Sunteți pe pagina 1din 115

CUPRINS

Motto

Argument

Cuprins

Introducere

Cap.1. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a glandelor mamare …… … 1

1.1 Anatomia glandelor mamare………………………………… ……1

1.2 Structura glandei mamare……………………………… ……………2

1.3 Vascularizţia glandei mamare…………………………………………2

1.4 Inervaţia glandei mamare…………………………………… ……….3

1.5 Fiziologia glandei mamare……………………………………… 3

1.6 Variaţiuni morfologice ale glandei mamare în raport cu vârsta… 6

Cap.2.

1.1 Definiţie………………………………………….……………… 14

1.2 Clasificarea neoplasmului mamar………………………………… 15

1.3 Etiopatologia neoplasmului mamar

1.4 Stadializarea tumorilor maligne 20

1.5 Tabloul

Neoplasm mamar……………………………………………

14

16

clinic

1.6 Diagnosticul neoplasmului

23

mamar 25

1.7 Evoluţia neoplasmului mamar 40

1.8 Prognostic

42

1.9 Tratament

43

1

Cap.3. Rolul asistentului medical în sprijinirea pacienţilor cu neoplasm mamar 51 Cap.4. Studiu de caz ……… ………………………… ……… 53 Caz 1 53

Caz 2

63

Caz 3

72

Cap.5.Concluzii………… ……………………….…………… … 76

Cap.6. Fise tehnologice 80 6.1Tehnica injectiei intamusculare 80 6.2Tehnica injecţiei subcutane 80

6.3 Tehnica perfuziei 81

6.4 Masurarea TA 87

Anexe

91

Bibliografie

2

MOTTO

CHIRURGIA ESTE CA O MANOPERĂ, UN LUCRU CU MÂINILE,

CHIRURGIA ÎNSEAMNĂ VINDECA.

PENTRU A

MÂNA CARE LUCREAZĂ

PAUL VALERY

Argument Am preferat să susţin la examen, lucrarea de diploma „ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR”, din mai multe motive: mi-am dorit să cunosc şi să-mi însuşesc cât mai multe cunoştinţe despre această afecţiune, cu ocazia alcătuirii lucrării, am reţinut mai bine cauzele care pot duce la o asemenea afecţiune, importanţa autoexaminării, a screeningului, a

3

diagnosticului precoce, a începerii tratamentului, din timp şi respectarea etapelor de tratament conform indicaţiilor medicilor. Toate acestea contribuind la descoperirea neoplasmelor în stadii incipiente şi astfel rata de supravieţuire fiind mai mare şi chiar ducând la vindecare dacă este tratată şi îngrijită corect. Rolul esenţial al asistentei medicale constă, in a ajuta persoana bolnavă sau sanătoasă să-şi menţină sau să-şi recâştige sanătatea (sau să-l ajute în ultima clipă) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi putut. Asistenta medicală trebuie să indeplinească aceste

funcţii astfel încât să ajute bolnavii sa-şi recapete independenţa cât mai

repede posibil. În timp ce asistenta medicală calificată

acordă ingrijiri medicale de bază trebuie să profite de ocazie

şi să asculte pacientul, să-l observe, să-l cunoască, atât pe

el cât şi familia sa, să-i evalueze nevoile şi să construiască o

relaţie interumană care este esenţială în acordarea

îngrijirilor efectuate.

INTRODUCERE

Cancerul de sân şi prostată sunt localizările care au cea mai lungă

durată medie de supravieţuire, după apariţia primelor metastaze

(2-4ani), mai ales cele osoase şi peritoneale, spre deosebire

de stomac, plămân, rinichi la care această durată medie este

4

de 6-8 luni. Cancerul reprezintă, incontestabil, una dintre

marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a

civilizaţiei noastre ultratehnicizate. Boala, de etiologie

multifactorială, cancerul se caracterizează în acelaşi timp şi

printr-o mare pluridiversificaţie putând-o întâlni în aceeaşi

măsură în perimetru speţei umane, al faunei ca şi al

vegetaţiei. Cancerul mai impresionează apoi prin extraordinara sa extindere în Europa Occidentală mai ales că şi în America de Nord, un om din cinci moare din cauza acestui morb. Se consideră că medicii generaţiei noastre au înîngrijire pe planetă o masă uriaşă de aproximativ 5 milioane de canceroşi. Cel mai important aspect din toate este legat de faptul că progresul agresiunii cancerigene pare a ţine de progresul civilizaţiei însăşi. Statisticile confirmă întru totul această realitate. Cu cât o ţară se află la o altitudine mai semnificativă din punct de vedere al dezvoltării generale, al civilizaţiei deci, cu atât maisemnificativă este escaladarea cancerului în respectiva ţară. Se consideră de asemenea ca efortul consumat în prezent pe linie de cercetare, în problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei.

Ceea ce ştim despre cancer este că acesta rezultă dintr-un

proces misterios, ceea ce face ca o anumită celulă să se

multiplice fără raţiune şi să prolifereze, fără ca nimic să o

oprească, conservându-se sau pierzându-şi în treacăt

anumite caractere destinate ale ţesuturilor din care a

provenit.

Potrivit tratatului de oncologie al lui Vincent De Vita,

citat în volumul “Nu hrăni cancerul” pe plan mondial, în 2008,

5

s-au înregistrat 12,7 milioane de cazuri noi cu cancer, din care 5,6 milioane în țările dezvoltate și 7,1 milioane în țări nedezvoltate. Numărul de decese înregistrate în acela și an este de 7,6 milioane cazuri.

Cap.1.

NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

6

Cap.1.1 Anatomia şi fiziologia glandei mamare

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin şi aparatului genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale externe, organe genitale interne şi organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, formaţiunile labiale (labiile mari si labiile mici) şi organele erectile (constituite de bulbii vestibulari, clitoris şi corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine şi ovarele (în număr de două). Acestea sunt situate în micul bazin. Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele lui Bartholin, glandele periuretrale, glandele vestibulare şi glandele mamare. Glanda mamară sau mamela aparţine exclusiv mamiferelor, şi are rolul de a secreta laptele matern, substanţă nutritivă pentru creşterea copilului. Evoluţia glandei mamare este în strânsă legătură cu evoluţia ovarelor şi dezvoltarea ei constituie unul din caracterele sexuale secundare feminine. Aşezare şi formă. Este situată pe peretele toracic într-o regiune numită regiunea mamară, cuprinsă între coastele a 3-a şi a 7-a. Este separată de torace prin şanţul submamar.

7

Are

formă

hemisferică,

fiind

prevăzută

cu

un

relief

numit

mamaelon.

Consistenţa este renitentă şi moale, în funcţie de vârstă. Volumul este redus

prepuberata, după care creşte brusc, iar la menopauză se

reduce din nou. În perioadele menstruale şi în timpul gravidităţii,

volumul creşte din nou.

În porţiunea sa mijlocie, glanda mamară prezintă areola şi mamelonul.

Areola (fig. nr. 1) este o regiune circulară, care înconjoară

mamelonul, culoare brună, care conţine glande sebacee şi

sudoripare voluminoase ce predomină, formând tuberculii

Morgagani. Areola este prevăzută cu peri, mai mari la periferie şi

mai subţiri spre centru. În timpul sarcinii diametrul ei creşte, se

pigmentează intens, iar tuberculii Morgagani, devin glande

mamare accesorii care secretă colostrul, luând numele de

tuberculii Montgomery. Sub tegumentul aerolei se găseşte

muşchiul subareolar care prin contracţie determină erecţia areolei.

Mamelonul (fig. nr. 2) este porţiunea preominentă situată în

mijlocul areolei,în al cărui vârf se deschid 15-20 de orificii ale

canalelor galactofore. În structura lui intră fibre musculare ce formează muşchiul mamilar, prin

contracţia căruia se produce erecţia mamelonului. (fig. 1).

Cap 1.2 Structura glandei mamare

Este formată din 12-20 lobi, separaţi prin septuri conjunctive. Lobii se divid în

8

lobuli iar ultimile diviziuni se deschid în acinii glandulari care

secretă laptele matern.

Glanda mamară are o structură neregulată, prezentând

numeroase prelungiri,

cea mai frecventă fiind cea axilară.

Posterior glanda mamară este separată de muşchiul pectoral

prin faseta retromamară.

Cap 1.3 Vascularizaţia glandei mamare

- arterele provin din:

artera toracică internă, ramură a arterei subclavii;

artera toracală laterală, ramură din artera axiliară;

artere intercostale.

- venele sunt paralele cu arterele şi au acelaşi nume;

- limfaticele se varsă în ganglionii:

axilari;

supraclaviculari;

toracici interni.

Cap 1.4 Inervaţia glandei mamare

Este asigurată de:

nervii intercostali 4, 5, 6;

9

ramurile supraclaviculare ale plexului cervical;

ramurile toracice ale plexului brahial;

simpaticul toracal (fibre secretorii).

Cap 1.5 Fiziologia glandei mamare

Conturul glandei prezinta 4 prelungiri (fig 1):

Axilara sau externa, care e cea mai frecventă şi cea mai

important din punct de vedere patologic, constituind o "coadă"

axilară. Este atât de mare, încât formează o masă axilară vizibilă

care se măreşte premenstrual, în cursul lactaţiei sau în

congestiile mamare postpartum. Această prelungire poate preta

la confuzii cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii axilare: de

asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce în eroare

pe clinician.

Superioară sau subclavicula.

Internă sau parastemală.

Inferioară. Pe secţiune verticală sânul prezintă urmatoarele straturi:

pielea;

tesutul celuloadipos pre- şi retromamar;

fascia glandei mamare şi fascia axilară;

glanda mamară. Pielea (fig 2) este fină, sub țire, cu pu țini foliculi pilosebacei.

Aspectul pielii sub forma de "coaja de portocală" care apare

în cancerul mamar prin marirea foliculilor pilo și cauzată de edemul

10

dermic, consecin ță a stazei limfatice, secundară blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea sânului din șantul submamar i și pierde mobilitatea și este fixată la fascia pectoralului prin fibre conjunctive. Areola mamară este o arie discoidală delimitată la periferie de o linie neregulat circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare, sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea sub forma de mici noduli pe suprafa ța areolei, numi ți tuberculii Morgagni. Ace știa se măresc în volum în timpul sarcinii și sunt cunoscu ți sub denumirea de tuberculii Montgomery. În luna a ll-a de sarcină se măreste și seînchide la culoare, gradul de pigmentare diminuă după lacta ție. Zona centrală a areolei prezintă o proieminen ță cilindrică sau conică, numită mamelon, proiectată în spa țiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-12 mm și o lă țime de 8-10 mm, având pe extremitatea liberă un număr de 15-20 de orificii mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore. Uneori mamelonul nu proemină în timpul dezvoltarii prenatale, determinând dificultă ți la supt. În regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se găse ște mu șchiul areolar alcătuit din fibre musculare netede, dispuse într-un grup circular și altul longitudinal, care prin contrac ție mic șorează suprafa ța areolară și

11

alunge ște sau retractă mamelonul. În spatele areolei și

mamelonului nu există țesut adipos subcutanat.

Țesutul celuloadipos înconjoară glanda mamară în totalitate cu

excep ția zonei areolo-mame-lonare. El este dispus într-un strat

premamar care devine mai gros spre periferia glandei unde

fuzionează cu stratul retromamar.

Fascia glandei mamare. Glanda mamară este invelită de o

fascie (capsulă) fibroasă, dependentă de fascia superficială, care

la nivelul sânului se împarte într-un strat superficial și altul

profund, care fuzionează la periferia glandei și se continuă în sus

până la claviculă, printr-un fel de lamă conjunctivă imprecis

delimitată, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei,

iar în jos fuzionează cu fascia pretoracică. Fascia superficială are o

structură foarte fină, e fenestrată "ca un ciorap", dar bine

delimitată, aderă intim cu masa glandulară. Fascia e mai

dezvoltată în partea inferioară a sânului. Fascia axilară în regiunea mamară în afara de fascia glandei mamare pe care am descris-o și care imbracă ca un ciorap glanda, mai există un întreg sistem de fascii fibro-conjuctice care învelesc mu șchii pectorali și iau parte la structura axilei. Glanda mamară (fig. nr. 2) de formă hemisferică și pu țin conică prezintă o fa ță anterioară convexă și una posterioară șor concavă. Volumul glandei variază, atât în func ție de cantitatea țesutului celulo-grăsos cât și de dezvoltarea parenchimului glandular în cursul vie ții, sub influen ța factorilor neuroendocrini sau constitu ționali. Este alcatuită din două elemente distincte:

12

acini;

parenchimul

galactofore și

glandular,

format

la

rândul

lui

din

canale

ț esut cojunctiv care constituie storma organului respectiv.

