CUPRINS

Motto
Argument
Cuprins
Introducere
Cap.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a glandelor mamare.......1
1.1 Anatomia glandelor mamare......1
1.2 Structura glandei mamare..2
1.3 Vascularizia glandei mamare2
1.4 Inervaia glandei mamare...3
1.5 Fiziologia glandei mamare........3
1.6 Variaiuni morfologice ale glandei mamare n raport cu vrsta........6
Cap.2. Neoplasm mamar.....14
1.1 Definiie......14
1.2 Clasificarea neoplasmului mamar....15
1.3 Etiopatologia neoplasmului mamar.....................................................16
1.4 Stadializarea tumorilor maligne...........................................................20
1.5 Tabloul

clinic.......................................................................................23
1.6 Diagnosticul neoplasmului
mamar......................................................25
1.7 Evoluia neoplasmului mamar.............................................................40
1.8 Prognostic......................................................................................

......42
1.9 Tratament.................................................................
..........................43
1

Cap.3. Rolul asistentului medical n sprijinirea pacienilor cu neoplasm

mamar.......................................................................................................51
Cap.4. Studiu de caz................53
Caz 1........................................................................................................53
Caz 2......................................................................................................63
Caz 3.....................................................................................................72
Cap.5.Concluzii.........76
Cap.6. Fise tehnologice.........................................................................80
6.1Tehnica injectiei intamusculare........................................................80
6.2Tehnica injeciei subcutane...............................................................80
6.3 Tehnica perfuziei.............................................................................81
6.4 Masurarea TA..................................................................................87
Anexe................................................................................................
....91
Bibliografie

MOTTO
CHIRURGIA ESTE CA O MANOPER, UN LUCRU CU MINILE,
CHIRURGIA NSEAMN

MNA CARE LUCREAZ

PENTRU A

VINDECA.
PAUL VALERY

Argument
Am preferat s susin la examen, lucrarea de diploma NGRIJIREA
PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR, din mai multe motive: mi-am
dorit s cunosc i s-mi nsuesc ct mai multe cunotine despre aceast
afeciune, cu ocazia alctuirii lucrrii, am reinut mai bine cauzele care pot
duce la o asemenea afeciune, importana autoexaminrii, a screeningului, a

diagnosticului precoce, a nceperii tratamentului, din timp i respectarea

etapelor de tratament conform indicaiilor medicilor. Toate acestea
contribuind la descoperirea neoplasmelor n stadii incipiente i astfel rata de
supravieuire fiind mai mare i chiar ducnd la vindecare dac este tratat i
ngrijit corect.
Rolul esenial al asistentei medicale const, in a ajuta persoana
bolnav sau santoas s-i menin sau s-i rectige santatea (sau s-l
ajute n ultima clip) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit
singur dac ar fi putut. Asistenta medical trebuie s indeplineasc aceste
funcii astfel nct s ajute bolnavii sa-i recapete independena ct mai
repede posibil. n timp ce asistenta medical calificat
acord ingrijiri medicale de baz trebuie s profite de ocazie
i s asculte pacientul, s-l observe, s-l cunoasc, att pe
el ct i familia sa, s-i evalueze nevoile i s construiasc o
relaie

interuman

care

este

esenial

acordarea

ngrijirilor efectuate.

INTRODUCERE
Cancerul de sn i prostat sunt localizrile care au cea mai lung
durat medie de supravieuire, dup apariia primelor metastaze
(2-4ani), mai ales cele osoase i peritoneale, spre deosebire
de stomac, plmn, rinichi la care aceast durat medie este
4

de 6-8 luni. Cancerul reprezint, incontestabil, una dintre

marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a
civilizaiei

noastre

ultratehnicizate.

Boala,

de

etiologie

multifactorial, cancerul se caracterizeaz n acelai timp i

printr-o mare pluridiversificaie putnd-o ntlni n aceeai
msur n perimetru speei umane, al faunei ca i al
vegetaiei.
Cancerul mai impresioneaz apoi prin extraordinara sa extindere n
Europa Occidental mai ales c i n America de Nord, un om din cinci
moare din cauza acestui morb. Se consider c medicii generaiei noastre au
nngrijire pe planet o mas uria de aproximativ 5 milioane de canceroi.
Cel mai important aspect din toate este legat de faptul c progresul
agresiunii cancerigene pare a ine de progresul civilizaiei nsi. Statisticile
confirm ntru totul aceast realitate. Cu ct o ar se afl la o altitudine mai
semnificativ din punct de vedere al dezvoltrii generale, al civilizaiei deci,
cu att maisemnificativ este escaladarea cancerului n respectiva ar. Se
consider de asemenea ca efortul consumat n prezent pe linie de cercetare, n
problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei.
Ceea ce tim despre cancer este c acesta rezult dintr-un
proces misterios, ceea ce face ca o anumit celul s se
multiplice fr raiune i s prolifereze, fr ca nimic s o
opreasc,

conservndu-se

sau pierzndu-i

treact

anumite caractere destinate ale esuturilor din care a

provenit.
Potrivit tratatului de oncologie al lui Vincent De Vita,
citat n volumul Nu hrni cancerul pe plan mondial, n 2008,
5

s-au nregistrat 12,7 milioane de cazuri noi cu cancer, din

care 5,6 milioane n rile dezvoltate i 7,1 milioane n ri
nedezvoltate. Numrul de decese nregistrate n acela i an
este de 7,6 milioane cazuri.

Cap.1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I

FIZIOLOGIE
6

Cap.1.1 Anatomia i fiziologia glandei mamare

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i
aparatului genital masculin.
Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale
externe, organe genitale interne i organele genitale externe
cuprind: muntele lui Venus, formaiunile labiale (labiile mari si
labiile mici) i organele erectile (constituite de bulbii vestibulari,
clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).
Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele
uterine i ovarele (n numr de dou). Acestea sunt situate n
micul bazin.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele
lui Bartholin, glandele periuretrale, glandele vestibulare i glandele
mamare.
Glanda mamar sau mamela aparine exclusiv mamiferelor, i
are rolul de a secreta laptele matern, substan nutritiv pentru
creterea copilului.
Evoluia glandei mamare este n strns legtur cu evoluia ovarelor i
dezvoltarea ei constituie unul din caracterele sexuale secundare
feminine.
Aezare i form. Este situat pe peretele toracic ntr-o
regiune numit regiunea mamar, cuprins ntre coastele a 3-a i
a 7-a. Este separat de torace prin anul submamar.

Are form hemisferic, fiind prevzut cu un relief numit mamaelon.

Consistena este renitent i moale, n funcie de vrst. Volumul este redus
prepuberata, dup care crete brusc, iar la menopauz se
reduce din nou. n perioadele menstruale i n timpul graviditii,
volumul crete din nou.
n poriunea sa mijlocie, glanda mamar prezint areola i mamelonul.
Areola (fig. nr. 1) este o regiune circular, care nconjoar
mamelonul, culoare brun, care conine glande sebacee i
sudoripare

voluminoase

ce

predomin,

formnd

tuberculii

Morgagani. Areola este prevzut cu peri, mai mari la periferie i

mai subiri spre centru. n timpul sarcinii diametrul ei crete, se
pigmenteaz
mamare
tuberculii

intens,

accesorii

iar

care

Montgomery.

tuberculii
secret
Sub

Morgagani,

colostrul,

tegumentul

devin

lund
aerolei

glande

numele
se

de

gsete

muchiul subareolar care prin contracie determin erecia areolei.

Mamelonul (fig. nr. 2) este poriunea preominent situat n
mijlocul areolei,n al crui vrf se deschid 15-20 de orificii ale
canalelor galactofore.
n structura lui intr fibre musculare ce formeaz muchiul mamilar, prin
contracia cruia se produce erecia mamelonului. (fig. 1).
Cap 1.2 Structura glandei mamare
Este format din 12-20 lobi, separai prin septuri conjunctive. Lobii se divid n

lobuli iar ultimile diviziuni

se deschid n acinii glandulari care

secret laptele matern.

Glanda mamar are o structur neregulat, prezentnd
numeroase prelungiri,
cea mai frecvent fiind cea axilar.
Posterior glanda mamar este separat de muchiul pectoral
prin faseta retromamar.

Cap 1.3 Vascularizaia glandei mamare

- arterele provin din:

artera toracic intern, ramur a arterei subclavii;

artera toracal lateral, ramur din artera axiliar;

artere intercostale.

venele sunt paralele cu arterele i au acelai nume;

limfaticele se vars n ganglionii:

axilari;

supraclaviculari;

toracici interni.

Cap 1.4 Inervaia glandei mamare

Este asigurat de:

nervii intercostali 4, 5, 6;

ramurile supraclaviculare ale plexului cervical;

ramurile toracice ale plexului brahial;

simpaticul toracal (fibre secretorii).

Cap 1.5 Fiziologia glandei mamare

Conturul glandei prezinta 4 prelungiri (fig 1):
Axilara sau externa, care e cea mai frecvent i cea mai

important din punct de vedere patologic, constituind o "coad"

axilar. Este att de mare, nct formeaz o mas axilar vizibil
care

se

mrete

premenstrual,

cursul

lactaiei

sau

congestiile mamare postpartum. Aceast prelungire poate preta

la confuzii cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii axilare: de
asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce n eroare
pe clinician.

Superioar sau subclavicula.

Intern sau parastemal.

Inferioar.

Pe seciune vertical snul prezint urmatoarele straturi:

pielea;

tesutul celuloadipos pre- i retromamar;

fascia glandei mamare i fascia axilar;

glanda mamar.

Pielea (fig 2) este fin, subire, cu puini foliculi pilosebacei.

Aspectul pielii sub forma de "coaja de portocal" care apare
n cancerul mamar prin marirea foliculilor pilo i cauzat de edemul
10

dermic, consecin a stazei limfatice, secundar blocajului limfatic

prin celule canceroase. Pielea snului din antul submamar i i
pierde mobilitatea i este fixat la fascia pectoralului prin fibre
conjunctive.
Areola mamar este o arie discoidal delimitat la periferie de
o linie neregulat circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea
contine

glande

sudoripare,

sebacee,

unele

cu

structura

intermediara si chiar glande mamare accesorii.

Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectndu-se
adesea sub forma de mici noduli pe suprafaa areolei, numii
tuberculii Morgagni.
Acetia se mresc n volum n timpul sarcinii i sunt
cunoscui sub denumirea de tuberculii Montgomery. n luna a ll-a
de

sarcin se mreste

i senchide

la culoare,

gradul de

pigmentare diminu dup lactaie.

Zona central a areolei prezint o proieminen cilindric sau
conic, numit mamelon, proiectat n spaiul IV i. c. la nulipare,
care are o lungime de 10-12 mm i o lime de 8-10 mm, avnd
pe extremitatea liber un numr de 15-20 de orificii mici, pori
galactofori, prin care se deschid canalele galactofore.
Uneori mamelonul nu proemin n timpul dezvoltarii prenatale,
determinnd dificulti la supt. n regiunea areolo-mamelonar,
subdermic,

se

gsete

musculare

netede,

muchiul

dispuse

areolar

ntr-un

grup

alctuit
circular

din

fibre

altul

longitudinal, care prin contracie micoreaz suprafa a areolar i

11

alungete

sau

retract

mamelonul.

spatele

areolei

mamelonului nu exist esut adipos subcutanat.

esutul celuloadipos nconjoar glanda mamar n totalitate cu
excepia zonei areolo-mame-lonare. El este dispus ntr-un strat
premamar care devine mai gros spre periferia glandei unde
fuzioneaz cu stratul retromamar.
Fascia glandei mamare. Glanda mamar este invelit de o
fascie (capsul) fibroas, dependent de fascia superficial, care
la nivelul snului se mparte ntr-un strat superficial i altul
profund, care fuzioneaz la periferia glandei i se continu n sus
pn la clavicul, printr-un fel de lam conjunctiv imprecis
delimitat, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei,
iar n jos fuzioneaz cu fascia pretoracic. Fascia superficial are o
structur foarte fin, e fenestrat "ca un ciorap", dar bine
delimitat,

ader intim cu

masa glandular. Fascia e mai

dezvoltat n partea inferioar a snului.

Fascia axilar n regiunea mamar n afara de fascia glandei mamare pe care
am descris-o i care imbrac ca un ciorap glanda, mai exist un ntreg sistem de
fascii fibro-conjuctice care nvelesc muchii pectorali i iau parte la structura axilei.
Glanda mamar (fig. nr. 2) de form hemisferic i puin conic prezint o
fa anterioar convex i una posterioar or concav. Volumul glandei variaz,
att n funcie de cantitatea esutului celulo-grsos ct i de dezvoltarea
parenchimului glandular n cursul vieii, sub influena factorilor neuroendocrini sau
constituionali.
Este alcatuit din dou elemente distincte:

12

parenchimul

glandular,

format

la

rndul

lui

din

canale

galactofore i
acini;

esut cojunctiv care constituie storma organului respectiv.

Parenchimul este format din aproximati 20 de lobi

glandulari dispusi radial n jurul areolei, fiecare continundu-se cu

un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului,
printr-un

orificiu

numit

por

galactofor,

prezentnd

la

baza

mamelonului o dilataie fuziform, denumit sinus galactofor.

Fiecare lob glandular, unitate morfofunctional a snului se
mparte n lobuli iar acetia n acini.
Spre profunzime canalele galactofore se ramific n canale excretoare
interlobulare, care la rndul lor se continu cu canalele intralobulare, la captul
crora se gsesc formaiunile secretrii: acinii glandulari sub form de alveole.
Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezint cute
longitudinale, proeminente n lumen, fiind formate de un epiteliu
bistratificat avnd un strat interior de celule cilindrice i altul
exterior din celule cubice.
Acinii, formai dintr-un epiteliu cu un singur rnd de celule
cubice sau cilindrice, au la exterior celule turtite, ramificate, de
natur mioepitelial, formnd un dispozitierectil sub form de
coule.
Stroma este format din tesut conjunctivo-vascular, care
timenteaz parenchimul epitelial al glandei n acini, lobi i lobuli.
Se disting dou feluri de esut conjunctiv: lax intralobular, bogat
n vase i elemente celulare, care are un rol activ participnd la
13

toate modificrile histopatologice ale parenchimului glandular i se

dezvolt odat cu acesta i tesutul conjunctidens, bogat n fibre
colagene situat perilobular, formnd septuri care separ lobii i
lobulii.
Cap 1.6 Variaiuni morfologice al glandelor mamare n
raport cu vrsta
Glanda mamar este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu
toate c creterea celular se asociaz stadiilor precoce ale dezvoltrii embrionului,
ftului, nou-nscutului, esuturile glandei mamare difer de majoritatea esuturilor i
organelor, creterea lor survine la maturitate cnd glanda i exercit funcia
fiziologic-lactaia.
Dezvoltarea glandelor mamare ncepe n cursul vieii
embrionare.
Mugurii mamari deriv din ectoderm i constitue o reea de
canale puin dezvoltate. Pn la pubertate se dezvolt n acelai
ritm cu alte organe, fr un control hormonal particular.
La pubertate, sub influena steroizilor ovarieni, corticoizilor,
PRL i GH, reeaua de canale se ramific i la extremitile lor
apar muguri formai din celule epiteliale.
Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea
canalelor si sunt organizate n alveole. Ele apar numai n cursul
sarcinii. Aceast arhitectur permite celulelor secretorii, dispuse
pe un singur strat, s fie foarte eficiente n a prelua din circulaie

14

elementele precursoare laptelui, a le transforma i a deversa

secreia lactat n lumenul alveolei.
Laptele este stocat n alveole i canalele galactofore i
ejectat sub influena presiunii create de celulele mio-epiteliale ce
nconjoar alveola.
La sfritul sarcinii alveolele sunt formate aproape n totalitate.
Dup ncetarea lactaiei, esutul epitelial secretor dispare.
Persist o reea de canale asemntoare celor ce precedau prima
sarcin. Snul i reia forma i dimensiunile anterioare, glanda
este format din esutul adipos i conjunctiv. Dezvoltarea glandei
mamare se desfoar n diferite perioade.
n perioada embrio-fetal primul semn al dezvoltrii glandei
mamare este ngroarea liniara a ectodermului pe linia mamar.
Acest mugur apare n intervalul sptmnilor 4-6. Linia mamar se
ntinde de la rdcina membrului superior la cea a membrului
inferior. Ea regreseaz rapid, proces ce excepteaz zona toracic.
La nivelul toracelui bandeleta se dezvolt n direcia formrii
crestei mamare. Regresia incomplet a celorlalte segmente sau
dispersia bandeletei galactice primitive vor conduce la constituirea
esuturilor mamare accesorii.
n sptmnile 7-8 se produce o ngroare a schiei mamare
urmat de invaginare n mezenchimul peretelui toracic i de o
cretere

tridimensional.

Invazia

mezenchimului

intervalul 10-14 sptmni.

15

continu

ntre sptmnile 12 i 16, celulele mezenchimale se

difereniaz n celule musculare mamelonare si areolare. La 16
sptmni, se dezvolt muguri epiteliali ce se ramific pentru a
forma

15-25

cordoane

epiteliale

(stadiul

ramificaiilor)

care

reprezint viitoarele alveole secretoare.

