1

Medicamentele antiepileptice i antiparkinsoniene

Medicamentele antiepileptice i antiparkinsoniene influeneaz funciile motorii ale SNC. Antiepilepticele = anticonvulsivantele - sunt capabile s opreasc convulsiile i s scad frecvena de apariie a convulsiilor, indiferent dac apar n epilepsie sau n alte condiii (convulsii febrile, meningitice, etc.). Convulsiile apar pentru c la un moment dat apare un focar ce descarc impulsuri cu frecven mare i foarte sincron. Aceast descrcare are consecine somatice n funcie de localizarea focarului. O descrcare aprut ntr-o zon nervoas, se ntinde n SNC din aproape n aproape (n pat de ulei) cuprinznd zonele nvecinate, determinnd o expresie somatic corespunztoare zonei afectate. Cnd convulsiile sunt generalizate, pot duce la pierderea cunotinei. Cnd generalizarea apare foarte repede, avem de-a face cu marele ru epileptic: pacientul i pierde cunotina, cade, apare o contracie tonic a ntregii musculaturi (muchii extensori, uneori muchii respiratori i cei ai corzilor vocale poate scoate un strigt). Aceste manifestri dureaz cteva secunde sau zeci de secunde, apoi apar micrile spasmodice (1-2 minute), dup care bolnavul cade ntr-un somn profund, hipnotic. Alteori pot apare manifestri psihosomatice = micul ru epileptic - apare o stare de detaare i absen din mediu; dureaz 10-20 secunde, dup care bolnavul i reia activitatea ca i cnd nimic nu s-ar fi ntmplat. Pe durata unei zile, pot apare mai multe crize de acest fel. Focarul iniial se descarc la un anumit timp de generalizare; n funcie de localizare bolnavul are nite micri specifice sau senzaii specifice (aure); aceste aure sunt prevestitoare pentru criza epileptic. Aura este important pentru c localizeaz focarul epileptic i permite prevenirea medicamentoas a crizei. Medicamentele antiepileptice ntrerup criza i scad frecvena de apariie a crizelor: - scad frecvena de descrcare a excitaiei. - mpiedic extinderea excitaiei n restul creierului. Medicamentele antiepileptice nu acioneaz pe toate crizele epileptice. Se pot produce convulsii epileptice la animalele de laborator cu ajutorul ocurilor electrice. Dac se aplic un oc electric cu o frecven mai mare de 30 Hz, apar stri foarte asemntoare cu marele ru epileptic; dac frecvena este mai mic de 6 Hz, apar stri foarte asemntoare cu micul ru epileptic. Pentetrazolul poate produce la oareci i obolani convulsii asemntoare cu cele de la om. Tratamentul cu antiepileptice este de lung durat; la oprire, foarte frecvent boala reapare. Un astfel de tratament este nsoit de reacii adverse. Exist reacii adverse comune tuturor antiepilepticelor: - efecte sedative - nu toate antiepilepticele au efecte la fel de sedative; sedarea i efectele antiepileptice se produc prin mecanisme diferite, astfel nct se dezvolt toleran la efectul sedativ , fr a se dezvolta toleran i la efectul antiepileptic. - afecteaz capacitatea de nvare i de memorare, produc lentoare n activitatea psihointelectual; aceste medicamente nu mpiedic activitatea social, dar este necesar un efort crescut pentru adaptare. - sunt de obicei inductoare enzimatice i cresc metabolismul altor medicamente; frecvent crete i metabolizarea vitaminelor, astfel nct cei aflai sub tratament cu antiepileptice pot avea hipovitaminoze sau avitaminoze De exemplu, 10 % dintre bolnavi au deficit de vitamina B12 i acid folic ceea ce le produce o anemie megaloblastic.

