CANALUL MOALE

OBSTETRICAL

Canalul moale este alcatuit din formatiuni musculoaponevrotice, situate n interiorul bazinului osos.
Acesta este format din: col uterin, vagin si vulva.
Se pot considera, la nivelul canalului moale :
- o strmtoare superioara
alcatuita din col care se
continua cu istmul uterin ;
- o strmtoare inferioara, orificiul vulvar nconjurat de
muschii bulbo-cavernosi si ischio-cavernosi,
iar vaginul ar constitui escavatia canalului moale.

1.

Colul uterin

Colul uterin (numit si extremitatea inferioara a uterului)

se afla in prelungirea istmului (care continua inferior corpul
uterului).
Normal, intre axul corpului uterin si axul colului exista
un unghi de anteflexie, iar intre axul corpului si colului si axul
pelvisului, exista un unghi de anteversiune.
Patologic, pot exista abateri de la aceste unghiuri,
uterul putand fi deviat in: retroversiune, retroflexie si
lateroversiune.
Pe circumferinta colului uterin se inserva vaginul, care
urca mai sus pe fata posterioara a colului. Datorita acestei
insertii, colul uterin prezinta o portiune supravaginala si alta
vaginala care proemina in cavitatea vaginului. Partile
vaginala si supravaginala nu sunt invelite la exterior in
peritoneu (spre deosebire de restul uterului, formand la
exterior ligamentele late ale uterului). Endometrul (mucoasa
uterina interna) este bogata in glande tubare care patrund
pana in miometru. Glandele colului (cervicale) sunt mult mai
largi si ramificate comparativ cu glandele uterine.
Macroscopic, mucoasa cervicala (sau a colului uterin)
formeaza numeroase cute transversale, denumite plici
palmate.

Mucoasa
colului
uterin
nu
sufera
modificari
descuamative, in schimb mucusul secretat de glandele
cervicale in faza proliferativa
( ziua a 5-a ziua a 14-a cand endometrul se ingroasa rapid,
devine mai vascularizat iar glandele se alungesc), devine
mai fluid si mai alcalin in perioada ovulatiei permitand
supravietuirea spermatozoizilor; in faza progesteronica (ziua
a 14-a ziua a 28-a se produce secretia ovariana de
progesteron in prezenta corpului galben) mucusul cervical
deminua cantitativ, se ingroasa si isi schimba caracterele
fizice si chimice.
Patologia colului uterin
1. Chisturile de retentie(Naboth)
Apar in zone de metaplazie activa. Nu se stie exact
daca ele apar prin neo-formare glandulara sau metaplazie
scuamoasa a unei glande cervicale deja existente. Rezultatul
este ocluzia canalului glandular si formarea unui chist
mucinos de retentie.
Majoritatea chisturilor de retentie nu necesita terapie.
Uneori,
formatiunile
de
dimensiuni
mari
necesita
deschiderea si cauterizarea camasii chistului, pentru
impiedicarea recidivei.
2.Condiloamele acuminate
Pot lua aspecte variate, dar in general apar ca
formatiuni unice sau multiple, getante, bine delimitate, mai
albicioase
decat
restul
suprafetei
exocervicale
cu
vascularizatie vizibila (colposcopic) prin transparenta.
Este o manifestare a prezentei papilloma virus uman.
Tratament: excizie, crioterapia, vaporizarea laser si
rezectia electrica cu ansa diatermica.
3.Papiloamele scuamoase
Aceste leziuni sunt originare de la nivelul nilului
exocolului. Sunt tumori relativ rare, sub un centimetru
diametru, dar cresc progresiv daca nu sunt excizate. Datorita
potentialului malign, colposcopia si evaluarea histopatologica dupa biopsieeste obligatorie in evaluare si teratie.

Excizia poate fi chirurgicala, prin vaporizare laser, in functie

de dimensiune si localizarea cervicala
4. Leiomioamele cervicale
Sunt subseroare (sub epiteliul exocervical), intramurale
si submucoase (cu evolutie catre canalul cervical). Dimensiunile
lor sunt variabile si pot modifica traiectul canalului cervical sau
fornixul vaginal. Excizia presupune proceduri chirugicale datorita
evolutiei catre rect si ureter. Histerectomia poate fi luata in
consideratie ca optiune terapeutica in anume circumstante.