Schia mamar secundar presupune dezvoltarea altor elemente: glande
sebacee, foliculi piloi i, n special, glande sudoripare. Filogenetic, se consider c
parenchimul snului se dezvolt pornind de la esutul glandular sudoripar.
Concomitent se dezvolt glande apocrine speciale care vor forma tuberculii
Montgomery. Dezvoltarea elementelor descrise este independent de
influene hormonale.
n intervalul sptmnilor 20-32, hormonii steroizi placentari,
ptruni n circulaia fetal, induc un proces de canalizare a
ramificaiilor

de

esut

epitelial

(stadiul

de

canalizare),

apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare.

ntre sptmnile 32-40 se realizeaz diferenierea parenchimului cu
dezvoltarea

structurilor

lobulo-alveolare

(stadiul

de

vezicule

terminale).
esutul mamar nregistreaz o cretere n volum, complexul
areolomamelonar
este

dezvoltat

pigmentat,

glanda

mamar

are

capaciti

secretorii.
La natere, structurile mamare sunt rudimentare. Dup o
uoar activitate secretorie, secreie de colostru n zilele 4-7,
glanda mamar intr ntr-o perioad de linite n care creterea

16

este izometric. Canalele cresc proporional cu restul corpului. Nu

exist diferene histologice i funcionale ntre cele dou sexe.
Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un
mecanism de feed-back negativ predominant la nivelul axei
hipotalamo-hipofizoovariene.
Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor
hipotalamici gonadotropin-releasing deversai n sistemul venos
portal hipotalamo-hipofizar. Mecanismul iniial, responsabil de
iniierea pubertii, este insuficient cunoscut. La debutul acestei
perioade, sensibilitatea hipotalamusului la aciunea steroizilor
gonadali

(E2)

diminua,

antrennd

cretere

secreiei

gonadotrofinelor hipofizare.
Sub influena FSH foliculii ovarieni, n dezvoltare, secret estrogeni hormoni
care induc creterea i maturarea glandelor mamare i a tractului
reproductiv.
n primele etape ale perioadei pubertare, secreia
estrogenic este dominant fa de cea progesteronic. Efectul
estrogenic

fiziologic

este

de

stimulare

creterii

ductale

longitudinale a epiteliului. Ramificaiile canaliculare terminale se

dezvolt n formaiuni din care vor deriva lobulii.
Sub aceeai influen estrogenic, esutul conjunctiv periductal
crete n volum i elasticitate. Vascularizaia i depunerea de esut
adipos se accentueaz. Dezvoltarea snilor la pubertate, telarcha,
este, n mod particular legat de secreia crescnd a E1. La
aceasta se adaug efectele PRL i IGF-I.

17

Rolul secreiei progesteronice nu este clarificat, mpreun E i

P, produc dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar,
a esuturilor

mamare. Aceast dezvoltare

prezint variabile

individuale, n funcie de vrst, dezvoltarea snilor, din copilrie

pn la maturitate, a fost ncadrat, clinic, de ctre Tanner n 5
faze desfurate pe o perioad medie de 5 ani:

simplul relief mamelonar (prepubertate);

apariia mugurelui mamar, snul i areola proiemin (9-10 ani);

accentuarea fazei precedente fr a exista contururi distincte (11-12

areola i mamelonul devin elemente distincte (13 ani);

snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu

ani);

suprafaa snului, mamelonul este reliefat (15-16 ani).

Stadiul I precede, n general, cu 6 luni apariia pilozitii
pubiene i cu 2 ani menarha.
La debutul pubertii, glanda mamar rudimentar ncepe s
prezinte activitate celular ce intereseaz ambele componente,
glandular i mezenchimal. n lungul canalelor se formeaz
muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se
caracterizeaz prin modificri histologice canaliculare.
Micile canale sunt grupate, nconjurate de esut conjunctiv lax,
celular, viitorii lobuli.
Fenomenul histologic majoritar este, ns, deinut de
expansiunea mezenchimului, aceast component fiind complet
dezvoltat la sfritul pubertii. Proliferarea i diferenierea

18

componentei glandulare vor atinge dezvoltarea complet n timpul

celui de al doilea trimestru al primei sarcini. Snul peripubertar
este lipsit de lobuli att timp ct ciclurile menstruale sunt
anovulatorii.
n timpul ciclurilor ovulatorii, snul este supus modificrilor
induse de secreiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este
probat. El este dublat de aciunile factorilor de cretere. Alveolele
secretorii

apar

numai

timpul

sarcinii,

perioad

care

ramificarea canalelor este marcat, terminaiile lor dezvoltndu-se

pe msur ce activitatea secretorie crete. Aceste procese sunt
legate de secreiile placentare de E i P i sunt evidente n special
n ultima parte a evoluiei sarcinii.
esutul adipos i vascularizaia se dezvolt n aceeai
manier. Secreia din ultima perioad a gestaiei i primele zile
dup natere este diferit de cea lactat i poart denumirea de
colostru. Aceast secreie conine globule adipoase i corpusculi
de colostru a cror natur este interpretat diferit (celule ale
alveolelor primitive degenerate grsos sau macrofage care au
nglobat particule lipidice).
Secreia lactat se instaleaz la cteva zile de la natere
datorit reducerii titrurilor circulante de E i P. Alveolele sunt
destinse de secreia lactat. Iniial, exist un singur strat de celule
columnare, granulare i mio-epiteliocite stelate n raport cu
membrana bazal. Se acumuleaz particule de lipide. Secreia
este apocrin. Celulele alveolare sunt variabile ca form i

19

coninut n funcie de rolul lor n ciclul secretor mamar. n repaus,

sunt cuboidale iar n timpul lactaiei, columnare. Pe msur ce
sunt destinse de coninutul lactat redevin cuboidale dar mai
voluminoase datorit vacuolelor secretorii apicale. n timpul
elaborrii

secreiei

coninenumeroase

lactate
organite:

citoplasma
reticul

este

bazofil

endoplasmic

granular,

mitocondrii, lizozomi i ribozomi liberi, complex Golgi i vacuole

secretorii voluminoase (coninut proteic sau lipidic).
Vacuolele lipidice se grupeaz n zona apical i formeaz
vacuole de lapte. Ele sunt expulzate mpreun cu mici poriuni
de membran sau/i citoplasm ntr-o modalitate ce poate fi
considerat apocrin.
ntre celulele alveolare exist jonciuni strnse, comunicante i desmozomi.
Dezvoltarea din lehuie se caracterizeaz printr-o cretere
rapid a volumului celular i numrului organitelor celulare. Dup
primele dou zile (de la natere) celulele devin cilindrice, nalte,
posednd reticul endoplasmatic granular abundent, aparat Golgi
dezvoltat i numeroi microvili la nivelul suprafeelor apicale.
Alveolele sunt destinse de coninutul lactat. Fluxul sanguin mamar
se amplific, modificare aflat

n relaie direct cu intensitatea

secreiei lactate.
Involuia mamar se produce destul de brusc la femeile care
nu alpteaz, n situaiile n care alptarea se desfoar normal,
involuia este gradat. Explicaia este parial legat de secreia
PRL. La aceasta se adaug factori locali i mecanici.

20

Celulele alveolare i nceteaz activitatea secretorie, proces

urmat de modificri ale organitelor i de activitate autofagic
lizozomal. Se produce o angorjare, o jen a fluxului sanguin i
stimulare a proceselor necrotice i autofage.
Reducerea elementelor glandulare este urmat de proliferri
ale esutului conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce
se desfoar ntr-o perioad de cca 3 luni.
Dup lactaie, snul revine la volumul anterior cu toate c
esutul glandular nu regreseaz complet i se instaleaz o
oarecare scdere la stimulii hormonali. Aceasta ar putea fi o
explicaie a scderii riscului cancerului de sn la multipare i la
femeile care nasc primul copil la o vrst tnr. n perioada
perimenopauzal, glanda mamar intr ntr-o involuie gradat
legat de alterarea funciei ovariene. Lobulii dispar progresiv i
sunt nlocuii prin esut conjunctiv i adipos.
esutul conjunctiv devine mai puin celular i mai mult hialin.
Pot persista structuri canaliculare i lobulare care prezint coninut
seros.
Aceste procese pot fi, ntr-o msur, inversul modificrilor
observate la sfritul pubertii odat cu instalarea ciclurilor
menstruale ovulatorii.
Modificrile perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonal
substitutiv.
Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare i variante clinice.

21

Amastia este absena congenital, uni sau bilateral, a snului.

Se nregistreaz foarte rar. Poate exista o tendin familial.
Asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate
ce intereseaz esutul ectodermic, hipoplazia muchilor pectorali,
deformarea cutiei toracice i hipollazia glandei mamare este
cunoscut sub denumirea de sindrom Poland.
Amazia se ntlnete mai frecvent dect amastia i const n
absena esutului mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comun
este hipoplazia esutului glandular.
Atelia const n absena mamelonului, esutul mamar avnd
dezvoltare aparent normal. Aceast anomalie este mai frecvent
la nivelul glandelor mamare accesorii.
Politelia existena a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice.
Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvolt la nivelul bandeletei
galactice primitive, mai frecvent n regiunile axilar i toracic. Localizrile
inferioare toracelui (abdomen, regiune inguinal, coaps) sunt excepionale. Circa
60% dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi
modificrile

caracteristice

sarcinii

lactaiei.

Prezena

mameloanelor accesorii este mai frecvent i poate fi observat

inferior i intern snilor normali. Este considerat cea mai
frecvent dintre anomaliile mamare.

22

CAP. 2. NEOPLASMUL MAMAR

Cap.1.1 Definitia bolii
Cancerul mamar este o tumor malign, dezvoltat de obicei din epiteliul
canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frecvena sa n continu
cretere i prin gravitatea evoluiei sale n faze avansate ale bolii, cancerul de sn
continu s fie o problem de mare actualitate. ntr-adevar, astzi frecvena
cancerului de sn este foarte ridicat, 1 la 12 femei fiind afectate de aceast boal,
n Frana nregistrndu-se 30.000 de cazuri noi n fiecare an. n ara noastr, aceast
localizare se situeaz, de asemenea, pe primul loc n patologia oncologic la femei,
ponderea cancerului de sn, n 1978 fa de 1960, fiind dubl, 13,5 fa de 6,9. La
fel, dei snul este accesibil examinrii clinice, deoarece neoplasmul mamar
evolueaz de obicei tcut, aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic n stadii
avansate, cnd terapia este practic ineficace.
Populaia cu risc crescut pentru cancerul de sn:

23

femeile ale caror mame, surori, mtui sau alte rude

apropiate au avut
cancer de sn;

nuliparele (femeile care nu au nscut) sau femeile care au avut prima

sarcina la vrsta de peste 35 de ani;

celibatarele;

femeile care nu au alptat;

menarha (prima menstruaie) precoce (nainte de 12 ani) i/sau

menopauz (ultima menstruaie) tardiv (peste 50 de ani);

vrsta peste 40 de ani;

displazie mamar n antecedente;

femeile care au avut cancer la un sn (risc major de

apariie la cellalt, chiar dupa 10 ani);

terapia cu estrogeni prelungit dup menopauza.

Cap 1.2. Clasificarea neoplasmului mamar

Macroscopic, se descriu urmatoarele forme de cancer mamar:
1.

forme encefaloide comune;

2.

forme sferice cu scleroza retractil pronunat;

3.

forme inflamatorii mastit carcinomatoas acut i cancerul nodular

n pueu acut.
Microscopic, dup Bourjat, se descriu:
1.

forme histologice fundamentale:

cancerul glandular;

mastit carcinomatoas acut;

24

cancerul glandular hipermucipar (cancerul coloid);

cancerul dendritic intracanalicular;

cancerul hidrosadenoid;

cancerul pavimentos stratificat.

2.

forme histologice particulare:

maladia Paget a mamelonului;

epiteliosarcoamele;

sarcoamele primitive.

Trebuie subliniat faptul c din punct de vedere histologic, aspectele ntlnite n

cancerele infiltrate sunt multiple i variate, ceea ce a dus i la elaborarea de
clasificri multiple n funcie de coli i autori. Dintre acestea clasificarea lui Scarff
i Torloni (1968) mparte epitelioamele n trei tipuri:

neinfiltrant;

infiltrant;

forme speciale de epiteliom: (mucoid, papilar, cribriform, lobular,

boala Paget).
Pe lng acesta exist i clasa sarcoamelor i
epiteliosarcoamelor, forme

foarte rare. Cancerul mamar n situ

(epiteliomul intracanalicular), foarte greu de descoperit prin

mijloacele actuale de diagnostic, din punct de vedere microscopic,
leziunea se caracterizeaz prin lrgirea lobului i canalului sau
terminal,

care

apar

umplute

cu

celule

largi,

hipercromatici i mitoze.
Cap 1.3 Etiopatogenia neoplasmului mamar

25

cu

nuclei

Frecvena dac n anul 1960 cancerul glandei mamare avea

o pondere de 6,9 % din totalitatea tumorilor maligne, n 1978
ponderea acestei localizri s-a

ridicat, ajungnd la 13,5 %, fiind

pe primul loc n patologia oncologic la femei.

Distribuia pe sexe i grupe de vrst dup Trestioreanu
cnd se vorbete de cancer mamar se vorbete despre cancerul
mamar ntlnit la femei, cel la brbai fiind rar, raportul dintre cele
dou sexe este de 98/2.
n ceea ce privete vrsta, grupele cele mai afectate sunt
cuprinse ntre 45-50 de ani, deci nainte de instalarea menopauzei
i mai ales ntre 55-65 de ani, deci n postmenopauz. Acest lucru
este datorat tulburrilor metabolismului hormonal, care joac un
rol deosebit n patogenia cancerului de sn, recunoscut ca fiind n
mare msur hormonodependent.
Hormonodependena aceasta noiune se aplic tumorilor
care ii au originea ntr-un esut a crei dezvoltare este sub
control endocrin i a caror evoluie poate fi modificat printr-un
tratament hormonal. Dependena hormonal nseamn, de fapt,
ca n anumite situaii tumora malign ii men ine unele asemnri
biologice cu esutul din care a provenit. Creterea tumorii depinde
de prezena anumitor hormoni circulani specifici (estrogeni),
situaie care se ntlnete n 30-40 % n cancerul de sn. n 60-70
% din cazuri, dependena iniial se pierde, avnd o durat prea
scurt pentru a fi sesizat clinic, printr-un mecanism biologic,
insuficient lmurit. Sistemul hormonodependent al cancerului de

26

sn este, n stadiul actual al cunotinelor, sistemul estrogenodependent, care pune n joc receptori celulari citoplasmatici i
nucleari, avnd drept consecina creterea celular. Acest sistem
poate fi studiat prin cercetarea receptorilor specifici de estrogeni
din esuturile canceroase ale snului. Celelalte structuri i sisteme
hormonale ca progesteronul i androgenii (blocan i) sau prolactina
(n

sinergie)

graviteaz

jurul

sistemului

estrogenic,

fie

blocndu-l, fie acionnd sinergic. Interaciunea acestor diferii

hormoni n sistemul estrogenic este una dintre bazele eficacit ii
diferitelor terapeutici hormonale. Aadar, hormonii estrogeni pot
avea un rol stimulator asupra cancerului constituit, dependent
hormonal.
Mai muli factori asociai cu lung expunere la un exces de
estrogeni pot crete incidena cancerului de sn:

instalarea mai precoce a menarhei (prima menstruaie),

o menopauz
tardiv, antecedente de dismenoree sau tumefiere a snilor premenstrual, n fond, o
expresie a rsunetului funciei ovariene n aceste cazuri;

absena sarcinilor sau naterea primului copil dup 30-

34 ani;

lipsa alptrii la sn, sau intreruperea precoce a

lactaiei. Legat de alptare, se pare c exist o legtur ntre

incidena foarte sczut a cancerului mamar

la femeile japoneze

i faptul c acestea alapteaz foarte mult, timp de 1,5-2 ani.

Alptarea conduce efectiv la o blocare a ovula iei, ceea ce ar

27

constitui o form de castrare care ar reduce riscul de apari ie al

cancerului mamar;

tratamente hormonale intense i dezordonate, n special cu estrogeni i

probabil i folosirea pilulelor anticoncepionale, discu iile fiind

contradictorii. Cert este faptul c anticoncepionalele pot accelera
creterea
insistnd

celulelor
asupra

maligne,

selectrii

preexistente,

populaiei

lucrrile

feminine

actuale

(antecedente

familiale de cancer de sn sau leziuni hiperplazice naintea

prescrierii anticoncepionalelor, Cottler si Gorrins);

antecedente familiale de cancer de sn, factori genetici,

n special
existena n familie, la rude directe, de cazuri de cancer mamar. Astfel, femeile ale
caror mame au avut un neoplasm de sn prezint un risc important de a contracta un
cancer. Totui nu se poate afirm c este vorba de o ereditate specific, mai bine zis
ar putea fi vorba de transmiterea pe linie matern a unei constela ii hormonale, care
n prezena unor factori endo- sau exogeni, ar putea explica caracterul
familial al anumitor cancere ale snului.
antecedentele personale de patologie mamar benign ca
mastoza
sclerochistic (afeciune caracterizat prin prezenta unui chist bine individualizat,
intlnit la peste 50 % din femeile de peste 40 ani), fibroadenomul mamar (tumoare
benign mobil prezenta la femeile sub 30-36 ani) i papilomul intracanicular
(entitate clinic cunoscut sub numele de mamela sangeranda, manifestat clinic
printr-o secreie mamelonar, de obicei sangvinolent). Nu exist o dovad sigura
asupra caracterului premalign al acestor afeciuni, ele trebuie atent supravegheate,
producerea tumorii putnd fi legat de stimularea estrogenic a esutului mamar
28

(Haagensen). Notm i hormonul somatotrop (GH) care produce

proliferarea tisular prin intermediul factorilor de cretere: IGF,
EGF si TGF;

hipofuncia glandei pineale (epifiza) poate favoriza dezvoltarea

cancerului de sn, ipoteza sugerat de coexistent cancerului de sn cu excesul de

estrogeni, dar i de observaia ca hormonul glandei epifizare, melatonina inhib
secreia de estrogeni. Cea mai elocvent dovad a cancerului de sn asociat cu

hipofuncia glandei pineale, este corelarea dintre procentul de calcificare al glandei

i incidena cancerului de sn. ntr-adevar, calcificarea glandei pineale este ntalnit
mai frecvent n rile cu procente ridicate de cancer de sn i mai puin ntlnit n
zonele cu incidena sczut a bolii. Subliniem i posibilul rol al prostaglandinelor,
crescute la nivelul tumorilor mamare i a vitaminei D3;

legat de factori hormonali, endocrini, unii autori incrimineaz ca factor

favorizant i

hipotiroidia

sau

hipersecreia

de

prolactina

din

sindromul amenoree-galactoree sau cea indus medicamentos,

prin

diverse

droguri

ca

rezerpina

sau

dopamina.

