TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Rmne cel mai important mijloc terapeutic.

La fiecare medicament se deosebesc: - doza terapeutic: variaz ntre doza minim la care apare efectul dorit i doza maxim; - doza maxim: cea mai mare doz suportat de or anism! fr s apar fenomene toxice; - doza toxic: cantitatea de medicament care! introdus n or anism! determin fenomene toxice; - doza letal: care determin moartea bolnavului. "iferen#ierea substan#elor! n afar de doz! depinde i de calea de administrare i de capacitatea de absorb#ie. $edicamentele de uz extrem i intern i se pot introduce pe cale: - cutanat %fric#iuni! un ere&! - di estiv %absorb#ie! clism&! - respiratorie %in'alare - aerosoli&! - parenteral %injec#ii! perfuzii etc.&! ra'idian. $edicamentele sunt eliminate prin scaun! urin! transpira#ie! saliv! aerul expirat. (upradozajul medicamentos sau absen#a eliminrii! duc la intoxica#ie. $edicamentele sunt prescrise de medic! dar trebuie s se cunoasc: - dozele medicamentelor; - indica#iile! contraindica#iile! reac#iile adverse i incompatibilit#ile medicamentelor; - calea de administrare i modul de administrare; - fenomenele de obinuin#! de rezisten# - toxicomanii %morfina! cocaina&! - fenomene de intoleran# i de 'ipersensibilitate "up radul lor de toxicitate! medicamentele sunt: - toxice! - stupefiante - medicamente obinuite. (e mai distin : - medicamente oficinale! preparate anterior n farmacie; - medicamente ma istrale! preparate dup prescrip#ia dat de medic; - specialit#i farmaceutice! realizate n laboratoare specializate! nso#ite de indica#ia referitoare la compozi#ie! administrare etc. OMS criterii de prescriere rationala $edicatia enerica ) medicatie ce nu mai este protejata de patent %*+-*, ani de la descoperire e protejata in fata copierii& $edicatie etica ) medicatie eliberata numai cu prescriptie medicala! reclama doar in reviste de specialitate $edicatie -./ %over t'e counter& ) medicatie eliberata fara reteta reclame pt publicul lar "enumire comerciala ) marca depusa ) produs medicatie esentiala ) medicatie care satisface majoritatea cerintelor terapeutice a pacientilor dintr-o zona eo rafica orfane ) medicatie adresata afectiunilor foarte rare dintr-un anumit areal Etape de seletie a tratamentului medicamentos rational: - stabilirea obiectivului terapeutic - medicamente uzuale sunt adecvate pentru pacient0 - verificarea eficientei si si urantei tratamentului - elaborarea prescrierii 1 initierea tratamentului - informarea si instruirea pacientului asupra tratamentului si avertizarea sa cu privire la reactiile adverse - monitorizarea %si orirea& tratamentului - abestenta aderentei la tratament - solicitareade tratament prfilactic - combinatii diverse ale celor de mai sus Etapele alegerii unui medicament: - precizarea dia nosticului - precizarea obiectivului terapeutic

inventar al rupelor terapeutice eficiente ale erea unui rup eficient terapeutic conform cu criteriile ale erea unui medicament

actori de risc crescut ! grupe - sarcina - lactatie - copii - batrani - patolo ie asociata: insufficienta 'epatica! insuficienta renala - aler ii - asocieri medicamentoase! interactiuni

Simtomatologie speci"ic# a"ec$iunilor aparatului respirator

Catarul% rinoreea% o&struc$ia na'al# (unt simptome frecvente. - "e re ul sunt reu de diferen#iat clinic de rinitele aler ice! dar uturaiul este mult mai frecvent n perioadele de iarn! iar rinitele aler ice au caracter sezonier %contactul cu aler eni! polen&. - Rinitele aler ice au rinoree apoas iar rinoreea din viroze este de re ul alben-verziue. - Rinoreea cu sn e este frecvent! dar nu are semnifica#ia 'emoptiziei %sputa cu sn e&. - -bstruc#ia nazala complet cu pierderea mirosului apare n polipoza nazal. Tusea este cea mai frecvent manifestare a infec#iilor tractului respirator. /ea mei frecvent cauz a unei tuse cu durata mai scurt este infec#i acut a tractului respirator %bacterian sau viral&. 2n majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament special. .usea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Dac tusea persist sau reapare se impun investigaii ulterioare! Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat ! Dup# caracterul tusei a(em: *. .usea uscat ! fr expectora#ie sau iritativ! spastic uneori 1 pleurezie 1tusea pleural ; bronite ; .3/ ; neoplasme ; farin ite ; larion ite ; bronita acut n faza neproductiv ini#ial ; ast bronic n criz ; adenopatii tra'eobronice. .usea ltrtoare 4. .usea c'intoas se caracterizaez rin accese repetate de! spastice urmate de inspir profund iuertor! z omotos care se succed n reprize sau 5 c'inte 6! tusea convulsiv 7. .usea productiv este simptomul dominant n bron#ite acute! cronice! broniectazii! .3/! pmumonii! supura#ii pulmonare! bron'opneumonii. "up accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa va o-va al sau vrsturi %tuse emetizant&. Sputa (puta mucoas este clar i alb. (puta alben este datorat prezen#ei materialului celular: celule epiteliale bronice! neutrofile sau eozinofile. (puta alben nu nseamn obli atoriu infec#ie! poate con#ine numei eozinofile! de ex. n astmul bronsic. 8roducerea unei canitati mai mari de *++ml sput pe zi su ereaz broniectazie. (puta 'emoptoic poate fi cu striuri de sn e pn la 'emoptizie franc. 2n cazul )emopti'iei trebuie tiut c: *. /ea mai frecvent cauz de 'emoptizie este infec#ia acut respiratorie 4. 9lte cauze sunt infarctul pulmonar! cancerul bron'opumonar! tuberculoza 7. (puta aerat! rozat apare n edemul pulmonar acut :. ;n broniectazii sputa 'emoptoic este amestecat cu material purulent ,. <emoptiziile masive apar n broniectazii sau .3/ =. /auze neobinuite de 'emoptizie sunt sindromul >oodpasture! 'emosideroza pumonar! stenoza mitral cu 'ipertensiune pulmonar secundar! tulburrile de coa ulare! malforma#ii vasculare pulmonare! tumori beni ne a. Obligatoriu se va efectua de urgen examen Rx pulmonar +/ bron!oscopie" (pre deosebire de sn eraea di estiv superioar sau din sfera -RL n cazul 'emoptiziei sn erarea este precedat de tuse sau de dilltur retroternal! sn ele fiind aerat! alcalin. 2n sn erarea di estiv p<-ul este acid! este exprimat prin vstur! poate con#ine resturi alimentare.

Dispneea este perceput ca nevoia de a crete efortul respirator i este resim#it de pacient ca o senza#ie neplcut. 8acien#ii descriu dificultate la respira#ie! o presiune toracic sau sete de aer. "ispneea de cauz respiratorie poate fi: - 3rusc instalat prin: o ;n'alarea de corpi strini o 8neumotorax spontan o ?mbolismul pulmonar - ;nstalat pro resiv: o 9stmul bronsic o 8neumonie masiv o 8leurezii o @eoplasm bron'opulmonar - ;nstalat pro resiv! n ani de zile: o 3ronit cronic i emfizemul pulmonar o 3olile profesionale fibrozante - "e cauze non-pulmonare: anemii pro resive! 'ipertiroidismul a. Ortopneea este definit ca lips de aer n pozi#ia culcat! ceea ce obli bolnavul la pozi#ie eznd. 9pare n creterea presiunii n capilarul pulmonar cu semne clinice de insuficien# respiratorie sau poate fi un semn de con estie pulmonar n insuficien#a ventricular stn . Dispneea paro*istic# nocturn#% spre deosebire de ortopnee! este un simptom de insuficien# cardiac! a ventriculului stn i trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. 9pare la subiec#i cunoscu#i cu boli cardiace %isc'emice! valvulare! 'ipertensivi a&. Ta)ipneea +i )iperpneea sunt definite prin creterea frecven#ei respira#iei! similar cu ceea ce se ntmpl n timpul efortului fizic. La subiec#ii normali! 'iperventila#ia determin scderea presiuniii par#iale a /- 4. 2n bron'opneumopatiile cronice obstructive %38-/& efortul accentueaz creterea /- 4 prin existen#a unor anomalii ntre ventila#ia i perfuzia #esutului pulmonar : zone de #esut pulmonar normal perfuzate sunt slab aerate i invers! zone normal aerate sunt slab perfuzate. ,)ee'ingul sau respiratia uiertoare ?ste datorat limitrii fluxului aerian respirator de orice cauz. @u este dia nostic pentru astmul bronsic! poate s apar i n emfizemul sau n bronitele cronice. Durerea toracic# /ea mai frecvent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. ?ste accentuat de micrile respira#iei i poate fi localizat precis de pacient. "urerea iradiat n umr su ereaz un proces de irita#ie a pleurei diafra matice! n timp ce durerea retrosternal iradiat la baza tului este de obicei de ori ine cardiac. E*amenul clinic al pacientului cu a"ec$iuni respiratorii Atenie la cianoz! statusul mental i radul de vi ilen#! dispneea de repaus! utilizarea musculaturii accesorii n timpul respira#iei. #iano$a central se refer la culoarea buzelor i a limbii! i indic o presiune par#ial a oxi nului sub =A8a asociat cu cianoza patului un 'ial! te umente! extremit#i. 2n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficien#e circulatorii periferice cu desaturarea 'emo lobinei n periferie prin staz. In(estiga$ii Teste de rutin# <emo lobina este de re ul crescut n insuficien#a respiratorie 1 'ipoxia cronic determin poliglobulii secundare %ex. n insuficien#ele respiratorii cronice&. Leucocitoza apare n infec#iile acute bacteriene. ;nfec#iile virale i .3/ sunt de re ul asociate cu leucopenie. 2n infec#iile cu ermeni >ram ne ativi avem leucopenie cu neutropenie. .estele de inflama#ie sunt pozitive n procesele inflamatorii cronice sau n infec#iile bacteriene. E*amenul sputei Aspect macroscopic 9spectul alben verziui apare n inflama#iile din infec#iile tractului respirator sau aler ii. <emoptizia su ereaz broniectazie! neoplasm pulmonar! .3/ avansat a. Testele microbiologice sunt utile n suprainfec#ii bacteriene! .3/ %coloratie Bie'l-@ielsen&. E*plor#rile radiologice Radioscopia pulmonar# %inciden# antero-posterioar sau de profil& poate arta: un sindrom de condensare n pneumonii! atelectazii ; desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile intersti#iale; ima ini nodulare localizate sau diseminate! caverne n .3/ ; epanament pleural; fibroz n rade variate; atelectazie sau colaps pulmonar. ;ma inile radiolo ice nodulare pulmonare pot fi date de: - $etastaze pulmonare - de re ul multiple ; - .uberculomul - leziune .3/ stabilizat cu calcificri centrale ;

- 9bces pulmonar 1 de re ul ima ine de condensare cu nivel 'idroaeric ; - 8eurezii nc'istate - de re ul localizate interlobar ; - /'iste 'idatice ; - @oduli reumatoizi 1 rar ; - 9denocarcinoame pulmonare! forme periferice - Leziunile miliare sunt opacit#i multiple disemminate pe ambele arii pulmonare! de *-7 mm de etiolo ie variat: o .3/ miliar! o pneumoconioze! o sarcoidoz! o alveolite fibrozante! o edem pulmonar - de re ul ima ini infilltrative difuze peri'ilare a Tomogra"ia computeri'at# -TC. 9ceasta presupune rotirea unui tub care emite radia#ii C n jurul bolnavului n serii de cercuri complete. La examenul ./ apar tonuri diferite n func#ie de densit#ile diferite ale structurilor traversate de razele C. 8lamnul este D+E aer i *+E #esut moale. ./ este exporarea de elec#ie n bolile pulmonare i mediastinale: carcinoame pulmonare! afec#iuni ale con#intorului i structurilor osoase! afectarea mediastinal n limfoame a. RMN / @u este mai performant dect ./ n determinarea metastazelor an lionare mediastinale. In(estiga$ii radioi'otopice Scintigra"ia de per"u'ie cu Tec)ne$iu/00m @u poate distin e tromboembolismul pulmonar de alte cauze care determin defecte de perfuzie. Scintigra"ia (entila$ie/per"u'ie se efectueaz cu Cenon-*77 in'alator! az a crui distribu#ie este perceput concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plmn. Cenon-*77 are timp de injumt#ire scurt. Teste respiratorii "unc$ionale Teste (entilatorii /ile repiratorii inferioare sau centrale - bron'iile de calibru mic i mijlociu - sunt explorate preferen#ial prin 8?F i $?F : debitul expirator mediu for#at n timpul eliminrii por#iunii mijlocii a capacit#ii vitale. 1E ) flux expirator maxim lGmin: se efectueaz un inspir maxim pn la capacitatea pulmonar maxim urmat de un expir for#at ntr-un tub special! mini floH-metru! care este #inut orizontal i nre istreaz fluxul expirator n primele 4ms. (e repet de trei ori i se consemneaz valorile cele mai mari. 9re varia#ii diurne mari! mai ales n astmul bronic i este influen#at de cortizon i de bro'nodilatatoare. Spirometria (pirometria necesit un aparat special numit spirometru. (e pot determina parametrii care evalueaz func#ionalitatea pulmonar i principalele volume pulmonare %fi ura 4. tabelul *&. %igura&" 'rincipalele volume pulmonare

Ialorile normale depind de sex! vrst! nl#ime %tabelul *&. (abel )" *alori normale medii la un brbat de )+,-m
/8. /I IR I/ I;R I?R /apacitate pulmonar total /apacitate vital Iolum rezidual Iolum curent Iolum inspirator de rezerv Iolum expirator de rezerv ) =+++ ml ) :,++-,+++ ml ) *+++-*,++ ml ) ,++ ml ) 7+++ ml ) *+++-*,++ ml

I?$( I?$(G /I FR I

Iolum expirator maximGsecund Raport .iffneau Frecven#a respiratorie Iol ventilatGmin. %I/ x FR&

) 7,++-:+++ ml ) J+-K,E ) *4-*KGmin. ) ,+++-D+++ mlGmin.

Iolum expirator maxim 1 *./" Iolum expirator pe secund 1 *./0+ sau volumul expirator for#at! este aerul expirat n prima parte a unei expir fo#at i se exprim n procente din /I. ?ste un excelent indicator al limitrii permeabilit#ii broice. Raportul I?$(G/I normal este n jur de J,E. 1n obstruciile bronice I?$( scade mai mult dect /I astfel c raportul *./0/#* scade prin limitarea fluxului respirator %38-/! astm bronic& %tabelul 4&. "ac dup administrarea de bron'odilaatoare I?$( crete cu *,-4+E fa# de valoarea ini#ial! testul este pozitiv i semnificativ pentru caracterul reversibil al bron'ospasmului i dia nosticul de astm &ron+ic. ?ste recomndat ca I?$( s se efectueze naine i dup administrarea de bron'odilatatoare iGsau pacien#ilor cu valori ini#iale ale I?$( normale sau la limita inferioar a normalului. (abel &" 0indroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori
Sindrom C1T 2R (indrom restrictiv (czut (czut ?mfizem pulmonar /rescut /rescut (indrom obstructiv @ormal @ormal (indrom mixt (czut (czut %L& 9meliorat dup bron'odilatatoare 2R!C1T @ormal /rescut @ormal @ormal 2EMS 2EMS!C2 (czut @ormal (czut (czut (czut %L& (czut %L& (czut (czut

Alte in(estiga$ii speci"ice : 8unc#ia pleural 3iopsia pleural $ediastinoscopia 3ron'oscopia cu fibre optice 9spira#ia tra'eobronic cu lavaj bron'oalveolar ;"R la 88" %vezi tuberculoza pulmonar& M#surarea ga'elor sanguine (abelul2" *alori normale 3n s4nge capilar5
8a-4 %mm< & Ientila#ie normal <ipoventilatie <iperventilatie D+ - *++ M K+ %'ipoxie& ) *++ 8a/-4 %mm< & 7, - :, N := %'ipercapnie& M 77 %'ipocapnie& (a-4 D, - DKE M D:E N DKE p< J!7K - J!:4 M J!7= %*& N J!:4 %4&

*. 9cidoz respiratorie noncompensat; 4. 9lcaloz respiratorie noncompensat.

O*imetria este util n fenomenele de insuficien# respiratorie clinic manifeste %tabelul 7&. 2n dia nosticul crizelor de astm este limitat! deoarece doar crizele foarte severe determin scderea satura#iei n oxi en a 'emo lobinei. (in ura aplica#ie practic n astm ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic! la care efectuarea testelor func#ionale respiratorii este dificil. 3RON4ITELE 3ron+ita acut# 3ronita acut apare la pacien#ii anterior sntoi i este adesea viral. 3ronita acut cu suprainfecii bacteriene apar mai frecvent la pacien#ii fumtori! cel mai adesea (treptococus 8neumonie sau <emofilul influenzae %<;%! i este o complica#ie relativ frecvent a infec#iilor virale. 3oala debuteaz cu tuse iritativ neproductiv! arsur retrosternal! asociate cu H'eezin sau respira#ie uiertoare! tuse iritativ! respira#ii superficiale.

Olterior tusea devine productiv! cu expectora#ie mucoas! mucopurulent sau purulent alben verzuie. 8acientul prezint subfebrilitate! cu stare eneral moderat influen#at. La subiec#ii sntoi boala se amelioreaz spontan n :-K zile. Formele severe de tip broniolit acut! cu fenomene de insuficien# respiratorie acut cu obstruc#ia sever a cilor respiratorii! prin exuda#ie bronic cu inunda#ie alveolar! pun n pericol via#a. La adulii cu insuficien respiratorie cronic ! n special la cei cu emfizem pulmonar i cu disfunc#ie respiratorie restrictiv! supradu area unei bronite acute poate determina o comlicatie majora. 3ron+ita cronic# 3ronita cronic se definete prin tuse productiv cu sput n majoritatea zilelor! cel pu#in 7 luni pe an! cel pu#in mai mult de un an. /ea mai frecvent modificare 'istolo ic n bronita cronic este 'ipertrofia landelor secretoare mucoase din arborele bronic! mai ales n broniile mijlocii i mari! crete secre#ia de mucus i produc#ia de sput. Clasi"icare 3ronita cronic poate fi: (impl cu sput sero-mucoas $uco-purulent 1 cu sput alben verzuie prin suprainfec#ie bacterian 3ronita astmatiform -bstructiv 1 prin n ustarea ireversibil a lumenului bronic. "eoarece distinc#ia dintre bronita cronic i emfizemul pulmonar este dificil la aceti pacien#i ele au fost reunite sub denumirea de bron'opneumopatie cronic obstructiv %38-/&. Tratamentul &ron+itelor M#suri generale 2n bronita acut i acuti$rile de bronite cronice este important repausul la pat! interzicerea fumatului! 'idratarea n cantit#i suficiente! in'ala#ii! antipiretice! antiinflamatorii asociate cu antibiotice n cazurile suprainfectate bacterian. 2n bronitele cronice se vor evita sursele de irita#ii cronice! fumatul! aler enele sau al#i iritan#i bronici. Oneori poate fi necesar o sc'imbare de climat. Tratament patogenic ;nflama#ia mucoasei bronice necesit administrarea de antiinflamatoare sub form corticoizi in'alatori! vasoconstrictoare %;zoproterenol sau /lor'idrat de efedrin& n aerosoli sau prin instila#ii bronice mai ales n formele cu insuficien# respiratorie i fenomene severe de bron'ospasm. ;nflama#ia bronic mai poate fi redus cu anti'istaminice sau n cazurile severe prin administrare oral de 8rednison. Tratamentul anti&iotic 9ntibioticele sunt indicate dac sputa este purulent: .etraciclina! Iibramicina %"oxicilina& sau 9moxicilina administrate oral. "ac nu apare ameliorarea simptomelor n cteva zile este util o cultur din sput care poate determina ermenii etiolo ici i poate testa sensibilitatea la antibiotice. Tusea neproductiv va fi suprimat cu antitusive de tip codein fosforic. (puta vscoas va fi lic'efiat prin administrarea corespunztoare de lic'ide i @ acetil cistein! ambroxol! bisolvon oral sau in'alator.

3RON5O1NEUMO1ATIA CRONIC6 O3STRUCTI26 De"ini$ie 3ron)opneumopatia o&structi(a cronica -31OC. este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei pro resiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau aze. ?tiopato enie 3ron'opneumopatia cronic obstructiv %38-/& este stadiul final al bolilor pulmonare cronice. Fumatul este factorul etiolo ic major al 38-/. Riscul crete propor#ional cu numrul de #i ri i cu numrul de ani de fumat. Riscul unui pacient mare fumtor! de peste 7+ de #i ri pe zi! de a face 38-/ este de peste de 4+ de ori mai mare

dect la nefumtori. /limatul i poluarea! condi#iile socio-economice i infec#iile respiratorii frecvente n copilrie sunt de asemenea factori favorizan#i. Ta&loul clinic (imptomele de 38-/ includ: .use "ispnee de efort 8roductie de sputa (imptomul principal este tusea cronic la pacien#ii de re ul mari fumtori. .usea productiv este ulterior nso#it de dispnee cu H'eezin ! expir prelun it. (imptomele sunt a ravate de fri ! vreme umed i ce#oas i de poluarea atmosferic. 8e msur ce boala pro reseaz dispneea devine mai sever i apare c'iar la eforturi mici. In(estiga$ii paraclinice 6a pacienii cu tuse cronic i expectoraie cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testat obstrucia bronic c!iar dac nu pre$int dispnee" 0pirometria este explorarea ideal pentru dia nosticul i evaluarea 38/-. 8acien#ii au disfuc#ie obstructiv: I?$(G/I MJ+E. (tadializarea 38/- n func#ie de simptomatolo ia clinic i de valorile I?$(.

Diagnosticul po'iti( al 31OC ;ndicatori c'eie pentru dia nosticul de 38-/ P Tuse cronica / prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doar nocturna P 1roductie cronica de sputa: poate indica 38-/ P 3ronsita acuta: episoade repetate P Dispneea daca este pro resiva! persistenta! se a raveaza in timpul efortului si al infectiilor respiratorii P Istoric de e*punere la "actori de risc: fumatul de ti arete! noxe de mediu: prafuri si c'imice fumul rezultat din atit si incalzit Diagonsticul tre&uie con"irmat prin spirometrie care masoara: /apacitatea vitala fortata %FI/& Iolumul expirator maxim pe secunda %I?$( sau F?I*& F?I*GFI/ (emnele clinice ale sindromului obstructiv pulmonar apar trziu cnd func#ia pulmonar este semnificativ afectat! avnd astfel o sensibilitate i specificitate mic n dia nosticul 38-/. Limiareaii fluxului aerian de tip obstruc#ie partial reversibila prin (8;R-$?.R;?: I?$(G/I postbron'odilatatorMK+E din valoarea ideal ) sindromu obstructiv care nu este total reversibil! cu sau fr simptomatolo ie cinica. Complica$iile 31OC ;nsuficien#a respiratorie cronic sau cronic acutizat: cianoza central! scderea 8a-4. (emnele clinice de 'ipercapnie sunt extrem de nespecifice! exceptnd perioadele de a ravare. /ordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o suferin# pulmonar de re ul cronic. /nd apare decompensarea codului drept se instaleaz edemele i dispneea pro resiv! cianoza! 'epatome alie! ascit.

7nfecii respiratorii frecvente cu (treptococul 8neumoniae i <emop'ilus influenzae. Diagnosticul diferenial al 8'#O
3oala 31OC Ta&lou - debut la vrsta medie. - simptome lent pro resive - antecedente de fumtor pe termen lun - dispnee de efort - sindrom obstructiv ireversibil debut precoce %adesea in copilarie& simptomele variaz de la o zi la alta - dispneea apare n cursul nop#iiGdiminea#a - asociaza aler ia! rinita iGsau eczema prezente - antecedente familiale de astm - obstruc#ie respiratorie reversibil raluri crepitante bazale fine la ausculta#ie radio rafia toracic arat cord dilatat! edem pulmonar testele func#ionale pulmonare indic sindrom restrictiv! nu obstructiv - cantit#i mari de sput purulent - "e obicei asociat cu infec#ie bacterian - raluri crepitante la ausculta#ie - dilata#ie bronic! n roarea peretelui bronic - debut la orice vrst - Rx toracic 1 infiltrat pulmonar sau leziuni nodulare - /onfirmare microbiolo ic

Astm &ronsic

Insu"icien$a cardiac# congesti(# 3ron+iecta'ia

Tu&erculo'a

1rincipii generale in tratamentul 31OC -biectivele tratamenului includ: 8revenirea pro resiei bolii Reducerea simptomelor 9meliorereea tolerantei la efort 9meliorarea statusului de sanatate 8revenirea aparitiei complicatiilor 8revenirea si tratamentul exacerbarilor 8revenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului -prirea fumatului 78E(aluare si monitori'are: Spirometria Q evaluarea eficientei medicatiei si excluderea factorilor de risc: 98E(aluarea pacientilor cu stadiul II/ I2: Teste de &ron)odilatatie: pentru excluderea dia nosticului de astm si pentru 'idarea deciziilor terapeutice initiale. R*8 torace: rareori dia nostica in 38-/! utila pentru excluderea altor dia nostice alternative! ex. tuberculoza. :a'ometrie: se efectueaza la pacientii cu F?I* M :+E din prezis sau semne clinice su estive de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta Screening pentru de"icitul de al"a 7 antitripsina: se efectueaza la pacientii M :, ani care dezvolta 38-/ sau la pacientii cu istoric familial puternic de 38-/. ;8 Strategia de consiliere pentru com&aterea "umatului: 78 AS<: ;dentifica sistematic toti fumatorii! la orice vizita 98 AD2ISE: (fatuieste toti fumatorii sa opreasca fumatul intr-o maniera clara! puternica si personalizata. ;8 ASSESS: "etermina dorinta de a incerca un sevraj. =8 ASSIST: 9juta pacientul cu un plan de sevraj; ofera consiliere practica; ofera suport social intra-tratament; recomanda folosirea unei terapii suportive >8 ARRAN:E: 8lanifica vizitele de monitorizare%folloH-up&! prin telefon sau vizite.
Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic !!"

10

1re(enirea "umatului: ;ncuraarea politicilor compre'ensive de control al fumatului cu mesaje clare! consistente si repetate antifumat E*punerile ocupationale: 8reventie primara! cel mai bine obtinuta prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substante de la locul de munca. 8reventia secundara! obtinuta prin suprave 'erea si detectarea precoce! este de asemenea importanta. 1oluarea interioara si e*terioara: ;mplementeaza masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la combustibilii folositi pentru atit si incalzire in spatii insuficient ventilate. Tratamentul 31OC sta&il 1rincipii: "eterminarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome! limitarea la flux! frecventa si severitatea exacerbarilor! complicatiile! insuficienta respiratorie! comorbiditati! si statusul eneral de sanatate ;mplementarea unui plan de tratament in trepte! adaptat severitatii 9le erea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale! cu preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala a medicamentelor. 2n 38-/ medica#ia este util att n episoadele de acutizare %38-/ acutizat&! n tratamente de scurt durat ct i n tratamentul de lun durat! pentru ameliorarea simptomelor pe termen lun %tabel K&. (ratamentul n funcie de stadiile 8'O#
?In toate stadiile este indicat inlturarea factorilor de risc i vaccinarea anti ripal.
O8 cu risc -simptome cronice %tuse! expectoratie& - "e urmrit! eliminarea expunerii -spirometria normal la factor%i& de risc I8 31OC u+oar# - I?$(G/I MJ+E - I?$( mai mare sau e al cu K+E din val. ideal - cu sau fr simptome II8 31CO moderat# II A: I?$(G/I MJ+E I?$( peste ,+E i sub K+E din val. ideal cu sau fr simptome. II 3: I?$(G/I MJ+E I?$( peste 7+E i sub ,+E din val. ideal III8 31CO se(er# -I?$(G/I MJ+E I?$( M7+E din val. ;deal sau prezent insuficien#ei respiratorii G insuficien#ei cardiace drepte sau a ravri reptate - 3ron'odilatator cu ac#iune scurt! administrat doar la nevoie

- .ratament obinuit cu unul sau mai multe bron'odiltatoare - >lucocorticooizi in'alatori dac exist rspuns semnificativ al simptomelor i testelor func#ionale respiratorii ;dem ca ;;.9

;dem ca ;; Q

Q .ratamentul complica#iilor

3ron)odilatatoarele $edica#ia bron'odilatatoare %metilxantinele! anticoliner icele! R4-a onisti& - are un rol central n tratamentul simptomelor 38/-! amelioreaz dispneea! func#ia pulmonar! calitatea vie#ii si toleran#a la efort! i reduce frecven#a exacerbrilor. - .ratamentul cu R4-a onisti de lun a durata este mai eficient decat tratamentul cu R4-a onisti de scurta durata! dar mai scump; - combinatiile de dro uri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste radul de bron'odilatatie cu efecte adverse mai putine; - teofilina este eficianta in 38-/! dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati R4-a onisti in'alatori cand sunt disponibili; - terapia re ulata cu bron'odilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat daca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare $"; %meter dose in'aler&.

11

Aspecte practice ale tratamentului /onform celor mai recente recomandri interna#ionale publicate de 9:lobal initiative for c!ronic Obstructive 6ung Disease9 %>-L"&! prima linie a tratamentului de ntre#inere pentru 38-/ este tiotropium! QG- bron'odilatatoare cu durat de ac#iune lun . ?ste un anticoliner ic in'alator! o dat pe zi! ac#ioneaz prin blocarea prelun it a receptorului $7 1 reduce seretia bronsica. 3ron'odilatoare /9 agoniste cu actiune rapida utile n criza de bron'ospasm i durata scurta de act: - salbutamol %debut imediat& - terbutalina %dureaza efectul :-= '& - fenoterol - albuterol - enoterolul si albuterolul se folosesc si in 38-/ si in combaterea bron'ospasmului acut. 3ron'odilatoare /9 agoniste cu durata lunga de actiune: - salmeterol - formeterol - dureaza *4'! administrate de 4 oriGzi in'alator! adjuvant pentru corticoterapie 9le erea depinde de rspunsul individual la tratament cu ameliorarea simptomelor cu efecte secundare minime. 3ron'odilatatoarele cu durat lun de ac#iune! administrate pe cale in'alatorie! sunt mai comode. 9socierile de bron'odilatatoare pot imbunt#i eficacien#a i pot scdea riscul efectelor secundare! n compara#ie cu creterea dozei unui sin ur bron'odilatator. 3ron'odilatatoarele sunt prescrise ca medica#ie de fond sau la nevoie pentru prevenirea i reducerea simptomelor! mai ales n perioadele de acutizare. Corticoi'ii sunt utili in exacerbari repetate %de ex! 7 in ultimii 7 ani&.! .ratament re ulat cu corticosteroizi in'alatori doar la pacientii cu F?I*M,+E din valoarea prezisa. .ratamentul prelun it cu corticosteroizi in'alatori poate diminua simptomele la acest rup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lun al F?I*. Relatia doza-raspuns si si uranta pe termen lun nu sunt cunoscute. @u este recomandat tratamentul pe termen lun cu lucocorticoizi orali. Anti&ioticele sunt recomandate doar n tratamentul exacerbarilor infectioase sau a surainfec#iilor bacteriene. "ac pacientul nu este febril se va administra 9moxicilin sau 9u mentin! n doze eficiente. 2n *+E dintre cazuri <emofilus ;nfluenzae! cauza cea mai frecvent a exacerbrilor 38-/ este rezistent la amoxicilin. Rezisten#a la /efaclor este mai rar i poate fi un antibiotic alternativ. "ac pacientul este febril se spitalizeaz deoarece este posibil o infec#ie cu ermeni ram ne ativi care pot pune n pericol via#a. (e trateaz cu cefalosporine de enera#ia a ;;;-a! uneori n sec#ii de terapie intensiv! cu sau fr protezare respiratorie prin ventila#ie asistat mecanic. Mucoliticele% muco@inetice% mucoreglatoare Otilizarea cronic nu este recomandata. ?ste vital ca bolnavul s tueasc i s expectoreze eficient! combinat cu o 'idratare corespunztoare care s fluidifieze secre#iile bronice. ?ste mai efeicient administrarea mucoliticelor sub form de aerosoli. O*igenotrapia pe termen lung 9dministrarea continu! la domiciliu a oxi enului n ritm de de 4lGminut pe sond nazal! minim *J ore pe zi i n special n cursul nop#ii! poate prelun i via#a prin scderea presiunii pulmonare. ;ndica#ii - insuficien#a respiratorie clinic manifest1ro"ila*ia acuti'#rilor 31CO ; Otilizarea cronic a mucoliticelor duce la scderea semnificativ a numrului de exacerbri %aproximativ +!, episoade la sase luni&! precum i o reducere a duratei fiecrui episod. @u s-a constatat nici o diferen# n ceea ce privete varia#ia func#iei ventilatorii ori frecven#a de producere a reac#iilor adverse. Iaccinurile anti ripal i anti-pneumococic se vor administra n timp util la pacien#ii cu 38/-.

ASTMUL 3RON4IC De"ini$ie 9stmul bronic este este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene! care se exprim prin 'iperreactivitate bronic la stimuli varia#i! manifestat prin crize paroxistice de dispnee expiratorie! cu scderea I?$(! reversibile spontan sau sub tratament. 1atogenia astmului &ron+ic 9stmul bronic este un sindrom rezultat n urma inflamaiei mucoasei respiratorii. 8ersisten#a inflamatiei n timp duce la remodelarea cilor aeriene mici! si la creterea hiperactivitatii bron#ice.

12

(ensibilizare .eren atopic Factori tri er exo eni! endo eni aler eni ;nflamatie <iperreactivitate bronsica 3ron'ospasm 9(.$ 3R-@S;/

inflamatie Q bron'ospasam simptome: - "ispnee acuta - <ipersecretie mucus - ;nfl cai respiratorii - bron'ospasm ini#ial reversibile "up ani de evolu#ie devin permanente! obstruc#ie fix 38-/ 9stfel inflamaia este elementul definitoriu al astmului bronic! i care! pe un teren particular! determin obstruc#ia difuz! variabil i reversibil a cilor aeriene. E*ist# o predispo'i$ie "amilial# pentru astm bronic! n condi#iile unor factori nocivi din mediu. An determinismul astmului &ron+ic a(em 9 categorii de "actori: - Terenul atopic sau predispus la alergii se refer la predispozi#ia la astm bronic i la alte manifestri aler ice! care apare n anumite familii: eczeme! urticarie! dermatita atopic! rinita aler ic! conjunctivita aler ic! aler iile alimentare!sa. $inita alergic se asociaz frecvent cu astmul bronsic aler ic. actorii precipitan$i sau declan+atori %Ttri erU&: o ?xo eni - aler enii! infec#ii! factorii de mediu! o ?ndo eni implica#i frecvent n declanarea bolii sunt cei psi'o-emotionali! refluxul astroesofa ian factorii neuroendocrini a. Alergenii cei mai frecvent implica#i sunt aler enii in'alatori: 8raful de cas con#ine acarieni %"ermatop'a oides pteronissimus& a cror existen# este favorizat de ntuneric! umiditate! caldur. 8olenuri din familia raminaceelor slbatice - aler ia se poate manifesta i este precedat sau este concomitent cu o rinit aler ic. $uce ai. Fanere de animale : sau scuamele de animale %pisici! 'amsteri&. In"ec$iile virale: virusurile ripale! para ripale! 'aemop'ilus influenzae 1 8-. F; factori declansatori ai crizei de astm bronsic V. In"ec$iile &acteriene suprainfecteaz de obicei o infec#ie viral anterioar! mai pu#in implicate direct n declanarea crizei de astm bronic. lora comensal# %flora WobinuitW a cilor respiratorii n cazul bolnvilor cu afec#iuni pulmonare cronice& poate complica o infec#ie acut viral sau o criz de astm prin suprinfec#ie bacterian %(treptococus 8neumoniae! ?nterobacteriacee! <aemofilus ;nfluenzae! a&. Sinu'ita acut# sau cronic# este frecvent factor de exacerbare a astmului i impiedic rspunsul complet la tratament. .ratamentul corect al acestor afec#iuni concomitente amelioreaz evolu#ia astmului. De&ut 9stmul aler ic apare nainte de vrsta de 4+ de ani. 9proximativ 4G7 dintre pacien#ii cu astm au avut prima criz naintea vrstei de 4+ ani. 9l doilea vrf al debutului se nre istreaz n jurul vrstei de ,+ ani - astmul cu debut tardiv. 9stmul cu debut tardiv %peste ,+ ani& este! de obicei! nonaler ic %neatopic& dar are o evolu#ie nefavorabil. 2n ultimele decenii este mai frecvent dect se credea cu ani n urm! prevalen#a sa fiind n cretere! ca i pentru celelalte forme de astm. Ta&loul clinic clasic al astmului &ron+ic /riza de astm bronic aler ic tipic: -apare de obicei n a doua jumtate a nop#ii! de obicei brutal! cu dispnee i anxietate marcat; -alteori este anun#at de prodroame %strnut! rinoree! lcrimare! prurit al pleoapelor! cefalee&. -/racterul reversibil al episodului de dispnee paroxistic expiratorie cu sau fr bron'odilatatoare Diagnosticul po'iti( 9stmul reprezinta o ipoteza viabil daca exista oricare dintre urmatoarele semne sau simptome.

13

 "ispnee bardipneic expiratorie z omotoas 1 suiertoare n expir ) H'eezin - n special la copii. %Rezultate normale la consultatia toracica nu exclud astmul&. 9ntecedente pentru oricare dintre urmatoarele: .use! a ravata mai ales peste noapte Respiratie suieratoare! repetata %H'eezin "ificultati respiratorii repetate (enzatie de constrictie toracica aparuta repetat (imptomele se manifesta sau se a raveaza n timpul noptii! trezind pacientul. (imptomele se manifesta sau se a raveaza n prezenta: animalelor cu blana aerosolilor c'imici sc'imbarilor de temperatura acarienilor din praful de casa medicamentelor %aspirina! beta-blocanti& la practicarea efortului polenului infectiilor respiratorii %virale& fumului de ti ara manifestarilor emotionale intense $asurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru %I?$( si FI/& sau a debitului expirator de vrf %8?F&! luati n consideratie existenta astmului daca: o 8?F creste cu peste *,E la *,-4+ de minute dupa in'alarea unui R4-a onist cu actiune rapida! sau o 8?F creste cu peste 4+E de la masuratoarea de dimineata! n crestere! ntr-un interval de *4 ore! la pacienti carora li se administreaza un bron'odilatator %cu peste *+E la pacientii care nu iau un bron'odilatator&! sau o 8?F scade cu peste *,E dupa , minute de aler are sustinuta sau un alt exercitiu fizic. Testele respiratorii dup# &ron)odilatatoare confirm caracterul reversibil al obstructiei bronice. 8robele func#ionale respiratorii nu se fac n criza de astm bronic. 2n astmul bronic de re ul: /I normal sau uor crescut I?$( este sczut 8?F este sczut ;ndicele .iffneau %I?$(G/I sau indicele de permeabilitate bronic& este patolo ic sub J+-K+E IR este crescut (cade complian#a pulmonar static i dinamic. .estul de provocare bronic la <istamin sau $etacolin poate eviden#ia 'iperreactivitate bronic ntre crize. /reterea I?$(G8?F cu peste *,E la tratamentul bron'odilatator iGsau corticoterapia de prob indic un rspuns pozitiv i sunt teste dia nostice n astm. Rolul monitori'#rii continue a 1E cu ajutorul 8?9X FL-Y-meter-ului prin autoevaluare la domiciliu permite pacien#ilor s recunoasc deteriorarea func#ional pulmonar! anun# necesitatea modificrii tratamentului de fond pentru prevenirea apari#iei crizelor severe. 8acien#ii asimptomatici nu necesit monitorizarea continu a 8?F-ului! ci doar msurarea ocazional. Alte in(estigatii Testele cutanate alergologice sau teste de dia nostic etiolo ic au! n eneral! valoare orientativ n dia nosticul astmului aler ic! n special pentru confirmarea implicrii unui aler en presupus responsabil de declanarea crizelor. 2n practica clinic se observ o coinciden# ntre pozitivitatea testelor cutanate la aler enii specifici i creterea ; ? serice n propor#ie de peste J+E! de unde i necesitatea interpretrii acestora n contextul clinic. O*imetria este util n starea de ru astmatic. Diagnosticul po'iti( de astm &ron+ic alergic presupune: ?xisten#a n familie a unui teren atopic sau c'iar prin#i cu astm %ambii sau doar unul! de obicei mama&; $anifestri aler ice din copilrie: urticarii! eczema atopic! rinite a. 9ceti copii vor face o form de astm rav& ; "ebut n copilrie! dup =-K ani /racterul reversibil al episodului de dispnee paroxistic expiratorie cu sau fr bron'odilatatoare.

14

Diagnosticul di"eren$ial al astmului bronic se face cu: / <iperactivitatea bronic dat de astm nonaler ic! de efort indus de aspirin %nu apare pe teren aler ic i se asociaz frecvent cu polipoza nazal&! infec#ii virale! sec'ele dup displazia bron'opulmonar %leziuni ale cilor aeriene mici i ale alveolelor datorate barotraumei&. / Aspiraia de corpi strini mimeaz criza de astm %dispnee! eventual cianoz! tuse& pot duce la crize de pneumonie; rezisten# la tratament. .estul cu simpaticomimetice eviden#iaz dispneea astmatiform: adrenalina +!*E! +!+*mlGA c subcutanat %maxim +!7ml& amelioreaz dispneea. / Decompensri cardiace n cardiopatii necunoscute %aa numitul astm cardiac&. /Refluxul gastro esofagian %somn-reflux-aspira#ie-manifestri astmatice&; miofilinul! folosit n tratamentul astmului! relaxeaz cardia i favorizeaz refluxul. / %ibro$a c!istic %mucoviscidoza& este o anomalie enetic a pompei de sodiu. $ucusul tuturor landelor exocrine este foarte vscos; la nivelul aparatului respirator apar infec#ii repetate! fibroz! 'iperactivitate bronic. $anifestrile pulmonare pot fi pure sau precedate de diarei cronice. ?liminarea crescut de @a si /l n transpira#ie pune dia nosticul. / Alte afeciuni ale cilor respiratorii : .3/! tumori mediastinale! pneumotoraxul spontan! microembolile pulmonare a. orme clinice Bn "unc$ie de se(eritate (abel %orme clinice n funcie de severitate
(imptome peste zi .reapta ; ;ntermitent .reapta ;; 8ersistent usor .reapta ;;; 8ersistent moderat .reapta ;I 8ersistent sever (M * data pe saptamna Z 4 ori pe luna 8?F normal asimptomatic ntre crize N * data pe saptamna dar N * data pe zi /rizele pot afecta activitatea Bilnic N * data pe saptamana /rizele afecteaza cavitatea 8ermanent Frecvent 9ctivitate fizica limitata N 4 ori pe luna (imptome peste noapte 8?F sau I?$( Iariatia 8?F [ K+E M4+E [ K+E 4+-7+E =+-K+E N7+E Z=+E N7+E

>'id 9ctualizat pentru $ana ementul 9stmului! >'id practic 4++K

Tratamentul astmului &ron+ic O&iecti(ele unui &un management al astmului sunt: simptome minime sau inexistente! inclusiv simptomele de peste noapte; episoade sau crize de astm minime; lipsa vizitelor de ur enta la medic sau la spital; nevoia minima de medicamente de ur enta; lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi; functie pulmonara aproape normala; efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie .

(abel " (ratamentul in trepte al astmului bronsic

Toate ni(elurile: Bn plus "ata de terapia o&isnuita de control 'ilnic% se (or administra C9/agonisti in)alatori cu actiune rapida% dar nu mai des de ;/= ori pe 'i8 Ni(elul de gra(itate TREA1TA I Intermitent Medicatii 'ilnice de control P nu este necesara Alte optiuni de tratament

15

TREA1TA II Usor persistent TREA1TA III Moderat persistent

P doza mica de lucocorticosteroizi in'alati. P doza mica-medie de lucocorticosteroizi plus R4-a onisti in'alatori cu actiune de lun a durata.

P teofilina cu eliberare conditionata sau P cromona sau P anti-leucotriene P doza medie de lucocorticosteroid in'alat plus teofilina cu eliberare conditionata P doza medie de lucocorticosteroid in'alat plus R4-a onist oral cu actiune de lun a durata P doza mare de lucocorticosteroid in'alat P doza medie de lucocorticosteroid in'alat plus modificator de leucotriene Toti pasii: odata o&tinut si mentinut pe o perioada de cel putin ; luni control asupra astmului% se (a Bncerca o reducere treptata a do'ei de Bntretinere% pentru a identi"ica do'a minima necesara Bn mentinerea controlului8

TREA1TA I2 Se(er persistent

P doza mare de lucocorticosteroizi plus R4-a onisti in'alatori cu actiune de lun a durata! plus unul sau mai multe din urmatoarele! daca este cazul; P teofilina P anti-leucotoriene P R4-a onist oral cu actiune de lun a durata P lucocorticosteroid oral

>'id 9ctualizat pentru $ana ementul 9stmului! >'id practic 4++K

Scopul tratamentului : -combaterea crizei bron'ospastice - prevenirea crizelor recurente - scadere inflamatiei si bron'ospasmului asociat (abel Raspunsul la tratamentul initial este
3un daca: (imptomele dispar dupa R4-a onist initial si se mentine ameliorarea timp de : ore. 8?F este mai mare de K+E din cea mai buna valoare personala sau din valoarea estimata. Actiuni: P se poate continua R4-a onist la fiecare 7-: ore timp de *-4 zile. P contactati medicul sau asistenta pentru instructiunile n privinta actiunilor ulterioare Sla& dac#: (imptomele persista sau se nrautatesc n ciuda tratamentului initial cu R4-a onist. 8?F mai mic de =+E din cea mai buna valoare personala sau valoarea estimata. Actiuni: P adau ati lucocorticosteroid oral P repetati R4-a onist imediat P adau ati anticoliner ic in'alator P consultati de ur enta medicul pentru instructiuni. Incomplet dac#: (imptomele scad n intensitate dar revin n mai putin de 7 ore dupa tratamentul initial cu R4-a onist. 8?F este =+-K+E din cea mai buna valoare personala sau din valoarea estimata. Actiuni: P adau ati lucocorticosteroid oral. P adau ati anticoliner ic in'alator. P /ontinuati cu R4-a onist. P .ransportati imediat la spital! la sectia de ur enta.

>'id 9ctualizat pentru $ana ementul 9stmului! >'id practic 4++K

*. 9ntiastmatice bron'odilatatoare de prima linie a& a onisti -4 adrener ici ) anta onist necompetitiv pentru. a entul spasmo en. $ecanisme de ac#iune: - bron'odilatatie - in'iba eliberarea de leucotriene %L.& - scad permeabilitatea microvasculara - scad exudatul si edemul cailor aeriene - cresc clearence-ul mucociliar - cresc secretia de mucus%cresc fluiditatea secretiilor& 3ron'odilatoare /9 agoniste cu actiune rapida utile n criza de bron'ospasm i durata scurta de act: - salbutamol %debut imediat& - terbutalina %dureaza efectul :-= '& - fenoterol

16

- albuterol - enoterolul si albuterolul se folosesc si in 38-/ si in combaterea bron'ospasmului acut. 3ron'odilatoare /9 agoniste cu durata lunga de actiune: - salmeterol - formeterol - dureaza *4'! administrate de 4 oriGzi in'alator! adjuvant pentru corticoterapie. Reactiile ad(erse ale /9 agonistilor sunt mai scazute la formele in'alatorii. ;n administrarea p.o.Gparenteral pot aparea: tremor! reata! voma! 'ipoAliemie! aritmii! creterea .9! a itatie! nervozitate! toleranta. .oleranta se previne prin administrarea de doze mici de /9 si medicatie siner ice %care actioneaza in aceelas sens cu /9 a onisti la doze mai mici. 9socierea medicamentelor n doxe mai mici previne efectele secundare i instzalarea toleran#ei Rareori mai pot s apar: cefalee! rus'! stare de slabiciune! transpiratii. (abel /edicatia de urgenta in astmul bronsic
Nume si tipuri C9/agonisti cu actiune de scurta durata adrener ice R4-stimulanti simpatomimetice 9lbuterol Fenoterol $etaproterenol 8irbuterol (albutamol .erbutalina Do'e o&isnuite ?xista diferente n puterea de actiune! nsa toate produsele sunt comparabile la in'alare. 8entru utilizare simptomatica si pretratament nainte de exercitiu 4 puff-uri $"; sau * in'alare "8;. 8entru crize de astm! :-K puff-uri * dataG4-:'! se pot administra * dataG4+min x 7 sub suprave 'ere medicala sau ec'ivalentul a ,m de salbutamol prin nebulizator. O&ser(atii $edicamentul preferat pentru bron'ospasm acut. 9dministrarea prin in'alare are efect mai rapid si este mai eficienta dect tabletele sau siropul. Otilizarea din ce n ce mai frecventa! absenta efectelor scontate sau utilizarea a mai mult de * recipient pe luna nseamna ca astmul nu este controlat corespunzator; se adapteaza n mod corespunzator terapia pe termen lun . Otilizarea a 4 recipiente pe luna este asociata riscului crescut de criza severa de astm care pune viata n pericol. 8oate avea efecte adjuvante pentru R4-a onisti! nsa actiunea debuteaza mai ncet. 8oate reprezenta o alternativa n cazul pacientilor cu intoleranta la R4-a onisti. $onitorizarea nivelului de teofilina este obli atorie. (e controleaza nivelul n ser la *4 si 4: ore de la administrare. *+-*, mc Gml

Anticolinergice 3romura de ;pratropium %;3& 3romura de -xitropiu Teo"ilina cu durata lun a de actiune 9minofilina

;3-$"; :-= puff-uri *G=' sau * dataG4+min la sectia de ur enta. @ebulizator ,++mc * dataG4+min x 7 apoi * dataG4-:' pentru adulti si 4,+m pentru copii Jm GA doza de ncarcare n 4+ min!urmata de +.:m GA Gora perfuzie continua

>'id 9ctualizat pentru $ana ementul 9stmului! >'id practic 4++K

&. &ron)odilatatoare musculotrope de linia a 9/a / metil*antinele: - nu au ec#iune pato enic! fereastra terapeutica este in usta deoarece doza terapeutica este apropiata de doza toxica&! efecte adverse cardiace! nervos centrale! di estive! a - se administreaza oral mai ales preparatele retard si i.v.in status asmaticus - interactioneaza cu antibiotice si antiepileptice - la pacien#ii cu factori de risc! clearence renal afectat! N=+ ani se prefer amiofilina SpradoDaDul cu teo"ilina %concentratia plasmatica N 7+ micro rameGml&: astrointestinale 1 re#uri! vrsturi! abdominale! diaree a metabolice - 'ipoX! tulburari acido-bazice! cardio-vasculare - ta'icardie sinusala - ta'icardie supraventriculara - extrasistole ventriculare - tulburri de ritm atriale %?(! fibrila#ieGflutter atrial! ta'icardie atriala multifocala - aritmii ventriculare neurolo ice - nervozitate! tremor! dezorientere! convulsii Interactiuni medicamentoase ale teo"ilinei: - scade .*G4 la: fenobarbital! rifampicina! fenitoina

17

- creste .*G4 al in'ibitorilor de citocrom 8:,+: blocante canale de /a! antibiotice: eritromicina! ciprofloxacina! omeprazol! a / Aantimuscarinice / ;pratropiu bromid! oxitropiu bromid "e elec#ie n &ron+ite cronice% 31OC - efectul dureaza ,-K' cu maxim la 7+-,+min - adjuvante pt /9 a onisti si corticoi\i in'alatorii - se dau in bronsite cronice cu bron'ospasm - nu au efect asupra inflamatiei dar au efect asupra secretiilor - sunt bine tolerate la vrstnici (e pot da la copii in bronsiolita acuta %@u reaspund la /9 agoni+ti deoarece au receptorii pt. /9 a oniti mai rari sau mai putin sensibili& 98 Sta&ili'atoarele mastocitare: in'iba de ranularea mastocitara! probabil prin blocarae influxului de /a - stabilizeaza mastocitele - nu sunt bron'odilatatoare - au efect profilactic - previn spasmul! inflamatia! suprima influxul de celule inflamatorii! reduc 'iperreacivitatea brionsica in criza produsa de aler eni ! iritanti si efort si aer rece - raspuns mai bun la copii (unt prima optiune de tratament: - la copii - pentru combaterea bron'ospasmului indus de efort - nu sunt eficiente in criza /romo licat de @a! nedocromil %in'alator 7-:oriGzi&. Reactii adverse: cefalee! iritatie! bron'ospasm tranzitoriu!tuse! at uscat a. - utilizarea lor scade dezvoltarea toleran#ei la /9 a onisti %fac Tup re ulationU i cresc nr. de receptori activi pentru /9& ;8 Antiin"lamatoarele glucocorticosteroi'i! adrenocorticoizi corticosteroizi! lucocorticoizi cu administrare: in'alatorie - efectul complet se instaleaza in cateva zile: beclometazona! budesonid! fluticazona sa. @u produc bron'odilatatie oral 1 prednison sau derivate %in astmul sever cronic! n cure scurte puls terapie& i.v. 1 'emisuccinat de 'idrocortizon ?fectele terapiei cortizonice in'alatorii! medicatie pato enica n administrare in'altorie prin efect local: la nivel celular-scad afluxul si activitatea leucocitara! scad activitatea mononuclearelor! scad proliferarea vaselor san uine! imunomodulatoare prin scderea expansiunii clonale a limfocitelor 3 i L. la nivelul mediatorilor - in'iba transcriptia enelor pentru activarea ciclooxi enaza 4! alte citoAine moleculele de adeziune celulara! scad sinteza ; ? i a eicosanoizilor! modifica transcriptia enelor pentru cola en - intarzie pe remodelarea bronica utilizarea scade dezvoltarea toleran#ei la /9 a onisti %fac Tup re ulationU i cresc numrul de receptori activi pentru /9& amelioreaza in timp func#ia pulmonara reduc exacerbrile nocturne amelioreaz calitatea vie#ii acestor bolnavi c5 Atileucotrienele bloc'eaz leucotrienele care sunt implicate in inducerea bron'ospasmului! cresterea permeabilitatii vasculare! cresterea secretiei de mucus! tractia si activarea celulelor proinflamatorii - 9nta onisti ai receptorilorlimfocitari: ex. $ontleuAast - ;n'ibitori ai productiei limfocite .: zileutoniu! zafirleuAast sa. ATENTIEE complianta la tratament - (cade pe masura ameliorarii simptomelor - .rebuie respectate preferintele pentru medicatie - .rebuie sa ameliorezi perceptia pacientului asupra bolii - .rebuie explicat scopul tratamentului - .ratamentul trebuie sa fie cat mai simplu! cu cat mai putine doze pe zi! cu cat mai putine reactii adverse - .ebuie pastrata le atura cu pacientul - (uport familial.

18

(abel /edicatia de control in astmul bronic Nume si tipuri

:lucocorticosteroi'i 9drenocorticoizi /orticosteroizi >lucocorticoizi In)alatorii: 3eclometazona 3udesonid Flunisolid Fluticason .riamcinolon Ta&lete sau sirop: 'idrocortizon metilprednisolon prednisolon prednison C9/agonisti cu actiune de lunga durata beta-adrener ic simpatomimetic In)alatorii: Formoterol %F& (almeterol %(m& In)alatorii: "8;-F: * in'alatie %*4mc & de 4 oriGzi. $";-F: 4 in'alatii de 4 oriGzi. "8;-(m: * in'alatie %,+ mc & de 4 oriGzi. $";-(m: 4 in'alatii de 4 oriGzi. In)alatori: 9 se utiliza doar ca adjuvant n terapia anti-inflamatorie. 0n combinatie cu doze mici-medii de lucocorticosteroizi in'alati! este mai eficient dect cresterea dozajului de lucocorticosteroizi in'alati.

Do'e o&isnuite
In)alatorii: "oza initiala n functie de ravitatea astmului! apoi doza diminuata pe o perioada de 4-7 luni pna la cea mai mica doza o data ce s-a obtinut controlul Ta&lete sau sirop: 8entru control zilnic! se utilizeaza cea mai mica doza ,-:+m de prednison! iar n caz de crize severe! :+-=+m zilnic; priza unica la adulti! iar pentru copii *-4 m GA zilnic.

O&ser(a$iiii
In)alatorii: Riscul potential! dar nesemnificativ! de aparitie a efectelor secundare este contrabalansat de eficienta. Folosirea $"; cu spacere si clatirea urii dupa in'alatie scad incidenta candidozei orale. Ta&lete sau sirop: Otilizare pe termen lun : alternarea dozajului zilnic produce mai putina toxicitate. 8e termen scurt WpuseuriW de 7-*+ zile sunt eficiente n obtinerea controlului prompt.

Teo"ilina cu eli&erare prelungita .eofilina 9minofilina $etilxantina Antileucotriene $onteluAast %$& 8ranluAast %8& BafriluAast %B& Bileuton %Bi&

"oza initiala *+m GA Gzi cu maxim K++m 9dministrate n *-4 prize.

$onitorizarea nivelului de teofilina este adesea necesara. 9bsorbtia si metabolismul pot fi afectate de un numar de factori! inclusiv bolile febrile. @u s-a stabilit cu exactitate pozitia antileuAotrienelor n terapia astmului. 9cestea aduc o mbunatatire suplimentara ca adjuvant al lucocorticosteroizi in'alati! desi nu sunt la fel de eficiente precum R4-a onistii in'alati cu actiune de lun a durata.

9dulti: $ *+m x *G4:' 8 :,+m de 4oriGzi B 4+m de 4 oriGzi Bi =++m *G4:'. /opii: $ ,m *G4:' %=-*: ani& $ :m *G4:' %4-, ani& B *+m de 4 oriGzi %J-**ani&.

>'id 9ctualizat pentru $ana ementul 9stmului! >'id practic 4++K

(abel #riterii de severitate in cri$a de astm bronsic

1arametrul
Lipsa aerului

Usor
$er e (e poate ntinde n pat 8oate fi a itat /rescuta "e obicei nu

Moderat
-rtopnee

Se(er Staus Astmaticus "ificultate de a vorbi i a tui

"e obicei a itat! transipartt profuze 9desea N7+Gmin "e obicei

Iminenta de stop respirator

/onfuz! /olaps circulator

Status mental rec(enta respiratiei Musc)i accesorii si retractii

"e obicei a itat /rescuta "e obicei

.ulburari de constienta 8aradoxala $iscare toraco-abdominala

19

suprasternale Respiratie suieratoare $oderat! adesea doar la sfrsitul expiratiei M*++ 8este K+E .est normal; "e obicei nu este necesar M:,mm< M:,mm< 1aCO9 SaO9F -Bn aer. ND,E D*-D,E MD+E B omotos "e obicei z omotos

paradoxala 9bsenta H'eezin ! pauze respiratorii 3radicardie

1uls!min 1E dupa &ron)odilatator 1aO9 si!sau

*++-*4+ =+-K+E N=+mm<

N*4+ M=+E M=+mm< 8osibil cianoza N:,mm< : posibil blocaj respirator

>'id 9ctualizat pentru $ana ementul 9stmului! >'id practic 4++K

Tratamentul astmului &ron+ic (e face n func#ie de radele de severitate ale astmului %: trepte& %vezi tabelul **! *4&: A8 Astm intermitent Tratament: fr tratament de durat. 2n criz: in'ibitori ai receptorilor de leucotriene %(;@>OL9;R?&! stimulante. 2n efort fizic sau expunere la aler en: -4 a oniti sau cromo licat de @a 38 Astm u+or persistent Tratament cronic: 9ntiinflamatorii corticosteroidiene %budesonid! beclomet'asone dipropionat: 4++-:++m in'alator! cromo licat de @a&. Oneori este nevoie de beta 4 stimulante %salbutamol! ventolin&. C8 Astm moderat persistent Tratament cronic: corticosteroizi in'alatoriN,++m Gzi! antileucotriene %asocierea celor 4 permite administrarea lor n doze mici&. "ac nu e de ajuns se adau simpaticomimetice cu ac#iune lun : salmeterol! sau preparate de teofilina retard. 9dministrare de simpaticomimetice tablete: pe durat lun . D8 Astm persistent se(er Tratament cronic: corticosteroizi in'alatori n doze pro resive K++-*=++-4+++ m Gzi! antileucotriene! corticoterapie oral! teofilina! -mimetice cu ac#iune de lun durat. Starea de r#u astmatic -astmul acut se(er. De"ini$ie: criza de astm bronic care se prelun ete 4:-:K ore sau se a raveaz pro resiv; nu rspunde la o terapie obinuit cu adrener ice i teofilin! produce insuficien# respiratorie acut major. "intre factorii favorizan#i men#ionm: ;nfec#ii respiratorii virale sau bacteriene 9buzul de sedative! opiacee ?rori terapeutice: oprirea brusc a corticoterapiei ?fort fizic n astmul de efort ?xces de -mimetice. Ta&loul clinic Semne pulmonare: activarea muc'ilor respiratori accesori! tiraj intercostal i substernal! respira#ie abdominal paradoxal! apari#ia cianozei! ta'ipnee apoi bradipnee! torace 'iperinflat! 'ipersonor! murmur vezicular diminuat sau disprut %ur en#&! 8?F sub :+E. Semne )emodinamice: 'ipotensiune! c'iar colaps! puls paradoxal! ini#ial ta'icardie apoi bradicardie! semne de edem pulmonar acut. Alte semne: a ita#ie! anxietate! com! des'idratare %din cauza 'iperventila#iei&. Anali'a ga'elor sanguine arat 'ipoxie cu 'ipocapnie la nceput apoi acentuarea 'ipoxemiei; ini#ial normocapnie! apoi 'ipercapnie cu acidoz metabolic mixt.

20

Ta&loul clinic %tabel *+& Semne pulmonare: activarea muc'ilor respiratori accesori! tiraj intercostal i substernal! respira#ie abdominal paradoxal! apari#ia cianozei! ta'ipnee apoi bradipnee! torace 'iperinflat! 'ipersonor! murmur vezicular diminuat sau disprut %ur en#&! 8?F sub :+E. Semne )emodinamice: 'ipotensiune! c'iar colaps! puls paradoxal! ini#ial ta'icardie apoi bradicardie! semne de edem pulmonar acut. Alte semne: a ita#ie! anxietate! com! des'idratare %din cauza 'iperventila#iei&. O*imetria Anali'a ga'elor sanguine arat 'ipoxie cu 'ipocapnie la nceput apoi acentuarea 'ipoxemiei; ini#ial normocapnie! apoi 'ipercapnie cu acidoz metabolic mixt. INSU ICIENGA RES1IRATORIE ACUT6 ;suficien#a respiratorie acut sau etresa resipatorie acut a adultului este un sindrom complex! caracterizat prin incapacitatea pulmonar de a asi ura oxi enarea sn elui iGsau deliminare a bioxidului de carbon %/ -4& cu scdere oxi enului n sn ele arterial! creterea /-4 i acidoz respiratorie. Etiopatogenie ;nsuficien#a respiratorie acut este o ur en# medical major! impune msuri de reanimare! uneori c'iar potezare respiratorie. /ondi#iile patolo ice pot nteresa oricare dintre fazele respira#iei: ventila#ia! difuziunea azelor! circula#ia pulmonar. /ele mai importante cau$e de insuficien# respiratorie acut sunt : o obstruc#iile acute larin o-tra'eo-bronice i ale cilor respiratorii superioare %corpi strini intrabronici! edem i spasm lotic! invazie de sn e prin 'emoptizie masiv! vomic! ap a& ; o afec#iuni pulmonare %stare de ru astmatic! edem pulmonar acut! embolii pulmonare rave! pneumonii ntinse! broniolite acute toxice! septice&; o afec#inu pleurale %pneumotorax cu supap! pleurezii masive bilaterale&; o scderea -4 %altitudine& sau excesul de /-4 %min! sobe incorect montate a& ; o intoxica#ii cu sedative: barbiturice! opiacee! tranc'ilizante; traumatisme toracice severe; o evacuarea intempestiv a unei pleurezii masive a. ;nsuficien#a respitratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bron!opulmonare cronice obstructive% afla#i n insuficien# respiratorie cronic: o supraadu area unei infec#ii respiratorii! o administrarea unor dro uri depresive ale (@/ %$orfina i opiaceele! barbituricele! $eprobamatul! etc.&! o interven#iile c'irur icale pe torace sau abdomen! o eforturile fizice o fumatul n exces pot decompensa brutal func#ia pulmonar! cu apati#ia insuficien#ei respiratorii acute. Ta&loul clinic %ac scade &a' ! cel mai fecvent! n sn ele arterial! apare acidoza respiratorie! cu urmtoarele semne: dispnee polipneic %n afec#iunile pulmonare i pleurale& pn la apnee %oprirea respira#iei& cu asfixie. cianoz! a ita#ie! anxietate! ta'icardie! 'ipotensiune arterial! colaps! nelinite! a ita#ie! confuzie! delir! com. %ac cre#te &a(' apar: dispneea %sub form de 'iperpnee i mai rar bradipnee! de tip Xussmaul sau /'e\ne-(tocAes& este constant ame#eli! tulburri de contien#! bolnavul putnd intra brusc n sincop sau colaps. encefalopatia respiratorie %a ita#ie! urmat de stare subcomatoas& se instaleaz cnd 'ipercapnia este pronun#at. Tratament .ratamentul insuficien#ei respiratorii acute se aplic imediat oricrei insuficien#e respiratorii indiferent de substrat! asociat cu msuri terapeutice speciale! adresate cauzei %edem pulmonar! infarct pulmonar! bron'opneumonie! a&. M#suri imediate: E(aluare 8ermebilitatea cailor aeriene @ivelul starii de constienta (emne vitale 9bord venos si fixare de cateter -xi en%:-=l.Gmin.&

21

M#suri dupa e(aluarea ini$ial#: /orticosteroizi %bron'ospasm& 9minofilina %bron'ospasm& 9drenalina %reac#ie anafilactic& Lic'ide i.v. 9nta onisti <* si <4 %reac#ie anafilactic& Iasopresoare %prbuire .9& $ionitorizare ?/> ;nternare 8rimul est este evaluarea rapid a statusului pacientului! n special permeabilitatea cilor aeriene i a strii de contien#. Ior fi msurate .9 si pulsul. Ia fi ini#iat oxi enoterapia pe sond endonazal sau pe masc! cu un debit constant de :-= LGminut; obstruc#ia cilor respiratorii superioare prin edem larin ian masiv! rapid instalat! obli la tra'eostomie i respira#ie pe sond transtra'eal. ;ntuba#ia tra'eal i ventila#ia mecanic sunt necesare n caz de insuficien# respiratorie acut %8a/-4N,+mm< ! 8a-4M,+-=+mm< ! p< san uinMJ!7&. (ratamentul medicamentos Do'e ! cale de administrare
*Eo - +!7-+!,mL s.c.Gi.m. %adult& *Eoo - +!*-*mL i.v.G sublin ualG pe sonda endotra'eala ,++m -4 i.v.Gi.m. %adult&; *+-*++m *++-*+++m .i.v.%adult&; 4m .GA .c.%copil& i.v. %copil&

Medicament Adrenalina 5idrocorti'on )emisuccinat Metilprednisolon 39agonisti Amino"ilina -ne&uli'are.

+!4,-+!,mL in *!,-4mL la :'! =m .GA .c.i.v.%in *+ min.& apoi p.i.v.*m .GA .c.G'.%in urmatoarele *4'.& *+++-4+++mL rapid %adult& ,++m rapid apoi p.i.v. lenta p.i.v.:4-4+] GA corpGmin +!7-+!,m i.v.; de repetat la *+ min; max 4m %adult&

Ser "i'iologic Solutii coloidale Dopamina Sul"at de atropina

(e va realiza abordul venos periferic iar n cazuri extrem de severe va fi abordata o vena centrala %ju ulara intern! subclavie&. 9drenalina va fi administrat aproape simultan cu toate masurile men#ionate mai sus. 8e ln msurile terapeutice de mai sus %de prima inten#ie&! urmtoarele decizii terapeutice vor fi dictate de evolu#ia clinic.

1NEUMONIILE
De"ini$ie 8neumoniile sunt un rup de boli pulmonare determinate de diveri a en#i pato eni care infecteaz parenc'imul pulmonar pe cale aero en sau diseminare 'emato en. Inciden$a este crescut la vrstele extreme! mai mare la brba#i! mai ales n anotimpurle reci. Clasi"icarea pneumoniilor 8ot fi clasificate sub raport etiolo ic! n 4 mari rupe infec#ioase i neinfec#ioase i pato enic: primare i secundare: 'neumonii infecioase! de departe cele mai frecvente %bacterii! virusuri! micoplasme! fun i etc.&: *. 8neumonii bacteriene 4. 8neumonii virale 7. 8neumonii determinate de /'lamidii :. 8neumonii determinante de RicAetsii ,. 8neumonii fun ice =. 8neumonii determinate de protozoare 8neumoniile bacteriene sunt rare la subiec#ii sntoi n absen#a condi#iilor favorizante. 8neumoniile cu (treptococcus 8neumonie %8neumococul& sunt fie dobndite n colectivitate %rar&! fie endo ene! complica#ii ale unor infec#ii ale tractului respirator superior.

22

?xist n mod normal o flor saprofit localizat n nazofarin e %de ex. pneumococul! 'aemofilus influenzae! enterobateriacee! pseudomonas! a& care n anumite condi#ii! de scdere a rezisten#ei or anismului sau dup leziuni ale mucoasei bronice %denudri n urma unor infec#ii virale&! devin pato ene i determin o infec#ie a #esutuilui pulmonar. 'neumonii neinfecioase! foarte rare! determinate de a en#i c'imici! fizici sau prin materiale biolo ice aspirate. 1atogenie 'neumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sntoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat i foarte rar cu aspect bron'opneumonic. /alea de infec#ie este : a& cel mai frecvent prin in'alare aerian; b& diseminare 'emato en; c& prin contaminare exo en a parenc'imului pulmonar %traumatisme! iatro en etc&. 'neumoniile secundare sunt pneumonii care apar n contextul unor factori predispozan#i sau prin suprainfec#ie bacterian i survin : a& ca o complicatie a unor boli bron'opulmonare preexistente %broiectazii! tumor pulmonar! fibroze pulmonare etc.&! b& ca o complica#ie a unor infec#ii virale respiratorii %exemplu rip! rujeol etc.&! c& pe fondul unor stri patolo ice care enereaz condi#ii locale de dezvoltare a pneumoniei %atelectazie! obstruc#ie bronic! staz pulmonar! bron'oaspira#ie! bron'ople ie etc. 1#trunderea agen$ilor in"ec$io+i la nivelul plmnului se face: -cel mai frecvent pe cale aero en prin in'alarea micro or anismelor existente n particulele din aerul inspirat! - in'alarea microor anismelor localizate ini#ial n nazofarin e i n ur! de unde sunt aspirate ulterior n plmn - mai rar! pe cale limfatic sau 'emato en! ermenii ajuni la plmni fiind filtra#i i eventual re#inu#i la nivelul capilarelor pulmonare. Factorii de aprare local! barierele anatomice naturale ale aparatului respirator! sun structurile limfatice! ramificarea cilor aeriene care asi ur filtrarea 'emodinamic a aerului in'alat! clearence-ul aparatului mucociliar ! bron'oconstric#ia acut! tusea! factorii celulari: surfactant! macrofa e 8$@! ; 9 a. actorii "a(ori'anti ai infec#ilor respiratorii inferioare sunt: Fumatul! 8oluarea atmosferic /onsumul de alcool Fri ul %vasoconstric#ia mucoasei arborelui tra'eobronic& (taza pulmonar! 'ipoxia alveolar -bstructia bronic $odificarea florei oro-naso-farin iene la bolnavii spitaliza#i! dup tratamente antibiotice repetate 3oli debilitante %ciroza 'epatic! diabet za'arat! neoplazii! insuficien#a renal& .ratament cortizonic prelun it .ratamente citostatice! <;I sau alte condi#ii patolo ice cu imunitate deprimat sau compromis %limfoame mali ne! splenectomie! sindrom nefrotic! transplante de maduv sau de or ane&. Factori care #in de bacterii: dimensiuni! a resivitate etc; $alnutritie! debilitate fizic! vrste extreme! ventilatie mecanic /ondi#ii enerale: sindroame de aspira#ie n come! anestezii! convulsii! intoxicatii a. 8acien#ii spitaliza#i pot s dezvolte pneumonii severe! n principal cu ermeni ram ne ativi. ;nfec#ia <;I sau tratamentul citotstatic predispune la infec#ii pulmonare cu 8neumocistis carinii! $\cobacteruim avium! c\tome alovirus a. /onsumaorii de dro uri dezvolt frecvent pneumonii cu (tap'\loccocus aureus prin diseminare 'emato en. 2n pneumonile de aspira#ie se asociaz infec#ii cu ermeni anaerobi. 9spectul clinic variaz n func#ie de statusul imun al pacientului i de a resivitatea a entului infec#ios.

1neumonia "ranc# lo&ar# -pneumonia pneumococic#.

/ea mai frecvent este 8neumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar. Etiologie

23

(treptococcus pneumoniae %pneumococul& este a entul etiolo ic al pneumoniei pneumococice. ?l este un ermen ram pozitiv! aezat n diplo! lanceolat si ncapsulat. /apsula pneumococic con#ine un poliza'arid pe baza cruia au fost identificate peste K+ de tipuri. 1atogenie ;nfec#ia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. 8ersoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofarin elui cu ermeni virulen#i! care n conditiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator! tranzitorii sau cronice! si aspirrii pulmonare de secre#ii! dezvolt modificri patolo ice tipice. Ta&loul clinic Semnele cardinale din pneumonia pneumococic sunt: %risonul =solemn> poate marca debutul bolii: este de obicei unic! dureaz 7+-:+ minute! se poate nso#i de: cefalee! vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic. %ebra! 7D-:+o/! adesea Tn platouU sau nere ulat. ?a cedeaz de obicei rapid! n aproximativ 4: ore! la antibioticele la care pneumococul este sensibil. Febra persistent sau reapari#ia febrei dup cteva zile de subfebrilitate! denot de obicei o pneumonie complicat. ?ung!iul toracic apare imediat dup frison; este de obicei intens! are sediu submamar i se accentueaz cu respira#ia sau tusea i are caracterele durerii pleurale. (usea apare rapid dup debutul bolii: este ini#ial uscat! iritativ! dar devine productiv! cu sput caracteristic ru inie aderent de vas. Oneori sputa poate deveni franc 'emoptoic sau purulent. La cel putin *+E din bolnavi se dezvolt !erpes naso-labial! la buze sau nas! care atunci cnd apare este un semn considerat caracteristic pneumoniei pneumococice. "ispneea sau polipneea! de obicei moderat! se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. $ecanismul dispneei este att central %toxic! 'ipoxic&! ct mai ales pulmonar %reflex&! n special n formele extinse %prin creterea ri idit#ii #esutului pulmonar&. E*amenul o&iecti( n perioada de stare a bolii! este caracteristic. La examenul obiectiv se constatat un bolnav cu stare eneral alterat! cu modificri variate ale strii de contien#! te umente calde! febril pn la 7D-:+ o/! uneori cu pozi#ii antal ice determinate de jun 'iul toracic. Respira#iile sunt superficiale de tip polipneic. .e umentele sunt calde i transpirate! fa#a con estionat cu roea#a pometului de partea pneumoniei %semnul lui Iac^uez&! 'erpes nasolabial! limba prajit! oli oanurie! 'ipotensiune arterial a. 8ot fi prezente sindromul de des'idratare! manifestri di estive nespecifice %dureri abdominale difuze! re#uri vrsturi&! mial ii severe! uneori menin ism a. .xamenul aparatului respirator relev date variate! n raport cu stadiul bolii. "e obicei n pneumoniile lobare se re sesc toate elementele unui sindrom de condensare pulmonar: reducerea amplia#iei respiratorii de partea afectat; matitate sau submatitate percutorie QG- sindrom pleural parapneumonic! de re ul minim; vibra#ii vocale ccentuate n zona cu sonoritate modificat; respira#ie suflant sau suflu tubar %inconstant&; raluri crepitante la sfritul inspirului! accentuate de tuse! dispuse n coroan n jurul suflului tubar. "atele obiective pot fi Nu mai nete sau incomplete! n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul Da evolutiv. "ac afectarea pleural este semnificativ! pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural. Nucardiovascular avem: ta'icardie moderat - concordant cu febra! 'ipotensiune La examenul aparatului arterial. 2n formele severe de pneumonie pot s apar: aritmii! semne de miocardit nso#ite sau nu de insuficient cardiac! 'ipotensiune arterial semnificativ sau c'iar colaps circulator. %igura .valuarea pacienilor cu pneumonie dob4ndit
Pacieni cu pneumonie Nu dobndit n co ecti!itate

Da

"#$ta pe$te 50 Da %&eciuni a$ociate' Nu Neop a(ii )epatopatii c#onice *n$u&icien ca#diac con+e$ti! ,o i ce#eb#o!a$cu a#e %&eciuni #ena e c#onice

24

-a e./ obiecti! apa#' % te#a#ea $tatu$u ui minta 0a1ipnee pe$te 30#e$p2min 0% $i$to ic $ub 90mm1+ 0empe#atu#a $ub 35 $au pe$te 40o3 0a1ica#die pe$te 125b2min

3 a$a de #i$c *

3 a$e de #i$c **4 ***4 *" $au "

9daptat dup Fine! @?_! 4++4! pa . 4+:*.

E*por#rile paraclinice Date de la&orator : 2n pneumonia pneumococic de re ul exist leucocitoz %frecvent ntre *4.+++-4,.+++Gmmc&. On numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice rave! dar pot su era i o alt etiolo ie. I(< este mare! uneori peste *++mmGor! iar fibrino enul sau alte reac#ii de faz acut %8/R! alfa-*&! sunt crescute . Oreea san uin poate fi crescut tranzitor prin mecanism extrarenal: 'ipercatabolism! des'idratare cu 'ipovolemie sau mai rar! prin alterarea func#iei renale. E*plor#ri imagistice Aspectul radiologic n pneumonia pneumococic : - clasic - opacitate omo en! de intensitate subcostal! bine delimitat de o scizur! ocupnd un lob! mai multe se mente sau un sin ur se ment! de form triun 'iular cu vrful n 'il i baza la periferie Alte proceduri diagnostice - (oloraia Gram a sputei %8n este un bacil >ram pozitiv& este foarte util! nainte de administrarea antibioticelor. 8e frotiurile colorate >ram se coci ram pozitivi %izola#i sau dispui n diplo& n parte fa ocita#i de 8$@ neutrofile. (ultura sputei . <emoculturile pot fi pozitive n 4+-7+E din cazuri! n special n primele zile de boal! nainte de introducerea antibioticelor corect recoltate %n frison&. Diagnosticul po'iti( de pn "ranc# lo&ar# ?ste su erat de : anamneza pozitiv %debut brusc cu frison! febr jun 'i! alterarea strii enerale& Q datele clinice ale unui sindrom de condensare cu bronie liber %murmur vezicular diminuat! suflu tubar! raluri crepitante! sindrom pleural& Q aspect radiolo ic su estiv %opacitate triun 'iular cu vrful n 'il i baza la peretele toracic. n forma franc lobar& Q sindrom biolo ic inflamator QG- eviden#ierea a entului pato en n sput! teste erolo ice indirecte a. Diagnosticul etiologic este important deoarece ma@oritatea germenilor nu mai rspund n pre$ent la terapia cu antibiotice de tip penicilin de prim generaie) E(olu$ie% prognostic E(olu$ia pneumoniilor este de re ul autolimitat! dar pot s apar : Complica$iile locale ale pneumoniilor prin conti uitate: 8leurezia serofibrinoas parapneumonic apare concomitent la 4,E dintre bolnavi! se resoarbe n *4 sptmni! poate fi cauza unui sindrom febril trenant sau pleurezia metapneumonic care apare ulterior prin diseminre septic %empiem pleural& cu lic'id purulent la punc#ie situa#ie n care drenajul prin cateter pleural este obli atoriu 9bcesul pulmonar 1 apare mai ales n pneumoniile de aspira#ie; Forme prelun ite de pneumonii cu rezorb#ie lent La distan$# / de re ul prin diseminare 'emato en : $iocardit! pericardit 8oate precipita o insuficien# cardiac latent! mai ales la vrstnici $enin it @efrit 1 apare la 4-7 sptmni i are mecanim imunolo ic! mediat de complexe imune circulante

25

9bcesul cerebral 9rtrita septic <epatita intrainfec#ioas Rareori 'emoliz intravascular! a (abel A" #alculul scorului pentru aprecierea riscului pacienilor cu pneumonii
/9R9/.?R;(.;/; Factori demo rafici 3oli asociate @eopazii 3oli 'epatice ;/ con estiv 3oal cerebrovascuar 3oli renale $odificri la examenul fizic 9lterarea statusului mintal Rata respira#iei peste 7+-min .9 sistolic sub D+mm< 8uls peste *4,bGmin Laborator 8' arterial sub J!7, Oree peste K+m Gdl @a sub *7+mmolGl 8a-4 sub =+mm< sau satura#ia cu -4 sub D+E Revrste pleurale
9daptat dup Fine! @?_! 4++4! pa . 4+:*.

