Caz clinic de fibroz chistic & anodonie de incisivi laterali superiori:

tratament ortodontic i protetic.

Rezumat
Cazul tinerei paciente cu anodonie de incisivi laterali superiori, canini inclui i
fibroz chistic prezint, pentru medicul dentist, dificulti serioase de
tratament. Articolul de fa descrie o abordare interdisciplinar a cazului,
ortodontico-protetic, ce a integrat cooperarea i consimmntul pacientei i ai
prinilor acesteia. n ciuda anumitor compromisuri, rezultatul obinut este
satisfctor. Este subliniat utilitatea restaurrilor fixe conservative, dar estetice i
durabile. Lipsa congenital a incisivilor laterali superiori, caninii inclui i fibroza
chistic reprezint entiti clinice ce pot complica i compromite semnificativ
tratamentul stomatologic pentru oricare pacient tnr. Toate aceste entiti pot fi
prezente simultan, aa cum este descris n aceast prezentare de caz.
Fibroza chistic reprezint o afeciune autozomal recesiv a glandei exocrine, cu o
prevalen egal la femei i la brbai 1. Boala apare la caucazieni cu o inciden de
aproximativ 1 la 3000, iar la afro-americani de 1 la 1700, fiind rar ntlnit la
asiatici. n urm cu 70 ani, majoritatea bolnavilor nu supravieuiau, prunci fiind sau
din fraged copilrie. Astzi, sperana medie de via depete 37 ani 24
. Modificrile glandelor mucoase ale sistemelor pulmonar i digestiv conduc la
niveluri neobinuit de mari ale sodiului n transpiraie, la malabsorbia vitaminelor
grase solubile A, D, E i K i la formarea unui mucus vscos, anormal 4. Acest mucus
provoac o tuse neproductiv, infecii acute respiratorii, bronhopneumonie,
broniectazie i abcese pulmonare. 1 De asemenea, bolnavii cu fibroz chistic
prezint, n mod tipic, simptome digestive. Un procent estimat la 85-90% dintre
bebeluii bolnavi, dezvolt insuficien pancreatic, cu semne tipice de scaun gras,
flatulen, balonare abdominal i inabilitatea de a lua n greutate. 4 Tratamentul
const n suplimentarea nutritiv i a enzimelor pancreatice, antibiotice, inhalaii de
aerosoli, steroizi i chiar transplant pulmonar n stadiul terminal al bolii. 5,6
Datele din literatura de specialitate referitoare la incluzia de canin superior indic o
frecven de dou ori mai mare la femei dect la brbai, o inciden de aproximativ
2% n rndul populaiei i o probabilitate de apariie de dou ori mai mare la maxilar
fa de mandibul.7-10 Cu excepia molarilor de minte, caninii superiori sunt dinii
inclui cel mai frecvent ntlnii.11, 12 Caninii inclui pot determina resorbie
radicular la nivelul incisivilor laterali sau pot leza rdcinile dinilor vecini. Exist
numeroase tehnici chirurgicale de expunere a dinilor inclui, fiecare cu avantaje i
indicaii specifice. n vreme ce pentru incluziile vestibulare pot fi utilizate tehnici ce
implic realizarea unor lambouri poziionate apical sau erupia nchis (expunerea