5. Adenomioza
Histologic, leziunea de adenomioza cervicala este
caracterizata prin structuri epiteliale cilindrice inconjurate de
stroma fibromusculara. Diagnosticul este histopatologic si rezulta
in urma biopsiei sau pe piesa de histerectomie totala.
6. Polipii endocervicali
Acestia sunt leziuni frecvente ale colului si aproape
intotdeauna benigne. In mod obisnuit sunt diagnosticati prin
inspectie, in momentul in care dezvoltarea lor ii face sa prolabeze
prin orificiul extern cervical . Manifestarea lor majora este
sangerarea, de obicei cu caracter provocat, dar si spontan. Pot fi
confundati cu polipii endometriali.
7. Cancerul de col uterin
CCU insumeaza 44% din totalul neoplaziilor genitale
feminine. Acesta se poate examina clinic, colposcopic si citologic.
Factorii de risc
- factorii endocrini: riscul apare in adolescenta si continua
pana in jurul varstei de 50 de ani (sugereaza posibilitatea ca
hormonii reproductivi sa fie implicati). La bolnavele de CCU
este mai frecvent intalnit un grad de intarziere in instalarea
menopauzei, de unde rezulta i prelungire a perioadei de
premenopauza, perioada de furtuna hormonala, care ar

putea fi incriminata in pregatirea terenului pentru aparitia

unei cancer invaziv.
- varsta: repartitia CCU pe grupe de varsta urmeaza o curba
ascendenta incepand cu decada 20-29 de ani, cu un maxim
in decada 45-54 de ani.
- genetici
- fumatul: componenti ai tutunului cu un inalt grad de
mutagenitate au fost gasite in mucusul cervical, sugerand un
eventual mecanism biologic in aparitia acestui tip de cancer.
- dieta: s-a evidentiat rolul protector al beta-carotenului, al
vitaminei C si acidului folic.
- imunosupresia: a fost remarcata o frecventa mai ridicata
a neoplaziei intraepiteliale cervicale la femeile care au primit
medicatie imunosupresiva dupa un transplant. Corelatia
ramane inca nedemonstrata.
- antecedente obstetricale: CCU asociat cu sarcina.
Avorturile nu se coreleaza cu numarul de cazuri de CCU.
- displazii severe: - leziuni traumatice (rupturi de col uterin
la nastere, nesuturate, cicatriate vicios cu producere de
infectii cronice sau a unei spine iritative mecanice)
- leziuni inflamatorii (cervicitele acute, dar
in special cele cronice: erozive, ulcerate, ulcero-vegetante,
scleroase)
- leziuni distrofice (displazii)
- polipii cervicali mucosi si fibrosi
-

Examenul clinic
Anamneza
Examinarea pe masa ginecologica
Examinarea rectala
Prelevarea de secretii
Colposcopia
Biopsia
Inspectia mamara si palpare
Examenul Papanicolau
Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea
frotiului citologic se poate prezenta in 5 clase, dupa gradul
de deviere citologica de la cel normal:
CLASA I celule normale

CLASA II celule cu modificari atipice benigne (celule

epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, PMN,
limfocite, histiocite, etc.)
CLASA III citologie sugestiva dar neconcludenta pentru
malignitate
CLASA IV citologie puternic sugestiva pentru malignitate
(celule tumorale maligne in numar redus)
CLASA V citologie concludenta pentru malignitate (celule
maligne in placarde)
Colposcopia
Este o metoda optica de examinare a colului uterin cu
ajutorul colposcopului, ce mareste imaginea de 10-40 de ori.
Fazele examenului colposcopic:
- examenul exocolului si a partii accesibile a canalului
cervical
- examinarea fundurilor de sac vaginale
- examinarea peretilor vaginului si a vulvei

2.

