UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

FIBROMIOMUL UTERIN. FORME ANATOMO CLINICE. CHIRURGIA RADICAL VERSUS STRATEGIA TERAPEUTIC CONSERVATOARE REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. MIHAI B. BRILA

DOCTORAND DIANA VANIOVA KLIMENTOVA

CRAIOVA 2011
1

CUPRINS
Obiective. Importana lucrrii 3

PARTE GENERAL STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII Capitolul I Organele genitale interne. Capitolul II Cile de acces pentru abordarea chirurgical a organelor genitale interne Capitolul III Hipertrofia benign a miometrului. Fibromul uterin (F. U.) 10 8 4

PARTEA SPECIAL CONTRIBUII PROPRII Capitolul IV Material i metod Capitolul V Rezultate i discuii Capitolul VI Concluzii Bibliografie selectiv 33 36 20

31

Obiective. Importana lucrrii.

Prin cercetrile efectuate n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova am dorit s reactualizez n teza mea de doctorat o serie de aspecte clinico paraclinice i terapeutice actuale n fibromiomul uterin. Am constatat frecvena mare a acestei patologii n viaa femeii, implicaiile directe medico sociale, familiale i economice valabile peste tot n lume, nu numai n Romnia sau n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova. Pentru fibromiomul uterin, numai n SUA se practic peste 700.000 de histerectomii totale anual, preul acesteia fiind cuprins n fucie de tehnica aplicat ntre 10.000 15.000 de dolari. n multe situaii, la femei tinere se practic pentru fibromiom uterin intervenii chirurgicale radicale, aceast soluie fiind adeseori abuziv, avndu-se n vedere c fibromiomul uterin este totui o tumoare benign a miometrului care se malignizeaz extrem de rar (0,001% din cazuri). n lucrare am avut ca obiective abordarea fibromiomului uterin ca patologie foarte frecvent a sferei genitale feminine, analiza clinico paraclinic a cazuisticii pe o perioad de 11 ani (2000 2010), lund n studiu 10 parametrii pe care i-am considerat cei mai importani n partea special, personal a tezei mele de doctorat. Mi-am asumat o mare responsabilitate cnd am acceptat aceast tem de cercetare avndu-se n vedere incidena mare, banalitatea patologiei, fibromiomul uterin fiind considerat i n prezent un fel de cenuereas a patologiei genitale feminine, n care nu se mai poate aduce n discuie nimic tiinific spectaculos. Prin cercetrile pe care le-am efectuat, mi-am dat seama ca fibromiomul uterin pe lng frecvena mare pe care o are, constituie obiectiv de studiu pentru mai multe specialiti n afar de obstetric (chirurgie, endocrinologie, boli de nutriie i diabet, radiologie imagistic intervenional, oncologie, anatomie patologic, laborator clinic, chirurgie plastic i reparatorie). Dintre obiectivele abordate, partea cea mai dificil a cercetrii mele a constituit-o problema terapeutic medical i mai ales chirurgical clasic i modern. Tratamentul hormonal, interveniile clasice chirurgicale, radicale sau conservatoare, interveniile laparoscopice sau histeroscopice, embolizrile cu embosfere, sunt analizate n teza mea de doctorat n care afirm c nimic nu este nou sub soare, orice vechi constituind o surs inepuizabil de nou (Acad. Dr. Eugen Aburel, Acad. Dr. Traian Rebedea, Prof. Univ. Dr. Mihai Brila). Tratamentul fibromiomului uterin depinde n afara cazuisticii, de coala obstetrical ginecologic sau chirurgical. Incontenstabil, chirurgia conservatoare a pierdut teren n favoarea celei radicale, mutilante, mult mai facil i mai eficient. Indiferent de preul de cost, beneficiile sau deserviciile se constat ceva mai trziu, poate prea trziu ca s se mai poat rezolva ceva util pentru pacient n primul rnd. Atunci cnd este vorba de o patologie cu mare potenial malign este bine ca terapia chirurgical aplicat s fie ct mai radical sau ultra-radical. Cnd patologia este eminamente benign, este util ca tratamentul chirurgical clasic sau modern s fie ct mai conservator, mai ales la femeile de vrst tnr. Esena rezolvrii fibromiomului uterin este cunoaterea, experiena clinic, pregtirea practic i mai ales chirurgical, indicaia i alegerea cea mai adecvat a momentului
3

interveniei, posibilitatea de a face fa intraoperator oricrei leziuni neprevzute, nainte de a lua decizia interveniei chirurgicale.

Capitolul I Organele genitale interne.

1. Uterul (punga gestatorie). Uterul (lat. uterus) sau punga gestatorie este un organ cavitar cu structur predominant muscular. Asigur nidaia i dezvoltarea oului/embrionului/ftului n cursul strii de gestaie, expulzia ftului i a anexelor fetale n timpul parturiiei. Uterul.organ central al pelvisului, are forma, dimensiunile, raporturile ce variaz n funcie de starea de vacuitate sau graviditate, la femeia n plin activitate genital sau n ginopauz. Anatomic se disting: a. Corpul aspect conoid prezentnd o fa anterioar sau vezical, plan sau uor bombat; fa posterioar sau rectal mult mai bombat ca precedenta gsindu-se uneori, la acest nivel, o creast; dou margini laterale, concave sau convexe, de sus n jos i convexe dinainte napoi; o baz fundul uterului rectilinie sau uor convex; dou unghiuri de la fiecare pornind spre n afar trompa, ligamentul rotund i ligamentul utero ovarian homolaterale. b. Istmul reprezentat printr-un an, adesea puin adncit, vizibil numai pe partea anterioar i lateral a organului. Convenional istmul este cel care separ corpul de col. n realitate, separaia este determinat de diferena de dimensiuni, form i structur ntre cele dou zone. c. Colul (cervix uterin) form cilindric, mai umflat la mijloc (comparabil cu un butoia); vaginul se insereaz pe col de-a lungul unei zone circulare, oblice de sus n jos i dinapoi nainte (vaginul urc n partea posterioar a uterului mai mult dect n partea anterioar). n raport cu aceast linie de inserie, colul prezint: o poriune supravaginal, aproape cilindric; o poriune vaginal de form conic, vrful fiind perforat de un orificiu, variabil ca form orificiul extern. La nulipare, orificiul extern al canalului cervical arat de obicei ca o depresiune circular de 4 6 mm, numai uneori, ca un adevrat orificiu rotunjit. La multipare, apare ca o despictur transversal de 10 15 mm creia i se disting dou buze: anterioar sau superioar (scurt, groas, rotunjit, mai proeminent); posterioar (subire, lung, mai puin proeminent). Dimensiuni: la nulipare uterul are o lungime de aproximativ 6 cm, o lime de 4 cm, la baz i o grosime de cca. 2 cm; la multipare dimensiunile cresc cu cea. 1 cm (lungime 7 cm, lime 5 cm, grosime 3 cm). La nulipare cele dou segmente, corpul i colul sunt cu aproximaie egale; la ft i copil, colul este mai mare dect corpul; la multipare, corpul uterin constituie aproximativ 2/3 din tot organul. Grosimea peretelui uterin este de cea. 10 mm, la nivelul fundului i 12 15 mm pe cele dou fee i pe borduri. Cavitatea uterin are cca. 4 cm nlime la nulipare i 6 cm la multipare, iar volumul 50 70 mm3. Consistena: uterul are o consisten moale, elastic, mai slab la nivelul unghiurilor, sczut n anumite cazuri (dup natere; afeciuni caectizante), crescut n altele (fibromatoz). Greutatea uterului este n medie de 50 70 grame (mai mic la nulipare). Numr. Organ unic situat median. Uneori poate fi absent sau malformat (uter dublu n caz de nefuzionare a canalelor Muller, n cursul vieii embrionare/uter didelf prin persistena dispoziiei embrionare; uter septat desprit n dou printr-un sept datorat neresorbiei peretelui despritor dup fuzionarea canalelor Muller; uter bicorn canalele fuzioneaz n partea distal, fiind separate numai n partea cranial uter prelungit cu dou coarne).
4

n interior, uterul prezint o cavitate la nivelul corpului i un canal la nivelul colului. Unghiurile uterine se continu cu trompele. Cavitatea este triunghiular, cu baza orientat n sus, unghiurile cavitii continundu-se cu lumenul tubar. La col, cavitatea uterin se continu cu canalul cervical (aspect fuziform, limita de separaie fiind orificiul cervical intern). Canalul cervical cuprins ntre doi perei anterior i posterior este strbtut de o serie de plici ce se ntretaie pe linia median (arborele vieii). Colul are o lungime de aproximativ 2,5 cm i o lime de 2 cm. Capacitatea cavitii uterine este n medie de 5 cm3 la nulipare de 7 cm3 la multipare (aspecte verificabile i vizibile histeroscopic). Topografie. Uterul se gsete n cavitatea pelvian, ntre vezic i rect, deasupra vaginului i sub strmtoarea superioar a bazinului. De pe laturile lui pleac ligamentele largi. Colul uterin are o poriune situat n bazin i alta care ptrunde n vagin. In poriunea supravaginal, colul se afl n spaiul pelvi subperitoneal. Uterul este acoperit de seroasa peritoneal. De o parte i de alta a lui, aceasta se ntinde ca dou aripi, coninnd esut celular lax i pachete vasculonervoase/ligamentele largi. Raporturile cu organele de vecintate (vezic i rect). Istmul i colul uterin, prin intermediul esutului pelvisubperitoneal dispus sub fundul de sac vezico uterin, ader la vezic (anterior): posterior, colul este n contact cu rectul i suspendat prin intermediul lamelor conjunctivo musculare sacro recto genito pubiene. Din punct de vedere funcional, toate elementele descrise constituie formaiuni cu rol esenial n fixarea organelor genitale interne. Istmul este punctul cel mai fix al uterului, reprezentnd totodat balamaua n jurul creia se realizeaz bascularea pungii gestatorii. Prin poziia de anteversiune, uterul i aplic forele de presiune anterior de istm, situaie care se modific n cazul poziiei verticale a uterului (forele converg spre istm, realiznd descinderea uterului). Un rol la fel de important l joac vaginul, care este susinut de muchii ridictori i de centrul tendinos al perineului. Lamele fibroase sacro recto genito pubiene, ct i esutul celular din baza ligamentelor largi, condensate n jurul colului, l vor fixa. Totodat, aceste lame contribuie la realizarea poziiei normale a uterului, prin solidarizarea acestuia, anterior, cu vezica, posterior cu rectul, n cursul naterilor sunt interesate vaginul, comisura vulvar posterioar, muchii ridictori anali, centrul tendinos al perineului. Se modific statica pelvian, se schimb ulterior direcia vaginului (din oblic n jos i nainte devine vertical). Astfel nct peretele anterior al acestuia, ne mai avnd pe ce s se sprijine, are tendina la descindere, situaie identic i pentru peretele posterior. Ligamentele de suspensie (ligamentele rotunde limiteaz bascularea uterului napoi; ligamentele largi limiteaz bascularea uterului pe direcia lateral; ligamentele uterosacrate limiteaz bascularea uterului nainte) asigur direcia normal de anteversoflexie a uterului, fr a avea rol n susinerea acestuia (rol pe care l capt numai n cursul strii de gestaie) Constituie anatomic. Uterul prezint 3 straturi/tunici. A. Seroas format din peritoneu; se mai numete perimetrium. B. Muscular miometrium/miometru. Arhitectura miometrului. Primele studii asupra structurii uterului negravid aparin lui Roderer. n 1759 (este descris structura arhitectonic, meninndu-se dispoziia fibrelor n trei straturi; la nivelul coarnelor uterine exist fibre de tip orbicular). Gorthler i Stieve (1930) explic structura uterului pornind tot de la concepia embriogenetic: uterul se formeaz din fostele canale Muller. Aceste canale sunt formate din fibre longitudinale la periferie i centr u, ntre ele fiind dispuse fibre spiralate, suprapuse ca monezile ntr-un fiic (fibre unite prin puni transversale). Cele dou canale Muller, unindu-se, i ntreptrund fibrele. n poriunea superioar, ntreptrunderea se face n unghi drept. Pe msur ce coboar spre col unghiul de ntreptrundere se deschide ajungnd obtuz, aproape plan. n concepia lui Gorthler, fibrele se
5

dispun n uniti structurale lungi, spiralate, ca arcul unui ceasornic (un capt fixat mai sus, la exterior, altul mai jos, la interior). Aceste sisteme constituie continuarea fibrelor circulare ale trompelor. Prin derularea spiralelor musculare cresc dimensiunile corpului uterin, se dezvolt segmentul inferior. Micorarea acestor fibre musculare se face dup sistemul gratii pliabile. Dispariia fibrelor la col este explicat prin inundarea lui de ctre fibrele conjunctive din vechiul ligament al corpului Wolff (ligamentele largi), care, n cursul dezvoltrii embrionare (luna a 4-a), ocup aceast zon (fibrele musculare dispar). Aceste cercetri ale lui Gorthler i Stieve, ct i cele ale lui Ivanov, au susinut structura unitar a miometrului la nivelul corpului i colului uterin, ncercnd s explice fenomenele din graviditate i din travaliu. Demelin descrie dipoziia straturilor musculare n trei tunici: subseroas fibrele musculare sunt dispuse n fascicule longitudinale; intermediar fasciculele longitudinale alterneaz cu altele circulare; subendometrial fascicule dispuse longitudinal. Aceast structur corespunde suprapunerii celor dou sisteme musculare mylleriene. Teoria clasic a arhitecturii miometrului n trei straturi a fost reactualizat de ctre Wetzstein (1965): stratul intermediar foarte dezvoltat stratul vascular peste care sunt suprapuse un strat superficial supravascular alctuit predominant din fibre musculare longitudinale, i un strat subvascular, constituit din fibre circulare, n strns legtura cu decidua bazal. Din aceast trecere n revist a concepiilor structurale asupra muchiului uterin reiese c nici progresele ultimelor decenii nu au elucidat n ntregime secretele acestui organ, pe care Csapo l-a denumit muchiul durep de cap. Cteva consideraii asupra segmentului inferior i asupra colului. Segmentul inferior este o cup care ncepe s se formeze foarte precoce, nc din luna a 3-a, nainte ca decidua reflectat s se uneasc cu decidua vera. Dezvoltarea este continu, n preajma termenului, avnd forma unei plnii. El se deosebete de segmentul superior corpul uterin. Pentru delimitarea zonei de trecere de la un segment la altul exist mai multe repere: zona de aderen a peritoneului; vena circular, descris de Krantz, care n fond nu este circular; prima ramur a arterei uterine, care ns variaz cu mrimea uterului; planul care trece prin orificiul cervical intern; limita de inserie a aparatului de susinere cervical; inelul Bandl; (corpul este gros, are strat plexiform/3 5 cm; segmentul inferior este subire, fr strat plexiform/3 5 mm). La termen nlimea segmentului inferior ajunge la 8 10 cm. Este organ abdominal nainte de travaliu i devine pelvian n travaliu (fenomen de telescopare). Fiind srac n fibre musculare (lipsete stratul plexiform), nu poate asigura hemostaza fiziologic. Pe segmentul inferior arterele au traiect orizontal iar venele au traiect vertical. Mucoas (endometrium/endometru), mai dezvoltat la nivelul corpului dect la nivelul istmului. Corespunztor canalului cervical, aceast tunic constituie endocervixul (deosebit de exocervix la nivelul poriunii intravaginale). Endometrul are grosimea de aproximativ 2 mm i structural este alctuit din: strat bazal, aderent la miometru, intens vascularizat; strat funcional, care, n cursul ciclului menstrual, n sarcin, ct i n diferite alte etape fiziologice din viaa femeii, prezint o serie de modificri; acestui strat i sunt descrise dou zone, profund sau spongioas, aezat pe stratul bazal i superficial sau compact. Endometrul este cptuit cu un epiteliu cilindric unistratificat care ptrunde spre corion i determin false glande ce ajung pn la nivelul stratului bazal. Endocervixul este subire, fiind cptuit cu celule cilindrice ciliare i celule caliciforme, care secret mucus. Prin invaginri numeroase, formeaz glande ce strbat parenchimul cervical. Exocervixul are, structural, aceleai formaiuni ca i mucoasa vaginal (corion i epiteliu pavimentos). Tunica mucoas de la nivelul corpului uterin are o culoare alb roietic, este aderent i friabil, la suprafa observndu-se numeroase depresiuni care nu reprezint altceva dect orificiile glandelor. Aceast tunic prezint, din punct de vedere histologic: corion, reprezentat de celule conjunctive (n cursul gestaiei capt proprieti speciale devin celule deciduale); epiteliu
6