Sistemul

bombensinelor, peptide cu factor de cretere, receptorii acestora

evideniindu-se n cancerul mamar;

esutul adipos abundent al glandei mamare poate fi, de

asemenea, un factor favorizant al cancerului de sn, constituind

un depozit pentru agenii carcinogeni, solubili n grsimi de origine
att endogen ct i exogen;

alimentaia bogat n grsimi este un alt factor care

suscit actualmente interesul cercettorilor n

rile nordice

(Danemarca, Olanda, Anglia), unde se consum multe grsimi,

29

frecvena cancerului de sn fiind mult mai mare (Bremond).

Aceasta crete nivelul prolactinemiei, estrogenilor, catecolaminelor
i serotoninei cerebrale;

traumatismele mamare, n special cele mici i repetate,

expunerea prelungit, intens i repetat la aciunea razelor

solare,

ca

instabilitatea

neuro-hormonal,

labilitatea

sau

traumele psihice, sunt ali factori favorizani incriminai n etiologia

cancerului mamar.

Cap.1.4 Stadializarea tumorilor maligne

Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac investiga ii pentru a depista

dac celulele canceroase s-au rspndit n interiorul glandei mamare sau n
alte pri ale organismului.
Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a rspandit n interiorul
glandei mamare sau n alte pri ale organismului se numete
stadializare.

Informaia

obinut

urma

realizarii

procesului de stadializare determin stadiul de boal.

Cunoaterea

stadiului

bolii

este

foarte

pentru a institui terapia corespunztoare.

Pentru cancerul de sn sunt folosite urmtoarele stadii:
Stadiul 0 (carcinomul n situ)
Sunt dou tipuri de carcinom n situ:

30

important

carcinomul ductal n situ este o tumor neinvaziv, un stadiu

precanceros n care are loc proliferarea celulelor modificate ale

stratului superficial ce captusete ductele glandei mamare.
`

Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor,

nerspndindu-se la alte esuturi din sn. Cu toate c n prezent
nu se cunosc factorii care predispun la transformarea carcinomului
ductal n situ ntr-o tumor invaziv, n unele cazuri, carcinomul
ductal n situ poate deveni tumor invaziva i se poate rspndi la
nivelul altor esuturi.

carcinomul lobular n situ este stadiul tumorii n care

celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul

glandei mamare.
n cazuri rare, carcinomul lobular n situ poate deveni o
tumor invaziv, cu toate ca prezena carcinomului lobular n situ
la nivelul unei glande mamare determin creterea riscului de a
dezvolta cancer de sn i la nivelul celeilalte glande mamare.
Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mrimea unui
bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lmi.
Stadiul I
n acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mic i
nu se rspndete n afara snului
Stadiul IIA
n acest stadiu:
tumora nu este depistat la nivelul glandei mamare, dar
este detectat

31

la nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub bra);

tumora este de 2 centimetri sau mai mic i s-a rspndit la nivelul

ganglio- nilor limfatici axilari;

tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu dep e te
5 centimetri i

nu s-a rspndit la nivelul ganglionilor limfatici

axilari.
Stadiul IIB
n stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:
mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a

raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari;

mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul

ganglionilor limfatici axilari.

Stadiul III A
n stadiul III A

tumora nu este depistat la nivelul snilor, dar tumora este detectat la

nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o mas conglomerat, ataai unul
de cellalt sau sunt ataai de alte structuri;

tumora este de 5 centimetri sau mai mic i s-a rspndit la nivelul

ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerat, ataai unul de celalalt sau
sunt ataai de alte structuri;

tumora este mai mare de 5 centimetri i s-a rspndit la nivelul

ganglionilor limfatici care pot forma o mas conglomerat, ataai unul de cellalt
sau sunt ataai de alte structuri.
Stadiul III B
n stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune i:

32

s-a rspndit la nivelul esuturilor din apropierea snilor

(la nivelul pielii sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor

i esutului muscular al toracelui);

se poate rspndi la nivelul ganglionilor limfatici din

interiorul snului sau de sub bra.

Stadiu IIIC
n stadiul IIIC, tumora:

s-a

rspndit

la

nivelul

ganglionilor

limfatici

subclaviculari i la nivelul ganglionilor limfatici din apropierea

gtului;

se poate rspndi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei

mamare sau de sub bra (axilari) i la nivelul esuturilor din

apropierea snului. Cancerul de sn n stadiul IIIC este clasificat n
stadiul IIIC ce se poate opera i n stadiul IIIC care nu se poate
opera.
n stadiul IIIC operabil, tumora:

este depistat la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub

bra;

este depistat n ganglionii limfatici subclaviculari i n apropierea

gtului de aceeai parte a organismului cu tumora de sn;

este

depistat

la

nivelul

ganglionilor

limfatici

din

interiorul snului afectat i la nivelul ganglionilor axilari sateli i. n

stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a rspndit la nivelul ganglionilor
limfatici supraclaviculari i din apropierea gtului de aceea i parte
a organismului ca i snul afectat de cancer.

33

Stadiul IV
n stadiul IV, tumora s-a rspndit la nivelul altor organe din corp, cel mai
adesea la nivelul oaselor, plmnului, ficatului sau creierului.
Cap 1.5. Tabloul clinic
Bolile neoplazice hematologice i nonhematologice pot induce o palet variat
de modificri ale tablouluiv sangvin periferic. Modificrile tabloului sanguin pot
include citopenii isolate (frecvent anemie, mai rar leucopenie sau trombocitopenie
izolat), pancitopenii, bicitiopenii precum i creteri ale numrului de
leucocite i modificri ale formulei leucocitare constituindu-se n
aa numitul tablou leucoeritroblastic.
Mecanismele patogenice implicate n aceste modificri sunt
complexe i nu n totalitate elucidate. Este tiut n prezent c
modificrile hematologice descoperite la pacien ii cu cancer pot fi
consecin direct a bolii sau secundare unor complica ii ale
cancerului.
Tumorile maligne i n special cele hematopoietice pot fi cauza
primar a uneia sau mai multor citopenii. La pacien ii cu
sindroame mielodisplazice sau mieloproliferative, o clon anormal
de celule stem hematopoietice nlocuiete hematopoieza normal
n mduva osoas.
Aceast clon prezint frecvent anomalii genetice care
determin att modificri privind citologia medular, ct i func ia
acestor celule, scznd capacitatea de maturaie a precursorilor
medulari, ct i durata de supravieuire a celulelor mature.

34

Dintre neoplaziile solide, carcinoamele de sn i prostat

afecteaz mai frecvent mduva osoas.
Aceste tumori produc n mduv o reacie desmoid sau
fibroas cu fibroz medular care determin distrugerea spa iului
medular i sinusoidal, ceea ce poate afecta eliberarea celulelor
mature

(diabaza)

poate

produce

tablou

hematologic

leucoeritroblastic. Metastazele din mduva osoas pot afecta

hematopoieza normal prin dislocarea sau distrugerea celulelor
progenitoare,

afectarea

micromediului

medular,

producie

inadecvat a factorilor hematopoetici de cretere sau producerea

de citokine care inhiba hematopoieza.
Mieloftizia este deci o form de insuficient medular datorat
nlocuirii esutului hematopoietic cu esut anormal (metastatic sau
fibros),

situaie

frecvent

ntlnit

cazul

metastazelor

carcinomatoase. Acest proces se soldeaz uneori cu hematopoieza

extramedular, frecvent splenica ducnd la eliberarea prematur
a celulelor hematopoietice n circulaie (tablou leucoeritroblastic).
Examinarea frotiului de snge periferic evideniaz n aceste cazuri
poikilocitoza

(ovalocite,

dacriocite,

schizocite),

prezen a

de

eritroblati i leucocite imature (deviere la stnga a formulei

eritrocitare uneori pn la mieloblast) i uneori anizocitoza
trombocitar cu trombocite gigante.
i

cancerele

care

nu

invadeaz

mduva

pot

afecta

hematopoieza normal prin producerea i eliberarea n circula ie a

35

citokinelor care influeneaz negativ producerea de factori de

cretere hematopoietici.
La aceste mecanisme ale citopeniei, n cazul pacienilor cu boli neoplazice
diagnosticate i tratate se poate asocia iunosupresia medular prin tratamentul
chimioterapic ori radioterapic efectuat. De asemenea, la aceti pacieni pot aprea
infecii care s determine supresie medular (ex. infecia cu parvovirusul B19 poate
produce sindromul de aplazie eritroid pur cu anemie sever.
Medulograma arat pronormoblati gigan i avnd incluzii
virale intranucleare
i frecvent intracitoplasmatice, ca i hipoplazie eritroid sever.
Celelalte serii sunt normale). Alteori, din cauza statusului imun
alterat infeciile bacteriene degenereaz n stri septice severe cu
neutropenie important prin consum periferic de leucocite n
focarele de infecie, ct i prin inhibarea precursorilor medulari.
Medicaia antibacterian, antifungic sau antiviral poate accentua
supresia medular.
Un tablou hematologic complex ce ridic deseori probleme de
diagnostic diferenial se ntlnete cu precdere n cazul unor
carcinoame de regul metastazate (de sn, prostat, gastrice,
pulmonare)

care

induc

distrucie

eritrocitar

prin

anemie

hemolitic microangiopatic (7,8,10).

Tabloul hematologic poate fi i mai mult complicat de
asocierea

trombocitopeniei,

adeseori

sever,

datorat

fie

produciei medulare sczute (prin metastazele medulare), fie

consumului periferic al plachetelor, n cadrul unei coagulri
intravasculare diseminate (situaia cea mai frecvent ntlnit n
36

practic)

sau

rareori

contextul

unei

purpure

trombotice

trombocitopenice/sindrom hemolitic uremic. i n aceste cazuri

examinarea

frotiului

de

snge

periferic

relev

tablou

leucoeritroblastic.
Cap 1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar
A. Diagnosticul clinic presupune:

anamneza;

inspecia;

palparea.

Anamneza: o anamnez atent trebuie s urmreasc n

primul rnd obinerea de date privind factorii de risc n etiologia
cancerului

mamar:

antecedentele

heredocolaterale

privind

patologia mamar sau existent altei localizri a bolii canceroase,

antecedentele

personale

fiziologice

privind

data

primei

menstruaii, numrul sarcinilor i a naterilor, vrsta de instalare

a menopauzei, antecedentele personale patologice, cu referiri mai
ales la existena leziunilor displazice sau tumorale benigne ale
snului i la eventualele traumatisme sau tratamente hormonale
efectuate.
n al doilea rnd, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales data
apriiei primului simptom, felul i ritmul evoluiei ulterioare a bolii. Cel mai
frecvent simptom ntalnit este tumora, n 84,5 % (Hangensen, 1956) descoperit de
obicei de bolnav nsi, fie prin palpare ntmpltoare, fie prin autoexaminare. n
aproximativ 8 % din cazuri, primul simptom pentru care se prezint bolnava este

37

durerea, care are cele mai diverse caractere: localizat sau cu iradiere la distan ,
continu sau intermitent, sub forma de nepturi, junghiuri sau arsuri. De subliniat
faptul ca durerea nu este caracteristic pentru cancer, dar atrgnd atenia bolnavei
asupra snului, o alarmeaz i o determin s consulte medicul.
n restul cazurilor, simptomele iniiale acuzate de bolnave sunt: secre iile
mamelonare, n special sero-hematice sau sangiolente (n aproximativ4-5% din
cazuri), retracia tegumentelor i a mamelonului, sau chiar a ntregului sn (5-6 %
din cazuri), pruritul i eroziunea mamelonului, marirea de volum a snului.
n cazuri foarte rare, simptomul de debut poate fi ingro area
tegumentelor mamare, cu edem i aspect clasic de coaja de
portocal,

realiznd

forma

particular

de

cancer

mamar

cunoscut sub denumirea de mastita carcinomatoas, care este

ns un stadiu foarte avansat al bolii. n aproximativ 2 % din
cazuri, primul simptom este reprezentat doar de adenopatia
axilar, snul fiind aparent normal.
Inspecia necesit o bun iluminare; se face n ortostatism i/sau n poziie
eznd, iniial cu braele pe olduri i apoi cu ele pe ceaf sau ntinse deasupra
capului. Prin inspecie se va acorda o atenie special simetriei,
aspectului exterior, strii areolei, i mamelonului i retraciei pielii.
Se va observa comparativ conturul i volumul ambilor sni,
notnd anomaliile de form, asimetria, creterea n dimensiuni a
unui sn, existena de depresiuni exterioare sau de proeminente
anormale.

Aspectul

exterior,

starea

tegumentelor

au,

de

asemenea, o mare importan semiologic, observnd culoarea

(roeaa, eritemul), dilatarea venelor subcutanate, edemul.

38

Edemul care nsoete cancerul de sn este dat de un blocaj mecanic al vaselor

limfatice cutanate de ctre celulele neoplazice. Acest tip de edem, cauzat de
obstrucia limfaticelor, este denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor
ntr-un cancer de sn este frecvent desemnat sub denumirea de coaja de portocal.
Se continu apoi cu inspecia atenta a areolei i mamelonului,
pentru a evidenia o eventual scurgere, anomalii de form i de volum, existena de
cruste sau de ulceraii, retracia pielii. n stadiile iniiale ale cancerului de sn i n
particular la obeze, o uoar retracie a pielii poate constitui un semn fizic foarte
precoce, permind orientarea diagnosticului.
Se continu cu inspecia regiunilor axilare i foselor
supraclaviculare.
principalele zone de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventual adenopatie care
deformeaz aceast regiune, edem sau o modificare n tenta tegumentelor.
Palparea constituie cea mai important metoda clinic pentru stabilirea
diagnosticului de cancer mamar. Pentru un examen complet al snului, bolnava va
fi examinat in poziie seznd i n poziie culcat (decubit dorsal). n ambele
situaii, se face mai nti examenul cu braele ntinse pe lang corp, apoi cu bra ele
ridicate i aezate pe cap.
Pentru perceperea unei eventuale tumori, poziia cea mai
favorabil este dat de introducerea unei perne sub hemitoracele
examinat. Palparea se execut cu mna intins i cu degetele
apropiate, explornd snul n ntregime, de la stern i pn la
marginea anterioar a marelui dorsal i de la clavicula pn la
antul

submamar,

folosind

mna

dreapta.

39

stng

pentru

jumatatea

n situaia n care se constat o mas tumoral n sn, examinatorul va stabili

nti localizarea, sediul leziunii i dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii
nsi. Pentru stabilirea sediului leziunii snul s-a mprit convenional n 5
cadrane: dou externe, dou interne i unul central. Linia de separare ntre ele este
data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon i linia paralel cu
marginea areolei i situat la 1 cm distana n afara ei.
Dimensiunile tumorii trebuie obligatoriu exprimate n centimetri, dup
diametrul sau cel mai mare, deoarece att clasificarea stadial, ct i urmrirea
ei n timp in seama de aceasta prima apreciere

evoluiei

dimensional.
Ct privete caracterele tumorii, se vor cerceta: forma,
conturul, consistena,
limitele, mobilitatea i sensibilitatea, cunoscut fiind faptul c o tumor malign este
de obicei dur, cu margini neregulate, cu limite difuze, imobil (devenind fix pe
msura ce invadeaz esuturile nvecinate) i, n cele mai multe cazuri, indolor
(nedureroas) dei exist i excepii de la aceast regul.
Raporturile tumorii cu tegumentele constitue un element
important pentru diagnostic, n special n fazele precoce, prin
aceasta

ntelegndu-se

semnele

cutanate

ale

neoplaziei

subiacente, care atrag atenia asupra malignitii acesteia.

