evaluare cantitativ volumetric)

FE >55%

1. Parasternal ax lung (2D+Doppler color +mod-M)

Imagine n micare

2. Parasternal ax scurt la nivelul marilor vase (2D+Doppler color

+mod M)

Imagine n micare

3. Parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale (2D)

Imagine n micare

4. Parasternal ax scurt la nivelul muchilor papilari (2D)

Imagine n micare

VD: dimensiune (normal sau dilatat)

5. Parasternal seciune pentru tract de intrare VD (2D+Doppler color)

Imagine n micare

Funcia sistolic a VD (normal, deprimat: uor, moderat, sever)

6. Parasternal seciune pentru tract de golire VD ( 2D+Doppler color)

Imagine n micare

AD: dimensiune (normal sau dilatat)

7. Apical 4 camere (2D+Doppler color)

Imagine n micare

Rdcina aortei: diametrul maxim la nivelul sinusurilorc

8. Apical 5 camere (2D+Doppler color)a

Imagine n micare

<39mm
<21mm/m

Vena cav inferioar: diametre (inspir-expir)

<17mm

AS (cel puin dou diametre ortogonale, preferabil volum)

Imagine n micare

9. Apical 2 camere (2D+Doppler color)a

10. Apical ax lung (3 camere) (2D+Doppler color)

Anomalii de cinetic parietal a pereilor VS

(de la 1- Normal, la 4-Diskinetic )b

Aria valvei mitrale (planimetric)d

Imagine n micare

11. Subcostal 4 camere (2D+Doppler color)a - sept interatrial

Imagine n micare

12. Subcostal: evidentierea colapsului VCI n timpul inspirului sau

micrii de inspir brusc (2D+mod-M)

Imagine n micare

13. Suprasternal ax lung la nivelul arcului aortic (2D+Doppler color)a,b

Imagine n micare

14. Velociti transmitrale (Doppler pulsat)

Imagine fix

15. Velociti n tractul de golire VS (Doppler pulsat

Imagine fix

16. Velociti transaortic/tract de golire VS (Doppler continuu)

Imagine fix

17. Velociti ale regurgitrii tricuspidiene (Doppler continuu)

Imagine fix

18. Velociti transpulmonare (Doppler pulsat)

Imagine fix

19. Doppler tisular la nivelul inelului mitral (velociti septale i

laterale)

Imagine fix

Evalurile Doppler color vor fi efectuate folosind valoarea extrem a scalei gri (B-mode). Modul M opional se
nregistreaz n imaginile fixe, fr s fie obligatorie evaluarea att n ax lung ct i n ax scurt.
b
La aduli nu este obligatorie ntotdeauna aceast seciune
Abrevieri: VS, ventricul stng; 2D, ecocardiografia bidimensional

Medicii acreditai (sau sonografitii n anumite

ri)12 sunt principalii responsabili pentru modalitatea
de efectuare i pentru calitatea evalurilor ecocardiografice efectuate sub directa lor supraveghere2. Timpul
alocat efecturii unui examen ecocardiografic transtoracic standard ar trebui s fie de cel puin 30 de minute.
Ca medie a timpului alocat studiului ecocardiografic
(incluznd achiziia datelor, interpretarea i raportarea
lor) se accept 30-40 de minute. Totui, unele examinri
pot fi prelungite la 60 de minute sau chiar mai mult,
cnd se efectueaz evaluarea complet a unei patologii

27-40mm
< 29ml/m

Comentarii (cmp liber pentru inserarea textului)

Preferabil indexate
b
Utiliznd modelul de 16 sau 17 segmente
c
Dac aspectul este anormal sau se suspecteaz patologie se vor efectua msurtori i la nivelul jonciunii sinotubulare i la nivelul aortei ascendente
d
n stenoza mitral
Valorile normale conform recomandrilor ASE13.
Abrevieri: VS, ventricul stng; AS, atriu stng; VD, ventricul drept; AD, atriu drept; SIV, sept interventricular; 2D,
ecocardiografie bidimensional; 3D, ecocardiografie tridimensional.
a

Practicienii, sonografitii i medicii acreditai care

efectueaz examinrile ecocardiografice trebuie s in
cont de disconfortul pe care l induce o evaluare prea
lung (disconfort ce afecteaz att pacientul ct i operatorul) i s asigure meninerea unor standarde rezonabile ale eficienei tehnicii.
n fiecare laborator de ecocardiografie trebuie s se
realizeze sistematic o reevaluare periodic a examinrilor (la nivel global sau individual examinator).
Variabilitatea msurtorilor
Cuantificarea dimensiunilor cavitilor i funciei
cardiace reprezint parametrii cel mai frecvent solicitai examenelor ecocardiografice13. Ecocardiografia, ca
i alte tehnici imagistice, este dependent de experiena
examinatorului n obinerea unor imagini corecte i n
efectuarea msurtorilor standard14-16.
Consensul asupra modalitii de obinere a imaginilor ecocardiografice i de msurare va mbunti

Standardizarea ecocardiografiilor

reproductiblitatea i va crete sigurana asupra msurtorilor ecocardiografice efectuate la acelai pacient n

momente diferite, de acelai examinator sau de un alt
examinator. Pregtirea i acreditarea n vederea efecturii ecocardiografiei sunt factori cheie n reducerea variabilitii msurtorilor. Aceste diferene ale valorilor
msurtorilor ecocardiografice provin dintr-o varietate
de surse i adesea ridic ntrebarea legat de cauza lor
(cauza tehnic, tipul ecocardiografului, modalitatea de
achiziie a imaginilor, maniera de msurare i interpretare a datelor ultimele cauze inducnd variabilitate intra- i inter-observator). Reproductibilitatea este
esenial afectat de calitatea imaginii i de experiena
operatorului n obinerea i interpretarea informaiilor eco-Doppler. Din acest motiv, sonografitii dedicai
sunt cei care efectueaz examinri de nalt calitate i
reproductibilitate. Controalele i verificrile regulate
ale calitii nregistrrilor ecocardiografice ar trebui s
intre n programul de desfurare/funcionare a fiecrui laborator ecocardiografic.
Tabelul 4. Msurtorile Doppler ce trebuie incluse n raportul
ecocardiografic
Funcia diastolic a VS
Normal sau disfuncie diastolic ( 3 grade: 1-3)
Velocitile: unda E, unda Ab
Timpul de decelerare
Doppler tisular pulsat la nivelul inelului mitral: velocitatea undei Ec
Boli valvulare cardiace: evaluarea valvei afectate
Valva mitral
Gradient mediud
Aria valvei mitrale prin PHTd
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever sau cuantificare grad 0-4f
Valva aortic
Velocitate maxim
Gradient mediud
Aria (ecuaia de continuitate: VTI la nivelul tractului de golire VS)e
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever sau cuantificat prin grad 0-4f
Valva tricuspid
Gradient mediu diastolicd
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever sau cuantificat prin grad 0-4f
Gradient sistolic maxim VD-AD pentru estimarea presiunii sistolice n
artera pulmonarg
Valva pulmonar
Velocitate maxim
Gradient mediud
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever sau cuantificare prin grad 0-4f
Comentarii (cmp deschis pentru introducerea textului)
1-3: relaxare ntrziat, pseudonormal i restrictiv
Evaluarea modificrilor cu respiraia, cnd este necesar
Pentru estimarea presiunii de umplere a VS se utilizeaz raportul E/E. Dac raportul E/E sugereaz presiune
crescut de umplere a VS, se recomand estimarea presiunii sistolice n artera pulmonar
d
Dac se suspecteaz stenoz valvular
e
n mod particular, n cazurile de stenoz valvular cu disfuncie sistolic de VS sau oricnd sunt suspectate
anomalii ale debitului cardiac
f
Corect ar fi s se prezinte date cantitative (ERO, volum regurgitant, vena contracta etc.), dar se accept i
exprimarea prin gradarea severitii
g
Pentru calculul presiunii sistolice estimate n artera pulmonar, se va aduga i valoarea estimat a presiunii din
atriul drept.
Abrevieri: PHT (pressure half-time); VD, ventricul drept; VS, ventricul stng; AD, atriu drept; VTI, integrala velocitatetimp
a
b
c