prismatic sau cilindric ciliar; numeroase glande care au aspectul unor tuburi epiteliale, puin ramificate, alctuite din celule ciliare (nu sunt glande veritabile ci cripte, pe fundul crora celulele, n diverse situaii, refac integral mucoasa, recolonizarea endometrului) Vascularizaia: a). Arterele/Uterul primete, n primul rnd, ramuri din artera uterin. Aceasta este groas de cea. 2 3 mm, flexuoas, n special n poriunea terminal. Pornete din hipogastric, de obicei dintr-un trunchi comun cu artera ombilical, n dreptul fosetei ovariene. Coboar de-a lungul peretelui excavaiei pelviene pn la nivelul ligamentului larg n care ptrunde. Dup ce strbate baza acestui ligament, ajunge la cca. 2 cm de colul uterin, se recurbeaz, formnd arcul arterei uterine/crosa, dup care urc pe bordurile uterului, alturi de venele uterine, pn la unghiul superior, unde se mparte n dou ramuri: artera tubar intern, ce se anastomozeaz cu artera tubar extern, ramur a arterei ovariene; ram anastomotic pentru artera ovarian. Colaterale: artera uterin ncruciaz pe deasupra ureterul, iar cu ramura sa cervicovaginal, pe dedesubt; urcnd pe bordul uterin, d natere arterelor radiale, care ptrund n miometru. Din arterele radiale se dezvolt arterele drepte ,care ajung la baza endometrului - arterele bazale. La limita endometru-miometru, capt aspect "glomerular" ,din care pornesc arterele spiralate ,ce vor vasculariza stratul funcional al endometrului. Artera uterin este important i prin raporturile de vecintate, uneori foarte intime cu ureterul. Astfel, pe peretele pelvin, mergnd alturi, ureterul este situat naintea arterei. n baza ligamentului larg, ureterul se afl dedesubtul i napoia arterei uterine. La nivelul colului uterin, ncruciarea se realizeaz la aproximativ 2 cm de col, deasupra i n afara domului vaginal. n acest spaiu se afl i vase vezico vaginale, Ureterul strbate un tunel paracervical: sus, crosa arterei uterine (pediculul supraureteral); jos, ramura cervico vaginal (pediculul subureteral). A doua arter important care particip la vascularizatia uterului este artera lomboovarian. Originar din aort, dup descindere se continu cu arcada ovarian. In poriunea de inserie tubar se anastomozeaz cu ramul din artera uterin. De asemenea, mai particip la vascularizatia uterului artera ligamentuiui rotund (ram din artera epigastric inferioar) i artere din ligamentele uterosacrate (ramuri ale arterei hipogastrice i hemoroidala mijlocie). b) Venele. Pornesc din toate tunicile uterului colectndu-se mai nti la nivelul miometrului (au perei foarte subiri, uneori numai endoteliu aplicat direct pe miometru). Faptul este important, deoarece contracia fibrelor musculare netede miometriale va facilita circulaia venoas asemntor unui cord periferic. Manoanele miometriale dispuse mprejurul vaselor asigur compresiunea acestora/hemostaza n caz de sngerare (sistemul ligaturilor vii). Venele se ndreapt spre bordurile uterului unde, determin plexurile venoase dispuse ntre cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg. Sngele venos va fi colectat, caudal, de vena uterin, de unde ajunge n vena hipogastric. Cranial, prin plexul lombo ovarian, este drenat, la stnga, n vena renal, iar la dreapta, n vena cav inferioar. O parte din sngele venos ia calea venelor ligamentului rotund, drenat n venele epigastrice i femurale. Limfaticele. Provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas. Conflueaz sub peritoneu reeaua subseroas. De la acest nivel pornesc vase spre grupele ganglionare. Teritoriile limfatice genitale au fost studiate de LeVeuf i Godard (1923), Lazzaro (1934), Chiricu (1957). Sistematizarea lor este important, mai ales pentru nelegerea extensivitaii discontinue a proceselor canceroase de la nivelul uterului, ct i pentru terapia complex radio chirurgical a cancerului genital. Anatomic sunt descrise trei staii ganglionare (I ganglionii pelvisului; II ganglionii iliaci comuni, promontorieni i presacrai; III ganglionii juxta-aortici/lombo aortici i peri cavi). n raport cu posibilitile exerezei largi chirurgicale n cancerul de col, mai ales Chiricu (1957) le-a sistematizat n dou mari
7

zone/staii: I zona ganglionar anterioar (dispus mai jos de bifurcarea arterei iliace comune, anterior planului care trece prin aceast bifurcaie); II zona ganglionar posterioar (napoia acestui plan care trece prin bifurcaie). Staia I-a: are trei grupe de ganglioni (parametriali i/sau ai arterei uterine, cel mai reprezentativ este ganglionul descris de Lucas Championniere, la ncruciarea arterei uterine cu ureterul/inconstant, prima grup invadat n precesele neoplazice ale colului uterin; hipogastrici/obturatori, n numr de patru, situai n lungul venei i arterei hipogastrice/iliac intern; cel mai important ganglion din acest grup este situat superior, are legturi strnse cu grupa iliacilor externi, fiind descris de Cuneo i Marcille; iliaci externi, alctuit din mai multe subgrupe dispuse n jurul vaselor iliace externe/laterali, n afara arterei iliace externe; mijlociu, ntre arter i ven cel superior a fost descris de Cuneo i Marcille n 1902, fiind acelai din grupa hipogastric; intern, sub marginea inferioar a venei iliace externe, n legtur cu ganglionii fosei obturatoare; dintre aceti ganglioni interni, unul este denumit ganglionul principal al colului uterin i a fost descris i de Peiser 1894, Thoma Ionescu 1900, LeVeuf i Godard 1919/1923; el este situat n partea anterioar a venei iliace externe, ascuns ntre marginea inferioar a venei i nervul obturator; tot din acest grup face parte ganglionul retro crural, situat napoia arcadei inghinale i/sau ganglionul Magara; retro iliac extern/alt lan dispus ntre vase i muchiul psoas). A II-a staie are trei grupe (iliac primitiv/1/3 ganglioni plasai de obicei pe marginea extern a arterei iliace comune, foarte rar pe marginea intern; promontorieni/doi sau mai muli ganglioni situai pe promontoriu, la bifurcarea aortei, de cele mai multe ori lng artera iliac comun stng; pre i/sau latero sacrai/trei mici ganglioni, unul median sub vasele sacrate, doi laterali n dreptul celei de-a doua guri sacrate). Staia a III-a (lombo aortici/2 7 ganglioni plasai pe vena cav, de-a lungul versantului drept al aortei). Ganglionii cei mai interesai n extensivitatea cancerului de col sunt cei din staia I (zona anterioar ganglionar Chiricu), abordabili de altfel chirurgical.

Capitolul II Cile de acces pentru abordarea chirurgical a organelor genitale interne

Numeroase intervenii chirurgicale pot fi efectuate fie pe cale abdominal, fie pe cale vaginal. Aceasta impune pentru un chirurg s le cunoasc pe amndou, cu att mai mult cu ct astzi pentru un numr nsemnat de intervenii, vaginalitii vin cu argumente convingtoare. 1. Calea abdominal 1.1. Celiotomia median sau laparotomia pubo subombilical. Este preferat pentru unele avantaje: * deschiderea mai rapid a abdomenului; * poate fi prelungit dup necesitate; * asigur vizibilitate mai mare prin cmpul larg operator ce-l confer; * are avantaje, n special la obeze. Dezavantaje: * cicatricea cel mai adesea este vizibil i inestetic; * predispune la eventraie, chiar dac este foarte corect executat reconstituirea planurilor. 1.2. Inciziile transversale supra pubiene. Incizia Pfannenstiel este cea mai utilizat dup modificrile aduse de Prof. Aburel. Incizia estetic arcuat denumit corect incizia Pfannenstiel Aburel confer avantaje deosebite:
8

* este estetic, se practic n regiunea prului pubian (o cicatrice frumoas poate ascunde fr reprouri mari o operaie urt). Evitai incizia pe linia unui pliu la obeze recomandat de unii chirurgi. Este locul cel mai distrofic i cel mai predispus la infecii; * coborrea n regiunea piloas asigur cicatrice estetic i previne infecia; * prin arcuare aceast incizie mrete mult cmpul de deschidere; * este foarte solid, inciziile i suturile fcndu-se n cruce, nct excepional pot aprea eventraii. Dezavantajele imputate de unii autori ar fi legate de timpul mai lung impus pentru deschidere, nct, n marile urgene o contraindic (necesit 3 minute n plus fa de incizia median, la o echip familiarizat cu aceast laparotomie). I se mai imput c nu ofer cmp larg operator neputnd fi prelungit ca cea median, n special pentru extirparea tumorilor foarte mari sau n caz de alt patologie, ce apare ca o surpriz intraoperatorie. Dezinseria drepilor sau seciunea lor n cazuri de excepie rezolv aceste dificulti nct sunt coli de chirurgie care consider aceast cale de abordare ca cea mai potrivit pentru interveniile pe pelvis. Noi mprtim acest punct de vedere remarcnd ca incidente mai frecvente hematoamele i seroamele sub aponevrotice, de obicei fr urmri grave. 1.2. Calea vaginal Introdus de Pean are muli adepi. Are n adevr avantaje de necontestat. Intervenia este foarte bine suportat i boala postoperatorie incomparabil mai puin zgomotoas ca dup laparotomii. Este bine suportat de femeile vrstnice. Exclude cicatricile vizibile abdominale la cele tinere. Dezavantaje: * Tehnica este mai dificil i cmpul operator redus. Este contraindicat ca reintervenie dup operaie pe cale nalt, ca i n cazurile de tumori mari, procese inflamatorii sau supoziia unor procese adereniale. Ori de cte ori sunt de bnuit dificulti, este bine de renunat la calea vaginal i trebuie folosit celiotomia median. 2. Chirurgia tumorilor benigne uterine. Nu insistm asupra tuturor situaiilor n care polimorfismul patologiei uterine impune o gam nesfrit de intervenii chirurgicale. Ne vom referi la cele mai ntlnite n practic i la principiile care stau la baza chirurgiei uterine. Mai nti trebuie s precizm c studii recente reconsider importana acestui organ n echilibrul general al femeii revenindu -se la concepia antic c ntreaga feminitate st n uter. Aceast concepie a determinat conservatorismul ca atitudine de elecie n tratamentul chirurgical al afeciunilor uterine, ori de cte ori este posibil. Trecnd peste patologia inclus la capitolul sinechiilor i malformaiilor uterine care i-au gsit rezolvarea prin tehnici adecvate s discutm problema mai controversat a fibromiomului uterin. Exist chirurgi i chiar coli de chirurgie care propun histerectomia total pentru un fibrom uterin asimptomatic la femei tinere (sub 35 ani). Concepia i experiena noastr ne ndreptete s propunem intervenii mutilante numai n cazuri de patologie major care nu permit conservarea organului, indiferent de vrsta bolnavei, mai ales dac funcia menstrual s-a prelungit i nu a fost profund afectat. Mai nti trebuie s precizm c nu trebuie operate fibroamele mici, la femeile tinere fr tulburri subiective i nici fibroamele ceva mai mari dar asimptomatice, la femei n ajunul menopauzei. 2.1. Miomectomia. 2.2. Miometrectomia 2.3. Histerectomia supraistmic cu reconstruirea cavitii uterine 2.4. Histerectomia subtotal 2.5. Histerectomia total extracapsular cu sau fr conservarea anexelor 2.6. Histerectomia total intracapsular cu sau fr conservarea anexelor 2.7. Histerectomia total pentru fibromiom intraligamentar
9

2.8. Histerectomia total inversat cu sau fr conservarea anexelor 2.9. Histerectomia total simpl cu drenaj vaginal

Capitolul III Hipertrofia benign a miometrului. Fibromul uterin (F. U.)

