TULBURARILE MOTILITATII OCULARE Vederea binoculara Globii oculari se gasesc la o distanta de 50-60mm unul de celalalt.

Datorita separarii orizontale , imaginea unui obiect nu este perceputa identic de cei doi ochi. Cele doua imagini usor diferite sunt fuzionate cortical intr-o imagine unica tridimensionala, numita imagine stereoscopica. Fuzionarea corticala a imaginilor realizeaza vederea binoculara. Motilitatea oculara este asigurata de 4 muschi drepti:superior, inferior, extern, intern si 2 muschi oblici mare-superior si micinferior. Toti muschii au insertie in varful orbitei si anterior: in vecinatatea limbului la 5,5 7,7 mm de limb. Inervatia muschilor: nervul III inerveaza dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul mic, ridicatorul pleoapei superioare, muschiul ciliar, muschiul sphincter irian nervul IV : oblicul mare nervul VI: dreptul extern. Gradele vederii binoculare Vederea simultana este primul stadiu al vederii binoculare si consta in perceptia simultana a imaginii de catre ambii ochi. II. Vederea fuzionata (6o divergenta si 35o convergenta) reprezinta fuziunea corticala a celor doua imagini percepute simultan; este fundamental vederii binoculare. III. Vederea stereoscopica este perceptia obiectelor in relief si localizarea lor in spatiu. I. Tulburarile vederii binoculare 1. Diplopia vederea dubla Mecanisme compensatorii pentru diplopie: - neutralizarea este un fenomen de inhibitie, la nivel cortical, a imaginii unui ochi. Aceasta este anulata partial sau total. Consecinta neutralizarii este ambliopia care reprezinta diminuarea acuitatiii vizuale, in lipsa oricarei leziuni organice la nivelul globului ocular. ambliopia corespondenta retiniana anormala pozitia anormala a capului 2. Confuzia 3. Vederea alternanta. Imaginile celor doi ochi alterneaza, in functie de ochiul fixator. 4. Vederea simultana. Pacientul vede simultan, dar fara fuziunea imaginilor. Tulburarile echilibrului oculomotor Heteroforia Pozitia paralela a axelor globilor oculari poarta denumirea de ortoforie. Starea de ortoforie reprezinta deci o stare de echilibru al motilitatii oculare. Heteroforia se mai numeste strabism latent, deoarece deviatia este intermitenta. Pozitia ochilor este in ortoforie aparenta, pastrata printr-un efort muscular suplimentar care mentine fuziunea. Exista cauze determinante si cauze favorizante. Cauzele determinante : viciile de refractie, anizometropia anomalii de pozitie ale globilor oculari (asimetrii orbitare, anomalii de insertie musculo-ligamentare, exoftalmia, enoftalmia, distante interpupilare foarte mari sau foarte mici), sechele de paralizii musculare. Cauzele favorizante ale decompensarii : stari nevrotice, surmenaj intelectual si vizual, preocupari care solicita vederea monoculara, corectii optice neadecvate (lentile nepotrivitesau descentrate). Clinic, in functie de devierea axelor, heteroforiile se numesc : esoforie (deviatia in convergenta ; apare in hipermetropie), exoforie (deviatia in divergenta ; apare in miopie), hiperforie (deviatie in sus), hipoforie (deviatie in jos), cicloforie (deviatie rotatorie). Subiectiv, heteroforiile compensate sunt asimptomatice, iar cand se decompenseaza simptomele se instaleaza treptat, astfel incat pacientul nu poate preciza data aparitiei afectiunii. In esoforii pacientii se plang de cefalee, jena oculara, dificultati la citit sau lucrul aproape si uneori au impresia ca-si vad nasul, care-i deranjeaza in timpul cititului. In exoforii este caracteristica fatigabilitatea rapida la lectura si lucrul de aproape, pacientul preferand sa citeasca cu un singur ochi. Prezinta de asemenea dificultati in aprecierea distantelor si tulburari ale vederii panoramice. Deviatia se obiectiveaza folosind cover-test-ul (testul acoperirii) prin care se constata ca ochiul acoperit prezinta o miscare de redresare in momentul descoperirii, datorata reinstalarii fuziunii, intrerupta temporar prin acoperire. In functie de directia redresarii, se pune diagnosticul : in exoforie catre nazal ; in esoforie catre temporal ; in hipoforie in sus ; in hipoforie in jos. Principii de tratament 1. Tratament optic, constand in corectia optica a viciilor de refractie, conform refractometriei, cu rolul de a realiza o acuitate vizuala optima si o solicitare adecvata a acomodatiei. 2. Tratamentul ortoptic, ce are ca obiectiv inlaturarea neutralizarii si intarirea fuziunii. 3. Tratamentul prismatic, care presupune folosirea lentilelor prismatice, asezate cu varful in directia deviatiei pentru a mentine vederea binoculara. Ele sunt prescrise la varste foarte mici, la care nu este posibil tratamentul ortoptic. 4. Tratamentul chirurgical este rar necesar, doar in situatiile in care simptomele subiective se mentin sub tratament conservator si in cele in care decompensarile sunt frecvente. 5. Tratamentul patologiei generale.