Este vorba de fapt de prezena aderentei, de cele mai multe
ori incomplet, n
care egumentele, dei mobile pe tumora, sunt deprimate la nivelul ei, fie spontan,
fie provocat, prin manevre uoare de traciune ale snului, exercitate n diferite
sensuri, fie excentric, fie concentric. Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare

40

finee este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate, a crui absen traduce o

aderen incipient.
Ct privete raporturile tumorii cu muchiul pectoral sau peretele toracic,
prezena acestora sunt de domeniul stadiilor avansate, avnd prognostic rezervat.
Pentru a evidenia aceste raporturi, mobilitatea snului se cerceteaz ini ial, cu
pectoralul relaxat, i apoi n timpul contraciei muchiului, realizat prin presiunea
pe un plan tare pe care bolnava o face cu braul de aceea i parte, sau punnd
bolnava s apropie cu putere de corp n timp ce examinatorul se opune acestei
micri (manevra lui Tillaux). n acest fel se apreciaz diferenele de mobilitate,
stabilind cele dou grade de fixare: complet i incomplet. Dac snul este imobil
pe torace, chiar i atunci cnd muchiul pectoral este relaxat, aceast situaie este
considerat ca fixare la peretele toracic.
n continuare, se trece la explorarea ganglionilor limfatici
regionali, ncepnd cu regiunea axilar, moment fundamental
pentru diagnostic i continuind cu regiunea supraclavicular i
subclavicular (ganglionii loco-regionali).
Dat fiind faptul c 90 % din cancerele de sn sunt descoperite de bolnave, a
aparut un aspect deosebit al depistrii precoce autoexaminarea. ntr-adevr, n
depistarea precoce a cancerului de sn, femeile pot avea o contribuie important,
printr-o observaie atent, periodic i sistematic, putnd s-i descopere singure
modificrile anormale de la nivelul snului.
Femeia trebuie s-i stabileasc un plan regulat de examinare
lunar a snului. Este recomandat ca autoexaminarea s se fac
imediat dup menstruaii (la 1-2 zile), deoarece un examen facut
n

timpul

menstruaiei

poate

fi

nesatisfctor,

din

cauza

modificrilor temporare n consisten i sensibilitate sau n

41

aceeai sptmn din lun la femeile aflate la menopau. Femeia

va

fi

instruit

consulte

medicul

imediat

ce

descoper

formaiunea tumoral, palparea atent a snilor putnd depista

noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un
proces neoplazic. Ea va fi de asemenea prevenit s se alerteze
de

ngroarea

pielii

sau

mamelonului,

impastarea

sau

schimbarea consistenei, de orice modificare a simetriei snilor

sau de o eventual scurgere din mamelon.
Ca tehnic, autoexaminarea lunar se efectueaz n oglind, iniial cu minile
pe olduri, observnd i cutnd cu atenie orice modificare anormal la nivelul
snului. n continuare, femeia ii va schimba poziia capului i braelor, modificrile
snilor fiind astfel mai evidente, dup cum urmeaz:

femeia va sta n picioare, n faa oglinzii, cu braele n jos;

femeia se apleac apoi n faa, prin nclinarea de la mijloc, poziie n

care snii, atrnnd departe de corp, o eventual retracie sau

neregularitate, invizibil anterior, devine evident;

se ridic apoi braele i se apas ceafa cu minile;

femeia

va

apsa

cu

putere

minile

pe

olduri,

ncordndu-i muchii
pectorali i ai braelor.
n continuare, femeia se aseaz n decubit dorsal, ntins n pat, cu o pern sub
umeri; braul din partea snului ce urmeaz a fi controlat il va ine
sub cap, palparea fcndu-se cu mna din partea opus (mna
dreapt pentru snul stng i nvers).
Palparea trebuie efectuat cu grija i blndee, cu palma
ntins i degetele lipite i nu cu vrful acestora. Prin palpare se
42

va

cuta

prezena

unor

eventuali

noduli,

o modificare

de

consisten sau prezena unor ganglioni marii la nivelul axilei

(subsuoar).
Palparea se efectueaz n urmatoarea ordine:

se ridic mna stng deasupra capului, iar cu mna dreapt se

palpeaz jumtatea intern a snului stng de sus i de la mamelon

spre stern;

se palpeaz jumatatea extern de jos n sus i de la

mamelon spre
partea lateral a toracelui;

se palpeaz cu mare atenie zona axilar;

se repet aceeai manevr pentru snul i axila dreapt, folosind

pentru
palpare mna stng.
Executat corect, i numai dac este folosit regulat,
autoexaminarea d rezultate foarte bune, fiind popularizat ca
mjloc eficace de depistare precoce a cancerului mamar.
n sfrit, un examen clinic complet va aprecia starea general, cercetnd i
prezena, urmatoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (hepatice, cerebrale,
ovariene) sau osoase.
B. Diagnosticul paraclinic
Mamografia const din examinarea radiologic standard a
snului, n cte

dou incidente obligatorii, eviden iind, fr

palpare, aspectul prilor moi.

n cancerul de sn, mamografia arat o opacitate dens mai
mult sau mai puin omogen, cu contur neregulat, con innd
43

microcalcifieri n mijlocul zonei opace i distorsionarea esutului

conjunctiv n contact cu tumora tradus prin imagini radiologice de
spiculi, coada de comet sau nodul stelat i, n sfr it, aspectul
deedem peritumoral sau cutanat, care se poate observa radiologic
cu mult nainte de a deveni evident clinic, sub forma unui lizereu
cutanat ngrosat.
Mamografia are avantajul c descoper cancerele
debutante ntr-un stadiu infraclinic, c situeaz exact tumora i ca
msoar extensia neoplaziei.
Examenul radiologic simplu poate fi completat, dac este
necesar, prin
galactografie, care implic injectarea de substane de contrast prin cateterismul
canalelor galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care const din
introducerea de aer dup evacuarea unui chist, urmat de radiografia snului.
Acurateea mamografiei este, prin confruntare cu examen
histopatologic,

foarte mare, atingnd 90-95% rezultate corecte,

motiv pentru care a fost propus ca mijloc de depistare n mas a

cancerului mamar. Dat fiind faptul c la ora actual costul
examinarii

este

nc

ridicat,

iar

exigenele

tehnice

de

interpretare ale metodei sunt crescute, se impune ini ial o triere a

cazurilor care urmeaz a fi supuse mamografiei, evitnd o
radiografie inutil a femeilor sntoase care trebuie testate, lucru
pe care-l face termografia.
Termografia de contact aceast tehnic se bazeaz pe observaia
ca temperatura pielii este crescut deasupra unui cancer mamar.

44

Punctele

termice

de

pe

suprafaa

snilor

se

inregistreaz

electronic, cu un aparat de concepie romaneasc, fie la distan ,

printr-un dispozitiv electronic utiliznd o camer de infraro u, fie
prin termoviziune (teletermografia). Fiind o metod caracterizat
prin inocuitate i avnd i un cost redus, termografia este deosebit
de util n aciunile de screening.
Ecografia ultrasonic permite localizarea leziunilor, dar in
special diferentierea formatiunilor chistice de cele solide, proportia
rezultatelor corecte fiind de 85 % din cazuri. Aceasta metoda se
bazeaza pe principiul absorbtiei diferentiate a undelor ultrasonice
in functie de caracteristicile fizice ale mediului examinat si de
frecventa de emisie a fasciculului utilizat.
Ecografia mamar
Metodele de examinare n afeciunile snului sunt:
consult clinic, mamografie, ecografie, RMN, analize de sange
( HLG, VSH, PCR, FA, LDH, AST, ALT, GGT, FSH, LH, CEA, CA 15-3
etc).
Ecografie glanda mamar (sau ecografie sn) este o examinare ultrasonografic
a glandelor mamare, a esuturilor nvecinate i regiunii axilare.
Ecografia de sni este prima investigaie indicat mai ales
tinerelor sub 35 ani, gravidelor, celor care alapteaz, femeilor cu
sni

mici.

Ecografia

snului

este

indicat

pacientelor

cu

simptomatologie clinic i o mamografie neconcludent, pentru

evaluare i urmarirea modificrilor diagnosticate anterior, pentru
ghidarea punctiilor diagnostice i/sau terapeutice.

45

Avantajele ecografiei mamare fa de alte metode sunt :

lipsa iradierii, metoda neinvaziv, se poate efectua oricnd n
cursul ciclului menstrual, dureaz 20-30 minute i are un cost
redus. Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel sau
leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, i
mai

ales

carcinom,

precum

adenopatii

regionale

pot

fi

diagnosticate precoce prin investigaii medicale periodice.

Examenul citologic al secreiilor mamelonare arat prezena unor
anomalii morfologice i de colorabilitate ale celulelor descuamate.
Dei acurateea metodei este de aproximativ 80 %, diagnosticul
nu

este

decat

de

suspiciune,

fiind

necesar

verificarea

confirmarea prin examenul histopatologic, lucru valabil i pentru o

alta metod, larg raspandit i de mare valoare, folosit astzi ca
examen de rutin examenul citologic prin puncie aspirativ.
Examenul citologic prin puncie aspirativ puncia
aspirativ transcutanat a tumorii se efectueaz cu un ac obinuit
de scurgere, fiind facilitat de reperajul radiologic sau de
termografie. Este o metod simpl, rapid, uor acceptat de
bolnav i cu o mare eficien, acurateea diagnosticului fiind de
90%. Totui, ca rezultat negativ sau ndoielnic nu exclude
posibilitatea existenei unui cancer. n aceste cazuri se va recurge
la excizia sectorial i verificarea histopatologic.
Excizia sectorial cu examen histopatologic confer diagnosticul de
certitudine. Excizia se face pn la esutul sntos, la distana de tumor, sub
anestezie general. n funcie de rezultatul obinut dup examenul histopatologic,

46

actul chirurgical se rezum doar la aceast exerez sectorial sau se va continua cu

una din tipurile de mastectomie, dup stadializarea cazului.
Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului:
limfografia, pentru constatarea unei invazii ganglionare, flebografia mamar
intern, tehnica delicat, trasajul cu radioizotopi viznd decelarea metastazelor.

C. Diagnosticul stadial clasificarea clinica preterapeutic

TNM
Tis carcinomul preinvaziv (carcinom n situ) boala Paget a
mamelonului fr tumor demonstrabil, tumora nu a invadat
pereii canalelor galactofore (boala Paget cu tumor demonstrabil
se clasific n funcie de marimea tumorii)
T0 far semne de tumora primara n situ, tumora depistat
numai prin examene paraclinice (mamografia)
T1 tumor pana la 2 cm n diametrul cel mai mare, fr s
fie fixat la piele
Tia fr aderente la muchiul pectoral
T1b cu aderente la muchiul pectoral
T2 tumor ntre 2-5 cm, neaderent la piele
T2a fr aderente la muchiul pectoral T2b cu aderente la muchiul pectoral
T3 tumor de peste 5 cm n diametru, fr aderente la piele
T3a fr aderente la muchiul pectoral
T3b cu aderente la muchiul pectoral
T4 tumor indiferent de dimensiune cu extensie direct la peretele toracic sau
la tegumentele snului
47

T4a cu fixare la peretele toracic

T4b cu edem, infiltrarea sau ulcerarea tegumentului snului, inclusiv piele n
coaja de portocal, deci aderente la piele.
T4c aderena la piele i torace deci asocierea situa iilor
T4a si T4b
Tx nu s-au putut realiza investigaiile minime necesare
pentru aprecierea

tumorii primare

Adenopatia regional: N
N0 fr adenopatie axilar palpabil
N1 adenopatie axilar palpabil, dar mobil
N1a adenopatie clinic neinvadat
N1b adenopatie clinic invadat
N2 adenopatie axilar homolateral fixat, fie sub forma de
bloc ganglionar, dar cu fixare la esuturile vecine i considerat
clinic invadat
N3 adenopatie supra sau homolateral subclavicular,
considerat clinic ca invadat sau edem al braului
Nx nu s-au putut realiza investigaiile minime pentru
aprecirea adenopatiei
regionale
Metastaze la distana: M
M0 fr semne de metastaze la distan
M1 prezena metastazelor la distan
Mx nu s-au efectuat investigaiile minime necesare pentru
aprecierea metastazelor la distan.

48

D. Diagnosticul diferenial al cancerului mamar trebuie s elimine o

serie de afeciuni tumorale, distrofice sau inflamatorii cronice:

Fibroadenomul mamar este o tumor benign ntalnit la

femeile tinere, fiind bine delimitat i mobil, cu dimensiuni care

nu depesc 1-5 cm, caractere care difereniaz u or cancerul de
sn,

ultim

instan

examenul

histopatologic

trasnd

diagnosticul. aceai lucru fiind valabil i pentru alte tumori ale

pielii i esutului celular subcutanat care acoper gkanda: lipomul,
angiomul, limfagionul, chistul sebaceu, toate avnd limite precise
fr adenopatii.

Papilomul intracanalicular

se manifest clinic printr-o

secreie
mamelonar seroas, sero-sangvinolent sau chiar sangvinolent, fie spontan, fie
provocat prin presiunea areolei, la care se adaug, cnd papilomul atinge
dimensinui mari, prezena unei tumorete n regiunea acesteia, investigaiile
paraclinice i examenul histopatologic stabilind diagnosticul.

Mastoza sclerochistic Reclus cea mai frecvent a snului

apare la femei tinere, de obicei fiind bilateral, tumor bine

delimitat, de consisten elastic, mobil. Desi diagnosticul clinic
este uor de fcut, posibilitatea coexistenei cu neoplasmul mamar
impune

efectuarea

de

investigaii

paraclinice,

examenul

histopatologic elucidnd diagnosticul.

Ectazia

canalelor

galactofore

denumit

mastita

obliterant, mastita cu celule plasmatice sau tumor varicocel a

snului, se traduce clinic printr-o tumor retro-areolara, de forma
vermicular, cu retracia mamelonului i secreie seroas sau
49

sero-sangvinolent. n canalele galactofore, dilatate i inflamate,

se acumuleaz detrisuri celulare i substante lipide sub forma
cristaloid. Examenul citologic al secreiei mamelonare evideniaz
prezena histiocitelor.

Necroza adipoas traumatic sau granulomul lipofagic,

denumit i lipogranulomul benign este o complicaie a unui

traumatism, care determin necroza esutului adipos din straturile
superficiale ale snului. Afeciunea se caracterizeaz prin prezen a
unei tumori bine delimitate, dar nsotit de retracie cutanat
determinat

de

fibroz

care

urmeaza

procesului

necrotic.

Diagnosticul diferenial se bazeaz pe examenul histopatologic,

care evidentiaz necroza .
Diagnosticul diferential se mai poate face cu infec iile mamare
cronice (mastita cronica, mastita TBC) sau cu o serie de afectiuni
mult mai rare (chistul hidatic, actinomicoza, sporotricoza) n care
contextul clinic i investigaiile paraclinice vor transa diagnosticul.
Evoluie i complicaii
O dat constituit leziunea malign, ea se extinde continuu, n evoluia
cancerului mamar existnd 3 etape:

Etapa local

iniial, celulele neoplazice

infiltreaz

esuturile n lungul canalelor i formaiunilor fasciale, ctre

grsimea din jur, apoi se extinde ctre tegumente, de care ader,
la nceput incomplet i pe care le infiltreaz pn la ulcerare.
Extensia n profunzime duce la invadarea fasciei retromamare i a
muchiului pectoral, iar n cele din urm chiar la invadarea

50

peretelui toracic, forma cea mai avansat a evolu iei locale a

cancerului de sn.

Etapa ganglionar a doua etap este extensia regional,

pe cale limfatic, calea principal fiind ctre ganglionii axilari,

pentru cadranele externe. Limfaticile aferente ale axilei ajung la
ganglionii supraclaviculari, la ganglionul santinel situat la
confluena

venei

jugulare

intern

cu

vena

subclavicular.

Tumorile situate n cadranul central sau cele interne folosesc

colectoarele limfatice care dreneaz n ganglionii mamari interni
situai inapoia muchilor intercostali din spaiile 1-5.

Etapa de diseminare la distan de metastazare este ultima

etapa
evolutiv a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze se produc, n
special, n sistemul osos, ficat, plmni, creier, n aceasta etap eforturile
terapeutice fiind ineficace.
Forme clinice ale cancerului mamar

Boala Paget a snului

este,

de

fapt,

un

cancer

intracanalicular, un
carcinom al canalelor galactofore terminale, mamelonare, care iniial se extinde
spre tegumentele mamelonului i areolei, producnd leziuni eczematoase i
eroziune nsoite de prurit i senzaia de arsur, apoi se extinde n profunzime,
manifestndu-se ca o tumor retroareolar, cu retracia mamelonului.

Mastita carcinomatoas are o evoluie rapid si grava,

snul este

51

mrit de volum n totalitate, are consistena dur ieste sensibil, caracteristica fiind
triada simptopatologic: edem, nroirea tegumentelor i creterea temperaturii.
Ganglionii axilari sunt palpabili i dureroi.

Cancerul medular este o tumor bine delimitat i

incapsulat, cu
tegumente supraiacente leziunii nrolite, de consiten mai puin
obinuit.

Cancerul coloid se ntlnete mai ales la femeile n

vrst i se prezint ca

o formaiune de dimensiuni mici, de

consistent renitent, toate varietile de cancer putnd suferi o

transormare coloidal. prin puncia tumorii se extrage un lichid
gelatinos, caracteristic, a crui natir nu se cunoate.

Cancerul encefaloid apare n special la femeile tinere,

avnd toate caracterele de malignitate, exceptnd consisten a,

care este moale. Adenopatia axilar apare precoce, evolu ia fiind
foarte rapid. La examenul histopatologic se constat c tumora
este format numai din celule epiteliale canceroase, esutul
conjuctiv lipsind complet, spre deosebire de alt form clinic,
schirul mamar, format n cea mai mare parte din esut fibros,
elementele epiteliale fiind foarte rare.

