SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv ncepe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucal, faringe, esofag, stomac, intestin subire, colon i rect. Se adaug organele anexe, la fel de importante: glande salivare, ficat i ci biliare, splin i pancreas. Anamneza n bolile tubului digestiv are o importan covritoare, determinnd luarea unor decizii de investigaii n vederea fixrii diagnosticului. Examenul clinic atent, efectuat cu rbdare poate fi de un real folos. Anamneza Ea trebuie efectuat atent, dnd importana cuvenit datelor pe care le relateaz pacientul. Ea cuprinde: Date personale: vrsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul de colon n jur de 50 ani sau dup 65 ani); Sexul: ciroza biliar primitiv apare mai ales la femei(35-60 ani); ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai; Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe; AHC: inciden crescut familial a litiazei biliare, a ulcerului gastroduodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-transferaz i creterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-Najhar), polipoza colonic familial, etc. APF: pot avea uneori semnificaie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc APP: infecia cu virus B sau C, intervenii chirurgicale, transfuzii pot avea importan pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbie; consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice;etc. Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale, eructaii, balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaie, felul de alimentaie,etc.

GURA i FARINGELE Simptomatologie clinic a. Manifestri generale: Febra: apare frecvent n bolile digestive infecioase, fiind uneori nsoit de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acut; Subfebriliti: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, hepatite cronice cu citoliz, perioade evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice (boala Crohn), etc. Stri septice febrile: abcese hepatice, subfrenice, neoplasm de colon, hepatom primitiv, etc. b. Facies modificarea lui n peritonite acute pn la cel hipocratic(obraji subi, nas ascuit, buze uscate, ochi nfundai n orbite); facies hepatitic sau cirotic, cu coloraie icteric, hiperemia sau telangiectazii ale obrajilor, buze i limb carminate, stelue vasculare, dispariia firelor de pr din treimea extern a sprncenelor; xantelasme n unghiul intern al ochilor la pacienii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliar primitiv, etc. c.Scderea ponderal: apare la pacieni cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stri febrile prelungite, vrsturi sau diare, anorexie prelungit. La aceti bolnavi poate apare i deshidratarea (pliu cutanat persistent, limb prjit). Trebuie menionat c pacienii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatic, litiaza biliar, pancreatite cronice, etc. d. Starea general: este alterat n sindroame acute de tipul perforaiilor digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc. e. Poziia antalgic: specific n criza de ulcer (flexia ventral cu apsarea minii pe abdomen sau poziia ghemuit); poziia culcat, nemicat cu respiraii superficiale, n peritonite acute, etc. f. Paloarea: apare dup hemoragii digestive superioare fiind asociat cu anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teros apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc. g. Icterul apare la pacienii cu hepatopatie cronic, ciroz hepatic, icter mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice). h. Modificri ale fanerelor: hipotricoza axilar i pubian n ciroza hepatic Manifestri funcionale 1.Tulburri ale apetitului Apetitul reprezint dorina de a ingera anumite alimente, reflex dobndit prin experiene anterioare, mai ales gustative. Reglarea nervoas a acestui reflex se realizeaz la nivelul hipotalamusului, unde exist centrul foamei i al

saietii prin legturi funcionale cu centrii corticali ai sistemului limbic i amigdalian. Necesitatea de alimentare este condiionat de valoarea calitativ i cantitativ a alimentelor precum i prin stimuli cu punct de plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei gastrice, secreia de acid clorhidric, tonusul parietal gastric i duodenal). Factorul psihic este decisiv n reglarea apetitului. Inapetena lipsa sau diminuarea dorinei de a mnca; ea trebuie difereniat de saietatea precoce care apare n rezecii gastrice, hipotonie gastric, gastrit atrofic, etc. Anorexia absena foamei sau apetitului i poate fi: selectiv (doar pentru anumite alimente, tipic fiind anorexia pentru carne n neoplasmele gastrice); total (pentru toate alimentele, frecvent psihic); progresiv, n cancerul gastric; fals, datorit fricii de a produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal, odinofagie); psihic cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori cerebrale). Hiperorexia creterea apetitului, n perioade de convalescen dup unele boli, n eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat. Polifagia nevoia de ingerare a unor cantiti mari de alimente n dorina de obinere a saietii: n diabet zaharat, afeciuni infecioase ale hipotalamusului. Bulimia senzaia imperioas de a ingera cantiti mari de alimente care depesc nevoile organismulu: n psihoze, leziuni frontale Paraorexia reprezint pervertirea apetitului: pica (ingestia de produse nealimentare, ca varul la oligofreni); geofagia (foamea de pmnt), malacia (dorina de a ingera alimente acide) 2. Durerea abdominal Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind caracteristic aproape fiecrui organ. Ea poate fi de natur chimic-iritativ (perforaii) sau mecanic (volvulus, ocluzie). A. Durere de origine abdominal dat de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subire, colon, ci biliare, pancreas) - dat de afeciuni peritoneale - dat de boli vasculare: tromboza mezenteric, angor abdominal, anevrism de aort abdominal - afeciuni care determin distensia capsulelor unor organe: ficat, splin B. Durere de cauze extraabdominale

