Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FLORINMITU
Refereni tiinifici:
Prof. dr. Ion I. Bruckner Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti
Prof. dr. Gheorghe Blan Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Autori:
Conf.univ.dr.FlorinMitu
Dr.MagdaMitu
Asist.univ.RobertNegru
Asist.univ.ClementinaCojocaru
Asist.univ.MauraFelea
Asist.univ.CorinaMacahon
Prep.univ.DragoIlisei
Prep.univ.MariaLeon
CUPRINS
Capitolul 1
INTRODUCERE N SEMIOLOGIA MEDICAL
(F. Mitu, Clementina Cojocaru) ....................................................................... 9
1.1. Definirea termenilor .............................................................................. 9
1.2. Anamneza ............................................................................................ 12
1.3. Examenul clinic obiectiv ..................................................................... 22
1.4. Foaia de observaie clinic .................................................................. 27
Capitolul 2
SEMNE I SIMPTOME GENERALE
(F. Mitu, Clementina Cojocaru) ..................................................................... 29
2.1 Durerea ................................................................................................. 29
2.2. Cefaleea ............................................................................................... 42
2.3. Febra .................................................................................................... 49
2.4. Frisonul ................................................................................................ 58
2.5. Transpiraia .......................................................................................... 61
2.6. Hipotermia ........................................................................................... 64
2.7. Sincopa ............................................................................................... 67
2.8. Astenia ................................................................................................. 74
Capitolul 3
EXAMENUL GENERAL (F. Mitu, D. Ilisei) ............................................. 81
3.1. Atitudinea ............................................................................................ 81
3.2. Faciesul ................................................................................................ 84
3.3. Modificri oculare ............................................................................... 90
3.4. Modificri ale nasului .......................................................................... 91
3.5. Modificri ale urechilor ....................................................................... 92
3.6. Modificri ale buzelor ......................................................................... 92
3.7. Statura (nlimea) ............................................................................... 93
3.8. Tipul constituional .............................................................................. 95
Capitolul 4
STAREA DE NUTRIIE (F. Mitu, D. Ilisei) ............................................ 97
4.1. Definirea strii de nutriie .................................................................... 97
4.3. Denutriia ........................................................................................... 100
4.4. Deficite nutriionale ........................................................................... 102
Capitolul 5
EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR
(F. Mitu, Maura Felea) ................................................................................. 105
5.1. Examenul tegumentelor i mucoaselor .............................................. 105
5.2. Modificrile dinilor .......................................................................... 157
5.3. Examenul prului ............................................................................... 161
Capitolul 6
EXAMENUL ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT
(F. Mitu, Maura Felea) ................................................................................. 181
6.1. Inflamaia esuturilor moi .................................................................. 181
6.2. Edemul ............................................................................................... 184
6.3. Semiologia esutului adipos ............................................................... 195
6.4. Semiologia deshidratrii .................................................................... 199
Capitolul 7
SEMIOLOGIA SISTEMULUI MUSCULAR
(F. Mitu, Maria Leon) .................................................................................. 205
7.1. Principalele simptome determinate de patologia
sistemului muscular. ................................................................................. 205
7.2. Examenul clinic obiectiv al sistemului muscular .............................. 208
7.3. Micrile involuntare ......................................................................... 213
7.4. Formaiunile musculare ..................................................................... 215
Capitolul 8
SEMIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
(F. Mitu, Magda Mitu, Corina Macahon)..................................................... 217
8.1. Anamneza .......................................................................................... 217
8.2. Examenul fizic ................................................................................... 221
Capitolul1
INTRODUCERENSEMIOLOGIAMEDICAL
Semiologia medical reprezint baza nvmntului medical clinic i
este o etap fundamental pentru toi cei care aspir la statutul de medic, indiferent de specializarea ulterioar. Aceast disciplin cu un pronunat caracter
didactic are ca finalitate recunoaterea i interpretarea adecvat a multitudinii
de informaii clinice (semne i simptome) pe care le aduce cu sine fiecare
pacient.
1.1.DEFINIREATERMENILOR
Semiologia (gr. semeion = marc distinctiv, de la sema, -sematos =
semn, logos = tiin) reprezint studiul simptomelor i semnelor caracteristice diferitelor boli sau sindroame, precum i al procedeelor sau manevrelor
de punere n eviden a acestora; interpretarea lor trebuie fcut n contextul
clinic i n relaie cu rezultatele investigaiilor paraclinice (de laborator, imagistice, explorri funcionale), pentru cristalizarea unui diagnostic. Aceast
definiie include noiunile principale cu care opereaz semiologia medical.
Simptomul este o manifestare a unei stri patologice resimit i
relatat subiectiv de ctre pacient, cum sunt, de exemplu: durerea, greaa,
palpitaiile, vertijul. Uneori simptomele sunt provocate de ctre medic, n
scop diagnostic - apariia durerii la palparea fundusului veziculei biliare n
colecistita acut (manevra Murphy). Analiza calitativ i mai ales cantitativ
a simptomelor este dificil, deoarece exprimarea lor este dependent de capacitatea bolnavului de a le percepe, descrie i interpreta, de experienele anterioare ale acestuia dar i de abilitatea medicului de a asculta, observa i interpreta; n unele cazuri exist elemente obiective ajuttoare: agitaie psihomotorie, poziii antalgice, facies suferind n cazul durerii intense, modificri ale
dinamicii toracelui n cazul dispneei (senzaia de lips de aer) etc. Simptomele pot fi pur subiective, adic nu pot fi cuantificate (de exemplu, durerea)
sau au i o component obiectiv, ce poate fi evideniat (de exemplu, dispneea).
Semiologie medical general
Florin Mitu
11
1.2.ANAMNEZA
1.2.1.Definiie,obiective,reguligenerale
Anamneza (gr. ana = prin i mnesis = memorie) este reprezentat de
ansamblul informaiilor de ordin general (date personale, statut socioprofesional) sau medical (simptome, antecedente, istoric i detalii evolutive
ale bolii) obinute de medic prin conversaia cu pacientul.
Anamneza este prima etap, obligatorie, n relaia medic pacient;
printr-o practic ndelungat, fiecare doctor i elaboreaz un sistem propriu,
aplicabil n majoritatea situaiilor. Aceasta necesit respectarea unor reguli de
ordin general, fr a pierde din vedere faptul c fiecare bolnav trebuie privit
individualizat; la sfritul unei anamneze riguroase putem avea un diagnostic
prezumtiv corect ntr-un mare numr de cazuri.
Obiectivele anamnezei sunt multiple, de aici derivnd caracterul
complex al acestui tip de interviu:
obinerea unor informaii subiective (simptome) despre boala pentru care se solicit ajutor, dar i a unor date despre istoricul medical, socioprofesional, stilul de via i starea psihic a bolnavului (obiectiv informativ);
crearea unei relaii interumane bazat pe ncredere i parteneriat,
care s permit ulterior o bun desfurare a actelor diagnostice i terapeutice
necesare (obiectiv psihologic);
susinerea pacientului n procesul de autocunoatere a propriei
persoane i a suferinei sale medicale (obiectiv educativ);
construirea unei atitudini active i, pe ct posibil, pozitive a pacientului fa de boala sa, cu implicarea acestuia n stabilirea planului diagnostic i terapeutic (obiectiv formativ i terapeutic).
12
Florin Mitu
13
TABELUL 1.1
Planul de desfurare a anamnezei
Reperele anamnezei
1. Datele de identificare i sociale ale
pacientului
2. Motivele prezentrii la medic
(consultaie) sau motivele internrii
(spital)
4. Antecedentele pacientului
5. Istoricul socio-profesional i stilul de
via (condiii de via i munc)
6. Trecerea n revist a sistemelor i
aparatelor
Observaii
Nume complet, data i locul naterii, sex,
domiciliu actual, status marital, status
socioprofesional (salariat, casnic, pensionar, asistat social etc.)
Principalele simptome care au determinat
adresarea ctre un medic (2-3 simptome)
Modalitate de debut, detalierea simptomelor, identificarea structurilor care
genereaz simptomele, factorii de risc,
complicaii, tratamente anterioare, stabilirea tipului de boal (acut, cronic, exacerbarea unei afeciuni cronice)
Antecedentele familiale (eredocolaterale), antecedentele personale fiziologice
i patologice, cltoriile recente
Istoricul social, profesional, addicia la
droguri, tutun, alcool; medicaia curent
Chestionar rapid asupra
prezenei/absenei principalelor simptome i afeciuni, pe aparate i sisteme
1.2.2.Datedeidentificarealepacientului
Datele de identificare i sociale ale pacientului se obin de obicei anterior anamnezei propriu-zise, pe baza unor documente (buletin de identitate,
certificat de natere, adeverin de salariat etc.); aceste date preliminare
(vrst, sex, domiciliu, profesie) ne pot oferi i cteva repere medicale.
Vrsta bolnavului ne ofer posibilitatea orientrii asupra unui anumit
tip de patologie: populaia pediatric este mai frecvent afectat de boli infecto-contagioase (boli eruptive, boal diareic acut, hepatit viral A, infecii
respiratorii), la adulii cu factori de risc cardiometabolic ncep s se manifeste
consecinele acestora (diabet zaharat tip 2, cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial, arteriopatie), aceeai patologie fiind progresiv agravat la
vrstnic (insuficien cardiac, accidente vasculare cerebrale); tot la btrni
se nregistreaz o frecven mai mare a neoplaziilor i a patologiei degenera14
Florin Mitu
15
prezint pentru un control de rutin sau pentru obinerea unui certificat medical, nefiind prezent nici un simptom.
1.2.4.Istoriculbolii
Reprezint partea cea mai dificil i cea mai important a anamnezei,
care trebuie s ofere sintetic descrierea suferinei pacientului, de la debut
pn la momentul prezentrii la medic. n formularea istoricului este obligatorie obinerea anumitor informaii, detaliate n rndurile urmtoare.
Modalitatea de debut a bolii poate fi de tip acut (brusc), ca n cazul
diseciei de aort, emboliei pulmonare, debut insidios (lent, progresiv) cum se
nregistreaz n insuficiena cardiac, arteriopatia obliterant a membrelor sau
un debut inaparent (nu poate fi localizat temporal), n cazul diabetului zaharat tip 2, al unor hepatopatii cronice.
Detalierea simptomelor pacientului trebuie s respecte elementele
clasice de caracterizare a acestora.
Localizarea i iradierea, traducnd sub forma regiunilor anatomotopografice indicaiile pacientului (rugm pacientul s indice cu mna zona
de localizare i de iradiere a simptomului): durere epigastric, junghi subscapular drept etc; trebuie menionat c proiecia cutanat a durerii ntr-o
anumit zon nu corespunde n mod necesar organului sau structurii anatomice subiacente o durere epigastric nu aparine ntotdeauna unei afeciuni
gastrice, o durere interscapulovertebral poate semnifica o criz anginoas i
exemplele sunt numeroase.
Reperele temporale ale simptomelor se obin printr-un set de ntrebri
intite: cnd au debutat (n urm cu o or, cu o lun, la nceputul unei boli
cronice, n evoluie sau nu se poate preciza momentul exact al apariiei), cum
au debutat (brusc, insidios), cum au evoluat n timp (agravare, ameliorare,
dispariie spontan sau dup tratament), ct dureaz simptomele, ct de des
apar (permanente dispneea sau cu caracter paroxistic palpitaiile, durerea
anginoas).
Descrierea calitativ (asemnarea cu senzaii sau percepii cunoscute
durere ca o arsur, junghi, neptur) i cantitativ sau severitatea simptomelor (intensitatea lor); trebuie reamintit faptul c aceste descrieri calitative
i cantitative sunt relative i dependente de nivelul cultural al bonavului, pragul su dureros, starea psihic, experienele anterioare etc.
Fenomenele de nsoire sunt alte simptome sau manifestri fizice care
acompaniaz, preced sau succed unui anumit simptom (criza poliuric dup
16
Florin Mitu
tahicardia paroxistic supraventricular, transpiraii reci n criza hipoglicemic, fenomenele premergtoare crizelor epileptice - aura).
Circumstanele de apariie a simptomelor descriu contextul n care
bolnavul a remarcat apariia acestora: trepidaiile mijloacelor de transport pot
declana colica renal, un prnz copios, abundent n grsimi i alcool poate
provoca pancreatit acut, un efort fizic susinut precipit crizele anginoase,
omiterea prizelor de insulin poate declana cetoacidoz la un diabetic de tip 1.
Factorii agravani sunt reprezentai de manevre, aciuni sau medicaie
care accentueaz simptomele iar factorii de ameliorare pot fi atitudini antalgice, medicaie sau gesturi care amelioreaz simptomele (exemple: tableta de
nitroglicerin sublingual calmeaz durerea anginoas, poziia eznd sau
ortostatismul amelioreaz dispneea paroxistic, lumina accentueaz migrena,
artralgiile de tip inflamator se accentueaz nocturn etc.)
Identificarea sistemelor i organelor de la care provin simptomele i
a cauzelor nu este ntotdeauna posibil n timpul anamnezei, uneori fiind
rezultatul final al efortului diagnostic; unele simptome sunt o modalitate de
prezentare pentru boli foarte diferite (durerea retrosternal este caracteristic
crizei anginoase dar apare i n patologia esofagian, n pericarditele acute).
Obinerea informaiilor despre orice complicaie care rezult din boala
primar vizeaz schimbarea caracterelor unor simptome mai vechi sau
apariia unor simptome i semne clinice noi accentuarea dispneei, creterea
frecvenei i duratei crizelor anginoase, diminuarea diurezei, apariia febrei,
scderea ponderal de dat recent etc.
Trebuie cunoscute tratamentele anterioare urmate de bolnav, cu rezultatele lor i eventualele reacii adverse, informaii care sunt recomandabil
de extras din documente medicale (reete, scheme terapeutice, scrisori medicale); pacientul nu poate frecvent preciza corect denumirea medicamentelor
i dozelor administrate.
Diferenierea ntre boala acut, boala cronic sau episoadele de acutizare / exacerbare ale unei boli cronice se face dup cteva criterii: boala
acut are o evoluie limitat n timp i determin o adresare rapid la medic,
n timp ce boala cronic, frecvent mai ales la pacientul vrstnic, are un istoric ndelungat, cu episoade succesive de agravare i remisiune; episodul acut
al unei afeciuni cronice trebuie tratat pe tipicul unei boli acute, menionnduse, pe scurt, ntreaga evoluie anterioar a bolii.
n concluzie, istoricul bolii trebuie s redea ntr-o form concis, cronologic, principalele date asupra bolii pacientului disponibile la momentul anamnezei. O misiune dificil este formularea istoricului bolii la pacienii vrstnici,
cu multiple comorbiditi care se influeneaz reciproc, necesitnd o selecie
riguroas a celor mai semnificative date pentru tabloul actual al bolii.
Semiologie medical general
17
1.2.5.Antecedentelefamilialeipersonale
Antecedentele pacientului pot fi separate n antecedente familiale (heredocolaterale), antecedente personale fiziologice (la femei) i antecedentele
personale patologice; aceste informaii ajut la completarea istoriei medicale
a bolnavului i uneori ofer date legate direct de afeciunea actual.
Antecedentele familiale trebuie s consemneze acele afeciuni care
au agregare familial, pe baze genetice (cancerul i polipoza de colon, neoplasmul mamar, rinichiul polichistic, hemofilia), prin obiceiuri comune de
via (obezitatea) sau prin contagiune intrafamilial (tuberculoza pulmonar,
hepatitele virale, parazitozele).
Antecedentele personale fiziologice reflect creterea i maturarea
normal, avnd o importan particular la sexul feminin. Principalele date
care trebuie obinute sunt prezentate n tabelul 1.2.
TABELUL 1.2
Antecedentele personale fiziologice
Parametri
Date semnificative
Modificri patologice
1. Ciclul
menstrual
- Vrsta primei
menstruaii (menarha)
- Vrsta ultimei
menstruaii (climax,
menopauz)
- Caracterele ciclului
menstrual (frecven, cantitate, simptome asociate)
2. Sarcinile
i avorturile
- Probleme de fertilitate
- Numr de sarcini
- Evoluia sarcinilor
- Numrul de avorturi (la
cerere sau spontane)
18
Florin Mitu
Parametri
Date semnificative
3. Naterile
- Numrul de nateri
- Natere natural sau prin
operaie cezarian
- Complicaii intra i
postpartum
- Numrul de copii
- Sarcini gemelare
- Greutatea la natere
- Boli genetice ale copiilor
4. Copiii
Modificri patologice
- Complicaii locale, hemoragice,
histerectomie de necesitate
- Complicaii legate de anestezie
19
20
Florin Mitu
Consumul de droguri (marijuana, cocain, heroin, amfetamine) trebuie depistat prin ntrebri intite, n special la adolesceni i tineri sau la cei
provenii din medii cu risc. Pacientul trebuie chestionat i asupra utilizrii
regulate a pastilelor pentru dormit, anxioliticelor, a pastilelor de slbit, antalgicelor i asupra eventualelor reacii negative la aceste medicamente.
Medicaia zilnic utilizat de pacient trebuie identificat mai ales pe
baza documentelor medicale anterioare i, uneori, prin medicamentele pe care
pacientul le are asupra sa la momentul prezentrii la medic.
1.2.7.Situaiiparticularealeanamnezei
Trecerea n revist a sistemelor i aparatelor este recomandat mai
ales de autorii din coala anglo-saxon i const ntr-un set de ntrebri care
s identifice prezena celor mai frecvente i mai severe simptome i semne
sau a unei patologii anterior diagnosticate legate de fiecare aparat i sistem
major al organismului (de exemplu, la evaluarea strii generale: exist
modificri recente ale greutii corporale, astenie, febr?, evaluarea sistemului circulator periferic pacientul are varice, tromboze, claudicaie
intermitent ?).
Anamneza va fi adaptat ca durat i detaliu la situaia concret n
care se afl pacientul i la intervalul de timp disponibil: n urgen se
urmrete obinerea unor informaii clare, de la pacient sau aparintor, legate
n principal de afeciunea acut; n cazul pacienilor cu boli cronice este
important stabilirea unei relaii mai complexe.
Exist cteva tipuri de bolnav la care anamneza poate ntmpina
dificulti: pacientul vrstnic, care are deseori tulburri afective i de memorie; copilul, care poate participa la anamnez dup vrsta de 5 ani, pn atunci
datele fiind furnizate de prini, bunici sau alte rude apropiate, care uneori
exagereaz suferinele copilului; alte categorii speciale de pacieni sunt cei cu
deficite senzoriale (de auz, vz), pacientul agresiv, cruia trebuie s i se canalizeze atenia asupra motivelor care l-au determinat s apeleze la medic,
pacientul cu inabilitate de comunicare (prea tcut sau logoreic), care
necesit mult tact i preluarea controlului discuiei, pacientul anxios, care nu
trebuie bruscat sau contrazis. La bolnavii foarte gravi sau cu tulburri ale
strii de contien se face anamneza prin ter persoan, adic se
interogheaz rudele sau anturajul aflat ntmpltor n preajma bolnavului la
momentul evenimentului acut; relatrile lor trebuie completate, pe ct posibil,
cu date obiective, fiind adesea contradictorii.
Semiologie medical general
21
1.3.EXAMENULCLINICOBIECTIV
1.3.1.Reguligeneralealeexaminrii
Examenul clinic (examenul fizic) aduce informaii obiective despre
starea pacientului (semne clinice, manevre de provocare) i cuprinde dou
aspecte: examenul general i examenul pe aparate i sisteme. El necesit
cunoaterea unei serii de manevre i tehnici bazate pe simurile medicului
(vizual, tactil-termic, auditiv, olfactiv) care, alturi de cteva instrumente
simple (termometru, tensiometru, stetoscop, ciocan de reflexe, centimetru,
apstor lingual), furnizeaz o multitudine de informaii care, alturi de
anamnez, permit formularea unui diagnostic clinic. n examenul fizic se
includ tueul rectal i vaginal, iar dup unii autori i examenul fundului de
ochi (oftalmoscop) precum i examenul sumar intrumental otorinolaringologic (otoscop).
Examenul general ncepe din momentul n care privim prima dat
pacientul, apoi n timpul anamnezei, cnd exist oportunitatea de a observa
anumite modificri. Examenul clinic obiectiv se va face pe ct posibil n
lumin natural, cu pacientul dezbrcat pe segmente.
Regulile generale ale examenului clinic obiectiv trebuie ntotdeauna
respectate, indiferent de particularitile de examinare pe care i le creeaz
fiecare medic, n timp:
ntotdeauna se cere acordul pacientului pentru a-l examina: V
rog s-mi permitei s v examinez!.
Se asigur bolnavului confort fizic i psihic: ncperea de examinare i minile medicului trebuie s fie nclzite, se asigur un pat de
consultaie i un scaun confortabil; ncperea unde se examineaz trebuie s
asigure intimitatea bolnavului, fiind prezente numai persoane care au legtur
cu actul medical (medic, asistent, eventual studeni, n clinicile universitare)
i se menine linitea, pentru buna desfurare a actului medical.
Pacientul trebuie dezbrcat pe segmente, n funcie de regiunea de
examinare, pentru respectarea pudorii sale i a unui grad mai mare de confort.
Medicul va sta ntr-o poziie comod (echilibrat, fr s fie necesar
s se ntind sau s se aplece prea tare), de regul pe partea dreapt a pacientului dar se poate plasa i pe stnga (examenul obiectiv al splinei), n faa sau
n spatele pacientului, dup necesiti; iluminarea trebuie s fie optim, de
preferin cu lumin natural, iar poziia bolnavului trebuie s fie simetric
(nu rsucit), pentru a nu distorsiona rezultatele examinrii.
22
Florin Mitu
Observaii
Mersul
Atitudinea/poziia
Micrile spontane ale segmentelor
corpului
Aspectul general al corpului (talie,
greutate, circumferin abdominal,
tip constituional)
Semiologie medical general
23
Elementul inspectat
Observaii
2. Palparea se bazeaz pe simul tactil-termic i al sensibilitii profunde (perceperea volumelor unor organe sau formaiuni) i trebuie efectuat
cu vrful degetelor i cu toat palma, cu blndee, pentru a nu determina
contracii musculare involuntare i a nu provoca durere ; minile medicului
examinator trebuie s fie curate, uscate i calde. Palparea poate fi superficial
sau profund, fiind utilizate procedee monomanuale sau bimanuale.
Pentru aprecierea temperaturii cutanate se poate folosi faa dorsal a
minii, timp de minim 10 secunde, pentru a permite preluarea temperaturii
cutanate a regiunii respective, iar pentru aprecierea volumului, segmentul
interesat va fi prins ntre mini sau ntre degete. Ori de cte ori este posibil,
examinarea se va face comparativ, ntre regiuni simetrice.
Palparea vibraiilor se face cu bureletul digitopalmar, cu palma sau cu
marginea cubital a minii, aceste regiuni fiind cele mai bogate n proprioceptori sensibili la vibraii.
3. Percuia comport o tehnic care are la baz provocarea de vibraii
la suprafaa corpului, cu urmrirea rezonanei lor n funcie de structurile subiacente; ea este derivat din procedeul simplu de ciocnire, prin care se evalua coninutul unui vas (sunetele de plin sau de gol). Percuia poate fi
imediat (percutarea direct a regiunii studiate cu vrful degetelor) sau
mediat, digitodigital (un deget este percutor - de regul mediusul drept i
24
Florin Mitu
altul este suportul percutat - mediusul minii stngi). Mna care servete
drept suport de percuie trebuie aplicat ferm pe regiunea de examinat, cu
degetele rsfirate, iar mediusul care percut este flectat la 90 de grade i
aplic lovituri scurte, urmrindu-se sunetul obinut, care va fi cu att mai rezonant cu ct cantitatea de aer din esuturi este mai mare. Metoda nu ofer
informaii asupra structurilor profunde, grosimea esuturilor explorate prin
percuie fiind de 5-7 centimetri. O metod special de percuie profund este
metoda Pletsch: degetul percutat este flectat n articulaia interfalangian
proximal, venind n contact cu suprafaa doar prin vrful su, iar degetul
percutor lovete articulaia flectat; metoda ofer informaii privind sonoritatea profund a unei zone foarte limitate (Fig. 1.1).
25
Florin Mitu
Pacientul poate fi examinat iniial n poziia n care a fost gsit, ulterior acesta
este ntors n decubit dorsal, n bloc (extremitate cefalic i corp), necesitnd
intervenia mai multor salvatori; aceast poziie permite o examinare mai
bun i efectuarea manevrelor de resuscitare.
- Bolnavul debilitat sau foarte vrstnic trebuie susinut de alte persoane n unii timpi ai examinrii, pentru c exist pericolul s ameeasc i s
cad.
- Bolnavul imobilizat la pat (accident vascular cerebral, com) va fi
examinat n clinostatism (ntins n pat), iar pentru examenul feei posterioare
a trunchiului va fi rostogolit n decubit lateral stng i apoi drept; la pacienii
cu perioade lungi de imobilizare este obligatorie examinarea zonelor de presiune (regiunea sacrat, clcie, regiunea trohanterian) pentru detectarea
escarelor (ulceraii tegumentare produse prin compresia osoas pe un plan
dur).
1.4.FOAIADEOBSERVAIECLINIC
Anamneza i examenul fizic obiectiv au ca rezultat colectarea a numeroase informaii despre pacient. nregistrarea datelor obinute se face n scris
i eventual pe suport electronic, ntr-un document standardizat de eviden a
datelor medicale. Acesta este diferit n funcie de nivelul de asisten
medical la care apeleaz pacientul: dosar medical personal la nivelul medicului de familie, fi medical de consultaie la cabinetul medical de specialitate i foaie de observaie clinic, pentru pacientul internat n spital. Toate
documentele medicale trebuie completate cu responsabilitate ntruct au valoare medico-legal i pot constitui surse de cercetare clinic i audit medical, prin datele clinico-paraclinice consemnate.
Foaia de observaie clinic are anumite particulariti n funcie de
specialitate, dar n linii mari pstreaz urmtoarea organizare:
Datele generale de identificare a pacientului;
Datele obinute din anamnez (motivele internrii, istoricul bolii,
antecedentele familiale i personale - fiziologice, patologice, istoricul socioprofesional, stilul de via);
Datele obinute la examenul fizic general i la cel detaliat pe
aparate i sisteme (starea prezent a bolnavului);
Investigaiile paraclinice recomandate (de laborator, explorri
funcionale - electrocardiogram, spirometrie, oscilometrie i investigaii
27
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Bates B. A Guide to Physical Examination and History Taking. J.B.
Lippincott, 1991.
2. Bruckner I. Semiologie medical, Ed. Medical, Bucureti, 2007.
3. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Pocket Guide to Clinical
Examination, Mosby-Yearbook Europe Ltd, London, 1993.
4. Fauci AS, Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine,
17-th Edition, McGraw-Hill, 2008 .
5. Pandele GI. Semiologie medical, vol.1, Ed. Ars Longa, Iai, 2007.
6. Stanciu C. Curs de semiologie medical, IMF Iai 1992.
7. Rusu V. Dicionar medical, Ed. Medical, Bucureti, 2001.
28
Florin Mitu
Capitolul2
SEMNEISIMPTOMEGENERALE
2.1DUREREA
2.1.1.Definiie,clasificare
Durerea este o experien neplcut, asociat cu leziuni tisulare reale
sau poteniale i are un caracter dual - senzorial i/sau emoional; este ntotdeauna subiectiv, fiind legat de experienele anterioare ale subiectului, de
factori psihosociali i culturali. Durerea este perceput n mod universal ca un
semnal de boal, fiind simptomul cel mai frecvent care aduce pacientul la
medic.
Clasificarea durerii se poate face n funcie de multiple criterii (teritorial, fiziopatologic, etiologic, al propagrii):
A. n funcie de criteriul teritorial se poate descrie durerea
localizat la unul sau mai multe segmente corporale: durere la nivelul
extremitii cefalice (cefalee), durere toracic (coronarian i
noncoronarian), durere la nivelul spatelui regiunea lombar i a coloanei
vertebrale (durere lombar joas - lombalgie sau durere nalt - cervicalgie),
durere abdominal (localizat la unul sau mai multe cadrane abdominale),
durere la nivelul extremitilor superioare i inferioare (arteriopatii, boli ale
venelor); mai rar, poate aprea durerea generalizat (de exemplu, n strile
gripale, n cancerele n faz terminal, cu metastaze generalizate).
B. n funcie de durat, se difereniaz durerea acut (postoperator,
n arsuri, traumatisme, travaliu, criza hemolitic din siclemie; are durata de
maximum ore sau zile) i durerea cronic (boala artrozic, unele neoplazii,
hernia de disc, fibromialgia, neuropatia diabetic).
Durerea acut este o durere autolimitat n timp, cu o cauz adesea
identificabil, fiind o reacie de atenionare asupra unor leziuni tisulare sau
unei boli; iniial este localizat, apoi difuzeaz i rspunde n general favorabil la medicaia antalgic. n mod caracteristic dispare la scurt timp sau odat
cu vindecarea leziunii cauzale.
Semiologie medical general
29
Florin Mitu
31
32
Florin Mitu
33
Florin Mitu
35
Florin Mitu
TABELUL 2.1
Principalele caractere clinice ale durerii vertebrale
Denumirea
durerii
Cervicalgia
postural
Gtul nepenit
Luxaia cervical
Cervicalgia
cu radiculopatie
Compresiunea
mduvei cervicale
Lombalgia
cu radiculopatie
Lombalgia mecanic
Stenoza lombar
Lombalgia cronic
persistent, cu rectitudine lombar
Lombalgia nocturn
Lombalgia iradiat
de la nivel abdominal sau pelvic
Cauze
Elemente clinice
CERVICALGIA
durere persistent, surd, iradiat spre
contractura prelungit a
occiput; sensibilitate muscular la
musculaturii regionale (stat
palpare
prelungit la birou, la calculator, ofat)
durere cervical episodic, acut,
prezent dimineaa, la sculare
dureri cu caracter acut, recurente,
ridicarea de greuti, trauprelungite; sensibilitate la palpare
matisme cervicale, micri
local
brute
durere cervical cu iradiere de tip
compresiunea rdcinilor
radicular, spre umeri, spate i memnervoase prin hernierea
bru superior; accentuat la tuse,
unui disc cervical sau prin
strnut, nsoit de slbiciune i atroformaiuni tumorale, abfie muscular, diminuarea ROT
cese
compresiune medular prin
cervicalgie asociat cu slbiciunea
hernierea unui disc, traumasau paralizia membrelor
tisme sau boli degenerative
LOMBALGIA
hernia unui disc interverte- lombalgie iradiat pe unul sau ambele
membre inferioare, asociat cu slbibral, cu compresiunea
ciune, amoreal, furnicturi; durere
rdcinii nervoase, tumori
accentuat la manevre de elongaie,
sau abcese
tuse, strnut, efort de defecaie
durere acut recurent sau cronic,
bolile discului interverteiradiat sacrat i cel mult pn la
bral, tasrile vertebrale prin
nivelul genunchilor, cu limitarea
osteoporoz, spondilolistemicrilor i ameliorare la repaus
zisul
durere asemntoare claudicaiei la
stenozarea canalului spinal
mb. inferioare (pseudoclaudicaie),
prin degenerarea discului i
ameliorat de flexia anterioar a
artroz
coloanei
spondilita ankilopoetic,
tergerea lordozei lombare, limitarea
boala hiperostozant
micrilor, spasm muscular
metastaze vertebrale de la
un cancer (prostat,
plmn, sn, tiroid)
boli pancreatice, disecie de
aort abdominal, boli ale
prostatei, tumori retroperitoneale, nefropatii
37
Sistemul
osteoarticular
toracic
Inervaia toracelui
Glandele mamare
Durerea
traheobronic
Durerea pleural
Durerea
diafragmatic
38
Cauze
Elemente clinice
DUREREA PARIETAL
leziuni mecanice, termice,
durere bine localizat, modificri
inflamaii, infecii etc.
tegumentare evidente
traumatisme, suprasolicitare
dureri difuze, pe topografia
(febra muscular), infecii
muchilor afectai
(trichineloz), pleurodinia
(miozit)
fracturi costale i vertebrale dordureri bine localizate, accentuate
sale, traumatisme, metastaze
la mobilizare i presiune; eritem
neoplazice costale i vertebrale,
tegumentar i edem local n
sdr.Tietze (inflamaia artic. consdr.Tietze
drocostale)
inflamaii (nevrite, radiculite) sau durere iradiat pe traseul nervului,
iritaii ale nervilor intercostali i
accentuat la compresia unor
rdcinilor nervoase (nevralgii,
puncte dureroase (Valleix), la
radiculalgii), infecii (zona zosmicare, tuse; erupii veziculare
ter)
pe fond eritematos, care preced
durerea, strict unilaterale, n zona
zoster
inflamaii (mastite), tumori,
durere intens i inflamaie n
mastoz fibrochistic
mastite (alptare), durere n cancerul mamar avansat, cu invazie
locoregional, dureri premenstruale (mastodinie)
APARATUL RESPIRATOR
traheite, bronite acute,
durere n regiunea sup. a sternutraheobronite, corpi strini
lui, moderat, situat profund,
aspirai, rar-tumori
accentuat de tuse, caracter de
arsur
pleurite, pleurezii, pneumotorax,
caracter de junghi, bine
infarct pulmonar, invazie pleural
delimitat, intensitate mare,
n carcinoamele bronice sau
accentuat de respiraie, tuse,
mezotelioame
micri toracice
pleurita i pleurezia
durere resimit la marginea
diafragmatic, abcesul subfrenic
anterioar a ms. trapez i supraclavicular
Florin Mitu
Cauze
Elemente clinice
APARATUL CARDIOVASCULAR
Durerea ischemic
coronarian
Durerea aortic
disecia de aort
Durerea
pericardic
pericardite
ORGANELE MEDIASTINALE
Durerea
esofagian
Durerea
mediastinal
propriuzis
39
TABELUL 2.3
Durerea abdominal
Proveniena
durerii
Cauze
Elemente clinice
DUREREA PERITONEAL
Peritoneul
Durerea
duodenal
ulcerul duodenal
Durerea
intestinal
Durerea
apendicular
apendicit acut
Durerea
biliar
Durerea
hepatic
hepatite, hepatomegalie
congestiv,
cancer
pancreatite, cancer pancreatic
Durerea
pancreatic
Durerea
splenic
40
Durerea
ureteral
Durerea
renal
Durerea
vezical
Durerea cu
origine n
organele genitale feminine
Durerea cu
origine n
organele genitale masculine
APARATUL UROGENITAL
eliminarea de calculi, puroi,
durere colicativ (colica ureteral),
resturi papilare, cheaguri
intens, cu iradiere caracteristic,
nsoit de simptome urinare
pielonefrita acut, obstrucia
durere difuz, intens, n unghiul
ureteral
costovertebral
cistite, retenie de urin (glob
durere intens, suprapubian, nsoit
vezical)
de senzaia de miciune
anexite, salpingite, torsiunea de
dureri abdominale inferioare, iradiate
ovar, sarcina ectopic, cancere
pe faa intern a coapselor sau acute,
genitale
localizate n fosele iliace (torsiunea de
ovar)
prostatite, epididimite
durere resimit perineal, lombar
inferior, uneori iradiat n hipogastru
sau scrot (epididimite)
Cauze
Elemente clinice
Durerea articular
Durerea muscular
Durerea vascular
arterial
41
Durerea nervoas
Cauze
Elemente clinice
2.2.CEFALEEA
2.2.1.Definiie,clasificare,mecanism.