unui dinte i reacoperirea acestuia cu esut moale 14), incluziile palatinale necesit
lambouri nchise sau erupii deschise10. Conservarea gingiei fixe este critic n
expunerile vestibulare pentru a asigura, pe termen lung, statusul de sntate
radicular a caninului.
Pacientul tnr cu anodonie de incisiv lateral permanent superior reprezint, de
multe ori, un caz dificil pentru medicul ortodont i protetician. Aceast afeciune are
transmitere autozomal dominant i apare la un procent de 2% din populaie.
Anomalia este de dou ori mai frecvent la femei i aproape dou treimi din cei
afectai prezint lipsa congenital a ambilor incisivi laterali. La jumtate dintre
pacienii care prezint numai un incisiv lateral lips, dintele omolog este deficitar
sau are form de ru15. Atunci cnd pacienii doresc ca dintele s fie nlocuit sau
cnd poziia dinilor existeni nu este favorabil planului de tratament ales,
substituirea dintelui trebuie discutat preliminar nceperii tratamentului ortodontic.
n acest caz, dificultatea pe care o ntmpin medicul ortodont const n
manipularea poziiei dinilor pacientului i a alveolei adiacente astfel nct s obin
cel mai bun suport pentru soluia final de tratament protetic. Medicul protetician se
confrunt cu dificultatea de a rezolva necesitile estetice i funcionale ale
pacientului i de a concepe o lucrare protetic cu o longevitate rezonabil n
concordan cu ateptrile pacientului. Restaurarea protetic ar trebui s contribuie
la contenia poziiei finale a dinilor i s ofere stabilitate i funcie ocluzal
terapeutic.Kinzer i Kokich16 descriu trei opiuni de nlocuire a incisivului lateral
superior lips: substituirea canin, o restaurare protetic cu agregare dentar i
implante dentare singulare.
Sharma i Vargevik precizeaz c la copiii cu anodonia unui singur dinte permanent
i cu dini vecini definitivi, este mult mai important analiza dezvoltrii scheletale
dect a vrstei cronologice. Acetia recomand evitarea inserrii implantului dentar
pn cnd dou analize cefalografice anuale consecutive arat c nu exist nici o
schimbare n poziia dinilor vecini i a alveolei. n acest caz, preocuparea dezvoltrii
dentoalveolare din vecintatea spaiului edentat primeaz. Odat cu procesul de
cretere, alveola se dezvolt n jos i nainte n cadrul maxilarului, iar procesul
alveolar mandibular crete n nlime. Dac se inser un implant nainte de
desvrirea procesului de cretere dentoalveolar, acesta se va situa sub nivelul
dinilor vecini17.
Implantele inserate la nivelul maxilarelor n perioada de cretere, nu-i modific
poziia n timp i nu mbuntesc dezvoltarea alveolar vertical. 18 Diferite studii
arat c dezvoltarea alveolar este deficitar atunci cnd dinii sunt abseni
congenital, restaurrile pe implantele inserate n situsul incisivului lateral sunt dificil
de realizat d.p.d.v. estetic, iar dezvolarea facial, erupia continu i migrarea
mezial a dinilor vecini naturali reprezint factori ce compromit rezultatul. 19,
20
Zachrisson21 arat c la toate coroanele de acoperire realizate pe implante
agregate n regiunea estetic se produce n timp o colorare a marginii gingivale
vestibulare, infraocluzia progresiv a coroanei (chiar la aduli) i retracia gingival.
Teama, constrngerile financiare i o serie de afeciuni sistemice sunt factori ce
complic planul de tratament. Atunci cnd mai muli factori ngreuneaz
tratamentul, toate aspectele referitoare la acetia trebuie s fie prezentate
pacientului i/sau prinilor, nainte de iniierea oricrei terapii. 22 n ciuda
popularitii implantelor dentare, nu fiecare pacient este un candidat pentru acest
tip de terapie. n cadrul discuiei cu pacientul, medicii trebuie s prezinte
comparativ alternative fiabile de tratament, cu complicaiile i compromisurile
asociate.