- toracic (pleurezie bazal, pericardit, IMA) - renourinar: litiaza renal, PNA i PNC - genital: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcin extrauterin - de perete abdominal: miozite, zona zoster - iradiere de la procese ale coloanei vertebrale i ale mduvei spinrii - dureri n afeciuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie Examenul cavitii bucale i al faringelui Simptomatologie clinic 1. Odinofagia sau disfagia buco-faringian reprezint dificultatea de deglutiie buco-faringian n momentul ingestiei alimentelor. Cauze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucal, flegmonul amigdalian Cauze generale: anemia feripriv, anemia Biermer, tetanosul 2. Glosodinia sau durerea lingual Cauze locale: inflamaii, ulceraii sau tumori linguale, carii dentare, proteze dentare Cauze generale: anemia Biermer, anemia feripriv, epilepsia, diabetul zaharat, uremia, ciroza hepatic 3. Dureri la nivelul cavitii bucale de alte cauze: stomatite, gingivite, pulpite dentare, nevralgia de trigemen 4. Modifcri ale gustului apar la pacienii cu carii dentare, gingivite, pioree alveolar, rinosinusite cronice, amigdalite acute i cronice, igien deficitar. Gustul acru: apare la pacienii cu reflux gastro-esofagian, ulcer duodenal. Gustul metalic: apare n intoxicaiile cu plumb, pancreatite cronice. Gustul amar: apare n afeciunile biliare, enteropatii cronice. 5. Tulburri de salivaie Hipersalivaia (sialoree, ptialism): creterea secreiei salivare apare n erupii dentare la copii, stomatite, crize comiiale, parazitoze, sarcin. Frecvent hipersalivaia poate fi nsoit de senzaia de grea. Hiposalivaia (asialia): scderea secreiei de saliv apare n litiaz salivar, n intoxicaia cu atropin i opiacee, stri de deshidratare. Antecedentele personale patologice In copilrie se pot descrie malformaii congenitale care pot fi corectate chirugical: buz de iepure (cheiloschizis), gur de lup (palatoschizis), luet bifid. In unele boli hematologice cum ar fi anemia feripriv, apare limba zmeurie, dureroas; anemia Biermer cu limb depapilat, lucioas cu tulburri de gust;n sindroame hemoragipare i leucemii apar leziuni ulceronecrotice, ulcerohemoragice, bule hemoragice, gingivoragii.

Ingestia accidental sau voluntar de substane caustice duce la tulburri importante la nivelul cavitii bucale cu urmri tardive la nivelul tractului esofagian. Condiii de via i de munc In trecut i rar n prezent se poate ntlni lizereul gingival la persoanele care lucreaz cu metale grele de tipul Pb, Hg, Bi, Cr. La potatorii i fumtorii cronici pot apare leziuni bucale de tipul stomatitelor, glositelor, leucoplaziilor, neoplasm lingual. Examenul clinic - cuprinde examinarea buzelor i a cavitii bucale prin inspecie i uneori palpare. La nivelul buzelor pot s apar: A. modificri de form i volum: buza de iepure, buze de tapir n edemul Quincke, creterea n volum a buzelor n mixedem i acromegalie B. modificri de culoare: buze palide n anemii feriprive, buze roii n policitemia vera, buze carminate n ciroza hepatic, buze cianotice n stenoza mitral, cord pulmonar cronic, insuficiena cardiac La examenul buzelor se mai pot descrie: cheilita angular (zblua) leziune care apare la colul buzelor, foarte dureroas, n caz de anemie feripriv, hipovitaminoz B herpesul labial apare sub form de vezicule foarte dureroase n faza de instalare a pneumoniei sau virozelor epiteliomul buzei apare ca o ulceraie la nivelul buzei, frecvent ntlnit la fumtorii de pip sau igaret n sifilisul primar poate s apar ulceraie roie cu margini indurate n strile de deshidratare pot s apar cruste albicioase la nivelul buzelor Examenul buzelor se continu cu examenul obiectiv al cavitii bucale care uneori este imposibil de efectuat n caz de trismus, fenomen ce apare n tetanie, tetanus, flegmon amigdalian. Examenul dinilor Dentiia deficitar poate s aib repercursiuni asupra unei bune funcionri a tubului digestiv. La examenul dinilor pot s apar: paradontoze frecvent ntlnite n bolile metabolice (diabet zaharat), boli endocrine, boli neurovegetative anomalii de poziie i aspect striat transversal n rahitism dini ptai de culoare brun glbuie la fumtori sau n caz de fluoroz carii dentare i granuloame radiculare