Cefaleea (cefalalgia, durerea de cap) este definit ca o durere sau un
disconfort la nivelul capului, scalpului sau gtului, fiind una dintre
localizrile comune ale durerii. Cefaleea recunoate multiple cauze, unele
benigne, altele reprezentnd urgene medicale.
Clasificarea cefaleei ( dup International Headache Society):
1. Cefaleea primar, care include migrena, cefaleea tensional, cefaleea n ciorchine i alte cteva tipuri, mai rare. Entitile incluse n aceast
categorie sunt destul de frecvente (cefaleea tensional) dar nu sunt
amenintoare de via.
2. Cefaleea secundar este cea datorat unei probleme structurale
subiacente, la nivelul capului i gtului. Exist numeroase cauze ale acestui
tip de cefalee, detaliate n tabelul 2.5.
3. Nevralgiile craniene, durerile faciale (durerea facial central
i primar) i alte tipuri de cefalee (cefaleea sinusal) sunt incluse ntr-o
categorie separat.
Cefaleea primar este autolimitat i relativ benign dar unele sindroame cefalalgice secundare pot necesita tratament de urgen sau pot fi
semnalele de alarm ale unor boli severe, diferenierea fiind uneori dificil.
Principalele cauze ale cefaleei sunt redate n tabelul 2.5.
42
Florin Mitu
TABELUL 2.5
Cauzele cefaleei
Cefaleea primar
Cefaleea tensional
(TTH tension type
headache)
Migrena
Cefaleea n ciorchine
Cefalalgii autonome
trigeminale
Hemicrania continu
Cefaleea persistent
zilnic, cu instalare
recent
Cefaleea secundar
Traumatismele capului (hematoame
subdurale, epidurale sau subarahnoidiene, contuzii) i/sau ale gtului
(fracturi cervicale)
Bolile vasculare ale extremitii cefalice (hemoragii cerebrale sau accidente ischemice tranzitorii, arterita cu
celule gigante- arterita temporal,
malformaii arteriovenoase)
Bolile intracraniene nonvasculare
(hipertensiunea intracranian
idiopatic, cefaleea post-puncie
dural, cefaleea ictal, tumori cerebrale primitive sau metastatice)
Medicaie i droguri, inclusiv abandonarea consumului (supradozarea
medicaiei, cefaleea legat de
medicaie sau de retragerea acesteia)
Infeciile (meningite, encefalite,
infecia HIV/SIDA, infecii sistemice
- gripa)
Afectarea homeostaziei mediului
intern, n contextul HTA,
deshidratrii, hipotiroidiei, dializei
Afeciunile ochilor, nasului, sinusurilor, urechilor, dinilor, faringelui sau
altor structuri faciale sau craniene
Bolile psihiatrice
Durerea facial
central i primar
Cefaleea sinusal
43
Florin Mitu
- durata i orarul de apariie trebuie s precizeze vechimea cefaleei, durata fiecrui episod dureros, ora de apariie, caracterul diurn sau nocturn al durerii;
- prezena simptomelor i semnelor clinice de nsoire: scderea nivelului de contien, asimetria pupilar, redoarea cefei, fotofobia, greaa,
vrsturile explozive, durerea ocular;
- condiiile de ameliorare: administrarea de analgezice uzuale sau
opioide, de medicaie antiinflamatorie, somnul, ntunericul, repausul fizic i
psihic; tehnicile de relaxare, masajul i cldura local pot ameliora cefaleea
tensional;
- condiiile de agravare a cefaleei: lumina, strnutul, efortul fizic i
de defecaie, aplecarea trunchiului i a capului nainte, poziia culcat sau
ortostatismul.
Anumite asocieri clinice de semne i simptome reprezint criterii de
severitate pentru cefalee i impun intervenie medical de urgen, n timp ce
alte situaii sunt alarmante, necesitnd evaluare medical ntr-un interval
scurt de timp (Tabelul 2.6).
TABELUL 2.6
Criteriile de severitate i semnele de alarm n tabloul clinic al cefaleei
Criterii de severitate
Debutul brusc, caracterul exploziv sau violent
al durerii (pacientul o apreciaz ca fiind cea
mai groaznic durere de cap din viaa lui)
Cefalee sever, asociat cu redoarea cefei,
fotofobie, febr i vrsturi sau cu convulsii
Cefaleea sever aprut dup un traumatism
craniocerebral sau asocierea unei dureri oculare sau otice
Asocierea cu semne i simptome neurologice
(vorbire neclar, modificri vizuale, afectarea
motilitii i sensibilitii membrelor superioare sau inferioare, pierderea echilibrului,
confuzie, pierderea memoriei)
Cefaleea este sever i localizat periorbitar,
unilateral, cu nroirea ochiului respectiv
Lipsa de rspuns la tratament i utilizarea
consecutiv a unor doze mari de medicaie
antalgic
Cefaleea se nrutete progresiv n timpul
unei perioade de 24 ore
Cefaleea cu intensitate foarte mare
Semiologie medical general
Situaii alarmante
Debutul cefaleei la vrste peste 50 ani,
nsoit de alterarea vederii i apariia n
timpul masticaiei
Cefaleea trezete pacientul din somn
Cefaleea dureaz mai mult de cteva zile
(este persistent) sau este frecvent i
cauza nu este cunoscut
Durerea de cap este veche dar i-a modificat tiparul sau intensitatea (cefaleea difer
de obinuita durere de cap)
45
Examenul obiectiv
Examenul clinic obiectiv al pacientului cu cefalee implic examinarea
atent a capului, ochilor, urechilor, nasului, gtului, examenul faringelui i un
examen neurologic amnunit, fiind adesea necesar o abordare
multidisciplinar a pacientului cu acest simptom (oftalmologie, ORL, neurologie, neurochirurgie, boli infecioase).
Cefaleea secundar, spre deosebire de cefaleea primar, aprut n
contextul unui examen fizic normal, recunoate multiple cauze, iar istoricul i
examenul fizic trebuie completate cu teste imagistice i de laborator, pentru
precizarea cauzei subiacente. Unii pacieni se prezint n urgen, cu un nivel
de contien alterat sau cu semne vitale instabile; n aceste situaii, medicul
trebuie s trateze situaia amenintoare de via, fr s mai atepte testele de
confirmare a diagnosticului clinic.
Investigaiile paraclinice sunt necesare doar n cazuri speciale, cnd
se suspicioneaz o cefalee de tip secundar sau atunci cnd sunt prezente elemente de gravitate (modificri ale personalitii, redoarea cefei, fotofobie,
paralizii etc), simptome atipice, anormaliti la examenul clinic, nrutirea
cefaleei n ciuda tratamentului, modificarea subit a tiparului durerii, suspiciunea c o alt afeciune medical poate cauza simptomele.
Examenele de laborator utile n investigarea sindroamelor cefalalgice
sunt hemoleucograma i testele de inflamaie (VSH, CRP) care se modific n
infecii i inflamaii (meningite); pot avea utilitate determinrile electroliilor,
ale funciei hepatice i renale, evaluarea funciei tiroidiene.
Puncia lombar vizeaz extragerea unui eantion din lichidul cefalorahidian, care nconjoar creierul i mduva spinrii, urmat de examinarea
macroscopic, microscopic, citologic (numrul leucocitelor, prezena hematiilor) i biochimic (glicorahia, proteinorahia) a lichidului prelevat. Examinarea poate releva infecii (meningite bacteriene, virale, tuberculoas) sau
prezena sngelui, n cazul hemoragiilor.
Computertomografia cerebral este capabil s detecteze edemul, hemoragiile i tumorile cerebrale i obiectiveaz modificri sugestive pentru un
accident vascular cerebral vechi sau recent. Rezonana magnetic nuclear
(RMN) ofer o imagine fidel a anatomiei creierului i meningelui, iar angiografia prin rezonan magnetic vizualizeaz vasele sangvine cerebrale i este
utilizat pentru a detecta anevrismele sau alte anomalii vasculare cerebrale.
Radiografia de sinusuri este recomandabil atunci cnd se suspecteaz o cefalee cu origine sinusal, iar radiografia de coloan cervical
obiectiveaz modificrile degenerative sau fisuri i fracturi vertebrale.
Examenul fundului de ochi relev modificrile vascularizaiei retiniene n contextul HTA, al diabetului zaharat i al prezenei edemului cerebral. Electroencefalografia (EEG) nregistreaz semnalele electrice ale creie46
Florin Mitu
rului, utiliznd electrozi plasai la nivelul scalpului i este util n special pentru detectarea activitii cerebrale anormale (epilepsie). Biopsia de arter
temporal poate pune diagnosticul cert al unei arterite temporale Horton.
2.2.3.Tipuriparticularedecefalee
Cefaleea tensional survine n contextul stressului fizic (munca
manual prelungit i dificil, statul la birou, la computer sau la microscop o
perioad lung de timp) sau al stressului emoional prelungit la care este supus organismul i este provocat de contractura muchilor locoregionali (cap,
gt, umeri).
Acest tip de durere debuteaz la nivelul cefei sau regiunii occipitale,
bilateral, apoi se extinde spre regiunile anterioare, ncercuind capul; are intensitate mic sau moderat i caracter constrictiv, de presiune sau de greutate. Cefaleea tensional apare cel mai adesea sporadic, la femei i nu
mpiedic desfurarea activitilor zilnice.
Diagnosticul cefaleei tensionale are la baz istoricul bolii, care trebuie
s vizeze nelegerea caracterelor durerii; examenul fizic este normal, cu
excepia unei sensibiliti a scalpului i hipertoniei muchilor gtului.
Cefaleea n ciorchine este un tip rar de cefalee primar, cei mai
muli suferinzi fiind brbai de vrst medie. Acest tip de cefalee tinde s
apar n familii, sugernd un rol genetic.
Particularitatea clinic este reprezentat de apariia episoadelor dureroase timp de sptmni sau luni (ciorchine), separate de intervale libere
(fr durere) de luni sau ani; durerea apare tipic o dat sau de mai multe ori
pe zi (maxim 8 episoade/zi), aproximativ la aceeai or n fiecare zi (mai
ales n intervalul orar 21-9), n episoade cu durata de 15-90 minute. Cefaleea
este foarte intens, chinuitoare, cu localizare periocular, retroocular sau la
nivelul tmplei, unilateral; ochiul afectat poate deveni rou, inflamat i cu
secreii apoase iar aripa nazal de partea afectat este congestionat. Debutul
durerii este brusc, fr semne premergtoare i atinge maximul n cteva
minute.
Examenul clinic este normal n perioadele fr durere i diagnosticul
se bazeaz pe un istoric atent, unilateralitatea n timpul unui atac i recurena
durerii la acelai moment orar; n perioadele de susceptibilitate, cefaleea
poate fi declanat de fumat, consumul de alcool, ciocolat, medicaie (nitroglicerina).
Migrena (cefaleea migrenoas) afecteaz att adulii ct i copiii;
nainte de pubertate bieii i fetele sunt afectai n mod egal, ulterior
Semiologie medical general
47
Florin Mitu
2.3.FEBRA
2.3.1.Definiie,mecanism,cauze
Febra reprezint creterea temperaturii centrale a corpului uman peste
temperatura fiziologic, considerat a fi n jurul valorii de 37C, ca rezultat al
unei modificri n mecanismul central de reglare a temperaturii corpului. Febra trebuie difereniat de hipertermie, care reprezint creterea temperaturii
corpului peste valoarea de reglare, printr-o perturbare a pierderii de cldur
(termoliz). n cazul temperaturilor cuprinse ntre 37 i 38C se mai
utilizeaz termenul de stare subfebril. Febra extrem de ridicat, cu valori >
41,5C este numit hiperpirexie.
Febra este un parametru obiectiv (semn clinic), msurabil; simplele
relatri ale bolnavului despre resimirea unei stri febrile netermometrizate
nu sunt suficiente pentru a certifica febra.
Semiologie medical general
49
Florin Mitu
Msurarea rectal a temperaturii este preferat la sugari, plasnd copilul pe burt i introducnd vrful termometrului, lubrifiat, pentru cel puin 2
minute, n canalul anal; la copii mici, sub 3 ani, temperatura rectal este de
obicei peste 37,2C.
Utilizarea termometrului electronic n toate aceste situaii are avantajul unei durate mai mici de msurare (10 secunde), afiarea digital a temperaturii i avertizarea printr-un semnal sonor, precum i posibilitatea de memorare a ultimelor temperaturi msurate.
Msurarea temperaturii membranei timpanice este o practic tot mai
frecvent, preferat n special la copii i adolesceni, fiind sigur, fr disconfort, rapid i de ncredere dac este corect executat. Metoda este util i la
pacienii cu boli pulmonare nsoite de hiperventilaie i creterea frecvenei
respiratorii, care afecteaz monitorizarea la nivel oral. Conductul auditiv extern trebuie curat de cerumen; se plaseaz vrful termometrului n canalul
auditiv astfel nct fasciculul de infraroii s fie orientat spre membrana
timpanic, altfel msurtoarea este invalid. Se ateapt 2-3 secunde, pn
apare citirea digital a temperaturii; aceast metod msoar temperatura
central, care este mai nalt dect temperatura normal msurat la nivel oral
cu aproximativ 0,8C.
Temperatura normal a corpului poate fi definit prin valori uor
diferite n funcie de sediul de termometrizare, momentul zilei n care se face
msurarea i unele circumstane fiziologice.
Variaiile n funcie de sediul i momentul msurrii.
Temperatura medie normal msurat oral are nivelul de 36,8
0,4C, cu un nivel mai sczut la ora 6 diminea (max. 37,2C) i nivele mai
nalte la orele 16-18 (max. 37,3-37,5C). n lumina acestor date, febra se
definete ca o temperatur mai mare de 37,2C a.m. sau o temperatur mai
mare de 37,5C p.m. Variaia zilnic normal a temperaturii este de 0,5C; n
perioada de convalescen dup o boal febril variaia zilnic poate fi mai
mare de 1C. Temperatura rectal este n general cu 0,4-0,5C mai mare ca
temperatura msurat oral. Temperatura axilar este mai joas ca cea oral
cu aproximativ 1C.
Variaiile n funcie de anumite circumstane fiziologice:
- la femeile n perioada fertil, temperatura nregistrat dimineaa
este mai sczut n cele 2 sptmni dinaintea ovulaiei;
- sarcina i ablactarea (ncetarea alptrii) afecteaz temperatura
corporal;
- temperatura corporal crete postprandial;
- dup efortul fizic temperatura crete cu cteva zecimi de grad, de
aceea se impune repausul fizic naintea termometrizrii (cca 30 minute);
Semiologie medical general
51
Florin Mitu
Exemple
- tuberculoza pulmonar i
extrapulmonar
- supuraii dentare i infecii n sfera
otorinolaringologic (ORL)
- infecii urinare nalte (pielonefrite)
i joase
- colecistite i angiocolite
- colecii profunde intraabdominale
(abces hepatic, perineal, perirenal)
i intratoracice (abces pulmonar)
- infecii digestive (salmoneloze,
shigeloze), diareile virale
- endocarditele (valvulopatii, boli
congenitale cardiace, post-chirurgie
cardiac)
- malaria, amoebiaza, spirochetozele
Observaii
- pot da stri febrile acute (abces,
infecii urinare) sau trenante
(tuberculoza)
- la vrstnici febra este diminuat
ca intensitate i manifestri clinice i adesea focarul infecios
este inaparent
- copiii reacioneaz prin febr
nalt (40C) i la infecii minore
- la sugar i copilul mic exist
dificulti n depistarea sediului
infeciei
- infeciile repetate cu germeni
neobinuii sau comun nepatogeni sugereaz imunodeficien (infecie HIV)
53
Exemple
- cancerul bronic
- cancerele digestive
- cancerul renal
Boli hematologice
(n special hemopatiile maligne)
Bolile autoimune i
colagenozele
Boli endocrine
- hipertiroidia
- feocromocitomul
Bolile neurologice
Reaciile alergice i
medicamentoase
54
Observaii
- cauza febrei poate fi
suprainfecia tumorii, necroza
tumoral
- pacientul are sindromul de
impregnare tumoral (scdere
ponderal, febr, inapeten)
- mai frecvente la vrstnici,
fumtori
- limfoamele dau stri febrile
prelungite, uneori caracteristice
(febra ondulant Pel-Ebstein)
- agentul etiologic al mononucleozei este virusul Epstein
Barr
- leucemiile acute i mononucleoza sunt mai frecvente la copii
i tineri, mielomul multiplu - la
vrstnic
- febra se nsoete de un sindrom
biologic inflamator marcat
- sexul feminin este mai frecvent
afectat
- RAA apare dup un interval
liber de la o infecie cu streptococ beta-hemolitic
- criza hipertiroidian (tireotoxicoza) poate declana hipertermia
- febra apare frecvent n contextul unei suprainfecii, la pacieni
purttori de sond urinar,
imobilizai la pat, cu escare cutanate
- hemoragiile cerebrale produc
hiperpirexie (t > 41,5C)
- meningitele au etiologie
infecioas sau sunt aseptice
- unele medicamente (psihotrope,
neuroleptice) pot cauza hipertermie
- febra aprut postoperator poate
sugera instalarea trombozei venoase profunde, complicaii chirurgicale, sepsis
Florin Mitu
2.3.2.Abordareaclinicapacientuluifebril
Anamneza trebuie s in seama n mod special de cteva aspecte:
- descrierea altor simptome i semne sugestive pentru febr: senzaia
de frig, pielea de gin, tremurturile sau frisoanele apar n timpul ascensiunii febrile n timp ce senzaia de fierbineal i transpiraia excesiv
semnific scderea temperaturii;
- simptomele frecvente de nsoire a febrei sunt starea de ru general,
cefaleea, durerea muscular i articular (datorate creterii PGE2 n periferie);
- detalierea evoluiei temporale a bolii febrile, avnd n vedere c febra este un semn clinic i nu o boal per se;
- simptome i semne legate de alte aparate i sisteme agravate recent,
pe fond febril (agravarea dispneei la un valvulopat cunoscut, pe fond febril,
ridic suspiciunea de endocardit, tusea prelungit i scderea ponderal pe
fondul febrei vesperale moderate sugereaz tuberculoz pulmonar etc.);
- detectarea existenei cltoriilor n zone recunoscute ca endemice
pentru boli febrile, n absena imunizrilor (malarie), a expunerilor la
substane neobinuite sau la insecte, la diferii alergeni, contactul cu persoane
bolnave, utilizarea de medicamente sau droguri care produc stri febrile precum i utilizarea recent a medicaiei antipiretice (de scdere a febrei) i antiinflamatorie, care mascheaz febra i simptomele ei.
Examenul obiectiv trebuie s fie unul complet, centrat pe aparatul sau
sistemul sugerat de anamnez i trebuie s includ msurarea temperaturii
pacientului, avnd grij s meninem acelai loc de monitorizare la un pacient
dat. Parametrii respiratori i hemodinamici sunt de obicei alterai n cursul
episoadelor febrile (crete frecvena respiraiilor, frecvena cardiac) i revin
la normal odat cu normalizarea temperaturii.
Hipertermia. n situaii rare, temperatura corporal ridicat nu
reprezint febr, ci hipertermie; aceasta este caracterizat prin creterea
necontrolat a temperaturii corpului care depete abilitatea organismului de
a pierde cldura. Setarea centrului termoreglator hipotalamic rmne
neschimbat i nu sunt implicate molecule pirogenice. Mecanismele hipertermiei sunt reprezentate de expunerea la cldura exogen i producerea
excesiv de cldur endogen, avnd ca rezultat temperaturi interne periculos
de nalte. Diagnosticul acestei stri se face prin anamnez, care precizeaz
evenimentele ce au precedat instalarea temperaturilor nalte: munca susinut
sau exerciiul ndelungat ntr-un mediu fierbinte i umed, canicula (heat
stroke - sunt sensibili n special btrnii i copiii mici), tratament cu medicamente ce interfer cu termoreglarea la nivel central sau periferic, consumul
Semiologie medical general
55
de droguri (cocain, amfetamine, LSD, ecstasy), unele endocrinopatii (tireotoxicoza). Hipertermia poate fi rapid fatal i, n mod caracteristic, nu
rspunde la antipiretice.
2.3.3.Curbatermictipuridefebr
nregistrarea zilnic a temperaturii, dimineaa i seara, pe un grafic
special, formeaz curba termic; aceasta evideniaz perioada de instalare a
febrei (stadium incrementi), perioada de stare (fastigium) i perioada de revenire la temperatura normal (stadium decrementi). Perioada de declin a febrei
pn la revenirea la temperaturi normale se poate face brusc (in crisis), ca n
malarie sau lent, n decurs de cteva zile (in lisis), cum se ntmpl n pleurezii. Aspectul curbei termice din perioada de stare mbrac uneori forme tipice
pentru o anumit patologie (Tabelul 2.8, Fig. 2.1, Fig. 2.2).
TABELUL 2.8
Tipuri de febr dup aspectul curbei termice
Tipul de febr
Febra continu
(n platou)
Febra remitent
Febra
intermitent
Febra hectic
Febra recurent
Febra n
dromader
Febra invers
Febra ondulant
(Pel-Ebstein)
Febra neregulat
56
Descriere
temperatura nu se modific pe
durata bolii, oscilaii diurne
< 1C
febr cu oscilaii diurne > 1C,
fr ca temperatura s ating
valori normale
accese febrile separate de perioade afebrile; uneori mbrac
aspect sistematizat (febr ter,
quart)
febr cu variaii zilnice mari
(3-5C), uneori cobornd brusc
la valori normale de t
mai multe episoade febrile separate de afebrilitate
varietate de febr recurent, cu
dou episoade, separate de afebrilitate 24-48 ore
valori mai mari dimineaa, fa
de valorile vesperale (de sear)
accese febrile prelungite, cu
ascensiune i defervescen
lente, separate de perioade de
afebrilitate
are o curb ce nu poate fi
sistematizat
Exemple
pneumonie pneumococic, erizipel,
febr tifoid
bronhopneumonie, tuberculoz,
broniectazii, septicemii
supuraii profunde, endocardit
bacterian; aspectul sistematizat
este patognomonic pentru malarie
tuberculoz cavitar, septicemii
viroze, spirochetoze (transmise de
purici, cpue)
viroze respiratorii, leptospiroz
tuberculoza pulmonar grav
boala Hodgkin, endocardit,
bruceloz
supuraii cronice, stri septice
Florin Mitu
Fig. 2.1
Fig. 2.2
Semiologie medical general
57
2.4.FRISONUL
2.4.1.Definiie,cauze,mecanisme.
Frisonul reprezint contracia involuntar a musculaturii, cu paroxisme de tremurturi i senzaie de frig, uneori paloare tegumentar, clnnit
al dinilor i piele de gin. Frisoanele au durat variabil - secunde,
minute sau ore i apar la frig, emoii dar mai ales la debutul bolilor cu febr
nalt. Pot fi unice, solemne, ca n pneumonia pneumococic sau repetate,
recurente, caracteristice malariei.
Cauzele frisonului sunt cel mai adesea de natur infecioas i mai rar
noninfecioase, aa cum reiese din Tabelul 2.9.
Mecanismele patogenice ale frisonului
Frisonul apare cel mai adesea la debutul bolilor febrile severe, fiind
un mecanism generator de febr. Agenii pirogeni exogeni (infecioi, toxine,
complexe imune) i endogeni (citokine, prostaglandine) determin resetarea
termostatului organismului la un nivel mai nalt, aa cum s-a artat la mecanismele de producere a febrei; la acest nou set point corpul se simte rece i
rspunde prin unele mecanisme compensatorii, inclusiv contracii musculare
ritmice sau frisoane, care genereaz cldur i determin producerea febrei.
58
Florin Mitu
TABELUL 2.9
Principalele cauze de frison
CAUZE INFECIOASE
(bacteriene, virale, parazitare)
INFECII SISTEMICE
Viroze respiratorii, gripa
Tuberculoza
SIDA
Malaria
Febra tifoid
Ciuma (pesta)
Sepsisul (de orice etiologie)
INFECII LOCALIZATE (ABCESE)
Abcese cerebrale, dentare, retrofaringiene
Abcese pulmonare, hepatice, splenice
Abcese renale, paracolice, apendiculare,
prostatice, tuboovariene, pelvine
INFECII ALE SEROASELOR
Meningite, sinuzite
Pleurezii i empiemul pleural
Pericardite
Peritonite
INFECII PARENCHIMATOASE I DE
ORGAN
Encefalite
Otite medii, mastoidite, faringoamigdalite
Pneumonii, endocardite infecioase
Colecistite, colangite, hepatite
Apendicite, diverticulite, gastroenterite
Pielonefrite
Prostatite, orhite, endometrite, salpingite
Artrite septice, osteomielite, celulite
ALTE CAUZE
(NONINFECIOASE)
Reacii transfuzionale
Administrarea i.v a medicamentelor
Reacii adverse medicamentoase
(amfotericina B, fenitoina, bleomicina)
Anemii hemolitice
Expunerea la frig
2.4.2.Abordareaclinicapacientuluicufrisoane
Anamneza trebuie s clarifice dac este vorba despre frisoane nsoite
de contracii musculare sau numai despre o senzaie de frig resimit de pacient.
ntrebrile adresate bolnavului vizeaz mai multe aspecte importante
legate de caracteristicile frisonului: frisonul a fost unic (pneumonia pneumococic) sau n episoade repetate, separate de intervale libere, durata atacurilor
(minute, ore) i a intervalelor dintre ele (n malarie se identific intervale
Semiologie medical general
59
60
Florin Mitu
2.5.TRANSPIRAIA
2.5.1.Definiie,mecanisme,cauze.
Transpiraia (perspiraie, sudaie, sudoare) este rezultatul procesului
biologic de secreie i excreie a unui fluid constituit din ap i solvii (cloruri, sodiu, uree), la nivelul glandelor sudoripare din piele. Compoziia sudorii variaz de la individ la individ, n funcie de durata procesului de
transpiraie, de efortul fizic depus, de temperatura mediului ambiant i de
compoziia biochimic a mediului intern.
n legtur cu modificrile patologice ale acestui proces se utilizeaz
mai muli termeni: diaforez (se refer n special la transpiraiile profuze,
excesive), hiperhidroz (se refer mai ales la transpiraiile excesive cu caracter intermitent i localizat palmar, plantar, axilar), anhidroz (absena
sau insuficiena transpiraiei).
Mecanismele patogenice ale transpiraiei
Glandele sudoripare sunt controlate de sistemul nervos simpatic i
reacioneaz la orice stimulare a acestuia care are drept consecin descrcri
adrenergice. Situaii clinice frecvente generatoare de hiperhidroz prin acest
mecanism sunt reprezentate de infarctul miocardic acut, emboliile pulmonare
i periferice, ocul hipovolemic, statusul hipoglicemic (diabet, adenoame ale
celulelor insulare pancreatice), feocromocitomul.
Un alt mecanism important al transpiraiei este cel reprezentat de statusul hipermetabolic, care produce o stimulare a centrului hipotalamic al
transpiraiei n vederea iniierii procesului de rcire a organismului. Acest
mecanism este comun tuturor tipurilor de febr, reprezentnd o cale de termoreglare, dar este implicat i n unele situaii precum hipertiroidia i neoplaziile cu turnover celular crescut (leucemiile, carcinoamele metastatice).
Transpiraiile pot aprea i n situaii fiziologice, fie n contextul efortului fizic susinut, care accelereaz metabolismul i generarea de cldur la
nivel muscular, fie n situaii asociate cu stress emoional.
Secreia sudoral poate fi afectat n sensul diminurii sau chiar
dispariiei n cazul unor boli ce afecteaz glandele sudoripare (ihtioza) sau
Semiologie medical general
61
Transpiraii prin
hipermetabolism
Transpiraii de cauze
diverse
Mucoviscidoza
Obezitatea
Menopauza
Droguri (morfina),
excesul de cafein
Nevroze anxioase
2.5.2.Abordareaclinicapacientuluicutranspiraie
Anamneza trebuie s clarifice n primul rnd contextul apariiei
transpiraiilor, ntruct sunt rare cazurile n care un pacient solicit ajutorul
medical doar pentru acest semn; n funcie de starea general a pacientului
trebuie exclus o condiie sever, potenial amenintoare de via ca i substrat al transpiraiilor (oc hemoragic, infarct miocardic acut, hipoglicemie
sever, oc termic etc.).
Dac pacientul este ntr-o stare stabil, ntrebrile trebuie orientate
spre stabilirea caracteristicilor transpiraiilor: sunt localizate (palmo-plantar
sau la nivelul extremitii cefalice, nsoind emoiile puternice, crizele hipoglicemice) sau generalizate (expunere la temperaturi nalte, febr), apar n
62
Florin Mitu
timpul zilei sau nocturn (tuberculoza pulmonar), sunt abundente sau reduse
cantitativ, au vreun miros particular sau sunt inodore. Anamneza trebuie s
detalieze semnele i simptomele care acompaniaz sudoraia: febr (dac
pacientul s-a termometrizat la domiciliu), crize hipertensive obiectivate prin
msurarea tensiunii arteriale, apetit crescut, palpitaii, dispnee, durere
toracic .a.
Istoricul personal poate evidenia, la femei, apropierea menopauzei
(cicluri neregulate, bradimenoree sau amenoree pe fondul vrstei) i apariia
aa-numitelor bufeuri (cldur intens urmat de transpiraii). Istoricul patologic trebuie s treac n revist boli anterior diagnosticate care pot prezenta
n evoluie transpiraii: endocrinopatii (tireopatii, acromegalie), diabet zaharat
(mai ales cel insulinotratat), feocromocitom, tuberculoz, neoplazii hematologice sau metastatice, cord pulmonar cronic, nevroze.
Pacientul trebuie chestionat asupra consumului de cafea, alcool, tutun
sau droguri (morfin), care se asociaz frecvent cu transpiraii n caz de abuz,
asupra cltoriilor recente n afara rii (posibilitatea contaminrii - malarie),
precum i precizarea eventualei expuneri la temperaturi ridicate, timp ndelungat, cum se ntmpl n special n sezonul canicular sau n anumite profesii (oelrii, turntorii).
Examenul obiectiv al pacientului trebuie s includ obligatoriu determinarea semnelor vitale (TA, puls, diurez, frecvena respiraiilor),
msurarea temperaturii corporale, examenul grupelor ganglionare, o evaluare
atent cardiopulmonar i neurologic, palparea tiroidei; se apreciaz eventuale modificri cutanate (leziuni dermatologice favorizate de diaforez pitiriazis, tulburri trofice), statusul nutriional (obezitate, caexie n neoplaziile avansate), prezena unui facies tipic (hipertiroidie, acromegalie, rubeoz
diabetic, facies ftizic) i se obiectiveaz localizarea transpiraiilor.
Investigaiile paraclinice se concentreaz pe stabilirea diagnosticului
etiologic al afeciunii de baz.
Examenele de laborator utile sunt hemoleucograma cu formul
leucocitar, sindromul biologic inflamator, acidul uric i funcia renal (neoplazii hematologice sau de organ cu turnover crescut), glicemia i profilul
glicemic la diabetici, enzimele cardiace - TGO, LDH, CPK-MB i troponinele n suspiciunea de infarct miocardic acut, profilul tiroidian (tireopatii),
dozarea catecolaminelor urinare (feocromocitom), insulinemia i peptidul C
(insulinom), alcoolemia (pacieni adui n situaii de urgen) i screeningul
diferitelor toxicomanii, n caz de suspiciune. n situaia clinic a asocierii
63
transpiraiilor cu febra sunt utile toate investigaiile bacteriologice i serologice menionate la capitolul respectiv.
Investigaiile funcionale i imagistice sunt utile att n situaiile de
urgen ct i pentru precizarea la rece a diagnosticului bolii de baz: ECG de
repaus i ECG seriate n suspiciunea de infarct miocardic, radiografie
toracic (suspiciune de tuberculoz pulmonar, infarct pulmonar, pneumonii
etc.), scintigrafie pulmonar (embolie pulmonar), computertomografii (toracoabdominale, cerebral), puncie medular i frotiu central, biopsii ganglionare (hemopatii maligne), ecografie abdominal, tiroidian.
2.6.HIPOTERMIA
2.6.1.Definiie,mecanisme,clasificare
Hipotermia este scderea temperaturii centrale a corpului sub valoarea
de 35C, msurat central (rectal, esofagian).
Clasificarea hipotermiei se poate face dup mai multe seturi de criterii:
- dup circumstanele de apariie poate fi accidental, prin expunere
prelungit la frig sau provocat, n scopuri medicale (intervenii de chirurgie
cardiovascular criochirurgie, recoltarea i prezervarea unor organe naintea
transplantului);
- n funcie de cauzele de apariie este considerat primar (datorat
expunerii la mediul nconjurtor, fr o condiie medical subiacent) sau
secundar, atunci cnd exist o boal care afecteaz termoreglarea;
- din punctul de vedere al severitii, reflectat de scderea temperaturii centrale, este uoar (32-35C)), moderat (28-32 C) i sever (< 28 C).
Mecanismele patogenice ale hipotermiei implic depirea mijloacelor corporale de termoreglare, prin expunerea la un factor stresor puternic
frigul. Mecanismele normale de pierdere a cldurii sunt reprezentate de
radiaie (n mediu ambiant uscat), conducie (implicat mai ales n hipotermia datorat necului), convecie, respiraie i evaporare. Atunci cnd exist
tendina de pierdere a cldurii, intr n aciune mecanismele termogenetice
periferice (contracia muchilor striai, tremurturi), iar la nivel central este
implicat hipotalamusul. Hipotalamusul induce creterea conservrii cldurii
(vasoconstricie periferic i modificri comportamentale) i stimularea producerii de cldur, prin ridicarea nivelului tiroxinei i epinefrinei.
64
Florin Mitu
Leziunile sistemului nervos central, de diferite cauze i stressul prelungit la frig au ca rezultat depirea mecanismelor de termoreglare i temperatura central scade. Hipotermia afecteaz orice sistem i organ, cele mai
semnificative efecte fiind la nivel cardiovascular i al sistemului nervos central.
