Sunteți pe pagina 1din 50

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINE ALE EDUCAIEI DEPARTMENTUL DE PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT DYSFUNCTIONAL AND FUNCTIONAL BELIEFS IN EMOTIONAL REGULATION: REAPPRAISAL AND ACCEPTANCE BASED APPROACHES (CREDINE IRAIONALE I RAIONALE N REGLAREA EMOIONAL: ABORDRI BAZATE PE REEVALURE I ACCEPTARE)

AUTOR: DOCTORAND CRISTEA IOANA-ALINA COORDONATOR TIINIFIC: PROF. UNIV.DR. DAVID DANIEL

CLUJ-NAPOCA 2012

MULUMIRI A dori n primul rnd s i mulumesc coodonatorul tiinific al acestei lucrri, prof. univ. dr. Daniel David, pentru ndrumarea oferit pe parcursul ntregul program doctoral, precum i tuturor membrilor Departamentul de Psihologie Clinic i Psihoterapie, care mi-au oferit deopotriv sprijin i valoroase cunotine tiinifice. De asemenea, mi exprim mulumirea fa de conf. dr. Aurora Szentagotai, prof. dr. Pietro Pietrini i prof. dr. Mario Guazzeli pentru interesul manisfestat fa de aceast cercetare i pentru sugestiile oferite. Nu n ultimul rnd, a vrea s mulumesc familiei i prietenilor mei pentru sprijinul pe care mi l-au acordat n toate demersurile mele profesionale. Note._______________________________________ (1) Prin aceasta se certific (Cristea Ioana-Alina) urmtoarele: (a) Rezumatul include contribuia original a drd. Cristea Ioana-Alina (autor) de pe parcursul programului doctoral; cercetarea a fost supervizat tiinific de ctre prof. univ. dr. Daniel David. (b) Unele pri ale tezei au fost deja acceptate spre publicare sau prezentate la conferine ; acestea au fost marcate n tez prin note de subsol. (c) Teza a fost scris respectnd standardele academice de redactare. ntregul text al tezei i rezumatul acesteia a fost redactat de ctre Cristea Ioana-Alina, care i asum ntreaga responsabilitate pentru redactare.

CUPRINS CAPITOLUL I. CADRU TEORETIC ........................................................................... 4 1. Introducere i tem de cercetare ................................................................................ 4 1.1. Modele teoretice ale reglrii emoionale............................................................. 4 1.1.1. Teoria evalurii ............................................................................................ 4 1.1.2. Modelul procesual al reglrii emoionale .................................................... 4 1.2. Reglarea emoional- o perspectiv psihopatologic i psihoterapeutic ........... 4 1.2.1 Un model psihoterapeutic al emoiilor funcionale i disfuncionale ........... 5 1.3. Strategii de reglare informate de terapiile cognitiv-comportamentale: restructurarea i acceptarea ........................................................................................ 5 1.3.1. Reevaluarea cognitiv .................................................................................. 6 1.3.2. Acceptarea.................................................................................................... 6 1.3.3. Reevaluare versus acceptare: date empirice ................................................ 7 2. Probleme identificate: ruptura ntre cercetare i practic n reglarea emoional ...... 7 2.1. Variante ale reevalurii cognitive. ...................................................................... 7 2.2. Focalizarea pe rezultate....................................................................................... 8 2.3. Probleme metodologice ...................................................................................... 9 3. Relevana temei .......................................................................................................... 9 CAPITOLUL II. ........................................................................................................... 10 OBIECTIVELE CERCETRII I METODOLOGIE GENERAL .......................... 10 CAPITOLUL III CERCETARE ORIGINAL ........................................................... 11 PARTEA I. ANALIZA EMPIRIC A CONCEPTELOR I TERAPIILOR ............. 11 Studiul 1: Constructe cognitive cheie n abordrile terapeutice bazate pe reevaluare i acceptare ............................................................................................................... 11 Studiul 2: Comparaie ntre abordrile bazate pe reevaluare i cele bazate pe acceptare: meta-analiz ............................................................................................ 17 PARTEA II. CREDINE DISFUNCIONALE N REGLAREA EMOIONAL: INDIVIZI SNTOI ................................................................................................ 23 Studiul 3: Efecte difereniale ale reevalurii negative funcionale asupra distresului i a credinelor disfuncionale .................................................................................. 23 Studiul 4: Gndirea pozitiv este o crpeal: O replic la Wood, Perunovic, i Lee. (2009) ............................................................................................................... 27 Studiul 5: Efecte difereniale ale strategiilor bazate pe reevaluare i acceptare n rspuns la scenarii de inducere a emoiilor .............................................................. 31 PARTEA III. CREDINE DISFUNCIONALE N REGLAREA EMOIONAL: PATOLOGIE ............................................................................................................... 35 Studiul 6: Strategii de reglare emoional bazate pe reevaluare i acceptare la subieci cu anxietate social ..................................................................................... 35 PARTEA IV. CREDINELE DISFUNCIONALE N REGLAREA EMOIONAL : APLICAII BIOLOGICE ......................................................................................... 39 Studiul 7: Baze neurobiologice ale credinelor disfuncionale ................................ 39 CAPITOLUL IV .......................................................................................................... 42 CONCLUZII I IMPLICAII ..................................................................................... 42 IV.1. Dezvoltri teoretice i conceptuale ................................................................. 42 IV.2. Inovaii metodologice ..................................................................................... 43 IV.3. Concluzii generale .......................................................................................... 43 IV.4. Limite i direcii viitoare ................................................................................ 44 REFERINE ................................................................................................................ 44

CAPITOLUL I. CADRU TEORETIC 1. Introducere i tem de cercetare 1.1. Modele teoretice ale reglrii emoionale 1.1.1. Teoria evalurii Una dintre cele mai influente teorii legate de formarea emoiilor este teoria evalurii. Conform acestei teorii (Lazarus, 1991; Smith & Lazarus, 1993), emoia ia natere ca rezultat al unei ntlniri ntre persoan i mediu. Emoia rezultant depinde de modul n care aceast tranzacie este evaluat de individ, dac este evaluat ca fiind duntoare, benefic, amenintoare sau provocatoare. Tranzacia se formeaz implicnd att scopurile individului, ct i reprezentarea cognitiv a ntlnirii. Evalurile (cogniii calde) denot modul n care reprezentrile ntlnirii cu situaia-stimul sunt procesate n termeni de relevan pentru scopurile persoanei, ct i pentru starea sa de bine. n acest model, evaluarea primar i secundar servesc la a genera emoii, dup care evaluarea precum i emoia cauzat influeneaz mecanismele de coping, care acioneaz la rndul lor asupra ntlnirii persoan-mediu. Aceast tranzacie modificat persoan-mediu este apoi re-eevaluat, i procesul continu n cascade de secvene evaluare-emoie. 1.1.2. Modelul procesual al reglrii emoionale Ca i construct, reglarea emoional se refer la metodele de influen, legate de experiena i expresia emoiilor, precum i de momentele n care ele apar (Rottenberg & Gross, 2003). n unul dintre cele mai proeminente modele folosite n paradigmele de cercetare pe aceast tem- paradigma reglrii emoionale- James Gross i colaboratorii (Gross & John, 2003) au ncercat s organizeze aceste strategii, focalizndu-se pe modul n care strategii specific pot fi evideniate n decursul unul rspuns emoional n desfurare. Asumpia fundamental a acestui model este c factorul esenial n care difer strategiile de reglare este momentul m care au impactul lor principal n procesul de generare i dezvoltare a emoiilor. Reglarea emoional focalizat pe antecedent are loc timpuriu n procesul de generare a emoiilor, nainte ca emoia s fi fost complet format i permite alterarea traiectoriei emoionale, influennd att experiena ct i expresia ulterioar a emoiei (exemplul prototipic este reevaluarea cognitiv). Reglarea focalizat pe rspuns are loc trziu n procesul de generare al emoiei, si ca urmare permite mai puine posibiliti de intervenie. Cum emoia e complet format, strategiile focalizate pe rspuns tind s se centreze pe componenta de expresie a emoiei, mai degrab dect pe componentele experieniale i fiziologice (exemplul prototipic fiind supresia). 1.2. Reglarea emoional- o perspectiv psihopatologic i psihoterapeutic Emoiile au potenialul de a fi duntoare. Mai specific, managementul ineficient sau fr succes al emoiilor poate, pe termen lung, s conduc la geneza i simptomatologia multor probleme psihiatrice (Davidson, 2000; Phillips, Drevets, Rauch, & Lane, 2003). Relevana studierii reglrii emoionale vine n principal din relevana ei pentru nelegerea psihopatologiei pe de o parte, i pentru terapia cognitiv-comportamental pe de alt parte. n ceea ce o privete pe prima, o revizuire a Manualului Diagnostic i Statistic pentru Tulburri Mentale, ediia a patra (DSMIV) a revelat c peste 50% din tulburrile de pe Axa I i 100% din cele de pe Axa II implic deficiene n reglarea emoional (Gross & Levenson, 1997). Hoffman i Asmundson (2008) susin c tulburrile emoionale, ca i anxietatea i depresia sunt, prin definiie, caracterizate de ncercri ineficiente de a regla emoiile. Criteriile DSM pentru majoritatea tulburrilor menioneaz evitarea ca 4

i simptom prevalent, iar evitarea este considerat o strategie de reglare problematic. Multe tratamente psihologice pentru tulburri emoionale sunt, n realitate, focalizate pe promovarea strategiilor de reglare i descurajarea strategiilor periculoase. Terapia cognitiv comportamental (TCC) a devenit abordarea psihoterapeutic de elecie pentru o gam larg de tulburri, de la cele de anxietate i afective la cele psihotice i alte condiii mai serioase si dizabilitante cum ar fi tulburri psihotice i de personalitate (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). 1.2.1 Un model psihoterapeutic al emoiilor funcionale i disfuncionale Credinele disfuncionale, numite iraionale n prima versiune a TCC- Terapia Raional Emotiv i Comportamental (REBT; Ellis, 1994)- sunt caracterizate ca nefiind logice, neavnd suport factual n realitate i blocnd individul de la a-i realiza scopurile sale. Credinele funcionale (denumite raionale n REBT) sunt exact opusul, fiind logice, concordante cu realitatea i ajutnd persoana s i realizeze scopurile. Conform modelului TCC al psihopatologiei sunt tocmai aceste credine dezadaptative cele care susin problemele emoionale cauznd direct emoii disfuncionale, n timp ce credinele adaptative susin emoii funcionale (Ellis, 1994). O distincie important trebuie fcut aici: axa funcional-disfuncional nu se suprapune peste axa positiv-negativ n categorizarea emoiilor. Chiar dac valena emoiilor funcionale i disfuncionale poate fi aceeai (de exemplu amndou sunt negative atunci cnd persoana afl c are o boal serioas), diferenele rezid n intensitate i n impactul asupra comportamentului. Emoiile funcionale au o intensitate mai redus i, mai important, nu interfereaz n mod semnificativ cu funcionarea normal a persoanei (munc, relaii interpersonale) i nu blocheaz individul n a urmri n continuare scopuri i activiti relevante. Cu toate acestea, recent, un auto-intitulat nou val n TCC a sugerat c restructurarea cognitiv nu este singurul mod de a corecta probleme emoionale i a susinut n schimb o alt abordare, bazat pe acceptare (Hayes, Strohsahl, & Wilson, 1999). 1.3. Strategii de reglare informate de terapiile cognitiv-comportamentale: restructurarea i acceptarea Dou strategii de reglare, reevaluare cognitiv i acceptarea, au fost amndou asociate cu abordri terapeutice importante i foarte rspndite. Reevaluarea este recunoscut ca fiind unul din ingredientele active ale TCC tradiionale (Hofmann & Asmundson, 2008), n timp ce acceptarea este considerat central n abordri terapeutice mai recente, numite i noul val sau al treilea val n TCC, cum ar fi terapia prin acceptare i angajament (ACT; Hayes et al., 1999), terapia comportamental dialectic (DBT; Linehan, 1993) sau terapiile bazate pe mindfulness (MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Reevaluarea a fost definit ca i o form de schimbare cognitiv care implic construcia unei situaii potenial emoionale ntr-un mod care modific impactul ei emoional (Lazarus, 1991). Omologul ei n TCC clasic ar fi restructurarea cognitiv care implic schimbarea cogniiilor disfuncionale care cauzeaz distresul psihologic, un proces considerat central i un mediator al tratamentului n aceast form de terapie (Clark, 1999). Pe de alt parte, acceptarea e definit ca o abordare care promoveaz experienierea plenar a emoiilor, gndurilor i senzaiilor corporale, chiar i atunci cnd sunt dureroase, fr a ncerca modificarea, controlul sau evitarea lor, implicnd astfel o deschidere la experiene interne neplcute i o disponibilitate de a rmne n contact cu ele (Hayes et al., 1999). n terapiile celui de al treilea val, mai ales n ACT, acest proces este utilizat pentru a contracara evitarea experienial.

Cu toate acestea, Aldao, Nolen-Hoeksema, i Schweizer (2010), ntr-o metaanaliza despre strategiile de reglare emoional n psihopatologie, a indicat c acceptarea i reevaluarea, dou din cele mai proeminente abordri n modelele de tratament, au fost cele care au prezentat cele mai slabe asocieri cu psihopatologia, punnd sub semnul ntrebrii statusul acest strategii ca factori protectivi. 1.3.1. Reevaluarea cognitiv Trebuie subliniat din nou c reevaluarea cognitiv a fcut obiectul cercetrilor mult nainte de paradigmele de reglare emoional. Studii clasice conduse de Lazarus n paradigma stres-coping s-au focalizat de asemenea pe acest proces (Lazarus & Folkman, 1984). Paradigmele recente, orientate mai mult spre cercetare fundamental (cum ar fi paradigma reglrii emoionale) se focalizeaz n principal pe o form de reevaluare detaat. n studii comportamentale n aceast paradigm, participanii din grupul de reevaluare erau instruii s se gndeasc la ceea ce vd ntr-un asemenea mod astfel nct s nu mai simt nimic (Gross, 1998, p. 227), s priveasc imaginile cu interesul detaat al unui profesionist medical (Richards & Gross, 2000, p. 416) sau s se gndeasc la situaia lor astfel nct s rmn calm i lipsit de sentimente (Butler et. al., 2003, p. 52). Aceste studii au artat beneficii (de exemplu reducerea emoiilor negative i a expresiei lor, cu costuri fiziologice minime, i fr costuri cognitive n termeni de afectarea memoriei) pentru utilizarea acestui tip de reevaluare, n comparaie cu altele, cel mai frecvent supresie. n afar de acest tip de reevaluare detaat, care a fost obiectul celor mai multe studii pe aceast tem, alte cteva s-au ocupat de reevaluare pozitiv. n aceast form, individul este atent la evenimentul negativ, n timp ce i recunoate de asemenea i aspectele pozitive (Folkman & Moskowitz, 2000). Aceasta este o form mai ecologic de reevaluare, dar este totui mpiedicat de faptul c n unele situaii mai dramatice, cu care oamenii se confrunt deseori, gsirea aspectelor pozitive se dovete a fi foarte dificil, dac nu aproape imposibil. O serie de studii conduse de Rusting & DeHart (2000) au artat c reevaluarea pozitiv, iniiat dup ce emoia negativ a fost generat, conduce la reducerea dispoziiei negative i la creterea celei pozitive. Pe de alt parte, n tradiia clinic (paradigma stres-coping a lui Richard Lazarus i terapia cognitiv comportamental), reevaluarea (reevaluarea negativ funcional) nu este n nici un fel utilizat cu scopul de trece de la un mod emoional la un mod neemoional de gndire. Mai degrab, scopul reevalurii este de a trece de un mod emoional disfuncional (de exemplu depresie) care este defetist i previne individul de la a ncerca s i urmeze scopurile, la unul funcional (de exemplu tristee), care permite angajarea persoanei n comportament direcionat spre un scop, chiar dac experieniaz n continuare discomfort psihologic (vezi David, Szentagotai, Kallay, & Macavei, 2005, pentru un review). 1.3.2. Acceptarea Majoritatea studiilor focalizate pe acceptare au comparat-o tot cu supresia. Pentru simptome de panic utiliznd o sarcin de provocare prin inspirare de CO2, studiile au artat c n timp ce supresia nu e doar ineficient n reducerea simptomelor de panic, dar este i asociat cu creteri paradoxale n anxietate i distres, acceptarea a fost asociat cu mai puin anxietate subiectiv i comportamente de evitare (Levitt, Brown, Orsillo, & Barlow, 2004). n alt studiu din aceeai paradigm, Eifert i Heffner (2003) au artat c participanii din grupul de acceptare au raportat simptome de fric mai puine i mai puin intense, precum i simptome cognitive, incluznd gndire catastrofic mai reduse n timpul inhalrii de CO2.

Cteva studii au comparat efectele mindfulness sau acceptrii induse experimental cu cele ale ruminaiei sau distraciei dup inducerea unei dispoziii negative (Broderick, 2005; Singer & Dobson, 2007; Kuehner, Huffziger, & Liebsch, 2009). O parte din studii au indentificat mbuntiri n dispoziie dup focalizare pe sine de tip mindfulness care au fost comparabile (Singer & Dobson, 2007) sau chiar mai mari dect pentru distracie (Broderick, 2005). ns Kuehner et al. (2009) nu au reuit s detecteze un avantaj clar al focalizrii pe sine de tip mindfulness asupra ruminaiei, att pentru dispoziia negativ, ct i pentru cea pozitiv ulterior instruciei de reglare. Trebuie notat c multe din studiile experimentale care au utilizat acceptarea ca i strategie de reglare emoional, nu au reuit s identifice diferene n parametri fiziologici n comparaie cu alte strategii considerate dezadaptative (cum ar fi supresia sau ruminaia), dar au gsit diferene asupra unor msurtori de distres subiectiv (Eifert & Heffner, 2003). Conform lui Wolgast, Lund, i Viborg (2011), asta ar indica faptul c acceptarea, ca i strategie de reglare emoional, este mai mult legat de modul n care rspunsurile fiziologice sunt experieniate i evaluate, ceea ce ar susine ideea c acceptarea se potrivete n modelul de reglare emoional propus de Gross i o strategie focalizat pe rspuns. Chiar dac suntem de acord c ar putea fi aa, credem c e de de asemenea interesant de observat c dei acceptarea nu ncearc direct s modifice evalurile indivizilor despre o situaie specific, acesta ar putea constitui un efect secundar neplanificat. Gradul n care aceast ipotetic modificare a cogniiilor dezadaptative este mecanismul prin care strategiile de reglare bazate pe acceptare i realizeaz efectul asupra emoiilor rmne o ntrebare empiric. 1.3.3. Reevaluare versus acceptare: date empirice Hoffman, Heering, Sawyer, i Asnaani (2009) au contrastat strategiile de tip reevaluare cognitiv, acceptare i supresie ntr-o sarcin de inducere a anxietii n care subiecii trebuiau s in un discurs spontan n faa unei camere. Supresia a condus la creteri mai mari n rata cardiac dect reevaluare i acceptare. De asemenea, supresia a dus la creteri mai mari n anxietatea autoraportat n comparaie cu reevaluarea, dar nu cu acceptarea. ns comparaii directe ntre reevaluare i acceptare nu au revelat diferene semnificative pentru rata cardiac sau anxietate. ntr-un alt studiu, focalizat pe furie indus experimental, Szasz, Szentagotai, i Hoffman (2010) au artat c reevaluarea este mai eficient pentru reducerea furiei dect ncercri de a o suprima sau accepta. Mai mult, participanii din grupul de reevaluare au persistat semnificativ mai mult ntr-o sarcin frustrant dect cei instruii s suprime sau s accepte sentimentele negative. Un al treilea studiu a comparat reevaluarea i acceptarea cu o condiie de control n ceea ce privete eficiena lor n a reduce distresul subiectiv, reaciile fiziologice asociate i evitarea comportamental (Wolgast et al., 2011). Att acceptarea, ct i reevaluarea au dus la reduceri semnificative pentru aceste variabile, sugernd c amndou ar fi strategii adaptative de reglare. Au existat puine diferene ntre cele dou strategii pentru aceste rezultate, ns autorii au artat c exist un pattern diferit de corelaie ntre evitare i emoii negative aversive n grupurile de reevaluare i acceptare. n timp ce corelaia a fost pozitiv i semnificativ n grupul de reevaluare, acest lucru nu s-a ntmplat n cel de acceptare. 2. Probleme identificate: ruptura ntre cercetare i practic n reglarea emoional 2.1. Variante ale reevalurii cognitive. n primul rnd, aa cum am exemplificat n seciunea despre reevaluarea cognitiv, studiile au utilizat o definiie ngust a reevalurii, care nu este informativ 7

despre modul n care acest proces funcioneaz n situaiile care trezesc emoii n viaa real. Aa cum au specificat Wager, Davidson, Hughes, Lindquist, & Ochsner (2008), cercetrile au utilizat trei categorii generale de reevaluare. Prima i cea mai comun implica trecerea de la un mod emoional la unul neemoional de interpretare a situaiei stimul (ex. ncearc s rmi calm i fr emoii). Am numit aceast strategie reevaluare detaat. Problemele ei vin mai ales din faptul c, chiar dac e dovedit eficient, aceast strategie e foarte greu accesibil. Chiar dac poate fi practicat cu succes n timpul vizionrii unor poze sau clipuri video, este foarte improbabil ca o persoan s poat recurge la ea n situaii negative din viaa real, cum ar fi boala unui membru al familiei, o separare, pierderea unei slujbe. De asemenea, credem c e foarte controversabil dac este cu adevrat util folosirea pe termen lung a unei astfel de abordri a emoiilor negative, avnd n vedere c sugereaz mai degrab c individul ar trebui pe ct posibil s nu experieieze deloc emoii negative. Dar emoiile negative au un rol important n susinerea comportamentului adaptative i ncercarea de a nu le avea ar avea cel mai probabil consecine duntoare pe termen lung. Al doilea tip de reevaluare folosit n multe studii implic gsirea unei interpretri pozitive, benefice ale evenimentelor- reevaluarea pozitiv. Chiar dac este n mod clar mai ecologic dect sftuirea subiecilor s nu mai simt nimic, este totui problematic prin faptul c nu este ntotdeauna posibil s gseti o interpretare favorabil a evenimentelor care au avut loc sau mai degrab, de multe ori aceast interpretare pare fals sau lipsit de credibilitate. Dac o persoan apropiat este bolnav sau o relaie semnificativ a fost pierdut, a recurge la a vedea lucrurile ntr-o lumin pozitiv, chiar dac este posibil, ar putea s nu fie foarte convingtor. n cele din urm o a treia alternativ folosit de unele studii despre reevaluare i de departe cea mai problematic este aa-numita atenuare a negativitii stimulului. n acest sens, subiecii sunt instruii de exemplu s vad situaia ca i fals sau ireal (Johnstone et al., 2007) sau s i imagineze c o poz a unui cadavru mutilat este pe scena unui film i nu a unui accident. Aici vedem cel mai clar ruptura ntre cercetarea reglrii emoionale i folosirea acestui proces n viaa real. Dac pentru un set de poze sau ali stimuli experimentali i poi imagina n mod facil c situaia e fals sau c reprezint altceva dect pare pentru c nu vei ajunge niciodat s cunoti adevratul rezultat al situaiei, acesta nu e cazul pentru viaa din afara laboratorului. Considerm c aceast ruptur ntre cercetarea fundamental i cea clinic trebuie s nceap s fie abordat n studii care nu investigheaz doar eficiena comparativ i consecinele conceptului generic de reevaluare, dar i modul efectiv n care este implementat. De asemenea credem c ar trebui adresate forme mai ecologice, informate clinic, de reevaluare n cercetarea fundamental. n situaii emoionale din viaa real oamenii pot recurge foarte rar la un tip de reevaluare care ar implica trecerea la un mod neemoional de gndire. 2.2. Focalizarea pe rezultate Cu foarte puine excepii, majoritatea studiilor pe care le-am enumerat cu privire la reglarea emoional au fost exclusiv focalizate pe rezultatul pe care ar trebui s l obin strategia i nu pe mecanismele ei ipotetice. Mecanismele prin care aceste strategii ar putea fi eficiente, cum ar fi impactul lor asupra unor constructe relaionate cu psihopatologia cum ar fi credinele dezadaptative au fost foarte puin investigate. La fel sunt absente i studiile care se uit la factori de personalitate relaionai cu psihopatologia (cum ar fi neuroticism, anxietate trstur) care ar putea s determine eficiena diferenial a strategiilor de reglare emoional, i anume, nu doar dac o strategie n sine este mai mult sau mai puin eficient n funcie de aceti factori, dar i dac ei ar putea influena eficiena diferenial a dou abordri dovedite ca fiind eficiente, cum ar fi reevaluarea cognitiv i acceptare. 8