Heterotropiile Heterotropiile se mai numesc si strabisme manifeste, deoarece deviatia oculara este permanenta. Heterotropiile au doua forme : strabismul concomitent si strabismul paralitic. Strabismul concomitent este manifestarea clinica a dereglarilor echilibrului oculo-motor, in conditiile unei motilitati oculare normale ; se numeste concomitent deoarece globii oculari se deplaseaza concomitent si egal in orice directie si unghiul de deviatie ramane acelasi in toate directiile privirii. Prezinta doua componente :componenta motorie unul dintre ochi (ochiul strabic) ocupa o pozitie anormala fata de ochiul congener, care este in pozitie normala (ochi fixator), deci exista o deviatie a axelor oculare ; componenta senzoriala, secundara deviatiei axelor oculare, se manifesta prin tulburari ale vederii binoculare. Cauzele pot fi : factori genetici predispozanti : ereditate, teren nevrotic factori oculari: vicii de refractie, anizometropia, afectiuni oculare care determina scaderea acuitatii vizuale a unui ochi (leziuni ale nervului optic, cataracta, afakie, leucoame) factori anatomici: musculoligamentari, distanta interpupilara prea mare sau prea mica dissinergie acomodatie/convergenta alti factori: hipo/hiperexcitabilitatea corticala, tulburari in dezvoltarea optomotorie. Clinic se descriu ochiul strabic (deviat) si ochiul fixator (dominant), care priveste drept inainte. Aceasta forma de strabism apare in copilarie si are urmatoarele caracteristici: motilitatea oculara este normala in toate directiile privirii, nu prezinta diplopie, unghiul de deviatie este acelasi in toate directiile privirii, deviatia primara este egala cu deviatia secundara. Deviatia primara este deviatia ochiului strabic, iar deviatia secundara este deviatia ochiului fixator cand acesta este acoperit si ochiul strabic devine fixator. Dupa directia deviatiei, strabismul concomitent poate fi convergent (in hipermetropie) si divergent (in miopie) ca forme orizontale, dar si sursumvergent (directia sus) si deorsumvergent (directia jos) ca forme verticale mai rare. Principii de tratament 1. Tratament optic, facut prin corectie optica, conform refractometriei, dupa administrare de cicloplegice. Se va prescrie corectie optica optima pentru miopi si astigmatisme. Hipermetropiile mici (< 3D) pot fi lasate necorectate, in timp ce pentru cele medii si mari se va prescrie corectia ce asigura acuitatea vizuala maxima. 2. Tratamentul pleioptic cuprinde masuri de dezambliopizare a ochiului ambliop. 3. Tratamentul ortoptic consta in reducerea vederii monoculare si stereoscopice, precum si restabilirea fuziunii si combaterea neutralizarii. 4. Tratamentul prismatic se efectueaza in scopul prevenirii tulburarilor vederii binoculare, plasand prismele cu varful in sensul deviatiei. Valoarea prismelor prescrise este in functie de marimea deviatiei, prescriindu-se aproximativ 2/3 din valoarea deviatiei maxime. Prismele nu modifica prin ele insele deviatia strabica, dar intaresc si normalizeaza vederea binoculara, existand astfel suportul mentinerii ortoforiei. 