Principalele cauze de hipotermie sunt ilustrate n Tabelul 2.11.
TABELUL 2.11
Cauzele hipotermiei
Cauze
Scderea termogenezei
Exemple
- Boli endocrine (hipotiroidia, insuficiena adrenal i
hipofizar
- Malnutriia sever, hipoglicemia
- Ineficiena neuromuscular (la extremele de vrst
sugari, btrni)
Creterea pierderilor
de cldur
Alterarea termoreglrii
la nivel central
Diverse
2.6.2.Abordareaclinicapacientuluicuhipotermie
Cel mai adesea, pacientul hipotermic aparine extremelor de vrst
(sugari, btrni) i categoriilor sociale defavorizate alcoolici, consumatori
de droguri, pacieni cu boli psihiatrice sau oameni fr adpost; alte cazuri se
ivesc sporadic n rndul persoanelor care desfoar activiti n aer liber,
65
66
Florin Mitu
2.7.SINCOPA
2.7.1.Definiie,clasificare,mecanisme
Sincopa este pierderea tranzitorie i autolimitat a strii de
contien, cu incapacitatea de a menine tonusul postural (cdere) i recuperare spontan, complet i rapid (zeci de secunde maximum 3-4 minute);
mecanismul subiacent este reprezentat de hipoperfuzia cerebral tranzitorie.
Definiia furnizeaz elementele de difereniere a sincopei de alte circumstane
asociate cu pierderea contienei: ocul, coma, lipotimia etc. Presincopa
implic aceleai simptome i fiziopatologie, agravate progresiv pn la instalarea sincopei sau cu remisiune, n cazul corectrii ischemiei cerebrale.
Sincopa are cauze variate i poate fi un eveniment benign sau,
dimpotriv, poate reflecta riscul crescut de deces al pacientului (de exemplu,
sincopele recurente la un bolnav cu afeciune cardiac).
67
II. Cauze
noncardiace
68
69
Florin Mitu
apare n multe situaii ce pot evolua cu sincop (embolie pulmonar), bradicardia sever poate avea ca substrat blocurile atrioventriculare, febra produce
adesea deshidratare. Trebuie analizate i modificrile posturale ale tensiunii
arteriale i frecvenei cardiace la 1 minut i la 3 minute dup ridicarea pacientului n poziie ortostatic; scderea TAS cu 20 mmm Hg, scderea TAD cu
10 mm Hg sau creterea FC cu 20 bti/min la schimbarea poziiei sunt sugestive pentru sincopa ortostatic;
- examenul cardiopulmonar ofer semne clinice caracteristice bolilor cardiace i pulmonare recunoscute n etiologia sincopelor (distensia venelor jugulare, raluri pulmonare, edeme declive n insuficiena cardiac, zgomote cardiace aritmice, sufluri cardiace, raluri bronice i tiraj n BPOC);
ascultaia carotidelor poate releva sufluri orientnd spre o etiologie
cerebrovascular a sincopei;
- examenul obiectiv al abdomenului poate obiectiva hepatomegalie
n decompensarea cardiac, mas abdominal pulsatil (anevrism de aort);
- examenul neurologic trebuie s includ examenul nervilor cranieni, al reflexelor osteotendinoase (ROT), evaluarea deficitelor senzoriale i
a statusului mental;
- cutarea semnelor posttraumatice: leziuni la nivelul extremitii
cefalice (hematoame, echimoze, excoriaii), fracturi ale membrelor, traumatizarea limbii (convulsii); trebuie ncercat diferenierea ntre un traumatism
craniocerebral cauzator de sincop i leziunile extremitii cefalice consecutive sincopei sau altor boli soldate cu pierderi brute ale strii de contien.
Manevrele clinice pot completa examenul obiectiv i urmresc reproducerea unor condiii generatoare de sincop:
Masajul de sinus carotidian poate fi utilizat pentru a diagnostica
sincopa de sinus carotidian dar este grevat de anumite riscuri: prelungirea
brusc a pauzelor sinusale sau precipitarea unui accident vascular embolic la
persoanele cu boal arterial carotidian preexistent. Tehnica masajului de
sinus carotidian: pacientul este plasat pe pat sub monitorizare cardiac (ECG
i TA), cu atropin la ndemn (drog vagolitic) i se face un masaj longitudinal, cu durata de 5 secunde, n punctul de maxim pulsatilitate carotidian
(la nivelul cartilajului tiroid), ntotdeauna unilateral. Un rezultat pozitiv este
cel care produce 3 secunde de asistol sau chiar sincop; dac rezultatul este
negativ, procesul se repet pe cellalt sinus carotidian.
Testul mesei nclinate (tilt-table test) este util pentru confirmarea
disfunciei autonome din sincopa neurogen vasodepresoare i implic utilizarea unei mese mobile, pentru a poziiona pacientul la 60-80 fa de planul
Semiologie medical general
71
Florin Mitu
73
2.8.ASTENIA
2.8.1.Definiie,cauze,mecanisme
Astenia (gr. astheneia = slbiciune, sthenos = for, putere) este termenul medical care desemneaz diminuarea general a energiei i
performanelor organismului, fr relaie cauz efect cu un efort fizic sau
intelectual susinut. Astenia trebuie difereniat de apatie, care reprezint
scderea interesului fa de propria persoan sau fa de cei din jur, o stare de
inerie psihic care poate acompania astenia sau poate exista independent.
74
Florin Mitu
Astenia poate afecta organismul ca ntreg sau doar anumite componente ale acestuia; atunci cnd se refer numai la un organ sau sistem, putem
regsi astenia ca sufix sau prefix n terminologia medical ce desemneaz
suferina respectiv: miastenie (oboseal muscular), psihastenie (astenie cu
consecine psihice), astenopie (oboseal vizual).
Acest simptom nespecific este frecvent n practica medical i este
extrem de dificil de definit, de cuantificat i de explorat, pentru c este comun unui numr mare de boli diferite. Cteva sinonime utilizate mai frecvent
de bolnavi pentru a desemna aceast stare sunt: oboseal, moleeal,
sfreal, lips de energie, slbiciune.
Oboseala este un rspuns normal la munca grea, la stressul susinut, la
privarea de somn i de hran, dup o traum psihic (de ex. un deces n familie) sau n anumite circumstane fiziologice, la femei sarcin, postpartum
(perioada de dup natere), menopauz; atunci cnd nu apare n aceste
situaii, sunt necesare investigaii suplimentare. Uneori, astenia are un caracter sezonier (astenie de primvar, de toamn).
Clasificarea asteniei difereniaz o stare de astenie fizic i astenia
psihic (mental):
- astenia fizic sau oboseala muscular (slbiciunea muscular, lipsa de putere) este un termen care desemneaz incapacitatea de a genera for
muscular la un nivel ateptat, avnd n vedere condiia fizic a unui anumit
pacient. Testarea forei musculare este utilizat frecvent pentru a diagnostica
o boal muscular, nainte chiar de identificarea cauzei acesteia, fcnd
diferena ntre o slbiciune muscular real sau una perceput n mod fals de
ctre bolnav. Astenia fizic poate fi central (epuizarea global a ntregului
organism) sau periferic (epuizarea musculaturii pe segmente bine individualizate) i afecteaz vizibil funcionarea la nivelul obinuit al capacitilor individuale. Acest tip de astenie este permanent pe parcursul zilei dar devine
evident n timpul efortului fizic.
- astenia mental (psihic) se manifest mai mult ca o scdere
general a ateniei, ce poate include sau nu somnolen i oboseal
muscular; ea nsoete multe boli cronice i devine periculoas dac pacientul trebuie s efectueze sarcini care cer o concentrare constant (conducerea
autovehiculului, manipularea de utilaje). n aceast situaie este util efectuarea unor teste cognitive obiective care s diferenieze deficitele neurocognitive cerebrale de cele atribuite asteniei.
Din punct de vedere al duratei, poate fi temporar i reprezint o
acuz minor (de exemplu astenia n contextul unei viroze respiratorii banale)
Semiologie medical general
75
sau poate fi cronic (durat mai mare de 6 luni), sugernd o cauz sever sau
sindromul de oboseal cronic.
Mecanismele patogenice ale asteniei sunt neclare i se pare c
senzaia de oboseal ar avea originea n sistemul reticulat activator al encefalului inferior. Structurile musculoarticulare i funciile kinestezice i proprioceptive au o dezvoltare sincron cu structurile cerebrale corespondente, astfel nct exist o unitate funcional care permite funcionarea acestora ntr-o
manier constructiv i adaptat. Alterarea acestei uniti ar putea avea ca
rezultat astenia fizic, n special.
Principalele cauze ale asteniei sunt prezentate n tabelul 2.13
TABELUL 2.13
Principalele cauze de astenie
Cauzele asteniei
Boli endocrine i metabolice
Bolile cardiace
Bolile pulmonare cronice
Bolile renale
Infeciile
Bolile autoimune
Neoplaziile
Bolile musculare
Bolile neurologice
Bolile hematologice
76
Exemple
Florin Mitu
Cauzele asteniei
Tulburrile de somn
Medicaia, drogurile,
intoxicaiile
Durerea cronic
Tulburrile hidroelectrolitice
Stilul de via
Sindromul de oboseal
cronic
Exemple
sleep-apneea
munca n schimburi
medicaie antiaritmic, antihipertensiv
antivirale, antidepresivele, derivaii de opiacee
vaccinuri (anti HPV)
radio-chimioterapia
dependena de narcotice
intoxicaia cu Pb, CO
boala artrozic, neoplaziile
deshidratarea
hiponatriemia, hipomagneziemia, hipopotasemia
hipo/ hipercalcemia
decondiionarea sau suprasolicitarea fizic
deficite nutriionale (proteice, vitaminice) sau
calorice
obezitate
etiologie infecioas?
diagnostic de excludere !
2.8.2.Abordareaclinicapacientuluicuastenie
Anamneza trebuie s exploreze atributele asteniei unui pacient i s
ncurajeze pacientul s descrie ct mai complet ceea ce experimenteaz; investigarea acestui simptom necesit mult rbdare, atenie i empatie din partea medicului, pentru a nu pierde indicii importante asupra etiologiei. Este
recomandabil clarificarea urmtoarelor aspecte:
- Caracterul asteniei: este prezent de la nceputul zilei, apare peste
zi, rmne constant pe tot parcursul zilei sau se nrutete spre sear? Pacientul trebuie rugat s precizeze dac exist o periodicitate a asteniei, att
pe durata nictemerului, ct i sezonier sau apariia ciclic a simptomului.
- Prezena oricrui simptom sau semn detectat de bolnav i asociat asteniei, unele reprezentnd pentru medic semnale de alarm: febr, durere,
tulburri de tranzit, dispnee, durere toracic, palpitaii, dureri sau crampe
musculare, tuse, incapacitatea de a urca mai mult de un rnd de scri,
modificri ale apetitului, pierderea sau ctigul ponderal, neregulariti de
ciclu menstrual.
77
78
Florin Mitu
79
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Bruckner I. Semiologie medical, Ed. Medical, Bucureti, 2007.
2. Collins RD. Differential Diagnosis in Primary Care. Lippincott
Williams & Wilkins, 2007.
3. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Pocket Guide to
Clinical Examination, Mosby-Yearbook Europe Ltd, London, 1993.
4. Fauci AS, Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine,
17-th Edition, McGraw-Hill, 2008.
5. http://www.iasp-pain.org International Association for the Study of Pain
(IASP) Pain Terminology.
6. http://www.ihs-classification.org IHSThe International Headache
Classification (ICHD-2).
7. http://www.merck.com/mmpe/index.html The Merck Manuals Online
Medical Library.
8. Linzer M, Yang EH, Estes III N.A.M, Wang P. et al. Clinical Guideline:
Diagnosing Syncope: Part 1: Value of History, Physical Examination
and Electrocardiography. Annals of Internal Medicine 126 (12): 989996, 1997.
9. Linzer M, Yang EH, Estes III N.A.M, Wang P. et al. Clinical Guideline:
Diagnosing Syncope: Part 2: Unexplained Syncope. Annals of Internal
Medicine 127 (1): 76-86, 1997.
10. Pandele GI. Semiologie medical, vol.1, Ed. Ars Longa, Iai, 2007.
11. Rusu V. Dicionar medical, Ed. Medical, Bucureti, 2001.
12. Springhouse. Handbook of Signs & Simptoms (Third Edition),
Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
13. Stanciu C. Curs de semiologie medical, IMF Iai 1992.
14. *** Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope
Update 2004. Executive Summary. The Task Force on Syncope,
European Society of Cardiology. European Heart Journal, 25: 20542072, 2004.
15. Bates Barbara. A Guide to Physical Examination and History Taking.
J.B. Lippincott, 1991.
80
Florin Mitu
Examenul general
Capitolul3
EXAMENULGENERAL
3.1.ATITUDINEA
Atitudinea sau poziia corpului n contextul examinrii pacienilor
poate fi:
Normal inuta pacientului este activ, degajat, fr poziii restrictive sau antalgice.
Pasiv are ca fond pierderea tonicitii musculare, pacientul
fiind adinamic, flasc, n general imobilizat la pat.
Forat bolnavii adopt poziii antalgice ce aduc o ameliorare a
simptomatologiei dominante. Din punct de vedere semiologic se disting diferite atitudini caracteristice.
1. Ortopneea definete poziia eznd adoptat de bolnav, care
uurez respiraia. Pacientul poate fi la marginea patului n poziie eznd
sau n decubit dorsal cu trunchiul semiflectat pe mai multe perne sau n fotoliu. Aceast poziie, prin scderea ntoarcerii venoase (staz n mica
circulaie, ndeosebi n prile declive) i creterea capacitii cutiei toracice
(prin folosirea muchilor respiratori accesori), duc la ameliorarea dispneei,
cel mai frecvent din cadrul insuficienei cardiace stngi i astmului bronic
(sau alte cauze de disfuncie ventilatorie obstructiv).
2. Decubitul lateral sugereaz prezena revrsatului lichidian pleural; n pleurita acut, cu cantitate mic de lichid, decubitul lateral va fi de partea sntoas pentru atenuarea durerii; n evoluie, odat cu acumularea lichidului, decubitul va fi de partea homolateral plmnului colabat. n pneumotoraxul masiv decubitul este de asemenea de partea afectat, permind expansionarea liber a hemitoracelui sntos i uurarea respiraiei.
3. Poziia genupectoral (rugciune mahomedan) se
cracterizeaz prin trunchiul flectat, sprijinit pe coate i genunchi. Este o atitudine caracteristic pericarditei exudative, care ajut la diminuarea ntoarcerii venoase i acumularea de lichid n partea anterioar a sacului pericardic,
81
Examenul general
Florin Mitu
Examenul general
5. Poziia de squatting sau ghemuit este adoptat mai ales de copiii cu malformaii congenitale cianogene cu unt dreapta stnga (ex. tetralogie Fallot); prin creterea rezistenelor n marea circulaie se produce diminuarea untului dreapta-stnga i n consecin ameliorarea hematozei.
6. Decubit dorsal atitudinea este adoptat de bolnavii cu
peritonit, pacientul fiind imobil, cu abdomenul escavat, micrile asincrone
cu respiraia (abdomen de lemn). Aceast atitudine se regsete i la
pacienii cu mixom atrial sau tromb atrial pediculat, deoarece diminueaz
obstacolul la nivelul valvelor atrioventriculare i favorizeaz umplerea
ventricular.
7. Poziii particulare de decubit se regsesc n tetanos: opistotonus
- decubit dorsal, n extensie forat a corpului, puncte de sprijin fiind capul i
clciele. Mai sunt descrise i emprostotonusul poziia ftului n uter,
pleurostotonus contractura musculaturii unui hemicorp n decubit lateral
de partea contracturat, ortotonus contractur generalizat, atitudine
imobil.
8. Torticolis reprezint nclinarea unilateral a capului cu limitarea
micrii prin contractur a musculaturii latero-cervicale (Fig. 3.3).
83
Examenul general
3.2.FACIESUL
Faciesul reprezint ansamblul modificrilor feei n prezena unor boli. Termenul trebuie deosebit de cel de fizionomie care definete trsturile
feei n diferite situaii de via precum: rs, bucurie, tristee, mnie, plns,
mirare etc.
Se descriu faciesuri caracteristice n diferite afeciuni.
3.2.1.Faciesulnboliendocrine:
Faciesul hipertiroidian (boala Basedow) are urmtoarele caracteristici:
aspectul general este de spaim ngheat;
tegumentele feei fine, eritematoase (culoare roie), umede;
ochii exoftalmie (pupile dilatate, care proemin din orbite), asinergie oculofrontal (fruntea nu se ncreete la privirea n sus),
oculopalpebral (pleoapa nu urmrete limbul sclerocornean la privirea n
jos), de convergen;
pleoape edemaiate, cu hiperpigmentare orbitar (semn Jellineck), retracia pleoapei superioare, clipit rar (semn Stellwag) (Fig. 3.4).
Florin Mitu
Examenul general
85
Examenul general
Facies n sindrom Cushing apare prin exces de secreie sau administrare medicamentoas de glucocorticoizi.
aspect general n lun plin, rotunjit, congestiv, cu acnee;
gt scurt i gros; frecvent alopecie;
pilozitate crescut la brbai, prezena hirsutismului la femei (Fig. 3.7).
Florin Mitu
Examenul general
3.2.2.Faciesulnbolicardiace:
Faciesul mitral: caracteristic stenozei mitrale sau bolii mitrale,
descrie frumuseea mitral, cu cianoza pomeilor, buzelor i nasului, n
contrast cu restul tenului care este palid.
Facies Shattuck: apare la pacienii cu valvulopatii ale valvei tricuspide, prezentnd o coloraie verzuie, prin combinaia cianozei i coloraiei
icterice.
Facies de elf: caracterizeaz pacienii cu stenoz aortic
congenital; trsturile feei sunt alungite, urechi jos implantate, pilozitate
sprncenar crescut, gura larg, micrognaie.
Faciesul n cardiopatii congenitale cianogene prezint o
coloraie albastr-violacee, accentuat la pomei, buze, menton, pavilionul
urechilor.
Faciesul pletoric caracteristic pacienilor hipertensivi, este congestiv, eritematos, cu telangiectazii la nivelul pomeilor.
Faciesul aortic: n insuficiena aortic apare o coloraie palidglbuie.
3.2.3.Faciesulnbolipulmonare:
Faciesul n pneumonie este vultuos, congestiv, cu transpiraii;
poate fi prezent semnul Jaccoud roea unilateral a pometului de partea
pneumoniei.
Faciesul n bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)
poate mbrca dou aspecte: tip A pink-puffer (cu predominena emfizemului) n care faciesul este roziu i tip B blue bloater (predominena bronitei)
cu facies cianotic, exoftalmic, buhit, somnolent (Fig. 3.9, Fig. 3.10)
87
Examenul general
Florin Mitu
Examenul general
Bell). Pacientul nu poate ncrei fruntea, nu poate umfla obrazul sau fluiera,
iar comisura bucal este deviat de partea sntoas.
Sindromul Claude-Bernard-Horner - definit prin enoftalmie,
mioz, ptoz palpebral, eritem al hemifaciesului i absena sudoraiei. Este
ntlnit n cancerul pulmonar, hemoragie talamic sau ramolisment bulbar
prin afectarea simpaticului cervical sau intracranian.
Sindromul Pourfour du Petit defint prin exoftalmie, midriaz,
lagoftalmie, paloare. Apare tot prin afectarea simpaticului cervical sau leziuni
intracraniene n cazul unor tumori mediastinale sau anevrisme ale arterei carotide interne.
3.2.6.Faciesulndiversepatologii:
Faciesul n insuficiena renal cronic: aspectul este palid-teros
caracteristic, combinaie a palorii prin anemie i a hiperpigmentaiei prin
acumularea de urocromi la nivel tegumentar, pielea uscat.
Faciesul n lupus eritematos diseminat: aspect tipic n fluture
prin erupie eritemato-scuamoas la nivelul nasului i pomeilor (Fig. 3.11).
89
Examenul general
Faciesul n sindrom Turner: este dat de agenezia ovarian (cariotip 45XO), se caracterizeaz prin frunte jos implantat, hipertelorism ocular,
ptoz palpebral, epicantus, sclere albastre, nistagmus. Nasul este nfundat la
rdcin, comisuri bucale tracionate n jos, micrognaie, urechi jos implantate, pterygium colli (pliu cervical posterior).
Faciesul n trisomia 21: are aspect mongoloid, fante palpebrale
oblice, epicantus, hipertelorism, micrognaie, ntrziere mental.
3.3.MODIFICRIOCULARE
1. Exoftalmia este definit ca aspectul patologic i uneori
constituional, unilateral sau bilateral, al poziiei globului ocular n orbit,
care proemin anterior. Poate fi:
- bilateral: constituional, boala Basedow, inflamatorie
(tromboz de sinus cavernos), leucemie;
- unilateral: de cauz intracranian sau intraorbitar (neoplasm,
traumatisme, malformaii, abces orbitar) sau n contextul unor
boli generale (leucemie).
2. Enoftalmia anomalie de poziie a globului ocular, care este situat n orbit mai profund dect n mod normal. Poate fi produs de:
malformaii orbitare, traumatisme obstetricale, hemiatrofii faciale, fracturi ale
planeului orbitar, tumori.
3. Coloraia roie a globului ocular poate avea variate cauze: conjunctivita, afectarea corneean (traumatic sau infecioas), iridociclita, glaucomul acut, hemoragia subconjunctival.
4. Modificri ale sclerelor:
- albastre ntlnite n osteogeneza imperfect sau boala sclerelor
albastre (modificri congenitale ale structurii osoase cu fragilitate anormal i
fracturi patologice, sclere albastre, surditate);
- galbene ictere;
- brune boala Addison;
- roii inflamaii, poliglobulia esenial.
5. Modificri ale corneei:
- inel pericorneean Kayser-Fleischer de culoare brun-verzuie
prin depunerile de cupru la periferia corneei, n cadrul bolii Wilson
(degenerescen hepatolenticular);
- arc senil (gerontoxonul) opacitate albicioas circular n periferia corneei, marker al aterosclerozei i dislipidemiei.
90
Florin Mitu
Examenul general
6. Modificri pupilare:
- Mioza reprezint contracia pupilei, fiziologic tranzitorie sau
patologic fix. Poate aprea n cadrul accidentelor vasculare cerebrale,
intoxicaiei cu morfin, administrare de pilocarpin.
- Midriaza de asemenea poate fi fiziologic tranzitorie, patologic
fix sau medicamentoas (intoxicaii cu atropin, cocain, ciuperci, AVC).
- Anizocoria (inegalitate pupilar) poate aprea n cadrul sindromului Claude Bernard-Horner, prin lezarea nervului oculomotor comun
sau n lues, neoplazii.
- Semnul Argyll-Robertson const n pierderea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare la distan i poate fi ntlnit n meningite, anevrisme cerebrale, neurolues, etilism cronic.
- Hippusul pupilar reprezint variaia diametrului pupilar ritmat
de puls, consecin a pulsaiilor vaselor iriene n insuficiena aortic.
7. Modificri ale pleoapelor:
- Ptoz palpebral - const n deschiderea incomplet a pleoapei
superioare i poate fi de cauz miogenic (distrofia muscular), neurogen
(miastenia gravis), mecanic (neoplasm palpebral), traumatic, aponevrotic
(incompetena aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare).
- Lagoftalmie: lrgirea fantei palpebrale, cel mai frecvent prin
afectarea nervului facial.
- Tulburri de poziie i form: entropion (rsucirea marginii libere a pleoapei spre interior, cu malpoziia cililor ce irit permanent corneea)
i ectropion (rsucirea marginii libere a pleoapei spre exterior).
- Edemul palpebral poate aprea ca o consecin a afectrii renale, cardiace, alergic, traumatic, mixedematoas.
- Xantelasma: format prin acumularea de celule conjunctive
ncrcate cu granulaii lipidice, tradus prin pete galbene ceroase, izolate sau
confluente sub form de placarde, uor reliefate, localizate la nivelul pleoapelor ctre partea nazal.
3.4.MODIFICRIALENASULUI
- Nas n ea - este tipic luesului congenital, dar poate fi asociat i
granulomatozei Wegener.
- Rinofima const n hipertrofie mai mult sau mai puin accentuat
a piramidei nazale, cu dilatarea porilor i hipertrofia foliculilor sebacei,
asociat cu pustule de acnee. Este caracteristic etilismului cronic i mai
poate fi ntlnit n cadrul sclerozei tuberoase Bourneville (Fig. 3.12).
Semiologie medical general
91
Examenul general
3.5.MODIFICRIALEURECHILOR
Tegumentele pavilionului urechii pot prezenta leziuni cutanate dermatologice, posttraumatice, deformri cogenitale, iar la nivelul orificiului extern
al canalului se pot observa secreii purulente n cazul unei otite externe acute.
n cazul afectrii gutoase, la nivelul helixului i antehelixului apar o
serie de noduli fermi, albicioi, neregulai tofii gutoi, ca o consecin a
depunerii de acid uric.
Boala coronarian se asociaz cu apariia unui an coronarian la
nivelul lobului urechii, uni sau bilateral, nsoit sau nu de prezena pilozitii.
3.6.MODIFICRIALEBUZELOR
- Herpesul labial const n erupii veziculare cu coninut clar pe
fond eritematos i se datoreaz infeciei cu virusul herpetic 1.
- Cheiloza angular este o consecin a avitaminozei B2 i se
manifest prin apariia unor fisuri dureroase la colurile buzelor.
- Angioedemul buzelor (edemul Quincke) determin mrirea n
volum a buzelor sau segmentului afectat, fiind o reacie alergic cu debut
spontan.
- Petele pigmentare la nivelul buzelor i mucoasei bucale
caracterizeaz sindromul Peutz-Jeghers (polipoza intestinal).
- Buzele groase sunt caracteristice n mixedem, acromegalie, limfangioame ale buzelor.
- Buze subiri apar n sclerodermie.
92
Florin Mitu
Examenul general
3.7.STATURA(NLIMEA)
O persoan adult are o talie ce este determinat de factori genetici,
hormonali, de ras, etnie, ct i de factori individuali - nutritivi, mediu de
dezvoltare, nivelul de civilizaie al zonei n care evolueaz. Limitele medii de
variaie ale taliei pentru ara noastr sunt considerate a fi 1,75 - 1,80 m pentru
brbai i 1,65 - 1,75 m pentru femei. Depirea intervalelor cu peste 20% n
plus sau n minus duce la ncadrarea n gigantism (peste 2 m la brbai i
peste 1,90 m la femei) sau nanism (sub 1,60 m la brbai i sub 1,50 m la
femei).
Nanismul poate fi o consecin a afectrii genetice, endocrine,
afeciunii de organ sau unor boli sistemice. Este definit ca talia sub 1,50 m.
Sunt descrise mai multe tipuri de nanism, da natura genetic, endocrin,
renal, osteoarticular.
- Sindromul Turner (45 XO), numit i disgenezie gonadic,
prezint, n afar de faciesul caracteristic descris anterior, statur mic, edem
al minilor i picioarelor, torace aplatizat, infantilism genital, gonade striate,
amenoree primar. Se poate asocia cu malformaii renale, cardiace (coarctaie
de aort), afeciuni autoimune, HTA.
- Trisomia 21 (sindromul Down) aspectul este mongoloid, nanismul este moderat, asociaz ntrziere mental, mini scurte, late, cu pliu
simian i pot aprea malformaii cardiace sau defecte precum criptorhidie,
imperforaie anal. n cadrul bolilor cu determinism genetic, nanismul este
asociat i trisomiei 18, 13, acondroplaziei, osteogeneza imperfecta, osteopetroza, picnodisostoza.
- Nanismul hipofizar este o consecin a deficitului de STH, care
poate fi congenital (caracter heterogen sau transmitere autosomal dominant)
sau dobndit (afectare a hipotalamusului sau hipofizei anterioare - craniofaringiom). Nanismul este armonic, cu pstrarea proporiilor ntre diferitele
segmente ale corpului, bolnavii prezint oragane genitale n miniatur, boselare frontal, dar dezvoltarea psihointelectual este normal.
- Nanismul tiroidian poate fi congenital (deficit prin defect enzimatic de sintez sau mutaie a receptorului, post terapie medicamentoas la
mam) sau dobndit (tulburri ale metabolismului hormonilor tiroidieni).
Aspectul este disarmonic, cap mare, enoftalmie, nas trilobat, macroglosie
(limb geografic), hipertelorism; se asociaz torace globulos, abdomen de
batracian i membre scurte, groase i curbate. La acestea se adug tulburri n
dezvoltarea psihointelectual (cretinism).
- Nanismul din sindromul Cushing, ca o consecin a
hipersecreiei corticosuprarenalei, d un aspect disarmonic, cu obezitate
Semiologie medical general
93
Examenul general
Florin Mitu
Examenul general
3.8.TIPULCONSTITUIONAL
Tipul constituional definete caracteristicile constituiei unui subiect.
El reunete tipologiile, atributele morfo-funcionale ale persoanelor, variaiile
impuse de trsturile genetice, influenele factorilor socio-economici i
educaionali.
Clasificrile dateaz din perioada hipocratic, aceasta innd cont de
teoria umorii dominante:
Tipul sanguin - la care domin sngele;
Tipul flegmatic - la care domin flegma (limfa);
Tipul coleric - la care domin bila galben;
Tipul melancolic - la care domin bila neagr.
Semiologie medical general
95
Examenul general
n timp, ncercrile de a clasifica tipul constituional au fost numeroase, cteva fiind semnificative: Pavlov (sanguin, flegmatic, coleric, melancolic), Sigaud (cerebral, muscular, respirator, digestiv), Pende (brevilini, longilini - stenici sau astenici), Kretschmer (normal, picnic sau leptosom).
n prezent, chiar dac corelaiile patologice iniiale au diminuat ca
semnificaie clinic, tipul constituional poate fi:
normostenic (tip proporional sau atletic) - bine proporionat, armonios;
astenic (longilin sau leptosom) caracterizeaz dezvoltarea n principal n plan vertical i mai puin n plan transversal, cu predispoziie spre:
ulcer peptic, hipotensiune arterial, hipertiroidism, hiperinsulinism,
visceroptoz, schizofrenie;
hiperstenic (brevilin sau picnic) la care predomin dimensiunile
n plan transversal, cu predispoziie spre: obezitate, diabet zaharat, gut, sindrom dislipidemic, HTA, cardiopatie ischemic, litiaz biliar, tulburri maniaco-depresive.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
96
Florin Mitu
Starea de nutriie
Capitolul4
STAREADENUTRIIE
4.1.DEFINIREASTRIIDENUTRIIE
Starea de nutriie este un aspect important n examinarea pacienilor,
putnd oferi date despre posibilele etiologii ale acuzelor pentru care acetia
se prezint i n acelai timp permite o evaluare general a factorilor de risc
cu ncadrare corespunztoare n clase de risc. Greutatea este prima determinare ce trebuie fcut n aprecierea strii de nutriie. n timp au fost folosite
mai multe formule de determinare a greutii ideale (GI):
Indicele Broca : GI = nlimea (cm) 100
Formula Lorenz : GI = nlimea (cm) 100 (nlimea 150) / 4
n prezent, formula de determinare a strii de nutriie este IMC (indicele de mas corporal):
IMC = greutatea (kg) / nlimea (m)
Calcularea IMC servete la definirea obezitii (Tabelul 4.1) i a gradului de denutriie (Tabelul 4.2).
TABELUL 4.1
Cuantificarea obezitii dup IMC
IMC ( kg / m )
Aprecierea obezitii
18,5 24,9
normal
25 29,9
Supraponderal
30 - 34,9
Obezitate gradul I
35 39,9
Obezitate gradul II
>40
Obezitate gradul III (obezitate morbid)
97
Starea de nutriie
TABELUL 4.2
Aprecierea gradului de denutriie dup IMC
IMC ( kg / m)
17 18,4
16 16,9
< 16
Gradul de
denutriie
Mediu
Moderat
Sever
98
Florin Mitu
Starea de nutriie
99
Starea de nutriie
4.3.DENUTRIIA
Denutriia poate fi la rndul ei, aa cum am vzut, ncadrat n mai
multe clase n funcie de IMC, punctul de plecare fiind un IMC < 18,5 kg/m.
Pierderea a peste 10 - 20% din greutate pe parcursul a ase luni poate duce la
100
Florin Mitu
Starea de nutriie
101
Starea de nutriie
4.4.DEFICITENUTRIIONALE
Deficitele nutriionale pot fi o consecin a deficitelor vitaminice sau
ale microelementelor, care la rndul lor pot fi prin deficit de aport sau
tulburri ale absorbiei. Consecinele sunt variate, dependente de contextul
patologic, putnd fi sau nu corijabile.
Deficiene vitaminice
1. Niacina (acidul nicotinic) reprezint o component esenial a
NAD i NADP, coenzime importante n reacii redox. Alimentele conin n
general forme legate ale acidului nicotinic, iar deficiena acestuia prin aport
deficitar sau consum crescut de porumb sau mei duce la apariia de dermatite,
glosit, diaree, disfagie, amenoree, depresie. Forma de boal cea mai
cunoscut, cu manifestri endemice n trecut, este pelagra. Aceast boal, ca
o consecin a deficitului de niacin, se nsoete cel mai frecvent de
dermatit (simetric, fotosensibil), diaree, demen (fatigabilitate, insomnie,
apatie, encefalopatie).
2. Tiamina sintetizat n plante i microorganisme, are ca rol principal aciunea ca i coenzim n scindarea legturilor carbon-carbon. Deficitul acestei vitamine (beriberi) apare mai ales la pacienii consumatori de etanol, malnutrii i la cei cu boal renal terminal ce fac hemodializ sau
dializ peritoneal cronic. Manifestrile clinice sunt mai ales la nivelul aparatului cardiovascular (tahicardie, edeme, cardiomegalie, turgescena jugularelor, cianoz periferic, insuficien cardiac global) i a sistemului nervos
(neuropatie periferic cu afectare senzorial i motorie, diminuarea reflexelor
osteotendinoase, encefalopatie Wernicke i sindrom Korsakoff).
3. Piridoxina (vitamina B6) este prezent n toate alimentele (cereale, legume, carne) i i exercit aciunea prin conversia n piridoxal-5fosfat, ca i cofactor enzimatic n metabolismul aminoacizilor. Deficitul
poate aprea la sugari prin absena acestei vitamine din laptele praf preparat
industrial sau n contextul folosirii de medicamente cu aciune antagonist (
izoniazida, cicloserina, penicilamina). Manifestrile clinice pot consta n
apariia de convulsii, crize epileptice grand-mal, dermatit seboreic, greuri,
vrsturi, astenie, vertij.