2.3. Probleme metodologice O problem metodologic serioas care afecteaz majoritatea cercetrilot empirice despre strategiile de reglare emoional are legture cu caracteristicile cerinei. n aproape toate aceste studii, participanilor li se spune, atunci cnd li se d strategia, c trebuie s ncerce s nu se simt negativ sau s se simt mai puin negativ n legtur cu situaia. Chiar dac unele excepii exist (Hoffman et al., 2009; Wolgast et al., 2011), trebuie s recunoatem aceasta ca fiind o limit grav, care ridic ntrebri importante n legtur cu validitatea rezultatelor. Dac subiecii sunt contieni de ceea ce se ateapt de la ei (s i creasc sau descreasc emoia), aceasta creaz un context social care poate influena rspunsurile lor (de ex. Raporteaz emoii negative sczute pentru c tiu c acest lucru e ateptat de la ei). Mai mult, dac rezultatele acestor studii sunt afectate de caracteristicile sarcinii, acest lucru impacteaz negativ i posibilitatea noastr de a studia mecanismele prin care funcioneaz o strategie de reglare emoional. 3. Relevana temei Relevana temei de cercetare este articulat pe trei direcii diferite. O prim direcie vine din cercetarea psihopatologiei care a identificat reglarea emoional ineficient sau euat ca fiind la baza, precum i n simptomatologia majoritii tulburrilor psihiatrice (Davidson, 2000; Phillips et al., 2003). De aceea devine extrem de important s fie identificare mecanismele folositoare i cele duntoare de a regla emoiile, i mai ales mecanismele lor de aciune i contextele specifice n care sunt eficiente. De aceea ne-am uitat la cercetarea din terapie i am ales s studiem dou strategii care au potenialul de a fi mecanisme adaptative de reglare emoionale. Aceasta ne conduce la a doua direcie care susine relevana cercetrii: cercetarea din terapia cognitiv comportamental i controversele ei. Cmpul TCC a fost dominat de idea conform creia schimbarea cognitiv este central pentru tratamentul tulburrilor psihologice, c toate terapiile funcioneaz prin modificarea cogniiilor disfuncionale, fie direct sau indirect (Clark, 1995, p. 158). Dar ntr-un review acum clasic, Longmore i Worrell (2007) au pus sub semnul ntrebrii dac aceast disputare a gndurilor disfuncionale este cu adevrat esenial. Aceast dezbatere n legtur cu statusul schimbrii cognitiv ca proces esenial al TCC a ncurajat ridicarea unui al treilea val n TCC- abordrile de acceptare i mindfulness. Propuntorii acestora subliniaz c accentul nu e pe schimbarea coninutului gndurilor, ci a modului de contientizare a acestora de ctre individ i a relaiei cu ele (Segal et al., 2002). Ca urmare, ar fi justificat c concluzionm c mcar la nivel conceptual, reevaluarea cognitiv i acceptarea difer n mod fundamental n modul n care se raporteaz la cogniiile disfuncionale. n timp ce prima atac gndurile dezadaptive n mod direct i de multe ori explicit, ncercnd s le restructureze coninutul, a doua urmrete s lase coninutul nemodificat, n timp ce schimb funcia gndurilor sau relaia lor cu emoiile aversive. Cu toate acestea, argumentele empirice pentru aceast distincie sunt reduse. Aa cum am artat, foarte puine studii au contrastat reevaluarea cognitiv i acceptarea i chiar i n cazurile n care au fcut acest lucru, investigarea mecanismelor ipotetice de funcionare a fost redus. Mai mult, chiar i la un nivel conceptual, tabloul s-ar putea dovedi mult mai complex. E posibil ca strategiile de acceptare, chiar dac nu vizeaz direct coninutul gndurilor dezadaptative, ar putea totui s conduc indirect a schimbri n aceste cogniii. n cele din urm, o a treia direcie care susine relevana acestui proiect de cercetare se bazeaz pe ruptura pe care am identificat-o ntre modul n care aceste strategii, i n particular reevaluarea cognitiv, sunt conceptualizate n cercetarea 9

experimental i modul n care sunt nelese i utilizate n modele si protocoale TCC. Am argumentat c din cauza acestei rupturi, rezultatele obinute n cercetarea empiric sunt limitate n ceea ce privete gradul n care pot fi utilizate pentru a informa protocoale clinice sau modele psihopatologice. CAPITOLUL II. OBIECTIVELE CERCETRII I METODOLOGIE GENERAL Am urmrit s redefinim strategiile de reglare emoional, n particular reevaluarea cognitiv, dezbrcndu-le de artificialitatea cu care sunt implementate n paradigmele de cercetare actuale i fcndu-le mai similare cu ceea ce se ntmpl cu adevrat n timpul terapiei i n interaciunile generale de zi cu zi cnd e foarte probabil s apar emoiile aversive. Pentru a realiza acest scop, ne-am focalizat pe un concept cheie n cercetarea emoiilor: cogniiile disfuncionale, vzute ca i precursori cauzali ai problemelor emoionale i psihopatologiei i reprezentnd procesul vizat de terapiile cognitiv-comportamentale, cea mai eficient form de tratament pentru cele mai multe tipuri de psihopatologie. Ca i strategii de reglare emoional, am ales dou strategii care au fost asociate cu abordri cognitiv comportamentale importante i rspndite: reevaluarea cognitiv i acceptarea. Primul obiectiv major al cercetrii noastre a fost s investigm dac gndurile disfuncionale (conceptualizate ca evaluri sau cogniii calde) joac un rol determinant n eficiena comparativ i mecanismele acestor strategii, implementate ntr-un mod strns informat de modul n care ele sunt folosite n terapiile care le corespund. Prin contrastarea lor n legtur cu rezultate care au de a face att cu simptomele psihopatologice (emoii problematice), precum i cu cauzele ipotizate (patternuri de gndire disfuncionale), putem s ne uitm la modul n care acest construct servete reglrii emoionale. Acest obiectiv vizeaz inovaii conceptuale i teoretice. Al doilea obiectiv major este studierea strategiilor de reglare emoional de-a lungul unui continuum normalitate-patologie, urmrind att indivizi sntoi, ct i cazuri cu risc, subclinice sau clinice. Aceast abordare este cu att mai relevant pentru c meta-analize recente (Aldao et al., 2010) semnalizeaz lipsa de studii despre reglarea emoional indivizi vulnerabili pentru diverse tipuri de tulburri sau deja afectai de aceastea. Ca i parte a acestui obiectiv, intenionm s ne uitm i la modul n care variabile trstur relaionate cu psihopatologia influeneaz eficiena diferenial a acestor strategii. Al treilea obiectiv este studierea strategiilor de reglare emoional folosind ct mai mult posibil toate cele patru niveluri de analiz care pot fi aplicate la studierea sistemului cognitiv- subiectiv, cognitiv, comportamental, biologic- cu scopul de a dezvlui statutul prezent al cogniiilor disfuncionale n serviciul reglrii cognitive. Obiectivele doi i trei implic mai mult dezvoltri metodologice n studiul reglrii emoionale. Structura proiectului de doctorat este modelat pe aceste obiective i majoritatea studiilor conduse rspund att a exigenele teoretice i conceptuale, ct i la cele metodologice. n prima parte, urmrim s oferim nite clarificri conceptuale. Am analizat constructele cheie pe care aceste abordri pretind c le modific i despre care se crede c acioneaz ca i mecanisme ale schimbrii. Am vrut s vedem dac reprezint realmente constructe distincte i s evalum gradul de suprapunere dintre ele, ca i posibilele influene reciproce n determinarea consecinelor emoionale (Studiul 1). Am continuat apoi cu o investigaie meta-analitic a eficienei 10

comparative i a mecanismelor schimbrii a dou dintre cele mai proeminente abordri terapeutice bazate pe tehnici de reevaluare i respectiv acceptare (Studiul 2). n a doua faz a proiectului (Studiile 3, 4 i 5) am condus o serie de studii experimentale folosind voluntari sntoi pentru a compara strategiile de reevaluare i acceptare, ntre ele i cu condiii de control, pentru modificarea consecinelor emoionale. Am investigat rolul credinelor disfuncionale n acest proces prin construcia unui tip de reevaluare informat de modelele cognitiv comportamentale ale psihopatologiei. Am numit aceast form reevaluarea negativ funcional, definind-o ca o modificare n interpretarea situaiei care menine caracterul ei negativ, dar l reformuleaz ntr-un mod care nu obstacoleaz individul din a continua s i urmeze scopurile. De asemenea ne-am uitat la posibilele efecte moderatoare ale anxietii sociale trstur, pentru a vedea dac aceste rezultate difer pentru indivizi mai aproape de psihopatologie. n a treia faz a proiectului (Studiul 6), am trecut la a studia un eantion clinic pentru a vedea dac strategiile acioneaz diferit n acest caz. n cele din urm n a patra parte a proiectului am abordat mecanismele neurobiologice ale credinelor disfuncionale i cum acestea ar putea susine reevaluarea cognitiv. CAPITOLUL III CERCETARE ORIGINAL PARTEA I. ANALIZA EMPIRIC A CONCEPTELOR I TERAPIILOR Studiul 1: Constructe cognitive cheie n abordrile terapeutice bazate pe reevaluare i acceptare1 Domeniul terapiei cognitiv-comportamentale (TCC) este unul din cele n rapid dezvoltare din psihoterapie. Uneori descrise ca al treilea val, noi forme de TCC au emers din paradigma de baz. Exponeni principali sunt considerai a fi: Terapia prin Acceptare i Angajament (ACT; Hayes et al., 1999), Terapia Comportamental Dialectic (DBT; Linehan, 1993), i Terapiile Mindfulness (MBCT; Segal et al., 2002). Mutaia lor se refer la modul n care se raporteaz la baza TCC, i anume statutul schimbrii cognitive. Clark (1995), n acord cu ali terapeui cognitivi de referin, susine c un postulat fundamental al modelului cognitiv al psihopatologiei este c schimbarea cognitiv este central n tratamentul problemelor psihologice, afirmnd c toate terapiile funcioneaz prin alterarea cogniiilor disfuncionale, fie direct, fie indirect (p. 158). Chiar dac vd cogniiile ca extrem de relevante pentru psihopatologie, TCC celui de-al treilea vad consider schimbarea cognitiv ca ne-esenial n producerea schimbrii terapeutice. n loc de asta, aleg s se focalizeze pe procese diverse care recurg la o abordarea mai puin didactic i mai experienial la credinele pacienilor. Aceste procese includ constructe ca i evitare experienial/flexibilitate psihologic, acceptare, difuzie i valori. n studiile noastre, am luat n considerare procese cheie din trei forme majore de terapie, reprezentnd direciile descrise mai sus. Una din ele este terapia raionalemotiv i comportamental (REBT) i procesele cognitive considerate sunt credinele iraionale i acceptarea necondiionat (ca un tip special de credine raionale); ne-am focalizat pe aceste credine pentru c sunt procesele cognitive de baz n REBT i cele mai investigate n studii anterioare (vezi David et al., 2005). O alta este este terapia cognitiv (CT) i procesul cognitiv considerat se refer la atitudinile disfuncionale
Acest studiu este sub review la Journal of Clinical Psychology Contribuiile autorilor: I.Cristea a contribuit la designul studiului, colectarea i analiza datelor, interpretarea rezultatelor i scrierea manuscrisului; D.David, G.Montgomery i S.Szamoskozi au contribuit la interpretarea rezultatelor i scrierea manuscrisului.
1

11

(distorsiuni cognitive); ne-am focalizat pe ele pentru c se afl n centrul terapiei cognitive (Beck, 1995). Cea de a treia este terapia prin acceptare i angajament (ACT) i procesul cheie considerat este evitare experienial/flexibilitate psihologic; ne-am focalizat pe aceast component pentru c este n centrul ACT i una dintre cele mai investigate componente ACT (Hayes et al., 2004). Nu exist studii pn acum care s relaioneze aceste constructe. De aceea, unul din obiectivele studiilor se refer la investigarea relaiilor ntre variabile cheie n trei forme diferite de terapie cognitiv comportamental (ex. grad de asociere, suprapunere). Cellalt obiectiv, strns legat de primul, implic explorarea contribuiei relative a acestor constructe la distresul psihologic. Urmrete testarea faptului dac relaia dintre unele dintre aceste constructe i distres este mai degrab una direct, sau dac e mediat de alte variabile cognitive (un efect indirect). Metodologie general Privire de ansamblu Am urmrit s investigm aceste relaii n dou tipuri de eantioane: un eantion sntos dar vulnerabil la a experienia distres (Studiul 1) i un eantion clinic (Studiul 2). Utiliznd aceste dou eantioane, am augmentat generalizabilitatea, relevana i robusteea rezultatelor. Designul transversal al studiului, precum i procedura i instrumentele folosite au fost consistente n cele dou studii. Msurtori Diagnostic clinic. Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV-TR (SCID-I/P; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002) a fost utilizat pentru a evalua diagnosticul clinic. Credine iraionale i raionale. Scala de Atitudini i Convingeri 2 (ABS 2; DiGiuseppe, Leaf, Exner, Robin, 1988) msoar credinele raionale i iraionale. A fost dezvoltat ca o msur valid a constructelor centrale ale terapiei raionalemotive i comportamentale. Acceptarea necondiionate. Chestionarul Acceptrii Necondiionate (USAQ; Chamberlain & Haaga, 2001) a fost dezvoltat pe baza teoriei lui Albert Ellis asupra acceptrii necondiionate, un constuct central al REBT. Atitudini disfuncionale. Scala de Atitudini Disfuncionale A (DAS-A; Weissman & Beck, 1978) ofer informaii n ceea ce privete atitudinile disfuncionale, care funcioneaz ca o schem prin care persoana i construiete realitatea. Evitare experienial/flexibilitate psihologic. Chestionarul de Acceptare i Aciune (AAQ-II; Bond & al., n review) este o form revizuit a AAQ (Hayes et al., 2004), care a fost dezvoltat original pentru a oferi un model consistent intern al modelului de tratament i eficienei comportamentale a ACT. Distres emoional. Profilul Distresului Afectiv (PAD; Opris & Macavei, 2005) este un instrument destinat a evalua distresul emoional. Consist din 39 de itemi care sunt adjective care descriu emoii, att negative, ct i pozitive. Scorul global de emoii negative a fost folosit n acest studiu. Studiul 1 Cercetrile arat c att nceputul unui semestru (Pennebaker, 1997) ct i perioada dinaintea unui examen (Malouff et al., 1992) sunt deseori perioade stresante, care pot impacta negativ sntatea emoional. n Studiul 1 am explorat relaiile dintre constructele considerate pe un eantion non-clinic n una din aceste perioade, nainte s trecem la un eantion clinic n Studiul 2. 12

Metod Un eantion larg de o sut cincizeci de studeni (vrst medie 21.71 ani, SD= 1.33) a luat parte n studiu. Distribuia pe sexe a fost 22.4% brbai i 77.6% femei. Nici unul dintre subieci nu avusese experiene anterioare cu vreuna din formele de terapie luate n considerare. Rezultate i discuii Scorul mediu de distres, raportat pe PDA, a fost de 61.93 (SD=22.73), ceea ce, prin comparaie cu normele pe populaia romneasc, ar califica acest eantion ca avnd un nivel crescut de emoii negative. Analize corelaionale. Asocierea dintre variabilele cognitive din fiecare abordare terapeutic considerat (REBT, CT, ACT) i asocierea lor cu distresul este prezentat n Tabelul 1. Tabelul 1 Corelaii ntre variabilele cognitive i subiectiv-emoionale din Studiul 1 Variabile cognitive 1 2 3 4 5 6 1. USAQ Acceptare necondiionat 2. AAQ-II Flexibilitate psihologic .57* 3. DAS-A Atitudini Disfuncionale -.61* -.56* 4. ABS 2 Iraionalitate global -.38* -.44* .60* 5. ABS 2 Raionalitate .19 .23 -.40* -.88* Variabile subiectiv emoionale 6. PAD Distres -.44* -.58* .35* .32* -.21 Not. *p<.003 corectat Bonferroni pentru comparaii multiple Rezultatele analizei corelaionale arat corelaii semnificative pozitive ridicate ntre credine iraionale i atitudini disfuncionale, precum i corelaii semnificative negative ridicate ntre credine iraionale i acceptare necondiionat. Aceste rezultate erau ateptate din teoriile i modelele subiacente, i din studii anterioare (Ellis, 1994; Beck, 1995). Faptul c ntre credine raionale i acceptare necondiionat exist o corelaie redus trimite la ideea c se refer la constructe diferite. Autorii REBT (Ellis, 1994) au avansat ideea c acceptarea necondiionatp ar putea fi un proces diferit de schimbare, care trimite la schimbri mai radicale, filosofice. Flexibilitatea psihologic (= lipsa evitrii experieniale) a fost negativ i ridicat asociat cu constructe cognitive centrale din celelalte forme de terapie (iraionalitate, acceptare necondiionat, atitudini disfuncionale). Faptul c mpart un grad ridicat de varian ar putea indica faptul c se refer la procese foarte similare. n legtur cu relaiile dintre aceste variabile i distres, asociaiile obinute au fost n ntregime consistente cu teoriile subiacente. Iraionalitatea pare s prezinte o corelaie pozitiv medie cu distresul (Dryden, 2003; David et al., 2009). Atitudinile disfuncionale au prezentat i ele corelaii pozitive medii cu distresul, n acord cu teoria c ele pot conduce la distres (de Graaf, Roelofs & Huibers, 2009). Aa cum era ateptat din literatura despre ACT (ex. Hayes & al., 2004), flexibilitatea psihologic (= lipsa de evitare experienial) are asocieri negative mari cu distresul. Analiza de mediere. Am folosit teste bootstrapping cu 5000 re-eantioane i am raportat un interval de ncredere bias corectat i accelerat (Preacher & Hayes, 2008). Se consider c a avut loc mediere atunci cnd intervalul de ncredere pentru estimarea efectului indirect nu conine 0. Rezultale au indicat c evitarea experienial/flexibilitatea psihologic au acionat ca i mediator n relaia dintre iraionalitatea global i distres emoional, 13

