Sepsis Sepsis sever - oc septic

Sepsis

Sepsisul: rspunsul inflamator sistemic al organismului la un proces infecios

dovedit sau supectat.

Proces continuu ce poate merge progresiv spre agravare ctre sepsis sever i
oc septic (sepsis sever cu hipotensiune neresponsiv la repleia volemic).

Dei mortalitatea prin sepsis a sczut n ultimii ani, sepsisul sever i ocul septic
rmn o problem major pentru sistemul de sntate (afecteaz peste 26 de
milioane de oameni anual), cu mortalitate foarte mare, de pn la 30%.

Diagnosticul precoce al sepsisului i iniierea terapiei adecvate, n primele 6 ore

de la debut, sunt principalii factori care contribuie la reducerea mortalitii
secundare sepsisului.

Factori favorizanti:

Cresterea numarului de pacienti cu imunodepresie

Folosirea extensiva a procedurilor invazive, chirurgie complexa

n SUA mortalitatea prin sepsis sever i oc

septic este mai mare dect multe alte boli
majore

Sepsis - definitie
clasic:

infecie fr tendin la autolimitare, cu evoluie letal n

absena terapiei; descrie traseul urmat de germeni

Poarta de intrareFocar septic primar Bacteriemie Metastaze septice

actual:

realizeaz o stadializare n funcie de gravitatea infeciei;

integreaza mecanismele patogenice care determin agravarea
evoluiei

SRIS sepsis sepsis sever oc septic SDOM

Sepsis - definitie
Infectie:

rezultatul agresiunii produse de bacterii/ virusuri/ paraziti/

fungi;
prezenta de micoorganisme intr-un loc steril raspuns inflamator

SIRS (sindromul de raspuns inflamator sistemic):

raspunsul organismului la agresiuni infectioase/ neinfectioase

necesita cel putin 2 criterii din:
T 38C/ 36C
Frecventa cardiaca 90/min
Frecventa respiratorie 20/min
NL 12.000/l / 4.000/l / >10%PMN imature

Sepsis - definitie
Sepsis: SIRS + infectie cunoscuta / suspectata
Sepsis sever: sepsis + disfunctie de cel putin 1 organ
(CV, renal, respirator, ficat, hemostaza, SNC, acidoza
metabolica)
Soc septic: sepsis + hTA peste 1 h in ciuda unei umpleri
vasculare adecvate si / sau necesitatea utilizarii de
agenti vasopresori
SDOM (MODS, MSOF): disfunctii de cel putin 3 organe
astfel incat homeostazia nu poate fi mentinuta fara
interventie terapeutica

Identificarea disfunctiei de organ

- marker al sepsisului sever SNC: alterarea starii de constienta
Cardiovascular: tahicardie, hTA, PVC
Respirator: tahipnee, hipoxemie, SaO2< 90%, PaO2 < 70mmHg,
PaO2 / FiO2 <300
Ficat: icter, citoliza, hipoalbuminemie, TP
Rinichi: oligo/anurie, creatinina
Hematologic: NT anomalii coagulare, scaderea proteinei C, Ddimeri

Sindromul disfunciei multiple de organ

cardiovascular:

AV<55/min, TAS <80mmHg, pHa<7.25 cu paCO2<50mmHg

respiratorie:

FR<5/min sau > 50/min, paCO2>50mmHg, gradient alveolo-arterial n O2 >

350mmHg

renal:

debit urinar <480ml/24h sau <160ml/8 h, uree sanguin >120g/l (20mmol/l),

creatinin >3,5 mg/dl (310 mol/l)

hematologic:

NL<1000/mm3, NT <20.000/mm3, Ht <20%

neurologic:

scor Glasgow <7

hepatic:

CP <15%, factor V < 40%, bilirubina > 6 mg/dl (100 mol/l)

Sepsis

Sepsis - etiologie
Importanta cunoasterii etiologiei sepsisului
Examenele microbiologice - OBLIGATORII
Tratamentul de prima intentie: criterii de
probabilitate statistica
Etiologia este diferita in functie de:

