CURS 6

INVESTIGAII PARACLINICE N EDENTAIA TOTAL.

DIAGNOSTICUL EDENTAIEI TOTALE
A) INVESTIGAIILE PARACLINICE N EDENTAIA TOTAL
Se adreseaz att strii generale, ct i strii locale, avnd drept scop:
depistarea unor procese morbide n faz incipient, naintea apariiei
simptomatologiei clinice ;
precizarea profunzimii i stadiului unor procese patologice decelate la
examenul clinic;
confirmarea sau infirmarea unui diagnostic stabilit pe baza datelor clinice;
aprecierea cu certitudine a evoluiei strii generale a organismului sau a
strii locale a sistemului stomatognat;
aprecierea eficienei i corectitudinii tratamentului instituit.
I. EXAMENELE PARACLINICE PENTRU INVESTIGAREA
STRII GENERALE se indic:
n toate cazurile n care se suspecteaz o maladie general;
n cazul unor maladii sistemice ce prezint modificri i la nivelul
cavitii orale;
n cazul unor boli generale cu risc vital pentru pacient, sau care ar putea
determina complicaii ulterioare; cnd pacienii prezint afeciuni sistemice
manifeste, se impune colaborarea interdisciplinar cu medicul specialist i
aavizul scris al acestuia pentru unele manopere stomatologice, cu indicaii de
premedicaie specific (antibioterapie, sedare, reechilibrare general).
Obligatoriu vor fi msurai:
Parametri vitali: Tensiunea arterial;
Pulsul;
Ritmul respirator.
Teste de laborator: Teste sanguine;
Teste urinare.
II. EXAMENELE PARACLINICE PENTRU INVESTIGAREA
STRII LOCALE
Vor fi indicate n toate cazurile n care situaia clinic o cere, cele mai
uzuale examene paraclinice pentru edentatul total, fiind:
EXAMENUL GNATOFOTOSTATIC: se realizeaz n scop de
diagnostic, tiinific, documentar i chiar medico-legal.
Fotografia extraoral de fa i de profil: se apreciaz mrimea etajelor

feei, deviaiile mandibulare, amploarea asimetriilor faciale n raport cu planul

medio-sagital.
Fotografia intraoral ofer informaii importante n diagnosticarea
disfunciilor sistemului stomatognat, generator de starea de edentaie total.
STUDIUL DE MODEL este un examen paraclinic obligatoriu, n
edentaia total, avnd scopul:
a) Precizrii diagnosticului deoarece completeaz datele obinute n urma
examenului clinic prin:
vizualizarea unor zone mai puin accesibile prin examenul clinic;
evidenierea unor abateri de la morfologia normal a arcadelor alveolare
edentate i a bolii platine;
evaluarea mai precis a parametrilor dimensionali ai cmpului protetic
edentat total;
evaluarea spaiului protetic potenial;
aprecierea rapoartelor intermaxilare;
realizarea unui bilan mai exact al indicilor clinico- biologici pozitivi i
negativi ai cmpului protetic edentat.
b) Documentrii tiinifice, didactice i medico- legale.
c) Stabilirii unui plan terapeutic individualizat n funcie de situaia
clinic.
d) Rezolvrii terapeutice, cnd este necesar n diferite etape de lucru:
- n etapa de educaie sanitar;
- n etapa final a tratamentelor preprotetice;
- n etapa final a tratamentelor proprotetice;
- n tratamentul protetic propriu-zis;
- n etapa postprotetic.
Modelele se studiaz mai nti detaate (separat, modelul maxilar i
modelul mandibular) i apoi montate n simulator (ocluzor sau articulator) dup
un algoritm asemntor examenului clinic intraoral.
EXAMINAREA PARACLINIC A MUCOASEI ORALE precizeaz:
calitatea mucoasei orale: mucoasa de sprijin, mucoasa pasiv-mobil,
mocoasa mobil, mucoasa limbii;
n cazul unor afeciuni ale mucoasei precizeaz: tipul leziunilor i stadiul
lor evolutiv.
Examenul citologic (citologia exfoliativ) precizeaz:
gradul de cheratinizare a mucoasei;
gradul de maturare a celulelor epiteliale;
profunzimea staturilor din care provin.