@R. "? 8O@/.? F Irsta %n ani& 3 Irsta %n ani& -*+ Q7+ Q4+ Q*+ Q*+ Q*+ Q4+ Q4+ Q4+ Q*+ Q7+ Q4+ Q4+ Q*+ Q*+

(abel B" 0tratificarea riscului n pneumonii

(.R9.;F;/9R?9 R;(/OLO; (czut (czut (czut $oderat /rescut /L9(9 "? R;(/ ; ;; ;;; ;I I (/-R $-R.9L;.9.? +!*E +!=E +!DE D!7E 4J!+E

sub J+ J*-D+ D*-*7+ 8este *7+

9daptat dup Fine! @?_! 4++4! pa . 4+:*.

Alte "orme etiologice de pneumonii

1neumonia cu MHcoplasma 1n -agentul Eaton. *ste relativ fecvent mai ales +n colectiviti de tineri i adolescen#i! n special la cei institu#ionaliza#i n internate! cmine! armat a. (e transmite aerian. Are de obicei simptome prodromale: cefalee! curbatur! care preced instalarea bolii cu *-, zile. .usea i semnele fizice pot fi absente la debut. *voluia este de re ul favorabil sub tratament cu eritromocin sau tetracicilin ,++m x: pe zi timp de J-*+ zile! cu recuperarea pacien#ilor n *+-*: zile. 9spectul radiolo ic poate s dureze mai multe sptmni i pot s apar frecvent recidive. 1enumoniile (irale ,unt produse de virusuri gripale! mai ales virusul <aemop'ilus influenzae 9 sau adenovirusuri. (tarea eneral este moderat alterat. 8acientul acuz dureri toracice difuze! febr! sindrom de impre nare viral %cefalee! mial ii! curbatur! inapeten#! frisoane sau frisonete&! febr moderat. Medicaia este simptoamtic. 9ntibioterapia este indicat n formele cu suprainfec#ie bacterian cert sau dovedit: persisten#a sau reapari#ia febrei! sput mucopurulent iGsau aspect radiolo ic de pneumonie bacterian. &rofilaxia se face vaccinare n colectivit#i de copii i vrsnici! persoane tarate.

26

5aemop)ilus in"luent'ae ?ste identificat frecvent n sputele alben verzui din acutizrile bronitelor cronice sau la pacien#i cu emfizem pulmonar. 8neumonia poate fi difuz sau lobar. Rspunde bine la tratamentul cu amoxicilin. C)lamHdia psittaci 9pare la cei care lucreaz cu psri infectate. ;ncuba#ia este de *-4 sptmni si poate debuta cu subfebrilitate a la lon . 8oate asocia 'epatosplenome lie i se confirma prin reac#ii de fixare a complementului seric %RF/&. .ratamentul specific este cu .etraciclin. 1neumonia cu Sta"ilococul Auriu *ste relativ rar i apare dup infec#ii virale %mai frecvent n epidemiile de rip& sau n infarctele septice determinate prin nsmn#are 'emato en n cadrul bacteriemiilor din septicemii. Legionella pneumo"ila (re#te +n ap la peste 4, rade i se transmite prin aerosoli n sistemele de aer condi#ionat! rareori apar cazuri sporadice la imunodeprimati. 8rofilaxia este clorinarea corect a apei. Tablou clinic : ,+E au simptome di estive cu diaree! re#uri! vrsturi! dar de re ul nu sunt boli severe ci dau forme moderate de boal. %iagnosticul pozitiv este serolo ic. Tratamentul de elec#ie se face cu ?ritromicin! Rifampicin. $ajoriatea evolueaz autolimitat. $ortalitatea este mare la vrstnici. 1neumoniile cu germeni gram/negati(i (unt de re ul intraspitalicesti! extrem de severe. <le&ssiella pneumoniae %3. Friedlander& 9pare la pacien#ii vrtsnici! diabetici! cu boli pulmonare cronice! exces de alcool sau neoplazii. $icroor anismul este prezent n sput sau n sn e. 1seudomonas aeruginosa %8iocianic& ?ste o pneumonie bacterian relativ rar. ;nfec#ia este mai frecvent n fibroza c'istic i la pacien#ii cu neutropenie dup citostatice. 3acterii anaero&e 8neumoniile sunt mai frecvente la diabetici i se asociaz de obicei cu aspira#ia unor particule infectate n anumie condi#ii favorizante: alterarea strii de contien#! tulburri neurolo ice! anestezie! paradontopatii! i iena precar a cavit#ii bucale a. In"ec$iile cu germeni oportuni+ti &neumocistis (arinii este cea mai frecvent bacterie oportunist! prezent n tractul respirator inferior! de re ul nepato en. ?ste responsabil de peste K+E din infec#iile respiratorii ale parenc'imului pulmonar la pacien#ii cu <;I! sau la copii cu malnutri#ie protein-caloric. TRATAMENT M#suri generale: / repaus la pat n formele severe cu spitalizare! - sau reducerea activit#ii fizice n pneumoniile uoare dobndite n colectivitate! - toaleta ri uroas a urii - alimentatie usoara - vitaminizare - 'idratare corspunzatoare in perioada febrile Tratamentul speci"ic const din administrarea de antibiotice n pneumoniile bacteriene i antivirale n pneumoniile virale. *. 2n pneumoniile uoare contactate n colectivit#i se poate ncepe terapia oral 4. 2n formele severe! de re ul spitalizate! sputa trebuie trimis la cultur nainte de administarea antibioticelor. .erapia cazurilor severe se se ncepe imediat fr s ateptm rezultatele specifice din culturile de sput sau 'emoculturi. Ta&el TRATAMENTUL 1NEUMONIILOR COMUNITARE
USOARE -am&ulator. ERS
Aminopenicilina

CU RISC -am&ulator.

S1ITALIIARE Ce"alosporine generatia 9 sau ; I2 (au 3eta-lactamineGin'ibitor de beta-lactamaza (au 9minopenicilina iv si macrolida i(

ATI Ce"alosporine generatia 9 sau ; si fluoroc'inolona noua

QG- in'ibitor de betalactanmaz

(au $acrolida (au

%moxifloxacin&

27

Fluoroc'inolone noi 8oli cardiovasculare 78 3eta/lactamine po sau $acrolidele ATS (au "oxiciclina /eftriaxona iv sau /efpodoxime po si Macrolida (au 4. Fluoroc'inolone antipneumococice
>'id 9ctualizat pentru $ana ementul 9stmului! >'id practic 4++K

8oli cardiovasculare 78 3eta/lactamine i( si macrolida sau doxiciclina sau 4. Fluoroc'inolone antipneumococice iv

3eta-lactamina iv si azitromicina iv sau fluoroc'inolone Risc de pseudomonas 78 &eta/lactamina antipseudomonas i( si cipro"lo*acin i( sau 4. beta-lactamina antipseudomonas iv si amino licozid iv si azitromicina iv

%ara boli cardiovasculare 9zitromicina iv sau Fluoroc'inolone antipneumococice iv

Terapia oral# poate fi la fel de eficient ca i cea administrat i.v. dac toleranta di estiv este buna 9zitromicin ,++m Gzi! eritromicon ,++m la ='&Gsau doxiciclin %4++ m la *4 ore ini#ial apoi *++m la *4 ore. Tratamentul nu este in(aria&il ! dozele se vor adapta n func#ie de evolu#ie i de rspunsul la tratament: ameliorarea strii enerale! afebrilitate! semne clinice! n eneral dureaz *+-*: zile. 2n cazul pneumoniei pneumococice este recomandat continuarea terapiei cu antibiotice nc J zile cu jumtate din doza terapeutic ini#ial. ?ste util Bn scop pro"ilactic vaccinarea antipneumococic la to#i pacien#ii peste =, de ani sau la pacein#ii tara#i! cu risc de a face forme severe de boal INSU ICIENGA RES1IRATORIE Clasi"icare ;nsuficien#a respiratorie poate fi acut sau cronic. Insu"icien$a respiratorie cronic# este caracterizat prin scderea presiunii par#iale a oxi enului %8a-4& i a satura#iei n -4 a 'emo lobinei %<b& din sn ele arterial %'ipoxemie& 1 constant8 Simptomatologia insuficien#ei respiratorii cronice este dominat fie de tulburrile provocate de scderea 8a-4 fie de creterea 8a/-4 n sn e! care se refeaz de re ul pe simptomele unei boli pulmonare cronice. $anifestrile produse de sc#derea O9 sunt: dispnee cu caracter polipneic sau bran'ipneic! ta'icardie! cianoz i manifestri ale (@/ %crize convulsive! 'emiple ie! com& sau cardiace %cord pulmonar&. .abloul biolo ic prezint poli lobulie secundar scderii 8a-4 n sn ele arterial. $anifestrile produse de cre+terea CO9 apar mai rar i constau n dispnee intens! 'ipersudora#ie! <.9! ta'icardie la nceput! bradicardie mai trziu; uneori respira#ie /'e\ne-(tocAes! tulburri nervoase %a ita#ie! cefalee! torpoare! mer nd pn la com& i acidoz. E(olu$ia ?volu#ia insuficien#ei respiratorii depinde de afec#iunea cauzal. 2n final! indiferent de forma clinic! insuficien#a respiratorie conduce la cord pulmonar cronic i invariabil ctre exitus. .oate infec#iile acute sau afec#iunile care reduc i mai mult func#ia respiratorie precipit evolu#ia! rbind deznodmntul. 8ro nosticul este rezervat. Tratamentul urmrete: *. combaterea infec#iei bronice cu antibiotice! 4. combaterea bron'ospasmul miofilin sau corticoterapie! 7. restabilirea permeabilit#ii bronice prin dezobstruare bronic cu substan#e bron'odilatatoare %$iofilin! ?fedrin! 9lupent! 3ron'odilatin! 3erotec! 9/.<&! :. fluidifierea secre#iilor %.ripsin! $ucosolvan! 3isolvon& i aspirarea secre#iilor bronice. ,. oxi enoterapia const n administrarea -4 n concentra#ii mai mari dect cea atmosferic cu caracter intermitent %are caracter paliativ&. 8rincipalul pericol const n deprimarea respira#iei la bolnavii cu 'ipoxemie sever i creterea marcat a 8a/-4. (e poate administra i la domiciliu i este eficient deoarece ameliorarea 8a/- 4 scade presiunea n capilarul pulmonar.

28

INSU ICIENGA RES1IRATORIE ACUT6 ;suficien#a respiratorie acut sau detresa resipatorie acut a adultului este un sindrom complex! caracterizat prin incapacitatea pulmonar de a asi ura oxi enarea sn elui iGsau deliminare a bioxidului de carbon %/ -4& cu scdere oxi enului n sn ele arterial! creterea /-4 i acidoz respiratorie. Etiopatogenie ;nsuficien#a respiratorie acut este o ur en# medical major! impune msuri de reanimare! uneori c'iar potezare respiratorie. /ondi#iile patolo ice pot nteresa oricare dintre fazele respira#iei: ventila#ia! difuziunea azelor! circula#ia pulmonar. /ele mai importante cau$e de insuficien# respiratorie acut sunt : o obstruc#iile acute larin o-tra'eo-bronice i ale cilor respiratorii superioare %corpi strini intrabronici! edem i spasm lotic! invazie de sn e prin 'emoptizie masiv! vomic! ap a& ; o afec#iuni pulmonare %stare de ru astmatic! edem pulmonar acut! embolii pulmonare rave! pneumonii ntinse! broniolite acute toxice! septice&; o afec#inu pleurale %pneumotorax cu supap! pleurezii masive bilaterale&; o scderea -4 %altitudine& sau excesul de /-4 %min! sobe incorect montate a& ; o intoxica#ii cu sedative: barbiturice! opiacee! tranc'ilizante; traumatisme toracice severe; o evacuarea intempestiv a unei pleurezii masive a. ;nsuficien#a respitratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bron!opulmonare cronice obstructive% afla#i n insuficien# respiratorie cronic: o supraadu area unei infec#ii respiratorii! o administrarea unor dro uri depresive ale (@/ %$orfina i opiaceele! barbituricele! $eprobamatul! etc.&! o interven#iile c'irur icale pe torace sau abdomen! o eforturile fizice o fumatul n exces pot decompensa brutal func#ia pulmonar! cu apati#ia insuficien#ei respiratorii acute. M#suri imediate: E(aluare 8ermebilitatea cailor aeriene @ivelul starii de constienta (emne vitale Tratament 9bord venos si fixare de cateter 9drenalina -xi en %:-=l.Gmin.& M#suri dupa e(aluarea ini$ial#: /orticosteroizi %bron'ospasm& 9minofilina %bron'ospasm& 9drenalina %reac#ie anafilactic& Lic'ide i.v. 9nta onisti <* si <4 %reac#ie anafilactic& Iasopresoare %prbuire .9& $ionitorizare ?/> ;nternare Tratament in spital -ATI. TU3ERCULOIA De"ini$ie .uberculoza este o boala infecto-conta ioas! cu rspndire n principal aerian! determinat de $\cobecterium .uberculosis %mai rar $\cobecterium 3ovis&! cu evolu#ia cronic! ranulomatoas! care afecteaz cu predilec#ie plmnul! dar se poate localiza i n alte #esuturi i or ane. @etratat tuberculoza activ este conta ioas i are o evolu#ie lent1pro resiv! se vindec n 4,E din cazuri i conduce la deces n urmtorii , ani n ,+E din cazuri; celelalte 4,E devin bolnavi cronici i conta ioi. Etiopatogenie .ransmiterea .3/ se face : - n principal aerian% prin contact cu persoane sau produse i obiecte contaminate!

29

- i pe cale digestiv prin consumul de lapte sau preparate de lapte contaminate cu $\cobecterium 3ovis. 8asteurizarea i fierberea laptelui distru e 3X. 9c#iunea direct a soarelui omoar 3X n 4:-7+ '; prin fierberea laptelui sunt distrui n , minute! la *+++/; fenolul 4E omoar bacilii din sput n 4:'. Rezist o perioad lun de timp n aer i n praful din ncperi! mai ales n condi#ii de uscciune. Sursa de in"ec$ie: bolnavii cu .3/ pulmonar desc'is! activ; cei cu .3/ extrapulmonar sunt conta ioi numai dac prezint cale de eliminare %de ex. .3/ cu localizare renal& ; bolnavii cu infec#ii inaparente sau subclinice. Transmiterea: contact direct! prelun it cu bolnavul %intrafamilial&; pe cale aerian ; prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate! insuficient prelucrate termic %$\cobacterium 3ovis& ; prin obiecte contaminate cu secre#ii %sput&! provenite de de la bolnavi cu leziuni desc'ise %rar&. Recepti(itatea general# Riscul de mbolnvire este favorizat de nivelul socio-economic! abuzul de alcool! stri morbide %diabet za'arat! imunosupresia prin corticoterapie! (;"9! neoplaziile! pneumoconiozele! a&. (usceptibilitatea este mai mare la copiii pn la 7 ani! scade la copilul mare i crete din nou la adolescent i adultul tnr. Reactivarea infec#iei latente apare deobicei la vrstnici. Di"eren$a dintre in"ec$i T3C +i &oal# 8trunderea $\cobacteriei .3/ n or anism nu provoac obli atoriu boala clinic manifest %tab*:&.

(abel )B" Diferena dintre infecia (8# i boal

;nfec#ie .3/ absen#a simptomelor stare de sntate nu transmite bacilii tuberculozei de obicei test la tuberculin pozitiv radio rafia de torace normal examen de sput ne ativ .3/ activ simptomatolo ia cuprinde: tuse de peste 4 sptmni dureri toracice 'emoptizie astenie apetit pierdut febr transmit bacilii tuberculozei de obicei test la tuberculin pozitiv anomalii radiolo ice examen de sput pozitiv

2n primele de =-*4 luni de la infec#ie! este cu riscul cel mai mare de a dezvolta manifestrile clinice ale infec#iei .3/! iar aceasta depinde de receptivitatea individual. 8ersoanele infectate sunt asimptomatice i nu pot rspndi infec#ia i au o multiplicare limitat a 3X n #esuturi. "ar ele pot dezvolta boala pe parcursul vie#ii. "up ce s-au localizat la nivelul plmnului! bacteriile pot mi ra prin intermediul sn elui n orice parte a or anismului: rinic'i! oase sau creier! a. Stadiile sau "ormele clinice ale T3C I8 1rimoin"ec$ia 9. 1rimoin"ec$ia ocult# reprezint K,-D,E dintre formele de primoinfec#ie! i evolueaz cu stare de sntate aparent. "ia nosticul se bazeaz pe surprinderea virajului tuberculinic sau este descoperit retrospectiv prin constatarea %Q& testului la dimensiuni semnificative! n aben#a vaccinrii 3/> recente. Rx. rafie sau $RF pulmonar normal. 3. 1rimoin"ec$ia mani"est# simpl#! necomplicat! se identific Rx prin prezen#a complexului primar prin cel pu#in unul dintre elementele lui constitutive:

30

 a"ectul pulmonar primar %ancrul de inoculare& este situat n se mentele periferice mai bine ventilate ale pl. dreapt! superior! i are *-7mm. Rx este o mic opacitate rotund! care evolueaz spre vindecare! fibroz sau stabilizare %tuberculom! cavern& adenopatia )ilar# sau mediastinal# locore ional! de re ul unilateral. ". 1rimoin"ec$ia +i complica$iile &enigne: procese inflamatorii extensive beni ne! condensare n jurul afectului primar sau al an lionlor 'iari pleurezia serofibrinoas! de re ul mic complica#ii bronice: - compresiune bronic extrinseci - fistula an lio-bronic /. Comple*ul primar malign - forma cea mai rav de primoinfec#ie .3/ este! o complica#ie extrem de rav care apare n eneral la copii. (urvine pe un teren imunitar deficitar! la copilul mic! n caz de infec#ie masiv: pneumonii i bron'opneumonii prin diseminare bron'o en i menin itele i menin o-encefalitele .3/! prin diseminare limfo'emato en n cadrul miliarei pulmonare sau a miliarelor eneralizate. II8 Tu&erculo'a pulmonar# secundar# -"ti'ia. este specific vrstei adulte. "e re ul .3/ pulmonar apare mai ales prin reacti(area "ocarelor nodulare din complexul primar pulmonar! de unde se rspndete pe cale bronic i mai rar prin receptarea unei noi infec#ii. T3C secundar# apare: dup vindecarea complexului primar prin reactivarea endo en a focarelor latente post-primare 1 presupune vindecarea complexului primar; n evolu#ia imediat a unui proces de primoinfec#ie - ftizia primar 1 apare mai ales la tinerii neinfecta#i n copilrie; suprainfec#ie exo en. 9re evolu#ie n pusee! cu formare de caverne. "iseminarea 'emato en este rar! evolueaz extensiv pe cale bron'o en! apico-caudal. 9fectarea an lionar 'ilar este absent. Ta&loul clinic 0imptomatologia .3/ pulmonar este tears! c'iar absent. /el mai comun simptom al tuberculozei pulmonare este tusea intermitent la debut! uor de atribuit unei viroze sau fumatului. La nceput expectora#ia este redus! mucoas! de culoare alben sau verzuie! mai ales matinal. 8e msur ce boala pro reseaz tusea devine mai persistent i expectora#ia mai abundent. (usea persistent timp de trei sptm4ni sau mai mult+ de obicei nsoit de expectoraie imopune tuturor persoanelor care pre$int acest simptom examinenul radiologic sau al sputei c4t mai cur4nd posibil" .usea persistent este de obicei nso#it de unul sau mai multe din simptoamele urmtoare: scdere ponderal! astenie! febr! transpira#ii nocturne! durere toracic! anorexie! 'emoptizie. Dispneea apare n fazele ini#iale n cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii! iar n fazele tardive este dependent de extinderea leziunilor. <emopti$ia caracterizeaz tuberculoza pulmonar n faze avansate! dup o evolu#ie prelun it. 1leure'ia tu&erculoas# 8leurezia .3/ apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate n vecintatea pleurei. Lic'idul pleural este serocitrin i con#ine pu#ini ermeni! dar frecvente limfocite. Diagnosticul po'iti( al pleureziei serofibrinoase tuberculoase : 78 Semne sugesti(e a& vrsta %sub :+ de ani& b& lic'id serocitrin cu: - limfocitoz N K+E - proteinopleurie N 7 E - licopleurie M +!KE c& tuberculoz pulmonar activ sau inactiv - antecedente personale bacilare - contact bacilar intra- sau extradomiciliar - rspuns ne ativ la c'imioterapia nespecific - rspuns favorabil la c'imioterapia specific - intensificarea %sau pozitivarea& ;"R la 88" dup :-= sptmni de tratament. 98 Semne de certitudine - E*amen &acteriologic po'iti( %bX pozitiv n exudatul pleural! biopsie pleural! sput&.

31

- ?xamen 'istopatolo ic pozitiv rareori necesar%punc#ie-biopsie pleural! biopsie pleural toracoscopic! biopsie pleural c'irur ical&. .estul ;"R la 88" se realizeaza prin injectarea a +!* ml de derivat proteic purificat de tuberculina %88"& pe fata interna a antebratului. ;njectia trebuie facuta cu o serin a pentru tuberculina! cu taietura acului ndreptata n sus. .estul ;"R este o injectie intradermica. 9tunci cnd este realizata corect! injectia produce o mica ridicatura a pielii %o induratie& ntre = si *+ mm diametru. (abel #lasificarea reaciilor cutanate la tuberculin
- indura#ie de > mm sau mai mult este considerat pozitiv la: persoanele infectate cu <;I un contact recent cu o persoan bolnav de .3/ persoane cu modificri radiolo ice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei .3/ anterioare pacien#i transplanta#i persoane care sunt imunosupresate din alte cauze %ex.: cei care primesc ec'ivalentul a N*,m Gzi de prednison timp de o lun sau mai mult! cei care primesc tratament cu anta oniti de .@Falfa& - indura#ie de 7J mm sau mai mult este considerat pozitiv la: imi ran#i recent %M , ani& din #ri cu prevalen# mare a .3/ utilizatorii de dro uri injectabile reziden#i i an aja#i ai institu#iilor cu risc nalt personalul de laborator m\cobacteriolo ic persoane cu condi#ii clinice care-i plaseaz la risc nalt copiii M, ani copiii i adolescen#ii expui adul#ilor din cate oriile cu risc nalt - indura#ie de 7> mm sau mai mult este considerat pozitiv la orice persoan! inclusiv la cei fr un risc cunoscut de .3/. 8ro ramele de screenin cutanat #intite ar trebui dirijate doar ctre rupurile cu risc nalt.

Reactii fals-pozitive: infectia cu m\cobacterii nontuberculoase vaccinarea 3/> anterioara metoda incorecta de administrare a tuberculinei interpretare incorecta a reactiei fiola incorecta cu anti en folosita la testare Reac#ii fals-ne ative: aner ia cutanat %aner ia este incapacitatea de a reac#iona la testarea cutanat din cauza unui sistem imunitar slbit& infec#ie .3/ recent %ntre K-*+ sptmni de la expunere& vrsta foarte sczut %mai pu#in de = luni& vaccinare recent cu virus viu %ex.: rujeol i variol& form deosebit de sever de .3/ unele boli virale %ex.: rujeola i varicela& metod incorect de administrare a testului cutanat interpretare incorect a reac#iei T3C e*trapulmonar# este mai frecvent la vrstnici prin raectivarea infec#iei .3/ cu diseminare renal! osos! menin eal. (imptomatolo ia clinic este redus! ceea ce face ca dia nosticul s fie stabilit de re ul tardiv. Localizarea extrapulmonar a .3/ poate s apar i n afara determinrilor pulmonare active. ?xemple de localizare extrapulmonar a .3/: - menin eal %menin ita .3/& - renal %.3/ renal& - peritoneal %peritonita .3/& - pericardic %pericardit .3/& - an lionar - osoas! vertebral! articular - astrointestinal: cec! 'epatic! astric a - afectarea sistemului nervos central n 4+-7+E dintre .3/ miliare.

32

M#suri de pro"ila*ie +i com&atere ale T3C 1rincipiile generale de pro"ila*ie sau com&atere a tu&erculo'ei (e aplic n cazurile depistate: vaccinarea 3/>; c'imioprofilaxia i lupta n focar; dispensarizare i educatia sanitar; izolarea subiec#ilor pozitivi n institu#ii specializate 78 M#suri speci"ice "a$# de i'(orul de in"ec$ie depistarea: anc'eta epidemiolo ic! examen clinic! examene de laborator; i'olarea cazurilor! obli atoriu n spital pn la ne ativarea microcopic a produselor patolo ice %cel pu#in 4 luni consecutiv&; declarare nominal! lunar; contac$ii% copii +i tineri pKn# la 9J ani ! vor fi investi a#i prin ;"R la 88"! 4 unit#i; cei cu reac#ie pozitiv vor fi investi a#i radiolo ic! iar cei cu reac#ie ne ativ vor fi revaccina#i; contac#ii adul#i! vor fi investi a#i radiolo ic! iar la cei suspec#i se va face i examen bacteriolo ic al sputei. 98 M#suri speci"ice "a$# de c#ile de transmitere se vor lua msuri de dezinfec#ie periodic n focarele n care exist bolnavi care nu pot fi izola#i n spitale i terminal la domiciliu n caz internare sau deces. ;8 M#suri speci"ice "a$# de contac$i (accinare cu 3C:% la nou-nscu#i! fr testare la tuberculin i revaccinare la clasa I;;; i la *K ani! dup testare %vezi capitolul imunizri&. 2nc din anul *D*D! cercettorii francezi 9. Xalmett si (. >ueren au prelucrat un vaccin mpotriva acestei afec#iuni! denumit 3/>. 3acteriile atenuate ptrund prin vaccinare n or anismul copilului i induc apari#ia imunit#ii specifice ant3X. 8rima doza de 3/> se face nounscu#ilor la ,-= zile n maternitate. 8entru men#inerea imunit#ii la a en#ii tuberculozei vaccinul se repet n perioada precolar i n primii ani de coal. c)imiopro"ila*ie cu 5IN %;zoniazid&! se face timp de =-D luni! n doz de 7++m Gzi la adult i *+m GA la copii! doz unic diminea#a. ?ste indicat la : o copii contac$i %+-, ani& ai bolnavilor eliminatori de 3X! cu reac#ii la tuberculin de peste *+mm; o la cei ntre L/9J ani! cu reac#ie peste 4+mm! dar fr cicatrice vaccinal; o la cei cu test la tuberculin cu con(ersie de la negati( la po'iti(; o la cei cu cicatrice (accinal# pre'ent# ! dar la care reac#ia la tuberculin este flictenular sau necrotic! nso#t de febr! cu dimensiuni de peste 4+mm la copilul de *-, ani i de peste 7+ mm! la cel de =-4+ ani; o la pacien#i in"ecta$i cu 5I2! cu test *+mm; o la bolnavii cu insu"icien$# renal# cronic#% la gastroctomi'a$i% la pacien#i cu tratament imunosupresor! contac#i de ai bolnavilor cu .3/! cu condi#ii asociate favorizante. Regimuri standard de c)imioterapie initiala 2n conformitate cu recomandarile -r anizatiei $ondiale a (anatatii n tara noastra au fost adoptate urmatoarele cate orii de re imuri terapeutice standard: Regimul I: 4 R<B? %(& Q : R<7 este indicat n formele intens conta ioase de tuberculoza pulmonara %bX pozitive la examenul microscopic&! n cele prezumptiv conta ioase %microscopic 399R ne ative sau cu ima ini cavitare patente pe documentele radiolo ice& precum si n toate localizarile pulmonare sau extrapulmonare cu risc letal sau cu alura clinica rava. 2n tuberculoza pulmonara! daca examenul microscopic al sputei se mentine pozitiv la 4 luni de la nceperea tratamentului! administrarea asociatiei R<B? %(& se prelun este nca o luna. 2n situatii speciale tratamentul se poate prelun i la K luni sau mai mult. (abel Regimuri de c!imioterapie initiala recomandate
Categorii de regim I 9 R5IE -S. M = R5?; Indicatii 2n tuberculoza pulmonara: - cazuri cu frotiu pozitiv - cazuri cu frotiu ne ativ! dar cu ima ine cavitara! leziuni extinse O&ser(atii La cazurile cu frotiu nca pozitiv la 4 luni: 7 R<B? %(& Q 7 R<7

33

II 9 R5ISE M 7 R5IE M > R5E; III 9 R5I M = R5;

2n tuberculoza extrapulmonara: - cazuri cu pro nostic sever prin localizare siGsau evolutie %menin o-encefalite! pericardite! miliara&. 8entru bolnavii aflati la primul retratatment %recidive! esec al c'imioterapiei initiale si reluari de tratament dupa abandon& Restul formelor de tuberculoza pulmonara %cu frotiu ne ativ si extensie limitata a leziunilor&! pleureziile si alte localizari extrapulmonare.

(unt necesare antibio rame fiabile preterapeutic si la cazurile nca pozitive la 7 luni de tratament.

Regimul II -Regimul de retratament.: 4 R<B(? Q * R<B? Q , R<?7 se administreaza bolnavilor la primul retratament %recidive! esecuri ale c'imioterapiei initiale! inclusiv reluarile de tratament dupa abandon&. /irca K+E din bolnavii acestui rup sunt potential recuperabili! prin aplicarea re imului cu durata de K luni %vezi .abelul 4& cu conditia esentiala a asi urarii aderentei lor la tratament. - antibio rama fiabila este necesara naintea oricarui retratament al tuberculozei pulmonare n vederea adaptarii re imului terapeutic la spectrul de sensibilitate al ermenilor. (e recomanda extinderea ariei interventiilor c'irur icale la bolnavii cu indicatie. Regimul III: 4 R<B Q : R<7 se aplica tuturor celorlalte forme de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara! prezumtiv paucibacilare %pentru cele pulmonare! formele necavitare cu frotiu ne ativ al sputei pentru bX&. (abel Do$ele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase Medicament
< R <*++ Q R*,+ <*,+ Q R7++ <,+ Q R*4+ Q B7++ B ( ?

Do'e -mg!@gc.?? L!N ;!N

, *+ *+ *+

Do'e ma*ime L!N ;!N

7++ m =++ m =++ m =++ m

Nr8 comprimate L!N ;!N

7 cp. Q *R 4 cp. , cp. Q *< Q *B : cp. Q 4< 4 cp. Q 7<

7+ 4+ 4,

:+ 4+ 4,

4 * *!,

4!, * *!,

./0/idrazida, $0$ifampicina, 10&irazinamida, ,0streptomicina, *0etambutol) 2umarul trecut +naintea simbolurilor reprezinta numarul de luni iar cel trecut postsimbol reprezinta ritmul de administrare).. %ozele 3mg45gc6 sunt aceleasi +n cazul adultilor si al copiilor)

(abel /edicamente utili$ate n tratamentul tuberculo$elor cu germeni re$istenti Rang

*.

Medicament
Aminoglicoside a. (treptomicina b.Xanamicina 9miAacina sau

Do'e -mg!@gc.
4+ m GA c *,G4+ m GA c *, m GA c

Do'a 'ilnica
* %+!J, la vrstnici& @u se va depasi * Gzi J,+ m

4.

Tioamide ?tionamida 8rotionamida 1ira'inamida C)inolone -floxacin /iprofloxacina Etam&utol

7. :.

4, m GA c *, m GA c 4, m GA c 4,-*,LLLm GA c

*.,++ m K++ m *.,++ m *.,++-D++ m

,.

34

=. J.

Cicloserina 1AS

*, m GA c *,+- 4++ G A c

J,+ m *+

... %oza utilizata +n faza de continuare Ritmul si conditiile de administrare ale medicamentelor 2n conditiile respectarii unui dozaj corect si al administrarii efective a fiecarei doze pe ntrea a durata recomandata! este asi urata eficacitatea scontata a tratamentului. Ritmul 'ilnic de administrare al medicamentelor antituberculoase are avantajul unor doze mici! mai bine tolerate de catre pacienti. Ritmul zilnic este recomandat n faza initiala! intensiva! a tratamentului tuturor cazurilor %4 luni! respectiv 7 luni n caz de frotiu nca pozitiv la 4 luni de tratament si n caz de reluari de tratament&. 2n faza de continuare %: luni! respectiv , luni pentru reluari& se vor administra asociatiile de medicamente de 7 ori pe saptamna. Tratamentul se (a administra su& directa o&ser(are pe toata durata acestuia8 .ratamentul bolnavilor cu c'imiorezistenta la dro urile majore va fi individualizat n functie de rezultatul antibio ramei! toleranta! asocieri morbide si medicamentele disponibile. Re imul adoptat trebuie sa includa cel putin 7 medicamente %preferabil : sau ,&! la care bacilii sunt nca sensibili sau care nu s-au administrat nca bolnavului din lista urmatoare: -ri de cte ori este posibil! se va pastra structura re imului! nlocuindu-se numai medicamentul antituberculos n cauza cu altulGaltele disponibile! folosind cel mai apropiat %spre dreapta& medicament disponibil si nca neutilizat din urmatoarele :R$8! ;@<! 8B9! ($ %X$! 9X&! ?.$ %8.$&! /(! /8C! ?$3. 9stfel: ;@< sau R$8 se nlocuiesc cu ($ Q 8B$ %de exemplu! n faza de continuare a ambelor re imuri! cnd acestea nu sunt deja utilizate&; ($ se nlocuieste cu X$ sau alt amino licozid disponibil; 8B$ se nlocuieste cu ?$3 %cu riscul unei reduceri a eficacitatii sterilizante&. .ratamentul cu aceste medicamente! mai putin active! va trebui sa fie continuat minimum *4 luni. 3RON4IECTAIIA De"ini$ie 3roniectazia este o afec#iune cronic! caracterizat prin dilatarea bron'iilor mici i mijlocii! mai ales de al bazele pulmonare! cu distru erea peretelui bronic! tuse productiv cu sput semnificativ cantitativ! peste *++ mlG4: ore. Ta&loul clinic Debutul este insidios. (unt su estive episoadele infecioase caracterizate prin: - tuse! la nceput uscat! continu! c'inuitoare! apoi nso#it de expectoraie mucopurulent, care devine rapid abundent, peste 7!! ml4 : ore- criteriu diagnostic - febr n perioadele de reten#ie a secre#iilor i suprainfec#ie bacterian. - 'emoptizii. 2n perioada de stare: - tusea este constant! de obicei matinal! - expectora#ia este abundent %*++-7++ mlGzi& i de obicei apare diminea#a la trezire sau la sc'imbarea pozi#iei cnd Wbolnavul i face toaleta bron'iilorW! eliminnd secre#iile adunate n cursul nop#ii. - 'emoptiziile sunt frecvente! mici sau abundente! repetitive! de re ul produsele de sn e sunt amestecate cu material purulent - secre#iile sunt mucopurulente! abundente! urt mirositoare; - ocazional poate s apar dispnee! H'eezin %respiratie suiertoare& - uneori sinuzite cronice; - astenia! scderea n reutate! apare tardiv; - febr recurent; .xplorri paraclinice ,indrom inflamator cu leucocitoz este prezent n perioadele de acutizare infec#ioas. Diagnosticul po'iti( "ia nosticul pozitiv al broniectaziei se bazeaz pe tusea cronic cu expectora#ie abundent! stratificat! 'emoptizii i raluri bronice ronflante n lobii inferiori! de re ul unilateral. 3ron'o rafia este caracteristic. E(olu$ie% complica$ii% prognostic 8ro nosticul este rezervat! datorit evolu#iei cronice! pro resivit#ii leziunilor i complica#iilor.

35

Tratament /suri nespecifice: epaus la pat n perioadele infec#ioase! re im i ieno-dietetic 'iperproteic! 'idratare corespunztoare. .ratamentului specific presupune: - drenaj postural i tapotajul toracelui;oxi enoterapie; - tratamentul medicamentos: medica#ia de fond: miofilin! ipratropium bromid! budesonid! fluticason! a. tratamentul specific antiinfec#ios cu antibiotice! administrate dup antibio ram de re ul n asocieri cu ac#iune siner ic : /efalosporine de enera#ia 4-7 n doze mari! n perfuzii! Q >entamicinG sau antibiotice cu ac#iune pe flora anaerob QG- <</ sau 8rednison. ?xpectorante proteolitice i mucolitice QG-bron'oscopia cu aspira#ie n scopul i evacurii secre#iilor. <emostatice! dac este cazul. ;nterven#ia c'irur ical prin lobectomie este indicat n broniectaziile localizate unilateral. 2ndrumrile pacientului cu broniectazie sau suferin# pulmonar cronic sunt: opri#i fumatul; odi'ni#i-v suficient; mnca#i variat! cu multe proteine; consuma#i multe lic'ide! pentru a ajuta expectora#ia evita#i aerul poluat; evita#i contactul cu persoane care au infec#ii respiratorii. tratamentul prompt la infec#iilor acute respiratorii CANCERUL 3RON5O1ULMONAR De"ini$ie /ancerul bron'opulmonar este o tumor mali n! cu punct de plecare bronic. Inciden$a ;nciden#a cancerului bron'o-pulmonar se situeaz pe locul doi dup cel de prostat la brba#i i cel de sn la femei. /a mortalitate ocup primul loc la ambele sexe. $ortalitatea anual de cancer pulmonar este mai mare labrba#i i femei dect prin cancerul de prostat! sn sau colorectal. actorii de risc Factorii de risc majori ai neoplasmului bron'opulmonar sunt: - Fumatul - ?xpunerea la anumite substan#e industriale! precum arsenic! radon! azbest! nic'el! crom - Onele substan#e c'imice or anice: 'idrocarburi aromatice policiclice - ?xpunerea la radia#ii din surse ocupa#ionale! medicale sau de mediu - 8oluarea aerului - 3oli pulmonare cronice Ta&loul clinic - lun perioad de timp! boala nu are nici o manifestare! dia nosticul fiind ntmpltor. (emnele i simptomele de debut ale cancerului pulmonar sunt ini#ial nespecifice i adesea sunt confundate cu ale unor afec#iuni mai pu#in rave. (imptomele cancerului bron'opulmonar! att de debut! ct i cele trzii! sunt n raport cu reac#iile pe care le produce tumora la nivelul broniei %dilata#ie! obstruc#ie! infec#ie& i la nivelul parenc'imului pulmonar %atelectazie&. Onele infec#ii pulmonare %pneumonie! abces pulmonar& pot domina tabloul clinic i pot masca neoplasmul. %e aceea, orice infecie pulmonar persistent, recidivant sau rebel la tratament, la un bolnav - de obicei brbat - peste 8! de ani, trebuie s sugereze i probabilitatea existenei unui cancer pulmonar" De&utul &olii poate fi: de obicei insidios! manifestndu-se prin tuse precoce! continu! rebel la tratament! expectora#ie mucoas sau mucopurulent! uneori cu striuri de sn e! alteori 'emoptizii abundente! dispnee! dureri toracice! la nceput surde! mai trziu intense i continue. acut! de tip pneumonic sau cu aspect de abces pulmonar. Tardi(! n perioada de metastazare! printr-un tablou de sindrom paraneoplazic: tulburri de tip reumatismal %artral ii! de ete 'ipocratice&! neurolo ic %polinevrite&! endocrin %acrome alie&. An perioada de stare - se intensific simptomele func#ionale de debut %tusea! expectora#ia! durerea toracic& i apar semne enerale %paloare! oboseal! pierdere n reutate! inapeten#! febr&. $ult vreme starea eneral se men#ine bun.

36

Mani"est#rile respiratorii mai frecvente! dar de re ul tardive! sunt 9 "ispneea $odificarea caracteristicilor tusei la un fumtor 8ersisten#a tusei la un nefumtor "urerea toracic $odificarea sputei %culoare! cantitate& 8rezen#a sn elui n sput Y'eezin ;nfec#ii respiratorii repetate! reu tratabile Mani"est#rile generale su estive 1 dar tardive 1 sunt: sindromul de impre nare neoplazic sau alte semne i simptome ale cancerului pulmonar pot s nu fie de ori ine respiratorie : -boseala 8ierderea apetitului .ulburri de ec'ilibru! de vedere! de memorie (cdere ponderal nejustificat Febr 8ot exista semne i simptome determinate de diseminarea la distan#. 2n func#ie de or anele afectate! acestea pot include cefalee! slbiciune eneral! durere! fracturi osoase! sn erri sau c'ea uri de sn e. Semnele "i'ice apar trziu i se datoresc obstruc#iei bronice! interesrii pleurei! infectrii teritoriului pulmonar din jur! compresiunii unor forma#iuni vecine sau metastazelor.

Fi . :. 9denocarcinom pulmonar drept. 9fectarea pulmonar dreapt difuz. Reducere pro resiv dup 7 ani de terapie neuroimunolo ic. Fi . ,. 9denocarcinom pulmonar drept abcedat disprut dup = luni de tratament. 2n Fi ura ,.4 se observ dispari#ia tumorii din re iunealobul superior i inferior drept.

Dagnostic po'iti( Radiogra"ia toracic# este cea mai simpl metod ce poate ridica suspiciunea de cancer pulmonar. (emnele radiolo ice constau de obicei n: opacitate 'ilar! ima ine de atelectazie lobar sau zonal i opacitate rotund n plin parenc'im. 3ron)oscopia este examenul fundamental. 3ron'oscopia reprezint vizualizarea corect a arborelui bronic i recoltarea de #esut pentru examenul anatomo-patolo ic %biopsie& care eviden#iaz modificrile mucoasei bronice i leziunea endobronic %tumora sau stenoza& i care permite aspirarea unor fra mente tumorale sau a secre#iei bronice! n vederea examenului 'istolo ic E*amenul citologic din sput! aspirat! lavaj sau brosaj sau examanul anatomo-patolo ic al materialului tisular sunt metodele care pun dia nosticul de certitudine %prezen#a celulelor mali ne& Tomogra"ia computeri'at# -TC. este metoda de elec#ie n dia nosticul i extensia proceselor infiltrative pulmonare! prin care se precizeaz stadiul bolii! de care depinde conduita terapeutic Fi ura

37

o o o o

/etode de depistare ale neoplasmului pulmonar n stadiile precoceC clinic 3cu atenie la pneumoniile care se repet n acelai lob+ la stri febrile neexplicate i *0< crescut5+ explorarea radiologic+ bron!oscopia i examunul citodiagnostic al sputei"

Tratamentul neoplaslului &ron)opulmoanar @oile op#iuni terapeutice au crescut semnificativ ratele de supravie#uire de-a lun ul ultimilor decade. ?xist trei modalit#i principale de tratament: *. C)irurgical: opera#ia de ndeprtare a tumorii %i a #esutului nconjurtor! a unei pr#i din pulmon sau a ntre ului pulmon& 4. C)imioterapia: .ratamentul cu dro uri anticanceroase pentru micorarea sau distru erea tumorii 7. Radioterapia: tratamentul ce folosete radia#ii ionizante %raze C! radium! neutroni& #intit pe masa tumoral .ratamentul paliativ este indicat n formele inoperabile sau se adreseaz complica#iilor: antibiotice pentru combaterea infec#iilor i tratament simptomatic dup caz: calmante ale tusei! 'emostatice! anal etice majore! vitamine fr 3*4! oxi en! etc.

1ATOLO:IA 1LEUREI 1leurita De"ini$ie ;nflama#ie a seroasei pleurale! fr revrsat lic'idian! avnd ca substrat anatomopatolo ic depunerea de fibrin pe suprafa#a pleurei. Etiologie (e ntlnete n tuberculoza pulmonar! reprezentnd fie faza incipient sau de convalescen# a unei pleurezii serofibrinoase! fie o manifestare de sine stttoare. $ai poate aprea n diferite boli pulmonare: pneumonii bacteriene! virotice! abcese pulmonare! bronectazii. Ta&loul clinic "ebutul poate fi insidios sau brusc! cu febr! dureri toracice! accentuate de tuse i respira#ie. (imptomele principale: "urerea toracic obli pe bolnav s se culce pe partea afectat! pentru a pune n repaus 'emitoracele bolnav. .usea este uscat i dureroas. (emnul fizic principal este reprezentat de frectura pleural. (emnele enerale apar#in bolii principale. Oneori apar transpira#ii i inapeten#. E(olu$ia se face fie ctre vindecare n 4-7 sptmni! fie ctre o pleurezie serofibrinoas. Tratamentul const n repaus la pat! anal ezice! antipiretice %9ntinevral ic! 9lindor! 9l ocalmin! 9cid acetilsalicilic& i revulsive aplicate local %termofor! pern electric! sinapsime! ventuze&. 2n caz de dureri intense! se pot face infiltra#ii cu @ovocain sau Cilin *E. 1leure'iile e*udati(e De"ini$ie -

38

8leureziile sunt definite de acumularea de lic'id n cavitatea pleural Etiologie "up natura i aspectul lic'idului se deosebesc: - pleurezia serofibrinoas %tuberculoz pulmonar! etc.&; - pleurezia purulent sau empiemul pleural %n tuberculoz pulmonar! pneumopatii diverse&; - pleurezia 'emora ic %infarct pulmonar! cancer sau tuberculoz pulmonar&. 1leure'ia sero"i&rinoas# 8leurezia serofibrinoas este o inflama#ie acut a pleurei! caracterizat prin prezen#a unui exudat n cavitatea pleural. 1leure'ia e*udati(# sero"i&rinoas# &acilara T3C apare n sptmnile sau lunile care urmeaz primoinfec#iei. "iseminarea se produce pe cale 'emato en i n special prin conti uitate de la un focar pulmonar sau an lionar. On rol favorizant l fri ul! umiditatea i bolile care scad rezisten#a or anismului. "ia nosticul pozitiv este su erat de apari#ia! de obicei brusc! la un bolnav tnr! a unei stri febrile nso#ite de dureri toracice i tuse seac. .abloul clinic Simptomatologie Debutul este brutal n mai mult de jumtate din cazuri! cu jun 'i toracic violent! iradiind uneori n abdomen sau umr! exa erat de micrile respiratorii i calmat de imobilizarea toracelui sau de constituirea lic'idului! cu mici frisoane repetate i febr! care n 4 1 7 zile atin e sau depete 7D`. Oneori! debutul este pro resiv! cu semne de impre nare bacilar! febra crescnd pro resiv. 9lteori este latent! exudatul constituindu-se fr z omot i fiind descoperit ntmpltor. 1n perioada de stare! care dureaz de la , zile pn la 7 sptmni! febra este constant! an platouU %7D-:+`&! mai rar nere ulat! iar jun 'iul toracic! diminuat sau disprut. 9par dispnee! tuse uscat! obositoare! scurt! mai ales cnd bolnavul se aeaz n pat! i paloare. orme clinice mai "rec(ente a. &leurezia serofibrinoas tuberculoas este forma cea mai frecvent i apare la adolescen#i i adul#i tineri. ?ste precedat de o primoinfec#ie sau de semne de impre nare bacilar. "ebutul este pro resiv. ?xudatul este dominat de limfocite. /'iar n cazurile 3X ne ative! dac bolnavul este tnr i pleurezia trenant! se instituie tratamentul cu tuberculostatice. b. &leurezia care +nsoe#te sau urmeaz pneumonia bacterian apare fie n prima sptmn de evolu#ie a procesului pneumonic 3pleurezie parapneumonic6, fie n convalescen#a pneumoniei 3metapneumonic6) ?xudatul este bo at n polinucleare! se poate resorbi spontan! dar uneori are tendin#a de a evolua spre empiem. c. &leurezia reumatismal apare la copil i adolescent; coexist cu puseul de reumatism poliarticular acut. ?xudatul este redus i con#ine mult fibrin! albumin i celule endoteliale. d. &leurezia neoplazic apare de obicei la un bolnav peste ,+ de ani! evolueaz afebril! lic'idul se reface dup evacuare i prezint celule neoplazice. 9deseori poate fi 'emora ic. Diagnosticul po'iti( 1unc$ia e*ploratorie precizeaz natura lic'idului! care este un exudat bo at n albumine cu reac#ia Rivalta pozitiv %vezi fi ura de mai jos&! con#innd numeroase limfocite ) 3acilul Xoc' se sete excep#ional! ns inocularea lui la cobai poate provoca o infec#ie tuberculoas. E*amenul radiologic precizeaz existen#a i volumul colec#iei lic'idiene! exudatul aprnd ca o opacitate bazal intens i omo en! cu partea superioar neprecis delimitat. Diagnosticul di"eren$ial al pleure'iilor sero"i&rinoase 2n ultimele decenii a crescut frecven#a altor cau'e de pleure'ii sero"i&rinioase! relativ frecvente n prezent: 4. neoplazic %4,-7+E&; 7. viral :. cardiac %revelatoare ale unui infarct pulmonar i norat& ,. reumatismal! =. pleureziile decapitate %secundare unor pneumopatii bacteriene rave! tratat cu antibiotice&! J. pleureziile din colec#iile subdiafra matice %cu sediul n dreapta&! secundare pancreatitelor cronice %n stn a&! cirozelor 'epatice! cola enozele %n special lupusul eritematos diseminat&. 8rincipalul dia nostic al pleureziilor serofibrinoase este ecel etiolo ic %tabelul ...&. (abel Diagnosticul diferenial al pleure$iilor serofibrinoase

39

Etiologie 8leurezii neoplazice

Caractere di"eren$iale Irsta %peste :+ de ani&. ?xudat sero'emora ic. ?volu#ie cronic %pleurezii de nesecant&. Focar neoplazic primar %toracic sau extratoracic& sau limfom mali n. ?xamen 'istopatolo ic pozitiv %punc#ie 1 biopsie pleural! biopsie an lionar periferic! biopsie bronic! etc.&. ?xamen citolo ic pozitiv %lic'id pleural! sput&. /ontext radioclinic de pneumonie %sau bron'opneumonie& bacterian. ?xudat serocitrin sau tulbure! cu predominan#a ranulocitelor neutrofile n formula celular. Rspuns terapeutic la c'imioterapia antibacterian. /ontext epidemic. 8neumopatie acut de tip viral. ?xudat de volum mic! spontan re resiv. 9lt etiolo ie improbabil %dia nostic de eliminare&. (eroconversiune la anti enii n cauz. ;nsuficien# cardiac! mai frecvent lobal. Revrsat uni- sau bilateral nso#it de cardiome alie %radiolo ic&! localizare preferen#ial n dreapta. /aracter de transsudat %proteinopleurie&: sub 4!, E sau ntre 4!, i 7!, E. Resorb#ie sub tratament diuretic i cardiotonic. 8rezen#a condi#iilor de risc embolic crescut %staz vascular! 'ipercoa ula-bilitate san uin! traumatisme! etc.& ?xudat %uneori transsudat& de volum mic uni- sau bilateral; serocitrin sau sero'emora ic. /oexisten#a manifestrilor abdominale ale bolii %pancreatopatie cronic sau acut! cancer pancreatic&. (ediul stn al revrsatului. ?xudat sero'emora ic sau 'emora ic cu amilazopleurie crescut. /ontext de ciroz 'epatic. 9scit asociat %preexistent&. .ranssudat pleural abundent i insensibil la evacuare %refacere rapid&. 8leurezie exudativ acut cu revrsat mic sau mijlociu! deseori bilateral! frecvent asociat cu pericardit. 9fectare concomitent a altor or ane %piele! articula#ii! rinic'i& .este imunolo ice pozitive %celule lupice n sn e i exudatul pleural! anticorpi antinucleari! a&. 8leurezie exudativ cu evolu#ie cronic la brba#i de vrst medie sau naintat. Revrsat mic sau mediu! cu licopleurie sczut la valori extreme i tendin# la n roare pleural. 9rtrit reumatoid preexistent dia nosticat clinic i paraclinic. 9scit Q 'idrotorax %transsudat& la femei. .umora pelvin %fibrom ovarian! cistadenom! adenocarcinom&. "ispari#ie dup extirparea tumorii.

8leurezii bacteriene %parapneumonice& 8leurezii virale %virusuri! ricAettsii! c'lamidii! micoplasme& 8leurezii cardiace

8leureziile infarctelor pulmonare 8leurezii de ori ine pancreatic 8leurezii cirotice 8leurezii lupice 8leurezii n artrita reumatoid (indrom $ei s

E(olu$ia ?volu#ia pleureziilor serofibrinoase depinde de afec#iunea cauzal. 8rocesul inflamator se poate vindeca fr sec'ele. Oneori! foi#ele pleurale se unesc! constituindu-se simfize pleurale care pot fi par#iale sau totale %fibrotorax&. Complica$ii - prinderea altor seroase %pleurezie de partea opus! pericardit! ascit& ) poliserozita - suprainfec#ie cu empiem pleural! - complica#ii le ate de paracentez - pneumotorax - insuficien#a respiratorie n cazul colec#iilor masive! bilaterale 1rognosticul imediat este n eneral bun pentru pleurezia tuberculoas! dar cel ndeprtat este rezervat! deoarece tuberculoza apare destul de frecvent! n special n primii 7 ani dup boal! motiv pentru care tratamentul trebuie s fie corect! complet i ndelun at. Tratament .ratamentul i ieno-dietetic cuprinde repausul complet la pat n tot timpul perioadei febrile. /amera trebuie s fie nclzit potrivit i bine aerisit; re imul alimentar va fi bo at n calorii i vitamine! la nceput 'idroza'arat i apoi pro resiv divrsificat. *. Tratamentul etiologic: - n pleureziile netuberculoase! tratamentul este al bolii de fond %pneumonie bacterian sau virotic! reumatism poliarticular acut! cancer bronic! etc.&. - n pleurezia tuberculoas! tratamentul const n administrarea tuberculostaticelor. 4) Tratamentul patogenic9 - const n administrarea de corticoizi! folosindu-se efectul antiinflamator al cortizonului i al deriva#ilor si ct timp lic'idul este prezent %,-= sptmni&. (e ncepe cu 4,-7+ m 8rednison i se scade * comprimat la , zile. Re imul desodat! alcalinele i vit. X asi ur protec#ia ; corticoterapia nu evit simfiza pleural. 7. Tratamentul simptomatic urmrete combaterea durerii cu anal etice! a tusei prin antitusive centrale %/odein! 8axeladine&! a dispneei prin evacuarea lic'idului - toracocenteza! evacuarea fcndu-se precoce! de preferin# n a doua zi dup instituirea tratamentului etiolo ic. :. :ineziterapia - >imnastica respiratorie este pro resiv cu edin#e scurte i repetate. ,. Msurile generale alimenta#ie diversificat! 'ipercaloric! 'iperprotzeic bo at n vitamine naturale la care se adau imnastica respiratorie! care se instituie imediat dup dispari#ia exudatului pleural

40

=. (ontrol radiologic la = luni n primii doi ani i apoi anual! pentru a surprinde un eventual focar pulmonar.

A1ARATUL CARDIO2ASCULAR Aterosclero'a si aterogene'a

;n peretii arterelor se WinfiltreazaW colesterolul si rasimile prezente in cantitati excesive in san e %datorita reselilor de alimentatie&. /u timpul in aceste depozite se depune si calciu! se formeaza un tesut fibros si se constituie asa-numitele placi ateromatoase. ?le stanjenesc din ce in ce mai mult circulatia libera a san elui prin artera afectata: din laminara si fluenta! ea devine turbulenta si ine ala. 8lacile ateromatoase afecteaza ne ativ nu numai interiorul arterelor! ci intre ul perete al acestora! care din elastic si extensibil devine ri id ca o teava de plumb. .oate acestea cresc solicitarea invelisului delicat care captuseste interiorul arterelor %endoteliul&! ducand la z arierea si c'iar ruperea lui. Reactia imediata intr-o asemenea situatie vine din partea unor elemente din san e! numite trombocite %plac'ete san vine&. ?le sunt atrase de orice ruptura a endoteliului pe care o astupa pur si simplu prin a lomerarea si le area lor unele de altele %a re are plac'etara&. Care sunt consecinteleO /ateva din consecintele aterosclerozei: /ardiopatie isc'emica ;nfarct miocardic acut 9ccident vascular cerebral 9rteriopatie obliteranta periferica "esi afecteaza toate arterele! simptomele nu apar decat relativ tarziu! dupa WastupareaW unor artere din or ane importante %creier! inima! rinic'i& in proportie de peste J,EV 9ceasta inseamna ca este posibil sa aratati si sa va simtiti perfect sanatos %si c'iar sa va laudati cu asta&! dar daca ati trecut de 7,-:+ de ani si aveti factori de risc in stilul de viata! arterele dv. pot fi deja pe jumatoate blocate de placi ateromatoaseV actorii de risc cau'ali sau maDori sunt reprezentati de: - Fumatul - crete riscul bolilor cardiovasculare de 4-: ori fa# de un nefumtor. ?xcesul de nicotin crete frecven#a cardiac i tensiunea arterial. Riscul cardiovascular scade ncepnd cu ziua n care se ntrerupe fumatul! i este e al cu cel al nefumtorilor la circa , ani dup ntreruperea fumatului. - <ipertensiune arteriala 1 are o prevalen# foarte mare n popula#ie! iar riscul indus este cu att mai mare cu ct este frecvent asimptomatic. La descopistare tratamentul trebuie urmat cu ri urozitate asociat cu msuri i ienodietetice. /ontroul .9 i vizitele la medic trebuie s fie re ulate. - nivelul crescut al colesterolemiei %sau cresterea nivelului seric al L"L peste *=+ m Gdl&. <ipertri liceridemiile sunt considerate factori de risc cardiovascular dac sunt nso#ite de scderea <"L sub 7,m Gdl. - scaderea nivelului <"L %sub 7, m Gdl&! - 'iper licemie %peste *4K m Gdl&! - Dia&etul 'a)arat este asociat cu un risc crescut de apari#ie a bolilor cardiovasculare. /ontrolul metabolic strict VVVV (imptome su estive pentru "B %poliurie! polidipsie! scadere ponderala inexplicabila& plus: >licemia b jeun N *4= m Gdl licemia N 4++ m Gdl %in orice moment al zilei&. >licemia N 4++ m Gdl dupa 4 ore de la in estia a J, lucoza %->..& 9ceste criterii trebuie confirmate prin repetarea testarii intr-o alta ziVVV - Sindromul meta&olic (abel #reiterii definitorii ale sindromului metabolic

41

(indromul metabolic este corelat cu 'iperinsulinism i insulinorezisten# care n timp duce la diabet za'aratiGsau complica#ile acestuia. actori de risc predispo'anti 8robabilitatea creste! iar intervalul de timp necesar aparitiei starii de boala scade atunci cand acesti factori se asociaza cu altii din cate oriile precedente. Factori predispozanti sunt considerati: - O&e'itatea - 9precierea obezit#ii se face prin indicele mas corporal %;$/& care se determin prin raportul dintre reutatea corporal %A & i nl#ime %m&. Ialorile normale ale ;$/ sunt situate ntre 44-4, A Gm4. Forma abdominal a obezitatii este cel mai frecvent asociat cu bolile cardiovasculare. (abel #lasificarea statusului nutriional n funcie de 7ndicele de masa corporal 37/#5 Status nutri$ional (ubnutri#ie >r. ; (ubnutri#ie. >r ;; (ubponderal (lab @ormal (upraponderal O&e'itate /lasa ; /lasa ;; /lasa ;;; IMC %<g!m9 . M*= *=-*J.D M*K., *K.,-*D.D 4+ 1 4:.D 4,.+-4D.D P;J8J 7+.+-7:.D $oderat 7,.+-7D.D (ever N:+.+ Foarte sever

9precierea obezit#ii se face prin indicele mas corporal %;$/& care se determin prin raportul dintre reutatea corporal %A & i nl#ime %m&. Forma abdominal a obezitatii este cel mai frecvent asociat cu bolile cardiovasculare. - circumferin# a taliei de peste KKcm pentru femei sau *+4cm pentru brba#i %obezitatea abdominal& este! de asemenea! un indiciu de risc cardiovascular crescut. /nd ;$/ este mai mare de 7+ rata mortalit#ii este cu aproximativ ,+E mai mari dect la cei normoponderali. ?valuarea obezitatii: $etode directe: - $asurarea pliului cutanat - Oltrasono rafia - R$@ $etode indirecte: /alcularea ;$/ ) >G;4 - Sedentarismul - este unul din factorii de risc cardiovascular specifici vie#ii moderne! care poate fi combtut printr-o activitate fizic re ulat

42

- Ereditatea! respectiv istoric familial la rude de radul ; de moarte subit sau ;$9 sub vrsta de :, de ani - Se*ul masculin% - Consumul e*cesi( de alcool crete prevalen#a <.9. On consum minim de alcool %cca. *+-7+ Gzi&! mai ales de vin rou! are un efect protector antiatero en. - 2arsta peste :, de ani! - Stresul psi)ic prelungit - prin acumularea sa n timp poate duce la un rad accentuat de oboseal! iar n cazuri extreme la apari#ia infarctului miocardic acut sau a unui accident vascular cerebral. - Re'istenta crescuta la insulina %a ravata! de altfel! de obezitate si sedentarism&! Factorii de risc independen#i sau nein"luen$a&ili pentru boala coronarian sunt: - sexul masculin - ereditatea -vrsta naintat. Factori de risc care pot fi in"luen$a$i n preven#ia bolii coronariene sunt: <ipertensiunea arterial "iabetul za'art <ipercolesterolemia Fumatul (edentarismul (tresul Alimentaia trebuie s fie preveniv i ec'ilibrat. .rebuie evitate rsimile animale %unt! slanin! untura! carne ras! mezeluri&! smntna! frica! brnzeturile rase! maioneza! ou! cartofi prjiti! prjituri! ciocolata! dulciurile a. (e prefer consumul de le ume proaspete sau fierte! carne de pasre! pete slab! brnz de vaci! iaurturi! fructe proaspete i se evit excesul de sare. (caderea in reutate! prin dieta 'ipocalorica si exercitiul fizic sunt ambele esentiale in tratament! deoarece se adreseaza etiolo iei subiacente a sindromului metabolic %obezitate viscerala si rezistenta la insulina&. Reducerea reutatii corporale cu J - *+E in = pana la *4 luni printr-o reducere relativ modesta a aportului caloric! ,++ *.+++caloriiGzi! este de obicei mai eficienta decat o dieta extrema. (-a demonstrat si faptul ca scaderea moderata in reutate amelioreaza adipozitatea viscerala si rezistenta la insulina. ?xista o scadere preferentiala a adipozitatii abdominale cu exercitiul aerob! deoarece se pare ca adipocitele viscerale raspund mai rapid la scaderea ponderala indusa de exercitiu! fata de adipocitele subcutane. ?xercitiile sistematice pot ameliora rezistenta la insulina independent de scaderea ponderala. "rept urmare scopul modificarii stilului de viata este de a promova exercitiul fizic prelun it de intensitate scazuta %spre exemplu mersul pe jos in ritm rapid&! minim 7+ de minute zilnic! pentru mentinerea reutatii si scaderea adipozitatii viscerale si nu acela de stabili tinte imposibil de atins in reutatea corporala. (abel &)" #onsumul de calorii n timpul activitilor fi$ice
9ctivitatea 9ctivit#i usoare 9ctivit#i moderate %mersul pe jos ,-= Am! mersul pe bicicleta K-*+ Am a& 9ctivitati intense %aler are uoar *, Am! fotbal! not a& 9ctivit#i foarte intense %aler are intens *4 Am! tenis! sAi a& /alorii consumate pe or 3rba#i 7++ :=+ J7+ D4+ 4:+ 7J+ ,K+ J:+ Femei

$odificarea dietei! scderea n reutate i creterea activit#ii fizice sunt foarte importante pentru controlul reut#ii! creterea masei musculare - cel mai mare utilizator de ener ie! scderea #esutului adipos - inert metabolic i n final scderea riscului cardiovascular i atero eneza. 1RINCI1ALELE SIM1TOME CARDIO2ASCULARE Durerea precordial# "urerea localizata in re iunea precordiala constituie un motiv foarte frecvent de prezentare la medic. "urerea din suferintele cardiovasculare poate fi: durere din boala coronariana

43

durere din pericardita acuta durere din bolile aortei durere necaracteristicaGintricata de ori ine cardiaca durere ve etativa sau functionala ;n functie de mecanismul pato enic! durerea poate fi: isc'emica o durerea din an orul stabil G de efort o durerea din ;$9 o sindromul de an or instabil inflamatorie Durerea de origine cardiac# $iocardul este vascularizat prin cele dou artere coronare! emer ente din aort i se situeaza alturi de rinic'i i de creier printre or anele cele mai iri ate din or anism. 3oala cea mai frecvent a arterelor coronare este arteroscleroza! cu reducerea consecutiv a debitului san uin coronarian. Angina pectoral# /aracteristicile an inei pectorale: locali'are retrosternala! in dreptul primelor spatii intercostale! cu iradiere posterioara in umarul stan ! membrul superior stan pe partea cubitala pana la ultimele 4 de ete; poate iradia de asemenea la nivelul atului! in mandibula! urec'e! dinti! mucoasa farin iana; alta iradiere posibila este in spate intre omoplati! in jos! in epi astru! pe ambele brate! in re iunea lombara! abdominala inferioara! etc. durerea apare pe o supra"ata intinsa %niciodata bolnavul nu arata cu de etul un punct ci cu mana o suprafata& apare la e"ortul "i'ic sau ec)i(alentele acestuia : di estie %creste fluxul san vin&! conditii psi'oemotionale %stare de 'iperactivitate asemanatoare efortului fizic&. "urerea se amelioreaza sau c'iar dispare la oprirea efortului fizic disparitia durerii la repaus se realizeaza in timp scurt %*-, minute&. "urata durerii isc'emice este de sub 4+ minute. %dia nostic diferential cu ;$9! unde durata este de peste 4+ minute& amelioarea si disparitia durerii este accelerata de administrarea de nitro licerina sublin ual %in aproximativ un minut& caracterul durerii ca senzatie ) comparata cu o reutate! presiune! constrictie! 'eara %neconsiderata drept durere de bolnav& 2n aceasta cate orie sunt cuprinse : *& Angina pectoral# sta&il# 1 (imptomele specifice sunt durerea retrosternal care apare la e"ort! iradiaz n bra#ul stn ! la baza tului! cedeaz la repaus i la administrarea sublin ual de @itro licerina. .raseul ?X> n crize arat modificri su estive sau poate fi normal! n acest caz fiind util proba la efort. /rizele an inoase sunt precipitate de efortul fizic! fri ! prnzurile abundente! emo#ii! constipatie! exces de alcool! tutun! cafea! anumite medicamente %tiroida! efedrina a&. Rareori durerea an inoas poate s apar i n alte condi#ii dect cardiopatia isc'emic: anemia sever! tulburarile rapide de ritm! 'ipertiroidiile! stenoza sau insuficienta aortic! coronaritele din cola enoze sau sifilis a. 4& Angina insta&il#: 9pare n leziuni coronariene severe! peste J,E din lumenul vascular. "urerea precodial are caracter prelun it! sau i modific caracterul sau pra ul dureros! apare n repaus! este instalat recent i se nso#ete de modificri ?X> i de creterea /8X! enzima care semanleaz suferin#a isc'emic miocardic acut. 8oate evolua! n afara tratamentului ener ic! spre infarct acut de miocard. Forme clinice: 9n or de TnovoU! prima criza de an inoasa prezentata de un bolnav si care are evolutie imprevizibila; 9n orul aa ravatU 1 crizele an inoase care apar la eforturi din ce n ce mai mici! la un bolnav cunoscut coronarian; 9n orul ade repausU - crizele an inoase apar n afara oricarui efort! uneori noaptea 1 an orul nocturn sau an ina vasospastic. 7& In"arctul miocardic acut - Reprezint necroza miocardului datorit unei obsrtuc#ii coronariene acute. /aracteristicile ;$9: durerea are aceeasi localizare si iradiere cu cea din an ina pectorala

44

iradierile in zone mai atipice pentru an ina %abdominala! lombara! ambele brate! poasterior etc.& se produc mai frecvent in ;$9 aparitia durerii nu este neaparat conditionata de efort %poate aparea si repaus si la efort fizic& durata durerii este mare! putand depasi 4+ de minute nu cedeaza la nitro licerina si anal etice obisnuite! necesita morfina durerea are in eneral un debut mai rapid si o disparitie mai treptata %cateva ore uneori& comparativ cu an ina pectorala ca senzatie! se manifesta ca : presiune! reutate! constrictie Oneori i de simptome ale complica#iilor infarctului : edemul pulmonar acut! tulburrile de ritm i de conducere! ocul cardio en! moartea subit. Diagnosticul este electrocardiogra"ic! completat cu date biolo ice: cresterea n ordinea apari#iei a .roponinei! /8X izoenzima $b. :& Cardiopatia isc)emic# cronic# nedureroas# - aritmiile! blocurile intraventriulare i atrioventriculare! dispneea i insuficien#a cardiac sunt formele clinice ale su"erin$ei cardiace cronice secundar reducerii debitului san uin coronarian. ,& Angina pectoral# Bntricat# - (timuli provenind din alte or ane %esofa ! vezica biliar! spondiloza vertebral& se pot nsuma cu cei veni#i de la cord ) an orul intricat. (abel Diagnosticul diferential al durerii toracice de cau$ cardio vascular
Angor sta&il D Retro sternal /onstr ictiv ;radier e tipic Le at de efort .est la @. Q Factori de risc Sindrom coronarian acut IMA ;dem an or ;ntens ocant /ontinu .@. "e re ul precedat de 98 instabil Em&olie pulmonar# 3rutal La baza toracelui Onilate-ral 9sociat cu dispnee /ondi#ii emboli ene Disec$ie de aort# 3rutal ;radiere post. $i reaz des-cendent ;ntens! ocant 1ericardit# Locali-zat 9ccentuat de respira#ie /almat n anteflexie

Durere tipic#

Conte*t clinic E*amen clinic

Factori de risc

@ormal

E<:

R*8 1ulmon C1< Tropo/ nina Ec)o cord Test dgs8 speci"ice

2n criz unda . ne ativ 2ntre crize normal @ormal @ormale @ormal ?X> in crizaG?X> de efort

8aloare! anxietate! te . .ranspirate (emne di estive! vrsturi n ;$9 inf. (ubfebrilitate Onda 8ard\ Onda c @ormal /rescute 9Ainezie local ?X>Q enzime de citoliz miocardic

.rombo-flebit Repaus prelun it la pat /'irur ie 8olipnee 8leurezie (indrom de condensare .a'icardie 3R" (*c7 cu ax la dr. @ormal! 'ipertranspa ren# @ormale @ormal! 'ipertrofie dr. /.GR$@

.9 Factori de risc 9bsen#a pulsului (uflu diastolic de ; 9o

(ubiect tnr

/ontext infec#ios %virale! specifice& Frectur pericardic

@ormalV

.ulburri difuze de repolarizere concordante $icrovoltaj @ormal! sau creterea siluetei cardiace @ormale @ormal! Lic'id pleural ?c'o cord

Lr ire de mediastin @ormale "isec#ie de 9o. R$@

Diagnosticul di"erential al durerii toracice retrosternale : 1ericardita determin o durere intens retrosternal! a ravat de micare! sc'imbarea pozi#iei! tuse! inspir profund determinat de inflama#ia seroasei pericardice! cu sau fr exudat. Disec$ia de aort# sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte intens cu iradiere pe ntre traiectul aortei. /omplica#iile de re ul fatale sunt ruptura i emboliile n marea circula#ie. Alte cau'e

45

Oneori durerea retrosternal este determinat de prolapsul de valv mitral! boli esofa iene! embolismul pulmonar! 'ipertensiunea pulmonar! pneumotorax! mediastinite! a. 1alpita$iile 1alpitatiile "i'iologice apar la efort fizic mare! stres psi'ic mare! cu stimulare simpatoadrener ica importanta. $ecanismul de producere este reprezentat de cresterea fortei si a frecventei! ceea ce e inre istrata ca o sc'imbare in activitatea cordului. 1alpitatiile patologice sunt descrise de pacienti ca: batai puternice in piept rosto olire a inimii pauza in activitatea inimii WfluturareW palpitatii inre istrate ca si contractii dureroase Localizarea poate fi precordial sau in re iunea cervicala. E*trasistolele sau btile premature: sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare! care de obicei este mai puternic deoarece timpul de umplere diastolic este mai lun . 8ot produce anxietate. Ta)icardiile paro*istice ncep brusc i se termin brusc! cu rrirea frecven#ei nainte de sistarea accesului da ta'icardie. 8ot fi acompaniate de sincop! pre-sincop! diepnee sau durere precordial. 8ot produce sincop la instlare i poliurie n momentul relurii ritmului normal. 8radicardiile (unt percepute ca ritm lent cu bti puternice! re ulate. "e obicei bradicardiile nu sunt percepute ca palpita#ii. 9par n boli ale nodului sinusal! disocia#ii 9-I! blocuri 9-I! ritmuri ventriculare de substitu#ie! supradozaj cu betablocante! 'ipotiroidism! a. 8ot fi cauz de pierdere a cunotin#ei. Sincopa /ele mai frecvente sunt sincopele (ago/(agale sau reflexe! de ra ul fr substrat patolo ic. (unt precedate de prodroame: stare eneral alterat! re#uri! fosfene a. 9pare vasodilata#ie periferic i bradicardie cu pierderea scurt a strii de contien#. 8acientul i revine n cteva secunde. Sincopa de cau'# cardio(ascular# este brusc i scurt. Iarianta clasic este atacul 9dams-(tocAes datorat dere lrilor de ritm cardiac prin bradicardie extrem cu scaderea frecventei cardiace sub 4+Gmin de re ul cu bloc 9-I complet sau de tulburri paroxistice de ritm. 8acientul cade brusc este palid i incontient! se poate lovi n timpul czturilor. 8ulsul este de re ul lent sau absent. "ac perioada de incontien# se prelun ete pacientul poate s prezinte convulsii eneralizate. 9lte cauze cardiace de sincop: .a'icardie ventricular .a'icardie supraventricular rapid 8auza sinusal "isfunc#ii de nod sinusal sau de pacemaAer -bstruc#ii (tenoz aorticGpulmonar /ardiomiopatie 'ipertrofic obstructiv ?mbolism pulmonar $ixom atrial .romb atrial O&oseala cronic# (e asociaz de re ul cu insuficien# cardiac cronic! aritmii cardiace persitente sau boal cardiac ciano en! infec#ie activ - endocardit. (e datoreaz unei circula#ii cerebrale deficitare! cu 'ipoperfuzie i 'ipooxi enare periferic. ?ste un simptom frecvent n multe suferin#e or anice sau func#ionale i nespecific. 8oate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru <.9 sau cardiopatie isc'emic! n special betablocantele i diureticele 1 'ipo X Q. Dispneea este definit ca jen n respira#ie! sau lipsa de aer. 9pare i la subie#ii sntoi n timpul efortului fizic. Dispneea de cau'# cardiac# "ispneea este determinat de insuficien#a ventricular stn i de creterea presiunii n capilarul pulmonar! ceea ce duce la creterea efortului respirator inspirator ) dispnee inspiratorie sau dificultate n a tra e aerul n piept n psecial la efort! ortopnee sau dispnee paroxistic nocturn. /lasificarea @eH dorA <eart 9ssociation %@d<9& n urmtoarele clase func#ionale n func#ie de toleran#a la efort:

46

 :radul 7 -Fr dispnee :radul 9 -"ispnee la eforturi mediu :radul ; -"ispnee la efort mare :radul = -"ispnee n repaus - form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim diminea#a! care se accentueaz-se spre sear! datorit suprasolicitrii n timpul zilei care duce la epuizarea func#ional a I( a crui func#ie este compromis. "istenia abdominal contribuie la accentuarea dispneei prin restric#ierespiratorie. Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat! datorat insuficien#ei ventriculare stn i. 9pare prin expansiunea volumului circulator cu redistribuirea sn elui i creterea volumului pulmonar central. "e re ul aceti pacien#i dorm cu mai multe perne sub cap. . ;ni#ial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea n pozi#ie eznd dar se pot repeta n cursul nop#ii. Dispneea paro*istic# nocturn# apare prin acumularea exudat alveolar! trezete pacientul din somn cu lips acut de aer! aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint aH'eezin U datorit edemului endoteliului bronic! tuse cu sput aerat rozat 'emoptoic prin exuda#ia alveolar din edemul pulmonar acut. ?xtremit#ile sunt reci i cianotice Respira$ia C)eine Sto@es apare n insuficien#a cardiac sever! i reprezint 'iperventila#ie pro resiv care alternea\ cu perioade de apnee. 8oate s apar la pacien#ii vrstnici i fr boal cardiac sever. ?ste determinat de depresia centrului respirator! par#ial datorat timpului prelun it al circula#iei cerebrale cu 'ipoxie sau bolilor cerebrovasculare. In(estigatii paraclinice Electrocardiograma Ritmul normal este ritmul sinusal 0 unde 8 pozitive n toate deriva#iile! % cu excep#ia deriva#iei aIR unde este ne ativ& n rela#ie stabil cu complexul cR( % .*&. %eterminarea frecvenei cardiace - Frecven#a Gmin.) =+++ mpr#it la distan#a RR. =+++ ) numrul de sutimi de secund dintr-un minut. distan#a RR) numrul de milimetrii dintre 4 unde R C +!+: sec. pentru viteza de 4, mmGsec. - Otilizarea ri lelor de calcul %au incluse modul de utilizare&. - $emorarea urmtoarei formule: 7++!*,+!*++!J,!=+!,+!:4! pentru viteza de 4,mmGsec.

%igura D" .E: normal

%eterminarea axei electrice (e determin utiliznd deriva#iile ";! ";;! ";;;. - unda R mare n ";! ";;! ";;;) ax normal - unda R mare n "; Q und ( mare n ";;; ) ax la stn a - unda ( n "; Q R mare n ";;; ) ax la dreapta %eterminarea componentelor *:G - Onda 8 ) "epolarizare atrial 9mplitudinea *-7mm %+!*-+!7mI&

47

"urata ) +!+K-+!*+ sec. - ;nterval 8c ) .imp de conducere atrio-ventricular. Ialoarea sa depinde de vrst i frecven#: n medie +!*= sec - /omplex cR( ) "epolarizare ventricular. Onda c nu trebuie s depeasc n amplitudine *G7 din R! i ca durat +!+: sec. 9mplitudinea cR( ) n plan frontal +!, 1 *!, mI n plan orizontal max. 4!J mI "urata medie +!+K sec. "urata max. +!*+ sec. - (e ment (. %sfrit ( i nceput 8& ) depolarizare ventricular. @u se msoar independent. .rebuie s fie izoelectric. (upra subdenivelrile QG- *mm n deriva#iile frontale i QG- 4mm n deriva#iile precordiale drepte sunt considerate fiziolo ice. Ialorile mai mari indic modificri de repolarizare ventricular: primare pe un cord normal! secundare pe un cord patolo ic - Onda . ) repolarizare ventricular. 9simetric! cu pant asdcendent lent! descendent abrupt. 9mplitudine +!4-*mI%4-*+mm&. "urat ) +!*, 1+!7+ sec. - ;nterval c. %nceputul c i sfritul .& ) sistol electric cardiac. "urata depinde de frecven# i nu poate fi interpretat corect dect n func#ie de aceasta. Radiogra"ia toraco/pulmonar# 1 dimensiunea cordului - indexul cardiotoracic normal este de *G7. Ecogra"ia cardiac# apreciaz func#ia contractil! tulburri de Ainetic parietal! dimensiunile camerale! rosimea pere#ilor i a septului! frac#ia de ejec#ie %func#ia sistolic& tulburrile de relaxare %func#ia diastolic&! leziunile valvulare i repercursiunile 'emodinamice. Testul la e"ort are o sensibilitate de ;"F i o specificitate de ;!< pentru depistarea bolii cardiace isc'emice. 2n consecin#e! nu poate fi utilizat ca test dia nostic pozitiv sau ne ativ pentru boala cardiace isc'emic dect la pacien#ii cu risc de boal ccardio-vascular. =ndicaiile testului de efort : evaluarea durerii precordiale la pacien#ii cu risc de a dezvolta boal coronarian! dia nosticul i provocarea unor aritmii! evaluarea simptomelor cardiace nespecifice Anregistrarea 5olter a activitatii electrice a inimii - permite nre istrarea continu a poten#ialelor electrice pe o durat de 4:' i eviden#iaz episoadele de isc'emie miocardic silen#ioas sau tulburrile de ritm iGsau conducere. Coronarogra"ia - permite vizualizarea arterei coronare n ustat de placa de aterom. ?ste indiat n an ina stabil cu proba de efort pozitiv care nu rspunde la tratamentul antian inos cu betablocante i nitra#i! an ina instabil cu modificri de reapus! i ;$ acut. Scintigra"ia coronarian# QG- test de efort exploreaz iri a#ia coronarien cu izotopi radioactivi. CT spiral In(estigatie imagistica nonin(a'i(a cu substanta de contrast si reconstructie 7" a circulatiei coronariene! zone de stenoza! tulburari de Ainetica parietala

5I1ERTENSIUNEA ARTERIAL6
De"ini$ie ?ste definit de creterea valorilor presiunii arteriale sistolice i diastolice i este un factor de risc pentru complica#ii coronariene! renale sau neurolo ice %afectarea or anelor #int sau visceralizarea .9&. 1re(alen$# La adultul tnr i de vrst medie! .9 predomin la sexul masculin. @umrul bolnavilor de <.9 crete att la femei ct si la brba#i cu e alizarea pe sexe! iar pe msura naintrii n vrst raportul se inverseaz. "up menopauz femeile dezvolt mai frecvent <.9 dect brba#ii la aceeai vrst. actori de risc -ricine poate dezvolta 'ipertensiune arterial! dar unele persoane sunt mai predispuse: n familii de 'ipetensivi! la populatia afro- american comparativ cu popula#ia alb <.9 apare mai devreme i evolueaz mai sever. Factorii ereditari sunt semnifcativi prin predispozi#ia le at de natriurez; membrii familiei pacientului 'ipertensiv trebuie si controleze tensiunea arterial n mod re ulat mai ales c <.9 poate s nu prezinte semne sau simptome alarmante. (abel )F" Definia i clasificarea valorilor (A 3mm<g5

48

.%ac exist valori din clase diferite ale TA sistolice #i diastolice se ia +n considerare categoria cea mai mare)

In(estigarea curent# a pacien$ilor )ipertensi(i .rebuie obtinu#e un istoric i un examen fizic amnun#it la to#i pacien#ii 'ipertensivi! completat cu investi a#ii de rutin. .rebuie stabilit dia nosticul de <.9 prin msurarea corect a .9 dup , minute de repaus! %culcat sau eznd&! bra#ul s fie la nivelul inimii. La vrstnici! diabetici .9 se va msura i n ortostatism! imediat i la 4 minute de la sc'imbarea pozi#iei. @u se consum cafea nainte sau s nu fumeze cu maxim *, minute nainte de msurarea .9. (e prefer sfin omanometrul cu mercur! 4 determinri la , minuteGvizit! i 7 seturi de determinri n ambulatoriu la interval de cel pu#in o sptmn.