5. Tratamentul chirurgical este indicat cand unghiul de deviatie este peste 25 o, reprezentand o etapa intre tratamentul optic si cel ortoptic. Dupa varsta de 15-16 ani, se opereaza doar in scop estetic, deoarece vederea binoculara nu mai poate fi restabilita. Operatia urmareste intarirea actuiunii unui muschi sau slabirea actiunii muschiului antagonist. Strabismul paralitic Strabismul paralitic este deviatia permanenta a globului ocular datorata paraliziei unui muschi sau grup de muschi oculomotori, dar in cele mai frecvente cazuri exista lezarea nervului care inerveaza muschiul sau grupul de muschi afectati. Leziunea se gaseste astfel la nivelul sistemului nervos, pe traiectul nervului, intre trunchiul cerebral si orbita. Cauzele pot fi : infectioase (sifilis, TBC, encefalite, toxiinfectii), metabolice (avitaminoze, diabet, boala Basedow, anemii), intoxicatii (cu Pb, Co, H2SO4, barbiturice, alcool), leziuni vasculare (hemoragii, tromboze, anevrisme), tumori ale sistemului nervos, traumatisme, leziuni degenerative si inflamatorii (scleroza multipla, tabes, siringomielie). Subiectiv se intalnesc : diplopia, falsa proiectie si tulburari reflexe. Diplopia (vederea dubla) este simptomul principal care atrage atentia bolnavului ; in formele fruste poate fi singurul simptom. Pentru a constitui simptomul unei paralizii oculomotorii, rebuie sa fie binoculara. Diplopia este de doua feluri : omonima, atunci cand imaginea falsa este de aceeasi parte cu ochiul deviat si heteronima (incrucisata), atunci cand imaginea falsa se afla de partea opusa ochiului deviat. Exista si diplopie verticala, in paralizia de muschi ridicatori si coboratori. La adult, diplopia poate persista pe toata durata paraliziei, iar uneori, in timp, poate aparea neutralizarea. La copii, diplopia este frecvent neutralizata. Falsa proiectie si localizare a obiectelor in spatiu consta in aprecierea eronata a obiectelor in spatiu. Localizarea obiectului va fi totdeauna in directia muschiului paralizat. Tulburarile reflexe sunt consecinta diplopiei si falsei proiectii, cu dezorientarea bolnavului in spatiu, ameteala, greata, varsaturi si dispar sau se amelioreaza cand bolnavul inchide un ochi. Obiectiv apar : deviatia globului ocular, limitarea miscarilor in sfera de actiune a muschiului paralizat si pozitie vicioasa a capului. Deviatia se produce prin insuficienta muschiului paralizat, globul ocular deplasandu-se sub actiunea meschiului antagonist omolateral, deci in directie opusa muschiului paralizat. Caracteristici : unghiul de deviatie este maxim in directia muschiului paralizat si nu in directie opusa ; deviatia primara este mai mica decat cea secundara. Atitudinea vicioasa a capului si gatului se produce pentru a compensa deficitul privirii intr-o anumita directie (bolnavul duce capul unde nu poate duce ochiul) ; cand se permanentizeaza poarta denumirea de torticolis ocular. Tratament

