Depresia În Psihoterapia Integrativă

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV
Cuprins
MOTIVAIE SCURT ISTORIC AL DEPRESIEI DEFINIIE NATURA DEPRESIEI ABORDAREA PSIHANALITICA TEORII BIOLOGICE INDICATORI AI STIMEI DE SINE SCAZUTE IN DESPRESIE PORTRETUL DEPRESIVULUI TIPURI DE DEPRESIE ETAPELE DEPRESIEI. RECIDIV REZISTENA LA TRATAMENT SIMPTOME SI CAUZE ALE DEPRESIEI ABORDARI PSIHOTERAPEUTICE: PSIHOTERAPIA INTERPERSONALA IN DEPRESIE PSIHOTERAPIA PSIHODINAMICA IN DEPRESIE PSIHOTERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALA IN DEPRESIE HIPNOTERAPIA IN DEPRESIE TERAPIA GESTALTISTA RELATIA TERAPEUTICA PROCES DIN CADRUL PARCURSULUI TERAPEUTIC GANDURI, CONVINGERI SI STRATEGII DE SIGURANTA ABORDAREA DIFICULTATILOR SPECIFICE: APRECIEREA, REUSITA, ASERTIVITATEA, REBELIUNEA (1) ABORDAREA DIFICULTATILOR SPECIFICE: RUSINE, VINOVATIA, IDEALIZAREA SI INVIDIA (2) MODELUL RELATIONAL INTEGRATIV AL PSIHOTERAPIEI DEPRESIA INTRE REAL SI IMAGINAR
Motivaia pentru care am ales ca lucrare de licenta Depresia in psihoterapia
integrativa este curiozitatea de a aprofunda aces subiect la baza caruia stau emotiile i trairile noastre care ii au originea in minte(Gina Chiriac). Scurt istoric. Cu mai bine de 2000 de ani in urma, medicul grec Hipocrat a etichetato drept melancolie. Grecii considerau ca depresia provine dintr-o tulburare a umorilor corpului, mai exact de umoarea neagra. Marturii timpurii legate de depresie pot fi intalnite si in textele biblice. Se crede ca regele Solomon suferea de un spirit malefic i avea momente acute de proasta dispoziie. Carea lui Iov, in care regasim credinta ca Dumnezeu il pedepsea pe acesta in mod intenionat, este privita de unii ca o lucrare a unei persoane deprimate, asa ca depresia ne-a chinuit minile inca de la inceputuri. Definiie. Depresia este o tulburare afectiva a stimei de sine in contextul relatiilor interpersonale. Sigmund Freud afirma ca depresia este ...o furie indreptata spre interior ca rezultat al dezechilibrelor biochimice din organism, datorita abuzului de medicamente sau trirea unor traume. Forma particulara a depresiei este melancolia.... Bibring consider c este o tensiune intre ideal si realitate ce se manifest printr-o pierdere de identitate, idealizare si oglindire la persoana in cauz... Natura depresiei. Depresia ne afecteaza pe diverse cai printre care se numara: -nivelul motivaional: apatie, lipsa de energie si de interes. Lucrurile par lipsite de sens, iar viitorul fara speran. -nivelul evoional: capacitatea de a manifesta diferite tipuri de emoii pozitive redus, ceea ce inseamn ca ii lipseste capacitatea de a simti orice placere. Trairile negative pot spori, se pot inregistra cresteri ale sentimentelor de furie sau resentiment, anxietate, ruine, invidie i vin. -nivelul cognitiv: functia cognitiva se poate deteriora, iar persoana poate avea probleme legate de meninerea ateniei si a concentrarii. Memoria poate fi afectata i se poate ajunge la stadiul de demen. Persoana devine negativa, are idei negative despre sine, despre lume i despre viitor. -nivelul comportamental: persoanele deprimate nu se mai implica in comportamente pe care in trecut le considerau agreabile i placute. Ei se pot retrace din activitaile sociale, se izoleaza. Anumite persoane deprimate pot deveni mai solicitante si se aga de ceilalti cautnd cu disperare pe cineva care s -i ncurajeze. n situatiile severe persoanele pot suferi de agitaie psihomotorie, de nelinite, de retard.
2
-nivelul biologic: peroanele deprimate pot avea probleme cu somnul. Ele isi pot pierde apetitul si interesul pentru sex. n acest caz pot aparea si schimbari fiziologice n ce priveste hormonii de stres (ex. hidrocortizonul) i neurotransmiatorii inportan i precum serotonina i noradrenalina. Simtomul principal al depresiei este anhedonismul(pierderea interesului si a motivaiei). Structura exacta si patternurile emoionale variaza de la o persoana la alta.
Abordarea psihanalitic
Teoriile psihanalitice se articuleaz n jurul noiunii de doliu, de pierdere, de frustrare de prejudiciu, i al experienelor traumatice din copilrie, care fac vulnerabil subiectul adult fa de episoadele depresive. K. Abraham i S. Freud au fost primii care au elaborat o teorie psihodinamic a depresiei. Pentru Karl Abraham motorul episoadelor depresive ar consta n unele tendine sadice, o dispoziie dumnoas fa de exterior, din care decurge incapacitatea de a-i iubi pe ceilali i o nclinare de a-i detesta, nsoite de un sentiment de vinovie. Tendinele sadice se ntorc mpotriva subiectului n cadrul temelor melancolice de autodevalorizare sau de autoacuzare. Sadismul este caracterizat de stadiul anal al dezvoltrii personalitii i ntrit de o regresie la stadiul oral, n care distructivitatea este mai violent. Conform teoriei lui Abraham, aceast regresie este favorizat de unele decepii precoce n relaia cu prinii si. Sigmund Freud, vede melancolia ca pe o reacie fa de pierderea unei persoane iubite sau unei abstracii puse n locul acesteia (S. Freud, 1915, p.21), fiind legat de pierderea real sau simbolic a unei persoane dragi, are similtitudini clinice cu melancolia: tristee, durere moral, dezinteres fa de lumea exterioar. Melancolia este un doliu care nu se poate realiza conform etapelor obinuite n care obiectul pierdut este nlocuit treptat, printr-un proces psihologic, n favoarea noilor centre de interes sau de iubire care se substituie acestuia. n cazul doliului, obiectul pierdut este recunoscut de subiect. Melancolia, cu toate c, este impregnat de ambiguitate, trebuie s fie neleas ca o ntoarcere a afectivitii (libidoului) dinspre lumea exterioar subiectului spre cea interioar. Mai trziu, dup ce a formulat conceptul de Supraeu, Freud a artat c culpabilitatea melancolic provine dintr -un conflict ntre exigenele Eului i a Supraeului. Astfel depresia este urmarea unui conflict de agresiuni intrasistemice ntre o anumit reprezentare a Sinelui, i anume Supraeul (contiina) i restul Eului. Hotrtor este c acest conflict se ncheie negativ pentru Eu, iar acela care pierde, Eul, depune armele. Freud scria n 1923: Teama de moarte a melancoliei permite o singur explicaie, c Eul se pred, deoarece este urt i persecutat de Supraeu n loc s se simt iubit. Pentru Melanie Klein depresia ar fi o reminescen, cu ocazia anumitor evenimente, a ambiguitii afective avute ntr-o perioad dezvoltrii copilului, pe care ea o denumete poziie depresiv. Iniial copilul nu recunoate o persoan sau un obiect n ntregimea sa. Astfel, snul care l hrnete i mna care l culc n leagn nu sunt percepute ca elemente aparinnd aceleai entiti, mama. Aceast poziie
3
se instaleaz spre mijlocul primului an. Ea este corelat cu o serie de schimbri privind, pe de o parte obiectul i eul, iar pe de alt parte pulsiunile. Persoana total mamei poate fi perceput, luat ca obiect pulsional i introiectat. Aspectele bun, ru nu mai sunt radical repartizate ntre obiectele separate printrun clivaj, ci raportate la acelai obiect. De asemenea distana dintre obiectul fantasmatic intern i obiectul extern se reduce. Pulsiunile agresive i libidinale se unesc i vizeaz acelai obiect, instaurnd astfel ambivalena. J. Lacan reia ideea lui S. Freud i anume c suferina masochist este nsoit de o a anumit bucurie. Conceptul de bucurie i de pulsiune mortal sunt eseniale n gndirea lui Lacan. Bucuria se opune plcerii, gardian al vieii; plcerea se mpotrivete bucuriei, care, depind orice limit, duce la moarte. Bucuria ucigtoare i fr limit este direcia incontient a impulsului ctre moarte. Freud explic impulsul ctre moarte ca pe o tendin, inerent a organicului de a se ntoarce la starea anorganic. Lacan formuleaz acest idee, altfel: fiina uman, prin faptul c vorbete, este o fiin destinat morii. Accesul su la limbaj, la simbolism, este legat de impulsul ctre moarte. Pentru Lacan, impulsul ctre moarte, nu este rezervat doar persoanelor bolnave, ci i oricrei fiine umane: Viaa ai crei captivi suntem, viaa esenialmente nstrinat, este strns legat de moarte.viaa tinde doar spre moarte..viaa este un ocol lipsit de semnificaie. (Lacan, apud P. Loo, 1991, p.123). Aproape toi autorii de origine psihanalitic atribuie un rol important agresivitii n apariia dispoziiei depresive i n izbucnirea ei la vrsta adult. Ea este o component important sau poate cea mai important dintre componenetele unei reele complicate de cauze i efecte, de diferite condiii i factori. Aceast stare de fapt este ilustrat de urmtoarele citate: Depresia provine din agresiunea refulat, aa cum angoasa rezult din libidoul refulat (K. Abraham, apud D. Stiemerling, 2004, p.115). Impulsurile inhibate, agresive sunt nucleul depresiei (K. Hencke, apud. D. Stiemerling, 2004, p.37). Reacia depresiv pare a fi ntotdeauna legat de o agresivitate nedescrcat (S. Joffe, C. Sandler, apud D. Stiemerling, 2004, p.38) Jackobson, E. (1971): mprtesc prerea lui M. Maler c depresia este rezultatul unui conflict agresiv (C. Jackobson, apud D. Stiemerling, 2004, p.39). n cadrul conflictului agresiv exist dou forme de depresie, care au fiecare alt genez, alt form de evoluie i alt psihodinamic. n continuare voi prezenta cele dou forme de depresie (I- reactiv, II-endogen) care decurg din agresivitate i punctele care le deosebesc: Depresia de tip I este determinat de un Supraeu punitiv, ncrcat agresiv. n depresia de tip II Supraeul se comport discret, nu are nici un rol n dinamica procesului patologic; La depresia de tip I este vorba de un conflict agresiv intrasistemic, la tipul II este vorba despre unul intersistemic (adic dumanul este i rmne afar); La depresie de tip I se ajunge la o identificare narcisic cu obiectul iubit-urt, dar
4
lucrurile nu stau deloc aa la depresia de tip II. Aici nu are loc nici un proces de identificare. Eliberarea agresivitii netrite are loc n mod diferit. La tipul I mnia este orientat spre Supraeu, la tipul II ea duce la o devitalizare a persoanei: energia afectului agresiv se inverseaz, transformndu-se ntr-o platitudine care nu face altceva dect s slbeasc sistemul; Situaiile declanatoare se deosebesc la cele dou tipuri i anume: depresia de tip I este declanat n majoritatea cazurilor de pierderea unui obiect; depresia de tip II este declanat dimpotriv, de circumstanele n care un om se simte provocat i ar trebui s riposteze agresiv; Tabloul patologic al formei de tip II de depresie decurge mai blnd, nu are o intensitate profund, durata i pericolul existenial al melancoliei. O mare parte a aa ziselor episoade depresive merg n contul depresiei de tip II. n cadrul depresiei vorbim de agresivitate inhibat i de consecinele pe care ea le are pentru purttorul ei. Respectiva persoan este mnioas mpotiva unui obiect extern (adic conflict intersistemic sau interpersonal), de regul, mpotriva unei persoane care a frustrat-o sau a provocat-o. Ea nu poate s exprime aceast mnie (uneori nici trirea acestei nu i este accesibil), doarece mpotriva afectului agresiv se declaneaz imediat un mecanism de inhibiie nvat. Respectiva persoan trebuie s stea pe loc, n sentimentele i impulsurile sale agresive i astfel devine depresiv. n concluzie acest mecanism poate fi explicat n felul urmtor: frustraia (definit de Rosenzweig ca fiind o reacie a organismului ori de cte ori ntmpin un obstacol sau o abstracie mai mult sau mai puin de nedepit n calea care l duce spre satisfacerea vie a unei trebuine vitale) duce la agresivitate, aceasta la rndul ei duce la regresie i n final la depresie. O serie de cercetri efectuate de Ilka Kangas i Gordon Parker n mai 2001 la clinica Trust din Anglia n ianuarie 2003 pe un lot de 200 de subieci i-au propus s rspund la urmtoarele ntrebri legate de tulburarea depresiv cu originea n fenomenele de violen domestic i anume: Cum s-a ajuns, n primii ani de via ai copilului la restricionarea posibilitilor sale de exprimare a agresivitii?, De ce unele persoane de relaie a copilului restricioneaz att de drastic aceast form vital a mnifestrilor naturale ale fiului sau fiicei sale, astfel nct ea dispare parial sau total din repertoriul comportamental al copilului respectiv?, Ce reacii emoionale declaneaz la ei aceste comportamente agresive infantile? n continuare sunt prezentate concluziile la care au ajuns cei doi psihiatri: Pentru a rspunde la prima ntrebare trebuie luat n considerare faptul c procesul de cretere psihic a fiecrui copil este nsoit n mod intenionat i inevitabil de o serie de frustriri de diferite naturi, la care el poate reaciona, n funcie de mecanismele instinctuale, cu un rspuns agresiv. Expresii de mnie, comportament sfidtor, chiar acte agresive sub form de lovituri adresate prinilor sunt manifestri infantile naturale i intr n normalul dezvoltrii. Cei doi autori ai cercetrii au rspuns la cea de a doua i a treia ntrebare prin manifestrile de mnie a fiului sau fiicei i explic de ce sunt respinse de prini. n primul rnd sunt o jignire narcisic, deoarece pun sub semnul ntrebrii Eul lor ideal de exemplu Sunt o mam perfect, urmarea ar fi ca ea s se considere ratat la
5
capitolul educaiei copilului. n al doilea rnd sunt o chemare la lupt pentru un tat nesigur de sine, care se prevaleaz forat de autoritatea sa, care vede n rezistena agresiv a fiului su nceputul unei lupte pentru putere el trebuie s demonstreze cine deine puterea. Manifestrile agresive o angoseaz pe mam, ea nsi este inhibat sub raportul agresivitii i o pun n pericolul de a i se trezi propria sa agresivitate latent, i de a izbucni atunci cnd copilul manifest comportament agresiv, n acelai timp acest tip de comportament o ntristeaz pe mam pentru c ea consider c numai un copil cuminte este demn de a fi iubit. Pun n pericol pacea aparent care se menine artificial n familie, care ascunde o cantitate mare de ostilitate reprimat. n acelai timp pun n pericol capacitatea de stpnire sine a unor prini i evoc pericolul izbucnirii necontrolate, a propriei sale mnii, de care cel n cauz se teme pe bun dreptate, dat fiind c tinde spre contradicii nepotrivit de aprige i brutale. Anumite evenimente, separarea de prini, ca de exemplu, n joac copilul i rnete neintenionat un prieten i pentru acest lucru este pedepsit, pot conduce la o demonizare a agresivitii i la izgonirea ei din trirea proprie i din repertoriul comportamental izbucnind mai trziu. Teama de consecinele propriei agresivitii manifestate (pierderea iubirii, pedeapsa), teama de msurile de rzbunare agresive i sentimentele de ruine i culpabilitate l fac n cel din urm pe copil s renune la expansivitatea sa. Consecina este o inhibiie agresiv. n cazul cel mai nefavorabil mnia nici nu mai este trit n copilrie. Acolo unde trebuie de fapt s apar revolt i mnie se va deschide o lacun n contiin. Persoana inhibat nu mai are acces la afectul su de mnie, care rmne n incontient. n urma acestei cercetri Ilka Kangas i Gordon Parker au fcut o succint prezentare a structurii depresive a adultului cu problematic agresiv. Pe rsoana adult predepresiv a transferat de regul conflictul su primar cu prinii asupra partenerului sau unei persoane de relaie de aceeai importan, fa de care se poziioneaz ambivalent. Potenialul su agresiv existent, care poate fi activat n orice clip de un prilej corespunztor, este n acelai timp cauza unor sentimente de culpabilitate incontiente, dat fiind c mnia originar, mpotriva mamei sau ttlui este supus unei interdicii din partea Supraeului. Inhibiia agresiv persistent f ace ca n condiile de mnie, aflate n stare de germen, s se instaleze cu un prilej dat, o barier fulgertoare (automat) n sensul unui reflex nvat. Tendina pe care o au aceste persoane este aceea de a ridica mecanismul de aprare al idealizrii ca o pavz n calea sentimentelor ostile, persoane cu tulburare depresiv cu originea n fenomenele de violen domestic percep adesea fals pe ceilali, adic pur i simplu ignor abuzurile i provocrile lor. Aceasta i protejeaz de percepia propriei lo r mnii, de necesitatea de a lua msuri mpotriva celor care au provocat aceast mnie. Psihicul acestei persoane ncearc s refuleze imediat n incontient agresivitatea care se mobilizase mpotiva obiectului pe calea procesului reflex i s o pstreze acolo n refulare cu consum energetic. Agresivitatea care a fost astfel ignorat din contiin nu a fost tears ntru-totul, ea a cptat o att de mare cretere de tensiune nct nici nu mai poate fi meninut n cuca incontientului.
