Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FI DE OBSERVAIE CLINIC
Studentul curator:
Chetraru Diana
grupa M1006
Chiinu, 2016
I.DATE GENERALE
Numele, prenumele bolnavului : Neculi Ecaterina
Vrsta: 9 ani, 11.01.2007
Locul de trai: or. Chisinau, sector Ciocana, str.M.Drgan 36/1-104
Locul de munc : elev, clasa II (Gimnaziul internat Nr.3)
Data internrii: 23. 03.2016, ora22:30
Trimis de: AMU Ciocana
Diagnostic de trimitere: Amigdalit acut
Diagnostic la internare: Amigdalit lacunar
Diagnosticul clinic: Amigdalita acut lacunar; Anemie fierodeficitar gr.I.
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Febr-39 oC;
Odinofagie-dureri n timpul actului de deglutiie;
Voce rguit, rinoree mucopurulent;
Cefalee;
Inapeten;
Slabiciune general.
Acuze n ziua curaiei:
Febra- 37oC;
Dureri n gt,deglutiia dureroas i dificil;
Voce rguit,
Slabiciune general;
Scderea poftei de mncare.
III. ISTORICUL BOLII
Pacienta se consider bolnav de pe data de 22 martie, cnd au aprut primele
semne de boal: debut acut cu febr 38oC, dureri n gt i la deglutiie, frisoane,
cefalee,rinoree,slbiciune general.A doua zi febra a crescut pn la 39oC,mama
observnd mrirea amigdalelor n volum.I/a administrat paracetamol,efectul ns
fiind de scurt durat.Pe 23 martie,seara a solicitat serviciul medical de urgen . In
urma acuzelor de mai sus a fost adus de urgen la spitalul de boli infecioase
pentru copii, i s-a acordat asistena medical necesar i s-a decis internarea n
spital pentru diagnostic si tratament.
Anamneza epidemiologic
Sursa de infecie: nu este cunoscut, copilul s/a aflat n contact cu persoane
contagioase la coal. Membrii familiei, parintii nu sint bolnavi.
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celuloadipos este satisfctor dezvoltat. La pacient lipsesc semnele de dereglari
endocrine.
8. Sistemul nervos:
Dispoziie : copil indispus.
Contiia: clar
Somnul : nelinistit
Pofta de mncare: scazut
Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Rigiditatea muchilor cefei lipseste, semnul Kernig, Brudzinski superior, mediu,
inferior nu se deceleaz.
Lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri
meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.
VI. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
0.77
Hematocrit
Trombocite
Leucocite
33,0
159,0
12.6
Nesegmentate
Segmentate
6
72
Uniti de msur
g/l
*
/l
%
mm3
*
%
%
Eozinofile
1
%
Limfocite
19
%
Monocite
2
%
VSH
10
mm/or
Concluzie: In analiza generala a sngelui se constat leucocitoz cu neutrofilie,
VSH accelerat - modificri specifice pentru infecia bacterian. Hemoglobina este
sczut,indicele de culoare sczut - semne pentru anemie fierodeficitara gr.I.
2.Analiza biochimic a singelui
Ureea-2,6 mmol/l
Creatinina-64,1
Proba cu timol-1,2
ALAT-7,6
ASAT-18,4
Alfa-amilaza-40,7
Fierul seric-24 mg/dL (norma: 30-104mg/dL)
Concluzie: Se atest micorarea Fe seric,ceea ce ne denot anemia.
3.Analiza general a urinei
- Cantitatea 100,0 ml
- Culoarea galbena- paiului
- Transparena: transparenta
- Densitatea 1020 g/l
- Reacia acida
- Proteina absent
- Eritrocite absente
- Epiteliu renal 1-2 c/v
- Mucoziti puine
Concluzie: Fr modificri patologice.
4.n frotiul orofaringian s/a depistat : Streptococul viridans.
Antibioticograma:
Sensibil la:
Penicilina, Eritromicina, Gentamicina, Cloramfenicol, Rimfampicina,
Ofloxacina, vancomicina, cefalotin, amoxiclav, cefoxitim, ciprofloxacina
Ampicilina, imipenem, clindamicina, claritromicina, azitromicina,
Ceftriaxon.
Rezistent la:
Cotrimaxazol,ceftazidim,amicacina,cefalexim,cefepim
5.Analiza maselor fecale la oua de helminti: negativ.
6.Consultatia ORL: Amigdalit acut lacunar.
IX. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.