Acest examen trebuie coroborat cu examenul anatomo-patologic i

stomatoscopic.
Examenul anatomo-patologic va fi indicat n toate leziunile de durat
i n cele de profunzime, pentru precizarea diagnosticului.
Examenul stomatoscopic evideniate detaliile de structur ale
mucoasei, att la nivelul leziunii, ct i n zonele nvecinate, devenind vizibile i
modificrile vascularizaiei superficiale.
Examenul fotopletismografic (fotopletismografia prin transiluminare)
permite o explorare dinamic a circulaiei capilare de la nivelul mucoasei orale,
completnd examenul stomatoscopic.
Coloraiile intravitale cu albastru de toluidin 1% sunt indicate
pentru depistarea zonelor lezate, caracterizate printr-o concentraie i o activitate
nuclear intens. n cazul unor rate accelerate de diviziune celular se va
suspecta existena unor procese tumorale.
Examenul bacteriologic i micologic este utilizat n afeciunile
inflamatorii ale mucoasei orale (stomatopatii, glosite, cheilite) pentru:
precizarea agentului patogen responsabil de starea inflamatorie;
testarea sensibilitii sale la terapia medicamentoas, dup antibiogram.
- Testul Snyder apreciaz cantitatea de flor microbian din cavitatea
oral, fiind eficient n cuantificarea activitii carioase.
- Testul Snyder modificat de Alban se practic mai ales n scopuri
profilactice.
Examenul histo-enizmatic indic activitatea i distribuia enzimatic la
nivelul mucoasei, orientnd clinicianul asupra modificrilor metabolice i a unor
stri patologice, nainte de apariia semnelor clinice de boal.
Testele alergologice: Sunt obligatorii la pacienii cu antecedente alergice
la materialele stomatologice, (anestezice sau alte substane alergene) depistate
din anamneza pacientului.
Testul la vitamina C ( testul LAAT - Lingual Ascorbic Acid Test)
verific statusul pacientului n privina aportului i necesarului de acid ascorbic
la nivelul esuturilor orale.
Explorarea mucoasei prin cateterism este indicat n cazul:
traiectelor fistuloase cutanate, mucoase sau osoase;
traiectelor normale(canalele glandelor salivare);
comunicrilor buco-sinusale;
Metoda permite:
evaluarea gradului de permeabilitate a traiectului;
lungimea i direcia sinuozitilor,;
consistena pereilor;
eventualele obstacole.

 EXAMINAREA PARACLINIC A GLANDELOR SALIVARE

A. Evaluarea cantitativ i calitativ a salivei.

Evaluarea cantitativ const n determinarea fluxului salivar

nestimulat i a fluxului salivar stimulat:
la nivelul glandelor salivare majore (parotide, submaxilare i
sublinguale);
la nivelul glandelor salivare accesorii (localizate n diferite regiuni ale
mucoasei ce tapeteaz cavitatea oral).
Pentru determinarea fluxului salivar nestimulat sunt utilizate
urmtoarele teste: :
a) testul hrtiei de filtru;
b) testul cubului de zahr;
c) testul oglinzii;
d) testul de mbibare a compreselor;
e) testul colectrii directe a salivei.
Determinarea fluxului salivar stimulat se realizeaz prin stimularea
fluxului salivar total cu ajutorul substanelor dure insipide (fr gust). Acest
test poate fi aplicat numai edentatului total protezat.

Evaluarea calitativ a salivei permite:

a) determinarea vscozitii;
b) determinarea pH-ului salivar;
c) determinarea tensiunii superficiale;
d) deteminarea potenialului oxido- reductor;
e) determinarea activitii enzimatice;
f) determinarea coninutului n electrolii, imunoglobuline, microorganisme;
g)identificarea celulelor cu semnificaii patologice (citodiagnosticul
salivar):
B. Evaluarea strii morfologice i funcionale a glandelor salivare se
realizeaz prin scintigrafie salivar ce utilizeaz izotopi radioactivi.
INVESTIGAREA PARACLINIC A HOMEOSTAZIEI OSOASE
Permite:
aprecierea calitativ i cantitativ a capitalului osos restant;
aprecierea ratei turnoverului osos;
elaborarea unei strategii terapeutice concomitente, sistemice i localizate,
ce se adaug profilaxiei pierderilor osoase ulterioare.
Explorarea homeostaziei osoase recunoate urmtoarele nivele:
Remodelarea osoas prin analiz histo-morfometric practicat pe
fragmente de os obinute prin biopsie de creast iliac, permite o apreciere
cantitativ a procesului de remodelare osoas prin numrare i msurare
sistematic a constituienilor tisulari.
Investigarea markerilor biochimici ai turnoverului osos permit :

- msurarea activitii enzimatice a celuleor osoase;

- determinarea concentraiei unor componente ale matricei osoase eliberate
n circulaie.
Msurarea masei i a densitii minerale osoase prin diverse tehnici
clasice i moderne:
Msurarea indirect a masei i densitii minerale osoase
1. metode radiografice:
a) pentru scheletul osos axial i apendicular : radiografia convenional ;
b) pentru scheletul osos facial :
radiografia convenional intraoral a crestelor edentate cu film
retroalveolar, permite :
- studierea calitii osului trabecular i a celui cortical ;
- depistarea dinilor inclui, a resturilor radiculare sau a corpilor strini.
radiografia convenional extraoral de fa i de profil permite
aprecierea unor elemente morfologice importante: gaura mentonier, canalul
mandibular, sinusul maxilar, precum i raportul acestora cu creasta edentat;
radiografia dento-alveolar panoramic ofer o imagine de ansamblu a
arcadelor dento-alveolare i a formaiunilor anatomice limitrofe (fose nazale,
sinusuri maxilare, ATM), pe filme separate pentru maxilar i pentru mandibul ;
ortopantomografia (OPT)
teleradiografia cranio-facial n inciden de fa, de profil i de baz de
craniu permite aprecierea relaiilor mandibulo-craniene fundamentale i a
homeostaziei sistemului stomatognat.
tomografia oaselor maxilare permite aprecierea limii i grosimii osului
maxilar, cu respectarea structurilor anatomice adiacente (sinus maxilar, fosa
glandei submandibulare i canalul mandibular).
Msurarea direct a masei i densitii osoase
1. metoda absorbiometriei fotonice: SPA-single photon absorbtiometry,
DPA-dual photon absorbtiometry,
2. tehnicile de absorbie a razelor X: cu energie mic (SXA - single
energy X ray absorbtiometry); cu energie dual (DXA - dual energy X ray
absorbtiometry);
3. tomografia computerizat cantitativ (QCT - Quantitative Computed
tomography sau CT cantitativ) are abilitatea sa de a msura exclusiv turnoverul
crescut al osului trabecular i de a cuantifica pierderea osoas, cu o sensibilitate
mai mare dect metodele proiecionale ca DXA sau DPA.
4. densitometria cu ultrasunete permite detectarea precoce a subiecilor cu
osteoporoz, iar evoluia bolii, precum i rspunsul la terapie, pot fi corect
monitorizate.
Rezonana magnetic cu nalt rezoluie (RM) utilizat pentru studiul
arhitecturii trabeculare osoase, ca i a relaiei acesteia cu biomecanica osului, n

diferite locuri ale scheletului.

Scintigrafia osoas un indicator fidel al zonelor n care au loc procese de
remaniere osoas.
INVESTIGAREA PARACLINIC A ARTICULAIEI TEMPOROMANDIBULARE
Examinarea radiografic : radiografia simpl a ATM ;
artrografia temporo-mandibular;
artroscopia cu fibr optic ;
cineradiografia;
cineradiografia;
tomografia computerizat (CT);
rezonana magnetic nuclear (RMN).
INVESTIGAREA PARACLINIC A MUSCULATURII
Electromiografia (EMG);
Tonometria.
INVESTIGAREA PARACLINIC A CINEMATICII MANDIBULARE
Mandibulokineziografia;
INVESTIGAREA PARACLINIC A ZGOMOTELOR PRODUSE LA
NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT
Examenul gnatosonic;
Examenul gnatofonic;
Analiza T-Scan.

