Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Subiecte Rezolvate Cardio-Logie
Subiecte Rezolvate Cardio-Logie
Miocardita
o Tahicardie
o Duce la aritmii
o Diagnosticul e sugerat de tahicardie, galop protodiastolic, presistolic sau de sumatie,
cardiomegalie si semne de IC
o Afectarea tesutului de conducere se manifesta cu alungirea PR in 10-84% din cazuri
Pericardita
o Durere precordiala
o Frecatura pericardica
o Clinic si ecografic lama de lichid in sacul pericardic
o Nu lasa sechele
Artrita
o Cel mai comun din semnele majore dar si cel mai nespecific de RAA
o Afectare asimetrica migratorie pe articulatii mari
o Clinic cele 5 semne ale inflamatiei: calor, rubor, tumor, dolor si functio laesa
o Acest tip de artrita e benign si nu da deformari permanente
o Lichidul sinovial are caracter inflamator
o Netratata, artita dureaza 2-3 saptamani
o Caracteristic e raspunsul prompt la aspirina sau orice alt antireumatic
Coreea Sydenham Coreea minora, Dansul Sfantului Vitus
o Afectare neurologica 20% din pacienti de multe ori izolata, fara alte manifestari sau la
distanta mare de episodul acut fiind de obicei o manifestare tardiva 3 sapt. de la infectia
declansatoare
o Procesul infomator afecteaza ggl. bazali si nucleii caudati
o Uneori e singura manifestare diagnosticul de RAA poate fi pus doar pe existenta coreei fara
sustinere conform criteriilor Jones
o Clinic
- Miscari involuntare si ciudate
- Incoordonare musculara
- Labilitate emotionala
- Implica mai ales muschii faciali si ai extremitatilor
- Vorbirea poate fi afectata devenind exploziva
- Simptomele dispar in 1-2 sapt. si fara tratament
- Risc de a dezvolta afectiuni neuropsihice si sindrom depresiv
Eritemul marginat Leiner
o Sub 5% din cazuri
o Eritem nonpruriginos, vascular cu centrul palid si rotund sau margini serpiginoase
o Leziunile apar pe trunchi si proximal pe extremitati si respecta fata
Endocardita Infectioasa
6. Etiologia endocarditei infectioase
Definitie
Infectia microbiana a endocardului si endoteliului vascular
Leziunea caracteristica este Vegetatia
Agentii etiologici ai Endocarditei Infectioase
Streptococul Viridans si Stafilococul 75% din cazuri
EI acuta
Produsa cel mai frecvent de Stafilococul aureus, Streptococul Pneumoniae, Nisseria Meningitidis,
Nisseria Gonorrhea, Streptococcus Pyogenes, Haemophylus Influenzae
EI subacuta
Streptococ Viridans si Stafilococul Epidermidis
Streptococ Viridans
Grup de microorganisme: S. Mutans, S.Militar, S.Sanguis, S.Bovis si alte specii ce sunt inca
sensibile la penicilina + gentamicina
Streptococ Pneumoniae
1-3% din EI pe Valve
Afecteaza de obicei Valvele Aortice indemne anterior si progreseaza rapid distructii valvulare,
abcese miocardice si IC acuta cu o mortalitate de 30-50%
Enterococi
Enterococii 5-15% cazurile pe valve
Cele mai multe cazuri apar la varstnici
Poarta de intrare la nivelul tractului genito-urinar
Grup de microorganisme: E. Fecalis, E.faecium
Stafilococii
Coagulozo Pozitivi S.aureus
Coagulozo Negativi S. Epidermidis.
S. Aureus
Cauza principala a EI acute la bolnavii cu proteze valvulare 50%
Bacilii G Determina 5-10% din EI
Poarta de intrare la nivelul tractului genito-urinar, infectiile Biliare si Digestive
Fungii
Candida si Aspergillus cele mai frecvente
Apar in conditii predispozante
o Stari de imunodepresie
o Consumatorii de droguri
o Protezati Valvular
Criterii Minore
Situatii predispozante
o Afectiuni cardiace predispozante
o Administrarea de droguri I.V.
Febra
Fenomene vasculare
o Embolii arteriale majore
o I. Pulmonar Septic
o Anevrisme micotice
o Hemoragii intercraniene conjunctivale, leziuni hemoragice Janeway
Fenomene Imunologice
o Glomulonefrita
o Noduli Osler
o Pete Roth
o Factor Reumatoid prezent
Dovezi Microbiologice
o Hemoculturi pozitive fara a intuni criteriile majore sau markeri serologici de infectie cu
microorganisme implicate in patogenia EI
Ecocardiograma
o Elemente sugestive dar care nu indeplinesc criteriile majore
10
11
Valvulopatiile
12. Diagnosticul clinic al stenozei mitrale
Definitie
Reducerea ariei Orificiului Mitral sub 2.5 cm2 realizand un obstacol in umplerea diastolica a
Ventriculului Stang
SM poate fi asimptomatica multa vreme sau poate fi depistata cu ocazia unei examinari pentru o
alta afectiune
Simptome de debut
Dispnee de efort progresiva (cuantifica NYHA) staza pulmonara
Fatigabilitate si astenie fizica scade debit cardiac
Edem pulmonar initial de efort, apoi si in repaus
Tuse
Hemoptizii rupturi venule pulmonare - crestere presiune venoasa.
Dureri Toracice
o Surde sau pot imbraca caracterele unei crize de angina pectorala
o Apar datorita debitului mic coronarian sau pot iradia in contextuul hepatomegaliei sau maririi
Atriului Stang junghi interscapulovertebral Vaques-Vilbonnet
Palpitatii
o Tulburari de ritm exstrasistole atriale, ventriculare
o Tahiaritmii supraventriculare
o Flutter sau Fibrilatie Atriala
Tromboembolii in special cerebrale in 20% din cazuri
Disfonie compresiune nerv larinigian stang (recurent) Sindrom Ortner
Disfagie Atriul Stang comprima esofag
Infectii pulmonare bronsite acute repetate
Convulsii
o Debit cerebral mic in functie de severitatea barajului mitral
o Tromboza atriala stanga
o Tahiaritmii
Moarte subita tahiaritmii, tromboembolie
Semne legate de IC dreapta
o Hepatalgii
o Edem
o Ascita
12
Examen obiectiv
Inspectie
o Facies mitral eritroza pometilor
o Cianoza Periferica
o Ascita
o Edem
o Turgescenta Jugulare
o Sechelele unor AVC Embolice hemiplegie sau hemipareze
o Bombarea hemitoracelui stang si zonei epigastrice
Palpare
o Freamat Catar Diastolic
o Vibratie Mitrala
o Pulsatie Parasternala Dreapta
o Ventricol Drept Palpabil in Epigastru semn Harzer
Auscultatie la apex cu pacientul in decubit lateral stang stetoscop sau fonocardiograma
o Ritmul Duroziez
- Z1 accentuat valve suple, mobile
- Clacment de deschidere a mitralei
- Uruitura diastolica
o Z1 diminuat valve remaniate sau asocierea Stenozei Mitrale, Insuficientei Mitrale,
Insuficientei Aortice, Insuficientei Ventriculare Stangi
o Clacmentul de deschidere vibratia produsa de tensionarea cordajelor cand se deschid valvele
o Z2 accentiat si dedublat la focarul pulmonar HTP secundara
o Uruitura diastolica suflu diastolic descrescendo incepe dupa Z2 si e expresia unui flux
turbulent prin orificiul stenozat durata corelandu-se cu gradul steonozei
o Suflu presistolic precede Z1 si e consecinta accelerarii fluxului sangvin prin orificiul stenozat
in momentul contractiei atriale
o Suflu diastolic parasternal stanga regurgitare pulmonara Graham-Steel se accentuaza in
inspir
o Suflu sistolic in focarul tricuspidian ce se accentueaza in inspir datorita regurgitatiei
tricuspidiene.
Semne de IC dreapta
o Jugulare turgescente
o Hepatomegalie
o Edeme membre inferioare
o Ascita
o Pleurezie dreapta
o Embolii pulmonare
o Puls hepatic
o Suflu sistolic de Insuficienta Tricuspidiana
o Galop protodiastolic ventricular drept
13
14
Ecografia transesofagiana
o Prezenta trombilor in urechiusa stanga a AS
o Evaluarea leziunilor si starea aparatului subvalvular
Explorarea cu radioizotopi cardioangiografia
Evaluarea dimensiuninilor cavitatilor, debit sangvin, fractie de ejectie, prezenta regurgitarilor
Scintigrama pulmonara Infarcte pulmonare
Cateterism cardiac gradient intre AS si VS
Test de efort indicatie restransa. Recomandat doar la cei cu simptomatologie de repaus redusa
Coronarografia pacient varstnic cu Stenoza Mitrala preoperator
Tratamentul chirurgical
Comisorotomia mitrala precutana pacienti fara calcificari valvulare; cost mic
Comisurotomia mitrala chirurgicala
Valvuloplastia mitrala chirurgicala cand ambele valve sunt suple si putin afectate , fara
calcifieri. Aceasta metoda pastreaza anatomia valvei
Inlocuirea valvei cu proteza biologica sau mecanica
17
19
20
Usoara
Moderata
Severa
Arie
>1,5 cm2
1-1,5 cm2
<1 cm2
Gradient Mediu
< 25 mm Hg
25-40 mm Hg
> 40 mm Hg
Velocitate
<3m/s
3-4m/s
>4m/s
Ecocardiografia bidimensionala
Volumelor si masei VS
Fractiei de ejectie
Ingrosarii peretilor ventriculari
Ecocardiografia Doppler functia diastolica
Ecocardiografia de stres evalueaza severitatea SA (test cu Dobutamina)
Testul de efort
Contraindicat la pacientii simptomatici
Util pentru demascarea si stratificarea riscului la pacientii asimptomatici cu SA severa
Cateterism cardiac util cand sunt disconcordante intre datele Ecografice si tabloul clinic
Coronarografia detecteaza afectarea coronarelor
Valoarea Peptidului Natriuretic ( BNP )
21
22
Examen obiectiv
Semne periferice clasice
o Puls celer et altus ( puls Corrigan Water hammer pulse )
o Semn Musset pulsatie ritmica a capului
o Hipus pupilar miscari sistolice si diastolice ale pupilei
Examen cord
o Cardiomegalie
o Soc apexian etalat - en dome
o Tahicardie
o Tulburari de ritm ( fibrilatie atriala)
o TA diferentiala mare ( formula divergenta)
o Z1 diminuat
o Clic protosistolic
o Z2 poate fi normal, absent , diminuat sau dedublat paradoxal
o Z3 prezent
o Suflu diastolic in focarul Erb cu frecventa inalta
o Uruitura mezodiastolica Austin-Flint
o Suflu sistolic in focarul aortic de debit
Stenoza aortica supravalvulara este totdeauna congenitala sub forma unei aorte hipoplazice sau un
diafragm supravalvular si se asociaza cu alte leziuni congenitale
Stenoza aortica valvulara poate fi
1. Congenitala
Se asociaza cu alte anomalii: Coarctatie de aorta ( Sindr. Turner), Persistenta de canal
arterial, Transpozitia vaselor mari, Ventricul stang hipoplazic
2. Dobandita
Degenerativa peste 60 ani pe valve tricuspide (normale) si asociaza leziuni ale
ostiumului coronarian, calcifieri de inel mitral si IA
Reumatismala prototipul leziunilor stenotice la nivelul valvei aortice. Apare la varste
tinere pe valve tri sau bicuspide si se asociaza frecvent cu IA
Insuficienta Aortica
Se poate produce prin modificari ale valvelor, aortei ascendente sau ale celor doua asociat.