Parenchimul este format din aproximati 20 de lobi

glandulari dispusi radial în jurul areolei, fiecare continuându-se cu

un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului,

printr-un orificiu numit por galactofor, prezentând la baza

mamelonului o dilata ție fuziformă, denumită sinus galactofor.

Fiecare lob glandular, unitate morfofunctională a sânului se

împarte în lobuli iar ace știa în acini. Spre profunzime canalele galactofore se ramifică în canale excretoare interlobulare, care la rândul lor se continuă cu canalele intralobulare, la capătul cărora se găsesc forma țiunile secretării: acinii glandulari sub formă de alveole. Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezintă cute

longitudinale, proeminente în lumen, fiind formate de un epiteliu

bistratificat având un strat interior de celule cilindrice și altul

exterior din celule cubice.

Acinii, forma ți dintr-un epiteliu cu un singur rând de celule

cubice sau cilindrice, au la exterior celule turtite, ramificate, de

natură mioepitelială, formând un dispozitierectil sub formă de

co șuleț.

Stroma este formată din tesut conjunctivo-vascular, care

timentează parenchimul epitelial al glandei în acini, lobi și lobuli.

Se disting două feluri de țesut conjunctiv: lax intralobular, bogat

în vase și elemente celulare, care are un rol activ participând la

13

toate modificările histopatologice ale parenchimului glandular și se

dezvoltă odată cu acesta și tesutul conjunctidens, bogat în fibre

colagene situat perilobular, formând septuri care separă lobii și

lobulii.

Cap 1.6

raport cu vârsta

Variaţiuni morfologice al glandelor mamare în

Glanda mamară este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu toate că creşterea celulară se asociază stadiilor precoce ale dezvoltării embrionului, fătului, nou-născutului, ţesuturile glandei mamare diferă de majoritatea ţesuturilor şi organelor, creşterea lor survine la maturitate cînd glanda îşi exercită funcţia fiziologică-lactaţia. Dezvoltarea glandelor mamare începe în cursul vieţii

embrionare.

Mugurii mamari derivă din ectoderm şi constitue o reţea de

canale puţin dezvoltate. Pînă la pubertate se dezvoltă în acelaşi

ritm cu alte organe, fără un control hormonal particular.

La pubertate, sub influenţa steroizilor ovarieni, corticoizilor,

PRL şi GH, reţeaua de canale se ramifică şi la extremităţile lor

apar muguri formaţi din celule epiteliale.

Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea

canalelor si sunt organizate în alveole. Ele apar numai în cursul

sarcinii. Această arhitectură permite celulelor secretorii, dispuse

pe un singur strat, să fie foarte eficiente în a prelua din circulaţie

14

elementele precursoare laptelui, a le transforma şi a deversa secreţia lactată în lumenul alveolei. Laptele este stocat în alveole şi canalele galactofore şi ejectat sub influenţa presiunii create de celulele mio-epiteliale ce înconjoară alveola. La sfîrşitul sarcinii alveolele sunt formate aproape în totalitate. După încetarea lactaţiei, ţesutul epitelial secretor dispare. Persistă o reţea de canale asemănătoare celor ce precedau prima sarcină. Sânul îşi reia forma şi dimensiunile anterioare, glanda este formată din ţesutul adipos şi conjunctiv. Dezvoltarea glandei mamare se desfăşoară în diferite perioade. În perioada embrio-fetală primul semn al dezvoltării glandei mamare este îngroşarea liniara a ectodermului pe linia mamară. Acest mugur apare în intervalul săptămînilor 4-6. Linia mamară se întinde de la rădăcina membrului superior la cea a membrului inferior. Ea regresează rapid, proces ce exceptează zona toracică. La nivelul toracelui bandeleta se dezvoltă în direcţia formării crestei mamare. Regresia incompletă a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice primitive vor conduce la constituirea ţesuturilor mamare accesorii. În săptămînile 7-8 se produce o îngroşare a schiţei mamare urmată de invaginare în mezenchimul peretelui toracic şi de o creştere tridimensională. Invazia mezenchimului continuă în intervalul 10-14 săptămîni.

15

Între săptămînile 12 şi 16, celulele mezenchimale se

diferenţiază în celule musculare mamelonare si areolare. La 16

săptămîni, se dezvoltă muguri epiteliali ce se ramifică pentru a

forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramificaţiilor) care

reprezintă viitoarele alveole secretoare. Schiţa mamară secundară presupune dezvoltarea altor elemente: glande sebacee, foliculi piloşi şi, în special, glande sudoripare. Filogenetic, se consideră că parenchimul sânului se dezvoltă pornind de la ţesutul glandular sudoripar. Concomitent se dezvoltă glande apocrine speciale care vor forma tuberculii

Montgomery. Dezvoltarea elementelor descrise este independentă de

influenţe hormonale.

În intervalul săptămînilor 20-32, hormonii steroizi placentari,

pătrunşi în circulaţia fetală, induc un proces de canalizare a

ramificaţiilor de ţesut epitelial (stadiul de canalizare), în

apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare. Între săptămînile 32-40 se realizează diferenţierea parenchimului cu

dezvoltarea structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule

terminale).

Ţesutul mamar înregistrează o creştere în volum, complexul

areolomamelonar

este dezvoltat şi pigmentat, glanda mamară are capacităţi

secretorii.

La naştere, structurile mamare sunt rudimentare. După o

uşoară activitate secretorie, secreţie de colostru în zilele 4-7,

glanda mamară intră într-o perioadă „de linişte” în care creşterea

16

este izometrică. Canalele cresc proporţional cu restul corpului. Nu există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două sexe. Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de feed-back negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizoovariene. Debutul dezvoltării pubertare se face sub influenţa hormonilor hipotalamici gonadotropin-releasing deversaţi în sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar. Mecanismul iniţial, responsabil de iniţierea pubertăţii, este insuficient cunoscut. La debutul acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la acţiunea steroizilor gonadali (E2) diminua, antrenînd o creştere a secreţiei gonadotrofinelor hipofizare. Sub influenţa FSH foliculii ovarieni, în dezvoltare, secretă estrogeni hormoni care induc creşterea şi maturarea glandelor mamare şi a tractului reproductiv.

În primele etape ale perioadei pubertare, secreţia estrogenică este dominantă faţă de cea progesteronică. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creşterii ductale longitudinale a epiteliului. Ramificaţiile canaliculare terminale se dezvoltă în formaţiuni din care vor deriva lobulii. Sub aceeaşi influenţă estrogenică, ţesutul conjunctiv periductal creşte în volum şi elasticitate. Vascularizaţia şi depunerea de ţesut adipos se accentuează. Dezvoltarea sînilor la pubertate, telarcha, este, în mod particular legată de secreţia crescîndă a E1. La aceasta se adaugă efectele PRL şi IGF-I.

17

Rolul secreţiei progesteronice nu este clarificat, împreună E şi

P, produc dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară,

a ţesuturilor mamare. Această dezvoltare prezintă variabile

individuale, în funcţie de vîrstă, dezvoltarea sînilor, din copilărie pînă la maturitate, a fost încadrată, clinic, de către Tanner în 5 faze desfăşurate pe o perioadă medie de 5 ani:

simplul relief mamelonar (prepubertate);

apariţia mugurelui mamar, sînul şi areola proiemină (9-10 ani);

accentuarea fazei precedente fără a exista contururi distincte (11-12

ani);

areola şi mamelonul devin elemente distincte (13 ani);

nul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu

suprafaţa sânului, mamelonul este reliefat (15-16 ani). Stadiul I precede, în general, cu 6 luni apariţia pilozităţii pubiene şi cu 2 ani menarha. La debutul pubertăţii, glanda mamară rudimentară începe să prezinte activitate celulară ce interesează ambele componente, glandulară şi mezenchimală. În lungul canalelor se formează muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se caracterizează prin modificări histologice canaliculare. Micile canale sunt grupate, înconjurate de ţesut conjunctiv lax, celular, viitorii lobuli. Fenomenul histologic majoritar este, însă, deţinut de expansiunea mezenchimului, această componentă fiind complet dezvoltată la sfîrşitul pubertăţii. Proliferarea şi diferenţierea

18

componentei glandulare vor atinge dezvoltarea completă în timpul celui de al doilea trimestru al primei sarcini. Sânul peripubertar este lipsit de lobuli atât timp cît ciclurile menstruale sunt anovulatorii. În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul este supus modificărilor induse de secreţiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de acţiunile factorilor de creştere. Alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii, perioadă în care ramificarea canalelor este marcată, terminaţiile lor dezvoltîndu-se pe măsură ce activitatea secretorie creşte. Aceste procese sunt legate de secreţiile placentare de E şi P şi sunt evidente în special în ultima parte a evoluţiei sarcinii. Ţesutul adipos şi vascularizaţia se dezvoltă în aceeaşi manieră. Secreţia din ultima perioadă a gestaţiei şi primele zile după naştere este diferită de cea lactată şi poartă denumirea de colostru. Această secreţie conţine globule adipoase şi corpusculi de colostru a căror natură este interpretată diferit (celule ale alveolelor primitive degenerate grăsos sau macrofage care au înglobat particule lipidice). Secreţia lactată se instalează la cîteva zile de la naştere datorită reducerii titrurilor circulante de E şi P. Alveolele sunt destinse de secreţia lactată. Iniţial, există un singur strat de celule columnare, granulare şi mio-epiteliocite stelate în raport cu membrana bazală. Se acumulează particule de lipide. Secreţia este apocrină. Celulele alveolare sunt variabile ca formă şi

19

conţinut în funcţie de rolul lor în ciclul secretor mamar. În repaus, sunt cuboidale iar în timpul lactaţiei, columnare. Pe măsură ce sunt destinse de conţinutul lactat redevin cuboidale dar mai voluminoase datorită vacuolelor secretorii apicale. În timpul elaborării secreţiei lactate citoplasma este bazofilă şi conţinenumeroase organite: reticul endoplasmic granular, mitocondrii, lizozomi şi ribozomi liberi, complex Golgi şi vacuole secretorii voluminoase (conţinut proteic sau lipidic). Vacuolele lipidice se grupează în zona apicală şi formează „vacuole de lapte”. Ele sunt expulzate împreună cu mici porţiuni de membrană sau/şi citoplasmă într-o modalitate ce poate fi considerată apocrină. Între celulele alveolare există joncţiuni strînse, comunicante şi desmozomi. Dezvoltarea din lehuţie se caracterizează printr-o creştere rapidă a volumului celular şi numărului organitelor celulare. După primele două zile (de la naştere) celulele devin cilindrice, înalte, posedînd reticul endoplasmatic granular abundent, aparat Golgi dezvoltat şi numeroşi microvili la nivelul suprafeţelor apicale. Alveolele sunt destinse de conţinutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplifică, modificare aflată în relaţie directă cu intensitatea secreţiei lactate. Involuţia mamară se produce destul de brusc la femeile care nu alăptează, în situaţiile în care alăptarea se desfăşoară normal, involuţia este gradată. Explicaţia este parţial legată de secreţia PRL. La aceasta se adaugă factori locali şi mecanici.

20

Celulele alveolare îşi încetează activitatea secretorie, proces

urmat de modificări ale organitelor şi de activitate autofagică

lizozomală. Se produce o angorjare, o jenă a fluxului sanguin şi

stimulare a proceselor necrotice şi autofage.

Reducerea elementelor glandulare este urmată de proliferări

ale ţesutului conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce

se desfăşoară într-o perioadă de cca 3 luni.

