Psi Hot Era Pie

Curs I, Psihoterapie
21.02. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z
PSIHOTERAPIE
CURS 1 - Psihoterapia copilului: Specific, obiective, faze
Psihoterapia copilului s-a dezvoltat iniial ca ramur a psihoterapiei adultului ,nsa a cunoscut o serie de delimitri datorate cunoaterii mai profunde a dinamicii dezvoltrii personalitaii. Carl Rogers vorbea de funcia sanogenetica ce exista n fiecare persoan i care ateapt ,n cazul celor cu tulburari psihice, s fie reactivat i explicndu-se astfel, faptul c accesul la aceast funcie poate fi mai uor n cazul copiilor dect la adult i pentru c rezistenele i mecanismele lor de aprare nu sunt foarte puternice. n psihoterapia experieniala, care ocup o arie extrem de larg n asistarea copilului i a familiei sale, scopul final este de a-l ajuta pe copil s fie contient de sine i de existena sa n lume, urmrindu-se deblocarea procesului de evoluie normal, ajutnd copilul s intre n contact cu nevoile sale necontientizate, realizarea unei mai bune acceptri de sine ca persoan i n relaie cu lumea. Psihoterapia va avea astfel un efect pozitiv asupra comportamentului etic al copilului, responsabilitii i a filosofiei lui de viaa, considerndu-se n acest sens, c n baza contientizrii, autoacceptrii i a dreptului de a fi aa cum eti, organismul poate crete, ns intervenia forat mpiedic acest proces. Psihoterapia i ajut pe copiii cu tulburri emoionale, de comportament i adaptare s ii neleag sentimentele i problemele, s i rezolve conflictele cu ali oameni, s ncerce noi soluii la problemele vechi, n timp ce, treaba terapeutului este sa-i ajute pe copii s vad lumea din jurul lor aa cum este ea n realitate. Se dorete ca ei s tie c au posibilitatea s fac alegeri n viaa lor i unele alegeri sunt imposibil de fcut. De aceea este foarte important ca terapeutul s creeze o relaie calda i de incredere cu copilul astfel nct acesta s se simt n siguran pentru a alege alternative n modul lui de a gndi i aciona. Terapeutul trebuie s fie familiarizat cu tipurile de dificulti de nvare care afecteaz copilul,cauzate adesea de factori emoionali.El trebuie s cunoasc lucrul cu dinamica sistemului familial i s aib n atenie mediul care l influeneaz pe copil -casa, coala etc., iar atunci cnd este cazul, s se intervin n modificarea mediului n care triete copilul. In acest sens, psihoterapia este combinat att cu metode educaionale ct i cu tehnici comportamentale. Pentru a reui o relaie bun cu copilul, terapeutul are nevoie s aib simul umorului i s permit copilului jucu i expresiv din el s se manifeste liber. Este important ca el s cread n mod ferm c fiecare copil este unicat, o persoan valoroas. Tratamentul copilului pornete de le nevoile sale specifice, de la problemele sale emoionale i situaiile obiective n care se afl. Obiectivele procesului terapeutic Tratamentul fiecarui copil este unic i diferit, motiv pentru care procesul terapeutic trebuie s fie un proces foarte flexibil, i totui el urmrete o progresie, care are un nceput, un mijloc i un sfrit; terapetul fiind contient de aceast etapizare i de structura pe care o impune terapiei ce trebuie tratat ntr-o anumit ordine. Toate aceste stadii au eluri comune: -reducerea problemelor emoionale sau de comportament ale copilului; -mbuntirea adaptrii la coal, n familie sau cu egalii; -mbuntirea stimei de sine. Fazele procesului terapeutic 1
21.02. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1. Scopul primei faze const n stabilirea alianei terapeutice ntr-un mediu securizant care-i permite copilului s se dezvluie pe sine. De aceea trebuie s fie o experien plcut pentru copil, pentru ca el s-i doreasc s revin la cabinet. Prima ntlnire este momentul stabilirii unei relaii de ncredere cu copilul, este momentul cnd i se explic copillui confidenialitatea i este informat despre ceea ce presupune relaia terapeutic. Aceast confidenialitate prezint doua consecine importante: n primul rnd, copilul simte c primete un respect special i se va raporta pozitiv la terapie i, n al doilea rnd, copilul va avea libertatea de a fi deschis cu terapeutul su. n general, prima sesiune este un moment n care terapeutul ncearc s promoveze stima de sine a copilului i valorizarea propriei persoane i astfel, copilul este lsat s vorbeasc despre lucrurile de fiecare zi sau despre orice altceva vrea el, pentru c aceasta i va permite s se simt mai linitit. Cei mai muli terapeui afirm c este necesar ca atunci cnd familia vorbete despre copil, el trebuie s fie de fa, chiar dac nu-i spune i el punctul de vedere; astfel copilul este mpiedicat s fantazeze, s se ngrijoreze cu privire la presupusele lucruri rele ce se spun despre el. Terapeutul nu trebuie s-i vorbeasc copilului "de sus", s-l neglijeze sau s-l trateze ca pe un obiect despre care se discut. Primele sesiuni au i o valoare diagnostic, n sensul c se strng informaii din mai multe surse (copil, familie, coal etc.), apoi se formuleaz ipotezele i obiectivele terapeutice. O surs important de informaii este observarea relaiilor dintre prini i copii (i frai eventual) n timp ce ei sunt la cabinet; primul lucru de observat fiind proximitatea fizic-adic prinii i copilul stau mpreun sau separai? Dac stau mpreun, se afla n contact fizic i aparent dependent, legai unii de alii? Dac stau desprii, indic aceasta o lips a contactului emoional sau o independena sntoas? Apoi se observ dac copilul se mica liber prin camer sau parintele i controleaz comportamentul. Ce reacie au prinii la comportamentul copilului lor? Cere acesta aprobare cnd vorbete? Vorbete liber sau este blocat de prezena prinilor? Plecnd de la aceste informaii, terapeutul formuleaz ipoteze cu privire la : - msurile educative pe care prinii le aplic copilului; - alianele i conflictele intrafamiliale; - comunicrile perturbatoare i dublele mesaje. Chiar n prima sesiune terapeutul este interesat de motivele pentru care este adus copilul la cabinet. Cei mai muli se ndreapt spre cabinetul de psihoterapie atunci cnd situaia ncepe s fie dificil, uneori chiar insuportabil, att pentru copil ct i pentru prini, dar cu toate c prinii nu sunt direct afectai de comportamentul copilului ei triesc disconfort, anxietate sau simt c trebuie s fac ceva n aceast privint. Uneori prinii ii aduc copii la terapie pentru c acetia au suferit incidente traumatice (abuz, molestare, accident, moartea sau mbolnvirea cuiva drag) i doresc s fie siguri c sentimentele traite de copil nu-l vor coplesi si nu vor avea efecte negative pe termen lung; alteori, coala sau medicul i ndrum pe prini spre psihoterapie. Din evaluarea psihologic, anamneza, interviul preliminar cu parinii i cu copilul, terapeutul clarific 3 tipuri de obiective terapeutice : -din pespectiva prinilor; -din perspectiva copilului; -din perspectiva terapeutului. 2. A doua faz a procesului psihoterapeutic centrat pe copil - este format din sesiunile de mijloc ale procesului terapeutic, fiecare avnd un focus diferit. Este etapa activ, lucrativ, facilitatoare de schimbare, i se concentreaz pe problemele personale, pe problemele de zi cu zi; practic este momentul n care are loc cea mai mare parte a muncii terapeutice. Copiii au adesea blocaje n comunicarea verbal, se simt stingherii sau opun rezisten n a-i exprima direct tririle interioare sau nu le contientizeaza dar, prin folosirea unor tehnici expresive ce incurajeaza proiecia, aceste blocaje sunt eliminate i copiii ii pot dezvlui direct sau simbolic sentimentele, tririle i credinele, ntr-un mod deschis, fapt ce duce la integrarea personalitii. Ceea ce 2
21.02. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z copilul exprim prin desen, modelaj, povestiri, arat fanteziile proprii, nevoile, anxietile, fricile, frustrrile, impulsurile, dorinele etc. Adesea, PROIECIA va fi singura cale prin care copilul vorbete despre el. De exemplu, el poate spune prin intermediul unei marionete lucruri pe care nu le va spune niciodat direct; tehnica utilizrii marionetelor sau a ppuilor usurnd medierea procesului de explorare i analiza terapeutic. De asemenea, i jocul prin dramatizare i improvizaie narativ, prin metafor i simbol ofer, pas cu pas, baza proiectiv de explorare i de exprimare, iar n timp provoac schimbri n nelegere i comportament. Tehnicile expresive stimuleaz creativitatea copilului, iar creativitatea uman este limbajul primar pentru realizarea insight-ului i vindecrii. Ele sunt numeroase, dar nu trebuie utilizate ca nite reete, nu trebuie privite ca un scop n sine. De aceea, terapeutul pstreaz ntotdeauna n minte c fiecare copil este o persoan unic, tehnica fiind doar un catalizator al procesului terapeutic. Copilul direcioneaz cum s se lucreze cu el i orienteaz spre ceea ce el are nevoie, secretul terapeutului constnd n a fi receptiv i deschis, gata s-i primeasc mesajul i s-i permit s-l transmit. Este important pentru copil s simt c terapeutul este o persoan puternic pe care se poate baza. Prin faptul c terapeutul l nelege,l accept i este sincer cu el, copilul nva s se autoaccepte, s se contientizeze i astfel s creasc i s se dezvolte emoional. Un bun terapeut asist i acompaniaz copilul n procesul evoluiei sale. Uneori terapeutul pregtete tehnici pe care copilul le refuz i atunci nu trebuie s foreze, ci s-i respecte limitele. Aceste rezistene nu sunt ntotdeauna date de negativismul copilului, ci este bine s se tin cont de faptul c experienele de viaa l-au nvat pe acesta s se apere i s se opun cnd ceva este prea greu, prea mult sau prea periculos pentru el. Terapeutul poate trata direct frica ce se ascunde n spatele rezistenelor sau poate s-i permit copilului s decid pentru el nsui cnd este gata s rite ceva care este dificil pentru el. n terapie se vorbete de 3 tipuri de schimbri: -schimbri comportamentale- se refer la modul n care copilul se comport i acioneaz, cum se relaioneaz cu ali oameni sau obiecte din spaiul su de via; -schimbri cognitive - se refer la capacitatea de a se nelege pe sine i pe cei din mediul su,de a identifica ceea ce este\sau nu important; -schimbri emoionale - se refer la schimbri n confortul, fericirea i satisfacia copilului. 3. A treia faz a procesului psihoterapeutic reprezint ncheierea terapiei, ce poate fi un moment dificil pentru copil, din mai multe motive i poate prezenta probleme care se concentreaz n jurul separrii, pierderii unei relaii importante i a ncrederii n sine. De aceea, ncheierea terapiei nu se face brusc i copilul trebuie s fie pregtit pentru acest lucru dar, mai ales, e important ca terapia s nu se ncheie niciodat n mijlocul unei crize. Chiar dac copilul este pregtit s sfreasc terapia, terapeutul trebuie s-l ajute s fac fat mai nti crizei. Scopul ultimei etape n terapie este consolidarea i ntrirea ctigurilor obinute, terapeutul ntrebndu-se dac copilul poate promova sau mentine aceste ctiguri. Terapia poate fi oprit atunci cnd se consider c: - comportamentul copilului s-a schimbat prin raportare la coal ,la prini la egali i ncepe s fie implicat n activiti exterioare de gen cluburi,fotbal,prieteni ,semn c terapia ncepe s-l plaseze pe drumul vieii sale - sau cnd se produce o rceal n relaia sa cu terapeutul iar materialul din sesiunea de terapie este mai puin productiv, adica atunci cnd devin plictisii i doresc s petreac mai mult timp cu prietenii, relaia terapeutic rcindu-se emoional,este semn c se apropie sfrsitul terapiei. nainte de a ti dac este momentul oportun pentru finalul terapiei,terapeutul american Robert Leve considera c este bine s se cunoasca dac: - Problemele emoionale ale copilului sunt sub control - dac a nvat s-i controleze comportrile impulsive i are o tolerana la frustrare mai bun; 3
21.02. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - Nivelul de gndire al copilului este adecvat vrstei - adic trebuie s neleag foarte bine cauza i efectul, s fie realist n judecare situaiilor i s fie capabil s discearn importantul de neimportant n viaa sa. - Nivelul fanteziei copilului este adecvat pentru ncheierea terapiei - n acest caz, fanteziile adecvate varstei indic creativitate i de aceea au un sens psihologic prin faptul c servesc un scop,ncearc s reduc o temere sau s exprime o dorin contient sau incontient. - Copilul are abilitatea de a nva din traume emoionale - reprezint unul din cele mai importante ctiguri terapeutice care indic ncheierea; de exemplu atunci cnd copilul poate tolera schimbrile ce aveau loc n viaa sa, la nceputul terapiei, i poate beneficia de ele ceea ce nseamn c a nvat reacii emoionale noi mai adaptative. - Copilul poate s-i revin din traume emoionale - chiar dac viaa oricrui copil este plin de suprri, copiii normali au abilitatea de a trece peste aceste experiene i de a se ntoarce la un echilibru emoional normal. Trebuie fcut precizarea c a treia faz a procesului psihoterapeutic utilizeaz n mod special -familia ca resurs - echilibrant i de consolidare a progreselor terapeutice. n acest sens, prinii trebuie ncurajai i sprijinii s-i ajute copiii s menin ctigurile terapeutice, s sprijine tratamentul copilului lor prin aducerea la timp la cabinet, s furnizeze informaii despre funcionarea copilului la coal i n familie. Practic, terapia copilului este n realitate o terapie de familie centrat pe copil , iar asistarea relaiilor perturbate ale cuplului parental sau ale ntregii familii (cu bunici,frai,rude implicate) reprezint cheia succesului terapeutic i a meninerii unor efecte pozitive.
Curs II, Psihoterapie
28.02. 2009
CURS 2
Desenul - ca abordare diagnostic i terapeutic a copilului
Desenul liber sau tematic - constituie o cale foarte potrivit de evaluare a personalitii n formare a copilului i a problemelor sale emoionale, precum i a relaiilor sale cu familia, a traumelor pe care eventual le-a suferit, a nivelului de anxietate existeniala,a dificultilor de adaptare la mediul social. Mecanismul psihologic, prin care conflicte incontiente nerezolvate, probleme care nu pot fi comunicate, atitudini i sentimente fa de persoane importante din viaa sa, frustraii i anxieti, blocaje sau suferine reprimate sunt dezvluite, l constituie PROIECIA. Att desenele, ct i jocurile sunt considerate drept cele mai relevante modaliti de expresie ale primilor ani de via, ele oferind date importante despre inteligena i afectivitatea copilului; dar, n mod special, desenul liber spre deosebire de desenul dup model, ndeplinete rolul unei adevarate creaii deoarece exprim spontan viziunea personal a copilului asupra mediului nconjurtor i de asemenea se instituie ntr-un veritabil test psihodiagnostic al personalitii lui. Cele mai ntlnite teste proiective bazate pe desen sunt: 1. Testul"omuleului"-(F.Goodenough)-ofer indici asupra nivelului intelectual al copilului, i n funcie de nivelul su de maturitate psihomotric, de proiectarea sa n desenul unui omule, aceti indici pot fi semnificativi pentru dezvoltarea cognitiv, evaluat concret prin gradul de de perfeciune i completitudine a desenului, echilibrul general bogia detaliilor. 2. Testul "femeii plimbndu-se n ploaie"-(testul H.Fay) - solicit o integrare mai complex a unor elemente ale desenului liber, ce permit evaluarea nivelului de inteligent. 3. Testul desenului liber-(testul lui Minkowska) - permite aprecierea modului particular de pecepie al copilului n 2 tipuri distincte: - tipul senzorial (n care modalitatea de realizare a desenului nu este prea precis, dar detaliile sunt legate unele de altele printr-un viu dinamism) - tipul raional (n care fiecare element, obiect sau fiin sunt redate riguros, izolat, fr nicio legtur cu restul desenului. Dar desenul liber ne ofer i indici privind viaa afectiv a subiectului prin intermediul analizei coninutului. 4. Testul "desenului figurii umane" (H.Machover) - pleac de la testul "omuleului", propunndu-se astfel desenarea succesiv a doua persoane de sex diferit. 5. Testul "cas-copac-persoan"(HTP) - are 2 etape de lucru: -momentul creator nonverbal-realizarea desenului prin folosirea celor 3 elemente indicate i - momentul verbal - n care copilul este solicitat s descrie, s interpreteze ceea ce a desenat; aceste etape crend asociaii libere pentru cunoaterea problemelor emoionale i relaionale ale copilului. 6. Testul"desenului familiei" (utilizat de Minkowska, Cain si Gomila, N.Fukada)-este relevant pentru cunoaterea legturilor pe care copilul le are cu familia, ele fiind decisive n formarea personalitii sale.Testul familiei poate constitui i o tehnic provocativ utilizat n terapia cu familia copilului cu tulburri emoionale i de comportament. n timpul probei se pot observa reaciile afective ale copilului,mai ales inhibiiile, refuzul de a desena sau vorbi despre anumii membrii ai familiei sau chiar de sine, se urmresc oscilaiile afective, trecerea de la tristee la veselie, alegerea culorilor pentru sine i pentru anumite persoane; desenarea n culori vii, deschise este n direct legtur cu emoiile i sentimentele copillului fa de persoanele desenate, n timp ce, desenul alb-negru ne poate sugera blocaje emoionale, elemente de depresie, retragere sau lipsa de rezonan afectiv, dificulti de exprimare a sentimentelor i tririlor. O alt posibilitate este reprezentarea grafic a familiei prin simboluri sau animale, n care copilului i se cere s-i imagineze membrii familiei altfel dect oameni i s-i deseneze aa cum dorete el. 5
28.02. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Cteva modaliti de lucru expresiv-metaforice: a. Desenul lumii interioare, din linii, figuri i culori - copilul este rugat s nchid ochii i s ptrund n lumea lui interioar i apoi s poat reda pe hrtie folosind doar linii, curbe, figuri etc. b. Pictura sentimentelor din acest moment-i se cere copilului s realizeze o pictur cu degetele de la mini sau chiar de la picioare, care s reprezinte starea lui de acum sau starea lui cnd e fericit sau suprat. c. Imaginare i desenarea unei "tufe de trandafiri"-exerciiul este utilizat de V.Oaklander i se poate lucra att individual ct i n grup de copii, i se sugereaz copilului s nchid ochii i s-i imagineze c este o tuf de trandafiri, psihologul punndu-i diferite ntrebri de genul: Ce fel de tuf de trandafiri eti? Eti mic sau mare? Sunt boboci? Au frunze? Sunt i alte flori sau tu eti singur? etc. d. Desenul serial -este o metod individual de lucru cu copilul cu dificulti comportamentale i de adaptare, practicat de J.A.B.Allan n scop terapeutic. Metoda este de inspiraie jungian i implic o serie de 12 edine a cte 20-25 de minute fiecare, odata pe sptmn, cnd i se cere copilului s deseneze un tablou, n prezena consilierului psihologic. Allan observ c unii copii ncep seria prin a produce imagini de suferin, alii imagini reparatorii, n timp ce alii vor reda stereotipe n desen. Adesea n desenul serial, un copil poate reprezenta o tema simbolic pe care o reia n mai multe desene, perseverent; alteori imaginea aleas se schimb de mai multe ori n forma sau n funcia ei, semn al unei evoluii, de la violen i distrugere la echilibrare. Utilizarea desenului serial se realizeaza in 3 stadii: 1. stadiul iniial - ntre prima i a 4-a edin, desenele reflect: - o viziune global asupra lumii interioare a copilului; - pierderea controlului intern i prezena sentimentelor de disperare; - stabilirea unui raport iniial cu consilierul. 2. stadiul intermediar-de la a 5-a la a 8-a edin, coninutul desenelor reflect: - expresia unei emoii n forma ei pur; - conflictul ntre bine i ru i izolarea sentimentelor; - adncirea relaiei dintre copil i ajutorul su. 3. stadiul terminal -de la a 9-a edin la a 12-a, desenul reflect: -imagini legate de sensul stpnirii de sine,al autocontrolului i valorizrii; -scene umoristice; -tablouri ce reflect deplasarea legturii de ataament de consilier ctre alte persoane. e. Desenul liber - este cerut de obicei de la nceputul terapiei deoarece copiii doresc mai curnd s deseneze sau s picteze ceea ce vor ei dect s li se spun ce s fac. Cnd copiii deseneaz liber i fr nici o indicaie, ei exprim o parte din propria personalitate, i elibereaz propriile lor sentimente i atitudini care ar fi putut fi inhibate i ascunse. Toate aceste modaliti de lucru terapeutic conduc spre revelarea sinelui copilului i spre autoexprimare. f. Jocul "Desenul unei povestiri"-este o tehnic utilizat de Steward Gabel, n care terapeutul deseneaz el, primul, o simpla linie pe hrtie i-l directioneaz pe copil s trazeze alte linii pentru a realiza un desen, dup care este ntrebat: "ce este acesta? sau "ce se petrece aici?" pornind astfel o discuie mai ndelungat. Dup aceast faz iniial, copilul este rugat s traseze primul linia pe foaia de hrtie. Cnd o serie de desene cu o poveste acompaniatoare a fost completat, desenele pot fi revzute pentru a se accentua morala sau lecia care poate fi invat de aici; acum este recomandat s i se sugereze copilului s creeze alte finaluri care ar putea fi mai satisfctoare. g. Mzgleala - tehnica mzglelii descrisa de Florance Cane, este o metod de a-i ajuta pe copii s exprime acele pri din ei nii, pe care nu le-ar mprti cu uurin. Exerciiul corporal are ca efect eliberarea copilului de inhibiii i n consecin, se manifest o mai mic constrngere n realizarea mzglelii pe foaia de hrtie. 6
28.02. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z h. Desenarea sentimentelor - prin reprezentarea grafic a unora din sentimentele lor, copiii le exteriorizeaz, se confrunt cu ele i nva s le controleze. Ctigarea unui bun control emoional conduce la dobndirea unui mai bun sens al identitii personale.
Curs III, Psihoterapie
07.03. 2009
CURS 3
Mijloace expresive n psihoterapia copilului
1. FANTEZIA - tehnicile fanteziei presupun folosirea ntregului potenial imagistic i ele pot fi combinate sau nu cu desenul i micarea fizic. Un exerciiu care pune n eviden strategiile copilului de a face fa obstacolelor este "fantezia zidului: "Imagineaz-i c mergi pe un drum i pe neateptate i apare n fa un zid. Ce faci tu n aceast situaie? Cum i apare zidul i ce simi fa de el?" iar n fantezia "Petera" apar temerile i conflictele ascunse ale copilului "Imgineaz-i c te afli n faa unei peteri, petera are o u mare n spatele creia se afl ceva care vrea s iasa.Mergi ,deschide ua i vezi ce se poate ntmpla." Acest gen de fantezii pot fi continuate cu dialog gestaltist,astfel nct copilul s poat deveni contient de tririle sale. 2. MODELAJUL - materialele pentru modelaj pot fi lutul, plastilina, aluatul i poate fi realizat de un singur copil sau n grup. Copiii suprai pot exprima suprarea lor n lut n diverse forme, cei care sunt nesiguri i fricoi pot simi un sentiment al controlului i al stpnirii de sine prin intermediul lutului. Limita de timp este de 3 minute pentru fiecare tem i s-a constatat c aceasta elimin perfectionismul i adesea conduce la rezultate mult mai interesante dect timpul ndelungat. 3. COLAJUL - este realizat prin lipirea sau ataarea de materiale de o mare varietate pe hrtie sau pnz i ajut la eliberarea imaginaiei putnd fi utilizat ca exprimare senzorial i emoional. 4. JOCUL CU NISIP-este o tehnic terapeutic jungian i poate fi interpretat ca o reprezentare tridimensional a unei situaii psihice; o problem incontient se exprim n cutia de nisip jucndu-se acolo ca o dram. Acest joc al imaginaiei dinamizeaz incontientul i acioneaz astfel asupra psihicului copilului. 5. CREAREA DE POVETI - reprezint o practic de prim importan n psihoterapia copilului i se consider c povetile copilului sunt mai uor de analizat dect visurile, asociaiile libere i alte producii ale adultului. Problema principal a terapeutului de copii ar fi s utilizeze insight-urile sale terapeutice. Dr.Richard Gardner a creat "tehnica mutual a realizrii de poveti" - n care i se cere copilului mai nti s povesteasc o istorioar i este atent la atmosfera i cadrul povestirii, la reaciile emoionale ale copilului atunci cnd spune povestirea apoi Gardner sune propria sa poveste pornind de la aceleai personaje, atmosfera ca i n povestirea copilului, oferind o rezolvare mai potrivit la cele mai importante conflicte. Fiecare poveste se termin cu o lecie sau o moral derivat din situaia povestii, iar copilul trebuie ajutat sa devin contient de multitudinea de opiuni care sunt disponibile s le nlociuasc pe cele nguste, autodistructive, alese de el. 6. LUCRUL CU BASMUL - basmele i legendele ofer un material foarte bun de lucru cu copiii. Copiii fr a contientiza refac, generaie dupa generaie, drumul eroului mitologic care este supus unui numr de ncercri care-i verific vitejia, nelepciunea, fora fizic. Prin intermediul basmelor, se consider ca se stimuleaz ntelegerea de sine i a celorlali, stimuleaza descentrarea copilului, crendu-i jocul de perspectiv, care-l face s se pun n locul altuia i s regseasc n altul ceva din el nsui. Prin analiza de coninut a povestirilor nscocite de copii s-au desprins 3 maniere prin care acetia, aflai n situaii problematice, se raporteaz la coninutul basmelor: 1)Transpunerea n lumea imaginativ a basmului 2)Transpunerea personajelor din basm n viaa reala 3) n povestirile copiilor apar dorinele ,sentimentele i frustrrile lor ascunse. Aceast tehnic imaginativ poate fi utilizat n mai multe moduri: 1) ca mijloc de diagnosticare a personalitii i vieii socio-emoionale a copiilor ,a tipurilor de 8
07.03. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z relaii prini-copii,copii-educatoare etc. 2)ca mijloc de stimulare a creativitii 3)ca tehnic psihoterapeutic ce se poate nscrie n rndul celorlalte tipuri de terapie prin metafora la copii. 7. METAFORA TERAPEUTIC a. Povetile metaforice - un element pe care atat metafora literar ct i cea terapeutic l au n comun este corespondena: "Noi trebuie sa fim capabili s experimentm o sincronie imdiat ntre o metafor i referentul su". Metafora terapeutic trebuie s evoce att familiaritatea imagistic a metaforei literare, ct i familiaritatea raional bazat pe o nelegere a experienei personale. Pentru a funciona n sens terapeutic, este necesar s se creeze ceea ce Rossi numea "poriune de realitate fenomenologic" n care lumea creat prin metafora terapeutic este experimentat de ctre copil, aceasta crend 3 ci de relaionare empatic ntre copil, terapeut i poveste, care i d posibilitatea copilului s se identifice cu personajele i evenimentele descrise. Copilul trebuie s creeze o punte de conectare personal ntre sine i evenimentele din poveste, aceasta fiind facilitat prin reprezentarea problemei copilului suficient de exact astfel nct el s nu se simta singur i suficient de indirect ca s nu se simt stnjenit,ruinat sau rezistent. b. Metafora artistic - utilizeaz strategii de desenare,jocuri din carton create de catre copil dnd o alta dimensiune experienei terapeutice. n cartea "Metafore terapeutice pentru copii i copilul interior", J.Mills si R.Crowley au descris 2 exemple de metafore artistice: 1.Metafora"Cum s faci fa mai bine suferinei" - creata pentru a-i ajuta pe copii s fac fat durerii fizice, scopul fiind acela de a furniza un instrument artistic prin care senzaiile dureroase pot fi obiectivate i s se poat avea acces la resursele interioare. Aceasta presupune 3 pai simpli n care copilul este pus s deseneze: - cum apare durerea chiar acum; - cum apare starea de bine (lipsa durerii ); - cine poate s ajute primul desen s se transforme n al 2-lea desen. Aceste desene servesc mai multor scopuri i anume: l pot ajuta pe copil s se disocieze de durere prin transformarea ei ntr-o imagine pe hartie, l ajut s ctige un sim al controlului durerii, ajut s se manifeste sistemul senzorial care este nefolosit de ctre copil. 2."Terapia prin desen animat"- este o tehnic utilizat de J.Mills si R.Crowley, care pornesc de la ideea ca personajele din desenele animate i aventurile lor sunt simboluri puternice pentru muli copii i de aceea pot fi utilizate ca alternativ metaforic pentru lucrul cu fricile, anxietile, conflictele acestora. De exemplu, n cazul unui copil cu comaruri, tehnica terapeutic poate decurge astfel: 1.Deseneaz cum arat comarul! 2.Deseneaz ce personaj din desenele animate ar putea s te fac s te simi n sigurana! 3.Cum poate arta starea ta de mai bine! 8. MARIONETELE - acestea implic detaare i copilul se simte n siguran s releve ceva din intimitatea sa, de asemenea este mai uor pentru copil s vorbeasc prin intermediul marionetei care spune n mod direct ceea ce lui i vine greu s exprime i chiar comunic mai uor cu marioneta aleasa de terapeut dect cu acesta nsui. Tema poate fi aleas de ctre copil sau de ctre terapeut care se bazeaz n alegere pe o situaie problematic n viaa copilului sau poate realiza un spectacol vesel doar de dragul distraciei; n acest sens copii sunt capabili s-i rezolve conflictele interioare mai bine, s le echilibreze i s integreze multe aspecte din ei nii. 9. TERAPIA PRIN JOC (LUDOTERAPIA) - psihanalista M.Klein privete jocul ca un tip de reprezentare simbolic a fanteziei incontientului i-l interpreteaz ca atare, n timp ce, Waelder declar c jocul aduce copilului oportunitatea de a asimila treptat ceea ce n viaa real ar putea fi dificil s 9
07.03. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z integreze. n terapie, jocul se poate realiza n acelai mod cum se utilizeaz o poveste, un desen, o scen n jocul cu nisip, cu marionetele etc.putndu-se observa la copil atunci cnd se joac multe lucruri despre maturitatea, inteligena, imaginaia i creativitatea sa, orientarea n realitate, abilitile de rezolvare a problemelor. 10. DRAMATERAPIA - este o form de psihoterapie n care spontaneitatea jocului dramatic, ca i interveniile terapeutului ajut copilul s se exprime, s nteleag i s lucreze asupra conflictelor sale. R.Gardner, creatorul "tehnicii povestirii mutuale" a observat cum, n timpul povestirii, copiii doreau n mod spontan s gesticuleze, s intoneze, s joace anumite roluri, dramatizarea sporind eficacitatea tehnicii. n gestaltterapie este prezent tehnica scaunului gol - creat de Fritz Pearls ca un mijloc de provocare a unei contientizri importante i aduce mai mult claritate n munca terapeutic. Pe scaunul gol pot fi puse diferite persoane din viaa copilului, "pari" din personalitatea sa, tehnica fiind un ajutor n clarificarea unei rupturi i polariti din personalitate, o clarificare ce este esenial n procesul de centrare. De aemenea, Pearls a creat i jocul"cinele de sus" i "cinele de jos", n care pacientul joac pe rnd cele 2 pri ale Eului aflate n opoziie, prezentnd i argumentnd punctele lor de vedere. n sistemul terapeutic al lui Pearls se pune un accent important i pe analiza viselor: "diferitele pri ale visului nu sunt altceva dect pri ale personalitii noastre". n gestaltterapie, scopul este de a-l ajuta pe copil s nvee despre el i despre viaa sa prin intermediul viselor sale. 11. TEHNICI DE MICARE I DE DANS - micrile corporale servesc scopuri diferite precum eliberarea de energie i de tensiune, deblocarea emoional, dezvoltarea sensibilitii ctre sine i ctre altii,dezvoltarea spontaneitii. Exemple de exerciii de micare: -i se sugereaz copilului s realizeze diferite tipuri de mers:s-i imagineze c merge pe gheaa,pe nisip fierbinte,pe nisipuri mictoare,prin ploaie. - i se cere copilului s imit diferie animale,s se mite ca ele,s se simt ca el. - i se cere copilului sa exagereze o anumita micare sau gest i este ntrebat ce micare particular i amintete sau ce-l face aceasta s simt. Jocul statuilor poate fi utilizat cu succes ntr-un grup de copii, astfel: a) un copil "nghea" ntr-o statuie, iar altul ghicete ce vrea s exprime statuia; b) copiii se mic pe muzic i cnd muzica se oprete "nghea" ntr-o statuie i spun apoi ce emoie exprim prin statuile lor.
10
Curs IV, Psihoterapie
14.03.2008
CURS 4
Gestalt-terapia i terapia unificrii la copil
Integrarea polaritii prin metafor i micare corporal n gestaltterapia copilului, este bine ca i copilul s neleag rolul i caracterul inerent al polaritii n personalitate. Prile opuse pot fi reliefate n sentimentele pe care copiii le cunosc: dragoste-ur, tristee-bucurie etc. Orice copil este derutat atunci cnd simte ur, rautate fa de persoana pe care, de fapt, o iubete. El este uimit atunci cnd o persoan pe care o consider curajoas, puternic i protectoare se simte n anumite situaii slab i neajutorat. Exista mai multe tehnici care se centreaz pe aceste polariti, printre care amintim: - Desenul - Modelajul i colajul din elemente naturale(frunze,pietre,etc)-colajul din elem. naturale este o tehnic specific unificrii. - Tema "stil-coal"- acest exerciiu implic repetarea ntrebrii"cine sunt?, i notarea fiecarui rspuns aa cum apare el. De exemplu: Sunt lenes", Sunt un bun inotator" etc. Un alt exerciiu este desenarea unei plcinte, care ulterior s fie mprit n mai multe segmente/sectoare; n fiecare segment fiind apoi trecut un cuvnt care reprezint o parte a Sinelui. - Metafora unificatoare - metafora poate fi un mijloc de comunicare ntre terapeut i clientul su,cu att mai mult dac aceasta este copil.Copilul este stimulat i ncurajat s intre n rolurile personajelor imaginate de sine,care nu sunt altceva dect pri ale personalitii sale,de multe ori polare. -Micarea corporal i blocajele - n general, modul n care stm sau n care ne micm, felul n care ne folosim corpul i l mbuntim sunt subiecte importante att pentru adult ct i pentru copil. Copiii sunt mai persevereni dect adulii; dac apar probleme, nu renuna, ci vor ncerca repetat, pn cnd n cele din urm vor avea succes. Este posibil ca, la un moment dat, n copilrie s se ntmple ceva care s blocheze acest proces, de exemplu o boal sau o intervenie a a prinilor. Deconectarea de corpul lui l va face pe copil s piard sensul Sinelui, ca i puterea lui fizic i moral, de aceea contientizarea, nelegerea, i acceptarea prilor sinelui permit o ntrire a Sinelui dar i o mare autodeterminare.
Obiectivele i specificul consilierii copiilor cu prinii divortai