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

Reproductibilitatea poate varia n funcie de tehnicile ecocardiografice, de caracteristicile laboratoarelor

i de structura populaiei examinate. Uniformitatea n
definirea unui examen ecocardiografic complet i n
standardizarea modalitii de msurare sunt necesare
pentru minimalizarea variabilitii inter-observator i
facilitarea studiului comparativ. n plus, pentru a reduce variabilitatea, medicii i/sau sonografitii trebuie s
fie familiarizai cu echipamentul ecocardiografic utilizat n laboratorul lor, s fie antrenai adecvat n obinerea de imagini corecte, de efectuare i de interpretare a
msurtorilor conform recomandrilor standard. Este
recomandabil ca cei care efectueaz i raporteaz examinrile ecocardiografice nesupravegheai s fie acreditai de autoritile naionale sau, preferabil, de EAE.
Pentru a limita efectele echipamentelor asupra reproductibilitii examinrilor ecocardiografice, este recomandat s se utilizeze acelai ecocardiograf i s se selecteze aceiai parametri ai soft-ului atunci cnd studiul
se efectueaz la acelai pacient.
Variabilitatea intra- i inter-observator ar trebui testat periodic i fiecare laborator trebuie s confirme
acurateea datelor. Este esenial s se cunoasc seciunile ce trebuie obinute, pentru analizarea i msurarea
anumitor parametrii, informaii ce trebuie menionate n raport. Este important s se specifice atunci cnd
achiziia datelor se face din seciuni atipice sau cnd
gradienii transvalvulari (de exemplu, n cazul stenozei
aortice) sunt obinui din alte incidene i care sunt valorile corespunztoare fiecrei incidene.
n practica clinic poate fi utilizat un singur ciclu
cardiac reprezentativ pentru efectuarea msurtorilor,
cu condiia ca persoana examinat s fie n ritm sinusal. La pacienii cu fibrilaie atrial trebuie msurate
minim trei cicluri cardiace, iar valoarea comunicat
este media acestor msurtori tocmai pentru a minimaliza variabilitatea btaie-cu-btaie. Este important
de reinut faptul c, pentru evitarea erorilor de translaie, imaginile ar trebui obinute la sfritul expirului sau
n timpul unei respiraii linitite.
Evaluarea dimensiunilor VS este una dintre cele mai
importante componente ale cuantificrii funciei VS13.
Modificrile dimensiunilor VS sunt frecvent interpretate ca indici de progresie sau regresie ai unei boli care
afecteaz cordul stng. Msurtorile lineare, obinute
prin utilizarea modului-M i a ecocardiografiei 2D s-au
dovedit a fi reproductibile cu o variabilitate mic intrai inter-observator3,17,18. Poziionarea corect a pacientului pentru examinarea ecocardiografic ajut la optimizarea imaginii din seciunile parasternal i apical.

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

Evalurile corecte ale volumelor i fraciei de ejecie a

VS prin ecocardiografia 2D i 3D se bazeaz pe vizualizarea cu acuratee a marginii endocardului. Avnd
la dispoziie imagistica armonic i agenii de contrast
care mbuntesc detecia marginii endocardului,
este recomandabil s calculm fracia de ejecie a VS
prin msurarea volumelor i nu prin estimare vizual.
Atunci cnd este vizibil mai puin de 80% din endocard
se recomand folosirea agenilor de contrast. Nu se recomand folosirea unei singure dimensiuni obinute
prin mod-M sau 2D pentru calcularea volumelor i/sau
a fraciei de ejecie a VS. n cazul ventriculilor cu anomalii de form se recomand utilizarea ecocardiografiei
3D sau 2D pentru obinerea volumelor, folosind metoda sumrii discurilor biplan (seciunile apical 4 camere
i 2 camere). n cazul ventriculilor cu form normal se
poate utiliza metoda arie-lungime. Vizualizarea corect
a apexului n 2D este extrem de important pentru a
evita secionarea oblic a VS, problem ce nu apare n
cazul folosirii ecocardiografiei 3D.
Pentru estimarea mrimii atriului stng se prefer
determinarea volumului, evaluare superioar msurtorilor lineare datorit acurateei superioare n msurarea AS remodelat asimetric19. Formula arie-lungime
biplan implic prezumii geometrice cu acuratee limitat. Avnd n vedere c majoritatea cercetrilor anterioare i studiilor clinice au utilizat formula arie-lungime
biplan, se recomand n continuare aceast metod13.
Oricum, n viitor, metoda care va ctiga teren n calcularea volumelor AS este ecocardiografia 3D. Volumul
indexat al AS ar trebui s devin o rutin n cadrul msurtorilor, pentru c reflect gradul de cronicitate al
creterii presiunilor de umplere ale VS, cu valoare prognostic important.
Presiunea de umplere a VS este evaluat prin mai
multe metode, printre care examinarea fluxului mitral
i venos pulmonar, precum i msurarea velocitii precoce diastolice la nivelul inelului mitral prin imagistica
Doppler tisular20-22. Cele mai bune msurtori (Doppler
convenional) sunt obinute prin plasarea eantionului
la vrful cuspelor mitrale23.
Cu tehnologia obinuit, fluxul venos pulmonar este
obinut din seciunea apical 4 camere la doar 80% din
persoanele examinate. Pentru aprecierea presiunii de
umplere a VS raportul E/E (velocitatea fluxului transmitral de umplere precoce diastolic a VS / velocitatea
diastolic precoce a inelului mitral)24 este preferat raportului dintre unda E i velocitatea propagrii fluxului
n interiorul VS evaluat prin mod-M (Vp). ntr-adevr, E pare a fi mai puin susceptibil variabilitii inte-

