Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Radiologiehh
Radiologiehh
IMAGISTICA MEDICALA
A TUBULUI DIGESTIV SI A GLANDELOR
ANEXE
TUDOR VASILE
Examenul radiologic al tubului digestiv i al organelor anexe
Obiective educaionale
1. Obiective generale:
a) Cunoaterea substanelor de contrast folosite n explorarea radiologic a tubului
digestiv i a organelor anexe: tipuri, indicaii, contraindicaii
b) Recunoaterea rolului anamnezei i cunoaterea pregtirii pacientului pentru
examinare
c) Cunoatera principalelor tehnici de examinare radiologic a tubului digestiv i a
organelor anexe
d) Cunoaterea elementelor de semiologie radiologic n monocontrast
e) nelegerea aspectului normal i patologic (nativ i cu contrast) al tubului digestiv
2. Obiective specifice (sunt atinse n asociere cu lucrrile practice):
a) Recunoaterea metodei de examinare.
b) Recunoaterea elementelor anatomice normale.
c) Recunoaterea elementelor semiologice si interpretarea semnificatiilor acestora.
d) Recunoaterea si interpretarea elementelor patologice.
e) Elaborarea unui diagnostic pozitiv si diferenial la caz.
Cuprins
I. INTRODUCERE.
n pofida numeroaselor progrese tehnice n domeniul imagisticii medicale (n
special legate de tehnicile secionale cum sunt ultrasonografia, mai apoi
computertomografia i ulterior imagistica prin rezonan magnetic), dar i a evoluiei i
perfecionrii tehnicilor endoscopice (din care deriv recent elaborata capsul
videoendoscopic - singura metod ce permite examinarea endoscopic neinvaziv a
ntregului intestin subire, fr sedare) radiologia conveional i pstreaz i astzi, dup
mai bine de 110 ani de la descoperirea razelor X, utilitatea diagnostic. Cunoscnd i
evalund correct riscurile expunerii la radiaii ioniznte, explorarea radiologic a tractului
digestive rmne o investigaie necesar, adesea de prim intenie n special n
urmtoarele situaii.
Abdomenul acut (ocluzia perforaia intestinal)
Evaluarea patologiei asociate toracomediastinale
Refuzul de ctre pacient a explorrii endoscopice
Evaluarea morfologic i funcional a tubului digestive operat
Evaluarea morfologic i funcional a intestinului subire
digestiv examinat, iar pe de alt parte, n explorarea intestinului subire pentru a aduce ct
mai multe anse n acelai plan i a oferi o imagine lipsit de suprapuneri de segmente
enterale. Avantajele tehnicii n dublu contrast: realizeaz un mulaj fin al mucoasei
oferind detalii superioare morfologice ale acestia (pliuri, relief mucos, mici ulceraii,
modificri ale ariilor gastrice etc); Aderena continu a bariului la mucoas poart numele
de lizereu de siguran i denot integritatea mucoasei. Dintre dezavantaje amintim
lipsa unor informaii funcionale.
Atunci cnd o examinare radiologic n dublu contrast ste continuat cu
explorarea n monocontrast tehnica este cunoscut sub numele de examen radiologic
bifazic, acesta mbinnd avantajele celor dou tehnici amintite anterior.
Pentru explorarea tubului digestiv superior (orofaringe, esofag, stomac, duoden)
n monocontrast se administreaz per os/sond nasogastric n mod continuu o cantitate
variabil de soluie de contrast baritat, sau, dup caz iodat. Poziia pacientului este n
OAD sau OPS uneori profil TS, de rutin cu pacientul n ortostatism. Uneori, mai ales
pentru o bun opacifiere sau pentru studierea refluxului (n special gastroesofagian) este
necesar poziionarea pacientului n decubit sau Trendelenburg. n funcie de diluia
soluiei baritate i de modul de administrare al acesteia se descriu:
a. Tranzitul baritat (bariu pasaj clasic) care const n ingestia voluntar,
continu a unei cantiti de 300-500 ml soluie baritat 30-50%. Este utilizat pentru
aprecierea morfologiei dar i a funciei (peristaltic, tonus, umplere, evacuare, secreie,
staz) orofaringelui, esofagului, stomacului i duodenului. Pentru studierea timpilor de
deglutiie orofaringiei este necesar nregistrarea video tehnic ce se numete
videoradioscopie.
b. Pentru evaluarea pliurilor esofagiene se folosete o suspensie baritat mai
vscoas i n cantitate mai redus (100-200 ml), tehnica se numete mucografie.
c. n suspiciunea de perforaie esogastric se administreaz Gastrografin, tehnica
se numete tranzit cu Gastrografin.