efect indirect =.14, SE=.03, 95% CI (bias corectat i accelerat) = .08 la .21. Evitarea experienial/flexibilitatea psihologic au mediat i relaia dintre acceptarea necondiionat i distres emoional, efect indirect = -.51, SE=.10, 95% CI (bias corectat i accelerat) = - .75 la -.32, precum i ntre atitudinile disfuncionale i distres emoional, efect indirect =.26, SE=.05, 95% CI (bias corectat i accelerat) = .17 la .37. Pentru fiecare din modelele alternative, intervalele de ncredere ale efectului indirect au coninut pe zero, indicnd absena medierii. Rezultatele noastre par s induce faptul c schimbarea iraionalitii poate conduce la modificarea evitrii expereniale care poate produce apoi schimbri n distres (emoii negative). n acelai cadru, efectele acceptrii necondiionate asupra distresului pot fi realizate prin influenarea evitrii expereniale, iar cele ale atitudinilor disfuncionale pot opera tot prin impactul asupra evitrii expereniale. Este important de remarcat c gndurile iraionale i cogniiile disfuncionale sunt conceptualizate ca i credine de baz, codate ca i scheme de adncime (Ellis, 1994; Beck, 1995); ca urmare sunt mai generale i nu pot fi prea uor experieniate direct. Mai mult prin interaciunea cu evenimente activatoare specifice, ele genereaz gnduri automate care sunt experieniate contient i asociate cu emoii i comportamente disfuncionale. Conform teoriei ACT, evitarea experienial este definit ca i lipsa disponibilitii de a experenia (a nu altera forma, frecvena sau senzitivitatea) aceste gnduri automate (evenimente private nedorite- n termeni ACT) (Hayes & al., 1999). Deci, dac aceste constructe sunt relaionate ntre ele, impactul gndurilor iraionale i al cogniiilor disfuncionae asupra distresului ar putea fi mediat pe de o parte de evitarea experenialp, iar pe de alt parte de gndurile automate. n ceea ce privete evitarea experenial, studiul nostru ofer suport pentru aceast predicie. n consecin, nite conjecturi interesante au emers n urma Studiului 1, n legtur cu relaia dintre evitarea experenial i gnduri automate ca i mediatori ntre constructe mai de adncime, de tip schem i distres. O posibilitate teoretic ar fi c gndurile iraionale i/sau cogniiile disfuncionale reprezint factori de vulnerabilitate cognitiv subiacent care n situaii negative genereaz gnduri automate care sunt apoi evitate experenial, genernd distres. Cealalt ar fi c gndurile iraionale i/sau cogniiile disfuncionale, ca i factori subiaceni de vulnerabilitate cognitiv, amorseaz rspunsul de evitare experienial care la rndul lui activeaz gndurile automate printr-un mecanism similar efectului paradoxal de revenire al supresiei (Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987). Am ncercat s adresm aceste ntrebri n Studiul 2, alturi de coroborarea rezultatelor din Studiul 1 pe un eantion clinic. Studiul 2 n Studiul 2, am vrut s vedem dac modelele mediaionale pe care le-am artat n Studiul 1 sunt valide i pe un eantion clinic. Am folosit aceleai msurtori pentru cogniii i distres ca s facem rezultatele comparabile cu cele obinute pe eantionul sntos. Am vrut s verificm i care dintre prediciile teoretice pe care leam avansat n urma Studiului 1 descriu mai bine relaiile dintre constructele considerate. Pentru acest scop, am inclus i o msurtoare a gndurilor automate ca i potenial mediator n relaia dintre structurile cognitive mai profunde (credine iraionale), evitare experienial i distres. Metod Douzeci i opt de participani (26 femei, 2 brbai), diagnosticai cu tulburare de anxietate generalizat (GAD) au luat parte n acest studiu. Vrstele lor erau cuprinse ntre 21 i 50 de ani, cu o vrst medie de 26.67 (SD= 6.29). Nici unul dintre 14

subieci nu avusese experiene anterioare cu vreuna din formele de terapie luate n considerare. Subiecii au fost recrutai dintr-un studiu clinic controlat n desfsurare care compar diferite forme de terapie cognitiv-comportamental pentru anxietate generalizat.Toi participanii au fost diagnosticai cu GAD dup ce au fost evaluai cu modulul SCID-I/P pentru tulburri de anxietate (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002). Procedura utilizat a fost aceeai ca i n Studiul 1, cu adiia unei msurtori pentru gnduri automate. Gndurile automate au fost msurate cu Chestionarul Gndurilor Automate (ATQ; Hollon & Beck, 1980). Acest instrument conine 15 afirmaii reprezentnd gnduri disfuncionale pe care subiectul trebuie s le evalueze n raport cu frecvena lor de ocuren. Am folosit aceeai procedur de analiza datelor ca i n Studiul 1 (analiz de corelaie i analiz mediaional), dar adiional am utilizat i o procedur pentru a testa mediere n pai multipli. Am folosit procedura de mediere n pai multipli a lui Hayes, Preacher, & Myers (2011) n care mediatorii se pot influena unii pe alii, implementat n scenariul MEDTHREE pentru SPSS. Rezultate i discuii Analiza de corelaie. Asocierea dintre variabilele cognitive din fiecare abordare terapeutic considerat (REBT, CT, ACT) i asocierea lor cu distresul este prezentat n Tabelul 2. Tabelul 2 Corelaii ntre variabilele cognitive i cele subiectiv-emoionale n Studiul 2 Variabile cognitive 1 2 3 4 5 6 7 1. USAQ Acceptare necondiionat 2. AAQ-II Flexibilitate psihologic .61* 3. DAS-A Atitudini disfuncionale -.67* -.49* 4. ABS 2 Iraionalitate global -.77* -.60* .80* 5. ABS 2 Raionalitate .69* .46 -.74* -.95* 6. ATQ Gnduri automate -.38 -69* .57* .58* -56* Variabile subiectiv-emoionale 7. PAD Distres -.59* -.74* .58* .75* -.70* .78* Not. *p<.05 corectat Bonferroni Holm pentru comparaii multiple Patternul de corelaii a fost similar cu cel obinut n Studiul 1. Cu toate acestea, corelaiile obinute au fost mai mari dect pentru eantionul cu distres ridicat din Studiul 1. Gndurile automate, cum era expectat din literatur, au corelat ridicat cu distresul. Au avut corelaii medii cu constructe mai generale, bazale (iraionalitate, atitudini disfuncionale), indicnd c reprezint constructe diferite, dar relaionate. Analiza de mediere simpl. Medierea a fost condus dup aceeai procedur ca i n Studiul 1. Rezultatele au indicat c evitarea experieniala/flexibilitatea psihologic a acionat ca i mediator ntre iraionalitatea global i distresul emoional, efect indirect =.15, SE=.06, 95% CI (bias corectat i accelerat) = .04 to .29. Evitarea experienial/flexibilitatea psihologic a mediat de asemenea relaia ntre acceptare necondiionat i distres emoional, efect indirect = -.61, SE=.21, 95% CI (bias corectat i accelerat) = - 1.10 to -.26, ca i ntre atitudini disfuncionale i distres emoional, efect indirect =.27, SE=.11, 95% CI (bias corectat i accelerat) = .09 to .51. Modelele inverse au fost din nou nesemnificative. Rezultatele sunt aadar consistente cu cele din Studiul 1, indicnd c efectul unor variabile cognitive mai generale, de tip schem (iraionalitate, acceptare 15

necondiionat, atitudini disfuncionale) asupra distresului emoional este realizat prin schimbri n evitarea experienial. Analiza de mediere n pai multipli De asemenea, am testat i dou modele alternative de mediere multipl, corespunztoare celor dou ci posibile pe care le-am anticipat teoretic: cu gndurile automate ca mediator 1 i evitarea experienial ca mediator 2, i respectiv cu evitarea experienial ca mediator 1 i gndurile automate ca mediator 2. Ca i predictori am folosit fiecare dintre constructele mai de adncime, de tip schem, iar ca i variabil dependent am folosit distresul. Rezultatele noastre au artat mediere semnificativ pentru cazurile n care evitarea experienial a jucat rolul mediatorului 1 i gndurile automate rolul mediatorului 2: cu iraionalitatea ca i predictor, efect indirect =.07, SE=.04, 95% CI (bias corectat i accelerat) = .008 to .187; cu acceptarea necondiionat ca i predictor, efect indirect = -.35, SE=.21, 95% CI (bias corectat i accelerat) = - .925 to -.07; i cu atitudinile disfuncionale ca i predictor, efect indirect= .10, SE=.07, 95% CI (bias corectat i accelerat) = .006 to .289. Pentru fiecare din modelele alternative (gnduri automate ca i mediator 1 i evitarea experienial ca i mediator 2), intervalele de ncredere conineau zero, indicnd absena medierii. Sumarizare i discuii concluzive Prima concluzie major a cercetrii noastre privete faptul c dei aceste constructe, centrale pentru fiecare din terapiile considerate, sunt puternic asociate, nu se suprapun n totalitate. Asocierile lor au fost medii spre ridicate ceea ce ar putea nsemna c msoar procese similare, relaionate (dar nu identice). A doua concluzie major se refer la faptul c evitarea experienial/flexibilitatea psihologic au mediat relaia dintre constructele cognitive (iraionalitate, acceptare necondiionat, atitudini disfuncionale) i distres. Acest efect a fost valabil att pentru eantionul larg, cu distres emoional ridicat utilizat n Studiul 1, ct i pentru eantionul clinic cu GAD, mai mic utilizat n Studiul 2. Un rezultat interesant, care a emers dup Studiul 1, a fost faptul c efectul constructelor mai generale asupra distresului a fost realizat prin modificarea evitrii experieniale care la rndul ei a acionat asupra gndurilor automate, care au fost cele proximale distresului. Din punct de vedere teoretic, aceste rezultate par s ntreasc ideea c gndurile iraionale i/sau cogniiile disfuncionale sunt factori de vulnerabilitate cognitiv subiaceni care n situaii negative activeaz evitarea experienial care la rndul ei amorseaz gndurile automate printr-un presupus mecanism similar efectului ursului alb descris de Wegner et al. (1987) white bear effect (gndurile evitate se ntorc cu o frecven mai mare). Cu toate acestea, din cauza eantionului limitat utilizat, recomandm testarea acestor modele de mediere multipl pe alte eantioane mai mari. Aceast cercetare are anumite limite. Cea mai important este nsi natura studiului, care a utilizat un design transversal. Scopul acestei cercetri a fost s comparm constructele cognitive cheie ale acestor terapii, i nu eficiena sau mecanismele de schimbare ale terapiilor n sine. De asemenea, dei am testat aceste relaii pe un eantion clinic, a fost redus la numr. ns faptul c am obinut aceleai rezultate n ambele studii susine robusteea acestor descoperiri.

16

Studiul 2: Comparaie ntre abordrile bazate pe reevaluare i cele bazate pe acceptare: meta-analiz Domeniul terapiilor cognitiv comportamentale (TCC) trece prin schimbri majore. n ultimii 20 de ani, a fost martorul apariei unui auto-intitulat al treilea val. Conform lui Hayes (2006), unul dintre principalii promotori ai acestui concept, acest val a aprut att n tradiia cognitiv i n cea comportamental i include o serie de forme de terapie: Terapia prin Acceptare i Angajament (ACT; Hayes et al., 1999), Terapia Comportamental Dialectic (DBT; Linehan, 1993), i Terapiile Mindfulness (MBCT; Segal et al., 2002). Ca i idee general, abordrile celui de-al treilea val au diminuat importana pe care TCC tradiional o ataeaz schimbrii cognitive. Clark (1995), mpreun cu ali terapeui cognitivi influeni, afirm c un postulat fundamental al modelului cognitiv al psihopatologiei e c schimbarea cognitiv este central pentru tratarea tulburrilor psihologice, preciznd c toate terapiile funcioneaz prin alterarea cogniiilor disfuncionale, fie direct, fie indirect (p. 158). n mod diferit, terapiile celui de-al treilea val aleg s se focalizese pe alte procese, care implic o abordare mai experienial i mai puin didactic a credinelor clienilor. Terapiile celui de-al treilea val au fost declarate cu entuziasm de propuntorii lor ca abordri noi, fundamentate empiric. Dar ntr-o meta-analiz recenta, st (2008) a artat c studiilor clinice controlate (RCTs) ale terapiilor din al treilea val le lipseste rigoarea metodologic a studiilor TCC publicate n aceeai perioad, n aceleai jurnale i a concluzionat c nici una din terapiile din al treilea val nu satisfac criteriile pentru tratamente validate empiric. Validitatea aseriunii c exist realmente un al treilea val a fost pus i ea sub semnul ntrebrii (Hofmann & Asmundson, 2008). A fost argumentat c aceste terapuu sunt doar extensii ale TCC i c n ncercarea lor de a se distana de TCC recurg la misconcepii despre scopurile i tehnicile acesteia (Hofmann & Asmundson, 2008). Eficiena terapiilor celui de-al treilea val a fost sumarizat n dou metaanalize. Prima (Hayes, 2006) a fost realizat pentru ACT i a inclus studii clinice, dar i studii corelaionale despre procesele ACT, i studii componeniale experimentale. Hayes a remarcat i faptul c un numr redus de studii au comparat direct ACT i TCC tradiional. Analiznd aceste patru studii, el a concluzionat c mrimea efectului ntre condiii a fost 0.73 (interval 0.49- 1.23) la post (N=96) i .83 (interval .79-.92) la follow-up (N=39) n favoarea ACT. Hayes a admis nc c ar putea fi unele probleme cu relevana i ncrederea n aceste rezultate, pentru c se bazeaz pe un numr mic de studii, cu un numr limitat de participani. De asemenea, toate au fost conduse de cercettori ACT, ceea ce ar fi putut distorsiona rezultatele. La o analiz mai atent sunt ns probleme mai serioase cu meta-analiza lui Hayes (2006). Cea mai important este lipsa unor criterii de selecie clare pentru studiile incluse n meta-analiz. Criteriile de includere i excludere nu au fost fcute transparente, i nici detaliile procedurii folosite pentru a recupera studiile. Astfel, n afar de studii publicate, au fost incluse i date din lucrri nepublicate, cum ar fi postere prezentate la conferine, teze de doctorat nepublicate. Cealalt meta-analiz cu privire la eficiena abordrilor celui de-al treilea val a fost condus de Lars-Gran st (2008) pentru studiile clinice controlate ale terapiilor celui de-al treilea val. Rezultatele au indicat o mrime total a efectului pentru terapiile de al treilea val, pentru toate condiiile de comparaie, de 0.56 (p<.0001), cu un 95% CI de (0.33, 0.79). Pe baza analizei acestor dou meta-analize, am remarcat c un punct care nu a fost analizat n mod adecvat se refer la eficiena difereniale a terapiile de al treilea 17

val n comparaie cu TCC clasic, n ciuda afirmaiilor fcute de ambele pri cu privire la eficiena comparativ i la ideea de mecanisme de schimbare similare sau diferite. Aa c ideea noastr a fost de a sumariza cum se prezint domeniul sub acest aspect, care a reprezentat unul dintre punctele majore de contenie n dezebatere dintre noul val al TCC i cel clasic. Metodologie Cutarea literaturii ACT fiind o dezvoltare nou, de la mijlocul anilor 1980, am optat pentru o abordare mai puin conservatoare dect cea a lui st (2008) i am inclus toate studiile clinice cu privire la eficien, mecanisme ale schimbrii sau ambele, indiferent dac erau sau nu randomizate. Am condus o cutare extensiv pe bazele de date MEDLINE, PsycINFO i COCHRANE LIBRARY. Bazele de date au fost investigate de la creare pn n Iulie 2009. Au fost folosite urmtoarele cuvinte cheie: terapie prin acceptare i angajament i distanare comprehensiv (toate cmpurile). Conform lui Hayes et al. (1999) distanarea comprehensiv denot o form timpurie de ACT. Criterii de includere Pentru a fi inclus n meta-analiz, un studiu trebuia s satisfac urmtoarele condiii: (a) S fie publicat sau sub tipar ntr-un jurnal peer-reviewed n limba englez; (b) S investigheze o form de intervenie; (c) ACT sau o form de ACT s fi fost utilizate; (d) TCC sau o form asimilat TCC s fi fost utilizat ca i tratament de comparaie Meta-analiz Deoarece eram interesai de comparaiile care priveau att eficiena, ct i mecanismele schimbrii, toate msurtorile care priveau unul din aceste aspecte, implicau uzul unor instrumente validate au fost incluse n meta-analiz. Ulterior au fost grupate n msurtori relaionate cu eficiena (distres, calitatea vieii) i msurtori relaionate cu mecanismele schimbrii (mecanisme ale schimbrii specifice ACT, mecanisme ale schimbrii specifice TCC). Mrimile efectelor (ME) au fost calculate att pentru schimbarea post-tratament, ct i follow-up, att pentru grupul ACT, ct i pentru cel TCC. Media schimbrii a fost utilizat n loc de media la post-test, fiindc nu toate studiile au folosit proceduri adecvate de randomizare. Mrimea controlat a efectului a fost calculat post-tratament imprind diferena dintre schimbarea pre-post n grupul ACT cu schimbarea pre-post n grupul TCC la abaterea standard ponderat a celor dou condiii (abaterea standard a diferenelor de medii). Meta-analiza a fost realizat utiliznd softul Comprehensive Meta-Analysis versiunea 2 (Biostat, Inc., 2006), corectnd pentru eantioane mici prin calculare Hedges g. Rezultate Cutarea a evideniat 6 articole publicare comparnd ACT (sau o form asimilabil ACT) cu TCC (sau o forma asimilabil TCC). Aceste studii au inclus un total de 237 de participani pentru schimbare pre-post (considerndu-i doar pe cei din grupurile ACT i TCC, care au fost punctul de interes al comparaiei noastre) i 130 participani pentru schimbarea pre-follow-up (unul din cele 6 studii nu a raportat follow-up). Am sczut numr de drop-outs din numrul iniial n cazurile n care analiza a fost realizat pe subiecii care au completat toate sesiunile i evalurile i am considerat numrul iniial de subieci (fr s scdem numrul de drop-outs) n cazurile n care analizele au fost de tip intention-to-treat type. Am fcut acest lucru ca s putem include toate studiile n analiz i s facem asta ntr-un mod care s urmreasc ndeaproape analizele conduse de autori. Ca i cu celelalte aspecte din 18

aceast meta-analiz, am ncercat s fim ct de inclusivi posibil, adernd n acelai timp la standarde tiinifice. O sumarizare sintetic a studiilor este prezentat n Tabelul 1.

19

Tabelul 1 Caracteristicile studiilor ACT Studiu Zettle, 1986 Zettle, 1989 Bond & Bunce, 2000 Zettle, 2003 Tulburare Depresie Depresie Stres ACTa CBTb Expertiza Terapeutuluic CD CD ACT CT CT IPP NI Expert NI Manual NI Manual Manual Administrare N la startd Individual 18 Grup 27 Grup 60 Drop oute 0 6 15 Tx sesf 12 12 3 Tx hg Fup
lh

Anxietate de ACT SD Expert Manual Individual 37 13 6 18 matematic Forman et al., Simptome de ACT CT Novice Abiliti Individual 101 44 TD NI NI NI 2007 distres clinic de baz (15) Lappalainen et Cutare de terapie ACT CBT Novice Abiliti Individual 28 0 10 10 6 28 al., 2007 pentru diverse de baz probleme a CD= distanare cognitiv, ACT= terapie prin acceptare i angajament b CBT= terapie cognitiv comportamental, CT= terapie cognitiv, IPP= Programul de Promovare a Inovrii, SD= desensitivizare sistematic, SIT= Training de inoculare a stresului c NI= nici o informaie nu e dat n articol d Numrul de subieci raportat e doar pentru condiiile ACT i TCC considerate la comparaii, fr s ia n considerare alte condiii care au fost folosite n studiu (ex. control) e Numrul de drop-outs nainte sau la post-test. Studiul lui Forman a raportat doar rezultate intention-to-treat, aa c numrul de subieci considerai pentru meta-analiz a fost cel iniial f Numrul de sesiuni de terapie; TD= decizia terapeutului g Numrul de sesiuni X lungimea sesiunii (n ore) h Perioada follow-up (n luni) i Numrul de subieci la follow-up

NI 2 18 2 9.75 67 6 2

Fup noi 18 21 45

20

Meta-analiz Schimbare pre-post Eficien (msurtori de rezultat) Rezultatele meta-analizei pentru msurtorile globale de rezultate au artat o ME (Hedges g) de 0.178 (z= 0.96, p>.05) i 95% CI (-0.184, 0.539). Am mprit apoi variabilele de rezultat n dou categorii: cele care se refereau la psihopatologie/ distres subiectiv (considerate mpreun pentru c nu toate studiile au inclus participani cu probleme clinice i cele care se refereau la calitatea vieii. Pentru variabilele de rezultate grupate n categoria psihopatologie/distres subiectiv, am obinut o ME (Hedges g) de 0.148 (z= 0.82, p>.05) i 95% CI (-0.204, 0.500). Pentru variabilele de rezultat grupate n categoria calitatea vieii, am obinut o ME (Hedges g) de 0.145 (z= 0.98, p>.05) i 95% CI (-0.143, 0.433). Theoria schimbrii Am considerat 2 categorii de procese de schimbare: procese de schimbare relaionate ACT i relaionate TCC. Pentru procesele de schimbare relaionate ACT, 5 din 6 studii au raportat msurtori n aceast categorie. Am gsit o ME (Hedges g) de 0.244 (z= 1.36, p>.05) i 95% CI (-0.106, 0.594). Pentru procesele de schimbare relaionate cu TCC, 4 din 6 studii au raportat msurtori. Am gsit o ME (Hedges g) de -0.116 (z= -0.73, p>.05) i 95% CI (-0.427, 0.194). Analiza moderatorilor Analiza de moderatori nu a fcut parte din obiectivele iniiale ale studiului, ea a condus ca i analiz suplimentar post-hoc. Am opinat c 4 moderatori ar putea fi de interes, dat fiind faptul c studiem intervenii terapeutice i eficiena lor: perioada publicrii, tipul de terapie, folosirea unui manual i expertiza terapeutului. Fiecare dintre acestea a fost construit ca o variabil categorial, dihotomic. Rezultatele analizei de moderare pentru rezultatul global sunt prezentate n Tabelul 2. Tabelul 2 Analiza de moderare pentru rezultatul global Moderator Numr de M.E. (Hedges g) studii Perioada publicrii 1980-2000 2001-2009 Tipul de terapie Individual Grup Folosirea unui manual Intervenie manualizat Training de abiliti de baz Expertiza terapeutului Novice Expert Follow-up 21 3 3 4 2 3 2 .367 .175 .125 .247 .028 .099

z (p)