6
Energia agresiv, care tindea la nceput ctre o descrcare n for, i al crei drum spre exterior, a fost blocat creeaz o mare care inund psihicul purttorului ei i duce la devitalizarea acestuia. S. Hencke (1960, p.25) a gsit o alt imagine pentru acest proces i anume: el i imagineaz jocul de fore ntre agresivitate gata s fie descrcat i contrareflexele blocante nvate ca un fel de competiie, la trasul funiei, n care se ajunge la un fel de situaie de mat, ca n ah. Presiunea i contrapresiunea, care au nevoie amndou de mult energie, se anuleaz una pe alta n aciunea lor. Astfel ia natere o stare de tensiune pe care persoana n a cauz o triete ca o depresie. n al doilea rnd: direcia-scop a mniei este schimbat. Ea poate fi deplast de la obiectul mpotriva cruia se ndreapt spre propiul Sine. Persoana nu i mai poate refula agresivitatea pentru c este prea aprig. Dar fiind c el este blocat s orienteze spre cellalt el o descarc spre sine nsui. Toate acestea seamn cu o aa numit furtun de micri, aa cum o cunoatem din comportamentul animalelelor. Persoana n cauz trebuie s fac ceva pentru a nu fi rupt n buci de propria presiune. De fiecare dat, cnd este prsit de un prieten, persoana poate s cad n stri de mnie slbatic, de disperare.
Teoriile biologice
Numeroase argumente pledeaz pentru cutarea unor cauze biologice ale depresiilor. Unele depresii apar n lipsa unui factor psihologic sau a unei situaii declanatoare. Ritmul regulat al recderilor, independent de circumstane d impresia unei dereglri biologice interne. Un alt argument este existena sindroamelor depresive, asemntoare episoadelor depresive din psihoza maniaco-depresiv, cu ocazia unor afeciuni generale (boli endocrine, leziui cerebrale) sau dup tratamente medicamentoase (hipertensiune arterial) ce produc schimbri biologice ce ar putea fi la originea depresiei. Al treilea argument este dat de eficiena antidepresivelor, fapt care pune n eviden multiplele lor activiti biochimice la nivel cerebaral. Aciunea antidepresivelor, n toate varietile depresiei, pune n cauz separarea acestora n depresiile endogene biologice, pe de o parte i depresii nevrotico-reactive psihologice pe de alt parte. S-a observat la depresivi existena unui nivel sczut de catecolamine, n special de nonadrenalin, cea ce a condus la ipoteza implicrii acestui mediator n patogenia depresiilor. n clinic, ns s-a constat c adiministrarea de catecolamine nu conduce la efectul antidepresiv scontat. De asemenea, reserpina, un blocant catecolaminic, conduce de fapt la o pseudodepresie mai apropiat de letargie, sedare dect de depresia clinic veriatbil (A. Gjeris, apud L. Filimon, 2002, p.42). Ipoteza echilibrului colinico-adrenalergic are la baz observaia inervaiei colinergice extensive de la nivelul sistemului limbic, responsabil de normalizarea strilor afective. Datele clinice mai vechi sunt reevaluate dintr-o perspectiv genetic, accentul fiind pus pe studiul legturilor la nivel de receptor. Momentan, o intrepretare a ipotezei colinico-adrenalergice nu este posibil. Serotonina este o alt substan incriminat n etiologia depresiilor. La pacienii depresivi decedai s-a observat un nivel redus de serotonin i al metaboliilor acesteia. Nivelul de
7
serotonin, dup ultimele cercetri, pare s nregistreze variaii sezoniere. S -a observat c exist o modificare a rspunsului organismului la serotonin pentru pacienii depresivi comparativ cu lotul martor. Se impune precizarea, c nu toate cercetrile au dus la rezultatele scontate. Alte ipoteze de dat mai recent, propun noi compui implicai n apariia depresiei. Acetia sunt cel mai adesea neurotransmitori i aparin clasei peptidelor. Se includ aici: dopamina, feniletilamina i printre ultimele, endofinele. Dovezi evidente, sugereaz neurotransmitorii clasici (acetilcolina, norepinefrina, serotiniana) joac un rol important n patogenia tulburrilor depresive. Celelate substane pot fi implicate n etiologia unei tulburri afective. Se accept c nici una din teoriile actuale nu explic complet bazele biologice ale depresiei, deoarece depresia este mai degrab un sindrom dect o boal unitar, specific. Cercetri relevante privind persoanele cu tulburare depresiv endogen-maladiv. Numeroase cercetri, au ajuns la concluzia c, anumite boli cum ar fi: cancerul, obezitatea, sindromul SIDA, bolile endocrine, pot duce la apariia tulburrii depresive. Spre exemplu: cercetarea efectuat de ctre I. Chidgey, J. Addington, A. Hall, n cadrul Institului de Psihiatrie din Londra, 2006 pe un eantion de 220 de persoane diagnosticate cu cancer de cel puin patru luni, dintre care 110 de sex feminin i 110 de sex masculin, 220 de persoane diagnosticate cu tulburare depresiv dar care nu sufer de cancer. Obiectul acestei cercetri a fost acela de a observa modul de manifestare a depresiei la persoanele cu cancer. Metodele folosite au fost: interviul clinic, chestionare de screening (HADS- evaluarea anxietii i scal pentru evaluarea depresiei, Beck-inventarul pentru depresie Beck,), anamneza. Concluzia la care s-a ajuns este c modul de manifestare a depresiei la persoanele suferind de cancer nu difer de cel al persoanelor care nu sufer de cancer. Singura diferen ntre cele dou loturi este c rata suicidului este mai sczut la persoanele diagnosticate cu cancer. Un studiu publicat in revista de specialitate Psychology Today (Psihologia Astzi), realizat in Statele Unite ale Americii, arat c 24% dintre femei i 17% dintre brbai ar renuna la mai bine de trei ani din via dac asta i -ar face mai slabi. Oamenii de tiint au propus mai multe cauze posibile pentru legtura ntre obezitate si depresie, incluznd rspunsul negativ al societii ctre persoanele supraponderale, imaginea corporal negativ, stereotipurile negative, educaia, dietele sau efectele condiiei fizice sczute. Cea mai comun tez legat de legatur dintre depresie i obezitate este aceea c supraponderalitatea este vzuta ntr-o manier negativ de ctre societate, pentru ca apoi s fie internalizat de ctre individ, ducnd n cele din urm la auto-respingere. Cu toate acestea, putem spune cu siguran c nu toate persoanele obeze sunt depresive sau chiar doar nemulumite de greutatea lor. Femeile n special sunt cunoscute ca fiind nemulumite de greutatea lor, pe cnd brbai sau persoanele mai n vrst, tind s dea o importan mult mai mic acestei probleme. Imaginea corporal, sentimentele i atitudinile legate de propriul corp sunt responsabile pentru condiia mental a unei persoane. O imagine corporal negativ este legat de depresie, respect, de stima de sine sczut, o activitate sexual sczut i o via mult mai puin sntoas.
8
Informaii interesante ne prezint Doctorul Gregory E. Simon, ntr-un studiu publicat n revista Archives of General Psychiatry (Psihiatria general). Acest studiu arat c persoanele obeze prezint un risc cu 20% mai mare de a suferi de depresie dect persoanele cu o greutate normal. Pentru persoanele obeze care au absolvit o facultate, riscul adiional de a deveni depresive este cu 44% mai mare. Acest studiu a analizat peste 9000 de persoane, studiate ntre 2001-2003. Studiul a adus argumente att legate de faptul c depresia este cauzat de obezitate ct i c depresia ar putea cauza obezitate. Spre exemplu, apetitul crescut si creterea n greutate sunt simptome comune ale depresiei. n plus, este mult mai puin probabil ca persoanele care sufer de depresie s fac exercii fizice sau s mnnce mai puin. n fine, anumite medicamente antidepresive pot duce la creterea greutii. Un alt studiu efectuat de ctre Lynne Turner, Nubres Hassan publicat n revista Psihologia astzi n Statele Unite a ajuns la concluzia c persoanele care sufer de sindromul SIDA au disfuncii cognitive, sunt apatice, au retard psihomotor datorit faptului c, creierul este inavadat cu virusul imuno-deficienei (HIV). Aproximativ 30% din pacienii cu encefalopatie HIV vor manifesta simptomele depresiei. La persoanele suferind de sindromul HIV ideaia suicidar exist, dar suicidul este rar. Eduard Circo n cartea sa Tulburrile endocrine asociate bolilor psihice vorbete i despre relaia dintre bolile endocrine i depresie. Psihoneuroendocrinologia este un concept medical bazat pe multiplele observaii clinice i rezultatele experimentale, care relev intercorelaia funcional a sistemului nervos cu cel endocrin i, totodat, complexitatea i dimensiunea biochimic a bolilor psihice. Prin hipotalamus, unitatea morfofuncional cheie, sistemul nervos influeneaz funcional i este influenat de ctre sistemul endocrin. O serie de boli neurologice i psihice trebuie corelate patologiei neurotransmitorilor i neuromodulatorilor, compui hormonali produi de ctre neuroni. Sistemul nervos i sistemul endocrin sunt ntr-o interdependen funcional strns. Sistemul nervos elibereaz ageni chimici, care pot aciona ca mediatori locali sau ca hormoni circulani. La rndul lor, o serie de hormoni pot aciona ca mediatori functionali, n cadrul sistemului nervos central. Raportul de intercorelaie dintre cele dou sisteme este materializat de balana funcional stabilit intre dou structuri anatomice -cheie pentru ambele sisteme: hipotalamusul i hipofiza. Modificarea echilibrului funcional stabilit ntre sistemul nervos i sistemul endocrin, cu consecine patologice, reprezint domeniul de studiu pentru psihoneuroendocrinologice. Frecvent bolile endocrine sunt nsoite de sindroame depresive majore cu cele dou forme, monopolar (melancolic) i bipolar (maniacodepresiv), care asociaz: insomnii predominant terminale, alterarea libidoului, astenia matinal sau permanent, uneori cu ameliorare n cursul serii, lentoare psihomotorie sau agitaie, idei excesive de vinovie, autoacuzare, nedemnitate, inutilitate, incurabilitate, dispoziie depresiv-anxioasa sever, apatie, hipobulie, scderea interesului plcerii pentru activitile plcute anterior, modificarea comportamentului instinctual: inapeten sau bulimie, pulsiuni suicidare, scderea/creterea important n greutate, pierderea simului umorului,
9
tendina la suicid. Studiile genetice s-au nmulit n ultimii douzeci i cinci de ani mai ales, n domeniul bolilor afective. Metodele tradiionale utilizate pentru a demonstra rolul factorilor genetici, studierea gemenilor, studiile asupra familiilor ct i cele de adopie au demonstrat prezena vulnerabilitii genetice, dar nu au putut identifica variabilele genetice implicate i nici modul de transmitere. Numrul mare al genelor potenial implicate explic eterogenitatea genetic i motenirea poligenic. S -a constat creterea severitii i reducerea vrstei de instalare a tulburrilor afective unipolare n generaii succesive. Acest mod de transmitere coreleaz cu mutaii specifice (D. Souerz, L. Lippot, A. Mahieu, M. Mendlewichz, apud L. Filimon, 2002, p.55). 3. Personalitatea i tulburarea depresiv Problema relaiei dintre personalitate i tulburarea depresiv a rmas un subiect predilect al psihopatologiei de cnd E. Kraepelin a sugerat existena anumitor trsturi temperamentale, care se constituie ca personalitate premorbid pentru tulburrile afective sau chiar ca manifestri subafective ale acestora. Dup A. Akisal i K. Hirschfeld relaia dintre personalitate i depresia poate fi privit din cel puin patru perspective i anume: n primul rnd personalitatea poate fi considerat ca apt s modifice aspectul clinic, cursul bolii i rspunsul la terapii. W. Wittenborn i N. Maurer reconstituind personalitatea premorbid a 190 de femei depresive, prin informaii standardizate de la rude, constat c trsturile personalitii nainte de boal tind s continue i la un an dup, ntr-o semnificativ proporie de cazuri, artnd c experiena depresiei nu modific trsturile premorbide. Aceste trsturi sunt cele care pot s imprime o anumit structur simptomatologic episodului depresiv. Astfel, trsturile anacaste din personalitatea premorbid duc la apariia de simptome anacaste la depresivi unipolari, precum nevoia de ordine, hiperexactitate, perfecionism, continciozitate, obsesionalism, anxietate, agitaie, depersonalizare, hipocondrie, variaii diurne ale dispoziiei i trezire matinal. Trsturile anacaste se gsesc i la tipus melancolicus, descris de W. Tellenbach i Von Zerssen care prin metode psihometrice caracterizeaz aceast personalitate prin: ordine, continciozitate, meticuliozitate, nalt pre pe succes, gndire convenionalist, dependen de relaii strnse. Un alt punct de vedere consider trsturile personalitii subiectului, ca un rezultat a tulburrii depresive. Se consider c tulburarea depresiv mai ales cea de lung durat poate duce la schimbri n personalitatea individului. Amploaarea cu care aceasta s-ar produce este nc necunoscut. n acest sens msurarea standardizat a trsturilor de personalitate n timpul episodului depresiv, i apoi la un interval de un an, nu arat modificri. Mai mult, se evideniaz c o serie de trsturi care sunt puternic dependente de starea afectiv, n timpul creia se face investigaia, precum dependena personal, pasivitatea, labilitatea emoional, ca, apoi dup trecerea episodului depresiv, lucrurile s reintre n normal. Mai mult atunci cnd A. Hirschfeld i E. Klerman au msurat cele opt trsturi temperamentale cu ajutorul
10