După lactaţie, sânul revine la volumul anterior cu toate că

ţesutul glandular nu regresează complet şi se instalează o

oarecare scădere la stimulii hormonali. Aceasta ar putea fi o

explicaţie a scăderii riscului cancerului de sîn la multipare şi la

femeile care nasc primul copil la o vârstă tînără. În perioada

perimenopauzală, glanda mamară intră într-o involuţie gradată

legată de alterarea funcţiei ovariene. Lobulii dispar progresiv şi

sunt înlocuiţi prin ţesut conjunctiv şi adipos.

Ţesutul conjunctiv devine mai puţin celular şi mai mult hialin.

Pot persista structuri canaliculare şi lobulare care prezintă conţinut

seros.

Aceste procese pot fi, într-o măsură, inversul modificărilor

observate la sfîrşitul pubertăţii odată cu instalarea ciclurilor

menstruale ovulatorii. Modificările perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonală substitutivă.

Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare și variante clinice.

21

Amastia este absenţa congenitală, uni sau bilaterală, a sânului.

Se înregistrează foarte rar. Poate exista o tendinţă familială.

Asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate

ce interesează ţesutul ectodermic, hipoplazia muşchilor pectorali,

deformarea cutiei toracice şi hipollazia glandei mamare este

cunoscută sub denumirea de sindrom Poland.

Amazia se întîlneşte mai frecvent decît amastia şi constă în

absenţa ţesutului mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comună

este hipoplazia ţesutului glandular.

Atelia constă în absenţa mamelonului, ţesutul mamar avînd

dezvoltare aparent normală. Această anomalie este mai frecventă

la nivelul glandelor mamare accesorii. Politelia – existenţa a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice. Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvoltă la nivelul bandeletei galactice primitive, mai frecvent în regiunile axilară şi toracică. Localizările

inferioare toracelui (abdomen, regiune inguinală, coapsă) sunt excepţionale. Circa

60% dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi

modificările caracteristice sarcinii şi lactaţiei. Prezenţa

mameloanelor accesorii este mai frecventă şi poate fi observată

inferior şi intern sânilor normali. Este considerată cea mai

frecventă dintre anomaliile mamare.

22

CAP. 2. NEOPLASMUL MAMAR

Cap.1.1 Definitia bolii

Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frecvenţa sa în continuă creştere şi prin gravitatea evoluţiei sale în faze avansate ale bolii, cancerul de sân continuă să fie o problemă de mare actualitate. Într-adevar, astăzi frecvenţa cancerului de sân este foarte ridicată, 1 la 12 femei fiind afectate de această boală, în Franţa înregistrându-se 30.000 de cazuri noi în fiecare an. În ţara noastră, această localizare se situează, de asemenea, pe primul loc în patologia oncologică la femei, ponderea cancerului de sân, în 1978 faţă de 1960, fiind dublă, 13,5 faţă de 6,9. La fel, deşi sânul este accesibil examinării clinice, deoarece neoplasmul mamar evoluează de obicei tăcut, aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic în stadii avansate, când terapia este practic ineficace.

Populaţia cu risc crescut pentru cancerul de sân:

23

femeile ale caror mame, surori, mătuşi sau alte rude

apropiate au avut cancer de sân;

nuliparele (femeile care nu au născut) sau femeile care au avut prima

sarcina la vârsta de peste 35 de ani;

celibatarele;

femeile care nu au alăptat;

menarha (prima menstrua ție) precoce (înainte de 12 ani) și/sau

menopauză (ultima menstrua ție) tardivă (peste 50 de ani);

vârsta peste 40 de ani;

displazie mamară în antecedente;

femeile care au avut cancer la un sân (risc major de

apariţie la celălalt, chiar dupa 10 ani);

terapia cu estrogeni prelungită după menopauza.

Cap 1.2. Clasificarea neoplasmului mamar

Macroscopic, se descriu urmatoarele forme de cancer mamar:

1. forme encefaloide comune;

2. forme sferice cu scleroza retractilă pronun țată;

3. forme inflamatorii – mastită carcinomatoasă acută și cancerul nodular

în pu șeu acut.

Microscopic, după Bourjat, se descriu:

1. forme histologice fundamentale:

cancerul glandular;

mastită carcinomatoasă acută;

24

cancerul glandular hipermucipar (cancerul coloid);

cancerul dendritic intracanalicular;

cancerul hidrosadenoid;

cancerul pavimentos stratificat.

2.

forme histologice particulare:

maladia Paget a mamelonului;

epiteliosarcoamele;

sarcoamele primitive. Trebuie subliniat faptul că din punct de vedere histologic, aspectele întâlnite în cancerele infiltrate sunt multiple și variate, ceea ce a dus și la elaborarea de clasificări multiple în func ție de școli și autori. Dintre acestea clasificarea lui Scarff și Torloni (1968) împarte epitelioamele în trei tipuri:

neinfiltrant;

infiltrant;

forme speciale de epiteliom: (mucoid, papilar, cribriform, lobular, boala Paget).

Pe lângă acesta există și clasa sarcoamelor și

epiteliosarcoamelor, forme foarte rare. Cancerul mamar în situ

(epiteliomul intracanalicular), foarte greu de descoperit prin

mijloacele actuale de diagnostic, din punct de vedere microscopic,

leziunea se caracterizează prin lărgirea lobului și canalului sau

terminal, care apar umplute cu celule largi, cu nuclei

hipercromatici și mitoze.

Cap 1.3 Etiopatogenia neoplasmului mamar

25

Frecvenţa – dacă în anul 1960 cancerul glandei mamare avea o pondere de 6,9 % din totalitatea tumorilor maligne, în 1978 ponderea acestei localizări s-a ridicat, ajungând la 13,5 %, fiind pe primul loc în patologia oncologică la femei. Distribu ția pe sexe și grupe de vârstă – după Trestioreanu când se vorbe ște de cancer mamar se vorbe ște despre cancerul mamar întâlnit la femei, cel la bărba ți fiind rar, raportul dintre cele două sexe este de 98/2. În ceea ce prive ște vârsta, grupele cele mai afectate sunt cuprinse între 45-50 de ani, deci înainte de instalarea menopauzei ș i mai ales între 55-65 de ani, deci în postmenopauză. Acest lucru este datorat tulburărilor metabolismului hormonal, care joacă un rol deosebit în patogenia cancerului de sân, recunoscut ca fiind în mare măsură hormonodependent. Hormonodependen ța – aceasta no țiune se aplică tumorilor care i și au originea într-un țesut a cărei dezvoltare este sub control endocrin și a caror evolu ție poate fi modificată printr-un tratament hormonal. Dependen ța hormonală înseamnă, de fapt, ca în anumite situa ții tumora malignă i și men ține unele asemănări biologice cu țesutul din care a provenit. Cre șterea tumorii depinde de prezen ța anumitor hormoni circulan ți specifici (estrogeni), situa ție care se întâlne ște în 30-40 % în cancerul de sân. În 60-70 % din cazuri, dependen ța ini țială se pierde, având o durată prea scurtă pentru a fi sesizată clinic, printr-un mecanism biologic, insuficient lămurit. Sistemul hormonodependent al cancerului de

26

sân este, în stadiul actual al cuno știn țelor, sistemul estrogeno-

dependent, care pune în joc receptori celulari citoplasmatici și

nucleari, având drept consecin ța cre șterea celulară. Acest sistem

poate fi studiat prin cercetarea receptorilor specifici de estrogeni

din țesuturile canceroase ale sânului. Celelalte structuri și sisteme

hormonale ca progesteronul și androgenii (blocan ți) sau prolactina

(în sinergie) gravitează în jurul sistemului estrogenic, fie

blocându-l, fie ac ționând sinergic. Interac țiunea acestor diferi ți

hormoni în sistemul estrogenic este una dintre bazele eficacită ții

diferitelor terapeutici hormonale. A șadar, hormonii estrogeni pot

avea un rol stimulator asupra cancerului constituit, dependent

hormonal.

Mai mul ți factori asocia ți cu lungă expunere la un exces de

estrogeni pot cre ște inciden ța cancerului de sân:

instalarea mai precoce a menarhei (prima menstrua ție),

o menopauză tardivă, antecedente de dismenoree sau tumefiere a sânilor premenstrual, în fond, o expresie a răsunetului func ției ovariene în aceste cazuri;

absen ța sarcinilor sau na șterea primului copil după 30-

34 ani;

lipsa alăptării la sân, sau intreruperea precoce a

lacta ției. Legat de alăptare, se pare că există o legătură între

inciden ța foarte scăzută a cancerului mamar la femeile japoneze

ș i faptul că acestea alaptează foarte mult, timp de 1,5-2 ani.

Alăptarea conduce efectiv la o blocare a ovula ției, ceea ce ar

27

constitui o formă de castrare care ar reduce riscul de apari ție al

cancerului mamar;

tratamente hormonale intense și dezordonate, în special cu estrogeni și

probabil și folosirea pilulelor anticoncep ționale, discu țiile fiind

contradictorii. Cert este faptul că anticoncep ționalele pot accelera

creșterea celulelor maligne, preexistente, lucrările actuale

insistând asupra selectării popula ției feminine (antecedente

familiale de cancer de sân sau leziuni hiperplazice înaintea

prescrierii anticoncep ționalelor, Cottler si Gorrins);

antecedente familiale de cancer de sân, factori genetici,

în special existen ț a în familie, la rude directe, de cazuri de cancer mamar. Astfel, femeile ale caror mame au avut un neoplasm de sân prezintă un risc important de a contracta un cancer. Totu și nu se poate afirmă că este vorba de o ereditate specifică, mai bine zis ar putea fi vorba de transmiterea pe linie maternă a unei constela ții hormonale, care

în prezen ța unor factori endo- sau exogeni, ar putea explica caracterul

familial al anumitor cancere ale sânului.

antecedentele personale de patologie mamară benignă ca

mastoza sclerochistică (afec țiune caracterizată prin prezenta unui chist bine individualizat, intâlnit la peste 50 % din femeile de peste 40 ani), fibroadenomul mamar (tumoare benignă mobilă prezenta la femeile sub 30-36 ani) și papilomul intracanicular (entitate clinică cunoscută sub numele de mamela sangeranda, manifestată clinic printr-o secre ție mamelonară, de obicei sangvinolentă). Nu există o dovadă sigura asupra caracterului premalign al acestor afec țiuni, ele trebuie atent supravegheate, producerea tumorii putând fi legată de stimularea estrogenică a țesutului mamar

28

(Haagensen). Notăm și hormonul somatotrop (GH) care produce

proliferarea tisulară prin intermediul factorilor de cre ștere: IGF,

EGF si TGF;

hipofunc ția glandei pineale (epifiza) poate favoriza dezvoltarea cancerului de sân, ipoteza sugerată de coexistentă cancerului de sân cu excesul de estrogeni, dar și de observa ția ca hormonul glandei epifizare, melatonina – inhibă secreț ia de estrogeni. Cea mai elocventă dovadă a cancerului de sân asociat cu

hipofunc ția glandei pineale, este corelarea dintre procentul de calcificare al glandei și inciden ța cancerului de sân. Într-adevar, calcificarea glandei pineale este întalnită mai frecvent în țările cu procente ridicate de cancer de sîn și mai pu țin întâlnită în zonele cu inciden ța scăzută a bolii. Subliniem și posibilul rol al prostaglandinelor, crescute la nivelul tumorilor mamare și a vitaminei D3;

legat de factori hormonali, endocrini, unii autori incriminează ca factor

favorizant ș i hipotiroidia sau hipersecre ția de prolactina din

sindromul amenoree-galactoree sau cea indusă medicamentos,

prin diverse droguri ca rezerpina sau dopamina. Sistemul

bombensinelor, peptide cu factor de cre ștere, receptorii acestora

eviden țiindu-se în cancerul mamar;

ț esutul adipos abundent al glandei mamare poate fi, de

asemenea, un factor favorizant al cancerului de sân, constituind

un depozit pentru agen ții carcinogeni, solubili în grăsimi de origine

atât endogenă cât și exogenă;

alimenta ția bogată în grăsimi este un alt factor care

suscită actualmente interesul cercetătorilor în țările nordice

(Danemarca, Olanda, Anglia), unde se consumă multe grăsimi,

29

frecven ța cancerului de sân fiind mult mai mare (Bremond).