Standardizarea ecocardiografiilor

robservator comparativ cu Vp. n cazul pacienilor cu

disfuncie sistolic de VS raportul E/A, timpul de decelerare a undei E i msurarea velocitilor venelor pulmonare sunt indicatori exceleni ai presiunii de umplere a VS25-27. n prezena fibrilaiei atriale nu exist unda
A a fluxului transmitral i este imposibil msurarea
duratei undei A la nivelul fluxului n venele pulmonare.
Vp i raportul E/E pot fi foarte utile n aceast situaie.
Timpul de decelerare al undei E este util n cazul pacienilor cu fibrilaie atrial doar dac velocitatea undei E
se termin naintea debutului complexului QRS28.
Ventriculul drept (VD) normal are o structur complex i o form particular (form semilunar, ce nconjoar VS). Astfel, el este incomplet vizualizat dac
se utilizeaz o singur seciune, indiferent de care seciune este aleas. Dei au fost propuse mai multe metode
de evaluare cantitativ a structurii i funciei ventriculului drept, n practica clinic nc au rmas valabile
determinrile calitative. Excursia sistolic a planului
inelului tricuspidian (TAPSE) mai mic de 15 mm a
fost asociat cu un prognostic prost ntr-o varietate de
boli cardiovasculare29. Achiziia de imagini ecocardiografice 3D ale ventriculului drept i analizele off-line
ulterioare utiliznd soft-uri specializate n calculul volumului VD par a fi metodele de ales n viitor.
Atunci cnd se nregistreaz velociti ale fluxurilor,
fasciculul de ultrasunete ghidat 2D i uneori asistat de
Doppler color trebuie s fie paralel cu direcia fluxului
sangvin n vederea obinerii unui semnal optim. Orice
deviaie de la direcia paralel presupune subestimarea
velocitii jetului analizat. Pentru a efectua msurtori
corecte este esenial s se obin o anvelop adecvat a
Doppler-ului spectral (cea mai stabil i fr zgomot
de fond). nregistrrile sunt efectuate n general cu o
vitez de derulare de 50-100 mm/s. Ajustrile scalei,
baseline-ului (linia de zero), gain-ului pentru Doppler
i parametrilor de filtrare trebuie fcute n vederea obinerii unei imagini optime.
Ecuaia de continuitate este cel mai adesea aplicat
pentru calcularea ariei efective (funcionale) a orificiilor stenotice, fiind valabil i n prezena insuficienei
valvulare. n cazul stenozei aortice, velocitatea maxim
a fluxului transaortic trebuie obinut n urma msurtorilor Doppler continuu efectuate n mai multe seciuni (apical, parasternal drept, suprasternal). Semnalul
cu cea mai mare velocitate este obinut n urma celei
mai corecte alinieri a fasciculului de ultrasunete cu direcia fluxului examinat. Msurarea diametrului tractului de golire VS este supus celei mai mari variabiliti
intra- i inter-observator3,30. Pentru reducerea erorilor

Standardizarea ecocardiografiilor

n calculul ariei orificiului aortic este necesar folosirea

zoom-ului la nivelul tractului de golire i atenie marit n a nu seciona oblic aceast structur. Velocitatea
n tractul de golire se msoar la acelai nivel la care s-a
msurat diametrul, fiind necesar obinerea unui semnal fr aliasing (flux laminar cu v <1,5 m/s). n raport
trebuie menionate urmtoarele date: fereastra din care
s-a obinut cea mai mare velocitate, tipul transductorului utilizat (Pedoff ), diametrul tractului de golire VS i
metoda aplicat pentru calculul ariei valvulare31,32. Respectarea acestor recomandri va mbunti reproductibilitatea prin limitarea variabilitii inter-studii.
Estimarea ariei valvei mitrale se face folosind metoda timpului de njumire a presiunii transmitrale PHT (pressure half time). PHT se obine prin plasarea
fasciculului de Doppler continuu la nivelul valvei mitrale. Dac pacientul examinat pentru stenoz mitral
este n fibrilaie atrial este necesar msurarea a cel
puin 5 cicluri cardiace (uneori pn la 10 cicluri). Cel
mai lung ciclu este cel mai reprezentativ pentru calculul
ariei valvulare, dar subestimeaz gradientul presional
mediu. Limitele utilizrii metodei de calculare a ariei
valvulare mitrale prin PHT sunt: coexistena regurgitrii aortice moderat-severe33, imediat dup angioplastia
cu balon34,35 i la pacienii cu stenoz mitral larg cu
gradient protodiastolic sczut. Att aria valvei mitrale
ct i cea a valvei aortice pot fi estimate prin planimetrie direct. Totui, evaluarea ariei prin tehnica Doppler
necesit mai puin experien tehnic i s-a dovedit a
avea o variabilitate mai mic comparativ cu planimetria direct36. Excepia o reprezint ecocardiografia 3D,
cu ajutorul creia se poate selecta planul optim de calculare a ariei prin metoda planimetric37. Prezena calcificrilor poate limita vizualizarea optim a conturului
orificiului de deschidere a valvei mitrale, devenind mai
mult dect o provocare n cazul stenozelor severe. Evaluarea de rutin a severitii stenozei valvei mitrale trebuie s conin o combinaie de msurtori: gradientul
mediu presional transvalvular i aria valvei mitrale estimate att planimetric, ct i prin PTH.
Estimarea semicantitativ a regurgitrilor valvulare se caracterizeaz printr-o nalt subiectivitate i
variabilitate32,38,39. Evaluarea severitii unei regurgitri
valvulare trebuie s integreze mai muli parametri38.
Aceasta ajut la minimizarea efectelor erorilor tehnice
sau de msurare, care sunt inerente. Analizarea jetului
regurgitant folosind tehnica Doppler color pare a fi cea
mai simpl metod de estimare a severitii regurgitrii, dar acurateea ei este limitat de civa factori: fizici
(setarea gain-ului, scala de culori, frecvena de repetiie

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

a pulsului PRF), de compliana cavitii de primire,

de direcia jetului (efectul Coand) i de presiunea arterial sistemic a pacientului. Grosimea jetului la nivelul venei contracta (VC) este un parametru important
mult mai puin sensibil la factorii tehnici i independent de flux40, fiind limitat, teoretic, de rezoluia lateral a ecocardiografiei Doppler color (inadecvat pentru
a detecta micile variaii ale VC).
Recomandarea standard pentru evaluarea regurgitrii este urmtoarea: obinerea prin tehnica 2D a unei
seciuni corecte de parasternal ax lung, apoi setarea
mrimii eantionului de Doppler color astfel nct s
fie ct mai mic, reglarea adncimii la ct mai puin posibil pentru a obine un frame rate maxim i utilizarea
zoom-ului pentru optimizarea vizualizrii venei contracta40. n cadrul nregistrrii n dinamic, se va analiza cadru cu cadru pentru a gsi cea mai bun imagine.
Cel mai mare diametru bine vizibil al VC va fi luat n
calcul.
Metoda PISA (proximal isovelocity surface area), o
metod cantitativ de evaluare a regurgitrilor valvulare, are o reproductibilitate acceptabil n cazul regurgitrii tricuspidiene i mitrale41. Variabilitatea este dat
de: experiena examinatorului, de identificarea centrului orificiului regurgitant (o eroare de 10% a dimensiunii razei determin o eroare de mai mult de 20% la
nivelul fluxului), de variaiile dinamice ale ariei i formei orificiului regurgitant i de forma non-emisferic a
zonei de convergen42,43.
Tehnica cea mai bun pentru cuantificarea modificrilor aprute n dinamic este aceea de afiare a imaginilor consecutive una lng alta, de a avea aceeai msurtoare pe ambele imagini, de a fi efectuat de acelai
evaluator i n acelai moment44.
Stocarea datelor
Stocarea digital a evalurilor ecocardiografice este
preferat modalitii de stocare analogic, pe casete video, pentru c ofer o calitate superioar, risc mai mic
de degradare n timp (ceea se se ntmpl n cazul stocrii video), calibrare inerent, accesibilitate mai mare,
posibiliti variate de prezentare a imaginii stocate (de
exemplu, comparaie prin alturare a imaginilor n
micare). n aceste condiii, datele ecocardiografice vor
fi stocate iniial local (pe hard disk), pentru ca ulterior
s fie transferate periodic pe suporturi de arhivare/stocare pe termen lung45. Aceste suporturi pe termen lung
sunt furnizate industrial sub diverse forme, de la discuri
magnetico-optice la dispozitive de stocare a datelor pe
suport magnetic, precum i la suporturi tip RAID (Redundant Array of Inexpensive/Independent Disks) - ce