chestionarului Heymans (care cuprinde opt profile psihoindividuale i anume amorf, apatic, sentimental, coleric, flegmatic, sangvinic, nervos, pasionat, rezultate prin combinarea celor trei proprieti fundamentale ale temperamentului: activism, emotivitatea, rezonan), la cincisprezece depresivi, au gsit c apte dintre ele au rmas neschimbate dup doi ani, sugernd astfel, stabilitatea personalitii dup episodul depresiv. Cu toate acestea exist prerea c episoadele depresive nu pot rmne fr urmri n personalitate. A. Akiskal mpart consecinele depresiei n sechele pe termen scurt i pe termen lung. Dintre cele pe termen scurt, remisia social rmne n urma remisiei simptomatice dup un episod depresiv, n privina sechelelor cronice au reuit s deceleze un defect depresiv permanent care continu s persiste dup un episod acut. Acest defect apare cnd faza de remisie este perturbat de factori ambientali psihologici sau iatrogeni. Cea de a treia perspectiv, din care se privete relaia dintre personalitate i tulburarea depresiv este reprezentat de concepia despre existena unor trsturi de personalitate, care predispun la depresie. Aceast concepie i are originea, mai ales n doctrina psihodinamic care a evideniat structura obsesional din timpul perioadelor libere ale depresivilor, dispoziia ostil a acestora, o regresiune a libidoului la nivelul stadiului cel mai primitiv numit oral sau canibalic, cnd subiectul devoreaz obiectul dragostei. Uneori, literatura psihanalitic s-a focalizat asupra trsturilor de personalitate, de dependen a personalitii depresive. C. Chodoff, trecnd n revist concepiile dinamice din acest domeniu, amintete c aceti subieci sunt puternic dependeni de valorizrile narcisice n vederea meninerii stimei de sine, pierderea obiectului ducnd la devalorizare, vinovie, depresie. Pe baza experienei de psihoterapie dinamic A. Arieti i C. Bemporad descriu trei tip uri de personalitate depresiv premorbid. Primul tip de predispoziie la depresie este denumit altul domina, n care a stima pe altul nseamn a permite gratificaii i a menine stima de sine. Indivizii care fac parte din aceast clas i-au format o nelegere imaginar cu o persoan, semnificativ prin intermediul creia triesc satisfacii. Caracteristicile acestor persoane sunt: pasivitatea, adezivitatea, manipulativitatea. A doua form, este cea numit scopul domina, aceti indivizi sunt legai de realizarea unor scopuri nalte. Valorizarea apare prin fantasme despre obinerea acestor obiecte (aceti indivizi sunt orgolioi, retrai, obsesionali). A treia form, este o structur permanent a personalitii, o constant a stilului de via. Indivizii au adesea un simmnt cronic de inutilitate, dezndejde, care rezult din lipsa de implicare n activitile zilnice. D. Stiemerling (2006, p.73) prezint o structur de personalitate predepresiv. Adulii care sufer n timpul vieii de o tulburare depresiv, au caracterul structurat de anumite caracteristici comune: posed o sensibilitate mare de a percepe binele i rul, o contiin hipertreaz, un sim deosebit al rspunderii i ataamentului. n ceea ce privete reglarea angoasei de Supraeu i sentimentul contient i incontient de vinovie, se face uz de urmtoarele strategii de aprare: nevoia de pedeaps duce la autoreprouri, devalorizare cronic, autopedepsire pn la autoprejudiciere,
11
la aspiraia de a repara i n sfrit la proiecia vinoviei n exterior. Majoritatea indivizilor care sufer de tulburare depresiv au un Ideal al Eului deosebit de nalt, care find de nemplinit l pune pe purttorul su ntr-o permanent de tensiune autonemulumire. Existena unei patologii a Supraeului l determin s rmn personificat i legat de obiectele externe. Imaginile rele ale prinilor constituie nucleul Supraeului, care va primi astfel o marc rigid i adesea sadic (R. Dachser, 1979, p.21). O serie de studii n ceea ce privete anumite trsturi caracteristice tulburrii depresive, ce s-au bazat pe metode psihometrice sunt reproductibile i au dat rezultate cu un grad mare de ncredere. Frecvent s-au folosit: Inventarul de personalitate Cesarec- Marke, Inventarul de personalitate Eysenck, Inventarul de personalitate Maudsley, Chestionarul Heymans, Chestionarul de personalitate M.B.T.I. (Myers-Briggs Type Indicator). Cu ajutorul acestor instrumente s-a demonstrat c cele mai frecvente trsturi de personalitate caracteristice tulburrii depresive sunt: sentimentul de vinovie, stima de sine sczut, autonomia sczut, dependena de alte persoane sczut, precauie exagerat, meticulozitate n exces, pesimism, nclinaie spre ordine, rigiditate, ruminaii obsesionale, gndire convenionalist, nclinaie spre rutin i obinuin, introversiune (indivizii evit contactele, capacitate reflexiv, receptori ai comunicrii, egocentrici). Lucrrile lui C. Bejamin au artat c ceea ce deosebete depresiile endogene de cele reactive nu este modelul simptomatologic sau evenimentul stresant antecedent, ci diferenele de personalitate premorbid, n sensul stabilitii ei la depresivi endogeni i a prezenei trsturilor de instabilitate, hipocondriei la cei reactivi. Ceea ce caracterizeaz depresiile endogene n opoziie cu cele reactive sunt incidena sczut a alcoolismului, a personalitii antisociale n istoria familial, severitatea mare a simptomelor, tentative de suicid frecvente, vrsta debutului mai trzie, prevalena sczut a divorului sau separrii maritale, puine evenimete de via, tulburri de personalitate premorbid mai rare. Dei relaia stabilit ntre personalitate i tulburarea depresiv are nc unele puncte neclare sau criticabile, ea se constituie ntr-un model clinic profitabil, reuind s nuaneze decupajele pe care le putem face n paleta larg a tulburrilor afective.
Indicatori ai stimei de sine sczute in depresie
- Foarte dependent; - Pesimist i fatalist; - Nici o prere bun despre sine; - Autocondamnare; - Extrem de perfecionist;
12
- Abandonarea studiilor; - Fric extrem fa de situaiile noi; - Foarte critic fa de toate aspectele propriei persoane; - Crede c toi ceilali o duc mai bine; - Profund complex de inferioritate sau de superioritate (care constituie o masc pentru sentimentul de inferioritate); - nsingurat i izolat; - Incapabil s lege relaii afective apropiate i profunde; - Se consider nedemn de iubire; - Uneori tendine de sinucidere; - Rigid i inflexibil; - Foarte acuzator fa de alii sau negare total a vulnerabilitilor; - ine n sine simmintele sau poate fi periculos de agresiv i violent; - Neglijeaz bunstarea fizic; - Respingere de sine; - Posesivitate fa de alii; - Nevoie constant de asigurri; - Manipulator cu alii; - Uor de rnit sufletete; - Extrem de sensibil la critic; - Folosete moduri protectoare de comunicare (de pild tcere ostil, bosumflare, sarcasm, cinism, acuzare, ridiculizare); - Se teme de schimbare; - Incapabil de a primi complimente sau feedback pozitiv; - Mereu nefericit; - Relaii problematice cu alii; - i face mereu griji; - Tendin pronunat spre anxietate i depresie; - Schimbri brute de dispoziie;
13
- Se simte diferit de toi ceilali; - Se simte vinovat pentru experienele de plcere personal; - Se teme de respingere; - Se teme de greeli i eec; Nehotrt; - Triete dup reguli de tipul trebuie, nu trebuie, neaprat, obligatoriu; - i e ruine cu sine; - Crede c viaa nu merit trit; - Manifest implicare excesiv sau insuficient n viaa altora; ncearc mereu s-i dovedeasc meritele.
Portretul depresivului.
Vorbirea este stins, vicrit si laconic. In stuporul depresiv, pacientul refuz comunicarea. Si scrisul este dificil, cu caractere mici. Atentia este marcat de hipoprosexie, depresivul fcand eforturi zadarnice de concentrare. Memoria este dominat de hipomnezie de fixare si hipermnezia unor evenimente dureroase din trecut. Depresivul trieste in trecut; prezentul este impietrit si viitorul este anulat. Afectivitatea, functia esentialmente viciat in tulburrile afective se concentreaz la polul negativ: hipertimia negativ. Aceasta const intr-o tristete profund, dezndejde. Chiar si capacitatea de a rezona afectiv este anihilat: pacientul resimte dureros aceast stare, numit anestezie psihic dureroas. Exacerbarea tristetii, asociat cu anxietate ating apogeul la primele ore ale diminetii polul matinal al depresiei. Vointa este de tip hipobulic. Activitatea instinctual este sczut. Depresivului ii este atenuat forta intrinsec deviat, numit elan vital. Instinctul alimentar este diminuat, ca si cel sexual. Activitatea voluntar este incetinit, fr randament, ajungand la inhibitie / raptus. Tulburrile somatice includ inapetent, scdere ponderal marcat, halen fetid, senzatie de balonare, constipatii, senzatie de frig, libido sczut (frigiditate la femei; impotent trectoare la brbati). Ritmul circadian se refer la dificulttile de adormire, la somn superficial, agitat si neodihnitor. Trezirile matinale sunt chinuitoare, cci pacientul este astenic si fr initiativ, zcand in pat.
14
Tipuri de depresie: Depresia poate fi problema primara sau poate fi asociata cu alte tulburari: anxietate sociala, tulburari de alimentaie, abuzul de substane si schizofrenia. Clasificare: 1.tulburarea afectiv bipolara: -episod actual de manie, hipomanie, depresie sau combinat; -episod depresiv: uor(1) fr simtome somatice, (2) cu simtome somatice; moderat (1) fr simtome somatice, (2) cu simtome somatice; sever (1) fr simtome psihotice, (2) cu simtome psihotice; 2.tulburare recurenta depresiv; 3.tulburare persistent activ: ciclotimie, distimie; 4.alte tulburri afective: specificate sau nespecificate.
Depresia post-partum Depresia postpartum apare la femei dupa nasterea unui copil. Tratamentul depresiei postpartum este prin psihoterapie si medicatie antidepresiva. Tipuri de depresie post-partum Exista trei tipuri de depresie postpartum: 1.Asa- numita tristete datorata copilului (baby blues) apare la multe femei imediat dupa nastere. Mama poate avea schimbari de dispozitie, la un moment dat este foarte vesela, iar apoi foarte trista. Poate plange din orice, se simte iritata, anxioasa, trista si singura. Baby-blues nu necesita de obicei medicatie, ci consiliere sau psihoterapie de durata scurta. 2.Depresia post-partum, care apare la cateva zile sau luni dupa nasterea copilului. Depresia post-partum poate apare la fiecare nastere, si nu numai la nasterea primului copil. Mama are sentimente de tristete, disperare, anxietate si iritabilitate, cu intensitate insa mult mai mare decat in baby blues. Adesea din cauza depresiei post-partum femeia nu se poate concentra pe activitatile zilnice. Daca nu apeleaza la tratament simptomele de depresie se pot inrautati si pot dura mai mult de un an. Depresia post-partum se trateaza prin psihoterapie si medicatie antidepresiva. Psihoterapia este de tip psihoterapie integrativa, psihoterapie cognitivcomportamentala, psihoterapie ericksoniana, psihoterapie gestalt, sau alte forme de psihoterapie.
15
3.Psihoza post-partum, care este o afectiune foarte serioasa, care apare insa destul de rar. De obicei apare in primele trei luni dupa nastere. Depresia este asociata cu pierderea sentimentului realitatii, halucinatii auditive, delir, halucinatii vizuale. Alte simptome de psihoza post-partum include insmonie, agitatie, furie, sentimente si comportamente ciudate. Femeile cu psihoza post-partum au nevoie de tratament de urgenta si in cele mai multe cazuri pe langa psihoterapie este necesara medicatia. Uneori este necesara spitalizarea pentru ca exista riscul de suicid sau de a-i rani pe cei din jur. Tratamentul consta in medicatie antidepresiva si psihoterapie.
Episodul depresiv major Criteriile diagnostice DSM IV pentru depresie majora/ episodul depresiv major sunt: A.Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleai perioade de dou sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul din simptome este, fie(1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii: 1.dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie relatare subiectiv (de ex., se simte trist sau vidat emoional), fie din observaiile fcute de alii (de ex., pare nlcrimat). 2.interes sau plcere marcat diminuate fa de toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de alii); 3.pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copi, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectante; 4.insomnie sau hipersomnie n fiecare zi; 5.agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numia senzaiile subiective de nelinite sau lentoare); 6.fatigabilitate sau lipsa de energie n fiecare zi; 7.sentimente de inulitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtuur cu faptul de a fi bolnav);
16
8.diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatrile subiectului, fie observat de alii); 9.gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan specific sau tentative de suicid sau plan specific de sinucudere. 10.Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. 11.Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic, n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. 12.Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un abuz de drog, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism). 13.Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr -o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
Episodul depresiv major poate s apar n mai multe tulburri:
tulburare depresiv major, (monopolar) tulburrile bipolare tulburarea schizoafectiv de tip depresiv asociat cu simptomele schizofreniei In depresia majora/ episodul depresiv major apar frecvent urmatoarele simptome: inut vestimentar puin ngrijit, voce stins, monoton, indecis, facies hipomimic, facies crispat prin care se exteriorizeaz indispoziia afectiv anxioas, poziie grbovit care d impresia unei mbtrniri premature, plns facil, lentoare psihomotorie, cretere neplcut a intensitii senzaiilor pacientul spune c l deranjeaz radioul, muzica, dialogul aparintorilor), cenestopatii, parestezii, halucinaii n episoadele de intensitate psihotic, diminuarea ateniei, scaderea vitalitatii, atenia este orientat spre tririle interioare, memoria este axat pe momentele afectiv-negative ale existenei personale, bolnavul prezentnd chiar o hiperamnezie (tulburare cantitativ pozitiv a memoriei) selectiv a evenimentelor, penibile, dureroase, posihotraumatizante, n timp ce aspectele pozitive ale existenei pot trece chiar neobservate, ritm ideatic ncetinit, flux ideativ coerent dar srac, idei depresive de inulitate, de devalorizare, de incurabilitate, de rutin, idei hipocondriace care penduleaz ntre teama i dorina de boal, idei de culpabilitate, de autoacuzare, idei despre moarte despre mori, despre
17
inexisten, pesimism, inhibiie psihic, dispoziie depresiv, anxietate, tristee, durere moral, anestezia afectiv (bolnavul i reproeaz faptul c nu-i mai poate iubi ca nainte pe cei din jur), motivaia diminuat, apatie, lipsa voinei, fatigabilitate, scderea randamentului psihic i fizic, lipsa elanului vital, inapeten, mai rar hiperfagie, pierderea interesului pentru persoanele de sex opus, amenoree, insomnie, n unele cazuri hipersomnie, simptome somatice (care domina in depresia mascata). Tipuri de depresie majora/ episoade depresive majore 1.Episod depresiv melancoliform Episodul depresiv major melancoliform se caracterizeaza prin: pierderea plcerii pentru toate, sau aproape toate activitile, lipsa de reactivitate fa de stimuli de obicei plcui, calitatea distinct a dispoziiei depresive (dispoziia depresiv este resimit consecutiv morii unei persoane iubite), agravare matinal, insomnie de trezire (se trezete mai devreme i nu mai poate s readoarm), marcat inhibiie sau agitaie psihomotorie, anorexie sau pierderea semnificativ n greutate, vinovie excesiv sau inadecvat. 2. Episod depresiv atipic Episodul depresiv atipic se caracterizeaza prin: reactivitatea dispoziiei, plus ponderal semnificativ sau hiperfagie, hipersomnie, paralizie ca de plumb (senzaii de greutate n brae i n picioare), sensibilitate marcat la rejecia interpersonal care duce la o deteriorare social sau profesional semnificativ. 3. Episod depresiv catatonic Episodul depresiv catatonic este caracterizat prin: imobilitate motorie evideniat prin catalepsie sau stupor, activitate motorie excesiv (lipsit de scop i neinfluenat de stimulii externi), negativism extrem (opoziie fr motiv la toate ordinele) sau meninerea unei posturi rigide,) rigiditatea ceroas sau mutism, bizarerii ale micrilor, grimase, micri stereotipe, ecolalia sau ecoprexia (repetarea frazelor sau cuvintelor sau a gesturilor altei persoane). 4. Depresie majora postpartum Depresia majora postpartum este un tip de depresie severa cu debut la 4 saptamani dupa nastere, care apare de cele mai multe ori la femei care au avut dispozitie depresiva inainte de nastere. Depresia majora postpartum se caracterizeaza prin: insomnie marcat, labilitate i oboseal pn la sinucidere, idei delirante legate de nou-nscut care pot induce tendine de infaticid sau suicidul n doi.