4. Vitamina B12 deficitul de vitamin B12 i / sau acid folic are
drept cauz tulburrile de aport sau de absorbie, iar principalele manifestri
102
Florin Mitu
Starea de nutriie
constau n apariia anemiei megaloblastice, nsoit de diaree, parestezii, afectarea sensibilitii vibratorii i ataxie.
5. Riboflavina sub form de coenzime particip la reaciile de oxido-reducere. Tulburrile aprute prin deficit de riboflavin (consecutiv deficitului de aport sau a aciunii antagoniste a unor medicamente) constau n
apariia hiperemiei i a edemului la nivelul mucoasei bucale, cheilit, glosit,
anemie normocrom normocitar.
6. Vitamina C (acidul ascorbic) acioneaz n principal ca un agent
redox n reaciile de oxidare biologice. Are rol n sinteza proteoglicanilor i a
colagenului, de unde i consecinele n alterarea structurii tisulare normale,
apariia de tulburri hemoragice i n cicatrizare, anomalii osoase la copii. Principala surs de vitamin C sunt legumele i fructele (consumate adecvat pot asigura necesarul zilnic), dar ea se mai regsete i n pete, ficat, lapte. Deficitul
clinic este cunoscut sub numele de scorbut, apare fie la copii fr suplimentare
de fructe i legume (alimentai numai cu lapte praf), fie la adulii din medii defavorizate, cu nutriie deficitar. Manifestrile includ apariia de papule perifoliculare hiperkeratozice, hemoragii peteiale i echimoze, artralgii, flebotromboze la
nivelul extremitilor, purpur, convulsii, hipotensiune arterial. Scorbutul se
nsoete de anemie normocrom normocitar, cu remisiune sub administrare de
vitamina C i alimentaie corespunztoare.
7. Biotina cu rol de apoenzim pentru carboxilaze, este deficitar la
pacienii cu malnutriie protein-caloric, la cei pe nutriie parenteral fr
suplimentare vitaminic sau la cei cu anomalii enzimatice. Clinic, deficitul
determin apariia de dermatite, conjunctivite, alopecie, ataxie, tulburri n
dezvoltarea psihointelectual la copii.
8. Vitamina A (retinol) poate fi sintetizat din carotenul vegetal,
iar surse de vitamin A sunt ficatul, laptele i rinichii. Are rol n formarea
proteinelor carotenoide (cu rol n vedere) i a glicoproteinelor (cu rol n
funcionarea celulelor epiteliale). Existena unui deficit de retinol duce la
afectarea vederii nocturne i degenerescen retinian, ce poate merge pn la
necroza corneei, enoftalmie, orbire. La nivel cutanat apare o uscciune a tegumentelor i hiperkeratoz.
9. Vitamina E, a crui derivat activ este tocoferolul, este cunoscut
pentru proprietile sale antioxidante. Necesarul zilnic este ntre 10 - 30 mg
/zi. Apariia deficitului, dei rar, asociaz scderea sensibilitii propioceptive
i vibratorii, areflexie, afectarea mersului.
10. Vitamina K are ca surs principal legumele verzi i n acelai
timp este produs de flora bacterian intestinal. Rolul ei este de cofactor n
carboxilarea postranslaional a proteinelor din plasm, os, rinichi, urin i a
factorilor coagulrii II, VII, IX, X, proteinele C, S. Deficitul se manifest prin
apariia hipoprotrombinemiei.
Semiologie medical general
103
Starea de nutriie
Capitolul5
EXAMENULTEGUMENTELOR,
MUCOASELORIFANERELOR
5.1.EXAMENULTEGUMENTELORIMUCOASELOR
5.1.1.ASPECTEGENERALE
Pielea (latin = cutis) are o suprafa real mai mic dect cea a intestinului, a crui suprafa ajunge la 450 m, pielea atingnd o suprafa ntre
1,5 2 m i este un organ cu funcii multiple: de nvelire i delimitare,
aprare, comunicare a corpului cu factorii mediului exterior.
Pielea ndeplinete i funcia de homeostazie (echilibru interior), schimburi
de substane cu mediul i funcie imunologic, prin mecanisme multiple de
adaptare la mediu, suportnd cel mai bine pH-ul de 5,5.
Structura pielii. Pielea extern (cutis) are 3 straturi principale: epiderm (epidermis), derm (dermis sau corium) i hipoderm (subcutis).
Epidermul este un strat epitelial pluristratificat, cornos, avascular,
strbtut de fire de pr, prevzut cu pori, canale excretoare ale glandelor sudoripare i terminaii nervoase libere. Are o grosime ntre 0,03 0,05 mm,
avnd urmtoarele straturi de celule aplatizate: stratum corneum, stratum
lucidum, stratum granulosum, stratum spinosum, stratum basale.
Dermul este alctuit din esut conjunctiv, bogat n capilare care
asigur irigarea cu snge a pielii, glande sudoripare i sebacee, foliculii piloi
(rdcinile firelor de pr), iar pentru reglarea temperaturii, muchi netezi i
vase de snge. Derma este submprit n stratum papillare i stratum reticulare.
Hipodermul alctuiete forma de trecere de la piele la straturile musculare, nervi i vase de snge, avnd n structura sa esut conjunctiv, adipos,
celule nervoase senzitive (la presiune), vase de snge i nervi.
Terminaiile nervoase libere situate n straturile pielii recepioneaz
excitaiile tactile, termice, dureroase, presionale i vibratorii. Ele sunt reprezentate de o varietate de corpusculi (Tabelul 5.1).
Semiologie medical general
105
TABELUL 5.1
Corpusculii de la nivelul pielii
Denumirea terminaiei
nervoase
Corpusculii Meissner (M)
Corpusculii Ruffini (R)
Corpusculii Pacini (P)
Corpusculii Krause
Discurile Merkel
Percepia sensibilitii
stimulai de atingeri fine
senzaia de cald, traciuni i
deformaii
stimulai de micri slabe,
rapide i de intensitate mic
senzaia de rece
stimulate de atingeri puternice; adaptare lent i parial
Localizarea receptorilor
papilele dermice
derm i hipoderm
hipoderm, muchi, tendoane i articulaii
derm (mai numeroi la
nivelul minilor i feei)
epiderm
Florin Mitu
5.1.2.SIMPTOMESUBIECTIVECUTANATE
Pruritul
Pruritul (mncrimea), simptom ntlnit n numeroase afeciuni, este
n acelai timp un factor de agravare al acestora (mai ales prin insomnia pe
care o determin) i se traduce din punct de vedere subiectiv printr-o senzaie
de furnictur, gdilitur sau arsur local sau printr-o senzaie dureroas
atenuat, iar obiectiv prin nevoia imperioas de grataj (scrpinare). Pruritul
reprezint iritaia subliminar a terminaiilor nervoase ale fibrelor amielinice
C, situate subepidermic, ce induce o senzaie dureroas atenuat transmis
pe calea sensibilitii termoalgezice la talamus i scoara cerebral, ntr-o arie
de recepie specializat.
Factorii trigger implicai n producerea pruritului pot fi mecanici, termici, chimici, procese inflamatorii, alergice, imunologice, degenerative, cu
eliberarea de mediatori variai (histamin, prostaglandine, kinine, acetilcolin, leucotriene, peptide opioide, neuropeptide).
Pruritul fiziologic apare la orice persoan normal n variate condiii
de mediu extern i se caracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i
dispariie spontan.
Pruritul patologic poate fi localizat sau generalizat, are intensitate
mare, este greu de suportat, apare de obicei n crize de 10-30 minute, cu exacerbare nocturn, care determin nevoia de grataj (uneori violent, pn la
snge) cu leziuni secundare de grataj care se pot infecta (Tabelul 5.2).
TABELUL 5.2
Cauzele pruritului
Afeciuni
Boli alergice
Boli hematologice
Boli parazitare
Boli metabolice
Boli dermatologice
Boli digestive
Boli renale
Diverse
Prurit generalizat
Alergii alimentare i medicamentoase, oc
anafilactic
Limfoame (boal Hodgkin) i leucemii
(leucemie limfatic cronic), poliglobulia
esenial
Leziunile date de pduchi, scabie,
pediculoz, parazitoze intestinale
Diabet zaharat, gut
Psoriazis, acnee
Icterul obstructiv, ciroza biliar primitiv
Uremia (insuficiena renal cronic)
Pielea uscat, mbtrnirea (prurit senil),
graviditatea, nevroza astenic
Prurit localizat
Astm
Sideropenie
Lambliaz, oxiuroz
Diabet zaharat
Hepatit, ciroz
Uremie
Micoze (ex.: auriculare)
107
A. Pruritul generalizat
Colestaza cu sau fr icter, reprezint o cauz major de prurit. Colestaza intrahepatic se poate produce n cursul sarcinii sau sub tratament cu
testosteron. Este de asemenea prezent n obstrucia ductelor biliare. Pruritul
din ciroza biliar primitiv poate fi uneori foarte pronunat i poate s apar
foarte precoce n evoluia bolii.
Uremia cronic se acompaniaz frecvent de icter. Retenia de fosfat
i hipocalcemia secundare insuficienei renale determin hipoparatiroidism
secundar, care menine pruritul. Polineuropatia simultan agraveaz condiia.
Anemia feripriv pruritul apare ocazional i pe plan secundar fa de
celelalte semne.
Unele anomalii endocrine precum hipertiroidismul (ce rezult uneori
din utilizarea prelungit de iodur pentru dezinfecia apei) sau diabetul zaharat se asociaz cu un risc crescut de prurit.
Cauze medicale, precum utilizarea frecvent a morfinei i ocazional
a cocainei, pot avea ca efect secundar pruritul, care nu se datoreaz unei alergii i este fr eritem. Etiopatogeneza este diferit de fototoxicitatea indus
de tetraciclin, medicaia determinnd rash cutanat. Indivizii cu pielea de
culoare nchis adesea manifest prurit dup ingestia de clorochin, care este
un drog melanotropic.
Pruritul este ntlnit n neoplazii; poate aprea n limfoame, n special
n boala Hodgkin i reprezint de asemenea un sindrom paraneoplazic al altor
tumori profunde.
Tumorile carcinoide apar din celule neuroendocrine, cel mai adesea
din celulele enterocromafine ale tractului gastrointestinal. Ele determin o
simptomatologie caracteristic (sindromul carcinoid), cu flush, diaree i boal
valvular cardiac (ex.: stenoza pulmonar). Crizele hipotensive i episoadele
de prurit pot fi de asemenea prezente.
Mastocitoza sistemic (urticaria pigmentosa) este o boal rar, manifestatp prin flush cutanat recurent, cefalee, diaree i durere abdominal,
palpitaii i pigmentare maronie a tegumentelor.
Policitemia vera (Boala Vaquez). Pruritul apare frecvent n boala Vaquez. Afeciunea este caracterizat prin creterea numrului de globule roii
i a hematocritului de cauz neprecizat. Pruritul este determinat de nivelul
ridicat al serotoninei. O cretere a hematocritului poate rezulta ocazional
printr-o producie anormal de eritropoietin de ctre o tumor renal.
108
Florin Mitu
109
B. Pruritul localizat
Cauzele de prurit localizat pot fi n relaie cu o cltorie recent, ns
adesea nu exist o corelaie etiologic ntre acestea (asociere incidental).
Cele mai frecvente cauze de prurit localizat sunt scabia, miliaria roie
sau rubra i nepturile de insecte.
Eritemul sudoripar (sindromul miliariei) este cauzat de iritaia tegumentului n jurul glandelor sudoripare n caz de transpiraie excesiv ntr-un
mediu cald, adesea umed. Se numete miliaria cristalin i se exprim printrun rash cu multiple vezicule de mici dimensiuni. Atunci cnd acestea se
inflameaz i se suprainfecteaz secundar, boala se numete miliaria
pustuloas, avnd aspect asemntor foliculitei.
Miliaria rubra se nsoete de pete i vezicule n jurul glandelor sudoripare cu eritem concomitent i prurit sever i se localizeaz cu predilecie n
ariile de flexie ale umerilor, genunchilor, inghinal i axilar.
nepturile de mute, nari (Culicoides sp, Aedes sp, narul Mansonia) determin un prurit ce persist timp de mai multe sptmni.
Pruritul perianal i perigenital merit atenie particular datorit
frecvenei crescute i dificultii de diagnostic i tratament.
Cauzele pruritului perianal sunt multiple:
- Oxiuri (Enterobius vermicularis) oulele parazitului localizate
perianal.
- Giardia intestinal (Taenia saginata) provin din carnea de vit
infestat; proglotele active mobile se pot exterioriza la nivel anal, determinnd prurit local.
- Strongyloides stercoralis larvele pot determina reinfestare
perianal evideniat printr-o dung roie migratoare.
- Iritaia tegumentului perianal cu prurit cronic poate aprea n diareea persistent (Giardia, Campylobacter), n caz de hemoroizi, fisuri i
fistule anale, eczema regiunii perineale, pruritul fiind susinut de gratajul
cronic cu evoluie spre leziuni de lichenificare.
- n tumorile maligne din regiunea perianal se poate dezvolta o
dermatomicoz. Pliul fesier este una din locaiile preferate ale leziunilor de
psoriazis (psoriasis intertriginosa). Lichenul plan poate afecta att mucoasa
anal ct i pe cea oral.
- Hidradenita supurativ poate aprea la indivizii cu hiperpilozitate
perianal (boala jeep-ului ce apare adesea la brbaii albi ce merg ntr-o
excursie pe drumuri accidentate i stau mult timp pe scaun).
110
Florin Mitu
Cauze ale pruritului perigenital: infestarea cu pduchi a regiunii pubiene (Phthirus pubis); scabia (prurit i noduli scrotali); dermatofii, Candida
i eritrasma; diabetul zaharat; crauroza vulvar i psoriazisul; lichenul plan
(papule purpurii lucioase poligonale).
Cauze ale pruritului vulvar: diabetul zaharat, carene vitaminice, sideropenie, menopauz, neoplasm uterin, factori neurogeni.
Pruritul scalpului se ntlnete n: pediculoza scalpului (Pediculus
humanus capitis), psoriazis, tinea capitis i eczema seboreic, lichenul plan;
rareori sifilisul secundar determin leziuni pruriginoase la nivelul scalpului.
Poate fi prezent la alcoolici sau n cursul menstrelor.
Pruritul nazal apare n: astm, lambliaz, oxiuroz, ascaridioz, uremie, morfinomanie, hiperfoliculinism, ateroscleroz cerebral.
Pruritul auricular: diabet zaharat, micoze auriculare, dop de cerumen.
Pruritul trunchiului i extremitilor: hepatit, ciroz, insuficien
renal cronic, nevroz astenic, sarcin, scabie, pediculoz, poliglobulie
esenial.
Pruritul nocturn are variate etiologii: scabia, streptocercoza, oncocercoza, policitemia vera (maladia Vaquez) sau nepturi de acarieni, pruritul
fiind agravat n cursul nopii sau de cldur.
5.1.3.MODIFICRIDECULOAREALETEGUMENTELORIMUCOASELOR
Coloraia tegumentului. La fiinele umane, coloraia pielii este
determinat de patru pigmeni: melanin (maro), caroten (galben),
oxihemoglobin (rou) i hemoglobin redus (rou-albstrui). Cu excepia
albinoilor, coninutul de melanin este principalul determinant al culorii
normale a tegumentului. Culoarea normal a tegumentelor, rozie, este dat de
perceperea prin transparena epidermului (asemntor i pentru mucoase) a
culorii roii date de hemoglobina din capilarele dermo-hipodermice.
Leziunile ce conin pigment de melanin, situate profund n derm,
apar de culoare albastr datorit modificrii spectrului luminii reflectate prin
tegumentul de deasupra (efect Tyndall).
Fiziologia pigmentrii melanice. Melanocitele dermice poziionate
de-a lungul jonciunii dermo-epidermice convertesc tirozina n melanin.
Fiecare melanocit se conecteaz cu aproximativ 30 de keratinocite, cu ajutorul dendritelor. Organitele ce conin melanin (melanozomii) sunt transpor-
111
Florin Mitu
113
Cianoza (gr. kianos) este culoarea albstruie-vineie a pielii i mucoaselor care apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele
mici din anumite teritorii.
Cianoza adevrat apare n condiiile creterii cantitii absolute de
Hb redus n capilare ( > 5 g/100 ml snge). Ea apare la extremiti i depinde de volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena
nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei,
buze, pat ungheal), de pigmentaia pielii, de asocierea cu ali pigmeni simultan (ex.: icterul), de concentraia Hb sangvine (apare mult mai repede la cei
cu poliglobulie dect la cei cu anemie). La anemici, mai ales la valori ale Hb
sub 5 g%, cianoza nu poate fi evideniat.
Cianoza fals (pseudocianoza) este determinat de acumularea n
snge a unor produi de alterare a hemoglobinei, prin aciunea unor toxice:
monoxidul de carbon (carboxihemoglobina), care d o culoare albstruie cu
tent carminat sau roie-viinie, methemoglobina i sulfhemoglobina n
intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen, culoarea fiind mai mult albastrucenuie, afeciuni precum policitemia vera (cianoz cu aspect rou-vineiu),
114
Florin Mitu
115
Florin Mitu
117
att icterul este mai accentuat, dei nu exist un paralelism absolut ntre cele
dou: modificrile constatate de la o zi la alta se pot datora condiiilor de
iluminare i faptului c pigmenii biliari persist n piele mai multe zile sau
sptmni, n raport cu scderea bilirubinei. La valori egale ale bilirubinei
serice, hiperbilirubinemia direct induce o coloraie icteric mai intens. Icterul nu dispare la digitopresiune.
Exist patru tipuri semiologice de icter:
Icterul flavinic de nuan galben deschis; apare n icterele hemolitice, culoarea fiind un mixaj ntre paloarea caracteristic
anemiei i galbenul caracteristic icterului.
Icterul rubinic coloraie galben-rocat, portocalie; aspectul
rezult din asocierea coloraiei icterice la congestia activ a capilarelor dermice i apare n angiocolite i spirochetoza icterohemoragic.
Icterul verdinic de nuan verzuie, ce rezult din transformarea
bilirubinei n biliverdin; este caracteristic icterelor mecanice i
hepatocelulare grave.
Icterul melas (negru) de culoare verde-brun, prin retenia
important de pigmeni biliari i biliverdin la nivel tegumentar;
este ntlnit n cancerul de cap de pancreas i n colangiocarcinom.
Etiologia icterului este foarte divers, recunoascnd cauze fiziologice, defecte congenitale, afeciuni hepatice inflamatorii i metabolice, neoplazii (tabelul 5.3):
1. Cauze fiziologice
- icterul neonatal, secundar unei glucuronil transferaze imature sau
inadecvate;
- producia crescut de pigment, secundar infarctelor tisulare sau
coleciilor sanguine mari de la nivelul esuturilor.
2. Cauze congenitale
- deficitul enzimatic (glucuronil transferaz): sindromul CriglerNajjar, sindromul Gilbert;
- tulburri de conjugare (familiale): sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor;
- supraproducia de bilirubin determinat de boli hemolitice, cu
eritropoiez ineficient.
118
Florin Mitu
3. Afeciuni inflamatorii
- hepatite toxice, alcoolice sau infecioase;
- infecii severe: peritonita bacterian spontan, endocardita bacterian subacut;
- apendicita suprainfectat cu germeni coliformi (poate determina icter fr pileflebit).
4. Deficiene metabolice sau nutriionale
- preluarea deficitar a bilirubinei indus de medicamente, hemoliza i
colestaza determinate medicamentos;
- malnutriia alcoolic hepatit i ciroz;
- litiaza biliar manifest, cu calculi la nivelul canalului hepatic comun i la nivelul coledocului.
5. Boli neoplazice
- tumori hepatice primare sau metastatice;
- carcinom de vezicul biliar, cu obstrucia ductului hepatic comun;
- carcinom ampular sau duodenal;
- carcinom pancreatic;
- obstrucia ductelor biliare prin ganglioni portali, secundar limfoamelor sau metastazelor.
Hiperbilirubinemiile congenitale sau familiale se caracterizeaz prin
creterea bilirubinei conjugate sau neconjugate. Bilirubinemia este frecvent
sub 3 mg/dl, rareori depind 5 mg/dl. Icterul poate fluctua i este exacerbat
dup posturi prelungite, intervenii chirurgicale, febr sau infecii, eforturi
excesive i ingestie de alcool. Diagnosticul se face prin excludere, la pacienii
cu un grad sczut de hiperbilirubinemie neconjugat, fr boli sistemice, fr
hemoliz crescut, cu teste funcionale hepatice normale i cu o biopsie
hepatic normal. Anamneza va evidenia icterul intermitent. n multe
afeciuni hepatice familiale, n traumatismele hepatice i n icterul obstructiv
extrahepatic crete bilirubina conjugat.
n sindromul autozomal recesiv Dubin-Johnson (icterul cronic idiopatic) exist un defect celular n excreia biliar a anionilor conjugai amfofilici
din hepatocit n bil. La acetia, nivelul seric de bilirubin este ntre 3-15
mg/dl, cu predominana bilirubinei conjugate. Se produce acumularea unui
pigment negru, evideniat la biopsie. Contraceptivele orale pot accentua hiperbilirubinemia.
Semiologie medical general
119
Florin Mitu
121
TABELUL 5.3
Cauzele i particularitile icterului
Afeciune
Boala hidatic
- ruptura biliar
Chistul solitar/ afeciunile
hepatice polichistice
Angiosarcomul hepatic
Metastazele hepatice
Obstrucia ductului cistic
Coledocolitiaza
Icter
-/+
+
+
+
+
+ mediu
Asimptomatic/ icter intermitent
Icter progresiv, rareori intens (obstrucia complet)
Fistula bilio-enteric, Ileu- Istoric de icter
sul biliar
Icter de intensitate medie
Colecistita acut
- asocierea coledocolitiazei
Icter de intensitate moderat-sever (BT > 6 mg/dL)
Exacerbarea icterului
Colangita *
Icter (50%) sau valori crescute ale Bil. serice
Colangiohepatita
+
Colangita sclerozant**
Istoric de icter intermitent (> 50%)
Fibroza sau stenoza
sfincterului Oddi
Icter obstructiv
Papilita cronic
Carcinomul vezicii biliare + (50%)
Icter obstructiv deseori precedat de prurit
Carcinomul cii biliare
Icter, uneori
Pancreatita cronic
Pseudochisturile pancrea- Icter n compresia cii biliare principale
tice
Icter obstructiv (neo de cap de pancreas)
Adenocarcinomul ductal***
Icter obstructiv precoce, fluctuent
Carcinomul ampulei lui
Vater
Poate fi prezent icter
Unele neoplasme ale
celulelor insulare
Icter sclero-conjunctival
Infecii intraabdominale
*
Colangita supurativ acut: Charcot la 1877 a sugerat triada icter - febr, frisoane - durere n hipocondrul drept (+ ocul i depresia sistemului nervos central Reynolds i
Dargan).
** asociat ntr-un numr semnificativ de cazuri cu colita ulcerativ, boala Crohn, fibroza
retroperitoneal i porfiria cutanea tarda
*** Adenocarcinomul ductal al pancreasului, n caz de localizare cefalic, produce icter
obstructiv. Icterul se poate nsoi sau nu de durere de tip abdominal situat profund, de
prurit i de scdere ponderal. Icterul este de obicei persistent, dar n 10% din cazuri
poate fluctua. Colangita este rareori ntlnit. Afeciunea poate determina un debut
brusc al diabetului zaharat i se poate nsoi de durere lombar, cu prognostic prost, n
caz de invazie retroperitoneal a tumorii.
122
Florin Mitu
Clasificarea larg acceptat este cea n care se stabilete sediul procesului patogenic, cu precizarea nivelului la care intervin factorii etiopatogenici
n metabolismul bilirubinei, de la sintez pn la eliminarea ei.
A. Icterul hemolitic corespunde icterului prehepatic, cu formare
excesiv de bilirubin neconjugat prin distrugerea masiv a eritrocitelor.
Acest exces de aport de bilirubin la hepatocit este totui captat, conjugat i
excretat de hepatocite, care funcioneaz la maximum, ceea ce explic: 1)
icterul de intensitate uoar sau medie (BI < 5 mg%); 2) creterea stercobilinogenului fecal (scaune hipercrome); 3) creterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului, nepreluat dect parial de ctre hepatocitele suprasaturate
de pigment, conducnd la eliminarea sa crescut (urobilinurie cu urini nchise
la culoare); 4) anemie, probe hepatice normale.
Se caracterizeaz prin triada: 1) icter cutaneo-mucos de intensitate
uoar sau medie, cu nuan palid (anemie), fr prurit, cu scaune hipercolorate (pleiocrome) i urini de aspect normal sau nchise la culoare; 2) paloare
(trdeaz anemia); 3) splenomegalie moderat.
B. Icterul hepatocelular este determinat de leziuni hepatocelulare
care realizeaz comunicri ntre capilarul biliar i sinusoidul hepatic, cu inversarea polaritii secretorii biliare a hepatocitului. Poate fi:
1) premicrosomal (de influx, de absorbie)
2) microsomal (deficit de conjugare)
3) postmicrosomal (de eflux, eliberare, secreie)
Aceste ictere se ntlnesc n hepatita epidemic, hepatita cronic i ciroza
hepatic. Clinic realizeaz ictere de intensiti diferite, cu prurit, scaune adeseori hipocrome, urini hipercrome prin eliminarea de bilirubin i urobilinogen. Testele biologice evideniaz alterarea testelor funcionale hepatice.
C. Icterul obstructiv este produs prin tulburri de canalizare intrai extrahepatic i se caracterizeaz prin icter intens, asociat cu prurit, hiperbilirubinemie predominant conjugat, bilirubinurie, colalemie, hipercolesterolemie, creterea fosfatazei alcaline i scaune acolice.
Cauzele sunt intrahepatice prin medicamente (clorpromazina, metiltestosteronul, clorpropamida etc.), ciroza biliar primitiv, cancerul hepatic, hepatita viral (forma colangiolitic), boala Hodgkin etc. sau extrahepatice obstacol pe cile biliare extrahepatice (neoplasm colangiocarcinom,
neoplasm de cap de pancreas, litiaz, stenoz).
Icterul variaz ca intensitate n raport cu durata i gradul obstruciei,
devenind foarte intens, att la nivel mucos ct i cutanat, de nuan nchis,
Semiologie medical general
123
bronzat (icter verdin) n caz de obstrucie complet. Pruritul este intens, persistent, determinnd insomnie i leziuni de grataj cu suprainfecie secundar.
La examenul obiectiv exist hepatomegalie de consisten elastic, uneori cu
vezicul biliar palpabil, dureroas (semnul Courvoisier-Terrier), scaune acolice, alb-cenuii, lucioase, grsoase (steatoree) i urini hipercrome, prin eliminarea urinar a bilirubinei i srurilor biliare, cu absena urobilinogenuriei.
Biologic se evideniaz creterea bilirubinei directe (conjugate), a enzimelor de
retenie biliar (fosfataza alcalin, leucinaminopeptidaza, 5-nucleotidaza), a
colesterolului, cu prezena bilirubinei i srurilor biliare n urin, scderea sau
absena stercobilinogenului (la examenul materiilor fecale).
Boala hidatic hepatic se poate manifesta mai rar prin icter, ascit,
prurit i eritem, datorit unei reacii anafilactice generalizate, iar n caz de
ruptur biliar a unui chist apare colica biliar.
Diagnosticul diferenial al icterului se face cu urmtoarele modificri
pigmentare:
- coloraia galben produs accidental sau voluntar n urma ingestiei de atebrin (n acest caz lipsesc celelalte semne clinice i biologice de icter); o coloraie similar poate fi dat de ingestia de
acid picric (nu se coloreaz sclerele);
- carotinoza (carotenemia) coloraia galben determinat de
acumularea de caroteni n piele, localizat predominant la nivelul
palmelor, plantelor i anurilor nazolabiale (carotenul este excretat de ctre glandele sebacee i sudoripare) i asociat cu un nivel
sanguin crescut de caroten; de menionat c n cazul acestui exces
vitaminic sclerele rmn albe, iar culoarea mucoaselor nu este
afectat. Aceast coloraie apare la cei cu regim alimentar bogat
n caroteni, consum de alimente ce conin o mare cantitate de caroten (lapte matern, dovleac, morcov, porumb etc.), n afeciuni
ca diabetul zaharat, mixedem (hipotiroidism), insuficiena renal
i hepatic sau familial;
- licopenia colorarea roie-portocalie a tegumentelor, asociat cu
un aport excesiv de licopen din alimente precum roiile i sfecla.
Coloraia galben dintr-o hipercarotenemie se examineaz la nivelul palmelor, plantelor i feei. n caz de icter, coloraia galben se observ prin examinarea n special a conjunctivei ochiului ce contrasteaz cu fundalul alb al
scleroticei; culoarea icteric se mai cerceteaz la nivelul conjunctivelor palpebrale, buzelor i palatului, la nivelul limbii i al pielii. Pentru a vedea mai
124
Florin Mitu
uor icterul la nivelul buzelor se reduce pn la albire coloraia lor roie, prin
comprimare cu o sticl de ceas.
5.1.3.5 Discromiile
Discromiile reprezint modificri de culoare ale pielii care apar secundar tulburrilor pigmentului fiziologic (melanina), fie prin exces (hipercromie), fie prin diminuarea (hipocromie) sau lipsa acestuia (acromie).
A. Hipomelanozele (hipocromiile)
Tulburrile de tip hipocromic i acromic (hipomelanozele) sunt caracterizate prin reducerea sau absena pigmentului melanic, principalele
modificri fiind prezentate mai jos:
Albinismul absena total a pigmentului n piele, pr i ochi, de origine ereditar, caracterizndu-se prin piele de culoare alb, pr depigmentat,
fotofobie, nistagmus, iris translucid.
Vitiligo apariia unor pete deschise la culoare (depigmentate, de culoare alb), cu contur hiperpigmentat, alternnd cu zone de tegument de culoare normal i cu zone hiperpigmentate (Fig. 5.1).
Fig. 5.1. Vitiligo (colecia Clinicii a VI-a Medicale - Conf. Dr. F. Mitu)
Semiologie medical general
125
Fenilcetonuria tulburare ereditar autozomal recesiv n metabolismul fenilalaninei, caracterizat prin hipopigmentaia pielii, prului i irisului, asociat cu tulburri n dezvoltarea psihomotorie a copilului, urin cu
miros de oarece i convulsii.
Alte tulburri sunt reprezentate de cicatrici depigmentate, depigmentri post-zosteriene, depigmentri profesionale (benzilhidrochinona).
B. Hipermelanozele (hipercromiile)
Tulburrile de tip hipercromic (melanodermii, hipermelanoze) apar
prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment.
Etiologia lor poate fi variat:
1. caracter familial i constituional:
- pigmentaia rasial (negri, mulatri, asiatici);
- efelidele (pistruii) sunt pete brun-roiatice/brun-nchis mici, ct o
gmlie de ac, dispuse pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor; apar prin pigmentarea pielii, mai ales pe fa i gt, n special la blonzi i rocai, fr semnificaie patologic.
2. fiziologice:
- sarcina hiperpigmentarea feei (masca gravidic, cloasma) este
asociat frecvent cu cea a areolei mamare i a liniei albe supra- i
subombilical;
- dup expunere la soare, dup expunerea artificial la solarium sau
dup utilizarea cremelor bronzante.
3. cauze patologice:
- nevii pigmentari sunt pete plane, brun-negricioase, asimetrice, uneori acoperite cu pr;
- tulburri hormonale, n insuficiena cronic a glandelor suprarenale
(boala Addison) melanodermia intens a tegumentelor i mucoaselor, asemntoare ardeziei sau cafelei, n hipertiroidism
(boala Basedow) i n acromegalie;
- acanthosis nigricans este coloraia negricioas a pielii la nivel axilar, la bolnavi cu cancer gastric, diabet zaharat;
- sindromul Peutz-Jeghers (polipoz intestinal asociat cu pete mici,
brun-violacee, localizate peribucal);
126
Florin Mitu
127
Florin Mitu
Brun
PROCES
CAUZE
Lumina solar
SEDIU TIPIC
Generalizat, zone descoperite
Fa (masca gravidic =
melasm, cloasm)
Graviditate
Mameloane, Areole
Linia brun
Vulv
Zone descoperite
Puncte de presiune i friciune
Mameloane, organe genitale
Pliuri palmare (mai nchise la
negri)
Cicatrici recente
Generalizat (adesea)
Depozit de
melanin
Boala Addison
i unele tumori
hipofizare
129
Albstruie
(Cianoza)
PROCES
CAUZE
SEDIU TIPIC
Depozite de
melanin i de
hemosiderin
Hemocromatoza
Creterea
nivelului de
dezoxihemoglobin secundar hipoxiei:
periferic
(capilar)
central
(arterial)
Hemoglobin
anormal
Albastr
roiatic
Roie
130
Combinaie
dintre o cantitate de Hb
crescut i o
cretere a Hb
reduse i o
staz capilar
vizibil a
unei Hb
normal oxigenate, prin:
dilataie/
nr. de
vase sanguine superficiale/
debit sanguin
diminuarea
utilizrii
O2 n piele
Policitemia
Febr
Roea spontan
Fa i partea superioar a
(emotiv)
toracelui sau o zon localizat
Consum de
de
inflamaie
alcool
Inflamaie local
Expunerea la
frig
Florin Mitu
PROCES
CAUZE
SEDIU TIPIC
Galben
Icter
Nivel de
bilirubin
Carotenemie
Nivel de
caroten
Uremia
cronic
Coloraie
diminuat
O nuan uor
galben pal prin
retenie de
cromogeni
urinari,
adugat la
paloarea prin
anemie; poate
contribui i un
nivel de
melanin
Diminuarea
melaninei
incapacitate
congenital
de sintez a
melaninei
pierderea
melaninei
dobndite
Vizibilitate a
OxiHb
debit sanguin n
vasele superficiale
cantitate
de OxiHb
Edem*
Afeciune renal
cronic
Albinism
Vitiligo
Tinea versicolor
Sincop, oc,
unele variaii
normale
Anemie
Sindrom
nefrotic
Regiunile edemaiate
= cretere/ crescut
= diminuat/ sczut
Hb = Hemoglobin; OxiHb = Oxihemoglobin
Tinea versicolor = afeciune fungic frecvent, ce impune reducerea expunerii solare a zonelor afectate.
* Edemul pielii mascheaz coloraia dat de melanin i de hemoglobin i mpiedic vizualizarea icterului.
