TRAHEOSTOMIA

Traheostomia reprezint scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare

(supratraheale) cu ajutorul unei canule speciale introdus n trahee printr-o
stom creat chirurgical, pentru a realiza o comunicare ntre cavitatea traheal
i aerul atmosferic, permind astfel ventilaia.
Traheostomia reprezint tratamentul chirurgical n urgen al disfunciei
ventilatorii acute (prin obstrucia cilor respiratorii superioare) sau se efectueaz
cu indicaii bine precizate ntr-o serie de afeciuni care necesit restabilirea unei
ventilaii adecvate iar IOT este contraindicat.
Prin aceast derivaie orificiul glotic (care realizeaz gradientul presional din
cavitatea traheal) este scurtcircuitat, presiunea intratraheal din timpul
inspirului devenind egal cu cea din expir i, implicit, gradientul presiunii
intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat.
De asemenea scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare determin reducerea
semnificativ a spaiului mort inducnd creterea presiunii pariale a oxigenului
n aerul alveolar.
Scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare (CRS) elimin filtrarea,
umidificarea i nclzirea aerului inspirat, favoriznd infecia i necesit o
supraveghere calificat.
Indicaiile traheostomiei
A. Obstrucia cilor respiratorii superioare (CRS) din cursul:
1. traumatismelor masivului facial;
2.arsuri ale feei i gtului incluznd CRS;
3. afeciuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spnzurare fractura cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecioase
(difteria, etc.), afeciuni alergice (spasm glotic,edem glotic, etc.);
4. corpi strini reinui la nivelul cilor respiratorii superioare.
B. Afeciuni traheo-bronice:
1. traheomalacia;
2. traumatismele traheei (contuzii, plgi);
3. inundaia arborelui traheobronic (snge, aspirarea accidental a coninutului
gastric regurgitat sau secreii traheobronice neexpectorate prin tuse ineficient
etc).
C. Afeciuni toraco i pleuro-pulmonare
1. traumatisme toraco i pleuro-pulmonare grave;
(hidropneumotorax sufocant rebel)
2. afeciuni pulmonare supraacute sau afeciuni cronice acutizate (cord pulmonar
cronic acutizat).
D. Afeciuni cranio-cerebrale i vertebrale nsoite de com i la care intubaia
orotraheal necesar ventilaiei adecvate este contraindicat (leziuni, inclusiv
rigiditatea coloanei cervicale, cifoz, distrucii ale masivului facial, edem glotic,
etc).

E. Afeciuni neurologice care afecteaz ventilaia: polimiozite, poliomielit,

radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (ru epileptic,
intoxicaii cu substane convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaia
prelungit nu se poate realiza altfel.
F. Traheostomia ca indicaie anestezic (pentru efectuarea anesteziei generale)
necesar urmtoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:
1. pacieni care necesit toracotomie bilateral sau pe pulmon unic;
2. pacieni care necesit laringectomie;
3. pacieni care necesit intervenii pe masivul facial;
4. bolnavi cu mare deficit ventilator;
5. sindromul Mendelson;
6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
7. ventilaia mecanic de lung durat (care necesit meninerea intubaiei
traheale peste 10 zile.
Materialul necesar
soluii antiseptice necesare aseptizrii regiunii (tinctura de iod);
soluii anestezice: xilin 1% (anestezia locoregional) sau trus de
intubaie traheal mpreun cu aparatura necesar efecturii supravegherii
bolnavului, n anestezia general (intervenia se execut n sala de
operaie);
materialul moale steril: comprese, mee, cmpuri, mnui i echipament
steril pentru chirurg i ajutoare;
instrumentar steril: bisturiu, foarfece, deprttoare Farabeuf, pense
anatomice, chirurgicale, hemostatice, ace, portac, material pentru sutur;
canule de traheostomie (confecionate din argint, policlorur de vinil,
polietilen siliconat, cauciuc mineralizat, etc.), alctuite din 2 piese
(mascul i femel) prevzute cu dispozitiv de fixare (manet solid,
manet autogonflabil etc.) tip Portex, Vigon, Shiley, etc, sau canule fr
balona de etaneizare (tip Krishaber sau model ICPCM Bucureti);
dispozitiv de aspiraie traheal.
Tehnica
A. Cricotirotomia (coniotomia)
1. Pacientul se afl n decubitus dorsal cu capul n hiperextensie; se aseptizeaz
tegumentele regiunii i se pregtete cmpul operator.
2. Se repereaz palpator membrana cricotiroidian (ntre cartilajul tiroid i
cricoid) i se practic anestezia local corespunztoare topografic viitoarei
incizii (dac bolnavul este n com nu necesit anestezie).
3. Incizia pe linia median (vertical), lung de 4 cm a tegumentelor, esutului
celular subcutanat i muchiului pielos al gtului, aponevroza cervical
superficial i mijlocie, concomitent cu efectuarea hemostazei.
4. Meninerea deprtat a marginilor plgii cu deprttoarele Farabenf i
expunerea membranei cricotiroidiene care se incizeaz transversal,
ptrunzndu-se astfel prin cavitatea infraglotic a laringelui n trahee.