dinii - n sifilisul congenital pot s apar incisivii superioari rari n aspect de scri de a care poart numele de dinii Hutkhinson (fac parte din triada Hutkhinson alturi de cheratita interstiial i surditatea labirintic) Examenul gingiilor In mod normal gingia are o culoare roz, cu marginea liber aderent la dini. Inflamaia gingiilor poart numele de gingivit care poate s apar n: gingivita simpl: n carii dentare, proteze deficitare, parodontoze gingivita hipertrofic: n diabet zaharat, mixedem, scorbut, leucemia acut; uneori poate s apar i n sarcin gingivita hemoragic: leucemii acute i cronice, sindroame hemoragipare, scorbut gingivita ulceronecrotic: infeciile cu fusospirili i gingiile prezint ulceraii acoperite cu membrane galben-cenuii gingivitele din intoxicaii cu metale grele: lizereu gri-negricios (lizereu Burton)n intoxicaia cu Pb; lizereu albastru-roietic n intoxicaia cu bismut; gingivit ulcerohemoragic n intoxicaia cu mercur Examenul feei interne a obrajilor Examenul cuprinde modificri de culoare, prezena de erupii, ulceraii, plci la nivelul feei interne a obrajilor. Inflamaia ntregii mucoase bucale se numete stomatit. Cauzele stomatitelor: primitive: infecioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare); toxice (mercur, bismut) secundare : diabet zaharat, leucemii acute, scorbut Forme de stomatit: stomatita eritematoas sau cataral apare cu o mucoas roie, tumefiat cu senzaie de uscciune, hiposalivaie, uneori cu depozite alb-glbui; se ntlnete n proteze dentare inadecvate, la fumtori, alcoolici, igien deficitar stomatita aftoas sau ulceroas se caracterizeaz prin prezena unor vezicule care se sparg i las ulceraii superficiale, dureroase, cu margini glbui i areol eritematoas. Apare n infeciile cu herpes virus, sindrom Behcet. stomatite ulceroase i ulceromembranoase apar n infecii cu fusospirili i se manifest prin mucoas bucal sfacelat cu ulceraii neregulate, acoperite de depozite cenuii; este nsoit de hipersalivaie i dureri la masticaie

 stomatitele gangrenoase apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive, SIDA) datorit infeciei cu fusospirili i streptococi putnd avea evoluie mutilant. stomatita cremoas: apariia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminat infecia cu Candida albicans. leucoplazia buzei poate s se continue i la nivelul feei interne a obrajilor sau pe planeul bucal constituind leziuni precanceroase stomatite de cauze hematologice: prezena de leziuni purpurice i ulcerohemoragice n caz de leucemii acute, cronice, purpur trombocitopenic Examenul boltei palatine Este important mai ales n prezena modificrilor congenitale palatoschizis, microsferocitoz (bolt ogival). Mai rar se ntlnete posibilitatea comunicrii buco-nazale secundar abcesului sau gomei sifilitice. Examenul vlului palatin i al luetei La examinarea acestora pot s apar modificri n caz de edem alergic Quincke n care ambele sunt edemaiate putnd duce la asfixia bolnavului sau evidenierea de vezicule n boli infecioase virale. Paralizia vlului palatin uni sau bilateral apare n sindroame bulbopontine sau n paralizia pseudobulbar. In caz de paralizie bilateral datorit luetei i vlului care sunt imobile, deglutiia este imposibil, iar n cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei (ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de aceeai parte la pronunarea vocalei a). Examenul limbii La examenul limbii se urmresc volumul, mobilitatea i aspectul acesteia. Modificrile de volum: macroglosia: acromegalie, mixedem, amiloidoz, edem Quincke, tumori linguale microglosia: leziuni bulbare, paralizie de hipoglos, paralizie general progresiv, tabes, atrezia limbii Modificri de mobilitate imposibilitatea de a scoate limba: febr tifoid, tifos, boli comsumtive, paralizie de nerv hipoglos tremurturi ale limbii: intoxicaii etanolice sau cu mercur, scleroz n plci, paralizie general progresiv, tireotoxicoz devierea limbii spre partea bolnav: paralizia de hipoglos, tumori cerebrale, hemoragii cerebrale