Exporarea n dublu contrast presupune ingerarea unei cantiti mici de soluie
baritat vscoas, urmat de ingestia unor granule efervescente i de rasucirea pacientului
n ax la orizontal pn cnd se realizeaz mulajul fin de bariu.
Explorarea intestinului subire recunoate trei posibiliti:
a. Examneul baritat peroral al intestinului subire (EBPIS) se efectueaz n
continuarea examenului baritat esogastroduodenal, cu pacientul poziionat n decubit
lateral drept, prin administrarea a 500-1000 ml suspensie baritat i urmrirea opacifierii
intestinului la intervale regulate de timp.
Avantaje: Metod simpl, larg accesibil, bine tolerat de pacieni, ce permite
evaluarea intestinului subire n starea sa fiziologic de distensie i distensibilitate.
Permite aprecieri asupra peristaltismului intestinal i presupune o iradiere relativ redus
Dezavantaje: Durata mai lung a examinrii ce depinde de rata de evacuare
gastric, evacuarea intermitent prin pilor ce fragmenteaz coloana baritat i face dificil
alegerea momentului pentru continuarea n dublu contrst, mascarea de ctre stomacul
opacifiat a unor anse enterale
b. Enteroclisma. Este metoda cea mai valoroas de examinare radiologic a
intestinului subire, prin administrarea suspensiei baritate pe sond jejunal introdus de
preferin sub ghidaj fluoroscopic (poziionarea endoscopic este posibil i, n unele
situaii reprezint chiar singura opiune, dar este de preferat introducerea acesteia cu
10
11
ariile gastrice: Pliurile au o dipoziie i un aspect particular - la nivelul cardiei exist 4-5
pliuri divergente cu aspect stelat, la nivelul fornixului pot fi mai groase avnd un aspect
cerebriform, spre mica curbur se descriu 3-4 pliuri longitudinale, paralele ce formeaz
calea gastric, dinspre unghiul gastric spre marea curbur se descrie un pliu inconstant,
pliul lui Chaoul ce face delimitarea dintre zona gastric antrala secretant de de
mucus i gastrin de cea fundic n principal secretant de pepsinogen i acid
clorhidric. Pe msur ce stomacul se destinde cu bariu pliurile antrale dispar progresiv, n
caz contrar se poate suspiciona prezena unei gastrite antrale. ntre pliurile gastruice ce
apar sub forma unor transparene - se delimiteaz vile dintre anuri ce iau forma unor
opaciti. Ariile gastrice se evideniaz la examneul n dublu contrast i reprezint zone
transparente rotund-ovalare de 1-43 mm separate de anuri opace foarte fine) i
funcionale (secreia gastric, tonusul, umplerea i evacuarea gastric, peristaltica,
prezena spasmelor).
Duodenul constituie prima poriune a intestinului subire i se ntinde de la
orificiul piloric pn la flexura duodeno-jejunal (unghiul Treitz). Acesta are n general
form de potcoav, o lungime de 25-30 cm i se mparte n patru poriuni: D1 bulbul
duodenal cu aspect simetric, umplere omogen, continu axial canalul piloric, D2 ntre
flexura inferioar i bulb (poriunea descendent), D3 ntre flexura inferioar i D4
(poriunea orizontal), iar D4 reprezint ultima poriune ntre flexura inferioar i
unghiul Treitz, avnd un traiect aproape vertical. La examinarea in dublu contrast
mucoasa bulbului apare neted, lipsit de pliuri.