1. Modificari ale valvelor: IA prin modificari valvulare -75% din totalul cazurilor si e determinata de
RAA
Bicuspidie aortica
EI pe valve normale sau afectate anterior
2. Modificarile aortei pot fi cauza de IA in urmatoarele situatii
Sindrom Marfan
Disectie de aorta
Luesul
Traumatism toracic
Sindrom Pezzy Laubry ( DSV si IA )
3. Modificarile valvelor si aortei apar in Spondilita anchilozanta
IA degenerativa e cea mai frecventa forma de IA implica leziuni ale valvelor care sunt
subtiri si predispuse la prolabare
RAA 15% din cazurile de IA
Bicuspidia aortica 10-15 % din cazue Stres anormal duce la modificarea structurii si
prolaps valvular
Endocardita 10% din cazurile de IA
Aortitele <5% din cauze. Pot fi intalnite in boli inflamatorii: Arterita Takayasu; PR; LES;
Bechet; Arterita cu celule gigante; Sifilis
Disectia Aortei determina IA Acuta
25
Pericardite
26. Etiologia pericarditei acute
1. Idiopatica
2. Produsa de organisme patogene
Virala Coxsackie, Echo, adenovirosuri, EBV, HBV, HIV, Virus gripal, Virus Urlian
Bacteriana supurativa orice germen Stafilococ, Streptococ, Pneumococ,
Micoplasme
Fungi Aspergillus, Candida, Actinomyces, Nocardia, Blastomyces
Rickettsii
Paraziti Toxoplasma, Echinococcus, Amoeba
3. Neoplazica
Metatstatica sau prin invazie din vecinatate - neoplasme mamare, pulmonare, leucemii
acute, melanom
Primare rar
4. Produsa prin mecanisme imunologice vasculite si boli de tesut conjunctiv
Boli reumatoide si de colagen : RAA,LES,sclerodermie, boala mixta de tesut conjunctiv,
artirta reumatoida.
Altele : granulomatoza Wegener, Poliarterita nodoasa , vasculite, boala Chron, boala
Bechet
5. Produsa de boli non-neoplazice ale structurilor contigue
Infarct miocardic acut
Sindroame post-agresiune cardiaca: dupa interventii chirurgicale cardiace, tardiv dupa
plagi penetrante cardiace
Anevrism disecant de aorta
EI cu abces de inel valvular
Boli pleuro-pulmonare: pneumonie, pleurezie , tromboembolism pulmonar acut
6. Produsa prin agresiuni fizice
Traumatism toracic inchis
Plagi penetrante ( cu sau fara corp strain)
Iatrogene perforatii produse de sonde, catetere, resuscitare cardiopulmonara,
poceduri de diagnostic sau interventionale, interventii chirurgicale
Post-iradiere
7. Asociata unor boli de metabolism
IR in stadiul uremic
Guta
Hipotiroidie
Pericardita colesterolica
26
8. Produsa prin mecanisme incerte sau necunoscute in cadrul unui spectru larg de boli si
sindroame
Pancreatita acuta
Reactii medicamentoase fara componenta imuna
Chilopericard
Purpura trombotica trombocitopenica
Azbestoza
Amiloidoza
Beta-talassemie
27
28
Hipertensiunea Arteriala
33. Definitia si clasificarea HTA primare.
HTA cea mai importanta cauza de morbiditate si mortalitate cardiovasculara
HTA reprezinta cresterea valorilor presiunii arteriale peste valorile tensionale considerate normale
(<120/80 mm Hg)
Cea mai veche si simpla clasificare a HTA separa doua grupuri mari de hipertensivi
HTA primara esentiala, idiopatica - ce presupune mecanisme patogenice multiple fiind adesea
greu sa se identifice cauza initiala (95% cazuri)
HTA secundara la care se poate identifica o cauza initiala, fiind de cele mai multe ori curabila
(5% cazuri)
HTA presupune mecanisme patogenice multiple efacand imposibila aprecierea daca aceste mecansime
sunt primare sau secundare
29
PAS
<120
120-129
130-139
140-149
160-179
>180
>140
PAD
<80
80-89
85-89
90-99
100-109
>110
< 90
HTA sistolica poate fi incadrata in gradul 1,2,3 conform valorilor TA sistolice, desi TA diastolica e mai
mica de 90 mmHg
Cand TA sistolica sau diastolica a unui pacient trece intr-o categorie mai buna trebuie aplicata categoria
cea mai inalta la cuantificarea riscului cardiovascular si la decizia terapeutica
Istoricul bolii
1. Durata, debutul aparent al bolii si nivelul presional anterior al TA
2. Elemente anamnestice sugestive pentru o HTA secundara
Antecedente de boala renala
Boala renala
Ingestia de cocaina, amfetamina, steroizi , ains , ciclosporina, contraceptive, eritropoetina
Episoade de anxietate, palpitatii, cefalee ( feocromocitom )
Episoade de slabiciune musculara , tetanie ( hiperaldosteronism )
3. Depistarea factorilor de risc
HTA in familie
Fumat
Boli cardiovasculare
Dislipidemie
Diabet zaharat
Dieta
30
Obezitate
Sedentarism
Tipuri de personalitate
Examenul obiectiv
In stadii precoce poate fi normal dar in stadii avansate permite evidentierea unor semne ce atrag
atentia asupra gradului bolii, atingerilor de organe si complicatiilor, permitand incadrarea pacientului
intr-un grad de boala si intr-o grupa de risc
Semne obiective
Pulsul poate fi
Normal ritm sinusal
Aritmic FA
Tahicardic IC
Slab disfunctie VS
Tensiunea Arteriala marita eticheteaza pacientul ca hipertensiv
> 140/90 la cabinet, vizite repetate
> 125/80 pe 24 ore
> 135/85 acasa
Examenul clinic poate decela
Cardiomegalie
Soc Apexian deplasat la stanga
Palparea Z4
Z1 poate fi normal, Z2 accentuat la Focarul Aortei sau dedublat paradoxal, Z3 prezent in IC
Suflu Diastolic de Regurgitare Aortica Parasternal Stang
Suflu Sistolic de Regurgitare Mitrala
Sufluri la nivelul Arterelor Renale
Masa pulsatila abdominala Anevrism Aortic
31
32
Rx cardiotoracic
o Cardiomegalie
o Staza pulmonara (stadiu IC)
o Dilatatie anevrismala a aortei toracice (HTA complicata cu anevrism de aorta toracica)
o Eroziuni subcostale (HTA secundara Co Ao)
EKG
o HVS
o Ischemie miocardica
o Aritmii si tulburari de conducere
o Suprasolicitare de AS componenta negativa a P in V1> 0.1mV si durata > 0.04 sec
o Deviere axiala stanga >=-30, QRS mai larg de 0.09 secunde; VAT in V5 V6 > 0.05 sec
o BRS complet sau fascicular
o Aritmii
o Modificari sugestive de ischemie miocardica
Ecocardiografia transtoracica
o HVS
o Se mai pot observa marirea AS si VS
o Modificarile fluxului venos in AS
o Tuluburari de contractilitate si modificari ale functiei sistolice (fractie de ejectie si fractie
de scurtare) in stadii tarzii de IC
Ureea sangvina
Acidul uric
Creatinina serica
Clearance-ul la creatinina
Microalbuminuria
Proteinuria totala pe 24 ore
33
Prezenta insuficientei renale definita prin creatinina serica >= 1.5 mg/dl sau clearance al creatininei
<60-70ml/min si microabuminuria reprezinta un factor de progrnoza nefavorabil la pacientul
hipertensiv
La pacientul diabetic hipertensiv prezenta de microalbuminurie semnificativa atrage atentia evolutiei
spre o boala renala terminala (IRC)
d) Evaluarea afectarii circulatiei retiniene
Examenul fundului de ochi care evidentiaza modificarile vaselor retiniene. Se utilizeaza clasificarea
Keith-Wagener cu 4 grade de leziune
Gradele 1 si 2 vizeaza HTA necomplicata in timp ce gradele 3 si 4 sunt markeri pentru HTA complicata
e) Evaluarea afectarii cerebrale
Se realizeaza prin CT, RMN si RMN varianta FLAIR fluid attenuation invertion recovery
Se pot depista precoce AVC ischemice si chiar formele mici si profunde (infarcte lacunare)
Se impun si o serie de teste de evaluare a starii cognitive prin care se pot depista tulburari de
memorie si personalitate
Un alt set de investigatii pentru evidentierea atingerii organelor tinta sunt o serie de markeri
biochimici ce atrag atentia asupra lezarii si disfunctiei endoteliale
Cresterea nivelului plasmatic al factorului von Willebrand
Cresterea formelor solubine de moleculoe de adeziune ICAM , e-selectina
Dozarea
ANP (Peptid Natriuretic Atrial) produs de atrii
BNP (Peptid Natriuretic Cerebral) produs de ventriculi
Markeri ce evidentiaza afectarea cardiaca si renala la pacientul cu HTA
Nivelul BNP se coreleaza foarte bine cu HVS si poate fi marker de observatie si monitorizare
pentru aceasta
Tratamentul non-farmacologic
Abandonarea fumatului
Scaderea in greutate
Reducerea consumului de alcool
Exercitiul fizic
Reducerea ingestiei de sare
Cresterea consumului de fructe si legume
Reducerea consumului total de grasimi
Contrarea valorilor TA
Atingerea tintelor terapeutice
Bine tolerat de pacient si sa aibe un raport bun cost/peneficiu
Reducerea riscului cardiovascular total
35
1. Afectarea cardiaca
a) HVS
Presupune hipertrofierea miocitelor, a interstitiului si a matricei celulare datorita cresterii postsarcinii.
Se stimuleaza factorii de crestere , alfa-1 receptorii adrenergici si se activeaza factori de transcriptie ARN
si de sinteza proteica. Un rol important il joaca Angiotensina II ce stimuleaza proliferarea musculara
HVS poate fi concentrica sau excentrica . In HTA se intalneste forma concentrica mai ales dependenta
de incarcarea de presiune
HVS e un mecanism adaptativ initial, ultetrior devenind maldaptativa determinand ischemie miocardica,
aritmii, IC si moarte subita.