Modificri ale aspectului limbii limba sabural sau limba ncrcat apare datorit perturbrii mecanismului de ndeprtare a celulelor exfoliate, limba rmnnd acoperit de un strat alb glbui, cremos. Apare n: insuficiena hepatic, stri febrile cu deshidratare, amigdalite, gingivite, tulburri gastrice, tulburri de masticaie limba uscat sau prjit apare n vegetaii adenoide, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoz piloric, peritonite acute, sindrom Sjgren (stri de deshidratare accentuat) limba roie depapilat cu senzaie de arsur poart numele de glosita Hunter i apare n anemia pernicioas limba albicioas apare n stri febrile, febra tifoid limba de papagal: depuneri brun negricioase pe faa dorsal; apare n pneumonii, stri septicemice limba geografic: prezena de numeroase anuri profunde poate s apar n achilia gastric, anemia pernicioas, sifilis congenital limba roie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezena papilelor apare n ciroza hepatic, insuficiena hepatic, diabet zaharat decompensat, ulcer gastro-duodenal leucoplazia lingual: prezena de plci alb-sidefii cu margini ridicate sau deprimate apare n lues, marii fumtori, sufltorii de sticl, constituie o stare precanceroas limba palid n anemii severe limba cu ulceraii: pot apare secundar traumatismelor (carii dentare, proteze, crize comiiale); sifilis, neoplazii limba cu escare: sunt produse de substane corozive, ingestia de acizi sau baze Examenul planeului bucal Se face punnd pacientul s ridice limba pentru a atinge cu vrful bolta palatin. Prezena unui fru lingual scurt sau absent la copii determin tulburri de vorbire i de mobilitate a limbii. Alte modificri: n sialadenitele submandibulare, chiste salivare moi, mobile, albstrui, flegmonul spaiului submandibular de natur streptococic Examenul faringelui Datorit prezenei inelului limfatic Waldayer i amigdalelor palatine faringele constituie una din cele mai importante bariere mpotriva infeciilor. Inflamaia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, vlului, luetei, peretelui posterior poart denumirea de angin.

Tipuri de angin acut: angina cataral (eritematoas) hiperemia faringelui de natur bacterian sau viral (frecvent streptococul). Angina pultacee reprezint evoluia unei angine eritematoase cu apariia de puncte glbui, mici cu aspect cremos, depuneri la nivelul criptelor amigdaliene; n cadrul ei se poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian i abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intens, febr i trismus Angina herpetiform (herpangina) prezena unei angine eritematoase cu vezicule mici care las la rupere ulceraii Angina ulceromembranoas prezena de ulceraii amigdaliene cu depozite cenuii murdare care se detaeaz; apare n infecii cu fusospirili, mononucleoza infecioas Angina pseudomembranoas prezint hiperemie faringian cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transform n false membrane care la detaare las leziuni sngernde; aspect tipic n angina difteric Angina necrotic leziuni ulceronecrotice i ulcerohemoragice fr lizereu de demarcaie n agranulocitoz i leucemie acut Examene de laborator: A. Hemoleucograma B. Exudat faringian C. ASLO D. Proteina C reactiv E. Biopsie i examen histopatologic din formaiuni tumorale F. Teste imunologice Mirosul cavitii bucale are importan n anumite boli constituind chiar un semn distinctiv: miros amoniacal n uremie; miros de aceton n acidocetoza diabetic; miros fetid n supuraiile pulmonare; miros alcoolic n intoxicaia cu alcool; miros de usturoi n intoxicaia cu fosfor i de migdale amare n intoxicaia cu cianuri; fecaloid n ocluzia intestinal Examenul abdomenului Anamneza poate scoate n eviden suferinele abdominale care, nsoite sau nu de alte simptome, dar mai ales prin localizarea lor, pot s indice anumite organe incriminatorii.

Simptomatologia 1.Durerea abdominal Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametrii: modul de debut - brusc sau insidios, durata durerii - persistent, recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen iradierea are importan semiologic putnd indica organul cauzator; exemplu: durerea din colica biliar localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i umrul drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de cuit din volvulus sau perforaii cauze de apariie sau intensificare a durerii consum de grsimi, maionez n colica biliar, grsimi i alcool n pancreatita acut, lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal condiii de scdere a durerii sau dispariie durerea abdominal din ulcerul duodenal care cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante, colica biliar la antispastice i antalgice simptome de nsoire ale durerii pot ajuta n precizarea cauzei durerii; n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n litiaza biliar, angiocolecistit; durerea nsoit de febr i scaune diareice n enterocolitele acute Topografia abdominal In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin ombilic, una vertical care unete sternul cu simfiza pubian i una orizontal. Rezult patru zone, dou superioare stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta.