1. FENITOINA - ca structur chimic este asemntoare cu fenobarbitalul; nu este activ pe micul ru epileptic; este activ pe marele ru epileptic i pe convulsii tonicoclonice. Mecanism de aciune: blocheaz canalele de Na, avnd efect antiepileptic (nu se mai depolarizeaz aa de uor membranele neuronale). D o serie de reacii adverse: - o uoar sedare de mic intensitate. - reacii adverse digestive: greuri, vrsturi, crampe abdominale. - reacii adverse neurologice: tremor al extremitilor, stri de confuzie, nistagmus (tremor al globilor oculari la fixarea unui punct). - relativ frecvent, d gingivit hipertrofic. - reacii adverse hematologice i imunologice (anemii hemolitice autoimune). - erupii cutanate. - mai rar, boli asemntoare cu lupusul eritematos difuz (boli lupoide). 2. CARBAMAZEPINA - seamn cu medicamentele antidepresive triciclice, avnd mecanism de aciune asemntor: blocheaz canalele de Na+. Carbamazepina este activ n convulsiile tonico-clonice i n marele ru epileptic; poate agrava micul ru epileptic. Mai este eficace n durerile neurologice: nevralgia de trigemen. Este la fel de eficace, dar mai bine suportat ca Fenitoina. Poate produce reacii adverse digestive i neurologice (la fel ca Fenitoina). 3. FENOBARBITALUL - este activ n convulsiile tonico-clonice i n marele ru epileptic, fr a fi activ micul ru epileptic. Este foarte activ n convulsiile febrile la copii mici (este tratamentul de elecie). Mai este activ i n convulsiile sistemice (meningit). Injectabil, poate avea efect n starea de ru epileptic (starea de ru epileptic = epilepsie cu crize majore ce se succed foarte repede). Este mult mai folosit ca antiepileptic dect ca hipnotic. Fenobarbitalul acioneaz pe receptorii GABA-ergici; acesta se fixeaz de canalul de Cl-, pe situsul specific . Fixarea de receptori produce o modificare steric ce determin deschiderea canalului de Cl- i meninerea lui deschis. Este cel mai puternic inductor enzimatic, fiind contraindicat n boli genetice enzimatice (de ex. porfirii). 4. PRIMIDONA - acioneaz prin blocarea canalelor de Na+. Prin metabolizare se transform rapid n fenobarbital. Are efectele Fenitoinei i Carbamazepinei i reaciile adverse ale Fenobarbitalului. 5. Acidul VALPROIC - este activ pe marele ru epileptic i pe micul ru epileptic. De obicei se folosesc srurile acidului valproic, deoarece persist mai mult n organism. n marele ru epileptic- are aceleai efecte ca Fenitoina i Carbamazepina. n micul ru epileptic are acelai efect ca Etosuximida. Are reacii adverse mai puine dect Fenitoina i Carbamazepina: sedare uoar, dereglri digestive i neurologice. Poate produce hepatopatie (hepatit) idiosincrazic. Acioneaz prin 2 mecanisme: 1. Blocarea canalelor de Na+ 2. Creterea disponibilului de GABA - este mai puin probabil, deoarece se produce pentru doze mai mari dect cele antiepileptice. 6. BENZODIAZEPINELE - Diazepamul - este eficace pentru oprirea convulsiilor tonico-clonice i n starea de ru epileptic. Administrat injectabil este medicamentul de elecie pentru oprirea crizei convulsive. Alte medicamente: VIGABATRINA - inhib GABA-transaminaza crete disponibilul de GABA la nivelul sinapselor GABA-ergice, fiind eficace n convulsiile tonico-clonice i n marele ru epileptic. Nu are efect n micul ru epileptic. GABAPENTINA - crete eliberarea de GABA n fanta sinaptic, fiind eficace n convulsiile tonico-clonice, iar spre deosebire de Vigabatrina, agraveaz micul ru epileptic.

