BOALA TROMBOEMBOLIC N

OBSTETRIC

Conductor:
academician
Gh.Paladi
Raportor:Svetlana
Levina

Boala tromboembolic include att

tromboza venoas profund(TVP), ct i

tromboembolismul pulmonar(TEP).
Embolia pulmonara (EP): trombozarea
unei artere pulmonare sau a unor
ramuri.
Embolia pulmonar cea mai important
cauz de mortalitate matern de cauz
neobstetrical.

Epidimiologie
TEP este, global, a doua cauz de mortalitate

matern, dup hemoragia obstetrical.

n SUA, Marea Britanie prima cauz de
mortalitate matern.
Rata mortalitii materne n Marea Britanie este
de 1,94/100 000 sarcini pentru 2003 2005.
n Frana n ultimii 10 ani se nregistreaz o rat
a mortalitii de 0,6-1,2/100 000 sarcini.
n Europa o rat de 1,1-1,5/100 000 sarcini.
Incidena bolii tromboembolice n cursul sarcinii
( pre-, i postpartum variaz de la 1/1000 la
1/2000 de sarcini.

Sarcina stare de hipercoagulabilitate

dobndit.
Riscul trombotic x2-6 ori n timpul
sarcinii n raport cu femeile de aceiai
vrst.
Operaia cezarian crete riscul TEV de
2-5 ori, n special operaia cezarian
urgent.

 Antecedente

de boal tromboembolic;
Proteze valvulare cardiace;
Vrsta >35 ani, obezitatea;
Naterea prin cezarian; naterea
instrumental;
Multiparitatea;
Hemoragiile;
Hipertensiunea, preeclampsia;
Infecii severe; sindrom antifosfolipidic;
Imobilizarea ndelungat;
Manevre instrumentale n cavitatea uterin;
Trombofiliile congenitale i dobndite.

Sarcina o stare fiziologic ce predispune la

tromboze.
Sarcina i naterea reunete triada lui Wirchow la
originea fenomenelor de TEV: leziunea vascular,
staza i hipercoagulabilitatea.
1. Staza venoas este multifactorial:
- diminuarea fluxului sanguin venos deoarece
uterul gravid comprim vena cav inferioar i
limiteaz drenajul venos de la membrele inferioare.
- venodilataia indus de modificrile hormonale
- imobilizarea prelungit n complicaii obstetricale
(hipertensiune, hemoragii, ruptur prematur a
membranelor)
2. Leziunea vascular apare n timpul naterii, n
special la naterea chirurgical(vacum extracie,
forceps, operaie cezarian).

3. Modificrile hemostazei
hipercoagulabilitate.
Scderea nr. de trombocite n timp ce crete fact.
Willebrand
agregare plachetar crescut.

timpul de protrombin( fact. II,V,VII,X),

aTTP( IX,XII),

timpul trombinei( fact.I)

proteinei S
nu se
Rezisten la prot. C activat inactiveaz fact
V,VIII
Diminuarea activitii fibrinolitice prin creterea
inhibitorului PAI 1 i secreia placentar de PAI2.
Revenirea la statutul normal dureaz 2-4
sptmni dup natere.

EP este n majoritatea cazurilor complicaie a

trombozei venoase profunde.
n peste 95% cazuri sursa EP este migrarea
unui embol de la nivelul unei TVP din
membrele inferioare
Sursa de emboli poate fi i cordul drept i
foarte rar tromboza pulmonar in situ.
Cnd trombuii venoi sunt dislocai de la locul
de formare ei embolizeaz n circulaia
arterial pulmonar cu dezvoltarea semnelor
clinice caracteristice n dependen de
dimensiunile trombului.

Dispneea cel mai frecvent simptom iar

tahicardia cel mai frecvent semn al TEP.
Durerea toracic, cel mai frecvent de tip
pleuritic;
Tuse, hemoptizie;
Anxietate
Subfebrilitate/febr
Transpiraii
Cianoza
Sincopa/hipotermia
Sindrom bronhoobstructiv
Semne i simptome de insuficien cardiac
dreapt

 Embolia

pulmonar masiv-n 50 % cazuri

produce deces n prima or de debut.
Manifestarea clinic de debut este durerea
toracic violent, nsoit de dispnee sever,
cianoz. Prima manifestare poate fi i sincopa.
Moartea subit poate fi manifestarea de debut
ntr-un tablou de oc cardiogen grav.
Infarctul pulmonar- are manifestrile tipice ca
durerea pleural,tusea, hemoptizia, febra,
semne variabile de condensare pulmonar,
revrsat pleural.

