Paralizia de nerv median

Nervul median este format prin unirea a dou ramuri din trunchiul secundar antero-extern i cu o ramur din trunchiul secundar antero-intern: primete filete de la C6 C7 C8 D1. De la axil merge pe partea anterointern a braului mpreun cu artera humeral i nervul cubital. Din punc de vedere motor inerveaz urmtorii muchi: rotundul pronator, patratul pronator, marele palmar, flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor, flexor lung al policelui, captul extern al scurtului flexor al policelui, scurt abductor al policelui, opozant al policelui, primul i al doilea lombrical (ce fac flexia primei falange cu extensia celorlalte 2). Clinic deficitul motor intereseaza: pronaia i flexia pumnului, flexia policelui, abducia acestuia i opozabilitatea lui ceea ce d aspectul de mn simian. Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexia ultimelor 2 falange i nici pensa bidigital police-index, police-auricular; pensa tricipital i cea de for digito-palmar. Ca urmare a acestui deficit, antebraul este n supinaie, pumnul n extensie, policele extins i abdus. n ncercarea de a face flexia pumnului i a degetelor vom observa 2 atitudini tipice: gheara medianului, cnd indexul nu se flecteaz deloc, degetul mijlociu doar parial (fr flexia MCF), degetele 4 i 5 se flecteaz complet. Policele nu acoper indexul, ci rmne extins. Senzitiv inerveaz jumatatea extern a feei palmare a minii, primul i al doilea deget n totalitate i jumtate din al treilea deget. Tulburrile de sensibilitate particip la invaliditatea minii. Acestea mbrac aspectul de cauzalgie; bolnavul descrie o durere intens cu caracter de arsur, datorit numarului mare de fibre vegetative pe care le conine. Se mai ntlnesc i tulburri vasculo-trofice, durerea este exarcebat de orice micare, de modificri de temperatur, se instaleaz amiotrofii la nivelul eminenei tenare i mai rar n loja anterioar a antebraului. Tulburrile trofice accentuate determin subierea pielei, hipercheratoza i pot aprea chiar flinctene i ulceraii. Teste clinice: Pensa police index se face n cioc de ra Grataj cu primele 3 degete nu se poate efectua, nu se poate scrpina, nu poate ncheia nasturii (pentru c nu se poate face flexia falangelor). Dup efectuarea examenului clinic (somatoscopie), a goniometriei i a testingului muscular analitic, se stabileste diagnosticul funcional, apoi se

stabilete diagnosticul funcional, apoi se stabilete pregramul de recuperare cu obiective, metode i mijloace folosite, asemntoare cu cele de la paralizia de nerv radial. Obiectivele programului de recuperare: 1. Evitarea instalarii redorilor articulare; 2. Prevenirea si corectarea deviatiilor; 3. Mentinerea fortei musculare neafectate; 4. Reeducarea musculaturii paralizate; 5. Refacerea abilitatii si coordonarii; 6. Refacerea sensibilitatii. Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca procedee, metode si tehnici: orteze pentru conservarea pozititei functionale; aplicatii de caldura; electroterapia; masajul; manevre de intindere pasiva; mobilizari pasive analitice; diagonalele Kabath in care se promoveaza activarea flexorilor; folosind diagonalele D1F si D2E; exercitii globale ale m.s. se efectueaza prin tripla flexie; hidrokinetoterapia; tehnici de facilitare neuro muscular i proprioceptiv (IR, CR, IL, ILO, MARO, IzA, SI); exercitii imaginative; ex. de respiratie libera asociate cu mobilizari ale m.s. si m.i.; ex. cu obiecte si aparate portative; ex. la aparate; ex. pentru reeducarea sensibilitatii si stereognoziei; scripetoterapia; ex. contralaterale; terapia ocupationala. Pe masura ce apare reinervarea se introduc exercitiile pasivo active, apoi cele active conduse, urmate de cele cu rezistenta. Viteza de rafacere a nervului median este de 1,5mm/zi. Refacerea sensibilitatii se anunta printr-o senzatie greu de definit: bolnavul simte ca mana este din nou a lui, desi testele de sensibiliate sunt negative. Apoi apar furnicaturile si durerile. Sensibilitatea la intepatura de ac apare la 6

saptamani. La 3 luni apare sensibilitatea tactila si in final cea termica. Aproximativ intr-un an sensibilitatea globala revine la normal.