n cazul divorului prinilor, chiar dac nu toi copiii sunt grav afectai, muli au dificulti sociale i emoionale. Copiii care au suport material, care au suferit puine schimbri de mediu, cu o imagine pozitiv de sine, ai cror prini au abiliti de comunicare bune, se adapteaz mai bine divorului prinilor. Ceilali sunt profund afectai. ntre 6-8 ani, copiii nu fac distincia clar ntre ce simt ei i ce simt prinii lor. Prin urmare, vor reaciona la divor prin tristee i sentimente de abandon, sunt nspimntai de incertitudinea situaiei, devin extrem de anxioi, au comaruri, activitatea social are de suferit n aceste condiii. Se pot simi neiubii de tatl sau de mama absent i pot fi foarte furioi, deoarece se simt rejectai. Ei pot s aib probeleme de concentrare a ateniei, pot izbucni n plns la orice provocare. La coal pot s pun la grea ncercare rezistena profesorilor. Pot deveni furioi la orice mic incident i au tendina s provoace profesorii i consilierul colar. Simul abandonului poate afecta serios ncrederea i eficiena colar. Copiii intre 8-12 ani pot separa nevoile lor de nevoile prinilor lor. Oricum ns, pot simi pierdere, rejecie, fric, singuratate, ruine c prinii lor se despart. La aceast vrst, ei pot simi 11
Curs IV, Psihoterapie
14.03.2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z simptome psihosomatice (dureri de cap, de stomac). Daca la 6-8 ani sentimentul predominat era tristeea, acum se ntlnete de obicei furia, nvinovesc frecvent pe unul din prini i i descarc furia asupra acestuia. La coal au dificulti de concentrare a ateniei i o slaba implicare n sarcinile colare, dar sunt ocazii cnd se implic exagerat n activitile colare, ca mecanism de fug fat de situaia familial, de asemenea pot intra n conflicte cu colegii i profesorii. Adolescenii pot rspunde la divorul prinilor prin utilizarea de alcool, droguri ilegale, delicven, promiscuitate. Obiectivele consilerului care lucreaz cu copii/adloesceni/tineri ai caror prini sunt divorai sunt urmatoarele: Acceptarea de ctre acetia c divorul s-a ntmplat i c prinii lor nu mai sunt cstorii; eirea din conflictul cu prinii i centrarea pe aspectele vieii lor; Rezolvarea furiei i a sentimentelor de nvinovire; Acceptarea faptului c divorul este un aranjament permanent i c prinii lor nu se mai mpac; Iniierea de noi relaii (evitarea izolrii sociale). Dei, de obicei, se utilizeaz consilerea individual i cea de grup este benefic, n cea de grup punndu-se accentul pe nelegerea i exprimarea sentimentelor legate de divor, dobndirea abilitilor de a face fa schimbrilor din viaa lor i mbuntirea imaginii de sine i a atitudinii fa de prini. Consilierea de grup ofera un bun suport afectiv.
Obiectivele i specificul consilierii copiilor cu unul sau cu ambii prini alcoolici