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

au la baz o tehnologie ce permite utilizarea simultan

a 2 sau mai multe hard-disk-uri pentru arhivarea unui
volum mare de date. Este important n acelai timp s
se in cont de riscul de degradare n timp sau prin utilizare a diferitelor forme de stocare a datelor, fiind necesar un stocaj suplimentar al datelor.
Exist situaii n care se poate utiliza preferenial stocarea analogic (mai ieftin, permind documentare
continu relativ nelimitat). Aceste situaii sunt cele
n care imaginile trebuie achiziionate imediat, fr s
existe timpul necesar selectrii anumitor imagini sugestive: ecocardiografia efectuat n situaii de urgen,
ecocardiografia de stress, ecocardiografia transesofagian, ecocardiografia cu substan de contrast, ecocardiografia efectuat n condiii speciale: intervenional
(ex. nchiderea defectelor septale atriale sau ablaia
percutan cu alcool n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv).
Nu trebuie uitate ns avantajele stocrii digitale,
motiv pentru care, chiar i n aceste situaii speciale, se
impune stocarea ulterioar a imaginilor i sub form
digital pentru o mai uoar utilizare ulterioar a datelor. Criteriile ce trebuie ndeplinite pentru o stocare corect sunt urmtoarele: creterea numrului de cicluri
cardiace achiziionate (minim 5 consecutive), iar n cazul obstruciilor de protez este necesar achiziionarea
cu atenie din cauza caracterului posibil intermitent al
obstruciei, fiind necesar surprinderea creterii sau
absenei periodice a gradienilor transprotetici. Totui,
performanele ultimelor generaii de sisteme ecocardiografice nltur necesitatea nregistrrii video, permind achiziionarea de imagini n timp real de pn la
2 minute. Tehnologia modern permite achiziionarea
unui numr crescut de ore cu nregistrri ecocardiografice folosind stocarea pe suport tip DVD (Digital
Video Disc).
Sistemele medicale moderne se bazeaz pe accesarea
i prelucrarea n timp real a unui volum mare de date i
informaii medicale, motiv pentru care a fost necesar
elaborarea de standarde i metode de control al calitii
n domeniul sistemelor informatice medicale. Un astfel
de standard este DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine), standard pentru stocarea,
procesarea i transmiterea informaiilor n imagistica
medical. Totui, n practica medical exist numeroase probleme legate de compatibilitatea echipamentelor
cu diverse tipuri de compresii DICOM compatibile,
eecuri n procesarea datelor Doppler etc. Aceste probleme sunt rezolvate de obicei cu dificultate, necesitnd
suportul tehnic al firmei furnizoare.

Standardizarea ecocardiografiilor

Societile tiinifice i cele industriale colaboreaz

intens (http://www.cocir.org) n vederea integrrii eficiente a sistemelor informatice medicale n scopul soluionrii diverselor probleme ce pot aprea.
Stocarea digital ntr-un laborator de ecocardiografie
cu activitate intens necesit un spaiu foarte mare de
memorare a datelor, apreciat a fi superior celui dintr-un
laborator de cateterism. n ciuda aplicrii compresiei
clinice (selecia de imagini reprezentative n micare)
i a compresiei digitale (folosind standarde precum
JPEG), un studiu ecocardiografic standard complet necesit cel putin 30MB de spaiu digital. Astfel, necesarul
minim de spaiu digital de memorare al unui laborator
de ecocardiografie (medie 5000 ecografii/an) ntr-un
an este de cel puin 150-200GB.
Ca o concluzie, este recomandat stocarea digital
de rutin a datelor ecocardiografice, cu nlocuirea pe
ct posibil a celorlalte modaliti de stocare (mediile
analogice)47. Aa cum am precizat anterior, se accept,
doar n anumite condiii, nregistrri adiionale video
(stocare analogic). n scopul obinerii unei baze de
date digitale standard trebuie inut cont de urmtoarele
recomandri:
- Existena unui protocol standard care s conin
enumerate seciunile standard ce trebuie obinute
n cadrul examinrii, precum i msurtorile ce
trebuie efectuate i stocate digital. Un set minim
de date corespunztor unui studiu ecocardiografic transtoracic normal este prezentat n Tabelul
2.
- Compatibilitatea echipamentelor ecocardiografice cu sistemele de stocare, de prelucrare i de
transmitere a datelor.
- Ideal este ca sistemul operaional al laboratorului s fie compatibil cu sistemele de management
digital al spitalului (interfaa Health Level 7),
pentru a beneficia de date legate de identitatea
pacientului, dar i pentru nregistrarea uniform
a diverselor examinri efectuate n registrele
corespunztoare.
- Existena unui spaiu corespunztor de memorare digital a datelor; modaliti de protecie
mpotriva pierderii informaiilor stocate; verificarea tehnic periodic a componentelor echipamentelor; asigurarea accesului autorizat la bazele
de date medicale.
Toate studiile ar trebui nregistrate i stocate pe diverse forme de arhivare, n vederea analizrii i revizuirii ulterioare. Evalurile ecocardiografice efectuate doar
n scop diagnostic i care nu au necesitat nregistrare la
acel moment pot prezenta la un moment diferit impli

Standardizarea ecocardiografiilor

caii medico-legale. Astfel, innd cont de posibilitile

tehnice actuale este recomandabil ca toate examinrile
ecocardiografice efectuate (indiferent de indicaia care
a stat la baza efecturii lor) s fie nregistrate i ulterior
stocate pe medii de stocare pe termen lung.