95% CI

1.67 (p>.05) 1.14 (p>.05) .52 (p>.05) 1.01 (p>.05) . 10 (p>.05) .58 (p>.05)

(-.062, .795) (-.125, .475) (-.342, .592) (-.231, .724) (-.513, .569) (-.232, .430)

2 2

.099 -.037

58 (p>.05) -.07 (p>.05)

(-.232, 430) (-1.058, .984)

Cinci din cele ase studii incluse au raportat date follow-up. Am comparat schimbarea de la pre- la follow-up pentru grupurile ACT i TCC. Eficien (msurtori de rezultat) Rezultatele meta-analizei pentru msurtorile de rezultat global au indicat o ME (Hedges g) de 0.380 (z= 2.14, p>.05) i 95% CI (-0.234, 0.950). Pentru variabilele de rezultat grupate n categoria psihopatologie/distres subiectiv, toate cele 5 studii au raportat rezultate pe msurtori care se ncadrau aici. Am gsit o ME (Hedges g) of 0.361 (z= 1.18, p>.05) i 95% CI (-0.234, 0.950). Pentru variabilele de rezultat grupate n categoria calitatea vieii, doar dou dintre studii au raportat date de follow-up. Am obinut o ME (Hedges g) of 0.424 (z= 1.81, p>.05) i 95% CI (-0.033, 0.880). Teoria schimbrii Pentru procesele de schimbare relaionate ACT, 4 din 5 studii au raporta msurtori n aceast categorie. Am gsit o ME (Hedges g) de 0.187 (z= 0.55, p>.05) i 95% CI (-0.469, 0.844). Pentru mecanismele de schimbare relaionate TCC, 3 din 5 studii au raportat msurtori. Am gsit o ME (Hedges g) de -0.188 (z= -0.74, p>.05) i 95% CI (-0.684, 0.309). Analizele de moderare post-hoc nu au fost raportate pentru detale de followup, din cauza faptului c erau doar 5 studii, dintre care unele nici mcar nu au inclus suficiente date pentru a evalua unii dintre moderatorii propui. Discuii Aceast meta-analiz a pornit de la obiectivul de a obine un sumar al disputei TCC tradiional versus al treilea val. Aa cum am evideniat n introducere, dezbaterile n desfurare ntre cele dou pri s-au focalizat pe dou puncte de contenie majore: eficiena comparativ i dac opereaz sau nu prin mecanisme diferite de schimbare. Construind pe investigaii meta-analitice anterioare, am vrut s vedem cum se prezint domeniul din acest punct de vedere. Nici un review metaanalitic anterior nu abordat aceste aspecte lund n considerare doar studiile care compar n mod direct intervenii din al treilea val cu TCC tradiional. Ca o observaie general, am notat c a existat un numr redus de studii care au implicat comparaii ntre ACT (sau o intervenie consistent ACT) i TCC (sau o intervenie consistent TCC). Cu privire la eficien, rezultatele pentru schimbarea pre-post nu au indicat diferene semnificative ntre grupurile ACT i TCC, nici asupra rezultatului global, nici asupra categoriilor specifice de rezultate considerate (psihopatologie/distres subiectiv i calitatea vieii). De asemenea rezultatele prefollow-up (att pentru rezultatul global, ct i pentru categorii specifice de consecine considerate) au artat mrimi mai mari, dar tot nesemnificative ale efectului, mergnd n jur de 0.3-0.4. n ceea ce privete mecanismele schimbrii, ne-am focalizat pe a analiza separat mecanismele de schimbare relaionate cu ACT i TCC. Pentru mecanismele schimbrii relaionate cu ACT, am gasit valori Hedgesg nesemnificative (n jur de 0.2) att pentru schimbarea pre-post, ct i pentru cea pre-follow-up. Acelai lucru este valabil pentru mecanismele schimbrii relaionate cu TCC. Analiza de moderare a fost doar condus explorator post-hoc pentru c nu fusese anticipat de obiectivele studiului. Singurul moderator care a prezentat rezultate interesante, att pentru schimvarea pre-post pentru rezultatul global, dar n special pentru mecanismele de schimbare relaionate cu ACT, a fost perioada de publicare. Chiar dac testele statistice pentru comparaii ntre categoriile moderatorilor nu au putut fi calculate din cauza numrului mic de studii, tendina pare

22

s fie c studiile mai vechi (publicate nainte de 2000) raporteaz rezultate mai favorabile pentru ACT dect cele mai recente (publicate dup 2000). n concluzie status-quo-ul pare s fie unul n care exist munc empiric redus cu scopul de a compara cele dou abordri, att din partea ACT, ct i a TCC. Chiar dac concedem afirmaiilor lui Hayes (2006) i considerm ACT ca o orientare relativ tnr, mergnd napoi pn la mijlocul 1980, 6 studii ntr-o perioad de 20 de ani care au comparat aceast intervenie cu TCC tradional este totui destul de puin. n al doilea rnd, rezultatele acestei meta-analize nu susin n nici un mod existena unor diferene de eficacitate sau de mecanisme ale schimbrii ntre cele dou forme de terapie. Sigur acest lucru ar putea fi explicat printr-o serie de factor, inclusiv numprul mic de subieci, variana mare ntre studii i tot aa, dar ceea ce gsim mai relevant e c aceti factori sunt parte intrinsec a status-quo-ului. Aceasta este n mod clar mai mult o problem a ACT, dect a TCC. Studii empirice riguroase i metaanalize au stabilit deja TCC ca fiind standardul pentru majoritatea tulburrilor emoionate (ex. Butler & Beck, 2000; Hollon et al., 2005). Tratamentele validate empiric conform listei task force-ului APA Division 12 (Chambless, Baker, Baucom, Beutler, & Calhoun, 1998) i a liniilor directoare ale National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/) sunt saturate n intervenii TCC ca fiind validate empiric i recomandate pentru majoritatea problemelor emoionale. Funcionalitatea mecanismelor schimbrii acestora a fost de asemenea testat empiric n multe studii (ex. Hofmann et al., 2007; Kendall & Treadwell, 2007). ACT e cea care vine cu pretenia c poate atinge o eficien cel puin comparativ prin mecanisme ale schimbrii distincte. De aceea povara de a dovedi este plasat inerent pe umerii ACT i ea include conducerea de studii riguroase pentru a substania aceste pretenii. PARTEA II. CREDINE DISFUNCIONALE N REGLAREA EMOIONAL: INDIVIZI SNTOI Studiul 3: Efecte difereniale ale reevalurii negative funcionale asupra distresului i a credinelor disfuncionale2 Una dintre strategiile de reglare care a primit recent o atenie extensiv n literatura este reevaluarea, care implic n principal transformarea semnificaiei unei situaii cu care persoana este confruntat pentru a altera impactul ei emoional (Gross, 1998). Este recunoscut ca unul din ingredientele active fundamentale ale terapiei cognitiv-comportamentale/TCC (Hofmann & Asmundson, 2008), schimbarea cognitiv i modificare credinelor iraionale (disfuncionale) fiind considerate printre principalii determinani ai rezultatului (emoii, comportament) n majoritatea formelor de psihopatologie. Paradigmele recente, orientate mai mult spre cercetare fundamental (cum ar fi paradigma reglrii emoionale) se focalizeaz n principal pe o form de reevaluare detaat. n studii comportamentale n aceast paradigm, participanii din grupul de reevaluare erau instruii s se gndeasc la ceea ce vd ntr-un asemenea mod astfel nct s nu mai simt nimic (Gross, 1998, p. 227), s priveasc imaginile cu interesul detaat al unui profesionist medical (Richards & Gross, 2000, p. 416) sau s se gndeasc la situaia lor astfel nct s rmn calm i lipsit de sentimente
Acest studiu a fost acceptat spre publicare n jurnalul Motivation and Emotion. Contribuiile autorilor: I. Cristea a contribuit la design-ul studiului, analiza datelor, interpretarea datelor i scrierea manuscrisului; D.Nagy a contribuit la design-ul studiului i colectarea datelor; A.Szentagotai and D.David au contribuit la interpretarea datelor i scrierea manuscrisului.
2

23

(Butler et. al., 2003, p. 52). n afar de acest tip de reevaluare detaat, care a fost obiectul celor mai multe studii pe aceast tem, alte cteva s-au ocupat de reevaluare pozitiv. n aceast form, individul este atent la evenimentul negativ, n timp ce i recunoate de asemenea i aspectele pozitive (Folkman & Moskowitz, 2000). n literatura TCC, reevaluarea nu este n nici un fel utilizat cu scopul de trece de la un mod emoional la un mod neemoional de gndire. Mai degrab, scopul reevalurii este de a trece de un mod emoional disfuncional (de exemplu depresie) care este defetist i previne individul de la a ncerca s i urmeze scopurile, la unul funcional (de exemplu tristee), care permite angajarea persoanei n comportament direcionat spre un scop, chiar dac experieniaz n continuare discomfort psihologic Chiar dac att reevaluarea detaat ct i cea pozitiv au fost dovedite ca i strategii eficiente de reglare a emoiilor, eficiena lor rmne limitat de faptul c nu sunt ntotdeauna accesibile i fezabile. Adoptarea unei perspective detaate sau gsirea aspectelor pozitive este mai dificil, dac nu imposibil, n situaii de via mai tragice cu care indivizii se confrunt de multe ori. n acelai timp, tocmai n aceste situaii este necesar reglarea emoiilor negative. Credem c o alternativ care nu a fost studiat pn acum este cea a reevalurii negative funcionale, inspirat de terapiile cognitiv-comportamentale i mai ales de terapia raional-emotivp i comportamental (REBT) i dezvoltrile empirice n domeniu (Ellis, 1994; David, Schnur, & Birk, 2002). n acest cadru, reinterpretarea situaiei i menine caracterul negativ, reformulndu-l n termenu mai funcionali (raionali), chiar dac tot negativi. Scopul ar fi atingerea unui efect emoional mai puin pervaziv i intens asupra funcionrii individului (de ex. situaia este foarte rea, dar nu catastrofic; este greu de suportat dar nu insuportabil). Principalul obiectiv al prezentului studiu a fost testarea unor strategii mai ecologice de reevaluare, informate din strategiile TCC de schimbare cognitiv. Majoritatea studiile au abordat reevaluarea monolitic i nici unul pn acum nu a adus mpreun i comparat strategii de reevaluare specifice i diferite. Am urmrit s vedem dac o strategie de reevaluare care scoate n eviden aspectele pozitive ale situaiei emoionale (reevaluare pozitiv) ar conduce la rezultate mai bune asupra emoiilor pozitive i negative, precum i a credinelor disfuncionale i funcionale dect o strategie focalizatp pe prezentarea aspectelor indezirabile ntr-un mod mai funcional, mai puin tragic, dar tot negativ (reevaluare negativ funcional). Metodologie Participani Nouzeci de participani (16 brbai; 74 femei; Vrsta medie= 21.80, SD= 1.13) au luat parte la experiment. Toi erau studeni nivel licen de naionalitate romn. Nici unul dintre ei nu avea experien anterioar cu TCC, nici nu fcuse cursuri cu privire la asta. Stimul film Toi participanii au vizionat un video (165s) prezentnd povestea unei tinere femei, numit Jacqueline Saburido, care a fost implicat ntr-un accident de main care a lsat-o cu rni fizice foarte serioase i arsuri acoperind majoritatea corpului. Video-ul a fost testat anterior pe un eantion diferit de participani, cu privire la capacitatea lui de a induce n mod fidel emoii negative. Msurtori Profilul Distresului Afectiv (PAD; Opris & Macavei, 2005) const ntr-o list de 39 de adjective care descriu emoii negative i pozitive. Participantul este

24

rugat s evalueze adecvarea fiecrui item n evaluarea modului n care se simte n momentul prezent, pe o scal Likert de 5 puncte. Scala de Atitudini i Convingeri 2 ABS 2 (DiGiuseppe, Leaf, Exner, & Robin, 1988; Macavei, 2002) este o msurtoare de auto-raportare a credinelor iraionale i raionale, necontaminat de includerea itemilor emoionali (DiGiuseppe et al., 1988). Const n 72 de itemi, reprezentnd aseriuni pe care subiectul e rugat s le evalueze n termeni de acord/dezacord, folosind o scal Likert cu 5 puncte. Procedur Procedura a fost administrat individual. Dup ce au semnat consimmntul informat, participanii au vizionat video-ul. Apoi au completat msurtorile de emoii i cogniii. Participanii care au fost randomizat anterior n unul dintre cele 3 grupuri au primit instruciunea corespondent. Instruciunea grupului de control implica o descriere non-evaluativ a povetii prezentate n film. Instruciunile de reevaluare pozitiv i negativ funcionalp au fost fiecare prezentate sub forma unui interviu cu Jacqueline, personajul principal al filmului. Prima se focaliza pe aspectele pozitive ale situaiei, subliniind c pot fi gsite aspecte bune chiar n acest context tragic. A doua recunotea aspectele negative ale situaiei, nencercnd s le dezbrace de valena lor negativ, dar reformulndu-le n termeni mai funcionali (ex. E ru c s-a ntmplat aa, dar nu e sfritul lumii; Mi-a fi dorit foarte mult ca asta s nu se ntmple, dar tiu c lucrurile nu trebuie neaprat s funcioneze conform dorinelor mele). Aceast instruciune de reevaluare negativ funcional a fost dezvoltat urmnd prescripiile terapiei raional emotive i cognitiv-comportamentale (David et al., 2005). Dup ce au citit instruciunile, participanii au completat din nou evalurile dispoziiei i cogniiilor i li s-a explicat apoi scopul experimentului. Rezultate Emoii negative (distres) Rezultat principal A existat un efect principal al strategiei de reglare emoional asupra emoiilor negative, cnd nivelul pre-intervenie de emoii negative a fost controlat, F(2, 86)= 111.41, p<.001. Testele post-hoc Sidak au indicat c grupul de control a avut un nivel mai ridicat de emoii negative post-intervenie dect cel cu reevaluarea pozitiv (diferena de medii =14.98; SE=1.26, p=.001, Cohens d= 0.96) i reevaluarea negativ funcional (diferena de medii =16.41; SE=1.118, p<.001, Cohens d= 1.96). Generarea emoiilor pozitive Strategia de reglare emoional a avut un efect semnificativ i asupra emoiilor pozitive post-intervenie, atunci cnd nivelurile de emoii pozitive pre-intervenie au fost controlate, F(2, 86)= 686.61, p<.001. Teste post-hoc Sidak au artat c reevaluarea pozitiv a condus la mai multe emoii pozitive dect celelalte: control (diferena de medii =40.4 SE=1.21, p<.001, Cohens d= 7.18) i reevaluarea negativ funcional (diferena de medii = 37.04, SE= 1.20, p<.001, Cohens d= 6.34). Instruciunea de reevaluare negativ funcional a dus la mai multe emoii pozitive dect cea de control (diferena de medii = 3.36, SE= 1.21, p=.02, Cohens d= .76). Mecanisme cognitive: Credine iraionale i raionale Rezultatele ANCOVA au indicat un efect semnificativ al tipului de Instruciune asupra nivelului de credine iraionale post-intervenie,F (2, 86)= 67.36, p<.001. Teste post-hoc Sidak au artat c grupul de control a avut niveluri mai ridicate de credine iraionale dect grupul de reevaluare pozitiv (diferena de medii =9.82; SE=2.23, p<.001, Cohens d= 0.90) i grupul de reevaluare negativ funcional (diferena de medii =26.29; SE=2.23, p<.001, Cohens d=1.81). Reevaluarea pozitiv a condus la creteri mai mari n iraionalitate dect cea negativ funcional (diferena de medii =16.46, SE= 2.24, p<.001, Cohens d=1.02). 25

Rezultatele ANCOVA au artat un efect semnificativ al strategiei de reglare emoional asupra nivelului de credine raionale, (F(2, 86)= 85.92, p<.001). Teste post-hoc (Sidak) au indicat c reevaluarea pozitiv a condus la creteri mai mari n raionalitate dect cea de control (diferena de medii = 17.24; SE=2.10, p<.001, Cohens d= 1.19), n timp ce instruciunea negativ funcional a dus la creteri mai mari n raionalitate dect cea de control (diferena de medii = 27.22; SE= 2.09, p<.001, Cohens d= 1.93) i cea de reevaluare pozitiv (diferena de medii =9.97; SE=2.09, p<.001, Cohens d= .81). Analiza de mediere Cum manipularea a avut un efect semnificativ att asupra msurtorilor primare de rezultat, ct i asupra mecanismelor ipotetice ale schimbrii (credine iraionale i raionale), am vrut s vedem dac schimbrile n credineke disfuncionale mediaz impactul tipului de instruciune asupra emoiilor negative, aa cum ne-am atepta din teoriile TCC ale schimbrii. Analiza de mediere a fost realizat folosind abordarea bootstrapping pentru cuantificarea efectelor indirecte (Preacher & Hayes, 2008). Am codat variabila independent n dou variabile dummy (una pentru reevaluare pozitiv i alta pentru reevaluare negativ funcional), utiliznd condiia de control ca i categorie de referin. Ca i mediator, am utilizat schimbrile n credine iraionale de la post- la pre-instruciune. Variabile de rezultat a fost nivelul emoiilor negative la posttest. Am folosit nivelul emoiilor negative pre-manipulare ca i o covariat. Medierea se consider c a avut loc atunci cnd intervalul de ncredere pentru estimarea efectului indirect nu conine 0. Am folosit teste bootstrapping cu 5000 re-eantionri i am raportat un interval de ncredere bias corectat (Preacher & Hayes, 2008). Rezultatele au artat c n cazul variabilei dummy unu, care a contrastat reevaluarea pozitiv cu celelalte condiii, nu a existat un efect de mediere al schimbrilor n credine disfuncionale asupra msurtorii de rezultat (efect indirect =1.62, SE=.98, 95% CI (bias corectat)=-.13 to 3.75.). Pentru variabila dummy doi, contrastnd reevaluarea negativ funcional cu celelalte, testele bootstrapping cu 5000 re-eantionri au estimat un efect indirect pentru schimbarea n credine iraionale la -2.51, SE=1.34, 95% CI (bias corectat)=5.78 to -0.37, oferind astfel dovezi pentru mediere. Discuii Motivaia acestui studiu vine din nevoie de a investiga reevaluarea ntr-un mod mai ecologic. Am identificat o ruptur ntre dou linii de studiu pe aceast tem: una mai apropiat de cercetarea fundamental i una mai clinic. Am speculat c una din posibilele cauze pentru aceast ruptur este faptul c reevaluarea a fost abordat n cercetare ntr-un mod monolitic, care era insensibil la diferenele care foarte probabil exist ntre diferite moduri de a reevalua. Am urmrit s aducem mpreun dou tipuri de strategii de reevaluare (reevaluare pozitiv i reevaluare negativ funcional) i s le comparm ntre ele i cu o condiie de control. n timp ce prima a fost abordat n studii priving reglarea emoional (Rusting & DeHart, 2000), a doua este informat de de munca clinic din psihoterapia cognitiv comportamental (David et al., 2005; Ellis, 1994) i nu a fost evaluat pn acum n studii empirice. Rezultatele noastre arat c ambele strategii de reglare sunt mai eficiente dect cea de control i acest lucru a fost valabil pentru toate variabilele de rezultat considerate (emoii negative, emoii pozitive, credine raionale i iraionale). Un rezultat important s-a referit la reevaluarea negativ funcional, o strategie care nu a fost abordat anterior n studii de reglare emoional. Aceast reticen se poate datora n parte credinei de sim comun c pentru a te face s te simi mai bine n legtur cu 26

o situie, trebuie s gseti un mod de a disputa caracterul negativ al situaiei. ns rezultatele noastre vin n clar contradicie cu aceast asumpie, reevaluarea negativ funcional prnd s fie la fel de eficient ca i cea pozitiv n reducerea emoiilor negative. Mai interesant ns, grupul de reevaluare a prezentat scdere mai mari n credine iraionale i creteri mai mari n credine raionale att fa de grupul de control, ct i fa de cel cu reevaluare pozitiv. Analiza de mediere a artat c schimbrile n credine iraionale au mediat impactul instruciunii asupra variabilei de distres, iar asta a avut loc pentru grupul cu reevaluare negativ funcional, dar nu pentru grupul cu reevaluare pozitiv. Rezultatul e consistent cu baza teoretic a reevalurii negativ funcionale, care vine din terapiile cognitiv comportamentale i susine c efectul este purtat prin modificarea credinelor iraionale (Beck, 1995; David & Szentagotai, 2006; Ellis, 1994). Reevaluarea negativ funcional ar putea fi una dintre strategiile de reevaluare mai robuste, care ar putea fi utilizat chiar i n confruntarea cu situaii emoionale mai problematice, chiar i dup ce emoia a avut timp s se dezvolte i posiubil chiar i de indivizi cu vulnerabiliti psihologice. Aceasta din urm este o ntrebare empiric care trebuie adresat n studii viitoare. n mod interesant singurul aspect n care reevaluarea negativ funcionalp nu a depit cea pozitiv este generarea emoiilor pozitive. Dei rezultatele noastre confirm faptul c reinterpretarea pozitiv a unei situaii poate duce la creteri n emoii pozitive, strategia ajunge probabil pn aici. Prin comparaie cu reevaluarea negativ funcional, a dus la nivele mai mari credine iraionale i nivele mai crescute de credine raionale. Mai mult, gsirea aspectelor pozitive ntr-o situaie nu e ntotdeauna posibil i chiar dac ar fi, acestea sunt de multe ori periferice sau puin credibile. Studiul are anumite limite. Am folosit doar msurtori de auto-raportare, deci rezultatele ar putea reflecta o contaminare cu cerinele sarcinii. Participanilor nu li s-a spus ns c textul scris pe care l-au primit este menit s le schimbe n vreun fel emoiile sau gndurile n legtur cu filmul. Mai mult instruciunea de reevaluare negativ funcional era oarecum contraintuitiv pentru oamenii nefamiliari cu interveniile cognitiv comportamentale. Studiul 4: Gndirea pozitiv este o crpeal: O replic la Wood, Perunovic, i Lee. (2009)3 Expansiunea auto-afirmaiilor pozitive a fost susinut din dou direcii diferite. Una din ele vine din partea industriei de self-help care susine puternic aa numita putere a gndirii pozitive. Cealalt direcie vine din partea terapiilor cognitiv comportamentale care folosesc auto-afirmaiile ca parte a protocoalelor lor (de exemplu teme de cas) pentru o gam larg de tulburri (de ex. manualul de tratament al panicii al lui Barlow i Cerny (1988)). n realitate, construcia i utilizarea autoafirmaiilor este o tem de cas foarte rspndit n procoale cognitiv comportamentale (Scheel, Seaman, Roach, Mullin, & Mahoney, 1999). ntr-un studiu
Pri din acest studiu au fost prezentate la Congresul EABCT, Reykjavik, 2011 Cristea, I., Szentagotai Tatar, A., & David, D. (2011, Septembrie).Positive thinking is a quick fix: Beyond Wood, Perunovic, & Lee (2009). Prezentare oral la Congresul European Association for Behavioural and Cognitive Therapy (EABCT), Reykjavik, Iceland. Contribuiile autorilor: I.Cristea: designul studiului, analiza datelor, interpretarea rezultatelor, realizarea prezentrii; A. Szentagotai: interpretarea rezultatelor; D. David.: designul studiului i interpretarea rezultatelor.
3