Intestinul subire este submprit n jejun i ileon, jejunul reprezentnd circa doua
cincimi. Aspectul radiologic normal al intestinului subire recunoate urmtoarele
aspecte:
a. Pliurile. Acestea mai puin pronunate pe ileon, unde chiar pot lipsi. Pliurile de
mucoasa au un traiect transversal, paralel
b. Grosimea pliurilor; Normal de 1,8 mm pe jejun respectiv 1,5 mm pe ileon.
Grosimea acestora peste 2,5 mm pe jejun i de peste 2 mm la nivelul ileonului
este considerat patologic
c. Numrul pliurilor: normal de 4-7/inch la nivelul jejunului proximal i de 2-5/inch
la nivelul ileonului
d. Adncimea pliurilor este variabil de la un segment la altul , dependent n primul
rnd de gradul de distensie, dar este n general mai mare, dublu, la nivelul
jejunului fa de ileon (1,5-3,5 mm)
e. Diametrul lumenului: acesta descrete gradual dinsper jejun spre ileon, diametre
anormale sunt de peste 4,5 cm pe jejunul proximal, 4 cm pe jejunul distal i 3 cm
pe ileon, valori msurate la enteroclism.
f. Grosimea peretelui: atunci cnd dou anse enterale se gsesc n acelai plan i n
contact direct pe o distan de cel puin 4 cm, graosimea sumat a celor 2 perei ce
vin n contact nu trebuie s depeasc 4 mm, semnul separrii anselor enterale.
Intestinul gros reprezint segmentul de tub digestiv ce se ntinde de la nivelul
valvulei ileo-cecale (de unde continu intestinul subire) i pn la nivelul orificiului
anal. Intestinul gros are o lungime de 160 cm i un calibru ce se reduce de la 7 cm (la
nivelul cecului) pn la 3-3,5 cm (terminal). Anatomic, intestinul gros este alctuit din:
- cec poriunea dilatat, sacular a intestinului gros ce ncepe sub valva ileocecal, ocupnd fosa iliac dreapt. Are anexat apendicele vermiform (acesta din urm
12
poate s nu fie opacifiat ntotdeauna de soluia baritat). Cecul are o direcie oblic, fiind
orientat n jos, spre median i anterior.
- colonul realizeaz un cadru ce delimiteaz ansele intestinului subire. Colonul
ascendent are o direcie oblic n sus i posterior pn la nivel hepatic, unde se anguleaz,
realiznd flexura colonic dreapt (flexura hepatic) - ce se deschide n jos, spre anterior
i median. Flexura colonic se continu prin colonul transvers ce descrie o concavitate
orientat n sus i posterior, n regiunea sa mijlocie ajungnd n contact cu peretele
abdominal anterior. Colonul transvers ajunge pn la nivelul splinei, unde se anguleaz
din nou, realiznd flexura stng (splenic) cu un unghi mai ascuit dect cel al flexurii
drepte. De la acest nivel colonul descendent coboar aproape vertical pn la nivelul
crestei iliace stngi de unde se continu cu sigmoidul, cruia i se descriu dou poriuni: o
poriune iliac (ce se ntinde de la nivelul crestei iliace pn la marginea medial a
psoasului stng, descriind o concavitate orientat n sus, medial i posterior) i o poriune
pelvin (de la marginea medial a psoasului stng pn la vertebra S3 concav n jos i
spre posterior).
- rect continu poriunea pelvin a colonului sigmoid, avnd un traiect concav
anterior (ampula rectal) i apoi posterior (canalul anal). Se deschide la exterior prin
orificiul anal.
Conformaia extern a intestinului gros are trei particulariti:
- teniile colonului trei benzi musculare cu lime de aproximativ 0,5 cm, ce se
ntind pe toat lungimea colonului, de la nivelul inseriei apendicelui i pn la
nivelul rectului. Cele trei tenii sunt: tenia liber, tenia mezocolic i tenia
omental; Sigmoidul prezint doar dou tenii (anterioar i posterioar)
- haustrele zone bombate spre exterior, hemisferice, separate prin anuri
transversale adnci; se accentueaza n hipertonie i se terg n atonia colonului
- apendicele epiploice formaiuni grsoase cu forme variabile ce se inser la
nivelul teniilor, insinundu-se ntre haustre.