RAPORTAREA STANDARD A EXAMINRILOR

ECOCARDIOGRAFICE
Ecocardiografia este o investigaie diagnostic efectuat pentru a rspunde ntrebrilor clinice i a ghida
tratamentul. Din acest motiv, raportul ecocardiografic
trebuie s conin rezultatul evalurii sistematice (respectarea setului minimal de evaluare ecocardiografic,
cu efectuarea de msurtori precise), folosind un limbaj medical inteligibil (n concordan cu definiiile n
vigoare ale termenilor medicali). Respectarea acestor
condiii n redactarea raportului este obligatorie n vederea evitrii confuziilor, cunoscut fiind faptul c raportul va fi citit i interpretat nu numai de ecocardiografiti sau cardiologi, ci i de medici aparinnd altor
specialiti. n prezent ecocardiografia se confrunt cu
problema legat de numrul crescut de date: n afara
numrului n cretere al pacienilor cu indicaie de
studiu ecocardiografic, exist i o cantitate crescut de informaii generate de tehnici ecocardiografice
diferite (ecocardiografia mod-M, ecocardiografia 2D,
ecocardiografia 3D, Doppler), de tipul evalurii ecocardiografice (transtoracic, transesofagian, epicardic,
intravascular) i de aplicaiile utilizate (stres, contrast,
imagistic tisular, deformarea i perfuzia). Lipsa unei
standardizri a definirii termenilor ecocardiografici i a
cuantificrii parametrilor poate influena negativ utilitatea clinic a evalurii ecocardiografice n cazul comparrii n dinamic a rapoartelor aparinnd aceluiai
pacient sau poate limita posibilitatea comparrii bazelor de date existente n laboratoare diferite.
Identificarea unui set minimal de date privind parametrii eseniali cantitativi i morfologici ce trebuie
nregistrai i inserai ntr-o manier standard de raportare este fundamental n vederea: (i) promovrii
calitii studiilor ecocardiografice; (ii) dezvoltrii unor
baze de date standardizate i a unor aplicaii de software pentru raportare; (iii) mbuntirii comunicrii
ntre laboratoare, ecocardiografiti i alte cadre medicale implicate n managementul pacientului; (iv) crerii
registrelor multicentrice i analizrii prognosticului i
eficienei legat de costuri.
Istoricul initiaivelor naionale
De-a lungul timpului s-au nregistrat mai multe ncercri de promovare a standardizrii coninutului raportului ecocardiografic. n 2002, Societatea America

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

n de Ecocardiografie a publicat un document privind

recomandrile de msurare i descriere a caracteristicilor ecocardiografice ce ar fi trebuit incluse ntr-un raport standardizat i complet48. Ulterior, Societatea Britanic de Ecocardiografie a elaborat un set minim de
date ce ar trebui respectat n vederea redactrii unui raport ecocardiografic standard la adult. Acest document
ofer informaii legate de seciunile ce trebuie obinute,
de modalitile ecocardiografice ce trebuie utilizate i
o serie de calcule derivate (ale cror rezultate sunt nc
nepublicate). Societatea Italian de Ecocardiografie a
publicat un document consens asupra aspectelor organizaionale ale ecocardiografiei n Italia49 incluznd
informaii generale, de baz, parametri cantitativi, aspecte descriptive de care trebuie s se in cont atunci
cnd se raporteaz anumite caracteristici morfologice
i un rezumat al informaiilor necesare (cantitative i
descriptive) n vederea dezvoltrii unui program de
raportare ecocardiografic i de creare a unei baze de
date. Din 1994, Grupul de Lucru Spaniol de Imagistic
Cardiac a creat i a distribuit mai mult de 400 de licene Ecocardio, un pachet de programe ce include o
baz de date i aplicaia de raportare ecocardiografic.
De succesul celor existente i de iniiativele viitoare va depinde modalitatea de organizare a aplicaiilor
pentru raportarea standard sub o form unic, form
ce va permite un acces rapid i uor la informaii, bazat
pe un set minimal de date (n concordan cu prevederile consensului) i suficient de flexibil.
Design-ul i structura ideal a sistemelor de programare a raportrii ecocardiografice
Programele folosite pentru raportarea ecocardiografic utilizeaz de obicei baze de date relaionale.
Aceste programe ar trebui s fie parte din / integrate
n sistemul informaional general al spitalului n scopul
transferului de informaii ntre baze de date clinice, demografice i ncadrarea rezultatului ecocardiografic n
rezultatele altor tehnici imagistice.
Indiferent de formatele de raportare disponibile,
soft-ul sistemului trebuie s fie compatibil cu Health
Level 7 (HL7)- standard ce faciliteaz schimbul de date
(pe suport electronic) ntre cel puin 2 aplicaii n vederea identificrii pacientului i examinrii datelor nregistrate, i cu DICOM standard care permite transmiterea direct a datelor de la sistemul ecocardiografic
la raport50. Mutarea nregistrrilor din vechile aplicaii
ar trebui s fie posibil cu un risc minim de pierdere a
datelor.
n scopul mbuntirii standardizrii se prefer utilizarea unor programe de aplicaii compatibile cu recomandrile actuale.

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

Datele eseniale ce trebuie incluse n raportul ecocardiografic

Este recomandat ca raportul ecocardiografic transtoracic al adultului s fie structurat n mai multe seciuni,
care s faciliteze elaborarea acestuia, citirea i nelegerea datelor coninute. De asemenea, este important s
se precizeze i modalitatea de stocare a informaiilor
pentru comparaiile ulterioare. Un raport corect organizat ar trebui s reflecte fidel rezultatele ecocardiogramei efectuate, folosind standardele de achiziie i
strategiile de interpretare i s se adreseze (s rspund) ntrebrilor principale ce au stat la baza solicitrii
examenului.
Exist mai multe modaliti de organizare a rezultatului msurtorilor i datelor calitative. Unii prefer
modalitatea de structurare bazat pe componentele
anatomice (caviti cardiace, valve, marile vase, pericardul etc.), descriind caracteristicile morfologice i
funcionale i raportnd ulterior msurtorile pentru
fiecare structur anatomic, cu detalierea rezultatului
modalitii tehnice de achiziie folosite.
O alt modalitate de organizare este bazat pe tehnicile ecocardiografice utilizate n cadrul studiului
(mod-M, 2D, Doppler etc.). Fiecare seciune ar trebui
s se termine cu un mic cmp deschis pentru comentarii.
Componentele principale ale structurii raportului
ecocardiografic sunt prezentate n Tabelul 5.
Tabelul 5. Structura de baz a unui raport ecocardiografic
1. Titlul: cuprinde date generale
2. Coninutul: - esena raportului, date care susin concluziile
- evalurile calitative i cantitative ale structurilor cardiovasculare folosind diferite
modaliti tehnice:
a) ecocardiografia: mod-M, bidimensional (i/sau 3D)
b) Doppler: color, pulsat (PW), continuu (CW) i Doppler tisular
- modaliti adiionale:
c) ecocardiografia transesofagian
d) ecocardiografia de stress
e) alte modaliti: 3D, intravascular, etc.
Pentru o mai bun nelegere a datelor prezentate fiecare seciune trebuie s se
termine cu scurte comentarii
3. Concluziile: trebuie scrise pentru a fi nelese de medicul de orice specialitate
4. Semntura i data
Semntura persoanei responsabile de efectuarea ecocardiografiei, data raportrii i eventual
numele oricrui senior care a revzut examinarea ecocardiografic.