18
5. Episodul depresiv major la varstnici Episodul depresiv major la varstnici are mai multe forme: forma acut malign, cu delir acut; forma de melancolie rigidificat (descris de Medow), caracterizat prin inerie, apatie, bratipsihie, amimie i mutism; forme delirante cu idei de autoacuzare sau persecuie monotone, halucinaii acustico-verbale, cenestezice sau genitale; sindromul Cotard (delirul de negaie) reprezint o cronicizare a depresiei de involuie. Se caracterizeaz prin triada de delir: de negaie corporal (inima mea nu mai bate mult), de enormitate i imoralitate dureroas. (Gh. Grecu) Depresia de vrstnici constituie o problem major, producnd numeroase dizabiliti i agravnd probleme medicale existente. 6.Episodul depresiv major la copii si adolescenti Simptomele pentru un episod depresiv major sunt aceleai la copii i la adolesceni. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice, iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente la copii, n timp ce lentoarea psihomotorie, hipersomniile i ideile delirante sunt mai puin frecvente n pubertate dect la adolescen i n perioada adult. La copii prepubertari, episodul depresiv major survine, mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n special cu tulburrile de comportament disputiv, deficitele de atenie i tulburrile anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficit de atenie, tulburri n legtur cu o substan. 7. Depresia sezoniera Depresia sezoniera se caracterizeaza prin debut si remisiune in anumite perioade ale anului: debut toamna sau iarna si remisiune primavara. Aceste episoade depresive sunt caracterizate de fatigabilitate, hiperfagie, mai ales pentru dulciuri, hipersomnie, hipobulie. Rspund bine la fototerapie.
19
Depresia psihotica Depresia psihotica este una din cele mai grave forme de depresie. In cazul depresiei psihotice apar deliruri, in special delir de tip paranoid, dar si halucinatii auditive si vizuale. Depresia psihotica seamana mai degraba cu tulburarea bipolara decat cu depresia majora. Spre deosebire de pacientii cu schizofrenie insa, pacientii cu depresie psihotica sunt constienti de faptul ca au halucinatii. Printre simptomele cele mai frecvente care apar in depresia psihotica se numara: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ganduri suicidare; Agresivitate; Frustrare; Sentimente de neajutorare; Incercari de suicid; Halucinatii auditive; Halucinatii vizuale; Delir, mai ales de tip paranoid.
In cele mai multe cazuri de depresie psihotica este necesar tratamentul in spital, aceasta in special datorita riscului de suicid. Tratamentul include psihoterapia. Tulburarea bipolara sau maniaco-depresiva Tulburarea bipolara sau maniaco-depresiva, mai putin frecventa decat alte forma de depresie, se caracterizeaza printr-o schimbare ciclica a dispozitiei, de la episoade maniacale severe la episoade depresive majore. Uneori schimbarile dispozitionale sunt dramatice si rapide, dar de cele mai multe ori ele sunt gradate. In ciclul depresiv persoana poate avea toate simptomele de tulburare depresiva, in timp ce in ciclul maniacal este supr-activa, vorbeste extrem de mult si are foarte multa energie. Mania afecteaza gandirea, judecata si comportamentul social, ceea ce duce ulterior la jena si chiar probleme serioase. Tulburarea bipolara are agregare familiala, adica exista un risc mai mare daca cineva din familie a avut tulburare bipolara. Stresul pare insa a fi un factor precipitant foarte important. Tratamentul in tulburarile bipolare necesita spitalizare in episoadele acute, tratament medicamentos cu antidepresive si litiu. Psihoterapia este intotdeauna
20
necesara, cel mai frecvent utilizate fiind psihoterapia interpersonala, psihoterapia cognitiva, psihoterapia comportamentala si psihoterapia familiala, ca si cea de orientare psihanalitica. Psihoterapia in tulburarea bipolara este de durata medie sau lunga. Evolutia tulburarilor bipolare este cu recadere si un al doilea episod la aproximativ 50-85% din pacienti, 10% din pacienti devin cronici, 15% se vindeca, 45% se simt in general bine dar au episoade maniaco- depresive multiple.
Etapele depresiei. Recidiva. Cauzele recidivei sunt numeroase si includ evenimente din
viaa personala, precum pierderea serviciului, o slujba stresanta care poate induce sentimentul unei situatii fara iesire, stres financiar, saracia, sprijinul social scazut, lipsa unui confident si criticile partenerului(Belsher si Costello 1988), vulnerabilitaile psihologice, stima de sine diminuata si tendinele autocritice(Murphy, Nierenberg, Monson 2002) precum si probleme nerezolvate legate de un abuz anterior (Andrews 1998). Stilul cognitiv este legat atat de tendintele personalitaii, cat si de vunerabilitatea acesteia la depresie. Oamenii de stiinta au descoperit, dupa ce au verificate simtomele depresiei, c stilul cognitiv negativ afecteaza numarul de episoade (recidive), severitatea crizelor i cronicitatea. Pacientii depresivi tratai prin terapia cognitiv prezinta un risc injumatait de recidiv fat de cei tratati prin farmacoterapie.
Rezistena la tratament. NICE(2004 The National Institute for Clinical Exellence) face
constatarea ca sunt pacieni cu rezistena la tratament si exist si o rezistena la terapiile psihologice. Rezistenta poate fi pus in legatur cu msura cu care acestia sunt prinsi si implicati in medii ostile si critice sau poate depinde de intervalul de timp necesar anumitor pacieni pentru a dezvolta o relatie terapeutica de incredere i de a se simti suficient de puin stanjenii ncat sa inceapa procesul de schimbare.
Simptome i cauze ale despresiei.
Simptomele de depresie se impart in doua mari categorii: simptomele emotionale si simptomele fizice. Simptomele emotionale de depresiei sunt: Tristete, senzatia de gol interior, deznadejde, lipsa sperantei sau indiferenta. Aceste sentimente sunt resimtite zilnic. Lipsa interesului fata de toate activitatile agreate in trecut;
21
Renuntarea la vechile hobby-uri, evitarea grupului de prieteni, lipsa interesului pentru sex. Iritabilitate si anxietate. Schimbarea temperamentului, agresivitate inexplicabila, imposibilitatea relaxarii. Adoptarea cu greu a deciziilor. Depresia impiedica gandirea limpede si concentrarea, astfel incat pana si cele mai simple decizii par dificil de adoptat; o simpla decizie devine o sarcina coplesitoare. Sentiment de vinovatie sau inutilitate. De regula, aceste sentimente sunt exagerate si apar in situatii inadecvate. Sentimentul de vinovatie poate aparea la savarsirea unor greseli minore, neidentificate de cei din jur, sau in situatii care nu tin de cel in cauza; persoana depresiva are intentia de a se considera invinovatit/vinovat pentru greselile altor persoane. Tendinte sinucigase /contemplare asupra mortii. Unele persoane considera ca moartea lor ar reprezenta un bine general, viata fiind lipsita de importanta. Alte persoane alcatuiesc planuri foarte explicite prin care sa se raneasca singure. Simptomele fizice de depresiei sunt: Desi simptomele emotionale ale depresiei sunt destul de cunoscute, o foarte mica parte din populatie cunoaste faptul ca depresia poate cauza manifestari fizice. Durerea de cap/migrena. Durerea de cap este cel mai comun simptom fizic al depresiei. In cazul persoanelor care sufera de migrena cronica, in perioada depresiva simptomele se intensifica. Dureri de spate. La fel ca in cazul migrenei, starea depresiva intensifica durerea de spate, in cazul in care aceasta este cronica. Dureri musculare si articulare. Durere in piept. In cazul resimtirii durerii in piept, este recomandat de urgenta consultul de specialitate. Desi durerea in piept este de regula asociata cu bolile cardiovasculare, ea poate fi si o consecinta a depresiei. Probleme digestive. Pe perioada depresiei persoana in cauza poate deveni sensibila la mirosul de mancare, poate avea senzatie de greata, diaree sau constipatie cronica.
22
Epuizare si slabiciune. Indiferent de numarul de ore de somn, persoana depresiva se poate simti obosita si epuizata; ridicarea din pat dimineata poate parea o sarcina tot mai grea sau chiar imposibila. Insomnii. In general, persoanele depresive intampina probleme cu somnul: fie nu reusesc sa adoarma seara, fie se trezesc la ore foarte matinale, fie dorm multe peste media normala. Modificarea apetitului si/sau a greutatii. Majoritatea persoanelor depresive isi pierd apetitul alimentar si scad in greutate; exista insa si cazuri in care depresia creste nevoia de carbohidrati din organism si astfel se ajunge la cresteri masive in greutate. Ameteala/vertij. Deoarece simptomele fizice ale depresiei nu sunt cunoscute, majoritatea persoanelor nu apeleaza la ajutor specializat; deasemenea, exista si medici care nu fac asociere intre simptomele prezentate de pacient si depresie. Aceste simptome sunt reale si nu sunt inchipuite de persoanele depresive; depresia poate favoriza modificari ale organismului: poate incetini procesul de digestie, ceea ce poate duce la probleme ale stomacului. Totodata, depresia este asociata cu dezechilibrul anumitor chimicale din creier, cu rol important in resimtirea durerii; din acest motiv, in caz de depresie, orice durere este resimtita la intensitate mai mare. In conditiile in care durerea se asociaza cu depresia, tratarea simptomelor fizice poate avea efecte pozitive asupra starii psihice; deasemenea, tratamentul cu antidepresive poate fi eficient si asupra durerii. Anumite terapii orientate, cum ar fi terapia cognitiva sau psihoterapia integrativa, pot fi de ajutor in intelegerea si combaterea durerii. Cauzele depresiei Ce anume cauzeaza depresia este un subiect intens studiat in prezent. Expertii considera ca predispozitia genetica, impreuna cu evenimentele de viata stresante, afectiuni medicale, administrarea de medicamente sau alti factori, pot determina un dezechilibru al anumitor substante chimice din creier, denumite neurotransmitatori, ducand la aparitia depresiei. Situatiile care pot declansa un episod de depresie sunt: Unele medicamente, cum ar fi narcoticele folosite pentru indepartarea durerii sau steroizii; de obicei simptomele depresive dispar odata ce medicamentul este oprit; Tulburari ale secretiei hormonale, cum ar fi un dezechilibru al glandei tiroide sau suprarenale;
23
Dezechilibre chimice, precum dezechilibrele nivelurilor sanguine ale calciului sau nivelurile scazute ale fierului (anemia); Afectiunile indelungate (cronice), precum artrita, bolile cardiace sau cancerul; Infectiile, cum ar fi infectiile virale sau infectiile ficatului sau ale creierului; Factorii de stres majori, ca de exemplu moartea unei persoane dragi; Factorii de stres cronici, precum saracia, dificultatile familiale, probleme medicale grave proprii sau ale unei persoane apropiate; Varstnicii care trec de la o viata independenta la o viata in care depind de ceilalti au adeseori depresie; Presiuni asupra copiilor si adolescentilor, din partea societatii sau a celor de aceeasi varsta; Consumul de alcool, de substante ilegale sau probleme in legatura cu abuzul de o substanta; 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sindromul premenstrual cronic; Menopauza; Durerea cronica; Stresul; Oboseala; Nasterea recenta.
Abordri psihoterapeutice n depresie Psihoterapia intersonala in despresii reprezint o terapie de scurta durat, mai recent. Abordarea lui Meyer, denumita psihobilogica, pune accent pe istoria vietii pacientului, pe experienele trite de acesta in diverse stadii de dezvoltare precum i pe impactul unor evenimente de viaa asupra starilor emoionale si comportamentului.1957 Psihoterapia interpersonala de scurt durata a depresiei (IPT a debutat in S.U.A. la Boston in 1970. Este o psihoterapie focalizata, limitat in timp care pune accentul pe relaiile interpersonale ale pacientului depresiv fr a neglija rolul factorilor genetici, biochimici si a celor ce tin de structura personalittii si de procesul de dezvoltare care genereaza vulnerabilitate fa de depresie.Termenul de depresie este utilizat de regula in trei accepiuni.. o stare afectiv, un simto m si un sindrom. In calitate de stare afectiv subiectul trieste sentimente de tristee, frustrare sau dezamagire. Depresia ca simptom este cauzat de stari patologice(diabet, schizofrenie, infecii virale, afeciuni ale glandei tiroide) tratament(utilizarea medicaiei antipsihotice sau antihipertensive) sau abuzul de alcool si droguri. Depresia ca sindrom sau boala psihica, n cazul acesteia, se pune problema gasirii unor metode de eliminare a acesteia(IPT reprezentnd una dintre acestea).
24
Primul obiectiv al terapiei (reducerea simptomelor depresive) este atins prind dirijarea clientului s neleag faptul ca tririle sale confuze i cu caracter vag nu sunt altceva decat simptome ale depresiei care reprezinta o tulburare destul de fregvent ntalnit. Psihoterapia cuprinde trei faze. Primele edinte (una pana la trei) sunt dedicate realizrii unei istorii a tulburarii depresive, explicarii modului in care actioneaza psihoterapia, completarii unui inventar de relaii interpersonale indentificarii domeniilor majore in care se maifesta problemele, precum si realizarii acordului asupra focalizarii si planului de tratament. Etapa intermediar este dedicata focalizrii asupra unei sau doua arii problematice care au legatur cu depresia i aplicarii strategiilor specifice rezolvarii fiecarei probleme. Terapeutul il ajute pe client sa menina focalizarea asupra problemei importante si sa vina in contact in acelasi timp, cu propriile trairi afective. In etapa finala este revizuita maiera in care a decurs psihoterapia si sunt intarite progresele clientului. Acum se abordeaya problema abordarii terapiei, prezentata ca o posibila pierderea care poate declansa o reactie de timp doliu. Terapeutul va insista asupra competentelor dobandite de client, a capacitatii sale de functionare independente, precum si asupra achizitionarii unor abilitati de reducere, in viitor, a vulnerabilitatii fata de depresie. Tehnicile utilizate in cadrul IPT nu sunt unele specific. Sunt utilizate reasigurari, clarificari ale unor stari emotionale, optimizarea comunicarii interperonale, testarea realitatii, unor perceptii si performante. Factorii de natura inconstienta si experientele timpurii sunt reorganizate, dar nu fac obiectul demersului terapeutic care va fi focalizat aici si acum.
Psihoterapia psihodinamica in depresie