(abel )," #lasificarea etiologic a tensiunii arteriale

49

Ghid de diagnostic #i tratament vol =, L)Gherasim, /ipertensiune a arterial) pag) 88

?valuarea paraclinic presupune depistarea etiolo ic a <.9 %vezi tabel *J; *K&! afectarea or anelor #int i bolile asociate! factorii de risc cardiovascular asocia#i! toate acestea putnd influen#a deciziile terapeutice. E*amene de rutin#: ?x. de urin: 'ematurie! proteinurie! licozurie ?lectroli#ii i creatinina seric >licemia L"L! <"L colesterol .ri liceide acid uric ?X> 9llte explorri adresate unor rupuri de pacien#i sunt redate n tabel

50

(abelul )G" Alte invesigaii n ca$ul <(A secudare sau severe

Ghid de diagnostic #i tratament vol =, /ipertensiune aarterial, L)Gherasim, pag) >!

Stadiali'area 5TA (abelul )D" 0tadiali$area !ipertensiunii arteriale n funcie de afectarea organelor int

>'id de dia nostic i tratament vol ;! L.>'erasim! <ipertensiunea arterial! pa . :7

La acestea se adau examele pentru determinarea afectrii or anelor #int: examneul fundului de oc'i! eco rafia cardiac pentru depistarea 'ipertofiei ventriculare stn i! a disfunc#iei ventriculare diastolice i sistolice a I(! eco rafia abominal renal i a alndelor suprarenale! an io rafie R$@ pentru fluxul n arterele renale a. (abelul &-" 0tratificrea riscului pacienilor cu <(A

51

%up ?/'-=,2 7@@@)

Tratamentul ne"armacologic al 5TA (unt indica#ii care trebuie respectate de to#i pacien#ii 'ipertensivi! precum i de cei al caror istoric familial de <.9. ?ste posibil ca msurile respective s reduc dozele sau c'iar necesitatea tratamentului medicamentos pentru controlul tensiunii arteriale. La pacien#ii cu <.9 moderat! care nu prezint complica#ii cardiovasculare sau afectarea or anelor #int! rspunsul ar trebui s apar n primele patru-ase luni de evaluare. 9ceste re uli sunt valabile i n timpul tratamentul <.9. 9tunci cnd valorile .9 impun ca tratamentul medicamentos s fie introdus mai devreme! este recomandabil ca msurile non-farmacolo ice s fie ini#iate n paralel cu administrarea medica#iei 'ipotensoare. M#suri pro"ilactice +i curati(e cu caracter general -rice persoan! indiferent de ras! vrsta! sex sau ereditate! poate s previn apari#ia sau evolu#ia <.9 prin: *. $en#inerea unei reut#i optime! acdere poneral n caz de obezitate. 4. 9ctivit#i fizice moderate. 7. /onsum de alimente cu con#inut sczut n sodiu. :. /onsum de alcool n cantit#i moderate. (onsumul de alimente cu continut sczut +n sodiu 9fro-americanii i vrstnicii sunt mult mai afecta#i de consumul de sare. "eoarece nu exist un mod exact de a afla persoanele ce vor suferi de pe urma excesului de sodiu! este de preferat o limitare a consumului de sare n jur de = de sare pe zi! ec'ivalentul a 4:++ m de sodiu %o lin uri# de sare de masGzi&. (e vor elimina toate alimentele cu con#inut crescut de sare din dieta zilnic. (unt de preferat le umele proaspete! carnea de pasare! peste! porc sau vit con elate! sau conservate fr sare. ?vitarea excesului de: - rsimi! carbo'idra#i! proteine. ?ste esen#ial limitarea aportului de lipide! n special rsimi saturate de ori ine animal i n special carnea i preparatele de porc. - cafein i de buturi ce contin cafein: cafea! ceai ne ru! cocacoa %pot crete tensiunea arterial! dar numai temporar&. - stresul poate induce creterea tensiunii arteriale i prin efect cumulat n timp poate duce la <.9. - alt msur preventiv i curativ cu caracter eneral este ntreruperea fumatului! care crete riscul unui infarct acut de miocard sau unui accident vascular cerebral. /'iar la normoponderali se vor evita alimentele cu con#inut crescut de lipide i un numr mare de calorii: untul! mar arina! carne ras! brnza fermentat ! prjeli! prajituri! bomboane! etc. ,e vor consuma - alimente cu continut sczut +n calorii si lipide9 carne de pui sau curcan la cuptor! rtar sau fiart %fr piele&; pete; file de musc'i fr rsime ; lapte de resat! brnz nesrat ; fructe si le ume proaspete! con elate sau uscate ; cereale i pine cu con#inut redus de sare ; - alimente bogate +n amidon #i fibre vegetale - a cestea reprezint un substituent excelent pentru lipide! au un con#inut redus de calorii! dar bo at n vitamine i minerale: fructe! le ume! cereale! orez! a.

52

Men$inerea greut#$ii optime sau sc#derea ponderal# Bn ca' de o&e'itate este o m#sur# e*trem de important# Bn controlul TA8 /'iar pierderi ponderale mici sunt importante pentru a preveni <.9. "ieta trebuie s fie ns moderat i s asi ure o scdere poneral pro resiv! n medie de 4,+ Gspt. ?ste important i necesar creterea activit#ii fizice zilnice i combaterea sedentarismului. Activitate fizic regulat 9ctivitatea fizic re ulat reduce riscul afec#iunilor cardiace! reduce nivelul de colesterol din sn e! crete nivelul de <"L-colesterol i ajut la controlul reut#ii i al .9. 8ersoanele active au un risc cu ,+E mai sczut de a face <.9 fa# de persoanele sedentare. Tratamentul medicamentos al 5TA (abel &&" 'ricipalele !ipotensoare u$uale
;@";/9f;; /L9(A DE MEDICAMENTE "iuretice tiazidice "e electie Irstnici <.9 sistolic ;nsuf cardiac "B 8osibile >uta /-@.R9;@";/9f;; "e elec#ie 8osibile "islipidemie

;n'ibitorii enzimei de conversie ai ;nsuficien#a cardiac ;nsuficien#a renal an iotensinei %;?/& "isfunc#ia ventriculului cronic ?nalapril!Ramipril stn "up infarct @efropatie diabetic "B ;; 9nta onsitii receptorilor de an iotensin ;; (artanii R-blocante 9tenolol! 3isoprolol! $etoprolol ;nfarct miocardic 9n ina pectoral ;nsuficien#a cardiac .use indus de ;?/ @efropatia diabetica din "B tip ; ;nsuficien#a cardiac ;ntoleran#a la alte dro uri anti'ipertensive

(arcina .uitori cronici (tenoza de arter renal <iperAaliemie (arcina 9rteriopatia periferic (tenoza bilateral de a. renal 'iperAaliemie

;nsuficienta cardiac 9stm ;nsuficienta cardiac %$ai ales cele 38-/ decompensat cardioselective& 3locuri 9I r 9rteriopatie periferic 4 i 7 "isfunc#ii sexuale ;$ acut 9n or instabil 39I r. 4 sau 7 ;ncotinen#a urinar <ipotensiune postural ;nsuficien#a cardiac

9nta onisti de calciu %di'idropiridine& Felodipin! 9mlodipin 9lfa-blocante "oxazosin

<ipertensiune sistolica Irstnici cu izolata la pacienti varstnici tulburri circulatorii 9n ina vasopastic cerebrale 9rtriopatii periferice st ;;; @u n encefalopatia 'ipertensiv <ipertrofie de prostat "islipidemie (cderea toleran#ei la lucoz

finta tratamentului anti'ipertensiv este atin erea unor valori ale tensiunii arteriale sistoliceM*:+mm< %ideal sub *4+mm< &! iar ale tensiunii arteriale diastoliceMK,mm< %ideal sub J+mm< &! nivelul minim acceptabil de control. Medicatia )ipotensoare: I8 Diuretice - tiazidice: nefrix! indapamid! actioneaza pe tubul distal blocand reabsorbtia de @a! /l! X - tiazid-liAe - indapamid! clortalidon - de ansa: furosemid! torasemid! bloc'eza reabsorbtia de @a si/l - anta onisti ai aldosteronului g spironolactona! economisitori de X Q II8 Su&stante ce actionea'a la ni(elul sistemului simpato/adrenergic : a& (impatolitice centrale 1 clonidina! alfa-metildopa! uanifacina 1 actioneaza la nivelul receptorilor alfa 4 centrali. - moxonidina! rilmenidina stimuleaza receptorii centrali ; * imidazolinici. $ecanism de actiune: deprima simpaticul central. (cad tonusul simpaticului periferic b& simpatolitice periferice %simpatic si parasimpatic& - alfa* blocante selective 1 prazosin. doxazosin bloc'eaza receptorii alfa* din periferie gvasodilatatie

53

- alfa blocante neselective 1 fentolamina - beta-blocante - neselective %propanolol! sotalol& - selective %bisoprolol! metoprolol! metoprolol! atenolol! betaxolol! nebivolol! carvedilol ?fecte terapeutice: o scad necesarul de oxi en al miocardului o scad riscul de aritmii o scade activitatea sistemului R99 o proprietati natriuretice o scade mortalitatea consecutiv efectelor antiaritmice ?fecte secundare : o inotropi ne ative o cronotrop ne ative o contraindicate in arteriopatii periferice o scad perfuzia cerebrala o bron'ospasm - 9lfa-beta blocante - labetalol c& simpatolitice mixte - rezerpina actioneaza si la nivel central si pe terminatiile nervoase periferice! blocand recaptarea noradrenalinei. III8 2asodilatatoare - directe: 'idralazina! diazoxid! nitroprusiat de sodiu! minoxidil - indirecte : anta onizeaza canalele de calciu g vasodilatatie 8reponderent - arteriale: minoxidil! 'idralazina! diazoxid! 3locanti de /a! ;?/! nebivolol - venoase: @.>! nitroprusiat de @a! 9lfa-blocante! 9lfa-beta blocante %labetalol& I28 In)i&itori ai sitemului renina/angiotensina/angiotensinogen: in'ibitori de enzima de conversie%;?/& bloce'eaza trecerea an iotensinei * in an iotensina 4%asta facea vasoconstrictie& ;ndicatiile ;?/: o insuficienta cardiaca de toate tipurile o <.9 la pacienti cu risc crescut ! "B o post ;$9 si disfuctie ventriculara st o nefropatie diabetica 1renoprotectie o protectie cardiovasculara ?fecte secundare: o tuse uzual 1 efect de clasa o 'ipo .9 in stenoza artera renala! insuficienta cardiaca severa la initierea tratamentului o an ioedem - rar! potential fatal o ;nsufucienta renala acuta in stenoza arter renala bilaterala o <iper XQ in insuficienta renala! atentie la asocierea cu diuretice ec. de X Q in special la varstniciQ o Reactii cutanate aler ice - urticarie /ontraindicatii: o sarcina o /aptoprilul contraindicat in insuficienta renala o 'iper XQ severe necontrolate o stenoza de artere renala bilaterala o stenoza aotica severa 1 cu prudenta! doze initiale mici! tatonare 28 3locantele canalelor de calciu 1 diltiazem! verapamil! nifedipina cu activitate lent! di'idropiridine de enera#ie 4! 7 %felodipina! amlodipina& 2I8 Antagonisti ai serotoninei - retanserina bloc'eaza R,-<.4 g vasodilatatie 8entru instituirea rspunsului complet la tratamnetul introdus ar trebui ateptat cel pu#in patru sptmni! cu excep#ia situa#iei n care este necesar scderea mai rapid a .9 %ure en#el 'ipertensive! isc'emia miocardic a&. "ac primul medicament este bine tolerat! dar rspunsul este slab sau insuficient! este indicat nlocuirea cu un medicament alternativ! n situa#ia n care <.9 este medie sau necomplicat. ;deal ar fi ca medicamentul 'ipotensor s fie eficient n doz zilnic unic. 2n formele se(ere sau complicate de <.9 este mai si ur s se adau e alte medicamente! pas cu pas! pn cnd se atin e valoarea de control a .9. "ozele trebuie mrite pro resiv! sau se asociaz doze mici din mai multe

54

'ipotensoare evitndu-se efectele secundare care apar la doze mari. .ratamentul poate fi redus! mai trziu! dac .9 coboar i se men#ine mult timp sub nivelul optim. %igura #ombinatii medicamentoase posibile Diuretice

blocante

Blocanti AT1

blocante

BCC

IEC

Sc)eme terapeutice fin cont de complian#a la tratament: h mai slab la pacien#ii asimptomatici h mai slab la pacien#ii vrstnici h mai slab la pacien#ii cu educa#ie modest h foarte bun la anxioi /e influen#eaz complian#a0 h rela#ia medic-pacient h reactiile adverse h tipul medicamentelor h influenta familiei h influenta costurilor Se pre"er# com&ina$iile "i*e sau medica$ie cu administrare unic# pentru pacien$ii necooperan$i 5TA M tul&urari de ritm o 9tentie la scaderea XQ dupa administrare de diuretice o 3eta blocanteG blocante canale calciu 5TA M a"ectiuni cere&ro(asculare o (e evita scaderea brutala a .9 o 9lfa-beta blocant %labetalol& o 8reventia 9I/ - primara;?/! alfa* blocante! 3//a! diuretice - secundara ;?/! alfa* 5TA M )ipertro"ie (entriculara stg8 o ;?/ Q sartani Q beta blocante o 3eta blocante Q alfa-beta blocante 5TA M CID o 3eta blocante Q antia re ante Q statine o @uG blocante canale calciu de en ;! doar en. cu eliberare lenta o ;?/ inclusiv pt. preventie secundara

55

5TA M insu"icienta cardiaca o ;?/-scade mortalitatea si morbiditatea corelata cu ;/ o beta* blocante 1 scad mortalitatea o asocierea celor doua ) solutie terapeutica optima 5TA M DISLI1IDEMII o (e prefera medicatie care nu creste L"L si nu scade <"L %;?/! G blocante canale calciu& o 9lfa* blocante! simpatolitice centrale posibil cresc <"L o "iureticele cresc L"L! cresc IL"L! nu actioneaza pe <"L. o 3eta blocantele scad <"L! nu modifica L"L! cresc .> o ;ndapamid - nu modifica fractiunile lipidice 1 inert metabolic0! are efecte vasodilatatoare si ureticeasemanatoare cu diureticele de ansa si tiazidice.vasodilatatia e mai accentuata 5TA M 3OALA ARTERIALA 1ERI ERICA o ;?/ Q blocante canale calciu % en ;;! ;;;& o 9lfa* blocante tolerate mai bine 5TA M insu"icienta renala o /ontrolul strict al .9 o "iureticele tiazidice sunt eficiente daca filtrarea lomerurala N 7+ mlGmin o "iureticele de ansa sunt eficiente daca filtrarea lomerurala N,mlGmin

o 3eta blocantele cu eliminare renala trebuie scazuta doza cu 4,-,+E o 3locante canale calciu cu ajustarea dozelor o ;?/ 1efect reno protector dovedit 5TAM dia&et 'a)arat o /ontrolul strict al .9 sub *4+GJ+ mm< o ;?/: scad .9! scad microalbuminemia! scad aparitia efropatie diabetice! scad rezistenta la insulina! in "B ;; amelioreaza utilizarea periferica a lucozei o 3eta* blocante selective o 3locante canale calciu 5TA MSARCINA o "aca .9 creste cu peste 4+mm< fata de valorile anterioare ) <.9. "aca .9 N*J+G**+ pericol 9I/ sau eclampsie o "e electie: (asodilatatoare directe -)idrala'ina.% stimulante adrenergice centrale 1 alfa-metildopa! prazosin! &locante Ca% labetalol! sulfat $ ! beta blocante selective - atenolol o /ontraindicate - diuretice% IEC% NT:% nitroprusiat 3olna(i C2 Mdis"unc$ii erectile o "ro uri incriminate: betablocante! diuretice tiazidice o 3oli incriminate - <.9! "B! dislipidemii! stari depresive! fumat! alcool Riscuri /I le ate de actul sexual : o ;$! prin fisurare plac aterom! o creterea valorilor .9 - risc 9I/! vertije! sincop 8acien#i cu risc: o 9n ina instabil! o <.9 necontrolat o ;/ cls 7-: @d<9 o ;$ recent o $ai mult de : factori de risc majori 8acien#i care pot primi medica#ie pentru disfunc#ia erectil o cu <.9 stabil! o 98 stabil! o 8ost-infarct! dup =-K sptmni pentru infarctul necomplicat ATENTIEE o @itra#i Q sildenafil %Iia ra& ) ContraindicatieE o 9ritmii severe! insuficienta cardiaca - sildenafil %Iia ra& ) ContraindicatieE ?vtl dup compensarea bolii cardiace.

56

CARDIO1ATIA ISC5EMIC6 De"ini$ie /ardiopatia isc'emic %/;& este o cauz importan# de morbiditate i mortalitate n tara noastr. $edicina modern dispune de metode eficiente de prevenire i control a acestei boli! dar rezultatele nu sunt nc cele ateptate. Inciden$# /ardiopatia isc'emic se intlnete mai frecvent la brba#i dect la femei i inciden#a crete cu vrsta! la ambele sexe! ajun nd la e alitate dep :, de ani la brba#i i ,, de ani la femei. actorii de risc independen$i sau nein"luen$a&ili pentru boala Mani"est#rile clinice ale isc)emiei miocardice ;sc'emia miocardic se exprim clinic prin durere la nivelul pieptului! n zona retrosternal! durere care este denumit eneric an ina pectoral cu variantele sale clinice. Angina pectoral# sta&il# sau angina pectoral# de e"ort cu prag "i* este provocat de dezec'ilibru ntre cerere i oferta de oxi en! lucoz! i acizi rai la nivel miocardic n timpul efortului fizic determinat de micorarea fluxului n arterele coronare datorit stenozei coronariene de re ul sub ,+E din lumenul vascular. 9pare la acel;asi efort si cedeaza brusc la intreruperea efosrtului sau rapid la @.> sublin ual Angina insta&il# - durerea apare n repaus! cu debut recent! i modific caracterul sau nu au le tur cu efortul In"arctul miocardic acut - apari#ia brusc a durerii precordiale! socanta! sfasietoare! nu cedeaza la @.>! insotita de anxietate si senzatie de moarte imineta! cu durata mai mare de 7+ minute. ?xist i isc'emie miocardic care nu se e*prim# prin durere de tip an inos: - isc'emia micardic silen#ioas - modificrile vasomotorii coronariene sunt traduse de isc'emie ?X> dar sunt asimptomatice ) cardioaptia isc'emic cronic nedureroas 1 <olterG4: de ore; - "uce in timp la insuficien#a cardiac! tulburri de ritm i de conducere. (faturi importante pentru a preveni apari#ia i a ravarea bolilor cardiovasculare: $nca#i corect si ec'ilibratV Renun#a#i la sedentarismV Renun#a#i la fumatV $asura#i-v periodic tensiunea arterial! iar dac aceasta este mai mare decat normalul! adresa#i-v mediculuiV $asura#i-v periodic valoarea licemieiV "ac suferiti de diabet za'arat! urma#i re imul alimentar si medica#ia prescrise de medicV $asura#i-v periodic nivelul colesterolului din sn eV Angina 1ectorala 9n ina pectoral %98& este forma de manifestare a cardiopatiei isc'emice i const ntr-o durere retrosternal %mai rar precordial& ce apare de obicei la efort! datorit dezec'ilibrului dintre consumul de oxi en crescut la nivel miocardic i aportul de oxi en limitat prin coronarele obstruate. Clasi"icarea -.$.(. %*DJD& distin e doua cate orii : =) A)&) instabila ;;. A)&) stabila : *& tipica %de efort& si 4& atipica. A818 tipica! de efort! este forma /; care se manifesta prin crize repetate dureroase de tip an inos! aparute la efort sau in alte conditii de suprasolicitare a cordului. /ardiopatia isc'emic se manifest n eneral prin durere %an in&. 9tributele an inei stabile sunt: Localizarea - n spatele sternului sau precordial. ;radierea - tipic n umarul stn ! fata interna a bra#ului! antebra#ului! ultimele 4 de ete; atipica - la nivelul umerilor! at! stomacului sau n ambele brate. /aracterul durerii- tipic! an ina este perceput ca o 'ear! sau ca un disconfort reu de definit. "urata 1 aproximativ , - *+ minute. $omentul apari#iei - la efort "ispari#ia sau diminuarea durerii - dupa administrarea de nitro licerin! *-7 tablete sublin ual. Alegerea corect# a terapiei antianginoase

57

*. stabilirea corect a dia nosticului 4. #inta medica#iei antian inoase a. scderea consumului de oxi en miocardic - evitarea eforturilor solicitante i sus#inute - deprimarea activit#ii cordului prin scderea frecven#ei cardiace beta-blocantele: scad frecven#a cardiac! scad for#a de contrac#ie! scad excitabilitatea! scad conductibilitatea. - blocantele de calciu de tip fenilalc'ilamine i benzotiazepine % nu di'idropiridine& determin deprimarea func#iei miocardului! au efect coronarodilatator i spasmolitic prin scderea concentra#iei de calciu intracelular i blocarea contrac#iei fibrelor musculare. - scderea presarcinii %venodilata#ie 1 nitra#i& i scderea postsarcinii %arteriodilata#ie 1 ;?/! blocante de calciu 1 verapamil! diltiazem& b. creterea aportului de oxi en miocardic. - coronarodilatatoare: nitra#i! @itra#ii or anici fac vasodilata#ie i coronarodilata#ie! nltur spasmul coronarian i amelioreaz condi#iile de lucru ale cordului. - creterea duratei de perfuzie prin alun irea diastolei: blocante de calciu %prin scaderea frecventei cardiace si ameliorarea disfunctiei diastolice&. 7. /ontrolul si eliminarea factorilor de risc modificabili: tratamentul dislipidemiilor i <.9! renun#area la fumat! re im alimentar Alegerea +i administrarea medica$iei antianginoase (copul administrrii tratamentului - oprirea crizei i scderea frecven#ei de apari#ie a crizelor: nitra#i or anici! betablocantele! blocante de calciu. *. .ratamentul crizelor: se administreaz nitra#i cu durat scurt de ac#iune! cu administrare sublin ual %capsule! um! spra\ cu aerosoli& sau ;I %perfuzie& 1 de tipul nitro licerinei; uzual! n oprirea crizei de administreaz sublin ual * capsul de +!, m %se pot administra pn la 7 capsule! dup care! dac durerea nu cedeaz se va lua n considerare alt dia nostic 1 ;$9! an in instabil! nevral ie intercostal etc.& 4. .ratamentul de fond %de ntre#inere& al an inei pectorale: nitra#i cu durat lun de ac#iune n administrare asimetric! beta-blocante! calciu-blocante. Descrierea claselor de medicamente anginoase +i repre'entan$ilor 7) Nitra$ii organici - 8rincipalul reprezentant este nitro licerina! care se administreaz sublin ual n timpul crizelor an inose i conduce la dispari#ia durerii n 4-7 minute. @.> este disponibil sub form de comprimate pentru administrare sublin ual! spra\ cu aerosoli! solu#ie alcoolic pentru administrare n picturi! un uent! plasturi! discuri adezive! solu#ie pentru perfuzie ;I. ;zosorbid monononitrat! izosorbid dinitrat i pentaeritril tetranitrat sunt 7 preparate retard! care se administreaz asimetric %diminea#a i la prnz! la prnz i seara& i care sunt folosite pentru tratamentul de fond an an inei pectorale. Reac#iile adverse ale nitratilor: cefaleea %mai ales dup primele administrri! este un motiv de complian# redus la terapie a multor pacien#i&! con estia te umentelor! ta'icardie! palpita#ii! 'ipotensiune ortostatic cu ame#eli! bufeuri! toleran# la nitra#i! met'emo lobinemie. ) 3eta/&locantele selective sau neselective n func#ie i de alte patolo ii asociate. La pacien#ii cu astm bronic sau cu afec#iuni vasculare periferice sunt contraindicate beta-blocantele neselective. 9tenololul este preferat la persoanele n vrst deoarece produce n msur mult mai mic fenomene depresive. Reac#ii adverse: bradicardie excesiv! bloc 9I sau a ravarea unui bloc preexistent! 'ipotensiune! deprimare nervos central %somnolen#! indispozi#ie&! alterare a profilului lipidic %crete .>! scade <"L-/&! alterarea licemiei %tratamentul cu beta-blocante poate masca ta'icardia caracteristic unei crize 'ipo licemice&. A) 3locantele de calciu - Ierapamil! diltiazem! care au i efecte la nivelul cordului. (unt contraindicate la pacien#ii cu insuficien# cardiac sau bloc atrioventricular. Reac#ii adverse: edeme ambiere! flus'! cefalee! ta'icardie. $olsidomina este un vasodilatator! cu structura diferita de nitritii or anici. @u produce toleranta i este activ in aparitia tolerantei la nitrati. 9ctioneaza asemanator cu nitratii or anici. "iferenta este ca nu se produc resturi tiolice %nu e tioldependenta! deci nu apare toleranta&. 9tentie -3L;>9.-R;O controlul factorilor de risc cardiovascular asociati. Tul&urari de ritm cardiac Ta)icardia sinusal# ?X>: ritm cardiac accelerat peste valorile normale de vrst i sex. 9pare n: efort fizic! distonii neurove etative cu predominan# simpatic! 'ipertiroidie! stri febrile! consum exa erat de cafea! ceai! alcool! mecanism compensator al isuficien#ei cardiace

58

3radicardia sinusal#

%igura )B" 8radicardie sinusal ?X> ritm cardiac ncetinit %fi ura *:&. 9pare la: spotivi de performan#! btrni! 'iperva otonie! 'ipotiroidie! 'ipertensiune intracranian! crize dureroase abdominale i toracice! sindromul de 'iperexcitabilitate al sinusului coronar! supradozaj cu betablocante! verapamil! dii tal a. Aritmia sinusal# ?X>: varia#ii ale ciclului cardiac. - aritmie respiratorie %fazic& const n creterea frecven#ei n inspir! scderea n expir. - aritmia nerespiratorie %nefazic& 1 distan#a RR variabil Aritmii e*trasistolice *xtrasistole atriale 1 und 8 modificat Q complex cR( normal. *xtrasistole nodale 3Boncionale& (uperioare 1 und 8 ne ativ naintea complexului cR( $edii -und 8 absent Q complex cR( normal ;nferioare 1 complex cR( Q und 8 ne ativ *xtrasistole ventriculare 1 und 8 absent Q complex cR( modificat cua spect de 3R( sau 3R" cu decalarea ritmului sinusal Ta)icardia paro*istic# ?X>1 frecven# cardiac mare! fix %interval RR fix& survenit n crize cu debut i sfrit brusc. -(upraventricular 1 und 8 prezent Q complex cR( fin -Ientricular %fi ura *,&1 und 8 absent Q complex cR( modificat cu aspect de 3R( sau 3R"

%igura)A" (a!icardie ventricular nesusinut i&rila$ia atrial# ?X>1 absen#a undelor 8 sistola atrial fiind nlocuit de contrac#ii parcelare foarte frecvente %:++-=++Gmin&! 'aotice i ineficiente - unde f de fibrila#ie Q complexe cR( normale! nere ulate. %fi ura *=&. lutter/ul atrial ?X> 1 absen#a undelor 8 contrac#iile atriale au frecven# mare %4,+-7++min& dar sunt ineficiente! unde F de flutter. Rspunsul i contrac#iile ventriculare pot fi sistematizate %bloc 9-I fix& %Fi ura *J& sau nu %bloc 9-I variabil& %Fi ura *K&.

59

%igura )F" %ibrilaie atrial cronic

%igura)," %lutter atrial &/)

%igura )G" %lutter atrial cu bloc A* variabil i&rila$ia (entricular# este cea mai sever tulburare de ritm. ?X> 1 ondula#ii cu morfolo ie de-a lun ul axei izoeletrice cu amplitudine i durat diferite. ?ste de re ul ne istrare antemortem lutterul (entricular 1 ventriculii se contract slab! nefiind capabili s realizeze o sistol eficient. ?X> 1 complexele ventriculare prezint o morfolo ie intermediar ntre ta'icardia i fibrila#ia ventricular. .abel

60

Clasi"icarea antiaritmicelor:
/lasa ; ;9 ;3 /'inidina 8rocainamida "isopiramida Lidocaina $exiletin Fenitoina .ocainida 8ropafenona Flecainida ?ncainida 9tenolol 8ropranolol $etoprolol .imolol 9miodarona (otalol .onsilat de 3retiliu Ierapamil "iltiazem

Mecanismul de actiune
3locante ale canalelor de @a ;ntense 3locante ale canalelor de @9 $odeste 3locante ale canalelor de @a ;ntense 3loc'eaza receptorii k* adrener ici 3loc'eaza canalele lente de X 3loc'eaza canalele de /a

E"ecte electro"i'iologice
;ncetineste faza + de ;ncetinesc faza de repolarizare 7 %mareste cR(! (.& i repolari\are (curteaza faza 7 de repolarizare %j X&

;/ /lasa ;;

;ncetineste marcat faza + de depolarizare @u modifica faza de repolarizare %7& /reste durata potentialului de actiune /reste timpul de repolarizare "eprima faza : de depolarizare diastolica lenta 8relun este faza 7 de repolarizare 8relun este timpul de depolarizare %creste durata potentialului de actiune& (curteaza potentialul de actiune inotrop ne ative: deprima nodul sinusal 1 bradicardie! @9I 1 in'iba conducerea 9I

/lasa ;;; /lasa ;I

/lasificarea Iau 'an Yilliams

Alegerea antiaritmicelor AtentieE: - 8ot enera noi aritmii 1 efect proaritmic prin mai multe mecanisme! in special: o clasa ; %subclasa ;a& o clasa ;;; %mai ales sotalolul& - crese riscul mortii subite %la cei cu FiI& - ;ncidenta creste in: o 'ipoX %postdiuretice& o 'ipo$ o pe fond de bradicardie - 8roduc alun irea c.: o /'inidina o "isopiramida o 9miodarona o (otalol .abel Medicament
9miodarona

E"ecte secundare
Fibroza pulmonara @europatie periferica "isfunctie 'epatica si tiroidiana "epozite corneene ?xacerbare bron'ospasm <iper licemie!nu sesizeaza ta'icardia ;nsuficienta cardiaca blocuri 9I ;nsuficienta cardiaca .a'icardie ventriculara Rtentie urinara /reste presiunea intraoculara /reste mortalitatea postinfarct 3radiaritmii 9 ranulocitoza

Contraindicatii
3oala pulmonara 3oala 'epatica @europatie 9stm bronsic "iabet insulinodependent 1 relativ 1 "9 betablocante selective "isfunctie ventriculara /ulburari de conducere c. prelun it ;nsuficienta renala >laucom "isfunctie ventriculara 3oala cardiaca .ulburari de conducere 9rtrita cronica

3eta blocante 3locante /aQQ "isopiramida

Flecainida 8rocainamida

61

Lidocaina $exiletin 8ropafenona /'inidina (otalol

.remor "epresie (@/ 3ron'ospasm ;nsuficienta cardiaca! radiaritmie .orsada de varfuri "iaree- 7+ E din cazuri 3ron'ospasm .orsada de varfuri

8arAinson 8arAinson! 9stm! disfunctie ventriculara! tulburari de conducere 9lun irea intervalului c. <ipo XQ 9stm "iabet insulinodependent c. prelun it <ipo XQ

1recautii in administrarea antiaritmicelor: 9socieri nerecomandate: ;9 Q ;3 %canale @a activate& %canale @a inactivate& ?x $exiletina Q /'inidina $exiletina Q 8rocainamida @u se asociaza compusi din aceeasi clasa 8entru intervalul c. prelun it nu se adau a ;9 sau amiodarona sau sotalol @u se asociaza amiodarona %sau sotalol& cu beta blocant %efecte beta blocante aditive& /ele mai frecvente asocieri: ; Q beta blocant %nu sotalolV& 8ropranolol cu Flecainida %domina efectul proaritmic al flecainidei& $exiletinG8rocainamida cu sotalolGamiodarona $exiletin cu propranolol Ierapamil cu disopiramida 8ropafenona cu c'inidinaGprocainamida Alte medicamente cu e"ect antiaritmic sau cronotrop po'iti( neclasi"icate : o 9tropina 1 indicatii: bradicardia sinusala! intoxicatii cu or anofosforice! di oxin! 'iper calcemie o 9drenalina - indicatii: stop cardiac o ;zoprenalina - indicatii: blocuri cardiace atrio-ventriculare o "i oxin - indicatii: controlul ritmului cardiac in Fibrilatia atruiala si alte ta'iaritmii o 9denozina - indicatii: ta'icardia paroxistica supraventriculara daca nu e cauzata de sindromul de preexcitatie o /lorura de calciu - indicatii: ta'icardii ventriculare prin 'iper XQ o (ulfatul de $ - indicatii: fibrilatie ventriculara! intoxicatie di italica E*emple de sc)eme de tratament: Ta)icardie sinusala o tratamentul cauzelor sau inlaturarea factorilor favorizanti: durere! 'ipovolemie! ;/! tireotoxicoze! anxietate o atenololGmetoprolol 4,-*++ m Gzi po o verapamil %eliberare lenta& 1 *=+-:K+ m Gzi po i&rilatia si lutter/ul atrial - profilaxia se poate realiza cu beta blocante - prima optiune: mentinerea controlului frecventei ventriculare pe termen lun o 9tenololG$etoprolol 4,-4++ m Gzi o "iltiazem *K+-7=+GIerapamil *=+-:K+ m Gzi - la varstnici! sedentari se poate administra suplimentar di oxina corelat cu clearance creatinina - controlul de ur enta al frecventei cardiace necesita o $etoprolol ,-*+ m iv o "i oxin o sau Ierapamil * m Gmin iv pana la *, m cu monitorizarea .9 - complicatiile tromboembolice posibile: o initial: anticoa ulante 'eparinice o enoxaparin *m GA c! 4xGzi o dalteparin *4+ O;GA . 4xGzi maxim *++++ O; o 'eparina obisnuita ,+++ O; iv apoi perfuzie *+++ O;Gora o ulterior: antoca ulant oral o Harfarina , m Gzi po sau

62

o acenocumarol *+-4+ m initial 4-7 zile! ADustare do'e in "unctie de timpul de protrom&ina si aparitie sangerari / INRERU1EREE Tul&urari de conducere Reprezinta intarzierea pana la oprirea transmiterii unor stimuli atriali prin jonctiunea atrio-ventriculara. /auzele pot fi : - con enitale - 'iperva otomie - boli cardiovasculare: isc'emie! inflamatie! infarct miocardic acut %;$9& asociat cu tulburari de conducere. Diagnosticul se pune .E:! Clocuri sino-atriale %nodul sinusal& - nu se poate dia nostica decat ?X> si se traduce prin lipsa din cand in cand a unei sistole complete! pauza care rezulta fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal. 9pare rar si este de obicei beni n. Oneori poate produce sincope sau crize 9dams-(toAes. in aceste cazuri se administreaza atropina o!,-* m ! i. v! repetat la nevoie la = ore! efedrina ,+ m ! s.c! i.m.! repetat la = ore! izoproterenol %9ludrin! 3ron'odilatin&. Clocuri atrio-ventriculare % 39I& - (imptomele functionale lipsesc. /and blocul de radul al ;l-lea este instabil! in perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sau sincope. /ea mai rava forma este blocul 9-I de radul al ;l;-lea sau complet! caracterizat prin intreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi. 39I de radul ; - ?ste reprezentat de incetinirea conducerii 9I prin alun irea intervalului 8R %mai mult de +!4+ secunde&; clinic se manifesta prin scaderea z omotului ; in intensitate; 39I de radul ;; .ipul ; $obitz ;! sau cu perioade Luciani-YencAebac' - 8e ?X> se observa aparitia unei unde 8 ablocateU ! fara modificarea prealabila a intervalelor 8R de baza %criteriu de baza al dia nosticului& .ipul ;; sau $obitz ;; si reprezinta blocarea sistematizata sau nu a unui stimul atrial! neprecedata de incetinirea pro resiva a conducerii stimulilor anteriori %:G7! 7G4 sau nere ulat& 39I de radul ;;; - 39I de rad inalt sau avansat - nici un stimul sinusal nu se transmite prin jonctiunea 9I! atriile si ventriculele fiind contractate de stimuli diferiti! cu un ritm ventricular rar sau foarte rar %7+-:,&! re ulat! fix cu posibilitatea aparitiei sincopei 9dam-(toAes Clocuri de ramura - ;ntereseaza una din cele doua ramuri ale sistemului de conducere: major: bloc total al uneia din cele doua si se numeste 3R" %bloc de ramura dreapta& sau 3R( %bloc de ramura stan a&. Tul&ur#ri de conducere atrio/(entriculare 3LOC A/2 de gradul I 2ntrzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi! tradus pe ?X> prin alun irea constant a intervalului 8c peste valoarea normal de vrst i frecven#. /auze : - con enitale - fiziolo ice %'iperva otonie& - patolo ice: cardita reumatismal! isc'emie miocardic! supradozaj de di ital! propranolol! verapamil a. 3LOC A2 gardul II *. (ip /obit$ 7 %cu perioade Luciani-YencAebac'& %Fi ura **& 1 ntrzierea pro resiv a transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi pn la blocarea conducerii! dup care ciclul se reia. ?X> 1 intervalul 8c se alun ete pro resiv pn la blocarea unei unde 8! dup care ciclul se reia. /auze: ntotdeauna patolo ice : reumatuism articular acut! miocardit! cardiopatie isc'emic! supradozaj di italic. 4. (ip /obit$ 77 - periodic o und 8 este blocat cu bloc 4G*! 7G*! :G*! de rad nalt =G*! JG*. 3locul de rad nalt apare n caz de toxicitate di italic. 9re aceleai cauze ca $obitz ;. 3LOC A2 gardul III D total sau complet 3Figura 7!6 $ecanisme: ntreruperea total a transmiterii impulsului ntre atrii i ventriculi! fiecare contractndu-se datorit impulsurilor din centrii proprii. ?X>: 2ntre undele 8 i complexul cR( nu exist nici o le tur.

63

%igura)-" 8A* total sau /obit$ 777 cu .0* i ritm @oncional

%igura))" 8A* de gradul doi /obit$ 7 Tul&ur#ri de conducere intra(entriculare 8loc de ramur st4ng 38R05 /riterii ?X> %fi ura *4&: -devia#ia axial st . %neobli atorie&. -alun irea complexului cR( peste +!*4 sec. -complex cR( cu aspect 5 n dom 6 bine vizibil n ";! ";;! aIL! deriva#iile precordiale stn i -deflexiunea intrinsecoid mai mare de +!+= sec. n deriva#iile precordiale stn i -modificri de repolarizare ventricular %neobli atorie&.

%igura )&"" 8loc de ramur st4ng

64

%igura)2"" 8loc de ramur dreapt 8locul de ramur dreapt 38RD5 /riterii ?X> %fi ura *7&: -devia#ie axial dreapt %neobli atoriu&. -alun irea complexului cR( peste valoarea normal! bine vizibil n I*. -complex cR( cu aspect n M n I*! I4. -und ( n ";! I,! I=. Tratamentul tul&urarilor de conducere atrio(entriculare se adreseaza - /auzei: R.9.9.! sistarea di italei! betablocante etc. - (imptomatic! in cazurile in care ritmul scade sub 7, de bataiGmin: ;zuprel! 3ron'odilatin! 9ludrin %*+ - 4+ m la 7 - = ore! sublin ual&! atropina %+!, -* m & efedrina %4, m ! oral la = ore& si @efrix. - 3locurile 9-I - 3locurile de radul ; nu reclama decat suprave 'ere. /ele de radul ;; necesita atropina i.v. * m sau in perfuzie in solutie lucozata ,E sau noradrenalina perfuzie. Oneori se administreaza corticoterapie. 3locurile 9-I de radul ;;; pot benefecia de izoproterenol %;zuprel&! *-4 comprimate sublin ual sau efedrina ,+ m la : - = ore; ;n cazuri extreme se administreaza 9drenalina +!, ml din solutia de lEc! subcutanat la K '. ?lectrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. (timularea electrica poate fi temporara sau permanenta! cand electrozii unui pacemaAer permanent pot fi implantati in miocard sau endocavitar. - ;n crizele de sindrom 9dams-(toAes se administreaza simpatomimetice: ;zo-propilonoradrenalina! adrenalina! noradrenalina. (e urmareste restabilirea respiratiei! prin masaj cardiac! stimulare mecanica a cordului prin lovituri ritmice si stimulare electrica! fie prin defibrilare! fie prin pacema5er %electrostimulator al cordului&. - /and stimularea electrica nu este posibila - izoproterenol %;zuprel * - 4 m G7++ ml ser lucozat ,E sau +!: m i.v.&! adrenalina %: ml lEoGl ser lucozat ,E&! noradrenalina %:-K m Gl ser lucozat ,E&! metaproterenol %9lupent - , m G 7++ ml ser lucozat ,E&! eventual atropina. 8revenirea crizelor se face cu ;zuprel %7-: tabele sll&! 9lupent %4-7 tblGzi&! efedrina %,+ m x7Gzi&! 3ron'odilatin %oral *+m x7Gzi&. Sindroamele de pree*cita$ie (entricular# (unt determinate de activarea unui teritoriu din miocard pe ci accesorii! naine i independent de stimulul sosit pe ci normale din nodul sinusal. Sindromul ,1, este dat de fascicolul 8alladino-Xent: ?X>:-interval 8c scurt -complex cR( lr it pe seama undei delta .ipuri :-tip 9 1 cale accesorie ntre atriul stn i ventriculul stn ?X>: und delta pozitiv n toate deriva#iile. -tip 3 1 cel mai frecvent ntlnit - cale accesorie ntre atriul drept i ventricolul drept.! ?X>: ax electric la stn a cu unde delta ne ative n I*-I4. -tip / 1 fascicul ntre atriul stn i ventricolul stn anterior. ?X>: unda delta ne ativ n I,-I=. Sindromul L8:8L8 - Long :anong / Le(inne. 1 preexcita#ia se datoreaz unor fibre ce unesc atriul cu zona inferioar a nodulului atrioventricular. (timulul se conduce rapid! iar ventriculii se depolarizeaz normal. ?X>: interval 8c scurt cu complex cR( normal %unda delta absent&. Sindromul Ma)aim 1 cile accesorii emer din parte inferioar a nodulului atrioventricular sau din trunc'iul comun! fascicolul <iss. ?X>: ;nterval 8c norma! complex cR( lr it pe seama undei delta.

65

"extrocardia Onda 8 ne ativ n ";! pozitiv n 9IR; /omplex cR( cu aspect inversat ntre "; i 9IR. Modi"ic#ri E<: de cau'# iatrogen# +i diselectrolitic# Suprado'aD digitalic -(ubdenivelarea (. cu aspect n covat - (curtarea intervalului c. -Ond . ne ativ sau difazic -;nterval 8c alun it -.ulburri de ritm sau conducere 9I 5iperpotasemie (emnele ?X> apar la valori mai mari de =m?^Gl: -Onda . ampl! simetric! cu baza n ustat -;nterval 8c scurt -/reterea duratei undei 8 cu aplatizarea acesteia -La valori mai mari de K m?^Gl apar blocuri 9I de diferite rade! modificri de morfolo ie a complexului cR(. -La valori mai mari de *+ m?^Gl pot apare fibrila#ia sau asistolia ventricular.

%igura )D" <iperpotasemie sever 5ipopotasemia - 9platizarea pro resiv a undei . cu creterea pro resiv a undei O - (ubdenivelarea se mentului (. - 8ot s apar extrasistole! ta'icardie! fibrila#ie ventrticular 5ipercalcemie -(curtarea intervalului c. /8ot s apar blocuri 9I i extrasistole ventriculare 5ipocalcemie 9lun irea intervalului c. pe seama alun irii se mentului (.

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE De"ini$ie (indroamele acute coronariene %tabelul 4=& definesc un spectru de afec#iuni clinice: an ina instabil i infarctul miocardic non-c %afec#iuni acute coronariene nenso#ite de supradenivelare de se ment-(.& i infarctul miocardic cu modificare de se ment (.. (abel &F" 0indroamele coronariene acuteH

66

L/oncepte fiziopatolo ice n sindroamele coronariene acute! 8rof. dr. ?. 98?.R?;

8ro nosticul acestor bolnavi rmne o problem serioas! care impune o spitalizare selectiv a cardiacilor cu risc crescut. Riscul cumulat pentru un eveniment isc'emic n timpul fazei acute i al urmtoarelor trei luni este de aproximativ ,+E! probabil datorit timpului lun necesar WstabilizriiW plcii aterosclerotice. 8acien#ii cu sindroame coronariene acute au un risc major de producere a unui infarct miocardic acut exitus. Angina insta&il# De"ini$ie "urerea precordial de tip isc'emic de ori ine recent! mai frecvent! sever sau prelun it comparativ cu durerea an inoas tipic anterior descris de pacient! mai dificil de controlat medicamentos sau care apare n repaus sau la efort minim. Etiopatogenie ?venimentul ini#ial este reprezentat de erodarea sau ruptura stratului fibros supraiacent unei plci aterosclerotice! care produce tromboza intracoronarian par#ial dar sever %peste J,E din lumenul vascular&. Diagnostic po'iti( Ond c de necroz Leziune %supradenivelare (.&

%igura &-" /odificri .E: n 7/ inferior ;sc'emie

%igura&)" .E:

angin pectoral instabil

"iferen#ierea dintre infarctul fr supradenivelare de (. i an ina instabil poate fi fcut cu acurate#e prin msurarea marAerilor serici: n special troponinele cardiace %. i ;& de la nivelul aparatului contractil al miocardului!

67

foarte sensibile i specifice pentru leziunile cardiace isc'emice. (tudiile clinice au demonstrat c au concentratii crescute n propor#ie de pn la :KE dintre cazurile de sindroame coronariene acute. /nd miocitele devin necrotice i pierd inte ritatea membranei i macromoleculele intracelulare difuzeaz n intersti#iul cardiac i n microcircula#ie i sunt decelabile n circula#ia periferic. $arAerii conven#ionali creatine Ainaza %/X& i izoenzimele $3 %/X-$3& nu sunt suficient de sensibile i specifice n decelarea necrozei miocardice precoce sau identificat al#i marAeri - complexul troponinei: troponina . cardiospecific %c.n.& i troponina ; cardiospecific %c.n;&. /omplexul troponinei este o structur molecular calciudependent care re leaz interac#iunea dintre actin i miozin. (unt determinate prin te'nici imunoenzimatice! cu ajutorul anticorpilor monoclonali. /reterea c.n; sau c.n.! c'iar n prezen#a /X-$3 normale identific pacien#ii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelarea se mentului (.! care au un risc crescut de a dezvolta un ;$9 sau de moarte subit. 8entru a ob#ine beneficii i eficien# financiar maxime strate iile terapeutice trebuie s se bazeze pe nivelurile de risc la care sunt expui pacien#ii. Tratamentul anginei insta&ile este similar cu al infarctului miocardic acut. Ceta-blocantele administrate pe cale intravenoas sau oral au un rol antian inos cert. 2itraii #i morfina %intravenos& reprezint tratamentul standard pentru durerea toracic dar au doar o eficien# modest n prevenirea evolu#iei an inei instabile spre infarctul acut de miocard. /u toate acestea! n absenta contraindica#iilor! ele continu s fie recomandate ca tratament de rutin. (abel &," Itili$area !eparinelor cu greutate molecular mic n sindroamele coronariene acute 1reparat ?noxaparine "eltaparina Tratamentul sindroamelor coronariene acute *++OGA x 4Gzi *++OGA x 4Gzi

/eparinele cu greutate molecular mic se lea de proteinele plasmatice ntr-o msur mai mic dect 'eparina nefrac#ionat; timpul de injumt#ire este mai lun ! ceea ce face ca! la numai una sau dou doze pe zi! efectul anticoa ulant s fie mai eficient i mai ndelun at. "in acest motiv! monitorizarea activit#ii anticoa ulante nu este necesar pentru 'eparinele cu reutate molecular mic! ele putnd fi administrate mai uor %tabel .....&. /u toate acestea! la pacien#ii cu trombocitopenie indus de 'eparin! ele nu pot fi utilizate n locul 'eparinei! deoarece anticorpii sunt comuni. 9dministrat precoce! 'eparina nefrac#ionat i mai ales enoxaparina! este asociat cu o inciden# redus a infarctului acut la pacien#ii cu an in instabil i infarct fr supradenivelare de (.. Antiagregantele plachetare #i-a demonstrat c utilizarea aspirinei n an ina instabil! asociat sau nu cu 'eparina! diminueaz cu peste ,+E rata de producere a infarctului miocardic i a decesului. =nhibitorii receptorilor glicoproteinei ==b4===a 9ctivarea receptorilor licoproteinei ;;bG;;;a i ataarea plac'etelor prin intermediul receptorilor specifici ai fibrino enului la factorul von Yillebrand reprezint etapa final n formarea trombilor plac'etari. 2n ultimii ani! diferi#i in'ibitori ai receptorilor mentiona#i au jucat un rol important n terapia pacientilor cu an in instabil i infarct fr supradenivelare de (.: abciximab! eptifibatidesi tirofiban. ,tatinele sunt indicate n 'ipercolesterolemii i tratamentul i propune ca #int o concentra#ie de L"Lcolesterol sub *++m Gl. =nhibitorii enzimei de conversie au redus mortalitatea! la pacien#ii cu istoric de boal coronarian %aspect doveduit de studii efectuiate cu ramipril& mai ales dac exist fenomene de afectare ventricular stn %;I(&. 9n io rafia efectuata precoce este esen#ial pentru a defini anatomia leziunilor arterelor coronare i evaluarea necesitat#ii revascularizrii.

IN ARCTUL MIOCARDIC ACUT De"ini$ie ;nfarctul miocardic este definit de durerea precordial are caracter prelun it i se asociaz cu creterea enzimelor de citoliz miocardic la valori ce depesc dublul nivelului normal. "ia nosticul ;$9 dup Yorld <ealt' -r anization %Y<-& se bazeaz pe prezen#a a cel pu#in dou criterii din trei: %*& istoric de durere an inoas tipic! %4& modificri ?X> dinamice i

68

%7& creterea marc'erilor serici. 9proximativ J+-K+E dintre pacien#ii cu ;$9 prezint durere an inoas tipic dar dinte acetia doar mai pu#in de 4,E sunt dia nostica#i cu ;$9. "ei supra denivelarea se mentului (. iGsau prezen#a undelor c sunt su estive pentru ;$9! pn la ,+E dintre pacien#i nu au la debutul infractului modificri ?X> ale se mentului (.! ceea ce impune un dia nostic confirmat serolo ic. Clasi"icare 2n func#ie de localizare %aspect care poate fi apreciat pe electrocardio ram& putem distin e mai multe localizri ale ;$9: - ;$9 apical - ;$9 septal - ;$9 anterior %fi ura 44& - ;$9 antero-lateral %fi ura 47& - ;$9 inferior %fi ura 4:& - ;$9 de I"

%igura&&" 7/ acut anterior

%igura &2" /A anterolateral

%igura &B" 7/A inferior In"arctul miocardic non/Q este infarctul miocardic dovedit de creterea concentra#iilor enzimelor specifice miocardice fr apari#ia undei c de encroz pe ?X>. Etiopatogenia ;$9 este determinat prin obstruc#ia brusc i complet a arterelor coronare! obstruc#ie care duce la necroza miocardului aferent arterei %arterelor& coronare obstruate prin: a& tromboz primar dezvoltat pe o plac arteroscleroas; b& 'emora ii ale intimei! cu ruptur a acestuia i tromboz secundat; c& 'ematom prin 'emora ie n peretele vascular! urmat de ocluzia vasului.

69

/auza cea mai frecvent este arteroscleroza coronarian! foarte rar ;$9 apare n coronarite infec#ioase sau cola enoze majore! dup embolii! n stri de oc %arsuri! dup 'emora ii severe! stri septice a&. Simptomatologia IMA "urerea este extrem de violent! oco en! cu caracter de sfiee de pumnal nfipt n re iunea retrosternal. 9pare de re ul n repaus i dureaz peste 7+ minute! i nu cedeaz la nitro licetin. ?ste localizat retrosternal sau n epi astru cu iradiere n bra#e i este nso#it de paloare! transpira#ii reci i dup caz! de simptome specifice complica#iilor infarctului. Diagnosticul po'iti( de IMA se pune pe anamnez! criterii ?X>! modificri biolo ice: creterea ini#ial a /X-$3! .>-! L"< cu leucocitoz! creterea fibrino enului! a 8/R! I(<. 9spectul ?X> i istoricul su estiv pentru ;$9 %durerea retrosternal& sunt metodele primare de screenin al pacien#ilor cu ;$9. (upra denivelarea (. are o specificitate de D*E i sensibilitate de :,E n dia nosticul ;$9. /X-$3 exist ntr-o sin ur form n #esutul miocardic i n diferite izoforme n plasm. On nivel absolut al /X-$34 N* OGL sau raportul /X-$34G/X-$3* peste *., eeste sensibil i specific dia nosticului de ;$9 n primele = ore comparativ cu determinarea /X-$3 total. .roponina este o protein cu reutate molecular mic eliberata mai rapid din miocardul necrozat dect /X$3 i poate fi depistat n primele 4 ore de la debutul ;$9. 2n primele 4-7 ore de le debutul simptomelor marAerii cei mai utili sunt .roponina i ;zoenzimele /X-$3. 2n dinamic cresc .>-! L"< %dia nostic tardiv&. Complica$ii La pacien#ii cu suspiciune clinic de ;$9 fr modificri ?X> sunt utile determinarea marAerilor serici de isc'emie-citoliz miocardic! coronaro rafii! eco rafia cardiac bidimensional %transtoracic i trans esofa ian& i radio rafia toracic care pot exclude alte condi#ii severe care pot mima ;$9: disec#ia de aort! pericardita acut! miocardita acut! pneomotoraxul spontan sau tromboembolismul pulmonar. "eoarece exist riscul dezvoltrii unor aritmii ventriculare mali ne fatale to#i pacien#ii vor fi monitoriza#i ?X>! astfel se pot urmri dinamic evolu#ia modificrilor se mentului (.. Durerea recurent# post IM 1ericardita acut# apare prin extensia zonei de necroz transmural la epicard n infarcte extinse! frac#ie de ejec#ie sczut %msurat prin ventriculo rafie izotopic&. 8ericardita poate s apar n urmtoarele sptmni dup ;$9. "urerea are anumite semne distincte: accentuat de micare! iradiere n umrul stn ! scapul sau muc'iul trapez! frectur pericardic! modificri cu supradenivelare cu aspect concav al se mentului (. i alun irea 8R. Revrsatul pericardic se vede la ?X> n peste :+E din cazuri de re ul mic cantitativ! nesemnificativ 'emodinamic. $ajoritatea paci#ilor au efuziuni pericardice minime esimptomatice. 8ericadita focal ste dia nosticat ?X> prin inversarea undelor . n prima sptmn dup ;$9. Ialorile /X-$3 sunt normale. (indromul "ressler! o complica#ie de tip cardit autoimun a disprut semnificativ dup introducerea terapiei de reperfuzie n ;$9. .ratamentul se face cu 9spirin n doze mai mari %=,+m la :-= ore&. Angina precoce post IMA este su erat de durerea cu caracter an inos care apare n repaus sau la efoturi mici! n perioada de spitalizare. 8oate s nu se nso#easc d e supraGsub denivelarea se mentului (.! creterea /X$3! sau pseudonormalizarea sau inversarea undelor .. 9pare la c'iar dup o reperfuzie eficient la ,KE dintre pacien#i. Rein"arcti'area se asociaz de creterea /X-$3 dup o scdere ini#ial! i este su erat de durerea care apare la repaus! are caracter prelun it! cel pu#in 7+ minute! de re ul dar neobli atoriu asociat cu supradenivelarea se mentului (. de cel pu#in +!:* mI n minim dou deriva#ii ?X/ cu creterea /X-$3 peste valorile maxime sau cu ,+E fa# de valorile anterioare. "e re ul se produce o extensie a zonei de infarct n acelai teritoriu vascular. /oronaro rafia traneaz dia nosticul. Insu"icien$a de pomp# -insu"icien$a cardiac#. Edemul pulmomar acut .ratamentul se face cu diuretice! nitro licerin n perfuzie continu pn la ameliorarea simptomelor iGsau a enti inotropi pozitivi %cu pruden# eoarece cresc consunul de oxi en al miocardului i riscul de extensie a zonei de infarct! epuizarea miocardului sau apari#ia de aritmii mali ne&. 4ocul cardiogen 2nceperea tratamentului! naintea extinderii explorrilorV ?ste mai frecvent n: - ;$9 anterior extins - <.9 n faza acut a ;$9 - Otilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene sau a cortizonului - tromboliza efectuat dup *: ore de la debutul ;$9. Ruptura peretelui (entricular

70

Ruptura miocardului este responsabil de *-:E dintre durerile precordiale post ;$9 i este urmat rapid de deteriorarea 'emodinamic. ;nciden#a are un picA maxim n primele 4: de ore i la :-J zile de la ;$9. 8reven#ia const n tromboliza i revascularizare eficient. .ratamentul este c'irur ical. Riscul de deces este foarte mare. 1seudoane(rismul I( apare prin dilatarea zonei de infarct i se dia nostic'eaz prin ec'o rafie transesofa ian. Insu"icien$a mitral# acut prin ruptur de pilieri se manifecst prin ncrcare acut dreapt! oc cardio en i necesit interven#ia c'irur ical de ur en#. Ratza de deces este mare. Tratamentul IMA M#suri generale Repausul este absolut la pat! n sec#ia de terapie coronarian intensiv! 7-: zile; apoi micri active ale ambelor! ridicare la mar inea patului! apoi n fotoliu! astfel nct n 7 sptmni bolnavul s se poat mobiliza prin ncpere i la rupul sanitar. 9precierea toleran#ei la efort se face prin electrocardio rama de efort caree determin i isc'emia rezidual post ;$9. La externare se va efectua ?X> de efort pentru evaluarea pro nosticului i a capacit#ii func#ionale reziduale: testul de effort submaximal la :-= zile %sau limitat de simptome la *+-*: zile& ; evaluare la *:4* de zile i la 7-= sptmni QG- ventriculo rfie radioizotopic cu pob d eefort cu vasodilatatoare %dipiridamol&. Tratamentul speci"ic O*igenoterapia pe masc a devenit o msur curent dar nu reduce morbiditatea sau mortalitatea. ?ste indicat la satura#ie cu oxi en sub D+E! n primele 4-7 ore. ;n cazul pacien#ilor cu insuficien# respiratorie! edem pulmonar acut! sau complica#ii mecanice ale ;$9 cu 'ipoxemie semnificativ este necesar intuba#ia orotra'eal cu ventila#ie continu cu presiune pozitiv. Analge'ia presupune n primul rnd controlul isc'emiei. 9nal ezia %morfina i.v.& trebuie administrat prompt din momentul dia nosticului! concomitent medica#iei antiisc'emice. Tratamentul medicamentos 3eta&locantele 1 vezi an ina pectoral instabil -pagina R.8 Nitra$ii sunt utlili n controlul durerii i a fenomenelor de insuficien# ventricular stn . 2n cazul durerii nitro licerina e va administra sublin ual dac .9 este peste D+mm< . .rebuie evitat n bradicardiile severe %sub ,+Gmin&! ta'iaritmiile rave i la pacien#ii cu suspiciune de infarct de I". 8reparatele retard nu se administreaz n tratamentul precoce la ;$9. 9dministrarea i.v. a nitro licerinei este esen#ial +n primele 8-8" de ore la pacien#ii cu: - infarct anterior extins! - isc'emie recurent cu episoade an inoase repetate sau absn#a contrlului durerii - 'ipertensiune arterial! - insuficien# ventricular stn . 9dministrarea nitro licernei peste 8" ore se justific doar la pacien#ii cu fenomene de inusficien# ventricular stn persistente sau cu an in recurent. (e administreaz cu ajutorul pompelor continue n doze de *+-4+ ] Gmin! cu creterea dozelor cu ,-*+] la , sau *+ min.! cu monitorizare atent 'emodinamic: - .9 s nu scad sub D+G=+mm< - se ntrerup 1 scade perfuzia coronarian - frecven#a - s nu creasc! - 8I/ 1 suprancrcare de volum - rspunsul clinic. (e urmrete controlul simptomelor clinice iGsau scderea .9 medie cu *+E la pacien#ii normotensivi %dar niciodat .9 sistolic sub D+mm< & sau cu 7+E la 'ipertensivi. Aspirina se administreaz n doze de *=+-74, din ziua * i se continu indefinit. 9spirina reduce riscul de reocluzie coronarian i evenimentele isc'emice recurente dup tromboliza cu streptoAinaz sau alteplase. 9spirina are un efect antian re ant imediat prin in'ibi#ia imediat i total a produc#iei de tromboxan 9 4. 9l#i a en#i antia re an#i %ticlopidina! clopidro rel& vor nlocui asipirina la cei cu intoleran# la aspirin. Terapia trom&olitic# Bn IMA (copul primar al trombolizei este de a restaura debitul san uin n #esutul afectat de isc'emie! naintea producerii unor leziuni ireversibile! respectiv ideal n primele = ore de la debut. .erapia trombolitic este recomandat cnd dia nosticul clinic de ;$9 sub = ore de la debut este precis i confirmat. @u se poate utiliza n condi#iile n care nu exist dotare care s permit o interven#ie prompt n cazul producerii complica#iilor 'emora ice.

71

9 en#ii trombolitici utiliza#i n practica clinic sunt: streptoAinaza i uroAinaza %n prezent abandonate& i activatorul tisular recombinat al plasmino enului %rt-89& %tabel 4J&. (treptoAinaza i OroAinaza sunt n prezent abandonate datorit riscurilor i efectelor everse. 9ctivatorul tisular al plasmino enului %rt-89& 9lteplase este o proteaz natural care activeaz fibrinoliza prin convertirea plasmino enului de pe suprafa#a trombusului de fibrin n plasmin. 8lasmina desface fibrina insolubil! componetal principal a trombusului vascular! i astfel determin liza trombusului. (e administreaz n primel = ore de la debutul durerii cu eficien# maxim! maxim *4 ore. rt-89 are dou avantaje majore: - afinitatea pentru tromb i ac#iune treombolitic teoretic strict local - re avantajul c permite interven#ia c'irur ical sau an ioplastia datorit timpului scurt de njumt#ire dac administrareasa nu a produs revascularizarea.

(abel &," 'rincipalele caracteristici ale agentilor trombolitici :

Agent (treptoAinaza OroAinaza Sursa (treptococul fesut renal fetal uman Ac$iune (e lea de plasmino enul circulant 9ctiveaz direct plasmino enul Date clinice 8oate determina reac#ii aler ice! <.9 Rmne activ n circula#ie cteva ore

rt-89

- variant (pecificitate deosebit .imp de recombinat a pentru palsmino enul njumt#ire de componentelor le at de fibrin. aprox. , min. naturale de ;nterac#ioneaz 8ersist n activator tisular preferen#ial cu fibrina interiorul de plasmino en din c'ea uri c'ea ului J ore.

Contraindica$iile administr#rii rt/1A: *. Otilizarea curent de anticoa ulante orale sau prezen#a unui timp de protrombin N *, sec; 4. Otilizarea 'eparinei sau a Harfarinei cu :K ore nainte! sau prezenta unui timp par#ial de tromboplastin prelun it ; 7. .rombocitopenia %trombocite M *+++++Gmmc& ; :. 8rezenta unui 9I/ sau a unei leziuni cerebrale severe n intervalul de 7 luni naintea ;$9 ; ,. .9 sistolic N *K, mm< si .9 diastolic N **+ mm< =. >licemia M ,+ m E! sau N :++ m E ; J. <emora ii astro-intestinale sau urinare n ultimele 4* zile; K. ;nterventie c'irur icala majora n ultimele 4 sptmni D. ;$ recent %risc de complica#ii majore cardiovasculare&. 9dministrarea se face i.v.! n doz de +.D m GA c %max D+ m &. On procent de *+E din cantitate se injecteaz n bolus! restul n perfuzie cu durata de =+ min; rt-89 s-a dovedit eficient dac este administrat in primele = ore de la debutul infarctului. 8entru preven#ia reocluzirei coronariene precoce se administreaz *+++O;G' max. :K de ore. 5eparinele cu molecul# mic# sunt utile ca tratament adjuvant te'nicilor de revascularizare percutan. Indica$iile coronarogra"iei +i angioplastiei transluminale percutane dup# IMA 1acien$ii cu ;$9 naintea terapiei trombolitice care au %*& an in precoce postinfarct %4& modificri ?X> la testul de efort sau %7& eviden#ierea noninvaziv a disfunc#iei sistolice a I( trebuie evalua#i coronaro rafic deoarece exist riscul unor leziuni coronariene severe cu indica#ie de 8./9 %an ioplastie coonarian percutan&. 1acien$ii cu ;$9 dup terapia trombolitic: *. 8entru restabilirea fluxlui coronarian n arterele stenozte restante sau vu leziuni critice 4. 2n cazul eecului revascularizrii prin tromboliz medicamentoas 1acien$ii dup ;$9 acut: *. /u episoade spontane de isc'emie miocardic sau provocate de efort minim n perioada de recuperare post ;$9.

72

7. 2naintea terapiei definitive a complica#iilor mecanice %insuficien#a mitral acut! pseudoanevrismul I(! ruptura I(&. :. 8acien#ii intabili 'emodinamic. Indica$ii relati(e: *. /nd se suspecteaz ;$9 prin alt mecanism dect tromboza aterosclerotic: embolism coronarian! boli 'enmatolo ice sau metabolice sau spasmul arterei cornare. 4. (upravie#uitorii dup ;$9 cu disfunc#ie sistolic a I( %F? sub sau e al cu :+E&! cardiomiopatie 'ipertrofic obstructiv! revascularizri anterioare sau aritmii ventriculare mali ne 7. (upravie#uitorii dup ;$9 care au avut fenomene de insuficien# cadiac sever cu func#ie sistolic a I( conservat.

Insu"icienta cardiaca
Criteriile raming)am /riteriile enuntate in cadrul studiului Framin 'am au demonstrat o sensibilitate de *++E si o specificitate de JKE in dia nosticarea insuficientei cardiace con estive. /onform acestui studiu! pentru dia nosticarea insuficientei cardiace este necesara prezenta simultana a criterii maBore minimum 7 criteriu minor: (riterii maBore: dispnee paroxistica nocturna! distensia venelor ju ulare! prezenta ralurilor pulmonare! cardiome alie demonstrata radiolo ic! edem pulmonar acut! reflux 'epatoju ular! scadere ponderala mai mare de :!, A in , zile! ca rspuns la tratament. (riterii minore: edem ambier bilateral! tuse nocturna! dispnee la eforturi uzuale! 'epatome alie! efuziuni pleurale! scderea capacittii vitale cu o treime fata de valorile normale! ta'icardie %9IN*4+ bataiGminut&. 'bservatie9 criteriile minore pot fi luate in considerare numai daca nu pot fi atribuite unei alte boli 3cum ar fi hipertensiunea pulmonara, boala pulmonara cronica, ciroza, ascita, sau sindromul nefrotic6) Clasi"icarea "unctionala NS5A imparte pacientii cu insuficienta cardiaca in : cate orii! in functie de toleranta acestora la efort: (lasa =9 pacientii ale caror activitati nu sunt limitate si care nu resimt nici un simptom la depunerea eforturilor uzuale. (lasa ==9 pacientii care resimt o moderata limitare a activitatii fizice; acestia nu resimt nici un simptom in repaus si nici la efectuarea unor eforturi minime. (lasa ===9 pacientii sufera o marcata limitare a capacitatii de efort; acesti pacienti nu prezinta simptomatolo ie la repaus. (lasa =E9 pacientii care au nevoie de repaus complet! care sunt obli ati sa ramana la pat sau in scaun; simptomatolo ia pot sa apara si in repaus! si efectuarea oricaror activitati induce simptomatolo ia specifica. Etiologie (auzele determinante sunt: - cauze mecanice! care afecteaz la nceput dinamica cardiac i ulterior miocardul %valvulopatii dobndite sau con enitale! 'ipertensiune arterial i pulmonara& - procese care afecteaz de la nceput miocardul %cardiopatia isc'emic! cardita reumatismal! cardiotireoza din 'ipertiroidism! anemii rave! a. Factorii precipitani 9 - efortul fizic excesiv - excesul de sodiu - tulburri de ritm : fibrila#ia! flutter atrial - tulburri de conducere : blocuri 9I - bradicardii severe - isc'emia activ recurent - infarctul miocardic acut - creteri mari ale .9 - diverse infec#ii %pneumoniile severe&! - emboliile pulmonare! - anemiile - medica#ia: antiinflamatoarele nesteroidiene! a en#i inotropi ne ativi a. - sarcina i naterea a. /unoaterea cauzelor care precipit sau favorizeaz insuficien#a cardiac are o mare importan# practic deoarece permite s se previn insuficien#a cardiac sau decompensrile ulterioare. 1atogenie

73

(tarlin a dovedit c for#a de contrac#ie a miocardului crete paralel cu alun irea fibrelor miocardice. "ac este depit ns limita fiziolo ic a lun irii fibrelor miocardice! for#a de contrac#ie ncepe s scad. 2n condi#ii normale! inima are proprietatea de a se adapta diferitelor solicitri %efort! emo#ii! etc.&. 9ceast proprietate se numete rezerv cardiac i scade n insuficien#a cardiac. 2n insuficien#a cardiac prin suprasolicitri 'emodinamice %cauze mecanice&! compensarea se men#ine o vreme ndelun at! datorit 'ipertrofiei i dilatrii tono ene. /nd aceste mecanisme sunt depite! apare stadiul decompensat, caracterizat prin dilatare miocardic cu mrirea volumului inimii i cu creterea presiunii de umplere %presiunea venoas&. 9stfel! scderea debitului cardiac este urmat de manifestri anterograde al ;/ 1 care apar consecutiv scderii for#ei de contrac#ie a miocardului! duce la lipsa oxi enului n #esuturi i or ane! n special la nivelul rinic'iului! determinnd scderea filtra#iei lomerulare! creterea reabsorb#iei tubulare! 'ipersecre#ia de aldosteron i 9"< fenomene care explic reten#ia de ap i sare i apari#ia edemelor. 8rin scderea for#ei de contrac#ie a miocardului! inima nu poate expulza ntrea a cantitate de sn e primit i apare con estia retrograd#! cu acumularea sn elui: - +n cazul insuficienei E,9 staz n circula#ia pulmonar cu 'ipertensiune pulmonar! dispnee pn la edem pulmonar acut! cianoz a. - +n insuficiena E%: staz periferic: con estie ju ular! 'epatome alie dureroas! edeme declive simetrice accentuate vesperal i ameliorate sau disprute diminea#a. ;nsuficien#a cardiac stKng# determin staz i 'ipertensiune n circula#ia pulmonar. 2n final! se suprancarc ventriculul drept! ceea ce duce la decompensarea cardiac# dreapt#! moment n care fenomenele de decompensare stn se amelioreaz. ;nsuficien#a cardiac dreapt# este caracterizat prin staz retro rad cu scderea fluxului renal! reten#ie de ap i sare! cu apari#ia edemelo acre n timp pot decompensa I(. Insu"icien$a cardiac# cronic# poate "i compensat# sau decompensat#8 2n cazul insuficien#ei cardiace compensate! simptomele sunt stabile i lipsesc multe trsturi evidente ale reten#iei 'idrosaline sau ale edemului pulmonar. ;nsuficien#a cardiac decompensat presupune o deteriorare a func#iei cardiace! care se poate prezenta fie sub forma unui episod de edem pulmonar acut! fie pro resiv prin o astenie! scderea toleran#ei la exerci#iul fizic i accentuarea dispneei la efort. ?ste necesar s se ia n considerare i s se identifice cauza %sau cauzele& decompensrii acuale %isc'emia recurent! aritmiile! infec#iile i dezec'ilibrul electrolitic& Cele mai "rec(ente cau'e de decompensare cardiac# sunt: - 'ipertensiunea arterial! - insuficien#a i boala mitral - cardiopatia isc'emic! - carditele infec#ioase %reumatic! tific! difteric&! - 'ipertiroidia! etc. orme clinice de insu"icien$# cardiac# Insu"icien$a cardiaca -(entricular# stKng# 2S. cronica ?ste forma cea mai frecvent insuficien#ei cardiace i se datoreaz scderii debitului I(! cu staz i 'ipertensiune n mica circula#ie. %ispneea este simptomul cel mai precoce i cel mai constant. La nceput apare la eforturi mari! apoi pro resiv! la eforturi din ce n ce mai mici %clasele @d<9&. 2n formele avansate de insuficien# stn dispneea apare i n repaus! bolnavul lund o pozi#ie semieznd! sprijinindu-se pe mai multe perne - ortopnee) 8e fondul dispneei pro resive de efort! pot aprea! la solicitri mari i crize paroxistice. - form particular de dispnee - ntlnit n special la bolnavii n vrst cu ateroscleroz sau la bolnavii care primesc opiacee sau sedative - este respiraia periodic (heFne-,toc5es! caracterizat prin alternan#e de apnee %*+-7+ de secunde& i polipnee. "ispneea devine moderat sau dispare cnd se decompenseaz i ventriculul drept i reapare cnd acesta se compenseaz. Tusea poate fi un alt semn de insuficien# cardiac stn . (e datoreaz stazei pulmonare! apare la efort sau noaptea i este de obicei uscat sau nso#it de o mic cantitate de sput. /emoptizia! sub form de spute 'emoptoice! se ntlnete n stenoza mitral sau n infarctul pulmonar. (ianoza - de obicei discret n decompensarea cardiac stn . ,emnele cardiovasculare constau n ta'icardie de repaus! ritm de alop! puls alternant! suflu sistolic apical i semnele afec#iunii de baz. Oneori sunt prezente i semne pulmonare: raluri subcrepitante la baze! uneori 'idrotorax. ?xamenul radiolo ic! ?X> i explorrile func#ionale completeaz dia nosticul.

74

Insu"icien$a cardiac# stKng# acut# /auze precipitante : - creteri brute ale tnsiunii arteriale - leziuni valvulare stenoz i insuficien# mitral! stenoz i insuficien# aortic& - infarct miocardic! n specia - aritmii cu ritm rapid! - sarcin - eforturi - emo#ii puternice. (e manifest prin accese de dispnee cu caracter paroxistic datorate creterii rapide a presiunii n capilarele pulmonare! prin reducerea brusc debitului sistolic a I( n condi#iile unui debit normal al I". 9cumularea masiv de sn e n capilarele pulmonare crete mult presiunea n capilare! cu transsudarea plasmei n alveole i apari#ia edemunli pulmonar acut. Astmul cardiac apare de obicei noaptea! la cteva ore dup culcare %uneori i ziua! dup emo#ii sau eforturi mari&! are debut brutal cu dispnee polipneic! respira#ie superficial i z omotoas! sufocare! tuse i nelinite. 3olnavul este nspimntat! palid cu transpira#ii profuze reci. (t pe mar inea patului sau la fereastr! nclinat nainte! rezemat n mini! cu umerii ridica#i. "up cteva minute accesul se termin cu cteva cvinte de tuse! nso#ite uneori de expectora#ie spumoas! aerat i rozat. 2n formele severe! criza de astm cardiac evolueaz ctre edemul pulmonar acut) 3olnavul este anxios! palid sau cianotic! respira#ia este frecvent i uiertoare! cu tiraj! ntrerupt de expectora#ia rozat! spumoas! abundent. Oneori se neac! eliminnd n valuri sputa! pe ur i pe nas. /riza poate ceda spontan sau poate sfri prin asfixie i moarte. /linic! bolnavul este ta'icardic i prezint ritm de alop! ju ulare tur escente i la nivelul plmnilor raluri crepitante la baze! cu extindere spre vrfuri! deosebirea dintre astm i edem este numai de intensitate i durat! mecanismul patolo ic fiind acelai. ?demul pulmonar acut poate aprea i la bolnavi n afara afec#iunuilor coronariene : accidente vasculare cerebrale! infec#ii acute pulmonare! intoxica#ii cu aze sufocante sau oxid de carbon a. Insu"icien$a cardiac# dreapt# ?ste definit de insuficien#a ventricolului drept cu con estie vascular retro rad cu fenomede de insuficien#a 'ipodiastolic. Insu"icien$a cardiac# dreapt# este definit prin insuficien#a I" cu staz retro rad! n marea circula#ie i sindrom de debit cardiac mic. /auze : - insuficien#a I( care provoac creterea presiunii n capilarul pulmonar i duce n timp la insuficien#a I" - insuficien#a I" secundar bolilor pulmonare cronice ) cord pulmonar cronic - 'ipertensiunea pulmonar primitiv a Cordul pulmonar este cea mai fecvent cauz de insuficien# cardiac dreapt. ?ste definit de 'ipertrofia I" datorat afec#iunilor pulmonare: - boli pulmonare cronice! n special 38-/! - astmul bronic! - pneumoconiozele! dup mul#i ani de la la evolu#ie - fibroze pulmonare difuze - cifoscoliozele - simfizele pleurale! etc. 9ceste boli produc 'ipertensiune pulmonar pe dou ci: prin reducerea patului vascular pulmonar! datorit obstrurii sau distru erii vaselor pulmonare! prin vasoconstric#ie n mica circula#ie. 9pari#ia insuficien#ei cardiace drepte ntunec pro nosticul pacien#ilor cu boli pulmonare cronice! cu evolu#ie inexorabil spre exitus. Ta&loul clinic reunete semnele bolii pulmonare! semne de insuficien# respiratorie i semne de insuficien# cardiac dreapt. Stadiile clinice 3oala evolueaz n trei stadii: 0tadiul de pneumopatie cronic %cu 'ipertensiune pulmonar tranzitorie&! n care sunt prezente semnele bolii pulmonare i ale insuficien#ei respiratorii! dar lipsesc semnele de insuficien# cardiac ) 3oala se manifest n acest stadiu prin dispnee de efort! tuse cu expectora#ie i - dac este prezent insuficien#a respiratorie - prin cianoz. 2n acest din urm caz! n sn ele arterial scade 8a -4 i crete 8a /-4.