1. Noiuni de ordin general. 1.1. Definiie. ncadrare. Inciden. Fibromiomul uterin desemneaz hipertrofierea benign, circumscris, a muchiului uterin. Tumoarea este att de benign nct n circa 50% din cazuri evolueaz asimptomatic (fibromiomul mut). Etimologia mixt provine din latinescul fibro fibr i din grecescul orna umfltur cu semnificaia de tumoare, tumefacie. n general, fibromul definete hipertrofierea benign, dur, pseudo ncapsulat a esutului conjunctiv. La nivelul uterului procesul intereseaz muchiul uterin, tumoarea avnd o structur analog acestuia, predominant muscular. n evoluia natural, tardiv, fibrele conjunctive devin preponderente, motiv pentru care, n practic, se ntlnesc termeni variai, toi desemnnd, n fond, acelai substrat mixt mio conjunctiv: miofibrom, fibromiom, miom, leiomiom, leiomiofibrom, fibroid, histerom (corespunztor dezvoltrii pur uterine, pentru a-l diferenia de alte fibroame localizate n ovar, retroperitoneal pelvian i/sau lombar). Fibromiomul greveaz uterul femeii adulte, ntre 20 50 ani. Se ntlnete excepional sub vrsta de 20 ani i n climacteriu. Peste 90% din fibromioame sunt decelate ntre 35 45 ani (atinge 1 femeie din 5, dup vrsta de 35 ani, frecven care sporete n premenopauz) i numai 3 5 % sub 30 ani. La aproximativ 20% dintre femeile care solicit un examen ginecologic, dup 35 ani i la circa 35% dintre ginecopate, se constat fibromiom uterin, fie manifest, fie mut i/sau asociat altor leziuni utero anexiale. 1.2. Etiopatogenie Etiologia F. U. este necunoscut. Descris nc din antichitate (pietrele uterului Hippocrate, 460 375 .e.n.), a suscitat de-a lungul vremii, numeroase dispute i a generat, n anumite privine, lips de consens. Prin incidena crescut, clinica foarte evident, uurina deciziei i a abordrii chirurgicale, satisfacia rapid a datoriei profesionale mplinite, a ajuns, cu timpul, cea mai banal patologie din sfera genital a femeii. Aa cum afirm Neuwirth R. S., 1985 i Malinas Y, 1991, cu toate c nu i se cunoate nici pn n prezent etiologia, faptul nu a mpiedicat pe majoritatea clinicienilor s impute F. U. incidena mare a meno metroragiilor, dup vrsta de 35 ani. Sancionarea chirurgical a femeii purttoare, fie conservator, fie mutilant, de multe ori, abuziv, mpreun cu incontinena de urin la efort, a fcut din aceste dou maladii, entitile crora, n ginecologie, le-au fost consacrate cele mai multe procedee i tehnici operatorii. Dar fibromiomul uterin este o hiperplazie circumscris de miometru, benign. Ea nu sngereaz niciodat. Hemoragiile care, n mod eronat, i sunt atribuite, provin din alte dou entiti patologice uterine: leziunile proliferative de endometru (benigne i/sau maligne) i adenomioza. Att hiperpiaziile benigne, strile precanceroase, adenocarcinomul de endometru, ct i hipertrofia circumscris benign a muchiului uterin, reprezint, pn la proba contrarie, consecine ale aceleiai cauze climatul hiperestrogenic.
10

Avnd acelai numitor patogenetic comun, ambele tipuri de leziuni (de endometru i miometru), fac, de regul, pereche, aprnd mai mult sau mai puin concomitent. Rspunztoare efectiv de sngerri sunt ns numai descuamrile interminabile ale endometrului hiperplaziat. Dovada c fibromiomul favorizeaz decolrile/descuamrile mucoasei uterine hipertrofiate, prin topografie i direcia sa de dezvoltare (endocavitar), constituie, pentru femeie, o nefericit coinciden, a crei rezolvare practic prin procedee clasice poate lua adeseori un caracter mutilant, ireversibil. Tocmai n asemenea circumstane, Histeroscopia, i-a fcut proba de procedeu ultraperformant. Ea descoper i sancioneaz de manier intit, minim agresiv, cu un prognostic indiscutabil mult mai bun, att fibromiomul uterin submucos, ct i hiperpiaziile asociate de endometru. Dac etilogia responsabil de apariia F. U., n general, nu se cunoate (teorii: disembrioplazic, hormonal, infecioas, vascular, genetic), n privina creterii i/sau dezvoltrii lui, a fost remarcat aciunea concertant a mai multor factori: - Ca i n leziunile proliferative de endometru, hiperestrogenemia relativ (deficitul de progesteron), constatat cu circa 10 ani naintea instalrii menopauzei, ar reprezenta, se pare, una dintre cauze. Ea se suprapune tocmai peste intervalul prevalent de risc n apariia fibromiomului uterin; - Anumite observaii practice ntresc argumentul interveniei climatului estrogenic excesiv: incidena aproape nul sub 20 ani; involuia n climacteriu i absena reapariiei altor fibromioame noi; creterea n gestaie i regresia din post partum; asocierea cu alte leziuni organice hormono dependente tumori ovariene estrogeno secretante, leziuni proliferative de endometru, mastoza fibro chistic; - Climatul hiperestrogenic nu reprezint totui o regul; dimpotriv, hiperestrogenemia este ntlnit doar n 10 20% din cazurile de F. U.: - Estradiolul (E2), de la 100 300 pg/ml, n faza luteal, ajunge pn la 800 900 pg/ml, n doar 10 15% din cazurile de F. U., dup 38 ani; - Progesteronul plasmatic (P. P.), se reduce sub 10 ng/ml doar n 25% din, cazuri; - Raportul E2/P este semnificativ crescut numai n 10% din cazuri. - Estrogenemia nu constituie aadar un inductor primordial, fiind cvasinormal, la circa 80% din femeile cu fibromiom uterin, dup vrsta de 38 ani. Mai degrab ea reprezint un mediu propice pentru activitatea altor factori, un fel de promotor al condiiilor care faciliteaz hipertrofia benign de miometru, la fel ca i n hiperplaziile endometriale. - n ceea ce privete FSH/LH, valoarea lor este crescut (dublat i/sau triplat, pe anumite studii), de la 3 mUI/ml, n faza luteal, la 5 10 mUI/ml, fr a se cunoate originea acestei exacerbri (hipotalamic neurotransmitori; hipofizar, ovarian/slbire primitiv, perturbri n sinteza i activitatea ciberninelor inhibina, activina, folistatina); - Ali factori sunt cercetai actualmente, cu substrat genetic, celular, enzimatic, vascular: - deficit local al enzimei care degradeaz estradiolul; - activitate aromatazic crescut (conversia androgenilor n estrogeni); - intervenia unor factori de cretere celular i/sau cofactori, la diverse nivele (GH/IGF1; GH/IGF2; EGF; interleukinele: I/faciliteaz luteinizarea, II/crete secreia de testosteron din celulele tecale, inhibnd producia de progesteron); - proteine vectoare modulatoare/SHBG; - diferite enzime/timidin - kinaza, 17 beta steroiddehidrogenaza, catepsinele); - sinteza de receptori estrogenici i progesteronici, genetic indus; - intervenia unor factori vasculari (endotelina
11

ET1/peptid cu 21 Aminoacizi; prostaglandinele). Prin activitatea incomplet lmurit a tuturor acestor factori, ct i a altora, necunoscui (hormonali i parahormonali), consecinele, n hipertrofia benign a miometrului, pot s devin imprevizibile. Tocmai aceste consecine au fcut din fibromiomul uterin, ca maladie banal, un capitol controversat i mereu de actualitate, n practica ginecologic. 1.3. Anatomie patologic A. Macroscopic. Fibromioamele uterine se prezint ca noduli i/sau mase tumorale pseudo ncapsulate, sferice, ovoidale, lobulate, unice i/sau multiple, variabile ca dimensiuni i consisten. Numrul, volumul i topografia fibromioamelor difer de la caz la caz: - n medie, 3 30, rareori unici (12% din cazuri); - Volumul prezint fluctuaii largi (de la cei microscopici, la fibromioame voluminoase i gigante: cap de ft, de adult, ocup ntreaga cavitate abdominal, cazuri istorice de pn la 70 Kg, citate n literatur). Media lor oscileaz ntre 1 12 cm diametru; - Consistena lor este i ea variabil. n majoritatea cazurilor, F. U. sunt ferme (se ntlnesc fibromioame de consisten moale degenerescena chistic i/sau edematoas; fibromioame de consisten dur, pietroas degenerescen calcar); - Topografic, F. U. se poate dezvolta la nivelul corpului (96 98%), n zona istmo cervical (2 4%). Dac iniial, n stadiul microscopic, hipertrofia apare strict intramural, cu timpul, prin amplificarea ei, capt diferite direcii de extensivitate: - n peretele uterului (fibromiom nconjurat uniform de miometru/intramural i/sau interstiial. El nu favorizeaz meno metroragiile (fibromiom unic, voluminos, interstiial); - Fibromioame multiple intramurale (polifibromatoza uterin), cavitate uterin micorat i canalicule multiple de adenomioz. Uterul sngereaz. n asemenea circumstane, vinovat de menoragiile abundente i dureroase fiind adenomioz. Nici o intervenie chirurgical conservatoare (miomectomii, miometrectomie, histerectomie supraistmic cu reconstituirea cavitii), nu rezolv problema de origine a sngerrilor, atta timp ct focarele de adenomioz sunt lsate pe loc; - Spre cavitatea uterin (fibromiomul endocavitar i/sau submucos); prin protuzie el evolueaz intracavitar, multiplicnd, uneori, suprafaa endometrului de 10 12 ori. Menstrele sunt excesiv de abundente; - Fibromioamele submucoase pot protuziona n cavitatea uterin 1/3, 1/2, 2/3, i/sau integral (cu pedicul lung polipul fibros). Adesea acest polip prezint o cretere rapid, deschide canalul cervical, iese prin orificiul extern, parial i/sau total - fibromiomul in status nascendi. El se necrozeaz, se sfaceleaz. Sngerrile sunt date nu de fibromiomul propriu-zis, ct de endometrul hiperplaziat asociat. Tratamentul presupune descoperirea bazei de implantare, cu extirparea consecutiv, atunci cnd este subire (prin prindere i torsionare), urmat de chiuretaj uterin. Cea mai sigur i corect cale de abord, la vedere, este ns cea endoscopic; - La suprafaa uterului i/sau n afara acestuia, sub seroasa uterin (fibromiomul subseros, fie cu baz larg de implantare sesil, fie cu baz ngust pediculat). n funcie de direcia de dezvoltare el poate evolua: - spre vezica urinar (jeneaz umplerea acesteia); - spre excavaie, comprimnd prin dimensiunea mare, ampula rectal; - intraligamentar (compresiune pe ureter); - Fibromioame aberante, ectopice, destul de rare n practic (au ca origine esutul conjunctiv pelvi subperitoneal i/sau lombar, vestigii wolffiene i/sau
12

mulleriene). B. Microscopic. Dou elemente histo patologice importante confer fibromiomului particularitate: - Structura miofibrilar, cu dispoziie caracteristic, n vrtejuri, centrate de un capilar, cu perete endotelial. Cu ct fibromiomul este mai vechi, mai btrn, cu att metaplazia i scleroza componentei miomatoase devine mai evident, stuctura predominant fiind cea conjunctiv (fibroizii); - Vascularizaia (raporturile ei cu structura i reeaua vascular a miometrului). Reeaua vascular a unui fibromiom uterin, cu excepia celor degenerate angiomatos, este destui de slab reprezentat. Ea se dispune predominant periferic, la limita pseudo capsul/miometru (pe tiparul vascularizaiei de centur, mai evident ca reea venoas dect ca reea arterial). Vasele de neoformaie pornesc spre profunzimea tumorii, strbat vrtejurile, se capilarizeaz (fiecare vrtej este centrat de un vas). Venele drenez n sens invers, transformndu-se uneori n mici lacuri sanghine. Raporturile vascularizaiei fibromiomului cu restul miometrului sunt: - miometru mult mai bine vascularizat dect fibromiomul (majoritatea cazurilor); - fibromioame mici - nu au practic reea vascular, cu excepia unor capilare foarte fine; - fibromioame mari - totdeauna ceva mai bine vascularizate. Dintre varietile topografice, cea mai bogat reea vascular o au fibromioamele submucoase. 1.4. Clinic. Evoluie. Complicaii. Clinica este n strns relaie cu: - evoluia natural imprevizibil a fibromiomului uterin; - caracteristicile macroscopice (numr, volum, consisten, topografie); circumstanele favorizante care l fac s devin manifest (sarcina, premenopauza); - leziuni concomitente i/sau asociate utero anexiale. Din aceste motive, nu poate fi vorba, n fibromiomul uterin, de o simptomatologie unic, patognomonic. Multiplele variante n care hipertrofia benign circumscris de miometru poate fi ntlnit, explic coloratura simptomelor de apel, diversitatea de forme particulare anatomo clinice. n circa 50% din cazuri F. U. se manifest clinic, n alte 50% el este asimptomatic. Un fibromiom intramural mut, o lung perioad de timp.poate n premenopauza, prin direcia dezvoltrii endocavitare, s favorizeze hemoragii abundente. Adeseori F. U. mici au o evoluie zgomotoas, n timp ce altele mari nu sunt sesizate de bolnav, descoperirea lor fiind o surpriz cu ocazia examenului clinic. Un F. U. se poate manifesta prin durere, hidroleucoree rozat i/sau fetid, disurie, polakiurie, febr, sterilitate, avort, natere prematur, placent jos inserat, distocii de prezentaie. Examenul clinic obiectiv pune n eviden: - uter mrit de volum, neregulat, boselat; mase tumorale dure, care fac corp comun cu uterul, diferit implantate (la nivelul corpului: pe fee, borduri, fundic; istmo cervical; cu evoluie intraperitoneal i/sau intraligamentar); cu excepia fibromioamelor subseroase pediculate i/sau sesile i a celor cu evoluie intracavitar, ntre aceste mase tumorale i uter, nu se deceleaz an de delimitare; rareori, fibromioame gigante, asimptomatice i/sau neglijate, pot ocupa o mare parte din cavitatea abdominal (depesc cicatricea ombilical). Incidena complicaiilor n F. U. ajunge la 15%. Local i/sau loco regional complicaiile survin n afara gestaiei (sterilitate, meno metroragii, compresiuni, torsiuni, hemoragii intraperitoneale, infecii necroza septic a unui polip fibros intracavitar), n gestaie (avorturi/infertilitate, nateri premature, anomalii de placentaie, distocii de
13