n societatea romneasc, abuzul de alcool i dependena de acesta (alcoolismul) sunt relativ frecvente, ntlnindu-se mai des n mediile cu venituri materiale sczute. Un alcoolic nu i pune n pericol numai sntatea sa fizic i psihic, ci i pe a celor din jur, cei mai afectai fiind copiii. Copiii cu prini alcoolici sunt anxioi, confuzi i prezint sentimente de insecuritate foarte intense, nu au ncredere nici n ei nii, dar nici n alii, pot fi ostili i agresivi att cu colegii, ct i cu persoanele cu autoritate. Pot dezvolta sentimente de vinovie pentru c nu au evitat ceea ce se ntmpla n familia lor, se simt neiubii i ajug s cread c nici nu merit s fie iubii. Fizic, pot fi nengrijii i pot avea semne, iar revolta lor fa de ceea ce se ntmpl acas poate lua forma comportamentului delincvent, a consumului de alcool sau a drogurilor ilegale. n familiile alcoolicilor exist 3 reguli: s nu vorbesti, s nu ai ncredere i s nu simi. Cnd stabilete obiectivele consilierii, consilierul trebuie s aib n vedere contracararea acestor reguli aberante i nesntoase de comportament. Copiii trebuie nvai s se exprime, s intre n contact cu propriile emoii i s le exteriorizeze, s aib ncredere n ceilali i s nvee s ia decizii. n acelai timp, trebuie informai despre efectele alcoolismului. Ca i n situaia copiilor cu prinii divorai, i acetia pot beneficia de consiliere de grup n cadrul creia se apeleaz la jocuri de rol pentru experimenterea situaiilor n care se afl, tehnicile RET de verificare a veridicitii unor convingeri defectuoase, tehicile gestalt pentru a lua contact cu emoiile i nevoile personale, tehnici de relaxare care ajut la scderea anxietii i tehnici de dezvoltare a asertivitii i de mbuntire a imaginii de sine.
12
Psihoterapie, cursV 21.03.2008 www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z
CURS 5
Aspecte semnifcative ale consilierii copiilor cu deficit de atenie
Nu se tie exact care sunt cauzele deficitului de atenie, dar se pare c aceast tulburare are i un fundament organic. Cei cu sindromul de hiperactivitate (deficit de atenie) se manifest prin distractibilitate, impulsivitate, agitaie motorie i verbal, toleran sczut la frustrare i rutin, deficit de control, deficit n a respecta reguli, norme, sentimentele i drepturile celorlali. Ei pot fi agresivi, dominatori i cu labilitate emoional. Nu au ncredere n ei, iar din punct de vedere al activitii psihice prezint deficit de atenie, incapacitate de concentrare, memorie deficitar. Din cele de mai sus este uor de dedus c au probleme colare mari, fiind aceia de care cadrele didactice se plng n continuu, deoarece creeaz probleme fr ntrerupere. Intervenia este de obicei medicamentoas, iar cum consilierul nu are dreptul de a prescrie medicamente, este orientat ctre un doctor, consilierul urmrind efectele medicamentelor, intervenind la nivel comportamental. Se urmrete relaxarea i creterea autocontrolului, dar i dezvoltarea unor abiliti de comunicare, de rezolvare a conflictelor, de control al mniei. Consilierul are responsabilitatea de a lucra i cu prinii n acelai timp, astfel nct acetia s nu dezvolte o atitudine negativ fa de coal i s devin supraprotectori. Particularitile consilierii la distan n ultimii ani, consilierea la distan a ctigat un loc bine definit n sfera consilierii. Consilierea prin telefon este un serviciu prin care un consilier specializat lucreaz cu clienii prin telefon, pentru a le premite clienilor s-i exploreze starea, problemele sau crizele personale ntr-o singur sesiune sau ntr-o relaie terapeutic pe termen lung sau continuu. Consilierea prin telefon are avantajul c poate fi folosit i de ctre persoanele timide, cele care se limiteaza la a tri doar n casa lor, cele care locuiesc la distan sau cele care din diverse motive nu vor s mearg la cabinet. Aceast consiliere nltur inhibiiile inerente cererii ajutorului i mai are avantajul c poate fi ncheiat brusc, atunci cnd clientul simte c nu mai dorete s continue edina. Dezavantajele sunt: 1. medierea comunicrii prin mecanisme tehnice, deci impersonale; 2. reducerea elementelor de feed-back pe parcusul comunicrii,imposibilitatea de a observa clientul i conduita acestuia (contact vizual, postur etc.); 3. registrul de elemente paraverbale (ton, ritm, accent etc.) poate fi ngustat de elementele tehnice neperformante; 4. dificultatea de a asigura deplina confindenialitate a comunicrii cu clientul, din cauza interceptrii de ctre o a treia persoan. Consilierea la distan nu este fundamental diferit de cea obinuit, doar c este n anumite privine limitat. Un consilier la distan are nevoie de aceleai abiliti generale de consiliere i altele specifice pe lng acestea. Pentru aceasta consiliere este necesar un bun control al vocii, o voce plcut i expresiv, iar pentru cea prin internet este nevoie de bune abiliti de cominucare scrisa. n linii mari, consilerea la distan urmeaz aceeai pai ca i o consiliere obinuit: stabilirea contactului; stabilirea scopului solicitantului consilierii; clarificarea problemei; 13
Psihoterapie, cursV 21.03.2008 www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z analiza eventualelor posibiliti de rezolvare a problemei; ncheierea edinei i programarea urmtoarei edine. Consilierea la distan poate fi o alternativ de consiliere pentru situaiile de urge, pentru probleme care nu necesit un procedeu de analiz laborios, pentru cei foarte timizi sau cei ce nu au timp s se deplaseze la cabinet.
14
Curs VI, Psihoterapie
28.03. 2008
CURS 6
Fazele durerii provocate de pierderi i reaciile comportamentale specifice copiilor. Tehnici specifice de lucru
Fiecare experien dureroas este unic. Fiecare proces dureros prin care trece copilul include trei faze: * durerea de nceput; * durerea acut; *durerea subsidiar. Fazele urmeaz una dup alta i includ, la rndul lor, mai multe componente. La fel ca adulii, copiii trec prin aceste faze la fiecare pierdere suferit, orict de minor ar putea fi aceasta.), a) Faza durerii de nceput- cele mai comune reacii includ: - negarea (disocierca, hiperactivitatea, iritabilitatea, protestul); - alarma; - panica. Contient sau incontient, negarea este un mecanism care ajut la prevenie, evitare i reducere a anxietii. Ajut la suprimarea acelor emoii care ne fac s ne simim vulnerabili, la conservarea energiei necesare urmtoarelor faze. n aceast faz nu este un lucru neobinuit ca pentru cteva momente pierderea s fie pur i simplu uitat. Un efect al pierderii l reprezint disocierea. Muli copii par a se mica prin via pur i simplu ca nite roboi, zmbind i rspunznd unor iluzii. Ei spun c se simt ca i cum n-ar fi n contact cu ei nii. Aceast experien de disociere poate dura de la cteva ore la cteva luni. Este posibil ca n aceast perioad copilul s arate foarte puin interes pentru tot ceea ce este n jurul su, s par rupt de realitate, suspendat n timp i spaiu, s evite conversaiile i orice contact interpersonal, s se retrag din activitiile sociale. Regresia este alt caracteristic ce poate nsoi durerea. Regresia poate include, de asemenea, manifestri mai speciale: lovituri, mucturi, murdrirea hainelor, creterea activitii orale (i sug degetele sau prul, muc hainele, creionele). Regresia poate fi o parte a procesului de vindecare dup pierdere, pentru marea majoritate a copiilor. Dei nu trebuie s fie duri cu copilul, totui prinii trebuie s i impun deciziile cu fermitate. Copiii cu un printe absent pot nega realitile circumstaniale care au generat pierderea i refuz s cread c printele nu mai este disponibil pentru ei. Ei se pot bucura de amintirile cu printele respectiv, pot privi poze, scrisori, ntr-un mod obsesiv uneori. Pot merge pn ntr-acolo nct sunt capabili de orice compromis, numai s-i vad printele absent sau s l sune la telefon. Pot nvinui pe cel care i ngrijete sau pe alii pentru absena printelui pierdut. Atunci cnd adu1tul, care ngrijete copilul, se simte la un moment dat sub nivelul adultului ????....dinaintea sa, poate avea parte de reacii extrem de neplcute din partea copilului, care pot fi depite cu dificultate. Cu toate acestea, dei comprtamentul copilului poate determina resentimente sau gelozie din partea adultului implicat, este totui un semn din partea copilului c poate dezvolta sentimente puternice de ataament, c acccpt s fie ngrijit de cineva i c poate rspunde cu acceai dragoste. Distrugerea, devierea i hiperactivitatea sunt alte reacii comportamentale la pierdere. Dup o pierdere, muli oameni, de toate vrstele, pentru a evita s se gndeasc la ceea ce s-a intmplat, pot deveni foarte, foarte activi. Copiilor ncepe s le displac s se joace singuri i ca atare, cer compania altei persoane sau privesc n mod constant la TV,pentru a-i distrage atenia de la ceea ce s-a ntmplat. Sau i pot concentra energia n activiti colare, sport, cluburi sau hobby-uri. Unii ncep s fie preocupai de 15
28.03. 2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z problemele celorlali. Adolescenii folosesc adesea clile caselofonului sau telefonul pentru a umple timpul liber i pentru a-i bloca reaciile interioare. Unii pot ncepe s recurg la alcool sau la droguri, pentru c acestea i ajut s uite de problemele cauzate de pierderile suferite. O alt consecin a pierderii o reprezint reacia fa de alarm i panic. Este firesc pentru oricine s simt fric fa de perspcetiva pierderii celor pe care-i iubete. Adulii se pot ntreba dac viaa mai merit trit, dar cei mai muli au nvat c i pot continua viaa i dupa pierderea cuiva de care au depins cndva. Unii psihologi afirm c insomnia ce apare dupa o pierdere major e legata de resimirea pericolului n care se gsesc un pot s dorm ptr. c un sunt sigur c inima mea va bate dup ce m trezesc. Copiii trebuie reasigurai de faptul c propria moarte este ceva mult prea ndeprtat i c temerile acestea un sunt justificate. b) Faza secundar a procesului de jelire - durerea acut- etape: - dor i cutare; - tristee, team, an.xietate vinovie i ruine; - experiena dezorganizrii i disperrii; - nceperea procesului de reorganizare. Fiecare faz ajut copilul s depeasc pierderea prin acceptarea a ceea ce s-a ntmplat i prin nceperea procesului de refacere i reaezare sufleteasc. Uneori copiii prezint o mixtur a acestor sentimente, nefiind ceva neobinuit ca la un moment dat s predomine o stare, ca mai apoi un alt sentiment s devin predominant. Unii copii se pot simi copleii de anxietate sau tristee, n timp ce alii de team i culpabilizare. Chiar dac aceste sentimente sunt prezente sub form de mixtur sau n mod succesiv, n procesul de vindecare trebuie urmrite i tratate fiecare n parte. Cercetrile indic faptul c sentimentele de ambivalen i conflictele interioare contradictorii legate de persoana pierdut complic procesul durerii, extinznd perioada de timp necesar refacerii. Copiii trebuie s tie c sentimentele i reaciile lor sunt comune i normale n situaiile de durere, c rentoarcerea la creativitate implic durere i c nu exist cale de a scurta toate acestea, ntreg procesul trebuind s fie parcurs. Este onest, s cunoasc faptul c plnsul este o parte a acestui proces i c trebuie s neleag i s gseasc o modalitate de a-i (pcnuite???) permite s se produc. Este foarte important pentru copil s simt c se afl n centrul preocuprilor adultului c) Faza durerii subsidiare. Refacere i reaezare Dup o vreme n care au experimentat toate sentimentele i tririle normale n asemenea momente, copiii se hotrsc s revin la o via care s le asigure creterea i dezvoltarea personal. ncepe parcurgerea drumului bunstrii fizice i psihice. nseamn abandonarea trecutului i trirea n prezent i viitor. Majoritatea copiilor care au suferit pierderi mai pstreaz n primele ase luni dup... dispoziia de doliu i durere. nc se mai pstreaza sentimentele de anxietate, furie, plnset luntric, iar capacitatea de concentrare i organizare este nc ubred. Pentru cei mai muli copii ajutorul trebuie s soseasc nainte ca ei s integreze n mod pozitiv pierderea. Aceti copii pot rmne furioi sau depresivi . Cteva tehnici specifice de lucru Atunci cnd copiii nu sunt dispui sau nu se simt confortabil s vorbeasc despre sentimentele lor, putem s apelm la combinarea discuiilor cu activiti externe, ca de exemplu imagini video sau cri de poveti. O modalitate simpl, dar eficient, o reprezint tehnica celor cinci sentimente: tristee, furie, fericire, fric i singurtate. Este foarte important s nu se anticipeze i nici s nu se sugereze rspunsul copilului. Se urmrete consonana dintre comportamentul verbal i cel nonverbal al copilului atunci cnd rspunde la test. ntrebrile se reiau, dac este cazul. O alt modalitate de a ajunge la sufletul copilului este aceea de a concentra toate simurile acestuia spre o activitate care s fie relevant scopurilor terapeutice urmrite. Dac copilul ntmpin dificulti n exprimarea verbal a ceea ce simte, se poate inventa o 16
28.03. 2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z poveste n care el nsui s fie unul dintre actorii acesteia, oferindu-i posibilitatea dezvluirii sentimentelor (anxietate, team, ingrijorare etc.). De asemenea, se poate folosi un joc n care se pot implica sentimente legate de pierdere i separare. Tehnica "rezolvarii mutuale a problemei" Printele sau aparintorul i copilul se ntlnesc cu o alta persoan (consilierul), ncercnd s-i imagineze soluii pentru problem, urmrind pai specifici: - n primul rnd se exprim acordul asupra faptului c exist o problem i definesc exact care este problema; - n al 2-lea rnd vor stabili dac sunt capabili s nving mpreun problema, printele i copilul devin o echip, iar problema devine inamicul numrul unu. Dac este i o ter persoan, atunci aceasta poate veni cu cel puin cinci sugestii care s priveasc mbuntirea comunicrii n familia respectiv. - al 3-lea pas ar fi c fiecare dintre membrii familiei s exploreze mpreun toate posibilitile i toate alternativele n rezolvarea problemei respective; - n al 4- rnd, membrii familiei vor discuta fiecare punct de pe lista stabilit anterior. Dac cineva are vreo obiecie n legtur cu vreuna din soluiile sugerate, atunci o vor elimina de pe list, eliminnd astfel conflictul . -n al 5-lea rnd, familia va supune la vot prerile i soluiile discutate ptr. a selecta pe cea care a primit cele mai multe voturi; - n al 6- lea rnd, dupa ce s-a realizat un consesns ntr-o anume direcie, se vor ncuraja unul pe altul i vor devaloriza lucrurile care ar putea sabota ncercarea respectiv. - n final, membrii familiei vor ncerca s determine dac fiecare persoan implicat e dornic s reia acest experiment urmatoarea sptmn. Alte tehnici i tactici O alt modalitate de a lucra cu copiii care au suferit pierderi este aceea de a identifica mpreun cu ei ali copii care au trecut prin situaii asemntoare, ndurnd pierderea i separarea. Exist copii care ovie n a plnge n faa altora. Anxietatea de evitare poate fi depit sugerndu-le beneficiile momentelor de plnset. Situaia se complic n cazul anumitor copii care nu au reuit s rezolve prin integrare pierderile suferite i la care se instaleaz depresia cronic. n acest caz, o tactic foarte bun este aceea de a discuta franc cu copilul despre timpul pe care l cheltuiete pentru depresia respectiv i pe care ar putea s-l foloseasc n diverse alte scopuri: s se mprieteneasc cu el nsui, s se cunoasc mai bine, s se simt mai bine, s fac anumite lucruri care-i fac plcere etc. Copilul va fi tratat cu mult respect, se vor accepta nevoile i dorinele acestuia, ca venind din interior. Acei copii care nainte de separare sau pierdere au avut o relaie cald cu prinii s-au dovedit a fi mult mai cooperani cu cei care se ocup de ei dup pierderea suferit. Iar atunci cnd exist o relaie suportiv puternic n familia respectiv, s-a constat c se trece mai uor i mai repede peste consecinele produse de pierdere.
Copiii i vetile rele: repere n consiliere i psihoterapie

ntr-o lume ce fiinez sub sub imperiul suferinei i al deznadejdii, copilria este deseori umbrit de necazuri i veti rele. Nu exist nicio modalitate corect, dreapt de a comunica vetile rele copiilor, dar exist modaliti mult mai de ajutor dect altele. Este extrem de important ca purttorii vetilor rele s mearg n direcia corect, s cltoreasc mpreun cu copilul de-a lungul ntregului naufragiu", astfel nct acesta s poat s reacioneze i s rspund ntr-un mod adecvat velilor nedorite. n acest proces sunt implicai att prinii, ct i profesionitii (medici, asistente medicale, psihologi, asisteni sociali, terapeui, consilieri, preoi, voluntari). Orice profesionist care lucreaz cu copiii poate fi confruntat cu astfel de situaii. Fiecare dintre noi a trit experiena primirii unor veti care ne-au provocat suferin, nelinite, 17
28.03. 2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z panic etc. Vetile rele sunt acele veti care altereaz drastic imaginea despre trecut i/sau prezent, provocnd un disconfort psihoafectiv de scurt sau de lung durat. De regul, acestea se refer fie la o situaie, fie la o persoan foarte important. Dac vestea dat implic o pierdere, atunci apare suferina. Pentru acei copii care tiu deja sau suspecteaz iminenta apariie a vetilor rele, procesul suferinei poate s fi nceput deja. Vetile rele pot fi legate de o varietate de circumstane medicale, sociale i familiale. Se refer la situaii temporare sau permanente i includ ceea ce s-a ntmplat deja sau ce umeaz s se ntmple. Includ o serie de incertitudini. Uneori se refer la situaia copilului, alteori la cineva important pentru copil. Dezvluirea- poate s fie fcut la iniiativa copilului sau la acea a adultului . O dezvluire reactiv este iniiat de ctre copil, dezvluirea vetilor rele fiind fcut de ctre adult ca rspuns la ntrebrile sau preocuparile copilului. Unele informaii pe care se bazeaz vetile rele sunt de-a dreptul brutale. Dezvluirea vetilor rele rareori se reduce la o simpl discuie i, de obicei, implic repetri, astfel nct copilul s aib confirmarea acestora. Repetarea dezvluirilor este necesar pentru ca el s devin contient de importana situaiei pe care deja o cunoate i pentru a asocia pierderile implicate. Un copil ai crui prini au divorat poate deveni mult mai contient de importana situaiei atunci cnd unul dintre cei doi prini se recstorete. Pentru unele familii aflate n suferin , vetile rele devin un factor stresor repetitiv. Copiii care au o boal cronic pot fi expui la o serie de episoade dureroase n timpul evoluiei bolii lor, fiecare implicnd noi pierderi i mult mai multe veti rele. De regul, adulii au tendina s subestimeze impactul repetrii dezvluirii vetilor rele, conducnd n felul acesta la nelimpezirea problemelor i la necontientizare. Acest lucru se ntmpl mai ales atunci cnd pierderile repetate se asociaz cu o situaie de ateptare prelungit, n timpul creia percepia copilului asupra a ceea ce nseamn vetile rele se schimb. Empatizarea cu copiii nu este deloc uoar. Este dificil de separat efectul vetilor rele de modalitatea n care sunt date, dar nici nu este rezonabil s sugerezi c un rspuns imediat sau pe termen lung la vetile rele este influenat de modalitatea n care acestea sunt dezvaluite. Vetile rele date ntr-o modalitate nefericit pot cauza stres adiional i pot exacerba pierderi inerente. Reaciile negative sunt nebnuite. Pe de alt parte, vetile rele dezvaluite ntr-o modalitate adecvat pot conduce la scderea intensitii stresului i pot reduce intensitatea sentimentelor de depresie. Procesul de luare a dceiziilor este ntotdeauna extrem de difcil, dat fiind complexitatea factorilor implicai. Decizia este mai dilicil atunci cnd vetile rele sunt asociate cu stigmatizarea i chiar include incertitudini de tot felul. Abordarea protectiv-deschis este rccomandat n munca cu copiii. Dezvluirea vetilor rele nu nseamn i nu se poate compara cu o situaie de genul "totul sau nimic". Se poate oare rspunde deschis la orice ntrebare adresat de ctre copil? Onestitate n acest caz nu nseamn deschidere total, ci selectivitatea informaiei. Sunt anumite aspecte ale vetilor rele care nu se doresc a fi discutate. Onestitate nseamn ntelegerea i a acestui lucru. Uneori vetile sunt incomplete i dau natere la stres i sentimente de singuratate. O parte a copiilor care au trecut prin astfel de experiene sunt deschii i cooperani n nelegerea vetilor rele i chiar i ofer sprijinul activ n ajutarea altor copii care trec prin situaii similare. Copiii sunt dependeni n clarificarea lucrurilor de decizia adulilor de a se implica n dezvluirea i lmurirea acestor situaii neplcute. Odat clarificate vetile rele, copilul se va mobiliza n ceea ce trebuie s fac ntruct exist i momente n care copiii sunt mpini la izolare, confuzie i anxietate. Profesionitii care lucreaz cu copiii au misiunea de a discuta temerile lor i de a lmuri dilemele n care se afla, fr prejudeci. Specialitii implicai n munca cu copiii sunt pui deseori in situaii de dificultate. Copiii pot veni cu ntrebri pe care le-au pus nti prinilor, iar pentru a verifica rspunsurile primite - dac le primesc testeaz i opinia specialistului. n aceste situaii, psihoterapeutul sau consilierul poate ncuraja copilul s mprteasc gndurile i sentimentele folosind ntrebri deschise. 18
28.03. 2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Comunicarea deschis despre vetile rele trebuie ncurajat, dar nu cu preul tensionrii relaiei printe-copii. n privina siturii lor i a circumstanelor care provoac suferin este n general de folos i uneori chiar necesar s-i informezi pe ceilali. Depinde de situaia particular, cine anume va fi informat. n orice caz, este de dorit s fie informai att membri ai familiei, personalul din coala in care nva copilul, conductorii cluburilor din care copilul face parte etc. Stabilirea unor circumstane ideale pentru cnd i unde s dau vetile rele este dificil de realizat, dar urmtoarele sugestii pot fi reinute i aplicate acolo unde este posibil: - "Mai degrab mai devreme dect prea trziu", Dac vetile rele sunt despre un eveniment care deja a avut loc sau care este pe cale de a se ntmpla, copiii sunt ajutai mult mai mult i mai bine dac li se explic situaia ca atare. Chiar i atunci cnd sunt incertitudini despre ceea ce s-a ntmplat sau urmeaz s se ntmple, ntrzierea dezvluirii este de natura a crea mai mult anxietate i stres pentru toat lumea din jurul copilului. Studiile realizate arat c acei copii care au suferit de boli grave i care au tiut din vreme diagnosticul s-au adaptat mai bine dect copiii care au aflat adevrul despre ei, cu mult mai trziu, - Se recomanda ca dezvaluirile s aib loc cnd toi cei ce sunt implicai n atare situaii sunt de fa. - atenie maxim- timpul cel mai indicat pentru comunicarea vetilor. rele este atunci cnd cei implicai sunt capabili s dea atenie total la ceea ce se spune i s nu fie prea obosii, prea bolnavi sau prea stresai. Locul ales trebuie s fie confortabil, linitit, privat i pe ct posibil ferit de orice fel de perturbri. - Context familiar- copilul, atunci cnd primete veste rea trebuie s fie n mijlocul unui mediu familiar, preferabil acas i cu multe lucruri personale (jucrii, cri etc.) la ndemn. - acolo unde reaciile i rspunsurile nu vor fi inhibate- locul unde vetile rele sunt dezvluite nu va inhiba copilul n exprimarea emoiilor sau n problematizarea situaiei . - stabilirea importanei- dup aceea - vetile rele pot fi dezvluite atunci cnd cei implicai sunt capabili s stea unul cu cellalt, cel puin perioada imediat dup ce vetile rele sunt date. Este bine ca procesul de comunicare a vetilor rele s fie planificat i pregtit cu mult nainte.
19
Curs VII, Psihoterapie
04 .04. 2008
CURS 7
Psihoterapia pacienilor cu comportament suicidar. Terapia scurt contextual- modular la pacienii cu risc suicidar
Durata este de cca. 6 sptmni: Sesiunea 1 a. explorarea factorilor care au dus la decizia de suicid; b.evaluare; c. formarea unei aliane vitalizante; d. posibilitli de a schimba evaluarea. n aceast seciune, n care se evalueaz viziunea despre sine i ceilali, despre evenimente i lume, terapeutul ncurajeaz pacientul s se considere persoana-cheie n sistemul su de suport. El i explic pacientului c una din cauzele deprimrii sale este anxietatea. n acest sens, terapeutul l nva pe pacient primul exerciiu din trainingul autogen - tehnic de autorelaxare dup Schultz. Sesiunea 2 a. pacientul nva s-i domine anxietatea; b. explorarea anxietii, ct i posibilitatea de a-i exterioriza emoiile asociate cu anxietatea Anxietatea pacientului este deseori accentuat de o gndire rigid i distorsionat. Pacientul este invat s foloseasc imageria i relaxarea. Sesiunea 3 n cadrul dialogului terapeutic: a. se caut originile mniei i ostilitii; b. se caut obiectul mniei i ostilitii c. se caut s se dezvolte controlul mniei i ostilitii d. se continu practica relaxrii i imageriei i contientizarea unor temeri nerecunoscute pn n prezent; c. se incearca invarea pacientului s experimenteze pierderea sau umilina fr a fi autodistructiv. Sesiunea 4 a. se ncepe reconstrucia cognitiv prezent i viitor i se ncearc a se interioriza idei de genul o sa nfrng acest obstacol i voi tri"; b. se argumenteaz i se accept ideea c suicidul este o cale greit de a reaciona n criz; c. se stimuleaz imageria pe tema succesului; d. se identific i se exteriorizeaz problemele. Sesiunea 5 a. pacientul este ncurajat s se vad n centrul evenimentelor, este ntrebat ce face el acum, ce sper s fac i ce sper s fie; b. este ajutat s contientizeze sensul gestului su suicidar i s experimenteze suportarea durerii. c. pacientul nva noi modaliti adaptative, pozitive, noi atitudini; d. se folosete n continuare imageria pentru a crea situaia de confort psihologic. Sesiunea 6 a. pacientului i se explic importana prieteniilor, dar i a singurtii, care permit acceptarea i afirmarea de sine i reorganizarea resurselor interne; b. se reconstruiete imaginea propriei persoane ca fiind eficace i demn; c. se recapituleaz celelalte achiziii anterioare; d. se acord mai mult importan mecanismelor de control i de suport al Sinelui, crerii de ci mai eficace n a stpni crizele i evenimentele dureroase i se ntrete sistemul de credine i comportamentul pacientului. 20
Curs VII, Psihoterapie
04 .04. 2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Psihoterapia suportiv se aplic in 90% dintre cazuri i are ca scop reducerea anxietii pacientului, artndu-i-se ntelegere i simpatie i deschizndu-se drumul modalitilor prin care i poate rezolva problemele. Farmacoterapia const n principal n administrarea de medicamente antidepresive i este apanajul n exclusivitate al medicului psihiatru, coordonatorul echipei recuparatorii. Tipul medicamentului antidepresiv este ales n funcie de specificul pacientului. Exista depresii in care pacientul este anxios i depresii in care pacientul este apatic. La pacienii unde exist riscul suicidar este foarte important ca medicamentul s aib o toxicitate foarte redus.
21
Curs VIII, Psihoterapie
11.04. 2008
CURS 8 Psihoterapia centrat pe trauma produs de abuzul fizic i/sau sexual. Program de intervenie scurt
Pentru valenele sale didactice se va exemplifica modulul lui F. Mcnab, al carui scop este: - reducerea timpului suferinei; - stabilizarea reechilibrrii; - contientizarea simptomelor; - creterea controlului asupra simptomelor. Modulul este format , de asemenea din 6 sesiuni. Premisele teoretice n abordarea cazului: criza este precipitat de invazia unei alte persoane;victimele violului recunosc 4 faze ale raspunsului psihologic: a. n timp ce invazia/asaltul are loc; b. imediat dup aceea; c. n diverse momente , pe o perioada lung de timp, dup comiterea violului; d. amintiri, asumpii i contientizari despre ceea ce era nainte de criza comparativ cu percepia de sine dup criza. Victima este adesea victimizat n trei situaii: 1. n timpul actului; 2. de ctre poliie i de ctre sistemul medical; 3. teama ofenselor din partea prietenilor; anxieti i ruminaii care persist n timp. Factori care fac victima de o vulnerabilitate particular: - locuiete singur i nu are sistem de siguran adecvat al locuinei; - lucreaz pn noaptea trziu i se ntoarce singur ntr-o cas pustie; - lipsa resurselor personale, a unei bune percepii i a gndirii practice/concrete. Vulnerabilitatea opereaz la cteva niveluri: a. Lipsa unei protecii adecvate lipsa mijloacelor/banilor. b. Vulnerabilitatea psihologic; c. Reacii exagerate. Revenirea, vindecarea, trebiue s contracareze blamul de sine, autocriticismul si autodiscriminarea. Este necesar s se previn instalarea unor efecte patologice: lipsa dorinei sexuale, depresia, retragerea social, etc.
Program de intervenie scurt