1.

2. 3.

Al cauzei, daca este tratabila. Suprimarea diplopiei prin ochelari cu sticla mata sau cu prisme la ochiul strabic. Corectie chirurgicala estetica daca dupa 2 ani strabismul paralitic nu s-a redus.

Din punct de vedere al diagnosticului muschiului afectat, paraliziile oculomotorii prezinta : I. Paralizia perechii a III-a (oculomotor comun) :ptoza palpebrala completa ; deviatie strabica in divergenta ; imposibilitatea miscarilor in sus, intern sau in jos ; miscarea in jos poate fi schitata numai prin actiunea oblicului mare, inervat de p.IV, diplopie orizontala heteronima ; midriaza, paralizia convergentei. II. Paralizia perechii a IV-a : limitarea miscarii globului ocular in jos si inafara ; deviatia strabica se amplifica la privirea in jos si de partea sanatoasa ; capul in flexie, rotit si inclinat de partea sanatoasa ; diplopie de verticalitate si orizontala omonima, accentuata la privirea in jos si inauntru. III. Paralizia perechii a VI-a : limitarea abductiei ; deviatie primara in convergenta,accentuata la privirea in jos si diminuata la privirea in sus ;capul rotit de partea afectata ;diplopie orizontala (omonima, accentuata la privirea spre partea bolnava). Diagnosticul etiologic si de localizare al unei paralizii oculomotorii este un capitol rezervat neurologului. Doar paraliziile de origine orbitara sunt in atentia oftalmologului, la celelalte rolul sau este doar sa ajute eventual la clarificarea diagnosticului. Rolul chirurgiei pe musculatura extrinseca oculara este de a corecta deviatia ochilor si, daca este posibil, de a reda vederea binoculara. Exista trei tipuri de operatii : Procedee de slabire, care scad puterea de actiune a unui muschi. Procedee de intarire, care cresc puterea de actiune a unui muschi. Procedee ce schimba directia de actiune a muschiului. Nistagmusul Nistagmusul este o miscare oscilatorie de du-te vino repetitiva, involuntara a ochilor. In functie de tipurile clinice si cauze poate fi clasificata in : Pendular in acest tip amplitudinea miscarii este egala in toate directiile ; Bifazic are o faza lenta si o contrafaza rapida. Directia nistagmusului este data de directia componentei rapide (ex.:drept, stang, in sus, in jos, rotativ) ; Mixt prezinta nistagmus pendular in pozitie primara si nistagmus bifazic in pozitie laterala. Nistagmusul poate avea urmatoarele cauze :fiziologic ; dezechilibru motor ; oculare. Nistagmusul fiziologic Nistagmusul end-point este un nistagmus fin bifazic, cu frecventa moderata, ce apare cand ochii sunt in pozitii extreme ale privirii. Nistagmusul optokinetic este un nistagmus indus de stimulii in miscare, repetitor, ce apar in campul vizual (ex. :cand privim pe fereastra unui tren in miscare). Este util pentru detectarea pacientilor care simuleaza orbirea sau pentru testarea acuitatii vizuale la copiii foarte mici. Nistagmusul vestibular este un nistagmus bifazic cauzat de excitatii speciale ale sistemului vestibular (termice, galvanice, prin rotatie). Nistagmusul prin dezechilibru oculo-motor Este rezultatul unor defecte primare la nivelul cailor aferente. Prezinta mai multe forme : nistagmusul congenital, nistagmusul din spasmus mutans, nistagmusul latent, nistagmusul ataxic s.a. Nistagmusul ocular cauzat de defecte de vedere Este orizontal sau pendular. Severitatea sa depinde de gravitatea pierderii vederii si poate fi frecvent redus prin convergenta. Uneori se constata ca pacientul adopta o pozitie anormala a capului pentru a scadea amplitudinea nistagmusului. Este cauzat de tulburari severe ale vederii centrale aparute foarte timpuriu (ex. : cataracta congenitala, hipoplazie maculara). In general, toti copiii care pierd vederea centrala a ambilor ochi inainte de varsta de 2 ani dezvolta nistagmus. Clinic, nistagmusul poate fi caracterizat prin : durata amplitudinii oscilatiilor. Ex. : cu durata amplitudinii egala este un nistagmus pendular ; cu durata amplitudinii inegala (faza lenta si faza rapida) este un nistagmus bifazic.

marimea amplitudinii :pana la 5o nistagmus fin ; pana la 15o nistagmus mediu ; peste 15o nistagmus amplu. dupa intensitate : gradul I apare doar cand globul ocular este orientat in directia fazei rapide ; gradul II apare si in pozitie primara ; gradul III apare si in directia fazei lente. Asocierea celor doi ochi :in mod obisnuit nistagmusul este conjugat ;rareori este disjunct, cu oscilatiile celor doi ochi in sens contrar. Directie : orizontal, vertical, rotativ. Nistagmusul poate fi insotit de oscilatii ale capului, care nu reprezinta pozitii compensatoare si sunt generate de aceeasi cauza.