Aceasta cre ște nivelul prolactinemiei, estrogenilor, catecolaminelor

ș i serotoninei cerebrale;

traumatismele mamare, în special cele mici și repetate,

expunerea prelungită, intensă și repetată la ac țiunea razelor

solare, ca și instabilitatea neuro-hormonală, labilitatea sau

traumele psihice, sunt al ți factori favorizan ți incrimina ți în etiologia

cancerului mamar.

Cap.1.4 Stadializarea tumorilor maligne

După diagnosticarea cancerului de sân se fac investiga ții pentru a depista dacă celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare sau în alte păr ți ale organismului. Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul

glandei mamare sau în alte păr ț i ale organismului se nume ște

stadializare. Informa ția ob ținută în urma realizarii

procesului de stadializare determină stadiul de boală.

Cunoa șterea stadiului bolii este foarte importantă

pentru a institui terapia corespunzătoare. Pentru cancerul de sân sunt folosite următoarele stadii:

Stadiul 0 (carcinomul în situ)

Sunt două tipuri de carcinom în situ:

30

carcinomul ductal în situ este o tumoră neinvazivă, un stadiu

precanceros în care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce captuse ște ductele glandei mamare.

` Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerăspândindu-se la alte țesuturi din sân. Cu toate că în prezent nu se cunosc factorii care predispun la transformarea carcinomului ductal în situ într-o tumoră invazivă, în unele cazuri, carcinomul ductal în situ poate deveni tumoră invaziva și se poate răspândi la nivelul altor țesuturi. carcinomul lobular în situ este stadiul tumorii în care

celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare. În cazuri rare, carcinomul lobular în situ poate deveni o tumoră invazivă, cu toate ca prezen ța carcinomului lobular în situ la nivelul unei glande mamare determină cre șterea riscului de a dezvolta cancer de sân și la nivelul celeilalte glande mamare. Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mărimea unui bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lămâi. Stadiul I În acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mică și nu se răspânde ște în afara sânului Stadiul IIA În acest stadiu:

tumora nu este depistată la nivelul glandei mamare, dar

este detectată

31

la nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub bra ț);

tumora este de 2 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul

ganglio- nilor limfatici axilari;

tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depă șe ște

5 centimetri și nu s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici

axilari. Stadiul IIB

În stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:

mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a

raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari;

mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul

ganglionilor limfatici axilari. Stadiul III A În stadiul III A

tumora nu este depistată la nivelul sânilor, dar tumora este detectată la nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o masă conglomerată, ata șa ți unul de celălalt sau sunt ata șa ți de alte structuri;

tumora este de 5 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerată, ata șa ți unul de celalalt sau sunt ata șa ți de alte structuri;

tumora este mai mare de 5 centimetri și s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici care pot forma o masă conglomerată, ata șa ți unul de celălalt sau sunt ata șa ți de alte structuri. Stadiul III B În stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune și:

32

s-a răspândit la nivelul țesuturilor din apropierea sânilor

(la nivelul pielii sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor

ș i ț esutului muscular al toracelui);

se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din

interiorul sânului sau de sub bra ț.

Stadiu IIIC

În stadiul IIIC, tumora:

s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici

subclaviculari și la nivelul ganglionilor limfatici din apropierea

gâtului;

se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei

mamare sau de sub bra ț (axilari) și la nivelul țesuturilor din

apropierea sânului. Cancerul de sân în stadiul IIIC este clasificat în

stadiul IIIC ce se poate opera și în stadiul IIIC care nu se poate

opera.

În stadiul IIIC operabil, tumora:

este depistată la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub

bra ț;

este depistată în ganglionii limfatici subclaviculari și în apropierea

gâtului de aceea și parte a organismului cu tumora de sân;

este depistată la nivelul ganglionilor limfatici din

interiorul sânului afectat și la nivelul ganglionilor axilari sateli ți. În

stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a răspândit la nivelul ganglionilor

limfatici supraclaviculari și din apropierea gâtului de aceea și parte

a organismului ca și sânul afectat de cancer.

33

Stadiul IV În stadiul IV, tumora s-a răspândit la nivelul altor organe din corp, cel mai

adesea la nivelul oaselor, plămânului, ficatului sau creierului.

Cap 1.5. Tabloul clinic

Bolile neoplazice hematologice și nonhematologice pot induce o paletă variată de modificări ale tablouluiv sangvin periferic. Modificările tabloului sanguin pot include citopenii isolate (frecvent anemie, mai rar leucopenie sau trombocitopenie

izolată), pancitopenii, bicitiopenii precum și cre șteri ale numărului de

leucocite și modificări ale formulei leucocitare constituindu-se în

a ș a numitul tablou leucoeritroblastic.

Mecanismele patogenice implicate în aceste modificåri sunt

complexe și nu în totalitate elucidate. Este știut în prezent că

modificările hematologice descoperite la pacien ții cu cancer pot fi

consecin ță directă a bolii sau secundare unor complica ții ale

cancerului.

Tumorile maligne și în special cele hematopoietice pot fi cauza

primară a uneia sau mai multor citopenii. La pacien ții cu

sindroame mielodisplazice sau mieloproliferative, o clonă anormală

de celule stem hematopoietice înlocuie ște hematopoieza normală

în măduva osoasă.

Această clonă prezintă frecvent anomalii genetice care

determină atât modificări privind citologia medulară, cât și func ția

acestor celule, scăzând capacitatea de matura ție a precursorilor

medulari, cât și durata de supravie țuire a celulelor mature.

34

Dintre neoplaziile solide, carcinoamele de sân și prostată afectează mai frecvent măduva osoasă. Aceste tumori produc în măduvă o reac ție desmoidă sau fibroasă cu fibroză medulară care determină distrugerea spa țiului medular și sinusoidal, ceea ce poate afecta eliberarea celulelor mature (diabaza) și poate produce tablou hematologic leucoeritroblastic. Metastazele din măduva osoasă pot afecta hematopoieza normală prin dislocarea sau distrugerea celulelor progenitoare, afectarea micromediului medular, produc ție inadecvată a factorilor hematopoetici de cre ștere sau producerea de citokine care inhiba hematopoieza. Mieloftizia este deci o formă de insuficientă medulară datorată înlocuirii țesutului hematopoietic cu țesut anormal (metastatic sau fibros), situa ție frecvent întâlnită în cazul metastazelor carcinomatoase. Acest proces se soldează uneori cu hematopoieza extramedulară, frecvent splenica ducând la eliberarea prematură a celulelor hematopoietice în circula ție (tablou leucoeritroblastic). Examinarea frotiului de sânge periferic eviden țiază în aceste cazuri poikilocitoza (ovalocite, dacriocite, schizocite), prezen ța de eritrobla ști și leucocite imature (deviere „la stânga“ a formulei eritrocitare uneori până la mieloblast) și uneori anizocitoza trombocitară cu trombocite gigante. Ș i cancerele care nu invadează măduva pot afecta hematopoieza normală prin producerea și eliberarea în circula ție a

35

citokinelor care influen țează negativ producerea de factori de

creștere hematopoietici. La aceste mecanisme ale citopeniei, în cazul pacien ților cu boli neoplazice diagnosticate și tratate se poate asocia iunosupresia medulară prin tratamentul chimioterapic ori radioterapic efectuat. De asemenea, la ace ști pacien ți pot apărea infec ții care să determine supresie medulară (ex. infec ția cu parvovirusul B19 poate produce sindromul de aplazie eritroidă pură cu anemie severă.

Medulograma arată pronormobla ști gigan ți având incluzii

virale intranucleare și frecvent intracitoplasmatice, ca și hipoplazie eritroidă severă. Celelalte serii sunt normale). Alteori, din cauza statusului imun

alterat infec țiile bacteriene degenerează în stări septice severe cu

neutropenie importantă prin consum periferic de leucocite în

focarele de infec ție, cât și prin inhibarea precursorilor medulari.

Medica ția antibacteriană, antifungică sau antivirală poate accentua

supresia medulară.

Un tablou hematologic complex ce ridică deseori probleme de

diagnostic diferen țial se întâlne ște cu precădere în cazul unor

carcinoame de regulă metastazate (de sân, prostată, gastrice,

pulmonare) care induc distruc ție eritrocitară prin anemie

hemolitică microangiopatică (7,8,10).

Tabloul hematologic poate fi și mai mult complicat de

asocierea trombocitopeniei, adeseori severă, datorată fie

produc ției medulare scăzute (prin metastazele medulare), fie

consumului periferic al plachetelor, în cadrul unei coagulări

intravasculare diseminate (situa ția cea mai frecvent întâlnită în

36

practică) sau rareori în contextul unei purpure trombotice

trombocitopenice/sindrom hemolitic uremic. Și în aceste cazuri

examinarea frotiului de sânge periferic relevă tablou

leucoeritroblastic.

Cap 1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar

A. Diagnosticul clinic presupune:

anamneza;

inspec ția;

palparea.

Anamneza: o anamneză atentă trebuie să urmărească în

primul rând ob ținerea de date privind factorii de risc în etiologia

cancerului mamar: antecedentele heredocolaterale privind

patologia mamară sau existentă altei localizări a bolii canceroase,

antecedentele personale fiziologice privind data primei

menstrua ții, numărul sarcinilor și a na șterilor, vârsta de instalare

a menopauzei, antecedentele personale patologice, cu referiri mai

ales la existen ța leziunilor displazice sau tumorale benigne ale

sânului și la eventualele traumatisme sau tratamente hormonale

efectuate. În al doilea rând, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales data apri ției primului simptom, felul și ritmul evolu ției ulterioare a bolii. Cel mai frecvent simptom întalnit este tumora, în 84,5 % (Hangensen, 1956) descoperită de obicei de bolnavă însă și, fie prin palpare întâmplătoare, fie prin autoexaminare. În aproximativ 8 % din cazuri, primul simptom pentru care se prezintă bolnava este

37

durerea, care are cele mai diverse caractere: localizată sau cu iradiere la distan ță, continuă sau intermitentă, sub forma de în țepături, junghiuri sau arsuri. De subliniat faptul ca durerea nu este caracteristică pentru cancer, dar atrăgând aten ția bolnavei asupra sânului, o alarmează și o determină să consulte medicul. În restul cazurilor, simptomele ini țiale acuzate de bolnave sunt: secre țiile mamelonare, în special sero-hematice sau sangiolente (în aproximativ4-5% din cazuri), retrac ția tegumentelor și a mamelonului, sau chiar a întregului sân (5-6 % din cazuri), pruritul și eroziunea mamelonului, marirea de volum a sânului.

În cazuri foarte rare, simptomul de debut poate fi ingro șarea

tegumentelor mamare, cu edem și aspect clasic de „coaja de

portocală”, realizând forma particulară de cancer mamar

cunoscută sub denumirea de mastita carcinomatoasă, care este

însă un stadiu foarte avansat al bolii. În aproximativ 2 % din

cazuri, primul simptom este reprezentat doar de adenopatia

axilară, sânul fiind aparent normal. Inspec ția – necesită o bună iluminare; se face în ortostatism și/sau în pozi ție șezândă, ini țial cu bra țele pe șolduri și apoi cu ele pe ceafă sau întinse deasupra

capului. Prin inspec ție se va acorda o aten ție specială simetriei,

aspectului exterior, stării areolei, și mamelonului și retrac ției pielii.

Se va observa comparativ conturul și volumul ambilor sâni,

notând anomaliile de formă, asimetria, cre șterea în dimensiuni a

unui sân, existen ța de depresiuni exterioare sau de proeminente

anormale. Aspectul exterior, starea tegumentelor au, de

asemenea, o mare importan ță semiologică, observând culoarea

(ro șea ța, eritemul), dilatarea venelor subcutanate, edemul.