Semiologie medical general
131
5.1.4.Leziunilecutanate
Tehnici de examinare (toate leziunile cutanate trebuie observate cu
atenie):
- Iniial se precizeaz sediul lor, apoi repartiia pe suprafaa tegumentului (unde au sediul, dac sunt generalizate sau localizate). De exemplu,
exist leziuni care intereseaz doar regiunile expuse razelor solare, doar pliurile cutanate (ex. intertrigo) sau regiunile expuse la alergeni, iritani specifici
(ex. brri, inele) sau produi chimici industriali. Numeroase boli dermatologice au o repartiie caracteristic: acneea intereseaz faa i partea
anterioar i posterioar a toracelui superior, n psoriazis sunt interesai genunchii i coatele (printre alte zone) iar candidoza intereseaz pliurile (intertrigo candidozic).
- Se noteaz gruparea sau dispoziia leziunilor cutanate: pot fi dispuse
linear sau n buchet, inelar, arciform sau metameric (acoper o band
cutanat ce corespunde unei rdcini nervoase senzitive zona zoster).
- Se ncearc identificarea tipului de leziune cutanat (ex. macule, papule, vezicule i altele); dac este posibil, se identific leziunile recente reprezentative, care n-au fost alterate prin grataj sau printr-o alt manier, se
inspecteaz cu atenie i se palpeaz. ntotdeauna se va observa i consemna
culoarea leziunilor.
Principalele tipuri de leziuni cutanate sunt urmtoarele (Tabelul
5.5):
Macula este o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1 cm diametru), care nu depete planul tegumentar; apare n
boli eruptive infecioase (rujeola, rubeola, febra tifoid) (Fig. 5.2).
Papula este o proeminen mic pe piele, rotund, cu diametru sub
0,5 cm, palpabil; apare n scarlatin, urticarie (Fig. 5.2).
Nodulul formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil, ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritemul nodos.
Vezicula este o formaiune reliefat, cu diametrul sub 1 cm, cu
coninut lichidian, care apare n varicel, zona zoster, herpes (Fig. 5.3).
132
Florin Mitu
Bula este o vezicul cu diametrul peste 0,5 cm, coninut seros, care
apare n arsuri de gradul II.
Pustula este o bul cu coninut purulent - acnee, impetigo.
Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid.
Crustele reprezint depozite de exsudate solidificate la suprafaa
tegumentului, care apar n evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a
unor eroziuni, ulceraii, eczeme cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate, dezvoltndu-se
un esut fibros.
Fisurile sunt soluii liniare de continuitate, care ajung pn la nivelul dermului.
Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul.
Ulceraia reprezint o pierdere de substan mai profund, ce
intereseaz i dermul (Fig. 5.4).
Gangrena este necroza esuturilor i straturilor subiacente, care se
poate suprainfecta devenind fetid.
Semiologie medical general
133
134
135
Comedonul
Telangiectazii
Naevus
un banal punct negru ce marcheaz orificiul obstruat al unei glande sebacee. Comedoanele reprezint unul din principalele elemente de diagnostic al acneei.
mici vase dilatate ce apar roii sau albstrui. Pot fi izolate sau s fac
parte din alte leziuni (epiteliom bazocelular; radiodermit = leziune
cutanat datorat radiaiilor ionizante)
este termenul tehnic pentru aluni (bobul de frumusee)
este o leziune plan sau care proemin discret, rotund, eventual
pigmentat; poate avea ns variate aspecte.
Florin Mitu
TABELUL 5.6
Infeciile pielii i esuturilor moi
Leziunea
Vezicule
Sindromul clinic
Agentul infecios
Variola
Virus variolic
Varicela
Virus varicelo-zosterian
Herpes Zoster
Virus varicelo-zosterian
herpes gladiatorum
Bule
Orf
Parapoxvirus
Molluscum contagiosum
Virus pox-like
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes,
specii de Clostridium, flor
mixt aerob i anaerob
Cruste
Gangrena gazoas
Specii de Clostridium
Vibrio halofilic
Vibrio vulnificus
Impetigo bulos
S. aureus
Impetigo contagios
S. pyogenes
Dermatofitoze
Fungi dermatofitici
superficiali
Foliculite
Sporotricoza
Sporothrix schenckii
Histoplasmoza
Histoplasma capsulatum
Coccidioidomicoza
Coccidioides immitis
Blastomicoza
Blastomyces dermatidis
Leishmanioza cutanat
Specii de Leishmania
Tuberculoza cutanat
Mycobacterium tuberculosis
Nocardioza
Nocardia asteroides
Furunculoz
S. aureus
Foliculita de cad
Pseudomonas aeruginosa
Ria nottorului
Specii de Schistosoma
Acneea vulgar
Propionibacterium acnes
137
Leziunea
Sindromul clinic
Agentul infecios
Ulceraii cu
Antrax
Bacillus anthracis
/fr escare
Tularemia ulcero-glandular
Francisella tularensis
Ciuma bubonic
Yersinia pestis
Ulcerul Buruli
Mycobacterium ulcerans
Lepra
Mycobacterium leprae
Tuberculoza cutanat
Mycobacterium tuberculosis
Erizipelul
S. pyogenes
Fasciita
Gangren streptococic
S. pyogenes
necrozant
Gangrena Fournier
Miozit i
Piomiozit
S. aureus
mionecroz
S. pyogenes
Gangrena gazoas
Specii de Clostridium
anaerob
anaerob
5.1.5.Leziunilevascularecutaneomucoase
Principalele leziuni cutaneo-mucoase de tip vascular sunt descrise
mai jos (tabelul 5.7):
Peteiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1 cm), de
form rotund sau oval, ce apar pe piele sau mucoase; peteiile grupate liniar se numesc vibice, avnd aspect de lovitur de bici.
Purpura (lat. purpura = purpuriu) este o modificare de culoare a
pielii, roie sau purpurie, ce nu se albete la aplicarea unei presiuni cutanate;
purpura este determinat de sngerri subcutanate msurnd 0,3-1 cm i
apare n anomalii ale trombocitelor, tulburri vasculare sau de coagulare.
Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de
1 cm.
Telangiectaziile sunt dilatri ale vaselor mici de la nivelul pielii
sau mucoaselor ce apar n hipovitaminozele B, sarcin, ciroza hepatic, consumul de anticoncepionale (Fig. 5.5, Fig. 5.6).
138
Florin Mitu
139
Stelue
venoase
Culoare
Albstrui
Mrime
De la foarte
mici, pn la 2
cm
Variabil: de
la foarte
mici, pn la
civa cm
Se poate
asemna cu
un pianjen,
sau poate fi
linear, neregulat
Form
Pulsatilitate
Efectul
presiunii
140
Vizibil adesea
n zona
central, atunci
cnd aplicm o
presiune cu o
lamel de sticl
Presiunea pe
zona central
produce albirea
angiomului
Nu
Presiunea
central nu
determin
albire, dar
cea global
albete venele
Angioame
nodulare
Rou deschis
sau rubiniu
1-3 mm
Nu
Poate s se
albeasc
parial, mai
ales dac
presiunea se
exercit cu un
ac
PeteiaPurpura
Echimoza
Rou nchis
sau purpuriu-roiatic,
se
decoloreaz
n timp
Violet sau
violetalbstrui,
devine n
timp verde,
apoi galben, maro
Purpura: mai Variabil,
ntins 1-3 cm mult mai
Peteia: mai
mare dect
puin ntins peteiile
(1-3 mm)
Rotund,
Rotund,
uneori
oval sau
neregulat,
neregulat;
aplatizat
poate prezenta un
nodul central subcutanat, plat
(hematom)
Nu
Nu
Nu
Nu
Florin Mitu
Sediu
Semnificaie
Afeciune
hepatic, graviditate, caren
n vit.B, uneori
i la subieci
normali
Stelue
venoase
Cel mai
adesea la
nivel gambier, n
vecintatea
venelor, ca i
n partea
anterioar a
toracelui
Acompaniaz
adesea presiunea crescut
din venele
superficiale,
la fel ca n
varice
Angioame
nodulare
Torace i
extremiti
Niciuna;
cresc ca
mrime i
numr odat
cu vrsta
PeteiaPurpura
Echimoza
Variabil
Variabil
Extravazare
sanguin;
pot evoca o
tulburare
hemoragic,
sau, n caz
de peteii,
embolii
cutanate
Extravazare
sanguin;
adesea
secundar
unui traumatism; se
poate
regsi n
tulburrile
de sngerare
5.1.6.Tumoricutanate
A. Tumorile cutanate benigne
Nevii sunt tumori benigne circumscrise, de natur congenital. Uneori
sunt pete persistente brune, de form i extindere variabil (nev pigmentar
plan), alteori proemin pe suprafaa pielii, de mrime i form variabil, cu
suprafaa neted sau papilomatoas, moi. Culoarea lor poate fi roz, galben
sau neagr (nev celular pigmentat) i pot fi centrate de un folicul pilos. Cnd
nevii pigmentari ncep s creasc brusc, uneori dup un traumatism local,
devin dureroi, cu un halou infiltrativ n jur i este posibil o evoluie malign
spre melanosarcom, cu potenial metastatic extrem de rapid.
Nevii molluscum sunt moi, de consisten flasc, acoperii de tegument normal; pot fi pediculai (molluscum pendulum).
Tumora glomic apare ca un nodul proeminent, rou sau violaceu, de
2-10 mm diametru, mai ales la mini, degete, subunghial. Este extrem de
dureroas. Durerea poate aprea n paroxisme.
B. Tumorile cutanate maligne
Melanomul malign se asociaz cu expunerea intermitent i intens
la soare i cu leziuni veziculare dup arsuri solare n copilrie. Ali factori de
Semiologie medical general
141
Florin Mitu
143
cauza riscurilor estetice i funcionale semnificative, toate arsurile feei, minilor, picioarelor i perineului, cu excepia celor foarte superficiale, trebuie
tratate de un medic specialist. Arsurile majore i cele mai multe arsuri pe
toat grosimea la copii i vrstnici sau la pacieni cu boli i/ leziuni asociate
trebuie ngrijite de asemenea n uniti specializate.
5.1.7.3. Severitatea arsurii
Severitatea este dependent de mrimea i profunzimea arsurii i de
segmentul anatomic afectat. Arsurile sunt singurele traumatisme cuantificabile. Mrimea total a arsurii, exprimat ca o proporie din suprafaa
corporal total, reprezint singurul i cel mai important factor n predicia
mortalitii determinate de arsuri, a necesitii ngrijirilor specializate, tipului
i frecvenei complicaiilor.
Mrimea arsurii. n general, o idee asupra mrimii arsurii ne-o d
regula lui 9. Fiecare membru superior reprezint 9% din suprafaa
corporal total, fiecare membru inferior reprezint 18%, trunchiul anterior i
posterior reprezint fiecare cte 18%, capul i gtul nsumeaz 9%, iar perineul reprezint 1%. Pentru arsurile mici se poate face o evaluare corect a
mrimii arsurii folosind mna pacientului, care reprezint circa 2,5% din
suprafaa corporal total (faa dorsal a minii, inclusiv degetele nsumeaz
1%, faa palmar, inclusiv degetele nsumeaz 1%, iar suprafaa vertical
0,5%).
Profunzimea arsurii. mpreun cu mrimea arsurii i cu vrsta pacientului, profunzimea este un factor principal n determinarea mortalitii, ea
fiind de asemenea i un factor determinant al esteticii pacientului i al sechelelor funcionale pe termen lung.
Arsurile care nu cuprind tot dermul las pe loc anexe ale pielii acoperite de epiteliu: glande sudoripare, foliculi piloi cu glande sebacee ataate.
Atunci cnd esutul dermic mort este ndeprtat, celulele epiteliale de la
suprafaa fiecrei anexe se multiplic extinzndu-se pentru a ntlni celule
similare originare la nivelul anexelor nvecinate formnd un epiderm nou i
fragil, deasupra unui pat dermic subiat i granulat. Anexele pielii sunt situate
la profunzimi diferite, iar arsurile mai profunde afecteaz mai multe anexe,
astfel nct numrul celor rmase pentru a contribui la vindecare este mai
mic, iar timpul necesar vindecrii este mai mare. Cu ct rmne mai puin
derm, cu att timpul necesar vindecrii este mai lung, rspunsul inflamator
mai pronunat iar cicatrizarea mai defectuoas.
144
Florin Mitu
Arsurile care se vindec n primele trei sptmni nu prezint de obicei cicatrici hipertrofice sau impoten funcional, dar modificrile pigmentare pe termen lung sunt frecvente. Arsurile care se vindec n mai mult de
trei sptmni determin frecvent cicatrici hipertrofice inestetice i impoten
funcional; timp de mai multe sptmni sau luni stratul epitelial de acoperire rmne subire, fragil.
Pentru a determina profunzimea arsurii trebuie cunoscut structura
pielii. Epidermul viu este reprezentat de un strat intens activ de celule epiteliale, situate sub straturi de celule moarte, keratinizate i deasupra cadrului
structural activ al pielii, dermul. Grosimea pielii variaz n funcie de vrst,
sex i de zona anatomic. Grosimea epidermului viu este relativ constant,
dar stratul celulelor epidermice keratinizate (moarte sau cornoase) poate
ajunge la grosimea de 0,5 cm la nivelul palmelor sau al feei plantare a picioarelor. Grosimea dermului variaz de la < 1 mm la > 5 mm, la nivelul
pleoapelor i organelor genitale i respectiv la nivelul trunchiului posterior.
Grosimea pielii, raportat fiecrei zone anatomice, este similar la copii i la
aduli, dar grosimea pielii copiilor mici poate fi mai mic cu mai mult de
jumtate fa de cea de la aduli. Pielea ajunge la grosimea de la adult la pubertate. Similar, la adulii peste 50 de ani ncepe atrofia dermic; n toate zonele anatomice pielea este mai subire la pacienii vrstnici.
Profunzimea arsurii este dependent de temperatura sursei care a produs arsura, de grosimea pielii, de durata contactului i de capacitatea pielii de
a disipa cldura (fluxul sanguin). Un diabetic cu sensibilitate afectat sau o
persoan aflat n stare de ebrietate, care are senzoriul modificat, poate suferi
o arsur pe toat grosimea dac se ntinde pe o saltea electric (chiar la o
temperatur mai mic de 41C) pe parcursul unei nopi, datorit contactului
prelungit cu salteaua i presiunii exercitate de greutatea corporal care reduce
fluxul sanguin cutanat i mpiedic disiparea cldurii.
Arsurile se clasific n ordinea cresctoare a profunzimii n: gradul I,
gradul II (arsuri dermice superficiale i arsuri dermice profunde), gradul III
(pe toat grosimea) i gradul IV.
Arsurile superficiale. Arsurile de gradul I implic doar epidermul,
cu eritem prin vasodilataie dermic, edem local i durere. Dup 2-3 zile, eritemul i edemul descresc. Dup a patra zi, epiteliul afectat se descuameaz,
determinnd fenomenul de cojire, care apare frecvent dup arsurile solare.
Arsurile de gradul II includ straturile superioare ale dermului i au
drept caracteristic formarea veziculelor cu colecie lichidian la interfaa
epiderm-derm. Veziculele pot lipsi timp de cteva ore dup injurie, iar arsuSemiologie medical general
145
rile care iniial par a fi de gradul I vor fi diagnosticate ca arsuri dermice superficiale dup 12-24 ore. Cnd veziculele sunt ndeprtate, plaga este roz i
umed, iar curenii de aer care trec pe deasupra determin durere. Plaga este
hipersensibil i arsura se albete la presiune. n absena infeciei, arsurile
dermice superficiale se vindec spontan n mai puin de 3 sptmni, fr
apariia impotenei funcionale. Ele determin rareori cicatrici hipertrofice,
dar la indivizii cu ten hiperpigmentat culoarea cicatricei difer ntotdeauna de
cea a pielii normale din jur.
Arsurile profunde. Arsurile dermice profunde cuprind stratul reticular
al dermului i determin apariia veziculelor, dar imediat dup injurie
suprafaa plgii apare ca un amestec de pete roz i albe, determinate de aprovizionarea inegal cu snge a dermului (cu flux sanguin sczut sau absent
alternnd cu un flux sanguin ceva mai crescut). Pacientul se plnge mai mult
de disconfort dect de durere. La aplicarea unei presiuni pe zona de arsur,
reumplerea capilar apare ncet sau poate fi absent. Plaga este adesea mai
puin sensibil la nepturi dect pielea din jur. Din a doua zi, plaga se poate
albi i este destul de uscat. Dac se previne infecia, aceste arsuri se vindec
n 3-9 sptmni, dar invariabil cu formarea unor cicatrici importante. Dac
exerciiile fizice active nu sunt continuate de-a lungul ntregului proces de
vindecare, mobilitatea articulaiilor poate fi afectat; cicatricile hipertrofice,
n special la indivizii hiperpigmentai i la copii sunt frecvente.
Arsurile pe toat grosimea (gradul III) implic toate straturile dermului i se pot vindeca numai prin retractarea plgii, epitelizare din marginile
plgii sau grefare de piele. Arsurile pe toat grosimea pot fi de culoare alb,
rou-viinie sau neagr i pot avea sau nu vezicule profunde. Arsurile pe toat
grosimea sunt descrise ca fiind indurate, ferme, subdenivelate fa de pielea
normal din jur i insensibile la atingere uoar sau nepare. n ceea ce
privete profunzimea, diferena ntre o arsur dermic profund i o arsur pe
toat grosimea poate fi mai mic de 1 mm. Simptomatologia unei arsuri pe
toat grosimea poate semna cu cea a unei arsuri dermice profunde. Ca i acestea, ele pot avea aspect marmorat. Rareori se decoloreaz la digito-presiune i
pot avea aspect uscat, albicios. n unele cazuri, arsura are un aspect translucid,
cu vase trombozate, vizibile n profunzime. Unele arsuri pe toat grosimea, n
special cele produse prin imersie n lichide fierbini, au un aspect roiatic i pot
fi confundate cu arsurile dermice superficiale. Ele pot fi diagnosticate prin faptul c nu se albesc la digitopresiune. Arsurile pe toat grosimea dezvolt o
escar caracteristic: derm structural intact, dar mort sau denaturat care, dup
cteva zile sau sptmni, se desprinde de esutul viabil subiacent.
146
Florin Mitu
147
leziuni metastatice. Orice microorganism care poate invada esutul poate produce sepsis. Infecia poate fi focal, multifocal sau generalizat.
Tromboflebita supurat reprezint o cauz major de sepsis n cazul
pacienilor ari (apare n circa 5% din cazurile de arsuri majore). Ea se
asociaz cu folosirea de catetere intravenoase, n special cnd acestea au fost
inserate prin tehnica denudrii; incidena crete pe msur ce crete durata
meninerii cateterului.
Condrita urechii. Pavilionul urechii este compus aproape n ntregime
din cartilaj care prezint o vascularizaie minim i este vulnerabil la infecie
dar reprezint o complicaie rar.
5.1.7.6. Complicaii cronice
Cicatricile hipertrofice i cheloide. Cicatricile hipertrofice se
dezvolt tipic dup arsuri dermice pariale i n arsurile de gradul III care sunt
lsate s se vindece de prim intenie.
5.1.8.LEZIUNIPRODUSEDETEMPERATURISCZUTE
Traumatismele produse prin frig determin tulburri locale i generale
ce trebuie privite prin interrelaia frig-reactivitatea organismului. Crioagresiunea poate conduce la hipotermie, degerturi, ngheare lent (picior de
tranee, eritem pernio acut sau cronic).
5.1.8.1. Etiologie
Cedarea de cldur este dependent de factori fizici (conductibilitate,
viteza curenilor de convecie, schimb caloric pe unitatea de timp), biologici
intrinseci (rasiali, constituionali, vrst, nutriie, profesionali, antrenament,
surmenaj, patologie asociat) i biologici extrinseci (comportamentali, posturali, de echipament, hipoxie, igien, expunere la toxice).
5.1.8.2. Fiziopatologie
Aciunea criogenic direct prin cristale de ghea determin distrugere de membrane i organite i concentrarea citosolului. Celula moare lent,
intoxicnd mediul intracelular cu enzime lizozomale, mediatori ai inflamaiei,
autoalergeni i tromboplastine. Renclzirea duce la difuziunea n circulaie a
acestor toxine determinnd inflamaie i microtromboze.
148
Florin Mitu
149
150
Florin Mitu
151
siune.
D. Forma Lindemann (vegetonevrit cu dureri tibiale exacerbate
nocturn, febr).
E. Ulceraii corneene - dispuse orizontal, ating conjunctiva, scad
acuitatea vizual (leucom).
5.1.8.7. Diagnosticul se face prin urmtoarele elemente:
- Triada: Paloare + Hipotermie + Hipo/Anestezie;
- Mai dificil de recunoscut sunt formele particulare i gradele;
- Manevra Bilroth (puncie cu evidenierea anesteziei i absenei
sngerrii);
- metode paraclinice: capilaroscopie, termometrie cutanat, oscilometrie, arterio/flebografie, angioscintigrafie.
5.1.9.MUCTURIINEPTURIDEANIMALEIINSECTE
5.1.9.1. neptura
neptura este perforarea nveliului cutanat sau mucos cu un obiect
ascuit (ac, achie), vegetal sau animal.
Tipurile de neptur pot fi inventariate dup originea lor:
nepturile de plante sunt provocate de ctre spini (trandafir, salcm,
cactus) sau de ctre perii urticani (urzica).
nepturile de animale sunt provocate de diferite tipuri de aparate de
nepare: epi (arici, petele-viper, porc de mare), ace sau epue,
crlige sau celule vezicante. epua poate s se afle n fa (nar,
cpu) sau n spatele animalului (albin, viespe, scorpion). erpii i
pianjenii neap prin crligele lor.
152
Florin Mitu
153
provoac o durere puternic i edem dureros n jurul leziunii, de culoare violacee, care va cuprinde o poriune ntins din membrul afectat. Exista i posibilitatea ca erpii s mute fr a introduce venin n plag iar n acest caz nu
apar fenomenele respective.
n cazul mucturii de viper, aceasta inoculeaz la locul mucturii un
venin cu aciune hemolitic i hemoragic. La aproximativ 24 de ore de la
muctur apar hemoragii de diverse tipuri iar moartea survine la 3-4 zile de la
inocularea veninului, n cazurile netratate, prin hemoragii i insuficien renal
acut. n alte cazuri, veninul are aciune hemolitic (distruge hematiile din
snge), stopul cardio-respirator i decesul fr tratament adecvat fiind iminente. Simptomele generale sunt reprezentate de transpiraii, greuri, vrsturi,
tahicardie, paloare, puls filiform, insuficien respiratorie acut, anxietate, evolund pn la stop cardiorespirator (n cazul reaciilor anafilactice).
neptura de scorpion
Scorpionii posed glande veninoase cu toxicitate ridicat, plasate n ultimul segment al cozii care se termin cu un ac ascuit. neptura este dureroas
iar la locul inoculrii apar edeme. n cazul n care nu se administreaz serul antiveninos specific, se instaleaz toxicitatea cu stare de oc.
n funcie de locul nepturilor, simptomele acestora sunt locale
edem cu urticarie sau marc local cald i roie n cazul plgilor punctiforme, dermatite veziculoase locale i generale hipotensiune, tahicardie,
colaps, convulsii, com - datorate reaciilor anafilactice.
nepturile de insecte i arahnide
nepturile de insecte pot fi produse de albine, viespi, furnici, purici,
plonie, gndaci, pduchi, pianjeni, cpue etc. neptura pianjenului cafeniu, de exemplu, poate produce necroza esuturilor nvecinate, febr, frison,
greuri, vrsturi iar n cazurile grave, anemie hemolitic i trombocitopenie.
neptura pianjenului vduva neagr poate produce o durere local intens,
care dispare repede, fiind nlocuit de crampe musculare, dureri abdominale,
cefalee, transpiraii i greuri.
5.1.10.Altecaracteristiciclinicealetegumentelor
154
155
Florin Mitu
5.2.MODIFICRILEDINILOR
Dantura este reprezentat de ansamblul dinilor naturali sau/i artificiali. Dinii, ca i pielea, sunt rezultatul unui cod genetic, au o form i o culoare proprie care individualizeaz.
O examinare detaliat a dinilor i periodoniului nu face parte din
examinarea de rutin a medicului dei ea poate da detalii asupra unor
afeciuni asociate. Sistemul comun de numerotare a dinilor permaneni
utilizeaz numere de la 1 la 32, ncepe de la molarul al 3-lea al maxilarului
superior drept, continu secvenial pn la al 3-lea molar superior stng, cobornd apoi la al 3-lea molar mandibular stng i continund pn la cel de-al
treilea molar inferior drept. Dentiia deficitar poate s aib repercursiuni
asupra bunei funcionri a tubului digestiv.
5.2.1. Semiologia dinilor cuprinde:
Anodonia, care este o boal genetic caracterizat prin absena tuturor dinilor. n forma pur i fr anomalii asociate, boala este foarte
rar ntlnit. Mai frecvent apar hipodonie i oligodonie.
Hipodonia este o boal de natur genetic ce implic absena unui
numr variat de dini (ntre 1 i 6).
Oligodonia are i ea transmitere genetic, ns presupune absena a
peste 6 dini.
Toate aceste boli pot afecta dantura provizorie sau pe cea permanent,
ns sunt diagnosticate dup apariia danturii permanente. Aceste fenomene
sunt asociate de cele mai multe ori cu displazii ectodermice, n special
anodonia, care nu apare izolat dect foarte rar. Displaziile ectodermale sunt
descrise ca boli genetice (ereditare) n care exist anomalii n minim 2 structuri ectodermale, cum ar fi dinii, unghiile, glandele sudoripare, degetele sau
formaiunile craniului facial.
Durerea dentar este resimit atunci cnd dintele este lovit cu un
apstor de limb, putnd sugera carii extensive sau maladii periodontale.
Dinii mobili indic de obicei o boal periodontal sever, dar alte
cauze pot fi i bruxismul sau traumatismul, care pot leza un
periodoniu de altfel normal. Rareori, dinii devin mobili atunci cnd
Semiologie medical general
157
158
159
Acromegalia produce hipercementoza rdcinilor precum i o lrgire a maxilarelor, astfel nct dinii devin larg spaiai.
Defectele de culoare ale dinilor trebuie difereniate de culoarea mai
nchis sau de nglbenirea ce apare odat cu mbtrnirea i mai ales
la fumtori. Culoarea dinilor naturali este dat de nuana care difer,
de la galben-rou-maroniu pn la gri i care, prin concentraia pigmentului predominant, contribuie la intensitatea culorii; un alt parametru este reprezentat de luminozitate/strlucire, care se pierde cu
trecerea timpului. Contrar ateptrilor, culoarea este dat de pigmentul aflat n dentin, smalul fiind translucid, dar putndu-se impregna
cu diveri colorani alimentari, cafea sau fum de igar, pierzndu-i
astfel din strlucire i dobndind mult cunoscutele pete de pe
suprafaa dinilor.
Dintele poate aprea de culoare gri datorit necrozei pulpare, cariilor
extinse ce penetreaz pulpa dentar sau hemosiderinei depozitat n pulp
dup traumatisme, care au devitalizat sau nu pulpa. Dintele la copil se
nnegrete considerabil i permanent chiar i dup o scurt perioad de utilizare a tetraciclinelor de ctre mam n cursul celei de-a doua jumti a sarcinii sau dac tratamentul se administreaz la copil n cursul odontogenezei,
pn la vrsta de 9 ani.
Minociclina poate determina o decolorare a tuturor dinilor definitivi
de la adult. n lumin ultraviolet dinii afectai, n loc s fie albi, au o culoare
fluorescent specific tetraciclinei administrate.
n porfiria congenital, att dinii de tranziie ct i cei permaneni
sunt maro dar rou-fluoresceni datorit pigmentului depozitat n dentin.
Hiperbilirubinemia congenital determin discromia galben a
dinilor, la fel ca i tratamentul cu fluor n exces n copilrie.
Indiferent de culoarea vinului consumat, dantura va avea de suferit.
Potrivit unui nou studiu, vinul alb, ca i cel rou, are un coninut acid ridicat
care conduce la creterea riscului apariiei discromiei dentare. Cu toate c
efectele vinului alb asupra danturii sunt mai puin nocive dect cele ale vinului rou, dantura devine extrem de vulnerabil n faa discromiei n ambele
cazuri. Cnd sunt combinate buturi cu aciditate diferit, taninii din vinul alb
ajut substanele cromogene s acioneze la suprafaa danturii crescnd profunzimea petelor.
160
Florin Mitu
5.3.EXAMENULPRULUI
5.3.1.Pilozitateageneraliti
La om, pilozitatea reprezint un caracter major i apreciabil cantitativ
i calitativ al dimorfismului sexual i mai ales la sexul feminin, unde aria
normalitii sale este restrns la cteva elemente uor apreciabile.
Foliculii piloi au un numr i un areal de distribuie global egale, indiferent de sex, cu excepia palmelor, plantelor i buzelor. Numrul de foliculi raportat la suprafa este determinat de factori genetici, element uor
sesizabil la multiple grupuri etnice, fapt ce motiveaz i subiectivismul aprecierii sale, diferit de la o populaie la alta. Abundena pilozitii este
determinat la adult de factori genetici i rasiali, dar ndeosebi de factori endocrini (hipofizari, tiroidieni, suprarenalieni). Pilozitatea axilo-pubian la
ambele sexe este sub dependena androgenilor, a hormonilor suprarenalieni i
ovarieni sau a cataboliilor lor hepatici.
Pilozitatea este de dou tipuri:
Prul velus, nepigmentat, fin moale, fr mduv, cu predominan
prepubertar. Lanugo se numete prul care acoper capul nounscutului. n perioada pubertar i postpubertar, o parte se
transform n pr terminal;
Prul terminal, cu fir lung, gros, rigid, cu mduv, pr supus unor
modificri ciclice, induse i controlate de hormonii androgeni i de
factorii locali de cretere. n evoluia firului de pr terminal se recunosc trei faze, ce reprezint rspunsul foliculului pilos la factorii endogeni sau exogeni, hormonali sau de alt natur:
- Faza anagen - perioada de cretere a foliculului pilos diferit n funcie
de areal; ea este stimulat de androgeni ce recruteaz noi foliculi piloi n
procesul de cretere i prelungesc faza anagen;
- Faza catagen - faza de tranziie, caracterizat prin modificri regresive, ce induc inactivarea bulbului folicului pilos;
- Faza telogen - faza de repaus, de cdere a prului, faza ce precede un
nou ciclu folicular.
Semiologie medical general
161
Florin Mitu
163
Florin Mitu
165
Florin Mitu
167
168
Florin Mitu
Sindromul Cushing
Hiperprolactinemia
Acromegalia
Hipotiroidia
Sindromul sever de rezisten la insulin
Hipertecoza ovarian
169
170
Florin Mitu
171
Florin Mitu
vrsta, datorit creterii lente a unghiilor, dificultii vrstnicilor n a-i asigura igiena picioarelor i datorit tulburrilor circulatorii (Fig. 5.9).
- Platonichia : unghii plate, turtite (cu convexitatea tears), prin
dispariia curburilor normale (n anemia feripriv);
- Koilonichia: unghii concave, deprimate n zona lor central (n
form de lingur); apar n anemia feripriv (sindromul Plummer-Vinson).
- Unghii casante: anemia feripriv;
- Hipoonichie: malformaie congenital n care unghiile sunt atrofiate,
subiri, concave, uneori complet nlocuite cu un mic conglomerat cornos (unghii epidermice); ex.: porfiria eritropoietic congenital (maladia Gnther)
se caracterizeaz printr-o distrucie progresiv a unghiilor i reducerea lor de
volum.
- Hipocratismul digital este o deformaie a degetelor i unghiilor,
anomalie descris de Hipocrate acum 2500 ani la pacienii cu empiem pleural. Degete sunt n bee de toboar sau n capt de mciuc. Unghiile sunt
bombate (longitudinal i transversal), rotunjite spre partea superioar, n
sticl de ceasornic. Acest semn clinic se observ n numeroase afeciuni
(Tabelul 5.9) precum bolile respiratorii, cardiace, neoplazice, infecioase,
hepatobiliare, mediastinale, endocrine i gastrointestinale. Aspectul de
mciuc este un termen descriptiv, ce se refer la mrirea uniform de volum
sub form de bulb a esutului moale al falangei terminale a degetului cu pierderea consecutiv a angulaiei normale dintre unghie i patul ungheal. Fiziopatologia rmne necunoscut dar anumii factori de cretere (PDGF,
VEGF) par a fi implicai iar plachetele joac i ele un rol. S-a identificat, la
majoritatea tipurilor, o vasodilataie digital distal secundar unui factor
circulant sau local vasodilatator, unui mecanism nervos, ca rspuns la hipoxemie, printr-o predispoziie genetic sau printr-o combinaie a acestora i a
altor mediatori. Se clasific n forme de hipocratism digital primar (idiopatic, ereditar) i secundar. O cauz frecvent este existena unui cancer
bronic. Hipocratismul digital poate fi simetric bilateral, sau poate fi unilateral sau poate afecta doar un singur deget.
Consideraiile anatomice precum msurarea unghiului lui Lovibond
sau indexul derivat al curburii unghiei al lui Goyal pot fi identificate la un
simplu examen fizic i pot fi utilizate n identificarea bombrii digitale i n
monitorizarea obiectiv a acestui proces dinamic. Cnd poriunea distal a
Semiologie medical general
173
degetului este vzut din profil, unghiul fcut de pliul ungheal proximal (matricea ungheal) cu unghia (unghiul Lovibond) este inferior sau egal cu 160.
n hipocratismul digital, unghiul se aplatizeaz i crete pe msur ce bombarea se mrete. Dac unghiul e mai mare de 180, exist aspectul definit de
degete de toboar (Fig. 5.10). Un unghi ntre 160-180 este ntr-o zon
intermediar i poate indica stadiul precoce al hipocratismului digital sau un
fenomen de pseudohipocratism. Unghiul distal dintre unghiile a 2 degete
opuse crete odat cu creterea severitii bombrii. Unghiile hipocratice au o
micare mai liber dect n mod normal. Examinatorul are o senzaie de burete la presiunea unghiei pe patul ungheal, ce rezult din creterea esutului
fibrovascular dintre unghie i falang. Pielea de la baza unghiei poate fi
neted i lucioas. Dezvoltarea degetelor hipocratice poate fi gradual, fiind
astfel imperceptibil. Tipic sunt nedureroase i rar pot prezenta durere la nivelul pulpei degetelor.