5. DETERMINAREA pH-ului SALIVAR I A VSCOZITII SALIVEI ne vor

furniza date asupra calitii i contribuiei salivei la meninerea protezei. PH-ul
se apreciaz cu ajutorul hrtiei de filtru, care dup ce se mbib cu saliv vireaz
spre o anumit culoare din gril
pH acid = n cazuri de infecie
pH alcalin
6. TESTAREA FLUXULUI SALIVAR prezint importan pentru
fenomenul de adeziune prin lubrifierea suprafeei mucozale a bazei protezei i a
suprafeei de sprijin. Se apreciaz la nivelul glandelor salivare principale i
accesorii (bolt palatin, faa dorsal a limbii):
1) cu ajutorul hrtiei de filtru care se las o anumit perioad de timp, apoi
se apreciaz n procente ct din acea band s-a mbibat cu saliv i se compar
cu un martor. Se poate ntlni: hiposialie = cantit.
sialoree =
asialie = 0
2) O alt metod este metoda cubului de zahr = aplicat pe planeu,
acoperit cu limba i inut pn n momentul cnd se dezintegreaz cubul, sau
plasat pe faa dorsal a limbii (pentru glandele accesorii) i se cronometreaz
timpul de dezintegrare. Zahrul nu stimuleaz secreia salivar.
3) Sau metoda de mbibare a compreselor i cntrirea lor dup
4) Sau simularea fluxului salivar prin introducerea diverselor substane
dure care nu au gust (parafin, cauciuc). Se las s se scurg saliva ntr-un vas
gradat, o anumit perioad de timp, dup ce a realizat masticaia. (Dup ce
parafina s-a plastificat, se elimin toat cantitatea de saliv, apoi 15 minute se
adun saliva ntr-un vas gradat.)
Aceast metod se utilizeaz cnd fluxul salivar este diminuat, pentru
aprecierea gradului de hiposialie.
8) EXAMENUL STOMATOSCOPIC const n proiectarea unui fascicul
luminos, asupra mucoasei bucale, care este examinat cu o lup binocular ce
mrete imaginea de 10-16 ori.
9) EXAMENUL GNATO-FOTOSTATIC din fa i din profil. Se
efectueaz fotografierea n dimensiuni normale a feei pacientului. Se fac intraoral i extraoral:
pentru aprecierea armoniei faciale simetrie
dimensiuni
pentru obinerea datelor n legtur cu dimensiunea etajelor
feei
a deviaiei mandibulare
sau a asimetriei faciale
Se compar cu fotografii din perioade de dentat, apreciindu-se indicii
faciali i modificrile determinate de mbolnvire i de edentaie.
10) EXAMINAREA RADIOGRAFIC

 Radiografii retroalveolare la nivelul crestei edentate d indicaii

suplimentare asupra capacitii reactive a osului alveolar
asupra
muchiei
crestei edentate
asupra dinilor restani cu leziuni
odontale
Se pot utiliza
radiografii panoramice
OPT
radiografii de ATM
Rx. simpl
Tomografie
Artrografie
Cinefluorografie
Cineradiografie Flebografie
Scintigrafie
Sinfografie
OCT se poate determina i BMD cordical i trahecular
n
diferite situsuri scheletale
RMN
Examinul radiografic al crestei edentate se refer la evaluri ale
structurii osoase:
creste alveolare, tuberoziti care pot prezenta radioopacitate i
radiotransparen i care pot decela afectri involutive i patologice.
* La vrstnici, o dat cu apariia osteoporozei, dinspre corticala extern i
rmne un os rugos, pe care presiunile protezei snt neplcute i greu de suportat.
Se apreciaz mrimea, continuitatea i orientarea traheelor osoase. Cele mai
nefavorabile snt situaiile cnd apoi traheele subiri, discontinue i dislocaie
trahecular. Orientarea traheculelor osoase la Md este orizontal, iar la Mx
vertical, datorit acestei poziionri eaua este mai bine suportat la maxilar
dect la Md i are efecte mai nocive la Md (n sensul atrofiei i rezorbiei.
* nlimea procesului alveolar se poate aprecia doar n situaia cnd incidenta
este ortoradial. O demineralizare de pn la 25% nu poate fi decelat radiologic.
La E.T. pot fi reperate prin aceste examene paraclinice:
1. retenii de resturi (?)
2. eventuali d. inclui
3. corpi strini radioopali
4. modificri patologice ale esuturilor osoase
maxilare
11. ELECTROMIOGRAFIA include aprecierea dinamic a tonicitii
musculare i exprim obiectiv date despre dinamica diverselor categorii de
muchi i pe baza ei se pot decela perturbrile produse la nivelul acestora.
EMG este o metod de investigare obiectiv, diagnostic a activitii
electrice musculare n cursul contraciei reflexe sau voluntare. Se evideniaz
prin nscrierea grafic (pe band audio, osciloscopic, prin sisteme