38

Edemul care înso țe ște cancerul de sân este dat de un blocaj mecanic al vaselor limfatice cutanate de către celulele neoplazice. Acest tip de edem, cauzat de obstruc ția limfaticelor, este denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor într-un cancer de sân este frecvent desemnat sub denumirea de „coaja de portocală”. Se continuă apoi cu inspec ția atenta a areolei și mamelonului, pentru a eviden ția o eventuală scurgere, anomalii de formă și de volum, existen ța de cruste sau de ulcera ții, retrac ția pielii. În stadiile ini țiale ale cancerului de sân și în particular la obeze, o u șoară retrac ție a pielii poate constitui un semn fizic foarte precoce, permi țând orientarea diagnosticului. Se continuă cu inspec ția regiunilor axilare și foselor

supraclaviculare. principalele zone de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventuală adenopatie care deformează această regiune, edem sau o modificare în tenta tegumentelor. Palparea – constituie cea mai importantă metoda clinică pentru stabilirea diagnosticului de cancer mamar. Pentru un examen complet al sânului, bolnava va fi examinată in pozi ție sezândă și în pozi ție culcată (decubit dorsal). În ambele situa ții, se face mai întâi examenul cu bra țele întinse pe langă corp, apoi cu bra țele ridicate și a șezate pe cap. Pentru perceperea unei eventuale tumori, pozi ția cea mai

favorabilă este dată de introducerea unei perne sub hemitoracele

examinat. Palparea se execută cu mâna intinsă și cu degetele

apropiate, explorând sânul în întregime, de la stern și până la

marginea anterioară a marelui dorsal și de la clavicula până la

ș antul submamar, folosind mâna stângă pentru jumatatea

dreapta.

39

În situa ția în care se constată o masă tumorală în sân, examinatorul va stabili întâi localizarea, sediul leziunii și dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii însă și. Pentru stabilirea sediului leziunii sânul s-a împăr țit conven țional în 5 cadrane: două externe, două interne și unul central. Linia de separare între ele este data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon și linia paralelă cu marginea areolei și situată la 1 cm distan ța în afara ei. Dimensiunile tumorii trebuie obligatoriu exprimate în centimetri, după diametrul sau cel mai mare, deoarece atât clasificarea stadială, cât și urmărirea

evolu ț iei ei în timp țin seama de aceasta prima apreciere

dimensională.

Cât prive ște caracterele tumorii, se vor cerceta: forma,

conturul, consisten ța, limitele, mobilitatea și sensibilitatea, cunoscut fiind faptul că o tumoră malignă este de obicei dură, cu margini neregulate, cu limite difuze, imobilă (devenind fixă pe măsura ce invadează țesuturile învecinate) și, în cele mai multe cazuri, indoloră (nedureroasă) – de și există și excep ții de la această regulă. Raporturile tumorii cu tegumentele constitue un element

important pentru diagnostic, în special în fazele precoce, prin

aceasta întelegându-se semnele cutanate ale neoplaziei

subiacente, care atrag aten ția asupra malignită ții acesteia.

Este vorba de fapt de prezen ța aderentei, de cele mai multe

ori incompletă, în care egumentele, de și mobile pe tumora, sunt deprimate la nivelul ei, fie spontan, fie provocat, prin manevre u șoare de trac țiune ale sânului, exercitate în diferite sensuri, fie excentric, fie concentric. Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare

40

fine țe este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate, a cărui absen ță traduce o aderen ț ă incipientă. Cât prive ște raporturile tumorii cu mu șchiul pectoral sau peretele toracic, prezen ț a acestora sunt de domeniul stadiilor avansate, având prognostic rezervat. Pentru a eviden ția aceste raporturi, mobilitatea sânului se cercetează ini țial, cu pectoralul relaxat, și apoi în timpul contrac ției mu șchiului, realizată prin presiunea pe un plan tare pe care bolnava o face cu bra țul de aceea și parte, sau punând bolnava să apropie cu putere de corp în timp ce examinatorul se opune acestei mi șcări (manevra lui Tillaux). În acest fel se apreciază diferen țele de mobilitate, stabilind cele două grade de fixare: completă și incompletă. Dacă sânul este imobil pe torace, chiar și atunci când mu șchiul pectoral este relaxat, această situa ție este considerată ca fixare la peretele toracic. În continuare, se trece la explorarea ganglionilor limfatici

regionali, începând cu regiunea axilară, moment fundamental

pentru diagnostic și continuind cu regiunea supraclaviculară și

subclaviculară (ganglionii loco-regionali). Dat fiind faptul că 90 % din cancerele de sân sunt descoperite de bolnave, a aparut un aspect deosebit al depistării precoce – autoexaminarea. Într-adevăr, în depistarea precoce a cancerului de sân, femeile pot avea o contribu ție importantă, printr-o observa ție atentă, periodică și sistematică, putând să- și descopere singure

modificările anormale de la nivelul sânului.

Femeia trebuie să- și stabilească un plan regulat de examinare

lunară a sânului. Este recomandat ca autoexaminarea să se facă

imediat după menstrua ții (la 1-2 zile), deoarece un examen facut

în timpul menstrua ției poate fi nesatisfăcător, din cauza

modificărilor temporare în consisten ță și sensibilitate sau în

41

aceea și săptămână din lună la femeile aflate la menopauă. Femeia

va fi instruită să consulte medicul imediat ce descoperă

forma țiunea tumorală, palparea atentă a sânilor putând depista

noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un

proces neoplazic. Ea va fi de asemenea prevenită să se alerteze

de îngro șarea pielii sau a mamelonului, impastarea sau

schimbarea consisten ței, de orice modificare a simetriei sânilor

sau de o eventuală scurgere din mamelon. Ca tehnică, autoexaminarea lunară se efectuează în oglindă, ini țial cu mâinile pe șolduri, observând și căutând cu aten ție orice modificare anormală la nivelul sânului. În continuare, femeia i și va schimba pozi ția capului și bra țelor, modificările sânilor fiind astfel mai evidente, după cum urmează:

femeia va sta în picioare, în fa ța oglinzii, cu bra țele în jos;

femeia se apleacă apoi în fa ța, prin înclinarea de la mijloc, pozi ție în

care sânii, atârnând departe de corp, o eventuală retrac ție sau

neregularitate, invizibilă anterior, devine evidentă;

se ridică apoi bra țele și se apasă ceafa cu mâinile;

femeia va apăsa cu putere mâinile pe șolduri,

încordându- și mu șchii pectorali și ai bra țelor. În continuare, femeia se asează în decubit dorsal, întinsă în pat, cu o pernă sub

umeri; bra țul din partea sânului ce urmează a fi controlat il va ține

sub cap, palparea făcându-se cu mâna din partea opusă (mâna

dreaptă pentru sânul stâng și învers).

Palparea trebuie efectuată cu grija și blânde țe, cu palma

întinsă și degetele lipite și nu cu vârful acestora. Prin palpare se

42

va căuta prezen ța unor eventuali noduli, o modificare de

consisten ță sau prezen ța unor ganglioni mari ți la nivelul axilei

(subsuoară). Palparea se efectuează în urmatoarea ordine:

se ridică mâna stângă deasupra capului, iar cu mâna dreaptă se

palpează jumătatea internă a sânului stâng de sus și de la mamelon

spre stern;

se palpează jumatatea externă de jos în sus și de la

mamelon spre partea laterală a toracelui;

se palpează cu mare aten ție zona axilară;

se repetă aceea și manevră pentru sânul și axila dreaptă, folosind

pentru palpare mâna stângă. Executată corect, și numai dacă este folosită regulat,

autoexaminarea dă rezultate foarte bune, fiind popularizată ca

mjloc eficace de depistare precoce a cancerului mamar. În sfâr șit, un examen clinic complet va aprecia starea generală, cercetând și prezen ț a, urmatoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (hepatice, cerebrale, ovariene) sau osoase. B. Diagnosticul paraclinic

Mamografia – constă din examinarea radiologică standard a

sânului, în câte două incidente obligatorii, eviden țiind, fără

palpare, aspectul păr ților moi.

În cancerul de sân, mamografia arată o opacitate densă mai

mult sau mai pu țin omogenă, cu contur neregulat, con ținând

43

microcalcifieri în mijlocul zonei opace și distorsionarea țesutului

conjunctiv în contact cu tumora tradusă prin imagini radiologice de

spiculi, coada de cometă sau nodul stelat și, în sfâr șit, aspectul

deedem peritumoral sau cutanat, care se poate observa radiologic

cu mult înainte de a deveni evident clinic, sub forma unui lizereu

cutanat îngrosat.

Mamografia are avantajul că descoperă cancerele

debutante într-un stadiu infraclinic, că situează exact tumora și ca

măsoară extensia neoplaziei.

Examenul radiologic simplu poate fi completat, dacă este

necesar, prin galactografie, care implică injectarea de substan țe de contrast prin cateterismul canalelor galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care constă din introducerea de aer după evacuarea unui chist, urmată de radiografia sânului.

Acurate țea mamografiei este, prin confruntare cu examen

histopatologic, foarte mare, atingând 90-95% rezultate corecte,

motiv pentru care a fost propusă ca mijloc de depistare în masă a

cancerului mamar. Dat fiind faptul că la ora actuală costul

examinarii este încă ridicat, iar exigen țele tehnice și de

interpretare ale metodei sunt crescute, se impune ini țial o triere a

cazurilor care urmează a fi supuse mamografiei, evitând o

radiografie inutilă a femeilor sănătoase care trebuie testate, lucru

pe care-l face termografia.

Termografia de contact – această tehnică se bazează pe observa ția

ca temperatura pielii este crescută deasupra unui cancer mamar.

44

Punctele termice de pe suprafa ța sânilor se inregistrează

electronic, cu un aparat de concep ție romanească, fie la distan ță,

printr-un dispozitiv electronic utilizând o cameră de infraro șu, fie

prin termoviziune (teletermografia). Fiind o metodă caracterizată

prin inocuitate și având și un cost redus, termografia este deosebit

de utilă în ac țiunile de screening.

Ecografia ultrasonică – permite localizarea leziunilor, dar in

special diferentierea formatiunilor chistice de cele solide, proportia

rezultatelor corecte fiind de 85 % din cazuri. Aceasta metoda se

bazeaza pe principiul absorbtiei diferentiate a undelor ultrasonice

in functie de caracteristicile fizice ale mediului examinat si de

frecventa de emisie a fasciculului utilizat. Ecografia mamară

Metodele de examinare în afec țiunile sânului sunt:

consult clinic, mamografie, ecografie, RMN, analize de sange

( HLG, VSH, PCR, FA, LDH, AST, ALT, GGT, FSH, LH, CEA, CA 15-3

etc). Ecografie glanda mamară (sau ecografie sân) este o examinare ultrasonografică a glandelor mamare, a țesuturilor învecinate și regiunii axilare. Ecografia de sâni este prima investiga ție indicată mai ales

tinerelor sub 35 ani, gravidelor, celor care alaptează, femeilor cu

sâni mici. Ecografia sânului este indicată pacientelor cu

simptomatologie clinică și o mamografie neconcludentă, pentru

evaluare și urmarirea modificărilor diagnosticate anterior, pentru

ghidarea punctă țiilor diagnostice și/sau terapeutice.

45

Avantajele ecografiei mamare fa ță de alte metode sunt:

lipsa iradierii, metoda neinvazivă, se poate efectua oricând în

cursul ciclului menstrual, durează 20-30 minute și are un cost

redus. Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel sau

leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, și

mai ales carcinom, precum adenopatii regionale pot fi

diagnosticate precoce prin investiga ții medicale periodice. Examenul citologic al secre țiilor mamelonare – arată prezen ța unor

anomalii morfologice și de colorabilitate ale celulelor descuamate.

Deși acurate țea metodei este de aproximativ 80 %, diagnosticul

nu este decat de suspiciune, fiind necesară verificarea și

confirmarea prin examenul histopatologic, lucru valabil și pentru o

alta metodă, larg raspandită și de mare valoare, folosită astăzi ca

examen de rutină – examenul citologic prin punc ție aspirativă.

