Prognosticul sarcinii folosind parametrii obtinuti in saptamanile 11-13+6 de sarcina

O evaluare ecografica de prim trimestru ofera informatii importante despre fat.

Pana la jumatatea secolului 19 ecografia de prim trimestru era limitata la localizarea sarcinii, stabilirea viabilitatii fetale si datare.

Incepand cu cresterea rezolutiei ecografelor si folosirea sondelor endovaginale o cantitate semnificativa de informatii cu privire la fat poate fi culeasa in stadii foarte timpurii ale sarcinii

 In ultimii 20 de ani s-a demonstrat ca peste 90% din aneuploidiile majore pot fi identificate la 11-13 SA, folosind o combinatie intre
caracteristicile mamei, markerii ecografici si serologia sangelui matern.

Cei mai importanti markerii folositi pentru evaluarea ecografica de prim trimestru sunt:
translucenta nucala (NT), osul nazal (NB), evaluarea Doppler a fluxului sanguin la nivelul valvei tricuspide (TCV) evaluarea Doppler a fluxului sanguin la nivelul ductului venos (DV) si masurarea unghiului fronto-maxilo-facial (FMF) , lungimea cranio-caudala( CRL)

De ce 11-13+6?
Principalele motive pentru care s-a ales varsta de 11 saptamani ca varsta minima pentru screeningul de prim trimestru al sarcinilor cu risc:
-screeningul necesita posibilitatea efectuarii unor

manevre invazive de diagnostic; biopsia de vilozitati coriale efectuata inainte de 11 saptamani de sarcina este asociata cu producerea de defect de membre transverse (lipsa unor degete, sindactilie)
-marea majoritate a defectelor fetale pot fi diagnosticate prin masurarea translucentei nuchale (NT), care poate fi evaluata numai la sarcinile mai mari de 11 saptamani ( sa demonstrat prezenta unui strat de fluid sub pielea regiunii nucale, intinzandu-se pe distante variabile la nivelul craniului si spatelui fetal; din motive inca neclare intre 11-13 saptamani varsta gestationala, variatia cantitativa a acestui fluid este strans legata de prezenta problemelor fetale).

Alte motive pentru care varsta gestationala minima -diagnosticul ecografic al SNC dificil; -examinarea imaginii de 4 camere a inimii fetale si examinarea principalelor artere se poate face numai dupa 10 saptamani; -vezica fetala poate fi vizualizata numai la 50% din fetusi la 10 saptamani, la 80% la 11 saptamani si la 100% la 12 saptamani.

In ceea ce priveste limita superioara de 13+6 saptamani:

Pentru a permite gravidelor optiunea unui avort de prim trimestru Volumul fluidului NT scade dup 14 SA si masurarea este mai dificila tehnic

A)Markeri ecografici
1.
Translucenta nucala :
este definita ca grosimea maxima a spatiului subcutanat creat in mod normal in zona cervicala a fatului, unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid, in saptamanile 11-14 de sarcina.

marimea translucentei nucale estimata ecografic in plan sagital, variaza intre 0.5 si 2 mm.
o translucenta nucala crescuta nu reprezinta in sine o anomalie fetala, aceasta modificare putand sa apara si in sarcinile normale. Totusi s-a constatat ca prezenta aneuploidiilor fetale se asociaza cu o translucenta nucala in medie crescuta fata de sarcinile normale. Astfel, studiile efectuate au aratat ca rata de detectie a sindromului Down bazata pe varsta materna si masurarea translucentei nucale este de 72-77%; aproximativ 1:20 femei prezinta o translucenta nucala crescuta si necesita investigatii ulterioare. s-a raportat o asociere a translucentei nucale crescute si cu trisomia 18, trisomia 13, sindromul Turner, triploidia, precum si cu defectele cardiace congenitale.