27

recent, Wood, Perunovic i Lee (2009) au susinut c adevrata eficien a acestor afirmaii rmne necunoscut, deoarece nu au fost studiate independent de protocoale terapeutice. ntr-o serie de experimente, utiliznd afirmaiaSunt o persoan demn de a fi iubit, autorii au artat c eficiena auto-afirmaiilor pozitive asupra unor msurtori ale dispoziiei i stimei de sine ca stare e moderat de stima de sine ca trstur a participanilor. n acest sens, indivizii cu stim de sine ridicat ar putea avea nite beneficii din repetarea auto-afirmaiilor pozitive, n timp ce cei cu stim de sine sczut nu doar c nu au aceste beneficii, dar prezint nrutiri. Trebuie s remarcm c afirmaiile reprezint credine i de aceea nu sunt att de uor clasificabile pe o ax pozitiv-negative. Pe de o parte, atunci cnd ne referim la auto-afirmaiile pozitive sau negative, nu trebuie s uitm c, fiind credine, ele pot fi funcionale (raionale) sau disfuncionale (iraionale). Cele disfuncionale/iraionale nu sunt coerente lofic, nu au suport factual n realitate i blocheaz persoana de la a-i realiza scopurile. Evalurile raionale sunt exact opusul, fiind coerente logic, concordante cu realitatea i ajutnd sau mcar nu oprind persoana de la a-i realiza scopurile (vezi David & Szentagotai, 2006 pentru un review). Pe de alt parte, putem avea auto-afirmaii care nu sunt nici pozitive, nici negative n ntregime. Acesta este cazul afirmaiilor de acceptare necondiionatindividul se accept plenar i necondiionat indiferent dac se comport sau nu inteligent, corect, competent sau dac ali oameni l aprob, respect sau iubesc (Ellis, 1977, p. 101)- considerate a fi la baza unor terapii cognitiv comportamentale, cum ar fi Terapia Raional Emotiv i Comportamental. Mai mult, dac rmnem n paradigma auto-afirmaiilor ca reprezentnd gnduri (aa cum consider terapiile cognitiv comportamentale), putem observa i c afirmaia folosit n studiul lui Wood i colaboratorii nu este una oarecare. Autorii susin c are de-a face cu preocupri care stau la baza stimei de sine. Indiferent de asta, este i una dintre afirmaiile care denot o cogniie fundamental n teoriile cognitiv-comportamentale ale psihopatologiei. n forma ei negativ- Sunt o persoan care nedemn de a fi iubit- este considerat una din principalele scheme cognitive de baz care susin psihopatologia (Beck, 1995). n forma ei pozitiv, n funcie de formulare, ea poate fi sau funcional sau disfuncional. O afirmaie ca i Sunt o persoan demn de a fi fie iubit (Sunt o persoan care are merit s fie iubit la fel ca i orice alt fiin uman) ar fi o cogniie funcional, n timp ce o afirmaie ca i Sunt foarte demn de a fi iubit, captivant i interesant ar fi un o credin disfuncional compensatorie, tipic, dar nu exclusiv personalitii narcisistice (Beck, Freeman, & Davis, 2004). Autoafirmaiile pozitive nu pot fi pur i simplu tratate ca i un concept unitar, ci ar trebui clasificate de-a lungul axei disfuncional-funcional (iraional-raional). Din pcate exist puine studii care utilizeaz acestea clasificare cu scopul de a vedea dac exist diferene de eficien ntre diverse tipuri de auto-afirmaii. Mai mult, studiul lui Wood i colaboratorii a msurat eficiena unei auto-afirmaii pozitive n absena unei situaii care s provoace emoii sau s necesite un alt tip de adaptare din partea individului. Dar oamenii recurg deseori la aceste afirmaii atunci cnd sunt confruntai cu o situaie problematic, amenintoare sau provocatoare (ex. un examen important, o desprire, un eec). Eficiena acestor afirmaii ar trebui msurat dac sunt angajate ca rspuns la o situaie problematic, cu alte cuvinte dac ar servi ca i strategie de reglare emoional. Obiectivele studiului Pe baza literaturii cognitiv comportamentale, am urmrit s comparm mai multe tipuri de auto-afirmaii pozitive n raport cu eficiena lor asupra stimei de sine i a dispoziiei. Am folosit afirmaia utilizat de Wood et al. (2009) Sunt o persoan 28

demn de a fi iubit ca o afirmaie pozitiv i raional. Terapiile cognitive o vd aa pentru c ine de prerogativul uman fundamental de a fi n esen demni de a fi iubii, fr s fie nevoie s facem ceva pentru asta, prin nsi natura noastr uman. Am introdus o afirmaie pozitiv iraional (Sunt o persoan foarte bun, inteligent i de valoare), similar celor identificate n patologii care implic stima de sine inflamat, cum e tulburarea de personalitate narcisistic (Beck et al., 2004). n afar de afirmaiile pozitive, am introdus dou alte categorii: una negativ, disfuncional (Sunt o persoan nedemn de a fi iubit) i una funcionale, de acceptare (nici pozitiv, nici negativ) M accept necondiionat ca persoan, cu caliti i defecte-. Am selectat aceste afirmaii pentru c sunt toate informate de teoriile cognitiv comportamentale ale psihopatologiei i pentru c acoper att axa de valen (pozitiv versus negativ), ct i pe cea de funcionalitate (iraional versus raional). Metodologie Participani Nouzeci de studeni nivel licen (77 femei, 13 brbai; vrsta medie = 22.48, SD=5.38) au luat parte n studiu pentru ore de practic. Msurtori Stim de sine. Scala de Stim de Sine Rosenberg (Rosenberg, 1965) a fost utilizat pentru a evalua stima de sine ca trstur. Scala const n 10 afirmaii privind evaluarea global a sinelui. Subiecilor li se cere s i exprime acordul cu aceste afirmaii pe o scal Likert de 4 puncte. Stima de sine ca stare a fost evaluat folosind scala McGuire i McGuire (1996). Participanii sunt rugai s rspund cum se vd n acel moment. Dispoziie. Am folosit att msurtori explicit ct i implicite ale dispoziiei. Msurtorile explicite au fost Scala de Anxietate Stare i Trstur (forma STAI X1State; Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1970) i Profilul Strilor de Dispoziie (POMS; McNair, Lorr, & Droppleman, 1971). POMS const dintr-o list de 47 de adjective care descriu emoii, pe care subiecii trebuie s le evalueze n termeni de intensitate Am folosit scala de emoii negative (=.96) i pozitive (=.87). Pentru msurtorile implicite, unul din instrumente a fost Scala de Asociere i Raionament (ARS) a lui Mayer i Hanson, care presupune c judecile tind s fie congruente cu dispoziie i c rspunsurile optimiste sugereaz dispoziii fericite. Cealalt scal au fost ratingurile recompensei a lui Clark i Teasdale (1985); participanii evalueaz dorina de a se angaja ntr-o list de opt activiti plcute, idea fiind c dispoziiile pozitive vor duce la creteri n evalurile recompenselor. Procedur Toate msurtorile au fost aplicate la baseline. Participanilor li s-a cerut apoi s scrie o scrisoare adresat administraiei universitii prin care cer terminarea burselor pentru studeni dezavantajai social. Dup aceasta, participanilor li s-a cerut s i scrie gndurile i sentimentele pe care le aveau. n aceast perioada, au fost instruii s i repete n gnd auto-afirmaia corespunztoare grupului n care erau (pozitiv raional Sunt o persoan care merit iubit; pozitiv iraional: Sunt o persoan foarte bun, inteligent i valoroas; negativ: Sunt o persoan care nu merit s fie iubit; aceptare: M accept necondiionat ca persoan, cu caliti i defecte) de fiecare dat cnd auzeau un sunet de clopoel. Aceast sarcin dura 4 minute, cu sunetul produs la fiecare 15s (16 repetiii), similar cu studiul lui Wood i colaboratorii (2009). Dup completarea sarcinii, participanii au completat din nou msurtorile i li s-a explicat scopul experimentului. Rezultate 29

Comparaii ntre grupuri Pentru a controla diferenele existente la baseline, am calculat scoruri schimbare (post-baseline) pentru fiecare dintre variabilele dependente. A existat un efect semnificativ al tipului afirmaiei asupra stimei de sine ca stare (F(3, 86) = 7.78, p<.001) i a 2 din 3 msurtori explicite ale dispoziiei (anxietate ca stare: F(3, 85) = 6.77, p<.001; emoii negative: F(3, 80) = 8.60, p<.001) i a unei msurtori implicite a dispoziiei (ratingurile recompensei: F (3, 81) = 3.63, p=.016), dar nu asupra emoiilor pozitive ( F (3,82)=0.97, p=.41) i a celeilalte msurtori implicite a dispoziiei (ARS: F (3, 82)=.39, p=.76). Comparaii post-hoc (Games Howell) au artat c pentru stima de sine ca stare, grupul cu afirmaia pozitiv i raional a prezentat creteri mai mari dect grupul cu afirmaia negativ (diferena de medii = 7.04, SE = 1.79, p=.002, d=1.18), i acelai lucru a fost adevrat i pentru afirmaia pozitiv i iraional (diferena de medii = 6.71, SE = 1.89, p=.006, d=1.06). Pentru anxietatea ca stare, grupul cu afirmaia pozitiv i raional a raportat scderi mai mari dect grupul cu afirmaia negativ (diferena de medii = -10.36, SE = 2.83, p=.004, d=1.10) i cea de acceptare (diferena de medii = -7.23, SE = 2.39, p=.021, d=0.91), n timp ce grupul cu afirmaia pozitiv i iraional a raportat scderi mai mari dect grupul cu afirmaia negativ (diferena de medii = -7.20, SE = 2.56, p=.038, d=0.84). Pentru emoii negative, a rezultat o configuraie similar de rezultate, cu grupul cu afirmaia pozitiv i raional prezentnd scderi mai mari dect grupul cu afirmaia negativ (diferena de medii = -21.59, SE = 5.30, p=.002, d=1.15) i grupul cu afirmaia de acceptare (diferena de medii = -16.06, SE = 5.11, p=.025, d=1), la fel ca i grupul cu afirmaia pozitiv i iraional prezentnd scderi mai mari att dect cel cu afirmaia negativ (diferena de medii = -20.24, SE = 5.12, p<.001, d=1.16) i de acceptare (diferena de medii = -14.71, SE = 4.93, p=.022, d=1). Pentru ratingurile recompensei, afirmaia pozitiv i raional a produs creteri mai mari dect cea de acceptare (diferena de medii = 8.05, SE = 2.71, p=.024, d=0.75). Analiza de moderare Am condus analiz de moderare, folosind stima de sine ca trstur ca i moderator i focalizndu-ne doar pe acele variabile de rezultat pentru care ANOVA a artat efecte semnificative ale tipului de instruciune. Am folosit procedura recomandat de Hayes (2005), conform creia un efect de moderare se evideniaz statistic ca i interaciune ntre variabila independent i moderator ntr-un model al variabilei rezultat. n cazul nostru, variabila independent a fost multi-categorial i codat ca i variabil dummy pentru analize, n timp ce moderatorul a rmas variabil continu. Am folosit auto-afirmaia pozitiv i iraional ca i categorie de referin. Am gsit moderare pentru schimbrile n stim de sine ca stare (F(3, 80)= 3.58, p=.017) i emoii negative (F(3, 74)= 3.92, p=.012), dar nu pentru anxietatea ca stare (F(3, 79)= 1.77, p=.159) sau ratingurile recompensei (F(3, 75)= 2.15, p=.101). Efectele semnificative de moderare au fost probate folosind abordarea pick a point approach (ncercare la valori ale moderatorului). Pentru stima de sine ca stare, la valori reduse, nu au exista diferene de eficien ntre auto-afirmaia pozitiv raional i cea iraional (brat-irat = -.18, p=.818), dar au aprut diferene de eficien pentru afirmaiile e acceptare i cea pozitiv iraional (baccept-irat =-1.84, p=.006), la fel ca i pentru cea negativ i cea pozitiv iraional (bneg-irat =-2.49, p=.002). Pentru valori medii ale stimei de sine, a aprut aceeai configuraie, dar de o magnitudine mai mic (brat-irat=.026, p=.822; baccept-irat= -0.26, p=.024; bneg-irat= -.48, p<.001), n timp ce la valori mari ale stimei de sine, nu au fost diferene de eficien ntre aceste strategii (toi b n.s.at p<.05). Pentru emoii negative, patternul a fost similar valorii reduse ale stimei de sine (brat-irat = -1.07, p=.181; baccept-irat =1.14, p=.094; bneg-irat =2.05, p=.012),

30

medii (brat-irat = -0.13, p=.905; baccept-irrat =.35, p=.002; bneg-irrat =.50, p<.001), i ridicate (toi b n.s.at p<.05). Discuii Obiectivul nostru n acest studiu a fost s extindem linia de cercetri deschis de studiul lui Wood et al. (2009), prin luarea unei perspective mai nuanate asupra tipurilor specifice de auto-afirmaii la care cineva poate recurge i a potenialului lor uz contextual. Am remarcat c auto-afirmaiile denot credine i, ca urmare, nu sunt facil clasificabile de-a lungul unui continuum pozitiv-negativ. Axa disfuncionalfuncional pe care se situeaz aceste credine este un factor esenial care trebuie luat n considerare dac vrem o imagine comprehensiv i corect a ceea ce le susine eficiena. Un al doilea argument avansat a fost c auto-afirmaiile, care sunt de fapt formulri schematice ale credinelor, devin mai pregnante i sunt utilizate tocmai cnd individul este confruntat cu o situaie problematic sau amenintoare. Rezultatele noastre conduc la concluzii surprinztoare. S-ar prea c, mcar pe termen scurt, gndirea pozitiv devanseaz gndirea raional. Auto-afirmaia pozitiv raional i cea pozitiv iraional nu au fost diferite una de alta n eficiena lor de a crete stima de sine momentar i de a reduce anxietatea i emoiile negative, dup o situaie de ameninare a stimei de sine sau n alt mod stresant (un act de lips de compasiune nefondat care li se cere participanilor). n ceea ce privete gndirea pozitiv, cel puin pe termen scurt, a gndi raional sau a gndi ntr-un mod care l imit pe cel al unui narcisist nu pare s fac mare diferen. Chiar mai interesant, afirmaia nici negativ, nici pozitiv, de acceptare, nu a fost diferit de cea negativ n impactul ei asupra stimei de sine momentare i a dispoziiei (anxietate, distres). Am gsit un tablou mai complex pentru efectele moderatoare ale stimei de sine asupra eficienei comparative a auto-afirmaiilor dect cel raportat de Wood et al. (2009). A recurge la o auto-afirmaie de acceptare sau la una negativ mai degrab dect la una pozitiv iraional, a dus la scderi n stima de sine stare pentru indivizii cu stim de sine redus i medie, dar nu pentru cei cu stim de sine ridicat. O configuraie similar a fost gsit pentru schimbrile n emoii negative. n mod interesant, pare s nu existe un efect de moderare al stimei de sine ca trstur asupra eficienei difereniale a afirmaiilor pozitive raionale i iraionale. mpreun cu datele despre lipsa unor diferene de eficien ntre cele dou, acest rezultat trimite la robusteea acestor auto-afirmaii n a fi o crpeal n rspuns la situaii n care stima de sine este ameninat sau persoana ncepe s experienieze distres. Este interesant de remarcat c la diferene ridicate ale stimei de sine, efectele difereniale ale acestor auto-afirmaii ncep s se tearg, oamenii cu stim de sine mare rmnnd relativ insensibili la diferenele (i posibil i practica) acestor gnduri. Studiul 5: Efecte difereniale ale strategiilor bazate pe reevaluare i acceptare n rspuns la scenarii de inducere a emoiilor4 Aldao et al. (2010) n meta-analiza recent despre strategii de reglare emoional i legturile lor cu psihopatologie au adus n atenoe ideea unor strategii considerate a fi n mod intrinsec adaptative sau dezadaptative ntr-o varietate de contexte. La captul dezadaptativ, o asemenea abordare ar fi ruminaia, definit ca focalizarea repetitiv a persoanei pe experiena emoiei, cauzele i consecinele ei.
Acest studiu este sub review la Anxiety, Stress and Coping Contribuiile autorilor: I. Cristea a contribuit la scrierea academic a manuscrisului i interpretarea datelor, S.Matu la designul i implementarea studiului, A.Szentagotai Tatar i D. David la designul studiului i interpretarea datelor.
4

31

Cu toate acestea, ideea dac ruminaia este dezadaptativ per se sau dac poate fi considerat i un mecanism adaptativ de coping, parte a unui proces de rezolvare de probleme, a fost subiect de dezbatere. Joorman, Dkane, i Gotlib (2006) consider c aceast problem poate fi rezolvat clarificnd dac ruminaia este realmente un proces unitar. Analize factoriale recente pe una din cele mai utilizate msurtori ale ruminaiei Scala de Rspunsuri Ruminative (RRS; Nolen-Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999)- au revelat dou subcomponente ale gndirii ruminative (Treynor, Gonzales, & Nolen-Hoeksema, 2003). Una din ele, numit cntrire reflexiv, a fost descris ca i partea adaptativ a ruminaiei, o ntoarcere intenionat spre interior pentru a se angaja n rezolvarea de probleme cognitive ca s i uureze simptomele depresive (Treynor et al., 2003, p.256). Ca o alternativ care implic i ea o focalizare pe propriile emoii, acceptarea/auto-focalizarea mindful este definit ca i contientizarea non-elaborativ, non-evaluatoare, centrat pe persoan, n care gndurile, sentimentele i senzaiile sunt luate aa cum sunt (Segal et al., 2002). n timp ce att ruminaia, ct i acceptarea implic o focalizare pe propriile emoii, o abordare diferit, numit reevaluare cognitiv, include schimbarea semnificaiei situaiei cu care se confrunt persoana cu scopul de a-i altera impactul emoional (Gross, 1998). Principalul obiectiv al acestui studiu a fost s explorm dac componenta adaptativ a ruminaiei- cntrirea reflexiv- ar putea funciona ca o strategie de reglare emoional i s o comparm cu alte dou strategii- reevaluare i acceptaredespre care s-a artat separat c sunt eficiente n reglarea emoiilor (Hoffman et al., 2009; Wolgast et al., 2011). Am inclus o form de reevaluare (reevaluarea negativ funcional) informat de terapiile cognitiv-comportamentale. n acest cadru, reinterpretarea situaiei i menine caracterul negativ, reformulndu-l n termeni mai funcionali, chiar dac tot negativi. Scopul este de a obine un impact mai puin pervaziv i intens asupra funcionrii individului, dar ntr-un mod mai realistic dect reinterpretarea situaiei ca i neutr sau pozitiv (de ex. gndul c situaia e foarte rea, dar nu e catastrofic; c e greu de suportat, dar nu e insuportabil). De asemenea, am vrut s explorm dac impactul acestor strategii ar fi afectat diferenial de o variabil trstur relaionat cu psihopatologia- anxietatea social. Deoarece am folosit scenarii sociale ca s inducem anxietatea, ne-am ateptat ca nivelul de anxietate social al participanilor s aib un impact n modul n care folosesc strategiile de reglare emoional. Metodologie Participani O sut trei studeni nivel licen (86 femei, 17 brbai) cu o vrst medie de 20.93 ani, SD= 2.61, au participat la experiment pentru ore de practic. Msurtori Anxietate social ca trstur. Am folosit subscala ce evalua anxietatea n domeniul evalurii sociale din Scalele Multidimensionale de Anxietate EndlerTrstur (EMAS-T; Endler, Edwards & Vitelli, 1991). EMAS-T a fost adaptat pe populaia romneasc (Miclea, Ciuca & Albu, 2009). Anxietatea ca stare. We used Scala Multidimensionale de Anxietate EndlerStare (EMAS-S) (Endler et al., 1991), cuprinznd 20 de itemi grupai n dou subscale, msurnd rspunsuri emoional-autonomice i de ngrijorare-cognitive. Dispoziie negativ. Am folosit Scalele de Emoii Negative de Baz (fric, ostilitate, vinovie, tristee) din Programul Afectului Pozitiv i Negativ Forma Extins (PANAS-X; Watson & Clark, 1999). Scenarii pentru inducia dispoziiei 32