Indice
Mononucleoz
infecioas
Difteria faringoamigdaliana
localizata membranoasa
1.Etiologie
Virusul EpsteinBarr
Bacilul Corynebacterium
diphteriae
Streptococul B-hemolitic,cel
mai frecvent
2.Sursa de
infectie
Omul bolnav cu
infectie clinica
manifesta sau
inaparenta si
posibil purtatorii
sanatosi de virus
Pe cale aeriana prin
picaturi
Mai frecvent prin
contact intim cu
transfer oro-oral
Bolnavii,purtatorii
convalescenti sau sanatosi
Pe cale aeriana
Indirecta prin obiecte de uz
contaminate
Pe cale alimentara(exceptional)
3.Mecanisme de
transmitere
4.Receptivitatea
generala
generala
5.Grupe de
virsta mai
frecvent afectate
Prescolarii si
persoanele in virsta
de 14-25 ani
Primavara-toamna
Copiii,predominant,dar
afecteaza toate virstele
7-42 de zile,in
mediu 10-14 zile
Brusc sau
insidios ,cu o
durata de 4-5 zile
cu semne
nespecifice ale unei
infectii generale
Angin 80-90%
diferite forme de la
cataral la
pseudomembanoas
1-3 zile
Brusc cu
febra,frisoane,odinofagie,cefa
lee,fenomene digestive
(greata,vome,diaree,dureri
abdominale)
Prezenta pe amigdalele
tumefiate a membranelor false
care progreseaza rapid,sunt
compacte,dure,aderente,de
culoare alba-sidefie,greu
detasabile,nu se strivesc intre
doua lame si se scufunda in
apa,la detasare lasa suprafata
singerinda
Ganglionii limfatici amigdalieni
sunt usor tumefiati,duri,durerosi
Prezenta pe amigdalele
hiperemiate,hipertrofiate de
diferit grad a depozitelor
purulente de culoare albgalbuie,neaderente,usor
detasabile,nu lasa suprafata
singerinda,nu se scufunda in
apa
6.Sezonalitatea
7.Perioada de
incubatie
8.Debutul
9.Angina
10.Poliadenopati
e
11.Spelomegalie
12.Hepatomegali
e
13.Analiza
general de snge
generala
----------
lipseste
lipseste
Adenopatie
regionala,submandibulara,lat
ero-cervicala
Lipseste
Lipseste
Leucocitoza , neutrofilie cu
deviere spre stinga,VSH crescut
Leucocitoza , neutrofilie cu
deviere spre stinga,VSH
>10% celule
,,albastre
crescut
X. DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n consideraie:
Acuzele la internare: Odinofagie-dureri in timpul actului de deglutitie,
secretii nazale cu caracter mucopurule, in cantitati moderate, febra-39 oC,
inapetenta, slabiciune generala, cefalee ;
Acuze in ziua curatiei: febra- 37oC, slabiciune generala, scaderea poftei de
mancare;
Datele anamnesticului actualei boli:
Pacienta se consider bolnav de pe data de 22 martie, cnd au aprut
primele semne de boal: debut acut cu febr 38 oC, dureri n gt i la
deglutiie,frisoane,cefalee,slbiciune general.A doua zi febra a crescut pn
la 39oC,mama observnd mrirea amigdalelor n volum.I/a administrat
paracetamol,efectul ns fiind de scurt durat.Pe 23 martie,seara a solicitat
serviciul medical de urgen. In urma acuzelor de mai sus a fost adus de
urgen la spitalul de boli infecioase pentru copii, i s-a acordat asistena
medical necesar i s-a decis internarea n spital pentru diagnostic si
tratament.
Antecedentele patologice:
Copilul suport des, n fiecare an, IRA, amigdalite.
Datele obiective:
Starea general este de gravitate medie.
Contiina clar, se orienteaz n timp i spaiu.
Pozitia bolnavului este activa.
Dispozitia- copilul este indispus.
Somnul este nelinistit.
Culoarea sclerelor si mucoaselor vizibile este obisnuita, tegumentele
palide curate.
Temperatura 37C, extremitile calde
Tegumente umede, elastice, turgor pastrat
Se palpeaza ganglionii limfatici cervicali anteriori.
Status local:
Istmul faringian este hiperemiat,pe margini cu edemaiere uoar, curat, fr
depuneri, fisuri sau ulceraii; amigdalele palatine sunt hipertrofiate gr.II, cu
depuneri purulente, de culoare alb-galbui n lacune, bilateral.
Analiza general a sngelui:
- se constat leucocitoz cu neutrofilie, VSH accelerat - modificri specifice
pentru infecia bacterian. Hemoglobina este sczut,indicele de culoare
sczut - semne pentru anemie fierodeficitar gr.I.
Analiza biochimic a sngelui
-se constat micorarea Fe seric-semne de anemie gr.I.
XVI. EPICRIZA.
Pacienta Neculi Ecaterina, de 9 ani, din or. Chisinau, se interneaza pe data de
23.03.2016 n sectia 2 Spitalul de Boli Infectioase pentru copii, cu urmatoarele
fiecare