Colaboratori: Aurelian IVACU Horaiu UNA Bogdan OBAD

Tehnoredactare computerizat, grafic i coperta: Dr. Bogdan OBAD

NICOLAE OBADA

URGENE CHIRURGICALE Curs pentru studeni

MUNTENIA&LEDA CONSTANA 2002

 MUNTENIA &LEDA Str. Patriei nr. 10A Tel/Fax: 041 -55.08.91 Mobil: 093/521 880 I.S.B.N.: 973-8304-34-2 I.S.B.N.: 973-8082-98-6 Tipa" ll executat la Tipografia Muntenia Str. Celulozei nr. 6 Constanta Tel.: 041 -63.27.42-TeL/Fax: 041 -63.55.21

JPRI

Prefa CAPITOLUL I. Politraumiitismele.............................................. /.;. Definiie............................................................................. 1.2. Etiologie............................................................................ 1.3. Mecanism........................................................................... 1.4. Fiziopatologie.................................................................... 1.4.1. ocul politraumatizatului - noiuni de sintez............. T.4.1.1. Senine clinice................................................... 1.4.1.2. Evaluarea pacientului....................................... 1.4.1.3. Principii de tratament....................................... 1.5. Forme anatomoclinice ale politraumatismului................. 1.6. Evaluarea problemelor n asistena medical de urgen preliminar............................................................................... 1.6.1. Traumatismul - fazele n care evoluia este spre exitus 1.6.2. Lanul supravieuirii................................................... /. 7. Politraumatismul - strategie specific............................... 1.7.1. Caracteristici etiologice ale accidentelor de circulaie . 1.7.2. Caracteristici lezionale n raport cu tipul de accidentare................................................................... 1.8. Politraumatismul si terenul (caracteristici individuale) 1.8.1. Politraumatismul femeii gravide................................. 1.8.2. Politraumatismele la copil........................................... 18.3. Politraumatizatul vrstnic........................................... 1-9. Strategia primar.............................................................. 1.9.1. Obiectivele strategiei primare..................................... 1.9.2. Resuscitarea................................................................ 1.9.2.1. Probleme privind meninerea funciilor vitale ... 1.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie............. 1.9.2.3. Cnd considerm c resuscitarea poate fi abandonat din motive de ineficient................ 1.9.3. Conduita la locul accidentului - ABC......................... 1.9.3.1. Diagnosticul primar (la locul accidentului)....... 1.9.3.2. Bilanul lezional............................................... 1.9.3.3. Elemente de gravitate........................................ 1.9.3.4. Msuri terapeutice complementare...................

11 13 13 13 14 17 20 23 24 25 26 27 27 28 28 29 30 31 31 32 33 33 33 38 38 39 40 40 41 41 43 43

VI 1.9.3.5. Politraumutismul femeii gravide....................... 1.9.4. Triajul victimelor....................................................... 1.9.5. Transportul................................................................. 1.10. Strategia secundar........................................................ 1.10.1. Conduita - principii generale.................................... 1.10.2. Factori principali de gravitate................................... 1.10.3. Principiile de tratament i atitudinea practic............ 1.10.4. Ordinea imperativ a leziunilor ce necesit rezolvare 1.10.5. Politraumatismul femeii gravide............................... 1.11. Politrautnatismul - evaluri pe sisteme de scor.............. 1.11.1. Criteriile de INPUT i OUTPUT.............................. LI 1.1.1. A.l.S. (The Abreviated Injury Scalej (1969).. LI 1.1.2.1.S.S. (Injurity Severity Score) (1980)............ Lll.1.3. G.C.S. (Glasgow Coma Scale)....................... LI 1.1.4. Trauma scor revizuit (R.T.S.)........................ L I I . 1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+l.S.S.)........ 1.12. Politrautnatizatul infantil................................................ 1.12.1. Strategia primar (la locul accidentului)................... 1.12.2. Strategia secundar.................................................. 44 44 45 46 46 49 51 54 54 55 56 56 56 57 57 58 59 60 67

CAPITOLUL TI. Traumatismele cranio-cerebrale....................... 70 11.1........................................................................................... Fizio patologia traumatismelor cranio-cerebrale.............................. 70 11.2........................................................................................... Morf opatologia traumatismelor cranio-cerebrale............................ 71 11.3........................................................................................... Mana gementul traumatizatului cranio-cerebral la locul accidentului.............................................................................. 74 11.4. Atitudinea terapeutic n cazul unui pacient traumatizat craniocerebral la nivel de spital........................... 76 11.4.1. Tr atamentul pacientului traumatizat cranio-cerebral.. 78 11.4.2...................................................................................Semn e clinice ale complicaiilor leziunilor intracraniene.............................................................. 80 11.4.3...................................................................................Trata mentul de urgent al complicaiilor leziunilor intracraniene posttraumatice...................................... 80. CAPITOLUL III. Traumatismele vertebro-medulare................. 81 ///./. Mecanism de producere................................................. 81 111.2......................................................................................... Noiu ni de stabilitate......................................................................... 81 111.3......................................................................................... Exam enul clinic................................................................................ 81 ///. 4, Anatomia patologic a leziunilor medulare................... 83 111.5. Sindroamele neurologice posttraumatice........................ 83 111.5.1..................................................................................ocul spinal .................................................................................83 111.5.2.................................................................................Sindr omul de leziune medular complet...................................... 84 111.5.3.................................................................................Sindr omul de leziune medular incomplet................................... 84

VII ///. 6. Complicaiile imediate ale traumatismelor vertebromedulare................................................................................... 85 ///. 7. Conduita n asistena primar....................................... 85 111.8........................................................................................ Trata mentul leziunilor asociate....................................................... 86 111.9........................................................................................ Princi pii de tratament iniial n etapa secundar............................. 86 CAPITOLUL IV. Traumatismele toracopulmonare.................. IV. 1. Clasificarea traumatismelor toracice............................. IV.2. Fiziopatologia traumatismelor toracopulmonare........... IV.3. Elemente de anatomie patologica................................... IV. 4. Asistena primar........................................................... IV.4.1. Evaluare-ABC....................................................... IV.4.2. Examinarea traumatizatului...................................... IV.4.3. Conduita.................................................................. IV.5. Asistena traumatizatului toracic n etapa secundar (leziunile parietale, endotoracice i mediastinale).................... IV.5.1. Scopul tratamentului................................................ IV.5.2. Elemente clinice i terapeutice.................................. IV.5.2.1. Fracturi costale............................................. IV.5.2.2. Voletul costal................................................. IV.5.2.3. Pneumotoraxu.............................................. IV.5.2.4. Hemotoraxul posttraumatic............................ IV.5.2.5. Toracele flasc................................................ IV.5.2.6. Contuzia i dilacerarea pulmonar................. IV.5.2.7. Traumatisme majore ale cii respiratorii........ IV.5.2.8. Traumatismele cardiace nchise (prin contuzie)....................................................... IV.5.2.9. Tamponada cardiac.................................... IV.5.2.10. Ruptura aortei toracice............................... IV.5.2.11. Ruptura diat'ragmului.................................. IV.5.2.12. Traumatismul esofagian.............................. CAPITOLUL V. Traumatismele abdominale............................. V.L Clasificarea traumatismelor abdominale......................... V.2. Caracteristicile factorilor etiologici................................. V.3. Factori protectori............................................................. V.4. Mecanismul de aciune al agenilor traumatici............... V.5. Evaluarea pacientului traumatizat n urgen, la locul accidentului.............................................................................. V.6. Evaluarea la spital a pacientului..................................... V.7. Tablouri clinice posibile la un pacient cu traumatism abdominal................................................................................. 87 87 89 90 91 92 92 94 95 95 96 96 96 97 99 100 101 101 101 102 103 103 104 105 105 106 106 107 107 108 112

VIII V.7.1. Sindromul de hemoragie intern................................. V.7.2. Sindromul de iritaie peritoneal................................ V.8. Tratament......................................................................... V.8.1. Tratamentul organelor lezate...................................... CAPITOLUL VI. Traumatismele aparatului urinar.................. VI. 1. Leziunile traumatice ale rinichilor................................. VI. 1.1. Mecanism de producere........................................... VI. 1.2. Diagnostic................................................................ VI. 1.3. Principii de tratament............................................... VI.2. Leziunile traumatice ale vezicii urinare......................... VI.2.1. Mecanism de producere........................................... Vl.2.2. Diagnostic................................................................ VI.2.3. Principii de tratament............................................... VL3. Leziunile traumatice ale uretrei.................................... VI.3.1. Mecanism de producere........................................... VI.3.2. Diagnostic................................................................ VI.3.3. Principii de tratament............................................... CAPITOLUL VII. Traumatismele osteo-articulare................... VII. 1. Aspecte anatomo-patologice.......................................... VIL 2. Elemente de edopatogenie a complicaiilor locale imediate.................................................................................... VIU. Simptomatologia fracturilor diafizare.......................... VII.4. Clasificarea fracturilor................................................. VIL 5. Complicaiile fracturare............................................... VII.6. Tratamentul fracturilor................................................ VIL 7, Evaluarea gravitii fracturilor deschise....................... VII.8. Sindromul de strivire (crush syndrom). Sindromul de compresiune prelungita a membrelor...................................... VII.8.1. Fiziopatologie........................................................ VIL8.2. Studiul clinic.......................................................... VIL8.3. Diagnosticul........................................................... VIL8.4. Bilanul lezional...................................................... VII.8.5. Elemente de gravitate.............................................. VII.8.6. Etiologie................................................................. VII.8.7. Conduita primara.................................................... VII.8.8. Conduita secundara (la spital)................................. CAPITOLUL VIII. Arsurile....................................................... VIIL1. Generaliti.................................................................. VIII. 1.1. Etiologie................................................................
A7TTT 1 1 TJ,___K . * : _ _______..:____1_____

112 113 115 116 118 118 118 118 119 119 119 119 119 119 119 120 120 121 121 122 125 126 129 129 130 131 131 132 133 133 133 134 134 135 137 137 137
-

IX VIII. 1.3. Factorii de gravitate............................................... VIII. 1.4. Clasificarea in funcie de suprafaa arsa................ VIII. 1.5. Grade anatomo-patologice..................................... VIII. 1.6. Indice de gravitate................................................. VIII.2. Elemente fiziopatologice (secvene)............................. VIII.3. Evaluare....................................................................... VUIA. Diagnostic.................................................................... VIII.5. Principii de tratament................................................. CAPITOLUL IX. Abdomenul acut chirurgical netraumatic .... IXJ. Introducere..................................................................... IX.2. Durerea........................................................................... IX.2.1. Aspecte fiziopatologice ale durerii............................ IX.3. Vrsturile...................................................................... IX. 4. Rigiditatea peretelui abdominal...................................... IX.5. Modificrile tranzitului intestinal................................. IX.6. Examenul obiectiv.......................................................... IX. 7. Metodologia diagnosticului........................................... IX.8. Examenul paraclinic la abdomenului acut netraumatic IX. 9. Afeciunile digestive....................................................... IX.9.1. Apendicita acut...................................................... IX.9.2 Ulcerul gastro-duodenal perforat............................... IX.9.3. Pancreatita acut..................................................... IX.9.4. Ocluzia intestinal................................................... IX.9.5. Colecistica acut...................................................... IX.9.6. Sindromul dureros anal............................................. IX.I0. Abdomen acut prin leziuni vasculare........................... IX. 10.1. Tromboza sau embolia arterei mezenterice............. IX. 10.2. Ischemie intestinal non-ocluziv........................... IX.10.3. Tromboza venei mezenterice.................................. IX. 10.4. Anevrismul disecant de aort.................................. IX. 10.5. Anevrismul abdominal fisurat sau rupt................... IX. 10.6. Hemoragia digestiv superioar............................. IX.10.7. Hemoragiile digestive inferioare............................. CAPITOLUL X. Afeciunile vasculare...................................... 137 137 138 138 138 139 140 140 144 144 144 147 148 149 150 150 152 157 165 165 170 174 184 192 194 195 195 196 196 197 198 200 204

XL Plgile vasculare..........................................................
X.2. Ischemia acut periferic netraumatic.......................... X.3. Tromboflebita...................................................................

207

207 208 211

Bibliografie........................,...........................................................

214

]I

PREFA

Urgenele chirurgicale", care fac subiectul acestei cri, reprezint n esen o provocare pentru fiecare medic, n ncercarea de a-i evalua ntr-o sintez rapid, logic i mai ales eficient, volumul de cunotine medicale n raport cu o suferin uman mare. Evoluia nefavorabil cu deteriorarea vital rapid, uneori cu final tragic, pot fi incluse pe parcursul unei ore sau mai multor ore care devin de aur" dac a existat o strategie adecvat supravieuirii dup un traumatism major sau cnd o intervenie chirurgical este efectuat naintea instalrii complicaiilor. Cartea a fost conceput pe baza programei analitice a studenilor din ultimul an al Facultii de Medicin General, dar se poate adresa i medicilor rezideni i tineri specialiti din specialitile: Urgene medico-chirurgicale, Chirurgie general, Traumatologie-Ortopedie, etc. n primele opt capitole sunt tratate urgenele chirurgicale posttraumatice ncepnd cu o sintez a politraumatismelor, urmnd apoi tratarea traumatismelor pe aparate i sisteme. Aceast parte se axeaz n primul rnd pe asistena primar (prespitaliceasc) i pe asistena secundar, la camera de resuscitare i triaj a spitalului sugernd, de principiu, tratamentul de specialitate. Ultimele dou capitole cuprind urgenele chirurgicale netraumatice i afeciunile vasculare, analiznd metodologia diagnosticului precoce, insistnd asupra simptomatologiei de debut n valoare absolut, ct i n corelaie clinic i paraclinic ce susine diagnosticul i indicaiile terapeutice adecvate n urgen. Tematica aleas i modul de abordare modern ar putea contribui la modelarea tinerilor medici sub raportul promptitudinii i clarviziunii n decizii, atunci cnd se vor afla n condiiile de stress" profesional generate de urgenele de asisten medical.

Autorul

URGENE CHIRURGICALE

13

CAPITOLUL I. Politraumatismele

Conceptul de politraumatism a fost precizat, ncepnd cu Ficat, Espagno i Campan i continund cu Trillat i Patel, la Congresul francez de Chirugie din 1971. Politraumatismele definesc cazuri n care se asociaz dou sau mai multe leziuni traumatice interesnd mai multe regiuni ale corpului i organe interne (craniene, toracice, abdominale), antrennd repercursiuni respiratorii sau circulatorii, punnd n pericol prognosticul vital imediat sau n zilele urmtoare. Politraumatizatul se difereniaz de polifracturat sau de cei cu plgi multiple, dei i acetia pot deveni un politraumatizat prin deteriorarea ulterioar a funciilor vitale. Victimele acestor leziuni traumatice complexe prezint, sub aspect fiziopatologic, o sintez a corelaiilor patogenice ale aparatelor i sistemelor implicate. Dup unele statistici europene (Mutschler, 1996) n deceniile 5-6 ale secolului trecut mortalitatea prin politraumatisme depea cifra de 60%, cauzele fiind starea de oc i insuficiena renal. n prezent, cifrele au sczut situndu-se ntre 20% i 14%. Politraumatismele au rmas pe al patrulea loc drept cauz a mortalitii pentru toate grupele de vrst dup maladiile cardiace, tumoralc i cerebro-vasculare i prima cauz de mortalitate pentru vrstele sub 50 ani.

/.2, Ettelogie
Vrsta medie a pacientului politraumatizat (P) este de 34 ani, 80% avnd drept cauz accidentele de circulaie, 60% dintre accidente avnd loc seara sau noaptea, iar 1/3 la sfritul sptmnii. Cauzele accidentelor sunt diverse: - circulaia rutier - automobiliti, motocicliti, cicliti, cruai sau pietoni; - accidente de tren. tramvai; - accidente de munc - cderile de la nlime; - striviri; - catastrofe naturale - cutremure, inundaii;

14 - circumstane de rzboi;

NICOLAI OBAD

Fig.l Frecvena localizrilor lc/ionalc n traumatismele de circulaie Originea politraumatismelor. - agresiuni mecanice - cderi ale omului pe un obstacol - loviri prin corp contondent - zdrobiri, amputaii traumatice - sindrom de compartiment. - agresiuni fizice - compresiune (crush-sindrom) - efect vibratoriu (blast sindrom) - decompresiune (n aer sau n ap). Factori lezionali asociai - chimici - termici - termonucleari.

n momentul unei coliziuni, factorii care acioneaz sunt complexi, dar n mod special sunt de ordin mecanic i cinetic. Viteza vehicolului reprezint elementul care condiioneaz impactul. n coliziuni (deceleraie bnisc) energia se absoarbe prin deformarea vehicolului i a ocupanilor acestuia prin creterea in greutate a corpului i a organelor interne. Exemple de greutate dinamic: - la 100 km/h cu oprire prin impact ficatul cntrete 47 kg; creierul 42 kg; rinichiul 8 kg; sngele 34 kg.

URGENTE CHIRURGICALE

15

- la 60 km/h, un om de 70 kg va dezvolta n urma unui impact c greutate dinamic de 1768 kg. Mecanismul leziunilor poate fi: - impact direct; - impact indirect (caracteristic leziunilor de coloan vertebrale prin liiperextensie, hiperflexie cu leziun medulare spinale i leziunilor viscerale, prir proiecia lor n cavitile ce le adpostesc). Leziunile ocupanilor unui autovehicul se caracterizeaz prin: - sindromul tabloului de bord leziuni caracteristice: * fractur de rotul. * fractur supracondilian de femur. * fractur de col femural * luxaie fractur coxo-femural.

Fig. 2 Sindromul ta boul ui de bord; schema producerii leziunilor osoase

sindromul volanului leziuni caracteristice: * traumatism toracopulmonar acut, * traumatism toracoabdominal acut.

16

NICOLAEOBAD

Fig. 3 Sindromul volanului; contuzie toraco-abdominal

- sindromul de proiecie nainte leziuni caracteristice: * traumatism craniotacial acut. - sindromul de expulzie din vehicul leziuni caracteristice: * traumatism craniocerebral, * traumatism cranio vertebral, * asocieri lezionale multiple (fracturi ale membrelor, leziuni viscerale toracice, abdominale, striviri de pri moi). Leziunile dominante rezultate prin accidentarea ciclitilor i motociclitilor sunt tramatismul cranioencefalic, fracturile deschise ale membrelor inferioare i fractura de clavicul. Pietonul accidentat prezint n mod obinuit asocierea a dou leziuni: fractura deschis de gamb (lovire prin bara de protecie a mainii) i traumatismul cranioencefalic (prin protecie la distan). In formele grave, decesul imediat este frecvent legat de ruptura cordului sau a istmului aortic.

URGENE CHIRURGICALE

17

FRECVENA LEZIUNILOR DOMINANTE: LEZIUNI AXIALE 5S% CRANIU RAHJS 45% TORAX7% 3A2IN4% ABDOMEN 1%

GRAVITATEA LEZIUNILOR (N ORDINE DESCRESCAND)

Structuri mediane

Membre

LEZIUNI ALE MEMBRELOR 42% M. INFERIOARE 26% M. SUPERIOARE 14%

Fig. 4 Frecvena leziunilor dominante

ocul traumatic sau/i hipovolemic domin ca importan i frecven particularitile clinice i metabolice ale politraumatizatului (P). P trebuie considerat a fi n faza de oc potenial i va fi tratat fr a se atepta confirmarea strii de oc ce se poate instala n absena unui tratamemnt preventiv sau cnd leziunile au depit posibilitile terapeutice. Asocierile lezionale reprezint caracteristica principal a P, interferena lor punnd n joc viaa accidentatului prin 3 moduri de asociere: 1. efect de adiie (sumaie) - leziunile nu sunt mortale luate izolat, dar pot deveni prin nsumarea efectelor lor fr un tratament specific (ex. ocul volemic ireversibil prin asocierea fracturii complexe de bazin i femur); 2. efect de sustragere - n condiiile n care diagnosticul lezional sau supravegherea clinic sunt dificile, datorit altor leziuni (ex. bolnav n com cu leziuni intraabdominale) sau o peritonit poate fi mascat printr-o atingere medular traumatic; 3. efect de potenialjzare (amplificare) - leziunile se pot agrava reciproc printr-un cerc vicios. Un exemplu edificator l reprezint asocierea traumatic cranio-toracic, cnd leziunile

encealice produse prin creterea presiunii intracraniene (edem, hematom) sunt responsabile de apariia unei hiperventilaii i a vrsturilor ce pot agrava leziunile toraco-pulmonare prin inhalaie cu aspiraie i mobilizarea fracturilor costale i, n consecin, agravarea hemo i/sau a pneumotoraxului. Hipoxemia rezultat, va agrava, prin cerc vicios, edemul cerebral cu diminuarea oxigenrii cerebrale. Viaa P este sub incidena deteriorrii funciilor vitale i. n primul rnd, detresei respiratorii i circulatorii. a) Detresa respiratorie Reprezint consecina unui defect de oxigenare sanguin de origine multipl. - atingere nervoas - central - tulburri de contient; - atingere bulbar; periferic - leziuni medulare; - origine faringian - obstrucie prin limb, lichide, corpi strini; - origine laringian - corpi strini, edem, fracturi; - origine traheo-bronic - corpi strini, inhalare de lichide, solide, hemoptizie masiv, rupturi traheale sau bronice; - perete toracic - fracturi costale, volet, plgi penetrante; - pleur - hemotorax, pneumotorax; - pulmon - edera contuzie, atelectazie; - perturbri n circulaia pulmonar -embolie gazoas, grsoas; - origine diafragmatic - rupturi diafragmatice, ascensionare diafragmatic. P este supus unei ameninri constante privind detresa respiratorie imediat i pe tot parcursul evoluiei, leziunile asociate i antecedentele personale patologice fiind factori de interferen. Simptomatologia clinic este polimorfa i se traduce prin: 1. Sindrom de hipoventilaie - prin cauze diferite asociate, cum ar fi atingere central asociat cu medicaie depresoare administrat anterior accidentului sau depresie respiratorie posttraumatic plus obstrucie i leziuni parietale toracice. 2. Sindrom de hiperveniilaie - prin lezarea centrilor respiratori n asociere cu tulburri alveolo-capilare ce amelioreaz hipoxemia, persistnd edemul i staza pulmonar pe fondul creterii activitii metabolice consumatoare de oxigen. Diagnosticul de insuficien respiratorie acut se stabilete pe urmtoarele constante clinice reprezentate de: - frecven respiratorie > 30 resp./min - cianoz

- gazometrie PO2 < 70mmHg Constantele modificate se vor raporta la antecedentele i vrsta accidentatului. b) Detresa circulatorie Principala cauz este reprezentat de diminuarea ntoarcerii venoase, respectiv hipoxemia indus prin urmtoarele circumstane: - hemoragia intern sau extern, - pneumotorax, - tamponad, - creterea presiunii intraabdominale, - atingere cardiac, - leziuni medulare, - tulburri metabolice (hipoxie, acidoz, hipotermie) Se vor lua n considerare antecedentele accidentatului reprezentate de insuficienta cardiac, coronarian, hipertensiunea arterial. Insuficiena circulatorie este, n ultim instan, o suferin celular i tisular, iniial reversibil, apoi ireversibil, avnd ca principal cauz hipovolemia, tradus clinic prin: - extremiti reci, cianotice, marmorate, - puls rapid, greu perceptibil, - tensiune arterial sczut, - oligurie. Tulburrile neurologice survin la o pierdere superioar cifrei de 40% din masa sanguin; la peste 50% survine de regul oprirea circulatorie. n detresa circulatorie sunt implicai i ali factori: - ioni de K i radicali acizi eliberai din esuturile strivite - coagularea intravascular diseminat (CID) - mioglobinemia i leziunile renale secundare - MDF (myocardial depressant factor) cu rol n suprimarea funciei cardiace - durerea - hipotermia - leziunile sistemului nervos simpatic c) Funcia renal este interesat n politraumatisme ridicnd mortalitatea la 45% i chiar 85%. Cauzele pot f - prerenale - funcionale, reversibile - renale - organice - necroza tubular acut reversibil

necroza cortical acut ireversibil Condiiile patogenice ale insuficenei renale acute sunt reprezentate de: - hipovolemie cu colaps hemoragie - hipoxie - stare septic - crush syndrome - embolie grsoas - contuzia renal - hematom retroperitoneal -CID - transfuzii masive sau incompatibilitate sanguin d) Funcia hepatic - ficatul de oc este secundar tulburrilor hemodinamice i rezorbtiei microbiene sau al drogurilor anestezice; clinic se caracterizeaz prin icter. e) Tulburrile digestive - ulceraii gastro-intestinale ("ulcer de stress") - hemoragii digestive i agravarea leziunilor hepatice i renale f) Tulburri de hemostaz - diluia factorilor de coagulare - coagulopatia de consum - creterea fibrinolizei g) Reactivitate endocrin i perturbri hidroelectrolitice cu tendin la retenie hidrosodat. h) Deficit de termoreglare - hipotermie iniial (<35C). Pierderile termice sunt accentuate n momentul accidentului i n timpul examenului iniial la spital, precum i prin administrarea de perfuzii nenclzite, intervenii chirurgicale prelungite (laparotomie, toracotomie). 1.4.1. oculpolitraumatizatului - noiuni de sintez Insuficiena respiratorie acut, leziunile cardio-pericardice, hemoragia, infecia secundar, inclusiv alte consecine traumatice, reprezint condiii pentru instalarea unei stri de oc imediat, secundar sau tardiv. Definit fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, ocul realizeaz o simptomatologie clinic i biologic, consecin a unui dublu mecanism:

creterea tensiunii arteriale prin nienneutui

endocrine i neurovegetative; iniierea unor consecine patologice sistemice circulatorii, parenchimatoase, microcirculatorii i celulare. Mecanismele care tind s creasc tensiunea arterial sunt reacii de aprare de tip homeostazic, iar consecinele patologice ale scderii presiunii arteriale diminua perfuzia tisular, induc hipoxie, blocaj metabolic celular, acidoz, exces de enzime proteolitice, staz capilar, CID i oc ireversibil. Dup un traumatism se declaneaz astfel o reacie local i sistemic cu tendin de hemostaz, de reparaie a disfunciei celulare, a dereglrilor sistemice i normalizare a organismului. ntr-o prim etap apare o reacie inflamatorie acut ce se desfoar n primele ore i n primele zile cu valoare de aprare prin produi hormonali, mediatori locali i metabolii, inducnd o reacie de aprare a organelor '"cheie" (ficatul). Primul eveniment dup agresiune este o ischemie reflex cu eliberare de amine vasoactive (histamin, serotonin, etc.) ce induc vasodilataie capilar crescut i edem local. In orele urmtoare, un rol central l au prostaglandinele i citokinele, mastocitele, eozinofilele i monocitele, cu localizare n zona traumatizat, implicndu-se n efectul de vasodilataie i permeabilitate capilar patologic. In etape urmtoare sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare, difereniere, activare i migrare pn la macrofage, osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor participa la etapele de reparaie. In primele 72 dup traumatism aceste fenomene conduc la izolarea zonei agresionate de restul circulaiei sistemice, de restul organismului, printr-un proces de izolare, denumit i "de sigilare", determinat de trei factori: - microtromboz vascular leucocitar - bariera fibrino-leucocitar - microtrombozare limfatic Prostaglandinele i citokinele, n faza de reacie inflamatorie sistemic, sunt principalii factori care regleaz proliferarea, diferenierea i coordonarea liniilor celulare induse prin intermediul interleukinei 4 (IL4). Administrarea de medicaie antiinflamatorie (ex. indometacin, diclofenac etc), n primele 72 ore, inhib ciclooxigenaza i deci, sinteza prostaglandinelor, cu punct de plecare acidul arahidonic, controlndu-se astfel intensitatea infiamaiei. Dac rspunsul inflamator sistemic este ntrerupt, procesul de reparaie ncepe dup primele 24-48 ore de la agresiune i reunete trei faze: 1. faza precolagenic cu durat de aproximativ 5-6 zile 2. faza colagenic tnr ntre 6-21 zile

cu urnita pana ia t* luni La pacientul politraumatizat leziunile tisulare ntinse, ocul hipovolemic hemoragie foarte marcat i sindromul de reperfuzie ischemic pot s antreneze escaladarea sistemic a reaciei inflamatorii acute i depirea capacitii de autoaprare.

DE S^If Wf tAldATOft SISTEMA;

Fig.5 Reacia inflamatorie generalizat (SIRS) reprezint o perturbare complex a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice i neuroendocrine ale organismului. Activarea n cascad a factorilor inflamatorii nespecifici de tip sistem complement, kalicrein-kinin i sistemul coagulrii asociate cu activitatea celular neutrofil, macrofag i eliberarea de radicali de oxigen, proteaze i citokine, conduc la o disfuncie generalizat a microcirculaiei pn la instalarea unui sindrom precoce de disfuncie multipl organic (IMO). Progresiv se vor instala leziuni hipoxice cu moarte celular, disfimeie microvascular i insuficien funcional,

disflincie imunologic, consum mare de energie i ae proteine siruciuiaic i n final, la o insuficien secvenional a organelor vitale. Pentru definirea cadrului practic se impune ca noiune esenial, faptul c ocul traumatic determin o oxigenare inadecvat a esuturilor prin scderea perfuziei (hipoperfuzie) prin urmtoarele manifestri fiziopatologice: ocul hipovolemic - pierdere de volum sanguin (hemoragie) - vasoconstricie - creterea rezistenei vasculare periferice ocul cardiogenic - disflincie miocardic * tamponad * pneumotorax sub tensiune * embolism pulmonar * contuzie, infarct miocardic ocul neurogen - leziuni medulare - diminuarea tonusului simpatic (leziunile capului nu dau oc neurogen 1.4.1.1. Semne clinice 1. ocul hipovolemic - la adult volumul sanguin este de 7% din greutatea corporeal (-51), iar la copil este de 8-9% sau 80ml/kg. Clasificarea hemoragiilor: Clasa I - pierderi de pn la 15% din volumul sanguin - clinic - tahicardie minim - nu sunt modificri ale TA - nu exist modific de puls - nu este modificat frecvena respiratorie - timp de reumplere cardiac sub 2s Clasa a Ii-a - pierderi de 15-30% din volumul sanguin (800-1500 ml) - clinic - creterea frecvenei cardiace, tahicardie, anxietate - creterea timpului de reumplere capilar - scderea presiunii pulsului (datorit creterii presiunii diastolice) - debit urinar ntre 20-30ml/h Clasa a Hl-a - pierderea a 30-40%) din volumul sanguin (200ml la o persoan de 70kg) - clinic - tahicardie marcat, tahipnee

- unip uc reumpicrc capilar peste 2s - alterarea senzoriului - scderea tensiunii arteriale sistolice Clasa a IV-a - pierdere mai mare de 40% din volumul sanguin - clinic - tahicardie semnificativ - scderea marcat a TA - debit urinar sczut - scderea nivelului de contient - piele rece, lipicioas - '"oc franc" La pierderi mai mari de 50%: - pierderea contientei - dispariie TA - dispariie pulsului 2. ocul cardiogen - trebuie suspectat la pacienii cu traumatisme toracice 3. ocul neurogen - clinic exist hipotensiune, dar fr tahicardie i fr vasoconstricie Indiferent de tipul de oc, se vor lua n discuie urmtoarele circumstane. - factori precipitnd - supradozaj medicamentos - atac cerebral - tromboembolism pulmonar (la un conductor auto pot fi cauza unor accidente de circulaie) - medicaia - unele medicamente (blocani calcici, betablocante) pot altera rspunsul simpatic) - droguri - alcool, alte droguri, pot induce agitaie - tulburri metabolice - cetoacidoz diabetic - criz adrenergic - hipotermia 1.4.1.2. Evaluarea pacientului 1. Examen fizic - recunoaterea precoce a ocului e greu de realizat - se vor urmri: - semnele vitale, inclusiv temperatura - timpul de reumplere capilar - evidenierea locului hemoragiei prezena triadei Beck (hipotensiunea, distensia venelor gtului, zgomote cardiace asurzite) indic temperatura cardiac

- debitul urinar (normal jUml/h la adult, lml/kgc/h la copil) 2. Examene de laborator - analiza gazelor sanguine - determinarea gradului de acidoz - determinarea unei ventilaii i oxigenri eficiente 1.4.1.3. Principii de tratament 1. Tratament iniial - permeabilizarea cii aeriene (stabilirea unei ci aeriene) - ventilaie adecvat - administrare de oxigen - controlul hemoragiei prin presiune la locul sngerrii - pantalonul antioc (contraindicat n edem pulmonar, ruptur de diafragm, leziune toracic major) 2. Resuscitare lichidian a) lichide intravenos - iniial 1 -21 sol. Ringer lactat - la copil 20ml/kgc sol. cristaloide n bolus. doz care se repet b) administrare snge - izogrup, izoRh sau snge 01, Rh- la un adult care nu rspunde la 2500 ml sol. cristaloide I.V., trebuie adminstrat snge - copil - se face o transfuzie iniial de 10 ml/kg 3. Intervenie chirurgical precoce - la pacienii ce nu rspund la reechilibrare lichidian 4. Reevaluare frecvent - pentru a determina rspunsul la tratament i starea pacientului 5. Pacienii n stare de oc se vor interna n unitile de terapie intensiv sau transferai n sala de operaie Tratamentul ocului trebuie efectuat n funcie de fiziopatologia fiecrui caz, cunoscnd bine riscurile unor medicaii care nu trebuie adminstrate sistematic n orice oc: - umplerea vascular fr controlul PVC poate duce la edem pulmonar acut de suprancrcare circulatorie; - corticoizi n doze mari pot determina vasodilataie brutal, cu accentuarea hipotensiunii arteriale; - vasopresoarele (a-simpaticomimetice) cresc rezistena periferic i travaliul inimii; evident, se excepteaz hipotensiunea sever i brutal care poate duce la oprire cardiac;

- vasoanaraioareic: risc accentuat de hipotensiune arterial i stop cardiac prin scderea ntoarcerii vcnoase.

L5. Forme anatomoclinice ale politraummismuhti

1. Politraiimatizat cu dominant cranio-cerebral a) sincopa - pierdere temporar a contientei - ventilaie inadecvat - evoluie favorabil b) coma - respiraie anormal, acidoz, hipoxie - evoluie nefavorabil - implic posibile leziuni cranio-cerebrale 2. Politraiimatizat cu dominana toracic a) leziuni cardio-pericardice - tamponad - leziuni miocardice b) leziunea cilor aeriene, perete toracic, diafragm - polipnee - cianoz - agitaie, anxietate - TA, puls normal asociere cu hemoragie intern - puls slab, frecvent - paloare - TA sczut asociere cu coma - tulburri respiratorii de cauz central prin leziuni encefalice sau prin leziuni toraco-pulmonare. 3. Politraumatizat cu dominant abdominal manifestri clinice - oc hemoragie - oc septic tardiv (dup 8-12 ore) 4. Politraumatizat cu leziuni dominante ale membrelor - oc traumatic, oc hemoragie - sindrom de strivire - oc toxico-septic - leziuni osteo-articulare 5. Politraumatizat cu dominant hemoragic (oc hipovolemic) manifestri clinice - paloare - polipnee - extremiti reci, marmorate - TA sczut, pensat - puls filiform Severitatea leziunilor depinde de urmtorii factori de risc: - extensia leziunii - multiplicitatea organelor lezate - probabilitatea evoluiei n "doi timpi"'

Decizii asupra prioritilor de tratament - orientri: a) Leziuni care pun viaa n pericol; b) Leziuni stabilizate n momentul respectiv, dar care ar pune viaa n pericol dac s-ar complica; c) Leziuni majore care nu pun viaa n pericol; d) Leziuni minore.

L(K Evaluarea problemelor fii asistena medical de urgen preliminar iiiii

1.6.1. Traumatismul -fazele n care evoluia este spre exitus Faza I - dup secunde sau minute de la accident (40% cauz de mortalitate) Cauze - leziuni severe ale creierului, peste resursele chirurgicale - leziuni severe ale inimii i vaselor mari - leziuni severe ale mduvei spinrii la nivel nalt Faza II - moartea apare n zile sau sptmni (30% cauz de mortalitate) Cauze - leziuni care amenin viaa: * leziuni ale creierului (hematoame) ce se pot rezolva chirurgical * leziuni ale plmnilor (hemo i pneumotorax) * leziuni ale abdomenului (hemoragie masiv ce necesit tratament chirurgical) * fracturi cu pierdere masiv de snge (pelvis, oase lungi) Faza III - moartea apare n zile sau sptmni (30% cauz de mortalitate) Cauze : - infecia - insuficiena multipl de organe (IMO) Analiza deceselor arat n faza a IlI-a deficien n resuscitarea primar i mai puin o cauz spitaliceasc. Timpul de tratament precoce este cunoscut sub numele de "or de aur" care reprezint timpul dinaintea nceputului apariiei modificrilor patologice ireversibile. Tratamentul definitiv (chirurgical) trebuie s se realizeze n acest interval de timp. Dac ''ora de aur" este a chirurgilor, atunci cele "10 minute de platin" aparin asistenei prespitaliceti. Exist un timp specific de care se va ine cont n urgenele unei victime nencarcerate: - evaluare primar 2-3 minute - resuscitare i stabilizare 7-10 minute

- uuuuiiuoic i iiiuaituic pentru transport

minute.

Deci timpul total petrecut la locul accidentului este de 10-15

1.6.2. Lanul supravieuirii Cuprinde: accesul precoce - un trector anun telefonic urgena; resuscitare cardio-pulmonar precoce: trectorul realizeaz suportul vital de baz (SVB); defibrilare precoce: echipaj + vehicol echipat cu defribilator; suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echip medical. La traumatizaii copii sunt dou caracteristici eseniale: oxigenarea este foarte important; perfuzia i controlul hemoragiei previn riscul major al coplapsului posibil, chiar n cazul ocului compensat. Dup Arnaud, stadiile evolutive ale unui politraumatizat sunt urmtoarele: Faza I - imediat dup un politraumatism asistm la o prbuire respiratorie i cardio-circulatorie; Faza II - ncepe la 24 ore i se caracterizeaz prin instalarea ocului traumatic, a dezechilibrelor umorale i instabilitate neuro-vegetativ; Faza III - caracteristica este stabilitatea reacional spontan sau terapeutic la oc; Faza IV - dup terapeutica instabil i urgent a leziunilor vitale, se poate face un bilan lezional i funcional precis cu completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice, oftalmologice, ORL, etc.

/. 7, Politraumatismul - strategie specificii

Principii - pe toat perioada de asistare terapeutic a politraumatizatului se va menine o intricare permanent ntre diagnostic i terapie; - precocitatea i calitatea ngrijirilor iniiale vor influena major viitorul politraumatizatului. Strategia specific 1. Strategie primar - msuri la locul accidentului. 1. Strategia secundar - se refer la centrele specializate de tratament. 2. Strategia teriar - msuri dup externarea politraumatizatului.

Msuri preliminare Asigurarea securitii echipei care acord primul ajutor: * haine reflectorizante; * verificarea instrumentarului i a materialelor n mod regulat. Izolarea politraurnatizatului. Protejarea - asigurarea securitii rniilor prin balizaj n ambele sensuri de circulaie i favorizarea interveniilor de salvare. Alertarea - apelarea prin orice mijloc ctre centru de specialitate pentru a obine rapid ajutor medical de urgen (serviciu mobil de urgen - SMU). Aplicarea primelor msuri de securitate medical prin gesturi ct mai puin nocive pentru rnit, cu maxim eficien n raport cu leziunile: * favorizarea respiraiei prin poziii laterale de securitate; * la examinarea cii aeriene, gtul pacientului lezat se va controla cu blndee, meninndu-se pe aceiai linie cu corpul; * hemostaza prin compresiune digital sau prin garou: * prevenirea hipotermiei (acoperirea accidentatului); * mobilizarea ct mai redus, exceptnd riscul incendiului sau al exploziei. 1.7.1. Caracteristici etiologice ale accidentelor (accidente de circulaie) a) Accident prin impact frontal * Pasager fr centur de siguran, aflat n fa, suport urmtoarele: => flexia brusc a coloanei lombare spre nainte; => genunchii lovesc bordul; => capul se lovete de capota mainii cu flexia gtului i hiperextensia acestuia; => oferul este strivit n torace de volan. * Pasager aflat n fa cu centur de siguran: => tendina de deplasare nainte poate produce leziuni toracice datorate centurii; => flexia coloanei cervicale i lovirea cu capul a parbrizului.