Pentru inducia dispoziiei negative am utilizat o procedur care implica imagerie ghidat bazat pe scenarii sociale. Am dezvoltat nti 15 naraiuni scurte (2-4 fraze) la persoana a doua ake unor situaii sau interaciuni social-evaluative negative. Pe baza unui studiu pilor anterior am selectat 10 din ele care fuseser evaluare ca fiind cele mai anxiogene. Procedur Participanii au fost alocai randomizat n unul dintre cele trei grupuri, coresponztoare strategiilor de reglare emoional. Dup ce au completat consimmntul informat i msurtoarea de anxietate trstur, au luat parte la un training de 20 de minute n folosirea strategiei de reglare emoional. Instruciunea de reevaluare (reevaluare negativ funcional) a fost derivat din studii i protocoale TCC i a vizat nlocuirea evalurilor dezadaptative/iraionale cu unele mai adaptative/raionale. Nu a ncercat ns s modifice caracterul negativ al situaiei. Instruciunea pentru acceptarea a fost derivat din ACT (Hayes et al., 1999). Ca atare, participanii din aceast condiie au fost rugai s i asume o perspectiv nonevaluativ, de acceptare asupra propriilor sentimente i gnduri. n cele din urm, instruciunea pentru cntrire reflexiv a fost construit consistent cu studiile care discut acest construct (Treynor et al., 2003). Am cerut participanilor s se focalizeze pe propriile gnduri, emoii i comportamente, i s se gndeasc la consecinele i semnificaia acestor rspunsuri pentru ei i pentru alii, dar ntr-un mod neutru. Sarcina experimental a constat din dou faze. n prima, participanii au urmrit unul din cele dou prezentri cu scenariile sociale cu instruciunea de a citi fiecare scenariu cu atenie i a ncerca s i-l imagineze ct mai bine posibil, ca i li s-ar ntmpla lor. Li s-a spus s reacioneze aa cum ar face n mod normal. n a doua faz, participanii au urmrit cea de-a doua prezentare cu instruciunea de a utiliza strategia pe care au nvat-o nainte. Am msurat dispoziia la nceputul i sfritul fiecrei faze. Rezultate Verificarea manipulrii Scenariile sociale au determinat schimbri de dispoziie n toate grupurile n faza de inducie simpl pentru emoii negative, t(102)= -9.18, p<.001, anxietate (ngrijorare-cognitiv: t(102)= -5.18, p<.001, i emoional-autonomic, t(102)= -4.46, p<.001). Analize ANCOVA care au controlat pentru valorile de baseline au artat c nu a existat un efect al Grupului pe emoii negative i anxietate (toi ps >.05). Efecte ale sarcinii i ale instruciunii de reglare emoional Pentru a evalua efectele strategiei de reglare emoional, am condus ANCOVA (controlnd pentru scorurile pre-sarcin) pentru consecinele din faza de inducere a dispoziiei plus reglare emoional. Rezultatele au artat un efect al strategiei de reglare emoional asupra emoiilor negative, F(2, 99)= 3.40, p=.014, i a componentei emoional-autonomic a anxietii, F(2, 99)= 4.45, p=.037, dar nu i a componentei ngrijorare-cognitiv, F(2, 99)= 2.19, p=.117. Teste post-hoc (Sidak) au indicat c grupul de reflecie a avut un nivek mai ridicat de emoii negative dect cel de acceptare (diferena de medii = 2.18, SE=.83, p=.032). Participanii care au utilizat reflecia au prezentat nivele mai ridicate de anxietate emoional-autonomic dect cei care au utilizat reevaluare (diferena de medii = 3.14, SE=1.15, p=.023) sau acceptare (diferena de medii = 2.83, SE=1.14, p=.045). Am calculat scoruri schimbare pentru ambele faze i am condus o MANOVA cu msurtori repetate pentru schimbarea legat de Sarcin (inducia dispoziiei, dup inducia combinat cu reglarea emoional) i Grup (acceptare, reevaluare, reflecie). A existat un efect principal semnificativ al Sarcinii indicnd c dup faza de inducie simpl, participanii au prezentat creteri mai mari per total pentru emoii negative, 33

F(1,100)= 8.20 (Wilks Lambda), p=.005, partial 2=.08, i componenta ngrijorarecognitiv a anxietii, F(1,100)= 6.09 (Wilks Lambda), p=.015, partial 2=.06, dar nu cea emoional-autonomic, F(1,100)= 3.05 (Wilks Lambda), p=.084. Efectul principal al grupului, precum i efectul de interaciune au fost nesemnificative (toi p >.05). Analiza de moderare Pentru a vedea dac anxietatea social (AS) ar influena eficiena comparativ a acestor strategii, am condus analize de moderare folosind scorurile de schimbare pre-post n sarcina combinat ca i rezultate, iar anxietatea social ca i moderator. Am urmrit procedura recomandat de Hayes (2005), conform creia un efect de moderare se evideniaz din punct de vedere statistic ca o interaciune ntre variabila independent i moderator ntr-un model al variabilei de rezultat. Am folosit reflecia ca i categorie de referin, cu care le-am contrastat pe celelalte. Am gsit dovezi de moderare pentru emoii negative, F(2, 95)= 4.79, p=.01, i componenta emoional a anxietii, F(2, 95)= 4, p=.021, dar nu pentru cea cognitiv, F(2, 95)= 1.74, p=.181. Efectele semnificative de moderare (Tabelul 1) au fost probate cu metoda pick a point (ncercare la valori ale moderatorului). Tabelul 1 Valorile reprezint coeficieni beta pentru eficiena comparativ a acceptrii i respectiv reevalurii versus refleciei, la diferite valori ale moderatorului. Nivel de anxietate 21 43 50.44 52 58 72 social/ (min) (quartila (medie) (quartila (quartila (max) Rezultat 2) 3) 4) Emoional autonomic Acceptare .614 -.007 -.216* -.260* -.429* reflecie .824* Reevaluare.465 -.071 -.253* -.291* -.437* reflecie .779* Emoii negative Acceptare .414 -.093 -.264* -.300* -.438* reflecie .760* Reevaluare.852* .116 -.133 -.185 -.386* reflecie .854* Not.*p<.05 Discuii Acesta este primul studiu care a considerat cugetarea reflexiv, componenta adaptativ a ruminaiei, ca i potenial strategie de reglare a emoiilor negative. n toate grupurile, participanii au prezentat creteri mai mari dup sarcina de inducie a dispoziiei dect dup sarcina combinat de inducie i reglare emoional i aceste rezultate nu au depins de tipul de strategie folosit, artnd c toate strategiile au fost eficiente n a impacta dispoziia negativ i anxietatea. Am fost interesai n eficiena comparativ a acestor strategii de reglare. Toate trei au fost la fel de eficiente pentru componenta cognitiv a anxietii. Cu toate acestea, att acceptarea, ct i reevaluarea au redus impactul sarcinii de inducere a emoiilor asupra componentei autonomic emoional a anxietii mai mult dect reflecia. Acceptarea a condus i la un impact mai redus asupra emoiilor negative dect reflecia, dar reevaluarea nu a avut acest efect. Chiar dac att reflecia, ct i acceptarea implic o focalizare pe gndurile i emoiile proprii, cea de-a doua include 34

i o perspectiv non-evaluativ, de acceptare activ, ceea ce ar putea fi ingredientul responsabil pentru aceste beneficii adiionale. n continuare am investigat posibilul rol moderator al anxietii sociale asupra eficienei acestor strategii de reglare emoional. Rezultatele par s indice c n timp ce indivizii cu anxietate social redus fac n egal msur uz de reflecie i acceptare pentru a-i influena dispoziia (i n unele cazuri componenta adaptativ a ruminaiei este mai util), cei cu anxietate social ridicat fac n mode decisiv uz mai bun de reevaluare i acceptare n comparaie cu reflecia. Acest rezultat e consistent cu studii anterioare care au artat eficiena lor ca i strategii de reglare emoional i vine ca o confirmare indirect a considerrii lor ca i ingrediente active n abordri terapeutice rspndite cum ar fi TCC sau ACT. Din cunotinele noastre, acesta este unul dintre primele studii care aduce dovezi pentru ideea c eficiena strategiilor de reglare emoional ar putea varia n funcie de unde se plaseaz subiecii pe continuumul normalitate-patologie. n timp ce pentru subieci cu anxietate social redus, strategii ca i reevaluare i acceptare ar putea avea dezavantajul de a evidenia posibilele consecine negative ale situaiilor (pe care ar fi putut s le ignore sau s le vad ntr-o lumin pozitiv sau neutr), pentru subiecii cu anxietate social ridicat aceste strategii ar putea reprezenta alternative mai accesibile i mai relevante pe care ar putea s le utilizeze n confruntarea cu o situaie negativ sau cu emoia rezultant. PARTEA III. CREDINE DISFUNCIONALE N REGLAREA EMOIONAL: PATOLOGIE Studiul 6: Strategii de reglare emoional bazate pe reevaluare i acceptare la subieci cu anxietate social5 Anxietatea social a fost strns relaionat cu dificulti n reglarea emoional (Mennin, McLaughlin, & Flanagan, 2009). Cu toate acestea studii care s investigheze eficiena strategiilor de reglare emoional per se (nu ca i parte integrat a unor protocoale terapeutice) pentru subieci cu anxietate social au fost reduse. ntr-un studiu, Goldin et al. (2009a) au indicat c reglarea emoional n timpul unei ameninri sociale a rezultat n activare redus n arii ale creierului relaionate cu controlul cognitiv (cortexul prefrontal dorsomedial i dorsolateral) n pacieni comparativ cu indivizi sntoi. n alt studiu, Goldin et al. (2009b) au reconfirmat c pacienii cu anxietate social au raportat mai multe emoii negative cnd au reacionat la credine negative despre sine, dar i cnd le-au reevaluat. La nivel neurobiologic, pacienii au avut rspunsuri cerebrale mai puine i mai trzii n regiuni ale creierului considerate cheie pentru reevaluare (cortexul prefrontal dorsolateral i cingulat anterior) n comparaie cu subiecii sntoi ceea ce ar putea indica dificulti specifice asociate acestui proces n indivizi cu anxietate social.. O mai mare

Pri ale acestui studiu au fost prezentate la Congresul EABCT, Milano, 2010. Cristea I., Lucacel R., Apopi, D., Visla, A., Szentagotai, A., David, D. (2010, Octombrie). Differential impact of reappraisal and acceptance as emotional regulation strategies for socially anxious subjects. Prezentare oral la Congresul European Association for Behavioural and Cognitive Therapy (EABCT) , Milano, Italy. Contribuiile autorilor: I.Cristea: designul studiului, analiza datelor, interpretarea rezultatelor, realizarea prezentrii; R.Lucacel, D.Apopi, & A. Visla culegerea datelor; A. Szentagotai and D.David designul studiului i interpretarea rezultatelor. .

35

severitate a acestor simptome a fost asociat cu o reglare redus a emoiilor negative la pacieni. Mai mult, regiunile cerebrale care au avut activitate redus sau deficitar n timpul reglrii emoionale la pacieni cu anxietate social n comparaie cu controli sntoi au fost de asemenea implicate n controlul autonomic (Ahs et al. 2009). Studii neuroimagistice la subieci sntoi au oferit dovezi c activitatea cortexului prefrontal este asociat cu funcia vagal (Lane et al. 2009). Trecnd n revist evidenele neuroimagistice i farmacologice, Thayer i Lane (2009) subliniaz rolul cortexului prefrontal n modularea unor circuite subcorticale cardio-acceleratorii prin intermediul unei ci inhibitorii care este asociat funciei vagale i poate fi indexat prin variabilitatea cardiac de frecven ridicat (HF-HRV). Contenia noastr a fost c dac HF-HRV reprezint un index al proceselor prefrontale inhibitorii prin intermediul funciei vagale, ar putea fi afectat n mod distinct de diferite strategii de reglare emoional, mai ales pentru subieci afectai de psihopatologie. Un interesant studiul recent ofer dovezi preliminare n aceast direcie. Di Simplicio et al. (2011) au artat c HF-HRV ar putea fi impactat foarte diferit de aceeai strategie de reglare n subieci la risc pentru psihopatologie dect n cei normali. n studiul lor, subiecii cu neuroticism redus au prezentat creteri n HFHRV ulterior folosirii reevalurii cognitive comparativ cu expunerea pasiv la stimuli negativi, n timp ce subiecii cu neuroticism ridicat au prezentat patternul opus, de scderi ale HF-HRV n timpul reevalurii. De aceea, principalul scop al studiului a fost s evalum eficiena comparativ a strategiilor de reglare emoional n afectarea emoiei auto-raportate i a flexibilitii autonomice (HF-HRV) pentru subiecii cu anxietate social. Mai specific, am vrut s vedem i dac severitatea anxietii sociale ar modifica modul n care strategii distincte au impact asupra HF-HRV. Ca i strategii adaptative de reglare emoional, ne-am focalizat pe reevaluare cognitiv i acceptare/mindfulness, care au fost ambele asociate cu abordri terapeutice majore i rspndite. Metodologie Participani Nouzeci i nou de participani (7 brbai; 92 femei; Vrsta medie= 20.19, SD= 2.25) au luat parte la experiment. Din 191 de respondeni la invitaia de a lua parte la studiu, i-am selectat pe cei cu scoruri mai mari dect 30 la Scala de Anxietate Social Liebowitz. Toi erau studeni nivel licen. Msurtori de auto-raportare Scala de Anxietate Social Liebowitz- Auto-raportare (LSAS- SR; Liebowitz, 1987; Fresco et al., 2001) este un instrument construit s msoare anxietatea social prin evaluarea fricii i evitrii pe care indivizii le pot experenia n situaii de interaciune i performan social. Un punct de cut-off point de 30 este indicativ pentru un diagnostic de fobie social, iar unul n jur de 50 sau 60 pentru subtipul generalizat de fobie social (Mennin et al., 2002). Forma scurt a versiunii Stare a Inventarului de Anxietate Stare Trstur (STAI, Spielberger et al., 1970; Marteau & Bekker, 1992) const n 6 itemi selectai din STAI-ul original. Msurtori fiziologice Datele cardiace au fost achiziionate folosind ECG100C Electrocardiogram Amplifier (MP150: Biopac Systems Inc., US), la o rat de eantionare de 1 kHz, nregistrnd semnalul D2 lead ECG (lungime de band: 0.05-35 Hz), conectat cu electrozi de Ag/AgCl pregtii cu gel, plasai urmnd configuraia triunghiular Einthoven. Semnalul ECG a fost utilizat pentru a extrage variabilitatea ratei cardiace 36

(HRV). Pachetul Matlab a fost folosit pentru analiza datelor. Pentru a asigura rezultate de ncredere, am respins un semnal HRV care prezenta mai mult de 20% din eantioane n afara intervalului medie +/- 2, unde era deviaia standard a HRV, excluznd astfel 9 semnale HRV. Densitatea puterii spectrale (PSD) a HRV a fost estimat printr-un model auto-regresiv. Puterea n frecven nalt a fost calculat integrnd puterea spectral de-a lungul lungimii de und 0.150.4 Hz (Task force 1996). Procedur Participanii au trecut prin patru faze ntr-o sesiune experimental. n faza de baseline (T0), li s-a msurat nivelul de anxietate. Date fiziologice de baseline au fost nregistrate timp de 5 minute, dup o scurt perioad de habituare. n faza de anticipare-instrucie (T1), subiecilor li s-a spus ca trebuie s in un discurs n faa unei audiene virtuale pe o tem care le va fi anunat chiar nainte de discurs. ntre timp li s-a dat p instruciune scris corespunztoare condiiei experimentale i li s-a spus s o citeasc cu atenie i s o practice n ateptarea susinerii discursului. Au fost lsai s practice instruciunea 3 minute. La sfritul acestei faze, casca de realitate virtual a fost instalat i subiecii au fost imersai n mediul virtual. Mediul virtual (Virtual Classroom; Grapp, 2004) const ntr-o clas de mrime medie, n care participantul ia poziia vorbitorului la podium, n faa unei audiene. Subiecilor le-a fost anunat tema i li s-a cerut s vorbeasc timp de 3 minute (faza de discurs/T2). Dup aceea au fost lsai s se odihneasc timp de 2 minute(faza de recuperare/T3). Anxietatea auto-raportat a fost msurat la nceputul fiecrei faze, iar datele fiziologice au fost nregistrate continuu. Fiecare dintre instruciunile de reglare emoional au contat n credine despre situaia de vorbit n public. n grupul Disfuncional, participanilor li s-a dat un set de credine iraionale, care le imitau pe cele pe care o persoan cu anxietate social le-ar putea avea ntr-o situaie de evaluare social, ca i cea n care se gseau. n grupul de Reevaluare, au primit un set de credine raionale despre cum s evalueze situaia, care erau similare cu cele pe care un client cu anxietate social le-ar putea primi n timpul terapiei, pentru a nlocui gndurile disfuncionale negative despre situaie. n grupul de Acceptare/Mindfulness, au primit o justificare de acceptare, care sublinia ideea de a accepta s rmn n momentul prezent, experiennd gndurile i fricile, fr a ncerca s le modifice. Rezultate We condus ANOVA cu msurtori repetate 3 (Grup: Disfuncional, Reevaluare, Acceptare) ori 3 (Timp: T1, T2, T3) cu scorurile de anxietate ca i consecin. Rezultatele au artat un efect semnificativ al Timpului, F(2, 95)= 3.55 (Wilks Lambda), p= 0.033, partial 2=.07, i un efect nesemnificativ al Grupului, F(2, 96)= .74, p=.323. Efectul de interaciune Timp ori Grup a fost nesemnificativ, F(2, 96)= 2.03 (Wilks Lambda), p= .137. Teste post-hoc (corectate Bonferroni) defalcnd acest efect au indicat o cretere semnificativ n anxietate stare de la T1 la T3 (diferena de medii= -.97, SE=.36, p=.028). We condus ANOVA cu msurtori repetate 3 (Grup: Disfuncional, Reevaluare, Acceptare) ori 3 (Timp: T1, T2, T3) folosing HF-HRV ca i variabil dependent. Scorurile HF-HRV de baseline au fost introduse ca i covariate. Testele multivariate (Wilks Lambda) au indicat un efect semnificativ al Timpului, F(2,85)= 5.76, p<.001, partial 2=.12 i un efect nesemnificativ al interaciunii Timp ori Instruciune, F(4, 170)= .70, p=.59. Efectul principal al Instruciunii a fost nesemnificativ, F(2, 86)= 1.12, p=.331. Teste post-hoc (corectate Bonferroni) au evideniat o cretere semnificativ n HF-HRV de la T1 la T2 (diferena de medii = 37

134.84, SE= 33.71, p<.001) i o scdere semnificativ de la T2 la T3 (diferena de medii = 146.07, SE= 46.79, p<.001). Nu a fost gsit o corelaie semnificativ ntre schimbrile n anxietate autoraportat i cele n HF-HRV (toi p >.05). Analiza de moderare Rezultatele au indicat prezena moderrii pentru componente HF-HRV, dar nu i pentru anxietatea auto-raportat. Pentru variabila dummy 1 (contrastul ntre Reevaluare i Disfuncional), am gsit dovezi de moderare ale nivelului de anxietate social n faza de recuperare, Finterac(5,84)= 6.23, p=.014, dar nu n fazele de discurs i anticipare (toi F interaciune nesemnificativ). Pentru variabila dummy 2 (contrastul ntre Acceptare i Disfuncional), am gsit dovezi de moderare n toate cele trei faze considerate: anticipare-instrucie (Finterac(5,84)= 6.81, p=.01), discurs (Finterac(5,84)= 12.91, p<.001) i recuperare (Finterac(5,84)= 13.17, p<.001). Moderarea semnificativ a fost probat utiliznd tehnica Johnson Neyman (Johnson & Fay, 1950) pentru a identifica regiuni de semnificaie pentru valorile moderatorului. Pentru variabila dummy 1, am gsit c pentru subiecii cu scoruri de la 30 la 51.73 la LSAS, nu au fost diferene ntre instruciunea de reevaluare i cea disfuncional pentru HF-HRV n faza de recuperare. Pentru subiecii cu scoruri peste aceast valoare, instruciunea de reevaluare a condus la valori mai reduse HF-HRV dect cea disfuncional. Pentru variabila dummy 2, n faza de anticipare-instrucie, pentru subiecii cu scoruri mai mici de 55.56, nu au fost diferene ntre instruciunea de acceptare i cea disfuncional, n timp ce pentru subiecii plasai peste aceast valoare, acceptarea a dus la HF-HRV mai ridicat. Aceeai configuraie s-a repetat pentru faza de discurs, cu o valoare prag de 51.91. n faza de recuperare, a emers un pattern mai complex cu dou puncte de inflexiune pentru definirea regiunilor de semnificaie. Pentru subiecii cu medii la LSAS mergnd de la 30 la 40.36, acceptarea a dus la HF-HRV mai sczut dect instruciunea disfuncional; de la 40.36 la 60.62 nu au fost diferene semnificative ntre cele dou; iar pentru subiecii cu medii peste 60.62 acceptarea a dus la HF-HRV mai ridicat. Discuii Chiar dac mai multe studii au investigat rspunsurile emoionale autoraportate u autonomice n indivizi cu anxietate social ntr-o sarcin de vorbire n public, foarte puine au adresat rolul strategiilor de reglare emoional n acest context. Rezultatele noastre arat c n toate grupurile anxietatea auto-raportat nu a diferit de la nivelul de baz la momentul dinainte de discurs. Totui toate grupurile au raportat mai mult anxietate dup discurs dect la baseline, ceea ce trimite la un posibil efect de rebound (revenire) al perfomanei sociale. Pe de alt parte, toate strategiile au avut efectul de a crete flexibilitatea autonomic dup practicare. Butler et al. (2006) au artat creteri n controlul autonomic att dup o strategie considerat adaptativ (reevaluare), ct i dup una considerat dezadaptativ (supresie), sugernd c un mecanism general de a acorda atenie i a ncerca s modifici rspunsurile emoionale ar putea susine creterea. HFHRV a sczut din faza de discurs n cea de recuperare. Acest lucru ar putea indica acelai efect de revenire al performanei sociale, poate datorat implicrii n procesare post-eveniment, un fenomen comun la fobicii sociali (Clark & Wells, 1995). Pentru subiecii cu anxietate social mai sever, instruciunea de reevaluare a condus la HF-HRV mai redus n comparaie cu cea care imita gndirea lor disfuncional n situaii de performan social. Di Simplicio et al. (2011) au artat de asemenea c pentru indivizii cu un nivel ridicat de neuroticism (o categorie vulnerabil la a dezvolta tulburri de anxietate), reevaluarea fost asociat cu scderi n 38