Medicamente ce acioneaz n micul ru epieptic ETOSUXIMIDA - are un spectru foarte ngust, acionnd numai n micul ru epileptic, neavnd nici un efect n marele ru epileptic. Are mecanism diferit: blocheaz canalele de Ca2+ de tip T (canale de Ca2+ speciale), fiind canale de Ca2+ receptor dependente. Canalele de Ca2+ voltaj dependente sunt: - presinaptice - pe structuri receptoare - sunt de 2 categorii: - unele care dup ce au fost deschise, stau deschise circa 50 ms (mult) canale de tip L. - unele care rmn deschise puin de tip T. Etosuximida blocheaz canalele de Ca2+ de tip T de la nivelul talamusului, unde exist un pace-maker care descarc impulsuri. Reacii adverse: - sedare de mic intensitate - rar, d manifestri gastrice i neurologice. CLONAZEPAMUL - este eficace n micul ru epileptic, dar are un efect sedativ important. Administrat pe termen lung d tulburri de memorie. Din punct de vedere clinic se folosesc: - n marele ru epileptic i convulsiile Carbamazepina i Acidul valproic. - n micul ru epileptic: Etosuximida - n ambele: Acidul valproic Antiparkinsonienele La nivel nigrostriat exist un control al musculaturii striate ce regleaz acurateea, fineea i supleea micrilor voluntare. Acest control este posibil datorit echilibrului ntre dopamin i acetilcolin la nivel nigrostriat. Dezechilibrul ntre cele 2 substane produce manifestri specifice: - scderea cantitii de dopamin sau a numrului de receptori dopaminergici, duce la creterea cantitii de acetilcolin apare sindromul parkinsonian. Boala Parkinson reprezint distrugerea, de cauz necunoscut (distrugere idiopatic), a neuronilor dopaminergici. - creterea cantitii de dopamin - determin 2 feluri de micri: 1. Micri ample i rapide, necontrolate i neprevizibile micri coreice. 2. Micri ample i lente micri ondulante = atetozice. Cele 2 tipuri de micri se pot combina micri coreo-atetozice. n boala Parkinson exist 2 posibiliti de corectare: 1. Administrarea de dopamin 2. Blocarea receptorilor colinergici 1. Administrarea de dopamin nu are efect pentru c dopamina nu trece bariera hematoencefalic; de aceea se adminstreaz un precursor: Levodopa (din doza administrat, 1% ajunge n creier. Levodopa este transformat n dopamin de neuronii serotoninergici i colinergici (cei dopaminergici sunt distrui n Parkinson). Pentru c trece n creier doar 1 %, trebuiesc administrate doze mari. Cantitatea de Levodopa din periferie poate fi transformat de Dopa-carboxilaz fie n dopamin, fie n noradrenalin. Aceste substane produc reacii adverse noradrenergice: tahicardie, aritmii, hipertensiune arterial. S-a gsit, ns, substane care inhib Dopa-carboxilaza: Carbidopa i Benserazida. Acestea inhib enzima i nu strbat bariera hematoencefalic. Aciunea acestor 2 substane are 3 consecine: tonico-clonice: Fenitoina,

- nu se sintetizeaz Dopa n periferie - crete cantitatea ce trece n creier (10%) - nu se formeaz noradrenalin Eficacitatea tratamentului este limitat n timp (dup civa ani scade) datorit distrugerii continue a neuronilor dopaminergici. n boala Parkinson poate apare un fenomen bizar: fenomene On / Off = perioade de ameliorare/agravare ce apar ntre 2 administrri. Aceste fenomene dispar dac se administreaz cu o frecven crescut medicamente antiparkinsoniene, fr s se depeasc doza pe 24 de ore. Reacii adverse: - stare de grea i vrsturi - datorit stimulrii neuronilor dopaminergici de la nivelul hipotalamusului; aceste efecte nu pot fi contracarate de antivomitive, pentru c acestea blocheaz receptorii dopaminergici. - uneori sunt necesare doze mari pot produce micri coreo-atetozice - tulburri psihice - halucinaii, stri onirice. Bromocriptina - este un agonist parial. Are efect mai slab dect Levodopa, dar nu produce reaciile adverse ale Levodopei (nu este transformat n noradrenalin). Este mai puin folosit. De obicei, se folosete la nceputul tratamentului. n rest, se folosete n scderea secreiei de prolactin. Selegilina - inhib selectiv MAO B din creier. MAO B metabolizeaz dopamina crete disponibilul de dopamin, avnd efect antiparkinsonian. Are aceeai intensitate cu Levodopa. Nu se tie precis dac efectul ndelungat al Selegilinei se datoreaz creterii disponibilului de dopamin, sau mpiedic distrucia neuronilor dopaminergici. Efectul lung las impresia de stopare a evoluiei bolii. Amantadina - crete eliberarea de dopamin n fanta sinaptic. Are mai mic intensitate i eficacitate. Este medicamentul de rezerv cnd reaciile adverse ale celorlalte medicamente nu permite administrarea acestora. 2. Trihexifenidil (Romparkin) - blocheaz receptorii colinergici i ar trebui s echilibreze balana ntre dopamin i acetilcolin. ns Romparkinul crete supleea micrilor, dar nu combate tremorul. Deci, nu este un medicament de prim intenie, ci mai degrab se asociaz cu altele. Este important n corectarea sindromului extrapiramidal produs de tratamentul cu neuroleptice. Este bine suportat, dar poate bloca i receptorii din periferie produce glaucom, constipaie (efecte parasimpatolitice).