Paralizia de nerv cubital

Nervul cubital i are originea n trunchiul secundar anterointern; din radacina C8 D1; inerveaz muchii antebraului i ai minii, fiind considerat ca nervul care comand micrile fine ale minii. Acest nerv inerveaz din punct de vedere motor muchii: cubital anterior, flexor profund al degetelor (care execut flexia falangelor distale de la degetele IV i V, cci pentru degetele II i III inervaia flexorului profund provine din nervul median), interosoi palmari i dorsali (care particip la flexia MCF i fac adducia respectiv abducia degetelor), lombricalii interni, flexorul scurt i adductorul policelui, toi muchii eminenei hipotenare (opozantul degetului mic, flexor al auricularului, adductor al auricularului). Teritoriul senzitiv: cubital a feei palmare a minii, auricularul, inelarul i mediusului i faa dorsal a minii, auricularul, inelarul i mediusului. Clinic: atitudinea caracteristic este de grif cubital, datorit aciunii preponderente a extensorului comun i a flexorului comun superficial; ultimele 2 degete au prima falang extins iar celelalte dou sunt flectate, policele este abdus i extins. Deficitul motor intereseaz: flexia i adducia minii (limitate); micrile auricularuluisunt complet abolite; adducia policelui; adducia i abducia celorlalte degete; este diminuat flexia ultimelor dou degete; sunt afectate: scrisul, numratul banilor, folosirea viorii. Teste de evideniere a deficitului: pensa police-auricular nu se realizeaz; evantaerea degetelor absent; grasajul cu ultimele 2 degete nu se realizeaz; nu se pot ncrucia degetele. Paralizia se asociaz cu tulburri trofice i vaso-motorii importante: prin atrofia lombricalilor i interosoilor, mna se subiaz i ia aspect scheletic, se adncete primul spaiu interosos; se aplatizeaz eminena hipotenar, pielea devine uscat i subire, pot aparea ulceraii. Mana cubitala poate executa unele miscari trucate, care pot deruta in aprecierea corecta nu numai a capacitatii functionale, ci chiar a diagnosticului.

Miscari trucate: extensia IF devine posibila (desi interososii sunt paralizati) prin actiunea extensorului comun cand articulatiile MCF sunt in flexie sau daca aceste articulatii se sustin cu o atela sau cu cealalta mana. Abductia degetelor este abolitam dar extensorul comun poate face o usoara abductie cand art. MCF sunt extinse, iar cand se flecteaza usor apare adductia (ajustata de lungul flexor). Adductia policelui este trucata de actiunea lungului extensor si prin flectarea primei falange. Programul de recuperare cuprinde urmatoarele obiective: 1. prevenirea si corectarea deviatiilor; 2. prevenirea instalarii redorilor articulare; 3. mentinerea fortei si kineticii membrului superior respectiv; 4. reeducarea musculaturii paralizate; 5. refacerea abilitatii; 6. refacerea sensibilitatii. Procedee, metode si tehnici folosite: - orteze pentru conservarea pozitiei functionale; - aplicatii de caldura; - electroterapia; - masajul; - manevre de intindere pasiva; - mobilizari pasive analitice; - diagonalele Kabat in care se promoveaza activarea flexorilor; folosind diagonalele D1F si D2E; - exercitii globale ale m.s. se efectueaza pe tripla flexie; - hidrokinetoterapia; - tehnici de facilitare neuromusculara si proprioceptiva (IR, CR, IL, ILO, MARO, IzA, SI); - exercitii imaginative; - ex. de respiratie libera asociate cu mobilizari ale m.s. si m.i.; - ex. cu obiecte si aparate portative; - ex. la aparate; - ex pentru reeducarea sensibilitatii si stereognoziei; - scripetoterapia; - ex. contralaterale; - terapia ocupationala (slefuitul, olaritul, brodatul, dactilografierea, treforajul, cantatul la pian, alcatuirea de mozaicuri, etc.). Rata de regenerare a fibrelor motorii este de 1,2 1,5mm/zi; iar rata de refacere a sensibilitatii este de 1 an.