Cancerul prelungirii axilare a mamelei atrage peretele

toracic de care se fixeaz, deoarece esutul glandular este foarte

puin dezvoltat la acest nivel; Cancerul bilateral este foarte rar,
singura

manifestare

clinic

constituie

52

adenopatia

axilar,

leziunea mamar fiind discret sau chiar imposibil de pus n

eviden.

Cancerul mamar de sarcin i luzie este o forma care se

ntlnete
cu o frecven mic (1,4-2,8 % sau 3 la 10.000 de sarcini Schmid) deoarece
cancerul de sn apare, de obicei, cnd funcia de procreaie nceteaz. Raritatea
afeciunii, modificrile morfologice ale snului n sarcina i faptul ca investigaiile
paraclinice sunt fie neinterpretabile, fie contraindicate, datorit efectului nociv
asupra produsului de concepie, ridic probleme deosebite pentru diagnosticul
precoce al afeciunii. Prerea general admis este c sarcina constitue un factor
favorizant, fie c avantajeaz apariia cancerului, fie ca stimuleaz un cancer deja
prezent, dar latent, prin excesul de tropi hipofizri i de estrogeni, de i acest punct
de vedere nu este acceptat de unii specialiti. De i nuliparele
prezint mai frecvent neoplasm de sn n timpul

sarcinii,

multiparele fac forme mai grave. Cancerul de sn este cel mai

frecvent n primele luni de sarcin. n ultimele luni apare
excepional, dar este foarte agresiv, ca i n lauzie de altfel. ntradevr lauzia i lactaia, n special, sunt perioadele cele mai
favorabile apariiei cancerului mamar. Aceasta se explic prin
excesul de prolactin secretat de hipofiza anterioar, care, n
lumina

ultimelor

cercetri,

constituie

un

factor

favorizant

important pentru cancerul de sn.

Cancerul mamar la brbat este foarte rar, incidena

acestuia nedepind

0,9% din neoplasmul observat la femei i

nu se intlneste decat n 0,2 % din totalul cancerelor observate

la barbat. n antecedentele celor cu cancer de sn se afl: o
53

orhit, o orhidectomie, o tumor benigna a glandei mamare, fie

un tratament radioterapic sau un tratament estrogenic pentru un
cancer de prostat, ali autori nu gsesc nici o legatur cu unele
leziuni preexistente.

Cancerul de sn este frecvent ntlnit la barbaii tratai de

cancer de prostat. n privina patogenezei, n aceste cazuri se

pune problema dac este un cancer

postestrogenic sau o

metastaz a unui cancer primitiv prostatic.

Cancerul

mamar

la

barbat

are

simptomatologie

asemntoare cu cea descris la femei, iar ca particularitate, n

cazul evoluiei sale, datorit dimensiunilor reduse ale glandei,
invadeaz

rapid

muchiul

pectoral

ganglionii

limfatici

locoreginali.

Schirul mamar apare la femei n vrst, este o form de

proliferare
fibroblastic, de reactivitate imunologic local, cu evoluie foarte lent,
caracteristic fiind tendina de retracie continu a esutului.
Cap 1.7 Evoluia neoplasmului mamar
Neoplasmul mamar se caracterizeaz printr-o evolu ie cu
variabilitate foarte mare, de la o pacient la alta. De cele mai
multe ori, are iniial o evoluie local ce poate dura mai muli ani,
tumora avnd diametru de mai puin de 1 cm. Acest interval de
timp este foarte preios, deoarece diagnosticul afec iunii n
aceast perioad acord anse maxime de vindecare. Totu i, o
54

proporie de aproximativ 7% au o evoluie foarte rapid, boala

generalizndu-se n cteva luni, nelsnd nici o speran nici
pacientei, nici medicului, de a pune un diagnostic ntr-o faz
terapeutic util. Netratat, boala evolueaz constant cu invazia,
fie n profunzime ctre fascia muchiului mare pectoral i spre
peretele toracic, fie spre tegument, pe care l poate invada cu
apariia de edem, ulceraii. Ptrunderea celulelor tumorale n
vasele limfatice duce la extensia regional, cu apari ia adenopatiei
axilare i subclaviculare, iar ptrunderea celulelor tumorale n
curentul sanguin duce la grefarea acestora, la distan cu apari ia
de metastaze la nivel pulmonar, osos, hepatic, cerebral etc
Riscul crescut de apariie a cancerului de sn la femeie se
explic prin existena
hormonului sexual feminin estrogen, i n mod deosebit expunerea organismului la
estrogen pe o perioad mai ndelungat, ceea ce face din cancerul de sn o boal
hormono-dependent. S-a constatat prezena unui risc crescut la descendentele unor
mame cu cancer mamar (risc de 2 ori mai mare, mai ales cnd cancerul mamar a
fost bilateral); de asemenea, exist un risc crescut dac n familie sunt mai multe
rude de grad 1 i 2 cu cancer mamar.
Simptomele cancerului mamar. La 90% dintre femei,
cancerul de sn este observat mai nti ca o excrescen (tumor)
ce iese din planul normal al snului). Nou din zece excrescen e
mamare sunt benigne. Totui, exist i alte semen ce necesit
atenie: modificri ale dimensiunii, formei sau aspectului snilor
(creterea unui sn comparativ cu cellalt, ncre ituri, ondula ii,
reacii cutanate), precum i lejeritii de micare a unui sn n
55

comparaie cu cellalt; mrirea nodulor limfatici de la periferia

snului sau axil, precum i apariia de noduli noi la aceste nivele,
care persist dup menstruaie; dureri asociate

nodulilor, care

persist i incomodeaz stilul de via sau somnul pacientei.

Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin coroborarea
datelor clinice obinute prin inspecie, palpare, cu cele paraclinice
i imagistice:mamografie, ecografie, RMN, CT. Mamografia ocup
primul loc ca importan i este un examen indispensabil pentru
descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este o metod
de diagnosticare ce utilizeaz ultrasunetele i este complementar
mamografiei. Diagnosticul de certitudine nu se poate pune decat
prin examinarea histopatologic a formaiunii tumorale prelevate
prin biopsie excizional. Un diagnostic pozitiv pentru cancer atrage
dup sine alte teste, pentru a stabili gradul de rspndire al
acestuia.

Cele

mai

practicate

teste

sunt:

tomografia

computerizat, scintigrafia osoas, ecografia hepatic, radiografia

pulmonar.
Tratamentul cancerului de sn. Este cunoscut faptul c
pacientele ce urmeaz a fi tratate de cancer de sn sunt mai
optimiste n ceea ce privete prognosticul bolii, dac ele cunosc
particularitile tratamentului ce le va fi aplicat, avantajele i
dezavantajele

terapiei,

motiv

pentru

care

se

recomand

comunicare riguroas ntre medic i pacient.

Exist 4 mari componente ale tratamentului: chirurgia,
radioterapia, chimioterapia i hormoterapia. Acestea pot fi aplicate

56

n diferite combinaii. De obicei tratamentul iniial include excizie

chirurgical
chimioterapie

tumorii

cu

adjuvant

sau

fr

sau

radioterapie,

hormonoterapie.

urmat

de

Uneori,

chimioterapia poate fi aplicat nainte de chirurgie.

Cap 1.8 Prognostic
n stadiul I supravieuirea peste 5 ani atinge 80 %, n stadiul
II 40 %, n stadiul III procentul supravie uitoarelor la 5 ani este
doar de 10-15 %, stadiul clinic fiind deci un important factor de
prognostic: cu ct stadiul clinic este mai avansat, cu att
prognosticul este mai nefast.
Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapid a
volumului tumorii, localizarea tumorii cele situate n cadranele
interne i cadranul central dau mai frecvent metastaze, vrsta
tumorii, sarcina i mai ales starea ganglionilor axilari cu ct
numrul ganglionilor invadai este mai mare cu att prognosticul
este mai rezervat.
Cancerul mamar recidivant este acea form de cancer care
reapare dupa ce a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sn, n
peretele toracelui sau n alte pri ale corpului. Riscul de recidiv a
cancerului de sn este mai mare n primii 5 ani de la ncetarea
tratamentului, ns maladia poate reaparea i pn la 30 de ani
dup diagnosticul iniial.
Recidiva local indic reapariia bolii n sn, dup extirparea tumorii i
radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, dup mastectomie.

57

Recidiva regional arat reapariia cancerului mamar n

apropierea nodulilor limfatici, spre exemplu la nivelul nodulilor
limfatici

axilari

(de

sub

bra)

sau

nodulilor

limfatici

supraclaviculari (cei din zona gtului).

Recidiva la distana semnific rspndirea cancerului n alte
pri ale corpului, ca de exemplu n ficat, plmn, oase sau creier.
Vestea reapariiei bolii poate fi devastatoare, fiind urmat de reac ii emo ionale
cum ar fi frica, anxietate i incertitudine referitoare la ceea ce urmeaz. n aceast
situaie, pacienta nu trebuie s dispere, dimpotriv, avnd n plus experien a
anterioar, trebuie s-i foloseasc cunotinele i resursele psiho-fizice pentru a
face faa situaiei.
Exist multe posibiliti de tratament i control al bolii, pstrnd n acela i timp
calitatea vieii. Totodat, bolnava poate apela la diverse modalit i de eliberare a
tensiunii emoionale (de exemplu, masajul). Pacienta trebuie s fie permanent
informat cu privire la posibilitile disponibile n cazul ei, pentru a putea face fa
ct mai bine noii situaii.
Cap 1.9 Tratament

Tratamentul profilactic

profilaxia cancerului mamar

implic, n primul rnd, evitarea factorilor de risc implica i n

etiologia

acestei

afeciuni.

Astfel,

este

cunoscut

faptul

neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu

alapteaz, eforturile medicului se vor ndrepta spre munca de
convingere a viitoarelor mame, insistnd asupra avantajelor
alptrii la sn i plednd pentru alimentaia natural a nou-

58

nscutului. La fel se vor evita traumatismele mamare, mai ales

cele mici i repetate i traumatismele psihice, tratamentele
hormonale intempestive i dezordonate, n special cu estrogeni, ca
i expunerile prelungite, intense i repetate la aciunea razelor
solare.
Educaiei sanitare, educaiei oncologice le revin, de asemenea,
roluri de prim ordin, prin popularitatea metodei inspec iei i
autoexaminarii snilor. O atenie deosebit trebuie acordat
femeilor din preajma menopauzei (ntre 55-65) de ani care trebuie
instruite i convinse la autoexaminarea corect, periodic i
sistematic a snilor.
Tot n scop profilactic, leziunile considerate precanceroase
(mastoza chistic papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate
periodic

timp

ndelungat,

att

clinic,

ct

paraclinic

(mamografie, ecografie etc.), asociind eventual i tratament cu

progesteron.

Tratamentul curativ

indicaia terapeutic trebuie s fie

pluridisciplinar individualizat i strict adaptat fiecrui caz n

parte, tinnd cont de biologia foarte complex a cancerului
mamar.

Tratamentul chirurgical cu intenia de radicalizare,

constituie terapeutica de baz n cancerul mamar. Principiul

radicalitii const din extirparea glandei mamare mpreuna cu
tumora, a esutului perimamar, a tegumentelor de nveli ale

59

glandei, a cilor limfatice i a principalelor grupe ganglionare

regionale.
Ablaia tumorii primare i eventual a metastazelor ganglionare

axilare reduce masa tumoral i implicit numrul celulelor

tumorale, oferind posibilitatea organismului de a le elimina prin
mecanisme imune, pe de alt parte n aceste condiii citostaticele
pot fi mai eficiente.
Radioterapia are un rol important n tratamentul

cancerului de sn,
iradiaiile fiind n funcie de stadiul bolii. n formele operabile, se
asociaz la tratamentul chirurgical, iar n formele avansate la
chimioterapie

hormonoterapie.

formele

cu

metastaze,

radioterapia are un caracter paleativ. Ca modalitate de iradiere se

folosete roentgenoterapia, deci radiaia conventional, cu energie
mic, care realizeaz foarte greu doza total cu efect tumoricid,
motiv

pentru

care

telecobaltoterapia,

se

fie

asociaz

preoperator

cu
dar

telegammaterapie,
cel

mai

frecvent

postoperator. Radioterapia postoperatorie vizeaz completarea

aciunii actului chirurgical, diminund numrul celulelor tumorale,
previne recidivele locale i propagarea procesului neoplazic.
Iradierea ncepe la 10-15 zile dup intervenia chirurgical i
dureaz
reducerea

5-6sptmni.
volumului

Iradierea

tumorii,

preoperatorie

oprirea

procesului

urmrete
evolutiv

dezvoltarea proliferarii conjunctive, care va reduce diseminarea

60

vascular i limfatic. Intervenia chirurgical se face la 10-30 de

zile de la ultima sedin de iradiere.

Chimioterapia constituie o arm eficace n arsenalul

terapeutic al
cancerului mamar, fiind indicat sub forma de polichimioterapie,
postoperatorie, ca i n recidive i metastaze.
Curele de polichimioterapie se aplic secven ial intensiv,
intermitent i prelungit, n medie la 3 sptmni, timp necesar
pentru

refacerea

esuturilor

expuse

la

aciunea

toxic

citostaticelor, mai ales a esutului hematopoetic. O subliniere

aparte

merit

asocierea

postoperator,

chimioterapiei

radioterapiei. Dac radioterapia vizeaz distrugerea celulelor

tumorale rmase n regiunea operaiei, chimioterapia distruge i
celulele

neoplazice

care

au

ptruns

circula ia

general.

Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia const n

aciunea inhibitorie asupra hematopoiezei. Din acest considerent,
pentru refacerea hematopoiezei se recomand o pauz de 30-45
de zile ntre terminarea seriei de chimioterapie i nceperea
radioterapiei. Schemele de polichimioterapie folosite postoperator
sunt numeroase i cu grade variate de complexitate.

Hormonoterapia

are

la

baz

conceptul

de

hormonodependen a cancerului de sn, recurgndu-se la la mai

multe metode:

hormonoterapia de adiie este eficace mai ales n

recidivele locale i metastaze. Se utilizeaz progesteron sau

61

derivate de 17-hidroxiprogesteron. Androgenii (testosteronul),

datorit posiblitii de metabolizare n estrogeni i efectelor
masculinizate, se folosesc astzi tot mai pu in, ca i estrogenii
(dietilstilbestrol,

etinilestradiol),

datorit

efectelor

secundare

(hipercalciurie, accidente tromboembolice, retenie hidric 0. Tot

datorit efectelor secundare, n special metabolice i corticoizii
folosii pe scar larg pentru activitatea antitumoral asocia i la
polichimioterapie, trebuie administrai cu

pruden. n

sfr it,

pentru inhibiia prolactinei, se poate recurge la administrarea de

bromergocriptin.

hormonoterapia de supresie principalele surse naturale

de estrogeni (ovarele, suprarenelele i chiar hipofiza anterioar)

pot fi suprimate pe cale radiologic sau chirurgical, no iunea de
chirurgie endocrin n cancerul mamar fiind corolar cu cea de
hormono-dependent.

Castrarea sau coforectomia curent indicat la femeile n

plin activitategenital sau cnd menopauza este de data recent,

n primii 2 ani de la instalarea acesteia n cazul n care, castrarea
profilactic de principiu nu i-a dovedit eficacitatea. Uniunea
Medical Canadian recomand renunarea la aceast metod.
Castrarea terapeutic este util n recidive i mai ales n
metastazele osoase, se prefer castrarea chirurgical, castrarea
prin iradiere fiind recomandat n cazurile la care se prevede un
risc operator crescut ( Dr. Oncolog Srbu). n prezent se utilizeaz
n acelai scop antagonitii i agonitii de GnRH care suprim

62

temporar

activitatea

gonadic,

determinnd

castrare

tranzitorie.

Suprarenalectomia bilateral ca i hipofizectomia rezervat

pentru metastaze, sunt metode aproape abandonate astzi, prin

sinteza unor substane care pot realiza o suprarenalectomie
medicamentoas eficient (aminoglutimida), blocnd sinteza de
corticoizi i care se administreaz n asociaie cu Dexametazona.

Hormonoterapia antagonist antiestrogenii nesteroidici de

tipul
Tamoxifenului constituie o achiziie important n tratamentul
cancerului mamar, avnd capacitatea de a se fixa competitiv pe
receptori estrogenici citoplasmatici i impiedic, astfel, efectul
stimulator al estrogenilor asupra diviziunii celulelor neoplazice.
Dozele sunt de 20-30 mg/zi timp ndelungat (luni sau chiar ani)
iar indicaiile principale sunt femeile impare i postmenopauza,
castrate radiologic sau chirurgical i la care,daca a fost posibil, s-a
constatat prezena receptorilor celulari pentru estrogeni.
Antagonizarea
bromergocriptinei,

prolactinei

se

antagonizarea

face

factorilor

prin
de

utilizarea

cretere

se

realizeaz prin utilizarea analogilor sintetici de somatostatin ca

BIM -23.014, iar antagonistii bombesinelor (B-850-35) ac ioneaz
competitiv pe receptori.

Imunoterapia ntrete mecanismele naturale de

aparare organismului, stimularea prin vaccin BCG preconizat de

Mathe dnd rezultate ncurajatoare, promitoare.