Leziuni ale membrelor inferioare, toraco-abdominale (osoase, viscerale, pneumo-hemotorax). leziuni craniocerebrale, medulare. * Pasageri situai n spate: => leziuni mai puin severe: => pot fi aruncai n fa (fr centur) sau aruncai prin parbriz (copiii); => leziuni ale gtului, genunchiului. * Expulzia n afar prin uile deschise. Acest risc este de 6 ori mai mare (deces), pentru pasagerii fr centuri de siguran. b) Accident prin impact din spate * leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni medulare la orice nivel. c) Accident prin impact lateral * leziuni fracturare bra, picior, leziuni toracice, abdominale. d) Accident prin rostogolire * leziuni complexe la orice nivel i orice tip. e) Accidente prin decelerare * leziuni prin contact direct cu puncte ale mainii; * leziuni prin ndoire excesiv a corpului; * leziuni interne, prin micare brutal rectilinie sau prin rsucirea unor organe i structuri, i care iniial nu pot fi evideniate: - leziuni ale aortei toracice; - leziuni ale arterelor coronare; - leziuni ale ficatului; - leziuni ale vaselor sanguine cerebrale; - rupturi mezenterice; - leziuni ale rinichiului sau ale aparatului renal. /. 7.2. Caracteristici lezionale n raport cu tipul de accidentare Informaii iniiale - a existat un caz fatal n acelai compartiment al vehicolului; - viteza impactului a fost mai mare de 20km/h; - a avut loc rsturnarea mainii; - a aprut o deformare a mainii mai mare de 50cm lungime, respectiv 40 cm lime; - s-a produs o cdere de la o nlime mai mare de 6m. Impact frontal - leziuni caracteristice lovirii bordului mainii: * dislocaia genunchiului;

leziuni ale patelei; fractura de femur; dislocaia posterioar de old (fractura-luxaie coxofemural). - leziuni abdominale - leziuni ale ficatului, intestinului i diafragmului; - leziuni ale cavitii toracale: * fracturi costale (volet); * contuzie pulmonar, miocardic: * leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare; * ruperea parenchimului pulmonar; * pneumotorax, pneumotorax sub presiune. - traumatism cranio-cerebral direct i prin contralovitur cu leziuni extinse, multiple; - traumatism al coloanei cervicale prin hiperflexie, hiperextensie; - prin activarea airbag-ului se reduc leziunile faciale i toracice, dar crete frecvena leziunilor minilor i braelor. Impact din spate (main staionar sau n micare) - leziuni ale coloanei cervicale prin hiperextensie; - leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din spate. Impact lateral: loviri directe sau prin rotaia mainii - leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace, abdomen, membre).

* * *

/.<?. Politmu mutismul >/ terenul (caracteristici individuale) 1.8.1. Politraumatismul femeii gravide
Caracteristici: In ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este puin protejat datorit volumului mic de lichid amniotic i subierea pereilor uterului, cu risc de ruptur uterin. Placenta este lipsit de esut elastic, existnd riscul ruperii la traum sau decolarea acesteia ncepnd cu trimestrul I (50% din decolri cauz de deces). Risc de regurgitaie gastric i inhalarea lichidelor gastrice acide, denumit sindrom Mendelson (descris prima dat la gravide). Hiperventilaia fiziologic induce alcaloza prin scderea PaCO2 pn la 30mmHg, n ultimul trimestru. La PaCC>2 de 40mmHg. n aceast perioad de sarcin vorbim de acidoz fetal i matern.

 Hipotermia din oc afecteaz foetusul naintea maniei prin reducerea debitului utero-placentar prin sunt compensator necesar meninerii constantelor vitale materne. In decubit dorsal, uterul gravid comprim vasele mari scznd cu pn la 40% ntoarcerea venoas, rezultnd sindrom de compresie aorto-cav inferioar. Volumul sngelui crete n sarcin cu pn la 50% i ntoarcerea cardiac cu 1.5 litri, ceea ce face ca ocul hipovolemic s se produc la o pierdere sanguin mai mare dect la femeia fr sarcin. Aceast toleran este semnificativ ncepnd cu a 34-a sptmn de sarcin, prin volum plasmatic crescut. Rata pulsului crete pn la 85-90 bti/min. Presiunea sanguin scade cu 5-10mmHg n al H-lea trimestru. Risc de eclampsie. Foetusul poate fi ocat, nainte ca mama s dezvolte tahicardie, tahipnee sau hipotensiune. Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate: * hiperleucocitoz fiziologic - 10-20000/mm3; * hematocrit 30% - hemodiluie de sarcin. Risc de embolie amniotic. Diagnosticul de hemoragie abdominal prin puncie-lavaj este contraindicat n sarcina avansat. Fracturile bazinului constituie un risc vital pentru mam i foetus prin hemoragia retroperitoneal important. 1.8.2. Politraumatismele la copil Caracteristici: Existena, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc i prognostic vital (de obicei cranio-cerebral). Rezult mai frecvent dup accidente de circulaie prin defenestrare. Diferene anatomice specifice, cu rsunet n manevrele de resuscitare: * cavitate oral mic, limb mare; * unghiul maxilarului mai mare ca la adult (adult 120, copil 140); * spaiul epiglotei mai restrns, greu de evitat cu sonda; * inelul cricoid strmt; * trahee scurt (nou-nscut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8 cm). Extremitatea cefalic este mai expus.

 Leziunile encefalice. medulare sau viscerale pot surveni i n absena leziunilor osoase datorit plasticitii esuturilor. Risc crescut al dilataiei gastrice (ingestie de aer) i al regurgitrii gastrice cu aspiraie traheo-bronic. Mas sanguin mai redus n raport cu adultul i deci risc major al hipovolemiei. Risc accentuat de hipotermie datorit suprafeei tegumentare mari n raport cu greutatea i prin lipsa unui strat adipos important. 1.8.3. Politraumatizatul vrstnic Caracteristici: Frecvena crescut a traumatismelor toracice i abdominale n raport cu cele craniene. Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aprare biologic, precum i prin posibilitatea apariiei complicaiilor respiratorii, neurologice, digestive i septice. Tarele asociate (diabet, hipertensiune arterial, afeciuni miocardice, insuficien respiratorie cronic) i interferenele medicamentoase complic tratamentul politraumatizatului vrstnic.

1.9. Strategia primara

Suportul vital de baz (SVB) la adult cuprinde elementele evalurii iniiale, meninerea cii aeriene, asigurarea ventilaiei i compresiile toracice, elemente ce constituie noiunea de resuscitare cardiopulmonar (RCP). SVB nu folosete apartur. Cnd se folosete chiar o masc facial, resuscitarea se numete suport vital avansat (SVA). Prin SVB este meninut o ventilaie i o circulaie adecvat, pn la instituirea unor msuri care s nlture cauza ocului, iar n unele cazuri (insuficien respiratorie) se poate obine o revenire complet. SVB trebuie aplicat urgent n primele 3-4 minute ale insuficienei circulatorii, n caz contrar, leziunile cerebrale sunt ireversibile. 1.9.1. Obiectivele strategiei primare I. Supravieuirea - stabilizarea hemodinamic //. Stabilizarea leziunilor - pregtirea politraumatizatului pentru evacuare gesturi complementare n scopul verificrii eficacitii manevrelor iniiale; ameliorarea msurilor n funcie de starea clinic.

///. Evacuarea politraumatizatului - controlul i meninerea funciilor vitale pn la centrul medical specializat. Evaluarea primar a funciilor vitale: A, B, C A (AIRWAY) - calea aerian B (BLOOD, BRAIN) - activitatea circulatorie i cerebral C (CHEST) - torace Iniial se evalueaz locul accidentului pentru a vedea dac locul este sigur pentru resuscitare lundu-se n considerare factorii care au produs accidentul, dup care se va proceda astfel: - evaluarea i meninerea cii aeriene; protecia coloanei cervicale; - evaluarea respiraiei i realizarea unei ventilaii i oxigenri adecvate; - evaluarea circulaiei i controlul hemoragiei; - evaluarea SNC; - dezbrcarea i expunerea victimei pentru o examinare amnunit. Evaluarea i reevaluarea se vor face pe algoritmul ABC. Conceptul "orei de aur' este foarte important. La o victim nencarcerat, evaluarea iniial i stabilizarea se face n 10-15 min urmate de o evacuare de la locul accidentului ct mai repede. a) Evaluarea i meninerea cii aeriene; protecia coloanei cervicale. - verificai calea aerian. Este liber? - Pacientul respir? - Exist un schimb gazos adecvat (cianoz)? - Este oxigenat corespunztor? La pacientul contient, reflexul de tuse mai ine calea aerian liber. Dac este compromis calea aerian, se va cerceta cauza obstruciei. - poziia limbei; - prezena vomei n gur, faringe; - leziuni maxilo-faciale; - corpi strini n trahee, laringe; - epiglotit; - leziuni laringo-traheale; - reacii alergice. Dezobstrucia se face fr mobilizarea gtului sau cu mobilizare dac se impune ca prioritate absolut deschiderea cii aeriene prin urmtoarele metode. Metode normale

- bascularea spre nainte a capului; - subluxarea mandibulei - mentonul este mpins spre nainte sau ridicarea mandibulei (mpiedic cderea posterioar a limbii); - subluxarea mandibulei impune imobilizarea coloanei cervicale; - la fracturi faciale, tratarea i transportul pacientului se face cu faa n jos pentru a preveni cderea napoi a oaselor feei, permindu-se drenarea sngelui afar, prevenind obstrucia i aspiraia; - extragerea corpilor strini, protezele dentare din cavitatea bucal; - compresiuni abdominale (manevra Heimlich). Nu se vor efectua la gravide i copii. Respiraia zgomotoas este totdeauna datorat obstruciei, dar respiraia silenioas se poate datora (dar nu obligatoriu) obstruciei. Dac blocarea cii aeriene este doar parial, victima va fi capabil s nlture prin tuse corpul strin. La obstrucie complet, cu semne de epuizare a victimei i tuse ineficient i instalarea cianozei, manevra Heimlich se va aplica n felul urmtor: - victima este cuprins de resuscitator cu braele pe la spate plasnd pumnul drept n epigastru ntre ombilic i apendicele xifoid; - cealalt mn o va acoperi pe prima. Se fac 5 traciuni brute n sus i n adncime pentru a crete presiunea abdominal i determin ascensiunea diafragmului, ceea ce duce la expulzarea brusc a aerului i a corpului strin; - alt metod const n susinerea toracelui cu o mn aplecndu-1 nainte, iar cu cealalt, cu podul palmei se administreaz 5 lovituri interscapular. Dac victima este incontient: - curarea gurii victimei digital; - compresiuni abdominale cu victima n decubit dorsal; - compresiunile toracice ale resuscitrii cardiace pot avea acelai efect. Existena pupilelor dilatate nu trebuie s influeneze deciziile nainte, n timpul sau dup resuscitarea cardiopulmonar. Metode mecanice: folosesc calea orofaringian, calea nazal, calea laringotraheal, masca laringian i intubaia orotraheal. Ventilaia pe masc - este eficient n tehnic perfect Indicaii - stop respirator; - deteriorarea respiraiei n timpul intubaiei traheale; - frecvena respiraiei sub 10 sau peste 28 resp/min. Material - balon de ventilaie manual simplu sau cu rezervor; - mti de dimensiuni diferite;

- surs O2; - material de aspiraie. Tehnic - decubit dorsal; - permeabilizarea cilor aeriene (bascularea spre nainte a capului, scoaterea corpilor strini, a protezelor dentare); - debit O2 15 1/min; - frecvena compresiei balonului 15-20/min; - verificarea eficienei: * micrile toracelui i ale abdomenului s fie sincrone cu insuflaia; * absena zgomotelor anormale; * dispariia semnelor de hipoxie i hipercapnie. Complicaii - vomismente, aspiraia coninutului gastric; - dilataia acut de stomac; - agravarea unui epanament gazos intratoracic. Precizri: - trebuie realizat o fraciune inspirat de O2 (FiO2) = 0.7-0.8 utiliznd balon cu rezervor de O2; - timpul insuflaie - expir =1/2; - la revenirea respiraiei spontane se folosete doar cu concentraie crescut de O2; - presiunea prea crescut pe balon crete riscul de pierdere a aerului la nivelul mtii sau trecerea lui n cile digestive cu dilataie acut de stomac i risc de vrsturi. Ventilaia prin intubaie endotraheal - riscant la pacienii cu stomacul plin. Indicaii: - pentru controlul cilor aeriene asigurnd * libertatea cilor aeriene; * aspiraia fluidului; * protecia cilor aeriene. - pentru controlul ventilaiei. Tehnic: - pacient n decubit dorsal, cu capul n hiperextensie {atenie la posibilitatea existenei fracturii de coloan cervical la care hiperextensia este contraindicat). Micarea exagerat a gtului poate cauza leziuni neurologice. - permeabilitatea cii orale; - oxigenare prealabil pe masc 3 minute; - sedare - Hypnovel - 0.05 mg/kg IV - Fentanyl - 1 mg/kg IV - anestezie local - pulberizare xilin 5%.

Precizri: - sonda se introduce n cazul respiraiei spontane in timpul unei micri de inpiraie; - la stop cardio-respirator, pregtirea va fi mai scurt, "din mers". Ventilaia mecanic Indicaii - deteriorarea cardio-respiratorie care necesit corectarea hematozei; - dup intubaie oro-traheal. Paramentrii fundamentali: - volum curent 8-10 ml/kg; - frecven 12-14 resp/min; - ventilaie pe minute 7-101/min; - concentraia oxigenului inspirat (FiOz) = 0.5-0.6; Dificulti ale intubaiei: - dificulti n extensia capului * traumatism al coloanei cervicale; * artroz cervical cu limitarea micrilor; * obezitate; * anomalii congenitale. - dificulti de expunere a glotei * deschiderea gurii imposibil * macroglosie * distrucia masivului facial * traumatismul cavitii bucale * edem laringean (arsuri) * deviaii traheale

b) Evaluarea circulaiei i controlul hemragiei Se evalueaz - debitul cardiac adecvat - volumul sanguin suficient perfuziei tisulare puls i timpul de reumplere capilar semnele ocului hipovolemic - transpiraia - confuzia - nelinitea Elemente de orientare clinic a nivelului TA * puls prezent control -> TAS - 60mmHg * puls femural prezent -> TAS - 70mmHg * puls radial prezent -> TAS - 80mmHg c) Evaluare SNC Sistemul A.V.P.U. A - stare de alert

lu^puin iu

MII

l lll li VClUcill

P - rspuns la stimuli dureroi U - nu exist rspuns In final - verificarea nivelului de contient - examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive) - semne de hemoragie extradural 1.9.2. Resuscitarea 1.9.2.1. Probleme privind meninerea funciilor vitale Scop: - managementul hipoxiei - managementul hipovolemiei Cele 3 elemente ale S.V.B. (suportul vital de baz al adultului) se regsesc n ABC. a) Politraumatizat contient, colaborant - examinare complet cu evaluarea leziunilor. a) Politraumatizat incontient, dar cu respiraie spontan dificil. - degajarea victimei (descarcerare) dezbrcare, axarea corpului - eliberarea cilor aeriene superioare (extragerea corpilor strini) - verificarea pulsului Ia artera carotid 5 minute - plasarea pacientului n poziie de siguran; * nclinarea capului i ridicarea brbiei * poziie lateral a capului i corpului * alert telefonic c) Politraumatizat fr respiraie spontan, dar cu puls prezent. - respiraie "gur la gur" - umplere 2 secunde - 10 ventilaii/minut cu repetare dac exist puls - alert telefonic - la dispariia pulsului - resuscitare cardiopulmonar d) Politraumatizat fr puls - se fac 2 respiraii urmate de 15 compresii toracice cu o adncime de cea 4-5 cm, ritm 80 compresii/min; - se continu ciclul 15 compresii + 2 ventilaii; - timpul necesar efecturii compresiilor toracice i cel necesar relaxrii s fie aproximativ egale; Tehnica resuscitrii prin masaj cardiac extern Principiu: - compresiune ritmic la nivelul toracelui pe partea inferioar a sternului, rezultnd compresia muchiului cardiac ntre stern i coloana vertebral cu refularea sngelui n arterele pulmonare i sistemice. Indicaii: - absena pulsului central

- apnee - com (oricare ar fi statusul pupilelor i al seninelor electrice) Tehnica: - bolnav n decubit dorsal - membrele inferioare n Trendelenburg (ridicare 4060) - se apas cu podul palmei pe 1/3 inferioar a sternului suprapunnd cealalt mn Semnele de eficient a masajului cardiac extern - perceperea pulsului carotidei - TA maxim de 60-70mmHg - micorarea pupilelor i reapariia reflexelor pupilare - reapariia respiraiei spontane - recolorarea normal feei, mucoaselor (faa intern a buzelor) - scderea fraciunii expirate de CO2 la capnometrie Complicaii - fracturi costale - hemopericard - contuzie miocardic - leziuni intratoracice Contraindicaii - deformaii toracice cu scolioz - emfizem - traumatisme toracice - tamponad cardiac - pneumotorax Masajul cardiac extern bine indicat i corect aplicat este superior masajului cardiac pe torace deschis. A nu se opri n caz de hipotermie profund. 1.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie - prezena mucozitilor buco-faringiene sau a sngelui impune aspiraia lor; - la o fractur a feei, dac intubaia nu este posibil, se va introduce iniial pipa Guedel i apoi sonda traheal prin pip; - intubaia nu reprezint o protecie sigur pentru regurgitaie sau vomismente; - la intubaie imposibil sau glosoptoz, se va traciona limba cu o pens sau cu aa chirurgical fixat pe vrful limbii; - pipa Guedel poate provoca vomismente; - n caz de imposibilitate de degajare orofaringian se va utiliza traheostomia; - poziia bolnavului - la cei neintubai, neventilai:

* *

pentru traumatizai cu tulburri de contient; poziie semieznd pentru traumatizai fr tulburri ale hemodinamicii; decubit lateral stng pentru gravid n trimestrul III.

.^*

ut.

1.9.2.3. Cnd considerm c resuscitarea poate fi abandonat din motive de ineficient - semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC: * absena activitii electrice cardiace pe o perioad de 60 min. * dilatare persistent a pupilelor fr reacie la lumin (moarte SNC). PRACTIC - manevrele de resuscitare se vor efectua astfel: cnd suntem izolai i fr posibiliti de transport - 2 ore; prezena unei midriaze permanente dovedete c practic bolnavul nu mai este recuperabil; cnd transportul este posibil, pe tot parcursul acestuia se vor efectua: masajul cardiac extern i respiraia "gur la gur" cu propulsia spre anterior a mandibulei; n spital, resuscitarea se va abandona dup 60 min. de la constatarea: - hipotoniei persistente cu ceafa balan - midriazei fixe, permanente - EKG cu traseu plat 1.9.3. Conduita la locul accidentului ABC Resuscitarea - respiraiei circulatorie Calea aerian: - permeabilitatea cilor aeriene - administrare de O2 - pe masc - intubaie i ventilaie artificial *persistena cianozei dup ventilaie pe masc * traumatizai maxilo-faciali * pierderea contientei - tratarea de urgen a unui traumatism toracic cu potenial letal: pneumotorax sub presiune, hemotorax.

Circulaia - controlul hemoragiilor externe cu hemostaz provizorie: - abord venos periferic - cel puin o linie venoas cu prelevare de snge: a) analize curente b) compatibilitate sanguin transfuzional - restabilirea volemiei - debit - volum (adaptate dup rspunsul hemodinamic) Indicaii: sol. macromoleculare sol. coloidale (plasma expanders, tip Haemacel) plasm ntrzierea va face dificil perfuzia prin colabarea venelor. - pantaloni antioc la deteriorarea hemodinamic precoce - dozare Hb, Ht - guler cervical n traumele supraclaviculare. 1.9.3.1. Diagnosticul primar (la locul accidentului) Va cuprinde: - anamnez, date de la anturaj privind politraumatismul * circumstanele traumatismului * mecanismul lezional * intervalul dintre accident i acordarea primului ajutor * antecedente patologice, tratamente anterioare (se pot obine dac victima este colaborant sau de la anturaj) * simptomatologia subiectiv (dureri, impoten funcional). 1.9.3.2. Bilanul lezional Const n: - cutarea unui pericol vital ce necesit tratament imediat - inventarierea tuturor leziunilor i investigarea lor n ordinea prioritilor 1. Semne neurologice: alterarea contientei (obnubilare, com) - scorul Glasgow starea de agitaie semne de focar, examenul pupilelor deficitul motor sau senzitiv intervalul liber al pierderii contientei tulburri neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian. 2. Semne respiratorii agitaie

 3.

4.

5.

6.

polipnee, tiraj, cornaj traumatism al cutiei toracice tulburri ale hematozei - cianoz, transpiraie (pot fi legate i de un traumatism cranian). Semne cardio-vasculare semne de oc diminuarea sau abolirea pulsului periferic suflu, frectur pericardic semne de insuficien cardiac dreapt ce pot fi cauzate de: * hemoragie exteriorizat * hemoragie intern (toracic, abdominal, retroperitoneal, fracturar) * efect de tamponad * contuzie miocardic semne electrice: * tulburri de conducere * tulburri de ritm * tulburri de repolarizare Semne abdominale aprare abdominal localizat sau generalizat puncte de impact parietal cu suspiciune de: * hemoperitoneu * hemoretroperitoneu * perforare de organ cavitar Semne ale leziunilor o sieo articulare bazin - palparea i mobilizarea crestelor iliace - aspectul urinei coloana vertebral - examen rapid n ansamblu - verificarea leziunilor posibil neurologice * senzitive * motorii - leziunile mduvei spinrii se pot nsoi adesea de hipotensiune membrele superioare i inferioare * focar de fractur * puls distal * coloraia extremitilor * motricitate * sensibilitate distal Leziuni cutanate i mucoase

bilanul plgilor escoriaii arsuri

1.9.3.3. Elemente de gravitate vrsta, teren, tare asociate intervalul scurs pn la acordarea ngrijirilor medicale insuficiena respiratorie acut tulburri de contient (obnubilare, com) colaps, oc stop cardio-circulator

1.9.3.4. Msuri terapeutice complementare imobilizarea focarelor de fractur dup axarea lor - mijloace: aele pneumatice aele Kramer (de srm) aele improvizate protecie termic sedarea durerii - analgetice - anestezie loco-regional - anestezie general prevenirea infeciilor - toaleta complex a plgilor - antibioticoterapie - seroprofilaxie AT, antigangrenoase supraveghere EKG, SpC>2 cu monitorizare

In caz de detres vital Cauze: - insuficien respiratorie acut - com - colaps, stare de oc - insuficien cardiocirculatorie * se va continua tratamentul deja nceput * asistare respiratorie pe masc * intubaie i ventilaie mecanic pe cale oral sond calibru 7.5-8mm 0 inducie anestezic Constantele ventilaiei mecanice vor fi urmtoarele: FiO2= 1 (va varia n funcie de VC = 8-10 ml/Kg

1.9.3.5. Politraumatismul femeii gravide Etapa primar controlul cii respiratorii; stabilizarea coloanei cervicale (guler); asistare - stabilizare ventilatorie i administrare de O2; poziie de protecie a venei cave (poziionarea uterului gravid) n decubit lateral stng, parial; accces venos - 2 ci; recoltare snge - analize curente; administrare substane cristaloide. coloidale (tip Haemacel). snge (gr. O negativ); echipament antioc - pneumatic pentru membrele inferioare; evaluare neurologic. Precizri generale privind etapa primar recoltarea de analize trebuie efectuat prudent fr agravarea leziunilor existente i fr a ntrzia sosirea la spital; risc de compresie cardio-vascular n caz de sedare sau ventilaie necontrolat; fracturile de bazin sau de femur pot induce un oc hipovolemic prin pierdere masiv de snge (1-1.51); se vor detalia i se vor transmite n scris circumstanele precise ale traumatismului. De evitat 0 abordul venos central sistematic; 0 orice sondaj vezical n traumatismele micului bazin; 0 temporizarea primelor gesturi de reanimare prin ateptarea terminrii recoltrii de analize care se vor face concomitent. 1.9.4. Triajul victimelor separarea victimelor care pot s mearg de celelalte; cei ce nu pot merge vor fi evaluai dup principiul ABC; victimele care necesit intervenie chirurgical de urgen vor fi identificate rapid, resuscitate i trimise la spital; Prioritatea 1 (imediat) - frecvena pulsului peste 120/min. Prioritatea 2 - frecvena pulsului sub 120/min.

Fig. 6 Protocol pentru triajul victimelor adulte

MERGE

DA

PRIORITATEA 3 NTRZIAT MORT

NU
iNU DESCHIDERE A CII AERIENE

10-30/min

RESPIR

DA
RATA RESPIRAIEI TIMPE REUMPLERE

7.9.5. Transportul Dup bilanul lezional iniial i aplicarea primelor msuri terapeutice, transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare a accidentatului cu corpul axat cap-gt-trunchi, pe o brancard (targa). Mijlocul tehnic de transport este reprezentat de o ambulan sau elicopter dotat cu instalaie sanitar adecvat. Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza pe urmtoarele repere: supravegherea strii de contient; supravegherea constantelor ventilaiei mecanice; coloraia tegumentelor; auscultaia cardio-pulmonar; TA, frecven cardiac, monitorizarea activitii cerebrale; frecvena respiraiei, SpC>2 (saturaia periferic O2); hemoglobinemia, hematocritul; permeabilitatea drenurilor; imobilizarea fracturilor; combaterea anxietii;

uuniDarerea nipotermiei (acoperirea accidentatului).

Poziii de transport * oc hemoragie - poziia Trendelenburg * traumatism cranian - capul ridicat la 30+guler cervical * fractura coloanei vertebrale - axare cap-coloan - guler cervical (traum. col. cervical) - poziionare pe saltea vacuum * fractura de bazin - decubit dorsal * fracturile membrelor superioare, inferioare - reducere - axare - imobilizare corect pe atel - decubit dorsal * insuficient cardiac cu edem pulmonar - poziie semieznd * traumatizai abdomino-pelvini - decubit dorsal cu membrele uor flectate * traumatizai toracici contieni i echilibrai * bolnavi comatoi neintubai - decubit lateral "de securitate" * bolnavi comatoi traumatizai cerebral cu leziuni ale feei, neintubai ce sunt ameninai de asfixie - decubit ventral cu capul ntors ntr-o parte i sprijinit pe brae. L1& Strategia $netm4nr4 Cuprinde totalitatea msurilor de diagnostic i tratament aplicate bolnavului politraumatizat n spital. 7.70.7. Conduita - principii generale 1. Pentru bolnav cu risc vital crescut deciziile sunt luate n urgen. 2. Se impune organizarea bun, rapid, metodic, raional. 3. Stabilirea prioritilor: un singur medic preia comanda global a echipei i evalueaz rezultatele resuscitrii fr a se implica total n manevrele respective. 4. Consemnarea n scris a datelor privind constatrile legate de bolnav, ct i a tuturor manevrelor efectuate. Aceste consemnri reprezint un document medico-legal. 5. Leziunile care dau mortalitate n aceast perioad: - hematomul (epidural sau subdural) - hemopneumotorax - pneumotorax n tensiune

- tamponada pericardic - ruptura de splin - ruptura de ficat - fracturile de pelvis. Ce se ntrepinde: 1. Evaluarea funciilor vitale i a leziunilor globale, a ceea ce sa fcut i ce rmne de fcut. 2. Resuscitarea. 3. Evaluarea completa i analiza ntregii situaii, stabilirea unui diagnostic lezional complet. 4. Examen radiologie. 5. Investigaii: teste de laborator relevante grup sanguin, compatibilitate transfuzional 6. Decizii asupra prioritii de tratament. 1. Tratamentul difereniat pe prioriti. 8. Stabilirea unui prognostic. 1. Evaluarea primar ABC - Se stabilete dac exist o cale aerian liber. - Se verific posibilitatea pacientului de a respira. - Statusul neurologic al pacientului. a) Calea aerian i controlul coloanei cervicale. * evaluarea libertii cii aeriene; * se imobilizeaz coloana cervical; * se menine liber calea aerian prin ridicarea brbiei, subluxaia mandibulei, extragerea corpilor strini din gur; * dac calea aerian nu e liber se practic intubaia sau cricotirotomia. b) Respiraia i ventilaia * inspecia toracelui - calitatea, adncimea, rata respiraiilor; * palparea toracelui evideniaz deformaia; * frecvena; * auscultaia bilateral (zgomote respiratorii); * adminstrarea O2 n concentraie crescut; * pneumotoraxul deschis se va coperi cu pansament steril fixat. c) Circulaia i controlul hemoragiei * se va controla dac exist o perfuzie cerebral adecvat; * se evalueaz timpul de reumplere capilar; * rata pulsului, coloraia pielii; * identificarea unei hemoragii externe; * abord venos prin dou linii;

^..L^n^aica acuviiaiii cordului;

* se introduce sonda nasogastric i sonda vezical. d) Evaluarea neurologic - examenul pupilelor - nivelul contientei (scala Glasgow) 2. Evaluarea complet * anamnez - ce? cnd? - de la pacient, personalul salvrii, poliie 0 natura accidentului <0 momentul v factorul traumatizant 0 direcia de aciune. * descrierea pacientului n momentul gsirii sale; * interogarea pacientului asupra zonelor dureroase; * antecedente patologice - diabet, cardiopatie ischemic, medicaie curent, alte traume anterioare; * Examinare - minuioas, toate aparatele; - consemnarea atent a datelor; - metodic cap-gt-trunchi-membre; * Capul - se caut plgile, echimozele, hematoamele, deformrile; - pupilele - dimensiunea, reacia pupilelor; - ochii - echimoze periorbitare; - nasul - deformri, hematoame, rinoree, sngerare; urechea - hemotimpan, echimoza regiunii mastoidiene pentru fractura bazei craniului (semnul Battle). * Coloana cervical i gtul 0 palparea coloanei cervicale - durere - deformare - deviaia traheei - distensia venelor gtului - echimoze. * Torace - inspecie - deformarea peretelui - volet costal - plgi toracice - uierturi - echimoze

- palpare - coaste, stern, clavicul, sensibilitate PNEUMOTORAX N TENSIUNE

- absena semnelor respiratorii - deviaia traheei - distensia venelor gtului - dificulti n respiraie - emfizem subcutanat supraclavicular. Triada Beck (tamponad cardiac) - scderea tensiunii arteriale; - zgomote cardiace asurzite; - distensia venelor gtului. Abdomenul 0 examinare metodic pe zona de proiecie topografic a viscerelor abdominale; 0 reacii la durere localizat; 0 inspecia, percuia, palparea i auscultaia; 0 lavajul peritoneal. Rectul i perineul 0 examenul rectului - sngerare; - sensibilitatea, tonusul sfincterului; 0 sngerare uretral; 0 examenul vaginal. Pelvisul i extremitile 0 localizarea semnelor de prezumie i de certitudine ale fracturilor; 0 pentru pelvis se practic comprimarea antero-posterioar i lateral cu ambele mini cutnd zonele dureroase, deformarea sau instabilitatea; 0 caracterul amprentelor, echimozelor i al plgilor; 0 puls periferic; 0 sensibilitatea i motilitatea membrelor. 1.10.2. Factori principali de gravitate Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui urmtorul punctaj: A. Factori locali a) Fracturi * simple ale oaselor mari - 2 pct. * cominutive ale oaselor mari - 3 pct. * deschise - plag simpl - 1 pct. n plus - plag contuz - 2 pct. n plus

i retenie corpi strini - 3 pct. n plus. * articulare - 1 pct. n plus. b) Leziuni nsoitoare lez. musculare extinse - 2 pct. lez. musculare importante - 3 pct. sindrom de compartiment - 3 pct. lez. nervoase - contuzii i compresiuni pe nervi principali 2 pct. - rupturi nervi principali - 3 pct. c) Timp scurs de la accident (pt. fr. deschise) * sub 6 ore - 1 pct. * ntre 6-12 ore-2 pct. * peste 12 ore - 3 pct. B. Leziuni asociate ) Stri de oc * TA sistolic - sub lOmmHg - 2 pct. - sub 6 mmHg - 3 pct. b) Traumatisme majore asociate * traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale simple - fr leziuni viscerale - 3 pct. - cu leziuni viscerale - 5 pct. nsumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate i clasificarea fracturilor n 4 grupe de gravitate ascendent: Coeficient de gravitate gradul I (1-5 pct.) fr. simple fr leziuni asociate; nu ridic probleme de diagnostic sau tratament. Coeficient de gravitate gradul II (5-10 pct.) fr. cominutive; fr. deschise cu plgi de mic importan; leziuni musculare mai extinse; stare general afectat, dar nu necesit reanimare. Coeficient de gravitate gradul III (10-15 pct.) fr. deosebit de grave, singulare sau multiple; plgi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment; leziuni articulare; stri de oc; necesit reanimare intens; tratament n urgen al fracturilor. Coeficient de gravitate gradul IV (peste 15 pct.) cazuri de extrem urgen, cu risc rapid vital prin oc;

 traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip politrauma, cu sau fr leziuni viscerale ori hemoragie intern; starea de oc i leziunile asociate impun trecerea pe planul al doilea a rezolvrii leziunilor osoase. 1.10.3. Principiile de tratament i atitudinea practic a) Primirea accidentatului n spital * este necesar prezena medicului anestezist-reanimator i a specialitilor neurochirurg, chirurg i ortoped; * camera de resuscitare s fie adaptat msurilor de deocare; * transportarea bolnavului de la echipa de transport spre echipa de primire s fie nsoit de toate informaiile legate de accident i de msurile terapeutice primite; * reanimatorul va face rapid o verificare: - contient; - starea pupilelor; - starea cardio-respiratorie; * intubaie - dac este necesar; * expunerea pacientului - dezbrcarea complet; * evitarea hipotermiei prin acoperire cu cearaf; * ndeprtarea atelelor (simple sau gonflabile). b) Primul bilan * aprecierea strii neurologice - contienta - Scala A.V.P.U. * A - stare de alert; * V - rspuns la stimul verbal; * P - rspuns la stimul dureros; * U - nu exist rspuns. Stabilirea scorului Glasgow - rspuns E1V1M1 = com profund sau scor de la 3 la 7; - stupoare, obnubilare = scor ntre 8 i 13. Se vor urmri sau aplica * starea respiratorie - semne de deterioare, inspecie, auscultaie: * starea hemodinamicc - puls, TA, vasoconstricie, diurez; - monitorizare puls i TA; * verificarea sondei de intubare; * instalarea a 2 ci venoase din care una s fie central (vena jugular), (calea jugular este contraindicat n atingerile craniene pentru c se opune returului venos central);

* * * * *

controlul umplerii vasculare: * msurarea presiunii venoase centrale (PVC); * TA. prelevare snge; sond gastric, sond urinar; msurarea temperaturii; sond urinar (dup controlul radiologie al bazinului).

c) Investigaia paraclinic Examinare radiologic - craniu - fracturi; - torace - fracturi (volete), epanament pleural; - abdomen - pneumoperitoneu; - bazin, membre - fracturi; - alte cliee n funcie de necesitate. Tomografia axial computerizat Necesar pentru investigarea - trauni cranio-cerebrale toracice abdomino-pelvine scheletale Indicaii pentru traumatismele cranio-cerebrale * pierdere de contient, chiar de scurt durat; * semne neurologice, chiar minore; * fracturi diagnosticate radiografie; * tulburri de atenie, de performan intelectual (posttraumatic). Interpretarea rezultatelor permite stabilirea: * naturii leziunii; * volumul topografic al leziunilor; * repercursiunilor pe structurile mediane; * bilanul lezional noninvaziv, rapid, repetitiv. Examinarea ecografic Permite evaluarea rapid a: * traum. abdominale; * traum. vasculare (Doppler); * traum. musculo-tendinoase; * corticalei osoase; * epanamentelor pleurale, pericardice sau parietale. Ecografia abdominal: * poate nlocui puncia lavaj peritoneal; * evideniaz prezena lichidului n cavitate; * natura leziunii (organ plin, cavitar).

Angiogrqfla este necesar pentru investigarea traumatice ale vaselor mari i leziunile traumatice ale viscerelor parenchimatoase, n hemoragiile retroperitoneale, craniocerebrale i toracoabdominale. Contraindicaii: politraumatizai ocai. Rezonana megnetic (RM) Indicaii de elecie: * leziuni medulare; * hernie de disc; * hemoatoame epidurale. Indicaii limitate: * traumatisme craniocerebrale. Investigaii curente de laborator * hemoglobina; * uree; * electrolii; * compatibilitate sanguin. d) Rolul chirurgului * inventarul leziunilor, bilanul clinic metodic pe aparate ncepnd cu capul, trunchiul i membrele; * rspunde la 2 probleme: 1. Este necesar o intervenie imediat? DA - drenaj toracic - intervenie hemostatic * cranian - hematom extradural cu evoluie rapid * abdominal - ficat, splin * plgi vasculare periferice. Hemostaza este un gest de salvare i se va realiza rapid. 2. Poate fi bolnavul tramsportat la alte centre de specialitate? Rspunsul este dat de: * starea general a accidentatului; * de urgena rezolvrii leziunilor; * de posibilitile centrului medical care a primit accidentatul. e) Schema terapeutic final Principii: tratamentul s fie urgent, complet i definitiv dac este posibil, inndu-se cont de limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice, de posibilitile de reanimare i de capacitatea fizic a echipei operatorii. Practic conduita operatorie se bazeaz pe ierarhia urgenei:

lUgWMK HU116 L-C UI 1ICI11I IUI

b) urgene locale ce amenin vitalitatea unui membru. 1.10.4. Ordinea imperativ a leziunilor ce necesit rezolvare. I. Prima etap operatorie hematoame pericerebrale; leziuni vasculare ale membrelor (n asociere cu stabilizarea osoas); rezolvarea fracturilor deschise conform clasificrii acestora dup Gustilo i scorul Hanovra; rezolvarea chirurgical a Sindromului de Compartiment n faza util (fasciotomie), ct i n formele tardive; nchiderea plgilor (altele dect cele fracturare); se va discuta oportunitatea stabilizrii chirurgicale a leziunilor vertebro-medulare grave, a fracturilor nchise a membrelor inferioare n raport cu starea pacientului, respectiv temporizarea interveniei. II. A doua etap operatorie osteosinteza fracturilor membrelor pentru prevenirea complicaiilor infecioase, pulmonare i urinare, pentru facilitarea ngrijirii accidentatului. 1.10.5. Politraumatismul femeii gravide Etapa secundar examinare complet; Rx bazin (pt. fracturi); sond urinar; lavaj peritoneal (supraombilical) - dac este indicat; tub nazogastric; rezolvare chirurgical a leziunilor abdominale; asistarea foetusului (obligaia obstetricianului); notarea datei ultimei menstruaii; msurarea nlimii uterului; examinarea tonusului uterin (contracii, atonie); evaluarea micrilor foetusului; monitorizarea cordului fetal (B.C.F.); examen vaginal (pentru snge, lichid amniotic). => semne de suferin fetal bradicardie<l 10 bti/min; semne cardiotocografice;

 accelerarea pulsului tetai ca rspuns ia uterine; scderea tardiv a ritmului cardiac fetal. => complicaii obstetricale traumatism prin lovire: 0 contractura uterin; 0 ruptura uterin; 0 avort; 0 deceleraie fetal cu suferin fetusului; 0 travaliu prematur; 0 ruperea placentei - semne: * sngerare vaginal; * iritabilitate uterin; * atonie abdominal; * creterea rapid a nlimii uterului; * oc hipovolemic; * suferin fetal. traumatism prin penetrare: 0 risc crescut la sarcin mare; 0 leziuni fetale - moartea ftului (su supravieuirea matern). Indicaii pentru tratamentul chirurgical-obstetrical: traumatisme abdominale penetrante; ruptura uterin; ruptura placentei; suferina fetal (la fetus cu mai mult de 26 sptmni de gestaie); nevoia de cezarian dup moartea mamei (salvarea ftului); arsuri peste 50% suprafa n trim. II i III - cezarian imediat, altfel moartea mamei este sigur, iar suferina fetal urmeaz.

I.ll. Politmumatismul - evaluri pe sisteme de scor

Indicii de gravitate dup efectele traumei au fost definii i grupai generic prin termenii: -INPUT - OUTPUT "Input" - cuprinde studiul bilanului lezional (componenta anatomic i rspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic. "Output" - evaluare prognostic (morbiditate i mortalitate).

evaluate i codate numeric. Mecanismul traumei i vrsta constituie repere importante.

__________ ^ ^ ^ ^ ^ o ^ ,

leziunile

treouiesc

/. / i. 1. Criteriile de INPUT i OUTPUT

1.11.1.1. A.I.S. (The Abreviated Injury Scale) (1969) Leziunile sunt marcate gradual pe o scar ncepnd cu 1 (leziune minor) pn Ia 6 (leziune fatal, deasupra resurselor terapeutice). * 1 pct. - gravitate minor * 2 pct. - gravitate moderat * 3 pct. - gravitate sever (fr a pune n joc prognosticul vital) * 4 pct. - gravitate serioas (fr a pune n joc prognosticul supravieuirii posibile) * 5 pct. - gravitate critic cu slabe anse de supravieuire * 6 pct. - leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice). TABEL I. Exemplu * durere n umr * entors pumn * fractur tibie fr deplasare * traumatism cranio-cerebral cu pierdere temporar de contient, fr deficit neurologic ulterior * ruptur major ficat * transsecfiune incomplet aort toracic * leziune grav trunchi cerebral (laceraie) 1.11.1.2.1.S.S. (Injurity Severity Score) (1980) Scorul este obinut la pacienii cu traume multiple marcate prin nsumarea ptratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate). * I.S.S.<10 - nu exist mortalitate * I.S.S. >50-nu exist supravieuire * scorul maxim este de 75 puncte (52+52+52). Convenional un pacient A.I.S.6 ntr-o singur regiune a corpului primete un I.S.S. de 75. Scorul de gravitate al traumei nu este linear. Exist o variaie pronunat n frecvena diferitelor scoruri.

Scor
0 1 (minor) 2 (moderat)
3 (sever.)