Paralizia nervului crural

Nervul crural provine din plexul lombar, inerveaza muschii psoas si iliac, dupa care la nivelul arcadei crurale se imparte in 4 ramuri terminale: - nv. musculocutanat extern care inerveaza muschiul croitor; - nv. musculocutanat intern care inerveaza m pectineu si adductor mijlociu; - nv. cvadricepsului pentru muschiul drept anterior, vastul intern si extern si cruralul; - nv. safen intren care este de fapt o ramura senzitiva pentru fata mediana si interna a gambei. Primele 3 ramuri terminale contin si fibre senzitive care inerveaza tegumentul coapsei din partea antero interna. Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin si al extensiei gambei, iar pareza lui este compensata partial de tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede si determina o pozitie caracteristica de genum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia si hidraratroza. Exista paralizii totale interesand psoas-iliacul si cvadricepsul si paralizii partiale (mai fregvente), in care doar cvadricepsul este paralizat. Clinic: deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin si extensia gambei pe coapsa si ca urmare ortostatismul si mersul sunt ingreuiate, bolnavul taraste m.i. si adduce piciorul bolnav langaa cel sanatos, nu poate urca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului cade. Teste clinice: - cand deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta in picioare; - flexia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se executa; - extensia ganbei pe coapsa concomitent cu palpare tendonului cvadricepsului nu este posibila; - proba urcatului scarilor este negativa. Programul kinetic de recuperare in paralizia de nerv crural va urmari: 1. prevenirea diformitatii genu-recurvatum complicatie a paraliziei aparatului excretor al genunchiului. In formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. 2. prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare (nefunctionala) de compensare. Aceste contracturi devin dureroase, afectand mai mult mersul. Se foloseste: electroterapia,

masajul, exercitii de relaxare, exercitii de mobilizare fara incarcare a rahisului. 3. pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei musculare pierdute, prin: - tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau carjelor; - tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales abdominalilor si dorsalilor; - tonifierea fesierilor mari si a tricepsului sural. 4. mentinerea tonusului in musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei, prin: - flexii pasive fotate ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de intindere in cvadriceps si extensii de coapsa pentru promovarea stretchreflex-ului in muschiul psoas; - exercitii de flexie a coxo-femuralei si extensie a genunchiului condralaterale; - aplicarea tehnicilor de facilitare neoro-musculara si proprioceptiva ca: IL, CR, SI, marind efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii (vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul); - mobilizari ale intregului m.i. pe schemele Kabat D1F si D2F, cu asocierea extensiei genunchiului. 5. cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea de contractie a muschilor interesati progreseaza. Tehnicile si exercitiile sunt: ex. pasivo-active, active asistate, scripetoterapia, ex. analitice, apoi ex. izometrice si ex izotonice cu rezistenta progresiva. 6. reeducarea functionala a genunchiului in cadrul lantului kinetic al m.i. se vor utiliza ex. complexe in lant kinetic inchis, ca si ex. de mers, coborat-urcat scari, asezat.

Paralizia de nerv sciatic

Plexul sacrat se formeaza prin unirea radacinilor anterioare la nivelul L5-S1S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale: nervul(n) mic sciatic; n. hemoroidal; n. rusinos intern; n. obturator intern; n. fesier superior (inerveaza m. tensor al fasciei lata); n. micului si mijlociului fesier;