63

Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune

probleme deosebite, spre deosebire de oncologi, obstetricianul
privind problema i din punct de vedere al ftului, nu numai al
mamei. Tratamentul acestei forme clinice trebuie individualizat,
atat n raport cu momentul de apariie n timpul sarcinii, ct i n
stadiul clinic. n sarcina putin avansat, nainte de viabilitatea
ftului, se indic rezolvarea ct mai rapid i complet a tumorii,
ntreruperea terapeutic a sarcinii, urmat sau nu de iradiere,
interesul mamei avnd deci, prioritate.
n perioada de viabilitate teoretic a ftului (sptmnile 2834) la primipare, dup mastectomie, sarcina ar putea fi lasat s
mai evolueze cteva sptmni n caz de dorina a mamei i copil
dorit, dup care s se evacueze prin operaie cezarian, cu
aceasta ocazie efectundu-se i castrarea chirurgical.
n perioada de viabilitate sigur a ftului (dup sptmna 34)
se recomand rezolvarea ntr-un singur timp a cazului, constnd
din mastectomie asociat cu operaia cezarian i castrarea
chirurgical, urmat de radioterapie i polichimioterapie, dup
schemele obinuite.
Tratamentul pe stadii n stadiul 0, carcinom n situ descoperit la
mamografie (cu microcalcificri sau imagini stelare), beneficiaz doar de
tratament chirurgical urmat de radioterapie; rezultatele sunt
favorabile n 80-90% din cazuri, fr recidive la 10 ani. n stadiile
I si II n care este vorba de leziuni cu un diametru de pn la 5 cm
i fr adenopatie regional sau cu adenopatie mobil, clinic

64

invadat sau nu, indicaia iniial este chirurgical, recurgndu-se

la rezecia sectorial a glandei mamare cu examen histopatologic
intraoperator al tumorii n scopul stabilirii diagnosticului de
certitudine. Extinderea interveniei este n funcie de raporturile
tumorii cu muchiul marele pectoral, daca tumora este mobil fa
de

muchi (T1a sau T2a) se recomand operaia Patey

(Mastectomia sau operaia Patey reprezinta ablaia chirurgical a

glandei mamare. O mamectomie este practicat, n principal, n
cazul cancerului de sn, care este frecvent asociat cu o evidare a
ganglionilor axiali. Mastectomia parial privete unul dintre cele 4
sferturi; cu simpla ablaie a tumorii, ea respect mai mult
anatomia i silueta feminin. Reconstrucia snului are uneori loc
n acelai timp cu ablaia sa. Ea face apel fie la punerea unei
proteze, fie la tehnicile de reconstrucie utiliznd mu chii adiacen i
ai peretelui toracic sau abdominal), iar dac tumora este aderent
la muchiul marele pectoral (T1b sau T2b) se recomand opera ia
Halsted (Procedeu de cur chirurgical a cancerului mamar prin
amputaia mamelei la care se asociaz evidare ganglionar
regional

rezecia

muchilor

pectorali),

prin

care

se

ndeparteaz n bloc snul, muchii pectorali cu complexul fascial

i esutul limfoganglionar axilar.
n continuare conduita este dictat de prezen a sau nu a
metastazelor ganglionare. n absena acestora bolnava va fi
expus la controale periodice timp de minim 10 ani, fr nici un
fel

de

tratament.

Dac

se

constat

65

prezena

metastazelor

ganglionare i dac numrul ganglionilor afectai este pn la 3,

se va proceda la iradiere postoperatorie. n situaia n care
numrul ganglionilor invadai este peste 3, tratamentul este
complex: radioterapie, castrare chirurgical sau, radiologic la
femeile cu activitate genital sau n

menopauz recent,

hormonoterapia antagonist (tamoxifen timp de cel pu in 1 an) i

polichimioterapie (10-12 cure cu pauz de 3- 4 sptmni ntre
cure).
n stadiul IIIse rencearc reconvertirea cazurilor prin iradiere,
supresia

funciei

ovariene

prin

castrare,

hormonoterapia

antagonist cu Tamoxifen. Dac s-a reuit reconvertirea cazului, la

4-5 sptmni de la terminarea iradierii se practic operatia
Halsted, urmat de chimioterapie aditiv. Cazurile care nu au
putut

fi

reconvertite

vor

fi

supuse

continuare

la

polichimioterapie timp de 13-28 luni. n stadiul IV tratamentul

nu

are

dect

polichimioterapie,

un

caracter

paleativ,

hormonoterapie

bazndu-se

eventual

pe

imunoterapie

(Trestioreanu).
Boala Paget (Fig nr 6)
n noiembrie a fost descoperit o form rar de cancer la sn.
O doamna a descoperit o eruptie pe snul sau, similar cu cea a
unei mame tinere. Pentru ca mamografia nu indica nimic deosebit,
doctorul a tratat-o cu antibiotice ca pe o infecie. Dup dou serii
de tratament cu antibiotice continua s-i fie ru, atunci doctorul a
trimis-o s fac o nou mamografie. De aceasta data i-a aprut o

66

mas de esut atipic. Biopsia a scos n eviden un tesut malign

care cretea rapid. A fost nceput chimioterapia pentru ca
tumoarea s fie localizat; intervenia chirurgical a reu it; o noua
rund de chimioterapie, radiaii.
Dup aproape 9 luni de tratament intens, ea a fost considerat sntoas. A
trit un an n fiecare zi fiind plin de viaa. Cnd cancerul i s-a
rentors n zona ficatului, ea a nceput 4 tratament i a decis ca
vrea s aib o via de calitate, nu efecte post-chimio. Ea a trit 5
luni deosebite, n care i-a planificat fiecare detaliu al ultimelor
zile. Dup cteva zile n care nu a avut nevoie de morfina, a murit.
Ea a lsat acest mesaj pentru a fi transmis femeilor de peste tot:
Femei, v rog fii atente la tot ce nu este normal i insista i s
primiti ajutor ct mai repede posibil. Boala Paget este o forma
rar de cancer la sn i apare n exterior, pe sfrc sau n zona
sfrcului. Apare ca o eczema (urticarie), care mai trziu devine ca
o leziune cu o crustr ca o linie exterioar. Eu nu am dorit s m
suspectez de cancer la sn dar asta a fost. Sfrcul meu nu mi s-a
prut c-mi arat ceva deosebit, dar eczema m deranja, asa c
am fost la doctor pentru ea. Uneori m mnca i era ca un punct
dureros (o bub), dar alteori nu-mi arta nimic deosebit. Era urat
i o pacoste i nu am putut s scap de ea cu nici o crem prescris
de medicul meu i nici de dermatologul care tocmai imi rezolvase
o dermatit la ochi. Acestuia i s-a prut o mic tumoare dar nu ma avertizat ca ar putea fi canceroas. Acum, eu nu suspectez toate
femeile care au o eczem pe sfrc sau n jurul sfrcului ca asta ar

67

putea fi cancer la sn. Startul meu a fost ca un co ro u pe

aureola din jurul sfrcului. Una din cele mai mari probleme cu
aceasta boala este ca apariia simptomelor poate fi inofensiv,
nevinovat. Este frecvent perceput ca o inflamaie, infec ie a
pielii, conducnd la o nenorocit intrziere n detectare i tratare.
Care sunt simptomele?
o roeata persistent, mloas i formnd o crustra pe sfrcul
dumneavoastr, cauznd mncrime i arsur;
o bub pe sfrc care nu se mai vindec;
de obicei numai sfrcul este afectat.
Cum este diagnosticat?
Doctorul dumneavoastr va face o examinare i va sugera s
facei o mamografie la ambii sni imediat. La orice rosea ,
mncrime, crustr, inflamaie a pielii, doctorul dumneavoastr ar
putea s v suspecteze de cancer dac aceasta problem (buba)
este doar la unul din sni. Apoi ar trebui facut o biopsie pentru a
fi sigur de asta i a vedea ce este de fcut mai departe.

68

CAP.III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N

NGRIJIREA PACIENTULUI ONCOLOGIC
Cancerul mbrac la acest sfrit de mileniu un aspect
pandemic, constituie un mnunchi sau un model de probleme i
dileme

bioetice.

practica

medical,

cele

dou

principii

primordiale n ngrijirea pacienilor sunt: cel de a face bine i cel

de a nu face ru.
Cancerul a devenit o componenta important (fie i numai
emoional) muncii oricrui personal medical, care nu poate
rmne departe de importantele progrese obinute n acest
domeniu. Explozia progresului tehnico-stiin ific n ultimii 15 ani a
permis

succese

fr

precedent

confruntarea

cu

boala

canceroas. Spre deosebire de trecut, cancerul este astazi mult

mai tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru fiecare stadiu de
boal

canceroas,

sunt

disponibile

strategii

particulare

de

tratament. Asistentei medicale i revine un rol vital n coordonarea

echipei de ngrijire a unui pacient cu cancer. n acela i timp,
asistenta care lucreaz n domeniul oncologiei este obligat s- i
actualizeze permanent bagajul de cunotine pentru a face fa
asaltului de informaii. Asistentele medicale trebuie s fie alturi
de pacientul muribund, s-i acorde ngrijiri, s-i ncurajeze
dragostea de viat, pacientul s simt c via a i este protejat,
c avem grija de viaa lui. Acionnd expresiv, moral, responsabil,

cu mult nelegere, relaia cu pacientul va fi de ncredere, de

egal valoare, considerndu-l ca pe o persoan valoaroas i
independent,

vom

putea

cunoate

nelege

gndurile

pacientului pe cale de a muri. Este o n elegere pe care o vom

putea folosi i cnd acionm pe plan cognitiv i n ceea ce
privete interveniile; lucru de mare interes pentru tratamentul
durerii, administrarea de perfuzii, hrana la pat etc i ac iunile vor
fi de asemenea, nfptuite pe baza cerinei continut de ingrijirea
etic. Pacientul trebuie s triasc viaa care exist cptnd curaj
i acceptnd moartea, astfel are un sfrit al vieii cu sens.
Experienele i reaciile pacienilor fa de moartea iminent
n cazul bolilor incurabile

sunt descrise de ctre psihologul

american

Ross,

Elisabeth

Kubler

cartea

sa

Moartea

muribundul. Aceasta subliniaz cele 5 etape prin care trec

pacienii n stadii terminale:

negarea i izolarea;

mnia;

tocmeala i negocierea;

depresia;

acceptarea.
Negarea i izolarea este prima reacie natural la aflarea

disgnosticului i a sentinei la moarte Nu, nu poate fi adevarat.

Pacientul face tot posibilul s alunge acest gnd. E.K. Ross arat
c negarea pentru un timp este sntoas, pentru ca i d timp
pacientului s reflecteze, s-i adune gndurile.

70

CAP.IV. STUDIU DE CAZ

CAZUL I
Nume i prenume:

Stnescu Silvia

Vrsta:

55 ani

Sex:

feminin

nlime:

1,68cm

Greutate:

78 kg

Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Ocupaie: casnic
Stare civil: cstorit
Mediul de provenien: rural
Domiciliul: com. Geamna
71

Condiii de via: corespunztoare

Data internrii: 03.08.2010
Data externrii: 27.08.2010
Diagnostic la internare: neoplasm mamar drept.
Antecedente personale:
-Prima menstruaie: la 14 ani
-Ciclu menstrual: regulat la 28 zile/6-7zile
-Nr. sarcini la termen: 3
-Nr.avorturi: 3
-Menopauza la vrsta de: 49 ani
-Neag boli cronice i infecto-contagioase
-Alte afeciuni (apendicectomie n 1998; prolaps genital
operat, chist ovarian stg.operat)
Antecedente heredocolaterale:
-Bunica patern-neo de col uterin
Condiii de via: corespunztoare
Istoricul bolii: debut clinic de aproximativ 2 luni, cnd bolnava
sesizeaz
drept,

prezena unei formaiuni tumorale la nivelul snului

dureroas

la

palpare,

care

ncepe

creasc

dimensiune. Se prezint la secia de oncologie pentru consult de

specialitate, diagnostic i tratament.
Examenul clinic i mamografic relev prezenta unui neoplasm
mamar.

72

Examenul biopsic din tumoar relev prezenta unui carcinoma invaziv

intrachistic. Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar.
Examene de laborator:
A) Examinarea sngelui:
- TQ=12
- Procente de protombina 100%
- VSH (la 1 ora) 12mm/h
- Hemoleucograma cu indicii
- Nr.eritrocite 4,82 mil/ul
- Volum eritrocitar mediu (VEM)85,4fl
- Hematocrit 41,1%
- Nr.trombocite 217 mii/ul
- Volum trombocitar mediu (VTM) 9fl
- Nr.leucocite 6,5 mii/ul
- Hemoglobina 13,7 g/dl
- Glucoza seric 99 mg/dl
- Uree seric 36,7 mg/dl
B) examen de urin
- Urocultura negativ
n comisia de sn a centrului de tumori mamare din IOC-N, se
hotrate n prim timp intervenia chirurgical, decizia final este
de mastectomie radical modificat de tip Madden.
Pregatirea pentru operaie:
fizic

- prul ras din axila homolateral

- du
- capul acoperit cu batic

73

psihic - i-am explicat pacientei ce fel de intervenie v-a suferi i

necesitatea efectuarii acesteia.
- am ncurajat-o i am sustinut-o moral.
Culegerea datelor dup cele 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:
- toracele simetric, normal conformat
- respiraie de tip costal superior
- frecvena 20 resp./min.
- nefumtoare
- ritm respirator regulat
- puls 80 pulsaii/ min
- TA 145/70 mmHg
- zgomote cardiace bine btute
- amplitudine respiratorie medie
- coloraia tegumentelor normal
2. Nevoia de a bea lichide i a mnca:
- servete masa de 3 ori pe zi
- consuma lichide puine (sucuri, ceaiuri)
- alimentele preferate sunt supele, detest dulciurile
- nu este alergic la alimente
- ine post la srbtorile religioase mai importante
- cafea , alcool nu consum
- mediu intraspitalicesc nu deranjeaz n alimentaie
3. Nevoia de a elimina
- diureza 1500/24 h;
- miciuni 3-4/zi;
74

- pacienta are un scaun pe zi;

- a intrat la menopauza la 49 ani.
4. Nevoia de a se mica, a menine o bun postur
- sistem osteoarticular integru, mobil;
- post-operator-limitarea micrilor braului drept din
cauza durerlor cauzate de intervenia chirurgical;
- se deplaseaz singur nu are nevoie de ajutor.
5. Nevoia de a dormi :
- durata somnului 8h/ noapte (nainte de internare);
- nu doarme n timpul zilei;
- data cu internarea prezint insomnie (doarme
aproximativ 4h/noapte somn ntrerupt);
- somnul de noapte este ntrerupt din cauza durerilor
postoperatorii i din cauza anxietii, (nelinitii).
6. Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca:
- nainte de operaie nu necesit ajutor la mbrcare;
- din cauza operatiei nu se poate mbrca/ dezbraca
singur, are nevoie de ajutor; nu-i place s fie mbracat gros.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale:
- temperatura obisnuit 36,8*C;
- dup operaie se constat o uoar cretere a temperaturii la 37,2*C
8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre:
- nainte de operatie obisnuia s fac du;
- prezint cicatrici abdominle din cauza interven iilor
suferite n antecedente;
75

- cavitatea bucal este bine ngrijit, se spal pe din i

regulat;
- pacienta prezint dificultate n efectuarea toaletei din
cauza interveiei chirurgicale, are dureri axilare i nu prezint o
bun

mobilitate

membrului

inferior

drept.

Din

cauza

mastectomiei n bloc cu fascia marelui pectoral i a evidrii axilare

drepte, pacienta este dependent de ajutorul asistentei medicale
n efecuarea toaletei personale.
9. Nevoia de a evita pericolele:
- nelinite i suspiciune n legatura cu evoluia bolii;
- voce tremurat din cauza anxietii;
- sentiment de frustare n urma interveniei chirurgicale
mutilante.
10. Nevoia de a comunica:
- pacienta nu poarta ochelari;
- este n bune relaii cu familia;
- n general este sociabil i comunicativ;
- comunic bine cu echipa de ingrijire;
- odat cu apariia bolii este putin dezorientat.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credin e i valori:
- este de religie ortodox; are ncredere n Dumnezeu;
- particip la slujbele religioase ortodoxe.
12. Nevoia de a fi ocupat i a se realiza:
- nainte de operaie ii indeplinea activitile casnice i gospodreti cu
usurin;

76

- odat cu operaia are sentimentul de incompeten i nesiguran, cere

ajutorul celor din jur;
- accept ajutorul cadrelor medicale.
13. Nevoia de a se recrea:
-ascult radioul, urmreste programul TV;
14. Nevoia de a invaa:
- nu are cunotine despre modul n care se poate realiza recuperarea
funcional a membrului superior n urma interveniei chirurgicale;
- doreste s tie cat mai multe despre boala s i despre tratamentul ce
trebuie efectuat n continuare (radioterapie, chimioterapie) i cere informaii.

77

Problema
Obiective
1.Anxietate marcat 1.Ameliorarea

Interventii
Intervenii delegate:

Evaluare
Bolnava a nceput

datorit mrm,

anxietii n 2 zile

administrarea

s comunice mai

teama de cancer i

de la internare

medicaiei anxiolitice i

uor despre

de moarte

2. Pacienta s-i

antidepresive la indicaia

temerile ei, ale

exprime temerile i

medicului

cror rezultate au

s discute deschis.