4 (serioas) 5 (critic) 6 (fatal)

1.11.1.3. G.C.S.
neurologice

(Glasgow Coma Scale) - msurarea strii

E - deschiderea ochilor * spontan - 4 * la zgomot - 3 * la durere - 2 * absent - 1 V - rspuns verbal * orientat coerent - 5 * confuz - 4 * cuvinte fr sens - 3 * incomprehensibil - 2 * absent - 1 M - rspuns motor * la comand - 6 * localizeaz stimulul dureros - 5 * evit stimulul dureros - 4 * retracia n flexie a membrelor - 3 * extensie stereotip - 2 * absent - 0 TABEL II. Modifican ,i corului (.Ui^^nn la copil * cel mai bun rspuns verbal (cuvinte potrivite, zmbet, fixeaz i urmrete obiectivul) * plnge, dar este consolabil, linitit * iritabil n mod persistent * nelinitit, agitat * tcut 1.11.1.4. Trauma scor revizuit (R.T.S.) Scorul revizuit combin msurtorile codificate ale ratei respiratorii, presiunii arteriale sistolice i scorul Glasgow pentru a rezulta o evaluare general a dezechilibrului fiziopatologic. Scorul evalueaz consecinele probabile dup un politraumatism. Valoarea codificat este multiplicat printr-un factor de importan rezultat pe baza analizei statistice, regresive pe o larg baz de date. Corecia reflect valoarea relativ a msurtorii pentru determinarea ratei de supravieuire. Scorul revizuit se poate schimba pe msur ce resuscitarea progreseaz, avnd un caracter dinamic. Scor

5
4

3
2 1

TABEL III. Cod de Factor de evaluare corecie 1. Rata respiratorie/frecv./min. 10-29 >29 4 0.2908 Scor

6-9 1-5
0 2. Pre. arterial sistolic (mmHg) >89 76-89 50-75 1-49 0 3. Timp de reumplere capilar (sec.) puls capilar absent >2 sec. puls capilar absent < 2 sec. 4. Scala Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5

3 2
1

0
0.7326 4 3

2
1

0 0
2 0.9368 4 3 2 1 0

3
Total = trauma scor revizuit 1 prognosticul cel mai ru 16 prognosticul cel mai bun Pt. scor 16 - supravieuire 99% 10 supravieuire 55% 5 supravieuire 5%

1.11.1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+I.S.S.) Stabilete probabilitatea de supravieuire individual. Gradul dezechilibrului fiziopatologic i extensia traumei anatomice sunt criterii de risc vital n direct relaie cu vrsta i tipul de traumatism. Metodologia T.R.I.S.S. combin 4 elemente: 1. Scorul revizuit al traumei 2. Scorul I.S.S. 3. Vrsta 4. Mecanismul traumatic

Evaluarea este reprezentat de simbolul Ps cu valoare i procente ce reprezint doar un indicator matematic ce sugereaz probabilitatea mortalitii i nu aprecierea absolut a acesteia. Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacienilor internai pentru mai mult de 3 zile n serviciul de terapie intensiv.

/
Concepia terapeutic actual a tratamentului politraumatizatului infantil impune o viziune global ncepnd cu accidentul i terminnd cu reinseria social: pe termen scurt - prognostic vital pe termen mijlociu i lung - prognostic funcional pe termen lung - recuperare i reinserie social n cursul ciclului de evoluie a politraumatizatului infantil. diagnosticul, prognosticul i masurile terapeutice sunt n permanen intricate. a) Profilul lezional - factori caracteristici: etiologia traumatic specific copilului; structura anatomic i biologic; consecinele lezionale proprii copilului. b) Etiologia copilul pasager ntr-un vehicul (riscul de a fi lezat este de 3 ori mai mare dac este aezat n fa); copilul pieton - leziunile sunt n funcie de talia copilului i de timpul de impact; copilul ciclomotorist; cdere de la fereastr (22% din totalul politraumatismelor). c) Structura anatomic i biologic Datorit variabilitii anatomice i biologice, existnd diferene de vrst i morfologie, tratamentul este complex i adaptat materialului biologic. Se disting patru uniti anatomo-funcionale care stau la baza clasificrii prognostice: reg. cranio-encefalic reg. cervico-facial reg. toraco-abdomino-pelvin membrele i centurile

a) consecine lezionale

Gravitatea politxaumatismului infantil depinde de severitatea atingerii parenchimului mobil. Parenchimul cerebral - cel mai vulnerant fiind expus ntr-o cutie inextensibil i este expus creterii presiunii intracraniene prin edem i epanament sanguin. Edemul este caracteristic copilului i se dezvolt rapid. Contuzia, hemoragia i edemul provoac hernii interne cu compresiunea creierului bazai i median rezultnd consecine neuro-vegetative diferite. Leziunile cerebrale se supraadaug altor leziuni de gravitate diferit cum ar fi leziunile toracice cu perturbarea hematozei sau leziuni abdominale i ale membrelor cu pierdere sanguin. Hematoza deficitar accentueaz, print-un cerc vicios, dereglrile neurologice. Se va ine cont de interaciunea lezional: * de sustragere (ex. ocul + ileusul digestiv) * de adiie (ex. asfixie + hemoragie + anoxie -^ deces) * de multiplicare sau potenare (leziunile encefalice influeneaz mecanismele ventilatorii agravate printr-o posibil leziune toracic). Strategia specific Asistena primar trebuie aplicat n primele 20 minute. Cauzele morii politraumatizatului infantil sunt: * erori n managementul ventilaiei i al circulaiei; * eecul diagnosticrii leziunilor ascunse.

/. 12.1. Strategia primar (la locul accidentului) Obiective - supravieuirea - stabilizarea hemodinamic - evacuarea i transportul n serviciile specializate conform leziunilor. * > Particularitile asistenei primare msurile preliminare nu difer major fa de cele aplicate politraumatizatului adult, existnd unele diferenieri care in de particularitile lezionale specifice copilului: * prevenirea dilataiei gastrice - sond gastric; * n colaps i datorit paniculului adipos, abordul unei ci venoase periferice este dificil. Se prefer: 0 vena jugular extern; 0 vena jugular intern;

* * * *

O vena subclavie. copii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaz spre serviciul de terapie intensiv neurochirurgical, astfel c statusul neurochirurgical condiioneaz decizia de evacuare rapid. leziunea hemoragic grav i asfixia reprezint criterii absolut prioritare n orientarea corect a msurilor de supravieuire. dup prima examinare a cilor respiratorii, tuturor copiilor politraumatizai li se administreaz O2 suplimentar pn cnd controlul ulterior va arta c acesta nu mai este necesar. copiii sub 1 an au un consum de O2 mare, o capacitate rezidual funcional redus i o capacitate de nchidere periferic capilar ridicat, fapt ce conduce la un sunt fiziologic dreapta-stnga crescut, fapt ce poate ti exacerbat prin leziuni toracice i parez diafragmatic, prin creterea presiunii intraabdominale. imobilizarea gtuldi cu guler, cu saci cu nisip sau bandajleucoplast pe frunte. > Elemente practice eliberarea cii respiratorii de secreii, vom, corpi strini. meninerea cii respiratorii libere prin uoar extensie a capului cu propulsia mandibulei (a se evita deplasarea limbii i a riscului de obstrucie). utilizarea respiraiei artificiale n urmtoarele cazuri: absena reflexului de vom; aplicarea pipei Guedel innd brbia ridicat. adminstrare O2 n concentraie 100% cu presiune mai mic de 20cmH2O; se evit presiunile mari n caz de distensie gastric, risc de regurgitare, atonie diafragmatic. intubaie traheal cu corectarea iniial a hipoxiei pe masc. cricotiroidotomie cu acul (dac intubaia sau ventilaia pe masc nu au fost eficiente).

* * *

* *

Fig. 7 Tehnica cricotiroidotomiei: a) Membrana cricotiroidian este strpuns sub un unghi de 45 de o canul de 14 G. Aspiraia liber a aerului confirm plasamentul corect, canuia e introdus prin ac, care este retras, b) Un tub conector de 3mm este potrivit la captul mam al canulei intravenoase sau unul de 7mm la amboul unei seringi de 2 ml. c) Conectorul e ataat la un circuit de oxigen.

EVALUARE

VORBETE

rfc T

NU,

OB$m cn RESP. SUP

JNU
LEZ. SPINALE CERVICALE

DA

ADMINISTRAJIE

r
ACRESP, RESP. CU

LEZ.ALEREG. . A GTULUI, SEVER

DA

SECURIZARE IMEDIAT A C.RESP.,

CU ACUL ADMO2100% CU/FR VENTiL, ASIST. PE MASC NfClDAMEUORARE

tG^ STAjRE AGONIC

AMELIORARE OjI00% SONDAJ GASTRIC

DA * 1NTUBAIE ORAL WC

OROTRAHEAL

SUCCES: CUI^ES PGZ,

INSUCCES: T I R 0 I ! X J ^ ^ .. TRAHEOS1X>MIE SONDAJ GASTRIC

Fig. 8 Schema managementului cii respiratorii cu protecia mduvei cervicale Cauze bilaterale: obstrucia cilor respiratorii superioare; intubaia esofagian.

Cauze unilaterale: pneumotorax; heniotorax; contuzia pulmonar; rupturi ale broniilor principale; corpi strini, snge n lumenul bronhiilor; ruptur diafragmatic; intubaie endobronhial. > Dilataie gastric acut (repere fiziologice) copii sub 2 ani i chiar peste aceast vrst, n condiii de stress, ngurgiteaz aer; ventilaia pe masc poate accentua dilataia gastric; dilataia acut declaneaz vom cu risc de aspiraie traheobronic; distensia diafragmatic secundar celei gastrice comprim vena cav inferioar reducnd rentoarcerea venoas cu risc de hipotensiune. Concluzii: intubatia gastric reprezint o indicaie de urgen la copiii traumatizai. > Circulaia i controlul sngerrii Valorile normale ale constantelor vitale pediatrice: TABEL IV. Vrst; (bti/miri) Pre. sune.. Frecv. resp. |fff|to|k&} ii-esp./min)

nunHg

uuiiii!
90 80 80

Vd, atig.

< 1 an 120-140 70-90 30-40 2-5 ani 100-120 80-90 20-30 5-12 ani 80-100 90-110 15-20 Aceste valori pot varia cu vrsta. Intr-o hemoragie extern major se vor controla: * rata pulsului; * T.A.; * timp reumplere capilar; * temperatura cutanat;
* coloraia tegumentelor i mucoaselor.

TABEL V. Clasificarea socului Clasa U Clasa 1 15% > (15*25%) Sistem Fr. crd. , Tahicardie CV Pre. sang. (>150) Pre. samr. normal ifrecv*

c la copil:

Clasa III

* 25*40%) Tahicardie Ol 50) Pre. sang. Puls 44 Tahipnee Reci, umede, cianotice Letargic Foarte prelungit

crd.)

ist. NL

Freev.

Normal Normale Normal

mp-

Teg~ mente

Pulsl Tahipnee (35-40) Reci i umede Iritabilitate, confuzie Prelungit

ist. ist

Clasa IV (>40%) Tahicardie/ bradicardie hTA sever Puls perif. absent Rat resp. prbuit Palide, reci Comatos

Timp de reumpler e capilar

Normal

Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil: TA (sistolic) = 80mmHg + (2x vrsta) ntruct rezerva fiziologic de snge este mai mare dect a adultului, n protida unor pierderi apreciabile de snge, semnele vitale nu se vor deteriora rapid n stadiile precoce ale ocului hemodinamic. n aceast situaie, diagnosticul precoce al ocului se va susine pe urmtoarele criterii: 1. aspectul pielii 2. temperatura cutanat a extremitilor 3. timpul de reumplere capilar (normal < 2sec) 4. alterarea senzorial. La copil n oc hipovolemic, n special sub 6 ani, abordul venos este dificil datorit colabrii acestira. Se pot utiliza urmtoarele modaliti de perfiizare: * vena j ugular extern; * vena femural; * vena median cefalic (plic cotului); * vena safen (la glezn); * perfuzia intraosoas: se poate folosi n urgen; se pot adminstra substane cristaloide, coloidale, droguri; introducere cu seringa prin presiune; complicaii: celulita inflamatorie, infecia-osteomielit;

66

NICOLAEOBAi>.\

se va prefera: epifiza proximal tibial, epifiza distal femur (3 cm deasupra condilului femural extern); avantaje secundare: prelevare de snge pentru analize curente. Cateterizarea venelor centrale, dei este riscant la copii, necesitnd personal experimentat, este indicat pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) i nu pentru administrarea de fluide.
SUBSTANE COLOIDALS H BOLUS

SEMNE ANTALE AMELIORATE? .fjpRECV. CARDIACE t TA i TMHJLtlD REUMPLERE CAPILAR tf^RFXJZIA CAPILARA

- CONSIMT CHIRURGICAL ADM SNGE ORUPA O I2OGMIP 20MUKQ. MAS TOTAL VITALE AMELIORATE

- EVALIIARE SECUNDAR ^CONSULT ~ OPIUNE CHIRURGICALA C^SERVAIE CLMIC INTERVENIB INTERVENIE

Schema administrrii fluidelor n ocul hipovolemic Ia copii

URGENE CHIRURGICALE__________________________________________

67

1.12.2. Strategia secundar Obiectivele sunt asemntoare cu cele descrise la politraumatizatul adult. a) Particulariti Stabilirea prognosticului: un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast; scorul M.I.S.S. (Modiled Injury Severity Scale) (asocieri A.I.S. + scor Glasgow) Scorul M.I.S.S. se prezint sub forma unei scri ntre 2 i 59. Punctajul se acord pentru fiecare unitate anatomo-funcional, respectiv craniu-encefal, fa-gt, torace-pelvis, membre-centruri) conform unui catalog lezonal. MISS > 25 - mortalitate 60% - morbiditate 16.7%. MISS < 25 - mortalitate 0% - morbiditate 4.5%. b) Principiile etapei secundare: evaluare sistematic conform unui protocol strict. descoperirea tuturor leziunilor posibile. examinare blnd, manipulare atent a axului vertebral. nregistrare repetat a semnelor vitale. aplicarea unei terapii adecvate n funcie de leziunile diferitelor organe i sisteme: * sistem nervos; * torace; * abdomen; * aparat urinar; * aparat locomotor. ^ Leziunile neurologice (cap i gt) Cauzele deteriorrii secundare a activitii cerebrale: hipoxia; insuficiena respiratorie; ischemia cerebral; hipotensiune sistemic; creterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin leziuni ale masei cerebrale cu scderea perfuziei cerebrale. Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat iniial, dar cu agravare ulterioar brutal i imprevizibil. Midriaza nu este un semn al debutului, ci al agravrii hematomului.

68

NICOLAEOBAD

Examenul capului i gtului poate evidenia: contuzii, plgi leziuni ale calotei - fracturi leziuni oculare Examenul cavitii bucale Examenul gtului - traumatisme ale coloanei cervicale Dac o leziune primar a creierului nu poate fi anulat ca atare, leziunile secundare rezultate prin hipoxie sau ischemie cerebral pot fi diminuate prin meninerea oxigenrii i a unei presiuni adecvate ce asigur o bun perfuzie cerebral. Creierul copilului este vulnerabil la forele de acceleraie, decelaraie i de forfecare responsabile de leziuni focale prin contuzie, dilaceraie, hemoragie i edem cerebral. Cauza de deces cea mai important este reprezentat de nivelul nalt al presiunii intracraniene ce se dezvolt secundar edemului cerebral difuz ascendent. Copiii cu fontanelele deschise i suturi mobile sunt mai tolerani la o mas intracranian expansiv, ceea ce nu reduce riscul decompensrii funcionale cerebrale ce se poate produce rapid i cu evoluie nefast irecuperabil. Managementul iniial al leziunilor craniene severe restabilirea volumului sanguin circulant; intubatie traheal - FiO2 > 90% - hiperventilaie PCO 23.5 - 4.0*0^ administrare de manitol - 0.5-1 g/Kg. Criteriile ce impun diagnosticul radiologie al craniului dup un traumatism cranio-cerebral la copil: vrsta < 1 an; pierdere de contient > 5 minute; tulburri de contient, com; semne neurologice de focar; plgi craniene penetrante, nfundarea calotei; hematom al scalpului; rinolicvoree; otoragie. > Leziuni toracice - intubatie - ventilaie asistat; - drenajul hemo-pneumotoraxului. > Leziuni viscerale a) Ruptura de splin nu este echivalent cu splenectomia datorit riscului de infecie postsplenectomie, la distan de mai muli ani (ex. septicemia cu pneumococ). Splenectomia trebuie temporizat, reanimarea

lTRGENE CHIRURGICALE
s

69

fie bine condus, urmrindu-se evoluia scintigrafic, existnd posibilitatea hemostazie spontane. Indicaiile chirurgicale pentru leziunile de splin la copil: splina exclus scintigrafic sau plurifragmentar. Se recomand intervenii ct mai conservatoare: * sutur; * colaj biologic; * splenectomie parial; * reimplantare a unui fragment de splin. b) Leziunile hepatice * tratament ct mai conservator; * utilizare de baloane hemostatice in cava inferioar; * tamponament temporar; * rar hepatectomie dreapt. c) Traumatismul blocului duodeno-pencreatic * probleme terapeutice dificile prin complicaii redutabile. * > Leziunile urogenitale ruptura uretrei posterioare - cistocateter suprapubian n urgen - abord precoce al uretrei (dup 48 ore) transsimfizar. nefrectomia nu se practic fr a ne asigura de existena ambilor rinichi.

> Leziunile osteoarticulare Principiile nu sunt transpozabile de la adult: * se vor evita pierderile sanguine; * diminuarea durerii; * favorizarea ngrijirii i manipulrii politraumatizatului; * formularea unui diagnostic prezumtiv i de certitudine ct mai complet i corect; * procedeele terapeutice au drept scop reducerea i stabilizarea fracturar prin procedee ortopedice sau chirurgicale: => aparat gipsat; => extensie continu; => fixator extern; =$ osteosintez adecvat vrstei copilului.

/U

NICOLAEOBAD

CAPITOLUL II. Traumatismele cranio-cerebrale

Definiie: Toate modificrile anatomoclinice, locale i sistemice, rezultate din aciunea unui agent traumatic asupra craniului i a coninutului sau.

Principalele tipuri de fore responsabile de producerea leziunilor cranio-cerebrale sunt: acceleraia brusc decelerarea brusc rotaia Deseori, aceste tipuri de fore traumatice se combin (acceleraie + rotaie sau deceleratie + rotaie) avnd ca rezultat leziuni sporite ale elementelor nervoase i ale structurilor osoase craniocerebrale. Decelerarea brusc conduce la: leziuni polare - in special ale polilor frontal i temporal rupturi venelor comunicante ce dreneaz sngele n sinusurile durale majore Supravieuirea creierului traumatizat depinde direct de irigarea sa adecvat cu snge oxigenat, care la rndul su depinde de: presiunea de perfuzie cerebral (PPC) presiunea intracranian (PIC) eficiena respiratorie Presiunea de perfuzie cerebral (PPC) rezult din diferena dintre presiunea arteriala medie (PAM) si presiunea intracranian (PIC), valorile normale ale PPC situndu-se in jurul valorii de 100 mm Hg. La individul normal, presiunea arterial este practic factorul determinant al presiunii de perfuzie cerebral, presiunea intracranian la individul normal avnd valori mici. Expansiunea cerebral datorit edemului cerebral sau a unei leziuni nlocuitoare de spaiu este limitat datorit obstacolului reprezentat de peretele osos al cutiei craniene, care este inextensibil. Cu creterea volumului cerebral, lichidul cerebrospinal (LCR) va fi mpins caudal si sinusurile durale vor fi comprimate. n aceast faz, presiunea intracranian nc nu este foarte crescut; peste aceasta limit, nu mai exista mecanisme compensatorii i chiar creteri mici ale volumului masei cerebrale vor conduce la creteri mari ale presiunii intracraniene.

URGENE CHIRURGICALE

71

La pacienii politraumatizal care au i o componenta lezional cranio-cerebral, o presiune de perfuzie cerebrala inadecvata este de regula rezultatul unei scderi a presiunii arteriale medii asociat cu o cretere a presiunii intracraniene. IL2. Anatomic, leziunile structurilor craniocerebrale pot fi imparite in 3 categorii principale : 1. leziuni ale esuturilor moi 2. leziuni ale craniului 3. leziuni ale elementelor nervoase L Leziunile esuturilor moi sunt reprezentate de : - echimoze - hematoame epicraniene - plgi ale scalpului 2. Leziunile craniului sunt reprezentate de : - fracturi ale calotei craniene - fracturi ale bazei craniului a) Fracturile calotei craniene se mpart n : simple cu infundare - fr leziuni durale - cu leziuni duro-corticale - cu leziuni vasculare b) Fracturi ale bazei craniului se divid in : Q Fracturi de fos cerebral anterioar: echimoza monoculara echimoza periorbitara bilaterala (racoon's eyes) rinolicvoreea rinoragia anosmia tulburri vizuale a Fracturi de fos cerebral medie i posterioar: echimoza mastoidiana (semnul Battle) otoragie otolicvoree paralizie faciala periferica

72

NICOLAEOBAD

3. Leziuni ale elementelor nervoase - sunt de doua tipuri : primare si secundare. A. Leziunile cerebrale primare - se produc in momentul traumei si sunt reprezentante de : 1. Comoia cerebral: descrie o abolire de scurta durata a strii de contient datorat undelor de oc ce au afectat sistemul reticulat activator ascendent, neavnd nici o componenta organic, ci fiind doar o alterare funcional. Este deci o entitate total si complet reversibila; practic este cel mai ntlnit tip de leziune traumatica cranio-cerebrala. Pacientul sufer o pierdere a strii de contient de scurt durat, de regul cu o durat de cteva minute; odat cu recptarea strii de contient, pacientul prezint amnezie retrograd (nu poate reevoca evenimentele imediat anterioare traumatismului) i anterograda (nu poate reevoca evenimentele petrecute imediat dup recptarea strii de contienta). Comoia cerebral nu se insoete de deficite neurologice; cu toata benignitatea acestui tip de leziune, muli autori indic oportunitatea internrii bolnavului ntr-un serviciu specializat i inerea sub observaie, nu att din cauza leziunii nsi (reamintim c nu are substrat organic), ci mai ales pentru a surprinde din timp eventuale complicaii. 2. Contuzia cerebral: rezult din ruptura vaselor sangvine de mici dimensiuni ale piei mater i implic leziuni neurologice, uneori in zone corticale de importan majora. De regul, deficitele neurologice se instaleaz imediat. n raport cu gradul leziunilor neuronale si cu severitatea deficitelor neurologice, contuziile cerebrale se impart n minore, medii, severe. Pacienii cu contuzii cerebrale vor fi internai n spital ntr-un serviciu de specialitate, n observaie clinic i tratament Dac contuzia cerebrala minora beneficiaz de tratament cu corticosteroizi (Dexametazona 8-16 mg/zi), sedare moderat i analgezie cu antiinflamatoare nesteroidiene, cu evoluie favorabil i remiterea deficitelor total sau parial, n schimb pacientul cu contuzie cerebrala severa, din cauza perturbrilor grave neurovegetative, necesita internarea ntr-un serviciu de terapie intensive cu dotare corespunztoare, in vederea meninerii funciilor vitale i a parametrilor biologici la nivele adecvate. Un astfel de pacient, datorit strii grave, va fi intubat, ventilat adecvat si monitorizat complex si permanent. 3. Dilacerarea cerebral: este o soluie de continuitate la nivelul esutului cortical (implicnd att elemente nervoase, ct si vasculare), ce are drept consecin complicaii deseori grave i avnd de multe ori o evoluie sever.

tfRGENE CHIRURGICALE

73

B. Leziuni cerebrale secundare: cele mai importante leziuni cerebrale secundare sunt edemul cerebral i hematoamele intracraniene. Hematoamele intracraniene sunt clasificate la rndul lor in epidurale, subdurale, intraparenchimatoase precum i in funcie de timpul de dezvoltare, in supraacute, acute, subacute. cronice. 1. Hematomul epidural: este o leziune cu dezvoltare relativ rapid, care const n acumularea de snge ntre dura mater i tblia interna a calvariei. Sursa de sngerare poate fi arterial (artera meningee medie de obicei), venoas sau Ia nivelul fracturii craniene. Clinic, dup un traumatism craniocerebral semnificativ ca for, soldat cu un scurt episod de pierdere a strii de contient, se instaleaz un interval lucid de cteva minute-ore, urmat de instalarea progresiv a deficitelor neurologice i de alterarea strii de contient. Clinic, se constata anizocorie, cu midriaza non-reactiva ipsilateral i deficit motor (hemipareza-hemiplegie) controlateral. Cnd leziunea traumatica este localizat la nivelul hemisferului dominant, se pot instala diverse tipuri de afazie. Radiografia craniana releva fractura craniana supraiacenta, dar investigaia de elecie rmne examenul CT-scan cerebral care stabilete cu acuratee localizarea, volumul leziunii, precum i eventualele leziuni associate. Tratamentul este neurochirurgical i consta in practicarea de urgen a unei craniectomii sau a unei craniotomii cu evacuarea coleciei sangvine i hemostaza. 2. Hematomul subdural; const n acumularea de snge in spaiul subdural datorit ruperii, de regula traumatice, a arterelor de la suprafaa cortexului, a unei vene corticale sau a unei vene de drenaj in unul din sinusurile durale majore. Hematomul poate dezvolta n decurs de minute (supraacut), ore (acut), o zi sau cteva zile (subacut) sau sptmni (cronic). Dup un episod iniial de pierdere a strii de contient, urmeaz un interval liber, cu durata variabil, urmat apoi de instalarea semnelor de lateralizare (anizocorie cu midriaza nonreactiv ipsilateral i deficit motor controlateral). n leziunile bilaterale sau n stadiile avansate, rnodificarile pupilare devin bilaterale; n stadiile avansate, se instaleaz modificri vegetative (aritmii respiratorii i cardiace, modificri ale T.A). Radiografia cranian relev fractura cranian, dar investigaia de elecie o constituie examenul CT-scan craniocerebral care relev cu mare acuratee localizarea, mrimea coleciei subdurale, precum i existena unor leziuni asociate. Tratamentul neurochirurgical trebuie efectuat de urgent i const n efectuarea unei craniectomii sau a unei craniotomii (metoda

NICOLAEOBAD

moderna), secionarea durei mater i evacuarea coleciei sangvine, urmat de hemostaz. 3. Hematomul intraparenchimatos : ruperea traumatic a unor vase sangvine n parenchimul cerebral conduce la formarea unui hematom intraparenchimatos. care prin creterea n volum va crete presiunea intracranian, exercitnd efect de mas asupra structurilor liniei mediane. Pierderea de contient este rapid urmat de deteriorarea neurologic. i aici, investigaia de elecie rmne tot examenul CT-scan craniocerebral care precizeaz existena leziunii, localizarea ei, volumul i eventual existena unor leziuni associate.
Q

Etiologia traumatismelor cranio-cerebrale: agresiuni accidente rutiere cderi accidente de munca

a Elemente de prognostic nefavorabil n traumatismelor cranio-cerebrale: stopul cardiorespirator vrsta insuficiena respiratorie acuta ocul leziunile associate convulsiile boli asociate intervalul mare de timp pana la acordarea primului ajutor calificat

113. Managementul traumMiratului cranio-cerebral la

personalul medical implicat n acordarea primului ajutor va trebui s clarifice circumstanele producerii accidentului in vederea stabilirii mecanismelor implicate in producerea leziunilor craniocerebrale : o impact direct o acceleraie o deceleraie pattern-ul instalrii comei este de asemenea important: o coma s-a instalat imediat

VRGENE CHIRURGICALE

75

o a existat interval liber boli asociate n toate cazurile, scopul principal este meninerea in via a pacientului i prevenirea unor deteriorri neurologice ulterioare datorate : hipoxiei hipotensiunii sistemice convulsiilor Aadar, la locul accidentului : se menin capul-gtul-trunchiul n acelai plan administrare de oxigen (pe masc facial sau intubaie orotraheala) instalarea unei linii i.v. in vederea meninerii T.A. i deci a pstrrii unei presiuni de perfuzie cerebrala adecvat evaluarea eficienei ventilatorii monitorizarea EKG i a gazelor sangvine cuparea convulsiilor -Diazepam administrat i.v in doze mici si eventual repetat. monitorizarea TA, puls, frecvena respiratorie Sunt unele "lucruri de evitat": administrarea de sedative nainte de examinarea neurologic suprasedarea bolnavului sau administrarea de sedative n doze mari nainte de a avea asigurat o bun ventilaie a bolnavului si mijloace adecvate pentru a monitoriza eficiena ventilaiei intubaia nasotraheal introducerea pe cale nasal a tuburilor de drenaj gastric cutarea reflexelor oculocefalice la pacienii cu leziuni ale coloanei cervicale (chiar daca aceste leziuni sunt doar probabile) hiperhidratarea prin linia i.v. n cazul unei leziuni craniocerebrale ^ Transportul pacientului la spital: cu un vehicul adecvat capul bolnavului ridicat la 30 dac este posibil monitorizarea strii de contient folosind G.C.S auscultaia cardiopulmonar repetat evaluarea eficienei ventilatorii sau respiratorii monitorizarea parametrilor de ventilaie mecanic (volum, frecvena, presiune)

76

NICOIAEOBAD

11.4. Atitudinea terapeutic n cazul unui pacient traumatizat craniocerebral la nivel de spital: > Obiective: evaluarea severitii traumatismului craniocerebral si instituirea unui tratament specializat prevenirea decelarea tratamentul leziunilor secundare 1. verificarea permeabilitii cilor aeriene (dezobstrucia cilor aeriene superioare i intubaia orotraheal dac nu a fost efectuata pn n acest moment) 2. verificarea eficienei respiratorii i a ventilaiei (PaO, PaCO. cianoz) 3. evaluarea statusului cardiocirculator (puls.TA) - precum si efectuarea hemostazei (daca nu s-a efectuat pana in acest moment) i montarea uneia sau a mai multor linii i.v. (dac nu s-a efectuat deja in faza de prespital) 1. Rx toraco-pulmonar pentru pneumotorax si/sau hemotorax 4. Rx craniu si coloana vertebral cervical (incidena A-P i de profil) +/- guler cervical 5. alte msuri terapeutice urgente (daca sunt necesare): drenaj toracic, transfuzii sangvine Examinarea neurologic: trebuie sa fie complet n cazul pacientului contient va fi pariala in cazul pacientului comatos vor fi parcurse urmtoarele etape : 1. Examinarea extern: scalp (plgi, fracturi cu infundare) nas (epistaxis, rinolicvoree) urechi (otoragie, otolicvoree) echimoz periorbitar (uni sau bilaterala), semnul Battle ochii (diametrul pupilar,reflexul fotomotor, reflexul corneal. micrile globului ocular, anizocoria) 2. Semne de hipertensiune intracranian: alterarea strii de contienta edem papilar anizocorie bradicardia vom de tip central

URGENE CHIRURGICALE

11

3. 4. 5. 6. 7. 8. 3.

Scorul Glasgow Reflexe Deficite senzitive i/sau motorii Examinarea membrelor Coordonarea Vorbirea fi funciile corticale superioare Examinarea neurovegetativ (ritmul respirator i cardiac, temperatura) 9. Examinri de laborator: examene Rx., examen CT-scan, ecografie, examen RMN, gaze sangvine grup sangvin, hemoglobina, hematocrit, glicemie, uree, creatininu, ionograma, timp de sngerare si de coagulare, alcoolemie > De reinut c: Orice pacient cu un traumatism craniocerebral acut deschis va fi internat i tratat ntr-un serviciu chirurgical, de preferat intr-o secie de neurochirurgie, chiar daca starea sa neurologic este bun. Pn la demonstrarea contrariului (prin examinri Rx. de bun calitate), orice traumatizat craniocerebral va fi automat considerat ca avnd i leziuni ale coloanei cervicale i va beneficia de imobilizare intr-un guler cervical. Bradicardia este un senin al creterii presiunii intracraniene, n timp ce asocierea hipotensiune + tahicardie semnaleaz de regul o leziune extracerebrala. Intervalul liber poate fi reprezentat nu doar de un nivel normal al strii de contient, ci i de obnubilare sau stupor. Prezena alterrilor strii de contient, a deficitelor neurologice, necesit examinarea neurologic i neurochirurgical de specialitate; practic orice caz de traumatism craniocerebral trebuie evaluat de ctre neurochirurg. Midriaza non-reactiv poate fi rezultatul i al unui traumatism ocular direct, al unui traumatism al nervului optic sau a folosirii de ctre pacient a unor droguri midriatice recomandate pentru diyerse afeciuni oculare.

78

NICOLAE OBAD

Colapsul vascular la un pacient cu traumatism craniocerebral se poate datora unor fracturi sau unor traumatisme severe toracice, abdominale sau a unor traumatisme arteriale majore Orice pacient traumatizat craniocerebral prezint riscul vrsturii i a aspiraiei acesteia n cile respiratorii superioare Starea de agitaie a unui pacient traumatizat craniocerebral se poate datora nu doar leziunii cerebrale ci i ingestiei de alcool, hipoxiei sau chiar distensiei vezicii urinare Administrarea de opioide. sedative, miorelaxante, hipnotice, la un traumatizat cranio-cerebral naintea efecturii examinrii neurologice vor masca simptomatologia clinic, putnd face examenul clinic i neurologic nerelevant sau uneori chiar imposibil. II.4.1. Tratamentul pacientului traumatizat cranio-cerebral: > Obiective: 1. Meninerea unei oxigenri cerebrale adecvate 2. Meninerea unei presiune de perfuzie cerebral adecvat 3. Prevenirea i reducerea edemului cerebral 4. Neuroprotecie

> Msuri generale: 1. Aparat respirator: meninerea PaCO2 la 30mmHg aspiraie traheobronica - repetat frecvent datorit importantului grad de bronhoplegie pe care aceti pacieni traumatizai craniocerebral l prezint de cate ori oxigenarea bolnavului nu poate fi asigurat prin efortul respirator propriu, se impune ventilaia sa mecanic pentru a ameliora eficiena ventilaiei mecanice, la pacientul intubat, se pot administra sedative i miorelaxante daca pacientul necesit ventilaie mecanic pentru o perioada mai mare de 7 zile, se impune efectuarea unei traheostomii

URGENE CHIRURGICALE

79

monitorizarea gazelor sangvine este un important element n evaluarea pacientului i planificarea tratamentului de perspective 2. Sistem cardio-vascular. evitarea hiperhidratrii bolnavilor traumatizai craniocerebral un grad moderat de hipertensiune sistemic este chiar benefic pentru irigarea adecvat a structurilor nervoase i nu va fi corectat energic valori crescute ale TA, pot fi evitate prin tratamentul adecvat al durerii, distensiei vezicale, al hipoxiei sau hipoglicemiei obiectivul de baza rmne meninerea unei presiuni de perfuzie cerebral adecvat in scopul evitrii ischemiei neuronale 3. Cateterizarea vezicii urinare: permite evitarea reteniei urinare, monitorizarea diurezei, ceea ce permite evaluarea statusului volemic al pacientului, evitarea hiper sau hipohidratrii 4. Tratamentul precoce al convulsiilor: se face cu Diazepam sau fenitoin 5. Meninerea: hemoglobinei, glicemiei, ureei, creatininei, electrolitilor in limite fiziologice 6. Restabilirea motilitii intestinale 7. Prevenirea ulecerelor de stress 8. Evitarea deshidratrii corneene 9. Prevenirea escarelor de decubit y Msuri terapeutice specifice care vizeaz structurile nervoase: 1. Reducerea edemului cerebral Hiperventilaie Diuretice (furosemid) - Manitol 20% Cortictasteroizi : dexametazona, betametazona 2. Neuroprotecie: oxigenare si pstrarea unei presiuni de perfuzie cerebrala adecvata steroizi - cu rol de stabilizatori de membrane substane nootrope (Piracetam, Meclofenoxat) menin nivelul metabolic i cresc rezistena neuronal la stressul hipoxic vitamina C - cu rol de fixator de radicali liberi

80

NICOLAEOBAD

vitamina Bl si B6 - cofactori importani metabolismul energetic neuronal.

in

II. 4.2. Semne clinice ale complicaiilor leziunilor intracraniene: sunt secundare edemului cerebral, hematoamelor intracraniene. hernierilor cerebrale Semne clinice scderea scorului Glasgow bradicardia hipertensiunea arterial tulburri ale ritmului respirator convulsii Semne de lateralizare deficite focale neurologice modificri ale reactivitii pupilare modificarea reflexelor afectarea micrilor oculare Ele reprezint urgene vitale i trebuie tratate imediat!!! II.4.3. Tratamentul de urgen al complicaiilor intracraniene posttraumatice leziunilor

Meninerea funciilor vitale Manitol 20% 250-500mL n perfuzie cu ritm rapid (15-30') Evaluare neurochirurgical de urgen pierdere de contient (sub 5 mm.) f- recptarea strii de contient + pierdere de contient + interval liber + alterarea nivelului de contient + semne de suferin neurologic = heinatom extrndural - pierdere de contient fr interval liber + alterarea progresiva a nivelului de contient + semne de deficit neurologie contuzie V Contraindicaiile interveniei neurochirurgicale n traumatismele cranio-cerebrale: contuzii cerebrale severe, bilaterale leziuni severe ale trunchiului cerebral hematoame subdurale de dimensiuni mici (< 3-5mm) hematoame intraparenchimatoase de volum mic

URGENE CHIRURGICALE

31

CAPITOLUL III. Traumatismele vertebro-medulare

| |

I I ! ,

\1

u n i s i ' i ii

protli

n;

..

: - , . . . . .

O a a a

hiperflexie; hipoextensie; compresiune vertical; hiperflexie lateral; forfecare; torsiune.

Noiunea de stabilitate a coloanei vertebrale dup un traumatism definit de Nicoll (1965) i Holdsworth (1970) evideniaz importana complexului capsulo-ligamentar posterior, de a crui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxaii vertebrale. O leziune stabil nu este expus la o nou deplasare mai mare dect cea produs n momentul traumatismului, n opoziie cu leziunea instabil, pasibil la deplasri ulterioare, generatoare de complicaii, cu evoluie dificil i cu prognostic incert. Leziunile stabile (dup Bedrook, Gui): fracturile prin compresie cu tasare anterioar sub 1/3 din nlimea corpului vertebral; leziuni cu pstrarea integritii ligamentului longitudinal posterior. Leziuni instabile fracturile cominutive cu deplasri mari; fracturile-dislocaie.

HM. Examenul clinic

Anamnez antecedente, tratamente pe care le urmeaz; circumstanele accidentului; a mod de instalare i evoluia simptomatologiei; mecanism lezional;

82
NICOLAEOBAD

date de la anturaj (pentru pacientul politraumatizat, n oc). Orice pacient politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice trebuie suspectat de un traumatism al coloanei vertebrale. Examen local Inspecie: echimoze, plci cranio-cefalice; aplatizarea maximarului, deformarea nasului; otoragie, epistaxis, licvoree; echimoza peretelui posterior al faringelui; semn de traumatism toracic, abdominal; deformri ale coloanei vertebrale; echimoze, abraziuni. Palpare: durere, mobilitate anormal a proceselor spinoase; denivelri, trepte ale apofizelor spinoase; lrgirea (inegalitatea) spaiilor interspinoase; hipertonia muscular paravertebral (contractura). La pacienii contieni: caracteristicile i localizarea durerii spontane sau provocate; topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate; gradul impotenei funcionale - tulburri motorii; incontinena sfincterian. Atenie - triada hipotensiune, hipotermie, bradicardie, sugereaz un traumatism al coloanei superioare cu leziune medular deasupra nivelului T6. Examen neurologic: evaluarea strii de contient (Glasgow Coma Scale); reacia pupilar; micrile oculare; vrsta pacientului. Examenul sensibilitii: aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere sau parestezie i determinarea sensibilitii obiective, provocate. Examenul motricitatii: examen motor sistematic, controlnd motilitatea voluntar i fora muscular a principalelor grupe musculare. TABEL VI.
Q

Intesritatea rdcinii
Contracia deltoizilor Flexia cotului

URGENE CHIRURGICALE

83

Extensia minii Contracia muchilor intercostali Contracia muchilor drepi abdominali Flexia coapsei Extensia gambei Flexia piciorului dorsal/plantar

c6

D2 la D8

D,o

u u L4-S1

Examenul funciei reflexe: pacientul n oc spinal prezint absena integritii activitii reflexe pentru 24 ore, dup care, apare spasticitatea, clonusul i reflexele patologice. Prezena acestor reflexe presupune o leziune de neuron motor central, iar absena lor la un pacient fr activitate motorie voluntar, o leziune de neuron motor periferic.

HL4. Anatomia patologic u leziunilor medulare

contuzie; compresiune; transseciunea parial, complet; dilacerarea medular; leziuni medulare i radiculare prin: ischemie, hipoxie, edem, degenerescent secundar.

UI.5. Sindroamvk neurologiceposttraumatlce

ocul spinal. O Sindrom neurologic cu deficit complet; a Sindrom neurologic cu deficit incomplet; ///. 5.1. ocul spinal Caracteristici: pierdere reversibil a tuturor funciilor mduvei spinrii; reprezint un deficit funcional cu/fr substrat anatomic; durat medie - 24 ore. Tablou clinic: paralizie total a muchilor cu hipotonie accentuat (tetra sau paraplegie flasc); abolirea reflexelor cutanate i osteotendinoase; anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate; atonie vezical i rectal;

84

NICOLAEOBADA

tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar. ileus paralitic, hipotensiune; tulburri trofice, escare.