75

0tadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dup ani de evolu#ie! sub influen#a infec#iilor acute bron'opulmonare intercurente i a fumatului. ;nsuficien#a respiratorie devine manifest! dispneea se accentueaz i se instaleaz la cel mai mic efort. /ianoza apare c'iar i n repaus! fiind foarte intens. 8oli lobulia i de etele 'ipocratice devin manifeste. 9par semne de 'ipertrofie i de dilatare a inimii drepte. 0tadiul de cordul pulmonar decompensat se caracterizeaz prin apari#ia semnelor de insuficien# cardiac dreapt! i este reversibil sau ireversibil. /ianoza este intens! dispneea este foarte pronun#at! uneori apar dureri an ioase i somnolen#! care poate mer e pn la com. (emnele insuficien#ei cardiace drepte devin evidente i pro nosticul este n eneral rav. ;nsuficien#a respiratorie odat aprut! mersul este invariabil ctre a ravare. ;nfec#iile acute bron'opulmonare precipit decompensarea cordului pulmonar cronic i precipit evolu#ia. Cord pulmonar acut este insuficien#a acut a I" datorit: - creterii brutale a presiunii n capilarul pulmonar prin bron'ospasm sever %starea de ru astmatic& - sau obstrurii brutale a arterei pulmonare sau a unora dintre ramurile sale %embolie& cceea ce provoa c 'ipertensiune pulmonar paroxistic prin vasoconstric#ie reflex. /ele mai frecvente cauze sunt emboliile pulmonare! cu punct de plecare: o tromboflebitele membrelor inferioare la bolnavi imobiliza#i la pat un timp ndelun at; o tromboflebitele postoperatorii %mai ales dup opera#iile abdominale i pelviene&! o mai rar embolii plecate din I" %stenoz mitral! infarct miocardic&. Ta&lou clinic /ordul pulmonar acut se instaleaz brutal i se manifest prin: *. dureri precordiale violente! constrictive! cu caracter coronarian; 4. dispnee intens; 7. ta'icardie marcat; :. uneori tuse iritativ; ,. anxietate =. cianoz; J. sput 'emoptoic; K. lipotimie; D. 'ipotensiune arterial; *+. stare de oc Semnele o&iecti(e ale decompens#rii 2D apar n orele urmtoare: tur escen# ju ular; 'epatome alie! ritm de alop! elemente ?X> de <I" . ?mboliile masive duc la exitus n cteva minute sau ore. Oneori! bolnavul se vindec fr sec'ele! alteori apare un infarct pulmonar. Semnele clinice ale in"arctului pulmonar nu sunt obli atorii. "ebutul este su erat de triada: jun 'i toracic! sput 'emoptoic i febr. "up *4-4: de ore sputa este franc 'emoptoic sau ne ricioas! vscoas! aderent cu sindrom clinic de condensare! febr! uneori subicter! revrsat pleural i opacitate pulmonar la examenul radiolo ic. &rognosticul depinde de masivitatea emboliei! de mrimea arterei obstruate i de repetarea emboliei. lnsu"icien$a cardiac# glo&al# sau congesti(# (imptomele sunt comune insuficien#ei I( i a I"! dominnd unele sau altele. /nd insuficien#a I" urmeaz celei stn i! dispneea scade de obicei n intensitate. 2n insuficien#a 2S starea eneral este sever alterat! apare polipnee! ortopnee! dispnee la eforturi mici! ta'icardie cu ritm de alop! edeme eneralizate! ascit i revrsat pleural. ?demele sunt nso#ite de cianoz periferic rece! apar tulburri neuropsi'ice i di estive. /omplica#iile mai frecvente sunt: -infec#ii ulmonare favorizate de staz! -tromboflebite periferice. (emnele de tromboflebit ale membrelor pelviene: dureri la presiunea ambelor! plantelor sau la dorsoflexia piciorului. -infec#ii cronice ale ambelor sau ucera#ii prin edem cronic! -tulburri de ritm! -tulburri electrolitice! a. ?volu#ia i pro nosticul depind de natura bolii cauzale! de factorii precipitan#i i de corectitudinea i respectarea tratamentului. /u timpul se ajun e la insuficien cardiac ireductibil, n care orice tratament este ineficient. Tratamentul insu"icien$ei cardiace 8acientii dia nosticati cu insuficient cardiac vor fi consiliati pentru modificarea stilului de viata. (abel &D" 'rincipii de tratament n insuficiena cardiac
Re im i ienodietetic$; "ieta %reducerea aportului de sare&

76

Renun#area la fumat (cderea consumului de alcool ?xerci#iile fizice -p#iuni de tratament 1 farmacolo ic: "iuretice %de ans! tiazidice! antialdosteronice& ;n'ibitorii enzimei de conversie a an iotensinei beta blocante "i oxin Iasodilatatoare 9nticoa ulante 9 enti antiaritmici 9 enti inotropici pozitivi -ptiuni de tratament 1te'nici si metode c'irur icale: Revascularizare %an ioplastie coronarian transluminal percutanG b\-pass aotro-coronarian& 8rotezare sau reparare valvular 8acemaAer sau cardiodefibrilator implantabil .e'nici de asistare ventricular mecanic .ransplant cardiac Recomandri enerale: /onsiliere 1 cu privire la simptome i la complian#a la tratament 9ctivitate i implicare social Iaccinari % ripa! pneumococ& /ontracep#iaGdac este cazul

*. :reutatea corporala8 ?ste extrem de utila monitorizarea zilnica a greutatii corporale ! fiind recomandata contactarea ur enta a medicului la inre istrarea oricarei cresteri subite mai mari de 4-7 A in interval de 4-7 zile. 4. O&e'itatea8 .ratamentul ;/ cronice va include scaderea ponderala %in cazul persoanelor supraponderale sau obeze&. (upraponderalitatea este definita de un index de masa corporala %;$/& cu valoarea cuprinsa intre 4, si 7+! iar obezitatea 1 de un ;$/ N 7+. 7. Restrictia de sodiu este utila in special la pacientii cu =( in stadiu avansat . (e recomanda prudenta la folosirea substituentilor alimentari! deoarece acestia pot avea un continut ridicat de potasiu %care! consumat in cantitati mari si in asociere cu ;?/9 poate conduce la 'iperAaliemie&. :. Restrictia de "luide8 ;n practica! se recomanda restran erea aportului lic'idian la 7,>- L4zi! in special la pacientii cu ;/ avansata. ,. Consumul de alcool8 ?ste permis consumul moderat de alcool %ec'ivalentul unei doze de bere sau *-4 pa'are de vin pe zi&! cu exceptia cazurilor in care exista suspiciunea de cardiomiopatie etanolica. =. umatul8 (e va consilia pacientul sa renunte la fumat! oferindu-se acestuia informatii asupra eventualelor terapii de substitutie nicotinica disponibile. J. Calatoriile8 (e recomanda evitarea zonelor plasate la altitudini ridicate, a temperaturilor si4sau umiditatilor ridicate! calatorii prelun ite cu avionul. K. Acti(itatea se*uala8 (e poate recomanda administrarea de nitrati sublingual, inainte de actul sexual %pentru a preveni eventuala isc'emie miocardica&. Riscul de decompensare a functiei cardiace in timpul actului sexual este moderat la pacientii cu ;/ clasa ;; @d<9! si crescut la pacientii cu ;/ clasa ;;;-;I. D. Imuni'ari si (accinari8 (e recomanda imunizarea contra pneumococului si a /) influenzae! pentru a preveni exacerbarea ;/ prin decompensare respiratorie. *+. AutoaDustarea do'elor8 9tunci cand este necesara! este aplicabila in special pentru diuretice! si va tine cont in principal de modificarile simptomatolo iei si reutatii corporale %bilantul fluidelor&. 8acientul poate fi incurajat sa-si ajusteze sin ur dozele de diureticGe in limite clar stabilite de catre medic! si atent individualizate. **. E(itarea medicatiilor concomitente l antiinflamatoarele nesteroidiene %9;@(& si coxibii; l antiaritmicele de clasa ;; l antidepresivele triciclice; l corticosteroizii; l sarurile de litiu. Tratamentul "armacologic (abel /anagementul pacientului cu insuficienta cardiaca

77

Descriere
A 8acienti cu risc din cauza prezentei unor boli asociate ;/! fara anomalii structurale siGsau functionale ale pericardului! miocardului sau valvelor! care nu au avut niciodata semne sau simptome de ;/

E*emple

Tratament:

1 <ipertensiune 1 tratarea 'ipertensiunii 1 3oala aterosclerotica 1 renuntarea la fumatGconsumul de alcool 1 "iabet za'arat 1 corectarea dislipidemiei siGsau 1 -bezitate sindromului metabolic 1 (indrom metabolic 1 activitate fizica re ulata 1 9ntecedente familiale de cardiomiopatie 1 ;?/9 sau 3R9 %cand este cazul& 1 $edicatie cardiotoxica 1 /onsum re ulat de alcool 3 8acienti care au dezvoltat o boala 1 9ntecedente ;$9 1 ivezi stadiul 9s structurala cardiaca asociata aparitiei 1 Remodelare ventriculara %'ipertrofie ventriculara stan a! 1 ;?/9 sau 3R9 %cand este cazul& ;/! dar care nu au avut niciodata scaderea fractiei de ejectie& 1 beta-blocante %cand este cazul& semne sau simptome de ;/ 1Ialvulopatii asimptomatice %disfunctie asimptomatica& C 8acientii cu simptome de ;/ asociate 1 3oala structurala documentata 1 ivezi stadiile 9 si 3s unei boli structurale cardiace! care 1 (imptomatolo ie: 1 re im 'iposodat raspund la tratamentul 1 dispnee 1 .ratament de rutina: medicamentos 1 oboseala 1 diuretice 1 scaderea tolerantei la efort 1 ;?/9 1 beta-blocante 1 la anumiti pacienti: 1 antialdosteronice 1 3R9 1 di itala 1 'idralazina G nitrati 1 proceduri c'irur icale: 1 stimulator bicameral 1 defibrilator implantabil D 8acienti cu boala structurala 1 Frecvente spitalizari pentru ;/ 1 toate masurile de la stadiile 9 - / cardiaca si simptome marcate de ;/ 1 8ropusi pentru transplant de cord 1 asistenta medicala de specialitate in repaus in ciuda tratamentului 1 @ecesita tratament ;I continuu pentru ameliorarea 1 in rijiri specifice pacientilor terminali medicamentos maximal! si care au simptomatolo iei 1 masuri extreme: nevoie de interventii speciale 1 9sistati mecanic circulator 1 transplant de cord %pacienti simptomatici care nu 1 a enti inotrop-pozitivi raspund la tratament& 1 asistare mecanica 1 interventiiGmedicamente experimentale IECA - in'ibitori ai enzimei de conversie a an iotensinei; 3RA - blocantii receptorilor an iotensinei. (tadializarea 9//G9<9 4++,)ttp:!!TTT8emc&8ro!

*. In)i&itorii en'imei de con(ersie ai angiotensinei -IECA.8 (unt recomandati ca terapie de prima linie a tuturor pacientilor cu alterarea functiei sistolice a I(. (abelul 77 Do$ele de 7.#A cu efecte asupra mortalitatii/spitali$arii IECA (aptopril *nalapril Lisinopril $amipril Trandolapril Do'a initiere =!4, m x 7Gzi 4!, m Gzi 4!, m Gzi *!4,14!, m Gzi * m Gzi Do'a de intretinere 4,1,+ m x 7Gzi *+ m x 4Gzi ,14+ m Gzi 4!,1, m x 4Gzi : m Gzi

98 Diureticele si agentii antialdosteronici: (abel Diuretice u$uale

"iuretic Furosemid 3umetanid .orasemid 3endroflumetiazida ". initiala %m & ". maxima %m Gzi& R9 principale 'ipoAaliemie! 'ipoma neziemie! 'iponatremie 'iperuricemie! intoleranta la lucoza dezec'ilibre 'idroelectrolitice

Diuretice de ansa 4+1:+ 4,+1,++ +!,1*!+ ,1*+ (ia$ide 4!, *+ ,1*+ *++14++

78

<idroclorotiazida $etolazona ;ndapamid

4, 4!, 4!,

,+1J, *+ 4!,

'ipoAaliemie! 'ipoma neziemie! 'iponatremie 'iperuricemie! intoleranta la lucoza dezec'ilibre 'idroelectrolitice

Diuretice economisitoare de potasiu Q9/?;G-9/?; Q9/?;G-9/?; 9milorid .riamteren (pironolactona 4!,G, 4,G,+ *4!,14, G,+ 4+G:+ *++G4++ ,+ G*++14++ 'iperAaliemie! ras' 'iperAaliemie 'iperAaliemie! inecomastie

- %iuretice de ansa si tiazidice) (unt esentiale in cazul supraincarcarii volemice: edem pulmonar sau prin edeme periferice. 9dministrarea de diuretice duce la ameliorarea rapida a dispneei si cresterea tolerantei la efort. "iureticele se administreaza preferabil in asociere cu ;?/9 siGsau beta-blocante. - %iuretice economisitoare de potasiu) (e prescriu! numai daca 'ipoAaliemia persista! in pofida ;?/9! in doze mici. La pacientii care nu tolereaza anti-aldosteronicele! se poate prescrie amilorid sau triamteren. (uplimentele de potasiu sunt ineficiente. 8entru a preveni inecomastia! se poate prescrie eplerenona! in doze de 4,-,+ m Gzi! %efecte similare spironolactonei in ce priveste reducerea mortalitatii si morbiditatii! conform ?8<?(O(&. 9nta onistii aldosteronului sunt recomandati alaturi de ;?/9; beta-blocante si diuretice pentru tratamentul =( avansate %@d<9 ;;;1;I&. 9dministrarea de diuretice economisitoare de potasiu se va face cu monitorizarea valorilor serice ale creatininei si potasiului la ,1J zile de la initierea tratamentului pana la stabilizarea valorilor! si ulterior la 71 = luni.

Fi ura

7. 3eta/&locantele reprezinta o optiune terapeutica pentru toti pacientii cu ;/ clasa @d<9 ;;1;I %stabila! usoaraGmoderataGsevera& 9dministrarea beta-blocantelor reduce necesarul de spitalizare! amelioreaza clasa functionala si previne a ravarea ;/. 3eta-blocantele de electie sunt reprezentate de bisoprolol! carvedilol! metoprolol succinat si nebivolol. (abel Do$e de betablocante in 7#
3eta/&locant 3isoprolol Do'a initiala -mg!'i. *!4, Do'e intermediare -mg!'i.Do'a tinta -mg!'i. 4!, - 7!J, - , - J!, - *+ *+

79

$etoprolol succinat /arvedilol @ebivolol

*4!,G4, 7!*4, *!4,

4, - ,+ - *++ - 4++ =!4, - *4!, - 4, - ,+ 4!, - , - *+

4++ ,+ *+

%ozele initiale rtecomandate sunt mici! cresc pro resiv pana la atin erea valorilor-tint. "oza se poate dubla la fiecare *14 saptamani. ;n caz de a ravare a simptomatolo iei! se creste initial doza de diuretic sau ;?/9! cuGfara reducerea temporara a dozei de beta-blocant. ;n caz de 'ipotensiune! se reduc dozele de vasodilatator! urmata la nevoie si de reducerea temporara a dozei de betablocant. "e asemenea! se diminuaGsisteaza dozele de a enti bradicardizanti; la nevoie! se reduc si dozele de betablocant. :. 3locantii receptorilor pentru angiotensina II -3RA.8 (e pot folosi! ca alternativa pentru ;?/9! la pacientii simptomatici cu disfunctie sistolica de I(! in cazul intolerantei la ;?/9 sau asocierea C$A G =*(A) (abel 8locanti ai receptorilor pentru angiotensina 77 ; do$e curente 3RA Do'a 'ilnica -mg. (andesartan :174 Ealsartan K+174+ Losartan ,+1*++ Telmisartan :+1K+ ,. :lico'idele cardiace8 (unt indicate in fibrilatia atriala %F9& si =( simptomatica! indiferent daca asociaza disfunctie de I( sau nu. 8reparatele de di ital sunt extrase din %igitalis purpurea %pulbere de foi de di ital! di itoxin& sau din %igitalis lanata %"i oxin! 9cetildi itoxin&. "i itala ac#ioneaz lent! are o durat de ac#iune mai lun i se acumuleaz n or anism. ?xist dou metode de di italizare oral: rapid, cnd doza terapeutic optim se administreaz n 4: ore! una interm!ediar n 4-7 zile i una lent, n J-*+ zile. 9dministrarea de digoxina G beta-blocante este superioara administrarii individuale a oricaruia dintre cele 4 preparate! la pacienti cu F9. >licozidele cardiace sunt contraindicate in: bradicardie! blocuri 9I de radul ;;-;;;! boala nodului sinoatrial! sindrom Y8Y! cardiomiopatie 'ipertrofica obstructiva! 'ipo- sau 'iperAaliemie. "oze de di oxina: +!*4,1+!4, m Gzi %pentru creatininemii normale&; la varstnici: +!+=4,1+!*4, m Gzi! rareori +!4, m Gzi. ;ntoxica#ia cu "i ital %supradozajul di italic& se manifest prin tulburri de ritm i conducere %extrasistole! ta'icardii paroxistice! blocuri 9-I&! tulburri astrointestinale % re#uri! vrsturi! mai ales anorexie&! etc. 2n caz de supradozaj! principala msur const n oprirea tratamentului cu "i ital! apoi n ncetarea administrrii de diuretice! administrarea de sruri de potasiu! Fenitoin. =. Agentii (asodilatatori8 @u influenteaza direct ;/; sunt recomandati doar pentru tratamentul adjuvant al an ineiG<.9 coexistente. 2itratii se pot administra pentru ameliorarea dispneei sau pentru tratamentul an inei coexistente. .ratamentul cu vasodilatatoare scad pre i postsarcina: este indicat n insuficien#a cardiac reu reductibil! precum i n formele secundare infarctului miocardic! 'ipertensiunii arteriale! insuficien#ei aortice i cardiomiopatiilor mio-obstructive. "in aceast rup fac parte nitri#ii or anici i @itroprusiatul de sodiu. Iasodilatatoarele arteriale i venoase uureaz att postsarcina! ct i presarcina. nitroglicerina, 2itroprusiatul de sodiu sunt indicate n insuficien#a cardiac reu reductibil! n care exist vasoconstric#ie cu creterea rezisten#ei periferice! n insuficien#a cardiac din infarctul miocardic acut! sau din 'ipertensiunea arterial paroxistic i cardiomiopatiile obstructive Alfa-blocantele nu sunt indicate in ;/. 3locantele de calciu %in special diltiazemul si verapamilul& nu sunt indicate in tratamentul ;/ prin disfunctie sistolica. /alciu-blocantele mai noi %felodipina! amlodipina& nu influenteaza supravietuirea! fiind indicate doar ca alternative in tratamentul an ineiG<.9 coexistente. J. Agentii inotrop/po'iti(i8 .ratamentul repetatGprelun it cu acesti a enti administrati oral creste mortalitatea! si nu este recomandat. K. Medicatia anti/trom&otica8 ;n ;/ cronica cu fibrilatie atriala! cu antecedente de evenimente trombembolice! sau in prezenta unui trombus mobil in I(! anti-coa ularea este insistent recomandata. 9dministrarea de aspirina %J,-*4, m Gzi& sau de anticoa ulante orale dupa ;$9 face parte deja din strate ia de profilaxie secundara. D. Medicatia antiaritmica8 ;n eneral! antiaritmicele %cu exceptia beta-blocantelor& nu sunt indicate la pacientii cu ;/.

80

Antiaritmicele de clasa = se vor evita! deoarece pot induce aritmii ventriculare letale! pot altera statusul 'emodinamic si pot reduce supravietiuirea in ;/. Antiaritmicele de clasa ==. 3eta-blocantele scad riscul de moarte subita cardiaca; sunt indicate %sin ure sau in asociere cu amiodarona& in tratamentul ta'icardiilor ventriculare sustinute sau nesustinute. Antiaritmicele de clasa ===) 9miodarona este eficienta in majoritatea aritmiilor ventriculare si supraventriculare! este sin urul antiaritmic "ara e"ecte inotrop/negati(e relevante clinic. 9dministrarea de rutina a amiodaronei la pacientii cu ;/ nu este justificata.

Tratamentul insu"icien$ei cardiace congesti(e acute se(ere ;nsuficienta cardiaca acuta sever reprezint o ur en# medical! iar conduita terapeutic eficient presupune evaluarea cauzei precipitante %isc'emia recurent! aritmiile! infec#iile i dezec'ilibrul electrolitic&! ameliorarea statusului 'emodinamic! reducerea con estiei pulmonare i mbunt#irea radului de oxi enare tisular. ;nternarea n spital poate fi necesar! n ciuda tratamentului conven#ional cu diuretice i in'ibitorii enzimei de conversie. $surile esen#iale includ aezarea pacientului n pozitie eznd i administrarea de oxi en pe masc. 2n primele ore ale tratamentului se impune o suprave 'ere atent i reevaluri frecvente. /ateterizarea vezicii urinare permite o evaluare corect a ec'ilibrului 'idric! n timp ce oximetria arterial ofer informat#i importante cu privire la oxi enare si la ec'ilibrul acido-bazic. 9dministrarea intravenoasa de diuretice de ans %furosemid& induce! la pacien#ii cu edem pulmonar! o venodilata#ie tranzitorie! cu ameliorarea simptomatolo iei c'iar naintea debutului diurezei. "iureticele de ansa cresc! de asemenea! produc#ia renala de prosta landine vasodilatatoare. 9cest beneficiu suplimentar este anta onizat de administrarea de in'ibitori de prosta landin! cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene; se recomand evitarea lor ori de cte ori este posibil la pacien#ii cu insuficien# cardiac. 9dministrarea opioidelor %morfina ori diamorfina& sunt un adjuvant important al tratamentului insuficientei cardiace acute severe! prin atenuarea anxiet#ii! a durerii i ameliorarea detresei respiratorii! precum i prin scderea nevoilor de oxi en ale miocardului. 9dministrarea lor intravenoasa produce! n plus! o venodilatatie tranzitorie! reducnd! presarcina! presiunile de umplere i con estia pulmonar. 2itraii %administra#i sublin ual! oral sau i.v.& pot! de asemenea! s reduc presarcina i presiunile. 2itroprusiatul de sodiu este un vasodilatator puternic! cu actiune direct! rezervat! de obicei! cazurilor refractare de insuficien# cardiac acut . ?xcesul de baze constituie un 'id al perfuziei tisulare actuale la bolnavii ce prezint insuficien# cardiac acut; n eneral excesul de baze indic o acidoz lactic determinat de metabolismul anaerob; n aceste cazuri pro nosticul este rezervat. /orectarea 'ipoperfuziei va re la acidoza metabolic dar administrarea de bicarbonat se va face numai n cazurile refractare. 8n la ameliorarea semnelor i simptomelor este recomandabil repausul la pat! pe termen scurt; el reduce activitatea metabolic i crete perfuzia renal! ameliorind! astfel! diureza. "ei poten#eaz actiunea diureticelor! repausul la pat crete parael riscul de tromboz venoas. 2n cazul pacientilor imobilizati trebuie luat n considerare administrarea profilactica de 'eparina cu frac#ie molecular mic. Anticoagulantele nu sunt utilizate n mod curent dac nu este prezent fibrila#ia atrial preexistenta; totui! pacien#ii cu afectare foarte sever a func#iei sistolice a I( asociat cu dilata#i cameral semnificativ! pot beneficia de terapia anticoa ulant. ,pironolactona! n doza mic %4,m &! amelioreaz morbiditatea i mortalitatea! n insuficien#a cardiaca sever %clasa ;I @d<9&! n asociere cu tratamentul conven#ional %diuretice de ans i in'ibitori ai enzimei de conversie&. "up suplimentarea tratamentului cu spironolacton! n speial dac se asociaz cu in'ibitorii enzimei de conversie! se impune monitorizarea cu strictete a concentratiilor potasiului. ?ste important restric#ia de lic'ide 1 consumul lic'idelor va fi redus la *-*!, litriG4: ore; este esen#ial restric#ia aportului de sare n alimente. Tratamentul edemului pulmonar acut %?.8.9.&! se aplic de ur en# n urmtoarea succesiune: - pozi#ie eznd! cu membrele inferioare n pozi#ie decliv! - Linie venoas si ur! arouri prin rota#ie %la , minute& la cele : extremit#i! - ?lectrocardio ram complet i monitorizare ?/> - .ratamentul n ur en# al aritmiilor cu risc vital - oxi en prin sonda nazal! - $orfina i.v. %*-4 c &! dac nu exist boal pulmonar cronic sau insuficien# 'epatic asociat - @itro licerin s.l.! 4-7 puffuri sau @itro licerin perfuzie i.v. ! , 1*-mGmin %/ontraindicat dac .9 sist M *++ mm<

81

diuretice %:+ 1K+ m i.v. %dac .9 permite& (cderea eficient a .9 n cazurile cu .9 crescut .9 sist N *=+ mm< suplimentare vasodilatator tonicardiace %"i oxin i.v.& n fibila#ia cut sau cu frecven# necontrolat .9 sist M *++ mm< ) oc cardio en se administreaz a en#i inotropi pozitivi %dopamin! dobutamin& n solu#ie de lucoz ,E! 'emisuccinat de 'idrocortizon %<</&! cateter (Hann->anz . - 9 ravare: Furosemid :+ 1K+ m i.v. %dac .9 permite&! creterea debitului perfuziei cu nitro licerin iGsau ;-. cu ventila#ie asistat mecanic .ratamentul insuficien#ei cardiace con estive rapid instalate implic repaus la pat! oxi en! restric#ie de sare! Furosemid! in'ibitori ai enzimei de conbversie! diuretice antialdosteronice i dup compensare introducderea pro resiv a betablocantelor. Tratamentul cordului pulmonar acut -xi en pe sond nazal! 9tropin n caz de bradicardie i 'ipotensiune! tratamentul ocului! Furosemid i.v.! tratament anticoa ulant sau trombolitic! antibiotice cu spectru lar a Tratamentul cordului pulmonar cronic (e adreseaz n primul rnd! bolii pulmonare cauzale. (e administreaz antibiotice! bron'odilatatoare %$iofilin *-4 fiole i.v. lent! ;pratropium! bron'odiolatatoare in'alatorii combinate cu corticoizi&! corticoizi oral sau i.v. -biectivele tratamentului sunt dezobstruarea cilor aeriene prin eliminarea secre#iilor bronice i asanarea priocesului infec#ios bacterian! responsabile practic de caracterul reversibil al bron'ospasmului i de creterea tranzitorie a presiunii pulmonre. La aceasta se adau tratamnetul depletiv! 'idratarea corect i administrare de expectorante eficiete %3isolvon! mucosolvan! @-acetilcistein! oxi en intermitent pe masc&! eventual anticoa ulante. .onicardiacele au eficien# discutabil. Re(asculari'area +i alte strategii operatorii 8rin ea insasi! afectarea functiei ventriculare nu este o contraindica#ie absolut pentru c'irur ia cardiac! dei riscurile operatorii sunt considerabile: b\-pasul c'irur ical al arterelor coronariene sau an ioplastia coronariana percutan. Revascularizarea miocardului n 'ibernare %dormant& poate avea ca efect ameliorarea lobal a func#iei ventriculului stn . Transplantul cardiac 2n prezent! evolu#ia unui transplant cardiac este bun! cu ameliorri pe termen lun n ceea ce privete supravie#uirea i calitatea vie#ii la pacien#ii cu insuficien# cardiac sever dar disponibilitatea donatorilor de or aneeste n prezent limitat. =ndicaiile transplantului cardiac ;nsuficien#a cardiac n stadiu avansat : cardiopatia isc'emic i cardiomiopatia dilatativ ; rareori! cardiomiopatia restrictiv i cardiomiopatia peripartum ;nsuficien#a cardiac con enital %adesea este necesar combina#ia de transplant cord-pulmon& (ontraindicaii absolute @eoplazie recent %cu excep#ia epiteliomului cutanat bazal i celular scuamos& ;nfec#ia activ cu <;I! 'epatita 3! 'epatita / 9fectiune sistemic care ar putea reduce speran#a de via# <ipertensiune pulmonar semnificativ (ontraindicaii relative ?mbolism pulmonar recent 9fec#iune vascular periferic simptomatic -bezitatea 9fectarea renal sever 8robleme psi'osociale! de exemplu! absenta sprijinului social! complian#a redus! afec#iune psi'iatric Irsta %peste =+-=, ani& 8acien#ii transplanta#i au nevoie de un sprijin social i psi'olo ic puternic. Rolul asistentelor de le atur este major. (upravie#uirea pe termen lun a cordului uman transplantat este compromis de ateroscleroza accelerat a refei! care duce la afectarea arterelor coronariene mici i la deteriorarea performan#ei I(. 9cest fenomen poate s apar i dup trei luni de la transplant i reprezint o cauz major de rejet a refei n primul an de la transplant. (c'emele de tratament anti-rejet utilizate n mod curent pot avea ca efect accelerarea afec#iunii vasculare arterosclerotice preexistente! ceea ce justific excluderea pacien#ilor care prezint deja afec#iuni vasculare periferice manifeste.

82

A1ARATUL DI:ESTI2 Sindroamele dispeptice

De"ini$ie (indroamele dispeptice sunt definite prin prezen#a unor simptome! episodice sau persistente! exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis! rea#! vrsturi! plenitudine postprandial! sa#ietate precoce! jen dureroas a. $anifestrile dispeptice sunt nespecifice i pot fi determinate de o serie de afec#iuni: a. organic : 15 boli ale tubului di estiv superior: - esofa ita de reflux - boala ulceroas - neoplasmul astric - astropareza diabetic - intoleran#a la lactoz. 25 boli pancreatice: pancreatita cronic! neoplasmul pancreatic 35 boli ale vezicii biliare: litiaza biliar 45 boli extradi estive: sarcina a. &. factori alimentari sau medicamentoiC consum abuziv de alcool! cafein! rsimi! condimente! preparate cu fier! antiinflamatoarele nesteroidiene %9;@(&! sruri de potasiu a. c. dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste ,+E din pacien#ii cu fenomene dispeptice %investi a#iile clasice nu deceleaz afec#iuni or anice&. Dispepsia "unc$ional# sau idiopatic %dispepsia non-ulceroas&. #lasificarea sindromului de dispepsie func#ional: *& ulcer-li5e : se caracterizeaz prin jen dureroas n abdomenul superior! predominant nocturn! ameliorat uneori de in estia de alimente i antiacide. Onii autori consider ulcer-liAe dispepsia ca parte a bolii ulceroase. 4& reflux-li5e: este dispepsia nso#it de pirozis! re ur ita#ii acide! jen dureroas retrosternal fr modificri or anice la nivelul esofa ului. La o parte dintre aceti pacien#i monitorizarea p<-ului esofa ian indic existen#a refluxului. 7& de tip dismotilitate: senza#ie de rea#! plenitudine poatprandial precoce! sa#ietate postprandial precoce. 9re un substrat func#ional similar colonului iritabil. :& dispepsia nespecific : simptome intricate! care nu pot fi nscris n celelalte. ,& aerofagia este considerat tot o form de dispepsie: prezen#a constant i suprtoare a senza#iei de balonare prin aerofa ie anormal. Diagnosticul sindromului dispeptic *& ?xamen clinic i paraclinic normal. 4& ?ndoscopia di estiv este util pentru excluderea afec#iunilor or anice : ulcerul astro-duodenal! esofa ita de reflux! a. ?ste obli atorie la indivizii peste :, de ani cu sindrom dispeptic. Tratament 2n cadrul acestor tulburri de motilitate pe primul plan se afl tulburrile de evacuare astric! ntre acestea remarcndu-se 'ipomotilitatea i ntrzierea procesului de evacuare astric! n le atur sau nu cu alimenta#ia. $edicamentele proAinetice utilizate mai frecvent sunt: - metoclopramidul! anta onist dopaminer ic central i periferic! se administreaz n doz 7x*+m cu *G4 or nainte de mese. - domperidonul %$otilium& este un anta onist dopaminer ic periferic care se administreaz 7x*Gzi cu n or nainte de mesele principale. La pacien#ii sub :, de ani! se face ini#ial tratament medical care vizeaz ameliorarea simptomelor: antiacide! antisecretorii! sau pansamente astrice %dac simptomatolo ia este de tip ulceros 1 vezi tratamentul O>"&! proAinetice %dac sindromul dispeptic este de tip disAinetic&! a. "ac nu se ob#in rezultate favorabile se recomand endoscopia di estiv superioar i screenin -ul eneral pentru o patolo ie or anic %eco rafia abdominal! ./! endoscopie sau examen Rx. baritat&.

:ASTRITELE

83

>astritele sunt definite endoscopic i 'istolo ic ca afec#iuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei astrice! cu modificri 'istopatolo ice specifice care apar ca o consecin# a dezec'ilibrului ntre factorii de a resiune %acid! pepsin& i cei de aprare ai mucoasei astrice %mucus i bicarbonat&. On loc aparte ntre factorii implica#i n producerea astritelor fundice sau de tip 3 sau a pan astritelor l ocup infec#ia cu <elicobacter p\lori %<p&. actori etiopatogenici ai gastritelor 8este K+E dintre astrite sunt produse de <p. /eilal#i factori sunt considera#i mai mult cu rol favorizant: 9. Factorii exo eni: *. 9 resiuni mecanice %diete cu exces de celulozice! tulburri de mastica#ie i de luti#ie&; 4. 9 resiuni fizice %alimente prea fierbin#i sau reci&; 7. ?rori de i iena alimenta#iei; :. 9 resiuni c'imice %antiinflamatoarele nesteroidiene %9;@(&! intoxica#iile cu plumb! ma neziu! substan#ele corozive! medicamente! condimente a&; ,. (tresul 3. Factorii endo eni: *. 8redispozi#ia ereditar determin apari#ia astritei autoimune i fenotipul ulceros respectiv masa celulelor parietale; 4. Refluxul duodeno- astric produce astrita de reflux; 7. >astrite de nso#ire a altor afec#iuni >": ulcer! 'ernie 'iatal a; :. "eficite imune: (;"9! 'ipo ama- lobulinemie; ,. >astrita uremic din insuficien#a renal; =. <ipertensiunea portal induce astropatia portal-con estiv a. Clasi"icarea gastritelor "up mecanismul pato enic: - de tip A sau autoimun# este localizat fundico-corporeal! are o evolu#ie lent cu nlocuirea treptat a celulelor parietale secretante cu celule mucoide i mucoase! cu secre#ia unor cantit#i crescute de mucus i scderea debitul acid i a acidit#ii intra astrice 9ceast form de astrit are o component imunologic exprimat prin prezen#a unor autoanticorpi n plasm! n sucul astric! n saliv! n peretele astric: anticorpi anticelule parietale! antinucleari! antitiroidieni! antifactor intrinsec. Nu are vreo le tur acceptat n prezent cu infec#ia cu <p. - de tip 3% este localizat antral 1 astrita antral de re ul asociat cu infec#ia <elicobacter p\lori %<p& i este cea mai frecvent form de astrit %D4E&. >astrita antral sau e tip 3 este favorizat de refluxul astric bilio-pancreatic care dizolv mucusul protector ceea ce permite sucului pancreatic s-i exercite ac#iunea triptic la nivelul epiteliului astric. (e produce denudarea i apoi retrodifuziunea ionilor de <Q! ceea ce favorizeaz leziunile inflamatorii intersti#iale. ?volu#ia astritei antrale este lent! nu are component imunolo ic i are valori normale sau crescute ale acidit#ii i ale astrinemiei. - pangastrita sau astrita eneralizat frecvent asociat cu infec#ia <p. Dup# mani"est#rile clinice astritele pot fi acute sau cronice. (imptomatolo ia gastritelor acute este dominat de durere epi astric intens uneori violent! cu caracter colicativ! pe un fond dureros continuu! nso#it de re ul de vrsturi abundente. Fenomenele sistemice %febra! frisonul& sunt prezente doar n astritele din bolile infec#ioase. (emne de des'idratare sever! cu dezec'ilibre electrolitice i 'ipotensiune arterial! apar n formele clinice rave! nso#ite de vrsturi incoercibile i de scaune diareice. %iagnosticul pozitiv de astritelor acute se pune pe datele clinice! anamnez i examen endoscopic. (imptomele gastritelor cronice sunt necaracteristice! sau majoritatea sunt asimptomatice. 2n formele simptomatice pe prim plan se situeaz un sindrom dispeptic de tip ulceros manifestat cu durere epi astric care apare post prandial precoce %la scurt timp dup mese&! condi#ionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor. "urerea este difuz! cedeaz reu la alcaline i antispastice! i apare sporadic %la *-7-J zile&! apoi dispare ca s reapar din nou! se nso#ete de balonri! eructa#ii! pirozis a. 2n eneral nu are caracterele durerii ulceroase %ritmicitate! periodicitate&. Diagnosticul gastritelor este endoscopic +i mor"ologic

84

9spectul endoscopic macroscopic se refer la localizare %antral! fundic! difuz& i la radul inflama#iei mucoasei astrice: eritem! edem! i friabilitatea mucoasei ) (uantificarea histologic a inflama#iei este obligatorie pentru dia nosticul de astrit. 8resupune biopsii din mai multe zone cu examinarea microscopic i determinarea direct a infec#iei <p %vezi infec#ia <p&. $orfolo ic se men#ioneaz prezen#a: - ;nflama#iei care poate fi acut sau cronic - ;nflama#ia este ^uantificat n 7 rade: uoar! moderat i masiv. - (e men#ioneaz: prezen#a atrofiei iGsau a metaplaziei mucoasei astrice prezen#a infec#iei <p. Ta&el Clasi"icarea compusilor antiemetici
/lasa 9nta onisti de receptori antidopaminer ici centrali ?xemple $etoclopramid 8rometazina ?ficienta 9ntiemetice! proAinetice $odulari receptori serotonina 9ctiveaza r ,<.:. 9nta onism r "4 (omnolenta! stare de oboseale! ameteli si uneori: cefalee! insomnie! a itaoie! constipatie sau diaree! meteorism; fenomene extrapiramidale %la copii si tineri&: spasme faciale! misceri involuntare! torticolis! simptome care de re ule cedeaze la ntreruperea tratamentului; disAinezie tardive n cazul unor cure prelun ite; efecte endocrine: amenoree! alactoree! inecomastie! 'iperprolactinemie 9ntiemetice! proAinetice 9nta onizeaza receptorii "4: ef parAinsoniene! iperprolactinemie! alactoree Xinetoza! rau de miscare Xinetoza! rau de miscare ?meza prin citotoxice ?meza prin citotoxice

9nta onist al dopaminei 9nta onisti de receptori <7 3locanti receptori muscarinici 9 onisti de receptori canabinoizi 9nta onisti de receptori ,<.7

"omperidom /iclizina si alte anti'istaminice (copolamina "ronabinol -ndansetron iv +.*, m GA corp x 7 %la :-K'& >ranisetron "olasetron "ifen'idramina /iclizina @eosti mina 3etanecolol 8roclorperazina 8rometazina

9ntiemetice anti'istaminice 9ntiemetice anticoliner ice

?meza prin citotoxice ?fecte coliner ice: salivatie! transpiratii! lacrimare! a raverea astmului! crampe abdominale! spasme ale musculaturii striate! 'ipersalivaoie! mioze! uneori c'iar steri de colaps

Fenotiazide

Tratament 8rincipii de tratament n gastritele acute: - re imul alimentar va fi 'idric n primele 4-7 zile! urmnd a fi diversificat ulterior! n raport de starea bolnavului. - medica#ia este simptomatic! avnd drept scop calmarea durerii! scderea secre#ie acide! reluarea toleran#ei di estive! medicamente antiemetice! antisecretorii! va olitice! antispatice! proAinetice! a - n sindroamele de des'idratare se face re'idratarea parenteral sau oral %dup reluarea toleran#ei di estive& cu reec'ilibrare 'idroelectrolitic i volemic! - eventual antibiotice n toxiinfec#iile alimentare. 2n gastritele cronice medica#ia este simptomatic: proAinetice! antisecretorii! pansamente astrice a QG- tratamentul infec#ei <p

85

IN ECGIA CU 5ELICO3ACTER 1SLORI

/ontaminarea cu <elicobacter p\lori %<p& se produce de re ul n copilrie i este prezent n medie la ,+E dintre adul#ii de =+ de ani! cu o prevalen# mai mare n comunit#ile srace! n #rile subdezvoltate unde ajun e la K+E din popula#ie. 2n #rile dezvoltate prevalen#a infec#iei este n scdere! paralel cu scderea prevalen#ei cancerului astric. /alea de transmitere este fecal-oral sau oral-oral. 1atogenie <p este un ermen fla elat >ram ne ativ. 8rin factori de aderen# specifici colonizeaz stomacul! fiind absent n mod normal n duoden. ?ste prezent doar n insulele de mucoas cu metaplazie astric care pot s apar n duoden. La nivelul stomacului <p penetreaz prin mucusul astric pn la suprafa#a epiteliului astric. <p se ataeaz prin mecanisme specifice de suprafa#a celulelor epiteliale unde p<-ul este neutru datorit mediului alcalin creat de celulele epiteliale i unde este protejat de mucus i de secre#ia de bicarbonat. <p produce ureaz care scindeaz ureea din sucul astric n amoniac i bioxid de carbon! mecanism de autoprotec#ie prin care <p se nconjoar de o microatmosfer alcalin. 9moniacul declaneaz o reac#ie inflamatorie n lan# la nivelul epiteliului astric. Diagnosticul po'iti( al infec#iei <p Teste directe *& .estul rapid cu ureaz 1 necesit# e*plorarea endoscopic# i are o sensibilitate D+E i specificitate de DKE; /L--.?(. este o lam cu suport de plastic cu o eod cu el n care se pune biopsia astric; n cazul in care infec#ia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu desc'is la rou 1 test pozitiv. 4& .estul respirator este testul de elec#ie n dia nosticul de rutin a infec#iei <p. <p secret ureaz care scindeaz ureea marcat cu carbon radioactiv /*: administrat oral! iar bioxidul de carbon este absorbit n sn e! expirat i captat cu un dispozitiv special. (pecificitatea i sensibilitatea testului este foarte mare DK-DDE. ;n'ibitorii de pomp de protoni trebuie exclui cu cel pu#in * sptmn naintea efecturii testului. 7&..estul ?L;(9 determin anti enele <p n materiile fecale! un test si ur dar scump. :&. /ultura <p este mai dificil i scump dar permite subtiparea i stabilirea virulen#ei tulpinii! i depistarea sensibilit#ii la antibiotice. ,& Reac#ia 8/R este cea mai sensibil metod de identificare imunoenzimatic a infec#iei! dar este scump. Teste indirecte: *& (erolo ice 1 depistarea anticorpilor anti <p tip ; > prin reac#ia ?L;(9! are specificitate i sensibilitate de K,D+E. "ezavantaje - nu se efectueaz pe loc i nu poate evalua eficien#a tratamentului. .itrul de anticorpi scade n mai multe luni dup eradicarea <p. 4& testul ?L;(9 urinar detecteaz anticorpii anti <p secreta#i n urin! similar ca acurate#e ca i ?L;(9 seric. orme clinico/mor"ologice al in"ec$iei 51 :astritele acute +i cronice 5pM Ta&loul clinic al gastritelor 5pM ;nfec#ia acut <p sau gastrita acut# produs de <p este asimptomatic la ,+E dintre subiec#i sau mbrac forma unui sindrom dispeptic! care dureaz *-7 sptmni. 2n timpul bolii acute apare 'ipoclor'idrie care poate dura cteva luni! dup care secre#ia astric revine la normal ) *ndoscopic se constat leziuni localizate pedominant antral! alteori modificrile macroscopice sunt minore sau absente. "ac procesul inflamator este activ! n evolu#ie poate s apar gastrita cronic# 5p M. 2nflama#ia cronic activ %prin enzimele i radicalii liberi produi de 8$@& duce la atrofia mucoasei astrice cu apari#ia de insule de metaplazie intestinal! fenomen considerat precursor al cancerului gastric) 2n func#ie de localizare exist dou tipuri de astrite induse de infec#ia <p: *. :astrita antral# 5pQ - procesul inflamator cronic este localizat antral 1 se asociaz de hiperaciditate 1 infec#ia <p determin! prin exacerbarea activit#ii celulelor endocrine locale! creterea secre#iei de astrin! cu stimularea celulelor parietale fundico-corporeale astrice! care secret acid n cantitate crescut. 9stfel mecanismele pato enice ale astritelor antrale cuprind: - alterarea mecanismelor de aprare - exacerbarea a resiunii acide clor'idropeptice. 4. 1angastrita 5pQ 1 procesul inflamator cronic localizat antral i fundico-corporeal 1 se asociaz de hiposecreie acid care poate permite dezvoltarea i a altor ermeni! care diminu! concuren#ial! dezvoltarea <p. ;mplicit scad factorii de aprare ai mucoasei astrice prin diminuarea secreiei de mucus ceea ce face s dispar un factor important de protec#ie anti <p. Ulcerul gastric -U:. 5pM O> se asociaz cu infec#ia <p n J,E din cazuri! de re ul de tip pangastrit. $ecanismele ulcero enezei n pan astrita pQ sunt le ate n special de scderea factorilor de aprare:

86

- diminuarea secre#iei de mucus! - scderea inte rit#ii epiteliului astric de suprafa# prin a resiune direct! - scderea secre#iei de bicarbonat - afectarea inte rit#ii adezivit#ii intercelulare. Leziunile celulelor secretorii de la nivelul zonei fundice explic 'ipoclor'idria. O> produs prin infec#ia <p este localizat de re ul pe mica curbur gastric! unde epiteliu antral se insinueaz printre ariile de epiteliu de tip fundico-corporeal. Ulcerul duodenal -UD. 5pM ;nciden#a infec#iei <p n O" este de D+-D,E. <p nu colonizeaz n mod obinuit duodenul ci doar zonele de metaplazie intestinal. $etaplazia astric n duoden apare ca rspuns al mucoasei duodenale la pasajul prin duoden a unei cantit#i crescute de acid. 9proximativ 7+E din popula#ia adult are insule de metaplazie astric n duoden. Si totui un numr mic dintre cei infecta#i <p fac ulcer duodenal. Cancerul gastric 5pM /ancerul astric este strns le at de infec#ia cu <p! considerat n prezent un carcino en de rupa ;. ;nfec#ia <p crete inciden#a neoplasmului astric de K ori fa# de normal! i are un rol important n carcino eneza astric prin inducerea astritei atrofice i a zonelor de metaplazie intestinal. ?radicarea infec#iei <p reduce cu K+E inciden#a cancerului astric. Lim"omul MALT 5pM 9pari#ia foliculilor limfoizi n mucoasa astric la examenul morfolo ic al biopsiilor de mucoas astric este considerat un rspuns celular imunolo ic local la infec#ia activ cu <p. 8rezen#a acestor foliculi creeaz premizele dezvoltrii limfomului $9L.. ?radicarea infec#iei <p determin re resiunea limfomului $9L. sau c'iar vindecarea lui. $sura n care limfoamele avansate rspund la terapia anti <p este necunoscut. Tratamentul in"ec$iei 5p -(e'i +i U:D. Indica$ii maDore: ulcerul astroduodenal %activ sau nu& ulcerul 'emora ic limfomul astric $9L. astrita cu anomalii severe n cancerele astrice <p %Q&dup rezec#ia astric Indicatii relati(e dispepsia func#ional istorie familialde cancer astric tratament cronic cu in'ibitori de pomp de protoni pentru boala de reflux esofa ian terapia cu 9;@( dup tratament c'irur ical pentru O> la cererea pacientului. (e utilizeaz o sc'em de tratament de J zile cu -meprazol :+m Gzi %sau Lansoprazol 7+m x4Gzi sau 8antoprazol :+ m x4Gzi& Q dou antibiotice oricare dintre: $etronidazol ,++m x4Gzi %sau .inidazol&! 9moxicilina %9u mentin& *+++m x4Gzi! /laritromicina %Xlacid& ,++ m x4Gzi&.

ULCERUL :ASTRODUODENAL De"ini$ie Olcerul astric %O"& i ulcerul duodenal %O"& sunt boli cronice recidivante! ce evolueaz prin episoade acute. Olcerul astro-duodenal este definit morfolo ic de prezen#a unei ulcera$ii U o solu#ie de continuitate la nivelul mucoasei astrice care cuprinde n profunzime i musculara mucoasei! ajun nd pn n submucoas. (pre deosebire de ulcer! eroziunea este o pierdere de substan# superficial! de re ul mic! interesnd mucoasa fr s depeasc niciodat Tmuscularis mucosaeU. Inciden$# O>" este o boal relativ frecvent! cu o inciden# de ,-*4E n popula#i eneral. O" este mai frecvent ca O>! raportul este de 7G* sau c'iar :-=G* n zonele intens industrializate. O" apare n special la adultul tnr! cu inciden# maxim n jurul vrstei de :+ ani. O> prezint cea mai mare inciden# dup vrsta de ,+ de ani! vrst dup care inciden#a scade i se e alizeaz cu cea a O".

87

1atogenie 8entru a-i exercita func#iile fiziolo ice de di estie p<-ul intra astric treuie s fie acid %*!,-4&. (ecre#ia clor'idropeptic sau secre#ia acid este realizat de celulele parietale care au trei receptori principali care stimuleaz secre#ia acid: - acetilcolinici %care sunt efectorii rspunsului va al&! - 'istaminici %sistemul adenilatciclaz-9$8 ciclic& i astrinici. $ecanismul de re lare a secre#iei acide are n final pompa de protoni! care este alimentat de 9.8-aza X Q-<Q dependent. $ecanismele de ap#rare care mpiedic autoadi estia clor'idro-peptic a mucoasei astrice sunt: - ,ecreia de mucus este realizat de celulele epiteliale! i rolul protector este determinat de cantitatea i calitatea mucusului astric care formeaz un film licoproteic de +!,-+!=mm care acoper epiteliul astric i vine n contact direct cu mediul puternic acid! fa#a intern a stratului de mucus fiind cu un p< neutru. - ,ecreia de bicarbonat este realizat tot de celulele epiteliale i are rolul de a tampona secre#ia acid i n special de neutralizare a ionilor de 'idro en <- retrodifuza#i intersti#ial i n celule. - ,tratul celulelor epiteliale prin conexiunile intercelulare strnse mpiedic retrodifuziunea ionilor de <Q. -(apacitatea mare de regenerare a celulelor epiteliale astrice! -Fluxul vascular local! un factor important n mecanismele de aprare : asi ur func#iile celulare de sintez! reepitelizarea normal i splarea mediului intersti#ial de ionii de <Q netampona#i retrodifuza#i! care au scpat de bariera celorlalte mecanisme de aprare. .oate sunt dependente de secre#ia local de prodstaglandine. (ecre#ia de prosta landine %8>?*! 8>;4& stimuleaz producerea de mucus! de bicarbonat! in'ib secre#ia acid i crete fluxul san uin n peretele astric. ;nte ritatea mucoasei astro-duodenale se men#ine datorit ec'ilibrului dintre factorii agresivi %secre#ia clor'idropeptic& i factorii protectori ai mucoasei.

(abel 22" %actorii patogenici implicai n ulerogene$

*. Factorii de a resiune: (ecre#ia clo'idropeptic sau aciditatea astric este dependent de masa celulelor parietale ;nfec#ia < 8\lori %mai ales n O"& /onsumul de 9;@( Refluxul alcalin duodeno- astric - favorizeaz leziuni antrale cu retrodifuziunea ionilor de <Q O> la valori normale sau sczute ale secre#iei astrice %pseudo normale&. 9lterarea mecanismelor de aprare: $odificri cantitative i calitative ale mucusului astric ;nte ritatea epiteliului astric care nu permite retrodifuziunea ionilor de <Q _onc#iunle strnse intercelulare .ulburri de iri a#ie a peretelui astric (ecre#ia de bicarbnat (ecre#ia de prosta landne Factorii ereditari: rup san vin! tipul secretor! masa celulelor parietale a.

4.

7.

Olcerul poate s apar ori de cte ori se creeaz un dezechilibru ntre factorii de a resiune iGsau de protec#ie. $ecanismele ulcero enezei sunt diferite n func#ie de localizarea ulcerului : *. 2n UD cre#te agresiunea clorhidropeptic 4. 2n U: scade rezistena mucoasei! dei secre#ia clor'idropeptic este normal sau c'iar sczut 7. $ecanismele pot fi combinate: creterea a resiunii clor'idropeptice asociat cu scderea concomitent a rezisten#ei mucoasei. 2n realitate n pato enia O>" intervin mai mul#i factori. 2n prezent se consider c factorii pato enici si ur implica#i n ucero enez sunt : o Factorii considera#i maDori prin inciden# i importan#: - infec#ia <p - consumul de 9spirin i alte 9;@( o Factorii considera#i minori n ucero enez sunt : - fumatul! cotat pe locul trei ca pondere n ulcero enez; - stresul! - staza venoas din 'ipertensiunea portal! - refluxul duodeno- astric!

88

- isc'emia mezenteric! - diminuarea secre#iei de prosta landine. o Factori care #in de mediu 1 urbanizarea o Factori care #in de or anismul azd : factorii familiali - inciden#a O>" este de 4-7 ori mai mare la rudele de radul ;! masa celulelor parietale pare s aib un caracter transmis enetic! rupa san uin&. o Factorii alimentari: dieta fr fibre ve etale! alimente rafinate! deficien#ele dietetice n acizi polinesatura#i& a. o 3oli frevent asociate cu boala ulceroas : 38-/! deficitul de alfa * antitripsin! insuficien#a renal cronic a. 7nfecia cu <elicobacter pJlori 3<p5 $area majoritate a tulburrilor identificate n ulcer sunt produse de infec#ia <p! exceptnd creterea masei celulelor parietale n O>! care pare a fi condi#ionat enetic. <p colonizeaz stomacul dar apare i n mucoasa astric ectopic sau +n zone de metaplazie gastric +n duoden %inclusiv n insulele de mucoas astric din esofa ! rect! duoden&. @u colonizeaz mucoasa duodenal dect n zonele de metaplazie astric. (e pare c implic att alterarea mecanismelor de aprare ct i exacerbarea a resiunii acide. Antiinflamatoarele nesteroidiene 3A7K0. Riscul de apari#ie a suferin#elor di estive dup administrarea 9;@( nu este cunoscut exact. .oate studiile au dovedit rolul major al 9;@( n ulcero enez i inducerea 'emora iilor di estive % astrite! duodenite erozive i eroziv 'emora ice! O" i mai rar O>& i n precipitarea complica#iilor ulceroase %perfora#ia&. 9spirina este factorul cel mai implicat n perfora#ia ulceroas i 'emora ia di estiv. $ecanismele implicate n ulcero eneza indus de 9;@( sunt: - blocarea ciclooxi enazei o enzim care re leaz sinteza de prosta landine din acidul ara'idonic! un acid ras nesaturat de ori ine alimentar. - a resiune direct asupra membranei celulare cu balonizare i necroz celular. 9cest efect direct al 9;@( poate fi anulat prin prepararea lor sub form enterosolubil! ncapsulate cu o pelicul lipidic! care face ca medicamentul s nu se dizolve intra astric. - efect antia re ant prin care cresc riscul sn errilor. (indroamele dispeptice %durerea epi astric! rea#a! vrsturile& apar la peste 4,E dintre utilizatorii de 9;@(! dar mai pu#in de ,+E dintre acetia au modificri la examenul endoscopic. 9ten#ie! datorit efectelor anal etice ale 9;@(! majoritatea ulcerelor secundare nu sunt nso#ite de durere V Otilizarea cronic de aspirin! c'iar n doze cardiolo ice! crete riscurile ulcero ene i mai ales riscul 'emora ic peste nivelul standard. Otilizarea concomitent a 9;@( din clase diferite amplificp mult riscul de apari#ie a suferin#elor di estive. "intre factori care #in de mediu sunt de men#ionat: dieta bo at n fructe i le ume proaspete reduce semnificativ prevalen#a ulcerului i a cancerului astric. Factorii individuali posibil implica#i n pato eneza bolii ulceroase includ masa de celule parietale probabil determinat enetic! polimorfismul enic al citoAinelor implicate n rspunsul inflamator local i susceptibilitatea individual la infec#ia <p. Ta&loul clinic al U:D (imptomul considerat n trecut clasic pentru boala ulceroas era durerea. 2n prezent durerea apare doar n 7+-:+E dintre cazurile dia nosticate cu O> i n ,+-=+E din cazurile de O". Ulcerul duodenal -UD. 9tunci cnd apare durerea este intens! situat n epi astru sau n 'ipocondrul drept. /lasic este descris ca senza#ie de ol epi astric! apare postprandial tardiv i nocturn. 9re caracter de foame dureroas! se calmeaz la in estia de alimente sau alcaline. 8acien#ii sunt bine nutri#i deoarece in estia de alimente le calmeaz durerea. ?xist o ritmicitate a simptomatolo ie dureroase din O" descris clasic ca : - mica periodicitate ritmat de in estia de alimente: durere - in estie de alimente - calmare a durerii - reapari#ia durerii postprandial la 4-7 ore. 8acien#ii sunt bine nutri#i deoarece in estia de alimente le calmeaz durerea. - marea periodicitate: ritmicitate sezonier! de primvar i toamn %se sete din ce n ce mai rar n patolo ia actual&. "urerea epi astric poate iradia spre dreapta! spre stn a sau n spate; iradierea transfixiant sau posterioar poate fi semn de coplica#ie de re ul penetra#ia ulceroas n pancreas. 9lte simptome asociate durerii pot fi pirozis-ul! re ur ita#ia acid i vrsturile acide. Modalit#$i atipice dar "rec(ente de manifestare clinic a O": - sindromul dispeptic - la ora actual semiolo ia de tip dispeptic este cotat ca Tsimptom cardinalU n ulcer - debutul bolii prin complica#ii ca prim simptom al bolii ulceroase: perfora#ia! 'emora ia. Ulcerul gastric -U:.

89

(imptomul considerat cardinal al bolii ulceroase! durerea% apare doar la 7+-:+E dintre O>. (ediul durerii poate fi su estiv pentru localizarea ulcerului: O> nalte %subcardiale& au simptomatolo ie de tip sindrom Tpseudoesofa ianU: dureri retoxifoidiene! re ur ita#ii precoce i disfa ie intermitent pentru solide. O> prepilorice - durerea este mai tardiv! mai intens i respect ritmicitatea clasic! vrstura apare mai frecvent! este tardiv %noaptea sau a doua zi diminea#a& cu denutri#ia consecutiv durerilor i vrsturilor. "urerea poate iradia n tot abdomenul! n etajul superior sau n spate. Ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai pu#in evident. 2n mod obinuit durerea apare la scurt timp dup mas! la *,-7+ minute post prandial precoce i se remite doar dup evacuarea stomacului. 3olnavul evit mncarea i de re ul n O> apare scderea ponderal i pacientul este emaciat. (c'imbarea caracterului durerii care devine permanent poate semnifica o complica#ie sau penetra#ia. Diagnosticul po'iti( al U:D E*amenul radiologic La ex. radiolo ic cu substan# baritat %Rx. baritat& semnul direct de ulcer este ni#a. 2n O> nia este localizat Tn afara conturului astricU spre deosebire de nia astric mali n %cancer exulcerat& care este ncastrat! dispus n interiorul conturului astric. Rata de eroare a explorrii Rx. n dia nosticul ulcerului este mare! de 4+-7+E! nu d detalii 'istolo ice! nu apreciaz poten#ialul de sn erare i nu evalueaz astrita asociat. Kia poate s apar Rx sub mai multe forme : - @ia mic triun 'iular sub forma unui spicul - @ia de talie medie cu sau fr 'alou clar n jur %edem peri ulceros&; - @ia pediculat! care apare ca un diverticul la nivelul mici curburi! le at de stomac printr-un pedicul sub#ire - are ntotdeauna semnifica#ia unui ulcer penetrant; - @ia <udeA tipic cu cele 7 nivele %bariu! lic'id i aer! propriu numai O>&; - @ia i ant este de obicei expresia unei penetra#ii vec'i cu distruc#ia peretelui astric ; fundul ulcerului este constituit din parenc'imul or anului penetrat %ficat! pancreas! a&. (e ace dia nostic diferen#ial cu neoplasmul ni ncastrat cu ri iditate parietal i anar'ia pliurilor mucoasei din vecintate; (emne Rx. indirecte de O> 9 ;ncizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii! expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii. /onver en#a pliurilor mucoasei astrice ctre ulcer este considerat semn Rx de beni nitate dar necesit e(aluare endoscopic# o&ligatorie. $x) baritat nu face diferenierea ulcer-cancer exulcerat #i nu depisteaz cancerul gastric +n stadiul precoce) ?ste util ca prim explorare orientativ +n HG%, dar trebuie completat cu endoscopia mai ales n O>. Rx. baritat este util +n special pentru tulburrile de motilitate eso- astro-duodeanle! patolo ia stomacului operat i pentru detalii anatomice i func#ionale %reflux&. 1n ca$ul diagnosticului radiologic de I:+ c!iar dac aspectul pledea$ pentru caracterul benign+ este obligatorie efectuarea unei endoscopii" 9spectul endoscopic macroscopic al O>" este de pierdere de substan# de form ovalar sau rotund cu mar inile nete! bine delimitate cu fundul leziunii curat! uneori 'emora ic! alteori acoperit de o fals membran albicios- lbuie. 2n ulcerul recent mar inile sunt suple! n cel cronic mar inile i fundul ulcerului devin dure! prin fibroz i cicatrizare! lund aspectul de ulcer calos. 2n ulcerul penetrant craterul ulceros strbate stratul muscular i cel seros! ptrunznd prin erodare! ntr-un or an vecin: pancreas! ficat! colon! ci biliare a. UD este totdeauna beni n. (e localizeaz pe fe#ele bulbului! mai rar pe curburi i foarte rar %,E& post bulbar pe "4 n re iunea ampular. U: este de obicei unic! dar poate fi dublu! asociat cu O" sau multiplu %sindromul Bollin er-?llison&. Localizarea O>! n ordinea frecven#ei este pe marea curbur! pe mica curbur i n special n zona an ular! pe fa#a anterioar %,E&! fa#a posterioar %*E&! re iunea piloric i pe marea curbur! foarte rar. ?ndoscopia este o&ligatorie n O> pentru excluderea cancerului astric exulcerat i se face obli atoriu la nceputul tratamentului antiulceros. (e iau minimum = &iopsii din ulcer i pliurile periulceroase i n plus biopsii antrale i corporeale pentru <p. 2n O> axul ulcerului este orientat n direc#ia axului or anului. $ar inea dinspre cardie O> este vertical! cea contralateral Wurc n trepteW. "imensiunile ulcerului variaz de la c#iva milimetri la 7-,cm! obinuit este de +!,-*!,cm. 9proximativ 4-=E din O> zise Tbeni neU sunt de fapt mali ne. Clasi"icarea endoscopic# Vo)nson a O> n func#ie de localizare i nivel secretor:

90

- tip ;: mica curbur i zona fundic %Q ulcerul subcardial&! aciditate sczut! asociaz astrita i refluxul dudenoastric; cel mai frecvent rup san uin 9;;; - tip ;;: mica curb i corp astric! aciditate normal sau crescut! asociaz tulburri de tip dismotilitate datorit tulburrilor evacuatorii transpilorice sau O" activ; la rup san vin +;; - tip ;;;: O> antrale i prepilorice cu 'ipersecre#ie acid i simptomatolo ie similar O"; apare la rup san uin +;. 9du at de Xauffman i /onter: - tip ;I: nalt! localizat pe mica curbur! ln jonc#iunea astro-esofa ian; - tip I: oriunde pe mucoasa astric; este rezultatul in estiei cronice de 9spirin sau 9;@(. Teste pentru depistarea in"ec$iei 5p -(e'i pagR88. E*amenul secre$iei gastrice - este indicat n sindromul Bollin er ?lison %vezi forme particulare de ulcer&. n majoritatea O> secre#ia acid este sczut. 'ipo-anaciditatea 'istamino-rezistent apare n ulcerul astric mali n %cancerul astric&. E(olu$ia +i complica$iile U:D O>" este o boal cronic recurent! evolund n episoade de 4-: sptmni de activitate dup care urmeaz perioade de acalmie de luni de zile. 9nual pot aprea *-7 episoade acute. ?volu#ia bolii este beni n i vindecarea puseului acut poate surveni spontan sau dup tratament medical. 9lteori evolu#ia poate deveni dramatic prin apari#ia unor complica#ii care totdeauna sunt rave. /omplica#iile cele mai frecvente ale O>" sunt n ordinea frecven#ei: 'emora ia! penetra#ia! perfora#ia i stenoza. 5emoragia digesti(# superioar# 5DS este definit de pierderea de sn e din leziuni localizate ntre esofa ul superior i li amentul lui .reitz. /%, apare la 7!- >< din HG%) "oar 7+-:+E din pacien#ii cu <"( au antecedente ulceroase. ?tiolo ia <"(9 Leziuni ulceroase! erozive i inflamatorii %peste =+E dintre <"(&: - ulcerul esofa ian! astric! duodenal - sindromul Bollin er -?llison. - ulcerul de stres - esofa itele - 'ernia 'iatal - astroduodenitele acute eroziv-'emora ice - leziuni corozive Leziuni traumatice produse de corpi strini Leziuni vasculare : - varice esofa iene - sindromul $allor\ Yeiss - astropatia portal-con estiv .umori - beni ne %adenoame! polipi& -mali ne Agenii favori$ani ai <"( din O>" sunt infec#ia cu <p i consumul de medicamente : 9;@(G aspirina %cel mai frecvent&. 9nticoa ulantele determin sn erare din leziuni preexistente nesn ernde. /anifestri clinice ale <"( sunt : /ematemeza eliminarea prin vrstur de sn e rou %proaspt& sau di erat cu aspect de Tza# de cafeaU %prin di estia astric a 'emo lobinei din sn ele care a sta nat cteva ore n stomac&. <ematemeza apare numai n sn errile suprajejunale! de re ul la pierderi de peste *+++ml i este urmat de emisia de scaune melenice. Melena este <"( exteriorizat prin emisia de scaune ne re moi! lucioase ca pcura! fetide. 9pare n pierderi acute a cel pu#in =+-K+ ml de sn e din tractul di estiv superior cu un tranzit intestinal de minim K ore! i nc 7-: zile dup ncetarea 'emora iei! aa zisa Tmelena rezidualU. 9stfel! prezen#a melenei nu nseamn neaprat sn erare activ! dar arat cert existen#a unei sn erri recente. /ematochezia este eliminarea de sn e proaspt prin scaun din 'emora ii di estive superioare masive nso#ite de un tranzit intestinal accelerat! cu durata mai mic de K ore. Tabloul clinic al /%, <"( se poate manifesta prin pierderi macroscopice! exteriorizate prin melen iGsau 'ematemez! sau pierderi cronice, intermitente! mici! de re ul cu expresie ocult %reac#ia >re ersen pozitiv&! dar cu modificarea 'emo ramei i apari#ia unei anemii cronice! feriprive %semn su estiv i pentru un neoplasm cu localizare di estiv&; ,tabilirea diagnosticului de <"( este facil dac pacientul declar 'ematemeza %vrstura n za# de cafea sau cu sn e proaspt&! sau prezen#a franc a scaunului cu aspect melenic %scaun ne ru! moale-ptos cu aspect de pcur! fetid& sau scaune cu sn e rou sau doar par#ial di erat! c'iar n absen#a 'ematemezei.

91

Diagnosticul clinic de <D0 necesit confirmarea sau excluderea prin tueu rectal+ montarea sondei de aspiraie naso gastric3dac endoscopia nu este posibil n urgen permite monitori$area s4gerrii i evaluarea cantitativ a pierderilor5 sau vi$uali$area direct a aspectului scaunlui" Gravitatea /%, se apreciaz clinic i paraclinic i este dependen# de cantitatea de sn e pierdut! de nivelul ini#ial al 'emo lobinei i de patolo ia asociat. #riteriile de gravitate n <D09 - pierderea a peste * litru de sn eG 4: ore ; - .9 sistolic sub *++ mm< ; - alura ventricular peste **+G minut ; - 'ematocrit sub 7+E; <b sub K E la internare; - ureea peste =+m E; - pierderea a peste 4,-7+E din volumul san vin sau necesitatea de a se transfuza peste *!, litri sn eG 4: ore. Dac pierderea de s4nge este moderat sau nivelul iniial al !emoglobinei a fost normal poate fi bine tolerat. 2n principiu pierderea a: - :++-,++ ml de sn e este asimptomatic ; - *,++ ml de sn e poate produce oc 'ipovolemic ; - peste 4+++ ml de sn e poate determina c'iar decesul. 8acien#ii cu <"( semnificativ sunt anxioi! cu senza#ie de slbiciune! vertije n special n ortostatism! cu <"( manifest sau c'iar fr exteriorizarea sn errii di estive dac 'emora ia este supra acut. (unt palizi! transpira#i! ta'icardici! cu .9 sczut sau colaps circulator. 8entru aprecierea ravit#ii <"( sunt importante evaluarea: - strii de contien#! - paloarea! - frecven#a pulsului! - valorile .9! - frecven#a respira#iilor. (tabilizarea 'emodinamic a pacien#ilor cu <"( sever se face n sec#ii de terapie intensiv n paralel cu evaluarea semnelor vitale i efectuarea investi a#iilor dia nostice. =nvestigaiile indicate +n cazul /%, (e recolteaz de ur en#: 'emo rama complet; 9ten#ieV <b i <t nu sunt fidele ntr-o 'emora ie acut deoarece ec'ilibrarea volemic ntre lic'idul intra- si extravascular se produce dup :K-J4 de ore. 2n eneral dac nivelul 'emo lobinei scade brusc! suntem obli a#i s ne ndim i la <"(. determinare de rup san uin %n vederea transfuziilor& nainte de introducerea solu#iilor macromoleculare %dextran& teste de coa ulare %deficit de sintez 'epatic a factorilor de coa ulare! supradozaj anticoa ulant& analizele uzuale: licemie! uree! creatinina! iono rama i ?X> a. 'entru aprecierea sediului s4ngerrii este util endoscopia efectuat de ur en#! n primele 4: de ore de la internare! n principu pacien#ilor stabiliza#i 'emodinamic. 2n cazul <"( endoscopia: - pune cu certitudine dia nosticul de <"(; - apreciaz sediul sn errii %n D+-D,E dintre cazuri&; - poate da indica#ii pro nostice asupra evolu#iei sau a riscului de resn erare; - ofer posibilitatea unei terapii eficiente n majoritatea <"( din ulcerele astro-duodenale. (ontraindicaiile endocopiei de urgen sunt : - starea de oc! - infarctul acut de miocard! - aritmiile ventriculare! - abdomenul acut.

/lasificarea endoscopic Forrest a <"( n O>": *9& - <emora ie activ intens *3& - <emora ie activ de mic intensitate 49& -Ias vizibil nesn ernd 43& -/'ea aderent 4/& - /rater ulceros cu spoturi 'emora ice 7& - Olcer cu crater curat %cel mai frecvent&

Riscul de resn erare D+-*++E *+-4,E ,+E (ub *+E 4-7E

92

?ndoscopia deceleaz sediul sn errii n D+-D,E dintre cazuri i ofer posibilitatea unei terapii eficiente att n <"( variceale ct i nonvariceale. .trebuie efectuat precoce! n primele 4: de ore de la internare! n principul pacien#ilor stabiliza#i 'emodinamic. /ontraindica#iile endocopiei de ur en# sunt starea de oc! infarctul acut de miocard! aritmiile ventriculare! abdomenul acut. 2n cazul sn errii masive este indicat arteriografia de ur en#. ?ste necesar o sn erare de cel pu#in +!, mlGmin pentru ca leziunea s fie localizat an io rafic. ?xplorarea localizeaz sn erarea dar nu d detalii n ceea ce priveste substratul lezional. 1enetra$ia "urerea ulceroas devine relativ continu! sever! pierzndu-i ritmicitatea. 2n func#ie de or anul n care se produce penetra#ia pot s apar simptome particulare: de exemplu reac#ie pancreatic sau de icter! cu contractur antal ic! febr i alterarea strii enerale. 1er"ora$ia 8erfora#ia ulceroas este n prezent o complica#ie rar dar sever! i apare dac evolu#ia ulcerului este rapid i mijloacele de aprare local sunt depite. O" perforeaz mai frecvent anterior %D+E&. 8erfora#ia poate s se produc: - n marea cavitate peritoneal ) peritonita acut! o ur en# c'irur ical major i survine n 7-,E din ulcere. - ntr-o pun peritoneal ) perforaia +nchis. 0imptomatologia perfora#iei ulceroase este dominat de durere care: - debuteaz brutal! de re ul n timpul nop#ii sau dup o mas copioasI - este violent, imobilizeaz bolnavul n pozi#ii antal ice! este exacerbat de respira#ie i de tuse; - iniial este localizat n epi astru i iradiaz spre flancuri! mai ales n dreapta! datorit irita#iei peritoneale induse de revrsatul acid intraperitoneal; - se generalizeaz rapid! n cteva ore! n tot abdomenul i poate iradia spre omoplat sau umr prin iritaie frenic. Irsturile sau /%, pot acompania %inconstant& perfora#ia. La examenul fizic avem aspectul de 9abdomen de lemn9C - abdomenul este contractat prin contractura antal ic involuntar a muc'ilor abdominali! - este imobil cu respira#ia! - dispare matitatea 'epatic datorit prezen#ei pneumoperitoneului - dispari#ia sau abolirea peristalticii intestinale la ausculta#ie! -sensibilitatea "ou lasului la tueul rectal prin irita#ia peritoneal determinat de acumularea de lic'id intraperitoneal. Ciologic 1 'iperleucocitoz. *cografic de poate observa prezen#a lic'idului n "ou las! dac cantitatea acumulat intraperitoneal depete ,++-*+++ml. $x) abdominal pe gol deceleaz pneumoperitoneul+ o lam de aer subdiafra matic dat de perfora#ia unui or an cavitar! prezent n =+-J+E dintre perfora#ii. 8entru a crete sensibilitatea investi a#iei pacien#ii ar trebui s stea cel pu#in *+-*, minute cu trunc'iul ridicat pentru a permite acumularea aerului sub cupola diafra matic. "ac tabloul clinic nu este clar examenul Rx. cu astro rafin! substan# iodat neiritant pentru peritoneu! poate trana dia nosticul. 8areza anselor intestinale determin aspectul de ileus dinamic %distensie intestinal cu nivele 'idroaerice& prin irita#ie peritoneal. Rx" baritat standard i endoscopia sunt contraindicate n perforaia de organ si/sau n abdomenul acutJ Tomografia computerizat %./& abdominal este examenul cel mai sensibil n decelarea aerului liber intra abdominal! dar este rareori necesar. (ratamentul perfora#iei ulceroase este c'irur ical. Steno'a ulceroas# "up introducerea terapiei antisecretorii moderne cu anti <4 i in'ibitori ai pompei de protoni! prevalen#a stenozei ulceroase a sczut. (tenoza piloric rmne cea mai frecvent! apoi n ordinea frecven#ei: bulbar! post bulbar! medioastric! sau cardial. 8rima faz a stenozei ulceroase este funcional! sau reversibil! dat de inflama#ia i edemul peri ulceros cu alterarea reversibil a evacurii astrice. 9pare n ulcerele antro-pilorice i poate ceda spontan sau dup terapie. Faza a doua este steno$a organic sau definitiv prin constituirea unei fibroze retractile cicatriciale. 9pare mai ales n ulcerele cronice cicatriciale! n special n cele duodenale. (abloul clinic n stenozele ulceroase 9tt stenoza func#ional ct i cea or anic evolueaz la fel o lun perioade de timp. 8rima faz este faza de stenoz compensat. .abloul clinic este dominat de durere sub form de crampe determinat de o peristaltic astric vie! care ncearc s depeasc obstacolul.

93

Olterior! dac obstacolul persist! urmeaz faza decompensat a stenozei% cnd tonusul muscular cedeaz i stomacul devine inert! dilatat! aton. (imptomul cardinal n stadiul de stenoz decompensat este vrstura alimentar! - repetitiv! - aprut tardiv postprandial! - cu alimente in erate cu peste 4: ore nainte! - cu miros fetid. "ac fenomenele persist apar tulburri de nutri#ie secundare: pacien#ii sunt emacia#i! des'idrta#i! cu 'ipotensiune arterial sau stare de oc. Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vec!i ulceroi poate sugera diagnosticul de steno$ piloric! 1n pre$ent cele mai frecvente sunt steno$ele maligne! Diagnostic *xamenul $x) baritat apreciaz volumul astric i tulburrile de motilitate: - peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul compensat - dilata#ia astric i deformarea n c'iuvet a stomacului n cazul stenozei pilorice decompensate! - 'ipersecre#ie astric cu stratificarea con#inutului! uneori cu resturi alimentare. - repetat dup 4: de ore examinarea Rx. arat staza bariului n stomac secundar tulburrilor de tranzit piloric. *ndoscopia apreciaz substratul stenozei i aspectul 'istopatolo ic pe piesele de biopsie exclude leziunile mali ne. 8osibilitatea de a depi pilorul cu endoscopul nu exclude stenoza. ?x. Rx. baritat este de elec#ie n dia nosticul stenozelor. (ratamentul stenozei ulceroase n faza decompensat sau or anic este c'irur ical. (e mai poate ncerca i terapie endoscopic cu dilatarea zonei de stenoz. Tratamentul U:D Tratamentul igienico/dietetic "up creterea eficien#ei terapiei antiulceroase prin intoducerea medica#iei antisecretorii nu se mai consemneaz prescrip#ii dietetice stricte. ;n ulcerul astro-duodenal sau astroduodenite se va evita consumul de: - alcool - tutun - cafea - 9;@( - 9spirina! ;ndometacinul! "iclofenacul! 8iroxicamul a - condimente: piper! ardei iute! 'rean! curr\ a. - murturi - prjeli! rntauri - dulciuri concentrate - buturi carbo azoase - ceai ne ru care con#ine tein a. Restul alimentelor vor fi selectate n func#ie de toleran#a individual. Tratamentul medicamentos Antiacidele sunt baze slabe care n combina#ie cu acidul astric dau sruri: bicarbonatul de sodiu! carbonatul de calciu! 'idroxidul de aluminiu i de ma neziu. "intre preparatele mai cunoscute sunt $aalox! >elusil %care con#in 'idroxid de aluminiu i ma neziu& i ?pico elul care con#ine i dimeticon %efect proAinetic i antiflatulent&. (e administreaz la de *-7 ori pe zi! la 7+ min-* or dup mese i nainte de culcare. Medica$ia antisecretorie 7n!ibitorii <& ac#ioneaz pe receptorii 'istaminer ici <4. 3loc'eaz secre#ia acid stimulat de 'istamin! astrin! acetilcolin i prin mecanism va al. (cade debitul secretor i concentra#ia de pepsin. 8entru tratamentul ulcerului dozele uzuale sunt: - Ranitidin 7++m Gzi! - Famotidina :+m Gzi - @izatidina 7++m Gzi. "ozele se reduc n caz de insuficien# renal. "urata tratamentului cu aceste doze este de K sptmni! apoi n tratamentul de ntre#inere dozele se njumt#esc. Famotidina i nizatidina sunt foarte bine tolerate iar efectele adverse nu apar dect la *-4E. /ele mai frecvente efecte adverse sunt diareea! somnolen#! cefalee! ras' a. 7n!ibitorii pompei de protoni %omeprazolul! lansoprazolul i pantoprazolul& . 'meprazolul este un in'ibitor specific i ireversibil al pompei de protoni %al 9.8-azei < QGXQ dependente situat la nivelul celulei parietale&. 9c#ioneaz n faza final a secre#iei astrice i diminu secre#ia de acid oricare ar fi natura stimulului care o enereaz. 9bsorb#ia concomitent de alimente nu-i influen#eaz biodisponibilitatea.

94

2nceputul blocrii in'ibi#iei secre#iei se produce dup 4: de ore! iar efectul maxim apare dup : zile de la nceputul tratamentului. Reac#iile adverse sunt rare %cefalee! rea#! vrsturi! diareeG constipa#ie! foarte rar reac#ii aler ice cutanate de tip ras'&. 8osolo ia este -meprazol 4x4+m Gzi! Lansoprazol 4x7+m Gzi i 8antoprazol 4x:+m Gzi. /nd se asociaz cu alcaline %'idroxid de ma neziu! de aluminiu sau alte substan#e protectoare ale mucoasei astrice& dozele s fie administrate la distan# datorit posibilei interferen#e n procesul de absorb#ie. ?ste de evitat n primul trimestru de sarcin #i dozele se reduc n insuficien#a renal. Agen$ii &locan$i ai receptorilor muscarinici au reprezentant unic 8irenzepina! n doze de :x4,m Gzi. (e administreaz numai ca medica#ie adjuvant n cazurile de O"> refractare la tratamentul anti <4. Medica$ia citoptrotectoare ,ucralfatul , un derivat de aluminiu siliconat! se solubilizeaz n mediul acid astric i formeaz o pelicul n zona ulcerat! protejnd craterul ulceros de ac#iunea clo'idropeptic! mpiedic retrodifuziunea ionilor de < Q i c'eleaz srurile biliare care reflueaz din duoden. @u se asociaz cu antisecretorii deoarece neutralizarea mediului astric i mpiedic activarea. (ompu#ii de bismut coloidal acoper craterul ulceros! in'ib produc#ia de pepsin! stimuleaz produc#ia de mucus i de prosta landine. 8roduce scaun ne ru. &rostagladinele sau misoprostolul %/\totec& sunt analo i de prosta landine ?*. 9re efecte citoprotectoare prin creterea produc#iei de mucus! bicarbonat prin vasodilata#ie la nivelul peretelui astric! cu efecte antisecretorii moderate. ;ndica#iile specifice sunt ca medica#ie preventiv n cazul utilizrii 9;@(. /ontraindica#ia major este sarcina! deoarece provoac declanarea travaliului. Tratamentul in"ec$iei 5p (e face cu -meprazol %:+m Gzi& sau Lansoprazol %7+m x4Gzi& sau 8antoprazol %:+m x4Gzi& timp de J-*+zile! la care se adau oricare dou antibiotice: $etronidazol %,++m x4Gzi&! .inidazol %,++ m x4Gzi& sau /latritromicina %Xlacid& %,++m x4Gzi& sau 9moxicilin %*+++m x4Gzi&. .ratamentul <"( 8este J,E din sn errile ulceroase se opresc spontan. Tratamentul endoscopic se aplic numai n cazul pacien#ilor cu sn erare recent sau ulcer cu 'emora ie activ. (e face tratament injectabil local cu adrenalin! alcool absolut! electrocoa ulare! termoterapie a. Tratamentul medicamentos se face cu antisecretorii de tip anti <4 %famotidina! nizatidina& administrate i.v. la := ore cte o fiol! sau n perfuzie continu. ?fectul este rapid. -meprazolul ac#ioneaz eficient dup 4: de ore. Tratamentul antibiotic este indicat n <"( din O>" <pQ n tripl asociere. Ulcerele de stres sunt leziuni acute care apar pe o mucoas anterior sntoas n contextul unor a resiuni rave nso#ite de stare de oc. &atogeneza este neclar dar par a fi implicate 'ipersecre#ia acid! isc'emia mucoas i diminuarea calit#ii mucusului astric. (e pare c absen#a prelun it a unei alimenta#ii enterale este un factor etiopato enic important al ulceruliui de stres. On mecanism posibil ar fi perfuzia splan'nic inadevat care determin o scdere a epitelizarii mucoasei di estive i a secre#iei de mucus. $odalitatea cea mai eficient de a ameliora circula#ia tubului di estiv este alimenta#ia enteral. Terapia medical const n administrarea: anti <4 Q sucralfat Q omeprazol curativ iGsau profilactic %oc septic! oc de alte etiolo ii! interven#ii c'irur icale laboruioase a&. Tratamentul c)irurgical al U:D .ratamentul c'irur ical n O>" este indicat doar n cazul apari#iei complicaiilor O>": ulcerele caloase! mari! care nu se vindec sub tratament conservator! ulcerele penetrante! sindromul Bollin er-?llison i neoplasmele astrice. .e'nicile c'irur icale urmresc reducerea secre#iei acido-peptice prin interceptarea fazei astrice %respectiv secre#ia de astrin& i rezolvarea complica#iei. 9re din ce n ce mai pu#ine indica#ii n tratamentul O>" din momentul introducerii antisecretoarelor moderne i a tratamentului endoscopic n <"(. .erapia c'irur ical este indicat de urgen n ulcerele perforate sau n cele 'emora ice care nu pot fi rezolvate endoscopic. "ei tratamentul c'irur ical duce la dispari#ia simptomelor! apar nc unele complica#ii nedorite! datorate n mare parte interven#iei %vezi complica#iile stomacului operat&.