5. Prin brea creat chirurgical se introduce o pens chirurgical (sau mnerul

bisturiului) care o menine deschis i permite efectuarea aspiraiei traheei,
utiliznd o sond din material plastic adaptat sistemului de aspiraie.
6. Se introduce canula de traheostomie i se asigur etaneizarea acesteia la
calea respiratorie (umflarea manetei de etaneizare etc.) (dac este utilizat
trusa de minitraheostomie se introduce mai nti mandrenul prin brea creat
apoi, ghidat de mandren, se introduce canula).
7. Se fixeaz canula la tegumentele regiunii i se aplic un pansament care las
liber orificiul exterior al canulei.
B. Cricotirostomia pe ac
Se efectueaz n condiiile unei urgene maxime urmat, imediat ce starea
bolnavului o permite, de o cricotirotomie sau traheostomie.
Dup aseptizarea tegumentelor i reperarea palpatorie a membranei
cricotiroidiene se ptrunde cu un ac gros (de puncie) ataat la o sering, prin
piele, esutul celular subcutanat cu muchiul pielos al gtului, rafeul aponevrotic
median i membrana cricotiroidian, n cavitatea infraglotic a laringelui (care
comunic liber cu traheea).
Ptrunderea vrfului acului n calea respiratorie se confirm prin aspirarea
aerului n sering.
Se poate lsa acul pe loc (fixat cu benzi adezive pentru a nu se deplasa) sau,
ghidai de ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plastic
prin cavitatea subglotic a laringelui n trahee).
Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac,
paralel cu primul necesar exhalaiei.
C. Traheostomia
1. Bolnavul se afl pe masa de operaie n decubitus dorsal, cu capul n
hiperextensie, dup aseptizarea tegumentelor regiunii se separ cmpul
operator; n paralel se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic pentru a avea
accesul la o ven asigurat.
2. Anestezia de preferat (atunci cnd este posibil) este anestezia general cu
intubaie orotraheal; cnd aceasta este contraindicat sau nu se poate efectua
(obstrucia cilor respiratorii superioare, distrucii ale masivului facial, etc.)
se practic anestezia locoregional cu xilin 1%.
Bolnavul aflat n com nu necesit anestezie.
3. Dup reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul minii stngi,
meminnd laringele ntre police i medius) se execut incizia median
(vertical) a tegumentelor pe o lungime de aproximativ 6 cm ntre cartilajul
cricoid i incizura suprasternal.
4. Incizia esutului celular subcutanat i a muchiului pielos al gtului,
concomitent cu efectuarea hemostazei (n loja suprasternal va fi identificat,
disecat i secionat ntre ligaturi comunicanta ntre venele jugulare
anterioare); incizia median (la nivelul rafeului aponevrotic) a aponevrozei