prezentaie, decolare prematur de placent, fibromiom praevia, necrobioz aseptic, degenerescen edematoas). Rsunetul general este dat de anemie, dezechilibre fluido coagulante, tulburri urinare/uretero hidronefroz. 1.5. Transformri i degenerescene: a. Benigne: Calcar; se ntlnete mai ales la femeile vrstnice. Clasicii au denumit-o sugestiv calculoza/litiaza uterin (pietrele uterului semnalate de Hippocrate); Edematoas; (n special n gestaie); se datoreaz: creterii excesive a F. U. comparativ cu vascularizaia care stagneaz i/sau regreseaz; imbibiia gravidic (retenia hidro salin); obstacole pe reeaua vascular, fie obstrucii arteriale brute (endarterite i perivascularite)/n contextul necrobiozei aseptice, fie pe circulaia de ntoarcere (tromboze venoase); Chistic; survine pe fondul tulburrilor vasculare cronice intratumorale, secundare unei necrobioze aseptice fruste, apoplexii intrafibroide, degenerescenei edematoase parcelare. Chistele sunt fie unice fie multiple, de volum variabil, cu perete neted i/sau neregulat, coninut hemoragic, gudronos, brun negricios, seros i/sau sero mucinos. Ele nu au tunic proprie, de nveli. Chistele cu nveli epitelial cilindric propriu sunt vestigiale (wolffiene i/sau mulleriene); Angiomatoas i/sau teleangiectazic; fibromiomul apare mult mrit de volum, de consisten moale pseudochistic. Reeaua venoas este ectaziat, adesea cu aspect pseudo chistic i coninut hemoragic; Mucoid, amiloid, hialin (necaracteristice). b. Maligne; dezvoltarea unui leiomiosarcom dintr-un fibromiom este rar (0,01 %, respectiv un leiomiosarcom la 10.000 fibromioame). Examenul histo patologic n fibromiomul uterin este justificat pentru dou motive: unul benign, coexistena cu adenomioza intrafibroid, implicit a celei uterine; altul malign, transformarea neoplazic. n foarte multe cazuri, la acelai uter, pot fi gsite fibromioame cu diferite tipuri de transformri i/sau degenerescene. 1.6. Forme anatomo clinice 1.6.1. Fibromiomul cu meno metroragii Dup cum s-a mai amintit, fibromiomul nu sngereaz. El coexist cu menstre abundente i prelungite, cnd are evoluie- predominant endocavitar, submucoas (hemoragiile au ns alte surse). Cele trei circumstane de sngerare care pot fi constatate la un examen direct histeroscopic sunt: - creterea suprafeei endometrului (fibromiomul cu evoluie intracavitar multiplic de cteva ori suprafaa mucoasei uterine); - leziunile proliferative de endometru (benigne i/sau maligne); - adenomioza. Endometrioza intern i/sau intramiometrial coexist cu fibromul n proporie de 10 21% din cazuri. Hiperplaziile de endometru se asociaz fibromiomului uterin n proporie de 25 67% din cazuri. 1.6.2. Fibromiomul ce produce compresiune Este vorba, n particular, de fibromioamele cu evoluie subseroas. Lsnd de o parte tumorile istorice de mai multe zeci de Kg, care ajung s jeneze funcionarea diafragmului, n aceast categorie intr fibromioame cu volum chiar mai modest, dezvoltate anterior (spre vezica urinar), posterior (spre ampula rectal i sigmoid), lateral intraligamentar (sub i/sau peste ureter).
14

1.6.3. Fibromiomul cu necrobioz aseptic Ischemia i necroza sunt datorate unei inadaptri a vaselor nutritive (artera nutritiv a fibromiomului), la creterea foarte rapid a tumorii i/sau datorit unui obstacol pe circulaia arterial (endarterita obliterant). De obicei procesul se produce n sarcin, traducndu-se prin dureri localizate la nivelul masei tumorale i febr. Necrobioz aseptic se nsoete de ramolisment, degenerescen i edem. Ecografic se poate pune n eviden colecia lichidian n centrul masei tumorale. 1.6.4. Fibromiomul suprainfectat (necroza septic) Aceast form anatomo clinic intereseaz ndeosebi fibromioamele intracavitare (polipii fibroi, in status nascendi). n spaiul intracavitar apar meno metroragii din endometrul hiperplaziat i decolat, leucoree rozat, colici expulzive. n stadiul vaginal tumoarea are un aspect sngeriu i/sau sfacelat, leucoree fetid, purulent i/sau ca spltura de carne. n anumite circumstane, n particular dup avort septic, post partum, pe utere cu fibromiom, procesele de endometrit purulent se pot extinde prin contiguitate, dar i vascular, la nivelul masei tumorale. 1.6.5. Fibromiomul malignizat Transformarea neoplazic rar (1 la 10.000 de cazuri) poate interesa orice fibromiom, indiferent de topografie, inclusiv polipii fibroi intracavitari. 1.6.6. Fibromiomul cu sterilitate/infertilitate Fibromiomul declaneaz o reacie inflamatorie n esutul endometrial (acioneaz ca un veritabil DIU) i/sau nu las s evolueze o sarcin, datorit aportului insuficient de snge. 2. Explorri paraclinice. 2.1. Chiuretajul uterin. n fibromiom joac un rol diagnostic aproximativ. Furnizeaz material pentru biopsie (endometru hiperplazic i polipi cu baz mic de implantare, ce pot fi facil extirpai). Are totodat un rol explorator n cavitile neregulate, cu noduli submucoi, servete ca mijloc terapeutic provizoriu (hemostaz) n urgene. 2.2. Dozrile hormonale. Nu au nici o valoare n fibromiomul uterin (Estradiol E2, Progesteronul P, FSH/LH, SHBG, androgenii). 2.3. Examenul histo patologic. Este singurul examen care precizeaz histologia leziunii (transformri i degenerescene, inclusiv eliminarea leiomiosarcomului), prezena adenomiozei intrafibroide (concomitent de regul, cu cea uterin). 2.4. Tehnicile de imagistic diagnostic. 2.4.1. Histerografia. n anumite cazuri poate orienta diagnosticul la fel de bine ca i ecografia. Cavitatea uterin apare deformat, mrit, deviat, uneori cu imagine tipic lacunar i/sau de calcificare, n raport cu sediul, numrul i volumul fibromioamelor. 2.4.2. Ultrasonografia. Ca examen de prim intenie, ecografia (explorare complet atraumatic, naintea histerografiei, cnd exist posibilitatea), deceleaz mase tumorale hiperecogene, heterogene i/sau mixte (se asociaz imagini lichidiene, anecogene, nconjurate de un contur dens, hiperecogen, gros, corespunztor miometrului comprimat; imagini caracteristice pentru fibromioamele cu ramolisment i degenerescen edematoas i/sau chistic). Ecografia are o mare valoare de orientare dar i de eliminare a unei sarcini (diagnostic diferenial).
15

Ecografele de nalt rezoluie (sondele endocavitare de 7,5 i 10 MHz) ecografia tridimensional (3D) au ajuns la performana de a decela fibromioame intramurale cu evoluie endouterin de foarte mici dimensiuni ce nu pot fi descoperite prin celelalte mijloace de explorare obinuite (ecografia tradiional transabdominal, histeroscopia, histerografia). Asocierea Doppler-ului pulsat i a codificrii color, detecteaz anomaliile de structur n funcie de reeaua vascular i procesele locale energo metabolice. Pentru fibromioame cunoaterea fluxului de joas rezisten, n raport cu celelalte zone din teritoriul arterei uterine, este util n diagnostic, supravegherea creterii, estimarea rspunsului la tratamentul hormonal. O mare speran n perspectiv, o reprezint mioliza eco ghidat, procedeu de imagistic intervenional, minim invaziv, respectiv mioliza per endoscopic (prin celioscopie i histeroscopie). 2.4.3. RMN (Rezonana magnetic nuclear). Fr a intra n practica uzual, pentru diagnosticul de fibromiom, ea permite diagnosticul diferenial dintre un fibromiom subseros i tumorile de ovar, urmrirea rspunsului la tratamentul hormonal, distincia dintre un uter cu fibromiom i/sau polifibromatoz, asociat cu hiperplazii de endometru i un uter cu adenomioz (zone cu densitate alternant, de slab i crescut intensitate). Dar RMN nu este, dup anumii autori, mai performant n diagnosticul de adenomioz, dect Histerografia, de exemplu. 2.5. Metoda endoscopic. 2.5.1. Celioscopia. Vizioneaz direct viscerele pelvi abdominale, descoper anomaliile morfologice, stabilete diagnosticul, evalueaz stadiul evolutiv al leziunilor, recolteaz pentru biopsie. Endoscopic sunt precizate volumul, numrul, topografia fibromioamelor, raportul lor cu celelalte organe pelviene, diferenierea exact de eventuale alte leziuni tumorale pelvi genitale. Per celioscopic sunt abordabile chirurgical, de manier conservatoare, fibromioame subseroase, sesile i/sau pediculate, intramurale (miomectomia), de manier radical, polifibromatoza (histerectomia). 2.5.2. Histeroscopia. Prin procedeele histeroscopice sunt vizionate numai fibroamele intramurale cu evoluie endocavitar i polipii fibroi intracavitari. Diagnosticul histeroscopic se face prin procedeul panoramic convenional, microhisteroscopie, dar i histeroscopia de contact. Fibromioamele apar ca proeminene endouterine, mai mult sau mai puin evidente, cu suprafa neted albicioas, strlucitoare, uneori cu mici zone i/sau suprafee s ngernde, hemoragice. Formaiunile fibroase pot fi fixe, sesile i/ sau mobile, pediculate. Prin modul lor de implantare intramiometrial (profunzime, volum), pot face cu suprafaa cavitii, fie un unghi obtuz (fibromioame profunde intramural fenomenul de iceberg), fie un unghi ascuit (fibromioame mult protuzionate, cu evoluie predominant intracavitar i/sau polipi fibroi). Profunzimea fibromiomului, alturi de volum, eventuala patologie asociat (hiperplazii de endometru, adenomioz), natura histologic, are importan n abordarea chirurgical per histeroscopic. n fibromioamele cu proeminen minim endouterin (mai mult de 1/2 i/sau 2/3 intramural; unghi obtuz, baz larg de implantare), intervenia devine riscant (perforaie prin electrorezecie). Majoritatea autorilor contraindic miomectomia per histeroscopic. Cnd baza de implantare are unghi ascuit (peste 1/2 i/au 2/3 intracavitar) iar volumul nu depete maxim 6 cm, electrorezecia se poate practica fr riscuri.
16

Polipii fibroi (fibromioame pediculate) se vor diferenia de polipii mucoi (rotunzi, netezi, de volum diminuat, se onduleaz n lichidul de distensie i/sau sunt uor dizlocai la contactul blnd al endoscopului). n privina diagnosticului, o serie de autori recomand practicarea iniial a unei ecografii, ulterior, dac este cazul (polifibromatoz), explorarea combinat celioscopie/histeroscopie. Corelaiile dintre diagnosticul histeroscopic i examenul histopatologic, n fibromiomul submucos, indic o concordan de 100%, verificare efectuat, att pe produsele de biopsie, ct i pe piesele de histerectomie. Dificultile de precizare histeroscopic apar i/sau cresc atunci cnd exist leziuni asociate (fibromioame submucoase multiple + hiperplazie de endometru benign; fibromioame submucoase + stri precanceroase endometriale; fibromioame + adenocarcinom). n astfel de situaii se poate practica microhisteroscopia. Diagnosticul histeroscopic, n general, poate fi pus n spital i ambulator, prin histeroscopia panoramic autonom (gaz CO2), Parent Guedj, histeroscopia de contact. Tratamentul fibromiomului uterin este actualmente diversificat. El se aplic opional, n funcie de forma anatomo clinic, vrst, tipul de ginecologie practicat (condiii socio econornice, grad de civilizaie, n corelaie cu accesul la progresele tehnologice). Pot fi delimitate astfel dou mari categorii i/sau modaliti de procedee terapeutice: neendoscopice i endoscopice. 3.1. Tratamentul neendoscopic. Prin prisma frecvenei i a importanei, intr n discuie, n aceast categorie, tratamentul chirurgical clasic i cel medical hormonal. 3.1.1. Tratamentul chirurgical. Hipertrofia benign circumscris a miometrului a constituit dintotdeauna o indicaie chirurgical. Tehnicile sunt extrem de numeroase, grupate n conservatoare i radicale, fiecare autor aducndu-i contribuia, att din punct de vedere al facilitii i eficienei tehnice, ct mai ales pe planul protejrii funciilor aparatului genital, la femeia tnr (menstrual, reproductiv, hormonal, static pelvin, sexual). Cu oarecare excepie (tehnicile pe cale joas vaginal) toate celelalte au, ca numitor comun, deschiderea peretelui anterior al marii caviti abdominale celiotomia. Agresivitatea este, din acest motiv, identic, indiferent c vorbim de o intervenie conservatoare i/sau radical. Incidentele, disconfortul legat de evoluia post operatorie, complicaiile, convalescena prelungit, riscul pentru o alt intervenie tardiv, sunt, n cea mai mare msur, determinate de celiotomie, la care se adaug, indiscutabil, efectele secundare datorate sancionrii veritabile a fibromiomului. Tributul individual pltit de oricare bolnav celiotomiei i sancionrii chirurgicale clasice pentru fibromiom, are uneori consecine incalculabile (fizice, psihologice, economice, familiale, sociale), n contextul mutilrii, pentru o formaiune tumoral i aa benign, mai ales n cazul femeilor tinere. Estimativ, tributul economic pltit de societate celiotomiei, se ridic la sume fabuloase (lund n consideraie, de exemplu, cele aproximativ 700.000 de histerectomii diverse, pentru leziuni uterine benigne, practicate anual n SUA, la un pre de cost mediu de 10.000 de dolari/intervenie, 10 zile de spitalizare, 4. sptmni de convalescen). Att prin motivaia argumentului medical individual, ct i a celui economic general, n rile dezvoltate, abordarea clasic chirurgical, n fibromiom, s-a restrns mereu, n ultimul
17