CANCERUL :ASTRIC
Epidemiologie /ea mai frecvent tumor mali n astric este adenocarcinomul astric! situat pe locul doi dup cancerul de colon. Limfomul mali n non-<od Ainian este a doua leziune mali n astric ca inciden# dup adenocarcinom. 9denocarcinomul astric apare dup :, %la F& i ,, %la 3&! cu raportul brba#iGfemei de aproximativ 4G*.

95

Etiopatogenie ?xist o multitudine de factori de risc locali! enerali! enetici. /ancerul astric se poate asocia cu aa zisele stri precanceroase sau preneoplazice: - Gastrita atrofic are un risc crescut de apari#ie a cancerului astric prin metaplazia intestinal care nlocuiete epiteliul astric cu epiteliu columnar intestinal. - Gastrita antral de tip C asociat cu infecia /p. 8rezen#a bacteriei i inflama#ia cronic determin apari#ia metaplaziei intestinale i scderea secre#iei acide! ceea ce favorizeaz de enerarea mali n. - ,tomacul operat! n special dup rezectia astric 3illrot' ;;! are un risc crescut de neoplazie dup *,-4+ de ani de la interven#ie. $ecanismul pare s fie tot apari#ia astritei trofice cu 'ipoclor'idrie! poluare microbian! asociate cu refluxul duodeno- astric. - &olipul adenomatos, unic sau multiplu! este considerat o leziune precanceroas! cu un risc de mali nizare de 7+-:+E. actori cocancenigeni% sau factorii care cresc riscul de apari#ie a cancerului astric identifica#i pn n prezent sunt: - =nfecia cronic cu /p - la ora actual <p este cotat carcino en de ordin *; nivelul socio-economic precar se asociaz cu o inciden# crescut a infec#iei <p i a cancerului astric. - *xcesul de nitrai +n alimentaie 1 sau consumul excesiv alimente afumate; -Aportul sczut de proteine, vitamina A #i () 8rezen#a lor n alimenta#ie n cantitate suficient in'ib transformare nitra#ilor n nitri#i. Ta&lou clinic $anifestrile clinice n cancerul astric sunt minore i adesea nespecifice! ceea ce duce la ntrzierea dia nosticului. $ajoritatea sunt asimptomatice o lun perioad de timp. 2n cazul cancerelor astrice incipiente! sau n stadii operabile! pacien#ii au aspectul unui om sntos. /nd apare simptomatolo ia clinic boala este re ul avansat. 9cuzele digesti(e sunt nespecifice! adesea de tip dispeptic sau uneori de tip ulceros: inapeten#! disconfort postprandial! plenitudine! epi astral ii! anorexie selectiv pentru carne %'ipo-anaciditate&! rea# a. "ac procesul este localizat antro-piloric apar tulburri de evacuare pn la tabloul semiolo ic al stenozei pilorice. ;nfiltrarea zonei antro-pilorice determin tabloul sindromului dumpin prin incompeten#a pilorului. Localizarea cardial determin disfa ie pro resiv similar celei din cancerul esofa ian. %enomenele dispeptice trenante+ rebele la tratamentul simptomatic+ impun practicarea unui examen endoscopic sau radiologic! Simptomele de ordin general apar n stadii avansate i constau din astenie! fati abilitate! scdere ponderal nemotivat! subfebrilitate! anemie feripriv. Anemia feripriv de cau$ nepreci$at poate fi determinat de afeciuni digestive+ i atrage atenia asupra unui posibil neoplasm digestiv" (imptomatolo ia poate fi determinat de prezen#a metasta'elor: sindrom ascitic prin metastaze peritoneale! icter colestatic prin metastaze 'epatice! dureri osoase! fenomene menin eale sau cerebrale! ocluzie intestinal prin metastaze la aceste nivele a. E*amenul o&iecti( n primele stadii ale bolii este normal. 2n stadii mai avansate se remarc paloarea W albenpaiW a te umentelor determinat de anemie! adesea nso#it de scdere ponderal. "in cauza infiltra#iei locale! a ulcera#iilor i a tulburrilor de di estie exist un rad de sensibilitate la palparea epi astrului. 2n faze foarte avansate procesul astric este extins! diseminat local nct se poate palpa masa tumoral n abdomenul superior. 2n cazul unei 'epatome alii se pot bnui metastazele 'epatice ca i n cazul adenopatiei subclaviculare stn i %(emnul Iirc'ov-.roisier& i a adenopatiei axilare stn i %(. ;risc'& sunt semne tardive de evolu#ie a bolii. Mani"est#rile paraneopla'ice apar de obicei in stadiile avansate i sunt manifestri n eneral rare %tromboflebite superficiale recurente! sindroame reumatoide! dermatomiozita! sindroame melanodermice! edeme i facies mpstat prin secre#ie inadecvat de 9"<! polinevrite a&. Diagnosticul po'iti( 1araclinic - anemie cronic 'ipocrom feripriv! de re ul bine tolerat! prin pierderi cronice di estive repetate. - ama lutamil transpeptidazei %>>.& i fosfataza alcalin %F9L& cresc n metastazarea 'epatic. - marAerii tumorali: anti enul carcinoembrionar %/?9& este un marAer tumoral nespecific pentru cancerul astric! apare i n alte localizri di estive %colon&! mai util postoperator! n monitorizarea recidivelor tumorale; /9 *D-D au o rat mai mare de pozitivitate n cancerul avansat dar mic n dia nosticul precoce al cancerului. - din punct de vedere al secre#iei clor'idropeptice: aclor'idria apare n =+-J+E! normo clor'idria n 4+E i 'iperclor'idrie n *+E din cazuri. 2n cazul aclor'idriei poate s apar poluarea microbian cu diaree i meteorism. Diagnosticul in"ec$iei 5p i tratamentul postoperator al cazurilor pozitive este obli atori. E*plor#rile radiologice

96

E*amenul R*8 &aritat ?xecutat corect! prin te'nica de dublu contrast! eviden#iaz la D+E din bolnavii simptomatici prezen#a cancerelor de obicei n stadii avansate. %ibroscopia cu biopsie este obligatorie . 2n cancerul astric exulcerat aspectul de ni mali n are urmtoarele caracteristici radiolo ice: dimensiuni peste 4!,-7cm! contur nere ulat! este situat n conturul astric! are baz lar de implantare a. 8entru cancerul protruziv aspectul de defect de umplere i pentru cel infiltrativ de ri iditate se mentar. Endoscopia este o&ligatorieBn diagnosticul cancerului8 Endoscopia cu biopsie poate fi utilizat ca metod ini#ial de dia nostic dar mai frecvent se efectueaz pentru completarea examenului radiolo ic baritat. (e iau cel pu#in = biopsii de mucoas din zonele presupuse neoplazice. Fibroscopia cu biopsie n condi#iile unei efecturi competente are o acurate#e dia nostic de K,E n dia nosticul canvcerului precoce. E*amenul tomogra"ic abdominal este util n stadializarea preoperatorie. E*tensia cancerului se face - prin conti uitate spre seroasa i #esutul peri astric! uneori realiznd aderen#e de or anele din jur: pancreas! colon! ficat; pe cale limfatic; - pe cale 'emato en %prima sta#ie este ficatul! apoi plmnul apoi i alte or ane&. /ancerul infiltrativ fundico-corporeal invadeaz n peste K+E din cazuri esofa ul inferior; cel infiltrativ antropiloric prinde n 4+E din cazuri duodenul. $etastaze intra abdominale: tumorile XruAenber n ovar! n "ou las %semnul 3lumer& adenopatia supraclavicular stn %(emnul Iirc'ov-.roisier& - adenopatiile axilare stn i %(. ;risc'& sunt de asemenea frecvente. Complica$iile cancerului astric pot fi o modalitate de dia nostic i de prezentare la medic: - perfora#ii -stenoze de esofa inferior! antropiloric! sau medio astric -fistule astrocolice -compresiuni: duodenale! colon! vena port a. Tratamentul este c'irur ical prin rezec#ie lar n scop curativ % astrectomia subtotal se aplic cancerelor distale n timp ce astrectomia total sau aproape total se aplica celor proximale& sau interven#ia c'irur ical paliativ n formele avansate sau complicate. Radioterapia este un procedeu paliativ de calmare a durerii deoarece adenocarcinomul astric este radiorezistent.

COLONUL IRITA3IL
Colonul irita&il% este o tulburarea astrointestinal func#ional frecvent n practica medical. "ei colonul iritabil nu pericliteaz via#a bolnavului ! este o afec#iune care creeaz disconfort i este adesea un insucces terapeutic pentru medicul curant. (e caracterizeaz prin durere abdominal! tulburare de tranzit intestinal! incluznd diaree! constipa#ie sau alternan# diaree-constipa#ie. (imptomele pot fi continue sau intermitente i sunt prezente pe o perioada de cel pu#in 7 luni. Elementele de diagnostic po'iti( al colonului irita&il durere abdominal asociat cu tulburri de defeca#ie durere abdominal ameliorata de defeca#ie defeca#ie cu senza#ie de evacuare incomplet prezen#a mucusului n scaun distensie abdominal evident excluderea unei boli or anice prin: teste bioc'imice cu rol de screenin - ne ative %reac#ia >re ersen&! iri o rafie! rectosi moidoscopie! QG- colonoscopie normale. Inciden$# 9pare frecvent la persoane sntoase! cei mai mul#i prezentnd o simptomatolo ie vec'e! recurent! peste 7+E devenind asimptomatici dup perioade lun i de evolu#ie. 9namneza evalueaz prezen#a tulburrilor di estive! medica#ia curent! excesul de cafea sau sucuri cu exces de sorbitol sau fructoza care pot enera diaree! balonare! crampe. ;ntoleran#a la lactoz care se poate exclude printr-o prob de dieta fr lactoz de 7 sptmni.

97

Mani"est#ri clinice 8acien#ii pot s prezinte : - aternan# constipa#ie-diaree! fr ca cestea s fie simptome dia nostice n defini#ia colonului iritabil - dureri abdominale i tulburrile de defeca#ie sunt caracteristice pentru colonul iritabil dar pot s apar i n alte afec#inui or anice! care trebuie excluse. La examenul obiectiv se poate constata durere moderat la palparea abdomenului sau coard colic palpabil pe flancuri expresie a tonusului intestinal crescut. Diagnosticul po$itiv de colon iritabil presupune excluderea unor afeciuni organice uneori grave" Diagnosticul di"eren$ial al colonului iritabil se face cu: *. (indromul de malabsorbtie 1 de ex. intoleran#a la lactoz ; 4. 3oli inflamatorii colonice ; 7. @eoplasme: cancerul de colon! tumori de intestin sub#ire a ; :. -bstructii intestinale: volvulusul si moidian intermitent! me acolonul ; =. .ulburri de vasculariza#ie: isc'emia mezenteric J. 3oli psi'ice K. /auze comune ce pot enera simtome intestinale tranzitorii : sarcina! astroenterite! diareea nervoas a. Tratament 'rincipii igienodietetice ?ste important modificarea stilului de via# i a alimenta#iei cu eliminarea factorilor precipitan#i! a stresului psi'ic a. .ratmentul medicamentos se face cu: - spasmomen! antispastice musculotrope! sedative a. - n caz de diaree : imodium sau colestiramin %pentru excesul de sruri biliare&. - n caz de dispepsie azoas cu flatulen# : proAinetice! dimeticon! crbune medicinal a. - n anumite situa#ii este mai util psi'oterapia sau medica#ia psi'otrop: amiptriptilina ! doxepin %(ine^uan&! fluoxetine %8rozac& a. Constipa$ia ;nvesti a#iile utile n dia nosticul etiolo ic al constipa#iei sunt: / irigogra"ia pentru evaluarea obstruc#iilor tumorale! dia nosticul me acolonului! eviden#ierea dilatrilor se mentare ale colonului a. / rectosigmoidoscopia +i!sau colonoscopia este util n excluderea unor obstruc#ii tumorale %cancerul colorectal&. / manometria ano-rectal este util n dia nosticul tulburrilor de motilitate ale rectului i sfincterelor! precum a reflexelor de defeca#ie. Tratamentul constipa$iei trebuie bine individualizat n func#ie vrst! de intensitatea simptomelor! i de cauzele posibile. .rebuie exclus n primul rnd cancerul recto-colonic. 8rima etap de tratament este creterea propor#iei de fibre din alimenta#ie. 8rezen#a fibrelor determin o cretere a volumului scaunului ceea ce determin accentuarea peristalticii. $edicamente laxative sunt: laxative de volum : metilceluloza laxative 'iperosmolare : citratul si 'idroxidul de ma neziu! lactuloza! sorbitolul! manitolul; emoliente: licerina! uleiuri de parafina a ; proAinetice: /oordinax! $etoclopramid! 8repulside sau $otilium. Modificarea dietei care va utiliza o palet larg de produse naturale bogate +n fibre vegetale determin adesea ameliorarea fenomenelor) 3OALA INTESTINALW IN LAMATORIE CRONICW De"ini$ie >rup de tulburri inflamatorii cronice ale tractului di estiv! mai ales intestin ros i sub#ire n care se distin 4 afec#iuni mai bine conturate: colita ulceroas %cuprinde mai frecvent por#iunile terminale ale colonului! dar se poate extinde la tot colonul& i boala /'ron %descris ini#ial ca ileit terminal! s-a dovedit c poate cuprinde ntre tractul di estiv: ur! esofa ! stomac! duoden! jejun! ileon! colon i determin leziuni stenozante etajate&. Epidemiologie

98

/olita ulceroas %/O& are inciden# mai mare ca 3oala /'ron %3/&! dar n esen# sunt boli intestinale relativ rare %* la *+++ de locuitori&. Etiopatogenie 3oala intestinal inflamatorie cronic are o component ereditar! iar factorii de mediu au o influen# evident n determinismul bolii. 9u fost cerceta#i factori enetici! infec#ioi! imunitari i psi'olo ici care ar putea explica apari#ia i evolu#ia bolii! dar mecanismele exacte nu sunt pe deplin elucidate. (tresuri psi'ice majore: depresie! anxietate declaneaz sau a raveaz puseele bolii. Simptomatologia general# cuprinde dureri abdominale cu caracter colicativ! scaune diareice! astenie! scdere ponderal! febr sau subfebrilitate de durat. Diagnosticul de boal inflamatorie intestinal trebuie suspectat atunci cnd bolnavul prezint diarei san uinolente! dureri abdominale colicative! febr sau subfebrilitate prelun it! sindrom de malabsorb#ie! rectora ii sau elemente patolo ice n scaun %puroi& %/O& sau se asociaz infec#ii perianale persistente! fistule! sindroame subocluzive intermitente %3/&. 0emnele de alarm n sindromul diareic suntC 8rezen#a nocturn a scaunelor 8rezen#a sn elui n scaun 9nemia (cderea n reutate Irsta avansat2n cazul prezen#ei acestor sindroame clinice trebuie aplicate metode de explorare direct endoscopic precedat de re ul de explorarea radiolo ic a tubului di estiv inferior. E*amene de la&orator: o teste de inflama#ie sunt pozitive : I(<! fibrino en! 8/R! alfa 4 crescute n puseele evolutive o anemie feripriv! o 'iperleucocitoz cu deviere la stn a a formulei leucocitare o 'ipoproteinemie cu 'iposerinemie prin exudare intestinal! o 'ipoAaliemie n raport cu pierderile intestinale. o .>8! 3;! F9L i >>. cresc n afectare 'epatic. In(stiga$ii paraclinice: recto-si moido-colonoscopie! biopsie! irir o rafie cu dublu contrast. Diagnostic di"eren$ial se face cu: - diareile infec#ioase %eviden#ierea ermenului prin coproculturi! tablou sever! autolimitate&! - cancerul de rect i de colon %colonoscopie&! - colita pseudo-membranoas %indus de antibiotice&! apare dup 4-: sptmni de tratament antibiotic. Leziunile sunt datorate ermenului /lostridium difficile care secret o endotoxin necroticolitic - colita isc'emice - 'emoroizii interni i externi %tueu rectal&. - .3/ ileocecal %n 3/& - "iverticulozaG diverticulita colonic "ia nosticul diferen#ial ntre cele dou entit#i: /O i 3/ este uneori dificil.

Rectocolita ulcero/)emoragic# sau colita ulceroas#

De"ini$ie /O este definit de inflama#ia intestinal localizat la nivelul rectului! n peste D,E din cazuri! inflama#ia extinzndu-se ascendent! pe por#iuni mai mari sau mai mici! sau c'iar tot colonul n cazuri rave. ;nflma#ia este continu! fr se mente de mucoas indemne. $orfolo ic Macroscopic mucoasa colonului este con estionat! cu ulcera#ii i 'emora ii. Microscopic procesul inflamator cuprinde: mucoasa i submucoasa prin infiltrarea acestora cu 8$@ neutrofile i formarea de mici abcese n criptele mucoasei. ?piteliul de suprafa# dispare i apar ulceraii #i hemoragii. 8aralel are loc re enerarea mucoasei n insule nconjurate de zone deprimate ulcerate care dau mucoasei un aspect pseudopolipoid.

99

 (traturile profunde ale peretelui intestinal sunt atinse de procesul inflamator n cazuri extreme! cnd se produce perfora#ia intestinal. Repetarea puseelor inflamatorii produce o reac#ie fibroas retractil. 8rin fibroz i retrac#ie se produce dispari#ia 'austra#iilor i micorarea lumenului cu aspect tubular al colonului. 2n cazurile cu evolu#ie lun ! n epiteliul mucoasei intestinale inflamate poate s apar displazii! punctul de plecare al unui carcinom! de unde i ncesitatea colonoscopiilor repetate 1 indiac#ii de colectomie. Ta&loul clinic 0imptomatologia CU se pre'int# cu: - .enesme rectale - "iaree: n formele uoare i medii bolnavii au 4-7 scaune moi semilic'ide! n formele rave apar scaune lic'ide frecvente cu sn e i puroi diareea eset recidivant! trenant! uneori cu elemente patoo ice n scaun - (imptome nso#ite de : dureri abdominale colicative intense n formele severe febr! uneori cu caracter septic semne de des'idratare! scdere ponderal marcat. *xamenul fizic obiectiv este nespecific : bolnavii prezint un rad moderat de distensie abdominal i sensibilitate la palpare pe traectul colic. 2n formele medii i severe apar manifestri sistemice: arterite! leziuni cutanate! a. Tabloul paraclinic =nvestigaiile paraclinice sunt nespecifice (lisma baritat cu dublu contrast arat prezen#a unor ulcera#ii superficiale care aspect dantelat mucoasei colonice. 9par ima ini pseudo-polipoide datorate edemului de mucoas. 2n stadiile cronice ale colitei ulceroase se remarc ter erea 'austra#iilor! ri iditatea i o micorare a lumenului colonului cu aspect tubular. *xplorarea diagnostic de elecie este recto-si moidoscopia cu biopsie. ?ste obli atorie n caz de: o diaree san uinolent! rectora ii o diaree prelun ite cu elemente patolo ice n scaun %sn e! puroi&. 9spectul endoscopic n formele clasice arat o mucoas recto-si moidian con estionat! edema#iat! cu desenul vascular pierdut! friabila! cu ulceratii i cu sn erare spontan sau la contactul cu endoscopul. (e remarca prezenta mucusului i! n afectiunile mai vec'i! prezen#a polipilor inflamatori %pseudo-polipilor& cu aspect ranular! pseudopolipoid al mucoasei. Leziunile mucoasei sunt continue. orme clinice /O poate avea forme clinice: o uoare cu afectare rectal sau recto-si moidian limitat! fr fenomene enerale rave. o majoritatea sunt forme medii de boal caracterizate prin diaree! dureri abdominale! anemie moderate i subfebrilit#i! fenomene ce nu necesite n eneral spitalizri lun i. o foarte rave de boal se manifest cu diaree san vinolent abundent! cu semne enerale de infec#ie rav. 9fectarea colic este de re ul total i pot s evolueze ctre dilatare toxic a colonului iGsau perfora#ie colic! care necesit interven#ia c'irur ical de ur en#. Complica$iile /O sunt n eneral foarte rave: perfora#ia colonului! survine rar n cursul unor episoade supra-acute ale bolii! este letal i necesit colectomia de ur en# dilatarea toxic a colonului! necesite colectomia 'emora ii masive! impun colectomie mali nizarea: neoplazia rectocolonic la indivizii care au /O este de ** ori mai frecvent ca n popula#ia eneral. ?ste necesar colonoscopia periodic pentru depistarea displaziei n stadii precoce. $anifestri extracolonice: o cutanate! o oculare! o artrite acute care survin la articula#iile mari i mijlocii! sunt tranzitorii i asimetrice. Rspund n eneral la terapia cu steroizi o sacroileita care apare la aproximativ 4+E i poate evolua spre spondilit anc'ilozant o colan ita sclerozant primitiv apare la peste K+E dintre pacien#ii cu /O

100

3oala Cro)n
De"ini$ie ?ste localizat preferen#ial la nivelul ileonului terminal. ;nflama#ia se poate localiza oriunde pe tractul di estiv: ur! esofa ! stomac! duoden! jejun! ileon! colon! interesarea este discontinu! se mentele bolnave alternnd cu se mente sntoase. "e re ul exclude por#iunea terminal a colonului. 2n final apar stenoze etajate cu dilatri suprastenotice. Aspect )istologic Aspectul macroscopic ini#ial este de ileit terminal care se poate vindeca a ad integrumK sau poate evolua ctre forme mai avansate de boal. 2n formele active ale bolii se produc ulcera#ii lineare ale mucoasei care pot ptrunde n submucoas i muscular formnd canale intraparietale. 9spectul macroscopic la mucoasei este de Lpietre de pavaBL. 8rocesul inflamator este transparietal! ajun nd la seroas i mezenter! formnd fistule la piele i n diverse or ane la care ader i a lutineaz anse intestinale afectate de procesul inflamator. Leziunile microscopice caracteristice sunt determinate de inflama#ia cronic care cuprinde toate structurile peretelui intestinal! cu tendin# spontan la fistulizare i granulomul inflamator din submucoas - definitoriu pentru 3oala /'ron care o diferen#iaz /O. Ta&loul clinic La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau fr bloc apendicular! debut caracteristic pentru ileita terminal. .abloul clinic este determinat de simptomele enerale ale bolilor inflamatorii intestinale %dureri abdominale cu caracter colicativ! scaune diareice! astenie! scdere ponderal! febr sau subfebrilitate&! la care se adau simptomatolo ia caracteristic por#iunii sau por#iunilor de tub di estiv afectate de boal. 9par fistule anale! abcese perianale i n fosa isc'io-rectal! care uneori preced simptomele determinate de suferin#a intestinal. "intre manifestrile extradi estive ale bolii mai important este artrita. (abloul biologic este nespecific In(estiga$ii paraclinice Aspectul endoscopic arat prezen#a unor ulcera#ii mici! sau eroziuni aftoide i fisuri profunde lon itudinale. Leziunile sunt dispuse pe o mucoas de aspect normal! care din loc n loc prezint mici arii proeminente prin inflama#ia submucoasei. 9spectul este de Wpietre de pavajW! cu zone lezate acre alterneaze cu zone normale. Ciopsiile din zonele afectate! prezint la examenul 'istopatolo ic granuloamele caracteristice n peste =+E din cazuri. =rigografia cu dublu contrast! eviden#iaz prezen#a de leziuni n focar cu respectarea rectului! ulcera#ii i fisuri transversale care pot lua aspectul de fistule. 2n unele zone apar aspecte ri ide ale peretelui colic sau stenozri de re ul etajate! cu dilata#ii suprastenotice care sunt separate de por#iuni normale de intestin. "ac sun unice pun probleme de dia nostic diferen#ial cu neoplasmul de colon. Complica$iile fac parte din tabloul clinic la bolii : - ocluzii intestinale! - infec#ii urinare prin fistule enterovezicale sau enteroureterale! - sindrom de malabsorb#ie! - fistule cutanate sau viscerale! - abcese! - perfora#ii intestinale n cavitatea peritoneal! - amiloidoz cu 'epato-splenome alie iGsau proteinurie prin afectare renal - litiaz biliar! - calculi de oxala#i a. - la distan# : piele! oc'i! articula#ii. - fistule i abcese uneori situate la distan# - prezint un risc crescut de mali nizare Diagnosticul di"eren$ial colita ulcero-'emora ic i boala /ro'n este uneori dificil clinic %tabelul 7:& i endoscopic'istolo ic %tabel 7,&. (abelul 2B" 0imptome ; comparativ
Rectocolita ulcero/)emoragica (in erare %rectora ie sau scaun cu sin e& $ucus n scaun "iaree 3oala Cro)n "iaree "ureri abdominale (in e n scaun

101

.enesme "ureri abdominale

9norexie 8ierdere n reutate

Ta&el ;>8 Aspect )istologic comparati( 3OALA CRO5N COLITA ULCEROAS6 hrespect n eneral rectul h se localizeaz n principal la rect hleziunile sunt transmurale h leziunile nu depesc musculara h aspect de pietre de pavaj hulcera#ii superficisale h infiltrat inflamator n lamina proprie! h infiltrat inflamator n lamina cu formare de ranuloame n proprie profunzime h tendin# la fistulizare! abcese! h cuprinde mucoasa respectnd adenit mezenteric #esuturile profunde h alternan#a cu se mente sntoase de h se extinde uniform mucoas hn stadii avansate stenoze etajate cu h n stadii avansate aspect dilata#ii suprastenotice tubular al colonului cu dispari#ia 'austrelor E(olu$ia ?volu#ia se face n pusee evolutive cu perioade mai lun i sau mai scurte de remisiune total sau par#ial. Tratamentul &olii in"lamtorii intestinale cronice @u exist un re im alimentar specific dar trebuie respectate unele re uli enerale: - re imul alimentar va fi 'ipercaloric - alimentele vor fi bine vitaminizate i ec'ilibrate n principii alimentari. - se vor elimina alimentele bo ate n celuloz! smburii i semin#ele. - n cazuri rave se va institui alimenta#ie parenteral. (e va trata de asemenea: - anemia - sindromul de malabsorb#ie! - tulburrile 'idroelectrolitice - prin medica#ie simptomatic : durerea! diarea etc. Tratamentul speci"ic al &olilor in"lamatorii intestinale se "ace cu : Sala'opHrina! un preparat ce con#ine acid ,-aminosalicilic i sulfap\ridin. La peste ,+E din bolnavii cu boal inflamatorie de intestin necomplicat! scurteaz episoadele acute ale bolii! previne recderea i produce remisiuni de lun durat. ?ste utilizat n perioadele acute n doze de : zilnic i ca tratament de ntre#inere n doze de 4 Gzi. *fectele secundare sunt frecvente : re#uri! vrsturi! erup#ii cutanate! anemii 'emolitice! neutropenie! c'iar a ranulocitoze. Corticoi'ii sunt utiliza#i n formele medii sau severe de boal sau n formele cu intoleran# la (alazop\rina. 8resnisonul se administreaze n doze de :+-=+m Gzilnic! sau sub form de 'idrocortizon acetat poate fi utilizat n clisme medicamentoase n formele preponderent distale. /ortizonul poate fi asociat (alazop\rinei ceea ce permite scderea dozelor! dar nu previn recderile! deci nu sunt indica#i n tratamentul de men#inere. Tratamentul c)irurgical /azurile complicate cu perfora#ii intestinale cu fistule! abcese! cu obstruc#ii vor fi tratate c'irur ical. 2n formele severe sau fulminante lipsa de rspuns impune tratamentul c'irur ical

CANCERUL DE COLON 4I RECT

?ste unul din cele mai frecvente cancere i este revat nc de o mare mortalitate. $acroscopic mbrac forme ve etante! sesile sau forme infiltrativ-stenozante. 8ro nosticul este n raport de radul de diferen#iere celular %cu ct este mai slab diferen#iat pro nosticul este mai rezervat& i de extinderea tumorii. Etiologie.

102

?xist anumite condi#ii cu poten#ial mali n mai mare pentru cancerul de colon! aa numitele stri preneoplazice. ,tri preneoplazice +n cancerul de colon9 *. &olipii adenomato#i9 sunt precursori n D+E dintre carcinoamele colorectale! mai ales pentru cele situate la nivelul colonului stn . 8rofilaxia presupune depistarea polipilor i eradicarea celor voluminoi. 4) Factorii genetici: /ancerul de colon a fost remarcat i n unele familii cu o inciden# de aproape ,+E. *,E dintre carcinoamele colorectale apar la pacien#i care au n antecedentele 'eredo-colaterale o rud de radul ; cu dia nosticul de carcinom colorectal: polipoza familiale! sindromul >ardner %polipoza colorectal i a intestinului sub#ire Q tumori mezenc'imale&! -ldfield %polipoza colorectal Q c'iste sebacee multiple&! .urcot %polipoza colorectal Q tumori ale sistemului nervos central&. ,pre deosebire de acestea, sindromul &eutz-Meghers 3polipi hamartomato#i ai intestinului G leziuni pigmentare muco-cutanate6 are un risc redus de malignizare) - 2n sindromul de cancer colonic familial cancerul survine la tineri! este localizat mai ales pe colonul drept! fr s existe polipoze sau alte stri precanceroase. 7) Colile inflamatorii ale colonului: rectocolita 'emora ic i boala /ro'n au un risc crescut de apari#ie a cancerului ce colon dup*+ ani de evolu#ie. 9titudinea profilactice ce se impune este colonoscopia anual dup K ani de evolu#ie a bolii. Factori co-carcinogeni care favorizeaz apari#ia cancerului colorectal *. Factorii alimentari: consumul mare de rsimi animale! alimente prelucrate excesiv! lipsa celulozei din alimenta#ie! nitrozaminele dieta 'ipercaloric! srac n fibre %fructe! le ume! cereale&! crete riscul de apari#ie a carcinomului colorectal. 4. ;nciden#a cancerului de colon este crescut n ?uropa de Iest i 9merica de @ord. ?mi ran#ii veni#i din #ri cu un precedent mic de cancere de colon stabili#i n zonele cu inciden# mare i urmaii lor! fac boala cu aceiai frecven# ca i localnicii. 9cest fapt indic influen#a factorilor de mediu asupra bolii. Mor"opatologie /ancerele de colon sunt adenocarcinoame care pot prezenta rade de diferen#iere diferite. /lasificarea lui "uAes are : stadii: -stadiul 9: tumor localizat la mucoas i submucoas! -studiul 3: tumor cuprinznd numai peretele colonului! -stadiul /: extindere n afara peretelui colic la an lionii re ionali -stadiul ": extindere la alte or ane. (tadiile 9 i 3 au cele mai bune anse de supravie#uire dup interven#ia c'irur ical. Localizare 4G7 din carcinoamele colorectale apar pe colonul stn i *G7 n colonul drept. ;nciden#a carcinomului colorectal a crescut n ultimele decenii! mai ales cele cu localizare colic dect cele rectale. ?xist i cancere sincrone %n :E dintre cazuri& i polipi adenomatoi asocia#i la 4,E din cazuri. .ablou clinic 2n dia nosticul precoce al carcinoamelor colorectale nu exist simptome specifice. Simptomatologia este le at de localizarea i de stadiul bolii. ,emnele maBore ale cancerului de colon sunt: sn errile rectale! durerile abdominale i tulburrile de tranzit. "urerile abdominale! tulburrile de tranzit! 'emora iile di estive inferioare pot s apar i n afec#iuni beni ne. Tumorile voluminoase realizeaz compresiuni asupra or anelor vecine ca vezica urinar! uretere sau uter! aprnd o simptomatolo ie de vecintate. *xist forme silenioase! n special localizate pe cec! care n prim plan prezint anemie microcitar cronic bine tolerat pn la ,-= produs prin 'emora ii mici dar repetate ce pot fi eviden#iate n scaun prin reac#ia >re ersen. /ancerele localizate pe colonul transvers i pe descendent sunt frecvent forme inelare! stenozante! i dezvolt o simptomatolo ie de tip subocluziv sau c'iar ocluzie intestinal. (ancerele segmentului terminal dau simptome le ate de actul defeca#iei: constipa#ie! diaree! tenesme! rectora ii. (imptomatolo ia poate su era localizarea cancerului de re ul doar n stadiile avansate ale bolii: - la nivelul colonului drept se pot manifesta prin: dureri abdominale %J:E&! astenie %4DE&! sn erri oculte cu anemie consecutiv care uneori domin tabloul clinic %4JE&! mas abdominal palpabil %47E& n stadiile avansate; - tumorile colonului stn produc dureri abdominale cuGfr sindrom subocluziv %J4E&! sn erare macroscopic cu sn e proaspt rou amestecat cu materiile fecale %,7E&! constipa#ie a ravat %:4E&! sindroame ocluzive a; - tumorile recto-si moidiene produc rectora ii %K,E&! constipa#ie %:=E&! tenesme rectale %7+E&! diaree %7+E&! dureri abdominale %4=E&! scderea calibrului scaunului a.

103

Diagnosticul po'iti( se pune pe unul sau asocierea urmtoarelor simptome: sn erare rectal! tulburare de tranzit recent aprut! durere abdominal colicativ %sindrom subocluziv&! slbire n reutate i anemie feripriv. 2n prezen#a lor este obli atorie investi a#ia radiolo ic prin iri o rafie! recto-si moidoscopie iGsau colonoscopie. Complica$ii 2n evolu#ia cancerelor de colon prin expansiunea tumorii se pot produce urmtoarele complica#ii: perfora#ii ale colonului cu peritonit eneralizat sau localizat! 'emora ii masive prin erodarea unor vase mari! ocluzie intestinal! fistule interne sau la piele! abcese a. /ile de extindere ale tumorii ?xtinderea tumorii se face prin: *& invazie directe cu interesarea peretelui intestinal! urmate de invazie prin seroasa peritoneal n rsimea perirectal! i interesare prin conti uitate a or anelor vecine; 4& diseminare limfatice %adenopatii per-rectale! ulterior de-a lun ul axelor arteriale majore&; 7& diseminare 'emato en prin drenaj n sistemul port! ficatul fiind sediul de elec#ie al metastazelor colonice! cu excep#ia rectului inferior i al canalului anal care dreneaz prin sistemul venei cave inferioare! primul sediu al metastazelor fiind plmnul; alte sedii ale metastazelor: ovare! os! suprarenale! (@/; :& diseminare peritoneal cu carcinomatoz peritoneal; ,& diseminarea intra operatorie; evitarea ei presupune o te'nic c'irur ical ri uroas. Tratamentul este c'irur ical i const n exereza tumorii. 9socierea radioterapiei pre- sau post operatorii nu a mbunt#it pro nosticul. "urata supravie#uirii dup interven#ie depinde de extensia tumorii. 3ilan#ul obli atoriu nainte de instituirea terapiei: 9namnez: antecedente! cutarea formelor familiale; ?xamen clinic eneral; .ueul rectal %la femei i examen inecolo ic&; /onfirmare prin rectoscopie iGsau colonoscopie cu biopsie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone; ?co rafie 'epatic Q abdomino-pelvin; 8entru rect poate fi necesar n plus o eco rafie endorectal sau ./ pelvin; Radio rafie pulmonar; $arAeri tumorali: anti enul carcino-embrionar %9/?& sau dozarea /9 *D-D %dac 9/? este ne ativ&. 1ro"ila*ie primar# se "ace prin teste screenin de depistare a cancerului colorectal! reac#ia >re ersen anual sau la 4 ani dup vrsta de ,+ de ani! rectosi moidoscopie la 4 ani! colonoscpie la , ani sau cel pu#in o dat. La rudele de radul ; ale pacien#ilor cu cancer de colon screnin -ul ncepe mai devreme. 1ro"ila*ia secundar# presupune e"ectuarea colonoscopiei postoperatorii la = luni! apoi anual! apoi la 4 ani i determinarea marAerilor tumorali serici periodic pentru depistarea recidivelor tumorale postoperatorii.

1ANCREATITA ACUT6 -1A.

De"ini$ie 8ancreatita acut este un proces inflamator acut n care se produce autodi estia pancreasului de severitate diferit! cu modificri 'istopatolo ice care pot varia de la edem! 'emora ie pn la necroza or anului! datorat activrii intra landulare a precursorilor enzimelor pancreatice. ?ste o afec#iune rav! care poate pune via#a n pericol %pn la 4+E sunt forme severe&. ?tiolo ie 9proximativ K+E din pancreatitele acute au cauz consumul de alcool i afec#iuni biliare: litiaza vezicular sau coledocian! colecistita acut! an iocolita! obstruc#ii ale cii biliare principal a. 9l#i factori etiolo ici posibili! dar mai rari sunt: - traumatismele abdominale care intereseaz i pancreasul; - 'iperlipemia; - infec#iile virale %oreion&; - 'iperparatiroidismul; - manevre dia nostice sau terapeutice: punc#ie pancreatic! colan io rafie endoscopic retro rad a.; - medicamente: 9;@(! estro eni! diuretice tiazidice! azatioprina! sulfamidele a; - forme idiopatice %pn la 4+E&.

104

1atogenie ;n mod normal precursorii enzimelor pancreatice sunt zimo eni inactivi secreta#i n duoden unde se activeaz n enzime active. Rolul acestora n procesul de di estie este de descompunere a constituen#ilor alimentari n principii absorbabile la nivelul epiteliului intestinului sub#ire: - proteinele - sub ac#iunea tripsinei! c'emotripsinei! elastazei n aminoacizi - lipidele sau rsimilor 1 sub ac#iunea fosfolipazei n tri liceride - za'arurilor sau lucidelor 1 sub ac#iune carboxipeptidazei - n monoza'aride 2n condi#iile n care este prezent unul din factorii etiolo ici ai pancreatitelor acute aceti precursori se activeaz n interiorul pancreasului i i exercit ac#iunile specifice ceea ce duce la autodi estia triptic a landei. Alcoolul este toxic direct pentru pancreas! i produce o cretere a vscozit#ii sucului pancreatic cu posibile obstruc#ii ductale! disAinezii duodenale i spasm -ddian a. 2n pancreatitele de cau$ biliar mecanismul declanrii pancreatitei acute este obstruc#ia cii biliare principale sau obstruc#ia sfincterului -ddi %locul unde se vars n duoden bila i sucul pancreatic&. -bstruc#ia canalului excretor pancreatic va duce la creterea presiunii intraluminale. -bstruc#ia sfincterului -ddi va determina! n plus! trecerea bilei n ductul pancreatic cu activarea consecutiv a zimo enilor inactivi n enzime active cu autodi estia landei. ?nzimele activate permeabilizeaz pere#ii canalelor pancreatice i ptrund n parenc'im. 2n plus enzimele pancreatice activate determin produc#ia unor substan#e vasoactive care mpreun cu enzimele ptrund n vasele san uine pancreatice i apoi n circula#ia sistemic i sunt responsabile de manifestrile enerale. 8ancreatitele virale %de ex. pancreatita urlian& apar ca o consecin# a ac#iunii directe a virusurilor asupra parenc'imului pancreatic. Leziunile produse de virusuri se complic frecvent cu infec#ii bacteriene. <iperparatiroidismul produce pancreatita acut prin 'ipercalcemia secundar. Mor"opatologie 8ancreatita acut este clasificat dup aspectul morfopatolo ic n: - pancreatita acut edematoas: pancreasul este mrit prin edem i steatonecroz moderat; tabloul clinic este moderat i de re ul au evolu#ie autolimitat. - pancreatita acut necrotico !emoragic cu necroze i 'emora ii intra landulare; are un tablou clinco biolo ic sever: eliberarea n circula#ia eneral a enzimelor pancreatice i a celorlalte substan#e din zona lezat va determina suferin#a multor or ane! pn la insuficiena multipl de sisteme #i organe. 8ot fi afectate toate or anele si sistemele %respirator! cardio-circulator! renal! di estiv! nervos etc.&; mortalitatea este crescut. Ta&loul clinic Debutul pancreatitei acute apare la *-: ore dup un consum excesiv de alcool! prnzuri rase! abundente a. ;n cazul etiolo iei biliare simptomatolo ia pancreatic este precedat de colica biliar persistent. 0imptomatologia pancreatitei acute este variat n func#ie de etiolo ie! de forma anatomopatolo ic i de prezen#a complica#iilor. 9stfel! pancreatita acut se poate manifesta doar ca un simplu disconfort abdominal pn la forme severe care conduc la deces %4+E&. "e obicei pancreatita acut debuteaz brutal prin durere abdominal care domin ntre tabloul clinic. "urerea din pancreatita acut este: - intens! ocant! reu suportabil - permanent i nu poate fi sedat cu antal icele obinuite - o va ameliorare a durerii se ob#ine n pozi#ie eznd sau 'emuit - este localizat n epi astru sau periombilical i iradiaz tipic L+n barL sau transversal! n spate sau Wn earfW sau c'iar n 'ipo astru. - este nso#it de rea# iGsau vrsturi abundente; lipsa tranzitului intestinal %foarte rar diaree&; distensie abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz pro resiv; anxietate; febr moderat. E*amenul o&iecti( Abdomenul este foarte dureros la palpare cu contractur voluntar. La ausculta#ie nu se aud z omotele peristalticii intestinale. &eriombilical se poate remarca o colora#ie violacee a te umentelor %semnul /ullen& care se datoreaz 'emoperitoneului. &e flancuri poate s apar o colora#ie violet-verzuie- lbuie %semnul .urner& datorat catabolismului bilirubinic. 9mbele semne traduc o pancreatit necrozant. 8oate s apar subicter sau chiar icter muco-tegumentar datorit compresiunii coledocului de ctre capul de pancreas edema#iat. 2n formele severe de pancreatite acute pot s apar dispnee sever! 'ipotensiune arterial! oli urie sau anurie! ta'icardie datorit deversrii n sn e a substan#elor vasoactive! 'ipovolemie prin exuda#ie retroperitoneal! pn la oc 'ipovolemic! stare confuzionalGcom a.

105

- parte dintre bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze! sindrom lic'idian! care traduc afectarea pleuro-pulmonar care evolueaz! n cazuri rave! spre insuficien# respiratorie acut i necesit protezare respiratorie cu ventila#ie asistat mecanic n sec#ii 9.;. Date de la&orator: /reterea amilazemiei %n ser& i amilazuriei %n urin& de 7-: ori peste valorile normale; sunt nespecifice deoarece cresc i n alte afec#iuni: sarcina tubar rupt! parotidite! afec#iuni renale! pulmonare a&; /reterea lipazei n ser! o enzim specific pancreasului! este de 4+-7+ de ori mai mare fa# de normal! i este un test dia nostic fidel i sensibil; /oncentra#ia crescut de amilaz i lipaz n eventualele revrsate lic'idiene abdominale sau pleurale %ascita! pleurezia&; Leucocitoz *+-*,.+++ leucocite! cu neutrofilie i deviere marcat a formulei spre stn a; <iper licemia; <ipocalcemia. In(estiga$ii paraclinice: radio rafia abdominal i toracic; eco rafia abdominal evalueaz volumul pancreasului! colec#ii locale sau peritoneale! explorarea arborelui biliar ct i pentru confirmarea dia nosticului clinic de pancreatit; tomo rafia computerizata este cea mai util investi a#ie n evaluarea pancreasului i a extensiei zonelor de necroz; punc#ia pancreatic sub 'idaj eco rafic sau ./; laparoscopia este indicat n cazurile cu evolu#ie rapid i complica#ii severe. Diagnosticul po'iti( de pancreatit acut se pune pe tabloul clinico-paraclinic su estiv: - durere abdominal intens cu iradiere n bar sau fr iradiere tipic; - aprut n contextul unor factori declanatori! la un individ cu risc de re ul alcoolic! cu suferin# biliar cronic! dup prnz ras a; - durerea este nso#it de balonare! re#uri! vrsturi! eventual febr! distensie abdominal! sindrom confuzional! oli oanurie! dispnee a; - ?xaminrile paraclinice: Rx. abdominal i ./! eco rafia abdominal! amilazele i lipaza sunt crescute n ser i urin! 'iperleucocitoz! 'iper licemie! 'ipocalcemie n context clinic su estiv sus#in dia nosticul de pancreatit acut. Diagnosticul di"eren$ial al pancreatitelor acute se face cu: - ulcerul astroduodenal perforat - colecistita acut %litiazic sau nelitiazic& - tromboza mezenteric - ocluzia intestinal - infarctul miocardic inferior - acidocetoza diabetic. E(olu$ia +i complica$iile pancreatitei acute 8este K+E din cazurile de pancreatite acute se remit sub tratament medical. "ac persist factorii etiolo ici poate recidiva. /omplica#iile apar la 4-: sptmni de la debut. ?volu#ia pancreatitei poate duce la complica#ii ca: *& sec!estrul pancreatic - apare n a 4-a sptmn de la debutul pancreatitei acute. Bona necrozat va fi izolat de restul landei! dar are caracter evolutiv i crete pro resiv datorit eliberrii i activrii continue de enzime. ;n aproximativ jumtate din cazuri se infecteaz dac nu este dia nosticat i trtat corespunztor la timp. 4& pseudoc!istul pancreatic / apare dup 4-7 sptmni de la debut i este o colec#ie de suc pancreatic! #esut necrozat i sn e delimitat de #esuturile din jur %nu are perete propriu ca un c'ist& i comunic cu canalele excretorii pancreatice. 8oate evolua spontan spre vindecare %pn la ,+E din cazuri& sau poate deveni un c'ist veritabil prin formare unei capsule fibroase care l nconjoar. (e poate complica cu: infec#ie! ruptur! compresiuni pe or anele din jur! 'emora ie. 7& abcesul pancreatic - apare la 7-= sptmni de la debut i este o colec#ie purulent localizat n interiorul pancreasului sau n jurul acestuia. (e datoreaz infectrii unui sec'estru sau a unui pseudoc'ist. ;n lipsa tratamentului evolueaz spre deces. :& !emoragiile pancreatice 1 sunt datorate erodrii vaselor din jurul zonei necrozate. ,& trombo$e ale vaselor din jur! =& necro$a esuturilor i organelor din jur a. Tratament

106

(copul imediat al tratamentului este oprirea autodi estiei pancreasului prin stoparea secre#iei enzimatice. ?xplorrile se efectueaz rapid! iar dia nosticul se stabilete n paralel cu primele msuri de tratament instituite! respectiv cu reec!ilibrarea !idroelectrolitic" (e instaleaz o linie de perfuzie pe care se administreaz n ritm rapid cantit#i mari de solu#ii cristaloide %ser fiziolo ic! Rin er a&. Riscul 'iper'idratrii este practic nul datorit pierderilor mari de fluide prin exuda#ie intestinal i vrsturi. ?ficien#a resuscitrii 'idrice i cantitatea de lic'ide perfuzate! se apreciaz prin monitorizarea: pulsului tensiunii arteriale presiunii venoase centrale debitului urinar orar .ratamentul pancreatitei acute va fi stabilit n func#ie de ravitatea bolii! cel medical fiind suficient pentru majoritatea cazurilor. (ratamentul medical presupune: - repaus alimentar absolut cu punerea n repaus a pancreasului %lipsa alimenta#iei orale pn la dispari#ia durerii&; - ameliorarea durerii %pentazocin! nu morfina care crete presiunea sfincterului -ddi&; - sond de aspira#ie naso- astric poate ameliora durerea rebel; diminu secre#ia de astrin i a elimina 'ipersecre#ia astric care induce secre#ia duodenal i pancreatic; - men#inerea parametrilor biolo ici n limite normale %tensiunea arterial! diureza! a&; - in'ibitorii secre#iei astrice au ca efect blocarea stimulrii secre#iei pancreatice dar eficien#a lor este discutabil; anacidiatea poate favoriza suprainfec#ia bacterian a #esuturilor necrozate din pancreas; - substan#ele cu au efecte antienzimatice! care in'ib ac#iunea enzimelor pancreatice din circula#ie! au fost folosite n profilaxia complica#iilor cu eficien# discutabil; - tratamentul antibiotic este indicat n cazurile dovedite suprainfectate bacterian! cu zone de sec'estru sau dac necroza landei depete K+E %confirmat ./&; - anticoliner icele! dei sunt discutate i controversate! se administreaz cu scopul de a suprima secre#ia pancreatic! dar pot crete vscozitatea sucului pancreatic i prin obstruc#ii ductale s amplifice autodi estia landei; - n cazurile rave se intervine ener ic pentru tratamentul ocului i al colapsului cardiovascular i se efectueaz respira#ie asistat n caz de insuficien# respiratorie acut. 7ntervenia c!irurgical este indicat n: - eliminarea factorului etiolo ic %opera#ia se practic dup dispari#ia simptomatolo iei pentru a se evita recidiva&; - n cazurile cu invadare peritoneal prin ruptura c'istului pancreatic; - n tratamentul complica#iilor locale; - n scop di nostic iGsau terapeutic cnd starea clinic a bolnavului este rav i nu este timp pentru investi a#ii paraclinice pentru stabilirea dia nosticului.

1ANCREATITA CRONIC6
De"ini$ie 8ancreatita cronic este definit 8ancreatita cronic este definit de fibroz care n final duce la pierderea func#iei secretorii exocrine i endocrine a landei. Mor"opatologie $acroscopic pancreasul este 'ipertrofic! cenuiu! fibros! dur! boselat! cu calculi albicioi sau cenuii n parenc'im. $icroscopic pancreatita cronic este caracterizat de inflama#ie n rade variate! urmat de fibroza extensiv a or anului care produce stenoza! dilatarea canaliculelor i distruc#ia lent dar pro resiv acinilor pancreatici! care n final devin nefunc#ionali apoi atrofici. "in aceste procese rezult rade diferite de insuficien# pancreatic endo- i exocrin. %orme anatomo patologice de pancreatite cronice: - calcificant! de re ul alcoolic - 'ipertrofic pseudotumoral - atrofic Etiopatogenia pancreatitelor cronice

107

/auzele pancreatitei cronice sunt aceleai cu ale pancreatitei acute. La adul#i predomin alcoolismul. "urata i cantitatea de alcool consumat cresc riscul de apari#ie a pancreatitei cronice. ?ste necesar o cantitate de *++-*,+ ml de alcool purGzi! timp de *+-*, ani. La copii cauza cea mai frecvent de pancreatit cronic este fibroza c'istic sau mucoviscidoza. 2n unele pr#i ale lobului o cauz frecvent este malnutri#ia. 8ancreatita cronic poate fi i urmarea unei pancreatite acute! a unor interven#ii c'irur icale astrice! urmare a rezec#iei pancreatice! a. Ta&loul clinic Simptomatologie .abloul clinic din pancreatita cronic este dominat de durere abdominale i de scdere ponderal marcat datorat sindromului de malabsorb#ie. "urerea abdominal poate fi permanent n formele cronice lent evolutive sau poate fi intermitent n formele ce evolueaz prin pusee acute! repetitive. "urerea este localizat de re ul n epi astru i 'ipocondrul stn ! sau poate fi difuz. ;ntensitatea ei este variabil! de la dureri mari pn la forme cu jen dureroas. ;radiaz n spate! n WbarW! n 'ipo astru. (cderea ponderal este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii dia nostice cu neoplaziile. (e datoreaz restric#iilor alimentare pe care i le impune bolnavul datorit disconfortului abdominal! dar mai ales sindromului de malabsorb#ie cu steatoree %peste = lipide n 4:G'& iGsau creatoree. ;nsuficien#a pancreatic exocrin i endocrin apare n distruc#ia a peste D+E din #esutul pancreatic. 9pare diabetul za'arat i sindromul de malabsorb#ie %scaune diareice Q steatoree Q creatoree Q deficit ponderal&. - parte dintre bolnavi evolueaz cu subfebrilit#i de durat. E*plor#rile paraclinice Bn pancreatitele cronice arat: - amilaze normale! sau moderat crescute n puseele de activitate ale bolii! - sindrom biolo ic inflamator! - 'iperbilirubinemie moderat! fosfataz alcalin i >>. uor crescute! cu sindrom de colestaz extra'epatic datorat obstruc#iei coledociene de re iunea cefalic a pancreasului! - poate fi prezent 'iper licemia a Beune! datorat toleran#ei sczute la lucoz sau c'iar diabetul za'arat secundar insuficien#ei pancreatice endocrine %prin deficit endocrin de insulin& - sunt pozitive testele ce eviden#iaz malabsorb#ia lipidelor: o prezen#a rsimilor n scaun peste D!, E o 'ipotri liceridemia! o deficitul de absorb#ie al vitaminelor liposolubile %9;";?;X& cu scderea ;c - Rx abdominal pe ol confirm prezen#a calcificrilor pancreatice - ?/- i ./ confirm modificrile landei i prezen#a calcificrilor pancreatice. 90tandardul de aur9 n dia nosticul pancreatitei cronice n afara examenului 'istopatolo ic! rareori efectuat! este colan io-pancreato rafia endoscopic retro rad %/8R?&! o explorare endoscopic care eviden#iaz anomaliile ductale! prezen#a calculilor i a pseudoc'istelor care comunic cu sistemul canalicular pancreatic. /8R? nu se justific dect n situa#ia n care dia nosticul nu este cert stabilit prin examen eco rafic sau ./ i! n special atunci cnd se poate efectua o eventual manoper terapeutic endoscopic. Diagnosticul po'iti( de pancreatit cronic se pune pe triada calcificri pancreatice Q steatoree Q diabet secundar! prezent ns doar la un numr mic de bolnavi. "ia nosticul este suspicionat dac este prezent sindromul dureros abdominal recurent la un pacient de re ul consumator cronic de alcool! sau cu episoade repetate de pancreatite acute n antecedente %suferin#e biliare! 'iperlipemie a&. *xplorrile complementare 3$x) abdominal nativ, *(', T(6 sau *$(& 3+n cazurile incerte6 G hiperglicemia 3sau %1 secundar6 G sindromul de malabsorbie confirm diagnosticul de pancreatit cronic +n context clinic sugestiv" Di"eren$ierea ntre pancreatita acut i cea cronic n puseu acut este dificil. 8acien#ii cu pancreatit cronic pot prezenta episoade dureroase abdominale! clinic i c'iar bioc'imic identice cu pancreatita acut. 9stfel! amilaza i lipaza seric i urinar pot fi crescute n puseele de acutizare ale pancreatitei cronice; ele sunt normale sau c'iar reduse atunci cnd boala este avansat! cu un rad avansat de fibroz. E(olu$ia pancreatitei cronice este lent sau mai rapid pro resiv. 8ot exista perioade sta#ionare! dar vindecri nu exist. 9par fenomene datorate malabsorb#ie! cu caren#e proteice i vitaminice! instalarea diabetului za'arat insulinonecesitant. 3olnavii scad ponderal i n for# fizic! unii ajun nd la caexie. 8rin erodarea arterelor din c'istele pancreatice se produc 'emora ii intrac'istice. 2n cursul evolu#iei pot s apar epanamente pleurale! pericardice! ascit datorate 'ipoproteinemiei.

108

1rognosticul pancreatitei cronice este n eneral rezervat! evolu#ia fiind revat de numeroase complica#ii! iar pro resiunea spre insuficien#a pancreatic exocrin i endocrin este adeseori inevitabil. Rata mortalit#ii poate depi J+E n *+ ani. Tratamentul este simptomatic. 9deseori simpla abstinen la alcool poate influen#a durerile. 9bstinen#a reprezint cel mai important element n tratamentul pancreatitei cronice alcoolice. 8acien#ii care continu consumul de alcool au o mortalitate ridicat! pn la ,+E n decurs de cinci ani. 2n unele cazuri en$imele pancreatice pot influen#a durerea: 8ancrease! "i estal! Festal! administrate n timpul prnzurilor. Analge$icele: salicila#ii sau acetaminofenul! administrate nainte de mesele de prnz! pot diminua durerea. (e pot administra i opiacee) Oneori! din cauza durerilor unii bolnavi devin dependen#i de opioizi. 7nterveniile endoscopice sau c!irurgicale se iau n considerare de la nceput dac durerile sunt foarte mari i nu pot fi ameliorate prin metode conservatoare! iGsau dac pacientul prezint dilatri ductale importante sau complica#ii %pseudoc'ist&. 8rin te'nici endoscopice iGsau c'irur icale se urmrete reducerea presiunii intraductale prin decompresiune canalar! extra erea unui calcul pancreatic sau drenajul unui pseudoc'ist! ceea ce poate ameliora durerea. (ratamentul insuficienei pancreatice exocrine necesit doze mari %ase-opt tablete& de enzime pancreatice n timpul meselor. 2n prezen#a 'iperacidit#ii astrice se asociaz blocan#i de receptori <4 %ranitidin! famotidin& sau in'ibitori de pompa de protoni %omeprazol! pantoprazol& pentru a alcaliniza con#inutul duodenal! prevenind inactivarea enzimelor pancreatice. /orectarea deficitului vitaminelor liposolubile se face prin administrare parenteral a acestora. 2n cazul instalrii diabetului se administreaz insulin.

CANCERUL 1ANCREATIC
/ancerul de pancreas reprezint *+E din tumorile di estive. 9pare n special la brba#i la vrsta de =+-J+ de ani. Etiologie /auzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este de 4!, ori mai frecvent ca la nefumtori! iar la diabetici de 4 ori mai frecvent dect la nediabetici. Mor"optologie "in punct de vedere 'istolo ic cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare epiteliul canalicular. (e dezvolt la nivelul capului pancretic %sau cefalic& n =,E din cazuri! pe corp i coad n 7+E i numai pe coad n ,E din cazuri. /ancerul pancreatic metastazeaz destul de precoce. Ta&loul clinic ,imptomele clinice din cancerul de pancreas sunt nespecifice: - dureri abdominale! - scderea marcat n reutate! depind *+A - anorexie - icter obstructiv n formele cefalice. - alturi de aceste semne pot s apar: re#uri! astenie! slbire muscular! diaree! dureri lombare - cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsi'ice: bolnavii sunt anxioi! a ita#i! pot prezenta crize de furie inexplicabil! devin depresivi i au tendin#a la suicid. %urerea apare de obicei n epi astru sau n 'ipocondrul drept! este de obicei va ! cu iradiere dorsal transfixiant. /nd durerea este continu i are un caracter intens putem bnui invadarea spa#iului retroperitoneal i a plexului solar. *xamenul obiectiv pune n eviden# prezen#a icterului. =cterul apare n K+-D+E din cancerele de cap de pancreas! n *+-:+E din cele de corp i coad. ?ste un icter ce se intensific pro resiv i se nso#ete de prurit care uneori poate s precead instalarea icterului. (olecistul poate fi palpat fiind destins! semnul /ourvoisier-.erier i denot o invadare neoplazic a cilor biliare extra'epatice. "ilata#ia colecistului este pro resiv! asimptomatic! fr colic biliar. ,plenomegalia dac este prezent! se datoreaz trombozei sau compresiunii venei splenice! iar perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea i compresiunea arterei splenice. /a manifestri paraneoplazice mai n cancerul de pancreas frecvente se descriu poliartral ii! tromboflebite superficiale mi ratorii care apar n special la membrele inferioare a. In(estiga$ii ?xamenele paraclinice utile n dia nosticul cancerului de pancreas: - testele de inflama#ie sunt pozitive;

109

- creterea bilirubinei serice! a >>. i a F9L su ereaz dia nosticul de icter obstructiv; - semnele radiolo ice la ex. Rx. baritat apar dac tumora a atins deja un oarecare volum! i doar n cancerul de pancreas cu localizare cefalic i corporeal; - eco rafia vizualizeaz tumora care depete 4 cm! i depisteaz peste J+E din cancerele pancreatice cefalice i corporeale; - ./ este cea mai util n explorarea neinvaziv a pancreasului; - aspectul unui nodul pancreatic nu poate sus#ine dia nosticul de cancer pancreatic; diferen#ierea de pancreatita cronic 'ipertrofic se face doar 'istopatolo ic prin punc#ie eco 'idat percutan sau prin laparatomie. - an io rafia selectiv i supraselectiv indic indirect existen#a i localizarea procesului tumoral pancreatic prin eviden#ierea compresiunilor vasculare! deplasri ale vaselor! trombozri! stenoze a. Diagnostic di"eren$ial - problem deosebit de dificil este dia nosticul diferen#ial al cancerului de pancreas cu pancreatita cronic care poate prezenta acelai aspect paraclinic! macroscopic sau 'istolo ic. Oneori nici laparatomia cu punc#ia biopsie nu pot trana dia nosticul. Tratamentul cancerului de pancreas este c'irur ical. "in nefericire majoritatea tumorilor pancreatice ajunse pe masa de opera#ie sunt deja inoperabile. (e apreciaz c sunt rezecabile doar *+-*,E din cancerele pancreatice! dar i n aceste cazuri supravie#uirea postoperatorie este mic. On tratament complex c'imioterapic asociat interven#iei c'irur icale mrete rata de supravie#uire a acestor bolnavi. 2n cazurile depite terapia durerii presupune blocarea plexului celiac prin injectare percutan de alcool sub 'idaj tomo rafic sau eco rafic.

5E1ATITELE CRONICE
De"ini$ie <epatita cronic %</& este de"init# de manifestri clinice! anomalii bioc'imice i modificri 'istolo ice de inflama#ie cronic care evolueaz continuu! fr ameliorare! timp de minimum = luni. 9pare n evolu#ia unei 'epatite acute i este un stadiu intermediar spre ciroza 'epatic. 8unc#ia biopsie 'epatic %83<& este investi a#ia TprincepsU n definirea bolii. Clasi"icarea 5C se face pe trei criterii: ?tiolo ic 9ctivitatea 'istolo ic - grading- ul (tadiul evolutiv / staging-ul Clasi"icare etiologic#: *. <epatite cronice virale: 3! 3Q"! /! alte virusuri: citome alovirus a. 4. <epatite cronice autoimune. 7. <epatite cronice toxic-medicamentoase: amiodaroma! met'otrexat! anticonvulsivantele a&. :. <epatite cronice metabolice : 3oala Yilson! deficitul de alfa *-antitripsin! alactozemia! tirozinnemia. Clasi"icarea )istologic# 1unc$ia &iopsie )epatic# %83<& este o&ligatorie pentru dia nosticul de 'epatit cronic i apreciaz stadiul bolii prin evaluarea radului % radin &! respectiv activitatea necroinflamatorie i stadiului fibrozei %sta in & care se coreleaz cu pro nosticul bolii i monitorizare a efectului terapiei. 1unc$ia &iopsie )epatic# %83<& aprecizeaz stadiul bolii prin evaluarea radului! respectiv activitatea necroinflamatorie i stadiului fibrozei %sta in & care se coreleaz cu pro nosticul bolii. Diagnosticul de </ se sprijin pe date clinice! de laborator! date epidemiolo ice! investi a#ii etiolo ice i este confirmat prin 83< cu aprecierea radului necroinflama#iei i stadializarea fibrozei. 8resupune: identificarea 'epatopatiei cronice! delimitarea de 'epatita acut sau de ciroza 'epatic ; 9namneza pentru condi#ii favorizante: transfuzii de sn e! interven#ii c'irur icale! consum de toxice! medicamente! alcool a. ?xamen clinic : icter! semne de impre nare etanolic! manifestri extra'epatice! stelu#e vasculare! ascita! 'iperpi mentare! splenome alie. ?c'o Q teste uzuale de laborator pentru dia nostic de suferin# 'epatic cronic: .>8! 3ilirubina! 8..! imuno rama. Aspectul )istologic /onsensul actual de clasificare 'istolo ic impune o cuantificare adecvat a radului necro-inflamator i stadiului fibrozei stabilite pentru precizarea dia nosticului! evaluare pro nostic si monitorizare a efectului terapiei.

110

(corurile numerice pentru radul i stadiul bolii %Xnodell! rila $etavir& trebuie folosite n monitorizarea bolnavilor n timpul terapiei. /lasificarea anatomo-patolo ic lobal dup localizarea i severitatea %extinderea& leziunilor necroinflamatorii i fibrozei este urmtoarea: 5C persistent# l infiltrat limfocitar strict n spa#iul port; l ar'itectur lobular pstrat i membran limitant intact; 5C lo&ular# l inflama#ie extins n lobul; l necroz 'epato-celular intralobular; l membran limitant intact. 5C cu acti(itate medie l infiltrat inflamator cronic %limfocite! plasmocite& cu depirea! distru erea membranei limitante i extinderea n lobulul 'epatic; l piece-meal necrosis n zona periportal. 58C8 agresi(# l aspectul <./.9. medie Q: l necroz extins n pun#i - Tbrid in U necrosisU - porto-centrale i porto-portale; . septuri fibroase extinse centro-lobular cu izolarea celulelor n TrozetU; l ar'itectura lobular este pstrat. (abel 7ndexul activitii !istologice scorul Enodell 7s!aL n <#C .ipul leziunii 'istolo ice @ecroza periportal: - 8iecemeal necrosis 8@ - 3rid in necrosis 3@. (everitate @u 8@ usoar 8@ moderat 8@ sever 8@ moderat Q 3@ 8@ sever Q 3@ @ecroze multilobulare @u Ooar $oderat (ever @u Ooar $oderat (ever Fr fibroz Fibroz blnd Fibroz moderat Fibroza sever- incluznd abrid in fibrosisU /iroza (cor + * 4 7 : , *+ + * 7 : + * 7 : + * 4 7 :

@ecroze intralobulare

;nflamatie portala

FibrozGsta in

:rading/ul 5C sau activitatea ncroinflamatorie: / Necro'a: focal 1 far activitate necroinflamatorie sau 'epatita persistent;

111

piecemeal necrosis / %necroza parcelar& - procesul inflamator portal care este extins n lob prin dep#irea membranei limitante& 1 'epatit moderat activ 'istolo ic; bridging necrosis - necroza periportal extins n pun#i ntre spa#iul port i zona central %porto-centrale& In"iltratul in"lamator: Focal 1 de tip polimorfonuclear n spa#iul port %</ persistent& ;nfiltrat inflamator cronic %limfocite! plasmocite& difuz cu depirea membranei limitante i extinderea n lobulul 'epatic.

Staging/ul 5C sau evaluarea fibrozei : +. *. 4. 7. :. fr fibroz fibroz blnd fibroz moderat fibroz sever - incluznd abrid in fibrosisU ciroza

Ta&lou clinic general Bn 5C .abloul clinic de </ se instaleaz de re ul pro resiv i insidios. (e distin semne enerale! di estive i manifestri extra'epatice. ,emnele generale sunt : sindromul asteno-ve etativ %tulburri de somn! fati abilitate matinal! iritabilitate! randament intelectual sczut&; sindrom dispeptic: inapeten#! intoleran# la alimente colecistoAinetice! dureri abdominale recurente! 'epatal ii de efort! balonri postprandiale! rea#! vrsturi; urini 'ipercrome n puseele icterice. La examneul obiectiv se constat9 'epatome alie cu consisten# crescut! mai ale pe seama lobului 'epatic stn ! mar inea anterioar ferm! consisten# crescut %D+E ficat dur&; cnsisten#a are importan# mai mare dect dimensiunile ficatului; splenome alia este moderat! inconstant ; icterul sclero-te umentar cu evolu#ia ondulant! inconstant. manifestri extra'epatice (abel /anifestrile extra!epatice pot fi asociate infeciei cronice cu *<#/*<8C 8orfiria cutanat tardi </I frecvent >lomerulonefrita </IG<I3 frecvent /rio lobulinemie </I frecvent (ialoadenita </I discutabil Lic'en plan </I probabil 89@ </I frecvent 9lte manifestri autoimune: ?ritem nodos ?ritem multiform 8olimiozita </I .iroidite "iabet za'arat (d 3e'cet 9rtrite serone ative nonerozive Ta&loul &iologic Sindromul de citoli'# )epatic# este reflectat de creteri ale transaminazelor: 9L9. %>8.&! 9(9. %>-.& ntre 4-,xI@ spre deosebire de 'epatitele acute n care transaminazele cresc peste *+xI@. Sindromul )epatopri( apare prin deficit de sintez 'epatic i se traduce prin scderea albuminei! a fibrino enului! a activit#ii protrombinice. .impul de protrombin evalueaz func#ia de sintez 'epatic a factorilor de coa ulare dependen#i de vitamina X %patolo ic ;c sub K+E& se coreleaz cu severitatea afectri 'epatice. ?ste un test sensibil al disfunc#iilor 'epatice. Sindromul de in"lama$ie me'enc)imal# se exprim rin creterea ama lobulinelor. Sindromul &ilio/e*cretor este demonstrat de 'iperbilirubinemia cu predominan# direct n afec#iunile 'epatice difuze.

112

Sindromul colestatic este o form evolutiv a </ n care apar creteri ale ama- lutamiltranspeptidazei %>>.&! fosfatazei alcaline %F9L&! colesterolului! ,q nucleotidazei fr dilata#ii de ci biliare extra'epatice. Diagnosticul etiologic: 8resupune n primul rnd determinarea marAerilor virali: 9 <3(! 9 <3e! 9c<be! <3I-"@9! 9c anti </I Q </I-R@9! 9cI<" a deoarece </ post virale sau post necrotice sunt cele mai frecvente. >>. crete n consumul cronic de alcool! cu F9L normal. 2n cazurile cu marAeri ne ativi se determin alte cauze de </ prin t este speciale: - anticorpi serici: - anti-nucleari - anti-muc'i neted - anti-mitocondriali - anti-microsomiali - anti-ficatGrinic'i - ceruloplasmina seric Q cupremia - Fierul seric - transferina seric a. Ecogra"ia a&dominal# permite eviden#ierea colecistului! a cilor biliare extra'epatice %n sindroamele icterice cu colestaz&! apreciaz sindromul de 'ipertensiune portal: dimensiunea venei porte! a splinei! i prezen#a ascitei. ./ este util n evaluarea forma#iunilor 'epatice nodulare depistate la ?/<-. Diagnosticul po'iti( Diagnosticul de </ se sprijin pe date clinice! de laborator! date epidemiolo ice! investi a#ii etiolo ice i este confirmat prin 83< cu aprecierea radului necroinflama#iei i stadializarea fibrozei. 8resupune: identificarea 'epatopatiei cronice! delimitarea de 'epatita acut sau de ciroza 'epatic ; 9namneza pentru condi#ii favorizante: transfuzii de sn e! interven#ii c'irur icale! consum de toxice! medicamente! alcool a. ?xamen clinic: icter! semne de impre nare etanolic! manifestri extra'epatice! stelu#e vasculare! ascita! 'iperpi mentare! splenome alie. .este paraclinice : ?co Q teste uzuale de laborator pentru dia nostic de suferin# 'epatic cronic: .>8! 3ilirubina! ;c sau .8.! imuno rama a. "ia nosticul </ virale parcur e dou etape: diagnosticul pre'umpti( pe baza ar umentelor epidemiolo ice! anamnestice! si clinico-evlutive urmate de con"irmarea diagnosticului prin date de laborator! cercetarea marc'erilor virali specifici i punc$ia &iopsie )epatic#8 Diagnosticul complet al )epatopatiilor cronice presupune sta&ilirea etiologiei +i stadiali'area )istologic# prin 315 cu aprecierea raddin -ului necroinflama#iei i stadiul fibrozei! precizarea stadiului func#ional al bolii %activ sau stabilizat! n func#ie de activitatea mezenc'imal& i precizarea formelor particulare: colestatic! cu 'ipertensiune portal! sau cu manifestri extra'epatice %cutanate! endocrine! autoimune a&. 5E1ATITE CRONICE 2IRALE Suspect#m procesul de cronici'are a unei 'epatite acute atunci cnd simptomele din faza acut %dac o putem identifica& persist peste = luni! cu persisten#a creterii transaminazelor! cu modificri 'istolo ice active i marc'eri virali persisten#i. /reterea de 4-,-K ori a valorilor transaminazelor cu raportul 9(9.G9L9. %.>-G.>8& subunitar este su estiv pentru di nosticul de </ postnecrotic sau viral. Etiologie </ virale pot fi determinate de infec#ia cronic cu virusurile: 3! 3Q"! /! 3Q"Q/! citome alovirus a. 8ro resiunea infec#iei acute cu virusurile 'epatitice i cronicizarea se datoreaz raportului care se stabilete ntre replicarea viral i statusul imunolo ic al or anismului azd. 5epatita (iral# 3 Iirusul 'epatitic 3 este un virus 9"@. "e la punerea la punct a metodelor de dia nostic serolo ic! dup anii *DJ+! calea principal de contaminare este cea sexual i vertical! de la mam la ft! 'emodializ. 2n #rile n curs de dezvoltare se transmite i prin manopere invazive cu instrumente inorect sterilizate! tratamente stomatolo ice! acupunctur! a. Replicarea virusului se face 'epatic %este prevalent i se desfoar n nucleul i citoplasma celulei azda& i extra'epatic %sistemul an lionar periferic i monocite&. Fiind un virus 9"@ se poate inte ra n enomul 'epatocitelor cu inducerea carcino enezei 'epatice.

113

In"ec$ia acut# cu I<3 are o perioad de incuba#ie de =+-*K+ de zile. <epatita acut 3 debuteaz insidios! la 4G7 din cazuri boala evolueaz asimptomatic. ;n K,E infec#ia acut este autolimitat iar vindecarea 'istolo ic se produce n = luni de la primoinfec#ie. 2n *+-*,E din cazuri se cronicizeaz. ;n *E din cazuri reac#ia imun la infec#ia ini#ial are caracter exploziv cu evolu#ie ctre 'epatita fulminant. orma complet# a virusului 3 este particula DANE! prezent n 'epatocitele %W round lass 'epatocitesW& i n sn e n perioadele de viremie %poate fi determinat prin 8/R&. 2nveliul con#ine o determinant puternic anti enic 1 Ag 53s. 9par n sn e c'iar n faza nonreplicativ de boal! la majoritatea pacien#ilor infecta#i. Ag 5&s este primul marc'er care apare dup infec#ia cu I<3! naintea semnelor clinice sau a creterii transaminazelor. 8ersisten#a peste = luni indic cronicizarea. (abel /erc!erii infecie cu virusul !epatitic 8 <?89.;.9 9/O.9 3 /R-@;/9 3 9 <3s 8rezent-dispare 8rezent-persistent 9c anti <3c ; $ 8rezen#i! titruri mari .itruri miciGabsen#i 9c <3c 8rezen#i 8rezen#i 9 <beG9c <be9 prezen#i cu sero9 <beG9c <be conversie la 9c 9"@-I<3 8rezent-dispare 8rezent! persist 9c <3s 9par n convalescen# "e re ul absen#i Anticorpii anti 53s %9c anti <3s& apar dup dispari#ia 9 <3s! persist indefinit i au au rol protecti( pentru reinfec#ie. "ac anticorpii apar naintea dispari#iei 9 <3s %*+-4+E din cazuri&! se formeaz complexe imune circulante %/;/& responsabile de manifestrile mediate de /;/ : lomerulonefrita %membranoas! membranoproliferativ! sau mezan ioproliferativ&! poliarterita nodoas i crio lobulinemia esen#ial mixt. Ag 53e este o protein solubil prezent sub nveli. Ag 5&e apare imediat dup 9 <3s i prezen#a lor arat replicarea (iral# acti(# i contagio'itate ma*ima. 9pari#ia Ac anti 5&e marc'eaz serocon(ersia care se produce la scurt timp dup maximul citolitic! naintea dispari#iei 9 <3s. 9cest stadiu este stadiul imunologic acti( i marc'eaz eliminarea infectiei I<3. (ub nveli se sete nucleocapsida: miezul sau WcoreW puternic anti enic i imuno enic: Ag 53c. W/oreW nu circul n sn e! se sete numai n 'epatocite. 9c <3c apar naintea 9c <3s i pesist indefinit. "istinc#ia dintre infec#ia acut i cea cronic I<3 se face prin clasa de 9c: 9c <3c din clasa ; $ ) infec#ie recent! sub = luni. 8ersisten#a peste = luni indic un risc crescut de cronicizare a infectiei cu I<3. 9c <3c din clasa ; > ) infec#ie cronic de peste = luni. An stadiul replicati( al infec#iei I<3! de maxim conta iozitate! sunt titruri mari de 9"@-I<3 circulante n ser. ;n faza postreplicati(# sau inacti(# a253 9 <3s este pozitiv! 9 <be ne ativ! 9c <be pozitivi! 9@" I<3 ne ativ . 8rezenta unor titruri mici de ; $ anti <3c indica un proces 'epatic activ si reprezinta un prametru util in instituirea si monitorizarea tratamentuli cu interferon. ;n 'epatita 3 profilul serolo ic este util in definirea statutului de boala cronica. "ia nosticul %Q& presupune recunoasterea bolii 'epatice cronice pe criterii clinice! biolo ice si morfolo ice precum si un dia nostic virusolo ic complet: - determinarea marc'erilor dia nostici - 9 <3s. - determinarea marc'erilor de infectivitate - 9 <3e! 9c<be! 9"@ polimeraza! 9"@ I<3. -tuturor pacientilor cu 9 <3s %Q& li se fac determinari pentru viusurile " i /. Diagnosticul -M. de infec#ie I<3 presupune un dia nostic virusolo ic complet: - determinarea marc'erilor care atest infec#ia I<3 - Ag 53s. - determinarea marc'erilor de infectivitate 1 9 <3e! 9c <be! 9"@-I<3. -tuturor pacien#ilor cu 9 <3s%Q& li se fac determinri pentru virusurile " i /. 8rezen#a unor titruri mici de 9c anti <3c ;c$ indic un proces 'epatic activ i reprezint un parametru util n instituirea i monitorizarea tratamentului cu interferon. In )epatita 3 pro"ilul serologic este util Bn de"inirea statutului de )epatit# cronic#8 Tipuri de r#spuns la tratamentul anti(iral: *. /riteriul eficien# : Rspuns complet: - dispare 9"@ I<3G9 <3eG9 <3s - 9L. normal

114

- ameliorare 'istolo ic Rspuns par#ial: persisten#a 9 <3s non rspuns 4. /riteriul temporal: Rspuns sus#inut; completGpar#ial peste = luni @esus#inut: sub = luni Reactivare: i 9L.! reapari#ia 9 <be dup ne ativarea ini#ial. 1ro"ila*ia in"ec$iei 253 se "ace prin (accinare : - perinatal la nn. din mame cu 9 <3s %Q&: <3;> %;muno lobuline specifice 'epatitei 3& Q vaccinarea nn. la natere. - prin contact sexual: <3;> QG- vaccin; - contact casnic cu un adult acut 1 fr tratament; - copil sub *4 luni cu mama %Q& <3;> QG- vaccin; -expunere cutanat sau mucoas: <3;> QG- vaccin. 5epatita (iral# Delta Iirusul 'epatitic " %I<"& se sete doar n prezen#a I<3! important n medierea mecanismelor pato enetice ale I<"! fr rol n replicarea viral. I<" i I<3 se sesc n raport de coinfec#ie-suprainfec#ie. (uprainfec#ia cu I<" influen#eaz evolu#ia 'epatitei cronice i poate duce la rezisten#a la tratamentul cu interfron. $arc'erii serolo ici din 'epatita "elta sunt 9 I<"! 9c I<" i 9"@-I<". ;n infec#ia acut ac#iunea de supresie a replicrii virale a I<3 exercitat de I<" scade nivelul 9 <3s sub limita de detectare i creeaza probleme dia nostice. .itrurile persistente ale 9c I<" indic evolu#ia spre cronicizare. 9 I<" poate fi eviden#iat n 'epatocite! prin te'nci de imunofluorescen# sau imuno'istoc'imie. 9R@-I<" poate fi depistat n ser prin te'nici de 'ibirdizare molecular. Iirusul / %I</& este un virus 9R@ monocatenar care nu se inte reaz n enomul 'epatocitar 8 <epatita / se transmite prin sn e i preparate de sn e %este mai frecvent la dro a#i! alcoolici! 'emodializa#i a&. 5epatita cronic# C Ta&loul clinic </ cu I</ este moderat simptomatic! uneori fenomenele enerale extra'epatice por s semnaleze prezen#a infec#iei virale / %tabelul 7=&. 8rincipala manifestare clinic este astenia i fati abilitataea. "in acest motiv dia nosticul este de re ul tardiv! n stadii avansate de </! ciroz sau 'epatocarcinom! motiv pentru care este considerat o boal se(er#. Diagnosticul serologic $arc'erii serolo ici ai infec#iei I</ sunt 9c I</ %?L;(9 ;;! ;;;& i 9R@-I</. 8rezenta 9R@-ului viral n sn e : - diferen#iaz infec#ia activ de boala vindecat! - confirm infec#ia n perioada de fereastr imunolo ic %naintea apari#iei 9c I</&! - confirm infec#iozitatea la pacien#ii 9c I</%Q& - permite evaluarea tratamentului cu interferon. 1rincipii de tratament Bn 5C (irale .ratamentul 'epatitelor cronice virale se face cu imunomodulatoare i analo i de nucleozide cu scopul de a scdea replicarea viral i inducerea seroconversiei 9 viral la 9c i clerence-ul viral. Tratamentul 5C cu 253 =ndicaiile tratamentului antiviral +n hepatita C *. replicare activ 1 9 <beG9c <be! 9@"-I<3 Q 9c<3c tip ; $; 4. aspect 'istolo ic de 'epatit activ; 7. nivel anormal de 9L9.; :. <b: *4-*7 Gdl; leucocite N 7+++Gmmmmc; trombocite N *+++++G mmc; ;c N=+E; 3; . Z 7 m Gdl; serinemie [ 7 Gdl.