Intervenii autonome: acord

fost scderea

suport psihologic pacientei i

anxietii.

familiei

Bolnava nelege

- ncurajez pacienta i familia sa

informaiile

discute despre teama i

despre

anxietatea cu privire la operaie i

controalele

diagnostic

necesare i

- susinerea morala a pacientei i

despre terapia pe

familiei, prezentarea unor cazuri

care trebuie s o

cu evoluie favorabil; explic

urmeze n

necesitatea drenrii secreiilor din

continuare.

plaga operatorie cu ajutorul

2. Alterarea

1.Pacienta s nu

tubului i a pungii de dren.

Intervenii delegate:

somnului datorit

mai prezinte dureri

administrarea medicaiei antialgice pacienta reuete

durerii i anxietii

n 3-4 zile de la

la nevoie; administrarea de

s doarm 6 h/

operaie.

78 h nainte de
sedative cu

noapte, somn

2.Pacienta va fi

culcare (1 tb diazepam), la

nentrerupt.

Dup 2 zile

3.2 CAZUL

II

Nume i prenume: Matei Cristina

Vrsta: 44 ani
Sex: feminin
nlime: 65cm
Greutate: 60kg
Naionalitate: romana
Religie: ortodox
Ocupaie: funcionar
Stare civil: casatorit , 1 copil
Mediu de provenient: urban
Domiciliul: jud. Arge, loc Piteti
Condiii de via : corespunztoare
Data internari: 30/04/2010
Data externarii:30.05.2010
Diagnostic la internare: tumoar mamar stg.
Antecedente personale:
-prima menstruatie: la varsta de 14 ani
-ciclul menstrual: ultima menstruaie. 24/06/1999
-nr.sarcini la termen:1
-nr.avorturi:0
Antecedente heredocolaterale:
-neag boli n familie
Alte afectiuni: -neag
Stri, factori, riscuri cancerigene: etilism-nu; tabagism-nu

79

Istoricul bolii:
Boala actual a debutat afirmativ n urma cu 2 luni, bolnav
depistnd prin autopalpare o formaiune tumoral axilar pentru
care se prezint la medic, fiind ndrumat la secia oncologie
pentru diagnostic i tratament. Urmeaz 4 sereii de chimioterapie
i n urma bilanului terapeutic i se recomand interven ia
chirurgical.
Clasificarea tumorii: t2n2m, std.iii - a
Puncia citologic: din tumoara pozitiv
Examen mamografic: relev prezena unei tumori de 4/4 cm.
Examenul radiologic: - nimic activ pleuro-pulmonar
Examene de laborator:
- calciu seric: 9,5 mg/ dl
- magneziu seric:2,2 mg/ dl
- sodiu seric: 144 urg/l
- alaninaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT) : 23 u/ l
- aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST) :25u/ l
- fosfataza alcalina : 70 u/ l
- lactat de hidrogenaza (LDH):513
- bilirubina totala: 0,9mg/dl
- glucoza serica:98mg/dl
- uree serica:37,9 mg/dl
- creatinina serica:0,9 mg/dl
- VSH:la 1h 6 mmhg
80

- eritrocite: 4,75 mil/ ael

- hematocrit: 44,1%
- nr.trombocite: 272 mii/ ul
- nr.leucocite: 6,3 mii/ ael; hemoglobina:14,3 g/dl
Examen serologic: VDRL dubios +/- anti treponema palidum- micro -negativ
n comisia de sn a centrului de tumori mamare, de la sec ia
oncologie

medical

administrare

de

din

Spitalul

Judeean

polichimioterapie

Arge

neoadjuvant

se
tip

decide
EC.

Se

administreaz 4 cicluri PCT x EC la intervale de 21 de zile ntre

cure. Dup administrarea ultimei cure de chimioterapie se face o
nou evaluare a bolii. Se constat ca nodulul axilar i tumora a
sczut n dimensiuni, motiv pentru care se consider oportun
intervenia chirurgical. Operaia ce v-a urma este MRM de tip
Madden.
Pregtirea fizic: pregtirea pentru operaie const n raderea prului din axila,
dus i acoperirea capului cu batic sau peruc.
Pregtirea psihic: cuprinde ncurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe ct
posibil explicarea tipului de operaie pe ntelesul pacientei.
Culegerea datelor dup cele 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:
- torace normal conformat; 18 resp/ min;
- respiratie de tip costal superior;
- puls 80 p/ min; TA 120/ 80 mmhg;
- coloraia fetei, tegumentelor, extremitilor normal.
2. Nevoia de a bea a mnca:
81

- consuma lichide n cantitate de 1500-2000 ml pe zi;

- consuma cafea ocazional; nu are preferinte alimentare;
- nu este alergica la alimente; Greutate = 60 kg; nlime = 65cm;
3. Nevoia de a elimina:
- 3-4 miciuni pe zi; diurez 1800 ml/ zi;
- urina normal colorat, fr elemente patologice;
- un scaun pe zi de consistena normal.
4. Nevoia de a se mica, a menine o bun postur:
- pacienta nu prezinta dificultate n efectuarea micrilor;
- se deplaseaz singur, nu are nevoie de nsoitor;
- sistemul osteoarticular integru, mobil.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni:
- somnul este ntrerupt din cauza mediului intraspitalicesc; o deranjeaz
zgomotul; somnul de noapte este ntrerupt de apariia durerii;
- durata somnului din 24 ore este de 6 ore.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca:
- o face singur, nu necesit ajutor; ii alege hainele n funcie
de ocazii i anotimp.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite
normale:
- temperatura obisnuit 36,5*c; temperatura n salon este
corespunztoare.
8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:
- pielea este de culoare normal i este integr; igiena corporal
deosebit;

82

- se spal pe dini dup fiecare masa, ii clte te gura

cu soluii antiseptice;
- prul este foarte scurt se reface n urm alopeciei
aprut ca efect secundar al chimioterapiei al chimioterapiei;
- n fiecare sptmn i face manichiura i ii unge
unghile cu vitamina A i E.
9. Nevoia de a evita pericolele:
- nelinite i suspiciune n legatur cu evoluia bolii;
- teama de a nu se mai trezi dup anestezie;
- nelinite n legatura cu aspectul fizic dup efectuarea operaiei i
integrarea n familie.
10. Nevoia de a comunica cu semenii:
- este sociabil i comunicativ; are un limbaj adecvat, vorbe te n ritm
moderat;
- nu este o fire inchis, spune tot ce are pe suflet i comunic orice
lucru mic care o deranjeaz; este n bune relaii cu familia.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credin e i valori:
- este o persoan religioas;
- foarte frecvent ine post;
- particip la slujbele religioase care au loc n capela
institutului .
12. Nevoia de a fi ocupat:
- are o singura fiic de care are grij i se ocupa mult de ea;
- dorete s-i desfasoare activitatea de a munci n
continuare pentru a se simi util dar se teme ca dupa interven ia
chirurgical nu va mai putea face fa
83

locului de munc.

13. Nevoia de a se recreea, a se destinde :

- este o plcere s se plimbe i s converseze;
- n timpul liber citete foarte mult;
- la sfirit de sptmn se recreaz la cabana personal de la pdure.
14. Nevoia de a nva:
- solicit ajutorul asistenei medicale;
- nu se opune la propunerile cadrelor medicale;
- dorete s fie informat despre boal;
- este la curent cu noutile, citete ziare, reviste, etc;
- dorete s tie ct mai multe n legtur cu evoluia bolii.

84

Problema

Obiective

1. Alterarea

1.Ameliorarea durerii

confortului fizic n ore.

din cauza

2. Pacienta i va

durerii n urma

regsi echilibrul

interveniei

fizic ntr-o

chirurgicale

sptmn

Interventii

Evaluare

Intervenii delegate: administrez la

indicaia medicului
postoperator calmante,
antialgice (algocalmin,
piafen, fortral)
Intervenii autonome: evaluez durerea i notez

Pacienta este
echilibrat fizic, nu
prezinta dureri n
decurs de o
sptmn de la
intervenia
chirurgical.

n foaia de observaie caracteristicile i

mijloacele folosite pentru calmare; i explic
pacientei c poate avea o senzaie fantom din
cauza lipsei snului.
Administrez anxiolitice la

Pacienta este capabil

indicaia medicului;

s-i exprime deschis

2. Alterarea

Pacienta s fie

confortului psihic

echilibrat psihic

din cauza fricii de

i s-i

am determinat pacienta s-i exprime

sentimentele i

moarte i a

redobndeasc

nelinitea, teama cu privire la operaie i

emoiile legate de

evoluiei bolii

ncrederea n sine i n evoluia bolii; am informat pacienta despre

evoluia bolii i are

efectele benefice ale

posibilitatea protezrii ulterioare a snului;

cunostine suficiente

interveniilor

acord suport psihologic familiei i i sftuiesc

despre boal.

85

aplicate de ctre

s fie n permanen alturi debolnava i s o

echipa de

ncurajeze; ncurajez pacienta pentru a-i privii

ngrijire.
3.Somn insuficient Pacienta va avea

cicatricea.
Intervenii delegate: administrarea

Dupa 3 zile

cantitativ si

un somn linitit

unui somnifer de tipul

pacienta este

calitativ din cauza

fr ntreruperi,

ciclobarbitalului,

capabil s

anxietii i a

timp de 7-8 h/

fenobarbital la indicaia

doarma 7 h/

durerii

noapte n

medicului

noapte, somn

urmtoarele 3

Intervenii autonome: am asigurat un

zile.

microclimat corespunztor, salon aerisit,

nentrerupt.

temperatura potrivit, lenjerie de pat curat;

am recomandat pacientei s consume
nainte de culcare un ceai sau lapte
cald, s citeasc o revist
4. Risc de

Obiectiv

reconfortant.
Controlez drenajul, efectuez toaleta i tratarea

complicatii la

permanent

plgii n condiii de perfect asepsie pentru

prezint

nivelul plgii,

prevenirea

vindecarea cat mai rapid; urmresc aspectul

semne care s

hemoragii,

complicaiilor.

pansamentului, apariia durerii locale sau a

demonstreze

86

Pacienta nu

infecii

temperaturii; respect normele de prevenire a

instalarea

infeciilor nosocomiale.

complicaiilor.

87

CAZUL III
Pacienta, Mihai Camelia,

n vrst de 57 de ani, a fost

internat n secia de oncologie a Spitalului Judeean Piteti n

ianuarie 2011 fiind trimis cu suspiciunea de eritroleucemie.
Principalele acuze la internare ale pacientei au fost: metroragii
abundente, astenie fizic, scdere ponderal important 10 kg
n 6 luni simptomatologie pentru care se adreseaz unei sec ii
de Medicin Intern.
Din antecedentele patologice reinem: Boala Behcet de 10
ani, tratat cu
Prednison, Imuran i intermitent cu Ciclofosfamida, osteoporoz
de 6 ani, tratat cu Miacalcic i Fosamax, hipertensiune arterial
de 6 ani. De asemenea, n timpul internrii n clinica medical,
pacientei i s-a descoperit o formaiune nodular tumoral la
nivelul snului drept.
Examenul clinic a evideniat tegumente palide, cu echimoze
diseminate, microadenopatii laterocervicale i axilare, ficatul cu
marginea inferioar la 2 cm sub rebordul costal i splin la 1 cm
sub rebordul costal. Tabloul clinic orienta ctre o afec iune de
sistem cu rsunet general, o posibil neoplazie.
Date paraclinice:
Hematologic, pacienta prezenta anemie sever, trombopenie important i
tablou leucoeritroblastic.
Hemograma evidenia: hemoglobina 7,1 mg/dl, cu reticulocite
18% i

eritroblati 86%, leucocite numeric normale, dar cu o

88

formul leucocitar deviat la stnga cu 2% mielobla ti, 4%

Promielocite, 4% Metamielocite, Nesegmentate + Segmentate
53% i trombocite 28000/mm3.
Frotiul

de

sferocite,

snge

schizocite,

normoblasti.
modificrile

Aspectul
pe

seria

capilar
hematii

ilustra
cu

hematologic
eritrocitar

anizocitoz
corpi

Jolly,

periferic

era

cu

eritrocitar,
eritroblasti
dominat

dismorfism

de

eritrocitar

impresionant i cu descrcare masiv de eritrobla ti n periferie

asociat elementelor tinere leucocitare, fiind principalul argument
pentru diagnosticul de suspiciune de trimitere de eritroleucemie.
Biologic, s-a remarcat un sindrom inflamator cu VSH 95 mm/h i un acid uric
crescut 14mg/dl.
Sideremia era de 90 /dl. Tabloul coagulrii prezenta un AP 67%, n condiiile
tuturor celorlai timpi alungii, cu nivel al fibrinogenului normal i
D-dimerii prezeni sugernd un CID cronic.
La examenul genital uterul aprea mrit de volum, neomogen,
cu o anex stng voluminoas.
Din

bilanul

clinic,

biologic

hematologic

s-au

ridicat

urmtoarele supoziii de diagnostic:

Eritroleucemie LAM6, diagnostic de suspiciune ridicat de

tabloul
hematologic periferic (descrcarea important de eritroblati,
apariia ctorva forme tinere pe seria granulocitar, prezen a
anemiei i a trombocitopeniei severe periferice), n concordan i
cu sindromul de impregnare tumoral (scdere ponderal), cu

89

hepatosplenomegalia,

cu

hiperuricemia

cu

sindromul

hemoragipar cutaneo-mucos.

Sindrom mieloproliferativ cronic (posibil MMM- metaplazie

mieloid cu mielofibroz) incriminat n diagnosticul diferen ial din

cauza tabloului leucoeritroblastic cu anizopoikilocitoza important,
cu hepatosplenomegalie i sindrom hipercatabolic de impregnare
tumoral.

Neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anex)

sau neoplasm mamar cu determinri secundare medulare,

tablou leucoeritroblastic i coagulopatie de consum.
S-a efectuat puncie medular care a fost alb, la o dubl execuie, neputnd
astfel orienta diagnosticul.
Imunofenotiparea realizat prin citometrie n flux din sngele periferic a
evideniat o populaie de celule nucleate corespunztoare imunologic eritroblatilor
(Glicoforin A+ CD33+ - populaia de culoare verde), dar fr a putea stabili natura
lor leucemic.
Testele de hemoliz efectuate au evideniat prezena unui grad de hemoliz
imun (test Coobs direct pozitiv ++) i o tara talasemic (electroforeza
hemoglobinei sugestiv).
Biopsia medular a fost cea care a transat diagnosticul prin
identificarea metastazelor medulare compacte excluznd totodat o
afeciune hematologic cu tablou periferic i medular. Astfel,
examenul histopatologic a artat prezena metastazelor masive
de carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasm
bogat ce determin o reacie stromal important cu dislocarea
marcat a hematopoiezei normale.
90

Testele imunohistochimice au evideniat natura epitelial a

celulelor metastatice (CK7 pozitiv i MNF 116 pozitiv) care
exprim n cca 50% receptori pentru estrogeni, n 60% receptori
pentru progesteron; pozitivitatea pentru GCDFP15 atest originea
mamar a metastazelor medulare. Totodat, slaba expresie a
CerbB2 este un factor de prognostic pozitiv i un element
important de orientare a tratamentului.
Investigaiile s-au orientat apoi preferenial ctre formaiunea tumoral
mamar. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost
gsii cu valori crecute: CA 153 cu valoarea de647ul/ml
(valoarea normal fiind sub 30ul/ml). Ecografia mamar a
identificat la nivelul cadranului intern al snului drept o forma iune
hipoecogen cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitat.
Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul evideniind nodulul
mamar, cu metastaze medulare osoase.

91

CAP.V. CONCLUZII
Cancerul mamar este o tumor malign, dezvoltat de obicei
din epiteliul canalelor galactofore sau al acinilor glandulari.
Populaia cu risc crescut pentru cancerul de sn:

femeile ale caror mame, surori, mtui sau alte rude

apropiate au avut
cancer de sn;

nuliparele (femeile care nu au nscut) sau femeile care au avut prima

sarcina la vrsta de peste 35 de ani;

celibatarele;

femeile care nu au alaptat;

menarha (prima menstruaie) precoce (nainte de 12 ani)

i/sau
menopauza (ultima menstruaie) tardiv (peste 50 de ani);

vrsta peste 40 de ani;

displazie mamar n antecedente;

femeile care au avut cancer la un sn (risc major de apariie la cellalt,

chiar dupa 10 ani);

terapia cu estrogeni prelungit dup menopauz.

Cancerul mamar recidivant este acea form de cancer care

reapare dupa ce a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sn, n

peretele toracelui sau n alte pri ale corpului. Riscul de recidiv
a cancerului de sn este mai mare n primii 5 ani de la ncetarea
tratamentului, ns maladia poate reaparea i pn la 30 de ani
dup diagnosticul iniial. Recidiva local indic reapari ia bolii n
92

sn, dup extirparea tumorii i radioterapie, sau pe pielea

peretelui toracic, dup mastectomie.
Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul
evideniind nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.
Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac
investigaii pentru a depista dac celulele canceroase sau rspndit n interiorul glandei mamare sau n alte pr i
ale organismului.
Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a
rspandit n interiorul glandei mamare sau n alte pri ale
organismului se numete stadializare. Informa ia ob inut
n urma realizarii procesului de stadializare determin
stadiul de boal.
n cazul I Stanescu Silvia pacient n vrst de 55 ani, sex
feminin, internat pentru neoplasm mamar drept i s-a aplicat
medicaia anxiolitic i antidepresive la indicaia medicului, la
nevoie

s-a

administrat

medicamente

antialgice,

s-a

administrat sedative nainte de culcare cu h (diazepam 1 tb.).