VIII. ASPECTE RADIOLOGICE N AFECIUNILE ESOFAGIENE
1. Afeciuni organice
1.a. Stenozele esofagiene reprezint ngustari ale lumenului esofagian pe o
distan n general mai mare de 1 cm. Ele pot fi organice sau funcionale, congenitale sau
dobndite, benigne sau maligne.
Examenul radiologic este util in orientarea diagnosticului spre o stenoz de
etiologie benign (cel mai frecvent de cauz postcaustic) sau una de etiologie malign
(tabelul 1). Decelarea prin examen radiologic a unei stenoze esofagiene este indicat a fi
urmata de examen endoscopic si prelevare de biopsii n vederea stabilirii diagnosticului
de certitudine.
Tabel 1. Elemente de diagnostic diferenial ntre stenozele de cauz benign i cele de
cauz malign la nivelul esofagului
Raportul
cu
axul
lung
esofagian
Axial
Jonctiunea
stenozei cu Lungime
esofagul
normal
Trecere
Stenoza
gradata
intinsa
Contur
Localizare
Dilatarea
segmentului
supraiacent
Initial
neregulat,
De obicei la
nivelul
Intotdeauna
prezenta,
13
dinspre
esofagul
normal spre
cel stenotic
Stenoza
benigna
Excentric
Stenoza
malign
Trecere
brusc,
anfractuoas
dinspre
esofagul
normal spre
cel stenotic.
ulterior
regulat.
Stenoza
Neregulat.
se ntinde
de obicei
pe
o
distan
mica
(civa
cm).
stramtorilor
fiziologice ale
esofagului
(deasupra
stramtorii
aortice sau
diafragmatice).
La orice nivel
(de obicei n
cele 2/3
inferioare).
semnificativa (in
functie de gradul
stenozei)
Uoar/moderat
.
15
16
Benign
mica curbur (portiunea verticala)
sub 1 cm
rotund/ovalar
regulat
pliurile converg pn la marginile
niei (relief benign)
omogen
iese din conturul gastric
Malign
regiunea antral
peste 2 cm
neregulat
neregulat
pliurile sunt amputate la distan
de ni (relief malign)
neomogena
nu iese din contur (nia ncastrat)
Linia Hampton
prezent
17
dar de dimensiuni mai mari) a leziunii, la examinarea in dublu contrast, este cea care
pledeaza pentru caracterul incipient al acestei forme de cancer.
2. Formele subdenivelate de cancer gastric sunt caracterizate de aparitia ulceratiei,
care radiologic se traduce prin aspectul de nisa maligna. (vezi tabel)
B. Diagnosticul radiologic al formelor avansate de cancer gastric
1. Formele vegetante (peste 4 cm) apar la examenul radiologic in monocontrast ca
imagini lacunare, de mari dimensiuni, ce nu se mobilizeaza prin compresiune, au contur
neregulat si aspect de semiton la periferie. Mucoasa gastrica in zona afectata isi
modifica caracteristicile si se prezinta cu pliuri ingrosate, rigide si neregulate, care se
intrerup brusc in apropierea lacunei (relief malign).
2. Cancerul ulcerat si ale carui margini sunt proeminente in lumenul stomacului
da un aspect caracteristic radiologic nisa Carman. Aceasta este o nisa de dimensiuni
mari (depaseste 3 cm), cu conturul neregulat, in jurul careia se observa o lacuna. Din
profil, nisa Carman are aspect de lentila biconvexa/plan-convexa cu axul lung paralel cu
mica curbura.
3. n formele ulcerative si infiltatrive (marginile nu sunt proeminente in lumenul
gastric) examinarea cu substanta de contrast releva rigidiatea peretelui gastric si prezenta
unei ulceraii de mari dimensiuni, inconjurat de o lacun prost delimitat. Menionm c
zona de rigiditatea depaete poriunea ulcerat ca urmare a infiltrrii parietale difuze.