Examenul citologic prin punc ție aspirativă – punc ția

aspirativă transcutanată a tumorii se efectuează cu un ac obi șnuit

de scurgere, fiind facilitată de reperajul radiologic sau de

termografie. Este o metodă simplă, rapidă, u șor acceptată de

bolnavă și cu o mare eficien ță, acurate țea diagnosticului fiind de

90%. Totu și, ca rezultat negativ sau îndoielnic nu exclude

posibilitatea existen ței unui cancer. În aceste cazuri se va recurge

la excizia sectorială și verificarea histopatologică. Excizia sectorială cu examen histopatologic – conferă diagnosticul de certitudine. Excizia se face până la țesutul sănătos, la distan ța de tumoră, sub anestezie generală. În func ție de rezultatul ob ținut după examenul histopatologic,

46

actul chirurgical se rezumă doar la aceastî exereză sectorială sau se va continua cu una din tipurile de mastectomie, după stadializarea cazului. Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului:

limfografia, pentru constatarea unei invazii ganglionare, flebografia mamară internă, tehnica delicată, trasajul cu radioizotopi vizând decelarea metastazelor.

C. Diagnosticul stadial – clasificarea clinica preterapeutică

TNM

Tis – carcinomul preinvaziv (carcinom în situ) boala Paget a

mamelonului fără tumoră demonstrabilă, tumora nu a invadat

pereții canalelor galactofore (boala Paget cu tumoră demonstrabilă

se clasifică în func ție de marimea tumorii)

T0 – fară semne de tumora primara „în situ”, tumora depistată

numai prin examene paraclinice (mamografia)

T1 – tumoră pana la 2 cm în diametrul cel mai mare, fără să

fie fixată la piele

Tia – fără aderente la mu șchiul pectoral

T1b – cu aderente la mu șchiul pectoral

T2 – tumoră între 2-5 cm, neaderentă la piele T2a – fără aderente la mu șchiul pectoral T2b – cu aderente la mu șchiul pectoral T3 – tumoră de peste 5 cm în diametru, fără aderente la piele T3a – fără aderente la mu șchiul pectoral T3b – cu aderente la mu șchiul pectoral T4 – tumoră indiferent de dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau la tegumentele sânului

47

T4a – cu fixare la peretele toracic T4b – cu edem, infiltrarea sau ulcerarea tegumentului sânului, inclusiv piele în

„coaja de portocală”, deci aderente la piele.

T4c – aderen ța la piele și torace – deci asocierea situa țiilor

T4a si T4b

Tx – nu s-au putut realiza investiga țiile minime necesare

pentru aprecierea tumorii primare

Adenopatia regională: N

N0 – fără adenopatie axilară palpabilă

N1 – adenopatie axilară palpabilă, dar mobilă

N1a – adenopatie clinic neinvadată

N1b – adenopatie clinic invadată

N2 – adenopatie axilară homolaterală fixată, fie sub forma de

bloc ganglionar, dar cu fixare la țesuturile vecine și considerată

clinic invadată

N3 – adenopatie supra – sau homolaterală subclaviculară,

considerată clinic ca invadată sau edem al bra țului

Nx – nu s-au putut realiza investiga țiile minime pentru

aprecirea adenopatiei regionale Metastaze la distan ța: M

M0 – fără semne de metastaze la distan ță

M1 – prezen ța metastazelor la distan ță

Mx – nu s-au efectuat investiga țiile minime necesare pentru

aprecierea metastazelor la distan ță.

48

D. Diagnosticul diferen țial al cancerului mamar trebuie să elimine o

serie de afec țiuni tumorale, distrofice sau inflamatorii cronice:

Fibroadenomul mamar – este o tumoră benignă întalnită la

femeile tinere, fiind bine delimitată și mobilă, cu dimensiuni care

nu depă șesc 1-5 cm, caractere care diferen țiază u șor cancerul de

sân, în ultimă instan ță examenul histopatologic trasând

diagnosticul. acea și lucru fiind valabil și pentru alte tumori ale

pielii și țesutului celular subcutanat care acoperă gkanda: lipomul,

angiomul, limfagionul, chistul sebaceu, toate având limite precise

fără adenopatii.

Papilomul intracanalicular – se manifestă clinic printr-o

secre ție mamelonară seroasă, sero-sangvinolentă sau chiar sangvinolentă, fie spontană, fie provocată prin presiunea areolei, la care se adaugă, când papilomul atinge dimensinui mari, prezen ța unei tumorete în regiunea acesteia, investiga țiile paraclinice și examenul histopatologic stabilind diagnosticul.

Mastoza sclerochistică Reclus – cea mai frecventă a sânului

apare la femei tinere, de obicei fiind bilaterală, tumoră bine

delimitată, de consisten ță elastică, mobilă. Desi diagnosticul clinic

este u șor de făcut, posibilitatea coexisten ței cu neoplasmul mamar

impune efectuarea de investiga ții paraclinice, examenul

histopatologic elucidând diagnosticul.

Ectazia canalelor galactofore – denumită și mastita

obliterantă, mastita cu celule plasmatice sau tumoră varicocel a

sânului, se traduce clinic printr-o tumoră retro-areolara, de forma

vermiculară, cu retrac ția mamelonului și secre ție seroasă sau

49

sero-sangvinolentă. În canalele galactofore, dilatate și inflamate,

se acumulează detrisuri celulare și substante lipide sub forma

cristaloidă. Examenul citologic al secre ției mamelonare eviden țiază

prezen ța histiocitelor.

Necroza adipoasă traumatică – sau granulomul lipofagic,

denumit și lipogranulomul benign este o complica ție a unui

traumatism, care determină necroza țesutului adipos din straturile

superficiale ale sânului. Afec țiunea se caracterizează prin prezen ța

unei tumori bine delimitate, dar însotită de retrac ție cutanată

determinată de fibroză care urmeaza procesului necrotic.

Diagnosticul diferen țial se bazează pe examenul histopatologic,

care evidentiază necroza .

Diagnosticul diferential se mai poate face cu infec țiile mamare

cronice (mastita cronica, mastita TBC) sau cu o serie de afectiuni

mult mai rare (chistul hidatic, actinomicoza, sporotricoza) în care

contextul clinic și investiga țiile paraclinice vor transa diagnosticul. Evolu ț ie și complica ții O dată constituită leziunea malignă, ea se extinde continuu, în evolu ția

cancerului mamar existând 3 etape:

Etapa locală – ini țial, celulele neoplazice infiltrează

ț esuturile în lungul canalelor și forma țiunilor fasciale, către

grăsimea din jur, apoi se extinde către tegumente, de care aderă,

la început incomplet și pe care le infiltrează până la ulcerare.

Extensia în profunzime duce la invadarea fasciei retromamare și a

mu șchiului pectoral, iar în cele din urmă chiar la invadarea

50

peretelui toracic, forma cea mai avansată a evolu ției locale a

cancerului de sân.

Etapa ganglionară – a doua etapă este extensia regională,

pe cale limfatică, calea principală fiind către ganglionii axilari,

pentru cadranele externe. Limfaticile aferente ale axilei ajung la

ganglionii supraclaviculari, la „ganglionul santinelă” situat la

confluen ța venei jugulare internă cu vena subclaviculară.

Tumorile situate în cadranul central sau cele interne folosesc

colectoarele limfatice care drenează în ganglionii mamari interni

situa ți inapoia mu șchilor intercostali din spa țiile 1-5.

Etapa de diseminare la distan ță de metastazare este ultima

etapa evolutivă a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze se produc, în special, în sistemul osos, ficat, plămâni, creier, în aceastaă etapă eforturile

terapeutice fiind ineficace.

Forme clinice ale cancerului mamar

Boala Paget a sânului – este, de fapt, un cancer

intracanalicular, un carcinom al canalelor galactofore terminale, mamelonare, care ini țial se extinde spre tegumentele mamelonului și areolei, producând leziuni eczematoase și eroziune înso țite de prurit și senza ția de arsură, apoi se extinde în profunzime, manifestându-se ca o tumoră retroareolară, cu retrac ția mamelonului.

Mastita carcinomatoasă – are o evolu ție rapidă si grava,

sânul este

51

mărit de volum în totalitate, are consisten ța dură șieste sensibil, caracteristica fiind triada simptopatologică: edem, înro șirea tegumentelor și cre șterea temperaturii. Ganglionii axilari sunt palpabili și durero și.

Cancerul medular – este o tumoră bine delimitată și

incapsulată, cu

tegumente supraiacente leziunii înrolite, de consiten ță mai pu țin

obișnuită.

Cancerul coloid – se întâlne ște mai ales la femeile în

vârstă și se prezintă ca o forma țiune de dimensiuni mici, de

consistentă renitentă, toate varietă țile de cancer putând suferi o

transormare coloidală. prin punc ția tumorii se extrage un lichid

gelatinos, caracteristic, a cărui natiră nu se cunoa ște.

Cancerul encefaloid – apare în special la femeile tinere,

având toate caracterele de malignitate, exceptând consisten ța,

care este moale. Adenopatia axilară apare precoce, evolu ția fiind

foarte rapidă. La examenul histopatologic se constată că tumora

este formată numai din celule epiteliale canceroase, țesutul

conjuctiv lipsind complet, spre deosebire de altă formă clinică,

schirul mamar, format în cea mai mare parte din țesut fibros,

elementele epiteliale fiind foarte rare.

Cancerul prelungirii axilare a mamelei – atrage peretele

toracic de care se fixează, deoarece țesutul glandular este foarte

pu țin dezvoltat la acest nivel; Cancerul bilateral este foarte rar,

singura manifestare clinică o constituie adenopatia axilară,

52

leziunea mamară fiind discretă sau chiar imposibil de pus în

eviden ță.

Cancerul mamar de sarcină și lăuzie – este o forma care se

întâlne ște

cu o frecven ț ă mică (1,4-2,8 % sau 3 la 10.000 de sarcini Schmid) deoarece cancerul de sân apare, de obicei, când func ția de procrea ție încetează. Raritatea afec țiunii, modificările morfologice ale sânului în sarcina și faptul ca investiga țiile paraclinice sunt fie neinterpretabile, fie contraindicate, datorită efectului nociv asupra produsului de concep ție, ridică probleme deosebite pentru diagnosticul precoce al afec țiunii. Părerea generală admisă este că sarcina constitue un factor favorizant, fie că avantajează apari ția cancerului, fie ca stimulează un cancer deja

prezent, dar latent, prin excesul de tropi hipofizări și de estrogeni, de și acest punct

de vedere nu este acceptat de unii speciali ști. De și nuliparele

prezintă mai frecvent neoplasm de sân în timpul sarcinii,

multiparele fac forme mai grave. Cancerul de sân este cel mai

frecvent în primele luni de sarcină. În ultimele luni apare

excep țional, dar este foarte agresiv, ca și în lauzie de altfel. Într-

adevăr lauzia și lactai ța, în special, sunt perioadele cele mai

favorabile apari ției cancerului mamar. Aceasta se explică prin

excesul de prolactină secretată de hipofiza anterioară, care, în

lumina ultimelor cercetări, constituie un factor favorizant

important pentru cancerul de sân.

Cancerul mamar la bărbat – este foarte rar, inciden ța

acestuia nedepă șind 0,9% din neoplasmul observat la femei și

nu se intâlneste decat în 0,2 % din totalul cancerelor observate

la barbat. În antecedentele celor cu cancer de sân se află: o

53

orhită, o orhidectomie, o tumoră benigna a glandei mamare, fie

un tratament radioterapic sau un tratament estrogenic pentru un

cancer de prostată, al ți autori nu găsesc nici o legatură cu unele

leziuni preexistente.

Cancerul de sân este frecvent întâlnit la barba ții trata ți de

cancer de prostată. În privin ța patogenezei, în aceste cazuri se

pune problema dacă este un cancer postestrogenic sau o

metastază a unui cancer primitiv prostatic.

Cancerul mamar la barbat are o simptomatologie

asemănătoare cu cea descrisă la femei, iar ca particularitate, în

cazul evolu ției sale, datorită dimensiunilor reduse ale glandei,

invadează rapid mu șchiul pectoral și ganglionii limfatici

locoreginali.

Schirul mamar – apare la femei în vărstă, este o formă de

proliferare fibroblastică, de reactivitate imunologică locală, cu evolu ție foarte lentă, caracteristică fiind tendin ța de retrac ție continuă a țesutului.