compurterizate a biopotenialelor generate la nivelul suprafeei unui muchi

(electrozii de suprafa) sau a profunzimii muchiului (electrozi sub form de
ace sau din srm).
Se pot astfel studia
amplitudinea
durata
secvena contraciei musculare
Muchii analizai cel mai frecvent snt
moseterul
temporalul
pntecele anterior al dig...
12. EXAMENUL MANDIBULO-KINEZIOGRAFIC ne va furniza date
foarte importante asupra tulburrilor de dinamic mandibular. Se pot aprecia
micrile Md n cele trei planuri pe baza unei diagrame, care la E.T. are un
traseu dezordonat. Ciclurile masticatorii la E.T. snt modificate n ceea ce
privete numrul, surata i viteza. *) vezi p. 93 Dorin Bratu.
Aprecierea gradului de igien oral i a nivelului de edentaie sanitar
Se apreciaz zonele retentive iar la cei cu proteze: prezena tartrului i a
depozitelor moi. Protezele vor fi examinate foarte bine extraoral pe ambele fee.
Indicii pentru igiena protezei 0 = igien bun
1 = acoperit n prop. de 25% de depozite moi
2 = acoperit n prop. de 50%
3 = acoperit n prop. de 75%
4 = acoperit n prop. de 100%
Dispariia tartrului de pe proteze se realizeaz cu: 1) oet, 2) pastile
efervescente, 3) perierea protezei cu past de dini, 4) cu spun, 5) cu perii
speciale. Nu se recomand utilizarea pastelor abrazive.
Igienizarea protezelor se realizeaz dup fiecare mas i nainte de
culcare, iar cei care poart proteza i noaptea aceasta trebuie scoas or
nainte de culcare i se efectueaz masaje gingivale cu pulpa degetului pe toat
suprafaa de sprijin, prin:
a) friciuni de la baza crestei spre muchie
b) micri circulatorii
c) periere cu perii moi de cauciuc
Acest masaj elimin cataboliii, activeaz circulaia, crescnd traficitatea
local. Se asociaz cu: d) lovaje orale + e) duuri orale
cu ceai de mueel; 1 lingur de bicarbonat la 1 pahar H 2O
romazulan soluie
sau o lingur de sare + 1 pahar de ap. Cltirea se face cu putere
pentru a antrena microbii buccinatari i orbiculari
se pot efectua lovaje alternative calde-reci, vasoconstrictoarevasodilatatoare.
n funcie de starea de sntate a mucoasei, se pot efectua cltiri cu soluii
antiseptice, antiinflamatorii (H2O2, permanganat de Na, cloramin, adaos de
O2,/CO2, ape de gur. Masajele nu se fac pe mucoase bolnave!

Toate aceste manopere intr i n cadrul recondiionrii tisulare

preprotetice.
13. DINAMICA MANDIBULAR
Pentru restaurarea protetic a unui E.T. este necesar i analiza
funcional a relaiilor dinamice interarcadice, care se pot transpune ulterior
pe simulatoare, prin repere de referin. Micrile Md. se pot reface in vitro pe
trasee reproductibile, care se desfoar ntre poziiile limit. Acestea nu snt
micri pure i deci nu snt perfect reproductibile.
Micrile Md se pot clasifica n
1) funcionale i voluntare
2) simetrice sau asimetrice
3) simple sau complexe
4) micri limit sau extreme
5) cu sau fr contact dentar
La E.T. dinamica Md. este modificxat, acestea snt dezordonate, haotice,
ciclurile masticatorii snt i ele modificate avnd aspectul unei elipse turtite cu
axa mare apropiat de ple... medio-sagital al feei.
14. EXAMENUL FUNCIONAL
Se fac teste funcionale de masticaie, fenaie, mimic i deglutiie.
1) Testarea masticaiei se face prin fixarea punctelor craniometrice,
se d ceva de mestecat pacientului i se urmrete traiectoria Md fa de planul
medio-sagital al feei prin intermediul unei linii transparente.
se mai poate utiliza masticaioscopul sau masticaiograful
format dintr-o centur plasat n jurul capului ce prezint un creion, i o brbi
prevzute cu un ecran la nivelul mentorului. Dispozitivul este folosit n etape de
adaptare funcional postprotetic.
2) Testarea deglutiiei se nregistreaz poziia limbii n timpul
deglutiiei cu ajutorul unor substane plasate pe faa dorsal a limbii. Limba n
contact cu B.P. las urme o plalatogram.
3) Testarea fenaiei se face prin:
a) aprecierile subiective ale examinatorului
b) nregistrarea pe band (n diferite etape de adaptare)
c) nregistrarea fonemelor: prin variaii ale curentului electric apar
diferite trasee pe ecran.
Funcia fizionomic
depinde de cultura pacientului
de conceptul de estetic