Pentru masurarea cu acuratete a translucentei nucale a fost stabilita o tehnica standardizata. Varsta gestationala optima pentru masurarea NT este 11 saptamani-13 saptamani +6 zile (corespunzatoare unor valori CRL cuprinse intre 45 si 84 mm)

Mecanisme prin care poate fi modificata grosimea NT sunt : insuficienta cardiaca, anomalii cardiace si ale marilor vase, congestia venoasa a capului si gatului , modificari ale compozitiei matrixului extracelular, drenaj limfatic insuficient, hipoproteinemie sau anemie fetala precum si infectii congenitale

2. CRL (45-84 mm)

Lungimea cranio-caudala in milimetri este folosita pentru stabilirea varstei menstruale in saptamani.

 Trisomia 18 si triploidiile sunt asociate cu restrictii de crestere moderat-severe.

Trisomia 13 si sindromul Turner sunt asociate cu restrictii moderate de crestere. In trisomia 21 CRL este normal.
S-a demonstrat valoarea predictiva a CRL ( combinata cu alti factori materni si markeri ecografici si serologici) la 11-13 saptamani varsta gestationala si in screeningul diabetului gestational, macrosomie, risc de avort spontan

3. Osul nazal (NB) :

In 1866 Langdon Down a observat ca pacientii cu sindrom Down au nasul mic. Ecografia la 11 saptamani de gestatie a relevat hipoplazie nazala. Evaluarea osului nazal reduce rata rezultatelor fals pozitive a screening-ului genetic de prim-trimestru. Osul nazal este evaluat intre 11 si 13+6 saptamani gestationale. Pentru o masurare corecta este nevoie de o imagine sagitala a profilului fetal care sa contina numai capul si toracele fetal, iar transductorul trebuie orientat paralel cu directia nasului si inclinat dintr-o parte in alta pentru a distinge osul nazal de pielea nasului ( semnul egal; absenta liniutei inferioara a semnului egal este echivalenta cu absenta osului nazal).

 Mai multe studii au demonstrat ca lipsa de vizualizare a

osului nazal se asociaza cu un risc crescut de sindrom Down si de alte aneuploidii. Intr-un studiu care a inclus 15822 fetusi, al caror profil a fost examinat cu succes in 97.4% din cazuri, 1.4% din fetii normali au prezentat absenta osului nazal, in timp ce aceasta modificare a fost constatata la 69% dintre fetii cu sindrom Down.

La fetii cu trisomie 18 osul nazal este absent in aproximativ 50% din cazuri, iar la cei cu trisomie 13 in ~ 30% din cazuri.
Atunci cand acest parametru se adauga la screening-ul combinat rata de detectie a sindromului Down este de peste 95%, la o rata de rezultate fals-pozitive de 5%3;4.

 Ductul venos
Ductul venos reprezinta un shunt unic care directioneaza sange bine oxigenat din vena ombilicala spre arterele coronare si cerebrale via foramen ovale si atriul stang. Fluxul sanghin la nivelul ductului venos are forma caracteristica de val cu velocitati inalte in timpul sistolei si diastolei ventriculare.

Unda a reprezinta fluxul sanghin la nivelul ductului venos in timpul contractiei atriale.

La 10-13+6 saptamani de sarcina, un flux anormal la nivelul ductului venos este asociat cu defecte cromozomiale, anomalii cardiace si prognostic nesatisfacator al sarcinii

 Studiile au aratat ca un flux anormal la nivelul ductului venos apare la aproximativ 80% din fetii cu trisomie 21 si la aproximativ 5% din fetii normali din punct de vedere cromozomial
Evaluarea ductului venos poate fi combinata cu masurarea NT pentru a imbunatati eficienta screeningului pentru trisomia 21. Examinarea fluxului sanghin la nivelul ductului venos este consumatoare de timp si necesita ecografisti experimentati. Totusi poate fi folosita in centrele specializate pentru reevaluarea riscului la pacientii cu rezultate borderline al NT si serologiei materne.