deceniu, locul ei fiind luat de procedeele moderne endoscopice, mult mai puin agresive, nemutilante i avantajoase financiar. Interveniile clasice prin celiotomie au rmas indicate numai pentru anumite circumstane complexe, legate, n primul rnd de vrst, prezena leziunilor asociate, a formelor anatomo clinice grave (polifibromatoz gigant, coexistena cu leziunile displazice cervicale severe, distrofiile anexiale, vrsta peste 45 ani, fibromiomul intracavitar voluminos, fibromiomul compresiv intraligamentar, necrobioza aseptic, necroza septic parenchimatoas). n rile slab dezvoltate, maniera de abordare chirurgical a rmas neschimbat, pe de o parte, datorit inaccesibilitii specialistului la progresele tehnice mondiale, pe de alt parte, determinat de creterea incidenei tumorii benigne, la vrste tot mai tinere (sub 35 ani), asocierea sistematic a hiperplaziilor de endometru cu hemoragii mari i a displaziilor cervicale (teama justificat de potenialul lor malign, lipsa unei reele organizate de depistare i diagnostic precoce precis). 3.1.1.1 .Procedee clasice conservatoare. Malinas Y. i Dargent D., consider c numai anumite fibromioame impun practicarea histerectomiei (ca procedeu radical), un numr mic miomectomia (ef de serie al tuturor tehnicilor conservatoare derivate), n marea lor majoritate, cnd sunt complet asimptomatice, impunndu-se a fi lsate n pace. Indiscutabil, la femeile tinere, fibromioamele implicate n sterilitate/infertilitate, fr alte manifestri zgomotoase, cer sancionarea chirurgical prin procedee conservatoare (miomectomia endoscopic, respectiv histeroscopic i/sau celioscopic). Tehnicile conservatoare tradiionale, pentru fibromiom, au n vedere numai uterul (pstrarea integral a funciilor genitale, respectiv menstrual, reproductiv i toate celelalte), prototipurile fiind miomectomia (unic i/sau multipl) i miometrectomia (procedeul Aburel i Kelly Cova Crossen), n cazul polifibromatozei cu noduli multiplii, la femeile cu sterilitate/infertilitate. Celelalte procedee de miometrectomie (Cirio, Tumanoff), ct i diferitele variante de histerectomii supraistmice (cu refacerea, reconstituirea cavitii uterine) i/sau istmiee (cu lambou de endometru), au drept scop conservarea parial a anumitor funcii, exceptnd pe cea reproductiv/gestativ, complet nlturat. Incontestabil, cnd vorbim de tratamentul conservator al fibromiomului uterin, n funcie de contextul lezional i vrsta femeii, nu mai aducem n discuie i eventuale alte patologii asociate (n special col, anexe, ce implic alte tehnici i/sau procedee, mai mult sau mai puin adaptate, respectiv justificate). Unii autori consider greit codificarea unei intervenii uterine (parial i/sau total; histerectomia istmic i/sau subtotal, respectiv histerectomia total), n funcie de conservarea anexelor (operaie conservatoare cnd ovarele sunt lsate pe loc, chiar n situaia histerectomiei subtotale i/sau totale). Operaiile conservatoare i/sau radicale pe uter, este util s fie ncadrate n raport de anatomia organului i varietatea leziunii (fibromiom, polifibromatoz, hiperplazie de endometru, adenomioz, leziuni cervicale), excluzndu-se patologia ovarian, ce este drept, adeseori asociat (tehnici i/sau procedee numai pentru fibromiom, conservatoare i/sau radicale; respectiv mixte, pentru fibromiom i anexe). n principiu, procedeele clasice conservatoare pentru fibromiom, cele mai utilizate n practic, sunt cele sus menionate, la care s-ar aduga i eventuale alte variante de histerectomii supraistmice i/sau interanexiale, n care anexele sunt totdeauna conservate. nsi din indicaie, toate aceste procedee se practic la femeile sub 40 ani, fr leziuni cervicale i/sau anexiale asociate, la care se urmrete pstrarea aproape integral a funciilor aparatului genital.
18

3.2.3. Mioliza Mioliza fibromioamelor uterine reprezint ultimul procedeu introdus n arsenalul chirurgical ginecologic modern. Ea mbin toate achiziiile platoului tehnic de mare performan (imagistica diagnostic i intervenional/ultrasonografia; endoscopia; laserul). Prin eco ghidajul transvaginal (Doppler-ul pulsat i codificare color), se repereaz circulaia principal a fibromiomului (artera nutritiv). Un ac este nfundat n fibromiom, pn ce extremitatea acestuia ia contact cu artera nutritiv. O fibr laser Nd. YAG este apoi trecut prin lumenul acului, permind astfel fotocoagularea selectiv, respectiv mioliza consecutiv. Endoscopic, mioliza se realizeaz acionndu-se n profunzime, pe o distan de circa 5 mm de jur-mprejurul coroanei de implantare a fibromiomului (vascularizaia de centur). Se poate utiliza, fie acul electrocauterului monopolar, fie fibra laser Nd: YAG (diametru de 600 microni, lungime de und de 1,06 microni, putere de 100 watts). Haag D., 1991, pe 16 miolize practicate per celioscopic a obinut o diminuare a volumului fibromioamelor interstiiale cu mai mult de 35% n 11 cazuri, 5 rmnnd staionare. Metoda este deosebit de interesant, interceptarea total a vascularizaiei unui fibromiom, ischemia i ramolismentul consecutiv, antrennd, n mod logic, dezintegrarea tumorii. Fiind nc la nceputul studiilor clinico experimentale, mioliza promite pentru viitor, mai ales c se poate efectua combinat prin tehnicile de endoscopie i imagistic intervenional.

19

PARTEA SPECIAL CONTRIBUII PROPRII Capitolul IV Material i metod

Studiul efectuat de mine a nceput din anul 2006. O component retrospectiv a acestui studiu a vizat Fibromiomul uterin forme anatomo clinice. Chirurgia radical versus strategia terapeutic conservatoare astfel nct am abordat cazuistica pe o perioad de 11 ani (2000 2010). n cercetarea mea am analizat cazurile de fibromiom uterin internate n Clinica II Obstetric ginecologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, ef Clinic Prof. Univ. Dr. Mihai B. Brila, conductorul tiinific al tezei mele de doctorat. Pe perioada menionat au fost internate un numr total de 3859 ginecopate conform tabelului 1, i diagramei 1.
120
Total paciente operate

112
100

93
80

92 73 59 51 43 59

96 90 86

92 73 54 38 23 17 9 5 4
2008

93

Histerectomie total fr anexectomie bilaterelal Miomectomie

69
60

70 63 53 58

59

Miometrectomie

40

Histerectomie total cu anexectomie bilateral intracapsular

20

10 6 4 2

5 2 2

8 6 3 3
2002

11 10 5 4

16 7 6 4

12 8 5 4
2005

17 5 4

9 8 5 3

11 3 3

16 7 4 4

Histerectomie total cu anexectomie bilateral extracapsular

2000 2001

2003 2004

2006 2007

2009 2010

Diagrama 1. Evoluia n timp a intervenilor folosite n Clinica II Obsteric Ginecologie

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Histerectomie Histerectomie Total Total total cu anexectomie total fr Miomecto Miometrect Histerecto paciente paciente bilateral anexectomie mie omie mie operate Intracapsular Extracapsul bilaterelal supraistmic ar 300 93 10 69 6 4 2 2 298 59 6 43 5 2 2 1 388 73 6 51 8 3 3 2 422 92 11 59 10 4 5 3 341 90 7 53 16 6 4 4 396 96 8 63 12 5 4 4 329 86 9 58 8 5 3 3 403 112 11 70 23 3 3 2 332 92 9 54 17 5 4 3 346 73 5 38 17 4 5 4 304 93 7 59 16 4 4 3 Tabelul 1. Raport al interveniilor efectuate n Clinica II Obstetric Ginecolgogie
20

Dintre aceste intervenii chirurgicale un numr de 959 s-au practicat pentru fibromiom uterin, respectiv 24,8%. 1. Vrsta pacientelor. Conform tabelului 2 am luat n studiu paciente cu vrsta cuprins ntre 20 i peste 60 de ani mprindu-le n 5 grupe dup cum se observ din tabel. 20 30 ani 1 0 0 2 0 1 3 1 0 2 2 12 31 40 ani 12 10 6 14 20 9 23 25 18 16 12 165 41 50 ani 63 37 55 59 57 59 49 59 56 40 60 594 51 60 ani 17 12 12 17 13 26 11 23 18 15 17 181 >60 ani 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0 2 7 TOTAL/ani 93 59 73 92 90 96 86 112 92 73 93 959

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TOTAL/grupe de vrst

Tabelul 2 repartiia pe grupe de vrst a lotului studiat

70

63
60

59 55

57

59

59 56 49

60

50

20 30 ani 40

40 37

31 40 ani 41 50 ani 51 60 ani >60 ani

30

26 23
20

25 23 18 16 15 17 12 4 1
2007

20 17 12 12 10 12 6 17 14 13 9 0
2002

10

11 3 0
2006

1 0
2000

0
2001

2 0
2003

0
2004

1
2005

0
2008

2 0
2009

2
2010

Diagrama 3 Evoluia n timp a lotului studiat pe grupe de vrst 1. Mediul de provenien. Din cele 959 paciente operate pentru fibromiom uterin 685 (71,4%) provin din mediul urban, restul de 274 (28,5%) provin din mediul rural. 2. Profesie. Pacientele provin din toate mediile profesionale i am constatat pe studiul meu 511 cazuri muncitoare n diverse domenii (53,28%), 235 intelectuale (24,50%) i 213 agricultoare (22,21%). 3. Antecedente.
21

Dintre antecedente m-au interesat cele personale generale (cardiace, renale, hematologice, boli de colagen, patologie endocrin, patologie pulmonar, etc) unde nu am remarcat influne semnificative n ceea ce privete incidena i formele anatomo clinice de fibromiom. M-au interesat n special antecedentele personale obstetricale i ginecologice (numr de nateri, avorturi, sarcini extrauterine, sterilitate/infertilitate). n marea majoritate a cazurilor am constatat femei cu puine nateri n antecedente (569 aveau 1 sau 2 nateri respectiv 59,6%). n privina avorturilor spontane sau la cerere nu am putut extrage din foile de observaie date concludente semnificative. Dintre antecedente am mai remarcat fr a le putea sistematiza ns specificaia n filiaiune direct cu fibromul uterin, prezena sarcinilor ectopice, a bolii inflamatorii pelviene, a chistelor de ovar, a sterilitii/infertilitii, mastoza fibrochistic. Fr a minimaliza importana acestora n incidena fibromului uterin se poate corela faptul c cel puin etiopatogenic ntre unele dintre ele i fibrom ar putea fi o legtur sau o oarecare influen reciproc. Se cunoate implicaia fibromului uterin n avorturi, n apariia sterilitii, ct i importana acestuia asupra evoluiei normale a unei sarcinii, ct i implicaia fibromului la natere sau n lehuzie. Jeffcoate afirma n urm cu cteva decenii c n timp ce sarcina ar constituii fructul pcatului, fibromul uterin ar reprezenta preul virtuii tocmai pentru a releva aspectul c fibromul uterin constituie un apanaj al sterilitii/infertilitii i al pauciparitii, att prin topografie mai ales n forma tumoral, circumscris de fibromiom i nu forma difuz, ct i prin volumul tumorilor, numrul lor (unic sau multiplu/polifibromatoza). 4. Motivele internrii. n marea majoritate a cazurilor dintre fibroamele uterine operate n clinic, simptomul dominant de adresabilitate ctre specialist a fost sngerarea pe cale vaginal (menometroragii) n formele tumorale i/sau polifibromatoza uterin n 746 cazuri (78,9%). 5. Diagnostic clinic. Examenul clinic obiectiv cu valve combinat cu tueu vaginal i rectal pot pune n eviden: col curat cu sau fr leziuni mai mult sau mai puin evidente macroscopic, cu orificiul extern dehiscent prin care pierde snge n cantitate variabil; uter mrit de volum (dimensiuni variabile) boselat sau foarte neregulat dur, cu noduli fibromatoi unici sau multiplii a cror topografie are implicaii att n privina acuzelor subiective, ct i a eventualelor compresiuni de vecintate (vezica urinar, parametre, uretere, rect, sigmoid, anse intestinale). Acest examen clinic are valoare i prin prisma eventualei stopri a hemoragiei prin chiuretajul uterin cu efect biopsic, hemostatic i explorator al cavitii uterine fie prin vrful chiuretei, fie prin histeroscopie n eventualitatea abordrii unei strategii chirurgicale imediat urmtoare sau tardive. 6. Diagnosticul paraclinic Investigaiile care au urmat examenului clinic au fost necesare i s-au efectuat att n vederea precizrii diagnosticului de fibromiom uterin form anatomo-clinic, ct i pentru a exclude eventuale alte entiti patologice concomitente care s fi impus n contextul strategiei terapeutice alternative urmtoarele: medicaie hormonal progesteronic i hemostatic n continuare; tratament chirugical radical clasic sau modern laparoscopic; tratament chirurgical conservator; radiologie intervenional (embolizare). Cele mai importante explorri paraclinice n diagnosticul fibromului uterin au fost: A. Ecografia B. Chiuretajul uterin fracionat, hemostatic i biopsic C. Histeroscopia D. Colposcopia i biopsia cervical E. Tomografia Computerizat (CT) i Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) 7. Indicaia preoperatorie i pregtirea bolnavei pentru intervenie
22

Dup stabilirea diagnosticului clinic i paraclinic pozitiv i diferenial n funcie de context s-a stabilit strategia terapeutic n echip n toate cazurile. Aceasta s-a fcut de ctre eful clinicii, medicul curant, medicul de sector, medicul ATI. Strategia terapeutic a vizat: A. Investigaii paraclinice hematologice i urinare preoperatorii uzuale: B. n anumite situaii, acolo unde a fost cazul, au fost solicitate consulturi interdisciplinare: cardiologie, boli interne, diabet i boli de nutriie, nefrologie, urologie, radiologie intervenional. C. Tipul de anestezie practicat: general cu intubaie oro-traheal (IOT) sau rahidian. 8. Tipul de intervenie chirurgical a. Chirurgie radical mutilant o Histerectomie total extracapsular (Wiart) cu anexectomie bilateral. o Histerectomie total intracapsular (Aldrige Richardson) cu anexectomie bilateral. o Histerectomia total interanexial (cu conservarea anexelor). De regul au fost practicate clasic i nu laparoscopic. b. Chirurgia conservatoare clasic i rareori laparoscopic o Mimectomia unic sau multipl o Miometrectomia procedeul Aburel, mai ales la femeile sub 40 de ani care i doreau maternitatea o Histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine procedeul Rebedea, mai ales la femeile sub 40 de ani care i doreau meninerea funciei menstruale, statica genital, funcia urinar, funcia sexual, asociindu-se adeseori la intervenia propriu-zis rezecia parial de ovar i colpoperineorafia posterioar cu miorafia ridictorilor anali. Acest tip de intervenie s-a practicat chiar n fibroamele voluminoase, unice sau multiple, singura condiie fiind colul uterin curat, ca de altfel i n practicarea miometrectomiei Aburel. c. Radiologia intervenional, prin embolizare a fibromului uterin definitiv i temporar a arterei uterine n serviciul Spitalului Clinic de Urgen Craiova, n ultimul an i jumtate, dar cel mai frecvent din anul 2005 n serviciul de radiologie intervenional al Spitalului Clinic Universitar de Urgen Bucureti Privitor la intervenia chirurgical propriu-zis menionez urmtoarele: Dup tipul de anestezie, n cele 959 de cazuri de fibrom uterin operate s -a practicat: o anestezie general cu IOT n 728 cazuri (75,9%), o n 231 cazuri (24,1%) practicndu-se anestezia loco-regional rahidian (rahianestezia) Dup cum se remarc n diagrama 7 se constat un numr de 706 operaii radicale din 959 cazuri (73,6%), respectiv histerectomii totale cu anexectomie bilateral. Dintre acestea un numr de 617 cazuri (87,4%) au fost histerectomii extracapsulare sau totale simple (procedeul Wiart) i 89 cazuri (12,6%) histerectomii intracapsulare (procedeul Aldrige Richardson), Histerectomiile totale interanexiale (cu conservarea anexelor) s-au practicat n 138 de cazuri, respectiv 14,3%. Per total histerectomiile totale cu sau fr anexectomii bilaterale au fost practicate n 844 cazuri din 959, respectiv 88,1%. Operaii conservatoare. o Acestea au reprezentat un numr total de 115 din 959 fibroame uterine operate, respectiv 11,9% dup cum urmeaz Miomectomia 45 cazuri (4,6%) Miometrectomia Aburel 39 cazuri (4,1%)
23

9. Histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine 31 de cazuri (3,2%) Evoluie postoperatorie. Incidente, accidente, complicaii. Pe lotul analizat nu s-au semnalat incidente sau accidente anestezice, exceptnd anumite cazuri la care rahianestezia nu a avut efect, fiind necesar anestezia general cu IOT. Nu am consemnat incidente intraoperatorii grave, de tipul deraprilor de ligaturi vasculare, cu hemoragie sever intraperitoneal sau hematoame retroperitoneale. Mortalitatea a fost 0. Morbiditatea postoperatorie consemneaz: Infecii ale plgii abdominale n 98 de cazuri din 959 de fibroame uterine operate (10,2%) Ocluzie intestinal prin bride adereniale care au impus reintervenii chirurgicale n 3 cazuri (0,3%) Tromboflebita membrelor inferioare n 31 cazuri (3,2%) n special n perioada 2004 2005 cnd profilaxia prin heparinizare cu preparate cu greutate joas molecular nu se fcea sistematic, ca n prezent. Sngerri pe cale vaginal dup histerectomii totale n primele 24 de ore postoperator, rezolvate pe cale joas prin consolidarea tranei vaginale cu fire hemostatice i meaj endovaginal pentru 24 48 ore n 5 cazuri (0,5%) Fistule vezico-vaginale rezolvate ulterior n serviciul de urologie n 3 cazuri (0,3%). 10. Preul de cost Prelund datele de la direcia Spitalului Judeean de Urgen Craiova (serviciul contabilitate), consemnez urmtoarele: - O zi de spitalizare cost 245,15 RON - Histerectomia clasic cost 1459,12 RON, necesitnd un numr mediu de 8 zile de spitalizare. - Histerectomia total laparoscopic cost 2076,64 RON, necesitnd un numr mediu de 3 zile de spitalizare - Embolizarea prin embosfere cu poli vinil alcool cost 2076,64 RON i 2 zile de spitalizare. Embolizarea prin embosfere a constituit o conduit abordabil numai n ultimul an din pricina condiiilor n primul rnd tehnice. Ea a nceput s fie practicat frecvent din anul 2005 n Spitalul Clinic Universitar de Urgen Bucureti. Din pcate nu se poate practica n fibroamele mari, voluminoase la femei dup vrsta de 40 de ani. Fibroamele mici, unice i rareori multiple la femeile sub 40 de ani pot beneficia de embolizare atunci cnd i doresc maternitatea. Serviciul de radiologie intervenional din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova a nceput s funcioneze pentru tratarea fibromului uterin de un an i jumtate, prin Dl. Dr. Dan Hertzog, prelund tehnica de la Spitalul Clinic Universitar de Urgen Bucureti, domnul doctor a embolizat circa 30 de fibroame uterine unice la femei sub 40 de ani cu rezultate bune. Nu am luat n calcul aceste cazuri deoarece ele nu au fost internate n Clinica II Obstetric Ginecologie, ci n Clinica de Endocrinologie. 11. Forme anatomo clinice de fibrom uterin. A. Fibromul uterin cu menometroragii Este forma anatomo clinic cea mai frecvent ntlnit pe lotul studiat de mine indiferent de volumul tumorii sau al numrului de fibromioame. A fost ntlnit n 746 cazuri (78,9%), simptomul dominant fiind sgerarea pe cale vaginal la care s-au adugat creterea de volum a abdomenului, dureri pelvi hipogastrice, anemia secundar. Menionez c nu am luat n calcul pe cazuistica mea forma difuz de fibromatoz uterin sau fibroza miometrial
24

ntlnit aproape la toate femeile dup vrsta de 40 de ani, ci m-a preocupat n special forma circumscris, tumoral autentic de fibromiom uterin sau de polifibromatoz uterin. Grupele de vrst la care am ntlnit cel mai frecvent aceast form anatomo-clinic de fibromiom, au fost cele cuprinse ntre 41 50 de ani (594 cazuri, respectiv 61,9%) i 51 60 de ani (181 cazuri, respectiv 18,8%). B. Fibromul uterin voluminos ce produce compresiune Din totalul de paciente operate n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Judeean de Urgen Craiova, respectiv 959, un numr de 785 au prezentat forma anatomo clinic de fibrom uterin voluminos ce produce compresiune, procentual 81,85%. A. Fibromul uterin cu necrobioz aseptic Din totalul de 959 de paciente operate, un numr de 323 , respectiv 33,68%, au prezentat ca form anatomo clinic fibromiomul uterin cu nectoz aseptic. B. Fibromiomul uterin cu necrobioz septic C. Fibromul uterin malignizat D. Fibromul uterin cu sterilitate/infertilitate Dintr-un numr de 165 de paciente operate cu vrsta cuprins ntre 31 40 de ani, un numr de 98, respectiv 59% au prezentat sterilitate/infertilitate secundar fibromiomului uterin depistat i operat. Pe lotul studiat de mine, n perioada 2000 2010 n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Judeean Clinic de Urgen Craiova, n numr de 959 de paciente am constat i consemnat 112 cazuri, respectiv 11,67% de sterilitate/infertilitate, asociate fibromiomului uterin. Prezint n continuare dou dintre tehnicile conservatoare romneti aplicate n tratamentul fibromiomului uterin: 1. Miometrectomia sagital antero posterioar procedeul Acad. Aburel Eugen. Principiul tehnicii este legat n primul rnd de protejarea ostiumurilor tubare de la nivelul coarnelor uterine. Pentru acest motiv se practic incizia pe peretele anterior uterin; extirparea nodulilor fibromatoi din miometru; controlul palpatoriu al miometrului dup extirparea nodulilor fibromatoi; continuarea exciziei miometrului exuberant cu extirparea eventualilor noduli mici fibromatoi din peretele miometrial; incizia peretelui posterior al uterului continundu-se miometrectomia la acest nivel n cazul prezenei nodulilor fibromatoi de pe peretele posterior al uterului respectiv excizia miometrului exuberant de la acest nivel; sutura miometrului; reconstituire dup excizia minim transversal a fundului uterin fr s intereseze coarnele uterului; sutura fundului uterin. Acest procedeu permite conservarea tuturor funciilor aparatului genital n particular cea reproductiv i gestativ. Operaia conserv conexiunile utero anexiale, ostiumurile tubare, exciznd antero posterior toate fibromioamele ct i miometrul adiacent hipertrofiat difuz. Timpii acestei intervenii se pot remarca n figura 23.

25

Figura 23 Tehnica miometrectomiei Aburel. 2. Histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine, (HISRCU) procedeul Acad. Rebedea Traian. Histerectomia supraistmic i reconstituirea cavitii uterine a fost practicat i descris de pentru prima dat de Prof. Dr. Rebedea Traian n anul 1977. Ulterior, procedeul a fost comunicat la diferite conferine i simpozioane, publicat n unele monografii i manuale, abordat ca tematic n teze de doctorat. Tehnica original este bine cunoscut de elevii acestuia de la Spitalul Universitar de Urgen Bucureti. Este vorba despre un procedeu chirurgical conservator, indicat la femeile sub 45 de ani care prezint fibromatoz uterin difuz i polifibromatoz, cu sau fr adenomioz asociat, fr alte leziuni cervico utero anexiale i care doresc, sub semntur, pstrarea funciei menstruale i a staticii genito pelvine. Patologia genital feminin a inspirat nc de la nceputurile chirurgiei numeroase i variate procedee de tratament chirurgical. Congresul de Chirurgie de la Paris din anul 1924 a susinut chirurgia de exerez, mutilant. Ulterior s-a trecut la chirurgia conservatoare, funcional, care, la sfera genital a femeii i gsete terenul cel mai potrivit. n ultimele decenii se constat cel puin n ara noastr, o cretere a incidenei interveniilor chirurgicale radicale, mutilante, la femei sub 45 de ani, fr s existe ntotdeauna indicaii pe deplin justificate. La nivelul performanelor actuale de diagnostic, terapie intensiv i tratament chirurgical, este greu de neles teama de eec prin plastie n tratamentul polifibromatozei la o femeie tnr care i dorete n continuare funcia menstrual i o via psiho sexual normal. n lipsa unor leziuni concomitente cervico utero anexiale cu potenial risc de malignizare, este dificil de suportat de ctre pacienta sub 45 de ani stigmatul climaxului precoce chirurgical (post histerectomie total, cu sau fr anexectomie bilateral). Dup Malinas, 1991, mutilarea, atunci cnd exist leziuni asociate cu potenial de degenerescen neoplazic nu trebuie practicat pe jumtate, dup cum nici nu trebuie efectuat radical, exagerat, pentru o polifibromatoz aa-zis banal, asimptomatic sau cu eventuale sngerri, fr alte leziuni concomitente de col, endometru, ovare. Atenie la histerectomiile totale abuzive n polifibromatoza uterin i fibromatoza difuz, cu sau fr adenomioz asociat. Condiiile practicrii interveniei sunt: - col, endometru, anexe normale; - dorina femeilor de a fi conservat funcia menstrual i statica genito pelvian; - cunoaterea tehnicii.
26

Indicaiile au fost: - fibromatoza difuz cu menometroragii rebele la repetate chiuretaje hemostatice i biopsice, ct i la tratamente medicale variate. Contraindicaiile decurg din absena condiiilor i a indicaiilor. Toate bolnavele au fost riguros investigate preoperator att pe sfera genital, ct i biologic general, consult anestezie, indicaie pentru intervenie chirurgical conservatoare. Procedeul l redm n detalii la care vom aduga anumite artificii pe care le-am considerat deosebit de utile din punct de vedere tehnic. De obicei recurgem la incizia Pfannenstiel Aburel, fiind vorba de paciente tinere. Am avut n decursul anilor i paciente la care am practicat celiotomia median subombilical, fiind vorba de polifibromatoze uterine voluminoase. Pensarea, secionarea, ligatura ligamenetelor rotunde. n anumite situaii, dar fr a constituii un gest obligatoriu, decolm peritoneul vezico uterin (cu acesta peritonizm bontul uterin la finalul interveniei). Pensarea, secionarea, ligaturarea pediculilor anexiali la nivelul coanelor uterine. Pensarea, secionarea, ligaturarea arterelor uterine pe borduri la circa 3 4 cm deasupra inseriei utero sacratelor. De multe ori renunm la acest gest, interceptnd la acest nivel circulaia uterin prin fir transfixiant de vicryl sau nylon care rmne i fir de reper. Trasm circular cu bisturiul o incizie pe corpul uterin (supraistmic) deasupra acestor ligaturi de reper la circa 1 cm. n anumite situaii, pentru a diminua sngerrile, consolidm ligatura cu dou fire groase de catgut 3 n X la acest nivel. Incizie longitudinal supraistmic pe linia median ce pornete de la nivelul traseului circular al inciziei orizontale de reper. Deschiderea cavitii uterine, controlul macroscopic al endometrului i al miometrului. Menionm chiuretajul intraoperator obligatoriu. Pe deget se conserv endometrul normal i miometrul adiacent circular (3 4 mm grosime asigur vascuiarizaia mucoasei) pn la nivelul firelor de reper de pe borduri. Secionarea transversal a seroasei i a miometruiui circular conservndu-se integral nlimea cavitii uterine. Bontul supraistmic este curat circular de eventuale mici fibroame, miometru exuberant, focare de adenomioz (miometrectomia circular a bontului). Endometrul se conserv integral, la fel i patul endomiometrial de 3 4 mm. Att endometrul chiuretat, ct i miometrul excizat circular, fibroamele extirpate, sunt trimise pentru examen histopatologic extemporaneu. Dac la nivelul ovarelor se constat macroscopic eventuale modificri patologice practicm biopsie bilateral pentru examenul histopatologic extemporaneu. ntre timp continum intervenia prin reajustarea cavitii uterine pe care nu o diminum n nlime dect att ct este necesar (conservm din cavitate circa 2/3). Reconstituim fundul cavitii prin sutur cu 3 4 fire de catgut 1 n X, n patul miometrectomiei circulare a bontului uterin procedm la nchiderea spaiilor goale cu fire de catgut n X indiferent dac exist sngerare sau nu. nchidem bontul uterin cu fire de catgut gros (2 sau 3) n X la nivel fundic, pe direcie transversal, nglobndu-se n tran pediculii anexiali i ligamentele rotunde. Pentru consolidare punem cteva fire de vicryl separate sau aibe de a pe nodurile de catgut. Controlul hemostazei. Peritonizarea se face cu peritoneul vezico uterin n prealabil decolat sau decolat n acest timp, ascensionarea i fixarea acestuia la peretele posterior al bontului ca n tehnica Pestalozza. Toaleta cavitii peritoneale.

27

Figura 24. Histerectomia supraistmic i reconstituirea cavitii uterine (procedeul Rebedea) ntre timp ne parvine rezultatul histopatologic. Dac sunt caractere de benignitate intervenia este terminat (drenaj obligatoriu n Douglas cu tub din polietilen pentru 48 de ore exteriorizat prin brea de celiotomie), nchiderea peretelui n planuri anatomice. A la tegumente, pansament steril. Dac rezultatul la examenul histopatologic extemporaneu este dubios i exist leziuni cu cert potenial de degenerescent neoplazic (hiperplazii adenomatoase cu sau fr atipii, leziuni borderline) trecem la totalizarea histerectomiei cu anexectomie bilateral. Menionm tratamentul cu antibiotice obligatoriu intra- i postoperator, precum i profilaxia bolii tromboembolice cu unul dintre preparatele de heparin cu greutate molecular joas. Prognosticul funcional ndeprtat este bun prin conservarea funciilor menstrual, de static genito pelvian i sexual. Echilibrul biologic se menine n limite normale, starea psihologic a femeii este foarte bun, menstra survenind regulat cu un flux mediu de 2 3 zile, o cantitate de circa 20 30 ml, fr dismenoree asociat. Interveniile chirurgicale s-au practicat, conform protocoalelor operatorii, dup investigaii prealabile preoperatorii i consult anestezic. Intraoperator s-a efectuat n toate circumstanele examen histopatologic extemporaneu (endometru, miometru, ovare), pentru a fi exclus prezena eventualelor leziuni precursoare pentru degenerescen n cancer. Evoluia postoperatorie nu a fost grevat de complicaii majore (hemoragii, ocluzii intestinale, peritonite prin necroza bontului uterin i/sau metrit parenchimatoas), pacientele fiind susinute prin tratament cu antibiotice (polichimioterapie) i anticoagulante timp de circa 7 zile. Drenajul intraperitoneal l-am aplicat obligatoriu i l-am meninut n general minimum 48 de ore. Prognosticul funcional ndeprtat (conservarea funciei menstruale, statica genitopelvian, funcia psiho sexual, echilibrul biologic, ncadrarea socio familial) sunt bune i foarte bune, controlul efectuat ulterior relevnd o sfer genital cvasinormal, fr alte modificri patologice evidente la examenele clinice i ecografice periodice. Intr n discuie n acest context valoarea practic a tehnicii la femeia sub 45 de ani, vis vis de conservarea funciilor genitale la femeia tnr, pstrarea uterului fr alte leziuni grave sau cu potenial risc de malignizare ulterioar, rolul unor esuturi int ca endometrul i miometrul n biologia organismului femeii tinere, innd cont de intervenia buclelor feedback n funcionalitatea gonadostatului (ginostatul).
28

Un dicton mai vechi mulier toto in utero poate fi reevaluat, uterul participnd, direct prin diferite substane pe care le sintetizeaz i le deverseaz n snge, la biologia ntregului organism al femeii. Actualmente sunt cercetai factorii cu substrat genetic, celular, enzimatic, vascular: deficite locale ale enzimelor care degradeaz estradiolul; activitatea aromatazic crescut (conversia androgenilor n estrogeni); intervenia unor factori de cretere celular i/sau cofactori la diverse niveluri (IGF1; IGF2; EGF; interleukinele 1 i 2 care faciliteaz luteinizarea i creterea secreiei de testosteron n compartimentul stromal, inhibnd producia de progesteron); proteine vectoare modulatoare (SHBG); diferite enzime (timidin kinaza, 17 beta steroiddehidrogenaza, catepsinele B i D); sinteza de receptori estrogenici i progesteronici, genetic indus; intervenia unor factori vasculari (endotelinele, prostaglandinele; alte citokine i cibernine). Toate aceste substane, prin prezena lor, influeneaz prin circuitele de aferentaie invers funcionalitatea gonadostatului, respectiv a circuitelor cerebrale monoaminergic, opioidergic/sistemul endorfinic, cu influen direct asupra zonelor neurovegetative din hipotalamus i circuitele cibernetico informaionale suprahipotalamice (sistemul limbic, formaiunea reticulat, mezencefal, epifiz, cortexul cerebral). Mutilarea unei femei tinere prin histerectomie total cnd nu are cancer sau leziuni cu potenial major de risc nu se justific avnd n vedere unele implicaii biologice (trofice, metabolice, sexuale, menstruale, psihice, osoase, etc), uterul, prin prezena sa n organism, avnd un multiplu rol att ca organ int gestaional, consumator de hormoni steroizi, dar i ca subnivel de coordonare feed-back pentru organele centrale (agregatul nodal central) prin citokinele i ciberninele pe care le sintetizeaz i le deverseaz n circulaia sistemic. Pe aceste considerente noi am readus n discuie importana unei intervenii chirurgicale conservatoare pe uter la femeile sub 45 de ani. Este un nonsens s extirpi un uter polifibromatos sau cu adenomioz de teama c pacienta respectiv s-ar putea s fac un cancer genital peste 5 10 ani. Respectnd anumite condiii, indicaiile i contraindicaiile, practicarea HISRCU este un succes prin beneficiile aduse pacientelor operate. HISRCU este o tehnic excepional i o recomandm tuturor chirurgilor ginecologi atunci cnd sunt respectate anumite condiii, indicaiile i contraindicaiile. S-a imputat procedeului c se aseamn cu tehnica Cirio. Eronat, pentru simplul motiv c dintr-un uter voluminos, prin HISRCU, se obine un uter n miniatur a crui cavitate refcut n proporie de 2/3 fa de una normal (50 70 ml capacitate), nu este nici prea mare pentru a determina sngerri ulterioare, nici prea mic pentru a produce n timp oligohipomenoree/amenoree definitiv. Am avut posibilitatea s controlm, histeroscopic, histerografic i biopsic cteva din cazurile operate cu muli ani n urm. Rezultatele clinice bune au fost confirmate de explorrile paraclinice, argumentnd odat n plus valoarea practic incontestabil a tehnicii. Embolizare Material i metod Selectarea cazurilor care pot beneficia de terapia endov ascular prin embolizarea arterelor uterine se face dup urmtoarele criterii: 1. Diagnostic corect stabilit prin: a) anamnez i examen clinic; b) examen ecografic endovaginal sau transabdominal completat cu examen ecografic Doppler; c) excluderea unei sarcini intra sau extrauterine d) chiuretaj biopsic clasic sau histeroscopic cu examen histopatologic. 2. Criterii de includere, indicaii.
29

De EAU pot beneficia femeile de vrst fertil, cu dorina de procreere ulterioar, cu condiia ca fibromiomul s fie unic i nu voluminos. Colaborarea dintre medicul ginecolog i medicul de radiologie intervenional este esenial pentru succesul metodei. 3. Criterii de excludere: - contraindicaiile generale ale angiografiei: alergie la substana de contrast; insuficien renal i/sau hepatic; tulburri severe de coagulare; - sarcin intrauterin; - sarcin tubar complicat prin ruptura tubar sau avort tubar criteriu absolut de excludere; - anemie sever, insuficien cardiac decompensat, aritmie ventricular necontrolat, hipertensiune arterial necontrolat sau malign; - maligniti ginecologice (neoplasm ovarian, uterin, endometrial, cervical); - iradiere pelvina important; - boli de esut conjunctiv; - vasculite acute; - infecii pelvine acute; - contraindicaii asociate cu medicaia; intoxicaia digitalic i tratamentul anticoagulant - contraindicaii legate de cateterizare: ocluzia arterei ile femurale sau brahiale, stent aorto iliac, bypas aorto femural.

30

Capitolul V Rezultate i discuii

Cercetrile efectuate de mine n teza de doctorat s-au axat pe studiul complex teoretic i practic al fibromului uterin, forma circumscris, tumoral n privina incidenei, a diagnosticului clinic i paraclinic dar n mod special asupra strategiei terapeutice alternative aplicate medical, chirurgical radical i conservatoare, radiologiei intervenionale. Studiul l-am efectuat pe o cazuistic de 11 ani prezent i retrospectiv (2000 2010) internat i rezolvat n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova sub ndrumarea efului Clinicii Prof. Univ. Dr. Mihai B. Brila, conductorul tiinific al tezei mele de doctorat. Am studiat pacientele, foile de observaie, protocoalele operatorii, am participat la intervenii, am urmrit buletinele histopatologice, evoluia postoperatorie imediat i n anumite cazuri tardiv. - Numrul fibroamelor uterine operate n cei 11 ani a fost de 959 cazuri la un total de 3859 ginecopate operate n clinic pentru diverse afeciuni genito urinare, respectiv 24,8%. - Aceast inciden nu este foarte mare comparativ cu unele statistici din ar i din strintate mai ales dac inem cont i de faptul c de fibromul uterin se preocup medicii de chiurugie general, chirurgii oncologi, endocrinologii, specialitii n radiologie intervenional. - Dac la lotul analizat s-ar aduga fibroamele uterine rezolvate n alt parte n afara Clinicii II Obstetric Ginecologie s-ar putea ajunge la ideea c circa 1/3 dintre femei consult specialitii pentru fibromiomul uterin, fapt care corespunde dealtfel realitii. - Parametrii clinico paraclinici i operatori pe care i-am cercetat n studiul meu au fost reprezentai de (dup cum urmeaz): 1. Vrsta pacientelor. Din cercetarea efectuat a rezultat c incidena cea mai mare a fibromului uterin i legat de acesta sancionarea terapeutic n special prin intervenii chirurgicale a fost la grupa de vrst cuprins ntre 41 50 de ani (62,4%). A urmat grupa de vrst 51 60 de ani (181 cazuri, 18,8%) i grupa 31 40 de ani (165 cazuri, 16,9%). Incidena mare a fibromului uterin la grupa 41 50 de ani este explicabil (circa 2/3 din cazuri) tiut fiind faptul din gerontologie i din practica ginecologic c primul organ care mbtrnete la femeie este ovarul. Dup vrsta de 30 de ani scade numrul de folicului ovariene. Se reduce astfel funcia gametogen dar i funcia endocrin steroidogenetic. Dup 40 de ani multe cicluri ale femeii devin anovulatorii, iniial prin disovulaii, ulterior absena ovulaiei. n acest context neexistnd ovulaie, nu mai exist corp galben, neexistnd corp galben nu mai exist progesteron. Organele int genitale dar n special uterul (endometrul i miometrul) ca cei mai mari captatori de hormoni steroizi sexuali sunt primele ameninate. Ciclicitatea hormonal n recepia periferic estrogeni/progesteron este astfel afectat nct uterul va fi dirijat n coordonarea funciilor sale numai de ctre estrogeni. Estrogenii fiind hormoni tumorigeni acioneaz la nivel celular direct cu ADN ul nuclear inducnd sau activnd o gen operatoare care comand direct anumite gene structurale i nu rareori chiar proto oncogene implicate n sinteza de proteine diverse tipice sau atipice, n enzime, factori de cretere celular (EGF, TNF alfa i beta, endoteline, interleukine diverse). Absena progesteronului ca hormon ce contrabalanseaz efectul estrogenilor este cea mai important cauz n degringolada care survine la nivelul organelor int genito pelviene sau al nivelul snilor.
31

Progesteronul are 21 atomi de carbon n formula sa i reprezint un fel de cap de serie n steroidogeneza ovarian (la fel ca i n corticosuprarenal sau n placent). Prin echipamente enzimatice specifice el este degradat n testosteron 19 atomi de carbon i acesta n estrogeni 17 atomi de carbon. Dup vrsta de 40 de ani aceast steroidogenez pare a fi drept complet n sensul c tot ce este progesteron va dispare fiind rapid transformat n testosteron dar cel mai frecvent n estrogeni. Estrogenii ca hormoni ce acioneaz direct genetic induc sintezele proteinice a factorilor de cretere celular, a protooncogenelor, a diferitelor enzime de tipul endotelinelor i catepsinelor cu implicaii directe n apariia hipertrofiilor, a hiperplaziilor, a tumorilor benigne cel mai des cum sunt spre exemplu fibroamele uterine i maligne mai rar atunci cnd stimuleaz protooncogenele estrogeno dependente. Aceasta mi s-a prut i explicaia cea mai corect n privina incidenei crescute a fibromului uterin pe lotul studiat de mine la grupa de vrsta cuprins ntre 41 50 de ani, a faptului c la aceas grup am ntlnit i cele mai voluminoase fibroame uterine, adeseori gigante ce depeau cicatricea ombilical, unice sau multiple asociate n 611 cazuri (61,7%) cu hiperplazii de endometru ce au aceeai origine etiopatogenic ca i fibromul uterin respectiv disproporia estro progesteronic particular biologic acestei vrste. 2. Mediul de provenien Este un parametru destul de important innd cont de accesibilitatea pacientei la consultul de specialitate. Din cele 959 paciente cu fibrom uterin operate, 685 (71,4%) provin din mediul urban, restul de 274 (28,6%) provin din mediul rural. 3. Profesia Muncitoarele, n diverse domenii de activitate au repezentat 511 cazuri (54,3%), intelectualele, 235 cazuri (24,6%) i agricultoarele, 213 cazuri (21,1%). 4. Antecedente n privina antecedentelor m-au interesat pe lotul studiat n special cele obstetricale i ginecologice. 569 de paciente (59,6%) aveau una sau dou nateri. 5. Motivele internrii n 746 cazuri din cele 959 fibroame uterine operate (78,9%), motivul internrii a fost reprezentat de menometroragii. n anumite cazuri, la acest simptom dominant s-au adugat creterea de volum a abdomenului, compresiunea, disuria, durerile pelvi hipogastrice, displaziile cervicale, chisturile de ovar. 6. Diagnosticul clinic Examenul clasic ginecologic este relevant n fibromiomul uterin. 7. Diagnosticul paraclinic Ultrasonografia. Chiuretajul uteirn fracionat. Histeroscopia. Colposcopia i biopsia cervical. Tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN). 8. Indicaia operatorie. Investigaiile paraclinice, hematologice i urinare n anumite situaii acolo unde a fost cazul au fost solicitate i efectuate consulturi interdisciplinare (cardiologie, boli interne, diabet, boli de nutriie, endocrinologie, nefrologie, urologie, chirurgie, radiologie intervenional). Tipul de anestezie a fost: general cu IOT sau rahianestezie. n cele 959 operaii efectuate pentru fibromiomul uterin 728 (75,9%) s-au practicat cu anestezie general cu IOT, restul de 231 (24,1%) fiind practicate cu rahianestezie. Att formele anatomo clinice voluminoase de fibromiom uterin asociate cu diverse forme de degenerescene sau transformri, cu diverse leziuni de col uterin sau leziuni tubo ovariene care au impus de regul intervenii chirurgicale radicale (histerectomie total + anexectomie bilateral) au
32

necesitat anestezie general cu IOT. n miomectomii sau n miometrectomii, dar i n histerectomiile supraistmice cu reconstruirea cavitii uterine, fiind vorba i de femei mai tinere interveniile sau practicat cu rahianestezie. Tipurile de intervenii chirurgicale practicate:
9.28% Histerectomii totale extracapsulare Histerectomii totale intracapsulare Histerectomii interanexiale Miomectomii Miometrectomii Aburel 64.34% 4.07% 3.23% Histerectomii supraistmice