HVS la pacinetul hipertensiv reprezinta un factor de risc major predictiv pentru evenimente cardiace
vasculare severe in urmatorii 5-10 ani
b) Ischemia miocardica
Se produce prin: cresterea presiunii transmurale si compromiterea fluxului coronarian ; afectarea si
progresia aterosclerozei ( disfunctie endoteliala).
Ischemia miocardica se exprima clinic pirin sindroame coronariene
Angina Pectorala Stabila de efort
STEMI
NSTEMI, Angina Pectorala Instabila
c) Aritmiile
Cele mai frecvent asociate bolii hipertensive sunt
FA
Extrasistole ventriculare
Tahicardia ventriculara
Tulburarile de ritm ventriculare pot fi raspunzatoare de moartea subita a pacientului hipertensiv
36
3. Afectarea renala
Instalarea bolii vasculare renale terminale presupune nefroangioscleroza si IRC
4. Tulburari cognitive
Pierderea capacitatii de concentrare, memorare, tulburari de personalitate mergand pana la dementa
senila
37
38
39
40
41
o RX cardiopulmoar
- Duct mic fara modificari
- Duct moderat cardiomegalie moderata cu dilatarea inimii stangi, buton aortic proeminent
si perfuzie pulmonara crescuta. La adult se poate observa calcifierea ductului
- Intr-un canal arterial cu sunt substantial stanga-dreapta se observa incarcarea circulatiei
pulmonare, dilatatia arterelor pulmonare proximale si o aorta ascendenta proeminenta
o Ecocardiografia transtoracica 2D determina prezenta si dimensiunile si gradul suntului ca si
consecintele fiziologice ale acestuia
o Cateterismul si angiografia cuantifica magnitudinea suntului si rezistenta vasculara
pulmonara. Permite si vizualizarea ductului
42
45
Bolile Miocardului
47. Clasificarea cardiomiopatiilor
Clasificarea WHO (1980) pentru cardiomipatii
1. Cauza necunoscuta ( primara )
Dilatativa
Hipertrofica
Restrictiva
Neclasificabile
2. Boli specifice ale miocardului
Infectioase
Metabolice
Boli sistemice
Heredofamiliale
Hipersensibilizare
Toxice
Clasificarea functionala pe baza caracteristicilor fiziopatologice dominante - se impart in 3 tipuri
CM dilatative - cea mai frecventa forma - dilatiatie ventriculara, disfunctie contractila si deseori
simptome de ICC
CM hipertrofice - recunoscute prin HVS inadecvata, deseori cu interesare asimetrica a SIV, de
obicei cu functie contractila pastrata sau crescuta o perioada in evolutie
CM restrictive ( infiltrativ-restrictive) - caracterizate prin alterarea umplerii diastolice. In unele
cazuri prezinta cicatrici (fibroza) la nivelul endocardului ventricular
47
3.Factorul imunologic
o Numeroase anomalii ale imunitatii umorale si celulare au fost identificate la pacientii cu CMD
desi rezultatele nu sunt perfect reproductibile
o Ipoteza : componente virale sunt incorporate in sarcolema cardiaca si servesc ca sursa
antigenica si directioneaza raspunsul imun impotriva miocardului
Pe de alta parte au fost izolati si anticopri antimiocardici circulanti pentru o varietate de
antigene incluzand miozina alfa si beta cu lanturi grele, miozina cu lant usor, receptorul B1
adrenergic, receptorii muscarinici, Na/K ATP-aza membranara, laminina, troponina, etc.
Paraclinic
Teste biochimice de screening - pentru excluderea unei cauze posibile, reversibile de CMD
Determinarea nivelului de fosfor seric
Calciul seric
Ureea si creatinina serica
Functia tiroidiana
Sideremia
Testare HIV
Rx pulmonar
Cardiomegalie
Semne de redistributie a circulatiei pulmonare edem interstitial si alveolar, hidrotorax
EKG - aproape mereu modificat fara specificitate . Frecvent avem
Tahicardie sinusala se asociaza IC pot aparea tot spectrul de tahiaritmii atriale si ventriculare
Modifciari ST-T invariabil prezente si nespecifice
HVS, BRS, Q patologice date de fibroza extensiva a VS
Monitorizare Holter demonstreaza prezenta aritmiilor ventriculare complexe
Ecocardiografia explorarea noninvaziva de electie prin acuratetea, simplitate si inocuitatea sa
Evaluarea dimensiunilor cavitatilor si grosimii peretilor cardiaci
Excluderea unor boli valvulare sau pericardice
Aprecierea formei si functiei VS
Evaluarea gradului insuficientelor valvulare
Evidentierea trombozei intracavitare (atriala si ventriculara)
Ecocardiografia de stres cu dobutamina
Identifica pacientii cu disfunctie VS data de afectarea coronariana, demonstrand diferenta de
contractilitate regionala provocata si diferentiindu-i de pacientii cu CMD idiopatica
Ventriculografia radionucleara hematii marcate
dimensiuni VS , FE si contractilitate daca imaginea eco e suboptimala
Explorari invazive
Cateterism cardiac aprecierea HTP si rezistentei in circulatia pulmonara
Cornonarografia arata de obicei coronare normale. Utila in excluderea afectiunii coronariene, la
pacientii cu unde Q anormale sau anomalii regionale de contractilitate VS observate neinvaziv
Biopsia endmiocardica suspciune de afectare secundara a miocardului
Diagnosticul pozitiv
Este unul de excludere si se bazeaza pe stabilirea existentei dilatatiei cardiace in prezenta unei
functii sistolice diminuate si eliminarea altor cauze de dilatatie cardiaca insotita de insuficienta
contractila
Diagnosticul diferential
Cardipatiile congenitale
Valvulopatiile castigate se diferentiaza pe baza datelor clinice si ecocardiografice
49
Cardiopatia hipertensiva cu dilatatie se poate confunda cu CMD . HTA trebuie sa fie veche si
importanata pentru a provoca dilatatie si sa se insoteasca de modificari ale organelor tinta
Cardiopatia ischemica de obicei precedata de IM sau dureri anginoase
Cardiomiopatii secundare insotite de cardiomegalie deosebirea se face prin anamneza si
examen general plus explorari paraclinice
Tratamentul chirurgical
Repararea unei valve mitrale normala structural dar incompetenta functional
52
Examen radiologic putin sensibil silueta cardiaca poate fi normala pana la mult marita. Ea se
mareste prin HVS si dilatarea AS
RMN - utila cand imaginile ecografice sunt inadecvate tehnic. Poate diferentia intre cauzele de
ingrosare a VS : hipetrofie vs infiltratie
Coronarografia - importanta la bolnavii cu CMH si angina in varsta de peste 45 ani
53
Verapamilul
Efecte
o Imbunatatirea relaxarii si umplerii umplerii ventriculare
o Scade ischemia miocardica
o Scade contractilitatea VS
Efecte secundare
o Constipatia
o Alopecia
o Decesul pacientilor cu simptome severe
o Cresterea obstructiei gradului de golire
o Edem pulmonar
o Soc cardiogen
Diltiazemul
Alternativa a verapamilului
Imbunatateste functia diastolica
Reduce ischemia
Efecte adverse
o Creste gradientul in tractul de ejectie a VS
o Creste presiunea capilara pulmonara
Nifedipina
Actiune depresoare mai mica pe conducerea atrioventriculara
Poate determina hipotensiune si cresterea gradientului in tractul de ejectie a VS
Disopiramida
Efecte benefice asupra simptomatologiei
Efecte secundare
o Uscaciunea gurii si a ochilor
o Constipatie
o Indigestie
o Mictiuni dificile
o Scade debitul cardiac
Amiodarona
Eficient in cazul tahiaritmiilor supraventriculare si ventriculare
Amelioreaza simptomele
Creste capacitatea de efort
Sotalolul
Efecte antiaritmice
Efecte betablocante
Conversia electrica sau farmacologica este indicata la pacientii care se prezinta la cel mult 48 de ore
de la debutul fibrilatiei atriale
54
Exercitiul fizic
Pecientii tineri trebuie sa evite practicarea sporturilor de performanta pentru a reduce moartea
subita
Optiuni terapeutice la pacientii refractari la tratament
Cardiostimulare permanenta de tip DDD
o Timpul de conducerea atrioventriculara scurt reduce gradientul din tractul de ejectie al VS
o Asocierea cu verapamilul imbunatatirea parametrilor functiei diastolice
o Permite instituirea unui tratament medicamentos mai agresiv prin eliminarea temerilor de
bradicardie
Defibrilatorul implantabil
o Ferm indicat in preventia secundara a mortii subite
Ablatie septala percutana cu alcool
o Introducerea de alcool absolut intr-o septala perforanta din descendenta anterioara cu scopul
de a produce un infarct miocardic la nivelul septului proximal
o Ablatia septala mimeaza miectomia prin reducerea grosimii bazale si a mobilitatii septului,
largind tractul de ejectie al VS si astfel micsorand SAM si rfegurgitarea mitrala
o Complicatii
- Aparitia frecventa a BRD
- Bloc complet la jumatate din pacienti
- Necesarul de pacing permanent 25% din pacienti
Tratamentul chirurgical
o Pacientii cu CMH obstructiv
o Simptomatologie severa
o Dispnee de efort si dureri toracice NYHA III sau IV
o Refractari la tratament medical sau electrostimulare DDD
o Interventia de electie este miotomie-miectomie septala asociata cu protezare valvulara
mitrala
o Miomectomia
- Se realizeaza prin intermediul unei aortotomii
- Rezectia unei cantitati relativ mici si bine definite de muschi la nivelul septului proximal
- Se excizeaza la jumatatea bazei valvei aortice dincolo de marginea distala a valvei mitrale
- Se largeste tractul de golire a VS
- Se normalizeaza presiunea sistolica a VS
- Inlatura regurgitatrea mitrala
- Reduce presiunea telediastolica in VS
- Este avantajoasa la pacientii cu limitare functionala severa
- Complicatie rara regurgitarea aortica
55
Paraclinic
BEM, CT, RMN pot ajuta la distinctia intre CMR si PC
Ecocardiografia ingrosarea peretelui VS si o crestere a masei VS la pacientii cu boala infiltrativa
cauzand CMR
Eco Doppler pattern de umplere al VS diferit
La pacientii cu PC variatiile respiratorii ale TRIV a VS si velocitatea de varf a mitralei in
protodiastola sunt marcat crescute dar la pacientii cu CMR sunt absente