Cap 1.7 Evolu ția neoplasmului mamar

Neoplasmul mamar se caracterizează printr-o evolu ție cu

variabilitate foarte mare, de la o pacientă la alta. De cele mai

multe ori, are ini țial o evolu ție locală ce poate dura mai mul ți ani,

tumora având diametru de mai pu țin de 1 cm. Acest interval de

timp este foarte pre țios, deoarece diagnosticul afec țiunii în

această perioadă acordă șanse maxime de vindecare. Totu și, o

54

propor ție de aproximativ 7% au o evolu ție foarte rapidă, boala

generalizându-se în câteva luni, nelăsând nici o speran ță nici

pacientei, nici medicului, de a pune un diagnostic într-o fază

terapeutică utilă. Netratată, boala evoluează constant cu invazia,

fie în profunzime către fascia mu șchiului mare pectoral și spre

peretele toracic, fie spre tegument, pe care îl poate invada cu

apariția de edem, ulcera ții. Pătrunderea celulelor tumorale în

vasele limfatice duce la extensia regională, cu apari ția adenopatiei

axilare și subclaviculare, iar pătrunderea celulelor tumorale în

curentul sanguin duce la grefarea acestora, la distan ță cu apari ția

de metastaze la nivel pulmonar, osos, hepatic, cerebral etc

Riscul crescut de apariţie a cancerului de sân la femeie se

explică prin existen ța hormonului sexual feminin estrogen, şi în mod deosebit expunerea organismului la estrogen pe o perioadă mai îndelungată, ceea ce face din cancerul de sân o boală hormono-dependentă. S-a constatat prezenţa unui risc crescut la descendentele unor mame cu cancer mamar (risc de 2 ori mai mare, mai ales când cancerul mamar a fost bilateral); de asemenea, există un risc crescut dacă în familie sunt mai multe rude de grad 1 și 2 cu cancer mamar. Simptomele cancerului mamar. La 90% dintre femei,

cancerul de sân este observat mai întâi ca o excrescenţă (tumoră)

ce iese din planul normal al sânului). Nouă din zece excrescen țe

mamare sunt benigne. Totu și, există și alte semen ce necesită

aten ț ie: modificări ale dimensiunii, formei sau aspectului sânilor

(creşterea unui sân comparativ cu celălalt, încre țituri, ondula ții,

reac ții cutanate), precum și lejerită ții de mi șcare a unui sân în

55

compara ție cu celălalt; mărirea nodulor limfatici de la periferia sânului sau axilă, precum și apari ția de noduli noi la aceste nivele, care persistă după menstrua ție; dureri asociate nodulilor, care persistă și incomodează stilul de via ță sau somnul pacientei. Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin coroborarea datelor clinice ob ținute prin inspec ție, palpare, cu cele paraclinice ș i imagistice:mamografie, ecografie, RMN, CT. Mamografia ocupă primul loc ca importan ță și este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este o metodă de diagnosticare ce utilizează ultrasunetele şi este complementară mamografiei. Diagnosticul de certitudine nu se poate pune decat prin examinarea histopatologică a forma țiunii tumorale prelevate prin biopsie excizională. Un diagnostic pozitiv pentru cancer atrage după sine alte teste, pentru a stabili gradul de răspândire al acestuia. Cele mai practicate teste sunt: tomografia computerizată, scintigrafia osoasă, ecografia hepatică, radiografia pulmonară. Tratamentul cancerului de sân. Este cunoscut faptul că pacientele ce urmează a fi tratate de cancer de sân sunt mai optimiste în ceea ce priveşte prognosticul bolii, dacă ele cunosc particularităţile tratamentului ce le va fi aplicat, avantajele şi dezavantajele terapiei, motiv pentru care se recomandă o comunicare riguroasă între medic și pacientă. Există 4 mari componente ale tratamentului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia și hormoterapia. Acestea pot fi aplicate

56

în diferite combina ții. De obicei tratamentul ini țial include excizie

chirurgicală a tumorii cu sau fără radioterapie, urmat de

chimioterapie adjuvantă sau hormonoterapie. Uneori,

chimioterapia poate fi aplicată înainte de chirurgie.

Cap 1.8 Prognostic

În stadiul I supravie țuirea peste 5 ani atinge 80 %, în stadiul

II 40 %, în stadiul III procentul supravie țuitoarelor la 5 ani este

doar de 10-15 %, stadiul clinic fiind deci un important factor de

prognostic: cu cât stadiul clinic este mai avansat, cu atât

prognosticul este mai nefast.

Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapidă a

volumului tumorii, localizarea tumorii – cele situate în cadranele

interne și cadranul central dau mai frecvent metastaze, vârsta

tumorii, sarcina și mai ales starea ganglionilor axilari – cu cât

numărul ganglionilor invada ți este mai mare cu atât prognosticul

este mai rezervat.

Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care

reapare dupa ce a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sân, în

peretele toracelui sau în alte păr ți ale corpului. Riscul de recidivă a

cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani de la încetarea

tratamentului, însă maladia poate reaparea și până la 30 de ani

după diagnosticul ini țial. Recidiva locală indică reapari ția bolii în sân, după extirparea tumorii și radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, după mastectomie.

57

Recidiva regională arată reapari ția cancerului mamar în

apropierea nodulilor limfatici, spre exemplu la nivelul nodulilor

limfatici axilari (de sub bra ț) sau a nodulilor limfatici

supraclaviculari (cei din zona gâtului).

Recidiva la distan ța semnifică răspândirea cancerului în alte

păr ți ale corpului, ca de exemplu în ficat, plămân, oase sau creier. Vestea reapari ției bolii poate fi devastatoare, fiind urmată de reac ții emo ționale cum ar fi frica, anxietate și incertitudine referitoare la ceea ce urmează. În această situa ție, pacienta nu trebuie să dispere, dimpotrivă, având în plus experien ța anterioară, trebuie să- și folosească cuno știn țele și resursele psiho-fizice pentru a face fa ța situa ției. Există multe posibilită ți de tratament și control al bolii, păstrând în acela și timp calitatea vie ții. Totodată, bolnava poate apela la diverse modalită ți de eliberare a tensiunii emo ționale (de exemplu, masajul). Pacienta trebuie să fie permanent informată cu privire la posibilită țile disponibile în cazul ei, pentru a putea face fa ță cât mai bine noii situa ții.

Cap 1.9 Tratament

mamar

implică, în primul rând, evitarea factorilor de risc implica ți în

etiologia acestei afec țiuni. Astfel, este cunoscut faptul că

neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu

alaptează, eforturile medicului se vor îndrepta spre munca de

convingere a viitoarelor mame, insistând asupra avantajelor

alăptării la sân și pledând pentru alimenta ția naturală a nou-

Tratamentul

profilactic

profilaxia

cancerului

58

născutului. La fel se vor evita traumatismele mamare, mai ales cele mici și repetate și traumatismele psihice, tratamentele hormonale intempestive și dezordonate, în special cu estrogeni, ca ș i expunerile prelungite, intense și repetate la ac țiunea razelor solare. Educa ției sanitare, educa ției oncologice le revin, de asemenea, roluri de prim ordin, prin popularitatea metodei inspec ției și autoexaminarii sânilor. O aten ție deosebită trebuie acordată femeilor din preajma menopauzei (între 55-65) de ani care trebuie instruite și convinse la autoexaminarea corectă, periodică și sistematică a sânilor. Tot în scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza chistică papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate periodic și timp îndelungat, atât clinic, cât și paraclinic (mamografie, ecografie etc.), asociind eventual și tratament cu progesteron.

Tratamentul curativ indica ția terapeutică trebuie să fie pluridisciplinară individualizată și strict adaptată fiecărui caz în parte, tinând cont de biologia foarte complexă a cancerului mamar.

Tratamentul chirurgical – cu inten ția de radicalizare, constituie terapeutica de bază în cancerul mamar. Principiul radicalită ț ii constă din extirparea glandei mamare împreuna cu tumora, a țesutului perimamar, a tegumentelor de înveli ș ale

59

glandei, a căilor limfatice și a principalelor grupe ganglionare regionale.

Abla ția tumorii primare și eventual a metastazelor ganglionare axilare reduce masa tumorală și implicit numărul celulelor tumorale, oferind posibilitatea organismului de a le elimina prin mecanisme imune, pe de altă parte în aceste condi ții citostaticele pot fi mai eficiente.

Radioterapia – are un rol important în tratamentul cancerului de sân, iradia țiile fiind în func ție de stadiul bolii. În formele operabile, se asociază la tratamentul chirurgical, iar în formele avansate la chimioterapie și hormonoterapie. În formele cu metastaze, radioterapia are un caracter paleativ. Ca modalitate de iradiere se folose ște roentgenoterapia, deci radia ția conventională, cu energie mică, care realizează foarte greu doza totală cu efect tumoricid, motiv pentru care se asociază cu telegammaterapie, telecobaltoterapia, fie preoperator dar cel mai frecvent postoperator. Radioterapia postoperatorie vizează completarea ac țiunii actului chirurgical, diminuând numărul celulelor tumorale, previne recidivele locale și propagarea procesului neoplazic. Iradierea începe la 10-15 zile după interven ția chirurgicală și durează 5-6săptămâni. Iradierea preoperatorie urmăre ște reducerea volumului tumorii, oprirea procesului evolutiv și dezvoltarea proliferarii conjunctive, care va reduce diseminarea

60

vasculară și limfatică. Interven ția chirurgicalîă se face la 10-30 de zile de la ultima sedin ță de iradiere.

Chimioterapia – constituie o armă eficace în arsenalul terapeutic al cancerului mamar, fiind indicată sub forma de polichimioterapie, postoperatorie, ca și în recidive și metastaze. Curele de polichimioterapie se aplică secven țial intensiv, intermitent și prelungit, în medie la 3 săptămâni, timp necesar pentru refacerea țesuturilor expuse la ac țiunea toxică a citostaticelor, mai ales a țesutului hematopoetic. O subliniere aparte merită asocierea postoperator, a chimioterapiei și radioterapiei. Dacă radioterapia vizează distrugerea celulelor tumorale rămase în regiunea opera ției, chimioterapia distruge și celulele neoplazice care au pătruns în circula ția generală. Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia constă în ac țiunea inhibitorie asupra hematopoiezei. Din acest considerent, pentru refacerea hematopoiezei se recomandă o pauză de 30-45 de zile între terminarea seriei de chimioterapie și începerea radioterapiei. Schemele de polichimioterapie folosite postoperator sunt numeroase și cu grade variate de complexitate.

Hormonoterapia – are la bază conceptul de hormonodependen ță a cancerului de sân, recurgându-se la la mai multe metode:

hormonoterapia de adi ție – este eficace mai ales în recidivele locale și metastaze. Se utilizează progesteron sau

61

derivate de 17-hidroxiprogesteron. Androgenii (testosteronul), datorită posiblită ții de metabolizare în estrogeni și efectelor masculinizate, se folosesc astăzi tot mai pu țin, ca și estrogenii (dietilstilbestrol, etinilestradiol), datorită efectelor secundare (hipercalciurie, accidente tromboembolice, reten ție hidrică 0. Tot datorită efectelor secundare, în special metabolice și corticoizii folosi ți pe scară largă pentru activitatea antitumorală asocia ți la polichimioterapie, trebuie administra ți cu pruden ță. În sfâr șit, pentru inhibi ția prolactinei, se poate recurge la administrarea de bromergocriptină. hormonoterapia de supresie – principalele surse naturale de estrogeni (ovarele, suprarenelele și chiar hipofiza anterioară) pot fi suprimate pe cale radiologică sau chirurgicală, no țiunea de chirurgie endocrină în cancerul mamar fiind corolară cu cea de hormono-dependentă.

Castrarea sau coforectomia – curent indicată la femeile în plină activitategenitală sau când menopauza este de data recentă, în primii 2 ani de la instalarea acesteia în cazul în care, castrarea profilactică de „principiu” nu și-a dovedit eficacitatea. Uniunea Medicală Canadiană recomandă renun țarea la această metodă. Castrarea terapeutică este utilă în recidive și mai ales în metastazele osoase, se preferă castrarea chirurgicală, castrarea prin iradiere fiind recomandată în cazurile la care se prevede un risc operator crescut ( Dr. Oncolog Sîrbu). În prezent se utilizează în acela și scop antagoni știi și agoni știi de GnRH care suprimă

62

temporar activitatea gonadică, determinând o castrare tranzitorie.

