Trombembolismul

venos

Asist. Univ. Dr. Mihaela Popescu

Catedra de Cardiologie Spitalul Universitar de Urgenta
Elias

Tromboza venoasa
profunda

Definitie: Obstructia prin tromb a sistemului

venos profund al:
Membrelor inferioare
Membrelor superioare
Micului bazin

Tromb arterial

Tromb venos

Compozitie

Tr + fibrina

Fibrina + E +Tr

Conditii
favorizante

sistem
vascular cu
presiune
mare
Antiagregante
Anticoagulante
Fibrinolitice

sistem
vascular cu
presiune mica

Tratament

Anticoagulante
Fibrinolitice

Tromboza venoasa profunda

Clasificare

anatomica:
membre superioare
membre inferioare
proximala (vene mari)
distala (vene mici)

clinica
superficiala sau profunda
acuta sau cronica

etiologica
paraneoplazica
idiopatica
etc.

Hiper-

Etiopatogenie
Triada Virchow

Etiopatogenie
Triada Virchow

Hipercoagulabilitate
neoplazii
sarcina si postpartum
tratament cu estrogeni (ACO)
fracturi/interv. ortopedice majore
deficite ereditare de proteine

anticoagulante
deshidratare

Etiopatogenie
Triada Virchow

Staza venoasa
imobilizare
sarcina
insuficienta venoasa
insuficienta cardiaca

Etiopatogenie
Triada Virchow

Leziuni endoteliale
traumatism local / chirurgie vasculara
punctie venoasa
cateter venos central /periferic
solutii iritante i.v. (KCl, vancomicina)
flebite
ateroscleroza

Factori de risc

Evolutia trombului

Extindere: prin persistenta si autointretinerea

factorilor favorizanti

Liza: prin activarea sistemului fibrinolitic endogen

Embolizare: trombembolism pulmonar

Organizare: epitelizarea trombusului (in aproximativ

7-10 zile) si repermeabilizarea partiala a venei.

Liza incompleta: peretele venos si mai ales valvulele

raman cu leziuni definitive, sdr posttrombotic.

Tablou clinic -simptome

Determinat de localizarea si extensia trombozei

Asimptomatica in 30-50% din cazuri

DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde

Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP

10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

Tablou clinic

Tablou clinic -semne

Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:

Edem unilateral diametru marit fata de mb controlateral:

Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Circulatie venoasa superficiala turgida

Cianoza

Molet de consistenta crescuta

Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei

superficiale

Subfebrilitate, febra

Probabilitatea clinica pre-test in TVP-criteriile

Wells
Criteriul

scor

Cancer activ

Paralizie,pareza,aparat gipsat la membrele inferioare

Repaus la pat min.3 zile sau interv.ch.majora in ultimele 12 sapt. cu

anestezie generala sau regionala

Sensibilitate localizata la nivelul distributiei sistemului venos profund

Edem al intregului membru inferior

Edem al gambei,cu >3 cm fata de gamba controlaterala asimptomatica

Edem limitat la membrul simptomatic

Vene superficiale colaterale (nonvaricoase)

TVP documentata in antecedente

Dgn alternativ cel putin la fel de probabil ca si TVP

-2

TVP este probabila daca scorul 2

TVP este improbabila daca scorul <

Tablou clinic

Tromboza profunda proximala

Intereseaza trunchiurile venoase: venele femurale, iliace,

VCS, VCI, venele axilare si subclaviculare

tablou clinic: edem foarte important, risc emboligen foarte

mare

aparitia insuficientei venoase cronice este o regula

Tromboza venoasa profunda distala (gamba)

intereseaza piciorul, glezna, gamba, spatiul popliteal

este sugerata de prezenta unilaterala a edemului cu
marirea de volum a segmentului respectiv, roseata ,
caldura si sensibilitate locala,durere ,distensia venelor
superficiale
semn Homans pozitiv:durere in molet provocata de
dorsiflexia piciorului pe gamba
nu produce de obicei insuficienta venoasa cronica
are risc emboligen mai mic

Flegmatia caerulea dolens

TV profunda extensiva ce cuprinde venele profunde si v colaterale

Debut brusc cu:

- durere mare
- impotenta functionala
- edem, cianoza
- tulburari trofice = gangrena venoasa
- stare generala influentata, cu aspect septic, febra
- prognostic sever
- apare adesea dupa avorturi sau postpartum

Flegmatia caerulea dolens (flebita

albastra)

Flegmatia alba dolens

Forma particulara a TV profunde extensive, care asociaza si

semne de ischemie acuta arteriala (tegumente reci,palide),
produse prin spasm arterial reflex.

Diagnostic paraclinic
Imagistic

Venografia standardul de
aur

Ecografia duplex

A
V

Algoritm diagnostic TVP

Factori de risc
Probabilitatea clinica pretest
Criteriile Wells

Examen clinic

Explorari imagistice

Determinari bioumorale

Diagnostic diferential al
TVP

Tromboflebita superficiala pe fond varicos

Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa cronica

Celulita, dermohipodermita unilaterala infectioasa

(ex. erizipel)

Limfedemul

Edemele hidrostatice din ICC

Chistul Baker rupt

Hematomul muscular, ruptura musculara

CHIST BAKER RUPT

Complicatii

Sdr posttrombotic

Trombembolismul pulmonar acut

Trombembolism pulmonar cronic

Embolia paradoxala- ex. DSA

Sdr. post trombotic

Incidenta:
Incidenta:
17%
17% la
la un
un an
an
23%
23% la
la 2
2 ani
ani
28%
28% la
la 5
5 ani
ani
29%
29% la
la 8
8 ani
ani
-- De
De 2
2 xx mai
mai frecvent
frecvent fara
fara
ciorap
ciorap elasctic
elasctic
-- Uneori
Uneori asociat
asociat cu
cu claudicatie
claudicatie
venoasa
venoasa

Screening pentru trombofilie

Pentru cine ?
TVP idiopatica < 50 ani
AHC de TVP
Tromboza cu localizare particulara
TVP recurenta

Teste de screening:
Factor V Leiden,
Deficit de Proteina C/S
AT III, etc.