III.5.2. Sindromul de leziune medular complet Faza I: absena funciilor motorii voluntare i senzitive distal de nivelul traumatismului; prezena reflexului bulbo-cavernos; prognostic funcional aproape nul: Faza II: automatism medular (reactivarea centrilor medulari sublezional): o reapariia reflexelor vezicale i rectale (miciune, defecaie automat); o reflexe patologice n cadrul tetra sau paraplegie spastice. III. 5.3. Sindromul de leziune medular incomplet 1. Sindrom de supresie medular (Schneider) leziuni ale zonei centrale a mduvei; prezervarea funciilor periferice; afectarea tractusurilor cortico-cpinale i spino-talamicosacrate. 2. Sindrom de compresie anterioar pierdere complet a funciei motorii; pierderea sensibilitii termo-algice sub nivelul lezional. 3. Sindrom de compresie posterioar pierderea sensibilitii proprioceptive contiente, vibratorie i tactil. 4. Sindrom Brown-Sequard (sindrom de hemiseciune) leziuni anatomice sau funcionale unilaterale. 5. Sindrom de con medular lezarea segmentului terminal al mduvei spinrii corespunztor vertebrelor Tn-L2; leziuni asociate ale nervilor spinali adiaceni. 6. Sindrom radicular (prin leziuni n interiorul canalului vertebral sau la nivelul orificiilor intervertebrale) poate fi leziune izolat - sindromul de "coad de cal"; poate fi leziune combinat cu o leziune medular situat la acelai nivel.

VRGESE CHIRURGICALE

85

IIL6. Complicaiile imediate ale traumatismelor vertebror " :

> neurologice; > leziuni viscerale: faringe, laringe, esofag; > leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale; > leziuni ale musculaturii paravertebrale; > hematomul retroperitoneal; > fractura deschis. Elemente de gravitate Q vrsta, teren, tare asociate; Q timpul scurs pn la acordarea ngrijirilor medicale; Q violena traumatismului; Q deficit motor i senzitiv; a leziuni asociate; Q detresa respiratorie; Q bradicardie, colaps, oc; D stop cardio-respirator.

///. 7. Comiii fa n asistena primar S y meninerea coloanei cervicale n poziie neutr;

y evitarea oricrei micri a coloanei; > aplicarea gulerului cervical cu sprijin mentonier sau a sculeilor laterali la nivelul cap-gt; > ridicarea "n bloc" pe un plan dur; > imobilizarea n decubit dorsal; > oxigenoterapia pe masc; > abord venos periferic, glucoza 5%; > protecie termic; > monitorizare puls, TA, EKG, SpO2; > sondaj vezical (pentru transport). n bradicardie: atropin lmg LV. direct, de repetat eventual. Vasoplegie intens: efedrina 30 mg diluat n 10 ml i adminstrat treptat n funcie de rspunsul hemodinamic sau, adrenalin: 1 mg diluat n 10 ml administrat n aceleai condiii (n funcie de rspunsul hemodinamic). In caz de deteriorare vital prin: detres respiratorie acut; com profund;

86

NICOLAE OBADA

colaps, stare de oc; insuficien cardio-circulatorie. Se va proceda: a continuarea tratamentului nceput; a intubaie i ventilaie mecanic (FiCh = 1 adaptat la Sp62, VC = 8-10 ml/Kg, F = 14-16 resp/min) cu inducie anestezic cu Hypnovel 0.05mg/Kg LV. direct.

HI.8. Tratamentul leziunilor asociate Transport:

supravegherea: o stare de contient; o coloraia tegumentelor; o auscultaie cardio-pulmonar; o TA, frecven cardiac; o frecven respiratorie; o ventilaie mecanic. Precizri: se va suspecta o leziune a circulaiei vertebrale la orice politraumatizat incontient pn la terminarea investigaiilor complete; tulburrile neuro-vegetative sunt majore prin leziuni superioare de C7; leziunea superioar nivelului C7 poate marca o leziune visceral abdominal; la tetraplegici, hemodinamica este precar i poate fi deteriorat de efort, hipoxie, hipocapnie, variaii termice, ncrcare sau depleie volemic pozitiv, iar volumele respiratorii sunt diminuate existnd riscul bronhoconstriciei; se va evita reumplerea vascular intempestiv i manevrele brutale n timpul intubaiei. HL9. Principii de tratament iniiat n etapa secundar: 1. 2. 3. 4. reechilibrare hemodinamica; realinierea coloanei i obinerea stabilitii spinale; prevenirea agravrii leziunilor neurologice; mbuntirea recuperrii neurologice i obinerea unei recuperri funcionale precoce.

URGENE CHIRURGICALE

87

CAPITOLUL IV. Traumatismele toracopulmonare

Avnd etiologie comun, se includ n acest capitol att traumatismele aparatului respirator, ct i leziunile cordului, ale vaselor mari care tranziteaz toracele i ale ale esofagului. Caracteristici generale: leziunile toracice aparent minore pot avea un rsunet pulmonar fie chiar i numai prin modificrile dinamicii respiratorii; se pot constata leziuni intratoracice majore fr a avea loc leziuni ale cutiei toracice; leziunile pot fi autonome sau se includ n cadrul politraumatismelor; pot rezulta leziuni i la nivelul altor organe ce au proiecie topografic toracic (baza toracelui): rinichi, splin, stomac, ficat, duoden, colon; prezena altor traume mai evidente poate ntrzia diagnosticul unui traumatism toracic; diagnosticul prezumtiv se va formula rapid, fr a se atepta instalarea manifestrilor directe ale traumatismului toracic n evoluie necontrolat; traumatizatul toracic va fi examinat i tratat ca un potenial politraumatism.

IVJ. Clasificarea traumatismelor toracice:

=> Traumatism toracic nchis a) fr interesarea structurilor parietale, fr discontinuiti - hematom - contuzie muscular - sindrom Morrel-Lavalee b) cu discontinuiti parietale - fracturi simple - volet - leziuni ale diafragmului => Traumatism toracic deschis - plgi simple - plgi nepenetrante

NICOLAEOBAD

- plgi penetrante - plgi transfixiante => Traumatisme cu leziuni viscerale a) toracice - traheobroice - pleuropulmonare b) mediastinale - cord - vase mari - esofag - canal toracic c) mixte/asociate - leziuni toraco-viscerale - leziuni toraco-abdominale - leziuni toraco-cranio-cerebrale - alte asocieri TABEL VII. Clasificarea eiopatogenic: llllll Tip traunifi Tip traumatism al

cutiei toracice

intnitonicic

Traume asociate
-leziuni hepatice, splenice

Soluie de continuitate sau amprent traumatic muscular, mascate prin edem local Fracturi costale cu/far volet

Perete toracic intact Traum sternal Fracturi costale cu/far deplasare

Traumatism penetrant leziuni ale cilor respiratorii majore, ale cordului, vaselor mari, ale esofagului Traumatism prin strivire - rupturi bronice - contuzie cardiac - contuzie pulmonar Traumatism prin energie nalt/dilaceraie ruptur cardiac, aortic - rupturile cilor respiratorii majore rupturi diafragmatice Traumatism prin energie joas (direct) contuzie pulonar contuzie cardiac

- leziuni ale ficatului i splinei fracturi coloan dorsal - traumatism cranio-facial traumatism coloan cervical - fracturi diafizare membre

Fracturi stern Fracturi costale

Leziuni hepatice i splenice leziuni ficat, splin

URGENTE CHIRURGICALE

89

IV 2: Fiziopatotogia traumatismelor toracopulm nare

1. Sindromul de compresiune prin apariia acumulrilor - lichidiene - hemotorax, chilotorax - aeriene - mixte Consecine

COLABARE PULMONARA DEPLASARE MEDfASTINALA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

PERTURBAREA HEMOSTAZEf
Fig. 10

Evoluie - fulgertoare

2.

3.

- progresiv |> Piotorax - n absena tratamentului Sindromul de ncrcare bronic Acumularea secreiilor bronice Cauze - diminuarea reflexului de tuse - vrsturi aspirate - hemoragie traheobronic Consecine - atelectazie pneumopatia de aspiraie (sindrom Mendelson) - edem pulmonar - pneumonia Sindrom de perete - volet costal fix (angrenat)/balant (mobil) - atriie toracic (torace moale) Consecine - reducerea amplitudinii respiratorii cu deficit al schimburilor gazoase; - diminuarea tusei cu mpiedicarea toaletei bronice; - crete Pco2 (hipercapnie)

90

NICOLAEOBADA

poliprtee reflexa cu diminuarea volumului aerului circulant cu sunt dreapta sting compensator

agravarea tiipeicapniei

aciroza (iu acidoza oxigenarea e pricuioasa Fig.ll 4. Agravarea dezechilibrului hidroeleciolitic acido-bazic (sindromul insuficientei circulatorii acute) prin pierderi lichidiene (hemoragie, transpiraie, polipnee) i agravarea insuficientei respiratorii acute.

IVJ. Elemente <U anatomiep&tofogic

1. Leziuni parietale a) Contuzia toraco-pulmonar complicaii - hemotorax - pneumotorax b) Fracturi costale complicaii - pneumotorax - hemotorax prin: leziuni de parenchim vase intercostale c) Rupturi diafragmatice: dezinserie, ruptur (frecvent pe stnga) complicaii - herniere dinspre abdomen - strangulare de organ cavitar 2. Leziuni endotoracice a) contuzia pulmonar b) ruptura pulmonar complicaii - pneumotorax - hemotorax - hemotorax parenchimatos c) leziuni traheobronice complicaii - pneumotorax sufocant - emfizem subcutanat progresiv - emfizem mediastinal

URGENE CHIRURGICALE

91

emfizem interstiial (leziune de bronie terminal) 3. Leziuni ale organelor mediastinale a) leziuni de esofag cu piopneumotorax b) leziuni de canal toracic cu chilotorax c) leziuni cardiovasculare - leziuni ale pericardului - traumatisme ale cordului * contuzie - infarctizare * rupturi complete - exitus * rupturi incomplete pot evolua dup 15 zile cu - embolism, - anevrism, - rupturi complete. - leziuni de aort (n zona istmului care este mai puin mobil).

IV. 4. Asistena primara

Anamnez - antecedentele pacientului; - circumstanele accidentului. Examinare preliminar - managementul evalurii primare - se dezbrac accidentatul; - identificarea simultan a traumatismelor care amenin viaa imediat pe principiul ABC al resuscitrii. Elemente de fziopatologie ale traumatismelor cu risc vital major Hipoxia Cauz - transport neadecvat de O2 * hipovolemie/hemoragie; * disfuncie ventilaie / perfuzie (contuzie pulmonar / colaps); * dezechilibru presional intratoracic (pneumotorax n tensiune, pneumotorax deschis); * hemopneumotorax. Acidoza Cauz - metabolic prin scderea perfuziei tisulare sau respiratorie * ventilaie neadecvat (traumatismul cilor respiratorii, obstrucie); * modificarea presiunii intratoracice; * modificarea strii de contient.

92

NTCO1AEOBADA

Debit cardiac sczut Cauze - pierdere de volum sanguin; - tamponad cardiac; - dezechilibru metabolic. IV.4.1. Evaluare - ABC
=> AIRWAY Evaluarea cii

respiratorii: auscultaia micrii aerului prin nas, gur; controlul micrilor toracice; controlul cavitii buco-faringiene. dezobstructia acesteia; consemnarea caracteristicilor respiratorii - tahipneea - cauze: * hipoxie * cianoz - pierdere sanguin - oxigenare periferic deficitar => BREATHING Cauzele deteriorrii mecanismelor respiratorii: obstrucia cii respiratorii principale; hemo, pneumotorax; torace moale (flasc); durere; contuzie pulmonar. => CIRCULATION control puls, evaluarea caracteristicilor acestuia; evaluare TA; evaluarea circulaiei periferice - paloare tegumentar; - temperatura cutanat; distensia venelor de la baza gtului (turgescena jugularelor poate fi absent la un pacient hipovolemic cu tamponad cradiac); EKG.

IV.4.2. Examinarea traumatizatului Examenul general cuprinde: evaluarea strii de oc; gradul insuficienei cardiocirculatorii semne generale - agitaie - cianoz

URGENE CHIRURGICALE

93

- edem C1n pelerin" - echimoz subconjunctival (masca Morestin) Examenul local a Inspecia a) leziuni parietale - deformare toracic - echimoze, hematoame - plgi suflante - limitarea excursiilor costale b) anomalii ale dinamicii respiratorii - tiraj - respiraie paradoxal - hemoragie exteriorizat - tulburri ale hematozei - cianoz a Palpare - durere provocat - fracturi costale volet - emfizem subcutanat - concordana pulsului i a TA locale la membre Q Percuia - timpanism - pneumotorax - matitate - hemotorax Auscultaie - asimetrie ascultatorie - diminuarea/abolirea murmurului vezicular - frectur pericardic - sufluri recente (suflu parasternal sugereaz leziune aortic) - zgomote hidroaerice Bilan funcional 1. Stare de contient - scor Glasgow 2. Frecvena respiratorie - determinarea Pco2 3. Puls, T 4. EKG 5. Coloraia membrelor Circumstane de gravitate * vrst, teren, tare organice; * timp accident-prin ajutor; * amploarea traumatismului; * tulburri de hematoz; * evoluia emfizemului;

94

NICOLAEOBAD

plaga toracic; tulburri de contient - obnubilare, com; convulsiile; colaps - oc; stopul cardio-circulator.

Precizri clinice 1. Nu exist corelaie ntre gravitatea leziunilor parietale i leziunile intratoracice. 2. In cazul traumatismelor de la baza toracelui se vor suspecta i leziuni ale viscerelor abdominale. 3. Fracturile arcurilor costale posterioare se pot asocia traumatismelor coloanei dorsale. 4. Hipotensiunea nu este totdeauna consecina unei hipovolemii; poate fi discutat n acest caz i o posibil contuzie cardiac. 5. Stopul cardio-circulator poate fi consecina unui hemotorax compresiv sau a tamponadei. IV.4.3. Conduita poziie semieznd (pacient contient); aport O2 pe masc; abord venos periferic - sol. macromoleculare * nu se recomand dou ci venoase n acelai teritoriu ca n traumatismul toracic deschis; n special pe dreapta. dozare Hb, Ht; puls, TA, EKG, oximetrie; puncie pleural exploratorie n revrsat pleural masiv, compresiv, urmat de drenaj toracic n urgen. > Elemente de resuscitare n asistena primar intubaia i ventilaia cu presiuni pozitive pot fi necesare pentru o stabilizare a cii aeriene i reechilibrarea mecanismelor respiratorii; se va administra O 2 n concentraie ridicat pentru c este vital corecia precoce a hipoxiei i a acidozei, n special n traumatismul cranio-cerebral asociat pentru perfuzia cu O 2 creierului; determinarea gazometriei sngelui arterial i a acidozei; cantitatea adminstrat de soluie coloidal se va evalua atent, administrnd iniial, rapid 11 sol. Ringer-Hartmann

URGENE CHIRURGICALE

95

monitorizndu-se rspunsul clinic dup care se va administra snge; diminuarea tamponadei cardiace; stoparea hemoragiei: * hemoragia produs ca urmare a leziunilor vasculare mediastinale sau cardiace stopat pentru moment prin efectul de tamponad, se poate declana odat cu manevrele de resuscitare ce pot ridica nivelul presiunilor intracardiace i arteriale. Se impune identificarea acestor leziuni naintea aplicrii resuscitrii. > Semnele deteriorrii vitale insuficien respiratorie acut - cianoza, pauza respiratorie; epuizare clinic; tulburarea contientei; convulsiile; insuficiena cardiocirculatorie acut.

> Conduita n caz de deteriorare vital se continu tratamentul nceput; intubaie-ventilaie mecanic; * urmrirea constantelor ventilatorii; * drenajul pleural se va efectua naintea msurilor de ventilaie. supravegherea ventilaiei mecanice; nu se va aplica pansament adeziv ntr-un pneumotorax suflant; nu se va tenta extragerea corpilor strini intratoracici n etapa prespitaliceasc. Transport Msuri privind supravegherea: controlul strii de contient; coloraia tegumentelor; monitorizarea cardio-pulmonar (frecven respiratorie, Ppco2> TA, puls); control Hb, Ht, TA, puls;

IV.5.1. Scopul tratamentului => obinerea hemostazei;

96

NICOLAEOBAD

=> tratamentul ocului - reechilibrare hidroelectrolitic, hemodinamic; => suprimarea compresiunii pleurale prin revrsate; => prevenirea ncrcrii bronice; => suprimarea respiraiei paradoxale. IV.5.2. Elemente clinice i terapeutice IV.5.2.1. Fracturi costale Diagnostic - anamnez - durere - examen clinic - examen radiologie Conduit - 1. Analgezie - blocaj intercostal cu xilin, repetat la 6 ore 2. Supraveghere ventilatorie 3. Indicaie relativ, controversat - bandaj toracic (limiteaz expansiunea toracic) IV.5.2.2. Voletul costal - se poate asocia cu contuzia pulmonar i edemul pulmonar Diagnostic * semne de fracturi costale; * dispnee, agitaie; * respiraie paradoxal; * confirmare radiologic; * investigaie suplimentar - determinare Pco2. Conduit * meninerea n poziie vertical a trunchiului; * adminstrare O2 - ventilaie cu presiune pozitiv; * analgetice - analgezie local; * monitorizarea respiraiei - frecven, gazometrie; * stabilizare temporar cu benzi de leucoplast; * la nevoie - traheostomie - reduce spaiul mort respirator - permite o toalet bun traheobronic; * reducerea voletului la nivelul toracelui - n caz de nfundare; * stabilizare chirurgical a voletului - broe, fixator extern, lam metalic elastic.

1GENTE CHIRURGICALE

97

IV.5.2.3. Pneumotoraxul Cauz - prezena de aer intrapleural printr-o bre a peretelui toracic sau leziuni ale parenchimului pulmonar. Consecine * colabare pulmonar progresiv; * deplasare latent a traheei, a mediastinului; * comprimare progresiv pulmonar contralateral; * rentoarcere venoas deficitar. Examen obiectiv * suferin respiratorie - durere, dispnee; * imobilitatea toracelui afectat; * timpanism; * zgomote respiratorii diminuate. Examen radiologie * deplasarea traheei; * dispariia desenului pulmonar; * pulmon retractat n hil. Tratament => pneumotorax mic - abstenie; => pneumotorax mare * inseria unui ac n spaiul intercostal II pe linia medioclavicular confirm i decomprim spaiul pleural; * drenaj pleural simplu cu tub gros sub ap; * drenaj aspiraie cu 75-100mmHg urmat de clampare la 12-24 ore dac pulmonul a expansionat. Tubul se scoate dac pulmonul a rmas la perete (se va folosi spaiul IVV pe linia medioaxilar). => pneumotoraxul deschis * se poate nchide spontan dac brea este mic, se vindec n cteva zile; * cnd defectele sunt mai mari, cu risc de absorbie continu n inspir i deficit respirator, se poate utiliza acoperirea cu un bandaj ocluziv steril, dar cu efect de valv unidirecional (intern-extern), efect obinut prin benzile de leucoplast ce susin bandajul. n al doilea timp se va introduce un dren intercostal pe o cale n afara plgii ce poate fi apoi suturat ulterior. => pneumotoraxul sufocant (sub tensiune, prin supap unidirecional, din afar nuntru)

98

NICOLAKOBAlU

* *

* *

se compromite grav funcia respiratorie cu exitus prin cudura vaselor mari prin deviere mediastinal; diagnostic clinic: dispnee cu alterare progresiv; balans mediastinal; agitaie extrem; emfizem subcutanat progresiv (torace, gt, fa); tahicardie; hipotensiune (ntoarcere venoas deficitar). examen radiografie - deviere mediastinal; conduit: cu maxim urgen - ac pleural - dren toracic simplu ulterior - dren toracic subacvatic

Tehnica drenajului intercostal 1. Se va folosi preferenial al IV-lea sau al V-lea spaiu intercostal dintre linia axilar medie i cea anterioar. 2. Preparare chirurgical a pielii + infiltraie anestezic local strat cu strat. 3. Acul de infiltrare avanseaz razant cu marginea superioar a coastei pn la pleur (se va evita lezarea pachetului intercostal aflat la marginea inferioar a coastei). 4. Se va aspira din cavitatea pleural coninutul patologic (aer, snge). 5. Incizia tegumentului cu lrgirea breei deasupra coastei prin disecie cu instrument bont pentru evitarea lezrii pachetului intercostal. 6. Dup efectuarea unei bree pleurale se va controla digital cavitatea pleural nainte de plasarea drenului care va fi introdus cu ajutorul unei pense, orientndu-1 spre apexul cavitii toracice, asigurndu-ne c nu lezm pulmonul. 1. Sutura pielii i ancorarea drenului. 2. Conectarea drenului la sistemul de drenaj sub ap. 3. Control radiologie al poziiei i eficienei drenului.

URGENE CHIRURGICALE

99

Fig. 12 Tehnica drenajului intercostal: a) penetrare piele, muchi, pleur; b) disecia pleurei perietale; c) explorarea cavitii pleurale; d) tub direcionat postero-superior. IV.5.2.4. Hemotoraxul posttraumatic Clinic * durere; * dispnee; * oc hipovolemic; * zgomote respiratorii absente; * matitate la percuie; * starea jugularelor: - colabate - colaps, hipovolemie; - turgescente - prin efectul mecanic al acumulrii de snge n cavitatea toracic sau/i n asociere cu tamponada cardiac. Diagnostic radiologie - caracteristic Tratament * decompresiunea cavitii toracice prin drenaj n borcan cu ap cu nivel marcat; * restabilirea volemiei: * LV. pe vene mari - perfuzie rapid cu sol. cristaloide; * snge izogrup; * nu se va ridica presiunea sistemic peste valoarea de lOmmHg pn nu se exclude o alt leziune vascular sau

100

NICOLAEOBAD

cardiac ce ar putea precipita ocul hipovolemic printr-o nou sngerare cu efect letal; dac pierderea de snge prin drenaj este mai mare de 11 sau mai mare de 250ml/or. Precizri - plgile situate medial fa de linia vertical prin mamelon sau prin scapul sugereaz leziuni cardiace, ale vaselor mari sau ale broniilor. Valoarea toracotomiei mediale controlul hemoragiei abdominale prin clamparea aortei; permite abordarea i rezolvarea tamponadei; masaj cardiac intern; controlul hemoragiei toracice; factor important n eficiena msurilor de resuscitare, n special cnd aceasta nu este posibil fr controlul hemoragiei sau tamponadei, cnd exist o sngerare abdominal masiv sau cnd exist activitate electric miocardic, dar nu avem perfuzie cardiac eficient mai ales dup un traumatism toracic penetrant. Atenie - toracotomia la locul accidentului nu este indicat neexistnd anse de reuit. IV.5.2.5. Toracele flasc Rezult n urma traumatismului sau prin strivire, caracterizat prin: fracturi costale multiple asociate cu fractura sternului; volet costal cu micri paradoxale; compromiterea mecanicii respiratorii; contuzie pulmonar subiacent; hipoxie; hemoragie intern. Tratament asistare ventilatorie cu presiune pozitiv, ventilaie mecanic; drenajul hemopneumotoraxului; conservarea funciei respiratorii; sedarea durerii; corectarea hipovolemiei; stabilizarea provizorie a voletului costal.

URGENE CHIRURGICALE 101

IV.5.2.6. Contuzia i dilacerarea pulmonar

> hipoxie, hipercapnie Clinic * dispnee; * agitaie; cianoz; tuse hemoptoic. Ex. radiologie - opaciti pulmonare difuze, crescnde; Evoluia este insidioas prin detres respiratorie progresiv cu potenial letal prin atelectazie, scderea complianei pulmonare, sunt sanguin. Tratament ventilaie mecanic n prima or (intubaie) este justificat prin urmtoarele considerente: corectarea hipoxiei sau a detresei respiratorii; ameliorarea strii de contient; existena n antecedente a unei boli cronice pulmonare; cnd este necesar un act chirurgical major (abdominal, ortopedic); existena unor decompensri ale altor funcii organice sau sistemice (ex. insuficien renal); reechilibrare hidroelectrolitic cu evitarea hipervolemiei. IV.5.2.7. Traumatisme majore ale cii respiratorii 1. Transseciunea traheei sau a broniilor principale Semne clinice: emfizem mediastinal sau cervical profund extensiv; emfizem subcutanat + crepitaii gazoase subcutane; pneumotorax bilateral n presiune sau pierdere de aer; hemoptizie; dispnee profund; oc. 2. Leziuni pleuropulmonare asociate cu leziuni ale vaselor mari (a. carotid, v. jugular) Diagnostic - bronhoscopie rapid cu aspiraia secreiilor Tratament - chirurgical IV.5.2.8. Traumatismele cardiace nchise (prin contuzie) contuzia miocardic - necroz muscular; ruptura m. papilari, a septului interventricular;

NICOLAK OBAD

* ruptura pereilor cardiaci - tainponad; * comoia cardiac - aritmie n absena necrozei. Clinic: * aritmie; * frecturi pericardice; * insuficien cardiac; * tamponad. EKG * semne de infarct; * valori crescute ale CPK (creatinfosfokinaza). Ecocord * disfuncia peretelui ventricular. Conduit * suspectarea leziunilor la accidentai cu modificri EKG asociate cu alte leziuni majore; * monitorizare EKG; * combaterea hipovolemiei evitnd suprancrcarea circulatorie; * msurarea PVC i a presiunii intracardiace. IV.5.2.9. Tamponad cardiac Clinic * umplere ventricular defectuoas; * triada Beck creterea presiunii venoase centrale (turgescena jugularelor) - hipotensiune - asurzirea zgomotelor cardiace; * cianoz; * scade debitul cardiac; * semnul Ktismaul - creterea presiunii venoase n inspir. Tratament * dac resuscitarea eueaz se recomand pericardiocenteza; * extragerea a minim 20 ml poate mbunti statusul unui pacient critic, dar exist riscul relurii sngerrii n cazul unei leziuni cardiace; * toracotomie, sternotomie cu reparare chirurgical a leziunii.

URGENE CHIRURGICALE

103

IV.5.2.10. Ruptura aortei toracice Investigaiile necesare diagnosticului: * aortografe; * ecografie transesofagian; * tomografie computerizat; * RMN Semne clinice * durere toracic; * creterea amplitudinii pulsului i a TA la membrul superior; * scderea amplitudinii pulsului i a TA la membrul inferior; * lrgirea mediastinului (semn radiologie). Semne radiologice * lrgirea mediastinului; * deviere spre dreapta a traheei i esofagului (intubat); * deplasarea bronhiei principale drepte n sus i spre dreapta i nfundarea bronhiei principale stngi; * estomparea butonului aortic; * dispariia spaiului radiologie dintre aort i artera pulmonar; * posibile fracturi ale coastei I i II. Tratament * reechilibrare volemic; * tratament chirurgical rapid. IV.5.2.11. Ruptura diafragmului - ruptura antero-posterioar a cupolei adiacent pericardului Consecine * hernierea viscerelor abdominale; * distensia stomacului herniat poate colaba pulmonul i devia mediastinul; * strangularea viscerului herniat. Clinic * semne de traumatism abdominal cu deficit respirator progresiv. Ex. radiologie * relevarea unei hernii diafragmatice prin urmtoarele: => bul aerian gastric n torace; => sonda gastric se afl n torace; => nivel de lichid orizontal n torace; => examen baritat. Tratament

104

NICOLAEOBAD

chirurgical

IV.5.2.12. Traumatismul esofagian (prin traumatism abdominal superior) Semne clinice * pneumotorax sau hidrotorax stng fr fracturi costale; * aer mediastinal; * coninut gastric pe dren toracic; * durere, oc nejustificat aparent. Ex. radiologie * endoscopie; * studiul contrastului esofagian. y Plgile toraco-pulmonare prin arm de foc, arm alb Cele mai periculoase sunt cele situate ntr-un spaiu delimitat lateral de liniile medioclaviculare, superior de mandibul i inferior de orizontala prin apendicele xifoid. Conduit * ex. radiologie; * explorare chirurgical complet a coninutului toracic incluznd diafragma i evalund posibile leziuni abdominale. Tratament * chirurgical; * reechilibrare volemic.

UKGENE CHIRURGICALE

105

CAPITOLUL V. Traumatismele abdominale

Definiie: Toate leziunile anatomoclinice - funcionale, locale sau sistemice produse de aciunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de vecintate, cu rsunet abdominal. Caracteristici generale - Important de reinut: 1. Uneori nu este o corelaie directa intre intensitatea agentului traumatic i severitatea leziunilor interne abdominale, n sensul c ageni traumatici cu intensitate mic, dar cu aciune rapid, pot produce leziuni importante (ex. ruptura de splin, ficat, chiar jejun), iar ageni traumatici care acioneaz cu intensitate mare, nu produc leziuni importante la care ne-am atepta (datorit contracturii abdominale, mobilitii intestinului subire). Din aceast cauz, toate lezunile abdominale trebuie considerate severe, pn se dovedete contrariul. 2. Exist o protecie eficient la nivelul organelor abdominale superioare i inferioare la nivel toraco abdominal i abdomino pelvic dat de structurile osoase, anume ultimele coaste i pelvis. 3. Cele mai expuse structuri abdominale la ageni traumatici sunt cele din zona ombilicala (ansele jejunale i ileale), dar ele sunt ntr-un fel protejate prin mobilitatea lor data de mezenter care le permite "evitarea" agentului traumatic. 4. Coleciile patologice localizate n special la nivelul ariilor frenice, pot fi explicate pe baza diferenei de presiune ntre nivelurile toraco-pulmonar, abdominal i pelvic.

V.L Clasificarea traumatismelor abdominale

A devenit clasic mprirea traumatismelor abdominale n: 1. Traumatisme nchise, sau contuzii abdominale i 2. Traumatisme deschise sau plgi abdominale, n funcie de integritatea tegumentului, adic tegumentul este intact sau prezint o soluie de continuitate. Contuziile abdominale pot interesa: numai peretele abdominal peretele i viscerele abdominale (contuzii parietoviscerale)

106

NICOLAEOBADA

numai viscerele abdominale; n acest caz, peretele prezint leziuni minime Plgile abdominale pot fi : penetrante - cu sau fr leziuni viscerale nepenetrante, dup cum intereseaz peritoneul, ; ' ,: i tiMhrfri Hi'J icomhi rrh tnyu-i
:

1. Localizare n funcie de ariile de impact: Regiunea ombilical- frecvent intervin rupturi de anse intestinale, care nedescoperite vor produce peritonite i exitus prin stare septic. Hipocondrul stng - frecvent intervin leziuni de splin (n un timp sau doi timpi) care nedescoperite vor produce hemoragie interna important, i exitus prin oc hipovolemic. Hipocondrul drept - frecvent intervin rupturi hepatice, care nedescoperite duc la hemoperitoneu i / sau coleperitoneu. 2. Direcia de aciune a agentului traumatic: Oblic - are loc un transfer parial de energie cinetic spre abdomen, deci leziunile sunt mai puin severe dact neam atepta; Tangent - are loc o dislocare a planurilor anatomice ale peretelui abdominal, cu apariia coleciei Morell- Lavalle; Perpendicular - n acest caz, leziunile sunt severe. 3. Energia agentului traumatic: Puternic Moderat Important! Dac victima unui accident traumatic nu poate da relaii precise asupra agentului traumatic, traumatismul trebuie considerat sever, sau potenial sever, pn la infirmarea acestui lucru, prin examen clinic complet, i investigaii paraclinice i de laborator.

1. Factori anatomici Muchii - daca contracia reflex de aprare intervine, energia agentului traumatic va fi mprtiat n tot abdomenul, prin toat grosimea peretelui abdominal, iar

URGENE CHIRURGICALE

107

dac sunt relaxai, ei permit leziuni importante, viscerale i parietale. Oasele - toracele i pelvisul protejeaz organele abdominale care au proiecia n zona lor. 2. Gradul de umplere / golire al organelor abdominale cavitare -stomac, vezica biliar, intestine.
l i. \!a.(tlii\iiiul tk'tiitiunc <tl , : .>!!i<>r <ru"t)i.:tiii

> Asupra organelor cavitare: Contuzie pe coloana vertebral a duodenului (a doua poriune), unghiul duodenojejunal sau prima ansa ileal. Explozie pentru stomac, anse intestinale i vezica biliar n hidrops, vezica urinar. Smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare pline, datorate unei deceleraii brute. > Asupra organelor parenchimatoase: Contuzie pentru splin, pancreas i ficat. Explozie / ruptur pentru pancreas, ficat, vase sanguine ale organelor parenchimatoase bine vascularizate. Smulgere de la poziia lor prin traciune intens a mezourilor i pediculilor datorate unei deceleraii brute.

r Contractura reflex abdominal i diafragmatic concomitent n momentul traumei poate determina mpingerea unor viscere spre sau pe coloana vertebral sau diafragm, rezultnd leziuni viscerale sau hernie diafragmatic.

l'.\ Evaluarea pacientului traumatizat n urgen, la Iaci accidentului

^ Evaluarea funciilor vitale: respiraie puls, tensiune ^ Evaluarea nivelului contientei - Scorni GLASGOW ^ Anamnez, n cazul pacienilor contieni, ne poate conferi date despre accident i mecanismul traumatismului, poate fi util n presupunerea unor leziuni, i coroborat cu examenul clinic, poate s conduc chiar la diagnosticul leziunii.Astfel, se va ntreba: timpul scurs de la accident

108

NICOLAEOBAD

natura i particularitile fizice ale agentului traumatic i condiiile n care a acionat daca traumatizatul a prezentat hematemez i/sau melen. semn de leziune sigur a tubului digestiv dac a prezentat rectoragie, semn de leziune colorectal dac pacientul a mncat de curnd dac i amintete cum a fost surprins peretele abdominal n momentul impactului, contractat sau relaxat poziia corpului n momentul impactului daca exist afeciuni abdominale preexistente impactului dac pacientul se afl ntr-o stare fiziologic particularsarcin Evaluarea tuturor segmentelor corpului, pentru un prim bilan al leziunilor Examinarea clinic a pacientului. Trebuie s fie complet, rapid, i s releve: 1. Prezena / absena ocului 2. Caracterul leziunilor (parietale, viscerale, dac e posibil i tipul viscerelor, parenchimatoase sau cavitare) 3. Existena leziunilor asociate. Elemente de prim ajutor: 1. Linie venoas pentru 1 -2 vene. 2. Oxigenoterapie. 3. Hemostaz i compensarea ocului hemodinamic i tulburrilor hidroelectrolitice. 4. Cateter urinar.

V.6. Evaluarea la spital a pacientului

> Anamnez Circumstanele accidentului si modul de aciune a agentului traumatic. Nivelul strii de contient - dac au existat pierderi de cunotin. Dac pacientul a vomitat. Dac pacientul a urinat sau nu. Timpul scurs de la momentul accidentului pn cnd a fost acordat primul ajutor.

URGENTE CHIRURGICALE

109

Dac exist durere sau nu, i n caz afirmativ caracterele acesteia: localizare - intensitate - caracter (acut, difuz) - iradiere - durat - continu sau intermitent. Stri patologice preexistente traumei, cu semnificaie in acest caz. > Examenul clinic general Se face cu pacientul dezbrcat complect, n poziie decubit dorsal. Se observ dac exist poziie antalgic. Se observ dac exist deformri asociate ale membrelor, coloanei vertebrale, toracelui, pelvisului. Se caut prezena durerii la nivelul crestelor iliace. Se caut prezena crepitaiilor osoase sau a micrilor anormale la nivelul oaselor. > Examenul local Inspecia Prezena plgilor penetrante sau nepenetrante Localizarea plgilor, n concordan cu cele 9 regiuni ale abdomenului Existena orificiilor de intrare i ieire pentru plgile transfixiante Se noteaz ce se exteriorizeaz prin orificiul plgii: epiploon, snge, anse intestinale, bil, urin. Prezena leziunilor peretelui abdominal: escoriaii, echimoze, hematoame, plgi tiate sau anfractuoase i se stabilesc i dimensiunile acestora. Micrile abdomenului cu respiraia: prezena i amplitudinea acestora. Palparea Se controleaz existena coleciei Morrel - Lavalee. Se controleaz existena unui glob vezical. Se controleaz prezena unei hernii sau eventraii posttraumatice. Se controleaz prezena aprrii musculare la palpare sau a contractorii musculare preexistente la palpare. Se controleaz existena distensiei abdominale. Percuia Se verific creterea durerii la percuie repetat - semnul Mendel - semn de iritaie peritoneal. Se verific existena clapotajului la percuia repetat a abdomenului cu urechea lng peretele abdominal.

110
NICOLA1 OBAD \

fizioWe"

eXISte a

"

SUnetdOr abd mi alc

***

urmtoarele ntreban: * Traumatizatul prezint stare de oc1' Uzmnilc sw,t L organe sunt Jezate? Hxist i alte leziuni cxtraabdominalc'.'

**

ncerce sa rAs

Pu^ la

Investigaii paraclinice: /. Laborator Grup sanguin i Rh

Glucoza sanguin, ureea i creatinina Ionograma Amilazemia Transaminazemia Analiza urinei 2. Examinarea radiologic abdominala: Situaia sinusurilor costodiafragmatice Prezenta pneumoperitoneului. Prezena imaginilor hidroaerice. Prezena corpilor strini. Opacitile in jurul unui sau mai multor organe constituie cons indicii pentru hematom in acea zon. ie Hernierea stomacului n torace 3. Examinarea radiologic osteo-articular:

hei atocrit i

"

URGENE CHIRURGICALE

111

Situaia craniului, coloanei vertebrale Situaia toracelui Situaia pelvisului, pentru evidenierea existenei unei politraunie, situaie ce modific evoluia clinic, terapia i prognosticul pacientului. 4. Artehografla selectiv 5. Urografia, cislografta, in caz de suspiciune de leziune a tractului urinar: Rinichiul mut" urografic. Pierderi ale substanei de contrast. Deformri ale tractului urinar. 6. Echografia, Tomografia: Lichid liber n cavitatea peritoneal. Hematom subcapsular splenic. Hematom perirenal, retroperitoneal. Hematom n loja splenica sau hepatic. 7. luivajul peritoneal - dup introducerea a 1.000. ml sol. Ringer n peritoneu, la evacuarea lichidului, 20 ml. sunt colectai i analizai: dac se numr mai mult de 10.000. eritrocite / ml., este semn de hemoragie intraperitoneal, i este necesar intervenia chirurgical pentru realizarea hemostazei. 1. n cazul unei puncii peritoneale pozitive - celiotomie exploratorie i hemostaz. 2. In cazul unei puncii abdominale negative, dar cu semne clinice, obiective, clare de hemoragie intern celiotomie exploratorie, hemostaz. n cazul unei puncii negative, se indic o puncie lavaj peritoneal. Dac si aceast puncie lavaj este negativ, nu se poate exclude 100 % o hemoragie intern, si pacientul va fi inut sub observaie clinic nc 24 de ore, monitorizarea pulsului, tensiunii, diurezei. Important! De ndat ce se confirm suspiciunea de hemoragie intern posttraumaic, pacientului i se monteaz una sau dou perfuzii, dac acest lucru nu s-a fcut pn n acel moment. pentri| refacerea volumului circulant i pacientul se trimite urgent utr-ufi serviciu de chirurgie. ,:

112

N1COLAEOBAD

Indicaii pentru celiotomie exploratorie i de tratament Persistena durerii i aprrii musculare. Extinderea aprrii musculare localizate i apariia contracturii musculare abdominale. Apariia semnelor clinice de hemoperitoneu, deci a semnelor clinice de hemoragie intern. Eecul compensrii ocului, chiar cu aplicarea corect a msurilor de terapie anti-oc.
ir . , . . . . . , . )ii, 'a ; / ' / , ni ... - . - .

1. 2. 3. 4.

Sindromul de hemoragie intern. Sindromul de iritaie peritoneal. Sindromul obstructiv. Sindromul mixt.

V.7.1. Sindromul de hemoragie intern Debutul 1. rapid, brusc - ruptura: splinei ficatului rinichiului vaselor mezenterice mari, 2. progresiv: contuzia splinei smulgerea unor vase mezenterice mai mici fractura de pelvis. Semne generale caracteristice: creterea pulsului, intr-o prim etap, apoi scderea lui, dup un interval de timp, cnd acest mecanism de compensare este depit scderea tensiunii arteriale polipnee paloarea tegumentelor i mucoaselor transpiraii reci sincopa ortostatic senzaie de sete Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvant: meteorism abdominal sensibilitate local a abdomenului matitate local

URGENE CHIRURGI CA LE

113

senine traumatice la peretele abdominal Radiografia abdominal pe gol, fr substan de contrast este nespecific. Ecografia i tomografia computerizat, deceleaz acumulare de lichid intraperitoneal sau subcapsular. n cazul hemoragiilor interne mai mici, care nu dezvolt de la inceput. brutal, semnele hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate: Pulsul i Tensiunea arterial Diureza Valorile hematologice Evoluia echografic a abdomenului prin echografii repetate Angiografii seriate daca e posibil Important! Din aceste motive, Iu orice pacient cu traumatism abdominal trebuie suspicionat o hemoragie intern i monitorizat corespunztor, pn cnd se infirm hemoragia intern. Traumatismul abdominal, poate genera i leziuni viscerale abdominale, hemoragice, cu manifestri clinice trzii, n care ocul hemoragie i septic apar tardiv, dar cu efecte rapid letale: 1. Hemoragia intraperitoneal n doi timpi: traumatizarea unui organ parenchimatos, n special splina, dar posibil i ficatul, pancreasul i rinichiul, duce iniial la formarea unui hematom subcapsular cu ruperea capsulei i determin un hematom periorganic, barat iniial de aderene i organele nvecinate, cu hemoragie ulterioar n cavitatea peritoneal, masiv, i oc hipovolemic (dup ore, sau chiar zile de la traumatism, cnd pacientul incomplet investigat nu se afl n unitatea spitaliceasc). 2. Contuzia duodenului, intestinului subire sau colonului, cu hematom intraparietal i necroza parietal secundar cu perforarea peretelui intestinal i sindrom septic tardiv, la zile de la traumatism, cu evoluie spre exitus. 3. Ruptura sau dezinseria de mezenter, cu hemoragie, urmat de necroza trzie a ansei, sau segmentului de ans, i peritonit consecutiv. V.7.2. Sindromul de iritaie peritoneal Debutul 1. brusc:

114

NICOLAEOBAD

Perforaie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos (pancreas, rinichi) Hemoragie retroperitoneal Plgi penetrante 2. progresiv: Contuzii duodenale, pancreatice Contuzie + hematom al intestinului subire Smulgeri de mezenter, urmate de necroza i perforarea unor anse intestinale Diagnosticul se bazeaz pe: Durere abdominal Aprare sau contractur muscular abdominal Anamnez Plgi abdominale Polipnee Examenul clinic: 1. Inspecie: Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale Diminuarea sau abolirea micrilor abdominale cu respiraia 2. Palpare: Aprare sau contractur muscular abdominal Abolirea reflexelor cutanate 3. Percuie: Pneumoperitoneu Exacerbarea durerii la percuie 4. Auscultaie: Silenio abdominal"- abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie paralitic asociat. Examenul de laborator - n testele sanguine - leucocitoz. Radiografia abdominal pe gol - pneumoperitoneu sau corpuri strine. Echografia - pneumoperitoneu i/sau acumulare de lichid n peritoneu. Punctia lavajperitoneal:
Bil

URGENE CHIRURGICALE

1 15

Snge Urin Suc gastric Coninut fecaloid Din lichidul extras din cavitatea peritoneal, se dozeaz amilazele i se examineaz bacteriologic. Important! n patologia traumatic abdominal, nu toi pacienii la care exist rupturi traumatice de viscere cavitare pot dezvolta un sindrom clasic de iritaie peritoneal, din primele ore de la aciunea traumei. Exist stiuaii n care epiplonul poate acoperi" perforaia viscerului, i n consecin, fenomenele de iritaie peritoneal apar tardiv, urmate de o deteriorare rapid a strii generale, cu fenomene de oc septic i exitus. Toi pacienii cu traum abdominal trebuie considerai posibili cu complicaii hemoragice i/sau rupturi viscerale, pn la infirmarea categoric a acestora.
, , ;

A. Pacienii cu politraum sever 1. Compensarea stopului cardio-respirator: Curirea cilor respiratorii Ventilaie pe masc sau intubaie Drenaj toracic al oricrei colecii lichidiene pleurale Masaj cardiac extern dac e necesar Abord venos pentru 1 -2 vene Perfuzarea cu soluii macromoleculare, plasm, ionice 2. Cateterizarea vezicii urinare monitorizarea diurezei n scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului 3. Montarea unei sonde nazo-gastrice pentru golirea stomacului pentru evitarea aspiraiei in cile respiratorii a coninutului gastric in caz de ocluzie paralitic intestinal, pentru a decomprima stomacul 4. Calmarea durerii se administreaz produse nonopiacee, administrarea opiaceelor va modifica sau masca tabloul clinic.

116

NICOLAEOBAD

5. Profilaxia antitetanic B. Pacienii ce necesit intervenie chirurgical Obiectivele interveniei chirurgicale: Hemostaza vaselor deschise i tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care sngereaz Tratarea peritonitei, ocluzionnd perforaiile viscerelor cavitare, lavaj al peritoneului din abunden i drenarea corespunztoare a peritoneului Exereza n totalitate sau parial a organelor sau segmentelor de organe cu leziuni ireversibile Explorarea va fi complet, amnunit, evalundu-se leziunile in totalitate, i se vor trata n ordine, ncepnd cu hemostaza, i continundu-se cu sutura sau excizia segmentar a viscerelor perforate. V.8.1. Tratamentul organelor lezate 1. Splina La adult, se face splenectomie, n situaia n care exist leziuni ale pediculului splenic, sau ale parenchimului, cu rupturi importante. La copil, pe ct posibil se tenteaz un tratament conservator, cu o atent supraveghere, cu monitorizare: Puls, tensiune arterial Diurez Culoarea tegumentelor i mucoaselor Imagistic, prin echografii sau C.T. repetate Indicaiile tratamentului conservator n leziuni de splin la copil: Leziunea splenic este izolat, unic In absena semnelor de oc Dac pacientul este hemodinamic stabil Indicaia de splenectomia este indicat absolut n leziuni parenchimatoase, cu dilacerri i leziuni vasculare (n special n hil), i mai ales la pacieni politraumatizai, instabili hemodinamic. 2. Ficatul a. Dac hemoragia s-a oprit, intr-o ruptur superficial, se administreaz hemostatice, de tipul Fitomenadion, Venostat, Adrenostezin. b. Dac ruptura e mai important, se tenteaz o sutur a leziunii. c. Alte opiuni:

URGENE CHIRURGICALE

117

excizie limitat, cu ligatura vascular excizie segmentar hemi-hepatectomie d. O hemoragie important, care continu chiar dup clamparea pedicului hepatic, este de obicei expresia unei rupturi traumatice ale vaselor suprahepatice, si este de obicei deasupra resurselor terapeutice chirurgicale. 3. Stomacul n rupturile traumatice ale stomacului, exist urmtoarele variante terapeutice: Sutur Aspiraie nazogastric Hemigastrectomie sau Gastrectomie subtotal excepional 4. Duodenul evacuarea hematomului gastro-entero anastomoza excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza vagotomie 5. Intestinul subire sutur, in primele ore post-traumatice enterectomie segmentar, urmata de nfundarea bonturilor i sutur entero-enteral latero-lateral 6. Intestinul gros coloraie in stadiile incipiente excizie limitat urmat de anus iliac i infundarea captului distal n burs, cu refacerea tranzitului intestinal n timpul al doilea chirurgical hemicolectomie colectomie subtotal 7. Pancreasul hiperamilazemia nu este relevant in trauma pancreatic amilazele pancreatice decelate n lichidul peritoneal au valoare diagnostic pentru traumatismul de pancreas Tratamentul chirurgical - variante: pancreatorafe pancreatectomie distal cu sau fr splenectomie

118

NICOLAE OBAD

CAPITOLUL VI. Traumatismele aparatului urinar

Politraumatismul implicnd aparatul urinar se caracterizeaz prin gravitate datorit urmtoarelor: ocul; hemoragie; infecii; dezechilibre hidroelectrolitice sau acido-bazice; retenie azotat; iritaie peritoneal.

VLL Leziunile traumatice ale rinich

VI.1.1. Mecanism de producere direct - strivire de procesele transverse i musculatra lombar; indirect - deceleraie brusc prin cdere de la nlime, accident rutier. VI. 1.2. Diagnostic Diagnostic prezumtiv: 1. anamnez; 2. durere n flanc sau difuz n tot abdomenul; 1. hematuria - (20-30%) din leziuni nu se asociaz m hematuria; 3. stare de oc, tahicardie, hipotensiune; 2. semne la inspecie, palpare a flancului, regiui abdominale superioare, plag, mpstare; 6. meteorism, ileus, grea, vrsturi. Diagnostic de certitudine susinut pe: 1. TC; 2. Ecograre; 3. Rx renal simpl; 4. Urografie; 5. Angiografie renal.

URGENE CHIRURGICALE

119

VI. 1.3. Principii de tratament 1. reechilibrare hemodinamic, hidroelectrolitic; 2. tratament conservator sau chirurgical n raport cu gravitatea lezional.

VL2. Leziunile traumatice ale vezicii urinare

VI.2.1. Mecanism de producere traumatism extern nchis pe vezic plin; n cadrul fracturii de bazin; traumatism iatrogen. VI.2.2. Diagnostic Diagnostic prezumtiv: 1. suspiciune n toate fracturile de bazin; 2. durere hipogastric; 3. imposibilitatea de a urina; 4. absena urinii n vezic; 5. tenesme vezicale; 6. la miciuni prezente se asociaz polachiurie; 7. contractura abdomenului, apoi distensie prin iritaie peritoneal; 8. stare de oc; 9. exteriorizare de urin prin plag suprapubian; 10. tueu rectal - sensibilitate n Douglas, hematom pelvin. VI.2.3. Principii de tratament 1. tratamentul ocului i al hemoragiei; 2. tratament chirurgical de urgen sau temporizat dup aplicare de drenaj uretral n ruptura extraperitoneal mic, nc 7-10 zile, dup care se intervine n funcie de semnele locale i generale.

VL3. Leziunile traumatice ale uretrei

VI.3.1. Mecanism de producere secundare fracturii de bazin; direct, prin cdere clare pe un corp dur;

118

NICOLAEOBAD

CAPITOLUL VI. Traumatismele aparatului urinar

Politraumatismul implicnd aparatul urinar se caracterizeaz prin gravitate datorit urmtoarelor: ocul; hemoragie; infecii; dezechilibre hidroelectrolitice sau acido-bazice; retenie azotat; iritaie peritoneal.

VL1. Leziunile traumatice ale rinichilor

VI.1.1. Mecanism de producere direct - strivire de procesele transverse i musculatura lombar; indirect - deceleraie brusc prin cdere de la nlime, accident rutier. VI.1.2. Diagnostic Diagnostic prezumtiv: 1. anamnez; 2. durere n flanc sau difuz n tot abdomenul; 3. hematuria - (20-30%) din leziuni nu se asociaz cu hematuria; 4. stare de oc, tahicardie, hipotensiune; 5. semne la inspecie, palpare a flancului, regiunii abdominale superioare, plag, mpstare; 6. meteorism, ileus, grea, vrsturi. Diagnostic de certitudine susinut pe: 1. TC; 2. Ecografie; 3. Rx renal simpl; 4. Urografie; 5. Angiografie renal.

URGENE CHIRURGICALE

119

VI.1.3. Principii de tratament 1. reechilibrare hemodinamic, hidroelectrolitic; 2. tratament conservator sau chirurgical n raport cu gravitatea lezional.

VU. Leziunile traumutke ale vezicii urinare

VI.2.1. Mecanism de producere traumatism extern nchis pe vezic plin; n cadrul fracturii de bazin; traumatism iatrogen. VI.2.2. Diagnostic Diagnostic prezumtiv: 1. suspiciune n toate fracturile de bazin; 2. durere hipogastric; 3. imposibilitatea de a urina; 4. absena urinii n vezic; 5. tenesme vezicale; 6. la miciuni prezente se asociaz polachiurie; 7. contractura abdomenului, apoi distensie prin iritaie peritoneal; 8. stare de oc; 9. exteriorizare de urin prin plag suprapubian; 10. tueu rectal - sensibilitate n Douglas, hematom pelvin. VI.2.3. Principii de tratament 1. tratamentul ocului i al hemoragiei; 2. tratament chirurgical de urgen sau temporizat dup aplicare de drenaj uretral n ruptura extraperitoneal mic, nc 7-10 zile, dup care se intervine n funcie de semnele locale i generale.

VIS, Leziunile traumatice ale uretrei

VI.3.1. Mecanism de producere secundare fracturii de bazin; direct, prin cdere clare pe un corp dur;

120

NICOLAEOBAD

traumatism extern penetrant; traumatism iatrogenic; autotraumatizri. VI.3.2. Diagnostic Diagnostic prezumtiv: 1. durere; 2. uretroragie (uneori inconstant), hematom perineal; 3. glob vezical; 4. tueu rectal dureros, revrsat hematie; 5. tardiv - extravazat masiv urinar suprainfectat (perj neu scrot, perete abdominal). Diagnostic de certitudine susinut pe: 1. Rx bazin; 2. Urografie; 3. Uretrografie retrograd; 4. Cateterism uretral explorator. VI.3.3. Principii de tratament 1. se tenteaz cateterismul uretrovezical cu sond moale 5 j se las pe loc 7-10 zile, urmrind s se rezolve ultc T j or stricturile uretrale; 2. n caz de eec al cateterismului se practic drenaj u* nar suprapubian prin puncie sau cistostom, urmat; je uretroplastie n primele 24-48 ore pentru uretra anteriora3. cistostomie suprapubian 1-3 sptmni cu tnj-are ulterioar a stricturii; 4. cateterizare uretral retrograd prin colul vezical !p re meatul uretral; 5. restabilire uretral la 24-48 ore (operaie de excepie) sau n "urgena amnat" (10-14 zile) cu rezultate buri j a distan (pentru uretra posterioar).

URGENTE CHIRURGICALE

121

CAPITOLUL VII. Traumatismele osteo-articulare

Fracturile i leziunile prilor moi de nveli sunt rezultatul aciunii unor fore exterioare ce pot aciona direct sau indirect. Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului contondent asupra locului de impact acionnd i asupra tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei i muchilor, rezultnd, n unele situaii, fracturile deschise. Importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur, depind de mrimea energiei corpului contondent, caracteristice fiind fracturile deschise prin accident rutier i cele prin arme de foc. Fracturile prin mecanism indirect determin o deformare a osului care se fractureaz la distan de locul de aplicare a forei, descriindu-se urmtoarele mecanisme de producere a fracturilor: mecanism de flexie; mecanism de torsiune; mecanism de compresie; mecanism de smulgere. Rezistena osului este direct proporional cu densitatea (cantitatea de mas pe unitatea de volum). Cnd densitatea osoas scade (osteoporoz, osteomalacie), solicitarea necesar producerii fracturii este mult mai mic, existnd diferene ntre osul normal (densitate mare) i osul patologic (osteoporoz, tumori, infecii).

Vll.h Aspecte arwtomQ'paiologice

Fr. incomplete: la adult - fractura unei singure corticale; la copil - fractura "n lemn verde" (fractur cortical cu periost intact). Fr. complete - fractura intereseaz complet cortical realiznd diferite traiecte: transversal; oblic scurt, lung; spiroid; fr. cu 3 fragmente; cominutive (plurifragmentare).

122

NICOLAEOBAD

Deplasrile fragmentelor se produc sub influena agentului traumatizant i sub aciunea grupelor musculare: translaie - deplasare lateral; deplasare lateral cu scurtare; deplasare prin unghiulare; deplasare prin rotaie (decalaj); deplasri complexe.

ci-i dJV
Fig. 13 Traiect de fractura a) transvers b) oblic c) cu 3 fragmente d) spiroid e) cominutiv

Fig. 14 Deplasrile fragmentelor a) translaie b) nclecare c) unghiulare d) decalaj

VIL2. Elemente de etiopaogente a compHeaiilor locale imediate

1. Leziunile tegumentare Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate de importan gradual n fractura deschis, dar ele pot prezenta leziuni i n fractura nchis codificate dup clasificarea elveian AO. Leziunile tegumentare nchise sunt codificate cu iniialele: IC = I - integument, C - closed

URGENE CHIRURGICALE

123

Leziunile tegumentare deschise sunt codificate cu iniialele: IO = I - integument, O - open n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii: 1. fr leziuni tegumentare 2. contuzie tegumentar localizat 3. decolare tegumentar circumscris 4. decolare tegumentar ntins 5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de fractur. 2. Leziunile musculare Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni, fie prin aciunea agentului vulnerant (fr. cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (mecanism indirect). Leziunile musculare (MT) se clasific n 5 categorii: 1. fr leziuni musculare evidente clinic 2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular 3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe grupuri musculare 4. avulsia sau pirderea unui ntreg grup muscular, dilacerri tendinoase 5. sindrom de compartiment 3. Sindromul de compartiment Muchii sunt coninui n compartimentele bine nchise prin fascii a cror extensibilitate este redus. Hematomul i edemul posttraumatic iniial produc creterea presiunii intracompartimentale (valoare normal 8mmHg). Cnd presiunea intracompartimental depete presiunea arteriolo-capilar (30mmHg) are loc colabarea capilar i nchiderea sfmcterelor arteriolo-capilare i venulare dup care metabolismul esuturilor compartimentale este grav afectat prin privarea de O2 i substane nutritive. Formarea de compui anaerobi prin catabolism, eliberarea de enzime prin citoliz i acidifierea pH-ului modific niicrocirculaia prin vasodilataie metabolic i creterea progresiv la valori nalte a presiunii compartimentale. Cercul vicios instalat va conduce la necroz progresiv muscular n acelai timp cu suferina nervilor ce tranziteaz compartimentul rezultnd o paralizie ireversibil. Dup 12-24 ore, aceleai manifestri de tip ischemic se instaleaz la nivelul tegumentelor (flictene, necroz) ce i au sursa de irigaie din vasele fascio-cutane i musculo-cutanate ce se depun n plexuri tegumentare tangeniale.

124

NICOI.AEOIIAD

Simptomatologia clinic este caracteristic, poate debuta dup 3-5 ore de la traumatism i se caracterizeaz prin: durere intens progresiv, difuz, profund, necalmat la antialgicele obinuite (nu poate fi evideniat la comatoi); tumefacie compartimental unic sau multipl foarte intens, dezvoltat n cteva ore. Dispare relieful normal al segmentului anatomic, iar prin palpare este evideniat distensia maxim tegumentar i fascial. retracie progresiv a degetelor minii (grifa) sau poziionarea piciorului n echin (uneori la picior acest semn nu este caracteristic). Este manifestarea contracturii ischemice progresive. manevra de elongaie pasiv (stretching test) - mobilizarea degetelor pasiv n poziie contrar retraciei exacerbeaz durerea la nivelul compartimentului interesat. tulburri neurologice n teritoriul nervilor ce tranziteaz compaertimentul: * senzitive - parestezii, hipoestezie, anestezie; debut la o presiune intracompartimental de 50-55mmHg; * motorii - scderea forei active, parez, paralizie; acest semn reprezint o agravare prin leziuni ischemice extinse, ireversibile, n special la relaia presiune intracompartimental 80mmHg meninut 6-8 ore, respectiv fr tratament chirurgical (decompresiune total compartimental). Ateptarea semnelor neurologice de tip motor pentru a susine un diagnostic de Sindrom de Compartiment complet este o grav eroare. Diagnosticul poate fi susinut fr a se grei doar pe primele 4 semne, iar apariia tulburrilor senzitive va consemna agravarea i riscul de leziune ireversibil. Obiectivizarea creterii patologice a presiunii compartimentale se poate face prin msurarea direct i monitorizarea dinamic cu ajutorul manometrului Whiteside i manometrului electronic Stryker. Depirea valorii presionale compartimentale de 30mmHg ntr-un interval de 5-7 ore de la accident impune decompresiunea uni sau pluricompartinientale prin fasciotomie complet, longitudinal a ntregului compartiment. n cazul fracturilor deschise tip II i III A i B (Gustilo), Sindromul de Compartiment poate fi o complicaie deosebit de grav, ntruct efectul presional ischemizant se va suprapune cu leziunile prin atriie direct influennd negativ metabolismul structurilor tisulare aflate la limita viabilitii. In cazul fracturilor deschise, tabloul clinic este mai puin convingtor, rareori depete presiunea de 50-60mmHg, ns leziunile musculare sunt mult mai grave i mai extinse. Se recomand, din

URGENE CI11RURG1CA LE

125

acest motiv, o atitudine profilactic chirurgical n cazul fracturilor deschise prin traumatism direct prin energie nalt, n special la pacienii n oc hipovolemic reechilibrat tardiv i vor consta n fasciotomie complet profilactic, debridare extins agresiv pn n esuturi viabile, stabilizare fracturar concomitent i echilibrarea dezechilibrului fluidocoagulant prin heparin fracionat (Clexane, Innohep, Clivarin etc.) Localizrile cele mai frecvente ale Sindromului de Compartiment sunt compartimentele antebraului (ventral i dorsal) i ale gambei (tibial anterior, peronier extern, tibial posterior superificial i profund). 4. Leziunile vasculo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (clasificarea AO): 1. absena leziunilor vasculo-nervoase 2. leziune nervoas 3. leziune vascular izolat 4. leziuni combinate neuro-vasculare 5. amputaie subtotal sau total

VIU. Simptom<tiohglu fracturilor diafizare

Semne generale - semnele ocului Semne locale subiectiv 0 durere localizat 0 impoten funcional inspecie 0 tumefacie 0 deformare regional 0 poziie vicioas prin deformarea regiunii 0 scurtarea segmentului 0 echimoze (semn mai tardiv) palpare 0 durere n punct fix 0 ntreruperea continuitii osoase 0 mobilitate anormal 0 crepitaie osoas Semne de probabilitate fracturar durere n punct fix echimoz deformare local atitudine vicioas

126

NICOLAE OBAD

Semne de certitudine mobilitate anormal crepitaie osoas ntreruperea continuitii osoase netransmisibilitatea micrilor Atenie - n fractura incomplet, ca i n cele angenate, semnele de certitudine lipsesc fiind prezente numai semnele de probabilitate. Ex. radiografie standard (fat, profil) - este criteriul absolut pentru diagnosticul fracturar oferind indicii complete despre caracteristicile fracturare.

V8>4. Clasificarea fineturilor

Cea mai complet clasificare este clasificarea AO i cuprinde 5 simboluri. Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii: = prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului - bra -l, antebra -2. coaps -3, gamb -4, coloan -5, bazin -6, mn -7, picior -8, centur scapular -9 => a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului. Fiecare os lung a fost mprit n 3 segmente numerotate: epifiz proximal - 1 diafiz - 2 epifiz distal - 3 Oasele gambei au 4 segmente: 1 epifiz proximal, 2 diafiz, 3 epifiz distal, 4 maleole. Ex. : o fractur codificat 42 reprezint o fractur la nivelul gambei (4) la nivelul diafizei (2).

URGENE CHIRURGI CA LE

127

Fig. 15 Clasificarea AO a fracturilor - codificarea regiunilor anatomice (dup Muller, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)

Fig. 16 Clasificarea AO a fracturilor - codificarea localizrii la nivelul osului (dup Muller, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)

Fig. 17 Clasificarea AO a fracturilor - tipul fracturilor diafizare (dup Muller, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)

128

NICOLAE OBAD

primul simbol reprezentat de o liter, definete tipul de fractur: A - fr. cu dou fragmente B - fr. cu trei fragmente C - fr. Cominutiv al doilea simbol reprezint o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur: Al - fr. spiroid A2 - fr. oblic A3 - fr. transversal Exist subgrupe Bl, B2, B3, CI, C2, C3

B3 A3

Figura 18: Clasificarea AO

A - Fracturi cu ruptura simpl a corticalei. Ai - fractur spiroid simpl; A2 - fractur oblic, unghiul peste 30 fa de axa diafizei; A3 - fractur transversal, unghiul liniei de fractur este mai mic de 30 fa de axa diafizei. B - Fracturi mixte, asociaz fractura simpl cu o cominuie'. Bi - fractur spiroid cu con de tensiune; B2 - fractur cu con de flexiune; B3 - fractur mixt, cu con de flexiune nuitifragmentar. C - Fracturi complexe cu ruperea plurifocal a cilindrului cortical: Ci - complexe etajate; C2 - complexe, cu 3 - 5 fragmente intermediare; C3 - complexe, cu peste 5 fragmente intermediare. Examenul clinic i radiologie n final trebuie s precizeze urmtoarele: dac fractura este deschis (tipul) sau nchis; sediul;

URGENE CHIRURGICALE

129

tipul traiectului de fracur; deplasarea existent; dac fractura este stabil sau instabil (reper pentru tratament ortopedic sau chirurgical); ncadrarea n clasificarea AO.

Imediate => generale: embolia grsoas pulmonar -> hipoxie -> insuficien respiratorie * hipoxie cu tahipnee; * anxietate; * somnolen; * com; * peteii; * scderea PO2; * multiple opaciti pulmonare; * creterea lipazei serice; * globule de grsime n urin. bronhopneumonie; CID => locale: articulare - hemo, hidartroz; nervoase - leziuni ale nervilor periferici; vasculare - n grade diferite pn la ischemie acut; fr. deschis - tip I, II, III ABC (dup Gustilo i Anderson); sindroamele de compartiment.

VI16. Tratamentul fracturilor

1. Etapa primar msuri de supravieuire i stabilizare (dac fractura este asociat politraumatismului) conform algoritmului ABC; reducerea i imobilizarea provizorie a fracturilor; transport la centru specializat de traumatologie. 2. Etapa secundar (n spital) echilibrarea funciilor vitale: * corectarea ocului neurogen (ocul traumatic);

130

NICOLAE OBAD

n:

* sedarea durerii - analgetice; * administrare de snge sau nlocuitori de plasm. * examen clinic complet multidisciplinar (n cazul politraumatizailor); * examen radiografie; * investigaii de laborator. Tratamentul fracturilor conform caracteristicilor acestora const * * reducerea fracturilor; imobilizare - metode ortopedice - metode chirurgicale (osteosinteza).

1 II. 7. Evaluarea gruvittii fracturilordestfuw

Fractura deschis este considerat cea mai grav complicaie imediat i se asociaz adeseori (17% din cazuri) cu leziuni ce amenin viaa. => Atitudinea primar - toaleta mecanic i chimic - acoperirea plgii cu pansament => Atitudinea n spital Efectuarea unui diagnostic precis: * tipul de fractur deschis; * asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC); * asocierea leziunilor nervoase. Scorul MESS (Mangled Extremity Severity Score): A - Aspect lezional * energie mic: fr. simple nchise sau deschise prin perforare sau mpucare cu calibru mic - 1 punct; * energie medie: fr. deschis sau nchis, dar cu cominuie mare, strivire moderat - 2 puncte; * energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin proiectile de nalt vitez - 3 puncte; * strivire masiv: forestier, feroviar - 4 puncte. B - ocul * absent - o puncte; * uor - hipotensiune pasager - 1 punct; * moderat - hipotensiune prelungit - 2 puncte; * avansat - tar puls, rece, parestezii - 3 puncte. C - Ischemia * absent - 0 puncte; * uoar - puls diminuat - 1 punct;

URGENE CHIRURGICALE

13 1

moderat - puls absent, reumplere capilar ntrziat, parestezii i activitate motorie diminuat - 2 puncte; * avansat - puls absent, rece, parestezii cu hipo sau analgezie i activitate motorie absent - 3 puncte. Punctajul se dubleaz la ischemia peste 6 ore. D Vrsta * < 30 ani - 0 puncte; * 30-50 ani - 1 punct; * > 50 ani - 2 puncte. O gravitate lezional care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputaia primar a membrului traumatizat, iar sub 7 puncte face posibil tratamentul conservator.

YIL8. Sindromul de strivire (crush syndrom). Sindromul de compresiune prelungit a membrelor

Acest sindrom trebuie suspectat cnd exist o ntrziere de degajare a unei victime ncarcerate, care a avut cel puin un membru comprimat - mai multe ore. VII.8.1. Fiziopatologie Sindromul de strivire poate fi etichetat drept rabdomioliza posttraumatic. Dup degajarea membrului prejudiciat prin compresiune, membrana celular muscular pierde capacitatea de a proteja activ mediul celular devenind permeabil i apa ptrunde liber intracelular. Rezult edem muscular sever cu edem remarcabil al ntregului membru. Se produce o pierdere de lichid circulant in spaiul extramuscular, hipovolemie secundar i oc. Produii rezultai din degradarea celular, mioglobina, metabolii acizi i potasiul ionic sunt preluai n circulaia sistemic n cantitate mare determinnd prejudicii severe. In prima ora gravitatea este desemnat de concentraia ionilor de + K care provoac tulburri cardiace prin modificarea potenialului electric, urmat de moarte. In plus asocierea hipovolemiei, acidozei metabolice i a mioglobinuriei va declana insuficiena renal acut cu anurie. Reducerea pn la anurie a excreiei renale permite acumularea de Produi toxici ai degradrii celulare musculare, creterea concentraiei ionilor K+ amplificnd riscul exitusului. Miglobina precipit n tubii contori distali n prezena unui mediu acid. Hipotensiunea din cadrul ocului hipovolemic produce anoxie tubular renal agravnd insuficiena renal.

132

NICOLAE OBAD

In concepia actual se face o difereniere ntre agresiunea prin strivire, caracterizat prin manifestri locale i sindromul de strivire (CRUSH SYNDROM) cu manifestri sistemice care decurg dup agresiunea iniiala. O agresiune prin strivire este cauzat de o presiune prelungit continu asupra corpului, factorul major l reprezint perioada de timp nregistrat. Cea mai scurt perioad de timp raportat n literatura, care a realizat un sindrom de strivire, a fost de 4 ore. VII.8.2. Studiul clinic n timpul examinrii unui pacient, imediat dup degajare se constat o deficien neurologic sever cu tulburri senzitive i paralizie flasc a membrulu agresionat. Iniial edemul este absent, acesta dezvoltndu-se treptat si devenind izbitor ca volum, dominnd tabloul clinic. Pulsul periferic se menine normal. Pacientul se deterioreaz hemodinamic prin hipovolemie sever, pe msura progresiei edemului instaldu-se oc sever. Urina este hipercrom prin mioglobinurie. Examenele paraclinice de laborator vor evidenia un hematocrit crescut precum i valori crescute ale miglobinei, K +, Ca2+. Ph-ul vireaz spre acidoz. Se inregistreaz valori foarte ridicate ale creatinfosfokinazei. 15.000 U(n. 130 U). ntruct semnele clinice locale ale sindromului de compartiment sunt aceleai cu semnele tardive ale agresiunii prin strivire, s-a generat confuzia fiziopatologiei comune i s-a propus o stadializare a sindromului de strivire n funcie de numrul compartimentelor implicat, timpul compresiunii i manifestrile generale. Stadiul I. Implic maxim 4 compartimente. Dac compartimentele nu sunt decomprimate rapid apar tulburri sistemice. titrul enzimelor musculare este moderat crescut, creainfosfokinaza atinge valorile de 10.000 U. Stadiul II. Implica 4-8 compartimente, titrurile enzimelor musculare cresc; creatinfosfokinaza atinge valori de 20.000 U; miglobinemie crescut, miglobinurie; lipsete anuria; hipotensiune sistemica. Stadiu] III. Sunt implicate mai multe de 10 compartimente. Compresiunea n poziie ghemuit poate interesa mai multe

URGENE CHIRURGI CA LE

133

compartimente, tabloul clinic este completat cu oc hipovolemic, acidoza metabolic, aritmie cardiac, hiperpotasemie i creteri enzimatice. VII.8.3. Diagnosticul Va fi susinut prin: 4 Anamnez (pacient, anturaj) antecedente, tratamente anterioare; circumstanele traumatismului, incarcerare; durata compresiunii. + Examenul membrului comprimat: inspecia: > deformare, plaga; > coloraia: paloare, marmor; -> tulburri de mobilitate distal. palpare: > modificri de temperatura locala; > modificri ale pulsului distal; > tulburri de sensibilitate. Examenul celorlalte regiuni. Compresiunea membrelor este adesea asociat cu compresiunea toracic sau abdominal. VI 1.8.4. Bilanul lezional neurologic - scor Glasgow; respirator; cardio-vascular. EKG: tulburri de ritm, conducere; semne de ischemie; semne de hiperkaliemie. VII.8.5. Elemente de gravitate vrsta, teren, tare asociate; timpul scurs pn la acordarea primelor ngrijiri medicale; importana traumatismelor; importana, extinderea, durata compresiunii musculare; semne vasculare i neurologice distale; leziuni asociate la nivelul membrelor, politraumatismul; insuficiena respiratorie acut; coma;

134

NICOLAEOBAD

colaps, starea de oc; stopul cardio-respirator. VI 1.8.6. Etiologie catastrofe naturale: cutremur de pamant, avalane; prbuiri de cldiri dup explozii de gaz, atentat terorist; accident de transport: automobil, tren, avion; accident de munca: prbuire de galerie, de tranee. VII.8.7. Conduita primar /. naintea degajm: dezobstrucie oro-faringiana; oxigenoterapie pe masc; abord hemoperiferic: - Ringer lactat 500ml (reumplere prealabila); protecie termic; bicarbonat de sodiu 1,4% 250ml pentru 1.000 ml soluie cristaloid; sonda gastric cu evacuarea coninutului gastric; determinarea glicemiei, temperaturii; monitorizarea pulsului, TA, EKG, SpO2; sedarea durerii: analgezice, sedative, Fentanyl, Hypnovel. 2. dup degajare: prevenirea insuficienei renale acute i a hiperpotasemiei; favorizarea diurezei; continuarea reumplerii patului vascular.

1. n colaps: - reumplere vascular 500 - 1.000 sub controlul TA si a PVC. 2. n hiperpotasemie periculoasa (lrgire a QRS, unde T gigante ascuite): - gluconat de Ca 10% 1 - 2 g i.v. lent; bicarbonat de sodiu lmEq/Kgc. 3. n tulburri cu risc vital: insuficiena respiratorie acut; coma profund; ineficacitate cardio-circulatorie; delabrri ale membrelor cu risc hemoragie major, se va continua tratamentul nceput; intubatie traheal: Hypnovel,

VRGENE CHIRURGICALE

13 5

constantele mecanice - FiO 2 =l (de adaptat n funcie de VC=8 - 10 nil/Kg, F=14 - 16 respiraii/minut. Intubaia este impus daca degajarea este foarte tardiv (peste 6 ore). Transport Supraveghere: starea de contient; coloraia tegumentelor; auscultaia cardiopulmonar; TA, frecvena cardiac; frecvena respiratorie, SpO2; hematocrit, hemoglobina; ventilaia mecanica: FiO2, volum curent, frecventa, spirometrie, presiune de insuflaie, capnometrie. VII.8.8. Conduita secundara (la spital) Tratamentul CRUSH SYNDROM-ULUI Protocol de tratament 1. Combaterea hipovolemiei cu soluii cristaloide n perfuzii tamponate cu bicarbonat. 2. Creterea diurezei prin administrarea de manitol la o diurez sub 300 ml/h. 3. Administrarea de THAM pentru corectarea acidozei. 4. Monitorizarea constantelor vitale din or in or, a ph-ului urinar i a volumului urinar. 5. Monitorizarea osmolaritii sanguine, a ionogramei i concentraiei pariale a O2 si CO2 sanguin la fiecare 6 ore. Scopul tratamentului l reprezint prevenirea insuficienei renale acute, fapt posibil dac este administrat precoce. n urma aplicrii adecvate a tratamentului rata morbiditii i a mortalitii s-a micorat, fiind justificat numai prin aplicarea unui tratament local neadecvat. Principii ale tratamentului local Tratamentul n agresiunea prin zdrobire va fi ndreptat spre prevenirea sindromului de strivire, sindrom cu o rat nalt de morbiditate i mortalitate. Exist nc controverse privind tratamentul. Confuzia rezult din similitudinea semnelor agresiunii prin strivire i S.C., recomandndu-se fasciotomia precoce n ambele situaii, fr discernmnt. Michaelson (1992) atrage atenia asupra a doua

NICOLAEOBAD

complicaii dup fasciotomie, responsabile de aceast evoluie nefasta i deces. Acestea sunt sngerarea profuz la locul fasciotomiei i infecia. Sngerarea muscular n suprafaa acestuia este difuz, lent, nu poate fi controlat de chirurg i se datoreaz pierderii de tonus muscular postagresiune i al mediului acid. De asemeni, infecia local este greu de prevenit prin existena esutului muscular neviabil n contact cu exteriorul. Antibioticele acioneaz o perioad scurt i nu pot controla infecia local. n concepia autorului, nu se va face fasciotomie n sindromul de strivire din motivele enunate; i daca totui a fost efectuat, se va completa cu o rezecie total a muchiului devitalizat, odat cu timpul fasciotomiei. Identificarea muchiului mort se va face prin stimulare direct, fizic sau electric, controlndu-se contractibilitatea i nu ne rezumm doar la aspectul macroscopic. Eecul de a recunoate muchiul mort la prima intervenie va duce la debridri seriate i pericol de infecie. Singura indicaie pentru fasciotomie o reprezint agresiunea prin strivire deschis, la care debridarea radical agresiv va evita infecia. De asemeni se recomand fasciotomia n cazul iminenei unei gangrene. Se recomand amputaia doar dac infecia membrului pune n pericol viaa pacientului. Sub rezerva complicaiilor menionate (sngerarea difuz i infecia), autorii anglo-saxoni consider c fasciotomia este totui singura metod cunoscut i pertinent pentru a ntrerupe ciclul edem - ischemie - necroz. ncercrile de a ntrerupe ciclul prin aplicarea de ghea sau ridicarea membrului scad perfuzia arterial agravnd necroza muscular.

URGENTE CHIRURGICALE

13 7

CAPITOLUL VIII. Arsurile

'

:.

VIH.1.1. Etiologie: flcri, contact cu vapori incandesceni; suprafee ncinse; lichide fierbini, vapori, arc electric; substane chimice (acizi, baze); arsuri combinate: calandre, explozii, alte circumstane. prin frecare. VIII. 1.2. Evoluie particular: arsura chimic - acizi anorganici sau organici i bazele lor (hidroxidul de Na, K) ptrund n profunzime, dau lichefiere lent i progresiv a esuturilor. Au caracter evolutiv (fosforul alb, iod, brom, fior). contactul cu suprafee ncinse (arsuri profunde, bine delimitate) VIII.1.3. Factorii de gravitate: persistena tulburrilor de regim circulator (staz capilar venular care condiioneaz devitalizarea); infecia - accentueaz tulburrile hemodinamice i hidroelectrolitice, accentueaz devitalizarea prin erori de tratament local; sfacelarea - dezgolirea leziunilor profunde subiacente (vase, tendoane, articulaii) cu necroza secundar; arsuri circulare. VIII. 1.4. Clasificarea in funcie de suprafaa arsa: 10 - 25% - arsuri uoare; 25 - 45% - arsuri severe; >45% - arsuri foarte severe.

138

NICOLAE OBAD

VTII.1.5. Grade anatomo-patologice Gradul I Eritem - epiderma este interesat (nu stratul germinativ). Nu las sechele. Poate da oc prin pierdere lichidiana. Vindecare in 2 - 3 zile. Gradul II Flictena - este interesat stratul germinativ. Leziunile sunt situate pn la derm. Este inegal ca suprafa ('In mozaic"). Este foarte dureroas, exudativa. Vindecarea este spontana. Gradul III Escara alba si roie - depete stratul germinativ. Are profunzime variabila. Este nedureroas prin lezarea terminaiilor nervoase. Prin lezare vascular pot apare flictene sanguinolente. Daca nu supureaz poate s se vindece spontan. Gradul IV Escara brun - este ars toat pielea. Nu epitelizeaz spontan. Necesita grefa de piele. VIII. 1.6. Indice de gravitate Gradul profunzimii x suprafaa ars, exprimat in procente Forma grava > 120% Forma letala - 200% Antecedentele patologice (renale, digestive) sau fiziologice (gravide) cresc riscul complicaiilor. Copii pn la 15 ani au acelai risc pe care l au btrnii, la arsuri. J / / / ; / istm t< hiopiiwhi>ici> (wcvai, > Modificri locale: - arsurile produc coagulare proteic cu moarte celular. Arsur uoar: vasodilataie + eritem; eliberare de kinine - durere. Arsura moderat: moarte celular; creterea permeabilitii celulare edem; flictene. 10% arsura reine 3 litri de ap din compartimentul extracelular i intracelular. Este un mediu de infecie (bogat in proteine).

URGENE CHIRURGICALE

139

Arsura grav: moarte celular n straturi mai profunde; escar alba fr sensibilitate; distrugerea stratului germinativ. Modificri generale ocul posttraumatic: pierdere de lichide - hipovolemie; anemie: - pierdere de snge, hemoliza, coagulare intravascular diseminat (CID), inhibiie medular; infecia exudatului proteic.

17//J. Evaluare

1. Semnele de soc: - anxietate, agitaie, sete, paloare, transpiraie, tahicardie, hipotensiune, sete de aer. 2. Daca s-au produs leziuni ale: - cilor aeriene prin inhalare (stridor, disfonie, eritem faringian, funingine in nas); - ale regiunii genitale. 3. Suprafaa arsa: - procente corporale dup regula "9" a lui WALLCE:

E
co

Fig. 19. Regula lui "9" a lui Wallace

ADULT: cap, gt - 9%; torace + abdomen - 18%; fata dorsala (torace + abdomen) - 18%;

140

NICOLAEOBADA

membru inferior - 18%; membru superior -9%; organe genitale - 1%. COPIL: - capul - 19%; torace + abdomen - 18%; fata dorsala (torace + abdomen) - 18%; membrele superioare - 9%; membrele inferioare -13%; organele genitale - 1 %.

VfflJ. Diagnostic
Anamnez; Bilan (regula lui "9" in procente); Localizri periculoase: fata; prineu; pleoape; zone de flexie; leziuni circulare.

1. 2. 3. 4. 5.

Indice Baux = vrsta + procente de suprafa cutanat ars. 75% - prognostic nefavorabil; 100% - mortalitate 95%. Elemente de gravitate: vrsta; traume asociate cu intoxicaii; arsuri la fa, perineu, organe genitale; inhalare; arsuri electrice; insuficiena respiratorie acut; convulsii, coma, stri de oc.

VHL5. PtineipUdt tratament

1. Toaleta primar. Este element de deocare, anesteziant, neutralizant i antiseptizant local. Const n ndeprtarea flictenelor. 2. Profilaxia ocului primelor 3 zile. Se impune ca arsul s aib constantele biologice "pe linia de plutire".

URGENE CHIRURGICALE

141

3. Anestezia general reprezint un factor de tratament primar de deocare intrucat: permite toaleta primar; ntrerupe fenomenele adrenergice "de alarm"; permite desfurarea corect a tratamentului i reechilibrarea hidroelectrolitic. Nu se administreaz morfina - deprim centrul respirator. 4. Actul chirurgical - element de deocare. 4. Sngele administrat - element de deocare. Arsul este un mare anemic mascat prin hemoconcentraie, cu tulburri de oxigenare. Argumente pentru administrarea de snge: arsul este un anemic; tulburri hemodinamice; - tulburri coloid-osmotice; - tulburri de coagulare - hemoliza. Consecina acestora este hipoxia. 6. Interdependena ntre tratamentul local si general. 6. Noiunea corect care caracterizeaz arsura este dat de volumul i suprafaa ars, natura agentului i timpul de contact. 1. Prim ajutor: *l* Rcire cu jet de apa 5', pansament (arsur uoar). Decubit dorsal (arsura grav). dezbrcare (nu cele aderente); pansament aseptic; oxigenare; abord venos - umplere vascular (Ringer). Cantitatea totale de lichide administrat pe 24 de ore se calculeaz dup regula lui EVANS: gradul de arsura x %suprafaa ars x greutate. Jumtate din cantitate se administreaz in primele 8 ore, sau la arsuri grave se calculeaz: 20 - 30 ml/Kg soluie cristaloid n prima or. protecie termic, analgezic Arsura chimica: splare abundenta. Arsura cu fosfor: se spal i se menin pansamente umede, ntruct se aprind spontan la 34. In caz de colaps: - umplere vascular 500 - 1000 ml. Controlul T.A. Deteriorarea funciilor vitale: - intubaie, respiraie asistat mecanic.

142

NICOLAEOBAD

Transport: decubit dorsal; supraveghere: contienta, insuficiena cardio - pulmonar, T.A., respiraie, temperatura cutanat, ventilaia mecanic. Precizri: 1. Sondaj vezical: arsurile organelor genitale externe; la tratament indelungat, pentru msurarea diurezei. 2. A se evita: bipotermia - arsul pierde cldura; abord venos central sau n zonele arse. 3. Splaturi oculare. 4. Asocierea altor leziuni dup explozii. 5. Sonda gastrica n ileus reflex. 6. Intubaie pentru controlul ventilaiei dup inhalare de gaze. 2. Tratamentul arsurilor n spital: A. Arsuri uoare: 1. Toaleta zonei. decontaminarea cu soluii antiseptice, splare; ndeprtarea flictenelor i a esuturilor necrotice; fixarea cu acool (numai la cei cu anestezie locala); pansament antiseptic local, pansament cu tul gros; faa se las neacoperit 10-14 zile; reevaluare la 3 - 5 zile; grefe cutanate. 2. Lichide orale. B. Arsuri majore (peste 15% la aduli, peste 10% la copii): meninerea permeabilitii cilor aeriene, intubaie, prevenirea obstruciei, traheostomie; prevenirea socului hipovolemic; prelucrarea arsurilor i acoperirea cu cmpuri sterile (leziuni mportante); escarotomii pentru arsurile gradele III si IV la nivelul membrelor, jarului si toracelui; analgezia.

VHCENE CHIRURGICALE

143

3. Tratamentul general: Snge 1000 ml/24 ore - maxim la arsuri de 150%. Dac arsura este mai puin grav se ncepe perfuzia cu lichide (schema EVANS = 1000 ml snge, restul fiind reprezentat de ser fiziologic); Monitorizarea diurezei orare - indicator de reanimare: -> gradele II - III - 30 - 50 ml/h; -> gradul IV - 70 mVh. Arii venii tardiv primesc ntreaga cantitate de lichide calculat pe 24 ore n intervalul de ore rmas pn la totalul de 24 ore. Bolnavii venii cu hipotensiune pot fi suspectai de o "tar" renal sau pot fi in oc ireversibil. Nu se administreaz antibiotice iniial ntruct arsura nu este infectat. in caz contrar apare rezistenta microbian ulterioar dup 3 zile. Antienzime (Trasilol) - 500.000 UI n primele 5 zile. Se contraindic hidrocortizonul la arsuri respiratorii. Se contraindic aport oral n prioada acut pentm a prevenii complicaiile digestive (se evit intoxicaia cu ap). Tamponament digestiv cu bicarbonat - prevenirea hemoragiilor digestive. La orice arsur peste 1% la gravide se nltur produsul de concepie (copilul va fi tarat). Creterea imunorezistenei - vaccin polivalent. Argumente pentru necesitatea administrrii sngelui la ari: 1. Arsul este anemic - se combate hipoxia; 2. Corectarea tulburrilor hemodinamice; 3. Corectarea tulburrilor coloid-osmotiee; ; 4. Corectarea tulburrilor de comailare-hemoliza.

144

NICOLAEOBAD

CAPITOLUL IX. Abdomenul acut chirurgical netraumatic

n acest capitol sunt cuprinse afeciunile abdominale care nu au o etiologie traumatic fiind consecina unor procese, fie congestive, inflamatorii, necrotice, obstructiv-mecanice sau dinamice, fie prin peforafii de viscere cavitare prin leziuni trofic degenerative sau consecina bolilor vasculare n regiunea abdominal. Evoluia spre agravare, cu mare risc letal al acestora, se va manifesta prin dezechilibre hemodinamice, hidroelectrolitice i toxico-septice. n corelaie cu evoluia (rapid, lent, insidioas) tabloul clinic iniial, restrns ca simptomatologie, se va modifica pe parcurs prin adugarea de noi semne, dispariia unor semne de debut sau modificarea caracterului iniial al acestora. Aspectul dinamic al bolii necesit a atenie deosebit, continu, o evaluare corect a modificrilor clinice, utiliznd i integrnd corect, corelativ datele anamnestice, examenul clinic i examenul paraclinic.

IXJ. Duremi
Reprezint simptomul cel mai important, n faza de debut fiind un semn comun al acestor afeciuni acute. Durerea este principala acuz, fiind o dominant n cadrul anamnezei, motiv pentru care i acordm o analiz deosebit: reprezint un simptom subiectiv prezentat diferit de fiecare pacient, nu poate fi valoroas dect printr-o anamnez i un examen clinic complet i corect interpretat. poate reprezenta uneori singurul semn ntr-un diagnostic precoce. n absena unui diagnostic concret, prin administrarea de calmante, sedative, sau narcotice, se poate modifica sau masca taboul clinic, camufla afeciunea acut i evoluia spre agravare. Deasemeni, administrarea acestor sedative de ctre alt medic care nu este rspunztor pentru diagnosticul i tratamentul afeciunii care a generat durerea va duce la ntrzierea deciziei terapeutice i reprezint o eroare grav.

URGENE CHIRURGICALE

145

temporizarea deciziei de tratament chirurgical n faa unei dureri intense, localizat sau difuz, mai mult de 8-10 ore reprezint o eroare. orice durere abdominal intens, la pacieni n aparen sntoi (fr acuze anterioare) i care dureaz mai mult de 6 ore poate fi de cauz chirurgical. pentru evaluarea caracterului durerii, examen clinic complet (inclusiv tueul rectal, vaginal) nu poate fi nlocuit de nici o investigaie paraclinic orict ar fi de sofisticat. Aceste investigaii ns vor susine i completa diagnosticul de abdomen acut chirurgical sugernd i soluiile terapeutice. Atenie - corticoterapia poate diminua simptomatologia dureroas din inflamaia acut cau sau fr peritonit. Poate fi atenuat astfel chiar tabloul clinic dureros n perforaia ulcerului gastric n stadiile timpurii. Prin evoluia proceselor patologice, durerea ca singur simptom la debut se asociaz cu alte simptome specifice care vor contura tabloul clinic uneori agravat prin complicaii. Orientarea iniial a diagnosticului pe datele anamnestice se face pe urmtoarele repere: 1. Istoricul antecedentelor personale patologice I intervenii chirurgicale anterioare - apendicit, peritonit, alte cauze; antecedente tip: icter, hematemez, hematurie, melen; dac a mai avut o durere de acest tip; tipul de durere - periodic - ulcer duodenal; - permanent cu localizare epigastric - ulcer gastric, cancer gastric. 2. Momentul exact i modul de debut durere puternic n somn * apendicita acut * ulcer gastro-duodenal peforat durere+lipotimie * ulcer gastro-duodenal perforat * pancreatit acut * ruptura anevrismului aortic * sarcina extrauterin rupt durere acut (singur simptom iniial) * hernie strangulat * torsiunea pediculului chistului de ovar * apendicita acut Atenie - durerea acut cu localizare apendicular, cu febr nalt i frison, n primele 24 ore, exclude diagnosticul de apendicit acut.

146

NICOLAEOBAD

3. Caracterul durerii (evaluare subiectiv) durere sub form de arsur - ulcer gastric perforat; durere chinuitoare, agonic - pancreatita acut; durere ascuit - colica biliar, ulcer gastric n curs de penetrare; durere colicativ - ocluzie intestinal (caracter oscilant ca intensitate). 4. Localizare inial maxim regiunea abdominal superioar (epigastru. hipocondri stng) - perforaie ulcer gastric; hipocondru drept; regiunea lombar; ulcer duodenal (prin iritaie peritoneal) fosa iliac dreapt; abdomen inferior: * sarcin extrauterin; * piosalpinx; epigastru periombilical: * apendicit acut (Ia debut); * colic intestin subire; * ocluzie, strangulare; hipogastru - afeciuni ale intestinului gros; 5. Modificri de sediu din abdomenul inferior spre hipogastru - n perforaia gastroduodenal prin scurgere de lichid; din epigastru spre fosa iliac dreapt (dup cteva 1 ore) apendicita acut; din torace spre abdomen - anevrism aortic disecant. 6. Durere iradiat la distan durere lombar cu iradiere n testicolul drept: * colica renal; * colica apendicular; durere n umr: * abces hepatic cu tendin de perforaie transdiafragmatic; * iritaie diafragmatic n perforaie gastric; * abces subfrenic; * pancreatit acut; * ruptur de splin; * apendicita acut cu peritonit. durere la palparea nervului frenic (ntre inseriile claviculare ale muchiului sternocleidomastoidian) - iritaie diafragmatic prin posibil ruptur de splin.

URGENE CHIRURGICALE

147

7. Particulariti ale durerii accentuarea durerii n micrile respiratorii (inspir): * peritonit; * abcese; * ocluzie. durere intens cu localizare difuz i n alte viscere cavitare cu caracter temporar - colica (colica sever indic o obstrucie de organ cavitar). IX.2.1. Aspecte fiziopatologice ale durerii Stimulii care declaneaz durerea n viscerele cavitare sunt: traciunea mezourilor; distensia; contractura excesiv; inflamaia peritoneal adiacent. Distensia local sau contraciile peristaltice ce determin o colic pot avea caracter proxistic. Se manifest pe teritoriile de distribuie segmental medular ale viscerului afectat i se transmit pe calea nervilor simpatici justificnd proiecia la peretele abdominal sau la distan: * intestin subire - epigastru, ombilic; * intestin gros - hipogastru; * ci biliare - regiunea scapular dreapt; * regiunea renal - regiunea lombar, testicol. Durerea este mai slab resimit n condiiile etiopatogenice ce presupun strivire, tiere sau rupere. Durerea izolat, chiar sever, nu produce oc. Instalarea ocului brusc sau la scurt interval de la debutul durerii, trebuie asociat unei hemoragii abdominale. ocul tardiv de cauz abdominal, de tip hipovolemic prin pierderea volumului intramuscular are urmtoarele cauze: * vrsturile, diareeea; "** * sechestru de lichid n lumenul intestinal; * sechestru de lichid intraperitoneal; * hemoragie prin infarct intestinal. Particularitile clinice ale durerii durerea n peritonit - imobilizeaz bolnavul ntruct micarea exacerbeaz durerea; durerea n obstrucie - determin o agitaie a bolnavului, acesta cutnd permanent o poziie care s-i diminue suferina (poziie antalgic).

148

NICOLAE OBAD

I.X.3, Vruiturile Simptom important ce se poate instala imediat sau la un interval dup apariia durerii. Etiopatogenie a) Iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici perforaie de ulcer gastric; apendicita acut gangrenoas; pancreatita acut; strangulare intestinal. Mecanism: iritaie prin aciditatea sucului gastric. Odat cu. diluarea acestuia prin reacia seroas peritoneal, iritaia chimic diminua, diminund i vrsturile; n pancreatita acut, contactul ntins al plexului celiac determin reflex, permanent vrsturi cu caracter incoercibil. Ameliorarea vrsturilor n absena interveniei chirurgicale are un prognostic nefavorabil, fiind posibil o gangrena pancreatic; strangularea, torsiunea de organ determin o stimulare sever, brusc a nervilor simpatici cu vrsturi precoce, persistente. b) Obstrucie de viscer tubar tracturi biliare; ureter; intestin; apendice. Mecanism: contraciile peristaltice asociate destinderii peretelui muscular neted produc att durere, ct i vrsturi. Vrsturile apar n momentul poroxismului durerii. c) Aciune toxic direct pe centru vomei ocluzia intestinal; pancreatita acut. Atenie - absena vrsturii nu exclude o afeciune foarte sever i nici nu poate anula decizia de intervenie chirurgical. Relaia durere-vrstur ^=> o iritaie peritoneal sau mezenteric brusc va produce o vrstur precoce dup apariia durerii; => obstrucia ureterului, a canalului biliar induce durere i vrstur precoce violent;

URGENE CHIRURGICALE

149

=> ocluzia intestinal - exist un interval diferit ntre durere i vrstur cu indicii specifice asupra nivelului ocluziei intestinale; * obstrucia ileonului - vrstur dup 4-8 ore; * obstrucia colonului - vrstur tardiv sau absent; - uneori prezint numai grea. => apendicit - vrstura apare dup 3-4 ore sau 12-24 ore de la debutul durerii; => gastro-enterit vrstura precede durerea. Frecvena vrsturilor - caracterizeaz acutizarea afeciunii: vrsturi frecvente - apendicit acut cu evoluie spre perforare precoce; vrsturi frecvente, dar limitate cantitativ - pancreatita acut; vrsturi frecvente, abundente - ocluzia nalt (partea superioar a intestinului subire). In ocluzia prin invaginaie intestinal, absena vrsturii ascunde gravitatea afeciunii. Caracterul macroscopic al vrsturii aspect bilios: * dup colici biliare; * atrezie duodenal. coninut bilios absent - stenoz piloric; coninut gastric , apoi bilios fecaloid - ocluzia intestinal. n torsiunile acute, cantitatea de vrstur este redus, dar se constat flatulen. La copil, vrsturile pot lipsi iniial din tabloul clinic fiind mai frecvente descrise greaa i inapetena, reprezentnd simptome importante.

iXA Rigiditatea peretelui abdominal

Expresia clinic a iritaiei peritoneale e reprezentat de rigiditatea peretelui abdominal i este direct proporional cu numrul de fibre nervoase somatice ce inerveaz peritoneul parietal. Peretele abdominal poate fi divizat n arii manifeste i arii nemanifeste. Cele dinti se caracterizeaz, la debut, prin rigiditate reflex. Procesele patologice localizate n pelvis sau n peretele abdominal posterior, nu se manifest prin rigiditate ce ar corespunde unei proiecii anterioare. Rezult astfel dificulti de diagnostic n cazul unei apendicite acute cu sediul pelvin sau retroileal.

NICOLAEOBAD

Iritaia peritoneal postcrioar, n cazul acesta se va manifesta indirect prin contractura reflex a muchiului psoas cu flexia coapsei. Extensia coapsei va provoca durere sau o va exacerba.

IX. S, Modificrile tranzitului intestinal

Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei ]a copil. Diaree + dureri hipogastrice + sensibilitate la palpare + tenesme urmate de constipaie i febr pot suspiciona un abces pelvin. Prezena de snge i mucus n rect evideniate prin tueu rectal la copil susin diagnosticul de invaginaie intestinal.

IX.6. Examenul obiectiv

a) Facies => Palid, livid, transpirat profuz: ulcer perforat; pancreatita acut; ocluzie intestinal. => Teros, cearcne, ochi "nfundai" - deshidratare prin vrsturi repetate. b) Tegumente => paloare cadaveric (obraz, buze, unghii); => tegumente reci, umede; anemie acut (hemoragie intern) c) Poziia bolnavului n pat este legat de: => starea de agitaie; => poziia antalgic (imobilitatea). d) Respiraia - creterea i dublarea frecvenei de la debutul unei afeciuni cu simptomatologie neconcludent, nclin spre o afeciune toracic, dar i spre pritonit, ocluzie cu distensie sau spre o hemoragie intraabdominal masiv. e) Febra Febra nalt este un semn neobinuit n stadiile precoce ale afeciunilor abdominale cu excepia pancreatitei acute severe. Creterea progresiv a temperaturii pn la 37, 38 se ntlnete n evoluia apendicitei acute. Examenul abdomenului Inspecie => Aspectul abdomenului

URGENE CHIRURGICALE

151

proeminent (conic) - tumori ovariene; etalat, "batracian" - ascit; meteorizat i simetric, asimetric, cu cicatrici postoperatorii: * cu micri peristaltice - ocluzie intestinal; * fr micri peristaltice, asimetric - ocluzie intestinal. retractat - contractur muscular prin peritonit. => Inspecia orificiilor herniale (n special canalul femural); => Micrile abdomenului n respiraie: limitare; rigiditate: * parial - apendicita acut; * generalizat - ulcer perforat. Palpare Se evalueaz: gradul i extensia aprrii musculare, a contracturii; sensibilitatea, hiperestezia, durerea; relieful; durerea prin decompresiune. Percuia Se va aprecia: distensia intestinal; matitatea organelor parenchimatoase; globul vezical; sensibilitatea dureroas supraiacent unui focar inflamator. Precizri: rigiditatea - contractur ferm continu - peritonit generalizat; - contractur doar la stimulare prin palpare zonal; - contractur "de lemn" este mai rar i se ntlnete n iritaia peritoneal sever; afeciunile toracice pot fi nsoite de durere i rigiditate localizat abdominal, ns durerea nu se intensific la o palpare blnd. hiperestezia - ca simptom are o importan relativ; matitatea hepatic - se apreciaz pe linia mamelonar dreapt cu reper superior coasta V i inferior rebordul costal; o sonoritate pe linia axilar dreapt se poate produce prin prezena patologic a aerului n cavitatea peritoneal prin perforaie gastric sau intestinal; o matitate deplasabil sugereaz revrsat intraperitoneal.

152

NICOLAEOBAD

Examenul cavitii pelvine 1. Palpare -percuie suprapubian Se vor aprecia: sensibilitate; aprare muscular; tumor (senzaie palpatorie de corp bine conturat). 2. Tueu rectal - se pot abroda sistematic toate regiunile: ==> regiunea anterioar pelvin: adenom de prostat; globul vezical; tumefierea vezicilor seminale; fundul de sac Douglas; uterul; canalul rectal, stricturile; sensibilitatea peritoneal; abcesele pelvine; carcinoamele. => regiunea lateral pelvin: sensibilitatea dureroas (apendice inflamat, abces pelvin lateral). => regiunea posterioar pelvin: formaiuni inflamatorii; formaiuni tumorale presacrate; orificiul supra i infrapirifom. => examenul direct al lumenului rectal i al coninutului su. 3. Examen bimanual => recto-abdominal; => vagino-abdominal. 4. Auscultaia - n examenul clinic al abdomenului nu are valoare ridicat. Se poate ns include n contextul acestuia, dar foarte rar indic sau nu laparotomie.

JXJ. Metodologia diagnosticului

Formularea unui diagnostic pozitiv se bazeaz pe gruparea corelativ a simptomelor principale sau asociate. Se iau n discuie cinci simptome principale: durere; vrstur; rigiditate muscular;

URGENE CHIRURGICALE

15 3

distensie muscular; ocul hipovolemic. Simptomele asociate sunt reprezentate de: 0 febr; 0 diaree; 0 constipaie. Diagnosticul poate fi susinut fie printr-un singur semn (ex. durere), fie prin asocierea a dou sau mai multe semne. Durerea abdominal izolat Iniial, la debut durerea i sensibilitatea nu se suprapun. n apendicita acut, zona de extensie a durerii este situat ntre epigastru i regiunea ombilical. n ocluzie, proiecia durerii se extinde ntre proiecia colonului transvers i partea inferioar a abdomenului. Colica biliar are o arie dureroas situat ntre epigastru i hipocondrul drept cu iradiere scapular. n cazul unei dureri centro-abdominale severe ca prim simptom, vom avea n vedere urmtoarele: colica intestinal; apendicita acut n faza iniial; ocluzia intestinal; pancreatita acut; tromboza mezenteric. Aceeai localizare a durerii poate fi ntlnit i n afeciunile extraabdominale: tabes dorsal; herpes zoster; tromboza coronarian; glaucomacut. | / Dup 2-3 ore de evoluie, tabloul clinic iniial, singular, se va asocia cu o simptomatologie complementar (grea, vrsturi, febr, etc), iar sediul durerii spontane i sensibilitatea se vor apropia de proiecia anatomic la perete a viscerului afectat. Un exemplu l constituie durerea n fosa iliac dreapt n apendicita acut. Colica simpl prin indigestie se caracterizeaz prin prezena de zgomote hidroaerice la palpare i calmarea durerii la apsare, necesitnd totui supraveghere clinic. Durerea centro-abdominal cu oc grav durere + hipotensiune arterial + colaps + paloare

154

NICOLAE OBAD

absena rigiditii musculare la debut => Pancreatita acuta durere * epigastric violent; * lombar profund; * iradiere n coloana lombar. instalare ulterioar a unei rigiditi abdominale relative; eructaii; modificri de culoare la nivelul regiunii lombare (semnul Grey-Turner); hiperamilazemie; durere n fosa iliac dreapt (fals tablou de apendicit acut) prin migrarea revrsatului peritoneal. => Ruptura de anevrism aortic durere dorsal cu iradiere n regiunea inghinal (perineu, scrot); mas abdominal pulsatil. => Anevrism disecam durere toracic iradiat spre membrul superior stng i spre abdomen; dispoziia pulsului femural uni sau bilateral. => Tromboza mezenteric (diagnostic dificil) angor abdominal n antecedente; antecedente de claudicaie intermitent; colaps, anemie sever, tahipnee; diagnostic diferenial cu afeciunile care pot produce o hemoragie peritoneal (anevrism rupt, ruptur de splin, sarcin ectopic). Durere asociat cu vrstur i distensie abdominal crescnd fr rigiditatea peretelui abdominal => Ocluzia intestinal o singur vrstur poate fi ntlnit n aproape toate urgenele abdominale; repetarea vrsturilor + distensie - ocluzie de intestin subire; diagnostic diferenial - peritonita difuz (prezint rigiditate). Durere abdominal sever central asociat cu vrsturi repetate fr distensie => Ocluzia intestinal nalt;

URGENE CHIRURGICALE

155

=> Gastrita acut (diagnostic de excludere a unor afeciuni mai serioa se). A se constata: cicatricile abdominale; orificiile herniale; aspectul dinamic al lichidului de vrstur. Durere cu distensie abdominal, cu vrsturi mai puin frecvente i cu peristaltism vizibil =* Ocluzie intestinal joas (ileus terminal) Durere asociat constipaiei, distensiei i uneori vrsturilor => Ocluzia intestinului gros Diagnostic - radiologie Distensia secundar ocluziei intestinului gros, la vrstnici, suspecteaz un volvulus sigmoidian. Examenul prin tueu rectal poate evidenia o baz ngroat a unei anse rsucite, iar radiografia simpl evideniaz deasemeni ansa intestinal rsucit. In diagnosticul diferenial se va ine cont de o posibil uremie (de orice etiologie) care poate fi cauza unei distensii abdominale asociat cu vrsturi. Particulariti la copil ocluzia congenital a intestinului subire la nou-nscut se manifest prin vrsturi i distensie abdominal. Radiografia simpl evideniaz nivele de lichid. ocluzia prin invaginaie (vrsta 6-18 luni). Tablou clinic: agitaie; durere abdominal n crize (cu pauze); distensie asimetric; tueu rectal (snge pe mnu). Examen radiologie - irigoscopie Durere sever asociat cu colaps i rigiditate generalizat => Cauz abdominal perforaie visceral * gastric, duodenal; * vezica biliar;

NICOLAEOBAD

* ulcer colonie stercoral; * apendice gangrenos rupt. => Cauz latero-abdominal pleuro-pneumonia bilateral (lipsete sensibilitatea profund); criza gastric tabetic - rigiditatea este absent. Particulariti: => Ulcerul peptic perforat la debut: * durere sever generalizat: * uneori colaps; * rigiditate abdominal "lemnoas". dup 1-2 ore: * ameliorare subiectiv a simptomelor; * persist rigiditatea. dup 12 ore: * peritonita evolutiv cu diminuarea contracturii i instalarea distensiei; * vrsturi; * tahicardie; * matitate hepatic diminuat.

Durere cu rigiditate regional a) b) c) rigiditate Durere n hipocondrul drept cu rigiditate colecistita acut; ulcer duodenal perforat acoperit; chist hidatic; hepatit Durere n hipocondrul stng cu rigiditate pancreatit acut; perforaie gastric acoperit; diverticul jejunal inflamat i rupt. Durere n fosa i/iac dreapt cu sensibilitate dureroas si apendicit acut; litiaz renal; afeciuni ale pancreasului, vezicii urinare; inflamaia ganglionilor limfatici iliocecali; diverticulita Meckel; ileit; testicol ectopic;

URGENE CHIRURGICALE

157

ruptur tubo-ovarian. d) Durere n fosa iliac stnga cu sensibilitate si uneori rigiditate diverticulita colonului iliac; sigmoidit cu abcese ce pot fistuliza n vezica urinar sau la tegument; psoita acut; apendicita acut inversat ("situs inversus"); sarcina extrauterin; cancer colon iliac cu pericolita adiacent; colita (b. Crohn); pielita (rinichi stng); calcul ureteral stng; pleurezie stng. Asocierea cu febra, vrsturile, iradierea durerii n epigastru vor complica diagnosticul prin instalarea unui tablou septic n cazul sigmoiditei. e) Durere n hipogasiru + rigiditate: 1 apendicit acut perforat (la tnr); 2 diverticul sigmoidian perforat (la vrstnic); 3 afeciuni ginecologice la femei (afeciunile uterului, . ovarului); 4 cistita acut; . 5 retenie de urin; 6 sarcin extrauterin rupt.

IX.8.

Examenul

paractinic

la

abdomenului

Se impune o precizare cu valoare absolut i anume c examenul clinic complet i corect este prioritar n orientarea diagnosticului. Supracreditul acordat testelor de laborator i examenului imagistic duce adeseori la interpretri eronate, dac examenul clinic a fost incomplet sau superficial. Testele de laborator nu vor putea substitui clinica. Exist situaii clinice, n care decizia operatorie trebuie luat de cele mai multe ori, fr confirmarea paraclinic a diagnosticului. Radiografia abdominal standard (simpl i n poziie vertical) Nu este indispensabil n toate cazurile de durere abdominal. Ex. hemia inghinal - apendicita acut - colecistita acut, ulcer perforat gastric, afeciuni genitale Excepii:

158

NICOLAEOBAD

imagini calcare, coprolii apendiculari - sugereaz o apendicit acut; calculi biliari radioopaci; abcesul liber peritoneal (n poziie eznd sau decubit lateral, cu 5-10 minute nainte de a trece n poziie vertical) sugereaz ulcer duodenal asociat cu durere tipic; ocluzia intestinal nestrangulat, ocluzia colonic.

Radiografia cu substan de contrast Precizri: se utilizeaz substane hidrosolubile i nu bariu (pot apare reacii adverse ale acestuia n cavitatea peritoneal prin perforaia organului cavitar); bariumul se poate folosi pentru diagnosticul ocluziei intestinului subire; a nu se abuza fr discernmnt la toate durerile abdominale; n cazul unei ocluzii la nivelul colonului, bariumul nu se va adminstra perorai ntruct exist riscul ca o obstrucie incomplet s se transforme ntr-o obstrucie complet prin solidificarea substanei; se prefer irigoscopia care va evidenia locul i sediul obstruciei. Pielografia I. V. Indicaii: colica ureteral; pielonefroza acut. Examenul radioizotopic (Th99) vezica biliar este vizualizat clar, elimin diagnosticul de colecistit biliar; colestaza intrahepatic nu este vizualizat, rezultatul fiind neltor, fals. In acest caz, diagnosticul clinic este mai important.

Examenul radiologie al toracelui La bolnavii cu dureri abdominale poate fi un examen de rutin i poate evidenia:

URGENE CHIRURGICALE

159

aer liber subdiafragmatic (dup o perioad de timp de verticalitate); revrsat pleural bilateral = proces inflamator subdiafragmatic; revrsat pleural stng + dureri n hipocondrul stng = proces inflamator pancreatic; diafragm ascensionat i mobil = proces subdiafragmatic de tip inflamator.

Ecografia
Indicaii: diagnosticul calculilor la o vezic biliar nepalpabil; pancreatita acut; chisturi - dar nu precizeaz natura acestora (chiste dermoide de ovar la tinere); abcese subdiafragmatice; anevrism de aort.

Tomografia axial, Rezonana magnetic nuclear ruptura de ficat i splin (nu este aplicabil la cei n oc); abcese, tumori hepatice; TC abdominal permite diferenierea maselor inflamatorii i a celor necrotice n pancreatita acut i are valoare comparativ n evoluie.

Paracenteza abdominal se face cu un ac relativ scurt, cu anestezie local; a se evita regiunea de proiecie biliar (risc de peritonit biliar); risc de perforaie intestinal i rezultat fals. Indicaie major: contuzie abdominal cu leziune cranian i pierdere de contient. Tehnic: Puncia se face la jumtatea distanei dintre pube i ombilic, dup golirea vezicii urinare. Se face lavaj cu 11 ser fiziologic i se recolteaz o oarecare cantitate ue lichid. Dac acesta este tulbure (proba "citirii ziarului") se recomand intervenia chirurgical.

160

NICOLAEOBAD

Laparascopia - laparotomia Evideniaz direct leziunile. Indicaii: => laparotomie de urgen. hemoperitoneu cu colaps cardiovascular; oc hipovolemic persistent i necorectat prin reanimare. => laparotomie cu valoare iniial de diagnostic pentru leziuni de intestin subire, colon transvers, sigmoid, rar vezic urinar. semne de peritonit; durere la tueu rectal; pneumoperitoneu inconstant. Puncia peritoneal Contraindicaii: distensii gazoase mari ale intestinului; ocluzii; sarcin; multiple operaii abdominale; cicatrice posttraumatic. Se va evita: teaca muchilor drepi abdominal; regiunea inghinal; regiuni cu cicatrici postoperatorii. Locul punei ei: oricare din cele patru cadrane; pentru cadranul inferior stng: la unirea 1/3 mijlocie a liniei bispinoase sau la 1/2 distanei dintre spina iliac anterosuperioar i ombilic. Precizri: se vor goli stomacul i vezica urinar. Puncia-lavaj abdominal Indicaii: dureri abdominale sau aprare muscular; fracturi costale inferioare; hipotensiune arterial neexplicabil; fracturi bazin; fracturi de coloan toracal, lombar; politraumatizat cu alterarea strii de contient.

URGENE CHIRURGICALE

161

Contraindicaii: relative: * operaii abdominale anterioare; * sarcin. absolute - orice indicaie de laparotomie imediat. Tehnica ( se discut 3 tehnici): nchis - proscris; semideschis (Lazarus-Nelson); deschis (minilaparotomia) Descrierea tehnicii: golirea vezicii urinare (sondare); toaleta chimic local; abord la 3 cm subombilical, pe linia alb cu infiltrare local cu xilin 1 %; incizie de 3 cm (pielea, esut celular subcutanat) a liniei albe i peritoneu (2-3 mm); se ancoreaz n burs peritoneul dup ce a fost introdus cateterul spre Douglas, strngndu-se firul de burs; sutura aponevrozei i a tegumentului; perfuzie 1 1 ser fiziologic cald; se plaseaz recipientul golit pe podea pentru refluarea lichidului perfuzat. n tehnica semideschis se utilizeaz un trocar, dup expunerea i secionarea liniei albe, ce se introduce intraperitoneal, iar prin el, cateterul. TABEL VIII. Parametrii pentru evaluarea punciei-lavaj Pozitiv laterntfdim Negativ rozat (aspirat simplu) clar 20ml snge (copil lOml) > 100000 hem/mm3 50000-100000 hem/mm3 < 50000 hem/mm3 3 >500 leucocite/mm la 100-500 leucocite/rnn' <100 3h posttraum. leucocite/mm3 > 175 U/dl amilaze 75-175 U/dl amilaze < 75 U/dl amilaze bacterii, bil, particule alimentare Rezultatele punciei-lavaj (U.S. Navy - San Diego) 1. Lavaj puternic pozitiv: lichid rou opac; i nu se poate citi prip el tipritur; se impune laparotomie de urgen; 2. Lavaj slab pozitiv:

162

NICOLAEOBAD

lichid roz sau uor colorat; permite citirea unui text; se impune: observaie clinic, explorri suplimentare (angiografie), determinarea concentraiei de amilaze; 3. Lavaj negativ : lichid clar; observaie clinic 24h. Din lichidul de lavaj se vor efectua: numrtoarea hematiilor i leucocitelor; dozarea amilazelor i bilirubinei; culturi. Aprecierea gravitii pancreatitei Factorii prognostici n primele 48h - scor Ranson La internare: vrsta > 55 ani; leucocitoz > 16000/mm3; glicemie > 200 mg/dl; LDH (lacticodehidrogenaza seric > 350 UI/1); ASAT > 250 U/l. Etiologie biliara: vrsta > 70 ani; leucocitoz > 18000/mm3; glicemie > 220 mg/dl; LDH seric > 400 U/l; ASAT > 250 U/l. Scor Ranson actualizat: vrsta > 55 ani; leucocitoz > 16000/mm3; glicemie > 200 mg/dl; LDHserio 1.5XV.N.; ASAT > 6 X V.N. n primele 48 ore: ^ Ht > 10%; 71 ac. uric > 5 mg/dl; PaO2 < 60mmHg; deficit baze > 4 mEq/1; calcemie < 8 mg/dl; sechestrare lichidian > 61.

URGENE CHIRURGICALE

16 3

Etiologie biliar: 7\ ac. uric > 2 mg/dl; calcemie < 8 mg/dl; deficit baze > 5 mEq/1; sechestrare lichidian > 41. Scor Ranson actualizat: ^ Ht > 10%; 7\ ac. uric > 2 mg/dl; calcemie < 8 mg/dl; PaO2 < 60mmHg; ^ HCO3 > 4 mEq/1; sechestrare lichidian > 41. Rezultate: => Pancreatita uoar - 1-2 factori de risc - mortalitate 1%; =} Pancreatita moderat - 3-5 factori de risc - mortalitate 15%; => Pancreatita sever - > 5 factori de risc - mortalitate 100%. Factori de gravitate pentru stabilirea indicaiei operatorii (E. Levy) Criterii clinice: oc circulator persistent; insuficien renal organic (creatinin > 9.6 mg/dl); septicemie de origine abdominal; encefalopatie; insuficien respiratorie: PaC>2 < 60mmHg; insuficien renal funcional persistent (creatinin > 1.8 mg/dl); dureri abdominale paroxistice + meteorism; staz i hipersecreie gastric > 1500 ml/24h; insuficien hepatic cu icter, hemostaz < 50%; HDS > 200 ml/24h; febr >38C. Criterii biologice: acidoz metabolic pH < 7.35; gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al amilazemiei; gradient leucocitar > lgOOO; gradient polinuclear 85%;

164

NICOLAEOBAD

glicemie > 180 mg/dl; calcemie < 8 mg/dl;

Evaluarea prin CT a severitii pancreatitei acute a) Clasificarea Ranson A. CT normal; B. mrirea de volum a pancreasului; C. inflamaie limitat la pancreas i la grsimea peripancreatic; D. prezena unei colecii peripancreatice; E. prezena mai multor colecii peripancreatice. Majoritatea deceselor provin dintre pacienii din stadiile D-E. Cei din stadiul E dezvolt 60% complicaii septice. b) Asocierea scorului Ranson clinic cu stadiile Ranson CT stadii A-C i < 3 criterii Ranson = evoluie fr complicaii; stadii C-E i < 3-5 criterii Ranson = 47% complicaii septice i 13% mortalitate; stadiul E i > 6 criterii Ranson = 80% complicaii septice i 60% decese. c) Scor CT Balthazar Stadiile Ranson (A-E) primesc un punctaj (A-0, B-l, C-2, D-3, E4). Se acord puncte suplimentare dup cum urmeaz: * absena necrozei - 0; * necroz 1/3 din pancreas - 2; * necroz 1/2 din pancreas - 4; * necroz > 1/2 din pancreas - 6; ntre 0-1 puncte evoluie benign fr mortalitate/morbiditate; ntre 7-10 puncte - morbiditate 92%, mortalitate 17%. Testele de laborator iniial au valoare relativ, la debut sunt neconcludente, dar pot pune n eviden o leucocitoz i o anemie. n ulcerul perforat i n ocluzie se poate constata emoconcentraie, modificri electrolitice i o cretere a ureei. Testele de laborator sunt importante pentru corectarea iezechilibrului n perioada preoperatorie.

URGENE CHIRURGICALE

165

digintive
IX.9.1. Apendicita acut Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia apendicelui ileocecal. Ea reprezint una dintre cauzele cele mai frecvente de suferin abdominal. Cel mai frecvent, apare n decadele 2 - 3 de via, mai frecvent la sexul masculin. I. DIAGNOSTICUL NAINTE DE PERFORAIE: Anamnez amnunit Semne i simptome locale i generale Succesiunea apariiei simptomelor Anamnez cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient, n ordinea apariiei lor i daca este fcut corect, are mare valoare n stabilirea diagnosticului corect. Semnele i simptomele locale, alctuiesc triada dureroas a lui Dieulafoy: Durerea provocat - cel mai caracteristic punct este cel descris de Mac Burney - la mijlocul liniei spinoombilicale drepte. Durerea n fosa iliac dreapt este de asemenea un element caracteristic crizei apendiculare. Aceast durere poate iradia n epigastra i regiunea ombilical, se poate generaliza n tot abdomenul, pentru ca n rstimp de cteva ore s se localizeze n fosa iliac dreapt. n unele cazuri, durerea este iniial difuz, chiar cu oarecare preponderen epigastric, dar apoi, dup cteva ore se concentreaz n fosa iliac dreapt. Uneori durerea apare brusc, n plin sntate, ns de regul are un debut insidios, pe fondul unui disconfort abdominal, i se accentueaz treptat. Durerea spontan este mai atenuat n apendicitele simple i mai intens n cele gangrenoase. Aprarea muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte poate merge pn la contractur muscular. Hiperestezia cutanat, se caracterizeaz printr-o sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace drepte. Aceast triad arat c infecia apendicular a ajuns cel puin la nivelul seroasei apendiculare. V Cnd triada este incomplet sau absent, se poate recurge la alte manevre i semne care ne ajut la stabilirea diagnosticului pozitiv:

166

NICOLAEOBAD

Manevra Blumberg: apsarea lent a peretelui fosei iliace drepte, urmat de decomprimarea brusc face s apar o durere vie, cu iradieri n epigastru. Acesta este un semn net de iritaie peritoneal. Manevra Rowsing: comprimarea retrograd a colonului (de la stnga la dreapta), duce la distensia colonului i apendicelui, nsoit de o durere n fosa iliac dreapt. Manevra Mandel (clopoelului): percuia abdomenului produce n fosa iliac dreapt o durere vie, nsoit chiar de contractur muscular Semnul laworski - Lapinski: compresiunea fosei iliace drepte, concomitent cu flexia membrului inferior pe bazin, duce la exacerbarea durerii, n apendicita retrocecal. Semnul tusei: tuea exacerbeaz durerea n fosa iliac dreapt, prin creterea presiunii intraabdominale Tueul pelvian, rectal i vaginal, trebuie s complecteze ntotdeauna examenul clinic. Cel rectal, va cuta durerea pelvian dreapt, situat sus la vrful degetelor, iar cel vaginal va descoperi durerea n fundul de sac vaginal spre dreapta, verificnd n acelai timp starea anexelor. Semnele generale sunt provocate de toxiinfecia cu punct de plecare apendicele. Starea general este la nceput puin modificat. Ulterior, se poate altera pe parcursul evoluiei, cu stare septic, septicemie, i soc toxico septic, n cazurile de neglijare a acestei afeciuni. Febra nu este prea mare; numai n formele grave, poate urca pn la 39C. n formele obinuite, nu depete 38-38.5 C. Poate lipsi la btrni, la cei tarai i n formele hipertoxice. Greuri i vrsturi, consecutive durerii, pot precede uneori durerea. Pulsul este de obicei mai accelerat, mergnd n concordan cu infecia peritoneului i cu temperatura. Constipaia sau diareea. Fenomenul obinuit n apendicit este constipaia. Apariia diareei semnific existena unei complicaii, care produce edem al peretelui rectal. Ordinea de apariie a simptomelor este: durerea, cu caracterele i modificrile descrise mai sus, vrsturi, anorexie, sensibilitate dureroas, febr, leucocitoz. Cnd ordinea nu este respectat, diagnosticul este pus sub semnul ntrebrii. Criza dureroas apendicular are uneori debut brutal noaptea. xplorrile de laborator nu sunt specifice, constituind numai repere de iterpretat n contextul clinic:

URGENE CHIRURGICALE

167

- Leucocitoza, cu valori crescute 10 - 20.000 poate concorda cu stadiul evoluat al inflamaiei apendiculare, alteori poate rmne normal. - Viteza de sedimentare a eritrocitelor este de asemenea crescut II. DIAGNOSTICUL DUP PERFORAIE Dup perforaie, persist aceleai simptome i semne descrise mai sus, dar acestea devin mai intense, fiind nsoite de semne de peritonit localizat, ulterior generalizat, cu alterarea strii generale, n stadiile tardive. Durerea este accentuat, cuprinde tot abdomenul, i este legat de aprarea muscular i contractura muscular abdominal. Vrsturile devin mai importante. Aspecte anatomo-clinice 1. Apendicita acut cu apendice situat iliac: Rigiditate muscular abdominal Palparea unei formaiuni pseudotumorale n fosa iliac dreapt ^.TMJ^^ Febr Iritaia refex a muchiului psoas, manifestat prin durere Hiperestezia coapsei - faa anterolateral Iritaia intestinal, manifestat prin tranzit intestinal rapid Dureri la miciune - apendicele situat n vecintatea ureterului.