Suprarenalectomia bilaterală ca și hipofizectomia rezervată pentru metastaze, sunt metode aproape abandonate astăzi, prin sinteza unor substan țe care pot realiza o suprarenalectomie medicamentoasă eficientă (aminoglutimida), blocând sinteza de corticoizi și care se administrează în asocia ție cu Dexametazona.

Hormonoterapia antagonistă – antiestrogenii nesteroidici de tipul Tamoxifenului constituie o achizi ție importantă în tratamentul cancerului mamar, având capacitatea de a se fixa competitiv pe receptori estrogenici citoplasmatici și impiedică, astfel, efectul stimulator al estrogenilor asupra diviziunii celulelor neoplazice. Dozele sunt de 20-30 mg/zi timp îndelungat (luni sau chiar ani) iar indica țiile principale sunt femeile impare și postmenopauza, castrate radiologic sau chirurgical și la care,daca a fost posibil, s-a constatat prezen ța receptorilor celulari pentru estrogeni. Antagonizarea prolactinei se face prin utilizarea bromergocriptinei, antagonizarea factorilor de cre ștere se realizează prin utilizarea analogilor sintetici de somatostatin ca BIM -23.014, iar antagonistii bombesinelor (B-850-35) ac ționează competitiv pe receptori.

Imunoterapia – întăre ște mecanismele naturale de aparare organismului, stimularea prin vaccin BCG preconizată de Mathe dând rezultate încurajatoare, promi țătoare.

63

Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune

probleme deosebite, spre deosebire de oncologi, obstetricianul

privind problema și din punct de vedere al fătului, nu numai al

mamei. Tratamentul acestei forme clinice trebuie individualizat,

atat în raport cu momentul de apari ție în timpul sarcinii, cât și în

stadiul clinic. În sarcina putin avansată, înainte de viabilitatea

fătului, se indică rezolvarea cât mai rapidă și completă a tumorii,

întreruperea terapeutică a sarcinii, urmată sau nu de iradiere,

interesul mamei având deci, prioritate.

În perioada de viabilitate teoretică a fătului (săptămânile 28-

34) la primipare, după mastectomie, sarcina ar putea fi lasată să

mai evolueze câteva săptămâni în caz de dorin ța a mamei și copil

dorit, după care să se evacueze prin opera ție cezariană, cu

aceasta ocazie efectuându-se și castrarea chirurgicală.

În perioada de viabilitate sigură a fătului (după săptămâna 34)

se recomandă rezolvarea într-un singur timp a cazului, constând

din mastectomie asociată cu opera ția cezariană și castrarea

chirurgicală, urmată de radioterapie și polichimioterapie, după

schemele obi șnuite.

– mamografie (cu microcalcificări sau imagini stelare), beneficiază doar de

la

Tratamentul

pe

stadii

în

stadiul

0,

carcinom

„în

situ”

descoperit

tratament chirurgical urmat de radioterapie; rezultatele sunt

favorabile în 80-90% din cazuri, fără recidive la 10 ani. În stadiile

I si II în care este vorba de leziuni cu un diametru de până la 5 cm

ș i fără adenopatie regională sau cu adenopatie mobilă, clinic

64

invadată sau nu, indica ția ini țială este chirurgicală, recurgându-se la rezec ția sectorială a glandei mamare cu examen histopatologic intraoperator al tumorii în scopul stabilirii diagnosticului de certitudine. Extinderea interven ției este în func ție de raporturile tumorii cu mu șchiul marele pectoral, daca tumora este mobilă fa ță de mu șchi (T1a sau T2a) se recomandă opera ția Patey (Mastectomia sau opera ția Patey reprezinta abla ția chirurgicală a glandei mamare. O mamectomie este practicată, în principal, în cazul cancerului de sân, care este frecvent asociată cu o evidare a ganglionilor axiali. Mastectomia par țială prive ște unul dintre cele 4 sferturi; cu simpla abla ție a tumorii, ea respectă mai mult anatomia și silueta feminină. Reconstruc ția sânului are uneori loc în acela și timp cu abla ția sa. Ea face apel fie la punerea unei proteze, fie la tehnicile de reconstruc ție utilizând mu șchii adiacen ți ai peretelui toracic sau abdominal), iar dacă tumora este aderentă la mu șchiul marele pectoral (T1b sau T2b) se recomandă opera ția Halsted (Procedeu de cură chirurgicală a cancerului mamar prin amputa ția mamelei la care se asociază evidare ganglionară regională și rezec ția mu șchilor pectorali), prin care se îndepartează în bloc sânul, mu șchii pectorali cu complexul fascial ș i ț esutul limfoganglionar axilar. În continuare conduita este dictată de prezen ța sau nu a metastazelor ganglionare. În absen ța acestora bolnava va fi expusă la controale periodice timp de minim 10 ani, fără nici un fel de tratament. Dacă se constată prezen ța metastazelor

65

ganglionare și dacă numărul ganglionilor afecta ți este până la 3, se va proceda la iradiere postoperatorie. În situa ția în care numărul ganglionilor invada ți este peste 3, tratamentul este complex: radioterapie, castrare chirurgicală sau, radiologică la femeile cu activitate genitală sau în menopauză recentă, hormonoterapia antagonistă (tamoxifen timp de cel pu țin 1 an) și polichimioterapie (10-12 cure cu pauză de 3- 4 săptămâni între cure). În stadiul III–se reîncearcă reconvertirea cazurilor prin iradiere, supresia func ției ovariene prin castrare, hormonoterapia antagonistă cu Tamoxifen. Dacă s-a reu șit reconvertirea cazului, la 4-5 săptămâni de la terminarea iradierii se practică operatia Halsted, urmată de chimioterapie aditivă. Cazurile care nu au putut fi reconvertite vor fi supuse în continuare la polichimioterapie timp de 13-28 luni. În stadiul IV – tratamentul nu are decât un caracter paleativ, bazându-se pe polichimioterapie, hormonoterapie și eventual imunoterapie (Trestioreanu). Boala Paget (Fig nr 6) În noiembrie a fost descoperită o formă rară de cancer la sân. O doamna a descoperit o eruptie pe sânul sau, similară cu cea a unei mame tinere. Pentru ca mamografia nu indica nimic deosebit, doctorul a tratat-o cu antibiotice ca pe o infec ție. După două serii de tratament cu antibiotice continua să-i fie rău, atunci doctorul a trimis-o să facă o nouă mamografie. De aceasta data i-a apărut o

66

masă de țesut atipic. Biopsia a scos în eviden ță un tesut malign care cre ștea rapid. A fost începută chimioterapia pentru ca tumoarea să fie localizată; interven ția chirurgicală a reu șit; o noua rundă de chimioterapie, radia ții. După aproape 9 luni de tratament intens, ea a fost considerat sănătoasă. A trăit un an în fiecare zi fiind plină de via ța. Când cancerul i s-a reântors în zona ficatului, ea a început 4 tratament și a decis ca vrea să aibă o via ță de calitate, nu efecte post-chimio. Ea a trăit 5 luni deosebite, în care și-a planificat fiecare detaliu al ultimelor zile. După câteva zile în care nu a avut nevoie de morfina, a murit. Ea a lăsat acest mesaj pentru a fi transmis femeilor de peste tot: ” Femei, vă rog fi ți atente la tot ce nu este normal și insista ți să primiti ajutor cât mai repede posibil. Boala Paget este o forma rară de cancer la sân și apare în exterior, pe sfârc sau în zona sfârcului. Apare ca o eczema (urticarie), care mai târziu devine ca

o leziune cu o crustră ca o linie exterioară. Eu nu am dorit să mă

suspectez de cancer la sân dar asta a fost. Sfârcul meu nu mi s-a părut că-mi arată ceva deosebit, dar eczema mă deranja, asa că am fost la doctor pentru ea. Uneori mă mânca și era ca un punct dureros (o bubă), dar alteori nu-mi arăta nimic deosebit. Era urată

ș i o pacoste și nu am putut să scap de ea cu nici o cremă prescrisă de medicul meu și nici de dermatologul care tocmai imi rezolvase

o dermatită la ochi. Acestuia i s-a părut o mică tumoare dar nu m-

a avertizat ca ar putea fi canceroasă. Acum, eu nu suspectez toate

femeile care au o eczemă pe sfârc sau în jurul sfârcului ca asta ar

67

putea fi cancer la sân. Startul meu a fost ca un co ș ro șu pe

aureola din jurul sfârcului. Una din cele mai mari probleme cu

aceasta boala este ca apari ția simptomelor poate fi inofensivă,

nevinovată. Este frecvent percepută ca o inflama ție, infec ție a

pielii, conducând la o nenorocită intârziere în detectare și tratare.” Care sunt simptomele? • o ro șeata persistentă, măloasă și formând o crustra pe sfârcul dumneavoastră, cauzând mâncărime și arsură;

• o bubă pe sfârc care nu se mai vindecă;

• de obicei numai sfârcul este afectat.

Cum este diagnosticat?

Doctorul dumneavoastră va face o examinare și va sugera să

faceți o mamografie la ambii sâni imediat. La orice rosea ță,

mâncărime, crustră, inflama ție a pielii, doctorul dumneavoastră ar

putea să vă suspecteze de cancer dacă aceasta problemă (buba)

este doar la unul din sâni. Apoi ar trebui facută o biopsie pentru a

fi sigur de asta și a vedea ce este de făcut mai departe.

68

CAP.III.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI ONCOLOGIC

Cancerul îmbracă la acest sfâr șit de mileniu un aspect pandemic, constituie un mănunchi sau un model de probleme și dileme bioetice. În practica medicală, cele două principii primordiale în îngrijirea pacien ților sunt: cel de a face bine și cel de a nu face rău. Cancerul a devenit o componenta importantă (fie și numai emo țională) muncii oricărui personal medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese ob ținute în acest domeniu. Explozia progresului tehnico-stiin țific în ultimii 15 ani a permis succese fără precedent în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de trecut, cancerul este astazi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru fiecare stadiu de boală canceroasă, sunt disponibile strategii particulare de tratament. Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a unui pacient cu cancer. În acela și timp, asistenta care lucrează în domeniul oncologiei este obligată să- și actualizeze permanent bagajul de cuno știn țe pentru a face fa ță asaltului de informa ții. Asistentele medicale trebuie să fie alături de pacientul muribund, să-i acorde îngrijiri, să-i încurajeze dragostea de viat ță, pacientul să simtă că via ța îi este protejată, că avem grija de via ța lui. Ac ționând expresiv, moral, responsabil,

cu multă în țelegere, rela ția cu pacientul va fi de încredere, de egală valoare, considerându-l ca pe o persoană valoaroasă și independentă, vom putea cunoa ște și în țelege gândurile pacientului pe cale de a muri. Este o în țelegere pe care o vom putea folosi și când ac ționăm pe plan cognitiv și în ceea ce prive ște interven țiile; lucru de mare interes pentru tratamentul

durerii, administrarea de perfuzii, hrana la pat etc și ac țiunile vor fi de asemenea, înfăptuite pe baza cerin ței continută de ingrijirea etică. Pacientul trebuie să trăiască via ța care există căpătând curaj ș i acceptând moartea, astfel are un sfâr șit al vie ții cu sens. Experien țele și reac țiile pacien ților fa ță de moartea iminentă în cazul bolilor incurabile sunt descrise de către psihologul american Elisabeth Kubler Ross, în cartea sa “Moartea și muribundul”. Aceasta subliniază cele 5 etape prin care trec pacien ții în stadii terminale:

negarea și izolarea;

mânia;

tocmeala și negocierea;

depresia;

acceptarea.

Negarea și izolarea este prima reac ție naturală la aflarea disgnosticului și a sentin ței la moarte „Nu, nu poate fi adevarat”. Pacientul face tot posibilul să alunge acest gând. E.K. Ross arată că negarea pentru un timp este sănătoasă, pentru ca îi dă timp pacientului să reflecteze, să- și adune gândurile.

70

CAP.IV. STUDIU DE CAZ

CAZUL I Nume și prenume: