ANEXITA

Definitie
Infectie a trompelor si ovarelor.Studiul clinic se refera la ambele localizari,de obicei avand
aceleasi simptome.
Etiologie
Microbiana(gonococ,strptococ,stafilococ,colibacil,enterococ,mycoplasme,anaerobi,Chlamydia
trachomatis)
Caile de propagare sunt:-canaliculara ascendenta;
-limfatica;
-hematogena(pentru infectiile tuberculoase sau cu mycoplasme).

Anexita acuta
Din punct de vedere anatomo-patologic se descriu forme acute catarale si supurate. In
formele acute catarale trompa este tumefiata,turgescenta,cu franjurile edematiate,aglutinate si
ostium pavilionar deschis. Mucoasa este ingrosata,in lumen se gaseste un exudat vascos.
Microscopic,epiteliul apare infiltrat leucocitar,edematiat,hiperemiat.
In formele acute supurate trompa este marita de volum,iar in lumenul tubar se gaseste puroi.
Ostiumul abdominal se obtureaza,franjurile se aglutineaza.
Microscopic,mucoasa este hiperemiata,cu sufuziuni hemoragice.La suprafata mucoasei se gaseste un
deposit purulent,epiteliul fiind partial descuamat.Acumularea de puroi la nivelul trompei este definite ca
piosalpinx iar la nivelul ovarului pioovar.In cazul afectarii ambelor organe,se constituie abcesul tubo-
ovarian.Aceste forme se asociaza cu leziuni perianexiale ce constau in hiperemie,edem si exudat,care
determina ulterior aparitia aderentelor la inceput laxe si apoi fixe.

Diagnostic clinic
Simptomatologia debuteaza brutal,prin febra,frisoane si dureri abdominal,localizate in etajul
subombilical si predominand in una din fosele iliace.Durerile sunt exacerbate de miscare si
ortostatism,iradiaza spre membrele inferioare si in regiunea lombara.In aproximativ 30% din cazuri
apare si metroragia ,determinata de congestia pelvina si endometrita asociata.
La palparea abdomenului se constata durerea provocata,mai accentuata in una din fosele
iliace.In unele situatii apare apararea muscular antalgica sau se percepe o impastare profunda in una din
fosele iliace.
Atunci cand leziunea initiala a fost la nivelul tractului genital inferior(vaginita,cervicita,endome-
trita)EV evidentiaza de obicei o leucoree abundenta.
EVD ofera datele cele mai importante :*in formele microlezionale se percepe o impastare letaro-
uterina,difuza,foarte dureroasa,anexa respectiva nu se poate identifica.
*in formele macrolezionale,prin fundul de sac vaginal
lateral,se constata anexa transformata intr-o masa pseudotumorala parauterina,cu sant de delimitare
fata de uter,foarte dureroasa.Corpul uterin poate fi deviat si deplasat,prin volumul anexei bolnave sau
prin procesul aderential.

Examenele paraclinice

-evidentiaza hiperleucocitoza cu polinucleoza,VSH crescut.Examenul bacteriologic al secretiei vaginale si
antibiograma pot evidential germenii patogeni si sensibilitatea lor la antibiotic. Celioscopia poate fi un
examen util si se recomanda pentru precizarea diagnosticului si pentru recoltarea de produs patologic
direct din colectia tubara sau ovarian.Examenul ecografic,indicat mai ales in formele macrolezionale
,poate indica sediul colectiei si dimensiunile acesteia.

Diagnostic diferential

In formele microlezionale acute:-colecistita acuta-cand anexita este insotita de durere iradiata spre
hipocondrul drep si epigastru;EVD precizeaza diagnosticul;
- pielonefrita acuta,in care predomina fenomenele urinare;
-enterocolita acuta,care se insoteste de fenomene
digestive:diaree,vasrsaturi;
-apendicita acuta,unde sensibilitatea dureroasa maxima este localizata
in fosa iliaca dreapta si este insotita de aparare muscular;diagnosticul diferential este foarte important
deoarece apendicita acuta impune tratament chirurgical de urgent,in timp ce anexita se trateaza
medical.

In formele macrolezionale acute:-tumorile pelvine torsionate,complicatie caracterizata prin debut
brusc,ce fenomene de iritatie peritoneala;tumora pelvina are un contur mai net decat o masa anexiala
inflamatorie;lipsesc semnele generale de infectie(febra,frisoane);
-sarcina ectopica(hematosalpinxul) unde,desi examenul local ofera
informatii asemanatoare,exista istoric de sarcina,metroragie,stari lipotimice si sunt absente semnele de
inflmatie;punctia Douglasului precizeaza diagnosticul.
-flegmonul ligamentului larg,care se deosebeste de anexita prin
continuitatea procesului inflamator cu uterul si peretele pelvin;
-unele afectiuni intestinale(sigmoidita,diverticulita sigmoidiana)

Evolutie si complicatii

Sub tratament corect si instituit precoce se obtine vindecarea.In unele cazuri,desi vindecarea este
aparent clinc,persista microleziunii salpingo-ovariene si perianexiale,care determina
dureri,infertilitate.Recidivele si cronicizarea infectiei sunt relativ frecvente in prezenta factorilor
favorizanti(frig,eforturi fizice,ortostatism prelungit)
Uneori cand puterea de aparare a organismului este scazuta,infectia poate lua un caracter
extensiv,evoluand catre pelviperitonita sau peritonita generalizata.Daca diseminarea se face pe cale
sanguina complicatiile pot imbraca aspect de septicemia.Formele chistice ale anexitelor se pot complica
prin torsiunea anexei si ruptura pungii chistice ,cu instalarea fenomenelor clinice de abdomen acut
chirurgical,care impune interventia de urgenta.




Tratament

Este in majoritatea cazurilor medical si conservator si consta in administrarea de antibiotice si
antiinflamatoare,repaus la pat obligatoriu,punga cu gheata pe abdomen.
Tratamentul cu antibiotic trebuie instituit precoce,utilizandu-se asocieri care sa permita acoperirea
spectrului bacterian Gram-negativ,Gram-pozitiv,aerobi,anaerobi.Se recomanda asocierea unui antibiotic
din grupul penicilinelor cu un antibiotic cu spectru larg,din grupul
aminazidelor(Kanamicina,Gentamicina,Cloramfenicol,Tetracicline) si cu Metronidazol,indicat pentru
actiunea germenilor anaerobi.Ulterior tratamentul va fi orientat in functie de antibiograma.Dintre
substantele cu actiune antiinflamatorie se recomanda cortizonul,a carui utilizare este controversata in
formele acute(are actiunde antiinflamatorie si fibrinolitica,dar poate determina un grad de
imunosupresie,favorizand extensia procesului inflamator).
Vor fi recomandate fenilbutazona,indometacinul,diclofenacul,cu actiune antiinflamatori,analgezica si
antipiretica,utilizate sub forma de supozitoare sau comprimate orale.
Ca tratamente adjuvante sunt folosite sedativele,antalgicele,vitaminele,preparatele de calciu si
imunoterapia.Tratamentul chirurgical este indicat in acele cazuri la care s-a construit o colectie
purulenta anexiala,fara tendinta de a ceda la tratamentul medical.Interventia va fi cat mai conservatoire
posibil,urmata de drenajul larg al cavitatii peritoneale.In unele forme macrolezionale colectate se indica
evaluarea prin punctie pe cale vaginala,urmata de introducerea unui antibiotic.



Anexita cronica
Leziunile anatomo-patologice intereseaza,de obicei,trompele si in masura mai mica
ovarele.Anexita cronica,este,de cele mai multe ori,rezultatul unei inflamatii acute sau subacute,incorect
tratata.Poate aparea si in urma unui avort infectat sau a unor explorari cervico-uterine.

Forme anatomo-clinice

Leziunile tubare pot avea urmatoarele aspect:
-salpingita parenchimatoasa hipertrofica,in care se constata o ingrosare accentuate a peretelui
tubar,cu proliferarea tesutului conjunctiv.
-salpingita nodular sau moniliforma,caracterizata prin aparitia de nodule localizati in grosimea
peretelui tubar,formati din insule de tesut glandular,inconjurate de fibre musculare hipertrofiate si
infiltrate inflamator.
-salpingita selero-atrofica in care trompa este dura,scleroasa,cu structurile functionale inlocuite de
tesut conjunctiv bogat in fibre de collagen;
-salpingita chistica(hidrosalpinxul,piosalpinxul si hematosalpinxul)

Hidrosalpinxul este caracterizat prin acumularea de lichid serocitrin in lumenul tubar,pe
care il destined,peretele trompei fiind subtire si cu epiteliudiscontinuu si turtit;
Piosalpinxul reprezinta acumularea de puroi in trompa,peretele tubar fiind gros,cu
organizare fibroasa.Puroiul contine microbe,sau este steril.
Hematosalpinxul reprezinta o forma mai rara de salpingita chistica,fiind,de
obicei,determinat de o sarcina ectopica sau endometrica tubara.Trompa este dilatata,contine sange
modificat,de culoare bruna,iar peretele tubar prezinta muguri vasculari care sangereaza.
Leziunile ovariene a aspect asemanatoare celor tubare ,cu care coexista si anume:
-ovarita parenchimatoasa hipertrofica ,in care ovarul este marit de volum,de consistent
ferma,prezinta hiperplazia tesutului conjunctiv si atrezia foliculilor
-ovarita seleroasa,o seleroza retractile care inlocuieste elementele functionale;
-ovarita clero-chistica,in care scleroza stromei se asociaza cu formatiuni chistice seleroase.