Vaginul

Vagina este un organ cavitar de forma unui tub turtit in sens

antero-posterior, care la extremitatea superioara se insera
pe colul uterin iar inferior, prin orificiul vaginal, se deschide
in spatiul dintre labiile mici denumit vestibulul vaginului. La
limita dintre orificiul vaginal si vestibulul vaginului se afla o
membrana denumita himen care inchide incomplet acest
orficiu. Resturile himenului dupa prima nastere poarta
numele de caruncule himenale.
Lungime: 7 8 cm
La insertia pe colul uterin, intre peretii vaginului si col se afla
fundul sau fornixul vaginului subimpartit in fornix anterior,
posterior si lateral, drept si stang. Fornixul posterior este mai
adanc deoarece peretele posterior al vaginului se insera pe
col mai sus decat cel anterior.
Raporturi:
Anterior prin peretele anterior, cu fundul vezicii urinare si
cu uretra
Posterior prin peretele posterior, cu rectul

Superior fornixul posterior, cu excavatia rectouterina

sau fundul de sac Douglas, unde peritoneul este in contact
cu peretele vaginal
Structura: peretele vaginal este mult mai subtire decat
peretele uterin si este alcatuit din:
a) Adventicea la exterior, formata din tesut conjunctiv
b) Tunica musculara tesut muscular neted, mai gros in
peretele anterior, format in special din fibre circulare
c) Mucoasa epiteliu pavimentos stratificat, prezentand
pe cei doi pereti niste creste transversale (rugae
vaginales) si cate o creasta longitudinala denumita
columna rugarum, dintre care cea anterioara se
termina sub orificiul extern al uretrei printr-o
proeminenta numita carina uretrala.
Vascularizatia: este asigurata de ramuri vaginale provenite
din :
a. uterina
a. rectala mijlocie
a. vezicala inferioara
a. rusinoasa interna
Limfaticele: merg la gg. iliaci interni (pentru portiunea
superioara) iar la cei inghinali (pentru portiunea inferioara).
Inervatia: provine din plexul hipogastric si nervul pelvic, care
dau ramuri ce formeaza un plex perivaginal. Sensibilitatea
termica si dureroasa sunt diminuate la nivelul vaginului.

3.Vulva
Vulva este organul genital extern, alcatuit din doua cute
perechi ale tegumentului cu directie sagitala (anteroposterioara) si denumite labii.
Labiile mari, situate lateral, marginesc intre ele fanta
sagitala a vulvei, denumita rima pudendi. Ele se unesc
anterior la nivelul muntelui lui Venus, posterior la distanta
mica de anus, formand comisurile anterioara si posterioara.
La comisura posterioara, labiile mari se leaga intre ele printro plica transversala, usor concava anterior, denumita fraul
labiilor mari.
Labiile mici sunt situate medial de cele mari, au directie
paralele cu precedentele si marginesc intre ele, pe linia

mediana, vestibulul vaginei. Au culoare roz-rosie si se unesc

posterior cu fraul labiilor mari. Labiile mici se unesc intre ele
anterior de clitoris, formand preputul clitorisului, si tot de
la ele pleaca doua plici mediale ce se intalnesc pe fata
posterioara a clitorisului care alcatuiesc fraul clitorisului.
Fata mediala a acestora este invelita de mucoasa care
poseda glande vestibulare mici cu secretie mucoasa.
Organele erectile ale vulvei sunt reprezentate de : bulbii
vestibulari si clitoris.
a) Bulbii vestibulari sunt formatiuni erectile ce corespund
corpului cavernos al uretrei la barbat si sunt situati in
partea profunda sau baza labiilor mari. Au forma de
potcoava cu deschiderea situata posterior si extremitatile
umflate. Dupa ce inconjoara o parte din circumferinta
orificiului vaginal si orificiul extern al uretrei, unesc pe
linia mediana imediat posterior de clitoris, de care se
leaga printr-un plex venos. Extremitatile lor posterioare
sunt acoperite de muschiul bulbocavernos iar lateral vin in
raport cu radacina clitorisului.
b) Clitorisul organ erectil, acoperit de corpii cavernosi ai
clitorisului, care prin radacina lor se prind pe ramurile
ischiopubiene ale osului coxal. Ei se unesc pe linia
mediana fuzionandu-si albugineea si formeaza corpul
clitorisului, legat de simfiza pubianaprin ligamentul
suspensor. Corpul se termina cu glandul, caruia labiile mici
ii formeaza un preput prin unirea lor anterior de clitoris. In
santul dintre gland si preput se deschid glandele sebacee.
Glandele vestibulare mari (Bartholin) sunt doua glande de
marimea unui bob de fasole, situate in partea posterioara a
bazei labiilor mari. Canalul lor de excretie (1-2 cm), strabate
baza labiilor mici si se deschide intre vestibul si himen.
Vascularizatia: este asigurata de ramuri ale arterei
rusinoase interne precum:
- a. dorsala a clitorisului
- a. profunda a clitorisului
- a. vestibulare
Venele sunt tributare v. iliace interne si v. epigastrice
inferioare
Limfaticele dreneaza limfa la grupul gg. inghinali.

Inervatia este data de:

- n. rusinos intern
- n. ilioinghinal
- n. pelvic (vegetativ)
Patologia vulvei si vaginului
1. Vulvovaginitele
Sunt inflamatiile mucoasei vaginale datorita unor agenti
patogeni cu transmitere sexuala sau agenti ce apartin
florei oportuniste (comensuale), dar si datorita unor factori
chimici, mecanici, alergici, hormonali sau deficiente de
igiena intima
a. Vulvovaginita trichomoniazica
1. Agent etiologic : Trichomonas vaginalis (parazit
unicellular flagelat)
2. Transmitere: de la barbat, purtator sanatos
3. Diagnostic:
Clinic: - scurgere spumoasa galben-verzuie
- usturimi
- dispareunie
Paraclinic: - pH>5,5
- examenul frotiurilor colorate Giemsa
- culturi
4. Tratament : pentru ambii parteneri
- Metronidazol : tb. 250mg si ovule 500mg (1 tb x 3/zi ,
10 zile)
- Tinidazol: tb. 500 mg (4 tb /zi doza unica, repetare la
10 zile)
b. Candicoza vaginala
1. Agent etiologic : Candida albicans
2. Factori
de
risc:
tratament
cu
antibiotice,
corticosteroizi, citostatice, diabet, sarcina, SIDA-HIV
3. Diagnostic:
Clinic: - prurit, usturime, leziuni de grataj
- leucoree caracteristica - alb-grunjoasa,
branzoasa

- dispareunie
Paraclinic: - examenul preparatului proaspat pe lama
- examenul frotiurilor colorate Giemsa
- culturi pe mediul Saburaud
4. Tratament : pentru ambii parteneri
- Stamicin : 500.000 UI: 1 tb x 3/zi
- Diflucan: 150 mg: 1 tb/priza unica
- Clotrimazol: comprimate vaginale 100 mg (1
ovul/seara 12 ovule)
- Lomexim 600: ovule (1 ovul/ seara cazuri incipiente; 1
ovul la 3 zile pentru candidozele cronice)
c. Chlamidiaza
1. Agent etiologic : Chlamydia trachomatis (serotipurile
L1, L2, L3)
2. Forme: - inaparente clinic
- cervicite mucopurulente
- sindrom uretral acut (disurie cu uroculturi
sterile)
- Sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita)
- sterilitate prin obstructive tubara
- rupere prematura de membrane si
endometrita
postpartum
3. Diagnostic:
- teste rapide din secretii patologice (pun in
evidenta anticorpi monoclonali)
4. Tratament : la ambii parteneri
- Tetraciclina : 4 x 500mg/zi 10 zile
- Eritromicina: 4 x 500mg/zi 10 zile
- Doxiciclina: 2 x 100mg/zi 7-10 zile
- Josamicina: 2 x 500mg/zi 10 zile
d. Gonoreea (boala cu transmitere sexuala)
1. Agent etiologic : Neisseria gonorrhoeae (diplococ)
2. Diagnostic clinic:
- la barbat: polakiurie, disurie, secretie
uretrala purulenta

