1.

3Plan de ingrijire cazul nr 1

DIAGNOS
TIC
DE
INGRIJIR
E
1.Posibil
respiraie i
circulaie
inadecvat
datorit
anesteziei
manifestat
prin
respiraii
uor rare
R=15/min
TA=90/60
mmHg
P=60/min

OBIECTIV
E
Pacienta s
prezinte o
bun
respiraie i
circulaie n
1 zile

ROL PROPRIU

INTERVENTII
ROL DELEGAT

-Asigur repaus la pat n camer bine

aerisit
-Monitorizez funciile vitale: TA, P,
Resp, Temperatura,
-Recoltez produse biologice pentru
examen de laborator: HL complet
VDRL, Gr.sg.-Rh,urin
-Sftuies pacienta s-i dea jos lacul de
pe unghii i s nu se dea cu ruj nainte
de intervenie pentru a observa
eventualele cianoze
-Linitesc pacienta i i explic
necesitatea acestei intervenii: c i se
v-a face o anestezie local de ctre
medic, s nu se mite n timpul
chiuretajului, este puin dureros i s
anune orice schimbare
-Supraveghez pacienta i i explic
fiecare tehnic pe care o execut pentru
a evita stresul
-Pregtesc cmpul steril cu materialele
necesare chiuretajului
1

07.12.2011
-Am recoltat HL-complet,
VDRL, Gr.sg+Rh,urin
-Am pregtit o fiol de
xilin 1% pentru anestezia
local. Se completeaz
dilataia pn la hegar 9. se
chiureteaz sistematic
cavitatea uterin
extrgnduse cheaguri de
snge i fracmente ovulare
de ctre medic cu o
hemostaz bun.
-Am pregtit materialul
extras pentru examenul
histo-patologic

EVALUARE

07.12.2011
La internare ora
7.30
TA 110/70mmHg
Op. chiuretaj
uterin
ora 9.00
TA 90/60mmHg
R= 15, P=60
Ora 16.00
Pacienta prezint o
respiraie i
circulaie n limite
fiziologice

2.Deteriora
rea strii
de nutriie
datorit
anxietii
manifestat
prin
inapeten

Pacienta s
nu prezinte
semne de
deshidratare
n 3 zile.
Revenirea
progresiva
la o
alimentaie
adecvat

-Monitorizez pacienta pentru ingestia

de alimente
- Creez condiii adecvate n vederea
alimentarii
-Calculez bilanul hidric pe 24 de ore
-Determin greutatea pacientei
-Stabilesc cu dieteticianul i pacienta o
formula de alimentaie adecvat alimentaia trebuie s cuprind toate
principiile alimentare, bogat n
vitamine i sruri minerale, alctuit
din alimente uor digerabile, cu o
valoare caloric de 3 500 de calorii
-Am contientizat pacienta asupra
importanei alimentaiei n meninerea
sntii;
-Explorez gusturile i obiceiurile
alimentare ale pacientei
-Explic pacientei s nu consume
alimente prea fierbini sau prea reci;
-Indeprtez tot ce ar putea influena
negativ apetitul pacientei;
-Servesc pacienta cu alimente la o
temperatur moderat, la ore regulate i
acestea vot fi prezentate atrgtor

-La indicaia medicului

montez soluie perfuzabil
glucoz 5% i administrez
tratamentul
Controloc 1-0-1
Ibutin 0-1-0
-Colaborez cu dieteticianul
s asigure un aport caloric
corespunzator nevoilor reale
i s cuprind toi conpuii
principali ai alimentaiei ,
inclusiv vitaminele i
sarurile minerale.

07.12. 2011
Pacienta a ingerat
doar jumtate din
cantitatea oferit .
08.12. 2011
Pacienta i reia
alimentaia
conform
indicaiilor
dieteticianului.
09.12.2011
Pacienta mannc
cu poft
Obiectiv realizat

3.Durere
acut
datorit
interveniei
chirurgical
e
manifestat
prin team
i nelinite

Pacienta si exprime
teama
i
nelinitea
privind
intervenia
i
diminuarea
durerii
n
termen de 2
zile

Preoperator
-Linitesc pacienta i i explic
necesitatea acestei intervenii
-Asigur condiii optime n salon de
confort i intimitate
-Rog pacienta s-i goleasc vezica i
rectul inainte de intervenie
-Ajut pacienta pentru a se aeza n
poziia ginecologic i ndeprtez
pilozitile i spl organele genitale
externe cu ap i spun

La indicaia medicului am
administrat
07.12.2011
Gentamicin fi II 80mg /zi
1-0-1
Ergomet fi II 1-0-1
Oxitocin fi 1/zi
Algocalmin 1tb/zi
Vat 50 gr