Prezentare de caz
La momentul prezentrii n clinic, n decembrie 2002, pacienta avea 8 ani i o lun
i suferea de fibroz chistic i de o deficien de dezvoltare a etajului mijlociu al
feei. Aceasta prezenta o anomalie de clasa I care mima o anomalie de clasa a III-a.
Incisivii centrali, laterali i caninii temporari maxilari, precum i molarii prim i
secund de pe partea stng erau n ocluzie invers. n plus, pacienta prezenta
coloraii ale dinilor de etiologie idiopatic (fig. 1). Autorii au considerat coloraiile ca
fiind de suprafa, extrinsece i nu determinate de fibroza chistic, dovad
ndeprtarea acestora prin periaj profesional. Radiografia panoramic efectuat cu
6 luni nainte de prezentarea n clinica stomatologic relev anodonia incisivilor
laterali superiori i a premolarului secund drept inferior, ca i posibila incluzie a
caninilor maxilari, n special a celui stng (fig. 2).
FAZA I DE TRATAMENT
Prima faz a tratamentului s-a adresat corectrii ocluziei inverse frontale. Dac
pacientul coopereaz, atunci o plac cu prelungiri ocluzale i croete n deget
(finger spring) reprezint o alternativ foarte eficient i relativ ieftin de corectare
a ocluziei inverse. Dac varianta aparatului mobil nu genereaz corectarea
angrenajului invers, atunci se pot aplica aparate fixe. Astfel, n cazul de fa, faza I a
terapiei, ortodontic, a constat ntr-o plac cu prelungiri ocluzale i cu croete n
deget care cuprind incisivii centrali superiori, n vederea corectrii ocluziei inverse.
Incisivii laterali temporari superiori au fost extrai pentru a asigura erupia incisivilor
centrali maxilari permaneni. Molarii primi superior i inferior de pe partea dreapt
au erupt ntr-un raport invers posterior, aa nct au fost purtate elastice cross mai
multe luni pentru a-l corecta.
Pentru faza a II-a a tratamentului au fost valabile mai multe opiuni terapeutice.
Pacienta i prinii acesteia erau interesai de soluia de nlocuire a dintelui lips
care s fie, cea mai estetic, neinvaziv i care, de asemenea, s aib o
longevitate rezonabil (n aceast ordine). Longevitate rezonabil nsemnnd
pentru acetia o perioad de 8-10 ani. Opiunile terapeutice includ n mod clasic
substituirea canin (deplasarea caninilor maxilari n locul incisivilor laterali),
implante dentare aplicare n situsul incisivilor laterali, puni Maryland sau puni
metalo-ceramice agregate adeziv. Substituirea canin a fost respins ntruct ar
reduce din amploarea sursului i ar prelungi semnificativ durata tratamentului:
pentru a mezializa toi dinii laterali superiori atunci cnd erup, este nevoie de un
timp mai ndelungat, amplificndu-se riscul de apariie a resoriei radiculare
iatrogene. Un alt motiv pentru care a fost eliminat aceast opiune a fost
reprezentat de faptul c ar compromite aspectul fizionomic al caninilor, ntruct
poziionai n locul incisivilor laterali nu asigur un echilibru fizionomic. Inserarea de
implante dentare a fost respins datorit vrstei fragede a pacientei, a interveniilor
chirurgicale multiple (cum ar fi augmentarea esuturilor moi i dure ale crestei
alveolare), a potenrii stresului biologic i mental, precum i a mririi duratei totale
de tratament. Dintre diferitele opiuni conservative de restaurare dentar, protezele
metalo-ceramice colate au fost considerate cea mai bun opiune, din urmtoarele
motive:

sunt superioare d.p.d.v. estetic: nu exist umbre metalice dup inserie;

aboordare conservativ: este necesar o preparar minim a dinilor sau

chiar deloc;

materialele componente s-au dovedit n timp a fi corespunztoare: metale

preioase, tehnologia arderii ceramicii pe metal;

fixare eficient: ceramic gravat i hibridizarea smalului;

longevitate demonstrat: 8 pn la 16 ani 24.