Pentru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor pn la mijlocul arcadelor crurale i dou linii orizontale, una care trece prin marginea rebordului costal stng i drept i alta care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare rezult nou zone: superior hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul. Corelaii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni: hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenal dreapt, rinichiul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stng, hipocondrul stng: stomac, splin, coada pancreasului, unghiul colic stng, rinichi stng, glanda suprarenal stng flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominal flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stng fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, cordon spermatic drept hipogastru: ileon, vezic urinar, uter fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng, cordon spermatic stng Corelnd zonele dureroase cu organele subiacente putem suspiciona ca i cauze ale durerii: 1. durere n zona hipocondrului drept: cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litiaz biliar, hepatite acute, ficat de staz, diverticuloz; cauze extraabdominale pneumonie bazal dreapt, colic renal dreapt 2. durere n zona hipocondrului stng: cauze abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic; cauze extraabdominale: pneumonie bazal stng, colic renal stng 3. durere n zona epigastric i mezogastric: gastrite acute i cronice, ulcer gastric, pancreatit acut i cronic, tromboz mezenteric, anevrism aortic, apendicit acut la debut 4. durere n zona fosei iliace drepte:

 cauze abdominale: apendicit, diverticulit Meckel, ileit regional, perforaie de cec; alte cauze: salpingite, anexit dreapt, ruptur de chist ovarian drept, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt 5. durere n zona fosei iliace stngi: cauze abdominale: hernie strangulat, ileit regional, colit ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon; alte cauze: anexit stng, salpingit stng, ruptur sau torsiune de chist ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral stng Inspecia abdomenului Aceasta se face cu pacientul n decubit dorsal cu membrele superioare de-a lungul corpului; n condiiile n care este posibil ridicarea pacientului se face inspecia i n ortostatism. Inspecia abdomenului va urmri: A.Forma abdomenului: poate diferi n funcie de vrst i de sex: la copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu, iar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum. Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare. a. Bombarea abdomenului n totalitate apare n: - la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplon - n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globus, destins de volum; n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal, anasarc (insuficien cardiac decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial major), peritonit - n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic sau n perforaiile unor organe cavitare (intestin, stomac) - n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol - n chist ovarian gigant - sarcin Bombarea regional a abdomenului determin asimetria acestuia astfel: - la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces

hepatic, adenociroz, hepatomegalie de staz, hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier) - la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stng - la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic) - la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii postoperatorii - la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz, ptoz renal - la nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar) Examinarea n ortostatism poate evidenia: - bombarea abdomenului inferior (abdomen n desag): la persoane slabe cu visceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate mic b.Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri de denutriie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular). Escavarea parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz. B.Aspectul tegumentelor abdominale Inspecia abdomenului poate reliefa: - culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficiene cardiace globale - prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic) - circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru) - erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze periombicale - prezena cicatricilor postoperatorii C. Aspectul cicatricei ombilicale: - absena ei n caz de excizie chirurgical - cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite - bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas D. Pulsaiile la nivelul abdomenului: - pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort

- pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic, - pulsaiile n epigastru: semnul Harzer E. Inspecia dinamic a abdomenului urmrete micrile respiratorii i micrile peristaltice Micrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit. Micrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz piloric, stenoze intestinale (sindromul Kenig) Palparea abdomenului Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Ea poate fi superficial pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal. Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit, sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai indeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru. Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame, formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacie superficial). Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal (apendicit acut, colecistit, ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezena de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare

n peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat, peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn. Palparea profund urmrete trei obiective: Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile Delimitarea unor formaiuni tumorale Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase In cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie: Localizare topografic Forma Mrimea (in cm) Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde) Consistena Sensibilitatea Participarea la micrile respiratorii In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare: Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune) Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr-un abdomen destins prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin) care se cufund n lichid revenind imediat n poziia iniial semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap. Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective. Manevrele de provocare se folosesc mai ales n cazuri de iritaie peritoneal, cele mai importante fiind: Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal

 Manevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n sens

antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i apendicelui semn de apendicit acut Manevra ileopsoasului - const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie Percuia abdomenului Percuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena de formaiuni tumorale. In urma percuiei se pot obine zone de timpanism la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit). Percuia se poate face n dou moduri: Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai frecvent se pornete din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n sus. Pentru demonstrarea prezenei de lichid liber se poate invita pacientul s stea n decubit lateral drept sau stng, se repet percuia n acelai mod i se constat prezena unei matiti cu linia superioar orizontal. Percuia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constat prezena unei matiti cu concavitatea n jos (glob vezical, sarcin, chist ovarian, tumor ovarian). Ascultaia abdomenului In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal. Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal). Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig). Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de artere renale.