2. Apendicita acuta cu apendicele situat pelvin: este una din situaiile clinice peste care se poate trece cel mai uor cu vederea, fiind una dintre cele mai periculoase stri patologice din abdomen. Rigiditatea peretelui abdominal n regiunea iliac dreapt este rar prezent iniial. Durerea - mai frecvent este situat n ambele fose iliace, nu numai n dreapta, i poate fi pus n eviden prin presiune profund n regiunea pelvisului. Durerea epigastric domin tabloul clinic mult timp. Tueul vaginal i / sau rectal pot aduce informaii impotrante privind localizarea pelvic 3. Apendicita retrocecal, este de asemenea o situaie periculoas, deoarece semnele clasice de iritaie peritoneal pot lipsi mut vreme, ele aprnd tardiv, n faza de peritonit generalizat. Semnul psoasului i semnul obturatorului pot fi utile la o examinare minuioas, atent.

68

NICOLAEOBAD

4. Apendicita subhepatic, se poate confunda cu colecistita acut, iceast localizare este cu att mai periculoas, cu ct apendicul este situat 1 acelai timp i retrocecal. 5. Apendicita cu apendicele n stnga, n cadrul unei anomalii ongenitale tip - situs inversus - poate fi confundat cu sigmoidita i erisigmoidita. Diagnosticul diferenial 1. Afeciuni sistemice care pot determina dureri abdominale: Gripa i alte viroze, n forma lor gastrointestinal; n aceste situaii febra este de regul foarte ridicat, i n ciuda sensibilitii abdominale nu gsim aprare muscular, leucocitele sunt normale, sau chiar gsim leucopenie. Malaria, poate fi nsoit de dureri abdominale, dar febra este caracteristic. Reumatismul poliarticular acut poate evolua cu manifestri abdominale precum sindromul abdominal din cadrul purpurei reumatoide Henoch, dar aici exist durerile reumatoide i petele purpurice din jurul coatelor i genunchilor. Pneumonia, bronhopneumonia, pleurita diafragmatic. Prezena semnelor respiratorii, febra peste 39 Celsius, examenul radiologie pulmonar elucideaz diagnosticul n acest caz. 2. Afeciuni abdominale: Gastrita acut Gastroenterita Enterocolita Tiflita i peritiflita Neoplasmul de cec, ce mimeaz un bloc apendicular Dizenteria Intoxicaia cu plumb traoperator, se poate pune diagnosticul diferenial pentru: Adenita mezenteric Diverticulita Meckel, acestea mimnd apendicita acut 3. Afeciuni urologice: Pielita Pielonefrita Litiaza renal sau ureteral, cu colic. Sediul durerii i iradierea sa, tulburrile de miciune, urografia, ecografia abdominal, examenul de urin vor stabili diagnosticul afeciunii urologice.

URGENE CHIRURG/CALE

169

4. Afeciunile genitale feminine patologice: Salpingita acut Torsiunea de chist ovarian Piosalpinx Ruptura tubar n sarcina extrauterin sau fiziologice mai intense: Dismenoree Desfurarea unui avort spontan Tratament Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical, i const n operaia precoce, n general practicndu-se apendicectomie cu nfundarea bontului apendicular n burs i mezoplastie. Riscul temporizrii este prea mare, mai ales n formele cu iritatie peritoneal la care evoluia spre peritonit generalizat este cert. De asemenea, formele cu simptomatologie neclar sau incomplet vor trebui s fie atent supravegheate, pentru a se decela apendicitele cu apendice pelvin sau retrocecal, care vor fi operate imediat. Este preferabil s se opereze o apendicit n stadiile incipiente, dect s se opereze n stadiile tardive, cnd peritoneul trebuie drenat i asocierea antibioticelor este obligatorie. n acest ultim caz, convalescena este mult mai lung, existnd un pericol real al apariiei complicaiilor. De aici rezult i importana unui diagnostic corect, care n principal se bazeaz pe examenul clinic. Diagnosticul corect, n stadiile incipiente, poate preveni transformarea unei afeciuni abdominale simple n o mare dram abdominal. n cazul asistenei medicale primare, mai ales n mediul rural, de o mare nsemntate este examenul clinic atent al pacienilor. Se trimite pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de apendicit sau pentru investigaii suplimentare orice pacient cu sindrom dureros abdominal, indiferent de localizarea durerii. De asemenea, se trimite de urgen la cel mai apropiat spital cu o secie sau clinic de chirurgie, orice pacient ce prezint sindrom de iritatie peritoneal, netrimiterea lui sau ncercarea de tratare la dispensar constituind o mare greeal. Plastronul apendicular constituie o contraindicaie pentru intervenia chirurgical. Tratamentul const n repaus la pat, pung cu ghea pe abdomen, antibiotice. Dac plastronul abcedeaz, se va deschide i se va drena abcesul periapendicular. In general, tratamentul conservator duce la resorbia i dispariia plastronului n 3 - 4 sptmni. Dup 30 -90 zile se poate interveni pentru extirparea apendicelui.

'O

NICOLAEOBAD

IX.9.2 Ulcerul gastro-duodenal perforat /. Aspecte clinice Este o urgen major, cu evoluie letal n absena unui tratament ecvat i rapid instaurat. Diagnosticul ulcerului perforat este facil, n condiiile interpretrii recte a semnelor i simptomelor, precum i n condiiile solicitrii alizelor care dau certitudine perforrii. Dup stabilirea diagnosticului, este necesar tratamentul irurgical de urgen, ct mai precoce. Astfel, intervenia chirurgical n imele 6 ore de la perforare, corect executat, d maximum de anse de pravieuire, fr complicaii postoperatorii. O intervenie chirurgical :ctuat dup 12 ore de la perforare, este nsoit de posibile complicaii, intervenia chirurgical dup mai mult de 24 ore de la perforare, are jgnostic rezervat, fiind nsoit de fenomene septice. Simptomatologia produs de perforaie este variabil, n funcie timpul scurs din momentul perforrii. Astfel, evoluia ulcerului gastro -odenal perforat este n 3 faze, fr o delimitare precis. I. Faza precoce, care se ntinde pe parcursul primelor 2 - 3 ore i momentul perforrii: Durere violent epigastric sau n hipocondrul drept, cu iradiere eventual posterioar, aprut brusc, durere care este exacerbat de ingestia de lichide. Contractura muscular abdominal, este semnul patognomonic al iritaiei peritoneale, datorit peritonitei chimice, produse de sucul gastric liber n peritoneu, i apare brusc, este violent i intens. Contractura este vizibl (abdomen imobil i excavat) i este palpabil (abdomen de lemn). Anxietate. Tegumente palide, cu transpiraii reci. Respiraii superficiale, cu diminuarea amplitudinii micrilor abdominale cu respiraia. Vrsturi, mai ales n ulcerele duodenale perforate. n ulcerele gastrice perforate, lichidele se golesc n peritoneu, i vrsturile sunt mai rare. Eructatii. Durere iradiat n ambii umeri. Puls, temperatur, tensiunea arterial sunt normale la nceput.

URGENE CHIRURGICALE

171

II. Faza intermediar, aproximativ ntre orele 2 - 12 postperforare Vrsturile diminueaz sau se opresc Durerea abdominal se amelioreaz Starea general n aparen este mai bun, facies de aspect normal Temperatur normal sau uor crescut Puls normal. Respiraia este nc superficial, (de tip costal) Treptat, contractura muscular diminua, datorit depirii capacitii de contracie a muchilor. Peritoneul pelvin este sensibil la palpare (tueul rectal) Cu diminuarea contraciei abdominale, si face apariia, treptat, meleorismul abdominal, consecina parezei intestinale, pe msur ce se instaleaz peritonita septic Matitatea hepatic diminua. III. Faza tardiv, dup 12-24 ore Vrsturile devin mai frecvente Faciesul este caracteristic, de peritonita Contractura abdominal diminua, fiind nlocuit de distensie abdominal Puls mic, rapid, cu semne de oc toxic i hipovolemic. Important ! Pacientul este ntrebat de cnd a aprut durerea abdominal, i se coreleaz semnele i simptomele pacientului cu intervalul scurs, pentru a se evita grava confuzie, de a cuta semnele de debut, la un pacient ce are o simptomatologie de peste 24 ore, situaie ce poate da eroare de diagnostic. //. Diagnosticul pozitiv n ulcerul perforat I. Criterii clinice: Durerea caracteristic Antecedente ulceroase Contractura muscular, in fazele iniiale Dispariia matitii hepatice Durerea la tueul rectal, la nivelul fundului de sac Douglas II. Criterii radiologice, n dou expuneri, fa i profil: Pneumoperitoneu, care este semn patognomonic pentru perforarea unui organ cavitar, iar dac l coroborm cu

\I2.

NICOLAEOBAD

semnele i simptomele clinice eseniale, amintite mai sus, devine semn patognomonic pentru perforaia ulceroas. La echografie se evideniaz lichid liber n peritoneu. Important ! Absena pneumoperitoneului clinic sau radiologie, nu infirm diagnosticul de ulcer perforat. ///. Diagnosticul diferenial n ulcerul perforat Colica sever biliar: Diagnosticul se pune pe anamnez, datele clinice (lipsete contractura abdominal, matitatea hepatic prezent, T.R.negativ, etc), iradierea durerii Colic sever renal: Peretele abdominal este suplu Pacientul este agitat Durere localizat unilateral, cu iradiere scrotal Unele fenomene pleuropulmonare, pneumonie, infarct pulmonar: Iritaia peritoneului diafragmatic i a nervilor intercostali duce la apariia durerii epigastrice i uneori la aprare muscular a peretelui abdominal superior Lipsete agitaia caracteristic din perforaia ulceroas Sunt prezente semnele respiratorii clinice i radiologice, i/sau senine electrocardiografice. Tabes: Durere, vrsturi severe, colaps Reflexele osteotendinoase mai vii Nu este prezent niciodat rigiditatea muscular abdominal Pancreatita acut: Durerea caracteristic, n bar, atroce, iradiat posterior Contractura muscular abdominal nu este aa de generalizat Cianoz Subicter Apendicita acut: In forma cu perforaie apendicular, durerea este vie, i crete progresiv, neavnd caracterul instalrii instantaneu si atrocitatea perforaiei ulceroase. Confuzia este posibil, i explicabil prin faptul c lichidul gastric sau duodenal se prelinge de-a lungul spaiului parietocolic drept, n fosa iliac dreapt, unde va da o puternic hiperestezie cutanat i aprare muscular.

URGENE CHIRURGICALE

17 3

Perforaia apendicular, este nsoit de obicei de temperatur i de creterea frecvenei pulsului Important ! Diagnosticul se poate preciza i intraoperator, deoarece intervenia chirurgical este obligatorie n ambele situaii. Ocluzia intestinal, n fazele tardive ale perforaiei: Diagnosticul este dificil deoarece n faza tardiv a perforrii apare un sindrom ocluziv, cu semne caracteristice, dar n perforaie, persist durerea, i exist lichid liber n cavitatea peritoneal, evideniat echografic. Sarcina extrauterin rupt: Tabloul clinic caracteristic este de oc hipovolemic, cu hemoragie sever intraperitoneal, sincop, colaps, paloare tegumentar Anevrism disecant de aort: Durerea are origine toracic Absena pneumoperitoneului Diminuarea sau absena pulsului la membrele inferioare. Peritonita consecutiv perforaiei altor organef esofag, intestin subire, colon) Au semnele comune ale sindromului de iritaie peritoneal. Unele date anamnestice sau de laborator pot, eventual, orienta diagnosticul. Toate aceste cazuri au indicaie operatorie absolut, clar, dictat de prezena contracturii musculare, i nu rmne dect intraoperator s se corecteze eventual diagnosticul i s se execute terapia corespunztoare IV. Conduita terapeutic n ulcerul gastro-duodenal perforat I. n mediul rural, departe de o clinic chirurgical, medicul de familie trebuie s pun corect diagnosticul, innd cont de anamnez, timpul scurs de la debut i interpretnd corect examenul clinic al pacientului, care relev suficiente date. Dac exist radiologie sau un echograf, care s releve pneumoperitoneul, diagnosticul este cert. Dac ns nu poate pune diagnosticul de ulcer gastroduodenal perforat, medicul de familie, trebuie cel puin s recunoasc diagnosticul mai general, acela de abdomen acut chirurgical, i s trimit pacientul urgent, ntr-o clinic chirurgical. De preferat, este ca pacientul s fie trimis, cu o ambulan, sub strict supraveghere, dup ce i s-au efectuat: Msurarea i notarea pulsului, tensiunii arteriale, cu monitorizare pe durata transportului. Montarea unei sonde de aspiraie nazogastric

74

NICOLAEOBAD

Administrarea unor analgetice uoare, fiind interzis administrarea opiaceelor Montarea unei perfuzii, cu administrarea de sol. Ringer, ser fiziologic sau glucoza 5%, pentru pacienii cu vrsturi. Administrarea de blocanfi H2 (ranitidin, nizatidin) sau blocani de pomp de protoni (omeprazol) Important ! Pacientul se ndrum direct la un spital cu un serviciu de chirurgie, orice ncercare de a-1 trata n ambulator, n mediu rural, punndu-i viaa pacientului n pericol. II. In camera de gard a spitalului, pacientul este examinat linie, rapid i complect, este ndrumat rapid n serviciul de radiologie, entru confirmarea pneumoperitoneului, radiologie sau echografic, iar poi, dup montarea aspiraiei nazogastrice, a perfuziei (dac acestea nu u fost montate la dispensarul rural) i recoltarea probelor sanguine, se idrum n sala de operaie, unde se intervine chirurgical. Variante chirurgicale: sutura perforaiei. sutura perforaiei cu epiplooplastie. rezectie gastric, la pacienii cu ulcer perforat cu calozitate mare, ce nu poate fi suturat. rezectie gastric i vagotomie troncular. IX.9.3. Pancreatita acut Pancreatita acut face patre din categoria marilor urgene idominale. Este un proces de autodigestie a glandei pancreatice i a roaselor nvecinate prin eliberarea i activarea brusc a fermenilor increatici n peritoneu. Realizeaz frecvent un tablou clinic zgomotos re se ncadreaz n sindromul abdominal supraaacut, ce poate lua forma iei mari drame abdominale". TABLOUL CLINIC a) Senine funcionale - Durere - Greuri, vrsturi - Tulburri ale tranzitului intestinal b) Semne generale - oc - Febra

URGENE CHIRURGICALE

175

- Tulburri neuropsihice - Subicterul c) Semne locale evideniate la inspecie, palpare, percuie si auscultaie 1. Durerea Element major al tabloului clinic. Se instaleaz brusc, n majoritatea cazurilor. Foarte rar, are caracter colicativ ", sau progresiv. Are intensitate maxim, este atroce, violent, permanent, rezistent la antialgice (durere de necroz ischemic). Sediul durerii este tipic epigastric n bar ". Iradiaz n hipocondrul drept i stng, n spate, transfixiant sau n regiunea scapulohumeral. Durerea, mai vie dect cea din peritonit, mai acut dect cea din perforaiile viscerale, se nsoete i de greuri i vrsturi. 2. Greuri fi vrsturi Sunt constante, simultane cu durerea, mai rar precednd-o. Pot fi alimentare, bilioase; cele n za de cafea" sau sanguinolente semnific un prognostic grav. Pot fi abundente, antrennd grave tulburri hidroelectrolitice. 3. Tulburri ale tranzitului intestinal Oprirea tranzitului intestinal prin parez generalizat gastrointestinal este regula, dar poate fi nlocuit prin: Diaree lichid, apoas (eliberare de histamin sub influena enzimelor proteolitice pancreatice). 4. ocul Este frecvent ntlnit n formele clinice grave Pacientul este polipneic (durere + bronhospasm histaminic), transpirat, agitat, fr poziie antalgic. T.A. normal sau crescut la debut, urmast apoi de hipotensiune (pierderi lichidiene + eliberare de substane hipotensoare - bradikinin, kalidin). Un fapt aproape caracteristic este variabilitatea pulsului i a T.A. la examinri succesive.

NICOLAEOBAD

Discordana dintre curba pulsului i a T.A. este un indice de mare gravitate. 5. Febra D . teora Temperatura pacientului este uor sczut (35- 35.5) sau normal, dar adesea poate fi Uor crescut, njur de 38 - febr polipolipeptidic. Dup ziua a 7-a. oscilaiile tip septic atrag atenia asupra constituirii unui abces pancreatic. (5. Tulburrile neuropsihice Apare un sindrom confuzional, cu agitaie psihomotorie, tremurturi, delir acut, sindrom anxios, mioclonii, semn al unei encefalopatii enzimatice. 7. Subiclerul Are o frecven de pn la 20% Poate fi consecina unei obstrucii pariale coledociene, unui edem pancreatic, sau unei papilooddite edematoase + exces de bilirubin prin hemoliz extravascular. Inspecia Abdomenul particip la micrile respiratorii Uor meteorizat periombilical Zone cianotice tegumentare - semnul Halsted - mecanism vascular histamino- bradikininic. Pete cianotice n regiunea ombilical - semnul Cullen - sau pe flancuri, cu edem - semnul Grey-Turner - rar ntlnite. Aceste semne tegumentare, semnific un prognostic grav, explicndu-se printr-o masiv difuziune enzimatic. Dispnee, prin revrsat pleural stng, distensie abdominal putemici inhibiie parial a micrilor diafragmatice. Percuia Este dureroas Sonoritate transversal n regiunea ombilical - semnul Gobiet - dat de distensia colonuluii transvers. Matitate deplasabil n prezena ascitei enzimatice, n cadrul peritonitei enzimatice. Pstrarea matitii hepatice. Auscultaia

URGENE CHIRURGICALE

17 7

Nu se constat zgomote hidroaerice linite abdominal" dat de prezena fenomenului de ocluzie paralitic. Semne date de creterea de volum pancreatic Tumora epigastric Icter, n 50% din cazuri prin compresia capului pancreatic tumefiat pe coledoc Vrsturi de tip obstructiv - rar. Semne date de efuzia sngelui Semnul Grey-Turner Semnul Cullen - a Semnul Halsted Cianoza extremitilor DIAGNOSTICUL POZITIV Se stabilete pe criterii: Etiologice Clinice Radiologice Echografice, tomografice Biochimice Operatorii 1.Criteriile etiologice: Cel mai frecvent, la bolnavi cu trecut dispeptic, obezi, cu sau fr confirmare de litiaz biliar Adesea dup un prnz bogat caloric, sau dup un consum mare de buturi alcoolice. La pacieni cu pusee identice anterioare (pancreatit acut recidivant). Uneori, dup un stress emoional intens 2.Criteriile clinice: Semnele cutanate de efuziune sanguin Cullen, GreyTurner, Halsted, puin frecvente, dar cu mare valoare diagnostic atunci cnd apar. Congestie cianotic a feei i extremitilor. mpstare profund epigastric,destul de frecvent, corespunznd pancreasului edemaiat. Puncte dureroase caracteristice:

178

NICOLAEOBAD

Durere n bar" epigastric, transfixiant ntre T7 - TI2 Durere n umrul stng Semnul Mayo-Robson - durere la presiune n unghiul costovertebral stng. Semnul Mallet-Guy - durere la presiune n zona subcostal stng Matitate deplasabi n flancuri, instalat recent, nsoit de semne de iritaie peritoneal - reprezentnd expresia ascitei din peritonita enzimatic" 3. Criteriile radiologice Nu exist semne patognomonice pentru pancreatita acut, ns informaiile radiologice sunt de mare valoare orientativ. Radiografia abdominal simpl evideniaz: Pneumatizarea primei anse jejunale (ansa santinel"),a bulbului duodenal sau a colonului transvers Cteodat, voalare difuz a abdomenului, semn al ascitei n 20%din cazuri, calcului radioopaci veziculari Absena pneumoperitoneului, ce exclude perforaia unui viscer cavitar de regul } Radiografia toracic evideniaz: Discret epanament pleural stng 4. Criteriile echografice i tomografice Calculi veziculari, calculi coledocieni Pot obiectiva, n evoluie, abcesul, pseudochistul, sechestrul pancreatic Pot obiectiva mrirea n volum a pancreasului, cu contur neregulat, coninut neomogen ^^5. Criteriile biologice Amilazemia: Este un test valoros n diagnosticul pancreatitei acute n pancreatita acut, crete izoamilaza P", dar n sindroamele extrapancreatice, crete "izoamilaza S": ulcer gastroduodenal perforat, ruptura de splin, ocluzia intestinal, sarcina extrauterin rupt. Valorile normale sunt 1 - 32 U W / 100 ml. ser Valori crescute ale amilazei, se ntlnesc i n lichidul pleural i peritoneal. Amilazuria:

URGENE CHIRURGICALE

179

Are mare valoare diagnostic, atunci cnd valorile sunt mult crescute - peste 500 U W nregistreaz nivelul maxim la 48 - 72 ore de la debutul bolii, i se menine crescut mai multe zile, revenirea la normal facndu-se n 10 - 12 zile Valorile normale n urin sunt 18 - 28 U W / 100 ml. urin Uneori, apare o discordan ntre: Valori normale ale amilazemiei, i valori crescute ale amilazuriei: este cazul asocierii hipertrigliceridemiei, sau este n cauz un clearance rapid al amilazei serice Valori crescute ale amilazemiei, cu valori normale ale amilazuriei: este cazul legrii amilazei cu o globulin 7S ce realizeaz un complex macromolecular care nu filtreaz la nivel glomerular Lipazemia: Dup unii autori, dozarea lipazei este mai valoroas dect amilazemia, deoarece are specificitate mai mare pentru pancreas, iar valorile crescute se menin pn la 15 zile. Glicemia i glicozuria: Sunt de valoare atunci cnd se asociaz Ionograma seric: Scdere a calcemiei sub nivelul de 8.5 mg%, care apare n a 3-a - 4-a zi de la debut Valorile calcemiei se coreleaz cu gradul de extindere al leziunilor necrotice. Hipocalcemia este asociat unei insuficiene, relative a paratiroidelor. Cnd este marcat, hipocalcemia poate provoca accesul de tetanie In formele severe, la hipocalcemie se mai asociaz Hiponatremie, ca i Hipo- sau Hiperkaliemie. Hemoleucograma Anemie moderat posibil Hiperleucocitoz cu neutrofilie Ureea, creatinina, informeaz asupra funciei renale V.S.H. crescut Proteina C reactiv mult crescut n plasm, dup ziua a 10a, sugereaz necroza pancreatic

180

NICOLAEOBAD

6. Criterii operatorii: Uneori, diagnosticul de pancreatit acut nu poate fi stabilit, i n prezena unei iritaii peritoneale, se impune celiotomia exploratorie, care va stabili diagnosticul cu abdomenul deschis Epanament peritoneal serosanguinolent Pete de citosteatonecroz pe mezouri i peritoneu Pancreatit acut necrotic Pancreasul tumefiat, congestionat, ferm (pancreatit edematoas) mprocat cu sufuziuni hemoragice, sau transformat ntr-un hematom cu zone gri - negricioase (necroz lobular) sau glbui (citosteatonecroz). Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toat glanda, superficiale, n grsimea peripancreatic, sau profunde, cu interesarea lobulilor pancreatici. Existena unui colecist n tensiune, cu pereii ngroai, congestionai, care conine calculi Intens proces de pediculit hepatic DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Ulcerul gastro - duodenal perforat Colecistita acut, cu hidrops vezicular Colic sever biliar sau renal Apendicita acut Ocluzia intestinal Infarctul intestinal Disecia acut a aortei abdominale Sarcina tubar rupt Hernia diafragmatic ncarcerat

INDICAII TERAPEUTICE N URGEN Este de evitat orice act chirurgical de urgen, acesta agravnd leziunile, n special cele infecioase, i trebuie s se nceap, imediat, tratamentul medical, cu urmtoarele excepii, care se vor opera rapid, dup o scurt reanimare i reechilibrare, cu avizul medicului anestezist -reanimator. 1. Pancreatita de origine biliar, cu calculi diagnosticai n colecist sau coledoc. 2. Pancreatita care debuteaz cu complicaii: ex. suprainfectarea unui pseudochist pancreatic, prezena de lichid suprainfectat

URGENE CHIRURGICALE

181

3. 4.

n cavitatea peritoneal, n general la pacienii ce prezint fenomene de peritonit Atunci cnd nu este nc stabilit diagnosticul de pancreatit acut, existnd numai diagnosticul de abdomen acut chirurgical. Atunci cnd dup 48 ore de la un tratament medicamentos corect instituit, persist fenomenele de oc, cu stare general alterat.

Obiectivele tratamentului medical: Calmarea durerii. Prevenirea i tratarea ocului. Reechilibrarea hidroelectrolitic. Reducerea, sau suprimarea secreiei pancreatice exocrine. Inactivarea enzimelor pancreatice. Prevenirea infeciei. Limitarea fenomenelor inflamatorii. 1. Calmarea durerii: Antialgicele morfinice sunt contraindicate (induc spasm oddian, stimuleaz secreia pancreatic, cresc presiunea intraluminal duodenal). Acestea, dac totui sunt utilizate, trebuie asociate cu atropin. Procain n perfuzii i.v., 150 - 200 ml./24 ore, diluat n NaCl 0.9% sau Glucoza 5%. Pe lng efectul antialgic, scade tonusul oddian, diminua secreia pancreatic, i are aciune antioc. Precauie: testarea sensibilitii. Meperidina (mialgin), 100 - 150 mg., la intervale de 3 - 5 ore. La mialgin, se mai adaug Atropin, n doza de 0.5 - 1 mg. La 3 - 5 ore i.v. sau Papaverin, 80mg. la 4 ore sau 40mg. la 2 ore i.v. Pentazocinul (Fortral), n injecii i.m. 50-100 mg.la 6 ore. Atunci cnd durerea nu cedeaz, este necesar infiltraia peridural cu procain n zona Lj - L2, aceasta necesitnd o strict supraveghere. Ganglioplegicele, au important aciune antialgic, dar aciunea hipotensiv le diminueaz utilizarea. n amestecul Clorpromazin 1 f. - mialgin 1 f. - prometazin 1 f. Durerea dispare dup 15 min. Administrarea poate fi repetat, iar amestecul poate fi perfuzat i.v. mpreun cu ser fiziologic sau glucoza 5%. Antispasticele poteneaz aciunea antialgic prin aciune spasmolitic asupra sfincterului Oddi. Ex. Scobutil, Papaverin, Nitroglicerina

32

NICOLAEOBAD

2. Prevenirea i tratarea ocului: In pancreatita acut se ntlnete o hipovolemie global prin uxul plasmatic retroperitoneal, n seroase, n pereii viscerelor jdominale. Pentru meninerea unei perfuzii tisulare acceptabile, se :ilizeaz: NaCl 0.9% Glucoza 5% Soluie Ringer Gelatinele fluide - Hemacel, Plasmagel Dextran40 dei produce expandare volemic superioar volumului transfuzat, induce hipocoagulabilitate, pe fondul unei fibrinolize enzimatice. In consecin, nu va fi folosit n cantitate mai mare de 750 ml./24h. Sngele proaspt, izogrup, izoRh, intr n discuie numai dup 24 - 36 h de la debutul bolii, n condiiile n care hematocritul scade sub 30%. Cantitatea de lichide administrat va fi ajustat n funcie de reactivitatea organismului (umplere venoas, puls, T.A., diurez). Necesarul de lichide variaz ntre 3000 - 6000ml./ 24h. Hiperhidratarea trebuie evitat. 3. Reechilibrarea electrolitic: Se realizeaz sub controlul permanent al ionogramei. Na Cl 14-18g/ 24h KC1 6 - 8 g / 24h. Hipocalcemia va fi tratat prin Gluconat de calciu 1 - 2 f. i.v. 4. Reducerea sau suprimarea secreiei pancreatice exocrine: Este absolut necesar pentru oprirea procesului evolutiv necrotic. ;ntru stoparea secreiei pancreatice exocrine se aplic urmtoarele suri terapeutice: Suprimarea alimentaiei orale, inclusiv hidrice. Aspiraie nazogastric continu i alcalinizarea coninutului stomacal Administrarea de medicamente antisecretorii - Atropin 0.4 0.8 mg.i.m. sau i.v. la 4 ore Blocani ai receptorilor H2 5. Inactivarea enzimelor pancreatice, prin antienzimelor: Trasylol (aprotinina) 6 M.U. - 10 M.U. / 24h. utilizarea

URGENE CHIRURGICALE

18 3

Gordox 4-6 M.U/ 24h Iniprol4-10M.U. / 24h. Produsul se dilueaz n glucoza 5% i se administreaz ct mai precoce, n p.e.v. lent. 6. Prevenirea infeciilor se realizeaz prin administrarea antibioticelor. esutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu diveri germeni, cel mai frecvent provenii din flora intestinal. Pentru acoperirea unui spectru bacteriologic ct mai larg, se folosesc asociaii de antibiotice cu spectru larg: Ampicilina cu oxacilin (cloxacilin) Ampicilina cu amikacin (netromicin) Ampicilina cu amikacin cu oxacilin Administrarea de antibiotice timp de 7 - 10 zile de la debut, poate preveni infecia secundar i evoluia bolii ctre abcedare. 7. Limitarea fenomenelor inflamatorii se realizeaz prin administrarea de Hemisuccinat de Hidrocortizon, ce are aciune rapid, de elecie. Acesta are urmtoarele efecte: Efecte antioc i antitoxice Scad permeabilitatea endotelial Cresc rezistena membranelor celulare, mitocondriale, lizozomale Poteneaz aciunea catecolaminelor asupra vaselor de rezisten Anihileaz aciunea histaminei i a substanelor citotoxice Administrarea hidrocortizonului se face respectnd urmtoarele reguli: Doza de 300 - 500 mg./ 24h., numai excepional, dozele vor fi mai mari Administrare i.v. Administrarea va t ct mai precoce, pe timp limitat, max. 3 6 zile, sub protecie de antibiotice Pe parcursul administrrii vor fi monitorizate ionograma, T.A., diureza. TRATAMENTUL CHIRURGICAL In cazul celor 4 situaii menionate de excepie de la tratamentul medicamentos, se intervine chirurgical, dup o scurt perioad de reanimare intensiv, de scurt durat, aprox. 2 - 3 ore, prin celiotomie Median, xifo-ombilical, prelungit eventual inferior.

184

NICOLAE OBAD

Intervenia chirurgical, va urmri: Evacuarea focarelor de necroz pancreatic Lavajul abundent al cavitii peritoneale, cu ser fiziologic, pentru eliminarea lichidului cu enzime pancreatice i detoxifiere, urmat de drenaj multiplu al cavitii peritoneale. Infiltrarea bogat cu novocain 1% , antienzime, HHC, antibiotice a regiunii pancreatice, plexului celiac, mezenterului. In cazurile cu calculi n colecist sau coledoc, se practic colecistectomie, cu drenaj transcistic. IX.9.4. Ocluzia intestinal Ocluzia intestinal este o stare patologic determinat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal. Ea constituie una din cele mai complexe i mai grave sindroame ale abdomenului acut. CLASIFICAREA OCLUZIILOR INTESTINALE Dup mecanismul patogenic, ocluziile pot fi: Funcionale - n care exist o tulburare a motilitii propulsive, de diverse cauze, fr evidenierea unui obstacol fizic Mecanice - n care exist un obstacol fizic intraluminal, parietal sau extraparietal care obstrueaz lumenul intestinal Mixte - n care se asociaz fenomene de perturbare a motilitii cu prezena unui obstacol fizic incomplet al intestinului Dup sediul ocluziei /. Ocluziile intestinului subire Ocluziile digestive nalte, supra - Treitz, Ocluziile jejunoileale 2. Ocluziile intestinului gros DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE Semnele funcionale (simptomele) variaz n funcie de sediul i cauza ocluziei: 1. Durerea Este n mod constant primul semn Debutul poate fi brutal, sau progresiv, n funcie de sediu Sediul poate fi variabil,n epigastru, regiunea ombilical sau hipogastru, apoi cuprinznd tot abdomenul

URGENE CHIRURGICALE

185

*( Durerea poate fi paroxistic, intens, prin peristaltismul ce ncearc depirea unui obstacol - obturare, pensare lateral i Durerea poate fi continu, permanent, dup un maximum iniial - volvulri, trangulri n alte situaii, durerea poate fi moderat, dei n majoritatea cazurilor este de intensitate mare 2. Vrsturile sunt nelipsite din tabloul clinic al ocluziilor nsoesc durerile Pot s fie iniial alimentare Apoi bilioase (vrsturi reflexe productive), apoi Lichid de staz (vrsturi de regurgitatie), devenind ulterior Fecaloide Vrsturile nu linitesc bolnavul Vrsturile pot surveni precoce, sau tardiv, n funcie de sediul ocluziei 3. Oprirea tranzitului intestinal este simptomul esenial, care trebuie atent stabilit i urmrit Oprirea tranzitului poate fi precoce sau tardiv, n funcie de localizarea ocluziei Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze este de importan net fa de oprirea tranzitului stercoral Semnele fizice sunt evideniate prin examenul clinic general i prin examenul local, al abdomenului 1. Examenul clinic general, va urmri: Aspectul faciesului Seninele clinice de deshidratare: sete, tegumente i mucoase, limb, tonus globi oculari, starea de umplere a venelor Temperatur Respiraie Puls, T.'A. Diurez 2. Examenul local O Inspecia: Cicatrici Tumefacii n zonele herniare Unde peristaltice vizibile, spontane sau declanate prin percuia peretelui Meteorism abdominal, care poate fi localizat, difuz, simetric n fazele de debut, asimetric n volvulusul de sigmoid sau cec

186

NICOLAEOBADA

Mrimea distensiei poate fi impresionant n volvulusul de sigmoid Meteorismul abdominal este un semn tardiv, care d prognostic sever bolii. O Palparea: Senzaia de rezisten elastic Perceperea curgerii undei peristaltice ca o ntrire intermitent Mase tumorale Clapotaj intestinal Puncte dureroase n zonele herniare Alteori, poate constata aprare muscular localizat O Percuia - dup sondaj uretrovezical - evideniaz Timpanism - acumulri importante gazoase, rspunztoare i de reducerea matitii hepatice sau chiar dispariia acesteia Matitate decliv - ascita ocluziei sau ascita carcinomatoas O Auscultaia poate percepe: Borborisme prelungite, metalice, n valuri, sincrone cu hiperperistaltica n ocluziile obturate Zgomot de plescit" prin cderea masei de fluid dintr-o ans n alta, perceput la auscultaii de 10-15 minute, n ocluzii funcionale, ocluzii obturate avansate Linite abdominal, n ocluzii funcionale, ocluzii cu necroz de ans constituit Examenul fizic nu va omite: Explorarea atent a orificiilor herniare T.R. /T.V. In stadiile de ocluzie avansat, predomin fenomenele generale cu alterarea strii generale 1. Bolnavul este confuz, cu stare de prostraie 2. Exist semne clinice evidente de deshidratare 3. Colaps 4. Respiraie acidotic In aceast situaie, semnele funcionale (simptomele) sunt alarmante, agravate: 1. Durerile abdominale sunt difuze 2. Vrsturile sunt abundente, fecaloide

URGENE CHIRURGICALE

187

Concluzionnd, pentru cazurile de ocluzie avansat, semnele fizice sunt mai mult de peritonit dect de ocluzie, i de aceea pot exista confuzii de diagnostic. DIAGNOSTICUL DE SEDIU 1. Ocluziile intestinului subire a) Ocluziile digestive nalte, supra-Treitz, relev ocluzia duodenului prin ulcer cicatricial postoperator, tumori, bride compresive, etc. O Clinic: Debut brutal, cu durere vie, cu accese paroxistice Vrsturi precoce, abundente, incoercibile Deshidratare acut Alterarea rapid a strii generale, n lipsa tratamentului adecvat Lipsete meteorismul abdominal Aceste semne funcionale estompeaz importana opririi tranzitului intestinal gazos, mai greu de stabilit. Cicatrici pe abdomenul superior, mai ales posttraumatice sau dup intervenii pe etajul abdominal supramezocolic. b) Ocluziile jejunoileale, joase: O Clinic: Debut brusc, cu durere vie, colicativ Vrsturi n repetiie, alimentare, apoi bilioase Vrsturile nu apar aa precoce, ca n cele nalte Meteorismul abdominal apare treptat, localizat, central sau periombilical Oprirea tranzitului intestinal, puin evident la debut, adesea este mascat de evacuarea segmentului distal de sub obstacol, dar fr tranzit gazos. O Radiografia abdomianl pe gol, pe abdomenul nepregtit: Imagini hidroaerice, multiple, etajate, care sunt diagnosticul patognomonic al ocluziilor intestinale. Sediul imaginilor este central sau abdominopelvin 2. Ocluziile intestinului gros O Clinic: Debut moderat, progresiv

NICOLAE OBADA

Durerea este difuz, de intensitate mic Vrsturile n general sunt absente, sau foarte tardive, cnd sunt fecaloide. Meteorismul este uneori impresionant, difuz sau n cadru Oprirea tranzitului intestinal este net, precedat de episoade de constipaie i diaree, cu sau fr elemente patologice n scaun (puroi, snge, mucoziti) La nceput, starea general este relativ bun O Radiografia abdominal, fr substan de contrast: Imagini hidroaerice, frecvent n cadru, puin numeroase. Irigografia.executat prudent, sub presiune mica - stabilete exact locul obstruciei -^ DIAGNOSTICUL N URGEN 1. n formele tipice supraacute, sau acute a) Semne funcionale: Durerea Brutal, intens, ocant, care ndoaie bolnavul Iniial localizat epigastric, periombilical, profund Iradiaz n spate i prevertebral Durerea este continu, paroxistic Fr poziie antalgic Cu ct ocluzia este mai nalt, cu att durerile sunt mai frecvente i mai intense Vrsturi precoce, alimentare apoi bilioase. Oprirea tranzitului intestinal este estompat de simptomatologia dureroas i de starea de oc. b) Semne generale: Alterarea precoce i profund a strii generale - ocluzia cu debut de stare de oc: Facies suferind, palid, anxios Bolnav agitat, fr poziie antalgic T.A. sczut, puls accelerat, apoi mic i slab Extremiti reci i transpirate Stare de slbiciune general c) Semnele fizice locale: Meteorismul abdominal n funcie de momentul apariiei, d informaii asupra sediului ocluziei

URGENE CHIRURGICALE

n forma tipic, este localizat periombilical, i extins n etajul abdominal inferior Imobil, aperistaltic La palpare - rezisten elastic cu aprare muscular La percuie - timpanism dureros (simptomul lui Wahl, sugestiv pentru volvulusul intestinal) 2. n formele atipice, subacute, simptomatologia este mai tears: Durerea este mai puin violent, cu perioade de relativ acalmie Vrsturile rare sau absente, mai frecvent greuri Oprirea tranzitului gazos nu poate fi precizat Starea general este acceptabil Meteorism moderat, difuz, mat O Examene biologice Hb, Ht, grup sanguin, Rh, T.s., T.C. Leucocite - frecvent leucocitoz. Pn n 15.000 / ml. se gsesc de obicei n ocluzia prin obliterare, ntre 15.000 20.000 n ocluzia prin strangulare, i peste 25.000 n infarctul intestinal. Glicemie, uree 0 Examene radiologice 1 Radiografia abdominal, fr substan de contrast, n diferite incidene, este de incontestabil valoare diagnostic: Imagine tipic de volvulus de intestin subire: arc unic cu dou nivele de lichid suprapuse la piciorul buclei i claritate gazoas supraiacent Frecvent nivele hidroaerice multiple pe intestinul subire (acumulri de lichid n amonte de obstacol) Volvulusul de sigmoid are semn caracteristic, o bucl gazoas enorm, cu schi de haustraii, barnd asimetric abdomenul cu dou nivele de lichid la picioarele ansei (semnul Frimann - Dahl) Alteori, ans cu perete gros, opac (infiltrat hematie, edem) Alteori, opacitate difuz, ca un voal (ascita sanguinolent) I Irigografia - permite localizarea obstacolului

190

NICOLAEOBAD

Important ! Cu ct sediul ocluziei este mai distal, pe tubul digestiv, semnele funcionale i cele generale sunt mai estompate, fapt ce determin o prezentare tardiv a pacienilor la consult, dar poate genera i confuzii de diagnostic, n cazul unui examen incomplet, sumar, fr o coroborare a tuturor datelor clinice i paraclinice ale pacientului. Ocluzia intestinal, aa cum s-a menionat n introducere face parte din categoria celor mai severe i mai complexe sindroame ale abdomenului acut, iar din acest motiv, scparea din vedere a acestui diagnostic, mai ales la pacienii din mediul rural, constituie o grava eroare medical. TRATAMENTUL INTESTINALE N URGEN PENTRU OCLUZII

* Pacienii cu ocluzie intestinal prezint toi, fr excepie, n grade diferite dezechilibre hidroelectrolitice i energetice, pn la deshidratare global, cu oc disvolemic. * Prioritar este reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic, apoi cea energetic, prevenirea infeciei, apoi, dup restabilirea unei stri generale corespunztoare, tratamentul chirurgical al cauzei ocluziei. * Excepie de la aceast regul o constituie situaiile n care pacientul prezint complicaii ale ocluziei, cu fenomene de peritonit clar, sau suspiciune de volvulare i trangulare, la care amnarea sancionrii chirurgicale determin intrarea rapid n oc toxico - septic, cu decesul pacientului. 1. Sonda de aspiraie nazogastric este obligatorie: Se realizeaz evacuarea gastroduodenal, oferind informaii asupra: Cantitii lichidului de aspiraie, important n stabilirea bilanului hidric al pacientului Aspectului lichidului de aspiraie. I Scade distensia gastroduodenal - efecte: Amelioreaz circulaia parietal intestinal ntrerupe cercul vicios al hidroelectrolitoragiei intraluminale Scade distensia Abdominal, i amelioreaz ventilaia pulmonar. Aspiraia se menine postoperator, pn la reluarea tranzitului intestinal.