 Manifestri

clinice atipice : accese de

dispnee mici sau repetate, hemoptizie,
pleurezie mic, tahiaritmii
supraventriculare neexplicabile.
Hipertensiune pulmonar cronic
tromboembolic- o form rar rezult n
special din tromboembolii recurente, pe
vase pulmonare de calibru variat. Boala
se dezvolt ncet i conduce la
insuficien cardiac dreapt i deces.

1. ECG modificri specifice:

Fibrilaie sau flutter atrial recent instalat

Aspect S1Q3

Schimbri nespecifice a undei T i segment

ST

Bloc de ramur dreapt

2. Echo-doppler al memmbrelor inferioare
Prezena unei TVP proximale, chiar i
asimptomatic are specificitate
de 99% pentru EP la pacienta
suspect
Examen de prim intenie
Dac negativ, nu exclude
diagnosticul

3. Echocardiograf ia examen de prim

intenie n caz de suspecie clinic de TEP
pentru trierea rapid a bolnavilor acui.
Semne echografice:
diametrului telediastolic
- Sept interventricular paradoxal
- Hipochinezia peretelui
Ventricolului drept
Prezena

Cordului pulmonar acut

Absena cordului pulmonar acut
puin probabil.

EP grav
EP grav

4. Radiografia toracic necesar

obligatoriu protejarea abdomenului !
-Radiografia poate fi normal
- diverse semne patologice:
cardiomegalie,
revrsat pleural,
ascensiunea unui diafragm,
infiltrate pulmonare
vorbind de hemoragie
intraalveolar sau infarct
pulmonar

5. Scintigrafia pulmonar de
ventilaie/perfuzie
Se

realizeaz n caz de suspecie clinic

mare.
O scintigram normal exclude Dg. de EP.
Metoda de elecie pentru confirmarea
diagnosticului de EP
Posibil la femei insrcinate i care
alpteaz

6. Angioscaner toracic spiralat

Metod rapid i neinvaziv
Vizualizeaz direct trombii endoluminali n
ramurile arterelor pulmonare proximale,
lobare, segmentare, dar nu i periferic
Risc mic de iradiere dar risc de hipotiroidie la
ft

7. Angiografia pulmonar
Cea mai specific metod pentru stabilirea
diagnosticului definitiv de TEP,
Caracter invaziv i de ultim intenie la
femeile nsrcinate i e utilizat cnd
diagnosticul nu poate fi stabilit prin alte
metode.
8. Dozarea D-dimerilor
Nivel crescut >500ng/ml n TEP
Utilizat pentru excluderea TEP
9. Snge: nr. De trombocite, timp
coagulare, timpul protrombinei, timp
trombinei, aTTP, ATIII; fibrinogen

Tromboliza cu streptokinaz, urokinaz sau

activator tisular al plasminogenului este
permis n sarcin cnd alt metod nu d
rezultate n caz de TEP grav.
Riscul hemoragic la mam i ft este pus n
echilibru cu situaia clinic.
Tromboliza local direct prin cateter:
Mai puine complicaii hemoragice
Invaziv dar poate fi aplicat la femei
nsrcinate

Embolectomia :
Indicat n TEP masiv cnd este
contraindicat tratament trombolitic
Aplicare redus n practic
mortalitate
nalt
Filtrele venei cave: utilizate
TEP recurent
Filtre temporare plasate suprarenal sunt
indicate la femei nsrcinate

Heparinoterapia
n perioada acut:
Heparin nefracionat(HNF) i/v continuu,
iniial 100UI/kg n bolus apoi 300-500 UI/kg/zi,
5-7 zile
Apoi heparine nefracionate s/c, sau heparine
cu greutate molecular mic n doze
terapeutice ajustate, pe toat durata sarcinii i
6 sptmni postpartum
Post-acut:
HNF n funcie de valoarea aPTT, sau
HF 1mg/kg 2 ori zi

nainte de natere
Heparinele se anuleaz cu 24 ore nainte de
cezariana planificat
Dac riscul TEP este mare anularea cu 4-6
ore nainte
ntreruperea tratamentului cu 12 ore naintea
naterii pe cale vaginal sau naintea
anesteziei epidurale
Postpartum
Se reia heparinoterapia ct mai repede
posibil(primele 12 ore)