Localizarea infectiei
Infectii nozocomiale vs infectii comunitare
Factori legati de gazda (neutropenie, imunodepresie)

Sepsis - etiologie
In functie de localizarea infectiei care a generat sepsis:
Infectii comunitare

Cutanate: streptococ, stafilococi

Tub digestiv: enterobacterii, anaerobi, enterococ

Cai biliare: enterococ anaerobi

Plaman: pneumococ, SAMS, H.influenzae

Cai urinare: enterobacterii (E.coli)

Endocardite: streptococ, enterococ, stafilococ

Genital: anaerobi, streptococ grup B, stafilococ, BGN

Sepsis - etiologie
Infectii nozocomiale (predomina BGN)
Respiratorii: BGN (P.aeruginosa, Acinetobacter,
enterobacterii), SAMR
Urinare: enterobacterii (ESBL+)
Cateter: stafilococ, BGN
Infectii postoperatorii:

Ortopedie, chirurgie cardiovasculara: stafilococ, BGN

Digestive: BGN, enterococ, anaerobi
Genitourinare: stafilococ, BGN, anaerobi, levuri

Sepsis - etiologie
In functie de teren
Neutropenie: coci G+ (frecventi), BGN (responsabili de severitate),
fungi
Splenectomie: pneumococ, H.influenzae, enterobacterii
Toxicomanie iv: stafilococ, BGN, Candida spp
Etilism, hemoglobinopatii: pneumococ, K.pneumoniae
HIV+: pneumococ, Salmonella spp

Sepsis - etiologie
BGN: enterobacterii, piocianic, Acinetobacter
stafilococ auriu (leziuni cutanate) alb (proteze, cateter
venos central/periferic)
streptococi viridans (n scdere)
enterococ (n cretere)
fungi (Candida criptococ ) la imunodeprimai
virusuri: herpesvirusuri

Tendinte:
Cresterea ponderii germenilor G+ (stafilococi,
enterococi, cu scaderea implicarii streptococilor)
Cresterea proportiei de germeni R la antibiotice
(SAMR, VREF, BGN-ESBL; PRP)

Sepsis - patogenie

CELULARE

Monocite/macrofage
PMN
Cel endoteliale, epiteliale
Exotoxine (GP/GN)
Endotoxine (BGN LPS)
Fragmente perete bact
(peptidoglican, ac teichoic)
UMORALE
Sistem complement
(C3a, C5a)
Coagulare-fibrinoliza

Citokine,
chemokine
Radicali
liberi de O
Enzime
(proteaze)

Consecintele eliberarii de citokine

TNF-

Inflamatie: febra, mobilizare leucocite

CV: AV, hTA, inotrop (-), modificari endoteliale
Metabolic: acidoza
Hematologic: inhibarea eritropoezei, mielopoezei, CIVD
Renal: oligurie (IRA), necroza corticala

IL1, IFN iNOS NO (activitate potenta antibacteriana dar si

vasodilatatoare)

IL6, IL8
G/GM-CSF, tromboxani, prostaglandine, leucotriene

Sepsis - patogenie
Agresiune microbiana mecanisme celulare, umorale
Citokine pro-inflamatorii
TNF
IL1, IL8
IL6
IFN
Inflamatie locala
si generala

Citokine anti-inflamatorii

IL4
IL10
IL1ra
IL6
Cicatrizare, fibroza

Placa turnanta in declansarea sepsisului sever si a socului

septic este lezarea endoteliului vascular, avand in vedere rolul
central al endoteliului vascular in mentinerea homeostaziei
tonusului vascular, permeabilitatii capilare si coagularii.