Psihoterapia psihodinamica inglobeaza terapiile analitice axate pe explorarea relatiei dintre constient si inconstient. Adeptii acestor psihoterapii se bazeaza in cea mai mare parte pe teoriile lui Sigmund Freud, Alfred Adler si Carl Jung. Psihoterapia psihodinamica este similara psihanalizei prin faptul ca atribuie problemelor emotionale unor motivatii si conflicte inconstiente, insa, spre deosebire de teoria freudiana, aceste motivatii nu sunt neaparat de natura sexuala. Psihoterapiile dinamice sunt eficiente in tratarea unei game largi de afectiuni psihice, inclusiv tulburari depresive, tulburari de anxietate, atacuri de panica, dificultati in sfera sexuala si afectiuni legate de stres. Terapia se remarca prin autointrospectie si utilizarea relatiei intre pacient si terapeut ca oglinda a reatiilor problematice din viata pacientului. Pacientul este incurajat sa vorbeasca despre relatiile din copilarie cu parintii si alte
25
persoane importante din viata sa, cu scopul de a dezvalui continuturile inconstiente, ameliorand astfel tensiunea psihica. Terapeutul se straduieste sa ramana complet impersonal si obiectiv, pentru a fi ca o panza alba pe care pacientul sa-si proiecteze sentimentele in legatura cu sine si persoanele importante din viata sa. Utilizand aceste informatii terapeutul il va ajuta pe pacient sa isi constientizeze problemele si sa le rezolve. Dinamica relatiei dintre terapeut si pacient are o importanta crescuta in psihoterapia dinamica, fata de alte forme de terapii. Psihoterapia psihodinamica utilizeaza doua forme de terapie: expresiva si suportiva. Terapie expresiva este un proces explorator ce incearca ameliorarea simptomelor prin intermediul insight-ului (al iluminarii sau al intelegerii de sine), iar terapia suportiva este utilizata atunci cand este necesara ameliorarea imediata a suferintei pacientului si ramane la nivelul superficial al problemelor. O sedinta de psihoterapie dinamica are aproximativ 50 de minute, frecventa fiind de 2 - 3 sedinte pe saptamana, iar durata terapiei variaza in functie de natura problemei pacientului - cateva luni sau mai mult. Terapiile psihodinamice de scurta durata includ 7 - 40 de sedinte, iar cele de lunga durata peste 50 de sedinte. Tratamentul poate fi insotit de administrarea medicamentelor psihotrope, pentru administrarea tulburarilor de anxietate, stare psihica sau de gandire. Psihoterapia cognitiv comportamentala in depresie Psihoterapia cognitiva- este metoda frecvent recomandata si inalt acreditta pentru tratarea depresiilor ( G.Ionescu, 1995). Acesta are la baza un principiu al filosofiei stoice si anume ca lucrurile nu sunt cum par a fi ci asa cum le vedem noi. De fapt terapia cognitiva a preluat din filosofia stoicilor numai ramura optimista a acesteia si a dezvoltat ideea conform careia durerea si suferinta prilejuite de un eveniment nu sunt in fond determinate de acesta ci de judecata care poate fi corectata, intrucat sta in putera omului sa elimine acest mod de a gandi. Dar daca suferinta nu este determinata de situatia sau fenomenul negativ care a precedat-o, ci de judecata noastra asupra acelei situatii sau acelui fenomen, inseamna ca judecata si implicit semnificatiei negativa au determinat tulburarea afectiva. O alta sursa de inspiratie pentru terapia cognitiva a constituit-o psihologia cognitivista. Astfel, unii reprezentanti ai acesteia postuleaza faptul ca tulburarile afective rezulta din incapacitatea insului: - De a rezolva problemele cu care este confruntat; - De a face fata unor situatii noi sau solicitante. Pornind de la aceste premise etiopatogenice, terapeutul intreprinde o veritabila pedagogie medicala prin care subiectul: - Trebuie sa identifice problema invocata drept cauza a tulburarii; - Sa-i gaseasca anumite solutii de rezolvare;
26
- Sa aleaga o solutie pe care o considera cea mai buna; - Sa aplice solutia respectiva si sa evalueze rezulatele obtinute. A.T.Beck ( 1976 si 1979) a elaborat o teorie structurala asupra depresiei si pe baza acesteia, o terapie psihologica, ulterior edificata de A.J.Rush ( 1977 si 1983) precum si de alti clinicieni. Promotorii acestei noi metode de psihoterpie ipostaziaza factorii cognitivi ca esentiali in bolile depresive, in timp ce fenomenele afective sunt considerate ca secundare si derivate din aceste cognitii distorsionate. In consecinta simptomele subiectului depresiv, ca starea afectiva negativa, culpabilitatea, retragerea, resemnarea sunt o expresie a distorsiunilor cognitive. Abordarea cognitiva a lui Beck este axata pe analiza realitatii printr-o metoda empirica, ceea ce il determina pe subiect sa-si verifice gandirea in mod constient si sa relativizeze consecintele anticipate asupra unor situatii stresante de mediu. Elementele esentiale ale teoriei cognitive, analizate din punct de vedere al tulburarii depresive au in vedere triada cognitiva, schemele si distorsiunile cognitive. Terapia cognitiva consta in anumite pattern-uri de gandire care il determina pe cel in cauza sa isi aprecieze situatia ca si propria sa personalitate si posibilitatile sale in termeni negativi: - Cognitiile negative fata de sine structureaza o conceptie negativa a subiectului cu privire la sine, in virtutea careia se autoapreciaza ca inadecvat, inapt, incapabil; - Cognitiile negative fata de lume au in vedere tendinta subiectului de a percepe lumea ca suprasolicitanta, epizanta, ostila. Simtindu-se respins subiectul poate dezvolta uneori o stare paranoida; - Cognitiile fata de viitor vizeaza expectatii univoc negative, anxiogene, umilitoare, subiectul dezvoltand o atitudine pesimista si ideatie suicidara. Schemele cognitive sunt derivate din gandirea stereotipa a subiectului si din patternurile sale comportamentale. Notiunea de schema a fost utilizata de catre A.T.Beck pentru a putea explica tendinta subiectului depresiv de a se mentine in atitudini defetiste. Edificate pe baza experientei trecute, schemele cognitive devin astfel pattern-uri cognitive stabile, stabile , transante si net delimitate, prin care persoana depresiva interpreteaza experienta actuala ( R.M.A.Hirshfeld, M.T.Shea, 1985, citati de G.Ionescu). Schemele cognitive au primit si o alta acceptiune, conform careia experienta este privita din perspectiva unei dihotomii morale ca alb sau negru fara nuante de gri, ca imperative categorice care nu permit optiuni sau expectatii dupa care oamenii sunt ori complet buni, ori complet rai ( A.T.Beck, 1985). Distorsiunile sau disfunctiile cognitive sunt considerate ca nucleu al depresiei . printre cele mai frecvente disfunctii cognitive mentionam: - Abstractia selectiva sau abstractia specifica care reflecta selectarea unui detaliu cu ignorarea aspectelor generale ale situatiei, depresivul concentrandu-se asupra unui
27
detaliu negativ; - Inferenta arbitrara care consta in elaborarea unor concluzii pe baza unor informatii sau a unor date inadecvate, improprii; - Gandirea absolutista, dihotomica, bipolara care exprima totul conform unui principiu absolutist, alb sau negru, totul sau nimic; - Amplificarea esecurilor si minimizarea succeselor care consta in supra- sau subevaluarea semnificatiei unui eveniment particular; - Suprageneralizarea sau geeneralizarea cu dramatizare care consta in elaborarea unor concluzii pe baza unor experiente insuficiente: - Personalizarea care consta intendinta autoatribuirii de semnificatii unor evenimente sau situatii care nu au o legatura cauzala cu persoana depresiva; - Asumarea unei responsabilitati excesive se exprima prin tendinta de a atribui anumite evenimente negative unor erori personale; - Evaluarea incorecta a unor situatii consta in dezvolatrea de stari de umilire ca urmare a unor presupuse atitudini rejectante din partea celorlalti. Terapia cognitiva vizeaza modificarea stilului particular de gandire a subiectului pe care il orienteaza spre constientizarea caracterului distorsionat si eronat al convingerilor sale si spre evaluarea lor realista. Scopul terapiei cognitive consta in inlaturarea tulburarii depresive printr-un demers psihagogic prin acre subiectul este ajutat in: - Identifiacrea si testarea ipotezelor eronate; - Identificarea si testarea cognitiilor negative; - Dezvoltarea si testarea unor scheme cognitive mai flexibile si mai realiste; - Schimbarea modului disfunctional de gandire, fapt susceptibil de a a meliora depresia. Principalele tehnici ale terapiei cognitive au in vedere o suita de acte intreprinse de terapeut in colaborare cu subiectul, care se antreneaza astfel in vederea schimbarii modului disfunctional al gandirii sale prin: - Identificarea ipotezelor maladaptative, actiune prin care se evidentiaza anumite pattern-uri ideative constante ce reprezinta reguli generale, nonadaptative, care orienteaza viata subiectului; - Analiza validitatii ipotezelor maladaptative, consta in a-i cere subiectului sa argumenteze si sa apere acuratetea si veridicitatea ipotezei emise; - Identificarea gandurilor automate- in care este vorba de o imagistica sau dialog intern care se deruleaza in legatura cu anumite evenimente sau activitati; - Testarea gandurilor automate, consta in examinarea de catre terapeut si subiect a gandurilor exagerate pentru ca in final, acestea sa poata fi eliminate; - Schimbarea atribuirii responsabilitatii este impusa de tendinta depresivilor de a atribui consecintele negative ale unor fapte propriilor or deficiente; - Reducerea aprehensiunilor catastrofice, este o tehnica prin care i se cere subiectului sa faca predictii scrise asupra unor situatii sau evenimente;
28
- Distantarea fata de situatiile problematice poate fi realizata prin autoinregistrare, fapt care permite subiectilor sa adopte puncte de vedere mai obiective auspra propriilor procese de gandire; - Cautarea de solutii alternative il ajuta pe subiect sa gaseasca explicatii rationale in fata evenimentelor negative; - Tehnici de diversiune care sunt aplicate in perioade deosebit de dificile pentru subiect si includ implementarea contractelor sociale, activitati fizice; - Instruirea incredereii in sine, tehnica prin care subiectii sunt incurajati sa devina mai increzatori in ei insasi prin indeplinirea zilnica a unor activitati simple. In afara tehnicilor specifice, eficienta terapiei cognitive este influentata si de alti factori: - Calitatile terapeutului sunt considerate ca avand o importanta fundamentala: - Sa inteleaga experienta de viata a fiecarui subiect; - Sa fie autentic si onest cu sine si cu subiectul; - Sa posede disponibilitati si aptitudini empatice. - Tulburarile de personalitate ale subiectului influenteaza raspunsul la terapie, subiectii depresivi cu trasaturi de personalitate paranoica sunt cei mai indicati pentru terapia cognitiva; - Expectatiile subiectului asupra eficientei terapiei ii influenteaza in mod concordant rezultatele. Hipnoterapia in depresie. Hipnoza este tehnica sugestiv cea mai intens. Datorit persuasiunii i manipulrii, clientul este adus selectiv, ntr-o stare aproape de somn, dar care i permite s rmn permeabil sugestiilor hipnotizatorului. Exist patru etape pentru a induce o stare de hipnoz: Poziia de repaus autosugestiv este o condiie prealabil. Inclusiv starea subiectiv iniial se schimb datorit expectanelor operante. Folosirea unui limbaj verbal de aa natur nct stimuli utilizai expres, relaxeaz sau amoresc, pentru a adormi pacientul. n starea de hipnoz exist o relaie de dependen psihic fa de ordine (diminuarea autosusinerii prin conducere), care permite darea de ordine posthipnotice (percepia fixat cu efect durabil), hipnoz de demisie (comportamentul indezirabil), hipnoza de condiionare (se sugereaz un nou comportament prin persuasiune), hipnozele profilactice (pregtirea prospectiv a situaiilor care urmeaz). Sugestiile de avertisment anuleaz starea de somn hipnotic (trei stadii: somnolen, hipotaxie, somnambulism), dar n cea mai mare parte a timpului, ele
29
conin instruciuni hipnotice pentru ca individul s se simt bine de-a lungul unei perioade de timp. Mult vreme, hipnoza a fost considerat o intervenie chiar contraindicat n tratamentul persoanelor depresive. Schimbarea de optic, din ultimii ani n ceea ce privete abordarea psihoterapeutic a depresiei, are la baz cteva premise importante. Prima dintre ele este reprezentat de recunoaterea rolului jucat de schemele cognitive negative i de atitudinile disfuncionale negative n depresie, recunoatere datorat n parte lui A.T. Beck i colaboratorilor si. n al doilea rnd, descoperirea contribuiei mecanismelor hipnotice i autohipnotice la asimilarea i activarea acestor convingeri i, implicit a ideii c hipnoza ar putea fi utilizat, pentr u a contracara i a anula efectele acestei hipnoze negative (A. Yapko, 1989; 1990; 1992; A. Alladin, 1994, apud. I. Dafinoiu, 2003, p.102). Semnificativ n acest sens este i deschiderea manifestat de reprezentanii terapiilor cognitiv-comportamentale. A. Yapko constat c hipnoza poate fi un instrument util pentru reducerea unor simptome comune ale depresiei majore cum ar fi: agitaia, ruminaia, contribuind prin acestea la dimunuarea neajutorrii i dezndejdei. Hipnoza i-a dovedit eficiena i n facilitarea procesului de nsuire a unor abiliti considerate relevante, de ctre toate formele de tratament pentru depresia major. Una dintre aceste abiliti se refer la identificarea i tolerana ambiguitii i implicit reducerea tendinei de a elabora interpretri i judeci subiective, n absena unor date obiective, doar de dragul de a reduce incertitudinea, predispoziiei ce joac un rol important n cadrul depresiei. C. Gravitz consider c hipnoza este util de asemenea n terapia reaciei la doliu. Intervenile terapeutice pentru persoanele depresive vizeaz ntrirea Eului, fapt ce dobndete n cazul tratamentului clienilor depresivi o importan vital, deoarece tulburarea dispoziiei se asociaz aproape organic cu stima de sine sczut, respectiv cu sentimentele de neajutorare i dezndejde. Se remarc n cadrul depresiei, rata suicidului crescut ca la o ultim i disperat tentativ de a pune capt suferinelor, conform lui A.T. Beck i A. Steer, dezndejdea constituie principala cauz a suicidului. n concluzie sunt pe deplin justificate eforturile psihoterapeutului anagajat n tratamentul persoanei depresive de a ntri stima de sine a acestuia. Hipnoterapeutul creeaz, n funcie de nevoile clientului su diferite intervenii care vizeaz ntrirea stimei de sine cum ar fi: Linitirea copilului interior, Epava. n cadrul clienilor depresivi, tulburarea depresiei este frecvent asociat cu simptomele somatice. O modalitate de intervenie n acest caz a fost elaborat de Gilligan, i vizeaz modificarea acelor senzaii somatice ale persoanelor depresive, care sunt generatoare de disconfort. Aceast metoda este alctuit din zece
30