57
58
Post-depolarizari precoce
Post-depolarizari tardive
3. Reintrare
De faza 0
Reintrare anatomica
Reintrare functionala
Reintrare anizotropica
Reintrare spirala
Reflectare
Reintrare la intamplare
De faza 2
Activitatea electrica atriala e reprezentata de depolarizari haotice dezorganizate cu frecventa de 400600/min, cu amplitudinea undelor atriale de obicei intre 0.05 si 0.5 mV si nu produce o contractie
atriala eficienta
Alura ventriculara neregulata si rapida (intre 100-160/min) fiind determinata de proprietatile
electrofiziologice ale nodului AV, tonusul simpatic si parasimaptic , prezenta cailor accesorii, medicatie
La pacientii cu sindrom WPW conducerea pe calea aceesorie duce la o alura ventriculara mult mai
mare la pacientii cu FA putand depasi 300/min situatie de risc pentru declansare a fibrilatiei
ventriculare
Echivalentul clinic al fibrilatiei atriale este aritmia completa. Aceasta are drept posibile
corespondente EKG (in afara de FA)
Tahicardie atriala multifocala
Flutter atrial cu conducere AV neregulata
Aritmia extrasistolica A sau V frecventa
Unele forme rare de TV
Etiologie
FA poate sa apara la persoane cu cord aparent normal structural dar de obicei apare in contextul
unei patologii cardiovasculare, pulmonare. Majoritatea cazurilor apar la batrani cu cardipatie
hipertensiva si/ sau ischemica in relatie cu disfunctia de VS
Factori predispozanti
Insuficienta Cardiaca
Diabet zaharat
Boli bronho-pulmonare
Hipertiroidie
Cauze cardiace de FA boli cardiace de fond
Cardiopatie hipertensiva 21-25%
Valvulopatii reumatice 11-19%
Cardiopatie ischemica 17-19%
CMD 8-13%
CMH 3-9%
Valvulare, non-reumatice 2-3%
Alte CMP 1.5%
Boala de nod sinusal 1%
Diverse 2-3%
Aparent fara boala de fond 23-28%
61
Contra
Atrii sau urechiuse ocupate
Bolala acuta independenta de FA
Boli generale severe, necontrolate
Boli invazive sau infiltrative locale
Boli diverse in stadii terminale
Refuz informat al pacientului
Nivel precar de educatie
Nivel socio-economic redus
Etilism cronic
Dofetilid oral
Flecainid oral sau IV
Ibutilid IV
Propafenona oral sau IV
Amiodarona oral sau IV
63
1. Ameliorarea simptomatologiei
64
2. Reduce a riscului de
Evolutie spre IC sau agravarea unei ICC cu sau fara Tahicardiomipatie Dilatativa prin cresterea
FEVS
Aritmii ventriculare maligne moarte subita
Suferinta coronariana in FA cu AV rapida
2. Oral
Atunci cand terapia farmacologica e insuficeinta sau e grevata de efecte secundare semnificative se
poate considera ablatia nodului AV sau a unor cai accesorii pentru a putea controla AV
La pacientii cu FA cu alura ventirculara lenta simptomatici sau chiar asimptomatici dar necesitand
administrarea de medicamente dromotrop negative datorita bolii de fond (Betablocant la pacient cu
IC) poate fi necesara implantarea unui cardiostimuland permanent
65
66
FLA Tipic
Circuit care include peretele liber al AD de-a lungul cisternei terminalis, obligatoriu Istmul
(regiunea dintre Inelul Tricuspidei, VCI, Creasta lui Eustachius si Ostiul Sinusului Coronar) ca
zona de conducere lenta si peretele septului interatrial
Activarea acestui traiect istmo-dependent in sens antiorar (in planui de proiectie oblic anterior
drept ca la explorarea radiologica) produce FLA tipic comun cel mai frecvent
Parcurgerea sa in sens antiorar da FLA tipic rar (sau revers)
FLA Atipic
Orice alte cirucite de reintrare in diverse zone atriale care nu includ Istmul
In general, frecventa atriala este mai mica in
FLA tipic 240-320 CAPM decat in
FLA atipic 300-360 CAMP
Foarte rar aspecte apropiate de cel din FLA pot sa apara prin conducere atriala 1:1 a impulsurilor
dintr-un focar ectopic rapid (cu automataism anormal sau PD-T)
Pe EKG
FLA tipic comun se caracterizeaza prin prezenta de unde atriale cu morfologie "in dinti de
fierastrau" numite unde F de flutter in derivatiile II , III si aVF.
FLA atipic apare cu oscilatii ale liniei izoelectrice de diverse alte morfologii
Diferentierea FLA de alte aritmii este necesara din cauza posibilelor suprapuneri cu aria de
frecventa a tahicardiilor atriale (exista FLA cu frecventa < 200 CAPM) si se bazeaza pe absenta liniei
izoelectrice (definitoriu pentru FLA) si pe constanta remarcabil de mare a ritmului din FLA ce
sugereaza un circuit de reintrare stabil si nu un focar ectopic
Diagnosticul EKG de FLA daca undele atriale nu sunt evidente intra in algoritmul de abordare TRQN
Determinantul primordial al impactuluiu clinic al FLA este AV rezultata din transmiterea integrala
sau partiala la ventricul a celor aproximativ 300 CAPM in functie de conducerea la nivelul NAV si
eventuala prezenta a unor cai accesorii de tip Kent Sindrom WPW
In practica
5% din cazurile de FLA prezinta conducere 1:1
80-85% au BAV 2:1 AV de 150 BPM
10-15% cu grad variabil de BAV
Prezenta clinica a FLA acopera deci un spectru larg de posibilitati de la lipsa completa a oricaror
semne si simptome (un FLA cu AV de 75bpm printr-un bloc de 4:1) pana la colaps periferic vascular
(conducere 1:1 pe cai rapide din NAV sau cai accesorii)
67
69
70
Procainamida IV mult mai rapida si potrivita daca se doreste incetinirea frecventei TV si oprirea
ei rapida. Se recomanda monitorizarea TA si a statusului hemodinamic in prezenta ICC sau
disfunctie de VS severa pentru ca administrarea procainamidei IV poate determina hipotensiune
tranzitorie.
Lidocaina eficienta in TV asociata ischemiei miocardice
Tratament de fond
Profilactic
o Antiaritmice clasa I A, I C in absenta Cardiopatiei ischemice si a HVS
o II, III de preferat la cei cu cardiopatie ischemica
Curativ ablatie a circuitului de reintrare.
Defibrilator cardioverter implantabil
Alegerea unui tratament adecvat pentru managementul Aritmiilor Ventriculare necesita
Intelegerea etiologiei si mecanismului
Evaluarea conditiilor medicale asociate care pot contribui/exacerba aritmia
Evaluarea riscurilor datorate aritmiei
Raportul beneficiu/risc privind selectia tratamentului
BSA grad 1
Nu are nici un fel de consecinta asupra ritmului undelor P
Se poate diagnostica direct doar prin culegerea de potentiale endocavitare cu sonde aplicate foarte
aparoape de NS si prin prelucrarea semnalului cu filtre speciale si prin mediere
Evaluarea timpului de conducere sino-atriala se face indirect prin analiza duratei pauzelor de dupa
bataile premature atriale sau prin studiul electrofiziologic al functie NS
BSA 1 e complet asimptomatic si nu are nici un fel de semnificatie clinica
71
BSA grad 2
Are 3 forme de expresie determinate de tipurile de conducere C-PW, C2:1 si de combinatiile dintre
ele
Cazul 1
o Traseele EKG prezinta batai sinusale grupate in perioade de sistematizare in cadrul carora
intervalul PP scade progresiv
o Atrage atentia asupra posbilitatii de periodicitate de tip Wenckebach
Cazul 2
o Cea mai frecventa forma de BSA 2
o Intalnita in practica si cel mai usor de diagnosticat
o Aparitia unor pauze in activitatea sinusala (absenta intermitenta a undelor P) care sunt exact
dublul ciclului sinusal bazal prin conducere de tip 2:1 intermitenta
o BSA 2 cu conducere tip 2:1 continua pe EKG are aspect de bradicardie sinusala cu frecventa
sub 40 bpm
o Patognomonic pentru aceasta forma este saltul frecventei undelor P la aproximativ dublul
valorii initiale in urma unui efort usor ridicarea in ortostatism sau dupa administrarea IV a 1
mg Atropina toate duc la disparitia temporara a blocului
Cazul 3
o Asocierile dintre tipurile C-PW si C-2:1 genereaza o forma avansata de BSA 2 in care undele P
apar cu pauze mari dar tot multipli exacti ai ciclului sinusal de baza (3x, 4x)
BSA grad 3
Absenta completa a transmiterii impulsului sinusal la atrii (absenta undelor P sinusale)
Activitatea atriala poate fi guvernata de alt centru dotat cu automatism (vor avea morfologie
diferita de cea sinusala) sau poate lipsi complet ritmul de fond fiind joctional (de scapare)
Toate gradele de BSA pot fi componente ale unor sindroame complexe Boala de Nod Sinusal si
Boala Binodala
72
73
74
Sincopa
77. Definitia Hipotensiunii arteriale si a sincopei
Definitie
Hipotensiunea arteriala scaderea tensiunii arteriale sub valoarea de 90/60 mm Hg
Sincopa pierderea tranzitorie a starii de constienta si a tonusului postural ( insotita de cadere de
cele mai multet ori) din care pacientul isi revine spontan, complet si rapid. Durata sincopei in forma
cu cea mai mare incidenta cea vasovagala nu depaseste 20 secunde. Mecanismul de producere
este hipoperfuzia cerebrala difuza
Sincopa ortostatica
Insuficienta autonoma
o Sindroame de insuficienta autonoma primara
- Atrofie sistemica multipla
- Boala Parkinson cu insuficienta autonoma
o Sindroame de insuficienta autonoma secundara
- Neuropatie diabetica
- Neuropatie amiloida
Medicamente, alcool
Depletie volemica
o Hemoragie
o Deshidratare
o Diaree
o Boala Addison
Aritmii cardiace
Boala de nod sinusal
Blocurile AV grad 2 si 3
Tahicardie paroxistica supraventriculara si ventriculara
Afectiuni congentitale ( Sd. Brugada, Sd. QT lung)
Dispozitive implantante: malfunctie de ICD (Implantable Cardioverter-defibrilator), pacemaker
Cauza structurala cardiaca sau cardiopulmonara
Infarct / ischemie miocardica acuta
Valvulopatii
Cardiomiopatia Hipertrofica Obstructiva
Mixom atrial
Disectie de aorta
Tamponada cardiaca
Embolia pulmonara
HTP
Cauza cerebro-vasculara
Sindroame de furt vascular stenoza de subclavie
77
Sincopa vasovagale
In ortostatism prelungit in spatii calde, aglomerate, emotii, durere intensa
Pentru obiectivare Tilt-test
Venodilatatie reflexa
Scaderea presarcinii si a debitului cardiac
Stimularea baroreceptorilor arteriali
Reflex Simpatic
Stimularea contractiei ventriculilor
Scade tonusul Simpatic
Creste tonusul Vagal vasodilatatie si bradicardie
Sincopa carotidiana
Apare la rotirea capului, barbierit
Stimularea sinusului carotidian produce o hipertonie vagala vasodilatatie, bradicardie, BAV
Pentru obiectivare masajul sinusului carotidian
Sincopa situationala
Apare dupa mictiune, defecare, deglutitie, tuse
Calea reflexa ce cuprinde mecano-receptorii din vezica urinara, colon, esofag si Nucleul Dorsal al
Vagului
Scade tonusul Simpatic
Creste tonusul Vagal vasodilatatie si bradicardie
Sincopa ortostatica
Apare la trecerea in ortostatism
TA Sistolica scade in ortostatism cu minim 20 mm Hg sau TA Sistolica scade sub 90 mm Hg
La trecerea din clinostatism in ortostatism
o 0.5-1 l de sange trece din Vv. Supradiafragmatice in Vv. Subdiafragmatice
o Scade presarcina Scade debitul cardiac NU se activeaza baroreceptorii arteriali
(mecanismul Simpatic de compensare NU intervine) NU se face vasoconstrictie arteriala si
venoasa Hipotensiune arteriala ortostatica Sincopa
Pentru obiectivare Tilt-test
Sincopa de cauza ischemica
Modificari ischemice pe EKG
Reflex Infarct Miocardic Acut Inferior, Tulburari Maligne de Ritm Ventricular, Complicatii
Mecanice
Sincopa de cauza aritmica
Cauze certe
o Bradicardie Sinusala < 40 bpm
o Bloc Sinoatrial sau pauze sinusale > 3 sec
o BAV 2 Mobitz II sau BAV 3
o Alternanta BRS si BRD
o Tahicardii Paroxistice Supraventriculare sau Ventriculare
o Malfunctie de Pacemaker cu pauze ale activitatii cardiace
78
Cauze probabile
o Bloc Bifascicular
o Alta tulburare de conducere intraventriculara QRS > 120 ms
o BAV 2 Mobitz I
o Bradicardie Sinusala Asimptomatica <50 /min
o Bloc sinoatrial
o Sindrom de preexcitatie
o QT lung
o Sindrom Brugada
o T negativ in V1, V3
o Unda prezenta
o Potentiale Ventriculare Tardive in Displazia Aritmogena de VD
o Q de Necroza Miocardica
Pentru obiectivare monitorizare Holter, External Loop Recorder, Implantable Loop Recorder
Tilt-test
Se face in caz de sincopa neexplicata
Pacientul este monitorizat EKG si TA
Perioada de clinostatism 5-20 min
Masa se inclina progresiv la 60-70 se mentine pozitia 20-45 min
Pentru a creste sensibilitatea testului se administreaza
o Substante vasodilatatoare isoproterenol in doze ce cresc progresiv
o Cresc frecventa cardiaca nitroglicerina
Testul se opreste daca apare sincopa sau dupa ce se parcurg etapele
Monitorizarea Holter se face 24 h
External Loop Recorder
Monitorizare pe durata mai mare
Inregistrarea EKG se face cand este activat de pacient si aplicat in regiunea precordiala
Implantable Loop Recorder
Se implanteaza subcutanat in regiunea subclavicular stanga
Electrozi incorporati
Inregistreaza pana la 42 de minute de traseu continuu EKG
Inregistrarea EKG se face cand este activat de pacient
Durata de viata a bateriei 18-24 luni
79
80
81
Fiziopatologia
Scade furnizarea de Oxigen catre miocard din cauza imposibilitatii asigurarii nevoilor crescute in
timpul efortului fizic sau echivalentelor de efort (emotii, stres, febra, etc.)
Apare in prezenta
o Uneia sau mai multor Stenoze Coronariene semnificative, fixe
o Din cauza reducerii acute a calibrului vascular coronarian prin spasm
Durerea
o Iritarea mecanoreceptorilor si a chemoreceptorilor de la nivelul miocardului hipovascularizat
Angina provocata de reducerea temporara a necesarului de Oxigen are la baza vasoconstrictia
consecutiva eliberarii in circulatie a serotoninelor si tromboxanului A2 de la nivelul trombilor
coronarieni in contextul cascadelor de evenimente pro-aterosclerotice, pro-inflamatorii si pe
fondul stenozei coronare ireversibile
84
85
86
Efecte adverse
o Cefalee
o Eritem facial
o Hipotensiune
o Tahicardie activare simpatica reflexa
Nitratii cu actiune lunga
Reduc frecventa, severitatea si durata episoadelor anginoase
Pot creste toleranta la efort
Nu influenteaza prognosticul sau mortalitatea pacientiilor
Efect venodilatator reduce presarcina ventriculara reduce consumul de oxigen miocardic si
sarcina peretilor in timpul sistolei amelioreaza contractilitatea in doze mari se reduce
postsarcina creste randamentul miocardic si capacitatea de efort
Beta blocante
Preventia episoadelor de angina si ischemie miocardica
Reduce consumul de O2, frecventa cardiaca, contractilitatea miocardica, presiunii arteriale
Creste durata diastolei
Amelioreaza perfuzia in ariile ischemice
Cresc toleranta la efort
Reduc simptomele
Scad consumul de nitrati cu durata scurta de actiune
Carvedilolul si labetalolul produc vasodilatatie dar numai primul are indicatie certa in ischemie
Se administreaza
o Biseptol
o Carvedilol
o Metoprolol
o Nevivolol
Efecte adverse
o Extremitati reci
o Bradicadie simptomatica
o Astm bronsic
Sistarea brusca a tratamentului poate produce rebound la pacientii cu semne de ischemie, putand
chiar accelera accelera aterosclerozei si agravarea simptomelor mergand chiar pana la IM
Blocantele canalelor de calciu
Produc vasodilatatie prin blocarea influxului ionilor de calciu la nivelul canalelor
Blocantele neselective verapamil si diltiazem
o Antianginoase
o Scad contractilitatea miocardului
o Scad frecventa cardiaca
o Scad conducerea atrio-ventriculara
o Reduc vasospasmul arterial
88
Dihidropirinele
o Produc activitate simpatica reflexa
o Cresterea discreta a frecventei cardiace
o Cele cu durata lunga de actiune amlodipina si felodipina
- Reduc fluctuatiile plasmatice si efectele cardiovasculare
- Medicatia de electie in bola de nod sinusal, blocuri atrioventriculare sau bradicardie
sinusala la pacientii la care nu se pot administra betablocante
Efecte adverse
o Vasodilatatia arteriolara
o Cefalee
o Roseata
o Edeme periferice
o hTA
o Constipatie
Inhibitorii enzimei de conversie
Reduc mortalitatea cardiaca si incidenta IM
La pacientii coronarieni hipertensivi, diabetici cu microalbuminurie sunt de electie
Folositi in preventia secundara coronariana pe scara larga
Efecte
o Reduce presiunea arteriala
o Previne disfunctia renala
o Reduce rata de IM, AVC, moarta subita cardiaca
Activatorii canalelor de potasiu
o Nicorandilul
o Efect similar nitratilor
o Utilizat in preventia crizelor anginoase
o Efect cardioprotector
o Tratament adjuvant al medicatiei antianginoase
Inhibitori ai nodului sinusal
o Efect cronotrop negativ in repaus si la efort
o Efect antianginos prin reducerea frecventei cardiace a nodului sinusal
o Ivabradina
- Folosit la pacientii care nu tolereaza betablocantele
Agentii activi metabolic
Ronolazina si trimetazidina antanginoase metabolice
Scade complianta ventriculara
Vreste rigiditatea ventriculara
Creste compresia ventriculara
Efectul
o Nu scade tensiune si nici freventa cardiaca
o Medicatie adjuvanta medicatiei antianginoase
89
Molsidomina
o Vasodilatator cu actiune similara nitratilor organici
o Antianginos
o Antiischemic puternic
o Scade simptomatologia
90
93
95
Ecocardiografia transesofagiana
Vizualizeaza trunchiul comun a A. Coronarei stangi, A. Coronara Circumflexa, A. Descendenta
Anterioara, A. Coronara Dreapta
Poate decela
o Leziunile aterosclerotice
o Anomalii de artere coronare
o Rezerva de flux coronarian
Ecocardiografia intravasculara
Evaluarea directa a placilor aterosclerotice
Fluxul coronarian pre- si postsistolic si rezerva de flux
Ecocardiografia asociata stresului fizic sau Testului la Dobutamina
Detecteaza ischemia perinecroza, viabilitatea miocardului hibernant, cicatricile postinfarct
Testul de efort electrocardiografic
Indicat la pacientii cu risc mic de infarct miocardic
Conditii de efectuare
o EKG normal sau neevolutiv
o Negativitatea martorilor de necroza
o In absenta simptomelor
RMN
Valoare similara EKG-ului in IMA
Rezolutie spatiala buna
Sensibilitate si specificitate de 85%
Nu poate inlocui celelalte teste
Evalueaza
o Starea microcirculatiei coronariene
o Viabilitatea teritoriului Preinfarct
o Factor de prognostic independent de marimea infarctului
o Injectarea de Gadolinium evalueaza grosimea peretelui si o poate corela cu marimea
infarctului
o Starea miocardului hibernant sau siderat bun predictor al riscului de evenimente coronariene
ulterioare
Ventriculografia de stres prin RMN
Superioara ecografiei de stres prin eliminarea artefactelor
Superioara PET, SPECT in detectarea fluxului si aterosclerozei microcirculatiei coronariene,
scleroza aortei, complianta peretilor si velocitatea arteriala
Scintigrafia cardiaca de perfuzie
Evalueaza defectul de perfuzie postinfarct
Indicat la pacientii cu risc mare de interventii invazive
Nu diferentiaza vechimea infarctului
Evaluarea microcirculatiei la pacientul postinfarct
Evaluarea fluxului postischemic al A. Brahiale prin Laser Doppler sau Iontoforezis
96
97
Pancreatita acuta
Durere intensa, prelungita, substernala, epigastrica specific in bara
Sindrom nespecific peptic la pacientii cu etilism
Hipertrigliceridemie
Cresterea enzimelor pancreatice
Hipertensiunea Pulmonara
Durere pleuretica
Dispnee brusc instalata
Tahicardie
Tahipnee
Semne de IC Dreapta
Tulburarile de panica
Intepatura sau apasare nespecifica retrosternala
Dureaza peste 30 min
Nemodificat de pozitie
Lipsesc elementele paraclinice de infarct
Zona Zoster
Durere prelungita sub forma de arsura, cu distributie dermatosomala