Sepsisul sever

un sindrom complex cu evolutie imprevizibila

INFLAMATIE
SISTEMICA

COAGULARE

FIBRINOLIZA

INFLAMATIE
Mediatori activ.
pro-inflamatorie

Proteina C
activata

Mediatori activ.
anti-inflamatorie

T- TM

Proteina C

Proteina C
activata

INFECTIE

TF

Afectare
endoteliala

COAGULARE

TAFI

T-PA

PAI-1

FIBRINOLIZA
Modificat dupa Eli Lilly and Company

Homeostazia perturbata in sepsis de cascada

necontrolata: inflamatie, coagulare,
fibrinoliza
Mediatori pro-inflamatie
Afectarea endoteliu
Productie de trombina

ea
r
a
l
u
g
a
ia
o
t
C
a
flam
In

Homeostazie

za
i
l
o
in
r
b
i
F

PAI-1
TAFI
Proteina C
(Prot C
activata
endogen
inhiba PAI-1)

Sepsis = un cerc vicios inflamatie coagulopatie

Disfunctie endoteliala si microtromboze

Hipoperfuzie/ischemie

Disfunctie acuta de organ (sepsis sever)

DECES

Sepsis-diagnostic
Etiologic

- HEMOCULTURA

+: cel puin 2, sau 1 germene sigur patogen sau saprofit la imunodeprimat

-: germene care crete greu sau necesit medii speciale, AB naintea recoltrii

- Culturi din focare septice: cutanate, profunde...

- Ag circulante: CIE, latex aglutinare
- Serologie: Legionella, Coxiella, Brucella; Ac anti acid teichoic, Ac
antistafilolizin

Elemente nespecifice: HG, teste pentru boala de fond sau pentru

explorarea SDOM

Variabile generale:
Febra (> 38,3gC) sau hipotermie (< 36gC);
Frecventa cardiaca > 90/minut sau mai mult de 2 deviatii standard peste valoare normala ajustata varstei;
Tahipnee;
Alterarea statusului mental;
Edeme semnificative sau balanta pozitiva pentru lichide (>20 ml/Kg pe 24 de ore);
Hiperglicemia (>140mg/dl) in absenta diabetului;

Variabile inflamatorii:
Leucocitoza (WBC > 12000/mmc) sau leucopenie (WBC < 4000/mmc);
Numar normal de leucocite dar cu >10 % forme tinere;
PCR peste 2 deviatii standard fata de valoarea normala;
Procalcitonina serica peste 2 deviatii standard fata de valoarea normala;

Variabile hemodinamice:
Hipoteniunea arteriala (TAS <90 mmHg, TAM <70 mmHg sau o scadere a TAS cu >40 mmHg la adult sau cu mai mult de 2
deviatii standard fata de valoare normala ajustata varstei);
Variabile legate de disfunctia de organ:
Hipoxemie arteriala (PaO2/FiO2 <300);
Oligurie acuta (diureza < 0,5ml/Kgc/h pentru cel putin 2 ore consecutiv in ciuda repletiei volemie adecvate);
Creatinina serica > 0,5mg/dl;
Alterarea parametrilor de coagulare (INR >1,5 sau aPTT >60sec);
Ileus (absenta zgomotelor intestinale);
Trombocitopenie (< 100000/mmc);
Hiperbilirubinemie (BT >4mg/dl);

Variabile legate de perfuzia tisulara:

Hiperlactatemia (>1mmol/L);
Scaderea reumplerii capilare;

Modificarile clinice si paraclinice cu rol

diagnostic pentru sepsisul sever
Hipoteniunea indusa de sepsis;
Nivelul lactatului peste valoarea normala;
Debitul urinar <0,5 ml/Kgc/h pentru cel putin 2 ore
consecutiv in ciuda repletiei volemice adecvate;
Injurie pulmonara acuta cu PaO2/FiO2 < 250 in absenta
pneumoniei ca sursa de infectie;
Injurie pulmonara acuta cu PaO2/FiO2 < 200 in prezenta
pneumoniei ca sursa de infectie;
Creatinina >2mg/dl;
Bilirubina >2mg/dl;
Trombocitopenie < 100000/mmc;
Coagulopatie (INR >1,5);

Procalcitonina (PCT) marker de sepsis

PCT precursor al calcitoninei

n absena unui proces infecios, are un nivel seric sczut, expresia genelor CALC- I i
CALC-II fiind restricionat n celulele endocrine tiroidiene i la nivel pulmonar

ARNm al PCT a fost detectat n diferite esuturi extra-tiroidiene (hepatic, renal,

pancreatic, esut adipos, testicular sau ovarian) i la nivelul leucocitelor

PCT poate fi detectat n plasm la valori ridicate n 3-6 ore de la debutul infeciei, cu
valori crescnde direct proporional cu gravitatea tabloului clinic, de la sepsis la sepsis
sever i oc septic.

