Sindromul menopauzal

Dr Socolov

Introducere
Oprirea permanenta a menstruatiei prin epuizarea

definitiva a capitalului folicular ovarian

Diagnosticul se pune retrospectiv dupa 12 luni ( 1 an)
de amenoree
Varsta medie=51 ani

Perimenopauza

Introducere
Perioada care precede menopauza,cand fertilitatea

scade si apar dereglari de ciclu menstrual

Debutul perimenopauzei precede oprirea completa a
menstrelor cu 2-8 ani
Fumatul accelereaza tranzitia catre menopauza cu 2
ani

Fiziologie
Rezerva foliculara ovariana si fertilitatea scad brusc

dupa 35 ani
Se epuizeaza rezerva de foliculi primari
Creste secretia de FSH

prin alterarea foliculogenezei,

Reducerea secretiei de inhibina

Dozari hormonale care confirma epuizarea

capitalului folicular ovarian:FSH, E2, AMH,

Inhibina B

Fiziologie
In menopauza valorile FSH sunt constant si ale E2

sunt constant
In perimenopauza-valori inconstante ale FSH si E2

Fiziologie
Ciclurile anovulatorii creaza un mediu de

hiperestrogenie relativa sau hipoprogesteronemie

care este responsabil de:

Hiperplazie sau carcinom de endometru,

Polipi uterini
fibroame

Fiziologie
Odata cu tranzitia catre menopauza:
Scad brusc nivelele serice de E2
Relativa prezervare a nivelelor serice de estrona prin
aromatizarea periferica a androgenilor ovarieni si
suprarenalieni
Cresterea FSH>LH

Investigatii
Istoric
Examen general:talie, greutate,TA, sani, hirsutism
Examen genital (EVV, EVD), citotest Papanicolaou
Glicemie, profil lipidic
Mamografie
Ecografie pelvina: dimensiunile ovarelor, grosimea

endometrului
Osteodensitometrie
Nivelele de E2 si FSH pentru a decide daca e nevoie de
Tratament de Substitutie Hormonala (TSH)

Teste de diagnostic
FSHin faza foliculara precoce a ciclului menstrual

este incompatibila cu diagnosticul de perimenopauza

FSH<20 mui/ml in ziua a 2-a a CM prognostic de
fertilitate bun
FSH>20 mui/ml in ziua a 2-a a CM prognostic de
fertilitate rau

Simptome
Tranzitia catre menopauza produce:
Bufeuri
Modificari afective
Senz. de balonare
Transpiratii nocturne
Uscaciune vaginala
Tulburari de somn
Tulburari memorie
Sangerari neregulate

Simptome 2
Schimbari bruste de dispozitie
Depresie
Tulburari de memorie si concientrare
Simptomatologie somatica
Incontinenta urinara
Disfunctii sexuale

Tratament
Pentru ciclurile neregulate sau

abundente:contraceptive orale combinate (COC) cu

doza redusa de estrogeni: 20g EE+ noretisteron
acetat 21 zile/28 , elimina simptomele vasomotorii si
regleaza ciclurile

Protejeaza impotriva cancerului de ovar si de endometru

Cresc densitatea osoasa
Au efect contraceptiv

Contraindicatii ale COC

Fumat
Patologie hepatica
Trombembolism,boli cardio-vasculare
Cancer de san
Sangerare vaginala neexplicata

Tratament 2-Progestative (fara asociere de

estrogeni)
Progesteron natural: Utrogestan, Arefam,

Duphaston
Progestative de sinteza: Orgametril, Lutenyl,
Linestrenol
DIU Mirena cu rezervor de levonorgestrel

Recomandate in special la persoanele care fumeaza sau au risc

cardio-vascular crescut

Tratament 3-Strategii non hormonale care reduc

fluxul menstrual
AINS: acid mefenamic ( Vidan)
Acid tranexamic ( Exacyl)
Alchemilla extract fluid, DS 30pic x3 /zi
Clorocalcin, Etamsilat, Vitamina K im, iv, in perfuzie,

per os
Ablatie de endometru CAVATERM sau clasic cu
rezectoscopul

Investigatii
Pentru menoragie se va efectua o ecografie

endovaginala eventual cu contrast ( injectare de ser

fiziologic sau gel) pentru a diagnostica:

Polipi endocavitari
Fibroame endocavitare
Endometru hipertrofic ( >15mm)-cu suspiciune de hiperplazie
Adenomioza