08.12.2011
Gentamicin fi II 80mg /zi
Potoperator
1-0-1
-Spl perineul cu soluie steril de
Ergomet fi II 1-0-1
cteva ori pe zi i dup fiecare
Oxitocin fi 1/zi
eliminare
Algocalmin 1tb/zi la nevoie
-Se menine zona uscat, se controleaz Vat 50gr
tampoanele perineale pentru a putea
urmri evoluia
09.12.2011
-Urmresc culoarea cantitatea i
Gentamicin fi II 80mg /zi
mirosul secreiei
1-0-1
-Ajut pacienta s-i aleag o poziie
Ergomet fi II 1-0-1
antalgic
Oxitocin fi 1/zi
-Linitesc psihic pacienta i o
Vat 50gr
ncurajez s poarte discuii cu pacieni
care au aceeai afeciune i cu o
10.12.2011
evoluie favorabil
Gentamicin fi I 80mg /zi
3

07.12.2011
Pacienta prezint
team si nelinite
nainte de
intervenie i n
urma interveniei
prezint dureri
locale
08.12.2011
Pacienta i
exprim
diminuarea durerii
la nivelul plgii
operatorii

-Identific cu pacienta cauza anxietii

-Furnizez explicaii simple n acord cu
nivelul de nelegere al persoanei
-Identific cu aparintorii care-i pot
servi de susintori i i includ pe
acetia n programarea planului de
meninere a snataii
-Aduc la cunotin nainte de
externare ,data controlului la medic
4.Anxietate
din
cauza
limitelor
cognitive
despre
boal prin:
team i
nelinite c
nu va mai
putea avea
copii

Pacienta si
exprime
diminuarea
anxietii,
s fie
ncreztoare
n echipa
medical i
n evoluia
sa
favorabil

1-0-0
Ergomet fi II 1-0-0
Oxitocin fi 1/zi
Vat 50gr

-Asigur condiii optime n salon, de

Colaborarea cu
confort i intimitate
echipa medical i familia
-Identific cu pacienta cauza anxietaiiteama de a nu mai avea copii
-Asigur un climat de calm i securitate
-Furnizez explicaii clare asupra
ngrijirilor programate
-ncurajez pacienta s gndeasc
pozitiv, s foloseasc formule pozitive
-Asigur pacienta i familia c echipa de
ngrijire va face tot posibilul pentru o
evoluie bun
-ncurajez pacienta i familia s discute
despre teama i anxietatea ei cu privire
la operaie

Pacienta
recunoate
c-i este fric c
nu v-a mai putea
avea copii.

5.Deficit de Pacienta s
cunotine fie bine
datorit
informat
lipsei de
informare
privind
autongrijir
ea

-Stimulez dorina de cunoatere

-Motivez importana acumulrii de noi
cunotine
-Realizez un climat de linite, calm,
asigurnd pacienta i familia de
ntreaga mea disponibilitate
-M adresez cu calm pacientei i
familiei asigurndu-i c echipa de
ngrijire va face tot posibilul pentru o
evoluie bun
-Acord timp suficient pacientei i
familiei n discuiile purtate
-Educ pacienta privind:
- O alimentaie bogat n vitamine i
proteine
- S continue tratamentul conform
indicaiilor medicului
- S revin la control clinic
- S-i reia activitatea progresiv
- S evite frigul, umezeala
-Verific dac pacienta i familia au
neles corect mesajul transmis i dac
i-au nsuit noile cunotine

Colaborarea cu familia

Pacienta a asimilat
informaiile
primite.

1.3Plan de ingrijire cazul nr 2

DIAGNOS
TIC
DE
INGRIJIR
E
1.Posibil
alterare a
ritmului i
frecvenei
respiratorii
i
circulatorii
datorit
anesteziei

OBIECTIV
E
Pacienta si menin
funciile
cardiorespiratorii
la nivel
optim

ROL PROPRIU

INTERVENTII
ROL DELEGAT

- Msor funciile vitale n timpul

interveniei de cte ori e nevoie i dup
intervenie la fiecare patru ore
(TA,P,R,temperatur)
-Asigur repaus la pat n camer bine
aerisit
-Recoltez produse biologice pentru
examen de laborator: HL complet
VDRL, Gr.sg.-Rh,ex sumar urin
-Sftuies pacienta s-i dea jos lacul de
pe unghii i s nu se dea cu ruj naintea
interveniei pentru a observa
eventualele cianoze care pot aprea n
timpul interveniei
-Voi curaja pacienta s consume
lichide min 2000ml/zi
-Urmresc aportul de lichide pirdute i
ngerate

-La indicaia medicului voi

monta soluie perfizabil
-Am recoltat HL-complet,
VDRL, Gr.sg+Rh i urin

EVALUARE

09.12.2011
Pacienta prezint o
respiraie ampl i
rar dup operaie
i devine uor
accelerat din
cauza durerii
postoperatorii
10.12.2011
Pacienta prezint o
bun respiraie i
circulaie