secvene: distribuirea ateniei n 3-4 zone ale corpului (aceast etap se axeaz pe focalizarea de ctre client a unor senzaii, n cel puin trei zone ale corpului diferite de cea n care clientul localizeaz senzaiile deranjante. Pacientul, dac reuete acest lucru, restabilete relaia dintre corpul su i lumea nconjurtoare, realizare care echivaleaz cu o dezvoltare crucial pentru clientul care dorete schimbarea); prezentarea rspunsului hipnotic ca o capacitate deosebit (hipnoterapeutul ntrete orice modificare ce se produce la nivelul senzaiilor, subliniind prin aceste modificri capacitatea deosebit a persoanei, care poate fi exploatat de ctre acesta prin diferite moduri); dezvoltarea temei controlului n dimensiuni multiple (elaborarea ideii varietii modalitilor prin care se poate exercita controlul aupra senzaiilor nedorite); recepionarea i ratificarea feedback-urilor n cadrul hipnotic (hipnoterapeutul observ continuu clientul i ocazional i adreseaz ntrebri legate de cele trite pe parcursul transei, fiecare rspuns este interpretat ca o reacie incontient i este ncurajat s se dezvolte); elaborarea rspunsului hipnotic: povestirile (n timpul transei atenia clientului se ngusteaz treptat spre unu sau dou rspunsuri care dobndesc semnificaie, acestea pot fi nzestrate cu valene de resurse relevante pentru obiectivele terapeutice); proiecia n viitor (se dau sugestii posthipnotice, ideea este c ori de cte ori n viitor va apare rspunsul simptomatic, se vor activa simultan i noile resurse hipnotice); reevaluarea Sinelui (nainte de ieirea din trans, se pot sugera cteva minute dedicate reevalurii Sinelui); reorientarea; sugestii hipnotice (aproximativ zece minute dup terminarea transei formale, clienii rmn ntr-o stare de sugestibilitate crescut i se subliniaz nc o dat ideile majore care au fost introduse n cadrul transei). A. Yapko propune un model n nou secvene al tratamentului hipnoterapeutic al depresiei, care cuprinde urmtoarele stadii: interviul i colectare informal a datelor, dezvoltarea expectanelor pozitive, facilitarea dezvoltrii flexibilltii, expansiunea cadrelor de referin, experimentarea alternativelor, ntrirea specificitii situaionale, integrarea mecanismelor de feedback, ncorporarea, clarificarea limitelor generalizrii. S. Spiegel atrage atenia asupra faptului c este recomandabil ca hipnoterapia persoanelor depresive s fie rezervat unor clinicieni cu experien, att n domeniul
31
terapiei, n general, ct i al hipnozei, n particular. Autorii i motiveaz avertismentul prin faptul c intensificarea dispoziiei emoionale negative, generat de intervenia hipnotic, poate crete n aa msur potenialul suicidar al acestor clieni, nct s i pun n pericol practica. Un alt aspect, care trebuie avut n vedere este acela, c n tratamentul persoanelor depresive se impune acordarea unei atenii sporite modului n care clienii n cauz prelucreaz dificultile cu care inevitabil anumite sarcini hipnoterapeutice se confrunt. Ambele forme de terapie sunt corelate cu medicaia necesar tratrii depre siei (imunoaminooxidani, antidepresive, triciclice, cvadriciclice) date dup deficitul sau excesul de serotonin pe care doar medicul l stabilete. Dac riscul suicidar a aprut, medicul generalist trebuie s cear sfatul unui psihiatru, pentru a cunoate mai precis structura personalitii, avnd grij s-l conving pe bolnav c nu este vorba despre nici o respingere, nici despre un abandon, ci dimpotriv este dovada unei griji cu sens protectiv i a unui interes real pentru conflictele i dificultile sale. Exist dou principii care pot ghida atitudinea medical: medicul trebuie s manifeste interes i nelegere fa de gravitatea situaiei n care se afl pacientul depresiv; trebuie ns n acelai timp, s se evite ca angoasa, mai ales cea a medicului, s devin contagioas, i nu trebuie ca la angoasa pacientului s se adauge propria angoas a celui care ngrijete; a-i cunoate limitele i a-le exprima ctre pacient cu fermitate, artndu-i acestuia: c, cu arma suicidului, el va fi ntotdeauna cel mai tare, deoarece cel care i pune viaa n joc are ntotdeauna mai mult greutate dect cel care ine s i-o pstreze. Dar este o for care, pn la urm, este derizorie i absolut n detrimentrul su; c nimeni nu i poate substitui i nu-i poate oferi o protecie total; c dorina de sa de suicid exprim o mare decepie i chiar reprouri mascate mpotriva celor nsrcinai s se ocupe de ei, ncepnd cu medicul su, reprouri care se ntorc n ntregime asupra lui. Orice suspiciune de depresie melancolic impune o spitalizare n mediul specializat. Transa hipnotica reprezinta o stare modificata de constiinta in cadrul careia subiectul se deconecteaza de stimulii externi si se conecteaza spre interior. Deci, este o modalitate de comunicare si de identificare a concentrarii interne. Acest fenomen se petrece frecvent in viata curenta, de exemplu , atunci cand suntem absorbiti de un film interesant sau o lectura, astfel incat ne trebuie un timp oarecare pentru a cobora din nou cu picioarele pe pamant.
32
Elementul esential al abordarii ericksoniene consta in abordarea indirecta si permisiva a pacientului si se realizeaza prin intermediul comunicarii analogice si metaforice. Comunicarea metaforica nu este noua, invatamintele fiind transmise prin intermediul acestei metode inca din cele mai vechi timpuri. Noutatea este utilizarea ei in scop terapeutic. Datorita caracterului sau flexibil, aceasta abordare face din terapeut un pedagog care il invata pe subiect sa utilizeze armele inconstiente de care dispune pentru a se putea schimba. Schimbarea terapeutica reprezinta un proces activ care se deruleaza in trepte, o schimbare mica antrenand o alta, dupa modelul bulgarelui de zapada care se rostogoleste pe o panta. Abordarea ericksoniana are un caracter individualizat. Ea se deosebeste de inducerea hipnotica de stil clasic, care este ritualista si repetitiva (aceeasi tehnica este aplicata pentru fiecare pacient), inductia naturala utilizeaza trasaturile personalitatii pacientului si comportamentul acestuia pentru a facilita intrarea in transa. Transa naturala se utilizeaza in scopuri terapeutice si se pleaca de la ideea ca un subiect intra in transa daca doreste si are nevoie de aceasta stare. Milton Erickson este de parere ca hipnoza si hipnotismul sunt termeni care se aplica unui comportament neobisnuit, dar normal, care poate fi inclus oricarei persoane normale (daca sunt indeplinite cateva conditii), cat si persoanelor care sufera de diferite tipuri de tulburari: psihosomatice, sexuale, anxietate, depresie, atacuri de panica, fobii etc. Metafora terapeutica este unul din mijloacele cele mai elegante pentru transformare existente pentru asistarea oamenilor la transformarea personala, vindecare si crestere. Scopul major al metaforei terapeutice este de a insoti experienta individuala si apoi de a conduce aceasta prin spunerea unei povesti care ajuta persoana sa acceseze resursele necesare pentru schimbare.
33
In context terapeutic metaforele sunt utilizate ca unelte pentru transformare facilitand noi moduri de gandire, simtire si comportament. Construite adecvat ele sunt foarte puternice si eficace in facilitarea schimbarii pentru ca ele comunica direct cu mintea inconstienta, ocolind facultatile critice ale mintii constiente. Metaforele si povestile, in context terapeutic pot: Sa furnizeze un mecanism cheie pentru schimbarea modului propriu de reprezentare a lumii. Sa determine amintirea a ceva Sa ilustreze, demonstreze sau explice un punct de vedere Sa creeze realitati alternative Sa deschida noi posibilitati si strategii. Sa normalizeze sau sa recontextualizeze o pozitie particulara sau un anume continut. Sa transporte multiple nivele de informatii. Sa faciliteze noi tipare de gandire, simtire si comportamente. Sa stimuleze gandirea laterala si creativitatea. Sa recadreze sau reformuleze o problema sau situatie. Sa introduca un dubiu intr-o pozitie care sustine ca exista doar o singura cale. Sa ofere sau ghideze asociatii si gandirea in anumite directii. Sa permita clientului sa-si formuleze o opinie sau sa isi gaseasca directia proprie. Sa ocoleasca defensele egoului. Sa permita clientului sa proceseze direct la nivel inconstient (sugestii indirecte). Sa schimbe subiectul sau sa redirectioneze discutia. Sa sugereze solutii sau noi opinii. Sa creeze un pasaj intre constient si inconstient. Sa trimita sugestii mintii inconstiente Sa creasca raportul si comunicarea Sa faciliteze accesarea experientelor resursa. Sa imbunatateasca dispozitia.
34
Terapia gestaltista in depresie
Pleaca de la premisa ca rezolvarea problemelor este de fapt o restructurare situatia problematica apare ca avand o lacuna acoperita si deci invizibila, prin inlaturarea acesteia se completeaza structura. Situatia problematica (nerezolvata) e o situatie deschisa ce creeaza tensiuni. Restructurarea sau redirectionarea gandirii (pentru rezolvarea problemei) are in vederea experienta cu functiile ei pozitive ce sunt un sprijin in rezolvare si functiile negative ce se manifesta ca rezistente ce trebuie depasite. Omul in sine, aparent un intreg, are, dupa Ginger,cinci dimensiuni grupabile in pentagrama: 1. Afectiva: inima, emotiile si sentimentele, relatiile de iubire, celalalt; 2. Rationala: capul (mintea) ideile, imaginatia; 3. Sociala: ceilalti, mediul socio-cultural 4. . Fizica: corpul, senzorialitatea, motricitatea, sexualitatea fizica
Terapia gestaltista se bazeaza pe metoda fenomenologica (E. Husserl) de explorare a constientei. Se pot distinge trei etape: 1. Regula epoche se pun intre paranteze propriile expectante, inferente, prejudecati, interpretari, etc. 2. Regula descrierii ne ocupam numai cu descrierea celor percepute si nu cu explicarea sau judecata lor 3. Regula orizontalizarii fiecare item descris se trateaza in mod egal cu toti ceilalti. Un alt principiu terapeutic este crearea unui spatiu dialogic in care clientul sa se exprime incluziunea ; terapeutul se supune experientei reciproce fara sa incerce sa o controleze, el se implica cu intreaga personalitate. Despre terapia Gestalt se poate spune ca: ....se apropie deci de notiunea de dezvoltare personala de realizare deplina a potentialului uman care difera in mod explicit de abordarile normalizatoare, centrate pe sanatate si adaptare sociala (S. Ginger, Gestalt Terapia, Arta contactului, 2002, p. 17). Poate fi subliniat faptul ca unele principii Gestalt
35
(aici/acum, importanta contextului, a observatiei, etc) au fost preluate si folosite de terapia familiala sistematica transformativa. Gestalt-terapia, de la constientizare de sine la adaptare creativa in integrare holista : De aceea modelele de dialog sunt foarte diverse si dinamice, putand implica
mijloace expresiv-artistice: dansul, miscarea simbolica expresiva, ritmurile si sunetele, muzica si cuvantul. Metafora, in expresie verbala , ritmic- melodic sau corporal, devine unul din instrumentele cheie In dialogul gestalt terapeutic, sporindu-i puterea vindecatoare si transformativa. In terapia gestaltista dialogul este a mai mult decat "a vorbi". El este mai ales trait, simtit, experimentat pe viu, in minte si in trup, deodata. PROCESUL DIN CADRUL PARCURSULUI TERAPEUTIC Relatia terapeutica rezulta din intalnirea si interactiunea mintilor umane. Ea este o relatie emergenta ce se bazeaza pe contributia ambilor parteneri implicati. Relatia terapeutica este un ingredient major al succesului terapiei. Din prima perspectiva,abordarea centrata pe client,se considera ca modul in care terapeutul creeaza conditiile propice astfel incat pacientul sa isi exploreze universul interior este definitoriu pentru producerea schimbarii mai curand decat oricare alte tehnici specifice. Cea de-a doua perspectiva, comuna abordarilor psihodinamice, sustine ca ceea ce se petrece in mintea terapeutului, pe masura ce exploreaza mintea pacientului impreuna cu acesta, este crucial pentru a declansa schimbarea.Importanta este capacitatea terapeutului de a fi constient de reactiile pe care le provoaca in mintea pacientului (transfer) si de ceea ce se declanseaza in universul sau interior (contratransfer).Modul in care terapeutul opereaza cu aceste interactiuni dinamice si cu aceste constructe influenteaza instalarea unor procese mentale la nivelul inconstientului, al intuitiei si al progresului. Ce de-a treia perspectiva,comuna terapiilor cognitiv-comportamentale, considera ca relatia bazata pe incredere creeaza bazele colaborarii orientate spre rezolvarea obiectivelor terapiei (prin intelegerea legaturilor dintre gandire si emotii , exersarea tehnicilor de schimbare a modului de a gandi, angajarea in experimente comportamentale,expunerea si practicarea strategiilor de combatere a gandurilor obsesive).
36
Cea de-a patra perspectiva considera ca o relatie pozitiva este produsul unor astfel de interventii ajutatoare. Odata ce persoanele depresive se simt mai bine, sentimentele lor fata de terapeut se transforma si ele in mod pozitiv. Calitatea relatiei influenteaza rezultatul terapiei depresiei (Zuroff si Blatt,2006). Relatia terapeutica este baza potrivita pentru cogenerarea unor patternuri de interactiune intre minti care intalnesc alte minti si fiziologii care intalnesc alte fiziologii. In cadrul relatiei terapeutice este necesara crearea sentimentului de siguranta (transmiterea lui),si a unui climat incurajator (in care povestea sa fie istorisita si explorata). Acestea ajuta persoana persoana depresiva sa treaca de la strategiile de protectie bazate pe inchidere in sine, care au pus stapanire pe ea ,la perceperea mintii unei alte persoane ca fiind puternica, gata sa ajute si sa protejeze. Atributele pentru cea mai bunarelatie terapeutica,dupa Carl Rogers, sunt: 1.empatie bine dozata 2.concordanta, sinceritate si autenticitate a terapeutului 3.perspectiva neconditionat pozitiva Ele sunt considerate ingrediente-cheie ale tuturor relatiilor terapeutice(Kirschenbaum si Jourdan,2005). Atentia in relatia terapeutica este exterioara si interioara. Cea exterioara se refera la contactul vizual corespunzator, observarea comportamentului nonverbal si ascultarea activa tonalitatea vocii,a modului in care se exprima, schimbarea subiectului in discutie si incarcatura emotionala. Atentia directionata spre interior implica o forma de constientizare constanta. Ea implica o cultivare a atitudinii de curiozitate autentica a terapeutului. Empatia implica o atentie speciala acordata mesajelor afective verbale si nonverbale pe care le transmite pacientul.Ea este centrata pe cunoastere, intelegere si impartasire mai curand decat pe acordarea ajutorului si alinare(cum este in cazul compasiunii). Empatia implica reflectie,analiza si efort spre deosebire de compasiune,care poate fi imediata, automata si relativ lipsita de efort.Este flexibila si evita sa-l faca pe pacient sa se simta catalogat si expusiar validarea ajuta pacientul sa se debaraseze de rusine si sa lucreze cu sentimentele sale Compasiunea in terapie are impact asupra mecanismelor de linistire. Exista si pacienti depresivi care se tem de compasiunea terapeutului,deoarece ea reactiveaza unele mecanisme de atasament si declanseaza amintiri neplacute.
37
GNDURI, CONVINGERI SI STRATEGII DE SIGURAN