FAZA A II-A DE TRATAMENT

A doua etap a tratamentului a fost amnat pn n aprilie 2006, cnd pacienta a
mplinit vrsta de 11 ani i 5 luni. n acel moment, fetia prezenta erupie i
dezvoltare radicular adecvat, astfel c aparatele fixe aplicate acum n-ar fi purtate
o perioad ndelungat. Ocluzia invers frontal i angrenajul invers lateral fuseser
corectate; totui, exista o diastem mare, n principal cauzat de lipsa incisivilor
laterali superiori (fig.3). n acest moment, radiografia panoramic relev anodonia
incisivilor laterali maxilari i a premolarului secund drept mandibular, o anatomie
redus a rdcinilor incisivilor centrali superiori, incluzia caninului superior stng i
dezvoltarea ntrziat a rdcinii celui de-al doilea premolar inferior (fig. 4).Faza a IIa a debutat cu un aparat fix ortodontic 22, aplicat la nivelul primilor molari i al
incisivilor centrali maxilari, n vederea derotrii primului molar drept. Ulterior, s-au
aplicat aparate fixe pe ntreaga arcad, cu scopul de a controla erupia dentar.
Caninul stng superior a fost descoperit chirurgical ntr-o faz timpurie de tratament
i a durat aproximativ 18 luni pentru a putea fi aliniat pe arcad (fig. 5). Pacienta a
purtat elastice de clasa a doua pe partea stng pentru a traciona caninul n
poziie; cu toate acestea, acest dinte nu a ajuns niciodat n raportul de clasa I,
neutral, dorit.
n aprilie 2009, dup 37 luni de tratament, au fost ndeprtate aparatele fixe (fig. 6).
Pentru contenie, s-a aplicat un retainer fix colat pe faa lingual a celor ase dini
frontali inferiori i o plac palatinal Hawley care ncorporeaz dini acrilici n
dreptul incisivilor laterali pentru a menine un aspect estetic pn cnd medicul
protetician va putea realiza punile dentare. n plus, s-a utilizat un arc vestibular
care s consolideze contenia i care s permit aplicarea unor fore uoare, cu
direcie lingual, dac este necesar. 25 Croetele n deget sunt situate distal de
incisivii centrali maxilari i mezial de caninii superiori, pentru a permite o deplasare
discret mezio-distal a dinilor, dac este necesar (fig. 7).nainte de ndeprtarea
aparatului, a fost consultat medicul protetician. S-a pus problema dac pacienta ar
avea dificultatea de a purta pe termen lung un aparat mobil de contenie, din cauza
dificultilor de respiraie i a tusei, asociate cu fibroza chistic. n plus, din cauza
anodoniei de incisivi laterali superiori, osul alveolar este dezvoltat insuficient i
prezint, astfel, dimensiuni prea reduse pentru inserarea implantelor dentare;
procedura de augmentare a esuturilor moi i dure ale crestei alveolare ar fi
inevitabil. Vrsta pacientei i creterea i dezvoltarea corespunztoare au fost, de
asemenea, luate n considerare. 19 Ortopantomograma final relev anodonia
molarilor de minte inferiori i a celui superior drept pe lng anodonia incisivilor
laterali maxilari i a premolarului secund drept inferior. De asemenea, se remarc
aplatizarea rdcinilor incisivilor centrali maxilari, care era prezent i pe
radiografia efectuat nainte de tratament (fig.8).
Punile metalo-ceramice cu agregare adeziv, au fost alese pentru restaurrile
protetice finale. Acest tip de restaurare are urmtoarele caracteristici: utilizarea
metalelor preioase, utilizarea tehnologiei de ardere a ceramicii pe suport metalic i
adeziunea ceramicii gravate la suprafeele dentare. 26 Puntea metalo-ceramic cu
agregare adeziv reprezint o modificare a punii Maryland 24 i necesit o preparare
minim, conservativ a dintelui, care nu depsete grosimea smalului. Spre