Titlul i datele iniiale

Datele obligatorii ce trebuie coninute n aceast
rubric
Identitatea pacientului, datele demografice i indicaia de efectuare a examinrii (Tabelul 6). Aceste
date trebuie cuprinse n orice raport, fiind considerate
obligatorii, chiar i n cazurile efecturii lor n situaii

Standardizarea ecocardiografiilor

de urgen. Pentru a sublinia necesitatea introducerii

acestor date menionm c exist programe n cadrul
funcionrii ecocardiografelor care pot bloca introducerea datelor dac anumite cmpuri obligatorii nu sunt
completate (de exemplu: patient ID) solicitnd confirmarea n vederea evitrii repetrii ulterioare a avertizrilor. Informaiile legate de pacient ar trebui s fie
protejate, n acord cu regulamentele n vigoare legate
de confidenialitatea lor.
Tabelul 6. Datele cuprinse n cadrul seciunii titlu a raportului
ecocardiografic
nregistrarea n sistem (a): parametru de identificare a pacientului, locaia, date demografice
Numele pacientului, numrul foii de observaie / fia de prezentare
Sexul
Data naterii (b)
Data efecturii studiului
Indicaia de efectuare a studiului: principalul motiv al solicitrii evalurii (c)
Localizarea pacientului ( ambulatoriu, internat, departamentul etc.)
Numele medicului ce a solicitat efectuarea ecocardiografiei
Calitatea imaginii

Datele recomandate a fi incluse n cadrul seciunii

iniiale
Date precum: greutatea, nlimea, aria derivat a
suprafeei corporale, frecvena cardiac i ritmul cardiac sunt adesea foarte utile n interpretarea datelor
cantitative morfologice i funcionale. Precizarea valorii tensiunii arteriale sistemice poate fi util n anumite condiii clinice n care modificrile postsarcinii
pot afecta interpretarea datelor ecocardiografice (ex.
regurgitarea aortic i mitral). Diagnosticele anterioare i datele clinice actuale au rolul de a susine/justifica
solicitatea de efectuare a ecocardiografiei. Informaiile
tehnice legate de parametrii aparatului ecocardiografic,
aplicaiile utilizate i calitatea imaginii sunt utile medicului ce citete raportul ecocardiografic n vederea judecrii corecte a datelor, a robusteei i siguranei asupra concluziilor clinice (de ex. excluderea endocarditei
infecioase avnd la baz un studiu ecocardiografic de
calitate suboptimal ridic suspiciuni legate de sigurana concluziilor).
Alte informaii privind tipul imaginilor stocate i
locaia sunt recomandate pentru uurarea reevalurii
i controlul calitii. n final, informaiile legate de necesitatea efecturii studiului i de prioritatea clinic ce
st la baza recomandrii aduc date utile monitorizrii
calitii evalurilor laboratorului respectiv.
Coninutul raportului ecocardiografic
A doua seciune ce trebuie cuprins n cadrul raportului este cea a coninutului. Datele coninute n
cadrul acestei rubrici trebuie s susin concluziile.
Informaiile despre structurile examinate pot fi canti

Standardizarea ecocardiografiilor

tative (de exemplu: dimensiunile camerelor) sau calitative, morfologice (de exemplu: valva aortic bicuspid)
sau funcionale (micarea sistolic anterioar a valvei
mitrale). Msurtorile ar trebui introduse ca valoare
numeric, ns anumite tipuri de informaii calitative
necesit existena unor cmpuri preformate cu un numr limitat de categorii (de exemplu: gradele regurgitrilor valvulare) sau cmpuri speciale pentru descrierea
unei anumite condiii evideniate. Modalitile tehnice
utilizate pentru obinerea acestor informaii calitative,
cantitative sau funcionale sunt variate i ele trebuie
precizate n cadrul raportului.
Ecocardiografia bidimensional i modul-M
Metodologia de cuantificare a cavitilor i valorile
de referin au fost prezentate anterior, ele fiind n concordan cu Recomandrile publicate n Jurnalul European de Ecocardiografie din 200646.
Astfel, msurtorile obligatorii ce trebuie efectuate i
raportate vor fi prezentate n continuare.
Indiferent de natura/indicaia de efectuare a examenului ecocardiografic trebuie raportate dimensiunile
AS i ale VS. n afeciunilor aortice sau a predispoziiei pentru o patologie aortic (de exemplu: sindrom
Marfan), msurtorile trebuie efectuate la trei niveluri:
cel al sinusurilor, jonciunea sino-tubular i aorta ascendent. n cazul VD nc rmn valabile aprecierile n special calitative. Vena cav inferioar i variaia
diametrului acesteia cu micrile respiratorii sunt parametrii eseniali pentru estimarea presiunii din AD
(Tabelul 3).
n ceea ce privete aspectele funcionale, funcia sistolic a VS trebuie raportat n fiecare buletin ecocardiografic, iar atunci cnd se msoar prin metoda Simpson biplan se recomand i precizarea volumelor ventriculare. Dac exist tulburri de cinetic segmentar
ele trebuie raportate folosind modelul de 16 segmente.
Modelul de 17 segmente al VS a fost propus n 2002
i const n adugarea segmentului apical51. Pentru c
vrful normal al apexului (segmentul 17) nu se mic,
acest model ar trebui folosit predominant pentru studiile de perfuzie miocardic sau pentru studiile comparative cu alte tehnici imagistice.
Dat fiind geometria complex a VD, funcia sa sistolic este dificil de apreciat cantitativ, motiv pentru
care n general, n practica medical, se estimeaz calitativ. Aa cum s-a precizat i anterior, ecocardiografia
3D va deveni n viitor tehnica de ales n determinarea
cantitativ a funciei VD.
Modificrile patologice ale structurilor normale (ngrori, rupturi, perforaii etc.), anomaliile structurale

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

(tumori, membrane etc.) sau aspectele funcionale particulare (scderea sau excesul de mobilitate al valvelor)
sunt adesea dificil de categorisit, astfel nct ele vor fi
descrise ca atare n cadrul unor rubrici speciale pentru
comentarii.
Msurtorile recomandate
n cadrul acestei seciuni intr msurtorile diametrelor tractului de golire VS, respectiv VD. Ele sunt utile pentru calculele hemodinamice non-invazive (debit
cardiac, arie valvular, unturi etc.). Totui, pentru c
ele constituie o important surs de eroare, experiena
examinatorului i acurateea studiului sunt fundamentale n utilizarea tehnicilor cantitative. La pacienii cu
stenoz mitral, determinarea planimetric a ariei valvulare prin tehnicile 2D i 3D (cnd imaginea obinut
este optim) aduce informaii utile cu privire la severitatea stenozei, mai ales n situaiile post valvuloplastie
percutan34,35.
Pentru aprecierea funciei sistolice a VD se poate utiliza TAPSE (n absena anomaliilor de cinetic
parietal)29. Aprecierea calitativ a lichidului pericardic
este superioar unei singure msurtori prin mod-M.
Totui, aceast din urm msurtoare poate fi foarte
util n cadrul monitorizrii evoluiei ulterioare a pacientului (perioada de urmrire ecocardiografic).
Pentru cazurile speciale, cnd nu se poate vizualiza o
structur specific important, aceast deficien trebuie specificat n cadrul raportului.
Ecocardiografia Doppler
Aceast seciune conine rezultatele evalurilor funcionale folosind tehnicile Doppler: color, spectral (continuu i pulsat) i tisular - atunci cnd este posibil.
Parametrii obligatoriu de precizat
Fluxul transmitral cu msurarea velocitilor undelor E i A, timpul de decelerare a undei E (TDE) sunt
larg utilizate pentru caracterizarea funciei diastolice ventriculare, pentru evaluarea dissincronismului
atrio-ventricular sau a unor condiii speciale precum
tamponada cardiac i constricia. Din aceste motive,
determinarea lor este obligatorie, incluznd i variaiile
respiratorii atunci cnd este necesar.
Disfuncia diastolic a VS este cuantificat de obicei n trei grade: uoar (alterarea relaxrii), moderat
(pseudonormal), i sever (restrictiv), combinnduse cu estimarea umplerii VS. Raportul E/E este recomandat pentru aprecierea presiunii de umplere a VS.
Conform recomandrilor n vigoare, pentru calculul
raportului E/ E, n cazul lui Ese va folosi media dintre
valoarea septal i cea lateral (Tabelul 4)52.