In primele 3 situatii se recomada in continuare o

histeroscopie pentru ablatia polipilor, fibroamelor

intracavitare sau
-biopsie de endometru pentru suspiciunea de
hiperplazie

Tranzitia catre menopauza

1 an de absenta a unor menstruatii spontane indica

instalarea menopauzei
Varsta la care s-a instalat menopauza la rudele de
gradul1 reprezinta o orientare relativa ( existand un
determinism genetic)

Tratamentul de substitutie hormonala

Tratamentul de substitutie hormonala incearca sa

compenseze prin aport extern deficitul de estrogeni

si progesteron
Cel mai mare studiu: Women Healths Initiative
(WHI)

Tratamentul de substitutie hormonala

Avantaje:
Ameliorarea simptomelor menopauzei
Cresterea densitatii osoase cu scaderea riscului de osteoporoza
si fracturi
Riscuri:
Estrogenii singuri cresc riscul de cancer de endometru; riscul
nu creste daca estrogenii se administreaza in asociere cu
progestativele
Creste riscul de trombembolism venos
Creste riscul de cancer de san in administrarile prelungite de
EP ( >5ani)
Creste patologia veziculei biliare

Tratamentul de substitutie hormonala

Beneficii si riscuri incerte:
Creste riscul de boli coronare, AVC, cancer de ovar
Scade riscul de cancer colo-rectal, DZ, boli cognitive
Beneficii certe:
Estrogenii sunt eficienti pentru tratamentul patologiei
vasomotorii si genito-urinare

Tratament alternativ la
Tratamentul hormonal

Antidepresive (Venlafaxine 75-150mg/zi)

Gabapentina 300-900mg/dl
Clonidine 0,1-0,2 mg/dl
Vagostabyl, Clymadynon-pentru tulburarile

vasomotorii, bufeuri, transpiratii

Vitamina E 400-800IU/dl
Produse pe baza de soia sau alti fitoestrogeni
Estrogeni vaginali pentru simptomele genito-urinare
(estriol: Ovestin, Colpotrophine)

Densitatea osoasa
Prin reducerea turn-overului osos si ratei de

resorbtie,estrogenii incetinesc pierderea osoasa

indusa de menopauza la aproape toate femeile
Tratamentul postmenopauzal cu estrogeni +/progesteron, creste rapid densitatea osoasa

La nivelul coloanei cu 4-6%

La nivelul articulatiei soldului cu 2-3%

Scazand riscul de :
Fracturi vertebrale cu 50-80%
Fracturi de sold, articulatia pumnului si alte
fracturi periferice cu 25-30%

Tratament alternativ la tratamentul hormonal

care creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturi

Bifosfonati:
Alendronat 10mg/zi sau 70mg/saptamana
Risedronat 5mg/zi sau 35 mg 1/saptamana
Ibandronat 2,5mg/zi sau 150 mg/saptamana sau 3mg la
fiecare 3 luni iv
SERM ( Selective Estrogen Receptor

Modulator)

Raloflexine 60 mg/zi

Tratament alternativ la tratamentul hormonal

care creste densitatea osoasa si scade riscul de fracturi

Hormon paratiroidian:Teriparatide 20g/zi sc

Creste activitatea fizica
Aport de calciu( 1000-1500 mg/zi prin dieta)
Vitamina D 400-800 iu/zi

Riscuri definite
Cancer de endometru ( cu estrogeni fara progestative)
Trombembolism venos
Cancer de san
Patologie de vezicula biliara

Cancer de endometru
(cu estrogeni fara progesteron)
x3 riscul de cancer de endometru pe termen scurt

(1-3 ani) la utilizatoarele de estrogeni fara

progesteron
x10 riscul de cancer de endometru pe termen lung
( >10 ani)

Trombembolismul venos
x2 riscul de trombembolism venos la utilizatoarele

de estrogeni
WHI indica x2 riscul de trombembolism venos si
trombembolism pulmonar la utilizatoarele de estroprogestative si o crestere cu inca 1/3 a acestui risc la
cele care folosesc doar estrogeni