Unghiul fronto-maxilo-facial

Normal d.p.d.v cromozomial

Trisomie 21

Unghiul este format de o linie trasata de-a lungul marginii superioare a palatului osos si linia ce pleaca de la punctul cel mai anterior al maxilei si este tangenta la fata externa a osului frontal

 Unghiul FMF scade odata cu varsta gestationala la fetii cu euploidie si creste semnificativ la cei cu anomalii cromozomiale. Dismorfismul facial este o parte importanta a fenotipului multor sindroame genetice, incluzand trisomia 18,13 si 21. Pentru evaluarea FMF se foloseste aceeasi sectiune (sagitala de fata fetala) ca pentru masurarea NT si NB. Studiile preliminare sugereaza ca FMF are o rata de detectie a anomaliilor cromozomiale de 60% cu o rata de 5% a rezultatelor fals pozitive si este independent de NT.

Regurgitare tricuspidiana
Valva tricuspida poate fi evaluata ecografic in 96-98% din cazuri intre 11-14 saptamani varsta gestationala

Regurgitarea tricuspidiana in primul trimestru pare sa fie semnificativ asociata cu anormalii de cariotip.
Regurgitarea tricuspidiana este factor de prognostic in patologia cardiaca fetala chiar in absenta defectelor cromozomiale. Diagnosticul regurgitarii tricuspidiene se pune in prezenta regurgitarii de-a lungul a cel putin jumatate de sistola cu o velocitate de cel putin 80cm/s ( a nu se confunda cu spike-ul produs de inchiderea cuspidelor sau cu unda produsa de artera aorta sau pulmonara)

a) Fara regurgitare tricuspidiana b) Cu regurgitare tricuspidiana c) Spike produs de inchiderea cuspidelor d) Unda produsa de artera aorta sau pulmonara - maxim 50cm/s

B) Markeri serologici materni

Free beta-HCG Gonadotropina corionica umana (HCG) este un hormon glicoproteic format din 244 de amino-acizi cu o greutate moleculara de 36.7 kDa, prezent in conditii normale in sange si urina numai in cursul sarcinii. Este sintetizat de tesutul placentar (incepand cu trofoblastul primitiv) inca din momentul nidatiei si are rolul de a sustine corpul luteal in primele saptamani de sarcina. Hormonul HCG intact este o molecula compusa din 2 subunitati, alfa si beta, unite printr-o legatura necovalenta. Aceste subunitati pot fi prezente si in forma libera, nelegata. Nivelul de beta-hcg liber scade in mod normal o data cu varsta de gestatie. Beta-hcg liber creste in sindromul Down ( aprox 2 MoM), scade in trisomia 18 ( aprox 0.27 MoM) si in trisomia 13 ( Aprox 0.51 MoM). In sindromul Turner nu sunt mult diferite de normal ( 1.11 MoM). Creste foarte mult in triploidii de tip I (8 MoM) si scade dramatic in triploidii de tip II( 0.18 MoM)

PAPP- A

Este o metaloglicoproteina cu greutate moleculara de 800 kDA ce contine zinc si este sintetizata de sincitiotrofoblast. Studii recente au demonstrat ca scaderea concentratiei PAPP-A in cursul sarcinii este asociata cu anomalii cromozomiale ale fatului. In sindromul Down PAPP-A scade pana la un MoM de aproximativ 0.45 In trisomia 18 nivelurile de PAPP-A sunt scazute semnificativ pana la un MoM 0.20 iar in trisomia 13 pana la 0.25. In sindromul Turner scade pana la 0.49 MoM. In triploidiile de tip I nivelul e usor scazut ( MoM 0.75) pe cand in triploidiile de tip II e aproape nedetectabil (MoM- 0.06). PAPP-A + varsta materna = o rata de detectie a aneuploidiilor de 65%67% in primul trimestru de sarcina

 PGF ( placental growth factor)