n. ridicator anal. Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura: - extensia coapsei pe bazin; - abductia coapsei; - rotatia interna si externa a coapsei; - ridicarea bazinului cu rol de mers. Contractia bilaterala a marelui fesier asigura statiunea bipeda, iar tensorul fasciei lata are rolul de a mentine rectitudinea bazinului si a corpului. Paralizia de nerv mic sciatic datermina: dificultate in abductia si rotatia externa a coapsei, deficit de extensiea coapsei ceea ce face dificil mersul si ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolnava iar coloana de partea opusa, mersul este leganat. Cand leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta in ortostatism. Paralizia de nerv mare sciatic: cu originea la nivelul L5-S1-S2 cu anastomoze din L4 si S3. Paraseste bazinul prin marea scobitura ischiatica si ajunge la nivelul fesei unde este situat in apropierea arterei ischiatice a nervului si arterei rusinoase, ajunge in partea posterioara a coapsei iar la nivelul spatiului popliteu se imparte in nervul sciatic popliteu intern si sciatic popliteu extern. Nervul sciatic popliteu extern (SPE) la nivelul regiuniii poplitee, inconjoara capul peronierului si se imparte in 2 ramuri terminale: - n. musculo-cutanat pentru lungul si scurtul peronier care efectueaza flexia dorsala, abductia si rotatia externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fata dorsala a piciorului cu exceptia marginii externe si a ultimei falange a degetelor. - n. tibial anterior ce inerveaza m. gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorului halucelui si pediosul; care efectueaza flexia dorsala, adductia si rotatia interna a piciorului si extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern si cutanat peronier care asigura inervatia senzitiva in regiunea antero-externa a gambei. In ansamblu, SPE asigura: - extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai; - extensia primei falange a degetelor; - abductia plantei, rotatia externa a acesteia si asigura bolta plantara. Aspectul clinic: - piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus; - hipotonie in loja antero-externa a gambei; - in mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba si coapsa datorita imposibilitatii de flexie dorsala a piciorului;

- bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului (nu sta pe calcai), ridicarea marginii externe, abductia piciorului; - nu poate bate tactul cu varful piciorului; - apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei si fata dorsala a piciorului, cu exceptia marginii externe a piciorului. Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei si are un ram terminal nervul tibial posterior si un ram colateral nervul accesor safen intern. SPI inerveaza muschii: tricepsul sural (flexor si adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior flexor si rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muschiul plantar subtire, m. scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun comun al degetelor, m. interososi. SPI asigura: flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia si adductia degetelor, adductia plantei. Aspectul clinic: - atitudine cu picior in valgus si degete in ciocan; - deficitul motor intereseaza flexia plantara si adductia; - nu poate sta pe varfuri, in mers se sprijina pe calcai si mijlocul plantei (mers talonat); - nu poate efectua abductia si adductia degetelor; - reflexul achilian este abolit; - apare o durere cu caracter causalgic; - tulburarile vaso-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei postrerioare a gambei, piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar datorita interesarii filetelor vegetative. Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara si marginea externa a fetei dorsale a piciorului. Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele: 1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea de echin prin retractura tendonului ahilian in paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al piciorului printr-o atela, mai ales noaptea, iar in cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheara ca caramb dur. In paralizia de SPI prabusirea boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar. 2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei si degetelor, mai ales in paralizia de SPE. Miscarile pasive in toate articulatiile piciorului si de asemenea in articulatia genunchiului se vor repeta de vateva ori pe zi. 3. Reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului si cresterea acestuia pe masura ce se produce reinvierea prin:

- aplicarea tehnicilor de facilitare reflexul de intindere, IL, SI, CR

ca si a ex. imaginative. Se vor utiliaza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de geata) - exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive in musculatura paralizata; - ex. de activare musculara in cadrul diagonalelor Kabat; - ex. analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive si active asistate, apoi active si active cu rezistenta progresiva, ex. izometrice, etc. 4. Recuperarea functionalitatii piciorului in cadrul kineticii de mers si stabilitatii ortostatice. In acest scop se executa ex. in lant kinetic inchis si deschis ca si felurite exercitii de mers pe teren variat. In ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, functie de mare importanta pentru ortostatism si mers. 5. Ortezarea invaliditatii in cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se confectioneaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului in mers). Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt si a unui pantof sau a unei ghete cu caramb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind in general bine suportata.