174
Florin Mitu
TABELUL 5.9
Afeciuni ce asociaz hipocratismul digital
Afeciuni
Forme familiale
Forme idiopatice
Boli pulmonare
Boli cardiace
Maladii cutanate
Afeciuni digestive
Maladii tumorale
Alte situaii
Exemple
175
Florin Mitu
5.4.2.Modificriledeculoarealeunghiilor
Modificrile de culoare ale unghiilor, n care acestea devin albe, galbene sau galben-verzui, sunt rezultatul unor infecii sau afeciuni ale pielii. n
aproximativ 50% din cazuri, decolorarea unghiilor se datoreaz unor infecii
fungice. Fungii se gsesc n aer, praf i sol. Cel mai frecvent tip de ciuperc
care afecteaz unghiile poart denumirea de Trichophyton rubrum i face
parte din grupa dermatofiilor, deoarece afecteaz pielea.
Exist o varietate de modificri de culoare a unghiilor (Tabelul 5.10):
- unghii opace, cteodat de culoare albastr, fr lunul (zon
albicioas situat la baza unghiei);
- unghii roii/ negre sunt rezultatul unui hematom (colecie de snge)
subungheal, cauzat de un traumatism sau de o unghie ncarnat;
- unghii cianotice n boli cu vasospasm periferic accentuat (sindrom
Raynaud caracterizat prin vasoconstricie arteriolar), n expunerea la frig,
ap rece sau n traumatisme (rezultnd snge extravazat subungheal, culoarea
unghiei se va modifica cu evoluia);
- unghii de culoare violet pn la negru n caz de melanom (localizare rar);
TABELUL 5.10
Etiologia modificrilor de culoare ale unghiilor
Cauze comune
Dermatita atopic
Diabet, AOMI
Infecie fungic a unghiilor
(Onicomicoza)
Icter
Lichen plan
Psoriazis
Tabagism
Utilizarea ojei sau lacului de unghii
Boli pulmonare cronice
Boli hepatice
Boli cardiace
Alte cauze
Infecii bacteriene
Candidoza
Sindromul unghiilor galbene
Onicoliza
Onicogrifoza
Hipersensibilitate la medicamente
(ex : tetraciclina)
Malnutriie, Boala Addison
Boli renale
Infecia HIV
Traumatisme
Unghii ncarnate
177
Florin Mitu
179
BIBLIOGRAFIE
1. Bates B, Schuler S. Guide de lexamen clinique. J.B. Lippincott
Company. 3e dition franaise, 1992.
2. Bates B. A Guide to Physical Examination and History Taking. J.B.
Lippincott, 1991.
3. Baudraz-Rosselet F, Panizzon RG, Monod M. Diagnostic et traitement
des onychomycoses. Revue Mdicale Suisse, 2005,16.
4. Bigler FC. The morphology of clubbing. Am J Pathol, 1958,34(2),23761.
5. De Richard F, LeBlond, DeGowin RL, et al. DeGowins Diagnostic
Examination, 9th Edition, 2008.
6. Gheorghisan-Gleanu A, Fica S, Clatici VG et al. Hirsutismul
consideraii etiopatogenice i terapeutice. DermatoVenerol 2008,50,6775.
7. Ghidrai O. Geriatrie i Gerontologie. Ediia a II-a revizuit i adugit.
Editura Casa Crii de tiin Cluj-Napoca, 2002.
8. Goyal S, Griffiths AD, Omarouayache S, Mohammedi R. An improved
method of studying fingernail morphometry: application to the early
detection of fingernail clubbing. J Am Acad Dermatol 1998,39,640-2.
9. Harrison. Principii de medicin intern. Editura Lider 2003.
10. Kundu AK. Digital index a new way of numerical assessment of
clubbing. J Assoc Physicians India 1999,47,462.
11. Lo Monaco A, Govoni M, Trotta F. Digital clubbing or digital
"pseudoclubbing" in systemic sclerosis. J Clin Rheumatol.
2006,12(2):97.
12. Moldovan T. Semiologie clinic medical. Editura Medical, Bucuresti
1993.
13. Pandele G.I. Semiologie medical, vol. I. Editura Cantes, Iai 2001.
14. Pineda CJ, Guerra J Jr, Weisman MH, Resnick D, Martinez-Lavin
M. The skeletal manifestations of clubbing: a study in patients with
cyanotic congenital heart disease and hypertrophic osteoarthropathy. Semin Arthritis Rheum. 1985,14(4),263-73.
15. Raymond L, Barnhill A, Crowson N. Textbook of Dermatopatology, Ed.
McGraw-Hill, 2004.
16. Schwartz AR. Clubbing of the Nails. 2009.
17. Schwartz SI, Shires G. Principiile chirurgiei. Ediia I n limba romn,
Editura Teora 2008.
18. Stanciu C. Semiologie medical. Editura UMF, Iai 1990.
19. The Merck Manual. Merck Research Laboratories, New York, 1999.
20. Vandemergel X, Decaux G. Le point sur lostoarthropathie
hypertrophique et lhippocratisme digital. Revue Mdicale de Bruxelles
2003.
180
Florin Mitu
Capitolul6
EXAMENULESUTULUICELULARSUBCUTANAT
6.1.Inflamaiaesuturilormoi
Afectarea de tip inflamator poate cuprinde tegumentele, esutul celular subcutanat, fasciile i muchii i este cel mai frecvent de natur
infecioas.
Celulita i limfangita. Celulita este o inflamaie diseminat a tegumentului i a esutului celular subcutanat. Semnele de lezare a tegumentului,
reprezentnd poarta de intrare a bacteriilor, pot fi prezente sau absente. Celulita se caracterizeaz prin durere i sensibilitate local, edem i eritem. De
obicei, limita dintre tegumentul infectat i cel neafectat nu este distinct, regiunea de eritem decolorndu-se progresiv spre tegumentul de aspect aparent
normal. Erizipelul, care este determinat de S. pyogenes este caracterizat prin
eritem intens, cu o linie clar de demarcaie ntre tegumentul afectat i cel
neafectat. Celulita poate fi nsoit de manifestri sistemice precum febr,
frisoane, indispoziie i reacie toxic. n afar de S. pyogenes, celulita poate
fi determinat de numeroase alte bacterii, precum S. aureus, S. pneumoniae,
ali streptococi, Haemophilus influenzae i bacterii gram-negative aerobe i
anaerobe.
Limfangita, inflamaia canalelor limfatice din esutul celular subcutanat, se prezint ca dungi roii vizibile. Bacteriile pot ajunge la ganglionii limfatici i pot determina limfadenita.
Alte inflamaii cutanate sunt foliculita, furunculoza, impetigo (S. aureus), erizipeloid (Erysipelothrix rhusiopathiae). Unii factori microbieni,
precum micobacteriile i fungii care determin infecii granulomatoase produc ulcere, noduli sau plgi infiltrate.
Abcesul esutului moale. Inflamaia esutului moale poate determina
abcese sau necroz tisular; diferite tipuri de abcese sunt furunculele i carbunculele (burbioane), abcesele snului i abcesele perianale.
Carbunculul este un abces subcutanat, format de obicei printr-o
infecie confluent a unor foliculi piloi adiaceni multipli. Ei sunt
cel mai frecvent situai pe ceaf i pe regiunea dorsal superioar.
Semiologie medical general
181
Florin Mitu
Agenii etiologici
183
Tipul de infecie
Agenii etiologici
Tomografia computerizat este o metod sensibil de detectare a gazului din esutul moale i poate permite o apreciere mai bun a extensiei necrozei
tisulare. Poate fi necesar debridarea extins, care poate lsa pacientul cu defecte tisulare mari i plgi ntinse. Obiectivul tratamentului const n a
ndeprta ntreg esutul necrotic. Chirurgul se va preocupa de reconstrucie mai
trziu.
6.2.EDEMUL
Edemul reprezint acumularea de lichid n esutul celular subcutanat,
cu infiltraia hidric a pielii. Se produce creterea volumului lichidian n
spaiile intercelulare i interstiiale, localizat sau generalizat, cu expansiunea
spaiului interstiial. Edemele tind s apar n teritoriile cu esut conjunctiv
lax n care presiunea interstiial este mic (retromaleolar, organe genitale,
fa, pleoape etc.).
Din punct de vedere clinic se observ mrirea de volum a regiunii,
tergerea reliefurilor anatomice nsoit de un grad de impoten funcional a
articulaiilor afectate i semnul godeului (Fig. 6.1, Fig. 6.2).
184
Florin Mitu
185
186
Florin Mitu
187
Florin Mitu
189
O variant a edemului carenial este edemul caectic ntlnit n stadiul avansat al bolilor consumptive (neoplasm, tuberculoz, ciroz hepatic)
i este produs prin hipoalbuminemie (secundar insuficienei hepatice de
sintez i consumului proteic crescut prin hipercatabolism). Se localizeaz
doar n jumtatea inferioar a corpului (regiunea superioar are aspect scheletic). Poate aprea i ca o manifestare paraneoplazic.
6.2.6.Edemulendocrin
Cauzele edemului endocrin sunt hipotiroidia (mixedem), hiperfoliculinismul, menopauza, hipertiroidia, sindromul Cushing, tratamentul cu
ACTH, glucocorticoizi i androgeni.
Mecanism de producere: n mixedem se produce trecerea lichidului
n interstiiul subcutanat i se produc depuneri de mucoproteine; n hiperfoliculinism i hipertiroidie crete permeabilitatea capilar indus de modificrile
hormonale, iar n sindromul Cushing exist hipersecreie de glucocorticoizi
i/sau ACTH.
Aspecte clinice:
- n mixedem, edemul este extins la tot corpul, alb-palid, nu las godeu (prin ngroarea tegumentelor datorit infiltraiei cutaneo-mucoase cu
mucopolizaharide hidrofile), pleoapele sunt tumefiate; uneori, n hipotiroidia
sever, se constat edeme adevrate, ce las godeu;
- edemul catamenial sau ciclic (dependent de hiperfoliculinie) este
ciclic, periodic, aprnd la jumtatea ciclului menstrual sau nainte cu cteva
zile, alb, moale, discret pn la moderat, localizat la fa (n special la
pleoape), sni i gambe/membre inferioare;
- edemul de sarcin este alb, moale, moderat, localizat la nivelul
membrelor inferioare, survine frecvent n ultimele luni de sarcin. Clasic era
atribuit compresiei venei cave inferioare i venelor iliace de ctre uterul gravid, dar se pare c intervin ntr-o msur important i factori umorali (estrogeni, hiperaldosteronism, vasodilataie). Circulaia uteroplacentar presupune
anastomoze arterio-venoase i un debit crescut, determinnd creterea volemiei prin retenie hidrosalin cu hemodiluie i discret reducere a presiunii
coloid-osmotice. Edemele generalizate aprute dup a 20-a sptmn de
sarcin nsoite de HTA i proteinurie, constituie nefropatia gravidic sau
preeclampsia; eclampsia se caracterizeaz, n plus, prin convulsii tonicoclonice generalizate.
190
Florin Mitu
6.2.7.Edemullimfatic(limfedemul)
Limfaticele sunt principala cale de drenaj pentru excesul de fluid
interstiial i constituie mecanismul principal de prevenire a edemelor; limfedemul este edemul de cauz limfatic.
Cauzele difer de la un tip la altul: limfedemul primar este congenital (malformaii ale vaselor limfatice), genetic (familial) iar limfedemul secundar este determinat de o compresiune pe vasele limfatice, cu blocarea
circulaiei limfatice locale (tumori, metastaze), procese patologice ganglionare (leucemie, metastaze etc.), procese inflamatorii (limfangit, episoade
repetate de erizipel), postoperator (dup rezecia sistemului ganglionar de
drenaj ex.: evidare ganglionar axilar n neoplasmul snului urmat de
edemul membrului superior), dup iradierea regiunilor ganglionare, posttraumatic i n afeciuni parazitare (filarioz nematod ce ptrunde n
circulaia limfatic).
Mecanismul de producere include factori mecanici (compresiune pe
vasele limfatice) i inflamatori (limfangit). O component limfatic exist i
n insuficiena venoas cronic (venolimfatic).
Aspect clinic: edemul este localizat la nivelul extremitilor, n special
al membrelor inferioare, ncepe asimetric i este moale, apoi devine cartonat
i apar lichenificri. Pielea este ngroat, cu depresiunea foliculilor piloi
realiznd aspectul de coaj de portocal. Se constat adesea varice limfatice, cu aspectul unor mici vergeturi proeminente (n dreptul zonei de blocaj a
circulaiei limfatice). Se constat dou tipuri de limfedem: edemul limfatic
neinflamator (compresiune tumoral etc.), care este alb, dur, nedureros i
edemul limfatic inflamator (limfangit), de culoare roiatic, dur, dureros.
Limfedemul este un edem palid n general, cu un aspect mai particular, interesnd regiuni mai puin obinuite precum faa dorsal a minilor sau a picioarelor.
Elefantiazisul este forma de limfedem comun al adultului,
reprezint o form special de edem limfatic cronic; pielea este ngroat i
prezint tulburri trofice. Iniial edemul este alb, ulterior devine cartonat i
prezint lichenificri.
Filarioza limfatic se manifest prin pusee trectoare de febr,
nsoite de dureri n ganglionii inghinali. Acetia cresc n volum (adenit) iar
vasele limfatice iau form de cordoane roii i umflate sub piele (limfangit).
n alte cazuri, urina bolnavului este alburie din cauza unei fistule ntre cile
urinare i vasele limfatice, care antreneaz o emisie de chil n urin (chilurie).
Puseele de adenit i de limfangit se continu timp de mai muli ani. n
evoluie, edemul poate lua o dezvoltare grotesc (elefantiazis).
Semiologie medical general
191
6.2.8.Edemelevenoase
Cauzele sunt reprezentate de compresiune (tumoral etc.) pe trunchiurile venoase, tromboflebit, varice.
Mecanismul de producere cuprinde factori mecanici (compresiuni
venoase, nsoite n mod obinuit de compresiuni pe vasele limfatice) i inflamatori (tromboflebit). Secundar obstruciei sau circulaiei venoase dificile ntr-un segment se produce creterea presiunii capilare.
Aspecte clinice:
n tromboflebita profund edemul este intens cianotic, rece,
dur = phlegmatia coerulea dolens (prin spasm arteriolar difuz
i staz venoas n plexul subcutanat corespunztor) sau alb i
dureros, cald, moale = phlegmasia alba dolens (prin asocierea
limfangitei i comprimarea capilarelor pielii); reeaua venoas
superficial este evident. Se localizeaz de obicei la un membru inferior, rar la ambele sau la membrele superioare. Iniial
este discret i se traduce prin creterea diametrului gambei, ulterior devine evident, cu piele lucioas i destins. Este dureros spontan i la palpare.
n tromboflebita superficial edemul este limitat n jurul
cordonului determinat de vena trombozat, avnd caracterele
edemului inflamator. Cordonul venos (rou sau cianotic) se
palpeaz numai n tromboflebitele superficiale.
Edemul n insuficiena venoas cronic intereseaz membrele inferioare uni- sau bilateral, asimetric (n funcie de localizarea varicelor), se accentueaz n ortostatism (caracter vesperal, cu dispariie dimineaa), iniial de culoare alb, ulterior
cianotic, de consisten crescut. Tegumentele au adesea aspect de dermit ocr, prezint ulcer venos cronic supramaleolar, varice (primitive sau secundare, cu semnificaie de
circulaie colateral n edemul postflebitic).
Edemul n pelerin este localizat n jumtatea superioar a
toracelui i la membrele superioare, cu circulaie venoas evident, fiind determinat de obstrucia venei cave superioare n
cadrul sindromului mediastinal (tumori din mediastinul superior).
192
Florin Mitu
6.2.9.Edemulgravitaional
Apare ca urmare a aciunii prelungite a gravitaiei (ex.: dup o
cltorie ndelungat, n anotimpul cald). Edemul se produce prin
vasodilataie, la care contribuie factori mecanici.
6.2.10.Edemulneurotrofic
Este un edem moderat, ce intereseaz un membru paralizat.
6.2.11.Edemulalergic(angioneurotic)
Cauze: Angioedemul poate fi determinat de o reacie alergic, n contextul unor boli alergice (urticarie, edem Quincke, boala serului), alergii medicamentoase antibiotice precum penicilinele sau sulfamidele, antihipertensive precum inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, n cazul expunerii la soare, ap, mediu rece sau cldur, parazii intestinali, trichinella sau
reziduuri de animale (scuame de piele uscat sau solzi). Alte cauze de angioedem sunt nepturile de insecte, polenul, alimentele (fructe de pdure,
fructe de mare, pete, alune, nuci, ou, lapte etc.). De asemenea, poate aprea
dup infecii sau asociat altor boli (boli autoimune lupusul eritematos sistemic, leucemie i limfom).
Mecanismul de producere este reprezentat de creterea permeabilitii capilare secundar reaciei alergice, n cursul creia histamina i alte
substane chimice sunt eliberate n circulaia sanguin.
Aspectul clinic relev culoarea alb, consistena moale, limitarea la
anumite teritorii, de obicei la fa (n mod special la pleoape, buze i chiar
limb), cuprinznd uneori ntreaga fa, durat scurt, apariie i dispariie
brusc (edem fugace). Se poate nsoi de prurit, erupii urticariene cu
dispoziie n jurul ochilor i buzelor dar i pe mini, picioare i gt, avnd
limite precise sau difuze. Alt simptom ntlnit este chemozisul (edemul conjunctival).
Exist forme acute, cronice i recidivante (edemul angioneurotic
Quincke). Edemul Quincke este un edem rozat, pruriginos, deseori simetric,
localizat de obicei palpebral i la buze (aspect de buz de tapir); este fugace, evolund n ore i este recidivant.
n cadrul examinrii, medicul trebuie s-l ntrebe pe pacient dac a
fost expus la vreo substan iritant. Examenul fizic poate pune n eviden
Semiologie medical general
193
Florin Mitu
6.3.SEMIOLOGIAESUTULUIADIPOS
6.3.1.Lipomul
Lipomul este o tumor benign a esutului adipos subcutanat, mobil
fa de tegument i planul subiacent, relativ bine delimitat i care, prin palSemiologie medical general
195
Florin Mitu
maladie metabolic rar, ce afecteaz n general brbaii ntre 3060 de ani, cu un raport brbai/femei variabil (15/1 30/1), cu cea
mai larg rspndire n rile mediteraneene i cu evidene de consum etanolic cronic. Se descriu mase adipoase de mari dimensiuni,
puin circumscrise, moi, nedureroase, cu dezvoltare progresiv n
esutul subcutanat, localizate simetric n diferite pri ale corpului
(dar n special n regiunea cervical guler Madelung, toracele
superior i rdcina membrelor). Tabloul clinic este elocvent pentru diagnostic. Conturul este difuz, nu exist o capsul limitant,
adesea avnd n evoluie caracter infiltrant al planurilor adiacente.
Aspectul histologic este de esut gras normal, excepional putnduse transforma malign (ex.: sarcom intramixoid, liposarcom).
Diagnosticul de lipom se pune adesea clinic, cu uurin dar n cazul
creterii rapide n dimensiuni a formaiunii se impune biopsierea ei, chiar
dac lipoamele rareori degenereaz malign. De obicei tratamentul nu este
necesar, dar lipoamele care deranjeaz clinic sau estetic pot fi excizate chirurgical sau ndeprtate prin liposucie.
6.3.2.Chistulsebaceu
Chistul sebaceu este o formaiune ce rezult din obstrucia canalului
excretor al unei glande sebacee, urmat de acumularea de sebum i dilatarea
acesteia. De obicei are un orificiu punctiform, vizibil, prin care la exprimare
se poate elimina sebum.
6.3.3.Lipodistrofiile
Grupul de afeciuni se caracterizeaz prin pierderea generalizat sau
localizat a grsimii corpului, n prezena unor anomalii metabolice:
rezisten la insulin, hiperglicemie, hipertrigliceridemie.
Lipodistrofia generalizat afecteaz ntreg esutul adipos, fiind
vizibil de la natere. Se poate asocia cu diabet zaharat, retard mental, hepatomegalie, iar faciesul i corpul au aspect acromegalic.
Lipodistrofia parial dobndit are mai multe forme de prezentare:
Sindromul Barraquer-Simons (lipodistrofia progresiv) se
caracterizeaz prin dispariia total, progresiv a esutului adipos subcutanat din 1/2 jumtatea superioar a corpului, contrastnd cu depunerea concomitent de grsime n 1/2
Semiologie medical general
197
6.3.4.Leziunileinflamatoriialeesutuluiadipos
Paniculita acut este constituit din noduli subcutanai relativ
dureroi, unici sau multipli, de dimensiuni variabile, iniial de consisten
ferm, apoi fluctuent, cu tegumentele supraiacente de aspect normal; apare
prin necroza celulelor adipoase. Evoluia este ctre resorbie (atrofie
subcutanat) sau supuraie (se exprim un lichid uleios). Exist forme particulare de boal:
paniculita acut simpl, care apare posttraumatic, la frig;
boala Weber-Christian (paniculita nodular nonsupurativ
febril) cu reacie sistemic, fr o cauz decelat, se
caracterizeaz prin atacuri recurente de febr i formarea de
198
Florin Mitu
6.4.SEMIOLOGIADESHIDRATRII
Deshidratarea poate constitui uneori o situaie de urgen medical, a
crei gravitate trebuie s fie evaluat n funcie de volumul lichidian pierdut,
de semnele clinice i de originea acesteia.
6.4.1.Volumulidistribuiaapeinorganism
Volumul total de ap reprezint 55 - 60 % din greutatea corporal la
brbaii tineri i 45 - 50 % din greutatea corporal la femeile tinere.
Distribuia apei este fcut astfel: muchi 50 %, piele 20 %, alte organe
20 % i snge 10 %. Aproximativ 2/3 din volumul de ap este n compartimentul intracelular, iar 1/3 n compartimentul extracelular.
Volumul extracelular (VEC) are urmtoarele subcompartimente:
- volumul plasmatic reprezint partea lichid a sngelui, 5 % din
greutatea corporal;
199
Eliminare zilnic
1.500 ml Transpiraie + alte evaporri
600 ml Scaun
400 ml Urin
2.500 ml
800 ml
200 ml
1.500 ml
TOTAL
2.500 ml
6.4.2.Definiiadeshidratrii
Deshidratarea este un termen destul de ambiguu, care nu poate face
diferena ntre simpla pierdere de ap i pierderea de sodiu. Ambele condiii
sunt asociate cu scderea volumului extracelular. Volumul extracelular este
determinat de toat cantitatea de sodiu din organism i nu numai de
concentraia lui plasmatic. Un deficit de sare (clorura de sodiu - NaCl) va
duce numai la scderea volumului extracelular. Un simplu deficit de ap reduce proporional ambele componente, intra- i extracelular. n concluzie,
200
Florin Mitu
deshidratarea (depleia hidro-salin) este condiia clinic determinat de reducerea coninutului hidroelectrolitic al organismului.
6.4.3.Clasificareadeshidratrii
Se disting mai multe entiti: deshidratarea celular, caracterizat
prin pierdere predominant de ap, deshidratarea extracelular (sindrom
salopriv) n care pierderea predominant este n sodiu i forme combinate.
Deshidratarea celular rezult din pierderea predominant de ap
prin transpiraii profuze, respiraie i poliurie. Situaia poate nsoi edemele,
atunci cnd bolnavul edematos reduce aportul de lichide dar menine ingesta
de sare. Subiectiv, bolnavul prezint senzaia de sete i anorexie fr grea,
limba este uscat sau chiar are un aspect prjit, cu depozite de culoare galben-cafenie, din cauza reducerii secreiei parotidiene. Bolnavii sunt oligurici,
cu densitate urinar crescut, osmolaritate plasmatic crescut i hipernatremie; asocierea cu edemele generalizate este posibil. Frecvena crescut a
febrei apare prin alterarea termoreglrii. n cazurile grave, fenomenele neurologice ce se instaleaz (delir, somnolen progresiv pn la com, respiraie
de tip Cheyne-Stokes) determin severitatea evoluiei.
Deshidratarea extracelular este consecina pierderilor predominante
de sodiu pe cale digestiv (vrsturi, diaree), cutanat (transpiraii profuze),
pe cale renal (nefropatii tubulare cu pierdere de sodiu, tratament diuretic
excesiv, boal Addison) sau ca urmare a reducerii drastice a aportului de sare.
Bolnavii nu se plng de sete; acetia prezint hipotensiune cu tendin la colaps n ortostatism datorit reducerii volumului circulant, scdere ponderal,
pliu cutanat persistent, hipotonie a globilor oculari. Exist oligurie cu densitate urinar crescut, hemoconcentraie, presiune osmotic sczut a plasmei,
hiponatremie, hipocloremie i hiperazotemie cu hiperproteinemie. Deshidratarea extracelular poate fi asociat hiperhidratrii celulare ca urmare a
migraiei apei intracelular, situaie care se traduce clinic prin cefalee, astenie,
apatie, crampe musculare i vrsturi.
Deshidratarea global asociaz semnele deshidratrii intra- i extracelulare i reprezint forma cea mai comun de deshidratare.
Asocierea termenilor de izoton (izoosmotic), hiperton (hiperosmotic), hipoton (hipoosmotic) se refer la osmolaritatea volumului extracelular, frecvent calculat n funcie de concentraia sodiului plasmatic. Deshidratarea ca rezultat al pierderilor lichidiene necompensate de ingest poate
aprea n urmtoarele situaii clinice:
Semiologie medical general
201
202
Florin Mitu
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
203
6.
204
Florin Mitu
Capitolul7
SEMIOLOGIASISTEMULUIMUSCULAR
Sistemul muscular, principalul sistem efector prin intermediul cruia
organismul reacioneaz la modificrile mediului ambiant i la comenzile
voluntare, este constituit din trei categorii de fibre musculare:
muchi striai
muchi netezi
muchiul striat de tip cardiac (miocardul).
n funcie de poziia anatomic pe care o prezint n organism, sistemul muscular cuprinde urmtoarele grupe musculare:
muchii capului (muchii mimicii i muchii masticatori);
muchii gtului;
muchii trunchiului, grupai n:
muchii spatelui i cefei;
muchii toracelui (pectoralii, dinaii i intercostalii);
muchii abdomenului (muchii drepi abdominali, muchii
oblici externi i oblici interni);
muchii membrelor superioare, care se mpart n: muchii
umrului, braului, antebraului i muchii minii;
muchii membrelor inferioare, grupai n: muchi fesieri, muchii
biceps femurali, triceps femurali, muchii grupului anterior al gambei i
muchii grupului posterior al gambei.
205
dermatomiozitoza, lupus etc), infecii virale, infecii generalizate (hemophillus influenza, malaria etc), reacii adverse la unele medicamente.
Claudicaia intermitent este un tip particular de durere muscular la
efort, nsoit de cramp muscular i este determinat de ischemia
muscular. Intereseaz predominant musculatura membrelor inferioare, iar
durerea apare la mers i oblig la oprirea din mers. n funcie de sediul durerii
se poate estima topografia obstruciei vasculare. Astfel, durerea gambier
(cea mai frecvent) sugereaz obstrucie la nivelul arterelor femurale comune
sau superficiale; durerea plantar apare n obstacole distale de artera poplitee;
durerea la nivelul coapsei sau fesier indic leziuni severe de trunchiuri iliace
sau de aort distal. n arterita cu celule gigante (boala Horton) se descrie
claudicaie la nivelul limbii. Alte forme mai rare de durere muscular: crampa scriitorului, a violonistului.
Miozita reprezint o inflamaie nespecific a muchilor, ce poate viza
un singur muchi sau un grup de muchi. Este o afeciune rar i poate avea
drept cauz cancerul, bolile autoimune etc.
Scderea forei musculare reprezint dificultatea sau incapacitatea
efecturii unui act motor prin scderea energiei mecanice a muchiului. Poate
apare n contexte variate determinate de:
o astenia muscular tipic
o dermatomiozita, polimiozita
o botulism
o intoxicaia cu organofosforate
o paralizii sau pareze
o neoplazii, infecii generalizate
Astenia musculara se manifest prin dificultate n contracie, dureri,
oboseal, slbiciune etc. Astenia reprezint o scdere a forei musculare
datorit instalrii rapide a oboselii care se poate datora unei suprasolicitri
fizice sau unei astenii psihice, cnd deficitul motor nu este veridic.
Dermatomiozita este o afeciune autoimun a esutului conjunctiv
manifestat prin miopatie inflamatorie proximal, simetric i erupie
cutanat caracteristic. Boala se exprim sub forma unei astenii musculare
proximale, evident la nivelul extensorilor. De asemenea se constat tulburri
funcionale, prin afectarea musculaturii netede (deglutiie) sau a miocardului.
Pentru a stabili acest diagnostic sunt necesare explorri paraclinice precum:
cuantificarea enzimelor musculare, EMG, biopsie muscular, ecografie i/sau
RMN.
206
Florin Mitu
207
Florin Mitu
209
Ereditare: distrofie musculara progresiv, cu transmitere autosomala legat de CRS X. Boala debuteaz de obicei n copilrie i se produce
prin nlocuirea fibrelor musculare cu esut conjunctiv sau esut adipos.
Careniale: apar la persoanele deprivate de hran (etanolici, anorexici de diverse cauze etc), n afeciuni de tipul neoplaziilor, tuberculozei,
AIDS, infecii cronice, afeciuni invalidante, sindroamele de malabsorbie i
maldigestie etc.
Prin inactivitate aparat gipsat, ruptur de tendoane, menisc etc
Diverse intoxicaii exogene sau endogene: etanolic, IRC etc.
Boli endocrine hipertiroidie, hipercorticism etc.
Boli neurologice pareze, paralizii, poliomelita etc.
De menopauz apare de obicei dup 50 de ani.
Diagnosticul diferenial al amiotrofiilor:
o Afeciuni degenerative:
amiotrofii spinale
polineuropatii
poliradiculonevrite
o Colagenoze
o Polimiozite
2. Hipertrofia muscular reprezint o mrire i cretere a masei
musculare, dar nu a numrului de celule musculare. Aceast cretere n
circumferin modific fora contraciei musculare n interiorul fibrelor musculare hipertrofiate datorit unuia din urmtoarele mecanisme:
o creterea numrului de miofibrile, proporional cu gradul hipertrofiei,
o creterea enzimelor mitocondriale,
o creterea componentelor sistemului metabolic al fosfailor, incluznd ATP-ul i fosfocreatina,
o creterea glicogenului depozitat,
o creterea trigliceridelor stocate.
Hipertrofiile musculare sunt cel mai frecvent fiziologice, la cei ce
efectueaz efort fizic susinut (de exemplu la sportivi). Mai rar sunt patologice (de exemplu miotonia hipertrofic).
7.2.2. Palparea muchilor ofer date asupra tonusului i dezvoltrii
sistemului muscular: bine dezvoltat la sportivi, atrofic (local sau generalizat)
210
Florin Mitu
n unele afeciuni neurologice i caectizante. Atrofia local apare la o regiune imobilizat prin aparat gipsat, iar cea generalizat la pacienii denutrii,
paralizai etc.
Tonusul muscular reprezint o stare permanent (inclusiv n repaus)
a tensiunii muschiului striat, datorat unei contracii uoare, involuntare.
Mecanismele de control ale tonusului muscular sunt spinale, prin arc
reflex medular i prin intermediul unor structuri reglatoare superioare (trunchi, cerebel, nuclei bazali i scoara cerebral).
Din punct de vedere clinic se evideniaz:
tonusul de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea
extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv ;
tonusul postural: cercetarea reflexelor de postur ;
tonusul de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei
micrilor voluntare.
Modificri ale tonusului muscular pot fi clasificate astfel:
1. Hipotonia/atonia muscular se manifest sub forma scderii pn
la abolire a tonusului muscular. Micrile pasive se fac foarte uor, dar exist
o senzaie de mobilitate articular exagerat, cu rezisten mic la mobilizare.
Relieful muscular este pierdut, iar masa muscular apare flasc la palpare.
Afeciunea este secundar:
ntreruperii unui arc reflex (de exemplu: n neuropatii, polineuropatii, poliradiculoneuropatii, zona Zooster, tabes, poliomielit anterioar);
afectarea structurilor cu rol facilitator/stimulator (de exemplu: leziuni cerebeloase, coree, atetoz, leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc);
afeciuni musculare care asociaz atrofie muscular;
afeciuni metabolice (de exemplu: glicogenoze, hipokaliemie);
intoxicaii medicamentoase;
afeciuni congenitale (de exemplu: amiotonia Oppenheim,
malformaii cerebrale/spinale, hiperlaxiti congenitale, trisomia 21).
2. Hipertonia reprezint exagerarea tonusului muscular, evideniat
clinic prin muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive limitate.
Tipuri de hipertonie:
o Piramidal (contractura, spasticitatea piramidala): celulele Betz
i exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii din muchii
Semiologie medical general
211
212
Florin Mitu
Sindrom de contractur generalizat reprezint contracia dureroas a muchilor, fr asocierea depolarizrii membranei musculare, consecutiv defectelor metabolice care scad producia de fosfai. Contracturile sunt
precipitate de efort, dureroase i produc leziuni ale muchilor, precum i
mioglobinurie suficient de important pentru a provoca insuficiena renal
acut. Apare in afeciuni precum tetanos, isterie, tetanie, turbare, afeciuni
cerebrale etc.
Torticolisul reprezint contractura mai mult sau mai puin dureroas
a muchilor gtului, care limiteaz micrile de rotaie a capului. n funcie de
etiologie, se descriu diferite varieti de torticolis:
o Torticolisul obinuit apare uneori dup o micare brutal i forat
a gtului. Prezena lui se constat dimineaa, la trezire, datorit unei poziii
vicioase n timpul somnului. Simptomele dispar n aproximativ 3 zile.
o Torticolisul congenital, prezent de la natere, este cauzat de o
dezvoltare insuficient a unuia dintre muchii sternocleidomastoidieni, este
permanent, dar nedureros. Corectarea chirurgical, care consta n alungirea
tendoanelor, efectuat n primii ani de via este tratamentul ideal.
o Torticolisul spasmodic se caracterizeaz prin accese de durere i
de redoare cervical, n timpul crora survin contracturi succesive. Capul
poate fi n rotaie (torticolis), n inclinaie pe o parte (laterocolis), n anteflexie (antecolis) sau n extensie (retrocolis).
o Torticolisul simptomatic nu este dect unul dintre simptomele unei
boli cauzale: afeciuni ale coloanei vertebrale cervicale sau ale regiunii cefei.
7.2.3. Percuia direct a muchiului se obiectiveaz sub forma reflexului idiomuscular. Acesta reprezint rspunsul direct al fibrelor muscular
(contracia normal) la o stimulare mecanic. Reflexul idiomuscular este
pstrat atta timp ct atrofia muscular nu este foarte pronunat. Dispare
precoce n bolile musculare (distrofii musculare progresive) i este exagerat
n miotonii.