- la femei: secretie vaginala galben-verzuie,

purulenta sau asimptomatic
3. Diagnostic paraclinic:
- culturi pe mediu Thayer-Martin
(Cantacuzino)
3. Forme clinice:
- bartolinitele sau abscesele glandei Bartholin
- faringita gonococica: disfagie, disfonie
- forme inalte: peritonita gonococica+salpingita
sau perihepatita
4. Tratament : la ambii parteneri
- Spectinomicina 4g, per os (2 g. partener)
- Rifampicina 900 mg
- Vibramicina 300 mg
- Amoxicilina 3g + Probenecid (intarzie elimnarea
urinara a ampicilinei)
- Ampicilina 3g (doza unica) im + 1g Probenecid
e. Vaginita nespecifica (vaginita cu anaerobi)
1. Agentul etiologic : Bacterioides species (anaerob G-)
asociat cu Gardnerella vaginalis
2. Diagnostic:
Clinic: leucoree abundenta, gri-cenusie, miros fetid
de peste alterat
Paraclinic: examen microscopic al preparatului
proaspat evidentiaza celule cu margini prajite
sau in ghem de ata
3. Tratament:
- Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
- Clindamicina 300mg x 2/zi, 7 zile (si in sarcina)

2. Herpesul genital
1. Etiologie: Herpes simplex tip II si I
2. Incubatie: 7 zile de la contactul sexual
3. Diagnostic:
a. Clinic: - vezicule care se transfroma in ulceratii

- febra, mialgii, adenopatii

regionale
- herpes catamenial apare in
timpul menstruatiei
- recidivele pot aparea intre 25-350 zile
de la primoinfectie
b. Paraclinic: - frotiuri (celule cu incluziuni
intranucleare)
- culturi din vezicule
- infectarea nou-nascutului la nastere
(mortalitate pana la 50%) recomandare: cezariana
4. Tratament :
- Aciclovir (4 x tb 200mg x4/zi, 7 zile)
- Algocalmin, Piafen (analgezic)
3. Infectia cu Papiloma Virus
1. Etiologie: HPV
2. Diagnostic:
a. Clinic: - Condyloma acuminata: micropapule roz
sau excrescente filiforme cresc si realizeaza
tumoretele pediculare, conopidiforme, cu baza
de implantare larga.
3. Tratament:
- aplicatii cu Podofilina 20% in afara sarcinii
- diatermie/laser vegetatii voluminoase sau in sarcina
4. BTS mai rare
- Infectii cu Mycoplasma hominis
- Sancrul moale Hemophylus ducreyi
5. Leziunile albe ale vulvei
Sunt rezultatul proceselor de depigmentare cu
pierderea sau distrugerea capacitatii melanocitelor de la produce
melanina, hiperkeratoza sau scleroza vaselor ce deservesc pielea.
Clasificare:
- Distrofia hiperplastica (cu/fara atipii)
- Lichen scleros
- Distrofia mixta (cu/fara atipii)
Clasificarea atipiilor:

- VIN I displazia mica

- VIN II displazia moderata
- VIN III carcinoma in situ
VIN=Vulvar Intraephitelial neoplastia
a. Distrofia hiperplastica
1.Include:
- vulvita hipertrofica
- lichenul simplex cronic
- neurodermatita
2. Aspectul microscopic :
- hiperkeratoza
- inflamatia dermica
3. Biopsia stabileste prezenta/absenta atipiilor
4. Tratament:
- corticosteroizi topici
- acid boric
b. Lichenul scleros
1. Prezenta leziunii: gat, axila, extremitati dar aceasta
poate fi prezenta initial la nivelul vulvei
Pielea este acoperita cu papule albe
2. Histologic:
- epiteliu subtire asociat cu hiperkeratoza
- zona subepiteliala colagenizata
- celule inflamatorii
3. Tratament :
- aplicatii cu preparat 2% testosteron in lanolina
zilnic pana simptomatologia e tinuta sub control
- utilizare intermitenta de crema cu corticosteroizi
daca simptomatologia persista
- vulvectomia nu realizeaza eradicarea bolii
c. Distrofia mixta
Prezenta atat a lichenului scleros cat si a distrofiei
hiperplastice
Sunt necesare multiple biopsii
Tratament: topic agresiv cu alternare de testosteron si
corticosteroizi