Factorii inductori ai expresiei genei CALC -I i sintezei precursorilor calcitoninei sunt

reprezentai de citokinele pro-inflamatorii (TNF, IL1, IL6) i endotoxinele
bacteriene.

n infeciile virale are loc sinteza crescut de IFN , citokin care scade transcrierea
genei CALC I.

PCT marker precoce de sepsis

Tratamanetul AB ghidat de PCT

Sepsis - tratament
Antimicrobian
recunoaterea infeciei
bacteriene severe (teren,
tablou clinic);
alegerea antibioticului (sediul
infeciei, bacterie i
susceptibilitatea la AB, teren);
stabilirea posologie, ritm de
administrare;
supravegherea AB terapiei
(clinic, bacteriologic).

Patogenic + al bolii de fond

sepsis: tratam antiinflamator;

oc septic: umplerea patului
vascular + inotrop pozitiv +
inhibitor al NO;
detresa respiratorie: scderea
aderrii PMN la endoteliul capilar
pulmonar;
tulburri de coagulare:
antitrombina III + proteina C;
protezarea insuficienelor organice

Mortalitatea prin sepsis n funcie de momentul

instituirii tratamentului AB corect

Particularitatile tratamentului antibiotic in

sepsis

Administarea cat mai rapida dupa ridicarea suspiciunii de sepsis pe baza criteriilor
empirice in functie de localizarea portii de intrare, de terenul pacientului, de locul de
dobandire al infectiei (comunitar/ nozocomial) si de cunoasterea profilului de sensibilitate
generala si locala a germenilor;

Se prefera initial administrarea de asocieri de antibiotice pentru largirea spectrului,

atunci cand se suspecteaza o posibila infectie polimicrobiana, pentru prevenirea selectarii
rezistentei bacteriene si pentru efectul antibacterian sinergic;

Se recomanda dezescaladarea schemei de tratament atunci cand se identifica agentul

patogen si este disponibila testarea sensibilitatii;

Se prefera administrarea pe cale parenterala (intravenoasa);

Durata terapiei antibiotice este in medie de 7-10 de zile; un tratament prelungit se

recomanda la pacientii cu raspuns clinic lent, focare infectioase dificil de drenat sau
bacteriemie cu Staphylococcus aureus; anumite infectii fungice sau virale la pacientii cu
imunodepresii severe (neutropenie severa) necesita un tratament prelungit;

Alegerea antibioticului n infecii severe

Empiric bazat pe date
epidemiologice privind etiologia;
In funcie de ecologia
serviciului i ulterior adaptat n
funcie de rezultatele
bacteriologice;
Iniial activ pe BGN (piocianic
mai ales)
+/- glicopeptid +/-antifungic

Data on file, Aventis Pharma

ASOCIERI de antibiotice:
lrgirea spectrului;
evitarea apariiei mutantelor
rezistente;
sinergie in actiune.