HF-HRV, fcnd conjectura unei flexibiliti reduse ale sistemului autonomic n timpul reevalurii cognitive. Am specula c tipul de reevaluare pe care subiecii au fost instruii s l foloseasc a fost unul dificil, n contradicie flagrant cu modul lor de gndire. Ei nu au fost instruii s se izoleze sau detaeze de gndurile iraionale, nici s le minimizeze sau s le conteste validitatea, ci s dispute modul n care acestea erau evaluate n raport cu starea de bine a participanilor (ex. situaia ar fi rea, dar nu ar fi att de teribil). Acest tip de reinterpretare implic o schimbare filosofic profund, de obicei realizat n fazele TCC, i ar fi putut s fie prea solicitant pentru ca subiecii s o poat utiliza sau nelege pe deplin. Ca atare, ar fi putut s declaneze o reacie de tip ngheare (vzut ca i flexibilitate autonomic redus) n comparaie cu modul familiar, chiar dac disfuncional, de interpretare. Pe de alt parte, rezultatele analizei de moderare pentru contrastul dintre instruciunea de acceptare/mindfulness i cea disfuncional a revelat configuraia opus. Per ansamblu, prima a produs creteri mai mari n controlul autonomic dect a doua la subiecii cu anxietate social mai sever i generalizat n toate fazele experimentului. Rezultatele globale par s se potriveasc cu scopul pe care acest proces l are n terapii ca i ACT i MBCT, i anume s creasc flexibilitatea psihologic. Am speculat c acest rezultat ar putea reprezenta un efect al trainingului de acceptare/mindfulness n susinerea inhibiiei, reflectat n flexibilitate autonomic mai mare. Dovezi care susin aceast ipotez vin din studii care arat c practica meditaiei mindfulness mbuntete inhibiia rspunsului (Sahdra et al., 2011) i flexibilitatea cognitiv (Heeren et al., 2008). Thayer et al. (in press) a concluzionat c HRV este relaionat cu evaluri ale pericolului i siguranei, prin intermediul unor regiuni cerebrale distribuite, i reprezint un index al controlului flexibil top-down al creierului asupra rspunsurilor autonome. Rezultatele noastre arat c pentru indivizii care sufer de forme mai severe i generalizate de anxietate social, reevaluarea i acceptarea /mindfulness se bazeaz pe mecanisme diferite n impactul asupra acestui index n comparaie cu modul habitual de gndire al pacienilor. PARTEA IV. CREDINELE DISFUNCIONALE N REGLAREA EMOIONAL : APLICAII BIOLOGICE Studiul 7: Baze neurobiologice ale credinelor disfuncionale Reevaluarea cognitiv, aflat la baza terapiilor cognitiv-comportamentale (TCC) a fost demonstrat ca fiind o modalitate eficient de modifcare a emoiilor negative, prin transformarea credinelor iraionale (disfuncionale) care stau la rdcina psihopatologiei n unele raionale (funcionale) (Beck, 1995). n ciuda rolului cheie n TCC, se cunosc puine lucruri despre corelatele cerebrale ale reevalurii cognitive ca i unealt de modificare a gndirii disfuncionate despre stimuli sau situaii. O serie de studii neuroimagistice au investigat corelatele reevalurii cognitive. n unul din primele studii pe aceast teme care a folosit fMRI, Ochsner, Bunge, Gross, i Gabrieli (2002) au artat c reevaluarea a fost asociat cu o activare crescut n cortexul prefrontal lateral i medial, i o activate sczut n amigdal i cortexul orbito-frontal. Structurile particulare laterale i mediale identificare sunt regiuni care au fost asociate cu memoria de lucru, meninerea informaiei i rezistena la 39

interferen (Courtney, Petit, Maisog, Ungerleider, & Haxby, 1998; Smith & Jonides, 1999), ceea ce i-a condus pe autori s speculeze c reele comune de regiuni prefrontale susin att reglarea emoiilor, ct i a gndurilor. n alt studiu, care s-a focalizat att de creterea, ct i pe descreterea emoiilor negative, Ochsner et al. (2004) au artat c ambele tipuri au recrutat regiuni prefrontale laterale stngi implicate n memoria de lucru i control cognitiv (Smith & Jonides, 1999), precum i regiuni cingulate dorsale anterioare implicate n monitorizarea on-line a performanei (Botvinick, Braver, Barch, Carter, & Cohen, 2001). Activitatea amigdalei a fost selectiv redus sau crescut, n acord cu scopul reglrii. Phan et al. (2005) au raportat de asemenea c reducerea afectului negativ prin intermediul reevalurii cognitive a fost asociat cu activare n cortexul cingulat anterior dorsal (dACC), dorsal medial prefrontal (DMPFC), lateral prefrontal (dorsal-DLPFC i ventral- VLPFC) i n cortexul orbito-frontal(OFC), precum i cu deactivre n regiunile limbice (nucleus accumbens/amigdala extins). Am remarcat c nite inconsistene importante au marcat literatura despre reevaluare cognitiv. n primul rnd, am remarcat modurile extrem de diverse n care reevaluarea a fost condus efectiv. Wager at al. (2008) au identificat trei tipuri de reevaluare care au fost utilizate. Unul accentueaz potenialele interpretri pozitive ale situaiei stimul (ex. la vederea unei poze cu o persoan care e hospitalizat s te gndeti c nu e realmente bolnav, ci c a nscut). Un al doilea tip e considerat a fi atenuarea negativitii stimului (ex. la vederea unei poze cu un corp mutilat s i imaginezi c vine de fapt de pe platoul unui film i nu de la scena unui accident). n final, un al treilea tip de reevaluare se refer la distanare sau detaare de situaia emoional (ex. la vederea pozei unei persoana care sufer s i imaginezi c nu are legtur cu tine sau cu cineva apropiat ie). Majoritatea studiilor neurobiologice despre reevaluare cognitiv au utilizat unul sau mai multe din aceste tipuri de reevaluare: generarea de interpretri pozitive i reevaluare de atenuare a negativitii (Johnstone et al., 2007; Ochsner et al., 2002 ; Ochsner et al., 2004; Phan et al., 2005) sau distanare i detaare (Eippert et al., 2007; Kalisch et al., 2005). Cu toate aceste am argumentat c sunt probleme inerente cu aceste trei tipuri de reevaluare. Considerm c ele construiesc o definiie ngust, artificial a reevalurii, care nu este informativ pentru modul n care acest proces funcioneaz n situaiile emoionale din viaa real. Pentru a depi aceast lips, am urmrit s studiem corelatele neurobiologice ale reevalurii cognitive, implementat ntr-un mod care imit ndeaproape practica TCC. Mai specific, am urmrit s evideniem substratul neurobiologic al gndirii iraionale i raionale. Am folosit fMRI n combinaie cu un design experimental original, constnd n folosirea unor scenarii imaginative pentru a induce emoii negative. Pentru a evita contaminarea cu caracteristicile sarcinii, nu le-am dat participanilor instruciuni care le spuneau explicit cum s i modifice emoiile. Metodologie Paradigm experimental Douzeci i cinci voluntari sntoi (10 femei; vrsta medie 26 3 yrs) au fost recrutai. n timpul fMRI, participanilor le-au fost prezentate scenarii emoionale n care li s-a cerut s se imagineze ct mai viu posibil. Au fost apoi instruii s practice credine raionale sau iraionale despre situaie, ncercnd s i imagineze c sunt propriile lor gnduri. Fiecare scenariu a fost prezentat pentru un maximum de 30 de secunde, n timp ce fiecare instruciune pentru un maximum de 45 de secunde. Dup fiecare scenariu i instruciunea, participanii i-au evaluat distresul emoional pe o scal de tip Likert de la 1 (fr distres) la 10 (distres foarte ridicat) 40

Scenariile au construite pentru a reprezenta situaii emoional stresante cu care ar putea fi confruntai tineri aduli, i era fie neechivoc negative (situaia descris era fr dubiu negativ ), fie ambiguu negative (situaia descris era negativ dar erau totui unele ande pentru un rezultat final mai puin negativ). Scenariile au fost validate n raport cu gradul lor de a imaginate uor i de a induce emoii negative pe un eantion distinct de subieci. Instruciunile era personalizate pentru fiecare scenariu i construite folosind principiile TCC. Un total de 24 de scenarii i instruciuni au fost utilizate. Achiziiile fMRI au fost realizate folosind un scanner MRI 1.5 T GE (TR 3000; 64*64 matrix; 23 felii axiale). Analiza datelor Pachetul AFNI a fost folosit pentru analiza datelor. Dup registrarea spaial i temporal, normalizare i netezire (FWHM 6 mm) a fost condus o regresie multipl cu regresori care modelau fiecare eveniment. Dup transformare Talairach am folosite teste t perechi pentru a evalua contrastele de interes. Am considerat semnificativ o valoare p< 0.01 corectat pentru comparaii multiple n funcie de mrimea clusterului la o valoare < 0.05 Rezultate Instruciuni Raionale versus Instruciuni Iraionale dup Scenarii Ambigue Instruciunile raionale au activat mai puternic precuneus (BA 47), n timp ce instruciunile iraionale au activat mai puternic sulcusul temporal superior (STS) drept posterior (BA 39), cortexul cccipital (BA 18), cortexul dorsolateral prefrontal (DLPFC) bilateral (BA 9/BA 46) Instruciuni Raionale versus Instruciuni Iraionale dup Scenarii Negative Instruciunile raionale au activat mai puternic precuneus (BA 47), cortexul cingulat anterior (ACC) (BA 24), i STS stng (BA 13/21) Instruciunile Raionale dup Scenatii Negative versus Instruciunile Raionale dup Scenatii Ambigue Instruciunile raionale dup scenarii negative au activat mai mult cortexul prefrontal medial (MPFC) (BA 9/10), STS posterior drept (BA 39), ACC (BA 24), girusul frontal medial drept(BA 9), OFC bilateral (BA 32/47) Instruciunile Iraionale dup Scenatii Negative versus Instruciunile Iraionale dup Scenatii Ambigue Instruciunile iraionale dup scenarii ambigue au activat mai puternic STS drept (BA 37). Instruciunile iraionale dup scenarii negative au activat mai puternic precuneus (BA 47) Discuii Studiul nostru a introdus dou inovaii n studiul reevalurii cognitive. n primul rnd reevaluarea a fost realizat n mod ecologic, informat de terapiile cognitiv-comportamentale i a implicat schimbarea direct a credinelor iraionale n cele raionale. O a doua inovaie a constat cu faptul c am folosit dou tipuri de stimuli emoionali negativi, pentru a vedea dac acest lucru ar fi un moderator al rspunsurilor cerebrale la procesele de gndire iraionale i raionale. Rezulatele au artat c dup scenarii ambiguu negative, credinele iraionale au activat mai puternic arii implicate n teoria minii (STS), arii vizuale (cortex occipital) i arii ale controlului cognitive (DLPFC bilateral). Dei instruciunea iraional a fost un tip de gnd care trebuia s menin sau s creasc emoiile negative, activarea zonelor de control cognitiv (DLPFC) e consistent cu alte studii care arat c ea devine activ n reglarea pentru creterea emoiilor negative (Ochsner et al., 2004). Pe de alt parte, instruciunile raionale au fost asociate cu o activare crescut n precuneus, o arie a creierului asociat cu mentalizarea despre sine i despre care s-a 41

artat c este afectat n unele tulburri, cum ar fi anxietatea social (Gentili et al., 2009). Configuraia schimbrilor cerebrale s-a modificat dup scenariile neechivoc negative. Instruciunile raionale au fost asociate, ca i nainte, cu o activare crescut n precuneus, dar i n zone ale teoriei minii (STS) i n ACC, o arie care a fost asociat cu succesul reevalurii cognitive n alte studii (Phan et al., 2005; Wager et al, 2008). Am speculat c aceste rezultate sugereaz efectul cognitiv i de asumare a altei perspective ridicat pe care participanii notri sntoi trebuie s l fac pentru a interpreta n mod iraional o situaie care nu e n mod clar negativ (scenarii ambigue). Lucrurile se schimb n mod esenial dup scenariile neechivoc negative, cnd a gndi raionale pare s necesite un efort crescut de asumare a altei perspective din partea creierului. Mai mult, utilitatea instruciunii raionale, reflectat prin activarea unei zone a creierului despre care s-a artat c e relaionat cu reglarea emoiilor (ACC), devine mai evident dup stimuli emoionali n mod clar negativi. De asemenea ne-am uitat la modul n care fiecare proces specific de gndire (gndire raional i iraional) a funcionat comparativ ntre cele dou tiprui de situaii-stimul: ambiguu negativ i neechivoc negativ. Pentru gndurile raionale sau funcionale, n cazul scenariilor neechivoc negative, a aprut o activare mai mare n zone asociate cu reglarea cognitiv a emoiilor cum ar fi cortexul prefrontal medial, cortexul cingulat anterior i cortexul orbito-frontal (Ochsner et al., 2002; Phan et al., 2005; Wager et al., 2008). Considerm c acest lucruriar putea indica o eficien crescut a instruciunii de gndire raional ulterior acestui gen de situaii. CAPITOLUL IV CONCLUZII I IMPLICAII Prezentul proiect a ncercat s se uite mai ndeaproape la reglarea emoional i mai specific la rolul jucat de credinele disfuncionale. n acest proiect am ncercat s redefinim strategiile de reglare emoional, n particular reevaluarea cognitiv, dezbrcndu-le de artificialitatea cu care sunt implementate n paradigmele de cercetare actuale i fcndu-le mai similare cu ceea ce se ntmpl realmente n timpul terapiei i n interaciunile de fiecare zi unde apar cu mare probabilitate emoiile aversive. IV.1. Dezvoltri teoretice i conceptuale Primul obiectiv major al cercetrii noastre a fost s investigm dac gndurile disfuncionale (conceptualizate ca i evaluri sau cogniii calde) joac un rol determinant n eficiena comparativ i mecanismele acestor strategii, implementate ntr-un mod strns informat de cum sunt folosite n terapiile care le corespund. Acest obiectiv a vizat inovaii teoretice i conceptuale. La nivel conceptual, am considerat c un pas iniial necesar pentru acest obiectiv era analiza constructelor care sunt considerate a fi procesele de baz impactate de reevaluare i acceptare. n Studiul 1 am gsit c, dei a fost un procent de varian mprtit, aceste constructe au fost difereniabile unele de altele. nainte de a evalua empiric eficiena diferenial a strategiilor de reevaluare i acceptare pentru reglarea emoiilor, am ncercat s clarificm i s sintetizm statusul interveniilor terapeutice adiacente. Studiul 2, o meta-analiz focalizat pe comparaia dintre abordri bazate pe reevaluare (terapiile cognitiv comportamentale) i pe acceptare (terapia prin acceptare i angajament) a revelat diferene minore ntre cele dou cu privire la impactul lor asupra unor consecine legate de distres i psihopatologie. Ca parte central a cercetrii noastre, am introdus i testat o form particular de reglare emoional: reevaluare negativ funcional. Acesta a fost bazat pe 42

consideraii conceptuale (David & Szentagotai, 2006) i inspirat de terapiile cognitiv comportamentale i n particular de terapia raional-emotiv i comportamental i dezvoltri empirice n acest cadru (Ellis, 1994; David, Schnur, & Birk, 2002). n aceast viziune, reinterpretarea situaiei i menine caracterul negativ, reformulndu-l n termeni mai funcionali, chiar dac tot negativi. Scopul ar fi atingerea unui efect mai puin pervaziv i intens asupra funcionrii individului. n primul nostru studiu pe aceast tem (Studiul 3), am comparat aceast form de reevaluare cu una deja studiat- reevaluarea pozitiv (ncercarea de a interpreta situaia stresant subliniind aspectele ei pozitive) i am artat c are o eficien superioar att asupra unor consecine emoionale (reducerea emoiilor negative), ct i asupra unor mecanisme ipotetice ale schimbrii (credine adaptative i dezadaptative). Mai mult, analize preliminare de mediere au indicat c acest mecanism a funcionat prin modificarea gndurilor disfuncionale (evaluri iraionale) considerate la baza psihopatologiei. Am comparat aceast form de reevaluare cognitiv i cu acceptarea i reflecia- o strategie de reglare emoional pe care am derivat-o din studii care au evideniat o component adaptativ a ruminaiei (Studiul 5). Att acceptarea ct i reevaluarea au redus impactul sarcinii de inducere a emoiilor pe componente autonomic-emoional a anxietii mai mult dect reflecia. ns, analiza de moderare a artat c nivelul de anxietate social a influenat eficiena comparativ a reevalurii i acceptrii n contrast cu reflecia pe msurtori ale emoiilor negative i anxietii. n alt studiu (Studiul 4), am utilizat o form concis a acestui tip de reevaluare, exprimat n autoafirmaii de coping. Am introdus ideea ca auto-afirmaiile pozitive i negative ar trebui clasificate nu doar n funcie de valena lor, dar i pe axa iraional-raional. De asemenea am analizat uzul reevalurii cognitive i a acceptrii pentru un eantion clinic de indivizi cu anxietate social, n timpul fazei de preparare a unei sarcini de inere a unui discurs n public (Studiul 6). Chiar dac nici acceptarea, nici tipul particular de reevaluare utilizat (reevaluare negativ funcional) nu au impactat anxietatea auto-raportat dup ce au fost practicate, au avut amndou efect n creterea flexibilitii autonomice, ca fiind indexat de componenta de frecven ridicat a variabilitii cardiace. n cele din urm, am gsit baze neurobiologice diferite pentru credine disfuncionale i funcionale. ntr-un studiul fMRI care a investigat modul n care procesul de reevaluare negativ funcionalp a activat creierul, am identificat o configuraie complex de activare n arii ale creierului asociate cu asumarea unei perspective, mentalizarea despre sine i reglare cognitiv. IV.2. Inovaii metodologice Una din dezvoltrile metodologice ale cercetrii noastre este studiul strategiilor de reglare emoional de-a lungul continuumului normalitate-patologice, urmrind indivizi sntoi, dar i indivizi cu risc, cazuri subclinice sau clinice. Ca parte a acestui obiectiv, ne-am uitat i la modul n care variabile trstur relaionate cu psihopatologia sau vulnerabilitatea pentru psihopatologie au influena eficiena diferenial a reevalurii cognitive i a acceptrii. Din cunotinele noastre din literatur, aceasta este o inovaie procedural care a fost introdus pentru prima dat de studiile noastre. O alt dezvoltare metodologic a vizat studierea strategiilor de reglare emoional implicnd ct mai mult posibil toate cele patru niveluri de analiz care pot fi folosite n studierea sistemului cognitiv- subiectiv, cognitiv, comportamental, biologic- cu scopul de a clarifica statutul prezent al credinelor disfuncionale n serviciul reglrii cognitive. Pentru a servi acest obiectiv, nu ne-am oprit la a investiga consecinele subiectiv emoionale ale reevalurii cognitive i acceptrii, dar am urmrit i comportamentele, cogniiile i corelatele biologice asociate (Studiile 6 i 7). IV.3. Concluzii generale 43

Reevaluarea cognitiv care este construit pentru a modifica direct credinele disfuncionale (de exemplu prin oferirea alternativelor funcionale)reevaluare negativ funcional- este o alternativ viabil, att comportamental, ct i neurobiologic, la modul n care este realizat acum reevaluarea n paradigmele de reglare emoional, inspirate mai ales din cercetrile lui James Gross. II. Reevaluarea negativ funcional pare s fie asociat cu schimbri particulare la nivel biologic (att cu privire la parametri fiziologici periferici ct i schimbri la nivelul creierului). Date neurobiologice preliminare asupra acestui proces par s indice c ar putea s i creasc potenialul de reglare n legtur cu situaii extrem de negative, unde alte tipuri de reevaluare sunt cel mai probabil lipsite de putere. III. Cercetarea noastr a fost prima care a oferit dovezi pentru ideea c eficiena comparativ a strategiilor de reglare emoional ar putea varia n funcie de unde se plaseaz subiecii pe continuumul normalitate-patologie. IV. Paradigma de reglare emoional aa cum este promovat de James Gross are limite clare atunci cnd trebuie aplicat la eantioane clinice. Pentru indivizi afectai de psihopatologie instruirea direct n folosirea unei strategii de reglare fr o pregtire anterioar semnificativ s-ar putea dovedi insuficient. IV.4. Limite i direcii viitoare O limit general a studiilor noastre este faptul c instruciunile de reglare emoional folosite nu au fost generate de participani. Este posibil ca instruciuni cu relevan personal crescut, utiliznd aceleai principii de construcie dar individualizate pentru coninuturi private, s dea o imagine mai clar despre cum aceste alternative de reevaluare se comport unele fa de altele. O limit adiional ine de potenialele efecte de gen. Eantioanele noastre au avut distribuii inegale de gen, ceea ar fi putut ascunde unele dintre aceste posibile efecte. Studii viitoare ar trebui s se uite cu mai mult atenie la potenialele efecte de gen., folosind eantioane selectate pentru gen sau eantioane non-mixate. REFERINE6 Ahs, F., Sollers, J. J., 3rd, Furmark, T., Fredrikson, M., & Thayer, J. F. (2009). Highfrequency heart rate variability and cortico-striatal activity in men and women with social phobia. Neuroimage, 47(3), 815-820. doi:10.1016/j.neuroimage.2009.05.091 Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., & Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(2), 217-237. doi:10.1016/j.cpr.2009.11.004 Barlow, D. H., & Cerny, J. A. (1988). Psychological treatment of panic. Guilford Press. Beck, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2004). Cognitive therapy of personality disorders. New York, NY: Guilford Press. Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York, NY: Guilford Press. Biostat, Inc (2006). Comprehensive Meta Analysis, version 2. Englewood, NJ: Author. *Bond, F. W., & Bunce, D. (2000). Mediators of change in emotion-focused and problemfocused worksite stress management interventions. Journal of Occupational Health Psychology, 5, 156163.