Derularea procesului terapeutic al traumei produs de abuzul fizic i/sau sexual. Sesiunea I n aceast sesiune eseniala este stabilirea scopurilor terapeutice, pornind de la evaluarea atent a victimei : - caracteristici ale personalitii nainte de criz: capacitile de a depi o criz, prezena unor atitudini i comportamente nevrotice, psihotice,alcoolism,abuz de drog,handicap mental; - caracteristici ale personalitii n timpul crizei: imagine de sine, vulnerabiliti, resurse psihice(atitudine,filosofie); - stresori de via: stres economic,dezorganizare familial, evenimente de via nedorite i stresante, schimbri de via; - suport social: diponibilitatea i calitatea relaiilor, reaciile acestora n interiorul reelei de sprijin, percepia sistemelor de suport social; - factori demografici: vrsta, rasa, status marital, religiozitate, omaj, status social, locul rezidenei,stil de via. 22
11.04. 2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Exist i civa factori care pot mpiedica o refacere/vindecare rapid a strii de sntate a victimei : stres financiar, gradul violenei suferite, asalturi multiple, complicaii medicale, alte probleme cu poliia, lipsa suportului social adecvat,etc. 1. ntlnire observare atent. 2. Empatie. 3. Angajare sensibilitatea i stabilitatea sunt vitale n a asigura persoana c mediul este sigur pt. a dezvlui criza. 4. Explorare. a. persoana este ncurajat s relateze detaliile asaltului. b. Evaluarile persoanei referitor la violena implicat, modul n care percepe agresiunea c. Persoana descrie orice aciune care a avut loc dup asalt (poliie, sist. medical, familie, agenii sociali). d. Persoana este ncurajat s evalueze dac i cum asaltul ar fi putut fi prevenit. e. Persoana este ncurajat s evalueze: stresul , resursele, stima de sine, filozofia proprie, valorile personale, grupuri de suport disponibile, relaionri securizante, atitudini. f. Capacitile ei de a face fa statutului de victim factori: maritali, sociali, profesionali, educativi, religioi, etc. g. O inventariere a statusului psihosocial al persoanei - anterior crizei;dup criz; n contextul altor factori stresori din trecut i actuali. h. Prin ce modaliti ncearc s fac fat stresului (fumat, alcool, droguri, excese alimentare, somn, relaxare, valori, religie, etc.) i. Identificarea simptomelor (panic, comaruri, facies care exprim disperarea, etc). Natura, durata, frecvena, cum se fac anunate, evaluarea condiiilor secundare) 5. Intervenia terapeutic. Se face distincia dintre criz i informaiile stocate sub forma de amintiri. Distincia dintre ceea ce s-a ntmplat, ceea ce putea s se ntmple sau ceea ce ar putea s se ntmple. Persoana se poate obinui treptat cu evenimentul, care va fi activat n mod spontan n diverse momente, fr s fie sub control, nc. Proceduri simple pot ajuta la stabilirea echilibrului, de exemplu se poate asculta muzic terapeutic nainte de culcare. Implicarea responsabil i participativ : - persoana este ncurajat s recunoasc i s accepte faptul c terapia este un proces colaborativ de declanare a resurselor interioare pt. realizarea stabilizrii; - terapia este un proces de redobndire a controlului - va continua i dup ncheierea terapiei. Sesiunea II Aceasta sesiune ajuta persoana s clarifice cteva sentimente i s recunoasc modalitile de a beneficia de pe urma stabilizrii situaiei de control a sentimentelor. Momentele de baz ale sesiunii sunt: 1. ntlnire empatie angajare. 2. Evaluare prin identificarea a. reaciilor la sesiunea trecut; b. nivelurilor de control; c. progresului din prima sesiune. 3. Tranziia la lucrul asupra anxietii. - managementul tipurilor de temeri; - procesul de obinere a controlului supra anxietii i comportamentului. 4. Terapia terapeutul poate ajuta persoana s recunoasc diferite categorii de frici care o afecteaz i s recunoasc anxietatea care le nconjoar. 23
11.04. 2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 5. Continuarea muncii terapeutice recunoaterea modalitilor de control a anxietii (intensitate, modaliti de generalizare, i interveniile asupra ei). 6.Dobndirea controlului asupra Sinelui, data de reasigurarea n legtur cu colaborarea n terapie. Sesiunea III Accentul principal al sesiunii se va pune pe stabilitatea emoional i pe dobndirea controlului. 1. ntalnire empatie angajare. 2. Identificarea elementelor de progres i a reaciilor la sesiunea anterioar. 3. Tranziia: Astzi vreau sa vorbeti despre sentimentele tale, sentimentele din tine nsui; sentimentele fa de tine, fa de alii, fa de atacator, fa de lume. 4. Terapia - identificarea tuturor sentimentelor; relaia persoanei cu sentimentele dinaintea crizei; - cum i imagineaz persoana viitorul n relaie cu sentimentele ei - lucrul cu evenimentele trecute - incurajarea obinerii controlului i reconstrucia Sinelui. 5. Continuarea muncii terapeutice. Se foloseste ca adjuvant o procedura de relaxare cu auto- hipnoza Sesiunea IV Aceasta sesiune se ocup cu reorganizarea cognitiv i reconstrucia. 1. ntlnire empatie angajare. 2. Identificarea: monitorizarea progresului fcut prin relaxare, autosugestie i imagerie. 3. Tranziia la reconstrucie i reorganizare. Este important a se face distincia dintre ceea ce este evenimentul i nelesul pe care continu s i-l acorde. Victima , de cele mai multe ori, acord o semnificaie distorsionat evenimentului. 4. Terapia implicarea nvrii directe, distincii i modaliti diferite de a percepe, reconstrucia i contientizarea. 5. Continuarea muncii terapeutice i acas - autorelaxare, imagerie, reconstrucie cognitiva, jurnal. 6. Acordarea asigurrilor adecvate. Sesiunea V Aceasta sesiune se axeaz asupra amintirilor dureroase, efectul acestora asupra comportamentului i simptomatologia rezultat. 1. ntlnire empatie nscriere. 2. Identificare: evaluarea progresului realizat n reorganizarea cognitiv i reconstrucie; 3. Tranziia la managementul distresului si distorsionarilor cognitive. Se analizeaz sentimentele provocate de trauma. Scopul nostru este de a reduce puterea memoriei negative. Reorganizarea i rearanjarea amintirilor legate de eveniment. 4. Terapia ntr-o stare relaxat, de trans simpl, persoana este rugat s retraverseze memoria. Apoi este incurajat s vad memoria ca o mobil ntr-o camer, copacii ntr-un parc, etc. Este ncurajat s-i rearanjeze memoria, s o plaseze ntr-un context diferit. Se apeleaza la expresii sugestive de genul Vei vedea cum toate acestea se vor fixa puternic in mintea ta". 5. Continuarea muncii terapeutice si acasa. 6. Se dau asigurarile adecvate. Sesiunea VI Se focalizeaz pe resursele personalitii persoanei, resurse din partea grupurilor de suport, resurse culturale, 1. ntlnire empatie inscriere. 2. Identificarea progreselor 24
11.04. 2008
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 3. Tranziie: Contientizarea modului n care resursele pot fi mobilizate. Preocuparea pt. folosire altor resurse. 4. Derularea terapiei: Identificarea resurselor interioare, contientizarea puterii psihice disponibile pentru o perioad de timp. Identificarea i evaluarea relaiilor importante i a grupurilor de suprt; Reevaluarea resurselor n contextul experienelor trecute, circumstanelor prezente i perspectivelor viitorului,filosofia de via i viziunea asupra lumii; Identificarea semnelor, resurselor si strategiilor unui automanagement mult mai eficient; 5.Continuarea muncii terapeutice: Stabilirea a ceea ce s-a nvat prin parcurgerea acestui modul; ncurajarea resurselor i a mediului s fie mult mai suportiv; Reorganizarea nevoilor rentoarcerii la terapie din cnd n cnd sau atunci cnd resursele interioare i exterioare sunt depite de revenirea simptomelor; Acceptant cooperarea cu nevoia de a primi suport psihoterapeutic n mod regulat. 6. Reasigurari interpretarea rolului terapeutic i a relaionrii terapeutice n timpul celor 6 sesiuni ale modulului si natura rolului i relationarii din viitoarele ntlniri. 7. Concluziile de final Rmas bun ...
25
Curs IX, Psihoterapie
09.05. 2009
CURS 9
Obiectivele i specificul asistrii psihologice asociat tratamentului n cazul persoanelor mutilate prin combustie
-durerea fizic i psihic a pacientului ars reprezint o experien extrem de sever; -n cazul mutilrii prin combustie, imaginea de sine este sever distorsionat; Strategii de prevenire a durerii -administrarea medicamentelor; -pentru evitarea efectelor secundare ale medicamentelor i pentru ameliorarea durerii psihice, se recurge, n ultimul timp, la tehnici psihoterapeutice cognitive, comportamentale, la relaxare i hipnoz, la terapia ocupaional. Tehnici psihoterapeutice cognitive Tehnica restructurrii gndurilor -conform terapiilor cognitive, gndurile negative reprezint conduite care, modificate, au impact pozitiv asupra emoiilor rezultate; Oamenii abordeaz procedeele medicale neplcute prin reacii cognitive care i clasific n tipic evitani ori sensibili ( reclamnd info. despre ce vor experimenta). Astfel, strategiile cognitive se mpart n funcie de stilulul cognitiv al pacientului: Tehnici aplicate pacientului evitant ( pentru a-i distrage atenia de la evenimentele neplcute, el poate fi angajat n discuii, poate viziona un film etc.). Tehnici aplicate pacientului care are nevoie de vigilen n timpul procedurii medicale: acesta este ncurajat s se concentreze asupra durerii, pn cnd devine un martor contient al durerii sale, pe care o accept i asupra creia preia controlul. Tehnica reinterpretrii sensului durerii: i se explic pacientului c prezena durerii i a sensibilitii crescute sunt semne ale apariiei esutului epitelial, ceea ce reprezint o interpretare ntr-o lumin pozitiv a experienei dureroase. Tehnica informrii prealabile a pacienilor despre senzaiile i durerea din timpul actului medical, contribuie la reducerea durerii i a anxietii bolnavului. Psihoterapia comportamental -Exist dou categorii de psihoterapie comportamental : *o condiionarea clasic n controlul durerii ( se conceptualizeaz procedeele de ngrijire ca stimuli pentru durere i anxietate, urmnd apoi cuplarea rspunsurilor de relaxare n prezena acestor stimuli) * o condiionarea operant -cnd comportamentul pacientului este mai pronunat dect se anticipase, durerea va fi neleas ca o problem pe termen lung, dar i pe termen scurt, planificndu-se, astfel, administrarea de analgezice la interval fixe; -se va oferi ajutor pentru limitarea durerii excesive, printr-o strategie de ntrire, ignorndu-se comportamentul de durere i urmrindu-se comportamentele adaptative; -se vor prevedea perioade de odihn,o alternativ fiind fixarea acestor perioade naintea manifestrii comportamentului de durere. Tehnicile de relaxare a.Relaxarea reprezint o tehnic psihoterapeutic i autoformativ, ce urmrete realizarea unei decontracii musculare i nervoase, avnd ca efect repausul eficient, economisirea energiei fizice i psihice, creterea rezistenei la stres i diminuarea efectelor negative ale stresului dj instalat. (Irina Holdevici ) -tehnica relaxrii nu corespunde prea bine situaiei bolnavului ars, tratamentul implicnd multe surse de distragere, att pentru pacient, ct i pentru terapeut; 26
09.05. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z -o metod scurt de relaxare ( ex. de respiraie ) poate fi mai folositoare dect ex. prelungite de relaxare; b.Hipnoza, ca i relaxarea, este o stare modificat de contiin, considerat o stare de relaxare profund.La baza hipnozei.se afl sugestia ( prin care se acioneaz asupra pacienilor aflai n stare de veghe sau de relaxare) i se folosete naintea nceperii unor proceduri medicale dureroase. Terapia fizic i ocupaional Obiectiv: recuperarea pacientului ars pn la obinerea unui stil de via apropiat de normal, promovnd educaia i tratamentul fizic, prevenind pierderea unor micri, a puterii, a coordonrii, funcionalitii i a dexteritii. -Psihoterapeutul va evalua pacientul, elabornd un plan individual de ngrijire ce va cuprinde nevoile, abilitile i nsuirile pacientului, precum i obligaiile ambelor pri. -Tratamentul variaz n funcie de nevoile ndividului, starea fizic i psihologic, istoria medical i scopurile reale ale recuperrii. -Recuperarea reuit depinde de implicarea pacientului n programul de tratament. Colaborarea pacientului privete ntreaga echip i familia. Pacientul va fi instruit, de la nceput, privind poziionarea sa, importana exercitiului i a micrii pentru creterea mobilitii. -Educarea familiei urmrete transmiterea unor instruciuni simple despre modul n care l poate ajuta pe pacient , ceea ce va reduce anxietatea familiei la externarea bolnavului. -Terapeutul ocupaional se va ocupa de poziionarea bolnavului, aplicarea atelelor, imobilizarea dup grefare, aplicarea pansamentelor pentru presiune etc. .El va aborda o atitudine pozitiv, dar i va explica bolnavului c procesul de recuperare va dura. Implicarea timpurie n activitile zilnice este benefic d.p.d.v. psihic i fizic; ndeplinirea unor sarcini aparent simple ( a mnca) duce la construirea ncrederii de sine i a stimei de sine. -Exerciiile fizice sunt adecvate nevoilor pacientului, n scopul meninerii puterii i a rezistenei fizice i a promovrii independenei funcionale.n timpul ex. se monitorizeaz zilnic variabilele: puls, tensiune, respiraie, oboseal, durere, coordonare etc. Pe msur ce pacientul devine mai independent, crete motivaia sa, iar realizrile cresc stima de sine. Controlnd rezultatele, voina crete, iar pacientul i asum responsabilitatea propriului program de recuperare, devenind apt s-i ating scopurile. Structura i rezultatele unui program psihoterapeutic recuperator centrat pe psihotrauma post-arsur (Program psihoterapeutic aplicat de Paula Constantin, n cazul a doi pacieni cu nivel de pregtire mediu, asisten=2 luni, aprox.2 edine/sptmn.) Etape terapeutice.Obiective.Tehnici.Efecte. A.Evaluare Cunoaterea subiectului (prin stimularea eforturilor dr. ,,autodezvluire) Obiective -stimularea capacitii de autocunoatere, autoobservare, autoevaluare; evidenierea unor simptome disfuncionale. Tehnici -metoda interviului Efecte: descrcare cathartic i detensionare. B.Stimularea autocontientizrii problemelor. Obiective: -contientizarea comportamentelor maladaptative, analiza problemelor, explorarea avantajelor i a dezavantajelor schimbrii/meninerii comportamentului actual. Tehnici: analiz cathartic, decatastrofizare, exagerare deliberat, reatribuirea responsabilitii Efecte: creterea puterii de verbalizare, nuanarea strilor emoionale asociate traumei arsurii. C.Formarea i educarea comportamentului n sensul compatibilizrii cu cerinele 27
09.05. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Obiective: reanalizarea situaiei, a propriilor atitudini, ateptri, trebuine cu privire la relaionare, corectarea unor imagini, expectaii, aspiraii; identificarea comportamentului care trebuie schimbat; gsirea de soluii i evaluarea lor. Tehnici comportamentale: repetarea, modelarea comportamentului prin joc de rol, dezvoltarea abilitilor de relaionare, antrenament asertiv. Efecte: creterea capacitii de autocunoatere i autoacceptare, creterea mobilitii relaionaladaptative, stimularea potenialului personal de recuperare. D.Transformarea comportamentului prescris n conduit uzual Obiective: reducerea sentimentelor de frustrare, mbuntirea unor caliti i dezvoltarea altora noi, creterea iniiativei de contact social. Tehnici:expunerea gradat la situaii stresante, planificarea activitii, planificarea timpului liber. Efecte: reducerea izolrii sociale, a singurtii, a sentimentului de inutilitate, acceptarea de sine, mbuntirea relaiilor cu familia, creterea comunicrii, scderea conflictelor, prevenirea scindrii relaiilor conjugale. Exemplificare cazuistic Cazul I ( vezi info pag.329) Simptome psihice post-traumatice: -tristee, nemulumire, apatie, pesimism, inhibiie relaional, nesiguran decizional, nencredere n sine; Program therapeutic: -2 luni ( trei edine pe sptmn) Obiective: diminuarea strii de deprimare, creterea ncrederii n sine, valorizare personal, relaionare social, reorientare profesional. Tehnici utilizate: examinarea avantajelor/dezavantajelor meninerii/schimbrii comportamentului actual, training asertiv, evaluarea abilitilor sociale, ierarhizarea scopurilor interacionale, antrenarea calitilor sociale, modelarea comportamentului adecvat. Rezultate: reducerea treptat a depresiei, mbuntirea imaginii de sine, optimism, activism sporit; dup dou luni de la externare, pacienta s-a angajat bibliotecar. Cazul II tnr internat pentru a noua oar pentru chirurgie reconstructiv n urma arsurii (veche de 4 ani ) care a desfigurat-o. Etape terapeutice: a.Stabilirea legturii terapeutice: abordare dificil a clientei, care nu vrea s vorbeasc despre accident i cicatrice. Neag simptomele de anxietate, izolare, este vdit marcat psihic. Dup trei sedine n care pacienta ncearc s reziste vorbind despre orice altceva, dar nu despre accident, ea ncepe s se simt n siguran n mediul terapeutic i vorbete despre sentimentele i modul ei de via, deviind ns de la subiect de cte ori discuia atinge un punct nevralgic ( mecanisme incontiente de aprare). Simptome n plan afectiv: tristee, nemulumire, proast dispoziie, nesiguran, pesimism. Simptome n plan comportamental: izolare sever, reducere drastic a contactelor sociale, vede critici pretutindeni, iar n spital se simte bine ( nu are sentimentul c este diferit, sau c este subiect de discuii). Simptome n plan cognitive: gndire dihotomic negativ, absena evalurii rezonabile a realitii, neacceptarea imaginii de sine (autorespingere). b.Stabilirea obiectivelor principale ale terapiei -se examineaz rolul izolrii, avantaje/dezavantaje; -se stabilete necesitatea schimbrii modului de a gndi i a comportamentului; -pacienta i exprim dorina de a avea o slujb, prieteni, dar consider c acum nu are nevoie de acest lucru; i este greu s ndure sentimentul de jen, marginalizare; -n realitate, se simte nefericit i incapabil s schimbe ceva i renun la tratament; 28
09.05. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z c.Concluzie: Acesta este un caz care demonstreaz c un model disfuncional de gndire i comportament este dificil de modificat dup ce s-a dezvoltat i stabilizat (n 4 ani de evoluie).
Obiectivele i specificul asistrii psihologice asociat tratamentului n cazul persoanelor hemodializate