Standardizarea ecocardiografiilor

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

Apreciea funciei valvelor cardiace, estimarea presiunii sistolice n artera pulmonar i evaluarea unturilor/gradientelor (fixe sau dinamice) intracardiace
sau vasculare suspectate sunt considerate obligatorii
pentru un raport ecocardiografic complet. n cazul leziunilor obstructive sau a stenozelor valvulare (inclusiv
protezele valvulare normofuncionale) trebuie raportat
att gradientul maxim ct i cel mediu.
Pentru stenoza aortic este recomandat calcularea
ariei valvulare prin metoda ecuaiei de continuitate,
n special n cazurile cu disfuncie sistolic de VS sau
cnd debitul cardiac este sczut. Pentru stenoza mitral
metodele de calcul ale ariei valvulare sunt planimetria
direct i msurarea PHT33,36. n cazul protezei mitrale
mecanice, parametrul preferat este gradientul mediu,
PHT-ul nefiind util n estimarea orificiului valvular
efectiv3,32,53.
Pentru evaluarea severitii regurgitrilor valvulare
pot fi utilizate criterii multiple. Totui, nicio metod
nu i-a dovedit superioritatea, cu excepia unor situaii
particulare. Indiferent de metoda folosit, severitatea
regurgitrii valvulare trebuie exprimat folosind criteriul calitativ: uoar, moderat sau sever. Scala semicantitativ: de la 0 la 4 poate fi utilizat (gradul 3 implicnd regurgitare moderat-sever). Metodele cantitative
de apreciere a severitii regurgitrii (ERO, volum regurgitant etc.) sunt recomandate dac se dovedesc utile
n luarea deciziei terapeutice. i n acest caz este important experiena ultrasonografistului38,54.
Parametrii recomandai a fi precizai n cadrul
raportului
Estimarea presiunii sistolice n artera pulmonar folosind msurarea timpului de acceleraie a fluxului pulmonar (Doppler pulsat) poate fi util, n special n absena regurgitrii tricuspidiene. Dac ns aceasta din
urm este evideniat, ea va fi folosit pentru estimarea
PAPs, calculnd gradientul presional dintre cavitile
drepte55.
Dac se supecteaz sau se detecteaz un unt, se recomand calcularea debitelor sistemic i pulmonar i a
raportului lor32.
Raportul dintre velocitatea maxim de umplere a VS
la evaluarea fluxului transmitral (unda E) i velocitatea propagrii fluxului n VS (Vp) poate fi utilizat ca
alternativ a raportului E/Epentru estimarea presiunii
de umplere a VS, mai ales dac nu este disponibil Doppler-ul tisular56. Vp este un parametru foarte util pentru
diagnosticul diferenial ntre restricie i constricie.
Comentarii i concluzii
n aceast seciune se recomand menionarea datelor ce constituie un rspuns la indicaia de efectuare

a studiului sau la suspiciunile ridicate clinic. De asemenea, este important s se sublinieze caracteristicile
anormale ale evalurii i s se compare (dac este posibil) aspectele principale ale evalurii actuale cu o evaluare precedent.
Orice raport ecocardiografic ar trebui s se termine cu concluzii clare, care s sublinieze caracteristicile principale ale diagnosticului i severitii afeciunii
cardiace, folosind un limbaj pe nelesul oricrui medic. n situaiile n care rezultatul studiului ecocardiografic dicteaz necesitatea unei schimbri urgente n
managementul pacientului examinat, medicul curat va
fi informat imediat.

BIBLIOGRAFIE
1.

Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA,
Bierman FZ et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application
of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Clinical Application of Echocardiography): developed of collaboration with the American Society of Echocardiography.
Circulation 1997;95:1686744.
2. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman
FZ, Davis JL et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to
Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1091110.
3. Gottdiener JS, Bednarz J, Devereux R, Gardin J, Klein A, Manning WJ
et al. American Society of Echocardiography recommendations for
the use of echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiogr
2004;17: 1086119.
4. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, Moran CM, Fleming
A, Guell-Peris FJ et al. Color Doppler myocardial imaging: a new technique for the assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7:44158.
5. Dhooge J, Heimdal A, Jamal F, Kukulski T, Bijnens B, Rademakers
F et al. Regional strain and strain rate measurements by cardiac ultrasound: principles, implementation and limitations. Eur J Echocardiogr 2000;1:15470. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr 2000;1:
2959.
6. Sutherland GR, Hatle L. Pulsed Doppler myocardial imaging. A
new approach to regional longitudinal function? Eur J Echocardiogr
2000;1: 813.
7. Krenning BJ, Voormolen MM, Roelandt JR. Assessment of left ventricular function by three-dimensional echocardiography. Cardiovas
Ultrasound 2003;8:12.
8. Mulvagh SL, DeMaria AN, Feinstein SB, Burns PN, Kaul S, Miller JG
et al. Contrast echocardiography: current and future applications. J
Am Soc Echocardiogr 2000;13:33142.
9. Ehler D, Vacek JL, Basal S, Gowda M, Powers KB. Transition to an
all-digital echocardiography laboratory: a large, multi-site private cardiology practice experience. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:110916.
10. Badano L, Domenicucci S. Use of a common computerized program
for echocardiogram archiving and reporting over a regional territory:
feasibility and clinical and research impact during a 5-year experience. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:66978.
11. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F. EAE laboratory standards and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007;8:807.
12. Ehler D, Carney DK, Depsey AL, Rigling R, Kraft C, Wittt SA et
al.Guidelines for cardiac sonographer education: recommendations
of the American Society of Echocardiography Sonographer Training
and Education Committee. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:7784.