deosebire de puntea Maryland, nu au fost semnalate umbrele ntunecate incizale i

nici descimentrile frecvente.23Rezistena punii este dat de un schelet turnat din
metal preios. ntruct ar fi de dorit s existe un spaiu interincizal pentru scheletul
metalic, medicul ortodont a urmrit obinerea unui spaiu de 1mm ntre feele
palatinale ale incisivilor centrali superiori i marginile incizale vestibulare ale
incisivilor centrali inferiori (fig. 9). Suprafeele aripioarelor punii, corespunztoare
dinilor stlpi, sunt formate din ceramic ars pe scheletul metalic subiacent, care
ader adeziv la smalul palatinal al dinilor stlpi. Figura 10 reprezint cele dou
puni metalo-ceramice gravate, nainte de cimentare. Procesul de cimentare a
inclus: gravarea acid i aplicarea unui primer de smal/dentin pe suprafeele
dentare, gravarea cu acid fluorhidric, curarea i aplicarea silanului la nivelul
feelor palatinale ale ambelor puni i cimentarea cu un sistem autopolimerizabil
total (fig. 11). Pacienta era preocupat de vizibilitatea metalului strlucitor din
spatele dinilor frontali n surs. Din aceast cauz, toate suprafeele metalice au
fost sablate nainte de cimentare.
Medicul protetician a dorit ca, la sfritul tratamentului ortodontic, linia interincisiv
superioar s coincid cu mediana feei, care era deviat spre dreapta cu 1mm fa
de linia interincisiv inferioar.27Planul de tratament include, de asemenea,
remodelarea cu compozite la nivelul caninului stng prin metoda direct,
ameloplastie realizat cu scopul de a crea o asemnare acceptabil ntre cei doi
dini vecini. Pacienta a urmat, sub supravegherea medicului dentist, procedura de
albire a dinilor naturali la domiciliu, utiliznd gutiere individualizate28 pe durata
nopii, timp de 3 sptmni. S-a folosit un gel de peroxid de carmabid n
concentraie de 16%, aplicat n gutiere individualizate vacuum-formate. Procedura
de albire a fost iniiat dup aplicarea final a punilor, astfel c pacienta va avea
un etalon al culorii n vederea efecturii unor albiri viitoare. Pentru aceasta a fost
necesar s se estimeze o nuan final a corpurilor de punte nainte de efectuarea
albirii dentare (fig. 12).
Cnd pacienta s-a prezentat la control cteva sptmni mai trziu, s-a observat
apariia unei diasteme de 0,5mm (fig. 13, 14). Medicul protetician a reechilibrat
feele palatinale ale restaurrilor i ale dinilor stlpi, iar medicul ortodont a aplicat
o plac Hawley de contenie, ce prezint un arc vestibular n contact cu feele
vestibulare ale tuturor dinilor. S-a ndeprtat din acrilat n dreptul feelor linguale
ale incisivilor centrali, iar arcul a fost activat la nivelul incisivilor centrali astfel nct
s exercite asupra acestora fore uoare direcionate n sens lingual (fig. 15).
Diastema a putut fi nchis cu ajutorul plcii Hawley, iar ulterior medicul protetician
a aplicat, printr-o metod conservatoare, un retainer fix, colat intracoronal ntre
poriunile meziale vecine ale feelor palatinale ale incisivilor centrali superiori. A fost
fixat un tift de aur cu ajutorul unei rini compozite, meninnd placa Hawley n
cavitatea oral, pentru a nu-i compromite stabilitatea. Ulterior, toate contactele de
la nivelul incisivilor centrali, nregistrate n poziii centrice i n micri de
lateralitate i de propulsie, au diminuate pn au devenit slabe. Pacienta i-a
exprimat dorina ca ambrazura incizal s fie mai redus, aa nct aceasta a fost
nchis parial cu ajutorul suprafeei vestibulare a retainerului fix (fig. 16, 17).
Pacienta i prinii au fost mulumiti de rezultatul final obinut.
Concluzii
Fiecare pacient prezint nevoi i doleane particulare. De curnd, cercettorii au
confirmat c ateptrile pacientului sunt primordiale atunci cnd se stabilete un
plan de tratament dentar estetic.29Flores-Mir i colab. susin c pentru pacient cel
mai important este aspectul sursului. Autorii articolului de fa au prezentat un

tratament interdisciplinar n cazul unei fetie cu afeciuni generale deosebite i cu

anomalii dentare genetice. Tratamentul a fost efectuat ct mai conservativ i
neinvaziv posibil, obinndu-se totui obiectivele urmrite. De-a lungul
tratamentului, pacienta i prinii acesteia au fost informai despre diferitele
compromisuri care s-au realizat. Acetia au fost implicai activ n luarea deciziilor i
au fost mulumii de rezultat.Autorii consider c puntea metalo-ceramic colat
reprezint o restaurare fiabil, cu o longevitate de aproximativ 10 ani. Aceasta
poate constitui o opine terapeutic util i estetic n cazul anodoniilor sau n alte
situaii clinice cu lipsa incisivilor.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Figura 15

Figura 16

Figura 17