Influena tratamentului antibiotic inadecvat

asupra mortalitii
Tratament AB initial adecvat
Tratament AB initial inadecvat

mortalitate (%)

Influena tratamentului antibiotic inadecvat

asupra mortalitii
AB inadecvat

% mortalitate

AB adecvat

Bacteriemii

Pneumonie nozocomiala/PAV

Influena tratamentului antibiotic

inadecvat asupra mortalitii
AB adecvat

AB inadecvat

% de pacieni

Alegerea antibioticului n infecii severe

Prescrierea antibioticelor n tratamentul

infeciilor severe (1)
Posologie:
fix: aminoglicozide, glicopeptide, fluorchinolone, macrolide;
adaptat gravitii infeciei i sensibilitii germenelui
presupus: betalactamine;
cu doz iniial de ncrcare: AB concentraie dependente
sau cele cu T1/2 lung (teicoplanina) pentru atingerea rapid
a echilibrului.
Ritm de administrare:
AB timp/concentraie dependent + condiii particulare de teren (IR)

Prescrierea antibioticelor n tratamentul

infeciilor severe (2)
Calea de administrare
IV de referin! (evit absorbia inegal, c% ridicate
obinute rapid)
IM convine pentru AB cu T1/2 lung la pacieni fr tulburri
de coagulare;
oral: pentru FQ, formele orale i cele injectabile sunt
bioechivalente;

Supravegherea tratamentului antibiotic

Clinic:
evoluia curbei termice,
starea general,
starea focarelor infecioase primare/secundare,
dispariia elementelor SRIS.

Laborator:
nespecific: HLG, sdr. inflamator etc
specific: ex. bacteriologice (hemocultur,etc) determinare de
nivel seric de antibiotic, NEI/NEB

Urmrirea efectelor adverse (clinic i laborator).

Tratamentul n funcie de etiologie

Stafilococ
MS: oxacilin + aminoglicozid
MR:
teicoplanin/vancomicin+
rifampicin
fosfomicin, acid fusidic
fluorchinolon/AG (R mare a stafilococului MR)
dalfopristin/quinupristin
linezolid

Tratamentul n funcie de etiologie

Enterococi
amoxicilin/ piperacilin + AG
teicoplanin/vancomicin (teicoplanin activ pe fenotipul van
B si van C)
dalfopristin/ quinupristin
daptomicina
linezolid

Tratamentul n funcie de etiologie

Enterobacterii
Variabilitate n activitatea antimicrobian a diverselor
AB efort pentru identificare corect i antibiogram
C3G/C4G +
aminoglicozide
Fluorchinolone
ureidopeniciline (poart de intrare digestiv)
carbapeneme

Tratamentul n funcie de etiologie

Piocianic : ntotdeauna asocieri de antibiotice
Betalactamin antipiocianic:
carboxipenicilina: ticarcilina (Ticarpen)+/- ac clavulanic (Timentin) - R in crestere
ureidopenicilin: piperacilin (Pipril) +/- tazobactam (Tazocilin)
C3G: ceftazidim (Fortum), cefoperazona (Cefobid)
C4G: cefpirom (Cefrom), cefepim
carbapeneme: imipenem (Tienam), meropenem (Meronem)
Aminoglicozid: amikacin, isepamicin > gentamicin, tobramicin
Ciprofloxacin
Fosfomicina

Tratamentul n funcie de etiologie

Anaerobi
metronidazol
clindamicina
ureidopeniciline (piperacilina)
carboxipenicilina (ticarcilina) + IBL (ac clavulanic)
amoxicilin +IBL (ac clavulanic) =
carbapenem: imipenem

(Tienam),

= Timentin

Augmentin

meropenem

(Meronem)

Consecinele unui tratament antibiotic

neadaptat
PENTRU INDIVID
tratament antibiotic neadaptat
modificarea tabloului clinic infecios
ineficacitate agravare
tratament antibiotic nejustificat
modificarea florei
selectarea de REZISTEN
toxicitate
PENTRU COLECTIVITATE
presiune de selecie REZISTEN
costuri pentru sntate

Concluzie
MICROORGANISM

ETIOLOGIC

GAZDA

SUSTINERE FUNCTII VITALE

TRATAMENT

Numeroase abordari stadiu de investigatie

Modulatori bacterieni (antiendotoxine)

Anticitotoxine (anti TNF, IL1ra)
Agenti antiinflamatori (glucocorticoizi)
Agenti hemostatici (Proteina C umana activata)
Alte terapii (antagonisti de receptori bradikinina, tromboxan,
Inhibarea iNOS, antioxidanti)