Standardizarea ecocardiografiilor

13. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA et al. A report from the American Society of Echocardiographys
Guidelines and Standards Committee and the Camber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European
Association of Echocardiography, A Branch of the European Society
of Cardiology. Recommendations for chamber quantification. Eur J
Echocardiogr 2006; 7:79108.
14. Palmieri V, Dahlof B, DeQuattro V, Sharpe N, Bella JN, de Simone G
et al. Reliability of echocardiographic assessment of left ventricular
structure and function: the PRESERVE study: Prospective Randomised Study Evaluation Regression of Ventricular Enlargement. J Am
Coll Cardiol 1999;34:162532.
15. Himelman RB, Cassidy MM, Landzberg JS, Schiller NB. Reproducibility of quantitative two-dimensional echocardiography. Am Heart J
1998;115: 42531.
16. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer PS, Chase GA. Should echocardiography be performed to assess effects of antihypertensive therapy?
Testretest reliability of echocardiography for measurement of left
ventricular mass and function. J Am Coll Cardiol 1995;25:42430.
17. Nidorf SM, Picard MH, Triulzi MO, Thomas JD, Newell J, King ME
et al. New perspectives in the assessment of cardiac chamber dimensions during development and adulthood. J Am Coll Cardiol 1992;
19:9838.
18. Pearlman J, Triulzi MO, King ME, Newell J, Weyman AE. Limits of normal left ventricular dimensions in growth and development: analysis
of dimensions and variance in the two-dimensional echocardiograms
of 268 normal healthy subjects. J Am Coll Cardiol 1988;12:143241.
19. Lester SJ, Ryan EW, Schiller NB, Foster E. Best method in clinical
practice and in research studies to determine left atrial size. Am J Cardiol 1999;84:82932.
20. Paulus WJ, Tschpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA,
Rademakers FE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left
ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur H Journal 2007;28: 253950.
21. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Oh BH, Lee MM et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue images in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997;30:
47480.
22. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quiones MA.
Doppler tissue imaging: a non-invasive technique for evaluation of
left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am
Coll Cardiol 1997;30: 152733.
23. Lewis JF, Kuo LG, Nelson JG, Limacher MC, Quinones MA. Pulsed
Doppler echocardiographic determination of stroke volume and cardiac output. Circulation 1984;70:42531.
24. Oh JK. Echocardiography in heart failure: beyond diagnosis. Eur J
Echocardiogr 2007;8:414.
25. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield MM et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue
Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures:
a comparative simultaneous Doppler-catheterisation study. Circulation 2000;102: 178894.
26. Garcia MJ, Smedira NG, Greenber NL, Main M, Firstenberg MS,
Odabashian J et al. Color M-mode Doppler flow propagation velocity
is a preload insensitive index of left ventricular relaxation: animal and
human validation. J Am Coll Cardiol 2000;35:2018.
27. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Vandervoort P, Thomas
JD. An index of early left ventricular filling that combined with pulsed
Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am
Coll Cardiol 1997;29:44854.
28. Nagueh SF, Kopelen HA, Quiones MA. Assessment of left ventricular filling pressures by Doppler in the presence of atrial fibrillation.
Circulation 1996;94:213845.
29. Samad BA, Alam M, Jensen-Urstad K. Prognostic impact of right ventricular involvement assessed by tricuspid annular motion in patients
with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002;90:77881.
30. Evangelista A, Garca-Dorado D, Garca del Castillo H, GonzlezAlujas Y,Soler-Soler J. Cardiac index quantification by Doppler ultra-

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009

31.

32.

33.

34.

35.
36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.
47.
48.

49.

sound in patients without left ventricular outflow tract abnormalities.

J Am Coll Cardiol 1995;25:7106.
Otto CM, Pearlman AS, Comess KA, Reamer RP, Janko CL, Huntsman LL. Determination of the stenotic aortic valve area in adults
using Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1986;7:50917.
Quiones MA, Otto CM, Stodard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography. J
Am Soc Echocardiogr 2002;15:16784.
Flachskampf FA, Weyman AE, Gillam L, Liu CM, Abascal VM, Thomas JD. Aortic regurgitation shortens Doppler pressure half-time in
mitral stenosis: clinical evidence, in vitro simulation and theoretic
analysis. J Am Coll Cardiol 1990;16:396404.
Karp K, Teien D, Bjerle P, Eriksson P. Reassessment of valve area determinations in mitral stenosis by the pressure half-time method: impact of left ventricular stiffness and peak diastolic pressure difference.
J Am Coll Cardiol 1989;13:5949.
Loyd D, Ask P, Wranne B. Pressure half-time does not always predict
mitral valve area correctly. J Am Soc Echocardiogr 1988;1:31321.
Geibel A, Grnandt L, Kasper W, Bubenhelmer P. Reproducibility of
Doppler echocardiographic quantification of aortic and mitral valve
stenoses: Comparison between two echocardiography centers. Am J
Cardiol 1991;67:101321.
Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L, Perez de Isla L, Weinert L, Macaya
C et al. Real-time three-dimensional echocardiography for rheumatic
mitral valve stenosis evaluation. An accurate and novel approach. J
Am Coll Cardiol 2004;43:20916.
Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CA,
Levine RA et al. Recommendations for evaluation of the severity
of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler
echocardiography. Eur J Echocardiogr 2003;4:23761.
Bolger AF, Eigler NL, Maurer G. Quantifying valvular regurgitation.
Limitations and inherent assumtions of Doppler techniques. Circulation 1988; 78:13168.
Robert BJ, Grayburn PA. Color flow imaging of the vena contracta in
mitral regurgitation: technical considerations. J Am Soc Echocardiogr
2003;16:10026.
Xie GY, Berk MR, Hixson CS, Snith AC, DeMaria AN, Smith MD.
Quantification of mitral regurgitant volume by the color Doppler
proximal isovelocity surface area method: a clinical study. J Am Soc
Echocardiogr 1995;8:4854.
Hagenaars T, Gussenhoven EJ, van Essen JA, Seelen J, Honkoop J, van
der LA. Reproducibility of volumetric quantification in intravascular
ultrasound images. Ultrasound Med Biol 2000;26:36774.
Grossman G, Hoffmeister A, Imhof A, Geisler M, Hombach V, Spiess
J. Reproducibility of the proximal flow convergence method in mitral
and tricuspid regurgitation. Am Heart J 2004;147:7218.
Weissman NJ, Panza JA, Tighe JF Jr, Perras ST, Kushner H, Gottdiener JS. Specificity of Doppler echocardiography for the assessment of
changes in valvular regurgitation: comparison of side-by-side versus
serial interpretation. J Am Coll Cardiol 2001;37:161421.
Thomas JD, Adams DB, DeVries S, Ehler D, Greenberg N, Garcia M et
al. Guidelines and recommendations for digital echocardiography. A
report from the Digital Echocardiography Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:287
97.
Thomas JD. The DICOM image formatting standard: what it means
for echocardiographers. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:31927.
Thomas JD, Greenberg NL, Garcia MJ. Digital echocardiography
2002: now is the time. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:8318.
Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, Feigenbaum H, Forts DH, Fraser
A et al. Recommendations for a standardized report for adult transthoracic echocardiography: a report from the American Society of
Echocardiographys Nomenclature And Standards Committee and
Task Force for a standardized echocardiography report. J Am Soc
Echocardiogr 2002;15: 27590.
Zuppiroli A, Corrado G, De Cristofaro M. Italian Society of Echocardiography: from operators education to echocardiography report.
Consensus document on echocardiography organizational aspects in
Italy. G Ital Cardiol 2007;8:4967.

Revista Romn de Cardiologie

Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
50. Riesmeier J, Eichelberg M, Kleber K. DICOM structured reporting a
prototype implementation. Int Cong Series 2001;1320:795800.
51. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey
WK et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature
for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on
Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation
2002;105: 53942.
52. RivasGotz C, Manolios M, Thohan V, Nagueh S. Impact of left ventricular ejection fraction on estimation of left ventricular filling pressures using tissue Doppler and flow propagartion velocity. Am J Cardiol 2003;91:780.

Standardizarea ecocardiografiilor

53. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos

G et al. Guidelines of the management of valvular heart disease. Eur
Heart J 2007;28:23068.
54. Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C. Quantitation of mitral regurgitation: rationale, approach, and interpretation in clinical practice. Heart
2002;88 (Suppl. 4):iv14.
55. Abbas AE, Fortuin D, Schiller NB. A simple method for noninvasive
estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol 2003;
41:10217.
56. Gonzlez-Vilchez F, Ares M, Ayuela J, Alonso L. Combined use of
pulsed and color M-mode Doppler echocardiography for the estimation of pulmonary capillary wedge pressure: an empirical approach
based on an analytical relation. J Am Coll Cardiol 1999;34:51523.