INTRODUCERE N ELECTROCARDIOGRAFIE

Electrocardiograma (ECG) reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de potenial electric de la suprafaa corpului generate de activitatea ritmic a miocardului. Din punct de vedere morfologic i funcional, acesta este alctuit din dou tipuri de structuri: a) miocardul de lucru, constituit din majoritatea celulelor miocardice din pereii atriilor i ventriculilor, are un sistem de miofilamente contractile bine reprezentat, realiznd cuplajul excitaie-contracie; b) sistemul excito-conductor, evideniabil doar prin metode electrofiziologice sau histologice, mult mai srac n filamente acto-miozinice i cu o populaie diferit de canale ionice la nivelul membranei celulare, cu rol n generarea ritmic a potenialelor de aciune (PA) i transmiterea lor sincron ctre celulele miocardului de lucru. La om, el este alctuit din: nodul sino-atrial (NSA) (Keith-Flack) situat n vecintatea confluenei venei cave superioare cu atriul drept, fasciculele Bachmann, Wenckebach i Torell, ci atriale de conducere preferenial care unesc NSA cu nodul atrio-ventricular (NAV) (Aschoff-Tawara), situat la nivelul planeului atrio-ventricular; acesta se prelungete n septul interventricular prin fasciculul His (fH), care dup un scurt traiect se mparte n dou ramuri: dreapt i stng. Ramura stng se subdivide ntr-un ram antero-superior i unul postero-inferior, continundu-i traiectul la nivelul ventriculului stng. Prin diviziuni succesive, ramurile fH formeaz reeaua Purkinje (rP), care se distribuie pe suprafaa endocardic a miocardului ventricular. Mai multe structuri ale sistemului excito-conductor prezint automatism, genernd periodic poteniale de aciune: NSA (60-100/min), supus influenelor vegetative simpatice i parasimpatice, NAV (50/min), fH (40/min) i ramurile sale (30-35/min). n mod normal, PA pornite din NSA depolarizeaz i celelalte structuri cu automatism mai redus, fenomen denumit overdrive suppression, deci NSA joac rolul de pace-maker fiziologic; doar n cazuri de funcionare defectuoas, conducerea este preluat de centrul cu automatism inferior avnd cea mai ridicat frecven. Acest fenomen se poate produce i n cazul apariiei, n situaii patologice (ischemie, droguri, etc.) a unor focare sau circuite de reintrare cu automatism mai ridicat dect al NSA. Pentru a nelege ECG n ansamblu, trebuie s pornim de la nregistrarea PA n fibre miocardice izolate. Primele nregistrri cu microelectrozi intracelulari pe fibre miocardice se datoreaz echipei conduse de E. Coraboeuf. Dup cum se observ n fig. 1, exist diferene ntre PA de la nivelul miocardului de lucru i al formaiunilor din sistemul excito-conductor dotate cu automatism. n fibrele miocardice de lucru, potenialul de repaus ( -90mV) se menine constant n absena unui stimul extern. n celulele cu automatism, exist o depolarizare lent diastolic, atribuit nchiderii lente a canalelor de K+ i deschiderii, sub aciunea catecolaminelor, a unor canale cationice nespecifice activate de hiperpolarizare (component de curent purtnd diverse denumiri: Ih - hyperpolarization-activated, If - funny, IQ - queer, IAR - anomalous rectifier). Exist o nomenclatur standard a fazelor PA: 0. depolarizare rapid, prin influx de Na+ n fibrele miocardului de lucru i influx de Ca2+ n celulele cu automatism; viteza de conducere a undei de depolarizare este proporional cu panta fazei 0; 1. o uoar repolarizare, formnd un mic vrf (overshoot) (predominant n celulele rP); 2. faza de platou (depolarizare prelungit) prin influx de Ca2+; n aceast faz au loc i fenomenele ce duc la contracie muscular; 3. repolarizare; 4. potenial de repaus (diastol).

Figura 1. nregistrarea cu microelectrozi intracelulari a potenialului de aciune n fibrele miocardice de lucru i n cele dotate cu automatism.

Figura 2. Propagarea undei de depolarizare i de repolarizare nregistrat cu electrozi extracelulari.