cervicale superficiale i mijlocii, printre muchii sternocleidohidian i

sternotiroidian.
5. Se expune istmul tiroidian ndeprtnd cu deprttoarele Farabeuf marginile
planurilor incizate i se secioneaz ntre dou pense hemostatice (Kocher)
dup seciunea ntre ligaturi a arcadelor vasculare supraistmic i subistmic
(dac istmul tiroidian este slab reprezentat, se poate pstra, executnd o
traheostomie supraistmic).
6. Expunerea feei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (i a
capsulei peritiroidiene) corespunztor inelelor 2-3-4 traheale.
Se aplic un fir de reper trecut prin al doilea inel traheal, cu ajutorul cruia se
execut o traciune uoar (n scop de a menine n poziie) a traheei,
manevr care faciliteaz incizia orizontal a peretelui anterior traheal ntre al
doilea i al treilea inel traheal; incizia orizontal poate fi completat cu cte o
incizie vertical la fiecare extremitate a inciziei orizontale i perpendiculare
pe aceasta a inelului trei i, cnd necesitatea o impune, a inelului patru,
creindu-se un lambou n form de "U".
Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel traheal, expunndu-se (prin
traciunea uoar a firelor de reper) brea traheal creat chirurgical.
7. Dac bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal pn cnd vrful
acestuia ajunge deasupra breei (la nivelul cartilagului cricoid), manevr care
permite aspiraia secreiilor i eventual a sngelui din trahee i apoi
introducerea canulei de traheostomie prin micri blnde de rotaie i
mpingere progresiv prin brea traheal.
Canula (cu un calibru corespunztor dimensiunilor traheei - se alege diametrul
compatibil maxim) este orientat iniial cu concavitatea spre operator (care
de regul este aezat n dreapta bolnavului) apoi dup depirea breei
traheale, canula este rotit cu concavitatea ventro-caudal, n plan median;
canula se etaneizeaz la peretele traheal prin umflarea balonaului de
etaneizare (presiunea din balonaeste de aproximativ 25 mm Hg).
Balonul se dezumfl i se reumfl la fiecare 2 ore pentru a preveni leziunile
mucoasei traheei.
8. Refacerea anatomic a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene avnd
grij ca sutura cutanat s permit drenajul secreiilor i eventual al aerului,
prin trecerea firelor la intervale mai mari.
9. Pansamentul plgii las orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixat fie
la piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o me n jurul gtului; se asigur
umidifierea aerului inspirat cu ajutorul unui strat de tifon umed.
10.Examenul radiologic la sfritul traheostomiei este obligatoriu i verific
poziia corect a canulei endotraheal, excluznd n acelai timp eventualele
complicaii (emfizem mediastinal, pneumotorax etc.).
11.Periodic, canula de traheostomie se schimb (datorit depunerilor de secreii
care diminueaz lumenul acesteia); dac am utilizat o canul dubl se
schimb (zilnic) numai piesa intern (reutilizabil, dup curirea mecanic i
sterilizare); schimbarea canulei simple, presupune repetarea timpilor (n
ordine invers la suprimarea acesteia) avnd grij s aspirm secreiile i s

oxigenm corespunztor bolnavul, att nainte ct i dup terminarea

manevrelor. Prentmpinarea reflexelor vagale se realizeaz cu atropin (1
mg s.c.).
Incidente i accidente
disecia i expunerea peretelui anterior al traheei dificil datorit poziiei
incorecte a pacientului sau necunoaterii anatomiei regiunii n detaliu;
lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de la baza gtului
cu hemoragie secundar uneori greu de stpnit sau/i a emboliei gazoase;
lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului
mediastinal;
lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o
tehnic deficitar sau manevre intempestive;
aspirarea sngelui n trahee;
aritmii, stop cardiorespirator.
Complicaii
*
infecia (bronhopneumonia) datorat nerespectrii regulilor de asepsie i
antisepsie sau unei tehnici deficitare (aspiraia incomplet, neschimbarea la timp
a canulei, etc.);
*
leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorit nerespectrii tehnicii
de dezumflare/reumflare a balonaului);
*
leziuni vasculare secundare (comprimare prelungit a unui vas de ctre
canul sau cderea unei escare parietale vasculare, etc.) cu hemoragii
postoperatorii care necesit intervenia chirurgical n scop hemostatic;
*
ventilaie deficitar datorit poziiei incorecte a vrfului canulei (de la
nceput sau ulterior) care se sprijin pe carin sau chiar intubeaz o bronhie
principal, inducnd atelectazierea pulmonului controlateral impunnd
repoziionarea urgent a canulei;
*
fistula eso-traheal datorat defectelor de tehnic sau leziunilor de
decubitus ignorate;
*
stenoza traheal - complicaie la distan, care survine fie la nivelul
balonaului de etaneizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioas
dup decanulare.
Observaie: Pacientul purttor al unei traheostome definitive trebuie iniiat n
privina ngrjirii traheostomei (toaleta local, umidifierea aerului inspirat,
schimbarea canulei etc.).
Decanularea se efectueaz dup dispariia cauzei care a impus traheostomia,
pacientul fiind pregtit progresiv prin utilizarea de canule din ce n ce mai mici,
ventilaia fiind posibil i cu traheostoma nchis.