Este o proteina codificata de gena PGF si este membru al VEGF ( factor de crestere vascular endotelial), o molecula cheie in angiogeneza si vasculogeneza, in special in timpul embriogenezei Principala sursa de PGF in timpul sarcinii este trofoblastul PGF poate fi detectat in sangele matern incepand din saptamana a 5-a de sarcina si nivelul lui creste pe parcursul sarcinii atingand un varf in saptamana 34-37 Nivelul seric al PGF este scazut la gravidele cu preeclampsie ( atat timpurie cat si tardiva) Exista studii care sustin implicarea PGF in RCIU, screening-ul pentru trisomie 21 si diabetul gestational

 Caracteristici materne ( covariabile)

un numar mare de factori ce apartin examenului obiectiv si anamnezei mamei sunt cunoscuti ca afecteaza nivelurile markerilor biochimici.
in formulele de calcul standardizate se aplica o corectie pentru aceste variabile, incercandu-se astfel o imbunatatire in rata de detectie sau o scadere a rezultatelor fals pozitive. desi corectarea acestor variabile are un impact foarte mic in rata de detectie pentru o populatie data, totusi poate fi foarte importanta la nivel individual generand nivele de risc individual diferite, care pot conduce la conduite diferite de monitorizare si tratament pacientspecifice. covariabilele sunt: varsta gestationala, greutatea materna, sarcina multipla, diabetul zaharat tip I , reproducerea asistata, apartenenta rasiala, fumatul, numar de sarcini/ paritate, trecutul obstetrical, anomalii congenitale la sarcinile anterioare, fumatul, hipertensiunea preexistenta sarcinii

 Folosind datele din 7 studii mari (peste 30.000 de gravide per studiu) , pe care le-a si finantat, FMF a dezvoltat un algoritm de calcul pentru riscul de aparitie in cursul sarcinii a 7 entitati :
Avort spontan Moarte fetala in utero Fat mic pentru varsta gestationala Fat macrosom Preeclampsie Diabet gestational Nastere prematura

Parametrii folositi in calculul riscului de aparitie a acestor entitati sunt cei amintiti in aceasta prezentare.

Avort spontan

MIUF

Nastere prematura

In loc de concluzii
In 1929 ministerul sanatatii din Marea Britanie a emis un Memorandum al Clinicilor Antenatale recomandand ca gravidele sa aiba prima prezentare la medic la 16 saptamani varsta gestationala, urmatoarele prezentari la 24 si 28 de saptamani, apoi de 2 ori pe luna pana la 36 de saptamani si in final saptamanal pana la nastere.

 Nu au fost oferite explicatii rezonabile in ceea ce priveste distanta intre prezentari sau ce ar trebui sa fie evaluat la fiecare prezentare si totusi aceasta schema a continuat sa fie folosita in toata lumea pana acum.

Conform acestei scheme cele mai multe complicatii apar in trimestrul III de sarcina si nu se pot diagnostica sarcinile cu risc in trimestrul I sau II

 Evaluarea prognosticului sarcinii 11-13+6 saptamani incearca sa rastoarne aceasta piramida.

In ultimii 20 de ani devine din ce in ce mai evident ca o prima vizita la medicul specialist, la aceasta varsta de sarcina, care sa combine datele obtinute din examenul obiectiv si anamneza mamei cu markeri ecografici si biochimici, poate sa formuleze un risc specific pacientei pentru un spectru larg de patologii asociate sarcinii.

 Estimarea precoce a riscului specific pacientei va imbunatati prognosticul sarcinii, transformand ingrijirea antenatala dintr-o serie de vizite de rutina in vizite individualizate pentru fiecare pacienta in functie de patologia la care este susceptibila. Astfel vizita va avea un obiectiv predefinit si va genera noi date care vor putea modifica riscul specific formulat la evaluarea din primul trimestru. Din aceste considerente evaluarea prognosticului sarcinii la 11-13 saptamani poate deveni baza unei noi abordari stiintifice in ingrijirea antenatala, care poate reduce mortalitatea si morbiditatea perinatala atat pentru mama cat si pentru fat.