Probleme psihologice -Insuficiena renal cronic rezult din scderea capacitii funcionale a rinichilor; exist trei tipuri de tratament: hemodializa, dializa peritoneal i transplantul renal. Probleme majore: pierderea rolului social i a capacitii de munc, avnd implicaii sufleteti dar i economice. Componenta psihologic: sentimente de devalorizare, identificarea cu boala, inhibarea oricrei iniiative. Bolnavii cu insuficien renal cronic sunt supui unei game largi de stresuri. Strain i Grossman identific opt categorii de stresuri psihologice: 1.Ameninarea privind autorespectul i integritatea; 2Anxietatea fa de separare; 3.Frica de a pierde dragostea i acceptarea familiei i a prietenilor; 4.Frica de a pierde controlul asupra funciilor fizice sau mentale; 5.Frica de afectare a unor pri corporale; 6.Frica de persoane necunoscute; 7.Frica de neacceptare n societate; 8.Frica de durere; Kaplan De Nour menioneaz urmtorii factori de stress: -dependena de programul terapeutic, de hemodializ, de membrii familiei; -restricii de diet i de ordin social; -pierderea funciilor organismului; Apar irascibilitatea,insomnia, tremorul, modificri senzoriale, apatie, astenie, diminuarea ateniei, a concentrrii, sentimente de vinovie, dorin de moarte i tendin de suicid.
29
09.05. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z n ceea ce privete imaginea de sine a bolnavului cu insuficien renal cronic , studiul lui S.Basch i al colaboratorilor a demonstrat: dezorganizare, vulnerabilitate, regresie, tulburri sexuale. n cazul insuficienei renale cronice se pune problema vindecirii bolii cronice printr-o psihoterapie, dar prin interventii psihologice poate fi atenuat impasul psihologic inerent bolii. Psihoterapia suportiv este suficient, adecvat i recomandat persoanelor bolnave, vulnerabile la anxietate, depresie i la consecinele acestora, i ale cror resurse de rezisten sunt diminuate n tot acest context. Psihoterapia suportiv ofer persoanei un spaiu securizant i odihnitor, n cadrul cruia persoana poate s exploreze aspectele acestor conflicte i s testeze posibilele soluii sau n interiorul cruia poate aduna fora interioar de a lua decizii potrivite pentru rezolvarea conflictelor. Boala opererez schimbri ale statutului social i de aceea pacienii pot uneori s experimenteze rejecia social. Psihoterapia suportiv ajut bolnavul n a explora realitile acestor experiene dificile. De aceea, psihoterapia nu vizeaza doar tratarea simtoamelor psihopalologice (depresie, anxietate, deprimare), ci i ameliorarea calitii vieii . n general tratamentul psihologic nu are n vedere formele clasice ale psihoterapiei, ci forme variate de psiho-socio-terapie, avnd ca obiectiv ameliorarea disfuncionalitilor. Este vorba de o intervenie indirect, n care se implic o echip terapeutic (psihiatru, psiholog, asistent social) i care acioneaz prin intermediul i prin modelarea altei echipe, medicale, cea care trateaz direct pacientul. Aceast intervenie reunete ergoterapeui, socioterapeui, i kinetoterapeui. Pacientul anxios, agresiv i necooperant induce personalului o atitudine de iritare i agresivitate, de enervare i rejecie. De asemenea, starea depresiv i apatic a pacientului, negarea oficial a strii de boal sau a gravittii acesteia se pot conjuga cu epuizarea personalului, care se manifest i el prin apatie i dezinteres. Programele de terapie psihologic pentru meninerea unei stri psihice echilibrate au n vedere discutarea n echip a problemelor. Aceste discuii se desfoar de mai multe ori pe sptmn. Programul psihoterapiei ptr. bolnavi dializai are n vedere creterea independenei i iniiativei, combaterea pasivitaii i depresiei, controlul agresivitii. Un aspect important este corecta informare a pacientului asupra bolii, a stadiului acesteia, asupra posibilitilor terapeutice, etc. Pe de alta, parte, pacientul poate fi iniiat n tehnici de relaxare psihocorporal. Totodat trebuie stimulat atitudinea activ n ce private interesele, preocuprile i exerciiile fizice. n general, terapiile psihologice n contextul dializei sunt ghidate pe urmatoarele direcii; - echipe psihiatrice carc activeaz n mare msur prin intermediari, prin membrii echipei terapeutice i a familiei; - intervenii psihoterapeutice obligatorii asupra personalului departamentului de hemodializ; - intervenii psihotcrapeutice asupra pacienilor pentru ameliorarea tririi schemei corporale, creterea ncrederii n sine i a autorespectului, combaterea regresiei, negrii, depresiei, anxiettii i a noncomplianei i creterea autonomiei personale; - vizarea psihoterapeutic a familiei, a relaiilor n cuplu, a meninerii pe ct posibil a relaiilor sexuale i a pstrrii unei caliti acceptabile a vieii.
30
Curs X, Psihoterapie
16 .05. 2009
CURS 10
Psihoterapia n confruntarea cu durerea i moartea (Thanatoterapia)
Durerea prezint anse egale pentru fiecare fiin n parte, nimeni nu este imun la durere. Ea este o experien unic pentru fiecare individ. Nu exist reete n vederea ameliorrii sau eliminrii durerii i nici zile mai bune sau mai proaste. Timpul redresrii difer de la o persoan la alta i include un numr variat de factori de influen( legturi emoionale, pozitive sau negative, care implic energie i interes, speran i ateptri), un rol foarte important avndu-l suportul, ce include familia de origine, prietenii, vecinii. Doka (1989) introduce conceptul de durere necunoscut, o durere neneleas i fr recunoatere social. Aceste pierderi au loc atunci cnd unei persoane nu i se recunoate un rol clar i corect sau cnd nu are capacitatea de a simi durerea. Studiul lui Gordon (1993) arat c pacienii seropozitivi nu primesc un suport suficient din partea familiilor i prietenilor, nregistrndu-se o anumit tendin a societii de a-i stigmatiza i discrimina, motiv pentru care acetia se confrunt cu o pierdere a confidenialitii i a stimei de sine. n confruntarea cu moartea, supravieuitorii se pot simi vinovai, se pot blama, pot exista regrete care reflect afaceri neterminate. Este foarte important ca afacerile nefinalizate s fie rezolvate nainte de apariia morii, pentru c dup aceea nu mai este posibil. Durerea conduce la schimbarea de atitudini n rndul celor care sufer i poart doliu, ca i la creterea capacitilor de a recunoate o varietate de comportamente ca moduri de a face fa la pierderi.Este necesar s se recunoasc att procesul de sectuire interioar , ct i procesul dureros. n urma unui studiu realizat de Bennett i Kelaher (1993) s-a constatat c exist o relaie interactiv ntre anxietate i durere ce i determin pe cercettori s-i exprime ngrijorarea n legtur cu faptul c durerea ar avea o influen pentru profesionitii din domeniul medical. Price i Murphy (1984) consider c modul de nelegere a durerii s-a modificat n ultimile doua decenii, durerea nu mai indic doar o stare de tristee, ci un proces ce poate include, dup o anumit perioad de timp, un evantai de stri interne i comportamente, dintre care unele depesc tristeea i plnsul.Ei consider c sectuirea interioar implic pierderi considerabile pentru cel ce lucreaz cu pacieni n iminena morii i este, n parte ,un rspuns la pierdere. Emoiile negative apar periodic pentru o mare parte din personalul care lucreaz n ngrijire terminal. Grupurile de suport sunt necesare pentru a oferi empatie i acceptarea acestor emoii. Sentimentul de vin poate aciona ca un antidot psihologic fa de sentimentele de neajutorare. Recunoaterea acestor procese mobilizez personalul s lucreze cu propriile sentimente de neajutorare mult mai uor dect s poarte greutatea culpei. Un sentiment persistent de singurtate poate fi un semnal c este nevoie ca persoana s-i ia un timp pentru relaxare i odihn. Suprrile i necazurile sunt unice pentru fiecare n parte. Durerea este o reacie i un rspuns natural la decesul cuiva. Tristetea reprezint cel mai comun sentiment al pierderii, care poate fi exprimat prin lacrimi i plnset. Furia poate fi vizibil, nbuit sau reprimat. Culpabilizrile sunt frecvente ca i anxietatea cu privire la viitor. Un neles al durerilor i suferinelor se poate dobndi doar atunci cnd moartea se apropie de sufletul i inima noastr. Fiecare dintre noi va supravieui ntr-un mod unic, ntr-un timp personal, cptnd deprinderi i sisteme de suport proprii, un anumit neles asupra relaiilor de pierdere. Nu exist o modalitate concret de a suferi. Etapele i treptele doliului sunt discret ghidate de ctre consilier, care l asist pe cel prins n asfel de mreje. Adesea un travaliu de doliu i de separarea constructiv, eventual nsoit de un travaliu de iertare, dup caz, este binevenit ntr-o terapie de suport. Parkes (1972) recunoate c supravieuitorii devin n prima faz a doliului amoriti i nemicai. Apoi refuz ajutorul, devin elastici n contiin, uluiesc prietenii i chiar propria familie prin aceast 31
16 .05. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z calm abilitate de a funciona, se ntorc la munc dup cteva sptmni de stat i privit, se cred mai profunzi i mai pricepui n nelegerea vieii.Aceast stare poate dura cteva sptamni sau luni, dup care vine vremea revenirilor i a redresrii, nu le vine s cred prin ce au trecut, se simt dezorganizai i c nu le mai pas de ceea ce cndva se chema convenional i ordine. Realizeaz c viaa se schimb mereu i ca ceea ce le-a aparinut cndva nu se mai ntoarce la ei. Triesc experiena singurtii, goliciunii, izolrii i fragmentrii. Micile probleme de altdat devin muni de netrecut, deciziile sunt ilogice. Dac, n aceast perioad, apar i alte pierderi, atunci o rentoarcere la starea iniial este iminent. Odat depit aceast etap, reapare reorganizarea. Memoria nu le va mai fi ocupat doar cu cel iubit i disprut, starea de somn se apropie de normal, lacrimile i singurtatea ncep s dispar, angajarea n sfera social i comun celorlali devine mai aproape de suflet. Viitorul este anticipat mai pozitiv, apare i bucuria restabilirii prieteniilor. Aniversarea la o anumit perioad de timp a decesului nseamn un nou moment de confuzie, emoii puternice i ncearc din nou. Tot ce le rmne este reconcilierea cu pierderea i reintegrarea n via. Sufletul mhnit este pregatit pentru orice fel de ntmplri, nimic i nimeni nu l mai poate lua prin surprindere. inte: 1. Acceptarea realitii pierderii suferite 2. nceperea procesului de angajare practic n durere i suferin o provocare pentru lacrimile i expectaiile culturale, dar i pentru puterea de a reconverti ct mai rapid, n propriul interior, cele ntmplate. Rolul specialistului consilier este de a valida cunoaterea i sprijinul sentimentelor de doliu, ncurajarea ventilaiei durerilor i prevenirea altora de acelai gen. El trebuie doar s asculte atent i empatic , fr a judeca i fr a da sfaturi . 3. Ajustarea contextului i circumstanelor n care se petrec pierderile nseamn cristalizarea i respectarea diferenelor individuale de vrst, gen, etnie, credine spirituale i religioase, ale percepiilor sprijinului extern, ale instinctului de supravieuire, ale evenimentelor curente de via, ale importanei relaiilor interpersonale. 4. Reorganizarea emoional i ptrunderea din nou, pe ua din fa, n via. Consilierii specializai n pierdere numesc acest lucru eliberare i ptrundere. Durerea consum cantiti enorme de energie, ducnd, treptat, la epuizare i sectuire interioar, dar cnd apare reconcilierea cu pierderea, suferina este capabil s se transmute ntr-o experien mult mai confortabil. n consiliere i terapie, deprinderile de mprtire, comunicare i ascultare atent merg mn n mn i alctuiesc mpreun valsul alchimic al transmutrii suferinei ntr-o experien de cretere i maturizare. Comunicarea eficient cere claritate, deschidere, onestitate, compasiune, confidenialitate, respect pentru alte puncte de vedere, voina de a-i asuma riscul, recunoaterea i acceptarea faptului c valorile sunt diferite i c prejudiciul este duntor i chiar prezint un potenial pericol. Comunicarea i ascultarea atent sunt dependente una de cealalt. Ascultarea atent cere linite, loc ferit de zgomote, continuitate, ua nchis, telefon scos din priz, limbaj corporal intrat n alert, contact vizual, cmp vizual interactiv far bariere materiale, minte iscoditoare. Relaia interpersonal trebuie s fie relaxant i calm, evitnd datul sfaturilor sau devalorizarea sentimentelor. Ea se bazeaz pe acceptare necondiionat. Deseori, persoanele care se confrunt cu multiple pierderi nu tiu cum s exprime chinul i durerea. Unii se implic n activiti care solicit foarte mult timp i care permit o ntoarcere trzie sau chiar deloc acas, caz n care se poate sugera o plimbare pe plaj, mersul la film, luarea cinei cu un foarte bun prieten. Nu sunt excluse nici abuzurile de tutun, cafea sau alcool, care de obicei sunt temporare. 32
16 .05. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Stabilirea unui timp special pentru jelire, doliu i plnset nainte sau dup munc nseamn c individul poate funciona normal dup aceea n timpul orelor de lucru. Poate fi de ajutor inerea unui jurnal al lacrimilor, durerilor, temerilor, suferinelor, disperrii i chinurilor. Cuvintele scrise elibereaz memoria i sentimentele ncrcate negativ ncep s se ofileasc. Gndirea pozitiv poate fi dezvoltat aternnd pe hrtie cteva lucruri pozitive ntmplate n via. Concentrarea pe lucrurile bune ajut enorm la echilibrare. Supravieuitorii norocoi trec prin pierdere i suferin cu ajutorul prietenilor, familiei, consilierilor specialiti n pierdere i a partenerilor de suferin . Alii pot beneficia i de ajutorul grupurilor de suport. Nici copiii nu trebuie uitai n procesul consilierii. Nimic nu poate fi mai distrugtor pentru un copil dect pierderea unui prite sau a unui frate .Nerezolvarea acestor pierderi la timpul lor le va afecta viaa mai trziu. Copiii i exprim pierderile altfel dect adulii. Polumbo(1978) sugereaz faptul c modul lor diferit de a suferi este influenat de stadiul de dezvoltare cognitiv i emoional, de aceea copiii cu vrste cuprinse ntre 5 i 7 ani reprezint un grup particular vulnerabil (sunt destul de dezvoltai d.p.d.v. cognitiv pentru a nelege ramificaiile permanente ale morii, dar au la ndemn foarte puine mijloace pentru a le face fa). Este important ca, pentru copiii care i-au pierdut prinii, s se dezvolte abordri preventive. Atunci cnd ei i pierd ntreaga familie sunt ntotdeauna expui riscului. Dincolo de nelegerea noastr este faptul c ntotdeauna copiii gsesc resurse s neleag durerea, s supravieuiasc pierderilor, s gseasc modaliti creative pentru umplerea vieii. Punctarea morii cu anumite ritualuri nseamn o oportunitate de a valida i memoriza viaa celui decedat, de a ne acorda suport unul altuia( din acest p.d.v ritualurile morii echivaleaz cu o socioterapie). Durerea poate dezvolta posibilitatea identificrii personale i fortificrii Eului, explorrii i creterii n modaliti i sensuri nebnuite pn atunci.
Psihosocioterapia durerii dintr-o perspectiv existenial i spiritual

Profesionitii implicai n acordarea de sprijin psihoterapeutic persoanelor care se confrunt cu pierderi multiple, se afl deseori n situaia de a cuta speran acolo unde nu exist. Moartea este de neevitat i vine cnd eti sau cnd nu eti pregtit, vrnd-nevrnd . Dar acceptarea ei, odat produs, i descifrarea sensului ei ca parte a unui ciclu natural pot deschide drumul unei experiene evolutive spirituale. Identitatea este marcat de experienele care produc rupturi, separri n relaiile interpersonale. Imaginea de sine poate fi alterat, activitatea sexual sufer schimbri, proiectarea viitorului poate fi gndit n mod pesimist, apar schimbri de personalitate, interogaii cu privire la sistemul de valori. Asumpiile de baz despre Univers sunt modificate. Exist cazuri n care supravieuitorii sufer modificri pozitive: devin mai deschii la diversitate, sentimentele de compasiune se intensific, ajung s se mprieteneasc cu sine i s se cunoasc mai bine. Supravieuitorii multiplelor pierderi experimenteaz schimbri irevocabile n via. Nu exist modalitate de a nlocui aceste pierderi. Este o realitate greu de acceptat, dar procesul regsirii de sine trebuie s nceap cu nelegerea i acceptarea acestei realiti dureroase.Acetia sunt cel mai mult ajutai prin confruntarea direct cu realitatea. Acumularea durerii nerezolvate las fr urme de speran orice ncercare de redresare. Spiritualitatea aduce multe beneficii supravieuitorilor multiplelor pierderi, ea nu elimin suferina, ci dezvolt o modalitate de a-i face fa i a dobndi o nou cretere a personalitii. 33
16 .05. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Sprijinul social are un rol important, fr ajutorul altora, magnitudinea impactului generat de pierderi multiple devine copleitoare. Supravieuitorii care nu se izoleaz , ci caut s mprteasc propria experien cu alii, vor observa, n primul rnd , c nu sunt singuri. Unii au ndurat dureri i suferine asemntoare , alii au descoperit tehnici i modaliti de supravieuire pe care vor s le mprteasc. Exist cineva care i ajut i exist speran. Confruntarea cu pierderile copleitoare poate tenta supravieuitorii s ignore trecutul , s opun rezisten prin negarea durerii . Dar durerea este esenial pentru procesul de vindecare i cretere. Rolul profesionistului este acela de partener n suferin, el trebuie s foloseasc un limbaj evocativ, clar i fr ambiguiti. Pentru cei ce se complac ntr-o neputin nvat, se recomand terapia directiv, una dintre tehnicile utile n acest caz o reprezint concentrarea asupra viitorului. Grupurile de suport reprezint o surs a reasigurrii emoionale , faciliteaz accesul la informaie, contactele sociale i dein cea mai util funcie martor la experiena supravieuitorilor. Funciile lor terapeutice sunt : -dezvoltarea unui sens al reintegrrii i al universalitii; - reasigurare emoional; -eliminarea sentimentelor de izolare i alienare; -validarea i valorizarea pierderilor suferite. n cazul grupurilor axate pe pierderi multiple se recomand doi traineri i ntre 7-10 participani n mod regulat. Regulile de baz sunt confidenialitatea i respectul unul fa de cellalt. Scopul grupurilor de suport este acela de a dezvolta protecie, mediu securizant, unde individul are oportunitatea de a cpta ncredere i a discuta realitatea pierderilor sale cu alii, ale cror pierderi sunt similare . n desfurarea ntlnirilor se pune accent, la nceput , pe angajare , umor, empatie , dorin de a nva, atitudini cooperante i abinerea de la judecarea altora , cunoaterea resurselor comunitare i dorina intens de a participa la grup. Deseori sunt invitate diferite personaliti cu diverse preocupri. Coninutul sedinelor terapeutice se poate axa pe descrierea procesului durerii i discuii asupra lui; se folosesc casete , fotografii , muzic, poezii; recunoaterea furiei , vinoviilor , jenei, blamului; comunicarea i nvarea deprinderilor; exerciii de exprimare a stresului; probleme religioase i spirituale . Durata terapiei variaz de la cteva sptmni la cteva luni. O alt modalitate cu valene terapeutice o constituie ritualurile , extrem de necesare i utile n comemorarea pierderilor. Ele dezvolt o perspectiv controlabil asupra separrii i mprospteaz aducerea aminte, simbolizeaz tranziia , vindecarea i continuitatea . Ele sunt o form a vindecrii holistice. Ceremoniile (individuale sau colective ) demonstrez nelegerea continuitii legturii dintre via i moarte.Cele mai cunoscute ritualuri sunt: Proiectul numelor;ritualul reamintirii; comemorarea anumitor zile; rspndirea cenuii; scrierea unui necrolog; amenajarea unui loc special pentru ngroparea celui decedat; vizitarea unui loc special; frecventarea sptmnal de ctre supravieuitor a unor grupuri de suport. Supravieuitorul vine la psihoterapie pentru a gsi uurare pentru problemele i durerea sa , pentru a descoperi o alt perspectiv asupra pierderilor, pentru a obine mpreun cu terapeutul o reaezare i o interiorizare corect a celor ntmplate. n timpul acestui proces de asistare i reaezare valoric a experienei avute apare creterea personal. Cel mai util consilier este acela care deine deprinderile fundamentale pentru munca de psihoterapie i este contient de specificul problemei cu care se confrunt. El trebuie s prezinte urmtoarele caracteristici: s dein deprinderi foarte bune de comunicare , empatie, compasiune, sensibilitate, prezen personal, abilitate de a fi cu oamenii, contiin a limitelor personale. i mai folositor este acel consilier care a trecut prin toate experienele de pierdere similare sau apropiate clientului i care deine cunotine i practic n psihoterapia existenialist. 34
16 .05. 2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Pentru profesionistul care lucreaz cu supravieuitorii multiplelor pierderi este o munc dificil , frustrant i uneori ambigu , dar dincolo de toate acestea, este o oportunitate pentru creterea personal att a clientului, ct i a specialistului, de nvingere a temerilor i transmutare a suferinei, de maturizare i evoluie spiritual.
35
Curs XI, Psihoterapie
2009
CURS 11 Psihoterapia individual n toxicodependen: personalitatea toxicodependentului, evaluarea psihologic individual, strategii de lucru
Trsturi de personalitate predispozante pentru consumul de droguri. Dependena de droguri poate fi privit ca o rezultant a interseciei dintre drog, factori de mediu i educaionali i factori de personalitate. Factorii de mediu mai importani sunt: deprivrile sociale i economice, traiul n familii dezorganizate, traiul n comuniti dezorganizate, accesibilitatea drogurilor i a alcoolului, asocierea cu ali consumatori de droguri, istoricul familial de alcoolism, evenimente dureroase. Factorii educaionali importani pot fi: disciplina sever sau tolerana exagerat n familie, carene afective, mediu familial sumbru sau violent, metode educaionale oscilante ce nu ofer un cadru valoric i normativ corect. Personalitatea este un factor care mediaz modul n care sunt receptai ceilali factori. Exist o corelaie pozitiv ntre tulburrile de comportament i hiperactivitate din copilrie i consumul de droguri de mai trziu.Unele persoane sunt mai fragile psihic, altele dein trsturi care le in departe de consumul de droguri. Imaginea de sine poate influena debutul i ntreinerea consumului de droguri. Nencrederea n sine i complexele de inferioritate pot genera: atitudini rebele(a consuma droguri echivaleaz cu a face ceva ce nu este acceptat social), sau dimpotriv, retragere social i timiditate excesiv (dac persoana descoper c exist substane care te fac s te simi bine, dezinhibat i spontan poate fi tentat s le consume). Anxietatea se traduce n viaa persoanelor prin reacii disproporionate fa de evenimente, inadecvare i mult stres. Drogurile, inducnd o stare de relaxare, pot ajunge s fie folosite de anxioi pt. a scpa de suferina psihic. Hedonismul- ca atitudine pozitiv fa de tot ceea ce este plcere poate fi considerat ca factor de risc pentru acele persoane care primesc tot ceea ce-i doresc fr s li se pretind ceva n schimb i care consider viaa ca pe un ir de plceri. Personalitatea parcurge n drumul spre maturitate diferite etape n care indivizii pot fi vulnerabili.Adolescena caracterizat prin multe transformri fizice i psihice este o astfel de etap. Personalitatea adolescenilor este nc imatur, valorile nu le sunt bine conturate, tentaia de a ncerca lucruri noi este foarte prezent. Afirmaiile de mai sus conduc la concluzia c toxicomanii pot fi att personaliti care intr n sfera psihopatologiei (psihotici i prepsihotici sau psihopai), ct i personaliti normale psihic, dar cu un anumit grad de fragilitate psihic (personaliti imature: adolesceni, ntrzieri de maturizare, sau persoane care s-au adaptat la presiunea grupului). Toxicodependena produce n personalitatea consumatorului aa numitul sindrom deficitar, caracterizat prin: deficit de activitate, deficit de funcionare intelectual, deficit de bun dispoziie i afectivitate. Consumul prelungit duce la stagnarea dezvoltrii psihice, persoana organizndu-i viaa n jurul procurrii drogului. Pe msur ce mijloacele materiale scad, contiina moral scade, furtul, ameninrile, btaia, fiind considerate conduite care intr n normalitate vieii. Transformrile produse de toxicodependen la nivelul personalitii sunt profunde i pot afecta chiar nucleul personalitii dac dependena dureaz de mult timp. Psihoterapia este n aceste cazuri o intervenie de restructurare i optimizare a personalitii i de construcie a unui nou stil de via Evaluarea psihologic individual a toxicodependentului are drept scopuri: -cunoaterea unor trsturi ale personalitii individului i nelegerea situaiei sale; -stabilirea necesitii unei intervenii psihologice; -determinarea tipului optim de intervenie. Reperele ce trebuiesc urmrite n evaluare sunt: 36
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z -consumul de droguri (tipurile de drog consumate, frecvena consumului, momentul debutului, modalitatea de comsum); -probleme de via (probleme familiale, de serviciu, la coal, dificulti materiale); -severitatea dependenei (gravitatea sindromului de sevraj, creterea toleranei, frecvena nevoii de consum); -analiza funcional (antecedentele consumului: unde, cnd, cu cine i consecinele consumului) ajut la clarificarea sensului pe care drogul l are pt. individ, putnd astfel s nelegem motivaia clientului pt. consum i pt. schimbare; -efectele drogului asupra sntii - se refer la rezultatele unor investigaii medicale; -efectele neuropsihice (dificulti ale memoriei, ale ateniei); -istoricul familial (antecedente de alcoolism sau alt toxicomanie, antecedente de tulburri psihice); -probleme personale de natur psihic (depresie, anxietate, psihoze, tentative de suicid, etc); Evaluarea se poate face att la nceputul interveniei terapeutice, ct i la sfritul acesteia, pentru a face comparaie ntre cele dou rezultate. Se pot utiliza chestionare sau protocoale de interviu. Scopurile evalurii pot fi folosite n construcia motivaiei pentru schimbare. Aceasta nu se msoar prin probe psihologice, ci rezult indirect din anumite comportamente ale persoanei: acordul cu terapeutul, acceptarea dialogului, exprimarea dorinei de a fi ajutat, compliana la indicaiile terapeutice. n perioada de evaluare se poate investiga i percepia clientului n legtur cu consumul. Pe o foaie de hrtie clientul este rugat s noteze n stnga beneficiile consumului, iar n dreapta costurile (dezavantajele) consumului. Alt arie ce trebuie investigat este cea a pregtirii pentru schimbare (nevoia personal de schimbare, percepia asupra posibilitii schimbrii, abilitatea de a trece peste dificultile schimbrii, momentul n care dorete s realizeze schimbarea). Interviul motivaional este un model de intervenie psihologic ce implic o varietate de strategii, multe fiind de orientare rogersian. Scopul su este creterea motivaiei clientului, astfel nct acesta s ia propriile decizii n privina problemelor sale. Responsabilitatea schimbrii aparine n ntregime clientului, terapeutul fiind doar un susintor al acestuia. Interviul motivaional are dou faze: construirea motivaiei pentru schimbare i consolidarea angajrii n schimbare. Principiile ce trebuiesc urmrite n realizarea interviului motivaional sunt: -exprimarea empatiei; -evidenierea discrepanei dintre comportamentul prezent i obiectivele de perspectiv; -evitarea confruntrii cu clientul; -folosirea rezistenei clientului; -cretera ncrederii clientului n eficacitaea sa. Strategiile de explorare i susinere a clientului sunt: 1-utilizarea ntrebrilor deschise, la care nu se poate rspunde printr-o propoziie scurt, clientul fiind astfel ncurajat s vorbeasc despre problemele sale; 2-ascultarea reflectiv - prin care terapeutul ncearc s neleag ct mai exact ceea ca i s-a comunicat i apoi exprim ceea ce a neles ntr-o alt propoziie, una afirmativ nu interogativ. Reflectarea poate fi : reflectarea ca repetare, reflectarea ca reformulare, parafrazarea i reflectarea sentimentelor. 3-a fi suportiv cu clientul, nseamn c aprecierile se vor face cu sinceritate, doar atunci cnd terapeutul simte real c apreciaz un anumit aspect. Aceste aprecieri au rolul de a crete ncrederea clientului n valoarea i eficacitatea sa. 4-sintetizarea a ceea ce spune clientul se face periodic, la nceputul i sfritul edinelor, la trecerea de la prima la cea de-a doua faz a interviului motivaional i are rolul de a ntri lucrurile deja spuse, de a-l pregti pe client pentru o explorare mai profund. Strategiile de lucru cu ambivalena sunt: 37
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1-balana decizional se pot discuta beneficiile i costurile att ale consumului , ct i ale stoprii consumului de droguri; 2-elaborarea odat cu apariia unei afirmaii privitoare la dezavantajele consumului, clientul va fi ntrebat mai n amnunt despre aceasta. 3-utilizarea extremelor- se discut aspectele extreme ale comportamentului prezent( care este cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla dac continu s consume), pentru a deveni mai contient de comportamentul su. 4-explorarea trecutului- se compar perioada de dinaintea consumului cu cea actual. 5-explorarea viitorului - imaginarea schimbrilor ce s-ar putea produce n absena comsumului. 6-explorarea valorilor personale 7-dialogul ambivalenei const n a pune fa n fa cele dou pri ale Eului aflate n conflict, printrun joc de rol n care clientul este observator al negocierii celor dou polariti. 8-paradoxul presupune c terapeutul joac rolul prii care spune c nu exist nici o problem, iar clientul preia rolul care afirm c este o problem. Astfel se stimuleaz recunoatera problemei de ctre client i a inteniei de schimbare. 9-feed-back-ul obiectiv- oferirea informaiilor obiective despre rezultatele unor teste psihologice sau efectele consumului pot constitui modaliti de a nclina balana n sensul motivrii pt. schimbare. Strategiile de lucru cu rezistena Rezistena este determinat n mare parte de stilul terapeutic. Ea devine astfel un fel de feed-back pt. procesul terapeutic, cci s-a constatat c un nivel sczut al rezistenei este asociat cu o schimbare de durat a clientului. Rezistena se exprim prin mai multe tipuri de reacii: disputa cu terapeutul, ntreruperea tratamentului, negarea problemelor, ignorarea terapeutului. Strategiile de lucru cu rezistena sunt: 1-reflectarea simpl - se refer la nonrezistena terapeutului prin ascultare reflectiv. 2-reflectarea amplificat - reflect spusele clientului ntr-o form exagerat. 3-reflectarea dubl - const n reflectarea a ceea ce spune clientul, adugnd i cealalt parte a ambivalenei. 4-redirecionarea - distagerea ateniei clientului de la problema rezistenei. 5-acordul, nsoit de o redirecionare - acordul iniial cu clientul, care apoi s creeze posibilitatea unei redirecionri n favoarea evoluiei psihoterapiei. 6-ntrirea faptului c doar clientul are controlul asupra opiunilor sale. 7-rencadrarea - const n a oferi o alt perspectiv informaiilor furnizate de client. 8-paradoxul terapeutic const n a-l plasa pe client ntr-o situaie n care rezistena sa s fie n beneficiul schimbrii. Un exemplu de paradox terapeutic este a prescrie problema. Dac toate eforturile au fost ntmpinate cu rezisten, terapeutul poate recomanda clientului s nu se schimbe absolut deloc, dar el fiind rezistent la toate modalitile terapeutice anterioare, va tinde s-i pstreze aceast atitudine i n continuare, aa c probabil se va hotr s acioneze astfel nct s-i rezolve problema. Consolidarea angajrii n schimbare este faza a 2-a a interviului motivaional i ncepe atunci cnd clientul este pregtit pentru schimbare, dar nu a luat o hottre ferm n aceast direcie. Semnele care arat pregtirea pt. schimbare sunt: scderea rezistenei, clientul pune mai puine ntrebri despre problema sa, este mai calm, mai relaxat, face afirmaii pro-schimbare, pune mai multe ntrebri despre schimbare, vorbete despre cum va fi viaa sa n viitor. Pregtirea pt. schimbare presupune un efort ndelungat din partea terapeutului. Acesta trebuie s nu subestimeze ambivalena, s nu prescrie un plan pentru schimbare, dar s ofere alternative clientului, din care acesta s o aleag pe cea pe care o consider potrivit, sau s-i construiasc alta pornind de la cele prezentate de terapeut. Clientului nu i se spune ce are de fcut, ci este ntrebat ce ar vrea s fac n direcia schimbrii sale. 38
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Pe parcursul discuiilor n legtur cu posibilele variante de aciune, planul schimbrii va ncepe s se contureze. Acest proces presupune stabilirea scopurilor conform cu dorinele clientului, stabilirea variantelor de aciune i construirea unui plan. Planul va cuprinde cele mai importante motive pt. care schimbarea este necesar, scopurile personale, modalitile de realizare a scopurilor, persoanele ce pot oferi ajutor pe parcursul procesului de schimbare, rezultatele scontate.
39
Curs XII, Psihoterapie
2009
CURS 12
Psihoterapia de scurt durat i psihoterapia experienial n toxicodependen
1. Psihoterapia de scurt durat n toxicodependen