d. Carcinomul in situ
Este neoplazia intraepiteliala
Reprezinta pierderea arhitecturii epiteliale fara a
include starturile keratinizate si parakeratinizate
Leziunile pot fi albe, rosii sau pigmentate, unifocale sau
multifocale, discrete sau coalescente
Relatia cu cancerul invaziv nu este una stransa.
6. Lichenul plan (dermatoza inflamatorie)
1. Etiologie: necunoscuta
2. Diagnostic clinic:
- multiple papule mici, poligonale, de culoare violacee
- leziunile vulvare sunt insotite de leziuni in alte zone
- exista o relatie cu raspunsul autoimun mediat celular
3. Confirmare diagnostic: biopsie
4. Tratament: leziunile vulvare sunt deseori refractare la
tratamentul cu steroizi
7. Psoriazisul (dermatoza inflamatorie)
1. Etiologie: necunoscuta
2. Diagnostic clinic:
- leziunile sunt prezente la nivelul vulvei, scalpului,
unghiilor, zona sacrata
3. Confirmare diagnostic: biopsie
4. Tratament: corticosteroizi (topic)
8. Neurodermatita (dermatita atopica si lichenul simplex
cronic)
1. Diagnostic clinic:
- inflamatie
- excoriatie
- lichenificare
- hiperpigmentare sau hipopigmentare
-hiperkeratoza confuzie cu alte distrofii
2. Tratament: - tranchilizante
- antihistaminice

- sedative
- 1% triamcinolon
9. Nevus verrucosus (papiloma dermica)
1. Diagnostic clinic:
- leziunea poate fi unica sau multipla
2. Histologic: hiperkeratoza cu acantoza
3. Tratament: excizie
10. Lipomul
Tumora benigna ce provine din tesutul gras al labiilor mari
sau al muntelui lui Venus. Este nedureroasa. Pot ajunge la
dimensiuni gigant de 10-12 cm.
1. Histologic:
- tesut gras normal
- liposarcomul este foarte rar
2. Tratament: excizie
11. Fibromul
Nodul ferm pe labile mari care poate creste in dimensiuni si
dezvolta un pedicul.
1. Histologic:
- ca orice dermatofibrom
2. Tratament: excizie
12. Hidradenomul
Tumora benigna glandura cu o dezvoltare lenta.
1. Histologic: similara adenocarcinomului
2. Tratament: excizie si biopsie
13. Tumorile maligne
Cele mai comune sunt: carcinomul labiilor mari, labiilor mici
si vestibulului.
Rare: - cancerul clitoridian
- adenocarcinomul glandelor Bartholin
- adenocarcinomul glandelor sudoripare
- sarcomul

- melanomul malign
- teratomul
- boala Paget

a. Cancerul vulvar
1. Incidenta: 3-5% din totalul cancerelor genital
2. Factori de risc:
-varsta peste 50 de ani (incidenta maxima 65 de
ani)
-boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate,
ateroscleroza
3. Etiologie: necunoscuta
4. Factori favorizanti:
- infectia cu Papilloma Virus tip 16 si 18
- existenta condiloamelor plane vulvare
5. Anatomia patologica:
5.1. Tumori primare
- carcinom epitelial scuamos epidermoid (pe
labia mare, apoi clitorisul si vestibulul uretra poate fi invadata)
- adenocarcinomul (intereseaza glandele
Bartholin)
- sarcomul (foarte rar)
- melanomul
5.2. Tumori secundare
- ale unor cancere genital (frecv.
Coriocarcinomul) sau renale (mai rar)
In aproximativ 60% din cazuri pe leziuni distrofice
preexistente (leziuni precanceroase vulvare sau neoplazii vulvare
intraepiteliale)
b. Melanomul vulvar
1. Incidenta: maxima 55-60 de ani
2. Semne locale: - prurit
- arsura
- tumora palpabila cu pigmentatie
accentuate, ulcerate

3. Tratament: vulvectomie totala si limfadenotomie

c. Cancerul vaginului
1. Incidenta: 1-2 % din cancerele genital
2. 80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari,
cu celule mici si intermediare
3. Adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau
din leziunile endometriozice ale vaginului
4. La fetite, exista o forma particulara de sarcom
(sarcomul botriod) diagnosticat in primii 5 ani de viata.
d. Melanomul vaginal
1. 2-3% din cancerele vaginale
2. Apare la femei in varsta cu sangerare vaginala si are
evolutie rapida
3. Macroscopic: tumora polipoida, cu tendinta de necroza
si sangerare
4. Diagnosticul pozitiv: examen histologic
5. Evolutie: grava
6. Tratament : exanteratia