Dificultatea diagnostica fiind pana la aparitia veziculelor herpetice
Durere de cauza condrocostala sau musculoscheletica
Reprodusa prin apasarea, comprimarea sau u anumite miscari in articulatia respectiva
98
Socul cardiogen
Index cardiac sub 1,8 l/min/m2
Presiunea venoasa capilara > 20 mmH2O
Perfuzie tisulara dramatic redusa
Oligurie
Hipoperfuzie cerebrala
Edem pulmonar acut
hTA
Tahicardie
Vasoconstrictie periferica
101
102
104
o CMH
Nitratii organici
Nitroglicerina
Isosorbid mono- si dinitrat
Indicatii
o Dureri persistente >48h
o Insuficienta ventriculara persistenta >48h
106
107
Risc mare
Crize dureroase prelungite >20 min
Edem Pulmonar Acut Cardiogen de cauza ischemica
Angina in repaus cu Subdenivelare ST >1 mm
Regurgitare Mitrala nou aparuta sau agravata
Galop Protodiastolic de Ventricul Stang
Hipotensiune arteriala
Risc intermediar
Crize dureroase prelungite >20 min
Raspuns favorabil la Nitroglicerina
Angina cu debut recent sub 2 saptamani cu caractere Clasa III sau IV CCS
Unde Q patologice sau Subdenivelare ST >1 mm
Risc mic
Angina Stabila anterior cu agravare de pattern clinic
Debut al durerii peste 2 saptamani
Angina cu prag ridicat de efort
EKG normal
Diagnostic diferential
Dureri Gastro-esofagiene
Dureri intratoracice pneumonie, pleurezie, pneumotorax
Durere Musculo-scheletala
Zona Zoster
Trombembolism Pulmonar
Cauze neuropsihice hiperventilatie, sindrom de panica
Alte cauze cardiace Miocardita, Pericardita Acuta, Disecatia de Aorta
109
QRS
Alungire > 100 ms
Aspect bifazic QR sau RS
Bloc Fascicular Anterosuperior
o Deviere axiala stanga -45
o q in D I
o S in D III
Bloc Atrio-ventricular
Bloc Complet de Ramura Stanga sau Dreapta necroza
Bloc Atrioventricular
U
Ischemic negativ
V4, V5, V6
Leziune A. Coronare Descendente Anterioara
Mioglobina
Specificitate slaba
Pozitivare primele 2-4 h
Persista 24 h
Creatin-kinaza
Primul marker de necroza utilizat
Ieftina si usor de efectuat
Pozitivare primele 6-12 h
Negativare brusca dupa 36 h
Interleukina 6
Cresteri nocturne in STEMI si NSTEMI
Inflameaza placile de aterom
Creste statusul protrombotic
Accelereaza cascada inflamatorie in IMA
Neopterina
Indicator al cresterii activitatii celulelor imunitare consecutiv leziunilor placilor de aterom
Poate anticipa cu 100 de zile un NSTEMI
Albumina
Indusa de ischemie
Precede mioglobina
Markeri ai cascadei coagularii
Markerii activitatii plachetare
Moleculele 1 de adeziune intracelulara si ale celulelor vasculare
Metaloproteinazele
Colina
Factorul 15
111
Risc mare
o Varstnici
o Diabetici
o IM sau AVC in antecedente
o Valori biochimice crescute
o Devitii preexistente pe EKG
112
113
o Scade
- Postsarcina
- Frecventa cardiaca
- Contractia miocardului
- Relaxeaza ventriculii
o In fenomene ischemice recurente
o La HTA cu sindrom coronarian la care nu cedeaza durerile precordiale
Diltiazemul ai verapamilul
o Nu se recomanda la pacientii fenomene de insuficienta ventriculara stanga sau edem
pulmonar cardiogen
o Recomandate doar in angina recurenta la pacientii cu sindrom coronarian acut
Combinatia cu betablocantele poate inhiba suplimentar activitatea nodului sinusal si pot
deprima functia de ejectie a VS necesita controlul strict al dozelor
Tratamentul dislipidemiei
Reducerea valorilor serice ale LDL initial sub 100 apoi sub 70 mg/dl
Statinele medicatia de electie
Dieta hipocalorica
o Continut de grasimi saturate de maxim 7% din totalul caloriilor
o Colesterolul alimentar < 200mg/zi
o Cresterea aportului alimentar de fibre la 10-25 gr/zi
o Cresterea sterolilor la 2 gr/zi
o Crestere efortului fizic
o Descurajarea sedentarismului
o IMC < 25
Tratamentul hipertrigliceridemiei
Fibrati, Vitamina PP (Niacin)
Ulei de peste (3) reduc valorile colesterolului si trigliceridelor
Pacienti cu antecedente coronariene LDL <70 mg/dl
Pacienti cu Trigliceride >200, HDL <40 Fibrati + Vit. PP
Tratamentul igieno-dietetic
Renuntarea la fumat
o Reduce riscul reinfarctizarii cu peste 30%
o Efectele tutunului
- Protrombotic
- Vasoconstrictor
Alimentatia
o Variata
o Nivel caloric redus controlul IMC (<25)
o Cresterea continutului de fructe, legume, cereale, fibre, peste, ulei de peste (3), carne slaba
o Aport lipidic scazut sub 30% cu predominanta celor mono- si polinesaturate
114
Tratamentul
Nitrati cu durata lunga de actiune
Antagoniste ale canalelor de calciu verapamil, diltiazem si nifedipina
Formele rebele combinatii intre cele 2 la care se pot asocia alfa-blocante adrenergice
doxazosin sau terazosin
Prognosticul
Excelent la cei cu coronarele intacte
Incidenta de IM la 7 ani este 5-7 %
116
o Sufluri la nivelul regiunii paraombilicale date de stenoze ale vaselor din jur
o In caz de ruptura evolutia este grava spre soc hemoragic si deces
- Peritoneu durere difuza si aparare musculara
- Retroperitoneu echimoze in flancuri
- Tubul digestiv HDS masiva
- Vena mare sunt arterio venos si insuficienta cardiaca
Explorari de laborator si imagistice
RX cord-pulmon
o Evidentiaza modificari cand anevrismele sunt mari
o Largirea mediastinului in 2/3 superioar, a butonului aortic
o Deplasarea traheei
Ecocardiografia transtoracica sau transesofagiana
o Evidentiaza
- Anevrismul
- Insuficienta aortica asociata
- Prezenta de tromb in anevrism
o Nu poate evidentia extinderea exacta
o Utila in supraveghearea periodica
Ecografia abdominala
CT, RMN, Aortografia
o Masoara exact dimensiunile anevrismului
o Intinderea cefalica si caudala
o Se vad ramurile aortei situate in zona pungii anevrismului
o Existenta trombului parietal
Tomografia cu emisie de pozitroni
o Metoda costisitoare
o Arata cresterea activitatii metabolice la nivelul anevrismului
o Este predictoare a expansiunii si ruperii anevrismale
Markeri serici nespecifici de inflamatie
o Cresterea fibrinogenului, 1-antitripsinei, haptoglobinei, ceruloplasminei etc.
o Preductori ai riscului de ruptura
119
Portiunea interna a peretelui aortic de o parte si de alta a careia exista doua coloane de sange cu
presiuni diferite
Are o motilitate independenta de a restului peretelui aortic
Pot exista porti de intrare si porti de iesire
Evolutia este cu dilatarea lumenului fals si comprimarea celui real si scaderea perfuziei in teritoriul
distal cu extinderea disecatiei sau comprimarea altor vase cu consecinte ischemice
Poate evolua si cu vindecare spontana prin trombozarea lumenului fals, dar peretele aortic are o
structura fragila si se pot forma anevrisme
Clasificarea disecatiilor de aorta
Clasificarea DeBakey
o Tip I
- Originea este in aorta ascendenta
- Se propaga cel putin la arcul aortic si adesea si distal
o Tip II
- Localizat la aorta ascendenta
o Tip III
- Origine in aorta descendenta si se extinde si distal
Clasificarea Stanford
o Tip A
- Disectii ce cuprind aorta ascendenta indiferent de punctul de plecare
o Tip B
- Disectii ce nu cuprind aorta ascendenta
Stadializarea clasificarea Societatii Europene de Cardiologie
o Clasa 1 disectie de aorta clasica cu fald intimal intre lumenul adevarat si cel fals
o Clasa 2 ruptura mediei cu formarea hematomului/hemoragiei intramurale
o Clasa 3 disectie minima fara hematom cu bombarea excentrica a peretelui vascular
o Clasa 4 ruptura placii ulceratie aortica permanenta cu hematom circumscris, subadventiceal
o Clasa 5 disecatie iatrogena si traumatica
Hiperhomocisteinemia
o Prezenta la pacientii diabetici cu arteriopatie periferica
o Consecutiva deficitului de acid folic asociat polimorfismului de tip MTHFR
o Oxidarea colesterolului LDL scade sensibilitatea monocitelor la prostaglandine cu reducerea
productiei de AMPc si scaderea interactiunii dintre prostaglandine si lipoproteine cu
accelerarea aterosclerozei
122
123
124
125
126
127
Tratamentul chirurgical
In ischemia critica a membruluicu indice de oxigenare <30 mmHg
In ocluziile acute vasculare embolice sau complicatie a placii de aterom
Amputatia se face doar in cazuri exceptionale
Revascularizarea prin by-pass, protezare intraluminala, trombendartectomia
o Atunci cand tratamentul medicamentos a esuat
Simpatectomia lombara este o metoda paleativa la pacientii care nu se preteaza la
revascularizatie si la care nu exista beneficiu terapeutic conventional
128
129
130
Hemodinamica
o Cateterism cardiac drept
o Teste de vasoreactivitate
131
Semne de HVD
o Unda R >=7 mm in V1
o Aspect qR in V1
o S >=7 mm in V5-V6
o R inalt in aVR
o Subdenivelare a segmentului ST cu unda T negativa in V1-V3
o Ax QRS deviat la dreapta > 90
o Bloc de ramura dreapta
Rx toracica
Dilatarea arterelor pulmonare
Vascularizatie periferica diminuata semnificativ
Dilatarea atriului si VD
Normala nu exclude HTP
Anticoagulante orale
Diuretice
Oxigenoterapia
Tratamentul ionotrop pozitiv
Blocantele canalelor de calciu
Prostaciclinele de sinteza si analogii prostaciclinei
Antagonistii receptorilor endotelinici
Inhibitori de fosfodiesteraza 5 (PDE-5)
Terapia combinata
132
Epidemiologie
Cauza importanta de morbiditate si mortalitate
Incienta crescuta
1/3 din pacientii simptomatici au trombembolism pulmonar
Incidenta creste cu varsta si cand sunt prezenti factorii de risc
Mortalitatea la o luna
o 6% TVP
o 12% TEP
Poliglobulia
Hiperfibrinogenemia
Tumori secretoare de factori procoagulanti
Sarcina
Unele medicamente anticonceptionale orale
134
135
136
Trombofibrinolitice
Produce reducerea rapida a masei trombului, cu rezolutia simptomelor, restabilirea circulatiei
venoase, reducerea afectarii valvulelor venoase si prevenirea sindromului posttrombotic.