Exista concepte de baza care implica urmatoarele aspecte: 1.gandurile automate in cazul depresiei sunt deseori autoevaluative si/sau se centreaza asupra implicaziilor negative pentru viitor. 2.stiluri de ruminare se refera la modul in care oamenii sunt prinsi in ciclu de gandire autodevalorizanta si insist ape trairea sentimentului de inutilitate, a sentimentelor de singuratate, de infrangere si/sau a senzatiei de a fi prins in capcana. 3.regulile si subpozitiile sunt ideile si convingerile care ne ghideaza viata si ne imprima anumite stiluri de viata. De exemplu, trebuie sa fiu o persoana de success, trebuie sa fiu apreciat ca atare, ceilalti oameni ar trebui sa fie amabili, nu agresivi sau egoisti. Regulile pot fi legate de idealuri. Subpozitiile sunt reguli de timpul daca atunci.Daca altii vor vedea ca sunt deprimat, atunci se vor gandi ca ceva n u este in regula cu mine si nu vor dori sa aiba de-a face cu mine. 4.convingerile fundamentale si schema eu-celalalt. Acestea sunt modalitati de baza prin care cineva intelege lumea, pe sine si pe ceilalti. Schema eu-celalalt este legata de sistemele de organizare interna care formeaza baza autoevaluarilor si a experientelor noastre, a aprecierilor, expectantelor si experientelor altora, pe de alta parte. 5.strategiile de siguranta si comportamentele de adaptare sunt modalitati prin care oamenii au invatat sa identifice rapid o amenintare pentru a se autoproteja, adoptand comportamente de siguranta de tipul imi dau silinta pentru a face fata amenintarilor si a le evita.
ABORDAREA DIFICULTATILOR SPECIFICE: APRECIEREA, REUSITA, ASERTIVITATEA, REBELIUNEA
Nevoia sa apreciere in cazul depresiei este un element important in mentinerea vulnerabilitatii fata de depresie. Cand cautarea aprecierii se limiteaza la domeniul vitetii intime aceasta ia deseori forma nevoii de a primii confirmari ca persoana respectiva este iubita, ca va ramane intr-o relatie strans cu cealalta persoana si/sau va fi protejata(Beck, 1983;Bowlby,1980). Cand nevoia de apreciere se manifesta intrun camp mai putin intim, cautarea aprecierii sociale se centreaza pe recunoasterea talentului sau a abilitatilor si a apartenentei sociale. Nevoia de reusita si de recunoastere sociala este comuna in depresie. Asertivitatea este uneori o problema in cazul depresiilor. Persoanele depresive care au probleme in manifestarea furiei si asertivitatii, fie vor dezvolta resentimente
38
puternice si de aceea se vor eticheta ca fiind rele, fie se vor simtii slabe pentru ca nu au taria sa isi sustine punctual de vedere si/sau ar putea avea izbucniri de furie si atunci se vor simtii vinovate si chiar mai deprimate si inhibate. Frica de contraatac si de rusine. Persoana se teme sa nu fie coplesita de contrareactia venita din partea altei personae, teama de a nu se afla in imposibilitatea de a da o replica, de a parea stupida sau de a uita ce dorea sa spuna, sau de idea ca cei din jur ar putea sa o domine.Mai poate fi vorba de teama de pierdere a sigurantei de sine si de a fi cuprins de sentimente de rusine, teama de umilire, respingere sau ranire de o persoana mai puternica. Frica de pierdere a controlului. In acest caz semnalele fiziologice interne pot actiona ca inhibitori ai asertivitatii. Frica de a fi parasite. Persoanele se simt incapabile sa faca fata problemelor singure, ca vor deveniin lipsiti de valoare, afectiune sau incapabili. Autoinvinovatirea poate fi o strategie foarte protectoare intrucat reduce sansele represaliilor,dar intensifica depresia.
ABORDAREA UNOR DIFICULTATI SPECIFICE: RUSINEA,VINOVATIA, IDEALIZAREA SI INVIDIA
Rusinea este o problema esentiala in depresie.Este unul dintre cele mai importante afecte ce trebuie intelese in terapie. Rusinea este centrata pe doua tipuri de pericol: felul in care lumea din exterior va percepe sinele si va reactiona fata de sine si ceea ce se naste inauntrul sinelui.Rusinea ne impinge sa disimulam si sa tainuim si alteori sa ne infuriem.Atunci pacientii pot sa-si prezinte povestea intr-o lumina care ii avantajeaza.Paralizia puternica pricinuita de rusine se poate produce in timpul terapiei si aceste sentimente sunt greu de controlat. Persoana depresiva simte ca mintea I se goleste complet sau are sentimente de panica si doreste sa fuga sau sa se ascunda. Pacientilor le este rusine ca au dezvaluit lucruri din trecutul lor, se simt vulnerabili.Terapeutul stabileste o legatura empatica cu starile de rusine. Vinovatia este o emotie omeneasca si este confundata adesea cu rusinea. In depresie, vinovatia se refera adesea la un simt al responsabilitatii si la incercarea de a evita sa faci rau sau la recunoasterea faptului ca pentru a te vindeca trebuie sa fi mai preocupat de sine, iar acest lucru poate aduce persoana in conflict cu ceilalti. Persoana depresiva sufera de vinovatia raportata la sine si la cea raportata la acte de angajare sau omisiune( lucruri pe care nu le-a realizat si ar fi putut, ar fi fost utile). Yalom(1980) vorbeste despre o vinovatie existentiala derivata din convingerea ca persoana nu s-a sustinut pe sine sau ca nu a trait autentic.
39
Vinovatia poate fi o capcana si conduce la resentimente(de exemplu, capcana compasiunii). De aceea terapeutul exploreaza capacitatea de a tolera vinovatia si abordeaza tehnici ale iertarii de sine si autoacceptarii. Bibring(1953) isi baza teoria sa analitica a eului in cazul depresiei pe notiunea de idealuri si a afirmat ca exista trei tipuri de idealuri si aspiratii pe care terapeutul le poate aduce in cadrul terapiei: 1.Dorinta de a fi valoros si iubit si de a evita inferioritatea si lipsa de valoare. 2.Dorinta de a fi puternic, superior, sigur de sine si de a evita slabiciunea si nesiguranta. 3.Dorinta de a fi iubitor si bun si de a nu fi agresiv, plin de ura sau distructiv. Persoanele depressive sunt atat de dezamagite ca au esuat in atingerea idealurilor lor, incat dezamagirea se extinde imbracand forma furiei si ele pot distruge aspectele pozitive din existenta lor. Invidia este sentimentul diferit de gelozie si se naste din senzatia ca altii sunt intr-o situatie mai buna decat noi. In cazul depresiei, sentimentul de invidie poate submina terapia, daca nu este recunoscut. Uneori pacientul ar putea fi invidios pe terapeut (sau fata de stilul de viata al acestuia) si de aici, dificultati in incercarea de a colabora. Terapeutul, ca si in celelalte cazuri,ajuta pacientul sa isi accepte invidia si sa inteleaga ca este deseori legata de unele sentimente si convingeri legate de nevoi, mai curand decat dovada unui sine rau. Rusinea, vinovatia, idealurile nerealiste, comparatiile sociale nefavorabile si invidia, toate sunt emotii si cognitii puternice, care pot fi extrem de distrugatoare pentru toate tipurile de relatii, inclusive cea terapeutica. In spatele multora dintre aceste emotii si cognitii negative, care sunt responsabile pentru inrautatirea unei depresii, sunt autoinvinuirile, evitarea, blocajul si rezistenta. Pentru psihoterapeut oricare ar fi cauza depresiei, experienta alienarii emotionale si a retragerii in sine, deseori insotita de dorinta clara de a scapa, poate fi o parte esentiala a problemei. Stima de sine( a avea incredere in sine, a fi sigur pe sine, a fi multumit de sine etc) se fundeaza pe trei ingrediente: iubirea de sine, conceptia despre sine si increderea in sine. Iubirea de sine nu depinde de performantele noastre ci de dragostea care ne-a impartasit-o familia noastra, atunci cand eram copii. Conceptia despre sine reprezinta parerea care o avem despre noi, a calitatilor si defectelor noastre.Importanta este convingerea pe care o avem de a fi detinatori ai
40
calitatilor si defectelor, ai potentialitatilor si limitelor. Conceptia de sine pozitiva este o forta interioara de care ne bucuram. Increderea in sine inseamna ca suntem capabili sa actionam intr-o maniera adecvata in situatiile importante. Rolul increderii in sine este primordial, in masura in care stima de sine are nevoie de fapte pentru a se mentine sau a se dezvolta( Raspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi, Gina Chiriac).
MODELUL RELATIONAL INTEGRATIV AL PSIHOTERAPIEI
In abordarea integrativa concentrarea pe dezvoltarea sinelui reprezinta cheia succesului in psihoterapie. Aceasta abordare se face din mai multe puncte de vedere: 1.Din punct de vedere biologic: relatia sinelui cu corpul 2.Din punct de vedere intra-psihic: relatia sinelui cu sinele 3.Din punct de vedere inter-personal: relatia sinelui cu altii 4.Din punct de vedere inter-cultural: relatia cu rasa, cultura, nationalitatea, lumea afacerilor, context largit 5.Din punct de vedere ecologic: relatia sinelui cu natura 6.Din punct de vedere transcendental: relatia sinelui cu transcendenta Relatia sinelui cu corpul. In acest caz mama are un rol central in a avea grija in mod constant de copil si de al educa in privinta constientizarii sinelui corporal. Deci dezvoltarea sinelui corpului este foarte dependent de un proces delicat de acordare intre mama si copil. Natura inter-subiectiva a acestui proces de acordare se afla in centrul experientei de sine a copilului ca un corp ce se reflecta in rezonanta raspunsului primit. Evidenta este nu doar atingerea fizica a corpului nostrum ci si simturile noastre. Relationarea sinelui cu sinele. Relatia dintre sine ca subiect si sine ca obiect se refera la eul care observa, organizeaza si interpreteaza experienta mea si contruieste eul ca proriul meu concept, adica reprezentarea mea mentala despre mine asa cum functionez eu in lume. Erick Berne (1961) sustine ca termenii psihologici pot lua si o forma care face referinta la instanta psihica copilul interior vorbind despre o parte a mea cu care am o relatie din punctul de vederee al eului, el se raporteaza la sine ca subiect. Relatia sinelui cu altii. Aici, sinele are doua dimensiuni: sinele ca subiect si obiect al sinelui eu si mine, ce sunt intr-o interactiune dinamica constanta. Kohut (1978) nea dat o perspectiva asupra folosirii unei persoane ca un sine-obiect, a capacitatii noastre de a ne exprima pe noi insine in persoana altcuiva ca un mod de a ne construi propriul sens de integritate. Discutiile sale despre transferurile sine -obiect
41
care se dezvolta in terapie ii ofera persoanei o a doua sansa de a repara defici tele de dezvoltare.
Relatia sinelui cu rasa, cultura, contextul social si politic.
Cultura exista inutrul persoanelor si inafara acestora, nu este un sistem inchis, dar se schimba cu fiecare generatie. Terapeutul integrativ trebuie sa aspire spre egalit ate si atunci cand exploreaza sentimentul clinetilor fata de culturi si rase diferite, dar si sa includa abilitatea de a accepta de la clinti de diverse minoritati etnice neincrederea si furia fata de cultura majoritara (Eleftheriadou 1994). Fiintele uman e creeaza de comun acord, constructii ale realitatii, dar au nevoie de existenta altor fiinte pentru a face o creeatie co-dependenta.
Relatia sinelui cu natura, cu mediul inconjurator.
Din perspectiva psihoterapiei integrative credem ca este nevoie sa provocam perspectiva predominanta a lumii plina de natiuni industrializate. In psihoterapie suntem incurajati si provocati de numarul in crestere al vocilor celor din breasla care cheama la incurajarea constientizarii ecologice ceea ce reprezinta schimbarea in modul nostru de intelegere a psihologiei umane care sa includa relatia umana cu lumea naturala (Rozak, 1992). Dimensiunea ecologiei are nevoie de trezirea constiintei prin psihoterapie si printre psihoterapeuti, pentru a dezvolta capacitatea si abilitatea de a recunoaste, de a identifica si de a raspunde prin empatie la aceste dimensiuni are umanului, care au fost neglijate foarte mult.
Relationarea sinelui cu transcendentul.
Aceasta relationare a fost numita a patra forta in psihologie. Fiintele umane au trait in in doua tinuturi cel natural si cel spiritual. (Rollo) Contactul , intelesul eu-tu este caracterizat de profunzime si calitate si este descris de Lynne Jacobs ca cea mai inalta forma de intalnire, in care fiecare participant vine cu o atitudine deschisa si vulnerabila, fara a cauta sa controleze directia intalnirii, ci permitand mijlocului sa influnteze nivelul de angajare si continutul dialogului
Depresia intre real si imaginar
Ipoteza conform careia depresia face parte integranta din istoria dezvoltarii emotionale a fiecarui individ asa-zis normal nu reprezinta o noutate, Melanie Klein
42
dezvoltind o teorie in care depresia, sau mai exact pozitia depresiva si reactia depresiva au fost amplu argumentate si demonstrate prin multiple observatii clinice. Revenind la depresie am putea spune ca mobilul oricarei actiuni umane in cel mai larg sens ar fi acela al satisfacerii unor nevoi, dorinte, al obtinerii unor beneficii, gratificatii si in general a obtinerii unei stari interne care ar pute fi definita subiectiv drept buna. Acesta este un principiu mai mult sau mai putin teoretic, gindindu-ne pe marginea unei situatii concrete, cea a relatiei copilului nenascut cu mama sa putem presupune ca aceasta este foarte diferita de toate relatiile ce vor urma dupa nastere. Prin diferit inteleg o legatura directa functional, cei doi formind daca nu o entitate comuna, cel putin doua entitati legate printr-un continuum, un gen de simbioza bazat pe un contact fizic si emotional continu. Mai mult decit atit, ne putem imagina ca nevoile fatului cunosc in acest stadiu un tip de raspuns aproape perfect in sensul ca acestea sunt satisfacute intr-un timp optim si cu o intensitate optima, astfel incit daca am putea vorbi de asa-numitul narcisism primar sau de stadiul anobiectual in care eu personal nu cred, aceasta ar gasi in tipul de relatie din perioada intrauterina suportul real cel mai apropiat. La nivelul acestei relatii limita dintre subiect si ceea ce va deveni ulterior obiectul dorintei cunoaste cea mai fragila granita. Odata cu nasterea si ruperea legaturii directe mama-copil nimic din ce va urma nu va mai fi ca inainte in sensul ca de acum incolo intre nevoi si mai tirziu dorinte si satisfacerea lor promisa de un obiect extern va exista un spatiu, o frustrare de la care pornind se va defini registrul simbolic si propria subiectivitate. Nasterea debuteaza deci cu o castrare simboligena fara de care subiectul nu ar putea exista, ea reprezinta separarea de un obiect ideal resimtit ca facind parte din propria psiho-soma, respectiv mama, care asigura un tip de satisfactie neconditionata. Aceasta experienta numita nastere inseamna totodata si trairea unei veritabile rani narcisice astfel incit prototipul satisfactiei totale va fi legat de acea parte a copilului pierduta, de care este separat prin nastere, parte devenita obiect, care cunoaste un proces de simbolizare si idealizare. Tot restul actiunilor ulterioare menite sa asigure supravietuirea si implinirea dorintelor este ghidate de regasirea acestei unitati narcisice pierdute, acestui mitic obiect ideal, numit de mine obiect d (de la dorinta), in jurul caruia se va construi dorinta si care functioneaza ca un dop capabil sa acopera aceasta lipsa din imaginea copilului. Plecind de la aceasta pierdere se va construi un obiect simbolic, intern, bun, care va reprezenta prototipul oricarei cautari si relatii obiectuale cu un obiectele externe si reale numite de mine in mod generic obiect r (de la realitate). Orice dorinta cuprinde un versant inconstient si simbolic fundamentat in acest obiect d, de aceea ceea ce noi numim satisfactie reprezinta in fapt o imposibilitate pentru ca niciodata obiectul r cu care se intra in contact pentru a gasi satisfacerea dorintei nu este acelasi cu obiectul d din spatele dorintei, care face obiectul cautarilor noastre inconstiente. Ceea ce constituie o experienta comuna este gasirea unui obiect din real care sa functioneze ca semnificant, ca suport al dorintei si ca semn al ei, deci in