Examene paraclinice 1.Puncia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n scop de diagnostic sau terapeutic Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectundu-se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea extern; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. Se recolteaz lichid pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reacia Rivalta. Dup terminarea evacurii lichidului (care n revrsate abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim 10 litri) se retrage acul masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase; se panseaz steril i bolnavul rmne cteva ore la pat. 2. Ecografia i eco- Doppler este metoda prin care se confirm: Dimensiunea i forma organelor abdominale Prezena ascitei Prezena pneumoperitoneului Formaiuni solide ( sarcin, tumori, abcese); lichide (chiste, vezic urinar destins, colecist destins) Stenoza piloric Infarctul mezenteric Anevrism de aort Litiaza biliar Litiaza renal Ocluzia intestinal 3. Examenul radiologic Explorarea radiologic a abdomenului pe gol este deosebit de util n: n ocluzia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice n cuiburi de rndunic sau tuburi de org n perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal 4. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear completeaz examenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preciza formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile precum i metastazele de organ. 5. Laparoscopia este o metod invaziv prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice dirijate. De asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.

Esofagul
Face legtura anatomic ntre faringe i stomac, fiind situat n mediastinul posterior. Din acest motiv, diagnosticul n patologia lui se pune dificil, fiind mai mult bazat pe semne subiective i examene paraclinice. Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale. AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. - ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar - infecii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza hepatic, sclerodermia, etc. - traumatisme recente Simptomatologie clinic: Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne. Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi: - intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni - continu: esofagite, neoplasm esofagian Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi: - acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice) - cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian Avnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele: - de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker - de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni externe - de evacuare funcionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstucii la nivelul sfincterului esofagian inferior Durerea esofagian se poate prezenta sub 3 forme: - odinofagie: durere la deglutiie apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro-musculare
-

pirozis: arsuri retrosternale

 apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatal, alte esofagite - durere retrosternal: are caracter de junghi sau ghear, uneori apare ca o senzaie de jen dureroas - caractere tipice care o difereniaz de alte dureri retrosternale: iradiaz n gt i umeri este influenat de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut nu are relaie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care trezete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide de obicei este acompaniat de alte semne digestive Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur Poate fi: - imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic) - tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni - n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut - n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag Alte simptome: Eructaiile eliminarea de gaze prin cavitatea bucal prin contracii abdominale Sialoreea hipersalivaie abundent, uneori cu punct de plecare la nivelul leziunilor esofagiene Examen obiectiv: nu are o valoare important datorit poziiei retrosternale a esofagului Din cele 4 metode doar inspecia i palparea poate pune n eviden formaiuni tumorale cervicale nsoite sau nu, de adenopatii latero-cervicale sau procese reactive inflamatorii. Sindroamele esofagiene:
1. Sindromul esofagian: apare n majoritatea afeciunilor esofagiene i cuprinde

triada: disfagie, durere esofagian, regurgitaie (DDR) 2. Sindromul de perforaie esofagian: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febr, emfizem subcutanat.

3. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum

i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug hemoragii (oculte sau hematemez).

STOMACUL i DUODENUL Anamneza AHC: - ulcer gastro-duodenal - neoplasm gastric - polipi gastrici AP: - afeciuni gastro-duodenale n antecedente: duodenit, gastrit, ulcer - alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice hepatice (ciroza hepatic), insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. - consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc. - consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului - ingestia de substane caustice - profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar - activitate stressant Simptome subiective: 1. Durerea abdominal : Debut : acut sau cronic Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept Intensitate: sub form de jen, foame dureroas, pn la colicativ Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n spate Periodicitate: apare mai ales primvara i toamna Ritmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localizri: - n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz chiar durerea - n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea; este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas (datorit hipersecreiei acide crescute nocturn).