Aceste faze se nregistreaz n mod diferit dac ambii electrozi sunt plasai extracelular (fig. 2). n acest caz, n repaus distribuia de sarcin electric este uniform la nivelul membranei, deci nu exist o diferen de potenial ntre cei doi electrozi. n cursul propagrii undei de depolarizare, se creeaz bucle de curent ntre zona depolarizat i cea aflat nc n repaus, ca urmare se nregistreaz o deflexiune - unda de depolarizare. Pe parcursul fazei de platou, distribuia de sarcin este din nou uniform la nivelul membranei i diferena de potenial ntre cei doi electrozi este 0, dei celula este depolarizat. Urmeaz propagarea undei de repolarizare, cu formarea unor noi bucle de curent i nregistrarea altei deflexiuni - unda de repolarizare. Dac repolarizarea se propag n acelai sens cu depolarizarea (cazul miocardului atrial), unda de repolarizare este de sens contrar celei de depolarizare; invers, dac repolarizarea se propag n sens contrar depolarizrii (cazul miocardului ventricular, unde depolarizarea se propag dinspre endocard, de la rP, spre epicard, iar repolarizarea dinspre epicard spre endocard), undele de depolarizare i repolarizare au acelai sens. Putem asocia buclelor de curent generate ntr-un mediu conductor n cursul propagrii undei de depolarizare sau repolarizare o mrime vectorial numit vector electric elementar, definit n mod analog momentului electric de dipol (vezi manualul de biofizic, cap.2). nregistrarea undei depinde de poziia geometric a electrozilor n raport cu vectorul electric elementar, fiind proporional cu proiecia vectorului pe axa ce unete cei doi electrozi i scznd cu distana ntre vector i perechea de electrozi. Prin sumarea vectorilor electrici elementari se obine vectorul electric cardiac, variabil ca poziie i amplitudine n cursul ciclului cardiac. Cu ajutorul unei configuraii speciale de electrozi se poate nregistra traiectoria proieciei vectorului electric cardiac n cele trei planuri principale ale corpului (frontal, orizontal i sagital) pe parcursul unui ciclu cardiac - tehnic numit vectorcardiografie. Pentru o analiz ct mai complet a activitii electrice a cordului se folosesc multiple

perechi de electrozi care vizualizeaz planuri diferite. Amplasamentul unei perechi de electrozi la nivelul corpului definete o derivaie ECG. Exist dou tipuri de derivaii: bipolare, n care ambii electrozi sunt plasai n poziii precizate, i unipolare, n care electrodul explorator are o poziie precizat iar electrodul de referin rezult prin nsumarea potenialelor mai multor electrozi fizici. O electrocardiogram uzual cuprinde nregistrri din 12 derivaii: 6 derivaii periferice i 6 derivaii precordiale. Derivaiile periferice au electrozii plasai pe membre: R (right) pe membrul superior drept, L (left) pe cel stng i F (foot) pe membrul inferior stng (pe membrul inferior drept se afl un electrod ce leag ntregul corp la mas). Exist 3 derivaii periferice bipolare, numite derivaii standard, descrise de Einthoven (ntemeietorul ECG): I : R (-) - L (+) II : R (-) - F (+) III : L (-) - F (+) i 3 derivaii unipolare ale membrelor, n care electrodul explorator (+) este unul din cei trei electrozi periferici, iar electrodul de referin (-) rezult prin nsumarea potenialelor celorlali doi (metoda Goldberger): aVR, aVL i aVF. a nseamn augmented, deoarece potenialele nregistrate astfel sunt cu 50% mai mari dect n cazul folosirii ca electrod de referin a bornei centrale Wilson, obinut prin conectarea electrozilor R, L i F la un punct comun prin rezistori de 5 k. Derivaiile precordiale sunt de asemenea derivaii unipolare, electrodul de referin fiind borna central Wilson, iar electrodul explorator este plasat pe torace, n spaiile intercostale, n poziii denumite V1 - V6. Deoarece electrozii precordiali sunt mai apropiai de cord dect cei periferici, amplitudinea undelor nregistrate n aceste derivaii este mai mare. V1 i V2 exploreaz predominant peretele lateral al ventriculului drept (VD), V3 i V4 septul interventricular (SIV), iar V5 i V6 peretele lateral al ventriculului stng (VS).