Nu previne embolizarea si nici retromboza
Asocierea cu anticoagulante este obligatorie
Riscuril de hemoragie majora este major
Indicatie clara in Phlegmasia coerulea dolens
Se pot folosii Streptokinaza, Urokinaza, tPA in regimurile standard administrate sistemic sau local
prin cateter intravenos
137
Mare
o Interventii chirurgicale la pacientii cu varsta peste 60 de ani
o Interventii chirurgicale la pacientii cu varsta intre 40-60 de ani si cu factori de risc aditionali
- TVP
- Cancer
- Hipercoagulabilitate
o Strategie de preventie
- Heparina nefractionata in doza mica la 8 ore
- Compresie pneumatica intermitenta
Maxim
o Interventii chirurgicale la pacientii cu multiplii factori de risc
- Varsta peste 60 de ani
- Cancer
- TVP in antecedente
o Chirurgia soldului si ghenunchiului
o Traumatism major
o Leziune de coloana vertebrala
o Strategie de preventie
- Heparina nefractionata
- Fondaprinux
- Anticoagulante orale
- Mijloace mecanice plus HNF in doza mica/HF
o Ecocardiograma
o D-Dimerii
o CT
Fiziopatologie
Determinat de ocluzia arterelor pulmonare si vasoconstrictia reflexa si umorala care devine
manifesta clinic cand depaseste 30-50% din teritoriul arterial
Emboliile pulmonare nontrombotice sunt rare si au manifestari specifice
Consecinta blocarii patului arterial pulmonar este hemodinamica prin cresterea brutala a
rezistentei vasculare pulmonare si un nivel al postsarcinii care depaseste capacitatea
ventricolului drept
Moartea subita apare uneori din cauza disociatiei electromecanice
Sincopa si hipotensiunea sistemica pot evolua spre soc si deces consecutiv insuficientei cardiace
drepte ireversibile in lipsa tratamentului
Hipotensiunea pulmonara rapid instalata determina miscarea paradoxala a septului
interventricular si disfunctia de pompa a VS
Pacientii care supravietuiesc episodului acut in ciuda decompensarii VD prin sistemul simpatic
are loc cresterea consecutiva a presiunii arteriale pulmonare ajuta la restaurarea fluxului
pulmonar de repaus, a presiunii de umplere si a debitului VS prevenind astfel prebusirea
perfuziei coronare a VD, cu rezultat dezastros pentru pacientul cu TEP
Al doilea episod de destabilizare hemodinamica se produce dupa 24-48 de ore ca urmare a
epuizarii VD sau unor trombi recurenti care cresc suplimentar presiunea arteriala pulmonara sau
consecutiv epuizarii mecanismelor compensatorii ionotrope si cronotrope chiar in lipsa
recurentelor embolice
Alternanta zonelor subperfuzate in teritoriul blocat cu zonele cailare supraperfuzate creaza un
dezechilibru ventilatie/perfuzie si hipoxemie severa consecutiva
Cresterea brutala a presiunii pulmonare arteriale poate forta deschiderea foramen ovale in 30%
din cazuri cu aparitia suntului dreapta-stanga, hipozemie severa si cresterea riscului de embolii
paradoxale si AVC
Embolii mici si distali daca nu afecteaza hemodinamic pacientulpot provoca
o Hemoragie alveolara cu hemoptizie
o Durere pleuretica
o Exudat pleural
o Afectarea moderata a schimbului de gaze
o Devin Infarct Pulmonar
139
- Prostata
- Colo-rectal
o Clinic
- Pneuminie
- TBC
- Boala pulmonara interstitiala
o Nu exista tratament specific
Embolia pulmonara cu aer
o Apare
- Dupa diverse interventii chirurgicale
- Instrumentare de vene mari
- Traumatisme
- Ventilatie cu presiune pozitiva
- Boala de decompresiune
- Terapii laser pulmonare
o Mortalitatea este proportionala cu volumul de aer injectat, prin blocarea tractului de ejectie
al VD sau arteriolelor pulmonare prin formarea unui amestec de fibrina si bule de aer
Embolia pulmonara cu lichid amniotic
o Complicatie extrem de grava
o Dispneea, hipovolemia si socul apar rapid conducand la edem pulmonar acut si colaps
cardiopulmonar
o Datorita rupturii micilor venule placentare in timpul travaliului intra lichid amniotic in circulatia
venoasa
Embolia pulmonara grasoasa
o Apare in cazurile de fracturi de oase lungi si pelvine sau de oase continand maduva osoasa,
proceduri ortopedice, arsuri cutanate, liposuctie, recoltare sau transplant de maduva osoasa
o Rareori la pacientii cu diabet, pancreatita acuta, perfuzii de solutii lipidice, osteomielita,
steatoza sau necroza hepatica
o Debutul este progresiv
- Hipoxemie
- Febra
- Simptome neurologice
- Rush cutanat
o Clinic
- Colaps cardiovascular
- Insuficienta ventriculara dreapta
- Embolizari sistemice
141
142
Puternici
Fractura de sold, pelvis sau picior
Protezare de sold sau genunchi
Chirurgie generala
Traumatism major
Leziune de coloana vertebrala
Moderati
Chirurgie artroscopica a
genunciului
Cateter venos central
Cancer
Insuficienta cardiaca sau
respiratorie
Terapie de substitutie
hormonala, contraceptive orale
Slabi
Repaus la pat >3 zile
Varsta inaintata
Chirurgie laparoscopica
Obezitate
Sarcina ante-partum
Vene varicoase
AVC cu paralizie
Post-partum
Trombembolism venos in
antecedente
Trombofilii
Accentuarea zgomotului 2
Subfebrilitate fara cauza
Raluri pulmonare
Colaps circulator semn de mare gravitate
D-Dimerii produsi de degradare a fibrinogenului prin fibrinoliza, care la o concentratie serica > 500
mg/dl , au o sensibilitate de 95% in diagnosticul TEP acut
Negativitatea testului exclude TEP la pacientii cu probabilitate moderata si mica
Alte teste
EKG
o Deviere axiala dreapta
o Tahicardie sinusala
o Solicitare atriala dreapta si eventual P pulmonar
o T negative cu amplitudine crescuta in V1-V3
o Aspect de bloc complet sau incomplet de ramura dreapta
Ecografia transtoracica - semne
o Hipokinezia peretelui liber al ventricolului drept care este dilatat
o Raport VD/VS > 1
o Cresterea velocitatii jetului de regurgitare tricuspidiana cu viteze intre 3 si 3, 5 m/s
o Dilatarea arterelor proximale pulmonare
o Flux turbulent Doppler in tractul de ejectie al VD
o Dilatarea venei cave inferioare
o Indice de colaps respirator redus
o Elemente de certitudine
- Formatiuni in cavitatile drepte sau vena cava inferioara
- Tromboze venoase periferice
- Trombi in AP sau ramuri
CT spirala
o Sensibilitate buna
o Metoda de rutina a diagnosticului de TEP
o Costul si durata de expunere ar putea fi o problema mai ales la pacientii instabili hemodinamic
sau cu insuficienta respiratorie manifesta
Scintigrafia de ventilatie-perfuzie
o Injectarea de albumine umane tratate cu Techenitiu 99 sestamibi care produce un discret
blocaj la nivelul capilar dar fara consecinte hemodinamice si rare reactii adverse la substanta
de contrast
o Zona pulmonara blocata este rece comparativ cu zonele perfuzate
o Normalizarea perfuziei pulmonare exclude TEP
o Este de 22 de ori mai iradianta decat radiografia pulmonara standard
Ultrasonografia de compresiune venoasa si venografia CT
o Folosita pentru identivicarea TVP in locuri mai putin accesibile ecografiei vasculare
o Specificitate si sensibilitate buna
144
o Pozitivitatea testului este maxima la pacientii suspectati de TEP este utila ca cei cu CT cu
rezultate negative sau la cei cu intoleranta la substanta de contrast
Angiografia pulmonara
o Ofera imagini directe ale trombului obstructiv intravascular
o Trombi mici, periferici cu dimensiuni de chiar 1-2mm
o Amputatii ale arborelui arterial pulmonar
o Semnele sunt reprezentate de incetinirea fluxului substantei de contrast la nivel arterial
Mare >15%
Intermediar
3-15%
Disfunctie de VD
Leziune miocardica
Nonmare
Mic <1%
Implicatii
terapeutice
Tromboliza sau
embolectomie
Internare
Externare precoce
sau tratament
ambulator
146
Anticoagulante orale
o Acenocumarol
o Warfarina
o Concomitent cu heparinele
147
Stadiul B
o Afectare structurala cardiaca prezenta
o Puternic asociata cu risc de dezvoltare a insuficientei cardiace
o Fara semne si simptome
Stadiul C
o Insuficienta cardiaca simptomatica asociata cu afectarea structurala cardiaca
Stadiul D
o Afectare cardiaca structurala avansata
o Simptomatologie marcata de insuficienta cardiaca de repaus in ciuda terapiei medicamentoase
Clasificarea functionala NYHA in raport cu severitatea simptomelor si toleranta la efort fizic
Clasa I
o Fara limitare a activitatii fizice
o Activitatea fizica obisnuita nu determina aparitia simptomelor (fatigabilitate, palpitatii,
dispnee)
Clasa II
o Usoara limitare a activitatii fizice
o Fara simptome in repaus
o Activitatea fizica obisnuita determina aparitia simptomelor
Clasa III
o Limitare importanta a activitatii fizice
o Fara simptome in repaus
o Activitate fizica mai putin decat obisnuita determina aparitia simptomelor
Clasa IV
o Incapabil de a efectua orice activitate fizica fara discomfort
o Simptome in repaus
148
Cardiomiopatiile
o Familiale/genetice
o Non-familiale/non-genetice
o Hipertrofica (CMH)
o Dilatativa (CMD)
o Restrictiva (CMR)
o Cardiopatia aritmogena de VD (CAVD)
Medicamente
o -blocante
o Calciu antagonisti
o Agenti citotoxici
Toxine
o Medicatie
o Alcool
o Cocaina
o Mercur
o Cobalt
o Arsenic
Endocrinopatii
o Diabetul zaharat
o Hipo/hipertiroidism
o Sindromul Cushing
o Insuficienta adrenala
o Feocromocitom
o Excesul de hormon de crestere
Nutritionale
o Deficienta de timina
o Seleniu
o Carnitina
o Obezitate
o Casexie
Infiltrative
o Sarcoidoza
o Amiloidoza
o Hemocromatoza
o Boli de tesut conjunctiv
Alte cauze
o Boala Chagas
o Infectie HIV
o Cardiomiopatia peripartum
o Insuficienta renala in stadiul terminal
149
o Poate lipsii aparent datorita limitarii activitatii fizice ca urmare a prezentei anginei pectorale,
claudicatiei intermitente, artrozelor
Ortopneea
o Dispneea ce se dezvolta in clinostatism si este ameliorata de ridicarea capului
o Este datorata cresterii intoarcerii venoasein clinostatism, asociata cu ridicarea diafragmelor