De menionat c aceste semne se pot schimba n evoluie i mai ales atunci cnd apar complicaii. De exemplu, atunci cnd se produce perforaia sau penetraia, caracterul durerii este colicativ i nu mai cedeaz la nici o medicaie fiind necesar examenul complet, clinic i paraclinic. 2. Greurile i vrsturile, apar de obicei mpreun, dar nu obligator. Urmrim: Frecvena: rare, frecvente sau incoercibile Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric. Mirosul: de aceton, n DZ; de amoniac, n gastrita uremic; de alcool, n gastrita etanolic; fecaloid, n fistule ileo-colice sau volvulus. Aspectul hemoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip snge digerat, n gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc. In general, greurile i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile gastroduodenale dar nu patognomonice. Ele pot s apar i n alte contexte i afeciuni: sarcin, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migren, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renal); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc. 3. Anorexia apare frecvent precedat de inapeten. Ea poate fi de tip voluntar, cnd se dorete o cur de slbire sau poate fi fals, datorit intensificrii durerii post alimentar. Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric. Anorexia selectiv este tipic descris la pacienii cu neoplasm gastric. 4. Scderea ponderal poate fi uoar (80% din greutatea ideal), moderat (8065%), i sever (sub 65%) i apare n toate afeciunile gastro-duodenale. Este important a se ti intervalul de timp n care s-a produs slbirea i dac ea a aprut n condiiile unei alimentaii normale. 4. Eructaiile apar frecvent n ulcerul duodenal. 5. Aerofagia apare mai fecvent la pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. 6. Saietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. 7. Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales n boli psihice. Examenul obiectiv Inspecia poate evidenia rar bombri n epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice. Palparea - superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii epigastrice.

palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevan n anumite contexte clinice. - Efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric (antecedente de ulcer duodenal, vrsturi alimentare n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile ) Percuia: nu are valoare semnificativ dect n prezena unor tumori. Ascultaia se poate efectua cel mult dimineaa pe nemncate la pacienii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru.
-

SINDROAME DIGESTIVE 1. Sindromul dispeptic Se refer la prezena unor simptome care descriu o digestie dificil. Acesta poate fi de tip: A) Hiperstenic: - dureri de tip ulceros - greuri - vrsturi - constipaie B) Hipostenic: - jen dureroas - vrsturi - greuri - saietate precoce - inapeten - eructaii - balonri postprandiale - regurgitri C) Organic (caracteristic fiecrui organ): - sindrom dispeptic esofagian - sindrom dispeptic ulceros - sindrom dispeptic colecistic (biliar) D) Funcional: - s. dispeptic de tip ulceros - s. dispeptic de tip reflux gastro-esofagian - s. de dismotilitate, de tip hipostenic

- s. dispeptic gazos: eructaii postprandiale, balonri - s. dispeptic nespecific 2. Hemoragia digestiv superioar (HDS) Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior. Cauzele HDS: a. digestive: - esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss) - gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) - hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal) b. extradigestive: - hematologice: purpura trombocitopenic imun, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute i cronice, etc - afeciuni sistemice: periarterita nodoas, LED, amiloidoza - secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin, anticoagulante - afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar, hemangioame cavernoase Manifestri clinice: Hematemeza - eliminarea pe gur a sngelui din tractul digestiv superior i poate fi sub form de snge rou, cnd hemoragia este mare i rapid, neavnd timp s se digere, sau poate fi sub form de za de cafea, cnd sngele este digerat deja n stomac. Melena eliminarea de snge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea avnd aspect specific: negre, lucioase, ca pcura. Hematochezia eliminarea prin scaun de snge rou provenit din tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu peristaltic accelerat. Rectoragia eliminarea de snge rou din tractul digestiv inferior, rectosigmoidian Hemoragii oculte eliminarea prin scaun de snge din tractul digestiv superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reacii chimice Forme clinice de hemoragii 1. acute : - forme uoare sub 1000 ml - forme medii ntre 1000-2000 ml - forme severe peste 2000 ml 2. cronice - pierderi mici, frecvent sub form de hemoragii oculte

Manifestri clinice n formele acute de HDS: - astenie - cefalee - vertij - tahicardie - hipotensiune - semne de oc: transpiraii reci, paloare marcat, anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform - semne directe de hemoragie, cauza direct a HDS, cel mai frecvent hematemez sau melen Manifestri clinice n formele cronice de HDS: - paloare - astenie - sindrom dispeptic de nsoire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite - dureri precordiale (angin) - semne clinice date de boala de baz care determin hemoragia cronic, depistat prin hemoragii oculte frecvent 2. Sindromul de stenoz Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric. Clinic apar semnele tipice: saietate, inapeten, vrsturi n cantiti mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore nainte, uneori cu miros fetid.; semnul clapotajului. Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci, etc. 3. Sindromul de perforaie gastro-duodenal Reprezint o urgen chirurgical care trebuie recunoscut de orice medic. Perforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc i e nsoit de dureri intense, cu iradiere posterioar, care nu cedeaz la antalgicele obijnuite sau antispastice, realiznd abdomenul acut chirurgical. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezena imaginilor hidro-aerice. Forme clinice realizate: liber cnd coninutul se revars n cavitatea peritoneal rezultnd peritonita acut acoperit cnd perforaia este acoperit de peritoneu sau epiplon i rezult o peritonit acoperit penetraie cnd perforaia se realizeaz n organele din jur: pancreas, intestin, ficat,etc.