Comportamentul adictiv se poate schimba atunci cnd persoana a reuit s se decid. n cazurile n care terapeutul are tendina s grbeasc lucrurile n direcia aciunii, eludnd procesul deciziei, clientul poate deveni rezistent i chiar poate renuna la terapie. O echip de cercettori multinaional a ajuns la concluzia c n terapia adiciilor o intervenie de scurt durat de 1 pn la 3 edine are un impact comparabil cu al uneia extinse (cercetarea vizeaz n special alcoolismuli n mai mic msur celelalte adicii). Intervenia de scurt durat se centreaz pe motivarea clientului pentru c odat cu luarea deciziei motivaionale, clientul i va folosi propriile aptitudini i capaciti pentru a realiza practic schimbarea. Elementele interveniei de scurt durat sunt: feed-back-ul, responsabilitatea, alternativele, empatia i ncrederea n sine. Clientului i se ofer un feed-back n legtur cu situaia sa i, punndu-se accent pe responsabilitatea personal, i se ofer cteva alternative (ntr-o manier empatic), din care acesta s-o aleag pe cea pe care o consider cea mai potrivit. n acelai timp, terapeutul l ncurajeaz n efortul pe care urmeaz s-l ntreprind. Dei accentueaz empatia terapeutului i responsabilitatea clientului, acest tip de terapie este i directiv. Ea este mai eficient atunci cnd clientul este deja puin motivat pt. schimbare. Dac timpul de intervenie este limitat, o intervenie scurt este de preferat lipsei ei. n cazul unei singure intervenii terapeutul va alege ce crede c este mai important de realizat. Dup un scurt interviu terapeutul va putea ncerca o intervenie de genul celei descrise mai sus, sau va ntreprinde altceva care crede c s-ar mula pe necesitile clientului.
2. Psihoterapia experienial n toxicodependen

Interviul motivaional este o combinaie de tehnici cognitiv-comportamentale i umaniste. Prima faz- construirea motivaiei pentru schimbare, se bazeaz pe empatie i nondirectivitate (specifice psihoterapiei rogersiene), cea de-a doua faz- angajarea n schimbare, este mai directiv, adic cognitiv-comportamental. ncepnd de la meninere i prevenirea recderilor, terapeutul i va construi propria strategie de intervenie. Tehnicile urmtoare, preluate de la diverse coli i subsumate termenului de experienial, pot fi folosite att n timpul intrviului motivaional, ct i n perioada meninerii schimbrii. Terapia gestaltist are la baz concepia personalitii vzut ca un ntreg unitar, cu o capacitate de autoreglare organic i psihic. La baza autoreglrii ei st ciclul experienei gestalt. Conform acestui ciclu, satisfacerea oricrei nevoi trece prin mai multe faze: percepia nevoii, contientizarea ei, aciunea ntreprins pentru satisfacere i retragerea, ca repliere a persoanei ce i-a extins experiena printr-un nou ciclu. Acest ciclu al schimbrii este asemntor cu cel descris de Prochaska i DiClemente. Experiena senzorial (legtura strns dintre stimul i persoan) corespunde cu precontemplarea (etapa de acceptare a comportamentului, de simbioz ntre individ i aciunile sale). Etapa contientizrii corespunde contemplrii care nseamn chiar contientizarea consecinelor negative ale consumului de drog. ntre fazele contientizrii i aciunii (din ciclul gestalt) s-ar interpune faza determinrii din modelul schimbrii. 40
Curs XII, Psihoterapie
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Aciunea are aceeai semnificaie n cele dou modele. Contactul din gestalt este analog meninerii schimbrii, iar retragerea corespunde ieirii din ciclul schimbrii, n sensul renunrii la drog. Aceast analogie sugereaz c o serie de principii, strategii i tehnici din terapia gestalt ar putea fi folosite i n psihoterapia toxicodependenei. Tehnicile gestal care pot fi mbinate armonios cu comportamentul adictiv sunt: Tehnica scaunului gol reprezint un suport pt. provocarea dialogului ntre prile Eului aflate n conflict. Aceast comunicare este o bun modalitate de a cunoate mai bine cele dou pri aflate n conflict i de a gsi o modalitate de rezolvare a ambivalenei. Tehnica zidului din terapia unificrii este o modalitate cu ajutorul creia se pot contientiza strategiile prin care persoana se confrunt cu obstacole existeniale. n terapia toxicodependenei poate fi util ca o strategie de a face fa pulsiunii de a consuma drog, ct i ca suport metaforic pt. confruntarea cu probleme de via. Tehnica exagerrii sau amplificrii - i se cere persoanei s exagereze anumite sentimente sau idei, cu scopul contientizrii lor. Poate fi folosit n lucrul cu ambivalena pt. a cunoate mai bine ambele pri ale motivaiei persoanei. Acestea sunt doar cteva dintre tehnicile ce pot fi folosite. De menionat, c nu tehnicile n sine sunt importante, ci concepia terapeutic din spatele lor. O persoan matur psihic este capabil s-i integreze armonios prile conflictuale n cadrul personalitii sale. Toxicodependentul care vrea s renune la drog este mprit ntre nevoia de drog i dorina de a renuna la el. Pt. a aciona efectiv n direcia renunrii la drog este necesar ca ambivalena motivaional s se rezolve i aici sunt importante tehnicile i principiile gestalt. Renunarea la consum presupune o restructurare a stilului de via. Drogul s-a mulat pe o structur de personalitate i pe o anumit modalitate de a face fa cerinelor vieii. Respingerea lui presupune o reformulare a scopurilor de via, dar i o restructurare a unor componente ale personalitii. Deoarece drogul a fost extrem de investit afectiv, momentul renunrii la el poate trimite individul ntr-un fel de vid existenial care se cere a fi umplut cu alte norme, valori i principii. Analiza existenial este o modalitate terapeutic de eliminare a disconfortului datorat impasului existenial n care se afl individul. De ea se poate beneficia n etapa de meninere, atunci cnd se construiete un nou stil de via. Tehnicile specifice abordrilor experieniale se pot folosi pentru mbogirea interviului motivaional, sau se pot mbina ntr-o abordare de sine stttoare prin care problematica toxicodependenei s fie abordat ntr-o manier creativ.
41
Curs XIII, Psihoterapie
2009
CURS 13 Psihoterapia de grup n toxicodependen