4. n cancerul infiltrativ elementul radiodiagnostic cel mai important este
reprezentat de rigiditatea parietalce rezult ca urmare a infiltrrii tumorale a peretelui
gastric. Acest tip de cancer se localizeaz cel mai frecvent pe mica curbur i determin
aspectul caracteristic de scndur care plutete pe valuri. Alte localizari sunt posibile:
la nivelul unghiului gastric determinnd deschiderea unghiului gastric, prepiloric
ducnd la deformarea antral (antru conic), la nivelul marii curburi cu aspect de tabl
ondulata sau mediogastric cnd produce stomacul bilocular malign. Schirusul gastric
apare atunci cnd peretii gastrici sunt infiltrati total sau aproape total de procesul tumoral
(pereti scuri, lumen micorat, pliuri dezorganizate, lipsa micrilor peristaltice). Adesea
schirusul gastric nu d expresie endoscopic (nu afecteaz mucoasa, stomacul este destins
la endoscopie), explorarea radiologic fiind cea care prefigureaz diagnosticul bolii.
Tabel 3. Diagnosticul diferenial ntre stomacul bilocular benign i cel malign
Stomac bilocular benign
Stomac bilocular malign
Localizarea Stenoza
mediogastric
excentric Stenoza mediogastrica axiala
stenozei
(curbura mare tras spre curbura mic)
Forma
Litera B
Tubulara
stomacului
Peretii
Perei suplii
Perei rigizi, contur neregulat
Umplerea
Bariu umple iniial punga superioar
Bariu umple punga iniial inferioar
cu bariu
3. Herniile hiatale: sunt hernieri ale stomacului in torace prin hiatusul esofagian.
Majoritatea herniilor sunt dobndite. Ele se clasific astfel:
- Hernia hiatal prin alunecare sau axiala apare datorita hernierii cardiei si a unei
portiuni din fornixul gastric prin hiatusul esofagian n torace.
- Hernia paraesofagian sau prin rostogolire n care cardia rmne pe loc, iar o
parte din fornixul gastric herniaz n torace.
18
- Hernii mixte
Examenul radiologic fr substan de contrast evidentiaz absenta bulei de gaz a
stomacului, iar fornixul gastric herniat n torace apare ca o formaiune cu coninut aeric.
Dupa administrarea de bariu se observ hernia supradiafragmatic i poziia cardiei n
funcie de tipul herniei (deasupra diafragmului sau rmas pe loc).
Hernia hiatala se poate nsoi de reflux gastro-esofagian. Punerea n eviden a unor
hernii intermitente poate necesita anumite manevre: Trendelenburg, decubit ventral,
compresiune abdominal dozat.
X. INTESTINUL SUBIRE ASPECTE RADIOLOGICE
Trebuiesc reinute urmtoarele elemente:
Tehnica radiologic cea mai buna de evaluare a patologiei intestinului subire ce
implic modificri ale mucoasei este enteroclisma n dublu contrast, care const n
introducerea unei sonde nasogastroduodenal pna la unghiul lui Treitz i injectarea
succesiva de solulie baritat i soluie de metilceluloz. Rezultatele diagnostice cele mai
fiabile sunt pe bolile inflamatorii ale intestinului subire i sindroamele de malabsorbie.
Indicaiile enteroclismei sunt urmtoarele: suspiciune de stenoz sau obstrucie
intestinal de cauz neprecizat, neoplazii enterale, boli inflamatorii intestinale,
hemoragie digestiv de cauz neexplicat dup epuizarea gasroscopiei i colonoscopiei,
sindroame de malabsorbie, polipi intesinali, sindrom aderenial, modificri
postchirurgicale.
Enteroclisma pune n eviden modificri morfologice, cele de ordin funcional nu
pot fi evaluate prin aceast metod.
Boala Crohn este cea mai frecvent boal inflamatorie a intestinului subire,
afecteaz n mod characteristic ileonul distal i cecul, leziunile au un character saltator
lsnd segmente intestinale mai puin afectate sau chiar neafectate. Modificrile
inflamatorii produse de boala Crohn creeaz ulceraii aftoase i fisuri adnci ce pot
conduce n evoluie la fistulizare, perforaie, stenoze, obstrucii, hemoragii sau
degenerescen malign.
n formele clasice de boal Crohn - cea care intereseaz ileonul- radiologic se
descriu trei segmente ale acestuia (triada lui Bodart): a. segmental distal (ngustat,
stenozat, cu relief mucos n piatr de pavaj dat de granularitatea accentuat a mucoasei,
cu ulceraii aftoase i/sau fisuri profunde, la palpare realiznd semnul corzii al lui
Kantor); b. segmentul intermediar cu aspect asimetric pe marginea mezenteric aprnd
fisuri longitudinale iar pe marginea antemezenteric aprnd etajat retracii (segmentele
situate ntre dou zone retractate apar prin contrast dilatate lund aspectul de
pseudodiverticuli); c. segmentul proximal dilatat, aton, prezint uneori ulceraii aftoase.