impinse cranial de masa viscerala abdominala acesti factori duc la cresterea presiunii
venoase pulmonare in spatele unui ventricul insuficient
o Cresterea presiunii capilare si venoase pulmonare determina aparitia edemului interstitial
pulmonar, complianta pulmonara redusa, cresterea rezistentei cailor aeriene si dispnee
o Pecientul mentine toracele si capul ridicat pentru a prevenii aparitia dispneii paroxistice
nocturne
o In IVS avansata ortopneea poate fi atat de avansata incat pacientul sa nu se poata aseza in
clinostatism
Tusea
o Poate fi determinata de congestia pulmonara
Dispnnea paroxistica nocturna
o Apar noaptea
o Trezesc pacientul
o Senzatie de anxietate si sufocare
o Bronhospasmul determiinat de congestia mucoasei bronsice si prin comprimarea cailor
aeriene mici creste efortul respirator factor agravant al dispneei
o Apare wheezingul
o Poate dura 30 de minute pana se amelioreaza
Edemul pulmonar acut
o Forma cea mai severa de dispnee de repaus
o Datorat unei cresteri brutale si mari a presiunii capilarepulmonare cu transudare de lichid in
spatiul interstitial si in alveolele pulmonare
Alte simptome ale insuficientei cardiace
o Astenia fizica si reducerea capacitatii de efort prin
- Aparitia dispneei prin congestie vasculara pulmonara
- Debit cardiac scazut care determina fluxul sanguin insuficient la nivel muscular
- Anemia
- Alterarea metabolismului muschilor scheletici
- Denutritie
- Activarea citokinelor inflamatorii
o Simptome urinare
- Nicturia apare precoce
- Oliguria semn de IC avansata consecinta a debitului cardiac sever redus
151
o Simptome cerebrale
- Confuzie
- Tulburari de memorie
- Anxietate
- Cefalee
- Insomnie
- Rar psihoze cu dezorientare si delir
- Apar la varsnici cu IC avansata
o Simtome de IC dreapta
- Depatomegalie produce discomfort gastric, anorexie, greata, meteorism, constipatie
Examenul clinic in IC
Semne generale
o Pozitia pacientului ortopnee
o Semne determinate de cresterea activitatii adenergice
- Paloare
- Cianoza extremitatilor
- Tahicardie sinusala
- Extremitati reci
- Transpiratie
- Distensia venelor periferice
- Crestere ponderala prin retentie hidrosalina
Semne pulmonare expresie a stazei
o Submatitate bazala si raluri subcrepitante
Semne de hipotensiune venoasa sistemica
o Turgescenta jugularelor
o Reflexul hepato-jugular
o Hepatomegalie congestiva determina durere in HD dispare in ICC
o Splenomegalia
o Edemele apar initial in zona decliva a corpului
o Hidrotoraxul
o Ascita - apare la cei cu presiune venoasa hepatica crescuta
Semne cardiace
o Cardiomegalia
- Marirea ariei matitatii cardiace la percutie
- Deplasarea laterala si inferioara a socului apexian
- Matitate care depaseste marginea dreapta a sternului
o Auscultatoriu
- Galop protodiastolic (zgomotul) apare dupa zgomotul II
- Accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II
- Sufluri sistolice datorate regurgitarilor functionale mitrale si tricuspidiene aparute secundar
dilatarii ventriculare
152
o Respiratia Cheyen-Stokes
- Respiratie ciclica sau periodica
153
EKG
Hipertrofie ventriculara
Prezenta sechelelor de IM
Fibrilatie atriala
Bloc atrioventricular de grad inalt
Extrasistole ventriculare
Tahicardie ventriculara
Bloc de ramura stanga
Fibrilatie atriala
Ecocardiografia transtoracica
Defineste cauza
o Anomalii congenitale
o Cardiomiopatie
o Anomalii ale chineticii parietale
o Valvulopatii
o Afectiuni pericardice
Arata dilatarea si hipertrofia
Arata severitatea tulburarilor de kinetica parietala ventriculara
Evalueaza functia diastolica a VS
Permite estimarea presiunii arteriale sistolice pulmonare prin calculare presiunii din VD
Poate evalua debitul bataie si debitul cardiac
Ecocardiografia transesofagiana este recomandata la
Pacientii cu fereastra ecografica transtoracica dificila
La pacientii cu valvulopatii complicate
In suspiciunea de endocardita infectioasa
Boli cardiace congenitale
Pentru a exclude tromboza articulara stanga in caz de fibrilatie atriala
Ecocardiografia de stres
Detectarea disfunctiei ventriculare cauzate de ischemie
Evaluarea fibrilatiei miocardice in prezenta hipokineziei marcate sau akineziei
Identificarea stunningului miocardic, miocardului hibernat
RMN cardiac evalueaza
Volumele VD si VS
Functia globala ventriculara
Miscari parietale regionale
Grosimea peretilor cordului
Prezentei de mase si tumori miocardice
Valvelor cardiace
Defectelor congenitale si afectiunilor pericardice
CT angiografie
154
156
Dobutamina
o Agent stimulant 1 adrenergic
o Stabilizeaza pacientul cu risc de colaps hemodinamic
Inhibitori ai fosfodiesterazei
o Milrinona
o Enoximona
o Pimobendanul
o Actiune pe receptorii adrenergici
Levosimendanul
o Imbunatateste contractia cardiaca
o Cresterea usoara a frecventei cardiace si scaderea TA
Diureticele
Cresc eliminarea de sodiu si apa
Reduc volumul sanguin circulant
Reduce presiunea capilara pulmonara si presiunea venoasa sistemica
Amelioreaza dispneea
Dispar edemele
Dispare hepatomegalia si turgescenta jugularelor
Se reabsorb revarsatele peritoneale, pleurale, pericardice
Diureticele de ansa
o Furosemidul
- Creste excretia de sodiu
- Determina vasodilatatie
- Scade presiunea de umplere ventriculara
Diureticele tiazidice
o Hidroclorotiazida
Diureticele care economisesc potasiul
o Spironolactona
o Eplerona
o Pot cauza hiperpotasemie si afectarea functiei renale
o Spironolactona poate determina ginecomastie dureroasa
157
Indicatii
o IC medicatie de prima linie
o Scade vasoconstrictia
o Asigura protectie miocardica
o Creste fractia de ejectie
o Reduce hipotrofia ventriculara stanga
o Previne remodelarea cardiaca
o Amelioreaza efectele clinice ale ICC
Efecte adverse
o Tusea
o hTA
o Insuficienta renala
o Hiperkaliemia
o Angioedemul
-blocante
Mecanism
o Blocheaza receptorii betaadrenergice scade cronotropismul si ionotropismul
Reprezentanti
o Metroprolol, carvedilol, nebivolol, bisoprolol, timolol
Indicatii
o In NYHA II-IV
o IC stabila, moderata
o Cardiomiopatii ischemice
o Reduc spitalizarea
o Crestere semnificativa a fractiei de ejectie
o Combinatia cu IECA reduce mortalitatea de cauza cardiovasculara
Contraindicatii
o Astmul bronsic
o Blocul atrioventricular de gradul II sau III
o Boala de nod sinusal in absenta pacemaker
Revascularizarea
Ameliorarea aportului saguin catre miocard
Amelioreaza functia ventriculara stanga
Nu este recomandata ca interventie de rutina
Coronarografia este recomandata
o La pacientii cu IC cu risc mare de afectare coronariana
o La IC si dovezi de afevtare valvulara semnificativa
o IC cu simptome dureroase in ciuda terapiei medicamentoase adecvate
Chirurgia valvulara
Anevrismectomia
Indicata la pacientii care prezinta anevrisme mari care determina aparitia insuficientei cardiace
Cardiostimulatoarele in insuficienta cardiaca
Pacingul conventional al ventricolului drept nu are rol precizat in tratament
Indicatii
o IC pentru tratarea bradicardiei
o La pacientii cu disfunctie sistolica
o Creste durata de supravietuire
o Reduce dezvoltarea IC
Terapia de resincronizare
Stimuleaza ambii ventriculi aproape simultan
Amelioreaza coordonarea contractiei ventriculare
Reduce severitatea regurgitarii mitrale
Cardioverterele defibrilatoare implantabile
Implantarea in combinatie cu pacingul scade morbiditatea la pacientii cu IC severa
Amelioreaza simptomatologia
Se recomanda la pacientii cu
o Stop cardiac resuscitat
o Etiologie ischemica la > 40 de zile de la IMA
o Etiologie non-ischemica
Transplantul cardiac
Tratament pentru stadiile terminale de IC
Creste semnificativ supravietuirea, capacitatea de efort
159
Cardiostimulare biventriculara
Cardioverter-defibrilatoare implacentabile
Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventriculara
Hemodializa
Wheezing
Se pot asocia raluri bronsice sibilante
Se poate auzii zgomotul 3 cardiac si intarirea zgomotului 2
TA este crescuta
In cazul evolutiei nefavorabile
Apare bronhoplegia
Degradarea hemodinamica scade TA
Se accentueaza dezechilibrul acido-bazic hipoxemie si hipercapnie
Se altereaza starea de constienta pana la coma
Decesul se produce prin soc cardiogen sau insuficienta respiratorie acuta
Tratament de urgenta
Abordul venos periferic sau central
Monitorizare EKG, TA, diureza si respirator
Obiectivele ameliorarea simptomelor si stabilirea hemodinamica
Se administreaza O2 cat mai precoce nazal sau prin ventilatie asistata
Tratament farmacologic
Diureticele
o Recomandati la pacientii cu ICA si congestie pulmonara
o Furosemidul diureticul de ansa cel mai folosit sau toranemidul
o Se evita
- La TA <90
- Hiposodemie severa
- Acidoza
o Se pot asocia cu antagonistii de aldosteron
- Spinorolactona
- Eplerenona
o Si cu diureticele tiazidice
- Hidroclorotiazida
o Asocierea diureticelor are eficienta superioara si mai putine efecte secundare
Vasodilatatoarele
o Recomandate pacientilor cu ICA si hTA sau stenoze valvulare
o Produc vasodilatatia prin cresterea GMPc intracelular
- Nitratii nitroglicerina si insorbid dinitratul
- Nitroprusinatul de Sodiu
- Neseriditul
o Efectele nitroglicerinei
- Vasodilatatia cu scaderea presiunii venoase pulmonare si a presiunii de umplere
ventriculare
163
Morfina si analogii ei
o Recomandata la pacientii dispneici cu anxietate si durere precordiala
o Se evita la pacientii
- hTA
- Bradicardie
- Bloc atrioventricular avansat
Riscul Cardiovascular
161. Enumerati principalii factori de risc cardiovasculari
Varsta
Sexul
Fumatul
HTA
Sedentarismul
Obezitatea
Diabetul zaharat
Sindromul metabolic insulinorezistenta
Dislipidemia
Inflamatia
o
o
o
o
166
167