43
locul obiectului d, ceea ce este cuprins in conceptul de juisanta enuntat de Lacan. Astfel implinirea oricarei dorinte reprezinta o imposibilitate psihologica dictata de chiar structura interna a psihicului, satisfacerea fiind rezervata nevoilor, adica biologicului. Implinirea unei dorinte, aceasta reprezentind elementul psihologic, este intotdeauna indirecta, mediata de un simbol si de registrul imaginar care face jonctiunea dintre real si simbolic pentru ca doar in imaginar obiectul r este acelasi cu obiectul d, obiect pe care fiecare il contine prin chiar dorinta sa si care deci ii apartine, dar numai sub forma unei dorinte, adica a unui proiect. Dorinta nu poate intilni niciodata realitatea si de aceea nu poate fi niciodata implinita. Imaginarul reprezinta spatiul de legatura intre lumea interna, subiectiva si lumea externa, obiectiva cele doua neputindu-se intilni decit in registru imaginar. Reactia depresiva asa cum o descrie teoria kleiniana apare tocmai ca urmare a perspectivei pierderii obiectului intern bun sau, as spune eu, a obiectului d simbolic, care intr-o logica inconstienta este inzestrat cu putinta de a oferi o satisfactie totala. Pierderea aceastui obiect ar reprezenta condamnarea la o frustrare perpetua si in consecinta ar reprezenta o amenintare a vietii prin blocarea investitiilor pulsionale. Amenintarea cu pierderea a obiectului intern conduce implicit catre teama pierderii legaturii cu omologul sau real capabil sa promita satisfacerea dorintei, pentru ca aceasta realitate functioneaza tocmai ca suport al obiectului simbolic intern stiut fiind faptul ca orice simbol are nevoie de un element real pe care sa se sprijine. Data fiind echivalenta imaginara intre real si simbolic sau intre forma si continut, intre dorinta si obiectul dorit, in cazul pierderii obiectului real suport apare teama de a pierde odata cu acesta si obiectul intern, fenomen foarte bine surprins de analiza doliului propusa de Melanie Klein. Astfel pentru a exista un circuit pulsional complet, singurul de altfel functional adica singurul care sa asigure iluzia necesara suportarii realitatii frustrante, relatia individului cu obiectele trebuie sa cuprinda atit realulsemnificantul-forma, simbolicul-semnificatul-dorinta cit si imaginarul care face legatura intre cele doua si care permite transferul si iluzia echivalentei lor. Fara aceasta iluzie a legaturii cu obiectele inconjuratoare copilul nu ar putea supravietui. Din acesta perspectiva mi se pare mai adecvat realitatii subiective inlocuirea temenului de relatie obiectuala cu cel de oglindire obiectuala pentru a sublinia mai clar registrul acestor relatii care nu este real ci imaginar si caracterul indirect, intangibil, secundar, mediat a lumi interne. In realitate copilul si mai tirziu adultul nu are nici o relatie cu obiectele cu care intra in contact, relatia acesta este una strict imaginara. In acest sens Winnicot nota in 1969 :observatorului i se poate parea ca un copil percepe ceea ce mama sa ii ofera in realitate, dar acest lucru nu-i pe deplin adevaratNu exista nici un schimb intre mama si copil. Din punct de vedere psihologic, copilul se hraneste cu sinul care face parte din el insusi, iar mama alapteaza un copil care este o parte din ea insasi. In psihologie ideea de schimb
44
reciproc se bazeaza pe o iluzie. Mentinerea iluziei legaturii reale cu obiectele este absolut necesara relatiilor obiectuale si supravietuirii, dar aceasta consta in fapt intrun proces de oglindire incrucisata a realitatii in interiorul psihicului si a lumii psihice in realitate, cele doua neavind in comun desigur decit un raport formal functional ce permite tensiunii interne a dorintei sa fie continuta prin semnificare, fara vreo alta consistenta interna capabila sa justifice realitatea acestui raport. Astfel depresia ar reprezenta un deficit de functionare a registrului imaginar, imaginar prin care asa cum spuneam o lipsa primordiala si reala este acoperita de o prezenta fantasmatica secundara. Depresia este in fapt o privire, daca putem spune asa, obiectiva asupra conditiei subiectului care percepe realul ca real, diferit de sine si simbolicul ca pe o dorinta subiectiva, fara nici o legatura cu realitatea devenita intangibila odata cu destructurarea fantasmei si in consecinta imposibil de satisfacut. Daca noi pierdem capacitatea de autoiluzionare specifica omului asa-zis normal, adica daca intelegem ca nici o dorinta nu poate fi satisfacuta, ca intre noi si realitatea celorlalti exista o prapastie de netrecut umpluta de propriile fantasme, ca noi intilnim si intelegem realitatea doar in imaginarul nostru, realitate devenita eventual o conventie linistitoare impartasita de toti ceilalt, ca ceea ce parea coerent din perspectiva asteptarilor noastre se dovedeste a fi fara finalitate, atunci universul sumbru al depresivului pare a avea un sens. Aceasta observatie ne obliga sa reformulam un alt criteriu de evaluare a unui analizat si anume cel de adaptare la realitate care este mai corect sa fie numit drept adaptare la conventie si care se refera la capacitatea de a gindi in consens sau in contrasens cu ceilalti si la capacitatea de a mentine un raport avantajos adaptativ intre imaginar si elemente ale realitatii, unde priza excesiva cu realitatea devine una problematica si la limita patogena. Daca psihanaliza doreste sa ramina fidela principiului ei generos, dar imposibil de urmat, enuntat in interdictia de a interveni in dezvoltarea analizatului, de a nu-l indoctrina axiologic, ea trebuie sa renunte la acest criteriu de evaluare a unui analizat numit adaptare la realitate, de vreme ce ea nu poate opera cu o imagine a conventiei transformata in criteriu. Trebuie spus clar ca realitatea pe care o folosim drept criteriu a functionarii normale este o iluzie conventionala comoda pentru unii. Acest mod de a privi depresia ne permite sa avem o alta perspectiva asupra lumii pe care depresivul o percepe, o lume straina, de neinteles, plina de suferinta care trebuie infruntata in singuratate si asupra careia putem actiona intr-un sens foarte limitat. O lume lipsita de valoare si bucurie pentru ca ceea ce confera valoare este tocmai posesia sau speranta posesiei reale a acestui obiect d, speranta pierduta definitiv odata cu destructurarea registrului imaginar. Depresia ar reprezenta constientizarea irevocabila a nasterii si a realitatii obiective, pierderea obiectului d ca posibilitate reala fiind echivalent cu pierderea capacitatii de simbolizare a realitatii si deci cu moartea psihica cel putin ca fiinta a limbajului, adica ca element situat intrun lant de semnificanti. Intr-un alt capitol incercam sa fac o legatura intre registrul
45
imaginar si cea mai importanta parte a Eului si el tot imaginar. Astfel un deficit de functionare a registrului imaginar ar fi echivalent cu pierderea celei mai importante parti a Eului care apare astfel ca incomplet, insuficent si lipsit de valoare, ceea ce ar explica sentimentul de autodepreciere pe care il traieste depresivul. In fapt ceea ce simte depresivul este sentimentul pierderii sperantei si a credintei in obiectul bun care conduce la moartea dorintei si la sentimentul unei amputari irevocabile a propriului Eu. Lipsa depresiei ar reprezenta o negare a realitatii cu care individul nu are nici un raport real, o incercare de a acorda un sens unei realitati incomprehensibile cu care subiectul este obligat sa traiasca si sa interactioneze, tocmai aceasta capacitate de iluzionare aparind individul de a cadea in depresie astfel incit in loc sa analizam gradul de acceptare a realitatii ar trebui sa analizam ce tip de fantasma despre realitate dezvolta analizatul, o fantasma adaptativa sau una dezadaptativa fata de conventia cu care operam. Ceea ce doresc sa subliniez este faptul ca a concepe depresia ca o stare negativa reprezinta o judecata de valoare motivata de o perspectiva functional-sociala si de o angoasa existentiala, ca intr-un anumit sens valorile promovate si accepate social contin un potential conflictual atita vreme cit noi promovam o implinire a dorintelor sau o cunoastere obiectiva a lumii, deci o confruntare cu realitatea fara a intelege ca realitatea reprezinta un adevar dificil de suportat fara suportul unui instrument adecvat, a unei initieri, ca perceptia realitatii poate face rau celor mai multi dintre noi, ca in ultima instanta realitatea in care noi credem atit de mult si pe care ne bazam reprezinta in cel mai bun caz o conventie convenabila ridicata la rang de Lege. Doresc sa abordez in rindurile urmatoare citeva puncte de vedere referitoare la perceptia realitatii, la contactul cu realitatea ca si criteriu de evaluare a functionarii mentale. Ceea ce noi numim simt al realitatii reprezinta in fapt o medie teoretica si abstracta care imbina in functionarea concreta psihica elemente ce tin de registrul imaginar-ideal, dorinte, asteptari, idealuri, amintirea unor experinte placute, etc si o alta serie de elemente care tin de registrul real referitoare la conditii specifice concrete, dorinte partial implinite, precriptii si recomandari de care trebuie sa tinem seama si alte tipuri limitari. Cind o persoana functioneaza mental procesind cu predilectie reprezentari interne de tipul propriilor dorinte vorbim de o persoana idealista care are un contact mai fragil cu realitatea. Acest tip de procesare a reprezentarilor este asociat de obicei cu o mai slaba adaptare la cerintele realitatii care uneori se pot indeparta mult de aceste asteptari personale. Cind avem de-a face cu o persoana care proceseaza cu predilectie reprezentari care tin de conditiile impuse de realitate putem spune ca ne aflam in fata unei persoane cu un simt al realitatii bine reprezentat. Gindirea imaginar-idealista presupune o apropiere de principiul placerii procesind idei construite dupa chipul si asemanarea noastra adica a propriilor dorinte, este un tip de gindire placuta si comoda atit timp cit elemente
46
concrete care tin de realitatea externa nu intervin limitativ pentru a sparge acest model intern idealizat. De celalta parte gindirea asa-zis realista este un tip de gindire eficienta in planul actiunii fiind o gindire orientata spre scop, dar pentru ca aceste scopuri nu reprezinta in mod direct dorintele individului acest tip de gindire poate conduce catre trairea unor frustrari continind la limita chiar un potential depresiv. Persistenta in zona realismului extrem produce un fenomen de alienare prin plasarea centrului de referinta in afara persoanei, conduce catre dezumanizarea propriei existente datorita conformarii intr-o mare masura datoriei, imaginii publice si prin sacrificarea propriilor dorinte in detrimentul a ceea ce asteapta ceilalti. In terapie capacitatea de contact cu realitatea ofera o axa reprezentata la o extrema de capacitatea de autoperceptie si de contact cu propriile dorinte, iar la cealalta extrema capacitatea de a percepe obstacolele, de a elabora strategii de rezolvare si de a functiona adaptat in conditii de frustrare relativa. O persoana echilibrata functioneaza intr-un balans a celor doua tipuri de perceptie imaginar-real ceea ce presupune a descoperi un sens personal in activitatile curente realizind totodata o corecta apreciere a dorintelor personale, mai exact a posibilitatii limitate de satisfacere a acestora pentru implinirea carora se depune un efort activ. Functionarea masiv ideal-imaginara desi placuta, creaza premizele unor mari deziluzii ori de cite ori imixtiunile realitatii ameninta reprezentarile interne. Functionarea gindirii masiv realista ameninta cu pierderea sensului propriilor actiuni necesare implinirii propriilor dorinte. Mutind discutia in planul relatiei de cuplu, o definire a relatiei si o asteptare idealizata fata de aceasta care sa plaseze relatia pe o traiectorie ascendenta la limita idealului, pregateste indreptarea catre un colaps. Asa cum spuneam o relatie echilibrat stabila presupune si angrenarea unor perceptii realiste a partenerului, chiar daca acesta inseamna abdicarea intr-o oarecare masura de la idealurile partenerilor angrenati in relatie. Aceste observatii realiste despre limitele si lipsurile partenerului desi frustrante, tocmai prin aceasta mentin vie dorinta adica tocmai partea imaginar-ideala, dorinta bazindu-se tocmai pe ceea ce ne lipseste. Satisfacerea asteptarilor intr-o mai mare masura decit este cazul duc la amenintarea dorintei, deci la erodarea planului imaginar compus din asteptari, sperante si iluzii. Solutia confruntarii cu realitatea este una nu doar imposibila ontologic dar poate fi si una problematica atit timp cit nu putem vorbi de o realitate suficent de generoasa incit sa acopera dorinta umana, care apare ca opusa realitatii, simbolul si dorinta fiind tocmai semne a absentei din realitate a ceva. Astfel limitarile impuse de realitate fondeaza si sustin registrul imaginar care chiar daca inseamna o indepartare de o teoretica realitate obiectiva permite definirea realului. Astfel alterarea relativa a perceptiei realitatii si dezvoltarea unei reprezentari imaginare despre lume si viata constituie premiza unei functionari mentale echilibrate. Axa functionarii psihice realimaginar reprezinta un bun criteriu de evaluare a unui candidat in psihoterapie si de urmarire a progreselor sale. De aici apare o dilema teoretica a terapiei psihanalitice care trebuie sa opteze intre a promova adaptarea, normalitatea si implicit iluzia autocunoasterii sau
47
autocunoasterii obiectiva a subiectivitatii noastre ceea ce pare a insemna favorizarea anormalitatii, dezadaptarea sociala si intr-un anumit sens pericolul confrunarii cu spectrul depresiei. Sigur ca in practica aceasta dilema pare mult mai simpla pentru ca noi nu traim constient nici in real nici in simbolic ci doar in Imaginar.(sursa: Valentin E. Popescu)
48
Bibliografie
Paul Gilbert DEPRESIA Psihoterapie si consiliere; Ion Dafinoiu Elemente de psihoterapie integrative; Irina Holdevici Psihoterapii de scurta durata; Gina Chiriac Raspunsuri psihoterapeutice pentru fiecare zi; Kenneth R. Evans & Maria C. Gilbert Introducere in psihoterapia integrative; Sursa ARPI Teme si suporturi de curs.
49

Depresia În Psihoterapia Integrativă

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Depresia În Psihoterapia Integrativă

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

Motivaia pentru care am ales ca lucrare de licenta Depresia in psihoterapia

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

Psihoterapia psihodinamica in depresie

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

Terapia gestaltista in depresie

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

GNDURI, CONVINGERI SI STRATEGII DE SIGURAN

ABORDAREA DIFICULTATILOR SPECIFICE: APRECIEREA, REUSITA, ASERTIVITATEA, REBELIUNEA

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

ABORDAREA UNOR DIFICULTATI SPECIFICE: RUSINEA,VINOVATIA, IDEALIZAREA SI INVIDIA

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

DEPRESIA N PSIHOTERAPIA INTEGRATIV

S-ar putea să vă placă și