Necesitatea profilaxiei TVP

Incidenta crescuta
morbiditate

embolie pulmonara
phlegmatia caerulea
sindrom posttrombotic

mortalitate
costul tratamentului complicatiilor
complicatiile tratamentului TVP

Profilaxia TVP

Profilaxie primara
Heparine fractionate: enoxaparin 40 mg / zi
Fondaparinux 2.5 mg/zi
Ciorapii elastici -pre, intra si postoperator pana la externare

Profilaxie secundara:
acenocumarol, warfarina

Tratamentul curativ
Tromboliza:

SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 24h

Alternative :UK, tPA

Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 80 UI/kg IV, apoi 18 UI/Kg/h
HGMM:

Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

Fondaparinux 7.5 mg / zi sc (pentru greut intre 50-100 Kg)

Suprapunere cu anticoagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:
3 -6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista

Tratament interventional

Filtre de vena cava

Cand tratamentul anticoagulant este ineficient,
contraindicat sau a determinat reactii adverse

Tratament chirurgical

extragerea cheagului trombectomie

indicat rar, in TVP masiva ileo-femurala

Trombectomie aspectul
cheagului

Trombembolismul
pulmonar

Definitie

Ocluzie trombotica a arterelor pulmonare

prin trombi migrati din sistemul venos
profund, cordul drept sau formati in situ
(rar)

Fiziopatologie

Obstructie acuta tranzitorie a trunchiului a

pulmonare- hipotensiune/ sincopa

Diagnosticul TEP

Factori de risc

Tablou clinic

Explorare paraclinica
Determinarea gazelor sanguine
ECG
Radiografie toracica
Ecocardiografia
Angiografie
CT spiral
Scintigrafia pulmonara de ventilatie- perfuzie
D-dimeri (ELISA)

Scor de probabilitate clinica pre-test

Scor de probabilitate clinica pre-test

Simptome - nespecifice
Dispnee (80%)
Durere toracica (52%)
Tuse (20%)
Hemoptizie (11%)
Sincopa (19%)
Palpitatii
Wheezing
Edem gamba
Durere in gamba

Semne
Tahipnee >20 resp/min, (70%)
Tahicardie >100/min (26%)
Hipotensiune arteriala/ soc cardiogen
Diaforeza
Jugulare turgescente
Cianoza (11%)
Galop ventricular drept
Accentuarea componentei pulmonare a Zg 2
Pulsatii VD (semn Harzer)
Hepatomegalie de staza

Infarct pulmonar

Prin obstructie de ram arterial periferic

Durere pleuritica
Febra
Frecatura pleurala
Hemoptizie

Markeri utilizati pentru

stratificarea riscului
Markeri clinici

Stratificarea riscului
Soc/ hipotensiune
Risc intermediar/scazut

Diagnostic

Teste nonimagistice
D-dimeri (Elisa)
gazometrie arteriala
ECG

Teste imagistice

radiografie pulmonara
ecografie cardiaca
CT cu substanta de contrast
scintigrafie de ventilatie si perfuzie (la gravide)
angiografie pulmonara
RMN

Semne ECG

Tahicardie sinusala

Fibrilatie atriala paroxistica

BRD nou aparut

P pulmonar

SI, QIII, T III

ECG

ECG

Radiografia toracica
Normal (24%)
Condensare sau leziune infiltrativa (17%)
Atelectazie (18%)
Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)
Revarsat pleural (23%)
Olighemie focala (s.Westermark)
Hiperemie in plamanul contralateral
Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu
intreruperea brusca a vaselor juxtahilar (19%)
Dilatarea VD

Ascensionarea
hemidiafragmu
luisi revarsat
pleural

Atelectaza

Ecografie cardiaca

CT cu substanta de
contrast

Tratamentul TEP cu risc

inalt
Heparina nefractionata, 80U/kg bolus iv, apoi 18 U/kg/h

Corectia hipotensiunii

Dobutamina si dopamina pentru pacientii cu debit

cardiac scazut

Administrare de oxigen in caz de hipoxemie

Terapie trombolitica in caz de soc cardiogen si/sau hTA

persistenta

Embolectomia chirurgicala e recomandata cand

tromboliza e contraindicata sau a fost ineficienta

Tratamentul TEP cu risc

mediu/scazut

Anticoagulare cu HGMM/ fondaparinux I C

Risc crescut de sangerare sau insuficienta renalaheparina nefractionata

Se mentine tratamentul initial timp de cel putin 5

zile, apoi se poate inlocui cu ACO

Utilizarea trombolizei nu se recomanda la acest

subgrup de pacienti

Doze recomandate de HGMM/

Fondaparinux
Doza

Interval

1 mg/kg sau

La 12 h

1.5 mg/kg

La 24 h

Tinzaparina

175 U/kg

La 24 h

Fondaparinux

5 mg (greutate <50 kg)

La 24 h

Enoxaparina

7.5 mg (greutate 50-100 kg)

10mg (greutate >100 kg)