7.3.MICRILEINVOLUNTARE
Sub termenul de micri involuntare se regsesc mai multe entiti.
Dintre acestea menionm: tremurturile, micrile coreice, ticurile, micrile
atetozice, convulsiile, fasciculaii muscular, miocloniile, crampele musculare,
trismusul.
213
1. Tremurturile reprezint un cumul de contracii musculare involuntare, ce se succed rapid, cu o oarecare ritmicitate, de amplitudine mic i
egal, ce sunt predominante la nivelul extremitilor. Aceste spasme se
datoreaz contraciilor alternative a muchilor agoniti i antagoniti.
Din punct de vedere al duratei episodului, tremurturile pot fi:
fiziologice emoii, oboseal, stress, frig, etc
patologice hipertiroidie, intoxicaie saturnin, intoxicaie
tabagic, alcoolism cronic, etc.
Tremurturile patologice pot fi clasificate n:
a. statice de repaus
b. kinetice n timpul micrilor voluntare
c. statokinetice
2. Micrile coreice sunt dezordonate, brute, rapide, de amplitudine
variabil, manifeste pe orice grup muscular, n repaus sau aciune. Micrile
dispar n somn i se intensific la emoii. La nivelul feei dau natere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut, coreea
minor), coreea Huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic.
3. Ticurile sunt micri clonice, cu caracter semicontient, brute; pot
reproduce un gest, sunt stereotipe, dar se pot modifica n timp; pot fi unice
sau multiple; se atenueaz n timpul somnului i sunt accentuate de emoii.
Pot fi puin aparente: ticurile esofagiene, de fonaie etc. Exist ntr-o mare
varietate: tuse, strnut, ridicri din umeri, etc.
4. Micrile atetozice se caracterizeaz prin amplitudine i frecven
sczut, predominant la nivelul membrelor superioare. Se intensific la
emoii i dispar n timpul somnului.
5. Convulsiile sunt contracii musculare brute, neregulate, intermitente
i variate, ce pot produce deplasri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. n funcie de extindere, convulsiile pot fi localizate sau generalizate. Convulsiile sunt caracteristice patologiei epileptice (primar sau secundar). Convulsiile pot aprea i n alte afeciuni: sincope de diverse cauze, tetanie, toxemie gravidic, encefalopatie portal, hipoglicemie, febr (temperatura ridicat
predispune la apariia convulsiilor la sugar i copilul mic)
6. Fasciculaii musculare sunt contracii limitate ale unor fibre musculare care produc deplasarea ondulant a segmentului. Se pot evidenia prin
percuia muschiului, prin excitaii electrice, prin fricionarea tegumentului.
Nu dispar n somn. Identificarea lor este important, deoarece poate semnifica existena unei iritaii persistente a motoneuronilor coarnelor anterioare
214
Florin Mitu
7.4.FORMAIUNILEMUSCULARE
Reprezint modificri ale conturului normal al muchiului, ce se pot
obiectiva prin palpare. Odat evideniate este necesar a se descrie forma, conturul, dimensiunea, consistena, mobilitatea pe planurile profunde i fa de
planurile superficiale. n funcie de caracteristicile formaiunii se stabilete
diagnosticul i conduita terapeutic.
Hematomul este rezultatul acumulrii unei cantiti variabile de
snge, cuprins ntre 100-300 ml, consecina lezrii vaselor sanguine medii i
mari.
Ruptura muscular poate fi produs prin traumatism direct sau prin
contractur muscular brusc. Ruptura spontan poate apare prin suprasolicitare sau pe un muchi patologic.
Hernia muscular reprezint ruptura fasciei musculare i se poate
evidenia sub forma unei tumori moi, nedureroase, palpabile n relaxare i
care dispare n contracie. Aceasta afeciune nu se poate vindeca spontan.
Clinic se manifest prin durere, echimoz, tumefiere, impoten funcional.
Palparea evideniaz zone de depresiune.
215
BIBLIOGRAFIE
1. Bostaca I. English in medicine. A Textbook for Doctors, Students in
Medicine and Nurses, Edit. Polirom, 2000.
2. Bruckner I. Semiologie medicala, Ed. Medical, 2008.
3. Georgescu D. Semiologie medical, Ed. Naional, Bucuresti, 1999.
4. Harrison's, Principles of Internal Medicine (16 th edition), 2005.
5. Pandele GI. Semiologie Medicala, vol. 1, Edit. Ars Longa, 2007.
6. Schwartz's, Principles of Surgery. 8edition, 2005.
7. Stanciu C. Curs de Semiologie Medical, Edit. Junimea, 2002.
216
Florin Mitu
Capitolul8
SEMIOLOGIASISTEMULUIOSTEOARTICULAR
8.1.ANAMNEZA
SIMPTOME SPECIFICE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
Principalele simptome ale afeciunilor osteoarticulare sunt durerea i
impotena funcional.
Durerea
Mecanismul de producere al durerii este iniiat de diveri factori
(traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, deganerativi) care excit receptori
specializai (nociceptori) situai articular dar mai ales paraarticular i n musculatura scheletic i periost. Excitaia este transmis centripet prin fibre nervoase senzitive periferice, mai puin prin fibrele A-Delta (sistemul de transmisie rapid) i probabil predominant prin fibrele chemosensibile de tip C
(sistemul de transmisie lent). Acestea se unesc n ganglionii spinali cu fibrele eferente vegetative, trec n cornul posterior al mduvii spinrii, de unde
excitaia este transmis mai departe, contralateral, n cordonul anterolateral al
mduvii, trece prin talamus i, n final, n cortexul senzitiv unde este
transformat n senzaie de durere.
Durerea este analizat prin prisma principalelor ei caracteristici: localizarea, calitatea (arsur sfredelitoare, lancinant etc.), durata, intensitatea,
extensia i iradierile, relaiile cauzale (factorii declanatori sau favorizani,
factorii calmani), relaiile temporale (durerea nocturn, matinal, continu),
frecvena de apariie, contextul n care apare etc.
Durerea articular poate avea drept cauz o leziune organic
(pledeaz pentru aceasta localizarea i calitatea neschimbat a durerii,
asociat cu semne obiective de inflamaie sau degenerare) sau o tulburare
funcional (n durerile de natur funcional localizarea i calitatea lor sunt
schimbtoare i de obicei semnele obiective inflamatorii sau degenerative
lipsesc) (Tabelul 8.1).
217
TABELUL 8.1
Caracteristicile durerii:
Localizat
Difuz
Fugace
Iradiat
Absent
218
219
220
Florin Mitu
Afeciuni sistemice cu interesare articular: purpura reumatoid Henoch-Schnlein, hemofilia, psoriazisul, sarcoidoza, boala Takayashu, rectocolita ulcerohemoragic, boala Whipple, mielomul multiplu, colagenozele
etc.
Unele boli metabolice au importan din punct de vedere al implicrii
articulare, printre acestea numrndu-se: diabetul zaharat, obezitatea, guta,
condrocalcinoza, precum i boli endocrine: carena de estrogeni, menopauza,
acromegalia, mixedemul.
Trebuie menionate de asemenea antecedentele traumatice (luxaii,
fracturi, imobilizri prelungite) sau microtraumatismele profesionale,
poziiile profesionale vicioase, acestea predispunnd la artroze.
Leziuni cutaneo-mucoase care trebuie consemnate sunt urmtoarele:
ulcere bucale, genitale, leziuni cutanate n boala Behet, eritemul nodos n
RAA, leziuni psoriazice n poliartrita psoriazic, iar dintre afeciunile neurologice: boala Parkinson, hemiplegia, crizele comiiale, tabesul, siringomielia,
paralizii ale nervilor periferici.
CONDIIILE DE VIA I DE MUNC
Condiiile improprii de trai precum locuina umed, rece, predispun la
boli osteoarticulare. oferii, prin poziia ezn prelungit, fac mai frecvent
crize de lombosciatic i hernie de disc, ca i persoanele care ridic greuti
mari sau efectueaz efort fizic susinut.
ISTORICUL AFECIUNII
Debut brusc se ntlnete n: traumatisme (este important s se
stabileasc modul n care s-a produs traumatismul deoarece poate orienta spre
diagnosticul lezional), osteomielita acut, artrita acut.
Debut insidios este ntlnit n deformrile coloanei - scolioz, cifoz.
Necroza de cap femural are drept cauze frecvente, care trebuie investigate anamnestic tratamentele cortizonice pentru diferite afeciuni. Pe fondul
unei osteoporoze un traumatism minim poate determina fractur de col femural (frecvent la femei n vrst) sau fracturi vertebrale cu tasare.
8.2.EXAMENULFIZIC
EXAMENUL FIZIC GENERAL al pacientului poate evidenia
modificri la nivelul diferitelor aparate i sisteme asociate anomaliilor osteoarticulare n contextul unor afeciuni (Tabelul 8.2).
Semiologie medical general
221
TABELUL 8.2
Afeciuni asociate cu modificri osteoarticulare
Afeciunea
Sindrom Marfan
Hipotiroidism congenital
Modificri
osteoarticulare
Hiperlaxitate articular,
arahnodactilie,
cifoscolioz, torace infundibuliform
Membre scurte, groase,
curbate, luxaie congenital
de old
Neurofibromatoza
Recklinghausen
Cifoscolioz
Poliartrita reumatoid,
spondilita ankilozant
Deformaii articulare
specifice
Alte anomalii
Subluxaie de cristalin,
anevrism de aort,
insuficien aortic
Retard mental, facies
infiltrat, enoftalmie,
hipertelorism, nas n ea,
macroglosie, buze groase
Pete pigmentare cutanate
cafe-au-lait, tumorete
cutanate
Afectare cardiac,
pulmonar, hepatic etc
EXAMENUL LOCAL
Se vor efectua inspecia, palparea, examinarea micrilor articulare, a
micrilor anormale (dac exist), examenul n ortostatism i n mers. De
asemenea, se va face comparativ pentru a evidenia asimetriile existente.
Inspecia evideniaz prezena atitudinilor antalgice sau tulburri de
static, cauzate de deformare local sau de contractur muscular: torticolis,
scolioz lombar, diferite poziii antalgice la nivelul articulaiilor (genu varum, genu valgum), asimetrii ale centurii scapulare sau coxo-femurale.
Modificrile de lungime ale membrelor superioare i inferioare se
evideniaz prin msurarea diferitelor segmente folosind repere osoase; de
exemplu, pentru msurarea membrului inferior reperele cele mai utilizate
sunt spina iliac antero-superioar, baza rotulei, maleola intern. Mai frecvent ntlnite sunt scurtrile de membre prin fracturi cu deplasare, luxaii sau
boli congenitale (luxaia congenital de old). Mai rare sunt asimetriile prin
hipertrofie osoas asimetric, de exemplu sindromul Klippel-Trenaunay care
asociaz hipertrofia asimetric a unui membru, att osoas ct i de pri moi,
precum i modificri tegumentare (Fig. 8.1).
222
Florin Mitu
223
Boli congenitale
Boli dobndite
224
Florin Mitu
225
Florin Mitu
8.3.SEMIOLOGIAUMRULUI
Centura scapular cuprinde clavicula, omoplatul, articulaiile sternoclavicular, acromioclavicular, scapulohumeral, scapulotoracic.
Inspecia se efectueaz din fa, din spate i din profil, examinnd
comparativ aspectul morfologic al umerilor. Se noteaz prezena de: tumefacii articulare i periarticulare, roea cutanat local, contracturi sau atrofii musculare i existena unor atitudini antalgice. De asemenea se caut
eventualele echimoze, escoriaii sau plgi.
Diferitele aspecte patologice constatate la inspecie sunt trecute n tabelul 8.4.
Semiologie medical general
227
TABELUL 8.4
Modificri patologice la inspecia umrului
Afeciuni
Traumatisme ale
umrului
Malformaii congenitale
Paralizie de plex brahial
Tumor de humerus
Luxaia acromioclavicular
Fractur de clavicul
Luxaia scapulohumeral
Fractur de extremitate
superioar de humerus
Paralizia muchiului
dinat anterior
Artrite scapulo-humerale
Modificri
Atitudine antalgic, cu braul lipit de corp, cotul la
900 sprijinit cu mna opus
Scurtri de membru superior
Membrul superior atrn de-a lungul corpului
Deformare regional
Denivelare la nivelul extremitii distale a claviculei
(semnul treptei de scar)
Deformarea sau angularea claviculei
Aspectul de umr n epolet (prin deplasarea capului
humeral i cderea muchiului deltoid de pe inseria
sa superioar)
Echimoz pe faa intern a braului i extern a toracelui
Aspect de scapulae alatae (n aripioar) prin
ndeprtarea omoplatului de pe torace
Tumefacie dureroas global cu semne de inflamaie
228
Florin Mitu
Sindroame articulare
Prezena unei dureri persistente i limitarea global a mobilitii
umerilor, la un brbat tnr impun investigarea ipotezei debutului periferic al
unei spondilite anchilozante. Prezena antigenului HLA-B27 este un argument important n favoarea diagnosticului.
Apariia brusc a unei dureri intense la nivelul unui umr, cu blocarea mobilitii, stare febril, temperatur cutanat local crescut,
hiperleucocitoz i viteza de sedimentare accelerat sugereaz tabloul clinic
al unei artrite infecioase acute glenohumerale.
Prezena de omalgii cronice, de obicei bilaterale, cu un grad de limitare a mobilitii, cu ngustare radiografic a interliniei articulare, osteocondensare subcondral i osteofitoz orienteaz ctre o artroz
glenohumeral.
n cazul unei artroze acromioclaviculare durerile predomin pe
faa superioar a umrului.
Osteonecroza capului humeral realizeaz un tablou semiologic mai
apropiat de cel al artrozei. Tasarea brusc a epifizei necrozate poate uneori
determina o sinovit reacional, cu dureri vii, cldur local i limitarea
global a mobilitii.
Sindroame capsulare. Un umr nedureros dar cu blocarea
mecanic a tuturor micrilor realizeaz umrul blocat, fiind cel mai
frecvent secundar cazurilor de scleroz retractil neurotrofic a capsulei
articulaiei glenohumerale.
Umrul mixt: ncercarea de mobilizare forat a umrului blocat
provoac dureri importante, ca urmare a unei capsulite retractile pe cale de
constituire sau asocierea de leziuni tendinoase.
Sindroamele tendinoase sunt cauze frecvente de umr dureros acut.
Este vorba de tendinite calcare care au determinat reacie inflamatorie
peritendinoas sau de bursite subacromiodeltoidiene rezultate prin evacuarea
materialului calcar din tendonul supraspinosului n bursa subdeltoidian. Durerile sunt intense, adesea brusc instalate i asociate cu blocarea articular.
Ruptura parial sau total a tendonului determin aspectul de umr
pseudoparalitic, cu pierderea micrii active i pstrarea celei pasive, asociat
cu durere vie, instalat brusc dup un traumatism sau efort mare.
Sindroamele osoase de vecintate. Afeciuni de vecintate pot determina dureri iradiate la nivelul umrului: osteite, tumori osoase primitive
sau metastatice. Diagnosticul este clarificat prin examen radiografic i eventual prin biopsie.
Semiologie medical general
229
8.4.SEMIOLOGIACOTULUI
Afectarea articulaiei cotului are diferite cauze: tulburri de cretere,
traumatisme (luxaii, fracturi), infecii sau inflamaii, tumori, boli generale cu
determinare articular.
La examinarea membrului superior cu cotul n extensie, axul
antebraului formeaz n mod normal un unghi de 50 la brbai i 10 150 la
femei poziia de valg fiziologic.
Inspecia poate evidenia urmtoarele modificri:
- Cubitus valgus patologic accentuarea valgului fiziologic, cel
mai adesea de cauz traumatic, uneori congenital sau rahitic. Accentuarea sa
n timp poate determina paralizia prin compresiune a nervului cubital.
- Cubitus varus inversarea unghiului, cel mai frecvent posttraumatic, dnd aspectul de deformare n puc a cotului.
- Deformare prin proeminarea posterioar a olecranului n
fractur supracondilian (n aceast situaie deformarea se reduce prin
traciunea n ax a membrului) sau luxaie (deformarea nu dispare la
traciune).
- Tumefacia cotului n bursita olecranian, cu adoptarea poziiei
de flexie antalgic.
- Echimoze posttraumatice ale cotului.
- Prezena unor fistule n osteoartrite ale cotului (tbc sau ali germeni).
Palparea
n condiii normale, palparea evideniaz cele trei proeminene osoase
ale cotului: epicondilul intern, olecranul i epicondilul extern. n extensie,
acestea se afl pe o linie transversal, iar n flexie 900 formeaz un triunghi
cu vrful dat de olecran.
Poziia reperelor osoase se modific n fracturi i luxaii i se
evideniaz la palpare.
Durerea provocat la palpare este un alt semn sugestiv. De exemplu,
durerea la palparea epicondilului lateral sugereaz afectarea muchilor extensori ai pumnului (cotul juctorilor de tenis); durerea la palparea epicondilului intern indic afectarea flexorilor pumnului (cotul juctorilor de golf).
Durerile n punct fix la nivelul reperelor osoase pot indica prezena unei fracturi.
230
Florin Mitu
Cotul infecios
Cotul metabolic
Cotul artrozic
Cotul n hemofilie
Periartritele cotului
231
8.5.SEMIOLOGIAPUMNULUIIMINII
Examenul articulaiilor minilor i pumnului va fi ntotdeauna comparativ. Testarea mobilitii se efectueaz solicitnd pacientului, pe rnd, s
strng pumnul, apoi s deschid pumnul i s extind degetele rsfirndu-le;
ulterior s flecteze i s extind articulaia pumnului; apoi s mite articulaia
pumnului lateral i intern (deviaia radial i cubital a pumnului).
La inspecie se vor cuta orice modificri de culoare, deformri, noduli, tumefacii, atrofii musculare.
La palpare se vor examina, succesiv, articulaiile interfalangiene distale, proximale, articulaiile metacarpofalangiene, ale pumnului n vederea
identificrii punctelor dureroase, deformrilor, nodulilor, tumefaciilor.
Mna i pumnul constituie sediul a numeroase modificri de tip degenerativ, inflamator, din patologia neurologic, ortopedic, metabolic, n
afeciuni congenitale.
n boala artrozic, degenerativ, apar noduli pe faa postero-lateral a
articulaiilor interfalangiene distale, de obicei nedureroi nodulii Heberden.
Mai rar se pot asocia i cu noduli la nivelul articulaiilor interfalangiene proximale nodulii Bouchard. Mai pot fi prezente deviaii radiale i deformre n
flexie a falangelor distale. Articulaiile metacarpo-falangiene nu sunt implicate.
Artrita reumatoid acut se caracterizeaz prin afectarea simetric a
articulaiilor interfalangiene proximale, metacarpofalangiene i pumnului.
Articulaiile sunt dureroase, cu limitarea mobilitii, iar degetele capt aspect fuziform prin tumefacia articulaiilor interfalangiene proximale.
Artrita cronic reumatoid determin modificri caracteristice.
Simptomul iniial este durerea progresiv, mai ales nocturn, cu redoare
matinal, urmat de tumefiere articular, cu durata de cel puin ase
sptmni. Ulterior apar tumefacii i ngrori ale articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale, cu aspect fuziform al acestora din
urm. Sunt descrise o serie de modificri clasice (Fig. 8.2, 8.3, 8.4, 8.5):
- Deviaia cubital a minii, n special a ultimelor trei degete;
- Atrofia musculaturii interosoase;
- Deformaia n gt de lebd, adic hiperextensia articulaiei interfalangiene proximale i fixarea n flexie a articulaiei interfalangiene distale;
- Deformare n butonier, adic fixarea n flexie a articulaiei interfalangiene proximale i hiperextensie a articulaiei interfalangiene distale;
- Policele n baionet fixare n hiperextensie a articulaiei metacarpofalangiene i flexie a articulaiei interfalangiene sau policele n Z flexie a
articulaiei metacarpofalangiene i hiperextensia articulaiei interfalangiene;
- Noduli reumatoizi, dureroi, la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene.
232
Florin Mitu
233
234
Florin Mitu
235
8.6.SEMIOLOGIAARTICULAIEIOLDULUI
Centura pelvin este format din articulaia sacroiliac i simfiza
pubian care sunt fixe i articulaia coxofemural mobil n trei planuri.
Inspecia se face din ortostatism (de cte ori este posibil), din fa i
din profil i urmrete evidenierea eventualelor asimetrii sau deformri ale
bazinului i care antreneaz, de cele mai multe ori, devieri ale coloanei vertebrale, modificri de lungime a membrelor inferioare, poziii vicioase,
modificri de volum i tonicitate muscular.
Asimetria spinelor iliace antero-superioare n plan orizontal nsoit
de bascularea bazinului n plan frontal sugereaz inegalitatea membrelor inferioare.
Din profil, coloana vertebral lombar are lordoz uoar fiziologic.
Contractura musculaturii paravetrebrale va duce la dispariia lordozei. Hiperlordoza indic hipotonia musculaturii paravertebrale sau poziie vicioas de
flexie a oldului.
Reperele regiunii posterioare de la nivelul bazinului sunt spinele
iliace postero-superioare, marcate de dou depresiuni. n mod normal sunt
situate pe un plan orizontal.
236
Florin Mitu
237
Adducia
oldului:
Flexia i
adducia:
8.7.SEMIOLOGIAARTICULAIEIGENUNCHIULUI
Articulaia genunchiului este cea mai mare i mai complex
articulaie a corpului i totodat cea mai expus traumatismelor. Pe de alt
parte, multiple boli sistemice determin afectarea articulaiei genunchiului.
Durerea are cauze multiple: fracturi, leziuni de menisc sau ligamente,
leziuni ale rotulei, osteoartrite, sinovite, bursite, tendinite, iradierea din alte
teritorii. Localizarea durerii i simptomele asociate pot orienta diagnosticul
clinic.
Senzaia de instabilitate a genunchiului este determinat de lezarea
ligamentului ncruciat anterior, a meniscului, prezena unui corp strin inraarticular.
Uneori pacientul acuz apariia de zgomote la nivelul genunchiului:
crepitaii, pocnituri, clicuri.
Inspecia evideniaz modificri ale poziiei genunchiului sau
tumefacii.
238
Florin Mitu
Genu valgum
Genu flexum
Genu recurvatum
Descriere
Unghiul dintre axele femurului i
tibiei este deschis nuntru i genunchiul este orientat nafar.
Afectarea bilateral confer membrelor inferioare aspectul de O
(de parantez).
Unghiul dintre axele femurului i
tibiei este deschis nafar peste
valoarea normal, iar genunchul
este orientat nuntru. n forma
bilateral aspectul este de X
Gamba flectat pe coaps,
cu imposibilitatea extensiei
Afeciuni
Rahitism, acondroplazie,
gonartroz, artropatie tabetic
239
Florin Mitu
8.8.SEMIOLOGIAGLEZNEIIPICIORULUI
Glezna i piciorul susin greutatea corpului n ortostatism i mers. Ele
pot suferi modificri determinate de tulburri de static sau mers, afectare n
contextul unor boli sistemice sau afectare dat de nclmintea neadecvat.
Inspecia evideniaz diferite anomalii, modificri tegumentare,
prezena edemului.
Anomaliile congenitale sunt multiple:
-
Polidactilie:
Amputaii congenitale:
Halomegalie:
Campodactilia:
Hallux flexus:
Clinodactilie:
- Macropodie:
- Picior plat:
- Picior scobit (cavus):
degete supranumerare
degete lips
haluce disproporionat de mare
devierea degetelor n plan sagital
haluce flectat
devierea falangelor distale n plan frontal comparativ
cu axul falangelor proximale
picior excesiv dezvoltat
dispariia bolii plantare
accentuarea bolii plantare
La nivelul piciorului, pielea este mai groas mai ales la clci, n zona
capului metatarsienelor 1 i 5 i pe marginea extern. ngroarea patologic a
241
Florin Mitu
8.9.SEMIOLOGIACOLOANEIVERTEBRALE
Examenul coloanei vertebrale ncepe n ortostatism, apoi n poziia
eznd pe scaun i n final cu pacientul culcat.
Coloana vertebral este rectilinie la examinarea din spate, iar din profil prezint o serie de curburi fiziologice: lordoz cervical i lombar i
cifoz toracal.
Modificrile curburilor fiziologice pot fi de mai multe tipuri:
- Exagerarea cifozei toracale
(hipercifoza toracal):
- Exagerarea lordozei
lombare (hiperlordoza
lombar):
- tergerea curburilor:
- Inversarea cifozei toracale:
Tbc vertebral
244
Florin Mitu
245
BIBLIOGRAFIE
1. Bates B. A Guide to Physical Examination and History Taking. J.B.
Lippincot Company Philadelphia, 1991.
2. Bruckner I. Semiologie medical, Ed Medical, Bucureti, 2008.
3. Gherasim L. Medicin intern. Bolile aparatului respirator. Bolile
reumatice, vol I, ediia a II-a, Ed Medical Bucureti, 2002.
4. Ionescu Ruxandra. Esenialul n reumatologie. Medical Amaltea,
Bucureti, 2007.
5. Pandele GI. Semiologie medical, Ed Cantes, Iai, 2001.
6. Pun R. Tratat de medicin intern, vol I, Ed. Medical, Bucureti,
1999.
7. Stanciu C. Semiologie medical. Editura UMF, Iai 1990.
246
Florin Mitu
Capitolul9
SEMIOLOGIASISTEMULUILIMFOGANGLIONAR
Sistemul limfatic, component a sistemului circulator, reprezint ansamblul de organe limfatice care cuprinde noduli, vase, spaii i organe limfoide (splina, amigdala i timusul).
Nodulii limfatici reprezint structuri limfoide periferice conectate
circulaiei sistemice prin vase limfatice aferente i eferente.
n funcie de localizare, din punct de vedere clinic, nodulii limfatici
pot fi clasificai n:
Noduli (ganglioni) superficiali, uor de abordat prin palpare, care
aduc un plus de informaii n stabilirea unui diagnostic clinic.
Noduli (ganglioni) profunzi, care pot fi explorai prin metode radiodiagnostice i posibil prin palpare profund (de exemplu, ganglionii abdominali prezeni la persoanele care posed hipotonie muscular abdominal
i greutate redus).
Nodulii limfatici, denumii tradiional ganglioni limfatici, ndeplinesc
urmtoarele funcii n economia organismului:
rol de depozitare a celulelor sistemului imun;
rol de centralizare a rezidurilor microorganismelor moarte;
rol n procesele imunologice, aprarea antiinfecios i
antitumoral prin limfocitele T, B;
rol n returul plasmatic din spatiu intercelular in sistemul venos
prin capilare limfatice vase ducte limfatice.
n conformitate cu literatura de specialitate, pentru a eluda confuziile
posibile utilizrii concomitente a denumirilor de ganglioni sau noduli limfatici, vom utiliza denumirea generic de limfonoduli.
Vectorul sistemului limfatic l constituie un lichid clar, de culoare
galben pal, numit limf, ce asigur schimbul metabolic la nivelul celulelor i
esuturilor. Limfa dreneaz esuturile i se infiltreaz prin filtrare prin pereii
subiri i permeabili ai vaselor limfatice.
247
248
Florin Mitu
249
Florin Mitu
251
Alte afeciuni:
o Sarcoidoza, amiloidoza etc
Florin Mitu
253
BIBLIOGRAFIE
1. Bostaca I. English in medicine. A Textbook for Doctors, Students in
Medicine and Nurses, Edit. Polirom, 2000.
2. Bruckner I. Semiologie medical, Edit Medical, 2008
3. Georgescu D. Semiologie medical, Ed. Naional, Bucuresti, 1999.
4. Harrisons, Principles of Internal Medicine (16 th edition), 2005.
5. Pandele GI, Semiologie Medical, vol. 1, Edit. Ars Longa, 2007.
6. Schwartzs, Principles of Surgery, 8 edition, 2005.
7. Stanciu C. Curs de Semiologie Medical, Edit. Junimea, 2002.
254
Florin Mitu
Semiologie neurologic
Capitolul10
SEMIOLOGIENEUROLOGIC
Examenul neurologic conine particulariti specifice, care permit o
nelegere a asocierii corecte a semnelor i simptomelor din cadrul sindroamelor majore, fr de care avansarea n etapele urmtoare ale diagnosticului
devine imposibil.
Etapa iniial, inspecia, pune n eviden atitudinea pacientului cu
boal neurologic: boal Parkinson, meningit, hemiplegie, parez, paralizie,
accidente vasculare etc. Ulterior, se efectueaz examenul specific acestui
domeniu. Pentru a putea realiza un examen corect i complet, medicul are
nevoie de: ciocan de reflexe, ac bont, pensul fin, diapazon, lantern i
eprubete necesare testrii sensibilitii termice.
10.1.ECHILIBRULSTATIC
Verticalitatea omului se poate menine datorit unui efort sinergic la
care particip diverse structuri ale corpului : sistemul osos, muscular, nervos
(vegetativ i central), vestibular etc. De fapt, statica n sine nu exist, muchii
efectund o permanent ajustare a poziiei la limita perceptibil. Ortostatismul se realizeaz printr-o integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele
proprioceptive de reglare a tonusului muscular.
n cazul n care pacientul nu poate s se menin n ortostatism este
necesar descoperirea cauzei, motiv pentru care se efectueaz proba Romberg.
Proba Romberg. Pacientul este n ortostatism, cu picioarele apropiate, cu vrfurile i clciele lipite i este rugat s nchid ochii. Medicul
este atent la pacient i, n caz de dezechilibru, pacientul este rugat imediat s
deschid ochii, iar medicul este capabil s l redreseze la poziia iniial.
Proba Romberg este pozitiv dac pacientul nu poate s i menin
poziia i caracterizeaz urmtoarele afeciuni :
- n leziunile vestibulare, dezechilibrarea apare dup cteva secunde, iar direcia este cea a vestibulului afectat;
Semiologie medical general
255
Semiologie neurologic
Florin Mitu
Semiologie neurologic
3. Pendulant : apare n sindroamele bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere) ; pacientul se deplaseaz cu ajutorul a dou crje, alternnd
sprijinul pe membrele inferioare ; spasticitatea n acest caz este accentuat.
4. Digitigrad : apare n paraplegia spastic; pacientul prezint
contracturi accentuate la nivelul membrelor inferioare, motiv pentru care nu
poate clca dect pe vrfuri.
5. Cerebelos (ebrios, n zig-zag) : apare n leziunile cerebeloase ;
mersul este cu baz larg de susinere, membrele superioare sunt deprtate de
corp, cu tendina de deviere n toate direciile.
6. Dansant : apare n coree ; se observ micri total aberante ale
capului, membrelor i trunchiului.
7. Legnat (de ra) sau mersul salutnd : apare n distrofii
musculare progresive, luxaie unilateral congenital de old etc; ntruct
exist atrofia musculaturii centurii pelviene, trunchiul se nclin de partea
opus sau posterior la fiecare pas.
8. Din hemiplegia isteric (boala fr substrat organic): piciorul paralizat e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular).
9. Talonat : apare n stri cu tulburri mari de sensibilitate
profund, tabes ; pacientul ridic dezordonat picioarele, mai sus dect este
necesar, azvrlindu-le nainte i face sprijinul pe sol pe calci.
10. Rigid : mersul se realizeaz cu corpul n flexie anterioar, cu
pai mici, cu ezitare. Este caracteristic bolii Parkinson.
11. Spasmodic : apare n scleroza n plci; mersul este greoi, rigid.
12. Trt : apare n isterie, paraparez. Bolnavul caut un punct
de sprijin pentru membrele superioare, ulterior ridic piciorul.
13. Sltre apare n paraplegie ; picioarele rmn n contact
permanent cu solul prin intermediul vrfului i marginii externe a plantei.
14. Forfecat apare n diplegia spastic Little; hipertonia la membrele inferioare duce la o poziie caracteristic, cu genunchii semiflectai i
adui n fa, coapsele n rotaie intern i adducie. Mersul este forfecat ,
genunchii se freac n mers, piciorul racleaz solul.
10.2.2.Motilitateavoluntar
Pentru a studia motilitatea activ este necesar pe de o parte inspecia
bolnavului n vederea evidenierii micrilor spontane, ct i studierea caracteristicilor micrilor segmentare:
257
Semiologie neurologic
modul de execuie,
simetria.
Perturbarea motilitii active datorat unui deficit neuromotor total
poart denumirea de paralizie. n funcie de numrul de fibre musculare afectate, putem descrie :
- monoplegia paralizia este limitat la un singur membru;
- hemiplegia paralizia cuprinde un hemicorp;
- paraplegia paralizia ambelor membre inferioare;
- tetraplegia paralizia membrelor superioare i inferioare.
Dac deficitul este parial, afeciunea se numete parez. La fel ca i
n cazul paraliziei, se utilizeaz termenii: monoparez, hemiparez,
paraparez, tetraparez.
Probe de parez :
A. Pentru membrele inferioare :
Barr: pacientul este n decubit ventral, cu gambele flectate la
50-60 grade i ncearc s-i pastreze poziia; gamba de partea afectat tinde
s cad. Dac leziunea este periferic, gamba cade continuu (nu exista sensibilitate proprioceptiv). Dac leziunea este piramidal, gamba oscileaz i
cade treptat.
Mingazzini: pacientul se afl n decubit dorsal, cu coapsele i
gambele flectate la 90 grade i membrele inferioare ndepartate; gamba de
partea deficitar cade.
Grasset: pacientul este n decubit dorsal, cu coapsele flectate
la 45-60 grade, gambele n extensie i membrele inferioare departate; membrul de partea afectat cade.
Vasilescu: pacientul este n decubit dorsal i flecteaz rapid
coapsele i gambele, fr a alipi picioarele i fr a desprinde clciele de pe
planul orizontal. Membrul inferior cu deficit rmne n urm.
B. Pentru membrele superioare:
Proba braelor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal
a braelor n extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supinaie; braul
cu deficit cade i/sau face pronaia minii.
10.2.3.Foramuscular
Pentru testarea forei musculare, examinatorul se opune micrilor
comandate bolnavului. Examinarea se face comparativ, simetric. Pentru flex258
Florin Mitu
Semiologie neurologic
259
Semiologie neurologic
nu pot fi executate rapid, membrul de partea leziunii ntrziind i nefiind capabil s urmeze ritmul celuilalt. Practic se testeaz prin proba nchiderii i
deschiderii pumnului sau proba "moritii" (pacientul este rugat s nvrteasc
rapid un index n jurul celuilalt).
d. Executarea cu ntrziere a actelor voluntare.
e. Tremurtura cerebeloas poate fi
static (apare n ortostatism sau n timpul mersului i dispare n
decubit);
kinetic (apare n timpul micrilor).
f. Tulburri ale scrisului (inegal, tremurat, mare), vorbirii (sacadat,
monoton, fr inflexiuni, exploziv, lent, ezitant) i mersului (nesigur, n
zig-zag).