Majoritatea cercettorilor i terapeuilor care lucreaz n domeniul dependenei de substane psihoactive sunt de acord n ceea ce privete adaptarea formelor de psihoterapie de grup la necesitile clinice particulare ale dependentului. Toi sunt de acord ca abstinena este crucial, este considerat ca fiind elementul esenial n procesul recuperrii toxicodependentului. Grupurile de terapie sunt abordate dintr-o perspectiv interpersonal, fundamentat pe modelul teoretic al grupului de terapie interacional al lui Irvin Yalom(1975). n scopul eficientizrii psihoterapiei de grup a pacientului dependent este deosebit de important o abordare a tratamentului n trei etape distincte. John Wallace afirma n 1978 ca tratamentul unui alcoolic sau dependent de droguri este un proces dependent de timp. Modul n care pacientul toxicodependent va fi abordat psihoterapeutic depinde de o serie de factori, cum ar fi: fora Ego-ului, trsturi psihopatologice, motivaie, negare i istoricul de consum. Sarcina cea mai dificila n etapa iniial a terapiei const n contracararea i dezamorsarea defensei de negare n timp ce este provocat autodezvluirea i contientizarea, simultan cu meninerea anxietii n limite tolerabile. Structura i metodologia procesului psihoterapeutic de grup cu toxicomani 1. Etapa iniial de tratament n acest stadiu tratamentul psihoterapeutic se confrunt cu precontemplarea, contemplarea i fazele preparatorii pentru schimbare conform ciclului Prochaska Di Clemente. Direcia de lucru a terapeutului presupune provocarea persoanei dependente astfel nct s recunoasc, s accepte problema i s avanseze dincolo de ambivalen i negare. Majoritatea pacienilor se afl n aceasta etap de tratament datorita presiunilor exterioare, ei experimentnd stri emoionale de vin, ruine, depresie i revolt. Dei recunosc ca au nevoie de tratament, compliana lor la terapie este motivat de evitarea n viitor a condamnrii, blamrii sau criticilor celor din jur. Terapeutul se va confrunta n aceast perioad cu 2 nivele de rezisten: - dac membrii grupului nu sunt ostili i rezisteni la tratament, comportamentul lor este de fals complian cu scop manipulativ pentru evitarea sanciunii sociale dar - exista si pacieni ostili si rezisteni n mod activ, manifest, a cror complian, dei redus , este autentic. Exist i persoane care intr n tratament din initiativa proprie, pentru a stopa consumul, dar i la acetia exist dificulti n avansarea la nivelul aciunii, datorit modificrii de natur patologic din structura personalitii. Tratamentul psihoterapeutic presupune anticiparea i dezamorsarea structurilor defensive puternic consolidate, manifestate activ/pasiv, de care dispun pacienii dependeni. Se folosesc tehnici ca : presiunea, confruntarea, autoritatea terapeutic, dar acestea au anumite limite n aplicarea lor. * Presiunea
42
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z n prima etapa de tratament, strategia presiunii intervine nainte ca tehnicile de confruntare s fie introduse n terapie. Rolul acestei strategii este de a oferi ntr-un mod directiv, chiar cu ameninarea sanciunii, orientarea ctre tratament a pacienilor toxicodependeni, mai ales atunci cnd acetia neag realitatea condiiei lor de adicie. Pot s apar ns dificulti legate de libertatea i drepturile individului cu privire la refuzul terapiei i probleme serioase de etic profesional. Ruth Fox afirma ca nu este necesar s ateptm ca un alcoolic s ating nivelul de jos al degradrii psihice nainte ca noi s lum anumite msuri. Chaftez, Blane i Hill arat c persoane apropiate(ali toxicodependeni, membrii familiei, prieteni) pot motiva pacienii pentru a se nscrie n programul de tratament. Raionalizarea i negarea reprezint defense ale Eului, care devin aproape sinonime cu tulburarea de dependen. Sunt defense care camufleaz o stima de sine sczut i un puternic sentiment de ruine i vin, care alimenteaz comportamentul adicvtiv n sperana ca dispoziia general de disconfort va disprea definitiv. Persoanele apropiate camufleaz la rndul lor problema dependenei, ntrind la rndul lor rezistena la schimbare. Alturi de presiunea realizat de membrii familiei, se pot implica n programul de tratament i colegii de munc, mai ales persoanele cu autoritate din organizaia unde lucreaz pacientul. Alcoolicii sunt motivai pentru schimbare atunci cnd sunt n criza profesional. Un efect pozitiv sau negativ asupra succesului terapiei l au expectanele sau atitudinile psihoterapeutului raportate la strategia de presiune. Nencrederea psihoterapeutului n metoda utilizat sau n capacitatea de recuperare a pacientului va genera n client sentimentul pierderii definitive a oricrei sperane de vindecare i va afecta sever eficiena psihoterapiei . * Autoritatea terapeutic Alcoolul i drogul afecteaz gndirea, raionamentul i determin deteriorri severe ale nivelului cognitiv, ceea ce face ca muli pacieni s sufere de o reducere a capacitii de nelegere, interpretare i percepere a riscurilor de consum. Este important ca terapeutul s neleag necesitatea utilizrii autoritii terapeutice n scopul ghidrii pacienilor prin aceasta etap iniial de tratament. Utilizarea autoritii terapeutice presupune aducerea de dovezi concrete ale efectelor distructive i autodistructive produse de consumul unei substane i prezentarea lor membrilor grupului. Se pot provoca discuii despre probleme de sntate; dificulti n relaia de cuplu, separare, divor; dificulti la locul de munc, cu ameninarea pierderii locului de munc. * Confruntarea este o metoda care se adreseaz structurilor defensive ale pacientului i care trebuie aplicat n momentul n care pacientul are suficient for personal i resurse alternative pentru a substitui rolul mecanismelor de aprare ale Eului. Confruntarea are drept int ceva necontientizat sau negat. Ea provoac pacientul la experiena tririi acelui ceva evitat n mod frecvent. Washton (1992) sugereaz urmtoarele direcii pentru o confruntare eficient a). confruntarea nseamna a oferi cuiva un feed-back realist asupra comportamentului acestuia a fi o oglinda pentru cineva n vederea contientizrii modului n care este perceput de ctre ceilali; b). confruntarea se realizeaz cu empatie, grij i suport emoional, pe un ton al vocii respectuos i securizant; c). confruntarea presupune anumite observaii, oferirea de exemple de comportament i nu include ghicitul, explicaia, interpretarea, sfatul i critica cu privire la modul de manifestare al unei persoane; 43
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z d). confruntarea include declaraii de ngrijorare la defensele Eului unei persoane i cnd este posibil, exemple din propria experien. Este important de reinut c: -tehnica de confruntare este mai eficient cnd terapeutul va limita utilizarea ei la evenimentele observabile din cadrul grupului; -confruntarea este mai puternic dac se sprijin pe declaraii concrete; -terapeutul trebuie s menin un echilibru ntre confruntare i suport. 2. Etapa de mijloc a tratamentului Este etapa de aciune a procesului de recuperare. Sarcina principal a terapeutului este de a menine membrii grupului activ implicai n tratament. Dac strategiile terapeutice sunt adecvat aplicate i gestionate, atunci anxietatea i tensiunea din grup va descrete, permiind instalarea unei atmosfere propice evoluiei grupului ctre etapa final de tratament. Este important ca terapeutul s evalueze cu acuratee stadiile de dezvoltare ale grupului, pentru a determina modalitatea de abordare optim a membrilor grupului. Matano si Zalom sugereaz cinci direcii pentru integrare AA i a principiilor recuperrii n 12 trepte n contextul terapiei de grup: - ntotdeauna trebuie acordat prioritate abstinenei i recuperrii; - pacientul accept s fie numit alcoolic sau dependent; - anxietatea trebuie s fie gestionat cu atenie; - trebuie cunoscute cu claritate responsabilitile participanilor; - terapeutul s fie familiarizat cu limbajul, paii de recuperare i tradiiile AA. Cele opt obiective ce trebuie atinse de-a lungul etapei de mijloc a procesului de recuperare: 1. Pacientul identific consecinele consumului de droguri, modul cum afecteaz diferitele segmente ale vieii sale. 2. Pacientul identific obiectivele personale ale terapiei sale. 3. Pacientul contientizeaz propria sa condiie de abstinen, care impune oprirea consumului de alcool sau droguri pentru tot restul vieii. 4. Pacientul identific alternative la consum i de ce are nevoie pentru a rmne abstinent. 5. Cnd este posibil se introduce n tratament suportul socio-emoional 6. Dezvoltarea unei atmosfere securizante i suportive, necesar experienei de manifestare a tririlor afective. 7. Educarea membrilor grupului n ceea ce privete conceptul de tulburare de dependen. 8. Asigurarea desfurrii edinelor de terapie ntr-un climat de abstinen va motiva pacientul pentru urmarea psihoterapiei i dup perioada de internare.
44
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 3. Etapa final de tratament Aceast etap are dou direcii de aciune, distincte, dar intercorelate. Pe de o parte este nevoie de meninerea abstinenei, iar pe de alt parte necesitatea transformrii personalitii dependentului. Grupul de terapie apare ca fiind mai puin restrictiv i structurat i se va centra pe schimbri de lung durat n comportamentul i personalitatea pacientului. De obicei, pacienii toxicodependeni nu consider c au o problem, ci c dificultile ntmpinate se datoreaz unor cauze exterioare; prezint o capacitate limitat de a respecta reguli; tind s-i reduc anxietatea prin manifestri impulsive i abuz de substane; au dificulti serioase cu intimitatea n relaii interpersonale. Alonso i Rutan (1983) identific cinci categorii principale de dificulti frecvente la acest tip de pacient: 1. contiena limitat; 2. se percepe ca acesta sunt eu cnd devine contient; 3. rezistent la schimbare, chiar dac dorete s se schimbe; 4. repet compulsiv pn depete problema; 5. dificulti n schimbare, chiar i n cazul existenei motivaiei. Modelul Yalom i psihologia Sinelui n terapia de grup a toxicomanilor Exist o interaciune extern ntre membrii grupului i oamenii din afar i, simultan, o interaciune intern, experimentat n lumea interioar a individului. Modelul interacional al lui Yalom (1983) este cel mai bun model sistematic n nelegerea i explicarea conduitei exterioare a membrilor grupului. Psihologia Sinelui ofer cea mai bun nelegere a experienelor interne, neobservabile, legate de evenimente externe ce au loc n contextul aici i acum al grupului. Aici amintim Terapia deficienelor structurale interne i Terapia introieciilor. Factorii terapeutici a lui Yalom sunt n nr. de 12: 1. altruismul; 2. catharsis-ul; 3. factori existeniali (individul nva c exist limite n lume i c este el nsui responsabil de propria via); 4. coeziunea grupului; 5. orientarea (sftuirea, nprtirea informaiilor); 6. inocularea speranei; 7. identificarea; 8. input-ul interpersonal (se observ cum o persoan relaioneaz cu ceilali i invers i se lucreaz n direcia obinerii unor relaii interpersonale mai satisfctoare); 9. output-ul (pacienii dobndesc o perspectiv mai obiectiv asupra conduitei interpersonale); 10. insight-ul (pacienii dobndesc o perspectiv mai obiectiv asupra conduitei interpersonale); 11. reconsiderarea familiei primare(problemele nerezolvate legate de familie sunt reluate i soluionate); 12. universalitatea (sentimentul c un individ nu este att de diferit de ceilali). 45
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Mecanismele schimbrii i vindecrii n terapia de grup sunt n nr de trei: 1. 2. 3. Imitaia n grup nvarea iniial este imitativ, indivizii putnd observa multe interaciuni, stiluri de relaionare i tehnici de rezolvare a problemelor. Identificarea proces incontient prin care indivizii intr n emulaie sau imit persoanele pe care le admir, le respect sau cu care vor s semene. Internalizarea normelor i comportamentului membrilor grupului reprezint semnalul unei deplasri autentice nspre sntatea psihologic
Rutan i Stone consider c mecanismele schimbrii sunt valorificate optim ntr-un proces terapeutic care reclam confruntare, clarificare, interpretare i experimentare aici i acum.
46
Curs XIV , Psihoterapie
2009
CURS 14
Abordarea familial n toxicodependen
Toxicomania este vzut de unii terapeui ca patologie de transmisie transgeneraional. n practica cu familiile de toxicomani sau identificat n urma efecturii a numeroase cercetri aplicate pe grupuri de familii, un anumit tip de relaii numite relaii capcane. Cei care au nceput aceste cercetri sunt Gregory Baetson, Don D. Jackson i echipa de la Palo Alto. Au fost extinse de ctre Mara Selvini Palozzi ale crei cercetri porneau de la ipoteza c familia este un sistem cu autoreglare , demascnd iluzia relaionar, identificnd i demontnd relaiile capcan, au fost abordate apoi sub aspectul transmisiei incontientului familial de ctre Bert Hellinger care a creat terapia numit constelaii familiale, i extinse apoi de ctre Ivan Boszormenyi Nagy, Maria Torok i Nicolas Abraham care au descris fenomenele de patologie de transmisie transgeneraional(loialitatea familial,cripta i fantoma)ce in de incontientul colectiv.
Relaii i scenarii capcan n familia toxicomanului. Dinamica scenariilor capcan n familia toxicomanului, se bazeaz pe ipoteza c episodul toxicomanului, este corelat cu nevoia de cretere, cu asumarea creterii i deturnarea de la cretere. Aceast ipoteza poate fi confirmat de numeroasele observaii privind comunicarea n familiile cu un membru toxicoman. Incapacitatea acestor persoane de a-i comunica propriile nevoi i de a le asculta pe ale altora poate fi corelat cu deturnarea de la cretere, ce i satisface n aparen nevoia adolescentului de cretere. Aceast relaie poate fi exprimat triunghiular astfel : cretere asumarea creterii deturnarea de la cretere ,i demonstrat prin exemple. Ex. fiul risipitor n care scenariul nu este momentul s creti s-a transmis de la o genertie la alta. Familia observat este o familie extins(prinii adolescentului locuind cu prinii soului), pna n momentul cnd bieii sunt aproape de majorat. La aceast dat prinii adolescenilor se despart de bunici, locuind separat cu copiii n alt locuin.. Prinii adolescenilor i descriu familia ideal, n consens cu modelul descris de Ferreira familia nu a avut nici o problem pn n acel moment -.Mama se descrie ca o nor model, i are tendina de a rmne copilul supraadaptat i n relaii cu socrii, tatl se descrie identificndu-se cu fiul cel mic, care este un copil bun, cu prieteni buni, muncitor. Un copil supraadaptat care i mulumete prinii , i vede de treaba lui. Dup mai multe edine i evaluri se va evidenia faptul c tatl i asuma rolul de tata ntr-un mod dificil, deoarece bunicul era cel care lua decizii n familie. Din punctul de vedere al prezervrii acestui mit al familiei, fiul cel mare reprezint o ameninare, este cel care stric imaginea familiei, este cel care nu se integreaz n scenariul familial. Apare astfel, fenomenul de deturnare de la cretere, iar persoanele care triesc acest fenomen, sunt cele care au nevoie natural de cretere, dar fiind sabotate n creterea lor, se implic ntr-un scenariu ce le va satisface n aparen nevoia de cretere. Tendina la contrascenariu n astfel de familii este tipic. Reacia tatlui, care n tineree s-a confruntat cu probleme ca alcoolul i tutunul, dezvoltnd mai apoi o bronit asmatiform, care se acutizeaz n momentul cnd n familie apare o problem, ne indic c n familia de origine a tatlui a funcionat acelai scenariu dac creti o s ai probleme. Biatul repet episodul de toxicomanie al tatlui, ca i cum i-ar mai da o ansa de a crete. Unul din miturile descrise de Ferreira se manifest n acest caz, mitul ispirii. Fiul este umbra proiectat a tatlui, care s-a identificat cu fiul mai mic, dar i-a proiectat umbra n fiul mai mare, ca i cum acesta i-ar permite tatlui s se confrunte nc o dat cu umbra lui. Scenariul nu este momentul s creti transmis de la o generaie la alta, genereaz astfel, contrascenarii i relaii- capcan, n care membrii familiei sunt prini, fr a fi contieni de acest lucru. n familia prezentat, prinii sunt pe cale de a transmite acelai scenariu, numai fiul cel mare intr n contrascenariu, i respinge contient modul de via al familiei. Se creaz astfel, o ostilitate ntre cei doi frai ntreinut de scenariul familial, crendu-le bieilor i celorlai membrii relaii-capcan. Terapeutul care ntlnete o astfel de familie nu rmne pe margine, membrii familiei i gsesc ntotdeauna un rol n scenariul lor, dar cu siguran nu cel de terapeut. Iar ca o concluzie emis la acest 47
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z caz de terapeut dup ntreruperea temporar a edinelor este c prinii mai aveau nevoie nc de proprii prini. Alt exemplu : Soluia scenariul polar (contrascenariul), care ilustreaz o combinaie ntre mitul familiei ideale, aa cum a fost descris de Ferreira i scenariul nu este momentul s creti . Familia din acest exemplu, este de intelectuali, bine cotat n societate, cu un tat care ine foarte mult la aceast imagine, i care prescrie copilului scenariul trebuie s fii la fel de bun ca mine. Ca urmare fiul intr n contrascenariu mascat, deoarece acesta prezint familia. Pn la un anumit punct, copilul este n asentimentul familiei, dar adopt un stil de via care implic consumul de droguri, atunci cnd nu este cu prinii si. Spre deosebire de cazul anterior, acesta funcioneaz n acelai timp n dou scenarii polare, scenariul prescris de tat i cel pe care i-l alege singur, contrascenariul. Nevoile de cretere ale tnrului sunt satisfcute de funcionarea n contrascenariu, fiind o cretere neasumat. n acest caz este foarte important pericolul pe care l prezint lezarea mitului familiei ideale. Tatl va fi foarte afectat, va fi n stare de panic, prioritar pentru el este pstrarea mitului familiei, dect recuperarea fiului. Este chiar dispus s-i alunge fiul, pt. imaginea familiei, este genul de printe care consider c singura problema a familiei este toxicomania fiului, aruncnd astfel, ntreaga vin pe acesta. Fiul trebuie recuperat rapid, dar chiar dac a urmat i psihoterapie, a reczut. Tatl nu a reuit s se integreze triunghiului printe toxicoman terapeut, iar fiul nu s-a simit destul de pregtit pt. a profita de ansa de a iei n mod real din scenariu, cea ce avut un mare rol n decderea sa. Metamesajul ntregului comportament al printelui n acest scenariu Este mai bine s faci ca mine. Eu am trecut prin asta. Alt exemplu : Tnr care intr n contrascenariu ca ap ispitor, venind dintr-o familie n care toi membrii familiei au studii strlucite iar comportamentul su pune n pericol imaginea familiei, mitul familiei performante. Acest rol de ap ispitor i ofer multe avantaje, cel mai important este cel de ntrziere n asumarea responsabilitii , ce este corelat cu deturnarea de la cretere. Scenariul ales este polar cu acela ales de tatl su , care are o important funcie de conducere. Foarte important este faptul c tnrul a avut i nc are o relaie de extrem dependen fa de mama sa, din care reiese faptul c refuzul lui de a crete este evident. Din toate aceste cazuri prezentate se observ c dinamica scenariilor polare este diferit, n funcie de structura familiei. n familiile n care exist mai mult de un copil, acetia sunt repartizai n polaritate cte unui scenariu, iar fenomenele de excludere i autoexcludere sunt foarte importante pt. dinamica scenariilor polare. Un membru al familiei se poate autoexclude sau poate fi exclus dintr-un scenariu prescris de prini, de ali membri ai familiei sau de social. Scenariul polar nu apare peste noapte, i se poate vorbi despre modul n care un membru al familiei care nu se integreaz scenariului familial contient, scoate la suprafa scenariul umbra al familiei. Familia este pus n situaia s vad ceea ce nu vede, s se confrunte cu secrete, iar membrul familiei care intr n scenariul polar, are rolul de a ntregi familia, s integreze ceea ce nu a fost integrat. Acest ceva, se manifest ca intricaii familiale (Bert Hellinger). Ataamentul intergeneraional un aspect al relaiilor capcan n familia toxicomanului. Gianfranco Cecchin (1989), identifica un pattern foarte important specific familiilor de toxicomani. Este vorba de existena unei foarte puternice legturi ntre pacient i mama sa sau ntre pacient i altcineva care are rolul mamei. Cecchin, apreciaz c aceast relaie este singura care rezist i atunci cnd acesta prsete familia. Infantilizarea i ntrzierea maturizrii emoionale la tnrul toxicoman sunt efectele acestei atitudinii materne, iar mama se pune n poziia de salvator al fiului, n raport cu tatl. De asemenea, toxicomanii formeaz adesea cu prinii sau bunicii lor aliane transgeneraionale foarte puternice. Cel care a ncercat s descrie acest tip de ataamente prin termenii de Imbroglio Relational i Instigare, este Selvini Palazzoli. Aceste fenomene descrise de Selvini Palazzoli, nu sunt dect capcane care ntrein scenariul ataamentului, cnd unul dintre prini se folosete de aceste 48
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z manevre transgeneraionale incontient, pt. a se folosi de unul dintre copii contra celuilalt printe. Simptomele apar la copil, atunci cnd acesta particip la joc. Separrile la toxicomani sunt foarte dificile, de aceea episoadele de toxicomanie debuteaz la vrsta adolescenei, vrst care este asociat cu o serie de pierderi. Chiar i atunci cnd este plecat din familie, tnrul toxicoman rmne ataat acesteia, ceea ce justific desele lui rentoarceri. Trei cercettori :Cloe Madanes, Joyce Dukes, Henry Harbin, au realizat o cercetare, care a avut ca punct de plecare date clinice privind familiile de toxicomani, adoptnd o ipotez contrar celei tradiionale(cea care susinea c toxicomanii sunt sociopai, orientai predominant ctre tovarii de grup). Cercetarea lor a pornit de la ipoteza c heroinomanii formeaz cu prinii lor sau cu substituientele de prini, aliane ce trec dincolo de graniele transgenerionale, determinnd inversiuni n organizarea ierarhic a familiei. Cercetarea a avut ca punct de plecare date clinice privind familiile cu toxicomani, care indic faptul ca acetia se angajeaz ntr-o coaliie important cu unul dintre prini contra celuilalt. Cercetrile au fost efectuate pe trei loturi de subieci, unul format din 18 heroinomani din clase defavorizate, al doilea din 9 subieci care proveneau din familii de schizofreni(ales datorit asemnrilor cu familiile toxicomanilor) i al treilea lot format din 9 subieci care proveneau din familii cu grad de adaptare i integrare social foarte mare, acesta fiind i grupul de control. S-a folosit testul Rorschach, testul proverbelor i testul Ierarhiei Familiale, acesta din urma indic modalitatea n care fiecare membru al familiei percepe ierarhia familial. Reprezentrile rezultate din aplicarea acestui test membrilor familiilor loturilor de familii cu schizofreni i acelor cu toxicomani au scos n eviden predispoziiile acestor tipuri de familii la inversiuni ierarhice, ieind n eviden faptul c nu exist diferene semnificative ntre cele dou grupuri de familii. Astfel, n familiile cu toxicomani, prinii i toxicomanul determin inversiuni ierarhice, efectuate prin situarea unei persoane parental la nivelul descendenilor, i membrii acestor familii sunt implicai n aliane intergeneraionale. n familiile cu schizofreni, exist un numr mare de inversiuni ierarhice, una dintre persoanele parentale inverseaz poziia celeilalte persoane n ierarhie i nu propria poziie, lupta pt. putere n ierarhie este aceeai ca i n familiile de toxicomani. Reprezentrile privind ierarhia familial, n familiile cu schizofreni au demonstrat c nu exist un numr mare de ataamente intergeneraionale sau ataamente n aceeai generaie. n familiile cu subieci cu integrare social foarte bun exist foarte puine inversiuni ierarhice i ataamente intergeneraionale, persoanele studiate nu au inversat poziia alteia n ierarhie i nici a lor nsi. Concluziile au fost c inversiunile ierarhice i ataamentele intergenerionale nu trebuie neaprat asociate cu familiile monoparentale i nici cu cminele perturbate, deoarece acestea apar foarte frecvent i n familiile cu toxicomani care au ambii prini. Cripta i fantoama n scenariul de via al toxicomanului Experiena clinic a unor psihoterapeui cu toxicomani, a condus spre corelaia, ntre toxicomanie i cripta i fantoma. Drossos lanseaz ipoteza c toxicomania poate fi consecina unui doliu ,datorat unor cltorii, emigrri, expatrieri foarte dureroase, nerealizate de ctre prini n legtur cu familia de origine. Cripta i fantomaau fost descrise de ctre doi psihanaliti freudieni clasici Nicholas Abraham i Maria Torok. Un alt doliu nerealizat poate fi n legtur cu o persoan iubit de ctre toxicoman. P. Hachet concepe toxicomania ca pe o tentativ nereuita a criptei i fantomei, i observa c vrsta medie de la care ncepe un toxicoman s consume droguri este de 19 ani, vrst apropiat de adolescen i de problemele ei specifice, printre care i problema separrii. Secretul parental este pus n scen de purttorul fantomei care este toxicomanul, care are o misiune reparatoare n raport cu unul dintre prii sau cu ali naintai. Ipoteza lui Hachet are legtur cu scenariul umbra, la care particip toxicomanul, care i ofer printelui posibilitatea de a se confrunta nc o dat cu umbra sa. Rolul 49
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z toxicomanului n familie este de sacrificiu, ce este fcut incontient, pt a pune familia fa n fa, cu secretele sale, cu umbra sa ,scopul fiind reparator. Abraham di Torok, vorbesc de dou fenomene specifice criptei demetaforizarea i obiectivarea, prima se refer la metafora mot- a - mot, iar cealalt la pierderea obiectului. n cazul toxicomanului, demetaforizarea const n punerea substanei toxice n corp- substituie ce a pierdut-,iar obiectivarea const n nevoia zilnic de drog. Dup Nachin (1995)fantasmele de ncorporare, legate de cript, se manifest astfel : ncorporare n legatur cu modul de reprezentare(lipsa reprezentrilor normale, sau apariia unora patologice); ncorporare n legtur cu modul de manifestare a afectelor (anestezie afectiv); ncorporare n legtur cu modul de manifestare a comportamentului (conduite inexplicabile pt. subiect), ncorporare n legatur cu o stare corporal(manifestate prin tulburri hepato- digestive). Identificarea i evaluarea relaiilor capcan n familie. Evaluarea sistematic a familiei, este realizat ca o sarcin, i procesul interreacional este observat n mod direct, cu investigatorul prezent n sal sau n spatele oglinzilor. Dup Seywert exist 4 categorii de sarcini ; grupul familial trebuie s rezolve o problem _ se observ i se evalueaz comportamentele membrilor familiei; familia trebuie s ajung la luarea unei decizii comune(nu const n rezolvarea unei probleme reale, ci una ipotetic. Ex. de a merge mpreun n vacan); familia trebuie s rezolve un conflict (este solicitat gsirea unei soluii ntr-o situaie conflictual); familia realizeaz sarcini naturale(observaia se face la domiciliul familiei). n 1970, grupul pentru dezvoltarea psihiatriei a introdus ideea c n evaluarea global a familiei ar trebui s se in cont de factorii : prezentarea problemei actuale; caracteristicile familiei; istoria familiei de-a lungul mai multor generaii; relaii actuale cu familia de origine; dezvoltarea prinilor din copilrie la vrsta adult; perioada de curte i de logodn; istoria familiei nucleare de la cstorie pn n zilele noastre; relaiile familiale actuale; impresiile diagnostice; schimbrile survenite n timpul tratamentului; evaluarea final i pronosticul; catamneza. Epstein i colaboratorii si au pus la punct un Mc. Master Model, care pune accentul pe 6 dimensiuni majore n funcionarea familial : 1. Capacitatea de a rezolva probleme: identificarea corect a problemei; comunicarea problemei persoanelor care fac sau nu parte din familie; luarea n considerare a soluiilor alternative disponibile; alegerea unui plan de aciune potrivit; punerea n aciune a planului ales; controlul aplicaiei; 50
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z evaluarea final a rezultatelor obinute.
2. Comunicarea anchetatorul se centreaz pe comunicarea direct, care poate fi clar i direct sau clar i indirect, ce trebuie s fie direct oservabil la nivel afectiv i instrumental. 3.Rolurile funcii familiale necesare: * la nivel instrumental obiceiuri, provizie de resurse; * la nivel afectiv satisfacerea nevoilor afective fundamentale, gratificaia sexual a adulilor roluri specifice : adaptate sau neadaptate 4.Rezonana afectiv, reprezint capacitatea familiei de a reaciona la diferii stimuli afectivi, prin emoii adecvate sau neadecvate, ce se pot reprezenta ca o descrcare emotiv. 5. Angajamentul afectiv, mbrac mai multe forme ca : absenaa angajamentului sau ce nu implic emoia, cel empatic, investirea narcisist, supraimplicarea i investirea simbiotic. 6. Controlul comportamental, realizat prin control subtil, sau rigid, sau haotic sau laissez faire. Evaluarea grupului familial, presupune luarea n considerare a unor date privind reeaua de comunicare, interaciunile observabile aici i acum i faptele existeniale care privesc familia. Cel care face distincia ntre scenariul familial, care se deruleaz sub ochiul psihoterapeutului i structura de fond care se refer la cultura, modele, credine, loialiti este W.Kinston. Evaluarea grupului familial se realizeaz i cu ajutorul informaiilor privitoare la funcionarea familiei prin ancheta asupra compoziiei i distribuiei geografice a familiei(care sunt membrii familiei nucleare i lrgite implicai n problemele curente). Evaluarea familiei realizat cu ajutorul observaiei asupra interaciunii ntre membrii familiei prezeni la edin(se permite membrilor familiei prezeni s se exprime i se va observa secvenele comportamentale repetitive). Evaluarea familiei realizat prin comunicare este de maxim importan dar se vor observa i conduitele non verbale, i elementele paraverbale, cum sunt gesturile, atitudinile posturale, controlul distanei, mimicii, rsului i plnsului, suspinelor, inflexiunilor vocii, linitii, imobilitii, absenei reaciei. Se acord importan i evenimentelor care survin neateptat n timpul edinelor. L.WYNNE i L. KAUFMANN, fac distincia ntre cele dou stiluri comunicaionale, cea funcional caracterizat prin claritatea mesajelor, capacitatea de metacomunicare etc. -, i cea disfuncional caracterizat prin confuzia mesajelor, distonana ntre verbal i non verbal etc. Climatul afectiv, este un parametru greu de observat datoria numrului foarte mare i complex de factori. Dar legturile familiale sunt cel mai bun garant al coeziunii grupului familial. Ferreira descrie interdependena climatului afectiv cu anumite comportamente psiho patologice. Miturile familiale, reprezint gradul de congruen ntre mitologie i realitate. n acest sens, Stierlin distinge ntre miturile care acord familiei o dimensiune neconflictual, miturile de deculpabilizare i de reparaie, care implic apul ispitor. Reeaua de reguli ce se bazeaz pe ipoteza trasgeneraional, pe baza observaiei i anchetei, reprezint i pragul de toleran pe care l are familia fa de probleme i tensiuni. Evaluarea familiilor i formularea ipotezelor, pe baz de grile a fost elaborat de Seywert. n observaiile i evalurile efectuate de ctre Iolanda Mitrofan, aceasta a folosit grila lui Seywert, centrndu-se pe tipul de comunicare, pe organizarea inter individual i dinamica familial. Genogarama familial, semnalizator al relaiilor capcan. Genograma sau genosociograma ,permite o reprezentare sociometric (afectiv), coninnd nume, locuri, date, repere, legturi i principalele evenimente de via (Schutzenberger 1993). Genograma familial este o evaluare sistemic global, care permite terapeutului s gndeasc ntr-o manier sistemic relaiile i evenimentele din viaa pacienilor lor. Genograma rmne un instrument 51
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z subiectiv de interpretare, cu ajutorul cruia terapeutul poate emite ipoteze n vederea unei evaluri sistemice ulterioare (McGoldrick). n urma construciei ei, configuraiile relaionare fiind clare se pot emite ipoteze n legtur cu relaiile capcan i scenariile capcan care le conin. Dup construirea unei genograme se cer informaii de tip demografic (vrst, natere i deces, ocupaie profesional, locul unde triesc, nivel de educaie),de tip funcional(funcionarea medical, emoional i comportamental a fiecruia dintre membrii familiei), i informaii privind evenimentele critice (schimbri importante, migraii, eecuri i reuite).n edina de elaborare a unei genograme, un obiectiv important este reprezentat de ctre punerea n eviden a proceselor i a fenomenelor de transmisie transgeneraionale care vizeaz loialitatea familial, sindromul de aniversar etc.
Toxicomanul i familia n scenariul terapeutului