Malabsorbia intestinal reunete un grup heterogen de boli ce recunosc cauze
infecioase (enteropatii infecioase), hereditare, imunologice sau anatomice (sindromul de
ans intestinal scurt). TBC ileocecal reprezint cea mai frecvent afeciune cronic
intestinal din rile subdezvoltate. Aspectul radiologic al acestuia poate s fie identic cu
cel din boala Crohn.
Polipii intestinali sint cea mai frecvent form de neoplasm intestinal. Tumorile
carcinoide reprezint o treime din neoplasmele gastrointestinale i totodat cea mai
frecvent form tumoral a inetstinului subire.
19
20
21
22
23
imagine inelar, iar din profil se va putea vedea baza larg de implantare; n inciden
oblic se obine aspectul de plrie mexican;
- pediculai cnd fasciculul de raze este paralel cu pediculul, acesta
apare ca o mic imagine rotund, inelar, situat n interiorul unei imagini inelare mai
mari, dat de corpul polipului (bulls eye sign); n inciden oblic , aspectul este de
int excentric.
n funcie de originea lor se descriu:
- polipi cu origine la nivelul mucoasei, ce pot fi non-neoplazici (inflamatori,
mucoi, hamartomatoi) sau neoplazici (adenomatoi sau maligni);
- polipi cu originea n submucoas: limfoizi, lipoame, leiomioame, fibroame,
hemangioame.
Polipii adenomatoi prezint diferite grade de displazie i sunt cosiderai a fi
leziuni precanceroase.
Criteriile de apreciere a malignizrii polipilor sunt:
- dimensiunile: sub 1 cm impun examinri repetate; ntre 1-2 cm riscul de
malignizare este de 10-30%; peste 2 cm se malignizeaz n peste 50% din cazuri;
- retracia spre interior a bazei de implantare a polipului: cnd polipul este
vizualizat din profil apare o incizur a peretelui colic n punctul de inserie a polipului.
Acest semn nu se aplic n cazul polipilor pediculai;
- conturul i suprafaa neregulat a polipului, cu posibile ulceraii la acest nivel;
- absena pediculului, prezena unui pedicul mai lung de 2 cm este un criteriu de
benignitate;
- dimensiunea mai mare la baza polipului dect nlimea acestuia;
- rata de cretere: timpul de dedublare sub 300 de zile este un criteriu de
malignitate.
Cancerul colorectal
Reprezint 2/3 din neoplasmele digestive, fiind a doua neoplazie ca frecven la
brbai i a treia la femei. Apare frecvent n cea de-a asea decad de via. Exist dou
faze importante din punct de vedere morfopatologic:
- early colorectal cancer limitat la mucoas/submucoas; apare ca o formaiune
polipoid
- cancer avansat: - vegetant tumor intraluminal
- infiltrativ stenozant inelar sau schiros
- ulcerat pe fondul celorlalte dou.
Examenul radiologic apreciaz:
- existena proceselor proliferative i caracteristicile acestora (tipul leziunii,
sediul, dimensiunile);
- prezena unor leziuni unice sau multiple;
- prezena altor leziuni concomitente ( n 30% din cazuri exist un polip
santinel);
- existena complicaiilor.
Diagnosticul radiologic al cancerului colorectal incipient se bazeaz pe
caracteristicile polipilor degenerai malign. Diagnosticul radiologic al cancerului
colorectal avansat difer n funcie de tipul tumorii:
- vegetant: tumor de 4-6 cm ce se dezvolt spre lumenul colic, localizat mai
frecvent rectal, pe cec sau ascendent. Radiologic se descrie o imagine lacunar cu contur
24
25
26