115

(ontraindicaii9 *. boal 'epatic de alt etiolo ie dect viral %'emocromatoza! boala Yilson a&; 4. pacient cu transplant renal! 'epatic! cardiac; 7. afec#iuni cronice %pulmonare! cardiace! diabet za'arat! 'ematolo ice! renale! neurolo ice! psi'iatrice a&. Aten$ie E n timpul tratamentului cu interferon se vor lua msuri de contracep#ie i nu se va consuma alcool. 8osolo ie: -;nterferon %;F@ & Q Lamivudin %imunomodulator&: -;@F -4b: ,-*+ mil. scG7 Gspt timp de *= spt. "urata terapiei cu interferon este :-*4-*= luni. (uccesul tratamentului apare sub :+E! cu dispari#ia 9 <be i 9"@-I<3. Reac#ii la tratamentul cu ;F@: -sindromul pseudo ripal %oboseala! febr! cefalee! mial ii! artral ii& se combat cu 4 tablete de paracetamol; -simptome neuropsi'iatrice %depresie! iritabilitate! somnolen#&; -'ematolo ice % ranulocitopenie! trombocitopenie&; Monitorizarea tratamentului cu ;F@ se face prin numrul leucocitelor! trombocitelor! bilirubinei. "ac leucocitele scad sub 4+++Gmmc sau trombocitele sub ,++++Gmmc dozele de interferon se reduc sau se ntrerup. 6amivudina in'ib 9"@ polimeraza i suprim replicarea viral. (e adm. *++m Gzi timp de * an. @u are reac#ii adverse. Tipuri de rspuns la tratament9 *."up criteriul eficien# : - Rspuns complet: - dispare 9"@ I<3G9 <3eG9 <3s - 9L9. normal - ameliorare 'istolo ic - Rspuns par#ial: persisten#a 9 <3s - Fr rspuns 4. /riteriul temporal: - Rspuns sus#inut: completGpar#ial peste = luni - @esus#inut: sub = luni - Reactivare: i 9L.! reapari#ia 9 <be dup ne ativarea ini#ial. Tratamentul 5C cu 253!25C Q 25D se face prin administrarea de interferon alfa de 7 ori pe sptmn timp de *4 luni. Tratamentul 5C cu 25C se face cu: - 8?>-;@FQ ribavirin sptmnal. - La cei care nu au rspuns - pe -;@F alfa 4b-*!, mc GX sptmnal Q ribavirina K++m Gzi. Factori predictivi ai rspunsului favorabil la tratament sunt: - infec#ie recent - infec#ie la vrst tnr - infec#ie non-transfuzional - sexul feminin - normoponderali - nivel crescut 9L. preterapeutic - viremia redus - absen#a cirozei. Rspunsul la tratament pate fi complet dac transaminazele revin la normal i dispare 9R@ I</&. "ac transaminazele scad cu ,+E rspunsul este par$ial %persist 9R@ I</&. Rec#derea nseamn reapari#ia viremiei n timpul tratamentului sau imediat dup oprirea lui. 8acien#ii cu 9R@ I</ ne ativ la = luni de la terminarea tratamentului pot fi considerati vindeca#i. 1n !epatitele # i/sau 8 +/ D confirmate se face vaccinarea anti !epatit A" 5epatitele autoimune -5AI. De"ini$ie <9; apar cu precdere la femei! cu icter #i colestaz! 'iper am lobulinemie i prezenta autoanticorpilor tisulari i rspuns pozitiv la terapia imunosupresoare. Etiopatogenia <9; nu se cunoaste exact! apar prin defect de modulare a rspunsului limfocitelor . supresoare care permit limfociltelor 3 s produc autoanticorpi antitisulari.

116

Aspectul )istologic nu este specific. 9tivitatea necroinflamatorie este sever cu afectarea ar'itecturii lobulare! dar fr leziuni ale ductelor biliare. Ta&loul clinic ,imptomatologia este nespecific %astenie! fati abilitate! subicter& sau poat fi asimptomatice ani de zile. ?volueaz n pusee i simptomatolo ia variaz n intensitate ntre perioadele de laten# i cele active. 2n stadii avansate avem semne de ciroz cu icter i colestaz: stelu#e vasculare! icter sclerote umentar! prurit! 'epatosplenome alie! ascit a. Fenomenele de 'ipersplenism sunt frecvente! dar anemia i trombocitopenia pot s aib i o component autoimun. Afeciunea este sistemic: 9fectarea renal apare la ,+E din cazuri! de tip lomerular. 9fectare endocrin - aspect cus'in oid! acnee! 'irsutism! ver eturi cutanate. - 'ipertrofie de tiroid cu tireotoxicoz sau mixedem. 8ot fi prezente anemii 'emolitice autoimue! cu testul /oombs pozitiv. 8ulmonar pot s apar infiltrate pulmonare tranzitorii! alveolita fibrozant i rareori 'ipertensiune pulmonar. Ta&lou &iologic /itoliz 'epatic! 'iperbilirubinemie! 'iper ama lobulinemie. 9lbuminele i timpul de protrombin sunt sczute. $arc'erii imunolo ici n <9;: 9nticorpi antinucleari: 9@9 9nticorpi anti fibr muscular neted: 9($9 9nticorpi anti microsomali 'epatici i renali: - 9@.; LX$* - 9@.; LX$4 - 9@.; LX$7 9nticorpi anti anti en solubil 'epatic: 9@.; (L9 Clasi"icarea 5AI se face n func#ie de anticorpii circulan#i %marAeri imuno-serolo ici %tabel 7J&. Tipul = afecteaz mai ales sexul feminin cu dou vrfuri de prevalen#! unul n copilarie! al doilea post menopauz. /iroza apre n aproximativ ,+E i rspunsul la lucocorticoizi este bun Tipul == este particular copilului. <iper ama lobulinemia este impresionant i asocierea cu I</ i alte boli autoimune este frecvent. Tipul === predomin la sexul feminin! ciroza este foarte frecvent! ama lobulinele sunt moderat crescute i rspunde bine la corticoizi. (abel 2," (ipurile de <A7 dup autoanticorpi pre$eni
<9; .ip ; %lupoid& .ip ;; a .ip ;; b cu 9R@-I</ %Q& .ip ;;; 9nticorpi antinucleari %9@9& Q 9c anti musc. neted %($9& Q 9c. antimitocondriali %9$& 9c.anti LX$l Q Q 9nticorpi 9nti(L9

,ubtipurile de grani apar prin interferen#a <9; cu infec#iile virale nspecial / sau alte boli autoimune. Diagnosticul po'iti( este serologic +i )istologic - creterea transaminazelor cu raport F9LG.>8 sub 7; - nivelul ama lobuline ; > peste *!,; - titrul anticorpilor uzuali peste *GK+ la adult %*G4+ la copii& ; - absen#a marc'erilor virali ; - fr consum de alcool ! consum de dro uri sau substan#e 'epatotoxice . - 8roba terapeutic cu rspuns faorabil la lucocorticoizi! i recidiv dup sistarea tratamentului. 5AI pro&a&il#: 8iecemeal necrosis cu sau fr 'epatit lobularGbrid in necrosis! dar fr leziuni de ci biliare; Ialori moderat crescute ale ; >;

117

 .itrul autoanticorpilor *G:+-*GK+ &sau peste *G*+ la copii&; 8rezenta altor anticorpi dect cei conven#ionali; Fr consum de alcool. 5AI cert#: 8iecemeal necrosis cu sau fr 'epatit lobularGbrid in necrosis! dar fr leziuni biliare; /retransaminazelor cu raport F9LG.>8 sub 7; @ivelul ama lobulineG; > peste *!,; .itrul anticorpilor uzulali peste *GK+ la adult %*G4+ la copii& 9bsen#a marc'erilor virali ; Fr consum de alcool ; 9bsen#a ananmestic a transfuziilor de sn e! consum de dro uri sau subsatane 'epatotoxice ; 8roba terapeutic cu rspuns faorabil la lucocorticoizi! recidiv dup sistarea tratamentului. Tratamentul <9; fr marAeri virali se face cu doze mari de lucocorticoizi cu rspuns de re ul favorabil. Terapia com&inat# const n asociere de 1rednison %4 m GA cGzi& i A'at)ioprin# %*-4 m GA cGzi&. (e ncepe cu do'a de atac timp de :-= sptmni! urmate de tratament de Bntre$inere cnd se men#ine doza de 9zat'ioprin iar 8rednisonul se scade pro resiv n 4-7 luni! trecndu-se la terapia altern# %doz compatibil cu .>8G.>- normale&. .ratamentul este lun ! necesit suprave 'ere! iar ntreruperea poate anula remisiunea i determin recidive. Monoterapia presupune administrarea de 8rednison! /iclosporin! .acrolimus %FX ,+=&! $ofetil! anticorpi anti-celule . sau peptide blocante <L9. .ratamentul de elec#ie n stadiul de ciroz este transplantul )epatic. 5E1ATITELE CRONICE TOXICE ;nciden#a real a 'epatitelor toxice medicamentoase este probabil subapreciat. Femeile sunt de : ori mai afectate dect brba#ii. "e asemenea! pacien#ii vrstnici au un risc mai mare datorit epuizrii ec'ipamentului enzimatic. <epatitele cronice apar prin evolu#ia pro resiv a leziunilor acute dup ntreruperea consumului de medicamente 'epatotoxice! prin vindecare cu defect sau prin ac#iune c'imic direct a substan#elor asupra canaliculelor biliare. Etiologie. "ro urile care pot determina leziuni 'epatice cronice sunt: 9;@(! clorpromazina! tolbutamida! amiodarona! ajmalina! contraceptive steroidiene! 'aloperidolul! fenilbutazona a. Diagnosticul po'iti( este un dia nostic de excludere a 'epatitelor virale! alcoolice! bolile autoimune! ciroza biliar la debut n context anamnestic su estiv %consum de dro uri poten#ial 'epatotoxixe&. $odificrile bioc'imice i tabloul 'istolo ic este nespecific. $ajoritatea sunt forme colestatice. Ta&loul clinic este dominat de icter i colestaz. (u estiv pentru dia nosticul de 'epatite toxice ar fi apari#ia tabloului biolo ic de re ul cu colestaz i citoliz dup *-: sptmni de consum de substan#e 'epatotoxice cu fenomene sistemice de acompaniere! concordan#a dintre anamneza datele clinice i datele de laborator. Tratamentul const n primul rnd n recunoaterea rela#iei 'epatit 1 dro i ntreruperea medica#iei. CIROIA 5E1ATIC6 "efini#ie ?ste o suferin# cronic a ficatului caracterizat 'istolo ic prin fibroza ntins i re enerare nodular! cu pierderea ar'itecturii normale a ficatului i alterarea vasculariza#iei asociate sau nu cu necroza 'epatocitar. (tructura lobulului 'epatic este profund alterat conducnd la alterarea polarit#ii vasculare! limfatice i biliare. ;ndiferent de cauzele lor cirozele 'epatice asociaz diferite manifestri de insuficien#a 'epatocelular cu sindromul de 'ipertensiune portal. Clasi"icarea etiologic# a cirozelor 'epatice *& Iirale : virusurile 3! /! 3Q/! 3Q"! 3Q/Q"! a. 4& 9lcool 7& /iroza biliar: 8rimitiv (ecundar :& /olan ita sclerozant 8rimitiv

118

 (ecundar ,& 9lte cauze infectioase : citome alovirus a. =& 3oli metabolice : deficitul de alfa * antitripsin! >alactozemia! boala >auc'er! lico enozele! intoleranta ereditar de fructoz! bola Yilson a. J& /iroze autoimune K& /iroze toxice : 'idrazida! met'otrexate! met\l-dopa! oxifenisatin! per'exilenul! a D& 9lte boli : 3olile inflamatorii cronice ale intestinului Fibroza c'istica >raft versus 'ost 3\-pass jejuno-ileal (arcoidoza *+& /iroza cardiac : ;nsuficienta cardiac con estiv 8ericardita constrictiv (indromul 3udd-c'iari **& /irozele cripto enetice $orfopatolo ie Macroscopic ficatul poate fi mrit ajun nd de la *!,A % reutatea normal& la 4!,-7X iar n fazele avansate scade la J++-K++ . (uprafa#a este nere ulat! consisten#a este dur i mar inea inferioar ascu#it. "up aspectul suprafe#ei 'epatice avem ciroze micronodulare %/< alcoolic& i macronodulare %postnecrotic! cauzat de virusurile 'epatitice&. %ibro$a i distorsionarea ar!itecturii !epatice sunt elementele !istologice care definesc !istologic ciro$a! (ub aspect microscopic fibroza i distorsionarea ar'itecturii 'epatice sunt elementele 'istolo ice care definesc ciroza. i&ro'a invadeaz i distorsioneaz spa#iul port! se dispune sub form de septuri care uneori traseaz septuri fibroase care distorsioneaz ar'itectura i func#ionalitatea lobulului 'epatic: pun#i porto-portale! porto centrolobulare i centro-centrale. @odulii de re enerare sunt fra mente sau c'iar lobuli 'epatici cu aspect re enerativ. .raveele de 'epatocite sunt profund distorsionate. ;nfiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai pu#in reprezentat i determin radul de activitate al cirozei. 8rezen#a 'ialinului alcoolic %material cu coloratie eozinofilic localizat perinuclear& i a ncrcrii rase 'epatocitare su ereaz etiolo ia etanolic a cirozei %nespecifice - apar i n alte suferin#e 'epatice cronice: sindroame colestatice! ciroza biliar primitiv! n diabetul za'arat! n boala Yilson! obezitate! b\-pass intestinal a&. ;nfiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai pu#in reprezentat i determin radul de activitate al cirozei.

Ta&loul clinic /iroza are o perioad lun asimptomatic stadiul de ciro'# compensat#. (imptomele pot fi absente sau de tip sindrom dispeptic! fati abilitate! oboseala la eforturi mai mici! balonri! insomnii! epistaxis a. La examenul fizic se pot remarca 'epatome alie ferm cu mar ine ascu#it dur! stelu#e vasculare! splenome alie. /nd apar elemente de decompensare este stadiul de ciro'# )epatic# decompensat# cu un tablou clinic evident: 5ipertensiunea portal# 8resiunea n vena port %normal de ,-=mm< & prin remanierea fibroas 'epatic depete *+mm< n sindromul de 'ipertensiune portal. 8acientul acuz balonri! senza#ie de sa#ietate precoce! flatulen#. <ipertensiunea portal este definitorie pentru ciroz i domin tabloul clinic al ciro'ei decompensate" 2n 'ipertensiunea portal avem circula#ie colateral: - extern! pe flancurile abdomenului sau n zona periombilical. - intern: varice esofa iene de diferite rade %endoscopic& 'emoroizii interni! externi %tueu rectal&. - splenome alie - ascit. 2ericele eso"agiene sunt localizate n special n treimea inferioar a esofa ului i se clasific endoscopic. 2n caz de ciroz! ruptura varicelor esofa iene sau astrice este cauza <"( n J+-D+E din cazuri. Splenomegalia ca i circula#ia colateral este un mecanism compensator al creterii presiunii n sistemul port. 2n <8 splina constituie o supap de si uran# n care este nma azinat excesul sn elui portal. (e produce o splenome alie fibrocon estiv %QG-'ipersplenism 'emtolo ic cu leuco-trombopenie&.

119

:astropatia congesti(# / 'ipertensiunea portal determin o astropatie con estiv uneori complicat cu ulcera#ii ale mucoasei astrice responsabile de 'emora ii di estive! n particular la pacien#ii cu ciroz 'epatic! dar doar n *+-7+E din cazuri. Sindromul ascito/edematos respectiv apari#ia ascitei marc'eaz decompensarea vascular a cirozei. 9scita are ca principal mecanism de producere 'ipertensiunea portal i secundar 'ipoproteinemia! 'ipertensiunea n sistemul limfatic i 'iperaldosteronismul secundar. (e instaleaz lent i este decelabil clinic la peste *l. Oneori ascita este voluminoas i abdomenul devine n tensiune c'iar dureros. - 'ernie ombilical poate deveni evident. *demele periferice apar consecutiv ascitei! sunt moderate! albe! pufoase! nedureroase determinate de 'ipoproteinemie i de reten#ia de ap i sare. Insu"icien$a )epatocelular# cronic# Astenia este o manifestare aproape constant a insuficienoei 'epatocelulare simptomatice. Oneori astenia este att de marcat nct bolnavul remne imobilizat la pat. @u trebuie se se confunde cu encefalopatia 'epatic. Sindromul icteric este de obiecei de tip mixt! cu ambele componente ale bilirubinei crescute %n ciroz celula 'epatic are o inabilitate att n ce privete captarea bilirubinei dar i n conju area ei&. (e poate asocia sau nu sindromul de colestaz intra'epatic prin creterea concomitent a >ama a lutamil transpeptidazie i a F9L. Sindromul )emoragipar se manifest prin epistaxis! in ivora ii! purpur. 9re dou cauze majore: - insuficien#a produc#iei factorilor de coa ulare vitamina X dependen#i sintetiza#i n ficat cu modificarea ;c sau fenomene 'emora ipare %epistaxis! in ivora ii! ec'imoze cutanate a&. - trombocitopenia prin distruc#ia trombocitelor n splin %'iperspenism 'ematolo ic& n cadrul sindromului de 'ipertensiune portal %purpura cutanat! acciente 'emora ice cerebrale a&. Tul&ur#rile endocrine sunt semne de insuficien# 'epatocelular cronic: - la femei: amenoree! sterilitate! - la brba#i: 'ipo onadism cu insuficien# i atrofie testicular! sterilitate i feminizare % inecomastie! depilare axilar i pubian! dispozi#ia feminin a pilozit#ii& prin exces de estro eni datorit unei conversii periferice exa erate a andro enilor n estro eni. <iperestro enia are i manifestri cutanate care apar la ambele sexe: - stelu#e vasculare %an ioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bo at de culoare roie care dispar la vitropresiune&! apar pe fa#! pe membrele superioare i pe torace. 9n ioamele stelare mai pot fie observate la copii! n cursul sarcinii i n excesul de estro eni endo sau prin aport exo en. - eritemul palmar sau eritroza palmar este o roea# care este localizat pe eminen#a tenar i 'ipotenar i la baza de etelor. ?a se datoreaz unei vasodilata#ii a capilarelor subcutanate. 9u aceeai valoare semiolo ic ca i an ioamele stelare. - carmina#ia buzelor a. Sindromul )iper@inetic manifestat prin ta'icardie! scderea .9 sistolice i diastolice. 9cest sindrom este consecin#a vasodilata#iei periferice datorat excesului e substan#e vasodilatatoare care nu mai sunt metabolizate 'epatic. <ipotensiunea arterial are o semnifica#ie pro nostic sever. Denutri$ia este un indicator fidel i important al disfunc#iei 'epatice i are o mare valoare pro nostic. Factorii care contribuie la apari#ia caexiei sunt: anorexia! malabsorb#ia principiilor nutritive! scderii capacit#ii metabolice a ficatului! a. Ence"alopatia portal# %sau encefalopatie 'epatic-?<& este definit prin manifestri neuropsi'ice care au un substrat metabolic prin enerarea unor substan#e neurotoxice produse de intestin %amoniac! fali neurotransmi#tori& care n mod normal sunt distruse n ficat. ?< poate s fie spontan! i este foarte frecvent n stadiul terminal al cirozei 'epatice! ?< cronic. *ste considerat un semn de gravitate a insuficienei hepatocelulare) 2nc de la nceput apare asterixis-ul! sau aflappin -tremorU! determinat de imposibilitatea de a men#ine un tonus muscular constant. Asterixisul se eviden#iaz punnd minile bolnavului n 'iperextensie! pozi#ie n care apar micri asemntoare btilor aripilor fluturelui. 2n somn i n com asterixisul dispare. Asterixisul nu este un semn specific pentru ?<! mai poate fi prezent n insuficien#a respiratorie! uremie! a. 9lturi de asterixis se mai nre istreaz ini#ial 'iper reflectivitate osteotendinoas! ulterior 'ipo sau abolirea reflexelor. .onusul muscular este crescut imprimnd o ri iditate a micrilor pasive de flexie i extensie. Apare discret lentoare n ideaie i vorbire+ tulburri de somn cu pstrarea perfect a strii de contien i a funciilor cognitive" 1n forme severe de .' pot s apar letagia+ ataxia+ disartria+ tulburri de vorbire+ alterarea memoriei+ de$orientare+ rigiditate i com 3tabelul 2G5" (abel 2G" 1n evoluia .< se disting A grade evolutive

120

>radul *: >radul 4: >radul 7: >radul :: >radul ,:

(tare confuzional! modificri de comportament i de dispozi#ie! defecte psi'ometrice. /omportament familiar i social inadecvat. ;nfantilism! umor nepotrivit situa#iei. Iorbire rar! dezarticulat! confuzie accentuat! totui rspunde la comenzi verbale. /om. /om profund! areflexie total.

??> prezint unde delta %lar i i lente& care la bolnavii 'epatici indic ravitatea suferin#ei. Modificrile paraclinice i ??> sunt nespecifice. oetorul )epatic este un miros dulcea al 'alenei datorat unor substan#e aromatice de ori ine intestinal! normal distruse de ctre ficat. 9ceste substan#e trec n circula#ie n cazul bolilor 'epatice severe sau n anastomozele porto-cave. ?ste frecvent la bolnavii cu ?< dar poate se fie prezent i n absen#a encefalopatiei.

Ta&lou paraclinic al C5
Anali'e de la&orator Teste de rutin#: 'emoleuco ram! I(<! fibrino en! licemie! uree! creatinin! iono rama seric! sideremie a. Testele de sinte'# )epatic# /Albumina seric este un indicator relativ fidel al func#iei celulei 'epatice. (cderea sever a albuminei serice su ereaz o disfunc#ie 'epatocitar important! dar nivelul albuminei serice este dependent i de statusul nutri#ional! de aportul i de rata absorb#iei proteice la nivel intestinal! de existen#a %sau nu& a pierderilor renale. -@ivelul seric al colesterolului este un indicator important la func#iei de sintez 'epatic! deoarece se sintetizeaz 'epatic. (cderea colesterolului la un bolnav cu boal 'epatic cronic su ereaz stadiul de ciroz. -Factorii de coagulare %exceptnd factorul I;;;! to#i ceilal#i se sintetizeaz n ficat& reprezent cu fidelitate func#ia de sintez a celulei 'epatice. - Fibrinogenul palsmatic este tot o protein de sintez 'epatic. - &seudocolinesteraza seric) Sindromul de citoli'# )epatic#: .>8 i .>- cresc moderat. Sindromul &ilio/e*cretor cresc bilirubina total %direct i indirect&. ;cterul are la baz creterea moderat a ambelor tipuri de bilirubin! max. la J-K m E. /reteri peste acest nivel su ereaz un factor aditiv: - colesta$a intra!epatic cu creterea - lutamil transpeptidaza %>>.& i a fosfatazei alcaline %F9L&: in estia recent de alcool %cea mai frecvent&! alte boli nso#ite de colestaz %/38!/(8&! in estie de medicamente 'epatotoxice a. colesta$a extra!epatic: prin complica#ii mecanice %calculi! pancreatite cefalice& cu dilata#ii de ci biliare extra'epatice la examneul eco rafic. - proces 'epatitic asociat: co-infec#ia cu virus delta! medicamente 'epatotoxice a. Testele de acti(itate me'enc)imal# sunt exprimate de creterea ama lobulinelor serice! cu inversarea raportului 9G>. Teste de diagnostic etiologic: virale %9 <3s! 9c I</! 9c I<"! 9c anti /itome alovirus&! autoanticorpi tisulari a Teste screenig pentru adenocarcinomul )epatic: allfa1* fetoproteina! n cirozele confirmate. /lasificarea func#ional a cirozelor cu valoare pro nostic este redat n tabelul 7D. (abel 2D" #lasificarea funcional a ciro$elor/#!ild (urcotte 'ug!
/<;L" 9scit 9lbumina seric 3ilirubin 8. ?ncefalopatie (tare de nutri#ie 9 9bsent N7!, M4 D+E I@ @u @ormal 3 Oor de controlat 7-7!, 4-7 J+E corectabil cu vit X $inim "eficit minor / >reu reductibil M7 N7 MJ+E necorectabil $anifest "eficit major

In(estiga$ii paraclinice
E*plor#ri imagistice:

121

 ?/- abdominal: sindromul de 'ipertensiune portal! dimensiunea splinei! ascita! ima ini 'epatice su estive pentru de enerarea mali n! excluderea unor cauze extra'epatice de icter ?ndoscopia di estiv superioar: varice esofai ene! evaluarea riscului de efrac#ie ./ procese 'epatice localizare 1unc$ionarea lic)idului de ascit#! lic)idului pleural n scop terapeutic sau dia nostic. 3iopsia )epatic# este indicat# cnd dia nosticul de /< este incert! n stadiile de /< compensat sau n stadiile de ciroz cu semne de 'ipertensiune portal se efectueaz laparoscopic! dac nu sunt contraindica#ii enerale. Complica$iile ciro'ei )epatice 5emoragia digesti(a superioar# <D0 variceal Factorii care precipit <"( variceale nu snt cunoscu#i. .rebuie avut n vedere c la o ciroz exist multe cauze de ce pot produce o <"( i ca urmare endoscopia digestiv superioar diagnostic este obli atorie. (n erarea se oprete spontan la peste ,+E. La cei la care continu sn erarea mortalitatea este de K+E; c'iar i cu scleroterapie supravie#uirea pe termen lun nu este mult ameliorat. $iscul de sNngerare al varicelor este dat de mrimea lor! presiunea n varice! clasa /<;L" a cirozei! prezen#a pe varice a spoturilor sau a desenului reticular. /%, nonvariceal >astropatia con estiv dat de 'ipertensiunea potal! mucoasa este friabil i sn erarea se produce prin ruptura vaselor dilatate. @u exist corela#ii ntre radul 'ipertensiunea portal i astropatia portal-'ipetensiv. .erapia antisecretorie nu are efect favorabil. Ence"alopatia )epatic# -E5. 2n toate cazurile unde exist un factor declanant al ?< controlul acestui factor este urmat de disparioia encefalopatiei. ?< poate s fie: acut#! provocat de : - !emoragia digestiv+ cel mai important factor - peritonita bacterian spontan! - tulburrile 'idro-electrolitice provocate de diuretice! - infec#ii %pneumonii! alte& - exces de proteine n alimenta#ie! - consum de medicamente 'epatotoxice! - utilizarea de sedative! - a resiuni 'epatice produse de: alcool! infec#ii virale! medicamente a. spontan# la pacien#ii cu ciroz 'epatic! precipitat de factorii enumera#i& i este foarte frecvent n stadiul terminal al /<. cronic# apare la bolnavii cu anastomoze porto-cave spontane sau c'irur icale. %iagnosticul diferenial al *< se face cu: Leziuni intracraniene: 9I/! tumori! menin oencefalite a 9lte encefalopatii metabolice: 'iper licemia! 'ipo licemia! uremia $anifestri le ate de consumul de etanol: sevrajul! intoxica#ia acut alcoolic! encefalopatia YernicAe ?xcesul de sedative 1eritonita &acterian# spontan# ;nfec#ia spontan a lic'idului de ascit este o complica#ie frecvent i rav a pacien#ilor cirotici cu ascit. 8revalen#a peritonitei spontane la pacien#ii cirotici interna#i n spital variaz ntre *+ i 7+E _umtate din episoadele de peritonit spontan exist nc de la internare! celelalte apar n cursul spitalizrii. &aracenteza diagnostic trebuie fcut la internarea n spital la to#i pacien#ii cu ascit! de rutin! nainte de administrarea antibioticelor profilactice sau la to#i pacien#ii care dezvolt unul din urmtoarele semne #i simptome sugestive pentru infec#ie peritoneal: - semne di estive: durere abdominal! alterarea motilit#ii astro-intestinale! vrsturi! diaree! ileus; - manifestri sistemice de infec#ie: febr! leucocitoz sau oc septic; - alterarea func#iei 'epatice cu encefalopatie sau insuficien# renal fr alt factor precipitant. / aten$ie: poate fi i asimptomatic. Diagnosticul po$itiv presupune anali'a lic)idului de ascit#C *. Reac#ia Rivalta 1 este pozitiv n infec#ia peritoneal; 4. /itolo ie 1 crete numrul de 8$@ n lic'idul de ascit! peste 4,+ 8$@Gmm 7. (ub 4,+ de 8$@Gmm7 infirm dia nosticul de peritonit spontan; ;8 /ulturile din lic'idul de ascit sunt rareori pozitive. Sindromul )epatorenal

122

?ste o complica#ie rav a pacientului cu /< cu instalarea oli oanuriei cu reten#ie azotat n absen#a identificrii unor alte cauze renale. 8acien#ii acuz anorexie i fati abilitate! devin obnubila#i! simptomatolo ie reu de diferen#iat de ?<. /auza sindromului 'epatorenal este necunoscut! mecanismul principal fiind alterarea func#ional a circula#iei renale! rinic'ii fiind morfolo ic intac#i. 2n eneral apare n stadiile avansate ale bolii 'epatice! riscul fiind mai crescut la cei cu 'iponatremie! ficat mic! scderea volumului intravascular ca urmare a abuzului de diuretice! a paracentezelor sau poate fi declanat de diaree. Cancerul )epatic primiti( /iroza 'epatic! indiferent de cauz %mai ales cele virale 3 sau /& sunt factori de risc majori pentru cancerul 'epatic. /arcinomul 'epatocelular trebuie suspectat cnd: - o ciroza stabil care decompenseaz fr o cauz explicabil - stare febril prelun it la un cirotic cunoscut fr cauz aparent! - creterea brusc a volumului ficatului! cu 'epatome alie dureroas la palpare - ascit 'emora ic! - a ravarea unui sindrom icteric a. %iagnosticul este imagistic: eco afie! ./ 'epatic! biopsia 'idat eco raficG./! determinarea titrului -*fetoproteinei. Trom&o'a de (en# port# .romboza portal secundar /< este o complica#ie mai pu#in frecvent care se dia nostic'eaz ima istic: ?/- Q "oppler! ./. $anifestrile clinice sunt de re ul absente %cel mai frecvent& sau apar: -dureri abdominale determinate de con estia venoas -decompensare ascitic sever -'ematemez prin rupturi de varice (unt frecvent asociate cirozelor! infec#iilor! sau altor neoplazii di estive %pancreas&. .ratamentul cirozelor 'epatice Tratamentul igienico/dietetic ?ste cel mai important n ciroza 'epatic! n special n stadiile avansate. Restric#ia de sare i alcool! reducerea aportului de proteine! important mai ales cnd apar i fenomene de encefalopatie 'epatic. 5epatoprotectoare (ilimarina! ?ssen#iale! L;I ,4! preparatele cu metionin! ppreparatele cu ar inin! acid lutamic! sau aminoacizi injectabili sunt fr relevan# n studiile clinice. Tratamentul tul&ur#rilor de coagulare 2n formele uoare se administreaz vitamina X. .ulburrile de coa ulare severe se trateaz prin transfuzie de plasm proaspt care aduce to#i factorii coa ulrii. .rombocitopeniile necesitat transfuzii de mas trombocitar n caz de interven#ii c'irur icale sau 'emora ii cerebrale. Tratamentul ascitei Bncepe cu restric#ia de sare. .ratamentul medicamentos ncepe cu ,pironolacton! n doz de ,+m Gzi! pn la 4,+-7++ m zi. "ac la acesta doz rezultatul nu este semnificativ! se adau Furosemid 4+:+ m zi. $onitorizarea eliminrii lic'idului de ascit se face prin msurarea diurezei i a curbei ponderale! cu scdere medie cu * X Gzi. 9scita n tensiune necesit paracentez de 7-=l. 9scita rezistent la tratament mai beneficiaz de restric#ia de aport lic'idian. <amaccel! un plasmexpander! cu o durat de remanen# de pn la 4K zile! mai mare dect a plasmei sau a albuminei umane desodate %scumpe&! este indicat n paracentezele mari. Tratamentul peritonitei &acteriene spontane .erapia antibiotic trebuie ini#iat imediat ce s-a stabilit dia nosticul de infec#ie la pacien#ii cirotici cu 8$@ n lic'idul de ascit peste 4,+Gmm7. .erapia ini#ial este empiric i va acoperi spectrul bacteriilor ram ne ative aerobe din familia ?nterobacteriaceelor i (treptococcus: - cefalosporine de enera#ia a 7-a: /efotaxim %4 G*4 ore&! cu ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficien# renal; -floxacin :++ m G*4 ore; 8efloxacina 1 sin ur sau n combina#ie cu alte antibiotice orale: amoxicilina. 8entru cei ce dezvolt 83( sub tratament cu c'inolone se recomand /efotaxim. (e vor evita amino licozidele ca antibiotice de prim linie. /el mai bun indicator al rspunsului favorabil este scderea numrului de 8$@ n lic'idul de ascit dup 4 zile de tratament antibiotic! fa# de valorile ini#iale. Tratamentul 5DS (ariceale

123

.erapia medical: o plasm! solu#ii osmotice! sn e; o perfuzii cu vasopresin Q nitro licerin; o somatostatin %octreotid& reduce fluxul san uin mezenteric! fr efecte 'emodinamice n alte or ane; o Q tratamentul profilactic i curativ al encefalopatiei portale. (onda 3laAemore eficacitate de J,E-D+E n oprirea sn errilor acute; se #ine max. 4:-7= de ore altfel apare riscul de necroz local; este necesar s fie utilizat de persoane bine antrenate. .ratament endoscopic: o (cleroterapia: injectarea de substan#e care produc tromoza intravariceal i inflama#ia perivariceal cu rol de a diminua lumenul vasului i oprirea 'emora iei. o Li atura varicelor cu benzi elastice - cea mai eficient metod de 'emostaz variceal; are mare eficacitate n situa#iile acute; dezavantajul major este costul ridicat. .ratament c'irur ical: o (unturile cnd terapia medical sau endoscopic nu au avut eficien#. Tratamentul ence"alopatiei )epatice 7mportantC identificarea i tratamentul factorilor precipitani : <"(! infec#ia lic'idului de ascit! alimenta#ia 'iperproteic! etc. .ratament medicamentos: - Lactuloza: un laxativ uor tolerat care determin o bun evacuare a colonului! cu transformarea florei de putrefac#ie n flor de fermenta#ie i scderea produc#iei colonice de fali neurotransmi#tori i amoniac. Q administrare de antibiotice: c'inolonele %norfloxacina! ciprofloxacina& foarte eficiente att pentru combaterea florei intestinale ct i pe ermenii rspunztori de infec#ia ascitei. Tratamentul sindromului )epatorenal @u exist un tratament eficient al sindromului 'epatorenal. .eoretic tratamentul ideal pentru pacien#ii cu sindrom 'epatorenal ireversibil este transplantul 'epatic. Trom&o'a de (en# port# @u exist tratament curativ. .ratamentul anticoa ulant nu este eficient i cu risc. .romboza de ven port nu constituie o contraindica#ie pentru transplantul 'epatic. Transplantul )epatic este indicat n stadiile terminale ale cirozelor 'epatice.

orme clinico/etiologice de ciro'# )epatic#

Ciro'a alcoolic# /onsumul de alcool necesar apari#iei cirozei este foarte variabil. Riscul cel mai nalt este consumul zilnic de peste K+ alcool pur timp de *+-4+ de ani! tipul de alcool fiind mai pu#in important. @umai *,-4,E dintre marii alcoolici dezvolt ciroz 'epatic! ceea ce su ereaz o condi#ionare multifactorial a bolii. Femeile dezvolt boala la cantit#i de mai mici dect brba#ii. Leziunea histologic specific cirozei alcoolice %clasica ciroz Laennec&! este remanierea ar'itecturii 'epatice micronodular! procesul fibrotic fiind difuz i omo en. Tabloul clinic /iroza etanolic are adesea o perioad lun laten#! , -*, ani! timp n care simptomatolo ia poate fi frust. .abloul clinic al cirozei etanolice nu este foarte diferit de al celorlalte forme etiolo ice! dar asociaz semnele clinice ale cirozei 'epatice cu sti mate de alcoolism secundare consumului cronic de alcool. &rognostic 8rincipaliul factor pro nostic n ciroza alcoolic este continuarea sau ntreruperea consumului de alcool i posibilitatea de reversibilitate 'istolo ic a bolii n momentul dia nosticului. (upravie#uirea la , ani ajun e la D+E la pacien#ii care nu prezint icter! ascit sau sn erare i care rmn abstinen#i. 2n momentul cnd apar complica#ii majore %encefalopatia! 'emora ia di estiv& pro nosticul se deterioreaz semnificativ. "ezvoltarea carcinomului 'epatocelular se ntlnete la ,-*,E din pacien#ii cu ciroz alcoolic. ;nciden#a infec#iei virale / n boala alcoolic de ficat ajun e la K,E! ceea ce impune depistarea activ prin determinare screenin a 9c I</ la to#i alcoolicii! n special la cei cu boal alcoolic de ficat. Ciro'a post(iral# -postnecrotic#. *tiologia n ordinea frecven#ei: infec#ia viral /! 3 i citome alovirus %n special la imunodeprima#i i alcoolici&. 2n timp de doar 7-,E din infecta#ii cu I<3 ajun la ciroz ! 7+-:+E din cei infecta#i cu I</ dezvolt ciroza. 9pari#ia pro ramelor de vaccinare anti I<3 a redus prevalen#a cirozelor cu I<3.

124

"e re ul evolu#ia cirozei 'epatice virale / este lent fr semne clinice cel pu#in *+ ani de zile. "e obicei dia nosticul de ciroz se pune n momentul decompensrii respectiv dup apri#ia icterului sau prin depistarea eco rafic a 'epatocarcinomului multicentric. 8ro nosticul cirozei 'epatice / este bun n faza compensat a bolii! cu o rat de supravie#uire de D=E la , ani. "up constituirea cirozei! pacien#ii cu infec#ie activ au risc crescut de a dezvolta 'ipertensiune portal! insuficien# 'epatocelular sau hepatocarcinom) ;nfec#ia cu I</ este rspunztoare n cea mai mare msur de dezvoltarea carcinomului 'epatocelular care uneori apar n afara leziunilor 'epatice de ciroz. Colangita sclero'anta primiti(# -CS1. Definiie /(8 este o 'epatopatie cronic! al crei mecanism este probabil mediat imun! #inta fiind endoteliul cilor biliare extra'epatice %criteriu dia nostic obli atoriu& cu sau fr afectarea cilor biliare intra'epatice. Rezultatul final este stenoza extins a arborelui biliar extra- i intra'epatic! pn la dispari#ia ductelor biliare. 7ncidena este mai frecvent %peste =+E din cazuri& la brba#i tineri! cu vrsta cuprins ntre 4+-:+ de ani. %ebutul este de re ul asimptomatic! insidios %4,E&. (abloul clinic On stadiul clinic manifest apar: astenie! icter! prurit! febr! durere n 'ipocondrul drept! scdere ponderal. On stadiul avansat tabloul este de ciroz 'epatic: 'epato-splenome alie! ascit! sn erare prin ruptur de varice! insuficien# 'epatic.

%ate paraclinice
=niial F9L crete mai mult de 4-7 x I@! timp de peste 7 luni. 2n s tadiul avansat 9 .>-! .>8! bilirubina sunt crescute cu evolu#ie ondulant! imuno lobulinele cresc! anticorpii antimitocondriali sunt absen#i! anticorpii anticitoplasma neutrofilelor prezen#i n peste J+E.

*xamene imagistice sunt obligatorii pentru susinerea diagnosticului) ?co rafia este o investi a#ie preliminar obli atorie de excludere a altor cauze de colestaz prin obstruc#ie mecanic.
$etoda dia nostic de elecie este colangiografia endoscopic retrograd! obli atorie pentru susinerea dia nosticului. 9spectele ima istice tipice sunt stenozele biliare multifocale %extra i intra'epatice&! extinse i confluente la ntre ul arbore biliar. "ispari#ia cilor biliare subse mentare d aspectul intra'epatic de T arbore mortK, fr ramifica#ii! apare tardiv n evolu#ia bolii %ima inea *&.

Imaginea 78 Colangiogra"ia arat# stricturi di"u'e intra/ +i e*tra)epatice la un pacient cu CS1 -adaptat din 1as)a TM% Linclor <D: Diagnosis and T)erapH o" C)olestatic Li(er Disease8 Med Clin Nort) Am YJ:7JJ>% 700L8.

/istologia9 83< nu este obli atorie pentru dia nostic! dar util n stadializare! pronostic i tratament. (ratament 2n stadiile ;-;;;: 9cid ursodezoxicolic Q tratamentul colestazei! interven#ii c'irur icale paleative; n stadiul ;I transplant 'epatic Ciro'a &iliara primiti(# -C31. Definiie ?ste o 'epatopatie colestatic cronic caracterizat prin inflama#ia cronic care distru e ductele biliare mici intra'epatice. 7nciden 9pare mai ales la femei tinere! tabloul clinic este dominat de icter! prurit i colestaz! cu evolu#ie spre ciroz. /3 secundare sunt mai frecvente 'atogenia este neclar. $ecanismul de producere pare sa fie imun. 3oala este asociata cu numeroase boli autoimune. 6a peste D-M din cau$uri se decelea$ autoanticorpi antimitocondriali circulanti tip 7g/. (abloul clinic %ebutul pn la :+E din cazuri sunt asimptomatice la debut sau apare apare prurit! astenie. On stadiul clinic manifest: avem prurit! icter! 'epato-splenome alie. 'araclinic n: perioada asimptomatic: F9L crescut peste de 4 x I@ cu 9c antimitocondriali %99$& prezen#i. perioada simptomatic: F9L i >>. crescute! 99$ prezen#i.

125

stadiul avansat: .>-! .>8! bilirubina crescute! 'iper ; $! cu 99$ prezen#i. ,tadiul de ciroz: 'ipoalbuminemie! alun irea timpului de protrombin! 'ipersplenism 'ematolo ic! 'ipocolesterolemie! scderea colinesterazei serice a. .R#' nespecific; util pentru diferen#ierea de colan ita sclerozant primitiv sau alte colan ite secundare. .cografia este nespecific! cu modificri patolo ice n stadiul avansat de ciroz. Diagnosticul este 'istolo ic prin 83<. .ratamentul similar cu /(8 %tabel :+&. (abel B-" Diagnosticul diferenial dintre #0' i #8' (,& ==E adult tnr! de sex masculin 9stenie! icter! prurit! colan it! scdere ponderal! durere n 'ipocondrul drept 9bsen#i @eobli atorie pentru dia nostic (tadiile ;-;I 8rezente (C& D+E femei tinere 8rurit! icter

(ex (emne clinice

9c anti$itocondriali 83< Leziuni ale ductelor biliare extra'epatice 3oli asociate

8rezen#i /riteriu dia nostic (tadii ;-;I 9bsente

/olit ulceroas /olan io-carcinom /eliac'ia 8ancreatit cronic

9rtrite <ipotiroidism 3oli autoimune .iroidite

DISLI1IDEMIILE
Dislipidemiile! ca factori de risc pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei sunt: cresterea L"L-/! IL"L! c'ilomicroni! tri liceride si scaderea <"L-c. Clasi"icare -functie de caract. fenotipic&: h 'ipercolesterolemii h 'ipertri liceridemii

126

h 'iperlipidemii mixte Cau'e: - expresia unor sindroame enetice - consecinta interactiunii intre factorii enetici predispozanti si factorii de mediu %aportul alimentar cu exces in rasimi saturate si 'idrati de carbon asociat sedentarismului! stress-ului si consumului cronic de alcool& 1atogene'a Ficatul primete i metabolizeaz h lipide intestinale absorbite ca tri liceride i acizi rai prin vena port h lipide din circula#ia eneral la polul san vin h acizii rasi sunt oxidati la dioxid de carbon i ap h colsterolul este metabolizat sub influen#a enzimelor: colsterolesteraza! colinesteraza! lipaza. Lipoproteinele sunt meta&oli'ate pe doua cai /alea exo ena - c'ilomicronii sintetizati din rasimile absorbite in intestin au continut ridicat in .>! colesterol si apoproteine - c'ilomicronii in circulatie pierd .> care se scindeaza la 9>L ) substrat ener etic pt. tesuturi sau sunt captati de 'epatocit %cedare colesterol in ficat& /alea endo ena ficatul sintetizeaza IL"L %initial cu continut in .> care in timp prin actiunea L8-lipazei& ;"L %partial captate de ficat! restul continutului de .> pentru L"L& L"L 1 repr. r din totalul colesterolului plasmatic cea mai atero ena componenta a L8 ofera art. periferice colesterolul ce va forma placile 9.( - Lipoproteina 9 %Lp9& 1 atero ena; sintetizata 'epatic; - favorizeaza tromboza si promoveaza atero eneza - <"L 1 repr. s din colesterolul endo en - are act. protectoare anti-atero ena - favorizea\ transportul colesterolului din peretele arterial in ficat

Glicerol + AG + albumina (in sange) TG AG !6albumina + ice#o %7lipoliza ipa(a

%os$olipi&e

acetilCoA ciclul "rebs

componente e$entia e a e mb/ ce u a#e e.emp e'

musc#i + $icat o.ida#e

ipoproteinele - pa#ticu e $&e#ice4 u un mie( 1id#o&obic ce contine 07 $i co e$te#o e$te#i&icat4 incon8u#at de un $t#at 1id#o&i ic de &o$&o ipide4 apop#oteine $i o mica cantitate de co e$te#o ibe#

&o$&atidi co ina 9 ecitina5 i(o&o$&atidi co ina 9 i(o ecitina5 :&i+nomie ina

Apoproteinele ; 6 c a$e notate cu ite#e e % ; <

-$inteti(ate in &icat $i inte$tin -$e c a$i&ica dupa den$itatea a u t#acent#i&u+a#e

(abel &B" *alorile lipidelor plamatice I9L-R; @-R$9L? /olesterol total M 4++ m Gdl

127

<"L-colesterol L"L-colesterol .ri liceride

N 7, m Gdl M *7+ m Gdl M 4++ m Gdl

Tratament $edicatia 'ipolipemianta are indicatii clare pentru persoanele cu risc inalt si pentru cei care au boala cardiovasculara dovedita. .intele terapeutice sunt variate in functie de clasa de risc si de evidentele bazate pe studii controlate. $edicatia folosita pentru tratamentul dislipidemiilor este formata din: - ;n'ibitorii de 'idroxi-metil- lutaril coenzima 9 <$>-/o9 reductaza sunt cele mai eficiente medicamente 'ipo colesterolemiante! in ordine: rosuvastatina! atorvastatina si simvastatina! fluvastatina! lovastatina si pravastatina. 8acientii cu un L"L-c foarte crescut %mai mare de *D+ m Gdl& trebuie luati in considerare pentru 'ipercolesterolemii familiale - Statinele sunt medicamente de electie n scderea L"L! cu rol benefic pentru preven#ia bolilor cardiovasculare. (tatinele determina de asemenea o usoara crestere a <"L-colesterolului! prin mecanisme incomplet elucidate! probabil prin cresterea sintezei de apo 9*. "atorita mecanismelor complexe de actiune! statinele au o serie de efecte asupra metabolismului lipidic! benefice in reducerea riscului cardiovascular: h reducerea cu 4,-=+E a L"L colesterolului plasmatic si scaderea concentratiei particulelor L"L mici si dense; h cresterea cu 7-*,E a <"L colesterolului; h scaderea cu 4+-:,E a colesterolului total; h reducerea cu ,-7+E a .> serice. ;n plus fata de efectele lipidice mentionate anterior! statinelor le-au fost atribuite numeroase efecte nonlipidice! asa-numitele efecte pleiotropice! independente de reducerea nivelurilor serice de colesterol! si anume: in'ibarea proliferarii musculaturii netede vasculare! prevenirea oxidarii L"L-colesterolului! efecte de stabilizare a placii de aterom! efecte asupra macrofa elor! ameliorarea functiei endoteliale! efecte antitrombotice! antiinflamatorii si imunomodulatoare% ?xemple: (imvastatin! 9trovastatin! Fluvastatin! Rosuvastatin sa. .ipul i doza de medicament vor fi individualizate n func#ie de valorile colesterolului si de patolo ia asociata. 9ceste medicamente se administreaz de preferat seara. La oprirea tratamentului nivelele de colesterol cresc. - atentie deosebita trebuie acordata efectelor secundare: miopatie! toxicitatea 'epatica si trebuie intrerupta terapia daca enzimele de 'idroliza 'epatica cresc peste trei ori valoarea maxima de referinta. - i&ratii %reprezentantul cel mai utilizat: Fenofibratul&. cresc activitatea lipoproteinlipazei! marind catabolismul tri liceridelor! scad productia de IL"L! scad nivelul tri liceridelor si cresc sinteza de <"L-c. $ecanismele complexe de actiune a fibratilor sunt responsabile de multiple efecte clinice asupra principalilor parametri lipidici care caracterizeaza dislipidemia atero ena: h scaderea nivelului .> serice cu 7+-,+E; h scaderea L"L colesterolului cu *+-4,E si scaderea concentratiei particulelor L"L mici si dense; h cresterea <"L colesterolului cu *+-*,E; h reducerea 'iperlipidemiei post-prandiale. ?fectele non-lipidice! pleiotrope ale fibratilor constau in reducerea marAerilor inflamatori: proteina / reactiva! in'ibitorul activatorului plasmino enului %89;-*&! fibrino enul! factori de adeziune celulara! citoAine inflamatorii. "intre efectele adverse sunt de mentionat tulburari astrointestinale! modificarile enzimelor 'epatocelulare si c'iar cresterea incidentei litiazei biliare. 9ceste medicamente se administreaz n eneral dac sub tratament cu statin valorile .> rmn crescute i ale <"L se men#in sczute. 9ceste medicamente se folosesc alturi de statine i @O n locul lor.

128

- Acidul nicotinic - 2iacina - este un agent hipolipemiant eficient, inhiba mobilizarea AGL din depozitele periferice spre ficat, reduce sinteza hepatica de trigliceride si EL%L, inhiba conversia EL%L in L%L colesterol, precum si captarea si distrugerea ApoA7) &rin mecanismele complexe de actiune, niacinul are efecte benefice asupra tuturor fractiunilor lipidice9 P cresterea /%L colesterolului cu 7>-A><, efect care apare si la doze mici de niacinI P reducerea TG cu !->!<I P reducerea L%L colesterolului cu >- ><, in special prin administrarea unor doze mari de niacinI P reducerea colesterolului total cu aproximativ ><) Are multiple efecte secundare9 eritem cutanat, prurit intens, tulburari gastrointestinale, hiperuricemie) De re$erva ; cu prudenta!!! - In)i&itorii de a&sor&$ie .$etimibe centrata pe controlul colesterolului exogen actioneaza prin inhibarea selectiva a absorbtiei colesterolului alimentar si biliar la nivelul intestinului subtire) =n consecinta, scade aportul hepatic de colesterol si creste clearance-ul colesterolului plasmatic) ,tudiile clinice au aratat ca are efect aditiv cu al statinelor) %oza tipica este de 7! mg4 zi, la orice moment al zilei) - Coleretice - 8robucolul %+!, m de doua ori pe zi& actioneaza ca un 'ipocolesterolemiant moderat si este util la pacientii cu 'ipercolesterolemie familiala 'omozi ota la care lipsesc receptorii L"L. Acesta scade L"L-c %*+-*,E&! dar si <"L-c cu pana la :+E. - Re$inele c!elatoare de aci$i biliari ) (olestiramina si colestipolul l ea a nespecific acizii biliari bo ati in colesterol la nivelul intestinului subtire! cresc eliminarea fecala a sarurilor biliare! intrerupand astfel circuitul entero-'epatic al acizilor biliari. 8rin aceste mecanisme de actiune! rezinele determina reducerea nivelului de L"L colesterol intr-o maniera dependenta de doza %*,-7+E&. 9u un usor efect de crestere a tri liceridelor serice! motiv pentru care nu se recomanda la persoanele cu .> N4,+ m Gdl. "in cauza efectelor secundare! sunt destul de rar utilizate in conditiile intolerantei la statine. *fectele adverse sunt importante9 constipatia 3combatuta prin fibre6 si disconfortul gastrointestinal) &acientii trebuie sfatuiti sa mentina aportul de apa la un nivel ridicat) - Suplimentele nutritionale - 9cizii rasi ome a 7! prezenti in uleiurile de peste! reduc a re abilitatea plac'etara! in'iba expresia celularaGendoteliala a moleculelor de adeziune! reduc stresul oxidativ si productia de citoAine inflamatorii. Reduc nivelul tri liceridelor serice! sunt indicati in preventia secundara post-infarct miocardic si in tratamentul 'ipertri liceridemiei severe. ;n asociere cu statine! determina reducerea suplimentara a L"L colesterolului si cresc dimensiunea particulelor L"L. "e asemenea! au o serie de efecte clinice importante asupra reducerii R/I: reduc riscul de tromboza si ritmul de crestere a placii aterosclerotice! amelioreaza functia endoteliala si reduc raspunsul inflamator! au proprietati antiaritmice. .abel

Monoterapie (ersus terapie com&inata 9socierea diferitelor clase de a enti anti'iperlipidemianti poate fi necesara in anumite situatii! in special in cazul 'iperlipidemiilor mixte! oferind! prin diversitatea mecanismelor de actiune! posibilitatea abordarii simultane a mai multor dere lari ale metabolismului lipoproteinelor. 9stfel! terapia anti'iperlipidemianta combinata reprezinta pentru multi pacienti sin ura posibilitate prin care obiectivele lipidice si! implicit! reducerea riscului cardiovascular! pot fi atinse. ;n functie de tipul dislipidemiei! terapia anti'iperlipidemianta combinata ofera o serie de avantaje terapeutice! cum sunt: *& reducerea L"L colesterolului! realizabila prin utilizarea de:

129

h statine Q rezine; h statine Q ezetimibe; h statine Q rezine sau ezetimibe Q niacin. 4& reducerea 'ipertri liceridemiei severe pentru care se pot utiliza urmatoarele combinatii terapeutice: h fibrat Q niacin; h fibrat sau niacin Q ulei de peste; h fibrat Q niacin Q ulei de peste. 7& mana ementul dislipidemiei mixte %<"L colesterol j! tri liceride i! L"L mici si dense& prin administrarea concomitenta de: n statine Q niacin sau fibrat; n rezine sau ezetimibe Q fibrat sau niacin. .erapia combinata se foloseste mai ales la pacientii cu dislipidemii severe cand pacientul nu atin e tintele propuse cu un sin ur medicament! in 'ipercolesterolemia combinata cu 'ipertri liceridemie! cand un sin ur medicament este ineficient! pacienti cu nivel L"L-c ridicat si cu nivel <"L-c jos. ;mposibilitatea de a atin e tintele propuse pentru L"L-c este un lucru obisnuit pe monoterapia cu statine. On in'ibitor al absorbtiei colesterolului trebuie folosit. "aca pacientul are un nivel normal al tri liceridelor! un sec'estrant de acizi biliari poate fi folosit. /ombinatia dintre statine si cu niacina este o optiune atractiva pentru pacientii cu risc! care nu atin nivelurile optime de L"L-c pe monoterapie cu statina si care au <"L-c mai mic de :+ m Gdl. /ombinatia dintre statine si fibrati este stiut ca are o incidenta crescuta a rabdomiolizei! de aceea pacientii care o folosesc trebuie atent monitorizati si trebuie evitata administrarea in cazul prezentei insuficientei renale sau 'epatice! la batrani! la cei cu boala multipla sau la cei cu multiple medicamente administrate. La pacientii cu 'iperlipemie combinata au 'ipertri liceridemie persistenta pe monoterapia cu statine! adau area de niacina sau fibrat poate reduce nivelul tri liceridelor la acesti pacienti. Monitori'area $onitorizarea parametrilor lipidici se va face la initierea terapiei! la :-= saptamani pana la atin erea obiectivelor terapeutice si la 7-: luni ulterior! in etapa de mentinere a tratamentului. "e asemenea! vor fi monitorizati cu atentie si parametrii care ar putea fi influentati de medicatia anti'iperlipidemianta %transaminaze! /X& sau a celor care pot contraindica tratamentul %creatinina serica&.

DIA3ETUL IA5ARAT SIM1TOMELE NEUROLO:ICE

1ierderi de cuno+tin$# tran'itorii Lipotimia "efini#ie - pierderea tranzitorie a cunotin#ei provocat de 'ipoperfuzie cerebral. 9pare n ortostatism. (imptome: astenie extrem! ame#eli! ntunecarea vederii! senza#ie de cdere iminent ccre previne de re ul lovirea prin cdere. La ex. clinic: pacientul este palid! puls filiform slab perceptibil! 'ipotensiune arterial. La *-4 min. revine starea normal! cu revenire senzorial complet. Sincopa "efini#ie: pierdere temporar a cunotin#ei brutal! fr prodrom! de re ul cu rrirea btilor cardiace %bradicardii sau bradiaritmii& i scderea .9. ,,E sunt vaso-va ale! *+E cardiace! *+E neurolo ice! ,E metabolice sau induse medicamentos! ,E Walte!W i *+E de cauze necunoscute. (incopa postural apare n sindromul de 'ipotensiune ortoastatic: ortostatism prelun it! cldur! baie fierbinte. 8uls filiform! 'ipotensiune arterial. 8ierderea scurt a cunotin#ei cu controlul sfincterelor. /auze: a. 5ipo(olemia %'emora ii! vrsturi! diaree! exces de diuretice&. b. Medicamentoas# prin inter"eren$# cu re"le*ele (asoconstrictoare normale %nitra#i! vasodilatoare! beta-blocante! blocante ale canalelor de calci! neuroleptice a.&. c. A"ectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet! sindromul ('\-"ra er %'ipo .9 constitu#ional cu sincope posturale&. d. Sincopa postprandial# la vrstnici. (incopele va o-va ale sau neuro ene %cele mai frecvente& - nu au de re ul substrat patolo ic. (incopele va o-va ale sunt determinate de scderea umplerii venoase! prin 'ipotensiune ortostatic sau postural! sau apare n oc. (unt precedate de un prodrom care este constituit din: stare eneral alterat! re#uri! fosfene! vasodilata#ie periferic i bradicardie. 8acientul i revine n cteva secunde. (incopa cardiovascular - bradicardie extrem cu bloc 9I complet. 8acientul este cianotic! cu puls imperceptibil! instalare brusc! respira#ie stertoroas! pierderea brusc a cunotin#ei%(indromul 9dams-(tocAes

130

convulsii eneralizate tonico-clonice %$or ani&. Reversibil %n 4-7 min.& dac se instaleaz ritmul normal sau de substitu#ie cu frecvent adecvat unei perfuzii cerebrale eficiente. - /ardioin'ibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. 8ulsul este de re ul lent sau absent. "ac perioada de incontien# se prelun ete pacientul poate s prezinte convulsii eneralizate. 8acien#ii se pot lovi n timpul czturilor. (incopa din 'ipersensibilitatea carotidian 1 mai frecvent la brba#i la le atul cravatei sau la brbierit (incope de cauze metabolice 1 debutul este de re ul pro resiv: 76 /ipoxia 4& /iperventilaia vasoconstric#ie cerebral cu senza#ie de lips de aer! anxietate! parestezii la extremit#i! spasm carpo-pedal i uneori durere precordial unilateral sau bilateral. 7& /ipoglicemia 1 pacient diabetic n tratament! transpirat! a itat :& =ntoxicaia alcoolic sau cu alte medicamente (incope de cauze neurolo ice: *& Accidente ischemice tranzitorii 1 pierederea de scutr durat a cunotin#ei! cu fenomemne neurolo ice de focar%mono- 'emiparez tranzitorie! afazie! dizartrie! cu revenirea pro resiv a senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurolo ice. 4& Migrena n special la adolescen#i i copii 7& *chivalene epileptice alterri ale strii de contien#! cu ntreruperea activit#ii cteva secunde! imobilizarea trsturior! uneori pierderea tonusului motor sau incontinen# sfincterian. (incopa aistericU apre n anturaj! dup situa#ii conflictulale! cu caracter teatral. @u se modific colora#ia te umentelor! accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. 8oate s apar sindromul de 'iperventila#ie. *valuarea pacientului cu sincop9 1ierderi de cuno+tin$# prelungite Starea de o&nu&ilare 1 bolnavul este somnolent! rspunde reu dar lo ic! cu pauze ntre cuvinte! tulburri de idea#ie! bradipsi'ie! uneori dezorientat n timp i spa#ie! ra#ionament dificil! se ncurc la opera#ii aritmetice simple. Starea de torpoare / bolnavul rspunde reu i trziu la ntrebri insistente incoerent! fr lo ic. Coma abolirea complet a strii de contien#. /auze: - coma cerebral - comele metabolice: o coma hiperglicemic se instaleaz dup prodroame: 'ipersomnolen#! astenie! sete! des'idratare. 3olnavul are o respira#ie acidiotic %Xussmaul& cu 'alen acetonemic %de mere verzi&. 3olnavul este flasc! des'idratat! re umente uscat! semne de des'idratare sever. o (oma hipoglicemic apare la diabetici n tratament cu insulin! este precedat de cefalee! foame imperioas! tremurturi! transpira#ii. /oma se instaleaz brusc cu 'ipertonie muscular! fascicula#ii! convulsii o (oma uremic - se instaleaz pro resiv cu astenie! adinamie. 3olnavul are o respira#ie acidotic cu 'alen amoniacal! paloare teroas! vrsturi! diaree! 'ematemez! oli oanurie o (oma hepatic 1 se instalez pro resiv la pacien#i cu suferin# 'epatic! precedat de 'ematemezGmelen! aport proteic excesiv. Con(ulsiile ?tiolo ie: *. ,tatus *pilepticus9 convulsii prelun ite! eneralizare N*, minute! semne sau simptome neurolo ice focale i un status postictal prelun it! emisie de fecale i urin. Leziuni orale prin mucarea limbii. 9mnezie retro rad. 9namnez pentru consum de dro uri sa abuz de medicamente psi'otrope sau psi'oleptice. ) /ipoxie A) Meningite, meningoencefalite :. Tumori sau alte procese expansive %'ematoame subdurale! sn erri subara'noidiene! tumori&. >) (onvulsiile febrile9 >eneralizate! nonfocale %transmitere enetic autosomal dominant&. 8acien#ii sunt de re ul ntre = luni i , ani. Antotdeauna autolimitate! :-, min.! pn la mx. *, min. a'# postictal# scurt# cu revenirea prompt la statusul mintal preictal. "ac statusul post ictal este mai un sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia.

131

 unii de'(olt# un status con(ulsi(ant cronic n special la cei cu antecedente pozitive. Este indicat s# test#m glicemia din deget dup revenirea pacientului. =. Metabolice: electroli#i! lucoza! /aQQ! $ QQ! a. - .etania 1 expresia excitabilit#ii neuromusculare: contrac#ii tonice! spastice ale musculaturii sc'eltice i viscerale: exterit#i n flexie spastic %spasm carpopdal&! flexia articula#iilor radiocarpiene i extensia articula#iiloe interfalan iene 1 mna de mamo. (pasmul musculaturii larin iene - stridor larin ian.

Ce"aleea
/efaleea: durere prelun it ! ore sau zile. /efalal ia: durere de cap paroxistic! intens! de durat mai scurt! de re ul sub * or. $i rena: este cefaleea care survine n accese cu durat variabil! de la ore la *-4 zile! are evolu#ie cronic! cu o frecven# a acceselor mi renoase variabil. *KE la femei i =E la brba#i. &rocesele expansive intracraniene produc cefalee subacut! pro resiv! este accentuat n cursul nop#ii! are fluctua#ii cu modificarea pozi#iei capului! nso#ite de re#uri i vrsturi. 8ot s apar semne neurolo ice: sindrom confuzional! astenie! oboseal! tulburri senzoriale! care deseori apar tardiv sau sunt ne lijate de bolnav. Ce"aleea care este Bn casc#% se(er#% asociat# cu "oto"o&ie% redoare de cea"# poate sugera o )emoragie cere&ral# sau meningita. 7nstalarea unei cefalei la un adult deNB- ani impune evaluare diagnostic de specialitate! Ce"aleea poate fi: o primitiv: mi rena cu sau fr aur o simptom secundar n: menin ite! tumori primitive sau secundare! <.9! 'ipoxie cerebral! boli oculare! sinuzite! otite sau alte afec#iuni ale urec'ii! de cauz vertebrobazilar Oneori cauza nu poate fi depistat 1 cripto enetic sau idiopatic. Migrena $i rena are debut insidios cu accentuare radual i pro resiv pn la paroxism a simptomelor. /efaleea poate dura cteva ore sau 7 zile. ?ste declanat de: efort! surmenaj! stres emo#ional! alimenta#ie! premenstrual! sau fr etiolo ie aparent. 9ccesul de mi ren are caracter de )emicranie! este pulsatil! este nso#it de fotofobie % deranjat de lumin&! re#uri! vrsturi! afazie! 'emianopsie! a. 8oate fi cu sau fr aur %simptome prodromale& uneori se confund cu nevral ia occipital. Ta&el8 >8 $i rena /el pu#in , atacuri cu urmtoarele caracteristici: /efalee cu durata de :-J4 ore. Onilateral 8ulsatil ;ntensitate moderat sau sever %in'ib activitatea zilnic& 9 ravat de activitatea fizic 2n puseu apare cel pu#in una dintre: >re#uri sau vrsturi Fotofobie! fonofobie Fr cauz or anic prin istoric! anamnez! ex. clinic sau neurolo ic

Ce"aleea secundar# /ealeea secundar este "rec(ent# /efalea acompaniat de boli sistemice! deficite neurolo ice! tulburri ale statusului mintal! pot fi secundare - cel mai probabil. 1acien$ii cu ce"alee aparent &enign# au un risc egal de ce"alee secundar# ceea ce impune ca la modi"icarea caracterului durerii sau la apari$ia unor noi simptome s# e(alu#m paientul Bn sensul unei posi&ile ce"alei secundare8

1rincipii de tratament in a"ectiunile neurologice

Migrena Medicaia antiinflamatoare nesteroidian - in'iba ac#iunea c\clo-oxi enazei si mecanissmul de formare a prosta landinelor implicate n dezvoltarea perceptiei dureroase si vasodilatatiei din atacurile mi renoase 1acetamolul rmne unul din medicamentele cele mai folosite n atacurile mi renoase uoare i medii! la doze de ,++-*+++m ! per os! %la copil *, m GA c&.

132

Acidul acetilsalicilic n doze similare prezint aceleai indica#ii i rezultate. (e pot folosi sin ure sau n asocieri medicamentoase cu cafeina! barbituricele. Napro*enul -4J,-,,+ m la interval de = ore per os . sub diferite forme de condi#ionare pare a avea cele mai favorabile rezultate din aceast cate orie de medicamente. $ai pot fi folosite: I&upro"enul %:++-K++ m x 4:Gzi! la copil *+m GA c&! Diclo"enacul% Indocidul. Medicaia antiinflamatoare steroidian - poate fi folosit n atacurile mi renoase de intensitate crescut rezistente la tratamentul uzual. %De*ameta'on# *4-4+ m i.v&. Medicamente vasoconstrictoare Tartratul de ergotamin#% a onist alfa-adrener ic cu o mare afinitate pentru receptorii serotoninici i ac#iune vasoconstrictoare! rmne unul din mijloacele medicamentoase eficiente n tratamentul crizei mi renoase. (e administreaz n doz de *-4 m pe cale oral sau rectal! doz repetabil dup 7+ de minute! fr a depi :m Gzi sau *+ m Gsptmn. @u se va asocia cu beta-blocante! macrolidele! nu se va administra n caz de sindrom Ra\naud! arterite! <.9! insuficien# coronarian. Di)Hdroergotamina administrat n doz de +!,-*m parenteral %s.c.! i.m.! i.v.! spra\ nazal&! repetat la : ore cu o doz maxim zilnic de 4 m ! pare a avea o eficacitate sporit n cuparea crizelor mi renoase de intensitate crescut. Sumatriptan a onisti selectiv ai receptorilor ,<.*d! cu ac#iune vasoconstrictoare marcat asupra arterelor cerebrale. ?ficient rapid in cuparea crizelor in administrarea oral *++m de (umatriptan! autoadministrarea subcutan %= m & sau intranazal %:+ m & cu efect mai rapid. ?fecte secundare - le ate de ac#iunea sa vasoconstrictoare mai reduse la compuii din noile enera#ii: Bolmitriptan 4!,-,m p.o.! @aratriptan 4.,m p.o.! Rizatriptan ,-*+ m p.o. Medicatie de intretinere 3eta/&locantele utilizate mai ales n profilaxia crizelor mi renoase! 8ropranololul %=+-4:+ m &! $etoprololul %*++-4++ m Gzi&! .imololul %4+G:+ m Gzi&! 9tenololul %:+-*=+ m Gzi&! n doze pro resive cu respectarea contraindica#iilor pot da rezultate benefice ntr-un interval de 4-7 luni. Rolul lor benefic n mi ren pare a fi datorat reducerii ac#iunii descrcrilor noradrener ice centrale. Antiserotoninergicele prin ac#iunea anta onist asupra receptorilor ,<.4 centrali exercit o ac#iune antimi renoas de fond. 8izotifenul %*!,-:!, m Gzi&! -xeterona %*4+ m Gzi&! $et'\ser idul %*-= m Gzi& utilizate n terapia profilactic a mi renei sunt revate de efecte secundare di estive i cardio-vasculare ce le reduce din valoarea terapeutic. Antidepresi(ele triciclice, 9mitriptilina %4,-*++ m Gzi&! "oxepin %*+-*,+ m Gzi& i datoreaz efectul antimi renos ac#iunii anta oniste asupra receptorilor ,-<. centrali! in'ibrii recaptrii serotoninei! dar mai probabil ac#iunii lor asupra componentei anxio-depresive ce nso#ete criza de mi ren. In)i&itorii canalelor de calciu Ierapamilul %74+-:4+ m Gzi&! administrat ca terapie de fond pot reduce frecven#a i intensitatea crizelor mi renoase. Antiemeticele 3$etoclopramid *+m ! i.v.! i.m. sau "omperidon :+ m . sunt administrate pentru combaterea fenomenelor di estive. .ratamentul profilactic este necesar dac pacientul prezint mai mult de 7 atacuri mi renoase ntr-o lun ce rspund reu la terapia simptomatic sau dac severitatea crizelor mpieteaz calitatea vie#ii pacientului. Tratamentul epilepsiei Medicaia antiepileptic9 eno&ar&italul %Luminal! >ardenal& comprimate de +!* i +!+*, i fiole de +!* ce se pot administra n priz unic vesperal n doze de 4-7 m GA corpGzi la adult sau 7-: m GA corpGzi la copil. (upradozarea determin astenie! ataxie! obnubilare! al odistrofie! eritrodermie! reumatism ardenalic. La copil poate determina excita#ie psi'omotorie. ?ste din ce n ce mai pu#in folosit. 5idantoinele %Fenitoin! 9lepsin& comprimate de +!* ce se administreaz n *-4 prize n doze de 7-: m GA corpGzi. "atorit efectelor sale nedorite %'ipertrofie in ival! sindrom cerebelos! neuropatie periferic! anemie me aloblastic! dermatoze& este obli atorie dozarea concentra#iei san uine. 9cest produs este eficace n condi#iile unei concentra#ii de J-*: m Gl. Car&ama'epina comprimate de 4++ m sau suspensie cu concentra#ia de *++ m la , ml: acest produs se adminstreaz n 7 prize n doze de *+-*, m GA corpGzi la adult i la *,-4+ m GA corpGzi la copil. /arbamazepina poate induce accelerarea propriei de radri ceea ce are ca necesitate creterea dozelor n timp. Medicamente specifice absenelor petit mal) Et)osu*imida %Barontin! (uxilep& comprimate de 4,+ m sau sirop cu concentra#ia de 4,+ m la , ml. (e va administra dup mas n dou prize n cantitate de 4+ m GA corpGzi.

133

O*a'olidindione %.repal& comprimate de 7++ m administrate dup mas n 4-7 prize n cantitate de *+-4+ m G A corpGzi! acest medicament are importante efecte toxice. Medicamente susceptibile de a aciona asupra tuturor crizelor9 2alproatul de sodiu %"epaAine& sau acidul valproic %/onvulex& comprimate de la *,+ la 4,+ m i sirop sau picturi cu concentra#iile de ,+ i 7++ m pe ml. "ozele variaz ntre 4+-,+ m GA corpGzi n 4 prize. 8rintre indica#iile de administrare sunt: crizele par#iale i profilaxia convulsiilor febrile. Clona'epamul %Rivot'ril& comprimate de 4 m sau fiole de * m se administreaz cu doze de +!,-* m Gzi la noul nscut! *-7 m Gzi la copil i 4-= m Gzi la adult n *-4 prize. ?fectele secundare sunt somnolen#a i 'ipotonia. Medicamente utile +n strile de ru epileptic / /lonazepamul administrabil intravenos! "iazepamul %Ialium& fiole se pot adminiastra intravenos lent sau n perfuzie. Medicamente adBuvante / Lamotri ina %Lamictal& comprimate de ,+ i *++ m ! indicat ca tratament auxiliar al crizelor par#iale i al crizelor tonico-clonice cu eneralizare secundar. "ozele ini#iale sunt de ,+ m de 4 ori pe zi n primele 4 sptmni apoi 4++-:++ m Gzi n 4 prize. @u se recomand a fi folosit la vrstnici i nici n timpul sarcinii. 3oala 1ar@inson .riada clinica caracteristic: a5inezie - dificultate n ini#ierea micrii active! rigiditate - 'ipertonie plastic i mi#cri involuntare sub form de tremor. $edicamente antiparAinsoniene sunt mediacamente activatoare ale transmisiei dopaminer ice. 1ecursori ai dopaminei L/Dopa este pecursorul dopaminei care strbate bariera 'emato-encefalica : $adopar %L-"opa Q benzerazida& sub forma de elule de =4! ,! *4, i 4,+ m ! care con#in! respectiv ,+! *++ i 4++ m produs activ i! (inemet %L"opa Q carbidopa& sub form de comprimate de *++ i 4,+ m care con#in *++ i respectiv 4,+ m produs activ. - "oze de initiere - *++ sau *4, m de (inemet sau $adoparGzi - "oze de intretinere se crete pro resiv doza! cu cte *++-*4, m Gzi la 7-: zile! pn la =++-K++ m L"opaGzi repartizate n 7 pn la = prize pe zi! la sfritul meselor principale. "ac simptomatolo ia variaz! n timpul zilei se pot diviza dozele. *fectele secundare sistemice: re#uri! vrsturi! anorexie! 'ipo sau 'ipertensiune arterial! tulburri de ritm. .ulburrile di estive sunt ameliorate de administrarea concomitent! la nceputul tratamentului! de domperidone %$otilium& sau metoclopramid. *fectele secundare centrale constau n tulburri psi'ice! delir! 'alucina#ii! uneori adevrate psi'oze i tulburri motorii extrapiramidale - disAinezii sau fenomene de blocaj. Agoni+tii dopaminergici sunt analo i sintetici ai dopaminei care ac#ioneaz direct pe receptorii dopaminer ici. 3romocriptina% alcaloid de secar cornut! stimuleaz receptorii dopaminer ici pre i post sinaptici. 8oate fi utilizat ca monoterapie ini#ial! n doz pro resiv de , m pn la ,+ m Gzi - dar eficienta terapiei se epuizeaz n *-4 ani. Otil ca adjuvant al L-"opei! n doz de *,-4+ m Gzi permite reducerea dozelor acesteia. Lisuride %"oper ine& se poate asocia L-"opei cnd efectele acesteia se epuizeaz sau cnd apare fenomenul Ton-offU. (e ncepe cu doze de +!* m Gzi! ajun ndu-se! n :-K sptmni! la doza de *!, - :!, m Gzi. In)i&itori de monoamino*ido'# 3 (ele ilinul %"epren\l-?ldeprine&! 9mantadina %Iire \t! $antadix& n doze de 4++-7++ m Gzi are efect important asupra aAineziei i ri idit#ii. 8oate fi utilizat ca monoterapie n formele de debut ale bolii %dar eficacitatea sa se epuizeaz n cteva luni& sau asociat L-dopei n perioadele de declin a eficacit#ii acesteia. Anticolinergice RomparAin! :-K m Gzi %tri'exifenidile&. /ontraindicat n laucom! tulburri mic#ionale %n 'ipertrofia de prostat& i n formele cu tulburri intelectuale i psi'ice importante Miastenia / este o afec#iune autoimun! caracterizat printr-o perturbare a transmisiei neuro-musculare si manifestat clinic printr-o fati abilitate muscular excesiv! ameliorat prin repaus sau administrarea de dro uri antic'olinesterazice. "ebutul bolii poate fi favorizat de o serie de factori - infec#ioi! toxici! traumatici! endocrini %pubertate! sarcin& i simptomatolo ia se poate instala n cteva zile %excep#ional cteva ore& sau cteva sptmni. ?lementul esen#ial l reprezint oboseala muscular excesiv la efort i ameliorat dup repaus - este "enomenul miastenic. Fenomenele clinice pot debuta la nivelul musculaturii oculopalpebrale %cel mai frecvent& sau la nivelul musculaturii faringo-laringiene sau al membrelor) (ratamentul vizea\a ameliorarea transmisiei neuro-musculare i un tratament etiopato enic! func#ie de substratul autoimun al acestei boli. Anticolinesterazice: @eosti min - 8rosti min - cp. *, m - ,-*, cpGzi per os sau injectabil f. de +,! m . i.m. sau i.v. - 4-*+ fioleGzi;

134

 8iridosti min %$estinon& - cp. =+ m - 4-*+ cpGzi; 9mbemonium %$\telase& cp. *+ m - 7-= cpGzi. Fenomenele de supradozaj: efecte nicotinice - crampe musculare! fascicula#ii! efecte muscarinice 'ipersudora#ie! 'ipersecre#ie salivar i bronic! crampe intestinale! diaree. 9ntidot - atropina. Medicamente imunodepresoare: (orticoterapia se ini#iaz n mediul spitalicesc %din cauza posibilit#ilor de a ravare temporar& cu 4+ m prednison pe zi! crescnd pro resiv doza pn la * m GA Gzi - se men#ine aceast doz aproximativ un an pn la stabilizarea clinic apoi se reduce doza pro resiv pn la o posolo ie minimal eficace. Azathioprina %;muran& 4!, m GA Gzi sau /iclofosfamida sunt rezervate cazurilor care nu rspund la celelalte tentative terapeutice. Medicamente contraindicate Bn miastenie Antibiotice 1 amino licozide: (treptomicina! Xanamicina! >entamicina! .obramicina! 9miAacina; polipeptide: /olistin! 8olimixina 3; tetracicline: .etraciclina! "oxiciclina! -xitetraciclina; lincosamide: Lincomicina! /lindamicina sa. &sihotrope #i anticonvulsivante- p'enot'iazine benzodiazepine! litiu! barbiturice! sa Medicaie cardio-vascular- beta-blocante! antiaritmice %procainamida& Miorelaxante- benzodiazepine! curarizante sa. 3oli demielini'ante 2n rupul bolilor demielinizante se ncadreaz o serie de afec#iuni a cror trstur caracteristic morfopatolo ic const n afectarea i pierderea mielinei de la nivelul (@/. Sclero'a multipla este principala boal invalidant a adultului tnr. .ermenul folosit pentru definirea bolii pune accentul pe caracterul sclerozant al plcilor i posibilitatea afectrii repetate a sistemului nervos. /auza bolii este nc necunoscut dei s-au fcut pro rese importante n desluirea mecanismelor fiziopatolo ice i epidemiolo ice. Tratament) Antiinflamatorii %corticoterapie! antiinflamatorii nesteroidiene dup caz&. /orticoterapia se administreaz pentru efectul su antiinflamator. 2n puseu preparatele cortizonice reduc durata acestuia! dar nu modific pro nosticul pe termen lun . (c'ema de tratament este variabil. 2n principiu se va #ine seama de contraindica#iile acestei terapii %ulcer! <.9! diabet&. "oza se administreaz avnd n vedere i toleran#a individual. .ratament imunomodulator cu beta interferon =munodepresoarele %9zatioprina! /iclofosfamida& se vor da n cure prelun ite de 4!, m GA corp sau 7 cpGzi cu scopul de a diminua frecven#a puseelor i 'andicapul. Ior fi administrate prudent pentru riscul terato en i cancer. Tratamentul simptomatic) 8entru 'ipertonie se vor da decontracturante %diazepam! clorzoxazon! l\oresal&; pentru crizele tonice carbamazepin; pentru strile psi'ice imipramin; pentru infec#ii urinare antiseptice sau antibiotice conform antibio ramei; pentru constipa#ie pur ative; pentru ame#eli antiverti inoase.

135

3OLI DE COLA:EN
:eneralit#$i. .ermenul de cola enoz comport o defini#ie anatomopatolo ic: de enerarea substan#ei intercelulare sau a substan#ei fundamentale a #esutului conjunctiv. 9ceast defini#ie 'istolo ic este departe de a cuprinde ansamblul manifestrilor acestor maladii. "eoarece autoimunitatea joac un rol pato enic dominant! au fost denumite i boli autoimune. Autoimunitatea este un defect de recunoatere i toleran# al autoanti enelor. Rezult o reac#ie imun a limfocitelor imunocompetente . i 3 cu anti enele proprii ale or anismului. 2n eneral exist trei ci de rupere a toleran#ei imunolo ice: depresia limfocitului . supresor 'iperactivitatea policlonal a limfocitului 3 modificarea imunolo ic a autoanti enelor. Clasi"icare /ola enozele majore cuprind: Lupusul eritematos sistemic; (clerodermia sistemic; /ola enoza mixt; (indromul (jt ren; "ermatomiozita; 8olimial ia reumatic.