Pacientei i se acord tratament psihologic.
Se hotrate intervenia chirurgical, decizia final fiind de
mastectomie radical modificat de tip Madden.
Este pregtit pentru operaie:

pregtirea fizic - prul i se rade din axila homolateral, i se

face du, capul acoperit cu batic;

93

pregtirea psihic - i-am explicat pacientei ce fel de

intervenie v-a suferi i necesitatea efectuarii

acesteia,

am

ncurajat-o i am sustinut-o moral.

n cazul al doilea pacienta Matei Cristina, n vrst de 44
ani, s-a internat cu diagnosticul tumor mamar stng, i se va
face operaie MRM de tip Madden.
Pregtirea pentru operaie:
Pregtirea fizic: pregtirea pentru operaie const n raderea prului din
axila, dus i acoperirea capului cu batic sau peruc.
Pregtirea psihic: cuprinde ncurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe
ct posibil explicarea tipului de operaie pe ntelesul pacientei.
I se administreaz sedative pentru a avea un somn
linitit.
Cazul III: Pacient n vrst de 45 ani, Mihai Camelia
este suspect de eritroleuce- mie.
Din bilanul clinic, biologic i hematologic s-au ridicat
urmtoarele supoziii de diagnostic:

eritroleucemie;

sindrom mieloproliferativ cronic;

neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anex)neoplasm

mamar

cu determinri secundare;
S-a efectuat puncie medular care a fost alb, la o dubl
execuie, neputnd astfel orienta diagnosticul.

94

Examenul histopatologic a artat prezena metastazelor

masive de

carcinom mamar

reprezentate

de

celule

cu

citoplasm bogat.
Investigaiile s-au orientat apoi preferenial ctre formaiunea tumoral
mamar. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au
fost

gsii

de647ul/ml

cu

valori

(valoarea

crecute:
normal

CA

153

fiind

cu

sub

valoarea
30ul/ml).

Ecografia mamar a identificat la nivelul cadranului intern al

snului drept o formaiune hipoecogen cu diametrul cd 1,3 cm,
imprecis delimitat.
Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul
evideniind nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.
Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac
investigaii pentru a depista dac celulele canceroase sau rspndit n interiorul glandei mamare sau n alte pr i
ale organismului.
Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a
rspandit n interiorul glandei mamare sau n alte pri ale
organismului se numete stadializare. Informa ia ob inut
n urma realizarii procesului de stadializare determin
stadiul de boal.
CAP.6. FISE TEHNOLOGICE
Cap 6.1Tehnica injeciei intamusculare

95

Fesa este deseori aleas ca loc de efectuare a unei injec ii

intramusculare, deoarece la acest nivel se gsete o mas
muscular voluminoas.
Este de importan vital cunoatere exact a poziiei i a
traseului nervului sciatic atunci cnd se face o injecie n aceast
zon. Dac locul injeciei apas pe nervul sciatic exist un risc
mare de lezare a acestuia, cu consecine grave pentru viitorul
funciei membrului inferior.
Injeciile intramusculare sunt fcute frecvent n regiunea
fesier. Nervul sciatic poate fi evitat in siguran dac injecia
este fcut n cadranul supero-extern.
Tehnica executrii injeciei intramusculare:
Se pregtesc materialele i instrumentele necesare i se transport lng
bolnav (cu tava sau msu).
Pregatirea psihic i fizic a bolnavului; stabilirea locului injeciei
Se anuna bolnavul i i se explica necesitatea tehnicii;
Se aeaz bolavul n decubit ventral, lateral, poziie eznd sau n picioare
Se descoper locul de elecie;
Pentru injecie n regiunea fesier, se repereaz urmtoarele puncte:
punctul Smarnov, la un lat de deget deasupra marelui trochanter i
napoia lui.
punctul Bertlhelemey, la unirea treimii externe cu cele dou treimi
interneale liniei care unete splina iliac antero-posterioar cu extremitatea
superioar a anului interfesier.

96

 zona situat deasupara liniei care unete splina iliac posterioara cu

mareletrochanter. Pentru poziia eznd, injectia se efectueaz n toat regiunea
fesier, deasupra punctului de sprijin.
Efectuarea injeciei splare pe mini cu ap curent i spun;
Dezinfectarea minilor cu alcool;
Se monteaz seringa n condiii de asepsie perfect.
Se verific fiola, se ncarc seringa cu substana de injectat, se elimina
Cap 6.2 Tehnica injeciei subcutanat
Prin injecia subcutanat, se pot introduce n organism
substane medicamentoase izo-tonice, lichide, nedureroase, prin
intermediul unui ac care ptrunde n esutul subcutanat.
Scopul: este terapeutic i anume de a injecta solu ii
cristaline

sau

perfuzie

subcutanat

scopul

hidratrii

organismului.
Locul de elecie: pentru a evita trunchiurile mari, vasculare
i nervoase, locurile de elecie sunt:

faa extern a braelor i fata supero-extern a coapsei;

regiunea supra i sub spinoas a omoplatului;

regiunea subclavicular, deltoidian, flancurile peretelui abdominal i

regiunile centrale fesiere;

Tehnica injectiei subcutanate
Locul de injectare: regiunea lateral a braului sau a coapsei.
Dezinfecie cutanat, cu mna stng se face un pliu cutanat.

97

Se introduce acul la un unghi de 45 0, respectiv 900 pentru acele scurte de

insulin se aspir.
Dac nu apare snge, se injecteaz substana i se indeparteaz acul, se
aplic un leuclopast.
n caz de utilizare regulat, se schimb locul de injectare. Niciodat nu se
injecteaz mai mult de 5 ml o dat.
Cap 6.3 Tehnica perfuziei
Perfuzia: introducere pe cale parenteral (intravenoas),
pictur

cu

pictur,

soluiilor

medicamentoase

pentru

reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului.

Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate
direct n vena, prin canule de material plastic ce se introduc
transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o canul de
plastic ce se menine chiar cteva sptmni (denudare venoas).
Scop:

hidratarea i mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmrete un efect prelungit;

depurativ - dilund i favoriznd excreia din organism a

produilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente
sangvine,

alimentaie

pe

cale

Pregtirea materialelor necesare:

tava medicala acoperit cu un cmp steril;

trusa pentru perfuzat soluii ambalat steril;

98

parenteral.

soluii hidrante n sticle R.C.T. nchise cu dop de cauciuc

i armatur
metalic sau n pungi originale de material plastic, riguros sterilizate
i nclzite la temperatura corpului;

garou de cauciuc;

tavi renal;

stativ prevazut cu brri cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecii intravenoase i

intramusculare sterilizate;

o pern muama;

1- 2 pense sterile;

o pens hemostatic;

casoleta cu cmpuri sterile;

casolete cu comprese sterile;

substane dezinfectante;

alcool;

tinctura de iod;

benzin iodat;

romplast;

foarfece;

vat.

Se pregtesc instrumentele i materialele necesare.

Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se
desprinde sau se topete flacra parafin de pe suprafa a dopului,
care se dezinfecteaz cu alcool.
Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul.
99

Se ndeparteaz teaca protectoare de pe trocar i se

ptrunde cu el prin dopul flaconului.
Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de
aer, se ndeprteaz teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu
acesta n flacon, prin dopul de cauciuc, fr s se ating trocarul.
Se suspend flaconul pe suport.
Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o banda de
romplast, avnd grij s depeasc nivelul solu iei sau al
substanei medicamentoase.
Se ndeparteaz pensa hemostatic, deschiznd drumul
aerului n flacon.
Se ndeparteaz teaca protectoare de pe captul portac al
tubului, se ridic deasupra niveluilui substanei medicamentoase
din flacon i se deschide usor prestubul, lsnd s curg lichidul n
dispozitivul de perfuzie, fr ca picuratorul s se umple cu lichid.
Se coboar progresiv portacul, pn cnd tubul se umple
cu lichid, fiind eliminate

complet bulele de aer.

Se ridic picurtorul n poziie vertical i se nchide

prestubul, aparatul rmnnd atrnat pe stativ.
Pregatirea psihic i fizic a bolnavului.
I se explic bolnavului necesitatea tehnicii.
Se aseaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod,
cu antebraul n extensie i pronaie.
Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu
muama i camp steril.

100

Efectuarea perfuziei.
Spalarea pe mini cu apa i spun. Se examineaz
calitatea

sistarea

venelor.

Se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului.

Se dezinfecteaz plica cotului cu alcoolul.
Se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz
puncia venei alese.
Se verific poziia acului n ven, se indeparteaz garoul i
se adapteaz amboul aparatului de perfuzie la ac.
Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea
lichidului n vena i se

regleaz viteza de scurgere a lichidului

perfuzat, cu ajutorul prestubului, n funcie de necesitate.

Se fixeaz cu leucoplast amboul acului i por iunea
tubului nvecinat acestuia, de pielea bolnavului.
Se supravegeaz permanent starea bonavului i
funcionarea aparatului.
Dac este necesar se pregteste cel de-al II-lea flacon cu
substana medicamentoas, ncalzindu-l la temperatura corpului.
nainte ca flaconul s se goleasc complet, se inchide
prestubul pentru a mpiedica ptrunderea aerului n perfuzor i se
racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg;
operaia de schimbare trebuie s se petreac ct mai repede,
pentru a nu se coagula sngele refulat din ac i se regleaz din
nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

101

nainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se

exercit o persiune asupra venei puncionate cu un tampon
mbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare brusc, n
direcia axului vasului, se extrage axul din ven.
Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctura de iod, se aplic un
pansament steril i se fixeaz cu romplast.
ngrijirea bolnavului dup tehnic.
Se aeaz bolnavul confortabil n patul su.
Se administreaz bolnavului lichide cldue (dac este
permis).
Se supravegheaz bolnavul.
Reorganizarea locului de munc.
Se spal imediat la jet de ap rece seringa, acele, aparatul
de perfuzat se arunc, se pregtete pentru sterilizare.
Se noteaz n foaia de temperatura dat, cantitatea de lichid perfuzat, cine a
efectuat perfuzia.
Accidente i incidente

Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determin

edem pulmonar acut: tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. se reduce ritmul
perfuziei sau chiar se ntrerupe complet, se injecteaz cardiotonice.

Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se

previne prin: eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, ntreruperea
ei nainte de golirea complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu
presiune i reinerea 2 - 3 cm de soluie pentru control, n cazul n care s-ar produce
un accident (intoleran).

102

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina

infectarea locurilor de elecie i apariia de frisoane.
Locuri de elecie pt i.m.:

faa supero-extern a coapsei;

regiunea supra i sub spinoas a omoplatului;

regiunea subclavicular, deltoidian, flancurile peretelui abdominal i

regiunile centrale fesiere;

Observaii:

Pe cale subcutanat, numai n cazuri speciale se

injecteaz soluii
uleioase.
Pe cale subcutanat nu se administreaz compusii metalelor cu

greutate
molecular mare, cum ar fi: iod, bismut, mercur.
Nu se va injecta n zona de infiltraie a unei injec ii anterioare, ci

alternnd locurile injeciei.

Nu se vor efectua injecii n regiunile infectate (foliculite, furuncule,

etc.) sau n zone cu modificri dermatologice (alunie, negi).

Este strict interzis administrarea pe cale subcutanat a

clorurii de sodiu.
Cap 6.4 Msurarea TA
Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de
sngele

circulant

asupra

pereilor arteriali.

Factorii

care

determin tensiunea arterial sunt debitul cardiac, fora de

103

contracie a inimii, elasticitatea i calibrul vaselor i vscozitatea

sngelui. Msurarea periodic, uneori zilnic, a tensiunii este
una dintre cele mai simple i la ndemn msuri de prevenire a
afeciunile cardiace. Valorile tensiunii arteriale sunt de obicei mai
sczute dimineaa i mai ridicate spre sear, mai sczute vara i
mai ridicate iarna.
De asemenea tensiunea scade de lacentru spre periferie.
Valorile tensiunii arteriale la adult sunt urmotoarele: T.A. max
(tensiunea arterial i sistolic) 115-140mmHg, iar T.A. min
(tensiunea
tensiunii

arterial

arteriale

diastolic)

asistenta

75-90mmHg.

medical

va

evalua

msurarea
tensiunea

arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic.

Materialele necesare evaluarii sunt:

aparat pentru masurarea tensiunii arteriale care poate fi cu mercur

Riva-Rocci, sau cu manometru;

oscilometru Pachon;

setoscop biauricular;

tampon de vata;

alcool;

creion rosu sau pix cu mina rosie;

foaie de temperatur.
Metodele de determinare a tensiunii arteriale sunt

asculttorie sau palpatorie.

Metoda asculttorie. nainte de nceperea procedurii
asistenta medical ii

104

aranjeaz materialele necesare i pregtete din punct de vedere psihic pacientul.

De asemenea asigur repausul fizic i psihic al pacientului timp de 15
minute.
Pacientul trebuie s fie n poziie seznd, sau culcat
relaxat, fr s-i ncricieze picioarele.
Cafeaua, efortul, fumatul trebuie evitate cel puin cu 30
deminute naintea
examinrii.
Asistenta medical se spal bine pe mini. n timpul
msurtorii

asistenta

nu

va

pneumatic se aplica pe braul

vorbi

cu

pacientul.

Manseta

pacientului, sprijinit i n extensie.

Aceasta trebuie s fie bine fixat pe braul pacientului.

Se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea
inferioar amansetei. Olivele stetoscopului se terg cu un tampon steril mbibat n
alcool, dup care se introduc n urechi.
Se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul perei
de cauciuc pn la
dispariia zgomotelor pulsaile. Manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se
face determinarea.
Se decomprim progresiv aerul din man et prin
deschiderea supapei, pn cnd

se percepe primul zgomot

arterial (care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime)

Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul
manometrului, pentru a fi consemnat.
Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind
tot mai puternice.
105

Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului,

n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial
minim.
n caz de suspiciune se repet msurarea fr a scoate
maneta de pe braul
pacientului.
Se noteaz pe foaia de temperatur valorile ob inute cu o
linie orizontal de
culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur.
Se unesc liniile orizontale cu linii varticale i se hasureaza
spaiul rezultat.
Se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu
alcool. La indicaia
medicului se pot face masuratori comparative la ambele brae.
Metoda palpatorie
Determinarea tensiunii arteriale se face prin palparea
arterei radiale. n metoda palpatorie nu se foloseste stetoscopul
biauricular. Etapele sunt identice metodei asculttorii. nsa are
dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea,
palparea pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea
accentuat a compresiunii exterioare.
Clasificarea hipertensiunii arteriale la persoanele peste 18
ani.
Categoria
Normala
Prehipertensiune
Hipertensiune

Sistolic (mmHg)
< 120
120 - 139
140 - 159
106

Diastolic (mmHg)
< 80
80 - 89
90 - 99

stadiul 1
Hipertensiune

>/= 160

>/= 100

stadiul 1

Poziionai aparatul la cca 2 cm de palm i strnge i

maneta nfsurnd cele 2 capete unul peste celalalt. Daca ave i

ncheietura minii prea groas (se poate verifica cu ajutorul unor
marcaje existente pe manet) ncercai s folosii un alt aparat,
care masoar tensiunea la nivelul braelor.

Pornii aparatul i indoiti mna sprijinind-o de corp, fr a apsa foarte

Poziia corect este cea n care aparatul se afla n dreptul inimii.

tare.

Pentru
aceasta, sprijiniti-v cotul folosind mna liber.

107

Anexe

108

Fig. nr. 1

109

Fig. nr. 2 Glanda mamara

Fig. nr.3
110

Fig nr. 4

111

Fig nr. 5

Fig. nr. 6 Boala Paget

112

Fig nr 7

Fig nr 10 Mamografie-neoplasm de sn la brbat

113

Fig nr 14 Ecografie normal a snului

Fig nr15 Ecografie glanda mamar

BIBLIOGRAFIE

114

1. Anatomia i fiziologia omului,

Dr. Roxana Maria Albu, Dr Valeriu

Bistriceanu, Dr. Mioara Mincu (coordonator), Editura Universal, Bucureti,

2001.
2. Anatomia omului Vol II, Victor Papilian, Ediia V, Editura didactic i
pedagogic, Bucureti, 1982.
3. Forme clinice particulare ale cancerului de sn, Radu erban Palade, Dnu
Vasile, Ed. BIC ALL, Bucureti 2001.
4. Tratamentul complex al cancerului,

U. Bunescu O. Costachel,

Editura

Medical, Bucureti 1961.

5. Tehnica ngrijirii bolnavului, Lucreia Titirc, Editura Via a Medical
Romneasc, 2008.
6. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Lucre ia
Titirc, Editura Viaa Medical Romneasc, 2008.
7. Titirca Lucretia- Ghid de nursing.
8. Practica medical-vol 2, Nr4(8), an 2007.
9. Nu hrni cancerul, editura Christiana, 2012, dr. Pavel Chiril (medic
primar

boli

interne),

Mdlina

Popescu

(specialist

inumologie i alergologie clinic) i Cristela Georgescu.

115