I.

Referinele marcate cu un * au fost incluse n meta-analiz (Studiul 2)

44

Bond, F.W., Hayes, S.C., Baer, R.A., Carpenter, K.M., Orcutt, H.K., Waltz, T., & Zettle, R.D. (Submitted). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire II: A revised measure of psychological flexibility and acceptance. Botvinick, M. M., Braver, T. S., Barch, D. M., Carter, C. S., & Cohen, J. D. (2001). Conflict monitoring and cognitive control. Psychological Review, 108(3), 624-652. Broderick, P. C. (2005). Mindfulness and coping with dysphoric mood: Contrasts with rumination and distraction. Cognitive Therapy and Research, 29(5), 501-510. doi:10.1007/s10608-005-3888-0 Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31. doi:10.1016/j.cpr.2005.07.003 Butler, A.C., & Beck, J.S. (2000). Cognitive therapy outcomes: A review of meta-analyses. Journal of the Norwegian Psychological Association, 37, 1-9. Butler, E. A., Egloff, B., Wilhelm, F. H., Smith, N. C., Erickson, E. A., & Gross, J. J. (2003). The social consequences of expressive suppression. Emotion, 3(1), 48-67. Retrieved from http://www.apa.org/pubs/journals/emo/. Butler, E. A., Wilhelm, F. H., & Gross, J. J. (2006). Respiratory sinus arrhythmia, emotion, and emotion regulation during social interaction. Psychophysiology, 43(6), 612-622. doi:10.1111/j.1469-8986.2006.00467.x Chamberlain, J. M., & Haaga, D. A. F. (2001). Unconditional self-acceptance and psychological health. Journal of Rational-Emotive and Cognitive- Behavior Therapy, 19, 163176. doi: 10.1023/A:1011189416600 Chambless, D. L., Baker, M., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., et al. (1998). Update on empirically validated therapies, II. The Clinical Psychologist, 51, 316. Clark, D. A. (1995). Perceived limitations of standard cognitive therapy: A reconsideration of efforts to revise Beck's theory and therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy, 9(3), 153172. Retrieved from http://www.springerpub.com/product/08898391 Clark, D. M. (1999). Anxiety disorders: why they persist and how to treat them. Behaviour Research and Therapy, 37 Suppl 1, S5-27. Clark, D. M., & Teasdale, J. D. (1985). Constraints on the effects of mood on memory. Journal of Personality and Social Psychology, 48(6), 1595-1608. doi:10.1037/00223514.48.6.1595 Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg,M. R. Liebowitz, D. A. Hope,& F. R. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 6993). New York: Guilford Press. Courtney, S. M., Petit, L., Maisog, J. M., Ungerleider, L. G., & Haxby, J. V. (1998). An area specialized for spatial working memory in human frontal cortex. Science (New York, N.Y.), 279(5355), 1347-1351. David, D., & Szentagotai, A. (2006). Cognition in cognitive-behavioral psychotherapies; Toward an intergrative model. Clinical Psychology Review, 26, 284-298. doi:10.1016/j.cpr.2005.09.003 David, D., Schnur, J., & Birk, J. (2004). Functional and dysfunctional feelings in Ellis' cognitive theory of emotion: An empirical analysis. Cognition & Emotion, 18(6), 869. doi:10.1080/02699930341000185 David, D., Szentagotai, A., Kallay, E., & Macavei, B. (2005). A synopsis of rational-emotive behavior therapy (REBT); fundamental and applied research. Journal of RationalEmotive and Cognitive-Behavior Therapy, 23 (3), 175-221. doi:10.1007/s10942-0050011-0 Davidson, R J. (2000). Affective style, psychopathology, and resilience: brain mechanisms and plasticity. The American Psychologist, 55(11), 1196-1214.

45

De Graaf, E.L., Roelofs, J., Huibers, M.J. (2009). Measuring dysfunctional attitudes in the general population: The Dysfunctional Attitude Scale (form A) Revised. Cognitive Therapy and Research, 33 (4), 345-355, doi: 10.1007/s10608-009-9229-y Di Simplicio, M., Costoloni, G., Western, D., Hanson, B., Taggart, P., & Harmer, C. J. (2011). Decreased heart rate variability during emotion regulation in subjects at risk for psychopathology. Psychological Medicine, 1-9. doi:10.1017/S0033291711002479 DiGiuseppe, R., Leaf, R., Exner, T., & Robin, M. (1988, September). The development of a measure of irrational/rational thinking. Paper presented at the World Congress of Behavior Therapy, Edinburg, Scotland. Eifert, G. H., & Heffner, M. (2003). The effects of acceptance versus control contexts on avoidance of panic-related symptoms. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34(3-4), 293-312. doi:10.1016/j.jbtep.2003.11.001 Eippert, F., Veit, R., Weiskopf, N., Erb, M., Birbaumer, N., & Anders, S. (2007). Regulation of emotional responses elicited by threat-related stimuli. Human Brain Mapping, 28(5), 409-423. doi:10.1002/hbm.20291 Ellis, A. (1977). Psychotherapy and the value of a human being. In A. Ellis & R. Grieger (Eds.), Handbook of rational-emotive therapy (pp. 99112). New York, NY: Springer. Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy (Rev. ed.). Secaucus, New Jersey: Birch Lane Press. Endler, N.S., Edwards, J.M. & Vitelli, R. (1991). Endler Multidimensional Anxiety Scales (EMAS). Los Angeles, CA: Western Psychological Services. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (2002). Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders-Research version, Patient Edition. New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute. Folkman, S., & Moskowitz, J. T. (2000). Positive affect and the other side of coping. The American Psychologist, 55(6), 647-654. Retrieved from http://www.apa.org/pubs/journals/amp/. *Forman, E. M., Herbert, J. D., Moitra, E., Yeomans, P. D., & Geller, P. A. (2007). A randomized controlled effectiveness trial of acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for anxiety and depression. Behavior Modication, 31, 772799 Gentili, C., Ricciardi, E., Gobbini, M. I., Santarelli, M. F., Haxby, J. V., Pietrini, P., & Guazzelli, M. (2009). Beyond amygdala: Default Mode Network activity differs between patients with social phobia and healthy controls. Brain Research Bulletin, 79(6), 409-413. doi:10.1016/j.brainresbull.2009.02.002 Goldin, P. R., Manber, T., Hakimi, S., Canli, T., & Gross, J. J. (2009a). Neural bases of social anxiety disorder: emotional reactivity and cognitive regulation during social and physical threat. Archives of General Psychiatry, 66(2), 170-180. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2008.525 Goldin, P. R., Manber-Ball, T., Werner, K., Heimberg, R., & Gross, J. J. (2009b). Neural mechanisms of cognitive reappraisal of negative self-beliefs in social anxiety disorder. Biological Psychiatry, 66(12), 1091-1099. doi:10.1016/j.biopsych.2009.07.014 Grapp K. (2004): Virtually Better, Inc. Available at: http://www.virtuallybetter.com. Accessed January 4th , 2012. Gross, J. J. (1998). Antecedent- and response-focused emotion regulation: divergent consequences for experience, expression, and physiology. Journal of Personality and Social Psychology, 74(1), 224-237. Retrieved from http://www.apa.org/pubs/journals/psp/. Gross, J. J., & John, O. P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: implications for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 85(2), 348-362.

46

Gross, J. J., & Levenson, R. W. (1997). Hiding feelings: the acute effects of inhibiting negative and positive emotion. Journal of Abnormal Psychology, 106(1), 95-103. Retrieved from http://www.apa.org/pubs/journals/abn/index.aspx. Hayes, A. F. (2005). Statistical methods for communication science. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Hayes, A. F., Preacher, K. J., and Myers, T. A. (2011). Mediation and the estimation of indirect effects in political communication research. In E. P. Bucy & R. L. Holbert (Eds), Sourcebook for Political Communication Research: Methods, measures and analytical techniques. New York: Routledge. Hayes, S. C., Luoma, J., Bond, F., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes, and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1-25. doi:10.1016/j.brat.2005.06.006 Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D., Mccurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54, 553-578. Retrieved from http://www.thepsychologicalrecord.org Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. (1996).Circulation, 93(5), 1043-1065. Heeren, A., Van Broeck, N., & Philippot, P. (2009). The effects of mindfulness on executive processes and autobiographical memory specificity. Behaviour Research and Therapy, 47(5), 403-409. doi:10.1016/j.brat.2009.01.017 Hofmann, S. G., & Asmundson, G. J. G. (2008). Acceptance and mindfulness-based therapy: new wave or old hat? Clinical Psychology Review, 28(1), 1-16. doi:10.1016/j.cpr.2007.09.003 Hofmann, S. G., Heering, S., Sawyer, A. T., & Asnaani, A. (2009). How to handle anxiety: The effects of reappraisal, acceptance, and suppression strategies on anxious arousal. Behaviour Research and Therapy, 47(5), 389-394. doi:10.1016/j.brat.2009.02.010 Hofmann, S. G., Meuret, A. E., Rosenfield, D., Suvak, M. K., Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., et al. (2007). Preliminary evidence for cognitive mediation during cognitive-behavioral therapy of panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(3), 374-379. doi:10.1037/0022-006X.75.3.374 Hollon, S.D., & Kendall, P.C. (1980). Cognitive self-statements in depression: Development of an automatic thoughts questionnaire. Cognitive Therapy and Research, 4, 109-143. Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton, R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., OReardon, J.P., et al. (2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417422. Johnson, P. O., & Fay, L. C. (1950). The Johnson-Neyman technique, its theory and application. Psychometrika, 15(4), 349-367. Johnstone, T., van Reekum, C. M., Urry, H. L., Kalin, N. H., & Davidson, R. J. (2007). Failure to regulate: counterproductive recruitment of top-down prefrontal-subcortical circuitry in major depression. The Journal of Neuroscience: The Official Journal of the Society for Neuroscience, 27(33), 8877-8884. doi:10.1523/JNEUROSCI.206307.2007 Joormann, J., Dkane, M., & Gotlib, I. H. (2006). Adaptive and maladaptive components of rumination? Diagnostic specificity and relation to depressive biases. Behavior Therapy, 37(3), 269-280. doi:10.1016/j.beth.2006.01.002 Kalisch, R., Wiech, K., Critchley, H. D., Seymour, B., ODoherty, J. P., Oakley, D. A., Allen, P., et al. (2005). Anxiety reduction through detachment: subjective, physiological, and 47

neural effects. Journal of Cognitive Neuroscience, 17(6), 874-883. doi:10.1162/0898929054021184 Kendall, P. C., & Treadwell, K. R. H. (2007). The role of self-statements as a mediator of treatment for youth with anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 380389. Kuehner, C., Huffziger, S., & Liebsch, K. (2009). Rumination, distraction and mindful selffocus: effects on mood, dysfunctional attitudes and cortisol stress response. Psychological Medicine, 39(2), 219-228. doi:10.1017/S0033291708003553 Lane, R. D., McRae, K., Reiman, E. M., Chen, K., Ahern, G. L., & Thayer, J. F. (2009). Neural correlates of heart rate variability during emotion. NeuroImage, 44(1), 213222. doi:10.1016/j.neuroimage.2008.07.056 *Lappalainen, R., Lehtonen, T., Skarp, E., Taubert, E., Ojanen, M., & Hayes, S. C. (2007). The impact of CBT and ACT models using psychology trainee therapists: A preliminary controlled effectiveness trial. Behavior Modication, 31, 488511. Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing Company. Lazarus, R.S. (1991). Emotion and Adaptation. New York: Oxford University Press. Levitt, J. T., Brown, T. A., Orsillo, S. M., & Barlow, D. H. (2004). The effects of acceptance versus suppression of emotion on subjective and psychophysiological response to carbon dioxide challenge in patients with panic disorder. Behavior Therapy, 35(4), 747-766. doi:10.1016/S0005-7894(04)80018-2 Liebowitz, M R. (1987). Social phobia. Modern Problems of Pharmacopsychiatry, 22, 141173. Linehan, M. (1993). Cognitive behavioral treatment for borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Longmore, R.J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173187. doi:10.1016/j.cpr.2006.08.001 Macavei, B. (2002). Scala de atitudini i convingeri 2 (ABS2) date preliminare pentru populaia de limb romn [Attitudes and Beliefs Scale 2 (ABS2) preliminary data for the Romanian speaking language population]. Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 2(2), 105-122. Malouff, J. M., Schutte, N. S., & McClelland, T. (1992). Examination of the relationship between irrational beliefs and state anxiety. Personality and Individual Differences, 13, 451456. doi:10.1016/0191-8869(92)90074-Y Marteau, T. M., & Bekker, H. (1992). The development of a six-item short-form of the state scale of the Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI). The British Journal of Clinical Psychology / the British Psychological Society, 31 ( Pt 3), 301-306. Mayer, J. D., & Hanson, E. (1995). Mood-congruent judgment over time. Personality and Social Psychology Bulletin, 21(3), 237 -244. doi:10.1177/0146167295213005 McGuire, W. J., & McGuire, C. V. (1996). Enhancing self-esteem by directed-thinking tasks: cognitive and affective positivity asymmetries. Journal of Personality and Social Psychology, 70(6), 1117-1125. McNair, D.M., Lorr, M. and Droppleman, L.F. (1971). Manual for the Profile of Mood States. San Diego, CA: Educational and Industrial Testing Services. Mennin, D. S., Fresco, D. M., Heimberg, R. G., Schneier, F. R., Davies, S. O., & Liebowitz, M. R. (2002). Screening for social anxiety disorder in the clinical setting: using the Liebowitz Social Anxiety Scale. Journal of Anxiety Disorders, 16(6), 661-673. Mennin, D. S., McLaughlin, K. A., & Flanagan, T. J. (2009). Emotion regulation deficits in generalized anxiety disorder, social anxiety disorder, and their co-occurrence. Journal of Anxiety Disorders, 23(7), 866-871. doi:10.1016/j.janxdis.2009.04.006 48

Miclea, S., Ciuca, M., & Albu, M. (2009). [The adaptation and standardization study of the Endler scales for the multidimensional evaluation of anxiety (EMAS and EMASSAS) on the Romanian population] Cluj-Napoca: Cognitrom. Nolen-Hoeksema, S., Larson, J., & Grayson, C. (1999). Explaining the gender difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 77(5), 10611072 Ochsner, K. N., Bunge, S. A., Gross, J. J., & Gabrieli, J. D. E. (2002). Rethinking feelings: an FMRI study of the cognitive regulation of emotion. Journal of Cognitive Neuroscience, 14(8), 1215-1229. doi:10.1162/089892902760807212 Ochsner, K. N., Ray, R. D., Cooper, J. C., Robertson, E. R., Chopra, S., Gabrieli, J. D. E., & Gross, J. J. (2004). For better or for worse: neural systems supporting the cognitive down- and up-regulation of negative emotion. NeuroImage, 23(2), 483-499. doi:10.1016/j.neuroimage.2004.06.030 Opri, D., & Macavei, B. (2005). The distinction between functional and dysfunctional negative emotions: An empirical analysis. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 5(2), 181-195. Retrieved from http://jcbp.psychotherapy.ro/ st, L. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: a systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46(3), 296-321. Pennebaker, J. W. (1997). Opening up: The healing power of expressing emotion. New York: Guilford Press. Phan, K. L., Fitzgerald, D. A., Nathan, P. J., Moore, G. J., Uhde, T. W., & Tancer, M. E. (2005). Neural substrates for voluntary suppression of negative affect: a functional magnetic resonance imaging study. Biological Psychiatry, 57(3), 210-219. doi:10.1016/j.biopsych.2004.10.030 Phillips, M. L., Drevets, W. C., Rauch, S. L., & Lane, R. (2003). Neurobiology of emotion perception II: Implications for major psychiatric disorders. Biological Psychiatry, 54(5), 515-528. Preacher, K. J., & Hayes, A. F. (2008). Asymptotic and resampling strategies for assessing and comparing indirect effects in multiple mediator models. Behavior Research Methods, 40(3), 879-891. Retrieved from http://brm.psychonomic-journals.org/. Richards, J. M., & Gross, J. J. (2000). Emotion regulation and memory: the cognitive costs of keeping one's cool. Journal of Personality and Social Psychology, 79(3), 410-424. Retrieved from http://www.apa.org/pubs/journals/psp/. Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press. Rottenberg, J., & Gross, J. J. (2003). When Emotion Goes Wrong: Realizing the Promise of Affective Science. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 227-232. doi:10.1093/clipsy.bpg012 Rusting, C. L., & DeHart, T. (2000). Retrieving positive memories to regulate negative mood: consequences for mood-congruent memory. Journal of Personality and Social Psychology, 78(4), 737-752. Retrieved from http://www.apa.org/pubs/journals/psp/. Sahdra, B. K., MacLean, K. A., Ferrer, E., Shaver, P. R., Rosenberg, E. L., Jacobs, T. L., Zanesco, A. P., et al. (2011). Enhanced response inhibition during intensive meditation training predicts improvements in self-reported adaptive socioemotional functioning. Emotion (Washington, D.C.), 11(2), 299-312. doi:10.1037/a0022764 Scheel, M. J., Seaman, S., Roach, K., Mullin, T., & Mahoney, K. B. (1999). Client implementation of therapist recommendations predicted by client perception of fit, difficulty of implementation, and therapist influence. Journal of Counseling Psychology, 46(3), 308-316.

49

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press. Singer, A. R., & Dobson, K. S. (2007). An experimental investigation of the cognitive vulnerability to depression. Behaviour Research and Therapy, 45(3), 563-575. doi:10.1016/j.brat.2006.05.007 Smith, C.A., & Lazarus, R.S. (1993). Appraisal components, core relational themes, and the emotions. Cognition and Emotion, 7, 233269. Smith, E. E., & Jonides, J. (1999). Storage and executive processes in the frontal lobes. Science (New York, N.Y.), 283(5408), 1657-1661. Spielberger, C. D., Gorsuch, R. C., & Lushene, R. E. (1970). Manual for the State Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Szasz, P. L., Szentagotai, A., & Hofmann, S. G. (2010). The effect of emotion regulation strategies on anger. Behaviour Research and Therapy, 49(2), 114-119. doi:10.1016/j.brat.2010.11.011 Thayer, J. F., & Lane, R. D. (2009). Claude Bernard and the heart-brain connection: further elaboration of a model of neurovisceral integration. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 33(2), 81-88. doi:10.1016/j.neubiorev.2008.08.004 Thayer, J. F., Ahs, F., Fredrikson, M., Sollers, J. J., 3rd, & Wager, T. D. (2012). A metaanalysis of heart rate variability and neuroimaging studies: Implications for heart rate variability as a marker of stress and health. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 36(2), 747-756. doi:10.1016/j.neubiorev.2011.11.009 to attitude and motive. New York: Wiley Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research (Special Issue on Rumination), 27, 247-259. Wager, T. D., Davidson, M. L., Hughes, B. L., Lindquist, M. A., & Ochsner, K. N. (2008). Prefrontal-subcortical pathways mediating successful emotion regulation. Neuron, 59(6), 1037-1050. doi:10.1016/j.neuron.2008.09.006 Watson, D. & Clark, L.A. (1999). Manual for the Positive and Negative Affect Schedule Expanded Form. University of Iowa. Wegner, D. M., Schneider, D. J., Carter, S. R., & White, T. L. (1987). Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53(1), 5-13. Weissman, A. N., Beck, A. T. (1978, November). Development and validation of the Dysfunctional Attitudes Scale. Paper presented at the annual meeting of the American Educational Research Association, November, Toronto, Ontario, Canada. Wolgast, M., Lundh, L.-G., & Viborg, G. (2011). Cognitive reappraisal and acceptance: An experimental comparison of two emotion regulation strategies. Behaviour Research and Therapy. doi:10.1016/j.brat.2011.09.011 Wood, J. V., Elaine Perunovic, W., & Lee, J. W. (2009). Positive self-statements: Power for some, peril for others. Psychological Science, 20(7), 860-866. doi:10.1111/j.14679280.2009.02370.x *Zettle, R. D. (2003). Acceptance and commitment therapy (ACT) vs. systematic desensitization in treatment of mathematics anxiety. The Psychological Record, 53, 197215. *Zettle, R. D., & Hayes, S. C. (1986). Dysfunctional control by client verbal behavior: The context of reason-giving. The Analysis of Verbal Behavior, 4, 3038. *Zettle, R. D., & Rains, J. C. (1989). Group cognitive and contextual therapies in treatment of depression. Journal of Clinical Psychology, 45, 436445.

50