Lupusul eritematos sistemic

De"ini$ie ?ste o boal autoimun cu etiolo ie necunoscut. fesuturile i celulele sunt afectate prin depunere de autoanticorpi i complexe imune. 8revalen#a este mai mare la femei %aproximativ D+E din cazuri&. Etiopatogenie L?( se asociaz semnificativ cu anti enele de 'istocompatibilitate <L9"R 4 i <L9 "R7. 8osibilitatea ca un descendent dintr-un printe cu L?( s fac boala este de 4-7E. 7+E din cazurile de L?( se exacerbeaz dup expunere la soare. @umeroase substan#e c'imice! medicamente! sunt implicate n precipitarea evolu#iei sau declanarea L?( %Lupus-liAe (indrome&: 8rocainamida! 'idralazina! isoniazida! anticonvulsivante! clorpromazina etc. Mani"est#ri clinice determinate de tipul de anticorpi prezen#i! respectiv care or ane! celule sau produse celulare sunt #inta lor i de abilitatea or anismului de a corecta modificrile care se produc. Debut L?( la debut poate implica un sin ur or an sau debutul poate fi multisistemic. 9utoanticorpii sunt decelabili de la debut. ,imptomele de debut sunt: oboseal! febr! anorexie! scdere n reutate! inapeten#. 'erioada de stare Manifestrile articulare pot fi inau urale sau apar n evolu#ia bolii. .abloul este de poliartrit episodic! localizat predilect la articula#iile interfalangiene proximale %tumefiere fuziform& i metacarpo-falan iene simetrice. *+E din pacien#i dezvolt n timp deformri articulare: n t de lebd! sau deriva#ie cubitale a minii. 9lte articula#ii afectate: mn! cot! enunc'i. Miopatia asociat artritelor poate fi inflamatorie sau iatro en %indus de lucocorticoizi! 'idroxicloroc'ina a&. Manifestrile cutaneo mucoase ?rup#ia malar n form de fluture T vespertillioQ pe obraji i piramida nazal este caracteristic L?(. (e accentueaz la expunerea la soare. 8ot s apar leziuni de tip vasculit %noduli subcutana#i! purpur! ulcera#ii ale de etelor! necroze cutanate a& ; leziuni mucoase 3ulcera#ii nedureroase n ur i nas&. 9lopecia apare la 7+-,+E din bolnavi! prul este friabil! lipsit de luciu. Manifestrile renale "oar la ,+E apar manifestri clinice de nefrit! cu proteinurie persistent! sindrom nefrotic! dar n realitate afectarea renal este frecvent %:*&. 2n formele severe! insuficien#a renal este o cauz major de deces.

136

(abel B)" #lasificarea !istologic O/0 a afectrii renale n 6.0

.ipul ; @efrita lupic mezan ial ;;. @efrita lupic proliferativ focal $odificri 'istolo ice "epozite imune mezan iale cu 'ipertrofie mezan ial 8roliferare mezan ial cu depunere de /;/ dea lun ul capilarelor. (unt afecta#i sub ,+E din lomeruli. 9fectare a peste ,+E din lomeruli cu depozite imune subendoteliale i proliferri ceularer cu formare de semilune. "epozite imune ranulare subepiteliale (cleroz lomerular! semilune fibroase! scleroz vascular .ablou clinic 4,E normali. 8roteinurie intermitent i Gsau 'ematurie. /7 sczut i la *G7 9c 9nti 9"@ crescut 8roteinurie uoar sub * G4: ore i 'ematurie. 4+E (@. (cade /7 cu 9c9"@ prezen#i n K+E. 8roteinurie mic 1 mare; 'ematurie cu cilindri 'ematici i ;R; scderea /7. 9c 9"@ prezen#i la to#i. La 4G7 (@ cu 'ematurie microscopic i <.9. /7 i 9c 9nti 9"@ normali ;R sever 8ro nostic 3un

$oderat

;;;. >@ lupic difuz proliferativ

8rost

;I.>@ lupic membranoas I. (cleroz lomerular

$oderat (ever

Manifestri neurologice 9 depresia i anxietatea sunt frecvente. 8oate s apar convulsii! psi'oze! cefalee a. $anifestrile neurolo ice se amelioreaz sub tratament! dar recidivele sunt frecvente. (ardiac9 pericardita lupic este foarte frecvent. $iocardita poate cauza aritmii iGsau insuficien#a cardiac. ?ndocardita verucoase Libman-(ac's 1 este prezent mai ales microscopic. &ulmonar: pleurezii! pleurite! pneumonita lupic pot determina episoade recurente de febr! dispnee i tuse. Rspund la lucocorticoizi. ManifestRri vasculare9 predispozioie la tromboze venoase i arteriale. ManifestRri hematologice 9 leucopenie cu limfopenie %criteriu dia nostic&! anemie normocitar! normocrome. <emoliza cu test /oombs pozitiv. .rombocitopenie uoar. Tulburrile gastrointestinale sunt specifice; vasculita intestinal este cea mai sever manifestare a L?(. 8oate s apar pancreatita acut. .ransaminazele pot fi crescute! dar fr afectare 'epatic sever. .oate se amelioreaze la lucocorticoizi. ManifestRri oculare: vasculita arterelor retiniene cu microinfarcte cecitate este cea mai sever afectare ocular:. 9lte manifesteri: conjunctivite! nevrite optice etc. Diagnostic de la&orator "ia nosticul L?( este serolo ic prin prezen#a autoanticorpilor tisulari %tabel :4&! (abel B&" Autoanticorpii n 6.0 i semnificaia lor
Tipul de autoanticorpi 9c anti nucleari 9c anti 9"@ dublu catenar 9c anti (m %anti sarcolem& 9nti-Ro 9nti La 9nti 'istone 9nti cardiolipin 9nti eritrocitari 9nti trombocitari 9ntineuronali Semni"ica$ia @especifici dar su ereaz dia nosticul. 0pecifici; apar la peste J+E; se asociaz cu afectare renal. (pecifici! prezen#i exclusiv n L?( dar doar la 7+E! 9c anti Ro sunt asocia#i cu fotosensibilitatea 8ara n 6.0 medicamentos Risc crescut de tromboze <emoliz ex. vascular .rombocitopenie $anifestri neurolo ice

(abel B2" #riteriile ARA revi$uite n )DG& pentru diagnosticul 6.0

137

*. Ras' malar 4. Lupus discoid 7. Fotosensibilitate :. Olcera#ii orale ,. 9rtrita =. (erozita J. 9fectarea renal K. 9fectarea neurolo ic D. 9fectarea 'ematolo ic

?ritem facial care respect an#ul nazolabial. 8lci eritematoase cu cruste Aeratozice aderen#e cu atrofie cicatricial. Ras' cutanat dup expunere la soare. -bservate de medic sau descrise de pacient. @oneroziv! la 4 sau mai multe articula#ii periferice cu durere! tumefac#ie! exudat. *& 8leurit sau revrsat pleural sau 4& 8ericardita ?/> sau frectur sau revrsat. *& 8roteinurie peste +!, Gzi sau peste 7Q sau 4& /ilindri 'ematici ranuloi sau micti. *&/onvulsii i 4&8si'oze n absen#a uremiei! acidocetozei perturbri <? sau medicamente. *&9nemie 'emolitic! sau 4&Leucopenie sub :+++Gmmc! sau 7&Limfopenie sub *,++Gmmc! sau :&.rombopenie sub *+++++Gmmc. *&/elule L? prezente! sau

*+. 9nomalii imunolo ice

4&9c anti9"@dc crescut! sau 7&9c anti(m prezen#i! sau :&I"RL fals pozitiv peste = luni. .itru anormal de 9c antinucleari determina#i prin imunofluorescen# n absen#a medicamentelor 1 sindrom lupus-liAe.

**. 9c antinucleari

&entru diagnosticul pozitiv sunt necesare simultan sau succesiv 8 din 77) La 7, debut, lupus latent sau incomplet)

sau A din 77 poate fi un L*, la

/rio lobuline circulante sau alte complexe imune sunt n titru crescut. ?xamenul urinei i al creatininei trebuie fcut periodic la pacien#i cu L?(. 2n afectarea renal apare proteinurie+ !ematurie+ cilindrii. Factorul reumatoid este prezent n 7+-,+E din cazuri. 9lte modificeri: I"RL %R3Y& fals pozitiv teste de coa ulare modificate Diagnostic po'iti( 2n principiu! boala se suspicioneaz la femeia tnr cu febr! purpur! serozit! artrit! nefrit %tabel :7&. 8rezen#a 9c anti 9"@ dublu catenar este esen#ial pentru dia nosticul de lupus. 9nticorpii antinucleari i anti (arcolem au o mare specificitate de boal! restul pot fi prezen#i i n alte cola enoze. Diagnostic di"eren$ial (e impune n primul rnd cu artrita reumatoid : afectare articular similar dar fr afectare renal. "ia nosticul diferen#ial al manifestrilor cutanate! neurolo ice! a. 1rognostic 8este J*E din paciente supravieouiesc peste *+ ani. Factorii de pro nostic rezervat sunt: afectarea cerebral! pulmonar! cardiac! renal. ;nfec#iile i insuficien#a renal sunt cauzele majore de deces. Tratament 6.0 nu este curabil% se pot ob#ine doar remisiuni! dar remisiunile complete sunt rare. 4+-7+E din bolnavi au form uoar de boal care nu necesit corticoterapie. 9rtritele! mial iile! febra i serozitele uoare se amelioreaze cu antiinflamatorii nesteroidiene %aspirina&. 9ntimalaricele de sintez %'idroxicloroc'ina& duc la ameliorarea leziunilor cutanate %:++m Gzi& QG- fotoprotec#ie cu creme cu filtru OI *,.

138

2n "ormele se(ere se administreaz doze mari de glucocorticoi$i %*-4m GA Gzi&! ini#ial la K-*4 ore! apoi doza unic matinal. "ozele se reduc pro resiv n func#ie de simptomatolo ia clinic. "oza de ntre#inere se administreaz de preferin# alternativ! la 4 zile! matinal. .rebuie considerate efectele secundare ale corticoterapiei : sindrom cus'in ! 'ipertensiune! infec#ii! 'irsutism! laucom! diabet! miopatii! 'ipopotasemie etc. .ratamentului cu cortizon i se asociaze calciu! Iitamina "4! potasiu. /edicaia imunosupresoare : terapia a resive se aplic pacien#ilor cu afectarea renal sever i sediment pozitiv %proteinurie! 'ematurie! cilindrurie& n asocia#ie cu doze mici de corticoizi. ?ficien# probabil n afectarea sistemului nervos central. "ac pe 83R predomin scleroza lomerular i creatinina seric este peste 7m Gdl! medica#ia imunosupresoare este ineficient. Rmne n perspectiv dializa i transplantul renal.

ARTRITA REUMATOID6
Definiie 9rtrita reumatoid %9R& este o boal sistemic cronic. ?a se caracterizeaz prin inflama#ie infiltrativproliferativ a sinovialei articulare care apare de re ul la femei ntre 7+-:+ ani. 8revalen#a bolii este de +!7-4E! cu un raport pe sexe 7FG*$. 'atogenia nu este pe deplin elucidat. ?xist o a re are familial a bolii. (usceptibilitatea la boal este transmis enetic %<L9 "R:&. (ub influen#a unor factori exo eni %de exemplu a en#i infec#ioi: m\coplasme! virusuri etc& pe un teren predispus enetic la boal! apar o serie de modificri imunolo ice care duc la apariia 9R. 8ato nomonic dar nespecific este factorul reumatoid %FR& : anticorp reactiv la por#iunea Fc a imuno lobulinelor %; >! ; 9! ; $&! responsabil de ini#ierea i ntre#inerea mecanismelor inflama#iei. (abloul clinic 0tadiul prodromal poate dura 4-7 luni n care apar dureri articulare la nivelul minii! crampe musculare! redoare articular! parestezii. (unt mai accentuate matinal i cedeaz total sau par#ial n timpul zilei. (e pot asocia simptome enerale: astenie! fati abilitate! inapeten# etc. Debutul 9R este de re ul la nivelul mNinii cu prinderea articula#iilor interfalan iene proximale cu caracter simetric 9 durerea este un simptom dominant la debut! apare spontan i la palpare. caracteristic este redoarea matinal : mobilizarea articula#iilor este dificil diminea#a cu aspect de Wmn n 'e#atW care se amelioreaz dup cteva ore. tumefierea pr#ilor moi periarticulare cu aspect fuziform al de etelor <ipertermia cutanat local arat un proces inflamator activ. 2n stadiul clinic manifest (imptomele enerale persist! apar n pusee! paralel cu evolu#ia bolii. 2n stadiul clinic manifest durerea are caracter continuu! este exacerbat nocturn i are intensitate maxim diminea#a. 9rticula#iile cel mai frecvent afectate sunt: de ete! pumn! enunc'i! cot cu caracter simetric. 9par : devieri articulare: devierea cubital a minii. deformri articulare n W$W sau n butonier ale de etelor. limitarea micrilor este marcat pn la impoten# func#ional total. Tegumentele sunt sub#iri! lucioase! calde! cu tumefierea pr#ilor moi periarticulare i apari#ia exudatului articular. "urerile i manifestrile articulare se propa centripet %de la periferie la baza membrului&. Musculatura periarticular este atrofiat. $na are aspect de 'ear prin atrofia muc'ilor interesa#i i fibroza muc'ilor flexori. 8oate afecta orice articula#ie diartroidal %temporomandibular! sternoclavicular&. /oloana axial nu este afectat. Leziuni cutanate 2odulii reumatoizi dispui subcutanat sau la nivelul apofizelor osoase! de-a lun ul tendoanelor sau juxtaarticular! n special n re iunile solicitate mecanic %cot! pumn&. (unt fermi! aderen#i! nedureroi. 9par n formele severe intens active de boal i prezen#a lor indic un pro nostic sever. Leziunile cutanate de tip purpur vascular: apar datorit vasculitei arterelor mici i mijlocii. 2n evolu#ie se pot produce ulcera#ii sau necroze cutanate. $anifestrile viscerale pot fi considerate complica#ii ale bolii cu evolu#ie sever. Manifestri cardiace: pericardita a fost dia nosticat necroptic la :+E din deceda#ii cu 9R. Manifestri pleuro-pulmonare: pleureziile sunt de tip exudat cu prezen#a factorului reumatoid i scderea complementului n lic'idul pleural. Fibrozele pulmonare sunt extrem de rare. Manifestri neurologice: parastezii! pareze! 'ipo-areflexie osteotendinoas. /auza este vasculita Wvasa vassorumW. Manifestri renale: apar dup o evolu#ie ndelun at prin depunere renal de #esut 'ialin 1 amiloidoza renalcu proteinurie i sindrom nefrotic i evolu#ie spre insuficien# renal. 9fectarea tubulointersti#ial apare ca o consecin# a medica#iei - Wnefropatia anal ezicW 1 fenacetin.

139

Manifestri oculare: sclerita! episclerita! perfora#ii corneene %sub *E&. 0tadiul terminal al bolii (e instaleaz dup *+-4+ de ani de evolu#ie natural. 9par anchiloze articulare n pozi#ii vicioase % ambele flectate pe coapse! coapsele pe bazin! leznele n flexie! tul n flexie pe torace! cifoza&! caexie. Anc!ilo$a avansat i infirmi$area grav nc!eie evoluia uneia dintre cele mai invalidante afeciuni inflamatorii din reumatologie" E*plor#ri paraclinice 8iologic: testele de inflama#ie cronic nespecific sunt pozitive %I(<! fibrino en! proteina / reactiv! ama lobuline! alfa 4& crescute concordant cu radul de evolutivitate al bolii. 8ermit aprecierea evolu#iei sub tratament. 9nemia este normocitar! normocrom! ca n orice inflama#ie cronic %blocarea fierului n macrofa e&. Leucocite - normale sau uor crescute. (este imunologice Factorul reumatoid %FR& apare la un an de la debutul bolii i titrul stabilete pro nosticul: titru crescut semnaleaz o boal sever cu manifestri extraarticulare frecvente %.estul Latex pozitiv peste *:4+; Yaller Rose normal sub *= O.;.Gml - mai specific&. /omplementul seric 1 este normal sau uor crescut. 9nticorpii antinucleari sunt prezen#i n *+-4+E din cazuri c'iar de la debut %la debut confuzii dia nostice cu L?"&. Alte examene paraclinice: ?xamenul lic'idului sinoval: nu este obli atoriu dect n formele monoarticulare! pentru tranarea dia nosticului. .xamenul radiologic: are pondere dia nostic mare n context clinic su estiv. ;ni#ial nu sunt modificri radiolo ice semnificative %stadiul ; precoce&. "up luni de evolu#ie apare osteoporoza juxtaarticular %stadiul ;; moderat&! urmat de apari#ia de eode prin liza osoas %leziuni caracteristice& cu eroziuni mar inale cu deformri i subluxa#ii articulare %stadiul ;;; - sever&. 2n final avem panus articular cu anc'iloz %stadiul ;I&. orme clinice de &oal# AR malign: 9re tabloul clinic sever. ?ste seropozitiv de la debut %FR prezent&. ?volu#ia este accelerat cu leziuni viscerale pro resive. AR seronegativ: 9re criterii dia nostice prezente n absen#a factorului reumatoid. ?volu#ia este de re ul subacut beni n! cu afectarea articula#iilor mari. 0indromul %eltJ: caracterizeaz 9R cu o evolu#ie ndelun at. $anifestrilor articulare li se asociaz vasculite! noduli reumatoizi! splenome alie! neutropenie u anemie! trombopenie %ultimele 7 prin 'ipersplenism&. 2n 7+E din cazuri avem adenopatii. %orma @uvenil: debutul este acut sau subacut. 8rezint febr! erup#ie cutanat! adenopatii! splenome alie. "e re ul se remite la pubertate i nu apar complica#iile bolii adultului. ?ste n majoritatea cazurilor serone ativ %boala (till&. AR la v4rstnici: reparti#ie e al pe ambele sexe. 9re un debut acut exploziv! dar pro nosticul este favorabil. 0indromul 0till al adultului: apare la *=-7, ani cu tabloul de boal septic! dureri abdominale %dia nostic diferen#ial cu abdomenul acut&! artral ii! mial ii; I(< crescut! leucocitoz; 'epatosplenome alie! iridociclit; FR i 9c. antinucleari ne ativi. 0indromul Eaplan: (ilicoza i 9R la mineri. Diagnosticul po'iti( /riterii 9R9 revizuite n *DKK. *. Redoare matinal de cel pu#in o or cu durata peste = sptmni; 4. .umefac#ia pr#ilor moi %artrita& la cel pu#in 7 articula#ii peste = sptmni; 7. .umefac#ia articula#iilor proximale interfalan iene sau metacarpofalan iene sau ale minilor peste = sptmni; :. .umefac#ie %artrita& simetric peste = sptmni; ,. @oduli reumatici; =. Factor reumatoid pozitiv; J. Rx: modificri tipice ale minii %cel pu#in osteoporoza juxtaarticular sau eroziuni&. 8entru dia nostic sunt necesare prezen#a a cel pu#in : criterii. Clasi"icarea clinico/"unc$ional#: /lasa ; - capacitate nealterat de efectuare a tuturor activit#ilor zilnice. /lasa ;; - activit#ile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilit#ii articulare. /lasa ;;; - capacitatea de a se n riji sin ur. /lasa ;I - imobilizare la pat sau n scaun cu rotile i incapacitate de auton rijire. Diagnosticul di"eren$ial se impune n faze incipiente ale bolii.

140

(pondilita anc'ilozant - mai ales forma cu afectare periferic a adultului tnr. Radio rafia sacroiliac traneaz dia nosticul. Reumatismul articular acut: se diferen#iaz de 9R cu debut acut prin poliartral ii saltane! 9(L- crescut! afectarea cardiac. 9rtritele de enerative: au caracter asimetric. 3iolo ic fr semne de inflama#ie. Radiolo ic: osteofitoz mar inal. >uta: artrita autolimitat localizat la nivelul articula#iile metatarso- sau metacarpofalan iene; 'iperuricemie. L?(: atunci cnd domin manifestrile articulare i tabloul clinic este incomplet. 99n pot fi prezen#i n 9R! dar n titru sczut. 9tunci cnd sindromul reumatoid apare n cadrul altor boli %neoplazii! boli infec#ioase! boli inflamatorii! di estive etc.& contextul clinic i probele biolo ice specifice stabilesc dia nosticul.

E(olu$ie +i pronostic ?volu#ia bolii este lun %peste 4+ de ani&! cu pro nostic de via# n eneral bun. 8ro nosticul este rezervat atunci cnd avem: - 9R cu FR titru crescut i noduli reumatoizi prezen#i; - debut sub vrsta de 7+ ani; - boal activ continu minim * an; - prezen#a manifestrilor extraarticulare! mai ales viscerale; - bolnavii sunt susceptibili la infec#ii rave! mai ales cei trata#i cu corticoizi sau imunosupresoare. Tratament -biectivele tratamentului sunt: reducerea inflama#iei i durerii n puseu acut ; stoparea evolu#iei prin medica#ie de fond cu ac#iune lent i persistent asupra procesului inflamator; corectarea dinamicii articulare; terapia nu ar trebui s includ antiinflamatorii nesteroidiene nespecifice. Antiin"lamatorii nesteroidiene -AINS. %tabel ::& (abel BB" Antiinflamatorii nesteroidiene nespecifice3A7K05 AINS 9spirina "iclofenac ;buprofen Xetoprofen $eclofenamat sodic @aproxen 8iroxicam In)i&itori Co* 9 /elecoxib Rofecpxib DOIE =,+-*7++m la :-= ore ,+-J, m x4Gzi :++-K++m Gzi 4,-J, m Gzi ,+-*++m Gzi 4,+-,++m Gzi *+-4+m Gzi *++-4++m Gzi 4,-,+m Gzi

Antiinflamatoriile nesteroidiene: au efect antal ic i antiinflamator imediat. ;nfluen#eaz evolu#ia bolii. ;ndometacin J,-*,+m Gzi! 9spirin 4-7 Gzi! ;buprofen *4++m Gzi! "iclofenac ,++-K++m Gzi. /ontraindica#ii majore: boala ulceroas. Antiinflamatoriile steroidiene: se asociaz cu antiinflamatoarele nesteroidiene sau medica#ia de fond n doze mai reduse dect n administrarea sin ular. 8rednison :+-=+ sau 4+-:+m Gzi doz de atac! cu reducerea rapid %,m la 4-7 zile& pn la doza de *+m Gzi sau *+m la 4 zile doz de ntre#inere. 9ccelereaz osteoporoza! mial iile! cu efecte secundare redutabile. 8este *+m Gzi! dup *+ zile de tratament! apare in'ibi#ia landelor suprarenale. (e asociaz cu sruri de calciu! anabolizante! vitamina ". 2n afectrile monoGoli oarticulare se pot administra intraarticular! repetat la :-= sptmni. Medica$ia de "ond 0rurile de aur sunt indicate n forme incipiente de boal %7-= luni de la debut& activ. 8oate induce remisiuni c'iar n stadii avansate de boal activ. 9dministrarea se face n doze pro resive pentru a testa toleran#a individual. ?fectele secundare redutabile: leziuni 'epatice! de mduv osoas! renale %nefrita cu complexe imune&! dermatita! stomatita au limitat utilizarealor.

141

#loroc!ina %antimalaric de sintez& n doze de 4,+m Gzi! este indicat n fome uoare! cu rezultate favorabile n 7+E din cazuri. ?fecte secundare: retinopatie ireversibil! opacifiere reversibil a corneei! exantem! prurit. D penicilamina: *,+m Gzi cu cretere n , sptmni pne la D++m Gzi. "oza de ntre#inere: 7++-=++m Gzi. ?ste o alternativ la terapia de aur. ?fecte secundare: di estive! renale! 'ematolo ice. Imunosupresoare ;ndica#ii majore n boli severe cu evolu#ie rav i manifestri viscerale! sau leziuni renale %aurul i "penicilamina sunt contraindicate&. - $etot'rexat *+-*, m Gsptmn n 4 zile succesive. - /iclofosfamida *++m Gzi oral pne la doza total de 4!,-, sau * Glun i.v. ?fectele secundare sunt severe: imunodepresie! aplazii medulare. ?xist riscul apari#iei unei neoplazii dup tratament ndelun at. 8lasmafereza - indicat n forme severe cu vasculite necrozante. Alte miDloace terapeutice adDu(ante: Xineziterapia: exerci#ii de micare! micri sub ap %7D`/&! masaj; ?r oterapie %protec#ie articular - atele&. $edicamentele nu vindec ci doar permit pacientului s triasc cu boala lui. Tratamentul c)irurgical: - sinovectomie precoce! artro i tendonoplastie. E(olu$ie +i prognostic8 ?volu#ia bolii este lun %peste 4+ de ani&! cu pro nostic de via# n eneral bun. 8ro nosticul este rezervat atunci cnd avem: - 9R cu FR titru crescut i noduli reumatoizi prezen#i; - debut sub vrsta de 7+ ani; - boal activ continu minim * an; - prezen#a manifestrilor extraarticulare! mai ales viscerale; - bolnavii sunt susceptibili la infec#ii rave! mai ales cei trata#i cu corticoizi sau imunosupresoare.

S1ONDILARTRITELE
(unt boli reumatismale caracterizate prin inflama#ie articular periferic i absen#a factorilor reumatoizi! cu atin ere radiolo ic posibil a articula#iilor sacroiliace i a coloanei vertebrale. 9fectarea sacroiliac i axial apare mai ales la cei care apar#in rupului de 'istocompatibilitate <L9 3 4J.

Spondilita anc)ilo'ant#
De"ini$ie ;nflama#ie cronic a articula#iilor sacroiliace! simfizei pubiene! articula#iilor intervertebrale i ale extremit#ilor! care evolueaz n puseuri spre anc'iloz. ;nflama#ia este la nivelul entezelor %zone de fixare pe os a tendoanelor! li amentelor i capsulelor articulare&. (pondilita anc'ilozant este o polientezit osifiant. Etiopatogenie ;nciden#a maxim este la adultul tnr. Raportul 3GF este DG*. ;nciden#a familial este crescut. $arAerul enetic este <L9 34J. Factorii declanatori pot fi infec#ioi %Xlebsiella! 8lasmidii! bacili enterici ram ne ativi&. Ta&loul clinic Debutul bolii poate fi : - central - simptomele precoce sunt: redoarea nocturn i matinal cu durere joas n re iunea lombar! iradiat n membrele inferioare. "urerea iradiaz pe fa#a posterioar a coapsei pn n spa#iul popliteu %spre deosebire de sciatic&! dar i anterior. - periferic, cu afectarea articula#iilor mari: enunc'i! coxofemural! tibiotarsian! cu caracter simetric. "ebutul strict periferic trebuie diferen#iat de R99! 9R serone ativ! 'idrartroz intermitent etc. - mixt: central i periferic. /aracterul recidivant sau alternant al unei dureri pe traiectul sciaticului la un adult tnr! poate fi su estiv pentru un debut de spondilit anc'ilozant. /anifestri de debut (unt prezente semne generale: subfebrilitate! fati abilitate! inapeten#! scdere ponderal. *xamenul clinic obiectiv la debut arat modificri minime: discret limitare a mobilit#ii coloanei lombare! mai ales n plan frontal %flexie lateral&! cu reducerea expansiunii toracice. "ureri la percu#ia i lovirea articula#iilor sacroiliace. 1erioada de stare

142

%urerile au o evolu#ie ascendent! de la articula#ia sacroiliac spre coloana lombar! dorsal i cervical. =nspecia #i testarea funcional a coloanei vertebrale : (emnul (c'ober %coloana lombar&: se marc'eaz cu un punct L, %apofiza spinoas& i altul cu *+cm mai sus. 8unctele cutanate se deprteaz n mod normal la aplecarea nainte cu ,cm. (emnul -.. %coloana toracic&: se marc'eaz cu un punct /J i un punct la 7+cm mai jos. La aplecare nainte! punctele cutanate se ndeprteaz cu 7!,-,cm. distan#a de et-sol: pentru aprecierea mobilit#ii coloanei vertebrale. expansiunea toracic msurat la nivelul spa#iului ;I intercostal %mamelon& este de Kcm n inspirexpir profund. distan#a sterno-mentonier: normal +. distan#a occiput-perete: normal +. On stadiul lombar apare durerea la percu#ia articula#iilor sacroiliace i a apofizelor spinoase lombare cu ter erea lordozei fiziolo ice i reducerea mobilit#ii %flexie lateral distan# de et-sol&. On stadiul dorsal: bolnavul acuz dureri toracice cu limitarea expansiunii toracice. 2n evolu#ie apare cifoza! mai ales n jumtatea superioar a coloanei dorsale. On stadiul cervical: sunt prezente redoare articular! durere! torticolis. 2n perioadele evolutive apar manifestri generale: astenie! scdere n reutate! rareori febr. 3oala evolueaz n pusee. 0tadiul avansat de boal 3olnavul are aspectul unei marionete! cu coloana ri id! ter erea lordozei lombare! cifoz dorsal superioar! proiec#ie anterioar a coloanei cervicale! enunc'ii i coapsele afectate. Mani"est#ri (iscerale 9fectarea ocular este frecvent. ;rita apare att la debut ct i pe parcursul evolu#iei. 9fectarea cardiovascular %apreciat ca frecven#e la *+E& se exprim prin: o insuficien# aortic prin aortit inflamatorie; o tulburri de conducere atrioventriculare prin afectarea #esutului excitoconductor; o cardiomiopatie dilatativ; o dureri an inoase. 9fectare pulmonar: Fibroze mai ales ale lobilor superiori dar i difuze. ?le sunt responsabile de simptomatolo ia respiratorie: tuse! dispnee! expectora#ie. 8ot s apar c'iar broniectazii. 9miloidoza renal: 9pare dup ani de evolu#ie a bolii. ?ste mai rar dect n 9R. orme clinico/ e(oluti(e Forma uoar: leziunile apar i rmn mult timp la nivelul articula#iilor sacroiliace i a coloanei lombare. Forma medie: coloana i pierde mobilitatea dup 4+ de ani de evolu#ie. Forma rapid evolutiv: 2n *-4 ani ajun e la anc'iloz. In(estiga$ii de la&orator8 (abloul biologic testele inflamatorii nespecifice sunt pozitive n perioadele evolutive; anemia este de tip normocitar! normocrom; factorul reumatoid este absent; F9L crete propor#ional cu radul afectrii osoase. 'araclinic 1n stadii incipiente de boal aspectul Rx este normal. (cinti rafia osoas arat modificrile de entezit! presupuse clinic pe baza durerii spontane iGsau la presiune. 6a nivelul articulaiilor sacroiliace: n ordinea apari#iei avem: lr irea spa#iului articular prin rezorb#ie osoas subcondral; osteoscleroz cu n roarea mar inilor articulare i pensarea interliniului articular; anc'iloz cu sinostoz articular. 6a nivelul coloanei: de profil: modificarea curburilor fiziolo ice; inciden# anteroposterioar - apar sindesmofite! calcificarea li amentelor intervertebrale %au direc#ie vertical&. (indesmofitul debutant apare la jonc#iunea dorsolombar. 2n final avem coloana de bambus %aspect de in de tramvai&. 9rticula#iile pubiene i manubrio sternale sunt afectate mai ales la femei. Diagnosticul po'iti( /riterii clinice %Linden *DK:&:

143

- durerea lombosacrat cu redoare peste 7 luni! ameliorat de exerci#iu i neinfluen#at de repaus; - limitarea micrilor coloanei lombare n plan sa ital i frontal; - limitarea expansiunii cutiei toracice. /riterii radiolo ice: - sacroileita bilateral n orice stadiu! sau unilateral dar n stadiu avansat; Diagnosticul po$itiv este susinut deC orice criteriu clinic Q sacroileita Rx. Diagnosticul di"eren$ial (e face cu : 3oala (c'euerman: afecteaz coloana dorsal a adultului tnr cu cifoz! tasare anterioar a corpilor vertebrali. Rx noduli (c'mvrl: 'ernii intraspon ioase. (pondilartroza: osteofite %spiculi laterali fr tendin# la confluare&. 3iolo ic normal. $orb 8ott: .3/ osos %spondilodiscita .3/&. (ciatica vertebral. <iperostoza anc'ilozant senil: modificri Rx asemntoare (9 - dar fr semne inflamatorii sau sacroileita. 9pare la ,+-=+ de ani. celelalte artrite serone ative: (indromul Reiter! artrita psoriazic etc. E(olu$ie% prognostic% complica$ii 8ro nosticul ad-vitam este bun. ?volu#ia pro resiv determin modificri vertebrale ireversibile cu instalarea ri idit#ii complete: 3oala clasic descris de 3ec'tereH cu: cifoza exa erat 'iperextensie exa erat: (tumpfell Tratamentul ?sre antal ic! antiinflamator n puseele acute: - antiinflamatorii nesteroidiene: ;ndometacin J,-*++ m Gzi , zile! apoi ,+ m Gzi! ;buprofen *4++ m Gzi apoi :++ sau 4++ m Gzi. - antiinflamatoriile steroidiene: indicate n formele severe sau afectare ocular. (e administreaz n doze moderate *,-4+ m Gzi Wpuls terapieW cu scderea rapid a dozelor. 1n ca$ul afectrii articulare periferice ! se administreaz sruri de aur! sau salazopirin dup protocolul din 9R. 9tin erile articulare rezistente la terapia eneral medicamentoas pot necesita infiltra#ii intraarticulare cu 'idrocortizon. Alte metode: pat tare! plat! somn n decubit ventral! imnastic medical %pentru ca anc'iloza s survin n pozi#ie fiziolo ic&! Rtent enterapie! fizioterapie! er oterapie. 1n stadiul tardiv: osteotomie! proteze i corectarea pozi#iei coloanei vertebrale.

Antiin"lamatoarele nesteroidiene
Clasi"icare h 9;@( nespecifice : 9s Q 9;@( nonaspirinice h 9;@( specifice : 1 ;n'ibatorii selectivi /-C4: rofecoxib! celerecoxib! valdecoxib! lumiracoxib! etoricoxib& 1 ;n'ibatori duali : L-C 1 /-C! licofelona! $L7+++ h 9;@( eliberatoare de @h 9;@( Q fosfolipideGpeptide trefoliate Clasi"icare in "unctie de structura c)imica ;. "erivati ai acizilor carboxilici : *. "erivati ai ac. salicilic : 9s! 3enorilat! (alsalat 4. "erivati ai ac. acectic : ;ndometacin! "iclofenac! (ulindac! etc. 7. "erivati ai ac. propionic : ;buprofen! @aproxen! Xetoprofen :. "erivati fenamati : 9c. Flufenamic! $efenamic! @ifluric ;;. "erivati enolici : *. 8irazolidine : Fenilbutazona si subst. inrudite 4. -xicami : 8iroxicam! .enoxicam ;;;. /ompusi diversi :

144

*. @abumetaona! Xetorolac etc. ;I. /oxibii si in'ibatorii duali : /elecoxib! rofecoxib! valdecoxibGL-C-/-C Indicatii generale ale medicatiei antiin"lamatoare h $ajoritatea bolilor reumatice: reumatisme inflamatorii! de enerative! artropatii microcristaline % uta! condrocalcinoza&! reumatism abarticular! lombosciatica! lumba o h .opice locale: afectiuni dureroasa fascie! musc'i! tendoane! entorse! li amente! articulatii Contraindicatii : h 9ntecedente aler ice! astm bronsic! ulcer astroduodenal activeGcomplicat h prudenta la cei cu 'ipertensiune! cardiopatie isc'emica! insuficienta cardiaca! afectare renalaG'epatica h varstnici 1 doze mici! @O fenilbutazona h asocierea intre ele Medicamente aintiin"lamatoare nesteroidiene Aspirina ) acidul acetilosalicilic =ndicatii - antipireticGantial icGantiinflamator la doze peste 7!, Gzi - administare postprandiala! dizolvata pentru a reduce efectul direct asupra mucoasei astrice Q protectori astrici la cei cu risc *fecte adverse : - "i estive: sindroame dispeptice! 'emora ii di estive superioare! coplicatii ale ulcerelor 1 perforatie - 9ler ice: pot precipita criza de astm bronsic 1 astmul indus de aspirina! rinita! mi rena! urticare! acufene! 'ipoacuzie 1 la doze mari (ontraindicatii9 ulcer astroduodenal! diateza 'emora ipara! insuficienta 'epatica! insuficienta renala. Indometacin / 4, m 1J,m sau supoz. ,+1*++ m . "oza:*,+14++m Gzi ?fecte adverse ) dispepsie! ulcer astroduodenal! san erare di estive! cefalee! acufene! verij! somnolenta la varstnici! urticare! retentie 'idrosalina % <.9 & Diclo"enac - antiinflamator Q condroprotector - preparate: 4,G,+m ! supoz ,+G*++m . "oza: *,+1*J, m Gzi ?fecte adverse ) 'epatotoxicitate! toleranta di estiva relativ buna enil&uta'ona - 4++ 1 :++ m Gzi w4 x J -*+ zile! apoi *++ 1 4++m Gzi ?fecte adverse severe ) intoleranta astrica % O>"! <"(& 'ematolo ice: anemie aplastica! a ranulocitoza! retentie 'idrosalina! aler ie cutanata! 'epatotoxicitate 1 rar utilizat in prezent 1iro*icam - *+G4+ m 1 doza unicaGzi. ?fecte adverse 1 de clasa Celeco*i& / 4,+m x 4Gzi.

Aintiin"lamatoare steroidiene
Cotricoi'ii sunt 'ormoni steroidieni cu 4* atomi de carbon! sintetiza#i pornind de la formula 'ormonului principal circulant! de ori ine suprarenalian 1 cortizol. Mecanisme de ac$iune: 1 ac#iune antiinflamatoare h in'ibarea sintezei de 8> i L. h in'ibarea producerii de citoAine h scderea capacit#ii 8$@ de a rspunde la stimuli inflamatori h stabilizarea membranelor lizozomale h in'ibarea producerii de radicali de oxi en 1 ac#iune imunosupresiv h scderea numrului i func#iilor monocitelor! limfocitelor Clasi"icare h 8roduii naturali: /ortizol %<idrocortizon&! /ortizon h 8roduii sintetici: 1 "eriva#i delta h delta cortizon 1 8rednison h delta 'idrocortizon - 8rednisolon 1 "eriva#i metila#i - $etilprednisolon 1 "eriva#i fluorura#i 1 .riamcinolon %Iolon! Xenacort& 1 9l#ii: "exametazon %(uperprednol&! 3etametazon %/elestone&! "iprop'os Indicatii h Iasculite! cola enoze! L?( 1 tratament de baz

145

8oliartrita reumatoid sever %cu vasculit&! n formele medii i uoare ce nu rspund la 9;@(! sau cnd se ini#iaz un tratament de fond al crui efect se instaleaz mai lent h (pondilita anc'ilozant cu afectare periferic 1 tratament local h 9rtrozele beneficiaz de tratament local h Reumatismul abarticular 1 tratament local h Lombosciatica discopatic 1 tratament local h R99 mai ales n afectarea cardiac Contraindicatii! administrare cu prudenta h Olcer astroduodenal n perioad acut h "iabetul za'arat h -steoporoza sever h ;nsuficien#a cardiac! <.9 sever h 9fectri oculare: laucom! cataract h 9ntecedente psi'iatrice Mod de administrare h .ratament sistemic - per os 1 prednison sau derivati h "oze mici %,-*, m 8rednison& h "oze medii %*,-:+ m 8rednison& h "oze mari %peste :+ m 8rednison& h "oz de atac ) * m GA corpGzi! cu scdere foarte lent h "oz de ntre#inere ) ,-*+ m Gzi h $od de administrare: zilnic! - intramuscular i.m.: in absenta rspunsului la doze sczute i relativ si ure de lucocoticoizi! corticoterapie de durat limitat h .etracosactidul retard %/ortros\n! (\nacten& 1 +!,-* m Gzi i.m. n primele 7-, zile! apoi aceleai doze la cte 4 zile! timp de 4 sptmni! ulterior la 7-J zile 9vantaje: absen#a efectului de supresie al axului 'ipotalamocorticosuprarenel! efecte di estive redude "ezavantaje: necesit administrare parenteral! produce reten#ie 'idrosalin! melanodermie local. - intra(enos i.v. - $etilprednisolon: h <emisuccinat de 'idrocortizon 1efect rapid! metabolizare 'epatica rapida! efecte secundare reduse h 8ulsterapie 1 * Gzi i.v.! 7 zile consecutivGo dat pe lun! =-*4 luni h $inipulsterapie 1 *++-4++ m Gzi i.v.! 7 zile succesiv 9vantaje: efect rapid! permite administrarea unei cantit#i mari de dro ! permite scderea ulterioar a dozelor "ezavantaje: reac#ii adverse mai mari - tratament local: ;ntraarticular! periarticular! topic local - sinoviortez c'imic - ac#iune direct. (e folosesc lucocorticoizi sub form de suspensie sau suspensie microcristalin! injecta#i local %intraarticular sau periarticular&: 'idrocortizon acetat! triamcinolon acetonid! metilprednisolon acetat! betametazon fosfat sodic asociat cu betametazon dipropionat %"iprop'os&. Rata de administrare: 7-: oriGan articula#ii mari! 4-7 oriGan articula#ii mici. /antitatea de lucocorticoid injectat intraarticular 1 4!, - *, m prednisolon articula#ii mici ale membrelor 1 4, - ,+ m prednisolon articula#ii mari ;ndicatii: poliartrita reumatoida form oli oarticular! n artroze! n periartrita scapulo-'umeral! n lombosciatica discopatic. 9vantaje: concentrarea substan#ei active la nivelul focarului inflamator! efect maxim cu doz minim! reducerea frecven#ei reac#iilor adverse /omplica#ii ale administrrii locale: infec#ie! sinovit microcristalin! ruptur de tendon! atrofie de #esut subcutanat.

Medicamentele imunosupresoare (unt medicamente citotoxice sau citostatice care reduc activitatea sau ndeprteaz din or anism elementele efectoare ale reac#iilor imune! celule sau mediatori solubili; afecteaz transformarea blastic i proliferarea limfocitelor 3 i . prin interferarea sintezei acizilor nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale h ?fectele terapeutice: 1 rol antiinflamator prin in'ibarea proliferrii precursorilor celulari ai monocite! limfocite i a celulelor din focarul inflamator 1 ac#iune de supresie a metabolismului #esutului conjunctiv

146

Indicatii in &olile osteoarticulare in"lamatorii: h Iasculite sistemice h L?( forme severe! cu nefropatie h 8R sever cu vasculit h (clerodermie! dermatopolimiozit Imunosupresoarele "olosite Bn reumatologie %per os iGsau i.v.& h 9 en#i alc'ilan#i: /iclofosfamida! /lorambucil /iclofosfamida %?ndoxan! /itoxan& 9c#ioneaz asupra reac#iilor imune umorale i celulare. $od de administrare: - per os! n doz de atac de 4-7 m GA corpGzi %4-7 tbGzi&! iar ca doz de ntre#inere * m GA corpGzi - i.v. n pulsterapie 4++ m Gzi , zile consecutiv! * dat pe lun! =-J luni Reac#ii adverse specifice: cistit 'emora ic! steril! fibroza vezicii urinare! carcinom scuamos vezical %se va adm. diminea#a! urmat de in estia unor mari cantit#i de lic'de! mic#iuni frecvente! a en#i uroprotectori& h 9ntimetaboli#i: 1 analo i de sintez ai purinelor: 9zatioprina %;muran& 9nalo purinic ce in'ib sinteza 9"@ si scade productia de anticorpi. $od administrare: *!,-4 m GA corpGzi %4- 7 tbGzi&. Reac#ie advers specific: este moderat 'epatotoxic 1 anta oniti ai acidului folic: $etotrexat %9ntifolan& 9nalo structural al acidului folic! blocnd formarea ac. tetra'idrofolic 1 forma activ a ac. folic! se ntrerupe sinteza i replicarea 9"@ i func#ia limfocite . i 3. $od administrare: J!, 1 *, m Gsptmn * tb)4!, m ! 7 tbGsptmn! la *4 ore interval. "e elec#ie n poliaartrita reumato8R Reac#ii adverse specifice: fibroz pulmonar! 'epatic h 9ltele: - /iclosporina 9 %(andimun! @eoral& o 8revine formarea i eliberarea ;L4! bloc'eaz activarea limfocitelor . o $od administrare: 7-*+ m GA corpGzi o Reac#ii adverse specifice: <.9! nefrotoxicitate! 'irsutism! inecomastie! 'iperuricemie! crize convulsive. - Leflunomid %9rava& o ;n'ib sinteza pirimidinelor! in'ib sinteza 9R@ i 9"@! in'ib proliferarea celular i activarea limfocitelor . o $od administrare: *++ m Gzi! n primele 7 zile! apoi 4+ m Gzi! per os o (e poate asocia: $.C J!, m Gspt.Q9rava *+ m Gzi sau (B 4 rGzi Q 9rava 4+ m Gzi o (e adm. n 8R o Reac#ii adverse specifice: cretere transaminaze! diaree! rus' cutanat! rea#! infec#ii mai ales respir.! cefalee! <.9! rar ;R! pancitopenie i boli limfoproliferative - $\cop'enolat mofetil %/ell/ept& o ;n'ib proliferare limfocite .! in'ib sinteza purine! crete nivel ;L*+ o $od administrare: * r de 4 oriGzi o (e adm. n vasculite! n cola enoze o Reac#ii adverse: 'ematurie! stare pseudo- ripal! febr! dureri toraco-abdominale - .acrolimO( %8ro raf& o ;n'ib limfocitele . 'elper /":Q o $od administrare: +!*-+!7 m GA corpGzi o (e adm. n vasculite! n cola enoze! n afec#iuni oculare: iridociclit! uveit o Reac#ii adverse: dureri abdominale! anxietate! convulsii! 'alucina#ii! stri pseudo- ripale Reac#ii adverse de clasa a medicamentelor imunosupresoare h (upresie medular cu anemie! leucopenie! trombocitopenie %aplazie medular& h Rezisten# sczut la infec#ii h .ulburri di estive %stomatite! astrite! ulcer! 'emora ii di estive! diaree& h 9lopecie h (terilitate; azospermie; anovula#ie h ?fect terato en h Favorizeaza aparitia in timp a neoplasmelor! 'emopatiilorGlimfoamelor mali ne Medicamentele imunomodulatoare

147

Mecanism de actiune - bloc'eaz selectiv i in'ib fie activitatea anormal a limfocitelor .! fie rspunsul inflamator 1 procese ce au un rol c'eie n declanarea afec#iunilor reumatice. E"ecte "armacologice si terapeutice generale: 1 reduc semnele i simptomele de boal 1 scad pro resia leziunilor osteocartila inoase %dovedit prin examene Rx& 1 mbunt#esc calitatea vie#ii 1 9 en#ii biolo ici ac#ioneaz selectiv asupra componentei celulare a rspunsului imun! de aceea se consider improbabil s determine afec#iuni or anice %ficat! rinic'i& 1 9u efect imunosupresor deci pot apare neoplazii! limfopenii! infec#ii severe Clasi"icare h 9nta oniti de receptori: 1 ;L* 1 9naAinra %<ineret. Mod de administrare: *++ m subcutanat! zilnic %QG- $.C&. =ndicaii: poliartrita sever la pacien#ii cu vrst mai mare de *K ani. (ontraindicaii: infec#ii acute i cronice! alte medicamente biolo ice. $eacii adverse: imunosupresie %leucopenie cu neutropenie&! cefalee! tulburri astro-intestinale! inflama#ie la locul injectrii h Receptorilor solubili: 1 R9@X-Fc 1 ?tanercept h 9nticorpi monoclonali antireceptori: - anti ;L= R! h 9nticorpi monoclonali anticitoAine: 9nticorpi anti-.@F alfa ;nfliximab %Remicade&! Mod de administrare: 7 m GA corp %maxim *+ m GA corp& n pev timp de 4-7 ore n sptmnile +!4!= apoi din K n K sptmni =ndicaii: polioartrita reumatoida! spondilita anc'ilopoetica! (ontraindicaii: infec#ii severe! antecedente de .3/ netratat! sarcin! alptare! neoplazii! boli autoimune %L?(! vasculite&! intoleran# la produs $eacii adverse: infec#ii! urticarie! 'ipersensibilitate! cefalee! rea#! febr! bron'ospasm! formare de 9c antinucleari i 9"@ dublu catenarG (e administreaz cu $.C pentru a scdea capacitatea de a induce auto9c antiRemicade 9dalimumab %5umira. - 9c monoclonal umanizat anti .@F-alfa Mod de administrare: :+ m subcutanat! o dat la 4 sptmni %pentru eficacitate maxim Q $.C&. =ndicaii:poliartrita reumatoida. /ontraindicaii: infec#ii acute i cronice! alte medicamente biolo ice. $eacii adverse: ras'! <.9! cefalee! 'iperlipemie! tulburri astro-intestinale! imunosupresie! inflama#ie la locul injectrii. / ?tanercept -En&rel. / protein de fuziune blocant al receptorului solubil pJ, al .@F alfa&. Mod de administrare: 4, m subcutanat! de 4 oriGsptmn! la adult! +!: m GA subcutanat! de 4 oriGsptmn! la copil mai mare de : ani =ndicaii: 8R! artrita cronic juvenil! spondilita (ontraindicaii: infec#ii severe! antecedente de .3/ netratat! sarcin! alptare! neoplazii! boli autoimune %L?(! vasculite&! afec#iuni demielinizante! intoleran# la produs $eacii adverse: infec#ii! citopenie sever! erup#ie i durere la locul injectrii! afec#iuni demielinizante (@/! inducere de autoanticorpi %9c antinucleari! 9"@ dublucatenar& OSTEO1OROIA DUREREA De"in$ie "urerea! notiune complexa definita in moduri diferite de-a lun ul timpului! ii preocupa azi atat pe medici! cat si pe psi'olo i! sociolo i! economisti. ?fectele durerii sunt resimtite in viata individului! ca si in cea a societatii. (caderea complicatiilor secundare! date de durere in diverse afectiuni! scaderea numarului zilelor de spitalizare! reducerea absenteismului la lucru! cresterea calitatii vietii bolnavului sunt cateva din obiectivele celor care studiaza si trateaza durerea. Clasi"icare "upa locul de aparitie! se vorbeste de - durere primara

148

durere secundara! care poate fi iradiata %proiectata in lun ul unui nerv&! referita %durere viscerala referita pe zona somatic & sau puncte tri er. .ot aici! intra extinderea durerii primare in jurul focarului %'iperal ie perifocala&. Oneori! durerea secundara poate deveni dominanta in evolutie! necesitand tratament asociat durerii primare. /a tipuri particulare de durere se cunosc 'iperpatia! 'iperal ezia! anestezia dureroasa si alodinia. "upa evolutie! durerea poate fi: - acuta %durerea care nu evolueaza mai mult de 4 saptamani si poate fi un simptom in cadrul bolii! care dispare dupa vindecarea acesteia si nu lasa sec'ele& - cronica %durerea care persista mai mult de 7 luni! pacientii fiind rezistenti la medicamentele si tratamentele uzuale&.Raspunsul la durere este foarte diferit! depinzand de tipul si radul leziunii! tipul de durere! atitudinea individului fata de durere! personalitate! nivel de inteli enta! rad de cultura! anturaj etc. "urerea cronica este un factor stressant pentru or anism! care WbiciuiesteW pana la epuizare reactiile neuroendocrine eneratoare de dezec'ilibre morfoc'imice locale si enerale de rade variate. 8acientii cu durere cronica au titrul endorfinic intracerebral scazut si tulburari ale titrului unor neurotransmitatori %serotonina! noradrenalina! dopamina&! in functie de tipul de depresie psi'ica. Reactiile somato-ve etative si senzitivo-senzoriale sunt exa erate! iar pra ul durerii este scazut. 1atogenie (e poate vorbi de : modalitati de producere a durerii: - durerea produsa de factori externi %pielea este totdeauna implicata! are o durata scurta! subiectul o poate localiza si verifica prin reactia de aparare&; - durerea produsa de factori interni %procesul patolo ic este periferic la nivelul receptorilor! durerea este de lun a durata! subiectului ii este reu sa identifice sursa si locul de producere! reactia de aparare este partial posibila&; - durerea asociata cu leziuni ale sistemului nervos! in special sistemul aferent %pielea este frecvent implicata in evenimente externe! subiectul nu localizeaza corect sursa de durere! care este prelun ita ani sau toata viata! conducerea in sistemul nervos este perturbata! iar mecanismul de modulare nefunctional&; este durerea din leziunile nervoase periferice sau centrale! dificil de interpretat si explicat %Wdurerea incurcataW&! cum sunt durerea post'erpetica! cauzal ia! Wdurerea fantomaW! polinevritele! sindromul talamic etc.; - durerea asociata %nu se incadreaza in nici unul din tipurile descrise anterior! predominand factorii psi'olo ici! sociali! de ambianta etc&. Interpretarea in scop diagnostic a durerii impune o analiza minutioasa a conditiilor de aparitie si a caracterelor ei: localizare! calitate! intensitate! extensie si iradiere! durata! relatii cauzale %factori declansatori sau favorizanti! factori calmanti sau a ravanti&! relatii temporale! frecventa de aparitie! contextul in care apare! simptome si semne asociate etc. "urerea articulara poate fi expresia unei leziuni or anice sau a unei tulburari functionale. Localizarea si calitatea nesc'imbata a durerii! asociate cu semne obiective de inflamatie sau de enerare! indica natura or anica! pe cand in durerea functionala localizarea si calitatea ei sunt sc'imbatoare! iar semnele obiective de inflamatie sau de enerare lipsesc adesea. 8entru localizarea procesului patolo ic! topo rafia tulburarilor de sensibilitate obiectiva are o valoare semiolo ica deosebita. ;n tipul nevritic de durere! tulburarile de sensibilitate %'ipoestezie! anestezie& au sediul in teritoriul de distributie al nervului periferic afectat. ;n tipul radicular de durere! tulburarile de sensibilitate sunt dispuse in benzi lon itudinale la nivelul membrelor si transversale la nivelul trunc'iului! corespunzator distributiei metamerice a sensibilitatii corpului la nivelul dermatoamelor. ;n reumatismele inflamatorii! intensitatea durerii este in raport cu evolutivitatea sinovitei! cu cantitatea exsudatiei articulare! cu leziunile cartilajului 'ialin si ale aparatului capsuloli amentar! tipul deformatiilor articulare si radul de interesare a tesuturilor periarticulare. "urerile de tip inflamator persista si in repaus si se exacerbeaza la miscare! fri si umiditate. ;n reumatismele de enerative! exceptand Wartrozele activateW! durerea este de tip mecanic si este calmata de repaus. 8redominanta durerilor intr-o zona limitata articulara si periarticulara su ereaza interesarea li amentelor si insertiilor tendinoase de vecinatate. %urerea periarticulara este durerea din vecinatatea articulatiei! in special la nivelul tendoanelor! care se insera pe suprafetele osoase paraarticulare. Fibrele de cola en ale tendoanelor se incruciseaza si patrund in os ! nivel la care celulele cartila inoase sunt numeroase! actionand asemenea unor pernute cu lic'id necomprimabile! atenuand presiunile si tractiunile care sunt transmise in aceasta zona. $odificarile inflamatorii si edemul care se formeaza cresc presiunea locala! provocand durere! simptomul major al tendinopatiei de insertie. 8ersistenta prelun ita a modificarilor inflamatorii duce la transformari de enerative cu alterarea fibrelor de cola en si mineralizari ectopice. 9lte cauze ale durerii periarticulare pot fi inflamatii sau tumori de vecinatate %ostemielite sau tumori! ca osteomul osteoid si c'ondroblastomul&.

149

%urerea musculara este determinata de iritatia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si musc'ilor prin procese inflamatorii sau neinflamatorii! rezultand contractura musculara dureroasa. Formele neinflamatorii sunt localizate la o anumita rupa musculara! cele inflamatorii interesand ansamblul musculaturii %polimiozita! L?"! 8R&. Ra'ial iile pot fi localizate la o zona limitata! la unul sau 4 se mente vertebrale sau la nivelul intre ii coloane vertebrale. ?le pot fi mecanice %calmate de repaus si determinate de 'ernii discale! artroze interapofizare etc.&! de tip inflamator %persistente in repaus si uneori cu exacerbari nocturne! ca in (9! 89&! de cauza infectioasa! din osteopatiile dismetabolice % osteoporoza vertebrala! osteomalacie& si de cauza mali na %caracter pro resiv! nu se calmeaza la repaus si necesita doze crescande de anal e-zice&. %urerea osoasa apare in diverse situatii patolo ice: fracturi din cauza unei fra ilitati osoase! osteoporoza! metastaze osoase! leucemie cu 'iperplazie medulara in epifizele unor oase lun i! prin solicitari la nivelul membrelor inferioare la pacienti cu osteodistrofie renala sau osteomalacie! boala 8a et! in alimenta#ia totala parenteral prelun it. armacoterapia (ubstantele anal ezice! antipiretice si antiinflamatorii nesteroidiene sunt reprezentate de familii c'imice de medicamente! si anume: - salicilatii %acid acetilsalicilic! salicilat de sodiu&; - 8-aminofenolul %fenacetina! paracetamolul! aminofenazona! noramidopirina metan sulfanat de sodiu! fenilbutazona si oxifenilbutazona&; - derivati pirazolidinici %indometacina! tolmetina&; - acizi arilalifatici %ibuprofen! Aetoprofen! fenoprofen! diclofenac &; - fenamati %acidul flufenamic&; - oxicami %piroxicamul&. "in acest rup! acidul acetilsalicilic are efect moderat anal ezic si antiinflamator! fenacetina! paracetamolul au efect predominant anal ezic! iar fenilbutazona! noramidopirina! diclofenacul! piroxicamul au efect predominant antiinflamator. $ecanismul lor de actiune bioc'imica este insa comun! prin Win'ibitia cascadeiW acidului ara'idonic si blocarea formarii de prosta landina prin in'ibitia ciclooxi enazei si alti produsi asemanatori. (-a dovedit si efectul central al derivatilor de acid salicilic! ca si al indometacinei! ibuprofenului si diclofenacului! prin capacitatea de blocare a receptorului @$"9-canal ionic. ;zoenzima /-C-*! constitutiv! este prezent permanent n majoritatea celulelor fr s fie! aparent! sub control! i enereaz 8>s cu rol fiziolo ic. /-C-4! izoenzim descoperit n utimul deceniu din secolul trecut! n mod normal este absent sau exprimat n cantit#i mici n unele #esuturi. 2n urma infec#iilor! traumei sau injuriilor rave! izoenzima este indus rapid %de zeci de ori& n fibroblaste! celulele endoteliale! monocite. /-C-4 este responsabil de enerarea 8>s care se produc n cadrul rspunsului inflamator. @(9;"s clasice %aspirin! indometacin! ibuprofen& sunt in'ibitori micti /-C-*G/-C-4 la dozele terapeutice. "iferen#ele de selectivitate pentru o izoenzim sau alta este responsabil de unele diferen#e n ceea ce privete efectele adverse. Onii a en#i! dezvolta#i naintea descoperirii /-C-4 %meloxicam! etodolac&! au o oarecare selectivitate pentru aceast izoenzim. 9 en#ii specifici /-C-4! co*i&i% %celecoxib! etoricoxib! parecoxib! valdecoxib! rofecoxib&. 2mpreun cu etodolac i meloxicam! formeaz rupul in'ibitorilor selectivi /-C-4 care! la doze terapeutice! in'ib puternic doar izoenzima /-C-4 inductibil producnd anal ezie i toleran# >;. (pre deosebire de @(9;"s care in'ib /-C-*! in'ibitorii /-C-4 nu au e"ect cardioprotector.

NSAIDs formeaz o clas etero en de compui care au un spectru de ac#iune comun: efect anal etic! antiinflamator i antipiretic. n'ibitorii /-C* i reducerea consecutiv a 8>s i tromboxanului %.x& explic activitatea farmacolo ic anal ezic! antipiretic i antitrombotic i efectele adverse astrointestinale. Corticoi'ii i @(9;"s stopeaz stimularea aferen#elor nociceptive. .o#i a en#ii din aceast cate orie sunt utiliza#i pentru tratarea febrei! reducerea edemului inflamator i pentru durerea moderat! inclusiv cea postoperatorie sau dentar! mi ren! injurii tisulare %formele topice ale @(9;"s& artropatii i dismenoree. Acetamino"en este considerat metabolitul activ al fenacetinei! anal ezicGantipiretic care nu mai este folosit deoarece produce met'emo lobinemie! toxicitate renal i se crede c ar fi carcino enetic renal i vezical.

150

%enacetina este rapid deetilat n or anism i formeaz acetaminofen care este metabolizat mai departe la compui minori dar toxici. Fenacetina este un in'ibitor /-C-7 mai puternic i este mai selectiv pentru aceast enzim dect acetaminofenul. "intre @(9;"s testate! diclofenac este cel mai puternic in'ibitor al /-C-7! iar diclofenacul! aspirina i ibuprofenul in'ib /-C-7 mai mult dect /-C-* i /-C-4. Aspirina! in'ibitor preferen#ial /-C-*! este unul dintre cele mai eficiente antipiretice dintre @(9;"s i in'ib febra la doze de ,-*, m GA ! mult sub doza de =+-K+ m GA necesar tratrii bolilor inflamatorii. @imesulid! in'ibitor preferen#ial /-C-4! este antipiretic doar la concentra#ii plasmatice care in'ib i /-C-*. 9stfel rolul /-C-* n inducerea febrei pare real. Alternati(e Bn terapia durerii ?xista si rupa medicamentelor opioide a oniste-anta oniste! reprezentata de pentazocina! care actioneaza ca a onist! cand este administrata sin ura! si anta onist! cand este administrata cu sau dupa morfina si alti a onisti! nalbufina! butorfanolul! buprenorfina %opioid puternic! partial a onist&. Analge$icele opioide sunt reprezentate de substante opioide naturale %morfina! codeina! tebaina! papaverina& si sintetice! crescand toleranta la durere! avand efect anxiolitic si euforizant. 9nal ezia creste cu doza! dar apar in acelasi timp si efecte secundare nedorite %'ipersedare! deprimarea respiratiei! reata! varsaturi! spasme pe musculatura neteda! constipatie! dependenta psi'ica! dependenta fizica - sindromul de sevraj brusc! toleranta - necesita tea de crestere permanenta a dozei&. $edicamentele opioide! dupa puterea lor anal ezica! sunt impartite in 4 rupe: - a oniste puternice: morfina! 'idromorfona %derivat semisintetic&! 'eroina sau dimorfina! etorfina! fenazocina! petidina! metadona! dextromoramida - a oniste usoare: codeina %structura asemanatoare morfinei! dar actiune anal ezica mai slaba&! oxicodona %derivat semisintetic! se poate administra si in asociere cu acidul acetilsalicilic&! dextropropoxifenul %se poate administra sin ur sau in asociere cu antiinflamatorii&! tramadol 'idroclorid %preparat sintetic cu actiune centrala avand in afara meca-nismului opioid si efect a onist noradrener ic! anta onist al @$"9 si in'ibitor pe @-&. - medicamentele opioide antagoniste! reprezentate de naloxona %anta onist pur care bloc'eaza efectele opioidelor si se foloseste in tratamentul intoxicatiilor cu opoide! in prevenirea dependentei de opioide si in suprimarea durerii cronice centrale durerea-talamica - scazand durerea refractara la orice medicatie&! nalorfina! nalme enul %are durata lun a de actiune si efectul se instaleaza rapid&. psihotropele! care se adreseaza in special componentei afective a durerii. ?fectul lor este de potentare a anal eziei! de corectare a tulburarilor de somn! sedare! miorelaxare etc. - 9ntidepresivele actioneaza prin diminuarea 'ipersensibilitatii celulare cerebrale aparuta printr-un deficit de neurotransmitatori si printr-un efect anal ezic nemediat de actiune antidepresiva. - 2eurolepticele sunt medicamente cu actiune antipsi'otica! sedativa! 'ipotensoare! antiemetica! antipiretica si anal ezica! aceasta din urma explicata prin mecanisme variate de tip adrenalinic si axiolitic. - Antiepilepticele au proprietati anticonvulsive si se folosesc in tratamentul durerii cronice in nevral ia de tri emen %carbamazepina si fenitoina&! in ticul dureros %acidul valproic& si in alte tipuri de dureri %fenobarbitalul si diazepamul&. /arbamazepina in doze crescande de la :++-=++ m se foloseste curent si in alte nevral ii de tip 'erpetic! sindrom talamic! neuropatie diabetica etc. Alte medicamente raspund prin efectele lor mecanismelor atat de variate de producere si evolutie a durerii. (e pot enumera: anestezice enerale! care au efect anal ezic in doze mici! de ex. protoxidul de azot in amestec cu oxi enul! Aetamina in durerea acuta; blocantii adrener ici %propranololul& in profilaxia mi renei clasice! ca si blocantii de calciu %verapamil! nifedipina&! er otamina cu actiune vasoconstrictoare cerebrala! lucocorticosteroizii %stabilizatori in membrana& folositi in durerea inflamatorie reumatismala! clonidina in durerea acuta si cronica intratabila! uanetidina blocant al simpaticului periferic cu actiune de bloc anal ezic in distrofia simpatica reflex. NOTIUNI :ENERALE DE ANATOMIE SI IIIOLO:IE ALE A1ARATULUI RENAL Rinic)ii sunt or ane perec'e situate retroperitonal! de o parte i de alte a coloanei vertebrale lombare. 2n sec#iune se observ: - papilele i calicele renale: forma#iuni membroase prin care se scur e urina; - parenc'imul renal! cu zona: o cortical formata n principal din lomeruli! tubi uriniferi i vasele de sn e aferente o zona medular care con#+ine =-*K piramide renale %$alpi 'i&! formate din tubi colectori care dreneaz mai mul#i nefroni. 8iramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal! desc'izndu-se n papilele renale! acestea se desc'id n calicele mici care conflueaza formnd calicele mari %4-7& si apoi pelvisul renal %bazinet& continuat cu ureterul.

151

Kefronul este unitatea morfofunc#ional renal! ndeplineste toate procesele complexe care au ca rezultat formarea urinii i este alctuit din: - capsula CoSman! %extremitatea proximal a nefronului& care are forma unei cupe cu pere#i dubli! mr inind o cavitate capsular % lomerulul& n care se afl un 'em de :-*4 bucle capilare care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul n arteriola eferent. - tubul urinifer lconstituit dintr-o: o por#iunea contort ini#ial sau tubul contort proximal care se afl n corticala renal i este format dintrun strat de celule a cror membran! spre lumen! prezint o Tmar ine n perieU format din microvili care mresc mult suprafa#a membranei. o se mentul intermediar sau ansa /eule! format din dou bra#e %descendent i ascendent& unite ntre ele printr-o bucl! are epiteliul turtit! fr microvili. o se mentul distal sau tubul contort distal format dintr-o por#iune dreapt! ascendent! care ajun e n corticala n vecinatatea lomerulului propiu! n imediat contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epitelul tubular! la fel ca si celulele musculaturii netede a arteriolei aferente! formeaz aparatul juxta lomerular care secret renina. o urmeaz tubul colector siituat n ntre ime n cortical. $ai multi tubi distali se unesc i se desc'id n tubul colector din structura piramidelor $alpi 'i. 2asculari'a$ia renal# este extrem de bo at! primind 4+-4,E din debitul cardiac n repaus. ormarea urinei $ecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale: 9. Oltrafiltrarea plasmei la nivel lomerular i formarea urinii primare; 3. Reabsorb#ia urinii primare; /. (ecre#ia anumitor constituen#i n tubi i formrea urinei definitive. 9. Ultra"iltrarea glomerular# este procesul n urma cruia aproximativ 4+E din cantitatea de plasm care iri rinic'ii trece prin membrana filtrant lomerular! extrem de sub#ire! n cavitatea capsular. $embrana filtrant nu se comport ca o membran inert! ci prin propriet#ile ei fizico-c'imice! permite trecerea selectiv doar a unor constituen#i i bloc'eaz trecerea altora. Oltrafiltratul lomerular sau urina primar are o compozi#ie electrolitic identic cu cea a plasmei! dar este lipsit de proteine! deci este o plasm deproteinizat. 3. Rea&sor&$ia tu&ular# se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumi#i constituen#i ai ultrafiltratului sunt reabsorbi#i complet % lucoza& sau doar par#ial %@aQ! /l-! Oree&! al#ii fiind ini#ial reabsorbi#i i apoi secreta#i %XQ&. ?ste un proces activ proces activ! care se face cu comsum ener etic 9.8 dependent! prin care sunt recuperate anumite substan#e utile or anismului din ultrafiltratul lomerular! men#inndu-se astfel 'omeostazia lor plasmatic. 8rocesul de reabsorb#ie este limitat de o capacitate maxim pentru fiecare substan# n parte. Transportul pasi( se face sub ac#iunea unor radiente fizico-c'imice i nu necesit consum ener etic! nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorb#ia a trei constituen#i principali ai ultrafiltratului: apa, ureea #i (lorul %/l-&. 9pa se reabsoarbe n toate se mentele tubului! cu intensit#i diferite! pe baza le ilor difuziunii i a osmozei! astfel nct din cei *4, ml filtra#i lomerular pe minut! n vezic ajun numai *mlGmin. 2n tubul contort! dar mai ales n cel colector! se realizeaz rea&sor&$ia "acultati(# a apei i a @aQ sub controlul A%/ #i al aldosteronului! ajustndu-se eliminrile n func#ie de starea de 'idratare a or anismului. /. Secre$ia tu&ular# este procesul invers celui de reabsorb#ie! cu transportul anumitor substan#e din capilarele peritubulare n lumenul tubului. 9re rolul de a elimina substan#ele strine or anismului i substan#ele prezente obinuit n sn e: XQ! acid uric a! unele numai atunci cnd se afl n concentra#ii mari %creatina&. (e realizeaz activ sau pasiv. ( ecreia activ se produce la nivelul tubilor proximali i distali mpotriva unor radien#i electroc'imici i de aceea necesit un consum ener etic: secre#ia de < Q. (ecreia pasiv nu necesita consum ener etic direct: secre#ia XQ! bazelor i a acizilor slabi. Reglarea func#iei renale se face pe cale umoral %activitatea tubular& i nervoas. Reglarea umoral de#ine rolul principal. <ormonul antidiuretic %9"<& secretat de nucleii 'ipotalamici i eliberat din neuro'ipofiz controleaz eliminrile de ap! actionnd la nivelul se mentului distal al nefronului. (ub ac#iunea sa crete reabsorb#ia de ap n tubii distali i colectori! concomitent cu diminuarea volumului i creterea concentra#iei urinei. $ineralocorticoizii! n special aldosteronul! controleaz eliminrile urinare de @a Q si XQ la nivelul se mentului distal al nefronului! stimulnd reabsorb#ia de @aQ i excre#ia de XQ. 8arat'ormonul mobilizeaz mineralele din oase! stimuleaz eliminrile renale de fosfa#i! X Q i re#ine /aQ i Q @a . 2n conditii de iri a#ie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compozi#ia c'imic a urinei ajuns n tubii distali! rinic'iul descarc o substan# vasoactiv renina care produce an iotensina ;! care se transform n

152

an iotensin ;;! cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secre#iei de aldosteron. La nivelul renal! an iotensina ;; produce vasoconstric#ie la nivelul arteriorelor lomerulare i prin excesul de aldosteron faviri\ea\ reten#ia de @aQ i e7liminarea excesiv de XQ. Reglarea nervoas se realizeaz prin fibrele ve etative care nu controleaz direct mecanismele de elaborare a urinii ci indirect! prin influen#area iri a#ieei renale. NE RO1ATIILE TU3ULOINTERSTIGIALE De"ini$ie (uferin#e renale prin afectarea #esutului intersti#ial i a tubilor renali ) nefropatii tubulointersti#iale. (unt o cauz important a insuficien#elor renale cronice. Caractere generale @efropatiile tubulointersti#iale pot fi: - acute: prin edem intersti#ial! infiltrate celulare cu 8$@ i necroze ale celulelor tubulare. cronice9 definite 'istolo ic de fibroza intersti#ial difuz cu suferin#a secundar a lomerulilor i a microcircula#iei renale! o cauz important de ;R/. 9fectarea tubilor proximali produce tulburri de resorb#ie tubular ale diverselor substan#e filtrate cu: o aminoacidurie! o 'ipoAaliemie! o licozurie! o 'iperfosfaturie! o eliminarea de bicarbona#i cu acidoz tubular renal proximal %de tip ;;& o proteinurie beta 4-micro lobuline! lan#uri uoare de imuno lobuline! sub * G4: ore. o pierderi variabile de @a care pot antrena! n unele cazuri! 'ipovolemii severe. Lezarea tubilor distali antreneaz: o tulburri de acedifiere a urinii datorate incapacit#ii tubulare de a excreta ionul de amoniu! cu acidoza metabolic 'ipercloremic %de tip ;& precoce. o de concentraie a urinei prin absen#a rspunsului tubular la ac#iunea 'ormonului antidiuretic cu 'ipostenurie i poliurie cu nicturie Cau'ele principale ale N8T8I8 Toxice 9 ?xo ene: abuzul de anal etice! saturnismul! antibiotice! produi de contrast ioda#i! metale rele. $etabolice: nefropatie uric acut! nefropatia utoas! 'ipercalciuric! 'ipoAaliemic! 'iperoxalic. 2eoplazii 9 Limfoamele! leucemii! $ielom. Coli imunologice 9 @efropatia de 'ipersensibilitate! (indromul (jt ren! 9miloidoza! Rejetul transplantelor! 9nomalii tubulare secundare ale lomerulonefritelor. Anomalii vasculare 9 @efroan ioscleroze! @ecroza tubular acut. Coli congenitale renale 9 3oala c'istic renal! Rinic'iul spon ios. 'bstructive 9 -bstruc#ii cronice ale cilor urinare! Refluxul vezico-ureteral! %iverse @efrit radic! @efropatia endemic balcanic =nfecioase9 8ielonefritele acute

153

 8ielonefrite cronice /ele mai frecvente sunt: nefropatia la anal ezice! nefropatia uric acut i utoas! nefropatiile de 'ipersensibilitate! pielonefritele acute i cronice. Ne"opatia tu&ulointersti$ial# la analge'ice 9pare n special dup consum excesiv de aspirin i fenacetin! care in'ib sinteza prosta landinelor cu tulburri la nivelul microcircula#iei renale. La o cantitate cumulat de 4 A de fenacetin se produce si ur nefropatia. (everitatea leziunilor sunt direct propor#ionale cu cantitatea consumat prin afecatrea microcircula#iei medularei interne! cu isc'emie! inflama#ie intersti#ial i uneori necroza papilar %leziune tipic&. Tabloul clinic este nespecific: pot s mai apar cefalee! dureri abdominale difuze! lombal ii! <.9 care n stadiile avansate poate mbrca aspect accelerat! mali n. ;ni#ial apare 'ematuria microscopic! mai rar macroscopic. 2n caz de necroz papilar apar colici renale cu 'ematurie macroscopic sau piurie steril. %iagnostic pozitiv ;ni#ial este afectat capacitatea de concentrare a urinii. Func#ia renal scade pro resiv. /ea mai important msur terapeutic este oprirea anal eticului cu stabilizarea i c'iar re resiunea leziunilor. 2n caz contrar se ajun e la insuficien#a renal cronic ireversibil. Ne"ropatia uric# acut# 9pare n sindroamele limfo- sau mieloproliferative n timpul tratamentului citotoxic! dup care apare o 'iperuricemie excesiv. (e produce depunerea de cristale de acid uric n intersti#iul renal i n special n tubii colectori care sunt par#ial sau total obstrua#i. ?ste o nefropatie tubulointrsti#ial rapid pro resiv ctre insuficien# renal acut! cu 'ematurie oli oanurie i insuficien# renal acut! situa#ie n care sin ura solu#ie terapeutic rmne dializa. &revenia se face cu alopurinol! 'idratare corespunztoare i acidifierea urinei! concomitent cu tratamentul citostatic. Ne"ropatia gutoasZ La bolnavii cu 'iperuricemie moderat pot o nefropatie tubulointerstiial cronic. ;n constituirea bolii renale se asociaz i al#i factori pato enetici probabili : litiaza uric! 'ipertensiunea arterial! pielonefrita cronic. (everitatea suferin#ei renale este propor#ionale cu durata i valorile uricemiei! iar Leziunile morfopatolo ice constau din depuneri pro resive de ura#i monosodici i de acid uric n intersti#iu i tubii renali distali i colectori! cu inflama#ie cronic i fibroz medular i papilar. .abloul clinic este de nefropatie cronic cu 'ematurie microscopic iGsau proteinurie tubular! tulburri de de concentra#ie ale urinii la care se pot adu a simptome de 8@/! <.9! i cu timpul ;R/. .ratamentul cu alopurinol au dat rezultate modeste. Ne"ropatia de )ipersensi&ilitate 9dministrarea unor medicamente poate produce leziuni tubulo-interstioiale difuze acute: o sulfamidele! o penicilina! o unele cefalosporine! o ampicilina! o diureticele t'iazidele! furosemidul! o antiinflamatoarele nesteroidiene! a$ecanismul de producere al bolii este imunolo ic prin 'ipersensibilizare mediat celular! sau umoral prin anticorpi. (linic bolnavii prezint: febr! erup#ii cutanate! 'ipereozinofilie! 'ematurie i proteinurie cu piurie steril. /azurile mai rave se nso#esc de reten#ie azotat. (uspendarea medic#oiei duce la reersibilitate clinic i morfolo ic complet! rareori cu leziuni sec'elare. Ne"ropatii tu&ulointersti$iale din )emopatii maligne 9par prin infiltrare renal difuz sau focal! cu rsunet clinico-biolo ic evident. 2n limfoamele maligne atin erea renal este prezente n aproximativ ,+E din cazuri. ?a poate fi focal! dar ades difuz prin infiltra#ia limfomatoas n intersti#iul renal manifestat clinic prin dureri lombare! creterea volumului renal! reten#ie azotat. .ratamentul bolii de baz amelioreaz suferin#a renal. 2n leucemii afectarea renal este prezent necroptic la peste ,+E dintre cazuri! prin infiltra#ia intersti#ial la care se pot adu a i elemente de nefropatie uric ca urmare a tratamentelor cu citostatice. (uferin#a renal se traduce prin deficite tubulare electrolitice : 'ipopotasemie! 'ipoma neziemie! 'ipocalcemie. 9fectarea renal din mielom este specific! rinic'iul mielomatos fiind caracterizat prin: atrofie tubular! cilindrii eozinofilici intratubulari i celule i ante n intersti#ul renal i n pere#ii tubilor renali sau precipitare inteprsti#ial de amiloid. 8rezen#a proteinuriei 3ence-_ones este pato nomonice pentru rinic'iul mielomatos i poate precipita n tubi cu obstruc#ii intratubulare care pot antrena insuficien#a renal acut.

154

1IELONE RITELE 8ielonefritele sunt boli renale tubulointerstioiale acute i cronice produse de diverse infec#ii microbiene. 8rin leziunile morfopatolo ice i func#ionale apari#in tubulonefritelor! dar prin etiopato enie i simptomatolo ie sunt strns le ate de infec#iile cilor urinare joase! motiv pentru care trebuiesc discutate att n cadrul mai lar al infec#iilor cilor urinare ct i ca nefropatii tubulointersti#iale. (racterele generale ale infciilor urinare De"ini$ie $odificri clinice! func#ionale i morfolo ice secundare colonizrii i multiplicrii bacteriilor n cile urinare care determin: - infec#ie urinar joas! - infec#ie urinar nalt %pielonefrite&. Etiologia 78 8acteriiC a. ?. /oli 1 cel mai frecvent! b. Xlebsiella! c. 8roteus! d. (tap'ilococcus! e. 9l#i ermeni. &" %actori favori$ani uropaticiC refluxul vezico 1 ureteral leziuni obstructive ale cilor urinare %litiaza urinar! malforma#ii con enitale obstructive a&! deficit imunolo ic con enital sau dobndit cateterizarea repetat a uretrei adenom de prostat cu olire incomplet a vezicii urinare! - neuropatici: boli metabolice: "B sexul feminin 1 uretr scurt! i ien perineal deficitar! constipa#ie cronic a. 1atogenie ;nfec#ia urinar se produce pe 4 ci: - calea ascendent 1 cea mai frecvent : ini#ial se produce aderena bacterian de epiteliul urinar este posibil datorit unor factori de virulen# bacterian: frimbii care determin ataarea bacteriilor pe celulele epiteliului urinar cu colonizarea bacterian a acestuia. 2n prezen#a unor factori favorizan#i aceeast faz de aderen# bacterian este urmat de multiplicare bacterian cu eliberarea de endotoxine care determin un rad variabil de parez a musculaturii netede a cilor urinare cu staz n arborele urinar. (taza favorizeaz ascensionarea infec#iei i colonizarea bactrian a rinic'iului cu apari#ia pielonefritelor ascendente" calea 'emato en este rar: apare la imunodeprima#i i n stri septice. Ta&lou clinic: ,imptome urinare 3apar #i +n infeciile Boase #i +n infecile urinre +nalte69 o 8olaAiurie! o "isurie! o Orina tulbure 1 cu miros neplcut! o Oneori 'ematurie macroscopic %n cistita 'emora ic&. ,imptomele generale apar doar +n infecile urinare +nalte9 o Febr! o Frison! o (tare eneral influen#at. G4- ,imptome digestive9 o >re#uri! o Irsturi! o ;napeten#.