14.39%

4.69%

Diagrama 1 Repartiia tipurilor de intervenie pe lotul sudiat

Capitolul VI Concluzii
1. Am luat n studiu prezent i retrospectiv formele anatomo clinice de fibrom uterin internate i operate n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova pe parcursul a 11 ani (2000 2010). n aceast perioad au fost operate ca ginecopate 3859 de femei dintre care 959 cazuri pentru fibromiom uterin (24,8%). Pe cazuistica studiat de mine rezult c cel puin o femeie din cinci, dup vrsta de 35 de ani prezint fibromiom uterin i la circa 35% dintre ginecopate se constat prezena acestei tumori circumscrise de miometru. Pe aceast statistic ar putea fi incluse i fibromioamele uterine internate i operate n cealalt Clinic de Obstetric Ginecologie, n Clinicile de Chirurgie ale spitalului, n Serviciul de Radiologie intervenional i Clinica de Endocrinologie. Parametrii analizai de mine n lucrarea de cercetare au fost extrai din foile de observaie, din protocoalele de operaie, din slile de intervenie la care am participat, la patul bolnavelor, pre i post operator. Aceti parametrii sunt: Dup vrst, incidena cea mai mare a fibroamelor uterine operate a fost la grupa cuprins ntre 41 50 de ani (62,4%), fiind urmat de grupa cuprins ntre 51 60 de ani (181 cazuri, 18,8%) i grupa 31 40 de ani (165 cazuri, 16,9%). Totalul acestor 3 grupe din 5 reprezint 941 de cazuri (98,1%). La vrstele extreme, incidena fibromului uterin a fost extrem de redus (ntre 20 30 de ani 1,2%, peste 60 de ani 0,7%). Sub vrsta de 20 de ani i peste vrsta de 70 de ani nu am constatat nici un caz. Pe aceste cercetri personale am constatat c peste 90% dintre fibroamele uterine au grevat predominant femeile cu vrsta de peste 30 de ani, tumoarea nefiind ntlnit sub 20 de ani i nici n postmenopauza tardiv.
33

2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14.

Dup mediul de provenien, din cele 959 paciente cu fibromiom uterin operate n Clinica II Obstetric Ginecologie, 685 (71,4%) sunt din mediul urban, restul de 274 (28,6%) fiind din mediul rural. Aici menionez c cele mai severe forme anatomo clinice de fibrom uterin ce au impus intervenii chirurgicale radicale, mutilante (histerectomie total + anexectomie bilateral) au fost n special cele din mediul rural. Dup profesie, 511 cazuri au fost muncitoarea n diverse domenii de activitate (54,3%), 235 cazuri (24,6%) intelectuale i 213 cazuri (21,1%) agricultoare. Am remarcat c la intelectuale, formele anatomo clinice de fibrom uterin au fost mai puin complexe, mai puin severe comparativ cu grupele de muncitoare i agricultoare. La aceste ultime dou categorii s-au practicat de altfel toate interveniile chirurgicale radicale mutilante. Comparativ cu categoria intelectualelor la care s-au practicat i intervenii chirurgicale conservatoare. Antecedentele m-au interesat n special prin prisma celor obstetricale i ginecologice. 569 de paciente (59,6%) aveau una sau dou nateri, avorturi sau sarcini oprite n evoluie, altele, sterilitate/infertilitate, chiste de ovar, boli inflamatorii pelviene, hiperplazii de endometru. Din aceste cercetri se confirm faptul c fibromiomul uterin reprezint apanajul pauciparitii, al sterilitii/infertilitii. Motivele internrii au fost dominate de menometroragii (746 cazuri, 78,9%). Alte simptome supra-adugate au fost cele legate de creterea n volum a abdomenului, compresiunea, senzaia de greutate n pelvis, disuria, durerile pelvihipogastrice. O serie de cazuri s-au prezentat pentru leziuni de col uterin, chiste de ovar, sterilitate, iregulariti menstruale, depistarea fibromului uterin fiind pentru marea lor majoritate o surpriz cu ocazia internrii sau al consultului de specialitate. Diagnosticul clinic absolut esenial a fost cel care n proporie de peste 72% din cazuri a stabilit diagnosticul de prezumie pentru fibromul uterin sau polifibromatoza uterin, forma anatomo clinic, eventuale leiuni coexistente sau asociate pelvigenitale. Diagnosticul paraclinic n toate cazurile de fibromiom uterin internate a presupus o filiaiune logic, respectiv ultrasonografia, chiuretajul uterin hemostatic i biopsic, colposcopia i eventual biopsia cervical, uneori histeroscopia, mai rar tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear. Indicaia operatorie s-a stabilit n echip (ef clinic, medic curant, medic responsabil de sector, medic ATI,) cu avizul i semntura pacientului. Atitudinea terapeutic chirurgical, radical versus cea conservatoare a fost decis n funcie de contextul patologiei, de posibilitile tehnologice, de dorina de maternitate a femeii sau de conservare a funciei menstruale i psiho-sexuale. n 728 de cazuri de fibromiom uterin operate din cele 959 (75,9%) s-a practicat anestezia general cu IOT, n rest, 231 cazuri (24,1%) fiind practicate cu rahianestezie. Chirurgia clasic radical (histerectomie total + anexectomie bilateral) s-a practicat n 706 cazuri (73,6%). Un numr de 617 (81,7%) au fost histerectomii totale extracapsulare sau simple (procedeul Wiart), n 89 de cazuri (18,3%) practicndu-se histerectomia total intracapsular (procedeul Aldrige Richardson). Pe studiul meu se constat c histerectomia total simpl sau extracapsular este de 7 ori mai frecvent dect histerectomia total intracapsular. Aceast este mai rapid cu circa 15 20 de minute, fiind preferat de majoritatea practicienilor din clinic. n situaiile cronice cum sunt fibroamele uterine i nu n urgenele obstetricale i ginecologice s-ar putea practica histerectomia intracapsular, chiar dac este mai laborioas. Acest tip de intervenie confer o mare siguran operatorului privind ureterele i vezica urinar, asigurnd ulterior o static genito urinar mult mai anatomic femeii histerectomizate prin pstrarea capsulei, comparativ cu cele la care s-au secionat ligamentele de susinere ale
34

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

acesteia, respectiv ale uterului, un alt confort genito pelvian, urinar i psihosexual cu importan deosebit n familie i societate. Histerectomia total cu conservarea anexelor, sau interanexial s-a practicat n 138 cazuri (14,3%). Sunt unii practicieni care nainte de intervenie solicit efectuarea investigaiilor pentru markerii tumorali specifici cancerului de ovar (CA 125, CA 19.9, CA 15.3, ACE, VSH), alii care execut intraoperator rezecia parial bilateral de ovar cu examen histopatologic exetemporaneu pentru a exclude n fapt potenialul malign ulterior cu repercursiuni grave pentru femeie, familie i societate. Chirurgia clasic conservatoare are din pcate o slab reprezentare pe lotul studiat de mine (115 cazuri la un total de 959 fibroame uterine operate). Numai 1/10 din femeile cu fibromiom uterin operate au beneficiat de intervenii chirurgicale conservatoare clasice (miomectomii unice sau multiple 45 cazuri, 4,6%; miometrectomie sagital antero posterioar, procedeul Aburel, 39 cazuri, 4,1%,; histerectomie supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine, procedeu Rebedea Mihai Georgescu Brila, 31 cazuri, 3,2%). Aceast inciden redus a interveniilor conservatoare pe uter, comparativ cu incidena foarte mare a operaiilor radicale mutilante n fibromiomul uterin a reprezentat de fapt i obiectivul principal al cercetrilor mele n teza de doctorat. Materialul clinic (paciente cu fibromioame uterine foarte mari, aproape gigante, dup vrsta de 40 de ani, cu leziuni displazice cervicale severe, tumori asociate de ovar, hiperplazii de endometru) demonstreaz ignorana, lipsa controlului ginecologic periodic, slaba adresabilitate la consultul specialistului, absena formelor concrete de educaie psiho sexual i genital a femeii tinere n special prin cabinetele de planning familial, renunarea deliberat la contracepie, la citologia anual cervico vaginal Babe Papanicolau. Foarte puini practicieni ginecologi sau chirurgi au actualmente cunotine i experiena corespunztoare n tratamentul chirurgical conservator al fibromiomului uterin (n mare lor majoritate se limiteaz la miomectomie, nu cunosc tipurile de miometrectomii i n special procedeul Aburel, singurul care conserv funcia reproductiv, histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine). Actualii ginecologi i chirurgi se limiteaz la practicarea interveniilor radicale mutilante de tipul histerectomiilor totale, indiferent de procedeu intra- sau extra-capsular, marea majoritate practicnd histerectomia total simpl. Laparoscopia poate fi practicat pentru o histerectomie total sau o mimectomie. Nu poate rezolva ns miometrectomia i nici histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine. Tratamentele hormonale administrate ntr-o serie de cazuri de fibromiom uterin operate, orict ar fi de sofisticate (progesteronice, i n special analogii de LRH) sunt scumpe i nu rezolv definitiv problema tumorii circumscrise avnd totodat i efecte secundare nedorite prin instalarea unei menopauze chimice la vrste tinere. Embolizarea cu embosfere din polivinil alcool ar fi o soluie de viitor, dar nu pentru fibroamele uterine voluminoase sau multiple i la femei la care coexist tumori de ovar, boli inflamatorii pelviene, displazii cervicale, la care chiar dac se opresc hemoragiile uterine necesit ulterior tot intervenia chirurgical, adeseori radical, mutilant i nu conservatoare. Pe lotul studiat de mine, mortalitatea n operaiile pentru fibromiomul uterin a fost 0. Morbiditatea nu este semnificativ i a constat n infecii ale pl gii abdominale, ocluzie intestinal cu reintervenie chirurgical ulterioar, tromboflebita membrelor inferioare, sngerri din trana vaginal, fistule vezico vaginale, situaii expuse de altfel la capitolul Rezultate i Discuii.

35

22. Formele anatomo clinice de fibromiom uterin ntlnite de mine au fost menionate de altfel n capitolul precedent, rezultatele fiind o coroborare ntre aspectele clinice constatate de mine, cele macroscopice, intraoperatorii i microscopice, histopatologice: - Fibromul uterin cu menometroragii l-am constatat n 746 cazuri (78,9%); - Fibromul uterin voluminos ce produce compresiune asociat sau nu cu menometroragii l-am ntlnit n 711 cazuri (74,1%); - Fibromul uterin cu necrobioz aseptic a fost consemnat n 117 cazuri (12,2%); - Fibromul uterin malignizat n 0 cazuri; - Fibromul uterin cu necrobioz septic s-a evacuat pe cale joas i nu a fost luat n consideraie pe studiul meu n privina interveniilor chirurgicale clasice radicale sau conservatoare. 23. Fibromul uterin fiind o tumoare benign cu o rat de malignizare extrem de redus (0,001%) poate fi rezolvat conservator n timp util, i nu radical mutilant mai ales cnd este vorba de femei tinere care i doresc maternitatea sau cel puin funciile menstrual i genito-sexual normale. Aceasta este realitatea clinico biologic pretutindeni n lume i eforturile care s-au fcut i se fac au drept scop beneficiile individului, ale familiei i societii, cu eficien maxim la preuri ct mai reduse. Bibliografie selectiv 1. ABUREL E. (i colab.). Obstetrica i Ginecologia, Editura medical, Bucureti, 1963. 2. ABUREL E. (i colab.). Obstetrica i Ginecologi, Editura didactic i pedagogica, Bucureti, 1971. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecology Practice: ACOG Committee Opinion. Uterine artery embolization. Obstet Gynecol 103:403, 2004 4. BERCEANU SABINA, BDULESCU ADRIANA , GEORGESCU BRILA M., BDULESCU F. Patologie tumoral genito-mamar, Editura Didactic i Pedagogic, R.A-Bucureti, 2000. 5. BONGERS MY, MOL BWJ, BROLMANN HAM: Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas 47:159, 2004 6. CAMPO S, GARCEA N: Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotrophin-releasing hormone analogues. Hum Reprod 14:44, 1999 7. CRIAN N., NANU D. Terapeutica hormonal ginecologic, Societatea tiin i Tehnic SA, Bucureti, 1998 8. EDWARDS RD, MOSS JG, LUMSDEN MA, et al: Committee of the randomized trial of embolization versus surgical treatment for fibroids. Uterine-artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med 356(4):360, 2007 9. EISINGER SH, MELDRUM S, FISCELLA K, et al: Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 101:243, 2003 10. FENNESSY FM, TEMPANY CM, McDANNOLD NJ, et al: Uterine leiomyomas: MR imaging-guided focused ultrasound surgery results of different treatment protocols. Radiology 243(3):885, 2007 11. GEORGESCU BRILA M., BERCEANU Sabina, GEORGESCU P. Histeroscopia i uretro-cistoscopia", Editura Universalia, Craiova, 1995. 12. GOLDSTEIN SR: Menorrhagia and abnormal bleeding before the menopause. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 18:59, 2004
36

13. KIM MD, KIM S, KIM NK, et al: Long-term results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis. Am J Roentgenol 188(1):176, 2007 14. MALINAS Y. Fibromes uterins: attention aux hysterectomies abusives, Le Quotidien du Medecin, N=4756, 1991. 15. NEUWIRTH R.S. Hysteroscopic resection of submucous leiomyoma; Contemporan/OBSTET/GYN, 103-123 January, 1985. 16. NEUWIRTH R.S. Hysteroscopie et hemoragies anormales de la perimenopause, ORGYN, Le Magazine de la femme etde sa snte, N=2, 29, 1993. 17. REBEDEA T. Genitologia, Curs IMF litografiat, Bucureti, 1981/1982. SRBU P., PNDELE A., CHIRICUI., SETLACEC D. Chirurgia ginecologic, vol 1 i 2, Editura Medical, Bucureti, 1982. 18. SCHORGE John O, Gary CUNNINGHAM, Barbara HOFFMAN, Lisa M HALVORSON, Karen D BRADSHAW, Joseph SCHAFFER: WILLIAMS GYNECOLOGY, 2008 19. VRTEJ P. Ginecologie, Editura AII, Bucureti, 1997.

37