2.Alterarea
tegumentel
or i
mucoaselor
datorit
interveniei
manifestat
prin stare
de
disconfort

Pacienta si exprime
creterea
confortului

Preoperator
Linitesc pacienta i i explic fiecare
tehnic pe care o execut pentru a evita
stresul
-M adresez calm pacientei i familiei
asigurndu-i c echipa de ngrijire va
face tot posibilul pentru o evoluie
bun
-Rog pacienta s-i goleasc vezica i
rectul inainte de intervenie
-Ajut pacienta pentru a se aeza n
poziia ginecologic i ndeprtez
pilozitile i spl organele genitale
externe cu ap i spun
-Sftuies pacienta s-i dea jos lacul de
pe unghii i s nu se dea cu ruj naintea
interveniei pentru a observa
eventualele cianoze
-Linitesc pacienta i i explic
necesitatea acestei intervenii: c i se
v-a face o anestezie local de ctre
medic, s nu se mite n timpul
chiuretajului, este puin dureros i s
anune orice schimbare care apare pe
parcursul interveniei ct i dup
intervenie
-Pregtesc cmpul steril cu materialele
necesare chiuretajului
7

09.12.2011
La internare
No-spa fi-2/zi
Dufaston fi 2/zi
10.12.2011
Ciprofloxacin 2 tb/zi
Vat 50 gr
-Am pregtit o fiol de
xilin 1% pentru anestezia
local.
Se completeaz dilataia
pn la hegar 10. se
chiureteaz prin canalul
cervical apoi se aspir
cavitatea uterin regulat
unde se extrage esut ovular
i cheaguri de snge de
ctre medic cu o hemostaz
bun.
-Materialul extras nu se
trimite la examenul histopatologic
11.12.2011
Ciprofloxacin 2 tb/zi
Vat 50 gr

09.12.2011
Pacienta prezenta
discomfort
datorit agitaiei
preoperatorii cu
TA
120/60mmHg,tem
p.36*C,
R-17resp/min,P75bti/min
10.12.2011
Op chiuretaj
Pacienta n urma
interveniei
prezint dureri
locale i
TA
110/70mmHg,tem
p.36,5*C,
R-18resp/min,P80bti/min
11.12.2011
Pacienta i
exprim
diminuarea durerii
la nivelul inciziei
operatorii i

Posoperator
-Asigur repaus la pat n camer bine
aerisit
-Se spal perineul cu soluie steril de
cteva ori pe zi i dup fiecare
eliminare
-Se menine zona uscat, se controleaz
tampoanele perineale pentru a putea
urmri evoluia
-Urmresc culoarea cantitatea i
mirosul secreiei
-Ajut pacienta s-i aleag o poziie
antalgic
-Linitesc psihic pacienta i o
ncurajez s poarte discuii cu pacieni
care au aceeai afeciune i cu o
evoluie favorabil

12.12.2011
Ciprofloxacin 2 tb/zi
Vat 50 gr,urmn s
continuie tratamentul la
domiciliu nc o zi

funcii vitale
optime
12.12.2011
Pacienta prezint o
nbuntire a
confortului i se
externeaz cu o
stare general
bun

3.Durere
legat de
incizia
operatorie
manifestat
prin stare
de
disconfort

Pacienta s
nvee s-i
controleze
durerea

-Informez pacienta despre modul de

producere a durerii, despre
medicamentele antiagice despre ritmul
de administrare i efectul acestora.
-Ajut pacienta s se aeze ntr-o poziie
care s relaxeze musculature i s
diminueze durerea
-Furnizez explicaii simple n acord cu
nivelul de nelegere a persoanei
-Rog pacienta s se mobilizeze ct mai
repede dup intervenie pt o bun
evoluie i un tranzit intestinal normal

4.Deficit de
cunotine
datorit
lipsei
de
informare
manifestat
prin
necunoate
rea
autongrijir

Pacienta s
fie capabil
s respecte
restriciile
privind
efortul
fizic,activita
tea sexual

-Informez pacienta cu privire la durata Colaborarea cu familia

internrii i perioada de convalescen
la domiciliu
-Educ pacienta i i explic c contactul
sexual se reia dup patru-opt sptmni
-Efortul fizic s fie limitat
-S se limiteze cu munca grea n
gospodrie

-Adminisrez la indicaia
10.12.2011
medicului algocalmin fi 1/zi Pacienta n urma
nainte de mobilizare
interveniei
prezint dureri
locale
11.12.2011
Pacienta nu mai
prezint dureri

Pacienta a asimilat
informaiile
primite.

ii
dup
externare

10