n cazul toxicomaniei scenariul capcan - social este foarte important. Ferreira descrie cele dou mituri familiale, cel al familiei ideale i al mitului marginalizrii ca prezente i n familia toxicomanului. Important pentru surprinderea dinamicii scenariilor capcan n familia toxicomanului este faza n care se afl acesta i anume : faza de tragedizare i faza de presiune a schimbrii. Fenomenul de tragedizare este tipic n faza iminent aflrii vetii c fiul sau fiica consum droguri, aceast capcan a tragedizrii poate nghii toat familia. Prinii care au trecut prin aceast situaie tiu foarte bine c, dac fiul sau fiica lor nu-i doresc dezintoxicarea, recderea se va ntmpla imediat dup ieirea din secia de dezintoxicare sau n paralel cu tratamentul ambulatoriu pentru suport, pe perioada dezintoxicrii, se ntmpl i consumul de droguri. Aadar, toxicomanul se poate afla n stadiul pe care cei doi specialiti n toxicomanie, Prochaska si DiClemente, l numesc de precontemplare. n stadiul de precontemplare, consumatorul gsete raionalizri pt. a-i justifica comportamentul, nu consider consumul ca fiind o problem pt. el, iar un rol important l poate avea psihoterapeutul, care poate lucra cu toxicomanul pe sistemul de motivare avnd suportul printelui. Este momentul n care terapeutul se poate manifesta n cadrul triunghiului toxicoman printe psihoterapeut. n cazul n care printele depete faza de tragedizare poate acorda suport fiului/fiicei aflat n situaie de criz, iar n caz contrar cel care nu a depit aceast faz i nu a reuit s accepte situaia poate sabota munca psihoterapeutului, ntreinnd comportamentul de consum. Pot aprea strategii de abordare a situaiilor de criz, emise de familii ce au un membru toxicoman, dar acestea sunt ntemeiate pe mitul familiei. De cele mai multe ori, problemele celorlai sunt mai importante dect recuperarea persoanei dependente. Faza de presiune a schimbrii i comunicarea paradoxal n familia toxicomanului
Relaii capcan generate de presiunea schimbrii n familia toxicomanului n perioada postdezintoxicare reprezint numai un aspect al scenariilor capcan care se deruleaz n acest tip de familie. Presiunea schimbrii se refer la toi acei factori care foreaz, ntr-un fel sau altul, schimbarea, fr a ine seama de ritmul individului. Presiunea schimbrii se ntmpl la grania ntre nevoile reale ale persoanei dependente i nevoile celor care fac parte din mediul su de via.
Tensiunea generat de presiunea schimbrii poate determina reacii atipice din partea prinilor, traduse printr-o atitudine paradoxal avnd tendina de a terge cu buretele experiena legat de consumul de droguri i tendina de a-l trata pe tnrul dependent ca i cum ar consuma n continuare. Atitudinea paradoxal genereaz o comunicare paradoxal punndu-i pe membrii familiei n situai de a intra n relaii capcan. Astfel, printele i cere copilului s uite peste noapte c a fost toxicoman, iar pe de alt parte l trateaz ca i cum ar consuma droguri n continuare, rezultnd comunicarea paradoxal cu dublu mesaj. Tendina de a comunica paradoxal crete mai ales n situaii de criz i apare i n familiile care nu au tradiie n a comunica n acest mod. Perioada n care persoana dependent trece de la statutul de consumator la cel de neconsumator este o situaie de criz n familia, n care comunicarea paradoxal se intensific datorit presiunii schimbrii. 52
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Trecerea de la statutul de consumator la cel de neconsumator, se face treptat cu rbdare, este nevoie de timp ca printele i copilul s se obinuiasc cu noul statut. Apare reacia paradoxal ,printele tie c fiul nu mai consum droguri dar l trateaz ca i cnd ar face-o, iar tnrul ateapt s fie tratat ca atare. Tnrul ncearc s fie integrat ntr-un alt mod n familie i societate. Aceste nevoi i ateptri necomunicate nici de copii, nici de prini se traduc printr-o mare tensiune i confuzie, ce pot fi evitate dac cei implicai devin contieni cu ceea ce ateapt fiecare de la cellalt. n triunghiul toxicoman printe psihoterapeut, psihoterapeutul poate servi ca un fel de geam prin care tnrul toxicoman i printele lui s se vad aa cum sunt ei, cu nevoile lor, cu ritmul lor, cu ateptrile lor. Presiunea schimbrii este asociat cu recderea, care se poate ntmpla brusc n aparen, dup o perioad mai mic sau mai mare de abstinen, iar factorii exteriori cu care se poate asocia recderea sunt muli. Aceti factori exteriori pot avea un rol foarte important, dar numai n combinaie cu presiunea schimbrii. Dac aceast presiune este foarte puternic, se ntmpl recderea chiar dac tnrul merge la psihoterapeut, deoarece acesta nu este pregtit s-i fac fa. Fenomenul numit presiunea schimbrii a fost identificat n urma observaiilor fcute ,de ctre I.Mitrofan , pe mai multe familii de toxicomani. Fenomenul se ntmpl la grania ntre nevoile fostului toxicoman i nevoile celorlali membrii ai familiei, i se refer la acei factori care foreaz schimbarea, fr a ine cont de ritmul individului i este o zon de tensiune i conflict. Comunicarea disfuncional, confuzia rolurilor, graniele difuze se pot observa nc de la primele edine cu o astfel de familie. Triunghiul toxicoman printe terapeut i presiunea schimbrii.
Contientizarea scenariilor la care paricip toi membrii familiei este foarte important pt. ca triunghiul toxicoman printe psihoterapeut s funcioneze. n cazul presiunii schimbrii este foarte important scenariul acum nu este momentul s creti, deoarece implic paradoxul pentru c i se cere tnrului toxicoman s se schimbe i n acelai timp s stagneze s fie contientizat.
Motivaia exterioar, falsa motivaie i recderea, sunt situaii n care ceea ce l determin pe toxicoman s decid renunarea la consum i s caute ajutor este un eveniment din viaa lui. Caracteristic pt. aceast faz, pe care Prochaska si DiClemente o numesc de contemplare, este de acceptare a faptului c dependena a devenit o problem. Lanul abstinen recdere este ntreinut de o fals motivaie, deoarece motivaia real nu se poate capta dect n momentul n care consumatorul de drog admite c dependena de drog a devenit o problem pt. el. Faza aciunii, meninerii i schimbrii comportamentului, este momentul n care toxicomanul admite c are o problema i este un moment cheie. Faza aciunii(denumit de Prochaska si DiClemente), este momentul n care toxicomanul ia decizia schimbrii comportamentului, cuprinde perioada de postdezintoxicare i se centreaz pe explorarea comportamentului de consum. Toxicomanul nva cum s fac fa situaiilor de risc crescut, poate explora propriile nevoi, poate deveni receptiv la nevoile altora, i poate descoperi o orientare profesional. Activitile iniiate n faza de aciune pot fi consolidate n faza de meninere. n aceste dou faze prinii trebuie s dea dovad de mare flexibilitate, oferindu-i tnrului suport i acceptare. Prinii pot face acest lucru, i pot nva alturi de psihoterapeut cum s fie receptivi la propriile nevoi, pt. a putea fi receptivi i la nevoile celuilalt. Cteva caracteristici ale familiei toxicomanului : nu exist roluri clare n sistemul familial; consumul de droguri are funcia de a menine familia unit ; n familiile n care consumatorul de drog este un adolescent, acesta are o relaie de dependent cu printele de sex opus; atunci cnd exist doi parteneri care consum drog, de cele mai multe ori prinii unuia dintre ei l acuz pe partenerul copilului lor, dei relaia a debutat nainte de consumul de droguri; 53
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z conflictele profunde din familie sunt evitate cu ajutorul consumului de droguri; renunarea consumatorului de drog la drog, poate genera n familie conflicte la toate nivelurile; Stanton (1979), a observat ca n familiile cu un fiu consumator de drog, tatl este de obicei slab i ineficient. Tatl i fiul consumatori de drog, au de cele mai multe ori o relaie foarte slab, tatl fiind retras sau absent; Stanton (1977), descrie rolul neobinuit pe care l poate juca toxicomanul n a ajuta familia s-i menin stabilitatea. Abordarea psihoterapeutic a familiei toxicomanului Scopul implicrii familiei n tratamentul consumatorului de drog este acela de a identifica acele pattern-uri care funcioneaz n sistemul familial i care submineaz ncercarea toxicomanului de ai schimba comportamentul. Este recunoscut semnificaia implicrii familiei n meninerea dependenei. Prima etap este distragerea familiei de la astfel de conflicte i a doua este evitarea separrii de familie. Un model de tratament n 1989, Gerald Benett propune un model de abordare psihoterapeutic a toxicomanului, care folosete elemente de terapie strategic i structural de familie. Terapia structural se bazeaz pe ierarhia existent n familie, deoarece ntr-o familie cu tat slab sau absent se va produce un dezechilibru. Obiectivul important al psihoterapeutului este acela de a identifica dezechilibrul i de a interveni n funcie de el. Astfel, n cazul familiei cu tat slab, terapeutul poate interveni n sensul accenturii importanei acestuia n familie. Terapia strategic de familie este preocupat de modalitatea n care oamenii se schimb. Cel care a aplicat acest tip de terapie n familiile toxicomanilor este Haley. Din acest punct de vedere dependena este vzut ca un simptom, ca o modalitate a familiei de a evita schimbarea, se creeaz un cerc vicios, intrervenia terapeutului constnd n ntreruperea acestui cerc, permind familiei s se reorganizeze. Momentul n care consumatorul de drog s-a hotrt s prseasc familia coincide cu debutul unor comportamente deviante, fiind vorba despre consumul de droguri sau de acte delincvente. Acest tip de comportament are rolul de a aduna familia mpreun pt. a depi mpreun momentul, drogul meninnd pe membrii familiei ntr-o relaie de interdependen. Terapia propriu zis : angajarea familiei n tratarea consumatorului de drog; este foarte important ca nainte de a angaja familia n tratament s se primeasc i acordul toxicomanului; se fixeaz o ntlnire cu ntreaga familie; este foarte important ca terapeutul s telefoneze prinilor atunci cnd consumatorul este de fa; Indivizii care triesc cu familia de origine, de multe ori, nu sunt pregtii s implice familia i va ncerca s conving terapeutul c nimeni din familie nu tie c el consum droguri. Evaluarea, este efectuat cu ajutorul tehnicilor de evaluare propuse de Benett(1998), care vizeaz n primul rnd identificarea celei mai importante relaii a consumatorului de drog, detalii i proceduri legate de tratament, debutul consumului de drog, calea administrrii, modalitatea prin care consumul de drog a devenit o obinuin. Folosirea genogramei familiale poate da la iveala mecanisme legate de consumul de droguri, care se repet n familia toxicomanului. nceputul terapiei, se centreaz pe gradul n care familia este afectat de consumul de droguri. Sarcinile, constau n aprofundarea relaiei dintre consumator i printele de acelai sex. n aceast faz terapeutul trebuie s se ocupe de printele de sex opus, a crui anxietate de excludere poate crete foarte mult. Faza de criz, este caracterizat de o schimbare n statutul consumatorului de drog n raport cu consumul de drog. Funcia principal a crizei, este aceea de a submina eforturile pe care le face 54
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z consumatorul pt. a se separa. Acest stadiu este foarte important, deoarece consumatorul de drog are nevoie de suport din partea familiei. Criza este un punct crucial, anticipat de terapeutul care trebuie s asiste familia, cu scopul de a ncuraja consumatorul s se separe de criz, iar pe parinii s-i asigure suport toxicomanului, pt. ca acesta s-i menin independena. Intervenii ale terapeutului atunci cnd consumatorul se afl ntruna din fazele descrise de Prochaska i DiClemente sunt : faza de precontemplare, cu centrarea terapiei pe strategiile de motivare a schimbrii i de limitare a rului. Schimbarea motivaional este adesea susinut de ce se ntmpl n viaa clientului. Faza de contemplare, n care clientul s recunoasc faptul c are o problem, i aducerea acestuia n situaia n care conflictul s fie trit foarte intens. Faza de aciune, n care are loc luarea deciziei de a schimba comportamentul Faza de meninere, este stadiul n care se consolideaz comportamentul de schimbare, fiind importante schimbrile n stilul de via Recderea se poate ntmpla n acest stadiu al meninerii, deoarece se face centrarea pe evitarea provocrilor n defavoarea modalitilor alternative de rspuns. Terapia multipl de familie,iniiat de Laqueur, este o tehnic ce a trebuit s fie adaptat n lucrul cu toxicomanii; poate fi folosit n toate instituiile pt. toxicomani, n cele rezideniale unde familia este accesibil i disponibil. Specialitii care au abordat toxicomanii prin terapia multipl de familie au ajuns la concluzia c, cu ct motivaia i implicarea pacientului sunt mai mari, cu att este mai uor s angajezi familia n terapie. Pe parcursul terapiei, membrii familiei sunt confruntai cu rolurile pe care fiecare le deine n apariia i ntreinerea toxicomaniei. Familia este confruntat i cu propria ei nevoie de a ntreine toxicomania. Dinamica relaiilor capcan, specific unei familii se reproduce n primele edine ale terapiei multiple. Aceast prim faz a terapiei este foarte important, deoarece n funcie de modul n care se manifes relaia terapeut membri ai familiei, acetia pot sabota sau nu creterea terapeutic, acum poate exista riscul ca toxicomanul s prseasc terapia pt. c este foarte prins n capcana relaional familial. Avantajul aplicrii acestui tip de tratament n comunicarea terapeutic este acela c pacientul poate fi observat permanent, iar semnele de dezadaptare, un comportament deranjat pot indica faptul c familia s-a rentors n capcana relaional. Sculptura familial i coregrafia sunt des folosite, cu scopul de a topi intelectualizarea excesiv sau anxietatea. Kauffman, s-a centrat pe disfuncionalitile familiale, pe delimitarea granielor ntre membrii familiei, pe mecanismele doble bind. Terapia multipl de familie este centrat pe forele familiale care menin simptomul, pe forele exterioare cu care acestea sunt conjungate. n spaiul terapiei de familie multiple, dinamica relaiilor capcan poate fi foarte bine observat i abordat. Intervenia paradoxal n familia toxicomanului, este centrat pe relaiile capcan care se pot desfaura n familiile cu consumatori de drog. Exist cteva ipoteze care stau la baza interveniei paradoxale : 1. Cauzalitatea circular este paradoxal un element poate fi n acelai timp cauz i efect. 2. Cadrul sistemelor umane este paradoxal. Guido L. Si Laura Formenti, listeaz numeroasele funcii pe care intervenia paradoxal le poate avea, i anume : accentueaz existena unui cadru terapeutic; presupune implicarea activ a ntregului sistem n munca terapeutic; determinarea retroaciunii; furnizeaz structura pt. interveniile viitoare. Dup Neuburger, exist dou niveluri n care pot fi identificate circuite repetitive : pe de o parte, circuitele repetitive indic elementele care constituie sistemul i cu care trebuie lucrat; 55
2009
www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z pe de alt parte, permit propunerea unei altei definiii a problemei n interiorul sistemului. Adepii abordrii sistemice au scos n eviden faptul c tocmai caracteristica de paradoxal al sistemului uman i confer vitalitate, i este prezent mai ales n situaiile de criz. Sistemul se lupt pt. homeostazie, dar n acelai timp are nevoie de schimbare. Pornind de la caracteristica de paradoxal al sistemelor umane, Neuburger propune n spiritul terapiei sistematice de familie, un model terapeutic care vizeaz restabilirea paradoxului n terapie, care ar reprezenta primul nivel de recadraj terapeutic. La cel de-al doile nivel, terapeutul elaboreaz intervenii paradoxale n funcie de derularea scenariului familial. Primul nivel de interveie clinic. Identificarea cauzalitii circulare. Redefinirea problemei Cnd vorbete de identificarea cauzalitii circulare, Neuburger vorbete despre identificarea buclelor repetitive care mpiedic individul s evolueze. n cazul toxicomaniei, definiia problemei de ctre familie este toxicomania, de aceea este necesar redefinirea problemei, care poate fi conflictul conjugal sau blocajele membrilor familiei. Al doilea nivel de intervenie clinic. Reintroducerea paradoxului n cadru. Recdrarea terapeutic.
Ideea este introdus de Bateson, susinut apoi de Mara Selvini Palazzoli, preluat de terapeuii sistemici care sunt de prere c la un moment dat trebuie reintrodus paradoxul n sistemul familial, ca intervenie terapeutic. Neuburger ofer un model de reintroducere a paradoxului n sistemul familial :
a) tehica circularitii informaiei momentul potrivit pt. reintoducerea paradoxului este cel n care membrii familiei ajung s emit preri contradictorii, puncte de vedere diferite; b) prescrierea simptomului i conotaia pozitiv trebuie folosit cu grij n cazul heroinomanilor, nu este recomandat s fie folosit la nceputul terapiei cu toxicomani, este de preferat s fie folosit la sfritul terapiei. Importana pt. abordarea sistemic a familiei toxicomanului este redefinirea problemei, terapeutul mpreun cu membrii familiei i s identifice elementele de repetivitate, pt. a putea interveni la acel nivel. Intervenia terapeutic de tip sistemic vizeaz acele relaii capcan care au i caracteristica de repetivitate, identificate n familia toxicomanului, i se bazeaz pe lansarea unei capcane terapeutice pt. a scoate familia din propria ei capcan. Reprezint o abordare deosebit a familiei toxicomanului, pt. c nu abordeaz toxicomania n sine, ci este vzut ca un simptom, ca i anorexia, schizofrenia. Constelaiile familiale. Bert Hellinger
Constelaiile familiale reprezint metoda terapeutic iniiat i dezvoltat de Bert Hellinger, nu este o terapie special pt. toxicomani, dar vizeaz relaiile capcan dintr-o familie, definind-o psihoterapie fenomenologic. Dup Hellinger obiectivul unei constelaii nu este acela de a elimina un simptom, ci de a reda unei persoane locul su n familie n aa fel nct s se poat reintegra cu toata energia sa pozitiv. Hellinger descrie regulile fundamentale care guverneaz toate sistemele familiale ca pe ordinele iubirii, ce nu sunt transmise verbal, nu sunt dictate de la o generaie la alta, pt. c ele sunt n mare msur transmise incontient.
Terapia lui Hellinger are n vedere urmtoarele reguli ale sistemelor familiale : ntr-un sistem familial fiecare este legat de celalalt; fiecare membru are dreptul de a aparine sistemului familial; fiecare membru are locul i rangul su; membrii exclui sunt ntodeauna prezeni. O constelaie este tot timpul orientat ctre gsirea unei soluii, iar soluiile n terapia lui Hellinger au ,dup cum spune el, ceva dintr-un ritual.
56

Psi Hot Era Pie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psi Hot Era Pie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs I, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Curs II, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Desenul - ca abordare diagnostic i terapeutic a copilului

Curs II, Psihoterapie

Curs II, Psihoterapie

Curs III, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Mijloace expresive n psihoterapia copilului

Curs III, Psihoterapie

Curs III, Psihoterapie

Curs IV, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Gestalt-terapia i terapia unificrii la copil

Obiectivele i specificul consilierii copiilor cu prinii divortai

Curs IV, Psihoterapie

Obiectivele i specificul consilierii copiilor cu unul sau cu ambii prini alcoolici

Psihoterapie, cursV 21.03.2008 www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Aspecte semnifcative ale consilierii copiilor cu deficit de atenie

Curs VI, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Curs VI, Psihoterapie

Curs VI, Psihoterapie

Copiii i vetile rele: repere n consiliere i psihoterapie

Curs VI, Psihoterapie

Curs VI, Psihoterapie

Curs VII, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Curs VII, Psihoterapie

Curs VIII, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Program de intervenie scurt

Curs VIII, Psihoterapie

Curs VIII, Psihoterapie

Curs VIII, Psihoterapie

Curs IX, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Curs IX, Psihoterapie

Curs IX, Psihoterapie

Curs IX, Psihoterapie

Obiectivele i specificul asistrii psihologice asociat tratamentului n cazul persoanelor hemodializate

Curs IX, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Psihoterapia n confruntarea cu durerea i moartea (Thanatoterapia)

Psihosocioterapia durerii dintr-o perspectiv existenial i spiritual

Curs XI, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Curs XI, Psihoterapie

Curs XI, Psihoterapie

Curs XI, Psihoterapie

Curs XII, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Psihoterapia de scurt durat i psihoterapia experienial n toxicodependen

1. Psihoterapia de scurt durat n toxicodependen

2. Psihoterapia experienial n toxicodependen

Curs XII, Psihoterapie

Curs XIII, Psihoterapie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

CURS 13 Psihoterapia de grup n toxicodependen

Curs XIII, Psihoterapie

Curs XIII, Psihoterapie

Curs XIII, Psihoterapie

Curs XIII, Psihoterapie