URGENE CHIRURGICALE

191

2. Obiectivul fundamental este reechilibrarea volemic i electrolitic, prin reducerea deficitului de ap i electrolii cu cel puin 50%n primele ore. Administrarea lichidelor se efectueaz n concordan cu cantitatea de lichide pierdute prin lichidul de aspiraie gastric. Se utilizeaz: Serul fiziologic, Soluii electrolitice - Ringer lactat, Hartmann Glucoza 5% Bicarbonatul de sodiu sau sol Thanini Administrarea lichidelor trebuie fcut cu pruden la pacienii n vrst i la cei cardiaci, la care administrarea a 5 - 6 1 de lichide n cteva ore nu este bine tolerat. Controlul, urmrirea eficienei i a modului n care reechilibrarea electrolitic este tolerat de ctre bolnav se face pe baza urmtoarelor criterii clinice i paraclinice: Reducerea frecvenei pulsului i creterea tensiunii arteriale Stabilitatea hemodinamic Restabilirea culorii i temperaturii tegumentare Dispariia vasoconstriciei Umplerea venoas Gradul de hidratare a mucoaselor Dispariia fenomenelor nervoase Reluarea diurezei normale 30-50 ml / or Restabilirea valorii densitii urinare Revenirea la normal a pH ionogramei PO2, PCO2 plasmatice 3. Antibioterapia, ct mai precoce, pre. intra i postoperator 4. Tratamentul chirurgical are urmtoarele obiective: ndeprtarea sau ocolirea obstacolului Evacuarea coninutului intestinal i a revrsatului peritoneal. Important ! Orice ocluzie intestinal constituie o urgen de tratament, care nu poate fi amnat. Pacienii din mediul rural, la care transportul ctre o clinic de chirurgie poate dura cteva ore, trebuie trimii de urgen, cu montarea n prealabil a unei sonde de aspiraie nazogastrice, precum i a unei linii de perfuzie endovenoas, i cu monitorizare pe durata transportului: Pulsului, tensiunii arteriale Volumului aspiraiei

192

NICOLAE OBAD

Diurezei Strii tegumentelor IX.9.5. Colecistica acut Colecistita acut este o afeciune caracterizat prin inflamaia acut a vezicii biliare i se dezvolt n majoritatea cazurilor pe substrat litiazic. DIAGNOSTICUL COLECISTITEI ACUTE a) Semne funcionale: - Durere n epigastru sau n hipocondrul drept Poate fi moderat sau intens Poate iradia spre epigastru, posterior, n umrul drept, n zona unghiului scapular sau interscapular

- G r eur i, vr s tur i - W\^

S ^^

b) Semne obiective: - Palparea unui hidrops vezicular, n tensiune. - Apariia unei aprri musculare n regiunea hipocondrului drept - Apariia contracturii musculare localizate. c) Semne generale: - Febra sau frisonul, constituie semne posibile de perforaie sau de angiocolit, mai ales dac apare i un subicter - Pulsul accelerat - Oligurie - Leucocitoz foarte mare 15.000 - 20.000/ml d) Paraclinic: - Ecografia abdominal relev prezena calculilor n colecist, sau coledoc (prin migrare), semn important, dar nu cardinal, deoarece exist i colecistite acute nelitiazice. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL - Afeciuni toracice Pneumonia bazal dreapt i Pleurezia diafragmatic nsoit de febr i de o discret aprare muscular, dar diagnosticul e orientat de prezena semnelor pulmonare

URGENE CHIRURGICALE

193

- Afeciuni urologice Pielonefrita acut i Colica renal; sindromul urinar, iradierea caracteristic a durerii i urografia orienteaz diagnosticul - Ulcerul perforat - trecutul ulceros, contractura muscular care devine rapid generalizat, debutul brutal i absena febrei orienteaz diagnosticul - Apendicita acut cu sediu subhepatic - Pancreatita acut Colecistita acut cu hidrops vezicular, care se palpeaz ca o formaiune n hipocondrul drept, se difereniaz de tumorile din flancul drept: Tumora renal Chistul de cap de pancreas Chiste ovariene nalte DIAGNOSTICUL N URGEN Este un diagnostic facil, semnele clinice i funcionale sus menionate fiind revelatorii pentru orientarea diagnosticului La acestea, dac se mai adaug echografia pozitiv pentru calculi veziculari sau coledocieni, diagnosticul este cert. Debutul se face insidios, cu fenomene dispeptice repetate, sau acut, cu simptomatologia clasic. Evoluia colecistitei acute se poate face n 4 moduri: #* Se remite n 4- 6 ore, prin migrarea de calcul n coledoc i duoden. Remitere, cu un interval nedureros variabil, urmat de repetarea crizei. v Fixarea calculului n canalul cistic, declannd hidropsul ( vezicular. ^ Fixarea calculului n canalul coledoc, cu obstrucie i icter, cu evoluie spre angiocolit. t TRATAMENTUL Tratamentul colecistitei acute, mai ales atunci cnd au fost diagnosticai calculi, este cel chirurgical. Este o indicaie categoric, dar nu de urgen, astfel nct colecistita acut nu trebuie pus pe acelai plan cu apendicita acut cu reacie peritoneal, deci nu trebuie s se intervin de urgen.

NICOLAE OBAD

Exist totuji excepii de la aceast regul, i anume formele care se detaeaz net pnn marea lor gravitate, necesitnd un tratament chirurgical de urgei: Formele pfforate Formele oduzive (ileus biliar) Colecistopncreatite, cu fond litiazic Formele ci angiocolit n afara acstor cauze, se prefer operaia precoce, n primele 72 are de la internare n care n intervalul pn la operaie este suficient centru mbuntir strii generale a pacientului i restabili funciile perturbate. In cadru operaiei precoce, trebuie incluse n mod obligatoriu Colecistta flegmonoas, cu febr, leucocitoz, aprare muscular Hidropsulfi empiemul vezicular Colecistitle acute cu apariia subicterului i cele cu probe pancreatice 'ozitive Din punct d vederec tehnic, intervenia precoce este preferat. Obiectivul fincipal chirurgical, este de a realiza ntr-un singur imp, o intervenie rjlical i complet - colecistectomie -Astfel, se reJizeaz: O Colecistefomia simpl OColecisteiomie, plus o intervenie pe cile biliare Drena transcistic Coled^otomie, cu drenaj coledocian pe tub Kehr Coled^oduodenoanastomoz IX.9.6. Sindromul dureros anal Etiologie: abces pefanal; abces intaparietal; tromboz;hemoroidal; prolaps lmoroidal; prolaps ictal exteriorizat i ischemic; corp str intrarectal; fecalom; fisura aria; hemoroi: cancer d(-anal rectal; b. Crohn

URGENE CHIRURGICALE

195

ulcer solitar al rectului; rectit de iradiere.

Diagnosticul se va susine pe: semne clinice - durere + febr; inspecie atent - tumefiere, modificri de coloraie a tegumentului; tueu rectal; anuscopie, rectoscopie; biopsie; Rx. abdominal simplu. Semne de gravitate: febr cu frisoane; gangrena perineal. Conduit: tratament chirugical adecvat afeciunii (incizii-drenaj, excizii, biopsie); tratament medicamentos al infeciei; clism evacuatorie (pentru fecalom).

IX. 10. Abdomen acut prin leziuni vasculare IX. 10.1. Tromboza sau embolia arterei mezentence
teritoriu - artera mezenteric superioar - arterele colice mijlocii cu evoluie spre gangrena intestinal.
^-Anamnez:

angor abdominal cu cteva sptmni, luni nainte; endocardit recent; aritmie (fibrilaie atral).

^Senine: => i ni ial ; r^ ^c "* durere abdominal localizat central, cu caracter colicativ, accentuat prin ingestie de alimente; *** greuri, vrsturi; diaree - frecvent (adeseori cu snge macro, microscopic); distensie abdominal treptat;

196

NICOLAEOBAD

"* absena sensibilitii la palpare; absena rigiditii. >t => tardiv febr; leucocitoz; hipotensiune; tahicardie. Semnele precoce sunt prezente i relativ moderate n 50% din cazuri, cu 3-4 zile nainte de a se solicita un consult medical. rio grafia - singura metod sigur pentru diagnostic precoce, preoperator al trombozei* IX. 10.2. Ischemie inestinaljwn^/trlu ivn ~*fc """=* ischemie i necroz parial sau toat grosimea, n absena unei ocluzii vasculare organice, instalat dup tratamentul insuficienei cardiace prin aplicri de digital i diuretice ce scad fluxul sanguin n artera mezenteric; '^T=> se ntlnete la pacienii cu oc prelungit, by pass cardiopulmonar. Clinic: o durere abdominal instalat la pacienii n tratament cu digitalice i diuretice poate sugera afeciunea ischemic. Biagnostic: angiografie; ocazional la radiografia simpl se pot observa bule de gaze n sistemul venos port. IX. 10.3. Trombozavenei mezenterice V~ *t Cauze favorizante: policitemia vera; afeciuni hepatice severe; medicaia contraceptiv. Simptomatologie similiar cu ischemia arterial, ns progresia bolii este mai rapid. Diagnostic diferenial: ulcer peptic perforat;

URGENE CHIRURGICALE

197

pancreatita hemoragic; anevrism disecant; ocluzia intestinal; peritonit. ^ X

IX. 10.4. Anevrismul disecant de aort

^ Patogenie: acumularea de snge cu clivarea stratului muscular arterial secundar unei eroziuni a stratului endarterial.-\: ^Simptomatologie durere * acut, brutal, sfietoare; * sediu toracic anterior, interscapular, dorsal, lombar sau epigastric n raport cu localizarea diseciei aortei; * are caracter migrator spre gt sau dorsal sau se poate extinde njur spre abdomen, old, coaps; * poate dispare complet dup un puseu, dar revine prin crize succesive. semne asociate * lipotimie iniial; * scdere tranzitorie tensional; * vrsturi; * dispnee; * un suflu diastolic de insuficien aortic (inexistent anterior) prin atingerea aortei toracice. "^Diagnostic; * cretere premergtoare, semnificativ i persistent a tensiunii arteriale; ~"^ absena sau asimetria de puls ntre membrele inferioare i

superioare;

prezena suflului diastolic (daca acesta nu atxistat anterior); asimetrie tensional ntre cele dou membre superioare; hematurie (implicarea arterelor renale); azotemic; modificarea localizrii iniiale a durerii (torace spre abdomen); absena pulsului (la artera femural). Diagnostic paraclinic: ecocardiograte;

NICOLAE OBAD

angiografie. EKG, radiografie toracic, angiografie dinamic, examene de laborator aduc argumente indirecte petru diagnostic.

IX.10.5. Anevrismul abdominal fisurat sau_ Anevrismul dureros de aort infrarenal Anamnez: pacient vrstnic; anevrism cunoscut sau necunoscut; dureri abdominale recente: iradiere lombar; lipotimie; pseudocolic renal; pseudolombalgie; claudicaie. Tablou clinic: paognomonic^LJbrmaiune tumoral abdominal dureroas cu contur bine delimitat, suflu prezent, cu/fr caracter pulsatil (expansiune^istolic); modificri de puls n aval; fr contractur sau aprare muscular; fr febr; leziuni aterosclerotice n alte teritorii. Simptomatologie important pentru medicul practician durere pulsatil: * naintea rupturii (4-5 zile naintea rupturii) - cu iradiere lombar; * dup ruptur - durerea iradiaz n testicole, rect, regiune inghinal. grea, vrsturi de intensitate redus; oc, colaps = ruptur. Semne de gravitate *^ paiorea mucoaselor; senzaia de sete; polipnee; obnubilare; hipotensiune;

URGENE CHIRURGICALE

* * *

transpiraii; accentuarea durerii; creterea tumorii pulsatile (peste 7 cm).

Forme particulare * ruptura anevrismului n duoden - hematemez, melen; * fistula aorto-cav - insuficien cardiac congestiv. Clasificarea anevrismelor de aort abdominal dup simptomatologie => Gradul I - anevrism asimptomatic - indicaie terapeutic n momentul cel mai favorabil bolnavului; => Gradul II anevrism simptomatic - tratament electiv cu alegerea momentului operator optim n raport cu eventualele complicaii anterioare (infarct, infecii respiratorii, etc); => Gradul III - anevrism n expansiune sau suspiciune de ruptur (considerat stadiul 0 al clasificrii anevrismelor rupte); =* Gradul IV - anevrism rupt fr colaps sau scdere tensional de scurt durat (stadiu 1 de anevrism rupt); => Gradul V - anevrism rupt cu colaps: * scdere tensional < 90mmHg - stadiul 2 de anevrism rupt; * scdere tensional < 60mmHg - stadiul 3 de anevrism rupt. Clinic este dificil s determinm timpul exact de ruptur i momentul de debut. Nu se poate preciza ct timp pacientul va supravieui sau cnd starea hemodinamic se va prbui. ntrzierile inutile pentru examinare complet sau necunoaterea diagnosticului vor crete rata mortalitii. Msuri generale => investigaii - bilan preoperator; => monitorizare TA i puls; => Rx n ortostatism i clinostatism (evidenierea calcificrilor); => ecografie abdominal i CT cu substan de contrast; => aortografie (de elecie). Msuri terapeutice n urgen * abord venos minim 2 ci; * abordare chirurgical rapid; * temporizarea interveniei ("urgen amnat") - bolnav stabil hemodinamic (puls 60-90/min, TA>100mmHg);

NICOLAK OBADA

* * *

atenie - a nu se restabili cu orice pre o tensiune >100mmHg existnd riscul rapid de rupturi. angiografia este contraindicat la bolnavii n colaps; se contraindic imobilizarea/transportul pecientului pentru investigaiile de laborator.

IX. 10.6. Hemoragia digestiv superioar Factori de risc: * vrst > 60 ani; * boli asociate - cardiovasculare, renale, infecii, neoplasme, afeciuni hepatice. Clinic: => HDS cronic: pierderea de snge nu este evident; se prezint cu sindrom anemic. => HAD acut: hematemez; melen; rectoragie (hematochezie). Hematemez: ^_ * sngerare din tubul digestiv proximal pn la unghiul Treitz al duodenului; * pentru a se produce este necesar o pierdere peste lOOOml snge (semn de gravitate). Melena = un scaun melenic se formeaz dup o pierdere de inim 50-60ml snge. Caracteristici clinice eseniale: * anemie acut; * tulburri hemodinamice. Semnele clinice generale apar la pierderi > 500ml, dar la anemici, rstnici, pierderile chiar mai mici pot da o simptomatologie racteristic. Elemente de diagnostic: => Fibroscopia sediu; mase vizibile; hemoragie activ; cheag aderent; leziuni superficiale;

URGENE CHIRURGICALE

201

biopsie; extensie tumoral. => Colonoscopie - biopsie Etiologic: * ulceFgastroduodenal; * ulceraii gastro-duodenale (alcool, aspirin); * gastrit hemoragic; * esofagita de reflux; * ruptura varicelor esofagiene; * neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonie; * diverticul Meckel; * sindrom Mallory-Weiss; * anevrism aortic tistulizat n duoden; * angiodisplazie intestin subire, colon; * diverticul Meckel; * afeciuni vasculare sau hemoragipare; * hemoragie la nivelul canalului Wirsung. '^Sistematizarea semnelor clinice Hemoragie uoar: ameeli, astenie, sete; puls accelerat; reducerea TA n ortostatism cu 10-20mmHg. Hemoragie mare (pierdere estimat - lOOOml snge): puls > 100 bti/min; TA n jurul valorii de lOOmmHg; transpiraii reci, grea, sete, ameeli, palorea; lipotimie dup scaun sau hematemez. Hemoragie grav (pierdere estimat 40% din volumul total): simptomatologia formei mijlocii iniial; pierdere de contient; stare de oc; puls > 120 bti/minut; TA < lOOmmHg (70 - 60 - OmmHg). Concordana pierderii de snge se modific n funcie de tarele organice (btrni, diabet, ischemie cronic cerebral, cardiac). Diagnosticul se bazeaz pe: => excluderea erorilor: alimente ce conin snge, fier, colorani;

NICOLAE OUAD

sngerri buco-faringiene; medicamente ce pot colora scaunul. localizarea hemoragiei; stabilirea gravitii hemoragiei: evaluri hemodinamice; evaluarea pierderilor; evaluarea aspiraiei; repetarea sngerrii n primele 48 ore; datele de endoscopie; localizarea ulcerelor. Particulariti clinice: 1. In ulcerul gastroduodenal, hemoragia se poate asocia cu perforaia. 2. n gastritele erozive nu exist corelaie ntre severitatea leziunilor i simptomatologie. 3. Hemoragiile Ia cirotici prin rupturi variceale au gravitate mare, mortalitate ridicat datorit pierderilor de snge i a deficitului funcional. In cazul hemoragiei la cirotici, pentru fiecare pacient n parte se aprecia stadiul evoluiei bolii prin: * bilirubinemie; * albuminemie; * ascit; * encefalopatie; * stare de nutriie. Clasificarea Child mparte bolnavii n 3 clase (A, B, C) dup icteristicile celor 5 indicatori. TABEL IX. Clasificarea Pugh folosete urmtoarele corelaii: 1 punct 2 puncte 3 puncte encefalopatie absent confuz com ascit absent moderat important bilirubmemie j < 2 mu/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl afbuminemie > 3.5 mg/dl 2.8-3.5 mg/dl < 2.8 mg/dl protroinbiini > 50% 40-50% <40% Scorul se obine prin totalizarea punctelor (minim 5, maxim 15). Conduit terapeutic: instituirea reechilibrrii hidroelectrolitice ce duce la oprirea spontan a hemoragiei n primele 48 ore (80-85% pacieni);

URGENE CHIRURGICALE

203

evaluare rapid a parametrilor hemodinamici (puls, TA, aspect tegumentar, Ht, trombocite. indici ai coagulrii, uree); poziie Trendelenburg; evitarea pericolului aspiraiei gastrice la pacienii cu contient alterat; asigurarea a 2 ci venoase largi - administrare de substane cristaloide; control al presiunii venoase centrale; evaluarea rezultatelor obinute; la Ht < 30% - transfuzii cu snge izogrup; internare n servicul de terapie intensiv; sond de aspiraie: * pentru diagnostic i conduit - pentru recidiv; - evaluarea cantitii de snge pierdut; * pentru lavaj naso-gastric - prevenirea encefalopatiei la cirotici prin ndeprtarea sngelui; * administrare de lichid pentru lavaj, ghea i substane vasoconstrictoare.

Tratament: hemostaza temporar; hemostaza definitiv; metode: * medicale; * endoscopice; * chirurgicale. Metode medicale: lavaj gastric cu ap rece, soluie antiacid n scop hemostatic i antiacid; imobilizare, regim de foame (sau lactohidrat); medicamente: antiH2 (ranitidin 150mg/12h, omeprazol 40mg/zi), vasopresin, somatostatin, metoclopramid (la 4-6 ore, injectabil, poate opri hemoragia variceal prin contracia sfincterului esofagian cu efect hemostatic); prevenirea encefalopatiei portale prin administrare de lactuloz i neomicin per os i efectuarea de clisme repetate. Metode endoscopice: tratament endoscopic n scop hemostatic (scleroterapie, fotocoagulare, ligatur endoscopic);

NICOLAEOBAD

tamponament cu sond Sengstaken-Blakeirore dac hemoragia este abundent,, iar hemostaza prin scleroterapie este dificil. Metode chirurgicale: sunt porto-cav; ligaturi vasculare; rezecie gastric; vagotomie; embolizri prin teliiiic angiografic. IX. 10.7. Hemoragiile digestive inferioare In acest grup sunt incluse hemoragiile intermediare, din intestinul ire, ce se manifest prin melen i cele inferioare, din colon i rect, ce manifest prin rectoragii. Sngerarea rectal denot aproape deauna existena unui proces patologic care trebuie identificat. Diagnosticul clinic impune o anamnez minuioas, atent. In 1 unui tranzit intestinal rapid, 20% din cazurile cu hemoragie stiv superioar se pot manifesta prin sngerare rectal (rectoragie i lelen). Sonda de aspiraie poate diferenia, n unele cazuri, sursa de erare, dei uneori, n lipsa refluxului duodeno-gestric, aspiratul este tiv (alb). Manifestri clinice hemoragia; melena; Sunt sngerri din intestinul subire sau din colon care necesit: sngerare mare ca s poat colora scaunul; sngerarea s nu fie rapid; motilitatea colonului redus. Interpretri ale coloraiei: rou deschis - sngerare rectal; brun - colon drept, transvers. Sngerhle rectale reprezint pierderi repetate de snge :rvate pe hrtia igienic, picturi n toalet), dar cu scaun normal. => sngerarea dup scaun caracterizeaz leziunile hemoroidale; => striurilor sanguine pot proveni din sngerrile colonului stng, din care cele mai frecvente cauze sunt polipii i cancerul de colon i rareori au origine hemoroidal.

URGENE CHIRURGICALE

205

TABEL X. Asocieri simptomatice dureri rectale + snge

diaree + sngerare

Etiologie fisur anal tromboz hemoroidal ulceraii rectale boli inflamatorii ale colonului (rectocolita hemoragic, b. Crohn)

Cauze secundare ale hemoragiilor digestive inferioare: a) precedate de simptomatologie dureroas abdominal ischemie intestinal; ruptur de anevrism aortic cu deschidere n abdomen. b) Sngerare masiv fr simptomatologie dureroas diverticuloz; angiodisplazii la adult; diverticulita Meckel; consum de medicamente: aspirin, antiinflamatorii. Explorri: examen laborator: Ht, Hb; tueu rectal; clism baritat; rectosigmoidoscopie; colonoscopie; arteriografie (angiografie selectiv n plin hemoragie dac hemoragia este abundent (trunchi celiac, artera mezenteric superioar i inferioar); explorri radioizotopice. Diagnostic clinic: hemoroizi - tromboz hemoroidal; fisuri anale; diverticuloz colic; ulcer duodenal; polipi; cancer colonie, rectal; B. Crohn; rectocolita hemoragic; corpi strini; malformaii vasculare (angiodisplazie colic); ischemie intestinal (infarct mezenteric);

NICOLAE OBAD

colita de iradiere, infecioas, ischemic; varice rectale; afeciuni ale intestinului subire (diverticul Meckel, tumori, ileite, malformaii vasculare); fistul aorto-duodenal;

Anamnez (n rectoragie): vrsta (diverticuloz); alterarea strii generale; tumor rectal cunoscut; radioterapie; hemoroizi, fisur anal; medicamente: AJNS, anticoagulante; ulcer duodenal; anevrism sau protez aortic; boal inflamatorie (Crohn, diverticulit sigmoidian); msurarea recent a temperaturii rectale; corp strin intrarectal; chirurgie recent (proctologic, endoscopic); boal vascular. Semne de gravitate: oc hipovolemic; febr. Msuri de urgen: perfuzie; sond nasogastric; sond vezical (dac bolnavul este n oc); tratament chirurgical specific viznd n primul hemostaza i leziunea anatomo-clinic secundar.

rnd

URGENE CHIRURGICALE

207

CAPITOLUL X. Afeciunile vasculare

X 1. Phgtfe vasculari'
Etiologie - traumatic Tablou clinic: hemoragie extern; hematom mare, sub tensiune - "trill" sau suflu local; palparea pulsului n aval (prezena pulsului distal nu nseamn absena interesrii vasculare, existnd uneori o leziune de intim sau o plag lateral, deci necesit supraveghere clinic, eventual arteriografie); sindrom ischemic - durere, paloare, scderea temperaturii locale, parestezie, paralizie senzitivo-motorie; statusul hemodinamic: puls, TA; leziuni osoase asociate (fracturi deschise). Semne de gravitate: oc hipovolemic; paralizie senzitivo-motorie; plag delabrant; plag de trunchi arterial principal (a. femural, a. poplitee, a. axilar, a. humeral). Atitudinea n urgen: hemostaza provizorie: * compresiune digital direct pe plag; * aplicare de garou (dificil i chiar contraindicat la rdcina membrului). asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoas refcnd volemia prin substituie macromolecular i snge; hemostaza chirurgical definitiv. Iniial prin abordare vascular n amonte i n aval urmat dup caz de reparaie vascular sau ligatur. Amnarea tratamentului chirurgical va duce la ischemie ireversibil, iar condiionarea abordului de arteriografie reprezint o ntrziere nejustificat. Se va explora chirurgical orice hematom secundar unei plgi

38

NICOLAE OBAD

localizate pe un traiect vascular chiar dac pacientul este stabil hemodinamic.

X.2. Ischemia acut periferic netraumatic- $<* ><.

Se traduce clinic prin suprimarea brusc a circulaiei arteriale la velul unui membru sau segment pelvin (toracic). Implicaii: locale; generale. Valoarea anamnezei: la tineri - debut brusc (se va nota ora); antecedente cardiace (auscultaie): * fibrilaia atrial; * tulburri de ritm; * cardiopatie ischemic; * valvulopatii i proteze vasculare; * endocardita; * cardiomiopatii. antecedente vasculare: * anevrism de aort; * ulceraie aortic (aterom); * flebite. antecedente hematologice: * poliglobulii, trombocitoze; * tulburri de coagulare. Diagnostic pozitiv (sindrom embolie) durere brutal: * intens (mai ales la debut); * continu; * persistent; * se accentueaz la palparea maselor. paloare; (sjo.V&O'^ >%M scderea temperaturii locale (rcire prin obstrucie + vasoconstricie); semne neurologice:

* *

anestezie (dup 15-20 min pn la genunchi); paralizie distal. l, V l M L *^

URGENE CHIRURGICALE

209

Semne de gravitate: => ischemia acut paralizie complet senzitivo-motorie; dureri la apsarea maselor musculare (molet, plantar); vene colabate. => ischemie depit flictene cutanate; lividitate; rigiditate muscular. => complicaii generale - decompensare cardiac. -X Diagnostic etiologic - pentru orientarea terapeutic i prognostic 1. Origine cafdtae Oiv^^X' 5 ^ 0 '^.. -*- embolia distal - tromb, aterom; tromboza acut - prin leziune parietal; disecia aortic - ischemie periferic acut; compresiune extrinsec - exostoze, sindrom de defileu cervico-toracic; vibraii; spasm arterial prelungit dup intoxicaiineaicarhentoase. 2. Origine cardiac - embolie cardio-arterial: valvulopatie mitral; (

infarct miocardic recent; mixom atrial; endocardit infecioas; protez valvular. -^ 3. Origine venoas - trombofiebit extins ilio-femuro-poplitee (flegmaia alba i cerulea dolens) cu spasm arterial secundar, v^, 4. Origine traumatic seciune vascular; contuzie direct; sindrom de compartiment. Diagnosticul este dificil la arteriopatiile cronice unde sindromul trombotic s-a asociat cu o dezvoltare progresiv a unei circulaii colaterale. Simptomatologia clinic va conine: durere progresiv accentuat de micri; rcire tegumentar (paloare sau coloraie violacee-cianotic); dispariia pulsului; semne neurologice atenuate: * criestezie, * parestezii,

NICOLAEOBAD

absena anesteziei i a paraliziei.

Investigaii urgente: bilan preoperator; evaluarea nivelului potasemiei; dozarea gazelor sanguine arteriale (acidoza); EKG: tulburri de ritm; ecografie Doppler (a aortei abdominale); arteriografie: * pentru obstrucia nalt - bifurcaia aorto-iliac; * n ischemia prin leziune venoas nu este obligatorie; * n ischemia acut, complet reprezint o ntrziere nejustificat a actului chirurgical. Plan terapeutic: asigurarea unei linii venoase; combaterea durerii; anticoagulante + heparin 5000 U/4 ore; vasodilatatoare: * papaverin 4-6 fiole LV. * tip xantic-xantinol nicotinat 4-6 fiole LV. * a blocante - priscol 2-4 fiole LV., regitin 1-2 fiole I.V. digitalice - deslanozid; bicarbonat de sodiu 1.26% 500ml, THAM 50-100 ml (prevenirea acidozei metabolice, a hiperpotasemiei); tromboliticele acioneaz dup mai multe ore, deci aciunea lor este ineficient n urgen i nu pot nlocui tratamentul chirurgical (tratament de elecie) n cazul ischemiei acute complete. tratamentul medicamentos este indicat n: * ischemie acut incomplet; * tratament preoperator i postoperator. Administrarea de aiitiagregante de tip heparin fracionat cu efect ctorul X i II (Clexane, Clivarin, Innohep, Fragmin) i are carea n profilaxia trombozei pre i postoperator n dozele indicate ductori. Tratamentul chirurgical Indicaii: 1. Dezobstrucie cu cateter Fogarty = obliterri arteriale acute pe artere sntoase sau puin afectate prin embolie.

URGENE CHIRURGICALE

211

2. Obliterri arteriale acute pe artere patologice, optndu-se pentru: trombectomie izolat - n general este ineficace; by pass - extraanatomic n localizri aorto-iliace (femurofemural, axilo-femural, fumero-popliteu); angioplastie + trombolitice + anticoagulante. 3. Flebite proximale (flegmaia coerulea) - trombectomie.

mTmmwum ^r\

'Constituie o inflamaie a peretelui venos, consecutiv obstruciei lumenului printr-un cheag extensiv. * Stadii: => iniial - flebotromboz - fenomenele inflamatorii nu s-au instalat nc. Trombusul este slab aderent, existnd riscul desprinderii sau fragmentrii devenind un embol, => ulterior - trombofiebit * fixare la perete; * proces inflamator parietal; * extindere n axul vascular i parietal; * interesare perivenoas - arterial - nervoas a - muscular ^k Forme clinice a) Tromboz superficial - pe vene fr modificri iniiale, anterioare sau pe vene modificate morfologic anterior. b) Tromboz profund - trombofiebite proximale vena cav inferioar; axul ilio-femural * flegmaia alba dolens; * flegmaia coerulea dolens. clinic: 1. Durere spontan la nivelul membrului afectat, mai intens n ortostatism^^ ^^5^ 5^ & ofcTO&^y 2. Limitarea funcionalitii. ^ 3. Febra (Mikaelis - 37.5-38.5) - cedeaz la anticoagulante. 4. Uneori tahicardie.,

NICOLAE OBAD

Examen local: traiect eritematos - pachete varicoase violacee-eritematoase; edem segmentar, modificri de culoare (n flegmatie albastre); dilataia venelor subcutanate pe faa antero-intern a gambei (semnul Pratt n tromboflebita profund) accentuate n ortostatism; Palpare: temperatura cutanat local crescut; pachet varicos ferm, dureros; cordon venos indurat; mpstare dureroas a segmentului interesat; durere provocat: * n regiunea inghinal; * canal Hunter; * faa posterioar a trioletului; * retromaleolar; * plantar. uneori durere la tuse n membrul inferior (semnul Lovuel) poate fi de cauz discal lombar. - este facil n tromboflebitele superficiale i n ele avansate ale celor profunde. Investigaii paraclinice: dinamica testelor de coagulare; flebografie - scop diagnostic pozitiv, localizare i extensie a trombozei; metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I125 ce se fixeaz pe tromb; ultrasonografie - pentru tromboze proximale ilio-femurale. Tratament: => Profilactic: mobilizare precoce, poziie procliv, anticoagulante, n special dup intervenii chirurgicale ce impun o imobilizare prelungit la pat (intervenii ortopedice, neurochirurgicale). Se vor administra n doze profilactice heparine fracionate de tipul Clexane, Clivarin, Innohep, etc. => Curativ: anticoagulante -heparin, Clexane, Clivarin, Innohep (efect trombolitic, n doze curative);

URGENE CHIRURGICALE_________________________________________________213

derivai cumarinici ce interfereaz factorii II, VII, IX, X, reduc protrombina i vor preceda cu 3-4 zile ntreruperea heparinei - trombostop 4-8 cps/zi, 6-16 mg/24h urmrind probele de coagulare; trombolitice - Streptokinaz IV. n primele 12-72 ore pn la 5 zile; antiinrlamatorii - Indometacin, Diclofenac, Vioxx, Aulin; antispastice - papaverin.

Tratamentul chirurgical: trombectomie cu sond Fogarty, cnd terapia medicamentoas nu este eficare, pentru axul venos ilio-cav i mai rar femuropopliteu; fistula arterio-venoas temporar - n tromboza venei iliofemural. Risc crescut trombo-emboligen: intervenii chirugicale: * pe micul bazin (prostat, organe genitale feminine), la obezi, pacieni cu afeciuni cardio-vasculare; * old, genunchi - protezri, osteosinteze; * gamb. septicemie; ntreruperea brusc a heparinei.

14

NICOLAEOBAD

BIBLIOGRAFIE

ANTONESCU D., POPESCU M.. BARBU D., NICULESCU D., STNCULESCU D., PANAIT GH.: Elemente de Ortopedie i Traumatologie, Curs pentru studeni, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, 1999 ANTONESCU D.: Fracturile oaselor lungi - Patologia chirurgical pentru admitere n rezideniat, voi. II, 181-220, Ed. Celsius Bucureti 1997 ARSENI C, NIC A A.: Traumatismele cranio-cerebrale n cadrul politraumatismelor, Ed. Medical Bucureti 1983 ARSENI C, OPRESCU I.: Neuro-Traumatologie, Ed. Didactic i Pedagocic, Bucureti 1983 ARSENI C, PANOZA C: Patologia vertebro-medular cervical, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 1981 BANCU V.E.: Patologie chirurgicala, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1979 BEURAN M., POPA A: Ghidul medicului de gard, Ed. Scripta Bucureti 1997 BURLUI D.: Patologie chirurgicala, voi V, Ed. Medicala, Bucureti 1975 CALOGHERA C: Traumatismele abdominale, Ed. Facla Timioara 1983 . CALOT F.: Urgene chirurgicale, Ed. Novius Craiova 1992 CHELASE F.: Chirurgie general, Ed. Didactic i Pedagocic R.A., Bucureti 1999 CHRESTIAN R: Le polytraumatisme infantile, E.M.C. voi. II, 1988 CONSTANTINESCU M.: Chirurgie, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1979 CONSTANTINOVICI A., CIUREA A.: Ghid practic de neurochirurgie, Ed. Medical Bucureti 1998 DUHN D.C., RAWLINSON N.: Chirurgie - diagnostic i tratament, ediia a H-a, Ed. Medical, Bucureti 1995 DUMITRACU D., GRIGORESCU M.: Urgene gastroenterologice, Ed. Tehnic, Seria Medical 1995 FUNARIU GH.: Pancreatita acuta, Patologie chirurgicala voi II, sub red. Prof. Angelescu N., Ed. Celsus, Bucureti, 1997

URGENE CHIRURGICALE___________________________________________215

18. GOULON M., BAROIS A., BOURDARIAS J.P., COUTURE J., DUMAS S.: Les Urgences, 2e edition, Edisen Maloine S.A. Paris, 1990 19. GRIGORIU M.: Politraumatismele - conduita terapeutic la locul accidentului, Medicina Modern Bucureti, voi. I, Bucureti 20. KAUFMANN A.: Propedeutica si semiologie medicala, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986 21. LE GALL J.R.: Les indices prognostique en reanimation, Rev. Prot., 2887, 1987 22. LUPESCU V., DAVIDESCU H.B.: Traumatologie, voi. II, Ed. Ex Ponto Constana 2001 23. LUPESCU V.: Traumatologie i Ortopedie, curs pentru studeni, Ed. Muntenia&Leda Constana 2001 24. MIRCEA N. i colab.: Prioriti n reanimarea bolnavilor politraumatizai, Chirurgia, Bucureti, 149, 1987 25. MUBARAK S., OWEN CH.: Compartmental Syndrom and tis Relation io the Crush Syndrom: A Spectrum of Disease, Clinical Orthopedics and Related Research, 87-89, 1975 26. NEME R. i colab.: Urgene medico-chirurgicale, Traumatologie, Ed. Dante, Craiova 1995 27. OBAD N., OBAD B.: Sindroamele de compartiment posttraumatice ale gambei, Ed. Muntenia&Leda Constana 2001 28. POPA A.: Vademecum de urgene medicale, Ed. Poliram Iai, 1996 29. PRISCU AL.: Chirurgie, voi. II, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1994 30. PROCA E.: Patologia chirurgicala a abdomenului, voi VI, Ed. Medicala, Bucureti, 1986 31. PROCA E.: Patologie chirurgical, voi. II, Ed. Medical 1988 32. SABISTON C: The biologicul basis of modern surgical practice, Fourteenth edition 33. SRBU V., BOTNARCIUC V.: Lecture Notes of General Surgery, Ed. Mondograf Constana 1997 34. SRBU V.: Urgente chirurgicale abdominale, Ed. Medicala Bucureti, 1999 35. SCHWARTZ, Sliires, Spencer: Principles of surgery, Sixth edition, 1994 36. SEPULUEDA S., SAUVAGEON X., JEDREC J.P., SALAMAGNE K., RICHTER F., FUILLA C: Ghid practic de Medicin de Urgen prespitaliceasc, Ed. Libra, 1995 37. SILEN W.: Diagnosticul precoce al Abdomenului acut, Ed. Medical Bucureti 1994 38. TAYLOR M.B.: Gastrointestinal emergencies, USA, 1992

NICOLAE OBAD

9. VERMEAN H., PRUNDEANU AL., PRUNDEANU H.: Politraumatismele, ediia, a II-a. Ed. Mirton Timioara, 2001 0. WILKINS R.H., RENGACHARY S.S.: Neurosurgery, second edition, McGraw-Hill Health Profession Division, 1996 1. YOUMANS J.R.: Neurological Surgery, third edition, W.B. Saunders Company 1990 l. ******; ABC of Major Trauma, second edition, edited by Skinner D., Driscoll P., Earlam R., British Medical Journal

stryker8
CORPORATION
DIVIZIA ENDOSCOPY TRAUMA GAMA DE ECHIPAMENTE MEDICALE Aparatur medical, instrumentar de mn i accesorii complete pentru chirurgia endoscopic (laparoscopie, artroscopie, rinosinusoscopie, ginecologie i urologie laparoscopic) Gam complet de materiale de osteosintez (plci, uruburi, broe, srm, tije zvorte, cuie tip Gamma, plci cu urub de compresie pentru fracturi pertrohantenene i condiliene tip OHS i OCS) Endoproteze primare, de revizie i personalizate pentru urmtoarele articulaii: old, genunchi, umr i cot mpreun cu instrumentarul aferent de implantare. Ciment ortopedic. Motoare electrice pentru: Ortopedie, ORL, chirurgie BMF. chirurgie toracic, chirurgie plastic, chirurgie i ortopedie infantil, neurochirurgie. Implanturi spinale pentru stabilizarea coloanei vertebrale n cai de traumatisme, diformiti (scolioze), hernii de disc. Paturi mobile pentru ATI (cu saltele pentru prevenirea escarelor) trgi de transport radiotransparente, mese mobile de operaii pentru chirurgia capului i a gtului, mese mobile de travalii pentru materniti, scaune chirurgucale, mobilier de spital. Materiale de osteosintez pentru chirurgia BMF, chirurgia ORL neurochirurgie, chirurgia oaselor mici. Instrumentare de microchirurgie. Sisteme de neuronaviaie.

OSTEONICS/ HOWMEDICA INSTRUMENTS SPINE MEDICAL

LEIBINGER

Stryker Osteonics Romnia SRL BUCURETI Str. Hagi Ghi 91, Sect. 1 Telefon: 01-224.09.70/224.09.71/224.09.72

OSTEONICS Fax:01-224-09-80
http//www.strykercorp.com