Cancer de san (sub estro-progestative)

riscul de cancer de san sub tratament cu estrogeni

singuri
Utilizarea T.hormonal se substitutie

pe termen scurt (<5 ani) nu creste semnificativ riscul de

cancer de san
Pe termen lung (>5 ani) cu 35% riscul de cancer de san
Tratamentul cu estro-progestative cresate riscul de cancer de
san mai mult decat progestativele singure
In studiul: Cordul si Tratamentul de substitutie estroprogestativa, dupa 4 ani de tratament combinat, riscul de
cancer de san a crescut cu 27%

Patologia biliara si THS

THS ( estrogeni orali in postmenopauza)x 2-3 ori

riscul de litiaza biliara sau colecistectomie

WHI :THS cu estrogen-progestative cu 67% iar
THS cu estrogeni singuri cu 93% riscul de
colecistectomie
THS transdermic nu pare a creste acest risc

Riscuri sau beneficii probabile sau incerte

Risc de coronaropatie/AVC
Cancer colo-rectal
Tulburari cognitive, dementa
Cancer de ovar /alte patologii

Risc de coronaropatie/AVC
Estrogenii determina scaderea cu 30-50% a riscului

de coronaropatie

Estrogenii exogeni LDL colesterolul si

HDL colesterolul cu 10-15%
Amelioreaza nivelele de lipoproteina (a)
Amelioreaza oxidarea LDL
Amelioreaza functia endoteliului vascular
Valoarea fibrinogenului si PAI-1 ( plasminogen activatorinhibitor)

Risc de coronaropatie/AVC
Administrarea de estrogeni influienteaza defavorabil:
Alti biomarkeri de risc cardio-vascular
Stimuleaza nivelele de trigliceride
Favorizeaza coagularea prinfactorului VII, protrombina
(fragmentele 1 si 2), fibrinopeptida A
nivelele de Proteina C reactiva

Risc de coronaropatie/AVC
Scade riscul de coronaropatie la femeile care aleg sa

utilizeze THS in primii 4 ani de menopauza fata de

cele care nu iau tratament hormonal
Estrogenii sau estro-progestativele la femeile la
menopauza care aveau deja boli cardio-vasculare nu
au demonstrat vreun beneficiu

Cancerul colo-rectal
THS reduce riscul de cancer de colon si de rect
In studiul WHI cu 44% pentru estro-progestative
In schimb nu s-a constatat vreun beneficiu doar cu

estrogeni singuri

Declin cognitiv si dementa

THS scade cu 34% riscul de dementa
In studiul WHI nu s-a remarcat nici o ameliorare in

prevenirea progresiei formelor usoare sau medii de

boala Alzheimer

Cancer de ovar si alte patologii

THS creste riscul de cancer de ovar
THS scade riscul de DZ tip 2
Studiul WHI sustine aceste teorii

Recomandarea THS in postmenopauza

Inainte de recomandare, se verifica:
contraindicatiile la THS
In timpul administrarii, se verifica periodic:
Eventualele efecte secundare
Sangerarea vaginala

THS indicatii
Simptome de menopauza

moderate sau severe

Simptome Vasomotorii
Simptomele uro-genitale in
absenta celor vaso-motorii pot fi
tratate cu estrogeni aplicati vaginal

THS contraindicatii
Contraindicatii absolute:
Sangerare vaginala de cauza neprecizata
Patologie hepatica activa
Trombembolism venos
Istoric de cancer de san sau endometru
Istoric de boli coronare, AVC, DZ, atacuri ischemice tranzitorii
Contraindicatii relative:
Hipertrigliceridemie>400mg/dl
Colecistopatii active

Estrogenii transdermici pot fi o solutie pentru contraindicatiile

relative

THS contraindicatii
O femeie sub THS care a suferit un accident

coronarian acut sau un AVC trebuie sa opreasca

imediat THS

Tratamentul hormonal pe termen scurt

Se administreaza <5 ani
Scopul e de a corecta simptomatologia de

menopauza
Daca e contraindicat va fi
inlocuit cu:

Antidepresive
Gabapentin
Clonidina
Soia
Pentru simptomele genito-urinare: estrogeni locali crema sau
dispozitiv intravaginal ( inel)

Tratamentul hormonal pe termen lung

5 ani ( in special estro-progestative)
Candidati posibili:
Simptomele vasomotorii persistente
Risc crescut de osteoporoza
Fara istoric personal/familial de cancer de san
Contraindicatii :
Risc cardio-vascular crescut
Risc de cancer mamar crescut
Risc scazut de osteoporoza

Va multumesc!