Heparina standart
Minidoze 5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore
Doze
- perfuzie continu 12 500 UI astfel nct aPTT
terapeutice ntre 50-70 sec. sau nivelul antifactorului - Xa
s fie 0.1 0.3 UI/ml
- sc la 12 ore, astfel nct aPTT 50-70 sec. sau
nivelul antifactorului - Xa s fie 0.1 0.3 UI/ml
Doze
ajustate

sc la 12 ore, astfel nct aPTT s fie n

limitele terapeutice

Acid acetilsalicilic minidoze :75160mg

Dozele de LMWH
Doze
- Dalteparinum(Fragmin) 5000 UI sc la 24h; sau
profilactice -Enoxaparinum (Clexane) 40mg sc la 24h; sau
-Nadroparin (Fraxiparin) 0,3ml(2850UI) sc la 24h
Doze
- Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore; sau
terapeutice -Enoxaparinum 40mg sc la 12 ore; sau
-Nadroparin (Fraxiparin) 0,3ml(2850UI) sc la 12h
Doze
ajustate

-Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore

Tinzaparinum (INNOHEP) 75 U/kg la 24 ore
Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore
Enoxaparinum 1mg/kg la 12 ore

!Toate gravidele cu boala

tromboembolic trebuie s poarte
ciorapi elastici att ante- ct i
postpartum.
! Important este mobilizarea precoce
La gravidele cu istoric personal de TEV se
recomand HF cel puin n doze profilactice
pe toat durata sarcinii i 6 spt.
postpartum.
La paciente cu trombofilie cunoscut, tratate
cu anticoagulante orale se recomand
trecerea la HF imediat ce se confirm
sarcina.

 La

gravide cu trombofilii congenitale fr

episod tromboembolic n antecedente se
poate opta pentru:

Supraveghere
Tromboprofilaxie

antenatal prin ciorap elastic

sau HF doze profilactice
Obligatoriu HF doze profilactice 6 sptmni
postpartum

sindrom antifosfolipidic simptomatic n

afara sarcinii HF doze terapeutice
imediat ce se confirm sarcina;
Snd andifosfolipidic+avorturi recurente:
HNF minidoze sau HF doze profilactice
inclusiv 2-5 zile postpartum i Acid
acetilsalicilic.
Snd antifosfolipidic fr avorturi
recurente se poate opta pentru:
Supraveghere
Heparin nefracionat minidoze
HF doze profilactice
Acid acetilsalicilic doze mici

 La

gravide cu proteze valvulare:

Se va evita pe ct posibil cumarinicele
Cumarinic doar la gravida cu risc nalt.
(valve mecanice mitrale-modele vechi)
Se poate opta pentru tratament cu:
Heparin nefracionat/HF ntre spt.612
Spt.13-36 anticoagulante orale
Din spt. 36 se continu cu HNF/HF
n trimestrul II i III se poate asocia
Acid acetilsalicilic minidoze
Doza de Warfarin nu >5mg/zi

Postpartum:
Pentru luza cu risc (TEV, trombofilie)
se indic HF o doz terapeutic la 3-4
ore postpartum apoi doze profilactice
4-6 sptmni
Dup cezarian de urgen, pentru
obeze sau cu fact. de risc-HF doze
profilactice cca 7 zile dup natere;
apoi Acid acetilsalicilic timp de o lun.
Pe durata lactaiei: Cumarinicele i
heparine considerate sigure

Embolie pulmonar
Stare de oc, detres respiratorie, stop cardiac sincop, dispnee,
grav(masiv)
durere toracic,
semne de IC dreapt sau tahicardie>120min,
anxietate
Intubarea,
oxigenarea
Echografie cardiac
Tratament
Cord pulmonar
Nu cord pulmonar
simptomatic i
acut
acut
heparinoterapie
Transportab
Netransporta
Alt
il
bil
Echo
diagnostic
Angioscaner/
membre
Scintigrafie
inferioare la
V/P
pat
Nu EP, alt
Nu TVP, nu
TVP sau
diagnosti
EP
tromb
tromb
c
i/cardiac
i/cardiacFibrinoliz
Fibrinoliz
Probabilitate
sau
sau
clinic
embolecto
embolectomi
crescut
mie
e
Angioscaner
Da
Nu
sau alt
diagnostic

 Este

deosebit de important diagnosticul

precoce TVP i de evideniat factorii
predispozani ce au un rol direct n
apariia EP.
Diagnosticul i profilaxia eficient a
trombozelor venoase vor duce la
micorarea morbiditii i mortalitii
prin EP.