Diagnosticul clinic
Simptomatologia anexitelor cornice este dominata de durerea hipogastrica,cu iradiere in fosele
iliace,spre coapse si regiunile lombare,aparuta spontan sau provocata de contact sexual,eforturi
fizice,frig,ortostatism prelungit.Frecvent sunt prezente dismenoreea,dispauremia,tulburarile
menstruale,manifestate prin metroragii si leucoreea,uneori sub forma de hidroree.
Examenul local evidentiaza trompa sau anexa sub forma unui cordon dur sau a unei formatiuni
renitente de diferite dimensiuni(in formele chistice),dureroasa,palpabila parauterin.Fundurile de sac
vaginale laterale sunt scurtate,infiltrate,ceea ce evidentiaza interesarea tesutului conjuctiv perianexial.

Diagnosticul de laborator
-leucocitoza si VSH sunt moderat crescute;
-HSG evidentiaza obstructia tubara si morfologia cavitatii endotubare;
-celioscopia stabileste cu precizie diagnosticul si intinderea leziunilor tubare;
-ecografia poate evidentia imaginile lichidiene din anexitele chistice,precizand dimensiunile lor;
-examenul bacteriologic si antibiograma din secretia vaginala si cervical nu sunt intotdeauna
concordante cu prelevarile din focar.

Diagnosticul diferential se face cu:
-distrofia ovarian chistica;
-tumorile de ovar chistice sau solide;
-fibromul uterin dezvoltat intraligamentar;
-retroversia uterina fixa;
-sarcina ectopica tubara necomplicata;
-rinichiul ectopic pelvin;
-tumorile recto-sigmoidiene;
-unele afectiuni digestive :apendicita cronica,tiflita,peritiflita,sigmoidita;
-litiaza ureterala;
-nevralgiile pelvine de origine diversa;

Evolutia
Leziunile anexiale cornice sunt,uneori,bine suportate,fiind descoperite cu ocazia unui examen genital
efectuat pentru stabilirea etiologiei infertilitatii.In alte cazuri,puseele alergice repetate,declansate de
diferiti factori favorizanti,se rasfrang direct asupra activitatilor cotidiene ale pacientei.Reactualizarile
sunt oricand posibile.Procesele inflamatorii anexiale cornice se soldeaza cu urmatoarele
sechele:dismenoree,infertilitate,nevralgii pelvine,dispaureunie.


Tratamentul
Tratamentul igieno-dietetic consta in repaus relative,mai ales in perioada menstrual,evitarea
frigului,umezelii.
Tratamentul medical poate fi administrat pe cale generalasi local.Tratamentul p cale generala consta in
asocierea antibioticelor cu cortizonul,imunoterapie nespecifica(vaccine polimicrobian,Polidin),avand ca
efect stimularea puterii de aparare a organismului si resorbtia procesului inflamator si substante
antiinflamatoare(fenilbutazona,indometacinul,aspirina)
Tratamentul local consta in infiltratii parametriale(blocaje),prin care se injecteaza in fundurile de sac
vaginale laterale o solutie formata dintr-un antibiotic(penicilina,cloramfenicol)asociat cu hidrocortizon
acetat,hialuronidaza,dizolvate in 10-20ml novocaina-1% sau xilina.
Ca tratament adjuvant se pot recomanda:
-sedative si antalgice;
-hormonoterapia cu progestative de sinteza,avand drept scop ameliorarea tulburarilor trofice si
vasomotorii determinate de procesul inflamator;se administreaza in special in formele associate cu
tulburari ale ciclului menstrual;
-fizioterapia si balneoterapia,in statiunile de profil,influenteaza favorabil reactivitatea generala a
organismului si tulburarile functionale consecutive proceselor inflamatorii cronice.Principalele statiuni
indicate sunt:Sovata,Slanic,Felix,Govora,Techirghiol,Amara;
-kinetoterapia ginecologica;
-diatermia actioneaza prin fenomene calorice si electrice,determinand vasodilatatie;are si efect
analgetic;
-undele ultrascurte ,cu aceleasi indicatii ca ale diatermicii;
-razele inflarosii cu efecte decongestionale si analgetice;
-radioterapia antiinflamatorie cu indicatii restranse,la femeile care au deposit perioada fertile si care
nu au raspuns la celelalte forme de tratament.

Tratamentul chirurgical este indicat atunci cand s-a epuizat toata gama terapeutica mentionata si
cand leziunile morfologice si tulburarile functionale persista.Consta in ablatia trompelor si ovarelor
afectate,corectarea tulburarilor de static utero-anexiala sau rezectia nervului presacrat(operatia Cotte).