155

*xamenul obiectiv9 On infeciile urinare Boase 3cistite&: o sensibilitate la palpare suprapubian On infeciile urinare +nalte 3pielonefrite&: o $anevra >iordano pozitiv o (trare eneral alterat o 8uncte ureterale sensibile de re ul bilateral n pielonefritele neuropatice E*amene paraclinice examenul sumar de urin: n sediment : frecvente leucocite! flor Q 2n 8@9 : - sunt prezen#i cilindri leucocitari ceea ce atest leucocituria nalt %prin mulaje de tubi& - proteinurie sub * G4: de ore prin proteinurie tubular sau prezen#a bacteriilor n cantitate mare %peretele bacterian este de natur proteic&. confirmarea diagnosticului prin urocultur cu antibio ram. ?fectuarea corect a uroculturii presupune o toalet prealabil local ri uroas! recoltare din prima urin! %nainte de orice tratament antibiotic&! din jetul mijlociu cu nsmn#are rapid pe medii de cultur: 8este *++.+++ de ermeniGml se consider urocultur pozitiv g infec#ie urinar si ur! 2ntre *++.+++ 1 *+.+++ ermeniGml g infec#ie urinar posibil dar incert g se repet urocultura! 2ntre *+.+++1*.+++ ermeniGml g contaminare bacterian a urinei prin defecte de colectare g repetarea uroculturii n condi#ii corecte. (ub *.+++ de ermeni G ml g uroculturi ne ative. Orocultura poate fi pzitiv i n infec#ile joase i n cele nalte! dar bacteriile care provin din #esutul renal sunt imunofluorescente n lumina polarizat deoarece sunt tapetate cu antiorpi. In(estiga$ii &ioc)imice - .este bioumorale inflamatorii: I(<! Fibrino en! 8/R sunt crescute doar n pielonefrite. - <emoleuco ram! licemie. 2n pielonefrite apare leucocitoz cu neutrofilie i deviere la stn a a formulei leucocitare. 9nemia este prezent doar n acutizrile de 8@/ %criteriu de dia nostic diferen#ial&. - Func#ia renal este evaluat prin reten#ia azotat: uree! creatinin! acid uric! i probe func#ionale: clearence la creatinin. E*amene imagistice .cografia poate exclude: 'idronefroza! calculii! abcesul perirenal a. Irografia: este util n malforma#ii renale! reflux ureetro-vezical a dar nu se efectueaz n perioada febril sau oli oanuric. Diagnosticul po'iti( al in"ec$iilor urinare presupune stabilirea9 ,ediului infeciei - nalt: 1NA 1NC acuti'at# - joas - cistit# %iagnosticului etiologic cu eviden#ierea e entului pato en prin : - urocultur cu testarea sensibilit#ii ermenilor prin antibio ram - depistarea unor factorii favorizan#i: litiaz! reflux! malforma#ii a implica#i n infec#iile recidivante. #riterii diagnostice pentru pielonefrit acut (linice9 febra nalt! dureri lombare! sindrom urinar! manevra >iordano pozitiv! punctele ureterale dureroase. %e laborator9 piurie! prezen#a cilindrilor leucocitari n sedimentul urinar! bacteriurie cu uroculturi pozitive ; 2n bacteriuriile nalte bacteriile sunt mbrcate cu 9c specifici %vizibili n imunofluorescen#&! leucocitoz cu neutrofilie i deviere la stn a! I(<! 8/R crescute! QG- reten#ie azotat - rareori i reversibil!

156

 QG- capacitate de concentrare a urinii sczut - reversibil QG- clearance-ul de creatinin seric sczut - reversibil! ?co: nefrome alie bilateral %8@9& sau rinic'i mici asimetrici n 8@/ n frison! 'emoculturile pot fi pozitive 1ielone"rita cronic# -1NC. Definiie ?ste o boal cu evolutie cronic! carcterizat prin inflama#ia #esutului intersti#ial renal! cu evolu#ie pro resiv spre insuficien# renal. ?ste una dintre cele mai frecvente afec#iuni renale. (abloul clinic de 8@/ se conturez dup luni sau ani de la episodul acut de pielonefrit! de re ul cu infec#ii urinare repetate! fiecare puseu de acutizare adu nd noi leziuni renale. 9lteori evolu#ia este latent! dia nosticul fiind stabilit n faza de insuficien# renal! cu semne enerale: stri de subfebrile sau febrile intermitente! cefalee! oboseal! scderea apetitului anemiei reten#ie urinar pro resiv. Diagnosticul po$itiv de 'NC se bazeaz pe semnele clinice! leucociturie i bacteriurie cu uroculturi pozitive! poliurie cu densitate urinar sczuta! reten#ie ezotat! anemie cronic normocitar %dia nostic diferen#ial cu pielonefrita acut uremi en&! eco rafic rinic'i mici asimetrici cu contu boselat. .voluia este ndelun at! dar pro resiv spre insuficien# renal cronic. Tratamentul in"ec$iilor urinare (ratamentul medicamentos 2n cazul pielonefritelor severe! dac starea eneral o impune! se ncepe tratamentul antibiotic naintea rezultatelor uroculturii! eventual ajustat ulterior dup rezultatele antibio ramei. (e utilizeaz antibiotice bactericide cu eliminare renal! care realizeaz concentra#ii crescute n sn e i n parenc'imul renal: (efaclor , (efamandol a. "urata tratamentului de atac de *+-*:zile. (erapia ad@uvant const din asi urarea unei diureze abundente! cu 'idratare corespunztoare; acidifierea urinilor alcaline cu vitamina / n doze mari %*-4 Gzi&. "up tratamentul de atac profilaxia recidivelor sau tratamentul de sus#inere este indicat n: reinfec#ii urinare frecvente %N4-7puseGan! dac apar n primele sptamni dup ntreruperea&. refluxul vezico-ureteral : tratamentul de ntre#inere dureaz pn la dispari#ia refluxului sau eventuala interven#ie c'irur ical. ;nfec#ii urinare uropatice obstructive! litiaz! adenom de prostat pn la rezolvarea c'irur ical sau n cazurile inuperabile a. Iezica neuro en : din "B! afec#iuni neurolo ice a. (ratamentul de ntreinere este de : - 7-= luni n 8@9 recidivante neobstructive. - =-*4 luni sau pn la rezolvarea c'irur ical a obstruc#iei. .ratament de ntre#inere se face cu s din doza de atac folosind diferite antibiotice! prin rota#ie! cte *+zileGlun! pentru a nu a aprea rezisten#a bacterian la antibiotice : *+ zile Amoxicilina Q *+ zile Ciseptol42itrofurantoin Q *+ zile (efalosporin per os. #ontrolul recidivelor %reapari#ia infec#iilor& sau recderilor se face prin examen sumar de urin Q urocultur periodic! n cazul unor factori favorizan#i nerezolva#i c'irur ical sau a persistren#ei unor factori de ntre#inere a infec#iei. NE RO1ATIA ENDEMIC6 3ALCANICW @efropatia endemic balcanic are etiolo ie necunoscut cu evolu#ie spre insuficien# renal. #aracteristic K.8C apare ntr-o zon limitat din jude#ul $e'edin#i i /ara-(everin afecteaz predilect sexul femenin! i membrii aceleai familii este paucisimptomatic i evolueaz fr <.9 i edeme este o afec#iune renal bilateral! intersti#ial difuz! care duce la atrofie renal evolu#ia este spre ;R/. (abloul clinic %ebutul bolii este insidiost! fr antecedente care s su ereze o boal renal! prin depistarea unei proteinurii iGsau anemiei. 8roteinuria este intermitent! redus cantitativ! anemia este cronic normocitar cu scderea capacitat#ii de concentrare a urinii. 2n perioada de stare sau clinic manifest apar : o astenia! o scdere ponderal!

157

o fenomene dispeptice o lombal ii! disurie! polaAiurie. *xamenul obiectiv este srac. <.9 este foarte rar! ceea ce constituie o particularitate important a bolii. Tabloul biologic ?xamenul de urin: o 'ematurie microscopic la *G7 din bolnavi! o leucociturie steril o proteinuria nu depete 7 G4: ore! este selectiv! de tip tubular. o capacitatea de concentra#ie a urinii scade precoce cu izostenurie. 2n stadiul manifest al bolii scade i cleacrence-ul la creatinin. ;R/ apare tardiv. On stadiul terminal se instaleaz tabloul clinic i umoral de uremie. Diagnosticul po$itiv este su erat de anomaliile uinare la persoane din zonele eo rafice cu focare edemice! caracterul familial al bolii. Oro rafia ce eviden#iaz rinic'i mici i examenul 'istopatolo ic precizeaz dia nosticul. Diagnosticul di"eren$ial se face cu nefropatiile lomerulare cronice. 2n nefropatia endemic lipsesc edemele! proteinuria marcat %sindromul nefrotic& sau 'ipertensiunea arterial! iar deficitul func#ional ini#ial este tubular nu lomerular. /u nefropatiile tubulo-interstioiale cronice i mai ales 8@/: rinic'i ine ali! uroculturi pozitive. Tratament. 2n stadiul actual nu exist un tratament etiolo ic. .ratamentul este simptomatic i vizeaz n special insuficien#a renal.

:lomerulone"ritele sau ne"ropatiile glomerulare

De"ini$ie (unt afec#iuni renale inflamatorii nesupurative! care afecteaz glomerulii) ?volu#ia natural n absen#a tartamentului este spre insuficien# renal cronic! stadiul ireversibil. orme clinice de pre'entare a glomerulone"ritelor: 0indromul nefritic acut (indromul nefritic acut este caracteristic glomerulonefritelor post-streptococice i altor tipuri de glomerulonefrite post-infectioase) Tabloul clinic se caracterizeaz prin apari#ia brusc a: o edeme facioGpalpebrale i perimaleolare o <.9! prin reten#ie 'idrosalin! rareori insuficien# cardiac acut prin sindrom de 'iper'idratare o oli urie tranzitorie cu scderea cantit#ii de urin sub ,++mlG4: ore o 'ematurie! o proteinurie sub pra ul nefrotic o reten#ie azotatx de re ul moderat i reversibil cu creterea ureei i a creatininei n sn e. :lomerulonefrita rapid progresiv este o variant %rar& i sever a oricrui tip de lomerulonefrit. 8rezint unele trsturi ale sindromului nefritic acut! ns domin o deteriorare rapid! n cursul ctorva sptamni-luni! a func#iei renale. (e impune luarea de ur en# a unor msuri terapeutice ener ice! altfel leziunile lomerulare deven ireversibile. 0indromul nefrotic este forma evolutiv sever a lomerulonefritelor care se caracterizeaz printr-o permeabilitate crescut a filtrului lomerular fa# de proteinele plasmatice. .abloul clinioc al 0K pur este dominat de edeme cu caracter renal. 8araclinic este definit de: - proteinurie de peste 2+A g/&B de ore - 'ipoalbuminemie seric! - 'iper alfa 4 - lobulinemie - 'ipercolesterolemie! - 'iperlipemie! - lipiurie. 0K impur asociaz 'ematurie! <.9! sau insuficien# renal. 0indrom nefritic cronicC caracterizeaz lomerulonefritele cronice; tabloul clinic este dominat de <.9 iGsau de (@ i n final de tabloul insufucien#ei renale crionice %;R/y. :lomerulonefritele oligosimptomatice sunt caracterizate prin: - proteinurie redus sau de intensitate mijlocie! - 'ematurie variabil - reducere lent! n decursul a mai multor ani! a func#iei renale - <.9 predominant diastolic - edeme cu caracter renal.

158

Oneori semnele clinice sau <.9 sunt descoperite la controale medicale de rutin. Diagnosticul po'iti( de :N "ia nosticul >@ este su erat de datele clinice i de laborator i confirmat n anumite cazuri prin punc$ie/ &iopsie renal#. /u ajutorul unui ac subtire! sub anestezie locala si sub 'idaj eco rafic! se extra e un fra ment foarte mic din rinic'i. Ciopsia renal este indicat n: - sindromul nefrotic al adultului fr o etiolo ie definit! - n insuficien#a renal rapid-pro resiv - investi a#ia unei 'ematurii masive iGsau persistente de ori ine lomerular. ?xamenul microscopic definete exact tipul de lomerulonefrit! d indica#ii pro nostice i atitudine terapeutic just i efeicient. Ca principii ge&nerale de tratament Bn :N trebuie re#inut c 'ipertensiunea arterial trebuie tratat deoarece este un factor important de deteriorare a func#iei renale. Ealorile ideale ale TA n afecarea renal sunt *4+*7+GJ+-K+ mm< . %e o deosebita importan +n tratamentul /TA rena le sunt in'ibitorii enzimei de conversie %captopril! enalapril! ramipril! lisinopril etc& care reduc i proteinuria i au un efect renoprotectiv. %ieta va fi hipoproteic9 !,T - !,"g4zi) "ieta 'ipoproteic! mpreun cu normalizarea .9! pot ntrzia apari#ia insuficien#ei renale terminale cu multi ani. (cderea reut#ii corporale este o alt masur menit s reduc proteinuria. 2@ cazul sindromul nefrotic sunt necesare msuri nespecifice: reducerea aportului alimentar de sare! dieta 'ipoproteic! diuretice. Clasi"icarea principalelor glomerulone"rite -:N.: 78 :K acute post infecioase -post streptococice cele mei "rec(ente.8 98 :K subacut malign# sau :N rapid/progresi(# 8 2" Kefropatii glomerulare cronice

78 :NA poststreptococic[
?ste o boalx inflamatorie nesupurativx a lomerulilor! determinatx de infec#ia cu streptococi nefriti eni! caracterizatx: o clinico-biolo ic prin sindrom nefritic acutC edeme! <.9! oli oanurie! 'ematurie! proteinurie! reten#ie azotatx o 'istopatolo ic : leziuni de >@ difuzx! exudativ-proliferativx! endocapilarx; o de re ul este autolimitat! cu tendin#x de vindecare spontanx. Inciden$a Frecven#a maximx apare la vrste tinere! predominant la bxie#i %$GF ) 4G*&! n eneral sporadic! sau mici epidemii n colectivitx#i de copii! le ate de infec#ia streptococicx. Etiologia ?ste produs de (treptococul k 'emolitic rup 9 a crui capacitate nefriti enx este condi#ionatx de proteina structural $ i de anti enul de membranx de tip endostreptolizinx. $ai frecvent sunt implicate tipul 4 de streptococ n infec#ia farin ianx i tipul :D n infec#iile cutanate. Factori favorizani sunt clima rece i umedx! factori socio-economici precari! a lomerarea din colectivitx#ile de copii. 8ato enia >@9 poststreptococic este o boalx a complexelor imune %/;/&. ;n timpul infec#iei streptococice %netratate sau insuficient tratate& 9nti enul %9 & streptococic bacterian este eliberat n circula#ie n cantitate mare i n J-*+ zile se formeazx 9c specifici care se combinx cu 9 bacteriene i apar /;/ care se depun n lomeruli i determin inflama#ia cu lezarea membranei bazale lomerulare! care devine permeabilx pentru proteinele serice i 'ematii. Iindecarea este posibilx cnd dispare 9 streptococic care a ini#iat reac#ia imunx. Ta&lou clinic Onial este an ina streptococicx sau infec#ia cutanatx streptococic %scarlatina& incorect dia nosticat sau tratat. "upx *+-4* de zile - perioada de latenU asimptomaticU - apar semnele de debut! de obicei acut cu: febrx! oli urie! edeme brusc instalate! 'ematurie macroscopicx! nso#ite de cefalee! vxrsxturi! dureri lombare bilaterale. -abdominale; rareori apar semne neurolo ice severe sau de suprancxrcare vascularx %edem pulmonar acut sau insuficien# cardiac&.

159

8erioda de stare apare sindromul ne"ritic acut: edeme! <.9! oli oanurie! 'ematurie! proteinurie! reten#ie azotatx. (indromul nefritic caut: *. ,indromul edematos9 edeme predominant periorbitare! vizibile diminea#a la trezire i se nso#esc de o cretere n reutate. ) ,indrom urinar9 - oli oanurie - 'ematurie macroscopicx %urinx cu aspect de cola&; - proteinurie %+!,-* Gzi&! ini#ial neselectivx! care n convalescen#x! devine selectivx. - cilindri 'ematici! 'ialini i ranuloi. A) /TA apare la peste ,+E din cazuri! de obicei moderatx! dar oscilantx. Rareori este severx i produce encefalopatie 'ipertensivx. 8) ,indromul de retenie azotatU9 - cresc ureea! cretinina i acidul uric n sn e; - clereance-ul creatininei poate fi scxzut temporar n primele sxptmni. (este de diagnostic etiologic: a& culturile din secre#ia farin ianx sau din leziunile cutanate nu este un criteriu de dia nostic; eviden#iaz infec#ia ncx activ la nivelul por#ii de intrare. b& marAerii infec#iei streptococice: titrul 9(L- este crescut n K+E din cazuri; cnd 9(L- este normal! dar sunt semne clare de >@! se cautx al#i 9c antistreptococici: 9c @9"-azx! 9c antidezoxiribonucleozx 3! 9c anti'ialuronidazx i antistreptoAinazx. ;n >@ dupx o infec#ie streptococicx cutanatx! 9(L- este normal. c&. alte teste imunolo ice: complement seric total i frac#iunea / 7 a complementului sunt scxzute %boalx de complexe imune&. 2n caz de evolu#ie favorabil se normalizeaz n maxim 4 luni. "acx persistx peste 4 luni poate fi vorba de o altx formx de >@ %de obicei membrano-proliferativx&. (este de inflamai enespecifice C I(<! 8/R! fibrino en! crescute. Alte investigaii: eco rafia renalx: cretere de volum a ambilor rinic'i. punc#ia-biopsie renalx este indicatx cnd : o /s este sczut dupx 4 luni! o proteinurie persisitent peste 7 luni o iGsau 'ematurie la peste * an de la debut. Diagnosticul po'iti( se pune pe : *& episodul infec#ios %pentru infec#ii farin iene sau cutanate srepto-ocice anterioare u 4-7 sxpt. nainte& urmat de itervalul liber. 4& sindrom nefritic acut. 7& sindrom inflamator: I(< ! fibrino en! 8/R crescute. :& prezen#a marAerilor infec#iilor streptococice recente %9(L-! al#i 9c& Q anamnez pozitiv ,& sxderea /s total i a frac#iei /7q. =& caracterulutolimitat al bolii i evolu#ie rapidx spre vindecare n majoritatea cazurilor. Diagnostic di"eren$ial Dagnostic diferenial simptomatic: alte cauze de edem! <.9! 'ematurie macroscopicx a. Diagnostic diferenial etiologic: G2A intrainfecioasU %viralx sau bacterianx nestrept.& o fxrx edeme i <.9; o 'ematuria i proteinuria sunt concomitente cu procesul infec#ios; o complementul i testele de reten#ie azotatx sunt normale. 8useu de acutizare a unei >@ cronice: o suferin#x renalx anterioarx %edeme! <.9! 'ematurie! proteinurie&; o /s normal sau persistx scxzut peste 4 luni; o (indrom anemic %QG-&. o "ia nostic de certitudine: punc#ia biopsie renal %83R&. >@ secundare: L?(! purpura <enoc'-(c'znlein a. (indrom 'ematuric recidivant: boala 3er er %episoade de 'ematurie macroscopicx; 'istoc'imic: prezen#a de ; 9 n mezan iu n absen#a unei boli sistemice&.

160

(@ pur %uneori&: o edeme mult mai mari; o proteinuria mai mare; o 'ematuria i <.9 absente; o 'ipoproteinemie! 'iperlipemie! 'ipercolesterolemie. ?volu#ie-pro nostic 3oala are caracter autolimitat. ;n peste D,E din cazuri are evolu#ie favorabilx. "ispar semnele clinice! urmate de normalizarea probelor biolo ice. %a$a acut oliguric dureaz *+-*: zile. ;n aceastx perioadx trebuiesc urmxrite: o reutatea %bolnav cntxrit zilnic la aceeai orx&; o .9 %mxsurare de cteva oriGzi&; o diureza i aspectul urinei; o frecven#a cardiacx. 'erioada de ameliorare:dispari#ia edemelor! reluarea diurezei %c'iar poliurie&; dispare 'ematuria macroscopicx; normalizarea testelor de reten#ie azotatx; scxderea / s. 8ot persista o 'ematurie microscopicx %*!4 luni - maxim * an& sau o proteinurie minimx %maxim 4!7 luni&. La intrarea n convalescenO! se efectueaz lunar examen clinic i de urinx pnx la * an cnd vindecarea este deplinx sau cu defect %impune efectuarea 83R&. 8ro nostic pe termen lun : bun n D,E din cazuri i rezervat n ,E din cazuri! cnd leziunile exudative i proliferative depxesc membrana bazalx! atin nd teritoriul extracapilar! unde produce o proliferare endotelialx sub formx de semiluni. /omplica#ii ;nsuficien#a cardiacx:<.9; edem pulmonar acut! insuficien# cardiac . ?ncefalopatia 'ipertensivx ;R9 %rar&: poate fi prezentx c'iar la debut; n eneral este reversibilx. Tratament /suri generaleC =nternarea este obligatorie cu repaus la pat n primele zile! mai ales dacx prezintx edeme! <.9! oli urie! azotemie; se permite apoi reluarea activitx#ii! dar restrnsx! fxrx eforturi fizice mari. "ieta presupune: restric#ie de lic'ide pnx la reluarea diurezei. /antitatea de lic'ide: 7++ mlGm 4 Q diureza zilei precedente suprimarea @a i restric#ie de X pnx la reluarea diurezei restric#ie de proteine: par#ialx! func#ie de valorile ureei %+!, GA Gzi de proteine&; aportul caloric va fi compensat prin lucide i lipide. (ratamentul specific de eradicare a infeciei streptocociceC tratament antibiotic cu penicilina > : *+++++-*=+++++ O;Gzi n : prize timp *+zile. 9lternative %aler ii la penicilin&: ?ritromicinx; /efalexin. profilaxia infec#iei streptococice: se face cu $oldamin *4+++++ O;Gsxptmn sau Retardpen %aceleai doze&; n >@ nu este necesarx profilaxia pe termen lun ! ci doar pnx la externare. (ratament simptomaticC 2n caz de edeme importante: restric#ie 'idric! sodat! furosemid. .ratamentul <.9 . ?ncefalopatia 'ipertensivx : necesit tratament de ur en#x. 1ro"ila*ia :NA poststreaptococice presupune tratamentul corect al infec#iilor streptococice farin iene sau cutanate i a scarlatinei.

&" :K subacut malign# sau :N rapid/progresi(#

>@R8 este o afec#iune rav evolund cu anurie i insuficien# renal acut ntr-o perioad scurt %sptmni sau luni de zile& de re ul ireversibil. (ubstratul morfolo ic este inflama#ia lomerular acut a celuilelor epiteliale ale capsulei 3oHmann! cu formarea de semilune epiteliale ce obstrueaz spa#iul lomerular de filtrare . .tiologie >@R8 survine n trei condi#ii etiolo ice: *. ca o >@ primitiv %idiopatic&; 4. form a >@ acut poststreptococic sau altor infec#ii %endocardita infec#ioas lent&; 7. secundar unor boli de sistem: L?(! purpur <enoc'-(c'tlein! an eite aler ice! crio lobulinemie esen#ial a.

161

:. >@R8 din >@ primitive : >@ membranoproliferativ i boala 3er er. (abloul clinic >@R8 idiopatic apare la vrste tinere ntre *=-4, ani %rar la adultul tnr& i afecteaz cu predilec#ie sexul masculin. %ebutul este acut i sever cu o oli o-anurie din primele zile! o reten#ie azotat! care se instaleaz rapid i are o evolu#ie asemntoare cu cea din insuficien#a renal acut. o 'ematurie macro- sau microscopic cu cilindrii 'ematici! o proteinurie moderat sau mare. o <.9 este moderat dar constant! o edemele periferice sunt prezente. ;munolo ic: sunt prezen#i 9c circulan#i antimembran bazal! scderea complementului seric! crio lobuline! 9(L- crescut n *G7 din cazuri. Rinic'ii sunt de re ul mari cu volum crescut. %iagnosticul pozitiv este su erat de prezenoa sindromului nefritic cu evolu#ie rav! rinic'i mari i confirmat de examenul 'istopatolo ic. .voluia i prognosticul de re ul evolu#ia este rav i ajun e la deces n *-7 luni prin fenomene de insuficien# renal a ravate de numeroase complicaoii cardiovasculare! infec#ioase! cerebrale. Tratamentul este cel al insuficien#ei renale acute cu dializ pe perioada critic de 7-= sptmni. .ratamentul cu <eparin! administrat precoce! timp ndelun at are efecte benefice clinice i 'itolo ice Q tratament etiolo ic unde este cazul.

;8 Ne"ropatiile glomerulare cronice

(oate bolile glomerulare cu excep#ia sindromului nefrotic %(@& pur! pot evolua +n condiii nefavorabile ctre >@/ definit prin anomalii urinare persistente i reducerea lent! dar pro resiv a func#iilor renale. Descoperirea unei >@/ poate fi ntmpltoare sau n urma unui examen medical pentru o anomalie urinar! cu ocazia constatrii unei reten#ii azotate! pentru <.9 sau constatarea eco rafic sau RC a unor unor modificri renale. 9precierea formei anatomoclinice i a pro nosticului >@/ necesit punc#ie biopsie renal. .voluia lomerulonefritelor cronice %>@/& este n eneral de lun durat: ,-*+-7+ de ani i este n raport de boala ini#ial i de complica#iile care apar pe parcursul evolu#iei. 2n cele mai multe cazuri >@/ evolueaz ctre ;R/ decompensat. (ratamentul este simptomatic i conservator n majoritatea cazurilor i vizeaz n special tratamentul 'ipertensiunii arteriale i a urmrilor acesteia! tratamentul edemelor i al reten#iei azotate! dac aceasta exist. @u sunt necesare restricoii de ape! sodiu! potasiu! proteine dect n cazurile complicate cu insuficienoe cardiace! valori tensionale mari sau cu insuficienoe renale decompensate. Onele forme anatomoclinice pot fi tratate pato enic. Clasi"icare : 2")" K: secundare: ;nfec#ioase - post streptococice - nestreptococice %stafilococ! menin ococ! pneumococ&. 9par n evolu#ia pneumoniilor sau a altor boli nfec#ioase. - virale! n cursul unei infec#ii virale boli de sisitem: "B! cola enoze! L?(! amiloidoz! boli mediate de complexe imune circulante a. paraneoplazice 'epatite virale / i 3 toxice: intoxica#ii cu metale rele! medicamente a. ;898:K cronice primitive: >@ cu leziuni minime >@ focal i se mental >@ extramembranoase. >@ membrano-proliferative difuze >@ mesan io-proliferativ sau cu depozite mezan iale cu ; 9 - boala 3er er& (indromul >oodpasture 2n >@ cronice primitive tabloul clinic nu este unitar i dia nosticul poate fi stabilit cu certitudine doar prin biopsie renal cu examinarea fra mentului de #esut renal la microscop %optic! electronic! imunofluorescent! imuno'istoc'imic a&.

162

Kefropatii glomerulare cronice primitive

:lomerulone"rita cu le'iuni minime (au (@ pur este frecvent la copii! *+-*,E apar la adul#i. /aracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic. "ebutul este brusc sau precdat de factori nespecifici. ?demele domin tabloul clinic! cu pierderi urinare de proteine depesc 7 E+ cu proteinurie selectiv! 'ipoproteinemie! 'ipoalbuminemie! 'iper alfa 4- lobulinemie! 'ipercolesterolemie! 'iperlipemie! lipurie. ?volu#ia de re ul autolimitat! (@ pur avnd tendin# de remisiune spontan.. /opii! rspund bine la corticosteroizi %prednison& n timp ce la adul#i este deseori necesar administrarea unor imunosupresoare: ciclofosfamida! clorambucil! ciclosporina 9. :lomerulosclero'a "ocal# +i segmental# ;ntereseaz numai o parte din lomeruli: 7+-:+E focal %afectarea de unor lomeruli izola#i printr-un proces de fibroz& sau se mental %respectiv numai a unor se mente lomerulare&. ?ste relativ rar i spre deosebire de >@ cu leziuni minime este pro resiv ctre ;R/ terminal. 8rezint 'ematurie izolat! macroscopic recidivant iGsau (nimpur %cu 'ematurie&. 9 fost descris i n asociatie cu diferite boli renale: rinic'iul unic con enital! nefropatia de reflux! dup ndeprtarea c'irur ical a unui rinic'i! precum i n cazul unor lomerulonefrite cu evolu#ie ndelun at. ?volu#ia este n eneral nefavorabil! ducnd ctre insuficien# renal cronic. @u rspunde favorabil la corticosteroizi! dar se ob#in efecte terapeutice bune cu ciclosporina 9. /a tratament adjuvant se poate utiliza medica#ia anticoa ulant. :lomerulone"ritele mem&ranoase -epi sau peri. sau lome-rulopatiile extramenbranoase sunt cea mai important cauz de (@ impur la adul#i tineri! de sex masculin. ?ste o boal determinat de /;/ n care anti enul nu este ntoteauna cunoscut. Microscopic se constatat n roarea membranei bazale lomerulare prin depuneri de /;/ cu alterarea inte rit#ii i creterea permeabilit#ii pentru proteine. 2n func#ie de factorii etiolo ici pot fi: - 8rimitive %peste K+E& n care fcatorul etiolo ic este necunoscut! (ecundare: o infec#ii cu virusuri 'epatitice %3! /& a o infec#ii de fiocar o boli infec#ioase sistemice o tumori mali ne viscerale o "B o .iroidita 'as'imoto a %ebutul este insidios cu proteinurie izolat #i moderat, G4- hematurie macroscopic) ?volutia este foarte variabil: - n 4,E se remite spontan! fr tratament 4, E prezint un (@ stabil! fr alterarea func#iei renale! - ,+E dintre pacien#i ajun ! dup o evolu#ie de *+-4+ de ani! la ;R/ terminal! necesitnd 'emodializ. - dac este paraneoplazic evolueaz paralel cu boala de baz. .ratamentul este controversat! unii pacienti beneficiind de tratamentul cu in'ibitori ai enzimei de conversie! sau imunosupresiv complex cu durata de = luni: cortizonic asociat cu imunosupresoare. 2n cazul (@ sa a ;R/ ese necesar tratamentul specific. :lomerulone"rite cronice cu depo'ite me'angiale %nefropatia cu ; 9 sau &oala 3erger& este frecvent >@ la adult de sex masczulin. (e caracterizeaz prin depuneri de anticorpi n mesan iu care apare n roat cu depozite voluminoase 89( pozitive. /linic se constat hematurie macroscopic recidivant %dup infec#ii ale cilor respiratorii superioare! efort fizic intens& iGsau proteinurie moderat %*-4 &. ?volu#ia este de re ul cronic dar favaorabil; unii pacien#i! dup aproximativ 4+ de ani ajun la ;R/ terminal. .ratamentul vizeaz n primul rnd virozele i alte infec#ii care pot declana apari#ia unui puseu evolutiv. 2n formele cu (@ s-au ncercat tratamentul cu cortizon! antiinflamatoare nesteroidiene cu rezultate inconstante. Fenitoina i ciclosporina ar putea scdea nivelul seric al ; 9. 2n formele severe! cu proteinurie masiv iGsau cu apari#ia unei insuficien#e renale! se pot administra corticosteroizi. ;n celelalte cazuri sau descris efecte benefice ale in'ibitorilor enzimei de conversie! respectiv ale preparatelor pe baza de ulei de peste.

163

:lomerulone"rite cronice proli"erati(e sau mem&rano/proli"erati(e 2n stadiul proliferativ apare n rorea anselor capilare periferice cu semilune extracapilare prin depo'ite de imunoglo&uline +i C; -imuno"luorescen$#. urmat de stadiul sclero'ant cu reducerea celulelor me'angiale8 E ste reactiv n contextul unor: - infec#ii: virusuri 'epatitice 3! /! <;I&! - afectiuni mali ne %leucemii! limfoame& - boli sistemice %lupusul eritematos sistemic! crio lobulinemii etc&. - uneori cauzele sunt necunoscute / idiopatice8 $ajoritatea prezint tabloul clinic de sindrom nefrotic! apoi sindrom nefritic sau proteinurie i 'ematurie de diverse rade. ?volu#ia este variabil: la ,+ E dintre pacien#i! se constat o reducere semnificativ a func#iei renale! iar dup *+-4+ ani de pro resiune a bolii; al#ii prezint o proteinurie variabil cu func#ie renal consrvat. Tratamentul clasic se face cu .ratamentul se face cu cortizon! anticoa ulante i antia re ante %aspirin i dipiridamol&. La unii pacien#i! terapia imunosoare poate da rezultate favorabile. Formele secundare raspund la tratamentul bolii de baz. Sindromul :oodpasture este o afec#iune autoimun cu prezen#a unor anticorpi dirijati impotriva anumitor structuri din lomeruli manifesat clinic prin instalarea unei lomerulonefrite rapid-pro resive cu 'emoptizie! care n anumite cazuri pune n pericol via#a pacientului. "ia nosticul se stabileste prin evidentierea anticorpilor anti-membrana bazal. ;nterventia terapeutica trebuie sa fie neintirziata si ener ica. Tratamentul bolii este simptomatic i conservator ca n majoritatea nefropatiilor medicale cronice. ?xamenul 'istopatolo ic al punc#iei biopsie nu servete la aplicarea unui tratament pato enetic. "in pcate! majoritatea lomerulonefritelor prezentate mai sus au o evolutie asimptomatic! iar dia nosticul este stabilit tardiv! n momentul cnd ;R/ este deja prezent %nivele crescute ale ureei i creatininei n sn e! clearence la creatinin sczut! anemie! 'ipertensiune arterial! tulburri di estive % rea#! vom&! prurit a& cu 'ematurie i proteinurie de intensitate variabil nsa de prim plan sunt cele ale insuficientei renale cronice. .ratamentul se adreseaza normalizrii .9 i ncetinirii pro resiunii bolii renale prin reducerea aportului alimentar de proteine i fosfati. 2n stadiile avansate ale insuficien#ei renale! trebuie corectate multiple tulburri metabolice i instituit un procedeu de supleere a functiei renale %'emodializa! dializa peritoneal& sau transpantul renal.

:LOMERULONE RITE CRONICE SECUNDARE

>lomerulonefritele cronice secundare apar n cursul a numeroase boli sistemice! infec#ioase! neoplazii .a. evolund n raport de boala de baz: *. ;nfec#ii: >lomerulonefrita poststreptococic! endocardita! sifilis secundar! 'epatit 3 i /! (;"9! mononucleoze infecoioas a. 4. $edicamente: sruri de aur! mercur! captopril! ser antiveninos! anatoxine! substan#e de contrast. 7. @eoplazi: 3oala <od Ain! limfoame! leucemii! carcinoame! melanoame. :. 3oli de sistem: L?(! purpur anafilactic! sindrom >oodpasture! amiloidoz! artrit reumatoid .a. ,. 3oli ereditare i familiale: diabet za'arat! siclemie! .a. =. "iverse: toxemie ravidic! tiroidit! mixedem! obezitate excesiv! 'ipertensiune renovascular! nefropatie intersti#ial! rejet de alo ref. %.abel modificat dup >L9((-/X i 3R?@@?R&. NE RO1ATIA DIA3ETIC6 ?ste o complica#ie sever a diabetului za'arat %"B& dup o evolu#ie lun %peste *+-*, ani de la depistare&. 8rincipala expresie a afectrii renale este proteinuria i @" reprezint localizarea lomerular a microan iopatiei i este redutabil prin evolu#ia posibil spre ;R/. @" ini#ial considerat ca complica#ie a "B insulinodependent s-a dovedit semnificativ ca inciden# i n "B noninsulinodependent %dac avem n vedere prevalen#a mai mare a acestui tip&. 9pari#ia @" pare a fi influen#at de terenul enetic %dac ascenden#ii au nefropatie diabetic! descenden#ii diabetici dezvolt afectare renal n propor#ie de K+E&. <istopatologic avem dou tipuri de @": o difuz % lomeruloscleroza intercapilar difuz& - cea mai frecvent. Leziunea specific este 'ialinizarea arteriolelor lomerulare aferente. La nivel lomerular avem proliferare mezan ial! n roarea membranei bazale cu depuneri de semilune fibrinoase i exudate. o nodular %Ximmelstiel-Yilson& caracterizat prin depunerea de material 89( pozitiv sub form de noduli intercapilari %mai frecvent n "B insulinodependent&.

164

/anifestrile clinice ale suferin#ei renale la diabetici sunt: *. 8roteinuria izolat moderat %+!,-7 G4:'&! nso#it de scderea filtrrii lomerulare i creterea creatininei dup mul#i ani de evoluoie. 4. (indromul nefrotic %(@& cu proteinurie peste , G4: ' vezi i ;R/ pro resiv. 7. <.9! frecvent prezent n @" clinic manifest cu alur sever-mali n. "ac <.9 se instaleaz brutal sau este sever de la debut! suspectm o stenoz aterosclerotic a arterei renale. (rabloul clinic @" poate fi silen#ioas timp ndelun at %*+-*, ani& : - +n stadiul iniial %care de re ul coincide cu momentul dia nostic al "B& avem 'iperfunc#ie renal cu 'iperfiltrare lomerular %F>&. F> crete cu peste :+E peste normal. - urmeaz o perioad asimptomatic! silenioas a @"! care poate dura mai mul#i ani! timp n care apar modificrile 'istolo ice specifice; un F> peste *,+ mlGmin este un factor predictiv pentru apari#ia @" clinice. 8roteinuria este n limite normale. - n stadiul de nefropatie diabetic incipient apare microproteinuria %microalbuminuria&: 7+-,,+ m G4: '; %I@ sub 7+ m G4: '&. "eoarece microproteinuria poate fi ini#ial tranzitorie! se impun determinri mai frecvente. 8entru dia nostic este necesar o excre#ie de albumin peste 7+m G4: ' n 4-7 probe n decurs de = luni. Ialori constante de peste ,+ m G4:' sunt predictive pentru apari#ia macroproteinuriei ) eliminarea peste ,,+ m G4: '. - cu instalarea 2% clinic manifeste sau faza macroproteinuric a 2% ! apare declinul funciei renale cu scderea pro resiv a F>. 8acientul ajun e n ;R/ terminal dup aproximativ , ani de la instalarea nefropatiei clinice cu macroproteinurie. <.9 necontrolat accelereaz evolu#ia leziunilor renale. Tratament @u exist tratament specific al @". /ontrolul ri uros al licemiei poate fi eficient n prevenirea complica#iilor vasculare sau ameliorarea proteinuriei n stadiul incipient de @". 8entru a ncetini evolu#ia nefropatiei clinice! controlul .9 este mai important dect controlul licemiei. (unt importan#i in'ibitorii enzimelor de conversie. 2n stadiul uremic nu sunt candida#i ideali pentru dializa cronic datorit complica#iilor vasculare multiple date de "B. Rata de mortalitate este de 7 ori mai marte dect la nediabetic. .ransplantul renal este mai indicat la pacien#ii tineri. AMILOIDOIA RENALW 9miloidoza este o bola metisistemic dat de depunerea extracelular a unei proteine amorfe numit amiloid. "ia nosticul se pune prin biopsie ju al! rectal sau renal! pe care se eviden#iaz prezen#a amiloidului %colora#ie roz cu 'ematoxilin-eozin& (unt descrise dou forme de amiloidoz: primitiv i secundar asociat cu alte afec#iuni cronice: mielom multiplu! boli infec#ioase cronice %ostemielite! tuberculoz! supura#ii pulmonare a& sau inflamatorii cronice %artrita reumatoid! L?(! a&. 9fectarea lomerular se traduce prin proteinurie uoar sau (@. Rareori putem avea doar micro'ematurie izolat. @u exist tratament specific al amiloidozei. 8utem ob#ine remisiuni n amiloidoza secundar dac se elimin cauza. 8ro nosticul nu se coreleaze cu radul proteinuriei. Leziunea renal %depunerea de amiloid& este de re ul ireversibil i evolueaz spre ;R/ i exitus. NE RO1ATIA DIN SARCINW (arcina este o stare fiziolo ic la un or anism matern sntos sau cu o func#ie renal anterior lezat : latent sau manifest. (arcina impune or anismului matern numeroase mecanisme adaptative. La nivel renal crete fluxul plasmatic cu ,+-K+E i consecutiv crete F>. /a urmare! la ravide avem valori mai mici ale ureei! creatininei! acidului uric; lucozuria %lactozuria& i aminoaciduria sunt normale n sarcin. ' creatinin seric peste !,"mg< #i acid uric peste 8,>mg< sunt patologice #i necesit investigaii suplimentare) .9 scade la ravide cu aproximativ *+mm< . .9 distolic peste J,mm< n trimestrul ;; i peste K,mm< n trimestrul ;;; %sau o cretere cu peste *+-*,mm< fa# de valorile anterioare sarcinii& sunt considerate patolo ice. ?xamenul clinic %prezen#a edemelor&! controlul .9 i al examenului de urin %proteinuria& sunt elemente esen#iale n monitorizarea femeii ravide. 9fec#iunile renale n cursul sarcinii cuprind: *. 8reeclampsia sau toxemia ravidic primar fr antecedente vasculorenale %nefropatia ravidic primar& apare la primipare fr antecedente vasculorenale! n trimestrul ;;; de sarcin. $ecanismul esen#ial este isc'emia

165

uteroplacentar care elibereaz substan#e vasoactive care lezeaze endoteliul vascular lomerular cu scderea fluxului plasmatic renal. (e creeaz un cerc vicios autontre#inut. .riada simptomatic a preeclampsiei cuprinde: - 'ipertensiune %definit mai sus&! - proteinurie uoar sau important pn la (@ - edeme prin reten#ie 'idrosalin. .ratamentul este de ur en# i const n controlul .9 %"iazoxid iv! @ifedipin&. @etratat apre 'ipereflexie osteotendinoas i convulsii %eclampsie& : "iazepam! sulfat de ma neziu n convulsii. ?liminarea produsului de concep#ie i a placentei prin cezarian. 8ro nosticul matern este bun! cu restitu#io Tad inte rumU post partum. 2n formele severe pot s apar complica#ii cardiovasculare i cerebrale ale <.9. Riscul de moarte fetal este crescut n eclampsie. 2n procent redus poate s apare ;R9 prin necroz tubular acut %pacientele rmn n pro ram de dializ cronic&. 4. ?clampsia supraadu at unei afec#iuni vasculare %<.9 cronic& sau renale preexistente - apare n primele luni ale sarcinii. >ravida prezint o cretere accelerat a valorilor .9 i proteinurie. (imptomatolo ia i atitudinea terapeutic sunt similare cu eclampsia primitiv! cu avort spontan sau indus. (indromul reapare la viitoarele sarcini. 7. (arcina la mame cu afec#iuni renale anterioare latente: rela#ia sarcin - boal renal este variabil: sarcina poate diminua sau a rava o afec#iune renal; boala renal poate s nu influen#eze sarcina sau poate determina avort! moarte intrauterin! natere prematur sau ft dismatur la termen. 3olile renale clinic manifeste cu <.9 important sau ;R/ au evolu#ie nefavorabil n sarcin. 9fec#iunile renale cu .9 normal i cu func#ie renal normal sau uor alterat nu par s afecteze evolu#ia sarcinii. Relaoia sarcin - boal renal cunoscut se urmrete prin controlul .9 i a proteinuriei n dinamic. INSU ICIENGA RENAL6 ACUT6 De"ini$ie ?ste o suferin# renal rav! caracterizat prin suprimarea brusc a func#iilor renale %excretoare! metabolice! umorale&!exprimat clinic prin reten#ie azotat! oli urie sau anurie! cu evolu#ie ctre coma uremic. Etiopatogenie /auzele ;R9 sunt multiple: - prerenale: stri de oc! insuficien# cardiac acut! des'idratare sever! - renal %necroze tubulare acute! 'emolitize acute! intoxica#ii acute cu tetraclorur de carbon! pesticide. 8arat'ion! sulfamide! fenilbutazon! salicila#i! antibiotice! lomerulonefrite sau pielonefrite acute& - postrenale cu obstacol n eliminarea urinii i lob vezical: litiaza uretral! tumori prostatice beni ne sau mali ne! stenoze uretrale a. Ta&loul clinic
Asociaz semnele afeciunii cauzale cu cele ale intoxicaiei uremice pe fond oligoanuric. Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligo-anuric (8-10 zile) i de faza de reluare a diurezei, !nsoit la !nceput de poliurie. "emnele clinice !n primele dou stadii sunt# o$oseal, anorexie, %rsturi, &alen amoniacal, diaree, respiraie 'ussmaul sau (&e)ne-"to*es, diatez &emoragic, somnolen, con%ulsii, agitaie sau com.

E*plor#rile paraclinice
+%ideniaz cre terea produ ilor azotai, &iperpotasemie Pognosticul depinde de durata insuficienei renale. ,ac funcia renal nu se resta$ile te rapid, apar tul$urrile $iologice prezentate. Aplicate la timp, metodele moderne de epurare extrarenal permit %indecare definiti%, rinic&ii recuper-ndu- i !n !ntregime funciile.

Tratamentul
"e adreseaz la !nceput cauzei ( ocul &ipo%olemic, &emoragiile, des&idratri.e, !nlturarea agenilor toxici). /n perioada oligo-anuric se com$ate retenia azotat printr-un regim gluco-lipidic, care s furnizeze 0.000 cal1zi, cu aport redus de ap (200-300 ml1zi), cu sare i potasiu !n cantitate redus. Acidoza se com$ate cu soluie de $icar$onat de sodiu 14g5 (000-600 ml1zi), iar &iperpotasemia cu 20-100 ml calciu gluconic, $icar$onat de sodiu 0-6 7 (10-20 ml), glucoz &ipertonic asociat cu insulin. (ata$olismul proteic reclam administrarea de ana$olizante (decanofort sau 8aposim). /n cazurile foarte gra%e se recurge la &emodializ.

166

,iureza se foreaz cu 9urosemid ( p-n la 0g104 ore, la inter%ale de 4 ore) sau :anitol. (-nd este cazul, se %or administra anti$iotice cu toxicitate renal redus, transfuzii de s-nge, a.

INSU ICIENGA RENAL6 CRONIC6 De"ini$ie

+ste o scdere progresi% a capacitii funcionale renale, cu reinerea !n organism a su$stanelor toxice rezultate din meta$olism i cu e%oluie ctre uremie terminal.

Etiologie
.nsuficiena renal cronic reprezint etapa finala a $olilor renale $ilaterale, !n special a glomerulonefritelor cronice, a glomerulonefrozelor i a pielonefritelor cronice, a o$struciilor cilor urinare.

1atogenie (e tie c n mod normal rinic'iul are o rezerv func#ional care-i permite s se adapteze unor solicitri crescute. 2n insuficien#a renal! prin distru erea nefronilor prima func#ie alterat este capacitatea de concentraie. 2n stadiul ini#ial! rinic'iul poate asi ura 'omeostazia mediului intern! adic s men#in constant cantitatea de sare! ap! substan#e azotate i electroli#i din or anism! ceea ce se realizeaz prin unele mecanisme compensatoare! principalul fiind poliuria. 2n aceast perioad! poliuria %creterea diurezei peste 4+++mG4:ore& se +nsoe#te de hipostenurie %scderea capacit#ii de concentra#ie&. 8e msura pro resiunii leziunilor! poliuria devine maxim i scderea capacit#ii de concentra#ie este foarte sever - faza de izostenurie, c-nd densitatea urinii oscileaz in%aria$il !ntre 1010-1011.
/n ultimul stadiu, insuficiena renal se decompenseaz i apare uremia.

Ta&loul clinic 1n stadiul compensat! care poate dura ani de zile! starea eneral este relativ bun. "ia nosticul se pune prin explorarea func#iilor renale: scderea capacit#ii de concentrare i reducerea filtrrii lomerulare. 8ot aprea unele semne clinice: astenie! cefalee! scderea poftei de mncare. /el mai important semn este poliuria! care se nso#ete la nceput de 'ipostenurie! iar mai trziu de izostenurie. 2n stadiul de insuficien renal decompensat! starea eneral se altereaz pro resiv. .ulburrile di estive se accentueaz! aprnd inapeten#a! re#uri! vrsturi sau diaree. 3olnavul prezint prurit i o paloare caracteristic % atben-murdar& a te umentelor i mucoaselor. 9par de asemenea semne nervoase: cefalee! ame#eli! somnolen# a. 3olnavul este dispneic! pliurie i n final oli uria terminal. La acestea se adau semnele renale ale afec#iunii cauzale. ?xplorarea func#ional a rinic'iului arat scderea total a capacit#ii de concentra#ie i dilu#ie! densitatea urinii fixndu-se n jurul valorii de *+*+-*+** %izostenurie&; n pielonefrita cronic pot fi nre istrate valori mai reduse. 9pare reten#ia azotat: ureea! creatinina i acidul uric! ale cror valori cresc n sn e. .ulburrile 'idroelectrolitice survin trziu! cnd func#ia excretoare e prbuit. 9cidoza este totdeauna prezent n acest stadiu. Iremia este stadiul terminal al insuficienei renale cronice.

"imptomele din stadiul uremic pot fi# - stare general profund alterat, o$oseal fizic i psi&ic extrem, - tegumente palide, prurit, &ipotermie, senzaie de frig; - respirator# miros amoniacal al aerului expirat, respiraie de tip 'ussmaul sau (&e)ne-"to*es; - digesti%# repulsie total fa de alimente, grea i %rsturi p-n la intoleran gastric, &ematemez i, uneori, melen; - neurologic# cefalee precoce, continu i c&inuitoare, contracii musculare, somnolen, stri confuzionale, delir, com; - retenia azotat, acidoza i tul$urrile electrolitice completeaz ta$loul clinic. E(olu$ia este foarte %aria$il, uneori rapid (!n c-te%a luni), alteori lent (ani sau decenii). "upra%eg&erea riguroas, cu meninerea ec&ili$relor &idroelectrolitic i meta$olic, permite o e%oluie !ndelungat.

1rognosticul

167

2n stadiul compensat! pro nosticul este relativ bun. "ia nosticul pozitiv se bazeaz n faza compensat pe explorrile func#iilor renale. 2n stadiul decompensat! este sumbru. /omplica#iile sunt numeroase! cea mai periculoas fiind edemul pulmonar sau erebral! infec#iile! etc. Tratamentul pro"ilactic %izeaz e%itarea infeciilor i, dac acestea au aprut,
tratarea lor corect, depistarea !n special a celor $ilaterale. i tratarea !n faze incipiente a afeciunilor renale,

i total !n cel decompensat. - dieta tre$uie s fie normocaloric (0000-6000 cal1zi), moderat &ipoproteic, normolipidic i &iperglucidic !n faza compensat. /n faza decompensat, proteinele %or fi reduse la 00-60 g1zi, administr-nd glucide !n exces i mai puin grsimi. /n acest stadiu se reduce cantitatea de sare la 2-< g1zi sau mai puin, dup caz. /n faza de uremie, c-nd alimentaia pe cale oral nu este posi$il, se recurge la alimentarea cu sonda sau prin perfuzii i.%. (antitatea de ap permis este de 1200-0000 ml !n stadiul compensat i de <00300ml !n stadiul decompensat, adug-ndu-se cantitatea de ap pierdut prin %rsturi, diaree i urin. (atamentul medicamentos# -se com$ate acidoza administr-nd alcaline su$ form de $icar$onat de sodiu sau citrat de sodiu; se %a a%ea gri= ca sodiul s nu fie dat !n exces. - anemia implic transfuzii mici (100-000 ml s-nge); - sug&iul se com$ate administr-nd (lordelazin. - >?A i insuficiena cardiac se trateaz ca de o$icei. :etodele de epurare extrarenal sunt indicate !n faza uremic. ?ransplantul de rinic&i d rezultate $une.

Tratamentul curati( /suri generale# - repausul %a fi parial !n stadiul compensat (10-14 ore pe zi)

Ane*a EX1LORAREA S\N:ELUI a. Constante )ematologice: ?lemente fi urate: - ?ritrocite 3.: :!, - ,!, mil.Gmm7 F.: :!4 - :!K mil.Gmm7 - Reticulocite: *+-l,Eo - <ematocrit 3.: := u =E F.: :* u ,E - <emo lobina 3.: *, u 4 G*++ ml F. *7 u 4 G*++ ml - Leucocite: : 4++ - K +++Gmm din care: - polmucleare neutrofile nese mentate: 47+Gmm %+ - ,E& - polinucleare neutrofile se mentate: : 4++Gmm %:, - J+E& - polinucleare eozinofile: 4++Gmm %* - 7E& - polinucleare bazofile: :+Gmm %+ - *E& - Limfocite: 4 ,++Gmm7 %4+ - :+E& - $onocite: 7++Gmm7 %: - KE& - .rombocite: *,+ - :++ +++Gmm7 /onstante eritrocitare - <emo lobina eritrocitar medie %<?$&: 4,-77u - /oncentra#ia eritrocitar medie a <b - %/<?$&: 74 - 7J E - Ialoare lobular %I>&: * - Iolum eritrocitar mediu %I?$&: K7 -DJ%C7 5emosta'a primar#: .impul plasmatic al 'emostazei -.imp de sn erare %..(.&: 4{7+W - :{ - .imp de coa ulare %../.& %Lee-Y'ite&: *+- *4{ - .imp de recalcifiere <oHell: l{7+W -4{7+W - .imp cuicA: *4 - *:{ %*++E fa# de martor& - Iiteza de sedimentare a 'ematiilor %I.(.<.& %Yester ren&:

168

F ,-*,; 3.: * - *+ mmG' &. Constante &ioc)imice: - p< %sn e arterial&: J!7: - J!:4 - ;ono rama %sn e& - (odiu %@aQ& ) *7J-l,4 m?^G*. - 8otasiu %XQ& ) 7!K - ,!:! m?^G* - /alciu %/a4Q& ) :!, - ,!, m?^G* - /lor %/f& ) D: - *** m?^G* -/alcemie ) D- *4 m Em uui|} i i - Fosfatemie ) 4-: m E - Fier 3. ) *++- *=+\G*++ml (ubstan#e or anice: - 8roteine totale ) J, u *+ E - 9lbumine ) :+-,+ E - Raportul 9G> ) *!4-l!= ?lectroforeza: -9lbunim ) =*E - >lobuline: -a*- lobuline ) :E u 4E - a4- lobuline ) K u 4E - b- lobuline ) *4 u 4E - ama- lobuline ) *= u 4E - >lucoza ) +!== - *!*+ Eo - Oree ) +!4+ - +!,+ Eo - /reatinin ) +!= - *!4+ m E - 9cid uric ) 4-= m E - 3ilirubin total ) +!=-l m E; bilirubin direct ) +!* - +!: m E - Fibrino en ) 4++ - :++ m E - Lipide totale ) Ju4 E - .ri liceride ) *!= u +!= Eo - /olesterol total ) *!K+ - 4!K+ Eo - ?nzime: 9milazemie )K-74 unit#i Yol emut' %u.Y.& - Fosfataza acid ) +!+: - +!=: unit#i 3odansA\ %u.3.& - Fosfatza alcalin ) 4-: unit#i 3odansA\ %u.3.& - .ransaminaza oxalacetic %.>-& ) 4-4+ u.i. - .ransaminaza lutamopiruvic %.>8& ) 4-l= u.i. - >ama lutamil transpeptida\a& - Lacticde'idro enaz %L"<& ) 4++ - =K+ OGl - 3ilirubin total direct indirecta EX1LORAREA RENAL6 -a& Constante urinare - "iurez ) *!4++ - *!,++ * %valoriG4: de ore la adult& - "sensitate urinara )*+*,-l +4, - Reac#ie %p<& ) ,!= - =!: - /loruri ) *+ - *, - /l@aEo -/alciu urinar ) +!*+-+!7+ Eo -Oree urinara ) l,-7+ Eo - 9ceton )*+-4+ m E - 9cid uric urinara ) +!:-l - /reatinin urinara ) 4 Eo -9zot total ) *+- *K Eo - Orobilino en ) +-: m E - 9milazurie )*=-=: O.Y. / Ionogram# urinar#: @aQ)*4+- *,+m?^Gl

169

XQ ) :+-,+m?^Gl /a4Q ) J- l-m?^Gl /;W )*4+-lD+ m?^G* / E*amenul microscopic al sedimentului urinar: prezen#a cilindrilor ranuloi are valoare patolo ic cert. - 8roba <ambur er - <ematii ) sub * +++Gmin. - Leucocite ) sub , +++Gmin. - /ilindri ) sub JGmin. - 3acteriuria %urocultur cantitativ& - * +++ - *+ +++ ermeniGml ) suprainfec#ie - *+ +++ - *++ +++ ermeniGml ) dubios - peste *++ +++ ermeniGml ) infec#ie urinar b& 1ro&e "unc$ionale - "e concentra#ie Iol'ard ) 7++ - J++ mlG4: de ore i densitate peste *+4, ntr-unui din eantioane - /learance-ul cretininei endo ene %filtrarea lomerular& ) *++ - *:+ mlGmin %cnd debitul este peste * ml i la o diurez de * ,++ - 4 ,++ mlG4: de ore. EXAMENUL L8C8R8 - 8roteine totale )*,-7+ m G*++ ml - >lobuline ) +-= m G*++ ml - /loruri ) J7+ - * +++ m G*++ ml - Reac#iile 8and\ i @onne-9pellt ) ne ative - ?lemente fi urate %microscopie& ) + - 7Gmm

Ane*a 9nexa .ratamentul bron'ospasmolitice

1RODUS 2ENTOLIN %salbutamol& SAL3UTAMOL %salbutamol& 1REIENTARE INDICATII MOD DE ADMINISTRARE

2ENTOLIN P Gpuf P flacon cu 4++ doze SAL3UTAMOL P *++ Gpuf P flacon :cu 4++ doze

P .ratamentul crizei de astm bronsic P 8rofilaxia crizei de astm bronsic si a bron'ospasmului indus de effort P .ratamentul de fond al astmului bronsic P .ratamentul de fond al astmului! bron'opneumopatiei obstructive: bronsita cronica si emfizem pulmonar

P 9dulti: - tratamentul crizelor de bron'ospasm din astmul bronsic! bronsita cronica si emfizem pulmonar *4 pufuri I?@.-L;@ - tratamentul de intretinere 4 pufuri I?@.-L;@ de 7-: oriGzi P /opii: - tratamentul crizei de bron'ospasm sau inainte de efort * puf I?@.-L;@ - tratamentul de intretinere * puf I?@.-L;@ de 7-: oriGzi

2ENTOLIN sirop %salbutamol&

2ENTOLIN sirop P 4 m G, ml P flacon cu *,+ ml

P .ratamentul si profilaxia crizelor P 9dulti: de astm bronsic *+ ml I?@.-L;@ sirop %: m salbutamol& de P .ratamentul bron'ospasmului 7-: oriGzi din toate tipurile de astm bronsic! P /opii 4-= ani: bronsita cronica si emfizem 4!,-, ml I?@.-L;@ sirop %*-4 m salbutamol& pulmonar de 7-: oriGzi P /opii =-*4 ani: , ml I?@.-L;@ sirop %4 m salbutamol& de 7: oriGzi P /opii peste *4 ani: ,-*+ ml I?@.-L;@ sirop %4-: m salbutamol& de 7-: oriGzi P .ratamentul re ulat si de lun a P 9dulti: durata al bron'ospasmului din 4 pufuri %,+ & de 4 oriGzi

SERE2ENT (almeterol xinafoat

SERE2ENT P 4, Gpuf

170

P flacJon cu =+ doze

astmul bronsic! bronsita cronica si P /opii peste : ani: emfizem pulmonar 4 pufuri %,+ & de 4 oriGzi P .ratamentul profilactic al crizei de astm bronsic

.ratamentul inflama#iei bronice

1RODUS 1REIENTARE INDICATII MOD DE ADMINISTRARE

3ECOTIDE 3ECLO ORTE %beclometazona dipropionat&

3ECOTIDE P ,+ Gpuf P flacon cu 4++ doze 3ECLO ORTE P 4,+ Gpuf P flacon cu 4++ doze 3UDESONID MITE P ,+ Gpuf P flacon cu 4++ doze 3UDESONID ORTE P 4,+ Gpuf P flacon cu 4++ doze

P 9stm persistent usor! moderat si sever la copii %3?/-.;"?& si la adulti %3?/-.;"? sau 3?/L-F-R.?& P 9stm persistent usor! moderat si sever la copii %3O"?(-@;" $;.?& la adulti %3O"?(-@;" $;.? sau 3O"?(-@;" F-R.?&

P 9dulti: - 4 pufuri 3?/-.;"? de 7-: oriGzi sau - 4 pufuri 3?/L-F-R.? de 4 oriGzi sau - * puf 3?/L-F-R.? de : oriGzi P /opii: - *-4 pufuri 3?/-.;"? de 4-: oriGzi P 9dulti: - : pufuriGzi 3O"?(-@;" $;.? sau - *-4 pufuriGzi 3O"?(-@;" F-R.? P /opii: - *-: pufuriGzi 3O"?(-@;" $;.?

3UDESONID MITE 3UDESONID ORTE %budesonid&

LIXOTIDE %fluticazona propionat&

LIXOTIDE P ,+ Gpuf P flacon cu =+ doze P *4, Gpuf P flacon cu =+ doze

P 9stm persistent usor! moderat si sever la copii si adulti

P 9dulti si copii peste *= ani: - astm usor *++-4,+ de 4 oriGzi - astm moderat 4,+-,++ de 4 oriGzi - astm sever ,++-*+++ de 4 oriGzi P /opii peste : ani: - ,+-*++ Gpuf

9nexa 9le erea antibioticelor in func#ie de a entul pato en %indica#ii provizorii pn ;a ob#inerea antibio ramei&
Agent patogen /oci ram pozitivi (treptococ b-'emolitic % rupa 9& %scarlatina! an ine! septicemii etc.&. Anti&iotic de elec$ie Alternati(e sau de prim# alegere ?ritromicina %sau alt macrolid& Lincomicin /lindamicin 9mpicilina Q Xanamicin sulfat /efalotin ?tritromicin /efalotin 8enicilin Q (treptomicin %sau un aminolicozid& %endocardite& 9mpicilina ?ritromicin Lincomicin Anti&iogram#

8enicilin > %infec#ii medii i severe&. 8enicilin I %infec#ii uoare& 3enzatinpenicilin > %profilaxie& (treptococ viridans 8enicilin > Q %endocardit subacut& Xanamicin sulfat %sau (treptomicin& ?nterococ 9mpicilina %infec#ii %endocardit subacut! biliare i urinare& infec#ii biliare i 9mpicilina Q urinare& >entam\cin %endocardite&

@u este necesar %toate tulpinile sunt sensibile la antibioticele men#ionate& -bli atorie n endocardit -bli atorie

8neumococ %pneumonie! meninit purulent etc.&.

8enicilin >

@u este necesar %toate tulpinile sunt sensibile la 8enici-

171

(tafilococ auriu nesecretor de penidlinaz

8enicilin > %monoterapie n infec#ii medii& 8enicilin > Q >entam\cin %sau Xanamicin sulfat& %infec#ii severe&

(tafilococ auriu secretor de penicilin

-xacilin $eticilin /loxacilin ?ritromicin %monoterapie n infec#ii medii sau uoare& -xacilin Q >entam\cin %infec#ii severe& 8enicilina >

/oci ram-ne ativi $enin ococ %menin it cerebrospinal epidemic& >onococ %uretrit onococic&

?ritromicin %sau alt macrolid& /efalotn %sau alt cefalosporin& Lincomicin /lindamicin 8ristinamicin @ovobiocin Xanamicin sulfat Iancomicin ?ritromicin %sau alt macrolid& /efalotin %sau alt cefalosporin& Lincomicin /lindamicin 8ristinamicin @ovobiocin Xanamicin sulfat Iancomicin 9mpicilina (ulfamide difuzibile n L./.R. 9mpicilina ?ritromicin %sau alt macrolid& /efalotin Lincomicin 8ristinamicin Rifampicin Xanamicin sulfat .etraciclin /otrimoxazol %(eptrin& 9lternative

lin >& -bli atorie! pentru depistarea penicilinorezisten#-ei %J,E tulpini Wde spitalW! dintre care ,-l,E rezisten#i i la peniciline semisintetice antipenicilinazice& -bli atorie

Otil! pentru depistarea rezisten#ei la sulfamide Otil! n onoreea cronic %tulpini rezistente la penicilin0; forme L0&

8enicilin >

9 ent pato en 3acilii ram-pozitivi 3acii crbunos %crbune cutanat! di estiv etc&. 3acii difteric %an in difteric& /lostridii anaerobe % an rena azoas! septicemii& 3acii tetanic %tetanos&

9ntibiotic de elec#ie sau de prim ale ere 8enicilin > %Q ser ?ritromicin anticrbunos! n forme .etraciclin rave& 8enicilin > %Q ser antidifteric& 8enicilin > %Q ser anti an renos& 8enicilin > %Q ser antitetanic sau imuno lobuline specifice& 9mpicilina ?ritromicin 9mpicilina ?ritromicin ?ritromicin .etraciclin

9ntibio ram @u este necesar

@u este necesar @u este necesar @u este necesar

Listeria %listeriaza&

3acili ram-ne ativi; /loramfenicol 3acii tifle %febr tifoid& 3acili paratifici %paratifoide&

8enicilin > .etraciclin 9mpicilina Q /otrimoxazol %(eptrin&

Otil n endocardit -bli atorie! pentru sterilizarea purttorilor. Otil pentru depistarea rezisten#ei la /loramfenicol

172

(almonela c'olerae sui %septicemii&

9mpicilina Q /otrimoxazol %(eptrin& 9lte salmonele /loramfenicol %toxiinfec#ii alimentare /otrimoxazol etc.& %(eptrin& 3acili dizenteriei .etraciclin %dizenteria bacterian& Furazolidon

/loramfenicol 9mpicilina

-bli atorie ~

/olibacil a& ;nfec#ii urinare

/otrimoxazol %(eptrin& 9cid nalidixic @itrofurantoin

9 ent pato en '& ;nfec#ii biliare

.etraciclin /efaloxin %sau alt cefalosporin& c& ;nfec#ii entcrale Forme orale de: /loramfenicol %su ar i copil mic& /olistin 8olimixin 3 9mpicilina sulfat @eomicin Furazolidon Xanamicin sulfat d& (epticemii >entam\cin Q Forme injectabile /otrimoxazol de: /olistin %(cptrin& 9mpicilina >entam\cin Q Rolitetraciclin /efalotin %Rcverin! %sau alt cefalosporin (olvacilin etc.& parenteral& Xlebsiella>entam\cin /olistin /loramfenicol Q ?nterobacter-(erratia Xanamicin sulfat (treptomicin %infec#ii urinare! %la toate! eventual Q /efalotin septicemii etc&. /loramfenicol /otrimoxazol %(eptrin& 9cid nalidixie 8roteus: >entam\cin /loramfenicol Q - mirabilis Xanamicin sulfat (treptomicin - vul aris /olistin 9mpicilina %infec#ii urinare& /otrimoxazol %(eptrin& 9cid nalidixie 8i ne ian ic 8olimixin 3 sulfat /arbenicilin %infec#ii urinare! /olistin @itrofurantoin septicemii etc.& >entam\cin <aemop'ilus 9mpicilina /efalotin influenzae i <. ?ritromicin parainfluenzae .etraciclin %pneumonie! /loramfenicol menin it etc.& /otrimoxazol

9ntibiotic de elec#ie sau de prim ale ere 9mpicilina

-bli atorie n septicemii i la purttori 9mino lcozide i -bli atorie n polipeptide orale dizenteria cronic i %@eom\cin! Xa- la purttori. 8este namicin sulfat! J,E dintre tulpini /olistin! 8olisunt rezistente la mixin 3 sulfat& sulfamide 9mpicilina /loramfenicol /otrimoxazol %(eptrin& W"ezinfectanteW intestinale %$exaform& (ulfamide -bli atorie WurinareW % ermenii de spital %@eoxazol! (ulfa- cu sensibilitate metin etc.& variabil& .etraciclin 9mpicilina /efalexin %sau alt cefalosporin& 9lternative 9ntibio ram

-bli atorie % ermeni de spital&

-bli atorie % ermeni de spital&

-bli atorie % ermeni de spital& @u este necesar

173

<aemop'ilus pertussis %tuse convulsiv& 3rucelc 3. $elitensis 3. abortus suis 3. abortus bovis %bruceloza& 3acilul morvos %morva& 3acilul tularemiei %tularemia& 9 ent pato en

?ritromicin (piramicin .etraciclin Q (treptomicin Q cotrimoxazol %(cptrin& .etraciclin Q (treptomicin

%(cptrin& 9mpicilina .etraciclin

@u este nedesar @u este necesar

.etraciclin Q (treptomicin 9ntibiotic de elec#ie sau de prim ale ere 3acilul pestei %pesta& .etraciclin Q (treptomicin 9naerobii %cei mai frecven#i&: 3acteroides fra ilis /lindamicin %? ert'ella $etronidazol convexus& %septicemii /loramfenicol etc& (p'aerop'orus 8enicilin necrop'orus Lincomicin Fusobacterium /lindamicin fusiforme %septicemii $etronidazol etc.& /loramfenicol $icobacterii 3acilul Xoc' W.riplu atacW: ;zoniazid Q (treptomicin Q ?tambutol %sau Rifampicin&

/otrimoxazol %(eptrin& (ulfadiazin %profilaxie& 9lternative -

@u este necesar

@u este necesar 9ntibio ram @u este necesar

Rifampicin

Otil n infec#ii rave

.etraciclin

Otil n infec#ii rave i

(piroc'ete! laptospire! 8enicilin > vibrioni (piroc'eta febrei recurente (piroc'eta sifilisului

?tionamid 89( 8irazinamid /icloserin Xanamicin sulfat /aprcomicin Iiomicin .iocarlid 9mpicilina .etraciclin

"eseori util %tulpini rezistente la unul sau mai multe tuberculostatice&

@u este necesar

Leptospire %leptospiroze& Iibrion 'oleric clasic .etraciclin i ?l .or %'olera asiatic&

8enicilin > Q bismut .etraciclin %3ismosal& ?ritromicin 9mpicilina 9mpicilina 8enicilin > /loramfenicol Furazolidon 9mino licozidc %orale& /otrimoxazol %(eptrin& /loramfenicol

@u este necesar @u este necesar @u este necesar

RicAetsii %tifos excantematic! febr butonoas! febr WcW! alte ricAettsioze& /'lamidii %ornitoz! psittacoz! tra'om! boala @icolas-Favre& $icoplasme $\coplasma pneumoniae %a entul ?aton& %pneumonia

.etraciclin

@u este necesar

.etraciclin

/loramfenicol /otrimoxazol %(eptrin& .etraciclin

@u este necesar

?ritromicin

@u este necesar

174

Watipic primarW&

L (e va administra unul dintre antibioticele sau c'imioterapicele enumerate %monoterapie&; cnd sunt recomandate asocierile! acestea sunt indicate prin semnul Q ntre dou|a antibiotice %de ex.! /loramfenicol Q (treptomicin&.

9@?C9 $edicamente utilizate frecvent in 38-/

;n'aler % & (olutie pentru nebulizator %m Gml& -ral ;njectabil %m & "urata de actiune %ore&

$edicament

3eta9/agonisti cu scurta actiune *++-4++%$";& *++!4++%$";"8;& :++!,++%"8;& * , +.+,E%(irop& ,m %dj& (irop+!+4:E 4.,! ,%dj& +.*! +., +.4! +.4, :-= :-= :-=

Fenoterol

(albutamol%albuterol&

.erbutalina

Cu lunga actiune :.,-*4%$";"8;& 4,-,+%$";"8;& *4Q *4Q

Formoterol

(almeterol

Anticolinergice

Cu actiune scurta 4:!:+ %$";& *++ %$";& +.4,-+., *., =-K J-D

;pratropium bromide

-xitropium bromide

Cu actiune unga *K %"8;& 4:Q

.iotropium

Com&inatii de &eta9/agonisti cu scurta actiuneManticolinergice in)alator 4++GK+ %$";& J,G*, %$";& *.4,G+., +.J,G:., =-K =-K

FenoterolGipratropium

(albutamolGipratropium

Metil*antine 4++-=++m %pastile& *++-=++m %pastile& 4:+m Iariabil! N4: Iariabil! N4:

9minofilina

.eofilina%(R&

:lucocorticoi'i in)alatori *++!4,+!:++ %$";"8;& *++!4++!:++ %"8;& ,+-,++ %$";"8;& *++ %$";& :+ :+ +.4-+.: +.4+! +.4,! +.,

3eclometazona

3udesonide

Fluticazona

.riamcinolon

Com&inatie de &eta9/agonisti cu lunga actiuneMglucocorticoi'i in)alator :.,GK+!*=+ %"8;& %DG74+&%"8;& ,+G*++!4,+!,++ %"8;& 4,G,+!*4,!4,+ %$";&

FormoterolGbudesonide

(almeterolGfluticazona

:lucocorticoi'i sistemici

175

8rednison $etilprednisolon

*+-4+++m

,-=+m %dj& :!K!*=m dj&

$";) metered dose in'aler; "8;) dr\ poHder in'aler Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic !!"

9@?C9 $edicatia antituberculoasa

Numarul de ta&lete continKnd com&inatii "i*e de medicamente estimat pentru "iecare categorie de regim? Medicament Categoria I 9 R5IEN!NM= R5;!N :J+ tablete Categoria II 9 R5ISEN!NM7 R5IEN!NM> R5E;!N =4+ tablete Categoria III 9 R5IN!NM= R5;!N :J+ tablete

/ombinatie <R < *++ m R *,+ m < *,+ m R 7++ m

44: tablete

7*4 tablete

44: tablete

/ombinatie 7+, tablete :=+ tablete 7+, tablete <RB < ,+ m R *4+ m B 7++ m . (antitatile de tablete combinate din tabel vor fi completate dupa cum urmeaza9 %oza 3+n nr)comprimate6 +n cazul utilizarii comprimatelor cu combinatii fixe) Regim aplica&il Bnainte de -sau "ara. cunoasterea anti&iogramei Medicamente *. 9mino licosidea 4. 8rotionamida %?tionamida& Durata minimala-luni. 7 7 Medicamente *. 8rotionamida %?tionamida& 4. -floxacina a'a de continuare *K *K

7. 8irazinamida 7 :. -floxacinab 7 a :anamicina sau Ami5acina sau (apreomicina 3+n cazul +n care va fi +nregistrata +n $omNnia6 b %oza zilnica de "!! mg poate fi redusa la 8!! mg +n caz de toleranta dificila) %aca 'floxacina nu este disponibila se va folosi (icloserina

Regimuri aplica&ile ca'urilor cu 5/re'istenta% dar cu R/sensi&ilitate Re'istenta la a'a initiala Medicamente P ;soniazida %(treptomicina! .iacetazona& *. Rifampicina 4. 9mino licosid 7. 8irazinamida :. ?tambutol *. Rifampicina 4. 9mino licosidc Durata minimala -luni. 4-7 4-7 4-7 4-7 7 7 a'a de continuare Medicamente *. Rifampicina 4. 8rotionamida %?tionamida& *. Rifampicina 4. 8rotionamida Durata -luni. = =

P ;soniazida si ?tambutol %(treptomicina&

= =

176

7. 8irazinamida 7 %?tionamida& :. 8rotionamida 7 %?tionamida&d c ,treptomicina daca este +nca activa) On caz de ,treptomicina-rezistenta9 :anamicina sau (apreomicina d %aca &rotionamida3*tionamida6 nu este disponibila sau rau tolerata 3chiar la doza de >!! mg4zi6 se va +nlocui cu 'floxacina) Regimuri aplica&ile ca'urilor cu tu&erculo'a multire'istenta Re'istenta la a'a initiala Medicamente P ;zoniazida Rifampicina si (treptomicina *. 9mino licoside 4. 8rotionamida %?tionamida& 7. 8irazinamida :. -floxacinaf ,. ?tambutol Durata minimala -luni. 7 7 7 7 7 a'a de continuare Medicamente *. 8rotionamida %?tionamida& 4. cuinolona 7. ?tambutol Durata *K *K *K

*. 9mino licoside 7 *. *8rotionamida 4. 8rotionamida 7 %?tionamida& %?tionamida& 7 4. -floxacinaf 7. 8irazinamida 7 7. /icloserina :. -floxacinaf 7 ,. /icloserina e :anamicina sau Ami5acina sau (apreomicina f %oza zilnica de "!! mg poate fi redusa la 8!! mg, +n caz de toleranta dificila) g &A, daca (icloserina nu este disponibila sau prea toxica) P ;zoniazida Rifampicina (treptomicina si ?tambutol

*K *K *K

3I3LIO:RA IE
*. 4. 7. :. ,. =. J. K. D. *+. **. *4. *7. *:. *,. *=. *J. *K. *D. 9calovsc'i $. 8ancreatita cronic /linica de >astroenterolo ie O$F /luj. 3$_.ro @r.+:.Iol. J 4+++. /mpeanu 9. (trate ia ini#ierii i men#inerii tratamentului cu -blocante in insuficien#a cardiaca cronic. 3$_.ro. @r. +, Iol. = 4++*. /oHie $R! 9. Bap'iriou. $ana ement of c'ronic 'eart failure. 3$_4++4: 74,: :44-,. /'an ?"! ;seman $". /urrent medical treatment for tuberculosis. /urrent medical treatment for tuberculosis. 3$_ 4++4; 74,: *4K4-=. 4++7 /ristodorescu R! 9petrei ?! 3ruAner ;! /mpeanu 9! "atcu $! >'erasim L! $acarie /! -linic @! ;nsuficien# acardiac. >'id de dia nostic i tratament! >'id /$R. Iol. *. pa . *-:+. /odreanu /.! >eor escu L.! ;van ".! $ocirlan ?.! Su#eanu S.! Ilase $. 8oliartrita reumatoid. >'id de dia nostic i tratament >'id /$R. Iol. *. 47J-4=:. "idilescu /.! @icolaescu -. .uberculoza pulmonar. /. >'id de dia nostic i tratament. >'id /$R. Iol. *. *:D-*K4. ?uropean (ociet\ of <\pertension1?uropean (ociet\ of /ardiolo \ uidelines for t'e mana ement of arterial '\pertension >uidelines /ommittee _ournal of <\pertension 4++7! 4*:*+**1*+,7. >eor escu L. ! $nescu @! Romoan ;. @efropatiile lomerulare. ?d. Facla! .imioara! *DK7. >'erasim L! 3lnescu S! ;lieiu 9. .ratamentul anticoa ulant n practica medical. >'id de dia nostic i tratament. >'id /$R. Iol. *. pa . KD-*4:. >'erasim L. 3olile aparatului respirator i loco-motor! vol.;! ?d. $edical 3ucureti! *DD,. <arrison .. 8rinciples of ;nternal $edicine! ?d. *:-t' ;nternational ?d.! 4++*. Lazr L.! 3dulescu F! /ebotaru /! /iuleanu .! Rancea 9. /arcinoame colorectale. >'id de dia nostic i tratament. >'id /$R. Iol. *. pa . :4*-:7,. $a\nard _>! (cott -! Riddell _Y! 9d e\ 99_. $ana ement of acute coronar\ s\ndromes. Re ular revieH! 3$_ 4+++; 74*: 44+-7. $illane ;! _acAson >! >ibbs /R! Lip >B<./onduita terapeutica in cazul episoadelor acute i cronice ale insuficientei cardiace. 3$_ :GJ+ 4+++. $an'apra 9! 3orzaA (. .reatment possibilities for unstable an ina.Re ular revieH 3$_ 4+++; 74*: *4=D-J,. -proiu 9. Olcerul astric i duodenal. >id de dia nostic i tratament. >'id /$R. Iol. *: *K7-4*K. 8ascu -.! >ri orescu $. .ratat de asrtoenterolo ie /linic Iol ; i ;;! ?d te'nic! ;(3@ DJ7.-7*-+JDJ-4. 8ascu -. Rectocolita ulcero'emora ic. 3$_.ro. @r. 4. Iol. J. 4+++. 8arveen _. Xumar$ic'ael L. /larA. /linical $edicine Fort'.ed. - 3aillere .indall! *DDK. 8ro ramul >;@9 %>lobal ;nitiative for 9st'ma& 1 ?xtrase. Ramsa\ L?! 3r\an Y.! _o'nston >"! $ac>re or >9! 8oston L! 8otter _F! 8oulter @R! Russell >. 3ritis' <\pertension (ociet\ uidelines for '\pertension mana ement *DDD: summar\. 3$_ *DDD; 7*D: =7+-,. ('erlocA (. "isease of t'e Liver and 3iliar\ (\stem! K-t' ed.! -xford 3lacAHell! *DKD.

4+.
4*.

44.
47.

177

4:. .rust @<(! 3ri 't R. Recent advances in @ep'rolo \. /.R.I. .'ompson. 3$_ 4+++; 74+: DK-*+*. @ort' 3ristol Renal Onit! (out'mead <ospital Yestbur\ on .r\m! 3ristol 3(*+ ,@3/ R I .omson consultant renal p'\sician. 4,. .immis 9. 93/ of clinical electrocardio rap'\8 ?xercise tolerance testin _onat'an <ill. 3$_ 4++*: 74:: *+K:-J. 4=. BaAim "! 3o\er ."! eds. <epatolo \: a textbooA of liver disease. Y3 (aunders compan\ *DD=;7-74.

178