Ataxia tabetic se caracterizeaz prin:
mers talonat, cu baza lrgit (ezitant, controlat permanent cu privirea, lovind pmntul cu clciul);
dismetrie cu hipermetrie, cnd bolnavul nchide ochii;
proba Romberg pozitiv;
abolirea ROT;
fora muscular este normal.
10.3.REFLEXELE
Reflexele sunt aciuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin
medierea sistemului nervos, ca rspuns la stimuli din mediul extern sau intern
(actul reflex). Substratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor
cale aferent (centripet) scoar cale eferent (centrifug) efector.
10.3.1.Reflexelecutanate
Reflexele cutanate sunt investigate cu ajutorul acului bont din trusa de
neurologie sau al indexului.
A. Reflexul palmo-mentonier (Marinescu i Radovici). Se consider
a fi pozitiv dac excitarea regiunii tenare determin contracia muchilor
brbiei homolateral. Apare n leziunile piramidale, sindroamele pseudobulbare sau n ateroscleroza avansat.
260
Florin Mitu
Semiologie neurologic
261
Semiologie neurologic
plantar i ndeprtarea celorlalte patru degete. Acest rspuns poart denumirea de semnul Babinski (Fig. 10.2).
Florin Mitu
Semiologie neurologic
263
Semiologie neurologic
Florin Mitu
Semiologie neurologic
d. Reflexul tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului deasupra olecranului, cu antebraul n semiflexie pe bra,
determin extensia antebraului (Fig. 10.4).
265
Semiologie neurologic
10.4.SENSIBILITATEA
Din punct de vedere clinic, sensibilitatea poate fi:
I. Subiectiv: reprezint totalitatea senzaiilor spontane pe care le resimte un bolnav, n absena stimulului exterior:
parestezii (senzaii anormale percepute ca furnicturi, nepturi
etc); apar n nevrite, polinevrite, tabes etc;
durere.
266
Florin Mitu
Semiologie neurologic
267
Semiologie neurologic
10.5.MICRILEINVOLUNTARE
Sub termenul de micri involuntare se regsesc mai multe entiti.
Dintre acestea menionm:
1. tremurturile
2. micrile coreice
3. ticurile
4. micrile atetozice
5. convulsiile
6. fasciculaii musculare
7. mioclonii
8. crampe musculare
9. trismus
1. Tremurturile reprezint un cumul de contracii musculare involuntare, ce se succed rapid, cu o oarecare ritmicitate, de amplitudine mic i
egal, ce sunt predominante la nivelul extremitilor. Aceste spasme se
datoreaz contraciilor alternative a muchilor agoniti i antagoniti.
Din punct de vedere al duratei episodului, tremurturile pot fi:
fiziologice emoii, oboseal, stress, frig;
patologice hipertiroidie, intoxicaie saturnin, intoxicaie
tabagic, alcoolism cronic.
Tremurturile patologice pot fi clasificate n:
statice de repaus,
kinetice n timpul micrilor voluntare,
statokinetice.
Tipuri particulare de tremurturi:
Boala Parkinson tremurtura se manifest n repaus, se
accentueaz la emoii i diminu n timpul efecturii micrilor active.
Totodat trebuie menionat c tremuratura dispare n timpul somnului.
Micarea poate fi comparat cu btile tobelor cu degetele sau numratul
banilor. O caracteristic a tremurturii din boala Parkinson este prezena
micrii la nivelul extremitii cefalice.
268
Florin Mitu
Semiologie neurologic
269
Semiologie neurologic
zate. Convulsiile sunt caracteristice epilepsiei (primar sau secundar). Convulsiile pot aprea i n alte afeciuni: sincope de diverse cauze, tetanie, toxemie gravidic, encefalopatie portal, hipoglicemie, febr (temperatura
ridicat predispune la apariia convulsiilor la sugar i copilul mic).
n funcie de caracterul contraciei, convulsiile pot fi:
- tonice: contracie prelungit, violent, ce determin ulterior rigiditate muscular. Apar n tetanos, epilepsie, tetanie etc.;
- clonice: secuse mai mult sau mai puin intense, regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul, separate de scurte intervale
de lips a activitii musculare. Apar n epilepsie, eclampsie, uremie etc;
- tonico-clonice: pot apare n stri uremice, tumori cerebrale, encefalite, posttraumatic.
6. Fasciculaiile musculare sunt contracii limitate ale unor fibre
musculare care produc deplasarea ondulant a segmentului. Se pot evidenia
prin percuia muchiului, prin excitaii electrice, prin fricionarea tegumentului. Nu dispar n somn.
Identificarea lor este important, deoarece poate semnifica existena unei
iritaii persistente a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic, siringomielie, poliomielit anterioar cronic etc.
7. Miocloniile sunt contracii brute, de scurt durat, involuntare, limitate la unul sau mai muli muchi dintr-un grup. De obicei sunt aritmice;
forme ritmice se ntlnesc predominant la musculatura velo-palatin i
diafragmatic (sughi). Apar n leziuni extrapiramidale, intoxicaii, epilepsie
mioclonic.
8. Crampele funcionale sunt limitate la un singur grup muscular,
sunt pasagere i intereseaz grupele musculare funcionale; sunt nsoite de
dureri i permit efectuarea oricrei alte micri (de exemplu: crampa scriitorului, croitorului, brbierului, pianistului etc.).
9. Trismus reprezint o constricie a maxilarelor cauzat de contractura involuntar a muchilor masticatori. Trismusul este primul semn de
recunoatere a tetanosului. Poate apare n leziuni locale inflamatorii
(amigdalit, flegmon amigdalian, abces dentar, artrit temporomandibular),
boal Horton, intoxicaii (stricnin, neuroleptice), meningita acut, scleroza
n plci, boala Parkinson, hemiplegie, traumatisme (luxaie, fractur de maxilar) etc.
270
Florin Mitu
Semiologie neurologic
10.6.NERVIICRANIENI
1. Nervul olfactiv. Investigaia obiectiv a mirosului se realizeaz
pentru fiecare nar n parte, cu ajutorul olfactometrului sau cu diferite
substane cunoscute.
Tulburri olfactive:
- hiposmia = diminuarea mirosului,
- anosmia = pierderea mirosului,
- hiperosmie = creterea capacitii olfactive,
- parosmia = confundarea diverselor mirosuri,
- cacosmia = perceperea oricrui excitant olfactiv ca un miros dezagreabil.
Cauzele tulburrilor olfactive sunt tumorile nazale, sinuzitele, vegetaiile adenoide, traumatismele regiunii nazale etc.
2. Nervul optic. Investigaia perechii a dou de nervi cranieni presupune aprecierea:
a. acuitii vizuale : se realizeaz cu ajutorul optotipului;
b. cmpului vizual : se realizeaz cu ajutorul campimetrului;
c. fundului de ochi : se realizeaz cu ajutorul oftalmoscopului,
dup o dilatare prealabil cu midriatice (midrium, homatropin).
Tulburri:
- ambliopia = diminuarea tranzitorie a vederii : apare n
intoxicaiile cu alcool, n uremie etc;
- amauroza = pierderea reversibil a vederii;
- cecitatea = pierderea ireversibil a vederii.
Aceste modificri apar n nevrite optice de diverse etiologii
(diabetic, uremic etc).
- discromatopsia = tulburri de vedere pentru culori : poate fi
congenital i intereseaz, n special, culorile roie i verde (daltonism) sau dobndit (diabet, hepatit cronic etc);
- hemianopsia = pierderea vederii ntr-o jumtate de cmp vizual,
se ntlnete n tumori de ci optice chiasmatice i retrochiasmatice;
- scotoamele = pete oarbe n cmpul vizual apar n nevritele optice;
- nistagmus = instabilitatea involuntar a globilor oculari, poate fi
congenital sau dobndit (intoxicaii, leziuni cerebrale etc).
Semiologie medical general
271
Semiologie neurologic
Florin Mitu
Semiologie neurologic
- lagoftalmie,
- epifora (scurgerea lacrimilor pe obraz),
- absena clipitului.
Manifestrile sunt evidente pe partea bolnav. Toate acestea fac imposibile activiti precum fluieratul, masticaia, ncreirea sau ncruntarea
frunii de partea bolnav.
Micrile automate (rs, plns) i cele active (artarea dinilor)
accentueaz aceste semne. Este prezent semnul Charles Bell: pacientul este
rugat s nchid ochii, dar de partea bolnav ochiul rmne deschis, iar globul
ocular merge n sus i n afar.
Paralizia facial central prezint aceleai semne ca n paralizia
periferic, dar deosebirea const n faptul c bolnavul poate ncrei fruntea i
nchide ochiul.
6. Nervul acustico-vestibular
Leziunea nervului acustic se traduce prin:
- acufene zgomote percepute de bolnav fr un fundament real
(otite, HTA etc);
- hiperacuzie creterea sensibilitii de percepie auditiv
(migren, nevroze, isterie, etc);
- diplacuzie perceperea aceluiai sunet de ctre ambele urechi
sub forma a dou sunete cu tonaliti diferite (afeciuni ale cohleei);
- hipoacuzie i surditate de transmisie (otite medii, dop de cerumen etc) i de percepie (leziuni ale urechii interne i nervului
auditiv).
Leziunea nervului vestibular determin:
- vertij iluzia micrii propriului corp sau a obiectelor de jur
mprejur;
- tulburri de echilibru semn Romberg pozitiv;
- nistagmus micri involuntare i sacadate ale ochilor, de mic
amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare.
7. Nervul glosofaringian
Leziunile nervului IX pot produce dificulti minore n deglutiie,
afectarea senzaiei gustative, durere retromandibular, la nivelul urechii i
273
Semiologie neurologic
274
Florin Mitu
Semiologie neurologic
10.7.PARALIZIILENERVILORPERIFERICI
Paraliziile nervilor periferici des ntlnite sunt: paralizia radialului,
medianului, cubitalului, sciaticului.
10.7.1. Paralizia nervului radial mai poart denumirea de paralizia
de duminic dimineaa, paralizia ndrgostiilor sau paralizia beivilor.
n paralizia total sunt abolite sau diminuate:
micrile de extensie ale: cotului (triceps), minii (radiali i extensor ulnar al capului), primei falange a degetelor (extensor comun
i extensor propriu al degetelor II i V);
micrile de supinaie ale antebraului (scurt i lung supinator);
abducie a policelui (lung, scurt extensor i lung abductor police).
Reflexele osteotendinoase tricipital i stiloradial sunt abolite. Afectarea motorie determin o atitudine caracteristic a membrului superior cu
antebraul n semiflexie i pronaie, mna n hiperflexie, degetele semiflectate, denumit gt de lebd. Fora de prehensiune este sczut. Pacientul
cu paralizie de nerv radial nu poate executa salutul militar i nu poate ine
mna pe custura lateral a pantalonului semnul viputii .
Paralizia nervului radial se poate datora traumatismelor directe, compresiunii prelungite, neuropatiilor recureniale sau factorilor iatrogeni.
10.7.2.Paralizianervuluimedian apare n urma traumatismelor, prin
prinderea nervului n esutul cicatricial sau n anevrismul arterei humerale.
Atitudinea particular n paralizia de nerv radial este cu antebraul n
uoar supinaie i policele n abductie i extensie, ce poart denumirea de
mn simian.
Deficitele motorii prezente sunt:
diminuarea flexiei minii i degetelor, prin paralizia muchilor regiunii anterioare a antebraului;
imposibilitatea flexiei, abduciei i opoziiei policelui, prin paralizia muschilor eminenei tenare;
imposibilitatea flexiei falangelor doi i trei.
Clinic, leziunea poate fi precizat prin urmtoarele teste :
1. proba de grataj: mna aezat pe mas, cu degetele ntinse, pacientul nu poate realiza gratajul teritoriului;
Semiologie medical general
275
Semiologie neurologic
2. proba flectrii degetelor n pumn : indexul rmne ntins, mediusul face o flexiune incomplet, iar policele schieaz o flexie a primei falange, aspect al minii de benediciune papal;
3. proba pensei digitale: pacientul nu poate executa bucla policeindex;
4. proba ncrucirii degetelor de la cele dou mini : de partea
afectat indexul i mediusul rmn extinse ;
5. proba abduciei policelui nu poate fi realizat.
10.7.3. Paralizia nervului cubital apare n traumatisme ale epifizei
distale humerus, cubitus, afeciuni ale articulaiei cotului, anevrisme ale arterei brahiale sau axilare, boli infecioase (tifos, febr tifoid etc).
Atitudinea particular este de mn n ghear sau grif ulnar,
constnd n extensia primei falange i flexia ultimelor dou falange ale degetelor II-V, mai evidente la degetele IV i V.
Deficite motorii aprute n paralizia de cubital:
- imposibilitatea flexiei primelor falange,
- imposibilitatea extensiei ultimelor dou falange,
- imposibilitatea abduciei i adduciei degetelor,
- imposibilitatea adduciei policelui,
- prehensiunea este perturbat.
Clinic, leziunea poate fi constat prin urmtoarele teste :
1. semnul Fromet al policelui: bolnavul ine o coal de hrtie cu ambele mini ntre police i index i la ndeprtarea minilor ctre marginea
colii, meninnd prehensiunea, de partea paralizat scap coala;
2. semnul evantaiului: pacientul aeaz mna (cu faa palmar) pe o
suprafa perfect plan i nu poate rsfira degetele n evantai;
3. testul pensei police-deget mic (testul buclei): nu se poate executa
pensa police-auricular;
4. testul mnunchiului: auricularul i inelarul nu particip la
micarea de unire a extremitii distale a degetelor;
5. semnul gratajului nu poate fi efectuat de degetele IV i V.
10.7.4.Paralizianervuluisciatic
Nervul sciatic controleaz articulaia oldului, genunchiului i gleznei,
precum i numeroi muchi (ndeosebi muchii posteriori ai coapsei, totalitatea muchilor gambei i piciorului) i inerveaz cea mai mare parte a pielii
coapsei, gambei i piciorului. Afectarea cea mai frecvent a nervului sciatic
276
Florin Mitu
Semiologie neurologic
277
Semiologie neurologic
10.8.EXAMENULLICHIDULUICEFALORAHIDIAN(LCR)
Puncia rahidian se efectueaz pentru a ajuta la diagnosticarea diverselor afeciuni ale sistemului nervos central. Printre cele mai frecvente sunt
meningita, encefalita. Meningitele bacteriene sunt boli acute severe care,
datorit sechelelor neuro-psihice i mortalitii crescute, reprezint o urgen
maxim.
Prelevarea probelor de LCR este de competena exclusiv a
specialitilor infecioniti, neurologi sau neurochirurgi i se realizeaz prin
puncionarea spaiului subarahnoidian la nivel lombar, suboccipital i mai rar
ventricular, n condiii strict aseptice i de preferat naintea administrrii de
antibiotice. Cu ct e nevoie de mai mult lichid, cu att rahicenteza se execut
la un nivel mai nalt (n regiunile apropiate de cap), iar pentru obinerea unei
cantitati mai mari de lichid se recomand flexarea ventral a coloanei
(ncapuonarea). Locul de elecie pentru rahicentez mai depinde de localizarea eventualelor leziuni sau modificri ale meningelui i mduvei.
278
Florin Mitu
Semiologie neurologic
Tehnic
Puncia rahidian se realizeaz cu pacientul n decubit lateral sau
eznd (pacient treaz), la nivelul L4-L5 sau chiar L5-S1 (ntruct riscurile
sunt minime la acest nivel). Se va evita flexia gtului pentru a nu obstrua calea respiratorie. Se dezinfecteaz tegumentul i minile examinatorului cu
alcool iodat, pentru o asepsie perfect. Se ptrunde perpendicular cu acul de
puncie (cu mandren), strbtnd progresiv pielea pe linia median, deasupra
apofizei spinoase a vertebrei inferioare, apoi se schimb direcia acului, oblic
n sus i se strpung pe rnd esutul celular subcutanat, ligamentele, spaiul
epidural, recunoscut prin rezistena crescut (dura-mater) i spaiul subarahnoidian. De la acest nivel se colecteaz lichidul cefalorahidian. Dup terminarea recoltrii, locul de puncie este iodat i pacientul este meninut n decubit dorsal, fr pern, timp de 48 de ore. Picioarele pacientului nu vor mai fi
ridicate sub nici un motiv. Se extrage de obicei o cantitate de 510 ml ce
permite efectuarea de examene biochimice i microbiologice, iar fragmentarea probei nc de la recoltare n dou tuburi sterile minimalizeaz riscul
contaminrii. Proba se transport imediat la laborator fr a fi refrigerat sau
termostatat (Fig. 10.6).
279
Semiologie neurologic
Lichidul cefalorahidian este un lichid limpede ca apa de stnc, secretat de plexurile coroide din ventriculii cerebrali i care difuzeaz liber n
esutul nervos. LCR trece n spaiul subarahnoidian prin trei foramene ale
ventriculului IV. Resorbia LCR prin granulaiile arahnoidiene este n echilibru cu secreia. Rolul fiziologic al LCR este de protecie biomecanic (amortizare i meninere a formelor anatomice proprii SNC) i biodinamic (eliminarea surplusului de lichid interstiial, meninerea homeostaziei mediului n
care funcioneaz neuronii).
n condiii patologice LCR poate avea urmtoarele aspecte: rou opalescent n hemoragii meningiene prin boal de fond sau rou transparent prin
accident de puncie, aspect lcat, n hemoragii meningiene mai vechi sau
xantocrom (cu diferite nuane de galben) datorit methemoglobinei sau bilirubinei.
Caracteristicile LCR normal i modificarile microbiologice, citologice
i biochimice ale LCR n meningite sunt evideniate mai jos :
LCR normal :
- aspect clar, incolor;
- examen microbiologic steril;
- examen citologic 0-3 limfocite/mm3;
- examen biochimic proteine=15-40 mg/dl; glucoza=50-70
mg/dl; acid lactic=35 mg/dl; cloruri=680-730 mg/dl.
Meningita bacterian acut:
- aspect opalescent, purulent;
- examen microbiologic: depistare rapid microscopic i
antigenic;
- examen citologic: PMN > 1000/mm3;
- examen biochimic: proteine 100 mg/dl; glucoza 40
mg/dl; acid lactic 35 mg/dl.
Meningita TBC:
aspect clar sau uor opalescent, cu vl de fibrin;
examen microbiologic: depistare rapid, izolare;
examen citologic: limfocite in jur de 200/mm3;
examen biochimic: proteine 100 mg/dl; glucoza 40
mg/dl; acid lactic 35 mg/dl; cloruri 600 mg/dl.
Meningita micotic:
- aspect clar sau opalescent;
280
Florin Mitu
Semiologie neurologic
10.9.SINDROMULMENINGEAN
Sindromul meningean se ntlnete n cursul meningitelor i hemoragiilor meningeene i const ntr-un ansamblu de simptome, semne i date
paraclinice care traduc suferina meningean.
Semne i simptome clinice:
A) Cefalalgie: intens, difuz, permanent, exacerbat de micare,
lumin, zgomot sau orice efort fizic care duce la creterea presiunii LCR.
B) Fotofobie.
C) Vrsturi: spontane, de regul neprecedate de grea, fr efort.
Nu sunt ritmate de alimentaie i pot fi declanate de micrile capului.
281
Semiologie neurologic
D) Contracturi musculare:
1. Redoarea cefei: imposibilitatea flexiei anterioare a extremitii cefalice pe trunchi datorit contracturii musculare paravertebrale cervicodorsale.
2. Semnul Kernig I: bolnav in decubit dorsal; cu un bra se ridic capul i trunchiul, iar cu mna cealalt se menin gambele n extensie. Este pozitiv cnd se produce flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse.
3. Semnul Kernig II: bolnav n decubit dorsal; se ncearca flexia
coapselor meninnd gambele n extensie. Este pozitiv cnd determin flexia
gambelor i se accentueaz extensia capului (Fig. 10.7).
Florin Mitu
Semiologie neurologic
283
Semiologie neurologic
BIBLIOGRAFIE
1. Bostaca I. English in medicine. A Textbook for Doctors, Students
in Medicine and Nurses, Edit. Polirom, 2000
2. Bruckner I. Semiologie medicala, Ed. Medical, 2008.
3. Georgescu D. Semiologie medical, Ed. Naional, Bucuresti,
1999.
4. Harrison's, Principles of Internal Medicine (16 th edition), 2005.
5. Pandele GI. Semiologie Medicala,v Vol. 1, Edit. Ars Longa, 2007.
6. Pendefunda L. Compendiu de semiologie neurologic, Edit.
Tehnopres 2002.
7. Schwartz's, Principles of Surgery, 8edition, 2005.
8. Stanciu C. Curs de Semiologie Medical, Edit. Junimea, 2002.
284
Florin Mitu
Capitolul11
SEMIOLOGIAFUNCIILORPSIHICE
ISTAREADECONTIEN
11.1.ANAMNEZAPACIENTULUICUTULBURRIPSIHIATRICE
Dei este recomandabil ca evaluarea pacientului cu tulburari psihice
s fie realizat de un specialist psihiatru, de multe ori evaluarea acestor
pacieni trebuie facut de medici generaliti sau avnd alte specialitai.
Pentru a obine maximum de informaii, examinatorul trebuie s respecte urmtoarele principii:
s se prezinte pacientului i s-i explice clar scopul discuiei;
s stabileasc o comunicare optim cu pacientul;
s dea posibilitatea pacientului s descrie problemele cu care se
confrunt;
de cte ori este posibil s realizeze n mod separat o discuie cu o
persoan din anturajul pacientului i care poate oferi informaii corecte.
Motivele prezentrii la medic reprezint cauzele care au determinat
prezentarea pacientului la medic. Nu rareori pacientul neag existena unei
probleme de sntate, fiind trimis la consult de anturaj.
Istoricul bolii se va analiza data apariiei primelor simptome. Examinatorul trebuie s ntrebe direct pacientul despre natura, durata i severitatea simptomelor, evoluia, terapiile urmate, eventualele complicaii.
O imagine complet a structurii i relaiilor familiale. De cte ori
este posibil, trebuie obinut o descriere complet a afeciunilor psihice existente n familia pacientului.
Trebuie obinut i o descriere ct mai complet a antecedentelor
personale fiziologice: natere, evenimente majore din copilrie, dezvoltarea
psihic, colarizare, repere profesionale, dezvoltare sexual, relaii personale,
cstorii, copii, consumul de alcool, tutun sau alte droguri
Este necesar o descriere ct mai complet a antecedentelor personale patologice. Se vor pune ntrebri referitoare la antecedentele psihiatrice
(ex: Ai urmat vreodat tratament pentru depresie sau tulburri nervoase? Ai
Semiologie medical general
285
avut vreodat o cdere nervoas?) deoarece, de multe ori, acestea sunt ascunse de ctre pacient.
11.2.EVALUAREASTATUSULUIMENTALALPACIENTULUI
Aceasta va fi realizat de catre medic pe parcursul discuiei.
11.2.1.Aspectulgeneralicomportamentulpacientului.Trebuie observate anumite particulariti: mbrcmintea, starea de curaenie, evitarea
contactului vizual de catre pacient sau un comportament necooperant.
11.2.2.Existena unor anomalii ale strii de veghe sau a comportamentului motor (de exemplu agitaie).
11.2.3.Analizavorbiriiilimbajuluipacientului se vor urmri viteza i fluena vorbirii. Examinatorul va trebui s stabileasc dac vorbirea pacientului este lent i dac pacientul are dificultai n gsirea cuvintelor sau
dimpotriv, dac vorbirea pacientului este rapid (ca i cum ar fi generat sub
presiune), pacientul fiind dificil de ntrerupt. Sunt de urmrit i alte aspecte
precum: - pacientul schimb frecvent subiectul conversaiei? sau - este dificil
de urmarit raionamentul pacientului?
Limbajul este produsul activitii complexe i coordonate a unor arii
specializate din creier; reprezint forma gndurilor i nelesul exprimrii
verbale; este cel mai dezvoltat i eficient mijloc de comunicare. Limbajul se
realizeaz prin sunete individuale (foneme), litere scrise (grafeme), care
combinate dau natere la simboluri (cuvinte), att n forma oral, ct i n cea
scris.
Tulburrile de limbaj sunt:
A. Tulburrile emisiunii i articulrii cuvintelor (tulburri ale mecanismelor fonator i articular):
Tulburri de elocuiune pentru observarea lor se urmrete debitul, cadena, modulaia vorbirii:
disfazia convulsiv clonic - repetarea involuntar, exploziv,
sacadat a unei silabe;
disfazia convulsiv tonic - imposibilitatea de a pronuna pentru
un scurt timp cuvinte/silabe apoi pronunare exploziv;
disfazia inhibitorie - bolnavul nu poate pronuna cuvintele.
286
Florin Mitu
Tulburri de pronunare:
Dislalia (pelticia): incapacitatea de a pronuna corect anumite sunete sau combinaii (exemplu rotacismul, sigmatismul). Este provocat de
afeciuni organice sau funcionale ale organelor periferice ale vorbirii.
Rinolalia: vorbire pe nas. Este o tulburare cauzat de malformaii
la nivelul vlului palatin sau insuficienta dezvoltare a acestuia.
Disfonia: alterarea timbrului vocii, care devine surd sau bitonal.
Afonia: imposibilitatea de a emite sunete, cel mai frecvent asociat
patologiei corzilor vocale.
Disartria: articularea defectuoas a sunetelor i cuvintelor; apare
n afectri ale cilor i nucleilor centrali sau ale nervilor care iau parte la articularea cuvintelor i n alterri ale sistemelor ce menin tonusul i
coordoneaz aparatul periferic al vorbirii.
B. Tulburrile recepiei, comprehensiunii, formulrii i exprimrii simbolurilor scrise i verbale (afaziile): sunt alterri ale mecanismului
psihic al vorbirii i scrisului, constnd n imposibilitatea de a exprima sau
nelege cuvintele spuse sau scrise.
Principalele tipuri de afazie sunt descrise in continuare:
a. Afazia global pacientul are probleme majore de comunicare
deoarece att exprimarea ct i nelegerea limbajului sunt sever afectate.
b. Afazia Broca (motorie) pacienii folosesc fraze scurte, inteligibile dar emise cu un efort mare. De multe ori pacienii omit cuvintele scurte
cum ar fi i, sau. Pacienii neleg relativ bine limbajul scris i vorbit al
celor din jur i sunt contieni de dificultile lor, ceea ce le provoac
frustrri. Se asociaz cu hemipareza dreapt.
c. Afazia Wernicke (senzorial) pacienii formeaz propoziii lungi
n care introduc cuvinte noi (neologisme) sau cuvinte inutile, dar aceste
propoziii nu au nici un neles semantic. nelegerea limbajului vorbit i scris
este deficitar, n schimb exprimarea scris i verbal este fluent dar far
nici un sens. Aadar, de cele mai multe ori aceti pacieni nu neleg nici ceea
ce spun ei dar nici ce spun cei din jur, de accea nu realizeaz greelile comise.
d. Anomia reprezint dificultatea de a exprima o anumit categorie
de cuvinte (ex: substantivele sau o familie de cuvinte cu rdcin comun).
nelegerea limbajului vorbit este de obicei normal.
e. Afazia de conducere pacientul nelege limbajul vorbit i se
exprim normal, n schimb capacitatea sa de repetare este afectat.
287
Florin Mitu
289
Florin Mitu
11.3.PRINCIPALELESINDROAMECLINICEPSIHIATRICE
11.3.1.Delirul (stare confuzional acut) se caracterizeaz prin:
alterarea strii de contien (pacient somnolent si letargic);
tulburri de memorie (dezorientare temporo-spaial);
tulburri de percepie iluzii si halucinaii;
tulburri ale procesului de gndire ntrziere a proceselor
intelectuale;
tulburri psiho-motorii cel mai frecvent se ntlnete o lentoare
mental i motorie. Dar exist i cazuri caracterizate prin hipereactivitate
psiho-motorie (consumul de alcool sau droguri);
Tulburri emoionale - anxietate, iritabilitate, depresie.
291
Florin Mitu
un motiv aparent;
retragerea din viaa social;
vorbire redus pacientul nu iniiaz conversaii, iar rspunsurile
sunt monosilabice;
stri afective plate pacientul nu prezint variaii emoionale.
11.3.4.Depresia se caracterizeaz prin:
atitudine deprimat pe tot parcursul zilei;
interes redus pentru aproape toate activitile cotidiene;
scdere marcat n greutate;
insomnie sau hipersomnie;
agitaie sau lentoare psihomotorie;
fatigabilitate sau astenie;
sentimente de inutilitate sau vinovie excesiv;
scderea capacitii de concentrare;
intenii suicidare repetitive.
11.3.5.Anxietateageneralizat se caracterizeaz prin:
simptome psihice: teama unui dezastru iminent, iritabilitate,
depersonalizare;
semne somatice: tremurturi, transpiraii, palpitaii, dureri toracice,
dispnee, cefalee, ameeli, diaree, insomnii, scderea capacitii de concentrare.
11.3.6. Anxietatea fobic se caracterizeaz printr-o fric anormal
provocat de un obiect sau situaie. Prevalena n populaia general poate
ajunge la 6 8 %. Exist diverse tipuri agorafobia (frica de spaii deschise), claustrofobia (frica de spaii inchise), fobia social (frica de evenimente publice), fobii specifice faa de animale (arachnofobia frica de
paianjeni), diverse fobii specifice (de exemplu fa de zborul cu avionul).
11.4.TULBURRIALESTRIIDECONTIEN
Starea de contien se definete ca fiind o stare psihic generat de creierul uman i caracterizat att prin existena strii de veghe, cat i prin perceperea
i cunoaterea evenimentelor din trecut i anticiparea evenimentelor viitoare .
Starea de contien este rezultatul interaciunii dintre sistemul reticulat
activator ascendent (o reea neuronal dispus difuz ntre punte i talamus) i
emisferele cerebrale, talamus, ganglionii bazali i cerebel.
Semiologie medical general
293
Alterarea starii de contien poate fi de lunga durat (ore sau chiar mai
mult) sau de scurt durat (de la cteva secunde pn la o or).
Cu ct pierderea strii de contien dureaz mai mult, cu att ansele
ca ea s reflecte o leziune structural cerebral i nu o alterare funcional
cerebral este mai mare.
Diferitele stri de alterare a contienei sunt enumerate mai jos:
Coma este o stare de abolire a contienei n care pacientul nu
rspunde la stimuli. Chiar i stimulii externi puternici nu pot declana
rspunsuri fiziologice decelabile.
Stupor este o stare de scdere spontan a responsivitii pacientului
la stimuli. Poate fi ntrerupt doar prin stimulare extern direct i intens.
Hipersomnolena, somnolena patologic, obnubilarea - sunt
termeni utilizai n situaiile n care la un pacient raportul dintre durata strii
de somn i a celei de veghe depete valorile normale. Deseori perioadele de
veghe se nsoesc de reducerea ateniei i a interesului fa de mediul
nconjurtor.
Delirul este o diminuare acut sau subacut a starii de veghe,
ateniei, strii de orientare i percepiilor. Diminuarea are de obicei caracter
oscilant i se nsoete de anomalii ale ritmului nictemeral i de tulburri
psihomotorii.
Sincopa reprezint o pierdere brusc a contienei (prin anoxie
cerebral) generat de oprirea circulaiei sanguine i/sau a respiraiei. Sunt
descrise multiple forme de sincope: cardiace, (vaso) vagale (sincopa emotiv,
hipertermic, la durere, dup consum de alcool, la brbierit etc), (vago)
vagale (sincopa de miciune, sincopa la tuse) etc.
Lipotimia (leinul) sincopa fals, caracterizat prin abolirea de
scurt durat a strii de contien, nsoit de pierderea tonusului postural,
dar cu meninerea funciilor vitale la parametri optimi.
Demena este un declin pluridimensional sau global, de durat sau
chiar permanent, al funciilor cognitive, fr o afectare a strii de veghe.
Status-ul vegetativ este o pierdere de durat, complet a funciilor
cognitive. Alternana somn/veghe i celelalte funcii vegetative ale
pacientului nu sunt afectate. Se poate instala brusc, dup leziuni cerebrale
bilaterale severe sau se poate instala progresiv, ca un stadiu final al unei
demene progresive.
294
Florin Mitu
Leziuni supratentoriale
Leziuni subtentoriale
Afeciuni
Hematoame epidurale
Hematoame subdurale
Tumori cerebrale
Infarcte cerebrale mari
Hemoragii cerebrale
Abcese cerebrale rareori
Tumori ale trunchiului cerebral sau cerebelului
Infarcte ale trunchiului cerebral
Hemoragii pontine sau cerebeloase
Abcese cerebeloase
Ischemia cerebral
Stri post traumatice
Infecii meningite, encefalite
Intoxicaii exogene
Hipoglicemia
Tulburari hidro electrolitice
Carene nutriionale thiamina, piridoxina, vitamina
B12
295
Rspunsul verbal
Deschiderea
ochilor
La comand
6 pct
Orientat
5 pct
Spontan
4 pct
5 pct
Confuz
4 pct
La vorbire
3 pct
Flexie neorientat
4 pct
Inadecvat
3 pct
La durere
2 pct
3 pct
Neinteligibil
2 pct
Absent
1 pct
Extensie decerebrare
2 pct
Absent
1 pct
Rspuns absent
1 pct
la durere
Flexie anormal
decorticare
Limite = 3 15 puncte.
Se consider com dac scorul GCS este < 8.
De notat urmtoarele:
- se determin dup resuscitarea pacientului, n absena sedrii acestuia;
- dac nu se obine un rspuns motor, trebuie s se exclud o
eventual transseciune medular;
- la copiii care nu vorbesc, se utilizeaz o scal modificat.
296
Florin Mitu
BIBLIOGRAFIE
1. Bates B. A guide to physical examination and history taking. JB.
Lippincott, 1991.
2. Bruckner I. Semiologie medical, Ed. Medical, Bucureti, 2007.
3. Cecil Textbook of Medicine. Ed. J Claude Bennett, Fred Plum, XX. WB
Saunders 1996.
4. Davidsons Principles and Practice of Medicine. Ed. CRW Edwards,
IAD Bouchier, C Haslett, XVII. Churchill Livingstone 1998.
5. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Pocket Guide to
Clinical Examination, Mosby-Yearbook Europe Ltd, London, 1993.
6. Fauci AS, Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine,
17-th Edition, McGraw-Hill, 2008.
7. Pandele GI. Semiologie medical, vol.1, Ed. Ars Longa, Iai, 2007.
8. Stanciu C. Curs de semiologie medical, IMF Iai 1992.
297
298
Florin Mitu