 4. Sindromul neoplazic Poate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducnd la linita plastic sau poate duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice. Clinic apare un sindrom de mpregnare neoplazic: inapeten, scdere ponderal important, sindrom subfebril, astenie marcat, paloare. In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat frecvent anorexia selectiv pentru carne. Diagnosticul este suspectat n prezena hemoragiilor oculte, cu anemie secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie. INVESTIGAII PARACLINICE 1). Examenul radiologic baritat este cel mai vechi procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i stomacului, cu ajutorul unei substane de contrast. El are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu past groas), de la nivelul stomacului, util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziia n trendelenburg), a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum i evidenierea compresiunilor extrinseci. Examenul baritat se poate efectua scopic, urmrind i motilitatea pereilor, peristaltica precum i grafic, n imagini seriate. 2). Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro i/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficient dect examenul baritat, avnd specificitate mare pentru poriunea eso-gastro-duodenal. Ea permite evidenierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsec. De asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de varice esofagiene). 3). Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea peretelui. 4). Ecografia abdominal are valoare mai mic, permind doar evidenierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice crescute matinal (n ulcerul duodenal). 5). Tomografie computerizat (TC) este mai sensibil dect ecografia n evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale.

6). Rezonana magnetic nuclear (RMN) este mai sensibil dect TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale. 7). Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale. 8). Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul gastric, limfomul gastric i infecia cu Helicobacter Pilory (HP). 9). Determinarea infeciei cu H.P.- n afara descrierii prin examen morfopatologic, se pot decela i titra, anticorpii anti-HP din serul pacienilor. 10). Manometria i Ph-metria au valoare doar n tulburrile funcionale eso-gastroduodenale i sunt rar folosite la noi. INTESTINUL Anamneza Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut. - la aduli - colitele cronice - la vrstnici constipaia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i recto-sigmoidian AHC este frecvent predispoziia familial pentru: colita ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia habitual, etc. Boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic, deficite enzimatice digestive (lactaz, sucraz). APP - boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc. - boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc. - Alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatic,etc. - Intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii intestinale,sau de colon; interveniile chirurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie intestinal. Condiii de via i munc: - igien alimentar deficitar i mai ales neigienic, poate determina apariia de toxiinfecii alimentare, enterocolite acute i cronice; - alcoolismul cronic enteropatia cronic - consumul de purgative enteropatii medicamentoase

- intoxicaia cu plumb colica saturninic

Istoricul bolii: Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaia intestinal, infarctul mezenteric, apendicita acut, ocluzia intestinal) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragic, tbc intestinal). Simptome generale: pierdere ponderal, lent sau acut; febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal; carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme careniale, apar n sindroame de maldigestie i malabsorbie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice. Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii, ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree. Simptome clinice locale: Durerea intestinal sub form de colic este cea mai frecvent. Colica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos. Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic.Ileusul dinamic poate nsoi ale colici cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid. Durerea din apendicita acut durere de tip colicativ, urmat de semne de iritaie peritoneal, cu greuri i vrsturi. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca n final s rmn la nivelul fosei iliace drepte. Durerea din perforaia intestinal este intens, inial localizat, pentru ca ulterior, n caz de peritonit s devin generalizat. Durerea din infarctul mezenteric este o durere n mezogastru, repetitiv, cu greuri i vrsturi, pn la oc-colaps. Durerea recto-sigmoidian sau tenesmele apare ca o tensiune dureroas rectal cu prezena necesitii imperioase de defecare dar fr efect sau minor. Durerea anal, la defecare apare mai ales n caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal. Tulburri ale tranzitului intestinal merg cu tulburri n emisia scaunelor. Se manifest prin: a. Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. b. Constipaie: eliminare rar de fecale, pn la cteva zile, de consisten crescut, n cantitate i volum, mic, uneori, sub form de schibale.

c. Ileusul