Figura 3. Reprezentarea n plan frontal a axelor derivaiilor periferice bipolare i unipolare. Triunghiul Einthoven i hexaxa Bayley. CE = centrul electric al inimii.

Derivaiile periferice exploreaz proiecia vectorului electric cardiac n plan frontal, iar cele precordiale n plan orizontal. Axele ce unesc electrozii derivaiilor standard pot fi reprezentate sub forma laturilor unui triunghi echilateral, numit triunghiul Einthoven (fig. 3). Axele derivaiilor unipolare ale membrelor se obin prin unirea centrului acestui triunghi

(centrul electric al inimii, considerat originea vectorului electric cardiac) cu vrfurile sale. Prin translaia celor trei laturi n centrul triunghiului se obine sistemul hexaxial Bayley, cu ajutorul cruia se poate determina poziia medie a vectorului electric cardiac n cursul depolarizrii sau repolarizrii atriale sau ventriculare, valoare numit axul undei respective (n plan frontal). Aceasta se face prin compararea amplitudinii undei n fiecare derivaie periferic, ea fiind proporional cu proiecia vectorului n acea derivaie. Practic, se aleg dou derivaii cu axele perpendiculare, I (orientat orizontal) i aVF (orientat vertical).

Figura 4. nregistrarea unui traseu ECG normal n derivaia I cu sistemul Biopac. Sunt marcate undele, precum i intervalele PR, QT i RR. Elementele unui traseu ECG (fig. 4) sunt denumite unde, segmente i intervale. O und reprezint o deviere a potenialului nregistrat de la linia izoelectric, iar un segment poriunea de linie izoelectric dintre dou unde consecutive. Intervalele reprezint durata cumulat a unor unde i segmente, permind o evaluare mai precis dect cu ajutorul segmentelor a duratei unor evenimente electrice din cursul ciclului cardiac. Parametrii unei unde sunt sensul (pozitiv sau negativ), amplitudinea (n mV), durata (n s) i forma. Calibrarea standard a unei nregistrri ECG este 1 mV/cm (deci 1 mm = 0.1 mV) i 25 mm/s (deci 1 mm = 0.04 s). Exist o nomenclatur a undelor unei electrocardiograme normale, n funcie de semnificaia lor, astfel: - depolarizarea atrial: unda P - repolarizarea atrial: unda Ta, mascat n mod normal de - depolarizarea ventricular: complexul QRS - repolarizarea ventricular: unda T.

Undele complexului QRS se denumesc astfel: Q = prima und negativ, dac nu este precedat de o und pozitiv R = prima und pozitiv S = prima und negativ dup unda R R', R", ... = a doua, a treia, ... und pozitiv S', S", ... = a doua, a treia, ... und negativ dup unda R. Undele cu amplitudine mare se noteaz cu majuscule, restul cu litere mici. n majoritatea derivaiilor, complexul de depolarizare ventricular are forma qRs; n aVR este predominant negativ, iar n V1 i V2 de forma rS. Valorile normale ale parametrilor undelor ECG sunt notate n tabelul urmtor: Unda P q R Durat <0.1 s <0.04 s

Sens +* +

Amplitudine < 0.25 mV <1/4 R <2.5 mV

Ax (n plan frontal) 00 - +900

Form rotunjit ascuit ascuit

Semnificaie depolarizare atrial depolarizarea SIV depolarizarea pereilor laterali ventriculari depolarizarea excedentului de mas al VS repolarizarea ventricular

00 - +900 s

<2.5 mV

ascuit

+*+

00 - +900

rotunjit

- n majoritatea derivaiilor (cu excepia aVR) - acelai cu al undei predominante din complexul QRS - durata ntregului complex QRS < 0.1 s
+

Intervalele definite pe un traseu ECG normal sunt: - intervalul PQ/PR (0.12-0.2 s), folosit n estimarea ntrzierii undei de depolarizare la nivelul NAV, deci a decalajului ntre sistola atrial i cea ventricular; - intervalul QT (0.36-0.42 s), durata sistolei electrice ventriculare; - intervalul PP sau RR, durata unui ciclu cardiac, folosit n calcularea frecvenei cardiace.